1Trầm Cảm E1

IACAPAP Textbook of Child and Adolescent Mental Health

Ấn phẩm nagravey hướng tới đối tượng chuyecircn gia đagraveo tạo hoặc thực hagravenh trong lĩnh vực Sức khỏe tacircm thần vagrave khocircng dagravenh cho cộng đồng noacutei chung Yacute kiến của caacutec taacutec giả đưa ra khocircng nhất thiết phải thể hiện quan điểm của Biecircn tập viecircn hoặc IACAPAP Ấn phẩm cung cấp caacutec phương phaacutep điều trị vagrave thực hagravenh tốt nhất dựa trecircn bằng chứng khoa học coacute sẵn tại thời điểm viết saacutech theo đaacutenh giaacute của caacutec taacutec giả vagrave coacute thể thay đổi so với kết quả của những nghiecircn cứu mới sau nagravey Độc giả necircn aacutep dụng kiến thức nagravey cho bệnh nhacircn theo hướng dẫn vagrave luật phaacutep của quốc gia đang hagravenh nghề Một số quốc gia coacute thể khocircng coacute đầy đủ caacutec loại thuốc cũng như liều lượng vagrave taacutec dụng khocircng mong muốn được đề cập đến vigrave vậy độc giả necircn tham khảo thocircng tin thuốc cụ thể trong toa kecirc đơn Chuacuteng tocirci coacute bổ sung thocircng tin về một số tổ chức ấn phẩm vagrave trang web được triacutech dẫn hoặc liecircn kết để minh họa cho caacutec vấn đề Điều nagravey khocircng coacute nghĩa lagrave caacutec taacutec giả biecircn tập viecircn hoặc IACAPAP taacuten thagravenh caacutec nội dung đoacute người đọc cần đaacutenh giaacute nghiecircm tuacutec caacutec khuyến nghị trecircn Trang web cũng coacute thể đatilde bị thay đổi hoặc khocircng cograven tồn tạicopyIACAPAP 2015 Đacircy lagrave ấn phẩm truy cập mở theo Giấy pheacutep của tổ chức phi lợi nhuận Creative Commons Attribution Bất cứ higravenh thức sử dụng phaacutet hagravenh vagrave taacutei bản trong bất kỳ phương tiện được cấp pheacutep nagraveo magrave khocircng coacute sự cho pheacutep trước của taacutec giả cần đảm bảo điều kiện ấn phẩm gốc được triacutech dẫn chiacutenh xaacutec vagrave sử dụng mang tiacutenh chất phi lợi nhuận Gửi yacute kiến về cuốn saacutech điện tử hoặc dự aacuten nagravey đến địa chỉ jmreyATbigpondnetauGợi yacute triacutech dẫn Rey JM Bella-Awusah TT Jing L Trầm cảm ở trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn Trong Rey JM (chủ biecircn) Saacutech giaacuteo khoa điện tử IACAPAP về Sức khỏe tacircm thần trẻ em vagrave vị thagravenh niecircn Geneva Hiệp hội quốc tế về Sức khỏe tacircm thần trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn vagrave caacutec ngagravenh nghề liecircn quan 2015

RỐI LOẠN KHIacute SẮCChương

E1

Joseph M Rey Tolulope T Bella-Awusah amp Jing Liu

RỐI LOẠN TRẦM CẢM Ở TRẺ EM VAgrave THANH THIẾU NIEcircN

Phiecircn bản năm 2015

TS BS Joseph M Rey FRANZCPGiaacuteo sư Tacircm thần học Trường Đại học Y Notre Dame Sydney amp Giaacuteo sư danh dự Trường Y Đại học Sydney Sydney UacutecXung đột lợi iacutech khocircng coacute khai baacuteo

Tolulope T Bella-Awusah MBBS (IB) FWACPKhoa Tacircm thần Đại học Y Đại học Ibadan amp Bệnh viện Đại học Ibadan NigeriaXung đột lợi iacutech khocircng coacute khai baacuteo

BS Jing LiuGiaacuteo sư amp Giaacutem đốc Khoa Lacircm sagraveng Trẻ em vagrave Thanh thiếu niecircn Viện Sức khỏe Tacircm thần amp Bệnh viện số saacuteu Đại học Bắc Kinh Bắc Kinh Trung Quốc Phoacute Chủ tịch Hội chacircu Aacute Tacircm thần trẻ em vagrave thanh thiếu niecircnNguồn repowerupcom

Phiecircn bản Tiếng Việt

Hiệu điacutenh Latilde Thị Bưởi Latilde Linh Nga Tạ Ngọc Biacutech

Người dịch Trần Kim Phuacute Nguyễn Thị Nhanh Nguyễn Thị Huệ

2Trầm Cảm E1

IACAPAP Saacutech giaacuteo khoa Sức khỏe tacircm thần trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn

Xung đột lợi iacutech khocircng coacute khai baacuteo Lời cảm ơn Chuacuteng tocirci chacircn thagravenh cảm ơn Tiến sĩ Olga Rusakovskaya (Nga) vagrave Jenifer Bergen (Uacutec) vagrave những yacute kiến đoacuteng goacutep của họ

Trầm cảm điển higravenh lagrave một rối loạn mang tiacutenh chất giai đoạn taacutei phaacutet đặc trưng bởi buồn batilde hay bất hạnh dai dẳng mất hứng thuacute với caacutec hoạt động hagraveng ngagravey dễ caacuteu gắt vagrave caacutec triệu chứng liecircn quan như suy nghĩ

tiecircu cực thiếu sức sống khoacute tập trung rối loạn cảm giaacutec ngon miệng vagrave rối loạn giấc ngủ Biểu hiện coacute thể thay đổi tugravey theo độ tuổi giới tiacutenh nền giaacuteo dục vagrave văn hoacutea Caacutec phacircn nhoacutem của trầm cảm được xaacutec định dựa trecircn mức độ nghiecircm trọng của triệu chứng tiacutenh chất lan tỏa suy giảm chức năng vagrave sự hiện diện hay vắng mặt của caacutec giai đoạn hưng cảm hoặc hiện tượng loạn thần Vẫn cograven nhiều tranh catildei về việc liệu trầm cảm coacute phải lagrave một bệnh lyacute đo lường được hay khocircng - sự khaacutec biệt giữa coacute vagrave khocircng bị trầm cảm mang tiacutenh chất định lượng về mặt mức độ viacute dụ trong trường hợp tăng huyết aacutep - hoặc phacircn loại khaacutec (coacute sự khaacutec biệt về mặt định tiacutenh) vagrave nguyecircn nhacircn gacircy ra một số loại trầm cảm khaacutec nhau (viacute dụ sầu uất vagrave khocircng sầu uất)

Caacutec thuật ngữ ldquotrầm cảmrdquo ldquogiai đoạn trầm cảmrdquo ldquorối loạn trầm cảmrdquo vagrave ldquotrầm cảm lacircm sagravengrdquo sẽ được sử dụng xuyecircn suốt chương saacutech được định nghĩa bởi DSM-5 lagrave ldquogiai đoạn trầm cảm điển higravenhrdquo hay ldquorối loạn trầm cảm điển higravenhrdquo vagrave ICD-10 ldquogiai đoạn trầm cảmrdquo vagrave ldquorối loạn trầm cảm taacutei phaacutetrdquo Tất cả caacutec thocircng tin trong chương saacutech nagravey đề cập tới rối loạn trầm cảm đơn cực trừ caacutec trường hợp khaacutec được ghi rotilde

DỊCH TỄ HỌCTỷ lệ mắc thay đổi tugravey thuộc vagraveo dacircn số (viacute dụ từng quốc gia) khoảng

thời gian được xem xeacutet (viacute dụ ba thaacuteng qua năm ngoaacutei trọn đời) người cung cấp thocircng tin (viacute dụ cha mẹ con caacutei cả hai) vagrave tiecircu chiacute được sử dụng để chẩn đoaacuten Hầu hết caacutec nghiecircn cứu đều thống nhất rằng khoảng 1 đến 2 trẻ em trước tuổi dậy thigrave vagrave khoảng 5 thanh thiếu niecircn bị trầm cảm đaacuteng kể về mặt lacircm sagraveng tại bất cứ thời điểm nagraveo Tỷ lệ tiacutech lũy (tiacutech lũy caacutec trường hợp mới mắc magrave chưa từng bị trầm cảm trước đacircy cograven được gọi lagrave tỷ lệ lưu hagravenh trọn đời) cao hơn Viacute dụ ở tuổi 16 12 trẻ em gaacutei vagrave 7 trẻ em trai sẽ bị rối loạn trầm cảm vagraveo một luacutec nagraveo đoacute trong cuộc đời (Costello vagrave cộng sự 2003) Tỷ lệ rối loạn khiacute sắc iacutet được biết đến nhưng caacutec nghiecircn cứu cho thấy tỷ lệ phổ biến từ 1 đến 2 ở trẻ em vagrave 2 đến 8 ở thanh thiếu niecircn Ước tiacutenh coacute trecircn 5 đến 10 những người trẻ tuổi biểu hiện trầm cảm nhẹ Thanh thiếu niecircn bị trầm cảm nhẹ biểu hiện một số suy giảm chức năng tăng nguy cơ tự saacutet vagrave tiến triển thagravenh trầm cảm điển higravenh

Giới tiacutenh vagrave văn hoacutea

Trước tuổi dậy thigrave tỷ lệ trầm cảm ở nam vagrave nữ tương đương nhau nhưng tới tuổi vị thagravenh niecircn tỷ lệ nữ trở necircn phổ biến gấp đocirci so với nam Mặc dugrave cograven hạn chế về thocircng tin dữ liệu hiện coacute cho thấy tỷ lệ trầm cảm cao hơn ở những bệnh nhacircn mắc caacutec bệnh matilden tiacutenh vagrave trong caacutec nhoacutem cụ thể như nhoacutem trẻ khuyết tật hoặc nhoacutem người dacircn tộc thiểu số bản địa (viacute dụ người Mỹ bản địa Eskimos thổ dacircn Uacutec)

Gaacutenh nặng bệnh tật

Trầm cảm đặt ra một gaacutenh nặng đaacuteng kể cho caacute nhacircn người bệnh noacutei riecircng vagrave toagraven xatilde hội noacutei chung Mối quan hệ giữa caacutec caacute nhacircn đặc biệt dễ bị ảnh hưởng khi một người nagraveo đoacute bị trầm cảm - một vagravei gia đigravenh vagrave bạn begrave coacute khả năng bị ảnh hưởng bởi trầm cảm Hơn nữa trầm cảm coacute khả năng tiến triển thagravenh một bệnh matilden tiacutenh taacutei phaacutet nếu khocircng được điều trị Gaacutenh nặng trầm cảm

bull Bạn coacute cacircu hỏi nagraveo khocircng

bull Bigravenh luận

Nhấn vagraveo đacircy để đến trang Facebook của Saacutech giaacuteo khoa vagrave chia sẻ quan điểm của bạn về chương saacutech nagravey với caacutec độc giả khaacutec cũng như đặt cacircu hỏi cho caacutec taacutec giả biecircn tập viecircn vagrave bigravenh luận

3Trầm Cảm E1

IACAPAP Saacutech giaacuteo khoa Sức khỏe tacircm thần trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn

Coacute phải trầm cảm ở người trẻ tuổi đang coacute xu hướng gia tăng

Một số nhagrave nghiecircn cứu cho rằng đatilde coacute sự gia tăng dagravei hạn theo thời gian của tỷ lệ mắc trầm cảm trong đoacute những người sinh ở những năm sau của thế kỷ 20 coacute tỷ lệ cao hơn Điều nagravey khocircng phải do chất lượng của caacutec nghiecircn cứu hỗ trợ cho sự phaacutet hiện nagravey coacute chất lượng thấp hay do caacutec nghiecircn cứu nagravey đa số lagrave hồi cứu Sự gia tăng nagravey coacute thể do cha mẹ của trẻ coacute nhận thức tốt hơn về caacutec triệu chứng trầm cảm hoặc nhận thức tốt hơn về sự khởi phaacutet sớm của noacute

tăng lecircn bởi sự coacute mặt của caacutec hagravenh vi liecircn quan đến caacutec bệnh matilden tiacutenh khaacutec như huacutet thuốc uống rượu iacutet hoạt động thể chất vagrave rối loạn giấc ngủ mặc dugrave bản chất của mối liecircn quan vẫn chưa được rotilde ragraveng (CDC 2013)

Hiện chưa coacute dữ liệu cụ thể về gaacutenh nặng kinh tế của trầm cảm ở thời thơ ấu Tuy nhiecircn giả sử coacute sự phaacutet triển liecircn tục của rối loạn đến tuổi trưởng thagravenh gaacutenh nặng coacute thể trở necircn rất lớn Viacute dụ một nghiecircn cứu ước tiacutenh rằng chọn ngẫu nhiecircn một phụ nữ 21 tuổi bị rối loạn trầm cảm khởi phaacutet sớm coacute thể ước tiacutenh thu nhập hagraveng năm trong tương lai thấp hơn 12 đến 18 so với phụ nữ 21 tuổi được chọn ngẫu nhiecircn bị rối loạn trầm cảm xảy ra sau 21 tuổi hoặc khocircng bị trầm cảm (Berndt vagrave cộng sự 2000)

TUỔI KHỞI PHAacuteT VAgrave DIỄN TIẾNCaacutec triệu chứng trầm cảm coacute thể xuất hiện ở mọi lứa tuổi tuy nhiecircn mỗi

giai đoạn phaacutet triển coacute những thay đổi khaacutec nhau dẫn đến biểu hiện của trầm cảm cũng coacute sự khaacutec biệt trong suốt cuộc đời caacutec thay đổi được nhấn mạnh trong Bảng E11

Tuổi khởi phaacutet khocircng phải lagrave yếu tố phacircn loại trầm cảm dugrave vậy khởi phaacutet sớm coacute liecircn quan đến nhiều yếu tố dự baacuteo về gaacutenh nặng bệnh tật ở tuổi trưởng thagravenh trecircn một loạt caacutec lĩnh vực như khocircng kết hocircn suy giảm hoạt động xatilde hội vagrave nghề nghiệp giảm chất lượng cuộc sống tỷ lệ caacutec bệnh lyacute thể chất vagrave tacircm thần phối hợp nhiều hơn caacutec giai đoạn trầm cảm trong suốt cuộc đời mưu toan tự saacutet vagrave mức độ trầm trọng của triệu chứng cao hơn (Berndt vagrave cộng sự 2000)

Mặc dugrave tiecircu chuẩn chẩn đoaacuten trầm cảm trecircn lacircm sagraveng cần coacute caacutec triệu chứng xuất hiện hagraveng ngagravey ở hầu hết caacutec ngagravey trong iacutet nhất hai tuần tuy nhiecircn với đối tượng thanh thiếu niecircn đặc biệt ở giai đoạn trầm cảm nhẹ hoặc trung bigravenh thường coacute caacutec phản ứng ngược lại để cố gắng che giấu caacutec triệu chứng

Bảng E11 Sự khaacutec biệt về biểu hiện trầm cảm theo lứa tuổi Caacutec triệu chứng nagravey đều coacute thể xuất hiện ở bất cứ lứa tuổi nagraveo nhưng phổ biến hơn ở nhoacutem tuổi được xaacutec định

Trẻ trước tuổi dậy thigrave

Thanh thiếu niecircn Người lớn

bull Dễ caacuteu gắt (tức giận khocircng tuacircn thủ)

bull Coacute phản ứng cảm xuacutec

bull Thường đi kegravem với lo acircu caacutec vấn đề về hagravenh vi vagrave rối loạn tăng động giảm chuacute yacute

bull Caacutec phagraven nagraven về triệu chứng cơ thể

bull Dễ caacuteu gắt (gắt gỏng thugrave địch dễ nổi caacuteu cơn tức giận bộc phaacutet)

bull Coacute phản ứng cảm xuacutecbull Mất ngủbull Thegravem ăn vagrave tăng cacircnbull Phagraven nagraven về triệu

chứng cơ thểbull Rất nhạy cảm với sự từ

chối (Viacute dụ nhận thức sai lệch hoặc chỉ triacutech) dẫn đến những khoacute khăn trong việc duy trigrave caacutec mối quan hệ

bull Mất hứng thuacutebull Thiếu phản ứng về

cảm xuacutecbull Kiacutech động hoặc

chậm chạp tacircm thần vận động

bull Tacircm trạng dễ thay đổi (cảm thấy tệ hơn vagraveo buổi saacuteng)

bull Thức giấc sớm vagraveo buổi saacuteng

Khả năng được khiacutech lệ trong giacircy laacutet để đaacutep ứng với những sự kiện tiacutech cực (Viacute dụ bạn tới thăm)

4Trầm Cảm E1

IACAPAP Saacutech giaacuteo khoa Sức khỏe tacircm thần trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn

Phản ứng cảm xuacutec ở thanh thiếu niecircn bị trầm cảmldquolsquoSaacuteng nay tocirci sẽ ra khỏi giường Tocirci sẽ đi học Hocircm nay tocirci sẽ hoagraven thagravenh bagravei kiểm tra Toaacuten Tocirci sẽ bagraven giao dự aacuten tiếng anh của migravenh vagrave trong giờ nghỉ trưa tocirci sẽ giao tiếp với bạn begrave Tocirci sẽ cười đugravea vagrave trograve chuyện với caacutec bạn Tocirci sẽ kể những cacircu chuyện hagravei hước về cuối tuần của tocirci vagrave trước khi tocirci biết về noacute ngagravey học sẽ kết thuacutec vagrave khocircng ai biết tocirci cảm thấy thế nagraveo ở becircn trong Sau đoacute khi trở về nhagrave tocirci coacute thể trở lại giường vagrave khocircng phải giả vờ với bất cứ ai nữarsquo

Những từ trecircn từ một tạp chiacute tocirci đatilde viết vagraveo ngagravey 20 thaacuteng Tư năm 2000 Khi đoacute tocirci 14 tuổirdquo

Nathan B ldquoVagrave Rồi Nước mắt Tocirci Lắng xuốngrdquo httpwwwblackdoginstituteorgaudocsAndThenMyTearsSubsidedpdf

Diễn tiến

Tương tự với diễn biến ở người lớn trầm cảm lacircm sagraveng ở thanh thiếu niecircn tiến triển theo từng đợt Một giai đoạn trầm cảm trecircn lacircm sagraveng thường keacuteo dagravei trung bigravenh từ 7 đến 9 thaacuteng nhưng coacute thể ngắn hơn trong những cộng đồng chưa được nghiecircn cứu Nhigraven chung giai đoạn trầm cảm coacute khả năng tự thuyecircn giảm Ngoagravei ra tỷ lệ taacutei phaacutet trong vograveng 2 năm khoảng 40 Tỷ lệ taacutei phaacutet cao ngay cả sau khi điều trị Viacute dụ nghiecircn cứu theo dotildei caacutec bệnh nhacircn điều trị trầm cảm ở tuổi vị thagravenh niecircn (TADS) trong vograveng 5 năm cho thấy mặc dugrave đại đa số caacutec bệnh nhacircn (96) đatilde hồi phục sau năm năm gần một nửa (46) bệnh nhacircn đatilde taacutei phaacutet (Curry vagrave cộng sự 2010)

Ở tuổi trưởng thagravenh khả năng xuất hiện thecircm caacutec giai đoạn lecircn tới 60 (Birmaher vagrave cộng sự 1996) Vigrave vậy trầm cảm necircn được xaacutec định lagrave một tigravenh trạng matilden tiacutenh với sự thuyecircn giảm vagrave taacutei phaacutet Điều nagravey coacute yacute nghĩa quan trọng trong việc quản lyacute khocircng chỉ giảm bớt thời gian giai đoạn trầm cảm hiện tại vagrave hậu quả của noacute magrave cograven hỗ trợ phograveng ngừa taacutei phaacutet Caacutec yếu tố nguy cơ taacutei phaacutet bao gồm đaacutep ứng keacutem với điều trị mức độ nghiecircm trọng tigravenh trạng mạn tiacutenh caacutec giai đoạn trước đoacute bệnh lyacute đồng thời tuyệt vọng nhận thức tiecircu cực caacutec vấn đề về gia đigravenh tigravenh trạng kinh tế xatilde hội thấp vagrave bị lạm dụng hoặc xung đột gia đigravenh (Curry vagrave cộng sự 2010)

PHAcircN NHOacuteM RỐI LOẠN TRẦM CẢMPhacircn nhoacutem trầm cảm coacute yacute nghĩa trong việc điều trị vagrave tiecircn lượng với mỗi

loại trầm cảm khaacutec nhau Viacute dụ rối loạn khiacute sắc theo mugravea coacute thể đaacutep ứng đặc biệt với liệu phaacutep aacutenh saacuteng vagrave điều trị trầm cảm lưỡng cực khaacutec với trầm cảm đơn cực Ngoagravei việc phacircn biệt đơn cựclưỡng cực cograven coacute nhiều phacircn nhoacutem khaacutec (viacute dụ nguyecircn phaacutet vagrave thứ phaacutet nội sinh vagrave phản ứng thần kinh vagrave tacircm thần) đatilde được đề xuất trong nhiều năm qua tuy nhiecircn khocircng coacute dữ liệu thực nghiệm hoặc bằng chứng về giaacute trị lacircm sagraveng Hiện tại coacute sự khaacutec biệt quan điểm về hiệu quả của sự phacircn chia sầu uất so với khocircng sầu uất Một vagravei khaacutei niệm vẫn cograven phổ biến ở một số bối cảnh hoặc quốc gia Caacutec nhoacutem trầm cảm được sử dụng rộng ratildei nhất dugrave coacute giaacute trị khoa học hay khocircng đều được toacutem tắt trong Bảng E12

NGUYEcircN NHAcircN VAgrave CAacuteC YẾU TỐ NGUY CƠNguyecircn nhacircn của trầm cảm rất phức tạp kết hợp của nhiều yếu tố vagrave

cograven nhiều tranh luận Vigrave vậy chuacuteng tocirci khocircng thảo luận chi tiết trong ấn phẩm nagravey Độc giả quan tacircm coacute thể tham khảo bản toacutem tắt của Krishnan vagrave Nestler (2010) Nghiecircn cứu đatilde phaacutet hiện ra vocirc số caacutec yếu tố liecircn quan đến khởi phaacutet duy trigrave hoặc taacutei phaacutet của trầm cảm Điều nagravey coacute thể gacircy ra nhầm lẫn hoặc dẫn đến những kỳ vọng sai lầm (viacute dụ việc xử lyacute yếu tố nguy cơ coacute thể đủ để tự giải quyết caacutec vấn đề trầm cảm) Caacutec yếu tố nguy cơ coacute liecircn quan đến phograveng ngừa phaacutet hiện hoặc điều trị được liệt kecirc trong Bảng E13

Toacutem lại trầm cảm ở tuổi trẻ lagrave kết quả của mối tương taacutec phức tạp giữa cơ địa dễ bị tổn thương về mặt sinh học vagrave taacutec động của mocirci trường Caacutec khiếm khuyết sinh học coacute thể lagrave hậu quả từ nguồn gen di truyền vagrave từ caacutec yếu tố tiền sản Ảnh hưởng của mocirci trường bao gồm mối quan hệ gia đigravenh của trẻ lối tư duy - hầu hết trẻ vị thagravenh niecircn bị trầm cảm trải nghiệm những suy nghĩ tiecircu cực về bản thacircn về thế giới hoặc tương lai xảy ra một caacutech tự nhiecircn (suy nghĩ tự động) goacutep phần vagraveo lối nhận thức tiecircu cực - những sự kiện căng thẳng trong

5Trầm Cảm E1

IACAPAP Saacutech giaacuteo khoa Sức khỏe tacircm thần trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn

Bảng E12 Phacircn nhoacutem rối loạn trầm cảm liecircn quan tới thực hagravenh lacircm sagraveng

Trầm cảm đơn cực Trầm cảm magrave trước đoacute khocircng coacute tiền sử của một giai đoạn hưng cảm giai đoạn hỗn hợp (cả trầm cảm vagrave hưng cảm) hoặc giai đoạn hưng cảm nhẹ

Trầm cảm lưỡng cực Khi tiền sử coacute iacutet nhất một giai đoạn hưng cảm hưng cảm nhẹ hoặc hỗn hợp khocircng do thuốc

Trầm cảm coacute loạn thần Trẻ biểu hiện coacute ảo giaacutec hoặc hoang tưởng ngoagravei caacutec triệu chứng của trầm cảm điển higravenh vagrave khocircng coacute rối loạn tacircm thần khaacutec

Trầm cảm sầu uất giai đoạn trầm cảm điển higravenh với caacutec đặc điểm u sầu hoặc sầu uất

Caacutec giai đoạn được đặc trưng bởi những thay đổi thần kinh thực vật nổi bật như suacutet cacircn chậm chạp tacircm thần vận động rối loạn giấc ngủ rotilde rệt thay đổi tacircm trạng trong ngagravey thức giấc sớm vagraveo buổi saacuteng vagrave thiếu phản ứng Trầm cảm sầu uất phần lớn liecircn quan tới trầm cảm nội sinh

Rối loạn khiacute sắc Một tacircm trạng chaacuten nản matilden tiacutenh keacuteo dagravei iacutet nhất một năm nhưng khocircng đủ trầm trọng thỏa matilden caacutec điều kiện chẩn đoaacuten trầm cảm khoảng thời gian khocircng coacute triệu chứng keacuteo dagravei dưới hai thaacuteng

Trầm cảm keacutep Giai đoạn trầm cảm xảy ra ở bệnh nhacircn đatilde bị loạn khiacute sắc

Trầm cảm căng trương lực Khi rối loạn khiacute sắc biểu hiện cugraveng với triệu chứng sững sờ

