rezumat pasare

Universitatea Ovidius Constana Facultatea de Medicin Disciplina de Chirurgie General

CERCETRI DIAGNOSTICE I TERAPEUTICE N ISCHEMIILE CRONICE ALE MEMBRELOR PELVINE- REZUMAT -

Coordonator: Prof.Univ.Dr. Vasile Srbu

Doctorand: Asist.Univ.Dr. Raluca Pasre

Constana 2010

MultumiriSunt profund recunosctoare d-lui Prof. Univ. Dr. Srbu Vasile pentru sprijinul permanent i ndrumrile pe care mi le-a oferit n realizarea acestui studiu. M onoreaz faptul c fac parte din colectivul dumnealui, avnd astfel ansa s particip la cercetri deosebite, ntre care cea care a inspirat aceast lucrare de doctorat, anume mbuntirea protocolului de explorare i tratament al bolnavilor cu arteriopatii cronice de membre inferioare. Mulumesc respectuos d-lui Prof. Univ. Dr. Iusuf Timurlenc pentru ncrederea i sprijinul acordat, lucrarea dumnealui de doctorat Indicaiile i limitele de eficien ale dezobstruciei arteriale n ischemia acut a membrelor inferioare servindu-mi ca punct de referin n realizarea acestui studiu. De asemenea, doresc s mulumesc ntregului colectiv al Clinicii de Chirurgie II, precum i colectivului Clinicii de Chirurgie Cardiovascular, Conf Univ. Dr. Budu Marta i Prof. Univ. Dr. Ptru Mircea,care m-au sprijinit pe toat durata realizrii acestui studiu. Am beneficiat de suport teoretic i imagistic din partea Conf. Univ. Dr. Baz Radu i Dr. Brda Mariana, precum i din partea laboratorului de angiografie al Spitalului Militar Bucureti, al Spitalului Fundeni Bucureti i al Spitalului Clinic Judeean de Urgen Tg. Mure. Mulumesc respectuos d-lui Prof. Univ. Dr. Bordei Petru pentru bunvoina cu care m-a sprijinit n realizarea acestui studiu i care mi-a pus la dispoziie lucrrile domniei sale de anatomie vascular. Mulumiri deosebite d-lui Prof. Univ. Dr. Angelescu Nicolae, UMF Carol Davila Bucureti i d-lui Prof. Univ. Dr. Andercou Aurel, UMF Cluj, ale cror lucrri mi-au fost nepreuite n scrierea acestei teze. Mulumesc d-lui .L. Dr. Hangan Laureniu Tony pentru ajutorul acordat n prelucrarea statistic i interpretarea datelor. Mulumesc tuturor acelora ce mi-au fost aproape i m-au susinut n realizarea acestui studiu.

2

Cercetri diagnostice i terapeutice n ischemiile cronice ale membrelor pelvine

CuprinsINTRODUCERE 6 PARTEA GENERAL

I. ANATOMIA SISTEMULUI ARTERIAL AL MEMBRELOR INFERIOARE I.1. Arterele membrelor inferioare 10 I.2. Circulaia colateral la nivelul membrelor inferioare 14 I.3. Structura normal a peretelui arterial 15

10

II. DATE FUNDAMENTALE DE CIRCULAIE ARTERIAL NORMAL I PATOLOGIC 19

III. MORFOPATOLOGIA OBSTRUCIILOR ARTERIALE CRONICE 28 III.1. Ateroscleroza III.2. Arterioscleroza 28 31 32

III.3. Arterioscleroza vaselor mici i arteriolelor III.4. Mecanismele aterosclerozei IV. ETIOPATOGENIA 32

OBSTRUCIILOR 38

ARTERIALE

CRONICE

ALE

MEMBRELOR INFERIOARE

V. MANIFESTRI CLINICE ALE OBSTRUCIILOR CRONICE DE MEMBRE INFERIOARE 46

VI. CLASIFICAREA EVOLUTIV A ISCHEMIILOR CRONICE DE MEMBRE INFERIOARE 51

3


VII. DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL ARTERIOPATIILOR OBSTRUCTIVE DE MEMBRE INFERIOARE 53 VII.1. Imagistica ultrasonic 53 VII.2. Rezonana magnetic nuclear 56 VIII. TRATAMENTUL OBSTRUCIILOR ARTERIALE ALE MEMBRELOR INFERIOARE 61

PARTEA PERSONAL IX. MOTIVAIA LUCRRII X. MATERIAL I METOD

66

67 70

X.1 Metode de prelucrare statistic a datelor

XI. REZULTATE SI DISCUTII 75 XI.1. Distributia pe ani 75

XI.2. Distributia pe sexe 77 XI.3. Distributia in functie de varsta 78 79 XI.4. Distribuia pe mediul de provenien XI.5. Uzul si abuzul de tutun si alcool 80 XI.6. Distributia in functie de tipul internarii 81 XI.7. Afeciuni asociate 82 XI.8. Modul de diagnosticare XI.9. Stadializare 91 XI.10. Sediul obstruciei 94 XI.11. Obstrucia aortoiliac 95 XI.11.1. Tipul I de obstructie aortoiliaca leziuni numai la nivelul bifurcatiei aortice 99 XI.11.2. Tipul II de obstrucie aortoiliaca in care este obstruata bifurcaia Ao i cel puin una din iliace 101 85

4


XI.11.3. Tipul III de obstrucie aortoiliaca

102

XI.11.4 Sindromul instabilitaii placii de aterom de la bifurcaia aortei 104 XI.11.5 Tratamentul obstructiilor aortoiliace 104 XI.12. Obstrucia femuropoplitee XI.12.2 Studiul Studiul vasomotricitii 115 vasomotricitii Studiul 115 fluiditii colateralelor sanguine la la bolnavii bolnavii cu cu obstacol obstacol 113 colateralelor la bolnavii cu obstacol XI.12.1 Evidenierea obstacolului i a tipului su 113

femuropopliteu XI.12.3 femuropopliteu. femuropopliteu

XI.12.4 ncadrarea clinic a lotului de bolnavi cu obstrucie femuropoplitee 117 XI.12.5 Valoarea angioCT-ului i angioRMN-ului la bolnavii asimptomatici 119 XI.12.6 Parametri obiectivi de diagnostic la bolnavii 120 cu obstrucii

femuropoplitee

XI.13. Tratamentul obstruciilor arteriale femuropoplitee 142 XI.13.1. Suprimarea factorilor de risc la bolnavii cu obstrucie arterial femuropoplitee cronic 142 XI.13.2. Tratamentul chirurgical al obstruciei arteriale cronice femuropoplitee 145 XI.14. Ischemiile cronice prin obstrucie de trunchiuri gambiere 161

XII. COMENTARII 163

XIII. CONCLUZII 189

BIBLIOGRAFIE

191

5


INTRODUCEREPatologia obstructiv a arterelor membrelor inferioare rmne o problem important n ara noastr. Prevalena acestei suferine crete geometric dup vrsta de 50 de ani, n special la brbai, de la 3% la peste 20% dup 75 de ani. Afeciunea n sine are o frecven mult mai mare i practic necunoscut, deoarece pacienii se prezint la medic doar la apariia claudicaiei. n faza asimptomatic se gsesc nc de trei ori mai muli bolnavi fa de cei aflai n tratament. n Romnia ajung n ischemie critic a membrelor inferioare ntre 10.000 i 20.000 de pacieni n fiecare an. Ocluziile arteriale se exprim clinic la trei nivele de maxim importan i anume la nivelul carotidian, coronarian i la nivelul membrelor inferioare. Problema aterosclerozei a fost inta a numeroase cercetri medicale, deoarece este cauza bolilor cardiovasculare, care sunt rspunztoare pentru mortalitatea din rile cu nivel de via ridicat. Plcile de aterom se formeaz de-a lungul deceniilor ncepnd chiar din viaa fetal, dup care parcurg cinci sau ase etape dac lum n calcul i complicaia acestor plgi ruptura fibroateroamelor. Aceast boal atinge vasele mari i mijlocii, determinnd att ischemii cronice ct i acute. Leziunile ischemice apar la nivelul creierului, al miocardului sau al membrelor inferioare, mai rar la nivelul altor viscere. Complexul lezional aterosclerotic este format dintr-o inim lipidic nconjurat de fibre scleroase care mbrac acest centru lipidic. Obstacolele arteriale aterosclerotice se localizeaz n zonele de turbulen circulatorie arterial cum ar fi bifurcaiile, zonele osoase sau fibroase din vecintatea arterei, zonele de flexie a diverselor regiuni.

