rezumat final dr.fotea

5/11/2018 Rezumat Final Dr.fotea - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/rezumat-final-drfotea 1/27

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE „GR. T. POPA” IAŞI

FACULTATEA DE MEDICINĂ

TEZĂ DE DOCTORAT

REZUMAT

CONDUCĂTOR ŞTIINȚIFIC

Prof.Dr. Eugen TÂRCOVEANU

DOCTORAND

Dr. Vasile FOTEA

IAŞI

2009



Rezumat

2

CUPRINS

ABREVIERI ............................................................... ................................................................ ................................... 2

I NTRODUCERE ................................................................................................................................................................ 3

OBIECTIVE. JUSTIFICARE ................................................................................................................................................ 4

MATERIAL ŞI METODĂ .................................................................................................................................................... 4

DIAGNOSTIC IMAGISTIC: R EZULTATE ŞI DISCUŢII .......................................................................................................... 6

Analiza statistică a datelor demografice, factorilor de risc, simptomatologiei şi testelor biochimice ............................. 6

Analiza statistică a rezultatelor explor ărilor imagistice ............................... ................................................................ ... 7

Stadializare ......................................................... ............................................................... ............................................ 13

R EZULTATE ŞI DISCUŢII: TRATAMENT R ADIOLOGIC I NTERVENŢIONAL, ROLUL ŞI LOCUL COMPARATIV CU TRATAMENTUL

CHIRURGICAL ............................................................................................................................................................... 14

Analiza generală a lotului ................................................. ................................................................ ................................. 14

Drenajul biliar temporar ............................................................... ............................................................... ....................... 15

Drenajul biliar paliativ percutan permanent ................................................................ ....................................................... 15

Evaluarea supravieţuirii funcţie de tratament. Factori potenţiali ce pot influenţa supravieţuirea .................................. .... 18

Tipul de tratament .............................................................................. ............................................................... ............ 18

Factori demografici ...................................................................................... ................................................................ . 19

Teste de laborator ......................................................... ............................................................... .................................. 19

Simptomatologie ............................................................................................................... ............................................ 19

Consumul de tutun şi alcool ......................................................................... ............................................................... .. 20

Stadializarea TNM ............................................................................. ................................................................ ........... 20

Stadiul tumoral ............................................................................................. ................................................................ . 22

Strategia de tratament paliativ – chirurgical vs. minim invaziv, endoscopic vs. percutan. Alegerea tipului de tratament 22

CONCLUZII ...................................................... ............................................................... ........................................... 23

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ ............................................................................................................................................ 25

LISTA LUCR ĂRI PUBLICATE.......................................................................................................................................... 27

ABREVIERI

US – ultrasonografie, ecografieCT – computer-tomografieMSCT* – computer-tomografie multi-slice (Multi-slice CT)IRM – imagistică prin rezonanţă magnetică MRCP* – colangio-pancreatografie prin rezonanţă magnetică (Magnetic Resonance Cholangio-Pancreatography)ERCP* – colangio-pancreatografie endoscopică retrogradă (Endoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography)CPT – colangiografie percutană trans-hepatică EUS – ultrasonografie (ecografie) endoscopică (endoscopic ultrasound)CBP – calea biliar ă principală

CHC – canal hepatic comunCHD(S) – canal hepatic drept (stâng)DPC – duodeno-pancreatectomie cefalică VP – vena portă AMS – artera mezenterică superioar ă VMS – vena mezenterică superioar ă VS – vena splenică MIP* – proiecţia intensităţii maxime (maximum intensity projection)mIP* – proiecţia intensităţii minime (minimum intensity projection)MPR* – reconstrucţie multiplanar ă (multiplanar reconstruction)LR (+) – likelihood ratio (+)LR (-) – likelihood ratio (-)

* - s-a preferat prescurtarea din limba engleză care este mai uzitată



Rezumat

3

INTRODUCERE

Icterul obstructiv (mecanic sau posthepatic) se datorează obstrucţiei căilor biliare printr-un obstacol endolumenalsau extralumenal. Cel mai frecvent cauza este litiazică sau neoplazică.

Lucrarea de faţă abordează icterul obstructiv neoplazic atât din perspectiva diagnosticului imagistic prin prismametodelor secţionale, cât şi din cea de tratament şi anume tratamentul radiologic intervenţional percutan. Teza a foststructurată în două păr ţi şi 10 capitole: partea generală care stabileşte „stadiul cunoaşterii” cuprinde primele cinci capitoleîn care am inclus elemente de anatomie descriptivă, topografică şi radiologică hepato-bilio-pancreatică, elemente de

etiopatogenie a icterului obstructiv neoplazic, elemente de diagnostic clinic şi de laborator precum şi o trecere în revistă ametodelor de diagnostic imagistic utilizate în prezent şi în fine a metodelor de tratament curente ale acestei afecţiuni,metode adresate icterului; partea personală cuprinde următoarele cinci capitole care detaliază pe rând: scopul studiului,material şi metodă, rezultatele şi discuţiile prezentate împreună pe cele două secţiuni – contribuţia diagnostică şi respectivterapeutică a metodelor imagistice, iar la final concluziile. Am considerat util ca discuţiile să nu fie separate de rezultate pentru îmbunătăţirea cursivităţii lucr ării. În cele din urmă este listată bibliografia utilizată la redactarea lucr ării.

Evaluarea clinică, imagistică precum şi tratamentul fie el chirurgical sau radiologic, intervenţional nu pot firealizate f ăr ă cunoştinţe solide de anatomie a ficatului, căilor biliare, pancreasului, a drenajului limfatic. Pentru radiologeste de asemenea esenţială cunoaşterea anatomiei secţionale precum şi a aspectului diferitelor structuri evaluate funcţie demetoda imagistică utilizată.

Tabloul clinic şi de laborator este caracteristic permiţând suspiciunea clinică de icter obstructiv. Cunoaştereaetiopatogeniei şi contextul clinic pot orienta diagnosticul. Testele de laborator evidenţiază: sindromul de colestază,sindromul insuficienţei parenchimatoase, sindromul inflamator, sindromul de hepatocitoliză, etc.

O serie de alte determinări de laborator pot fi utile în evaluarea icterului neoplazic şi anume markerii tumorali şidiagnosticul molecular. Se utilizează în prezent următorii markeri [23, 30, 31]: CA19-9, CEA, CA125, Antigenul pancreatic oncofetal, enzimele pancreatice (amilaza, lipaza, ribonucleaza pancreatică, galactoziltransferaza, elastaza pancreatică), CA-50, CA-242, DU-PAN-2, SPAN-1, PCAA, IL-6, trypsinogen-2. Nu există la acest moment markeri 100%specifici. Diagnostic molecular apelează la o serie de antioncogene (p-53, APC, smad4, bcl2, p16) şi oncogene (k-ras, c-myc, c-erbB2, c-neu). Nu s-a stabilit încă un rol prognostic pentru aceste determinări moleculare. Un element important dediagnostic este anatomo-patologia. Clasificarea anatomo-patologică utilizată este cea în vigoare după OMS.

Odată stabilită suspiciunea clinică de icter mecanic acesta trebuie confirmat şi caracterizat pentru stabilireaconduitei terapeutice. Acest deziderat se realizează prin tehnici radio-imagistice.

În ultimii douăzeci de ani s-au înregistrat progrese remarcabile în domeniul radio-imagisticii medicale diagnostice prin apariţia şi dezvoltarea metodelor secţionale – ultrasonografie, computer-tomografie, imagistică prin rezonanţă magnetică, dar şi în cel ale radiologiei intervenţionale. În acelaşi timp, managementul chirurgical al afecţiunilor maligne aleficatului, căilor biliare şi pancreasului s-a modificat esenţial. Astfel, progresele înregistrate în diagnosticul radio-imagistic,chirurgia minim invazivă, radiologia intervenţională şi endoscopia diagnostică şi terapeutică au influenţat major algoritmiide diagnostic şi tratament ai icterului obstructiv în general şi ai celui malign în special.

Explor ările imagistice utilizate în practica curentă pot fi clasificate în directe şi indirecte sau în neinvazive şiinvazive:

a. neinvazive:- ultrasonografia abdominală şi endolumenală;- computer-tomografia- imagistica prin rezonanţă magnetică (IRM) şi colangio-pancreatografia prin rezonanţă magnetică (MRCP)- scintigrafia

b. invazive- colangiografia percutană transhepatică (CPT)- colangio-pancreatografia retrogradă endoscopică (ERCP)

Tratamentul curativ este f ăr ă

îndoială

chirurgical, existând proceduri chirurgicale care se adresează

fiecăreia dintre

neoplaziile ce pot determina icter obstructiv – DPC cu variantele sale pentru cancerul cefalic pancreatic, ampulom,colangiocarcinom distal, sau rezecţii simple sau însoţite de rezecţii hepatice pentru colangiocarcinoamele hilare. Deasemenea se pot aplica proceduri de drenaj paliativ chirurgical – anastomoză bilio-digestivă sau colangio-hepato-anastomoză sau drenaj extern.

În ceea ce priveşte tratamentul intervenţional acesta cuprinde:- drenajul biliar extern, cu drenajul complet al bilei la exterior;- drenajul bilar extern-intern, cu drenajul bilei iniţial atât la exterior cât şi în intestin (pentru decompresiainiţială) urmată de drenaj strict intern, calea externă fiind păstrată temporar ca rezervă pentru eventualemanipulări ulterioare;- endoprotezarea percutană, endoscopică sau prin tehnica rendez-vous, cu stent-uri de plastic sau metal.

Primul drenaj extern a fost efectuat de Kaude şi col. la începutul anilor ’70. Primele drenaje interne au fostrealizate de Hoevels şi col. în Europa şi Nakayama în Japonia. Ulterior, Ring (1979), Ferrucci (1980), Mueller (1982) au

cofirmat utilitatea metodei pentru decompresia căilor biliare dezvoltând instrumentarul şi principiile tehnice ale metodei. În România, primele drenaje biliare percutane transhepatice s-au efectuat la Clinica Radiologică Ia şi de că tre C. Daniil şi C. Stanciu în anul 1982.



Rezumat

4

Primele endoprotezări biliare au fost realizate în 1978 de către Burchard şi Pereiras, care au utilizat proteze de plastic. Protezele metalice au fost introduse de Carrasco şi Wallace în 1985, când au efectuat primele teste pe animalutilizând proteze expandabile. Protezele metalice au intrat în practica clinică curentă din 1989.

În România, primele endoproteză ri percutane transhepatice a că ilor biliare s-au efectuat în Clinica Radiologica Ia şi, în anul 1984 de că tre C. Daniil (proteze din plastic).

Deşi radio-diagnosticul unei afecţiuni este o problemă esenţială, acesta nu trebuie privit ca un scop în sine ci ca unmijloc de a ajuta chirurgul, radiologul intervenţionist, gastroenterologul şi oncologul să stabilească tratamentul cel mai

potrivit pentru fiecare pacient în parte.

OBIECTIVE. JUSTIFICARE

Diagnosticul imagistic în icterul obstructiv neoplazic beneficiază din plin în momentul de faţă de progresulmetodelor imagistice secţionale. S-ar părea că există toate condiţiile pentru a putea realiza o stratificare eficientă a populaţiilor de pacienţi în vederea tratamentului. Din păcate, în situaţia reală de zi cu zi, acest obiectiv nu este întotdeaunauşor de realizat.

În acest moment nu există un protocol general acceptat de chirurgi, oncologi şi radiologi la nivel local atât pentrudiagnosticul iniţial, cât şi pentru urmărirea post-terapeutică a pacienţilor, lucru ce se datorează în principal dificultăţilor deordin tehnic şi material, nu numai din partea de radiologie, dar şi pe cea de chirurgie.

Rezultatele procesului de diagnostic imagistic depind atât de posibilităţile tehnice aflate la dispoziţie, de expertizamedicilor care le deservesc, dar şi de un al treilea factor care este de multe ori neglijat şi anume adresarea întrebărilor clinice. Alegerea protocolului de explorare, a tipului de explor ări necesare, ordinea lor depinde şi de aceste întrebări clinice.

Abordarea icterului obstructiv neoplazic din perspectiva radiologului prezintă două aspecte: unul strict diagnostic,în care preocuparea principală este evidenţierea şi caracterizarea leziunilor, ţinând cont de perspectiva chirurgicală – tratamentul chirurgical fiind singurul cu viză curativă, şi un altul care priveşte tratamentul paliativ prin mijloace aleradiologiei intervenţionale. Astfel, aflat în faţa unui caz de icter obstructiv – sugerat de criteriile clinice şi biologice – radiologul trebuie să r ăspundă la o serie de întrebări:

- Exist ă obstruc ţ ie a tractului biliar?- Dacă exist ă obstruc ţ ie, care este nivelul acesteia?- Dacă exist ă obstruc ţ ie, care este etiologia obstruc ţ iei?- Dacă etiologia este malignă , care este extensia bolii?- În caz de obstruc ţ ie malignă este posibil ă interven ţ ia chirurgical ă ?- Dacă nu, este pacientul candidat pentru rezolvarea obstruc ţ iei prin metode ale radiologiei interven ţ ionale?

De r ăspunsul la aceste întrebări depinde selecţia pacienţilor care pot beneficia de tratament chirurgical, permiţândca în cazul celor inoperabili să se evite gesturile chirurgicale inutile cu potenţialul de morbidităţi ce îl poartă şi în acelaşitimp să se aleagă tratamentul paliativ cel mai potrivit.

Tratamentul icterului obstructiv neoplazic este încă o problemă larg dezbătută, nu atât pentru pacienţii careîndeplinesc criteriile de rezecabilitate, cât mai ales pentru cei care sunt nerezecabili şi beneficiază de tratament paliativ.

Obiectivele studiului sunt următoarele:1. Evaluarea rolului radio-imagisticii diagnostice în condiţii de activitate practică zilnică, cu plusurile (experienţa

medicilor în principal) şi minusurile (a se citi lipsurile) inerente– din perspectiva opţiunilor chirurgicale curative şi detratament paliativ chirurgical şi radiologic intervenţional, şi propunerea unui algoritm de explorare a icterului obstructivneoplazic.

2. Evaluarea contribuţiei drenajului biliar pe cale percutană din perspectiva experienţei personale comparativ cutratamentul chirurgical şi propunerea unui algoritm de alegere a tipului de tratament.

MATERIAL ŞI METODĂ

Lotul de studiu a inclus un număr de 105 pacienţi cu icter obstructiv de cauză neoplazică. Pacienţii au fost internaţiîn clinicile chirurgicale (I, II, III şi IV) ale Spitalului „Sf. Spiridon” şi au fost investigaţi imagistic în Serviciile deRadiologie ale acestora (ecografic), precum şi în Clinica Radiologică (ecografic, computer-tomografic, IRM), în perioadaianuarie 2004-ianuarie 2008. Un număr de 35 de cazuri au fost explorate prin colangiografie percutană transhepatică şitrataţi paliativ radiologic intervenţional în Clinica Radiologică prin drenaj biliar extern – temporar sau definitiv, drenaj biliar extern-intern şi endoprotezare percutană.

Studiul s-a desf ăşurat pe o perioadă de 5 ani, între ianuarie 2004 şi ianuarie 2009. Lotul de studiu a cuprins pacienţi admişi şi trataţi în perioada ianuarie 2004-ianuarie 2008. Pacienţii au fost urmăriţi pentru o perioadă de 12 luni,majoritatea pacienţilor din grupul tratat intervenţional încadrându-se ca şi speranţă de viaţă în acest interval; astfel duratade studiu s-a prelungit cu anul corespunzător calendarului de urmărire până în ianuarie 2009.

Pentru îndeplinirea obiectivului, am conceput un studiu de tip retrospectiv cu scopul evaluării rolului metodelor

imagistice şi un studiu de cohortă pentru evaluarea tratamentului paliativ intervenţional – procedurilor de drenaj biliar percutan din punct de vedere al eficienţei acestuia comparativ cu tratamentul chirurgical.



Rezumat

5

Datele din dosarele medicale ale pacienţilor au fost introduse în baza de date realizată în Excel 2007. Variabileleincluse în baza de date au fost de tip continuu sau categorice. Astfel, datele personale, de anamneză, datele clinice şi paraclinice, tipurile de intervenţii, supravieţuirea au fost codificate cifric sau prin expresii alfanumerice. Astfel, valorileunor parametri biometrici (număr ătoare de leucocite, valorile bilirubinei, transaminazelor, etc.) au fost introduse cifric, iar pentru variabilele categorice s-au realizat câmpuri codificate prin două sau mai multe cifre funcţie de necesităţi.

Protocolul de investigare a cuprins examenul clinic, recoltarea unor probe biologice, precum şi exameneleimagistice (ecografie abdominală, computer-tomografie sau/şi imagistică prin rezonanţă magnetică, radiografie toracică şi

colangiografie percutană transhepatică acolo unde a fost cazul, adică la pacienţii la care s-a efectuat tratamentulintervenţional percutan al icterului). La o parte din pacienţi s-a efectuat drenaj biliar percutan: extern, extern-intern şiendoprotezare.

Explor ările imagistice au fost efectuate de mai mulţi medici radiologi cu experienţă din clinicile menţionate, careînsă nu au fost avertizaţi că pacienţii sunt incluşi într-un studiu, unul din scopurile declarate ale acestuia fiind acela de aaprecia performanţele metodelor imagistice în condiţii clinice de rutină.

