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REVISTA DOMINICANA DEDermatología

VOLUMEN 43 l EDICIÓN ESPECIAL l ENERO/JUNIO 2016ISSN0557-7659

DirectorDr. Rafael Isa Isa

Editor Dra. Mariel Isa

Comité RedacciónDra. Adorabel Díaz UreñaDra. Élfida SánchezDra. Nilda Fernández de Torres

Comité EditorialDra. Sonia Read de CamarenaDra. Dennis MartínezDra. Martha MiniñoDra. Emma Guzmán de CruzDra. Fernanda Nanita de EstévezDra. Luisa González de BogaertDr. Juan Pablo GuzmánDr. Juan PericheDr. Victor PouDr. Claudio VólquezDr. Manuel Cochón Aranda

ColaboradoresLic. Margarita Rosado de Quiñonez Lic. Ana Cecilia CruzDra. Silvia MarteDra. Bertha SaletaDra. Edelmira BonillaDra. Ana Cruz GrullónDr. Angel TaverasDra. Daisy BlancoDra. Irene De la RosaDra. Milagros MorenoDra. Sócrates CanarioDra. Nerys Ramírez Dra. Raisa AcostaDra. Miriam HilarioLic. Rogelio LedesmaLic. Claribel CastroDr. Manuel Valdebran

Colaboradores InternacionalesDr. Roberto Arenas-MéxicoDr. Fernando Gatti-ArgentinaDr. Jaime Piquero Martín-VenezuelaDr. Alejandro Bonifaz- MéxicoDr. Rafael Falabella-ColombiaDra. María Alicia Bogaert- USA

Fotografía: Lucas RomeroDiagramación: Stephany HighgraceSoporte web: José Rafael de la Cruz

CONSEJO EDITORIAL

Revista Dominicana de Dermatología | 43 | 1 | A | Enero - Junio 2016

INDEX

LA REVISTA DOMINICANA DE DERMATOLOGIA (ISSSN: 0557-7659), es el órgano oficial del Instituto Dermatológico y Cirugía de Piel “Dr. Humberto Bogaert Díaz”. Su publica semestralmente en formato digital e impreso, conteniendo trabajos originales en Demartología, Venerología, Leprología y afines. Actualmente no tiene costo de suscripción anual y se encuentra disponible en formato digital en la dirección www.revistadominicanadedermatologia.com. Toda correspondencia debe dirigirse a: Instituto Dermatologíco y Cirugía de Piel “Dr. Humberto Bogaert Díaz”. Revisya Dominicana de Dermatología. C/Federico Velásquz esq. Albert Thomas, Apto. 1090, Santo Domingo , Distirto Nacional República Dominicana. E-mail: [email protected]

EDITORIALAdiós al maestroIng. José Vicente Ruiz

CLINICAL CASES

Melanonychia and paronychia. Clinical features in onychomycosis caused by Candida parapsilosisRoberto ArenasSamantha Cruz-MezaDiana C Vega-SánchezPablo Campos-Macías

Disseminated coccidioidomycosis in a patient with chronic renal failure Patricia Chang

Subcutaneous mycosis in military personnel in Merida, Yucatan, MexicoHiram Ugalde-AguilarRamón Fernández-MartínezGabriela Moreno-Coutiño,Roberto Arenas

Tinea capitis in an adult caused by double aetiologyAline Armas VázquezJavier AraizaAlexandro BonifazMaría Ivonne Arellano Mendoza

Coexistence of leprosy and chromoblastomycosis. Case report.Delza Canto CampilloAdorabel María Díaz UreñaTatiana De Jesús MarteMariel Isa Pimentel,Juan Periche FernándezSócrate Canario LópezFernanda Nanita De Estévez

ACTIVITIES

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ÍNDICE

LA REVISTA DOMINICANA DE DERMATOLOGIA (ISSSN: 0557-7659), es el órgano oficial del Instituto Dermatológico y Cirugía de Piel “Dr. Humberto Bogaert Díaz”. Su publica semestralmente en formato digital e impreso, conteniendo trabajos originales en Demartología, Venerología, Leprología y afines. Actualmente no tiene costo de suscripción anual y se encuentra disponible en formato digital en la dirección www.revistadominicanadedermatologia.com. Toda correspondencia debe dirigirse a: Instituto Dermatologíco y Cirugía de Piel “Dr. Humberto Bogaert Díaz”. Revisya Dominicana de Dermatología. C/Federico Velásquz esq. Albert Thomas, Apto. 1090, Santo Domingo , Distirto Nacional República Dominicana. E-mail: [email protected]

EDITORIAL

Adiós al maestroIng. José Vicente Ruiz

CASOS CLINICOS

Melanoniquia y paroniqua. Presentaciones clínicas en onicomicosis por Candida parapsilosisRoberto ArenasSamantha Cruz-MezaDiana C Vega-SánchezPablo Campos-Macías

Coccidioidomidosis diseminada en un paciente con insuficiencia renal crónica Patricia Chang

Micosis subcutáneas en personal militar de Mérida, Yucatán, México. Hiram Ugalde-AguilarRamón Fernández-MartínezGabriela Moreno-Coutiño,Roberto Arenas

Tiña de la cabeza en adulto asociada a lupus eritematosos sistémico y causada por 2 agentes etiológicos. Aline Armas VázquezJavier AraizaAlexandro BonifazMaría Ivonne Arellano Mendoza

Coexistencia de lepra y cromomicosis. Reporte de un casoDelza Canto CampilloAdorabel María Díaz UreñaTatiana De Jesús MarteMariel Isa Pimentel,Juan Periche FernándezSócrate Canario LópezFernanda Nanita De Estévez

ACTIVIDADES

INSTRUCCIONES DEL AUTOR

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Instituto Dermatólogico Dominicano y Cirugía de Piel “Dr. Huberto Bogaert Díaz”.


¡Adiós al maestro!

Con el fallecimiento del Dr. Rafael Isa Isa, acaecido el pasado miércoles 23 de marzo de 2016, a los 63 años, se cierra una época en la Dermatología Dominicana. El sector salud ha perdido a una de sus figuras más esclarecidas y la nación a un hijo amado; que con su ejemplo en el trabajo cotidiano y en el cumplimiento del deber social fue capaz de cincelar imperceptiblemente lo que somos hoy, en términos de diagnóstico temprano de lepra, curar al enfermo de la piel, reintegrarlo a la sociedad, proteger a los susceptibles y educar a la población mediante la divulgación de modernos conceptos científicos.

La práctica profesional de este hombre excepcional reflejó como espejo de agua las más puras y acendradas expresiones de solidaridad; demostrando con su entrega social un carácter de vocación incansable al servicio de la sociedad dominicana.

Su partida es un duro golpe personal para todos los que tuvimos el privilegio de conocerlo y compartir tareas con él, ya que este eminente profesional fue un hombre de buenos consejos, profundamente sencillo, franco, tenaz y genuinamente comprometido con la calidad de la atención médica. Sin dudas, uno de los más destacados dermatólogos de nuestro país, por su dedicación a la investigación y la docencia. Nació en Santo Domingo en septiembre del 1952, y se recibió de doctor en Medicina “Cum Laude” de la Universidad Autónoma de Santo Domingo, en el 1979. Realizó su pasantía de grado en las clínicas rurales de San Cristóbal, y ser médico ayudante en el hospital “Juan Pablo Pina”, en esa ciudad, para luego ingresar en el 1983 al hospital “Doctor Francisco Moscoso Puello” a cursar un año en Medicina Interna.

El amor por la investigación en Micología Cutánea germina en su búsqueda activa de casos de lepra en barrios periurbanos de Santo Domingo, lo que permitió acentuar su interés por la dermatología; desarrollando la capacidad de combinar la observación con los saberes indispensables para ser un buen profesional de la salud. En el 1984 ingresó en el Instituto Dermatológico Dominicano y Cirugía de la Piel “Doctor Huberto Bogaert” en donde se hizo especialista en Dermatología y Venerología. En 1986 cursa estudios de Micología Médica en el hospital Pablo Tobon Uribe, de la Ciudad de Medellín, Colombia. Luego de finalizar sus estudios especializados vuelve al Instituto Dermatológico como Médico Base, en el 1986. Desarrolló una brillante trayectoria, como director del Programa Nacional de Lepra, director médico del Laboratorio de Micología, coordinador de la Residencia de Dermatología, miembro del Consejo de Enseñanza, jefe de Enseñanza, director adjunto, Director Ejecutivo de la Unidad Coordinadora de Proyectos y, desde el 2001, director general de una institución que le dedicó la mayor parte de su vida.

Fue miembro del Consejo Editorial de la Revista Monografías de Dermatología, editada en España, y de la Revista Dermatología, Cosmética Médica y Quirúrgica de la Sociedad Mexicana de Cirugía Dermatológica y Oncológica. Ha publicado

dos libros de la especialidad en solitario y es coautor de otros tres en el área de la dermatología. Ha asesorado 22 tesis y ha publicado 41 artículos en revistas nacionales y extranjeras de Dermatología.

Es miembro de la Sociedad Dominicana de Dermatología, de la Sociedad Latinoamericana de Dermatología y del Colegio Iberoamericano de Dermatología. Miembro de la Academia Dominicana de Medicina y de la Academia de Ciencias de la República Dominicana y reconocido como Maestro de la Medicina Dominicana por el Colegio Médico Dominicano, la trayectoria del doctor Rafael Isa Isa, es un tributo a la excelencia en la Docencia y la Investigación y motivo de orgullo para todos los dominicanos.

Con más de treinta años de trayectoria clínica y docente, colaborador activo del Patronato de Lucha Contra la Lepra, Inc.; aportando progresos en la humanización propia de la salud y de quienes le rodean, con una visión de solidaridad permanente, esparciendo las semillas del saber y fortaleciendo su entrega infinita y amorosa a los más necesitados.Expresidente de la Sociedad Dominicana de Dermatología, vicepresidente del Colegio Ibero Latinoamericano de Dermatología (CILAD) y Profesor Asociado del Diplomado de Micología Médica de la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM).

El Senado de la República Dominicana lo reconoció en 2012 por sus aportes al desarrollo de la medicina dermatológica y el combate de enfermedades de la piel.

Dedicó parte de su vida profesional a la Micología clínica y a las investigaciones en diagnóstico, terapéutica y epidemiología con énfasis en las micosis subcutáneas discapacitantes, entre otras contribuciones de interés social.

