UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE “Grigore T. Popa” Iaşi Facultatea de Medicină

SPECIALITATEA NEUROLOGIE

Utilizarea stimularii electrice functionale in recuperarea mersului pacientilor cu accident

vascular cerebral

- rezumatul tezei - Conducător ştiinţific: Prof. Dr. CRISTIAN DINU POPESCU

Doctorand: EMILIAN-BOGDAN IGNAT

2011

CUPRINS:

I. CONTEXTUL STIINTIFIC SI INFORMATIONAL CURENT IN CEEA CE PRIVESTE STIMULAREA ELECTRICA FUNCTIONALA, STIMULAREA MAGNETICA TRANSCRANIANA SI APLICATIILE ACESTORA IN RECUPERAREA PACIENTILOR CU ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL 1

II. EVALUAREA EFECTULUI FES ASUPRA PARAMETRILOR CLINICI AI MERSULUI LA PACIENTI CU HEMIPAREZA SPASTICA DUPA ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL ISCHEMIC 8 II.1 MATERIAL SI METODA 8 II.2 REZULTATE 11

II.2.4 EVOLUŢIA PARAMETRILOR SECUNDARI 21

II.3 DISCUŢII 23

II.4 CONCLUZII 27

III. EVALUAREA EXCITABILITATII CORTICALE PRIN STIMULARE MAGNETICA TRANSCRANIANA DUPA FOLOSIREA FES LA PACIENTI CU HEMIPAREZA SPASTICA DUPA ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL ISCHEMIC 29 III.1 MATERIAL SI METODA 29 III.2 REZULTATE 31 III.3.DISCUTII 36 III.4 CONCLUZII 40

IV CONCLUZII FINALE 43

BIBLIOGRAFIE 45

1

I. Contextul stiintific si informational curent in ceea ce priveste stimularea electrica functionala, stimularea magnetica transcraniana si aplicatiile acestora in recuperarea pacientilor cu accident vascular cerebral

I.1 Introducere Acidentul vascular cerebral este una dintre cele mai frecvente

cauza neurologice de disabilitate. In Romania ramane prima cauza de deces, fiind pe al doilea loc in lume si al treilea in tarile dezvoltate economic1,2 .

Cel putin 30% dintre supravietuitorii unui accident vascular cerebral vor prezenta o recuperare incompleta, 20% necesitand asistenta pentru activitatile curente3.

Gradul de recuperare al mersului se coreleaza cu nivelul general al recuperarii motorii4.

Unul dintre elementele cruciale ale reabilitarii este recapatarea mobilitatii, mersul fiind probabil cel mai important contributor la aceasta.

I.2 Mersul normal. Modificari ale mersului in AVC

Mersul uman poate fi descris ca fiind biped, ortograd si plantigrad. Este compus din repetarea unei succesiuni de activitati ale membrelor inferioare, alternativ cu fiecare dintre acestea.

Un ciclu de mers este definit intre doua momente similare consecutive (de cele mai multe ori contactul initial al aceluiasi membru inferior).

In cel mai general mod de abordare pot fi distinse etapa de sprijin si etapa de balans. Etapa de sprijin (inclusiv fazele de sprijin bipodal) ocupa 60-62%, iar etapa de balans aproximativ 40% dintr-

2

un ciclu de mers. Cele 8 faze ale mersului descrise de Perry (2, 3) sunt: contactul initial (initial contact), preluarea greutatii (loading response), etapa de suport unipodal propriu-zis (midstance), suportul final (terminal stance), etapa de pre-balans (preswing), balansul initial (initial swing), balansul propriu-zis (midswing), finalul etapei de balans (terminal swing). Ciclul de mers este reprezentat de un pas complet. Acesta incepe in momentul contactului initial cu solul al unuia dintre membrele inferioare (membrul ipsilateral) si se termina in momentul urmatorului contact al aceluiasi membru. Din punct de vedere functional membrul inferior realizeaza preluarea si apoi sustinerea greutatii, propulsia corpului si translarea anterioara a centrului de greutate, apoi balansul spre urmatorul punct de contact.

Membrul inferior in deplasare nu participa activ la translarea si transferul greutatii, pregatind insa desprinderea.

Observatiile diferitilor autori au probat faptul ca accidentul vascular cerebral nu duce la un singur tipar patologic de mers. In 1977, Bekey si colaboratorii5 au clasificat mersul spastic in 4 categorii, folosind electromiografia muschilor implicati in mobilizarea articulatiei gleznei si a piciorului, ulterior incercand sa evalueze aplicabilitatea acestei impartiri in anticiparea evolutiei postoperatorii.

Este caracterizat de diminuarea vitezei, cadentei, lungimii pasului si excursiei angulare articulare6,7. Este un mers evident asimetric in ceea ce priveste parametrii temporali, cinematici si cinetici4,7,8,9 .

Intervalul de timp cu sprijin unipodal pe membrul afectat este scurtat, iar perioada de balans a acestui membru are o durata mai mare. Greutatea este distribuita predominant spre membrul sanatos. Hemipasul efectuat cu membrul afectat este mai scurt decat cel al membrului sanatos10,11. Sustinerea se realizeaza predominant la nivelul marginii laterale a piciorului. Propulsia, realizata in mod normal la finalul etapei de sprijin, nu se realizeaza normal, impulsul fiind diminuat sau absent. Energia cinetica imprimata membrului inferior afectat in momentul desprinderii este scazuta. Flexia genunchiului in faza de prebalans si unghiul maxim de flexie atins de acesta au fost de asemenea diminuate. Consumul suplimentar de

3

energie este asociat cu nevoia de ridicare a trunchiului in prebalans si balans, si se poate corela cu modificarile de pozitie ale bazinului12 .

Pentru compensarea anomaliilor de deplasare ale membrului paretic sunt necesare atitudini compensatorii ale intregului corp, dar mai ales ale membrului inferior sanatos. Etapa de sprijin a acestuia in mers este mai lunga decat normal, si etapa de balans este scurtata. Perioadele de sprijin bipodal ocupa o proportie mai mare din ciclul de mers. Propulsia asigurata de membrul inferior sanatos este exagerata12. Aceste evenimente sunt probabil elemente compensatorii pentru deficitul motor si afectarea sprijinului unipodal pe membrul inferior afectat.

Desi in general se considera ca anomaliile intalnite la membrul sanatos sunt rezultatele unor mecanisme compensatorii, unii autori iau in considerare si o anomalie directa a sistemelor motorii 13,14.

I.3.Tratamentul recuperator in accidentul vascular cerebral

Recuperarea este un proces complex, in care etapele si scopul fiecarei interventii sunt inlantuite ; de multe ori insa translarea achizitiilor din sala de antrenament in mediul real este mult mai dificila, factorii perturbatori care necesita adaptare sunt numerosi si frecvent capacitatea de raspuns a pacientului este depasita. Programul de recuperare ar trebui sa asigure (ideal) atingerea potentialului maxim de independenta in mediul real al pacientului.

Evolutia tehnicilor utilizate in recuperare a mers paralel cu conceptiile privind mecanismele acesteia, controlul voluntar al miscarii si posturii, posibilitatile de ameliorare si natura achizitionarii de abilitati motorii noi. Continuarea folosirii fizioterapiei in toata lumea atesta valoarea acesteia in afectiunile neurologice. Numeroase treceri in revista au subliniat insa lipsa de dovezi stiintifice clare care sa sustina oricare dintre abordarile fizioterapeutice traditionale15,16.

Tehnicile de recuperare au evoluat in paralel cu cercetarea in domenii cum sunt ortopedia, educatia si neurofiziologia. In anii 1940-1960 au fost dezvoltate mai multe tipuri de abordare bazate pe " neurofacilitare" - ideea ca aplicarea de stimuli senzitivi poate

4

modifica tiparele motorii17. Printre acestea se numara tehnicile dezvoltate de Bobath18, Rood, Kabat (facilitarea proprioceptiva neuromusculara), Brunnstromm19, programul de reinvatare motorie20,21, abordarea educationala22. Sunt din ce in ce mai raspandite si studiate tehnicile de recuperare care folosesc diferite dispozitive tehnice: biofeedback, terapia prin constrangere, antrenamentul pe covor rulant cu sustinerea greutatii, terapia robotica, stimularea electrica functionala

I.4 Stimularea electrica functionala in recuperarea mersului

Dorsiflexia piciorului este pe de o parte un component important in schemele de miscare ale membrului inferior in dinamica, si pe de alta parte relativ usor de provocat prin stimulare externa datorita pozitiei nervului sciatic popliteu extern.

Stimularea electrica functionala (sau neuromusculara) implica activarea exterioara, cu ajutorul unui stimul electric, a complexului neuromuscular. Rezultatul este un act functional care anterior nu mai putea fi realizat. Prima aplicatie clinica a stimularii electrice functionale in recuperarea mersului este datorata lui Liberson si colaboratorii in 196123. Din 1961 au fost introduse in practica atat sisteme cu electrozi de suprafata, cat si cu electrozi implantati. Probabil ca ODFS (Oddstock Dropped Foot Stimulator) este unul dintre cele mai folosite si bine documentate dispozitive cu stimulare de suprafata existente24. Pacientii cu accident vascular cerebral ar putea beneficia de FES atat in etapa acuta (ca metoda de tratament) cat si in etapa postacuta/cronica, cu rol de orteza. Folosirea pe termen lung (la domiciliu) vizeaza in primul rand efectul de orteza.

Argumentele privind utilitatea folosirii FES in recuperare provin din studiile clinice realizate in cursul timpului.

O metaanaliza publicata de Glanz si colaboratorii25 (1996) raporteaza un efect favorabil asociat cu FES in comparatie cu lipsa terapiei, cu cresterea fortei de contractie a muschilor paretici. In studiile luate in calcul nu au existat si alte obiective comune. O alta metaanaliza26 sugereaza ca folosirea FES a fost asociata cu o crestere cu 38% a vitezei de mers (IC 95% 22.18%-53.8%) sau cu

5

0,13 m/s (IC 95%, 0,07-0,2 m/s), dar rezultatele privind PCI au fost neconcludente (doar doua dintre studii au fost luate in calcul pentru aceasta). Intr-o alta metaanaliza27 concluzioneaza ca forta si vitezade mers au crescut statistic semnificativ (in medie cu 0.18 m/s - IC 95% 0.08 –0.28 m/s pentru viteza). Efectul a fost mai amplu in studiile care au inclus pacienti in stadiul subacut comparativ cu pacientii in stadiul cronic, si mai amplu pentru sistemele multicanal in comparatie cu stimulatoarele cu un singur canal. In 2004, Peppen si colab28, trecand in revista 5 studii cu FES concluzioneaza ca exista unele dovezi privind un efect pozitiv asupra vitezei mersului si fortei musculare, dar nu si asupra activitatilor curente.

In general sistemele de stimulare electrica functionala sunt bine tolerate de pacient, iar folosirea pe termen lung imbunatateste abilitatile functionale, reintegrarea sociala si viteza de mers29.

I.5 Neuroplasticitatea. Accidentul vascular cerebral. Implicatii in recuperare

Termenul de „neuroplasticitate” este folosit pentru a reuni procesele adaptative care permit sistemului nervos central sa genereze variatii ale comportamentelor. De importanta speciala este plasticitatea hebbiana, sau asociativa. Una dintre cele mai evidente consecinte comportamentale dupa leziunile cerebrale este dezvoltarea de strategii compensatorii - acestea sunt probabil unele dintre cele mai semnificative modificari comportamentale care pot surveni la adult.

La nivel sinaptic, plasticitatea hebbiana se refera la cresterea eficientei conexiunilor sinaptice intre neuronii care se activeaza impreuna30. La un nivel mai inalt de organizare neuronala, regulile hebbiene ale invatarii se refera la detectarea aferentelor aflate in corelatie temporala. Pot fi separate trei niveluri de analiza la care poate fi studiata plasticitatea corticala : plasticitatea sinaptica, conditionarea celulara, plasticitate reprezentationala

Dupa leziuni ale sistemului nervos central, chiar si arii considerate ca fiind foarte stabile pot suferi modificari reactive profunde. La nivel cortical restabilirea dupa o leziune poate implica demascarea unor conexiuni orizontale preexistente latente, si

6

modularea eficientei sinaptice (prin LTP, LTD). Modificarile adaptative nu sunt limitate la cortexul controlateral, ci au inclus si ariile corticale ipsilaterale31.