6


Arterele au tendina de a se remodela n dreptul plcilor de aterom. Dar aceast resurs va fi depit de creterea plcii de aterom, i va tulbura irigaia esuturilor, la aproximativ 75% reducere de lumen. Aceast toleran destul de mare fa de stenoze este explicat prin circulaia colateral care se dilat i se dezvolt. Dar acest fenomen este specific fiecrui bolnav. Unele cazuri tolereaz bine stenozele, altele, dimpotriv realizeaz fenomene ischemice la acelai grad de stenoz. De obicei stenozele avanseaz progresiv, dar este admis i regresiunea stenozelor, avnd la dispoziie i un suport teoretic explicativ reducerea nucleului lipidic, remodelarea inelului fibros, etc. Cu toate acestea regimurile dietetice i tratamentul specific de amendare a dislipidemiilor nu au dat nc rezultate semnificative ateptate. Factorii de risc ai aterosclerozei sunt studiai n numeroase laboratoare mai ales c studiul epidemiologic al lui Framingham (SUA) a demostrat c existena simultan a mai multor factori de risc va crete exponenial riscul de ateroscleroz. Drama actual a acestei probleme o reprezint faptul c unii factori de risc sunt inaccesibili la terapiile noastre vrsta, sexul i ereditatea. Ceilali factori obezitatea, sedentarismul, tabagismul, HTA, diabetul, dislipidemiile reprezint o int n care se pun cele mai mari sperane. Din pcate morbiditatea i mortalitatea prin ischemii, nu au sczut. Astfel c, studiul nostru este i un studiu epidemiologic pentru c prezint situaia dintr-un Spital Judeean sub aspectul patologiei ischemice cronice a membrelor inferioare. Cu toate msurile profilactice ale aterosclerozei i n pofida msurilor de reducere a colesterolemiei, de reglare a dislipidemiilor n sens mai larg, de popularizare a luptei antitabagismului, un numr impresionant de bolnavi se trateaz n serviciile de chirurgie.

7


Problema pe care am ridicat-o prin aceast cercetare a fost cea legat de optimizarea diagnosticului lezional obstructiv i de aici la alegerea unei conduite de revascularizaie optime. Momentul n care a debutat studiul nostru a fost cel al apariiei i extinderii noilor metode de diagnostic i anume AngioCT-ul i AngioRMN-ul. Acestea au scutit de arteriografie numeroi bolnavi, chiar dac standardul de aur este considerat nc, a fi angiografia. Studiul nostru fiind retrospectiv i prospectiv a ajuns la concluzia c n interesul bolnavului, cele mai multe informaii le ofer AngioCT-ul care prezint att lumenul vascular ct i peretele arterei, plcile de aterom. n acest studiu nu ne-am propus s analizm cazurile de ischemii acute (embolice sau trombotice) ale membrelor inferioare, nici microangiopatiile diabetice respectiv piciorul diabetic, i nici amputaiile bolnavilor vasculari. Am fost preocupai de bolnavii cu ischemii cronice aorto-ilio-femuropoplitee, pentru a surprinde noul standard de diagnostic i de tratament al acestei patologii obstructive. n lucrare am prezentat ansamblul problemei, studiind literatura de specialitate, cu aducerea la zi a subiectului, apoi am studiat pe lotul nostru n paralel bolnavii investigai prin metode clasice cu cei investigai n era imagisticii moderne. Lotul larg de bolnavi, prelucrarea statistic a datelor ne-a dus la rezultate pe care le considerm utile medicilor care vin n contact cu bolnavii arteriopai, cu ischemii critice ale membrelor inferioare, deoarece oferim protocoale terapeutice i diagnostice optimizate n contextul progreselor tehnologice imagistice n patologia studiat.

8


MOTIVAIA LUCRRIITema lucrrii a fost inspirat de progresele imagistice aduse de introducerea noilor tehnici de diagnosticare a arteriopatiilor cronice n Spitalul Clinic Judeean Constana. Arteriopatia cronic obstructiv este o afeciune frecvent i cu potenial invalidant care arareori este decelat n stadiile I i II dup cum arat i statistica lucrrii de fa. Posibilitatea de a efectua investigaii imagistice de ultim generaie(Angio-RMN, Angio-CT) n Clinica Chirurgie II, respectiv Clinica de Chirurgie Cardiovascular din Spitalul Clinic Judeean de Urgen Constana a fcut ca sanciunea chirurgical s se aplice mai intit i eficient prin identificarea exact a sediilor obstruciilor precum i diagnosticarea precoce a afeciunii.

9


MATERIAL I METODLucrarea de fa are la baz un studiu retrospectiv i prospectiv realizat n perioada Ianuarie 2000 Decembrie 2009 n Clinica Chirurgie II i Clinica Chirurgie Cardiovascular din Spitalul Clinic Judeean de Urgen Constana. Lotul studiat a fost alctuit dintr-un numr de 2661 pacieni cu arteriopatii cronice de membre inferioare fiind luai n considerare doar pacienii cu una sau mai multe internri n clinicile menionate. Pacienii au fost luai n studiu indiferent de modul de prezentare urgen, birou de internri sau transfer, i indiferent de stadiul bolii. Menionm de asemenea c o parte din explorrile sau terapiile chirurgicale ale acestor bolnavi s-au efectuat fie la Constana, fie n laboratoarele de angiografie de la Spitalul Clinic Fundeni sau Spitalul Militar Central, ntrucat unii din pacienii din lotul nostru, cu suferine ndelungate au beneficiat de aportul diagnostic i chirurgical secvenial la mai multe clinici. In lot nu sunt aadar inclui doar pacieni care n cei zece ani de urmrire au beneficiat n exclusivitate de investigaiile i terapiile noastre. Pacienii din aceast categorie au fost inclui n studiul nostru cu prilejul secvenelor de urmrire clinic sau al interveniilor edectuate n clinicile din Constana. n cadrul studiului s-au nregistrat, analizat i intrepretat urmtorii parametrii: - Distribuia pe ani; - Distribuia pe sexe; - Mediul de provenin;

10


- Modul de prezentare la medic; - Distribuia pe vrste; - Uzul i abuzul de toxice; - Sediul obstruciei; - Stadiul bolii ; - Afeciuni asociate; - Metode de diagnostic; - Investigaii de laborator; - Investigaii imagistice. - Metode de tratament; - Evoluie postoperatorie. S-a folosit o fi tip (vezi figura nr.18 ) completat la momentul externrii pacientului i care ulterior a fost introdus ntr-o baz de date construit n Microsoft Access 2007.