Trầm cảm sau loạn thần Khi trầm cảm xuất hiện trong tiến triển của Tacircm thần phacircn liệt thường sau khi caacutec triệu chứng loạn thần đatilde được giải quyết

Rối loạn loạn cảm tiền kinh nguyệt Thay đổi tacircm trạng tiền kinh nguyệt- loạn cảm căng thẳng dễ nổi noacuteng chống đối vagrave tacircm trạng khocircng ổn định- tương tự trầm cảm Bản chất vagrave tiacutenh xaacutec thực vẫn đang được tranh luận

Trầm cảm theo mugravea trầm cảm điển higravenh với những giai đoạn theo mugravea rối loạn cảm xuacutec theo mugravea

Khởi phaacutet vagrave thuyecircn giảm trầm cảm theo một giai đoạn (trong iacutet nhất 2 năm) liecircn quan đến thời gian cụ thể trong năm thường khởi phaacutet vagraveo mugravea thu hoặc mugravea đocircng vagrave thuyecircn giảm vagraveo mugravea xuacircn

Rối loạn khiacute sắc khocircng biệt định khaacutec (NOS)

Caacutec triệu chứng vagrave suy giảm khiacute sắc đaacuteng kể khocircng đủ tiecircu chuẩn để chẩn đoaacuten một loại rối loạn khiacute sắc đặc hiệu nagraveo thường do hỗn hợp nhiều triệu chứng (Viacute dụ triệu chứng trầm cảm vagrave hưng cảm)

Rối loạn sự thiacutech ứng với tacircm trạng chaacuten nản

Triệu chứng trầm cảm hoặc suy giảm đaacuteng kể về mặt lacircm sagraveng diễn ra trong vograveng ba thaacuteng kể từ khi xaacutec định được yếu tố sang chấn vagrave khocircng đaacutep ứng caacutec tiecircu chuẩn của trầm cảm điền higravenh hoặc mất người thacircn Caacutec triệu chứng sẽ mất đi trong vograveng saacuteu thaacuteng sau khi loại bỏ sang chấn

Trầm cảm nhẹ trầm cảm dưới lacircm sagraveng Caacutec triệu chứng trầm cảm khocircng đaacutep ứng đủ caacutec tiecircu chuẩn trầm cảm (Viacute dụ một triệu chứng cốt lotildei vagrave một đến ba triệu chứng liecircn quan vagrave mức độ suy giảm rất nhẹ)

cuộc sống đặc điểm trường học vagrave khu dacircn cư Trầm cảm của cha mẹ lagrave yếu tố nguy cơ ảnh hưởng nhiều nhất tới tigravenh trạng trầm cảm ở con caacutei Caacutec sự kiện căng thẳng trong cuộc sống đặc biệt lagrave mất maacutet coacute thể lagravem tăng nguy cơ trầm cảm nguy cơ nagravey cao hơn nếu trẻ em xử lyacute caacutec sự kiện mất maacutet (hoặc caacutec sự kiện căng thẳng khaacutec của cuộc sống) với caacutech thức tiecircu cực Sự thiếu quan tacircm vagrave chối bỏ của cha mẹ cũng coacute thể coacute liecircn quan

BỆNH LYacute ĐỒNG DIỄNBệnh đồng diễn sự xuất hiện đồng thời của hai hay nhiều bệnh lyacute khaacutec

nhau trecircn cugraveng một caacute thể lagrave một vấn đề phổ biến vagrave phức tạp đối với tất cả caacutec rối loạn tacircm thần ở trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn Điều nagravey coacute yacute nghĩa quan trọng về mặt lyacute thuyết cũng như thực hagravenh lacircm sagraveng viacute dụ vấn đề điều trị cograven nhiều

6Trầm Cảm E1

IACAPAP Saacutech giaacuteo khoa Sức khỏe tacircm thần trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn

Tương taacutec gen- mocirci trường gen vận chuyển serotonin ngược đatildei trẻ em vagrave trầm cảm Nghiecircn cứu về sức khỏe vagrave phaacutet triển của New Zealand từ Dunedin đatilde theo dotildei cẩn thận sự phaacutet triển của rối loạn tacircm thần caacutec sự kiện nghiecircm trọng trong cuộc sống vagrave caacutec yếu tố khaacutec như ngược đatildei trẻ em của một nhoacutem gồm 1037 trẻ em từ 3 đến 26 tuổi Baacuteo caacuteo dựa trecircn những dữ liệu nagravey đatilde kết luận tiacutenh đa higravenh chức năng của gen vận chuyển serotonin (5-HTT) xaacutec định ảnh hưởng của caacutec sự kiện căng thẳng trong cuộc sống đối với sự phaacutet triển trầm cảm Những người coacute alen ngắn của gen nagravey coacute nhiều khả năng phaacutet triển trầm cảm để đaacutep ứng với caacutec taacutec nhacircn gacircy căng thẳng hoặc ngược đatildei nghiecircm trọng trong thời thơ ấu so với những người coacute alen dagravei tiếp xuacutec với cugraveng trải nghiệm (Caspi vagrave cộng sự 2003)

Phaacutet hiện nagravey được quan tacircm vigrave dường như cuối cugraveng đatilde chứng minh một caacutech hợp lyacute sự tương taacutec giữa mocirci trường- gen về nguyecircn nhacircn gacircy trầm cảm Tuy nhiecircn một phacircn tiacutech tổng hợp tiếp theo đatilde kết luận rằng sự thay đổi gen vận chuyển serotonin đơn thuần hoặc kết hợp với caacutec sự kiện căng thẳng trong cuộc sống khocircng liecircn quan đến nguy cơ trầm cảm (Risch vagrave cộng sự 2009) Một phacircn tiacutech tổng hợp khaacutec được cocircng bố khocircng lacircu sau đoacute (Karg vagrave cộng sự 2011) đatilde đi đến kết luận ngược lại trong khi một nghiecircn cứu bổ sung cũng từ New Zealand thất bại trong việc xaacutec nhận mối liecircn quan nagravey (Fergusson vagrave cộng sự 2011) Rotilde ragraveng cần nhiều nghiecircn cứu hơn để giải quyết vấn đề phức tạp nagravey trong đoacute nhấn mạnh tầm quan trọng của việc nhacircn rộng trước khi phaacutet hiện được chấp nhận để ứng dụng trong thực hagravenh lacircm sagraveng (viacute dụ phaacutet hiện những người dễ bị trầm cảm)

ldquoMặt nạrdquo trầm cảmCho tới nửa cuối thế kỷ 20 phần lớn mọi người cho rằng khocircng tồn tại tracircm cảm thời thơ ấu Trong những năm 1950 caacutec lyacute thuyết mới đatilde xuất hiện chỉ ra rằng trầm cảm ở lứa tuổi nagravey đatilde coacute nhưng khocircng được bộc lộ đuacuteng bản chất magrave thocircng qua caacutec triệu chứng tương tự trầm cảm Những vấn đề bao gồm rối loạn hagravenh vi tăng động phagraven nagraven về caacutec triệu chứng cơ thể tiểu dầm vagrave caacutec vấn đề ở trường học Điều đoacute cho thấy trẻ em coacute thể bị trầm cảm tuy nhiecircn caacutec biểu hiện được bộc lộ ra khaacutec với ở người lớn- ldquomặt nạ trầm cảmrdquo

Khaacutei niệm mặt nạ trầm cảm bị chỉ triacutech nặng nề vagrave sau đoacute bị quecircn latildeng Caacutec nghiecircn cứu những năm 1970 bắt đacircu cho thấy trầm cảm thời thơ ấu đatilde tồn tại vagrave hầu hết caacutec triệu chứng tương tự ở người lớn Mặc dugrave trẻ em bị trầm cảm ban đầu coacute thể xuất hiện một loạt caacutec triệu chứng che lấp trầm cảm (Viacute dụ cơn tức giận đau đầu mệt mỏi vấn đề về tập trung) một baacutec sĩ lacircm sagraveng coacute kinh nghiệm sẽ coacute thể phaacutet hiện trầm cảm (Carlson amp Cantwell 1980)

khiacutea cạnh vẫn chưa được hiểu rotilde

Nguồn dữ liệu từ caacutec cuộc điều tra cộng đồng cho thấy trầm cảm phối hợp cugraveng caacutec rối loạn khaacutec thường gặp ở trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn Đacircy lagrave một trường hợp đặc biệt gặp ở thực hagravenh lacircm sagraveng vigrave khả năng tiếp nhận trường hợp nagravey (được giới thiệu từ baacutec sĩ khaacutecchuyển tuyến) lagrave một hagravem kết hợp khả năng của từng rối loạn riecircng lẻ ndash được gọi lagrave hiệu ứng Berkson Bệnh nhacircn coacute bệnh lyacute đồng diễn thường biểu hiện rotilde rệt caacutec rối loạn về chức năng sống hơn so với nhoacutem bệnh nhacircn coacute rối loạn đơn lẻ Rối loạn đi kegravem cũng liecircn quan đến tiecircn lượng xấu về mặt điều trị ở tuổi trưởng thagravenh Viacute dụ trầm cảm ở trẻ em đi kegravem với rối loạn hagravenh vi ứng xử hoặc lạm dụng chất gacircy nghiện dễ coacute khả năng phạm caacutec tội nghiecircm trọng hoặc bạo lực ở độ tuổi 24 cao hơn so với khi chỉ đơn lẻ bị trầm cảm rối loạn hagravenh vi ứng xử hoặc lạm dụng chất gacircy nghiện (Copeland vagrave cộng sự 2007)

Caacutec rối loạn tacircm thần thường phối hợp với trầm cảm bao gồm rối loạn lo acircu vấn đề gacircy rối rối loạn tăng động giảm chuacute yacute (ADHD) rối loạn aacutem ảnh cưỡng bức vagrave caacutec khoacute khăn trong học tập Một nghiecircn cứu dịch tễ học (Costello vagrave cộng sự 2003) chỉ ra rằng trong khoảng thời gian 3 thaacuteng 28 người trẻ tuổi được chẩn đoaacuten bị rối loạn trầm cảm đi kegravem với rối loạn lo acircu 7 rối loạn tăng động giảm chuacute yacute 3 rối loạn hagravenh vi ứng xử 3 rối loạn thaacutech thức chống đối vagrave 1 lạm dụng chất gacircy nghiện Ứng dụng trecircn thực hagravenh lacircm sagraveng lagrave việc đưa ra nhận định trẻ coacute hay khocircng triệu chứng của một rối loạn (viacute dụ như trầm cảm) chỉ lagrave bước đầu trong quaacute trigravenh đaacutenh giaacute baacutec sĩ lacircm sagraveng cần đồng thời tigravem thecircm caacutec triệu chứng của caacutec rối loạn khaacutec

Mối liecircn hệ giữa trầm cảm vagrave lo acircu được biết tới nhiều vigrave caacutec triệu chứng trầm cảm vagrave lo acircu thường cugraveng tồn tại vagrave caacutec giai đoạn trầm cảm vagrave lo lắng thường được trải nghiệm vagraveo những thời điểm khaacutec nhau trong cuộc sống Việc trải qua một giai đoạn trầm cảm khocircng chỉ lagravem tăng nguy cơ mắc caacutec giai đoạn trầm cảm tiếp theo tiacutenh liecircn tục đồng bệnh lyacute magrave người bệnh cograven dễ mắc caacutec rối loạn lo acircu tiacutenh liecircn tục bệnh lyacute khaacutec

Trầm cảm vagrave rối loạn stress sau sang chấn thường đi kegravem với nhau (xem chương F5) Đặc biệt thanh thiếu niecircn dễ bị trầm cảm vagrave tự saacutet trong vograveng một năm sau một sự kiện gacircy sang chấn Caacutec cơ chế bao gồm cảm giaacutec tội lỗi sống soacutet (rằng những người khaacutec đatilde chết hoặc bị thương nặng) mất người thacircn thể phức tạp caacutec vấn đề trong việc thực hiện caacutec nhiệm vụ của cuộc sống hagraveng ngagravey

7Trầm Cảm E1

IACAPAP Saacutech giaacuteo khoa Sức khỏe tacircm thần trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn

BẢNG E13 Caacutec yếu tố nguy cơ vagrave liecircn quan tới việc phograveng ngừa phaacutet hiện vagrave điều trị

Yếu tố nguy cơ Liecircn quan tới việc phograveng ngừa phaacutet hiện vagrave điều trị

Sinh

học

Tiền sử gia đigravenh coacute trầm cảm Nghi ngờ về trầm cảm tăng lecircn khi gia đigravenh coacute tiền sử bị trầm cảm hoặc tự saacutet

Cha mẹ lạm dụng rượu hoặc sử dụng chất gacircy nghiện

Phaacutet hiện vagrave điều trị cha mẹ sử dụng chất gacircy nghiện

Tiền sử gia đigravenh coacute rối loạn cảm xuacutec lưỡng cực

Nghi ngờ khả năng trầm cảm coacute thể lagrave rối loạn lưỡng cực cao hơn Liecircn quan đến việc quản lyacute thuốc

Giới tiacutenh nữ Thanh thiếu niecircn nữ tham gia vagraveo dịch vụ baacutec sĩ gia đigravenh necircn được sagraveng lọc trầm cảm

Giai đoạn tuổi dậy thigrave Trầm cảm phổ biến hơn ở thanh thiếu niecircn sau tuổi dậy thigrave đặc biệt lagrave nữ giới Coacute kinh nguyệt sớm (lt 115 tuổi) lagravem tăng nguy cơ Sagraveng lọc trầm cảm cho thanh thiếu niecircn

Bệnh lyacute matilden tiacutenh Loại trừ trầm cảm ở bệnh nhacircn mắc bệnh matilden tiacutenh hoặc khuyết tật

Tiền sử trước đoacute coacute trầm cảm Chiến lược dự phograveng taacutei phaacutet lagrave một phần thiết yếu trong điều trị

Tacircm

lyacute

Phối hợp với caacutec bệnh lyacute tacircm thần khaacutec đặc biệt lagrave lo acircu

Phaacutet hiện vagrave điều trị caacutec bệnh tacircm thần đồng diễn

Kiểu tiacutenh khiacute dễ xuacutec động hoặc tacircm căn

Phaacutet hiện caacutec caacute nhacircn coacute nguy cơ vagrave can thiệp dự phograveng coacute mục tiecircu

Kiểu nhận thức tiecircu cực lograveng tự trọng thấp

Phaacutet hiện caacutec caacute nhacircn coacute nguy cơ vagrave can thiệp dự phograveng coacute mục tiecircu

Sang chấn Phaacutet hiện caacutec caacute nhacircn coacute nguy cơ vagrave can thiệp dự phograveng coacute mục tiecircu

Thiệt hại vagrave mất người thacircn Phaacutet hiện caacutec caacute nhacircn coacute nguy cơ vagrave can thiệp dự phograveng coacute mục tiecircu

Gia

đigraven

h

Lạm dụng bỏ mặc Caacutec biện phaacutep can thiệp dự phograveng coacute mục tiecircu như nuocirci dạy con vagrave chương trigravenh phograveng chống lạm dụng

Phong caacutech nuocirci dạy con tiecircu cực Từ chối thiếu quan tacircm

Caacutec biện phaacutep can thiệp dự phograveng coacute mục tiecircu như nuocirci dạy con vagrave chương trigravenh phograveng chống lạm dụng

Cha mẹ bị rối loạn tacircm thần Phaacutet hiện vagrave điều trị rối loạn tacircm thần ở cha mẹ

Can thiệp dự phograveng coacute mục tiecircu như chương trigravenh nuocirci dạy vagrave hỗ trợ con caacutei

Macircu thuẫn cha mẹ- con caacutei Giaacuteo dục cha mẹ vagrave caacutec chương trigravenh nuocirci dạy con

Xatilde h

ội

Bắt nạt Chương trigravenh phograveng ngừa bắt nạt ở trường học

Trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn phạm tội Phaacutet hiện caacutec caacute nhacircn coacute nguy cơ vagrave can thiệp dự phograveng coacute mục tiecircu

Trẻ nhũ nhi hoặc trong caacutec trại giaacuteo dưỡng người tị nạn vocirc gia cư người xin tị nạn

Phaacutet hiện caacutec caacute nhacircn coacute nguy cơ vagrave can thiệp dự phograveng coacute mục tiecircu

8Trầm Cảm E1

IACAPAP Saacutech giaacuteo khoa Sức khỏe tacircm thần trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn

AY một beacute gaacutei Nigeria 14 tuổi hiện đang học năm thứ tư tại trường trung học cơ sở được đưa đến bệnh viện khoảng bốn tiếng sau khi uống một lượng nhỏ dung dịch saacutet trugraveng đậm đặc với yacute định tự saacutet Cocirc beacute than phiền rằng đatilde cảm thấy buồn trong hầu hết thời gian saacuteu thaacuteng qua vagrave nghĩ rất nhiều về caacutei chết Quyết định uống chất độc xảy ra sau khi cocirc beacute biết rằng migravenh phải học lại thecircm một năm ở trường Trước đoacute điểm học tập của cocirc beacute giảm suacutet dần dần Cocirc cảm thấy coacute lỗi vigrave thagravenh tiacutech học tập keacutem của migravenh đatilde lagravem cho tagravei chiacutenh của cha cocirc bị hao hụt AY mocirc tả những khoacute khăn trong một khoảng thời gian dagravei trong việc buồn ngủ vagrave duy trigrave giấc ngủ Cocirc vẫn thiacutech xem ti vi vagrave chơi với bạn nhưng bắt đầu cảm thấy khoacute khăn khi thực hiện cocircng việc nhagrave vigrave cảm giaacutec mệt mỏi vagrave yếu Gia đigravenh cocirc beacute cho rằng đoacute lagrave sự lười biếng vagrave thường xuyecircn mắng đaacutenh vigrave để lại cocircng việc cograven đang dang dở Cocirc beacute cũng cảm thấy bị cocirc lập với caacutec bạn cugraveng lớp vigrave thagravenh tiacutech học tập keacutem

Mẹ của AY đatilde coacute những giai đoạn bị rối loạn tacircm thần vagrave ly hocircn với bố của AY - ocircng đatilde taacutei hocircn AY vagrave bốn anh chị em sống với digrave nhagrave nội vigrave gia đigravenh nhagrave nội sợ caacutec chaacuteu sẽ mắc bệnh tacircm thần từ mẹ Mặc dugrave người mẹ đang sống vagrave lagravem việc tại một thị trấn khaacutec nhưng AY chỉ gặp mẹ trong khoảng thời gian ngắn một hoặc hai lần một năm Cha cocirc thậm chiacute sống ở xa hơn vagrave cocirc beacute gần như khocircng bao giờ gặp cha migravenh

do suy giảm sự tập trung hoặc ảnh hưởng bởi kyacute ức vagrave đau khổ phaacutet sinh từ caacutec triệu chứng lo acircu matilden tiacutenh Caacutec biến chứng tacircm thần khaacutec của rối loạn stress sau sang chấn coacute thể tương taacutec với trầm cảm bao gồm rối loạn hoảng sợ rối loạn lo acircu khaacutec hagravenh vi gacircy rối rối loạn phacircn ly vagrave lạm dụng chất gacircy nghiện

Trầm cảm vagrave kiểu nhacircn caacutech

Caacutec đặc điểm tiacutenh caacutech dần dần được higravenh thagravenh trong tuổi thiếu niecircn vagrave giai đoạn bắt đầu trưởng thagravenh vagrave phong caacutech caacute tiacutenh coacute thể ảnh hưởng đến việc bộc lộ vagrave biểu hiện của trầm cảm Điều nagravey rotilde ragraveng hơn ở người lớn nhưng noacute cũng xảy ra ở người trẻ tuổi Đặc điểm tiacutenh caacutech cơ bản của thanh thiếu niecircn được khuếch đại khi họ bị trầm cảm Viacute dụ những người lo lắng coacute xu hướng thể hiện nhiều hơn mức độ lo lắng lảng traacutenh vagrave caacutec triệu chứng dạng cơ thể khi bị trầm cảm (trầm cảm lo acircu) khiến người khaacutec cảm thấy dường như họ dễ caacuteu kỉnh vagrave dễ caacuteu giận

Kiểu nhacircn caacutech ranh giới (xem Chương H5) đặc biệt liecircn quan đến trầm cảm vigrave caacutec caacute nhacircn coacute đặc điểm tacircm trạng thất thường vagrave rất nhạy cảm với sự khước từ Nỗi sợ bị bỏ rơi coacute thể đi kegravem với những giai đoạn buồn giận dữ cao độ nhưng thường trong khoảng thời gian ngắn đocirci khi lecircn đến đỉnh điểm coacute thể dẫn tới caacutec hagravenh vi tự hủy hoại bản thacircn Rối loạn trầm cảm vagrave caacutec đặc điểm rối loạn nhacircn caacutech ranh giới coacute thể cugraveng tồn tại Một mặt trầm cảm bị chẩn đoaacuten nhầm khi thanh thiếu niecircn coacute đặc điểm nhacircn caacutech ranh giới hiện diện với sự buồn rầu caacuteu kỉnh vagrave mất kiểm soaacutet Mặt khaacutec một giai đoạn trầm cảm coacute thể phoacuteng đại caacutec đặc điểm tiacutenh caacutech khiến một ca khocircng phải lagrave rối loạn nhacircn caacutech coacute thể bị chẩn đoaacuten Trong tigravenh huống thứ hai caacutec triệu chứng rối loạn nhacircn caacutech sẽ thuyecircn giảm khi caacute nhacircn đoacute hồi phục sau giai đoạn trầm cảm Rối loạn nhacircn caacutech chỉ necircn được chẩn đoaacuten tạm thời trecircn đối tượng thanh thiếu niecircn bị trầm cảm vagrave dựa vagraveo caacutec triệu chứng vagrave hoạt động ngoagravei giai đoạn trầm cảm

Trầm cảm vagrave hagravenh vi tự saacutet

Tự saacutet lagrave một trong những nguyecircn nhacircn hagraveng đầu dẫn tới tử vong ở thanh thiếu niecircn trecircn toagraven thế giới Cứ mỗi thanh thiếu niecircn tự saacutet thagravenh cocircng thigrave coacute khoảng 100 trường hợp được baacuteo caacuteo lagrave toan tự saacutet Yacute định tự saacutet phổ biến trong giới trẻ khoảng một trong saacuteu thiếu niecircn nữ từ 12 đến 16 tuổi được phaacutet hiện coacute những yacute định nagravey trong saacuteu thaacuteng qua (tỷ lệ nagravey ở trẻ nam lagrave 1 trecircn 10 trẻ) tuy nhiecircn tỷ lệ caacutec ca lacircm sagraveng cograven cao hơn nhiều Mặc dugrave tự saacutet lagrave hậu quả của caacutec mối tương taacutec phức tạp trong đoacute coacute vai trograve của yếu tố caacute nhacircn vagrave tacircm lyacute xatilde hội

9Trầm Cảm E1

IACAPAP Saacutech giaacuteo khoa Sức khỏe tacircm thần trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn

Triệu chứng của trầm cảmCaacutec triệu chứng cốt lotildeibull Nỗi buồn hay bất

hạnh dai dẳng vagrave lan tỏa

bull Mất hứng thuacute với caacutec hoạt động hagraveng ngagravey

bull Dễ caacuteu gắt

Triệu chứng liecircn quanbull Suy nghĩ tiecircu cực

vagrave lograveng tự trọng thấp

bull Tuyệt vọngbull Yacute tưởng khocircng

chiacutenh đaacuteng về cảm giaacutec tội lỗi acircn hận hoặc vocirc giaacute trị

bull Yacute nghĩ tự saacutet hoặc nghĩ về caacutei chết

bull Thiếu năng lượng dễ mệt mỏi giảm hoạt động

bull Khoacute tập trungbull Rối loạn cảm giaacutec

ngon miệng (giảm hoặc tăng)

bull Caacutec vấn đề về giấc ngủ (mất ngủ hoặc ngủ nhiều)

cũng như caacutec vấn đề sức khỏe tacircm thần phần lớn caacutec bằng chứng cho thấy trầm cảm lagrave yếu tố nguy cơ mang tiacutenh caacute thể nhiều nhất (coacute một số trường hợp ngoại lệ như ở Trung Quốc tiacutenh bốc đồng được xem lagrave yếu tố nguy cơ lớn nhất)

Caacutec baacuteo caacuteo cho biết khoảng 60 những người trẻ tuổi bị trầm cảm đatilde từng nghĩ về việc tự saacutet vagrave 30 đatilde cố gắng tự saacutet Yếu tố rủi ro tăng lecircn trong trường hợp

bull Trong gia đigravenh đatilde coacute trường hợp tự saacutetbull Trẻ đatilde cố gắng thực hiện hagravenh vi tự saacutet trước đacircybull Coacute caacutec rối loạn tacircm khaacutec kegravem theo (viacute dụ lạm dụng chất gacircy nghiện)

bốc đồng vagrave gacircy hấnbull Dễ tiếp cận với caacutec dụng cụ nguy hiểm (viacute dụ suacuteng)bull Đatilde trải qua caacutec sự kiện tiecircu cực (viacute dụ như khủng hoảng sau khi chịu một

higravenh thức kỷ luật bị bạo hagravenh thể chất hoặc bị lạm dụng tigravenh dục) Caacutec nguy cơ vagrave hagravenh vi tự saacutet cần được đaacutenh giaacute cẩn thận trecircn đối tượng người trẻ bị trầm cảm (xem chương E4)