Tratamentele intervenţionale percutane au fost efectuate de subsemnatul. Am efectuat la toţi pacienţii la care a fost posibil un MRCP înaintea drenajului biliar pentru ghidarea procedurii. Au f ăcut excepţie pacienţii cu dilataţii foarteimportante sau cei la care performanţele funcţiei hepato-renale nu mai permiteau timpul de aşteptare pentru efectuareaexplor ării. Ulterior procedurii de drenaj, pacienţii au fost monitorizaţi la intervale regulate, iniţial la o lună, apoi la trei,şase, nouă şi douăsprezece luni, unii pacienţi chiar între aceste intervale (funcţie şi de necesităţi) pentru urmărirea calităţiidrenajului şi înlocuirea acestuia atunci când a fost necesar. Au fost şi pacienţi care nu s-au prezentat la controalele regulate,ci doar atunci când drenul a încetat să funcţioneze. La unii pacienţi a putut fi înlocuit, la alţii prezenţa ascitei, a leziunilor

secundare sau/şi tumoare în calea de abord, precum şi statusul de performanţă a contraindicat reintroducerea unui drenaj percutan şi s-a indicat doar tratament simptomatic după consultul oncologic.La încheierea studiului, datele privind supravieţuirea pacienţilor au fost obținute prin intermediul serviciului de

oncologie și a celui de evidență a populației.Baza de date a cuprins:

1. Parametri demografici de interes general: vârsta, mediul de provenienţă, sex;2. Date de anamneză – factori de risc, antecedente personale şi heredo-colaterale;3. Date rezultate din examenul clinic – prezenţa icterului, a scaunelor acholice, a pruritului, a scăderii ponderale, a

hepatomegaliei şi durerilor în hipocondrul drept, a fenomenelor de colangită;4. Probe biologice – număr ătoarea de leucocite, bilirubina (totală şi directă), transaminazele, fosfataza alcalină; alte

probe precum markerii tumorali Ca19-9 sau CEA, AFP nu sau efectuat la toţi pacienţii şi ca urmare nu au putut fiutilizaţi;

5. Metode imagistice efectuate – ecografie, CT, IRM, MRCP, CPT, ERCP, radiografie toracică.

6. Aspecte imagistice pe metode de explorare (US, CT, IRM), după cum urmează: dilatarea căilor biliare pesegmente (CBIH, CHC, coledoc), dilatarea canalului Wirsung, prezenţa invaziei vasculare, a organelor vecine, alichidului peritoneal, aprecierea locului obstrucţiei pe căile biliare, suspiciunea faţă de leziunea tumorală;

7. Stadializarea TNM pe metode imagistice în parte (US, CT, IRM) şi cea rezultată global (IMG, considerată cea maimare rezultată în urma tuturor examenelor imagistice) codificată conform clasificării în vigoare;

8. Stadializarea TNM rezultată în urma laparoscopiei/laparotomiei diagnostice sau intervenţiei chirurgicale.9. Supravieţuirea în luni a pacienţilor cu drenaj biliar (de la instituirea drenajului).

Metodele imagistice utilizate au fost:1. Ecografia, efectuată la toţi pacienţii din lotul de studiu pentru explorarea icterului obstructiv, a fost utilizată cu

următoarele indicații: identificarea modificărilor anatomice ale tractului biliar apărute în urma instalării obstrucţiei:dilatarea căilor biliare extra- şi/sau intrahepatice; stabilirea cauzelor obstrucţiei; monitorizarea pacienţilor după intervenţiichirurgicale sau proceduri de radiologie intervenţională pentru patologie a arborelui biliar.

Explorarea ecografică a pacienţilor din lotul de studiu s-a efectuat pe următoarele aparate: Esaote Megas GPX,

Medison SonoAce8800, Medison SonoAce6000 (Clinica Radiologică), Siemens Sienna, Siemens SL-250 (Clinica IChirurgie), Siemens G50, Siemens Prima (Clinica III Chirurgie). Frecvenţa sondelor utilizate a fost de 2,5-5 MHz.Examinarea a fost efectuată în mod B, pentru caracterizarea anatomică, şi în mod Doppler: color, power, spectral, pentruaprecierea şi caracterizarea vascularizaţiei.

2. Computer-tomografia. Explorarea CT a icterului obstructiv suspect neoplazic s-a realizat pentru a evidenţia sauconfirma leziunea şi a evalua extensia loco-regională (invazia vascular ă şi a organelor de vecinătate) şi la distanţă.

Am utilizat un echipament incremental, clasic, General Electric, „CT PACE”. Pentru injectarea substanţei decontrast am utilizat un injector automat MEDRAD MARK V.

3. Imagistica prin rezonanţă magnetică. MRCP. IRM a fost utilizată pentru indicaţii similare computer-tomografiei; la pacienţii alergici la substanţe iodate şi cei cu insuficienţă renală, precum şi la pacienţii candidaţi pentrutratament paliativ prin drenaj percutan IRM a fost preferată CT sau a completat informaţiile obţinute CT.

Am utilizat un echipament General Electric „Signa Horizon” 1.0T. Achiziţia imaginilor s-a efectuat cu o antena phased-array TORSOPA. Substanţa de contrast a fost injectată cu un injector automat MEDRAD. Post-procesarea

imaginilor s-a realizat pe computerul din dotarea aparatului (Silicon Graphics Octane) şi pe staţia grafică PhilipsEasyVision.



Rezumat

6

4. Colangiografia percutană transhepatică. CPT nu a fost folosită ca metodă diagnostică, ci a fost rezervată, ca prim gest, cazurilor neoperabile la care urma să se realizeze un drenaj biliar intern sau extern, sau plasarea uneiendoproteze biliare. Procedura s-a efectuat pe un aparat roentgen telecomandat pentru uz general cu posibilităţi deangiografie Philips TeleDiagnost.

Alte metode de explorare au fost: radiografia toracică, ocazional ERCP şi scintigrafia.Stadializarea s-a realizat conform clasificărilor în vigoare cu metodologia respectivă.Am efectuat drenaje biliare percutane pentru obstrucţii maligne; drenajele au fost externe în majoritate, dar şi

interne şi endoprotezări. Toate procedurile de drenaj încep cu o colangiografie percutană trans-hepatică (CPT) pentrucontrolul pre-procedural.Procedurile de drenaj biliar s-au realizează dimineaţa, a jeun. Pacientul nu trebuie să consume alimente solide cel

puţin 6h înaintea procedurii, preferabil douăsprezece. Se evacuează intestinul (12 h înaintea procedurii). S-a administrat premedicaţie sedativ, anxiolitic, analgezic, vagolitic şi antibiotice.

Toate procedurile de drenaj au fost efectuate conform standardelor de practică actuale, pe un aparat roentgentelecomandat pentru uz general cu posibilităţi de angiografie Philips TeleDiagnost.

Baza de date a fost editată în MS Excel şi importată şi prelucrată statistic în SPSS pentru Windows ver.17. Au fostcalculaţi parametrii statistici descriptivi adecvaţi tipului de date disponibile: frecvenţe, medii, distribuţii, teste denormalitate (Kolmogorov-Smirnov şi Shapiro-Wilk); existenţa unor diferenţe statistic semnificative între diferitelesubgrupuri a fost verificată utilizând teste parametrice sau non-parametrice, după caz; s-au alcătuit modele de supravieţuireîn cazul în care datele disponibile au permis acest lucru (Kaplan-Meier). Pragul de semnificaţie statistică luat in considerarea fost p<0,05. Pentru variabilele continue, valorile medii au fost exprimate ca: valoare medie±eroarea standard a mediei

(SEM). A fost folosit SEM şi nu deviaţia standard, deoarece lotul studiat este neomogen şi puţin numeros. Performanţelemetodelor imagistice au fost apreciate prin calcularea sensibilităţii, specificităţii, likelihood ratio (+) şi likelihood ratio (-).Abordarea prezentată, având un caracter retrospectiv, nu a avut potenţialul de a genera probleme de natura etică

sau deontologică. Studiul prezentat, inclusiv în partea sa de urmărire nu a adus modificări abordării folosite de rutină laaceste cazuri. Datele pacienţilor au fost folosite cu acordul acestora şi au fost tratate într-un regim confidenţial.

Menţionez că pacienţilor li s-a cerut consimţământul informat pentru efectuarea procedurilor de drenaj biliar percutan, procedura ca şi urmările acesteia asupra vieţii cotidiene şi influenţa asupra bolii de bază (paliaţie) fiind explicateîn detaliu. Consimţământul informat este important, atât datorită riscurilor generale pe care le presupune orice procedur ă intervenţională, dar şi datorită impactului psihologic pe care îl poate avea prezen ţa permanentă a unui cateter de drenaj. Înacest sens se completează o fişă de solicitare care trebuie semnată atât de medicul solicitant a procedurii, cât şi de către pacient. Această fişă trebuie să conţină şi o serie de alte informaţii cum sunt: timpii de sângerare şi coagulare, trombocitele,valorile bilirubinei (totală şi directă), ureea, creatinina.

DIAGNOSTIC IMAGISTIC: REZULTATE ŞI DISCUŢII

Analiza statistică a datelor demografice, factorilor de risc, simptomatologiei şi testelor biochimice

Studiul a cuprins un număr de 105 pacienţii cu vârste cuprinse între 27 şi 83 de ani, cu o vârstă medie de 60 +/-10,9 ani. Din cele 105 cazuri, 38 (36,2%) au fost femei şi 67 (63,8%) au fost bărbaţi. În ceea ce priveşte provenienţa, 51 de pacienţi au fost din mediul rural (48,6%) şi 54 din mediul urban (51,4%).

Procentual, raportul între bărbaţi şi femei pe mediu de provenienţă a fost relativ similar. Dintre pacienţii dinmediul rural 35,3% (18 cazuri) au fost femei iar 64,7% (33 cazuri) au fost bărbaţi; în mediul urban 37% (20 cazuri) au fostfemei şi 63% (34) au fost bărbaţi. Femeile au provenit în propor ţie de 47,4% (18 cazuri) din mediul rural şi 52,6% (20cazuri) din mediul urban, în timp ce bărbaţii au fost 49,3% (33 cazuri) din mediul rural şi 50,7% (34 cazuri) din mediulurban. Analizând distribuţia vârstelor la care a survenit simptomatologia se remarcă o serie de diferenţe între sexe şi

mediile de provenienţă, care, f ăr ă să fie statistic semnificative sugerează existenţa probabilă a unor diferenţe în ceea ce priveşte profilul etiologic al afecţiunii.Pacienţii din mediul rural au înregistrat cea mai mare rată de îmbolnăvire în intervalul 60-80 de ani, în timp ce, în

mediul urban intervalul este 50-70 de ani. Vârstele medii de apariţie a neoplaziei au fost 63,9 ani în mediul rural şi 57,6 înmediul urban, diferenţa de 6 ani care se păstrează şi pentru valorile mediene (interval de încredere 95% - 2,2-10) fiindsemnificativă statistic cu p= 0.003.

Neoplaziile ce au determinat icterul în lotul de studiu au fost: ampulom (3,8%), colangiocarcinoame ale căilor biliare extrahepatice (20%) – din care de convergenţă (14,3%), colangiocarcom de coledoc (5,7%) – pancreas (51,43%),tumori hepatice (hepatom sau metastaze) (2,86%), cancer de veziculă biliar ă (9,5%), recidivă tumorală pe anastomoză sauganglionar ă după cancere gastrice în majoritate şi metastaze ganglionare abdominale de la tumori la distanţă (pulmon, sân)(12,4%).

Pe cele două sexe distribuţia neoplaziilor a ar ătat o predominanţă a cancerului pancreatic, a tumorilor hepatice şi arecidivelor la bărbaţi, în timp ce cancerul căilor biliare extrahepatice şi a veziculei biliare au fost predominante la femei; nu

s-au sesizat diferenţe pentru celelalte cazuri.Având în vedere natura afecţiunii abordate am considerat utilă estimarea frecvenţei de apariţie în cadrul lotului aunor factori de risc potenţial relevanţi din punct de vedere etiologic şi evolutiv.



Rezumat

7

Astfel, 30,2% dintre pacienţii din lot au fost fumători; 18% din lotul studiat au prezentat antecedente de consumabuziv de alcool. Fumatul a fost mai frecvent în mediul urban, în timp ce consumul de alcool mai frecvent în mediul rural,ambele având frecvenţa cea mai mare la pacienţii de sex masculin. Diferenţele constatate nu sunt însă statisticsemnificative.

Litiaza vezicular ă, colecistita litiazică s-au asociat cu un risc crescut pentru cancerele de veziculă biliar ă şi pentruKlatskin sau colangiocarcinomul de cale biliar ă principală, aşa cum era de aşteptat.

În cazul tumorilor Klatskin am observat o frecvenţă mai mare în rândul pacienţilor cu hepatită virală B sau C în

antecedente şi purtători, cu litiază vezicular ă operată sau nu. De asemenea, o frecvenţă mai mare a colangiocarcinoamelor de coledoc la pacienţii purtători de virus hepatitic C. Numărul de pacienţi în aceste subcategorii fiind prea mic nu se poatestabili semnificaţie statistică. Totuşi este o problemă de verificat în studii ulterioare.

Pancreatita cronică şi diabetul zaharat au fost factori de risc pentru cancerul de pancreas şi în lotul nostru. Astfel, procentul de cancer de pancreas între pacienţii nediabetici (46,1%) a fost sub media lotului (51,43%) în timp între pacienţiidiabetici ponderea a fost mult mai mare (81,2%). Similar, procentul cancerului de pancreas între pacienţii cu pancreatită cronică a fost de 100% în timp ce în lotul martor de 48%.

Toţi pacienţii au prezentat icter (100%, n=105), acesta fiind şi motivul prezentării la spital. Alte simptomeinventariate au fost: hepatomegalia – prezentă în 70,5% (n=74), durere în hipocondrul drept – 96,2% (n=101), urinihipercrome – 99% (n=104), scaun acholic – 73,3% (n=77), scădere ponderală – 79% (n=83), prurit 77,1% (n=81), colangita9,5% (n=10).

Crostabularea simptomatologiei cu stadializarea finală a leziunilor tumorale în lotul de studiu, nu a stabilit corelaţiistatistic semnificative decât cu scăderea ponderală (p=0,001).

Simptomatologia este cea aşteptată; frecvenţa mai mare a durerii în hipocondrul drept comparativ cuhepatomegalia poate fi explicată prin faptul că nu este întotdeauna în relaţie cu colestaza; pruritul se asociază cu prezenţascaunelor acholice; scăderea ponderală este frecventă în condiţiile în care multe cazuri au fost în stadii avansate; colangita afost prezentă într-un număr mic de cazuri.

Analiza constantelor biochimice nu a evidenţiat corelaţii semnificative statistic. Testul one-way ANOVA construit pe baza stadializării nu a decelat existenţa unor diferenţe semnificative în cazul număr ătorii de leucocite, a fosfatazeialcaline, bilirubinei totale şi directe, respectiv a transaminazelor. Alte determinări, CA19-9, CEA sau AFP ca şi LDH aufost inconstant recoltate şi nu s-au pretat unei analize statistice adecvate.

Atât TGP cât şi TGO au prezentat valori mai crescute pentru cazurile cu ganglioni pozitivi (std. IIB), cele cuinvazie a structurilor vasculare (std. III) şi respectiv cu metastaze la distanţă (std. IV). Testul ANOVA pe baza stadializării N a ar ătat că există diferenţe semnificative statistic pentru TGP (p=0,017) şi f ăr ă semnificaţie pentru TGO (p=0,289);acelaşi test pe baza stadializării M a ar ătat diferenţe semnificative statistic pentru TGO (p=0,05) şi f ăr ă semnificaţie pentruTGP (p=0,77); pentru celelalte analize efectuate nu se constată diferenţe semnificative statistic. De asemenea nu s-au

remarcat diferenţe semnificative statistic pe baza stadializării T.

Analiza statistică a rezultatelor explor ărilor imagistice

Explor ările imagistice efectuate la pacienţii din lot şi ponderea acestora au fost după cum urmează: ecografieabdominală la toţi pacienţii (100%), computer-tomografie în 89 cazuri (84,8%), IRM/MRCP în 30 cazuri (28,6%) şicolangiografie percutană trans-hepatică în 35 cazuri (34,3%), radiografie toracică în toate cazurile (100%).

S-au determinat parametrii de eficienţă diagnostică a explor ărilor imagistice secţionale, separat (US, CT, IRM) şiîmpreună (IMG) relativ la evaluarea următorilor indicatori:

‐ evidenţierea obstrucţiei biliare;‐ evidenţierea obstacolului tumoral;‐ stadializarea TNM: evaluarea s-a efectuat global, atât pentru elementele constituente (T, N şi respectiv M) cât şi

pentru stadiu, clasificarea în vigoare în acest moment fiind superpozabilă pentru toate leziunile neoplazice din lot.‐ evaluarea unor parametri critici inclusiv pentru situaţiile de recidivă locală sau ganglionar ă după intervenţii pentru

cancer: invazia vascular ă şi a organelor/structurilor de vecinătate;În vederea acestor determinări s-a considerat golden standard explorarea chirurgicală urmată de examenul

anatomo-patologic al pieselor de biopsie.Evidenţierea obstrucţiei biliare se realizează prin demonstrarea dilatării căilor biliare (fig. 1); demonstrarea

dilatării căilor biliare se face corect în majoritatea cazurilor prin examen ecografic, celelalte metode nefiind necesare pentruacest scop. Evidenţierea locului obstrucţiei este de asemenea corect f ăcută ecografic în majoritatea cazurilor.

Obişnuit, demonstrarea dilatării CBIH este mai uşor de realizat, în timp ce căile biliare extrahepatice pot fi dificilde vizualizat. În cazul în care există dubii privind poziţionarea canalului biliar în triada portală sau pentru a diferenţia uncanal biliar de un ram arterial dilatat am folosit examenul Doppler.

