UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE „GR. T. POPA” IAŞI FACULTATEA DE MEDICINĂ

DISCIPLINA DE FARMACOLOGIE - ALGEZIOLOGIE

REZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT

HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ ŞI SARCINA. CORELAŢII ÎNTRE FACTORII DE RISC, FACTORII PROGNOSTICI ŞI

TRATAMENT Conducător de doctorat: PROF. DR. CĂTĂLINA-ELENA LUPUŞORU

Doctorand: MINODORA DIACONU

IAŞI 2011

2

CUPRINS ORIGINAL AL TEZEI DE DOCTORAT INTRODUCERE…………………….…………………………………………5 STADIUL CUNOAŞTERII……………………………………………………7 CAPITOLUL 1. DATE GENERALE DESPRE HTA ŞI SARCINA. SINDROMUL HELLP……………………………….………………………...7 1.1. Hipertensiunea din sarcină…………………………………….…………..8 1.2. Preeclampsia şi eclampsia.……………………………………………….16 1.3. Sindromul HELLP………………………….…………………………….20 CAPITOLUL 2. FACTORII DE RISC ŞI PROGNOSTIC ÎN HTA DE SARCINĂ………..............................................................................................27 2.1. Date generale……………………………………………….……………..27 2.2. Etiopatogenia hipertensiunii din sarcină………………………………….30 2.3. Prognostic în HTA din sarcină………………………..…………………..34 2.4. Factori de risc pentru sindromul HELLP……………………………..…..38 2.5. Markeri de diagnostic precoce a preeclampsiei……………………….….39 2.6. Abordări terapeutice în HTA din sarcină…………….…………………...42 CAPITOLUL 3. SARCINA ŞI STRESUL……………………………..……...51 3.1. Sarcina şi stresul………………………………………………….……….52 3.2. Consecinţele stresului asupra organismului…………………….………...54 3.3. Nivelul hormonilor de stres în sarcina normală………….……………….60 CAPITOLUL 4. CITOKINELE ŞI SARCINA……………………….……….62 4.1. Nivelul citokinelor în sarcina normală………………………….………...62 4.2. Nivelul citokinelor în HTA de sarcină…………………………………....64 CAPITOLUL 5. MODELE EXPERIMENTALE DE STRES LA ANIMALE DE LABORATOR…………………………………………..……………………..65 5.1. Modele de stres prin factori fizici………………………..………………..65 5.2. Modele de stres prin factori psihici………………………………….……67 5.3. Alte modele de stres………………………….…………………………...68 CONTRIBUŢII PROPRII……………………………………………..……….70 Motivaţia cercetărilor proprii şi justificarea alegerii temei.…………………...70 Obiectivele cercetării……………………………………………………..……70 PARTE EXPERIMENTALĂ…………………………………………...……...72 CAPITOLUL 6. CERCETAREA EXPERIMENTALĂ A INFLUENŢEI FACTORILOR DE STRES PE UN MODEL DE HIPERTENSIUNE (SINDROM HELLP) INDUSĂ EXPERIMENTAL LA ANIMALE DE LABORATOR…………………………………………...……………………..72 6.1. Scopul cercetării……………………………...……………………………72 6.2. Materiale şi metode…………………………………..……………………72

3

6.3. Rezultate…………….…………………………………………………….76 6.4. Discuții…………………….…………………………………………….105 6.5. Concluzii……………………….………………………………………..107 CAPITOLUL 7. STUDIU EPIDEMIOLOGIC ASUPRA FACTORILOR DE RISC IMPLICAȚI ÎN APARIŢIA HIPERTENSIUNII ARTERIALE DE SARCINĂ…………........................................................................................109 7.1. Obiectivul studiului……………………………………………………..109 7.2. Metodă de lucru………………………………………………….……...109 7.3. Rezultate….……………………………………………………………..109 7.4. Discuții………….……………………………………………………….123 7.5. Concluzii…………….…………………………………………………..124 CAPITOLUL 8. STUDIUL CLINIC ASUPRA HORMONILOR DE STRES ȘI A UNOR BIOMARKERI IMUNI/INFLAMATORI LA GRAVIDE CU HIPERTENSIUNE INDUSĂ DE SARCINĂ…………………….………….125 8.1. Scopul studiului…………………………………………………………125 8.2. Obiectivele cercetării…………………………………….……………...125 8.3. Material şi metodă………………………………….……………………125 8.4. Rezultate…………………………………………………….…………..130 8.5. Discuţii……………………………………………………………….….156 8.6. Concluzii………………………………………………………….……..160 CAPITOLUL 9. STUDIU PRELIMINAR PRIVIND INFLUENȚA SARCINII ASUPRA UNOR FACTORI DE RISC CARDIOVASCULAR ȘI UNOR MARKERI BIOCHIMICI LA FEMEI HIPERTENSIVE GRAVIDE COMPARATIV CU FEMEI HIPERTENSIVE NON-GRAVIDE……..…...161 9.1. Scopul studiului…………………………………………………………161 9.2. Obiectivele cercetării…………………………………………………....161 9.3. Material şi metodă…………………………………….…………………161 9.4. Rezultate………………………………………………………………...163 9.5. Discuţii……………………………………………….………………….197 9.6. Concluzii……………………………………………………….………..197 CONCLUZII FINALE…………………….…………………………………198 ASPECTELE DE ORIGINALITATE ALE TEZEI DE DOCTORAT….…..201 PERSPECTIVELE PE CARE LE DESCHIDE TEZA DE DOCTORAT…..202 BIBLIOGRAFIE………………………………..……………………………203 LISTA LUCRĂRILOR PERSONALE PUBLICATE…………..…………..217

4

INTRODUCERE Sarcina este starea fiziologică a femeii ajunsă la maturitate sexuală, prin

care trupul şi psihicul ei realizează armonia deplină, împlinirea menirii sale biologice şi sociale.

Există situaţii când, în cursul evoluţiei unei sarcini, pot apărea diferite complicaţii, una dintre cele mai frecvente fiind hipertensiunea arterială. Hipertensiunea arterială apărută în timpul sarcinii nu este în mod obişnuit periculoasă, ea fiind denumită "hipertensiune arterială tranzitorie a sarcinii". Totuşi, trebuie monitorizată atent, pentru că poate fi primul semn al unei stări patologice grave, numită preeclampsie (Bear RA et al., 1978; Magee LA et al., 2001).

Tensiunea arterială a gravidei poate rămâne normală, poate creşte uşor pe parcursul sarcinii sau poate fi severă, situaţie în care necesită tratament de urgenţă pentru prevenirea complicaţiilor materne şi fetale. Creșterea valorilor TA poate reprezenta un simptom al preeclampsiei, stare patologică cu potenţial letal atât pentru mamă, cât şi pentru făt (Kosmas IP et al., 2003).

În mod normal, tensiunea arterială la femeia însărcinată scade în trimestrul II de sarcină şi revine la normal în trimestrul al III-lea. Totuşi, în aproximativ 10% din cazuri tensiunea arterială creşte până la niveluri anormal de mari, de obicei, în trimestrul II şi III de sarcină, fiind considerată hipertensiune arterială indusă de sarcină. (Abalos E et al., 2007; Levine RJ et al., 1997). În a doua jumătate a sarcinii disgravidiile se manifestă prin apariţia albuminei în urină, edeme, creşterea tensiunii arteriale, simptome care trădează prezenţa afectării renale (Ananth CV et al., 1995). O formă gravă de disgravidie în ultimul trimestru al sarcinii este eclampsia, care pe lângă aceste simptomele se caracterizează prin apariţia de convulsii asemănătoare celor din crizele epileptice.

Apariţia hipertensiunii arteriale este, de obicei, asimptomatică, fiind descoperită de cele mai multe ori întâmplător la verificarea de rutină a tensiunii arteriale. (Caritis S et al., 1998; Chappell LC et al., 1999)

Hipertensiunea arterială (HTA) apărută în timpul sarcinii reprezintă o problemă majoră de patologie deoarece prin complicaţiile care le generează poate pune în pericol atât viaţa gravidei cât şi a fătului, fiind răspunzătoare pentru 1/5 din mortalitatea mamei şi 1/4 din cea a fătului (AACE, 2006, Coomarasamy A et al., 2003; Chang J et al., 2003).

Supravegherea corectă a gravidei pe parcursul evoluţiei sarcinii constituie unul din principalele mijloace de identificare a factorilor de risc pentru hipertensiune, diagnostic precoce şi terapie, cu reducerea semnificativă a complicaţiilor materne şi fetale.

5

Din punct de vedere clinic, este foarte importantă atât înțelegerea mecanismelor prin care se produce eclampsia, cât şi cunoașterea metodelor de diagnostic a acestei stări patologice apărute în cursul sarcinii.

În acest sens, efectuarea unor teste de laborator uzuale şi identificarea unor biomarkeri imuni, inflamatori şi marker de risc cardiovascular, se impune în vederea diagnosticării rapide a a hipertensiunii apărute în cursul sarcinii. Acestea vin să completeze tabloul clinic, ajutând la orientarea corectă a conduitei terapeutice.

Tratamentul hipertensiunii din sarcină rămâne o provocare, acest lucru în condiţiile în care, în ultima perioadă, au fost înregistrate progrese remarcabile în terapie, fundamentate pe o mai bună înţelegere a patogenezei eclampsiei.

Motivaţia cercetărilor proprii şi justificarea alegerii temei Această lucrare abordează una dintre problemele de maximă actualitate în

literatura de specialitate, respectiv, hipertensiunea arterială în sarcină şi investigarea efectelor stresului asupra valorilor presiunii arteriale la femeile însărcinate şi asupra unor parametri imuni şi inflamatori.

Motivaţia studiilor clinice efectuate a fost reprezentată de absenţa datelor la nivel naţional referitoare la corelaţiile între stres şi hipertensiunea din sarcină, obiectivate prin evaluarea unor biomarkeri specifici şi a modificării nivelurilor hormonilor de stres la gravide cu eclampsie.

Scopul acestei teze de doctorat a fost investigarea influenţei factorilor de

stres pe un model de hipertensiune indusă experimental la animale de laborator, precum şi evaluarea nivelurilor unuia dintre hormonii de stres (cortizolul) comparativ între gravide normotensive şi gravide diagnosticate cu hipertensiune arterială, respectiv evaluarea nivelelor de cortizol comparativ în criza HTA la gravide și la femei negravide, în vederea corelării cu alţi biomarkeri imuni/inflamatori, biomarkeri de risc cardiovascular sau alţi biomarkeri.

