1

Doctorand:Dr. OROS CORNEL IULIAN

Coordonator ştiinţific:Prof. Univ . Dr. Maria Voroneanu

2010

CONSIDERAŢII PRIVIND COMPLEXITATEA INTERVENŢIILOR DE CHIRURGIE DENTO-

ALVEOLARĂ ÎN AMBULATOR

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE “GR.T.POPA” IAŞI, ROMÂNIA

FACULTATEA DE MEDICINĂ DENTARĂ

2

1. INTRODUCERE........................................................................5 2. MOTIVAŢIA ALEGERII TEMEI. 3. SCOPULCERCETĂRII............................................................. 7 4. METODOLOGIA DELUCRU…………......................................... 9 5. CERCETĂRI PERSONALE PRIVIND FACTORII MODULATORI 6. AI CURSULUI OPERATOR ŞI DIRECŢII PRACTICE ÎN CHIRURGIA DENTO ALVEOLARĂ …………………………………………………….……...25 7. CERCETĂRI PERSONALE PRIVIND FACTORII MODULATORI AI CURSULUI POSTOPERATOR ŞI DIRECŢII PRACTICE ÎN CHIRURGIA DENTO-ALVEOLARĂ ………………………………………………………...….39 8. CONTRIBUŢII ŞI APRECIERI PERSONALE PRIVIND COMPLEXITATEA ACTULUI OPERATOR ÎN CHIRURGIA DENTO-ALVEOLARĂ . CONSECINŢE PRACTICE ....................................... 41 9. CONCLUZII .........................................................................41 10. BIBLIOGRAFIE …………………………………………………….……47 11. LISTA LUCRĂRILOR PUBLICATE DIN TEMATICA DE DOCTORAT ……………………………………….…51

3

1. INTRODUCERE

Tehnicile pentru intervenţiile de chirurgie dento-alveolară de rutină sunt bine studiate şi precizate în literatura de specialitate . Cu toate acestea intervenţiile de chirurgie dento-alveolară nu sunt la îndemâna oricărui practician , nu rareori acesta întâmpinând situaţii clinice critice dificil de rezolvat.

Minimalizarea importanţei evaluării preoperatorii complete a pacientului , un raţionament eronat în indicaţie, o tehnică chirurgicală greşit aleasă sau efectuată, supravegherea incompetentă, arată condiţionarea directă a riscului compromiterii cursului operator dar şi postoperator , de erorile medicului practician, de gradul său de pregătire . Doleanţa de matematizare a riscului unui curs operator nefiresc este îngreunată de multitudinea de factori care trebuie luaţi în consideraţie. (Burlibaşa, Canavea, Stroescu 1987, Gănuţă , Bucur , Vârlan 1999, Kwon , Laskin 2001, Popescu 1999, Rotaru 1992, Voroneanu , Vicol , Gogălniceanu D.,1994 ). Chirurgia dento-alveolară de ambulator este o problemă care implică multă responsabilitate din partea medicului practician, responsabilitate morală, profesională şi nu în ultimul rând medico-legală, ceea ce comportă abordarea ei din următoarele puncte de vedere: dotarea materială, investigarea din punct de vedere general a pacientului precum şi limitele acestor intervenţii în practica obişnuită de cabinet .( Aderhold 1988, Balan , Iordache 2005 , Băciuţ 2002, Bennett , Rosenberg 2002 , Bucur , Cioacă 2004, Burlibaşa , Popescu , Ionescu 1999) Îngrijirile medicale din sfera chirurgiei orale şi maxilo-faciale presupun nu numai acurateţea obţinerii unui diagnostic , o anestezie eficientă sau tehnici chirurgicale îmbunătăţite dar şi asigurarea unei succesiuni de evenimente biologice, absolut necesare în evoluţia normală post-operatorie . Chirurgia orală de ambulator este o problemă care implică multă responsabilitate din partea medicului practician, responsabilitate morală, profesională şi nu în ultimul rând medico-legală, ceea ce comportă abordarea ei din următoarele puncte de vedere: dotarea materială, investigarea din punct de vedere general a pacientului precum şi limitele acestor intervenţii în practica obişnuită de cabinet . Dacă pentru majoritatea pacienţilor manoperele de chirurgie dento-alveolară par manevre simple şi rapide, pentru chirurgii orali informaţi, bine documentaţi, extracţia dentară, odontectomia, rezecţia apicală, extirparea tumorilor mici şi mijlocii , etc constituie proceduri chirurgicale ce comportă riscuri locale şi/sau generale şi care impun în consecinţă un set important de precauţii şi cunoştinţe practice. Etapa preoperatorie este imperios necesară pentru cunoaşterea pacientului, evaluarea riscului anestezic, definirea tehnicii de anestezie precum şi pentru o pregătire preanestezică corespunzătoare. Procedurile chirurgicale care se efectuează în cabinetele de chirurgie orală în ambulator nu trebuie să depăşească competenţa medicului ca indicaţie, timp şi amploare (Patel, Manhem, Sindet-Pedersen 2001).

4

În ceea ce priveşte gama, diversitatea şi complexitatea intervenţiilor de chirurgie orală de tip ambulator care se pretează a fi planificate, ele trebuie să fie efectuate cu mult discernământ şi responsabilitate medicală. (Aderhold 1988, Harrison , Fauci , Kasper 2001, Latham 1999). Vizita la chirurgul dento-alveolar constituie cel mai adesea pentru pacient un moment stressant, plin de necunoscute, cu mare încărcătură psihică şi distonie neuro-vegetativă. În conştiinţa maselor practica chirurgiei orale este legată de durere, fie aceasta relaţionată de intervenţia planificată fie de durerea post-operatorie. (Abrahamson 2000, Aderhold , Raetzke 1999 , Amann 1996, Anderson 2004, Baldwin , Barnes 1996, Berggren , Meynert 1998, Burlibaşa, Popescu , Ionescu 1999, Chiriţă , Szalontay , Iliescu 2001, Granate 2002, Melzack 1999) Problematica actului operator în chirurgia dento-alveolară este o realitate complexă care trebuie privită şi abordată din 2 puncte de vedere : Materialul uman - PACIENTUL Factorul uman – CHIRURGUL .

La prima vedere poate părea simplistă această sistematizare strictă, dar aceşti 2 poli sunt cei care modulează succesul sau eşecul unei intervenţii de chirurgie dento-alveolară . Absenţa publicaţiilor din literatura de specialitate care să abordeze studii pluridirecţionale încrucişate vizavi de complexitatea actului operator în chirurgia dento-alveolară şi participarea celor doi indici , fac ca în prezent să nu se poată preciza cu certitudine procentul implicării unuia sau a mai multor factori de risc în compromiterea actului operator prin declanşarea incidentelor, accidentelor şi complicaţiilor postoperatorii. Din punct de vedere medical dar şi din punct de vedere medico-legal, consultaţia preanestezică este obligatorie şi după cum afirma Menigaux în 1994 “un act chirurgical trebuie să asigure întotdeauna cea mai bună prestaţie, adaptată fiecărei situaţii în parte”. Orice îngrijire dentară are un caracter traumatic chiar pentru un pacient până atunci considerat sănătos, cu atât mai mult dacă este cazul unui pacient cu terenul în condiţii fiziologice particulare (bătrâni, copii, femei gravide) sau organisme tarate. Anamneza medicală riguroasă, examenul complet organic, examenele biologice generale efectuează de fapt evaluarea terenului pacientului şi nu un diagnostic de boală propriu-zis. (McCarthy , Pallasch , Gates 1990, Voroneanu , Vicol , Gogălniceanu 1994) În formula frecvent acceptată de Aderhold 1988, Bennett, Rosenberg 2002, Clarke ,Warner 2000, Harrison , Fauci , Kasper 2001, Latham 1999, Schafler, Hine 1995 ele se încadrează în etapa de “bilanţ preanestezic” . Dacă din interpretarea acestor date apare un teren cu devieri semnificative de la normal, se recomandă investigaţii mai complexe, în clinici sau laboratoare de specialitate şi numai cu o colaborare strânsă interdisciplinară (medicul internist, cardiolog, diabetolog,

5

alergolog etc.) se stabileşte conduita de anestezie, timpul, locul şi amploarea intervenţiei chirurgicale. Cunoaşterea cât mai exactă a terenului pacientului permite nuanţarea explorărilor, a indicaţiilor de pregătire preanestezică, a formulărilor prognostice şi bineînţeles evitarea recomandărilor eronate. Principiile generale care guvernează tehnicile de chirurgie dento-alveolară deşi sunt cunoscute, credem că este bine să le reamintim:

Noţiuni serioase de anatomie dento-maxilară Stăpânirea perfectă a tehnicii operatorii Adaptarea tehnicii de la caz la caz pe baza datelor pe care operatorul le culege printr-un examen clinic şi paraclinic complet şi riguros

Efectuarea manoperelor în mod ştiinţific, bazate nu pe forţa fizică, îndemânarea căpătându-se prin experienţă practică

Dozarea efortului şi evitarea manoperelor brutale, violente, cu un traumatism cât mai mic posibil

Respectarea la maxim a integrităţii ţesuturilor vecine, evitarea dilacerărilor sau zdrobirilor de mucoasă şi de periost, a zdrobirilor şi denudărilor osoase întinse.

Preocuparea noastră se orientează către alegerea unei tehnici chirurgicale bine puse la punct, pe care să o stăpânim corect . Înaintea oricărei intervenţii de chirurgie dento-alveolară sunt necesare o serie de pregătiri (ale pacientului, ale instrumentelor şi ale operatorului) pentru desfăşurarea în condiţii optime a intervenţiei şi pentru prevenirea eventualelor accidente şi complicaţii. Indiferent de preparativele tehnice alese, acestea nu trebuie să vizeze doar realizarea intervenţiei chirurgicale , ci şi vindecarea rapidă postoperatorie . Deşi frecvent considerate de către pacienţi ca fiind proceduri de rutină, intervenţiile de chirurgie dentară – chiar şi “ banala extracţie dentară” reprezintă o manoperă complexă cu multiple implicaţii care necesită atât un bagaj teoretic semnificativ cât şi cunoştinţe practice temeinice. 2. MOTIVAŢIA ALEGERII TEMEI. SCOPUL ŞI OBIECTIVELE

CERCETĂRII În contextul actual internaţional, în care în medicină se pune accentul mai ales pe profilaxia afecţiunilor patologice dar şi a diminuării incidentelor, accidentelor şi complicaţiilor tehnicilor chirurgicale, am considerat necesară abordarea unei teme de studiu care să contribuie la actualizarea unor aspecte esenţiale în reducerea riscurilor asociate terapiei stomatologice şi de chirurgie dento-alveolară. Problematica complexităţii unui act chirurgical a fost abordată din multiple puncte de vedere, cu toate acestea însă au rămas o serie de întrebări în continuare deschise care ne-au provocat în alegerea temei noastre de doctorat : „ ce anume defineşte un act de chirurgie dento-alveolară executat cu rigoare profesională „

6

„ ce anume poate compromite un act operator în aparenţă fără riscuri evidente ?” „ care sunt participanţii, cum şi în ce măsură contribuie aceştia la realizarea unui act terapeutic chirurgical executat corect .?” Teza noastră de doctorat şi-a propus să studieze direcţiile de urmat în practica stomatologică şi a chirurgiei orale de ambulator ca indici de succes al terapiei chirurgicale . Chirurgul dento-alveolar trebuie să cunoască riscul pe care îl implică manoperele ce trebuiesc efectuate la pacienţi, alături de metodele de profilaxie şi de combatere a complicaţiilor ce pot apărea postoperator. SCOPUL principal al cercetărilor noastre a fost să stabilim prin mijloace clinice şi statistice , incidenţa şi prevalenţa tuturor indicilor care definesc actul chirurgical în toată complexitatea sa. În cazul studiului nostru, sfera de cercetare a vizat : „intervenţia chirurgicală - riscul incidentelor, accidentelor şi complicaţiilor postoperatorii – direcţii de profilaxie şi management .” OBIECTIVELE propuse de cercetarea noastră au urmărit următoarele aspecte:

Stabilirea incidenţei şi prevalenţei factorilor de risc în terapia de chirurgie dento-alveolară

Analiza unor aspecte clinice privind participarea intervenţiei chirurgicale ca indice definitoriu al terapiei de chirurgie dento-alveolară

Analiza unor aspecte clinice privind participarea practicianului ca indice definitoriu al terapiei de chirurgie dento-alveolară

Cercetări personale privind algoritmul de management chirurgical în chirurgia dento-alveolară

7

3. METODOLOGIA DE LUCRU REALIZAREA BAZEI DE DATE NECESARĂ STUDIULUI Unul dintre domeniile în care informatica şi-a dovedit din plin utilitatea este gestiunea unor cantităţi mari de informaţie prin intermediul bazelor de date. Pe parcursul studiului nostru a rezultat un volum mare de informaţii – date – ce ulterior au fost prelucrate. Din acest motiv a fost necesară realizarea unei aplicaţii care să permită stocarea şi manipularea riguroasă a acestora. Astfel am proiectat şi realizat o bază de date într-un program dedicat de gestiune a bazelor de date Microsoft Visual FoxPro. Acest program permite crearea bazei de date şi realizarea unei interfeţe prietenoase necesară introducerii corecte a înregistrărilor în baza de date. Aplicaţia denumită sugestiv INDICI MODULATORI AI ACTULUI CHIRURGICAL , gestionează baza de date, tabelul conţinând date personale de identificare a pacientului , date specifice de urmărire a pacienţilor şi date specifice terapiei chirurgicale. În tabelul de mai jos este prezentată structura tabelului (indici modulatori .dbf) în care au fost stocate datele de interes pentru studiu.

Nr. Denumire câmp Tipul câmpului Mărime câmp Index

0 Cod_pacient CNP (cheie primară)

Numeric 3 Yes

1. LOT Caracter 2 No 2. ANUL Date 8 3. SEX Caracter 1 No 4. VARSTA Numeric 2 No 5. DIAGNOSTIC

DENTO-PARODONTAL

Caracter 3 No

6. ANESTEZIA Caracter 3 Yes 7. PREANESTEZIA Caracter 2 Yes 8. INTERVENŢIA Caracter 10 Yes 9. ACCIDENT

INTRAOPERATOR Caracter 10 Yes

10. COMPLICAŢIE LOCALĂ POSTOPERATORIE

Caracter 10 Yes

11. BOALĂ POST-OPERATORIE

Caracter 10 Yes

Fig.7. Aplicaţia dbf

8

LOTURI STUDIATE În scopul atingerii obiectivelor propuse în teza mea de doctorat, am efectuat un studiu pe un eşantion uman reprezentativ format din 38310 pacienţi, rezolvaţi în Clinica de Chirurgie Orală şi Maxilo-Facială (Ambulator), din cadrul din cadrul Policlinicii Universitare a Facultăţii de Medicină Dentară din Iaşi, în intervalul 1.01.2007-31.06.2009. Eşantionul uman cuprins în cercetarea noastră l-am abordat ca metodologie de lucru pe două direcţii:

Clinic Paraclinic Statistic informatizat

Din punct de vedere clinic selecţia cazurilor am făcut-o aleatoriu în raport cu adresabilitatea pacienţilor pe perioada desfăşurării studiului. La cei 38310 pacienţi am practicat intervenţii de chirurgie dento-alveolară . Dezideratul medicinei dentare moderne ,comun atât practicianului de stomatologie generală sau chirurgie orală cât şi pacientului, de “Total dentistry in one day stay” sau de “Total surgery in one visit” poate şi trebuie să devină o realitate şi în ţara noastră prin:

• perfecţionarea metodelor şi tehnicilor de anestezie loco-regională • atribuirea unei largi aplicabilităţi a procedeelor alternative de preanestezie • rutinei monitorizării parametrilor organici ai pacientului • monitorizarea şi abordarea specifică a complicaţiilor intra şi postoperatorii.

Realizarea cercetărilor noastre a fost posibilă şi datorită punerii la dispoziţie de către Clinica de Clinica de Chirurgie orală şi maxilo-facială – Ambulator, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţe „ Sf.Spiridon „ din Iaşi a unui dispozitiv tip MONITOR PACIENT CARDIOCAP (Estimamed) pentru monitorizarea constantelor cardio-vasculare şi respiratorii ale copilului.

Fig. 8

Noutatea studiului nostru a constat în introducerea unui algoritm de abord chirurgical pe baza incidenţelor factorilor de risc în actul operator în chirurgia dento-alveolară , scopul final constând în elaborarea unor direcţii cu intenţie de ghid practic în realizarea unui act chirurgical lipsit de riscuri patologice pentru pacient dar şi de riscuri medico-legale pentru practician .

