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REVISTA ESPAÑOLA DE INVESTIGACIONES QUIRÚRGICAS

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Spanish Journal Surgical Research

Span. J. Surg. Res. Vol. XVII Num. 4 Año 2014

Vol

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VII

Num

. 4

Año

2014

EDITORIAL151 ¿ES ÉTICA LA UTILIZACIÓN DE ANIMALES VIVOS EN EL ADIESTRAMIENTO DE

TÉCNICAS QUIRURGICAS?Carlos Vaquero Puerta

TRABAJOS ORIGINALES153 RELACIÓN ENTRE LA HIPOALBUMINEMIA Y LA SUPERVIVENCIA LIBRE DE

AMPUTACIÓN MAYOR EN PACIENTES REVASCULARIZADOS POR ISQUEMIACRÍTICA DE LA EXTREMIDAD INFERIOR.RELATIONSHIP BETWEEN HYPOALBUMINEMIA AND AMPUTATION FREE SURVIVAL IN PATIENTSUNDERGOING REVASCULARIZATION DUE TO LOWER LIMB CRITICAL ISCHEMIA.Brizuela Sanz JA, González Fajardo JA, Vaquero Puerta C.

CASOS CLÍNICOS162 ENDOMETRIOSIS EXTRAPÉLVICA ASOCIADA A HERNIA CRURAL INCARCERADA

EXTRAPELVIC ENDOMETRISOSIS PRESENTING AS A INCARCERACED CRURAL HERNIACarvajal Balaguera J, Martín Garcá-Almenta M, Martín Alcrudo S, Cerquella Hernández CM

163 HAMARTOMA GIGANTE DE MAMAGIANT BREAST HAMARTOMACarvajal Balaguera J, Martín Garcá-Almenta M, González Morales ML, Peña Gamarra L,Jorgensen T, Cerquella Hernández CM

168 PERFORACIÓN GÁSTRICA SECUNDARIA A HERNIA ESOFÁGICA INCARCERADA. CAUSA INFRECUENTE DE DOLOR TORÁCICO.GASTRIC PERFORATION SECUNDARY TO PARAESOPHAGEAL HERNIA. RARE CAUSE OF CHEST PAIN.Moya P, Arroyo A, Ruiz-Tovar J, Calpena Rico R

171 MESTASTASIS ESPLÉNICA METACRÓNICA DESPUÉS DE CIRUGÍA CURATIVA DECARCINOMA DE ESÓFAGOMETACHRONIC SPLENIC METASTASES AFTER HEALING SURGERY OF ESOPHAGEAL CARCINOMAValderrábano S, Collantes E, Salinas J, Rodríguez-Montes JA

175 PERFORACIÓN VAGINAL IATROGÉNICA TRAS COLONOSCOPIA VIRTUALIATROGENIC VAGINAL PERFORATION AFTER COMPUTED TOMOGRAPHIC COLONOGRAPHYGalindo I, Gómez MA, Moya P, Arroyo A, Candela F, Calpena R

177 DERRAME PLEURAL BILATERAL Y PERICÁRDICO TRAS PERFORACIÓN VASCULARPOR CATÉTER VENOSO CENTRAL.BILATERAL PLEURAL AND PERICARDIAL EFFUSION AFTER VASCUCULAR DRILLING WITH CENTRAL VENOUS CATHETER.Oller Navarro I, Ruiz-Tovar Polo J, Arroyo Sebastián A, Moya Forcep P, Calpena Rico R

ARTÍCULOS ESPECIALES181 MEDICINA, BRUJAS, DEMONIOS Y EXORCISTAS EN LA ESPAÑA DEL SIGLO XVII.

Rojo Vega A

NOTICIAS189 CONVOCATORIA 2015: PREMIO DIONISIO DAZA Y CHACÓN.

Incluida en el Índice Médico Español (IME), Índice Bibliográfico Español en Ciencias de la Salud (IBECS) y el SistemaRegional de Información en Línea para Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal (Latindex)

Depósito Legal: 48166-1998 ISSN: 1139-8264

REVISTA ESPAÑOLA DE INVESTIGACIONES QUIRÚRGICASSpanish Journal of Surgical Research

DirectorCarlos Vaquero Puerta

Comité EditorialMaría Ángeles Aller Reyero (Madrid)• Jaime Arias Pérez (Madrid)• Albert Claude Benahamou (París. France)• JuanAntonio Asensio (Miami. USA)• Xavier Barral (St Etienne. France)• Luis Bechara-Zamudio (Buenos Aires. Argentina)

• Patrice Bergeron (Marsella. Francia)• Ramón Berguer (Detroit. USA)• Edwin G. Beven (Cleveland USA)• CesarCasado Pérez (Madrid)• Jesús Culebras Fernández (León)• José Luís Del Castillo Olivares Ramos (Madrid)• Dante U.

Castro (Lima. Perú)• José Antonio De Pedro Moro (Salamanca)• Américo Dinis da Gama (Lisboa. Portugal)• BoEklöf (Helsingborg. Suecia)• Ignacio Escotto Sánchez (Ciudad de Méjico. Méjico)• Alejandro Fabiani (Buenos Aires.Argentina)• José Fernándes e Fernándes (Lisboa. Portugal)• José Fernández Montequín (La Habana. Cuba)• Diego

Garcés (Francia)• Giovani García (Medellín. Colombia)• Ignacio García-Alonso Montoya (Bilbao)• Luís GarcíaSancho Martín (Madrid)• Luís García Sancho Téllez (Madrid)• Carmelo Gastambide Soma (Montevideo. Urugüay)•Chris Gibbons (Londres. Gran Bretaña)• Armando Fajarrota (Lisboa. Portugal)• Manuel Gómez Fleitas (Santander)• Carlos R. Gracia (Pleasanton. USA)• Alejandro Hernández Seara (La Habana.Cuba)• Víctor H Jaramillo (Quito.

Ecuador)• Ulrike Knauder (Viena. Austria)• Albrecht Krämer Schumacher (Santiago de Chile. Chile)• NicosLabropoulos (Illinois.USA)• Alejandro Latorre (Bucaramanga. Colombia)• Abraham Lechter (Bogota. Colombia)•Francisco Lozano Sánchez (Salamanca)• José Fernando Macedo (Curitibia. Brasil)• Michael L Marín (New York.USA)• Bernardo Martínez (Toledo. USA)• Rafael Martínez Sanz (Sta Cruz de Tenerife)• Jaime Méndez Martín

(Bilbao)• Renato Mertens Martín (Santiago de Chile. Chile)• Frans L. Moll (Utrecht. Holanda)• Wesley S. Moore (Los Angeles.USA)• Rabii Noomene (Tunez)• Gustavo S. Oderich (Rochester. Minnesota.USA)• Marcelo Páramo

(Ciudad de Méjico. Méjico) • Juan Carlos Parodi (Miami. USA)• Alfredo Prego (Montevideo. Urugüay)• Luis Queral(Baltimore. USA)• José Manuel Revuelta Soba (Santander)• José Antonio Rodríguez Montes (Madrid)• Franz F. RojasTorrejón (La Paz. Bolivia)• Eugenio Rosset (Clemont Frerrant. Francia)• Eduardo Ros Díe (Granada)• Hazin J. SafiHouston.USA)• José Salas (Guayaquil. Ecuador)• Luís Sánchez (St Louis. USA)• Reinhard Scharrer-Palmer (Ulm.

Alemania)• Carmine Sessa (Francia)• Gregorio Sicard (St Louis.USA)• Francesco Spinelli (Messina. Italia)•Francisco Valdés Echenique (Santiago de Chile)• Roberto Varnagy (Caracas.Venezuela)• Fernando Vega Rasgado

(Matanzas. Méjico) • Jaime H Vélez (Cali. Colombia)

Redactor JefeCarlos Vaquero Puerta

Consejo de RedacciónAngel Álvarez-Barcia Mª Victoria Diago SantamaríaSara González-Calvo Baeza Luis Miguel Redondo GonzálezEnrique San Norberto García Alberto Verrier Hernández

REVISTA ESPAÑOLA DE INVESTIGACIONES QUIRURGICASSpanish Journal of Surgical Research

Prof. Carlos Vaquero Puerta©

Departamento de Cirugía. Facultad de MedicinaAvda. Ramón y Cajal s/n • 47005 Valladolid (ESPAÑA)

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Edita y Distribuye: arké 144 s l c/General Yagüe nº20 28020 MadridTelf.: (91) 35 99 866 e-mail: [email protected]: Amalia Camacho

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Diseño y Producción: Amalia Camacho; José Jordán; Autorización del Ministerio de Sanidad y Consumo S.V.R. Roberto GarcíaDepósito Legal: 48166-1998 ISSN: 1139-8264

Revista Internacional dedicada a aspectos clínicos, experimentales y básicos de la cirugía.International journal dedicated to clinics, experimental and basics aspects of the surgery.

Incluida en el Índice Médico Español (IME), Índice Bibliográfico Español en Ciencias de la Salud (IBECS) y el Sistema Regional de Información en Línea para Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal (Latindex).


EDITORIAL151 ¿ES ÉTICA LA UTILIZACIÓN DE ANIMALES VIVOS EN EL ADIESTRAMIENTO DE

TÉCNICAS QUIRURGICAS?Carlos Vaquero PuertaDirector del Laboratorio de Investigación Quirúrgica y Técnicas Experimentales. Universidad de Valladolid

TRABAJOS ORIGINALES

153 RELACIÓN ENTRE LA HIPOALBUMINEMIA Y LA SUPERVIVENCIA LIBRE DEAMPUTACIÓN MAYOR EN PACIENTES REVASCULARIZADOS POR ISQUEMIA CRÍTICA DE LA EXTREMIDAD INFERIOR.RELATIONSHIP BETWEEN HYPOALBUMINEMIA AND AMPUTATION FREE SURVIVAL IN PATIENTSUNDERGOING REVASCULARIZATION DUE TO LOWER LIMB CRITICAL ISCHEMIA.Brizuela Sanz JA, González Fajardo JA, Vaquero Puerta C.Servicio de Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Clínico Universitario de Valladolid.España

CASOS CLÍNICOS

162 ENDOMETRIOSIS EXTRAPÉLVICA ASOCIADA A HERNIA CRURAL INCARCERADAEXTRAPELVIC ENDOMETRISOSIS PRESENTING AS A INCARCERACED CRURAL HERNIACarvajal Balaguera J, Martín Garcá-Almenta M, Martín Alcrudo S, Cerquella Hernández CMServicio de Cirugía General y Digestiva, Servicio de Anestesia y Reanimación. Hospital Central Cruz Roja San José y Santa Adela de Madrid. España.

163 HAMARTOMA GIGANTE DE MAMAGIANT BREAST HAMARTOMACarvajal Balaguera J, Martín Garcá-Almenta M, González Morales ML, Peña Gamarra L,Jorgensen T, Cerquella Hernández CMServicio de Cirugía General y Digestiva y Anatomía Patológica. Hospital Central Cruz Roja San José y Santa Adela. Madrid, España.

168 PERFORACIÓN GÁSTRICA SECUNDARIA A HERNIA ESOFÁGICA INCARCERADA. CAUSA INFRECUENTE DE DOLOR TORÁCICO.GASTRIC PERFORATION SECUNDARY TO PARAESOPHAGEAL HERNIA. RARE CAUSE OF CHEST PAIN.Moya P, Arroyo A, Ruiz-Tovar J, Calpena Rico RDepartamento de Cirugía. Hospital Universitario de Elche. Alicante. España.

171 MESTASTASIS ESPLÉNICA METACRÓNICA DESPUÉS DE CIRUGÍA CURATIVA DE CARCINOMA DE ESÓFAGOMETACHRONIC SPLENIC METASTASES AFTER HEALING SURGERY OF ESOPHAGEAL CARCINOMAValderrábano S, Collantes E, Salinas J, Rodríguez-Montes JAServicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo, Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Universitario"La Paz". Madrid. España.

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175 PERFORACIÓN VAGINAL IATROGÉNICA TRAS COLONOSCOPIA VIRTUALIATROGENIC VAGINAL PERFORATION AFTER COMPUTED TOMOGRAPHIC COLONOGRAPHYGalindo I, Gómez MA, Moya P, Arroyo A, Candela F, Calpena RDepartamento de Cirugía. Hospital General Universitario de Elche. Alicante. España.

177 DERRAME PLEURAL BILATERAL Y PERICÁRDICO TRAS PERFORACIÓN VASCULAR PORCATÉTER VENOSO CENTRAL.BILATERAL PLEURAL AND PERICARDIAL EFFUSION AFTER VASCUCULAR DRILLING WITH CENTRALVENOUS CATHETER.Oller Navarro I, Ruiz-Tovar Polo J, Arroyo Sebastián A, Moya Forcep P, Calpena Rico RServicio de Cirugía General y Aparato Digestivo. Hospital General Universitario, Elche. Alicante .España.

ARTÍCULOS ESPECIALES

181 MEDICINA, BRUJAS, DEMONIOS Y EXORCISTAS EN LA ESPAÑA DEL SIGLO XVII.Rojo Vega ACátedra de Historia de la Medicina. Facultad de Medicina, Universidad de Valladolid. España.

NOTICIAS

189 CONVOCATORIA 2015: PREMIO DIONISIO DAZA Y CHACÓN.

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La Revista Española de Investigaciones Quirúrgicas, es un órgano de difusión científico en el campo de la investigación en medi-cina y quirúrgica en particular. Su publicación es trimestral, pudiendo aparecer números extraordinarios si las circunstancias así loaconsejaran.

La Revista Española de Investigaciones Quirúrgicas publica indistintamente en castellano o inglés, trabajos originales relacio-nados con la investigación en general y quirúrgica en particular, tanto en las facetas experimental como clínica. La dirección y redac-ción de la Revista puede considerar la publicación de otro tipo de trabajos, tales como editoriales, actualizaciones, revisión de temas,casos clínicos, cartas o director, etc.

Los trabajos remitidos a la revista deberán ser enviados en soporte informático, escrito en procesador de texto Word con una exten-sión no superior a quince páginas escritas a doble espacio en lo que se refiere al texto, correspondiendo al resumen, introducción, mate-rial y métodos, resultados, discusión y bibliografía. El resto de apartados como el título, título abreviado, autores, centro de realiza-ción del trabajo y dirección para correspondencia se agruparan en una página aparte como portada. La redacción del trabajo, tanto sise realiza en castellano como inglés, deberá ser correcta tanto desde el punto de vista lingüístico como científico.

La presentación de los trabajos se ajustará a la normativa de Vancouver, teniendo por lo tanto los siguientes apartados: Título, ítuloabreviado, autores, centro de realización del trabajo, dirección para correspondencia, Resumen, palabras clave, Introducción, Materialy métodos, Resultados, Discusión y Bibliografía. A estos habría que añadir las Tablas y Figuras.

Título: con una extensión de 10 a 12 palabras tiene que expresar el contenido del trabajo. El título debe ser expresado en castella-no e inglés.

Título abreviado: es el título expresado en tres o cuatro palabras.Autores: figurarán un máximo de seis y se reflejarán con un sólo apellido y la inicial o iniciales del nombre. Se podrá expresar con

asterisco el cargo o puesto desempeñado en la institución de trabajo.Centro de trabajo: reflejando el departamento, el centro o institución y la ciudad.Dirección para correspondencia: las señas del autor al que le dirigirá la correspondencia reflejando todos los datos para evitar su

extravío. Se recomienda no poner direcciones particulares.Resumen: resumen del trabajo incluyendo el contenido de los apartados introducción, material y métodos, resultados y conclusio-

nes con una extensión máxima de 250 palabras. Este apartado deberá ser enviado en castellano e inglés.Palabras clave: en número de 2 a 6, deber reflejar la temática del trabajo. Deberán también remitirse en castellano y en inglés. Se

adaptarán a las manejadas por el Index Médicus.Introducción: deberá introducir al tema del trabajo. Este apartado podrá soportar su contenido en citas bibliográficas a las que se

citará mediante un número en superíndice por orden de aparición. Podrá incluirse en el mismo el planteamiento del problema y losobjetivos del trabajo.

Material y método: se expresará el material empleado y la metodología seguida obviando la descripción de técnicas habituales omuy conocidas. Es posible soportar su descripción en citas bibliográficas.

Resultados: es la descripción de los resultados obtenidos. Se expresarán de forma sencilla sin justificaciones ni consideraciones. Esposible soportar los mismos en tablas y figuras.

Discusión: apartado en el que se discuten los resultados obtenidos, justificando los mismos o comparándolos con los de otros auto-res. En el tienen cabida las interpretaciones de los resultados. Se soportará el contenido en citas bibliográficas con la misma sistemá-tica y criterio que el expresado en la introducción.

Bibliografía: se colocará numerada por orden de aparición en el texto. La secuencia de cada cita será la de los autores que se pre-sentaran con un solo apellido seguido de las iniciales del nombre y separados por una coma. A continuación el título del trabajo. Laabreviatura de la Revista. El volumen, número, primera hoja y última del artículo y el año de publicación. La cita de libros se reali-zará con los apellidos del autor o autores seguidos de la inicial del nombre, título del libro, editorial, páginas, ciudad de edición y añode publicación.

Las Tablas son conjuntos de datos numéricos ordenados con números romanos correlativos a la aparición en el texto y que lleva-rán un pie de tabla explicativo del contenido con una extensión máxima de 15 palabras.

