revista movimiento n2 - sedene

REVISIÓN

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TRASTORNOSDEL MOVIMIENTO

Trastornos no motores en la enfermedadde ParkinsonErnest BalaguerCapio Hospital General de Catalunya. Sant Cugat del Vallès (Barcelona).

El dolor en la enfermedad de ParkinsonLydia VelaFundación Hospital Alcorcón. Alcorcón (Madrid).

Toxina botulínica A 2006. Avances básicosy clínicosPedro J. García Ruíz1, J.A. Burguera5, V. Campos2, A. Castro3, E. Cancho4,J. Chacón4, J. Hernández Vara6, J. López del Val7, E. López García7,J.C. Martínez Castrillo8, F. Miquel6, P. Sanz9, L. Vela10

1Fundación Jiménez Díaz. Madrid. 2Hospital Clínico Universitario.Málaga. 3Hospital Clínico de Santiago. Santiago de Compostela.4Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla. 5Hospital Universitario La Fe.Valencia. 6Hospital Valle de Hebrón. Barcelona. 7Hospital Clínico Universitario.Zaragoza. 8Hospital Ramón y Cajal. Madrid. 9Hospital de Mataró. Barcelona.10Fundación Hospital Alcorcón. Madrid.

COMENTARIOS BIBLIOGRÁFICOS

AGENDA DE CONGRESOS


REVISTA ESPAÑOLA DE

Grupo de Estudio de Trastornos del Movimiento Sociedad Española de Neurología

Volumen I – Número 2 – Septiembre de 2006

DirectorLuis Javier López del Val

Hospital Universitario Lozano Blesa. Zaragoza

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Miquel Aguilar Barberà Hospital Mútua de Tarrasa BarcelonaJuan Andrés Burguera Hernández Hospital La Fe ValenciaAlfonso Castro García Hospital Universitario Santiago de Compostela (La Coruña)Víctor Campos Arillo Hospital Universitario MálagaJosé Chacón Peña Hospital Universitario Virgen Macarena SevillaCarmen Durán Herrera Hospital Infanta Cristina BadajozRosario Luquin Puidó Clínica Universitaria de Navarra PamplonaGurutz Linazasoro Cristóbal Policlínica Guipúzcoa San SebastiánLuis Menéndez Guisasola Hospital Central de Asturias OviedoCarlos Salvador Aguiar Hospital Central de Asturias Oviedo

Jesús Acosta Varo Hospital Universitario CádizJosé Ramón Ara Callizo Hospital Universitario Miguel Servet ZaragozaManuel Arias Gómez Hospital Universitario Santiago de Compostela (La Coruña) José Matías Arbelo González Hospital Universitario Las Palmas de Gran CanariaErnest Balaguer Martínez Hospital General de Cataluña BarcelonaAlberto Bergareche Yarza Hospital Bidasoa Hondarribia (Guipúzcoa)Matilde Calopa Garriga Hospital de Bellbitge BarcelonaJosé María Errea Abad Hospital de Barbastro HuescaIgnacio Fernández Manchola Hospital Aránzazu San SebastiánPedro García Ruiz Espiga Fundación Jiménez Díaz MadridRafael González Maldonado Hospital Universitario GranadaSantiago Giménez Roldán Hospital Gregorio Marañón MadridJuan Gómez Alonso Hospital Xeral Vigo (Pontevedra)José María Grau Veciana Hospital San Pau BarcelonaFrancisco Grandas Pérez Hospital Gregorio Marañón MadridJaime Kulisevsky Bogarrski Hospital San Pablo BarcelonaCarlos Leiva Santana Hospital General AlicanteElena Lezcano García Hospital de Cruces BilbaoHugo Liaño Martínez Hospital Clínico Universitario MadridElena López García Hospital Universitario Lozano Blesa ZaragozaMª Dolores Mateo González Hospital Gregorio Marañón MadridJosé Félix Martí Massó Hospital Nuestra Señora de Aránzazu San SebastiánElena Muñoz Farjas Hospital de Tortosa TarragonaJosé Obeso Inchausti Clínica Universitaria de Navarra PamplonaJosé María Prats Viñas Hospital de Cruces BilbaoIsabel Pérez López-Fraile Hospital Universitario Miguel Servet ZaragozaRené Ribacoba Montero Hospital Álvarez Buylla Mieres (Asturias) Ángel Sesar Ignacio Hospital Universitario Santiago de Compostela (La Coruña)Julia Vaamonde Gamo Hospital Clínico Ciudad RealLydia Vela Desojo Fundación Hospital Alcorcón MadridFrancesc Valldeoriola Serra Hospital Clínico BarcelonaRosa Yáñez Baña Hospital Cristal-Piñor Orense

Comité asesor

Comité editorial

E D I T A

C/ Concha Espina, 8 - 1º Dcha. 28036 Madrid. Teléfono: 91 411 00 32 - Fax: 91 411 01 46 E-mail: [email protected]

Depósito Legal: M-13448-2006 - ISSN: 1886-2268



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VOLUMEN I – NÚMERO 2 – SEPTIEMBRE DE 2006

Trastornos no motores en la enfermedadde ParkinsonErnest BalaguerCapio Hospital General de Catalunya. Sant Cugat del Vallès (Barcelona). 6

El dolor en la enfermedad de ParkinsonLydia VelaFundación Hospital Alcorcón. Alcorcón (Madrid). 11

Toxina botulínica A 2006. Avances básicosy clínicosPedro J. García Ruíz1, J.A. Burguera5, V. Campos2, A. Castro3, E. Cancho4,J. Chacón4, J. Hernández Vara6, J. López del Val7, E. López García7,J.C. Martínez Castrillo8, F. Miquel6, P. Sanz9, L. Vela10

1Fundación Jiménez Díaz. Madrid. 2Hospital Clínico Universitario. Málaga.3Hospital Clínico de Santiago. Santiago de Compostela. 4Hospital UniversitarioVirgen Macarena. Sevilla. 5Hospital Universitario La Fe. Valencia. 6Hospital Valle de Hebrón. Barcelona. 7Hospital Clínico Universitario. Zaragoza. 8Hospital Ramón y Cajal. Madrid. 9Hospital de Mataró. Barcelona. 10Fundación Hospital Alcorcón. Madrid. 17

COMENTARIOS BIBLIOGRÁFICOS 21

AGENDA DE CONGRESOS 26

NORMAS DE PUBLICACIÓN 29




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Aunque este tercer número de la Revista Española deTrastornos del Movimiento se cierra con el comienzo de

los calores del verano, no por ello se reduce la actividad delGrupo de Estudios de Trastornos del Movimiento ni de sus miembros integrantes, ya que se si-guen realizando de forma continuada reuniones en las diferentes ciudades para revisar diferen-tes aspectos de estas patologías.

Para que nos hagamos una idea de alguna de las actividadesen las que han participado miembros del GETM mencionaré que a lo largo del pasado segundotrimestre del año tuvimos oportunidad de participar en el XXIIº Seminario Neurológico de Invier-no (que este año fue en primavera), y en el que el Dr. Juan Carlos Martínez Castrillo dirigió la po-nencia titulada: “Retos pendientes en la Enfermedad de Parkinson” con la participación de nu-merosos expertos en la materia. Pudimos asistir a una excelente reunión internacional parapresentar la “Rasagilina” a la comunidad neurológica que se celebró en Cannnes, y a una menosnumerosa en cuanto a participación pero de un brillante nivel científico, para la presentación dela “Rotigotina”, que se celebró en Bergen, y que ha tenido su continuación en recientes fechasen Madrid y Barcelona.

A principios del mes de junio, y dirigido por el Dr. Pedro Gar-cía Ruíz, tuvo lugar en la Fundación Jiménez Díaz el IIIº Encuentro de Avances en Neurofarmaco-logía y Trastornos del Movimiento, que se caracterizó por su gran participación y elevado valordocente de sus presentaciones. Y casi sin continuidad en el tiempo tuvieron lugar: “El IIIº En-cuentro: Enfermedad de Parkinson. ¿Qué opinan los expertos?” organizado por el Dr. J. Kuli-sevski en Madrid y la reunión del Activaforum sobre “Estimulación Cerebral Profunda” que secelebró en Córdoba y que dirigieron de forma excelente los Dres. Tolosa y Valldeoriola.

Algunos de nosotros vamos a seguir participando en activida-des incluso en los meses de verano, pero ya con nuestras miradas puestas en la IIIª Reunión As-turiana sobre Enfermedad de Parkinson (Oviedo), que será dirigida por los Dres. Menéndez Gui-sasola y Salvador los días 8 y 9 de septiembre; el Curso Anual de Trastornos del Movimiento quese celebra este año en Zaragoza los días 6 y 7 de octubre; el 10º Congreso Internacional sobreEnfermedad de Parkinson y Trastornos del Movimiento que organiza la Movement Disorders So-ciety en Kyoto (Japón) del 29 de octubre al 2 de noviembre del presente año, y finalmente la reu-nión de la SEN en Barcelona.

Como podéis ver, nuestro grupo está vivo, y goza de una ex-celente salud científica, y, sobre todo, se palpa entre sus miembros una gran ilusión y un espíritude trabajo admirable y que a través de estas líneas animo sinceramente a seguir.

En muchas, pero muchas ocasiones, para llevar adelante unade estas reuniones se debe de luchar contra muchos elementos que nada tienen que ver con locientífico, y esa lucha puede acabar desgastando a quien pone toda su ilusión en que su trabajosalga adelante para que la comunidad neurológica ensanche y aumente sus conocimientos. Pe-ro… como se dice en mi tierra: “No debemos reblar, hay que seguir p´adelante y… en ello esta-mos”.

Luis Javier López del Val

Algo se mueve…

◗◗◗◗ EDITORIAL

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La enfermedad de Parkinson (EP) ha sido con-siderada como un paradigma de enfermedad

neurodegenerativa. Se había caracterizado poruna clínica típica (bradicinesia, rigidez, temblorde reposo y alteración de los reflejos posturales),una anatomía patológica (cuerpos de Lewy en lapars compacta de la sustancia negra del mesen-céfalo), una fisiopatología (déficit dopaminérgicopresináptico) y un tratamiento sustitutivo eficaz(levodopa y agonistas dopaminérgicos). Ya hacemás de 20 años se definieron los problemas deri-vados de la levodopaterapia crónica, se evaluó laeficacia de la estimulación dopaminérgica pulsá-til o continua, y se detectaron problemas clínicosno motores asociados: depresión, deterioro cog-nitivo, psicosis tóxica.

En este pasado reciente se reconocieron co-mo datos clínicos atípicos la existencia de unahistoria familiar, la edad precoz de inicio y la pre-sencia de distonía o mioclonias. Hoy en día, losavances en genética, la relevancia de los trastor-nos no motores, los nuevos medios diagnósticosy las repercusiones de las nuevas terapéuticashan modificado el concepto clásico de enferme-dad de Parkinson.

Definición

Por su propia definición negativa, los trastornosno motores comprenden todos aquellos trastor-nos que no son síntomas motores, es decir, queno son debidos a bradicinesia, rigidez o temblor,o alteración de la postura. Estos trastornos nomotores1 adquieren una gran relevancia clínicapuesto que son frecuentes, condicionan la cali-dad de vida del paciente y pueden aparecer pre-cozmente al inicio de la enfermedad2. Además,contribuyen a realizar un correcto diagnóstico di-ferencial con otros parkinsonismos y pueden ser,asimismo, de características fluctuantes, agravan-do aún más los cambios motores on-off 3.

Se prefiere el término trastorno no motor alde complicación no motora, ya que éste parecesugerir que es debido a un curso evolutivo desfa-vorable o a una medida terapéutica utilizada. Enrealidad, dichos trastornos pueden observarse enetapas iniciales de una enfermedad aún no com-plicadas y previamente al uso de cualquier terapia.También se prefiere dicho término al de síntomasno motores, puesto que se incluyen diversos sínto-mas y signos, incluso síndromes clínicos definidos.