Neuroplasticitatea ariei M1 are importanta functionala, asigurand posibilitatea de reorganizare in urma leziunilor cerebrale pentru a compensa pierderea functionalitatii retelelor informationale cerebrale32. Reprezentarile corticale motorii se pot reorganiza rapid, cu implicatii in neurologia restaurativa33,34 .

Plasticitatea dependenta de experiente depinde de numerosi factori35 - lipsa de folosire a unor functii cerebrale specifice poate duce la degradarea acestora; antrenarea unei anumite functii cerebrale poate duce la ameliorarea ei, dar natura tipului de experienta implicat, numarul de repetari, intensitatea, momentul, gradul de semnificatie sau interferenta sa cu alte evenimente, ca si caracteristicile pacientului vor duce la rezultate mai mult sau mai putin favorabile.

Examinarile imagistice functionale (PET, IRMf) efectuate la pacientii cu AVC arata constant supraactivarea unor arii diferite de cele motorii in timpul mobilizarii active, in general arii conectate functional cu motilitatea voluntara36. De cele mai multe ori este pusa in evidenta activarea anormala controlezionala. Tiparele de activare sunt variabile in timp – revenirea la tiparele normale la pacientul cronic se asociaza de cele mai multe ori cu o evolutie clinica37,38.

I.6 Stimularea magnetica transcraniana. Aplicatii in accidentul vascular cerebral

Stimularea magnetica transcraniana este o metoda introdusa relativ recent in practica clinica39.

In cei 25 de ani de utilizare, TMS s-a dovedit utila in investigarea reactivitatii sistemului nervos central, fiind in acelasi timp sigura, nedureroasa si relativ lipsita de efecte adverse. Este utila atat ca metoda de investigare (cartografierea ariilor corticale motorii, senzitive, functionalitatea caii piramidale, aplicatii in patologia sistemului nervos periferic), cat din ce in ce mai mult ca mijloc de manipulare a reactivitatii corticale (si cerebrale in general)

7

Dispozitivele obisnuite de stimulare magnetica sunt alcatuite dintr-un capacitor de voltaj inalt (1-3 kV), care se descarca printr-o bobina40,41,42 , generand un camp magnetic care penetreaza scalpul si craniul, ajungand la nivelul scoartei si structurilor subiacente. La nivelul structurilor cortico-subcorticale campul magnetic induce un nou camp electric care modifica proprietatile electrice ale membranei celulare si declanseaza fluxuri ionice axonale la nivelul ambelor fete ale acesteia. Depolarizarea apare in regiunile finale ale axonilor sau in portiunea unde acestia se curbeaza brusc.

Stimularea prin puls unic este folosita ca si metoda de explorare. Stimularea prin puls pereche permite determinarea gradului de inhibiţie şi facilitare intracorticală, oferind informaţii despre nivelul excitabilitaţii cerebrale. Stimularea magnetica repetitiva se bazeaza pe procesele de plasticitate declansate de repetarea stimulului cu o anumita frecventa si un anumit numar de zile.

Potentialul evocat motor reprezinta activitatea musculara inregistrata EMG43 ca raspuns la stimularea ariei motorii principale. Este caracterizat de amplitudine si latenta, aria de sub curba. Intensitatea de stimulare la care este obtinut PEM este definita in functie de pragul motor de repaus (intensitatea care genereaza raspuns de minim 50 V la minim 5 din 10 stimuli succesivi)43. Timpul de conducere motorie centrala poate fi calculat ca diferenta intre latentele PEM obtinut la stimulare centrala si periferica44.

Perioada de liniste corticala45 este probabil rezultatul unui mecanism inhibitor. Inhibitia interemisferica este dependenta de interactiunile dintre cele doua arii motorii principale. Poate fi testata prin TMS cu puls pereche46 sau prin supresia activitatii EMG dupa aplicarea unui stimul ipsilateral47,48.

Potentialul evocat motor este dependent de excitabilitatea caii piramidale49, care pote fi modificata prin diferite mecanisme50,51, in special prin contractia voluntara a muschiului studiat.

In accidentul vascular cerebral au fost constatate diminuari suprafetei ariei motorii si excitabilitatii, cresterea pragului motor la nivelul emisferului lezat. Acestea sunt consecintele potentiale ale pierderii neuronale, lipsei de folosire, sau inhibarii de catre emisferul

8

sanatos, dar probabil ca sunt implicate si alte mecanisme inca neclarificate52.

Prognosticul de recuperare este unul dintre lucrurile importante pentru pacientul cu AVC. Exista un consens general privind faptul ca absenta potentialului evocat motor dupa stimularea focala a emisferului afectat se coreleaza cu o evolutie nefavorabila din punct de vedere functional53, in timp ce prezenta PEM se asociaza cu un prognostic favorabil54,55,56.

La pacientii cu AVC este inregistrata o excitabilitate crescuta a emisferului sanatos57,58,59,60 .

II. Evaluarea efectului FES asupra parametrilor clinici ai mersului la pacienti cu hemipareza spastica dupa accident vascular cerebral ischemic

II.1 Material si metoda

Studiul a fost desfasurat in perioada 2007-2011 intre pacientii

internati in Clinica de Neurologie a Spitalului de Recuperare Iasi, in ordinea internarii; acestia au fost repartizati aleator in unul dintre cele 3 loturi.

Au fost inclusi pacienti supravietuitori ai unui accident vascular cerebral de tip ischemic (dovedit imagistic), care prezentau o tulburare de ambulatie cu deficit de dorsiflexie a piciorului afectat in timpul mersului, dar cu posibilitatea ambulatiei continue, autonome sau cu sprijin, pe o distanta de minim 25m. Au participat 107 subiecti, impartiti in 3 grupuri: lotul activ (pacientii care au

9

urmat un program de antrenament cu folosirea FES in timpul mersului) – 67 subiecti; lotul pasiv (pacienti care au urmat un program de stimulare pasiva cu FES in clinostatism) – 20 subiecti; lotul martor – 20 subiecti.

Varsta medie a subiectilor a fost de 61,21 ani (DS=7,82). Intervalul mediu de timp de la instalarea accidentului vascular cerebral a fost de 13,67 luni (DS=6,28).

Parametrii clinici necesari pentru obtinerea obiectivelor secundare (legate de spasticitate, deficit motor, autonomie) au fost evaluati inainte de inceperea programului de stimulare si cu o zi dupa terminarea acestuia.

Toti pacientii inclusi au urmat simultan cu procedurile de studiu programul recuperator obisnuit prescris de medicul curant, constand in kinetoterapie activa si pasiva, posturare, recuperarea mersului, alte proceduri considerate utile. Programul recuperator are o durata de 1-1,5 h zilnic, si s-a desfasurat in 7 dintre cele 9 zile de studiu.

Pentru lotul activ protocolul a prevazut un program zilnic de antrenament cu durata de 30 minute, timp de 9 zile, constand in mers cu folosirea dispozitivului ODFS 2. Toate masuratorile din lotul activ au fost efectuate atat pentru mersul neasistat cat si pentru mersul cu folosirea FES.

Pentru lotul pasiv protocolul a prevazut un program zilnic de stimulare cu durata de 30 minute, timp de 9 zile, cu utilizarea continua a dispozitivului ODFS 2, pacientul fiind pozitionat in decubit dorsal.

Parametrii principali urmariti au fost viteza mersului, lungimea pasului complet, efortul fizic (cuantificat prin indicele de cost fiziologic).

Viteza (m/s) a fost calculata pentru deplasarea in ritm confortabil o distanta de 25 m, pe suprafata plana, cu aderenta buna, fara obstacole sau necesitatea schimbarii directiei de mers. Lungimea pasului a fost calculata dupa formula: distanta parcursa/nr pasi. Indicele de cost fiziologic (batai/m) a fost folosit pentru aprecierea efortului depus pentru deplasare. Se calculeaza raportand diferenta de

10

frecventa cardiaca (batai/minut) aparuta dupa efectuarea unei deplasari la viteza de deplasarii (m/minut).

Parametrii secundari au fost spasticitatea (cuantificata prin scala Ashworth), deficitul motor (evaluat prin scala Brunnstrom si prin indicele MRC), nivelul general de autonomie si independenta (indicele Barthel, scorul Rankin modificat).

Am folosit un dispozitiv de tip Oddstock Dropped Foot Stimulator III (ODFS III) (Salisbury District Hospital, Salisbury, Withshire, UK). Acesta furnizeaza semnal electric sub forma unor trenuri de impulsuri rectangulare cu o frecvenţă de 20Hz – 40Hz şi o durată a pulsului de 5 µs - 350 µs. Intensitatea curentului electric poate fi ajustată la valori cuprinse între 20mA – 100mA.

Fig II.1 Dispozitivul ODFS III si accesoriile sale folosite pentru

stimulare electrica functionala ODFS II permite reglarea mai multor parametri in asa fel

incat contractia rezultata in urma stimularii sa fie optima pentru realizarea unui mers cat mai fiziologic. Comutatorul plasat sub calcai are rolul de a sincroniza functionarea aparatului cu etapa de balans a mersului. Pentru administrarea stimulului electric au fost folositi electrozi autoadezivi refolosibili de tip PALS Premium cu dimensiuni de 5x 5 cm.

11

Fig.II.2 Pozitia electrozilor pentru stimularea electrica functionala

II.2 Rezultate Valorile obtinute pentru parametrii masurati au fost prelucrate

statistic, fiind obtinute elemente descriptive (media, deviatia standard, valori maxime si minime, valoare mediana). In comparatia dintre grupuri au fost folosite proceduri statistice ANOVA (care permite identificarea de diferente intre grupurile testate), calcularea coeficientilor de corelatie, testul TStudent. Prelucrarea statistica a fost efectuata cu ajutorul programului SPSS.

Loturile au fost analizate in functie de vechimea AVC, fiind impartite in 3 subloturi: persoane care au suferit AVC cu mai putin de 6 luni in urma; persoane cu AVC suferit intre 7 si 18 luni in urma; persoane cu AVC mai vechi de 19 luni.

In functie de viteza initiala au fost identificate trei grupuri: viteza initiala >0,4 m/s, viteza initiala intre 0,4 si 0,8 m/s, viteza initiala peste 8 m/s.

În cele trei grupuri studiate au fost evaluate evoluţia vitezei, evoluţia indicelui de cost fiziologic, evoluţia lungimii pasului, evoluţia parametrilor secundari (scala Ashworth, scala Brunstromm, scala MRC, indicele Barthel).

Pentru fiecare dintre obiectivele principale au fost urmărite următoarele elemente de studiu:

N. sciatic SPI SPE – ram superficial SPE – ram profund

12

verificarea existenţei unor modificări semnificative ale parametrilor în timpul studiului; pentru aceasta valorile finale au fost comparate cu cele iniţiale în interiorul fiecărui grup studiat.

verificarea unor diferenţe de evoluţie între grupuri; pentru evidenţierea evoluţiei:

verificarea existenţei unor diferenţe de eficienţă sau evoluţie legate de vechimea AVC şi de viteza iniţială de deplasare;

Rezultatele măsurătorilor efectuate la pacienţii din grupul cu FES activ în timpul folosirii stimulatorului şi fără utilizarea acestuia formează două seturi separate de date, care au fost tratate distinct din punct de vedere al analizei statistice, în această secţiune lotul cu FES activ apărând de două ori, ca şi eşantioane diferite de pacienţi.

Aceasta a permis efectuarea de comparaţii între parametrii mersului asistat şi ai mersului normal, favorizând punerea în evidenţă a efectului de orteză şi a celui terapeutic, precum şi diferenţierea acestora.

Pentru analiza rezultatelor s-au folosit următoarele teste:: Independent Sample T Test (testul T Student cu eşantioane independente) testează egalitatea mediilor a două eşantioane independente; Paired Sample T Test testează egalitatea mediilor în cadrul aceluiaşi eşantion, medii corespunzătoare unor momente diferite; procedura statistica Anova testeaza egalitatea mediilor a trei sau mai multe eşantioane independente

II.2.1. Evolutia vitezei Evolutia vitezelor medii zilnice in cadrul loturilor incluse in

studiu se regaseste in fig. II.3. Comparatia vitezei initiale cu viteza finala a fost realizata in

toate cele patru loturi de studiu prin aplicarea procedurilor statistice. Comparatia vitezei finale cu viteza initiala In grupul cu FES activ in timpul folosirii FES Se constata o

crestere a valorilor medii a vitezei cu 0,194 m/sec (viteza medie in prima zi = 0,50, DS=0,247; viteza medie in ultima zi =0,69 DS=0,28). Se constata ca valorile vitezei cresc semnificativ (p<0,001) in ultima

13

zi comparativ cu prima zi., corelatia fiind una puternica (viteza pacientului din lotul activ cu FES creste in fiecare zi).