11


12


n urma analizei lotului de bolnavi i a cercetrii comparative a literaturii de specialitate am obinut urmtoarele rezultate ale cercetrii: Obstrucia arterial cronic, ncepnd de la nivelul aortei terminale, pn la nivelul arterelor tibiale este o boal frecvent n Dobrogea. Tratamentul medicamentos al acestei afeciuni se realizeaz atat n secii i cabinete de Chirurgie ct i la Cardiologie sau Neurologie, atunci cnd bolnavii au concomitent determinri cardiace coronariene sau cerebralecarotidiene cu epifenomenele ischemice miocardice i cerebrale. Tratamentul chirurgical al ischemiilor de membre inferioare nainte de anul 2008 s-a realizat la Constana n Clinica de Chirurgie Generala unde au activat un medic primar de Chirurgie Vascular apoi i un medic specialist de Chirurgie Vascular, iar n ultimii doi ani au activat mai muli specialiti dup nfiinarea unei secii de profil cardiovascular n care se efectueaz operaii pe cord, carotide, coronare etc. Nu am inclus n acest lot ischemiile acute i nu am studiat distinct trombangeitele obliterante sau angiopatiile diabetice. Am adoptat astfel terminologia modern care include n obstruciile arteriale cronice toate aceste afeciuni. Bolile vasculare arteriale cuprind numeroase afeciuni, cu diverse clasificri, cea mai larg acceptat fiind cea a Comitetului New-York Heart Association (NYHA). Aici se afl n prim plan arteropatiile aterosclerotice, pe locul imediat urmtor aflndu-se arteriopatiile inflamatorii, urmate de arteriopatia diabetic. Din punct de vedere al efectului acestor arteriopatii structurale, acesta este unic: ischemia. Dintre cele trei forme ale acesteia, noi am introdus n studiu doar ischemiile cronice ale membrelor inferioare. Din acest grup mare de arteriopatii obstructive, analiza lotului nostru ne-a dus la concluzia c la fiecare caz n parte, a fost vorba de o afeciune de sistem, leziunea analizat de noi fiind doar cea

13


predominant (topografic). n timp, la toate cazurile analizate de noi, boala a evoluat n perioade succesive, dezvoltnd i alte localizri care au cptat o importan adus n prim plan. Boala a fost progresiv, ca de altfel i efectul ei ischemic. Trebuie subliniat faptul c, la lotul nostru de bolnavi s-a pus un accent major pe gestul chirurgical i doar ntr-o msura limitat pe factorii etiologici, pe studierea aspectului difereniat al etiologiei (degenerativ, inflamator, metabolic etc.). n cazuistica noastr am inclus bolnavi cu afectri degenerative, fr a putea nega prezena unor factori inflamatori mai ales la nivelul obstruciilor de artere tibiale. Terapia maximal eficient a fost scopul fundamental al lucrrii acestea, dar trebuie remarcat faptul c studiul morfologic al plcilor de aterom, al trombilor i in ansamblu al obstacolelor arteriale se realizeaz predominent macroscopic. n lucrare s-au analizat factorii de risc. Am urmrit printre acetia fumatul, dislipidemiile, hipertensiunea arterial i diabetul. Noi credem c numrul acestor factori de risc este mult mai mare. n primul rnd predispoziia ereditar care nu a fost elucidat nici pe departe, dar cazuistica noastr ne arat faptul c exist bolnavi cu artere bune i bolnavi cu artere aterosclerotice, altfel spus exist longevivi nnscui, care au artere suple la vrste ce depesc 70 80 de ani i exist tineri cu artere ncrcate abundent cu plci de aterom n deceniile cinci i ase de via. O alt component a acestor factori etiologici este reprezentat la lotul nostru de factorii de stres, de fapt de vasoconstricie prelungit. Este frapant faptul c lipidele din depozite nu se mai catabolizeaz, din lipsa de efort fizic (urmare i a sedentarismului) i n vasoconstriciile prelungite. Astfel depunerea lipidelor n pereii arteriali crete i vor genera plcile de aterom. Acest lucru l considerm deosebit de important deoarece n studiul nostru ne-am ocupat n mod fundamental

14


de arteriopatiile cronice degenerative cu ischemii pe membrele inferioare. n ceea ce privete vrsta pacienilor din lotul nostru, am gsit 38.14% dintre bolnavi avnd vrsta ntre 51 60 de ani i 41.83% ntre 61 70 de ani. Profesorul Andercou susine c aproximativ 30% din populaia care a atins 60 de ani i peste, prezint o form de arteriopatie, dar la fiecare bolnav cu semnele acestei boli exist ali trei bolnavi asimptomatici. n ceea ce privete decadele cele mai afectate domnia sa acord un maxim perioadei 55 - 74 de ani. Noi considerm ca boal se exprim la peste 50 de ani, cunoate o cretere moderat la 60 de ani pentru c dup 75 de ani s fie prezent frecvent chiar dac la muli pacieni este asimptomatic la aceste vrste, prin supleerea circulaiei colaterale. Ceea ce am constatat pe lotul nostru de bolnavi, prin observaie clinic este decalajul dintre vrsta brbailor i a femeilor la care ateroscleroza membrelor inferioare se manifest. Rareori am gsit femei cu ateroscleroz ntre 45 55 de ani, n timp ce brbaii la peste 45 de ani au forme avansate de ateroscleroz. Categoric aici intervine i factorul de risc - sexul bolnavilor. Pe statistica noastr am vzut c brbaii sunt de peste trei ori mai afectai dect femeile (76.40% fa de 23.60%). Categoric aici nu avem alta explicaie dect aceea c estrogenii protejeaz femeile i c o arteriopatie mai precoce la femei se asociaz cu o menopauz mai precoce. Ar fi de studiat pe viitor dac acest fenomen nu va diminua n importan, dup introducerea terapiilor estrogenice substitutive. Noi nu am efectuat o astfel de preluare statistic; Inseram aici parerea lui C. Conri, conform creia n antecedentele familiale ale acestor bolnavi arteriopai, a constatat mori subite prin infarct, la barbai sub 55 de ani iar la femei sub 65 de ani. Am putea, din experiena proprie coroborat i cu literatura de specialitate s

15


aproximm o deplasare n timp a dezvoltrii aterosclerozei obstructive a femeilor cu circa 10 ani. Pe lotul nostru de bolnavi nu se confirm faptul c dup instalarea menopauzei se produce o cvasiegalizare a leziunilor ischemice la barbai i femei. Credem c acest lucru are o baz genetic sau poate fi explicat prin cumulul altor factori de risc la barbat (cum ar fi bunoar combinaia alcool-tabagism). Dup unii autori, cum ar fi Philippe Amouyel de la Institutul Pasteur din Lille, efectele protectoare ale estrogenilor se menin nc 10-15 ani dup apariia menopauzei. Deocamdat nu putem acorda ncredere nici tratamentului substitutiv hormonal la femeile n menopauz (HRT) conform unui studiu publicat n 1999 n Lancet, dar aceste studii continu nc, mai ales n SUA i Anglia. Cei interesai de riscurile cardiovasculare pot urmri celebrul studiu Framingham care este o anchet epidemiologic american nceput n 1950, care continu i astzi dup 60 de ani, asupra locuitorilor din micul orael Framingham din Massachusetts [54]. Acest studiu confer pe o perioad lung de timp implicarea diferit a factorilor de risc n bolile vasculare. Din punctul nostru de vedere tabagismul este cel mai important factor de risc n producerea i evoluia obstruciilor arteriale cronice. Nu vom reveni aici asupra mecansimului de realizare ale efectelor nocive ale fumatului deoarece se regsesc n foarte multe tratate. Este ns clar c asupra endoteliului arterial acioneaz toxic i agresiv acest factor i determin o reacie inflamatorie puternic. Importana fumatului n ateroscleroz este extrem de important deoarece ca i regimul consumului de lipide este un factor asupra cruia se poate interveni fa de factorii constituionali (genetici, vrst, sex) care nu pot fi modificai. Trebuie s informm populaia asupra acestui factor exogen i eliminat imediat i complet acest factor exogen. Efectele sale asupra agregrii plachetare i trombocitare ca i asupra coagulrii au fost dovedite i de