CorrespondenciaErnest Balaguer Martínez

Hospital General de Catalunya - Servicio de NeurologíaC/ Pedro i Pons, 1 - 08195 Sant Cugat del Vallès (Barcelona)

E-mail: [email protected]

Trastornos no motores en la enfermedadde Parkinson

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RESUMEN. El concepto actual de enfermedadde Parkinson ha cambiado por los avances engenética, los nuevos métodos diagnósticos, el usode nuevas terapias y la relevancia de lostrastornos no motores. Éstos incluyen trastornosneuro-psiquiátricos (incluyendo demencia,depresión, ansiedad), autonómicos (hipotensiónpostural, diaforesis, alteración digestiva ogenitourinaria, entre otras), trastornos del sueño(insomnio, somnolencia, trastorno motor delsueño REM), sensoriales (disfunción olfatoria) yotros de tipo sensitivo-motor. Se desarrollan losaspectos más relevantes de estas características ylos tratamientos que pueden ser eficaces. Porúltimo, se aporta una opinión personal sobre elconcepto actual de enfermedad de Parkinson.Palabras clave: enfermedad de Parkinson, trastornosno motores, demencia, depresión, hipotensiónortostática, denervación cardiaca, trastorno deconducta en fase REM, trastorno olfatorio.

SUMMARY. Current concept of Parkinson’sdisease is changing due to new approaches(genetics, diagnosis, therapies) and the relevanceof so named Nonmotor Dysfunction. ThisNonmotor Dysfunction include Behavioraldisorders (such as dementia or depression),Autonomic dysfunction (orthostatic hypotension,hyperhidrosis, intestinal, urological and sexualdisturbances), Sleep-related dysfunction(insomnia, sleepiness, REM sleep behavioraldisorder, sleep apnea) and Sensory dysfunction.Finally we expose our opinion about currentconcepts on Parkinson’s disease. Key words: Parkinson’s disease, nonmotordysfunction, dementia, depression, orthostatichypotension, cardiac denervation, REM sleepbehavioral disorder, olfactory disorder.

Ernest BalaguerServicio de Neurología. Capio Hospital General de Catalunya. Sant Cugat del Vallès (Barcelona).

◗◗◗◗ REVISIÓN

Clasificación

Diversos autores han propuesto distintas clasifi-caciones de estos trastornos no motores (TablaI). En general, todas ellas destacan las alteracio-nes neuropsiquiátricas (incluyendo demencia ydepresión), las disfunciones autonómicas y lostrastornos del sueño, con un epígrafe final de ti-po miscelánea que incluye disfunción olfatoria yotras. Nos atrevemos a aconsejar la clasificaciónde Pfeiffer y Bodis-Wollner, que asigna dichostrastornos a cinco apartados concretos: trastor-nos neuropsiquiátricos, autonómicos, del sueño,sensoriales y sensitivo-motores.

Los trastornos neuropsiquiátricos y de la conducta

Comprenden la depresión, la ansiedad, la obse-sión, la demencia, la psicosis y los cambios cog-nitivos observados tras la cirugía (ablativa o me-diante estimulación cerebral profunda).

DepresiónLa depresión es muy frecuente (50%), más

aún si existe un inicio precoz de la enfermedad,en fases iniciales de la misma (mientras se asumeel diagnóstico de la EP y la incertidumbre sobresu pronóstico), en fases avanzadas cuando la inca-pacidad es marcada, y en las formas rápidamenteprogresivas. Existe una relación estrecha entredepresión, alteración cognitiva y la propia enfer-medad de Parkinson. En su tratamiento se hanempleado inhibidores selectivos de la recapta-ción de serotonina (ISRS), mirtazapina venlafaxina,tricíclicos, terapia electroconvulsiva y psicotera-pia. Se recomienda ser cauto en el uso de fluoxe-tina, paroxetina y citalopram, así como reconocerla aparición, si se produce, de un síndrome sero-toninérgico

AnsiedadLa ansiedad incluye los trastornos de pánico

(con o sin agorafobia), las fobias (específica, so-cial), la obsesión-compulsión, los trastornos ansio-sos (ansiedad generalizada, otras) y el stress (agu-do, postraumático). Su tratamiento incluye benzo-diazepinas, ISRS, inhibidores de la mono aminooxidasa (IMAO) y selegilina, con las precaucionesantes mencionadas.

Obsesión-compulsiónCon respecto a la obsesión-compulsión, es

conocida la “personalidad premórbida” del pa-ciente parkinsoniano, su perfeccionismo, su preo-cupación y control, su rigidez mental. Se observanmás compulsiones que ideas obsesivas. Son fre-cuentes las estereotipias (específica, social) y de-

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be destacarse su relación con los fármacos dopa-minérgicos empleados.

Demencia asociada a la EPLa demencia asociada a la EP destaca en la

actualidad como un elemento característico de laEP, y no como un criterio contrario a su diagnósti-co. Es muy frecuente: del 10% al 80%, según lapoblación estudiada y los criterios diagnósticosutilizados4. La demencia asociada a la EP se dis-tingue por la bradifrenia, la disfunción ejecutiva,la alteración de la memoria reciente, de la fluen-cia verbal y de la función visuoespacial. Aunquese emplean los tests neuropsicológicos habitua-les, parecería adecuado utilizar un conjunto detests que permitan una evaluación específica, ta-les como el SCOPA-cog o el MATIS. La enferme-dad de cuerpos de Lewy se caracteriza por laaparición precoz de demencia, fluctuaciones deldeterioro cognitivo y alucinaciones.

En el tratamiento de la demencia asociada ala EP se han postulado diversas aproximacionesterapéuticas: donepezilo, rivastigmina5, 6 o bienoptimizar el tratamiento médico y quirúrgico dela propia EP. Debe insistirse en el hecho de que lapropia medicación dopaminérgica o anticolinér-gica, si se emplea, puede provocar confusión yempeorar un déficit cognitivo de base. Por últi-

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■■ I - Neuropsiquiátricos y de la conducta: 1.- Demencia.2.- Depresión.3.- Ansiedad.4.- Psicosis.5.- Otros.

■■ II- Autonómicos: 1.- Del aparato digestivo.2.- Genitourinarios.3.- Cardiovasculares.4.- De la sudoración.

■■ III- Del sueño: 1.- Insomnio.2.- Somnolencia.3.- Trastorno de conducta en fase REM.4.- Apneas del sueño.

■■ IV- Sensoriales: 1.- Visual.2.- Olfatorio.

■■ V- Varios: 1.- Fatiga.2.- Diplopia.3.- Síndrome de piernas inquietas.

Clasificacion de los trastornos no motores enla enfermedad de Parkinson

TABLA I

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coaspiración (en casos excepcionales puede indi-carse la colocación de una gastrostomía percutá-nea), el uso de fármacos anticolinérgicos, dompe-ridona y toxina botulínica (en sialorrea refractariay en casos de anismo severo).

Hipotensión posturalLa hipotensión postural es habitual y, con fre-

cuencia, sintomática. Se caracteriza por una dis-minución de la tensión sistólica y/o diastólica almantener la bipedestación después de un perio-do de reposo en decúbito. Se detecta tambiénmediante registros diarios de tensión arterial, testde basculación o incluso estudios de SPECT car-diaco. Dichos estudios demuestran una alteraciónmuy frecuente y precoz de la denervación simpá-tica del músculo cardiaco, la cual sería típica de laEP y del síndrome de Shy-Drager, pero no de laatrofia multisistémica10. Debe ajustarse al máximoel uso de otros fármacos que puedan empeorarla hipotensión y en algunos casos emplear fluoro-cortisona.

Trastornos genitourinariosLos trastornos genitourinarios suelen mani-

festarse como micción imperiosa y como disfun-ción eréctil11. Es útil el uso de sildenafilo y otrosfármacos similares, sin olvidar que en nuestro paísse puede utilizar apomorfina por vía oral, a dosisbajas (1 mg) con esta indicación.

HiperhidrosisLa hiperhidrosis puede ser muy molesta y so-

cialmente inconveniente. La infiltración de toxinabotulínica en las áreas afectadas suele ser eficaz.

Trastornos del sueño

Los trastornos del sueño son fundamentales ycondicionan la calidad de vida de los pacientes,y tienen repercusiones diagnósticas. Compren-den el insomnio, la alteración de conducta du-rante el sueño REM, la somnolencia diurna y lasapneas del sueño. Suelen estar en relación conel uso de fármacos dopaminérgicos, en especialla somnolencia diurna. Su tratamiento es similaral de otros trastornos del sueño y debe diagnos-ticarse, si coexisten, síndrome de las piernas in-quietas o movimientos periódicos de extremida-des. Son de gran ayuda las benzodiazepinas, loshipnóticos y ajustar los fármacos dopaminérgi-cos.

Trastorno de conducta durante el sueño REMEl trastorno de conducta durante el sueño

REM es una parasomnia definida por unas fasesde sueño REM anormal en las que no existe ato-

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mo, en pacientes sometidos a estimulación cere-bral profunda (palidal o subtalámica) se ha descri-to, en el seguimiento a medio plazo, un deterioroen la fluencia verbal, enlentecimiento del procesomental y alteración de las tareas visuoespaciales.

Psicosis inducida por fármacosLa psicosis inducida por fármacos7 es una

grave entidad clínica con alucinaciones visuales(raramente táctiles u olfatorias). Son síntomas pre-coces de alarma las ilusiones visuales, el trastornodel sueño y la celotipia. Su tratamiento incluye laclozapina, quetiapina, ziprasidona y aripiprazol.

Cambios cognitivos posquirúrgicosLos cambios cognitivos posquirúrgicos, ya se-

an tras cirugía ablativa, estimulación cerebral pro-funda (a nivel del tálamo, globo pálido interno onúcleo subtalámico) o transplantes, han adquiridouna marcada relevancia en la actualidad. Es fun-damental la “prevención” de los cambios cogniti-vos posquirúrgicos, evaluando la edad (inferior a70 años), la clínica motora atípica, demencia o al-teración psiquiátrica. Los déficits observados de-penden del procedimiento realizado (unilateral obilateral), del hemisferio tratado (dominante o no)y de la práctica de una técnica ablativa versus es-timulación cerebral profunda.

Se han observado cambios cognitivos, así co-mo de conducta y de estado de ánimo, con re-percusión sobre la calidad de vida de los pacien-tes. Las dianas quirúrgicas sobre las que seintervino incluyen el tálamo (núcleos ventrolateral,ventral anterior e intermedio ventral), el globo pá-lido interno y el núcleo subtalámico. Sobre todasestas dianas quirúrgicas se han realizado procedi-mientos ablativos o de estimulación.

Trastornos autonómicos

Los trastornos autonómicos incluyen disfagia,disfunción gástrica e intestinal, genitourinaria,cardiovascular, de la termorregulación y de lafunción respiratoria. La disautonomía es variableen sus manifestaciones clínicas pero práctica-mente constante en todos los pacientes. Se pue-den observar alteraciones parasimpáticas, comosequedad de boca, estreñimiento, retención uri-naria o disfunción eréctil, o simpáticas, como hi-potensión o trastorno de la sudoración8.

Trastornos gastrointestinalesLos trastornos gastrointestinales incluyen la

sialorrea, la disfagia, retraso del vaciamiento gás-trico y el estreñimiento9. El control de estos tras-tornos comprende medidas higiénico-dietéticaspara mejorar el ritmo intestinal, prevenir la bron-

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nía muscular, sino, al contrario, movimientos in-controlados y sueños vividos, ya sean agradableso no12. Afecta a más de la mitad de los pacientes,sobre todo en fases avanzadas. Es destacableque puede preceder a la aparición de los sínto-mas motores, reflejando una disfunción de lasestructuras del tronco del encéfalo. Este datoconcordaría con los estadios de Braack13 quepostulan una lesión anatomopatológica inicial enla EP que comenzaría en las estructuras del tron-co y el bulbo olfatorio. El estudio polisomnográ-fico es definitorio.

El síndrome de piernas inquietas (SPI)El síndrome de piernas inquietas (SPI) se defi-

ne clínicamente como unos movimientos en laspiernas, originados por disestesias, que aparecenen reposo, disminuyen o desaparecen durante elmovimiento y empeoran durante la noche. Es unaentidad clínica muy frecuente (5-15% de la pobla-ción), con incidencia familiar y que puede ser se-cundaria a embarazo, anemia ferropénica o insufi-ciencia renal. Hasta un 20% de pacientes con EPla padecen aunque, en la gran mayoría de ellos,el SPI aparece cuando la EP ya ha presentado sussíntomas típicos. El SPI responde a los agonistasdopaminérgicos tales como pramipexol, ropinirolo rotigotina.