La examinarea CT evidenţierea CBIH se realizează cu acurateţe şi cu rezoluţie spaţială superioar ă ecografiei. Deasemenea, se urmăresc din aproape în aproape căile biliare extrahepatice pe secţiuni axiale, iar pe aparatele moderne se potrealiza secţiuni coronale reformatate cu rezoluţie foarte mare. Reconstrucţia MPR este posibilă şi pe CT incremental, dar

rezoluţia este mult inferioar ă MDCT.



Rezumat

Demonstrarea căilor biliare prin examen IRM, permite atât examinarea pe secţiuni asemănătoare cu cele obţinutela computer-tomografie, dar şi realizarea secvenţelor colangiografice cu demonstrarea în întregime a arborelui biliar şi asediului obstrucţiei. Spre deosebire de computer-tomografie IRM permite efectuarea secvenţei în planul dorit.

Ductele biliare intrahepatice normale nu sunt vizibile în general pe secven ţele convenţionale T1 şi T2, dar suntvizibile de rutină pe secvenţele cu contrast SGE. Dimpotrivă căile biliare extrahepatice sunt vizibile pe secvenţeleconvenţionale dar cel mai bine pe cele ponderate T2 şi pe cele cu contrast.

A. B. C. D.Fig. 1. Dilatarea CBIH: A.ecografie; B. CT; C. IRM, axial, T1w; D. MRCP (IRM).

Studiul căilor biliare se realizează în principal prin MRCP. Utilitatea MRCP rezidă în aceea că pe lângă demonstrarea sediului obstrucţiei permite evaluarea extensiei la nivelul arborelui biliar ajutând în luarea decizieiterapeutice. Este esenţial ca pe lângă achiziţiile cu secţiuni groase care evaluează arborele biliar într-o manier ă asemănătoare cu ERCP să se realizeze şi secţiunile subţiri care reduc mult artefactele de volum par ţial prezente pe celelalteachiziţii. În studiul meu am solicitat MRCP la o parte din pacienţi pentru aprecierea existenţei comunicării între căile biliare drepte şi stângi precum şi a invaziei segmentare, caz în care în funcţie de extensie şi volumul hepatic posibil dedrenat drenajul biliar percutan poate să nu aibă indicaţie sau orice gest de drenaj ar fi inutil.

Compararea metodelor de explorare utilizate în ceea ce priveşte capacitatea de a evidenţia obstacolul tumoral aredouă componente; pe de o parte evidenţierea/estimarea poziţiei obstacolului la nivelul căilor biliare şi, pe de altă parte,identificarea organului de care apar ţine leziunea ce determină obstrucţia biliar ă.

Astfel, în ceea ce priveşte poziţia obstacolului diferenţele între cele trei metode sunt minime. S-a calculatsensibilitatea, specificitatea, likelihood ratio (+) şi respectiv, likelihood ratio (-) pentru fiecare metodă în parte cumulat pentru toate localizările tumorale. Apartenenţa de organ poate fi stabilită prin oricare din metodele menţionate, dar calitativ

diferit (tabelul 1), semnificativ statistic (p< 0,01).Tabel 1. Performanţa metodelor imagistice în

determinarea apartenenţei de organ a leziunii tumorale.

8

US CT IRM

sensibilitate 0,83 0,93 0,92

0,97 0,98 0,98specificitate

likelihood ratio (+) 30,35 69,16 52,4

0,17 0,07 0,07likelihood ratio (-)

Astfel, în studiul de faţă ultrasonografia a obţinut pentru capacitatea de detecţie a tumorii o sensibilitate de 83%, şio specificitate de 97%, iar likelihood ratio este bună în ambele sensuri. Aşa cum am mai afirmat ecografia este primaexaminare în cazul suspiciunii de leziune obstructivă biliar ă. Dacă pentru leziunile intrahepatice obişnuit se evidenţiază omasă, cele extrahepatice sunt frecvent infiltrative şi dificil de vizualizat. Astfel, ecografic dilatarea CBIH sau/şi a căilor biliare extrahepatice pot fi elemente vizibile în lipsa unei leziuni tumorale evidente. Formele nodulare ale cancerului de căi biliare sunt însă vizibile la fel ca şi îngroşarea marcată a peretelui în cazul aceluiaşi tip lezional. Sensibilitatea ecografiei înevidenţierea neoplaziilor biliare este de 87-96%, dar este înalt dependentă de examinator. Specificitatea este încă subiect dedispută. Pentru detecţia cancerului de pancreas ecografia este creditată cu o sensibilitate de 88% şi o specificitate de 98%.

În prezentul studiu pentru computer-tomografie s-a calculat o sensibilitate de 93% cu o specificitate de 98% îndetecţia tumorii iar likelihood ratio are valori mult mai bune decât ecografia în ambele sensuri.

Sensibilitatea computer-tomografiei este actualmente citată la valori de 97% cu specificitate de 80% în detecţiacancerului pancreatic; diferenţele faţă de studiul de faţă derivă din faptul că din start selecţia cazurilor s-a f ăcut pe bazasuspiciunii de leziune obstructivă neoplazică.

În ceea ce priveşte IRM sensibilitatea înregistrată a fost de 92% cu o specificitate de 98% şi valori ale likelihoodratio comparabile cu computer-tomografia. Sensibilitatea IRM este în general în jurul valorii de 95% cu o specificitate de

82-95% (pentru diferenţierea malign-benign).



Rezumat

Stadializarea tumorală Elementele clasificării TNM au fost evaluate comparativ cu rezultatele chirurgicale pentru fiecare metodă în parte;

performanţa globală a metodelor imagistice a fost evaluată considerând valabilă clasificarea maximă obţinută pe metodeleutilizate per caz. S-a calculat sensibilitatea, specificitatea, likelihood ratio (+) şi, respectiv, likelihood ratio (-) pentru fiecarecomponentă a clasificării – T, N şi M ca şi pentru stadiul tumoral astfel stabilit.

Din cele 105 cazuri, pentru 14 nu s-a efectuat stadializare, fiind vorba de recidive şi respectiv metastază hepatică obstructivă pe căile biliare. Evaluarea s-a efectuat numai pentru leziunile cefalice pancreatice, de căi biliare extrahepatice,

veziculă biliar ă, ampulare şi respectiv hepatice primare. Parametrii amintiţi anterior s-au calculat global, pe întreg lotul, pe baza valorilor obţinute pe fiecare grup în parte, la categoriile T, N şi M întrucât pentru patologia tumorală a pacienţilor dinlot clasificarea TNM actuală este superpozabilă.

Evaluarea creşterii tumorale loco-regionale (T)În lotul de studiu nu au existat cazuri stadializate T1 sau Tis, întrucât la momentul prezentării toţi pacienţii aveau

icter manifest, care presupune o evoluţie suficient de lungă a afecţiunii. Au existat însă cazuri Tx, la care tumora primar ă nu a putut fi determinată, cauzele fiind legate de prezenţa gazelor intestinale, de prezenţa unor cicatrici post-operatorii saude cooperarea redusă a pacienţilor.

A. B. C. D.Fig. 2. A. Cancer pancreatic cefalic T2: nodul hipoecogen limitat la pancreas cu diametrul maxim de 2,4 cm; B. colangiocarcinom hilar T2: nu depăşeşte peretele ductal; C. leziune nodular ă cefalică aparent limitată la pancreasul cefalic, f ăr ă invazie vascular ă, cu diametrulde 35 mm (stadializată iniţial T2), dar care infiltra ţesutul gr ăsos peripancreatic – T3; D. colangiocarcinom distal: decalibrare abruptă acoledocului distal cu contur intern neregulat şi ecostructur ă aparent nemodificată a pancreasului (iniţial T2) dar lipsa de vizualizare a peretelui poate fi sugestivă pentru infiltrarea pancreasului cefalic – stadializare finală T3.

Pe întreg lotul sensibilitatea US în evaluarea extensiei regionale (T) a fost de numai 28% (26 stadializate corectdin 91 de cazuri stadializate chirurgical şi care au fost examinate ecografic), cu o specificitate de 67%; likelihood ratio (+)este subunitar ă, în timp ce likelihood ratio (-) este foarte mare.

Analizând pe fiecare categorie în parte am obţinut rezultatele ce vor fi analizate în continuare. Astfel pentrucategoria T2 (fig. 2. A şi B) sensibilitatea a fost de 80% (8 cazuri din 10 în T2) cu o specificitate de 56,7%, iar valorilelikelihood ratio atât pozitivă cât şi negativă sunt slabe.

A. B. C. D.Fig. 3. A. Tumor ă cefalo-pancreatică T3; diametrul maxim este 4,5 cm, cu margini imprecise şi ştergerea conturului pancreasului; B.colangiocarcinom hilar T3 cu invazie a parenchimului hepatic; C. cancer pancreatic cefalic cu invazie a venei mezenterice superioare;D.colangiocarcinom cu invazie a venei porte şi arterei hepatice – T4.

Aceste rezultate se datorează în primul rând numărului mare de cazuri fals-pozitive (fig. 2 C şi D), cele mai multefiind cazuri stadializate T3 (n=25) urmate de cele stadializate T4 (n=10). Acest lucru se datorează modului cum s-a realizatstadializare, în principal pentru leziunile pancreatice – reamintim că au fost considerate T2 cazuri cu leziuni tumorale până în 4 cm la care nu s-au f ăcut alte precizări legate de contur, relaţia cu structuri de vecinătate şi care au fost considerate

limitate la pancreas.Pentru cazurile din T3 (fig. 3A şi B) sensibilitatea a fost de doar 26% (11 cazuri din 42 în T3) cu o specificitate de56%. Valorile likelihood ratio (+) şi likelihood ratio (-) sunt foarte slabe. Aceasta se datorează cel mai probabil faptului că

9



Rezumat

multe din leziunile stadializate T2 au fost de fapt T3 (leziuni până în 4 cm), întrucât funcţie de localizare şi acestea pot fiinvazive în structurile regionale.

Pentru leziunile stadializate T4 (fig. 3. C ;i D) sensibilitatea a fost de 18% (7 cazuri din 39) cu o sensibilitate mare,98%; valoarea likelihood ratio (+) este bună iar likelihood ratio (-) este slaba. Motivaţia acestui fapt stă în capacitatealimitată a ecografiei de a evidenţia invazia vascular ă datorită dificultăţilor de vizualizare pe care le întâmpină (legate deaparat sau pacient).

Astfel, ecografia nu este indicată ca metodă de stadializare locală; performanţa redusă se datorează în principal

capacităţii de evaluare a invaziei structurilor vecine şi a invaziei vasculare. Dar, de multe ori examenul ecografic nu precizează decât prezenţa leziunii tumorale şi dimensiunile f ăr ă să aprecieze relaţia cu structurile de vecinătate; din acestmotiv nu se poate stabili corect extensia loco-regională cu excepţia cazului în care se precizează existenţa invazieivasculare sau a structurilor de vecinătate.

A. B. C. D.Fig. 4. A. Leziune nodular ă hipodensă la nivel cefalic pancreatic (proces uncinat limitată la pancreas – T2; B. leziune nodular ă hipodensă cu discretă priză de contrast periferică, care bombează pe conturul extern, dar cu păstrarea limitei de demarcaţie faţă de duoden – post-chirurgical a fost stadializată T3 – datorită extensiei craniale la nivelul coledocului şi a venei porte; C. Colangiocarcinom distal ce nudepăşeşte peretele coledocului; D. colangiocarcinom hilar (Bismuth-Corlette I) care are contact cu vena portă dreaptă pe mai puţin de unsfert din circumferinţă, stadializat iniţial T2, intraoperator T3.

Computer-tomografia a înregistrat performanţe cu mult mai bune, atât global cât şi pe fiecare stadiu în parte.Sensibilitatea CT în evaluarea stadiului T a fost de 74% (60 de cazuri stadializate corect din 81 examinate CT) cuspecificitate de 88%; valoarea likelihood ratio (+) este bună (6,3) iar likelihood ratio (-) este satisf ăcătoare (0,29).

Pentru cazurile stadializate T2 (fig. 4) sensibilitatea a fost de 82% (8 cazuri corecte din 10, un caz în care leziuneanu a fost vizualizată deşi era probabil la nivel cefalic Tx şi un altul suprastadializat T3) cu o specificitate de 84% (zece

cazuri T3 substadializate T2); valoarea likelihood ratio (+) este bună (5,16) iar likelihood ratio (-) este satisf ăcătoare (0,23).

A. B. C. D.

Fig. 5. A. Cancer pancreatic cefalic cu invazie duodenală, care prin extensia cranială vine in contact şi cu vezicula biliar ă, hidropică – T3;B. neoplasm cefalic pancreatic cu diametrul de cca. 2,3 cm care aparent are plan de separa ţie faţă de duoden (T2), dar la explorareachirurgicală exista infiltraţie a duodenului pT3; C. cancer pancreatic cefalic T3: nodul cefalic ce invadeaz ă calea biliar ă principală,gr ăsimea peritoneală şi infiltrează peretele duodenal; D. nodul pancreatic cefalic f ăr ă limită de demarcaţie cu vena mezenterică superioar ă şi duodenul.

Substadializarea leziunilor T3 în T2 (nu a existat nici un caz fals-pozitiv care să fi fost în T4) s-a datorat cel mai probabil în majoritatea cazurilor faptului că achiziţia axială nu a permis realizarea unor reconstrucţii multiplanare (pe carese poate aprecia mai bine extensia pe direcţie cranio-caudală). De asemenea, timpul lung de scanare nu a permisvizualizarea leziunilor atât în timp arterial cât şi portal ceea ce în unele cazuri nu a permis evaluarea corectă în plan axial.

Pentru cazurile stadializate T3 (fig. 5, 6. A şi B) sensibilitatea a fost de 67% (26 de cazuri stadializate corect din39 identificate chirurgical în T3) iar specificitatea de 83%; valoarea likelihood ratio (+) este supraunitar ă, dar redusă (4) iar likelihood ratio (-) este destul de slabă (0,4).

Stadializarea CT a leziunilor în T4 (fig. 6 C. şi D) s-a efectuat cu o sensibilitate de 81% şi o specificitate de 98%;valoarea likelihood ratio (+) este foarte bună 39,8 iar likelihood ratio (-) este de asemenea bună 0,19. Sensibilitatea este

10



Rezumat

bună, nu foarte mare deoarece invazia vascular ă poate fi prezentă şi atunci când ataşamentul tumorii la un vas, în cazul defaţă artera mezenterică superioar ă, trunchiul celiac sau vena portă este sub jumătate din circumferinţă.

Imagistica prin rezonanţă magnetică a înregistrat performanţe comparabile cu computer-tomografia, atât global câtşi pe fiecare stadiu în parte. Sensibilitatea IRM în evaluarea stadiului T a fost de 82% (19 cazuri stadializate corect din 23examinate IRM) cu specificitate de 91%; valoarea likelihood ratio (+) este bună (9,5) iar likelihood ratio (-) estesatisf ăcătoare (0,19).

A. B. C. D.Fig. 6. A. Colangiocarcinom hilar Bismuth-Corlette IIIa cu invazie a arterei hepatice drepte – T3; B. colangiocarcinom de convergenţă Bismuth-Corlette IV cu invazie a venei porte drepte – T3; C. pancreatic cefalic cu invazie a arterei mezenterice superioare (tumora deasemenea invada trunchiul celiac si ingloba vena mezenterica superioara) şi înglobarea venei renale stângi la vărsare – T4; D. Cancer;

colangiocarcinom hilar Bismuth-Corlette IV cu invazie a venei porte si arterei hepatice proprii – T4.

Nu am avut cazuri stadializate final în T2 şi care să fi fost examinate IRM, astfel că pentru T2 nu s-au efectuatcalcule. În ceea ce priveşte cazurile stadializate T3 (fig. 7A) sensibilitatea IRM a fost de 72% cu o specificitate de 91%;valoarea likelihood ratio (+) este bună (8,7) iar likelihood ratio (-) este satisf ăcătoare (0,29).

A. B. C. D.Fig. 7. A. IRM cu contrast T1w, secţiune axială: cancer de cap de pancreas cu invazie a venei mezenterice – T3; B. cu contrast secţiuneaxială T1w, colangiocarcinom de convergenţă cu invazie de arter ă hepatică – T4; C. Colangiocarcinom de convergenţă cu invazie portală bilateral – T4; D. acelaşi caz din C – aspect tipic pentru un colangiocarcinom Bismuth-Corlette IV.

Evaluarea cazurilor T4 (fig. 7. B, C şi D) a ar ătat o sensibilitate a IRM de 91% cu o specificitate de 90%; valoarealikelihood ratio (+) este bună (10) iar likelihood ratio (-) este de asemenea bună (0,09). Sensibilitatea mai mare a IRM sedatorează cel mai probabil multiplanarităţii – reamintesc că în acest studiu examenele s-au efectuat pe un CT convenţionalincremental şi că reconstrucţiile nu sunt comparabile cu cele de la un CT multi-slice. Valoarea LR+ este însă mai bună pentru CT cel mai probabil datorită rezoluţiei spaţiale superioare.

Utilizate în tandem, metodele imagistice secţionale US şi CT sau US şi IRM, rareori toate trei nu au ar ătat oîmbunătăţire a performanţei, dacă la stadializarea finală luăm în considerare metoda care ofer ă cea mai avansată stadializare.