16


studiul nostru. Din cei 2661 de pacieni analizai de noi, au fost i sunt fumtori 98% cazuri iar consumatori de alcool 77.90%. Bolnavii din lotul nostru au avut hipercoagulabilitate, datorit fumatului, iar fibrinogenul plasmatic a fost crescut. Sngele acestor bolnavi a fost vscos, peste 70% din pacienii analizai aveau datorit fumatului asociat vasoconstriciei i tahicardia. Bolnavii nu accept renunarea la tutun, sunt dependeni de el. Reducerea numrului de igri fumate pe zi este acceptat relativ uor, dar chiar i dup amputaie, peste 50% dintre arteriopai continu s fumeze. Relaia dintre fumat i progresia claudicaiei spre ischemia critic (stadiul III IV) este evident dovedit i de lotul nostru de bolnavi. Bolnavii fumtori de peste 20 de igarete pe zi, dubleaz rat evolutiv spre amputaii, nu numai pe lotul nostru dar i n literatur. Defuncionarea protezelor am constatat-o frecvent i precoce la marii fumtori. Aceast observaie clinic, dei nu am inclus-o separat n studiul nostru, putem afirma c aproape toi bolnavii au complicaii precoce ale terapiei prin by-pass la nivelul membrelor inferioare. Aceti bolnavi care continu s fumeze sunt i cei mai mari candidai la infarct miocardic i la creterea mortalitii postoperatorii. Accidentele vasculare cerebrale sunt de dou ori mai frecvente la fumtori. Am avut peste trei sute de bolnavi cu sevraj tabagic n lotul nostru. Consumul de alcool moderat este recunoscut ca protector vascular, dar bolnavii din lotul nostru nu se ncadreaz n aceast situaie. Ei au fost consumatori cronici de cantiti importante de alcool ceea ce nu-i ncadreaz ntre cei protejai fa de complicaii cerebrale sau miocardice ale bolii arteriale a membrelor inferioare. Mecanismul de aciune a cantitilor moderate de alcool este legat de efectul su asupra HDL colesterol seric (High Density Lipoprotein), cruia i marete

17


concentraia seric, n timp ce LDL-ul scade n concentraie. Astfel procesul de aterogenez scade n intensitate. n schimb, efectul alcoolului de cretere a concentraiei de radicali liberi, agraveaz ateroscleroza, ca de altfel i mecanismul microsomal al oxidrii etanolice. Spasmul vascular la consumatorii de alcool apare prin scderea produciei de oxid nitric i creterea produciei de radicali liberi. Iat de ce lotul nostru de bolnavi cu peste 70% din cazuri de fumatori plus consumatori de alcool a fost supus simultan celor doi factori de risc. Cantitile mici de alcool la arteritici reprezint n opinia noastr o premiz fals de ameliorare a bolii. Acest fenomen este n realitate i mai grav prin efectul alcoolului asupra membranei hepatocitelor. Rezultatele obinute pe lotul nostru sub aspectul metabolismului lipidic al bolnavilor cu obstrucii arteriale ale membrelor inferioare sunt superpozabile cu datele din literatur. Bolnavii din lotul nostru, indiferent de nivelul obstruciei, au artat nivel crescut al colesterolului i lipidelor, fiind unanim acceptat participarea acestori factori la geneza plcilor de aterom. Regimul hipolipemiant nu a avut nici un efect semnificativ fa de obstrucia vascular i nici fa de progresiunea acestei boli. n literatura de specialitate se afirm prevenia agravrii bolii prin regimuri hipolipemiante. Corelaii de acest tip am gsit n literatura de specialitate, mai ales referitor la bolile coronariene i mai puin la accidentele vasculare cerebrale. n epoca actual se cerceteaz efectele statinelor privind refacerea endoteliului vascular (reendotelizarea prin aportul de celule progenitoare de endoteliu, derivate din mduva osoas hematogen. Noi am imaginat la Constana un proiect de cercetare a efectului transplantului de celule stem adulte asupra evoluiei arteriopatiei obstructive a membrelor inferioare. Aceast cercetare, spre care ne-a condus teza de doctorat nu este finalizat dar este n relaie cu

18


observaiile clinice ale lotului propriu de bolnavi. Remarcm faptul c un numr impresionant de bolnavi i-au adaptat regimul de viaa la o diet hipolipemiant, fr s remarce imbuntirea situaiei, a ischemiei. Vom aminti opinia lui Horiuchi M. care arat efectele administrrii de statine sartan, favorabile bolnavilor vasculari (arteriopati). Am putea deduce ca numai dieta fr terapii medicamentoase de reducere a lipemiei i colesterolemiei nu este suficient. Acest autor a administrat bolnavilor Fluvastatin 0.1 mg/kg/zi i Valsartan 1 mg/kg/zi. Noi credem c relaia dintre colesterolemie i ateroscleroz este un bun tiinific definitiv ctigat i nu l-am cercetat, fiind confirmat de toate studiile epidemiologice. De asemeni este definitiv stabilit c n snge colesterolul este vehiculat de lipoproteine, LDL fiind clar implicat n ateroscleroz, mai ales prin augmentarea agregrilor plachetare. Valoarea protectoare a HDL colesterolului este recunoscut, dar nou nu ne-a aprut ca un element semnificativ. n aceeai situaie au fost i valorile crescute ale trigliceridelor. n ceea ce privete diabetul zaharat, din cei 2661 pacieni, ntr-o perioad de 10 ani, au avut diabet un numr de 648 ceea ce reprezint 24.38%. O situaie particular pe lotul nostru au constituit-o bolnavii cu insulino-rezisten, tratai cu dificultate att diabetologic ct i chirugical. De asemeni am nregistrat dificulti mari la pacienii septici, cu ischemii stadiul IV, la care glicemiile au atins valori foarte mari. Aici s-a impus amputaia, care a fost la rndul ei dificil, bolnavii fiind adesea n com, refractari la insulin. Prognosticul bolnavilor diabetici a fost la toi aceti bolnavi mult mai rezervat. n ultimii ani am urmrit mai profund profilul glicemic i n plus am ncercat s ducem hemoglobina glicozilat la valori sub 7%. Din pcate, valorile consensului la care s-a ajuns n 1999 i anume glicemia a jeun sub 120 mg/dl, i postprandial mai mic de 180 mg/dl, noi nu am reuit s-

19


o realizm la nici unul din bolnavii cu stare septic dat de gangrene la nivelul extremitilor. Experiena noastr de la Constana ne-a artat ceva ngrijortor i anume faptul c bolnavii tratai cu insulin corect i bine urmrit, nu au scpat de complicaiile acestei boli. Astfel de adevruri s-au confirmat n mai multe ri. Acest lucru a descoperit dou din evoluiile nefaste ale diabeticului i anume evoluia spre complicaii i evoluia spre o perioad n care metabolismul glucidic nu a mai fost controlabil. Din acest motiv, la Constana s-au pus bazele unui program de transplant de celule n diabetul zaharat. n total s-au transplantat insule Langerhans la patru bolnavi, ncepnd din decembrie 2003 i celule stem la dou bolnave de 28 si 38 de ani. Viitorul poate s aduc progrese pe aceast linie. Experiena proprie, o considerm drept ceva de pionierat ce nu ne permite s tragem concluzii statistice. Sunt autori care susin contrariul i anume c un bun echilibru al glicemiilor previne complicaiile macroangiopatice diabetice. Mecanismul de aciune asupra vaselor, realizat de hiperglicemie este favorizarea aterosclerozei, pe de o parte prin influenarea metabolismului lipidic, pe de alt parte prin hiperagregarea plachetar (direct), hipofibrinoliz, dezechilibrul ntre tromboxanul A2 i prostacicline. Urmrind grupat mai muli factori de risc din statistica noastr cum ar fi hipertensiunea arterial, tabagismul, diabetul, dislipidemiile noi nu am observat niciodat regresiuni ale plcilor de aterom. Stabilizarea plcii de aterom am putea-o considera ca posibil la bolnavii care elimin factorii de risc. Din aceste motive noi considerm c nlturarea factorilor de risc trebuie s aib un caracter preventiv pentru ateroscleroz i pentru apariia ischemiilor membrelor inferioare ca i a celor coronariene i cerebrale. Unii din aceti factori de risc sunt necontrolabili, cum ar fi cel genetic, dar renunarea la fumat i o diet srac n colesterol i n alcool, cu valori controlate ale glicemiei i tensiunii arteriale, cu o via