Trastornos sensoriales

Los trastornos sensoriales más frecuentes son ladisfunción visual, la disfunción olfatoria, el dolory los síntomas sensitivos asociados (cada vez másfrecuentes).

Destaca por su interés el trastorno olfato-rio13, puesto que se considera muy precoz y ante-rior en años a la aparición de las primeras mani-festaciones motoras de la EP, de acuerdo con loscriterios de Braack13. Así, se ha propuesto su posi-ble futuro valor en el diagnóstico precoz, utilizan-do una medición objetiva de la pérdida de capa-cidad olfatoria14. Hace más de 30 años se reportóuna alteración en un test de olfato (detección deamil acetato) en pacientes con EP y no en pacien-tes con otras enfermedades neurológicas. Lo cu-rioso fue que este hallazgo se relacionaba con la

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progresión de la EP. Otros autores demostraron,más tarde, una disminución en la capacidad dediscriminar olores comunes en la EP. Incluso en unestudio se detectó trastorno olfatorio en familia-res de primer grado de pacientes con EP, los cua-les no mostraban síntomas motores en ese mo-mento, aunque algunos de ellos desarrollaronposteriormente síntomas de EP15.

Trastornos sensitivo-motores

Los trastornos sensitivo-motores comprenden ladisfunción oculomotora y la fatiga. Es muy fre-cuente que los pacientes refieran fatiga intensa(que puede coincidir con periodos off) pero tam-bién es muy frecuente que el neurólogo no pres-te atención a estos síntomas, por considerarlospoco relevantes. Lo mismo sucede con la diplo-pía, otro síntoma común pero ignorado.

Reflexiones finales

Los nuevos avances y los cambios conceptualesque implican los trastornos no motores en la EPhacen casi imposible una comprensión completade la EP. Existe una crisis de valores motivada porla utilización de implantes titulares, fetales o em-brionarios, el uso de vectores víricos con el riesgode hiperestimulación, la cirugía funcional comoconsecuencia de la levodopaterapia crónica, eluso de nicotina y sus riesgos para la salud. Tam-bién existe una crisis de conceptos que suscitanmúltiples interrogantes: ¿Es la EP tan sólo un défi-cit dopaminérgico? ¿Es la EP una entidad nosoló-gica? ¿Son distintas las formas tremóricas de lasrígido-acinéticas? ¿Qué implica el trastorno pre-coz del rinencéfalo y de núcleos del tronco delencéfalo? Por último, existe una crisis de concep-tos, en relación con el polimorfismo clínico de laEP o la discordancia entre los datos clínicos y loshallazgos genéticos. En este contexto, el conoci-miento de los trastornos no motores en la EP haampliado sobremanera la perspectiva inicial.

Confiamos en que el futuro nos depare unamejor comprensión de todos los aspectos invo-lucrados en este misterio que hemos dado enllamar enfermedad de Parkinson.

BIBLIOGRAFÍA

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La enfermedad de Parkinson (EP) se caracterizadesde el punto de vista clínico por la presencia

de síntomas motores (temblor de reposo, bradici-nesia, rigidez, alteración de los reflejos posturales,disartria, amimia facial, micrografía, disfagia…) yno motores (autonómicos, psiquiátricos, cogniti-vos y sensitivos). Entre los síntomas no motores(SNM) sensitivos se encuentra el dolor, uno de lossíntomas menos estudiados y más discapacitantesque pueden presentar los pacientes con EP.

Aunque el dolor nunca ha sido considerado unsíntoma primario de la EP, varios investigadores, in-cluyendo Charcot1, ya se habían referido a aspectosdolorosos de la enfermedad: “A veces el parkinsonva precedido por dolores neurálgicos o reumatoi-des, que ocasionalmente son de gran intensidad,localizándose en la extremidad... que pronto seráafectada… por la agitación convulsiva”.

En 1976 Snider y cols2 analizaron la frecuen-cia de síntomas sensitivos en 101 pacientes. 47pacientes presentaban síntomas sensitivos, 29de los cuales referían dolor (28,7%). El dolor ha-bitualmente era proximal y se localizaba en laextremidad más severamente afectada por laenfermedad. Goetz y cols3 fueron los primerosen constatar que en la mayoría de los pacientesel dolor se presentaba en situación off, cuandolos síntomas parkinsonianos eran más severos.Encuestaron a 95 pacientes de los que el 46%presentaban dolor. El dolor afectaba fundamen-talmente a los más jóvenes. Clasificaron el doloren cinco tipos: dolor musculoesquelético, distó-nico, articular, talámico y radicular-neurítico.

Recientemente ha aumentado el interés porel dolor y otros SNM entre los neurólogos dedi-cados a los trastornos del movimiento, y así, sehan publicado múltiples estudios que intentanprofundizar en la fisiopatología del dolor en la EP.

Esta revisión pretende ayudar al clínico al reco-nocimiento del dolor relacionado con la EP, infor-mar sobre las posibles hipótesis de su origen yorientar sobre pautas de tratamiento. El reconoci-miento del dolor como síntoma de la enfermedadmejorará el control clínico de los pacientes, evitarála realización de pruebas diagnósticas innecesariasy ahorrará en tratamientos posiblemente ineficaces.

Fisiopatología del dolor en la EP

Se desconoce el origen del dolor en los pacien-tes con EP. La mayoría de los investigadores de-

RESUMEN. El dolor es un síntoma muy frecuenteen los pacientes con EP. Se desconoce cuál es elorigen del dolor, aunque se cree que está generadoen el sistema nervioso central. El reconocimientodel dolor asociado al Parkinson permite un mejorcontrol de los pacientes y evita la realización depruebas complementarias y de tratamientosinnecesarios.Palabras clave: parkinson, dolor, rigidez, distonía,síntomas no motores.

SUMMARY. Pain is common in patients withParkinson´s disease. Physiopathology of pain isunknown although it is probably related to centralsystem dysfunction. It is important to recognizepain related to PD to improve the control ofsymptoms, to avoid unnecessary studies anduseless treatments. Key words: parkinson, pain, rigidity, dystonia, non-motor symptoms.

CorrespondenciaLydia Vela

Unidad de Neurología - Fundación Hospital AlcorcónCalle Budapest, s/n - 28922 Alcorcón (Madrid)

E-mail: [email protected]

El dolor en la enfermedadde Parkinson

Lydia Vela Unidad de Neurología. Fundación Hospital Alcorcón.Alcorcón (Madrid).

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Falta raya entre las dos líneas, igual que la que tiene debajo del nombre y de la ciudad.

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fienden que el dolor es un síntoma primario, esdecir, que se origina en el sistema nervioso cen-tral. Otros, sin embargo, consideran que el do-lor en la EP es secundario a la rigidez, a las dis-cinesias o la distonía que presentan estos pa-cientes.

Si repasamos brevemente las vías de trans-misión del dolor recordaremos que los estímu-los sensitivos dolorosos se originan en los re-ceptores nociceptivos y se trasmiten por lasfibras A-delta y C hasta el asta dorsal de la mé-dula. A través de los haces espinotalámico y es-pinorreticular los estímulos son conducidos alos núcleos intralaminar, ventral-posterolateral yventral-posteromedial del tálamo donde hacensinapsis. Desde ahí se dirigen por el haz tálamo-cortical a la corteza sensitivomotora. Existe,además, un sistema dopaminérgico diencéfalo-espinal que parece estar implicado en la modu-lación del dolor. Esta vía se originaría en el hipo-tálamo dorsal y en el tálamo caudal haciendosinapsis en neuronas del asta dorsal a todos losniveles espinales4.

Se conoce que los ganglios basales (GB)procesan información nociceptiva. Es posibletambién que participen en el aspecto sensitivo-discriminativo del dolor o que tengan un papelen la dimensión cognitivo-afectiva del mismo5.

En los pacientes con EP existe una hipofun-ción dopaminérgica nigro-estriada que compor-ta una serie de cambios en la actividad neuronalde los GB y del tálamo. Es el tálamo, donde ha-cen sinapsis las vías nociceptivas y motoras, elnúcleo donde se dirigen muchas de las miradasque investigan el origen del dolor en la EP.

No sería de extrañar que la hiperactividadde los núcleos subtalámico, globus pálido inter-no y pars reticular de la sustancia negra o lafuerte inhibición de la región lateral del tálamoque tienen lugar en la EP modificaran la percep-ción o discriminación del dolor. La actividad es-triatal es fundamentalmente inhibidora de las ví-as sensitivas. Los fenómenos sensitivos quetienen lugar en situación de hipofunción dopa-minérgica podrían ser interpretados como unefecto directo de la desinhibición de las víassensitivas desde los GB6.

Otra posibilidad es que el mismo procesodegenerativo que afecta a las neuronas de lasustancia negra pueda afectar a neuronas talá-micas implicadas en la transmisión o procesa-miento del dolor o que este proceso interrumpalas vías dopaminérgicas descendentes inhibido-ras facilitando la transmisión nociceptiva a niveldel asta dorsal.

La mejoría del dolor con levodopa en lospacientes con EP no indica que el sistema do-

paminérgico sea el único que puede estar impli-cado, ya que el tratamiento con levodopa actúatambién sobre los sistemas noradrenérgicos ysobre los serotoninérgicos8. Se plantea, por tan-to, la posibilidad de que el origen del dolor seencuentre fuera de los ganglios basales/tálamo yque sea la degeneración de células no dopami-nérgicas como las del locus coeruleous, las quea través de las vías noradrenérgicas intervenganen la producción del dolor. Las células noradre-nérgicas del tegmento pontino inervan directa-mente el asta dorsal de la médula, donde tam-bién inhiben las vías nociceptivas ascendentes.La ausencia de inhibición favorecería la activa-ción del dolor7.

Lo más probable es que no exista un únicomecanismo sino que diferentes mecanismoscentrales y periféricos intervengan en la produc-ción del dolor.

El umbral al dolor en la enfermedad de Parkinson

La hipótesis de que los pacientes con EP tienenun umbral al dolor más bajo que las personas sa-nas no se ha podido demostrar. Los escasos es-tudios publicados muestran resultados pococoncluyentes9-11. Sin embargo, un estudio recien-te ha demostrado que la levodopa aumenta elumbral al dolor producido tras estímulo térmi-co12. Nuestros estudios, utilizando un algómetrode presión, no muestran los mismos resultados.Es posible que el tipo de estímulo utilizado en lamedición del umbral al dolor sea decisivo en losresultados que se obtienen en los diferentes es-tudios.

Características del dolor en la EP

No se puede hablar de un tipo de dolor caracte-rístico de la EP. La variabilidad de síntomas esenorme, desde un dolor sordo, continuo y maldefinido, hasta un dolor muy localizado, agudo ylancinante. Hay pacientes que presentan dolorde leve intensidad que se presenta de vez encuando y que interfiere poco o nada con sus ac-tividades, mientras que otros refieren un dolortan intenso que llega a ser el síntoma más disca-pacitante de su enfermedad.

En general, el dolor afecta a las extremida-des, fundamentalmente a aquellas que estánmás afectadas por el parkinson, aunque a vecestambién puede localizarse en la espalda, regióncráneo-cervical, tórax o abdomen. Es más fre-cuente el dolor músculo-esquelético o articularpero a veces los pacientes refieren dolor de tiponeurítico o radicular13. El dolor puede acompa-ñar a la distonía.

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El dolor puede ser el primer síntoma de laenfermedad o presentarse en estadíos avanza-dos. Frecuentemente lo refieren los pacientesfluctuantes cuando se encuentran en situaciónoff.

Quinn y cols8 clasificaron el dolor en la EP encuatro categorías que pueden ser de utilidad enel diagnóstico y tratamiento de los pacientes: 1)dolor que precede al diagnóstico de la EP; 2)dolor del periodo off; 3) espasmos distónicosdolorosos; 4) dolor de pico de dosis. Pondremosun ejemplo de cada caso.