Prezenta teză de doctorat propune o evaluare completă a diagnosticului complex al hipertensiunii din sarcină, bazată atât pe metodele clasice de investigare, cât şi prin folosirea unor metode moderne, precum determinarea markerilor specifici.

În cercetările efectuate în cadrul tezei de doctorat, mi-am propus să stabilesc în ce manieră anumiți factori de risc au un impact semnificativ în patogenia hipertensiunii gestaţionale şi corelația acestora cu principalele metode diagnostice.

Pe baza datelor obținute în acest studiu, este posibil să se elaboreze recomandări practice de optimizare a diagnosticului hipertensiunii din sarcină în diferite etape de acordare a asistenței medicale.

Ca medic specialist Obstetrică-Ginecologie, confruntându-mă zilnic cu tot mai dese cazuri de hipertensiune arterială în sarcină, am fost preocupată în special de aspecte particulare legate de factorii de risc implicaţi şi mai ales de impactul pe care stresul îl are asupra gravidei. Am considerat utilă abordarea unui astfel de subiect pentru teza de doctorat, considerând că această lucrare va

6

putea deveni utilă medicilor practicieni care se întâlnesc zilnic cu această complicaţie în cursul perioadei gestaţionale.

Lucrarea de faţă reprezintă o încununare a muncii depuse pe parcursul perioadei de pregătire doctorală cuprinzând sinteza documentării teoretice privind sindromul HELLP şi rezultatele cercetărilor experimentale şi clinice asupra hipertensiunii din sarcină.

Îi mulţumesc coordonatorului ştiinţific al tezei de doctorat, Prof. Dr. Cătălina Elena Lupuşoru, în primul rând pentru tema generoasă aleasă ca subiect al tezei, dar mai ales pentru sfaturile care mi le-a dat pentru structurarea acestei lucrări, pentru materialul bibliografic valoros pus la dispoziţie şi pentru şansa deosebită care mi-a creat-o pentru a-mi putea desfăşura cercetările experimentale în cadrul Disciplinei de Farmacologie-Algeziologie, Facultatea de Medicină, UMF ’’Gr.T. Popa’’, Iaşi.

Doresc să mulţumesc pe această cale colaboratorilor cadre didactice şi de cercetare, de la disciplină pentru ajutorul dat în realizarea părţii experimentale a tezei, precum şi colegilor de la Clinica a Spitalului de Obstetrică şi Ginecologie ’’Cuza Vodă’’, Iaşi pentru sprijinului pe care mi l-au acordat în desfăşurarea studiilor clinice.

STADIUL CUNOAȘTERII

CAPITOLUL 1. DATE GENERALE DESPRE HTA ŞI SARCINA. SINDROMUL HELLP

În acest capitol sunt prezentate date recente din literatura de specialitate referitoare la hipertensiunea de sarcină preeclampsia şi sindromul HELLP. Sunt subliniate clasificări şi date de diagnostic şi terapie imperative în astfel de situaţii critice. Hipertensiunea arterială indusă de sarcină reprezintă o patologie cu implicație deosebită, datorită faptului că afectează atât mama cât si fătul, cu evoluție ce poate fii deseori imprevizibilă. Boala hipertensivă rămâne una din cauzele cele mai întâlnite de morbiditate şi mortalitate, atât maternă, cât şi perinatală în ţările dezvoltate. Managementul ei nu s-a schimbat semnificativ de mulţi ani, din cauza progreselor mici care s-au realizat în înţelegerea mecanismului ei de producere CAPITOLUL 2. FACTORII DE RISC ŞI PROGNOSTIC ÎN HTA DE SARCINĂ.

Al doilea capitol face o trecere în revistă a etiopatogeniei și prognosticului HTA de sarcină precum și a factorilor de risc pentru sindromul HELLP. Hipertensiunea arterială gestaţională impune o urmărire atentă deoarece, aproximativ jumătate din paciente dezvoltă preeclampsia, iar dacă apar simptomele caracteristice şi pozitivarea markerilor hematologici şi biochimici, chiar şi în condiţiile în care proteinuria este absentă, producerea preeclampsiei este foarte probabilă.

7

CAPITOLUL 3. SARCINA ȘI STRESUL.

Al treilea capitol al părţii generale a tezei definește importanța stresului în cadrul dezvoltării normale a sarcinii. Din ce în ce mai multe femei însărcinate acordă o importanţă deosebită testelor din timpul sarcinii prin care pot evalua şi preîntâmpina posibilele complicaţii din perioada gestaţională. Astfel, evaluarea nivelului stresului și nivelul hormonilor de stres în sarcina normală ocupă un loc important în acest capitol.

CAPITOLUL 4. CITOKINELE ȘI SARCINA.

Modificarea nivelului de citokine în lichidele biologice este recunoscută a fi un marker util pentru evoluţia unor afecţiuni, indicând severitatea bolii şi prognosticul. În capitolul 4 sunt prezentate metode pentru măsurarea nivelului de citokine şi / sau a markerilor activării sistemului imun care pot furniza informații importante privind diagnosticul unei boli, stadiul de evoluţie, prognosticul şi evaluarea eficienţei terapiei.

CAPITOLUL 5. MODELE EXPERIMENTALE DE STRES LA ANIMALE DE LABORATOR.

Studiile experimentale pe animalele de laborator vizează o mai bună înţelegere a funcţionării organismului uman. În acest scop, cercetătorii au căutat să obţină modele animale (la animale normale sau la animale manipulate genetic) care să se potrivească cât mai bine cu situaţiile de stres întâlnite la oameni. Pentru a induce situaţii de stres, cercetătorii folosesc diferiţi factori stresori: fizici, emoţionali, traumatici şi psihici. Pe lângă o agresiune fizică, stresul implică şi o agresiune emoţională, iar o parte din răspunsul la stres este influenţat de componenta emoţională a stresului

8

CONTRIBUŢII PROPRII

Obiectivele cercetării a. Realizarea unui studiu experimental, pe şobolani Wistar evaluarea

influenţei factorilor de stres pe un model experimental de sindrom HELLP indus la şobolan.

b. Realizarea unui studiu pentru evalua factorii de risc materni și fetali pentru apariţia hipertensiunii arteriale de sarcină (HTA-is), la pacientele internate în Clinica 1 Obstetrică Ginecologie "Cuza Vodă" Iaşi, în perioada 1 ianuarie 2010 – 30 decembrie 2010

c. Realizarea unui studiu pentru evaluarea nivelurilor unuia dintre hormonii de stres (cortizolul) comparativ între gravide normotensive şi gravide diagnosticate cu hipertensiune arterială, în vederea corelării cu alţi biomarkeri imuni / inflamatori, biomarkeri de risc cardiovascular sau alţi biomarkeri.

d. Realizarea unui studiu preliminar pentru evaluarea influenței stării de graviditate asupra factorilor de risc și a unor markeri biochimici ai HTA, comparativ între femei negravide diagnosticate cu HTA și gravide diagnosticate cu HTA

CAPITOLUL 6. CERCETAREA EXPERIMENTALĂ A INFLUENŢEI FACTORILOR DE STRES PE UN MODEL DE HIPERTENSIUNE (SINDROM HELLP) INDUSĂ EXPERIMENTAL LA ANIMALE DE LABORATOR Scopul cercetării

Cercetarea a avut drept scop evaluarea influenţei factorilor de stres pe un model experimental de sindrom HELLP indus la şobolan.

Material şi metodă:

Pregătirea animalelor de experiență Au fost utilizate 6 loturi de câte 6 femele - şobolan Wistar, cu greutate cuprinsă între 180 200g, proveniţi de la Institutul de Sănătate Publică din Iaşi.

Administrarea tratamentului. Animalele din lotul martor au primit ser fiziologic, iar toate substanţele folosite în experiment au fost solvite, de asemenea, în apă distilată. Substanţele au fost administrate pe aceeaşi cale (subcutanat), în acelaşi volum, conform schemei: L1 = SF = Ser fiziologic; L2 = SF+î = Ser fiziologic + stres indus prin menţinerea la întuneric continuu, timp de 28 de zile; L3 = SF+l = Ser fiziologic + stres indus prin menţinerea la lumină continuă, timp de 28 de zile; L4 = ET-1 = Endotelină-1; L5 = ET-1+î = Endotelină-1 + stres indus prin menţinerea la întuneric continuu, timp de 28 de zile; L6 = ET-1+l = Endotelină-1 + stres indus prin menţinerea la lumină continuă, timp de 28 de zile. Substanţele au fost administrate timp de 28 zile.

Parametrii urmăriți Inițial și după 28 zile de tratament s-au determinat valorile absolute ale tensiunii arteriale cu ajutorul unui sfigmomanometru cuplat cu oscilometru HAMEG.

9

După 28 zile de tratament s-a recoltat sânge din plexul retroorbitar (respectând condiţiile de etică a experimentului pe animale de laborator) şi au fost determinaţi următorii parametri:

- Nivelul cortizolului sangvin - Formula leucocitară - Nivelurile globulelor roşii, hemoglobinei, hematocritului, globulelor albe şi

trombocitelor - Capacitatea de fagocitoză a PMN din sângele periferic - Activitatea complementului seric - Valorile enzimelor TGO (transaminaza glutamică oxaloacetică sau aspartat

aminotransferaza, ASAT sau GOT), TGP (transaminaza glutamică piruvică sau alanin-aminotransferaza, ALAT sau GPT), LDH (lactat dehidrogenaza), valorile bilirubinei serice totale, colesterolului total, LDL-colesterolului şi HDL-colesterolului, trigliceridelor, glicemiei, malon-dialdehidei (MDA) și superoxid-dismutazei (SOD).

Rezultate Evaluarea modificărilor valorilor tensiunii arteriale

Fig. 1. Valorile absolute ale tensiunii arteriale după 28 de zile

Evaluarea modificărilor nivelului cortizolului seric

Fig. 2. Nivelurile cortizolului sanguin după 28 de zile

Modificări ale capacităţii de fagocitoză a PMN din sângele periferic

10

Fig. 3. Valorile numerice (x1000) ale PMN din sângele periferic.

Fig. 4. Valorile trombocitelor după 28 de zile

Fig. 5. Valorile TGO după 28 de zile

Fig. 6. Valorile TGP după 28 de zile

11

Fig. 7. Valorile MDA după 28 de zile

Fig. 8. Valorile SOD după 28 de zile

Corelații între valorile TA, cortizolului, trombocitelor și enzimelor stresului oxidativ în loturile studiate.

Analiza rezultatelor arată că valorile TA la lotul 1 sunt corelate puternic pozitiv cu valorile SOD-L1 (r=0,991, p<0,050) și, de asemenea, puternic pozitiv cu valorile MDA_L1 (r=0,852, p=0,031).

