rezumat - hemoragia cerebrala la bolnavii … doctorat/rezumat... · rezumat - hemoragia cerebrala...
TRANSCRIPT
REZUMAT - HEMORAGIA CEREBRALA LA BOLNAVII HIPERTENSIVI
1
TEZĂ DE DOCTORAT
HEMORAGIA CEREBRALA LA BOLNAVII HIPERTENSIVI
REZUMAT
Conducător ştiinţific:
Prof. Dr. Nicolai Ianovici
Doctorand:
Roditis Spyridon
IAŞI
2012
REZUMAT - HEMORAGIA CEREBRALA LA BOLNAVII HIPERTENSIVI
2
CUPRINS
PARTEA GENERALĂ
1. ELEMENTE DE ANATOMIE A CIRCULATIEI CEREBRALE ………………..... 8
2. FIZIOPATOLOGIA CIRCULATIEI CEREBRALE …………………..…….……... 15
3. ASPECTE GENERALE ÎN ACCIDENTELE VASCULARE HEMORAGICE ..... 19
4. ANATOMIA PATOLOGICA IN HIPERTENSIUNEA ARTERIALA …………... 29
5. ETIOPATOGENIA HIPERTENSIUNII ARTERIALE ………………………….... 33
6. CLINICA HIPERTENSIUNII ARTERIALE ……………….…………………….. 41
7. DATE DE LABORATOR CLINIC ………………………..………………………. 45
8. COMPLICATII CEREBRALE IN HIPERTENSIUNEA ARTERIALA …...…….. 49
9. EXPLORARI RADIOLOGICE MODERNE …………………………………....… 54
10.
PARTEA SPECIALĂ
1. OBIECTIVUL SI MOTIVATIA ALEGERII TEMEI DE STUDIU …………... 72
2. ASPECTE METODOLOGICE ……………………………………..…………… 73
3. REZULTATE SI DISCUTII …………………………………………… ………. 77
4. CONCLUZII ……………………………………………………......……………… 78
5. BIBLIOGRAFIE …………………………………………………..………………. 79
REZUMAT - HEMORAGIA CEREBRALA LA BOLNAVII HIPERTENSIVI
3
LISTĂ DE ABREVIERI
ACI – artera carotidă internă
ACC – artera carotidă comună
ACM – artera cerebrală medie
ACP – artera cerebrală posterioară
AICA – artera cerebelară antero-inferioară
CEA – antigen carcino-embriogenic
CS – sinus cavernos
CT – computer tomografie
EMA – antigen de membrană epitelială
GFAP - proteina glială fibrilară acidă
GK – gamma knife
HTA – hipertensiune arterială
HIC – hipertensiune intracraniană
IRM – rezonanţa magnetică nucleară, RMN
LCR – lichid cefalorahidian
PICA – artera cerebelară postero-inferioară
PNET – tumori primitive neuroectodermice
SCM - sternocleidomastoidian
TIA - atac ischemic tranzitoriu
VA – artera vertebrală
UPC – unghi ponto-cerebelos
REZUMAT - HEMORAGIA CEREBRALA LA BOLNAVII HIPERTENSIVI
4
1.ELEMENTE DE ANATOMIE A CIRCULAŢIEI CEREBRALE
Aparatul vascular al creierului este alcătuit dintr-un dispozitiv arterial, un sistem
capilar si un dispozitiv venos.Irigaţia encefalului este asigurată de două sisteme
arteriale:-Sistemul arterei carotide interne, care se distribuie porţiunii anterioare a
emisferelor cerebrale;-Sistemul arterial vertebro-bazilar, care vascularizează polul
occipital al emisferelor, cerebelul şi întreg trunchiul cerebral.
Fig. 1 Poligonul arterial Willis
Limita dintre teritoriile celor două
sisteme corespunde după Braus liniei
care uneşte scizura perpendiculară
internă cu tuberculii mamilari.
Arterele celor două jumătăţi simetrice ale
encefalului sunt interconectate prin
anastomozarea ramurilor terminale,
realizând un poligon arterial descris de
WILLIS dispozitiv unic în organism.
1.1 SISTEMUL ARTEREI CAROTIDE INTERNE
Artera carotidă internă se desprinde din carotida primitivă, ia înălţimea vertebrei C4 şi
se întinde de la nivelul marginii superioare a cartilajului tiroid până la bifurcaţia sa în
arterele cerebrală anterioară şi medie.
1.1.1 Artera cerebrală anterioară La origine este situată la baza creierului,
în porţiunea mediană a spaţiului perforat anterior şi are un calibru mai redus
(aproximativ 2-3mm) comparativ cu cel al cerebralei mijlocii (4-5mm).Artera
cerebrală anterioară este împărţită în trei porţiuni ACA proximală, care se extinde de
la terminaţia ACI până la originea ACoA; artera comunicantă anterioară şi ACA
distală.[49]Segmentul arterei cerebrale situat între artera carotidă internă şi artera
comunicantă anterioară poartă numele de segment Al sau precomunicant.Segmentul
Al, în special porţiunea sa proximală, dă naştere unui număr de 2 până la 15 perforante
care vascularizează nervul optic, tractul optic, chiasma optică, substanţa perforantă
anterioară şi porţiunea anterioară a diencefalului.Artera comunicantă anterioară are o
lungime extrem de variabilă, între 1 şi 7 mm, iar diametrul său nu depăşeşte 1.5mm.
Prin unirea celor două artere cerebrale anterioare la nivelul fisurii interemisferice,
ACoA formează partea anterioară a cercului lui Willis. Artera cerebrală anterioară
distală are un traiect ascendent prin faţa laminei terminalis, se situează în fisura
REZUMAT - HEMORAGIA CEREBRALA LA BOLNAVII HIPERTENSIVI
5
longitudinală între emisferele cerebrale, face o mică curbură în jurul grnunchiului
corpului calos după care trece în cisterna pericaioasă. Această porţiune a ACA poate fi
împărţită în patru segmente :Segmentul A2 de la nivelul ACoA până la genunchiul
corpului calos; dă naştere arterei recurente a lui Heubner şi vascularizează nervii
optici, chiasma optică, tractul optic şi aria suprachiasmatică;Segmentul A3 corespunde
porţiunii din artera pericaioasă care trece în jurul genunchiului corpului
calos;Segmentele A4 şi A5 reprezintă porţiuni din artera pericaioasă distală separate
de o linie paralelă cu sutura coronară. Ramurile corticale ale ACA distale sunt
următoarele: din A2 iau naştere ramurile orbito frontal şi frontopolar, din A3 frontal
intern mediu şi anterior şi calosomarginal, din A4 paracentral şi din A5 parietal
superior şi inferior.Toate ramurile corticale destinate feţei interne emisferice,
înconjoară marginea superioara a acesteia şi irigă zona limitrofă cu aceasta, de pe faţa
laterală a emisferei cerebrale. 1.1.2 Artera cerebrală medie (SYLVIANĂ) Artera
cerebrală medie este cel mai voluminos ram terminal al arterei carotide interne, lăsînd
impresia unei ramuri terminale de continuitate a arterei carotide interne. În porţiunea
sa de origine, la baza creierului, încrucişează aria spaţiului perforat anterior şi se
angajează în scizura sylviană. În fisura sylviană se întoarce brusc către posterosuperior
formând o curbă numită genunchi pentru a ajunge apoi la suprafaţa insulei.Artera
cerebrală medie este împărţită în patru segmente: segmentul Ml (sfenoidal, orizontal),
segmentul M2 (insular), segmentul M3 (opercular) şi segmentul M4
(cortical).(49)Segmentul Ml începe la originea arterei cerebrale medii şi trece pe sub
substanţa perforată anterioară, paralel cu aripa sfenoidufui, terminîndu-se la genunchi.
Acest segment de obicei se bifurcă formând un trunchi superior şi unul inferior, dar
uneori se trifurcă şi în 10% din cazuri se împarte în patru sau mai multe trunchiuri.
[12]Segmentul M2 include porţiunea celor două sau mai multor trunchiuri ale arterei
cerebrale medii care stau pe insulă, o vascularizează şi se termină la nivelul sulcusului
circular al insulei. Segmentele M3 încep la nivelul sulcusului insulei şi se termină la
suprafaţa fisurii sylviene. Segmentul M4 este format din trunchiurile arteriale care
încep la suprafaţa fisurii sylviene şi se extind pe suprafaţa laterală a emisferului
cerebral.
1.1.3 Artera comunicantă posterioară Această arteră trece pe sub tractul optic, şi
dirijându-se caudal spre artera cerebrală posterioară, mărgineşte laturile hipotalamice.
Este variabilă ca lungime (7-2S mm), calibru (0,1-2 mm) şi conformaţie (adesea
hipoplazică, excepţional absentă) realizează anastomoza principală dintre vasele
cerebrale magistrale anterioare şi posterioare.
1.1.4 Artera coroidiană anterioară Constituie ramul terminal cel mai subţire (0,5
mm calibru) al arterei carotide interne. Imediat după originea sa traversează cisterna
opto-chiasmatică, alăturîndu-se tractului optic cu care înconjoară faţa laterală a luntei
REZUMAT - HEMORAGIA CEREBRALA LA BOLNAVII HIPERTENSIVI
6
lui Bichat în prelungirea sfenoidală a ventriculului lateral şi se termină în plexurile
coroide.Ramurile acestei artere sunt destinate: tractului optic, corpului geniculat
extern, pulvinarului, porţiunii mediale o palidusului, cozii nucleului caudat, nucleului
amigdalian, uncusului hipocampic precum şi segmentului retro-lenticular al capsulei
interne.
1.2 SISTEMUL VERTEBRO-BAZILAR
Este alcătuit din cele două artere vertebrale, trunchiul bazilar rezultat din confluenţa
acestora şi arterele cerebrale posterioare provenite din bifurcarea (unghiului bazilar.
1.2.1 Artera vertebrala La majoritatea persoanelor normale, artera vertebrală ia
naştere de fiecare parte, ca prim ram al arterei subclaviculare din porţiunea scalenică.
Ocazional, artera vertebrală dreaptă poate emerge din arcul aortic sau din trunchiul
nenumit, iar în 8% din cazuri artera vertebrală stângă ia naştere din arcul aortic
înaintea originii arterei subclaviculare [148].Fiecare arteră vertebrală are un traiect
ascendent în unghiul dintre muşchii lungul gâtului şi scalenul anterior, după care intră
în procesul tronsvers ipsilaterol al vertebrei a şasea cervicale.[17]Traiectul de la
originea subcloviculoră şi până la terminaţia ei a fost împărţită de Krayenbuhl şi
Yasargil în 4 porţiuni sau segmente :-porţiunea I reprezentată de segmentul dintre
punctul de emergenţă şi gaura transversă a vertebrei C6 ;-porţiunea a II-a reprezintă
segmentul aflat în canalul transversal al coloanei cervicale, de la nivelul vertebrei C6
până la intrarea în gaura transversală a atlasului, după Johnston, fiind învelită de
plexul nervos periarterial şi însoţită de 1-2 vene vertebrale care formează uneori
lateral de arteră un plex nervo;.-porţiunea a III-a se întinde de la nivelul găurii
transversale a atlasului până la punctul în care artera perforează dura mater.
1.2.2 Trunchiul bazilar Este situat în şanţul bazilar al feţei ventrale a punţii fiind
înconjurat de lichidul cefalo¬rahidian al cisternei prepontine. Ia naştere la joncţiunea
arterelor vertebrale de la nivelul sulcusului pontobulbar, urcă în faţa trunchiului
cerebral şi se termină în dreptul joncţiunii pontomezencefalico printr-o bifurcaţie. În
traiectul său, trunchiul bazilar dă următoarele ramuri; ramuri paramediene destinate
punţii, arterele cerebelare (antero-inferioară şi superioară), artera auditivă internă,
destinată urechii interne şi ramuri radiculare pentru nervii VI, VII şi VIII.
1.2.3 Artera cerebrală posterioară Cele două artere cerebrale posterioare constituie
ramurile terminale ale trunchiului bazilar, alcătuind împreună cu acesta o figură în
formă de T. Înconjoară pedunculul cerebral corespunzător apoi trece pe faţa infero-
medială a lobului temporo-occipital, inserându-se apoi trece pe faţa internă a lobilor
occipitali pentru a se termina la nivelul scizurii calcarine prin artera cu acelaşi nume.
REZUMAT - HEMORAGIA CEREBRALA LA BOLNAVII HIPERTENSIVI
7
Fiecare din cele două artere vascularizează nu numai partea posterioară a emisferei
cerebrale ipsilaterale, după cum arată numele, ci trimit ramuri importante la talamus,
mezencefal şi alte structuri profunde în care includem spleniumul corpului calos,
pereţii şi plexul coroid al ventriculului III şi lateral.[140]
1.3 CIRCULAŢIA VENOASĂ
Venele creierului nu posedă valve, iar pereţii lor sunt extrem de subţiri din cauză că nu
au strat muscular. Aceste vase penetreză arahnoida şi stratul meningeal intern al durei
mater pentru a drena în sinusurile venoase. Venele creierului sunt de obicei separate în
vene care drenează emisferele cerebrale şi vene care drenează fosa posterioară
.[45]Venele cerebrale sunt de două tipuri: superficiale şi profunde. Venele cerebrale
superficiale trec în şanţurile de pe suprafaţa corticală a creierului.Venele acestui
sistem se pot grupa în:-venele feţei externe şi interne a emisferului; -venele feţei
inferioare a emisferului. Venele feţei externe şi interne se împart după direcţia fluxului
lor sanguin în vene ascendente şi vene descendente. Venele ascendente se îndreaptă
spre sinusul longitudinal superior. Venele terminale, septale şi coroidiene se unesc şi
alcătuiesc două vene cerebrale interne sau venele lui GalienOdată unite se angajează
prin fanta cerebrala a lui Bichat, înconjoară pedunculii cerebrali şi se termină în marea
venă a lui Galen.Venele emisferelor cerebrale sunt larg anastomozate între ele:-unele
anastomoze leagă sinusul longitudinal superior cu sinusul cavernos (vena Trolard) sau
cu sinusul lateral (vena lui Labbe);-altele leagă venele celor două emisfere cerebrale
între ele, aşa sunt venele comunicante de la baza creierului;-venele profunde şi venele
bazale sunt anastomozate prin venulele lor de origine. Venele bulbului realizează o
reţea venoasă peribulbară care drenează sângele venos, fie spre venele rahidiene sau
condiliene, fie spre reţeaua venoasă protuberenţială. Venele punţii încep din reţeaua
peripontină şi sfârşesc spre una din venele de la bază, cum sunt: sinusurile pietroase,
sinusurile occipitale sau în vena comunicantă posterioară.Venele cerebelului
realizează o reţea venoasă pe suprafaţa cerebelului.
2. FIZIOLOGIA CIRCULAŢIEI CEREBRALE
Activitatea permanentă a creierului, atât în stare de veghe cât şi în stare de somn, se
realizează pe baza unui metabolism cerebral care în condiţii normale, se menţine în
limite constante. Deşi reprezintă numai 2% din gretatea corpului, creierul primeşte în
medie 850 ml de sânge în fiecare minut, consumând 20% din totalul de O2 şi 17% din
totalul de glucoza circulantă.[147]
REZUMAT - HEMORAGIA CEREBRALA LA BOLNAVII HIPERTENSIVI
8
Consumul de oxigen se obţine înmulţind diferenţa arterio-venoasă cerebrală în oxigen
cu debitul: consum O2 = (A-V) O2D. Valoarea medie este cuprinsă între 3,3-3,8 ml
/100g creier/ minut.Studiul circulaţiei cerebrale se face prin determinarea debitului
sanguin cerebral. Acesta reprezintă cantitatea de sânge care traversează creierul într-o
unitate de timp (minut). Valoarea normală a debitului sanguin cerebral este de 50 ml/
100 g ţesut cerebral/ minut, sau 750 ml/ min pentru întreg creierul.Presiunea
sanguină de perfuzie Aceasta presiune este dată de gradientul de presiune de la
capătul arterial şi cel venos al dispozitivului vascular cerebral. Cum presiunea din
vena jugulară internă este foarte mică (8-10 mmHg), rezultă că presiunea este
aproximativ aceeaşi cu cea din artera carotidă internă: 90-95 mm Hg. Scăderi
moderate sub această cifră sunt corectate de mecanisme de reglare autonme. Astfel,
dacă presiunea de perfuzie scade lent până la 60-70 mm Hg, debitul nu are de suferit
datorită unei proporţionale creşteri a rezistenţei la curgere prin vasoconstricţie
cerebrală reflexă. Dacă presiunea de perfuzie scade brusc, sau ajunge la valori sub
cifra critică de 60-70 mm Hg, se produc grave perturbări cu neputinţa de a putea fi
compensate. 2.2 Rezistenta la curgere Ea reprezintă rezultanta unui grup de factori
care în ordinea importanţei sunt:-starea peretelui arterial, deci capacitatea sa de a
reacţiona la influenţele vasomotorii nervoase sau chimico-umorale; -vâscozitatea
sângelui care variază proporţional cu rezistenţa la curgere. Pentru a afecta debitul
cerebral ea ar trebui să crească la peste 33 mm Hg (sau 450 mm H20) şi ar opri
circulaţia cerebrală în momentul în care ar atinge valoarea presiunii cerebrale de
perfuzie. Reducerea debitului sanguin în cazul hipotensiunii intracraniene stimulează
centrii 2.3 Viteza de circulaţie Viteya de circulaţie este deosebit de mare, fiind
evaluată prin metoda scintigrafică la 7,5 sec. Cifra reprezintă timpul în care se
parcurge distanţa: arteră carotidă internă- confluenţa sinusurilor venoase la gaura ruptă
posterioară. Date aproximative asupra vitezei de circulaţie transcerebrale se pot obţine
şi prin serioangiografie. Deoarece patul vascular cerebral se poate mări greu, dată
fiind inextensibilitatea craniului, sporirea vitezei de circulaţie reprezintă practic cel
mai eficace mijloc de a mări aportul de oxigen spre ţesutul cerebral, atunci când
necesităţile o impun.2.4 Patul vascular cerebral Vascularizaţia creerului are un
conţinut sanguin total de 80 ml, demonstrându-se că într-un minut sângele se
reînnoieşte în creier de 11 ori. lÎn ceea ce priveşte vârsta, cercetările converg în a
demonstra diminuarea progresivă a debitului pe măsura progresiei acesteia. Valorile
extreme obţinute au fost de 104ml/min/100g Ia 5 ani şi de 39ml/min/100g la 93
ani.2.5 Reglarea debitului sanguin cerebralLa fel ca şi alte arii vasculare din
organism, debitul sanguin cerebral este strict corelat cu intensitatea metabolismului
ţesutului cerebral. Deşi circulaţia cerebrală este integrată circulaţiei generale, ea deţine
totuşi un pronunţat grad de autonomie. Menţinerea constantă a debitului în jurul
valorii de 50ml/min/100g şi ajustarea permanentă a debitului regional şi local în ciuda
REZUMAT - HEMORAGIA CEREBRALA LA BOLNAVII HIPERTENSIVI
9
unor eventuale fluctuaţii tensionale sau dezechilibre umorale se realizează datorită
mecanismelor de reglare care în ordinea importanţei lor sunt: -mecanismul chimico-
umoral; -mecanismul nervos.
3. ASPECTE GENERALE ALE ACCIDENTELOR VASCULARE
CEREBRALE HEMORAGICE
3.1 EPIDEMIOLOGIA ŞI CLASIFICAREA ICTUSURILOR CEREBRALE
HEMORAGICE
Hemoragiile intracerebrale sunt una dintre cele mai răspândite şi grave forme ale
AVC. Acestea conduc în final la deces în cca. 50% din cazuri [213În România
incidenţa AVC este de 1,5/1000 populaţie, crescând o dată cu vârsta cronologică.
Astfel, la grupa de vârstă de 60-75 ani ponderea acestei patologiei constituie 10/1000
populaţie. A fost demonstrat, că riscul declanşării AVC hemoragic la bărbaţi îl
depăşeşte pe cel constatat la femei, raportul fiind de 3:2 în favoarea bărbaţilor [63].
Conform datelor epidemiologice, impactul AVC asupra sănătăţii publice probabil va fi
în continuă creştere.[76; 216; 218].
În tara noastră accidentele vasculare cerebrale ocupă locul II ca frecvenţă a mortalităţii
în populaţiei, cu o medie de 1770 cazuri după cardiopatia ischemică, cu 2470 cazuri,
fiind urmate de tumori, afecţiuni digestive, traume şi intoxicaţii, afecţiuni respiratorii
ş.a. Anual în România decedează aproximativ 30 000 de bolnavi cu AVC, din care
bărbaţi (44%) şi femei – (56%). Mortalitatea prin boli cerebro-vasculare a crescut de
la 1770 cazuri în a. 2000, până la 2060 cazuri în a. 2009, raportate la 100.000
locuitori.
3.2. ETIOPATOGENIA ACCIDENTELOR VASCULARE HEMORAGICE
Ischemia cerebrală atinge un prag de gravitate majoră, mecanismele de securitate sunt
depăşite, sistemele enzimatice şi mediatorii chimici î-şi încetinesc activitatea,
transporturile ionice se opresc, ionii de Na+ intră în celulă cei de K+ ies din celulă,
membranele se depolarizează, Ca++ pătrunde intracelular, provocind exatoxicitatea de
Ca++, iar activitatea electrică şi funcţională a neuronilor se stopează. Luând în
discuţie cauzele anatomice ale AVC hemoragice, cel mai frecvent sunt evidienţiate
următoarele: (I) hemoragii prin rupere de vas - (A) Microangiopatiile (boala vaselor
mici - small vesel diseases): a) lipohialinozele cu necroză a pereţilor vasculari şi
hemoragie prin rupere de arteriole, mai frecvent în regiunea ganglionilor bazali ca
consecinţă de rupere a pseudoaneurismelor prin presiune sangvină sistolică ridicată; b)
REZUMAT - HEMORAGIA CEREBRALA LA BOLNAVII HIPERTENSIVI
10
microaneurisme Charcot-Bouchard (anomalie de dezvoltare a capilarelor cerebrale),
mai frecvent depistate în hemoragiile lobare [30]; c) angiopatia amiloidă – se prezintă
ca cauză a hemoragiilor intracerebrale la pacienţii cu vârsta de peste 60 ani, care în
30% cazuri dezvoltă demenţă. Din punct de vedere al patogeniei se constată depunerea
de amiloid în vasele leptomeningeale şi arteriolele perforante înlocuind musculatura
netedă; distrugerea limitantei elastice interne şi externe, infiltrate transmurale şi
perivasculare, formarea de pseudoaneurisme, neasociată cu amiloidoza sistemică [152;
204]; d) malformaţii arterio-venoase (MAV) şi cavernoamele – sunt sistematizate în
felul următor: 1) – angiom arterio-venos; 2) – angiom cavernos; 3) – angiom capilar;
4) – angiom venos; 5) – MAV durală; 6) – sindrom Sturge-Webwer (angiom capilar şi
venos calcificat. (B) Macroangiopatii: a) sindrom Moya-Moya – macroangiopatie ce
interesează a. carotidă internă distală în porţiunea a. cerebri anterior şi a. cerebri media
cu stenozări progresive cu formare secundară de circulaţie colaterală prin artere de
calibru mic cu dilatare şi formare de pseudoaneurisme; b) dissecţii de arteră carotidă,
mai frecvent apare în caz de displazii fibromusculare în asociere cu hipertensiunea
arterială, migrena, formarea de microaneurisme şi hematome intramurale disseminate;
c) arteriite septice ca consecinţă a inflamaţiilor bacteriene vasculare secundare cu
necrotizare de intimă vasculară şi formare de hemoragii; d) fistulă carotido-
cavernoasă; (II) Hemoragie prin diapedeză: ca consecinţă a ischemiei cu presiune
sistolică vasculară majorată în caz de tromboză a sinusurilor venoase cerebrale [87].
