NOU-NASCUTUL LA TERMEN

EXAMENUL CLINIC

I. Evaluarea initiala si secventiala.

Toti nou-nascutii trebuie examinati sumar imediat dupa nastere in vederea detectarii anomaliilor congenitale a unor maladii severe. Orice discrepanta intre varsta gestationala si greutatea corespunzatoare unei anumite varste gestational ar trebui notata. Dupa aceasta, parintii nou-nascutului ar trebui sa se bucure de o perioada de intimitate alaturi de copilul lor (11).

Evaluarea trebuie sa includa ritmul cardiac, ritmul respirator, temperatura, perfuzia tisulara, cularea tegumentelor, activitatea neuromusculara. Cea dintai alaptare trebuie sa aiba loc in primele 6 ore de viata si orice dificultate de supt sau inghitit trebuie notata. In continuare, observarea nou-nascutului normal trebuie efectuata cel putin odata la 8 ore. Daca sunt detectate orice anomalii in orice moment, examinarile vor fi mai frecvente si se va dezvolta un plan de investigatii si terapie initiala (11).

Pentru a fi examinat nou-nascutul trebuie dezbracat..Nou-nascutii dezbracati pierd repede caldura si deci ei nu ar trebui tinuti neacoperiti timp indelungat decat daca se afla plasati langa o sursa de incalzire.O evaluare generala a nou-nascutului dezbracat permite observarea rapida a anomaliilor majore ;daca icterul sau scaunul meconial sunt prezente sau daca nou-nascutul are probleme in a respira.De obicei 50% din toti nou-nascutii vor prezenta icter, desi de regula apogeul este in a treia sau a patra zi de viata.Icterul vizibil semnifica de regula ca nivelul bilirubinei este de cel putin 5 mg/dl. (12)

Este de dorit a examina nou-nascutul in ordinea enumerata deoarece va fi mai linistit la inceput cand ai nevoie cel mai mult de cooperarea lui.Daca nou-nascutul este agitat, ofera-i o suzeta sau un biberon. (12)

Primul examen fizic al nou-nascutului poate dezvalui mai multe anomalii.(12).

La examinarea initiala atentia ar trebui indreptata pentru a determina:

1. daca nou-nascutul a facut cu success tranzitia din viata intrauterina la viata extrauterina ( culoare, frecventa cardiac, frecventa respiratorie, tonus muscular si reactivitate)(12)

2. daca este prezenta orice anomalie congenitala (12)

3. in ce masura sarcina, travaliul, nasterea, analgezicele sau anestezicele au afectat nou-nascutul. (12)

4. daca nou-nascutul prezinta semne de infectie sau de boala metabolica. (12)

O examinare mai detaliata ar trebui efectuata in primele 24 de ore de la nastere astfel incat investigatiile si tratamentul sau managementul preventive, daca este indicat, pot fi implementate cat mai curand (11).

II. Principiile examinarii nou-nascutului

Examinarea nou-nascultului trebuie efectuata intr-o incapere calda, echipata corespunzator pentru aceasta procedura si preferabil in prezenta mamei. Daca temperatura ambientala nu este satisfacatoare se va folosi masa radianta. Spalarea mainilor inainte si dupa examinarea fiecarui nou-nascut este esentiala pentru preventia raspandirii organismelor patogene. Este de asemenea importanta dezinfectarea stetoscopului si a altor instrumente (11).

Se va observa aspectul copilului,postura, starea de constienta, inainte de a incepe procedurile de auscultatie si palpare. Asocierea mai multor semne clince anormale poate ridica problema prezentei unui sindrom.De exemplu, daca exista semne clinice pentru sindromul Down este necesara o analiza cromozomiala pentru confirmare. In plus, nou-nascutul care in timp va prezenta un oarecare grad de retard mental poate suferi de policitemie, malformatii congenitale de cord, obstructii intestinale congenitale, care de aemenea vortrebui confirmate (11).

Semnele de trauma din timpul nasterii trebuie notate, acestea fiind mai frecvent intalnite la macrosomi, nasterile dificile sau la folosirea forcepsului (11).

Istoricul obstetrical al sarcinii si nasterii poate aduce indicii despre problemele neonatale. De exemplu, polihidramniosul poate fi un semn de obstructie la un anumit nivel intestinal si oligohidramniosul poate rezulta din anomalii renale si poate duce la insuficienta pulmonara amenintatoare de viata. Copiii mici pentru varsta gestationala pot prezenta hipoglicemie si policitemie. Ruptura prematura a membranelor, febra materna si tahicardia fetala ridica suspiciunea de sepsis neonatal (11).

III. Semne vitale

1.Temperatura – se determina intrarectal (de obicei este mai mare cu 1°C decat cea orala ) oral sau axilar ( mai mica decat cea orala cu 1°C. (1) In perioada postnatala exista o tendinta la poikilotermie . Temperatura minima a mediului ambiant la care nou -nascutul se poate adapta este de 23 °C.Explicatia se bazeaza pe un dezechilibru intre cele doua componente ale termoreglarii. Raportul suprafata corporala /greutate favorizeaza pierderea de caldura , la fel sitesutul adipos slab reprezentat .Termogeneza nou-nascutului este rezultatul metabolismului hepatic si actvitatii musculare, ambele fiind scazute.Grasimea bruna care reprezinta 5%din greutatea corporala a nou-nascutului si reprezinta sursa principal a termogenezei la nou- nascut. (5).Neutralitatea termica (temperatura la care nou- nascutul nu face nici un efort de adaptare ) este situata la 32,5 °C in aer si 36,5°C temperatura cutanata. Pierderile de caldura se produc din

interiorul organismului catre suprafata prin: radiatie, conductie, convectie, evaporare.(12) Hipotermia poate aparea in: hipoxie, suferinte cerebrale, hipoglicemie, sepsis, acidozametabolica.Hipertermia poate fi cauzata de: caldura ambientala excesiva, deshidratare, infectii.(12,16)

2. Respiratia Instalarea primei respiratii are loc in primele 10 secunde de la nastere declansata de:

- acidoza si hipoxia moderata din timpul expulziei;- hipercapnia;- hipotermia relativa (comparativ cu temperatura materna) a mediului ambiant;- cresterea presiunii in circulatia sistemica fetala dupa ligatura cordonului ombilical;

Un nou -nascut la termen respira relativ linistit, rata respiratorie fiind in jurul valorilor de40 -60 respiratii/minut.(12). Raportul ventilatie /perfuzie scazut in primele ore postpartum(5)

3. Tensiunea arteriala -se coreleaza direct cu virsta gestationala ,virsta postnatala,greutatea la nastere 

Greutate la nastere (g) presiunea medie sistolica(mmHg) diastolică (mmHg)501-750 38-49 50-62 26-36 751-1000 35.5-47.5 48-59 23-36 1001-1250 37.5-48 49-61 26-35 1251-1500 34.5-44.5 46-56 23-33 1501-1750 34.5-45.5 46-58 23-33 1751-2000 36-48 48-61 24-35

Valorile normale ale tensiunii arteriale la un nou-nascut la termen sunt 70-80/50 mmHg (12)4. Frecventa cardiaca variaza inte 100- 180 b/min la nou nascut ,120-160 b/min-in stare de

veghe,70-80 b/min in somn , ritmul fiind regulat Frecventa cardiaca creste odata cu stimularea .(12)

IV. Circumferinta craniana, talia, greutatea si varsta gestationala

1. Circumferinta craniana

Circumferinta occipito-frontala este masurata plasand banda de masurat in jurul capului incercuind occiputul, oasele parietale si fruntea (la 1cm deasupra piramidei nazale), acesta fiind cea mai mare circumferinta. Masurarea poate fi repetata de 3 ori si cea mai mare valoare va fi luata ca fiind corecta. Exista tabele disponibile ce iau in calcul sexul si varsta gestationala a copilului dar daca nu sunt disponibile valoarea normala pentru un nou nascut la termen este intre 32 -37 cm. (10)

2. Talia se masoara de la vertex la calcai, cu picioarele complet intinse. La nou-nascutul la

termen lungimea normala este de 48-54 cm.

3. Varsta gestationala si greutatea

Varsta gestationala (VG) a nou-nascutului trebuie estimata, iar greutatea comparata cu standardele normale. Exista mai multe metode de estimare a VG. Istoricul maternal poate decela prima zi a ultimei menstruatii si regularitatea ciclului menstrual inaintea conceptiei. Daca nu, masuratorile efectuate de un medic competent inainte de saptamana 20 de gestatie pot fi concludente. Copilul nascut inainte de 37 de saptamani de gestatie este considerat premature, intre 37-42 saptamani de gestatie este la termen si peste 42 saptamani este numit postmatur. Nou- nascutul la termen are o greutate de 2800-3500 grame. Exista diversi termini pentru cuantificarea greutatii nou-nascutului,si anume:

- Greutate mica la nastere (low birth weight-LBW) GN<2500g, indiferent de VG

- Greutate foarte mica la nastere (very low birth weight-VLBW ) GN<1500g

- Greutate extrem de mica la nastere (extremely low birth weight-ELBW) GN<1000g

Greutatea la nastere, circumferinta craniana si talia trebuie masurate si inregistrate. Talia se masoara de la vertex la calcai, cu picioarele complet intinse. Aceste masuratori vor fi comparate cu VG din tabele standard. Un nou-nascut este considerat normal pentru VG daca se incadreaza intre +/- 2 derivatii standard (DS) din tabele. Nou-nascutul cu mai mult de 2 DS sub normal este mic pentru VG, iar cei cu mai mult de 2 DS peste normal sunt mari pentru VG. 20% din nou-nascutii cu malformatii congenitale severe sunt mici pentru VG (11).