1.- Dolor que precede a la EP

A veces el dolor precede al diagnóstico de laEP por lo que los pacientes suelen ser deriva-dos a otros especialistas antes que al neurólo-go. Hasta que los síntomas motores de la enfer-medad no son manifiestos el dolor no serelaciona con la EP. Suele localizarse en regio-nes proximales de una extremidad, es típico eldolor en el hombro, pero a veces los pacientesse quejan de dolor en las piernas. Afecta al he-micuerpo donde son más marcados los sínto-mas motores de la enfermedad. La levodopa olos agonistas dopaminérgicos mejoran clara-mente este dolor.

R.E.T. Paciente de 56 años que nos lo envíandesde la consulta de Reumatología, a la que fuederivado por dolor en hombro derecho. El pa-ciente refería importante dolor en toda la ESD,desde el hombro hasta la mano. El dolor eracontinuo, no se modificaba con los movimientosde la extremidad, aumentaba conforme pasabael día. Más infrecuentemente también se queja-ba de dolor en la pierna derecha. Además, refe-ría lentitud para la realización de sus actividadeshabituales, torpeza en extremidades derechas ytemblor en ambas manos, más en la derecha. Enla exploración se apreciaba rigidez 3/4 en ESD y2/4 en ESI, temblor de reposo 2/4 en ESD y 1/4en ESI. Los movimientos alternos en ESD esta-ban severamente alterados 3/4 el tapping y laapertura y cierre de la mano. Se inició tratamien-to con levodopa con mejoría progresiva de to-dos los síntomas. El dolor, síntoma más discapa-citante, desapareció cuando el paciente alcanzóla dosis de 250 mg en cada toma. No ha vuelto areferir dolor en las EEDD a pesar de que ahoratiene fluctuaciones motoras severas.

2.- El dolor del periodo off

El dolor del periodo off es el más frecuente. Sepresenta en pacientes con fluctuaciones motorasdurante los periodos off y en general se acom-

paña de otros síntomas no motores. Puede afec-tar a diferentes localizaciones: pierna, regiónlumbar, abdomen… A veces se presenta sólopor la mañana y mejora o desaparece tras la pri-mera ingesta de levodopa aunque frecuente-mente reaparece cada vez que los niveles demedicación disminuyen, y vuelve a mejorar trasla ingesta de medicación. El tratamiento consis-te en reducir o abortar los periodos off.

C.S.G. Paciente de 64 años diagnosticada deEP hace 11 años. Desde el inicio de los síntomasla paciente estaba en tratamiento con Sinemetretard. Desde hace 6 años la paciente presentafluctuaciones motoras. Estando en tratamientocon Sinemet retard 1-1-1, Sinemet plus 1 c por lamañana y Requip 5 mg 1-1-1 la paciente referíadolor localizado en cara externa de rodilla dere-cha, de gran intensidad que le impedía la deam-bulación. El dolor se presentaba por las mañanasdurante una hora hasta que le hacía efecto la me-dicación y durante hora y media en las dosis si-guientes. Se sustituyó el Sinemet retard del me-dio día por 1 c de Sinemet plus cada cuatrohoras para acortar el tiempo entre las dosis y sele recomendó adelantar el Sinemet plus de lamañana. El dolor prácticamente desapareció.

3.- Dolor de la distonía de la mañana tempranoy de la distonía off

El dolor producido por la distonía off se localizaen la extremidad donde el paciente tiene la dis-tonía, generalmente en la pierna, aunque a ve-ces afecta al cuello o al brazo. Suele ser de granintensidad. Aunque se presenta en situación off,algunas veces el dolor se manifiesta cuando lalevodopa comienza a hacer efecto o cuando es-tá desvaneciéndose. El tratamiento del dolor seenfoca al control de la distonía y consiste en au-mentar la estimulación dopaminérgica en situa-ción off. Si no hay respuesta se podría intentarcon toxina botulínica.

J.M.L. Paciente de 70 años diagnosticadahace 9 años de EP y desde entonces en trata-miento con levodopa. Desde hace cinco años lapaciente presenta distonía del pie izquierdoque provoca hiperextensión del dedo gordo. Ladistonía se acompaña de dolor muy intenso encara anterior de pierna que se extiende a todala extremidad. El dolor comenzó cuando la pa-ciente estaba en tratamiento con Sinemet plus1-1-1 y Mirapexin 0,7 mg 1-1-1. Se aumentó ladosis de Mirapexin, el número de tomas y la do-sis de levodopa, se añadió COMTAN, se sustitu-yó posteriormente por TASMAR. Pinchamos to-xina botulínica en el músculo extensor del dedogordo… sin eficacia. La evolución de la paciente

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ha sido tórpida. En la actualidad, está en sillade ruedas y continúa con dolor en pierna iz-quierda.

4.- Dolor durante las discinesias de pico de dosis

Cuando las discinesias son muy severas puedenproducir dolor. El dolor mejora cuando se redu-ce la medicación dopaminérgica.

C.I.M. Paciente de 58 años diagnosticada alos 40 de EP, y desde entonces en tratamientocon levodopa. Varios años después del diagnós-tico la paciente comenzó con fluctuaciones muymarcadas de la movilidad con offs severos enlos que presentaba distonía cervical alternandocon discinesias de gran intensidad que inclusole impedían permanecer en sedestación. Lasdiscinesias eran generalizadas pero tolerabamuy mal los movimientos involuntarios queafectaban a la región cervical y que le provoca-ban un dolor severo. La paciente fue intervenidaquirúrgicamente. Se implantaron dos estimula-dores en ambos globos pálidos. La respuestafue espectacular, desaparecieron las discinesiasy la distonía off y la situación motora de la pa-ciente se estabilizó. El dolor desapareció.

Algunos pacientes con fluctuaciones seve-ras de la movilidad pueden presentar en situa-ción off otros síntomas sensitivos que si son degran intensidad pueden ser percibidos por elpaciente como dolorosos. Estas sensacionesdolorosas pueden ser muy definidas y únicas omal definidas y combinadas: sensación de que-mazón, prurito, acorchamiento, sensación depinchazos, distensión abdominal con dolor…

Dolor abdominalEl dolor abdominal no es infrecuente en la

EP. Puede estar relacionado con el estreñi-miento y es importante su reconocimiento yaque la administración de mayor dosis de levo-dopa o de agonistas DA pueden empeorarlo.Otras veces, los pacientes en situación off re-fieren sensación de distensión abdominal conflatulencia acompañada de dolor que mejoratras la administración de levodopa y fluctúa alo largo del día acompañando a las fluctuacio-nes motoras.

P.M.R. Mujer de 64 años diagnosticada deEP a la edad de 42 que recibió tratamiento conlevodopa desde el inicio. Cinco años tras eldiagnóstico comenzó con fluctuaciones motorasmarcadas y discinesias severas. En off, ademásde la imantación de la marcha, bradicinesia mar-cada y temblor, la paciente refería sensación deque el abdomen se le hinchaba, aumentaba detamaño y se le llenaba de gases. Estos síntomas

provocaban dolor y desasosiego. Además, refe-ría prurito en las piernas que le obligaba a estarcontinuamente arrascándose y sensación de queanimales pequeños, como hormigas, le subíanpor las piernas. Todos los intentos de tratamien-tos médicos fracasaron, así como la implantaciónde electrodos en ambos subtálamos. La pacien-te tolera peor los síntomas no motores que lasfluctuaciones motoras.

Síndrome de piernas inquietasEl síndrome de piernas inquietas14 (SPI) no es

infrecuente en los pacientes con EP. Se caracteri-za por la necesidad o urgencia de mover laspiernas, en general producida por la presenciade sensaciones incómodas o desagradables, aveces dolorosas en las mismas. Se presentan du-rante periodos de inactividad, en sedestación oen decúbito y, fundamentalmente, por la tarde-noche. Cuando los pacientes mueven las piernasmejoran los síntomas. A veces el SPI se confun-de con la akatisia que pueden presentar estospacientes. Estos síntomas mejoran con la medi-cación dopaminérgica.

Dolor en cuelloA veces los pacientes se quejan de dolor en

el cuello o en la región occipital que puede estarrelacionado con la hipotensión ortostática15. Esimportante reconocerlo. Se presenta cuando elpaciente se encuentra en bipedestación tras le-vantarse y coincide con caída de la tensión arte-rial. El aumento de la dosis de levodopa o deagonistas dopaminérgicos pueden agravarlo. Eltratamiento consistiría en controlar la hipoten-sión postural.

Se han descrito también dolores crónicos lo-calizados en región oral o genital sin causa orgá-nica aparente que han sido atribuidos a un tras-torno sensitivo primario y que a veces son másintensos en situación off15.

Diagnóstico

Las dos claves que ayudan a reconocer que undolor está relacionado con la propia EP son:que se presente o tenga la máxima intensidaden el lado más afectado por el parkinson y quemejore tras la administración de medicación do-paminérgica. Lo característico, por tanto, de undolor relacionado con la EP es que si el pacien-te tiene fluctuaciones el dolor se presente du-rante los periodos off y mejore durante los pe-riodos on16.

Es útil para reconocer la fluctuación del do-lor enseñar a los pacientes a confeccionar undiario de fluctuaciones no motoras (Figura 1).

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Analgésicos más potentes como los parchesde morfina podrían aliviar el dolor, aunque mu-chas veces empeoran el parkinsonismo.

Cuando el dolor es muy intenso y no conse-guimos suprimirlo durante los periodos off sepodría intentar con inyecciones subcutáneas deapomorfina19. En caso de fluctuaciones que nose controlan con el tratamiento médico habitualse podría plantear la colocación de una bombade apomorfina o una infusión continua de levo-dopa (duodopa).

En casos extremos, y siempre que haya otrosmotivos que lo justifiquen, se valoraría la posibili-dad de tratamiento quirúrgico, teniendo en cuen-ta los riesgos que esta técnica tiene. Se han publi-cado mejorías del dolor tanto con cirugía ablativacomo con estimulación cerebral profunda20-21.

Si el dolor se asocia a una distonía off puedemejorar son inyecciones locales de toxina botulí-nica22, en los músculos afectados por la distonía.

Siempre hay que realizar una exploraciónneurológica y general minuciosa para descartarotras patologías.

La necesidad o no de solicitar pruebas com-plementarias para determinar el origen del dolordebe individualizarse en relación con los datosobtenidos en la anamnesis y en la exploración delos pacientes. Si el dolor es lumbar e irradia a laspiernas, en la exploración se objetivan alteracio-nes de la sensibilidad, fuerza o reflejos, habríaque descartar la presencia de protrusiones/her-nias discales o estenosis de canal lumbar, tan fre-cuente en este grupo de edad. Otras veces, eldolor se localiza en las articulaciones, y si no res-ponde a la medicación dopaminérgica habría querealizar pruebas de imagen de la articulación.

En el caso del dolor neurálgico, o si tienecaracterísticas de polineuropatía, habría que so-licitar un EMG si el dolor no cede con medica-ción dopaminérgica. Si el dolor tiene caracterís-ticas de dolor talámico estaría indicado solicitaruna resonancia magnética cerebral.

La solicitud de pruebas complementarias enpacientes con dolor y EP debería ser excepcio-nal, y no la regla, si el paciente mejora claramen-te con la medicación dopaminérgica.

Tratamiento

El dolor en la EP suele ser el resultado de unaterapia dopaminérgica inadecuada. En general,el dolor mejora si se consigue una estimulaciónmás continua de los receptores dopaminérgicoscon levodopa, añadiendo inhibidores de laCOMT o con agonistas dopaminérgicos.

Si la respuesta es insuficiente los antidepre-sivos tricíclicos podrían ser de utilidad18. Otramedida sería intentar con fármacos antiepilépti-cos como la gabapentina o la pregabalina, aun-que no hay ningún estudio que lo avale.

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BIBLIOGRAFÍA

FIGURA 1

Diario de autoevaluación de una paciente con EP de 15 añosde evolución. Tratamiento levodopa + entacapone a las 6, 10,14, 18 y 22 horas y Ropirinol 5 mg cada 8 horas. Durante losperiodos off la paciente presenta dolor (0: no dolor, 1: leve, 2:moderado, 3: severo).