Como parte de su actividad incansable el Dr. Isa Isa realizó varios APORTES CIENTÍFICOS, destacándose un Atlas de Micosis Superficiales, Subcutáneas y Pseudomicosis en República Dominicana. Sus ideas influenciaron e influencian en los programas de formación de la especialidad de Dermatología de las principales universidades del país.

Coautor de varios libros, entre ellos, los publicados bajo el título de “Actualidades en Micología Médica”; “Basidiobolomicosis y Conidiobolomicosis - Actualidades en Micología Médica” e “Historia de la Dermatología Latinoamericana”, este último publicado en el año 2007, en la ciudad de Buenos Aires, Argetina.

¿Qué más puedo decir para terminar?, recordar aquel guerrero, gran luchador, hombre que jamás sintió miedo ni siquiera de morir, maestro de actitud firme, alegre y solidario; que brincó cerca insular para pasearse por todo el mundo exhibiendo con humildad la calidad y trascendencia de sus grandes logros en el sector salud, dejando huellas y sembrando ideales. Esta publicación representa una nueva oportunidad de compartir y revivir por siempre su obra de amor esperanza y ciencia, reservada en la lista privilegiada de grandes hombres del continente. ¡Adiós maestro ejemplar!

Mensaje del Ing. José Vicente Ruiz

EDITORIAL


Melanoniquia y paroniquia. Presentaciones clínicas en onicomicosis por Candida parapsilosisROBERTO ARENASSección de Micología. Hospital General “Dr. Manuel Gea González”.SAMANTHA CRUZ-MEZASección de Micología. Hospital General “Dr. Manuel Gea González”.DIANA C. VEGA-SÁNCHEZSección de Micología. Hospital General “Dr. Manuel Gea González”.PABLO CAMPOS-MACÍAS Dermatología. Hospital Aranda de la Parra. León, Gto. Correspondencia: [email protected]

RESUMEN. La onicomicosis es la enfermedad más común de las uñas, se estima una prevalencia mundial del 2-50%. Los elementos fúngicos más comúnmente aislados son: dermatofitos Trichophyton rubrum y cuando se trata de levaduras, Candida albicans y Candida parapsilosis. La onicomicosis por Candida representan un 20%, se presentan en 51-70% en mujeres, y predomina la afección en uñas de manos. Presentamos dos casos de onicomicosis por Candida parapsilosis manifestadas como melanoniquia y paroniquia. Palabras claves: Onicomicosis, melanoniquia, paroniquia, Candida papsilosis.

MELANONYCHIA AND PARONYCHIA. CLINICAL FEATURES IN ONYCHOMYCOSIS CAUSED BY CANDIDA PARAPSILOSIS

ABSTRACT. Onychomycosis is the most common nail infection with an estimated world prevalence of 2-50%. Trichophyton rubrum and yeasts Candida albicans and Candida parapsilosis, are the most common causal agents. Onychomycosis caused by Candida spp., represents 20% and 51-70% of these cases are women especially in their fingernails. We report melanonychia and paronychia in two cases of onychomycosis due to Candida parapsilosis. Keywords: Onychomycosis, melanonychia, paronorychia, Candida papsilosis.

INTRODUCCIÓNEl agente etiológico de la onicomicosis en 71% es por dermatofitos -71 a 87% por T. rubrum y 9 a 22% por T. mentagrophytes var. Interdigitale; 10 a 20% por Candida spp. a 32% se afectan en uñas de pies y 51 a 70% en uñas de manos. Un 4 a 5% son ocasionadas por hongos mohos no dermatofitos. 1,2,3

La onicomicosis por Candida afecta predominantemente las uñas de las manos y es más común en mujeres. Entre los factores predisponentes para onicomicosis por Candida se documentan: el traumatismo ungueal (labores de jardinería, amas de casa, pescadores), tratamiento con glucocorticoides, diabetes mellitus y otras enfermedades inmunosupresoras. Candida albicans es el agente causal aislado más común en pacientes con onicomicosis por Candida, pero la prevalencia de C. parapsilosis ha ido aumentando cada año. La identificación de las cepas es relevante para el manejo de la onicomicosis, debido a la resistencia a tratamientos convencionales. 4,5,6 Las manifestaciones clínicas por Candida son: a) Paroniquia, b) Granuloma candidósico, c) Onicolisis. La paroniquia es la forma más frecuente de onicomicosis por Candida, se caracteriza por la inflamación de los pliegues ungueales, pérdida de la cutícula y la distrofia del lecho ungueal. En la onicolisis se observa un marcado engrosamiento, distorsión y fragmentación de la uña, con separación de la parte distal de la uña. 7,8,9,10

MELANONIQUIA FÚNGICALa melanoniquia fúngica o la feohifomicosis ungueal es una infección superficial por hongos dematiáceos o feoides. Es causada por T. rubrum, especies de Candida y algunos oportunistas, como del género Neoscytalidium (antes Scytalidum), seguidos por el género Alternaria y Exophiala. Los hongos del género Neoscytalidium y los dermatofitos no dematiáceos como T. rubrum son los agentes más frecuentemente aislados.2, 3,4,5,6

Candida al igual que muchos otros hongos (C. neoformans, Aspergillus sp, Sporothrix schenkii complex, Fonsecaea pedrosi, Paraccoccidiodes brasiliensis, Coccidioides sp, Histoplasma capsulatum), bacterias y helmintos produce melanina, la cual constituye un factor de virulencia para el hongo favoreciendo su supervivencia alterando la respuesta a citocinas, disminuyendo la fagocitosis y la toxicidad de los péptidos microbicidas, y fortaleciendo la pared fúngica confiriendo al hongo resistencia a los antifúngicos.11

Sin embargo en este caso la melanoniquia está dada predominantemente por la activación de los melanocitos del huésped como primera línea de respuesta de la inmunidad innata ante la infección por Candida. Cabe destacar que esta activación es mayor tras la exposición de la uña a hifas que ante blastoconidios. Se ha observado que en personas con fototipos altos la melanoniquia causada por Candida es más común, y se ha demostrado que estas personas son más resistentes a infecciones por Trichophyton mentagrophytes y Candida albicans. 12, 13

CASO CLÍNICO 1Paciente femenino de 66 años de edad sin patología previa, reporta contacto con productos de limpieza para el hogar y barniz de uñas como único factor de riesgo. Presenta uña de pulgar engrosada, distrófica y con cambios de coloración que van del verde al negro. En uñas de pies hiperqueratosis subungueal distal.

Inició con cambio de coloración de la uña del primer dedo de la mano izquierda desde hace 20 años. La paciente se trató con terbinafina tópica al 1% por un año, posteriormente usó ketoconazol tópico durante 10 meses. El último tratamiento con terbinafina vía oral y betalfratus tópico sin mejoría (Figura 1). Las uñas de pies mejoraron con el tratamiento previo, pero la uña de mano fue empeorando.

CASO 1


Se realiza raspado de uña para examen directo micológico y estudio histopatológico con fines académicos, observando abundantes esporas en ambas pruebas (Figura 3a). Se realizó cultivo en agar Sabouraud y CHROmagar obteniendo una colonia blanquecina compatible con Candida spp. (Figura 3b). La determinación etiológica por espectrometría de masas resultó Candida parapsilosis.

Figura 1. Melanoniquia por Candida parapsilosis.

Figura 2: (a) Examen directo, blastosporas (KOH, 40x). (b) Histopatología, con esporas abundantes (PAS 40).

Figura 3. (a) Candida spp Cultivo en Sabouraud. Colonia levaduriforme, blanca cremosa. (b) Chromagar. Candida spp.

El diagnóstico fue onicomicosis de mano por C. parapsilosis, sin respuesta al tratamiento y onicomicosis de pies con buena respuesta al tratamiento con terbinafina.

CASO CLÍNICO 2Paciente femenino de 60 años sin antecedentes heredofamiliares y personales patológicos de importancia. Presenta inflamación periungueal y discreta onicolisis lateral de la uña del cuarto dedo de mano izquierda. Refiere iniciar desde hace 6 meses con inflamación de los bordes proximal y laterales de la uña del 4to dedo de la mano izquierda (Figura 4). Recibió antibioticoterapia con cefalexina, y terbinafina tópica durante 3 meses, amorolfina en forma de barniz y fluconazol 150 mg vía oral sin observar mejoría. Posteriormente se añadió bifonazol 1%-urea 40% para el manejo de onicolisis y se cambió a itraconazol 1100 mg al día y esteroide de mediana potencia para la paroniquia. Al mes hay mejoría de inflamación periungueal y onicolisis.

Se tomó una muestra de eponiquio afectado, se realiza examen directo con KOH, encontraron elementos levaduriformes abundantes. En cultivo de agar Sabouraud se observó crecimiento de una colonia blanca, cremosa correspondiente con Candida spp (Figura 5). Posteriormente se incubó en CHROmagar y por espectrometría de masas resultó Candida parapsilosis.

Figura 4. Paroniquia por Candida parapsilosis.

Figura 5. Paroniquia y Candida spp Cultivo en Sabouraud.


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DISCUSIÓNLas candidosis ungueales tienen una gran variedad de expresiones clínicas, las más importantes son la paroniquia, onicolisis y menos frecuentemente la distrofia ungueal y la melanoniquía. En este trabajo presentamos dos casos típicos. Por un lado, la perionixis por Candida, seguramente la manifestación más clásica, y que fue confirmada con un estudio micológico. Por otra parte la melanoniquia, muy importante en el diagnóstico diferencial con otras formas clínicas de onicomicosis expresada por el color negro o verde en las uñas, como son las onicomicosis por oportunistas o el melanoma maligno. En ambos casos el estudio rutinario con CHROMagar no permitió la identificación de la especie (C. parapsilosis), por lo que se recurrió al espectofotometro de masas, una nueva técnica en la identificación de diferentes microorganismos, con un alto índice de certeza.