En el epígrafe de Figuras se incluirán todo tipo de representación gráfica, los grabados, las fotografías, los dibujos, los esquemasetc. Se expresarán como Figura numerados con números arábigos correlativos a la aparición en el texto. Cada figura tendrá un pieexplicativo breve con una extensión máxima de 15 palabras.

En número máximo de tablas y figuras que podrán ser publicados en cada trabajo serán diez.Los trabajos podrán ser enviados, preferentemente por correo electrónico, a la dirección de E-mail: [email protected] y si se

hace por vía postal a la Redacción de la Revista, dirigidos al Prof. Carlos Vaquero. Laboratorio de Cirugía Experimental. Facultadde Medicina. Avda. Ramón y Cajal s/n. 47005 Valladolid.

Todos los trabajos pasarán a miembros del Comité Editorial y de Redacción, realizándose una revisión por pares, que valorarán lapertinencia o no de la publicación de los mismos o realizarán las oportunas consideraciones para modificar el trabajo. Cuando el artí-culo lo precise también podrá ser revisado por un super-especialista en la materia.

Los trabajos enviados a la revista deberán acompañarse de una declaración firmada por parte de todos los autores aceptando laautoría y el carácter de original e inédito del mismo, además de no haber sido enviado simultáneamente a otra revista para la consi-deración de su publicación. A la vez es necesaria por parte del primer firmante de una declaración de que se ha respetado la Declaraciónde Helsinki si es un trabajo realizado en seres humanos o la Directiva Europea y Legislación Española al respecto, si se ha realizadoen experimentación animal.

REVISTA ESPAÑOLA DE INVESTIGACIONES QUIRURGICAS

Spanish Journal of Surgical Research

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¿ES ÉTICA LA UTILIZACIÓN DE ANIMALES VIVOS EN EL ADIESTRAMIENTO

DE TÉCNICAS QUIRÚRGICAS?Es evidente que los animales de laboratorio en las últimas décadas e incluso centurias, han

aportado una inestimable ayuda al desarrollo y adiestramiento de técnicas quirúrgicas en elámbito de todas las especialidades. No obstante la evolución tecnológica y el desarrollo de nue-vas alternativas, cuestionan la utilización de animales para estos fines en el momento actual.Parece evidente, y esto lo reconocen la inmensa mayoría de los científicos, que la investigaciónbiomédica, todavía precisa al no existir alternativas válidas, al animal de laboratorio, aunque exis-ten estrategias y métodos complementarios que pueden hacer reducir el número animales a uti-lizar. Pocas ya son las técnicas que siguen precisando el animal de laboratorio y no obstante otrasalternativas, aquí sí alternativas, han hecho que se reduzca su uso. La mayoría de las técnicas decirugía convencional ya están totalmente desarrolladas y no precisan el empleo de animales,puesto que su aprendizaje puede ser realizado en los programas de adiestramiento, en el desa-rrollo de la actividad asistencial. Las nuevas técnicas como la cirugía endoscópicas, tienen alter-nativas en modelos mecánicos o mejor informáticos, que permiten realizar el entrenamiento enespacios virtuales muy semejantes a las situaciones reales. La cirugía endovascular, consideramosque dispone de otras alternativas para el adiestramiento que no sea el animal de laboratorio.Además de existir estos métodos, los modelos vasculares de los animales más utilizados no seadaptan por tamaño a los dispositivos disponibles. Quizá la microcirugía todavía pueda conser-var cierta necesidad, aunque existan modelos muy válidos en piezas anatómicas procedentes decadáveres de animales utilizados en la alimentación. La legislación española vigente y la DirectivaEuropea, además de otras recomendaciones éticas, parece cuestionar seriamente el empleo delos animales con fines de adiestramiento al existir otras alternativas, y en donde ya se recogenlos derechos de los animales y aspectos éticos que en épocas pasadas no se consideraban. Pareceobvio, analizando las posibilidades de utilización de medios de entrenamiento, y el análisis de laética sobre la utilización de animales con fines científicos, que obcecarse en el empleo de los mis-mos no está justificado, aunque algunos intenten aferrarse a su uso, posiblemente por otrosintereses y motivos, que son diferentes a la simple utilidad de empleo de los animales. Por otrolado, muchos que utilizan estos animales, no están debidamente acreditados ni habilitados parasu uso, por lo que si nos atenemos a un análisis estricto, no están legitimados y actúan fuera dela legalidad. Creo que es necesaria una profunda reflexión al respecto.

PROF. CARLOS VAQUERO PUERTADirector del Laboratorio de Investigación Quirúrgica

y Técnicas Experimentales. Universidad de ValladolidHabilitado niveles B, C y D para utilización de animales de laboratorio

Integrante del Comité Ético de Experimentación Animal de la Universidad de Valladolid

Vol XVII nº:4 (151) 2014

REVISTA ESPAÑOLA DE INVESTIGACIONES QUIRURGICASSpanish Journal Surgical Research

TRABAJOS

ORIGINALESVol XVII nº:4 (153-157) 2014


Correspondencia:Dr. José Antonio Brizuela

Servicio de Angiología y Cirugía VascularHospital Clínico Universitario de Valladolid

Avda. Ramón y Cajal s/n47005 Valladolid. España

E-mail: [email protected]

PALABRAS CLAVEAlbúmina, enfermedad arterial periférica, isquemia crítica,revascularización.

KEY WORDSAlbumina, peripheral arterial disease, critical limb ischaemia, revascularization.

RELACIÓN ENTRE LA HIPOALBUMINEMIA Y LA SUPERVIVENCIA LIBRE DE AMPUTACIÓN MAYOR EN PACIENTES REVASCULARIZADOS POR ISQUEMIA

CRÍTICA DE LA EXTREMIDAD INFERIOR.RELATIONSHIP BETWEEN HYPOALBUMINEMIA AND AMPUTATION FREE

SURVIVAL IN PATIENTS UNDERGOING REVASCULARIZATION DUE TO LOWER LIMB CRITICAL ISCHEMIA.

Brizuela Sanz JA, González Fajardo JA, Vaquero Puerta C.

Servicio de Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Clínico Universitario de Valladolid.España

RESUMENIntroducción. La hipoalbuminemia es un marcador de mal pronóstico en múltiples situaciones clínicas; sin embargo, aún nose ha establecido fehacientemente su implicación en los resultados tras cirugía arterial de la extremidad inferior. Este tra-bajo evalúa el impacto de la hipoalbuminemia en pacientes sometidos a revascularización por isquemia crítica de la extre-midad inferior.Material y métodos. Se diseñó un estudio restrospectivo observacional de pacientes revascularizados por isquemia crítica enel Hospital Clínico Universitario de Valladolid. Se clasificó a los pacientes en dos grupos según la presencia de hipo o normoalbuminemia en la analítica de sangre periférica preoperatoria. Se compararon ambos grupos para estimar diferencias encuanto a amputación mayor, exitus, supervivencia libre de amputación mayor, estancia postoperatoria y complicaciones.Resultados. De los 529 pacientes incluidos en el trabajo, 61 (11,5%) presentaron hipoalbuminemia; este grupo presentó a30 días mayor tasa de amputación mayor (33,3% versus 19,5%), y al año mayor mortalidad (34% versus 13,8%) y mayortasa de amputación (28,6% versus 17,3%). La supervivencia libre de amputación mayor fue peor en pacientes con hipoal-buminemia (45%, 37%, 33%, 33% y 22% versus 70%, 64%, 58%, 51% y 48% a 1, 2, 3, 4 y 5 años), así como la tasas decomplicaciones postoperatorias respiratorias (23% versus 6,4%).Conclusión. La hipoalbuminemia preoperatoria en pacientes revascularizados por isquemia crítica de la extremidad inferiorse asocia a peores resultados clínicos en términos de muerte y amputación mayor a corto y medio plazo, así como a mayortasa de complicaciones respiratorias postoperatorias.

ABSTRACTIntroduction. Hypoalbuminemia is a marker of poor prognosis in multiple clinical settings; however, has not yet been con-vincingly established its involvement in the results after arterial surgery of the lower limb. This paper evaluates the impactof hypoalbuminemia in patients undergoing revascularization for critical ischemia of the lower limb.Material and Methods. A retrospective observational study of patients who underwent revascularization for critical limbischemia in the University Hospital of Valladolid was designed. We classified the patients into two groups according to thepresence of calcinosis or not when assessing the ankle-brachial index. Both groups were compared to estimate differences inmajor amputation, exitus, major amputation free survival, hospital stay and complications. Results. Of the 529 patients included in the study, 61 (11,5%) had arterial hypoalbuminemia; these group had a 30 dayshigher major amputation rate (33,3% versus 19,5%), and a year higher mortality (34% versus 13,8%) and major amputa-

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tion rate (28,6% versus 17,3%). One year amputation free survival was worse in patients with hypoalbuminemia(45%, 37%,33%, 33% y 22% versus 70%, 64%, 58%, 51% y 48% at 1, 2, 3, 4 y 5 years), as well as the rate of respiratory postoperati-ve complications (23% versus 6.4%).Conclusion. Preoperative hypoalbuminemia in patients revascularized by critical lower limb ischemia is associated withworse short and medium term clinical outcomes in terms of exitus and major amputation, as well as a higher rate of post ope-ratory respiratory complications.

(cardioembólica, inflamatoria o aterosclerótica). También seexcluyeron del estudio aquellos casos en los que no se cuanti-ficó el nivel sérico de albumina preoperatoria.

Recogida de datos

A partir de las historias clínicas de los pacientes se recogie-ron una serie de parámetros relacionados con el proceso de laintervención. Así, se recogieron datos demográficos (sexo yedad), clínicos (grado de isquemia, exploración física y hemo-dinámica, comorbilidad, factores de riesgo vascular…), analíti-cos, tipo de intervención realizada y relacionados con el resul-tado de la intervención. Los parámetros fueron incluidos enuna base de datos informatizada.

Parámetros clínicos estudiados

Se clasificó a los pacientes en dos grupos a partir del nivelpreoperatorio de albúmina sérica; se tomo como punto decorte una cifra inferior a 3 gr/dL para incluir a los pacientes enel grupo de pacientes con hipoalbuminemia, constituyendo elresto el grupo control.

Las variables objetivo principales fueron la mortalidad a 30días y a un año, la amputación mayor de la extremidad inter-venida a 30 días y a un año, y la supervivencia libre de ampu-tación mayor, definida como la combinación de las dos ante-riores. Como variables secundarias se establecieron las compli-caciones postoperatorias, definidas como aquellas que suce-dieron en los 30 días posteriores a la intervención.

Tratamiento estadístico

Las variables continuas se expresaron como media +/- des-viación típica, y las discretas como porcentaje. Las diferenciasentre los grupos se estimaron mediante la prueba de ² (varia-bles continuas) y t de Student (variables discretas). Para esta-blecer la supervivencia libre de amputación mayor se realizóun análisis de supervivencia de Kaplan-Meier, usando el esta-dístico log-rank para evaluar las diferencias entre los dos gru-pos de pacientes. Asimismo, se utilizó el riesgo relativo paraestablecer el impacto de la anemia preoperatoria en los resul-tados de la intervención. Los datos fueron tratados medianteel software PASW 18 (SPSS Inc. Released 2009. PASW Statisticsfor Windows, Version 18.0. Chicago: SPSS Inc.) Se estableció elnivel de significación estadística en 0.05.

RESULTADOSDurante el periodo de estudio se realizaron 672 interven-

ciones de revascularización de la extremidad inferior enpacientes con isquemia crítica. En 143 casos no se hallaronregistros en cuanto al nivel preoperatorio de albúmina sérica,por lo que fueron eliminados del estudio. Por lo tanto, seincluyeron 529 casos que cumplieron los criterios de inclusión.439 casos (83%) correspondieron a varones; la edad media delos pacientes fue de 72,30 +/- 10,64 años. El seguimientomedio fue de 884,83 +/- 663,62 días. La tasa de amputación

INTRODUCCIÓNLa isquemia crítica de la extremidad inferior constituye la

forma más grave de la enfermedad arterial periférica. El ries-go de amputación mayor y/o fallecimiento del paciente (gene-ralmente por causas cardiovasculares) es muy elevado. El tra-tamiento de elección tiene como eje la revascularización (qui-rúrgica convencional o endovascular) del miembro, cuandotécnicamente es posible. Sin embargo, a pesar del tratamien-to, los resultados no son muy satisfactorios, con una bajasupervivencia libre de amputación a medio plazo. Por otraparte, se trata de pacientes muy frágiles en los que el riesgo deuna intervención quirúrgica no es desdeñable, y es difícil deci-dir que paciente se pueden beneficiar del tratamiento y cuálesno (1).

La albúmina, sintetizada en el hígado, supone la mayorparte de las proteínas presentes en el plasma; tiene una fun-ción homeostática primordial en el organismo. La hipoalbumi-nemia (definida por la presencia de menos de 3g/L de albúmi-na en plasma) se encuentra en múltiples situaciones clínicas,tales como desnutrición, edad avanzada, hospitalización pro-longada, enfermedad crónica avanzada (cáncer, hepatopatía),enfermedades agudas graves (sepsis) o tras cirugía mayor (2).Su presencia se ha asociado a mayor morbilidad y mortalidaden múltiples procesos médicos (3, 4) y quirúrgicos (5). Sin embar-go, aún no se conoce fehacientemente su implicación pronós-tica en pacientes con arteriopatía de las extremidades inferio-res.

El objetivo de este trabajo es establecer el impacto de lahipoalbuminemia en la revascularización de la extremidadinferior en pacientes con isquemia crítica, tanto en términosde amputación mayor como de mortalidad, en los pacientesintervenidos en nuestro medio.

MATERIAL Y MÉTODOS

Diseño del estudio

Se diseñó un estudio retrospectivo observacional de pacien-tes revascularizados por isquemia crítica de la extremidad infe-rior en el Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del HospitalClínico Universitario de Valladolid.

Se incluyeron todos los pacientes intervenidos entre el 1 deenero de 2005 y el 30 de Junio de 2010, con dolor de reposo olesiones tróficas atribuibles a un déficit de perfusión objetiva-mente establecido (categorías 4, 5 y 6 de Rutherford). Lasintervenciones consistieron en procedimientos quirúrgicosconvencionales, endovasculares o mixtos sobre el sector aor-toiliaco, femoropoplíteo y distal, individualizando las indica-ciones en cada paciente.

Se excluyeron del estudio los casos en los que no se pudocompletar el procedimiento de revascularización indicado, loscasos en los que el paciente no sobrevivió al menos 24 horastras la intervención y los casos de etiología no aterosclerótica

BRIZUELA SANZ JA154


De todos los pacientes incluidos, 61 (11,5%) presentaronhipoalbuminemia, mientras que el resto (468 pacientes,88,5%) conformaron el grupo control.

En cuanto a las diferencias entre los dos grupos, los pacien-tes con hipoalbuminemia presentaron estadios clínicos másmás avanzados, con lesiones tróficas (estadios 5 y 6 deRutherford, Tabla I). También presentaron de forma significa-tiva mayor tasa de insuficiencia renal crónica, hemodiálisis,tratamiento con insulina y tabaquismo, (Tabla II). Asimismo, enel grupo de pacientes con hipoalbuminemia, las cifras dehematocrito y de proteínas totales fueron significativamentemenores, mientras que los valores de leucocitos, creatinina, yel ratio neutrófilos-linfocitos fueron superiores (Tabla III). Encuanto a las intervenciones realizadas, en los pacientes conhipoalbuminemia hubo mayor tasa de amputación menor pri-maria concomitante (Tabla IV). Las complicaciones respirato-rias, así como la necesidad de reamputación menor secunda-ria, fueron significativamente mayores en los pacientes conhipoalbuminemia, que además presentaron una estanciamedia más prolongada (Tabla V).

mayor a 30 días y un año fue del 8,9% y 21,1% respectiva-mente; la tasa de exitus a 30 días y un año fue del 5,9% y13,8% respectivamente. La supervivencia libre de amputaciónmayor fue del 67%, 61%, 55%, 49% y 45% a 1, 2, 3, 4 y 5 años.