4. Inspectia generala

Majoritatea nou-nascutilor la termen plang la nastere dupa care apare respiratia normala. Ei pot ramane in stare de veghe si pot fi destul de activi pentru o jumatate de ora sau mai mult. De cele mai multe ori ochii sunt deschisi. Miscarile initiale sunt de supt, mestecat si inghitit. Pot prezenta polikinezii la nivelul membrelor superioare sau inferioare, dar si grimase. Aceste activitati pot fi continue sau pot alterna cu perioade de liniste, timp in care ochii sunt in continuare deschisi. Incepand cu urmatoarele cateva ore de la nastere,nou-nascutul petrece 80% din timp dormind. Restul de 20% il petrece treaz efectuand variate tipuri de activitati linistit sau plangand. Plansul nou-nascutului trebuie sa fie viguros. Un plans slab este anormal si necesita o examinare mai atenta a copilului, la fel cum plansul- tipat sugereaza probleme neurologice. Un plans ragusit poate fi datorat paraliziei corzilor vocale, hipotiroidismului sau traumatismelor de la nivelul hipofaringelui. Initial nou-nascutul adopta o pozitie similara cu cea intrauterina. Daca examinatorul flecteaza usor umerii, genunchii, soldurile, membrele inferioare si superioare se vor misca intr-o pozitie care o reproduce pe cea dinainte de nastere. Aproximativ 2% din nou-nascuti prezinta deformari semnificative cauzate de fortele mecanice care au actionat intrauterine si au restrictionat miscarea sau au creat presiune pemembre,coloana vertebrala, torace si craniu. Aceste deformari pot fi associate cu oligohidramnios, malformatii uterine, sarcini multiple (11).

V. Pielea

Se evalueaza culoarea tegumentelor.

Pielea are stratul cornos subtire, cu legatura intercelulara slaba, ceea ce determina o permeabilitate cutanata mare. Dermul are o structura elastica slab dezvoltata, cu capilare scurte si dilatate.

Santurile palmoplantare sunt numeroase, dispuse pe toata suprafata.

La nivelul tegumentelor nou -nascutului la termen se pot observa diferite modificari de culoare, eruptii care fac parte din procesul nou -nascutului de adaptare la viata extrauterina.

A. Modificari de culoare

1. Vernix caseosa este o substanta lipidica alb- galbuie produsa de glandele sebacee ale fatului si cele ale epiteliului amniotic; acopera aproape tot corpul in saptamanile 35-37, la nou nascutul la termen este dispus mai ales pe fata posterioara a toracelui, umeri, cap si la nivelul plicilor inghinale si axilare; poate fi mai galbui in postmaturitate sau in incompatibilitate de Rh, sau poate fi impregnat meconial in suferinta fetala de diferite cauze. Vernixul are urmatoarele functii: de protectie mecanica, protectie chimica( impotriva actiunii iritante a lichidului amniotic), protectie termica(limiteaza pierderile de caldura dupa nastere). Nu se insista la prima baie a se inlatura, el dispare spontan in primele zile de la nastere. (1,11,15)

2. Paloarea. Poate fi normal la nou nascut in timpul somnului( tegumente palid rozate). Poate apare secundar anemiei, hipovolemiei, asfixiei (soc neurologic, traumatism la nastere), hipotermiei. Daca anemia a fost produsa de hemoliza, se asociaza icter si hepatosplenomegalie. (1,11)

3. Icterul. Culoarea galbuie este secundara hiperbilirubinemiei indirecte, culoarea cu tenta verzuie este secundara hiperbilirubinemiei directe. Icterul este evident clinic la valori ale bilirubinei > 5mg/dl, si apare la majoritatea nou nascutilor la termen, dupa primele 48 ore, fiind in principal determinat de o discrepanta intre hemoliza intensa ce are loc postnatal si capacitatea limitata de transport si metabolizare la nivel hepatic ale bilirubinei. Este considerat patologic situatiile in care apare sub 24- 48 ore, daca predomina bilirubina directa, daca apare modificarea scaunului, urineim stare generala afectata. Cauzele ar putea fi: incompatibilitate Rh, si sistem ABO, sepsis, infectie TORCH.(1,11)

4. Eritrodermia fiziologica- tegumentele subtiri permit vizualizarea vaselor sanguine.

5. Pletora (culoare rosie intens). Nou nascutul poate prezenta aceasta coloratie in prima zi dupa nastere. Este determinata frecvent la cei cu policitemie, hipervolemie plus hematocrit crescut, hiperoxemie. Se remite spontan.(1,11)

6. Cianoza ( culoare albastruie) poate fi:

- Cianoza centrala ( piele de culoare albastruie inclusiv mucoasa bucala si perioral)- cauzata de hipoxemie asociata malformatiilor cardiace cianogene, crizele de apnee, boli pulmonare sau extrapulmonare(pneumotorax, hernie diafragmatica).(1,11)

- Cianoza periferica culoare cianotica a pielii insa cu mucoasa bucala si perioral de culoare normala. Poate fi asociata cu methemoglobinemie( sangele are culoare inchisa). Methemoglobina este incapabila sa transporte O2. Poate fi asociata si cu expunerea la diverse droguri ori chimicale (ex. nitrati si nitriti) sau este ereditara ( deficit de NADH methemoglobin reductaza). Tratamentul poate fi cu albastru de metilen.(1.11)

- Acrocianoza culoare cianotica a extremitatilor, frecvent intalnita la nou nascuti si este datorata unei termoreglari ineficiente.(1,11)

7. Echimoze. Frecvent determinate de o nastere dificila sau prelungita, si se asociaza cu icter precoce. Petesiile sunt eruptii punctiforme hemoragice, frecvent pe o suprafata limitata, ce ne poate indica o coagulopatie.(1,11)

8 Aspectul arlechin cand un hemicorp este palid, iar celalalt normal colorat sau eritrodermic existand o linie neta de demarcatie. Cauza este necunoscuta, apare tranzitoriu, dureaza <30 minute. Frecvent apare la nou nascutii cu greutate mica la nastere. Uneori poate indica un sunt (hipertensiune pulmonara persistenta, coartatie de aorta). Se face diagnostic diferential cu fatul arlechin intalnit in ihtioza congenitala.(1,11)

9. Aspectul marmorat apare la nou nascutul normal, in conditii de temperatura scazuta, hipovolemie ori sepsis. Persista la sdr. Down, trisomia 13, trisomia 18, sdr. Cornelia de Lange, hipertensiune, afectiuni ale sistemului nervos central.(1)

10. Collodion infant consta in aspect tegumentar de pergament cu/fara restrictie de crestere a nasului, urechii. Poate fi normal sau ca manifestare a altor boli.(1,11)

11. Tegumente uscate, frecvent intalnite la postmaturi, dar si in sifilisul congenital, candidoza. Apare de obicei din ziua a 2-a si debuteaza descuamatia fiziologica( furfuracee sau in lambouri), predominant la nivelul membrelor.(1)

12. Aplazia cutanata consta in absenta congenitala a pielii. Se intalneste frecvent in pielea capului sub forma unei zone ulcerate, eritematoase, neacoperita de par si fara semne inflamatorii. Se poate asocia cu trisomia 13 si 18. (1,11,12)

13. Pata mongoloida-pata de culoare cenusie-albastruie asemanatoare cu o echimoza, situata la nivelul regiunii sacrate si fesiere. Apare la 90% la rasa neagra, asiatici; <5% la albi. Dispare in preajma varstei de 4 ani. (1,11,12,16)

14. Pata cafe au lait- leziune plata, de culoare maro, rotunda sau ovala. Poate apare la 10% din nou nascuti, uneori poate indica neurofibromatoza daca sunt mai mari de 4-6 cm sau sunt peste 6 la numar. (11,12,16)

15. Albinismul- afectiune autosomal recesiva ce consta in sinteza de melanina anormala si productie deficitara de pigment. Tratamentul efectiv este protectia de lumina. (12)

B. Eruptii

1. Milium facial reprezinta glande sebacee foarte bine dezvoltate, vizibile ca puncte albicioase- galbui la nivelul aripioarelor nazale, barbie, frunte si obraji- produse prin retentia de sebum( hiperplazia tranzitorie a glandelor sebacee datorita hormonilor transplacentari ). Nu este insotita de eritem, apare la aproximativ 33% din nou nascuti. Se resoarbe spontan in cateva saptamani. Excesul de sebum se poate manifesta si prin aparitia de cruste la nivelul scalpului.(1,11,12,16)

2. Eritem alergic (eritemul toxic) apare la 50-70% din nou nascuti la termen, nu apare la prematuri si postmaturi.(12,16)

Se manifesta printr-o eruptie maculopapuloeritematoasa la nivelul fetei, regiunii dorsale, fese, extremitati cu respectarea plantelor si palmelor, ce apare dupa primele 48 ore pana la 7-10 zile, leziuni ce pot fi centrate de vezicule bogate in eozinofile( cu nivele normale ale eozinofilelor in sangele periferic). Poate fi insotit de coriza, edem palpebral. Exantemul alergic apare datorita unei sensibilizari la proteinele materne transferate orin placenta sau unor antigene transferate prin mucoasa intestinala. Se remite spontan, nu necesita tratament.(1,11,12)

3. Eruptie candidozica (eritem al scutecului)- eruptie la nivelul scutecului sub aspect de placi eritematoase cu margini bine delimitate. Se trateaza local cu nistatin unguent/ crema de 4 ori pe zi, timp de 7-10 zile.(1,12)

4. Melanoza pustulara neonatala tranzitorie caracterizata prin 3 grade: pustula, veziculo-pustule rupte, cu un aparent halou si macule hiperpigmentate. Este o eruptie benigna, autolimitata. Nu necesita tratament specific.(1,16)

5. Acneea neonatala- leziuni tipice la nivelul barbiei, obrsji, frunte, sub aspect de comedoane, papule. Este o eruptie benigna, nu necesita tratament specific decat in cazurile severe cand se face tratament local cu agenti keratolitici.(1)

6. Herpes simplex- eruptie polimorfa pustulo-veziculara, veziculara, buloasa frecvent la nivelul occiputului, feselor. Coloratia Tzanck- va evidentia celule gigante multinucleate.(1,11)

C. Nevi

1. Hemangioame maculare sau pete capilare plane slab delimitate, localizate la nivelul ploapelor, frontal, perioral sau in regiunea occipitala, glabela. Sunt cele mai frecvente leziuni vasculare ale nou nascutului( 30-40%). Dispare la vitropresiune. Se remit spontan in primul an de viata. (1,11,12,16)