3.3. FACTORI DE RISC ÎN DECLANŞAREA ŞI EVOLUŢIA AVC-ULUI
HEMORAGICE
Dintre factorii de risc ai ictusului cerebral, hipertensiunea arterială este unul dintre cei
mai importanţi. Aproximativ 50% din cazurile clinice de accidente vasculare
hemoragice au fost datorate hipertensiunii arteriale [15; 23; 179]. Cel mai frecvent, ele
apar ca rezultat al ruperii anevrismelor mici saculare, care se formează în HTA la
nivelul arterelor cerebrale perforante. Aceste leziuni anevrismale menţionate se
formează şi în vasele de calibru foarte mic (au fost demonstrate şi în artere cu
diametrul 50 - 200 microni), în special la bifurcaţie şi cu predilecţie în ramurile
laterale ale arterelor striate şi în arterele perforante ale cortexului cerebral. Celor
secundare le revine, respectiv între 12 şi 22%. În cazul hemoragiilor primare, drept
factori de risc mai importanţi în sensul declanşării maladiei sau evidenţiat:
hipertensiunea arterială şi angiopatia amiloidă. În cazul hemoragiilor intracerebrale
secundare, ponderea cea mai mare revenea malformaţiilor arterio-venoase,
aneurismelor, tumorilor şi coagulopatiilor [222; 234]. Un studiu multicentric
randomizat, incluzând 400 cazuri de necropsie (efectuate la persoanele decedate la
vârsta de 40-90 ani) au constatat prezenţa angiopatiei amiloide la 18,3% bărbaţi şi
28% - femei. În acelaşi studiu, se relatează că 117 dintre aceşti bolnavi au avut
REZUMAT - HEMORAGIA CEREBRALA LA BOLNAVII HIPERTENSIVI
11
diagnosticul Maladia Alzheimer. Dintre ei 83% au fost cu angiopatie amiloidă
confirmată histologic. Concomitent s-a constatat că, letalitatea la pacienţii cu
microhemoragii intracerebrale lobare pe fondal de angiopatie cerebrală amiloidă
constituia între 11 şi 32%. În caz de hemoragii intracerebrale recurente de origine
amiloidă, mortalitatea a fost de 40%. Factorul principal în patogenia aterosclerozei
este prezentat de o formă specifică de injurie a endoteliului, care se exprimă prin
disfuncţie endotelialăUna dintre cauzele acestei ateroscleroze accelerate este
glicolizarea neenzimatică a lipoproteinelor. Leziunile aterosclerotice par a fi iniţiate de
lipoproteinele cu densitate scăzută (LDL) oxidate (nu LDL native) într-o cascadă
complicată ce operează prin acetil-LDL sau receptorul fagocitelorUn raport scăzut al
HDL/LDL favorizează aterogeneza, probabil datorită transportului colesterolului în
afara arterelor şi datorită scăderii activităţii antioxidante a paraoxonazei (enzimă
asociată HDL), care accelerează agregarea celulară, ulterior, facilitând formarea plăcii
aterosclerotice. Nivelurile lipoproteinei (a) sunt crescute în diabetul zaharat
insulindpendent, dar nu şi în cel nedependent de insulină. Fibrinoliza este alterată,
probabil datorită creşterii nivelului de inhibitor tPA tip 1.Din datele de literatură [90;
80; 151; 231] se constată că, iniţial, în componenţa sindromului X-metabolic este
prezentă obezitatea, definită printr-un exces ponderal, care depăşeşte cu mai mult de
20% greutatea recomandabilă. Ulterior s-a observat că, tulburările metabolice din
sindromul „X” caracterizează o formă specifică de obezitate, numită abdominală sau
viscerală. În fazele incipiente ale sindromului toleranţa la glucoză poate fi normală.
În caz de disglicemii avansate cu alterarea severă a toleranţei la glucoză, frecvent au
loc AVC ischemice [77; 145;172]. Dislipidemia se manifestă prin creşterea nivelului
de lipide plasmatice, care constituie la rândul său un factor de creştere a rezisteţei
periferice a acţiunii insulinei, promovând cercul vicios prin care hiperinsulinismul
iniţial se autoîntreţine şi se amplifică, manifestând tropism vascular şi determinând
hipertensiunea arterială. Asocierea hipertensiunii arteriale sindromului „X” este
bine fundamentată epidemiologic. Nu toate componentele sindromului apar în acelaşi
timp şi la aceiaşi persoana. Cert este că obezitatea viscerală le precede pe toate, fiind
urmată de dislipidemile ateroge, hipertensiunea arterială şi starea procoagulantă.
Hipertensiunea arterială, de regulă, se asociază mai târziu la celelalte componente ale
sindromului.Mecanismele principale ale hiperinsulinemiei cronice asupra presiunii
arteriale sunt: a) blocarea pompelor ionice transmembranare (Na+; K+;şi Ca++ ATP
dependente), crescînd astfel conţinutul intracelular al ionilor de Na+ şi Ca++ cu efect
presor la nivelul peretelui vascular, b) creşterea reabsorbţiei Na+ în canalele distale ale
nefronului, determinând retenţie hidrică şi hipovolemie, c) stimularea proliferarii
ţesutului muscular neted a peretelui vascular, favorizând constricţia arteriolelor şi
creşterea rezistenţei vasculare, d) stimularea activitaţii sistemului nervos simpatic cu
creşterea tonusului vascular, e) stimularea activitaţii renin-angiotenzin.
REZUMAT - HEMORAGIA CEREBRALA LA BOLNAVII HIPERTENSIVI
12
Hiperuricemia este tulburarea metabolică, care frecvent acompaniază
hipertrigliceridemia, diabetul zaharat, hipertensiunea şi consumul abuziv de alcool.
4. ANATOMIA PATOLOGICĂ ÎN HTA
HTA determină uneori, chiar foarte precoce, modificări structurale si funcţionale
vasculare, care se produc ȋn arterele de orice calibru, de la aortă la arteriole [7, 43].
4.1MODIFICĂRILE STRUCTURALE ALE VASELOR MARI . La nivelul
vaselor mari elastice, ca urmare a HTA şi a procesului de ȋmbătrȃnire, se produc două
procese vasculare separate, responsabile de complicaţiile hipertensive: un proces de
ateroscleroză accelerată (procesul primar intimal) şi un proces mai difuz, la nivelul
mediei, responsabil de dilatarea şi rigidizarea arterelor.[104]Ateromatoza crosei
aortice şi a sistemului carotidian alterează sensibilitatea baroreceptorilor, cu
repercursiuni negative asupra reglării TA. Lamina elastică internă se ȋngroaşă, fibrele
elastice se fracturează sub efectul stressului hemodinamic şi parţial se resorb, iar
fibrele netede musculare pot fi ȋnlocuite cu ţesut fibros. Vasele devin astfel dilatate,
îngroşate şi rigide şi frecvent tortuoase.[128,175]
4.2 MODIFICĂRILE STRUCTURALE ALE VASELOR DE REZISTENŢĂ
Arterele de calibru mediu şi arteriolele (cu diametru de 1-2 mm) sunt primele vase ȋn
care se produce procesul de remodelare vasculară hipertensivă; procesul este iniţiat
precoce, chiar de creşteri uşoare ale presiunii arterialeModificările vasculare sunt de
mai multe tipuri:-Hipertrofia arterială, ca răspuns la stimuli hemodinamici şi
nonhemodinamici, cuprinde, ȋn principal, hipertrofia masei musculare din medie, prin
hipertrofia fibrelor netede vasculare.[117]-se dezvoltă şi o arterioscleroză hialină, prin
depozitarea sub endoteliu şi ulterior la nivelul mediei a hialinului, material amorf,
intens PAS pozitiv, format din glicoproteine, fibrină, lipide, colagen- creşterea
ţesutului conjunctiv, a sintezei de colagen şi modificări semnificative ale conţinutului
peretelui arterial ȋn apă şi sodium.-alterări endoteliale cu hiperplazie intimală
pronunţată, care contribuie suplimentar la reducerea lumenului vascular.[l 17, 58]
Angiotensina este nu numai un vasoconstrictor puternic, dar are şi efecte celulare
directe, stimulȃnd creşterea fibrei musculare netede vasculare. Ag II s-ar uni cu un
receptor Ag II tip I ȋn vas, declanşȃnd o cascadă de reacţii care ȋn final activează
expresia genelor, sinteza de proteine, mitogeneza şi/sau hipertrofia.Ȋn celula
musculară netedă, Ag II activează FGF (fibroblast growth factor), PDGF (platelet
derived factor) şi TGF-Bi (transforming growth factor-Bi). Ultimul din aceştia ar
stimula hipertrofia celulară mai mult decȃt proliferarea şi ar modula acţiunea mitogenă
a FGF şi PDGF activate de Ag II.
REZUMAT - HEMORAGIA CEREBRALA LA BOLNAVII HIPERTENSIVI
13
Endoteliul vascular, care constituie o interferenţa dinamică ȋntre elementele sangvine,
ţesuturi şi organe, joacă un rol esenţial ȋn remodelarea vasculară. El este constant
influenţat de forţe fizice, factori umorali şi neurogeni. Endoteliul este astfel capabil să
sintetizeze substanţe vasoactive endogene, substanţe anticoagulante şi procoagulante,
promotori ai creşterii celulare şi inhibitori ai acesteia. [117, 151] Studii recente au
demonstrat că fragmentul C3b de clivare a componentei C3 a sistemului complement,
legat de acidul hialuronic este un component major al hialinului.
4.3 ASPECTELE TOPOGRAFICE ALE LEZIUNILOR VASCULARE Leziunile
vasculare cerebrale sunt ȋn principal de tipul arteriopatiei hipertensive, cu
predorninanță la nivelul poligonului lui Willis şi al arterelor cerebrale
principale.Leziunile vaselor mici ȋn stadiile I şi II ale HTA-E nu se pot evidenţia prin
metodele actuale. Ȋn aceste stadii ascensionarea valorilor presionale este realizată prin
vasoconstricţie periferică indusă, probabil, prin hipertonie simpatică. Leziunile vaselor
mari şi mijlocii. -după 45 de ani, HTA este un factor de risc mai important decȃt
hipercolesterolemia. HTA favorizează ateroscleroza prin două mecanisme: pe de o
parte prin creşterea presiunii de filtrare transparietala a proteinelor, iar pe de alta prin
modificările structurale ale peretelui arterial (rupturi ale membranei limitante interne
urmate de ȋngroşarea intimei, modificări vasculare induse de creşterea undei pulsatile.
Cardiopatia hipertensiva. Cronologic inima este primul organ care suferă de pe urma
ascensionării valorilor tensionale. Foarte rapid, apare hipertrofia ventriculară stȃngă
concentrică, ca mecanism adaptativLeziunile cerebrale. Tulburările cerebrale cronice,
precum si accidentele vasculare cerebrale au un substrat anatomopatologic complex:
leziuni de aterioloscleroză, procesul de ateroscleroză a vaselor mari, precum şi
anevrismele arteriale apărute ca urmare a alterărilor structurale ale peretelui arterial şi
suprasolicitărilor la care acesta este supus de presiunea crescută a coloanei de sȃnge.
Modificările vasculare cerebrale pot fi deduse prin examinarea fundului de ochi. [7]
5. ETIOPATOGENIA HTA
Deşi HTA este o boală de mult cunoscută şi deşi frecvenţa ei este mare în populaţie, în
marea majoritate a cazurilor, nu i se cunoaşte etiologia. Ereditatea. Rolul jucat de
factorul ereditar în relaţia cu alţi factori în geneza hipertensiunii arteriale esenţiale,
este şi în prezent încă mult discutat.Studii pe familii, mai ales pe gemeni, au încercat
să dea un răspuns problemei, în general, contribuţia factorului genetic a fost apreciată
între 60% la gemeni, şi 300/10000 în studiile pe familii de hipertensivi [103].Dintre
factorii endogeni ereditari cu posibil rol în geneza hipertensiunii arteriale esenţiale,
sînt de subliniat:- grupa sanguină: în general hipertensiunea arterială este mai
REZUMAT - HEMORAGIA CEREBRALA LA BOLNAVII HIPERTENSIVI
14
frecventă în grupele O, A şi B şi mai rară în grupul AB;- un deficit genetic funcţional
renal, în sensul că rinichiul este incapabil să excrete în mod suficient Na+; acest
deficit determină creşterea aşa-numitului „al treilea factor", factor circulator inhibitor
al transportului Na prin membranele celulare (inhibitor al Na+—K-\—ATP-azei) (37).
5.1 VÂRSTA ŞI SEXULValorile TA au o creştere de-a lungul vieţii cu rate diferite
de variaţie: o primă creştere rapidă se constată la trecerea de la nou-născuţi la valorile
mai-mari ale copilului şi adolescentului. Creşterea fiziologică a valorilor ;inde să fie
minimă între 20 si 45 ani atît la bărbaţi cât şi la femei, pentru ca între mii 60 şi 70 să
se constate o creştere anuala cu 0,5—1 mmHg a PA sistolice.Sexul în general, HTA
esenţială este mai frecventă la bărbaţi în populaţia sub 40 ani, devine egal răspȃndită
între cele două sexe, între 40 şi 60 ani şi apare nai des la femei după vȃrsta de 60 ani
[8]. Ȋn fapt, femeile prezintă creşteri ale TA mult mai mici decȃt ale bărbaţiilor în
decadele 3 - 4 de viaţă, pentru ca apoi aceste creşteri să devină mai mari şi mai
frecvente decȃt ale bărbaţilor.Ȋn ţara noastră, studii epidemiologice prospective au
demonstrat că în nediu rural, spre deosebire de cel urban, HTA este mai frecventă la
femei decît a bărbaţi [27].
5.2 RASACreşterea valorilor TA prezintă unele varietăţi cu rasa şi aria geografică.
Populaţia neagră din Africa şi America de Nord are aceeaşi rată şi secvenţă a valorilor
crescute ale TA faţă de populaţia albă [37]. Totuşi, populaţia neagră urbană din S.U.A.
are o rată a prevalenţei HTA de două ori mai nare decȃt populaţia albă din aceeaşi
zonă, iar riscul complicaţiilor cardiovasculare secundare HTA este de 4 ori mai mare
la această populaţie de culoare faţă de semenii lor albi [133].
5.3 CONDIŢIILE SOCIAL-ECONOMICE ŞI DE MEDIU ÎNCONJURĂTOR
Acestea sunt strict legate de factorul de risc reprezentat de rasă, pentru că subiecţii din
acelaşi grup rasial transmutaţi la alt nivel de trai socio-economice avansat prezintă,
incidenţa HTA caracteristică populaţiei în care s-au inserat sau chiar mai mare, prin
asocierea unor factori multipli de risc [63].
5.4 ASOCIAŢII MORBIDE HTA este de 2-3 ori mai frecventă la persoane cu liabet
zaharat, supragreutate (obezitate), ateroscleroza şi diateză urică decît la >ersoanele
fără aceste boli. Această asociere se datoreşte unor factori îtiopatogenetici comuni,
printre care si unele trăsături genetice. Deşi este greu ie diferenţiat cît aparţine
mediului ambiant şi cît factorilor endogeni, prezenţa .cestor boli asociate, la persoane
sau în antecedentele eredocolaterale, constituie mul dintre factorii de risc ai
hipertensiunii arteriale.[62]
REZUMAT - HEMORAGIA CEREBRALA LA BOLNAVII HIPERTENSIVI
15
5.5 FACTORI DIN MEDIU Aportul alimentar de sare. Ingestia unor cantităţi mari
de Na este considerată ca un factor de risc important pentru apariţia HTA; pentru
apariţia HTA esenţiale este necesară însă şi prezenţa unei susceptibilităţi genetice
pentru hipertensiune. Excesul alimentar, ȋn general, studiile populaţionale arată o
relaţie între nivelul presiunii arteriale şi greutate corporală. Excesul alimentar,
obezitatea, se însoţesc frecvent de HTA, iar scăderea în greutate este urmată de
scăderea valorilor tensiunii arteriale.[133]Consumul de alcool Consumatorii de peste
60 ml etanol/zi au în general, valori tensionale mai mari şi o incidenţă crescută a HTA,
decȃt cei cu consum mai mic de alcool. Studii efectuate pe alcoolici dependenţi au
arătat că circa 50% au valori tensionale crescute, care se normalizează după
dezalcoolizare.. Tutunul produce prin nicotină o creştere de scurtă durată a TA, dar nu
există dovezi sigure că ar fi o cauză a HTA. Nicotină are importanţă însă în ce priveşte
apariţia de complicaţii la hipertensivi. Factorii psihoprofesionali. HTA este mai
frecventă la categoriile profesionale caracterizate prin sedentarism şi muncă
predominant intelectuală decȃt la categoriile profesionale fizic active
5.6 PATOGENIE
HTA poate rezulta din creşterea debitului cardiac (hipertensiune de tip sistolic, de
debit, de volum), din creşterea rezistenţei totale periferice (hipertensiune de tip
diastolic, de rezistenţă) sau prin creşterea atȃt de DC cȃt şi a RTP. Ȋn formula
PA=DCxRTP, PA se referă la presiunea arterială medie care poate fi determinată din
formula:PA(medie)= Pd + Ps – Pd / 3 în care Ps=presiunea sistolică, Pd- presiune
diastolică.
5.6.1 Reglarea reflexă a TA - zone din sistemul nervos central şi periferic cu rol în
reglarea tensiunilor arteriale:-centrul vasomotor medular (centru integrator principal al
sistemului nervos simpatic, aflat sub influenţa hipotalamusului şi a sistemului limbie,
precum şi a cortexului şi nucleului tractului solitar);-nucleul tractului solitar localizat
bilateral pe partea dorsală a bulbului rahidian (punctul terminal al aferentelor
baroreceptorilor, avȃnd conexiuni cu hipotalamusul, sistemul limbic, cerebelul şi
sistemele neurochimice de sinteză de catecolamine şi serotonină) inhibă activitatea
centrului vasomotor medular;-aria postremă — situată lȃngă nucleul tractului solitar
— excită activitatea centrului vasomotor medular;-grupul neuronal A1 şi A2 (localizate
în porţiunea caudală a măduvei ventrolaterale), cu rol încă nedefinit în reglarea
tensiunii arteriale;-aria anterolaterală a ventriculului trei (loc de secreţie a factorului
natriuretic);-hipotalamusul (nucleul supraoptic şi paraventricular) împreună cu
sistemul limbic (mai ales centrii subcorticali) şi cu cortexul au acţiune stimulatorie
asupra centrului vasomotor medular; stimularea receptorilor alfa-adrenergici centrali
duce la activarea sistemului inhibitor bulbo-spinal, reducerea tonusului nervos
REZUMAT - HEMORAGIA CEREBRALA LA BOLNAVII HIPERTENSIVI
16
periferic şi hipotensiune, iar stimularea beta-receptorilor andrenergetici duce la
descărcări simpatice şi hipertensiune;-eferenţe simpatice — excitatoare — la nivelul
inimii şi vaselor (excepţie vasele intracerebrale), medulosuprarenalei, rinichiului;-
receptori adrenergici: alfa-l-postsinaptici (localizaţi pe muşchiul neted muscular) care
sunt vasoconstrictori prin excitaţie şi alfa-2-pre sinoptici a căror excitaţie inhibă
eliberarea ulterioară de noreprinefrină la nivelul terminaţiei nervoase simpatice (feed
back negativ) rnenţinȃnd astfel un tonus vascular periferic. Există şi alfa-2-receptori
postsinaptici, care reacţionează numai la concentraţii mari de catecolamine circulante,
de exemplu, în feocromocitom;-beta-l-receptori — prin excitaţie cresc frecvenţa
cordului şi inotropismul; beta-2-receptori— care prin excitaţie produc
arteriolodilataţie;-neurotransmiţători: noreprinefrină, epinefrina, dopamina,
serotonină, GABA, acetilcolina şi unele peptide endogene.Lista substanţelor umorale
şi celulare cu potențe vasoactive cu implicaţii posibile în patogenia HTA este departe
de-a fi epuizată şi mai cuprinde: leucotriene, enkefaline, endorfine, polipeptide
intestinale, substanţa P, neuropeptidul Y s.a.
6. CLINICA HTA. DIAGNOSTIC CLINIC
Evaluarea unui pacient hipertensiv nou descoperit sau a unui pacient cu boală veche,
la care au apărut probleme noi privind controlul HTA, reprezintă o etapă esenţială în
definirea bolii.
Examenul fizic- începe cu aspectul general al pacientului.Pasul următor constă în a
compara presiunile sanguine şi pulsul la membrele superioare în clinostatism şi în
ortostatism (pentru cel puţin 2 La examenul cordului şi plămânilor se vor căuta semne
de hipertrofie ventriculară stângă şi decompensare cardiacă. Cea mai importantă parte
a examenului abdomenului este ascultaţia suflurilor determinate de arterele renale
stenozate. Examenul arterelor periferice trebuie să includă: examenul pulsaţiilor
carotidiene şi auscultaţia acestor regiuni (pentru identificarea stenozelor), examenul
pulsaţiilor arteriale la membrele superioare, în vederea identificării unor stenoze
vasculare, surse de eroare în aprecierea nivelelor TA; examenul arterelor membrelor
inferioare, pentru decelarea unei boli oclusive arteriale asociate sau pentru
descoperirea unei coarctaţii de aortă.Examenul abdomenului în scopul identificării
unei nefromegalii uni sau bilaterale (rinichi polichistic, nefromegalie de cauză
urologică), a pulsaţiilor aortice anormale (sugestive de anevrism de aortă abdominală),
a unor sufluri lateroombilicale şi/sau lombare, cu componentă numai sistolică sau
REZUMAT - HEMORAGIA CEREBRALA LA BOLNAVII HIPERTENSIVI
17
sistolodiastolică (sugestive de HTA renovasculară). Măsurarea corectă a TA, în
variate condiţii, reprezintă una din cele mai importante momente ale evaluării
HTA.Înregistrarea TA la domiciliu, fie de către pacient sau de o persoană fără
pregătire medicală folosind aparate automate este din ce în ce mai larg recomandată.