In grupul cu FES activ, mers neasistat s-a constatat o crestere semnificativa a valorilor medii a vitezei cu 0,149m/sec. (viteza medie in prima zi = 0,49, DS=0,238; viteza medie in ultima zi =0,64 DS=0,26). Viteza pacientului din lotul activ fara FES creste in fiecare zi, cu evidentierea faptului ca gradul de corelatie este mai redus comparativ cu cel din cadrul lotului activ cu FES.

0.492

0.515

0.535

0.561

0.577

0.591

0.609

0.625

0.641

0.503

0.527

0.550

0.591

0.605

0.632

0.654

0.672

0.696

0.590

0.636

0.650

0.633 0.635

0.656

0.683

0.654 0.658

0.4990.505 0.504 0.507

0.500

0.519 0.519 0.5170.523

y = 0.0243x + 0.482

R2 = 0.9931

y = 0.007x + 0.6087

R2 = 0.5636

y = 0.0029x + 0.4959

R2 = 0.7411

y = 0.0184x + 0.4798

R2 = 0.9929

0.45

0.5

0.55

0.6

0.65

0.7

ziua 1 ziua 2 ziua 3 ziua 4 ziua 5 ziua 6 ziua 7 ziua 8 ziua 9

m/s

Activ fara FES

Activ cu FES

Pasiv

Martor

Linear (Activ cuFES)

Linear (Pasiv)

Linear (Martor)

Linear (Activ faraFES)

Fig. II.3 Variatia vitezelor medii zilnice in lotul activ (cu si fara

folosirea FES), lotul pasiv si lotul martor

In grupul cu FES pasiv se constata o crestere semnificativa (p=0,001) a valorilor medii a vitezei cu 0,069m/sec. (viteza medie in prima zi = 0,58, DS=0,178; viteza medie in ultima zi =0,66 DS=0,19). Corelatia este una puternica; este astfel pus in evidenta faptul ca viteza pacientului din lotul pasiv creste in fiecare zi.

In grupul martor se constata o crestere nesemnificativa (p=0,057) a valorilor medii a vitezei cu 0,024 m/sec (viteza medie in prima zi = 0,49, DS=0,195; viteza medie in ultima zi =0,52 DS=0,19), insa aceasta crestere este mai redusa, comparativ cu cea a pacientilor din celelalte loturi.

14

Analiza comparativa intre grupuri Analiza statistica a vitezelor medii zilnice in cele patru

grupuri luate in calcul nu a evidentiat diferente semnificative intre acestea. Folosirea unui alt indicator (diferenta de viteza intre ziua a noua si prima zi a permis obiectivarea unor diferente intre cele patru loturi analizate. In tabelul II.1 sunt prezentati parametrii statistici descriptivi calculati pentru acest indicator in cele patru loturi

Intervalul de

incredere 95% pentru medie Viteza medie (m/s)

Lotul de pacienti Nr Media Deviatia

std Lim. inf. Lim. up. Minim Maxim FES activ, mers fara stimulator 67 0.1936 0.1183 0.1647 0.2224 0.0000 0.4885 FES activ, mers cu stimulator 67 0.1491 0.1178 0.1204 0.1779 -0.0774 0.4807 FES pasiv 20 0.0686 0.0753 0.3335 0.1038 -0.0396 0.2756 Martor 20 0.0244 0.0537 -0.0007 0.0495 -0.0421 0.2094 Total 174 0.1426 0.1218 0,1244 0.1609 -0.0774 0.4885

Tabelul II.1 Parametrii statistici descriptivi calculati pentru diferenta de viteza (final-initial) in cele patru loturi

Aplicarea testelor statistice separat grupurilor luate in calcul evidentiaza diferente semnificative intre grupul cu FES activ (pentru mersul asistat) si toate celelalte grupuri (p,0,05). De asemenea cresterea vitezei este semnificativ mai mare in grupul cu FES activ (mers neasistat) in comparatie cu grupul cu FES pasiv si cu grupul martor (p<0,05) si in grupul cu FESpasiv in comparatie cu grupul martor (p<0,05)

Analiza vitezei in functie de vechimea AVC Evolutia vitezei a fost analizata pentru a verifica existenta

unor diferente in functie de vechimea AVC. Tabelul II.2 prezinta numarul pacientilor din fiecare sublot luat în considerare în analiza (cu interval de la AVC sub 6 luni, intre 7 si 18 luni, respectiv peste 19 luni), viteza medie, deviatia standard (cu limitele superioare si inferioara ale acesteia), valorile minime si maxime ale vitezei din fiecare sublot.

15

Interval de incredere 95% a mediei

Viteza medie (m/s)

Lotul de pacienti Nr Media

Deviatia standard

Limita inf. Limita sup. Minim Maxim

Vechime<6 luni 35 0.499 0.182 0.436 0.561 0.215 0.957 Vechime 6-18 luni 91 0.567 0.199 0.526 0.608 0.205 1.027 Vechime >19 luni 48 0.682 0.306 0.593 0.771 0.202 1.378 Total 174 0.585 0.239 0.549 0.620 0.202 1.378

Tabelul II.2 Parametrii statistici descriptivi calculati pentru viteza in cele trei subloturi in functie de vechimea AVC

Analiza evolutiei vitezei in functie de vechimea AVC la

nivelul lotului complet de pacienti a evidentiat faptul ca pacientii cu durata de mai putin de 6 luni de la AVC au mers cu o viteza medie de 0,49 m/s (DS=0,18). In grupul cu durata de la accidentul vascular intre 7 si 18 luni viteza medie a fost de 0,57 m/s (DS=0,12 m/s), iar in grupul cu vechime a accidentului vascular cerebral mai mare de 19 luni viteza medie a fost de 0,68 m/s (DS=0,31). Rezultatele analizei statistice demonstreaza cu o probabilitate de 95% ca viteza a fost semnificativ mai mare in grupul cu durata de peste 19 luni in comparatie cu pacientii din celelalte doua loturi.

Analiza diferentei de viteza in functie de viteza initiala Pentru analiza diferentiata a vitezei in functie de valoarea

vitezei initiale a pacientilor, a fost ales un parametru care sa nu fie direct legat de valoarea absoluta a acesteia – au fost verificate diferentele intre variatia vitezei (intre momentul initial si cel final).

Variatia vitezei a avut valori medii intre 0,155 m/s (in lotul cu viteza initiala intre 0,4 si 0,8) si 0,13 m/s in lotul cu viteza initiala peste 0,8 m/s). Variatia vitezei de deplasare (viteza finala – viteza initiala) nu difera semnificativ in functie de nivelul vitezei intiale.

In ceea ce priveste evolutia numarului de pacienti din fiecare clasa functionala de viteza , se constata ca in grupul cu FES activ, in ceea ce priveste mersul neasistat, un numar total de 33 pacienti au trecut la un nivel superior. In mersul asistat de FES, 35 de pacienti au trecut la un nivel superior. De asemenea, in prima zi un numar de 8 dintre pacientii care mergeau fara ajutorul FES cu viteze sub 0,4 m/s au mers cu viteze peste 0,4 m/s cu ajutorul FES. In grupul pasiv au

16

existat 4 pacienti care au trecut la o clasa superioara de viteza, iar in grupul martor doar 1 pacient a avut o crestere de viteza suficienta pentru a trece la un nivel superior.

II.2.2. Evolutia PCI in grupurile luate in studiu Analiza comparata a PCI calculat pentru toate loturile si pe

toata durata studiului prin procedura statistica ANOVA evidentiaza cu probabilitate de 95% existenta unor diferente semnificative intre loturi. Valorile medii zilnice ale PCI sunt prezentate in figura II.4.

Analiza comparativa intre valorile PCI initiale si finale In ceea ce priveste PCI calculat pentru pacientii din lotul activ,

in mersul cu folosirea FES se constata scaderea semnificativa a valorilor medii cu 0,061 batai/m. Dat fiind ca valoarea semnificatiei este mai mica decat 0.05 (sig=0.004), iar coeficientul de corelatie este cuprins intre 0.3 – 0.5 (r=0.350), corelatia este una de intensitate medie; este astfel pus in evidenta faptul ca PCI in lotul activ cu FES scade in fiecare zi.

PCI calculat pentru pacientii din lotul activ, in mersul fara folosirea FES a scazutsemnificativ (p<0,001) in medie cu 0,122 batai/m. Dat fiind ca coeficientul de corelatie este apropiat de 0.5 (r=0.501), corelatia este una de intensitate medie.

PCI calculat pentru pacientii din lotul pasiv a crescut nesemnificativ in medie cu 0,094 batai/m. Dat fiind ca valoarea semnificatiei este mai mare decat 0.05 (sig=0.298), nu exista corelatie intre valorile medii ale PCI in prima si ultima zi.

PCI al pacientilor din lotul martor a crescut nesemnificativ (p=0.279)in medie cu 0,024 batai/m. Dat fiind ca valoarea semnificatiei este mai mica decat 0.05 (sig=0.001), iar coeficientul de corelatie este mai mare de 0.5 (r=0.699), corelatia este una puternica; este astfel pus in evidenta faptul ca PCI pentru pacientii din lotul martor creste in fiecare zi.

17

0.244

0.279

0.236

0.219

0.1910.204

0.164

0.138

0.122

0.1400.150

0.161

0.084

0.109 0.114

0.092 0.0870.079

0.181

0.197

0.231

0.201

0.181

0.344

0.142

0.273 0.275

0.214

0.2650.279

0.219

0.242

0.2780.270

0.2380.201

y = -0.018x + 0.289

R2 = 0.902

y = 0.009x + 0.178

R2 = 0.173

y = -0.001x + 0.250

R2 = 0.007

y = -0.009x + 0.158

R2 = 0.650

0.05

0.12

0.19

0.26

0.33

z1 z2 z3 4 5 6 7 8 9

ba

tai/m

FES activ, mersneasistat

FES activ, merscu FES

FES pasiv

Grup martor

Linear (FESactiv, mersneasistat)

Linear (FESpasiv)

Linear (Grupmartor)

Linear (FESactiv, mers cuFES)  

Fig. II.4 Variatia valorii medii zilnice ale PCI in lotul activ (cu si fara

folosirea FES), lotul pasiv si lotul martor

Comparatia evolutiei PCI intre grupuri Valorile medii ale PCI au fost de 0.11 (DS=0.09) in grupul

activ in timpul folosirii FES, de 0.19 (DS=0.15) fara folosirea FES, de 0.22 (DS=0.17) in grupul cu FES pasiv si de 0.24 (DS=0.13) in grupul martor (media fiind calculata de la toti pacientii in toate zilele).

Analiza statistica realizata pentru verificarea existentei diferentelor intre cele patru grupuri si a semnificatiei acestora a evidentiat diferente semnificative intre grupul cu FES activ in mersul asistat de FES comparativ cu toate celelalte grupuri. Nu s-au evidentiat diferente semnificative din punct de vedere statistic intre evolutia PCI calculat in celelalte grupuri (intre grupul cu FES activ pentru mersul neasistat, grupul cu FES pasiv, grupul martor).

Analiza in functie de vechimea AVC Astfel, au fost identificate diferente intre pacientii cu

vechimea AVC mai mare de 19 luni si pacientii din celelalte doua grupuri. Valorile PCI au fost mai mici in acest grup, dar au avut o

18

usoara tendinta ascendenta, spre deosebire de PCI inregistrat in grupul pacientilor recenti (sub 6 luni) si cu vechimea AVC intre 7 si 18 luni, care au prezentat valori medii mai ridicate ale PCI practic pe toata durata studiului, dar in acelasi timp demonstrat o tendinta spre diminuarea acestora.

Analiza in functie de viteza initiala Au fost identificate diferente intre pacientii cu o viteza

initiala mai mica de 0.4m/sec si pacientii din celelalte doua grupuri. Aplicarea testului T student furnizeaza o valoare a semnificatiei mai mica de 0,05 pentru ambele comparatii.