Tabla IESTADIO CLÍNICO DE RUTHERFORD

RUTHERFORD ALBÚMINA HIPOALBUMINEMIA pNORMAL

4 42,9% 11,5%

5 45,9% 45,9% <0,001

6 11,1% 42,6%

Tabla IICOMORBILIDAD Y FACTORES DE

RIESGO VASCULAR EN AMBOS GRUPOS

FACTORES DE ALBUMINA HIPOALBU-RIESGO VASCULAR NORMAL MINEMIA pY COMORBILIDAD

Hipertensión arterial 64,1% 59% 0,438

Diabetes mellitus 51,3% 54,1% 0,679

Dislipemia 40,8% 36,1% 0,477

Tabaquismo 66,2% 52,5% 0,034

Cardiopatía isquémica 25,2% 24,6% 0,916

EPOC 15% 24,6% 0,054

Insuficiencia renal crónica 12% 21,3% 0,041

Enfermedad cerebrovascular 11,8% 11,5% 0,950

Neoplasia activa últimos cinco años 11,1% 8,2% 0,490

Insulina parenteral 27,1% 39,3% 0,047

Diálisis 1,7% 9,8% <0,001

Tabla IIIANALÍTICA DE SANGRE PERIFÉRICA

EN AMBOS GRUPOS

ANALÍTICA DE ALBUMINA HIPOALBU-SANGRE PERIFÉRICA NORMAL MINEMIA p

Hemoglobina(g/dL) 13,02±2,09 11,1±2,24 < 0,001

Leucocitos(x109/L) 8,18±2,84 10,21±4,27 < 0,001

Ratio neutrófilos/ linfocitos 3,53±2,69 6,55±5,46 < 0,001

Plaquetas (x109/L) 243,01±89,46 287,59±117,29 < 0,001

Proteínas totales (g/dL) 6,72±0,64 5,91±0,86 < 0,001

Creatinina (mg/dL) 1,26±0,92 1,72±2,17 0,03

Tabla V

ESTANCIA POSTOPERATORIA Y COMPLICACIONES A 30 DÍAS EN AMBOS GRUPOS

COMPLICACIONES ALBUMINA HIPOALBU-NORMAL MINEMIA p

Estancia post IQ (días) 14,8± 12,15 20,20± 15,01 0,002

Complicación herida quirúrgica/ 12,2% 11,5% 0,801zona de punción

Complicación cardiológica 8,5% 14,8% 0,116

Complicación respiratoria 6,4% 23% <0,001

Complicación neurológica 0,9% 1,6% 0,551

Amputación menor secundaria 13,5% 29,5% <0,001

Tabla IV

INTERVENCIONES REALIZADAS EN AMBOS GRUPOS

INTERVENCIONES ALBUMINA HIPOALBU-REALIZADAS NORMAL MINEMIA p

Procedimientos infrainguinales 70,9% 80,3% 0,124

Procedimientos infrageniculares 42,9% 39,3% 0,592

Procedimientos endovasculares 35,7% 31,1% 0,485

Amputación menor primaria 21,8% 50,8% <0,001concomitante

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HIPOALBUMINEMIA Y SUPERVIVENCIA LIBRE DE AMPUTACIÓN MAYOR EN PACIENTES REVASCULARIZADOS ...

Tabla VII

RIESGO RELATIVO DE AMPUTACIÓN MAYOR Y ÉXITUS EN PACIENTES CON HIPOALBUMINEMIA

RIESGO RELATIVO (IC 95%) p

Amputación mayor 30 días 2,98 (1,67-5,31) < 0,001

Amputación mayor año 1,71 (1,14-2,56) 0,008

Exitus 30 días 1,87 (0,79-4,36) 0,149

Exitus año 2,47 (1,55-3,93) < 0,001

% SLA 1 AÑO 2 AÑOS 3 AÑOS 4 AÑOS 5 AÑOS

No anémicos 70% 64% 58% 51% 48%

Anémicos 45% 37% 33% 33% 22%

Figure 1 y Tabla .- Supervivencia libre de amputación mayorde ambos grupos (%SLA, supervivencia libre deamputación mayor).

Albúmina Normal

Hipoalbuminemia

Log-rank p < 0,001

Tabla VI

RESULTADOS DE LA INTERVENCIÓN (AMPUTACIÓN MAYOR Y EXITUS) A 30 DÍAS

Y 1 AÑO EN AMBOS GRUPOS

TASA DE ALBUMINA HIPOALBU- pAMPUTACIÓN NORMAL MINEMIAY ÉXITUS

Amputación mayor 30 días 7,3% 21,7% <0,001

Amputación mayor año 19,5% 33,3% 0,013

Exitus 30 días 5,4% 10,2% 0,15

Exitus año 13,8% 34% <0,001

Los pacientes con hipoalbuminemia tuvieron peores resulta-dos en términos de amputación mayor a 30 días, así como deamputación mayor y exitus a un año (Tabla VI y VII).

Además, a largo plazo, la supervivencia libre de amputaciónmayor fue significativamente inferior en los pacientes conhipoalbuminemia (Figura 1 y Tabla VIII).

DISCUSIÓNLa hipoalbuminemia como dato analítico está presente en

múltiples situaciones clínicas, particularmente en enfermeda-des crónicas, pacientes mayores y con desnutrición (3,4,6).Asimismo su presencia preoperatoria se ha asociado a malosresultados, en términos de mayor morbilidad y mortalidad (5,7).Sin embargo, hasta el momento apenas había datos de su pre-valencia y significación pronóstica en pacientes con isquemiacrítica de extremidades inferiores.

En la serie de pacientes presentada ha quedado demostradoque la presencia de hipoalbuminemia es un marcador demayor riesgo de muerte o amputación mayor a corto y medioplazo; además, la hipoalbuminemia se ha asociado a estadíosclínicos más avanzados (lesiones tróficas), a pacientes con insu-ficiencia renal crónica avanzada y/o en hemodiálisis y a mayornecesidad de amputación menor concomitante; también se haasociado a una mayor tasa de amputación menor secundaria,lo que refleja el déficit de cicatrización que presentan estospacientes, siendo la hipoalbuminemia un marcador de desnu-trición que contribuye a ello, como se ha demostrado en otroscontextos (8).

Por lo tanto se puede considerar este parámetro como unfactor de mal pronóstico a corto y medio plazo en pacientescon isquemia crítica, siendo útil su consideración a la hora detomar la decisión clínica de revascularizar o no a estos pacien-tes.

CONCLUSIONESLos pacientes con hipoalbuminemia preoperatoria someti-

dos a revascularización de la extremidad inferior por isquemiacrítica, tienen peores resultados en términos de amputaciónmayor y exitus, a corto y medio plazo, así como mayor tasa decomplicaciones respiratorias.

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BRIZUELA SANZ JA156


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HIPOALBUMINEMIA Y SUPERVIVENCIA LIBRE DE AMPUTACIÓN MAYOR EN PACIENTES REVASCULARIZADOS ...



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NRevista Internacional dedicada a aspectos clínicos, experimentales y básicos de la cirugía.International journal dedicated to clinics, experimental and basics aspects of the surgery.

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Vol XVII nº:4 (159-162) 2014


incluye dismenorrea, dispareunia, irregularidad en ciclomenstrual e infertilidad, mientras que la endometriosisextrapélvica es poco frecuente y se suele confundir conotras entidades nosológicas. Los síntomas dependen deltamaño de la lesión y del órgano afectado3.

b) La endometriosis extrapélvica, puede afectar a cualquierórgano, sin embargo no existe registro de compromisode corazón y bazo, al menos en la literatura publicada4.

La gran mayoría de la endometriosis extrapélvica está asocia-da a cirugía ginecológica por siembras en la herida quirúrgica dela pared abdominal, mientras que la endometriosis en la regióninguinocrural es un evento excepcional y acontece entre el 0,3-

INTRODUCCIÓNLa endometriosis es una enfermedad relativamente fre-

cuente, que se caracteriza por la presencia de células endome-triales fuera de la cavidad uterina. Afecta principalmente a lamujer en edad fértil, entre los 22- 46 años con un pico de inci-dencia entre los 30-40 años y una prevalencia entre el 8-15%de los casos1,2.

La endometriosis puede ser de dos tipos pélvica y extrapél-vica:

a) La endometriosis pélvica es con mucho la más frecuentey se manifiesta por un amplio abanico de síntomas, que

CASOS

CLÍNICOS

Correspondencia: Josué Carvajal Balaguera

C/ Téllez 30, escal.12, 2ª planta, puerta 328007 Madrid


PALABRAS CLAVEEndometriosis extrapélvica. Endometriosis inguinal. Hernia crural.Diagnóstico. Tratamiento.

KEY WORDSExtrapelvic endometriosis. Inguinal Endometriosis. Crural hernia.Diagnosis. Treatment.

ENDOMETRIOSIS EXTRAPÉLVICA ASOCIADA A HERNIACRURAL INCARCERADA

EXTRAPELVIC ENDOMETRISOSIS PRESENTING AS A INCARCERACED CRURAL HERNIA

Carvajal Balaguera J*, Martín Garcá-Almenta M*, Martín Alcrudo S**, Cerquella Hernández CM**

*Servicio de Cirugía General y Digestiva, **Servicio de Anestesia y Reanimación. Hospital Central Cruz Roja San José y Santa Adela de Madrid. España.

RESUMENLa endometriosis es una enfermedad que afecta a la mujer en edad fértil. La endometriosis pélvica es mucho más frecuenteque la extrapélvica y generalmente está asociada a una cicatriz de una intervención quirúrgica ginecológica, mientras quela endometriosis asociada a una hernia inguinocrural constituye un evento excepcional. Presentamos el caso de una pacien-te mujer de 38 años de edad, que consultó por presentar una tumoración dolorosa en la región inguinocrural derecha. Laresonancia magnética mostró una lesión sugestiva de linfagioma quístico. En la intervención quirúrgica se encontró unatumoración asociada a una hernia crural incancerada. Tras la extirpación radical de la lesión se realizó la reparación de lahernia. El estudio histológico mostró una tumoración endometrial. Tras 6 meses de seguimiento la paciente está libre deenfermedad.Se discuten los aspectos relacionados con las manifestaciones clínicas, el diagnóstico, el tratamiento y el diagnóstico dife-rencial de esta patología.

ABSTRACTEndometriosis is a disease that affects women of childbearing age. Pelvic endometriosis is much more common thanExtrapelvic and is usually associated with a scar gynecological surgery, while endometriosis associated with groin hernias isan exceptional event. We report a 38-year-old woman, who consulted for a right painful groin lump. The MRI showed a lesionsuggestive of cystic lymphangioma. At surgery a cystic tumor associated with incarcerated femoral hernia was found. Afterradical excision of the tumor hernia repair was performed. Histological study showed an endometrial tumor. After 6 monthsfollow-up the patient is free of disease. Clinical manifestations, diagnosis, treatment and differential diagnosis of this condition are discussed.

159

0,6% de las pacientes afectadas de endometriosis5-8. Allen9 en1896 describe el primer caso y desde entonces se ha publicadoscasos puntuales o series de pocos casos, que no llegan a un cen-tenar en la literatura revisada hasta la actualidad.

Cuando afecta la región inguinocrural el diagnóstico sueleser difícil, debido a que son diversas las patologías que puedenestar involucradas, como adenopatías, hernias ocultas, herniasincarceradas, granulomas, hematomas, abscesos, aneurismasvasculares, tumores benignos (lipoma, neuroma, linfagioma),neoplasias malignas, metástasis, quistes y malformaciones con-génitas10-16.

En al mayoría de los casos la endometriosis inguinal consti-tuye una progresión de la endometriosis pélvica, que sigue alligamento redondo dentro del canal inguinal, sin embargo laprogresión a través del foramen femoral, como en nuestrocaso, es verdaderamente excepcional17.

En ocasiones la siembra de células endometriales en el sacoherniario inguinal o crural, puede ser un evento aislado sinaparente conexión con la cavidad peritoneal, lo cual es motivoen la actualidad de una amplia investigación, para evaluar laetiopatogenia8,18-20.

Describimos un caso de endometriosis en el saco de una her-nia crural incarcerada, en una paciente joven en ausencia decirugía previa y que se manifestó como una tumoración dolo-rosa en la región inguinocrural derecha.

Figura 1.- Fotografía intraoperatoria: Siembra endometrial aso-ciada al saco herniario crural. A. Ligamento inguinalB. Anillo crural C. Saco herniario D. Tumoraciónendometrial.

CASO CLÍNICOPaciente mujer de 38 años de edad con antecedentes de

esterilidad en estudio, acude a la consulta por presentar unatumoración dolorosa en región inguinocrual derecha de 3meses de evolución de crecimiento lento y progresivo. El dolorse acentúa durante el periodo menstrual, pero no presentasíntomas de endometriosis pelvica. En la exploración física sepalpa una tumoración de 6-7 cm. en la región inguinacrualderecha de consistencia elástica, dolorosa, no reducible y debordes mal definidos. El cuadro clínico se interpreta como unahernia inguinal o crural incarcerada, por lo que se realiza reso-nancia magnética, que muestra una tumoración de 7x6,4 cm,multilobulada y sacular compatible con linfangioma quístico,que protuye por el forámen femoral si componente pélvico(Figura 1). Bajo anestesia raquídea y sedación se realiza extir-pación de la tumoración, que tiene apariencia de hernia cruralincarcerada por los signos externos de sufrimiento isquémicotisular. Se repara el defecto crural con una malla de polipropi-leno según técnica del plug de Lichtenstein, con buena evolu-ción postoperatoria. La anatomía patológica es informadacomo tumor endometrial. Seis meses después la paciente estálibre de enfermedad

DISCUSIÓNLa endometriosis inguinocrural, afecta la región inguinal

derecha hasta en el 90% de los casos y la mayoría se asocia auna hernia inguinal o crural 21, aunque la causa de esta inci-dencia no está bien establecida. Existen varias teorías quepodrían explicar este evento:

a) En opinión de Nikkanen et al2, la endometriosis inguinalderecha es más frecuente debido, a la presencia en estaspacientes de linfáticos atípicos en pelvis que drenan sucontenido a la zona inguinal derecha.

b) Foster et al22, tras observar que el 93% de la endome-triosis pleural se presenta en el lado derecho, proponeque la circulación del líquido peritoneal es el resultadodel peristaltismo intestinal y de los cambios de la presiónhidrostática debidos a los movimientos diafragmaticos,estableciendo una circulación desde la gotera parietocó-lica izquierda, suelo pélvico, gotera parietocólica dere-cha, hipocondrio derecho e izquierdo. La presencia delrectosigma en el lado izquierdo le confiere una mayorprotección al ligamento redondo ipsilateral, por lo quelas células endometriales mantendrán un mayor contac-to con los órganos vecinos en el lado derecho.

En la casuística de Sataloff et al1 y Moore et al23, la mayoríade las pacientes con endometriosis en el canal inguinal, tienenconcomitantemente endometriosis pélvica o peritoneal, debi-do a que el ligamento redondo sirve de ruta en la siembras decélulas endometriales en el saco herniario, lo cual explicaría loscasos de bilateralidad. Sin embargo, en lagunas ocasiones elsaco herniario está infiltrado sin afectación del ligamentoredondo. Dos teorías han sido argumentadas para explicareste comportamiento:

a) En primer lugar, las células endometriales podríanextenderse localmente a la cavidad abdominal, por víaretrógrada durante el periodo menstrual y luego a tra-vés del anillo inguinal profundo al saco herniario.

b) En segundo lugar, por vía sistémica a través de los vasoslinfáticos o vasos sanguíneos, para finalmente deposi-tarse en el saco herniario. La diseminación sistémica

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CARVAJAL BALAGUERA J

pecha fundada de enfermedad intraabdominal es preciso rea-lizar laparoscopia diagnóstica y resección de implantes si pre-cisa. En cualquier caso la paciente debe ser remitida a gineco-logía para el seguimiento.

El tratamiento hormonal está indicado en los pacientes conuna extensa afectación pélvica. Incluye anticonceptivos oralescombinados (supresión de estrógenos y administración conti-nua de progestágenos), progestágenos (desidualiza y atrofiael endometrio), análogos de RHGn (causa hipogonadotrofis-mo) y Danazol (inhibe la FSH y LH), evita la esteroidogénesispor el cuerpo luteo)37.

En conclusión, la endometriosis pélvica es una entidad rela-tivamente frecuente en la mujer en edad fértil, mientras quela endometriosis extra- pélvica es con mucho menos frecuentey está asociada generalmente a la cicatriz de una intervenciónquirúrgica ginecológica. La endometriosis inguinocrural aso-ciada a un proceso herniario, es un proceso excepcional, queprecisa de un alto índice de sospecha para su diagnóstico,debido a que suele confundirse con múltiples patologías qui-rúrgicas. El tratamiento de elección es la exéresis quirúrgicaradical y reparación simultánea del defecto herniario. Se pre-cisa de una investigación concomitante, para descartar enfer-medad pélvica o peritoneal.

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explica el por qué la endometriosis, puede ocurrir ensitios distantes a la región pélvica24.

El diagnóstico de esta patología es difícil, es preciso un altoíndice de sospecha y realizar una historia clínica detenida25. Enocasiones el diagnóstico es incidental4, como en nuestro caso.La sospecha diagnóstica debe apoyarse en pruebas de imagen,análisis complementarios, biopsia con aguja fina (PAAF) ogruesa (BAG) o incluso con pruebas invasivas como laparosco-pia diagnóstica26. No es infrecuente, que el diagnóstico defi-nitivo se consiga hasta el estudio anatomopatológico de lapieza quirúrgica27, como el caso que describimos. En la casuís-tica de Blanco et al28, sólo en el 33% de los casos, el diagnós-tico fue correcto antes de la intervención quirúrgica.

En cuanto a la clínica, suele manifestarse con dolor local habi-tualmente durante el periodo menstrual con o sin síntomas deendometriosis pélvica. En estos casos es preciso realizar reso-nancia magnética, TAC o laparoscopia diagnóstica, para descar-tar endometriosis pélvica 29. No es extraño, sin embargo que enalguna ocasión curse como una tumoración inguinal indolora,generalmente en los casos de endometriosis aislada13.

En opinión de Licheri et al30, la presencia de una tumoraciónen la región inguinal derecha en una paciente joven, que pre-senta síntomas relacionados con el ciclo menstrual, debe hacersospechar en una siembra de células endometriales.