20


fr stres, cu evitarea sedentarismului sunt factori uor de influenat de fiecare individ. Aceti factori sunt cu certitudine prezeni dac lum n calcul cei 1831 de bolnavi cu hipertensiune arterial din lotul nostru, ceea ce reprezint 68.81%, mai mult dect n alte studii. Este de asemeni de remarcat,oarecum specific lotului nostru faptul c 55.58% din cazuri au avut i alte localizri ale bolii aterosclerotice n afara celei exprimate la nivelul membrelor inferioare. Am meniona cei 106 de bolnavi cu accident vascular cerebral i cei 159 cu sechele AVC. De altfel n text sunt redate localizarile efective ale aterosclerozei la 50.96% cazuri: la membrele superioare la 22.12% cazuri, ale carotidei la 17.89% cazuri, arterelor renale la 7.03% cazuri i arterei mezenterice 3.01%. Rezultate i discuii privind optimizarea diagnosticului i implicit a tratamentului obstruciei arteriale a membrelor inferioare Acesta este segmentul esenial al cercetrii mele, deoarece n acest domeniu progresele au fost foarte rapide, chiar n ultimul deceniu, n care am urmrit timp de 10 ani (2000 2009) cei 2661 de bolnavi. Modul cel mai adecvat de tratament al obstacolelor arteriale generatoare de ischemii ale membrelor inferioare este o problem dificil. Mortalitatea operatorie i perioperatorie este legat de factorii de risc i mai ales a coexistenei altor localizri ale bolii de fond. n lucrarea noastr nu am inclus bolnavii cu terapii endovasculare. Pe lotul nostru de bolnavi, nu exist relaii ntre succesul interveniei i durata lui, altfel spus, compromiterea succesului are o rat foarte mare legat i de metoda de diagnostic folosit. Alegerea unei operaii cu risc minim, valabil ca efect pe termen ct mai lung este legat indiscutabil de cunoaterea situaiei morfologice

21


i funcionale a vaselor, circulaiei axiale i colaterale din momentul interveniei. Despre comorbiditi am amintit deja (HTA, diabet, AVC, sechele de AVC, obezitate, vrsta naintat etc.). n cazul lotului nostru circa 60% din pacieni au avut risc nalt. La circa 7% dintre acetia riscul este att de nalt nct trebuie apelat la amputaie, cu tent salvatoare pentru viaa bolnavului. Dintre aceti bolnavi doar la 3% axul arterial este complet compromis sau revascularizaia ar avea un rezultat incert i de scurt durat. Tot o situaie special o constituie bolnavii la care nu se mai ateapt rezultate de la o operaie de revascularizaie, mulumindu-ne cu efectele minore dar uneori favorabile ale unei simpatectomii lombare. n mod categoric indicaia chirurgical nu se mai poate pune fr o analiz a situaiei imagistice a vaselor din ntreg organismul, dar mai ales n cazul nostru a teritoriului arterial subrenal. Acesta a fost urmrit pe dou compartimente: suprainghinal i infrainghinal i va fi manageriat pe ansamblu. Explorarea de prim intenie n acest caz este ecografia doppler vascular, metod simpl, neinvaziv i de mare valoare. Cu toate progresele realizate pn n prezent, aceasta nu poate suplini ca valoare datele furnizate de arteriografie sau de una din metodele mai actuale: AngioRMN sau AngioCT. n lucrare se regsete un capitol despre diagnosticul clinic al obstruciilor arteriale ale membrelor inferioare. Menionm c aceast etap nu a lipsit la niciun pacient, dar au existat cazuri la care nu s-a efectuat nici angiografie nici AngioCT sau AngioRMN i totui au fost operai n special la nivelul triunghiului Scarpa la bifurcaia arterei femurale. Aceste cazuri aveau puls prezent i amplu la artera femural comun i absent la poplitee. Subliniem faptul c n asemenea cazuri, uneori forai de mprejurri (pacieni necooperani n realizarea unor

22


investigaii n alte centre medicale sau cu acutizri ale ischemiei) s-au efectuat intervenii de dezobstrucie de trepied femural, de dezobstrucie a arterei femurale, profunde sau by-pass femuropopliteu. Numrul acestor cazuri a sczut foarte mult dup achiziionarea la Constana a unui angiograf, a unui aparat RMN i CT. De asemeni, tot fr explorri imagistice au fost amputai de urgen bolnavi cu gangrene i stri toxicoseptice la care amputaia s-a impus fr a aprofunda diagnosticul vascular. De altfel, localizarea durerii de repaus n molet, la nivelul fesier sau la nivelul coapsei este foarte fidel localizrii obstacolului arterial. Astfel durerile la nivelul coapsei semnific fidel un obstacol pe artera femural profund. La aceti bolnavi pediasele pot fi chiar pulsatile. Obstrucia arterei plantare d dureri specifice la nivelul halucelui, obstrucia poplitee d dureri n toat gamba. Obstrucia arterei femurale superficiale genereaz dureri n gamb, genunchi i laba piciorului. Obstrucia iliacei externe sau arterei femurale comune provoac dureri de coaps, picior i gamb. Obstrucia arterei iliace interne provoac dureri de old, impoten sexual (n obstrucie bilateral). Obstrucia bifurcaiei aortei provoac dureri bilaterale de old, coaps, gamb, i picior. n ceea ce privete oscilometria (Pachon 1909) nu am analizat-o i nu am ncercat s o comparm ca fidelitate cu alte metode, dei a fost efectuat de peste 80% dintre bolnavi. Nu am dat o importan acestei metode nu din lipsa ei de valoare ci pentru c nu se mai pot opera vascular bolnavii numai prin decelarea oscilometric a obstacolului fr alte date mult mai precise despre acesta. Acest lucru l decelm i clinic sau printr-o ecografie simpl Doppler velocimetric unidimensional, prin care dispare semnalul la nivelul obstacolului att sonor ct i grafic. Aceast metod ne d n plus date i despre compensarea prin

23


colaterale care pot duce la reapariia semnalului. Limita major a oscilometriei la bolnavii din lotul nostru a fost lipsa oricror informaii despre arterele suprainghinale, aort, carotid, circulaiei n etajul cervico-cranian. Nici corelaia dintre gradul de stenoz i valorile oscilometriei nu am regsit-o, bolnavi cu oscilometrie zero sub obstacol avnd adesea prezent circulaia direct i colateral. Din acest motiv n multe tratate de specialitate nici nu mai apare trecut printre mijloacele de diagnostic ale arteriopatiilor obstructive ale membrelor. n mod paradoxal, metoda oscilometric este de bun augur n a orienta pe medicul generalist s trimit bolnavul spre laboratoarele de diagnostic vascular, cu mult mai devreme dect n lipsa oscilometriei. Fiind totui o metod paraclinic obiectiv, este util la acest palier de diagnostic precoce al unui obstacol. Din acest motiv 35% din bolnavii nostri au avut ataat biletului de trimitere i un examen oscilometric. Neam ntrebat dac la aceti bolnavi nu era suficient interogatoriul i examenul pulsului, decelarea claudicaiei, a modificrii de culoare a tegumentelor, a rcirii piciorului, pentru a orienta diagnosticul fr oscilometrie. Putem afirma c subiectivismul este destul de mare, mai ales n stadiul I II de boal cnd se pun probleme de diagnostic diferenial cu durerile postflebitice, nevralgiile sciatice, coxartrozele claudicaiile neurologice, etc. Este mai mult o curiozitate faptul c medicii nu au ncorporat metoda msurrii tensiunii arteriale la nivelul gambelor. Dac n locul unui stetoscop se foloseste un stetoscop Doppler sau un Doppler de buzunar, cu creionul aezat pe faa dorsal a piciorului, fidelitatea crete foarte mult. Acest Doppler de buzunar nu are nimic de-a face cu velocitometria Doppler. Oscilometria i mai pstreaz o oarecare valoare acolo unde valorile ei sunt normale, deoarece orienteaz medicii spre alte diagnostice. Se consider normale valorile oscilometrice de 3-5 la coaps, 4,5 2,5 la gambe n 1/3 inferioar.