Candida parapsilosis es uno de los principales colonizadores del espacio subungueal y su patogenicidad está limitada por la integridad del aparato ungueal, y en varios estudios ha resultado la especie más aislada en onicomicosis por Candida tanto en uñas de las manos como de los pies. Es la que le sigue en frecuencia y en algunos estudios es incluso más común que Candida albicans. 2-15 Se ha reportado que C. parapsilosis tiene buena respuesta in vitro a voriconazol e itraconazol y que se requieren dosis elevadas de fluconazol para lograr un tratamiento exitoso (CMI 90%, 8 µg/ml) siendo el ketoconazol el antifúngico con la tasa más alta de resistencia. C. parapsilosis es el hongo más aislado en las manos de los trabajadores de la salud y el segundo en incidencia en las candidosis sistémicas. Es conocido que la transmisión del personal de salud a los pacientes representa un factor importante en el brote de infecciones nosocomiales por C. parapsilosis.15-18

En general las onicomicosis son padecimientos difíciles de tratar, se define una cura completa cuando el estudio micológico es negativo –examen directo con KOH y cultivo- y existe una resolución clínica (FDA, Food and Drug Administration) y en base a las autoridades europeas el tratamiento se considera eficaz si el estudio micológico es negativo y existe cura de al menos el 10% de la uña. Se puede hablar de una cura clínica completa hasta que la uña sana remplaza a la enferma lo cual toma de 12 a 18 meses para las uñas de los pies y de 4 a 6 meses para las uñas de los manos.19

La corroboración del diagnóstico de onicomicosis y en lo posible del agente causal, es indispensable, ya que el tratamiento es un proceso generalmente largo, con una eficacia subóptima del tratamiento. En el primer caso es deseable el antimicótico y el uso de un esteroide de mediana potencia para la inflamación periungueal, y en el segundo la aplicación de un queratolítico que pemita eliminar la uña afectada, y como vimos en esta paciente, la ineficacia de la terbinafina en levaduras y su buen resultado en onicomicosis dermatofítica de pies. Las medidas de eficacia varían ampliamente, por lo general se acepta la que curación micológica más coherente es el examen directo con KOH y cultivo negativos, aunque el primero basta. La curación clínica y micológica es un requerimiento de los lineamientos de la FDA para la eficacia de las medidas terapéuticas. 19


CASO 2

Coccidioidomidosis diseminada en un paciente con insuficiencia renal crónica. Disseminated coccidioidomycosis in a patient with chronic renal failure

DRA. PATRICIA CHANG Dermatóloga Hospital General de Enfermedades IGSS

Palabras claves: insuficiencia renal crónica, coccidioidomicosis diseminada coccidioides inmitis, coccidioides posadasii,Keywords: chronic renal failure, disseminated coccidioidomycosis, coccidioides inmitis, coccidioides posadasii

CASO CLÍNICOPaciente masculino de 30 años de edad que es enviado por el servicio de nefrología para evaluación por una dermatosis facial desde hacía 5 meses.

Al examen físico se evaluó un paciente con dermatosis localizada a la mejilla derecha constituida por una placa de bordes bien definidos ulcerada en su parte superior sobre una piel eritematosa (Figura 1), a la dermatoscopía solo se observa la presencia de una costra sanguínea ( Figura 2) . Resto del examen físico dentro de límites normales.

Inicia su padecimiento hace 5 meses son la aparición de una “especie de barro” que al manipularlo le salió un material blanquecino y que a pesar de que se estuvo aplicando cremas no especificadas sin ningún alivio es visto por su nefrólogo quien decide enviarlo a nuestro servicio.

Antecedentes familiares sin importancia, personales insuficiencia renal crónica desde hace 12 años y en tratamiento de hemodiálisis 3 veces por semana desde hace 3 años.

Con estos datos clínicos se hace el diagnóstico de quiste epidérmico roto vs leishmaniasis cutánea, motivo por el cual se le realiza biopsia de piel.

La biopsia de piel muestra a la hematoxilina-eosina hiperplasia pseudoepiletiomatosa con la un infiltrado granulomatoso con la presencia de abundantes esférula (Figura 3) las cuales a la tinción de PAS son positivas (Figura 4).

Figura 1. Placa con borde elevado sobre una base eritematosa y costra sanguínea en la parte superior de la misma.

Figura 2 Aspecto dermatoscópico de la lesión.


Debido a este resultado se decide tomar rayos X de tórax, la cual evidencia la presencia un infiltrado micro nodular difuso en áreas con tendencia a consolidar de predominio para hiliar y para cardiaco que sugieren micosis (Figura 5).

Con estos datos de hace el diagnóstico clínico de coccidioidomicosis diseminada en un paciente con insuficiencia renal crónico es enviado a Infectología y se le inicia tratamiento a base de itraconazol 400 mg diarios.

Re interrogando al paciente sobre el posible foco de contagio relata que acostumbra a realizar la caminata del zorro en moto que se realiza una vez al año la cual atraviesa un área seca del país que es endémica de coccidioidomicosis, este es su segundo año que la realiza y lo hizo tres meses antes de empezar su enfermedad actual.

Las áreas endémicas de nuestro país de coccidioidomicosis son los departamentos de Escuintla, Tiquisate, El Progreso, Zacapa y Totonicapán es importante tenerlos en cuenta ya que nos ayudaran a pensar en el diagnóstico epidemiológico de la enfermedad. 1

DISCUSIÓN La coccidioidomicosis es una micosis profunda causada por hongos bifásicos o dimórficos llamados Coccidioides inmitis y Coccidioides posadasii, que puede manifestarse en una forma pulmonar primaria o progresiva o diseminada que afectar la piel, tejido celular subcutáneo, huesos, articulaciones, ganglios linfáticos, vísceras y sistema nervioso central. 2

Es también llamada Fiebre del desierto, Enfermedad del Valle de San Joaquín, Granuloma coccidioidal, Reumatismo del desierto, Enfermedad de Posada, Enfermedad de Wernicke, Enfermedad de Posadas-Wernicke. 3

Es endémica en las zonas semiáridas del continente americano, especialmente en el sur de los Estados Unidos de Norteamérica y en el norte de México, pero existen regiones endémicas bien definidas en Centro y Sudamérica. 4

La enfermedad se describió por primera vez en un soldado argentino en 1892, llamando el caso como micosis fungoidea. 5 El agente etiológico incluye dos especies casi idénticas de un hongo dimórfico, el Coccidioides immitis llamada especie “californiana “ y el C. posadasii no “califormiana” 6. Las áreas endémicas de la enfermedad se caracterizan por tener un clima seco, suelo alcalino, veranos con temperaturas muy altas (hasta 50°C) e índices de precipitación anual entre 10 y 50 centímetros, en donde el hongo puede encontrarse en su su fase saprobia o infectante, compuesta por hifas que contienen estructuras denominadas artroconidios Habitualmente C. immitis se desarrolla a una profundidad entre 5 y 30 centímetros por debajo de la superficie del suelo especialmente alrededor de los agujeros de madrigueras de roedores o reptiles. 4

Esta enfermedad es una de las infecciones por hongos primarios más virulentas, de origen respiratorio más frecuente y grave se adquiere por vía pulmonar que puede manifestarse en forma asintomática, benigna, grave o letal. Cuando se disemina la enfermedad puede afectar meninges, huesos, articulaciones piel y tejido celular sub cutáneo. 7 La inoculación primaria es excepcional. 8

El cuadro clínico de la coccidioidomicosis algunos autores la consideran pulmonar primaria en un 98%, cutánea primaria entidad poco común 2%, el hongo penetra por un traumatismo a nivel de la piel, puede localizarse a nivel de cara, miembros superiores e inferiores puede manifestarse con un chancro de inoculación, linfadenitis semejando una esporotricosis, úlceras, placas verrugosas o vegetantes, la de tipo residual, la forma secundaria o progresiva que puede afectar además del pulmón, las meninges , la piel y en ocasiones puede diseminarse

Figura 3. A la histología con hematoxilina eosina muestra hiperplasia pseudoepiteliomatosa con un infiltrado granulomatoso y la presencia de esférulas

Figura 4. Con la tinción de PAS, la presencia de esférulas PAS positivas dentro de algunas células gigantes y en el interior la presencia de endosporas.

Figura 5. Presencia un infiltrado micro nodular difuso en áreas con tendencia a consolidar de predominio para hiliar y para cardíaco.


o generalizarse. Esta forma generalizada puede diseminarse por vía hematógena o linfática puede afectar la piel, el tejido celular sub cutáneo, ganglios linfáticos, huesos, articulaciones y a veces el sistema nervioso central. Esta variedad puede presentarse en pacientes con inmunosupresión como el trasplante de órganos, VIH-SIDA, diabetes mellitus, mujeres embarazadas en éstas la enfermedad se puede manifestarse de manera muy agresiva 2, las neoplasias malignas (particularmente la enfermedad de Hodgkin), el tratamiento con inmunosupresores 4 y el tratamiento con hemodiálisis.9

La forma diseminada de la enfermedad puede verse en 1 a 5 % los pacientes infectados presentarse dentro de los dos años de la exposición, cualquier órgano puede verse afectado, con la piel siendo los más prevalentes el sistema nervioso central y el musculo esquelético.10 Puede manifestarse con lesiones cutáneo indirectas o reactivas porque no contienen el organismo visible como el eritema nodoso, polimorfo, exantema agudo, síndrome de Sweet , úlceras en boca asociadas al eritema nodoso dermatitis granulomatosa reactiva intersticial y se producen durante la infección pulmonar primaria aguda en hasta el 50% de los pacientes y en las lesiones órgano específicas con lesiones que contienen el organismo, que puede ser identificado en cultivos o en la histopatología; son el resultado de la diseminación hematógena de una infección pulmonar primaria (enfermedad cutánea secundaria) o, muy raramente, como consecuencia de un traumatismo directo en la piel (enfermedad cutánea primaria). 11,2,7

La afección cutánea puede presentarse de un 15-67% de los pacientes con enfermedad diseminada es muy importante ya que a través de ella puede hacerse el diagnóstico de la misma 11, puede manifestarse con una amplia variedad de lesiones como pápulas, nódulos, gomas, placas ulceradas o verrugosas, lesiones acneiformes,

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pustulosas, cicatriciales, gomas, abscesos.7 La lesión más común son las nodulares 12, pueden ser únicas o múltiples, pueden localizarse a nivel de cara, cuello, cuero cabelludo, tórax.7 Esta enfermedad es considerada como una gran imitadora debido al polimorfismo de sus manifestaciones clínicas. El diagnóstico se basa en el cuadro clínico, área endémica, la presencia de la esférula a nivel de los diferentes tejidos al examen directo, en la histopatología, el cultivo solo debe realizarse con muchas medidas de seguridad y laboratorios especializados.8 Así mismo puede realizarse intradermorreacción con coccidioidina o esferulina, pruebas serológicas como las precipitinas y aglutininas las cuales solo son positivas al inicio de la enfermedad, fijación de complemento, ELISA, PCR, hibridización in situ y los exámenes complementarios acorde a cada sitio afectado del paciente.