CHẨN ĐOAacuteNMặc dugrave chẩn đoaacuten trầm cảm thường khocircng coacute khoacute khăn tuy nhiecircn trầm

cảm ở trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn thường khocircng được phaacutet hiện hoặc điều trị Biểu hiện ban đầu ở bệnh nhacircn trẻ tuổi coacute khuynh hướng lagrave những than phiền về hagravenh vi hoặc triệu chứng thực thể lagravem che lấp caacutec triệu chứng trầm cảm điển higravenh thường thấy ở người lớn Caacutec triệu chứng của bệnh nhacircn magrave baacutec sĩ lacircm sagraveng cần nghĩ tới coacute khả năng trầm cảm bao gồm

bull Tacircm trạng caacuteu kỉnh hoặc thất thường

bull Chaacuten nản hoặc mất hứng thuacute keacuteo dagravei với caacutec hoạt động giải triacute được yecircu thiacutech trước đacircy (viacute dụ bỏ caacutec hoạt động thể thao hoặc khiecircu vũ acircm nhạc)

bull Ruacutet lui khỏi xatilde hội hoặc khocircng cograven muốn đi chơi với bạn begrave

bull Traacutenh neacute việc đi học

bull Suy giảm kết quả học tập

bull Thay đổi kiểu thức - ngủ (viacute dụ ngủ vagrave từ chối đến trường)

bull Thường xuyecircn coacute caacutec phagraven nagraven khocircng giải thiacutech được như cảm giaacutec mệt mỏi đau đầu đau dạ dagravey

bull Xuất hiện caacutec vấn đề về hagravenh vi (viacute dụ trở necircn cố chấp hơn trốn khỏi nhagrave bắt nạt người khaacutec)

bull Lạm dụng rượu hoặc caacutec chất khaacutec

Điều quan trọng lagrave cần phải xaacutec định những vấn đề hiện tại coacute phải biểu hiện của sự thay đổi về mặt chức năng hoặc tiacutenh caacutech của trẻ vị thagravenh niecircn so với trước đacircy Viacute dụ trầm cảm cần được nghĩ đến để chẩn đoaacuten phacircn biệt trecircn đối tượng trẻ trai 14 tuổi xuất hiện triệu chứng về chống đối vagrave cư xử nhưng trước đacircy hoagraven toagraven bigravenh thường về mặt hagravenh vi Tương tự trầm cảm coacute thể lagrave nguyecircn nhacircn gacircy ra sa suacutet kết quả học tập trecircn một beacute gaacutei 15 tuổi magrave trước đacircy khả năng học tập trong tốp đầu của lớp

10Trầm Cảm E1

IACAPAP Saacutech giaacuteo khoa Sức khỏe tacircm thần trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn

Bảng E14 Đaacutenh giaacute mức độ nghiecircm trọng của giai đoạn trầm cảm (DSM-IV)

Nhẹ Trung bigravenh Trầm trọngbull Năm triệu chứng

trầm cảm (iacutet nhất một triệu chứng cốt lotildei)

bull Suy giảm chức năng nhẹ (khoacute chịu với caacutec triệu chứng một số khoacute khăn khi duy trigrave caacutec hoạt động xatilde hội vagrave cocircng việc thocircng thường coacute thể phải nỗ lực thecircm mới thực hiện được)

bull Saacuteu hoặc bảy triệu chứng (iacutet nhất một triệu chứng cốt lotildei)

bull Khoacute khăn đaacuteng kể trong việc tiếp tục với cocircng việc ở trường caacutec hoạt động xatilde hội vagrave gia đigravenh

bull Hơn bảy triệu chứng trầm cảm

bull Coacute thể coacute ảo giaacutec hoặc hoang tưởng (trầm cảm coacute loạn thần)

bull Suy giảm chức năng nghiecircm trọng ở hầu hết caacutec khiacutea cạnh (nhagrave trường học xatilde hội)

bull Thường xuyecircn coacute nguy cơ tự saacutet đaacuteng kể

Để đưa ra chẩn đoaacuten trầm cảm trong thực hagravenh cần đaacutep ứng caacutec yecircu cầubull Coacute caacutec triệu chứng

cốt lotildeibull Một số triệu chứng

liecircn quanbull Tiacutenh lan tỏa (caacutec

triệu chứng phải coacute mặt hagraveng ngagravey hầu hết caacutec ngagravey)

bull Thời gian (iacutet nhất hai tuần)

bull Suy giảm chức năng hoặc nỗi đau khổ chủ quan đaacuteng kể

Mặc dugrave caacutec định nghĩa lagrave tương đương nhau nhưng trong phần nagravey chủ yếu chuacuteng tocirci dựa theo DSM-5 vigrave caacutec tiecircu chiacute của ICD-10 chưa được rotilde ragraveng Để chẩn đoaacuten trầm cảm trong thực tế cần coacute sự hiện diện của

bull Caacutec triệu chứng cốt lotildeibull Một số triệu chứng liecircn quan (thường gồm bốn triệu chứng)bull Tiacutenh lan tỏa (caacutec triệu chứng phải xuất hiện hagraveng ngagravey hầu hết caacutec ngagravey)bull Thời lượng (iacutet nhất hai tuần)bull Caacutec triệu chứng phải gacircy suy giảm chức năng hoặc bản thacircn trẻ cảm thấy

căng thẳngkhoacute chịu quaacute mức vagravebull Caacutec triệu chứng khocircng phải lagrave taacutec dụng của một chất hoặc biểu hiện của

một tigravenh trạng khaacutec về sức khỏeCaacutec triệu chứng cốt lotildei lagrave buồn batilde khocircng vui caacuteu kỉnh vagrave mất hứng thuacute

Caacuteu kỉnh lagrave điều mơ hồ nhất vigrave noacute coacute thể xuất hiện trong một loạt caacutec tigravenh trạng tacircm thần (viacute dụ rối loạn thaacutech thức chống đối rối loạn aacutem ảnh cưỡng bức rối loạn lưỡng cực)

Caacutec triệu chứng liecircn quan bao gồm

bull Thay đổi đaacuteng kể cacircn nặng hoặc cảm giaacutec ngon miệng (khi khocircng ăn kiecircng)

bull Mất ngủ hoặc ngủ nhiềubull Tacircm vận động chậm chạp hoặc thất thườngbull Mệt mỏi hoặc mất năng lượngbull Cảm giaacutec vocirc dụng hoặc cảm giaacutec tội lỗi quaacute mức khocircng phugrave hợpbull Giảm khả năng suy nghĩ hoặc tập trung thiếu quyết đoaacuten vagravebull Thường xuyecircn suy nghĩ về caacutei chết hoặc tự tử

Một khiacutea cạnh quan trọng trong đaacutenh giaacute bất kỳ thanh thiếu niecircn bị trầm cảm lagrave đaacutenh giaacute caacutec yếu tố nguy cơ đặc biệt lagrave tự saacutet vagrave giết người (xem Chương E4) Kết quả của việc đaacutenh giaacute nguy cơ sẽ coacute taacutec động quan trọng tới việc quản lyacute quyết định phương aacuten điều trị tốt nhất cho bệnh nhacircn (viacute dụ điều trị nội truacute ngoại truacute)

11Trầm Cảm E1

IACAPAP Saacutech giaacuteo khoa Sức khỏe tacircm thần trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn

Người cung cấp thocircng tin

Cha mẹ vagrave giaacuteo viecircn coacute xu hướng đaacutenh giaacute thấp cảm nhận trầm cảm ở trẻ em trong khi những người trẻ tuổi coacute thể đaacutenh giaacute quaacute mức Ngoagravei ra caacutec thocircng tin baacuteo caacuteo vagrave cacircu hỏi phỏng vấn từ những người cung cấp thocircng tin khaacutec nhau thường khocircng giống nhau Điều đoacute khocircng coacute nghĩa lagrave thiếu trung thực - magrave thường phản aacutenh sự khoacute khăn trong việc giải thiacutech caacutec cảm xuacutec vagrave hagravenh vi của trẻ vagrave kiến thức hạn chế của người quan saacutet về trẻ (viacute dụ giaacuteo viecircn quan saacutet hagravenh vi vagrave cảm xuacutec của người trẻ trong lớp học nhưng khocircng quan saacutet được khi trẻ ở nhagrave hoặc trong caacutec tigravenh huống xatilde hội) Do đoacute để coacute được một bức tranh chiacutenh xaacutec về cảm giaacutec của người trẻ trong một số trường hợp phỏng vấn trẻ lagrave điều cần thiết Một kỹ năng lacircm sagraveng quan trọng lagrave tổng hợp thocircng tin từ một số nguồn thường khoacute khăn trong bối cảnh nagravey Tuy nhiecircn khaacutec với caacutec tigravenh trạng khaacutec như rối loạn hagravenh vi ứng xử hoặc rối loạn tăng động giảm chuacute yacute khi chẩn đoaacuten trầm cảm caacutec baacutec sĩ lacircm sagraveng necircn cacircn nhắc nhiều hơn với baacuteo caacuteo của người trẻ tuổi mặc dugrave thocircng tin từ phụ huynh vagrave giaacuteo viecircn cũng cần được xem xeacutet

Mức độ nghiecircm trọng

Đaacutenh giaacute mức độ nghiecircm trọng của một giai đoạn trầm cảm lagrave rất quan trọng bởi đacircy lagrave một trong những thước đo đối với hướng dẫn điều trị để chỉ ra điều trị nagraveo necircn được tiến hagravenh đầu tiecircn Tuy nhiecircn caacutec định nghĩa hiện tại về mức độ nghiecircm trọng chưa được đầy đủ Đaacutenh giaacute mức độ nghiecircm trọng chủ yếu dựa vagraveo sự thống nhất trecircn lacircm sagraveng vagrave caacutec kỹ năng kinh nghiệm của baacutec sĩ lacircm sagraveng Bảng E14 cung cấp hướng dẫn về đaacutenh giaacute mức độ nghiecircm trọng Thang đaacutenh giaacute trầm cảm cũng coacute thể hỗ trợ trong đaacutenh giaacute nagravey (xem Bảng E16)

Ngoagravei caacutec triệu chứng vagrave rối loạn của trầm cảm caacutec yếu tố khaacutec (viacute dụ nguy cơ đối với bản thacircn hoặc người khaacutec) ảnh hưởng đến quyết định khi điều trị đặc biệt đối với việc thiết lập bối cảnh điều trị cho phugrave hợp hơn Viacute dụ một thanh thiếu niecircn coacute nguy cơ tự saacutet cao coacute thể phải nhập viện trong khi một người khaacutec mức độ trầm cảm nặng tương đương nhưng coacute nguy cơ tự saacutet thấp thigrave khocircng

CHẨN ĐOAacuteN PHAcircN BIỆTNỗi buồn vagrave bất hạnh lagrave caacutec trải nghiệm thường gặp của con người đặc

biệt sau những mất maacutet vagrave thất vọng Tuy nhiecircn đocirci khi những cảm giaacutec nagravey rất matildenh liệt vagrave dai dẳng đến mức caacute nhacircn khocircng thể hoạt động ở mức độ thường lệ Đoacute lagrave những tigravenh huống bị daacuten nhatilden lagrave ldquotrầm cảm lacircm sagravengrdquoldquotrầm cảm điển higravenhrdquo ldquorối loạn trầm cảmrdquo hay ldquotrầm uấtrdquo Trong cuộc sống hagraveng ngagravey mọi người noacutei về trầm cảm nghĩa lagrave họ cảm thấy khocircng vui tacircm trạng đi xuống hay buồn Do đoacute vấn đề lagrave một mặt lagravem thế nagraveo để phacircn biệt trầm cảm lacircm sagraveng với những thăng trầm bigravenh thường của thanh thiếu niecircn vagrave mặt khaacutec với caacutec tigravenh trạng tương tự như trầm cảm

Trầm cảm vagrave hagravenh vi bigravenh thường của thanh thiếu niecircn

Một trong những mối quan tacircm phổ biến nhất của caacutec baacutec sĩ lacircm sagraveng khi chẩn đoaacuten trầm cảm lagrave Lagravem thế nagraveo chuacuteng ta coacute thể phacircn biệt hagravenh vi bigravenh thường của thanh thiếu niecircn với hagravenh vi của một thanh niecircn bị trầm cảm Bởi thanh thiếu niecircn thường được coi lagrave bigravenh thường khi ủ rũ caacuteu kỉnh vagrave buồn

12Trầm Cảm E1

IACAPAP Saacutech giaacuteo khoa Sức khỏe tacircm thần trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn

chaacuten Bảng E15 liệt kecirc một số sự khaacutec biệt

Bệnh lyacute thể chất hoặc thuốc

Một loạt caacutec tigravenh trạng sức khỏe điều trị y khoa vagrave caacutec chất coacute thể tương tự trầm cảm ở trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn Bao gồm (danh saacutech nagravey khocircng đầy đủ)

bull Thuốc isotretinoin corticosteroid vagrave chất kiacutech thiacutech (viacute dụ amphtetamine methylphenidate)

bull Lạm dụng chất amphetamin cocain cần sa dung mocircibull Nhiễm trugraveng hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS) bệnh

bạch cầu cuacutembull Rối loạn thần kinh động kinh đau nửa đầu chấn thương sọ natildeobull Nội tiết bệnh Addison bệnh Cushing bệnh suy tuyến giaacutep rối loạn

tuyến giaacutep

Bảng E15 Phacircn biệt giữa hagravenh vi bigravenh thường của thanh thiếu niecircn vagrave trầm cảm

Thanh thiếu niecircn bigravenh thường Thanh thiếu niecircn bị trầm cảm lacircm sagraveng

bull Mặc dugrave một số người ldquođau khổrdquo ủ rũ vagrave coacute những khoacute khăn khaacutec tuy nhiecircn hagravenh vi khocircng bị thay đổi đaacuteng kể vagrave lacircu dagravei

bull Coacute sự thay đổi trong hagravenh vi từ trước đoacute (viacute dụ trở necircn buồn batilde caacuteu kỉnh mất hứng thuacute với caacutec hoạt động hagraveng ngagravey phản ứng matildenh liệt với sự chối bỏ hoặc coi thường thường xuyecircn than phiền về sự nhagravem chaacuten)

bull Đocirci khi trẻ coacute thể buồn vagrave khoacutec thường xảy ra khi coacute caacutec sự kiện trong cuộc sống vagrave diễn ra trong khoảng thời gian ngắn

bull Caacutec triệu chứng cốt lotildei (buồn batilde hoặc mất hứng thuacute) xuất hiện hagraveng ngagravey hầu hết caacutec ngagravey trong iacutet nhất hai tuần

bull Khocircng coacute thay đổi đaacuteng kể về mặt chức năng

bull Suy giảm chức năng trước đoacute (viacute dụ khocircng hoagraven thagravenh caacutec nhiệm vụ ở trường học điểm học tập giảm suacutet khocircng tham gia caacutec hoạt động hứng thuacute trước đacircy) Trẻ mất nhiều thời gian hoagraven thagravenh bagravei tập trecircn lớp vagrave bagravei tập về nhagrave hơn trước đacircy cần nhiều nỗ lực hơn kết quả học tập giảm suacutet Thu migravenh ở trong phograveng hoặc vagraveo mạng internet thay vigrave tham gia caacutec mối quan hệ bạn begrave hoặc caacutec hoạt động xatilde hội yecircu thiacutech trước đoacute

bull Suy nghĩ về caacutei chết vagrave tự saacutet khocircng xảy ra thường xuyecircn

bull Thường xuyecircn coacute yacute nghĩ tự saacutet (ldquoCuộc sống khocircng đaacuteng sốngrdquo ldquoTocirci thagrave chết cograven tốt hơnrdquo) vagrave thường xuyecircn coacute caacutec lần thử tự saacutet

bull Caacutec hagravenh vi rủi ro như laacutei xe uống rượu vagrave thử trải nghiệm tigravenh dục một caacutech liều lĩnh lagrave phổ biến nhưng thường nằm trong giới hạn cho pheacutep ở độ tuổi thanh thiếu niecircn

bull Coacute thể bắt đầu tham gia vagraveo caacutec hagravenh vi bất thường nguy hiểm hoặc coacute nguy cơ cao như laacutei xe liều lĩnh uống rượu ngoagravei tầm kiểm soaacutet vagrave quan hệ tigravenh dục khocircng an toagraven thiếu thận trọng

Nỗi thống khổ sợ hatildei lo lắng ldquoĐau khổrdquo thường mocirc tả những cảm giaacutec mạnh mẽ của nỗi sợ lo lắng hoặc sự hỗn loạn trong nội tacircm magrave thanh thiếu niecircn trải nghiệm

13Trầm Cảm E1

IACAPAP Saacutech giaacuteo khoa Sức khỏe tacircm thần trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn

Kỳ thịldquoNỗi sợ về sự xấu hổ vagrave niềm tự hagraveo đang keacuteo tocirci ra khỏi thuốc vagrave nhacircn viecircn tư vấn Tuy nhiecircn tocirci coacute thể hỗ trợ người khaacutec rất nhiều nếu tocirci thử những điều nagravey vagrave baacuteo caacuteo những taacutec dụng vagrave những thứ khocircng coacute taacutec dụng với cộng đồng Mọi người sẽ biết tocirci bị trầm cảm yếu đuối nhưng tocirci sẽ giuacutep chiacutenh bản thacircn migravenh vagrave cả những người khaacutecrdquo (Phaacutet thanh truyền higravenh Uacutec 2008)

Thanh thiếu niecircn tự yacute thức về sức khỏe tacircm thần của migravenh vagrave thường coi trầm cảm lagrave biểu hiện của sự yếu đuối hoặc khiếm khuyết về tiacutenh caacutech Sự kỳ thị khiến cho chẩn đoaacuten vagrave điều trị trở necircn khoacute khăn hơn

Rối loạn đơn cực hay lưỡng cực

Một trong những vấn đề then chốt trong chẩn đoaacuten khi điều trị khi quản lyacute một giai đoạn trầm cảm lagrave cần xaacutec định xem đoacute lagrave đơn cực hay lưỡng cực vigrave những ảnh hưởng tới việc điều trị Mặc dugrave bức tranh lacircm sagraveng coacute thể giống hệt nhau một số đặc điểm giuacutep gia tăng nghi ngờ giai đoạn trầm cảm nagravey coacute thể lagrave lưỡng cực chẳng hạn như tiền sử gia đigravenh về rối loạn lưỡng cực vagrave sự hiện diện của caacutec triệu chứng loạn thần hoặc căng trương lực Tuy nhiecircn chẩn đoaacuten rối loạn lưỡng cực khocircng necircn được đưa ra trừ khi coacute tiền sử iacutet nhất một giai đoạn hưng cảm hưng cảm nhẹ hoặc hỗn hợp khocircng gacircy ra bởi thuốc Sự nghi ngờ sẽ khuyến khiacutech một quaacute trigravenh tigravem hiểu kỹ caacutec triệu chứng hưng cảm hoặc hưng cảm nhẹ trong quaacute khứ Phacircn biệt đơn cực hay lưỡng cực trở necircn khoacute khăn hơn vigrave rối loạn lưỡng cực thường bắt đầu bởi một giai đoạn trầm cảm ở thời thơ ấu hoặc thanh thiếu niecircn magrave khocircng coacute tiền sử caacutec triệu chứng hưng cảm trước đoacute

Caacutec rối loạn sử dụng chất gacircy nghiệnVới tần suất sử dụng chất ở thanh thiếu niecircn điều quan trọng lagrave luocircn

phải xaacutec định rotilde liệu caacutec triệu chứng trầm cảm coacute liecircn quan đến việc sử dụng caacutec chất như amphetamine cocain cần sa vagrave dung mocirci hay khocircng Viacute dụ cai amphetamine (đặc biệt lagrave sau caacutec đợt sử dụng liều lượng mạnh - siecircu tốc) coacute thể gacircy ra chứng khoacute nuốt mệt mỏi rối loạn giấc ngủ vagrave chậm chạp tacircm vận động (coacute thể rất giống với trầm cảm) Caacutec triệu chứng gacircy ra bởi chất gacircy nghiện sẽ biến mất sau một vagravei ngagravey ngưng sử dụng Nếu caacutec triệu chứng trầm cảm keacuteo dagravei hoặc trước khi bắt đầu sử dụng chất gacircy nghiện nghi ngờ khả năng coacute rối loạn trầm cảm xảy ra đồng thời với việc sử dụng chất gacircy nghiện

Tacircm thần phacircn liệtKhi thanh thiếu niecircn coacute triệu chứng trầm cảm vagrave ảo giaacutec hoặc hoang

tưởng điều quan trọng lagrave phải xaacutec định rotilde chẩn đoaacuten phugrave hợp lagrave tacircm thần phacircn liệt hay trầm cảm coacute loạn thần Caacutec đặc điểm gợi yacute về trầm cảm coacute loạn thần bao gồm tiền sử gia đigravenh bị trầm cảm hoặc rối loạn lưỡng cực khởi phaacutet tương đối nhanh magrave khocircng coacute tiền sử trước đoacute sự hiện diện của ảo giaacutec phugrave hợp với tacircm trạng (viacute dụ giọng noacutei bảo bệnh nhacircn xấu hoặc sai khiến anh ta necircn tự saacutet) hoặc hoang tưởng (viacute dụ tội lỗi nghegraveo đoacutei thảm họa sắp xảy ra niềm tin rằng coacute tagrave thuật đatilde gacircy tổn hại cho người khaacutec) Mặc dugrave coacute những khaacutec biệt

Phaacutet hiện trầm cảmTrầm cảm ở thanh thiếu niecircn thường khocircng được xaacutec định bởi cha mẹ giaacuteo viecircn vagrave người hagravenh nghề y đocirci khi coacute hậu quả nghiecircm trọng Hannah Modra một sinh viecircn 17 tuổi saacuteng sủa vagrave thagravenh đạt đatilde tacircm sự những triệu chứng trầm cảm gần đacircy của cocirc trong cuốn nhật kyacute của migravenh Mặc dugrave gia đigravenh của cocirc ấy (gia đigravenh coacute nền tảng giaacuteo dục vagrave chăm soacutec tốt) nhận thấy coacute điều gigrave đoacute bất thường họ vẫn khocircng thể biết được đoacute lagrave gigrave vagrave mức độ nghiecircm trọng của noacute như thế nagraveo Mẹ cocirc gaacutei noacutei

ldquoTocirci vẫn thấy coacute điều gigrave đoacute khocircng hoagraven toagraven ổn về Hannah nhưng tocirci khocircng coacute manh mối Tocirci đatilde khocircng biết đoacute lagrave gigrave hoặc tocirci coacute thể lagravem gigrave hay necircn lagravem gigrave với noacute Vagrave thế lagrave vagraveo ngagravey 29 thaacuteng 1 tocirci noacutei Con nagravey chuacuteng ta thử tới gặp baacutec sĩ xem sao Baacutec sĩ đatilde khocircng thực sự hiểu con beacute Hannah khocircng noacutei nhiều con beacute chỉ ngồi đoacute Bạn biết rồi đấy baacutec sĩ phải lagravem một caacutei gigrave đoacute caacutec cocirc gaacutei ở độ tuổi nagravey thường thiếu sắt hoặc thiếu maacuteu Vigrave vậy chuacuteng tocirci đatilde đi để lấy maacuteu cho con beacute vagrave sau đoacute chuacuteng tocirci trở về nhagrave vagrave Hannah noacutei ldquoMẹ ơi con biết lagrave noacute khocircng liecircn quan tới maacuteu đacircurdquo Nhưng tocirci đatilde khocircng nghĩ thecircm nữa Coacute lẽ tocirci đatilde coacute thể noacutei với con beacute lsquoChagrave đoacute lagrave điều gigrave vậy Hannah Nhưng tocirci đatilde khocircng noacutei điều đoacute Tocirci đatilde khocircng hỏi cacircu hỏi đoacute bạn biết đấy vagrave con beacute đatilde khocircng cho tocirci một cacircu trả lời Vagrave tocirci nghĩ con beacute đatilde chỉ noacutei rằng ldquoCon khocircng saordquo

Hannah người được hồi tưởng lại đatilde coacute triệu chứng trầm cảm rotilde ragraveng đatilde tự saacutet vagraveo ngagravey hocircm sau (Phaacutet thanh truyền higravenh Uacutec 2008)

Nhấp vagraveo higravenh để xem phim Cocirc gaacutei iacutet coacute khả năng (30 phuacutet) một bộ phim tagravei liệu xuất sắc về trầm cảm

ở thanh thiếu niecircn

5Trầm Cảm E1

IACAPAP Saacutech giaacuteo khoa Sức khỏe tacircm thần trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn

Bảng E12 Phacircn nhoacutem rối loạn trầm cảm liecircn quan tới thực hagravenh lacircm sagraveng

Trầm cảm đơn cực Trầm cảm magrave trước đoacute khocircng coacute tiền sử của một giai đoạn hưng cảm giai đoạn hỗn hợp (cả trầm cảm vagrave hưng cảm) hoặc giai đoạn hưng cảm nhẹ

Trầm cảm lưỡng cực Khi tiền sử coacute iacutet nhất một giai đoạn hưng cảm hưng cảm nhẹ hoặc hỗn hợp khocircng do thuốc

Trầm cảm coacute loạn thần Trẻ biểu hiện coacute ảo giaacutec hoặc hoang tưởng ngoagravei caacutec triệu chứng của trầm cảm điển higravenh vagrave khocircng coacute rối loạn tacircm thần khaacutec

Trầm cảm sầu uất giai đoạn trầm cảm điển higravenh với caacutec đặc điểm u sầu hoặc sầu uất

Caacutec giai đoạn được đặc trưng bởi những thay đổi thần kinh thực vật nổi bật như suacutet cacircn chậm chạp tacircm thần vận động rối loạn giấc ngủ rotilde rệt thay đổi tacircm trạng trong ngagravey thức giấc sớm vagraveo buổi saacuteng vagrave thiếu phản ứng Trầm cảm sầu uất phần lớn liecircn quan tới trầm cảm nội sinh

Rối loạn khiacute sắc Một tacircm trạng chaacuten nản matilden tiacutenh keacuteo dagravei iacutet nhất một năm nhưng khocircng đủ trầm trọng thỏa matilden caacutec điều kiện chẩn đoaacuten trầm cảm khoảng thời gian khocircng coacute triệu chứng keacuteo dagravei dưới hai thaacuteng