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Toxina botulínica A 2006. Avancesbásicos y clínicos

CorrespondenciaPedro J. García Ruiz

Unidad de Movimientos Anormales. Servicio de NeurologíaFundación Jiménez Díaz. Avda. Reyes Católicos, 2

28040 MadridE-mail: [email protected]

RESUMEN. La toxina botulínica A (TBA) hasupuesto en Neurología un cambio fundamental enpacientes con distonía focal y espasticidad. Apesar de más de 15 años de uso clínico sumecanismo fundamental sigue siendo en partedesconocido. Tampoco está claro cuál es laefectividad de la TBA a largo plazo. En estarevisión analizamos y discutimos los trabajos másrelevantes tanto básicos como clínicos de la TBA. Palabras clave: toxina botulínica A, efectividad,problemas inmunólogicos a largo plazo.

SUMMARY. Botulinum toxin A (BTA) is atpresent, one of the most valuable drugs inNeurology and changed the clinical managementof patients with focal dystonia and spasticity.Despite 15 years of clinical use, there are severalgaps in our knowledge in basic mechanism andlong term efficacy. This paper review the mostrecent articles on basic and clinic developmentwith BTA. Key words: botulinum toxin A, long term efficacy,inmunogenicity.

Pedro J. García Ruiz1, J.A. Burguera5, V. Campos2, A. Castro3, E. Cancho4, J. Chacón4, J. Hernández Vara6, J. López delVal7, E. López García7, J.C. MartínezCastrillo8, F. Miquel6, P. Sanz9, L. Vela10

1Fundación Jiménez Díaz. Madrid. 2Hospital ClínicoUniversitario. Málaga. 3Hospital Clínico de Santiago.Santiago de Compostela. 4Hospital Universitario VirgenMacarena. Sevilla. 5Hospital Universitario La Fe. Valencia.6Hospital Valle de Hebrón. Barcelona. 7Hospital ClínicoUniversitario. Zaragoza. 8Hospital Ramón y Cajal. Madrid.9Hospital de Mataró. Barcelona. 10Fundación HospitalAlcorcón. Madrid.

La introducción de la toxina botulínica tipo A(TBA) supuso un verdadero avance en Neuro-

logía, sólo comparado a la L-Dopa en la enfer-medad de Parkinson. En pocos años, la mayorparte de pacientes con distonía focal y espastici-dad mejoró su situación funcional1-17, algunos deforma tan notable que retomaron sus activida-des de la vida diaria. Pero, además, la TBA hadesbordado las aplicaciones clásicas y de formainmediata, o en muy poco tiempo; se usa (o seusará) en problemas tan dispares como sialorrea,cefalea, dolor neuropático, hipersudoración,etc.18. En los últimos años hemos asistido a un in-cremento notable sobre el conocimiento básicoy clínico sobre la TBA. Esta revisión tiene por ob-jeto poner sucintamente al día aquella informa-ción básica o clínica que puede ser de interéspara el neurólogo interesado en las aplicacionesde la TBA.

Avances en aspectos básicos

Se conocen siete serotipos de toxina botulínica(TB), de los que cuatro de ellos tienen interés enpatología humana (A, B, E, F). Desde hace másde medio siglo19, ha supuesto un motivo deasombro la extraordinaria afinidad de los distin-tos serotipos de TB (especialmente TBA) por laterminal nerviosa colinérgica, no sólo neuromus-cular20-22. Probablemente, el receptor es un gan-gliósido; o tal vez una proteina: la SV223. Curiosa-mente, la TB D, serotipo que afecta al ganado,no es patógeno en humanos por carecer de re-ceptores específicos21.

Como es bien conocido, la cadena pesadaes la llave para la introducción de la TB en la ter-minal nerviosa; la cadena ligera es la herramien-ta química que modifica la maquinaria de la fu-sión vesicular (incluyendo las proteínas SNAP 25y VAMP) e impide la liberación de neurotransmi-sores (no sólo acetilcolina). Cada serotipo poseeun mecanismo ligeramente diferente: la TBA yTBE lisan la proteina SNAP 25, mientras que laTBB, TBD, TBD y TBF rompen la VAMP21, 22.

Sin embargo, hay hechos curiosos; se hacomprobado que la TBA y la TBE actúan sobre lamisma molécula con un mecanismo casi idéntico,si el mecanismo es tan similar (lisis de la SNAP25). ¿Cómo es posible que la acción de la TBA seprolongue durante meses y la de la TBE sólo du-rante pocos días? Parece que la diferencia estriba

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en el punto de ruptura de la SNAP 25; la TBArompe la SNAP 25 en su extremo distal, separaun pequeño fragmento de nueve aminoácidos yla SNAP 25 ya no es funcionante pero retiene sucapacidad de interaccionar con la sintaxina. Enconsecuencia, la neurona no se desprende deuna proteína “casi normal” durante meses. Encontrastre, la TBE fragmenta un fragmento mu-cho mayor, de 26 aminoácidos; la SNAP 25 resul-tante es rápidamente degradada y sustituida porotra nueva en cuestión de pocos días21.

Así pues, pequeñas modificaciones en elmecanismo de acción explican diferencias rele-vantes en el tiempo de acción de distintos sero-tipos de la TB. Estas diferencias pueden ser, enteoría, aplicadas en la clínica. La TBE tal vez seade utilidad para lograr una relajación muscularintensa pero muy breve (¿días?). Esto podría em-plearse para inmovilizar una articulación dañadadurante el periodo perioperatorio21.

Otra aplicación fascinante, al menos desdeel punto de vista teórico, podría ser el empleode TB (incluyendo la TBE) como fármaco antiepi-léptico. La TBE es un potente antiepiléptico enmodelos animales. La SNAP 25 sólo está presen-te en neuronas excitadoras, no en neuronas ga-baérgicas. Por tanto, si conseguimos introducirla TBE en el sistema nervioso central (SNC) sóloactuará inhibiendo la neurotransmisión de neu-ronas excitadoras, no en inhibidoras24.

Avances en aspectos clínicos

Recientemente se han confirmado algunos as-pectos clínicos de la TBA. Ya se sabía que en ni-ños con parálisis infantil (PI), la TBA mejoraba laespasticidad focal12-18; sin embargo, la espastici-dad tiene tantos aspectos diferentes y se localizaen áreas tan diversas que es muy difícil (y nosiempre práctico) demostrar la efectividad de laTBA en todas las localizaciones. Heinen ha con-firmado en un estudio controlado que la TBA eseficaz en la espasticidad de adductores asociadaa PI25.

La TBA se ha empleado desde hace años enla sialorrea asociada a multitud de enfermedades,incluyendo enfermedad de Parkinson y PI18, perohasta el momento no disponíamos de estudioscontrolados que lo confirmase. Recientemente sehan publicado dos trabajos controlados sobre es-ta aplicación: el primero confirma que la TBA eseficaz en la sialorrea asociada a PI26; el segundoatestigua que también es eficaz en la sialorreaasociada a enfermedad de Parkinson27.

La inmunología clínica es otro aspecto degran interés. Un porcentaje de pacientes puedepresentar, con el tiempo, resistencia secundaria

a la TBA28, 29. Son pacientes con buena respuestainicial que con el tiempo requieren dosis cadavez mayores hasta que eventualmente dejan deresponder por completo. Analizando los casoscon resistencia secundaria, algunos, pero no to-dos, desarrollan anticuerpos anti TBA28-30. Los an-ticuerpos actúan fundamentalmente contra lacadena pesada31, la llave para la entrada de laTBA en la terminal meuromuscular.

La TBB es una alternativa a tener en cuentaen pacientes resistentes a TBA30, 32-34, y se ha usa-do también como tratamiento primario en disto-nía cervical33. Un estudio reciente sugiere que laTBB puede ser de utilidad en la espasticidadasociada a PI34; sin embargo, el estudio pone demanifiesto el alto porcentaje de efectos secun-darios (24%), incluyendo sequedad de mucosabucal. La TBB es mucho más inmunógena que laTBA, e induce resistencia con rapidez35-37, de mo-do que aunque sigue siendo una alternativa parapacientes resistentes a TBA, no parece razona-ble emplearla como primera medida terapéuticaen distonía focal o espasticidad.

Otro aspecto de gran interés clínico es laevolución de pacientes tratados de forma cróni-ca con TBA, usada en nuestro medio desde hacemás de 15 años. La seguridad y efectividad acorto plazo son bien conocidas1-18, pero poco seconoce de su efectividad a largo plazo. En los úl-timos años se han publicado algunos trabajossobre esta clase de pacientes; el primero deellos, canadiense, analizó la evolución de 235pacientes durante 10 años38. Tras 10 años, unamayoría sustancial de los pacientes continúa conTBA, con la notable excepción de aquellos condistonía del escribiente. Un 7,5% desarrolló re-sistencia a la TBA. El segundo trabajo, alemán,del grupo de Ceballos-Baumann, se centró enpacientes con distonía cervical39. A los 10 años,más del 60% de los pacientes iniciales continua-ban con el tratamiento, y sólo se observó resis-tencia secundaria a TBA en un 3%.

El grupo de Jankovic ha publicado reciente-mente una revisión de 45 pacientes con distoníafocal tratados durante 12 años40. Sus resultados,como siempre controvertidos, muestran unabuena eficacia después de tantos años, perochoca que casi la mitad (22/45) se analizaron enbusca de anticuerpos anti TBA por la presenciade respuesta insuficiente (?). De los analizados, 4presentaban anticuerpos. ¿Cómo es posible unabuena respuesta general con una tasa de resis-tencia del 50%?

Los autores de este artículo hemos llevado acabo en el último año un estudio en 10 centrosde toda España. El objetivo era analizar la evolu-ción de la dosis de TBA en pacientes tratados de

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claramente diferente; estos pacientes no requi-rieron incremento de dosis en 5 años (1º año:167 ± 54; 5º año: 170 ± 62 u; p: N.S ANOVA pa-reado para medidas repetidas). Sólo un pacien-te de los 35 iniciales se ha convertido en resis-tente. Así pues, parece que la evolución generalde los pacientes tratados con TBA en los últi-mos 5 años es mejor que aquellos tratados des-de 1989. Esto puede explicarse por una mayorexperiencia y mejor técnica de inyección, perotambién se podría explicar por desarrollar me-nor resistencia (y, por lo tanto, menos necesidadde subir dosis de TBA), tal vez debido a menorcarga proteica de la nueva TBA de Allergan.

En cualquier caso, parece evidente que elmayor problema de la TBA a largo plazo resideen un problema fundamentalmente inmunológi-co; un porcentaje nada despreciable desarrollaanticuerpos que limitan su eficacia. Esto es im-portante en adultos, pero lo es más en niños; unestudio reciente del grupo de Florian Heinen hamostrado que hasta el 32% de niños con espas-ticidad asociada a parálisis infantil presenta anti-cuerpos contra TBA41.


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forma crónica e ininterrumpida con este fármacodurante al menos 5 años, desde 1989 hasta la fe-cha. Para homogeneizar la muestra, analizamosúnicamente pacientes con distonía cervical trata-dos de forma ininterrumpida con TBA Allergan,ya que sólo así es posible no entrar en conflictocon problemas de conversión de dosis.

Analizamos en total los datos de 261 pacien-tes (151 mujeres y 110 hombres, edad media 54 ±15 años). Para este grupo general de pacientes, ladosis media de TBA Allergan se elevó de formaininterrumpida durante los 5 primeros años (1ºaño: 178 ± 61; 5º año: 203 ± 51 u; p <0,0001,ANOVA pareado para medidas repetidas). Duran-te este tiempo 19/261 (7%) pacientes pasaron aser considerados resistentes a TBA. Pero, ade-más, analizamos por separado aquellos pacientestratados con TBA cuyo tratamiento se inició des-pués del año 2000, fecha en la que se introdujoen España la nueva TBA Allergan, según el fabri-cante, con menos carga proteica que la previa(derivada del clásico lote 79-11). 35 pacientes fue-ron tratados al menos 5 años con la nueva toxina.

La evolución de la dosis media de TBA es

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◗ ¿La estimulación del núcleo subtalámico induceapatía en el paciente con enfermedad deParkinson?Drapier D, Drapier S, Sauleau P, Haegelen C, et al.J Neurol 2006.

La estimulación cerebral profunda del núcleosubtalámico (STN-DBS) mejora de forma significativalos síntomas motores en la enfermedad de Parkinson(PD) avanzada y hay pocos estudios que evalúan losefectos no motores de la DBS.