Valorile SOD la lotul 1 sunt corelate puternic pozitiv cu valorile MDA la același lot (r=0,846, p=0,034) Concluzii

Cauzele şi mecanismele de producere ale sindromului HELLP nu sunt pe deplin elucidate, iar modelele experimentale oferite până în prezent nu reproduc decât parţial caracteristicile acestui sindrom.

În modelul experimental de inducere a sindromului HELLP la animalele de laborator prin utilizarea de endotelină, după 28 de zile de tratament, s-au constatat următoarele: - Lumina continuă determină creșterea accentuată a valorilor TA, atât la lotul

martor (tratat cu ser fiziologic) cât și la lotul tratat cu endotelină. - Administrarea repetată de Endotelină-1 determină creşterea valorilor

tensiunii arteriale la femelele şobolan Wistar. Aceste valori sunt semnificativ statistic crescute în condiţiile expunerii la stres comparativ cu animalele care nu au fost menţinute în aceste condiţii experimentale. Cele mai ridicate valori ale tensiunii arteriale au fost înregistrate la şobolanii Wistar cărora li s-a administrat Endotelină-1 şi au fost expuşi la lumină continuă

12

- Scăderea valorilor cortizolului plasmatic, în cazul loturilor tratate cu endotelină.

- În condiţiile experimentale ale stresului cronic realizat, s-a constatat o scădere a valorilor cortizolului plasmatic comparativ cu lotul martor, acest efect fiind semnificativ statistic mai puternic la animalele cu sindrom HELLP indus experimental şi menţinute în condiţii de lumină continuă.

- Asocierea de factori de stres (lumină/întuneric continue) determină scăderea nivelului cortizolului plasmatic, probabil prin blocarea axului hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenalian. Astfel, la lotul tratat cu endotelină:

o Expunerea la întuneric continuu determină scăderea valorilor cortizolului plasmatic la ½ față de lotul tratat numai cu endotelină

o Expunerea la lumină continuă determină scăderea valorilor cortizolului plasmatic la 20% față de lotul tratat numai cu endotelină.

- Sindromul HELLP depăşeşte condiţiile unui stres simplu, fenomenul adăugându-se stresului cronic provocat de schimbarea ritmului circadian.

- Administrarea de endotelină, asociată sau nu cu factori de stres exogen (expunerea la lumină/întuneric continue) nu determină modificări semnificative ale hematocritului sau hemoglobinei sau ale numărului total de globule albe

- Modificări semnificative statistic ale numărului total de leucocite s-au remarcat atât pentru loturile expuse la stres continuu cât și pentru loturile tratate cu ET-1.

- Expunerea la factori de stres cronic (lumină/întuneric continue) determină creșterea ușoară a numărului și capacității de fagocitoză a PMN din sângele periferic.

- Expunerea la factori de stres cronic (lumină/întuneric continue) accentuează scăderea numărului de trombocite indusă de endotelină.

- S-a constatat însă o trombocitopenie marcată faţă de lotul martor, cel mai puternic efect înregistrându-se la femelele de şobolan cu sindrom HELLP indus experimental şi menţinute la lumină continuă timp de 28 de zile.

- Administrarea repetată de endotelină determină creșteri ale transaminazelor hepatice (TGO și TGP) dar nu influențează semnificativ valorile altor markeri (bilirubină, colesterol total, LDL-colesterol, HDL-colesterol, trigliceride, glicemie). Factorii de stres exogen nu influențează semnificativ acești parametri.

- Enzimele stresului oxidativ se modifică sub acțiunea endotelinei – cresc valorile MDA și scad valorile SOD: - Expunerea la întuneric continuu determină accentuarea creșterii MDA de

la lotul tratat cu ser fiziologic, la lotul tratat cu endotelină, dar SOD scade prin expuenrea la stres și prezintă valori disconcordante la suplimentarea prin stres a administrării experimentale de endotelină-1

- Lumina continuă determină creșterea MDA la lotul tratat cu ser fiziologic și scăderea MDA la lotul tratat cu endotelină, în schimb SOD scade la lotul tratat cu ser fiziologic și crește la lotul tratat cu endotelină

13

- Pe de altă parte, nu s-a constatat hemoliză, ajungând, astfel, la concluzia realizării unui sindrom HELLP parţial. Modelul experimental realizat pe femele de şobolan reprezintă o alternativă experimentală pentru studiul sindromului HELLP, care a fost realizat pentru prima dată pe femele iepure

CAPITOLUL 7. STUDIU EPIDEMIOLOGIC ASUPRA FACTORILOR DE RISC IMPLICAȚI ÎN APARIŢIA HIPERTENSIUNII ARTERIALE DE SARCINĂ Scopul studiului

Scopul acestui studiu a fost de a evalua factorii de risc materni și fetali, a factorilor prognostici și tratamentului în hipertensiunea arteriala de sarcină (HTA-is), la pacientele internate în Clinica 1 Obstetrică Ginecologie "Cuza Vodă" Iaşi, în perioada 1 ianuarie 2010 – 30 decembrie 2010. Rezultate Date demografice

Lotul de studiu a inclus un număr de 52 paciente internate în Clinica 1 Obstetrică Ginecologie "Cuza Vodă" Iaşi, în perioada 1 ianuarie 2010 – 30 decembrie 2010, pentru diagnostice corelate cu prezența HTA și complicațiilor în timpul sarcinii.

În lotul de paciente internate cu HTA indusă de sarcină pe parcursul anului 2010, vârsta medie a fost de 31,98 ani. Majoritatea pacientelor au fost incluse în grupa de vârstă 31-40 de ani (55,77%) în timp ce grupele de vârstă 21-30 de ani, respectiv 41-50 de ani au prezentat o frecvență mai redusă (36,54%, respective 7,69%).

Fig. 9. Distribuția pacientelor pe grupe de vârstă la lotul de studiu

Majoritatea pacientelor au provenit din mediul rural (54% - 28 cazuri) în

timp ce 46% dintre paciente au provenit din mediul urban (24 cazuri). Un factor de risc important poate fi considerat fumatul. Astfel, în lotul

luat în studiu, am remarcat un procent de 54% de paciente nefumătoare (28 cazuri), în timp ce 27% (14 cazuri) fumau mai puțin de 5 țigarete pe zi. 7 paciente (13%) fumau între 6 și 10 țigări pe zi, 2 paciente (4%) fumau între 10-20 țigarete pe zi iar 1 pacientă (2%) fuma peste 30 de țigări pe zi.

Un alt factor de risc important este consumul de alcool. Astfel, în lotul luat în studiu, am remarcat un procent de 38% de paciente care nu consumau

14

alcool (31 cazuri), în timp ce 60% (20 cazuri) consumau între 2-5 unități pe zi. Numai 1 pacientă (2%) consumau peste 5 unităţi pe zi.

Între factorii de risc se regăseşte şi consumul de cafea. Astfel, în lotul luat în studiu, am observat un procent de 17% de paciente care nu consumau alcool (9 cazuri), în timp ce 64% (33 cazuri) consumau sub 2 ceşti pe zi. Un număr de 10 paciente (19%) au declarat un consum de peste 2 ceşti pe zi.

Evaluarea factorilor de risc materni În grupa de vârstă 21-30 ani, afecțiunea cea mai frecventă a fost

hipertensiunea indusă de sarcină (11 cazuri), la fel ca și în grupa de vârstă 31-40 de ani (19 cazuri). Preeclampsia a predominat la grupa de vârstă 31-40 de ani iar cazurile de apoplexie uteroplacentară au fost izolate.

Fig. 10. Distribuția numărului de gestații pe grupe de vârstă la pacientele din

lotul de studiu În grupele de vârstă 21-30 ani și 31-40 ani, majoritatea pacientelor au

prezentat 1 gestație (10 respectiv 12 cazuri). Majoritatea pacientelor au prezentat HTA indusa de sarcină (61,54%) în

timp ce 34,62% au prezentat preeclampsia și numai 3,85% au prezentat apoplexie utero-placentară.

S-a observat o predominanță a cazurilor de primiparitate (65,4%) și un procent de 34,6% pentru multiparitate (cu un maxim numeric de 3).

Evaluarea factorilor de risc asociați fătului Am observat o predominanță a feților de sex feminin (61,54%) față de cei

de sex masculin (38,46%), la femeile cu HTA-is. Evaluarea prognosticului Suferința fetală severă s-a înregistrat în 4 cazuri, din care 2 cazuri la

grupul de vârstă 21-30 ani iar alte 2 cazuri la grupul de vârstă 41-50 ani, iar majoritatea feților au obținut un scor APGAR de 9 (24 cazuri). Scorul foarte bun a fost obținut de 16 feți la grupul de vârstă maternă de 31-40 de ani.

Efectuând testul chi-patrat am observat asocierea semnificativă dintre diagnosticul instituit și scorul APGAR (χ2 = 38,624, p<0,050)

15

Evaluarea tratamentului aplicat Tratamentul aplicat în cazurile diagnosticate cu HTA-is sau complicații

ale acesteia, au presupus administrarea, la toate pacientele din lotul de studiu a α-metildopa (Dopegyt).

Nifdedipina (2 tb/zi) s-a administrat numai la pacientele cu preeclampsie severă (18 cazuri – 34,61%). La o singură pacientă (1,92%) a fost necesară administrarea unui β-blocant (Atenolol – 1 tb/zi). Hidralazina nu a fost administrată niciunei paciente.

Analizând tipul de naștere în funcție de categoria de vârstă se constată că la fiecare categorie de vârstă numărul de cazuri în care nașterea este finalizată prin cezariană este mult mai mare decât al cazurilor în care nașterea a fost finalizată pe cale naturală. În toate grupele de vârstă pacientele au preferat nașterea prin cezariană.

Marea majoritatea a nașterilor la pacientele cu afecțiuni asociate HTA, internate în anul 2010 au fost realizate prin intervenție cezariană (80,80%), numai 19,20% dintre nașteri realizându-se pe cale naturală.

Vârstele la lotul de paciente gravide internate în anul 2010 se corelează moderat pozitiv numărul de gestații (r=0,460, p=0,001).

Diagnosticul este corelat uşor pozitiv cu valorile scorului APGAR (r=0,335, p=0,015).

Numărul de gestații este corelat moderat pozitiv cu paritatea (r=0,399, p=0,003) și slab negativ cu scorul APGAR (r=-0,274, p=0,049).

IUGR este corelată moderat negativ cu greutatea fătului la naștere (r=-0,455, p=0,001) și de asemenea, moderat negativ cu scorul APGAR (r=-0,368, p=0,007).