9

4. CERCETĂRI PERSONALE PRIVIND FACTORII MODULATORI AI CURSULUI OPERATOR ŞI DIRECŢII PRACTICE ÎN CHIRURGIA DENTO-ALVEOLARĂ Asistenţa medicală în stomatologie şi chirurgia dento-alveolară, implică două aspecte aparent diferite : unul tehnic bine definit , de strictă specialitate şi altul mai puţin delimitat care include în mod practic, toate particularităţile pacientului ce se prezintă la cabinetul stomatologic. Oricât de precisă ar fi tehnica stomatologică şi îndemânarea medicului practician dacă nu sunt luate în consideraţie condiţiile specifice fiecărui pacient , prestaţia medicală nu se poate ridica la un nivel superior , rezultatul final putând fi compromis prin apariţia unor complicaţii cu riscuri nebănuite. Urgenţa medicală reprezintă o situaţie clinică complexă care necesită o intervenţie promptă, rapidă şi directă, prin stabilirea factorilor etiologici şi a diagnosticului pentru a acţiona ţintit în cel mai scurt timp posibil. În cabinetul stomatologic, urgenţa poate apare în orice moment, ceea ce necesită o atenţie sporită acordată fiecărui pacient.

În scopul atingerii obiectivelor propuse în teza mea de doctorat, am efectuat un studiu exhaustiv pe un eşantion uman reprezentativ format din :

38.310 pacienţi, rezolvaţi în Clinica de Chirurgie Orală şi Maxilo-Facială (Ambulator), din cadrul Policlinicii Universitare a Facultăţii de Medicină Dentară din Iaşi Din punct de vedere clinic selecţia cazurilor am făcut-o aleatoriu, în raport cu adresabilitatea pacienţilor pe perioada desfăşurării studiului. La cei 38310 pacienţi rezolvaţi în Clinica de Chirurgie Orală şi Maxilo-Facială (Ambulator) Iaşi am practicat manopere stomatologice şi de chirurgie dento-alveolară . Manopera chirurgicală care s-a situat pe primul loc în topul intervenţiilor a fost (fig.1) : extracţia dentară ..............14641 pacienţi ..........................38,14% incizia, evacuarea şi drenajul

abcesului perimaxilar ...................... 8784 pacienţi..............22,93% rezecţia apicală ………………..…5869 pacienţi ………….15,32% drenajul endodontic ……….....4122 pacienţi …………… 10,76% sutura plăgilor feţei ………................. 2299 pacienţi ……........ 6% regularizarea de creastă alveolară ……...1724 pacienţi ……4,5% gingivectomia ……............................871 pacienţi ………….2,35%

10

Repartiţia manoperelor chirurgicale efectuate-LOT 1

TOTAL PACIENŢI=38310

38, 14%

22, 93%

15,32%

10, 76%

6%4,5%

2,35%0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35% extracţia dentară

incizia, evacuarea ş idrenajul abcesuluiperimaxilar rezecţia apicală

drenajul endodontic

sutura plăgilordeschise ale feţei

regularizarea decreastă alveolară

gingivectomia

Fig.1

Pe parcursul desfăşurării intervenţiei chirurgicale s-au instalat tulburări organice neprevăzute ( tulburări de ritm, oscilaţii ale presiunii arteriale, tulburări ventilatorii , lipotimii, sincope vaso-vagale) pe care le-am apreciat ca fiind urgenţe medicale . După analiza datelor obţinute de la nivelul loturilor umane studiate , ca primă etapă a cercetărilor noastre, am încercat să stabilim incidenţa urgenţei medicale . Deducţiile statistice informatizate ne - au condus la următoarele rezultate procentuale : (fig.2)

93,43 % respectiv 35793 de pacienţi nu au declanşat urgenţe medicale cu ocazia manoperelor de chirurgie dento-alveolară

6,57 % respectiv 2516 pacienţi au declanşat urgenţe medicale cu ocazia manoperelor de chirurgie dento-alveolară

Clinica de Chirurgie Orală şi Maxilo-Facială (Ambulator) Iaşi

Distribuţia urgenţelor medicale instalate

93, 43%

6,57%

Pacienţi care nu au declanşat urgenţe medicale Pacienţi care au declanşat urgenţe medicale

Fig.2

11

La nivelul grupului celor 2516 pacienţi care au declanşat urgenţe medicale cu ocazia manoperelor de chirurgie dento-alveolară , în continuarea studiului nostru ne-a interesat distribuţia tipului de urgenţă medicală pe care aceştia au declanşat-o. Deducţiile statistice informatizate ne - au condus la următoarele rezultate procentuale : (fig.3)

Clinica de Chirurgie Orală şi Maxilo-Facială (Ambulator) Iaşi

Tipul urgenţelor medicale instalate38%

35%

11% 9% 7%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

insuficienţăhipotonă acută

urgenţecardio-

circulatorii

accidentealergice

urgenţeneurologice

alte tipuri deurgenţe

Fig.3

Pe parcursul desfăşurării intervenţiei chirurgicale atât în grupul pacienţilor care s-au adresat medicului stomatolog dar şi în grupul pacienţilor care s-au adresat chirurgului dento-alveolar, s-au instalat tulburări organice neprevăzute ( tulburări de ritm, oscilaţii ale presiunii arteriale, tulburări ventilatorii , sincope vaso-vagale) pe care le-am apreciat ca fiind urgenţe medicale .

Tabloul urgenţelor medicale declanşate în Ambulatorul de Chirurgie orală şi maxilo-facială este însă variat cuprinzând pe lângă sincopele vaso-vagale şi urgenţele cardio-circulatorii şi accidente alergice , urgenţe neurologice precum şi alte tipuri de urgenţe . Considerăm că în acest context o deosebită atenţie trebuie acordată cunoaşterii în amănunt a tuturor manifestărilor clinice ale urgenţelor medicale , rolul practicianului fiind crucial în instituirea terapiei de urgenţă. În continuarea cercetărilor noastre vom încerca să demonstrăm relevanţa practică a acestor procente atribuite incidenţei urgenţelor medicale în chirurgia orală de ambulator. Deşi mici , aceste valori procentuale ascund situaţii clinice care în absenţa unei conduite adecvate pot evolua dramatic , ameninţând viaţa pacienţilor noştri. În acest context considerăm că identificarea şi definirea factorilor de risc care concură la instalarea urgenţei medicale, sunt următorul pas logic în cursul cercetărilor noastre.

12

În încercarea noastră de a fi cât mai realişti în interpretarea concluziilor am detaliat diferenţa obţinută între incidenţa urgenţei medicale , particularizată pe fiecare item de studiu:

Factori de risc care ţin de specificul intervenţiei : tipul intervenţiei stomatologice sau chirurgicale practicate conduita specială necesară intervenţiei stomatologice sau chirurgicale

FACTORI DE RISC CARE ŢIN DE SPECIFICUL INTERVENŢIEI STOMATOLOGICE SAU CHIRURGICALE În scopul atingerii obiectivelor propuse spre identificarea tuturor factorilor de risc în instalarea urgenţei medicale în stomatologie şi chirurgia dento-alveolară , a doua etapă de cercetare a urmărit studiul factorilor de risc care ţin de specificul intervenţiei : tipul intervenţiei stomatologice sau chirurgicale practicate conduita specială necesară intervenţiei chirurgicale

TIPUL INTERVENŢIEI CHIRURGICALE PRACTICATE Din totalul de 38.310 pacienţi consultaţi şi trataţi cu ajutorul deducţiilor statistice informatizate am stabilit că 6,57 % respectiv 2516 pacienţi au declanşat urgenţe medicale cu ocazia intervenţiilor chirurgicale efectuate în ambulatorul de chirurgie dento-alveolară . La cei 2516 de pacienţi care au declanşat urgenţe medicale, am practicat manopere stomatologice şi de chirurgie dento-alveolară . Manopera chirurgicală care s-a situat pe primul loc în topul intervenţiilor a fost (fig.4) : extracţia dentară ..............1208 pacienţi ...............................48 % incizia, evacuarea şi drenajul

abcesului perimaxilar ......................553 de pacienţi..............22 % sutura plăgilor feţei ………......... 453 de pacienţi ……........ 18% rezecţia apicală ………………. 302 pacienţi........ ………….12 %

Clinica de Chirurgie Orală şi Maxilo-Facială (Ambulator) IaşiTotal pacienţi care au declanşat urgenţe medicale =2516

Repartiţia după indicele INTERVENŢIE

48%

22% 18%12%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

extracţiadentară

incizia,evacuarea şi drenajulabcesului

perimaxilar

suturaplăgilor

feţei

rezecţiaapicală

Fig.4

13

Realizarea tabelului de contingenţă şi aplicarea testului χ2 a făcut posibilă demonstrarea ipotezei că numărul pacienţilor care au declanşat urgenţe medicale după extracţia dentară, incizia şi evacuarea abcesului perimaxilar şi intervenţii chirurgicale ajutătoare tratamentului endodontic ( rezecţie apicală , chiuretaj periapical) este semnificativ mai mare decât restul pacienţilor .Corelaţia neparametrică Spearman Rank demonstrează asocierea strânsă între TIPUL INTERVENŢIEI STOMATOLOGICE SAU CHIRURGICALE şi Urgenţa medicală , prezenţa corelaţiei pozitive fiind argumentată de valoarea pozitivă a coeficientului de corelaţie şi valoarea mică a nivelului de semnificaţie (95% interval de confidenţă). (fig.5)

TIPUL INTERVENŢIEI

CHIRURGICALE vs. Urgenţa medicală

Chi-pătrat χ2 df

p 95%interval de

încredere

M-L Chi-pătrat - χ2 6.412066 df=2 p=0.04052

Coeficient de contingenţă 0.3542130

Coeficient de corelaţie

(Spearman Rank) 0.729323 0.000673

Fig.5

Putem concluziona astfel că în cursul terapiei de chirurgie dento-alveolară ,

instalarea unei urgenţe medicale este puternic influenţată de tipul de intervenţie la care este supus pacientul. Mediile statistice înregistrate pe variabila „ tipul intervenţiei ” (stomatologie vs. chirurgie dento-alveolară) au fost: extracţia dentară ..............medie statistică ...........................45,5 % incizia, evacuarea şi drenajul

abcesului perimaxilar ...................... medie..............32 % sutura plăgilor feţei ………......... medie ……........ 18% chiuretajul periapical ..........medie........ ………….17 % rezecţia apicală ……………. medie........ ………….12 %

Intervalul cuartilic Q25, mediana şi Q75 este reprezentat de valori diferite pentru tipurile de intervenţii, arătând o diferenţă semnificativă între valorile mediilor ale acestora , cu un maxim semnificativ extracţia dentară (SD- 69, 5) şi incizia, evacuarea şi drenajul abcesului perimaxilar(SD- 61, 6). (fig.6)

14

TIPUL INTERVENŢIEI CHIRURGICALE este un factor predictiv al instalării unei urgenţe medicale

Fig.6

CONDUITA SPECIALĂ (direcţii practice ) NECESARĂ INTERVENŢIEI CHIRURGICALE PRACTICATE Medicina modernă este o ştiinţă complexă cu o multitudine de variabile, în care responsablilitatea morală şi profesională îi revine medicului stomatolog, în calitate de coordonator al echipei stomatologice. El primeşte şi sintetizează totalitatea informaţiilor provenite din anamneză, examen clinic şi paraclinic, evaluează probabilitatea eventualelor modificări ce pot apărea pe parcursul actului operator şi ghidează echipa operativă către succesul terapeutic. Explozia tehnică şi informatică a ultimului secol, a influenţat benefic şi medicina stomatologică apărând necesitatea informării, adaptării şi perfecţionării, în conformitate cu acest progres în scopul realizării unui act medical de un înalt profesionalism şi de o înaltă ţinută morală. Desfăşurarea în condiţii optime a tratamentului stomatologic sau chirurgical la pacienţii cu teren special dar şi la cei „aparent sănătoşi” , presupune sincronizarea unor factori ce se intrică şi se completează, având drept rezultat monitorizarea atentă a oricăror dezechilibre ce pot apărea pe perioada acestuia. În contextul medicinei moderne se acordă o mare importanţă pregătirii pacientului pentru anestezie. Este bine ca această perioadă să decurgă firesc, fără exagerări şi supraevaluări astfel încât pacientul să ajungă în cabinetul de intervenţie încrezător, netraumatizat psihic, avertizat asupra manoperelor pe care urmează să le suporte. Propunerea pentru orice intervenţie chirurgicală - chiar minoră, este primită de obicei ca un eveniment încărcat de necunoscute, de riscuri şi în general nedorit. Premedicaţia dacă are un rol bine stabilit în administrarea anesteziei generale ea nu este mai puţin importantă în ceea ce priveşte anestezia loco-regională. Premedicaţia sedativă trebuie să fie considerată ca preliminar logic, indispensabil anesteziei loco-regionale. Ea este utilă întotdeauna chiar la pacienţii calmi şi echilibraţi deoarece aduce un factor de confort întotdeauna apreciabil. Astfel am considerat important în cadrul cercetărilor noastre, să identificăm procentele atribuite tipului de soluţie anestezică dar şi prezenţei sau absenţei premedicaţiei în instalarea urgenţei medicale.

15

La cei 2516 pacienţi care au declanşat urgenţe medicale , am practicat manopere stomatologice şi de chirurgie dento-alveolară pe care le-am efectuat sub anestezie loco-regională cu soluţie anestezică fără vaso-constrictor (XILINĂ 2%) dar şi cu soluţie anestezică cu vaso-constrictor ( XILINĂ 2% cu Adrenalină). Repartiţia în raport cu soluţia anestezică folosită a celor 2516 de pacienţi care au declanţat urgenţe medicale a fost următoarea ( fig.7): o anestezie loco-regională cu vasoconstrictor (Xilină 2% cu Adrenalină)..........................................................................61% o anestezie loco-regională fără vasoconstrictor (Xilină 2%)

............................................................................39%

Clinica de Chirurgie Orală şi Maxilo-Facială (Ambulator) IaşiTotal pacienţi care au declanşat urgenţe medicale =2516Repartiţia după indicele SOLUŢIE ANESTEZICĂ

61%

39%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

anestezie cu vaso-constrictor(xilină cu adrenalină)

anestezie fără vaso-constrictor (xilină 2%)

Fig.7

Realizarea tabelului de contingenţă şi aplicarea testului χ2 a făcut posibilă demonstrarea ipotezei că numărul pacienţilor care au declanşat urgenţe medicale după anestezia loco-regională cu soluţie cu vaso-constrictor este semnificativ mai mare decât restul pacienţilor , atât în arealul stomatologic cât şi în cel chirurgical . Corelaţia neparametrică Spearman Rank demonstrează asocierea strânsă între TIPUL SOLUŢIEI ANESTEZICE şi Urgenţa medicală , prezenţa corelaţiei pozitive fiind argumentată de valoarea pozitivă a coeficientului de corelaţie şi valoarea mică a nivelului de semnificaţie (95% interval de confidenţă). (fig.8, 9 )

Soluţia anestezică vs urgenţa medicală

r – coeficient de corelaţieSpearman

p Nivel de semnificaţie

(95% interval de confidenţă)0.685648 0.0001153

Fig.8

16

TIPUL soluţiei anestezice este un factor predictiv al instalării unei urgenţe medicale

Fig.9

= anestezie cu vasoconstrictor = anestezie fără vasoconstrictor

Putem concluziona astfel că în cursul terapiei de chirurgie dento-alveolară , instalarea unei urgenţe medicale este influenţată de tipul de soluţie anestezică folosită pentru realizarea intervenţiei stomatologice sau chirurgicale la care este supus pacientul.