El diagnóstico diferencial de la forma pulmonar deberá hacerse con la influenza, neumonia bronquial atípica, tuberculosis, histoplasmosis, blastomicosis residual, la cutánea con micobacteriosis atípica, micetoma, tularemia, osteomielitis, carcinoma espinocelular, blastomicosis, esporotricosis, tuberculosis colicuativa y verrugosa Para el tratamiento de la enfermedad es importante tomar en cuenta la manifestación de la coccidoidomicosis y los factores de riesgo del paciente.

Si el paciente presenta enfermedad grave o diseminada anfotericina B es el tratamiento de elección cuya dosis puede variar 0.25-0.75 mg x kg si es desoxicolato y en su forma B lipídica 2 a 6 mg x kg y para la liposomal 3 mg x kg.

De los azoles se puede utilizar itraconazol 400 mg dia, fluconazol 200-400 mg/día otro azolicos nuevos también han sido utilizados como son el voriconazol, posaconazol y capsofungina con resultados variables. 2


Micosis subcutáneas en personal militar de Mérida, Yucatán, México.HIRAM UGALDE-AGUILARHospital Militar Regional de Especialidades MéridaRAMÓN FERNÁNDEZ-MARTÍNEZSeccion de Micología. Hospital General “Dr. Manuel Gea González”GABRIELA MORENO-COUTIÑOSeccion de Micología. Hospital General “Dr. Manuel Gea González”ROBERTO ARENASSeccion de Micología. Hospital General “Dr. Manuel Gea González”Correspondencia: [email protected]

RESUMEN. Antecedentes: las micosis subcutáneas más comunes son el micetoma, la esporotricosis y la cromoblastomicosis. Su epidemiología ha mostrado cambios en las últimas décadas y no es bien conocida en personal militar.

Objetivos: Informar la estadística acumulativa de los casos de micosis subcutáneas en el Hospital Militar Regional de Especialidades de Mérida, Yucatán, México.Metodología: Estudio retrospectivo epidemiológico de las micosis subcutáneas en la consulta de Dermatología de derechohabientes del Hospital Militar Regional de Especialidades de Mérida, Yucatán, México, en el período de 2006-2015.

Resultados: Se revisaron 49 expedientes clínicos, se confirmó el diagnóstico en 35 casos. De los 21 casos de micetomas, por examen directo 5 fueron por Nocardia spp y un actinomiceto de granos grandes. Por cultivo un caso de Nocardia brasiliensis y uno de Actinomadura madurae. De 19 estudios histopatológicos en micetoma en 2 casos no se especificó el agente etiológico, 10 correspondieron a Nocardia spp, y 7 Actinomadura madurae. Un cultivo fue positivo para esporotricosis, en 7 la imagen histológica fue compatible. De los 6 casos de cromoblastomicosis, en 50% se observaron células fumagoides en examen directo y en el resto por biopsia, un cultivo fue Fonsecaea spp.

Discusión: El micetoma fue la micosis subcutánea más frecuente (60%) seguida por esporotricosis (22.85%) y la menos común cromoblastomicosis (17.14%). La edad en micetoma fue promedio de 31 años, la esporotricosis de 34 años y en la cromoblastomicosis el promedio fue de 72.5. Predominó el sexo masculino con el 88.5% de los casos y 4 pacientes fueron del sexo femenino. Palabras claves: micetoma, esporotricosis, cromoblastomicosis, micosis subcutáneas, personal militar, Yucatán, México.

SUBCUTANEOUS MYCOSIS IN MILITARY PERSONNEL IN MERIDA, YUCATAN, MEXICO.

ABSTRACT. Introduction: The most commonly encountered subcutaneous mycosis are mycetoma, sporotrichosis and chromoblastomycosis. During the last decade its epidemiology has shown variations, and its incidence is currently unknown in the military personnel.

Objective: To evaluate the cumulative statistics of the subcutaneous mycosis cases in the Regional Military Specialties Hospital of Merida, Yucatan, Mexico.Material and methods: Retrospective epidemiologic study of subcutaneous mycosis in the Dermatology service of patients attending the Regional Military Specialties Hospital of Merida during the years 2006-2015.

Results: We reviewed 49 patient files where the diagnosis was confirmed in 35 of them. Of the 21 cases of mycetoma, 5 were caused by Nocardia spp. and one actinomycete of large grains detected by KOH mount. One case of Nocardia brasiliensis and one of Actinomadura madurae were identified by culture. Of 19 biopsies of mycetoma, 10 were secondary to Nocardia spp, 7 to Actinomadura madurae and in two cases the aetiological agent could not be identified. One culture and seven histological cases corresponded to sporotrichosis. Six cases of chromoblastomycosis were found, and in 50% of them fumagoid cells were seen in the direct mount and the rest were diagnosed by histopathological samples. One culture was positive for Fonsecaea spp.

Discussion: Micetoma was the most common subcutaneous mycosis (60%) followed by sporotrichosis (22.85%) and chromoblastomycosis (17.14%). The patients’ age was in average in mycetoma cases 31 years, 34 in sporotrichosis and 72.5 years for chromoblastomycosis. Male gender predominated (88.5%) with only 4 female patients.

Keywords: mycetoma, sporotrichosis, chromoblastiomycosis, subcutaneous mycosis, military personnel, Yucatán, México.

INTRODUCCIÓN Las micosis subcutáneas son infecciones causadas por hongos que han sido inoculados en forma directa en dermis o en tejido celular subcutáneo. Las más comunes son el micetoma, la esporotricosis y la cromoblastomicosis.

Aunque casi todas estas infecciones son tropicales, algunas como la esporotricosis,

son cosmopolitas. Cualquiera de estas infecciones puede presentarse como una enfermedad “importada” en un paciente proveniente de un área endémica, a veces incluso después de un lapso de incubación de muchos años. 1,2,3

Son infecciones subagudas y crónicas, que afectan la calidad de vida de quien las padece y sin embargo en nuestro medio, salvo de centros de referencia, no se

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cuenta con datos poblacionales de certeza que nos permitan conocer la prevalencia actual de éste grupo de enfermedades.

La epidemiología de las micosis ha mostrado cambios en las últimas décadas a consecuencia de las modificaciones en las condiciones ambientales, las migraciones, la distribución de los agentes etiológicos, el envejecimiento de la población, el aumento de las terapias inmunosupresoras y de enfermedades como el SIDA, lo cual se refleja en cambios en los patrones clínicos. 1

La frecuencia de presentación de la esporotricosis varía dependiendo de la serie. En México se ha reportado en mujeres hasta en un 62%. Se presenta a cualquier edad, predomina en niños y jóvenes de 16 a 30 años. Respecto a la cromoblastomicosis, hasta 1972, se habían informado 1800 casos en el mundo. En México, ocupa el tercer lugar entre las micosis subcutáneas. Por otro lado, los eumicetomas predominan en África y Asia, especialmente en India, mientras que los actinomicetomas son más comunes en Latinoamérica. En México, los primeros eumicetos representan menos del 2-4% de los casos.

La intención de este trabajo es informar la estadística acumulativa de los casos de micosis subcutáneas que se han registrado en el Hospital Militar Regional de Especialidades de Mérida, Yucatán, México.

MATERIAL Y MÉTODOSEs un estudio retrospectivo de los expedientes clínicos de la consulta de Dermatología de derechohabientes del Hospital Militar Regional de Especialidades de Mérida, Yucatán, México, que tuvieran diagnóstico de micosis subcutánea en el período entre los años 2006-2015. Se incluyeron los reportes con los diagnósticos de micetoma, esporotricosis y cromoblastomicosis. Además, se registraron variantes como la edad, sexo, lugar de procedencia, ocupación, localización y morfología de las dermatosis, método de diagnóstico empleado (examen directo, cultivo micológico y/o biopsia de piel), evolución y síntomas asociados.

RESULTADOSSe revisaron 49 expedientes clínicos, de los cuales se eliminaron 14 por no haberse confirmado el diagnóstico por ninguno de los métodos auxiliares o por estar incompletos los datos requeridos, quedando 35 casos.

Se realizaron 24 exámenes directos, 23 cultivos en medio de Sabouraud y a 31 se les realizó estudio histopatológico.

De los 21 casos identificados como micetomas, se observó la presencia de granos en 10 pacientes (47.6%) a través del examen directo: en 4 casos no se describen las características del grano; 3 fueron reniformes, de 50, 80 y 120 micras; 2 redondos, de 120 y 200 micras y uno ovoide de 20 mm. Se puede inferir que 5 fueron por Nocardia spp y un actinomiceto de granos grandes. De los cultivos realizados, solamente 2 (9.5%) resultaron positivos, uno para Nocardia brasiliensis y uno para Actinomadura madurae. Se hicieron 19 estudios histopatológicos, todos reportados como positivos para el diagnóstico de micetoma: en 2 casos no se especificó el agente etiológico, 10 correspondieron a Nocardia spp, y 7 a Actinomadura madurae.

En relación a esporotricosis, 1 de los casos resultó positivo en el cultivo, e histológicamente en la imagen fue compatible.

De los 6 casos de cromoblastomicosis, se hicieron 4 estudios micológicos directos, de los cuales en 3 (50%) se observaron células fumagoides; de los 5 cultivos realizados, solo uno fue positivo para Fonsecaea spp. Se realizaron 5 estudios histopatológicos, confirmándose el diagnóstico en el 50% (n=3).

El micetoma fue la micosis subcutánea más frecuente (21, 60%) seguida por la esporotricosis (8, 22.85%) y la menos común fue la cromoblastomicosis (6, 17.14%) [Tabla 1]. La edad de los pacientes con micetoma fue de 31 años en promedio

En cuanto al lugar de origen, los estados de Hidalgo y Veracruz registraron el mayor número de casos 11.4% cada uno (n=4), seguidos por Oaxaca 8.5% (n=3) y el Distrito Federal 8.5% (n=3); y en menor frecuencia Jalisco 5.7% (n=2), Guanajuato 2.8% (n=1) y Chiapas 2.8% (1). En un 51.4% (n=18) no se especificó el lugar de procedencia [Tabla 3].

(rango 19-63); de esporotricosis fue de 34 años (rango 19-63) y en los casos de cromoblastomicosis el promedio fue de 72.5 (rango 31-77). Predominó el sexo masculino con el 88.5% de los casos (31 pacientes) y solo 4 pacientes fueron del sexo femenino (11.4%) [Tabla 2].