Greutatea fătului la naștere este corelată considerabil pozitiv cu scorul APGAR (r=-0,578, p<0,05)..

Concluzii de etapă Grupul de risc pentru apariția HTA este reprezentat de gravidele cu vârste

peste 41 de ani. Majoritatea pacientelor diagnosticate cu HTA-is (54%) au declarat că sunt

nefumătoare, dar un procent de 83% au declarat consumul de cafea. Majoritatea cazurilor de HTA-is este reprezentată de femei aflate la prima

sarcină. În HTA-is există întârzieri semnificative de creștere intrauterină. Într-un număr foarte mic de cazuri, există suferință fetală la naștere

(asociere cu vârsta peste 41 de ani) și cu tulburări de irigație la nivel utero-placentar.

Un număr relativ mare de sarcini la paciente cu HTA-is s-a finalizat prematur (16/52).

Analiza asocierii HTA-is cu scorul APGAR respectiv cu IUGR a demonstrat existența de corelații pozitive.

Nu există corelații semnificative statistic între tipul de diagnostic și tipul de naștere.

16

CAPITOLUL 8. STUDIUL CLINIC ASUPRA HORMONILOR DE STRES ȘI A UNOR BIOMARKERI IMUNI/INFLAMATORI LA GRAVIDE CU HIPERTENSIUNE INDUSĂ DE SARCINĂ

Scopul studiului Scopul acestei cercetări a fost evaluarea nivelurilor unuia dintre hormonii de stres (cortizolul) comparativ între gravide normotensive şi gravide diagnosticate cu hipertensiune arterială, în vederea corelării cu biomarkeri imuni / inflamatori, biomarkeri de risc cardiovascular sau alţi biomarkeri Obiectivele cercetării

- Obiectiv principal: cercetarea nivelelor unuia dintre hormonii de stres (cortizolul) la paciente care s-au adresat pentru consult in ambulatoriul Spitalului de ginecologie Cuza Vodă;

- Obiective secundare: stabilirea de corelaţii între gradul de stres evaluat prin teste psihometrice şi parametrii biologici, pentru identificarea de noi factori de prognostic în criza de hipertensiune arteriala din sarcină

Rezultate Caracteristicile demografice ale subiecţilor Au fost incluse în studiu:

- un lot de 24 gravide normotensive, cu vârsta medie de 27,5 ± 4,2 ani, cu limite între 22 şi 29 de ani (lotul martor);

- un lotul de 24 gravide hipertensive, cu vârsta medie de 26,75 ± 3,3 ani, cu limite între 26 şi 34 de ani (lotul de studiu).

Evaluarea valorilor tensionale ale pacientelor cu HTA indusă de sarcină În cadrul lotului martor valorile TA sistolice (TAs) au fost cuprinse între

90-110 mmHg, iar cele ale TA diastolice (TAd) între 60-70 mmHg. În lotul gravidelor hipertensive distribuţia valorilor TAs s-a situat în intervalul 140-150 mmHg, în timp ce, TAd s-a menţinut între 85-100mmHg.

Se observă că valorile TAs la lotul gravidelor hipertensive sunt nesemnificativ statistic mai mari decât cele ale pacientelor din lotul normotensiv (p>0,05), în timp ce, diferenţa la nivelul valorilor TAd prezintă semnificaţie statistică (p<0,05).

Repartiția bolnavilor în funcție de încadrarea HTA este redată mai jos

Fig. 11. Repartiția pacientelor în funcție de stadiile de severitate ale HTA

17

Evaluarea nivelului de stres zilnic prin teste psihometrice (testul Daily Hassles)

Fig. 12. Rezultatele evaluării psihometrice prin testul Daily Hassles,

la pacientele incluse în studiu Rezultate privind biomarkerii neuroendocrini Studiul nivelul cortizolului total plasmatic a relevat că 25% din pacientele

incluse în studiu au avut valori normale ale cortizolului plasmatic total, în timp ce restul pacientelor au prezentat valori crescute ale acestui parametru.

Valoarea medie a cortizolului plasmatic la pacientele hipertensive luate în studiu a fost de 250,48 ng/ml ± 13,03 (iar mediana a fost de 247,9 ng/ml).

Cortizolul are valori normale cuprinse între 60-230 ng/ml intre ora 8 si 10 şi valori normale cuprinse între 30-150 ng/ml la ora 16.

La gravide, în al treilea trimestru de sarcină, valorile cortizolului total plasmatic sunt mai mari decât valorile normale.

Tabelul 1. Valorile medii ale cortizolului plasmatic la gravide

normotensive comparativ cu gravide hipertensive Gravide

normotensive Gravide

hipertensive N Valid 24 24 Media 250.4937 155.0833 Mediana 247.9000 154.0000 Deviaţia standard 13.03298 7.98323 Minima 234.60 142.00 Maxima 277.15 174.00 Rezultate privind biomarkerii imuni / inflamatori Evaluarea formulei leucocitare Studiul valorilor formulei leucocitare a demonstrat existenţa de modificări

semnificative comparativ cu valorile normale la gravidele hipertensive (10200 ± 233 globule albe/ml comparativ cu 8200 ± 361 globule albe / ml în lotul cu

18

gravide normotensive). Leucocitoza este considerată în limite normale pentru trimestrul II sau III de sarcină.

Rezultate privind alţi biomarkeri Evaluarea citokinelor proinflamatorii: IL-1, IL-6, TNFα Valorile IL-1b la lotul de paciente gravide non-HTA au înregistrat valori

medii de 114,38, mult crescute față de valorile medii ale lotului martor (14,69 pg.ml).

Valorile IL-1b la lotul de paciente gravide cu HTA au înregistrat valori medii de 20,96, crescute față de valorile medii ale lotului martor (14,69 pg.ml).

Valorile IL-6 la lotul de paciente gravide cu HTA au înregistrat valori medii de 3,03, crescute față de valorile medii ale lotului martor (1,90 pg.ml).

Valorile IL-6 la lotul de paciente gravide non-HTA au înregistrat valori medii de 1,85, normale în raport cu valorile medii ale lotului martor (1,90 pg.ml).

Se constată că valorile medii ale IL-6 la gravidele cu HTA sunt aproape duble comparativ cu valorile IL-6 de la gravidele nehipertensive.

Valorile TNFα la lotul de paciente gravide cu HTA au înregistrat valori medii de 140,57, mult crescute față de valorile medii ale lotului martor (27,13 pg/ml).

Valorile TNFα la lotul de paciente gravide non-HTA au înregistrat valori medii de 34,52, ușor crescute față de valorile medii ale lotului martor (27,13 pg.ml).

Se constată că valorile medii ale TNFα la gravidele cu HTA sunt de aproximativ 4 ori mai mari decât cele de la lotul martor, de gravide nehipertensive

Evaluarea citokinelor anti-inflamatorii: IL-2, IL-4, IL-10, IL-13, IL17 Valorile IL-2 la lotul de paciente gravide cu HTA au înregistrat valori

medii de 128,34, normale în raport cu valorile medii ale lotului martor (134,66 pg.ml).

Valorile IL-2 la lotul de paciente gravide non-HTA au înregistrat valori medii de 140,58, ușor crescute în raport cu valorile medii ale lotului martor (134,66 pg.ml)

Se constată că valorile medii ale IL-2 la gravidele cu HTA sunt reduse cu aproape 10% comparativ cu valorile de la gravidele nehipertensive.

Valorile IL-4 la lotul de paciente gravide cu HTA au înregistrat valori medii de 66,80, mult crescute față de valorile medii ale lotului martor (12,97 pg.ml).

Valorile IL-4 la lotul de paciente gravide non-HTA au înregistrat valori medii de 19,25, ușor crescute față de valorile medii ale lotului martor (12,97 pg.ml).

Se constată că valorile medii ale IL-4 la gravidele cu HTA sunt de trei ori mai mari comparativ cu valorile de la gravidele nehipertensive.

Valorile IL-10 la lotul de paciente gravide cu HTA au înregistrat valori medii de 5,72, mult crescute față de valorile medii ale lotului martor (0,32 pg.ml).

19

Valorile IL-10 la lotul de paciente gravide non-HTA au înregistrat valori medii de 1,26, crescute moderat față de valorile medii ale lotului martor (0,32 pg.ml).Se constată că valorile medii ale IL-10 la gravidele cu HTA sunt aproape de 7 ori mai mari comparativ cu valorile de la gravidele nehipertensive.

Valorile IL-13 la lotul de paciente gravide cu HTA au înregistrat valori medii de 25,89, mult crescute față de valorile medii ale lotului martor (2,64 pg.ml). Valorile IL-13 la lotul de paciente gravide non-HTA au înregistrat valori medii de 5,12, crescute față de valorile medii ale lotului martor (2,64 pg.ml).

Se constată că valorile medii ale IL-13 la gravidele cu HTA sunt aproape de 5 ori mai mari comparativ cu valorile de la gravidele nehipertensive.

Fig. 13. Valorile IL-1b comparativ cu lotul martor

Fig. 14. Valorile IL-6 comparativ cu lotul martor

Fig. 15. Valorile IL-2 comparativ cu

lotul martor Fig. 16. Valorile IL-4 comparativ cu

lotul martor

Fig. 17. Valorile IL-1b comparativ cu

lotul martor Fig. 18. Valorile IL-6 comparativ cu

lotul martor

20

Evaluarea seriei eritrocitare Studiul valorilor seriei eritrocitare (număr de eritrocite, hemoglobină şi

hematocrit) nu a demonstrat existenţa de modificări patologice ale acestor parametri.

Evaluarea trombocitelor Studiul valorilor trombocitelor a demonstrat existenţa de trombocitopenie

la două dintre gravidele cu hipertensiune arterială incluse în studiu Evaluarea LDH Studiul valorilor acestui parametru a demonstrat existenţa de valori uşor

peste limita normalului la gravidele cu hipertensiune arterială incluse în studiu Corelații între valorile tensionale și parametrii biologici Nu apar corelații semnificative statistic între valorile TAS/TAD și markeri

biologici uzuali. La pacientele gravide hipertensive, valorile TA sistolice se corelează pozitiv cu valorile cortizolului seric (r=0,423, p=0,040). De asemenea, valorile TA diastolice se corelează considerabil pozitiv cu valorile cortizolului seric (r=0,583, p=0,003). La pacientele gravide normotensive, valorile TA sistolice se corelează considerabil pozitiv cu valorile cortizolului seric (r=0,511, p=0,011). Valorile TA diastolice nu se corelează cu valorile cortizolului seric.