24


La ora actual bolnavii cu obstacole arteriale i ischemii ale membrelor inferioare se investigheaz prin explorri imagistice directe si precise ale vaselor. Nici mcar informaiile indirecte numai au un mare interes pentru chirurgul vascular. Astfel se consider informaiile oferite de examenul duplex, combinaie ntre ecografia bidimensional i examinarea Doppler. Informaiile funcionale oferite de aceast explorare, ct i cele anatomice, sunt valoroase, dar nu suficiente. Desigur, n stenozele arteriale, viteza sngelui este mult crescut (normal70 90cm/sec, n artera femural comun, 40 60 cm/sec n artera femural superficial, 30 60 cm/sec n artera poplitee). Chirurgul, prin turbulenele poststenotice, duce existena obstacolului, iar prin reumplerea lumenului distal de obstacol deduce c exist o circulaie colateral, lipsa semnalului color sau a celui doppler n lumen, nseamn desigur nu obstacol, echivalent lipsei pulsului la examenul clinic. Cu toate acestea, chirurgul vascular dorete invariabil o imagine arteriografic oferit fie prin arteriografie fie prin AngioCT sau prin AngioRMN. Aceste trei explorri fundamentale, au fost analizate n cercetarea pe care o prezentm. Desigur exist variaii ale acestor metode, cum ar fi arteriografia prin substracie digital (D.S.A.), Aortoangiografia prin injectare de bioxid de carbon, etc. Toate materialele care privesc n ansamblu aceste explorri, dau nc o valoare superioar arteriografiei recunoscut ca metod de elecie n diagnosticul arteriopatiei periferice cu indicaie chirurgical (Andercou), Angiografia cu substan de contrast este considerat standardul de aur pentru evaluarea arteriopatiilor (Socoteanu). Arteriografia (este considerat) ca fiind metoda imagistic standard (I.A. Mironiuc). Arteriografia este metoda de referin n evaluarea strii patului arterial la pacienii cu arteriopatie obliterant (V. Cndea).

25


Cercetarea pe care am efectuat-o ne permite sa afirmm c bolnavii cu obstacole arteriale aorto-ileo-femuro-poplitee pot beneficia de un diagnostic la fel de precis sau chiar superior recurgnd la metode neinvazive imagistice. Arteriografia a fost o metod excepional care a oferit date precise pentru zeci de mii de operaii vasculare n etajul cervico-cranian, coronarian, aortic i la nivelul multor viscere sau ale membrelor. De la bun nceput trebuie s amintim c procedura este invaziv i se practic doar n laboratoarele cu dotare special, de ctre medici instruii, n aa numitele sli de angiocoronarografii sau sli de cateterism. Metodele de vizualizare a axelor arteriale cu catetere obinuite sau cu microcatetere, nu sunt deloc simple. Chiar de la nceput metoda Seldinger a avut i unele incidente - Hematoamele la locul de introducere a acului (artera femural), - False anevrisme locale, - Disecii arteriale, - Stenoze extrinsece prin hematoame perivasculare, - Fistule arteriovenoase, - Sepse locale, - Expunere la radiaii. Numrul laboratoarelor cu dotare specific pentru arteriografii Seldinger a fost i este redus n ntreaga lume, iar n Romnia exist doar cteva centre universitare. De aici rezult o limitare a metodei. Puncia aortic a ajuns o metod istoric, arteriografia adresndu-se selectiv sau supraselectiv unui teritoriu sau ax arterial care prezint interes. De obicei, din cauza autolimitrii metodei, s-a aplicat principiul explorrii arteriografiei doar la bolnavii care urmau sa fie revascularizai (dezobstrucii, by-passuri, operaii endovasculare). O alt problem

26


destul de important o constituie obstrucia femuralelor, care impune folosirea arterei humerale drept arter de acces. n afara incidentelor amintite deja, aceast metod produce alergii, vasospasme, tromboze arteriale, tromboembolii. Nu este neglijabil nici existena unei mortaliti de 0,025%. Dei n literatur reaciile alergice sunt citate pn la 4% dintre bolnavi, pe lotul nostru am aflat prin interogatoriu c reaciile alergice au fost legate de substana de contrast i au fost foarte rare (aprox. 0,1%). Niciun bolnav nu ne-a relatat embolii cu plci de aterom fragmentate, nici insuficien renal, progresele tehnologice reducnd numrul incidenelor i complicaiilor. Totui unele stenoze arteriale pariale sub 40% din diametru, arteriografia nu le-a perceput (probabil din alt inciden ar fi fost observate). Cred c mortalitatea, dei foarte redus dar nu zero, este o problem care nu poate fi neglijat. Pe cazuistica noastr arteriografia a localizat precis obstruciile, ncepnd de la aort pn la arterele pedioase. ntinderea leziunilor a fost redat acceptabil. Informaiile despre circulaia colateral au fost la toi pacienii acceptabile. Starea patului vascular distal de stenoz a fost redat corect dar nu la toi bolnavii cu aceeai acuratee. Natura leziunii obstructive i informaiile despre peretele arterial au fost aproape la toi bolnavii incomplete. Aceste limite ale angiografiei au fost clarificate dup ce au aprut angioscopiile. Acest lucru l afirmm doar din informaiile culese din literatur deoarece pe cazurile noastre nu am aplicat-o. La fel afirmm i despre ecografia endovascular. n orice caz metoda ecografic endoscopic a fost un fel de antecamer pentru avantajele AngioCT-ului i AngioRMN-ului deoarece a furnizat date mult mai bune despre pereii vasculari, grosimea lui, plcile de aterom, topografia leziunilor, starea intimei arteriale, diseciile arteriale parietale. Este clar c n timp s-au cumulat att limitele metodei angiografice Seldinger ct i

27


accidentele aplicrii acesteia, chiar dac adesea au fost minore (de exemplu alergiile). Datorit nsumrii informaiilor date de metodele noninvazive de diagnostic al arteriopatiilor, treptat, s-a ajuns la concluzia c arteriografia nu mai trebuie folosit ca metod diagnostic. De mai muli ani valoarea arteriografiei a fost restrns la oferta pentru chirurg a unor detalii anatomice, folositoare pentru o viitoare operaie. Desigur, arteriografia a ajutat decenii la rnd s aprecieze inflow-ul sanghin vizualiznd situaia circulatorie aortoiliac deasupra

obstacolului. Cercetarea pe care am realizat-o nu poate anula aceast valoare a metodei. Drumul ei glorios a nceput n 1896 cnd Lindenthal a injectat pentru prima dat o substan de contrast ntr-o arter pe un bra amputat i continu i n zilele noastre. Dar la ora actual diagnosticul imagistic al arteriopatiilor obstructive se sprijin pe revascularizaie fr s mai recurg la arteriografie. Desigur, muli chirurgi vasculari erau obinuiti cu vizualizarea de ansamblu a vaselor. Pe segmentul obstruciilor carotidiene, ecografia d rezultate bune la 95% din cazuri. Tomografia computerizat (AngioCT) s-a efectuat pe 552 de cazuri, este prima metod neinvaziv care a oferit n plus fa de eco Doppler-ul vascular i o imagine de ansamblu a arterelor prin reconstrucie tridimensional. Acest lucru s-a realizat la bolnavii notri cu un CT spiral. Un mare avantaj al metodei n raport cu arteriografia a fost acela c am obinut date i despre alte afeciuni ale pacientului (concomitene). Noile generaii de aparate ne-au dat rezultate att de corecte nct am putut opera i fr arteriografie.

28


Un patrulater alctuit din Eco Doppler Arteriografie AngioCT Angio RMN

Eco Doppler EECO Doppl vascular

Arteriografie

AngioCT

AngioRMN

Prima metod care a reuit s disloce arteriografia din poziia ei, a fost ecografia Duplex (B mode pluss Doppler). Noi am comparat aceast metod cu arteriografia sub aspectul sensibilitii, specificitii i acuratee. Cele dou metode ne-au aprut similare. Din nefericire aceast metod folosete i ea substan de contrast pe baz de iod i expune bolnavul la radiaii. Metoda ne-a furnizat informaii corecte despre prezena calcificrilor (plcile de aterom); de asemeni prin aceste AngioCT-uri am avut informaii corecte despre grosimea peretelui arterial i despre numrul tuturor stenozelor. Se consider de muli autori c AngioCT-ul d informaii fidele i foarte utile despre aorta abdominal. Dar n mod greit metoda este considerat drept o metod complementar arteriografiei. Studiul nostru infirm acest lucru . Este adevrat c AngioCT-ul ofer date concrete despre existena unui anevrism concomitent cu leziuni obstructive ileo-femuro-poplitee. La fel de adevrat este faptul c AngioCT-ul d informaii de mare fidelitate pentru vasele mari i mai puin fidele pentru vasele distale ale membrelor. Acest lucru este confirmat i de lotul nostru de bolnavi.