Se elimină astfel „efectul de bluză albă" . [62]Monitorizarea automată ambulatorie a
TA este folosită pentru înregistrarea timp de 24 ore a valorilor tensionale, în condiţii
de activitate profesională, relaxare, somn sau medicaţie specifică. În funcţie de aceşti
doi parametri se disting, trei stadii evolutive ale bolii hipertonice: I, II şi III propuse de
OMS in 1993 nu pe nivelul TA, ci pe amploarea leziunilor organice, deoarece ele
influenţează prognosticul bolii. Stadializarea nu trebuie confundată cu clasificarea
HTA bazată pe valorile TA care constituie numai o parte a stadializarii. [133] . Se
recunosc astfel trei stadii ale HTA: - stadiul I în care nu apare nici un semn obiectiv
de afectare a organelor ţintă;- stadiul II presupune: a.prezenţa semnelor de hipertrofie
ventriculară stângă, decelabile prin examen ecocardiografic, EKG sau examen
radiologie; b.examenul fundului de ochi gradul I sau II;c.eventual proteinurie minima
si/sau uşoara creştere a concentrau ei plasmatice a creatininei;-stadiul III presupune
existenta simptomelor si semnelor fizice apărute ca urmare a complicaţiilor HTA.
7. DATE DE LABORATOR CLINIC
Examenul de urină poate identifica de la început o HTA renoparenchimatoasă şi cu
mare probabilitate pielonefrita cronică. Densitatea şi osmolaritatea urinară apreciază
capacitatea de concentrare urinară şi hipo- sau izostenuria, întâlnite în insuficienţa
renală cronică.[125]Hematocritul este un examen obligator la hipertensivii pletorici.
Creşterea sa poate contribui la apariţia unor complicaţii trombotice sau la relativa
rezistenţă la tratament a HTA. De asemenea, un hematocrit crescut poate fi indicator
de o boală asociată (de ex. policitemia vera).[133]Dozarea creatininei şi/sau ureei
sanguine furnizează informaţii asupra stării funcţionale renale sau constituirii unei IR
avansate. Dozarea potasemiei este indispensabilă, ca test iniţial, pentru diagnosticul
unei HTA prin biperaldosteronism primar (valori sub 3,5 mEq/1). Cercetarea
glicemiei, colesterolemiei, triglieendemiei şi acidului uric este asemenea
indispensabili în evaluarea HTA la persoane peste 40 de ani, la hipertensivii cu
antecedente metabolice personale sau heredofamitiale, la pacienţii trataţi perioadă
îndelungată cu medicamente care pot influenţa aceşti parametrii.
REZUMAT - HEMORAGIA CEREBRALA LA BOLNAVII HIPERTENSIVI
18
Modificările vaselor retiniene, care reflectă în bună parte modificările vaselor
cerebrale, sunt clasificate în 4 stadii;:- stadiul I: arteriole cu lumen redus, spastice,
sinuoase, în „fir de cupru", venule spiralate;-stadiul II: artere scleroase (scleroză a
adventicei şi/sau îngroşarea peretelui), cu calibru neregulat; vene dilatate; prezenţa
semnului încrucişării arteriovenoase (semnul Sallus-Gunn);- stadiul III: la elementele
stadiului II se adaugă edem retinian, hemoragii Jtn flacără" perivasculare şi exsudate,
determinate de ruptura vaselor mici;-stadiul IV: artere filiforme, cu vene foarte
destinse; hemoragii „în pânză" şi exsudate extinse; edemul macular, peripapilar şi
edemul papilei sunt elemente care caracterizează HTA severă cu evoluţie
,,malignă".[133]. Radiografia toracică şi în special mărimea inimii, sunt normale în
HTAE uşoară sau moderată. Alungirea şi/sau bombarea arcului inferior stâng sau
cardioraegalia sunt manifestări relativ tardive de cardiopatie
hipertensivă.Electrocardiograma face parte din explorarea de rutină a persoanei
hipertensive, deşi este mai puţin sensibilă decât ecocardiograma în decelarea HVS.
[30,37]În aprecierea HVS sunt folosite diferite criterii ECG..Examenul
ecocardiografic permite calcularea indicilor de HVS, dintre care cei mai importanţi
sunt:-grosimea peretelui posterior şi/sau a septului peste 11 mm raport sept/perete
posterior peste 1,1 dar sub 1,3;-masa VS peste 215 g sau indicele de masă al VS peste
131 g/m2 suprafaţa corporală la bărbat şi >110 g/m2 la femei. Studiul fluxului
diastolic transmitral prin examen EcoDoppler permite aprecierea si a funcţiei
diastolice pe baza calculării următorilor parametri: -raportul velocitatea undei
E(m/sec) la velocitatea undei A(m/sec) unde unda E exprimă umplerea rapidă
ventriculară în timpul relaxării izovolumice, iar unda A exprimă umplerea VS în
timpul contracţiei atriale;-timpul de semidescreştere al presiunii de umplere rapide a
VS (T 1/2 E) care normal este <70 msec; -timpul de relaxare izovolumică (TRIV)
8. COMPLICAŢIILE CEREBRALE ALE HTA
Pot fi întâlnite:- leziuni de arterioscleroză hialină şi hiperplastică la nivelul arterelor
mici, similare cu cele întâlnite în circulaţia sistemică şi care cresc rezistenţa vasculară
cerebrală;- leziuni specifice la hipertensivi, de necroză fibrinoidă localizate în peretele
arterial, care conduc la formarea de anevrisme miliare saculare (Charcot-Buchard),
localizate în special în putamen, talamus, punte, cerebel, zone subcorticale.
Encefalopatia hipertensivă reprezintă un sindrom clinic caracterizat prin manifestări
REZUMAT - HEMORAGIA CEREBRALA LA BOLNAVII HIPERTENSIVI
19
neurologice, uneori dramatice: cefalee, confuzie, somnolenta, agitaţie, tulburări de
vedere până la pierderea vederii, convulsii generalizate, uneori stare comatoasă.Forma
acută se carecterizează prin:-cefalee intensa cu aspect in casca sau in cerc, explicata
prin distensia arterelor extracraniene;-se pot asocia greţuri vărsaturi, astenie,
iritabilitate, insomnie după care se instalează o stare de obnubilare;- crize convulsive
localizate sau generalizate;-uneori se poate instala o stare comatoasă cu respiraţie
periodică;-semnele neurologice arată leziuni difuze, semn Babinski prezent bilateral,
hemipareze, hemianopsii şi afazie cu caracter tranzitoriu;- faciesul caracteristic este un
edem discret al frunţii, pleoapelor. Venele temporale şi nazale sunt proeminente.
Forma subacută realizează un tablou pseudotumoral - episoadele ce preced instalarea
acestei forme, cu cefalee, ameţeli, stări confuzive, convulsii generalizate asociate
uneori de semne de focar.
8.1 EXAMENELE PARACLINICE Examenul fundului de ochi arată o stază
papilară pe un fond de neuroretinopatie hipertensivă cu leziuni maculare.Valorile
tensiunii arteriale sunt foarte crescute; tensiunea este de obicei oscilantă şi relevă
semne de insuficienţă cardio-renală cu azotemie şi albuminurie.EEG normal în cele
mai multe cazuri, relevă încetinirea ritmurilor lente şi adesea vârfuri sincrone şi
simetrice în derivaţiile occipitale.Examenul LCR care se poate efectua după
normalizarea tensiunii arteriale este clar, hipertensiv şi prezintă o creştere a
alburninorahiei pâna la lg%o.Diagnosticul diferenţial se face cu:- tumorile cerebrale
realizează un sindrom de hipertensiune intracraniană şi semne nete de focalizare, dar
evoluţia regresivă a fenomenelor în encefalopatia hipertensivă, a valorilor crescute ale
tensiunii arteriale ca şi unele explorări cum ar fi tomografia computerizată tranşează
diagnosticul;- hemoragia cerebrală se instalează de obicei în cadrul unui ictus epilectic
cu coma profunda şi semne majore de focalizare, cel mai frecvent o hemiplegie;-
hematomul intracerebral spontan are o evoluţie în trei timpi, iar teriografia şi
tomografia pun în evidenţă colecţia hemoragică;- în HSA pe primul plan sunt
fenomenele meningeene, LCR este hemoragic, iar arteriografia evidenţiază de obicei o
malformaţie vasculară congenitală ale cărei rupturi generează sângerarea
subarahnoidiană.
8.2 SIMPTOMATOLOGIE
Debutul brusc cu cefalee intensă, greţuri, vărsături şi ameţeli, uneori pacienţii pot
prezenta sindrom confuzional, sunt agitaţi sau pot intra într-o comă superficială şi de
REZUMAT - HEMORAGIA CEREBRALA LA BOLNAVII HIPERTENSIVI
20
scurtă durată; alteori la debut pot prezenta o criză comiţială.La examenul clinic se
constată o simptomatologie meningiană cu: cefalee, redoarea cefei, fotofobie, prezenţa
semnelor Kernig şi Brudzinski; modificările de tonus, în afara semnelor descrise şi
specifice iritaţiei meningiene, hipertonia poate duce la poziţia de „cocos de puşca"; se
asociază greţuri şi vărsaturi, constipaţie, hiperpatie cutanată cu dermografism
accentuat; fotofobie şi chiar hiperacuzie;ROT sunt iniţial exagerate datorită iritaţiei
rădăcinilor pentru ca apoi să se abolească (prin pătrunderea sângelui în fundurile de
sac radiculare cu interceptarea căii reflexe la acest nivel); semnul Babinski bilateral
este prezent în 50% din cazuri;în raport cu localizarea leziunii se pot descrie o serie de
semne importante pentru precizarea sediului leziunii: hemipareze sau chiar hemiplegii;
diferite forme de afazie; devierea conjugata a globilor oculari; crize jacksoniene sau
chiar generalizate; pareze de oculomotori şi mai ales de oculomotor comun; inegalitate
pupilară; apaxii, agnozii;vegetativ se mai pot asocia: transpiraţii, bradicardie, tulburări
de ritm respirator
9. EXPLORĂRI RADIOLOGICE MODERNE
9.1 EXAMENUL COMPUTER TOMOGRAFIC
9.1.1 Hematoamele intracerebrale În faţa fiecărui caz sugestiv de hematom
intracerebral (cefalee bruscă şi severă însoţită sau nu de alterarea stării de conştientă
sau dezvoltarea deficitelor neurologice) examenul CT native trebuie efectuat de
urgenţă.[178] Examenul CT poate depista un hematom intracerebral spontan, în faza
acută (primele 3 zile) de la un diametru de aproximativ 10 mm.Se constată o zonă
hiperdensă (în jur de 70-80 H.U.), iniţial fără o zonă hipodensă limitrofă (edem).
Hiperdensitatea din aria hematomului este determinată de prezenţa hemoglobinei
conţinută în sângele extravazat. Din această cauză există posibilitatea ca la pacienţii cu
anemie imaginea CT a hematoamelor intracerebrale să fie sub forma unei arii izodense
sau hipodense. Kasdon şi colab. au raportat la un pacient cu anemie (20% hematocrit)
o densitate de 17 unităţi Hounsfield la nivelul unui hematom cerebelos.[104]
Densitatea hematomului intracerebral scade cu 0,7 H.U. pe zi, iar diametrul leziunii se
reduce cu 0,65 mm. Concomitent scade şi efectul de masă asupra structurilor mediane,
declinul acestuia începând în medie după 16 zile de la ictus; la periferia acestuia apare
un „inel intens" după administrare de contrast intravenos.Apariţia inelului hipodens
face parte din evoluţia naturală a imaginilor CT a hematoamelor intracerebrale şi
necesită un diagnostic diferenţial faţă de modificările similare observate la abcesele
REZUMAT - HEMORAGIA CEREBRALA LA BOLNAVII HIPERTENSIVI
21
cerebrale. Stadiul final al evoluţiei CT a hematoamelor intracerebrale este reprezentat
de absorbţia completă a ţesuturilor hemoragice şi necrotice, rezultând o cavitate
reziduală.
Fig. 6 Imagini CT succesive obţinute la internare si la 6 ore când pacientul a
prezentat deteriorarea stării neurologice
9.1.2 Hemoragia Sensibilitatea CT în primele 12 ore de la debut este cuprinsă între
98% şi 100%. La 24 ore este de circa 93%.[153Cantitatea de sânge dispersată în
spaţiul subarahnoidian şi în cisternele bazale aduc mtormaUi preţioase. În ziua a
cincea sângele este vizibil numai la 63% din bolnavi după care diminua mult in
perioadele următoare.[101]
Fig. 7 HSA Fisher II, III şi IV
Odată cu introducerea CT în diagnosticarea HSA, Fisher şi colab. (1980) au sugerat
aşa-numita "scală Fisher" care apreciază severitatea HSA în acord cu criteriile CTcare
include extinderea, cantitatea şi distribuţia anatomică estimativă a sângerării (Fig. 7).
Pe CT putem vedea distribuţia anatomică şi severitatea HSA, hematoamele
intracerebrale şi subdurale, hemoragia din sistemul ventricular, localizarea şi
extinderea infarctului, edemul cerebral şi tulburările circulatorii ale LCR care pot
merge până la hidrocefalie. CT cu contrast ajută la excluderea altor cauze de sângerare
cum ar fi tumorile sau MAV,Prezenţa sângelui în cisternele bazale la CT-ul efectuat
iniţial poate avea valoare predictivă legată de apariţia spasmului şi a urmărilor sale.
REZUMAT - HEMORAGIA CEREBRALA LA BOLNAVII HIPERTENSIVI
22
9.1.3 Malformaţiile arterio-venoase Examenul CT constituie o primă metodă de
evidenţiere fie a MAV în sine, fie a focarului hemoragie consecutiv rupturii, eventual
cu inundaţie ventriculară.[132]
Fig. 8 Aspecte CT ale MAV
Malformaţiile arterio-venoase sunt suspectate la examenul CT. după introducerea
contrastului intravenos, prin aspectul caracteristic vermicular şi prin evidenţierea
vaselor arteriale de aport şi a venelor de drenaj, în două treimi din cazuri. Totuşi
modificările CT. ale malformaţiilor arterio-venoase pot lipsi în faza acută datorită
compresiunii realizate de sângele înconjurător (Fig.8).
9.2 REZONANŢA MAGNETICĂ NUCLEARĂ
9.2.1 Hematoame intracerebrale Imaginile RMN a hematoamelor intracerebrale sunt
dependente de modificările proprietăţilor magnetice ale fierului din sânge (forma sa
biochimică şi gradul de oxidare). Dinamica imaginilor RMN în timp sunt influenţate
de saturaţia locală în oxigen, vechimea hematomului, dimensiunea acestuia, gradul de
retracţic a cheagului, starea circulaţiei locale ca şi alţi factori.Primul stadiu al unui
hematom, „hiperacut” câteva ore de la sângerare este rar surprins pe imaginile RMN.
Fig. 9 Imagini RMN obţinute la 11 zile după debut.
În acest stadiu hematiile sunt intacte şi conţin hemoglobina oxigenată. Sângele nu
prezintă proprietăţi paramagnetice în acest interval de timp şi imaginea hematomului
este legată de densitatea mare de protoni. în acest stadiu hematomul prezintă o
imagine hipointensă în TI şi hiperintensă în T2.[16]Stadiul acut are o durată de
REZUMAT - HEMORAGIA CEREBRALA LA BOLNAVII HIPERTENSIVI
23
aproximativ o săptămână. în acest stadiu oxihemoglobina este convertită în
deoxihcmoglobină. Deoxihemoglobina nu modifică aspectul hematomului în T1, dar
duce la o scădere considerabilă a intensităţii semnalului în T2 (Fig. 9).Stadiul subacut
este caracterizat de transformarea hemoglobinei în methemoglobină prin oxidare.
Methemoglobină determină o intensitate mare a semnalului în scanările T1 şi de scurtă
durată. (Fig. 10).
Fig. 10 Imagini RMN T2 si FLAIR a unui hematom frontal stâng. Intensitatea
semnalului este identica in ambele imagini
Principala caracteristică a hematomului cronic este apariţia unei margini subţiri,
hipointense în jurul hematomului. cauzată de acumularea de fier sub formă de feritină
şi hemosiderină în macrofagele din jurul hematomului. Această zonă este pronunţat
hipointensă în imaginile T2 şi doar uşor hipointensă în T1.
9.2.2 Hemoragia subarahnoidiană Distribuţia difuză a sângelui în spaţiul
subarahnoidian nu poate fi identificată bine prin RMN, dar cu ajutorul acestui examen
putem vizualiza vasele sanguine şi anevrismele de aproximativ 3 mm sau mai
mari.[73] Nu este sensibilă în primele 24-48 ore, în special în hemoragiile mici.[141]
Este utilă în faza subacută a HSA (4-7 zile) prin folosirea tehnicii FLAIR care suprimă
semnalul dat de LCR, dar menţine secvenţa T2. Pe secvenţa spin-echo un anevrism
apare ca o absenţă de semnal.Cu ajutorul pwMRI (perfuzie ponderată RMN) putem
identifica modificările de perfuzie la aproape toţi pacienţii cu cheaguri sanguine
cisternale severe (grad Fisher 3 şi 4), la 3 până la 21 zile de la producerea HSA.
Modificările dwMRI sunt mult mai mici decât cele pwMRIÎn consecinţă, pwMRI este
un instrument nou şi de mare ajutor pentru monitorizarea pacienţilor cu deteriorări
neurologice după HSA
9.2.3 Malformaţiile arterio-venoase Imaginile RMN evidenţiază pregnant
elementele constitutive ale nidusului şi ale vaselor de alimentare şi drenaj. Nidusul
apare cu aspect de „fagure de miere", în relaţie cu vasele de alimentare şi
drenaj.[36].MAV angiografic oculte de tipul cavernoamelor care pot cauza HSA pot fi
dignosticate cu ajutorul RMN.
REZUMAT - HEMORAGIA CEREBRALA LA BOLNAVII HIPERTENSIVI
24
Fig. 13 MAV- aspecte RMN
Datorită fluxului rapid în interiorul componentelor vasculare ale MAV acestea vor
apărea cu „signal void" (lipsă de semnal) în toate secvenţele parenchimatoase spin-
echo (72, T 1, PD. FLAIR). Arterele nutritive au traiectul spre nidus, având calibru
dilatat, cu „signal void" de flux rapid. Venele de drenaj apar ca structuri tubulare
serpiginoase cu calibrul mult mărit, de asemenea cu „signal void".
9.3 ANGIOGRAFIA PRIN TOMOGRAFIE COMPUTERIZATĂ (ATC)
Angiografia prin tomografie computerizată (ATC), în particular a celei helicale
multislice. este apropiată de cea a angiografiei cu substracţie digitală (ASD) făcută
prin cateterism.[99] .Avantajele ATC în comparaţie cu ASD sunt : ATC este
noninvazivă; are un risc mult mai scăzut de complicaţii şi morbiditate; poate fi făcută
mult mai repede; necesită mai puţine resurse (personal, echipament, cost); nu este
dureroasă pentru pacient; nu necesită sedare .
Sensibilitatea şi specificitatea ATC helicale multislice pentru anevrismele cerebrale s-
a apropiat rapid de standardul de aur al ASD, deoarece: permite elucidarea anatomiei
anevrismului, evidenţiază exact coletul anevrismal şi relevă relaţia anevrismului cu
vasele adiacente.
ATC are avantaje şi faţă de angio-IRM. Nu este limitată de pacienţii cu pacemaker, cu
clipuri sau neurostimuJatoare care reprezintă contraindicaţii pentru efectuarea angio-
IRM. Nu se observă artefactele de flux prezente la angio-IRM.
9.4 ANGIOGRAFIA CEREBRALAAngiografia cerebrală este indicată la pacienţi
selectaţi pentru stabilirea etiologici hematoamelor intracerebrale secundare,
reprezentate de anevrisme, malformaţii arteriovenoase şi vasculite. Angiografia
cerebrală reprezintă „gold standard"-ul în evaluarea anevrismelor
cerebrale.Angiografia evaluează numărul de anevrisme, localizarea lor, detaliile
anatomice ale coletului, mărimea, orientarea şi aspectul anevrismului, relaţia sa cu
vasul pe care se găseşte, prezenţa sau absenţa vasospasmului.[34] Angiografia trebuie
să precizeze prezenţa următoarelor elemente: fluxul rapid, componente plexiforme,
REZUMAT - HEMORAGIA CEREBRALA LA BOLNAVII HIPERTENSIVI
25
artere nutritive multiple, surse nutritive din arterele lenticulo-striate care trebuie
conservate intraoperator, anevrisme intranidale sau situate pe arterele nutritive,
drenajul venos.
9.5 ANGIOGRAFIA PRIN REZONANTA MAGNETICA (MRA)Sensibilitatea
este probabil de aprox. 86% la anevrismele intracraniene >3 mm în diametru, desi
ratele de 95% au fost citate. Rata fals pozitivă este aprox. 16%.Exista un număr de
parametri complicaţi care afectează capacitatea rezonantei magnetice de a detecta
anevrismele intracraniene, inclusiv: mărimea, rata şi direcţia sângelui care curge în
anevrismul legat de partea magnetică, tromboza şi calcifierea.