2. Angiomul plan ( nev flammeus, pata „vin de Porto”)-este o malformatie vasculara asemanatoare cu capilarele dilatate. Este frecvent unilateral, se poate asocia si cu alte hemangioame, nu dispare la vitropresiune si nu dispare in timp. Cand exista la nivelul fetei, asociat cu afectiunea ramurii oftalmice a nervului trigemen si malformatii arteriovenoase intracraniene se face diagnostic diferential cu sdr. Sturge Weber. (1,11,12,16)

3. Hemangiom cavernos- formatiune mare, rosie, chistica, ferma prost delimitata care poate apare la orice nivel, regreseaza cu varsta. In unele cazuri este necesar corticoterapia, alfa interferon, sau chiar indicatie chirurgicala, laser terapie in cazurile foarte severe. Se poate asocia cu trombocitopenie, Kasabach- Merritt se ia in considerare transfuzia cu masa trombocitara sau factori de coagulare. (1,11,12)

4. Hemangiom macular „strawberry”- sunt plane, de culoare rosu deschis, margini neregulate, apar frecvent la nivelul fetei, gat si trunchi. Majoritatea (70%) regreseaza in primii 5- 7 ani. (1,11,12)

5. Fanere

- Lanugo – este reprezentat de fire de par fetal fin, fara radacina, situat pe spatele, umerii si fruntea nou nascutului; disparitia sa incepe din ziua 6-7 dupa nstere si este completa la 2-4 saptamani.(1,11)

- Unghiile au marginea libera la nivelul varfurilor degetelor

6. Glande sudoripare sunt putin dezvoltate la nastere, pH- ul pielii este neutru. Secretia sudorala incepe dupa primele 2 luni de viata.(15)

7. Tesut adipos subcutanat este slab dezvoltat, reprezentat in special la nivelul bulei lui Bichat( tesut adipos situat i grosimea obrazului), care se formeaza in ultimele 2-3 luni de sarcina. Nou nascutul prezinta grasimea bruna, cu rol in termogeneza, localizata interscapular, in axile, in mediastin si in abdomen in jurul rinichilor, suprarenalelor si pancreasului.

8. Sistemul ganglionar la aproximativ 33% din nou nascuti se palpeaza ganglioni la nivel inghinal si cervical.(1)

VI. CAPUL Se va nota forma generala a capului. Se inspecteaza capul copilului pentru orice echimoze sau taieturi ulterior folosirii forcepsului. Transiluminarea poate fii folosita pentru hidrocefalie sau hidranencefalie severa. (1) Forma capului poate conduce catre anumite malformatii, sindroame clinice rezultand capete de forma anormala cum este inchiderea prematura a unor suturi(craniosinostoza). O cauza mai putin ingrijoratoare a asimetriei este o deformare posturala dobandita in utero, acesta rezolvandu-se in timp. (10)

1. Fontanele si suturi Fontanelele sunt arii unde cel putin trei oase plate ale craniului se intalnesc. Ele pot fi simtite ca puncte fine pe cap. Nou-nascutul are la nastere 6 fontanele: Fontanela anterioara este cea mai mare si cea mai importanta pentru evaluarea clinica. Dimensiunea medie a fontanelei anterioare este de 2.1cm, iar durata medie de inchidere 13.8 luni si are forma de diamant. . Cele mai commune cauze de intarziere de inchidere a fontanelei anerioare sunt: Achondroplastia, hipotiroidism, Sindrom Down, presiune intracraniana crescuta.(3) O fontanela anterioara care bombeaza poate fi asociata cu presiune intracraniana crescuta, meningita, hidrocefalie(1), tumori extracraniene, encefalita, leziuni hipoxic ischimice, traumatism si hemoragie intracraniana.(4) Diagnostic diferential pentru fontanela anterioara bombata ( 4)

Hidrocefalie Leziuni ocupatoare de spatiu:- tumori crebrale - hemoragii intracraniene- abces cerebral Infectii:-meningita-encefalita-Shigella-boala Lyme-mastoidita-malaria cerebrala-cysticercoza-poliomielita tulburari endocrine:

- hipertiroidism- hipotiroidism

- pseudoparatiroidism- Boala Addison

Boli cardiovasculare:-insuficienta cardiaca congestiva

Boli hemotologice:- policitemie- anemie- leucemie

tulburari metabolice- cetoacidoza diabetica- encefalopatie hepatica- uremie- galactozemie- boala “urinilor cu miros de artar”

altele:-hipervitavitaminoza A-contuzie cerebrala-leziuni hipoxic- ischemice-traumatism-chist dermoid

Cauza principala pentru o fontanela anterioara deprimata este deshidratarea. Alte semne includ perfuzie periferica scazuta, turgor scazut, ochi incercanati.(5) Fontanela posterioara are forma tringhiulara cu dimensiuni de 0.5-1cm si se inchide la aproximativ 2-4 luni.

2. Marimea Circumferinta occipito-frontala este masurata plasand banda de masurat in jurul capului incercuind occiputul, oasele parietale si fruntea (la 1cm deasupra piramidei nazale), acesta fiind cea mai mare circumferinta. Masurarea poate fi repetata de 3 ori si cea mai mare valoare va fi luata ca fiind corecta. Exista tabele disponibile ce iau in calcul sexul si varsta gestationala a copilului dar daca nu sunt disponibile valoarea normala pentru un nou nascut la termen este intre 32 -37 cm. (10)

3. Asimetria Reprezinta deformarea temporara a craniului rezultand din procesul de nastere. Este cel mai frecvent intalnit la nasterea pe cale vaginala si in travaliu prelungit, poate fi intalnit si la nasterile prin cezariana la femeile cu travaliu prelungit inainte de operatie. Forma anormala a capului este redobandita in aproximativ o saptamana. (1)

4. Caput succedaneum (CS)

Reprezinta o inflamatie edematoasa difuza a tesututului moale al capului, care se poate extinde dincolo de liniile de sutura. Caput succedaneum se formeaza cel mai probabil dupa nastere prelungita sau dificila. Se intampla mai frecvent dupa ce membranele s-au rupt deoarece lichidul amniotic nu mai asigura un strat de protectie capului copilului. Extractia cu vacuum creste sansele de aparitie a C.S. Poate fi identificat uneori prin ultrasonografie prenatala chiar inainte de inceperea travalului si nasterii. Simptomele pentru C.S. includ:

edem moale pufos al scalpului nou- nascutului Edemul poate sa fie sau nu insotit de un oarecare grad de decolorare a pielii sau echimoze Edemul se poate extinde peste linia mediana a scalpului.

Cel mai frecvent apare la nivelul partii capului care se prezinta prima. Ca si complicatie poate sa apara un icter mai pronuntat. De obicei se remite spontan in cateva zile(6)

5. Cefalhematomul Este o colectie de sange subperiostala secundara rupturii vaselor de sange dintre craniu si periost care nu se extinde niciodata peste liniile de sutura. Cele mai frecvente sunt cele occipitale, ocazional pot sa apara si la nivel parietal. Extinderea hemoragiei poate fi suficient de severa incat sa produca anemie si hipotensiune desi acest lucru este iesit din comun. Reabsorbtia hematomului predispune la hiperbilirubinemie. La acesti pacienti este bine sa fie urmarite hematocritul si nivelul bilirubinei. Rar, cefalhemotoul poate sa constituie un focar de infectie care sa duca la meningita sau osteomielita. Fracturi liniare ale craniului pot fi gasite sub cefalhematom(5-25% din cefalhematoame) . Resorbtia cefalhematomului are loc in cateva sapatamani – pana a 6 sapatamani. Aspirarea hematoamelor este rar necesara. Radiografia sau tomografia computerizata a craniului sunt efectuate atunci cand sunt prezente semne neurologice. De obicei managementul consta doar in monitorizare sau observare. Trasfuzia sangvina pentru anemie, hipovolemie sau ambele este necesara daca acumularea de sange este semnificativa.(7)

6. Presiune intracraniana crescuta Urmatoarele seme sunt evidente la un nou-nascut cu presiune intracraniana crescuta:-bombarea fontanelei anterioare-separarea suturilor -privire “in apus de soare”-venele scalpului proeminenete Presiunea intracraniana crescuta poate fi secundara in : hidrocefalie, leziuni toxic- ischemice ale creierului, hemoragie intracraniana, hematom subdural (1)

7. Craniosinostoza

Este un defect congenital (prezent de la nastere), consta in inchiderea premature a uneia sau mai multor suturi ale craniului. Acesta afectiune trebuie luata in consideratie la orice nou -nascut cu asimetrie faciala. Terenul genetic al unei personae poate avea un rol in cranoisinostoza. Forma ereditara apare deseori asociata altor defecte care pot cauza: convulsii, capacitate intelectuala redusa si cecitate. Sindroamele genetice asociate frecvent cu cranoiosinostoza includ: sdr. Crouzon (Brachial arch Sindrome), Apert ( O forma de a acrocefalosindactilie) caracterizat prin malformatii ale craniului, fetei, mainilor si picioarelor; Carpenter (acrocefalosindactilie tip 2) si Chotzer (acrocefalosindactilie tip 3) Cu toate acestea, majoritatea cazurilor de cranoisinostoza apar in familii fara antecedente heredocolaterale pentru aceasta afectiune, iar copiii sunt sanatosi si au un intelect normal. Sunt mai multe tipuri de craniosinostoza: sinostoza sagitala este cea mai frecvent intalnita, afecteaza structura sagitala iar inchiderea ei prematura forteza craniul sa se dezvolte ingustat si alungit(scafocefalie), este mai frecvent intalnita la baieti (8) Simptome:

1. La palparea craniului poate fi simtita o creasta de consistenta osoasa de-a lungul suturilor afectate

2. imposibilitatea de a palpa fontanelele afectate3. forma capului neobisnuita 4. dezvoltare incetinita sau absenta a dimensiunii capului pe masura ce copilul creste

Se vor efectua o radiografie a craniului, tomografie computerizata a craniului, examen neurologic. Un consult chirurgical va stabili daca este necesara o interventie cu scopul de:

- a scadea presiunea de la nivelul creierului- a asigura ca este suficient spatiu pentru o dezvoltare cerebrala normala in cutia

craniana - a imbunatati aspectul capului copilului (9)

8. Craniotabes Este o tulburare de osificare a craniului caracterizata prin zone de ramolisment osos perceptibile la palpare. La presiune digitala, aceste zone dau senzatia de palpare a unei mingii de celuloid. Poate sa existe fara semnificatie patologica la nou -nascutii si sugarii pana la varsta de 3 luni. Daca zonele de ramolisment osos se extind pe majoritatea suprafetei craniului, atunci poate fi secundar unei deficiente de calciu, osteogenezei imperfecta, sifilis, hidrocefalie si in acest caz acestea vor trebui excuse.