PREMEDICAŢIA SPECIFICĂ

La cei 2516 pacienţi rezolvaţi în ambulatorul de chirurgie orală şi maxilo-facială şi care au declanşat urgenţe medicale , am practicat manopere stomatologice şi de chirurgie dento-alveolară pe care le-am efectuat sub anestezie loco-regională, acompaniată sau nu de PREMEDICAŢIE specifică, individualizată . Repartiţia în raport cu prezenţa sau absenţa premedicaţiei a celor 2516 pacienţi care au declanţat urgenţe medicale a fost următoarea ( fig.10) :

- CU premedicaţie .............. 755 de pacienţi ............................ 30% - FĂRĂ premedicaţie ........... 1761 de pacienţi .................... ..70%

Clinica de Chirurgie Orală şi Maxilo-Facială (Ambulator) IaşiTotal pacienţi care au declanşat urgenţe medicale =2516

Repartiţia după indicele PREMEDICAŢIE

30%

70%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

CU premedicaţie FĂRĂ premedicaţie

Fig.10

17

Realizarea tabelului de contingenţă şi aplicarea testului χ2, a făcut posibilă demonstrarea ipotezei că numărul pacienţilor care au declanşat urgenţe medicale după intervenţii chirurgicale în absenţa premedicaţiei specifice, este semnificativ mai mare decât restul pacienţilor .Corelaţia neparametrică Spearman Rank demonstrează asocierea strânsă între PREMEDICAŢIE şi Urgenţa medicală , prezenţa corelaţiei pozitive fiind argumentată de valoarea pozitivă a coeficientului de corelaţie şi valoarea mică a nivelului de semnificaţie (95% interval de confidenţă) dar şi de testul Anova, aspectul dreptei de regresie ( invers proporţional cu valoarea de scor) confirmând rolul modulator al premedicaţiei în instalarea urgenţei medicale . (fig.11)

Indicele PREMEDICAŢIE prin absenţa sau prezenţa sa, este un factor predictiv al instalării unei urgenţe

medicale

Fig.11

Putem concluziona astfel că în cursul terapiei de chirurgie dento-alveolară ,

instalarea unei urgenţe medicale este puternic influenţată de absenţa premedicaţiei folosite pentru realizarea intervenţiei stomatologice sau chirurgicale la care este supus pacientul. Transpunerea în termeni medicali a rezultatelor testelor informatizate specifice ne-au ajutat în elaborarea concluziilor acestui sub capitol al cercetărilor noastre :

În cursul terapiei de chirurgie dento-alveolară , instalarea unei urgenţe medicale este în mod cert influenţată de tipul de intervenţie la care este supus pacientul.

Specificul intervenţiilor „la cald” , patologia dureroasă dento-parodontală complexă, intervenţiile chirurgicale mai laborioase sunt doar o serie de aspecte care contribuie la „tabloul impresionabil ” care poate induce un stress suplimentar pacientului, cu declanşarea consecutivă a unei urgenţe medicale. Extracţiile dentare laborioase (cu o medie statistică de 45, 5 %), incizia abcesului de părţi moi (cu o medie statistică de 32 %), rezecţia apicală (cu o medie statistică de 17 %), sunt manoperele care contribuie la înregistrarea unui indice mai crescut al incidenţei urgenţei medicale

18

În cursul terapiei de chirurgie dento-alveolară , instalarea unei urgenţe

medicale este puternic influenţată de tipul de soluţie anestezică folosită pentru realizarea intervenţiei stomatologice sau chirurgicale la care este supus pacientul. Soluţia anestezică cu vaso-constrictor (Xilină 2% cu Adrenalină), prin proprietăţile sale poate induce tulburări la nivel cardio-vascular , chiar şi la un pacient „aparent sănătos” .

Cu cât din anamneza pacientului depistăm mai mulţi factori predictivi în instalarea urgenţei cu atât mai imperioasă este abordarea unei conduite speciale în sensul prevenirii declanşării unei urgenţe medicale. Cercetările noastre au demonstrat că în cursul terapiei de chirurgie dento-alveolară , instalarea unei urgenţe medicale este influenţată de absenţa premedicaţiei (cu o medie statistică de 67 %), folosite pentru realizarea intervenţiei stomatologice sau chirurgicale la care este supus pacientul. În continuare principala direcţie a cercetărilor noastre a constat în demonstrarea eficienţei monitorizării valorilor parametrilor biologici (puls, presiune arterială, traseu EKG, ritm ventilator , stare de conştienţă), în depistarea urgenţei medicale, atât la pacientul cu potenţial de risc (teren special) cât şi la pacientul aparent sănătos, în absenţa sau prezenţa unei premedicaţii specifice. Intervenţiile de stomatologie şi chirurgie dento-alveolară le-am desfăşurat în contextul următorului protocol:

accompaniate sau nu de monitorizarea parametrilor biologici (puls, presiune arterială , traseu EKG, ritm ventilator , stare de conştienţă)

precedate sau nu de administrarea unei premedicaţii specifice în vederea desfăşurării intervenţiilor stomatologice şi de chirurgie dento-alveolară .

În urma realizării deducţiilor statistice primare, de la nivelul acestui lot de pacienţi selectaţi aleatoriu, s-au detaşat un număr de 135 de pacienţi , respectiv 4,2 % , care au declanşat urgenţe medicale . (fig.12)

LOT PROTOCOL PROFILAXIE URGENŢĂ MEDICALĂTOTAL pacienţi =3310

4,2%139

pacienţi

95,8%

Pacienţi care audeclanşaturgenţemedicalePacienţi care nuau declanşaturgenţemedicale

Fig.12

PACIENT MONITOR CARDIOCAP a fost dispozitivul modern, precis şi uşor de manevrat cu ajutorul căruia am realizat înregistrarea şi monitorizarea înainte, pe

19

parcursul şi după intervenţia chirurgicală, a „comportamentului cardio-vascular” al pacientului - presiunea arterială, pulsul în scopul realizării unor corelaţii între valorile individuale ale acestor constante şi valoarea schemelor proprii de premedicaţie specifică în prevenirea urgenţei medicale . Schemele de premedicaţie folosite în cadrul cercetărilor noastre au fost:

La pacienţii aparent sănătoşi

Clinica de Chirurgie Orală şi Maxilo-Facială (Ambulator) Iaşi DIAZEPAM cp. 2-5 mg pers os cu ½ oră înainte - pentru intervenţiile de

scurtă durată DIAZEPAM 5mg/ml ( fiolă de 2 ml) + ALGOCALMIN 500mg/ml (fiolă de 2

ml) intravenos cu ¼ oră înainte - pentru intervenţiile de lungă durată

La pacienţii cu afecţiuni generale preexistente

Clinica de Chirurgie Orală şi Maxilo-Facială (Ambulator) Iaşi XANAX(Alprazolam) 0, 25 mg per os cu ½ oră înainte – la pacienţii cu

afecţiuni cardio-vasculare , metabolice PHENYDAN 50mg/ml ( fiolă de 5 ml) cu ¼ oră înainte – la pacienţii cu

epilepsie în istoricul medical . Evaluarea riscului la pacientul care va avea de suportat îngrijiri dentare este de mare importanţă în practica de cabinet. Precizia pretinsă, depistarea pe baza unor criterii obiective a terenului fragil, reclamă o anamneză medicală completă şi riguroasă, un examen general minuţios şi competent, investigaţii şi date de laborator şi nu în ultimul rând experienţă şi simţ clinic . În desfăşurarea unei intervenţii stomatologice şi de chirurgie dento-alveolară, medicul stomatolog se confruntă cu unele probleme deosebit de complexe şi cu mare responsabilitate medico-legală. Aceste probleme sunt :

Diagnostic corect, gradul de compensare al afecţiunii generale Riscul intraoperator, locul de desfăşurare a actului terapeutic (ambulator,

staţionar, cabinet stomatologic ) Investigaţiile preoperatorii Premedicaţia corespunzătoare terenului pacientului şi tipului intervenţiei Actul intraoperator şi amploarea acestuia Asistarea intra şi postoperatorie adecvată RISCUL DECLANŞĂRII UNEI URGENŢE MEDICALE

În privinţa pacienţilor care se prezintă pentru îngrijiri stomatologice se disting două grupe diferite :

Pacienţii care îşi cunosc afecţiunile generale . Aceşti pacienţi sunt investigaţi şi se află sub tratament , sub stricta supraveghere a medicului specialist (internist, cardiolog, diabetolog, alergolog, neurolog, psihiatru)

20

Pacientul „aparent sănătos” . Aceşti pacienţi nu-şi cunosc prezenţa unei afecţiuni generale , nu prezintă sau nu au prezentat manifestări evidente a vreunei afecţiuni generale şi în consecinţă minimalizează importanţa factorilor de risc , în vederea unei intervenţii de stomatologie sau chirurgie dento-alveolară. În contextul medicinei moderne se acordă o mare importanţă pregătirii pacientului pentru anestezie. Este bine ca această perioadă să decurgă firesc, fără exagerări şi supraevaluări astfel încât bolnavul să ajungă în cabinetul de intervenţie încrezător, netraumatizat psihic, avertizat asupra manoperelor pe care urmează să le suporte. Propunerea pentru orice intervenţie chirurgicală, chiar minoră, este primită de obicei ca un eveniment încărcat de necunoscute, de riscuri şi în general nedorit Schemele proprii de premedicaţe pe care le-am folosit la pacienţii la care am efectuat intervenţii de chirurgie dento-alveolară în Clinica de Chirurgie Orală şi Maxilo-Facială (Ambulator) Iaşi şi la care analiza datelor obţinute cu ajutorul chestionarului propriu ne-au relevat prezenţa unui teren special au fost : XANAX 0, 25 mg per os cu ½ oră înainte – la pacienţii cu afecţiuni cardio-

vasculare , metabolice PHENYDAN ( Fenobarbital, Fenitoin ) 50mg/ml ( fiolă de 5 ml) cu ¼ oră

înainte – la pacienţii cu epilepsie în istoricul medical. În continuarea cercetărilor , cu ajutorul deducţiilor statistice informatizate am încercat să stabilim valoarea modulatoare a premedicaţiei specifice asupra incidenţei urgenţei medicale la pacientul cu afecţiuni generale preexistente. Astfel din totalul de 10 pacienţi cu risc care au declanşat urgenţe medicale : 2 pacienţi ( 20%) au declanşat urgenţe medicale în cursul intervenţiei

acompaniate de premedicaţie specifică 8 pacienţi ( 80%) au declanşat urgenţe medicale în cursul intervenţiei care nu

a fost precedată de administrarea unei premedicaţii specifice . Schemele proprii de premedicaţe pe care le-am folosit la pacienţii la care am efectuat intervenţii de chirurgie dento-alveolară în Clinica de Chirurgie Orală şi Maxilo-Facială (Ambulator) Iaşi şi la care analiza datelor obţinute cu ajutorul chestionarului propriu ne-au relevat prezenţa unui pacient aparent sănătos au fost :

DIAZEPAM per os cu ½ oră înainte - pentru intervenţiile de scurtă durată DIAZEPAM 5mg/ml ( fiolă de 2 ml) + ALGOCALMIN 500mg/ml (fiolă de 2

ml) intravenos cu ¼ oră înainte - pentru intervenţiile de durată lungă În continuarea cercetărilor , cu ajutorul deducţiilor statistice informatizate am încercat să stabilim valoarea modulatoare a premedicaţiei specifice asupra incidenţei urgenţei medicale la pacientul aparent sănătos : Astfel din totalul de 80 de pacienţi aparent sănătoşi care au declanşat urgenţe medicale : 10 pacienţi ( 12%) au declanşat urgenţe medicale în cursul intervenţiei

acompaniate de premedicaţie specifică 70 pacienţi ( 88%) au declanşat urgenţe medicale în cursul intervenţiei care

nu a fost precedată de administrarea unei premedicaţii specifice . Realizarea tabelului de contingenţă şi aplicarea testului χ2, a făcut posibilă demonstrarea ipotezei că numărul pacienţilor care au declanşat urgenţe medicale după intervenţii chirurgicale în absenţa premedicaţiei specifice - fie aceştia cu risc

21

general sau aparent sănătoşi, este semnificativ mai mare decât pacienţii la care am practicat intervenţii de chirurgie dento-alveolară acompaniate de schemele proprii de premedicaţie . Corelaţia neparametrică Spearman Rank demonstrează asocierea strânsă între PREMEDICAŢIE şi Urgenţa medicală , prezenţa corelaţiei pozitive fiind argumentată de valoarea pozitivă a coeficientului de corelaţie şi valoarea mică a nivelului de semnificaţie (95% interval de confidenţă) dar şi de testul Anova, aspectul dreptei de regresie ( invers proporţional cu valoarea de scor) confirmând rolul modulator al premedicaţiei în instalarea urgenţei medicale . (fig.13)

Indicele PREMEDICAŢIE prin absenţa sau prezenţa sa, este un factor predictiv al instalării unei urgenţe

medicale

Fig.13

Cu cât legătura între cele două variabile este mai intensă, cu atât mai mult punctele se vor grupa în jurul dreptei de regresie ce exprimă forma legăturii. În cazul necesităţii corelării a unui număr de trei sau mai multe caracteristici, există o serie de teste de corelaţie multiplă. Dacă variabilele analizate nu pot fi exprimate cantitativ - dar pot fi folosite criterii de clasament, atunci se pot folosi corelaţiile de rang (corelaţia Spearman Rank, Kendall). Astfel în studiul nostru variabila Urgenţă i s-a atribuit semnificaţie importantă- o variabilă „confounder”, şi a fost corelată cu variabilele „intercept ”: pacient cu risc general, pacient aparent sănătos, premedicaţie, pentru a stabili implicarea acestora în modularea urgenţei medicale. (fig.26)

Estimate EroareaStandard

StatisticaWald

p 95%CI

Intercept -0.120937 0.079589 2.3089 0.128633 Status general 0.1412 0.000433 10.6278 0.001114

URGENŢĂ 0.000328 0.000229 2.0554 0.151665 Sănătos 0.684667 0.045916 222.3441 0.000000

PREMEDICAŢIE -0.052380 0.047462 1.2180 0.0569761

Fig.13 Rezultatele testului de predicţie Wald

22

Statistica Wald a stabilit astfel o evidentă corelaţie între absenţa premedicaţiei şi potenţialul de declanşare a urgenţei medicale atât la pacientul sănătos cât şi la pacientul cu afecţiuni generale preexistente. Corelaţiile statistice informatizate pe variabila momentul instalării urgenţei medicale au fost imposibil de efectuat deoarece cercetările noastre au relevat mai mulţi factori cauzali care pot acţiona individual sau încrucişat în definirea momentului declanşării urgenţei medicale : prezenţa sau absenţa premedicaţiei specifice individualizate pacient cu afecţiuni generale preexistente versus pacient aparent sănătos nivelul anxietăţii dentare a pacientului tipul de soluţie anestezică folosită în anestezia loco-regională durata , amploarea şi caracterul ( de rutină versus de urgenţă- „ la cald”)

intervenţiei chirurgicale locul unde se desfăşoară intervenţia : cabinet stomatologic versus ambulator de

chirurgie dento-alveolară în final , toleranţa individuală a fiecărui pacient faţă de actul operator , toleranţă

care poate să nu fie modulată de nici unul dintre factorii enumeraţi anterior. Importanţa practică a cercetărilor noastre a constat în introducerea în practica de chirurgie dento-alveolară, a unui ALGORITM de intervenţie profilactică în managementul urgenţei medicale. (fig.14)

ALGORITMUL PROFILACTIC AL URGENŢEI MEDICALE ÎN STOMATOLOGIE ŞI CHIRURGIA DENTO-ALVEOLARĂ

EVALUAREATERENULUI

PACIENTULUI( ANAMNEZA

MEDICOCHIRURGICALĂ

DUPĂCHESTIONARUL

PROPRIU)

COLABORAREA INTER

DISCIPLINARĂ( Medic InternistMedic CardiologMedic DiabetologMedic AlergologMedic Neurolog)

EVALUAREASCORULUIANXIETĂŢIIDENTARE

APACIENTULUI

ALEGEREACU DISCERNĂMÂNT

A PREMEDICAŢIEISPECIFICE

INDIVIDUALIZATE

IDENTIFICAREA MOMENTULUI DECLANŞĂRII URGENŢEI MEDICALE PRIN MONITORIZAREA

PERMANENTĂ A PARAMETRILOR VITALI

( PULS, PRESIUNE ARTERIALĂ,TRASEU EKG, RESPIRAŢIE,

STARE DE CONŞTIENŢĂ

Fig.14

După analiza multitudinii de date obţinute, în concluzia rezultatelor şi discuţiilor legate de metodele de profilaxie ale urgenţei medicale putem afirma că :

Decizia asupra unei alternative de premedicaţie trebuie să ţină cont de statusul general al pacientului dar şi de valoarea individuală a scorului DAS-C.

În cazul pacienţilor cu risc general declarat premedicaţia cu benzodiazepine minore, de tipul Alprazolam ( Xanax, Frontin , Helex, Zoralem) este premedicaţia

23

recomandată cu succes de către medicul specialist generalist .

Dozele de Alprazolam folosite în premedicaţia pacientului cu risc declarat, trebuie individualizate în raport cu afecţiunea generală preexistentă , cu nivelul anxietăţii pacientului, calea de utilizare, durata probabilă a intervenţiei chirurgicale programate.

Preparatul “ideal” pentru ca aceste obiective să fie atinse, încă nu a fost descoperit, dar noi credem că metodele farmaco-terapeutice utilizate pe loturile noastre de pacienţi au făcut dovada unor rezultate satisfăcătoare în practica stomatologică şi a chirurgiei orale de ambulator.