9.6 TOMOGRAFIA PRIN EMISIE DE POZITRONI (PET) Punctul forte al PET
este faptul ca obţine imagini funcţionale, cum ar fi metabolismul glucozei, fluxul
sangvin, sinteza proteinelor. Punctele slabe ale PET constau în necesitatea
administrării de substanţe ionizate radioactive, fiind astfel o metodă invazivă şi cu o
slabă rezoluţie spaţială.Tehnica are la bază utilizarea unor radionuclei P+ (pozitronici)
legaţi de compuşii biologici a căror procese fiziologice sunt studiate cantitativ,
întrucât viaţa acestor radionuclei este scurtă (max 1 lOmin) este necesară prezenţa
adiacentă a unui ciclotron. Fiecare pozitron rezultat prin dezintegrare întâlneşte pe
parcursul a câţiva mm un electon cu care interactionează, anulând u-şi reciproc masa
şi sarcina electrică. Energia astfel realizată este eliminată sub forma a doi fotoni y, cu
energii foarte înalte emişi în sensuri opuse şi perpendicular pe direcţia iniţială a
pozitronului. Aceşti fotoni vor activa doi detectori situaţi coincidenta! (ca
circumferinţa unui cerc, simetric opus). Pentru realizarea PET-ului cerebral sunt
utilizaţi izotopi de tipul: fluor 18, azot 13, oxigen 15, carbon 11.PET este singura
tehnică ce permite determinarea în creierul uman nu numai a debitului sanguin
cerebral regional ci şi a metabolismului energetic cerebral prin intermediul
consumului regional de oxigen, a nivelului extracţiei oxigenului sanguin şi volumului
sanguin cerebral într-o anumită zonă şi a consumului cerebral de glucoza
9.7 TOMOSCINTIGRAFIA CU EMISIE MONOFOTONICA (SPECT)
Dezvoltarea substanţelor radiofarmaceutice, în primul rând derivaţii de 99m-Tehneţiu.
şi 201 Taliu. cat şi a aparaturii, au tăcut din SPECT o tehnică fară egal în explorarea
circulaţiei sangvine miocardice, cerebrale cât şi în imagistica plămânului, ficatului şi
rinichilor. Principalele avantaje şi dezavantaje ale SPECT sunt: -caracterul ainvaziv al
explorării care poate fi realizată în orice centru de medicina nucleari care dispune de o
camera rotativă;-tratamentul informatizat al datelor care permite reconstrucţia
volumului cerebral in 3D;-definiţia redusă a imaginilor obţinute. în medie K5cm pe
secţiune; -preţ relativ ridicat al substanţelor radiofarmaceutice;
REZUMAT - HEMORAGIA CEREBRALA LA BOLNAVII HIPERTENSIVI
26
9.8 SONOGRAFIA DOPPLER TRANSC RANIANĂ SDT se bazează pe efectul
Doppler dat de frecvenţa deplasării unei unde sonore produsă atunci când transmitem,
receptorul sau mediul reflectant (celulele roşii sanguine) se îndepărtează sau se
apropie unul de altul.Sonografia transcraniană Doppler are potenţialul de a evalua
efectul de masă şi de a urmări schimbările PCI. Creşterea PCI şi PPC scăzut dau
naştere la schimbările tipice în graficul Doppler de tip „wave” obţinut cu insonaţia
transcraniană (o scădere în velocitatea diastolică şi o creştere în indicele
PARTE SPECIALA
1.OBIECTIVUL SI MOTIVATIA ALEGERII TEMEI DE STUDIU
În partea specială a lucrării se încearcă evidenţierea unor aspecte generale şi
particulare legate de epidemiologia, clinica şi tratamentul pacienţilor cu accidente
vasculare cerebrale hemoragice în Spitalul Clinic de Urgenţe NICOLAE OBLU IAŞI -
Clinica I Neurochirurgie ; s-a ales un lot format din 512 pacienţi internaţi în clinica
condusă de domnul Profesor Dr. Nicolai Ianovici, spitalizaţi între 1 ianuarie 2001- 1
ianuarie 2007. Lucrarea cuprinde analiza prin studii retrospective şi prospective a 512
pacienţi din care 157 au prezentat hematoame intracerebral, 168 au prezentat
anevrisme, 95 au prezentat malformaţii arterio-venoase şi 92 au prezentat HSA
idiopatică. Pentru evaluarea stării clinice a bolnavilor s-a utilizat scala Hunt şi Hess la
internarea în clinică. De asemeni s-au folosit date legate de prognosticul-Vital:-
Funcţional:-Ocupaţional. Acolo unde s-a impus, lotul de studiu a fost împărţit în grupe
de vârstă de câte 10 ani. De asemenea a fost făcută diferenţierea pe sexe a pacienţilor
incluşi în studiu.Perioada aleasă pentru studiu o considerăm reprezentativă deoarece s-
au putut efectua la toţi pacienţii spitalizaţi în clinică examen computer tomograf şi
examen angiografic Seldinger prin cateterism cardiac la cei suspecţi de patologie
anevrismală.Au fost evaluate complicaţiile şi scorul prognostic la externare.
REZUMAT - HEMORAGIA CEREBRALA LA BOLNAVII HIPERTENSIVI
27
2.ASPECTE METODOLOGICE
Evaluarea AVC hemoragice s-a desfăşurat pe un număr de 512 pacienţi cu
diverse etiologii.Datele obţinute prin examenele clinice, radiologice şi anatomo-
patologii în perioada ianuarie 2001- 1 ianuarie 2007 în lotul de studiu, au fost înserate
în fişe speciale cuprinzătoare. Aceste fişe complexe au cuprins o anamneză extrem de
detaliată, vizând depistarea unor factori de risc existenţi, cu descrierea rezultatelor
examenului clinic realizat cu mare atenţie şi consemnarea tuturor detaliilor din cadrul
modificărilor întâlnite.
3.REZULTATE ȘI DISCUŢII
Lotul studiat cuprinde bolnavi internaţi în Clinica I Neurochirurgie spitalizaţi
între ianuarie 2001- ianuarie 2007. Din numărul total de pacienţi 512, 157 au prezentat
hematoame intracerebral, 168 au prezentat anevrisme, 95 au prezentat malformaţii
arterio-venoase şi 92 au prezentat HSA idiopatică. Repartiţia cazurilor ce au constituit
lotul de studiu în funcţie de anul intrării în lot evidenţiază o scădere uşoară a
numărului de cazuri începând cu anul 2003 (12.5%) ajungându-se în anul 2006 la o
incidenţă de 13.9% din numărul total de cazuri luate în studiu în perioada studiată
Fig.21 Repartiţia pacienţilor cu accidente vasculare cerebrale hemoragice pe anii
de studiu
Etiologia cazurilor a fost variată şi este prezentată în studiul următor fiind reprezentată
de anevrisme 168 cazuri (30.7%), malformaţii arterio- venoase 95 (18.6%) , HSA
idiopatică 92 cazuri (32.8%) şi hematoame 157 cazuri (17.9%) .Analiza comparativă a
incidenţelor în funcţie de etiologie şi anii de studiu indică diferenţe semnificative
(x2=28.8, p=0.016, 95%CI) însă nu se poate pune problema unei corelaţii
semnificative între etiologie şi anul de studiu. (r=0.0066, p=0.8,95%CI)
REZUMAT - HEMORAGIA CEREBRALA LA BOLNAVII HIPERTENSIVI
28
Fig23. Evoluţia incidenţei cazurilor în funcţie de etiologie
Analiza procentuală a evoluţiei numărului de cazuri în perioada studiată evidenţiază o
descreştere semnificativă a anevrismelor care în anul 2004 au reprezentat 24.4%,
ajungând în 2006 la 7.7%. Hematoamele intracerebral au reprezentat în anul 2002
26.1% iar în anul 2005 au ajuns la 12.7% prezentând o creştere uşoară în anul 2005.
Vârsta la debut pe tipuri etiologice In studiul următor este prezentată distribuţia pe
etiologii şi grupe de vârstă a adulţilor tineri cu AVC hemoragic
Fig 24 Distribuţia cazurilor cu AVC hemoragic la adulţi tineri pe segmente de
vârstă
Este remarcată incidenţa mare a cazurilor ce prezintă hematoame din grupa de vârstă
40-45ani (63.7%) şi anevrisme (57.1%) din aceeaşi grupă de vârstGrupa de vârstă 30-
40 ani prezintă incidenţe comparabile pentru toate accidentele vasculare cerebrale
hemoragice luate în studiu (25.5% - hematoame intracerebrale, 29.3% HSA
idiopatică). Distribuţia cazurilor în funcţie de etiologia AVC hemoragică şi intervalele
REZUMAT - HEMORAGIA CEREBRALA LA BOLNAVII HIPERTENSIVI
29
de vârstă prezintă diferenţe semnificative ce constau în incidenţe mari a hematoamelor
la grupa de vârstă 40-45 ani (63,7%) şi foarte mici la vârstă sub 20 ani (1.9%). Aceste
diferenţe se regăsesc în toate cele patru etiologii studiate.Pentru o imagine corectă din
punct de vedere al incidenţei în funcţie de etiologie şi vârstă studiul s-a realizat pentru
fiecare grupă de vârstă.. Este remarcată o frecvenţă ridicată a cazurilor cu hematoame
şi anevrisme la grupa de vârstă 36 - 40 ani (37.5%-hematoame, 36.1% anevrisme) şi
40 - 45 ani (39.4% hematoame, 37.8% anevrisme) în timp ce la grupa de vârstă 21 -
25 ani o pondere ridicată o prezintă malformatiile arteriale
Fig.27. Ponderea cazurilor cu AVC hemoragică la adulţii tineri vs. intervale de vârstă
Studiul valorilor medii ale vârstei în funcţie de etiologia studiată cât şi a indicatorilor
statistici ai valorilor acesteia evidenţiază diferenţele ce apar în funcţie de etiologie. În
cazul malformaţiilor arterio-venoase 75% dintre pacienţi au vârsta sub 38ani
(Q75=38) în timp ce în cazul hematoamelor intracerebrale 75% dintre pacienţi au
vârsta mai mică de 44 ani (Q75=44).Testul ANOVA pentru compararea valorilor
medii ale vârstei în cele patru etiologii ale AVC hemoragicâ luate în studiu indică
diferenţe semnificative între acestea (F=36.8, p<0.01, 95%CI), astfel valori medii mici
avem în cazul MAV (30.3±9.4SD) şi valori mari ale vârstei în cazul hematoamelor
(39.7±6.7SD) şi anevrismelor (38.9±6.5SD). Testul chi-pătrat indică influenţa vârstei
asupra tipului de accident ascular hemoragie cerebrale (chi pătrat147.4,
p=0.00006,95%CI).
LOTUL STUDIAT PE TIPURI DE ETIOLOGII În studiul următor s-a analizat
relaţia etiologiei AVC hemoragice în funcţie de sexul pacienţilor, urmărindu-se
corelaţiile existente între aceste aspecte în lotul de studiu.
REZUMAT - HEMORAGIA CEREBRALA LA BOLNAVII HIPERTENSIVI
30
Fig.30 Repartiţia cazurilor în funcţie se sexul pacienţilor şi etiologia A VC
hemoragice
Distribuţia cazurilor în funcţie de etiologia AVC hemoragică şi sexul pacienţilor
indică o incidenţă ridicată a cazurilor de sex masculin cu hematoame (62.4%) şi de
asemenea o incidenţă ridicată a cazurilor de sex feminin cu HSA idiopatică
(54.35%).Aceste aspecte au determinat o asociere semnificativă a sexului pacienţilor
cu tipul de etiologie AVC hemoragică studiată.Realizarea tabelului de contingenţă a
permis estimarea parametrului x în cadrul testului neparametric Chi-pătrat (X =9.5,
p=0.022, 95%CI) demonstrându-se prezenţa asocierii semnificative (r=0.39,
p=0.00271). Astfel se constată preponderenţa cazurilor de sex masculin în cazul
hematoamelor.
ANALIZA CORELAŢIONALĂ VÂRSTĂ-SEX ÎN ACCIDENTELE VASCULARE
CEREBRALE HEMORAGICE Analiza distribuţiei cazurilor pe grupe de vârste şi în
funcţie de sexul pacienţilor duce la concluzia că pacienţii de sex masculin cu AVC
hemoragie prezintă o incidenţă mai mare pentru grupele de vârstă 21-30ani (59.8%) şi
respectiv 31-40ani (57.14%), în timp ce pacienţii de sex feminin prezintă o incidenţă
ridicată pentru vârstă mai mică decât 20 ani (64.6%). HEMATOAME În lotul de
studiu, dintre pacienţii de sex masculin 36.2% au prezentat hematoame intracerebrale,
iar dintre pacienţii de sex teminin 24.5% au prezentat această etiologie.Astfel,
retrospectiv din studiu reiese raportul de şansă în apariţia hematoamelor cerebrale ca
fiind de 1.75 (OR=1.75) valoare ce indică şansa ca pacienţii de sex masculin să
prezinte hematoame cerebrale este de 1,75 ori mai mare faţă de pacienţii de sex
feminin. Acest parametru poate atinge o valoare maximă de 2.6 (ORmax=2.6).
Prospectiv riscul de apariţie a hematoamelor cerebrale este de 1.48 ori mai mare la
bărbaţi faţă de femei (RR - raportul de risc = 1.48). Această valoare poate atinge
valoarea maximă de 1.94.Diferenţele între frecvenţele cazurilor în cadrul acestei
patologii sunt semnificative(x2 =8.19,p=0.0042,95%CI)Frecvenţa cazurilor cu MAV
nu prezintă diferenţe semnificative între pacienţii de sex masculin (18.8%) comparativ
cu pacienţii de sex feminin (18.3%).Atât retrospectiv cât şi prospectiv în malformaţiile
arterio-venoase nu se remarcă un risc semnificativ de apariţie a acestei afecţiuni la
REZUMAT - HEMORAGIA CEREBRALA LA BOLNAVII HIPERTENSIVI
31
pacienţii de sex masculin. Valoarea raportului de şansă şi cea a raportului de risc sunt
foarte mici (OR~ 1, RR<l, 95%CI)ANEVRISME-Distribuţia cazurilor indică o uşoară
diferenţă a numărul pacienţilor de sex feminin (29.5%) comparativ cu numărul
pacienţilor de sex masculin (36.5%)
Fig.34 Estimarea parametrilor de şansă şi risc in funcţie de prezenţa anevrisme
la pacienţii de sex masculin
Estimarea parametrilor de şansă şi risc indică atât retrospectiv cât şi prospectiv valori
nesemnificative ale riscului în funcţie de sexul masculin al pacienţilor, valorile
raportului de şansă (OR) şi a riscului relativ (raport de risc-RR) fiind mai mici decât 1
(OR=0.73, RR=0.81, 95%CI).
HSA IDIOPATICĂPonderea cazurilor în funcţie de sexul pacienţilor din lotul de
studiu indică o uşoară diferenţiere a numărului pacienţilor de sex feminin (15.5%)
comparativ cu numărul pacienţilor de sex masculin (20.7%).
Fig. 35 Frecventa cazurilor de HSA idiopatica versus sexul pacientilor
Diferenţa între numărul cazurilor cu HSA idiopatică în funcţie de sexul pacienţilor
este nesemnificativă (x =2.38, p=0.12257, 95%CI). Modificarea tabelului de
contingenţă este de 0.99 (RR=0.99, RRmin=0.69, RRmax=1.44, 95%CI), acesta fiind
nesemnificativ (p=0.97). Vârsta medie de debut a accidentelor vasculare cerebrale
hemoragice în lotul de studiu a fost 36.8 ani cu o deviaţie standard de 8.4 ani,
prezentând vârste minime de 16 ani şi maxime de 45 ani. În lotul de studiu o
REZUMAT - HEMORAGIA CEREBRALA LA BOLNAVII HIPERTENSIVI
32
prevalenţă ridicată a cazurilor a prezentat-o grupa de vârstă 41-45 ani aceasta
reprezentând 49.61% din cazuri
DISTRIBUŢIA PACIENŢILOR ÎN FUNCŢIE DE SEX, GRUPĂ DE VÂRSTA ŞI
SCOR DE GRAVITATE HUNT & HESS LA INTERNARE Au fost luate în studiu
un număr de 355 cazurile ce prezentau HSA idiopatică, anevrisme şi MAV pentru
acestea evaluându-se scorul Hunt& Hess de la internare.Distribuţia cazurilor remarcă
o pondere ridicată a stadiului IV (33.6%), incidenţă semnificativ mai mare comparativ
cu cea corespunzătoare stadiilor I (13.3%) şi V (14.5%).
Fig.39 Distribuţia cazurilor cu AVC hemoragică la adulţii tineri în funcţie de
scorul Hunt&Hess
Distribuţia cazurilor în funcţie de scorul Hunt & Hess de la internare în cazul
pacienţilor cu HSA idiopatică, anevrisme şi MAV şi sexul pacienţilor, evidenţiază
faptul că în stadiul I femeile sunt într-o proporţie de 4.2% în timp ce pacienţii de sex
masculin reprezintă 8.5% din numărul total de cazuri analizate.în stadiile I-II (stadii
bune din punct de vedere chirurgical) cu posibilitate de evoluţie favorabilă, proporţia
femeilor este de 12.9% iar cea a bărbaţilor de 18.3%.
Fig.40 Distribuţia cazurilor cu A VC hemoragicâ la adulţii tineri în funcţie de
scorul Hunt&Hess vs. sexul pacienţilor
REZUMAT - HEMORAGIA CEREBRALA LA BOLNAVII HIPERTENSIVI
33
Asocierea gradelor de afectare Hunt&Hess cu sexul pacienţilor cu AVC hemoragice a
fost semnificativă (%2=11.97, p=0.017, 95%CI), fiind demonstrată prezenţa unei
corelaţii inverse semnificative (r=-0.59, p=0.00065), gradul IV Hunt&Hess fiind
întâlnit preponderent în cazul pacienţilor de sex feminin (39.3%).
Studiul evidenţiază o incidenţă mare a cazurilor de sex feminin din grupa de vârstă 40-
45ani ce prezintă scor IV
Un aspect diferit este în cazul pacienţilor ce prezintă scor Hunt&Hess II pentru care
incidenţa maximă atât pentru bărbaţi cât şi pentru femei este corespunzătoare grupei
de vârstă 20-29ani .
Scorul Hunt&Hess prezintă o corelaţie semnificativă cu vârsta şi sexul pacienţilor,
astfel valoarea V este semnificativ mai frecvent la femeile între 40-45 ani (x =19.08,
p=0.0062, 95%CI).
STRUCTURA PE SEXE A ANEVRISMELOR Sublotul pacienţilor ce prezintă
anevrisme a fost omogen din punct de vedere al sexului, pacienţii de sex feminin
reprezentând 47.2% cazuri, iar pacienţii de sex masculin au reprezentat 52.3%.
Fig.44 Repartiţia cazurilor cu anevrisme în funcţie sexul pacienţilor
Indicatorii statistici ai vârstei nu prezintă diferenţe semnificative atât valorile medii cât
şi deviaţiile standard, intervalele cuartilice (Q25, Q75), valorile minime şi maxime
fiind comparabile între cele două sexe.
REZUMAT - HEMORAGIA CEREBRALA LA BOLNAVII HIPERTENSIVI
34
Tabelul 37 Indicatori statistici privind structura pe sexe a anevrismelor
Loturi Media
Varsta
Media Dev Std Err Std min max Q25 mediana Q75
-95 +95
Masculin 38.0 | 36.5 39.5 6.8 0.8 18.0 ! 45.0 34.0 f 40.5 | 43.0
Feminin 39.6 38.3 40.9 6.3 0.7 18.0 45.0 37.0 42.0 44.0
Total 38.9 37.9 39.8 6.5 0.5 18.0 45.0 35.0 42.0 44.0
Categ. Box & Whisker Plot. Varsta Kruskal- WalliS-H(1,168) = 3.39. p = 0.0656;
F(1,166) = 2.3802, p = 0.1248
Vârsta medie a pacienţilor în sublotul analizat (anevrisme) în funcţie de scorul
Hunt&Hess prezintă diferenţe semnificat statistice, valoarea nivelului de semnificaţie
al testului ANOVA fiind sub pragul de referinţă (F=4.81, p=00107, 95%CI). .Pentru
scoruri mai mari decât II se remarcă o creştere semnificativă a vârstei medii aceasta
crescând de la 35.8 ani (scor Hunt&Hess II) la 40.9 ani (scor Hunt&Hess IV).Această
creştere este observată şi în cazul studierii lotului împărţit în două subgrupe în funcţie
de sexul pacienţilor.
Fig.47 Repartiţia pe grupe de vârstă şi sexe a pacienţilor cu anevrism
Rezultatele confirmă faptul că în cazul pacientelor de sex feminin scorul III
Hunt&Hess a avut o incidenţă mare pentru grupa cu vârstă sub 20 ani (50%) ;grupa de
vârstă 20-29 ani a prezentat o incidenţă ridicată-34.8%.In cazul pacienţilor de sex
masculin incidenţe ridicate au fost înregistrate pentru grupa de vârstă 30-39 ani gradul
III şi IV Hunt&Hess (19.1%) şi grupa de vârstă 40-45 ani gradul IV ( 14.6%).Gradul
V a fost la pacienţii de sex masculin cu vârsta peste 30 ani , în timp de gradul IV a fost
preponderent în cazul femeilor cu vârste între 40-45ani (25%).In lotul pacienţilor cu
REZUMAT - HEMORAGIA CEREBRALA LA BOLNAVII HIPERTENSIVI
35
anevrisme cerebrale scorul nu diferă semnificativ în funcţie de sexul pacienţilor
(x2=3.4, p=0.197, 95%CI), numărul cazurilor este comparativ pentru ambele sexe.
Fig.50Distribuţia cazurilor cu HSA idiopatică la adulţii tineri în funcţie de scorul
Hunt&Hess vs. sexul pacienţilor
STRUCTURA PE SEXE A HSA IDIOPATICĂ- sublotul este omogen din punct de
vedere al sexului cazurilor analizate. Astfel, 45.7% reprezintă pacienţii de sex
masculin iar 54.3% pacienţi de sex feminin.
Fig.55 repartitia pe grupe de varsta si sexe a pacientilor cu HSA idiopatica
Nu sunt semnalate diferenţe semnificativ statistice între sexe pe grupe de vârstă
p=0.51,95%CI). Apare însă o uşoară diferenţă la categoria de vârstă 40-45 ani în
cadrul cărei bărbaţii reprezintă 45.24% iar femeile 36%.
S-a evaluat incidenţa cazurilor cu HSA idiopatică în funcţie de scorul Hunt&Hess,
vârsta pacienţilor şi sexul acestora ;rezultatele testului de corelaţie multiplă indică o
asociere semnificativă a vârstei şi sexului pacienţilor cu scorul Hunt&Hess (r=0.532,
p=0.00602, 95%CI). Coeficienţii parţiali de corelaţie evidenţiază că vârsta pacienţilor
este un factor mai puţin important în stabilirea scorului Hunt&Hess (r=0.1367,
p=0.177, 95%CI) faţă de sexul pacienţilor (r=0.8191, p=0.0059,95%CI).Rezultatele
REZUMAT - HEMORAGIA CEREBRALA LA BOLNAVII HIPERTENSIVI
36
corelaţiei multiple prin corelaţia parţială semnificativă a sexului pacienţilor cu scorul
Hunt&Hess indică prezenţa unui scor mic în cazul pacienţilor de sex feminin.