Corelații între valorile tensionale și markerii imuni / inflamatori - singura corelație evidentă (considerabil pozitivă) apare între valorile TAS

și valorile IL-10 (r=0,529, p=0,008). - În cadrul lotului de paciente gravide hipertensive mai apar corelații între

diferitele citokine investigate: - Valorile TNFα sunt corelate puternic pozitiv cu valorile IL-1b (r=0,696,

p<0,05), puternic pozitiv cu valorile IL-17 (r=0,670, p<0,05) și moderat pozitiv cu valorile IL-2 (r=0,419, p=0,041)

- Valorile IL-17 sunt corelate relative puternic pozitiv cu valorile IL-2 (r=0,5566, p<0,05) Concluzii de etapă La gravidele hipertensive luate în studiu, TA diastolică prezintă creşteri

semnificative față de valorile TA sistolice. Majoritatea gravidelor hipertensive au avut valori ale cortizolului

plasmatic crescute față de normal și mai mari comparativ cu gravidele non-hipertensive.

Evaluarea nivelului de stres a demonstrat că la gravidele hipertensive este mai accentuată percepția factorilor de stres comparativ cu gravidele non-hipertensive.

Atât la gravidele hipertensive cât și non-hipertensive este prezentă leucocitoza, considerată normală pe parcursul sarcinii.

S-au remarcat creșteri mai accentuate ale citokinelor proinflamatorii IL-1, IL-6, TNFα, la gravidele hipertensive comparativ cu gravidele non-hipertensive.

S-a constatat și o creștere a citokinelor antiinflamatorii (IL-4, IL-10, IL-13, IL-17) la gravidele hipertensive comparativ cu gravidele non-hipertensive.

21

La gravidele hipertensive, se constată o percepție exagerată a factorilor de stres, asociată cu creșteri ale nivelelor cortizolului plasmatic și cu răspunsul exagerat al citokinelor pro și antiinflamatorii, probabil datorită „furtunii endocrine și imune”, caracteristică sarcinii.

Fumatul cronic, consumul cronic de alcool, IMC crescut şi, într-o măsură mai mică, consumul cronic de cafea sunt factori prezenţi într-o proporţie crescută în anamneza gravidelor cu HTA de sarcină din lotul de studiu.

Antecedentele familiale de afecţiuni cardiovasculare, diabet zaharat, dislipidemii, afecţiuni hepatice sunt frecvente la gravidele cu HTA de sarcină care s-au prezentat la Spitalul Clinic de Ginecologie„Cuza Vodă“ din Iaşi.

Factorii de stres cotidian mediu au fost implicaţi cu o frecvenţă crescută ca factori de risc la gravidele hipertensive din lotul de studiu.

Cortizolul seric la niveluri ridicate a fost în concordanţă cu valorile ridicate ale HTA, dar şi cu valorile crescute ale citokinelor implicate în inflamaţie, cu leucocitoza (aceasta din urmă fiind, însă, evidenţiată la un număr redus de cazuri).

Dintre citokinele testate, IL-6, IL-10, IL-17, IL-13 şi IL-4 au evidenţiat o creştere semnificativ statistic mai mare la gravidele hipertensive comparativ cu valorile acestora la gravidele normotensive, demonstrând, într-o mai mare măsură implicarea lor în dezvoltarea unei HTA de sarcină, faţă de TNF şi IL-2;

Cortizolul seric şi citokinele implicate în inflamaţie pot constitui un marker de predictibilitate privind evoluţia unei HTA de sarcină, dar şi un marker de predictibilitate pentru tratamentul cel mai adecvat al acestei afecţiuni.

Între citokinele pro- și antiinflamatorii există un echilibru în sarcină, la gravidele hipertensive fiind prezentă corelația între citokinele proinflamatorii IL-1 și TNFα cu citokinele antiinflamatorii IL-10 respectiv IL-17 și IL-2. Între citokinele antiinflamatorii IL-17 și IL-2 există o corelație puternică

Valorile TA sistolice și diastolice se corelează considerabil pozitiv cu valorile cortizolului seric, la gravidele hipertensive în timp ce la gravidele nehipertensive, corelația se realizează numai între valorile TA sistolice și cele ale cortizolului.

CAPITOLUL 9. STUDIU PRELIMINAR PRIVIND INFLUENȚA SARCINII ASUPRA UNOR FACTORI DE RISC CARDIOVASCULAR ȘI UNOR MARKERI BIOCHIMICI LA FEMEI HIPERTENSIVE GRAVIDE COMPARATIV CU FEMEI HIPERTENSIVE NON-GRAVIDE Scopul studiului Scopul acestei cercetări a fost evaluarea influenței stării de graviditate asupra factorilor de risc și a unor markeri biochimici ai HTA, comparativ între femei negravide diagnosticate cu HTA și gravide diagnosticate cu HTA.

22

Obiectivele cercetării - Obiectiv principal: cercetarea influenței sarcinii asupra factorilor de

risc și a unor markeri imunologici/inflamatori, biochimici și de risc cardiovascular ai HTA la paciente care s-au adresat pentru consult în ambulatoriul Spitalului de ginecologie Cuza Vodă;

- Obiective secundare: stabilirea de corelaţii între gradul de stres evaluat prin teste psihometrice şi parametrii biologici, pentru identificarea modificărilor caracteristice pentru HTA din sarcină, comparativ cu HTA la paciente fără sarcină.

Rezultate Pentru lotul de paciente cu HTA, distribuţia pe medii de provenienţă a

arătat un procent de 41,94% paciente din mediul rural şi 58,06% paciente din mediul urban.

Pentru lotul de paciente gravide cu criză HTA, distribuţia pe medii de provenienţă a arătat un procent de 54,84% paciente din mediul rural şi 45,16% paciente din mediul urban

Pentru lotul de paciente cu HTA, vârsta medie a fost de 40,87 ani. În urma analizei datelor, pentru lotul de paciente gravide cu criză HTA,

vârsta medie a fost de peste 25 de ani. Pentru lotul de paciente cu HTA, indicele de masă corporală a înregistrat

o medie de 26,47. Pentru lotul de paciente gravide cu HTA, indicele de masă corporală a

înregistrat o medie de 20,89. Evaluarea comparativă a riscului cardiovascular Pentru lotul de paciente cu HTA, valorile TAS au înregistrat o medie de

160,81 mmHg. Pentru lotul de paciente gravide cu HTA, valorile TAS au înregistrat o

medie de 147,10 mmHg Pentru lotul de paciente cu HTA, valorile TAd au înregistrat o medie de

90,97 mmHg. Pentru lotul de paciente gravide cu HTA, valorile TAd au înregistrat o

medie de 80 mmHg Evaluarea comparativă a valorilor cortizolului seric Pentru lotul de paciente cu HTA, valorile cortizolului au înregistrat o

medie de 295 pg/ml, crescute față de valorile normale între orele 08-10 (60-230 ng/ml).

Pentru lotul de paciente cu HTA, valorile cortizolului au înregistrat o medie de 162,77 pg/ml, în limite normale, în intervalul orar 08-10 (60-230 ng/ml).

Evaluarea comparativă a nivelului de stres zilnic Pentru lotul de paciente cu HTA, nivelul de stres cel mai frecvent a fost

cel mediu. Pentru lotul de paciente gravide cu HTA, nivelul de stres cel mai frecvent

a fost cel mediu.

23

Evaluarea comparativă a valorilor transaminazelor hepatice Pentru lotul de paciente cu HTA, valorile medii ale TGP au fost 24,69

U/L. Pentru lotul de paciente gravide cu HTA, valorile medii ale TGP au fost 12,07 U/L. Pentru lotul de paciente cu HTA, valorile medii ale TGO au fost 31,07 U/L. Pentru lotul de paciente gravide cu HTA, valorile medii ale TGO au fost 16,65 U/L.

Evaluarea comparativă a valorilor citokinelor pro-inflamatorii: IL-1, IL-6, TNFα

Pentru lotul de paciente cu HTA, valorile IL-1b au înregistrat o medie de 0,86 pg/ml, crescute față de valorile normale (0,16 pg/ml).

Pentru lotul de paciente gravide cu HTA, valorile IL-1b au înregistrat o medie de 0,58 pg/ml, crescute față de valorile normale (0,16 pg/ml).

Pentru lotul de paciente cu HTA, valorile IL-6 au înregistrat o medie de 1,72 pg/ml, ușor reduse față de valorile normale (1,79 pg/ml)

Pentru lotul de paciente gravide cu HTA, valorile IL6 au înregistrat o medie de 1,88 pg/ml, ușor crescute față de valorile normale (1,79 pg/ml).

Pentru lotul de paciente cu HTA, valorile TNFα au înregistrat o medie de 0,92 ng/ml, reduse la jumătate de valorile normale (1,88 ng/ml)

Pentru lotul de paciente gravide cu HTA, valorile TNFα au înregistrat o medie de 1,21 ng/ml, reduse moderat față de valorile normale (1,88 ng/ml)

Fig. 19. Valorile medii ale IL-1b la

pacientele non-gravide hipertensive în comparație cu pacientele gravide

hipertensive

Fig. 20. Valorile medii ale IL-6 la pacientele non-gravide hipertensive în

comparație cu pacientele gravide hipertensive

Evaluarea comparativă a valorilor citokinelor anti-inflamatorii: IL-2,

IL-4, IL-10, IL-13, IL-17 Pentru lotul de paciente non-gravide cu HTA, valorile IL-2 au înregistrat

o medie de 3,81 pg/ml, crescute în raport cu valorile normale (2,4 pg/ml) Pentru lotul de paciente gravide cu HTA, valorile IL-2 au înregistrat o

medie de 2,61 pg/ml, crescute ușor în raport cu valorile normale (2,4 pg/ml) Pentru lotul de paciente non-gravide cu HTA, valorile IL-4 au înregistrat

o medie de 4,79 pg/ml, crescute față de valorile pentru lotul martor (3,34 pg/ml) Pentru lotul de paciente gravide cu HTA, valorile IL-4 au înregistrat o

medie de 2,76 pg/ml, ușor reduse față de valorile normale (3,34 pg/ml)

24

Pentru lotul de paciente non-gravide cu HTA, valorile IL10 au înregistrat o medie de 5,96 pg/ml, relative reduse față de valorile normale (9,2±1,5 pg/ml), ceea ce se corelează cu observațiile cunoscute conform cărora nivele IL-10 se corelează invers proportional cu valorile TAS și TAD

Pentru lotul de paciente gravide cu HTA, valorile IL10 au înregistrat o medie de 7,80 pg/ml, relative reduse față de valorile normale (9,2±1,5 pg/ml), ceea ce se corelează cu observațiile cunoscute conform cărora nivele IL-10 se corelează invers proportional cu valorile TAS și TAD la gravidele hipertensive.