VII. FATA Poate fi analizata ca un intreg sau componentele sale pot fi examinate indeaproape individual. Aspectul general al fetei poate fi caracteristic in anumite sindroame , de exemplu, sindromul Down. Trasaturile izolate ale fetei nu indica neaparat un sindrom, dar asociate cu alte

caracteristici pot sugera aceasta. Medicul trebuie sa cunoasca ambii parinti inainte de a discuta asupra unei fete cu trasaturi anormale, deoarece acestea pot fi familiale. (10) De asemenea, este important de urmarit asimetria fetei. Asimetria poate fi determinata de anomalii de dezvoltare ale componentelor fetei, deformari postural sau sindroame, de exemplu hemihipertrofia, sindromul Goldenhar. La nivelul fetei pot exista malformatii cum ar fi fisura buzei sau caracteristici ale sdr. Pierre Robin cu o mandibula mica ( micrognatia ), palatal dur fisurat sau cu arcada inalta si limba care proemina catre hipofaringe ( glosoptoza) . Aceasta poate cauza obstructia cailor aeriene, recunoasterea imediata fiind necesara. Obstructia poate fii rezolvata printr- o cale aeriana orala si pozitionarea limbii sau a mandibulei inspre inainte. Noi-nascutii cu expunere fetala la alcool sunt dificil de identificat dar ei pot avea deficiente de crestere, microcefalie, hipoplazie maxilara si fante palpebrale scurte. Pozitia intrauterina poate cauza asimetria fetei. Presiunea asupra gaurii stilomastoidiene in timpul travaliului si nasterii poate cauza paralizia faciala periferica. Aceasta este mult mai evidenta in timpul plansului. Paralizia se remite de obicei si trebuie sa fie diferentiata de absenta congenitala a muschiului coborator al unghiului gurii. Fractura arcadei zigomatice poate sa apara in timpul travaliului si nasterii, aceasta fiind detectata prin palpare. Forcepsul lasa adesea echimoze la nivelul fetei, mai ales de forma sa. Pielea fetei trebuie sa fie uniform rozata, fara tumefactii, fara alte tipuri de leziuni.(10)

VIII. NASUL Nou – nascutii au respiratie nazala. Nasul este adesea turtit in uter sau in timpul nasterii. Obstructia anatomica unilaterala sau bilaterala din atrezia coanala este rara, dar cand aceasta apare, un cateter subtire trebuie introdus usor prin fiecare nara in hipofaringe. Formatiunile cum ar fii encefalocelul care protruzioneaza nazofaringele pot de asemenea sa determine obstructie. Obstructia moderata nazala poate aparea ca rezultat al retinerii de mucus sau traumatism si de asemenea poate sa fie un semn de sevraj.(10)

IX. GURA Gingiile trebuie examinate in vederea evidentierii unor chisturi, fisuri si dinti neonatali. Limba va fi examinata atent , poate sa dezvaluie chisturi sau adancituri. Marimea limbii trebuie de asemenea notata si va fi examinata si radacina limbii impreuna cu palatul dur.(10). Bolta palatina va fi examinata cu atentie pentru a exclude prezenta fisurilor palatine. Nu este suficienta palparea palatului deoarece fisurile palatului moale pot fi omise in acest fel. (10). Fisura la nivelul uvulei poate ridica suspiciunea unui defect de palat. Mase mici si stralucitoare la nivelul gingiilor (perle epiteliale) sunt frecvente. Perlele albe Ebstein sunt intalnite pe linia mediana, la jonctiunea dintre palatul dur si cel moale. Ranula este o tumora benigna care se intalneste la nivelul palatutlui. Limba poate fi atasata unui fren scurt, acesta interferand rar cu alimentatia si functia pe viitor. Limbile protruzionate pot

fi asociate cu hemangioame, macroglosie izolata, hipotiroidism, sindrom Down si Beckwith. Macroglosia relativa datorata unei mandibule mici este intalnita in sindromul Pierre Robin. (12)

X. URECHILE Trebuie urmarite din punct de vedere al marimii , formei, pozitiei, anomalii ca de exemplu : cute ale pielii, anomalii inconjuratoare, precum adancituri. Particularitatile trebuie discutate cu parintii, deoarece ele pot fi familiale.(10). Mici denivelari preauriculare sunt destul de comune si intalnite in boli autosomal dominante; apendici preauriculari pot fi de asemenea intalniti si pot fi asociati cu surditate daca sunt ereditari. Auriculii malformati si urechile jos inserate sunt intalnite in diverse sindroame dismorfice si sunt asociate cu malformatii urogenitale.(11). Membrana timpanica formeaza unghiuri mai ascutite spre posterior la un nou-nascut decat la copilul mare,care sunt localizate superior in corelatie cu canalul extern. Otita medie este neobisnuita dar poate fi luata in considerare la un nou-nascut suspectat de a avea o infectie in primele zile de nastere. O estimare a auzului poate fi obtinuta daca nou-nascutul este linistit si examinarea este efectuata intr-un mediu fara zgomote perturbatoare. Nou-nascutul normal, alert, se va intoarce spre vorbitor, va reactiona si se va intoarce la sunetul unui clopotel si se va speria la zgomote puternice.(10)

XI. OCHII Medicul neonatolog trebuie sa cunoasca anatomia partii anterioare a ochiului in vederea examinarii acesteia. Trebuie everificat daca exista 2 ochi. Se va urmari marimea, pozitia (inclusiv distanta dintre ei) , trasaturile din jurul lor (faldurile epicantice, pleoapele si sprancenele), si unghiul fantelor palpebrale. (10). Sclerele sunt albe in mod normal. O coloratie galbena apare in timpul icterului, sclerele pot fi albastre la un nou-nascut cu osteogeneza imperfecta si este aproape obisnuit sa fie hemoragice dupa nastere. Irisul nou-nascutului este albastru. Trebuie sa fie perfect rotund cu o deschidere rotunda in centru. De obicei par a avea fibre radiante care pornesc din centru. Prezenta punctelor albe pe iris pot fi semnificative si necesita o examinare atenta a ochiului de catre un specialist oftalmolog.(10). Corneea si cristalinul trebuie sa fie transparente. Opacifierea poate fii secundara glaucomului congenital in care exista obstructie la nivelul canalelor lacrimale ale ochiului, sau cataracta – opacifierea cristalinului. Medicul neonatolog trebuie sa fie capabil sa obtina un reflex rosu luminand ochiul cu oftalmoscopul setat la dioptria +10 si mentinut la 15-20 cm de ochi. Nereusita poate aparea datorita cataractei sau retinoblastomului. Cataracta poate fi observata cu ochiul liber folosind tangential o sursa de lumina. Daca exista dubii trebuie efectuate examene detaliate.(10) Ptoza palpebrala congenitala se manifesta ca o cadere a pleoapei si incapacitatea de a inchide complet ochiul care poate aparea in paralizii faciale. Sindromul Horner determina leziuni joase la

nivelul plexului brahial si descrie ptoza, mioza si enoftalmie. Microftalmia congenitala este evidenta la inspectie si palpare.(11) Formatiunile inlocuitoare de spatiu precum tumorile orbitare, hemangioamele si encefalocelele sunt imediat detectate. Proptoza poate fi cauzata de aceste formatiuni sau hemoragie retrobulbara. Traumatismul din timpul nasterii poate determina hemoragii subconjunctivale sau in camera anterioana, vitros si retina. Nasterile cu ajutorul forcepsului pot determina laceratii ale pleoapei sau globului ocular. Ruptura membranei Descemet de la nivelul corneei poate deveni vizibila prin opacifiere. Conjunctivitele apar de obicei dupa a 2-a zi de la nastere, cea mai comuna etiologie este Stafilococul Auriu, Streptococul. Conjunctivita gonococica este dobandita din canalul de nastere si poate progresa rapid spre panoftalmita cu distructie oculara. Blenoreea este de asemenea dobandita de la mama la nastere fiind cauzata de Chlamydia Trachomatis si se manifesta de obicei in prima saptamana de viata. Cauzele variate de conjunctivita trebuie diferentiate una de cealalta prin coloratia Gram sau culturi.

XII. GATUL Poate fi scurtat sau alungit, pot exista restrictii pentru diferite tipuri de miscari (torticolis congenital). Gatul nu trebuie sa aiba tumefactii sau depresiuni. Claviculele trebuie sa fie examinate in vederea detectarii fracturilor mai ales daca exista distocie de umar sau semne evidente pentru paralizia lui Erb. (10) Gatul nou-nascutului trebuie sa poata realiza mai multe tipuri de miscari. Limitarea acestora poate indica o anomalie a coloanei cervicale. Formatiunile cervicale precum gusa, hemangiomul cavernos sau hygroma chistica pot comprima traheea si determina obstructie inspiratorie, aceasta necesitand intubatie traheala. Anomaliile brahiale incluzand chisturi sau sinusuri de a lungul marginii anterioare a SCM, chisturile de duct tireoglos apar de obicei pe linia ventral -mediana. Tractiunea laterala in timpul nasterii poate leza radacina superioara a plexului brahial implicand radacinile nervilor 5 si 6 cervicali, rezultand paralizia umarului si bratului. Bratul este tinut de-a lungul corpului in rotatie interna (paralizia Erb-Duchenne). Radacina inferioara a plexului brahial continand nervul 8 cervical si nervul 1 toracic poate fi lezata mai ales in nasterile cu prezentatie pelviana. Muschii mici ai mainii sunt paralizati determinant o postura “in gheara”(paralizia Klumpke). Daca exista un traumatism al gatului, nervii simpatici cervicali pot fi lezati, determinand sdr. Horner asociat si nervul frenic poate fi lezat determinand paralizia diafragmatica.(11)

XIII. TORACE: a. Observatia:

Se observa simetria toracelui sau asimetria (Pneumotorax). Tahipneea, retractile sternale , intercostale si geamatul expirator indica detresa respiratorie.(1)

b. Zgomotele respiratorii:

Se asculta zgomotele respiratorii; absenta sau inegalitatea lor poate indica pneumotorax sau atelectazie.Absenta zgomotelor respiratorii asociata cu prezenta zgomotelor intestinale poate indica hernie diafragmatica. (1).