TABLA 1. DISTRIBUCIÓN DE CASOS DE MICOSIS SUBCUTÁNEAS POR AÑO

Año Micetoma n (%)

Esporotricosis n (%)

Cromoblasto-micosisn (%)

Total n (%)

2006 1 1 2 4

2007 1 1 1 3

2008 5 2 0 7

2009 2 0 0 2

2010 4 1 1 6

2011 2 1 0 3

2012 2 0 1 3

2013 2 1 0 3

2014 1 0 1 2

2015 1 1 0 2

Total 21 (60% 8 (22.85%) 6(17.14%) 35 (100%)

TABLA 2. EDAD DE PRESENTACIÓN DE MICOSIS SUBCUTÁNEAS Y DISTRIBUCIÓN POR SEXO

Diagnóstico Edad (promedio)

Masculino(%)

Femenino (%)

Micetoma 20-76 (31) 19 (90.4) 2 (9.5%)

Esporotricosis 19-63 (34) 7 (87.5) 1 (12.5)

Cromoblastomicosis 31-77 (72.5) 5 (83.3) 1 (16.6)

Total 31 (88.5%) 4 (11.4)

TABLA 3. DISTRIBUCIÓN DE CASOS POR LUGAR DE PROCEDENCIA

Estado de procedencia

Micetoma Esporotricosis Cromoblasto-micosis

Total n (%)

Hidalgo 2 1 2 4 (11.4)

Veracruz 3 0 1 4 (11.4)

Oaxaca 2 0 1 3 (8.5)

Ciudad de México

2 1 0 3 (8.5)

Jalisco 1 1 0 2 (5.7)

Guanajuato 1 0 0 1 (2.8)

Chiapas 1 0 0 1 (2.8)


Respecto a la ocupación, 17 (48.5%) eran militares en el activo, y un militar retirado (2.8%), 6 campesinos (17.1%), 3 amas de casa (8.5%), un albañil (2.8%) y un chofer (2.8%), en 6 (17.1%) no se especificó la ocupación. [Tabla 4]

Figura 1. Los trayectos fistulosos son característicos en un gran porcentaje de los casos de Micetoma. (Fuente: Archivo iconográfico del Servicio de Dermatología).

TABLA 4. DISTRIBUCIÓN DE MICOSIS SUBCUTÁNEAS POR OCUPACIÓN

Ocupación Micetoma Esporotricosis Cromoblastom-icosis

Total n(%)

Militar en activo 11 5 1 17 (48.5%)

Campesino 3 1 2 6 (17.1%)

Ama de casa 2 1 0 3 (8.5%)

Albañil 0 0 1 1 (2.8%)

Chofer 0 1 0 1 (2.8%)

Militar retirado 1 0 0 1 (2.8%)

Otro 4 0 2 6 (17.1%)

Total 21 (60%) 8 (22.85%) 6 (17.14%) 35 (100 %)

Las lesiones más frecuentes para el diagnóstico de micetoma fueron las lesiones de aspecto nodular (80.9%) y las fístulas (61.9%) y con menor frecuencia cicatrices (9.5%) y úlceras (9.5%) [Figura 1]. Las lesiones de micetoma predominaron en las extremidades inferiores, principalmente en la región maleolar y el dorso del pie, seguidas por las lesiones en el segmento torácico, principalmente en el tercio superior de la región dorsal y se registró un caso con localización en miembro superior y uno en la cara posterior del cuello.

Los nódulos (50%) y las placas verrugosas (50%) sobre un trayecto linfático fue la morfología más frecuente en esporotricosis [Figura 2] la localización más frecuente de las lesiones fue en extremidades superiores, sobre todo en manos y antebrazos y menos frecuentes fueron en miembros inferiores y tronco, mientras que en los pacientes con cromoblastomicosis la morfología más frecuente fueron placas verrugosas (50%) y una lesión ulcerada (16.6%) [Figura 3]. La distribución topográfica de las lesiones se describe en la Tabla 5. Predominaron en las extremidades inferiores, específicamente en el pie.

Figura 2. Las lesiones de Esporotricosis predominaron en las extremidades superiores. (Fuente: Archivo iconográfico del Servicio de Dermatología).

Figura 3. Las placas verrugosas fue la morfología que predominó en los casos de Cromoblastomicosis. (Fuente: Archivo iconográfico del Servicio de Dermatología).

TABLA 5. DISTRIBUCIÓN TOPOGRÁFICA DE LAS MICOSIS SUBCUTÁNEAS TOPOGRAFÍA

Micetoma Esporotricosis Cromoblasto-micosis

Total n(%)

Cabeza y cuello 1 0 0 1 (2.85)

Tronco 9 1 1 11 (31.4)

Extremidad superior

1 5 2 8 (22.8)

Extremidad inferior

10 2 3 15 (42.8)


DISCUSIÓN Aunque se han realizado estudios epidemiológicos de micosis subcutáneas en México y otras partes del mundo, son estudios en los que se estima la prevalencia aislada de cada una de éstas enfermedades. En nuestro medio no se cuenta con datos poblacionales de certeza que nos permitan conocer la prevalencia real de éste grupo de dermatosis. Los datos obtenidos a partir del presente estudio pueden servir como base para realizar estudios protocolizados.

Encontramos que el micetoma fue la micosis subcutánea más frecuente en nuestro hospital, reafirmando lo que se describe clásicamente en la literatura nacional; coinciden con las estadísticas del Centro Dermatológico Pascua, un centro de concentración nacional en Méico de padecimientos dermatológicos y donde ésta entidad es la primera micosis subcutánea más frecuente, seguida por la esporotricosis. Por otra parte, el diagnóstico de cromoblastomicosis fue la tercera micosis subcutánea más frecuente, también coincidiendo con lo reportado en la literatura previamente.1,2,3,4,5,6

La edad de los pacientes fue similar a la que se reporta en la literatura disponible para cada uno de los diagnósticos, siendo notablemente mayor para los pacientes con cromoblastomicosis comparada contra las otras dos micosis estudiadas.1,2,6,7,10

Haciendo referencia al género, se observó un predominio de pacientes masculinos. Para el caso de micetoma, se ha reportado en la literatura un predominio en el sexo masculino en una proporción de 4:1 para todos los agentes causales, excepto para Actinomadura madurae, donde se han encontrado diferencias en cuanto al género predominante, siendo el femenino. En el caso de esporotricosis, algunos autores han reportado que afecta a ambos sexos por igual, en otras estadísticas ha predominado en varones (3:1), mientras que en un estudio realizado en un municipio del Estado de Puebla se observó un predominio en el sexo femenino (70%). 1,10,11Por otro lado, se sabe que la cromoblastomicosis predomina en varones hasta en un 70 a 91% de los casos y es poco frecuente en mujeres.1,12,13,14,20

Algunos autores atribuyen éste predominio en los varones a que las actividades relacionadas con mayor riesgo de infección, tales como la agricultura, albañilería, jardinería, y carpintería entre otras, son realizadas principalmente por hombres2,3,10.

El predominio de casos de sexo masculino en nuestro estudio puede explicarse ya que la mayor parte de nuestros pacientes son militares en el activo, población que está constituida principalmente por varones, quienes frecuentemente realizan actividades al aire libre o sobre el terreno, que los expone a traumatismos y a la inoculación accidental de hongos que viven en el suelo y las plantas; a éste grupo de pacientes le siguieron los campesinos , amas de casa, un albañil y un chofer, ocupaciones que se han asociado más frecuentemente con micosis subcutáneas.1,3,10,11,20

En 6 (17.1%) casos no se especificó la ocupación.

Los estados de procedencia con mayor número de casos registrados fueron Hidalgo y Veracruz. El personal militar tiene que cambiar constantemente de lugar de residencia, lo que explica que los hallazgos encontrados sean similares a lo reportado en la literatura, concentrándose el mayor número de casos de micetoma en Veracruz, Hidalgo, Oaxaca, Distrito Federal, Jalisco, Guanajuato y Chiapas. El mayor número de pacientes con diagnóstico de esporotricosis provenía de Hidalgo, Distrito Federal y Jalisco; los casos de cromoblastomicosis procedieron de Hidalgo, Veracruz y Oaxaca.

Las lesiones de micetoma predominaron en las extremidades inferiores en especial en región maleolar, seguidas por el segmento torácico, y se registró un caso en

miembro superior y uno en la cara posterior del cuello. Estos resultados concuerdan con los datos reportados por Arenas quien refiere un predominio de micetomas por Actinomadura madurae preponderantemente en la parte media del pie, sobre todo en la planta y bordes de éste, mientras que los micetomas por Nocardia brasiliensis afectan el tercio inferior de la pierna y el pie.

En esporotricosis la localización más frecuente de las lesiones fue en extremidades superiores, sobre todo en manos y antebrazos, cuya presentación clínica se caracterizó por nódulos y placas verrugosas ubicadas sobre un trayecto linfático, coincidiendo éste resultado con los obtenidos por Rubio.14

Bajo el rubro de cromoblastomicosis las lesiones que predominaron fueron placas verrugosas localizadas preferentemente en las extremidades inferiores, en especial en el pie, menos frecuente en extremidades superiores y de éstas, el dorso de las manos fueron las más afectadas, como lo mencionan otros autores como Muñoz.19

En lo que respecta a las pruebas diagnósticas, el examen directo confirmó los micetomas y cromoblastomicosis y la histopatología fue útil en el 62%. Aunque los hallazgos histológicos pueden ser inespecíficos, son orientadores. El cultivo continúa siendo el estándar de oro para el diagnóstico de esporotricosis. Por otra parte, la demostración de las células fumagoides en el examen directo con hidróxido de potasio de las lesiones escamosas confirmó el diagnóstico en los casos de cromoblastomicosis.

CONCLUSIONESLa intención de este estudio retrospectivo observacional, de un período de 10 años en un Servicio de Dermatología de un hospital en Mérida, Yucatán, fue determinar la frecuencia de las micosis subcutáneas y compararla con lo reportado en la literatura disponible. Concluimos que los datos epidemiológicos obtenidos no difieren con lo previamente reportado, considerando como referencia el lugar de origen y que son casos importados, y que la población militar tiene características particulares en cuanto a sus actividades, sitios de origen y residencia, ya que constantemente son reubicados dentro de la República Mexicana.