Trầm cảm keacutep Giai đoạn trầm cảm xảy ra ở bệnh nhacircn đatilde bị loạn khiacute sắc

Trầm cảm căng trương lực Khi rối loạn khiacute sắc biểu hiện cugraveng với triệu chứng sững sờ

Trầm cảm sau loạn thần Khi trầm cảm xuất hiện trong tiến triển của Tacircm thần phacircn liệt thường sau khi caacutec triệu chứng loạn thần đatilde được giải quyết

Rối loạn loạn cảm tiền kinh nguyệt Thay đổi tacircm trạng tiền kinh nguyệt- loạn cảm căng thẳng dễ nổi noacuteng chống đối vagrave tacircm trạng khocircng ổn định- tương tự trầm cảm Bản chất vagrave tiacutenh xaacutec thực vẫn đang được tranh luận

Trầm cảm theo mugravea trầm cảm điển higravenh với những giai đoạn theo mugravea rối loạn cảm xuacutec theo mugravea

Khởi phaacutet vagrave thuyecircn giảm trầm cảm theo một giai đoạn (trong iacutet nhất 2 năm) liecircn quan đến thời gian cụ thể trong năm thường khởi phaacutet vagraveo mugravea thu hoặc mugravea đocircng vagrave thuyecircn giảm vagraveo mugravea xuacircn

Rối loạn khiacute sắc khocircng biệt định khaacutec (NOS)

Caacutec triệu chứng vagrave suy giảm khiacute sắc đaacuteng kể khocircng đủ tiecircu chuẩn để chẩn đoaacuten một loại rối loạn khiacute sắc đặc hiệu nagraveo thường do hỗn hợp nhiều triệu chứng (Viacute dụ triệu chứng trầm cảm vagrave hưng cảm)

Rối loạn sự thiacutech ứng với tacircm trạng chaacuten nản

Triệu chứng trầm cảm hoặc suy giảm đaacuteng kể về mặt lacircm sagraveng diễn ra trong vograveng ba thaacuteng kể từ khi xaacutec định được yếu tố sang chấn vagrave khocircng đaacutep ứng caacutec tiecircu chuẩn của trầm cảm điền higravenh hoặc mất người thacircn Caacutec triệu chứng sẽ mất đi trong vograveng saacuteu thaacuteng sau khi loại bỏ sang chấn

Trầm cảm nhẹ trầm cảm dưới lacircm sagraveng Caacutec triệu chứng trầm cảm khocircng đaacutep ứng đủ caacutec tiecircu chuẩn trầm cảm (Viacute dụ một triệu chứng cốt lotildei vagrave một đến ba triệu chứng liecircn quan vagrave mức độ suy giảm rất nhẹ)

cuộc sống đặc điểm trường học vagrave khu dacircn cư Trầm cảm của cha mẹ lagrave yếu tố nguy cơ ảnh hưởng nhiều nhất tới tigravenh trạng trầm cảm ở con caacutei Caacutec sự kiện căng thẳng trong cuộc sống đặc biệt lagrave mất maacutet coacute thể lagravem tăng nguy cơ trầm cảm nguy cơ nagravey cao hơn nếu trẻ em xử lyacute caacutec sự kiện mất maacutet (hoặc caacutec sự kiện căng thẳng khaacutec của cuộc sống) với caacutech thức tiecircu cực Sự thiếu quan tacircm vagrave chối bỏ của cha mẹ cũng coacute thể coacute liecircn quan

BỆNH LYacute ĐỒNG DIỄNBệnh đồng diễn sự xuất hiện đồng thời của hai hay nhiều bệnh lyacute khaacutec

nhau trecircn cugraveng một caacute thể lagrave một vấn đề phổ biến vagrave phức tạp đối với tất cả caacutec rối loạn tacircm thần ở trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn Điều nagravey coacute yacute nghĩa quan trọng về mặt lyacute thuyết cũng như thực hagravenh lacircm sagraveng viacute dụ vấn đề điều trị cograven nhiều

6Trầm Cảm E1

IACAPAP Saacutech giaacuteo khoa Sức khỏe tacircm thần trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn

Tương taacutec gen- mocirci trường gen vận chuyển serotonin ngược đatildei trẻ em vagrave trầm cảm Nghiecircn cứu về sức khỏe vagrave phaacutet triển của New Zealand từ Dunedin đatilde theo dotildei cẩn thận sự phaacutet triển của rối loạn tacircm thần caacutec sự kiện nghiecircm trọng trong cuộc sống vagrave caacutec yếu tố khaacutec như ngược đatildei trẻ em của một nhoacutem gồm 1037 trẻ em từ 3 đến 26 tuổi Baacuteo caacuteo dựa trecircn những dữ liệu nagravey đatilde kết luận tiacutenh đa higravenh chức năng của gen vận chuyển serotonin (5-HTT) xaacutec định ảnh hưởng của caacutec sự kiện căng thẳng trong cuộc sống đối với sự phaacutet triển trầm cảm Những người coacute alen ngắn của gen nagravey coacute nhiều khả năng phaacutet triển trầm cảm để đaacutep ứng với caacutec taacutec nhacircn gacircy căng thẳng hoặc ngược đatildei nghiecircm trọng trong thời thơ ấu so với những người coacute alen dagravei tiếp xuacutec với cugraveng trải nghiệm (Caspi vagrave cộng sự 2003)

Phaacutet hiện nagravey được quan tacircm vigrave dường như cuối cugraveng đatilde chứng minh một caacutech hợp lyacute sự tương taacutec giữa mocirci trường- gen về nguyecircn nhacircn gacircy trầm cảm Tuy nhiecircn một phacircn tiacutech tổng hợp tiếp theo đatilde kết luận rằng sự thay đổi gen vận chuyển serotonin đơn thuần hoặc kết hợp với caacutec sự kiện căng thẳng trong cuộc sống khocircng liecircn quan đến nguy cơ trầm cảm (Risch vagrave cộng sự 2009) Một phacircn tiacutech tổng hợp khaacutec được cocircng bố khocircng lacircu sau đoacute (Karg vagrave cộng sự 2011) đatilde đi đến kết luận ngược lại trong khi một nghiecircn cứu bổ sung cũng từ New Zealand thất bại trong việc xaacutec nhận mối liecircn quan nagravey (Fergusson vagrave cộng sự 2011) Rotilde ragraveng cần nhiều nghiecircn cứu hơn để giải quyết vấn đề phức tạp nagravey trong đoacute nhấn mạnh tầm quan trọng của việc nhacircn rộng trước khi phaacutet hiện được chấp nhận để ứng dụng trong thực hagravenh lacircm sagraveng (viacute dụ phaacutet hiện những người dễ bị trầm cảm)

ldquoMặt nạrdquo trầm cảmCho tới nửa cuối thế kỷ 20 phần lớn mọi người cho rằng khocircng tồn tại tracircm cảm thời thơ ấu Trong những năm 1950 caacutec lyacute thuyết mới đatilde xuất hiện chỉ ra rằng trầm cảm ở lứa tuổi nagravey đatilde coacute nhưng khocircng được bộc lộ đuacuteng bản chất magrave thocircng qua caacutec triệu chứng tương tự trầm cảm Những vấn đề bao gồm rối loạn hagravenh vi tăng động phagraven nagraven về caacutec triệu chứng cơ thể tiểu dầm vagrave caacutec vấn đề ở trường học Điều đoacute cho thấy trẻ em coacute thể bị trầm cảm tuy nhiecircn caacutec biểu hiện được bộc lộ ra khaacutec với ở người lớn- ldquomặt nạ trầm cảmrdquo

Khaacutei niệm mặt nạ trầm cảm bị chỉ triacutech nặng nề vagrave sau đoacute bị quecircn latildeng Caacutec nghiecircn cứu những năm 1970 bắt đacircu cho thấy trầm cảm thời thơ ấu đatilde tồn tại vagrave hầu hết caacutec triệu chứng tương tự ở người lớn Mặc dugrave trẻ em bị trầm cảm ban đầu coacute thể xuất hiện một loạt caacutec triệu chứng che lấp trầm cảm (Viacute dụ cơn tức giận đau đầu mệt mỏi vấn đề về tập trung) một baacutec sĩ lacircm sagraveng coacute kinh nghiệm sẽ coacute thể phaacutet hiện trầm cảm (Carlson amp Cantwell 1980)

khiacutea cạnh vẫn chưa được hiểu rotilde

Nguồn dữ liệu từ caacutec cuộc điều tra cộng đồng cho thấy trầm cảm phối hợp cugraveng caacutec rối loạn khaacutec thường gặp ở trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn Đacircy lagrave một trường hợp đặc biệt gặp ở thực hagravenh lacircm sagraveng vigrave khả năng tiếp nhận trường hợp nagravey (được giới thiệu từ baacutec sĩ khaacutecchuyển tuyến) lagrave một hagravem kết hợp khả năng của từng rối loạn riecircng lẻ ndash được gọi lagrave hiệu ứng Berkson Bệnh nhacircn coacute bệnh lyacute đồng diễn thường biểu hiện rotilde rệt caacutec rối loạn về chức năng sống hơn so với nhoacutem bệnh nhacircn coacute rối loạn đơn lẻ Rối loạn đi kegravem cũng liecircn quan đến tiecircn lượng xấu về mặt điều trị ở tuổi trưởng thagravenh Viacute dụ trầm cảm ở trẻ em đi kegravem với rối loạn hagravenh vi ứng xử hoặc lạm dụng chất gacircy nghiện dễ coacute khả năng phạm caacutec tội nghiecircm trọng hoặc bạo lực ở độ tuổi 24 cao hơn so với khi chỉ đơn lẻ bị trầm cảm rối loạn hagravenh vi ứng xử hoặc lạm dụng chất gacircy nghiện (Copeland vagrave cộng sự 2007)

Caacutec rối loạn tacircm thần thường phối hợp với trầm cảm bao gồm rối loạn lo acircu vấn đề gacircy rối rối loạn tăng động giảm chuacute yacute (ADHD) rối loạn aacutem ảnh cưỡng bức vagrave caacutec khoacute khăn trong học tập Một nghiecircn cứu dịch tễ học (Costello vagrave cộng sự 2003) chỉ ra rằng trong khoảng thời gian 3 thaacuteng 28 người trẻ tuổi được chẩn đoaacuten bị rối loạn trầm cảm đi kegravem với rối loạn lo acircu 7 rối loạn tăng động giảm chuacute yacute 3 rối loạn hagravenh vi ứng xử 3 rối loạn thaacutech thức chống đối vagrave 1 lạm dụng chất gacircy nghiện Ứng dụng trecircn thực hagravenh lacircm sagraveng lagrave việc đưa ra nhận định trẻ coacute hay khocircng triệu chứng của một rối loạn (viacute dụ như trầm cảm) chỉ lagrave bước đầu trong quaacute trigravenh đaacutenh giaacute baacutec sĩ lacircm sagraveng cần đồng thời tigravem thecircm caacutec triệu chứng của caacutec rối loạn khaacutec

Mối liecircn hệ giữa trầm cảm vagrave lo acircu được biết tới nhiều vigrave caacutec triệu chứng trầm cảm vagrave lo acircu thường cugraveng tồn tại vagrave caacutec giai đoạn trầm cảm vagrave lo lắng thường được trải nghiệm vagraveo những thời điểm khaacutec nhau trong cuộc sống Việc trải qua một giai đoạn trầm cảm khocircng chỉ lagravem tăng nguy cơ mắc caacutec giai đoạn trầm cảm tiếp theo tiacutenh liecircn tục đồng bệnh lyacute magrave người bệnh cograven dễ mắc caacutec rối loạn lo acircu tiacutenh liecircn tục bệnh lyacute khaacutec

Trầm cảm vagrave rối loạn stress sau sang chấn thường đi kegravem với nhau (xem chương F5) Đặc biệt thanh thiếu niecircn dễ bị trầm cảm vagrave tự saacutet trong vograveng một năm sau một sự kiện gacircy sang chấn Caacutec cơ chế bao gồm cảm giaacutec tội lỗi sống soacutet (rằng những người khaacutec đatilde chết hoặc bị thương nặng) mất người thacircn thể phức tạp caacutec vấn đề trong việc thực hiện caacutec nhiệm vụ của cuộc sống hagraveng ngagravey

7Trầm Cảm E1

IACAPAP Saacutech giaacuteo khoa Sức khỏe tacircm thần trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn

BẢNG E13 Caacutec yếu tố nguy cơ vagrave liecircn quan tới việc phograveng ngừa phaacutet hiện vagrave điều trị

Yếu tố nguy cơ Liecircn quan tới việc phograveng ngừa phaacutet hiện vagrave điều trị

Sinh

học

Tiền sử gia đigravenh coacute trầm cảm Nghi ngờ về trầm cảm tăng lecircn khi gia đigravenh coacute tiền sử bị trầm cảm hoặc tự saacutet

Cha mẹ lạm dụng rượu hoặc sử dụng chất gacircy nghiện

Phaacutet hiện vagrave điều trị cha mẹ sử dụng chất gacircy nghiện

Tiền sử gia đigravenh coacute rối loạn cảm xuacutec lưỡng cực

Nghi ngờ khả năng trầm cảm coacute thể lagrave rối loạn lưỡng cực cao hơn Liecircn quan đến việc quản lyacute thuốc

Giới tiacutenh nữ Thanh thiếu niecircn nữ tham gia vagraveo dịch vụ baacutec sĩ gia đigravenh necircn được sagraveng lọc trầm cảm

Giai đoạn tuổi dậy thigrave Trầm cảm phổ biến hơn ở thanh thiếu niecircn sau tuổi dậy thigrave đặc biệt lagrave nữ giới Coacute kinh nguyệt sớm (lt 115 tuổi) lagravem tăng nguy cơ Sagraveng lọc trầm cảm cho thanh thiếu niecircn

Bệnh lyacute matilden tiacutenh Loại trừ trầm cảm ở bệnh nhacircn mắc bệnh matilden tiacutenh hoặc khuyết tật

Tiền sử trước đoacute coacute trầm cảm Chiến lược dự phograveng taacutei phaacutet lagrave một phần thiết yếu trong điều trị

Tacircm

lyacute

Phối hợp với caacutec bệnh lyacute tacircm thần khaacutec đặc biệt lagrave lo acircu

Phaacutet hiện vagrave điều trị caacutec bệnh tacircm thần đồng diễn

Kiểu tiacutenh khiacute dễ xuacutec động hoặc tacircm căn

Phaacutet hiện caacutec caacute nhacircn coacute nguy cơ vagrave can thiệp dự phograveng coacute mục tiecircu

Kiểu nhận thức tiecircu cực lograveng tự trọng thấp

Phaacutet hiện caacutec caacute nhacircn coacute nguy cơ vagrave can thiệp dự phograveng coacute mục tiecircu

Sang chấn Phaacutet hiện caacutec caacute nhacircn coacute nguy cơ vagrave can thiệp dự phograveng coacute mục tiecircu

Thiệt hại vagrave mất người thacircn Phaacutet hiện caacutec caacute nhacircn coacute nguy cơ vagrave can thiệp dự phograveng coacute mục tiecircu

Gia

đigraven

h

Lạm dụng bỏ mặc Caacutec biện phaacutep can thiệp dự phograveng coacute mục tiecircu như nuocirci dạy con vagrave chương trigravenh phograveng chống lạm dụng

Phong caacutech nuocirci dạy con tiecircu cực Từ chối thiếu quan tacircm

Caacutec biện phaacutep can thiệp dự phograveng coacute mục tiecircu như nuocirci dạy con vagrave chương trigravenh phograveng chống lạm dụng

Cha mẹ bị rối loạn tacircm thần Phaacutet hiện vagrave điều trị rối loạn tacircm thần ở cha mẹ

Can thiệp dự phograveng coacute mục tiecircu như chương trigravenh nuocirci dạy vagrave hỗ trợ con caacutei

Macircu thuẫn cha mẹ- con caacutei Giaacuteo dục cha mẹ vagrave caacutec chương trigravenh nuocirci dạy con

Xatilde h

ội

Bắt nạt Chương trigravenh phograveng ngừa bắt nạt ở trường học

Trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn phạm tội Phaacutet hiện caacutec caacute nhacircn coacute nguy cơ vagrave can thiệp dự phograveng coacute mục tiecircu

Trẻ nhũ nhi hoặc trong caacutec trại giaacuteo dưỡng người tị nạn vocirc gia cư người xin tị nạn

Phaacutet hiện caacutec caacute nhacircn coacute nguy cơ vagrave can thiệp dự phograveng coacute mục tiecircu

8Trầm Cảm E1

IACAPAP Saacutech giaacuteo khoa Sức khỏe tacircm thần trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn

AY một beacute gaacutei Nigeria 14 tuổi hiện đang học năm thứ tư tại trường trung học cơ sở được đưa đến bệnh viện khoảng bốn tiếng sau khi uống một lượng nhỏ dung dịch saacutet trugraveng đậm đặc với yacute định tự saacutet Cocirc beacute than phiền rằng đatilde cảm thấy buồn trong hầu hết thời gian saacuteu thaacuteng qua vagrave nghĩ rất nhiều về caacutei chết Quyết định uống chất độc xảy ra sau khi cocirc beacute biết rằng migravenh phải học lại thecircm một năm ở trường Trước đoacute điểm học tập của cocirc beacute giảm suacutet dần dần Cocirc cảm thấy coacute lỗi vigrave thagravenh tiacutech học tập keacutem của migravenh đatilde lagravem cho tagravei chiacutenh của cha cocirc bị hao hụt AY mocirc tả những khoacute khăn trong một khoảng thời gian dagravei trong việc buồn ngủ vagrave duy trigrave giấc ngủ Cocirc vẫn thiacutech xem ti vi vagrave chơi với bạn nhưng bắt đầu cảm thấy khoacute khăn khi thực hiện cocircng việc nhagrave vigrave cảm giaacutec mệt mỏi vagrave yếu Gia đigravenh cocirc beacute cho rằng đoacute lagrave sự lười biếng vagrave thường xuyecircn mắng đaacutenh vigrave để lại cocircng việc cograven đang dang dở Cocirc beacute cũng cảm thấy bị cocirc lập với caacutec bạn cugraveng lớp vigrave thagravenh tiacutech học tập keacutem

Mẹ của AY đatilde coacute những giai đoạn bị rối loạn tacircm thần vagrave ly hocircn với bố của AY - ocircng đatilde taacutei hocircn AY vagrave bốn anh chị em sống với digrave nhagrave nội vigrave gia đigravenh nhagrave nội sợ caacutec chaacuteu sẽ mắc bệnh tacircm thần từ mẹ Mặc dugrave người mẹ đang sống vagrave lagravem việc tại một thị trấn khaacutec nhưng AY chỉ gặp mẹ trong khoảng thời gian ngắn một hoặc hai lần một năm Cha cocirc thậm chiacute sống ở xa hơn vagrave cocirc beacute gần như khocircng bao giờ gặp cha migravenh

do suy giảm sự tập trung hoặc ảnh hưởng bởi kyacute ức vagrave đau khổ phaacutet sinh từ caacutec triệu chứng lo acircu matilden tiacutenh Caacutec biến chứng tacircm thần khaacutec của rối loạn stress sau sang chấn coacute thể tương taacutec với trầm cảm bao gồm rối loạn hoảng sợ rối loạn lo acircu khaacutec hagravenh vi gacircy rối rối loạn phacircn ly vagrave lạm dụng chất gacircy nghiện

Trầm cảm vagrave kiểu nhacircn caacutech

Caacutec đặc điểm tiacutenh caacutech dần dần được higravenh thagravenh trong tuổi thiếu niecircn vagrave giai đoạn bắt đầu trưởng thagravenh vagrave phong caacutech caacute tiacutenh coacute thể ảnh hưởng đến việc bộc lộ vagrave biểu hiện của trầm cảm Điều nagravey rotilde ragraveng hơn ở người lớn nhưng noacute cũng xảy ra ở người trẻ tuổi Đặc điểm tiacutenh caacutech cơ bản của thanh thiếu niecircn được khuếch đại khi họ bị trầm cảm Viacute dụ những người lo lắng coacute xu hướng thể hiện nhiều hơn mức độ lo lắng lảng traacutenh vagrave caacutec triệu chứng dạng cơ thể khi bị trầm cảm (trầm cảm lo acircu) khiến người khaacutec cảm thấy dường như họ dễ caacuteu kỉnh vagrave dễ caacuteu giận

Kiểu nhacircn caacutech ranh giới (xem Chương H5) đặc biệt liecircn quan đến trầm cảm vigrave caacutec caacute nhacircn coacute đặc điểm tacircm trạng thất thường vagrave rất nhạy cảm với sự khước từ Nỗi sợ bị bỏ rơi coacute thể đi kegravem với những giai đoạn buồn giận dữ cao độ nhưng thường trong khoảng thời gian ngắn đocirci khi lecircn đến đỉnh điểm coacute thể dẫn tới caacutec hagravenh vi tự hủy hoại bản thacircn Rối loạn trầm cảm vagrave caacutec đặc điểm rối loạn nhacircn caacutech ranh giới coacute thể cugraveng tồn tại Một mặt trầm cảm bị chẩn đoaacuten nhầm khi thanh thiếu niecircn coacute đặc điểm nhacircn caacutech ranh giới hiện diện với sự buồn rầu caacuteu kỉnh vagrave mất kiểm soaacutet Mặt khaacutec một giai đoạn trầm cảm coacute thể phoacuteng đại caacutec đặc điểm tiacutenh caacutech khiến một ca khocircng phải lagrave rối loạn nhacircn caacutech coacute thể bị chẩn đoaacuten Trong tigravenh huống thứ hai caacutec triệu chứng rối loạn nhacircn caacutech sẽ thuyecircn giảm khi caacute nhacircn đoacute hồi phục sau giai đoạn trầm cảm Rối loạn nhacircn caacutech chỉ necircn được chẩn đoaacuten tạm thời trecircn đối tượng thanh thiếu niecircn bị trầm cảm vagrave dựa vagraveo caacutec triệu chứng vagrave hoạt động ngoagravei giai đoạn trầm cảm

Trầm cảm vagrave hagravenh vi tự saacutet

Tự saacutet lagrave một trong những nguyecircn nhacircn hagraveng đầu dẫn tới tử vong ở thanh thiếu niecircn trecircn toagraven thế giới Cứ mỗi thanh thiếu niecircn tự saacutet thagravenh cocircng thigrave coacute khoảng 100 trường hợp được baacuteo caacuteo lagrave toan tự saacutet Yacute định tự saacutet phổ biến trong giới trẻ khoảng một trong saacuteu thiếu niecircn nữ từ 12 đến 16 tuổi được phaacutet hiện coacute những yacute định nagravey trong saacuteu thaacuteng qua (tỷ lệ nagravey ở trẻ nam lagrave 1 trecircn 10 trẻ) tuy nhiecircn tỷ lệ caacutec ca lacircm sagraveng cograven cao hơn nhiều Mặc dugrave tự saacutet lagrave hậu quả của caacutec mối tương taacutec phức tạp trong đoacute coacute vai trograve của yếu tố caacute nhacircn vagrave tacircm lyacute xatilde hội

9Trầm Cảm E1

IACAPAP Saacutech giaacuteo khoa Sức khỏe tacircm thần trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn

Triệu chứng của trầm cảmCaacutec triệu chứng cốt lotildeibull Nỗi buồn hay bất

hạnh dai dẳng vagrave lan tỏa

bull Mất hứng thuacute với caacutec hoạt động hagraveng ngagravey

bull Dễ caacuteu gắt

Triệu chứng liecircn quanbull Suy nghĩ tiecircu cực

vagrave lograveng tự trọng thấp

bull Tuyệt vọngbull Yacute tưởng khocircng

chiacutenh đaacuteng về cảm giaacutec tội lỗi acircn hận hoặc vocirc giaacute trị

bull Yacute nghĩ tự saacutet hoặc nghĩ về caacutei chết

bull Thiếu năng lượng dễ mệt mỏi giảm hoạt động

bull Khoacute tập trungbull Rối loạn cảm giaacutec

ngon miệng (giảm hoặc tăng)

bull Caacutec vấn đề về giấc ngủ (mất ngủ hoặc ngủ nhiều)

cũng như caacutec vấn đề sức khỏe tacircm thần phần lớn caacutec bằng chứng cho thấy trầm cảm lagrave yếu tố nguy cơ mang tiacutenh caacute thể nhiều nhất (coacute một số trường hợp ngoại lệ như ở Trung Quốc tiacutenh bốc đồng được xem lagrave yếu tố nguy cơ lớn nhất)

Caacutec baacuteo caacuteo cho biết khoảng 60 những người trẻ tuổi bị trầm cảm đatilde từng nghĩ về việc tự saacutet vagrave 30 đatilde cố gắng tự saacutet Yếu tố rủi ro tăng lecircn trong trường hợp

bull Trong gia đigravenh đatilde coacute trường hợp tự saacutetbull Trẻ đatilde cố gắng thực hiện hagravenh vi tự saacutet trước đacircybull Coacute caacutec rối loạn tacircm khaacutec kegravem theo (viacute dụ lạm dụng chất gacircy nghiện)

bốc đồng vagrave gacircy hấnbull Dễ tiếp cận với caacutec dụng cụ nguy hiểm (viacute dụ suacuteng)bull Đatilde trải qua caacutec sự kiện tiecircu cực (viacute dụ như khủng hoảng sau khi chịu một

higravenh thức kỷ luật bị bạo hagravenh thể chất hoặc bị lạm dụng tigravenh dục) Caacutec nguy cơ vagrave hagravenh vi tự saacutet cần được đaacutenh giaacute cẩn thận trecircn đối tượng người trẻ bị trầm cảm (xem chương E4)