Tras la STN-DBS se han comunicado casos demejoría o empeoramiento de la depresión, de la ma-nía y de la apatía. El STN parece regular no sólo cir-cuitos motores sino también circuitos asociativos ylímbicos córtico-subcorticales. La STN-DBS, a travésde conexiones límbicas, puede ocasionar cambiosafectivos y emocionales.

Los autores, basándose en experiencias clínicasprevias que mostraban un empeoramiento de la apa-tía tras la STN-DBS, han diseñado un estudio pros-pectivo con el objetivo de comprobar estos hechos yexaminar la incidencia de apatía, alteraciones del hu-mor y ansiedad tras la STN-DBS en PD.

Para ello evaluaron una serie de 15 pacientes quese sometieron a STN-DBS bilateral en Rennes, Fran-cia; de forma basal, 3 meses antes (M-3) de la cirugíay posteriormente a la cirugía al cabo de 3 meses y 6meses. Comparándolos con un grupo control de 15pacientes candidatos a cirugía procedentes de listade espera que fueron evaluados en dos ocasionescon 9 meses de diferencia. Ambos grupos fueron si-milares en edad, nivel educacional, severidad y dura-ción de la enfermedad, medicación y funcionescognitivas.

En cada evaluación se utilizaron escalas paraevaluar las alteraciones psiquiátricas (Mini Interna-tional Neuropsychiatric Inventory), depresión (Mont-gomery and Asberg Rating Scale, MADRS),ansiedad (Association for Methodology and Docu-mentation in Psychiatry, AMDP) y apatía (ApathyEvaluation Scale, AES y Starkstein Scale). Se hicierontambién evaluaciones neuropsicológicas (Mattis sca-le y tests para funciones ejecutivas frontales comoWisconsin Card Sorting Test, Trail Making Test, Ca-tegory and Literal Fluency y Stroop Test) y motoras(UPDRS, Hoehn & Yahr y Schwab & England). Todaslas evaluaciones fueron en ON Dopa o en ON esti-mulación. También se controló la dosis equivalentede levodopa y la posición anatómica de los electro-dos estimuladores.

Resultados: en el momento de la cirugía la edadmedia fue 59,7 años y la media de la duración de laenfermedad fue 12,2 años. Las escalas motoras mos-traron la eficacia de la cirugía. El análisis de los resul-tados confirmó un empeoramiento de la apatía desdela situación basal M-3 (33%) en el M3 (60%) y en el M6(47%) después de la STN-DBS. Había más pacientesapáticos, y los que ya estaban empeoraron. En el gru-po control no se apreciaron cambios referentes a laapatía.

Los tests y las escalas neuropsicológicas empeo-raron significativamente y no hubo cambios en depre-sión o ansiedad ni hubo relación entre presencia deapatía y dosis equivalente de levodopa, resultadospsiquiátricos o parámetros motores. Sin embargo, síse encontraron diferencias en las coordenadas de loscontactos seleccionados en el núcleo subtalámico: lospacientes apáticos eran estimulados más ventral e in-ternamente mientras que los pacientes no apáticos loeran en la parte sensitivomotora dorsolateral del nú-cleo.

La apatía, definida como el descenso o falta demotivación, interés o emociones, se encuentra en un33% de los pacientes con enfermedad de Parkinson,tal como prueba el estudio. Tras la STN-DBS un 60%de los pacientes están apáticos y aquellos que ya te-nían apatía han empeorado.

Conclusiones: en el estudio se cuestionan el ori-gen de esta apatía postoperatoria. No hay evidenciasque la vinculen con el curso natural (no ocurrió en elgrupo control), con la presencia de edema lesional enla trayectoria del electrodo estimulador (desapareceen los primeros meses, no hay apatía en otros proce-dimientos quirúrgicos que usen las mismas trayecto-rias), con cambios en dosis total equivalente delevodopa (ausencia de diferencias entre grupo apáti-co y no apático), con presencia de depresión, ansie-dad o mejoría motora considerada insuficiente por elpaciente (ausencia de correlación en el estudio). Elanálisis de los resultados de los tests neuropsicológi-cos muestra una débil correlación entre apatía y alte-raciones frontales, sugiriendo una cierta contribución.

El estudio confirma que la STN-DBS condicionadirectamente el desarrollo de apatía. Del mismo mo-do muestra que los pacientes apáticos son estimula-dos más ventral e internamente, donde se ubica laparte límbica del STN, provocando así un fallo en laexpresión de las emociones. Sugiriéndose la necesi-dad de considerar factores predictivos como el perfilneuropsicológico y la localización de los electrodospara evitar la aparición de apatía postoperatoria.

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Comentarios bibliográficos

◗ Parkinsonismo tremórico benignoJosephs KA, Matsumoto JY, Ahlskog JE.Arch Neurol 2006; 63: 354-357.

En este artículo, los autores, de la División deTrastornos del Movimiento del Servicio de Neurolo-gía de la Clínica Mayo, describen las característicasde una cohorte formada por 16 pacientes con enfer-medad de Parkinson (EP) que desarrollan temblor dereposo moderado a severo, y leves signos parkinso-nianos distintos del temblor que no determinan in-capacidad relevante a lo largo del periodo deobservación (entre 8 y 25 años). La respuesta deltemblor a los fármacos es pobre, y la mayoría tienenhistoria familiar de temblor o enfermedad de Parkin-son.

El objetivo del trabajo es reseñar las característi-cas clínicas de este tipo de pacientes y su curso lon-gitudinal, partiendo del análisis de registros médicosde una base de datos de dicha división. De 116 pa-cientes identificados, se estudiaron 16 (10 varones y6 mujeres), con historia de al menos 8 años de evolu-ción, con diagnóstico de parkinsonismo tremóricobenigno y estudiados por un neurólogo experto entrastornos del movimiento, tras un diagnóstico inicialde enfermedad de Parkinson.

Resultados: las características demográficas deestos 16 pacientes incluyen una edad media 58,5(rango de 42 a 71) con seguimiento medio de 11años (entre 8 y 25). Todos tenían temblor de reposo,13 asociaban temblor postural moderado a severo, y6 de los 13, temblor cinético. Se constató historia fa-miliar de temblor/enfermedad de Parkinson en el63% de los casos. Tres pacientes fueron sometidos aestimulación cerebral profunda del núcleo ventral in-termedio del tálamo (Vim) para el control de un tem-blor incapacitante.

Los principales signos distintivos eran: 1) temblorde reposo prominente como síntoma inicial o promi-nente; 2) signos leves de parkinsonismo distintos deltemblor; 3) sin alteraciones de la marcha exceptobraceo reducido o ligero encorvamiento; 4) mínimaprogresión tras 8 años, salvo para el temblor; y 5) nin-guna incapacidad salvo la derivada del mal controldel temblor.

Conclusiones: los autores concluyen que el par-kinsonismo tremórico benigno puede ser una enti-dad clínica diferenciada caracterizada por temblorpredominante con una mínima progresión de otrosaspectos del parkinsonismo, que debe diferenciarsede otros síndromes tremóricos, incluyendo el tem-blor monosintomático (sin síntomas parkinsonianosditintos del temblor), los temblores combinados dereposo y postural descritos por Koller, y el tembloresencial que asocia temblor de reposo.

La alta tasa de temblor/enfermedad de Parkin-son encontrada en esta serie (63%), contrasta con la

incidencia señalada para la enfermedad de Parkin-son en recientes estudios epidemiológicos (del 10 al16%), apoyando la idea de un mayor soporte genéti-co que en la enfermedad de Parkinson clásica. Losestudios previos de imagen realizados demostraronuna captación reducida similar a la encontrada en laEP clásica, pero no hay datos anatomopatológicos.

Basados en estas observaciones, los autores pro-ponen el término “benign tremulous parkinsonism”como un subtipo de enfermedad de Parkinson, tér-mino sugerido previamente por Brooks. El debate secentra en si esta nueva categorización es válida y útilpara el mejor conocimiento de la etiología de la en-fermedad de Parkinson y del control de sus síntomas.Posteriores estudios deberán determinar si dicho tér-mino constituye un fenotipo diferenciado válido. Sinembargo, es probable que el avance de las cienciasbásicas en los próximos años invalide las clasificacio-nes clínicas en la enfermedad de Parkinson.

◗ Combinación de SPECT con 123I-FP-CIT y123I-IBZM en el diagnóstico de los síndromesparkinsonianos: estudio en 72 pacientesPlotkin M, Amthaue H, Klaffke S, Kúhn A,Lüdemann L, Arnold G, Wernecke KD,Kupsch A, Felix R, Venz S.J Neural Transm 2005; 122: 677-692.

Aunque la enfermedad de Parkinson (EP) es laenfermedad neurodegenerativa que con más fre-cuencia produce un síndrome parkinsoniano (conbradicinesia, rigidez y temblor) existen otros proce-sos similares que generan idénticos síntomas, tantopor afectación “presináptica” (Enfermedad por C. deLewy difusos -ECL-) similar a la EP, como “postsináp-tica” Degeneración Córticobasal Ganglionica (DCB),Atrofia Multisistema (AMS) o Parálisis SupranuclearProgresiva (PSP).

Esta similitud clínica lleva a errores con respectoa los resultados necrópsicos de entre un 10%-30%por lo que las modernas técnicas de imagen funcio-nal están teniendo cada vez más aplicación para eldiagnóstico precoz y la orientación terapéutica.

Los autores han estudiado una serie de 72 pa-cientes consecutivos, 61 diagnosticados de parkinso-nismo clínico con todas las posibilidades diagnósticascomentadas anteriormente (EP, AMS, DCB, PSP, ECL)y 11 de temblor esencial (que han servido de contro-les), seguidos durante un año, usando dos radiofár-macos mediante técnica tomográfica (SPECT): el 123I-FP-CIT marcador del transportador de dopamina y,por tanto presináptico y el 123- I IBZM con las reco-mendaciones técnicas adecuadas para una correctainterpretación de los resultados. Han calculado lasbinding-ratios (BRs) para ambos trazadores en puta-men, caudado y estriado, las tasas de simetrías segúnel proceder standard, analizando la varianza con res-

◗◗◗◗ COMENTARIOS BIBLIOGRÁFICOS

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pecto al grupo control (temblor esencial) y otros pro-cedimientos estadísticos.

Su objetivo fundamental ha sido estimar la sen-sibilidad, especificidad y seguridad del FT CIT parala detección de daño estriatal y la oportunidad delIBZM para detectar parkinsonismos atípicos usandocurvas ROC.

Resultados: en el primer apartado (estudio FPCIT para la detección de parkinsonismo) sólo apare-cieron 4 falsos negativos en los grupos ECL, AMSc,EP, y PSP) con resultados de exactitud diagnóstica94%, sensibilidad 93% y especificidad del 100%. Enel segundo (estudio IBZM en la detección de parkin-sonismo atípico): seguridad 74%, sensibilidad 48% yespecificidad del 100%, con una alta tasa de norma-lidad en la DCB.

De sus resultados los autores deducen una altasensibilidad de FP CIT en la detección de degenera-ción nigroestriatal, con datos congruentes con la li-teratura anteriormente publicada en este sentido yque la pérdida de terminales dopaminérgicos presi-nápticos secundaria a la reducción del DAT estriatales similar en la EP, ECL y parkinsonismos atípicos.

Sin embargo, el aspecto más interesante es queencuentran una menor seguridad en el diagnósticode parkinsonismos atípicos usando IBZM que la pre-viamente publicada (74% frente al 80-90%) atribu-yéndola a los resultados obtenidos en los pacientescon DCB.

Por ello hacen un nuevo análisis excluyendo es-te grupo con lo que aumenta la seguridad diagnós-tica hasta el 87% con un valor predictivo negativodel IBZM del 62,5%, (un hallazgo negativo en elIBZM no excluye la existencia de un parkinsonismoatípico) y un valor predictivo positivo del 100% basa-dos en el seguimiento clínico (no hay datos patoló-gicos en los pacientes incluidos).

Conclusiones: en resumen, la combinación deambos estudios puede ayudar a definir precozmen-te el tipo de parkinsonismo de un paciente concretoa excepción de la DCB en la que existe una elevadaproporción de receptores D2 preservados con loque el uso de IBZM no ayudaría en el diagnóstico.