Fig.57Ponderea cazurilor cu HSA idiopatică la adulţii tineri în funcţie de scorul
Hunt&Hess vs. masculin/feminin
STRUCTURA PE SEXE A MAV Cazurile cu malformaţii arterio-venoase prezintă
diferenţe nesemnificative între valorile vârstei în funcţie de sexul pacienţilor,
(p=0.4001, 95%CI), vârsta medie fiind de 30.3±9.4SD.Valorile medii ale vârstei nu
variază semnificativ în funcţie de scorul Hunt&Hess în cazul pacienţilor cu
malformaţii arterio-venoase din lotul studiat (p=0.243,95%CI)
Tabelul 54 Indicatorii statistici ai vârstei în cazurile cu MAV în funcţie de sexul
pacienţilor
Masculin 31.0 28.5 F 33.6
Feminin 29.4 26.4 32.3
Total 30.3 28.4 32.2
Dacă în cazul bărbaţilor cu MAV nu se remarcă diferenţe semnificative între valorile
medii ale vârstei în funcţie de scorul Hunt&Hess, în cazul femeilor aceste diferenţe
sunt semnificative. Se remarcă astfel faptul că vârsta medie în cazul femeilor ce
prezintă scor V este semnificativ mai mare decât vârsta medie a femeilor ce prezintă
scor Hunt&Hess I sau II.Studiul repartiţiei cazurilor în funcţie de scorul Hunt&Hess,
grupa de vârstă şi sexul pacienţilor cu MAV evidenţiază incidenţa gradelor de afectare
pentru fiecare categorie de pacienţi luată în studiu.
REZUMAT - HEMORAGIA CEREBRALA LA BOLNAVII HIPERTENSIVI
37
Fig.53 Repartiţia pe grupe de vârstă şi sexe a pacienţilor cu MA V
Repartiţia cazurilor în funcţie de sexul pacienţilor şi grupa de vârstă nu prezintă
diferenţe semnificativ statistice, astfel rezultând că în cazurile cu malformaţii arterio-
venoase nu există o corelaţie semnificativă între grupa de vârstă şi sexul pacienţilor
(y2=2.16, p=0.53, 95%CI).
Rezultatele corelaţiei multiple nu pun în evidenţă prezenţa unei corelaţii semnificative
între scorul Hunt&Hess şi sexul respectiv vârsta pacienţilor ce prezintă MAV,
valoarea coeficientului de corelaţie multiplă este foarte mic (r=0.2153, p=0.112,
95%CI). Putem spune că în cazul malformaţiilor arterio-venoase vârsta şi sexul nu
influenţează semnificativ valorile scorului Hunt&Hess ;coeficienţii parţiali de
corelaţie susţin aceeaşi concluzie.
Fig.55 Distribuţia cazurilor MAV la adulţii tineri în funcţie de scorul Hunt&Hess
vs. sexul pacienţilor
Nu există o asociere semnificativă între vârsta pacienţilor cu MAV şi scorul
Hunt&Hess (r=0.4, p=0.058,95%CI).
REZUMAT - HEMORAGIA CEREBRALA LA BOLNAVII HIPERTENSIVI
38
HEMATOAME INTRACEREBRALE - Este remarcată ponderea ridicată a grupei de
vârstă 40-45ani pentru toate cele 5 situaţii de absenţa a conştiinţei fapt ce duce la
concluzia că vârstă este un factor important în absenţa conştiinţei în cazul
hematoamelor intracerebrale.Testul de corelaţie indică o asociere semnificativă între
vârsta pacienţilor ce prezintă hematoame intracerebrale şi starea de conştienţi (r»0.84,
p<0.01,95%C1)
Fig.58. Vârsta medie în funcţie de starea de conştienţă a bolnavilor cu
hematoame intracerebrale
Studiul valorilor medii ale vârstei de debut în funcţie de starea de conştienţă
evidenţiază valorile ridicate ale acesteia în cazul comei (p<0.01)Nu este remarcată o
asociere semnificativă între starea de conştienţă a pacienţilor ce prezintă hematoame
intracerebrale şi sexul pacienţilor (χ2=7.6, p=0.14, r=-0.28, 95%CI)
ANALIZA BOLNAVILOR CU AVC-URI HEMORAGICE DUPĂ MEDIUL DE
PROVENIENŢĂ-Studiul mediului de provenienţă al pacienţilor cu AVC hemoragice
indică o pondere semnificativ mai mare a persoanelor din mediul urban (60.74%).
Fig.60. Repartiţia AVC hemoragice în funcţie de mediul de provenienţă
MEDIUL DE PROVENIENŢĂ A BOLNAVILOR CU AVC-URI HEMORAGICE
Există o asociere moderată între mediul de provenienţă şi tipul afecţiunii AVC-
REZUMAT - HEMORAGIA CEREBRALA LA BOLNAVII HIPERTENSIVI
39
hemoragice, fapt explicat prin valoarea mică a coeficientului de corelaţie şi a nivelului
de semnificaţie al testului neparametric de corelaţie (r=-0.26, p=0.032, 95%CI).
Fig.61. Mediul de provenienţă a bolnavilor cu AVChemoragice vs. tip afecţiune
Mediul de provenienţă nu prezintă un factor de risc în apariţia AVC - hemoragice,
aspect explicat prin valoarea subunitară a parametrilor de şansă şi risc ce au fost
calculaţi pe baza tabelelor de contingenţă. O diferenţă apare în cazul anevrismelor -
mai frecvente în mediul urban, riscul relativ calculat raportat la mediul urban a fost
semnificativ crescut .
DISTRIBUŢIA NUMERICĂ ŞI PROCENTUALĂ PE JUDEŢE A BOLNAVILOR -
Prevalenţa cea mai ridicată o prezintă pacienţii din judeţul Iaşi (32,2%), Neamţ
(15.2%)şi Suceava (12,5%).AVC-urile hemoragice au fost cel mai frecvent întâlnite în
rândul muncitorilor (472.2%) şi în rândul persoanelor fară ocupaţie (26.6%)
Fig.63 Structura lotului pe profesii vs tip A VC-uri hemoragice
DISTRIBUŢIA BOLNAVILOR PE LUNILE ANULUI ŞI ANOTIMPURI
REZUMAT - HEMORAGIA CEREBRALA LA BOLNAVII HIPERTENSIVI
40
Distribuţia cazurilor cu AVC hemoragice este omogenă pe tot parcursul anului,
prevalenţa cazurilor în toate cele patru anotimpuri este asemănătoare. Nu există o
asociere semnificativă între tipul AVC hemoragice şi anotimpul de debut al bolii
STRUCTURA AVC-URILOR HEMORAGICE PE LUNI Pe tot parcursul anului
prevalenţă rămâne aproximativ constantă (6.4% - februarie, 9.6% - aprilie).
Fig.66 Structura A VC-urilor hemoragice pe luni calendaristice
REPARTIŢIA AVC-URILOR HEMORAGICE PE GRUPE DE SÂNGE
Fig.67 Repartiţia A VC-urilor hemoragice pe grupe de sânge
Studiul remarcă faptul că prevalenţa cazurilor cu grupa de sânge AII are o valoare
ridicată (42.4%) comparativ cu prevalenţă corespunzătoare celorlalte grupe.
Rezultatele corelaţiei neparametrice Spearman Rank R unei corelaţii slabe între tipul
de afectare AVC hemoragice şi a pacienţilor (r=0.25, p=0.089, 95%CI).
ANTECEDENTE PATOLOGICE - HEMATOAME INTRACEREBRALE -Din
punct de vedere a antecedentelor patologice o pondere ridicată este prezentată de
hipertensiunea arterială 53.52% în cazul AVC-urile hemoragice.
REZUMAT - HEMORAGIA CEREBRALA LA BOLNAVII HIPERTENSIVI
41
Fig.69 Principalele tipuri de patologie asociata
ANTECEDENTE PATOLOGICE- ANEVRISME -Antecedentele patologice cele mai
frecvent întâlnite la pacienţii anevrisme au fost hipertensiunea arterială (21.4%) si
obezitatea(5.4%
Fig.70 antecedentele patologice corelate cu anevrismele
Riscul pentru anevrisme este de 3.54 ori mai mare în cazul prezenţei hipertensiunii
arteriale comparativ cu riscul pe care îl prezintă celelalte antecedente patologice.
Pentru celelalte antecedente patologice prezentate de pacienţii cu anevrisme riscul a
fost mai puţin semnificativ (0R<1, p>0.05,95%CI).
CIRCUMSTANŢELE Şl SIMPTOMELE LA DEBUT
REZUMAT - HEMORAGIA CEREBRALA LA BOLNAVII HIPERTENSIVI
42
Fig.71 circumstantele de debut in AVC hemoragice
Circumstanţele de debut au fost preponderent nedeterminate (71.7%), însă dintre cele
identificate cel mai frecvent întâlnit a fost efortul fizic (12.5%).
DIAGNOSTICUL PARACLINIC Puncţia lombară a fost realizată într-un număr mare
de cazuri în alte spitale (55.1%), în timp ce la 19.5% din cazuri aceasta nu s-a
realizat.Numărul de zile la care s-a efectuat examenul CT de la internarea în clinică a
variat în funcţie de tipul AVC hemoragice, la 84.1% din cazurile ce prezentau
hematoame s-a făcut în prima zi de internare. In cazurile MAV în prima zi de
internare s-a făcut la 56.8% din cazuri în timp ce în intervalul 7- 14 zile de la internare
s-a făcut CT la 25.3% din cazuri.La examenul CT efectuat în cazul anevrismelor s-a
evidenţiat sânge difuz în spaţiul subarahnoidian la 35.1% din cazuri, sânge în valea
Sylviană la 25% din cazuri, edem cerebral la 25.6% din cazuri si doar la 6.5% din
cazuri s-a evidenţiat anevrismul.
Examenul CT la MAV-Sânge difuz în spaţiul subarahnoidian-17-17.9% Inundaţie
ventriculară-15-15.8% Sânge la nivelul cisternelor-6-6.3% Edem-17-17.9%Sânge
intraparenchimatos -30-31.6% Ghem vascular -17-17.9%Calcificări-6-
6.3%Hematom subdural-3-3.2%Hidrocefalie-3-3.2%
Examenul CT la cazurile cu HSA idiopatică Sânge la nivel talamic-39 24.8% ;
Hematom emisferic -39 - 24.8 ; Hematom capsular-43-27.4% ;Hemoragie pontină-3-
1.9% ;Inundaţie ventriculară -67-42.7%,Sânge la nivelul cerebelului-5-
3.2% ;Edem cerebral-43-27.4% ;Sânge la nivelul pedunculiior-8-5.1%,Hidrocefalie-6-
3.8% ;sânge la nivelul trunchiului cerebral-7-4.5% ;Sânge la nivel lenticular-25-
15.9%,Leucoarioză-4-2.5%,Sânge în cisterna circumpontină-4-2.5% ;Atrofie
cerebrală-2-1.3% ;Fenomene de angajare-48-30.6% ;Sânge subdural-3-1.9%
REZUMAT - HEMORAGIA CEREBRALA LA BOLNAVII HIPERTENSIVI
43
REZUMAT - HEMORAGIA CEREBRALA LA BOLNAVII HIPERTENSIVI
44
Fig.82 Corelatia frecvenței anevrismale în funcție de locație
Cazurile ce prezentau anevrism au fost clasificate în funcţie de dimensiune, avându-se
în vedere patru clase: 1-3mm, 3-10mm, 10-20mm şi 20mm. Dimensiunea cea mai
frecvent întâlnită a fost cea de 4-10mm pentru ţoale tipurile de anevrisme. Pentru
anevrismele carotidei interne s-au identificat de asemenea un număr important de
cazuri ce prezentau dimensiuni de 20mm.Rezultatele testului de corelaţie indică o
corelaţie semnificativă între vârsta pacienţilor cu anevrisme si dimensiunea acestora,
valoarea coeficientului de corelaţie fiind de r=0.59 iar nivelul de semnificaţie al
testului fiin sub pragul de referinţă (p<0.01,95%C)Din studiu reiese faptul că
dimensiunile anevrismelor la femei sunt semnificativ mai mici comparativ cu cele ale
bărbaţilor, mediile lor fiind de 7.4±4.7SD respectiv 9.4±5.4SD. Valoarea nivelului de
semnificaţie al testului ANOVA în acest caz fiind de 0.01, calculat pentru un interval
de încredere de 95%.Din studiu reiese faptul că dimensiunile anevrismelor la femei
sunt semnificativ mai miciDin studiul corelativ al dimensiunii anevrismelor şi al
scorului Hunt&Hess reiese faptul că un scor ridicat este asociat cu o dimensiune mare
a anevrismului, aspect susţinut de rezultatele testului ANOVA (p=0.035, 95%CI). In
cazul anevrismelor din lotul studiat un procent de 16.07% din cazuri nu au fost
operate. Numărul de zile de la internare până la efectuarea intervenţiei a prezentat
aceeaşi variaţie ca şi intervalul debut-intervenţie.
REZUMAT - HEMORAGIA CEREBRALA LA BOLNAVII HIPERTENSIVI
45
MORTALITATE PACIENŢILOR CU AVC HEMORAGIC
Analizând mortalitatea prin AVC-uri hemoragice constatăm în lotul studiat 102
decese (19.9%) din totalul de 512 pacienţi spitalizaţi. În cadrul patologiei anevrismale
s-au înregistrat 35 decese la un total de 168 pacienţi (20.8%) 2001- 6, 2002- 8, 2003-7,
2004-9, 2005-3, 2006-2. Din cei 35 pacienţi decedaţi 24 au fost operaţi.(învelire cu
muşchi-1, 8 clipate, 1 ligatură de carotidă, DVE- 6, evacuarea hematomului- 7 şi 1
craniectomie decompresivă). În lotul pacienţilor cu MAV s-au înregistrat 10 decese la
un total de 95 pacienţi (10.53%). 2001-3, 2002-4, 2003-1, 2004-1, 2005-1, 2006-
0Pacienţii cu hematoame intracerebrale au înregistrat o mortalitate de 47 pacienţi la un
total de 157 (29.9%) 2001-12, 2002-13, 2003-7, 2004-6, 2005- 5, 2006-4.Din pacienţii
decedaţi, 29 au fost operaţi. Lotul pacienţilor cu HSA idiopatică a înregistrat o
mortalitate de 10 pacienţi (10.5%) 2001- 2, 2002-2, 2003-3, 2004-1, 2005-1, 2006-
1.In cazurile ce prezentau hematoame rata deceselor a fost semnificativ mai mare
(p=0.002, r=-0.62, 95%CI) comparativ cu cea a deceselor în HSA idiopatică sau
malformaţii arterio-venoase. In cazurile anevrismelor rata de deces a fost de 20.83
EMBOLIZAREA MAV
Embolizarea este o metodă de radiologie interventională prin care se realizează
ocluzia vaselor aferente unei MAV, prin injectare de particule sau de cleiuri
acrilice.Seria materialelor utilizate pentru embolizarea endovasculară a fost ameliorată
prin opacifierea silasticului cu mediu de contrast (telebrix 30) şi a izobutil-2-
cianoacrilatului cu lipiodol.Gelfoamul şi buretele au fost suplimentate cu dură
liofilizată tăiată în fâşii şi şi fragmente subţiri. Lipsite de opacitate aceste particule nu
erau vizibile per se. Ulterior au fost făcute particule sferice, calibrate până la 500
microni pentru a se opri în vasul cu calibrul corespunzător. Aceste particule sunt
utilizate şi astăzi pentru embolizarea preoperatorie a tumorilor şi uneori pentru tratarea
MAV.
Echipament şi materiale -Cateterul se foloseşte pentru evaluarea primară angiografică.
Cateterii moderni sunt acoperiţi de materiale hidrofile care reduc fricţiunea şi
facilitează cateterizarea distală. Sunt de asemenea fabricaţi cu o rigiditate variabilă dar
şi cu flexibilitate mare, pentru accesul distal atraumatic. Pentru cateterizarea
intracraniană, sunt utilizaţi cateterii 2-French sau mai mici pentru a obţine accesul
distal.Microcateterii de infuzie au un design specific pentru dirijarea particulelor,
coils-urilor, agenţilor chimici şi lipicilor către leziune. Dirijarea manuală şi
REZUMAT - HEMORAGIA CEREBRALA LA BOLNAVII HIPERTENSIVI
46
manevrarea cu dispozitive de ghidare minuscule sunt necesare. Aceşti cateteri mici au
stabilitate mare şi lumen larg.
Microcateterii cu flux direcţionat au fost inventaţi pentru embolizarea cu lipici sau
microparticule.. Acest tip de cateter este folositor în navigarea distală prin arterele
mici şi tortuoase. Spirale (coils-uri)-Spirele hidrofile acoperite şi microspirele sunt de
asemenea disponibile în gamă largă. Stabilitatea, elasticitatea, posibilitatea de
împingere şi consistenţa sunt variabile, în funcţie de producător.
Materialul embolie- Cleiuri acrilice-N butyl 2 cyanoacrilatul NBCA este agent de
embolizare a ţesuturilor care se foloseşte în MAV şi fistule. NBCA polimerizează la
contactul cu orice soluţie ionică sau sânge. Când este pregătită corect, NBCA intră
adânc în nucleu, embolizându-1 definitiv. Capacitatea de a reface o MAV după
emboliza NBCA este comparabilă cu cea care urmează după embolizarea cu particule
de polivinil alcoolParticulele de alcool poli vinii sunt inerte, neresorbabile şi
insolubile. Mecanismul de acţîtme este blocada mecanici. PVA au mărimi de 150-250,
750-1200 microni. Particulele mici pătrund mult mai distal decât cele mari. Avantajul
major al folosirii particulelor este observat la amplasarea rezervelor in care particulele
pot fi conduse preferenţial către MAV. Alcoolul absolut-Etanolul 95% sau alcoolul
absolut este un agent lichid care favorizează scleroza Are efecte citotoxke fi induce
defecte la nivelul celulelor, precipitarea proteinelor fi necroza fibrinoid! a vaselor de
sânge. Trombozâ elimină MAV-ul. Efectul de scleroză nu este imediat. S-a raportat
ocluzia progresivă şi permanentă a MAV după etnbol tarea cu etanol.Pentru
embolizarea MAV din lotul analizat s-a folosit onyxul, glubran şi lipiodol
CONCLUZII
În ultimii 20 de ani s-au produs modificări majore sub aspect conceptual în
abordarea tratamentului pacienţilor cu accidente vasculare cerebrale hemoragice.
Studiul a permis realizarea unei anamneze extrem de detaliate, vizând depistarea
unor factori de risc existenţi, cu descrierea rezultatelor examenului clinic realizat cu
mare atenţie şi consemnarea tuturor detaliilor din cadrul modificărilor întâlnite care ar
putea influenţa apariţia şi evoluţia celor mai frecvente patologii AVC hemoragice.
REZUMAT - HEMORAGIA CEREBRALA LA BOLNAVII HIPERTENSIVI
47
S-a evidenţiat o scădere uşoară a numărului de cazuri cu AVC hemoragice
începând cu anul 2003 (12.5%) ajungându-se în anul 2006 la o incidenţă de 13.9% din
numărul total de cazuri luate în studiu în perioada studiată.In cadrul etiologiei studiate
anevrismele au reprezentat 168 cazuri (30.7%), malformaţiile arterio-venoase 95
(18.6%), HSA idiopatică 92 cazuri (32.8%) şi hematoame 157 cazuri (17.9%).
Este remarcată incidenţa mare a cazurilor ce prezintă hematoame din grupa de
vârstă 40-45 ani (63.7%) şi anevrisme (57.1%) din aceeaşi grupă de vârstă. Pentru
grupa de vârstă sub 20 este evidenţiată o incidenţă ridicată a cazurilor ce prezintă
malformaţii arterio-venoase (18.9%). Grupa de vârstă 30-40 ani prezintă incidenţe
comparabile pentru toate accidentele vasculare cerebrale hemoragice luate în studiu
(25.5% - hematoame intracerebrale, 29.3% HSAidiopatică).
Studiul remarcă creşterea semnificativă a incidenţei ca/urilor din grupa de vârstă
41-45 ani pentru toate tipurile de etiologii studiate (AVC - hemoragice).
Valorile medii ale vârstei în cele patru etiologii ale AVC hemoragică luate în
studiu indică diferenţe semnificative între acestea (P-36.8, p<0.01, 95%CI), astfel
valori medii mici avem în cazul MAV (30.3±9.4SD) şi valori mari ale vârstei în cazul
hematoamelor (39.7±6.7SD) şi anevrismelor (38.9±6.5SD).
S-a demonstrat prezenţa unei asocieri semnificativă a sexului pacienţilor cu
tipul de etiologie AVC hemoragică studiată (%2 =9.5, p=0.022, r=0.42, 95%CI)
demonstrându-se ponderea ridicată a cazurilor de sex masculin în cazul hematoamelor
(OR=l .75).
In lotul de studiu o prevalenţă ridicată a cazurilor a prezentat-o grupa de vârstă
41-45 ani aceasta reprezentând 49.61% din cazuri.
Evaluarea cazurilor utilizând scorul Hunt&Hess remarcă o pondere ridicată a
stadiului IV (33.6%), incidenţă semnificativ mai mare comparativ cu cea
corespunzătoare stadiilor I (13.3%) şi V (14.5%).
Asocierea gradelor de afectare Hunt&Hess cu sexul pacienţilor cu AVC
hemoragice a fost semnificativă (%2=11.97, p=0.017, 95%CI), fiind demonstrată
prezenţa unei corelaţii inverse semnificative (r=-0.59, p=0.00065), gradul IV
Hunt&Hess fiind întâlnit preponderent în cazul pacienţilor de sex feminin (39.3%).
REZUMAT - HEMORAGIA CEREBRALA LA BOLNAVII HIPERTENSIVI
48
Scorul Hunt&Hess prezintă o corelaţie semnificativă cu vârsta şi sexul
pacienţilor, astfel scorul Hunt&Hess valoarea V este semnificativ mai frecvent la
femeile cu vârsta cuprinsă între 40-45 ani (x2== 19.08, p=0.0062, 95%CI).
In cazul anevrismelor pentru scoruri mai mari decât II se remarcă o creştere
semnificativă a vârstei medii aceasta crescând de la 35.8ani (scor Hunt&Hess II) la
40.9ani (scorHunt&HessIV).