II.2.3. Evolutia lungimii pasului in grupurile luate in studiu

Analiza comparata a diferentei lungimii pasului intre ziua 9 si prima zi a studiului in cele 4 grupuri

Tabelul II.2.3 evidentiaza numarul pacientilor din fiecare lot luat in considerare in analiza, viteza medie, deviatia standard (cu limitele superioara si inferioara ale acesteia), valorile minime si maxime ale vitezei din fiecare sublot.

Valoarea semnificatiei este mai mica decat 0.05 (sig>0.05), respectiv sig=0.000, se poate afirma cu o probabilitate de 95% ca exista diferente semnificative in ceea ce priveste diferenta lungimii pasului intre ziua 9 si prima zi a studiului, pe cele 4 loturi.

Interval de incredere

95% a mediei Viteza medie

(m/s) Lotul de pacienti Nr Media

Deviatia standard Limita inf. Limita sup. Minim Maxim

FES activ, mers cu stimulator

67 0,603 0,256 0,541 0,666 0.202 1.378

FES activ, mers fără stimulator

67 0,572 0,244 0,512 0.631 0.203 1.357

FES pasiv 20 0,644 0.197 0,551 0.736 0,325 1.027 Martor 20 0,510 0,184 0,424 0.596 0,205 0,939 Total 174 0,585 0,239 0,549 0,621 0,202 1,378

Tabelul II.2.3 Parametrii statistici descriptivi calculati pentru diferenta lungimii pasului in cele patru loturi

19

In figura II.5 pot fi urmarite valorile medii zilnice ale lungimii pasului in cadrul loturilor luate in calcul.

Valorile medii ale diferentei lungimii pasului au fost de 0.17 (DS=0.13) in grupul activ in timpul folosirii FES, de 0.16 (DS=0.11) fara folosirea FES, de 0.06 (DS=0.10) in grupul cu FES pasiv si de 0.03 (DS=0.08) in grupul martor (media fiind calculata de la toti pacientii in toate zilele).

0.83

0.85

0.87

0.93 0.93

0.950.97

0.991.00

0.79

0.82

0.85

0.88 0.89

0.91 0.91

0.940.96

0.84

0.87

0.90

0.87 0.87

0.92 0.92

0.88

0.91

0.75 0.75

0.77 0.780.77

0.79 0.79 0.79 0.79

y = 0.0226x + 0.8115

R2 = 0.9717

y = 0.02x + 0.7835

R2 = 0.971

y = 0.0062x + 0.8549

R2 = 0.4462

y = 0.0052x + 0.7492

R2 = 0.7418

0.7

0.75

0.8

0.85

0.9

0.95

1

1.05

z1 z2 z3 z4 z5 z6 z7 z8 z9

FES activ cu FES

FES activneasistat

FES pasiv

Martor

Linear (FES activcu FES)

Linear (FES activneasistat)

Linear (FESpasiv)

Linear (Martor)

 Figura II.5 Valorile medii zilnice ale lungimii pasului. Analiza comparativa a variatiei lungimii pasului intre ziua 9

si ziua 1 a studiului in cele patru loturi de studiu Se constata ca variatia lungimii pasului a fost maxima in

grupul cu FES activ pentru mersul cu FES, apoi urmand in ordine mersul neasistat, grupul cu FES pasiv, grupul martor.

Valorile variatiei lungimii pasului au fost semnificativ mai mari pentru grupul activ (mers cu FES) in comparatie cu grupul martor si cu grupul cu FES pasiv, dar nu si cu grupulactiv in mersul neasistat (p=0,73)

Variatia lungimii pasului a fost semnificativ mai mare pentru mersul neasistat (grupul cu FES activ) comparativ cu cea inregistrata in grupul cu FES pasiv si grupul martor.

Variatia lungimii pasului nu a fost semnificativ diferita intre grupul cu FES pasiv si grupul martor.

20

Analiza comparativa a lungimii initiale a pasului cu lungimea finala a pasului in cadrul celor 4 grupuri de studiu

In cadrul grupului cu FES activ, in timpul mersului cu FES se constata o crestere a valorilor medii a lungimii pasului cu 0,18 m.. Lungimea pasului pacientului din lotul activ cu FES creste in fiecare zi, corelatia lungime-timp fiind una puternica. Lungimea pasului creste semnificativ (p<0,001) intre prima si ultima zi la pacientii din lotul activ cu FES.

In grupul cu FES activ, mers neasistat se constata o crestere a valorilor medii a lungimii pasului cu 0,17 m. Lungimea pasului pacientului din lotul activ, mers fara FES creste in fiecare zi, corelatia lungime-timp fiind una puternica. Diferenta este semnificativa statistic (p<0,001).

In grupul cu FES pasiv se constata o crestere a valorilor medii a lungimii pasului cu 0,06 m. Lungimea pasului pacientului din lotul cu FES pasiv creste in fiecare zi, corelatia lungime-timp fiind una puternica.cresterea are semnificatie statistica (p=0,015).

In grupul martor se constata o crestere a valorilor medii a lungimii pasului cu 0,03 m. Desi cresterea lungimii pasului in ultima zi fata de prima zi este puternic corelata cu timpul, aceasta nu este semnificativa statistic (p=0,099).

Analiza evolutiei lungimii pasului in functie de vechimea

AVC in fiecare dintre grupurile de studiu Pacientii cu durata de sub 6 luni de la AVC au inregistrat o

lungime medie a pasului de 0,81 m/s (DS=0,23). In grupul cu durata de la accidentul vascular intre 7 si 18 luni lungimea medie a pasului a fost de 0,88 m/s (DS=0,19 m/s), iar in grupul cu vechime a accidentului vascular cerebral mai mare de 19 luni viteza medie a fost de 0,68 m/s (DS=0,24).

Rezultatele analizei statistice demonstreaza ca exista diferente semnificative intre lungimea pasului calculata pentru pacientii cu vechime a AVC peste 19 luni si celelalte doua subgrupe (p = 0,01 fata de grupul < 6luni si p=0,041 fata de grupul intre 7 si 18 luni). Lungimea pasului a fost semnificativ mai mare in grupul cu durata de peste 19 luni in comparatie cu pacientii din celelalte doua loturi.

21

Analiza evolutiei lungimii pasului in functie de viteza initiala

in fiecare dintre grupurile de studiu Pacientii cu viteza initiala mai mica de 0.4 m/sec au

inregistrat o lungime medie a pasului de 0,72 m/sec (DS=0,14). In grupul cu viteza initiala intre 0.4 m/sec si 0.8 m/sec lungimea medie a pasului a fost de 0,94 m/sec (DS=0,17 m/s), iar in grupul cu viteza initiala mai mare de 0.8 m/sec, lungimea medie a pasului a fost de 1.18 m/sec (DS=0,80). Rezultatele analizei statistice a vitezei in cele trei subloturi atesta semnificatia diferentelor inregistrate intre toate cele trei grupuri (p<0,001 in toate cazurile). Lungimea pasului este semnificativ diferita in functie de viteza initiala.

II.2.4 Evoluţia parametrilor secundari Spasticitatea a fost evaluată cu ajutorul scalei Ashworth.

Valorile medii iniţiale şi finale provenind de la cele trei grupuri de studiu sunt prezentate în figura II.2.4.1. Diferenţele între cele două evaluări nu au atins pragul de semnificaţie statistică (p=0,49 pentru lotul activ, p=0,8 pentru lotul pasiv şi p=0,81 pentru lotul martor).

Deficitul motor a fost evaluat cu ajutorul scalei Brunnstromm şi al scalei MRC.

Media valorilor acordate pe scala MRC pentru funcţia extensorilor gambei a fost de 4,030,17 în lotul activ atât înainte cât şi după programul de antrenament. În lotul pasiv diferenţele nu au fost semnificative (p=0,12), valoarea medie calculată fiind de 4,30,47 înainte de programul de recuperare şi de 4,10,31 după acesta. În lotul martor s-a înregistrat de asemenea o uşoară scădere a valorii (p=0,71), media fiind la început de 4,10,44 şi la final de 4,050,39. Scorul MRC calculat pentru flexia dorsală a piciorului a suferit de asemenea modificări de mică amploare. În lotul activ valoarea medie a fost de 3,510,57 înainte şi de 3,560,53 după programul de recuperare. În lotul cu FES pasiv valorile medii au fost de 3,90,85 iniţial şi de 3,80,62 la final, iar în lotul martor de 3,750,64 iniţial şi de 3,80,52 la final.

22

1.56 1.491.23 1.28

1.00

1.48

0

1

2

3

4

5

Activ Pasiv Martor

Scor Ashworth mediu initial

Scor Ashworth mediu final

 Figura II.2.4.1 Scorul Ashworth mediu iniţial şi final

Valorile medii punctajului pe scala Brunstromm calculate înainte şi după programul de recuperare în cele trei loturi se regăsesc în figura II.2.4.2. În lotul cu FES activ s-a înregistrat o îmbunătăţire nesemnificativă (p=0,48) ; în lotul martor s-a înregistrat de asemenea o îmbunătăţire nesemnificativă statistic (p=0,86).

3.46 3.58

4.30 4.30

3.50 3.55

0

1

2

3

4

5

Activ Pasiv Martor

Scor Brunnstrom mediu initial Scor Brunnstrom mediu final Figura II.2.4.2 Valoarea media a scorului pe scala Brunnstrom

înainte şi după programul recuperator cu FES Nivelul global de disabilitate a fost evaluat cu ajutorul scalei

Barthel. Valorile medii obţinute în grupurile de studiu au fost: 87,4613,69 iniţial şi 89,712,88 în grupul cu FES activ (p=0,33); 91,58,29 atât înainte cât şi după programul de stimulare în grupul cu FES pasiv; 85,514,3 iniţial şi 87,2513,23 în grupul pasiv (p=0,69). Valorile sunt prezentate şi în figura II.2.4.3.

23

87.46 89.70 91.50 91.5085.50 87.25

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Activ Pasiv Martor

Indice BarthelinitialIndice Barthelfinal

Figura II.2.4.3 Valoarea medie a indicelui Barthel înainte şi după

FES în cele trei grupuri de studiu

II.3 Discuţii În studiul propus aici, la nivelul grupului cu FES activ s-a

constatat o creştere a valorilor medii ale vitezei cu 0,149 m/sec (30,6%) pentru mersul neasistat. În grupul cu FES activ în timpul folosirii FES se constată o creştere semnificativă a valorilor medii ale vitezei cu 0,194 m/sec (38%) (p<0.001). Viteza mersului cu stimulator a crescut semnificativ mai mult (diferenţă medie între prima şi ultima zi a studiului) în mersul asistat comparativ cu cel neasistat (p=0,031). Diferenţa de viteză este mai importantă în comparaţie cu celelalte două grupuri luate în studiu.

Comparativ cu valorile obţinute de noi, metaanaliza efectuată de Robbins şi colaboratorii aceştia comunică o creştere a vitezei de 0,18 m/s. În toate aceste cazuri este vorba de viteza mersului fără stimulator, adică de un efect ortotic.

Diferenţa importantă între studiile evaluate de Robbins şi studiul nostru este durata intervenţiei (3, 8, sau 12 săptămâni) în comparaţie cu 9 zile în cazul nostru. Este dificil de anticipat comportamentul parametrilor clinici în cazul unei intervenţii de mai lungă durată. În studiul nostru viteza a avut o evoluţie liniară, una dintre posibilităţile de evoluţie pe termen lung fiind ca potenţialul maxim să fie atins rapid în primele zile, urmând ca apoi să fie consolidat, fără variaţii importante. Cealaltă variantă implică o continuare a ameliorărilor, urmată de orizontalizarea mai târzie a

24

pantei de creştere, dar în acest caz se pot anticipa îmbunătăţiri mult mai substanţiale ale parametrului urmărit. Faptul că după numai 9 zile de tratament pacienţii incluşi în studiu au atins performanţe similare cu cele obţinute în alte grupuri după un interval mult mai lung de antrenament este dificil de interpretat.

Efectul ortotic este asimilat creşterii vitezei de mers în timpul folosirii FES, iar efectul terapeutic este în general evaluat prin creşterea vitezei pentru mersul autonom, în lipsa stimulării.