◗ Probables marcadores preclínicosde la enfermedad de Parkinson en el trastornode la conducta del sueño REM idiopáticoPostuma RB, Lang AE, Massicotte-Marquez J,Montplaisir J.Neurology 2006; 66: 845-851.

Se han propuesto diferentes probables marcado-res preclínicos de la enfermedad de Parkinson, perohay muy pocos estudios de los mismos en la fase pre-sintomática de la enfermedad, dada la dificultad paraidentificar esta etapa, que puede durar de años a dé-cadas.

El trastorno de la conducta del sueño REM (TCR)se caracteriza por una pérdida del tono normal de losmúsculos voluntarios durante el sueño, asociada auna actividad motora excesiva durante la ensoñación.La conducta motora puede provocar lesiones al pa-ciente o al compañero de cama. Un elevado porcen-taje de pacientes (38% - 60%) con este trastornodesarrollarán algún trastorno degenerativo, con ma-yor frecuencia hacia enfermedad de Parkinson. Por lotanto, el TCR idiopático podría representar una fasepresintomática de la EP.

Los autores hipotetizan que dado el gran núme-ro de pacientes con TCR que tienen el riesgo dedesarrollar EP, algunos de estos potenciales marca-dores de la EP pudieran estar presentes en el TCRincluso en la fase en la que no presentan parkinso-nismo.

Estudian como variables la función olfativa, la vi-sión del color, la función autonómica, conducta, per-sonalidad y funciones motoras cuantitativas.

Se incluyeron en el estudio 25 pacientes quecumplían criterios polisomnográficos de trastorno delsueño REM idiopático y 25 en el grupo control. A to-dos se les realizó una historia clínica completa, exa-men neurológico que incluía la parte II y III de laescala UPDRS, Folstein mini-mental state examinationy estudio polisomnográfico (salvo 6 pacientes del gru-po control). Se excluyeron pacientes con probable EPo MSA y con puntuación menor de 24 en el Folsteinmini-mental. Para estudiar la función motora se usa-ron tres índices motores cuantitativos, el alternate taptest, el Purdue Peg Board y el the timed “up and go”test, la discriminación de olores con el UPSIT ( Univer-sity of Pennsylvania Smell identificación test), la visióndel color se evaluó mediante el FM-100 Hue test, lafunción autonómica con una entrevista clínica estruc-turada (ortostatismo, disfunción urinaria, constipacióny disfunción eréctil) y para despistaje de depresión serealizó el Beck Deppression Inventory.

Resultados: se objetivaron evidencias de disfun-ción en numerosos sistemas neurológicos en los pa-cientes con TCR, similares a los ya conocidos en la EP.Encontraron significativo deterioro en la discrimina-ción de olores y en la visión del color, leves anormali-dades en la función autonómica pero más frecuenteque en el grupo control y alteración sutil en los testmotores cuantitativos y velocidad de marcha. La dis-tribución era heterogénea y existía una estrecha co-rrelación entre determinadas variables (olfato, visióndel color y velocidad motora). No se objetivaron alte-raciones en la conducta ni en la personalidad. Por loque sugieren que:

1.- La alta prevalencia de alteraciones en los testevaluados indican que el diagnóstico del TCR idiopá-tico no necesariamente implica la ausencia de neuro-degeneración subyacente y que el seguimiemtoposterior de estos pacientes ayudará para definir con

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mayor precisión el trastorno de conducta del sueñoREM “puramente idiopático”.

2.- La heterogeneidad de resultados entre los pa-cientes con TCR permitió diferenciar dos subgrupos,uno con normalidad prácticamente en todos los scoreevaluados y otro grupo con alteración en múltiples va-riables lo que indicaría que la patofisiología de estaentidad podría no ser homogénea (en muchos pudie-ra ser mediada por una alfa-sinucleopatía).

3.- Las alteraciones en el olfato, visión del color,función autonómica y en los test motores cuantitativospodrían indicar que pacientes con TCR tienen un pro-ceso neurodegenerativo subyacente y por tanto enriesgo de desarrollar un parkinsonismo por EP, MSA oDCL u otro trastorno como PSP o DTA.

Para responder a todas estas cuestiones realiza-rán a todos los pacientes un seguimiento anual pros-pectivo, lo que permitirá saber el porcentaje queevolucionará hacia un parkinsonismo y por tanto si lasalteraciones objetivadas en un alto porcentaje de es-tos pacientes con TCR (alteraciones en la discrimina-ción de olores, del color, en la función autonómica ymotora cuantitativa) son realmente marcadores quepermitirán predecir dicha evolución.

◗ ¿Cuál es la utilidad del SPECT con [123I]ββ-CITen la práctica clínica?Eerola J, Tienari PJ, Kaakkola S, Nikinen P, Launes J.J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005; 76: 1211-1216.

El SPECT con [123I]β-CIT se ha mostrado útil paradeterminar el funcionamiento de las neuronas presi-nápticas de la vía nigroestriada. La pérdida de densi-dad del transportador de dopamina (DAT), receptoral que se une el radioligando, es muy precoz en laenfermedad de Parkinson (EP) y en otros parkinso-nismos degenerativos. Esta técnica diferencia la EPdel parkinsonismo farmacológico, la distonía queresponde a la dopa o el temblor esencial. Sin embar-go, otros parkinsonismos degenerativos muestranpatrones de pérdida de densidad del DAT similaresa la EP.

Los autores analizan un amplio grupo de 185 pa-cientes (83 mujeres y 102 hombres) procedentes deuna consulta de trastornos del movimiento, con lossiguientes diagnósticos: 92 (EP), 16 temblor esencial(TE), 15 parkinsonismo vascular (PV), 12 parkinsonis-mo medicamentoso (PM), 12 otros parkinsonismosdegenerativos (P+) (8 atrofia multisistema, 4 parálisissupranuclear progresiva), 5 degeneración córtico-ba-sal (DCB) y 5 otras distonías. El grupo de referencialo constituyeron 20 pacientes que se diagnosticaronde parkinsonismo psicógeno. 8 pacientes se des-echaron, pues no padecían trastornos del movimien-to.

A todos los pacientes se les realizó un SPECT

con [123I]β-CIT. Los resultados de la prueba se obtu-vieron comparando por separado la captación delputamen y el caudado con el cerebelo.

Resultados: las diferencias entre el cociente es-triado cerebelo de los pacientes con EP y de los pa-cientes con TE, otras distonías y PV fueronsignificativas. Lo mismo sucedió con las diferenciasentre la DCB y P+ respecto a las tres enfermedadesanteriores. La diferencia entre el cociente caudadoputamen fue algo mayor en los pacientes con EP, res-pecto a la DCB y a P+, pero no fue significativa. Lacaptación en el PV se situó entre la normalidad y laEP, DCB y P+. En pacientes con distonía, TE, PM yparkinsonismo psicógeno, se observó correlación di-recta entre la edad y la disminución de captación, arazón de 3,7% por década. En la EP hubo correlaciónentre el déficit de captación del radiotrazador y eldeterioro clínico. Sin embargo, no se observó corre-lación alguna entre el déficit de captación y la edad.

En la EP la sensibilidad y la especificidad globalesfueron, respecto a la captación global y a la captacióndel putamen, de 98,9% y 80,5 respectivamente. Enmenores de 55 años, ambos valores fueron del 100%,así como el valor predictivo positivo. En mayores de55 años la sensibilidad fue de 98,4%, la especificidad68,5% y el valor predictivo positivo 0,77.

En la discusión se tratan numerosos puntos, al-gunos novedosos. Por ejemplo, se insiste en que, adiferencia de otros trabajos, existe un solapamientoentre los resultados del SPECT obtenido en pacien-tes con parkinsonismo vascular y en pacientes conenfermedad de Parkinson, lo que invalida este méto-do para diferenciar ambas enfermedades. Tambiénse insiste en que la medicación antiparkinsonianaapenas interfiere en los resultados de la prueba.

Un punto en el que se hace especial hincapié esen el diagnóstico clínico. Se defiende la fiabilidad delos criterios clínicos para el diagnóstico de cada unade las enfermedades analizadas por la experienciade los examinadores y por un seguimiento mínimode dos años con cada paciente.

Finalmente, se justifican los resultados. Se expli-ca que con este método se puede hacer el diagnós-tico diferencial entre los parkinsonismos degene-rativos y otros parkinsonismos (medicamentoso, psi-cógeno) y entre los parkinsonismos degenerativos yel temblor esencial. No distingue, sin embargo, entrela enfermedad de Parkinson y otros parkinsonismosdegenerativos. Justifica la alta sensibilidad y especi-ficidad de la prueba para diagnosticar EP en meno-res de 55 años por la insignificante incidencia deotros parkinsonismos degenerativos en este grupode edad.

Conclusiones: concluyen que la SPECT puedeser de gran ayuda en los casos dudosos entre parkin-sonismos degenerativos y otras entidades con clínicasimilar, salvo el parkinsonismo vascular.

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Este artículo plantea dos cuestiones novedosas.En primer lugar, la poca fiabilidad de la prueba paradiferenciar EP y P+ de PV, y, en segundo, la alta fia-bilidad de la prueba para el diagnóstico de EP enmenores de 55 años. De todas maneras, aunque seaexcepcional, sí hay casos descritos de AMS o PSP enmenores de esa edad. Por otra parte, tal vez, hayuna excesiva confianza en los diagnósticos clínicos.

No hay que olvidar que, en el mejor de los casos, 1de cada 10 pacientes diagnosticados de enferme-dad de Parkinson y seguidos durante varios años notiene histopatología compatible con la enfermedad.Un último detalle llama la atención, y es que, con untamaño muestral notable, a diferencia de otros tra-bajos, no hay ningún paciente con criterios clínicosde EP y SPECT normal.

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● 60th Annual Meeting AACPDMCiudad: Boston (USA).Fecha: 13-16 septiembre 2006.Más información: http://www.aacpdm.org

● The Many Faces of Dystonia: A FrequentlyMisdiagnosed DisorderCiudad: New York (USA). Fecha: 15 septiembre 2006.Más información: www.movementdisorders.org

● 12th International Conference on Behcet'sdiseaseCiudad: Lisboa (Portugal).Fecha: 20-23 septiembre 2006. Más información: http://www.icbdlisbon2006.org/

● Dopamine Transporter Imaging in NeurologicalPracticeCiudad: Londres (Reino Unido). Fecha: 22 septiembre 2006.Más información: http://www.movementdisorders.org/education/activities.shtml

● 1º Jornada Asistencia y Gestión en NeurogenéticaCiudad: La Coruña (España).Fecha: 23 septiembre 2006.Más información: http://www.sen.es/noticias/index.htm

● 22nd Congress of the European Committee for Treatment and Research in Multiple SclerosisCiudad: Madrid (España).Fecha: 27-30 septiembre 2006.Más información: http://www.akm.ch/ectrims2006/

● 1º Brain Research Conference: Avances en laEnfermedad de AlzheimerCiudad: Barcelona (España).Fecha: 29-30 septiembre 2006.Más información: http://www.sen.es/agenda06.htm

● 1º Congreso Español sobre la Enfermedad de ParkinsonCiudad: Sevilla (España). Fecha: 29-30 septiembre 2006.Más información: http://www.sen.es/agenda06.htm

● European Parkinson's Disease Association: 6th Multidisciplinary ConferenceCiudad: Ljubljana (Eslovenia). Fecha: 29-30 septiembre 2006.Más información: http://www.epda.eu.com/

● 4th Cellular and Molecular Treatments for Neurological DiseasesCiudad: Cambridge (USA). Fecha: 29-30 septiembre 2006. Más información: http://www.neuroregeneration.org/cmt4.htm

● 11th Annual Meeting of the European Council for Cardiovascular ResearchCiudad: Niza (Francia).Fecha: 29 septiembre -1 octubre 2006.Más información: http://www.eccr.org

● Deep Brain Stimulation: Clinical Aspects inMovement DisordersCiudad: Londres (Reino Unido). Fecha: 3-4 octubre 2006.Más información:www.bpna.org.uk/meetings/flyer3oct06.pdf