CHẨN ĐOAacuteNMặc dugrave chẩn đoaacuten trầm cảm thường khocircng coacute khoacute khăn tuy nhiecircn trầm

cảm ở trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn thường khocircng được phaacutet hiện hoặc điều trị Biểu hiện ban đầu ở bệnh nhacircn trẻ tuổi coacute khuynh hướng lagrave những than phiền về hagravenh vi hoặc triệu chứng thực thể lagravem che lấp caacutec triệu chứng trầm cảm điển higravenh thường thấy ở người lớn Caacutec triệu chứng của bệnh nhacircn magrave baacutec sĩ lacircm sagraveng cần nghĩ tới coacute khả năng trầm cảm bao gồm

bull Tacircm trạng caacuteu kỉnh hoặc thất thường

bull Chaacuten nản hoặc mất hứng thuacute keacuteo dagravei với caacutec hoạt động giải triacute được yecircu thiacutech trước đacircy (viacute dụ bỏ caacutec hoạt động thể thao hoặc khiecircu vũ acircm nhạc)

bull Ruacutet lui khỏi xatilde hội hoặc khocircng cograven muốn đi chơi với bạn begrave

bull Traacutenh neacute việc đi học

bull Suy giảm kết quả học tập

bull Thay đổi kiểu thức - ngủ (viacute dụ ngủ vagrave từ chối đến trường)

bull Thường xuyecircn coacute caacutec phagraven nagraven khocircng giải thiacutech được như cảm giaacutec mệt mỏi đau đầu đau dạ dagravey

bull Xuất hiện caacutec vấn đề về hagravenh vi (viacute dụ trở necircn cố chấp hơn trốn khỏi nhagrave bắt nạt người khaacutec)

bull Lạm dụng rượu hoặc caacutec chất khaacutec

Điều quan trọng lagrave cần phải xaacutec định những vấn đề hiện tại coacute phải biểu hiện của sự thay đổi về mặt chức năng hoặc tiacutenh caacutech của trẻ vị thagravenh niecircn so với trước đacircy Viacute dụ trầm cảm cần được nghĩ đến để chẩn đoaacuten phacircn biệt trecircn đối tượng trẻ trai 14 tuổi xuất hiện triệu chứng về chống đối vagrave cư xử nhưng trước đacircy hoagraven toagraven bigravenh thường về mặt hagravenh vi Tương tự trầm cảm coacute thể lagrave nguyecircn nhacircn gacircy ra sa suacutet kết quả học tập trecircn một beacute gaacutei 15 tuổi magrave trước đacircy khả năng học tập trong tốp đầu của lớp

10Trầm Cảm E1

IACAPAP Saacutech giaacuteo khoa Sức khỏe tacircm thần trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn

Bảng E14 Đaacutenh giaacute mức độ nghiecircm trọng của giai đoạn trầm cảm (DSM-IV)

Nhẹ Trung bigravenh Trầm trọngbull Năm triệu chứng

trầm cảm (iacutet nhất một triệu chứng cốt lotildei)

bull Suy giảm chức năng nhẹ (khoacute chịu với caacutec triệu chứng một số khoacute khăn khi duy trigrave caacutec hoạt động xatilde hội vagrave cocircng việc thocircng thường coacute thể phải nỗ lực thecircm mới thực hiện được)

bull Saacuteu hoặc bảy triệu chứng (iacutet nhất một triệu chứng cốt lotildei)

bull Khoacute khăn đaacuteng kể trong việc tiếp tục với cocircng việc ở trường caacutec hoạt động xatilde hội vagrave gia đigravenh

bull Hơn bảy triệu chứng trầm cảm

bull Coacute thể coacute ảo giaacutec hoặc hoang tưởng (trầm cảm coacute loạn thần)

bull Suy giảm chức năng nghiecircm trọng ở hầu hết caacutec khiacutea cạnh (nhagrave trường học xatilde hội)

bull Thường xuyecircn coacute nguy cơ tự saacutet đaacuteng kể

Để đưa ra chẩn đoaacuten trầm cảm trong thực hagravenh cần đaacutep ứng caacutec yecircu cầubull Coacute caacutec triệu chứng

cốt lotildeibull Một số triệu chứng

liecircn quanbull Tiacutenh lan tỏa (caacutec

triệu chứng phải coacute mặt hagraveng ngagravey hầu hết caacutec ngagravey)

bull Thời gian (iacutet nhất hai tuần)

bull Suy giảm chức năng hoặc nỗi đau khổ chủ quan đaacuteng kể

Mặc dugrave caacutec định nghĩa lagrave tương đương nhau nhưng trong phần nagravey chủ yếu chuacuteng tocirci dựa theo DSM-5 vigrave caacutec tiecircu chiacute của ICD-10 chưa được rotilde ragraveng Để chẩn đoaacuten trầm cảm trong thực tế cần coacute sự hiện diện của

bull Caacutec triệu chứng cốt lotildeibull Một số triệu chứng liecircn quan (thường gồm bốn triệu chứng)bull Tiacutenh lan tỏa (caacutec triệu chứng phải xuất hiện hagraveng ngagravey hầu hết caacutec ngagravey)bull Thời lượng (iacutet nhất hai tuần)bull Caacutec triệu chứng phải gacircy suy giảm chức năng hoặc bản thacircn trẻ cảm thấy

căng thẳngkhoacute chịu quaacute mức vagravebull Caacutec triệu chứng khocircng phải lagrave taacutec dụng của một chất hoặc biểu hiện của

một tigravenh trạng khaacutec về sức khỏeCaacutec triệu chứng cốt lotildei lagrave buồn batilde khocircng vui caacuteu kỉnh vagrave mất hứng thuacute

Caacuteu kỉnh lagrave điều mơ hồ nhất vigrave noacute coacute thể xuất hiện trong một loạt caacutec tigravenh trạng tacircm thần (viacute dụ rối loạn thaacutech thức chống đối rối loạn aacutem ảnh cưỡng bức rối loạn lưỡng cực)

Caacutec triệu chứng liecircn quan bao gồm

bull Thay đổi đaacuteng kể cacircn nặng hoặc cảm giaacutec ngon miệng (khi khocircng ăn kiecircng)

bull Mất ngủ hoặc ngủ nhiềubull Tacircm vận động chậm chạp hoặc thất thườngbull Mệt mỏi hoặc mất năng lượngbull Cảm giaacutec vocirc dụng hoặc cảm giaacutec tội lỗi quaacute mức khocircng phugrave hợpbull Giảm khả năng suy nghĩ hoặc tập trung thiếu quyết đoaacuten vagravebull Thường xuyecircn suy nghĩ về caacutei chết hoặc tự tử

Một khiacutea cạnh quan trọng trong đaacutenh giaacute bất kỳ thanh thiếu niecircn bị trầm cảm lagrave đaacutenh giaacute caacutec yếu tố nguy cơ đặc biệt lagrave tự saacutet vagrave giết người (xem Chương E4) Kết quả của việc đaacutenh giaacute nguy cơ sẽ coacute taacutec động quan trọng tới việc quản lyacute quyết định phương aacuten điều trị tốt nhất cho bệnh nhacircn (viacute dụ điều trị nội truacute ngoại truacute)

11Trầm Cảm E1

IACAPAP Saacutech giaacuteo khoa Sức khỏe tacircm thần trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn

Người cung cấp thocircng tin

Cha mẹ vagrave giaacuteo viecircn coacute xu hướng đaacutenh giaacute thấp cảm nhận trầm cảm ở trẻ em trong khi những người trẻ tuổi coacute thể đaacutenh giaacute quaacute mức Ngoagravei ra caacutec thocircng tin baacuteo caacuteo vagrave cacircu hỏi phỏng vấn từ những người cung cấp thocircng tin khaacutec nhau thường khocircng giống nhau Điều đoacute khocircng coacute nghĩa lagrave thiếu trung thực - magrave thường phản aacutenh sự khoacute khăn trong việc giải thiacutech caacutec cảm xuacutec vagrave hagravenh vi của trẻ vagrave kiến thức hạn chế của người quan saacutet về trẻ (viacute dụ giaacuteo viecircn quan saacutet hagravenh vi vagrave cảm xuacutec của người trẻ trong lớp học nhưng khocircng quan saacutet được khi trẻ ở nhagrave hoặc trong caacutec tigravenh huống xatilde hội) Do đoacute để coacute được một bức tranh chiacutenh xaacutec về cảm giaacutec của người trẻ trong một số trường hợp phỏng vấn trẻ lagrave điều cần thiết Một kỹ năng lacircm sagraveng quan trọng lagrave tổng hợp thocircng tin từ một số nguồn thường khoacute khăn trong bối cảnh nagravey Tuy nhiecircn khaacutec với caacutec tigravenh trạng khaacutec như rối loạn hagravenh vi ứng xử hoặc rối loạn tăng động giảm chuacute yacute khi chẩn đoaacuten trầm cảm caacutec baacutec sĩ lacircm sagraveng necircn cacircn nhắc nhiều hơn với baacuteo caacuteo của người trẻ tuổi mặc dugrave thocircng tin từ phụ huynh vagrave giaacuteo viecircn cũng cần được xem xeacutet

Mức độ nghiecircm trọng

Đaacutenh giaacute mức độ nghiecircm trọng của một giai đoạn trầm cảm lagrave rất quan trọng bởi đacircy lagrave một trong những thước đo đối với hướng dẫn điều trị để chỉ ra điều trị nagraveo necircn được tiến hagravenh đầu tiecircn Tuy nhiecircn caacutec định nghĩa hiện tại về mức độ nghiecircm trọng chưa được đầy đủ Đaacutenh giaacute mức độ nghiecircm trọng chủ yếu dựa vagraveo sự thống nhất trecircn lacircm sagraveng vagrave caacutec kỹ năng kinh nghiệm của baacutec sĩ lacircm sagraveng Bảng E14 cung cấp hướng dẫn về đaacutenh giaacute mức độ nghiecircm trọng Thang đaacutenh giaacute trầm cảm cũng coacute thể hỗ trợ trong đaacutenh giaacute nagravey (xem Bảng E16)

Ngoagravei caacutec triệu chứng vagrave rối loạn của trầm cảm caacutec yếu tố khaacutec (viacute dụ nguy cơ đối với bản thacircn hoặc người khaacutec) ảnh hưởng đến quyết định khi điều trị đặc biệt đối với việc thiết lập bối cảnh điều trị cho phugrave hợp hơn Viacute dụ một thanh thiếu niecircn coacute nguy cơ tự saacutet cao coacute thể phải nhập viện trong khi một người khaacutec mức độ trầm cảm nặng tương đương nhưng coacute nguy cơ tự saacutet thấp thigrave khocircng

CHẨN ĐOAacuteN PHAcircN BIỆTNỗi buồn vagrave bất hạnh lagrave caacutec trải nghiệm thường gặp của con người đặc

biệt sau những mất maacutet vagrave thất vọng Tuy nhiecircn đocirci khi những cảm giaacutec nagravey rất matildenh liệt vagrave dai dẳng đến mức caacute nhacircn khocircng thể hoạt động ở mức độ thường lệ Đoacute lagrave những tigravenh huống bị daacuten nhatilden lagrave ldquotrầm cảm lacircm sagravengrdquoldquotrầm cảm điển higravenhrdquo ldquorối loạn trầm cảmrdquo hay ldquotrầm uấtrdquo Trong cuộc sống hagraveng ngagravey mọi người noacutei về trầm cảm nghĩa lagrave họ cảm thấy khocircng vui tacircm trạng đi xuống hay buồn Do đoacute vấn đề lagrave một mặt lagravem thế nagraveo để phacircn biệt trầm cảm lacircm sagraveng với những thăng trầm bigravenh thường của thanh thiếu niecircn vagrave mặt khaacutec với caacutec tigravenh trạng tương tự như trầm cảm

Trầm cảm vagrave hagravenh vi bigravenh thường của thanh thiếu niecircn

Một trong những mối quan tacircm phổ biến nhất của caacutec baacutec sĩ lacircm sagraveng khi chẩn đoaacuten trầm cảm lagrave Lagravem thế nagraveo chuacuteng ta coacute thể phacircn biệt hagravenh vi bigravenh thường của thanh thiếu niecircn với hagravenh vi của một thanh niecircn bị trầm cảm Bởi thanh thiếu niecircn thường được coi lagrave bigravenh thường khi ủ rũ caacuteu kỉnh vagrave buồn

12Trầm Cảm E1

IACAPAP Saacutech giaacuteo khoa Sức khỏe tacircm thần trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn

chaacuten Bảng E15 liệt kecirc một số sự khaacutec biệt

Bệnh lyacute thể chất hoặc thuốc

Một loạt caacutec tigravenh trạng sức khỏe điều trị y khoa vagrave caacutec chất coacute thể tương tự trầm cảm ở trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn Bao gồm (danh saacutech nagravey khocircng đầy đủ)

bull Thuốc isotretinoin corticosteroid vagrave chất kiacutech thiacutech (viacute dụ amphtetamine methylphenidate)

bull Lạm dụng chất amphetamin cocain cần sa dung mocircibull Nhiễm trugraveng hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS) bệnh

bạch cầu cuacutembull Rối loạn thần kinh động kinh đau nửa đầu chấn thương sọ natildeobull Nội tiết bệnh Addison bệnh Cushing bệnh suy tuyến giaacutep rối loạn

tuyến giaacutep

Bảng E15 Phacircn biệt giữa hagravenh vi bigravenh thường của thanh thiếu niecircn vagrave trầm cảm

Thanh thiếu niecircn bigravenh thường Thanh thiếu niecircn bị trầm cảm lacircm sagraveng

bull Mặc dugrave một số người ldquođau khổrdquo ủ rũ vagrave coacute những khoacute khăn khaacutec tuy nhiecircn hagravenh vi khocircng bị thay đổi đaacuteng kể vagrave lacircu dagravei

bull Coacute sự thay đổi trong hagravenh vi từ trước đoacute (viacute dụ trở necircn buồn batilde caacuteu kỉnh mất hứng thuacute với caacutec hoạt động hagraveng ngagravey phản ứng matildenh liệt với sự chối bỏ hoặc coi thường thường xuyecircn than phiền về sự nhagravem chaacuten)

bull Đocirci khi trẻ coacute thể buồn vagrave khoacutec thường xảy ra khi coacute caacutec sự kiện trong cuộc sống vagrave diễn ra trong khoảng thời gian ngắn

bull Caacutec triệu chứng cốt lotildei (buồn batilde hoặc mất hứng thuacute) xuất hiện hagraveng ngagravey hầu hết caacutec ngagravey trong iacutet nhất hai tuần

bull Khocircng coacute thay đổi đaacuteng kể về mặt chức năng

bull Suy giảm chức năng trước đoacute (viacute dụ khocircng hoagraven thagravenh caacutec nhiệm vụ ở trường học điểm học tập giảm suacutet khocircng tham gia caacutec hoạt động hứng thuacute trước đacircy) Trẻ mất nhiều thời gian hoagraven thagravenh bagravei tập trecircn lớp vagrave bagravei tập về nhagrave hơn trước đacircy cần nhiều nỗ lực hơn kết quả học tập giảm suacutet Thu migravenh ở trong phograveng hoặc vagraveo mạng internet thay vigrave tham gia caacutec mối quan hệ bạn begrave hoặc caacutec hoạt động xatilde hội yecircu thiacutech trước đoacute

bull Suy nghĩ về caacutei chết vagrave tự saacutet khocircng xảy ra thường xuyecircn

bull Thường xuyecircn coacute yacute nghĩ tự saacutet (ldquoCuộc sống khocircng đaacuteng sốngrdquo ldquoTocirci thagrave chết cograven tốt hơnrdquo) vagrave thường xuyecircn coacute caacutec lần thử tự saacutet

bull Caacutec hagravenh vi rủi ro như laacutei xe uống rượu vagrave thử trải nghiệm tigravenh dục một caacutech liều lĩnh lagrave phổ biến nhưng thường nằm trong giới hạn cho pheacutep ở độ tuổi thanh thiếu niecircn

bull Coacute thể bắt đầu tham gia vagraveo caacutec hagravenh vi bất thường nguy hiểm hoặc coacute nguy cơ cao như laacutei xe liều lĩnh uống rượu ngoagravei tầm kiểm soaacutet vagrave quan hệ tigravenh dục khocircng an toagraven thiếu thận trọng

Nỗi thống khổ sợ hatildei lo lắng ldquoĐau khổrdquo thường mocirc tả những cảm giaacutec mạnh mẽ của nỗi sợ lo lắng hoặc sự hỗn loạn trong nội tacircm magrave thanh thiếu niecircn trải nghiệm

13Trầm Cảm E1

IACAPAP Saacutech giaacuteo khoa Sức khỏe tacircm thần trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn

Kỳ thịldquoNỗi sợ về sự xấu hổ vagrave niềm tự hagraveo đang keacuteo tocirci ra khỏi thuốc vagrave nhacircn viecircn tư vấn Tuy nhiecircn tocirci coacute thể hỗ trợ người khaacutec rất nhiều nếu tocirci thử những điều nagravey vagrave baacuteo caacuteo những taacutec dụng vagrave những thứ khocircng coacute taacutec dụng với cộng đồng Mọi người sẽ biết tocirci bị trầm cảm yếu đuối nhưng tocirci sẽ giuacutep chiacutenh bản thacircn migravenh vagrave cả những người khaacutecrdquo (Phaacutet thanh truyền higravenh Uacutec 2008)

Thanh thiếu niecircn tự yacute thức về sức khỏe tacircm thần của migravenh vagrave thường coi trầm cảm lagrave biểu hiện của sự yếu đuối hoặc khiếm khuyết về tiacutenh caacutech Sự kỳ thị khiến cho chẩn đoaacuten vagrave điều trị trở necircn khoacute khăn hơn

Rối loạn đơn cực hay lưỡng cực

Một trong những vấn đề then chốt trong chẩn đoaacuten khi điều trị khi quản lyacute một giai đoạn trầm cảm lagrave cần xaacutec định xem đoacute lagrave đơn cực hay lưỡng cực vigrave những ảnh hưởng tới việc điều trị Mặc dugrave bức tranh lacircm sagraveng coacute thể giống hệt nhau một số đặc điểm giuacutep gia tăng nghi ngờ giai đoạn trầm cảm nagravey coacute thể lagrave lưỡng cực chẳng hạn như tiền sử gia đigravenh về rối loạn lưỡng cực vagrave sự hiện diện của caacutec triệu chứng loạn thần hoặc căng trương lực Tuy nhiecircn chẩn đoaacuten rối loạn lưỡng cực khocircng necircn được đưa ra trừ khi coacute tiền sử iacutet nhất một giai đoạn hưng cảm hưng cảm nhẹ hoặc hỗn hợp khocircng gacircy ra bởi thuốc Sự nghi ngờ sẽ khuyến khiacutech một quaacute trigravenh tigravem hiểu kỹ caacutec triệu chứng hưng cảm hoặc hưng cảm nhẹ trong quaacute khứ Phacircn biệt đơn cực hay lưỡng cực trở necircn khoacute khăn hơn vigrave rối loạn lưỡng cực thường bắt đầu bởi một giai đoạn trầm cảm ở thời thơ ấu hoặc thanh thiếu niecircn magrave khocircng coacute tiền sử caacutec triệu chứng hưng cảm trước đoacute

Caacutec rối loạn sử dụng chất gacircy nghiệnVới tần suất sử dụng chất ở thanh thiếu niecircn điều quan trọng lagrave luocircn

phải xaacutec định rotilde liệu caacutec triệu chứng trầm cảm coacute liecircn quan đến việc sử dụng caacutec chất như amphetamine cocain cần sa vagrave dung mocirci hay khocircng Viacute dụ cai amphetamine (đặc biệt lagrave sau caacutec đợt sử dụng liều lượng mạnh - siecircu tốc) coacute thể gacircy ra chứng khoacute nuốt mệt mỏi rối loạn giấc ngủ vagrave chậm chạp tacircm vận động (coacute thể rất giống với trầm cảm) Caacutec triệu chứng gacircy ra bởi chất gacircy nghiện sẽ biến mất sau một vagravei ngagravey ngưng sử dụng Nếu caacutec triệu chứng trầm cảm keacuteo dagravei hoặc trước khi bắt đầu sử dụng chất gacircy nghiện nghi ngờ khả năng coacute rối loạn trầm cảm xảy ra đồng thời với việc sử dụng chất gacircy nghiện

Tacircm thần phacircn liệtKhi thanh thiếu niecircn coacute triệu chứng trầm cảm vagrave ảo giaacutec hoặc hoang

tưởng điều quan trọng lagrave phải xaacutec định rotilde chẩn đoaacuten phugrave hợp lagrave tacircm thần phacircn liệt hay trầm cảm coacute loạn thần Caacutec đặc điểm gợi yacute về trầm cảm coacute loạn thần bao gồm tiền sử gia đigravenh bị trầm cảm hoặc rối loạn lưỡng cực khởi phaacutet tương đối nhanh magrave khocircng coacute tiền sử trước đoacute sự hiện diện của ảo giaacutec phugrave hợp với tacircm trạng (viacute dụ giọng noacutei bảo bệnh nhacircn xấu hoặc sai khiến anh ta necircn tự saacutet) hoặc hoang tưởng (viacute dụ tội lỗi nghegraveo đoacutei thảm họa sắp xảy ra niềm tin rằng coacute tagrave thuật đatilde gacircy tổn hại cho người khaacutec) Mặc dugrave coacute những khaacutec biệt

Phaacutet hiện trầm cảmTrầm cảm ở thanh thiếu niecircn thường khocircng được xaacutec định bởi cha mẹ giaacuteo viecircn vagrave người hagravenh nghề y đocirci khi coacute hậu quả nghiecircm trọng Hannah Modra một sinh viecircn 17 tuổi saacuteng sủa vagrave thagravenh đạt đatilde tacircm sự những triệu chứng trầm cảm gần đacircy của cocirc trong cuốn nhật kyacute của migravenh Mặc dugrave gia đigravenh của cocirc ấy (gia đigravenh coacute nền tảng giaacuteo dục vagrave chăm soacutec tốt) nhận thấy coacute điều gigrave đoacute bất thường họ vẫn khocircng thể biết được đoacute lagrave gigrave vagrave mức độ nghiecircm trọng của noacute như thế nagraveo Mẹ cocirc gaacutei noacutei

ldquoTocirci vẫn thấy coacute điều gigrave đoacute khocircng hoagraven toagraven ổn về Hannah nhưng tocirci khocircng coacute manh mối Tocirci đatilde khocircng biết đoacute lagrave gigrave hoặc tocirci coacute thể lagravem gigrave hay necircn lagravem gigrave với noacute Vagrave thế lagrave vagraveo ngagravey 29 thaacuteng 1 tocirci noacutei Con nagravey chuacuteng ta thử tới gặp baacutec sĩ xem sao Baacutec sĩ đatilde khocircng thực sự hiểu con beacute Hannah khocircng noacutei nhiều con beacute chỉ ngồi đoacute Bạn biết rồi đấy baacutec sĩ phải lagravem một caacutei gigrave đoacute caacutec cocirc gaacutei ở độ tuổi nagravey thường thiếu sắt hoặc thiếu maacuteu Vigrave vậy chuacuteng tocirci đatilde đi để lấy maacuteu cho con beacute vagrave sau đoacute chuacuteng tocirci trở về nhagrave vagrave Hannah noacutei ldquoMẹ ơi con biết lagrave noacute khocircng liecircn quan tới maacuteu đacircurdquo Nhưng tocirci đatilde khocircng nghĩ thecircm nữa Coacute lẽ tocirci đatilde coacute thể noacutei với con beacute lsquoChagrave đoacute lagrave điều gigrave vậy Hannah Nhưng tocirci đatilde khocircng noacutei điều đoacute Tocirci đatilde khocircng hỏi cacircu hỏi đoacute bạn biết đấy vagrave con beacute đatilde khocircng cho tocirci một cacircu trả lời Vagrave tocirci nghĩ con beacute đatilde chỉ noacutei rằng ldquoCon khocircng saordquo

Hannah người được hồi tưởng lại đatilde coacute triệu chứng trầm cảm rotilde ragraveng đatilde tự saacutet vagraveo ngagravey hocircm sau (Phaacutet thanh truyền higravenh Uacutec 2008)

Nhấp vagraveo higravenh để xem phim Cocirc gaacutei iacutet coacute khả năng (30 phuacutet) một bộ phim tagravei liệu xuất sắc về trầm cảm

ở thanh thiếu niecircn

6Trầm Cảm E1

IACAPAP Saacutech giaacuteo khoa Sức khỏe tacircm thần trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn

Tương taacutec gen- mocirci trường gen vận chuyển serotonin ngược đatildei trẻ em vagrave trầm cảm Nghiecircn cứu về sức khỏe vagrave phaacutet triển của New Zealand từ Dunedin đatilde theo dotildei cẩn thận sự phaacutet triển của rối loạn tacircm thần caacutec sự kiện nghiecircm trọng trong cuộc sống vagrave caacutec yếu tố khaacutec như ngược đatildei trẻ em của một nhoacutem gồm 1037 trẻ em từ 3 đến 26 tuổi Baacuteo caacuteo dựa trecircn những dữ liệu nagravey đatilde kết luận tiacutenh đa higravenh chức năng của gen vận chuyển serotonin (5-HTT) xaacutec định ảnh hưởng của caacutec sự kiện căng thẳng trong cuộc sống đối với sự phaacutet triển trầm cảm Những người coacute alen ngắn của gen nagravey coacute nhiều khả năng phaacutet triển trầm cảm để đaacutep ứng với caacutec taacutec nhacircn gacircy căng thẳng hoặc ngược đatildei nghiecircm trọng trong thời thơ ấu so với những người coacute alen dagravei tiếp xuacutec với cugraveng trải nghiệm (Caspi vagrave cộng sự 2003)