29


Ceea ce dorim noi s infirmm este ideea c tomografia computerizat este un examen complementar arteriografiei. Acest lucru nu se mai pune n aceti parametrii deoarece tehnicile moderne, utiliznd i substana de contrast iodat, confer informaii comparabile cu cele ale arteriografiei i nu complementare acesteia. Aici nu vorbim despre seciunile CT ci de reconstruciile arteriale. S-a considerat c AngioCT-ul msoar diametrul stenozei arteriale la fel cu arteriografia. Noi susinem c aceast explorare (AngioCT) ofer toate datele arteriografiei i n plus d informaii (unice fa de orice alt metod) despre plcile i ateroamele parietale vasculare. Acest element aduce preoperator chirurgului informaii despre ansele pe care le va avea s clampeze unele vase mari ncepnd chiar cu aorta i despre locurile unde i-ar putea aeza anastomozele viitoare ale by-passurilor. Se cunoate faptul c unele plci sunt emboligene, flotante, disecante, etc. Despre acestea nicio alt explorare nu ne confer date att de fidele i de utile ca Angiotomografia. Se cunoate faptul c uneori chirurgul dorete s permeabilizeze regiunile de bifurcae ale vaselor, de exemplu la originea iliacelor din aort sau la originea arterei femurale profunde. n aceste zone AngioCTul ne-a dat cele mai utile i precise informaii. Fidelitatea metodei a fost pe lotul nostru de 100% iar n literatur de 99%. Vizibilitatea n zonele sinuoase a acestor leziuni parietale a fost numai redus, fenomen care dispare dac aparatele sunt de generaie modern, cu programe de reconstrucie frontal i sagital a vaselor. n ultimii doi ani bolnavii notri au beneficiat de tomografia computerizat helicoidal care a ameliorat mult rezultatele, reconstruciile spaiale fiind foarte sugestive i fidele.

30


Rezultatele explorrii prin angioRMN pe lotul nostru de bolnavi Din lotul nostru de bolnavi, la 729 de cazuri li s-a efectuat AngioRMN. Acest examen nu este invaziv i nici iradiant. Aceasta metod are reputaia c a nlocuit n multe cazuri arteriografia. Practic, metoda realizeaz o angiografie neconvenional. Metoda realizeaz nu numai o reconstrucie bi sau tridimensional, dar ne-a oferit date i despre viteza de curgere a sngelui. La acest capitol este pe acelai palier cu informaiile furnizate de eco Doppler-ul vascular oferindu-ne n plus date despre debutul sanghin. Din punct de vedere al reperrii calcificarilor parietale, pe lotul nostru, metoda i-a dovedit limitele indiscutabile mai ales n raport cu AngioCT-ul. Metoda nu s-a aplicat niciodat la bolnavii cu pacemaker sau purttori de alte corpuri strine metalice (proteze i tije dup fracturi, valve metalice, etc.). Este metoda de la care se ateapt s nlocuiasc aproape n totalitate angiografia clasic. AngioRMN-ul modern aplicat n ultimii ani ne-a oferit pe lotul nostru de bolnavi date corecte despre toate arterele membrelor inferioare, pornind de la aorta, astfel ncat la aceti bolnavi li s-au efectuat rotaii n trei dimensiuni n raport cu consola privind vasele din orice unghi. Putem considera c RMN-ul este o examinare complet att anatomic dar i fiziologic (velocitatea fluxului sanghin). Metoda a permis, la lotul nostru, radiologului i chirurgului s vad leziunile intravasculare clarificnd astfel aceste leziuni excentrice sau asociate (de exemplu plcile emboligene, anevrismele, etc.). La pacienii nostri operai am efectuat 124 de investigaii RMN ale grafturilor. Aceast explorare ne-a dat informaii excelente, superioare la cele oferite de AngioCT (efectuate la 32 de cazuri). La RMN am observat imagini fidele ale tesuturilor din jurul acestor grafturi, mai clare dect cele oferite de CT scanner. AngioRMN-ul ne-a oferit cele mai bune date la acest lot de 124

31


de cazuri privind aspectul graftului, infecia acestuia, ncorporarea protezei i a anastomozei n esuturi. Din punct de vedere al invazivitii, cele patru metode imagistice apar astfel:

Eco neinvaziv

Arteriografie invaziv

AngioCT neinvaziv

AngioRMN Neinvaziv

Comparaia celor patru metode n funcie de invazivitate

Din punct de vedere al imaginii grafturilor, anastomozelor, esuturilor din jurul grafturilor, invaziei tisulare a anastomozelor i protezelor ne arat superioritatea AngioRMN.

Eco +

Arteriografie +

AngioCT +++

AngioRMN +++++

32


Informaiile superioare furnizate de AngioRMN despre grefoane, esuturile din jurul grefoanelor i anastomozelor n ceea ce privete morbiditatea dup aceasta investigaie se disting dou situaii: situaia explorrilor cu canulri de vase (Seldinger) i situaia fr abordri vasculare (fr canulri). ECO DOPLLERARTERIOGRAFIA

ANGIO CT ANGIO RMN Fr canulri vasculare

Presupune canulri vasulare

Din punct de vedere al necesitii spitalizrii: Arteriografia este o metod invaziv care impune spitalizare conexiune cu o sal operatorie (unitate spitaliceasc postangiografic) ECO Arteriografie CT Presupune spitalizare RMN

Fr spitalizare Fr unitate postangiografic Angio RMN- ul nu folosete radiaii ionizante, bolnavii avnd posibilitatea s repete explorarea indiferent de moment i necesitate.

33


De asemenei, metoda nu a dus pe lotul nostru la nici o complcatie, nici o alergie, nici o toxicitate renal sau din partea altor organe. S-au explorat toi bolnavii indiferent de alte comorbiditi, cu excepia a trei cazuri de obezi de gradul IV i a bolnavilor n stare foarte grav (come diabetice, instabilitate hemodinamic, etc.) din seciile A.T.I. Din punct de vedere a chirurgilor, folosite n chirurgia laparoscopic la ora actual acestea au o structur permisiv pentru RMN. La noi am avut de 32 de ori solicitri, scrise de radiologi s le rspundem dac aceste clipuri permit explorarea RMN. A fost o situaie dificil deoarece aceti pacieni fuseser colecistectomizai laparoscopic n urm cu peste zece ani. Dintre bolnavii inclui n lotul nostru am avut un singur caz cu claustrofobie pe o perioad de zece ani. Este posibil s fi fost alte cteva cazuri care nu ne- au fost cunoscute nou. Desigur, n asemenea situaii nu a permis efectuarea angioRMN sau angioCR, datele furnizate proveninde de la explorarea eco Doppler. Am avut de 33 de ori situaii n care angioRMN-ul nu ne-a conferit imagini clare. Am repetat aceeai explorare la 17 bolnavi i am obinut imagini foarte bune. Nu am gsit alt explicaie stiinific, dar am tras concluzia c a fost vorba de un factor uman i anume de aplicarea magnetului ct mai aproape de axul vascular i mai adiacent acestuia. n ceea ce privete gradul stenozei, acesta nu a fost att de precis redat ca n cazul eco Doppler-ului vascular. Am observat c stenozele pe vasele tortuoase sunt mai imprecise redate dect cele pe vasele lineare. Comentariile din literatur angiologic susin o oarecare supraestimare a stenozelor. Noi nu am putut confirma acest lucru. Aceti autori consultai susin c turbulenele poststenotice ar dispersa i semnalul RM. Noi nici acest lucru nu l-am semnalat dar nu avem cum sl infirmm pentru c nu am efectuat explorri comparate intite pe o arie