Considerăm că BDZ corespund cel mai bine deocamdată cerinţelor unei bune premedicaţii în practica stomatologică, singure sau în asociaţie cu analgezicele centrale- diazanalgezia . (Diazepam + Algocalmin)

Importanţa practică a „prinderii” momentului declanşării urgenţei medicale prin monitorizarea parametrilor vitali este mandatorie pentru reacţia medicului practician stomatolog sau chirurg dento-alveolar în iniţierea manevrelor de terapie de urgenţă.

Ca precauţii speciale recomandăm ca nici un tip de premedicaţie să nu fie efectuată dacă nu există o infrastructură asigurată cu sală de tratament chirurgical dar şi o sală “de trezire”, în care pacientul poate fi supravegheat de către un personal calificat şi care are la dispoziţie aparatură şi instrumentar de oxigenoterapie, menţinerea libertăţii căilor aeriene, monitoare pentru urmărirea funcţiilor vitale şi analeptice cardio-respiratorii. Orice act medico-chirurgical presupune asumarea unor riscuri dar acestea pot fi diminuate considerabil printr-un examen corect al pacientului, prin respectarea tehnicii de lucru şi prin instituirea corectă a terapiei în cazul apariţiei unei urgenţe. Hotărârile luate în astfel de situaţii sunt dificile , deaceea ele trebuie să fie corect gândite pentru a se echilibra statusul general al pacientului. Pregătirea continuă a medicului practician, dublată de experienţa acumulată în timp, reprezintă premisa unei atitudini medicale judicioase , mai ales în situaţii limită, reuşind astfel rezolvarea unor cazuri cu risc apreciabil. Importanţa cercetărilor noastre a constat în introducerea în practica stomatologică şi de chirurgie dento-alveolară, a unui ALGORITM de intervenţie terapeutică rapidă în managementul urgenţei medicale. (fig.15) În mod paradoxal însă cercetările noastre au demonstrat că primul gest terapeutic în tratamentul urgenţei medicale este tocmai profilaxia acesteia. În cazul pacienţilor cu teren special, risc declarat , măsurile profilactice şi terapeutice sunt bine definite, anamneza corectă, colaborarea cu medicul specialist şi pregătirea preoperatorie fiind aproape 100% garanţia nedeclanşării urgenţei medicale. Categoria de PACIENT CU RISC este de fapt categoria pacienţilor aparent sănătoşi ( şi cercetările noastre au demonstrat-o) , minimalizarea aspectelor profilactice importante (anamneza medico-chirurgicală, nivelul anxietăţii dentare,

24

specificul intervenţiei şi nu în ultimul rând reacţiile organice paradoxale) find vectorul instalării urgenţei medicale.

ALGORITMUL TERAPEUTIC AL URGENŢEI MEDICALE ÎN STOMATOLOGIE ŞI CHIRURGIA

DENTO-ALVEOLARĂ

ALGORITMULPROFILACTIC

AL URGENŢEI MEDICALE

CUNOAŞTEREA ARSENALULUI TERAPEUTIC

AL URGENŢEI MEDICALE

INTERVENŢIA RAPIDĂ

RECUNOAŞTEREA TIPULUI

DE URGENŢĂ MEDICALĂ

DECLANŞATĂ

IDENTIFICAREA MOMENTULUI DECLANŞĂRII

URGENŢEI MEDICALE PRINMONITORIZAREA

PERMANENTĂ A PARAMETRILOR VITALI

( PULS, PRESIUNE ARTERIALĂ,TRASEU EKG, RESPIRAŢIE,

STARE DE CONŞTIENŢĂ

Fig.15

În concluzia rezultatelor obţinute putem afirma că :

Urgenţele în cabinetul de medicină dentară sau chirurgie dento-alveolară apar cel mai frecvent ca urmare a necunoaşterii terenului pacientului, a unei reacţii exagerate psiho-neuro- vegetative sau pot fi declanşate iatrogen consecutiv manoperelor stomatologice sau chirurgicale.

Deşi urgenţa în cabinetul de medicină dentară sau chirurgie dento-alveolară nu este un eveniment de excepţie , observaţiile au dovedit că medicul practician –în general, nu este suficient de pregătit pentru a preveni sau „trata” o urgenţă.

Responsabilitatea deciziilor şi a consecinţelor în cazul apariţiei urgenţei medicale în cabinetul de medicină dentară sau chirurgie dento-alveolară revine în totalitate medicului practician . Acestuia , în calitate de coordonator al echipei sale, îi revine în exclusivitate obligaţia profesională, morală şi medico-legală de a preveni, recunoaşte şi trata urgenţa medicală.

25

5. CERCETĂRI PERSONALE PRIVIND FACTORII MODULATORI AI CURSULUI POSTOPERATOR ŞI DIRECŢII PRACTICE ÎN CHIRURGIA DENTO-ALVEOLARĂ Principiile generale care guvernează tehnicile de chirurgie dento-alveolară deşi sunt cunoscute, credem că este bine să le reamintim:

Noţiuni serioase de anatomie dento-maxilară Stăpânirea perfectă a tehnicii operatorii Adaptarea tehnicii de la caz la caz pe baza datelor pe care operatorul le culege printr-un examen clinic şi paraclinic complet şi riguros

Efectuarea manoperelor în mod ştiinţific, bazate nu pe forţa fizică, îndemânarea căpătându-se prin experienţă practică

Dozarea efortului şi evitarea manoperelor brutale, violente, cu un traumatism cât mai mic posibil

Respectarea la maxim a integrităţii ţesuturilor vecine, evitarea dilacerărilor sau zdrobirilor de mucoasă şi de periost, a zdrobirilor şi denudărilor osoase întinse.

Preocuparea noastră se orientează către alegerea unei tehnici chirurgicale bine puse la punct, pe care să o stăpânim corect pentru ca manoperele şi îngrijirile pe care le efectuăm să prevină manifestările de tip boală postoperatorie. Înaintea oricărei intervenţii de chirurgie dento-alveolară sunt necesare o serie de pregătiri (ale pacientului, ale instrumentelor şi ale operatorului) pentru desfăşurarea în condiţii optime a intervenţiei şi pentru prevenirea eventualelor accidente şi complicaţii.Indiferent de preparativele tehnice alese, acestea nu trebuie să vizeze doar realizarea intervenţiei chirurgicale , ci şi vindecarea rapidă postoperatorie . Deşi frecvent considerate de către pacienţi ca fiind proceduri de rutină, intervenţiile de chirurgie dentară – chiar şi “ banala extracţie dentară” reprezintă o manoperă complexă cu multiple implicaţii care necesită atât un bagaj teoretic semnificativ cât şi cunoştinţe practice temeinice.Plecând de la aceste considerente , cercetarea noastră a urmărit studierea implicării dar şi stabilirea corelaţiilor cu incidenţa manifestărilor postoperatorii a următorilor 2 indici importanţi : intervenţia chirurgicală (localizare , tehnica, experienţa practicianului) şi indicaţiile postoperatorii. La cei 2516 de pacienţi - rezolvaţi în Clinica de Chirurgie Orală şi Maxilo-Facială (Ambulator) am practicat manopere de chirurgie dento-alveolară . Manopera chirurgicală care s-a situat pe primul loc în topul intervenţiilor a fost (fig. 16) :

Fig. 16

26

Testul ANOVA, bazat pe analiza varianţei valorilor INTERVENŢIE CHIRURGICALĂ , ne-a certificat că între valorile medii ale acestui indice corespunzător MANIFESTĂRILOR POST-OPERATORII la nivelul loturilor studiate au apărut diferenţe semnificativ statistice. Astfel pentru valori ale nivelului de semnificaţie p mai mari decât valoarea de referinţă 0.03 (corespunzătoare unui nivel de încredere de 95%) diferenţele dintre valorile medii corespunzătoare loturilor studiate sunt considerate important semnificativ statistice. De asemeni testul de corelaţie neparametrică Spearman, bazat pe analiza varianţei valorilor MANIFESTĂRILOR POST-OPERATORII, a verificat existenţa unor diferenţe semnificativ statistice între valorile medii ale indicelui boală postoperatorie corespunzătoare loturilor studiate. În consecinţă pe baza testelor informatice am concluzionat că pe o curbă ascendentă - reprezentînd incidenţa BOLII POSTOPERATORII MODULATĂ DE INTERVENŢIA CHIRURGICALĂ PRACTICATĂ implicarea se ierarhizează astfel :

ODONTECTOMIA ( cu o medie statistică de 32 %) EXTRACŢIA DENTARĂ ( cu o medie statistică de 28% ) REZECŢIA APICALĂ ( cu o medie statistică de 15% ) EXTIRPAREA DE TUMORI MICI ( cu o medie statistică de 8% ). (fig. 17)

Fig.17. Incidenţa bolii postoperatorii modulată de intervenţia chirurgicală

Putem concluziona astfel că intervenţia chirurgicală este un factor de predicţie al bolii postoperatorii. În continuarea cercetărilor, aplicarea testelor specifice ( ANOVA , Fischer, Chi-pătrat) ne-a scos în evidenţă o serie de corelaţii extrem de importante care fac din indicele INTERVENŢIE CHIRURGICALĂ nu numai un factor de predicţie dar şi un FACTOR DE CERTITUDINE al bolii postoperatorii. În consecinţă am urmărit pentru fiecare intervenţie practicată stabilirea indicelui de certitudine .

27

ODONTECTOMIA

Molar de minte versus canin inclus

63 % dintre manifestările bolii postoperatorii induse de odontectomie sunt consecutive molarului de minte inclus . Testul de corelaţie demonstrează faptul că apariţia manifestărilor postoperatorii consecutive odontectomiei sunt corelate cu dintele propus pentru intervenţie . Coeficientul de corelaţie calculat r = - 0.3167762 indică legătura strânsă între aceste două variabile .

Molar de minte maxilar versus Molar de minte mandibular

61 % dintre manifestările bolii postoperatorii induse de odontectomie sunt consecutive molarului de minte inclus mandibular . Aplicarea testelor statistice specifice ne-a arătat în mod cert o incidenţă crescută a manifestărilor bolii postoperatorii în cazul odontectomiei unui molar de minte inclus mandibular.

EXTRACŢIA DENTARĂ Extracţie unidentară versus extracţie pluridentară ( alveoloplastică) 54 % dintre manifestările bolii postoperatorii induse de extracţia dentară sunt consecutive extracţiei pluridentare (alveoloplastice) . Coeficientul de corelaţie calculat indică o relaţie puternică între numărul de extracţii ( uni sau pluridentare şi manifestările bolii postoperatorii survenite în urma acesteia. (r=0.69991). Extracţia pluridentară ( cel puţin doi dinţi) este răspunzătoare de apariţia manifestărilor postoperatorii de tip edem, durere locală, trismus , corelaţia celor două aspecte fiind foarte strânsă. Extracţie dinţi maxilari versus extracţie dinţi mandibulari 59 % dintre manifestările bolii postoperatorii induse de extracţia dentară sunt consecutive extracţiei dinţilor localizaţi la nivel mandibular. Din analiza corelaţiei localizare şi boala postoperatorie a rezultat faptul că între aceste două aspecte există o corelaţie semnificativ statistic . Din reprezentarea grafică a dreptei de regresie se observă faptul că extracţiile la mandibulă au potenţial superior de inducere a manifestărilor postoperatorii.Absenţa manifestărilor postoperatorii depinde în mare măsură de localizarea extracţiei, coeficientul de corelaţie în acest caz fiind r=0.4256, pe maxilar fiind cele mai puţine cazuri . Localizarea la nivelul mandibulei a extracţiei dentare duce la apariţia manifestărilor postoperatorii de tip edem, durere, trismus în această situaţie coeficientul de corelaţie fiind r = - 304897. Extracţie dinţi monoradiculari versus extracţie dinţi pluriradiculari 71 % dintre manifestările bolii postoperatorii induse de extracţia dentară sunt consecutive extracţiei dinţilor pluriradiculari . Din analiza corelaţie tipul dintelui extras şi boala postoperatorie a rezultat faptul că între aceste două aspecte există o

28

puternică corelaţie. Se poate spune că 71 % din manifestările bolii postoperatorii au fost influenţate de tipul dintelui extras. Patologia asociată dintelui de extras 39 % dintre manifestările bolii postoperatorii induse de extracţia dentară sunt consecutive extracţiei resturilor radiculare . Transpunerea testelor informatice specifice ( ANOVA, Fischer , Chi-pătrat) pe datele colectate statistic de la nivelul lotului studiat vine în sensul certificării unor concluzii extrem de importante. Coeficientul de corelaţie (sau Pearson) precum şi aspectul dreptei de regresie indică o legătură strânsă între patologia dento-parodontală care a recomandat extracţia dintelui şi incidenţa bolii postoperatorii .

Extracţia dentară cu elevatorul versus extracţia dentară cu cleştele versus extracţia dentară prin alveolotomie Un alt indice asupra căruia cercetările noastre s-au oprit pentru a demonstra potenţialul de factor de risc, în inducerea bolii postoperatorii, l-a constituit TEHNICA FOLOSITĂ ÎN EXTRACŢIA DENTARĂ . Considerăm că extracţia dentară este socotită drept o metodă de necesitate pentru suprimarea unui dinte bolnav care a provocat şi întreţinut procese patologice locale, regionale şi generale sau care nu mai poate fi recuperat din cauza distrucţiei întinse, a substanţei dentare propriu-zise. În scopul determinării raportului de şansă şi a raportului de risc, s-a realizat tabelul de contingenţă privind fiecare tehnică de extracţie şi MANIFESTĂRILE BOLII POSTOPERATORII apărute.

EXTRACŢIE CU CLEŞTELE Valoare estimată 95% interval de confidenţă PARAMETRII DE ŞANSĂ Minim Maxim Raport de şansă (OR) 0.4280 0.2121 0.8637 (T) PARAMETRII DE RISC Riscul relativ (RR) 0.6373 0.4419 0.9190 (T) Diferenţa riscurilor (RD%) -20.8220 -37.6339 -4.0101 (T) TEST STATISTIC Chi-pătrat p Chi-pătrat 5.7069 p 0.0092563176

Valoarea statisticii Chi-pătrat χ2 =5.7 care este mai mare decât 3.84 şi valoarea nivelului de semnificaţie p=0.00925 mai mică decât 0.05 indică faptul că între tehnica de extracţie cu cleştele şi apariţia manifestărilor bolii postoperatorii există o legătură, această concluzie având o încredere de 95%. EXTRACŢIE PRIN ALVEOLOTOMIE Valoare

estimată 95% interval de confidenţă

PARAMETRII DE ŞANSĂ Minim MaximRaport de şansă (OR) 2.5610 1.1317 5.7951 (T) PARAMETRII DE RISC Riscul relativ (RR) 1.5854 1.1073 2.2698 (T) Diferenţa riscurilor (RD%)

23.0769 3.8524 42.3014(T)

29

TEST STATISTIC Chi-pătrat p Chi-pătrat 5.2685 p 0.0122482269 Extracţia prin alveolotomie are o influenţă semnificativă (p=0.012) în apariţia manifestărilor bolii postoperatorii . Şansa de apariţie a complicaţiilor la cei ce au suferit o extracţie prin alveolotomie este de 2,5 ori mai mare faţă de cei care nu au suferit o astfel de intervenţie. Diferenţa riscurilor (RD=23,07) indică faptul că riscul celor cu extracţie prin alveolotomie de a prezenta complicaţii este cu 23,07% ori mai mare comparativ cu riscul din cazul altor tehnici de extracţie. Acest risc poate ajunge la un maxim de 39 % ţinând seama de intervalul de încredere de 95%. EXTRACŢIE CU ELEVATORUL Valoare estimată 95% interval de confidenţă PARAMETRII DE ŞANSĂ Minim MaximRaport de şansă (OR) 1.2800 0.5132 3.1926 (T) PARAMETRII DE RISC Riscul relativ (RR) 1.1400 0.7149 1.8179 (T) Diferenţa riscurilor (RD%) 6.1404 -16.6526 28.9333 (T) TEST STATISTIC Chi-pătrat p Chi-pătrat 0.2811 p 0.3819567819 Extracţia cu elevatorul prezintă un risc mai mic pentru apariţia bolii postoperatorii decât extracţia prin alveolotomie dar mai mare decât extracţia cu cleştele , aspect explicat de valoarea foarte apropiată de 1 a raportului de şansă (OR-= 1.2) şi a raportului de risc (RR = 1.1) Valoarea nivelului de semnificaţie p=0.38 ce este mai mare decât 0.05 şi a χ2 = 0.28 ce este mai mic decât 3.84 indică de asemenea faptul că această tehnică de extracţie influenţează în mod semnificativ apariţia manifestărilor postoperatorii. O concluzie clară se poate trage şi dacă privim comparativ riscul de apariţie a bolii postoperatorii în cele trei tipuri de extracţie. Cea mai mare influenţă asupra apariţiei manifestărilor bolii postoperatorii o are extracţia prin alveolotomie, aceasta determinând celor mai numeroase manifestări de tip boală postoperatorie de facto. Aceasta este urmată de extracţia cu elevatorul şi apoi de extracţia cu cleştele care influenţează dar de această dată în sens benefic, adică această tehnică de extracţie duce la micşorarea semnificativă a numărului de manifestări postoperatorii. Din păcate, o tehnică de extracţie dentară perfectă se poate realiza numai în condiţii de excepţie deoarece ea depinde de numeroşi factori printre care situaţia anatomică , morfologia dintelui , procesul patologic local care determină indicaţia de extracţie , hemoragia, sialoreea, mişcările limbii , manualitatea, precizia şi siguranţa medicului. Datorită acestor considerente, medicul practician trebuie să conştientizeze că manoperele tehnice pe care le efectuează au mare importanţă în apariţia manifestărilor bolii postoperatorii . În acest context el trebuie să fie preocupat de o continuă îmbunătăţire a condiţiilor şi tehnicilor de lucru , a unei manualităţi sigure şi cât mai puţin traumatizante .