Dintr-un alt punct de vedere, în metaanaliza publicată de Robbins şi colaboratorii este calculată o amploare mai mare a efectului la pacienţii în stadiul subacut al recuperării, efect care nu a fost constatat în lotul evaluat de noi, deşi analiza în funcţie de vechimea AVC evidenţiaza diferenţe semnificative între viteza pacienţilor cronici (>19 luni) şi cea înregistrată la pacienţii subacuti (doar în lotul cu FES activ). Acelaşi lucru se poate spune despre efectul diferenţiat în funcţie de viteză iniţială a pacienţilor. Wieler şi colaboratorii au susţinut că sistemele FES sunt mai utile pacienţilor cu viteza de deplasare mică. Analiza efectuata în lotul nostru nu a pus în evidenţă diferenţe semnificative de evoluţie

În grupul cu FES pasiv se constată o creştere semnificativa (p=0,001) a valorilor medii ale vitezei - cu 6,9 cm/sec (8 cm/s) sau 11,8%. Aplicarea pasivă a FES a dus la creşterea unor parametri motori. Efecte favorabile sunt obţinute de aplicarea FES sincron cu alte tipuri de exerciţii.

În grupul martor se constată o creştere a valorilor medii ale vitezei cu 0,024 m/sec (fără semnificaţie statistică, p=0.057).

Semnificaţia clinică a modificărilor constatate poate fi discutată din mai multe puncte de vedere. Este important de reţinut faptul că ambulaţia în interior, fără obstacole, este diferită de ceea ce se întamplă în mediul real. Pragurile de viteză de 0,4 şi respectiv 0,8 m-s sunt printre cele mai des întâlnite. În studiul nostru pragul de 80 cm/s a fost depăşit de 9 pacienti din grupul cu FES activ atât în mersul normal cât şi în cel cu FES. În grupul cu FES activ un număr total de 33 pacienţi au trecut la un nivel superior în timpul mersului neasistat. În mersul asistat de FES, 35 de pacienţi au trecut la un nivel superior. În studiul nostru 19 dintre pacienţi au demonstrat

25

creşteri ale vitezei de peste 0,2 m/s în mersul neasistat; în mersul cu FES 26 dintre pacienţi au demonstrat creşterea vitezei cu peste 0,2 m/s. Comparând viteza finală cu FES cu cea iniţială fără FES, 27 dintre cei 57 de pacienţi au demonstrat creşteri superioare pragului de 0,2 m/s. În lotul martor, respectiv lotul pasiv, diferenţe de minim 0,2 m/s au fost constatate la câte un singur pacient. În lotul cu FES activ, 54 dintre cei 57 de pacienţi au demonstrat creşteri ale vitezei de mers fără FES mai mari de 10%.

Pe ansamblu în studiul nostru s-a constatat o diminuare a PCI la pacienţii cu FES activ.

Valorile medii ale PCI au fost de 0.11 (DS=0.09) în grupul cu FES activîn timpul folosirii FES, de 0.19 (DS=0.15) fără folosirea FES, de 0.22 (DS=0.17) în grupul cu FES pasiv şi de 0.24 (DS=0.13) în grupul martor (media fiind calculată de la toţi pacienţii în toate zilele).

Valoarea PCI în mersul normal a scăzut cu 0,120,21 bătăi/m (adică 50%). Mersul asistat a fost asociat cu o scădere cu 0,06 0,15 bătăi/m, adică de 42,86%. Analiza statistică a evidenţiat diferenţe semnificative între prima şi ultima zi pentru lotul activ în mersul fără FES (p<0,001) şi cu FES (p=0,004), cu un coeficient de corelaţie inferior valorii de 0,5 (r=0,5 pentru mersul fără FES şi r=0,35 pentru mersul asistat).

PCI calculat pentru pacienţii din lotul pasiv a crescut în medie cu 0,094 bătăi/m. (p=0.298). PCI al pacienţilor din lotul martor a crescut nesemnificativ (în medie cu 0,024 bătăi/m) (p=0.279). În acest caz, coeficientul de corelaţie este mai mare de 0.5 (r=0.699).

Analiza statistică realizată pentru verificarea existenţei diferenţelor între cele patru grupuri şi a semnificaţiei acestora a evidenţiat diferenţe semnificative între grupul cu FES activ în mersul asistat de FES comparativ cu toate celelalte grupuri. Nu s-au evidenţiat diferenţe semnificative din punct de vedere statistic între evoluţia PCI calculat în celelalte grupuri (între grupul cu FES activ pentru mersul neasistat, grupul cu FES pasiv, grupul martor).

Deşi tendinţa de scădere a PCI este mult mai evidenţă în mersul fără stimulator, diferenţă dintre scăderea indicatorului în

26

mersul cu FES şi mersul neasistat reflectă în primul rand valorile absolute mai reduse pentru mersul cu stimulator, şi mai puţin evoluţia acestora în timp.

Au fost identificate diferenţe între pacienţii cu vechimea AVC mai mare de 19 luni şi pacienţii din celelalte două grupuri. Valorile PCI au fost mai mici în acest grup, dar au avut o uşoară tendinţă ascendentă. Probabil că pacienţii mai vechi sunt capabili de o mai bună dozare a efortului, şi au un status neurologic stabil, care permite o mai bună integrare a procedurii în tiparele de mers. În acelaşi timp, vechimea mai mare ar putea permite o folosire mai eficientă a resurselor, cu un consum energetic mai mic.

În funcţie de viteză iniţială au fost identificate diferenţe între pacienţii cu o viteză iniţială mai mică de 0.4m/sec şi pacienţii din celelalte două grupuri. (p<0,05).

Analiza diferenţiată în funcţie de vechime şi de viteză iniţială demonstrează diferenţe semnificative doar în cadrul lotului cu FES activ (atât pentru mers asistat, cât şi fără FES). Diferenţele sunt mai evidente pentru mersul asistat, unde lotul cu viteza iniţială scăzută prezintă valori mai mari ale PCI, dar şi o tendinţă pentru descreştere mai evidentă decat celelalte loturi.

Trebuie retinut faptul că loturile cu FES pasiv şi cel martor au dimensiuni mult mai reduse (aproximativ o treime) comparativ cu cel activ şi că numărul de pacienţi obţinut prin fragmentarea acestora nu este intotdeauna favorabil unei interpretari statistice corespunzătoare.

În ceea ce priveşte evoluţia lungimii pasului, aceasta a crescut în medie cu 0.17 m (DS=0.13) în grupul cu FES activîn timpul folosirii FES, şi cu 0.16 m (DS=0.11) fără folosirea FES. Creşterile au fost de 0.06 m (DS=0.10) în grupul cu FES pasiv şi de 0.03 (DS=0.08) în grupul martor (media fiind calculată de la toţi pacienţii în toate zilele).

Creşterea lungimii pasului a fost maximă în grupul cu FES activ pentru mersul cu FES (p<0,001), apoi urmând în ordine mersul neasistat (p<0,001), grupul cu FES pasiv (p=0,015), grupul martor (p=0,099).

Valorile variaţiei lungimii pasului au fost semnificativ mai mari pentru grupul cu FES activ (mers cu FES) în comparaţie cu

27

grupul martor (p<0,001) şi cu grupul cu FES pasiv (p=0,001), dar nu şi cu grupul cu FES activîn mersul neasistat (p=0,73)

Variaţia lungimii pasului a fost semnificativ mai mare pentru mersul neasistat (grupul cu FES activ) comparativ cu cea înregistrată în grupul cu FES pasiv şi grupul martor. Variaţia lungimii pasului nu a fost semnificativ diferită între grupul cu FES pasiv şi grupul martor.

Analiza diferenţiata a lungimii pasului în funcţie de vechimea AVC a demonstrat că există diferenţe semnificative între lungimea pasului calculată pentru pacienţii cu vechime a AVC peste 19 luni (valoare medie 0,960,25m) şi celelalte două subgrupe (p = 0,01 faţă de grupul < 6luni şi p=0,041 faţă de grupul între 7 şi 18 luni). Lungimea pasului a fost semnificativ mai mare în grupul cu durata de peste 19 luni în comparaţie cu pacienţii din celelalte două loturi.

Analiza statistică a evoluţiei lungimii pasului în funcţie de viteză iniţială atesta semnificaţia diferenţelor înregistrate între toate cele trei grupuri (p<0,001 în toate cazurile). Lungimea pasului este semnificativ diferită în funcţie de viteză iniţială, avand valori medii de . 0,72 0,14m, 0,940,17 m şi respectiv de 1.180,80m.

II.4 Concluzii Folosirea FES duce la creşterea vitezei de mers atât în pentru mersul asistat cât şi în mersul fără stimulator; aplicarea pasivă a FES duce la imbunatatirea semnificativa a vitezei în comparaţie cu martorii. Viteza a crescut semnificativ în lotul cu FES activ atat pentru

mersul asistat cât şi pentru mersul fără FES; viteza a crescut semnificativ în lotul cu FES pasiv

Variaţia ascendentă a vitezei a fost semnificativ mai mare pentru pacienţii din grupul cu FES activ, mers asistat, în comparaţie cu mersul neasistat şi cu variatiile înregistrate în celelalte două loturi

Numărul de pacienţi din fiecare clasă funcţională de viteză s-a modificat semnificativ în cursul studiului doar în cazul pacienţilor cu FES activ

28

Utilizarea FES scade semnificativ consumul energetic asociat cu mersul PCI a scazut semnificativ pentru pacienţii din lotul cu FES

activ, atat pentru mersul asistat cât şi pentru mersul fără FES PCI a crescut nesemnificativ în loturile cu FES pasiv şi

martor Variaţia PCI pentru mersul asistat al pacienţilor cu FES activ

a fost semnificativ mai mare decat cea înregistrată pentru mersul neasistat şi pentru pacienţii din lotul cu FES pasiv şi lotul martor

Utilizarea FES în timpul mersului creşte semnificativ lungimea pasului Lungimea pasului a crescut semnificativ în grupurile cu FES

activ şi cu FES pasiv, dar nu şi în grupul martor FES a crescut semnificativ mai mult în grupul cu FES

activ(mers cu FES) în comparaţie cu grupul martor şi cu grupul cu FES pasiv, dar nu şi cu grupul cu FES activ în mersul neasistat (p=0,73)

Variaţia lungimii pasului nu a fost semnificativ diferită între grupul cu FES pasiv şi grupul martor.

Atat viteza, cat si PCI şi lungimea pasului au avut valori mai

bune in lotul cu vechimea cea mai mare a AVC. Diferentele semnificative inregistrate se refera la valoarea absoluta si nu la diferente ale evolutiei.

PCI a fost mai mare si lungimea pasului mai redusa in lotul cu viteza initiala sub 0,4 m/s.

Din nou, diferentele se refera la valoarea absoluta si nu la modul de evolutie.

III. Evaluarea excitabilitatii corticale prin stimulare magnetica transcraniana dupa folosirea FES la pacienti cu hemipareza spastica dupa accident vascular cerebral ischemic

III.1 Material si metoda Pentru a obtine o apreciere directa a efectului programului de

antrenament cu stimulare electrica functionala, o parte dintre pacientii inclusi in studiu au fost evaluati prin stimulare magnetica transcraniana cu puls unic.

Lotul evaluat suplimentar a inclus 39 de pacienti; 27 dintre acestia fac parte din lotul cu FES activ impartiti (in ordinea includerii) in doua subgrupuri (12 pacienti cu inregistrate fara facilitare, iar la ceilalti 15 cu facilitare). 12 pacienti au fost inclusi in lotul cu stimulare electrica functionala “pasiva”.

Inregistrarea parametrilor TMS a implicat doua evaluari efectuate in afara perioadei de antrenament (inainte de prima sedinta de FES si in ziua urmatoare ultimei sedinte). Toti pacientii evaluati suplimentar au urmat complet protocolul de antrenament (fie in cadrul bratului activ, fie in cadrul celui pasiv).

Au fost realizate determinarea bilaterala a pragului motor, a amplitudinii potentialului evocat motor la stimularea cu intensitate prag, cartografierea proiectiei corticale a muschiului tibial anterior. La evaluarea finala a fost reluata determinarea pragului motor si a amplitudinii PEM la intensitatea prag, restul masuratorilor fiind efectuate cu aceeasi intensitate ca si la evaluarea initiala.

A fost folosit un dispozitiv Magstim Rapid (R) (Magstim Co Ltd, Whitland, Dyfed, UK) cu 4 boostere, cu care elibereaza stimuli bifazici; am folosit bobina circulara de mare putere de 90 mm (camp magnetic cu intensitate maxima de 2 Tesla).