Es importante resaltar que la exposición ocupacional asociada a trauma potencial en zonas del cuerpo expuestas, es un factor relacionado con la génesis de la enfermedad. La edad de media de presentación de micetoma y esporotricosis se observó en el rango de adultos jóvenes, personal que en el medio militar conforman el mayor grupo en activo y que de verse afectados por alguno de éstos padecimientos se reflejará en un deterioro de la productividad. El sexo más afectado fue el masculino, con seguridad debido a que nuestro medio está constituido en su mayor parte por personal del sexo señalado, y por consiguiente una gran proporción de los pacientes que acuden a consulta.

Las micosis subcutáneas son enfermedades crónicas, que de no ser diagnosticadas y tratadas correctamente y de forma precoz, pueden presentar complicaciones que incapaciten gravemente a quien las padece y en el menor de los casos pueden ser mortales.


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CASO 4

Tiña de la cabeza en adulto asociada a lupus eritematosos sistémico y causada por 2 agentes etiológicos.ALINE ARMAS VÁZQUEZResidente de tercer año, Servicio de Dermatología, Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga”.JAVIER ARAIZADepartamento de Micología, Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga”ALEXANDRO BONIFAZDepartamento de Micología, Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga”MARÍA IVONNE ARELLANO MENDOZAJefa del Servicio de Dermatología, Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga”Correspondencia: [email protected]

RESUMEN. La tiña de la cabeza es una entidad casi exclusiva de niños. Cuando se presenta en la edad adulta generalmente se asocia a estados de inmunosupresión o en pacientes adultas postmenopáusicas. Presentamos un caso de una paciente femenina de 51 años de edad con diagnóstico de lupus eritematoso sistémico la cual presenta una tiña de la cabeza causada por dos agentes etiológicos. Palabras clave: Microsporum canis, Trichophyton tonsurans, tiña de la cabeza, lupus eritematoso sistémico.

TINEA CAPITIS IN AN ADULT CAUSED BY DOUBLE AETIOLOGY.

ABSTRACT. Tinea capitis is an entity almost exclusive of children. When it occurs in adulthood is usually associated with states of immunosuppression or it presents in postmenopausal patients. We present a case of a 51 y/o female diagnosed with systemic lupus erythematosus with a tinea capitis caused by two aetiologic agents.

Keywords: Microsporum canis, Trichophyton tonsurans, tinea capitis, systemic lupus erythematosus.

INTRODUCCIÓNLa tiña de la cabeza en adultos es una entidad casi exclusiva de niños y poco frecuente en adultos. Los factores predisponentes en la etapa adulta son estados de inmunosupresión, corticoterapia o mujeres postmenopáusicas.1,2 El agente etiológico más frecuente en México es Microsporum canis (80%), el cual se asocia al contacto con perros y gatos.3 El tratamiento de elección son antimicóticos sistémicos por un tiempo mínimo de 6 semanas.4 Se reporta un caso de tiña de la cabeza en una mujer adulta con lupus eritematoso sistémico, con hallazgo de dos agentes etiológicos.

CASO CLÍNICOPaciente femenino de 51 años de edad, originaria y residente de la Ciudad de México. Con diagnóstico de lupus eritematoso sistémico e hipertensión arterial sistémica en tratamiento con metotrexate 15 mg/semana, ácido fólico 5 mg, 3 veces por semana, leflunomida 10 mg/día, losartán 10 mg/día y amlodipino 5 mg/día. Presentó 2 dermatosis: la primera localizada a cabeza en piel cabelluda a nivel parietal derecho, constituida por una placa pseudoalopécica, de forma circular, de bordes bien definidos, con pelos cortos cortados al mismo nivel y escama fina blanquecina en su superficie (Figura 1A). A la dermatoscopia se observaron vainas blancas que rodeaban al pelo en su parte proximal y algunos “pelos en coma” y en “sacacorcho” (Figura 2). La segunda dermatosis localizada a cabeza en cara en región mandibular de lado derecho. Constituida por una placa eritemato-escamosa, de borde activo y bien definido, escama fina blanquecina de predominio en la periferia de la lesión, el centro más claro que la periferia y 1 costra hemática en su superficie (Figura 1B). Ambas lesiones asintomáticas.

Inició 3 semanas previas a su valoración con una placa pseudoalopécica en piel cabelluda y posteriormente una placa eritemato-escamosa en cara en región mandibular derecha. Sin tratamiento previo. Como antecedente de importancia

convive con un perro. El mismo día de su valoración se realizó examen directo con KOH (10%) de ambas lesiones en donde se observó parasitación pilosa de tipo ectoendótrix con artroconidios y filamentos (Fig 3A y 3B), así como hifas delgadas en la lesión de región mandibular, por lo que el diagnóstico fue de tiña de la cabeza microspórica y tiña de la piel lampiña y se decidió iniciar tratamiento con itraconazol 200 mg vía oral cada 24 horas y sertaconazol tópico cada 12 horas. Dos semanas posteriores al inicio de tratamiento la paciente presentó notable mejoría de la lesión mandibular y muy escasa mejoría de lesión de piel cabelluda. Se realizó nuevo examen directo con KOH (10%) en donde persistió parasitación ecto-endótrix. En el cultivo de agar dextrosa de sabouraud con y sin antibióticos se obtuvieron dos colonias diferentes, una de ellas pulverulenta, de aspecto crateriforme y pigmento café difusible en el agar, la segunda colonia era de aspecto radiado, vellosa, plana con presencia de un pigmento amarillo-naranja difusible en el agar; en el examen directo de las colonias obtenidas se apreció en el

Figura 1: (a) Tiña de la cabeza con placa pseudoalopécica, pelos cortos y fina escama. (B) Tiña de cara con placa eritemato-escamosa, de borde activo y


caso de la primera hifas delgadas, tabicadas, con abundantes microaleurioconidos de distribución opuesta y otros terminales (distribución de “cruces de Lorena”), así como presencia de clamidoconidios; para la segunda colonia, en la observación al microscopio se observaron abundantes macroaleurioconidios con más de 6 septos; con estos hallazgos se identificaron a Trichophyton tonsurans y Microsporum canis respectivamente (Figura 4). Debido a la escasa mejoría clínica y micológica después de 4 semanas con itraconazol, se decidió cambiar a terbinafina 250 mg vía oral cada 12 horas y ciclopiroxolamina tópica cada 12 horas. A las 8 semanas de tratamiento con terbinafina se observó mejoría clínica de aproximadamente 80%, sin embargo al examen directo con KOH 10% del pelo aún con parasitación endótrix con presencia de manera atípica de macroaleurioconidios de más de 6 septos dentro y fuera de la vaina del pelo (Figura 5), por lo que se extendió el tiempo del tratamiento y se decidió agregar nuevamente itraconazol 100 mg vía oral cada 24 horas.

DISCUSIÓNLa tiña de la cabeza representa el 1% de todas las micosis superficiales. Es casi exclusiva en niños principalmente entre 3 a 9 años de edad.1,4 La frecuencia en adultos es menos del 3% de los casos y se asocia principalmente a estados de inmunosupresión, corticoterapia o en mujeres postmenopáusicas.2,5,6,7

Clínicamente se presenta como placas pseudoalopécicas, eritemato-escamosas ya sean únicas o múltiples, bien delimitadas, con pelos cortos en la superficie.8,9 Generalmente en las de tipo microspórica se observa una sola placa, mientras que en la tricofítica se observan varias.10,11 A la dermatoscopia se observan “pelos en coma”, ligeramente enroscados, en “sacacorcho”, en “zig-zag” o los llamados pelos en “código de barras” caracterizados por interrupciones en el pelo de zonas más pálidas y que solo se presentan en parasitación ectótrix.8,9

Figura 2. Dermatoscopia: vainas blancas que rodean al pelo en su parte proximal y algunos pelos en “coma” y en “sacacorcho”.

Fig. 3. Se destaca presencia de tejido endometrial ectópico (Glándulas y estroma) en dermis profundo. HE. 40X

Figura 4. A. Parasitación pilosa de tipo ectoendótrix con esporas y filamentos. B. Parasitación ectótrix con presencia atípica de macroaleurioconidios dentro y fuera de la vaina del pelo.

En el caso descrito consideramos que son tres los principales aspectos a considerar, en primer lugar resalta de inicio el diagnóstico de una tiña de la cabeza en un adulto por la infrecuencia de esta entidad en esta etapa , por otra parte, que la etiología se deba a 2 agentes etiológicos, lo cual es aún menos común; y es de llamar la atención que esta paciente además presentó una parasitación de macroaleurioconidios en pelo, esto es algo excepcional y ha sido previamente comunicado.12 Debido al antecedente de lupus eritematoso sistémico, pudimos integrar que la patología se debe al estado de inmunosupresión de la paciente agregando la convivencia con un perro.

Esta enfermedad es causada por hongos del tipo dermatofitos (excepto Epidermophyton floccosum y Trichophyton concentricum) los cuales utilizan la queratina como fuente nutriente.1,13 Se dividen en 3 grupos: zoofílicos, antropofílicos y geofílicos.6,14,15 La etiología de esta enfermedad varía de acuerdo a su distribución geográfica.16 En México los agentes etiológicos más frecuentes son: M. canis y T. tonsurans,3,17,18 mientras que en República Dominicana predomina T. tonsurans seguido por M. audouinii.19,20 En Estados Unidos Auchus I, et al, mencionan que el agente etiológico más frecuente es T. tonsurans.1 En Europa M. canis, T. verrucosum, T. tonsurans, T violaceum y T. soudanense. M. canis es comúnmente encontrado en perros y gatos los cuales son la principal fuente de contagio.6,20,21,22,23 Un estudio realizado por El-Khalawany M. et al en Egipto, mencionan a Trichophyton violaceum y Microsporum audouinii como los agentes etiológicos más frecuentes.24

Recientemente Chokoeva AA, et al describieron 2 casos de tiña de la cabeza en niños por Aspergillus niger con presentación atípica.25 Existen pocos casos de tiña de la cabeza en adulto ocasionada por dos agentes etiológicos. En el 2009 Rezusta A, et al, comunicaron un caso de una paciente femenino de 31 años con tiña de la cabeza ocasionada por T. soudanense y M. audouinii.26

La presentación clínica en la edad adulta es más atípica, algunos casos se manifiestan como cuadros de dermatitis seborreica y la causa aún no está bien establecida del todo, ya que se cree que el sebo en esta edad presenta un efecto protector que disminuye el riesgo de infección por dermatofitos.5,6,7,27 Esto puede ser debido a cierta resistencia a la colonización del pelo del adulto por las propiedades fungistáticas que otorgan los ácidos grasos saturados del sebo producido después de la pubertad, además de factores inmunológicos que aún no se conocen del todo.6,7 Se ha postulado que en mujeres post-menopáusicas existen alteraciones en la función protectora del sebo secundaria a procesos hormonales, además de una involución de las glándulas sebáceas como consecuencia de la disminución en los niveles de estrógenos.6,14,28


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Además se ha propuesto a las células Th 17 como un mecanismo de protección para el desarrollo de ciertas infecciones fúngicas, entre ellas la tiña de la cabeza.29 Nuestra paciente contaba con varios factores como la edad, el antecedente de lupus eritematoso sistémico y la convivencia con un perro.