30

Privită din punctul de vedere al conservării dinţilor, rezecţia apicală este un procedeu valoros în evitarea edentaţiei precoce, ea fiind de fapt considerată ca o metodă chirurgicală ce vine în ajutorul terapiei endodontice conservatoare . Operaţia este salvatoare când alte metode conservatoare de tratament nu au obţinut vindecarea leziunilor periapicale .În cazurile dinţilor rezecaţi se pleacă întotdeauna de la considerentul că valoarea funcţională a dintelui respectiv merită intervenţia, cu traumatismul său operator şi riscurile de complicaţii postoperatorii. Indicaţiile rezecţiei apicale la cei 1657 de pacienţi (25,32%) rezolvaţi în Clinica de Chirurgie Orală şi Maxilo-Facială (Ambulator) Iaşi şi care au reclamat acuze de tip boală postoperatorie de facto au fost următoarele : (fig.18)

Fig.18. Incidenţa bolii postoperatorii modulate de indicaţiile rezecţiei apicale

Distribuţia mediilor statistice atribuite indicaţiilor rezecţiei apicale ne relevă faptul că rezecţia apicală indicată pentru osteita periapicală cronică (42%) determină procentul cel mai mare de instalare a bolii postoperatorii de facto, la polul opus situându-se rezecţia apicală indicată pentru extirparea chisturilor periapicale (radiculare) mici şi mijlocii (13%) . ( rezecţia apicală cu intervenţia asociată de extirpare a membranei chistice). Aplicarea testelor informatice specifice ( care au rolul să certifice sau să infirme , distribuţiile statistice preliminarii ) pe datele colectate cu ajutorul chestionarului propriu de la pacienţii la care am practicat rezecţii apicale ne-au certificat o serie de aspecte clinice extrem de importante . Distribuţia celor 762 de pacienţi (46 %) care au descris postoperator manifestări de tip DURERE locală MODERATĂ + EDEM , certficată prin funcţiile matematice aplicate, a fost următoarea : (fig.19)

Fig.19. Comparaţia - manifestări postoperatorii modulate de indicaţiile rezecţiei

apicale : - durere + edem, - boală postoperatorie

31

Am încercat să realizăm o analiză comparativă, încrucişată şi să certificăm un aspect important legat de modularea incidenţei bolii postoperatorii de facto. Testul ANOVA, bazat pe analiza varianţei valorilor indicilor boală postoperatorie de facto vs. Durere + Edem , ne-a ajutat să verificăm dacă între valorile corespunzătoare loturilor studiate apar corelaţii semnificativ statistice. Atât valoarea statisticii Chi-pătrat (χ2=21.2, χ2>12.59) cât şi valoarea nivelului de semnificaţie a testului indică o CORELAŢIE SEMNIFICATIVĂ A INCIDENŢEI MANIFESTĂRILOR DURERE + EDEM ÎN FUNCŢIE DE INDICAŢIA REZECŢIEI APICALE.(fig.20 )

boală postoperatorie de facto vs. Durere + Edem Chi-pătratχ2 df p

Testul M-L Chi-pătrat 21.22785 df=6 0.00167

Coeficient de contingenţă 0.4028908

Coeficient de corelaţie Spearman Rank 0.5532772 0.00002

Fig.20

Putem afirma că rezecţiei apicale indicate pentru extirparea chisturilor radiculare mici şi mijlocii, deşi îi corespunde o valoare mai mică a incidenţei bolii postoperatorii (13%) i se atribuie procentul cel mai ridicat (30%) pentru combinaţia cea mai severă de manifestări postoperatorii ( edem postoperator+ durere moderată/ severă) .

Timpul mai extins al intervenţiei, necesitatea unei deschideri (vizualizări) mai ample a câmpului operator (ex. lambou trapezoidal), combinarea metodelor (rezecţie + extirpare formaţiune chistică ) sunt câteva argumente solide care susţin procentul ridicat de instalare a manifestărilor bolii postoperatorii.

Putem concluziona că rezecţiei apicale pluridentare , deşi îi corespunde o valoare mai mică a incidenţei bolii postoperatorii (31%) i se atribuie procentul cel mai ridicat (57%) pentru combinaţia cea mai severă de manifestări postoperatorii (edem postoperator + durere locală moderată) . Interesarea chirurgicală a mai mult decât un dinte în cadrul intervenţiei creşte posibilitatea ca pacientul să instaleze un curs postoperator deviat de la firesc . Ca un ultim aspect în problematica modulării manifestărilor bolii postoperatorii de către rezecţia apicală , am considerat interesant să studiem VALOAREA TIPULUI DE INCIZIE ( ŞI A LAMBOULUI REZULTAT CONSECUTIV). Cu ajutorul testelor statistice specifice ( ANOVA , Fischer, Chi-pătrat) am reuşit să realizăm o analiză comparativă între incidenţa variabilei EDEM + DURERE şi TIPUL de INCIZIE. Valoarea nivelului de semnificaţie p=0.38 ce este mai mare decât 0.05 şi a χ2 = 0.28 ce este mai mic decât 3.84 indică de asemenea faptul că tipul de incizie ( respective lambou) influenţează în mod semnificativ apariţia manifestărilor postoperatorii. O concluzie clară

32

se poate trage şi dacă privim comparativ riscul de apariţie a bolii postoperatorii în cele trei tipuri incizii . (fig.21)

PICHLER În L TRAPEZOIDALĂ

edem+durere

edem

durere

Distribuţia manifestărilor bolii postoperatorii pe indicele TIPUL de INCIZIE

Fig.21

Putem concluziona că instalarea manifestărilor postoperatorii (edem

postoperator + durere moderată) este modulată de tipul de incizie (respectiv lambou) folosit pentru abordul chirurgical . Beneficiile vizualizării largi a cîmpului operator - de cele mai multe ori indispensabile pentru desfăşurarea intervenţiei, cresc posibilitatea ca pacientul să descrie un curs postoperator deviat de la firesc .

EXTIPAREA DE TUMORI MICI În ceeace priveşte complexul actului operator , cercetările noastre s-au oprit şi asupra extirpărilor de tumori mici şi mijlocii de mucoasă orală pentru a demonstra potenţialul de factor de risc al acestora , în instalarea bolii postoperatorii . La 5,28% dintre pacienţi am practicat extirparea de tumori mici şi mijlocii ale mucoasei orale. Aplicarea testelor informatice specifice pe datele colectate cu ajutorul chestionarului propriu de la cei 189 de pacienţi (32%) care au instalat DURERE MODERATĂ + EDEM consecutive extirpărilor de tumori mici şi mijlocii ale mucoasei orale ne-au certificat un aspect clinic important : mărimea şi tipul formaţiunii tumorale interesate chirurgical este un factor de certitudine în instalarea manifestărilor bolii postoperatorii de facto. Distribuţia celor care au instalat DURERE MODERATĂ + EDEM consecutive extirpărilor de tumori mici şi mijlocii ale mucoasei orale pe variabila mărimea şi tipul formaţiunii tumorale interesate chirurgical a fost următoarea: (fig.22) Cu ajutorul testelor statistice specifice ( ANOVA , Fischer, Chi-pătrat) am reuşit să realizăm o analiză comparativă între incidenţa variabilei EDEM + DURERE şi TIPUL şi MĂRIMEA TUMORII EXTIRPATE. Valoarea nivelului de semnificaţie p=0.38 ce este mai mare decât 0.05 şi a χ2 = 0.28 ce este mai mic decât 3.84 indică faptul că tipul şi mărimea tumorii influenţează în mod semnificativ apariţia manifestărilor postoperatorii. Aspectul dreptei de regresie confirmă corelaţia DURERE MODERATĂ + EDEM – TIPUL şi MĂRIMEA TUMORII.

33

DURERE EDEM EDEM + DURERE

EPULIS CUEXTRACŢIA DINTELUI / DINŢILOR ASOCIAŢI

EPULIS

CHIST MUCOID

PAPILOM

Distribuţia manifestărilor bolii postoperatorii pe indicele TIPUL de TUMORĂ

Fig.22

Putem afirma astfel că instalarea manifestărilor postoperatorii (edem postoperator + durere locală moderată ) este modulată de tipul şi mărimea tumorii extirpate, prin specificitatea intervenţiei.(aderenţa formaţiunii tumorale, mărimea ţesutului excizat , gradul de sângerare, dificultatea închiderii defectului) . Cercetările noastre au demonstrat că extirparea unui epulis cu extracţia dintelui / dinţilor asociaţi determină 39% din manifestările postoperatorii , urmată de extirparea unui epulis (29%) , chist mucoid (20%) şi papilom (13%). În final dar nu în ultimul rând ( în segmentul cercetărilor legate de intervenţia chirurgicală) dorim să insistăm pe valoarea suturii postoperatorii, ca indice care participă la profilul de factor de certitudine al bolii postoperatorii atribuit intervenţiei chirurgicale . Cercetările noastre au urmărit stabilirea unor corelaţii între tipul materialului de sutură utilizat în cadrul intervenţiilor chirurgicale şi prezenţa manifestărilor bolii postoperatorii . Noi am utilizat preponderent fire de sutură multifilamentare poliamidice şi de mătase, în principal datorită costului mai scăzut al acestora şi datorită uşurinţei în manipulare. Pentru studierea corelaţiei între tipul de sutură utilizat (mono sau multifilamentar) şi apariţia manifestărilor postoperatorii de tip edem şi durere s-au aplicat teste specifice de corelaţie a variabilelor neparametrice (testul Chi pătrat după Pearson, Kruskal-Wallis). Chi pătrat calculat (χ2 = 4.1543478) fiind mai mare decât valoarea de referinţă (3.84) indică o strânsă corelaţie între aceste două variabile. De asemenea şi nivelul de semnificaţie în această analiză p=0.00421 este sub pragul de referinţă (0.05) aspect ce indică o corelaţie statistică. În urma analizei corelaţiei între tipul de sutură utilizat (mono- sau multifilamentar) şi apariţia manifestărilor postoperatorii de tip edem şi durere am remarcat o legătură strânsă între acestea. În scopul determinării raportului de şansă şi a raportului de risc în producerea manifestărilor postoperatorii , am realizat tabelul de contingenţă pentru argumentarea incidenţei acesteia în raport cu tipul de material de sutură utilizat, monofilamentar sau multifilamentar.

34

Analiza diferenţei indicilor riscurilor pentru manifestărilor postoperatorii ne confirmă poziţiile detectate statistic. Altfel spus, riscul ca un pacient să prezinte postoperator edem şi durere în cazul suturii de tip monofilamentar (indice de risc 4,67) versus sutură multifilamentară (indice de risc 15,85) este mult mai mic. Aspectul dreptei de regresie confirmă corelaţia DURERE locală MODERATĂ + EDEM – TIPUL FIRULUI DE SUTURĂ FOLOSIT . (fig.23)

DURERE EDEM EDEM + DURERE

fire de tip poliamidic

multifilamentare

fire de mătase

fire de polipropilenă

monofilamentare

Distribuţia manifestărilor bolii postoperatorii pe indicele TIPUL FIRULUI DE SUTURĂ

Fig.23

Putem afirma astfel că instalarea manifestărilor postoperatorii (edem postoperator + durere moderată) este modulată de tipul de material din care este structurat firul folosit pentru sutura plăgii postoperatorii. Cercetările noastre au demonstrat că sutura cu materiale monofilamentare determină o incidenţă mai mică a manifestărilor postoperatorii de tip edem + durere (Fir de nylon –33%, Fir de polipropilenă–25%) la polul opus situându-se firul poliamidic multifilamentar cu incidenţă detectată de 92%.

Rezultatele obţinute de noi sunt motivate de faptul că materialele de sutură multifilamentare prezintă o capilaritate mare fapt care favorizează acumularea de fluide şi dezvoltarea bacteriilor la nivelul plăgii chirurgicale.

Asistenţa medicală în chirurgia dento-alveolară, implică două aspecte aparent diferite aflate într-o strictă simbioză: intervenţia chirurgicală şi pacientul. Intervenţia chirurgicală deşi este privită ca un aspect tehnic, bine definit , de strictă specialitate poate fi compromisă de prestaţia defectuoasă a operatorului. (lipsa de experienţă, manualitate defectuoasă, brutalitate în manevre, grabă nejustificată). Astfel am considerat necesar în cadrul acestui segment al cercetărilor noastre să obiectivăm un alt indice care conferă intervenţiei chirurgicale valoare de factor de certitudine în inducerea bolii postoperatorii şi anume EXPERIENŢA

35

PRACTICIANULUI DAR ŞI A CELUI DE-AL DOILEA OPERATOR (ÎN CAZUL ÎN CARE INTERVENŢIA SE DESFĂŞOARĂ “ LA DOUĂ MÂINI”).

INTERVENŢIA CU UN SINGUR OPERATOR

Medic specialist sau medic primar chirurgie dento-alveolară versus medic rezident Pentru studierea corelaţiei între pregătirea ( specialitatea) medicului operator care a efectuat intervenţia şi apariţia manifestărilor bolii postoperatorii s-au aplicat teste specifice de corelaţie a variabilelor neparametrice (testul Chi pătrat după Pearson, Kruskal-Wallis). Chi pătrat calculat (χ2 = 4.1543478) fiind mai mare decât valoarea de referinţă (3.84) indică o strânsă corelaţie între aceste două variabile. De asemenea şi nivelul de semnificaţie în această analiză p=0.00421 este sub pragul de referinţă (0.05) aspect ce indică o corelaţie semnificativă. Aspectul dreptei de regresie confirmă corelaţia DURERE locală MODERATĂ + EDEM – PREGĂTIREA ( specialitatea) MEDICULUI OPERATOR . (fig.24)

Medic specialist sau medic primar chirurgie dento-alveolară Medic rezident chirurgie dento-alveolară

edem+durere

edem

durere

Distribuţia manifestărilor bolii postoperatorii pe indicele PREGĂTIREA (specialitatea) MEDICULUI OPERATOR .

Fig.24

Rezultatele obţinute ne motivează să afirmăm că instalarea bolii postoperatorii de facto este modulată de pregătirea şi experienţa medicului practician , fapt demonstrat şi prin diferenţele mediilor statistice obţinute : medic specialist sau medic primar chirurgie dento-alveolară (47%) versus medic rezident chirurgie dento-alveolară (53%). INTERVENŢIA CU DOI OPERATORI

Medic specialist sau medic primar chirurgie dento-alveolară + medic resident versus Medic specialist sau medic primar chirurgie dento-alveolară + student Facultatea de Medicină Dentară Pentru studierea corelaţiei între pregătirea ( specialitatea) medicului operator II care a participat la efectuarea intervenţiei şi apariţia manifestărilor bolii postoperatorii s-au aplicat teste specifice de corelaţie a variabilelor neparametrice (testul Chi pătrat după Pearson, Kruskal-Wallis).

36

Chi pătrat calculat (χ2 = 4.1543478) fiind mai mare decât valoarea de referinţă (3.84) indică o strânsă corelaţie între aceste două variabile. De asemenea şi nivelul de semnificaţie în această analiză p=0.00421 este sub pragul de referinţă (0.05) aspect ce indică o corelaţie semnificativă.

Putem afirma deci că instalarea bolii postoperatorii este modulată de pregătirea şi experienţa celui de al doilea operator , fapt demonstrat şi prin diferenţele mediilor statistice obţinute : medic specialist sau medic primar chirurgie dento-alveolară + medic rezident chirurgie dento-alveolară (38%) versus medic specialist sau medic primar chirurgie dento-alveolară + student Facultatea de Medicină Dentară (62%).