La asociación entre hernias y endometriosis es clínicamenteindetectable, debido a que el proceso de cicatrización del focoendometrial reduce la elasticidad del saco herniario, de estemodo impide la reducción durante la maniobras de explora-ción, por consiguiente orienta mas un proceso tumoral y/o ahernia inguinal o incarcerada5,13,14,31, como en nuestro caso.En alguna ocasión, la tumoración puede asentarse en la cica-triz de una hernioplástia, simulando una recidiva, como el casode Seki et al10.

En cuanto a las pruebas de imagen, la ecografía, TAC y reso-nancia magnética son de gran ayuda en el diagnóstico, diag-nóstico diferencial, en la evaluación de la relación con estruc-turas vecinas, extensión a cavidad peritoneal y recidiva13.

En la ecografía se visualiza una lesión hipoecogénica conbordes pobremente definidos o una lesión muliloculada conaumento del flujo vascular intralesional y perilesional8.

La resonancia magnética muestra una imagen de masa en laregión inguinocrural, de alta intensidad y bordes difusos, quese continúa con el ligamento redondo del útero, a través delcanal inguinal32.

PAAF y BAG, son de máxima utilidad en el diagnóstico dife-rencial de endometriosis y un proceso reactivo, tumoral ometastásico18. Microscópicamente, se aprecian glándulasendometriales, fibrosis, signos de inflamación crónica y áreasde hemorragia1.

En opinión de Bats et al33, la trasnformación maligna de laendometriosis extrapélvica no está claramente establecida, sinembargo esta eventualidad debe siempre considerarse, por loque se precisa de una escisión quirúrgica con amplios márge-nes para evitar la recidiva y mejorar el pronóstico.

El tratamiento de elección es la resección quirúrgica radical,incluyendo la porción extraperitoneal del ligamento redondo,para evitar la recidiva, que en el mejor de los casos se sitúa entorno al 9%34,15. Debe realizarse también, la reparación simul-tánea del defecto herniario con malla de polipropileno segúnel tipo de hernia inguinal o crural 4,35,36. En los casos con sos-

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ENDOMETRIOSIS EXTRAPÉLVICA ASOCIADA A HERNIA CRURAL INCARCERADA


162 CARVAJAL BALAGUERA J

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RESUMENEl Hamartoma de mama es una tumoración benigna y poco frecuente. Afecta principalmente a la mujer entre la tercera y laquinta década de la vida. Habitualmente no se diagnostica antes de la extirpación quirúrgica, debido a que se suele con-fundir con el fibroadenoma. Presentamos el caso de una mujer de 25 años de edad que consultó por presentar una tumora-ción dolorosa en la mama derecha de 8 años de evolución. En la exploración física se encontró una masa blanda, móvil, deborde bien definidos de 16 cm. de diámetro. En la ecografía y en la mamografía se visualizó una gran tumoración de carac-terísticas benignas. Se realizó extirpación de la lesión y mamoplástia. El estudio anatomopatológico confirmó la presenciade un hamartoma mamario gigante. Tras 6 meses de seguimiento la paciente está libre de enfermedad.En este trabajo se discuten los aspectos relacionados con las manifestaciones clínicas, el diagnóstico, el tratamiento y el diag-nóstico diferencial de esta patología.

ABSTRACTBreast hamartoma is a benign and rare tumor. It mainly affects women between the third and fifth decade of life. Usuallynot diagnosed before surgical removal, because they are often confused with fibroadenoma. We report the case of a 25- years-old woman with a painful mass in the right breast 8 years of evolution. On physical examination, a mass soft, mobile, edgewell-defined and 16 cm of diameter was found. On ultrasound and mammography a large benign tumor was visualized.Surgical excision and mammoplasty was performed. Histopathologic study confirmed a case of giant breast hamartoma.Afther six months of the folow-up the patient is free of the disease.We discuss the aspect related to clinical manifestations, diagnosis, treatment and diferential diagnosis of this pathology.

HAMARTOMA GIGANTE DE MAMAGIANT BREAST HAMARTOMA

Carvajal Balaguera J, Martín Garcá-Almenta M, González Morales ML, Peña Gamarra L,Jorgensen T, Cerquella Hernández CM

Servicio de Cirugía General y Digestiva y Anatomía Patológica. Hospital Central Cruz Roja San José y Santa Adela. Madrid, España.

PALABRAS CLAVELesiones fibroepiteliales de mama. Hamartoma de mama. Manifestaciones clínicas. Diagnóstico. Tratamiento.

KEY WORDSFibroepithelial breast lesions. Breast hamartoma. Clinical manifestations. Diagnosis. Treatment.

Correspondencia: Josué Carvajal Balaguera

C/ Téllez 30, escal.12, 2ª planta, puerta 328007 Madrid


CASOS

CLÍNICOS

INTRODUCCIÓNLas lesiones fibroepiteliales de la mama contienen un com-

ponente glandular y un componente estromal. Se distinguen5 tipos de lesiones fibroepiteliales: Fibroadenoma, fibroade-noma mixoide, tumor phyllodes, hiperplasia estromal pseudo-angiomatosa y hamartoma1.

El hamartoma de mama (HM), debido a sus característicashistológicas singulares, inicialmente recibió diversos nombres,como mastomas, adenolipomas, fibroadenolipomas y lipofi-broadenomas, hasta que Davies and Ridell 2 el año 1973 acu-ñaron definitivamente el término de hamartoma. Sin embar-go, es Arrigoni et al 3 en 1971 quién lo describe por primera

vez como una tumoración de bordes bien definidos de tama-ño variable, compuesta por tejido glandular mamario, estro-ma fibroso y tejido adiposo, en distintas proporciones.

El HM es una patología infrecuente. La mayoría de publica-ciones hacen referencia a casos puntuales y muy escasas, aserie de casos 4-11. Su frecuencia oscila entre 0,04-1,15% detodas las enfermedades de la mama12 y representa el 4,8% detodos los tumores benignos de la mama8.

Con ocasión de haber tratado en nuestro Servicio unapaciente con un HM gigante, hemos realizado una revisiónsobre incidencia, diagnóstico, diagnóstico diferencial, trata-miento y seguimiento de esta entidad.


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color amarillo parduzco. A la sección la superficie de cortemostraba un patrón vagamente nodular, con nódulos blan-quecinos de consistencia elástica englobados en tejido adipo-so de tipo adulto. El estudio histológico mostraba acúmulosbien definidos de tejido mamario, constituidos por lóbulos,ductos, componente estromal y componente graso, con distri-bución desorganizada. Existía claro predominio del compo-nente lobulillar, así como hialinización del estroma, que seextendía alrededor y a través de las estructuras lobulillares.

DISCUSIÓNEl HM afecta especialmente a la mujer en la edad fértil, entre

los 30-50 años de edad, ocasionalmente ocurre en mujeres pos-menopáusica, embarazadas y en menores de 30 años10,14, comoen nuestro caso. Excepcionalmente en el varón15. La edadmedia en la casuística de Sevemi et al10 es de 41,8 (19-56) años,sobre 27 casos. Generalmente la lesión es única y en la mamaderecha más que en la izquierda. Excepcionalmente bilateral16

y en tejido mamario ectópico16-18.

Está constituido por diversos tejidos mamarios (ductos, lóbu-los, grasa, tejido conectivo fibroso y músculo liso) dispuestosde forma desordenada. Microscópicamente, se aprecian masaslobuladas, bien definidas y su apariencia externa depende desu composición. Amarillo si predomina el tejido graso y blancosi es glandular o estromal1. El tamaño medio del tumor es de3,9 (1.2–6,6) cm10. El hamartoma gigante (mayor 10 cm) esexcepcional19. En la literatura revisada se encuentra unapaciente con un tumor de 10 cm 17, uno de 11 cm 20, dos de 15cm 21,22, uno de 16 cm 14 como el nuestro, uno de 17 cm 23 y elmayor de 20 cm 24.

CASO CLÍNICOPaciente mujer de 25 años de edad con antecedentes de

ingesta de anovulatorios orales desde hace 3 años, G0P0 y vari-cela zoster. Acude a la consulta por presentar una tumoraciónen mama derecha de 8 años de evolución, de crecimientolento y progresivo que le produce molestias locales sobre tododurante el periodo menstrual. En la exploración física se apre-cia una gran asimetría mamaria con aumento de la circulaciónsuperficial en la mama derecha, en la que se palpa una tumo-ración de aproximadamente 16 cm. de diámetro, que ocupalos cuadrantes superiores y externos, móvil, de bordes defini-dos y de consistencia blanda. Mama izquierda, axilas y fosasinfra y supraclaviculares sin alteraciones aparentes (Figura 1).

Se realiza ecografía en la que se visualiza, en mama dere-cha, una tumoración blanda que ocupa los cuadrantes supe-riores, región retroareolar y parcialmente los cuadrantes infe-riores. Presenta una ecogenicidad heterogénea, áreas hipere-cogénicas y otras hipoecogénicas, hallazgos que sugieren com-ponente graso. En la mamografía se aprecia en mama derechauna tumoración de 16x13 cm con extenso componente graso,rodeada de una fina cápsula, que ocupa los dos tercios supe-riores de la mama. Se realiza biopsia con aguja gruesa (BAG) yes informada como acelular. Se indica exéresis quirúrgica. Bajoanestesia general se realiza extirpación en bloque de la tumo-ración y mamoplástia, según lo descrito por Hernanz et al13,con buena tolerancia al procedimiento y evolución postopera-toria (Figura 1). La paciente es dado de alta 3 días después yestá libre de enfermedad a los 6 meses de seguimiento.

El estudio macroscópico correspondía a una masa irregularde 16x10x7cm con un peso de 392 g, de consistencia blanda y

Figura 1.- Fotografía:A. Marcada asimetríamamaria. B.Intraoperatoria en laque se aprecia propor-ción mama y tumor. C yD. Dimensiones deltumor.

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CARVAJAL BALAGUERA J

del Kim et al30, demuestran la utilidad del ecodoppler fremitovocal (PDVF) en el diagnóstico diferencial del HM con otraslesiones circunscritas benignas o malignas de la mama, cuandohay dudas en la ecografía o en la mamografía convencional.

En al resonancia magnética de mama, se visualiza una lesiónde bordes bien definidos e hipointesos, realce interno hetero-géneo y de densidad grasa27,28,31.

La BAG es de utilidad en el diagnóstico. No obstante, encasos dudosos es preciso una correlación clínico-radiológica yeventualmente, la escisión quirúrgica es la única que permitela identificación correcta de la lesión20.

La anatomía patológica del HM, se caracteriza por unalesión encapsulada que contiene elementos epiteliales (con-ductos y lóbulos de aspecto normal, en ocasiones con cambiosquísticos y atróficos) y mesenquimales (estroma fibroso). Esmuy característico el aspecto de lóbulos mamarios individualesdentro del estroma fibroso. El tejido adiposo es habitual den-tro del estroma y su volumen ocupa entre 10-20% de la masa,si bien en algunos casos, como el que presentamos, el volumenes mucho mayor1. No es infrecuente encontrar lesiones proli-ferativas asociadas a HM, como la hiperplasia pseudoangio-matosa 25,9-71% 10-26, la hiperplasia ductal en el 22,2-26%10-

28 y el carcinoma ductal o lobulillar in situ o infiltrante, hastaen el 6,8% de los casos10.

Desde el punto de vista etiopatogénico, las hormonas este-roideas han sido implicadas en el desarrollo del HM. El traba-jo de Herbert et al5 demuestra la positividad de los receptoreshormonales en las células epiteliales y en las células estroma-les, en todos los tumores estudiados (24 casos).

Otro aspecto objeto de controversia, es el origen del tejidomuscular en el HM. En opinión de Kajo et al23, este tejido pro-

El diagnóstico de esta entidad se realiza en base a la histo-ria clínica, pruebas de imagen y al estudio citológico e inmu-nohistoquímico tras la BAG. Si bien, continúa siendo una enti-dad infradiagnosticada por que se suele confundir con elfibroadenoma convencional 9,12,25.

La manifestación clínica más frecuente es el aumento pro-gresivo de tamaño de la mama afectada. En algunas ocasiones,no se detecta a la palpación debido a su consistencia blandasimilar a la de la mama normal, por lo que el diagnóstico clí-nico es difícil, siendo necesario el empleo de técnicas de ima-gen y BAG para llegar al diagnostico26. Por otra parte, suelenser tumoraciones indoloras, a diferencia del caso descrito, enel que la paciente refería dolor intermitente que se acentuabadurante el periodo menstrual.

En algunas ocasiones el HM puede formar parte del síndro-me de Cowden, que se debe descartar tras el diagnóstico his-tológico12.

En cuanto a la pruebas de imagen, la mamografía, ecogra-fía y resonacia magnética constituyen la base del diagnóstico.En la mamografía la imagen típica es la de una lesión ovaladao lentiforme, bien delimitada, con áreas radiolúcidas que con-tienen grasa, zonas densas de tejido fibroso y glandular, rode-adas por una fina cápsula27-29.

El estudio de Yildiz et al11 sobre 39 casos, muestra lassiguientes características ecográficas de esta lesión: consisten-cia elástica, con forma oval y circunscrita en todos los casosestudiados, ecogenicidad interna heterogénea en la mayoríade ellos (89,7%) y en pocos casos ecogenicidad interna hipoe-cogénica (5,1%) o hiperecogénica (5,1%). Formaciones quísti-cas en ocasiones (7,6%). Escasa tendencia a mostrar realce pos-terior (15,6%) y sombra acústica (5,1%). Este mismo grupo11 y

Figura 2.- Anatomía patológica: A.Hematoxilina/eosina 10x:Tejido mamario desorganiza-do con estroma conectivo hia-linizado. B. Hematoxilina/eosi-na 4x: Tejido mamario desor-ganizado con lobulillos detamaño variable que tiendena confluir. C.Hematoxilina/eosina 10x:Áreas nodulares de tejidomamario con abundante teji-do adiposo.

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HAMARTOMA GIGANTE DE MAMA


166 CARVAJAL BALAGUERA J

viene de la muscular propia de los vasos, de la fibras muscula-res del pezón, de células mioepiteliales, del tejido mesenqui-mal indiferenciado o de metaplasia de células mesenquimalesen células de músculo liso, como queda demostrado por lapositividad del marcador histoquímico CD3410. Además, lostejidos que forman el HM son claramente positivos para losmarcadores SMA, desmina y vimentina6.

En cuanto al diagnóstico diferencial, se debe establecer conel fibroadenoma y con la hiperplasia nodular esclerosante.Con el fibroadenoma comparten algunas características comola fibrosis del estroma, son circunscritos y lobulares, pero lafalta de adherencia al tejido mamario circundante y la presen-cia de tejido adiposo en el hamartoma, constituyen las princi-pales diferencias. En la hiperplasia nodular esclerosante, lasglándulas interlobulares se observan como masas redondascon fibrosis interlobular, que pueden imitar el HM. La ausenciade tejido graso en la estructura del estroma se asocia a menu-do con los fibroadenomas, por lo que esta condición a veces nose puede distinguir de la hiperplasia nodular esclerosante1,5,26.

El tratamiento de elección es el quirúrgico, en cuanto sediagnostica. En los casos grandes, como el nuestro, los auto-res13,32 aconsejan realizar una reconstrucción plástica con elmismo tejido mamario, si es posible, previamente planificada,para evitar las secuelas estéticas de una reconstrucción anó-mala.

El HM debe se extirpado debido a su crecimiento lento perosostenido, hasta alcanzar gran tamaño como en nuestro caso,causando problemas estéticos y físicos y también por el riesgode contener en su interior un carcinoma de mama in situ y/oinfiltrante. Este riesgo es mayor, cuanto más grande sea eltumor, como queda demostrado en varios casos registrados enla literatura revisada10,22,33-40.

El seguimiento debe ser estricto por la posibilitad de recidi-va hasta del 11% en la casuística de Sevim et al10. La mayoríade las recidivas ocurren en el primer año tras la exéresis36,41,42.

En conclusión, el HM es una lesión infrecuente, benigna yhabitualmente asintomática. El diagnóstico se establecemediante biopsia con aguja gruesa y una adecuada correla-ción de las características clínicas y radiológicas. El fibroadeno-ma constituye el principal diagnóstico diferencial. La exéresisquirúrgica, es el tratamiento de elección, debido a puede cre-cer hasta adquirir gran tamaño y por la posibilidad de estarasociado una neoplasia maligna. El seguimiento debe se estric-to debido al alto riesgo de recidiva.

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INTRODUCCIÓNLas hernias de hiato se producen cuando el contenido intra-

abdominal se hernia a través del hiato esofágico y se introdu-ce en el interior del tórax. Existen cuatro tipos de hernias dehiato: el tipo I se produce cuando el estómago se desliza haciael mediastino desplazando así a la unión gastroesofágicahacia el interior del tórax (hernia de hiato por deslizamiento),tipo II y III resultado de la herniación del estómago a través delhiato esofágico y la posterior rotación organoaxial y mesoa-xial respectivamente, y hernias tipo IV cuando involucran aotros órganos además del estómago.

Actualmente se recomienda la reparación de estas cuandoson de gran tamaño con el fin de evitar posible complicacio-nes, incluyendo la hemorragia, la isquemia, y la perforacióngástrica (1).