El diagnóstico se basa en la sospecha clínica, apoyo de la dermatoscopia12 y corroborando con examen directo con KOH (10%) y por medio del cultivo la identificación de la especie. La reacción en cadena de polimerasa y la amplificación de ADN genómico seguido de la secuenciación de amplificadores que resultan de la región ITS1 (Internal transcribed spacer region 1) es actualmente el método diagnóstico más rápido y prometedor con mayor sensibilidad y especificidad que otros métodos tradicionales.24 El diagnóstico diferencial es principalmente con dermatitis seborreica, alopecia areata, dermatitis atópica, tricotilomanía, liquen plano pilaris y psoriasis.1,4,30

El tratamiento de elección para la tiña de la cabeza es con antimicótico sistémico

(griseofulvina, terbinafina e itraconazol), ya que el tópico no penetra el tallo piloso.4

La terbinafina ha mostrado respuestas favorables tanto clínica como micológica sobretodo en especies de Trichophyton, y se administra por un tiempo mínimo de 4 semanas. El itraconazol y la griseofulvina se prefieren para especies especialmente M. canis.14,31 El itraconazol se sugiere a una dosis de 250 mg/día por 3-4 semanas y la griseofuvina 20-25 mg/kg/día por 6 a 12 semanas.14,32,33

CONCLUSIÓNConsideramos que en el caso presentado la asociación principal es con el estado de inmunosupresión por el lupus eritematoso sistémico y su tratamiento, edad de la paciente, así como la convivencia directa con un perro. Este es un caso especial porque además se encontraron 2 agentes etiológicos lo cual es infrecuente. El tratamiento en este caso en particular se prolongó debido a la pobre y lenta respuesta la cual se observó tanto clínica como micológicamente.

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INTRODUCCIÓNLa cromomicosis es una micosis superficial y profunda ocasionada por hongos dermatiáceos, entre los agentes causales más frecuentes se encuentran Fonsecaea pedrosoi, Phialophora verrucosa, Cladophialophora carrionii. Afecta principalmente a hombres obreros y agricultores luego de recibir un trauma por material orgánico o vegetal como una astilla en miembros inferiores, la extensión de la infección es por continuidad y autoinoculación, en muy rara ocasiones ocurre por vía linfática o hematógena. 1,2

La presentación clínica se caracteriza inicialmente por una pápula o nódulo en el lugar de inoculación, que evoluciona de manera lenta a placas y neoformaciones verrugosas o vegetantes de superficies escamosas y ulceradas. En etapas tardías se observan cicatrices atróficas, regularmente son lesiones asintomáticas. 2

El diagnóstico se puede hacer por micológico con examen directo con hidróxido de potasio, donde se observan estructuras multicelulares de gruesas paredes color café llamadas células muriformes o cuerpos escleróticos (corpúsculos “fumagoides”) las cuales también se pueden apreciar en el estudio histopatológico por la realización de una biopsia de tejido. El en el cultivo en medio Sabouraud se pueden apreciar

patrones similares en las diferentes especies identificando ciertas características que las distinguen como la producción de conidios.1Como cromomicosis es una patología de curso crónico tiende a presentar complicaciones incapacitantes como elefantiasis, infecciones bacterianas secundarias, cicatrices atróficas que provocan disfunción del miembro y rara vez puede evolucionar a carcinoma epidermoide.2

La lepra es una enfermedad infecciosa crónica causada por el Mycobacterium leprae. Afecta piel, mucosa de las vías respiratorias altas, ojos y nervios periféricos. Tiene un período de incubación en promedio de cinco años, pero pueden tardar hasta veinte años en que aparezcan lesiones o se perciban síntomas. Esta enfermedad afecta cualquier raza, con igual incidencia en ambos sexo durante la niñez, pero con cierto predominio en varones en la edad adulta. El riesgo de infección puede ser mayor dentro de la convivencia familiar, con algunos factores genéticos involucrados sin embargo no así en la relación conyugal. 3, 4

La principal forma de infección es la vía aérea superior, extendiéndose a la piel y a los nervios a través de la circulación. Las manifestaciones clínicas son en la piel son polimórficas, pueden aparecer en forma de máculas, pápulas, nódulos,

Coexistencia de lepra y cromomicosis. A propósito de un caso.DELZA CANTO CAMPILLOMédico residente segundo año dermatología, IDCP – DHBD, Santo Domingo, República Domincana.ADORABEL MARÍA DÍAZ UREÑAMédico dermatólogo, IDCP – DHBD, Santo Domingo, República Dominicana.TATIANA DE JESÚS MARTEMédico dermatólogo, IDCP – DHBD, Santo Domingo, República Dominicana.MARIEL ISA PIMENTELMédico dermatólogo, Encargada del departamento fototerapia, IDCP – DHBD, Santo Domingo, República Dominicana.JUAN PERICHE FERNÁNDEZMédico dermatólogo, Encargado departamento de lepra, IDCP – DHBD, Santo Domingo, República Dominicana.SÓCRATE CANARIO LÓPEZMédico epidemiólogo, Supervisor nacional del programa de lucha contra la lepra, IDCP – DHBD, Santo Domingo, República Dominicana.FERNANDA NANITA DE ESTÉVEZMédico dermatólogo, dermato-patólogo, Encargada del departamento de histopatología, IDCP – DHBD, Santo Domingo, República Dominicana.Correspondencia: [email protected]

RESUMEN. La cromomicosis es una micosis superficial y profunda producida por hongos dermatiáceos, entre los agentes causales más frecuentes se encuentran Fonsecaea pedrosoi, Phialophora verrucosa, Cladophialophora carrionii, afectan mayormente a los hombres, se distribuyen en zonas rurales con climas subtropicales y húmedos. La mayoría de las lesiones se localizan en áreas expuestas principalmente en miembros inferiores posterior a un trauma. La lepra es una enfermedad infecciosa producida por el Mycobacterium leprae que afecta piel, mucosas, nervios periféricos y órganos internos. Su forma de presentación depende del grado de respuesta inmune del huesped frente al bacilo. Presentamos el caso de un paciente masculino de 73 años de edad el cual cursa con ambas patologías las cuales muestran un curso crónico y discapacitante. Palabras clave: lepra, Mycobacteriumleprae, cromomicosis,Fonsecaepedrosoi.

COEXISTENCE OF LEPROSY AND CHROMOBLASTOMYCOSIS. CASE REPORT.

ABSTRACT. Chromomycosis is a superficial and deep mycosis caused by dematiaceous, the most frequent causal agents are Fonsecae pedrosoi, Phialophora verrucosa, Cladosporium carrionii, affects mostly men, it appears in rural areas with subtropical and humid climates. Most lesions occurs on exposed areas mainly on lower limbs secundary to trauma. Leprosy is an infectious disease caused by Mycobacterium leprae that affects the skin, mucous membranes, peripheral nerves and internal organs. Its presentation depends on the immune response of the patient against the bacillus. We report the case of a male patient aged 73 who presents with both pathologies which show a chronic and disabling course. Keywords: leprosy, Mycobacterium leprae, chromomycosis, chromoblastomycosis, Fonsecaea pedrosoi .

CASO 5


placas que pueden ser descamativas o infiltradas, también aparecen ulceraciones y deformidades articulares. La hipopigmentación o eritema de la piel con déficit sensitivo es uno de los signos clínicos más importantes para el diagnóstico. Existe una clasificación según el tipo, numero, distribución y forma de las lesiones dermatológicas y neurológicas, así también como de la respuesta inmunológica frente al bacilo determinado por la baciloscopia. Esta clasificación comprende dos polos principales siendo el lepromatoso con el más alto grado de severidad para el paciente pero interpreta una buena respuesta inmune y el polo tuberculoide, el cual comprende manifestaciones clínicas leves pero traduce una pobre respuesta inmunológica. Entre estos polos existen sub clasificaciones de estadios intermedios. 3El diagnóstico se hace a través de los hallazgos clínicos, principalmente en las alteraciones de la sensibilidad y exámen físico de nervios periféricos. Se realiza baciloscopia nasal y de piel, la cual dependiendo del estadio de la enfermedad o el seguimiento en el tratamiento puede resultar positivo o no, evidenciando el bacilo con la coloración de Ziehl Neelsen. En el estudio histopatológicos se pueden evidenciar la presencia de granulomas e histiocitos vacuolados llamadas células de Virchow y la evidencia de los bacilos con tinciones especiales como fites.3,4

Dado el déficit sensitivo que provoca en los paciente esta enfermedad estos pueden padecer complicaciones como traumas, quemaduras, ulceras plantares asintomáticas, cicatrices atróficas y mutilaciones, pudiendo dejar al paciente severamente discapacitado. 3,4

CASO CLÍNICOMasculino de 73 años de edad, fototipo VI Fitzpatrick, agricultor, procedente de Haití y residente en Hato mayor, República Dominicana, quien acude a consulta por dermatosis que afecta cara, tórax y miembros superiores de 2 años de evolución asintomática. En cara presento lesiones tipo placas hipopigmentadas, infiltradas con bordes bien definidos y confluentes. (Figura 1). En brazo izquierdo presenta otra placas de superficie descamativa, con borde interno pigmentado, bien definido y borde externo hipopigmentado y difuso, de tamaños y formas variables. (Figura 2) En mano izquierda, observamos, mano en garra, úlceras, pérdida del 1er dedo, reabsorción de las falanges distales de 3er y 5to dedo, así como placas atróficas y

Figura 1. Placas hipopigmentadas, infiltradas, bordes bien definidos, confluentes.

Figura 2. Placas con superficie descamativa, con borde interno pigmentado, bien definido y borde externo hipopigmentado y difuso, de tamaños y formas variables.