Rezultatele testului de corelaţie multiplă indică o asociere semnificativă a vârstei
şi sexului pacienţilor cu scorul de afectare Hunt&Hess (r=0.564, p=0.0024, 95%CI).
Coeficienţii parţiali de corelaţie evidenţiază faptul că vârsta pacienţilor este un factor
important în stabilirea scorului Hunt&Hass (r=0.437, p=0.0015, 95%CI).
In lotul pacienţilor cu anevrisme cerebrale scorul Hunt&Hess nu se corelează
semnificativ cu sexul pacienţilor (%2=3.4, p=0.197, 95%CI).
Pentru cazurile cu HSA idiopatică s-a demonstrat o implicare semnificativă a
vârstei şi sexului pacienţilor în scorul Hunt&Hess (r=0.532, p=0.00602, 95%CI).
Coeficienţii parţiali de corelaţie evidenţiază faptul că vârsta pacienţilor este un factor
mai puţin important în stabilirea scorului Hunt&Hass (r=0.1367, p=0.177, 95%CI)
faţă de sexul pacienţilor (r=-0.8191, p=0.0059, 95%CI).Rezultatele corelaţiei multiple
nu pun în evidenţă prezenţa unei corelaţii semnificative între scorul Hunt&Hess şi
sexul respectiv vârsta pacienţilor ce prezintă MAV, valoarea coeficientului de
corelaţie multiplă este foarte mic (r-0.2153, p=0.112, 95%CI). Putem spune că în
cazul malformaţiilor arterio-venoase vârsta şi sexul nu influenţează semnificativ
valorile scorului Hunt&Hess.Este remarcată ponderea ridicată a grupei de vârstă 40-
45ani pentru toate cele 5 situaţii de absenţa a conştiinţei fapt ce duce la concluzia că
vârstă este un factor important în absenţa conştiinţei în cazul hematoamelor
intracerebrale.
Studiul mediului de provenienţă al pacienţilor din lotul studiat a remarcat faptul
că în cazul anevrismelor, ce sunt mai frecvente în mediul urban, riscul relativ calculat
raportat Ia mediul urban a fost semnificativ crescut (RR-1.29, p-0.05, 95%C1).
Nu există o asociere semnificativă între profesie şi tipul afectării AVC-
hemoragice (x2=18.8, p=0.05, r=-0.06, 95%CI).
REZUMAT - HEMORAGIA CEREBRALA LA BOLNAVII HIPERTENSIVI
49
Din punct de vedere a antecedentelor patologice o pondere ridicată este
prezentată de hipertensiunea arterială 53.52% în cazul AVC-urile hemoragice.
Antecedentele patologice cele mai frecvent întâlnite la pacienţii cu anevrisme au
fost hipertensiunea arterială (21.4%) si obezitatea (5.4%). Riscul pentru anevrisme
este de 3.54 ori mai mare în cazul prezenţei hipertensiunii arteriale comparativ cu
riscul pe care îl prezintă celelalte antecedente patologice.
Circumstanţele de debut a AVC-hemoragile au fost preponderent nedeterminate
(71.7%), însă dintre cele identificate cel mai frecvent întâlnit a fost efortul fizic
(12.5%).
Numărul de zile scurs de la debut până în momentul efectuării CT a fost cel mai
adesea lzi pentru toate cele patru tipuri de AVC hemoragice. Prevalenţa cazurilor ce
au fost explorate CT a scăzut semnificativ după 3 zile de la debut (r=-0.81, p<0.01,
95CI).
Numărul de zile la care s-a efectuat examenul CT de la internarea în clinică a
variat în funcţie de tipul AVC hemoragice, la 84.1% din cazurile ce prezentau
hematoame s-a făcut în prima zi de internare. In cazurile MAV în prima zi de
internare s-a făcut la 56.8% din cazuri în timp ce în intervalul 7-14 zile de la internare
s-a făcut CT la 25.3% din cazuri.
La examenul CT efectuat în cazul anevrismelor s-a evidenţiat sânge difuz în spaţiul
subarahnoidian la 35.1% din cazuri, sânge în valea Szlviană la 25% din cazuri, edem
cerebral la 25.6% si doar la 6.5% din cazuri s-a evidenţiat anevrismul.Cel mai adesea
în cazul MAV examenul CT evidenţiază sânge intraparenchimatos (31.6%). Examenul
CT la cazurile cu HSA idiopatică a evidenţiat în 38% din cazuri un aspect normal şi
sânge difuz în spaţiul sbarahnoidian la 28.3% din cazuri. În cazul hematoamelor
intracerebrale examenul CT a scos în evidenţă inundaţie ventriculară la 42.7% din
cazuri, fenomene de angajare la 30.6% din cazuri, edem cerebral si hematom capsular
la 27.4% din pacienţi. La 24.8% dintre pacienţi s-a evidenţiat sânge la nivel talamic si
hematom emisferic.
În mod frecvent angiografiile în cazurile cu anevrisme au fost efectuate în
primele 14 zile de la debut. în intervalul 7-14 zile au fost efectuate 28.6% din
angiografii în timp ce în prima zi doar un procent de 10.1% au efectuat această
REZUMAT - HEMORAGIA CEREBRALA LA BOLNAVII HIPERTENSIVI
50
investigaţie. Un procent de asemenea mic de angiografii au fost înregistrate după
primele 14 zile de la debut (7.7%).
Valorile medii ale dimensiunilor anevrismelor sunt semnificativ diferite în
funcţie de tipul anevrismului, concluzie susţinută de valoarea mică a nivelului de
semnificaţie al testului ANOVA (p=0.000003, 95%CI). Dimensiunea cea mai frecvent
întâlnită a fost cea de 4-10mm pentru toate tipurile de anevrisme. Pentru anevrismele
carotidei interne s-au identificat de asemenea un număr important de cazuri ce
prezentau dimensiuni de 20mm.
Rezultatele testul de corelaţie indică o corelaţie semnificativă între vârsta
pacienţilor cu anevrisme şi dimensiunea acestora, valoarea coeficientului de corelaţie
fiind de r=0.59, iar nivelul de semnificaţie al testului fiind sub pragul de referinţă
(p<0.01, 95%CI).
Din studiul reiese faptul că dimensiunile anevrismelor la femei sunt
semnificativ mai mici comparativ cu cele ale bărbaţilor, mediile lor fiind de
7.4±4.7SD respectiv 9.4±5.4SD
Pe lângă analizele de laborator efectuate de rutină (inclusiv parametrii funcţiei
renale, teste de coagulare) investigaţia CT cranio-cerebrală cu sau fără substanţă de
contrast favorizează informaţii despre MAV inclusiv dimensiuni, localizare şi
prezenţa calci ficări lor sau hemoragiei. O MAV localizată în/lângă cortex necesită
delimitarea precisă cu ajutorul RMN sau angio-RMN.
Embolizarea totală a unei MAV se constată angiografic prin lipsa vizualzării
unui reziduu opacifiat.
Pentru ocluzia completă anatomică a unei MAV se folosesc agenţi neresorbabili
permanenţi. Controlul angiografic se realizează la 6 sau 12 luni postembolizare. In
prezent se utilizează pentru ocluzionarea mai controlată a MAV, derivaţii polimerului
erilen vinii alcool cum ar fi onyxui, din cauza proprietăţilor neadezive ale
acestuia.Pentru embolizarea MAV din lotul analizat s-a folosit onyxui, glubran şi
lipiodol solubil. Tratamentul chirurgical al hematoamelor intracerebrale a înregistrat
progrese în ultimii ani, datorită, în principal, noilor tehnici imagistice. O etapa
fundamentală în diagnosticul şi tratamentul acestora 1-a constituit introducerea
examinării computer tomografice; ulterior s-au dezvoltat tehnici stereotaxice de
evacuare în scopul minimalizării leziunii intraoperatorii. In ultimii ani s-a practicat
REZUMAT - HEMORAGIA CEREBRALA LA BOLNAVII HIPERTENSIVI
51
evacuarea parţială cu introducerea de agenţi fibrinolitici (urokinază, alteplase - tPa). O
nouă aplicaţie a imageriei intraoperatorii este reprezentată de utilizarea ecografiei în
scopul localizării cu acurateţe crescută a procesului expansiv intracranial
In clinica noastra s-a practicat ecografia intraoperatorie în cazuri selectate, în
special pentru neoformaţii de dimensiuni reduse sau cu localizări în zone funcţionale.
Utililizarea ecografici intraopenitorii în evacuarea hematoamelor intracerebrale
reprezintă o premieră în neurochirurgia românească.Ecografia intraoperatorie
reprezintă un pas înainte în tratamentul minim invaziv al hematoamelor intracerebrale,
alături de utilizarea microscopului operator, evacuarea endoscopică, puncţia
stereotactică sau ghidată cu ajutorul neuronavigaţiei.Prin utilizarea reperajului
ecografic intraoperator se obţine o localizare exactă a hematomului, leziuni minime
asupra parenchimului cerebral şi sunt evitate complicaţiile craniectomiei clasice.
BIBLIOGRAFIE
1. ADAMS, RD; BENDIXEN, BH; KAPPELLE, LJ; BILLER, J; LOVE, BB; GORDON, DL; et al. Classification of subtype of acute ischemic stroke. Definitions for use in a multicenter clinical
trial TOAST Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment. Stroke 1993; 24: 35-41.
2. ADNAN, I; QURESHI, MD; STANLEY TUHRIM, MD; JOSEPH P. BRODERISK, MD; H. HUNT BATJER, MD; HIDEKI HONDO, MD; and DANIEL F. HANLEY, MD. Spontaneus
Intracerebral Hemorrhage, The New England Journal of Medicine, may 10, 2001; Nr. 19, Vol.
344: 1450-1460. 3. AICHNER F, BAUER G Cerebral Anoxia. In: Electroencephalography: Basic Principles,
Clinical Applications and Related Fields. Baltimore, MD, Williams & Wilkins; 2005; 455-470.
4. ALAGONA, G; DELVAUX, V; GERARD, P; De POSGUA, V; PENNISI G; DELWAIDE PJ; NICOLETTI F; MAERTENS DE NOORDHOUT A. Ipsilateral motor responses to focal
transcranial magnetic stimulation in healthy subjects and acute-stroke patients. Stroke. 2001;
32:1304-1309. 5. A. VISWANATHAN; HUGUES CHABRIAT. Cerebral Michohemorrhage,Stroke 2006; 37;
550-555.
6. ANESTIADI, ZGh. Noi posibilităţi de compensare a diabetului zaharat tip 1 şi tip 2
insulinnecesitant şi prevenirea complicaţiilor diabetice vasculare. Indicaţi metodice pentru
medici. Chişinău, Tipografia USMF, 2003: 21.
7. ANONYMOUS: Protocol 99PRT/7 International STICH (Surgical Trial in Intracerebral Hemorrhage).http://www.thelanced.com/info/info.isa?n1=authorinfo&n2=protocol+reviews&uid
=14545](Accessed september 24, 2003).
8. ANY DOCU AXELERAD, ILDIKO TOLDIŞAN, ANCA HÂNCU. HTA. Factor de risc major cardio-vasculo-cerebral. Interrelaţii neuro-cardio-vasculare la bolnavii hiprertensivi cu AVC
ischemice, studiu clinico-tomografic realizat pe 282 bolnavi-Conferinţa Naţională de Stroke,
Constanţa 2000, p.19 .
REZUMAT - HEMORAGIA CEREBRALA LA BOLNAVII HIPERTENSIVI
52
9. ANY DOCU AXELERAD, ILDIKO TOLDIŞAN, ANCA HÂNCU. Interrelaţii neuro- cardio-
vasculare-modificări ECG în stroke-ul ischemic-Conferinţa Naţională de Stroke, Constanţa
2000, p.35.
10. ANY DOCU AXELERAD. Impactul apolipoproteinei E 4 şi a bolilor vasculare asupra
morfopatologiei cerebrale la om-Conferinţa Naţională a Societăţii Române de Neurologie, Bucureşti 2000, p.4.
11. ANY DOCU AXELERAD, ILDIKO TOLDIŞAN, ANCA HÂNCU, CÂRCIUMARU
NICOLAE. Plăcile carotidiene simptomatice-Conferinţa Naţională de Stroke, Constanţa 2000, p.55 .
12. ANY DOCU AXELERAD,ILDIKO TOLDIŞAN,ANCA HÂNCU. Infarct miocardic,
insuficienţa cardiacă şi stroke, măsuri de îmbunătăţire a calităţii vieţii-Conferinţa Naţională de Stroke, Constanţa 2000, p.87 .
13. ANY DOCU AXELERAD, CÂRCIUMARU NICOLAE, STANISLAV GROPPA. Accidentele
vasculare hemoragice şi factorii meteorologici- Conferinţa Naţională de Stroke, Constanţa 2001, p.140.
14. ANY DOCU AXELERAD, ANCA HÂNCU. Factorii meteorologici şi accidentele vasculare
ischemice- Sesiunea de Comunicări ştiinţifice din 6-7 aprilie 2001, Constanţa, p. 22. 15. ARBOIX, A; MASSONS, J; GARCIA-ELORES, J; OLIVERES, M; TARGA, C. Diabetes is an
independent risk factor for in-hospital mortality from acute spontaneous intracerebral
hemorrhage. Diabetes Care. 2000; 23: 1527-1532. 16. ARBOIX, A; COMES, E; GARCIA-ELORES, L; ET AL. Site of bleeding and early outcome in
primary intracerebral hemorrhage. Acta Neurol. Scand 2002; 105: 282-288.
17. ASPLUND, K., STEGMAYR, B., PELTONEN, M. From the twentieth to the twenty-first century: A public health perspective on stroke. In: Ginsberg MD, Bogousslavsky J. (eds.)
Cerebrovascular Disease: Pathophysiology, Diagnosis, and Management. Blackwell Science,
Malden, MA, 1998: 901-918; 18. BABIKIAN VL, WECHSLER LR. Transcranial Doppler Ultrasonography, Reed Elsevier
Group, 1999;
19. BAGG, S; POMBO, AP; HOPMAN, W. Effect of age on functional outcomes after stroke
rehabilitation. Stroke 2002;33:179-185.
20. BÂRSANU, OXANA; GHERMAN D. Diabetul zaharat ca factor de risc al ictusului hemoragic
minor. Anale ştiinţifice ale USMF „Nicolae Testemiţanu”, 2003, Ed.IV, Vol. II: 193-6. 21. BATJER ,HH; REISCH, JS; ALLEN, BC; ET AL. Failure of surgery to improve autcome in
hypertensive putaminal hemorrhage. A prospective randomized trial. Arch Neurol, 1990;47:1103-1106.
22. BADAN I, BUCHHOLD B, HAMM A, GRATZ M, WALKER LC, PLATT D, KESSLER C,
POPA-WAGNER A. Accelerated glial reactivity to stroke in aged rats correlates with reduced functional recovery. J Cereb Blood Flow Metab, 2003: 23:845-54;
23. BARNETT HJ. Stroke prevention in the elderly. Clin. Exp. Hypertens, 2002: 24, 563-571.
24. BERTANI, T; GAMBARA, V; REMUZZI, G. Structural basis of diabetic nephropathy in microalbuminuric NIDDM patients: a light microscopy study // Diabetol.- 1996; 39(12P): 1625-
1628.
25. BHATT, DL; STEG, PG; OHMAN, EM. International prevalence, recognition and treatment of
cardiovascular risk factors in outpatients with atherothrombosis. JAMA, 2006; 295:180-9.
26. BLAJ, ŞT. Sindromul X metabolic – o problemă în medicina internă. Bucureşti: Amalteia, 2003.
27. BOTNARU, V. Hipertensiunea arterială: aspecte clinice, Chişinău, 1996; 192. 28. BOTNARU, V. Boli cardiovasculare, Chişinău, Tipografia centrală, 2004; 516.
29. BRAININ, M; OLSEN, TS; CHAMORRO, A; et al. Organization of stroke care: education,
referral, emergency management and imaging, stro,ke units and rehabilitation. Cerebrovascular Diseases. 2004;17(supliment 2):1-14.
30. BRAININ, M. Neurological acute stroke care: the role of European neurology // Eur. J. Neurol.,
1997, 4, N5: 435-41;
REZUMAT - HEMORAGIA CEREBRALA LA BOLNAVII HIPERTENSIVI
53
31. BRODERISK, JP; HAGEN, T; BROTT, T; TOMSICK, T. Hyperglycemia and hemorrhagic
trnsformation of cerebral infarcts. Stroke, 1995; 26: 484-7.
32. BRODERISK, JP; CONNOLLY, S; FELDMANN, E; HANLEY, D; KASE, C; KRIEGER, D;
MAYBERG, M; MORGENSTERN, L; OGILVY, CS; VESPA, P; ZUCCARELLO, M.
American Heart Association, American Stroke Association Stroke Council, High Blood Pressure Research Council, Quality of Care and Outcomes in Research Interdisciplinary Working Group.
Guidelines for the management of spontaneus intracerebral hemorrhage in adults, Stroke, 2007
Jun; 38(6): 2001-23. 33. BROTT, T; ADAMS, HP- Jr; OLINGER, CP; MARLER, JR; BARSAN, WG; BILLER, J; et al.
Measurements of acute cerebral infarction: a clinical examination scale [see comments]. Stroke,
1989; 20:864-870. 34. BROTT, TH; BRODERISCK, J. Early hemorrhage growth in patients with intracerebral
hemorrhage // Stroke, 28, 1997: 1-5
35. BROTT, T; THALINGER, K; HERTZBER, GV. Hipertension as a risk factor for spontaneus intracerebral hemorrhage. Stroke, 1986; 17: 1078-1083.
36. BRODAL P. The Central Nervous System - Structure and Function. 3rd. Oxford University
Press; 2003; 37. BROWN AW, MARLOWE KJ, BJELKE B. Age effect on motor recovery in a postacute animal
stroke model. Neurobiol Aging, 2003: 24, 607–614.
38. BUTCHER, K; LAIDLAW, JOHN. Current intracerebral hemorrhage management. 2003, J. Clin. Neurosc., 10:158-167.
39. CAMBELL, DM; BRUINS, S; VOGEL, H; SHUER, LM; WIJMAN, CA. Intracerebral
hemorrhage caused by cerebral amyloid angiopathy in a 53-year-old man. J. Neurol., 2008;255:597-598.
40. CAPLAN, L.R. Intracerebral hemorrahage. Lancet 1992; 339: 656-658.
41. CATANO, A; HOUA, M; NOEL, P. Magnetic transcranial stimulation: dissociation of excitability and inhibitory mecanisms in acute strokes. EEG. Clin. Neurophyisiol. 1997b;
105:29-36.
42. CEZAR TN. Anatomia şi Fiziologia Omului. Editura Corint, Bucureşti, 2004, p. 193
43. CIM – 10 Bolile aparatului circulator (Boli cerebro-vasculare), Bucureşti, Ed. Medicală, 1993;1:
34
44. CHABRIAT, N; BOUSSER, MG. CADASIL Cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical and leukoencephalopathy Adv. Neuorol. 2003; 92: 147-150.
45. CHALLA, V; MOODY, D; BELL, M. The Charcot-Bouchard aneurysm controversy: impact of a new histologic technique. J. Neurology Exp. Neurol. 1992; 51: 264-271.
46. CHIN-SANG, CHUNG; LOUIS, R. CAPLAN; YASUMASA, YAMAMOTO; HUI MENG,
CHANG; SOO-JOO, LEE; HEE-JUNG, SONG; HYE-SEUNG, LEE; HYUN-KIL, SHIN and KYUNG –MOO, YOO. Striatocapsular haemorrhage. Brain, Vol.123, No. 9, 1850-1862,
September 2000 Oxford University Press.
47. CHU, N; WU, T. Motor response pattern and prognostic value of transcranial magnetic stimulation in stroke patients. Jn: Lissens M.A. (Ed.) Clinical application of magnetic
transcranial stimulation. Peeters Leuvan, 1992: 127-145.
48. CINTEZĂ M, PANĂ B, COCOHINO E ET AL Prevalence and control of cardio-vascular risk
factors in Romania – cardio-zone national study – Medica – A J of Clin Medicine, 2007: 277 –
288;
49. CLARKE DD, SOKOLOFF L. Circulation and energy metabolism of the brain. In: Basic Neurochemistry: Molecular, Cellular and Medical Aspects. New York: Raven Press; 1999; 638-
639;
50. Clasificarea internaţională a tulburărilor cefalalgice. Traducere din engleză sub redacţia Prof. Univ. Dr. ION MOLDOVANU, Ediţia A doua, Societatea de Cefalee din Republica Moldova,
Chişinău, 2004, 269p.
REZUMAT - HEMORAGIA CEREBRALA LA BOLNAVII HIPERTENSIVI
54
51. COŞCIUG,L;GHERMAN,D; GAVRILIUC,M; Minor intracerebral haemorrhage- clinical and
evolution peculiarities. European Journal of Neurology 16 (Suppl.) 335-624 EFNS, Florenza,
Italy, 2009 , p 419.
52. CARPENTER MB. Core text of neuroanato. Fourth Edition, William & Willkins Ed.2001.
53. CRUZ MARTINEZ, A; ARPA, J. Transcranial magnetic stimulation in patients with cerebellar stroke. Eur. Neurol. 1997; 38:82-87.
54. CROSSMAN AR. Vascular supply of the brain. In: Gray’s anatomy, Susan Standring (edit.) 39-
ed. Elsevier Churchill Livingstone, London, 2005, pp:295-306 55. D'AMICO, M; MARFELLA, R; NAPPO, F; DI FILIPPO ,C; DE ANGELIS, L; BERRINO, L;
ROSSI, F; GIUGLIANO, D. High glucose induces ventricular instability and increases
vasomotor tone in rats. Diabetologia 44: 464-470, 2001. 56. DĂNĂILĂ, LEON; GOLU, MIHAI. Tratat de neuropsihologie. Bucureşti, Ed. Medicală, Vol. 1,
2006, 650 p.
57. DĂNĂILĂ L, GOLU M. ’’Vascularizaţia arterială şi venoasă a creierului’’ - In Dănăilă L, Golu M, Tratat de Neuropsihologie, vol 1, Ed medicala, Bucuresti, 2001.
58. 55. DENNIS, MS. Outcome after brain hemorrhage. Cerebrovasc. Dis. 2003; 16(suppl 1): 9-13.
59. DIAGAN, AM; TRAORE, H; BASSIMA, A; DRUET-CABANAC, M; PREUIX, PM; DUMAS, M. Apport de la tomodensiometrie dans le diagnostic des accidents vasculaires cerebraux a
Nouakchott, Mauritanie. Med Trop.2002;62:145-149.