Phaacutet hiện nagravey được quan tacircm vigrave dường như cuối cugraveng đatilde chứng minh một caacutech hợp lyacute sự tương taacutec giữa mocirci trường- gen về nguyecircn nhacircn gacircy trầm cảm Tuy nhiecircn một phacircn tiacutech tổng hợp tiếp theo đatilde kết luận rằng sự thay đổi gen vận chuyển serotonin đơn thuần hoặc kết hợp với caacutec sự kiện căng thẳng trong cuộc sống khocircng liecircn quan đến nguy cơ trầm cảm (Risch vagrave cộng sự 2009) Một phacircn tiacutech tổng hợp khaacutec được cocircng bố khocircng lacircu sau đoacute (Karg vagrave cộng sự 2011) đatilde đi đến kết luận ngược lại trong khi một nghiecircn cứu bổ sung cũng từ New Zealand thất bại trong việc xaacutec nhận mối liecircn quan nagravey (Fergusson vagrave cộng sự 2011) Rotilde ragraveng cần nhiều nghiecircn cứu hơn để giải quyết vấn đề phức tạp nagravey trong đoacute nhấn mạnh tầm quan trọng của việc nhacircn rộng trước khi phaacutet hiện được chấp nhận để ứng dụng trong thực hagravenh lacircm sagraveng (viacute dụ phaacutet hiện những người dễ bị trầm cảm)

ldquoMặt nạrdquo trầm cảmCho tới nửa cuối thế kỷ 20 phần lớn mọi người cho rằng khocircng tồn tại tracircm cảm thời thơ ấu Trong những năm 1950 caacutec lyacute thuyết mới đatilde xuất hiện chỉ ra rằng trầm cảm ở lứa tuổi nagravey đatilde coacute nhưng khocircng được bộc lộ đuacuteng bản chất magrave thocircng qua caacutec triệu chứng tương tự trầm cảm Những vấn đề bao gồm rối loạn hagravenh vi tăng động phagraven nagraven về caacutec triệu chứng cơ thể tiểu dầm vagrave caacutec vấn đề ở trường học Điều đoacute cho thấy trẻ em coacute thể bị trầm cảm tuy nhiecircn caacutec biểu hiện được bộc lộ ra khaacutec với ở người lớn- ldquomặt nạ trầm cảmrdquo

Khaacutei niệm mặt nạ trầm cảm bị chỉ triacutech nặng nề vagrave sau đoacute bị quecircn latildeng Caacutec nghiecircn cứu những năm 1970 bắt đacircu cho thấy trầm cảm thời thơ ấu đatilde tồn tại vagrave hầu hết caacutec triệu chứng tương tự ở người lớn Mặc dugrave trẻ em bị trầm cảm ban đầu coacute thể xuất hiện một loạt caacutec triệu chứng che lấp trầm cảm (Viacute dụ cơn tức giận đau đầu mệt mỏi vấn đề về tập trung) một baacutec sĩ lacircm sagraveng coacute kinh nghiệm sẽ coacute thể phaacutet hiện trầm cảm (Carlson amp Cantwell 1980)

khiacutea cạnh vẫn chưa được hiểu rotilde

Nguồn dữ liệu từ caacutec cuộc điều tra cộng đồng cho thấy trầm cảm phối hợp cugraveng caacutec rối loạn khaacutec thường gặp ở trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn Đacircy lagrave một trường hợp đặc biệt gặp ở thực hagravenh lacircm sagraveng vigrave khả năng tiếp nhận trường hợp nagravey (được giới thiệu từ baacutec sĩ khaacutecchuyển tuyến) lagrave một hagravem kết hợp khả năng của từng rối loạn riecircng lẻ ndash được gọi lagrave hiệu ứng Berkson Bệnh nhacircn coacute bệnh lyacute đồng diễn thường biểu hiện rotilde rệt caacutec rối loạn về chức năng sống hơn so với nhoacutem bệnh nhacircn coacute rối loạn đơn lẻ Rối loạn đi kegravem cũng liecircn quan đến tiecircn lượng xấu về mặt điều trị ở tuổi trưởng thagravenh Viacute dụ trầm cảm ở trẻ em đi kegravem với rối loạn hagravenh vi ứng xử hoặc lạm dụng chất gacircy nghiện dễ coacute khả năng phạm caacutec tội nghiecircm trọng hoặc bạo lực ở độ tuổi 24 cao hơn so với khi chỉ đơn lẻ bị trầm cảm rối loạn hagravenh vi ứng xử hoặc lạm dụng chất gacircy nghiện (Copeland vagrave cộng sự 2007)

Caacutec rối loạn tacircm thần thường phối hợp với trầm cảm bao gồm rối loạn lo acircu vấn đề gacircy rối rối loạn tăng động giảm chuacute yacute (ADHD) rối loạn aacutem ảnh cưỡng bức vagrave caacutec khoacute khăn trong học tập Một nghiecircn cứu dịch tễ học (Costello vagrave cộng sự 2003) chỉ ra rằng trong khoảng thời gian 3 thaacuteng 28 người trẻ tuổi được chẩn đoaacuten bị rối loạn trầm cảm đi kegravem với rối loạn lo acircu 7 rối loạn tăng động giảm chuacute yacute 3 rối loạn hagravenh vi ứng xử 3 rối loạn thaacutech thức chống đối vagrave 1 lạm dụng chất gacircy nghiện Ứng dụng trecircn thực hagravenh lacircm sagraveng lagrave việc đưa ra nhận định trẻ coacute hay khocircng triệu chứng của một rối loạn (viacute dụ như trầm cảm) chỉ lagrave bước đầu trong quaacute trigravenh đaacutenh giaacute baacutec sĩ lacircm sagraveng cần đồng thời tigravem thecircm caacutec triệu chứng của caacutec rối loạn khaacutec

Mối liecircn hệ giữa trầm cảm vagrave lo acircu được biết tới nhiều vigrave caacutec triệu chứng trầm cảm vagrave lo acircu thường cugraveng tồn tại vagrave caacutec giai đoạn trầm cảm vagrave lo lắng thường được trải nghiệm vagraveo những thời điểm khaacutec nhau trong cuộc sống Việc trải qua một giai đoạn trầm cảm khocircng chỉ lagravem tăng nguy cơ mắc caacutec giai đoạn trầm cảm tiếp theo tiacutenh liecircn tục đồng bệnh lyacute magrave người bệnh cograven dễ mắc caacutec rối loạn lo acircu tiacutenh liecircn tục bệnh lyacute khaacutec

Trầm cảm vagrave rối loạn stress sau sang chấn thường đi kegravem với nhau (xem chương F5) Đặc biệt thanh thiếu niecircn dễ bị trầm cảm vagrave tự saacutet trong vograveng một năm sau một sự kiện gacircy sang chấn Caacutec cơ chế bao gồm cảm giaacutec tội lỗi sống soacutet (rằng những người khaacutec đatilde chết hoặc bị thương nặng) mất người thacircn thể phức tạp caacutec vấn đề trong việc thực hiện caacutec nhiệm vụ của cuộc sống hagraveng ngagravey

7Trầm Cảm E1

IACAPAP Saacutech giaacuteo khoa Sức khỏe tacircm thần trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn

BẢNG E13 Caacutec yếu tố nguy cơ vagrave liecircn quan tới việc phograveng ngừa phaacutet hiện vagrave điều trị

Yếu tố nguy cơ Liecircn quan tới việc phograveng ngừa phaacutet hiện vagrave điều trị

Sinh

học

Tiền sử gia đigravenh coacute trầm cảm Nghi ngờ về trầm cảm tăng lecircn khi gia đigravenh coacute tiền sử bị trầm cảm hoặc tự saacutet

Cha mẹ lạm dụng rượu hoặc sử dụng chất gacircy nghiện

Phaacutet hiện vagrave điều trị cha mẹ sử dụng chất gacircy nghiện

Tiền sử gia đigravenh coacute rối loạn cảm xuacutec lưỡng cực

Nghi ngờ khả năng trầm cảm coacute thể lagrave rối loạn lưỡng cực cao hơn Liecircn quan đến việc quản lyacute thuốc

Giới tiacutenh nữ Thanh thiếu niecircn nữ tham gia vagraveo dịch vụ baacutec sĩ gia đigravenh necircn được sagraveng lọc trầm cảm

Giai đoạn tuổi dậy thigrave Trầm cảm phổ biến hơn ở thanh thiếu niecircn sau tuổi dậy thigrave đặc biệt lagrave nữ giới Coacute kinh nguyệt sớm (lt 115 tuổi) lagravem tăng nguy cơ Sagraveng lọc trầm cảm cho thanh thiếu niecircn

Bệnh lyacute matilden tiacutenh Loại trừ trầm cảm ở bệnh nhacircn mắc bệnh matilden tiacutenh hoặc khuyết tật

Tiền sử trước đoacute coacute trầm cảm Chiến lược dự phograveng taacutei phaacutet lagrave một phần thiết yếu trong điều trị

Tacircm

lyacute

Phối hợp với caacutec bệnh lyacute tacircm thần khaacutec đặc biệt lagrave lo acircu

Phaacutet hiện vagrave điều trị caacutec bệnh tacircm thần đồng diễn

Kiểu tiacutenh khiacute dễ xuacutec động hoặc tacircm căn

Phaacutet hiện caacutec caacute nhacircn coacute nguy cơ vagrave can thiệp dự phograveng coacute mục tiecircu

Kiểu nhận thức tiecircu cực lograveng tự trọng thấp

Phaacutet hiện caacutec caacute nhacircn coacute nguy cơ vagrave can thiệp dự phograveng coacute mục tiecircu

Sang chấn Phaacutet hiện caacutec caacute nhacircn coacute nguy cơ vagrave can thiệp dự phograveng coacute mục tiecircu

Thiệt hại vagrave mất người thacircn Phaacutet hiện caacutec caacute nhacircn coacute nguy cơ vagrave can thiệp dự phograveng coacute mục tiecircu

Gia

đigraven

h

Lạm dụng bỏ mặc Caacutec biện phaacutep can thiệp dự phograveng coacute mục tiecircu như nuocirci dạy con vagrave chương trigravenh phograveng chống lạm dụng

Phong caacutech nuocirci dạy con tiecircu cực Từ chối thiếu quan tacircm

Caacutec biện phaacutep can thiệp dự phograveng coacute mục tiecircu như nuocirci dạy con vagrave chương trigravenh phograveng chống lạm dụng

Cha mẹ bị rối loạn tacircm thần Phaacutet hiện vagrave điều trị rối loạn tacircm thần ở cha mẹ

Can thiệp dự phograveng coacute mục tiecircu như chương trigravenh nuocirci dạy vagrave hỗ trợ con caacutei

Macircu thuẫn cha mẹ- con caacutei Giaacuteo dục cha mẹ vagrave caacutec chương trigravenh nuocirci dạy con

Xatilde h

ội

Bắt nạt Chương trigravenh phograveng ngừa bắt nạt ở trường học

Trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn phạm tội Phaacutet hiện caacutec caacute nhacircn coacute nguy cơ vagrave can thiệp dự phograveng coacute mục tiecircu

Trẻ nhũ nhi hoặc trong caacutec trại giaacuteo dưỡng người tị nạn vocirc gia cư người xin tị nạn

Phaacutet hiện caacutec caacute nhacircn coacute nguy cơ vagrave can thiệp dự phograveng coacute mục tiecircu

8Trầm Cảm E1

IACAPAP Saacutech giaacuteo khoa Sức khỏe tacircm thần trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn

AY một beacute gaacutei Nigeria 14 tuổi hiện đang học năm thứ tư tại trường trung học cơ sở được đưa đến bệnh viện khoảng bốn tiếng sau khi uống một lượng nhỏ dung dịch saacutet trugraveng đậm đặc với yacute định tự saacutet Cocirc beacute than phiền rằng đatilde cảm thấy buồn trong hầu hết thời gian saacuteu thaacuteng qua vagrave nghĩ rất nhiều về caacutei chết Quyết định uống chất độc xảy ra sau khi cocirc beacute biết rằng migravenh phải học lại thecircm một năm ở trường Trước đoacute điểm học tập của cocirc beacute giảm suacutet dần dần Cocirc cảm thấy coacute lỗi vigrave thagravenh tiacutech học tập keacutem của migravenh đatilde lagravem cho tagravei chiacutenh của cha cocirc bị hao hụt AY mocirc tả những khoacute khăn trong một khoảng thời gian dagravei trong việc buồn ngủ vagrave duy trigrave giấc ngủ Cocirc vẫn thiacutech xem ti vi vagrave chơi với bạn nhưng bắt đầu cảm thấy khoacute khăn khi thực hiện cocircng việc nhagrave vigrave cảm giaacutec mệt mỏi vagrave yếu Gia đigravenh cocirc beacute cho rằng đoacute lagrave sự lười biếng vagrave thường xuyecircn mắng đaacutenh vigrave để lại cocircng việc cograven đang dang dở Cocirc beacute cũng cảm thấy bị cocirc lập với caacutec bạn cugraveng lớp vigrave thagravenh tiacutech học tập keacutem

Mẹ của AY đatilde coacute những giai đoạn bị rối loạn tacircm thần vagrave ly hocircn với bố của AY - ocircng đatilde taacutei hocircn AY vagrave bốn anh chị em sống với digrave nhagrave nội vigrave gia đigravenh nhagrave nội sợ caacutec chaacuteu sẽ mắc bệnh tacircm thần từ mẹ Mặc dugrave người mẹ đang sống vagrave lagravem việc tại một thị trấn khaacutec nhưng AY chỉ gặp mẹ trong khoảng thời gian ngắn một hoặc hai lần một năm Cha cocirc thậm chiacute sống ở xa hơn vagrave cocirc beacute gần như khocircng bao giờ gặp cha migravenh

do suy giảm sự tập trung hoặc ảnh hưởng bởi kyacute ức vagrave đau khổ phaacutet sinh từ caacutec triệu chứng lo acircu matilden tiacutenh Caacutec biến chứng tacircm thần khaacutec của rối loạn stress sau sang chấn coacute thể tương taacutec với trầm cảm bao gồm rối loạn hoảng sợ rối loạn lo acircu khaacutec hagravenh vi gacircy rối rối loạn phacircn ly vagrave lạm dụng chất gacircy nghiện

Trầm cảm vagrave kiểu nhacircn caacutech

Caacutec đặc điểm tiacutenh caacutech dần dần được higravenh thagravenh trong tuổi thiếu niecircn vagrave giai đoạn bắt đầu trưởng thagravenh vagrave phong caacutech caacute tiacutenh coacute thể ảnh hưởng đến việc bộc lộ vagrave biểu hiện của trầm cảm Điều nagravey rotilde ragraveng hơn ở người lớn nhưng noacute cũng xảy ra ở người trẻ tuổi Đặc điểm tiacutenh caacutech cơ bản của thanh thiếu niecircn được khuếch đại khi họ bị trầm cảm Viacute dụ những người lo lắng coacute xu hướng thể hiện nhiều hơn mức độ lo lắng lảng traacutenh vagrave caacutec triệu chứng dạng cơ thể khi bị trầm cảm (trầm cảm lo acircu) khiến người khaacutec cảm thấy dường như họ dễ caacuteu kỉnh vagrave dễ caacuteu giận

Kiểu nhacircn caacutech ranh giới (xem Chương H5) đặc biệt liecircn quan đến trầm cảm vigrave caacutec caacute nhacircn coacute đặc điểm tacircm trạng thất thường vagrave rất nhạy cảm với sự khước từ Nỗi sợ bị bỏ rơi coacute thể đi kegravem với những giai đoạn buồn giận dữ cao độ nhưng thường trong khoảng thời gian ngắn đocirci khi lecircn đến đỉnh điểm coacute thể dẫn tới caacutec hagravenh vi tự hủy hoại bản thacircn Rối loạn trầm cảm vagrave caacutec đặc điểm rối loạn nhacircn caacutech ranh giới coacute thể cugraveng tồn tại Một mặt trầm cảm bị chẩn đoaacuten nhầm khi thanh thiếu niecircn coacute đặc điểm nhacircn caacutech ranh giới hiện diện với sự buồn rầu caacuteu kỉnh vagrave mất kiểm soaacutet Mặt khaacutec một giai đoạn trầm cảm coacute thể phoacuteng đại caacutec đặc điểm tiacutenh caacutech khiến một ca khocircng phải lagrave rối loạn nhacircn caacutech coacute thể bị chẩn đoaacuten Trong tigravenh huống thứ hai caacutec triệu chứng rối loạn nhacircn caacutech sẽ thuyecircn giảm khi caacute nhacircn đoacute hồi phục sau giai đoạn trầm cảm Rối loạn nhacircn caacutech chỉ necircn được chẩn đoaacuten tạm thời trecircn đối tượng thanh thiếu niecircn bị trầm cảm vagrave dựa vagraveo caacutec triệu chứng vagrave hoạt động ngoagravei giai đoạn trầm cảm

Trầm cảm vagrave hagravenh vi tự saacutet

Tự saacutet lagrave một trong những nguyecircn nhacircn hagraveng đầu dẫn tới tử vong ở thanh thiếu niecircn trecircn toagraven thế giới Cứ mỗi thanh thiếu niecircn tự saacutet thagravenh cocircng thigrave coacute khoảng 100 trường hợp được baacuteo caacuteo lagrave toan tự saacutet Yacute định tự saacutet phổ biến trong giới trẻ khoảng một trong saacuteu thiếu niecircn nữ từ 12 đến 16 tuổi được phaacutet hiện coacute những yacute định nagravey trong saacuteu thaacuteng qua (tỷ lệ nagravey ở trẻ nam lagrave 1 trecircn 10 trẻ) tuy nhiecircn tỷ lệ caacutec ca lacircm sagraveng cograven cao hơn nhiều Mặc dugrave tự saacutet lagrave hậu quả của caacutec mối tương taacutec phức tạp trong đoacute coacute vai trograve của yếu tố caacute nhacircn vagrave tacircm lyacute xatilde hội

9Trầm Cảm E1

IACAPAP Saacutech giaacuteo khoa Sức khỏe tacircm thần trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn

Triệu chứng của trầm cảmCaacutec triệu chứng cốt lotildeibull Nỗi buồn hay bất

hạnh dai dẳng vagrave lan tỏa

bull Mất hứng thuacute với caacutec hoạt động hagraveng ngagravey

bull Dễ caacuteu gắt

Triệu chứng liecircn quanbull Suy nghĩ tiecircu cực

vagrave lograveng tự trọng thấp

bull Tuyệt vọngbull Yacute tưởng khocircng

chiacutenh đaacuteng về cảm giaacutec tội lỗi acircn hận hoặc vocirc giaacute trị

bull Yacute nghĩ tự saacutet hoặc nghĩ về caacutei chết

bull Thiếu năng lượng dễ mệt mỏi giảm hoạt động

bull Khoacute tập trungbull Rối loạn cảm giaacutec

ngon miệng (giảm hoặc tăng)

bull Caacutec vấn đề về giấc ngủ (mất ngủ hoặc ngủ nhiều)

cũng như caacutec vấn đề sức khỏe tacircm thần phần lớn caacutec bằng chứng cho thấy trầm cảm lagrave yếu tố nguy cơ mang tiacutenh caacute thể nhiều nhất (coacute một số trường hợp ngoại lệ như ở Trung Quốc tiacutenh bốc đồng được xem lagrave yếu tố nguy cơ lớn nhất)

Caacutec baacuteo caacuteo cho biết khoảng 60 những người trẻ tuổi bị trầm cảm đatilde từng nghĩ về việc tự saacutet vagrave 30 đatilde cố gắng tự saacutet Yếu tố rủi ro tăng lecircn trong trường hợp

bull Trong gia đigravenh đatilde coacute trường hợp tự saacutetbull Trẻ đatilde cố gắng thực hiện hagravenh vi tự saacutet trước đacircybull Coacute caacutec rối loạn tacircm khaacutec kegravem theo (viacute dụ lạm dụng chất gacircy nghiện)

bốc đồng vagrave gacircy hấnbull Dễ tiếp cận với caacutec dụng cụ nguy hiểm (viacute dụ suacuteng)bull Đatilde trải qua caacutec sự kiện tiecircu cực (viacute dụ như khủng hoảng sau khi chịu một

higravenh thức kỷ luật bị bạo hagravenh thể chất hoặc bị lạm dụng tigravenh dục) Caacutec nguy cơ vagrave hagravenh vi tự saacutet cần được đaacutenh giaacute cẩn thận trecircn đối tượng người trẻ bị trầm cảm (xem chương E4)

CHẨN ĐOAacuteNMặc dugrave chẩn đoaacuten trầm cảm thường khocircng coacute khoacute khăn tuy nhiecircn trầm

cảm ở trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn thường khocircng được phaacutet hiện hoặc điều trị Biểu hiện ban đầu ở bệnh nhacircn trẻ tuổi coacute khuynh hướng lagrave những than phiền về hagravenh vi hoặc triệu chứng thực thể lagravem che lấp caacutec triệu chứng trầm cảm điển higravenh thường thấy ở người lớn Caacutec triệu chứng của bệnh nhacircn magrave baacutec sĩ lacircm sagraveng cần nghĩ tới coacute khả năng trầm cảm bao gồm

bull Tacircm trạng caacuteu kỉnh hoặc thất thường

bull Chaacuten nản hoặc mất hứng thuacute keacuteo dagravei với caacutec hoạt động giải triacute được yecircu thiacutech trước đacircy (viacute dụ bỏ caacutec hoạt động thể thao hoặc khiecircu vũ acircm nhạc)

bull Ruacutet lui khỏi xatilde hội hoặc khocircng cograven muốn đi chơi với bạn begrave

bull Traacutenh neacute việc đi học

bull Suy giảm kết quả học tập

bull Thay đổi kiểu thức - ngủ (viacute dụ ngủ vagrave từ chối đến trường)

bull Thường xuyecircn coacute caacutec phagraven nagraven khocircng giải thiacutech được như cảm giaacutec mệt mỏi đau đầu đau dạ dagravey

bull Xuất hiện caacutec vấn đề về hagravenh vi (viacute dụ trở necircn cố chấp hơn trốn khỏi nhagrave bắt nạt người khaacutec)

bull Lạm dụng rượu hoặc caacutec chất khaacutec

Điều quan trọng lagrave cần phải xaacutec định những vấn đề hiện tại coacute phải biểu hiện của sự thay đổi về mặt chức năng hoặc tiacutenh caacutech của trẻ vị thagravenh niecircn so với trước đacircy Viacute dụ trầm cảm cần được nghĩ đến để chẩn đoaacuten phacircn biệt trecircn đối tượng trẻ trai 14 tuổi xuất hiện triệu chứng về chống đối vagrave cư xử nhưng trước đacircy hoagraven toagraven bigravenh thường về mặt hagravenh vi Tương tự trầm cảm coacute thể lagrave nguyecircn nhacircn gacircy ra sa suacutet kết quả học tập trecircn một beacute gaacutei 15 tuổi magrave trước đacircy khả năng học tập trong tốp đầu của lớp

10Trầm Cảm E1

IACAPAP Saacutech giaacuteo khoa Sức khỏe tacircm thần trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn

Bảng E14 Đaacutenh giaacute mức độ nghiecircm trọng của giai đoạn trầm cảm (DSM-IV)

Nhẹ Trung bigravenh Trầm trọngbull Năm triệu chứng

trầm cảm (iacutet nhất một triệu chứng cốt lotildei)

bull Suy giảm chức năng nhẹ (khoacute chịu với caacutec triệu chứng một số khoacute khăn khi duy trigrave caacutec hoạt động xatilde hội vagrave cocircng việc thocircng thường coacute thể phải nỗ lực thecircm mới thực hiện được)

bull Saacuteu hoặc bảy triệu chứng (iacutet nhất một triệu chứng cốt lotildei)

bull Khoacute khăn đaacuteng kể trong việc tiếp tục với cocircng việc ở trường caacutec hoạt động xatilde hội vagrave gia đigravenh

bull Hơn bảy triệu chứng trầm cảm

bull Coacute thể coacute ảo giaacutec hoặc hoang tưởng (trầm cảm coacute loạn thần)

bull Suy giảm chức năng nghiecircm trọng ở hầu hết caacutec khiacutea cạnh (nhagrave trường học xatilde hội)

bull Thường xuyecircn coacute nguy cơ tự saacutet đaacuteng kể

Để đưa ra chẩn đoaacuten trầm cảm trong thực hagravenh cần đaacutep ứng caacutec yecircu cầubull Coacute caacutec triệu chứng

cốt lotildeibull Một số triệu chứng

liecircn quanbull Tiacutenh lan tỏa (caacutec

triệu chứng phải coacute mặt hagraveng ngagravey hầu hết caacutec ngagravey)

bull Thời gian (iacutet nhất hai tuần)

bull Suy giảm chức năng hoặc nỗi đau khổ chủ quan đaacuteng kể

Mặc dugrave caacutec định nghĩa lagrave tương đương nhau nhưng trong phần nagravey chủ yếu chuacuteng tocirci dựa theo DSM-5 vigrave caacutec tiecircu chiacute của ICD-10 chưa được rotilde ragraveng Để chẩn đoaacuten trầm cảm trong thực tế cần coacute sự hiện diện của

bull Caacutec triệu chứng cốt lotildeibull Một số triệu chứng liecircn quan (thường gồm bốn triệu chứng)bull Tiacutenh lan tỏa (caacutec triệu chứng phải xuất hiện hagraveng ngagravey hầu hết caacutec ngagravey)bull Thời lượng (iacutet nhất hai tuần)bull Caacutec triệu chứng phải gacircy suy giảm chức năng hoặc bản thacircn trẻ cảm thấy

căng thẳngkhoacute chịu quaacute mức vagravebull Caacutec triệu chứng khocircng phải lagrave taacutec dụng của một chất hoặc biểu hiện của

một tigravenh trạng khaacutec về sức khỏeCaacutec triệu chứng cốt lotildei lagrave buồn batilde khocircng vui caacuteu kỉnh vagrave mất hứng thuacute