Astfel evaluarea stadializării T a ar ătat o sensibilitate de 77% cu o specificitate de 88%. Pentru T2 sensibilitatea afost de 70% cu o specificitate de 88%, pentru T3 sensibilitatea a fost de 71,5% şi specificitatea de 81,6% iar pentru T4sensibilitatea a fost de 85% cu o specificitate de 96%. Likelihood ratio (+) a fost mai bună în T4 decât cea oferită de IRMdar mai slabă decât CT iar likelihood ratio (-) invers.

Evaluarea imagistică pentru determinări secundare ganglionare (N)Astfel, ecografia (fig. 8A) a înregistrat o sensibilitate de 60% (32 cazuri corecte din 53 clasificate chirurgical N1)

cu o specificitate de 84%; likelihood ratio (+) a fost de 3,8 iar likelihood ratio (-) este slabă 0,48.Sensibilitatea CT (fig. 8.B) a fost de 78% cu o specificitate de 94%, ambele valori mai bune decât ale ecografiei;

likelihood ratio (+) a fost foarte bună 13,22 iar likelihood ratio (-) satisf ăcătoare 0,22.

Sensibilitatea IRM (fig. 8.C) a fost de 77% (7 din 9) cu o specificitate de 93%; likelihood ratio (+) a fost bună 10,88 iar likelihood ratio (-) satisf ăcătoare 0,24. Valorile obţinute sunt comparabile cu computer-tomografia.

11



Rezumat

Sensibilitatea globală a metodelor imagistice utilizate atunci când consider ăm clasificarea cea mai defavorabilă (N1) a fost mai mare 81% dar cu o sensibilitate mai mică 82%. Dacă valoarea likelihood ratio (-) se menţine, cea pozitivă este mai redusă comparativ cu CT şi IRM. Prezenţa metastazelor ganglionare este un factor prognostic important mai ales pentru colangiocarcinoame. Afectarea ganglionar ă este în strânsă corelare cu stadiul aşa cum vom vedea şi la evaluareastadiului şi a supravieţuirii.

Rezultatele obţinute sugerează că metoda cea mai bună de evaluare este din nou computer-tomografia.

A B CFig. 8. A. US:adenopatii multiple, hilar şi trunchi celiac, într-un caz de cancer pancreatic cefalic; B. adenopatii de trunchi celiac într-uncaz de cancer de pancreas; C. bloc adenopatic hilar într-un caz de cancer pancreatic cefalic.

Evaluarea imagistică pentru metastaze (M)Evaluarea imagistică pentru determinări secundare, la distanţă s-a concentrat asupra metastazelor hepatice,

verificabile intraoperator, în timp ce metastazele osoase sau pulmonare au fost diagnosticate exclusiv imagistic.Astfel, sensibilitatea US (fig. 9.A) în detecţia leziunilor hepatice secundare a fost de 42% (12 cazuri din 28) cu o

sensibilitate foarte bună 97%; valoarea likelihood ratio (+) a fost foarte mare, 16, în timp ce valoarea likelihood ratio (-) afost mare 0,58. Incluzând şi metastazele peritoneale sednsibilitatea scade 33% (13 cazuri din 37), cu o specificitate similar ă 98%, dar cu valorile likelihood ratio mai mari 21,7 şi respectiv 0,65.

CT (fig. 9. B) a avut o sensibilitate mai mare, 52% (12 din 23 de cazuri) cu o specificitate de 97%; valoarealikelihood ratio (+) a fost foarte mare 16,2, în timp ce valoarea likelihood ratio (-) a fost mare 0,49 dar mai mică decât încazul ecografiei. Incluzând şi metastazele peritoneale sensibilitatea scade la 48% (12 cazuri din 23), cu o specificitateasemănătoare 98% şi valori likelihood ratio mai mari 26,5 şi respectiv 0,52.

IRM (fig. 9.C) a înregistrat o sensibilitate superioar ă 71% (5 din 7 cazuri) cu o specificitate de 95%; valoarealikelihood ratio (+) a fost foarte mare 15,7, în timp ce valoarea likelihood ratio (-) a fost relativ mică 0,29. Incluzând şimetastazele peritoneale sensibilitatea scade la 45% (5 cazuri din 11), cu o specificitate asemănătoare 94%, în timp cevaloarea likelihood ratio (+) a scăzut la 8,18 şi iar valoarea likelihood ratio (-) a crescut 0,57.

Combinarea metodelor imagistice a obţinut parametri intermediari pentru detecţia metastazelor hepatice şi similariatunci când sunt incluse şi metastazele peritoneale.

Sensibilitatea scăzută s-a datorat în primul rând imposibilităţii de a detecta metastazele subcapsulare hepatice demici dimensiuni; în cazul computer-tomografiei, o parte din eşecuri se datorează şi achiziţiei incrementale care nu permiteevaluarea ficatului în mai multe faze de contrastare. Valorile mai bune pentru IRM, deşi încurajatoare, sunt dificil deapreciat faţă de celelalte explor ări datorită numărului mic de cazuri şi faptului că IRM s-a efectuat mai ales pentru cazurilecu leziuni ale căilor biliare.

A B CFig. 9. A. Metastază hepatică într-un caz de recidivă tumorală după cancer gastric operat – aspect ecografic; B. Metastaze hepatice de laun cancer cefalic pancreatic (stadializat local T3) – examen CT; C. Metastaze hepatice de la un cancer cefalic pancreatic (stadializat localT3) – examen IRM.

Trebuie menţionat că specificitatea este foarte mare, şi de asemenea că valorile likelihood ratio (+) au fost foartemari, ceea ce înseamnă că toate metodele utilizate sunt valoroase şi credibile atunci când afirmă existenţa metastazelor;

valoarea likelihood ratio (-) mare spune însă că dacă sunt negative aceste teste de detecţie a metastazelor pot greşisemnificativ. Desigur, mai ales pentru CT valorile pot fi mai bune dacă se utilizează achiţiţia multi-slice.

12



Rezumat

13

O categorie aparte de leziuni secundare este aceea a carcinomatozei peritoneale. În lotul aflat în studiu nu s-auevidenţiat imagistic leziunile secundare peritoneale. Din cele nouă cazuri de metastaze peritoneale doar în trei cazuri(33,4%) s-a găsit imagistic lichid peritoneal; astfel, prezenţa lichidului peritoneal nu poate fi considerată ca indicator viabil pentru metastazele peritoneale. Din cele 27 de cazuri cu metastaze hepatice în 5 cazuri s-a vizualizat şi lichid peritoneal.Evidenţierea lichidului peritoneal se poate realiza cu sensibilitate comparabilă de către toate metodele utilizate în studiu.

În rezumat, consider că pentru aprecierea acestui parametru – critic pentru încadrarea leziunilor tumorale carezecabile sau nerezecabile CT este suficientă cu condiţia ca examinarea să fie efectuată pe un aparat cu achiziţie spirală

multi-slice.Tabelul 2. Performanţa metodelor imagistice în stabilirea stadiului IB.

STADIUL IB US CT IRM IMG

sensibilitate 0,75 0,75 - 0,75

specificitate 0,73 0,92 - 0,92

likelihood ratio (+) 2,83 9,62 - 9,3

likelihood ratio (-) 0,34 0,27 - 0,27

Tabelul 3. Performanţa metodelor imagistice în stabilirea stadiului IIA.STADIUL IIA US CT IRM IMG

sensibilitate 0,21 0,66 0,71 0,50

specificitate 0,87 0,91 0,93 0,92likelihood ratio (+) 1.65 7,66 11,4 6,4

likelihood ratio (-) 0,90 0,36 0,30 0,54

Tabelul 4. Performanţa metodelor imagistice în stabilirea stadiului IIB.STADIUL IIB US CT IRM IMG

sensibilitate 0,60 0,80 0,50 0,75

specificitate 0,73 0,91 0,90 0,88

likelihood ratio (+) 2.24 9,76 5,25 6,65


Tabelul 5. Performanţa metodelor imagistice în stabilirea stadiului III.STADIUL III US CT IRM IMG

sensibilitate 0,05 0,66 0,85 0,72

specificitate 0,94 0,84 0,68 0,86

likelihood ratio (+) 1 4,4 2,74 5,27


Tabelul 6. Performanţa metodelor imagistice în stabilirea stadiului IV.STADIUL IV US CT IRM IMG

sensibilitate 0,14 0,50 0,28 0,62

specificitate 0,97 0,98 0,93 0,98



Tabelul 7. Performanţa globală a metodelor imagistice în stadializare.STADIUL US CT IRM IMG

sensibilitate 0,24 0,65 0,60 0,65

specificitate 0,83 0,91 0,87 0,91



Stadializare

În urma clasificării TNM rezultă gruparea pe stadii. Tabelele 2-7 conţin datele privind performanţa metodelor deexplorare utilizate în acest studiu pe fiecare stadiu în parte.

În lotul meu cazurile au fost stadializate de la IB la IV, întrucât nu am avut cazuri în T1. De asemenea men ţionezcă nu au fost cazuri T2 explorate IRM, astfel că în stadiul IB nu s-au calculat indicii de performanţă pentru IRM.



Rezumat

14

Pentru stadiul IB (T2N0M0) observăm că sensibilitatea este egală între ecografie şi CT, 75%, dar cu specificitatenet în favoarea CT (92% faţă de 73%). De asemenea, likelihood ratio (+) şi (-) au valori care sunt în favoarea CT.

Pentru stadiul IIA (T3N0M0) se observă o performanţă uşor mai bună a IRM faţă de CT, f ăr ă însă a fisemnificativă în termeni atât de sensibilitate şi specificitate, cât şi a valorilor likelihood ratio. Trebuie să ţinem seama însă de faptul că IRM a fost utilizată aproape exclusiv pentru leziunile de căi biliare şi a fost solicitat într-un număr relativ micde cazuri şi, de asemenea, că CT a fost realizată cu achiziţie incrementală.

Pentru stadiul IIB (T1-3N1M0) computer-tomografia este cea care a avut performanţa cea mai bună pe toţi

parametrii urmăriţi.Pentru stadiul III IRM a avut o sensibilitate mai mare decât CT (85% faţă de 66%) dar o specificitate mică comparativ (68% faţă de 84%). De asemenea likelihood ratio (+) a fost mai mică. Datele sunt dificil de interpretat încondiţiile date, dar este de presupus că sensibilitatea CT este mai mare pentru achiziţiile spirale multi-slice.

Pentru stadiul IV cea mai bună performanţă a înregistrat computer-tomografia la toţi parametrii evaluaţi; de notatcă utilizarea a cel puţin două metode creşte calitatea tuturor acestor parametri.

În continuare am calculat parametrii de performanţă în stabilirea nerezecabilităţii – care se regăsesc în tabelul 8.Astfel, pentru ecografie s-a obţinut o sensibilitate de 24% cu o specificitate de 97%; likelihood ratio (+) a fost

bună (9,3) dar likelihood ratio (-) este nesatisf ăcătoare (0,77). CT şi IRM au obţinut valori ale sensibilităţii similare 77,respectiv 78% dar cu specificitate net mai bună pentru CT 97% faţă de 88% pentru IRM. Valoarea likelihood ratio (+) estenet în favoarea CT – 28 faţă de 7. Valorile likelihood ratio (-) sunt comparabile. Utilizarea a două metode imagisticesecţionale creşte valoarea tuturor parametrilor; astfel sensibilitatea ajunge la 83% cu o specificitate de 97%, liklihood ratio(+) de 31,5 iar likelihood ratio (-) 0,17.

Tabelul 8. Performanţa metodelor imagistice în stabilirea nerezecabilităţii.NEREZECABILIATE US CT IRM IMG

Sensibilitate 0,24 0,77 0,78 0,83

Specificitate 0,97 0,97 0,88 0,97

likelihood ratio (+) 9,3 28 7 31,5


Astfel, consider că ecografia este cea mai indicată pentru evidenţierea de primă intenţie a obstrucţiei biliareîntrucât, chiar în condiţii de rutină, demonstrează parametri buni de performanţă atât pentru evaluarea existenţei obstrucţiei,cât şi pentru determinarea nivelului şi cauzei obstrucţiei.

Pentru confirmare şi stadializare a leziunilor neoplazice recomand folosirea computer-tomografiei care are performanţe foarte bune în termeni de sensibilitate, specificitate; LR(+) şi LR (-). Deşi, după cum am văzut, mulţi autorirecomandă în acest moment pentru leziunile hilare efectuarea IRM în locul CT dacă este disponibilă, consider totuşi că, pentru stadializare, prima alegere indiferent de localizare este CT, deoarece CT este mai rapidă şi mai accesibilă, iar aparatele moderne multi-slice ofer ă performanţe ridicate. IRM este mai scumpă, examinarea durează mai mult timp, estemai susceptibilă la artefacte de mişcare. Durata examenului înseamnă mai puţini pacienţi de examinat iar în cazul pacienţilor cu stare generală influenţată poate impieta major în obţinerea unor imagini de calitate.

În cazul în care CT nu ofer ă informaţii decisive sau suficiente pentru decizia terapeutică atunci se va apela lametode de rezervă – IRM şi EUS, funcţie de disponibilitate. IRM este de preferat pentru leziunile hilare iar EUS pentruleziunile pancreatice întrucât se poate obţine şi material bioptic. IRM este rezervată de asemenea cazurilor în care CT nu se poate realiza (alergie la contrast, disfuncţii renale ce nu permit administrarea de contrast iodat). MRCP poate fi utilizată cametodă complementar ă CT pentru aprecierea extensiei longitudinale a leziunilor de cale biliar ă şi pentru ghidarea procedurilor intervenţionale/alegerea căii de abord cea mai potrivită pentru tratamentul paliativ, intervenţional, fiind osecvenţă rapidă comparabilă ca timp cu achiziţia unei secvenţe pe CT spiral.

REZULTATE ŞI DISCUŢII: TRATAMENT RADIOLOGIC INTERVENŢIONAL, ROLUL ŞI LOCUL COMPARATIV CU TRATAMENTUL

CHIRURGICAL

Analiza general ă a lotului

Pacienţii s-au împăr ţit în trei loturi, funcţie de tratamentul aplicat: un lot care a fost tratat chirurgical (n=62, 59%),un altul care a fost tratat radiologic intervenţional (n=33, 31,43%) şi un altul la care nu s-a efectuat decât laparotomieexploratorie (n=10, 9,5%) întrucât extensia locală şi la distanţă nu a permis rezolvarea chirurgicală iar drenajul biliar percutan fie nu s-a putut realiza (metastaze hepatice multiple cu leziuni în calea de abord), fie a fost refuzat de către pacienţi.

Tratament chirurgical curativ s-a efectuat în doar 13 cazuri (21%), în care s-a efectuat DPC. În 47 de cazuri s-a practicat ABD (75,81%), în două cazuri s-a efectuat fie drenaj extern chirurgical (1,6%), fie protezare chirurgicală (1,6%).

În 35 de cazuri (33,3%), s-a efectuat tratament intervenţional paliativ, 33 de cazuri paliaţie definitivă, la care seadaugă două cazuri de drenaj temporar preoperator (fig.9.2), din care: drenaj biliar extern – 25 de cazuri (71,43%), drenaj



Rezumat

15

biliar extern-intern – 2 cazuri (5,71%), endoprotezare – 6 cazuri (17,14%), drenaj biliar extern preoperator – 2 cazuri(5,71%).

În lotul de pacienţi trataţi radiologic intervenţional, palierul de vârstă a fost de 35-77 de ani cu o medie de 57 deani (fig. 9.4.a). S-a înregistrat o uşoar ă predominanţă a sexului masculin (51,5%) Atât pe sexe (fig. 9.5.a), cât şi pe mediude proveninţă raportul a fost aproape egal.

În lotul de pacienţi trataţi chirurgical, palierul de vârstă a fost de 27-83 de ani cu o medie de 61,45 de ani (fig.9.4.b). A predominat sexul masculin (75,81%, n=47) în timp ce sexul feminin a reprezentat 24,19% (n=15) (fig. 9.5.b), iar

ca mediu de proveninţă raportul a fost egal (n=31).În lotul de pacienţi la care s-a efectuat doar laparotomie exploratorie palierul de vârstă a fost de 57-73 de ani cu omedie de 67,5 de ani. A predominat sexul feminin (70%, n=7), iar ca mediu de proveninţă cel urban (70%, n=7).

În lotul pentru care s-a solicitat drenaj biliar percutan neoplaziile ce au determinat icterul obstructiv au fost înmajoritate, fie tumori ale căilor biliare extrahepatice (18 cazuri din care 13 tumor ă Klatskin, 2 colangiocarcinom de coledocşi 3 cancer de veziculă biliar ă cu invazie în placa hilar ă), fie recidive tumorale ganglionare sau pe anastomoză după canceregastrice (10 cazuri). Comparativ, în lotul care a beneficiat de tratament chirurgical a predominat net cancerul pancreatic,ceea ce explică şi predominanţa sexului masculin. În lotul în care nu s-a efectuat decât laparotomie diagnostică a predominat cancerul de veziculă biliar ă.

Tratamentul preferat a fost cel chirurgical, cu excepţia colangiocarcinoamelor – în special a tumorilor Klatskin şi arecidivelor tumorale pentru care s-a preferat tratamentul intervenţional. Tratamentul chirurgical a fost de asemenea predominant şi pe fiecare stadiu în parte.

Dintre pacienţii aflaţi în stadiul I (n=4) toţi pacienţii au fost trataţi chirurgical; pacienţii aflaţi în stadiul II (n=34)

27 au fost trataţi chirurgical (79%), restul intervenţional (numai tumori Klatskin); dintre pacienţii aflaţi în stadiul III(n=18), 10 au fost trataţi chirurgical (55%), 6 intervenţional (33,5%) şi 2 pacienţi nu au beneficiat de nici o formă detratament – refuz (11,5%); dintre pacienţii aflaţi în stadiul IV (n=35), 20 de pacienţi au fost trataţi chirurgical (57,2%), doar şapte pacienţi (20%) au fost trataţi intervenţional şi opt pacienţi (22,8%) nu au beneficiat de nici o formă de tratament – refuz sau imposibilitate de a efectua drenaj percutan.