30

Fig. III.1 Dispozitivul Magstim rapid cu bobina circulara de 90 mm

Pentru pozitionarea precisa a fost folosita o casca cu marcaje

situate la distanta de 1 cm, in lungul axelor antero-posterioare si laterale. Inregistrarea EMG a fost efectuata simultan la ambele membre inferioare folosind electrozi de suprafata pozitionati la nivelul muschiului tibial anterior. Pentru redarea si inregistrarea EMG a fost folosit un sistem electromiografic Neuropack M1 MEB 9200 cu 4 canale (Nihon Kohden, Japonia). Determinarea amplitudinii si latentei potentialului evocat motor a fost facuta manual pe inregistrarea EMG. Pentru masurarea amplitudinii a fost folosita metoda “varf la varf” (peak-to-peak).

Pragul motor este definit ca intensitatea cea mai redusa de stimulare care produce un potential evocat motor cu amplitudine de minim 50 microV la 5 din 10 stimulari succesive. Dupa determinarea punctului de raspuns maxim si a pragului motor a fost realizata cartografierea proiectiei membrului inferior la nivelul cortexului prin stimulare cu intensitate de 120% din cea a pragului motor in puncte situate la distante de 1 cm pe axele anterioara, posterioara, mediala si laterala

Fig. III.2 Masurarea amplitudinii si atentei potentialului evocat motor

31

La nivelul emisferului lezat procedura de determinare a pragului motor si de cartografiere a fost efectuata initial fara potentare. La pacientii pentru care evaluarea s-a efectuat cu facilitarea raspunsului motor, masuratorile au fost reluate ulterior. Facilitarea raspunsului motor a fost realizata prin activarea voluntara a muschiului investigat sau a muschilor din vecinatate. Membrul inferior corespunzator emisferului stimulat a fost initial mentinut relaxat; apoi pacientul a fost instruit sa efectueze si sa mentina flexia dorsala a piciorului (asociata eventual cu extensia genunchiului) suficient pentru ridicarea membrului inferior de pe sol si/sau pentru obtinerea unui traseu electromiografic cu amplitudine de aproximativ 50 microV.

III.2 Rezultate Evaluarea pacientilor din lotul cu FES activ investigati

prin TMS cu facilitarea potentialului evocat motor La nivelul emisferului sanatos s-au obtinut initial urmatoarele

valori medii: intensitatea prag 81,67 % (DS = 6,16); amplitudinea PEM la stimulare cu intensitatea prag 135,53 V (DS = 100,6); amplitudinea PEM dupa stimulare cu 120% din valoarea IP 690,67 V (DS = 221,28). Numarul mediu de puncte responsive a fost de 2,82 1,16 (pentru axa anterioara 2.07 1.8, pentru axa posterioara 3.2 1.01, pentru axa mediala 3 1,07, pentru axa laterala 3 1,36).

La nivelul emisferului sanatos s-au obtinut la final urmatoarele valori medii: intensitatea prag 73,87 % (DS = 9,69); amplitudinea PEM la stimulare cu intensitatea prag 245,07 V (DS = 154,74); amplitudinea PEM dupa stimulare cu 120% din valoarea IP 205,13 V (DS = 126,44). Numarul mediu de puncte responsive a fost de 3,72 0,78 (pentru axa anterioara 3,6 0.74, pentru axa posterioara 3,6 0.83, pentru axa mediala 3,7 0.96, pentru axa laterala 3,93 0.59).

Reprezentarea grafica a proiectiei corticale a membrului inferior asa cum reiese din aceste date apare in figura III.3. Distanta fata de punctul de raspuns maxim este codificata prin culori si

32

distanta fata de centru, iar amplitudinea potentialului evocat motor obtinut prin inaltimea graficului.

Fig. III.3 Reprezentarea proiectiei corticale a muschiului

tibial anterior la nivelul emisferului sanatos la evaluarea initiala si finala, cont de numarul maxim de puncte responsive si de amplitudinea medie a PEM. Evaluare TMS cu facilitare La nivelul emisferului afectat s-au obtinut initial urmatoarele

valori medii: intensitatea prag 90,93 % (DS = 9,00); amplitudinea PEM la stimulare cu intensitatea prag 93,13 V (DS = 23,76); amplitudinea PEM dupa stimulare cu 120% din valoarea IP 205,13 V (DS = 126,44). Numarul mediu de puncte responsive a fost de 1.44 1,45 (pentru axa anterioara 1,5 1.45, pentru axa posterioara 1,47 1,5, pentru axa mediala 1 1,06, pentru axa laterala 1,8 1,74).

Reprezentarea grafica a proiectiei corticale a membrului inferior asa cum reiese din aceste date apare in figura III.4

Fig. III.4 Reprezentarea proiectiei m. tibial anterior la nivelul

emisferului lezat la evaluarea initiala si la cea finala, tinand cont de numarul maxim de puncte responsive si de amplitudinea medie a

PEM. Evaluare TMS cu facilitare

33

La nivelul emisferului afectat s-au obtinut la final urmatoarele valori medii: intensitatea prag 89,47 % (DS = 12,07); amplitudinea PEM la stimulare cu intensitatea prag 217,93 V (DS = 131,04); amplitudinea PEM dupa stimulare cu 120% din valoarea IP 487,86 V (DS = 404,86). Numarul mediu de puncte responsive a fost de 2,3 1,09 (pentru axa anterioara 2,2 0,77, pentru axa posterioara 1,87 0,99, pentru axa mediala 2,53 1,13, pentru axa laterala 2,6 1,35).

Evaluarea pacientilor inclusi in lotul cu FES activ

investigati prin TMS fara facilitarea potentialului evocat motor La nivelul emisferului sanatos s-au obtinut initial urmatoarele

valori medii: intensitatea prag 78,67 % (DS = 10,87); amplitudinea PEM dupa stimulare cu 120% din valoarea IP a fost de 973,08 V (DS = 669,35).Numarul mediu de puncte responsive a fost de 2,52 1,03 (pentru axa anterioara 2,08 0.67, pentru axa posterioara 1,92 0.67, pentru axa mediala 3,08 1.24, pentru axa laterala 3.00 0.95).

La nivelul emisferului sanatos s-au obtinut la final urmatoarele valori medii: intensitatea prag 75,58 % (DS = 11,4); amplitudinea PEM dupa stimulare cu 120% din valoarea IP a fost de 542,25 V (DS = 403,5). Numarul mediu de puncte responsive a fost de 2,75 1,06 (pentru axa anterioara 2 0,74, pentru axa posterioara 2,5 1,09, pentru axa mediala 2,83 1,11, pentru axa laterala 3,67 0,49).

Reprezentarea grafica a proiectiei corticale a membrului inferior asa cum reiese din aceste date apare in figura III.5

Fig. III.5 Reprezentarea proiectiei corticale a muschiului tibial

anterior la nivelul emisferului sanatos la evaluarea initiala si la cea

34

finala (fara facilitare), tinand cont de numarul maxim de puncte responsive si de amplitudinea medie a PEM

La nivelul emisferului afectat s-au obtinut initial urmatoarele

valori medii: intensitatea prag 94,78 % (DS = 4,89); amplitudinea PEM la stimulare cu intensitatea prag 101,22 V (DS = 26,06); amplitudinea PEM dupa stimulare cu 120% din valoarea IP a fost de 120,11 V (DS = 27,53). Nu a fost realizata o “harta” motorie propriuzisa, dat find ca pentru trei pacienti nu a fost obtinut raspuns motor, si doar la un pacient a fost obtinut raspuns in mai multe puncte. Reprezentarea proiectiei corticale a membrului inferior are un aspect punctiform, pentru pacientii inclusi in acest brat al studiului fiind practic obtinut un raspuns EMG doar la nivelul punctului de raspuns maxim.

La nivelul emisferului afectat s-au obtinut la final urmatoarele valori medii: intensitatea prag 91,78% (DS = 7,82); amplitudinea PEM la stimulare cu intensitatea prag 217,93 V (DS = 131,04); amplitudinea PEM dupa stimulare cu 120% din valoarea IP a fost de 254,56 V (DS = 131,43). Doar la 3 dintre cei 12 pacienti au fost identificate raspunsuri valide in mai mult de 1 punct. Numarul mediu de puncte responsive pentru acestia a fost de 1,67 1,23 (pentru axa anterioara 1 1, pentru axa posterioara 1,33 0,58, pentru axa mediala 2,33 1,53, pentru axa laterala 2 1,73).

Reprezentarea grafica a proiectiei corticale a membrului inferior asa cum reiese din aceste date apare in figura III.6.

Fig. III.6 Reprezentarea proiectiei corticale a muschiului

tibial anterior la nivelul emisferului afectat la evaluarea initiala si la cea finala (doar la trei pacienti) (fara facilitare)

35

Evaluarea initiala a pacientilor 71-82 inclusi in lotul cu antrenament FES pasiv si investigati prin TMS cu facilitarea PEM

La nivelul emisferului sanatos s-au obtinut initial urmatoarele valori medii: intensitatea prag 78,0 % (DS =10,52); amplitudinea PEM la stimulare cu intensitatea prag 131,25 V (DS = 68,16); amplitudinea PEM dupa stimulare cu 120% din valoarea IP a fost de 551,25 V (DS = 307,73). Numarul mediu de puncte responsive a fost de 23.17 1.07 (pentru axa anterioara 3.17 0.57, pentru axa posterioara 2.5 1.17, pentru axa mediala 2.92 0.99, pentru axa laterala 4.08 0.79).

La nivelul emisferului sanatos s-au obtinut la final urmatoarele valori medii: intensitatea prag 72,45 % (DS =10,43); amplitudinea PEM la stimulare cu intensitatea prag 220,13 V (DS = 99,08); amplitudinea PEM dupa stimulare cu 120% din valoarea IP a fost in medie de 834,67 V (DS = 349,90). Numarul mediu de puncte responsive a fost de 3.67 0.69 (pentru axa anterioara 3.58 0.51, pentru axa posterioara 3.33 0.65, pentru axa mediala 3.58 0.79, pentru axa laterala 4.17 0.58).

Reprezentarea grafica a proiectiei corticale a membrului inferior asa cum reiese din aceste date apare in figura III.7.

Fig. III.7 Reprezentarea proiectiei corticale a muschiului tibial

anterior la nivelul emisferului sanatos la evaluarea initiala tinand cont de numarul maxim de puncte responsive si de amplitudinea

medie a PEM (FES pasiv) La nivelul emisferului afectat s-au obtinut initial urmatoarele

valori medii: intensitatea prag 93,92 % (DS = 12,69); amplitudinea PEM la stimulare cu intensitatea prag 193,83 V (DS = 96,62);

36

amplitudinea PEM dupa stimulare cu 120% din valoarea IP a fost in medie de 457,25 V (DS = 166,34). Numarul mediu de puncte responsive a fost de 2,93 1,25 (pentru axa anterioara 2,83 1.27, pentru axa posterioara 3,09 0.94, pentru axa mediala 2,67 1.23, pentru axa laterala 3,18 1.60).

La nivelul emisferului afectat s-au obtinut la final urmatoarele valori medii: intensitatea prag 93,92 % (DS = 12,69); amplitudinea PEM la stimulare cu intensitatea prag 193,83 V (DS = 96,62); amplitudinea PEM dupa stimulare cu 120% din valoarea IP a fost in medie 457,25 V (DS = 166,34). Numarul mediu de puncte responsive a fost de 4,15 0.82 (pentru axa anterioara 4 0,85, pentru axa posterioara 3,75 0,97, pentru axa mediala 4,41 0,67, pentru axa laterala 4,41 0,67).

Reprezentarea grafica a proiectiei corticale a membrului inferior asa cum reiese din aceste date apare in figura III.8.

Fig. III.8 Reprezentarea proiectiei corticale a muschiului tibial

anterior la nivelul emisferului afectat la evaluarea initiala si finala, tinand cont de numarul maxim de puncte responsive si de

amplitudinea medie a PEM (cu facilitare)

III.3.Discutii Modificari ale suprafetei ariei motorii sunt raportate in relatie

cu diferite tipuri de proceduri. In cadrul acestui studiu majoritatea parametrilor urmariti au avut o tendinta de ascensiune (mai putin pragul motor, care in ansamblu a scazut).