Caacuteu kỉnh lagrave điều mơ hồ nhất vigrave noacute coacute thể xuất hiện trong một loạt caacutec tigravenh trạng tacircm thần (viacute dụ rối loạn thaacutech thức chống đối rối loạn aacutem ảnh cưỡng bức rối loạn lưỡng cực)

Caacutec triệu chứng liecircn quan bao gồm

bull Thay đổi đaacuteng kể cacircn nặng hoặc cảm giaacutec ngon miệng (khi khocircng ăn kiecircng)

bull Mất ngủ hoặc ngủ nhiềubull Tacircm vận động chậm chạp hoặc thất thườngbull Mệt mỏi hoặc mất năng lượngbull Cảm giaacutec vocirc dụng hoặc cảm giaacutec tội lỗi quaacute mức khocircng phugrave hợpbull Giảm khả năng suy nghĩ hoặc tập trung thiếu quyết đoaacuten vagravebull Thường xuyecircn suy nghĩ về caacutei chết hoặc tự tử

Một khiacutea cạnh quan trọng trong đaacutenh giaacute bất kỳ thanh thiếu niecircn bị trầm cảm lagrave đaacutenh giaacute caacutec yếu tố nguy cơ đặc biệt lagrave tự saacutet vagrave giết người (xem Chương E4) Kết quả của việc đaacutenh giaacute nguy cơ sẽ coacute taacutec động quan trọng tới việc quản lyacute quyết định phương aacuten điều trị tốt nhất cho bệnh nhacircn (viacute dụ điều trị nội truacute ngoại truacute)

11Trầm Cảm E1

IACAPAP Saacutech giaacuteo khoa Sức khỏe tacircm thần trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn

Người cung cấp thocircng tin

Cha mẹ vagrave giaacuteo viecircn coacute xu hướng đaacutenh giaacute thấp cảm nhận trầm cảm ở trẻ em trong khi những người trẻ tuổi coacute thể đaacutenh giaacute quaacute mức Ngoagravei ra caacutec thocircng tin baacuteo caacuteo vagrave cacircu hỏi phỏng vấn từ những người cung cấp thocircng tin khaacutec nhau thường khocircng giống nhau Điều đoacute khocircng coacute nghĩa lagrave thiếu trung thực - magrave thường phản aacutenh sự khoacute khăn trong việc giải thiacutech caacutec cảm xuacutec vagrave hagravenh vi của trẻ vagrave kiến thức hạn chế của người quan saacutet về trẻ (viacute dụ giaacuteo viecircn quan saacutet hagravenh vi vagrave cảm xuacutec của người trẻ trong lớp học nhưng khocircng quan saacutet được khi trẻ ở nhagrave hoặc trong caacutec tigravenh huống xatilde hội) Do đoacute để coacute được một bức tranh chiacutenh xaacutec về cảm giaacutec của người trẻ trong một số trường hợp phỏng vấn trẻ lagrave điều cần thiết Một kỹ năng lacircm sagraveng quan trọng lagrave tổng hợp thocircng tin từ một số nguồn thường khoacute khăn trong bối cảnh nagravey Tuy nhiecircn khaacutec với caacutec tigravenh trạng khaacutec như rối loạn hagravenh vi ứng xử hoặc rối loạn tăng động giảm chuacute yacute khi chẩn đoaacuten trầm cảm caacutec baacutec sĩ lacircm sagraveng necircn cacircn nhắc nhiều hơn với baacuteo caacuteo của người trẻ tuổi mặc dugrave thocircng tin từ phụ huynh vagrave giaacuteo viecircn cũng cần được xem xeacutet

Mức độ nghiecircm trọng

Đaacutenh giaacute mức độ nghiecircm trọng của một giai đoạn trầm cảm lagrave rất quan trọng bởi đacircy lagrave một trong những thước đo đối với hướng dẫn điều trị để chỉ ra điều trị nagraveo necircn được tiến hagravenh đầu tiecircn Tuy nhiecircn caacutec định nghĩa hiện tại về mức độ nghiecircm trọng chưa được đầy đủ Đaacutenh giaacute mức độ nghiecircm trọng chủ yếu dựa vagraveo sự thống nhất trecircn lacircm sagraveng vagrave caacutec kỹ năng kinh nghiệm của baacutec sĩ lacircm sagraveng Bảng E14 cung cấp hướng dẫn về đaacutenh giaacute mức độ nghiecircm trọng Thang đaacutenh giaacute trầm cảm cũng coacute thể hỗ trợ trong đaacutenh giaacute nagravey (xem Bảng E16)

Ngoagravei caacutec triệu chứng vagrave rối loạn của trầm cảm caacutec yếu tố khaacutec (viacute dụ nguy cơ đối với bản thacircn hoặc người khaacutec) ảnh hưởng đến quyết định khi điều trị đặc biệt đối với việc thiết lập bối cảnh điều trị cho phugrave hợp hơn Viacute dụ một thanh thiếu niecircn coacute nguy cơ tự saacutet cao coacute thể phải nhập viện trong khi một người khaacutec mức độ trầm cảm nặng tương đương nhưng coacute nguy cơ tự saacutet thấp thigrave khocircng

CHẨN ĐOAacuteN PHAcircN BIỆTNỗi buồn vagrave bất hạnh lagrave caacutec trải nghiệm thường gặp của con người đặc

biệt sau những mất maacutet vagrave thất vọng Tuy nhiecircn đocirci khi những cảm giaacutec nagravey rất matildenh liệt vagrave dai dẳng đến mức caacute nhacircn khocircng thể hoạt động ở mức độ thường lệ Đoacute lagrave những tigravenh huống bị daacuten nhatilden lagrave ldquotrầm cảm lacircm sagravengrdquoldquotrầm cảm điển higravenhrdquo ldquorối loạn trầm cảmrdquo hay ldquotrầm uấtrdquo Trong cuộc sống hagraveng ngagravey mọi người noacutei về trầm cảm nghĩa lagrave họ cảm thấy khocircng vui tacircm trạng đi xuống hay buồn Do đoacute vấn đề lagrave một mặt lagravem thế nagraveo để phacircn biệt trầm cảm lacircm sagraveng với những thăng trầm bigravenh thường của thanh thiếu niecircn vagrave mặt khaacutec với caacutec tigravenh trạng tương tự như trầm cảm

Trầm cảm vagrave hagravenh vi bigravenh thường của thanh thiếu niecircn

Một trong những mối quan tacircm phổ biến nhất của caacutec baacutec sĩ lacircm sagraveng khi chẩn đoaacuten trầm cảm lagrave Lagravem thế nagraveo chuacuteng ta coacute thể phacircn biệt hagravenh vi bigravenh thường của thanh thiếu niecircn với hagravenh vi của một thanh niecircn bị trầm cảm Bởi thanh thiếu niecircn thường được coi lagrave bigravenh thường khi ủ rũ caacuteu kỉnh vagrave buồn

12Trầm Cảm E1

IACAPAP Saacutech giaacuteo khoa Sức khỏe tacircm thần trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn

chaacuten Bảng E15 liệt kecirc một số sự khaacutec biệt

Bệnh lyacute thể chất hoặc thuốc

Một loạt caacutec tigravenh trạng sức khỏe điều trị y khoa vagrave caacutec chất coacute thể tương tự trầm cảm ở trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn Bao gồm (danh saacutech nagravey khocircng đầy đủ)

bull Thuốc isotretinoin corticosteroid vagrave chất kiacutech thiacutech (viacute dụ amphtetamine methylphenidate)

bull Lạm dụng chất amphetamin cocain cần sa dung mocircibull Nhiễm trugraveng hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS) bệnh

bạch cầu cuacutembull Rối loạn thần kinh động kinh đau nửa đầu chấn thương sọ natildeobull Nội tiết bệnh Addison bệnh Cushing bệnh suy tuyến giaacutep rối loạn

tuyến giaacutep

Bảng E15 Phacircn biệt giữa hagravenh vi bigravenh thường của thanh thiếu niecircn vagrave trầm cảm

Thanh thiếu niecircn bigravenh thường Thanh thiếu niecircn bị trầm cảm lacircm sagraveng

bull Mặc dugrave một số người ldquođau khổrdquo ủ rũ vagrave coacute những khoacute khăn khaacutec tuy nhiecircn hagravenh vi khocircng bị thay đổi đaacuteng kể vagrave lacircu dagravei

bull Coacute sự thay đổi trong hagravenh vi từ trước đoacute (viacute dụ trở necircn buồn batilde caacuteu kỉnh mất hứng thuacute với caacutec hoạt động hagraveng ngagravey phản ứng matildenh liệt với sự chối bỏ hoặc coi thường thường xuyecircn than phiền về sự nhagravem chaacuten)

bull Đocirci khi trẻ coacute thể buồn vagrave khoacutec thường xảy ra khi coacute caacutec sự kiện trong cuộc sống vagrave diễn ra trong khoảng thời gian ngắn

bull Caacutec triệu chứng cốt lotildei (buồn batilde hoặc mất hứng thuacute) xuất hiện hagraveng ngagravey hầu hết caacutec ngagravey trong iacutet nhất hai tuần

bull Khocircng coacute thay đổi đaacuteng kể về mặt chức năng

bull Suy giảm chức năng trước đoacute (viacute dụ khocircng hoagraven thagravenh caacutec nhiệm vụ ở trường học điểm học tập giảm suacutet khocircng tham gia caacutec hoạt động hứng thuacute trước đacircy) Trẻ mất nhiều thời gian hoagraven thagravenh bagravei tập trecircn lớp vagrave bagravei tập về nhagrave hơn trước đacircy cần nhiều nỗ lực hơn kết quả học tập giảm suacutet Thu migravenh ở trong phograveng hoặc vagraveo mạng internet thay vigrave tham gia caacutec mối quan hệ bạn begrave hoặc caacutec hoạt động xatilde hội yecircu thiacutech trước đoacute

bull Suy nghĩ về caacutei chết vagrave tự saacutet khocircng xảy ra thường xuyecircn

bull Thường xuyecircn coacute yacute nghĩ tự saacutet (ldquoCuộc sống khocircng đaacuteng sốngrdquo ldquoTocirci thagrave chết cograven tốt hơnrdquo) vagrave thường xuyecircn coacute caacutec lần thử tự saacutet

bull Caacutec hagravenh vi rủi ro như laacutei xe uống rượu vagrave thử trải nghiệm tigravenh dục một caacutech liều lĩnh lagrave phổ biến nhưng thường nằm trong giới hạn cho pheacutep ở độ tuổi thanh thiếu niecircn

bull Coacute thể bắt đầu tham gia vagraveo caacutec hagravenh vi bất thường nguy hiểm hoặc coacute nguy cơ cao như laacutei xe liều lĩnh uống rượu ngoagravei tầm kiểm soaacutet vagrave quan hệ tigravenh dục khocircng an toagraven thiếu thận trọng

Nỗi thống khổ sợ hatildei lo lắng ldquoĐau khổrdquo thường mocirc tả những cảm giaacutec mạnh mẽ của nỗi sợ lo lắng hoặc sự hỗn loạn trong nội tacircm magrave thanh thiếu niecircn trải nghiệm

13Trầm Cảm E1

IACAPAP Saacutech giaacuteo khoa Sức khỏe tacircm thần trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn

Kỳ thịldquoNỗi sợ về sự xấu hổ vagrave niềm tự hagraveo đang keacuteo tocirci ra khỏi thuốc vagrave nhacircn viecircn tư vấn Tuy nhiecircn tocirci coacute thể hỗ trợ người khaacutec rất nhiều nếu tocirci thử những điều nagravey vagrave baacuteo caacuteo những taacutec dụng vagrave những thứ khocircng coacute taacutec dụng với cộng đồng Mọi người sẽ biết tocirci bị trầm cảm yếu đuối nhưng tocirci sẽ giuacutep chiacutenh bản thacircn migravenh vagrave cả những người khaacutecrdquo (Phaacutet thanh truyền higravenh Uacutec 2008)

Thanh thiếu niecircn tự yacute thức về sức khỏe tacircm thần của migravenh vagrave thường coi trầm cảm lagrave biểu hiện của sự yếu đuối hoặc khiếm khuyết về tiacutenh caacutech Sự kỳ thị khiến cho chẩn đoaacuten vagrave điều trị trở necircn khoacute khăn hơn

Rối loạn đơn cực hay lưỡng cực

Một trong những vấn đề then chốt trong chẩn đoaacuten khi điều trị khi quản lyacute một giai đoạn trầm cảm lagrave cần xaacutec định xem đoacute lagrave đơn cực hay lưỡng cực vigrave những ảnh hưởng tới việc điều trị Mặc dugrave bức tranh lacircm sagraveng coacute thể giống hệt nhau một số đặc điểm giuacutep gia tăng nghi ngờ giai đoạn trầm cảm nagravey coacute thể lagrave lưỡng cực chẳng hạn như tiền sử gia đigravenh về rối loạn lưỡng cực vagrave sự hiện diện của caacutec triệu chứng loạn thần hoặc căng trương lực Tuy nhiecircn chẩn đoaacuten rối loạn lưỡng cực khocircng necircn được đưa ra trừ khi coacute tiền sử iacutet nhất một giai đoạn hưng cảm hưng cảm nhẹ hoặc hỗn hợp khocircng gacircy ra bởi thuốc Sự nghi ngờ sẽ khuyến khiacutech một quaacute trigravenh tigravem hiểu kỹ caacutec triệu chứng hưng cảm hoặc hưng cảm nhẹ trong quaacute khứ Phacircn biệt đơn cực hay lưỡng cực trở necircn khoacute khăn hơn vigrave rối loạn lưỡng cực thường bắt đầu bởi một giai đoạn trầm cảm ở thời thơ ấu hoặc thanh thiếu niecircn magrave khocircng coacute tiền sử caacutec triệu chứng hưng cảm trước đoacute

Caacutec rối loạn sử dụng chất gacircy nghiệnVới tần suất sử dụng chất ở thanh thiếu niecircn điều quan trọng lagrave luocircn

phải xaacutec định rotilde liệu caacutec triệu chứng trầm cảm coacute liecircn quan đến việc sử dụng caacutec chất như amphetamine cocain cần sa vagrave dung mocirci hay khocircng Viacute dụ cai amphetamine (đặc biệt lagrave sau caacutec đợt sử dụng liều lượng mạnh - siecircu tốc) coacute thể gacircy ra chứng khoacute nuốt mệt mỏi rối loạn giấc ngủ vagrave chậm chạp tacircm vận động (coacute thể rất giống với trầm cảm) Caacutec triệu chứng gacircy ra bởi chất gacircy nghiện sẽ biến mất sau một vagravei ngagravey ngưng sử dụng Nếu caacutec triệu chứng trầm cảm keacuteo dagravei hoặc trước khi bắt đầu sử dụng chất gacircy nghiện nghi ngờ khả năng coacute rối loạn trầm cảm xảy ra đồng thời với việc sử dụng chất gacircy nghiện

Tacircm thần phacircn liệtKhi thanh thiếu niecircn coacute triệu chứng trầm cảm vagrave ảo giaacutec hoặc hoang

tưởng điều quan trọng lagrave phải xaacutec định rotilde chẩn đoaacuten phugrave hợp lagrave tacircm thần phacircn liệt hay trầm cảm coacute loạn thần Caacutec đặc điểm gợi yacute về trầm cảm coacute loạn thần bao gồm tiền sử gia đigravenh bị trầm cảm hoặc rối loạn lưỡng cực khởi phaacutet tương đối nhanh magrave khocircng coacute tiền sử trước đoacute sự hiện diện của ảo giaacutec phugrave hợp với tacircm trạng (viacute dụ giọng noacutei bảo bệnh nhacircn xấu hoặc sai khiến anh ta necircn tự saacutet) hoặc hoang tưởng (viacute dụ tội lỗi nghegraveo đoacutei thảm họa sắp xảy ra niềm tin rằng coacute tagrave thuật đatilde gacircy tổn hại cho người khaacutec) Mặc dugrave coacute những khaacutec biệt

Phaacutet hiện trầm cảmTrầm cảm ở thanh thiếu niecircn thường khocircng được xaacutec định bởi cha mẹ giaacuteo viecircn vagrave người hagravenh nghề y đocirci khi coacute hậu quả nghiecircm trọng Hannah Modra một sinh viecircn 17 tuổi saacuteng sủa vagrave thagravenh đạt đatilde tacircm sự những triệu chứng trầm cảm gần đacircy của cocirc trong cuốn nhật kyacute của migravenh Mặc dugrave gia đigravenh của cocirc ấy (gia đigravenh coacute nền tảng giaacuteo dục vagrave chăm soacutec tốt) nhận thấy coacute điều gigrave đoacute bất thường họ vẫn khocircng thể biết được đoacute lagrave gigrave vagrave mức độ nghiecircm trọng của noacute như thế nagraveo Mẹ cocirc gaacutei noacutei

ldquoTocirci vẫn thấy coacute điều gigrave đoacute khocircng hoagraven toagraven ổn về Hannah nhưng tocirci khocircng coacute manh mối Tocirci đatilde khocircng biết đoacute lagrave gigrave hoặc tocirci coacute thể lagravem gigrave hay necircn lagravem gigrave với noacute Vagrave thế lagrave vagraveo ngagravey 29 thaacuteng 1 tocirci noacutei Con nagravey chuacuteng ta thử tới gặp baacutec sĩ xem sao Baacutec sĩ đatilde khocircng thực sự hiểu con beacute Hannah khocircng noacutei nhiều con beacute chỉ ngồi đoacute Bạn biết rồi đấy baacutec sĩ phải lagravem một caacutei gigrave đoacute caacutec cocirc gaacutei ở độ tuổi nagravey thường thiếu sắt hoặc thiếu maacuteu Vigrave vậy chuacuteng tocirci đatilde đi để lấy maacuteu cho con beacute vagrave sau đoacute chuacuteng tocirci trở về nhagrave vagrave Hannah noacutei ldquoMẹ ơi con biết lagrave noacute khocircng liecircn quan tới maacuteu đacircurdquo Nhưng tocirci đatilde khocircng nghĩ thecircm nữa Coacute lẽ tocirci đatilde coacute thể noacutei với con beacute lsquoChagrave đoacute lagrave điều gigrave vậy Hannah Nhưng tocirci đatilde khocircng noacutei điều đoacute Tocirci đatilde khocircng hỏi cacircu hỏi đoacute bạn biết đấy vagrave con beacute đatilde khocircng cho tocirci một cacircu trả lời Vagrave tocirci nghĩ con beacute đatilde chỉ noacutei rằng ldquoCon khocircng saordquo

Hannah người được hồi tưởng lại đatilde coacute triệu chứng trầm cảm rotilde ragraveng đatilde tự saacutet vagraveo ngagravey hocircm sau (Phaacutet thanh truyền higravenh Uacutec 2008)

Nhấp vagraveo higravenh để xem phim Cocirc gaacutei iacutet coacute khả năng (30 phuacutet) một bộ phim tagravei liệu xuất sắc về trầm cảm

ở thanh thiếu niecircn

7Trầm Cảm E1

IACAPAP Saacutech giaacuteo khoa Sức khỏe tacircm thần trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn

BẢNG E13 Caacutec yếu tố nguy cơ vagrave liecircn quan tới việc phograveng ngừa phaacutet hiện vagrave điều trị

Yếu tố nguy cơ Liecircn quan tới việc phograveng ngừa phaacutet hiện vagrave điều trị

Sinh

học

Tiền sử gia đigravenh coacute trầm cảm Nghi ngờ về trầm cảm tăng lecircn khi gia đigravenh coacute tiền sử bị trầm cảm hoặc tự saacutet

Cha mẹ lạm dụng rượu hoặc sử dụng chất gacircy nghiện

Phaacutet hiện vagrave điều trị cha mẹ sử dụng chất gacircy nghiện

Tiền sử gia đigravenh coacute rối loạn cảm xuacutec lưỡng cực

Nghi ngờ khả năng trầm cảm coacute thể lagrave rối loạn lưỡng cực cao hơn Liecircn quan đến việc quản lyacute thuốc

Giới tiacutenh nữ Thanh thiếu niecircn nữ tham gia vagraveo dịch vụ baacutec sĩ gia đigravenh necircn được sagraveng lọc trầm cảm

Giai đoạn tuổi dậy thigrave Trầm cảm phổ biến hơn ở thanh thiếu niecircn sau tuổi dậy thigrave đặc biệt lagrave nữ giới Coacute kinh nguyệt sớm (lt 115 tuổi) lagravem tăng nguy cơ Sagraveng lọc trầm cảm cho thanh thiếu niecircn

Bệnh lyacute matilden tiacutenh Loại trừ trầm cảm ở bệnh nhacircn mắc bệnh matilden tiacutenh hoặc khuyết tật

Tiền sử trước đoacute coacute trầm cảm Chiến lược dự phograveng taacutei phaacutet lagrave một phần thiết yếu trong điều trị

Tacircm

lyacute

Phối hợp với caacutec bệnh lyacute tacircm thần khaacutec đặc biệt lagrave lo acircu

Phaacutet hiện vagrave điều trị caacutec bệnh tacircm thần đồng diễn

Kiểu tiacutenh khiacute dễ xuacutec động hoặc tacircm căn

Phaacutet hiện caacutec caacute nhacircn coacute nguy cơ vagrave can thiệp dự phograveng coacute mục tiecircu

Kiểu nhận thức tiecircu cực lograveng tự trọng thấp

Phaacutet hiện caacutec caacute nhacircn coacute nguy cơ vagrave can thiệp dự phograveng coacute mục tiecircu

Sang chấn Phaacutet hiện caacutec caacute nhacircn coacute nguy cơ vagrave can thiệp dự phograveng coacute mục tiecircu

Thiệt hại vagrave mất người thacircn Phaacutet hiện caacutec caacute nhacircn coacute nguy cơ vagrave can thiệp dự phograveng coacute mục tiecircu

Gia

đigraven

h

Lạm dụng bỏ mặc Caacutec biện phaacutep can thiệp dự phograveng coacute mục tiecircu như nuocirci dạy con vagrave chương trigravenh phograveng chống lạm dụng

Phong caacutech nuocirci dạy con tiecircu cực Từ chối thiếu quan tacircm

Caacutec biện phaacutep can thiệp dự phograveng coacute mục tiecircu như nuocirci dạy con vagrave chương trigravenh phograveng chống lạm dụng

Cha mẹ bị rối loạn tacircm thần Phaacutet hiện vagrave điều trị rối loạn tacircm thần ở cha mẹ

Can thiệp dự phograveng coacute mục tiecircu như chương trigravenh nuocirci dạy vagrave hỗ trợ con caacutei

Macircu thuẫn cha mẹ- con caacutei Giaacuteo dục cha mẹ vagrave caacutec chương trigravenh nuocirci dạy con

Xatilde h

ội

Bắt nạt Chương trigravenh phograveng ngừa bắt nạt ở trường học

Trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn phạm tội Phaacutet hiện caacutec caacute nhacircn coacute nguy cơ vagrave can thiệp dự phograveng coacute mục tiecircu

Trẻ nhũ nhi hoặc trong caacutec trại giaacuteo dưỡng người tị nạn vocirc gia cư người xin tị nạn

Phaacutet hiện caacutec caacute nhacircn coacute nguy cơ vagrave can thiệp dự phograveng coacute mục tiecircu

8Trầm Cảm E1

IACAPAP Saacutech giaacuteo khoa Sức khỏe tacircm thần trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn

AY một beacute gaacutei Nigeria 14 tuổi hiện đang học năm thứ tư tại trường trung học cơ sở được đưa đến bệnh viện khoảng bốn tiếng sau khi uống một lượng nhỏ dung dịch saacutet trugraveng đậm đặc với yacute định tự saacutet Cocirc beacute than phiền rằng đatilde cảm thấy buồn trong hầu hết thời gian saacuteu thaacuteng qua vagrave nghĩ rất nhiều về caacutei chết Quyết định uống chất độc xảy ra sau khi cocirc beacute biết rằng migravenh phải học lại thecircm một năm ở trường Trước đoacute điểm học tập của cocirc beacute giảm suacutet dần dần Cocirc cảm thấy coacute lỗi vigrave thagravenh tiacutech học tập keacutem của migravenh đatilde lagravem cho tagravei chiacutenh của cha cocirc bị hao hụt AY mocirc tả những khoacute khăn trong một khoảng thời gian dagravei trong việc buồn ngủ vagrave duy trigrave giấc ngủ Cocirc vẫn thiacutech xem ti vi vagrave chơi với bạn nhưng bắt đầu cảm thấy khoacute khăn khi thực hiện cocircng việc nhagrave vigrave cảm giaacutec mệt mỏi vagrave yếu Gia đigravenh cocirc beacute cho rằng đoacute lagrave sự lười biếng vagrave thường xuyecircn mắng đaacutenh vigrave để lại cocircng việc cograven đang dang dở Cocirc beacute cũng cảm thấy bị cocirc lập với caacutec bạn cugraveng lớp vigrave thagravenh tiacutech học tập keacutem