Toti nou-nascutii au mai degraba respiratii periodice decat respiratii regulate.Astfel nou-nascutii pot respire regulat timp de 1 minut si apoi sa aiba o scurta perioada in care nu respire (de regula 5-10 secunde).Apneea, frecvent definita ca o perioada in care nou-nascutul nu respire; in timpul careia culoare acestuia se schimba de la normal la diferite grade de cianoza- nu este ceva normal.Apneea este asadar o prelungire anormala a respiratiei periodice.(12)

In timp ce plang nou-nascutii ( in special prematurii) prezinta o moderata retractie a pieptului ; daca nu este insotita de geamat expirator aceasta retractie este considerate a fi normala.(12)

c. Sanii la nou-nascuti au de regula 1 cm in diametru( nou-nascutii la termen).Pot fi anormal mariti(3-4 cm) prezentand o secretie alba secundar efectului estrogenilor materni.(1)

XIV. INIMA

Examinatorul trebuie sa observe :

1) activitatea precordiala2) allura ventriculara3) ritmul4) calitatea zgomotelor inimii5) prezenta sau absenta suflurilor ( 12 )

Deasemenea trebuie determinat daca inima este situata in partea dreapta sau stanga prin auscultatie si palpare.( 12 )

AV= 120-160 b/min.Variaza crescand daca nou-nascutul plange, este tahipneic si scade cand nou-nascutul este linistit sau doarme.Ocazional nou-nascutul la termen sau postmaturii pot avea in repaus o AV< 100 b/min.La un nou nascut normal AV creste daca nou-nascutul este stimulat. (12)

Suflurile au semnificatie mai mica in perioada neonatala decat in oricare alta perioada.Nou-nascutii pot avea anomalii foarte serioase ale inimii chiar si in absenta suflurilor.Pe de alta parte inchiderea ductului arterial poate determina aparitia unui suflu care este doar tranzitoriu , dar la momentul respectiv este foarte puternic si ingrijorator.(12)

Daca dupa ce am examinat cordul observam o pozitie anormala, o marire in volum sau o hiperactivitate , o Radiografie toracica este cea mai buna metoda de continuare a evaluarii.(12)

Pulsul femural trebuie simtit desi adesea este slab in prima sau a doua zi. La nou nascutii cu coarctatie pulsul si tensiunea arteriala pot fi normale in primele zile de viata in timp ce ductul este inca deschis.(12)

XV. ABDOMENUL:

Examenul abdominal al nou-nascutului difera de cel al unui copil mai mare prin faptul ca observatia poate fi folosita ca un mare avantaj. (12)

Inspectia regiunii abdominale poate evidential defecte congenitale majore precum : omfalocelul ( intestin acoperit de peritoneu, ombilic central) , gastroschizisul( intestin neacoperit de peritoneu de obicei la dreapta ombilicului) ; abdomenul scafoid poate fi asociat cu hernia diafragmatica. (1)

Organele abdominale anterioare ( ficat, splina, intestine) pot fi adesea “vazute” prin peretele abdominal anterior in special la premature sau la cei cu pielea subtire.Asimetria datorata anomaliilor congenitale este adesea apreciata prin observatie.(12)

Abdomenul se palpeaza bland de la nivelul cadranelor inferioare spre superioare pentru a descopri marginile ficatului si splinei.Ficatul unui nou-nascut se intinde la 2-2,5 cm mai jos de marginea costala.Splina este de regula nepalpabila.Nu uita de posibilele situatii de situs inversus. (12)

Dupa ce abdomenul a fost palpat cu blandete, palparea profunda este posibila( lipsa dezvoltarii musculaturii abdominale).Rinichi anormali, absenti si alte mase abdominale profunde ar trebui simtite.Doar in primele doua zile de viata este posibil ca rinichii sa fie palpate cu usurinta.(12)

Se asculta si se constata prezenta zgomotelor intestinale.(1)

XVI. OMBILICUL:

In mod normal ombilicul prezinta doua artere si o vena.Absenta unei artere apare la 5-10 cazuri din 1000 sarcini unice; si 35-70 cazuri din 1000 sarcini gemelare.(1)

Prezenta a numai doua vase (o artera si o vena) poate indica probleme renale sau genetice( trisomia 18).Daca exista o singura artera ombilicala inseamna ca exista o incidenta crescuta pentru :

-anomalii congenitale

-retard intrauterin

-mortalitate prinatala( 1 )

Daca ombilicul este anormal se recomanda efectuarea unei ecografii abdominale. ( 1).

Daca ombilicul contine secretii sau apare un edem in jurul bazei cordonului ombilical , acest lucru poate semnifica uraca patenta sau omfalita.(1)

Cordonul ombilical trebuie sa fie translucent.

XVII. APARATUL GENITAL

Sex masculin

- fimoza este fiziologica, se verifica pozitia meatului urinar pentru depistarea hipospadiasului, epispadias. (1,12,10)

- se palpeaza testiculii( de diametru 1-1,5 cm) la nivelul sacului scrotal, sau inghinal. (1,10)

- tegumentul de la nivelul bursei scrotale prezinta numeroase pliuri.(1)

- Se observa culoarea tegumentului scrotului, coloratia albastruie sugereaza torsiune de testicul si recomanda consult chirurgical/urologic.(1,10)

- Criza genitala a nou nascutului se poate manifesta prin hidrocel . Dispare frecvent in primul an de viata. (1,10)

Sex feminin (1,10)

- Se examineaza labiile si clitorisul

- Labiile mari acopera complet labiile mici si partial sau total clitorisul.

- In prezentatia pelvina pot prezenta edeme si echimoze

- Daca labiile sunt fuzionate si clitorisul tumefiat se suspecteaza hiperplazie adrenala.

- Un clitoris marit poate fi asociat cu ingestie materna de droguri

- Criza genitala- vulvovaginita descuamativa- secretie seromucosanghinolenta si tumefierea labiilor mari care apar la 3-4 zile de la nastere si dureaza 2-3 zile(cauza este trecerea in circulatia fetala a androgenilor si estrogenilor placentari).

XVIII. ANUS SI RECT

Medicul trebuie sa verifice :

- Permeabilitatea anusului, pentru a exclude imperforatia anala .Aceasta este uneori greu de stabilit deoarece chiar si la nou-nascutii care au avut scaun meconial in primele ore de la nastere pot aparea probleme din cauza unui anus pozitionat anormal.Este important de notat daca nou-nascutul a avut scaun meconial.

- Pozitia anusului.Un anus pozitionat anterior poate fi asociat cu diferite probleme, de ex malformatie de rect,constipatie. Trebuiesc de asemenea cautate fistule pe unde poate aparea meconiu.

XIX. EXTREMITATILE

În examinarea extremităţilor trebuie observate consecinţele posturii fetalein utero, pentru a putea explica familiei cauza şi caracterul tranzitoriu al acestora.Trebuie căutate următoarele anomalii:

a) Sindactilia– fuziune anormală a degetelor, cel mai frecvent implicate sunt degetele 3 si 4 si degetele 2 si 3 de la picioare. Apare frecvent la nou nascuti cu istoric familial cu sindactilie. Se aplica tratament chirugical

b) Polidactilia– degete supranumerare la mâini sau/şi picioare; trebuie efectuat un examen radiologic pentru a vedea dacă nu există structură osoasă; dacă nu există, se poate efectua o ligatură în jurul degetului supranumerar până când acesta cade. Dacă există structură osoasă, se impune excizia chirurgicală. Degetele supranumerare în axul membrului sunt asociate cu anomalii cardiace.

c) Creastă simian- pliu palmar transvers unic, de obicei se observă însindromul Down, dar poate apărea

şi la nou-născuţii normali.d) Varus equin

– mai frecvent la sexul masculin – antepiciorul este plasat în adducţie şi supinaţie (varus), retropiciorul în supinaţie şi equin.Dacă poate fi redus cu blândeţe, deformaţia se poate corecta de la sine; dacă nu, tratamentul ortopedic şi urmărirea ulterioară sunt necesare.

e) Metatarsus adductus– adducţia antepiciorului cu retropiciorul în pozi-ţie normală; de obicei se corectează spontan.

f) Focomielia

-absenta congenitala a bratului si/sau a coapsei, mana sau piciorul fiind atasate direct la trunchi printr-un bont. Afectiunea este extrem de rara; de exemplu apare ca effect secundar administrarii thalidomidei in perioada de inceput a sarcinii. g) Acondroplazia - este o boala cu transmitere autosomal-dominanta. Incapacitatii de crestere a cartilajelor diafizo epifizaremembrele se opresc in dezvoltarea lor si ramin scurte ,in timp ce capul si trunchiul cresc in mod normal.