34


arterial anume. Este adevrat c n zonele poststenotice detaliile morfologice, anatomice apar mai neclare sub aspectul peretelui arterial. Supraestimarea stenozei i a ocluziei in fapt, nu mi se pare important deoarece criteriile operabilitii i by-pass-ului sunt mult mai numeroase. Pe cazuistica noastr nu s-a efectuat Cine-RMN care ar fi anulat multe din micile dezavantaje ale metodei. Exist autori care susin ca angioRMN-ul msoar diametrul aortei cu o precizie de 1 mm (Claudia Gherman) i ca metod cuantific foarte precis gradul de stenoz arterial. Metoda este extrem de precis i n vizualizarea limitei dintre peretele arterial i trombul mural sau ntre o plac de aterom i acest tromb. AngioRMN-ul este o metod de elecie la pacienii cu insuficien renal sau alergici la produsele iodate. Valoarea comparativ a celor patru metode imagistice vasculare sub aspectul evoluiei leziunilor obstructive arteriale ne arat urmtoarea situaie: Eco Doppler-ul vascular ne-a conferit date satisfacatoare n cazul n care s-a repetat dup renunarea la tutun i aplicarea unei diete de control a dislipidemiilor i tratament hipolipemiant; Arteriografia nu am refcut-o niciodat pentru un control dup aceeai terapie de conservare sau diminuarea leziunilor; AngioCT-ul d cele mai bune informaii ntruct este explorarea regal pentru situaia plcilor de aterom; AngioRMN-ul ne-a dat informaii foarte bune, aproape de cele conferite de angio CT dar inferioare acestora.

35


Eco Doppler

Arteriografie

AngioCT

AngioRMN

+++++

+++

Din punct de vedere al valorii diagnostice a evoluiei leziunilor, cele patru metode au importan diferit: Eco Dopplerul vascular are o valoare aproape nul sub acest aspect; Arteriografia are conform imaginilor din lotul nostru o valoare medie deoarece d informaii srace sau aproape absente despre pereii vasculari. Totui efectul plcilor de aterom asupra fluxului sanghin este vizibil. Pe lotul nostru aceste arteriografii nu ne au conferit date predictibile utile; AngioCT-ul i AngioRMN-ul ne-au dat informaii egale, foarte valoroase deoarece ne-au prezentat i colateralele i pereii arteriali i patul receptor.

Aceasta predictibilitate este un element foarte valoros deoarece prezumeaz o amputaie sau chiar o indic la un vrstnic tarat, ca fiind mai favorabil dect o reconstrucie vascular cu efect temporal redus. Iat rezultatele obinute n mod tiinific pe loturile analizate n cercetarea de fa:

36


Tabel XXXIX Nr. bolnavi 232 552 729 Total = 1513 Iat valoarea procentual pe care cele trei explorri imagistice neau furnizat-o. Tabel XL Elementul diagnostic cercetat Gradul de stenoz arterial Extinderea leziunii obstructive Vizibilitatea arterelor distale i colaterale Date despre pereii arteriali Tromboze endovasculare recente Tromboze endovasculare vechi Fezabilitate la bolnavii purttori de pacemakere, diverse metale, clipuri, etc. Neiradierea organismului Repetabilitatea explorrii Dificulti legate de alergia la substana de contrast Claustrofobia EXPLORAREA Arteriografia 96.12% 93.97% 97.84% 19.83% AngioCT 97.94%p=0.015

Explorarea Imagistic ARTERIOGRAFIE ANGIO CT ANGIO RMN

AngioRMN 98.01%p=0.002

97.94%p=0.001

96.01%p=0.009

92.04%p=0.0008

90.04%p=0.0006

93.96%p=0.00001

94.02%p=0.00001

-

88.07% 100%

96.01% 100%

100% 0 + -

100% 0 50% +

0 100% 100% +

37


Se poate trage concluzia c metoda cea mai valoroas privind strategia terapeutic n obstruciile arteriale este angioRMN-ul. Acesta acumuleaz cele mai multe informaii fidele, este cel mai puin agresiv, nu presupune o relaie ntre experiena exploraionistului i rezultate (ca ecografia) nu este iradiant (ca angioCT sau arteriografia), poate urmri corect evoluia grefoanelor i complicaiilor lor, nu are probleme legate de alergii, insuficiene renale, etc. Informaiile noastre le-am obinut prin analiza succesiv a obstacolelor de la nivelul: bifurcaiei aortice, arterelor suprainghinale, arterelor infrainghinale pna n regiunea infrapoplitee. n aceste explorri imagistice am separat eco- Doppler-ul vascular care l-am considerat explorare paraclinic de baz ca i examenul clinic reunit n zona de pornire a elaborrii oricrui diagnostic la bolnavii cu claudicaie intermitent. Am separat n grupul bazal de informaii aceast explorare, alturi de examinarea pulsului, clinica prezentat de bolnav i msurarea tensiunii arteriale a gambelor, etc.

38


CONCLUZII1. La bolnavii vasculari cu obstacole arteriale incipiente, fr manifestri clinice ale ischemiei, se recomand a se efectua control clinic i echografic i efectuarea profilaxiei primare a aterosclerozei (renunarea la fumat, controlul TA, al colesterolului total, i mai ales al LDL i controlul nivelului glicemiei). 2. La bolnavii cu Hard risk de obstrucii arteriale care nu pot controla cei patru factori amintii, trebuie sa li se efectueze i profilaxie medicamentoas. 3. Bazele diagnosticului i tratamentului obstruciei arteriale a membrelor inferioare trebuie puse pe existena unui laborator de diagnostic vascular cu specialiti i tehnologii acreditate, n care s se interpreteze elementele fundamentale, conferite de : EchoDoppler, Angiografie Seldinger, Angio-CT sau Angio-RMN 4. Diagnosticul clinic, bazat pe simptome i examen obiectiv (mai ales al pulsului), dar i pe interpretarea testelor de laborator (glicemia, profilul lipidic, testele de coagulare), indexul glezn-bra nu i-au pierdut din valoarea lor, ramnnd fundamentale pentru prevenia bolilor arteriale obstructive 5. n faza de dup apariia claudicaiei, se va recurge la una dintre cele patru metode de diagnostic lezional precis: Echo-Doppler, Angiografie Seldinger, Angio-CT sau Angio-RMN 6. Dupa nivelul obstacolului, angio-CT-ul este mai fidel pentru leziunile aortei si iliacelor, iar angio-RMN-ul este mai fidel n zonele infrainghinalele, unde i disput fidelitatea diagnostic cu

39


angiografia Seldinger. Acestea dau valori similare privind arcadele plantare si vasele gambiere. 7. Angio-CT-ul d cele mai multe informaii despre pereii vaselor, plcile de aterom i leziunile concomitente ale altor organe de proximitate. 8. Reconstrucia prin by-pass a regiunii aorto-bifemurale pe lotul nostru a dat rezultatele cele mai bune si cele mai durabile la 5 i la 10 ani. 9. Leziunile monofocale sunt in mod evident superioare ca rezultate celor polilocalizate supra i infra-inghinal. 10. By-pass-ul infrainghinal cu ven sau cu protez a dat rezultate mai bune la bolnavii cu claudicaie dect la cei cu ischemie critic (stadiile III i IV Leriche-Fontaine) n rndul crora s-au regsit i candidaii la amputaii (54 de bolnavi) 11. Din lotul nostru, doar 50,47% din bolnavii cu ischemie critic Materialul autolog, vena safen, a dus la meninerea operai au evoluat favorabil mai mult de 5 ani. 12. permeabil a pontajelor mai mult de cinci ani la 74.47% din pacienti (283 de bolnavi) 13. Complicaiile chirurgiei arteriale infrainghinale pe lotul nostru au fost legate de bolile concomitente i pe deficientele n controlul coagulrii sanguine 14. Evaluarea preoperatorie prin angio-CT i angio-RMN au fidelitate diagnostic comparabil cu angiografia Seldinger, dar au avantajul de a fi incomparabil mai putin invazive i mai uor fezabile, ceea ce le face s tind spre detronarea acestei metode de pe poziia de gold standard in explorarea bolnavilor cu obstrucii arteriale.

40

rezumat pasare

Documents