● 13º Curso Nacional Anual de Trastornos delMovimiento Ciudad: Zaragoza (España).Fecha: 6-7 octubre 2006.Más información:www.getm.info/noticias_exitoXIICurso.htm

● I Encuentros Salnés 2006: Actualización enNeurologíaCiudad: Sanxenxo (España).Fecha: 6 y 7 octubre 2006.Más información: http://www.sen.es/agenda06.htm

● 56th Annual Congress of Neurological SurgeonsCiudad: Chicago (USA).Fecha: 7-12 octubre 2006.Más información:http://www.neurosurgeon.org/meetings/2006/index.asp

● 20th Annual symposia on Etiology, Pathogenesisand Treatment of Parkinson's Disease and otherMovement DisordersCiudad: Chicago (USA). Fecha: 8 octubre 2006. Más información: http://www.parkinson-study-group.org

● 131st Annual Meeting of the AmericanNeurological AssociationCiudad: Chicago (USA).Fecha: 8-11 octubre 2006.Más información: http://www.aneuroa.org

SEPTIEMBRE

AGENDA

OCTUBRE

● VII Congreso Nacional Sociedad Española de Neurología PediátricaCiudad: Murcia (España).Fecha: 11-14 octubre 2006.Más información:http://www.neuropediatria.org/senp/indexneuro.html

● AANEM Annual Scientific Meeting Ciudad: Washington (USA).Fecha: 11-14 octubre 2006. Más información:http://www.aanem.org/meetings/2006/2006.cfm

● 22nd Annual International Conference ofAlzheimer's Disease International(ADI)Ciudad: Berlín (Alemania).Fecha: 12-14 octubre 2006.Más información:http://www.alz.org/Events/overview.asp

● Parkinson's Disease and Movement DisordersSymposiumCiudad: Florida (USA).Fecha: 13 octubre 2006.Más información: www.parkinson.org

● 2006 AAN Fall ConferenceCiudad: Washington (USA).Fecha: 13-15 octubre 2006.Más información: www.aan.com/journals

● Hands-on Course Sulci, Gyry and VentriclesCiudad: Braga (Portugal).Fecha: 16-20 octubre 2006.Más información: http://www.ecsaude.uminho.pt/postgrad/cerebral.htm

● XIII Curso de Enfermedades Cerebrovasculares para Médicos Residentes de NeurologíaCiudad: Pamplona (España).Fecha: 16-20 octubre 2006.Más información: http://www.sen.es/agenda06.htm

● Child Neurology Society, 35th Annual MeetingCiudad: Pittsburg (USA).Fecha: 18-21 octubre 2006.Más información:http://www.childneurologysociety.org/events/evt_001.asp#2006

● III Congreso de Daño Cerebral Adquirido -FEDACECiudad: Pamplona (España).Fecha: 19-20 octubre 2006.Más información: http://www.sen.es/agenda06.htm

● II Congreso Nacional de AlzheimerCiudad: Las Palmas de Gran Canaria (España).Fecha: 19-21 octubre 2006.Más información:http://www.sen.es/noticias/congreso_nacional_alzheimer_2006.htm

● 18º Annual Meeting of EACDCiudad: Barcelona (España).Fecha: 19-21 octubre 2006.Más información: http://www.sen.es/agenda06.htm

● The Many Faces of Dystonia: A FrequentlyMisdiagnosed DisorderCiudad: Chicago (USA). Fecha: 20 octubre 2006. Más información: www.movementdisorders.org

● XXXII Latin-American Congress of NeurosurgeryCiudad: Buenos Aires (Argentina).Fecha: 21-26 octubre 2006.Más información:http://www.siicsalud.com/dato/dat046/05n30017.htm

● International Symposium on Nitric oxide-cyclicGMP Signal transduction in brainCiudad: Valencia (España).Fecha: 22-24 octubre 2006.Más información: http://www.sen.es/agenda06.htm

● Tackling the Mystery of Freezing of Gait inParkinsonismCiudad: Kyoto (Japón).Fecha: 28 octubre 2006.Más información:http://www.movementdisorders.org/meetings

● Third International Symposium onNeuroacanthocytosis: The Asian PerspectiveCiudad: Kyoto (Japón).Fecha: 28 octubre 2006.Más información:http://www.movementdisorders.org/meetings

● 10th International Congress of Parkinson'sDisease and Movement DisordersCiudad: Kyoto (Japón). Fecha: 28 octubre - 2 noviembre 2006. Más información:http://www.movementdisorders.org/meetings/index.shtml

● 17th International Symposium on theAutonomic Nervous SystemCiudad: Rio Grande (Puerto Rico).Fecha: 1-4 noviembre 2006. Más información:http://www.americanautonomicsociety.org

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AGENDA

● The 4th International Workshop on DLB and PDDCiudad: Yokohama (Japón). Fecha: 2-4 noviembre 2006.Más información: http://www.secretariat.ne.jp/dlb2006

● Parkinson Disease SymposiumCiudad: Baltimore (USA).Fecha: 3-4 noviembre 2006.Más información: www.parkinson.org

● 27th Annual Neurorehabilitation Conference on Traumatic Brain Injury, Stroke and OtherDisordersCiudad: Boston (USA). Fecha: 4-5 noviembre 2006.Más información: http://www.braintreehospital.org/

● European Charcot Foundation Symposium 2006:"Mending the Brain: Stem cells and repair inMultiple Sclerosis"Ciudad: Taormina, Sicilia (Italia). Fecha: 16-18 noviembre 2006.Más información: http://www.epda.eu.com/events/Y1-11-12.shtm#Y1_11

● The Many Faces of Dystonia: A FrequentlyMisdiagnosed Disorder Ciudad: Los Angeles (USA). Fecha: 17 noviembre 2006. Más información:http://www.movementdisorders.org/meetings/index.shtml

● II Curso sobre Atención Integral en Esclerosis MultipleCiudad: Madrid (España).Fecha: 17-19 noviembre 2006.Más información: www.colfisio-cv.com/canalprofesional/agenda.htm

● LVIII Reunión Anual de la Sociedad Española de NeurologíaCiudad: Barcelona (España).Fecha: 21-25 noviembre 2006.Más información:http://www.sen.es/reunion2006/index.htm

● New Developments in Functional Research forMovement Disorders: Relevance for ClinicalPracticeCiudad: Amsterdam (Holanda). Fecha: 24 noviembre 2006.Más información:www.rug.nl/bcn/agenda/related/movdis?lang=en

● Taller de electroencefalografía (EEG) y video-EEGCiudad: Barcelona (España).Fecha: 26 noviembre 2006.Más información: http://www.sen.es/agenda06.htm

● V Simposio Internacional de EnfermedadesCerebrovasculares ICTUS 2006. I SimposioCentroamericano y del Caribe deNeurosonologíaCiudad: La Habana (Cuba).Fecha: 28 noviembre - 1 diciembre 2006. Más información: http://cencomed.sld.cu/ictus2006/

● International Conference on Food Contaminantsand Neurodevelopmental DisordersCiudad: Valencia (España).Fecha: 3-5 diciembre 2006.Más información:http://www.senc.es/ver_evento.php?id=2&month=12&year=2006

● Dopamine Transporter Imaging in NeurologicalPracticeCiudad: Copenhagen (Dinamarca).Fecha: 5 diciembre 2006.Más información:http://www.movementdisorders.org/meetings/index.shtml

● VII Congreso Multimodalidad de ResonanciaMagnética. Esclerosis MúltipleCiudad: Valencia (España).Fecha: 15-16 diciembre 2006.Más información:http://www.grupogeyseco.com/adirm.htm

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◗◗◗◗NORMAS DE PUBLICACIÓN

Se ruega a los autores una observación detenida de las normasde publicación previa a la preparación de los trabajos, a fin deevitar retrasos en la aparición de los artículos.

1.- Los trabajos deberán ser enviados para su publicación aRevista Española de Trastornos del Movimiento. Editorial Línea deComunicación, calle Concha Espina, 8º, 1º derecha, 28036 Ma-drid. Los trabajos se remitirán por correo electrónico ([email protected]) o en soporte digital junto conuna copia impresa, indicando el procesador de textos utilizado.

2.- Los trabajos serán evaluados para su publicación siempreen el supuesto de no haber sido ya publicados, aceptados parapublicación o simultáneamente sometidos para su evaluación enotra revista. Los originales aceptados quedarán en propiedad dela revista y no podrán ser reimpresos sin permiso de Revista Es-pañola de Trastornos del Movimiento.

3.- La Secretaría acusará recibo de los originales e informaráde su aceptación. Asimismo, y cuando lo estime oportuno elConsejo Editorial, serán propuestas modificaciones, debiendolos autores remitir el original corregido en un plazo de 15 días apartir de la recepción del citado informe.

REVISIONES:Trabajos amplios sobre un tema de actualidad, donde el autor es-tudia el tema y revisa la bibliografía escrita hasta la fecha sobreéste.

ORIGINALES:Trabajos de tipo prospectivo, de investigación clínica, farmaco-lógica o microbiológica, y las contribuciones originales sobreetiología, fisiopatología, anatomía patológica, epidemiología,diagnóstico y tratamiento de las enfermedades. La extensiónmáxima del texto será de 15 folios y se admitirán 8 figuras y/otablas, equivalente a 6 páginas de revista incluyendo figuras, ta-blas, fotos y bibliografía.

ORIGINALES BREVES (NOTAS CLÍNICAS):Trabajos originales de experiencias o estudios clínicos, ensayosterapéuticos o casos clínicos de particular interés, cuya exten-sión no debe superar 5 folios y 4 figuras y/o tablas.

CARTAS AL DIRECTOR:Comentarios relativos a artículos recientes de la revista, así co-mo observaciones o experiencias que, por su extensión o carac-terísticas, puedan ser resumidas en un texto breve; se admiteuna tabla y/o figura y un máximo de 10 citas bibliográficas.

OTRAS SECCIONES:Crítica de libros: textos breves (una página de 2.000 espacios)de críticas de libros para su publicación. Asimismo, se publica-rán en la sección agenda los congresos, cursos y reuniones rela-cionados que se remitan.

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◗◗◗◗ NORMAS DE PUBLICACIÓN

Los originales deberán ser mecanografiados a doble espacio (30líneas, 60 pulsaciones), en DIN-A4 por una sola cara, con un mar-gen no inferior a 25 mm, y con las páginas numeradas correlativa-mente.

ESTRUCTURA:El trabajo, en general, deberá estar estructurado en diversosapartados: Introducción, Material y métodos, Resultados y Dis-cusión. En trabajos especialmente complejos podrán existir sub-apartados que ayuden a la comprensión del estudio.

PRIMERA PÁGINA:En la primera página figurarán en el orden que se citan:

1.- Título: debe ser conciso e informativo.2.- Nombre completo - sin abreviaturas- y apellidos del autor

o autores.3.- Centro y Departamento en que se realizó el trabajo.4.- Nombre del autor y dirección para correspondencia.5.- Título corto, inferior a 40 caracteres.

RESUMEN Y PALABRAS CLAVE:Se acompañará un resumen en castellano de unas seis líneas y elmismo traducido al inglés, con palabras clave (10 máximo) tam-bién en ambos idiomas.

BIBLIOGRAFÍA: Las citas se presentarán según el orden de aparición en el texto,con numeración correlativa en superíndices, vaya o no acompaña-da del nombre de los autores en el texto. Las citas se comprobarán sobre los originales y se ordenarán se-gún las normas de Vancouver disponibles en http://www.icmje.org

ILUSTRACIONES:Se podrán publicar en blanco y negro, o a dos colores; si se utili-zan fotografías de personas identificables, es necesario tener laautorización para su publicación. Las microfotografías deben in-cluir escala de medidas. Si las ilustraciones son originales sobre papel o transparencia,las fotos han de ser de buena calidad, bien contrastadas. No re-mita fotocopias.

ILUSTRACIONES DIGITALES:Si puede aportar las ilustraciones en formato digital, es reco-mendable utilizar formato bmp, jpg o tiff, con un mínimo de 300puntos por pulgada.Si las figuras no son originales, aun cuando cite la procedencia olas modifique, debe obtener permiso de reproducción del autoro de la editorial donde se publicó originalmente.

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DE LOS TRABAJOS

revista movimiento n2 - sedene

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