Drenajul biliar temporar

Drenajele biliare temporare au fost solicitate în două cazuri cu cancer pancreatic cefalic, datorită valorilor mari ale bilirubinei pentru decompresie preoperatorie şi reducerea colangitei. În ambele cazuri s-a practicat ulterior ABD datorită stadiului local avansat. Unul din pacienţi a decedat la o să ptămână post-operator datorită unei embolii pulmonare masive,iar celălalt a supravieţuit cinci ani după intervenţia chirurgicală.

Există în acest moment două curente de opinie în ceea ce priveşte drenajul biliar pre-operator. Cel euro-american,

mai puţin agresiv, consider ă că avantajele teoretice ale drenajului pre-operator sunt anulate de rata mare de complicaţii post-operatorii şi riscul de diseminare pe traiectul de drenaj, compromiţând astfel şansele de rezecţie curativă; astfel seconsider ă că drenajul preoperator trebuie restrâns pentru următoarele indicaţii:

- cholangită ce trebuie corectată;- necesitatea de a evita exacerbarea icterului sever până la completarea explor ărilor;- malnutriţie sever ă ce necesită corectare;- corectarea insuficienţei hepato-renale;- planificarea tratamentului neo-adjuvant;- obţinerea hipertrofiei compensatorii hepatice după embolizare portală selectivă.

Şcoala asiatică, mai agresivă, utilizează în principal drenaje biliare percutane transhepatice; în managementul pacientului icteric şcoala japoneză sugerează următoarele:

- pacienţii sunt candidaţi pentru rezecţie hepato-biliar ă;- bila drenată trebuie introdusă per os;- bilicultura cu antibiogramă trebuie efectuată periodic;- în stadiile II-IV Bismuth nu va fi utilizată calea endoscopică pentru drenaj, iar dacă totuşi se utilizează, stent-ul

trebuie înlocuit la 15 zile;- rezecţia hepatică trebuie realizată numai după refacerea funcţiei hepatice.

Drenajul biliar paliativ percutan permanent

Drenajul biliar percutan, aşa cum s-a mai menţionat, poate fi realizat atât sub forma drenajului extern, extern-intern cât şi a endoprotezării. Solicitarea pentru tratament paliativ percutan al icterului s-a f ăcut pe baza examenelor imagistice şi a laparotomiei diagnostice sau după recidive locale, respectiv continuare de evoluţie în cazul unor leziuni dejatratate paliativ chirurgical. La majoritatea cazurilor s-a solicitat un drenaj biliar extern; la cele la care s-a reu şit negociereaunui fir ghid prin stenoza malignă s-a instalat o endoproteză. Pe baza datelor existente în literatur ă am ales să folosesc

proteze de 12 F cu orificii laterale numai la capete (3 cazuri) sau dublu-pigtail de 10 F cu aceeaşi caracteristică (1 caz).



Rezumat

A. B. C. D.Fig. 10. A. CPT: cancer de pancreas (proces uncinat) cu compresiune minimă asupra coledocului la nivel terminal, dar cu metastaze

ganglionare voluminoase cu invazie a canalului hepatic comun şi confluentului biliar inferior; B.: fir-ghid trecut prin stenoză; C.: dilataretract; D.: proteza de plastic multiorificială la capete.

Endoprotezarea s-a efectuat percutan într-un caz de cancer de pancreas cu metastaze ganglionare în hilul hepatic(fig. 10), într-un caz cu metastaze ganglionare hepato-mezenterice de la un cancer de sân (fig. 11) şi la două cazuri derecidivă tumorală una ganglionar ă după cancer gastric şi alta locală după ampulom. La celelalte două cazuri în care s-a practicat endoprotezare, aceasta s-a efectuat endoscopic după eşecul tentativei de plasare percutană.

În primul caz, s-a considerat iniţial responsabilă de icter leziunea cefalică pancreatică; CT a evidenţiat masaganglionar ă hilar ă, dar proba finală a fost administrată de CPT care a evidenţiat invazia tumorală a canalului hepatic comun

care nu se vizualizează. După negocierea unui fir ghid prin stenoză, s-a dilatat tractul şi apoi s-a trecut o proteză Carey-Coons de 12 F. Pacientul a avut post-procedural un episod de pancreatită uşoar ă, edematoasă, care s-a remis f ăr ă complicaţii ulterioare, datorat cel mai probabil refluxului de contrast în Wirsung prin orificiile laterale ale protezei lacontrolul efectuat după instalare. Supravieţuirea a fost însă de numai 3 luni; decesul a survenit prin insuficienţă hepato-renală acută. Acesta a fost un exemplu de protezare percutană per-primam: atât accesul la căile biliare cât şi negociereafirului ghid prin stenoză efectuându-se uşor. Într-un alt caz, de recidivă după ampulom, la care s-a realizat protezare per- primam s-a obţinut o supravieţuire de 8 luni.

Endoprotezarea percutană se poate realiza şi în doi timpi (fig. 11). Un exemplu în acest sens este cel al unei paciente cu cancer de sân care a dezvoltat metastaze pulmonare şi ganglionare abdominale peripancreatic cefalic; acesteadin urmă au determinat icter obstructiv prin compresiune a coledocului. Iniţial stenoza nu a putut fi trecută şi s-a instalat undrenaj biliar extern. Acesta a fost menţinut trei luni, după care trebuia înlocuit; la acest moment s-a reîncercat trecereastenozei care a reuşit, a fost dilatat tractul pe un cateter-balon Gruntzig, şi apoi s-a instalat o proteză dublu-pigtail de 10 F.Pacienta a supravieţuit 7 luni; în momentul decesului proteza era funcţională (permeabilitate 6 luni), cauza decesului fiindleziunile secundare pulmonare.

Endoprotezarea poate fi urmată de drenaj biliar extern dacă proteza colmatată nu poate fi extrasă pe nici o cale deabord. Astfel, în cazul unui pacient cu caz de cancer gastric recidivat şi obstrucţie biliar ă secundar ă, după protezareainiţială, per-primam, la 3 luni capătul distal al protezei a fost înglobat de tumor ă şi a devenit nefuncţională; aceasta nu a putut fi extrasă percutan fiind fixată de tumoare şi nici endoscopic datorită montajului digestiv; soluţia, acceptată de pacienta fost realizarea unui drenaj biliar extern, după care pacientul a mai supravieţuit 3 luni.

În ceea ce priveşte cele două endoprotezări endoscopice, ele s-au realizat într-un caz de colangiocarcinom de canalhepatic comun cu ascită în cantitate mică şi la care o tentativă de protezare percutană a eşuat (derapaj al protezei datorită

prezenţei ascitei) şi într-un caz de tumor ă de veziculă biliar ă cu invazie hepatică şi a căilor segmentare drepte la care nu s-a putut pune un drenaj pe cale percutană dreaptă. Pacienţii au înregistrat remisiunea icterului după protezare, iar supravieţuirea a fost de 10 şi respectiv 3 luni, cea mai slabă fiind în cazul colangiocarcinomului de veziculă biliar ă cuinvazie hepatică care s-a complicat post-procedural cu multiple abcese hepatice.

A. B. C D EFig. 9.8. Endoprotezare în doi timpi. A. Drenaj biliar extern iniţial; B. Control - pasaj al s.c. în duoden; se realizează dilatarea stenozei;

C. dilatare cu balon Gruntzig; D, E. se trece prin stenoză o proteză de 10 F, dublu pigtail.

16



Rezumat

Drenajele biliare extern-intern au fost efectuate pentru tumor ă Klatskin. Drenajele externe au fost realizate înrestul cazurilor, majoritatea pentru tumorile Klatskin. Aceşti pacienţi s-au prezentat fie după tentative de protezarechirurgicală, fie în situaţia în care nu se putea realiza nici un procedeu chirurgical (curativ sau paliativ).

Vom exemplifica în continuare cu câteva cazuri de drenaj biliar extern şi extern-intern. Astfel, un prim caz este celal unui pacient cu tumor ă Klatskin la care iniţial s-a efectuat protezare chirurgicală a căii biliare, dar care a devenitnefuncţională după o lună, astfel că s-a apelat la un drenaj biliar extern (fig. 12A). Pacientul a supravieţuit 12 luni. Înultimele 3 luni calitatea vieţii a fost extrem de redusă datorită apariţiei lichidului de ascită pe fondul carcinomatozei

peritoneale, ceea ce a determinat cateterul de drenaj să derapeze frecvent şi astfel să necesite repoziţionare frecventă – derapajul fiind însoţit şi de pasaj al bilei in peritoneu, episoade de colangită.

A B CFig. 12.A. Drenaj biliar extern, după un drenaj chirurgical devenit nefuncţional într-un caz de tumoare Klatskin; B. drenaj biliar extern

într-un caz de colangiocarcinom Bismuth IV; C. un alt caz de drenaj biliar extern, bilateral într-un colangiocarcinom Bismuth IV.

Un alt caz de menţionat este cel al unei paciente cu tumoare Klatskin, cu rinichi unic chirurgical şi la care nu s-a putut efectua nici un gest terapeutic paliativ chirurgical. S-a efectuat drenaj percutan transhepatic; cateterul iniţial a fostdintr-un material mai rigid şi la o lună s-a fracturat; pacienta s-a prezentat imediat ce a sesizat oprirea drenajului, astfelîncât fragmentul transparietal era încă pe loc la prezentare. S-a trecut un fir ghid prin fragmentul parietal în cel intrahepatic,care ulterior a fost extras cu ajutorul unui cateter-balon Gruntzig (fig. 9.14. B.). Apoi drenajul a fost înlocuit cu un cateter dintr-un material mai moale hidrofilic, cu un calibru mai mare de 10 F, care a fost trecut prin convergenţă în canalul hepaticstâng şi într-o cale segmentar ă stângă (fig. 12 B.). Pacienta a supravieţuit doi ani.

Drenajul biliar extern-intern este o altă posibilitate de rezolvare paliativă percutană a icterului neoplazic, care deşi păstrează par ţial disconfortul drenajului extern este totuşi mai fiziologic. Exemplific cu cazul unei paciente cu tumoareKlatskin, Bismuth IV (fig. 12C) la care iniţial s-au instalat chirurgical proteze de plastic în cele două canale hepatice;acestea au derapat şi a fost necesar ă înlocuirea lor cu catetere extern-interne de 8 F care au fost înlocuite la 3 luni cucatetere de 12 F; supravieţuirea obţinută a fost de 12 luni.

R ăspunsul clinic şi metabolic după decompresie este predictibil şi destul de rapid. Nivelul bilirubinei scade cu 2-3mg/dL în primele 24 de ore. Scăderea bilirubinei cu până la 20 mg/dL se obţine în general în decurs de 1-2 să ptămâni,coborând până la valori normale, deşi uneori poate r ămâne peste valorile normale, funcţie de volumul de ficat decomprimatca şi de prezenţa unui sindrom de citoliză.

Complicaţii acute importante apar în 5-10% din pacienţi şi sunt în principal reprezentate de hemoragie intra-abdominală, sepsis şi infecţii sau procese inflamatorii localizate (abcese, peritonită, colecistită, pancreatită).

Ghidurile curente de practică ale Societăţii de Radiologie Intervenţională şi Cardiovascular ă (SCVIR) situează totalul acestor complicaţii la 10%.

Complicaţiile intra-procedurale întâlnite au fost minime; în majoritatea cazurilor a fost vorba de durere în timpul procedurii (de la uşoar ă în 10 cazuri, medie 5 cazuri, sever ă 1 caz) la sit-ul de intrare, fie în procedurile laborioase, fie ca

urmare a refluxului de bilă ajunsă în peritoneu, descrisă de pacienţi ca suportabilă; într-un singur caz, a fost solicitată intervenţia unui medic anestezist pentru sedare şi analgezie, durerea fiind extrem de importantă (un pacient la care pasajulinstrumentarului s-a f ăcut cu dificultate acesta având în antecedente un traumatism hepatic operat). De asemenea am maiîntâlnit biliragie, în general uşoar ă (3 cazuri, 8,5%) – biliragia intraprocedurală se întâlneşte între 3-10%, şi care s-a remisimediat post-procedural, în procedurile laborioase cu stricturi strânse sau stricturi segmentare. Într-un singur caz s-aînregistrat hemoragie intra-peritoneală (2,8%) şi în altul pancreatită acută uşoar ă (2,8%).

La distanţă complicaţiile se datorează disfuncţiilor cateterului şi se întâlnesc la 40-50% din pacienţi; acestea scadcu calibrul crescut al cateterului (preferabil 12 F), materiale mai moi şi nu rigide, şi dacă au mijloace de contenţie (buclă autoretentivă).

Cel mai frecvent se constată derapajul cateterului sau ocluzia acestuia. Manifestările clinice ale blocajuluicateterului sunt: scurgerea de bilă pe lângă cateter, creşterea bilirubinei şi colangita. În aceste condiţii se realizează înlocuirea cateterului, lucru care se poate realiza în condiţii de spitalizare de zi, înafara cazului în care există colangită sever ă.

Astfel, cateterele plasate pentru drenaj biliar extern sau extern-intern necesită control periodic, repoziţionări relativfrecvente ale cateterului (mai ales în situaţiile în care datorită carcinomatozei peritoneale apare ascita) sau înlocuirea(periodic, la 3-6 luni).

17



Rezumat

Nu s-au înregistrat decese post-procedurale, legate de procedur ă. După SCVIR acestea pot exista într-un procentde 3% din pacienţi. Totuşi s-au înregistrat şapte cazuri (21%) de deces în primele 30 de zile la pacienţi vârstnici, în stadiiavansate şi care s-au prezentat după o perioadă lungă de la instalarea icterului, astfel încât în ciuda remisiunii icteruluiinsuficienţa hepato-renală instalată nu a mai putut fi controlată; acestea pot fi de 10-30%.

În ceea ce priveşte intervalul în care cateterul sau protezele au fost permeabile intervalul a fost între 3 şi 6 luni pentru drenajele biliare externe şi 3-9 luni pentru proteze; într-un caz de protezare percutană pacienta a decedat la 7 luni (culeziuni secundare pulmonare, prin insuficienţă respiratorie acută) f ăr ă ca proteza să fie colmatată; într-un alt caz pacienta a

decedat prin fenomene iterative de colangită cu abcese hepatice (protezare endoscopică) şi un altul la 3 luni cucarcinomatoză peritoneală şi recurenţa icterului (protezare percutană); într-un alt caz recurenţa icterului a intervenit după 3luni şi apoi s-a instalat un drenaj extern (protezare percutană); în alte două cazuri s-a constatat recurenţa icterului la 9 luni(unul protezat percutan şi unul endoscopic). Pentru drenajele biliare externe a fost necesar ă schimbarea cateterului la 3-6luni.

Înafara colmatării, alte complicaţii constatate au fost: fractura cateterului (în cazul celor din materiale mai dure) cuînlocuirea acestuia (un caz, 2,8%) şi derapajul cateterului care a necesitat repoziţionare (6 cazuri, 17%).

Trebuie precizat că prezenţa drenajului extern a reprezentat pentru pacienţii purtători, f ăr ă excepţie, un disconfortmajor, atât pentru că era necesar ă o îngrijire permanentă a cateterului cât şi din punct de vedere al economiei organismuluidatorită pierderilor hidro-electrolitice necesar a fi compensate. Prezenţa cateterului şi a pungii colectoare precum şilimitările în ceea ce priveşte viaţa de zi cu zi (nu pot face baie) au un efect psihologic negativ, cu puţine excepţii; dacă seîngrijeşte corect cateterul – spălare periodică, schimbare la intervale regulate, şi se compensează pierderile hidro-electrolitice iar pacientul reuşeşte să depăşească obstacolul psihologic al prezenţei permanente a cateterului, atunci se pot

obţine supravieţuiri bune, chiar spectaculoase (în lotul studiat am avut un caz cu o supravie ţuire de 24 de luni şi alte două de 12 luni – unul la care s-a schimbat recent cateterul şi a depăşit deja cele 12 luni).

Evaluarea supravieţ uirii func ţ ie de tratament. Factori potenţ iali ce pot influenţ a supravieţ uirea

Tipul de tratament

Aşa cum s-a precizat la capitolul material şi metodă, urmărirea s-a desf ăşurat pentru toate cazurile pe o perioadă de 12 luni. Există şi excepţii care au depăşit perioada de supravieţuire de 12 luni.

Au existat 24 de cazuri (22,9%) în care decesul a survenit în primele 30 de zile; dintre acestea 7 cazuri au fost dingrupul la care s-a efectuat doar laparoscopie/ laparotomie diagnostică (70% din acest grup), 10 cazuri din grupul pacienţilor trataţi chirurgical (16% din grup) şi 7 cazuri din grupul pacienţilor trataţi radiologic intervenţional (21,2% din grup).Supravieţuirea la 12 luni a fost de 19% (n=20) pe tot lotul, 25,8% în grupul de pacien ţi trataţi chirurgical (n=16) şi 12,1%în grupul pacienţilor trataţi radiologic intervenţional (n=4); din grupul pacienţilor care nu au beneficiat de tratament paliativnu a existat nici un pacient cu supravieţuire la 12 luni. La încheierea studiului supravieţuirea pacienţilor din lot s-a cifrat la11,4% (n=12) pe tot lotul, 16,1% din lotul tratat chirurgical (n=10) şi 6,1% din lotul tratat intervenţional (n=2).