CASO CLÍNICOMujer de 82 años que acude al Servicio de Urgencias de

nuestro hospital por presentar dolor centro torácico con irra-diación hacia hemitórax y miembro superior izquierdo.Refería el inicio del dolor de forma brusca dos horas antes, yque no había calmado a pesar de tratamiento analgésico. Lapaciente presentaba como antecedentes médicos, hiperten-

sión arterial en tratamiento médico y diabetes mellitus trata-da mediante antidiabéticos orales y obesidad importante.

A la exploración la paciente presentaba regular estadogeneral, con un pulso de 95 latidos por minuto, tensión arte-rial de 123 / 57 y una saturación de oxigeno de 92%. La aus-cultación cardio-pulmonar no presentaba alteraciones. El ab-domen era blando, depresible. Y no mostraba signos de irrita-ción peritoneal.

El electrocardiograma que se realizó a su llegada mostrabaun ritmo sinusal a 92 latidos por minutos, sin alteraciones dela repolarización. La analítica reflejaba una hemoglobina de12 g/dl con una leucocitosis de 19.7x 109/l (neutrofilia de 94%).Enzimas cardiacas y dímero D no presentaban alteración algu-na. La radiografía de tórax reflejaba la presencia de gran her-nia de hiato.

La incarceración de la hernia de hiato fue considerada comouno de los diagnósticos diferenciales, tras descartar la presen-cia de cardiopatía isquémica, por lo que se realizó TC toraco-abdominal, que manifestaba la presencia de gran hernia dehiato con signos de sufrimiento, derrame pleural derecho yatelectasia de lóbulo pulmonar inferior derecho (Figura 1).

Ante el diagnóstico de probable hernia de hiato paraesofá-gica incarcerada, se decidió realizar laparotomía exploradora.

Vol XVII nº:4 (168-170) 2014

REVISTA ESPAÑOLA DE INVESTIGACIONES QUIRURGICASSpanish Journal of Surgical ResearchCASOS

CLÍNICOS

Correspondencia: Pedro José Moya Forcén.

Camino de los Garres nº21.30012 Murcia (España).

[email protected]

PALABRAS CLAVEComplicaciones. Hernia paraesofágica.

KEY WORDSComplications; Paraesophageal hernia.

PERFORACIÓN GÁSTRICA SECUNDARIA A HERNIAESOFÁGICA INCARCERADA. CAUSA INFRECUENTE DE

DOLOR TORÁCICO.GASTRIC PERFORATION SECUNDARY TO PARAESOPHAGEAL HERNIA.

RARE CAUSE OF CHEST PAIN.

Moya P, Arroyo A, Ruiz-Tovar J, Calpena Rico R

Departamento de Cirugía. Hospital Universitario de Elche. Alicante. España.

RESUMENLas hernias paraesofágicas es una condición muy común. Las complicaciones, incluyendo la hemorragia, la isquemia, y laperforación gástrica, son raras y suelen ocurrir en grandes hernias. Presentamos el caso de una mujer de 82 años diagnos-ticada de hernia paraesofágica complicada tras acudir al Servicio de Urgencias de nuestro hospital por dolor torácico.

SUMMARYThe paraesophageal hernia is a very common condition. Complications, including hemorrhage, ischemia, and gastric perfo-ration are rare and usually occur in large hernias. We report the case of a 82 year old woman diagnosed with complicatedparaesophageal hernia after going to the emergency department of our hospital because of chest pain.

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DISCUSIÓNLas hernias paraesofágicas es

una condición muy común. Sedebe a una hiperlaxitud anor-mal de las estructuras intraab-dominales que se hernian a tra-vés del hiato esofágico mante-niendo fija la unión gastroesofá-gica. El estómago herniado tien-de a girar alrededor de su ejelongitudinal que provoca unvólvulo organoaxial. La herniaparaesofágica tienden a crecer eincluir otras estructuras intraab-dominales (hernia tipo IV).

La presencia de dolor torácicoes un síntoma por el que fre-cuentemente se consulta en losservicios de Urgencia de nues-tros hospitales. Más de la mitadde los pacientes que acuden porpresentar este síntoma no pre-senta evidencia analítica o eco-gardiográfica de síndrome coro-nario agudo, sin embargo unaproporción importante de estospacientes presentan patologíaspotencialmente mortales (2).

El diagnóstico diferencial del dolor torácico incluye en pri-mer lugar el descartar la presencia de un síndrome coronarioagudo. Una electrocardiograma y analítica con enzimas car-diacas debe realizarse a todos los pacientes que acudan a losservicios de urgencias con este síntoma. La presencia de unelectrocardiograma sin cambios en la repolarización y enzimascardiacas normales nos obligan a buscar otro origen de estesíntoma (3).

Cuando en la radiografía de tórax se muestre la presenciade una hernia hiatal es preciso incluir el vólvulo del contenidoherniario como uno de los diagnósticos diferenciales. Lospacientes suelen presentar la clásica triada de dolor toraco-epigástrico, nauseas e imposibilidad para colocar sonda naso-gástrica.

Clásicamente, el diagnóstico el transito baritado ha sido laprueba complementaria de elección para demostrar la pre-sencia de vólvulo gástrico, con una sensibilidad superior al60% (4), pero no exenta de riesgos. Actualmente, gracias a lamejora de las técnicas de imagen podemos llegar al diagnós-tico definitivo mediante la tomografía computerizada conmenos riesgo para el paciente.

En caso de confirmarse la presencia de vólvulo gástricosobre hernia de hiato, es necesario recurrir a exploración qui-rúrgica mediante abordaje abdominal. La mortalidad a pesarde tratamiento quirúrgico es superior al 60%. El riesgo de per-foración aumenta con la edad, la presencia de incarceración yel tamaño herniario (5). Tras la reducción del contenido her-niario, la gastropexia anterior, cierre de pilares con o sin fun-duplicatura es el tratamiento de elección (6). El uso de materialprotésico estaría indicado en presencia de grandes defectosque no se pudieran resolver mediante aproximación de pilares(7,8). En nuestro caso a pesar de presentar unos pilares muydébiles y un defecto grande, optamos por realizar una her-

Mediante laparotomía media se objetivo gran hernia parae-sofágica que contenía 2/3 de estómago y bazo (hernia parae-sofágica tipo IV). Al reducir el contenido herniario la paredgástrica presentaba necrosis en fundus gástrico con perfora-ción de la misma de unos 2 cm. Ante estos hallazgos se reali-zo resección atípica de fundus gástrico mediante grapadoralineal mecánica tras la liberación de la curvatura mayor (Figura2). Así mismo se procedió al cierre de pilares diafragmáticosmediante tres puntos de sutura y gastropexia para evitar unaposible recidiva herniaria.

La paciente evolucionó favorablemente en el postoperato-rio inmediato, y fue dada de alta tras 14 días de ingreso yactualmente sigue controles en consultas externas.

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Figura 1.- Imágenes de la TC.

Figura 2.- Hernia paraesofágica parcialmente reducida connecrosis de pared gástrica. Resección gástrica.

PERFORACIÓN GÁSTRICA SECUNDARIA A HERNIA ESOFÁGICA INCARCERADA. CAUSA INFRECUENTE DE DOLOR TORÁCICO.

niorrafia al presentar la paciente una perforación y necrosisdel fundus gástrico.

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170


MOYA P

Vol XVII nº:4 (171-173) 2014


CASO CLÍNICOVarón de 67 años, remitido por el Servicio de Digestivo diag-

nosticado de cáncer de esófago. Antecedentes personales sininterés. Exploración física sin altezraciones. Tránsito EGD: neo-formación del tercio inferior del esófago. TAC abdomino-pél-vica: tumoración estenosante del esófago distal sin lesiones en

INTRODUCCIÓNLas metástasis esplénicas son infrecuentes. Aparecen en el

curso de un cáncer diseminado o como lesión solitaria, estaúltima muy rara (1, 2). Por su rareza, se presenta un caso demetástasis esplénica metacrónica detectada después de ciru-gía curativa de un carcinoma de esófago.

CASOS

CLÍNICOS

Correspondencia:Prof. J.A. Rodríguez-Montes

Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo Hospital Universitario "La Paz"

Paseo de la Castellana, 261 • 28046 MadridE-mail: [email protected]

PALABRAS CLAVECarcinoma de esófago. Bazo. Metástasis esplénica.

KEY WORDS Esophageal carcinoma. Spleen. Splenic metastases.

MESTASTASIS ESPLÉNICA METACRÓNICA DESPUÉS DECIRUGÍA CURATIVA DE CARCINOMA DE ESÓFAGOMETACHRONIC SPLENIC METASTASES AFTER HEALING SURGERY

OF ESOPHAGEAL CARCINOMA

Valderrábano S*, Collantes E**, Salinas J*, Rodríguez-Montes JA*

*Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo, ** Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Universitario "La Paz". Madrid. España.

RESUMENIntroducción.- Las metástasis esplénicas son poco frecuentes; aparecen en el curso de un cáncer diseminado o como lesiónsolitaria, esta última muy rara.Objetivo.- Presentar un caso de metástasis esplénica detectada después de cirugía curativa de un carcinoma de esófago.Caso clínico.- Varón de 67 años, diagnosticado de cáncer de esófago. Las exploraciones revelaron una neoplasia del tercioinferior del esófago, diagnosticada por biopsia de adenocarcinoma de esófago. Se practicó esofaguectomía y gastroplastiatubular. El paciente estuvo asintomático, con endoscopia y TAC normales. Dos años y siete meses después de la esofaguec-tomía, la TAC mostró una lesión esplénica que el estudio histopatológico del bazo extirpado diagnosticó metástasis de ade-nocarcinoma de esófago. El paciente recibió quimioterapia sistémica, falleciendo 2,5 años después de la esplenectomía porobstrucción intestinal secundaria a carcinomatosis peritoneal, y 5,4 años después de la cirugía curativa del cáncer de esó-fago. Conclusión.- En pacientes con metástasis esplénicas tardías debe indicarse la esplenectomía, especialmente en los que laafectación esplénica está limitada a una sola lesión y en aquellos que ésta aparece años después de la cirugía curativa deltumor primario.

ABSTRACTBackgraund and objective.- Splenic metastases are uncommon: occur in a context of multivisceral disseminated cancer or asolitary lesion, all these are very rare. We report a case of late splenic metastasis after curative resection for esophageal car-cinoma.Clinical report.- A 67-years old man was referred to us diagnosed of the esophageal cancer. Investigations revealed a neo-plastic lesion involving the distal esophagus and biopsy revealed it to be a adenocarcinoma of esophagus. A esophagectomyand gastric tube recostruction with a done and histopathology confirmed it to be a adenocarcinoma of esophagus. Thepatient was asymptomatic on follo-up with normal endoscopic biopsy and TC; 2,5 after the esophagectomy the scan sho-wed a lesion of the spleen that splenectomy confirmed it to be a metastatic esophageal adenocarcinoma. The patient suc-cumbed 2,5 years after splenectomy to a intestinal obstruction due peritoneal carcinomatosis and 5,4 years after curativeresection for esophageal carcinoma.Conclusion.- In the patients with late splenic metastasis, the splenectomy can be performed with accepatble morbidity, par-ticularly when lesion onset occurs years after potentially curative surgical resection of the primary tumor.

171


172 VALDERRÁBANO S

órganos torácicos o abdominales. Biopsia endoscópica: "muco-sa esofágica infiltrada por adenocarcinoma". Preoperatoriosin contraindicaciones. Tratamiento quirúrgico: esofaguecto-mía y gastroplastia tubular tipo Lewis-Santy, sin complicacio-nes. La anatomía patológica de la pieza extirpada confirmó eldiagnóstico: "adenocarcinoma moderadamente diferenciadode esófago que infiltra hasta la adventicia, con márgenes qui-rúrgicos y ganglios linfáticos disecados libres de tumor(T3N0M0); anillos de anastomosis sin evidencia de infiltracióntumoral". Postoperatorio sin complicaciones. Quimioterapia

sistémica: cisplatino (100 mg/m2) y 5FU (1000 mg/m2); dosciclos en tres semanas. El pacientes estuvo asintomático, conmarcadores tumorales, biopsia y TAC abdomino-pélvica decontrol normales. Dos años y seis meses después de la esofa-guectomía, la biopsia endoscópica confirmó la ausencia deinfiltración tumoral, y la TAC abdomino-pelvica objetivó unaimagen nodular en el bazo compatible con metástasis, sin alte-raciones en el resto de la cavidad abdominal. El estudio histo-patológico del bazo extirpado informó: "tumoración induradade 3,5 x 3,7 x 3 cm que corresponde a metástasis de adenocar-cinoma moderadamente diferenciado". Se prescribió quimio-terapia como enfermedad diseminada: docetal (75 mg/m2), cis-platino (75 mg/m2) y 5FU (750 mg/m2)/21 días. TAC y esofago-gastroscopia normales a los 14 meses de la esplenectomía.Cinco meses después (19 meses postesplenectomía) la TACtoracoabdominal objetivó una lesión pélvica de 10 x 10 cm yun nódulo pulmonar inespecífico de 5 mm en LID. Se adminis-traron 5 ciclos de mitomicina-CPT-11, y tres meses más tardetres ciclos con 5FU-LV-oxaliplatino-herceptin. Diez meses des-pués (dos años y dos meses postesplenectomía) el pacienteingresó por obstrucción intestinal secundaria a recidiva abdo-minal que motivó el fallecimiento (a los 4 años y 9 meses des-pués de la cirugía curativa del cáncer de esófago y 2 años y 2meses después de esplenectomía).

DISCUSIÓNLa incidencia de metástasis esplénicas oscila entre 0,3% y

7,3%; en más de la mitad de los casos la lesión esplénica, amenudo microscópica, afecta a tres o más vísceras (3). La metás-tasis esplénica solitaria es muy rara, en concreto, se han des-crito menos de diez casos de metástasis esplénicas metacróni-cas de cáncer de esófago, (1, 4-9), sin que esté claro por qué sontan infrecuentes, aunque factores anatómicos, hemodinámi-cos e inmunológicos pueden contribuir a esta rareza (8). Noobstante, ninguna de las hipótesis anatómicas, hemodinámi-cas e inmunológicas propuestas para explicar la rareza de estasmetástasis esplénicas es totalmente convincente, aunque exis-

Figura 1.- TAC que muestra una lesión en porción media delbazo, de contornos mal definidos, compatible conmetástasis esplénica.

Figura 2.- Proliferación glandular de patrón ente-roide que se extiende desde el estóma-go alcanzando ampliamente el parén-quima esplénico.


173MESTASTASIS ESPLÉNICA METACRÓNICA DESPUÉS DE CIRUGÍA CURATIVA DE CARCINOMA DE ESÓFAGO

te un amplio consenso en aceptar que son hematógenas y for-man parte de una diseminación generalizada por vía arterial.

La mayoría de las metástasis esplénicas solitarias son asinto-máticas (1) o pueden estar asociadas con síntomas imprecisos,por lo que con mucha frecuencia esta patología es diagnosti-cada casualmente en estudios de imagen realizados en pacien-tes asintomáticos o durante un seguimiento rutinario; excep-cionalmente, una metástasis esplénica única revela un tumorprimario clínicamente oculto o desconocido. Los marcadorestumorales usados en el seguimiento de los pacientes con cán-cer pueden predecir la aparición de metástasis esplénicas úni-cas antes de su manifestación clínica o detección radiológica ydisminuir hasta la normalidad después de la esplenectomía.

Radiológicamente, la diseminación metastásica con fre-cuencia afecta al bazo de tal modo que es indistinguible de laslesiones esplénicas primarias. La búsqueda de datos clínicosadicionales como linfadenopatías o enfermedad en otrosórganos puede ayudar en el diagnóstico de linfoma o enfer-medad metastásica; otras lesiones esplénicas más raras pue-den clínica o radiológicamente sugerir una metástasis perosolo se confirman en el estudio histopatológico y aunque sudiagnóstico diferencial se basa en la citología por PAAF o enel análisis de la pieza quirúrgica, la inmunohistoquímicapuede demostrar el origen de la lesión (8).

Las metástasis esplénicas diagnosticadas en pacientes conenfermedad diseminada no tienen impacto clínico debido aque su presencia es considerada un signo de rápida progresiónde la enfermedad y a que el pronóstico global de los cánceresavanzados es generalmente muy malo; sin embargo, la esple-nectomía puede ser indicada con carácter paliativo con acep-table morbilidad en pacientes con esplenomegalia sintomáti-ca y mejorar su calidad de vida (10), especialmente en aquellosen los que la afectación esplénica está limitada a solo unalesión, particularmente cuando ésta aparece años después dela resección curativa del tumor.

Las metástasis esplénicas pueden aparecer un tiempo varia-ble después del diagnóstico del tumor primario; oscila, segúnlas series (1, 3), entre 15 meses y más de dos años (media 6,7meses) o entre 0 y 280 meses (media 28 meses), superando enun caso los siete años después de una mastectomía por cáncerde mama (1). En nuestro caso la lesión esplénica fue detecta-

da durante un seguimiento rutinario después de 2 años y 7meses de la cirugía realizada con intención curativa de un car-cinoma de esófago; período de tiempo libre de enfermedad,verificado por análisis de marcadores tumorales y TAC abdo-mipélvicos, alcanzando una supervivencia post-esplenectomíade otros 2 años y 2 meses, lo que nos confirma que en estascondiciones la esplenectomía debe ser indicada, máxime siaparece años después de una cirugía potencialmente curativa.