Explicaţia clinică a acestei constatări rezidă în lipsa de experienţă a studentului (operator II) care nu deţine o bună manualitate . În special în intervenţiile care necesită vizualizarea amplă a cîmpului operator, în intervenţiile cu lambou cel de-al doilea operator are un rol important în asigurarea confortului intraoperator al pacientului dar şi în influenţarea evoluţiei postoperatorie a acestuia. Tracţiunea delicată a planurilor mucoase, protejarea lamboului sunt doi factori importanţi în instalarea edemului postoperator şi sunt eminamente responsabilitatea celui de-al doilea operator. Cercetări personale privind ALGORITMUL PROFILACTIC AL BOLII POSTOPERATORII

Recunoaşterea şi acceptarea existenţei bolii postoperatorii este extrem de importantă în practica de chirurgie dento-alveolară. Dacă intervenţia chirurgicală nu poate fi evitată, atunci acest act operator trebuie efectuat în aşa manieră încât să reducă la minimum instalarea unui curs postoperator nefiresc . Cu riscul de a ne repeta dorim să subliniem că ignorarea factorilor de risc în instalarea bolii postoperatorii la momentul abordului terapeutic chirurgical , este principalul vector care transformă o şedinţă terapeutică obişnuită într-una cu deznodământ şi evoluţir neplăcută pentru pacient . Astfel chirurgul dento-alveolar - prin necunoaştere sau neglijenţă, poate transforma o intervenţie obişnuită de chirurgie dento-alveolară în iatrogenie şi mai grav poate purta culpa medicală de perturbare a modului de viaţă şi a comfortului obişnuit al pacientului său. Un lucru este însă sigur: Nu trebuie minimalizată, neglijată sau ignorată nici o experienţă care urmăreşte reducerea incidenţei sau a manifestărilor clinice extrem de dureroase sau neplăcute ale bolii postoperatorii. Acest capitol al cercetărilor noastre a avut ca obiectiv în continuare identificarea metodelor de tratament al bolii post-operatorii . Metodele terapeutice propuse de cercetarea noastră au fost :

Administrarea clătirilor postoperatorii cu antiseptice orale (CORSODYL MINT- 5ml/2 ori pe zi, după 12 postoperator )

Administrarea de analgetice KETONAL retard cp. 150mg 1tb/12 h TRAMADOL cp. 50mg 1tb/12 h

Administrarea de antiinflamatorii

37

RUPAN ( ibuprofen 200 mg) - 1tb/3 ori pe zi DEXAMETHASONE SODIUM PHOSPHATE – 1 fiolă 2 ml (8mg substanţă

activă) / 6 ore Metoda Criogeniei

Transpunerea testelor informatice specifice ( ANOVA, Fischer , Chi-pătrat) pe datele colectate statistic de la nivelul lotului studiat vine în sensul certificării unor concluzii importante. Coeficientul de corelaţie (sau Pearson) indică o legătură strânsă între variabila ADMINISTRAREA DE ANTIINFLAMATORII DE TIP NSAIDS şi DISPARIŢIA MANIFESTĂRILOR BOLII POSTOPERATORII DE FACTO. (fig.25)

Chi-pătrat p Chi- pătrat (Pearson) χ2 = 18.13976 p=0.00590 Chi- pătrat (M-L) χ2 = 20.44448 p=0.00231

Fig.25

Cercetările noastre au demonstrat că : - Eficienţa maximă în tratamentul edemului postoperator , cu remiterea totală

a simptomatologiei la 72 de ore o deţine administrarea de antiinflamatorii de tipul NSAIDs.

- Eficienţa maximă în tratamentul trismusului postoperator , cu remiterea totală a simptomatologiei la 72 de ore o deţine administrarea de antiinflamatorii de tipul NSAIDs asociată cu clătirea cavităţii orale cu soluţii antiseptice.

- Manifestarea postoperatorie cea mai susceptibilă terapeutic s- a demonstrat a fi durerea postoperatorie , eficienţa maximă în tratamentul acesteia , cu remiterea totală a simptomatologiei la 72 de ore deţinând-o administrarea de antiinflamatorii de tipul NSAIDs , clătirea cavităţii orale cu soluţii antiseptice şi administrarea de analgetice , individual sau asociate .

- Administrarea de antiinflamatorii de tip NSAIDs : RUPAN (ibuprofen 200 mg) - 1tb/3 ori pe zi, DEXAMETHASONE SODIUM PHOSPHATE – 1 fiolă 2 ml (8mg substanţă activă) / 6 ore a demonstrat eficienţa maximă în reducerea, pînă la dispariţia tuturor manifestărilor postoperatorii studiate ( edem, durere, trismus).

- Din păcate, metoda criogeniei ( punga cu gheaţă ) la 72 de ore postoperator doar atenuează manifestările bolii postoperatorii fără a reuşi să producă dispariţia lor .

Importanţa practică a cercetărilor noastre a constat în introducerea în practica stomatologică şi de chirurgie dento-alveolară, a unui ALGORITM de intervenţie profilactică în managementul bolii postoperatorii . (fig.26)

38

ALGORITMUL PROFILACTIC AL BOLII POSTOPERATORII ÎN CHIRURGIA DENTO-

ALVEOLARĂ

IDENTIFICAREA FACTORILOR

DE RISC: -Pacient

-Act operator

REDUCEREA MICROBISMULUI

ORAL PRE şi POST

OPERATOR

PREMEDICAŢIE ANXIOLITICĂ

ANALGETIC OPIOID

PREOPERATORŞI/SAU NSAIDsImediat

POSTOPERATOR

RECOMANDĂRI POSTOPERATORII PE BAZA UNUI FORMULAR PROPRIU (consimţământul scris al pacientului )

VS

.

Fig. 26

39

6. CONTRIBUŢII ŞI APRECIERI PERSONALE PRIVIND COMPLEXITATEA ACTULUI OPERATOR ÎN CHIRURGIA DENTO-ALVEOLARĂ . CONSECINŢE PRACTICE Intervenţiile de chirurgie dento-alveolară necesitând o manualitate foarte bună, o tehnică corectă, asigurarea condiţiilor de siguranţă în ceea ce privesc asepsia şi antisepsia, la un pacient complet şi riguros investigat din punct de vedere general şi local, lasă adeseori unele aspecte să scape controlului chirurgical. Pentru a-ţi însuşi arta medicinii, este necesarã înainte de toate o predispozitie naturală; dacã aceasta lucreazã împotrivã, toate sunt zadarnice. (HIPOCRATE -Aforisme)( Trif , Astărăstoaie 2000 ) Cuantificarea aportului benefic sau dimpotrivã, nefavorabil al medicului în prevenirea, tratarea sau provocarea unei boli, necesită o definiţie clară şi cuprinzătoare a iatrogeniei şi a conţinutului său semantic. Dezvoltarea, diversificarea şi evolutia fiziopatologiei, a metodelor şi mijloacelor terapeutice a creat o scară calitativă din ce în ce mai largă de definire a noţiunii de iatrogenie. Iatrogenia este definitã în prezent , ca inducerea unei boli de către medic conştient şi necesar - ca act terapeutic - sau inconştient de către medic sau pacient prin arbitrariul metodelor şi mijloacelor terapeutice folosite. Faptul cã medicul "produce o boală" - în mod curent în sensul bun al cuvântului -, înseamnă transformarea unei boli severe greu controlabile şi cu potenţial crescut al complicaţiilor într-o altă maladie uşor cuantificabilă şi cu un prognostic terapeutic comod de manevrat. Elementele puse în discuţie în încercarea unei definiţii complete şi la subiect a iatrogeniei reliefeazã profunzimea şi importanţa fenomenului, cunoasterea, controlul şi folosirea lui fac sau ar trebui să facă parte din bagajul informaţional, motivaţional şi relaţional al medicului. Considerăm că o atitudine modernă şi complexă, susţinută ştiinţific prin studii clinice şi prin rezultate, poate oferi medicului practician stomatolog şi chirurg oral , un pacient calm, cooperant, încrezător într-un maxim de confort şi siguranţă, cu reducerea la minim a riscurilor posibile. Pregătirea generală şi practică a medicului curant, cunoaşterea unei premedicaţii adecvate, a unei tehnici de analgezie care prin reducerea anxietăţii va reduce durerea percepută de pacient şi nu în ultimul rând stabilirea unei relaţii afective cu pacientul pentru a-i câştiga încrederea, sunt doar câteva elemente care asigură protecţia pacientului , faţă de riscul oricărei manopere de stomatologie sau chirurgie dento-alveolară. Nu este necesar pentru un medic stomatolog sau/şi chirurg oral să fie psiholog sau psihiatru pentru ca să identifice unele trăsături specifice comportamentale ale pacienţilor care solicită îngrijiri dentare sau terapii chirurgicale. Psihoterapia folosită de medicul stomatolog oferă un larg suport de colaborare cu unele tipuri de personalităţi psihologice. Primul pas în a oferi acest suport este să se anticipeze anxietatea şi să fie pregătit la manifestările ei.Considerăm că o deosebită atenţie trebuie acordată identificării stimuliilor care au contribuit la definirea profilului anxios al pacientului sau mai mult chiar cunoaşterii acţiunii acestor stimuli fobici, care odată neglijaţi pot transforma un pacient calm , cooperant într-un pacient aflat la graniţa angoasei.

40

Premedicaţia atent aleasă permite evitarea unui număr crescut de complicaţii intraoperatorii, facilitând anestezia. Considerăm că actul premedicaţiei este necesar deoarece produce sedare psihică şi inducţie blândă, permite menţinerea mai uşoară a anesteziei şi produce amnezie postoperatorie. Importanţa cercetărilor noastre a constat în introducerea în practica stomatologică şi de chirurgie dento-alveolară, a unui ALGORITM PREANESTEZIC pe care îl recomandăm de respectat în faţa oricărui pacient la care urmează să efectuăm manopere de stomatologie sau chirurgie dento-alveolară.

Dezideratul final , practic al administrării unei medicaţii preanestezice este obţinerea unui grad de satisfacţie maxim al pacientului asupra căruia am intervenit chirurgical în scopul evitării amintirilor neplăcute legate de actul intervenţional, obţinerii unei colaborări aproape perfecte practician – pacient şi a reducerii riscului producerii unei urgenţe medicale. Nici un tip de premedicaţie nu poate fi efectuată dacă nu există o infrastructură asigurată cu sală de tratament chirurgical dar şi o sală “de trezire”, în care pacientul poate fi supravegheat de către un personal calificat şi care are la dispoziţie aparatură şi instrumentar de oxigenoterapie, menţinerea libertăţii căilor aeriene, monitoare pentru urmărirea funcţiilor vitale şi analeptice cardio-respiratorii. În cabinetul stomatologic urgenţa poate apare în orice moment, ceea ce necesită o atenţie sporită acordată fiecărui pacient. Un medic experimentat trebuie să anticipeze instalarea urgenţei, fiind mai prompt în luarea deciziilor terapeutice adecvate. Cunoaşterea cauzelor care au determinat urgenţa este esenţială pentru stabilirea conduitei iar dotarea cabinetului să corespundă standardelor în vigoare, pentru a putea dispune de toate substanţele şi materialele necesare. Considerăm că practicarea stomatologiei nu începe cu teama de accidente sau complicaţii, cu atât mai puţin de urgenţe medicale dar pentru a le putea preveni şi trata eficient trebuiesc cunoscute şi diagnosticate rapid , corect şi cu mult discernământ. Subliniem astfel că rolul medicului practician este crucial în recunoaşterea şi abordarea corectă a urgenţei medicale apărută în cabinetul său. Pentru această însă el trebuie să posede un arsenal bogat de noţiuni teroretice şi practice , arsenal care să constituie motorul reacţiei sale rapide şi eficiente în faţa unui eveniment medical neprevăzut care poate ameninţa viaţa pacientului său. În urgenţă mai mult decât oriunde în medicină, „ştiinţa şi conştiinţa „ trebuie să fie puse în slujba salvării vieţii pacientului aflat între viaţă şi moarte. Deşi metodele de management al evoluţiei postoperatori sunt la îndemâna medicului practician, din păcate acesta încă mai cade în greşeala omisivă de a neglija aspectele multiple ale acestor manifestări . Acesta se consideră apărat şi îşi justifică atitudinea sa prin explicaţia că , complicaţiile postoperatorii – vindecarea plăgii şi boala postoperatorie sunt subiect cunoscute , el minimalizând faptul că din păcate acestea se pot instala tocmai la pacienţi şi în situaţii care ar argumenta contrariul. Cauzele iatrogenice în chirurgia dento-alveolară pot fi:

• Realizarea superficială a anamnezei şi implicit omiterea depistării unor afecţiuni sistemice

• Necunoaşterea conduitei în cazul diverselor afecţiuni sistemice • Alegerea defectuoasă a momentului intervenţiei chirurgicale • Utilizarea incorectă a anesteziei loco-regionale şi preanesteziei

41

• Tehnica chirurgicală necorespunzătoare, invazivă • Lipsa precizării indicaţiilor post-operatorii .

Prevenţia accidentelor iatrogene pune în primul rând problema identificării naturii iatrogene a manifestărilor patologice cu care se confruntă clinicianul şi în al doilea rând problema dacă accidentul respectiv era evitabil sau inevitabil . Identificarea naturii iatrogene a unui act de chirurgie dento-alveolară necesită în primul rând conştientizarea de către corpul medical a existenţei problemei şi a dimensiunilor acesteia şi integrarea în raţionamentul medical a posibilităţii etiologiei iatrogene în faţa unei situaţii clinice. Apariţia unor efecte nedorite este dificil de interpretat, adesea acestea putând fi de fapt generate fie de boala de bază, fie de o comorbiditate, fie de expunerea la un factor de risc . Toate aceste noţiuni sunt existente în prezent în arealul profesiei medicale şi adesea speculate în mass-media şi chiar în instanţele judecătoreşti .

1. CONCLUZII

1. În cursul terapiei de chirurgie dento-alveolară , instalarea unei urgenţe medicale este în mod cert influenţată de tipul de intervenţie la care este supus pacientul.

2. Specificul intervenţiilor „la cald” , patologia dureroasă dento-parodontală complexă, intervenţiile chirurgicale mai laborioase sunt doar o serie de aspecte care contribuie la „tabloul impresionabil ” care poate induce un stress suplimentar pacientului, cu declanşarea consecutivă a unei urgenţe medicale. Extracţiile dentare laborioase (cu o medie statistică de 45, 5 %), incizia abcesului de părţi moi (cu o medie statistică de 32 %), rezecţia apicală (cu o medie statistică de 17 %), sunt manoperele care contribuie la înregistrarea unui indice mai crescut al incidenţei urgenţei medicale

3. În cursul terapiei de chirurgie dento-alveolară , instalarea unei urgenţe medicale este puternic influenţată de tipul de soluţie anestezică folosită pentru realizarea intervenţiei stomatologice sau chirurgicale la care este supus pacientul. Soluţia anestezică cu vaso-constrictor (Xilină 2% cu Adrenalină), prin proprietăţile sale poate induce tulburări la nivel cardio-vascular , chiar şi la un pacient „aparent sănătos” .

4. Factorii cauzali care pot acţiona individual sau încrucişat în definirea momentului declanşării urgenţei medicale :

• prezenţa sau absenţa premedicaţiei specifice individualizate • pacient cu afecţiuni generale preexistente versus pacient aparent sănătos • nivelul anxietăţii dentare a pacientului • tipul de soluţie anestezică folosită în anestezia loco-regională • durata , amploarea şi caracterul ( de rutină versus de urgenţă- „ la cald”)

intervenţiei chirurgicale • locul unde se desfăşoară intervenţia : cabinet stomatologic versus ambulator de

chirurgie dento-alveolară • în final , toleranţa individuală a fiecărui pacient faţă de actul operator , toleranţă

care poate să nu fie modulată de nici unul dintre factorii enumeraţi anterior. 5. Importanţa practică a „prinderii” momentului declanşării urgenţei medicale

prin monitorizarea parametrilor vitali este mandatorie pentru reacţia

42

medicului practician stomatolog sau chirurg dento-alveolar în iniţierea manevrelor de terapie de urgenţă.

6. Ca precauţii speciale recomandăm ca nici un tip de premedicaţie să nu fie efectuată dacă nu există o infrastructură asigurată cu sală de tratament chirurgical dar şi o sală “de trezire”, în care pacientul poate fi supravegheat de către un personal calificat şi care are la dispoziţie aparatură şi instrumentar de oxigenoterapie, menţinerea libertăţii căilor aeriene, monitoare pentru urmărirea funcţiilor vitale şi analeptice cardio-respiratorii.