Nu au existat diferenţe semnificative statistic între pacienţii trataţi chirurgical cu viză curativă (DPC) şi cei trataţi paliativ (ABD) – p=0,8, cel mai probabil datorită numărului mic de cazuri tratate prin DPC (n=13) faţă de cei trataţi paliativ (n=49) şi tipurilor diferite de tumori incluse în studiu (pancreas, ampulom, căi biliare).

Supravieţuirea medie estimată pe întreg lotul a fost 13,5 luni; pe lotul de pacienţi tratat chirurgical supravieţuireamedie estimată a fost de 17,2 luni iar pentru lotul tratat intervenţional 6,8 luni.

A BFig. 13. A. Curba de supravieţuire Kaplan-Meier pe întreg lotul de studiu; supravieţuirea la 12 luni 19%. B. Curba de supravieţuire

Kaplan-Meier funcţie de atitudinea terapeutică (p<0,001)

În lipsa tratamentului, supravieţuirea pacienţilor nu a depăşit 3 luni (supravieţuirea medie 1,4 luni, interval deîncredere 0,9-1,8 luni).

Întrucât cazurile trimise pentru drenaj biliar au fost cazuri mai avansate sau care au fost considerate ca neputândsuporta o intervenţie mai laborioasă, supravieţuirea este mai slabă decât în lotul pacienţilor trataţi chirurgical. Astfel,

supravieţuirea la şase luni a fost de 48% pentru pacienţii trataţi chirurgical şi de numai 33% pentru cei trataţi intervenţional.Supravieţuirea pe tipuri de neoplazii, atât f ăr ă cât şi cu cenzurarea intervalului la ambele capete (excluderea

pacienţilor cu deces înregistrat în primele 30 de zile) arată cea mai bună supravieţuire la 12 luni obţinută la pacienţii cu

18



Rezumat

ampulom (75%), urmaţi de cei cu tumori de căi biliare (28,6%), apoi cei cu tumori pancreatice cefalice (20,5%); nu s-auînregistrat supravieţuiri la 12 luni la pacienţii cu tumori de colecist, hepatice şi recidive tumorale.

Făr ă excluderea pacienţilor care au decedat în primele 30 de zile, am ob ţinut de asemenea rezultate semnificativestatistic (p<0,001). Supravieţuirea medie estimată a fost: pentru cancerul de pancreas 14,5 luni, pentru cancerele de căi biliare (exclusiv colecistul) 14,38 luni, pentru colecist 1,6 luni, pentru ampulom 27,25, pentru tumori hepatice 3,3 luni, iar pentru recidive 4,6 luni.

Factori demograficiÎn ceea ce priveşte supravieţuire pe sexe, nu au existat diferenţe semnificative. Astfel, s-a înregistrat o

supravieţuire medie de 14,4 luni la femei, în timp ce pentru bărbaţi media a fost de 16,5 luni.Stratificarea lotului, în funcţie de metoda de tratament aplicată nu a determinat diferenţe semnificative statistic

(p=0,268). În cazul tratamentului chirurgical există totuşi o supravieţuire mai bună pentru sexul feminin după şase luni(p=0,138), supravieţuirea medie estimată fiind de 21,2 luni în timp ce, pentru sexul masculin a fost 17,7 luni. În cazultratamentului intervenţional supravieţuirea a fost relativ aceeaşi indiferent de sex, neexistând diferenţe semnificativestatistic (p=0,9).

Stratificarea pe medii de provenienţă arată existenţa unor diferenţe de supravieţuire la fiecare din cele două sexeaproape de pragul de semnificaţie statistică (p=0,07), diferenţa fiind mai evidentă pentru sexul feminin faţă de cel masculin.

Astfel supravieţuirea medie estimată la sexul feminin a fost de 11,25 luni în mediul rural iar în mediul urban de17,84 luni, iar la sexul masculin 11 luni în mediul rural şi 18,7 luni în mediul urban.

Supravieţuirea pe mediile de provenienţă nu a ar ătat diferenţe semnificative statistic (p=0,6) atunci când nu se ţine

seama de cazurile cu deces în primele 30 de zile; cenzurarea acestor cazuri face ca pentru restul popula ţiei de pacienţi să existe diferenţe aproape de pragul de semnificaţie statistică (p=0,06). Astfel, supravieţuirea medie estimată a fost în mediulrural de 11,1 luni iar în mediul urban de 20,45 luni. Evaluarea supravieţuirii stratificat pe tipuri de tratament arată diferenţesemnificative statistic (p=0,05). În interiorul fiecărui strat nu se constată însă diferenţe semnificative, lucru care sedatorează cel mai probabil cenzur ării la un an ce decurge din design-ul studiului. Astfel, pentru tratamentul chirurgicalsupravieţuirea la 12 luni a fost în mediul rural de 27,6%, iar în mediul urban de 34,8%; în cazul tratamentului intervenţionalsupravieţuirea a fost de 7% în mediul rural şi respectiv 25% în mediul urban.

În ceea ce priveşte supravieţuirea funcţie de vârstă nu s-au observat diferenţe semnificative statistic (p=0,177).

Teste de laborator

Testele de laborator au fost evaluate ca factori care pot influenţa supravieţuirea.Pentru număr ătoarea de leucocite nu s-au remarcat diferenţe semnificative statistic ale supravieţuirii (p=0,79);

supravieţuire medie estimată 17,6 luni pentru pacienţii cu valori normale şi respectiv 12, 27 luni pentru cei cu leucocitoză.Transaminazele (fig. 9.26B şi C) nu au demonstrat semnificaţie statistică, deşi valorile sunt aproape de pragul desemnificaţie statistică TGP (p=0,07), TGO (p=0,137).

Pentru fosfataza alcalină nu s-au remarcat diferenţe semnificative statistic ale supravieţuirii (p=0,9).Dimpotrivă, bilirubina totală şi directă (fig. 14A şi B) s-au corelat semnificativ cu supravieţuirea, p=0,05 şi

respectiv p=0,028. Astfel, supravieţuirea medie estimată a fost de 17,4 luni pentru valori ale bilirubinei totale sub 15 mg/dl,12,9 luni pentru valori între 15-25 mg/dl şi respectiv 6,3 luni pentru valori peste 25 mg/dl. Valori apropiate pentrusupravieţuire şi interval de încredere se obţin pentru valori prag ale bilirubinei directe de 10 şi 20 mg/dl. Stratificarea pemetode de tratament a ar ătat păstrarea semnificaţiei p=0,038.

Fig. 14. Curba de supravieţuire Kaplan-Meier funcţie de valorile bilirubinei totale (p=0,05) şi directe (p=0,028).

Simptomatologie

Evaluarea supravieţuirii funcţie de simptomatologie a demonstrat corelaţii diferite. Astfel, pentru prezenţahepatomegaliei (fig. 9.28) s-au constatat diferenţe semnificative statistic (p=0,016); supravieţuirea medie estimată a fost de28,72 luni în absenţa hepatomegaliei şi 10,4 luni în prezenţa acesteia. Diferenţele se înregistrează la supravieţuiri de peste 6

luni. Nu s-au constatat diferenţe semnificative statistic în asociere cu prezenţa durerii în hipocondrul drept (p=0,98) şi aurinilor hipercrome (p=0,86).

19



Rezumat

Prezenţa scaunelor acholice a determinat diferenţe semnificative statistic în ceea ce priveşte supravieţuirea(p=0,007). Supravieţuirea medie estimată a fost de 22,5 luni în absenţa scaunelor acholice (scaune descrise ca normalcolorate sau numai hipocolice) şi respectiv de 13,2 luni în prezenţa scaunelor acholice. Şi aici diferenţele apar lasupravieţuiri de peste 6 luni.

Supravieţuirea funcţie de scăderea ponderală la momentul intervenţiei a ar ătat de asemenea diferenţe semnificativestatistic (p=0,005). Astfel supravieţuirea medie estimată pentru pacienţii f ăr ă scădere ponderală a fost de 30,5 luni faţă de pacienţii cu scădere ponderală cu 9,5 luni.

Consumul de tutun şi alcool

Evaluarea supravieţuirii funcţie de consumul de tutun nu a ar ătat diferenţe semnificative statistic (p=0,9), deşi lasupravieţuiri peste 12 luni există o diferenţă estimată de câteva luni (reamintesc că design-ul studiului a presupus urmărireatuturor pacienţilor pentru 12 luni şi că intervalul de supravieţuire este cenzurat la această valoare). Astfel, supravieţuireamedie estimată la pacienţii fumători a fost de 12,56 luni, iar pentru pacienţii nefumători a fost de 17,67 luni.

Evaluarea supravieţuirii funcţie de consumul de alcool nu a ar ătat diferenţe semnificative statistic pe întreg lotul(p=0,39). Astfel, supravieţuirea medie estimată la pacienţii consumatori cronici de etanol a fost de 11,55 luni, iar pentru pacienţii neconsumatori a fost de 17,8 luni.

A BFig. 14. Curbele de supravieţuire Kaplan-Meier consumatori vs. neconsumatori funcţie de tratamentul aplicat: A. chirurgical (p=0,8); B.

intervenţional (p=0,048).

Dacă însă evaluăm această relaţie funcţie de tipul de tratament – chirurgical vs. intervenţional – observăm că situaţia este diferită. Pentru pacienţii trataţi chirurgical nu există diferenţe semnificative statistic (p=0,8), supravieţuireamedie estimată la pacienţii consumatori fiind de 16,2 luni, în timp ce la cei neconsumatori a fost de 19,8 luni. Pentru

pacienţii trataţi intervenţional diferenţa este semnificativă statistic (p=0,048), supravieţuirea medie estimată la pacienţiiconsumatori fiind de 4,6 luni, în timp ce la cei consumatori a fost de 9,5 luni.

Această situaţie se datorează cel mai probabil deterior ării funcţiei hepatice şi faptului că la majoritatea pacienţilor s-a efectuat drenaj biliar extern; aşa cum am mai amintit, drenajul intern reface calea normală de curgere a bilei şi prezintă o serie de avantaje, cel mai important fiind stimularea regener ării hepatice şi menţinerea barierei intestinale care lipsesc încazul drenajului biliar extern.

Stadializarea TNM

Evaluarea elementelor componente ale stadializării TNM şi respectiv a stadiului tumoral ca elemente predictiveale supravieţuirii s-a efectuat pe grupele de tratament, chirurgical şi respectiv intervenţional.

Astfel, pentru grupul în care s-a efectuat tratament chirurgical, evaluarea extensiei loco-regionale nu a ar ătatdiferenţe semnificative statistic (p=0,26). Supravieţuirea medie estimată a fost de 16,4 luni pentru cazurile în T2, 23,8 luni pentru T3 şi 7,4 luni pentru T4. Acest lucru poate fi datorat numărului mic de cazuri în T2 şi suprapunerii cu alţi factori.Între T3 şi T4 există diferenţe semnificative statistic.

În grupul pacienţilor trataţi chirurgical, majoritatea au fost cancere de pancreas, acestea influenţând major rezultatele. Extensia loco-regională influenţează supravieţuirea. Astfel, în cazurile rezecabile supravieţuirea medie este decca. 20 luni – în lotul meu 16-23 luni, cu o supravieţuire la 5 ani de cca. 20%. Pacienţii cu tumori avansate local au osupravieţuire de 10-12 luni, cu tratament agresiv – în lotul meu 7,4 luni pentru leziuni T4 şi respectiv 18 luni pentrucazurile cu metastaze în ganglionii regionali.

În cazurile tratate intervenţional, s-au constatat diferenţe semnificative statistic ale supravieţuirii funcţie de stadiulT (p=0,004). Pentru cazurile stadializate T3 supravieţuirea medie estimată a fost de 17,4 luni, iar pentru T4 5 luni. Cazuriletratate intervenţional au fost numai în T3 sau T4. Aceste calcule nu includ grupul pacienţilor cu recidive tumorale, grupulfiind astfel restrâns la 20 de pacienţi.

Astfel, corelarea cu stadiul T al tumorii a ar ătat că supravieţuirea este cea mai slabă în cazul leziunilor clasificateT4 (fig. 15A) faţă de leziunile T3. Acest trend este cel aşteptat. Dacă luăm în discuţie pacienţii cu Klatskin (lotul cel mai

numeros), stadiile T3 şi T4 reprezintă stadiile cu invazia cea mai importantă. Leziunile T3 prezintă invazie dincolo de peretele ductal în parenchimul hepatic, vezicula biliar ă şi ramurile arterei hepatice sau portale unilateral. Prognosticulacestor pacienţi este mult mai r ău decât cel al pacienţilor cu leziuni T1 (supravieţuire la 5 ani 32% faţă de 69%, f ăr ă

20



Rezumat

diferenţă semnificativă statistic faţă de T2 cu 37%). De asemenea, frecvenţa metastazelor ganglionare este mai mare(64,7% în T3 şi 33,3% în T2).

În stadiul T4 se constată invazia organelor adiacente, a trunchiului venei porte sau arterei hepatice proprii.Supravieţuirea nu depăşeşte 13-17 luni.

Supravieţuirea funcţie de stadiul N la pacienţii trataţi chirurgical nu a ar ătat diferenţe semnificative statistic(p=0,43). Astfel, supravieţuirea medie estimată în grupa N0 a fost de 17,9 luni, iar în grupa N1 a fost de 18,58 luni. Trebuiesubliniat însă că numărul pacienţilor din seria N0 a fost jumătate din cel cu N1.

Dimpotrivă, în cazurile tratate intervenţional (fig. 15B) s-au constatat diferenţe semnificative statistic alesupravieţuirii funcţie de clasificarea N (p=0,002). Astfel, supravieţuirea medie estimată pentru cazurile N0 a fost de 14,3luni, iar pentru N1 de 3,75 luni.

Stadiul N este un factor prognostic important în colangiocarcinoame. Metastazele ganglionare loco-regionale sunt prezente la 30-50% din pacienţii care au fost supuşi unor intervenţii chirurgicale pentru colangiocarcinom hilar. Afectareaganglionar ă este în strânsă legătur ă cu stadiul T (28% în T2, 39% în T3, 60% în T4).

Prezenţa metastazelor ganglionare se asociază cu invazia vascular ă; astfel, atunci când este prezentă invaziavascular ă procentul de pacienţi N1 este 55%, faţă de cei f ăr ă invazie vascular ă la care procentul de cazuri N1 este 39%.Supravieţuirea la 5 ani pentru pacienţii N0 este 45%, în timp ce pentru cei N1 este de doar 16%.

Un alt factor prognostic important este prezenţa metastazelor. În lotul pacienţilor tratat chirurgical supravieţuireas-a corelat semnificativ statistic (p<0,001) cu prezenţa metastazelor. Astfel, supravieţuirea medie estimată în lipsametastazelor a fost de 26 de luni (interval de încredere 95% 18,5-33,5), iar în prezen ţa metastazelor de doar 4,1 luni.Prezenţa metastazelor duce supravieţuirea medie a pacienţilor la 4-6 luni [105] – în lotul meu 4 luni.

Aceeaşi corelaţie semnificativă statistic (p=0,002) s-a constat între supravieţuire şi prezenţa metastazelor încazurile tratate intervenţional (fig. 15.C). Supravieţuirea medie estimată pentru pacienţii f ăr ă metastaze a fost de 11,7 luni,în timp ce pentru pacienţii cu metastaze a fost de 4,4 luni.

Alt factor prognostic studiat a fost invazia vascular ă. Atât în cazul tratamentului chirurgical, cât şi în cazul celuiintervenţional evaluarea diferenţelor în ceea ce priveşte supravieţuirea nu a atins pragul de semnificaţie statistică, deşisupravieţuirea procentual este evident mai bună la 12 luni în cazurile f ăr ă invazie vascular ă.

Astfel, în cazul tratamentului chirurgical (p=0,3), supravieţuirea medie estimată pentru pacienţii la care nu aexistat invazie vascular ă a fost de 22 luni, iar la cei cu invazie vascular ă 10,7 luni. Supravieţuirea la 12 luni în cazurile f ăr ă invazie vascular ă a fost 34%, iar în cazurile cu invazie vascular ă 21,5%.

A B CFig. 15. A. Curbele de supravieţuire Kaplan-Meier funcţie de extensia regională T, în cazurile tratate intervenţional (p=0,004). B.

Curbele de supravieţuire Kaplan-Meier funcţie de prezenţa metastazelor ganglionare regionale (N), în cazurile tratate intervenţional(p=0,002); C. Curbele de supravieţuire Kaplan-Meier funcţie de prezenţa metastazelor (M), în cazurile tratate intervenţional (p=0,002)

În lotul pacienţilor trataţi intervenţional (p=0,23), supravieţuirea medie estimată pentru pacienţii f ăr ă invazievascular ă a fost de 10,2 de luni, iar pentru cei cu invazie vascular ă a fost de 6 luni. Supravieţuirea la 12 luni a pacienţilor

f ăr ă invazie vascular ă a fost de 25%, în timp ce pentru pacienţii cu invazie vascular ă a fost de numai 7%.Invazia venei porte ca şi a arterei hepatice reprezintă criterii de nerezecabilitate pentru leziunile hilare sau devecinătate. Rezecţia cu reconstrucţie a venei porte conduce după unele studii la o supravieţuire de 9,9% la 5 ani faţă de 0%la pacienţii nerezecaţi; faţă de pacienţii cu invazie portală, cei f ăr ă invazie au o supravieţuire la 5 ani de 36,8%. Deasemenea, intervenţiile pentru invazie a arterei hepatice, cu rezecţie şi reconstrucţie par să fie promiţătoare, supravieţuirileraportate de un studiu japonez fiind de 11% la 3 ani şi 0% la 5 ani.