Pentru lotul de paciente non-gravide cu HTA, valorile IL-17 au înregistrat o medie de 16,56 pg/ml, crescute față de valorile pentru lotul martor (9,1 pg/ml)

Pentru lotul de paciente gravide cu HTA, valorile IL-17 au înregistrat o medie de 12,04 pg/ml, crescute față de valorile pentru lotul martor (9,1 pg/ml)

Fig. 21. Valorile IL-2 la pacientele non-gravide hipertensive în comparație

cu pacientele gravide hipertensive

Fig. 22. Valorile IL-4 la pacientele non-gravide hipertensive în comparație

cu pacientele gravide hipertensive

Fig. 23. Valorile IL-10 la pacientele

non-gravide hipertensive în comparație cu pacientele gravide hipertensive

Fig. 24. Valorile IL-17 la pacientele non-gravide hipertensive în comparație

cu pacientele gravide hipertensive Corelații între factorii de risc cardiovascular și stres și valorile tensiunii arteriale la femei hipertensive gravide și non-gravide.

S-au realizat o serie de corelații între factorii de risc cardiovascular, stres, și valorile tensionale la pacientele non-gravide cu HTA precum și în raport cu valorile tensionale la pacientele gravide cu HTA Am remarcat corelaţii semnificative statistic, în cadrul lotului de paciente cu HTA:

25

Valorile Tas sunt corelate moderat pozitiv cu nivelele de stres (r=0,395, p=0,028)

Consumul de cafea este corelat moderat invers cu vârsta (r=0,405, p=0,024)

Consumul de tutun este corelat pozitiv cu nivelul de stres (r=0,505, p=0,004) și moderat negativ cu mediul de proveniență (r=-0,412, p=0,021)

Valorile TAS la lotul de paciente hipertensive nu se corelează direct cu parametrii biologici speciali / markeri citokinici.

Valorile TAD la lotul de paciente hipertensive se corelează moderat negativ cu valorile IL-1b (r=0,540, p=0,002) și moderat pozitiv cu IL-17 (r=0,418, p=0,019).

Valorile IL-6 sunt corelate slab pozitiv cu valorile IL-17 (r=0,386, p=0,032).

Valorile TNFα sunt corelate moderat pozitiv cu valorile IL-17 (r=0,401, p=0,0252).

Valorile IL-1b sunt corelate moderat pozitiv cu valorile IL-17 (r=0,432, p=0,015). Am remarcat corelaţii semnificative statistic, în cadrul lotului de paciente gravide cu HTA: - Consumul de cafea este corelat moderat invers cu vârsta (r=0,405, p=0,024) -Vârsta pacientelor este corelată pozitiv cu nivelul de stres (r=0,370, p=0,040) -Valorile TAS sunt corelate puternic pozitiv cu valorile TAD la lotul de paciente gravide hipertensive (r=0,745, p<0,05)

Valorile TAS se corelează slab pozitiv cu valorile Hb (r=0,365, p=0,043). Nu se observă alte corelații directe cu parametrii biologici clasici Valorile TAS la lotul de paciente gravide hipertensive se corelează

moderat pozitiv cu valorile IL-2 (r=0,464, p=0,009). Valorile TAD la lotul de paciente gravide hipertensive se corelează

moderat negativ cu valorile IL4 (r=-0,359, p=0,047) și considerabil pozitiv cu valorile IL-2 (r=0,523, p=0,003).

Valorile IL-6 sunt corelate moderat pozitiv cu valorile IL-2 (r=0,381, p=0,034).

Valorile IL-17 sunt corelate moderat pozitiv cu valorile IL-4 (r=0,355, p=0,041)

Concluzii

La prezentare la internare, în criză HTA, s-a constatat existența unei diferențe între nivelele cortizolului seric la femeile hipertensive non gravide comparativ cu gravidele cu criză HTA dar nediagnosticate cu HTA-is. Furtuna endocrino-imună din sarcină are următoarele efecte la femeile gravide cu criză HTA:

- Citokinele proinflamatorii IL-6 și TNFα sunt mai reduse la femei negravide cu criză HTA comparativ cu femeile gravide cu criză HTA

26

- Citokinele antiinflamatorii IL-2, IL-4 cresc mai mult la femei negravide cu criză HTA. Nivelele IL-10 sunt mai reduse la femei negravide cu criză HTA comparativ cu femeile gravide cu criză HTA Nivelele citokinelor ar putea reprezenta un factor de diagnostic sau de

prognostic la femeile cu criză HTA

CONCLUZII FINALE

Cauzele şi mecanismele de producere ale HTA de sarcină nu sunt pe deplin elucidate, iar etiologia rămâne necunoscută. Există şi cazuri în care unele femei dezvoltă hipertensiune în timpul sarcinii, preeclampsie, chiar în lipsa acestor condiţii medicale preexistente.

Dintre markerii pentru factorii de risc: - sangvini: hematocrit, trombocite, produşii de degradare ai fibrinei, factorii VIII de coagulare, antitrombina III, timpul de protrombină, ASAT, ALAT, bilirubina, acidul uric, creatinina, ureea, fibrinogenul, clearance-ul creatininei, trigliceridele, acizii graşi liberi, anticorpii antinucleari, anticorpii antifosfolipidici; (Khalil A et al., 2009)

- urinari: volumul, densitatea, sedimentul, proteinuria, ionograma, calciuria. Rezultatele cercetării au evidenţiat că valorile cortizolului plasmatic

au fost crescute la gravidele diagnosticate cu valori crescute ale tensiunii arteriale comparativ cu gravidele cu valori normale ale tensiunii arteriale,

Aceste valori crescute sunt corelate cu factorii de risc aparţinând stilului de viaţă şi cu biomarkerii inflamatori (leucocitoza), precum şi cu o serie de parametri (trombocitopenia) ce caracterizează sindromul HELLP cu şi fără eclampsie.

Persoanele incluse în studiu nu au prezentat modificări semnificative ale altor parametri ce caracterizează sindromul HELLP (de exemplu, hemoliza sau creşteri ale valorilor transaminazelor serice).

Concluziile finale ale tezei de doctorat evidenţiază următoarele aspecte: 1. Pe modelul animal de HTA indusă experimental:

În experimentul nostru, cea mai mare creștere a valorilor TA s-a constatat la lotul tratat cu endotelină și expus la lumină continuă.

Administrarea cronică de endotelină reprezintă un factor de stres sever pentru organism, inhibând activitatea axului hipotalamo-hipofizo-cortico-suprarenalian, respectiv scăderea valorilor cortizolului seric, iar factorii de stres exogen suplimentar (lumină/întuneric) au determinat scăderea cortizolului plasmatic.

Administrarea de endotelină asociată cu factori de stres exogen nu modifică semnificativ Hb sau Ht.

27

Modificări semnificative statistic ale numărului total de leucocite s-au remarcat atât pentru loturile expuse la stres continuu cât și pentru loturile tratate cu ET-1.

Expunerea la factori de stres cronic (lumină/întuneric continue) determină creșterea ușoară a numărului și capacității de fagocitoză a PMN din sângele periferic.

Expunerea la factori de stres cronic (lumină/întuneric continue) accentuează scăderea numărului de trombocite indusă de endotelină.

S-a constatat însă o trombocitopenie marcată faţă de lotul martor, cel mai puternic efect înregistrându-se la femelele de şobolan cu sindrom HELLP indus experimental şi menţinute la lumină continuă timp de 28 de zile.

Administrarea repetată de endotelină determină creșteri ale transaminazelor hepatice (TGO și TGP) dar nu influențează semnificativ valorile altor markeri (bilirubină, colesterol total, LDL-colesterol, HDL-colesterol, trigliceride, glicemie). Factorii de stres exogen nu influențează semnificativ acești parametri.

Enzimele stresului oxidativ se modifică sub acțiunea endotelinei – cresc valorile MDA și scad valorile SOD:

o Expunerea la întuneric continuu determină accentuarea creșterii MDA de la lotul tratat cu ser fiziologic, la lotul tratat cu endotelină, dar SOD scade prin expuenrea la stres și prezintă valori disconcordante la suplimentarea prin stres a administrării experimentale de endotelină-1

Lumina continuă determină creșterea MDA la lotul tratat cu ser fiziologic și scăderea MDA la lotul tratat cu endotelină, în schimb SOD scade la lotul tratat cu ser fiziologic și crește la lotul tratat cu endotelină;

2. după realizarea studiului clinico-epidemiologic se desprind următoarele

concluzii Între factorii de risc materni este de remarcat că :

pacientele cu vârstă peste 31 de ani prezintă un risc crescut pentru apariția HTA.

pacientele aflate la prima sarcină prezintă un risc mai mare de apariție a HTA, comparativ cu celelalte gravide. Între factorii de pronostic este de remarcat că:

la gravidele cu HTA s-au semnalat întârzieri semnificative de creștere intrauterină.

suferința fetală a fost semnalată la un număr redus de paciente, fiind asociată cu vârsta 41 de ani.

au fost semnalate un număr semnificativ de nașteri premature la paciente cu HTA indusă de sarcină.

corelații semnificative există între HTA-is, scorul APGAR și IUGR dar nu și între tipul de diagnostic și tipul de naștere.

28

dintre pacientele cu HTA-is, majoritatea a declarat că sunt nefumătoare, în schimb majoritatea au declarat consumul de cafea. Referitor la tratament, este de remarcat necesitatea monoterapiei cu α-metil-dopa în timp ce asocierea nifedipinei a fost solicitată in aproape 1/3 din cazuri. Studiul clinico-epidemiologic a decelat prezența unor corelații semnificative între diagnosticul de HTA-is și scorul APGAR, respectiv dezvoltarea intrauterină, ceea ce confirmă importanța diagnosticului precoce și necesitatea instituirii imediate a tratamentului în evoluția bolii. Mai mult, nu există corelații semnificative între tipul de naștere și diagnosticul de HTA-is.