7. Orice act medico-chirurgical presupune asumarea unor riscuri dar acestea pot fi diminuate considerabil printr-un examen corect al pacientului, prin respectarea tehnicii de lucru şi prin instituirea corectă a terapiei în cazul apariţiei unei urgenţe. Hotărârile luate în astfel de situaţii sunt dificile , deaceea ele trebuie să fie corect gândite pentru a se echilibra statusul general al pacientului.

8. Pregătirea continuă a medicului practician, dublată de experienţa acumulată în timp, reprezintă premisa unei atitudini medicale judicioase , mai ales în situaţii limită, reuşind astfel rezolvarea unor cazuri cu risc apreciabil. Un medic experimentat este capabil să anticipeze instalarea urgenţei, fiind mai prompt în luarea deciziilor terapeutice adecvate. Cunoaşterea cauzelor care au determinat urgenţa este esenţială pentru stabilirea conduitei iar dotarea cabinetului trebuie să corespundă standardelor în vigoare, pentru a putea dispune de toate substanţele şi materialele necesare resuscitării .

9. Pentru a putea trata o urgenţă este esenţial ca medicul să acţioneze rapid, orice secundă fiind preţioasă. Deciziile luate pot înclina balanţa în favoarea restabilirii stării pacientului sau dimpotrivă pot agrava situaţia. Claritatea şi siguranţa acţiunilor practicianului sunt indispensabile pentru rezolvarea urgenţei medicale.

10. Practicarea medicinii dentare nu începe cu teama de accidente sau complicaţii, cu atât mai puţin de urgenţe medicale , dar pentru a le putea preveni şi trata eficient trebuiesc cunoscute şi diagnosticate rapid , corect şi cu mult discernământ.

11. Intenţia noastră a fost aceea de a introduce în practica de chirurgie dento-alveolară, a unor protocoale de intervenţie terapeutică rapidă în managementul urgenţei medicale . Aceste protocoale s-au bazat pe scheme medicamentoase proprii de tratament al evenimentului medical neprevăzut în dorinţa de a minimaliza dramatismul şi gravitatea urgenţei pre, intra şi postoperator la pacienţii cu teren special dar şi la cei aparent sănătoşi .

12. Numai printr-o analiză atentă a factorilor: personal medical , aparatură , pacient şi printr-un mod de gândire complex, echilibrat şi raţional vom reuşi performanţa realizării unui act terapeutic adecvat.

13. Medicina modernă este o ştiinţă complexă, cu o multitudine de variabile în care responsablilitatea morală şi profesională îi revine medicului practician de chirurgie orală în calitate de coordonator al echipei chirurgicale . El primeşte şi sintetizează totalitatea informaţiilor provenite din anamneza medico- chirurgicală , examen clinic şi paraclinic, evaluează probabilitatea eventualelor modificări ce pot apărea pe parcursul actului operator şi ghidează echipa către succesul terapeutic.

14. Urgenţele în cabinetul de medicină dentară sau chirurgie dento-alveolară apar cel mai frecvent ca urmare a necunoaşterii terenului pacientului, a unei

43

reacţii exagerate psiho-neuro- vegetative sau pot fi declanşate iatrogen consecutiv manoperelor stomatologice sau chirurgicale.

15. Deşi urgenţa în cabinetul de medicină dentară sau chirurgie dento-alveolară nu este un eveniment de excepţie , observaţiile au dovedit că medicul practician –în general, nu este suficient de pregătit pentru a preveni sau „trata” o urgenţă.

16. Responsabilitatea deciziilor şi a consecinţelor în cazul apariţiei urgenţei medicale în cabinetul de medicină dentară sau chirurgie dento-alveolară revine în totalitate medicului practician . Acestuia , în calitate de coordonator al echipei sale, îi revine în exclusivitate obligaţia profesională, morală şi medico-legală de a preveni, recunoaşte şi trata urgenţa medicală.

17. 63 % dintre manifestările bolii postoperatorii induse de odontectomie sunt consecutive molarului de minte inclus .

18. 61 % dintre manifestările bolii postoperatorii induse de odontectomie sunt consecutive molarului de minte inclus mandibular .

19. 54 % dintre manifestările bolii postoperatorii induse de extracţia dentară sunt consecutive extracţiei pluridentare (alveoloplastice) .

20. Extracţia pluridentară ( cel puţin doi dinţi) este răspunzătoare de apariţia manifestărilor postoperatorii de tip edem, durere, trismus , corelaţia celor două aspecte fiind foarte strânsă.

21. 59 % dintre manifestările bolii postoperatorii induse de extracţia dentară sunt consecutive extracţiei dinţilor localizaţi la nivel mandibular.

22. 71 % dintre manifestările bolii postoperatorii induse de extracţia dentară sunt consecutive extracţiei dinţilor pluriradiculari .

23. 39 % dintre manifestările bolii postoperatorii induse de extracţia dentară sunt consecutive extracţiei resturilor radiculare .

24. Extracţia prin alveolotomie are o influenţă semnificativă (p=0.012) în apariţia manifestărilor postoperatorii . Şansa de apariţie a bolii postoperatorii de facto la pacienţii care au suferit o extracţie prin alveolotomie este de 2,5 ori mai mare faţă de cei ce nu au suferit o astfel de intervenţie. Extracţia cu elevatorul prezintă un risc mai mic pentru apariţia bolii postoperatorii decât extracţia prin alveolotomie dar mai mare decât extracţia cu cleştele .

25. Extracţia prin alveolotomie are o influenţă semnificativă (p=0.012) în apariţia manifestărilor bolii postoperatorii . Şansa de apariţie a complicaţiilor la cei ce au suferit o extracţie prin alveolotomie este de 2,5 ori mai mare faţă de ce nu au suferit o astfel de intervenţie.

26. Distribuţia mediilor statistice atribuite indicaţiilor rezecţiei apicale ne relevă evident faptul că rezecţia apicală indicată pentru osteita periapicală cronică (42%) determină procentul cel mai mare de instalare a bolii postoperatorii de facto, la polul opus situându-se rezecţia apicală indicată pentru extirparea chisturilor periapicale (radiculare) mici şi mijlocii (13%) . ( rezecţia apicală cu intervenţia asociată de extirpare a membranei chistice).

27. Rezecţiei apicale indicate pentru extirparea chisturilor radiculare mici şi mijlocii deşi îi corespunde o valoare mai mică a incidenţei bolii postoperatorii (13%) i se atribuie procentul cel mai ridicat (30%) pentru combinaţia cea mai severă de manifestări postoperatorii ( edem postoperator + durere moderată) . Timpul mai extins al intervenţiei, necesitatea unei deschideri (vizualizări) mai ample a câmpului operator (ex. lambou

44

trapezoidal), combinarea metodelor (rezecţie + extirpare formaţiune chistică ) sunt câteva argumente solide care susţin procentul ridicat de instalare a manifestărilor bolii postoperatorii.

28. Rezecţia apicală unidentară (69%) determină procentul cel mai mare de

instalare a bolii postoperatorii de facto versus rezecţia apicală pluridentară (31%) .

29. Rezecţiei apicale pluridentare , deşi îi corespunde o valoare mai mică a incidenţei bolii postoperatorii (31%) i se atribuie procentul cel mai ridicat (57%) pentru combinaţia cea mai severă de manifestări postoperatorii ( edem postoperator + durere moderată) . Interesarea chirurgicală a mai mult decît un dinte în cadrul intervenţiei creşte posibilitatea ca pacientul să descrie un curs postoperator deviat de la firesc .

30. Instalarea manifestărilor postoperatorii (edem postoperator + durere

moderată) este modulată de tipul de incizie (respectiv lambou) folosit pentru abordul chirurgical . Beneficiile vizualizării largi a câmpului operator - de cele mai multe ori indispensabile pentru succesul intervenţiei, cresc şansele ca pacientul să descrie un curs postoperator deviat de la firesc .

31. Instalarea manifestărilor postoperatorii (edem postoperator + durere

moderată) este modulată de tipul de material din care este structurat firul folosit pentru sutura plăgii postoperatorii. Sutura cu materiale monofilamentare determină o incidenţă mai mică a manifestărilor postoperatorii de tip edem + durere (Fir de nylon –33%, Fir de polipropilenă–25%) la polul opus situându-se firul poliamidic multifilamentar cu incidenţă detectată de 92%. Rezultatele obţinute de noi sunt motivate de faptul că materialele de sutură multifilamentare prezintă o capilaritate mare fapt care favorizează acumularea de fluide şi dezvoltarea bacteriilor la nivelul plăgii chirurgicale.

32. Rezultatele obţinute ne motivează să afirmăm că instalarea bolii postoperatorii de facto este modulată de pregătirea şi experienţa medicului practician , fapt demonstrat şi prin diferenţele mediilor statistice obţinute : medic specialist sau medic primar chirurgie dento-alveolară (47%) versus medic rezident chirurgie dento-alveolară (53%).

33. Instalarea bolii postoperatorii de facto este modulată de pregătirea şi experienţa celui de al doilea operator , fapt demonstrat şi prin diferenţele mediilor statistice obţinute : medic specialist sau medic primar chirurgie dento-alveolară + medic rezident chirurgie dento-alveolară (38%) versus medic specialist sau medic primar chirurgie dento-alveolară + student Facultatea de Medicină Dentară (62%).

34. Explicaţia clinică a acestei constatări rezidă în lipsa de experienţă a studentului care nu deţine o bună manualitate . În special în intervenţiile care necesită vizualizarea amplă a cîmpului operator, în intervenţiile cu lambou cel de-al doilea operator are un rol important în asigurarea confortului intraoperator al pacientului dar şi în influenţarea evoluţiei postoperatoriia acestuia. Tracţiunea delicată a planurilor mucoase, protejarea lamboului sunt doi factori importanţi în instalarea edemului

45

postoperator şi sunt eminamente responsabilitatea celui de-al doilea operator.

35. În absenţa metodelor specifice de profilaxie precum şi în condiţiile acordării doar verbale a recomandărilor postoperatorii ierarhia riscurilor instalării bolii postoperatorii este următoarea : 45,87 % boală postoperatorie de facto , 53,86 % manifestările postoperatorii care remit în primele 24 de ore după intervenţia chirurgicală, fără să perturbe ritmul de viaţă al pacientului şi care nu necesită metode specifice de tratament .

36. În absenţa metodelor specifice de profilaxie precum şi în condiţiile acordării doar verbale a recomandărilor postoperatorii ierarhia manifestărilor bolii postoperatorii de facto este următoarea : 32 % durere +edem , 17 % edem postoperator , 15 % durere +edem+ trismus , 8 % trismus .

37. Scopul profilaxiei antimicrobiene locale în sensul reducerii microbismului oral la momentul operator dar şi postoperator este complex şi controversat. Argumentăm recomandarea clătirilor pre şi postoperatorii cu soluţii antiseptice din mai multe raţiuni , a căror implicare în instalarea bolii postoperatorii a fost demonstrată de cercetarea noastră: reducerea microbismului oral la momentul operator în special în cazul pacienţilor cu o stare de sănătate orală precară, imposibilltatea efectuării igienei orale prin periaj postoperator consecinţa acestui fapt fiind apariţia inflamaţiei locale ca urmare a exacerbării microbismului oral postoperator.

38. Metoda de profilaxie a bolii postoperatorii recomandată de noi este : 39. Clătirea cavităţii orale preoperator cu soluţie 0,2 % clorhexidină

(CORSODYL MINT) timp de 3 minute 40. Clătirea cavităţii orale cu soluţii antiseptice (CORSODYL MINT- 5ml/2 ori

pe zi, după 12 postoperator ) 41. Clătirea cavităţii orale cu soluţii antiseptice preoperator determină

următoarea distribuţie a încidenţei bolii postoperatorii : 27 % boală postoperatorie de facto , 73 evoluţie firească .

42. Clătirea cavităţii orale cu soluţii antiseptice preoperator determină următoarea distribuţie a manifestărilor bolii postoperatorii de facto: 29 % durere +edem , 71 % edem postoperator . Constatăm absenţa trismusului din acest tablou.

43. În prezenţa clătirii cavităţii orale cu soluţii antiseptice pre şi postoperator incidenţa bolii postoperatorii scade semnificativ : 18 % boală postoperatorie de facto , 82 % manifestări postoperatorii care remit în primele 24 de ore după intervenţia chirurgicală, fără să perturbe ritmul de viaţă al pacientului şi care nu necesită metode specifice de tratament . Tabloul manifestărilor postoperatorii este reprezentat doar de un uşor edem postoperator asociat cu o durere suportabilă .

44. Administrarea premedicaţiei anxiolitice modulează incidenţa bolii postoperatorii astfel : 41 % boală postoperatorie de facto , 59 % evoluţie postoperatorie firească .

45. Distribuţia manifestărilor bolii postoperatorii de facto modulate de administrarea unei premedicaţii anxiolitice preoperatorii a fost următoarea : 43 % durere, 47 % edem postoperator . Constatăm absenţa trismusului din acest tablou precum şi a prezenţei asociate a manifestărilor postoperatorii .

46

46. În prezenţa premedicaţiei anxiolitice confortul postoperator al pacientului este asigurat în proporţie de 59 % pentru o toleranţă postoperatorie de 100% şi în proporţie de 41 % pentru o toleranţă postoperatorie de 50%.

47. Controlul percepţiei dureroase, ca sursă primară a stress-ului emoţional negativ, la un pacient care se prezintă pentru intervenţii de chirurgie orală se obţine prin folosirea judicioasă şi corectă a anesteziei loco-regionale acompaniată de o metodă de preanestezie individualizată . Noutatea cercetărilor noastre a constat în intenţia de a introduce în practica de chirurgie dento-alveolară a unor scheme medicamentoase proprii de analgezie preoperatorie ca alternativă la metodele greu accesibile practicienilor şi nu lipsite de riscuri generale pentru pacient.

48. Analgezia preemptivă , alternativă la metoda Diazanalgeziei care inhibă ambele dimensiuni dureroase (senzorială şi afectivă) dar care este greoaie şi comportă riscuri generale (depresie respiratorie , tulburări de ritm) se instituie înainte de aplicarea(începerea) stimulului dureros în cazul nostru intervenţia chirurgicală.

49. Principalul argument care ne-a motivat să pledăm pentru introducerea metodei în practica curentă de chirurgie dento-alveolară a fost acela că metoda alterează “ memoria durerii” consecinţa imediată fiind obţinerea unei incidenţe reduse a durerii postoperatorii.

50. Am propus astfel pentru realizarea metodei un analgetic opioid a cărui efect şi siguranţă în folosire este unanim recunoscută. Metoda proprie a constat în administrarea de TRAMADOL cu 10 minute înainte de intervenţia chirurgicală pe cale intravenoasă - 1 mililitru solutie injectabilă (o fiolă) care conţine clorhidrat de tramadol 50 mg şi excipienţi: acetat de sodiu trihidrat, acid acetic 3%, apă pentru preparate injectabile.

51. Deoarece stressul chirurgical induce o disfuncţie imunitară este important ca aceasta să nu fie agravată de substanţe folosite pre şi post-operator. Am preferat TRAMADOLUL deoarece acesta în plus reduce semnificativ şi edemul post-operator. Faţă de alte opioide tramadolul induce mai putine efecte adverse la acelasi nivel de analgezie. Spre deosebire de alte opioide, TRAMADOLUL nu are efecte clinice semnificative asupra parametrilor respiratorii sau cardio-vasculari la dozele recomandate.

52. Administrarea preoperatorie a unui analgetic opioid – în cazul studiului nostru TRAMADOL , modulează incidenţa bolii postoperatorii astfel : 16 % boală postoperatorie de facto , 84 % evoluţie postoperatorie firească .

53. Manifestările bolii postoperatorii de facto modulate de administrarea preoperatorie a unui analgetic opioid au fost : 49 % durere + trismus , 51 % edem postoperator . Constatăm absenţa combinaţiei edem+durere , edem +durere + trismus din acest tablou.

54. Recomandăm ca metodă combinată de profilaxie a bolii postoperatorii următoarele :

• acordarea recomandărilor postoperatorii pe baza unui formular iscălit • administrarea de antiseptice pre şi postoperator (CORSODYL MINT) • administrarea de analgetic opioid preoperator (TRAMADOL)

• ŞI/ SAU • administrarea de antiinflamatorii imediat postoperator

(DEXAMETAZONĂ)

47

55. Opţiunea pentru una dintre metodele de profilaxie propuse sau pentru combinaţia acestora nu trebuie să eludeze, ci trebuie individualizată în acord cu 2 aspecte importante :

• Pacientul care urmează a fi supus intervenţiei chirurgicale • Complexitatea intervenţiei chirurgicale . 56. Nu trebuie minimalizată, neglijată sau ignorată nici o experienţă care

urmăreşte reducerea incidenţei sau a manifestărilor clinice extrem de dureroase sau neplăcute ale bolii postoperatorii.