37

Imbunatatirea pragului motor a atins pragul de semnificatie in lotul cu FES activ doar pentru emisferul sanatos (p<0,0001), in timp ce pentru emisferul afectat diferenta nu a fost semnificativa statistic (p=0,43). Diferenta de prag a avut valoarea medie de 7,8 (DS=5,47) pentru emisferul sanatos, si de 1,47 (cu DS=7,09) pentru emisferul lezat. La nivelul emisferului sanatos pragul motor a scazut la toti pacientii, in timp ce pragul motor pentru emisferul afectat a crescut la 3 dintre pacienti. Toti acesti pacienti au inregistrat diminuari mai mari decat media la nivelul emisferului opus. De asemenea, din cei 15 pacienti, 4 au mentinut acelasi nivel prag pentru emisferul lezat, doar la 8 fiind inregistrata o ameliorare.

Pacientii din lotul activ evaluati prin TMS fara facilitare au prezentat o evolutie asemanatoare, atingand pragul de semnificatie doar pentru emisferul sanatos (p=0,03). Scaderea medie a pragului a fost de 3,08 (DS=4,38) pentru emisferul sanatos si de 2.25 (DS=7,2) pentru cel afectat (p=0,31). Se mentine un nivel ridicat de variabilitate al diferentelor de amplitudine. Si in acest lot 7 dintre pacienti au prezentat valori mai ridicate sau stationare ale pragului motor la nivelul emisferului afectat, in comparatie cu 3 pacienti cu evolutie stationara/negativa la nivelul emisferului sanatos.

Pacientii din lotul martor sunt singurii care au avut o evolutie semnificativ favorabila atat pentru emisferul sanatos (p=0,0013) cat si pentru cel afectat (p=0,0055). Diferenta medie a fost de 5,58 (DS-4,54) pentru emisferul sanatos si de 11,56 (DS=11,65) pentru emisferul afectat. Totusi si aici se mentine o reactie mai redusa a emisferului afectat, cu 3 pacienti stationari.

Scaderea pragului motor sugereaza o crestere a excitabilitatii corticale. Este de asteptat ca emisferul sanatos sa reactioneze mai amplu decat cel afectat, dar este surprinzator faptul ca pragul motor a scazut semnificativ la nivelul emisferului afectat doar in cazul grupului cu FES pasiv. In aceasta privinta diferenta inregistrata pentru pragul motor este concordanta cu variatia numarului de puncte responsive la stimulare, si este surprinzatoare in conditiile in care activarea corticala depinde de intensivitatea actului motor invatat. Teoretic, asocierea FES cu exercitiile de mers asociaza mai multe tipuri de stimulare. Este posibil ca activarea suplimentara a emisferului sanatos sa interfere cu efectul asupra celui afectat.

38

Pe de alta parte, pacientii din lotul pasiv au fost instruiti sa efectueze miscarea de dorsiflexie simultan cu dispozitivul de stimulare (daca aceasta era posibil), sau sa se concentreze asupra efectuarii acesteia (pentru pacientii care nu o puteau efectua voluntar). Componenta atentionala ar putea fi mult mai importanta decat in mers, unde pacientul trebuie sa urmareasca mult mai multe elemente variabile simultan, si nivelul de atentie/cooperare voluntara dedicat exclusiv dorsiflexiei ar putea fi mai mic decat in cazul efectuarii izolate a acesteia.

S-au inregistrat cresteri ale numarului de puncte responsive in toate loturile studiate. Diferentele au fost statistic semnificative pentru toate loturile in cazul emisferului sanatos (p<0,0001 pentru pacientii din loturile cu FES activ si p=0,0039 pentru cei din lotul cu FES pasiv). In cazul emisferului lezat diferenta a atins pragul statistic pentru loturile la care evaluarea a fost facuta cu facilitarea raspunsului motor (p=0,003 pentru pacientii cu FES activ si p=0,0002 pentru cei cu FES pasiv). In cazul lotului pasiv evaluat fara facilitare numarul de puncte responsive si numarul de pacienti care au prezentat raspunsuri in mai mult de 1 punct este scazut, aceasta nepermitand o analiza statistica realista.

Cresterea suprafetei responsive la nivelul emisferului sanatos a fost similara in loturile cu FES activ (medie de 3,58 si de 3,6 puncte) si ceva mai redusa in lotul cu FES pasiv (in medie 2 puncte), conform cu previziunile anterioare. De asemenea, valoarea mai redusa pentru examinarea fara potentare in comparatie cu cea cu potentare este in concordanta cu previziunile anterioare, fiind de asteptat ca nivelul de excitabilitate al emisferului lezat, si in consecinta probabilitatea mai mica de evidentiere a raspunsului acestuia sa influenteze nivelul general al parametrilor obtinuti. Neasteptata este amploarea mai mare a modificarilor generate la nivelul emisferului afectat in lotul cu FES pasiv comparativ cu cel activ (fara a atinge pragul de semnificatie statistica), in concordanta cu modificarile pragului motor.

Ultimul parametru rezultat din examinarea prin stimulare magnetica este amplitudinea potentialului evocat motor. Folosirea potentialului evocat motor facilitat pentru inregistrare a dus la

39

diferente importante in ceea ce priveste amplitudinile inregistrate, mai ales la nivelul emisferului lezat.

Diferentele dintre valorile medii inregistrate la stimularea emisferului sanatos al pacientilor cu FES activ care au fost evaluati prin TMS cu facilitare nu au atins pragul de smenificatie statistica (p=0.5). La nivelul emisferului lezat amplitudinea medie/punct stimulat a crescut semnificativ (p=0,0056).

O evolutie cu totul speciala a fost inregistrata prin TMS fara facilitare la nivelul emisferului lezat in lotul cu FES activ. Asa cum se poate observa in Fig. III.41, amplitudinile potentialului evocat motor inregistrat la nivelul emisferului sanatos au scazut la 9 din cei 10 pacienti, in contrast cu amplitudinile inregistrate la nivelul emisferului afectat. Scaderea este semnificativa statistic (p=0,007). Tendinta la crestere inregistrata la nivelul emisferului lezat se apropie de pragul de semnificatie (p=0,055).

Desi in lotul cu FES pasiv s-au inregistrat diferente medii ceva mai scazute, cresterea amplitudinii potentialului evocat motor mediu a fost semnificativa atat la nivelul emisferului sanatos (p=0,0016) cat si a celui afectat (p=0,036). Numarul de pacienti cu evolutie descrescatoare si amploarea acesteia este usor mai mare decat pentru lotul activ.

In afara modificarii parametrilor in momente diferite ale studiului, au fost evidente diferentele interemisferice.

Emisferul lezat este mai putin excitabil, in lotul cu FES activ si TMS cu potentare toti parametrii studiati fiind semnificativ diferiti. Amplitudinea potentialului evocat motor si numarul de puncte stimulabile sunt semnificativ mai reduse la nivelul emisferului lezat, in timp ce pragul motor este mai ridicat (in general p<0,001; pentru amplitudinea PEM la final p=0,05). Un aspect asemanator se inregistreaza in lotul testat fara facilitare motorie, unde amplitudinile initiale, numarul de puncte responsive la inceput si la final, pragul motor sunt semnificativ mai bune la nivelul emisferului sanatos. Diferenta nu atinge pragul de semnificatie pentru amplitudinile PEM inregistrate la final.

In lotul care a utilizat pasiv FES diferentele de amplitudine si intre numarul de puncte responsive la nivelul celor doua emisfere nu ating pragul de semnificatie statistica la momentul initial. Pragul

40

motor difera semnificativ atat in momentul initial cat si la final. La final diferenta de amplitudine medie la nivelul punctelor de stimulare este semnificativa statistic.

Nu au putut fi stabilite corelatii intre parametrii clinici luati in discutie in prima parte a lucrarii si parametrii electrofiziologici obtinuti prin stimulare magnetica transcraniana. Viteza, lungimea pasului sau consumul energetic nu par sa fie corelate direct cu modificarile constatate prin TMS. Nu s-a putut stabili o relatie intre vechimea AVC si amplitudinea modificarilor electrofiziologice.

III.4 Concluzii Excitabilitatea corticala a crescut in cursul studiului atat la nivelul

emisferului sanatos, cat si a celui afectat. Exista diferente semnificative de excitabilitate intre emisferul

lezat si cel sanatos; o Diferentele sunt mai evidente la evaluarea fara facilitare a

potentialului evocat motor. Valoarea pragului motor a scazut la nivelul ambelor emisfere, atat

pentru pacientii din lotul cu FES activ cat si pentru cei din lotul cu FES pasiv. o La nivelul emisferului lezat pragul motor a scazut mai mult

pentru pacientii din lotul cu FES pasiv. Amplitudinea medie a potentialului evocat motor (masurat fara

facilitare) a scazut la nivelul emisferului sanatos, posibil ca reflectie a ameliorarii echilibrului interemisferic ca urmare a imbunatatirii activitatii emisferului afectat o Pentru pacientii evaluati prin TMS cu facilitare

amplitudinea PEM la nivelul emisferului sanatos a crescut (fara a atinge pragul de semnificatie statistica). S-au constatat variatii interindividuale mari in ceea ce priveste evolutia amplitudinii medii a PEM, 5 dintre cei 15 pacienti avand o dinamica descendenta. Este necesara investigarea unui lot mai mare pentru obtinerea unor date statistice corecte.

o La pacientii cu FES pasiv amplitudinea medie a PEM a crescut semnificativ la nivelul mabelor emisfere.

41

Suprafetele de proiectie ale munschiului tibial anterior au crescut atat la nivelul emisferului afectat cat si a celui sanatos o Numarul de puncte responsive la nivelul emisferului sanatos

a crescut mai mult pentru grupul cu FES activ Numarul de puncte responsive la nivelul emisferului afectat a

crescut mai mult in lotul cu FES pasiv

IV Concluzii finale

Folosirea FES pentru perioade relativ scurte de timp in recuperarea accidentului vascular cerebral poate duce la ameliorari ale parametrilor functionali ai mersului.

Aceste modificari pot fi suficient de ample pentru a avea un impact functional asupra modului de viata al pacientului.

Utilizarea FES in mers duce la imbunatatirea pametrilor acestuia chiar si atunci cand stimulatorul nu este folosit (efect de ameliorare a mersului spontan).

In timpul folosirii FES parametrii functionali ai mersului sunt semnificativ mai buni decat in mersul neasistat (viteza si consumul energetic); diferenta intre lungimea pasului in mersul cu FES si mersul fara FES nu atinge semnificatia statistica in lotul nostru.

Utilizarea FES pasiv aduce unele ameliorari ale parametrilor functionali ai mersului (crestere semnificativa a vitezei in comparatie cu lotul martor), dar de mai mica amploare decat utilizarea FES in mers.

Folosirea FES pentru o perioada scurta nu a influentat spasticitatea, functia motorie sau indicii functionali asa cum sunt evaluati de instrumentele prezentate.

Folosirea FES induce modificari ale excitabilitatii

corticale, atat in cazul folosirii FES in timpul mersului (activ) cat si pentru FES aplicat pasiv, fara asocierea ctului functional.

Exista diferente semnificative intre reactivitatea emisferului lezat si a celui sanatos la stimulare magnetica.

A fost constatata cresterea reactivitatii corticale la nivelul emisferului afectat (scaderea amplitudinii prag,

44

cresterea amplitudinii medii a PEM, cresterea numarului de puncte responsive).

La nivelul emisferului nelezat a fost constatata scaderea amplitudinii prag, cresterea numarului de puncte responsive; amplitudinea potentialului evocat motor a avut o tendinta descendenta in ansamblul lotului cu FES activ (scadere evidenta la inregistrarea fara facilitare si usoara crestere la inregistrarea cu facilitare) si o tendinta ascendenta pentru pacientii cu FES pasiv.

Folosirea FES pasiv a avut efecte cu o magnitudine comparabila cu a FES activ asupra excitabilitatii corticale.

Exista diferente intre raspunsul cortical la procedura activa si la cea pasiva, acestea fiind datorate probabil modului diferit in care sunt influentate interactiunile interemisferice la pacientul cu AVC.

45

Bibliografie 1. Murray CJL, Lopez AD, 1997, Mortality by cause for eight regions of the world: Global burden of

disease study. Lancet 349:1269-1276 2. Sarti C, Raswtenyte D, Cepaitis Z, Tuomilehto J, 2000, International trends in mortality from

stroke, 1968 to 1994. Stroke 31:1588-1601 3. Bonita R, Solomon N, Broad JB, 1997. Prevalence of stroke and stroke-related disability.