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CASOS

CLÍNICOS


Vol XVII nº:4 (175-176) 2014

RESUMENLa colonoscopia virtual o colonografía por tomografía computarizada (TC) es una alternativa potencial a la colonoscopiaconvencional para la detección de pólipos y cáncer colorrectal. Presentamos un caso inusual de perforación iatrogénica vaginal durante una colonoscopia virtual. El paciente fue tratadocon medidas conservadoras sin complicaciones. El presente caso es el primero en la literatura de perforación vaginal iatrogénica debido a la introducción del catéter de Foleya través de la vagina durante la realización de una colonografía por TC. La perforación vaginal es una complicación rara, fácilmente evitable con una correcta exploración clínica.

ABSTRACTComputed tomographic colonography is a potential alternative to conventional colonoscopy for the detection of colorectalpolyps and cancers.We present an unusual case of iatrogenic vaginal perforation during a computed tomographic colonography. The patient wasmanaged with conservative treatment without complications. The present case is the first in the literature of iatrogenic vaginal perforation due to the introduction of the Foley's catheterthrough vagina during the accomplishment of a computed tomographic colonography.Vaginal perforation is a rare complication, easily avoidable with a correct clinical exploration.

PERFORACIÓN VAGINAL IATROGÉNICA TRAS COLONOSCOPIA VIRTUAL

IATROGENIC VAGINAL PERFORATION AFTER COMPUTED TOMOGRAPHIC COLONOGRAPHY

Galindo I, Gómez MA, Moya P, Arroyo A, Candela F, Calpena R

Departamento de Cirugía. Hospital General Universitario de Elche. Alicante. España.

PALABRAS CLAVEPerforación vaginal, colonografía por tomografía computarizada.

KEY WORDS Vaginal perforation, computed tomographic colonography.

Correspondencia:Pedro Moya

Camino de Los Garres 2130012 Murcia (España)

[email protected]

INTRODUCCIÓN

La colonoscopia virtual se presenta como un método rápidoy no invasivo para el estudio de imagen del colon. Tiene la ven-taja de aportar un examen completo del mismo detectandoobstrucciones, cáncer sincrónico, pólipos. Permite además, elestadiaje hepático y pulmonar en casos de enfermedad metas-tásica. Sin embargo, no está exenta de complicaciones, queson infrecuentes, como perforaciones colónicas y en el casoexpuesto, perforación vaginal.

Presentamos un caso inusual de perforación vaginal iatro-génica durante la realización de una colonoscopia virtual.

CASO CLÍNICOMujer de 63 años que en el contexto de su enfermedad

diverticular se le somete a una Colonoscopia Virtual. Durantela realización de la prueba se advierte la presencia de retro-neumoperitoneo, evidenciándose, una perforación vaginalpor la introducción errónea del catéter de Foley por la vagina.(Figura 1).

Decidimos aplicar tratamiento conservador debido al buenestado general de la paciente. No se necesitó sutura vaginal.La terapia con antibióticos por vía intravenosa instaurada fueMetronidazol 1,5 g/24h y Ciprofloxacino 400 mg/12 h. Se reali-zó TC en el quinto día que evidenciaba una disminución signi-


176 GALINDO I

ficativa de la presencia de aire en el retroneumoperitoneo, ydiscreta cantidad de neumoperitoneo, sin otras complicacio-nes (Figura 2). Siete días más tarde, la paciente es dada de altaante el buen estado general, y en controles posteriores noaparecieron más complicaciones.

DISCUSIÓNEl caso presentado es el primer caso publicado en la biblio-

grafía por perforación vaginal iatrogénica debido a la intro-ducción de la sonda de Foley por vagina durante la realizaciónde una colonoscopia virtual.

Las perforaciones iatrogénicas son una seria complicación,en el que es necesario, en primer lugar, una correcta preven-ción, realizándose en caso necesario tacto vaginal para saberen todo momento la colocación adecuada del catéter rectal.Un diagnóstico precoz y un correcto manejo son fundamenta-les para reducir la morbilidad.

Las tasas de perforación en la insuflación colónica son del 0– 0,07% para la colonoscopia virtual en comparación con el0,06 – 0,19% de la colonoscopia convencional (1,2). Una de lasventajas de la colonoscopia virtual es que permite detectar laperforación durante la realización de la prueba, y por lo tanto,reducir la morbilidad. Las perforaciones suelen ser más fre-cuentes en pacientes de edad avanzada y en pacientes conenfermedad colónica concomitante (3).

La colonografía tomográfica computarizada tiene múltiplesventajas, es mejor tolerada que la colonoscopia convencionaly es más barata. Además, es útil cuando el colon se obstruye yla colonoscopia convencional no puede ser llevada a cabo, ydetecta anormalidades fuera del colon.

En conclusión, la perforación vaginal es una complicaciónrara, fácilmente evitable con una exploración clínica correcta.

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Figura 1.- Catéter de Foley a través de la vagina.

Figura 2.- TC con neumoretroperitoneo y neumoperitoneo.

177

RESUMEN La colocación de vías venosas centrales es una medida habitual en cirugía mayor. Más del 15% de los pacientes desarrollancomplicaciones tras la colocación de un catéter venoso central. La perforación vascular es una complicación infrecuente (<5%). Sólo un 10% de las perforaciones tiene lugar en venas centrales, el diagnóstico correcto suele hacerse tarde, contribu-yendo a una elevada morbi-mortalidad en estos pacientes. Presentamos el caso de una mujer de 66 años ingresada para ciru-gía electiva de reconstrucción de tránsito intestinal, que tras instaurar nutrición parenteral total debido a un postoperatoriotórpido ,presenta derrame pleural bilateral y pericárdico tras perforación vascular por catéter venoso central. Con este casose quiere destacar la particularidad de la presencia de comunicación entre los 3 espacios ,pleurales y pericárdico ya que exis-ten pocos casos descritos en la literatura.

SUMMARY Placement of central venous lines, is a standard in major surgery. Over 15% of patients develop complications after place-ment of central venous catheters. Vascular perforation is a rare complication (<5%).Only 10% of the drilling takes place incentral veins, the correct diagnosis is usually made late, contributing to high morbidity and mortality in these patients. Wereport a 66 year old woman admitted for elective reconstruction of intestinal transit, that after establishing total parenteralnutrition due to a torpid postoperative presents bilateral pleural effusion and pericardial vascular perforation after centralvenous catheter. This event seeks to highlight the peculiarity of the presence of communication between the 3 spaces, pleuraland pericardial effusions as there are few cases reported in the literature.

DERRAME PLEURAL BILATERAL Y PERICÁRDICO TRASPERFORACIÓN VASCULAR POR CATÉTER VENOSO CENTRAL.

BILATERAL PLEURAL AND PERICARDIAL EFFUSION AFTER VASCUCULAR DRILLING WITH CENTRAL VENOUS CATHETER.

Oller Navarro I, Ruiz-Tovar Polo J, Arroyo Sebastián A, Moya Forcep P, Calpena Rico R

Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo. Hospital General Universitario, Elche. Alicante .España.

PALABRAS CLAVEDerrame pleural bilateral, derrame pericárdico, perforación por catéter venoso central.

KEY WORDSBilateral pleural effusion, pericardial effusion, central venous catheter perforation.

Correspondencia:Dra. Inmaculada Oller Navarro

Cami de l´Almazara 11 • 03203 Elche.EspañaE-Mail: [email protected]

CASOS

CLÍNICOS

INTRODUCCIÓNLa colocación de vías venosas centrales es una medida habi-

tual en cirugía mayor. Más del 15% de los pacientes desarro-llan complicaciones tras la colocación de un catéter venosocentral (mecánicas en el 5-19%, infecciosas en el 5-26%, ytrombóticas en el 2-26%)1. La perforación vascular es una com-plicación infrecuente (< 5%)2. Ocurre por el traumatismomecánico causado por el catéter en la pared vascular o porerosión química causada por la solución influida a su través 3.El 90% de los casos de perforación vascular tienen lugar a niveldel corazón, cursan con clínica de taponamiento cardíaco y tie-nen una mortalidad de hasta el 70%4. Sólo un 10% de las per-

foraciones tiene lugar en venas centrales,el diagnósticocorrecto suele hacerse tarde, contribuyendo a una elevadamorbi-mortalidad en estos pacientes 5.

CASO CLÍNICO Mujer de 66 años,intervenida 9 meses antes de neoplasia de

sigma perforada, sometida a intervención de Hartmann,ingresa para cirugía electiva de reconstrucción del tránsitointestinal.

Entre los antecedentes médicos destacan hipertensión arte-rial, hipotiroidismo y prolapso vesical. La cirugía cursó sin inci-dencias realizándose anastomosis colorrectal termino terminal


Vol XVII nº:4 (177-179) 2014


178 OLLER NAVARRO I

mecánica. Ante la lenta recuperación y cuadro de íleo paralíti-co se instauró nutrición parenteral total (NPT) desde al 6º díapostoperatorio.

Se colocó de forma percutánea un catéter central de dobleluz en vena yugular interna derecha sin incidencias. Se com-probó la permeabilidad de ambas luces y se confirmó la posi-ción del catéter con radiografía de tórax.

A las 12 horas la paciente comienza con dolor torácico opre-sivo irradiado a espalda con disnea y cortejo vegetativo. Enelectrocardiograma (ECG) aparece un bloqueo completo derama izquierda y haz de Hiss (BCRIHH) por lo que se realizacateterismo cardiaco que no muestra lesiones coronarias signi-ficativas e ingresa en la unidad de cuidados intensivos (UCI).

La paciente empeora con mayor disnea. Se le practica unanueva radiografia de tórax que evidencia derrame pleuralbilateral (Figura 1).

Se realiza ecocardiograma que muestra contractilidad con-servada del ventrículo izquierdo. Derrame pericárdico sin sig-nos de compromiso ecocardiográfico y sin pulso paradójico.

Se decide realización de AngioTC torácico que no muestrasignos de tromboembolismo pulmonar (TEP) ni patología aór-tica aguda. Se visualiza derrame pleural bilateral ,más impor-tante en lado derecho, con atelectasia completa de amboslóbulos inferiores, así como presencia de derrame pericárdico(Figura 2).

Se colocó drenaje pleural derecho tipo pleurocath número24, obteniendo líquido blanco con ligero tinte rosado deaspecto similar a nutrición parenteral. Se retira vía centralyugular derecha, colocándose una nueva vía en el lado con-tralateral

El análisis bioquímico del líquido pleural contenía : 44.99 U/lde adenosina desaminasa, 1200 mg/dl de glucosa, 4.259 U/l deláctico deshidrogenasa, 2.8 g/ dl de proteínas, 7.4 pH , siendocompatible con nutrición parenteral.

Se decide manejo conservador y vigilancia hemodinámicajunto a tratamiento antibiótico de amplio espectro. A las 48horas el drenaje del lado derecho se retira, tras comprobar ladesaparición del derrame pleural. Se realiza también unanueva ecocardiografía donde tampoco se evidencia derramepericárdico.

La paciente fue dada de alta a las 2 semanas con el diag-nóstico de derrame pleural bilateral y pericárdico tras perfora-ción vascular por catéter venoso central.

DISCUSIÓN Con este caso se quiere destacar la particularidad de la pre-

sencia de comunicación entre los 3 espacios, pleurales y peri-cárdico ya que existen pocos casos descritos en la literatura.

Varios factores han sido asociados con un aumento del riesgode perforación vascular por catéter central: rigidez del catéter,diámetro del catéter, ángulo que forma la punta del catéter conla pared vascular o el corazón, el abordaje izquierdo, el dañoproducido por la guía metálica o la erosión química provocadapor la nutrición parenteral 7. Otra de las posibles complicacio-nes en el uso de vías centrales ante una perforación vascular esla absorción de la medicación a nivel pleural 8, aparte del com-promiso respiratorio ante el aumento de líquido a nivel pleural,se añade el efecto de la rápida absorción y aumento en plasmadel fármaco, pudiendo alcanzar niveles tóxicos 6.

Figura 1.- .Radiografia de tórax que evidenciaderrame pleural bilateral.

Figura 2.- .Imágen de AngioTAC que evidencia derrame pericár-dico.


179DERRAME PLEURAL BILATERAL Y PERICÁRDICO TRAS PERFORACIÓN VASCULAR POR CATÉTER VENOSO CENTRAL

En este caso la sintomatología apareció de forma aguda yconsiderando que la punta del catéter penetró en mediastino,probablemente la perforación ocurrió al colocar de la NPT. Eldiagnóstico fue realizado pocas horas después de comenzar laclínica, al visualizar el líquido en el drenaje pleural. Esto con-cuerda con lo encontrado en la literatura. Aunque no estándescritas comunicaciones entre ambas cavidades pleurales, yahan sido descritos previamente casos de derrame pleural bila-teral por perforación vascular a mediastino4. La erosión quími-ca puede causar perforación vascular, pero no hay descritoscasos, en los que se produzca en unas pocas horas.

Entre los diagnósticos diferenciales en este caso se debenincluir la sobrecarga hídrica o quilotórax, diferenciándoseéstos en el análisis químico del líquido pleural.

Aún con evidencia clínica y radiológica de la correcta posi-ción del catéter, hemos de sospechar perforación vascular enaquellos pacientes con vía central y derrame pleural bilateralque presentan insuficiencia respiratoria e inestabilidad hemo-dinámica. Con la presentación de este caso se quiere destacarla particularidad de la presencia de comunicación entre los 3espacios, pleurales y pericárdico. Existen pocos casos descritosen la literatura

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181

MEDICINA, BRUJAS, DEMONIOS Y EXORCISTAS EN LA ESPAÑA DEL SIGLO XVII.

Rojo Vega A 1

Cátedra de Historia de la Medicina. Facultad de Medicina. Universidad de Valladolid. España.

Correspondencia:Prof. Anastasio Rojo Vega

Cátedra de Historia de la MedicinaFacultad de Medicina

Avda. Ramón y Cajal s/n47005 Valladolid. España

ARTÍCULOS

ESPECIALES

GENARO ANDREINI, EL LICENCIADO CALABRÉSEl año 1627 fue dada a la luz la segunda obra más famosa

de don Francisco de Quevedo y Villegas, la titulada Sueños ydiscursos de verdades descubridoras de abusos, vicios y engaños entodos los oficios y estados del Mundo, en la que, tras un primercapítulo titulado El sueño del juicio final, el lector podía disfru-tar de un segundo sueño presentado como El alguacil endemo-niado y el licenciado Calabrés, que sería transformado en edicio-nes posteriores en El alguacil alguacilado, lo que venía a ser lomismo, puesto que, como se verá más adelante, en la culturapopular castellana, si los alguaciles eran los ayudantes de losjueces de esta vida, los demonios eran los alguaciles del JuezSupremo de la otra.

El protagonista del episodio es un calabrés, que Quevedoretrata con su acerada pluma de la siguiente forma:

Fue el caso, que entré en San Pedro a buscar al licenciadoCalabrés, hombre de bonete de tres altos, hecho a modo de mediocelemín, ojos de espulgo, vivos y bulliciosos, puños de corinto, asomode camisa por cuello, mangas en escaramuza, y calados de rasgones: los brazos en jarra, las manos en garfio, habla entre penitente y dis-ciplinante, los ojos bajos, y los pensamientos tiples, color a parteshendida, y a partes quebrada, tardón en las respuestas y abreviadoren la mesa, gran lanzador de espíritus, tanto, que sustentaba el cuer-po con ellos. Entendíasele de ensalmar, haciendo al bendecir unascruces mayores que las de los mal casados. Hacia del desaliño humil-dad, contaba visiones, y si se descuidaban a creerle, hacia milagros,que me cansó

Este, señor, era uno de los sepulcros hermosos, por defuera blan-queados y llenos de molduras, y por de dentro podrición y gusanos;fingiendo en lo esterior honestidad, siendo en lo interior del almadisoluto, y de muy ancha y rasgada conciencia. Era, en buen roman-ce, hipócrita, embeleco vivo, mentira con alma y fábula con voz 2.

Sobre la existencia real del tal licenciado Calabrés y sobre suscircunstancias personales nos da cuenta Basilio SebastiánCastellanos, empleando información que el malogrado FelizEnciso Castrillón había hallado revisando un Tratado de ecle-siásticos expulsados de España por el Santo Oficio que, en el tiem-po en que vivían ambos, se conservaba en el Archivo General

de la Inquisición. Una realidad negada por algunos estudiososactuales, como puede verse en la edición de los Sueños de JoanEstruch Tobella, en la cual, en nota a pie de página, se escribe:«licenciado Calabrés: Fernández-Guerra identificó este clérigocon Genaro Andreini, capellán del conde de Lemos y de laparroquia de San Pedro, famoso por sus exorcismos. PeroAstrana Marín considera “pura fantasía” esta identificación»(Estruch 1991, 54). Personalmente, a la vista de la coherenciade los datos presentados, con lo que puede hallarse en unarchivo, me inclino por Enciso y Castellanos, autores de quie-nes tomaría referencia tardía Fernández-Guerra.