57. Importanţa practică a cercetărilor noastre a constat în introducerea în practica stomatologică şi de chirurgie dento-alveolară, a unui ALGORITM de intervenţie profilactică în managementul bolii postoperatorii .

2. BIBLIOGRAFIE

1. Academy Report., 2002: Periodontal management of patients with cardiovascular diseases. J. Periodont. , 73: 954-968

2. ACC/ AHA, 2002 : Guideline update for the management of patients with unstable angina and non-ST-segment elevation myocardial infarction. Summary article: a report of the American College of Cardiology American Heart Association task force on practice guidelines (Committee on the Management of Patients With Unstable Angina). J. Amer. Coll. Cardiolog. ,40: 1366-1374

3. Achord J., 2002: Understanding Hepatitis. Jackson: University of Mississippi Press. 4. Adeyemo W.L.,2004: Etiology of dry socket: additional factors. J. Oral Maxillofac

Surg., 62 (4): 519-529 5. Adeyemo W.L., Ladeinde A.L., 2006: Clinical evaluation of post-extraction site

wound healing. J. Contemp. Dent. Pract., 17(3):40-49 6. AHA Guideline, 2004 : Evidence Based Guidelines for Cardiovascular Disease

Prevention in women. J. Circulation, 109: 672-693 7. Aldea H., Aldea I., 2001 : Aspecte psihologice ale relaţiei pacient -medic

stomatolog . Supl. Rev. Med. Stom., 5 (6): 245-247 8. Alexander R.E., 1998 : Eleven myths of dento-alveolar surgery. J. Amer. Dent.

Assoc., 129(9):1271-1279 9. Alexander R.E., 2000: Dental extraction wound management: a case against

medicating post-extraction sockets. J. Oral. Maxillofac. Surg ., 58: 538-551 10. Alter M.J., 2003: Epidemiology and prevention of hepatitis B. Semin. Liver Dis.,

23(1):39-46 11. American Dental Association Council , 2003: Guidelines for teaching the

Comprehensive Control of Pain and Anxiety in Dentistry . Chicago Amer. Dent. Association

12. American Diabetes Association, 2000: Clinical Practice Recommendations , Committee Report: Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes . Diabetes Care, 23(1):45-48

13. American Diabetes Association, 2002 : Standards of medical care for patients with diabetes . Diabetes Care, 25(1): S35-S49

48

14. American Heart Association, 2004 : Heart Disease and Stroke Statistics. Update, Dallas

15. American Society of Anesthesiologists , 2003: Manual for anesthesia department organization and management. A.S.A, Park Ridge, II

16. Anders P.L., Fabiano J.A., 2000: Hepatitis: still a concern? Spec. Care Dentist, 20(5):209-213

17. Anghel M., 2001: Diagnostic oro-dentar. Edit. Mirton, Timişoara 18. Anthony T., 2003: Practicing for life. The dentist´s role in managing the diabetic

patient. Global Health Nexus, 5(2) : 35-41 19. Anthony T., 2004: What the mouth has to say about diabetes. Careful examinations

can avert serious complications. University of Minnesota Medical School/Minneapolis, U.S.A. [Review]

20. Arakawa H., Takizawa T., Tokuyama K., 2002 : Efficacy of inhaled anticholinergics and anesthesia în treatment of a patient în status asthmaticus. J Asthma. ,39(1):77-80

21. Archer W.H., 1965 : Preanesthetic and preoperative preparation of ambulatory patient. Manual of Dental Anesthesia. W. B. Saunders Comp., New York

22. Archer W.H.,1987 : Oral surgery. 5th ed. , W.B. Saunders Comp., Philadelphia 23. Arcuri C., Cecchetti F., 2006: Suture in oral surgery. A comparative study. Minerva

Stomat., 55(1-2):17-31 24. Ardekian L., Gaspar R., 2000: Does low-dose aspirin therapy complicate oral

surgical procedures? J. Am. Dent. Assoc., 131(3):331-335 25. Arteagoitia I., Diez A., 2005 : Efficacy of amoxicillin/clavulanic acid in preventing

infectious and inflammatory complications following impacted mandibular third molar extraction. Oral Surg .Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod., 100: e11–e18

26. Atamna F., 2002 : Tratamentul preventiv al hemoragiilor postextracţionale. Lucrare de diplomă, UMF Iaşi

27. Astarastoaie V., Stoica O., 2003: Bioetica " o noua ştiinţă", Revista Româna de Bioetica, nr.1, vol.1

28. Bahru Y., 2002: A study of dental problems in diabetic patients. Ethiopian Medical J., 30 (2): 95-103

29. Balan H., Iordache N., 2005 : Urgenţe medico-chirurgicale.( curs pentru stud. an V, Facultatea de Medicină Dentară, U.M.F. “Carol Davila” ). Edit. Medicală, Bucureşti

30. Băciuţ G., 2002 : Urgenţe medico-chirurgicale în stomatologie. Edit. Medicală, Univ. I. Haţieganu, Cluj

31. Bădescu M., Ciocoiu M., 2003 : Fiziopatologie specială. Edit.Cantes, Iaşi 32. Bennett J.D., Rosenberg M.B., 2002 : Medical emergencies in dentistry. Edit.

W.B. Saunders , Louissiana 33. Bertram L., Tanzi RE., 2005 : The genetic epidemiology of neurodegenerative

disease. J. Clin. Invest., 115(6):1449-1457 34. Bland M., 2000: An Introduction of Medical Statistics. 3rd ed., Edit. Oxford

University Press 35. Bloomer C.R., 2000 : Alveolar osteitis prevention by immediate placement of

medicated packing. Oral Surg., Oral Med., Oral Pathol., Oral Radiol., 90 (3) : 282-284 36. Blumfeld J.D., Laragh J.H., 2001 : Management of hypertensive crises: the

scientific bases for treatment decisions. Amer. J. Hypertens., 14:1154-67

49

37. Blum J.R., 2000 : Contemporany views on “dry socket” (alveolar osteitis): a clinical appraisal of standardization, aetiopathogenesis and management: a clinical review. J. of Oral Maxillofacial Surg., 31: 309-317

38. Braumwald E., Fauci A.S., Kasper D.L., 2001 : Harrison’s principles of internal medicine . 15 ed. , Edit. McGraw-Hill Professional, St. Louis

39. Bucur A., Cioacă R., 2004: Urgenţe şi afecţiuni medicale în cabinetul stomatologic. Edit. Etna,Bucureşti

40. Calvo A.M., Sakai V. T., 2006 : Comparison of the efficacy of etoricoxib and ibuprofen in pain and trismus control after lower third molar removal.Rev. Odontol. UNICID , 18: 1–6

41. Calvo A.M., Sakai V. T., 2007 : Analgesic and anti-inflammatory dose–response relationship of 7.5 and 15 mg meloxicam after lower third molar removal: adouble-blind, randomized, crossover study. Int. J.Oral Maxillofac. Surg. , 36: 26–31

42. Carr D.B., Gordas L.C., 2000 : Acute pain. Lancet, 353:2051-2054 43. Carter G., Goss A. N., Lloyd J., Tocchetti R., 2003: Current concepts of the

management of dental extractions for patients taking warfarin. Aust. Dent. J., 48(2):89-96

44. Carruthers S.G., Hoffman B.B., 2000: Melmon and Morrelli's Clinical Pharmacology. Edit. McGraw-Hill Professional, London

45. Ceskova E., 2005 : Depressive disorder in cardiovascular, neurological and oncologic diseases. Cas. Lek. Cesk. , 144(4):252-257

46. Chacornac R., 1987 : Medicine d’urgence. Edit. Masson, Paris 47. Chang H.H., Lee J.J., Yang P.J., 2004 : Periodontal healing after mandibular third

molar surgery.Int. J. Oral Maxillofac. Surg. ,33(1):32-37 48. Chiriţă R., Szalontay A.S., Iliescu D., 2001: Interrelaţiile dintre tulburările anxioase

şi tratamentul stomatologic. Med. Stom.,5(1): 276-279 49. Ciancio S.G., 2002 : Healing of disturbed and undisturbed extraction wounds. Rev.

Stomat. Chir. Maxillofac., 103 (6) : 478 -498Cintron G., Medina R., Reyes A.A. , 1996 : Cardiovascular effects and safety of dental anesthesia and dental interventions in patients with recent, uncomplicated myocardial infarction. Arch. Int. Med. , 146:2203-2209

50. Dee R., 2003: Lymphatic Disorders. In „ The Merck Manual of Medical Information” by Beers M., Fletcher A., 2nd ed., Edit. Merck & Co., 239-242

51. Delilbasi C., Saracoglu U., Keskin A., 2002: Effects of 0.2% chlorhexidine gluconate and amoxicillin plus clavulanic acid on the prevention of alveolar osteitis following mandibular third molar extractions. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod., 94:301-304

52. Depaola L.G. 2004: Infection control and dental practice: frequently asked questions. Compend. Contin. Educ. Dent., 25(1 Suppl):38-42

53. Department of Clinical Epidemiology and Biostatistics, Mc Master University, 2001 : How to read clinical journals: II. To learn about a diagnostic test. J. Can. Med Assoc, Hamilton, Ontario, Canada, 124:703-710

54. Dinescu N.N., Voroneanu M., Vicol C., 2003 : Evaluarea statusului cardio-vascular al pacientului în chirurgia orală de ambulator .Supl. Rev. Medicina Stomatologică,7(1): 45-49

55. Dinescu N.N., Voroneanu M., 2003 : Accente moderne privind riscul pacientului cardio-vascular în chirurgia orală . Supl. Rev. Medicina Stomatologică,7(4): 39-43

50

56. Dinescu N.N., Voroneanu M., Burlea L., 2003 : Posibilităţi şi limite în evaluarea clinică pentru pacientul cu risc cardio-vascular. Supl. Rev. Medicina Stomatologică,7(5): 65-71

57. Dinescu N.N., 2005 : Implicaţiile statusului cardio-vascular în chirurgia orală de ambulator. Teză de doctorat. U.M.F. Gr. T. Popa Iaşi

58. Dionne R.A., Berthold C.W., 2001: Therapeutic uses of non-steroidal anti-inflammatory drugs in dentistry. Crit. Rev. Oral. Biol. Med.,12: 315–330

59. Dionne R.A., Gordon S.M., 2003 : Dexamethasone suppresses peripheral prostanoid levels without analgesia in a clinical model of acute inflammation. J. Oral Maxillofac . Surg ., 61: 997–1003

60. Eagle K.A. , 2002 : ACC/AHA guideline update for perioperative cardiovascular evaluation of noncardiac surgery -executive summary. J. Amer. Coll. State Cardiolog., 39:542-553

61. Ebersole J.L., Cappelli D., 2003: Acute-phase reactants in infections and inflammatory diseases. Periodont., 23:19-49

62. Enwemeka C.S., Allen C., 2002 : Soft tissue thermodynamics before, during and after cold pack therapy. Med Sci. Sports. Exerc. ,32: 258-261

63. Fantopoulos G., 2002 : Profilaxia şi controlul bolii postoperatorii. Lucrare de diplomă, UMF Iaşi

64. Fifth Report of the Joint National Committee on Detection ,Evaluation and Treatment of High Blood Pressure., 1993 . Arch Int. Med, 153-154

65. Filho, J.R.L., Camargo I.B., 2005 : The influence of cryotherapy on reduction of swelling, pain and trismus after third-molar extraction. A preliminary study. JADA, 136 : 774-778

66. Fonseca R.J., Frost D.E., Hersh EV, 2002: Oral and maxillofacial surgery: anaesthesia/dentoalveolar surgery/office management. Dent Update ,29:88-94

67. Foy S.P., Shugars D.A., 2004 : The impact of intravenous antibiotics on health-related quality of life outcomes and clinical recovery after third molar surgery. J Oral Maxillofac Surg. 2004 Jan;62(1):15-21.

68. Freeman R., 2000 : A psychodinamic theory for dental phobia. Brit. Dent. J., 11: 82-85 69. Galili D., Garfunkel A., Malamed S.F., 2002 : Respiratory distress . Refuat

Hapeh Vehashinayim, 19(1):34-46 70. Garcia R.I, Henshaw M.M., Krall E.A., 2000 : Relationship between periodontal

disease and systemic health. J. Periodont. , 25: 21-36 71. García B., Penarrocha M., 2007: Pain and swelling after periapical surgery related

to oral hygiene and smoking. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. 104:271- 276

72. Gănuţă N ., Canavea I., Garfunkel A., 2002 : Chirurgie oro –maxilo-facială. vol. I. Edit. National, Bucureşti

73. Voroneanu M., Vicol C., Gogălniceanu D.,1994 : Chirurgie orală şi maxilo-facială - Anestezie generală şi loco-regională . vol. I, Edit. Cariatide, Iaşi, 28-39

74. Voroneanu M., Vicol C., Barna M., 1994 : Preanestezia în stomatologie . În „Chirurgie orală şi maxilo-facială - Anestezie generală şi loco-regională” de M. VORONEANU. Edit. Cariatide, Iaşi

75. Voroneanu M., Vicol C., Gogălniceanu D., 1997 : Urgenţa în cabinetul stomatologic. Edit. Omnia, Iaşi

51

76. Voroneanu M., Popovici R., Granate V., 2000 : Neuroleptanalgesia în stomatologie. Rev. Med. Stom., 4(5): 69-72

77. Voroneanu M., Bucur A., , Vicol C., Dinescu N. N., 2007: Actualităţi privind riscul urgenţelor medicale în cabinetul de medicină dentară . Edit. Pim

3. LISTALUCRĂRILOR PUBLICATE DIN TEMATICA DE DOCTORAT

1. " Managementul anxietăţii associate terapiei în chirurgia dento-alveolară „

C.Oros, Maria Voroneanu Revista Medico – Chirurgicală a Soc. de Medici şi Naturalişti din Iaşi, Vol. 113, Nr. 4, Supliment Nr, 2, dec 2009. p. 1146- 1151

2. " Actualităţi privind evenimentul medical neprevăzut în cabinetul de medicină dentară,, C.Oros, Maria Voroneanu

Revista Română de Stomatologie, Vol. LVI, Nr. 1, ian 2010, p. 10-14 3. " Evoluţia postoperatorie în chirurgia dento-alveolară - între eşec şi iatrogenie„

C.Oros, Maria Voroneanu , C.Budacu, Carmen Stelea Revista Medico – Chirurgicală a Soc. de Medici şi Naturalişti din Iaşi, Vol. 113, Nr. 2, Supliment Nr, 2, Aprilie-Iunie 2009. p. 37-42

4. " Urgenţa cardio-vasculară în cabinetul de medicină dentară- cauze de rise major,,

C.Oros, Maria Voroneanu , Rodica Fanea Revista Medico – Chirurgicală a Soc. de Medici şi Naturalişti din Iaşi, Vol. 113, Nr. 2, Supliment Nr. 2, Aprilie-Iunie 2009. p. 42-46

5. ,,The patient - risk marker for medical emergency in the dental and oral surgery office „ Rodica Fanea , Maria Voroneanu, C.Oros

Bulletin of the Transilvania University of Brasov, voll(50), 2008, ISSN 2065/2224,pp. 145-151

6. " Value of NSAIDs in reducing post-surgical pain in patients undergoing oral surgery ,

Maria Voroneanu, C.Babiceanu, C.Oros Revista Medico – Chirurgicală a Soc. de Medici şi Naturalişti din Iaşi, Vol. 112, Nr. 1, Supliment Nr. 172008. p. 330-333

7. ,,Edemul postoperator - evoluţie firească sau manifestare de tip boală postoperatorie în chirurgia orală de ambulator" Maria Voroneanu, Rodica Fanea, C. Budacu, C.Oros

Revista Medico – Chirurgicală a Soc. de Medici şi Naturalişti din Iaşi, Vol. 112, Aprilie-Iunie 2008, Nr. 2, Supliment Nr. 2, p. 370-375

8. ,,Implicaţiile infectiilor periorale la pacienţii cu risc cardiovascular" Maria Voroneanu, C. Babiceanu , C.Oros

Revista Medico – Chirurgicală a Soc. de Medici şi Naturalişti din Iaşi, 112, Aprilie- lunie 2008, Nr. 2, Supliment Nr. 2, p, 375-380

9. "Consideraţii privind complexitatea interventiilor de chirurgie orală ambulatorie" Maria Voroneanu, C.C. Oros, C.I.Budacu

Revista Medico – Chirurgicală a Soc. de Medici şi Naturalişti din Iaşi, Vol. Ill, Ian. - Martie, Nr.l, Supliment Nr.l, partea a doua, 2007, p. 502-504

52