Invazia organelor vecine în lotul de pacienţi trataţi chirurgical nu s-a corelat semnificativ cu supravieţuirea; acestlucru este de aşteptat întrucât majoritatea cazurilor din acest grup au fost cancere de pancreas şi la invazia organelor vecineintr ă şi gr ăsimea retroperitoneală, duodenul, coledocul care clasifică leziunea în T3, dar în lipsa altor factori (N1, M1,invazie vascular ă) stadiul de evoluţie este IIA, leziunea fiind considerată astfel rezecabilă.

Invazia organelor vecine s-a limitat în cazurile tratate intervenţional la invazia hepatică, întrucât majoritatealeziunilor au fost tumori Klatskin. Nu s-au constatat diferenţe de supravieţuire semnificative statistic. Încolangiocarcinomul hilar invazia hepatică este frecventă, dar la pacienţii la care se realizează rezecţii cu tendinţă de

radicalitate (R0) nu reprezintă un factor de pronostic negativ.

21



Rezumat

Stadiul tumoral

În continuare am evaluat stadiul tumoral ca factor prognostic de supravieţuire, de asemenea pe fiecare lot în parte.În cazul pacienţilor trataţi chirurgical supravieţuirea (fig. 16.A) s-a corelat semnificativ cu stadiul (p<0,001).

Astfel, pacienţii în stadiul IB au avut o supravieţuire medie estimată de 27 de luni, pacienţii în stadiul IIA de 20,5 luni, pacienţii în stadiul IIB 27,9 luni, pacienţii în stadiul III de 9,5 luni, iar pacienţii în stadiul IV 4,6 luni.

Observăm că pacienţii în stadiul IIB au avut o supravieţuire uşor mai bună decât cei în IIA. Acest lucru poate fidatorat faptului că în stadiul IIB sunt cuprinşi pacienţi a căror extensie locală poate fi mai mult sau mai puţin importantă

(T1-T3) cu ganglioni pozitivi, în timp ce în stadiul IIA sunt numai pacien ţi în T3. Acest lucru sugerează că extensia locală este un factor predictiv mai puternic pentru supravieţuire decât existenţa leziunilor secundare ganglionare.

A B

Fig. 16. A. Curbele de supravieţuire Kaplan-Meier funcţie de stadiu în lotul de pacienţi trataţi chirurgical (p<0,001); B. Curbele desupravieţuire Kaplan-Meier funcţie de stadiu în lotul de pacienţi trataţi intervenţional (p<0,001).

În cazul pacienţilor trataţi intervenţional, supravieţuirea (fig. 16.B) s-a corelat semnificativ cu stadiul (p<0,001).Astfel, supravieţuirea medie estimată pentru pacienţii în stadiul IIA a fost de 19,8 luni, în stadiul III 5,8 luni, iar pentrustadiul IV 3,3 luni. Pacienţii cu recidive tumorale locale sau recidive ganglionare sau metastaze ganglionare la distanţă auavut o supravieţuire medie estimată comparativ cu stadiul III de 5 luni. În acest grup am avut un singur pacient în stadiulIIB, care a decedat în primele 30 de zile.

Compararea pe stadii a supravieţuirii stratificat pe metode de tratament nu a permis stabilirea unor corelaţiisemnificative statistic sau aproape de pragul de semnificaţie decât pentru stadiile III (p=0,08) şi IV (p=0,04). Astfel, pentru pacienţii trataţi chirurgical supravieţuirea la 12 luni în stadiul III a fost de 20%, supravieţuirea medie estimată de 7 luni, iar în stadiul IV de 5% la un an şi supravieţuirea medie estimată de 3,7 luni. Pentru pacienţii trataţi intervenţionalsupravieţuirea la un an a fost 0% în ambele stadii (supravie ţuire maximă 10 luni în stadiul III şi patru luni în stadiul IV);

supravieţuirea medie estimată a fost 5 luni pentru stadiul III şi respectiv 2 luni pentru stadiul IV.Cazurile cu recidive au fost tratate intervenţional cu o singur ă excepţie; supravieţuirea la un an a fost 0% (maximă

8 luni), supravieţuirea medie estimată fiind de 4,7 luni.

Strategia de tratament paliativ – chirurgical vs. minim invaziv, endoscopic vs. percutan. Alegerea tipului de tratament

Strategia de alegere a tratamentului paliativ depinde de modul cum este stabilit caracterul de nerezecabilitate alunei leziuni. Astfel, atunci când acest lucru se stabileşte pre-operator (imagistic) sau laparoscopic există două opţiuni deabord endoscopic sau percutan. Dacă diagnosticul de nerezecabilitate se stabileşte în cursul laparotomiei atunci avem maimulte opţiuni: efectuarea unui drenaj paliativ chirurgical – anastomoză bilio-digestivă sau plasarea unui/unor stent-uri pecale chirurgicală, menţinerea drenajului biliar – dacă s-a instituit unul pre-operator şi drenajul biliar endoscopic sau percutan post-operator.

Un alt factor de care trebuie să se ţină seama este raportul cost-beneficiu legat de speranţa de viaţă a pacienţilor (mai mult sau mai puţin de 6 luni).

Trebuie să nu uităm că principalul obiectiv al paliaţiei este reducerea icterului şi a pruritului, dar pentru obiectivulde supravieţuire ţelul este restaurarea funcţiei hepatice (printr-un drenaj eficient) cu reducerea cât mai mult posibil areintervenţiilor şi a celorlalte complicaţii deja menţionate.

Dacă se optează pentru tratament intervenţional am vazut că putem utiliza mai multe variante. Prin prismarezultatelor drenajul extern trebuie să fie ultima alegere. Pentru evitarea dezechilibrelor hidro-electrolitice un drenaj extern-intern este de preferat. De asemenea, un astfel de drenaj permite şi accesul mai facil pentru schimbarea drenajului interndecât în cazul endoprotezelor. Deşi elimină necesitatea unei pungi de drenaj crescând confortul pacientului se păstrează unele limitări.

Endoprotezarea este de departe cea mai bună alegere, atât pentru confortul pacientului cât şi pentru economiaorganismului. În general se prefer ă calibre cât mai mari, ca şi în cazul cateterelor pentru drenaje percutane, deşi există studii care arată că nu se remarcă îmbunătăţiri majore în ceea ce priveşte durata de permeabiliate a stentului la calibre peste

10F. Există un consens general că stent-urile de plastic trebuie să aibă orificii laterale numai la capete. În tratamentul paliativ intervenţional se pot folosi atât de plastic cât şi metalice. Eu nu am folosit decât de plastic, atât din motivefinanciare, cât şi lipsei angiografului care limitează posibilităţile tehnice de manevrare. Există o serie de avantaje ale

22



Rezumat

23

produselor din material plastic: costul redus, instalarea mai uşoar ă şi perioada de permeabilitate medie, în concordanţă cusperanţa de viaţă a pacienţilor cu aceste neoplazii şi cu stadiul în care se găsesc. Principalul dezavantaj se datorează calibrului mai mic (în general 10 F) şi anume colangita recurentă prin colmatare şi obstrucţia ductelor secundare,complicaţie care apare în 20-40% din cazuri. După experienţa personală consider că stent-urile cu orificii laterale numai lacapete şi cateterele pentru drenaj de uz general (pigtail autoretentiv multi-orificial, preferabil cu vârf temporar) în cazulobstrucţiilor înalte, respectiv catetere dedicate de uz biliar (multiorificiale cu capăt pigtail autoretentiv şi vârf temporar) pentru obstrucţiile distale cu calibru de 12 F sunt o alegere optimă în termeni de cost-eficienţă legat de perioada de

permeabilitate comparativ cu speranţa de viaţă a acestor pacienţi. Faţă de stent-urile sau cateterele cu calibre mai mici (8-10F) durata de permeabilitate a fost mai mare (min. 6 luni faţă de 3 luni).Într-adevăr, în lotul de pacienţi studiat am întâlnit un procent asemănător al colangitei pentru calibre ale cateterelor

de până la 10 F (24%, 6 cazuri din 25 tratate prin drenaj biliar extern), procentul scăzând semnificativ după înlocuirea cucalibre mai mari de 12 F (4%). La endoprotezarea pe cale percutană am utilizat calibre de 12F şi pe perioada de permeabilitate a stent-ului nu au fost episoade semnificative de colangită. Pacienţii la care s-a efectuat protezareendoscopică cu stent-uri de plastic au avut episoade recurente de colangită, un caz chiar cu abcese, probabil atât datorită calibrului, cât mai ales drenajului unilateral care a rezolvat doar par ţial colestaza.

În ceea ce priveşte tratamentul paliativ chirurgical, nu există studii prospective randomizate care să apreciezesupravieţuirea, comparativ, după paliaţie chirurgicală versus endoscopică sau percutană. Pentru tratamentul chirurgicalanastomozele bilio-digestive cu canalul hepatic comun sau cu canalele hepatice şi rezecţie de căi biliare extrahepatice esteasociată cu o rată de recurenţă mare, astfel că unii autori prefer ă hepatico-jejunostomia intrahepatică stângă cu segmentaraIII (colangio-jejunostomia B3) sau dreaptă cu segmentarele V sau VI, prima fiind preferată în cazul anastomozei pe dreapta

existând o rată mai mare de eşec (procedur ă mai laborioasă) şi de complicaţii post-operatorii în principal fistule; din acestmotiv, colangio-jejunostomia dreaptă nu este considerată o alternativă competitivă cu paliaţia nechirurgicală. Drenajul biliar extern chirurgical este de asemenea o alternativă neatractivă datorită unei mortalităţi mari şi a restului de dezavantajecare însoţesc un drenaj biliar extern.

Întrucât morbiditatea şi mortalitatea post-operatorie în cazul tratamentului paliativ chirurgical sunt mai maricomparativ cu stentarea endoscopică sau percutană, există studii care susţin această din urmă variantă în cazurilenerezecabile, în ciuda faptului că, mai ales pentru stent-urile din plastic numărul de reintervenţii este mai mare. Stent-urilemetalice, plasate endoscopic sunt considerate cea mai bună alegere şi pentru că au cea mai lungă perioadă de permeabilitate. Evaluarea eficienţei stent-urilor/cateterelor în obstrucţiile biliare maligne este dificilă deoarece de multe ori pacienţii decedează datorită bolii de bază înaintea expir ării perioadei de permeabilitate a stent-ului; după mai multe studii,intervalul mediu de permeabilitate a stent-urilor este de 7-10 luni indiferent de tipul de stent utilizat.

Există însă şi studii care nuanţează utilizarea tratamentului paliativ chirurgical versus intervenţional şi caresugerează că drenajul biliar paliativ, în principal stentarea tractului biliar pentru icter obstructiv neoplazic, este preferabilă

pentru pacienţii a căror supravieţuire estimată este până în şase luni, în timp ce pentru pacienţii la care se aşteaptă osupravieţuire de peste 6 luni este de preferat by-pass-ul chirurgical, iar datele ob ţinute de acest studiu consider că îndreptăţesc această opinie. Bazat pe experienţa proprie şi pe datele din literatur ă, opiniez ca, ori de câte ori este posibiltehnic, să se realizeze tratament chirurgical paliativ pentru pacienţii nerezecabili dacă supravieţuire estimată este peste şaseluni şi nu există contraindicaţii medicale care să crească semnificativ riscul chirurgical şi anestezic; pentru ceilalţi serecomandă tratament intervenţional. Algoritmul propus (fig. 18) r ămâne să fie validat de practica curentă.

CONCLUZII

Studiul prezentat a încercat să evalueze pe de o parte performanţa metodelor imagistice secţionale în diagnosticulicterului obstructiv neoplazic şi stabilirea eventualelor corelaţii ale rezultatelor cu diver şi factori şi pe de altă parte,

estimarea contribuţiei şi a rezultatelor pe termen lung ale tratamentului radiologic interven ţional comparativ cu celchirurgical.1) Evaluarea imagistică pentru icter obstructiv neoplazic succede în general unui examen clinic şi unor investigaţiibiologice preferabil cât mai complete, incluzând dacă este posibil şi determinarea nivelurilor unor markeri tumoraliconsideraţi adecvaţi în contextul clinic. Astfel, caracteristicile demografice, factorii de risc, testele de laborator pot orientaîn condiţii clinice date către etiologia neoplazică sau pot contribui la evaluarea supravieţuirii.

a) Distribuţia leziunilor neoplazice funcţie de caracteristicile demografice a fost similar ă datelor raportate înliteratura de specialitate. În termeni de supravieţuire, în ceea ce priveşte sexul şi vârsta nu s-au observat diferenţesemnificative statistic, dar acestea au fost evidenţiate în cazul stratificării funcţie de mediul de provenienţă şi suntîn favoarea mediului urban; diferenţa este mai accentuată în cazul tratamentului intervenţional cel mai probabildatorită faptului că drenajul extern presupune o îngrijire specială a cateterelor utilizate care poate fi asigurată maiuşor în condiţiile mediului urban. Supravieţuirea în primele 30 de zile nu este influenţată de factorii demografici. b) Asocierile factorilor de risc rezonabil asociaţi neoplaziilor pacienţilor din lot sunt cele aşteptate. O observaţie

care necesită evaluări ulterioare este aceea că tumora Klatskin a asociat în câteva cazuri litiaza cu markerii dehepatită virală B şi C, această asociere putându-se constitui într-un factor de risc pentru această neoplazie. O altă observaţie este aceea că la pacienţii consumatori de alcool trataţi intervenţional supravieţuirea este mai slabă decât



Rezumat

24

la neconsumatori, în timp ce la pacienţii trataţi chirurgical această diferenţă nu există. Această asociere poate filegată de faptul că la majoritatea pacienţilor din lot s-a efectuat drenaj biliar extern, lipsa bilei din intestin fiind unfactor ce influenţează negativ recuperarea funcţiei hepatice, mai ales în cazul în care ficatul este afectat anterior deconsumul de alcool.c) Dintre elementele de simptomatologie scăderea ponderală, prezenţa scaunelor acholice, şi legat de acesta pruritul, s-au asociat cu stadii avansate ale neoplaziilor abordate. În termeni de supravieţuire, aceasta a fost mairedusă in prezenţa hepatomegaliei şi a scaunelor acholice (legat cel mai probabil de intervalul de timp scurs de la

instalarea colestazei până la momentul instituirii tratamentului).d) Dintre testele de laborator efectuate s-a remarcat o asociere semnificativă statistic între creşterea TGP şi prezenţa adenopatiilor secundare şi respectiv între creşterea TGO şi prezenţa metatazelor la distanţă; acesteasocieri pot fi însă întâmplătoare şi necesită evaluări suplimentare, cu atât mai mult cu cât în termeni desupravieţuire nu s-au remarcat diferenţe semnificative (deşi aproape de pragul de semnificaţie). În schimb,supravieţuirea s-a corelat semnificativ statistic cu valorile bilirubinei totale şi directe, la valori peste 25 mg/dl pentru bilirubina totală şi respectiv 20 mg/dl pentru cea directă; semnificaţia se păstrează indiferent de metoda detratament aplicată.

2). Evidenţierea imagistică a obstrucţiei biliare se realizează în bune condiţii prin toate cele trei metode imagisticesecţionale (US, CT, IRM). Acurateţea, precizia CT şi IRM sunt mai bune, dar ca metodă de triere în cazul icterelor – obstructiv vs. parenchimatos, US este cea mai indicată în termeni de cost-eficienţă.3). Evidenţierea imagistică a obstacolului tumoral poate fi stabilită prin toate cele trei metode cu un plus semnificativ pentru CT şi IRM. Totuşi, ca examen de orientare privind leziunea cauzatoare, US are o sensibilitate, specificitate; LR(+) şi

LR (-) bune. Astfel, ecografia abdominală este metoda imagistică de primă intenţie pentru evaluarea obstacolului tumoral,în termeni de apartenenţă de organ.4). Evaluarea imagistică a extensiei regionale

a) US nu ofer ă rezultate bune. Dacă pentru leziuni de mici dimensiuni – T2 (mai ales pentru cele limitate la pancreas) sensibilitatea este bună, pentru leziunile celelalte sensibilitatea este scăzută. Aceasta se datorează în principal condiţiilor de examinare (legate de pacient – gaze, cooperare dificilă uneori datorită stării generaleafectate a pacientului), dar probabil şi limitelor fizice ale metodei. Merită observat că, în cazul unui examinator experimentat, afirmarea invaziei vasculare şi a organelor vecine în general este corectă, ceea ce face caspecificitatea să fie destul de bună mai ales pentru T4; dar în practica medicală standard este de aşteptat ca această condiţie să nu fie îndeplinită întotdeauna. Parametrii de performanţă pot fi îmbunătăţiţi, dar cu un anumit preţ – pregătirea pacientului (regim alimentar şi de îndepărtare a gazelor, eventual crearea unei ferestre suplimentare deexaminare prin ingestie de apă înaintea examinării) şi un timp de examinare mai lung care să permită obţinereaunor imagini de o calitate cât mai bună, eventual utilizare de contrast de uz ecografic; aceasta înseamnă

prelungirea spitalizării şi un număr mai mic de pacienţi posibil de examinat pe zi. În condi ţiile în care rezoluţiaspaţială a ecografiei comparativ cu CT şi IRM este semnificativ mai mică iar dependenţa de operator mai mare, iar respectarea unui astfel de protocol ar creşte substanţial timpul şi costurile, este preferabil ca ecografia să fieexamenul iniţial, de orientare, f ăr ă a tenta în prezent a i se atribui un rol mai important. b) CT obţine performanţe mult mai bune pentru toţi parametrii evaluaţi: sensibilitate, specificitate; LR(+) şi LR(-).Aceştia pot fi însă sensibil îmbunătăţiţi de efectuarea examinării pe un echipament spiral multi-slice care ar permite reconstrucţii, de tip angiografic şi colangiografic, precum şi multiplanare, imposibile sau de calitate foarteslabă pe echipamentul incremental folosit în studiu. Rezultatele se datorează rezoluţiei spaţiale superioare încondiţiile examinării cu contrast. Astfel, examinarea CT este principala investigaţie de stadializare.c) IRM a obţinut rezultate comparabile cu CT, uneori chiar mai bune, dar în condiţiile în care examinarea s-aefectuat mai ales pentru leziunile de cale biliar ă, iar achiziţia CT a fost incrementală, comparaţia este dificil deinterpretat. IRM înregistrează un plus în ceea ce priveşte rezoluţia tisular ă superioar ă şi un altul legat de achiziţiasecvenţelor colangiografice, neinvaziv, comparabile însă calitativ cu ERCP; acestea din urmă, pe de o parte,

evaluează arborele biliar acolo unde examenele directe nu reuşesc (pentru extensia longitudinală), iar pe de altă parte, orientează procedurile intervenţionale mai bine decât o pot face secţiunile axiale. Există şi un minus legatmai ales de durata examinării, mult mai mare decât a examinării CT (dacă o compar ăm cu achiziţia spirală multi-slice) şi un altul legat de rezoluţia spaţială mai mică, ceea ce creşte şi sensibilitatea la artefactele de mişcare;acestea sunt par ţial rezolvabile utilizând aparate cu un câmp magnetic mai intens, cel puţin 1,5T (care permitsecvenţe mai rapide) şi antene de ultimă generaţie. În aceste condiţii IRM generează costuri mai mari de timp şi bani.