60. DICHGANS, M; HOLTMANNSPOTTER, M; HERZOG, J; PETERS, N; BERGMANN, M; YOUSRY, TA. Cerebral microbleeds in CADASIL; a graadient-echo magnetic resonance
imaging and autopsy study. Stroke. 2002; 33: 67-71.
61. Di LAZZARO, V; OLIVIERO, A; PROFICE, P; SATURNO, E; PILATO, F; TONALI, P. Motor cortex excitability changes within 8 hours after ischemic stroke may predict the functional
outcome. Eur. J. Enorg. Med., 1999; 6(2):119-121.
62. DOMINKUS,M;GRISOLD,W;JELINEK,V.Transcranial electric motor evoked potentials as a prognostic indicator for motor recovery in stroke patients. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry.
1990; 53:745-748.
63. DRĂGOI GS. Anatomia Omului. Reprografia Universităţii de Medicină din Craiova, 1990, 152-
164.
64. DUBAS, F. Small vessel pathology and cerebral hemorrhage. J. Neuroradiol., 2003;30:298-302.
65. DUGAN LL, KIM-HAN JS. Hypoxic-ischemic brain injury and oxidative stress. In: Basic Neurochemistry: Molecular, Cellular and Medical Aspects., Siegel GJ, Albers RW, Brady ST,
Price DL, editors. Elsevier AP; 2006; 559-573; 66. ELLIS, RJ; OLICHNEY, JM; THAI, LG. Cerebral amiloid angiopathy in the brains of patients
with Alzheimer disease: the CERAD experience. Part XV Neurology, 1996; 46: 1592-1596.
67. ENG, JA; FROSCH, MP; CHOI, K; et al. Clinical manifestations of cerebral amyloid angiopathy – related inflamation. Ann Neurol. 2004 Feb; 55(2): 250-6.
68. EDVINSSON L, KRAUSE DN. Cerebral blood flow and metabolism. Lippincott, William &
Willkins Ed, 2002. 69. ERECINSKA M, SILVER IA. ATP and brain function. J. Cereb. Blood Flow Metab, 1989 9, 2-
19.
70. ESCUDERO, JV; SANCHO, J; BAUTISTA, D; ESCUDERO, M; LOPEZ-TRIGO, J. Pronostic
value of motor evoked potential obtained by transcranial magnetic brain stimulation in motor
functio recovery in patients with acute ischemic stroke. Stroke. 1998;29(9):1854-1859.
71. ESCUDERO, J; SANCHO, J; ESCUDERO, M; LOPEZ-TRIGO, J. Clinical application of magnetic transcranial stimulation in patients with ischemic stroke. Jn: Lissens M.A. (Ed.)
Clinical application of magnetic transcranial stimulation. Peeters Leuvan, 1992: 146-165.
72. FAN, YH; MOK, VC; LAM, WW; HUI, AC, WONG, KS. Cerebral microbleeds and white matter changes in patients hospitalized with lacunar infarcts. J. Neurol., 2004; 251: 537-541.
73. FEIGIN, VL; LAWES, CM; BENNETT, DA; ANDERSON, CS. Stroke epidemiology: a review
of population – based studies of incidence, prevalence and case-fatality in the late 20th century // The Lancet Neurol. – 2003. – Vol. 2 – P. 43-53.
REZUMAT - HEMORAGIA CEREBRALA LA BOLNAVII HIPERTENSIVI
55
74. FEIGIN, VL. Stroke epidemiology in the developing world. Lancet. 2005;365:2160-2161.
75. FEINBERG, WM; ALBERS, GW; BARNETT, JM; BILLER, J; KAPLAN, LR; CARTER, LP;
HART, RG; HOBSON, RW; KRONMAL, RA; MOORE, WS; ROBERTSON, JT. Guidelines
for the Management of Transient Ischemic Attacks. From the Ad Hoc Committee on Guedelines
for the Management of Transient Ischemic Attacks of the Stroke Council of the American Heart Association, Circulation, 1994, N 89; 2980-85.
76. FELDMANN, E; BRODERISCK, JP; KERMAN, WN; VISCOLI, CM; BRASS, LM; BROTT,
T; MORGENSTERN, LB; WILTERDINK, JL; HORWITZ, RI. Major risk factors for intracerebral hemorrhage in the young are modifiable // Stroke, August 8, 2007: 1881-1885.
77. FERNANDES, HM; MENDELOW, AD. Spontaneous intracerebral hemorrhage: a surgical
dilemma. Br. J. Neurosurg. 1999;13:389-394 78. FEHRENBACH MJ, HERRING SW . Antomy of the Head and the Neck, third edition, Ed.
Elsevier, Canada, 2007, p 142-160.
79. FEWEL, ME; THOMPSON, BG; HOFF, JT. Spontaneous intracerebral hemorrhage: a review. Neurosurgery Focus, 2003: 15(4).
80. FRANKE, CL; DEJONGE, J; VAN SWIETEN, JC; ET AL. Intracerebral hematomas during
anticoagulant treatment. Stroke, 1990, N 21; 547-554. 81. FREGNI, F; BOGGIO, PS; NITSCHE, MA; BERMPOHI, F. ET. AL. Anodal direct curent
stimulation of prefrontal cortex enhances working memory // Exp. Brain Res. 2005 b – vol. 166,
N 1-p. 23-30. 82. GAO, T; WANG, Y; ZHANG, Z. Silent cerebral microbleeds on susceptibility-weighted
imaging of patients with iscemic stroke and leukoaraiosis. Neurol Res. 2008 Apr; 30(3): 272-6.
83. GAVRILIUC, M; GRUMEZA, A; BODIU, C; VICOL, V. Carotid artery shape deformation as risk factor for stroke. Sintezele şi Rezumatele Conferinţei a XII Naţionale de Stroke (AVC) cu
participare internaţională, Cluj-Napca 2009; 179.
84. GAVRILIUC, M; GHERMAN, D; TRUBCO, E Ictusul hemoragic de dimensiuni minore: tratament de neuroprotecţie. Lucrările Simpo-zionului al VIII-lea al Neurologilor Chişinău-Iaşi,
2003, p.35-38.
85. GANONG WF. Review of Medical Physiology. 21st. Lange Medical Books/McGraw-Hill; 2003;
86. GEBEL, JM jr; JAUCH, EC; BROTT, TG; et al. Relative edema volume is a predictor of
outcome in patients with hyperacute spntaneous intracerebral hemorrhage. Stroke. 2002,
33:2636-2641. 87. GHERASIM, L. Bolile cardiovasculare metabolice. Medicină internă. Bucureşti, Ed. Medicală,
1996: 1298-306 88. GHERMAN, D; COŞCIUG , L; GAVRILIUC , M; UNCUŢĂ, A.Ictusul hemoragic minor
(IHM): factori de risc şi particularităţi de evoluţie clinică. Anale ştiinţifice ale USMF Nicolae
,,Testemiţanu’’ , ediţia VI.Vol.III. Probleme actuale în medicină internă. Chişinău, 2005.p. 71-75 89. GHERMAN, D; BALTAG, R; MOLDOVANU, I; GAVRILIUC, M. Managementul ictusurilor
cerebrale. Recomendaţii metodice, Chişinău, 1997: 17 p.
90. GHERMAN, D; COŞCIUG , L; COŞCIUG, I ; ALEXA, Z; Microangiopatiile diabetice în cadrul declanşării ictusurilor hemoragice minore (IHM). Revista Medico- Chirurgicală a Societăţii de
Medici şi Naturalişti din Iaşi.Romania . Vol.109 p.137-141
91. Ghiduri de diagnostic şi tratament în neurologie. Coordonator ştiinţific prof. Dr. OVIDIU
BĂJENARU. Ed. a 2-a, rev. şi adăugată, Bucureşti, Amalteia 2010, 542 p.
92. GLAVAN, I; BURUNSUS, V; POSTOLACHI, R; GLAVAN, AURELIA; MARINA, I. Clinica
şi indicaţiile pentru tratamentul diferenţiat al hematoamelor intracerebrale netraumatice. Lucrările simpozionului al VIII-lea al neurologilor Chişinău – Iaşi, 26 sept. 2003: 39-43.
93. GODAC, AG; PINERO, G; MARIA, di NAPOLI. Prediting mortality in spontaneous
intracerebral hemorrhage. Can modification to original score improve the prediction.STROKE 2006, 10,1161-1168.)2003: 39-43.
94. GONZALES-DUARTE, A; CANTU, C; RUFZ-SANDOVAL, JL;
BARINAGARREMENTERIA, F. Recurrent primary cerebral hemorrhage. Frequency, mechanisms and prognosis. Stroke, 1998;29:1802-1805.
REZUMAT - HEMORAGIA CEREBRALA LA BOLNAVII HIPERTENSIVI
56
95. GREEN, RM; KELLY, KM; GABRIELSEN, T; ET. AL. Multiple intracerebral hemorrhages
after smoking „crak” cocaine. Stroke, 1990 N 21; 257-62.
96. GREENBERG, SM; VONSATTEL, JP; STAKER, JW, et. al. The clinical spectrum of cerebral
amyloid angiopathy: presentations without lobar hemorrhage. Neurology 1993, oct; 43(10):
2073-9. 97. GREENBERG, SM; FINKLESTEIN, SP; SCHAEFER, PW. Petehial hemorrhages
accompanying lobar hemorrhage: detection by gradient – echo MRI. Neurology. 1996;46:1751-
1754. 98. GREENBERG, SM; ENG, JA; NING, M; SMITH, EE; ROSAND, J. Hemorrhage burden
predicts recurrent intracerebral hemorrhage after lobar hemorrhage. Stroke. 2004;35:1415-1420.
99. GROPPA, St; ARTEMI, I; GRIGOR V. Tulburările de osmolaritate în cadrul hemoragiilor intracraniene. Lucrările simpozionului al VIII-lea al neurologilor Chişinău – Iaşi, 26 sept.
2003:29-31.
100. GROPPA, St; MANEA, D; ZOTA, E; GRIGOR, V; IUHTIMOVSCHI, L; LIŞINSCHI, G. Evaluarea factorilor de risc şi asocierii lor în accidentul cerebral ischemic. Conferinţa a VI
naţională de epileptologie. Conferinţa a II naţională de boli vasculare cerebrale: consacrate
aniversării a 60 ani de învăţământ medical superior în Republica Moldova: Sinteze şi rezumate. Chişinău, 11-13 mai 2005; 8-12.
101. GROPPA, St; ZOTA, E. Managementul factorilor de risc modificabili pentru accidentele
vasculare cerebrale. Revista de Ştiinţă, Inovare, Cultură şi Artă ,,Academos” Nr. 3(10), Chişinău, 2008: 70-74.
102. GROPPA, St; GRIGOR, V. Disglicemiile în cadrul accidentelor vasculare cerebrale ischemice.
Materialele celui de-al IX Simpozion Iaşi-Chişinău „Manifestări neurologice în bolile generale. Actualităţi în ştiinţele neurale. Iaşi, 2005; 89-94.
103. GUROL, ME; IRIZAZRY, MC; SMITH, EE; RAJU, S; DIAZ-ARRASTIA, R; BOTTIGLIERI,
T; ROSAND, J; GROWDON, JH; GREENBERG, SM. Plasma β-amyloid and withe matter lesion in AD, MCI, and cerebral amyloid angiopathy. Neurology. 2006; 66: 23-29.
104. GUYTON AC, HALL JE. Tratat de fiziologie a omului, ed. rom. , Editura medicală Callisto,
Bucureşti 2007, p.714
105. HACHINSLI, VC. Strok: The next 30 years. Stroke. – 2002. – Vol. 33 – P. 1-4.
106. HANEFELD, M. The Metabolic syndrome: roots, myths, and facts. In The Metabolic syndrome
Ed. Henefeld M., Leonhrdt W. 1988: 13-23. 107. HANGER, HC; FLETCHER, VJ; WILKINSON, TJ; BROWN, AJ; FRAMPTON, CM;
SAINSBURY, R. Effect of aspirin and warfarin on early survival after intracerebral hemorrhage. J Neurol., 2008; 255:347-352.
108. HÂNCU, N. Diabetul zaharat, nutriţia şi bolile metabolice. Arad: „Vasile Goldiş” University
press, 2001. 109. HAMEL E. Perivascular nerves and the regulation of cerebrovascular tone. J. Appl. Physiol,
2006 100, 1059-1064.
110. HÈNON, H; PASQUIER, F; DURIEU, L. Preexting dementia in stroke patients. Stroke, 1997; 28: 2429-2436.
111. HIER, DB; DAVIS, KR; RICHARDSON, EP Jr; MOHR, JP. Hypertensive putaminal
hemorrhage. An. Neurol., 1997;1:152-159.
112. HILL, MD; SILVER, FL; AUSTIN, PC; TU, JV. Rate of stroke recurrence in patients with
primary intracerebral hemorrhage. Stroke, 2000;31:123-127.
113. HINCLE, J; BOWMAN, L. Pharmacology Update. Neuroprotection ischemic stroke. Journal of Neuroscience Nursing. 2003; 35, N.2.
114. HUFSCHMIDT, A; LǙCKING, CH. Neurologie integrală, de la simptom la tratament, Iaşi,
Polirom, 2002; P. 32 – 77. 115. HUNG, TP, LEE, KY Small intracerebral hemorrhage: a study of clinical manifestations and CT
findings on 31 cases. Ann Acad Med Singapore. 1985; 14(1): 23-31.
116. HYGHES, PE; ALEXI, T; WALTON, M; WILLIANS, CE; DRAGUNOV, M; CLARK, RG; GLUCKMAN, PD. Activity and injury-dependent expression inducible transcriptions factors,
REZUMAT - HEMORAGIA CEREBRALA LA BOLNAVII HIPERTENSIVI
57
growth factors and appoptosis-related genes within the central nervoussystem. Prog. Neurobiol.
1999; 57(4):421-450.
117. IONESCU-TÂRGOVIŞTE, CONSTANTIN. Sindromul X Metabolic. Medicina Internă sub
redacţia L Gherasim, Ed. Medicală, Bucureşti, 1996. Vol. II: 1298-306.
118. ILDIKO TOLDIŞAN, ANY DOCU AXELERAD, ANCA HÂNCU. Prognosticul şi mortalitatea prin hemoragii intracerebrale- Conferinţa Naţională de Stroke, Constanţa 2001, p.84.
119. IZUMIHARA, A; ISHIHARA, T; IWAMOTO, N, YAMASHITA, K; ITOH, H. Postoperative
autcome of 37 patients with lobar intracerebral hemorrhage related to cerebral amiyloid angiopathy. Stroke, 1999;30: 29-33.
120. JEONG, SW; JUNG, KH; CHU, K; BAE, HG; LEE, SH; ROH, JK. Clinical and radiologic
differences between primary intracerebral hemorrhage with and without microbleeds on gradient-echo magnetic resonanse images. Arch. Neurol. 2004; 61: 905-909.
121. JUVELA, S. Risk factors for impaired outcome after spontaneous intracerebral hemorrhage.
Arch. Neurol., 1995; 1193-1200. 122. KALITA, J; MISRA, UK. Motor and sensory evoked potentials studies in brainstem strokes.
EMG Clin. Neurophysiol. 1997; 37:379-383.
123. KALRA, L. Does age affect benefits of stroke unit rehabilitation? Stroke 1994; 25:346-351. 124. KANNEL, W. Et al. Factors of risc in the dewelopment of coronary heart disease. Six year
follow-up experience of the Framingam study // Ann. Intern. Med. 1961; Vol. 55: 33-35.
125. KAPLAN and SADOK. Manual de buzunar de psihiatrie clinică (ediţia a treia). Traducere din engleză. Bucureşti, ed. Medicală, 2001, 558 p.
126. KARNATH, HO; HIMMELBACH, M; RORDEN, C. The subcortical anatomy of humen spatial
neglect: putamen, caudate nucleus and pulvinar. Brain, february 1, 2002;125(2):350-360. 127. KASE, CS; WILLAMS, JP, WYATT, DA; MOHR, JP. Lobar intracerebral hematomas: clinical
and CT analysis of 22 cases. Neurology, 1982;32:1146-1150.
128. KIDWELL, CS; SAVER, JL; VILLABLANCA, JP; DUCKWILER, G; FREDEU, A; 129. GOUGH, K; LEARY, MC; STARKMAN, S; GOBIN, YP; JAHAN, R; VESPA, P,
LIEBESKIND, DS, ALGER, JR, VINUELA, F. Magnetic resonance imaging dection of
microbleeds before thrombolysis: an emerging application. Stroke, 2002;33:95-98.
129. 130. KIM, JS, LEE, JH; LEE, MC. Small primary intracerebral hemorrhage. Clinical
presentation of 28 cases. Stroke, 1994; Jul; 25(7): 1500-6.
130. 131. KNUDSEN, KA; ROSAND, J; KARLUK, D; GREENBERG, SM. Clinical diagnosis of cerebral amyloid angiopathy: validation of the boston criteria. Neurology. 2001 ; 56; 537-539.
131. 132. KOTHARI, RU; BROTT, T; BRODERISCK, JP. et al. The ABCs of measuring intracerebral hemorrhage volumes Stroke. 1996; 27: 1304-1305.
132. 133. KUMRAL, E; EVYAPAN, D; BALKIR, K. Acute caudate vascular lesions. Stroke,
1999;30:100-108. 133. 134. KURL, S, LAUKKANEN, J; NISKANEN, L; LAAKSONEN, D; SIVENIUS, J;
NYYSSONEN, K; SALONEN, J. Metabolic syndrome and the Risk of Stroke in Middle-Aged
Men. Stroke 2006; 37; 806-811. 134. 135. KURTH, T; KASE, CS; BERGER, K; SCHAEFFNER, ES; BURING, JE; GAZIANO, JM.
Smoking and the risk of hemorrhage stroke in men. Stroke 2003; 34: 1151-1155.
135. 136. KURTH, T; KASE, CS; BERGER, K; GAZIANO, JM; COOK ,NR; BURING, JE.
Smoking and the risk of hemorrhage stroke in women. Stroke 2003; 34:2792-2795.
136. 137. KWA, VI; FRANKE, CL; VERBEETEN, BJr; STAM, J. Silent intracerebral
microhemorrhage in patients with ischemic stroke. Amsterdam vascular medicine group. Ann. Neurol., 1998; 44: 372-377
137. 138. LABOVITY, DL; SACCO, RL. Intracerebral hemorrhage: update. Curr Opin Neurol
2001;14:103-108. 138. 139. LACUSTA, V. Cerebelul şi funcţiile cognitive. Chişinău, „Elena-V.I.”, 2010, 219 p.114.
139. 140. LACUSTA, V; LISNIC, V; MOLDOVANU, I. Potenţiale evocate motorii în stroke. The
Bulletin of the European Postgraduate Centre of Acupuncture and Homoeopathy, nr. 3, 1999, p. 46-47.
REZUMAT - HEMORAGIA CEREBRALA LA BOLNAVII HIPERTENSIVI
58
140. 141. LACUSTA, V; BONDARCIUC, A; IONESCU-TÎRGOVIŞTE, C; SIDORENCO, I. Studiul
influenţei terapiei cuantice (undelor milimetrice de înaltă frecvenţă) asupra sistemului nervos
central şi periferic. The Bulletin of the European Postgraduate Centre of Acupuncture and
Homoeopathy, nr. 4, 2000, p. 102-105.
141. 142. LEE, SH; BAE, HJ; YOON, BV; KIM, H; KIM, DE; ROH, JK. Low concentration of serum total cholesterol is associated with multifocal signal loss lesions on gradient-echo
magnetic resonance imaging: analysis of risk factors for multifocal signal loss lesions. Stroke,
2002;33:2845-2849. 142. 143. LEE, SH; BAE, HJ; KO, SB; KIM, H; YOON, BW; ROH, JK. Comparative analyisis of the
spital distribution and severity of cerebral microbleeds and old lacunes. J. Neurol. Neurosurg.
Psychiatry, 2004;75:423-427. 143. 144. LEE, SH; BAE, HJ; KWON, SG; KIM, H; KIM, YH; YOON, BW; ROH, JK. Cerebral
microbleeds are regionally associated with intracerebral hemorrhage. Neurology, 2004;62:72-76.
144. 145. LEE, JL; NAM, do H; KIM, JS; et al. Stereotactic aspiration of intracerebral haematoma: significance of surgical timing and haematoma volume reduction. J Clin Neurosci 10.2003, 439-
443.
145. 146 LESNIK OBERSTEIN, SA; van den BOOM, R; van BUCHEM, MA; van HOUWELINGEN, HC; BAKKER, E; VOLLEBREGT, E; FERRARI, MD; BREUNINGMH
HAAN, J. Cerebral microbleeds in CADASIL. Neurology. 2001; 57: 1066-1070.
146. 147. LIEBER, CH. Herman Award lecture. A personal perspective on alcohol, nutrition, and the liver, Am. J. Clin. Nutr. 1993; 58: 430-442.
147. 148. LIEBER, CH. Hepatic metabolic and toxic effects of ethanol, Alcohol Exp.Clin. Res. 1991;
15: 573-592. 148. 149. LISNIC, V; GHERMAN, D; GROSU, C. Prognosticul evoluţiei ictusului ischemic cerebral
după indicii evoluţiei potenţialelor evocate motorii. Prima Conferinţă Naţională de Stroke,
Bucureşti 1998, p. 109. 149. 150. LISNIC, V; MUNTEANU, L. Posibilităţile aplicării potenţialelor evocate motorii în
patologia cerebro-vasculară. Analele ştiinţifice ale USMF "Nicolae Testemiţanu", vol. III, 2000,
p. 288-293.
150. 151. LISNIC, V; GAVRILIUC, M. Explorări electrofiziologice ale sistemului nervos.
Recomandări metodice. Chişinău, 1999, 40 p.
151. 152. LOPEZ AD, MATHERS CD, EZZATI M, JAMISON DT, MURRAY CJ. Global and regional burden of disease and risk factors, 2001: systematic analysis of population health data.
Lancet, 2006; 367: 1747-1757. 152. 153. MANUAL OF NEUROLOGIC THERAPEUTICS Fifth Edition, Edited by Martin A.
Samuels, MD, Little, Brown and Company, Boston/New Zork/ Toront/London, 1997: 121-34.
153. 154. MARFELLA, R; NOPPO, F; ANGELIS, LD; PAOLISSO, G; TAGLIAMONTE, M; GIUGLIANO, D. Hemodynamic effect of acute hiperglycemia in type 2 diabetic patients.