XX. TRUNCHIUL SI COLOANA VERTEBRALA

Se examineaza cel mai bine punind nou nascutul cu fata in jos, cu toracele si abdomenul in palma de la o mina , trebuiesc inspectate tegumentele de deasupra coloanei vertebrale ,orice pigmentare sau pete acoperite cu par, anormale, pe partea inferioara a spatelui ar trebui sa creasca suspiciunea de o anomalie a coloanei vertebrale. Iar la examinarea coloanei vertebrale se pot observa malformatii de tip:

a. spina bifida-este un defect congenital care implica dezvoltarea incompleta a tubului neural sau a oaselor care il acopera. Coloana vertebrala nu iese prin piele, desi pot avea un smoc de par, un semn din nastere sau o gropita pe piele deasupra partii de jos a coloanei.

b. Meningocel- Hernie a meningelor datorită unui defect al craniului sau al coloanei vertebrale

proeminenta a meningelor, acoperita de piele, de-a lungul craniului sau rachisului, provocata de o malformatie congenitala a coloanei vertebrale. Este una din formele de spina bifida, reprezentand 10% dintre cazuri.

c. mielomeningocel - tumora chistica, in general congenitala, amplasata de-a lungul coloanei vertebrale, de cele mai multe ori la nivel lombar au lombosacral. Este forma cea mai grava forma de spina bifida

Printre alte anomalii ale coloanei vertebrale se inscriu vertebre supranumerare ,fuziuni de vertebre, hemivertebre; acestea din urma conditionate de lipsa unuia din cei doi centri de osificare pentru fiecare vertebra, constituie deseori cauza scoliozelor congenitale.(curbarea laterala a coloanei de partea afectata cu insertia gresita a unor coaste ). Absenta uneia din vertebrele cervicale se manifesta prin sindromul Klippel-Feil (gitul scurt ,miscarile capului limitate, insertia joasa a parului pe ceafa). Coastele pot aparea fuzionate ,uneori fiind fixata cite 5-6 la o singura vertebra,sau supranumerare,mai cu seama la nivelul vertebrelor cervicale VI-VII, pot crea situatii neplacute prin comprimarea vaselor si nervilor.

XXI. EXAMINAREA SOLDULUI

Soldurile bebelusilor se examineaza in primele zile dupa nastere in maternitate.  Exista unele semne clinice care pot atrage atentia asupra unei suferinte a soldului de tip luxatie congenitala de sold. Semnele clinice sunt diferite in functie de varsta pacientului si de situatia capului femural (luxat sau nu). La nou nascut si pana la varsta de trei luni vom urmari cu precadere urmatoarele semne clinice:

- limitarea abductiei coapselor (copilul nu desface picioarele). In mod normal la tentativa de abductie a coapselor fata externa a acestora trebuie sa atinga planul suprafetei de examinare;limitarea abductiei coapselor in luxatia congenitala de sold;

- asimetria pliurilor de pe fata interna a coapselor. Acest semn clinic are rareori valoare patologica, deseori asimetria fiind generata de o dispozitie anormala a tesutului celular subcutanat;

- daca soldul este luxat un membru inferior (cel luxat) poate parea mai scurt decat celalalt deoarece capul femural nu mai sta in cotil si ascensioneaza, asa cum se poate vedea mai sus.

- orice modificare la nivelul piciorului poate sugera existenta unei luxatii de sold si impune si examinarea bazinului;

Efectuarea manevrelor Ortolani sau Barlow trebuie să se facă de rutină pentru depistarea luxaţiei congenitale de şold; acestea se efectuează prin plasarea nou-născutului pe spate, cu picioarele în poziţie de broască, apoi coapsele sunt aduse fie în abducţie (manevra Ortolani), fie în adducţie (manevra Barlow). Prezenţa unui click la reducere şi la dislocare indică luxaţia congenitală de şold – impune controlul ortopedic şi examenul ecografic.

XXII. SISTEMUL NERVOS

Mai intai medicul observa daca nou-nascutul prezinta miscari anormale sau hiperexcitabilitate, apoi evalueaza urmatorii parametri:

A. Tonusul muscular 1) hipotonia-nu poate adopta o pozitie flectata2) hipertonia-rezistenta crescuta este aparenta cand membrele sunt in extensie.Hiperextensia spatelui si pumnii stransi se intalnesc frecvent. Atat tonusul cat si postura sunt controlate de sistemul nervos central, ca urmare afectiunile neurologice le pot afecta pe amandoua.

B.Reflexe

 Reflexele primare (tranzitorii) sunt raspunsuri complexe si stereotipe innascute, care se produc totdeauna in acelasi fel si apar tranzitor (ele dispar pe masura ce copilul inainteza in varsta) in evolutia individului. Examinarea lor aduce informatii despre functia generala a sistemului nervos, avand uneori si valoare de localizare. Reflexele arhaice dispar intre 4-5 luni, cand apare inhibitia corticala. Asimetria lor indica leziuni ale sistemului nervos in hemoragii intracraniene, paralizii de plex brahial.

1. Reflexul de supt (Reflexul punctelor cardinale)- prezent de la nastere pana la un an, apare atunci cand, in urma atingerii buzelor sau obrazului, se declanseaza miscarile de supt. Lipsa lui indica suferinta cerebrala. Reflexul se maturizeaza in cea dea 34-a saptamana de sarcina.

2. Reflexul de clipire-copilul clipeste cand se produce un zgomot.

3. Reflexul de apucare-  consta in punerea degetului mare al examinatorului in palma copilului, care va flecta puternic manuta peste degetul acestuia. Absenta acestui reflex la nastere indica o leziune nervoasa periferica (paralizie de plex branhial) sau cerebrala grava.

4. Reflexul tonic al cefei-Intoarceti capul nou-nascutului la stanga sau la dreapta si miscarea umarului contralateral va fi in aceeiasi directie.

5. Reflexul Moro- Nou nascutul este in decubitus dorsal; se aplica o excitatie brusca (se trage brusc scutecul de sub copil) ; acesta va avea o miscare rapida de extensie si abductie a membrelor superioare cu revenire lenta in flexie si adductie. Reflexul dispare dupa varsta de 2 luni. Asimetria poate insemna o fractura de clavicula, hemipareza sau leziunea plexuluibrahial.

6. Reflexul mano- bucal(Babkin) - La presiunea palmara bilaterala cu policele examinatorului nou nascutul ridica capul si deschide larg gura.

7. Reflexul ascensorului (reactia de cadere) - Nou nascutul este sustinut din axile deasupra capului examinatorului; se imprima o miscare brusca de cadere; nou nascutul va departa bratele de trunchi cu degetele in evantai ca aripile unei pasari, avind tendinta sa planeze, sa-si micsoreze viteza de cadere.8. Reflexul automat de mers - Noul nascut este asezat cu plantele pe masa; se imprima o miscare de cadere in fata si sugarul va pasi avand tendinta sa-si redreseze pozitia corpului.

C.Nervii Cranieni

- reflexul de clipire (nervii II si VII) si mioza (nervii II si III) la lumina puternica;

- strabism minor poate aparea la nou- nascutii apparent normali (III,IV si VI);

- simetria si amplitudinea miscarilor faciale (VII);

- raspunsul prin clipire la un zgomot puternic (VIII);

- reflexul de supt (V,VII si IX);

- reflexul de deglutitie (IX si X).

Se va nota prezenta unui nistagmus , reactia pupilelor si capacitatea de a urmari obiectele in miscare.

D.Motilitatea

Se urmareste miscarea spontana a membrelor, trunchiului, fetei si gatului.Miscarile membrelor trebuie sa fie egale, iar expresia fetei sa fie simetrica.Miscarile asimetrice pot semnifica leziuni ale nervilor. . Un tremor fin este normal, si reprezinta un raspuns exagerat la miscare .Poate fi insa si un rezultat al hipocalcemiei, hipoglicemiei, infectiilor sau tulburarilor neurologice. Miscarile clonice nu sunt considerate normale si pot reprezenta convulsii.

Evaluarea tonusului muscular pasiv si postural se examineaza cu capul tinut pe linia mediana pentru a nu risca obtinerea unui reflex tonic asimetric al gatului; este influentat e varsta gestationala:

- semnul fularului: la flexia pasiva a membrului superior pe torace, cotul nou- nascutului ajunge in mod normal intre mamelon si stern;

- semnul unghiului popliteu la flexia pasiva a coapselor pe abdomen si a gambelor pe coapse, unghiul popliteu este in mod normal de 900 ;

- rezistenta la desfasare: in mod normal nou-nascutul opune o oarecare rezistenta; daca tonusul este scazut arata ca o “papusa de carpa”;

- postura: in mod normal toate membrele sunt in flexie

E.Nervii Periferici

1) Paralizia Erb-Duchenne . Implica leziunea celui de al 5-lea si al 6-lea nerv cervical . Membrul este in adductie si rotatie interna . Antebratul este in pronatie , extensia este limitata. Poate fi asociata cu paralizia diafragmei.

2) Paralizia Klumpke. Implica nervii cervicali 7 si 8 si primul nerv toracal.Membrul afectat este flasc, fara control.Daca sunt lezate fibrele simpatice ale primei radacini nervoase toracale se produc ptoza si mioza ipsilaterale.

F.Semne generale ale unei afectiuni neurologice

1)Semne ale hipertensiunii intracraniene- bombarea fontanelei anterioare, dilatarea venelor scalpului, suturi dehiscente,privirea “in apus de soare”.

2)Hipotonia sau hipertonia

3)Iritabilitatea sau hiperexcitabilitatea

4)Reflexe de supt si inghitit slabe

5)Respiratia neregulata si superficiala

6)Apneea

7)Apatia

8)Fixarea cu privirea

9)Convulsiile

10)Reflexe diminuate, absente sau exaggerate

11)Reflexe asimetrice

BIBLIOGRAFIE

1. Neonatology- management procedures on call problems, diseases and drugs – Tricia Lacy Gomella, M. Douglas Cunningham, Fabien G. Eyal

2. http://www.duq.edu/nursing/newborn/head.cfm

3. The abnormal fontanel – Joseh Kiesler, M.D. and Rick Ricer, M.D., University of Cincinnati College of medicine, Cincinnati, Ohio

4. Signs and symptoms in pediatrics, 3d ed.- Tunnessen WW, Roberts KB. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins,1999.

5. Clinical signs of dehydration in children - Mackenzie A, Shann F, Barnes G.

6. Kimberly G Lee, MD, Msc,IBCLC, Associate Professor of Pediatrics, Division of Neonatology, Medical University of South Carolina, Charleston, SC. Review provided by VeriMed Healthcare Network. Also reviewed by David Zieve, MD, Medical Director, A.D.A.M., Inc,

7. Pediatric Cardiac Birth Trauma – Nirupama Laroia, MBBS, MD, Chief editor Ted Rosenkrantz, MD

8. Congenital anomalies of the central nervous system – Kinsmann SL, Johnston MV.

9. Neil K. Kaneshiro, MD, MHA, Clinical Assistant Professor of Pediatrics, University of Washington School of Medicine. Also reviwed by David Zieve, MD, MHA, Medical Director , A.D.A.M., Inc

10.Examination of the newborn-practical guide – Helen Baston, Heather Durward

11.Rudolph’s pediatrics – Abraham M. Rudolph, Colin D. Rudolph, Margaret K. Kostetter, George Lister, Norman J. Siegel.