3. după realizarea studiului clinic comparativ între gravidele HTA și

gravidele non-HTA fumatul cronic, consumul cronic de alcool, IMC crescut şi, într-o măsură

mai mică, consumul cronic de cafea sunt factori prezenţi într-o proporţie crescută în anamneza gravidelor cu HTA de sarcină din lotul de studiu;

antecedentele familiale de afecţiuni cardiovasculare, diabet zaharat, dislipidemii, afecţiuni hepatice sunt frecvente la gravidele cu HTA de sarcină care s-au prezentat la Spitalul Clinic de Ginecologie„Cuza Vodă“ din Iaşi;

factorii de stres cotidian mediu au fost implicaţi cu o frecvenţă crescută ca factori de risc la gravidele hipertensive din lotul de studiu;

cortizolul seric la niveluri ridicate a fost în concordanţă cu valorile ridicate ale HTA, dar şi cu valorile crescute ale citokinelor implicate în inflamaţie, cu leucocitoza (aceasta din urmă fiind, însă, evidenţiată la un număr redus de cazuri);

dintre citokinele testate, IL-6, IL-10, IL-17, IL-13 şi IL-4 au evidenţiat o creştere semnificativ statistic mai mare la gravidele hipertensive comparativ cu valorile acestora la gravidele normotensive, demonstrând, într-o mai mare măsură implicarea lor în dezvoltarea unei HTA de sarcină, faţă de TNF şi IL-2;

cortizolul seric şi citokinele implicate în inflamaţie pot constitui un marker de predictibilitate privind evoluţia unei HTA de sarcină, dar şi un marker de predictibilitate pentru tratamentul cel mai adecvat al acestei afecţiuni.

studiul comparativ între gravidele HTA și cele non-HTA a evidențiat valori crescute ale cortizolului seric și ale citokinelor pro (IL-6) și antiinflamatorii (IL-4, IL-10, IL-13, IL-17), ceea ce ar putea constitui un marker de diagnostic dar și de predictibilitate a evoluției HTA din sarcină. Valorile cortizolului seric se corelează puternic pozitiv cu valorile TA

sistolice (r=0,574, p=0,003) și diastolice (r=0,592, p=0,002);

29

Singura corelație evidentă apare între valorile TAS și valorile IL-10 (r=0,411, p=0,046).

În cadrul lotului de paciente gravide hipertensive mai apar corelații între diferitele citokine investigate:

- Valorile IL-10 sunt corelate moderat pozitiv cu valorile IL-1 (r=0,466, p=0,022) și puternic pozitiv cu valorile IL-13 (r=0,720, p<0,05)

- Valorile TNFα sunt corelate puternic pozitiv cu valorile IL-1b (r=0,696, p<0,05), puternic pozitiv cu valorile IL-17 (r=0,670, p<0,05) și moderat pozitiv cu valorile IL-2 (r=0,419, p=0,041)

- Valorile IL-17 sunt corelate relative puternic pozitiv cu valorile IL-2 (r=0,5566, p<0,05)

4. după realizarea studiului clinic preliminar privind influența stării de graviditate asupra unor factori de risc cardiovasculari la gravide HTA comparativ cu femei hipertensive non-gravide

nu există diferențe semnificative statistic între valorile medii ale cortizolului seric;

nivelele cortizolului ar putea reprezenta un factor de diagnostic sau de pronostic la femeile cu criză HTA. studiul clinic preliminar privind influența stării de graviditate asupra

unor factori de risc cardiovasculari în criza de HTA la femei gravide comparativ cu femei non-gravide, a pus în evidență valori mai crescute ale IL-1b, IL-2, IL4, IL-17 la femeile non-gravide cu criză HTA și valori mai reduse ale IL-10, IL-6 la femei non-gravide cu criză HTA comparativ cu femeile gravide cu criză HTA. Până în prezent, nu a fost evaluat nivelul IL-17 în HTA de sarcină iar studiul nostru a demonstrat că IL-17 este corelată puternic pozitiv cu valorile IL-2 și TNFα, la femeile gravide cu HTA

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ 1. Abalos E, Duley L, Steyn DW, Henderson-Smart DJ. Antihypertensive

drug therapy for mild to moderate hypertension during pregnancy, Cochrane Database Syst Rev., 2007;CD002252.

2. Baran D. Dimensiunea cronobiologică în medicină. Ed. Apollonia, Iaşi, 1998, p. 254-257.

3. Barton JR, Bergauer NK, Jacques DL, et al. Does advanced maternal age affect pregnancy outcome in women with mild hypertension remote from term? Am J Obstet Gynecol 1997; 176:1236-1243.

4. Barton JR, Riely CA, Adamec TA et al., Hepatic histopathologic condition does not correlate with laboratory abnormalities in HELLP syndrome (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count). Am J Obstet Gynecol 1992; 167: 1538-43.

5. Bezerra PC, Leão MD, Queiroz JW, Melo EM, Pereira FV, Nóbrega MH, Jeronimo AK, Ferreira LC, Jerônimo SM, de Araújo AC. Family history of

30

hypertension as an important risk factor for the development of severe preeclampsia. Acta Obstet Gynecol Scand. 2010 May;89(5):612-7.

6. Bhatia V, Tandon RK. Stress and the gastrointestinal tract. J Gastroenterol Hepatol. 2005 Mar; 20(3):332-9.

7. Bilbo SD, Dhabhar FS, Viswanathan K, Saul A, Yellon SM, Nelson RJ. Short day lengths augment stress-induced leukocyte trafficking and stress-induced enhancement of skin immune function. Proc Natl Acad Sci USA. 2002 Mar; 19; 99(6):4067-72.

8. Blanchard JR, McKittrick RC, Blanchard DC. Animal models of social stress: effects on behavior and brain neurochemical systems. Physiology & Behavior. 2001 June; vol. 73, issue 3, p. 261-271

9. Bobrowski RA, Bottoms SE. Underappreciated risks of the elderly multipara. Am J Obstet Gynecol 1995; 173:1764-1770.

10. Bosio PM, Cannon S, McKenna PJ, O'Herlihy C, Conroy R, Brady H: Plasma P-selectin is elevated in the first trimester in women who subsequently develop pre-eclampsia. BJOG 2001, 108:709-715.

11. Bray MA, Morley J. The Pharmacology of Lymphocytes. Handbook of Experimental Pharmacology. Springer-Verlag, Berlin Heidelberg, New York, Paris, Tokio, 1988, vol. 85, p. 215-274, 345-360, 415-516, 535-610.

12. Brécy H, Hartmann L. Annuelles de Biologie Clinique. 1965, vol. 27, p. 559-570.

13. Catov JM, Ness RB, Kip KE, Olsen J: Risk of early or severe pre-eclampsia related to pre-existing conditions. Int J Epidemiol 2007, 36:412-419.

14. Cecil- Textbook of Medicine, Editia a 21-a, 2000,803-804, 883,1352, 1356-1357

15. Chambers JC, Fusi L, Malik IS et al. Association of maternal endothelial dysfunction with pre-eclampsia. JAMA 2001; 285: 1607– 12.

16. Chang CL et al., Prospective study of liver dysfunction in pregnancy in Southern West. Gut, 2002; 51:876-880.

17. Chang J, Elam-Evans LD, Berg CJ, Herndon J, Flowers L, Seed KA, et al. Pregnancy-related mortality surveillance -United States 1991-1999, MMWR Surveill Summ. Feb 21, 2003;52(2):1-8.

18. Chappell LC, Seed PT, Briley AL, et al. Effect of antioxidants on the occurrence of pre-eclampsia in women at increased risk: a randomised trial. Lancet., 1999; 354(9181):810-6.

19. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA., 2003; 289(19):2560-72.

20. Cipolla MJ. Cerebrovascular function in pregnancy and eclampsia. Hypertension 2007; 50:14-24.

21. Clark MS, Bond MJ, Hecker JR. Environmental stress, psychological stress and allostatic load. Psychol Health Med. 2007 Jan; 12(1):18-30.

31

22. Committee on Obstetric Practice of the American College of Obstetricians and Gynecologists. Diagnosis and management of preeclampsia and eclampsia. ACOG practice bulletin. Number 33, January 2002. Int J Gynaecol Obstet 2002; 77: 67–75.

23. Coomarasamy A, Honest H, Papaioannou S, et al. Aspirin for prevention of preeclampsia in women with historical risk factors: a systematic review. Obstet Gynecol., 2003; 101(6):1319-32.

24. Deshpande GG, Heidemann SM, Sarnaik AP. Heat stress is associated with decreased lactic acidemia in rat sepsis. Crit Care. 2000; 4(1):45-9.

25. Duckitt K, Harrington D. Risk factors for pre-eclampsia at antenatal booking: systematic review of controlled studies. BMJ, 2005; 330:565.

26. Duley L, Gulmezoglu AM, Henderson-Smart DJ. Anticonvulsants for women with pre-eclampsia (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2001. Oxford: Update Software.

27. Ekholm EMK, Erkkola RU. Autonomic cardiovascular control in pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reproductive Biology 1996; 64:29-36.

28. Ellen W. Seely, MD; Cynthia Maxwell, Chronic Hypertension in Pregnancy, Circulation, 2007;115:e188-e190.

29. Erez O, Romero R, Espinoza J, Fu W, Todem D, Kusanovic JP, Gotsch F, Edwin S, Nien JK, Chaiworapongsa T, Mittal P, Mazaki-Tovi S, Than NG, Gomez R, Hassan SS: The change in concentrations of angiogenic and anti-angiogenic factors in maternal plasma between the first and second trimesters in risk assessment for the subsequent development of preeclampsia and small-for-gestational age. J Matern Fetal Neonatal Med 2008, 21:279-287. Andre P: P-selectin in haemostasis. Br J Haematol 2004, 126:298-306.

30. Greenberg N, Carr AJ, Summers HC. Etiological causes and consequences of the stress response. Integrative & Comparative Biology. 2002; vol. 42, issue 3, p. 508-516.

31. Griendling KK, Sorescu D, Lassègue B, Ushio-Fukai M. Modulation of protein kinase activity and gene expression by reactive oxygen species and their role in vascular physiology and pathophysiology. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2000;20(10):2175–2183.

32. Grill S., Rusterholz C., Zanetti-Dällenbach R., Tercanli S., Holzgreve W., Hahn S., Lapaire O., Potential markers of preeclampsia – a review, Reproductive Biology and Endocrinology 2009, 7:70.

33. Hale KD, Ghanta VK. Effects of rotational stress of different duration on NK cell activity, proinflammatory cytokines, and POMC-derived peptides in mice. Neuroimmunomodulation. 2001; 9(1):34-40.

34. Hirano T. Molecular basis underlying functional pleiotropy of cytokines and growth factors. Biochem Biophys Res Commun 1999;260(2):303–8.

35. Hofmeyr GJ, Atallah AN, Duley L; Calcium supplementation during pregnancy for preventing hypertensive disorders and related problems. Cochrane Database Syst Rev., 2006, 3:CD001059.

32

36. Holzman C, Bullen B, Fisher R, Paneth N, Reuss L; Prematurity Study Group. Pregnancy outcomes and community health: the POUCH study of preterm delivery. Paediatr Perinat Epidemiol. 2001 Jul;15 Suppl 2:136-58.Huppertz B: Placental origins of preeclampsia: challenging the current hypothesis. Hypertension 2008, 51:970-975.