Diabetes Care 23: 658-663, 2000.
154. 155. MARKUS TM, TSAI SY, BOLLNOW MR, FARRER RG, O'BRIEN TE, KINDLER-BAUMANN DR, RAUSCH M, RUDIN M, WIESSNER C, MIR AK, SCHWAB ME, KARTJE
GL. Recovery and brain reorganization after stroke in adult and aged rats. Ann. Neurol. 2005:
58, 950-953.
155. 156. MATTHEW, E; FEWEL, MD; GREGORY, B; THOMPSON, J.R.M.D; and JULIAN, T;
HOFF, MD. Spontaneus intracerebral hemorrhage: a review. 2003.
156. 157. MAYER, SA. Ultra-early hemostatic therapy for intracerebral hemorrhage. Stroke. 2003;34:224-229.
157. 158. MCCOWEN, KC; MALHOTRA, A; BISTRIAN, BR. Stress – induced hyperglycemia.
Crit. Care. Clin. 2001; 17: 107-124. 158. 160. MERINO, JG; HACHINSKI, VC. Amyloid angiopathy. Stroke diagnostics and
therapeutics. Amer. Academy of Neuriology, and American Stroke Association. Last Updated:
April 23, 2004.
REZUMAT - HEMORAGIA CEREBRALA LA BOLNAVII HIPERTENSIVI
59
159. 161. MICHAEL, T; GEWALTIG, M; KOJDA, G. Vasoprotection by nitric oxide: mechanisms
and therapeutic potential. Cardiovascular research. 2002; 55: 250-260.
160. 162. MIZUKAMI, M; NISHIJIMA, M; KIN, H. Computed tomographic findings of good
prognosis for hemiplegia in hypertensive putaminal hemorrhage. Stroke 1998;12:648-652.
161. 163. MOLDOVANU, I; DODICK, W. DAAVID; ODOBESCU, STELA. Cefaleele, durerile faciale şi cervicale. Diagnostic şi tratament. Chişinău, „Tipografia Centrală”, 2007,334-355.
162. 164. MOMMA, F; SABIN, HJ; BRANSTON, NM; SYMOM, L. The effect of experimental
ischaemia on the direct cortical response of the motor cortex in primar. EEG Clin. Neurophysiol. 1988; 71(4); 304-309.
163. 165. MONFORTE, R; ESTRUCH, R; GRAUS, F; NICOLAS, JM; URBANO-MARQUEZ, A.
High ethanol consuption as risk factor for intracerebral hemorrhage in young and middle-aged people. Stroke 1990; 21: 1529-1532.
164. 166. MOTTO, C; CICCONE, A; ARITZY, E; BOCCARDI, E; De GRANDI, C; PIANA, A;
CANDELISE, L. And the MAST-I collaborative Group Hemorrhage after acute ischemic stroke // Stroke. 1999; 30, N 4: 761-4.
165. 167. NADER, PAURATION; AARON, S. DUMONT; THOMAS, P. BLECK; RUTH, CAIN
RUGLES. Acute stroke, 2007, p 121-7. 166. 168. NAKAYAMA, H; JORGENSEN, HS; RAASCHOU, HO; OLSEN, TS. The influence of
age on stroke outcome: the Copenhagen Stroke study. Stroke 1994; 25:808-813.
167. 169. NAUM, E; BOIŞTEANU, P. Drama biologică a alcoolismului. Iaşi, Ed. Dosoftei, 2001;381 p.
168. 170. NEWELL DW, AASLID R, STOOSS R, REULEN HJ. The relationship of blood flow
velocity fluctuations to intracranial pressure B waves. J. Neurosurg., 1992 76, 415-421. 169. 171. O’DONNELL, HC; ROSAND, J; KNUDSEN, KA; et al. Apolipoprotein E genotype and
the risk of recurrent lobar intracerebral hemorhage. N Engl J Med 2000 Jan 27; 342(4): 240-5.
170. 172. O'BRIEN JT, ERKINJUNTTI T, REISBERG B, ROMAN G, SAWADA T, PANTONI L, BOWLER JV, BALLARD C, DECARLI C, GORELICK PB, ROCKWOOD K, BURNS A,
GAUTHIER S, DEKOSKY ST . Vascular cognitive impairment. Lancet Neurol, 2003;2:89-98.
171. 173. PAOLUCCI, S; PAOLUCCI, G; ANTONUCCI, G; GRASSO, MG; BRAGONI, M;
COIRO, P; De ANGELIS, D; FUSCO, FR; MORELLI, D; VENTURIERO, V; TROISI, E;
PRATESI, L. Functional of ischemic stroke patients after inpatient rehabilitation. A matched
comparison. Stroke 2003; 34: 12: 2861-2865. 172. 174. PARAMESWARAN, S; BHATTATHIRI, MCh; BARBARA, GREGSON; KUSKOOR, S;
MANJUNATH, PRASAD; PATRICK, MITCHELL; CALVIN, SOH; DIPAYAN, MITRA; ANIL, GHOLKAR; ALEXANDER, D. MENDELOW. Reliability assessment of coputerized
tomography scanning measurements in intracerebral hematoma. Neurosurgery Focus, October,
2003; 15: 1-5. 173. 175. PASCAL, O. Tulburări ale controlului postural la bolnavii cu accident vascular cerebral:
aspecte neurofiziologice, clinice şi de recuperare. Autoreferatul tezei de dr.hab.în medicină.
Chişinău, 2009, 42 p. 174. 176. PASSERO, S; BURGALASSI, L; D’ANDREA, P; BATTISTINI, N. Recurrence of
bleeding in patients with primary intracerebral hemorrhage. Stroke, 1995;26:1189-1192.
175. 177. PENESCU, M; MANDACHE, E. Amiloidoza. Ed. Universitară „Carol Davila”, Bucureşti,
2006, 175p.
176. 178. PENNISI, G; ALAGONA, G; RAPISARDA, G; NICOLETTI, F; COSTANZO, E; FERRI,
R; MALAGUARNERA, M; BELLA, R. Transcranial magnetic stimulation after pure motor stroke. Clin. Neurophysiol. 2002; 113:1536-1543.
177. 179. PERTUU, JL; RISTO, OR. Hyperglicemia in acute stroke. Stroke 35: 2004; 363-364.
178. 180. POURATIAN, N; KASSEL, NF; DUMONT, AS. Update of management of intracerebral hemorrhage. Neurosurg. Focus 2003;15(4): 1-6.
179. 181. POWERS, WJ; ZAZULIA, AR; VIDEEN, TO, et al: Autoregulation of cerebral blood flow
surrounding acute (6 to 22 hours) intracerebral hemorrhage Neurology. 2001;57:18-24.
REZUMAT - HEMORAGIA CEREBRALA LA BOLNAVII HIPERTENSIVI
60
180. 182. QURESHI, AI; TAHRIM, S; BRODERICK, JP; BATJER, HH; HONDO, H; HANLEY,
DF. Spontaneous intracerebral hemorhage. N Engl. J Med 2001; 344:1450-1460.
181. 183. RAISMAN, G. Plasticity of adult central fibre tracts. Prog. Brain Res. 1994; 100:195-201.
182. 184. REAVEN, GM. Role of insulin resistanse in human disease. Diabetes.-1988.Vol. 37.-
P.1995-1607. 183. 185. REAVEN, GM. Syndrome X : 6 years later. J. Int. Med. 1994; 236 (supl. 736): 13-22.
184. 186. ROSAND, J; MUZAKANSKY, A; KUMAR, A; WISCO, JJ; SMITH, EE; BETENSKY,
RA; GREENBERG, SM. Spatial clustering of hemorrhages in probable cerebral amyloid angiopathy. Am. Neurol. 2005;58:459-462.
185. 187. ROOB, G; LECHNER, A; SCHMIDT, R; FLOOH, E; HARTUNG, HP; FAZEKAS, F.
Frequency and location of microbleeds in patients with primary intracerebral hemorrhage. Stroke 2000; 31: 2665-2669.
186. 188. ROOB, G; FAZEKAS, F. Magnetic rezonance imaging of cerebral microbleeds. Curr Opin.
Neurol., 2000;13:69-73. 187. 189. ROPPER, AH; DAVIS, KR. Lobar cerebral hemorrhages: acute clinical syndromes in 26
cases. Am. Neurol. 1980; 8: 141-147.
188. 190. ROSENOW, F; HOJER, C; MEYER-LOHMANN, C; HILGERS, R-D; MǛHLHOFER, H; KLENDIENST, A; OWEGA, A; KŐNING, W; HEISS, W-D. Spontaneus intracerebral
hemorrhage. Prognostic factors in 896 cases. Acta Neurol. Scand. 1997; 96: 174-182.
189. 191. ROSSINI, PM; PAURI, F. Neuromagnetic integrated methods tracking human brain mecanism of sensorimotor areas „plastic” reorganization. Brain Res. Rev. 2000; 33(2-3):131-
154.
190. 192. ROTHWELL PM, COULL AJ, SILVER LE, FAIRHEAD JF, GILES MF, LOVELOCK CE, REDGRAVE JN, BULL LM, WELCH SJ, CUTHBERTSON FC, BINNEY LE,
GUTNIKOV SA, ANSLOW P, BANNING AP, MANT D, MEHTA Z. Population-based study
of event-rate, incidence, case fatality, and mortality for all acute vascular events in all arterial territories (Oxford Vascular Study). Lancet, 2005; 366: 1773-1783.
191. 193. SAGUI, E; M’BAYE PS; DUBECQ, C; FALL, KB; NIANG, A; GNING, S;
BELLEFLEUR, JP; SANE, M; DEBONNE, JM. Ischemic and hemorrhagic strokes in Dakar,
Senegal a hospital-based study, Stroke, 2006; 37; 1844-1847.
192. 194. SALAT, DH; SMITH, EE; TUCH, DS; BERNER, T; PAPPU, V; SCHWAB, KM;
GUROL, ME; ROSAS, DH; ROSAND, J; GREENBERG, SM. Withe matter alteration in cerebral amyloid angiopathy measured by diffusion tensor imaging, Stroke, 2006; 37; 1759-
1764. 193. 195. SALAT, DH; TUCH, DS; HEVELONE, ND; FISCH, B; CORKIN, S; ROSAS DH; DALE,
AM. Age related changes in prefrontal withe matter measured by diffusion tensor imaging, Ann
N Y Acad Sci, 2005 6;1064: 37-49. 194. 196. SALOHEIMO, P; JUVELA S; HILLBOM, M. Use of aspirin, epstaxis and untreated
hipertension as risk factors for primary intracerebral hemorrhage in middle-aged and elderly
people. Stroke. 2001; 32: 399-404. 195. 197. SALOHEIMO, P; LAPP, MT; JUVELA, S; HILLBOM, M. The impact of functional status
at three months on long term survival after spontaneous intracerebral hemorrhage. Stroke,
2007;8:487-492.
196. 198. SANCHEZ-BLANCO, I; OCHOA-SANGRADOR, C; LOPEZ-MUNAIN, L;
IZQUIERDO- SANCHEZ, M; FERMOSO-GARCIA, J. Predictive model of functional
independence in stroke patients admited to a rehabilitation program. Clin Rehabil 1999; 13:464-475.
197. 199. SAVER, JL. Time is brain – quantified. Stroke 2006; 37(1):263-266.
198. 200. SCHLAUG, G; VIJAY, RENGA. Transcranial direct current stimulation: a noninvasive tool to facilitate stroke recovery. Expert Rev. Med. Devices. 2008; 5(6):759-768.
199. 201. SCOTT, J; ROBINSON, G; FRENCH, G; O'CONNELL, J; ALBERTI, K; GRAY, C.
Blood pressure response to glucose potassium insulin therapy in patients with acute stroke with mild to moderate hyperglycaemia. J. Neurol Neurosurg. Psych. 70: 401-404. 2001.
REZUMAT - HEMORAGIA CEREBRALA LA BOLNAVII HIPERTENSIVI
61
200. 202. SEKI, H; OGAWA, A; YOSHIMOTO, T; SATO, H; SUZUKI, J. Hemodynmics in
hemorhragic infarction-an experimental study. No To Shinkei, 1983; 35: 460-64.
201. 203. SHAO, G; GUAHUA, XI; YA, HUA; SCHALLERT, T; FELT, B. Intracerebral
hemorrhage in the iron-deficient rat. Stroke, 2006;36:660-664.
202. 204. SMEETON, NC; HEUSCHMANN, PU;RUDD, AG; McEVOY, AW; KITCHEN, ND; SARKER ,SJ; WOLFE, CD. Incidence of hemorrhagic stroke in Black Caribbean Black African,
and Withe Populations The South London Stroke Register, 1995-2004. Stroke, 2007; 38:3133-
3138. 203. 205. SMITH, EE; GUROL, ME; ENG, JA; ENGEL, CR; NGUYEN, TN; ROSAND, J;
GREENBERG, SM. White matter lesions, cognition and recurrent hemorrhage in lobar
intracerebral hemorrhage. Neurology. 2004;63:1606-1602. 204. 206. SMITH, EE; GREENBERG, SM. Clinical diagnosis of cerebral amyloid angiopathy:
validation of the Boston criteria. Curr Atheroscler Rep 2003, Jul; 5(4): 260-266.
205. 207. SONG, EC; CHU, K; JEONG, SP; et al. Hyperglycemia exacerbates brain edema and parihematomal cell death after intracerebral hemorrhage. Stroke. 2003;34:2215-2220.
206. 208. ŞTEFANACHE, FELICIA; HODOROG, DIANA. Angiopatia amiloidă cerebrală în
hemoragia cerebrală. Sintezele şi Rezumatele Conferinţei a XII Naţionale de Stroke (AVC) cu participare internaţională, Cluj-Napca 2009; 21.
207. 209. STEIN, RW; KASE, CS; HIER, DB; CAPLAN, LR; MOHR, JP; HEMMATI, M. Caudate
hemorrhage. 1984;34:1549-15-54. 208. 210. STEINER, T; ROZAND, J; DIRINGER, M. Intracerebral hemorrhage associated with oral
anticoagulant therapy. Curent practices and unisolved questions. Stroke, 2005;14:196-199.
209. 211. STEPHEN, JH. Cerebelar hemorrhage. Medecine Specialities. Neurology. Neurological Emergencies. Section 1 of 11.
210. 212. SUDLOW, LM; WARLOW, CP. Comparing stroke incidence wolrldwide: what makes
studies comparable? Stroke. 1996; 27: 550-58; WARLOW CP. Epidemiology of stroke. Lancet. 1998; 352 (suppl 3): SIII 1- SIII 4.
211. 213. SULTER, G; STEEN, CH; De KEYSER, J. Use of the Barthel Index and Modified Rankin
Scale in Acute Stroke Trials. Stroke, 1999; 30:1538-1541.
212. 214. TANAKA, H; UEDA, Y; HAYASHI, M; DATE, C; BABA, T; YAMASHITA, H; SHOJI,
H; TANAKA, Y; OWADA, K; DETELS, R. Risk factors for cerebral hemorrhage and cerebral
infarction in a Japanese rural community. Stroke 1982; 13: 62-73. 213. 215. TAPIA, JF; KASE, CS, SAWYER, RH, MOHR, JP. Hypertensive putaminal hemorrhage
presenting as pure motor hemiparesis. Stroke, 1983;14:505-506. 214. 216. TEERNSTRA, OP; EVERS, SM; LODDER, J. Stereotactic treatment of intracerebral
hematoma by means of plasminogen activator: a multicenter randomised controlled trial
(SICHPA). Stroke 2003;34: 968-974. 215. 217. THRIFT, AG; McNEIL, JJ; FORBES, A; DONNAN, GA. Three important subgroups of
hypertensive persons at greater risk of intracerebral hemorrhage. Melbourne Risk Factor Study
Group. Hypertension. 1998; 31:1223-1229. 216. 218. TIMIRGAZ ,V; LISII, D; BODIU, A; EFTODIEV, ED; Endoscopic evacuation of
intracerebral spontaneus hematoma. Preliminar result on first 10 sases The Annual National
Conference of the Romanian Society of Neurosurgery Abstr. Book., 2008; 89-91.
217. 219. TINTIUC, D; EŢCO, C; GROSSU, IU. Bazele teoretice şi metodologice ale biostatisticii. În
Sănătate Publică şi Management sub red. Prof. Univ., Popuşoi E, Chişinău, 2002: 14-91.
218. 220. TOMPSON, PD; DAY, BL; ROTHWELL, JC; DICK, JPR; COWAN, JMA; ASSELMAN, P; GRIFFIN, JB; SHEEHY, MP; MARSOLEN, SD. The interpritation of electromyographic
responses to electrical stimulation of the motor cortex in diseases of the upper motor neuron. J.
Neurol. Sci. 1987; 80:91-110. 219. 221. TRAVERSA, R; CICINELLI, P; BANI, A; ROSSINI, MP; BERNARDI, G. Mapping of
motor cortical reorganization after stroke. A brain stimulation study with focal magnetic pulses.
Stroke. 1997; 28:110-117.
REZUMAT - HEMORAGIA CEREBRALA LA BOLNAVII HIPERTENSIVI
62
220. 222. TROMPETTO, C; ASSINI, A; BUCCOLIERI, A; MARCHESE, R; ABBRUZZESE, G.
Motor recovery following stroke: a transcranial magnetic stimulation study. Clin. Neurophysiol.,
2000; 111:1860-1867.
221. 223. UMPIERREZ, GE; ISAACS, SD, BAZARGAN, N; YOU, X; THALER, LM; KITABCHI,
AE. Hyperglycemia: an independent marker of in hospital mortality in patients with undiagnosed diabetes. J. Clin. Endocrinol. Metab. 87:978-982: 2002.
222. 224. Van den BOOM, R; LESNIK OBERSTEIN, SA; FERRARI, MD; HAAN, J; van
BUCHEM, MA. Cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy: MR imaging findings at different ages – 3 rd 6th decades. Radiology,
2003; 229: 683-690.
223. 225. VERGOUWEN, MI; de HAAN, RJ; VERMEULEN, M; YVO, BW; ROSS, EM. Statin treatment and the Occurence of Hemorrhagic Stroke in Patients With a History of
Cerebrovascular Disease. Stroke, 2008;39:497-502.
224. 226. VINTERS, H; NATTE, R; MAAT-SCHIEMAN, M. Secondary microvascular degeneration in amyloid angiopathy of patients with hereditary cerebral hemorrhagi with amyloidosis, Dutch
type (HCHWA-D). Acta Neuropathol., 1998; 95: 235-244.
225. 227. VISWANATHAN, A; RAKICH, SM; ENGEL, C; SNIDER, R; ROSSAND, J; GREENBERG, SM; SMITH, EE. Antiplatelet use after intracerebral hemorrhage. Neurology.
2006; in press.
226. 228. VOGEL, RA; CORRETTI, MC; GELLMAN, J. Cholesterol, cholesterol lowering, and endothelial function. Progress in Cardiovascular Diseases, 1998, 41 (2); 117-36.
227. 229. VOLF, PA; LANNEL, WB; DAWBER, TR. Prospective investigations: the Framingham
study and the epidemiology of stroke. Adv. Neurol. 1978; 19: 107-120. 228. 230. WARLOW, CP. Epidemiology of stroke. Lancet. 1998; 352 (suppl 3): SIII 1-SIII
229. 231. WARLOW C, SUDLOW C, DENNIS M, WARDLAW J, SANDERCOCK P. Stroke.
Lancet, 2003: 362, 1211-1224. 230. 232. WEIDIG, P. High glucose mediates pro-oxidant and antioxydant enzyme activites in
coronary endothelial cells. Diabetes Obezity and Metabolism, Nr.6, p.432-441, 2004.
231. 233. WEISBERG, LA; WALL, M. Small capsular hemorrhages. Clinical computed tomographic
correlations. Arh. Neurol, 1984;41:1255-1257.
232. 234. WERMER, MJ; RINKEL, JI; VAN ROOIJ, WJ; ET AL. Interobserver agreement in the
assessment of lobar versus deep location of intracerebral hematomas on CT. J Neuroradiol, 2002; 29:271-274.
233. 235. WERRING, DG; FRAZER, DW; COWARD, LJ; LOSSEFF, NA; WATT, H; CIPOLOTTI, L; BROWN, MM; JAGER, HR. Cognitive dysfunction in patients with cerebral microbleeds on
T2*-weighted gradient-echo MRI. Brain, 2004;127:2265-2275.
234. 236. WILSSON, OG; LINDGREN, A; BRANDT, L; SÄVELAND, H. Prediction of death in patients with primary intracerebral hemorrhagi: a prospective study of a defined population. J
Neurosurg. 2002; 97:531-536.
235. 237. WINTZEN, A; de JONGE, H; LOELIGER, E; BOTS, G. The risk of intracerebral hemorrhage during oral anticoagulant treatment: a population study. Ann. Neurol. 1998; 16: 553-
558.
236. 238. WOO, D; KISSELA, BM; KHOURY, JC; SAUERBECK, L; HAVERBUSCH, MA;
SZAFLARSKI, JP; GEBEL, JM; PANCIOLI, AM; JAUCH, EC; SCHNEIDER, A;
KLEINFORFER, D; BRODERISCK, JP. Hypecholesterolemia, HMG-CoA reductase inhibitors
and risk of intracerebral hemorrhage. Stroke 2004; 35:1360-1364. 237. 239. WOO, E; MA, JT; ROBINSON, JD. Hyperglycemia is a stress response in acute stroke.
Stroke, 1988; 19: 1359-1364.
238. 240. YAMADA, M; TSUKAGOSHI, H; OTOMO, E; HAYAKAWA, M. Cerebral amyloid angiopathy in the aged. J Neurol. 1987; 234:371-376.
239. 241. ZUCCARELLO, M; ANDALUZ, N. Recent trends in the treatment of spontaneus
intraccerebral hemorrhage: analissis of a nationwide in patient database. J. Neurosurgery, march 2009 (110-3):403-10.
REZUMAT - HEMORAGIA CEREBRALA LA BOLNAVII HIPERTENSIVI
63
240. 242. ZNUDSEN, KA; ROSAND, J; KARLUK, D; GREENBERG, SM. Clinical diagnosis of
cerebral amyloid angiopathy: Validation of the boston criteria. Neurology. 2001;56:537-539.
241. 243. ZHU L, FRATIGLIONI L, GUO Z, AGUERO-TORRES H, WINBLAD B, VIITANEN M .
Association of stroke with dementia, cognitive impairment, and functional disability in the very
old: a population-based study. Stroke, 1998: 29, 2094-2099.
REZUMAT - HEMORAGIA CEREBRALA LA BOLNAVII HIPERTENSIVI
64