Estimates from Auckland Stroke Studies. Stroke 28:1989-1902 4. Brandstater ME, deBruin H, Growland C, Clark B. Hemiplegic gait: analysis of temporal variabler.

Arch Phys Med Rehabil, 1983, 64:583-587 5. BEKEY, G. A.; CHANG, C. W.; PERRY, J.; and HOFFER, M. M.: Pattern-Recognition of

Multiple EMG Signals Applied to Description of Human Gait. Proc. Instit. Electr. and Electron. Eng. , 65: 674-681 , 1977

6. von Schroeder HP, Coutts RD, Lyden PD, Billings Jr E, Nickel VL. Gait parameters following stroke: a practical assessment. J Rehabil Res Dev 1995;32:25–31

7. Wall JC, Ashburn A. Assessment of gait disability in hemiplegics. Hemiplegic gait. Scand J Rehabil Med 1979;11:95–103.

8. Kim CM, Eng JJ. Symmetry in vertical ground reaction force is accompanied by symmetry in temporal but not distance variables of gait in persons with stroke. Gait Posture 2003;18:23–8

9. Roth EJ, Merbitz C, Mroczek K, Dugan SA, Suh WW. Hemiplegic gait. Relationships between walking speed and other temporal parameters. Am J Phys Med Rehabil 1997;76:128–33

10. Wall JC, Turbull GL: Gait asymmetries in residual hemiplegia. Arch Phys Med Rehabil 1986; 67: 550.553

11. Dettmann MA, Linder MT, Sepic SB: Relationship among walking performance, postural stability and functional assessment of the hemiplegic patient. Amer J Phys Med 1987; 66: 77.90

12. Chen G, Patten C, Kothari DH, Zajac FE. Gait differences between individuals with post-stroke hemiparesis and non-disabled controls at matched speeds. Gait Posture (2004)

13. Gaviria M, D.Angeli M, Chavet P, Pelissier J, Peruchon E, Rabischong P: Plantar dynamics of hemiplegic gait: a methodological approach. Gait Posture 1996; 4: 297.305

14. Roth EJ, Merbitz C, Mroczek K, Dugan SA, Suh WW. Hemiplegic gait. Relationships between walking speed and other temporal parameters. Am J Phys Med Rehabil 1997;76:128–33.

15. Kwakkel G, Kollen BJ, Krebs HI. Effects of robot-assisted therapy on upper limb recovery after stroke: a systematic review. Neurorehabil Neural Repair. 2008 Mar-Apr;22(2):111-21. Epub 2007 Sep 17

16. Wagenaar RC, Meijer OG, Wieringen PCW, 1990. The functional recovery of stroke: a comparison between neurodevelopmental treatment and the Brunnstrom method. Scandinavian Journal of Rehabilitation Medicine, 22, 1-8

17. Gordon J. Assumptions undelying physical therapy intervention: theorethical and historical perspectives. In Movement Science. Foundations for Physical therapy in Rehabilitation, 2nd ed, ed J. Carr and R. Sheperd. Gaithersburg, MD: Aspen, 1-32

18. BOBATH B, A study of abnormal postural reflex activity in patients with lesions of the central nervous system Physiotherapy. 1954 Sep;40(9):259-67

19. Brunnstrom S. Motor testing procedures in hemiplegia: based on sequential recovery stages. Phys Ther. 1966 Apr;46(4):357-75

20. Carr JH, Sheperd RB, 1989. A motor learning model for stroke rehabilitation. Physiotherapy, 75, 372-380

21. Carr JH, Sheperd RB, 1989. Neurological rehabilitation. Optimising motor performance. Oxford; Butterworth – Heinemann

22. Read J. Conductive Education 1987-1992: The Transitional years. Birmingham , UK: The foundation for conductive education, 1992

23. Liberson WT, Holmquest HJ, Scot D, Dow M. Functional electrotherapy: stimulation of the peroneal nerve synchronized with the swing phase of the gait of hemiplegic patients. Arch Phys Med Rehabil 1961; 42: 101–105

46

24. IJzerman MJ, Renzenbrink GJ, Geurts AC. Neuromuscular stimulation after stroke: from technology to clinical deployment. Expert Rev Neurother. 2009 Apr;9(4):541-52

25. Glanz M, Klawansky S, Stason W, Berkey C, Chalmers TC. Functional electrostimulation in poststroke rehabilitation: a meta-analysis of the randomized controlled trials. Arch Phys Med Rehabil 1996;77:549-553

26. Kottink AI, Oostendorp LJ, Buurke JH, Nene AV, Hermens HJ, IJzerman MJ. The orthotic effect of functional electrical stimulation on the improvement of walking in stroke patients with a dropped foot: a systematic review. Artif Organs 2004;28:577-586

27. Robbins SM, Houghton PE, Woodbury MG, et al. The therapeutic effect of functional and transcutaneous electric stimulation on improving gait speed in stroke patients: a meta-analysis. Arch Phys Med Rehabil 2006; 87: 853-9

28. van Peppen R.P.S, Kwakkel G., Wood-Dauphinee S., Hendriks H.J.M., van der Wees Ph.J, and J. Dekker. The Impact of Physical Therapy on Functional outcomes after Stroke: What’s the Evidence? Clinical Rehabilitation, 18:833–862, 2004

29. Laufer Y, Hausdorff JM, Ring H. Effects of a foot drop neuroprosthesis on functional abilities, social participation, and gait velocity. Am J Phys Med Rehabil. 2009 Jan;88(1):14-20

30. Hebb DO. 1949. The Organization of Behavior; A Neuropsychological Theory. New York: Wiley 31. Laskawi, R., Landgrebe, M., Wolff, J.R., 1996. Electron microscopical evidence of synaptic

reorganization in the contralateral motor cortex of adult rats following facial nerve lesion. ORL J. Otorhinolaryngol. Relat. Spec. 58, 266–270

32. Nudo, R. J., & Milliken, G. W. (1996). Reorganization of movement representations in primary motor cortex following focal ischemic infarcts in adult squirrel monkeys. Journal of Neurophysiology, 75, 2144–2149

33. Butefisch CM. Plasticity in the Human Cerebral Cortex: Lessons from the Normal Brain and from StrokeNeuroscientist 2004 10:163-173

34. Duffau H, Mandonnet E, Gatignol P, Capelle L. (2006) Functional compensation of the claustrum : lessons from low-grade glioma surgery. J. Neurooncol

35. Kleim AJ, Jones TA. Principles of Experience-dependent neural plasticity: implications for rehabilitation after brain damage.Journal of Speech, Language, and Hearing Research • Vol. 51 • S225–S239

36. Meeting Report. Neuroimaging in Stroke Recovery: A Position Paper from the First International Workshop on Neuroimaging and Stroke Recovery. Cerebrovasc Dis 2004;18:260-267

37. Johansen-Berg H, Rushworth MF, Bogdanovic MD, Kischka U, Wimalaratna S, Matthews PM: The role of ipsilateral premotor cortex in hand movement after stroke. Proc Natl Acad Sci USA 2002;99:14518–14523

38. Ward NS, Brown MM, Thompson AJ, Frackowiak RS: Neural correlates of outcome after stroke: a cross-sectional fMRI study. Brain 2003;126:1430–1448

39. Barker AT, Jalinous R, Freeston IL. Non-invasive magnetic stimulation of human motor cortex. Lancet May 11;1985 1(8437):1106–7

40. Roth BJ, Saypol JM, Hallett M, Cohen LG. A theoretical calculation of the electric field induced in the cortex during magnetic stimulation. Electroencephalography and Clinical Neurophysiology/ Evoked Potentials Section 1991;81(1):47–56

41. Wagner T, Gangitano M, Romero R, Theoret H, Kobayashi M, Anschel D, et al. Intracranial measurement of current densities induced by transcranial magnetic stimulation in the human brain. Neurosci Lett Jan 9;2004 354(2):91–4. [PubMed: 14698446]

42. Ruohonen J (2003) Background Physics for magnetic stimulation. In W Paulus et al (eds), Transcranial Magnetic Stimulation snd Transcranial Direct Current Stimmulation: Clinical Neurophysiology, 56 (suppl), chap 1

43. Rossini PM, Barker AT, Berardelli A, Caramia MD, Caruso G, Cracco RQ, et al. Non-invasive electrical and magnetic stimulation of the brain, spinal cord and roots: basic principles and procedures for routine clinical application. Report of an IFCN committee. Electroencephalogr Clin Neurophysiol Aug;1994 91(2):79–92

44. Barker AT, Freeston IL, Jabinous R, Jarratt JA. Clinical evaluation of conduction time measurements in central motor pathways using magnetic stimulation of human brain. Lancet Jun 7;1986 1(8493):1325–6

47

45. Marsden CD, Merton PA, Morton HB. Direct electrical stimulation of corticospinal pathways through the intact scalp in human subjects. Adv Neurol. 1983;39:387-91

46. Ferbert A, Priori A, Rothwell JC, Day BL, Colebatch JG, Marsden CD. Interhemispheric inhibition of the human motor cortex. J Physiol 1992;453:525–46. 1992

47. Wassermann EM, Fuhr P, Cohen LG, Hallett M. Effects of transcranial magnetic stimulation on ipsilateral muscles. Neurology Nov;1991 41(11):1795–9.

48. Chen R, Yung D, Li J-Y. Organization of Ipsilateral Excitatory and Inhibitory Pathways in the Human Motor Cortex. J Neurophysiol March 1;2003 89(3):1256–64. 2003

49. Rosler KM, Magistris MR (2008). The size of the motor evoked potentials: influencing parameters and quantification. In The oxford Handbook of transcranial stimulation, Wassermann EM, Epstein CM, Ziemann U, Walsh V, Paus T, Lisanby SH (editors), Oxford University Press, 2008

50. Hess CW, Mills KR, Murray NMF (1986). Magnetic stimulation of the human brain : facilitation of motor responses by voluntary contraction of ipsilateral and contralateral muscles with additional observations on an amputee. Neuroscience Letters 71, 235-240

51. Andersen B, Rosler KM, Lauritzen M (1999). Non specific facilitation of responses to transcranial magnetic stimulation. Muscle and Nerve 22, 857-863

52. Butler AJ, Wolf SL. Putting the Brain on the Map: Use of Transcranial Magnetic Stimulation to Assess and Induce Cortical Plasticity of Upper-Extremity Movement. Physical Therapy Volume 87 Number 6, 719-736

53. Escudero JV, Sancho J, Bautista D, et al. Prognostic value of motor evoked potential obtained by transcranial magnetic brain stimulation in motor function recovery in patients with acute ischemic stroke. Stroke. 1998;29:1854–1859

54. Rapisarda G, Bastings E, de Noordhout AM, et al. Can motor recovery in stroke patients be predicted by early transcranial magnetic stimulation? Stroke. 1996; 27:2191–2196

55. Trompetto C, Assini A, Buccolieri A, et al. Motor recovery following stroke: a transcranial magnetic stimulation study. Clin Neurophysiol. 2000;111:1860–1867

56. D’Olhaberriague L, Espadaler Gamissans JM, Marrugat J, et al. Transcranial magnetic stimulation as a prognostic tool in stroke. J Neurol Sci. 1997;147:73–80

57. Manganotti P, Patuzzo S, Cortese F, Palermo A, Smania N, Fiaschi A. Motor disinhibition in affected and unaffected hemisphere in the early period of recovery after stroke. Clin Neurophysiol Jun;2002, 113(6):936–43

58. Liepert J, Storch P, Fritsch A, Weiller C. Motor cortex disinhibition in acute stroke. Clin Neurophysiol Apr;2000 111(4):671–6

59. Wittenberg GF, Bastings EP, Fowlkes AM, Morgan TM, Good DC, Pons TP. Dynamic course of intracortical TMS paired-pulse responses during recovery of motor function after stroke. Neurorehabil Neural Repair Nov-Dec;2007 21(6):568–73

60. Cicinelli P, Pasqualetti P, Zaccagnini M, Traversa R, Oliveri M, Rossini PM. Interhemispheric asymmetries of motor cortex excitability in the postacute stroke stage: a paired-pulse transcranial magnetic stimulation study. Stroke Nov;2003 34(11):2653–8