Lo que a Enciso afirma haber descubierto en el Tratado, esque el licenciado Calabrés de Quevedo fue un tal Genaro


Vol XVII nº:4 (181-188) 2014

Figura 1.- Los sueños de

Quevedo


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Andreini, el cual, habiendo llegado Santiago de Compostelacomo peregrino, y habiéndose hecho un nombre en tierrasgallegas como exorcista, acabó llamando la atención del círcu-lo del conde de Lemos, que le llevó a Madrid con el oficio decapellán propio y con el suboficio de beneficiado o capellán dela madrileña parroquia de San Pedro Mártir; lugar que se con-virtió al poco tiempo de su llegada en punto de encuentro yconcentración de supuestos endemoniados.

También apoya la identificación del licenciado Calabrés deQuevedo con el Genaro Andreini de Enciso, una epístola delescritor a su amigo Adán de la Parra desde la prisión de SanMarcos de León: «De San Marcos de León, y mi celda del de los cuer-nos», en la que el primero da cuenta al segundo de las visitasque le hacía, en 1639, un clérigo que le recordaba a otro deanteriores tiempos: «Visítame otro exorcista como el calabrés Andreinide San Pedro el Real, tan grande de cabeza ni más ni menos, y tan vacíode sesos que da compasión» (Fernández Guerra 1859, 565-6).

EL BIEN Y EL MAL.Lo extraordinario del calabrés Genaro Andreini no consistió

en ser italiano en España, sino en presentarse como un exper-to en demonios y entre gentes para las que los tales demonioseran poco más que pobres diablos.

Es algo que a veces no logran entender los estudiosos de laInquisición. Un algo que empapa y ha empapado, hasta hacepoco3, la filosofía de vida y la religiosidad de los habitantes delinterior.

El catolicismo en España ha sido históricamente algo másparecido al politeísmo que al monoteísmo. Como en cualquierotra religión del mundo, las dos fuerzas fundamentales en queha sido basada la existencia, los dos grandes polos de conflic-to, han sido el Bien y el Mal, pero con matices propios.

Para los habitantes del interior, el Bien ha estado represen-tado por la Virgen, como madre que busca siempre lo mejorpara sus hijos. Por lo contrario, el Mal ha sido prerrogativa delDios Padre, de un ser abstracto ligado a las expresiones«Castigo de Dios» o «Dios te ha castigado». Tal vez fuese porinfluencia judía por lo que los españoles de la época deQuevedo no necesitaron de nada más para explicarse lasenfermedades padecidas y las muertes de seres queridos. Eran,simple y llanamente, voluntad o castigo del Ser Supremo.

El común sentir se ve reflejado, incluso, en la mayor parte delas obras médicas españolas de los siglos XVI y XVII ¿Qué peor

castigo que la peste? Uno de los catedráticos de la Universidadde Valladolid y médico de Felipe III, Antonio Ponce de SantaCruz, en un Tractado editado en 1600, explica: «así es Diossupremo agente causa eficiente de los males de pena, porquelos ordena y hace, para sacar de ellos algún bien para nuestrasalmas, y estos llamaron los antiguos males divinos» (Ponce1600, 23-5). Males divinos en los que los demonios participancomo verdugos y alguaciles, alguaciles endemoniados y demo-nios alguacilados, «como alguna vez se ha visto tomar pormedio a los demonios, como verdugos de los hombres», o «lomismo se ha de entender que hacían los demonios enConstantinopla, por voluntad divina» (Ponce 1600, 23v). Losdemonios hispanos gozaban de escasa autonomía y si causa-ban males a los hombres era por sentencia y mandato divino,igual que los causaban los alguaciles y verdugos terrestres pororden y decisión de los jueces de la Real Chancillería.

El castigo era privilegio de Dios Padre ¿Y el Espíritu Santo?Nadie sabía lo que era ni para qué servía ¿Y Jesucristo? Cristoera, para el vulgo, otra fuerza del Bien, el señor de los mila-gros, el capaz de lo imposible, el salvador al que los penadospodían acceder por intercesión de su madre y de los santosabogados. Un papel que propició que floreciesen Cristos mila-greros como el de Burgos o el de Medina de Rioseco, el quesudaba sangre, por poner dos ejemplos cercanos y famosos.

Volvamos a tomar a la ciudad de Valladolid como muestra.Nada encontraremos sobre Dios o el Espíritu Santo, pero sísobre los restantes habitantes de La Gloria.

Así, como Cristos locales peritos en milagros y maravillasencontramos al Cristo del Amparo de San Nicolás, iglesia enque «de tiempo inmemorial, se venera la imagen de Cristonuestro señor crucificado, con el título del Amparo; es muymilagroso» (Canesi I, 333); al Cristo de la Antigua, «en unacapilla hay un crucifijo a quien tiene el pueblo particular devo-ción y son muy frecuentes los milagros que hace, que pintadosen tablas, sirven de adorno a esta santa imagen»; y particular-mente al monstruoso y vegetal Cristo de la Cepa, «en lasurgentes necesidades de agua que padecía esta tierra se enco-

Figura 2.- El licenciado Calabrés

Figura 3.-Demoniosalguaciles


183MEDICINA, BRUJAS, DEMONIOS Y EXORCISTAS EN LA ESPAÑA DEL SIGLO XVII

mendaban a su patrocinio, como ahora a Nuestra Sra de S.Lorenzo, al Cristo de la Cruz o de la Cepa, y hacían públicasrogativas implorando su auxilio y en procesión le llevaban alrío Pisuerga».

Más presentes en la vida local y más buscadas por sus bon-dades eran las Vírgenes. Las más famosas por sus buenas obraseran la de las Angustias de San Benito, «El segundo parto dela reina doña Margarita fue en Valladolid, sábado primero de1603, entre 10 y 11 de la noche: esta infanta no quiso tomar elpecho, quizás por no ser de días. Llevaron a palacio la santaimagen de las Angustias, que está en el convento del señorSan Benito el Real»; la de la Peña de Francia de San Martín,«por quien nuestra señora ha obrado y obra cada dia muchosmilagros y con quien toda la parroquia y ciudad tiene, como esjusto, mucha deboción»; la de la Cabeza de San Llorente, «losmilagros que ha obrado su poder son infinitos, tiene la cabezainclinada hacia el suelo en señal de una maravilla con quemanifestó su excelente grandeza»; la de la Cabeza de la igle-sia de Santiago, «que según la constante aprobación y tradi-ción fue aparecida a un pastor, que está arrodillado a sus pies,y es muy milagrosa»; la de la Zarza de la Antigua, «fue tantala fama y devoción con esta soberana reina, que de Sevilla yotras lejanas partes venían en romería»; y sobre todas ellas lade San Llorente, actual patrona de la ciudad, que lo mismo ser-vía para enfermedades que para buenos partos, lo mismo parapestes que para sequías.

Los santos eran otra cosa, lo suyo no era el Bien genéricosino las especialidades, cada uno la suya, conformando un

panteón de dioses menores que encarnaban las necesidadesmás importantes de la zona. En ninguna población podían fal-tar los retablos, los altares y las ermitas a ellos dedicados, a SanAntonio abad por los animales, el otro San Antonio por losmatrimonios, o a San Isidro por los labradores.

El caso de San Isidro el labrador es el que mejor ilustra laforma en que entendían la religión los españoles del interior.Agrícolas y ganaderos, San Antonio abad les servía desde tiem-pos inmemoriales como recurso específico contra las enferme-dades de los animales, pero carecían de algo semejante para laagricultura. Ya se ha visto que existían Cristos y Vírgenes quepodían ayudar a que lloviese, por medio de rogativas, peroeran tantas, tan diversas y tan continuas las cosas que les pedíala gente, que no había seguridad de que prestasen atención alas necesidades de lluvia. Las aguas de Mayo eran y son la vidade las cosechas castellanas, su importancia ha dado forma aexpresiones como «Venir como agua de Mayo». Una cosa llegacomo agua de Mayo cuando es lo mejor que puede suceder. Sillueve en Mayo, la buena cosecha está asegurada; si no llueve,

no cabe esperar más que hambre. Por todas estas razones, loslabradores de las tierras interiores decidieron ascender a losCielos, como fuerza y patrón de las lluvias, a uno de los suyos,por entender que habiendo pasado sus mismos miedos y penu-rias, malamente se olvidaría, llegado Mayo, de sus problemasde subsistencia.

El demonio como personaje ligado al mal, o a cualquier otracosa, solamente aparece en Valladolid con motivo de la histo-ria del alcalde don Rodrigo Ronquillo, cuya tumba, maldita, semostraba a los forasteros, como curiosidad, en el cuerpo de laiglesia del monasterio de San Francisco. Conocida como «elprodigio de la tumba», la leyenda daba cuenta de un sucesoacaecido en la primera parte del siglo XVI, a las 12 de la noche:

sintio de repente un lastimoso fúnebre clamor de trompetas [...]vio entrar una tropa de enlutados y notó que uno que representabaser el presidente, habiéndose sentado, mandó a los demás trajesen elalma de aquel desventurado jurista y al punto, obedeciendo aquellamultitud infernal con gran ruido de cadenas, la presentó sumergidaentre densas pestilentes llamas, sitiada de innumerables demoniosque la atormentaban, entonces dijo el presidente, con voz alta yestruendosa: Lea uno de vosotros el proceso y la sentencia que con-tra este reo ha dado la majestad omnipotente de Dios. Y poniéndoseuno de ellos en medio [...] leyó los graves delitos que había cometi-

Figura 4.- Cristo de la Cepa, de Valladolid. Figura 5.- Demonios familiares


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do aquel infeliz y, llegando al fin de la relación, dijo: Por estos terri-bles y abominables pecados en que murió Fulano, nombrándole [...]ha sido sentenciado a perpetua cárcel del Infierno en cuerpo y almadesde hoy (Antolínez 1881, 266).

He aquí al infierno y a los demonios convertidos en instru-mento de justicia, en ejecutores de las órdenes de Dios: «Leauno de vosotros el proceso y la sentencia que contra este reoha dado la majestad omnipotente de Dios». He aquí a losdemonios transformados en demonios jueces, demonios rela-tores, demonios verdugos y demonios alguaciles, como si deun Tribunal humano corriente se tratase. ¿Y por qué salen eneste caso los demonios y no en otra parte? Porque la historiahabía sido elaborada por el clero para ejemplarizar, poniendoen ella todo lo peor que pudiese encontrarse, porqueRonquillo había tenido la osadía, nunca antes conocida, deejecutar a uno de los suyos, a don Antonio de Acuña, obispode Zamora, estrangulándole en la fortaleza de Simancas.

Quevedo no juega con otra cosa en la dedicatoria del Sueñoal conde de Lemos:

Esté advertido V.E. que los seis géneros de demonios que cuen-tan los supersticiosos, y hechiceros (los cuales por esta orden dividePselo en el capítulo once del libro de los demonios) son los mismosque las órdenes en que se distribuyen los alguaciles malos [...] crimi-nales, que a sangre y fuego persiguen los hombres [...] soplones quedan viento [...] porteros que prenden por si vació, o no vació, sin deciragua va, fuera de tiempo [...] borrachos y vinosos [...] civiles que apuras comisiones y ejecuciones destruyen la tierra [...] rondadores,que huyen de la luz [...] los subterráneos, que están debajo de tierra,son los escudriñadores de vidas, fiscales de honras, y levantadores defalsos testimonios, que debajo de la tierra sacan que acusar, y andansiempre desenterrando los muertos y enterrando los vivos(Fernández Guerra 1859, I, 302-3).

Tanto para el castellano de pie como para Quevedo, losdemonios son simples oficiales de la justicia divina, razón porla que el problema de la posesión demoníaca no forma partede sus creencias ¿Quién ha visto a un alguacil meterse en elcuerpo de otro? Los endemoniados surgen solamente comorecurso y como elemento de adorno cuando se quieren enal-tecer los méritos de algún personaje fallecido en olor de san-tidad, cuando se intenta su comparación, en lo posible, conJesucristo; caso de fray Juan Vallejo, de la orden de la Merced:

Cuyo cuerpo estuvo algunos años sepultado e incorrupto en elclaustro y, descubierto, le hallaron maravillosamente con todas suscoyunturas flexibles, y llevado a conjurar un endemoniado, al llegaral sitio donde estaba el cuerpo santo, torció el demonio el caminoformando un círculo [...] y reparando el sacerdote le mandó retroce-

der 4 y, queriendo obligarle a que pasase por el claustro, en medio deél, dio un salto la fiera bestia de la otra parte en que estaba el cadá-ver, y le obligó, a fuerza de conjuros, a que dijese por qué habíahecho aquella demostración, con que compelido del conjuro pro-rrumpió en estas voces: ICC Yacet venera bilis Frazer Iannis Vallejo(Canesi II, 282).

Una historia fabulosa a la que puede unirse otra relativa albeato Simón de Rojas, de quien se decía había expulsadodemonios en Madrid, aunque no en Valladolid, donde habíatranscurrido la mayor parte de su vida:

en estas y otras ocupaciones de piedad se entregaba en Madrid,expeliendo demonios y manifestado secretos a muchos que camina-ban a su perdición; consolaba a los afligidos en sus enfermedades ytrabajos, pronosticaba anticipadamente la salud a los enfermos y aotros que la gozaban, o padecían ligeros accidentes, les decía se pre-viniesen para las delicias de la gloria. Profetizó a muchas señoras lasucesión y a otras lo que habían de parir (Canesi II, 102).

De la falta de preocupación por los demonios y del conven-cimiento de que lo que se decía mágico y demoníaco era real-mente supersticioso, nace la postura que hemos calificado degeneral y explica el desenlace de la peripecia española deAndreini.

Veámosla recorriendo algunos textos médicos.

A Francisco López de Villalobos, médico de los ReyesCatólicos y de Carlos V, el respeto que le merecían los amigosde los demonios era nulo. Más que como a seres malignos, losveía como competidores de profesión, peligrosos por su igno-rancia: «yo me contentaría de andar a la par con el doctorLópez, más precédeme en el crédito la de Trueba, y la bruja delpatio, y la beata hechicera del hospital, y la saludadora deSantiago» (García del Real 1948, 136).

Poco más o menos con el mismo desprecio se refiere a ellosAndrés Laguna, médicos de reyes y papas, recordando prime-ro las noches de brujas de San Juan de sus años de estudianteen Salamanca: «Yo digo a Dios mi culpa que para verla coger 5 una vezacompañé a cierta vieja lapidaria y barbuda, tras la cual iban otros muchosmancebos y cinco o seis doncelluelas mal avisadas, de las cuales algunasvolvieron dueñas a casa» (Laguna 1566, 161).Figura 6.- El alguacil alguacilado.

Figura 7.- Laguna, Dioscórides(1566)



Y después las hazañas de un mago, también día de SanJuan:

Acuérdome que en Salamanca, siendo yo alli pupilo, su dia deSant Juan, casi a boca de noche, cuando todos ya desamparaban lafiesta, pensando fuese acabada, soltaron de improviso un toro muybravo, hallándome yo acaso en medio de la plaza, junto a un salu-dador patituerto : el cual viendo su peligro & mi miedo, y sacando deflaqueza coraje, me dijo que no temiese, porque a él le bastaba elanimo de encantar la fiera, y sacarme a paz y a salvo. Por donde yoasegurado de sus palabras, me puse todavía quatro pasos tras él,tomándole por escudo [...] mas el torillo mal encarado, que no sedaba nada por palabras ni encantos, porque sin duda debía ser lut-herano, embistió luego con su merced, y le dio dos o tres vueltas biendadas : y asi el desventurado que pensaba socorrer a los otros, quedóestirado y medio muerto en el corro, aunque a mi me cumplió la pro-messa : porque mientras él andaba envuelto en los cuernos del toro,me acogí mas que de paso : y me puse al cobro (Laguna 1566, 612).

Por si acaso algún teólogo viese un tanto irreverentes estaspalabras, por cuanto la actividad de los saludadores estabaautorizada por la iglesia, Laguna remata: «en esto y en lodemas, me remito al sano parecer de la Santa Iglesia que losconsiente».

En dicho ambiente, no es de extrañar que libros como el delmonje bernardo Diego de Céspedes, Libro de conjuros, contratempestades, contra oruga y arañuela, contra duendes, y brujas, con-tra peste, y males contagiosos, contra rabia y contra endemoniadosno comiencen por duendes, brujas y endemoniados, sino por«Conjuros, contra tempestades, rayos, piedra, y granizo» y por descrip-ciones precisas de todas y cada una de las maneras en que lasnubes pueden destruir la cosecha; particularizando, por ejem-plo «Si durare la tempestad, puesto de rodillas diga esta Letania»(Céspedes 1669, 6v); o que el capítulo dedicado a exorcismoscontra demonios se continúe inmediatamente después con eltitulado «Benedictio aquae contra Vermes, Aves, Mures, Locustas, & aliaanimalia ex maleficio fructus terrae vastantia, vel aquas inficientia».Nunca nadie en España podía quitarse de la cabeza las aguasy las cosechas.