5) Evaluarea imagistică a adenopatiilor este posibilă prin toate cele trei metode, cu o sensibilitate mai mare în cazul CTşi IRM. O menţiune specială merită modalitatea de raportare a adenopatiilor – care în măsura în care ar face referinţă nunumai la prezenţa şi dimensiuni, dar şi la aspect ar putea îmbunătăţi performanţa. CT şi IRM r ămân însă cu un plus legat deutilizarea substanţelor de contrast care permit o mai bună caracterizare şi diferenţiere a adenopatiilor suspecte.6) Evaluarea imagistică pentru prezenţa metastazelor este în prezent şi în lumina metodelor descrise deficitar ă,sensibilitatea fiind destul de redusă pentru toate cele trei metode comparativ cu laparoscopia diagnostică, întrucât

metastazele peritoneale sub 1 cm scapă în general la evaluarea imagistică şi multe din metastazele subcapsulare hepatice lalimita a 1 cm. Prezenţa lichidului peritoneal nu s-a dovedit un indicator fidel pentru prezen ţa carcinomatozei peritoneale.Din acest motiv, laparoscopia diagnostică îşi păstrează rolul pentru aprecierea stadiului IV de boală.



Rezumat

7) Stadializarea imagistică a cancerelor determinante ale icterului obstructiv se realizează global cel mai bine prin examenCT; stadializarea prin examen US este nerecomandabilă, iar stadializarea prin IRM este comparabilă cu cea realizată comuter-tomografic. Utilizarea US şi CT sau US şi IRM în tandem, îmbunătăţeşte performanţele stadializării în stadiul IV.8) Astfel, recomandarea de algoritm de diagnostic imagistic (fig. 17) pe care o pot propune în urma acestui studiu esteca pentru evaluarea imagistică a icterelor obstructive de cauză neoplazică să fie folosită ecografia ca metodă de primă intenţie, computer-tomografia ca metodă de confirmare şi stadializare a leziunilor neoplazice şi în cazul în care CT nu ofer ă informaţii decisive sau suficiente pentru decizia terapeutică, să se apeleze la metode de rezervă precum IRM, mai ales

pentru leziunile hilare; dacă este disponibilă, pentru leziunile cefalice pancreatice poate fi utilă EUS. Acest algoritm r ămânesă fie validat în practică.9) Ca şi factori predictivi ai supravieţuirii, extensia loco-regională şi prezenţa metastazelor la distanţă sunt cei mai puternici, urmaţi de prezenţa adenopatiilor.10) Supravieţuirea este net mai bună în grupul pacienţilor trataţi chirurgical. Este adevărat că grupul pacienţilor trataţichirurgical a inclus atât pacienţi în stadii avansate, cât şi pacienţi rezecabili. Supravieţuirea a fost mai bună însă pentru pacienţii trataţi chirurgical şi în cazul stadiilor avansate III şi IV.11) Pacienţii în stadii rezecabile beneficiază de tratament chirurgical şi tratamentul intervenţional este nerecomandat cuexcepţia cazurilor în care pacientul nu poate suporta o intervenţie chirurgicală din motive medicale.

Fig. 17. Algoritm de diagnostic imagistic al icterelor obstructive de cauz

ăneoplazic

ă.

Fig. 18. Algoritmul de tratament propus pentru icterulobstructiv neoplazic.* alegerea tipului de tratament intervenţional, percutan sauendoscopic, depinde de localizarea leziunii de-a lungularborelui biliar, prezenţa metastazelor hepatice sau/şi ascitei,expertiza locală, posibilităţile tehnice

12) Bazat pe experienţa proprie şi pe datele din literatur ă, opiniez ca, ori de câte ori este posibil tehnic, să se realizezetratament chirurgical paliativ pentru pacienţii nerezecabili dacă supravieţuire estimată este peste şase luni şi nu există contraindicaţii medicale care să crească semnificativ riscul chirurgical şi anestezic; pentru ceilalţi se recomandă tratamentintervenţional, preferabil stentare, drenajul biliar extern putând fi ales ca soluţie temporar ă şi doar în cazul în care orice altă tentativă de tratament eşuează ca soluţie definitivă. Algoritmul propus (fig. 18) r ămâne să fie validat de studii ulterioare privind în special raportul cost-eficienţă al abordării propuse.

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ

1. Bismuth H. Surgical anatomy and anatomical surgery of the liver. World J Surg 1982; 6: 3-92. Couinaud C. Lobes et segments hepatiques. Notes sur l’architecture anatomique et chirurgicale du foie. Presse Med, 1954; 62: 709-

123. Memel DS, Balfe DM, Semelka RC. The biliary tract. In: Lee JKT, Sagel SS, Stanley RJ, et al, editors. Computed body tomography

with MRI correlation, vol. 2. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers; 1998. p. 779– 844.4. Voiculescu S., Angelescu N. Icterul mecanic. În Tratat de patologie chirurgicală, sub redacţia Angelescu N., Ed. Medicală, 2001,

2044-545. Seicaru T, Gradinaru V. Icterele chirurgicale. În Tratat de patologie chirurgicală, sub redacţia Proca E, Ed. Medicală, 1986, 839-8606. Khan SA, Davidson BR, Goldin R, Pereira SP, Rosenberg WMC, Taylor-Robinson SD, Thillainayagam AV, Thomas HC, Thursz

MR, Wasan H. Guidelines for the diagnosis and treatment of cholangiocarcinoma: consensus document. Gut 2002; 51 (Suppl VI):

vi1–vi97. Procacci C, Biasiutti C et al. Pancreatic Neoplasms and Tumour-like Conditions. European Radiology, 2001; 2(11): S167 – S192

25



Rezumat

26

8. Baron RL, Tublin ME, Peterson MS. Imaging the spectrum of biliary tract disease. Radiol Clin N Am 40 2002, 1325– 13549. Tanaka S. Ultrasound. În Diseases of the Pancreas Current Surgical Therapy. Editori Beger HG, Matsuno S, Cameron JL. Springer-

Verlag, 200810. Chen CH, Tseng LJ, Yang CC, Yeh YH, Mo LR. The accuracy of endoscopic ultrasound, endoscopic retrograde

cholangiopancreatography, computed tomography, and transabdominal ultrasound in the detection and staging of primary ampullarytumors. Hepatogastroenterology 2001; 48: 1750-3

11. Fletcher JG, Wiersema MJ, Farrell MA, Fidler JL, Burgart LJ, Koyama T, Johnson CD, Stephens DH, Ward EM, Harmsen WS.

Pancreatic malignancy: value of arterial, pancreatic,and hepatic phase imaging with multi-detector row CT. Radiology 2003; 229:81– 90

12. Talamonti MS, Denham W. Staging and surgical management of pancreatic and biliary cancer and inflammation. Radiol Clin N Am2002, 40: 1397– 1410

13. Horton KM, Fishman EK. Adenocarcinoma of the pancreas: CT imaging. Radiol Clin North Am 2002, 40:1263–127214. Rodríguez JR, Fernandez-del Castillo C. The Staging of Pancreatic Cancer. În Diseases of the Pancreas Current Surgical Therapy.

Editori Beger HG, Matsuno S, Cameron JL. Springer-Verlag, 200815. Catalano C, Laghi A, Fraioli F et al. Pancreatic carcinoma: the role of high-resolution multislice spiral CT in the diagnosis and

assessment of resectability. Eur Radiol 2003; 13:149–15616. Guglielmi A, Ruzzenente A, Iacono C et all. Surgical Treatment of Hilar and Intrahepatic Cholangiocarcinoma. Springer Verlag

Italia, 200817. Manfredi R, Masselli G, Maresca G et al. MR imaging and MRCP of hilar cholangiocarcinoma. Abdom Imaging 2003; 28:319–32518. Lee WJ, Lim HK, Jang KM, Kim SH, Lee SJ, Lim JH, Choo IW. Radiologic Spectrum of Cholangiocarcinoma: Emphasis on

Unusual Manifestations and Differential Diagnoses. RadioGraphics 2001; 21:S97–S11619. Lopera JE, Soto JA, Munera F. Malignant hilar and perihilar biliary obstruction: use of MR cholangiography to define the extent of

biliary ductal involvement and plan percutaneous interventions. Radiology 2001; 220:90–9620. Fotea V, Negru D, Grigoraş M, Moisii L, Jari I, Ursulescu C, Reuţ R, Daniil C. Diagnosticul Imagistic în Icterul Obstructiv prin

Cancer al Veziculei şi Căilor biliare. Revista Română de Anatomie funcţională şi clinică, macro. şi microscopică şi de antropologie,2004; 3 (3), 197-202

21. Fotea V, Daniil C. Radiologia intervenţională biliar ă. În Radiologie intervenţională pe CD-ROM. Sub redacţia Daniil C. Ed.„Gr.T.Popa” Iaşi, 2003

22. Daniil C, Stanciu C. Diagnostic radiologic preoperator în icterele obstructive. Radiologia. 1981; 3:161-17023. Wyatt SH, Fishman EK. Biliary tract obstruction. The role of spiral CT in detection and definition of disease. Clin Imaging 1997; 21:

27-3424. Dragomirescu C, Litescu M. Tumorile pancreasului. În Tratat de patologie chirurgicală, sub redacţia Angelescu N., Ed. Medicală,

2001, 2025-4325. Vereanu I. Tumorile căilor biliare extrahepatice. În Tratat de patologie chirurgicală, sub redacţia Angelescu N., Ed. Medicală, 2001,

1970-8326. Ferrone CR, Brennan MF. The Kausch-Whipple Pancreatectomy. În Diseases of the Pancreas Current Surgical Therapy. Editori

Beger HG, Matsuno S, Cameron JL. Springer-Verlag, 2008, 567-58027. Lygidakis NJ, Tytgat GNJ. Surgical Management of Pancreatic Malignancies. În Hepatobiliary and Pancreatic Malignancies. Thieme

Medical Publishers Inc, 198928. Daniil C, Stanciu C, Balan G, Frasin M, Strat V, Tarcoveanu E, Diaconescu MR, Dolinescu C, Burcoveanu C, Dragomir C, Stoian

M. Radiologia interventionala in icterele obstructive. Rev.Med.Chir (Iasi),1986, 2:361-36529. Stanciu C, Daniil C, Strat V, Tarcoveanu E. Drenajul biliar percutan extern in icterul obstructiv. Rev.Med.Chir., 1984, 3, 371-37430. Greene FL, Compton CC, Fritz AG, Shah JP, Winchester DP. AJCC Cancer Staging Atlas. Ediţia a şasea. Springer, 200631. Wittekind C, Greene FL, Hutter RVP, Klimpfinger M, Sobin LH. TNM Atlas. Ediţia a V-a. Springer, 200532. Lewis CA, Standards of Practice Committee: Quality improvement guidelines for percutaneous transhepatic cholangiography and

biliary drainage. SCVIR, Draft 3, 199633. Beers van, BE. Diagnosis of cholangiocarcinoma. HPB, 2008; 10: 87-9334. Hanninen LE, Amthauer H, Hosten N et al. Prospective Evaluation of Pancreatic Tumors: Accuracy of MR Imaging with MR

Cholangiopancreatography and MR Angiography. Radiology 2002; 224:34–4135. Madoff D.C., Wallace M.J. Palliative treatment of unresectable bile duct cancer Which stent? Which approach? Surg Oncol Clin N

Am, 2002; 11: 923–93936. Bismuth H, Nakache R, Diamond T. Management strategies in resection for hilar cholangiocarcinoma. Ann Surg 1992, 215(1):31–3837. Szklaruk J, Tamm E, Charnsangavej C. Preoperative imaging of biliary tract cancers. Surg Oncol Clin N Am 2002, 11: 865–87638. Zandrino F, Curone P, Benzi L, Ferretti ML, Musante F. MR versus multislice CT cholangiography in evaluating patients with

obstruction of the biliary tract. Abdom Imaging 2005; 30: 77-8539. Bipat S, Phoa SS, van Delden OM, Bossuyt PM, Gouma DJ, Lameris JS, et al. Ultrasonography, computed tomography and magnetic

resonance imaging for diagnosis and determining resectability of pancreatic adenocarcinoma: a metaanalysis. J Comput Assist

Tomogr 2005; 29: 438-4540. Taylor MC, McLeod RS, Langer B. Biliary stenting versus bypass surgery for the palliation of malignant distal bile duct obstruction,

a meta-analysis. Liver Transpl 2000; 6: 302-308



Rezumat

27

LISTA LUCRĂRI PUBLICATE

Articole - Prim-autor1. Fotea V, Negru D, Grigoraş M, Moisii L, Jari I, Ursulescu C, Reuţ R, Daniil C. Diagnosticul Imagistic în Icterul

Obstructiv prin Cancer al Veziculei şi Căilor biliare. În Revista Română de Anatomie funcţională şi clinică,macro- şi microscopică şi de Antropologie, 2004, vol. III, nr. 3, 197-202

2. Fotea V, Negru D, Ursulescu C, Jari I, Reuţ R. Drenajul biliar percutan în icterul obstructiv neoplazic.Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2008, Vol. 4, Nr. 4, 209-307

Capitole de carte1. Fotea V. Diagnosticul radio-imagistic al afecţiunilor veziculei şi căilor biliare. În Radiologie şi imagistică

medicală. Sub redacţia D. Negru. Ed. „Gr. T. Popa” Iaşi, 2007, 244-2641. Fotea V, Daniil C. Radiologie intervenţională biliar ă. Radiologie intervenţională pe CD-ROM. Editor Daniil C.

Ed. „Gr.T.Popa” Iaşi, 2003

Articole - Co-autor1. Negru D, Fotea V, Reuţ R, Jari I, Georgesu St, Daniil C. Small Dimension Cephalic Pancreatic Cancer.

Demonstration of IRM-MRCP Usefulness. În Rev. Med Chir Soc Med Nat, Iaşi, 2003, vol 107, nr.1, 200-2032. Ursulescu C, Negru D, Grigoraş M, Moisii L, Fotea V, Reuţ R, Jari I. Evaluarea CT a pancreasului operat:

aspecte normale şi patologice. În Imagistica Medicală (revista Societăţii Române de Radiologie-Imagistică Medicală), 2006, vol.9, 1-2:28-32

3. Negru D; Fotea V; Grigoras M; Moisii Liliana; Daniil C.MRI in the differential diagnosis of liver focal lesions.Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi 2006;110(3): 548-54

4. Negru D, Ursulescu C, Fotea V. Image-guided diagnostic percutaneous puncture biopsy. Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi. 2007 Oct-Dec;111(4):833-44.

Lucrări în volume de rezumate la congrese naţionale şi internaţionale

1. Fotea V, Crumpei F, Ursulescu C, Grigoraş M, Negru D, Moisii L, Daniil C. Icterul obstructiv neoplazic – diagnostic imagistic. În volumul Congresul Naţional de Radiologie-Imagistică Medicală , Iaşi, 2000, ed.A.92, pag.23.

2. Reuţ R, Negru D, Fotea V, Daniil C. Aspecte ecografice şi computer tomografice în diagnosticul canceruluiveziculei biliare. În volumul Congresul Naţional de Radiologie-Imagistică Medicală , Iaşi, 2000, ed.A.92, pag.25.

3. Fotea V, Daniil C, Grigoraş M, Negru D, Moisii L, Platon A, Jari I, Ursulescu C, Reu ţ R. Ultrasonografia şirezonanţa magnetică în diagnosticul icterului obstructiv. În Imagistica Medicală, 2002, vol.5, nr.2, pag.56.

4. Fotea V, Negru D, Moisii L, Grigoraş M, Ursulescu C, Jari I, Reuţ R, Ursaru M. Le role de CPT et MRCP pour

le drainage biliaire chez les malades avec ictere obstructif malin. În volumul 6eme Congres Francophone desPays de l’Europe Centrale et Orientale, Iaşi, 2006, pag.169.

rezumat final dr.fotea

Documents