12.Manual of neonatal care 5th ed – John P. Cloherty, Eric Eichenwald, Ann R. Stark.

13. Wikipedia.org.The Free Encyclopedia: Newborn ScreeningAbhyankar, S.; Lloyd-Puryear, M.; Goodwin, R.; Copeland, S.;

Eichwald, J.; Therrell, B.; Zuckerman, A.; Downing, G. et al. (2010). "Standardizing newborn screening results for health information exchange". AMIA ... Annual Symposium proceedings / AMIA Symposium. AMIA Symposium 2010: 1–5. PMC 3041276. PMID 21346929. edit Clague A, Thomas A (2002). "Neonatal biochemical screening for disease". Clin. Chim. Acta 315 (1-2): 99–110. doi:10.1016/S0009-8981(01)00716-1. PMID 11728413.

Klein H, Agustin AV, Foley TP (1974). "Successful laboratory screening for congenital hypothyroidism". Lancet 2 (7872): 77–9. doi:10.1016/S0140-6736(74)91637-7. PMID 4137217.

Chace DH, Kalas TA, Naylor EW (2003). "Use of tandem mass spectrometry for multianalyte screening of dried blood specimens from newborns". Clin. Chem. 49 (11): 1797–817. doi:10.1373/clinchem.2003.022178. PMID 14578311.

Ross, L. F. (2006). "Screening for conditions that do not meet the Wilson and

Jungner criteria: The case of Duchenne muscular dystrophy". American Journal of Medical Genetics Part A 140A (8): 914–922. doi:10.1002/ajmg.a.31165. PMID 16528755. edit

Pollitt, R. J. (2009). "Newborn blood spot screening: New opportunities, old problems". Journal of Inherited Metabolic Disease 32 (3): 395–399. doi:10.1007/s10545-009-9962-0. PMID 19412659. edit

Newborn Screening Expands: Recommendations for Pediatricians and Medical Homes-Implications for the . Pediatrics121:1 192-217 January 2008 [1]

Newborn Screening Expands: Recommendations for Pediatricians and Medical Homes Implications for the System Newborn Screening Authoring Committee. Pediatrics 2008;121;192-217 DOI:10.1542/peds.2007-3021.

labtestsonline.org > Screening Tests for Newborns American Association for Clinical Chemistry. This page was last reviewed on March 16, 2008. | This page was last modified on December 1, 2009.

"About Expanded Newborn Screening". Screening, Technology and Research in Genetics. Retrieved 2011-05-27.

Newborn Screening for Metabolic Disorders. Journal of the American Medical Association 2006 PMID 16926360

Expanded Newborn Screening for Inborn Errors of Metabolism by Electrospray Ionization-Tandem Mass Spectrometry: Results, Outcome and Implication PMID 12777559 [2]<

Cost-Benefit Analysis of Universal Tandem Mass Spectrometry for Newborn Screening. Pediateics 2002 PMID 12359795 [3]

Financial, Ethical, Legal, and Social IssuesNewborn DNA samples to be destroyed

14.Public Health Agency of CanadaStatement on vitamin K. Paediatrics and Child Health 1997; 2(6)

429-31.American Academy of Pediatrics, Committee on Infectious Diseases.

1994 Redbook: Report of the Committee of Infectious Diseases. 23rd ed. Elk Grove, Ill.: Author, 1994.

Anderson GC, Lane AE, Chang HP. Axillary temperature in transitional newborn infants before and after tub bath. Appl Nurs Res 1995; 8(3): 123-8.

Brousson MA, Klein MC. Controversies surrounding the administration of vitamin K to newborns: a review. Can Med Assoc J 1996; 154: 307-15.Canadian Institute of Child Health (CICH). National Breastfeeding

Guidelines for Health Care Providers. Ottawa: Author, 1996.Canadian Paediatric Society (CPS). Facilitating Discharge Home

Following a Normal Term Birth. A Joint Statement with the Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. CPS statement: FN96-02. Ottawa: Author, 1996

A joint statement with the College of Family Physicians of Canada. Paediatrics and Child Health 1999; 4(2): 161-64.

Canadian Paediatric Society (CPS) (Fetus and Newborn Committee), College of Family Physicians of Canada (CFPC) (Committee on Child and

Adolescent Health). Routine administration of vitamin K to newborns. Can Fam Physician 1998; 44: 1083-6.

Centers for Disease Control and Prevention. Update. The prevention of early-onset Group B streptococcal infection in the newborn. MMWR 1996; 45: 1-24.

Dore S, Duchan D, Coulas S, Hamber L, Stewart M, Cowan D et al. Alcohol versus natural drying for newborn cord care. J Obset Gynecol Neonatal Nurs 1998; 27:621-28.

Crib Safety. Ottawa: Author, 1998.Henningsson A, Nystrom B, Tunnell R. Bathing or washing babies

after birth? Lancet 1981; 2(8260-1): 1401-3.Rubin, R. Puerperal change. Nurs Outlook 1961; 9: 753-5.Maternity nursing stops too soon. Am J Nurs 1975; 10: 1680-5.Rush J. Early discharge of mothers and newborns. Child Action Series

2(1). Ottawa: Canadian Institute of Child Health, 1996.Early Discharge and Length of Stay for Term Birth. Policy statement

no. 56. Ottawa: Author, 1996a.Healthy Beginnings: Guidelines for Care During Pregnancy and

Childbirth. Ottawa: Author, 1998.15.Neonatal skin. Structure and function. 2nd ed – Steven B. Hoath, Howard

Maibach.

16.Examen Clinique du nouveau-ne´ - Francine Letendre

17.Ghid: Profilaxia vaccinala tuberculoasa17.1.Starke J. R. – Tuberculosis. In: Behrman R.E., Kligman M.R.,

Arvin A.M.(Eds): Nelson Textbook of Pediatrics, section 3, 199, p. 134-147, WBSaunders Co. a division of Harcourt Brace & co, Philadelphia USA, 1996

17.2.Starke J. R. Flor Munoz –Tuberculosis. In: Behrman R. E., Kligman M.R., Arvin A. M. (eds: Nelson Textbook of Pediatrics, section 6, Chap. 252,p. 885-897, WB Saunders Co., Philadelphia USA, 2000

17.3. Red Book – Report of the Committee on Infections Diseases, American Academy of Pediatrics, 2000

17.4.Rossman M. D., Mac Gregor R.R. – Tuberculosis Clinical Managementand New Challenghes. Mc Graw Hill Inc. USA, 1995

17.5.Milburn J. Heather – Primary Tuberculosis. Curr.Opin.Pulm.Med.2001; 7: 133-141

17.6***Bull. of WHO 2002; 80: 426-52317.7.Raviglione M. C., O’Brien R. J. – Tuberculosis chap.169. in:

Harrison’sPrinciples of Internal Medicine, vol 1, 15th Ed. 2001 Mc Graw Hill.medPublishing Division N.Y. USA, p 1024-1035

17.8.Woolwine S. C., Bishai W. R. – Mycobacterial Genetics: The sensibilityof antisense. AM. J. Respir. Crit. Care Med. 2002; 165: 318-319

17.9.Masungi Chantal, Teunnerman S. J., Van Vooren J. P. et al –Differential T and B Cell Responses Against M. tuberculosis HeparinBinding Hemagglutinin Adhesin in Infected Helthy Individuals andPatients with TB. The Journ of Infect. Dis. 2002; 185:513-520

17.10.Zellweger J. P. – Tuberculous Mycobacterial infection: epidemiologyand prevention. Curr. Opin. in Infect. Dis. 1996; 9(2): 94-98

17.11.Enarson D. A., Rouillon A. – The Epidemiological Bases of TB Controlin: Davies P.D.O. ed. Clinical Tuberculosis Ed. II, Chapman & Hall,London 1998; p 35-52

17.12.Smith M. H. D., Teel D.W. – Tuberculosis: In Remington J. S., Klein J.O.Eds. Infctious diseases of the fetus and newborn infant. PhiladelphiaW.B. Saunders 1995: 1074-1086

17.13.American Academy of Pedriatics – Tuberculosis. In: Peter G. ed.1997. Red Book. Report of the Commettee of Infectious Diseases. 24thEd. Elk Grove Village (IL). Am. Academy of Pediatrics 1997: 541-562

17.14. Rossman M. D, Mayok R. – Chap. 9. Pulmonary TB. In: Rossman M. D.,Mac Gregor R. R. Tuberculosis Clinical Management and NewChallenghes. Mc Graw Hill Inc. USA, 1995. p 145-157

17.15. Orme I. M., Cooper A. M. – Cytokine/chemokine cascades in imunityto tuberculosis. Immunol. Today 1999; 20: 307-311

17.16.Miller F. J. W. – Tuberculosis in children. Churchill Linvingstone, NewDelhi, 1996

17.17.Jacobs R. F. – Pediatric Tuberculosis. Chap.8 In: Rossman M.D., MacGregor R.R. Tuberculosis Clinical Management and New Challenghes.Mc Graw Hill Inc. USA, 1995 p 129-144

17.18.Newport M. J. Huxley C. M., Hawiylovicz C. M. et al – A mutation inthe interferon _ receptor gene and susceptibility to mycobacterialinfection. N. Engl. J. Med. 1996; 335:1941-1949

17.19.Menzies D. – Interpretation of repetead tuberculin test. Boosting,conversion and reversion. Am. J. Respir. Crit. Care Med 1999; 159: 15-21.