Una forma de pensar reflejada asimismo por el maestroPedro Ciruelo en Reprobación de las supersticiones y hechicerias.En el prólogo de la edición de 1541, se justifica, en la maneraacostumbrada, el motivo de escribir en castellano sobresupersticiones y hechicerías:

para avisar a todos los buenos cristianos y temerosos siervos de Diosque se guarden de ellas más que de serpientes y víboras, porque soncosas muy ponzoñosas y peligrosas contra la salud y vida espiritualde las ánimas. Y, por esta razón, he querido en este librito despertara los pastores del ganado de Jesucristo [...] para que velen sobre él ycastiguen con mucha severidad a los que usan de supersticiones 6.

El capítulo VIII, que se centra en el tema «De los sacadoresde los espíritus malos en las personas que están endemonia-das», hace el camino común de todos los escritores españolessobre esta temática. Un recorrido en el que se comienza acep-tando un hecho, porque aceptado está por los padres de laiglesia y los textos canónicos, para entrar posteriormente enmatizaciones:

Y para hablar de éstos tomemos un principio cierto, porque esartículo de la fe; y es que Nuestro señor Jesucristo dio potestad opoder espiritual a sus sacerdotes de la Iglesia Cristiana sobre todoslos diablos, para que en su nombre los conjurasen y los echasen delos cuerpos de los hombre. De ésto están palabras claras en elEvangelio (Ciruelo 104).

El subterfugio pasa por hacer artículo de fe, para proseguirexplicando al lector que sí, que son hechos ciertos, pero decosas de tiempos pasados que han dejado de presentarse enlas actuales. Otra posibilidad, puesto que no se puede ir con-tra los Evangelios, es afirmar que los hechos de los textossagrados eran ciertos y los actuales puramente supersticiosos.

En lo que hace a exorcismos, Ciruelo capacita a todos los clé-rigos por igual, sin necesidad de preparación específica,negando la pretendida mayor habilidad de algunos, ya queJesucristo «dio potestad o poder espiritual a sus sacerdotes». Atodos sus sacerdotes. Cualquiera de ellos puede tomar el librode conjuros apropiado, seguir el rito aconsejado y limpiar elcuerpo del presunto endemoniado. A esos otros que presumende especialistas, el maestro salmantino prefiere considerarlosamigotes de los demonios, compañeros en un delito del queambos sacan beneficio: el humano exorcista abundantes dine-ros de la gente necia, y el espiritual demonio la posibilidad detener lengua y voz para confundir a los fieles, lo que es sumayor afición:

mas estos malos conjuradores fingen que hacen fuerza al diabloy lo compelen a salir; y esto es por concierto secreto que hay entreellos dos, como entre dos malos hombres que fingen que riñen y seamenazan y entre ellos se entienden [...] pregúntale que le diga quiénes y como se llama y a qué vino allí; y hácele otras muchas pregun-tas para allegar allí mucha gente y multiplica palabras que oigantodos y se estén allí embobados [...] mándale que torne a tal día y atal hora al mismo cuerpo para que comparezca a su audiencia; ycuando sale la primera vez, mándale que al salir haga algún estruen-do o alguna otra señal que la vean y oign todos los que alli están, yqueden maravillados y deseosos de venir a la otra audiencia por verlas cosas que allí pasarán (Ciruelo, 107-8).

Un espectáculo circense, peligroso para las almas cándidas,razón por la que Ciruelo recomienda a sus lectores no vayan aél y si acuden no hagan nada de lo que el demonio pida porboca del endemoniado. Que tampoco le pregunten nada, «quévirtud tiene tal yerba o tal piedra preciosa [...] secretos de hurtos, de adul-terios y otros pecados secretos de los hombres»; motivo por el que pidesean expulsados del reino estos exorcistas, ya que son ellos losque crían endemoniados, los que hacen que las personas de lacomarca por donde se mueven se declaren endemoniadas. Sonmeros «sacadores de espíritus de las personas que dicen estánespiritadas o endemoniadas» 7.

donde anda uno de estos malditos conjuradores ministros del diablo,luego parecen muchos endemoniados para que haya que hacer eldiablo y pueda hablar con los hombres en muchos lugares y pueblosdonde pueda engañar y echar a perder muchas ánimas (Ciruelo,108).

El demonio de Ciruelo es un pícaro, un diablo familiar y undiablo cojuelo, «por el pacto secreto de amistad que hace con el diablosu enemigo» 8. Un concepto de familia y familiaridad que tam-bién menciona, sin dar importancia al hecho, Cristóbal Bravode Sobremonte, médico de Felipe IV y Carlos II. Según él, loscastellanos no tenían ningún temor a la hora de tratar con eldiablo, no se sentían especialmente pecadores negociandocon él su salud: «Et Hispani communiter dicunt: Hagase milagro, haga-le el diablo» (Bravo 1674, 44). Bravo debía saber bien de lo quehablaba, pues entre otros cargos tenía el de médico del SantoOficio vallisoletano.

Volvamos atrás. Nadie puede negar la existencia de ende-moniados, brujas y hechiceros con pacto diabólico, porquesería ir contra la Iglesia, pero cuando Alonso de Santa Cruz,otro médico de la familia real y vallisoletano, trata de un caso


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de locura en el Dignotio et cura affectuum melancholicorum, traspresentarlo como sigue: «Adolescens quidam bonae indolis vigesimosecundo suae aetatis anno in furorem incidit repentinum, sic ut de hoc solovidebatur Avic. Loqui, quando de quodam maniaco dicit, omnes sui motus,& loquelas a daemonio feri» (Santa Cruz 1622, 29); es decir, jovende buena disposición, de veintidós años de edad, que cae enun furor repentino, del tipo descrito por Avicena cuando hablade maníacos cuyos movimientos y palabras son producidos porel demonio; cuando el autor pasa al tratamiento de quien vul-garmente podría ser considerado endemoniado, no acude acuras ni a conjuradores, sino a purgas, porque en su opiniónno es caso de demonios, sino de alteración de los humores.

El tratamiento de los locos nunca fue fácil, «se mofaba de éstey otros medios y rechazaba cualquier cosa que se le llevaba a la boca »,pero, finalmente, a fuerza de eléboro negro, escamonea yotras cosas, «seguido todo esto por orden, en tres meses este enfermose restableció y se le devolvió perfectamente a su primitiva salud». Laanterior es su tercera historia clínica, la decimocuarta posible-mente roce los mismos territorios: un monje de unos setentaaños que, debido a un ayuno largo y riguroso de pan y agua,«se vio oprimido por las vigilias y el delirio, aunque le atormentaban máslas múltiples y variadas imaginaciones horrendas». Aquí, Alonso pro-cedió ordenando baños de agua fría en el río y buenos platosde carne de carnero «con esto en poco tiempo se restableció».Su hijo Antonio, médico de Felipe IV, en el De Morbo sacro,declarará tajantemente: «Daemones, nec alia creatura non possentmutare ordinem universi» (Ponce 1631, 182).

Sirvan para concluir este apartado las ideas de Francisco deValles, el divino, médico de Felipe II y protomédico general detodos los reinos. En la Sacra Philosophia, editada por primeravez en Turín el año 1587, como los anteriores, se manifiestamuy escéptico:

Hay constancia cierta de algunos testimonios, que en este sigloexisten mujeres afectadas por los demonios y que a la manera huma-na se entendían con ellos, observando mutua convivencia y reunio-nes frecuentes, eran como sus propias esposas; igualmente de algu-nos hombres cuyo comportamiento con los demonios era semejante,pero una forma femenina de aquellos; los primeros se llaman íncu-bos, y los segundos súcubos [...] pienso que es un cuento nacido enun principio entre las gentes, y que luego de unos y otros ha salidoesta opinión (Matilla 1971, 119).

En otro lugar, el mismo Valles:

El demonio es una causa externa de enfermedades, no se intro-duce en el cuerpo, sino que obra desde el exterior del mismo modoque cualquier causa procatártica; pienso que su actuación no es otraque alterar el equilibrio interno de los jugos (Matilla 1971, 119).

Una alteración de los humores que podían provocar multi-tud de vicios y tentaciones: comilonas, borracheras, actos luju-riosos, dudas en Dios, desesperación, etc; siendo esta opinióncompartida tanto por el citado Laguna, «el demonio no puedeobrar sino por naturales causas, aplicando activa passivis», como por eltambién mencionado Bravo de Sobremonte, «Cùm igitur haecfoemina morbos patiatur inductos per humores à Daemone exuperantes incorpore (ut patet ex dictir) indiget Medicorum curatione» 9.

DEMONIOS, BRUJAS Y DESTIERRO DEL LICENCIADO CALABRÉS

La duda de letrados, eclesiásticos y legos, y del propio pue-blo llano, acerca de la verdadera capacidad del demonio decara a hacer el mal, explica la paradoja que a veces los estu-diosos de la Inquisición creen encontrar en el trato tendente ala benevolencia que en la parte de la península correspon-diente a la Corona Castellana se dio al colectivo de magas,hechiceros y similares.

Tanta benevolencia, que cabría hablar de familiaridad,como la que destila La Celestina. Los jueces van a considerar aestas mujeres más como curanderas e ignorantes supersticio-sas, que como a agentes diabólicos, de ahí, las palabras deFrancisco López de Villalobos, de ahí que en las Historias deValladolid citadas con anterioridad, se diga, hablando de suhabitual lugar de castigo, sito en la Edad Media junto a laColegiata de Santa María y en la Edad Moderna junto a la

Figura 9.- Valles, Sacra Philosophia(1652)

Figura 8.- Bravo deSobremonte,Operum(1674)



catedral, el león de la catedral, o el león de Santa María, al queeran esposadas:

Este león solía servir en los antiguos tiempos para poner encimade él a las mujeres que castigaban por mal entretenidas, así en loshechizos como en las alcahueterías y el pueblo las daba tan maltrato, tirándolas cuanto hallaba a la mano, que volvían de maneraque las faltaba poco para acabar con la vida. Yo lo ví muchas veces,y por esta causa se reformó y totalmente se dejó el rigor de esta cos-tumbre (Antolínez 1881, 19).

Téngase en cuenta que está escrito en torno a 1605, parainterpretar correctamente ese «solía servir en los antiguostiempos», ese calificar a las mujeres expuestas de «mal entrete-nidas, así en hechizos como en las alcahueterías», y ese lamento dehumanidad ante la barbarie de apedrearlas, razón por la quela autoridad, civil y eclesiástica, «reformó y totalmente dejó elrigor de esta costumbre».

Lo dicho hasta aquí puede contrastarse con el clásico Vidasmágicas e Inquisición de Julio Caro Baroja y con el recienteEspejo de brujas. En el primero veremos lo poco de sí que al eru-dito etnólogo le dio el tema del demonio en España, la corte-dad de los capítulos que dedica a «Magia y demoniología» y«Magia y Derecho. El pacto diabólico» (Caro Baroja 1967, I, 31-2,387-394). Caro pasa de puntillas sobre los demonios españoles,aunque no dejándose de preguntar el por qué del diablocojuelo en el pensamiento castellano, el por qué de un demo-nio tratado como elemento cómico en las representacionesteatrales y en las fiestas populares.

Esto es algo que no puede negarlo nadie. El autor teatralGaspar de Oropesa llevaba en su atrezzo, en 1577, dos vestidosjustos de demonio, doce ropas largas de bocací de colores parademonios, más otros calzadillos con rostros de demonios pin-tados, catorce máscaras de demonios, doce de ellas con capi-rotes y algunas con barbas; y dos cetros de demonios.Paralelamente, en la tienda de alquiler de disfraces, de Miguelde Fonseca, en Valladolid 1592, cualquier cofradía de cual-quier aldea podía encontrar hasta treinta y un vestidos dedemonio (Rojo 1999, 98-9). Una familiaridad, repito el térmi-no, que, al considerar el fenómeno del pacto diabólico, haceexclamar a Caro:

Escenificación tan viva de pacto diabólico se representó, al pare-cer, en Plasencia, a fines del año 1629, y uno se pregunta qué efec-to produciría en algunas almas imaginativas y desasosegadas, por-que si por un lado, dado el desenlace, podía ser edificante, por otrotenía una carga de elementos desordenados y desconcertantes paracualquier persona de poca cultura (Caro Baroja, 1967, I, 388).

Pienso que el demonio no metía a los españoles del Siglo deOro tanto miedo como a los habitantes de otras zonas deEuropa. El verdaderamente terrorífico era el severo Dios Padrecastigador, el Presidente Supremo de todas las Chancillerías,de quien los diablos eran meros corchetes y alguaciles.Demonios alguaciles, por eso las gentes no sentían temor dis-frazándose de él, por eso era figura habitual de literatura deentretenimiento como El alguacil endemoniado de Quevedo, yde representaciones teatrales como La gran columna fogosa deLope de Vega.

El demonio no creaba desasosiegos si se dejaba a los espa-ñoles, y sobre todo a los de baja cultura, en paz. El licenciadoCalabrés sembró desorden entre ellos. Era clérigo, es decirhombre de Dios, así que había que creer lo que decía, y elloera que el demonio era capaz de posesionarse de los cuerposde los hombres y que él, a su vez, era capaz de extraérselo yexpulsarlo.

Una novedad que encontró seguidores e hizo sonar la vozde alarma, tanto entre autoridades seglares como religiosas,ninguna de las cuales estaba dispuesta a permitir lo que, comose ha visto, consideraban supersticiones.

Genaro Andreini, por defender que existían demonios queendemoniaban y que, debido a ello, se precisaban especialis-tas capaces de combatirlos, chocó frontalmente con dicho con-vencimiento y con ambas justicias y fue expulsado de España:

a fin de evitar [...] los escándalos que producían sus exagerados y fre-cuentes exorcismos y los que causaba su persona entre la plebe quese amontonaba a su paso para besarle los pies, las manos y hasta elhábito, teniéndose por bienaventurados los que poseían una prendaque hubiese tocado con sus manos (Fernández Guerra 1859, I,389).

Estas fueron las razones para ser desterrado dadas por laInquisición. Las de la Justicia secular, las del Consejo de Castilla,fueron redactadas por el alcalde de Corte Francisco Luzón:«para evitar males que precavía si seguía fanatizando más alvulgo» (Fernández Guerra, 1859, I, 389). Expulsado por ambasjurisdicciones, in utroque, por escandalizador y fanatizador.

Con el destierro de Genaro Andreini, alias el licenciadoCalabrés, se expulsaron simultáneamente de España un exor-cista italiano y unos demonios que no eran propios.

Figura 10.- Lázaro Gutiérrez, De fascino (1653)


188 ROJO VEGA A

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NOTAS DEL AUTOR

1. Catedrático de Historia de la Ciencia en la Facultad de Medicina deValladolid. c/ Ramón y Cajal, 7; 47005 [email protected] Instituto de Historia de la Ciencia RodrigoZamorano. Trabajo realizado dentro del proyecto FFI2011-23200“Lexicografía y Ciencia: El estudio histórico del léxico especializadoy análisis de las voces que contienen”. Las imágenes han sido toma-das de Wikipedia y de ediciones insertas en Google-books, Gallica yBDH. La imagen del Cristo de la Cepa de:http://domuspucelae.blogspot.com.es/2011/09/historias-de-valladolid-el-cristo-de-la.html

2. CASTELLANOS, 1840, t. I, pp. 41-43. En la segunda edición de lasmismas obras, de FERNÁNDEZ-GUERRA, 1859, t. I, pp. 292 y 391, seapuntan las variantes existentes en ediciones posteriores a la princeps,por ejemplo el trueque de “muy tardón en las respuestas y abreviadoren la mesa, gran lanzador de espíritus” por “tardón en la misa y abre-viador en la mesa; gran cazador de diablos, tanto que sustentaba elcuerpo a puros espíritus”, dándose la paradoja de que en este caso, laedición de Pamplona 1631, parece más ofensiva desde el punto devista del Santo Oficio de la Inquisición que la primera; más que lamudanza del título de alguacil endemoniado por el de alguacil algua-cilado. Un cambio cuya finalidad recoge Basilio Sebastián Castellanosde los propios labios de los inquisidores, “se dice que le puso a estediscurso título de Alguacil Alguacilado en la segunda edición paraencubrir el que puso primero de Alguacil endemoniado, y con esteengaño volverlo a imprimir”. Hay que tener en cuenta que habíamuchos familiares del S.O. hipersensibles, tanto que ni los oficialessuperiores del Santo Tribunal les hacían caso.

3. Actualmente la religiosidad en los mismos lugares es mínima, reduci-da a los ancianos.

4. Como se ve, el sacerdote trata al demonio como a uno de sus alumnosde Gramática.

5. La grana del helecho.

6. Manejo el facsímil de la Colección Joyas Bibliográficas, nº VII, 1952.

7. Ibidem, p. 103. El subrayado es mío.

8. Ibidem, p. 114. Por el pacto secreto que hace el exorcista con el dia-blo su supuesto enemigo.

9. BRAVO, 1674, Consultatio C. I s. VIII.

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El documento acreditativo se harállegar al primer firmante del

trabajo galardonado.

delPremio

CONVOCATORIA

DIONI SIODAZA Y CHACÓN

Dionisio DAZA y CHACÓN, valliso-

letano, cirujano y médico, adqui-

rió fama internacional durante la

peste de Ausgsburgo de 1546.

Cirujano de Maximiliano, abuelo

del emperador Carlos I, de la reina

Doña Juana de Castilla, hija de los

reyes Católicos y madre de Carlos

I; ejerció también como médico de

cámara del príncipe Don Carlos y

de Don Juan de Austria.

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