Figura 1. Placas hipopigmentadas, infiltradas, bordes bien definidos, confluentes.


leucodérmicas. (Figura 3) En pierna derecha presento dermatosis de 2 años de evolución, asintomática, constituida por numerosas placas de superficie verrucosas, polimorfas e irregulares, con bordes elevados e hiperpigmentados, dejando áreas aparentemente sanas, quese extendía hasta ocupar toda la pierna. (Figura 4)Se realizaron analíticas de laboratorio tales como glucemia, examen general de orina, creatinina, pruebas hepáticas, anti HIV, HbsAg, HVC y VDRL los cuales se encontraron dentro de límites de referencia, negativos y no reactivo respectivamente, sin embargo, a nivel del hemograma reportó anemia macrocítica-normocrómica.En la baciloscopía realizada no se observaron bacilos. El micológico directo de la pierna derecha reportó células fumagoides. El hallazgo histopatológico de la biopsia tomada de la lesión en piel de brazo derecho reportó una epidermis atrófica, con un infiltrado en banda de linfocitos e histiocitos en dermis superficial y media, también se apreciaron granulomas de células epiteloides y células gigantes rodeando anexos y nervios. (Figura 5) En otro corte de la misma muestra se observaron granulomas de células epiteloides y células gigantes disgregando anexos sudoríparos e invadiendo nervios. (Figura 6). En la tinción de Fite no se observaron bacilos ácido alcohol resistente. (Figura 7) Estos hallazgos dieron un reporte final de Hansen tuberculoide. En la muestra del tejido de pierna derecha se apreció una hiperplasia pseudoepiteliomatosa con abscesos de neutrófilos, y en

Figura 4. Placas hipertróficas, numerosas, polimorfas e irregulares, de superficie verrucosa, dejando áreas aparentemente sanas, que se extienden hasta ocupar toda la pierna y presentan bordes hipertróficos e hiperpigmentados.

Figura 5. Brazo derecho con epidermis atrófica, infiltrado en banda de linfocitos e histiocitos en dermis superficial y media, granulomas de células epiteloides y células gigantes rodeando anexos y nervios. HE-4X.

Figura 6. Granulomas de células epiteloides y células gigantes disgregando anexos sudoríparos e invadiendo nervios. HE-20X.


Figura 7. No se observaron bacilos ácido alcohol resistente. Fite-20X

Figura 8. Hiperplasia pseudoepiteliomatosa con abscesos de neutrófilos en cromomicosis. HE- 4X

Figura 9. Infiltrado mixto de células epiteliodes, eosinófilos, las cuales engloban las células fumagoides o escleróticas. HE- 100X

dermis granulomas de células epiteliodes y gigantes. (Figura 8) Se obtuvo ademas en detalle una célula gigante multinucleada englobando células fumagoides o escleróticas que concluyo un diagnóstico de cromomicosis. (Figura 9).

A pesar del diagnóstico histopatológico de Hansen tuberculoide por la cantidad de lesiones y la afectación neurológica que presentaba el paciente se decide instaurar poliquimioterapia para multibacilarcon Rifampicina 600 mg, Dapsona 100 mg, Clofazimina 300 mg y adicional Itraconazol 300mg/día vía oral para las lesiones de cromomicosis. Con buena respuesta al tramiento.

DISCUSION La afectación simultanea de infección bacteriana y micótica provocando estas lesiones granulomatosas es poco frecuente. En la literatura revisada existen pocos casos reportados hasta la fecha de estas dos entidades en un mismo paciente. El primer paciente descrito en 1988 por Pavithran et al, se trató de un masculino

diagnosticado y tratado por lepra borderline tuberculoide que desarrollo una infección de cromomicosis en etapa de creciemiento en un placa anestésica en región lumbar.6 En Brasil en el Hospital del Estado de Servidores Maranhão en 1994 en una serie de casos publicada de 32 pacientes con cromomicosis, 2 pacientes fueron diagnosticados con lepra concomitantemente.7 Un cuarto caso fue descrito por Miyagi et alen Japón en el 2008, se trató de un paciente masculino de 87 años con cromomicosis que tenía historia pasada de lepra ingresado en un leprosario.

El quinto caso presentado en el 2011 por Apte et al se trató de un masculino de 24 años de edad en India, diagnosticado con lepra borderline lepromatosa en tratamiento por reacción tipo eritema nodoso lepromatosa recurrente, el cual desarrollo lesiones verrucosas de cromomicosis sobre un tatuaje. 9

Otro caso interesante fue reportado en Brasil en el 2012, en un paciente masculino de 28 años con lepra multibacilar, con neuritis y reacción tipo 2 con eritema necrotizante, quien presento infección simultanea de cromomicosis hiperqueratósica en dorso de manos y en el mismo año presentó lesiones nodulares que fueron en los cuales se diagnóstico una murcomicosis.10

El caso más reciente publicado en el 2015 se trata de un masculino de 44 años de edad, supervisor de ganado en un leprosario en la India, que desarrollo una lesión descamativa de dos años de evolución en muslos, sin historia de trauma diagnosticada como cromomicosis, y este paciente tenia historia de lepra tratada hace 20 años. 11

Nuestro caso se trata de un paciente adulto mayor, que acude por dermatosis de dos años de evolución, pero con hallazgos clínicos de cronicidad y discapacidad no corresponden a los hallazgos histopatológicos, por lo que se sospecha que el paciente había sido tratado anteriormente por lepra en su país de origen.

De los casos descritos de estas dos patologías en un mismo paciente podemos resaltar la prevalencia del sexo masculino, algunos con historial laboral de agricultura o ganado y también que dos de los casos fueron internos de un leprosario. Todos los pacientes descritos habían sido diagnosticados y tratados previamente por lepra al momento de desarrollar la infección de cromomicosis, ya que es conocido un estado inmunológico susceptible necesario para padecer una infección de lepra, la interrogante seria si el tratamiento con poliquimiotraterapia suprime


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aún más las defensas del paciente haciéndolo más vulnerable a una infección por cromomicosis.

CONCLUSIÓNLa lepra o enfermedad de Hansen es una enfermedad infecciosa crónica cuyas manifestaciones dependen del grado de inmunidad del paciente, éstas van desde la afectación en piel hasta la afectación de órganos internos lo cual va deteriorando progresivamente la calidad de vida del paciente si no se instaura un tratamiento adecuado y oportuno. ¹El informe de este caso es de importancia ya que existen pocos casos en la literatura revisada de estas dos patologías en un mismo paciente, esto a pesar de que la lepra aumenta el riesgo de traumatismos por la anestesia que causa y este es un factor de riesgo para sufrir infección por cromomicosis. Existen otros factores predisponentes en este caso como es la ocupación de agricultor de una zona rural. Se hace necesario investigar sobre el papel que juega la inmunoupresión provocada por el tratamiento para lepra que podría predisponer a padecer infección por cromomicosis.


Latinaderm 2016Panamá30 Junio-2Julio. 2016

XI Congreso International Academy of Cosmetic Dermatology- IACDPanamá23-25 Junio 2016

XXVII Congreso Mexicano Dermatología Mérida, Yucatán9-13 Agosto 2016

XXI Congreso Ibero Latinoamericano de Dermatología - CILAD. Sheraton Hotel & Convention Center. Buenos Aires – Argentina.25 al 29 de Octubre 2016

75th Annual Meeting American Academy of DermatologyOrlando, Florida, EEUU3-7 Marzo 2017

XXXV Reunión Anual de Dermatólogos LatinoamericanosBogotá, Colombia26-29 Mayo 2017

30 Congreso Centroamericano y del Caribe de DermatologíaAntigua Guatemala7-10 Noviembre 2017

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Se considerará para publicación artículos originales, editoriales, revisiones y casos clínicos. Éstos serán sometidos a un proceso de revisión para su aprobación. Aquellos aprobados quedarán como propiedad permanente de la Revista Dominicana de Dermatología, permitiendo el autor su publicación exclusiva por ésta Revista, en cualquiera de los medios de difusión disponible, no pudiendo el autor realizar publicación independiente total o parcial del mismo, sin previa autorización del Comité Editorial.

Los trabajos deben tratar de Dermatología, Venerología, Leprología, Cosmiatría, Cirugía Dermatológica o afines. Instrucciones disponibles en la página Web: www.revistadominicanadedermatologia.com.

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Cada trabajo deberá contener una carta de presentación por el autor dirigida al Comité de Redacción, donde se especifique el tipo de trabajo y relevancia del mismo. Además debe contener una declaración de que el contenido del trabajo es original, no ha sido publicado anteriormente, declaratoria de que todos los autores han leído el trabajo y que no existe conflicto de intereses.

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CASO CLÍNICOSLos casos clínicos deberán contener: 1) Primera página, 2) Resumen, tanto en español como en inglés, de no más de 150 palabras o 2,500 caracteres, 3)Palabras claves, un mínimo de 3, en español e inglés, 4) Introducción, 5) Caso clínico, 6)Discusión, 8)Conclusión, 9) Referencias bibliográficas.

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Ej. 1. Bogaert H, Rosado M. Chancro blando: reporte de 6 casos. Rev dom dermatol. Ene-dic 1982; 16 (1-2): 55-9.

b) Si es una monografía y/o libro, se seguirán las mismas acotaciones hechas para las citas de revistas: 1. Autor, sino es una autor propiamente, agregue a [este la abreviatura correspondiente según su función (ed., comp., etc.); 2. Título; 3. Edición, si no es la primera; 4. Ciudad, donde fue editado; 5. Editora; 6. Año de publicación.

Ej. 2. Gay J, Guthe T. Treponematosis y enfermedades venéreas, 4ª. Ed. Barcelona. Científico Médica, 1969.Otros tipos de citas bibliográficas deben ser consultados en las Normas del Comité Internacional de Revistas Médicas.

FIGURAS, TABLAS, IMÁGENES Tanto las figuras, tablas e imágenes deben estar numeradas de forma continua en el texto, señalando claramente el lugar que le corresponde dentro del mismo. a) Las ilustraciones o imágenes se nombrarán con la abreviación Fig., seguida del número que le corresponda y de la inscripción al pie de la misma que la identificará. Estos datos deben ser incluidos en un documento anexo. Las figuras deben tener resolución no menor de 400 puntos por pulgada y deben ser entregadas en formato JPEG. b) Las tablas, gráficos y cuadros deben especificar un título o encabezado que sea claro y preciso y permita no tener que acudir al texto para su comprensión, asimismo deberá contener al pie la fuente de donde proviene la información. En caso de contener abreviaturas, éstas deberán estar explícitas de forma clara al pie de cada gráfica o tabla.

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