17.20.Medkill M. – Prenatal purified protein derivative skin testing in ateaching clinic with a large Hispanic population. Am. J. Obstet. Gynecol.1999; 180: 1579-1583

17.21.Mohle-Boetani J., Miller B., Halpern H., Trivedi A. et al – School basedscreening for TB control. A cost benefit analysis. JAMA 1995; 274;613-619

17.22.Starke J. Universal Screening for TB Infection. JAMA 1995; 274;652-65317.23.American Academy of Pediatrics. Committee of Infctious

Diseases.Screening for TB in Infants and Children. Pediatrics 1994; 93:131-134

17.24.Gentile M. V., Perria C., Canonaco D., LeDonne R., Lotte R. et al –Rilievo della cutipositivita tubercolinica nelle scuole e dele notifiche deicasi di tubercolosi nella provincia di Rieti. Lotta contra la tubercolosi ele malattie polmonari sociali. 1998; 68: 92-96

17.25.Crofton J., Horne N., Miller F. – Clinical tuberculosis. MacMillan PressLTD. in asoc. with TALC and IUATLD London 1992

17.26.Comstock G. W., Woolpert S. – Prophylaxis. Chap.6 in Tuberculosis.D. Schlosberg Ed. New York 1998 p. 55-61

17.27.Donald P. R., Sirgel P. A., Botha F. J., Seifart H. I. et al –The EarlyBactericidal Activity (EBA) of Isoniazid Related to its Dose Size inPulmonary TB. Am. J. Respir. Crit.Care Med. 1997; 156: 895-900

17.28.Bloom B., McKinney J. – The death and ressurrection of TB. DNAvaccines may be useful in overcoming persistent infections. NatureMed. 1999; 5(8): 872-874

17.29.Ginsberg M. Ann. – What’s new in tuberculosis vaccines? Bull WHO2002; 80: 483-488

17.30.WHO – Expanded Programme of Immuniaztion. Childhood TB andBCG Vaccination. BCG-gateway to EPI. Geneva 1999.

17.31.Colditz G. A., Brewer T. F., Berkey C. S., Wieson M. E., Burdi K. E.,Fineberg H., Mosteller F. – Efficacy of BCG vaccine in the prevention of tuberculosis. Metaanlysis of the published literature. JAMA 1994; 271:698-702

17.32.Centannis S., Quaranta A., Tarsia P. – Prevention and control of TB inItaly: a promise for the future lies in the past. Lotta contra la tubercolosie le malattie polmonari sociali. 1996; 66: 71-73

17.33.Smith P. G., Fine P. E. M. – BCG vaccination. In: Clinical Tuberculosis Ed. 2 by Davies P.D.O. London. Chap. Hall. 1998.

17.34.Fereira M., Buenos-Moreno M., Santana C. – BCG vaccination in lowbirth weights newborns. Analysis of lymphocyte proliferation, IL2 generation and intradermal reaction to PPD.Tuberc. Lung. Dis. 1996; 77:476-483

17.35.Candras Miret J., Pina Gutierrez M., Juncora S. – Tuberculin reactivityin bacillus Calmette-Guérin vaccinated subjects. Tuberc. Lung. Dis.1996; 77: 52-59

17.36.Grupo di Studio „Prevenzione e controllo tubercolosi“. Poposta dimodifica dell ‘attuala legislazione in materia di vaccinazioneantitubercolare. Lotta contra la tubercolosi e le malattie polmonarisociali. 1997; 67: 5-12

17.37. Scarlata F., Amenta M., Romano A., Tucci A., Scarsso A. – Inefficacidella vaccinazione col BCG in aree a basa circolazione di bK: espereinzasul campo. Lotta contra la tubercolosi e le malattie polmonari sociali.1998; 68: 132

17.38.Romanus V. – BCG vaccination - To do or not to do!! Lotta contra latubercolosi e le malattie polmonari sociali. 1998; 68: 41-50

17.39.Jenna P. M., Chhagan M. K., Topley J., Coovadia M. H. – Innocuité duvaccin BCG intrdermique souche Copenhagen 1331 chez les nouveau-né à Durban. Bull WHO 2001; 79: 337-343

17.40.Kemp E. B., Belshe R. B., Hoft D. F. – Immune Response Stimulated byPercutaneus and Intradermal Bacille Calmette-Guérin. J.Infect. Dis.1996; 174: 113-11917.41.Fraser D. W., Fine P. E. M., Lynn J. A. – Variation in

protection by BCG.Lancet 1996; 347: 333-334

17.42.Reid J. K., Marchnink D. D., Hudson S., et al. –The effect of neonatalbacille Calmette-Guérin vaccination on the purified protein derivativeskin test reaction in children age 0-5 years, standarzided fortuberculosis exposure. Chest 2001; 120; S: 187S

17.43.Kunar V., Sercarz E. – Genetic vaccination. The advantages of goingnaked. Nature Med. 1996; 2(8): 857-859

17.44.Tascon R. E., Colston M.J., Ragns S., Stavropoulos E., et al. –Vaccinationagainst TB by DNA injection. Nature Med. 1996; 2(8): 888-892

17.45.Huygen H., Content J., Dinis D., Montgomery D.L., et al.–Immunogenicity and protective efficacy of a TB DNA vaccine. NatureMed. 1996; 2(8): 893-898

17.46.ACIP (Advisory Committee for Immunization Practices): Use of BCGVaccinaes in the Control of Tuberculosis: A Joint Statement by the ACIPand the Advisory Committee for Elimination of Tuberculosishttp://www.cdc.gov.com (accesat 23.10.1999)

17.47.Bahri I., Bondawara T., Makni S., Kharrat M., Triki A., et al. – Bécégitegénéralisée: etude de quatre observation. Med. Mal Infect. 2001; 31:544-548

17.48. Casanova J. L., Blanche S., Emile J. F., Jonanguy E., Lambramedi S., etal – Idiopatic diseminated Bacille Calmette-Guérin infection: a frenchnational retrospective study. Pediatrics 1996; 98: 774-778

17.49.Mehta V., Milstien J. B., Dudos P., Folb P. I. – Developing a nationalsystem for dealing with adverse events following immunization. Bull.WHO 2000; 78: 170-177

17.50.Jefferson T. – Vaccination and its adverse effects: real or perceived.BMJ 1998; 317: 15917.51.Casanova J. L. – Infection par le BCG et les mycobactéries

atypiqueschez l’enfant: un nouveau groupe de déficits immunitaires. Arch.Pédiatr. 1999; 6: 139-140

17.52.Dellepiane M., Griffith E., Milstien J. B. – New challenges in assuringvaccin quality. Bull. WHO 2000; 78: 155-162

17.53.Scholtz M., Duclos P. – Immunization safety: a global priority. Bull.WHO 2000; 78: 153-154

17.54.Wang L.,Turner M. O., Elwood R. K., Schulzer M., FitzGerald J. M. – Ameta-analysis of the Bacille Calmette Guerin vaccination on tuberculinskin test measurements. Thorax 2002; 57:804-809.17.55.Fine P. E. M., Carneiro I.A.M., Milstien J.B., Clements C. J. –

(Incollaboration with the WHO Department of Vaccines and Biologicals).Issues relating to the use of BCG in immunization programmes. Adiscussion document. WHO Geneva 1999;1-35

17.56.Starke J. R., Smith Kimberly C. Tuberculosis section XVI, cap. 101. In:Feigin, R. D., Cherry J., Demmler G. J., Kaplan S. (Eds): Textbook of Pediatric Infectious Diseases. 5th Edition. Saunders, 2003

17.57.Zhang Li-Xing, De-Hua Tu, et all. – Risk of Tuberculosis Infection andTuberculous Meningitis after Discontinuation of Bacillus Calmette-Guerin in Beijing. Am. J. Respir. Crit. Care. Med. 2000; 162:1314-1317

17.58.Turnbull F. M., McIntyre P.B., Achat H. M., Wang H., Stapledon R.,Gold M., Burges M.A. – National Study of Adverse Reactions afterVaccination with BCG. Clinical Infections Diseases 2002;34:447-53

17.59.Güler N., Önes Ü., Somer A., Salman N., Yalçin I. – The effect of priorBCG vaccination on the clinical and radiographic presentation of tuberculous meningitis in children in Istambul, Turkey. Int. J. Tuberc.Lung Dis.2 (11): 885-890.17.60.Sanchez-Albisua I., Baquero-Artigao F., Del Castillo F., et all –

Twentyyears of pulmonary tuberculosis in children: what has changed?Pediatr. Infect. Dis. J. 2002; 21: 49-53.

17.61.Virtual Naval Hospital U.S. Department Of Health And HumanServices Cap.9 Tuberculosis (Including Prophylaxis and BCGVaccination) http:/www.vnh.org/PreventionPractice/ch09.html; ccesed01/022005

18. American Academy of Pediatrics JournalApgar V proposal for a new method of evaluation of the newborn

infant. Curr Res Anesth Analg 1953; 32: 260- 267.Apgar V, Holiday DA, James LS, Weibrot IM, Berrien C. Evaluation

of the newborn infant: second report. JAMA 1958; 168.

American Academy of Pediatrics and American Heart Assoation. Textbook of Neonatal Resuscitation. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics and American Heart Association; 2005

Jain L, Ferre C, Vidyasagar D, Nath S, Sheftel D, Cardiopulmonary Ressusciation of Apparently Still Born Infants: survival and long-term outcome. J Pediatr. 1991; 118:778-782

American College of Obstetrics and Gynecology, Task Force on Neonatal Encephalopaty and Cerebral Palsy; American Academy of Pediatrics. Neonatal Encephalopaty and Cerebral Palsy: Defining the pathogenesis and pathophysiology. Washington, DC: American College of Obstetricians and Gynecologists; 2003Caitlin EA, Carpenter MW, Brann BS IV, Et Al. The Apgar score revisited: Influents of Gestational Age. J Pediatr. 1986; 109:865-868Freeman JM, Nelson KB, Intrapartum Asphyxia and Cerebral Palsy. Pediatrics. 1988; 82:240-249Hegyi T, Carone T, Anwar M, et al. The apgar score and its components in tre preterm infant. Pediatrics.1998;101:77-81Loprione E, van Burk F, Walther F, Arnout J. Correct use of the apgar score fore ressuscitated and intubated newborn babies: questionnaire study. BMJ. 2004;329:143-144