37. Huang YS, Jiang JW, Wu GC. Effect of melatonin and electroacupuncture (EA) on NK cell activity, interleukin-2 production and POMC-derived peptides in traumatic rats. Acupunct Electrother Res 2002; 27(2):95-105.

38. Kaaya R, Kinnunen T, Laoto R. Regional differences in the prevalence of the pre-eclampsia in relation to the risk factor for coronary artery disease in women in Finland. Eur Heart J 2005; 26:44-50.

39. Kahra K, Draganov B, Sund S, Hovig T. Postpartum renal failure: a complex case with probable coexistence of hemolysis, elevated liver enzymes, low platelet count, and hemolytic uremic syndrome. Obstet Gynecol 1998; 92:698–700.

40. Keiser SD, Owens MY, Parrish MR, Cushman JL, Bufkin L, May WL, Martin JN. HELLP Syndrome with and without Eclampsia. Am J Perinatol. 2010 Sep 8.

41. Kenny LC, Broadhurst D, Brown M, Dunn WB, Redman CW, Kell DB, Baker PN: Detection and identification of novel metabolomic biomarkers in preeclampsia. Reprod Sci 2008, 15:591-597.

42. Khalil A, Jauniaux E, Harrington K. Antihypertensive therapy and central hemodynamics in women with hypertensive disorders in pregnancy, Obstet Gynecol. Mar 2009;113(3):646-54.

43. Lazarus RS. Psychological stress and coping process. McGraw-Hill, New York, 1966, p.27.

44. Li Y, Holzgreve W, Hahn S: Size fractionation of cell-free DNA in maternal plasma and its application in noninvasive detection of fetal single gene point mutations. Methods Mol Biol 2008, 444:239-251.

45. Lucas LR, Wang CJ, McCall TJ, McEwen BS. Effects of immobilization stress on neurochemical markers in the motivational system of the male rat. Brain Res. 2007 Jun 25; 1155:108-15.

46. Lupuşoru CE, Dumitrescu S. A relatively cheap and simple screening method for agents acting on the immune system. Fiziologia - Physiology, Official J. of the Romanian Society Physiological Sciences. 1995, nr. 3-4, Timişoara, p. 21-24.

47. Lupuşoru CE. Imunofarmacologie. Ed Alfa, Iaşi, 2001, p. 4-19, 27-28, 291-292, 299-302.

48. Luster AD. Chemokines–chemotactic cytokines that mediate inflammation. N Engl J Med 1998;338:436–45.

49. Martin JN, Rose CH, Briery CM. Understanding and managing HELLP syndrome: The integral role of aggressive glucocorticoids for mother and child. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2006; 195(914-34).

50. Maynard SE, Min JY, Merchan J, Lim KH, Li J, Mondal S, Libermann TA, Morgan JP, Sellke FW, Stillman IE, Epstein FH, Sukhatme VP,

33

Karumanchi SA: Excess placental soluble fms-like tyrosine kinase 1 (sFlt1) may contribute to endothelial dysfunction, hypertension, and proteinuria in preeclampsia. J Clin Invest 2003, 111:649-658.

51. McEwen BS. Physiology and neurobiology of stress and adaptation: central role of the brain. Physiol Rev. 2007 Jul; 87(3):873-904.

52. Mechanick JI. Metabolic mechanisms of stress hyperglycemia. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2006 Mar-Apr; 30(2):157-63.

53. Milne F, Redman C, Walker J et al. The pre-eclampsia community guideline (PRECOG): how to screen for and detect onset of pre-eclampsia in the community. BMJ. March 2005.

54. Moldenhauer JS et al., Acute fatty liver of pregnancy associated with pancreatitis: A life-threatening complication. Am J Obstet Gynecol, 2004; 190:502-505.

55. Mordes JP, Wacker WC. Excess magnesium. Pharmacol Rev 1978; 29:273 56. Nassar AH, Adra Am, Chakhtoura N, et al: Severe preeclampsia remote

from term: Labor induction or elective cesarean delivery? Am J Obstet Gynecol 1998; 179:1210-1213.

57. National high blood pressure education program working group report on high blood pressure in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1990; 163:1689-1712.

58. Nobunaga T, Tokugawa Y, Haschimoto K, et al. Plasma nitric oxide levels in pregnants with preeclampsia and essential hypertension. Gynecol Obstet Invest 1996; 41:189-193.

59. Ockner SA et al., Fulminant hepatic failure caused by acute fatty liver disease of pregnancy treated by orthotopic liver transplantation. Hepatology, 1990; 11:59-64.

60. Olinescu A, Panait M. Introducere în imunologie. Ed. Infomedica, Bucureşti, 2004, p. 292-304.

61. Onwude JL, Lilford RJ, Hjartardottir H, et al. A randomised double blind placebo controlled trial of fish oil in high risk pregnancy. Br J Obstet Gynaecol., 1995; 102(2):95-100.

62. Orshal JM, Khalil RA. Interleukin-6 impairs endothelium-dependent NO-cGMP-mediated relaxation and enhances contraction in systemic vessels of pregnant rats. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 2004;286(6):R1013–R1023

63. Ossowska G, Nowak G, Klenk-Majewska B, Danilczuk Z, Zebrowska-Lupina I. Effect of imipramine on brain D-1 and 5-HT-2A receptors in a chronic unpredictable stress model in rats. Pol J Pharmacol. 2002 Mar-Apr; 54(2):89-93.

64. Ozaki K, Leonard WJ. Cytokine and cytokine receptor pleiotropy and redundancy. J Biol Chem 2002;277(33): 29355–8

65. Păunescu V, Tatu AC, Stănescu D, Medrea D. Imunologie - concepte fundamentale şi aplicative. Ed. Helicon, Timişoara, 1996, p. 235-253, 325-387.

34

66. Powrie RO, Rosene-Montella K. Hypertension and preeclampsia. In: Lee R, Rosene-Montella L, Barbour LA, Garner PR, Keely E, eds. Medical Care of the Pregnant Patient. ed. Philadelphia, Pa: American College of Physicians; 2000:185-208.

67. Qublan HS, Al-Kaisi IJ, Hindawi IM, Hiasat MS, Awamleh I, Hamaideh AH, et al. Severe preeclampsia and maternal thyroid function. J Obstet Gynaecol 2003;23:244-6.

68. Redman CW, Sargent IL: Latest advances in understanding preeclampsia. Science 2005, 308:1592-1594.

69. Roberts JM, Redman CWG. Preeclampsia: more than pregnancy-induced hypertension. Lancet 1993; 341:1447-1451.

70. Roberts WE, Perry KG Jr, Woods JB et al., The intrapartum platelet count in patients with HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets) syndrome: is it predictive of later hemorrhagic complications? Am J Obstet Gynecol 1994;171:799-804.

71. Robinson CJ, Johnson DD, Chang EY, Armstrong DM, Wang W: Evaluation of placenta growth factor and soluble Fms-like tyrosine kinase 1 receptor levels in mild and severe preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2006, 195:255-259

72. Robinson CJ, Johnson DD: Soluble endoglin as a second-trimester marker for preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2007, 197:174-175.

73. Strausbaugh HJ, Dallman MF, Levine JD. Repeated, but not acute, stress suppresses inflammatory plasma extravasation. Physiology. 1999 Dec 7, vol. 96, issue 25, 14629-14634.

74. Stroescu V. Bazele farmacologice ale practicii medicale, Ediţia a VI-a. Ed. Medicală, Bucureşti, 1999, p. 1351-1357.

75. Sullivan CA, Magann EF, Perry KG Jr et al., The recurrence risk of the syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets (HELLP) in subsequent gestations. Am J Obstet Gynecol 1994;171:940-3.

76. Thiagarajah S, Bourgeois FS, Harbert GM, Caudle MR. Thrombocytopenia in preeclampsia: associated abnormalities and management principles. Am J Obstet Gynecol 1984; 150:1–7.

77. Toh S, Mitchell AA, Louik C, Werler MM, Chambers CD, Hernandez-Diaz S. Selective serotonin reuptake inhibitor use and risk of gestational hypertension. Am J Psychiatry., 2009; 166(3):320-8.

78. Tomsen TR. HELLP syndrome (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets) presenting as generalized malaise. Am J Obstet Gynecol 1995;172: 1876-90.

79. Torry DS, Wang HS, Wang TH, Caudle MR, Torry RJ: Preeclampsia is associated with reduced serum levels of placenta growth factor. Am J Obstet Gynecol 1998, 179:1539-1544.

80. Tranquilli AL, Garzetti GG, De Tommaso G, Boemi M, Lucino E, Fumelli P, Romanini C. Nifedipine treatment in preeclampsia reverts the increased erythrocyte aggregation to normal. Am J Obstet Gynecol 1992; 167:942–945.

35

81. Webster JI, Tonelli L. Neuroendocrine regulation of immunity. Annu Rev Immunol. 2002; 20:125-63.

82. Wildi SM, Akute Swangerschaftsfettleber: Klinischer und histopathologischer Verlauf. Kasuistik. Schw Rundsch Med Praxis, 2002; 91: 267-273.

83. Wolf JL. Liver disease in pregnancy. Med Clin North Am 1996; 80:1167-87.

84. Woudstra DM, Chandra S, Hofmeyr GJ, Dowswell T. Corticosteroids for HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets) syndrome in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Sep 8;9:CD008148

85. Yang EV, Glaser R. Stress-induced immunomodulation and the implications for health. Int Immunopharmacol. 2002 Feb; 2(2-3):315-24.

86. Zhang J, Klebanoff MA, Levine RJ, et al. The puzzling association between smoking and hypertension during pregnancy. Am J Obstet Gynecol., Dec 1999; 181(6):1407-13.

87. Zwierzina DW., Akute Schwangerschatsfettleber mit Verbraunchskoagulopathie. Dtsch Med Wschr, 1983; 108:703-707.

LISTA LUCRĂRILOR PERSONALE PUBLICATE Lucrări publicate in extenso, în calitate de prim autor

Diaconu M, Diaconu C, Tarţău L, Lupuşoru CE. Experimental research regarding the influence of the stress factors in an animal model of HELLP syndrome. Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi. 2011 Apr-Jun; 115(3):876-80 [PubMed, CNCSIS B+].

Diaconu M, Ghiciuc CM, Tarţău L, Lupuşoru CE. Neuroendocrine factors in hypertension during pregnancy. Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi. 2011 Apr-Jun; 115(2):361-6 [PubMed, CNCSIS B+].