Mẹ của AY đatilde coacute những giai đoạn bị rối loạn tacircm thần vagrave ly hocircn với bố của AY - ocircng đatilde taacutei hocircn AY vagrave bốn anh chị em sống với digrave nhagrave nội vigrave gia đigravenh nhagrave nội sợ caacutec chaacuteu sẽ mắc bệnh tacircm thần từ mẹ Mặc dugrave người mẹ đang sống vagrave lagravem việc tại một thị trấn khaacutec nhưng AY chỉ gặp mẹ trong khoảng thời gian ngắn một hoặc hai lần một năm Cha cocirc thậm chiacute sống ở xa hơn vagrave cocirc beacute gần như khocircng bao giờ gặp cha migravenh

do suy giảm sự tập trung hoặc ảnh hưởng bởi kyacute ức vagrave đau khổ phaacutet sinh từ caacutec triệu chứng lo acircu matilden tiacutenh Caacutec biến chứng tacircm thần khaacutec của rối loạn stress sau sang chấn coacute thể tương taacutec với trầm cảm bao gồm rối loạn hoảng sợ rối loạn lo acircu khaacutec hagravenh vi gacircy rối rối loạn phacircn ly vagrave lạm dụng chất gacircy nghiện

Trầm cảm vagrave kiểu nhacircn caacutech

Caacutec đặc điểm tiacutenh caacutech dần dần được higravenh thagravenh trong tuổi thiếu niecircn vagrave giai đoạn bắt đầu trưởng thagravenh vagrave phong caacutech caacute tiacutenh coacute thể ảnh hưởng đến việc bộc lộ vagrave biểu hiện của trầm cảm Điều nagravey rotilde ragraveng hơn ở người lớn nhưng noacute cũng xảy ra ở người trẻ tuổi Đặc điểm tiacutenh caacutech cơ bản của thanh thiếu niecircn được khuếch đại khi họ bị trầm cảm Viacute dụ những người lo lắng coacute xu hướng thể hiện nhiều hơn mức độ lo lắng lảng traacutenh vagrave caacutec triệu chứng dạng cơ thể khi bị trầm cảm (trầm cảm lo acircu) khiến người khaacutec cảm thấy dường như họ dễ caacuteu kỉnh vagrave dễ caacuteu giận

Kiểu nhacircn caacutech ranh giới (xem Chương H5) đặc biệt liecircn quan đến trầm cảm vigrave caacutec caacute nhacircn coacute đặc điểm tacircm trạng thất thường vagrave rất nhạy cảm với sự khước từ Nỗi sợ bị bỏ rơi coacute thể đi kegravem với những giai đoạn buồn giận dữ cao độ nhưng thường trong khoảng thời gian ngắn đocirci khi lecircn đến đỉnh điểm coacute thể dẫn tới caacutec hagravenh vi tự hủy hoại bản thacircn Rối loạn trầm cảm vagrave caacutec đặc điểm rối loạn nhacircn caacutech ranh giới coacute thể cugraveng tồn tại Một mặt trầm cảm bị chẩn đoaacuten nhầm khi thanh thiếu niecircn coacute đặc điểm nhacircn caacutech ranh giới hiện diện với sự buồn rầu caacuteu kỉnh vagrave mất kiểm soaacutet Mặt khaacutec một giai đoạn trầm cảm coacute thể phoacuteng đại caacutec đặc điểm tiacutenh caacutech khiến một ca khocircng phải lagrave rối loạn nhacircn caacutech coacute thể bị chẩn đoaacuten Trong tigravenh huống thứ hai caacutec triệu chứng rối loạn nhacircn caacutech sẽ thuyecircn giảm khi caacute nhacircn đoacute hồi phục sau giai đoạn trầm cảm Rối loạn nhacircn caacutech chỉ necircn được chẩn đoaacuten tạm thời trecircn đối tượng thanh thiếu niecircn bị trầm cảm vagrave dựa vagraveo caacutec triệu chứng vagrave hoạt động ngoagravei giai đoạn trầm cảm

Trầm cảm vagrave hagravenh vi tự saacutet

Tự saacutet lagrave một trong những nguyecircn nhacircn hagraveng đầu dẫn tới tử vong ở thanh thiếu niecircn trecircn toagraven thế giới Cứ mỗi thanh thiếu niecircn tự saacutet thagravenh cocircng thigrave coacute khoảng 100 trường hợp được baacuteo caacuteo lagrave toan tự saacutet Yacute định tự saacutet phổ biến trong giới trẻ khoảng một trong saacuteu thiếu niecircn nữ từ 12 đến 16 tuổi được phaacutet hiện coacute những yacute định nagravey trong saacuteu thaacuteng qua (tỷ lệ nagravey ở trẻ nam lagrave 1 trecircn 10 trẻ) tuy nhiecircn tỷ lệ caacutec ca lacircm sagraveng cograven cao hơn nhiều Mặc dugrave tự saacutet lagrave hậu quả của caacutec mối tương taacutec phức tạp trong đoacute coacute vai trograve của yếu tố caacute nhacircn vagrave tacircm lyacute xatilde hội

9Trầm Cảm E1

IACAPAP Saacutech giaacuteo khoa Sức khỏe tacircm thần trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn

Triệu chứng của trầm cảmCaacutec triệu chứng cốt lotildeibull Nỗi buồn hay bất

hạnh dai dẳng vagrave lan tỏa

bull Mất hứng thuacute với caacutec hoạt động hagraveng ngagravey

bull Dễ caacuteu gắt

Triệu chứng liecircn quanbull Suy nghĩ tiecircu cực

vagrave lograveng tự trọng thấp

bull Tuyệt vọngbull Yacute tưởng khocircng

chiacutenh đaacuteng về cảm giaacutec tội lỗi acircn hận hoặc vocirc giaacute trị

bull Yacute nghĩ tự saacutet hoặc nghĩ về caacutei chết

bull Thiếu năng lượng dễ mệt mỏi giảm hoạt động

bull Khoacute tập trungbull Rối loạn cảm giaacutec

ngon miệng (giảm hoặc tăng)

bull Caacutec vấn đề về giấc ngủ (mất ngủ hoặc ngủ nhiều)

cũng như caacutec vấn đề sức khỏe tacircm thần phần lớn caacutec bằng chứng cho thấy trầm cảm lagrave yếu tố nguy cơ mang tiacutenh caacute thể nhiều nhất (coacute một số trường hợp ngoại lệ như ở Trung Quốc tiacutenh bốc đồng được xem lagrave yếu tố nguy cơ lớn nhất)

Caacutec baacuteo caacuteo cho biết khoảng 60 những người trẻ tuổi bị trầm cảm đatilde từng nghĩ về việc tự saacutet vagrave 30 đatilde cố gắng tự saacutet Yếu tố rủi ro tăng lecircn trong trường hợp

bull Trong gia đigravenh đatilde coacute trường hợp tự saacutetbull Trẻ đatilde cố gắng thực hiện hagravenh vi tự saacutet trước đacircybull Coacute caacutec rối loạn tacircm khaacutec kegravem theo (viacute dụ lạm dụng chất gacircy nghiện)

bốc đồng vagrave gacircy hấnbull Dễ tiếp cận với caacutec dụng cụ nguy hiểm (viacute dụ suacuteng)bull Đatilde trải qua caacutec sự kiện tiecircu cực (viacute dụ như khủng hoảng sau khi chịu một

higravenh thức kỷ luật bị bạo hagravenh thể chất hoặc bị lạm dụng tigravenh dục) Caacutec nguy cơ vagrave hagravenh vi tự saacutet cần được đaacutenh giaacute cẩn thận trecircn đối tượng người trẻ bị trầm cảm (xem chương E4)

CHẨN ĐOAacuteNMặc dugrave chẩn đoaacuten trầm cảm thường khocircng coacute khoacute khăn tuy nhiecircn trầm

cảm ở trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn thường khocircng được phaacutet hiện hoặc điều trị Biểu hiện ban đầu ở bệnh nhacircn trẻ tuổi coacute khuynh hướng lagrave những than phiền về hagravenh vi hoặc triệu chứng thực thể lagravem che lấp caacutec triệu chứng trầm cảm điển higravenh thường thấy ở người lớn Caacutec triệu chứng của bệnh nhacircn magrave baacutec sĩ lacircm sagraveng cần nghĩ tới coacute khả năng trầm cảm bao gồm

bull Tacircm trạng caacuteu kỉnh hoặc thất thường

bull Chaacuten nản hoặc mất hứng thuacute keacuteo dagravei với caacutec hoạt động giải triacute được yecircu thiacutech trước đacircy (viacute dụ bỏ caacutec hoạt động thể thao hoặc khiecircu vũ acircm nhạc)

bull Ruacutet lui khỏi xatilde hội hoặc khocircng cograven muốn đi chơi với bạn begrave

bull Traacutenh neacute việc đi học

bull Suy giảm kết quả học tập

bull Thay đổi kiểu thức - ngủ (viacute dụ ngủ vagrave từ chối đến trường)

bull Thường xuyecircn coacute caacutec phagraven nagraven khocircng giải thiacutech được như cảm giaacutec mệt mỏi đau đầu đau dạ dagravey

bull Xuất hiện caacutec vấn đề về hagravenh vi (viacute dụ trở necircn cố chấp hơn trốn khỏi nhagrave bắt nạt người khaacutec)

bull Lạm dụng rượu hoặc caacutec chất khaacutec

Điều quan trọng lagrave cần phải xaacutec định những vấn đề hiện tại coacute phải biểu hiện của sự thay đổi về mặt chức năng hoặc tiacutenh caacutech của trẻ vị thagravenh niecircn so với trước đacircy Viacute dụ trầm cảm cần được nghĩ đến để chẩn đoaacuten phacircn biệt trecircn đối tượng trẻ trai 14 tuổi xuất hiện triệu chứng về chống đối vagrave cư xử nhưng trước đacircy hoagraven toagraven bigravenh thường về mặt hagravenh vi Tương tự trầm cảm coacute thể lagrave nguyecircn nhacircn gacircy ra sa suacutet kết quả học tập trecircn một beacute gaacutei 15 tuổi magrave trước đacircy khả năng học tập trong tốp đầu của lớp

10Trầm Cảm E1

IACAPAP Saacutech giaacuteo khoa Sức khỏe tacircm thần trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn

Bảng E14 Đaacutenh giaacute mức độ nghiecircm trọng của giai đoạn trầm cảm (DSM-IV)

Nhẹ Trung bigravenh Trầm trọngbull Năm triệu chứng

trầm cảm (iacutet nhất một triệu chứng cốt lotildei)

bull Suy giảm chức năng nhẹ (khoacute chịu với caacutec triệu chứng một số khoacute khăn khi duy trigrave caacutec hoạt động xatilde hội vagrave cocircng việc thocircng thường coacute thể phải nỗ lực thecircm mới thực hiện được)

bull Saacuteu hoặc bảy triệu chứng (iacutet nhất một triệu chứng cốt lotildei)

bull Khoacute khăn đaacuteng kể trong việc tiếp tục với cocircng việc ở trường caacutec hoạt động xatilde hội vagrave gia đigravenh

bull Hơn bảy triệu chứng trầm cảm

bull Coacute thể coacute ảo giaacutec hoặc hoang tưởng (trầm cảm coacute loạn thần)

bull Suy giảm chức năng nghiecircm trọng ở hầu hết caacutec khiacutea cạnh (nhagrave trường học xatilde hội)

bull Thường xuyecircn coacute nguy cơ tự saacutet đaacuteng kể

Để đưa ra chẩn đoaacuten trầm cảm trong thực hagravenh cần đaacutep ứng caacutec yecircu cầubull Coacute caacutec triệu chứng

cốt lotildeibull Một số triệu chứng

liecircn quanbull Tiacutenh lan tỏa (caacutec

triệu chứng phải coacute mặt hagraveng ngagravey hầu hết caacutec ngagravey)

bull Thời gian (iacutet nhất hai tuần)

bull Suy giảm chức năng hoặc nỗi đau khổ chủ quan đaacuteng kể

Mặc dugrave caacutec định nghĩa lagrave tương đương nhau nhưng trong phần nagravey chủ yếu chuacuteng tocirci dựa theo DSM-5 vigrave caacutec tiecircu chiacute của ICD-10 chưa được rotilde ragraveng Để chẩn đoaacuten trầm cảm trong thực tế cần coacute sự hiện diện của

bull Caacutec triệu chứng cốt lotildeibull Một số triệu chứng liecircn quan (thường gồm bốn triệu chứng)bull Tiacutenh lan tỏa (caacutec triệu chứng phải xuất hiện hagraveng ngagravey hầu hết caacutec ngagravey)bull Thời lượng (iacutet nhất hai tuần)bull Caacutec triệu chứng phải gacircy suy giảm chức năng hoặc bản thacircn trẻ cảm thấy

căng thẳngkhoacute chịu quaacute mức vagravebull Caacutec triệu chứng khocircng phải lagrave taacutec dụng của một chất hoặc biểu hiện của

một tigravenh trạng khaacutec về sức khỏeCaacutec triệu chứng cốt lotildei lagrave buồn batilde khocircng vui caacuteu kỉnh vagrave mất hứng thuacute

Caacuteu kỉnh lagrave điều mơ hồ nhất vigrave noacute coacute thể xuất hiện trong một loạt caacutec tigravenh trạng tacircm thần (viacute dụ rối loạn thaacutech thức chống đối rối loạn aacutem ảnh cưỡng bức rối loạn lưỡng cực)

Caacutec triệu chứng liecircn quan bao gồm

bull Thay đổi đaacuteng kể cacircn nặng hoặc cảm giaacutec ngon miệng (khi khocircng ăn kiecircng)

bull Mất ngủ hoặc ngủ nhiềubull Tacircm vận động chậm chạp hoặc thất thườngbull Mệt mỏi hoặc mất năng lượngbull Cảm giaacutec vocirc dụng hoặc cảm giaacutec tội lỗi quaacute mức khocircng phugrave hợpbull Giảm khả năng suy nghĩ hoặc tập trung thiếu quyết đoaacuten vagravebull Thường xuyecircn suy nghĩ về caacutei chết hoặc tự tử

Một khiacutea cạnh quan trọng trong đaacutenh giaacute bất kỳ thanh thiếu niecircn bị trầm cảm lagrave đaacutenh giaacute caacutec yếu tố nguy cơ đặc biệt lagrave tự saacutet vagrave giết người (xem Chương E4) Kết quả của việc đaacutenh giaacute nguy cơ sẽ coacute taacutec động quan trọng tới việc quản lyacute quyết định phương aacuten điều trị tốt nhất cho bệnh nhacircn (viacute dụ điều trị nội truacute ngoại truacute)

11Trầm Cảm E1

IACAPAP Saacutech giaacuteo khoa Sức khỏe tacircm thần trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn

Người cung cấp thocircng tin

Cha mẹ vagrave giaacuteo viecircn coacute xu hướng đaacutenh giaacute thấp cảm nhận trầm cảm ở trẻ em trong khi những người trẻ tuổi coacute thể đaacutenh giaacute quaacute mức Ngoagravei ra caacutec thocircng tin baacuteo caacuteo vagrave cacircu hỏi phỏng vấn từ những người cung cấp thocircng tin khaacutec nhau thường khocircng giống nhau Điều đoacute khocircng coacute nghĩa lagrave thiếu trung thực - magrave thường phản aacutenh sự khoacute khăn trong việc giải thiacutech caacutec cảm xuacutec vagrave hagravenh vi của trẻ vagrave kiến thức hạn chế của người quan saacutet về trẻ (viacute dụ giaacuteo viecircn quan saacutet hagravenh vi vagrave cảm xuacutec của người trẻ trong lớp học nhưng khocircng quan saacutet được khi trẻ ở nhagrave hoặc trong caacutec tigravenh huống xatilde hội) Do đoacute để coacute được một bức tranh chiacutenh xaacutec về cảm giaacutec của người trẻ trong một số trường hợp phỏng vấn trẻ lagrave điều cần thiết Một kỹ năng lacircm sagraveng quan trọng lagrave tổng hợp thocircng tin từ một số nguồn thường khoacute khăn trong bối cảnh nagravey Tuy nhiecircn khaacutec với caacutec tigravenh trạng khaacutec như rối loạn hagravenh vi ứng xử hoặc rối loạn tăng động giảm chuacute yacute khi chẩn đoaacuten trầm cảm caacutec baacutec sĩ lacircm sagraveng necircn cacircn nhắc nhiều hơn với baacuteo caacuteo của người trẻ tuổi mặc dugrave thocircng tin từ phụ huynh vagrave giaacuteo viecircn cũng cần được xem xeacutet

Mức độ nghiecircm trọng

Đaacutenh giaacute mức độ nghiecircm trọng của một giai đoạn trầm cảm lagrave rất quan trọng bởi đacircy lagrave một trong những thước đo đối với hướng dẫn điều trị để chỉ ra điều trị nagraveo necircn được tiến hagravenh đầu tiecircn Tuy nhiecircn caacutec định nghĩa hiện tại về mức độ nghiecircm trọng chưa được đầy đủ Đaacutenh giaacute mức độ nghiecircm trọng chủ yếu dựa vagraveo sự thống nhất trecircn lacircm sagraveng vagrave caacutec kỹ năng kinh nghiệm của baacutec sĩ lacircm sagraveng Bảng E14 cung cấp hướng dẫn về đaacutenh giaacute mức độ nghiecircm trọng Thang đaacutenh giaacute trầm cảm cũng coacute thể hỗ trợ trong đaacutenh giaacute nagravey (xem Bảng E16)

Ngoagravei caacutec triệu chứng vagrave rối loạn của trầm cảm caacutec yếu tố khaacutec (viacute dụ nguy cơ đối với bản thacircn hoặc người khaacutec) ảnh hưởng đến quyết định khi điều trị đặc biệt đối với việc thiết lập bối cảnh điều trị cho phugrave hợp hơn Viacute dụ một thanh thiếu niecircn coacute nguy cơ tự saacutet cao coacute thể phải nhập viện trong khi một người khaacutec mức độ trầm cảm nặng tương đương nhưng coacute nguy cơ tự saacutet thấp thigrave khocircng

CHẨN ĐOAacuteN PHAcircN BIỆTNỗi buồn vagrave bất hạnh lagrave caacutec trải nghiệm thường gặp của con người đặc

biệt sau những mất maacutet vagrave thất vọng Tuy nhiecircn đocirci khi những cảm giaacutec nagravey rất matildenh liệt vagrave dai dẳng đến mức caacute nhacircn khocircng thể hoạt động ở mức độ thường lệ Đoacute lagrave những tigravenh huống bị daacuten nhatilden lagrave ldquotrầm cảm lacircm sagravengrdquoldquotrầm cảm điển higravenhrdquo ldquorối loạn trầm cảmrdquo hay ldquotrầm uấtrdquo Trong cuộc sống hagraveng ngagravey mọi người noacutei về trầm cảm nghĩa lagrave họ cảm thấy khocircng vui tacircm trạng đi xuống hay buồn Do đoacute vấn đề lagrave một mặt lagravem thế nagraveo để phacircn biệt trầm cảm lacircm sagraveng với những thăng trầm bigravenh thường của thanh thiếu niecircn vagrave mặt khaacutec với caacutec tigravenh trạng tương tự như trầm cảm

Trầm cảm vagrave hagravenh vi bigravenh thường của thanh thiếu niecircn

Một trong những mối quan tacircm phổ biến nhất của caacutec baacutec sĩ lacircm sagraveng khi chẩn đoaacuten trầm cảm lagrave Lagravem thế nagraveo chuacuteng ta coacute thể phacircn biệt hagravenh vi bigravenh thường của thanh thiếu niecircn với hagravenh vi của một thanh niecircn bị trầm cảm Bởi thanh thiếu niecircn thường được coi lagrave bigravenh thường khi ủ rũ caacuteu kỉnh vagrave buồn

12Trầm Cảm E1

IACAPAP Saacutech giaacuteo khoa Sức khỏe tacircm thần trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn

chaacuten Bảng E15 liệt kecirc một số sự khaacutec biệt

Bệnh lyacute thể chất hoặc thuốc

Một loạt caacutec tigravenh trạng sức khỏe điều trị y khoa vagrave caacutec chất coacute thể tương tự trầm cảm ở trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn Bao gồm (danh saacutech nagravey khocircng đầy đủ)

bull Thuốc isotretinoin corticosteroid vagrave chất kiacutech thiacutech (viacute dụ amphtetamine methylphenidate)

bull Lạm dụng chất amphetamin cocain cần sa dung mocircibull Nhiễm trugraveng hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS) bệnh

bạch cầu cuacutembull Rối loạn thần kinh động kinh đau nửa đầu chấn thương sọ natildeobull Nội tiết bệnh Addison bệnh Cushing bệnh suy tuyến giaacutep rối loạn

tuyến giaacutep

Bảng E15 Phacircn biệt giữa hagravenh vi bigravenh thường của thanh thiếu niecircn vagrave trầm cảm

Thanh thiếu niecircn bigravenh thường Thanh thiếu niecircn bị trầm cảm lacircm sagraveng

bull Mặc dugrave một số người ldquođau khổrdquo ủ rũ vagrave coacute những khoacute khăn khaacutec tuy nhiecircn hagravenh vi khocircng bị thay đổi đaacuteng kể vagrave lacircu dagravei

bull Coacute sự thay đổi trong hagravenh vi từ trước đoacute (viacute dụ trở necircn buồn batilde caacuteu kỉnh mất hứng thuacute với caacutec hoạt động hagraveng ngagravey phản ứng matildenh liệt với sự chối bỏ hoặc coi thường thường xuyecircn than phiền về sự nhagravem chaacuten)

bull Đocirci khi trẻ coacute thể buồn vagrave khoacutec thường xảy ra khi coacute caacutec sự kiện trong cuộc sống vagrave diễn ra trong khoảng thời gian ngắn

bull Caacutec triệu chứng cốt lotildei (buồn batilde hoặc mất hứng thuacute) xuất hiện hagraveng ngagravey hầu hết caacutec ngagravey trong iacutet nhất hai tuần

bull Khocircng coacute thay đổi đaacuteng kể về mặt chức năng

bull Suy giảm chức năng trước đoacute (viacute dụ khocircng hoagraven thagravenh caacutec nhiệm vụ ở trường học điểm học tập giảm suacutet khocircng tham gia caacutec hoạt động hứng thuacute trước đacircy) Trẻ mất nhiều thời gian hoagraven thagravenh bagravei tập trecircn lớp vagrave bagravei tập về nhagrave hơn trước đacircy cần nhiều nỗ lực hơn kết quả học tập giảm suacutet Thu migravenh ở trong phograveng hoặc vagraveo mạng internet thay vigrave tham gia caacutec mối quan hệ bạn begrave hoặc caacutec hoạt động xatilde hội yecircu thiacutech trước đoacute

bull Suy nghĩ về caacutei chết vagrave tự saacutet khocircng xảy ra thường xuyecircn

bull Thường xuyecircn coacute yacute nghĩ tự saacutet (ldquoCuộc sống khocircng đaacuteng sốngrdquo ldquoTocirci thagrave chết cograven tốt hơnrdquo) vagrave thường xuyecircn coacute caacutec lần thử tự saacutet

bull Caacutec hagravenh vi rủi ro như laacutei xe uống rượu vagrave thử trải nghiệm tigravenh dục một caacutech liều lĩnh lagrave phổ biến nhưng thường nằm trong giới hạn cho pheacutep ở độ tuổi thanh thiếu niecircn

bull Coacute thể bắt đầu tham gia vagraveo caacutec hagravenh vi bất thường nguy hiểm hoặc coacute nguy cơ cao như laacutei xe liều lĩnh uống rượu ngoagravei tầm kiểm soaacutet vagrave quan hệ tigravenh dục khocircng an toagraven thiếu thận trọng

Nỗi thống khổ sợ hatildei lo lắng ldquoĐau khổrdquo thường mocirc tả những cảm giaacutec mạnh mẽ của nỗi sợ lo lắng hoặc sự hỗn loạn trong nội tacircm magrave thanh thiếu niecircn trải nghiệm

13Trầm Cảm E1

IACAPAP Saacutech giaacuteo khoa Sức khỏe tacircm thần trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn

Kỳ thịldquoNỗi sợ về sự xấu hổ vagrave niềm tự hagraveo đang keacuteo tocirci ra khỏi thuốc vagrave nhacircn viecircn tư vấn Tuy nhiecircn tocirci coacute thể hỗ trợ người khaacutec rất nhiều nếu tocirci thử những điều nagravey vagrave baacuteo caacuteo những taacutec dụng vagrave những thứ khocircng coacute taacutec dụng với cộng đồng Mọi người sẽ biết tocirci bị trầm cảm yếu đuối nhưng tocirci sẽ giuacutep chiacutenh bản thacircn migravenh vagrave cả những người khaacutecrdquo (Phaacutet thanh truyền higravenh Uacutec 2008)

Thanh thiếu niecircn tự yacute thức về sức khỏe tacircm thần của migravenh vagrave thường coi trầm cảm lagrave biểu hiện của sự yếu đuối hoặc khiếm khuyết về tiacutenh caacutech Sự kỳ thị khiến cho chẩn đoaacuten vagrave điều trị trở necircn khoacute khăn hơn

Rối loạn đơn cực hay lưỡng cực

Một trong những vấn đề then chốt trong chẩn đoaacuten khi điều trị khi quản lyacute một giai đoạn trầm cảm lagrave cần xaacutec định xem đoacute lagrave đơn cực hay lưỡng cực vigrave những ảnh hưởng tới việc điều trị Mặc dugrave bức tranh lacircm sagraveng coacute thể giống hệt nhau một số đặc điểm giuacutep gia tăng nghi ngờ giai đoạn trầm cảm nagravey coacute thể lagrave lưỡng cực chẳng hạn như tiền sử gia đigravenh về rối loạn lưỡng cực vagrave sự hiện diện của caacutec triệu chứng loạn thần hoặc căng trương lực Tuy nhiecircn chẩn đoaacuten rối loạn lưỡng cực khocircng necircn được đưa ra trừ khi coacute tiền sử iacutet nhất một giai đoạn hưng cảm hưng cảm nhẹ hoặc hỗn hợp khocircng gacircy ra bởi thuốc Sự nghi ngờ sẽ khuyến khiacutech một quaacute trigravenh tigravem hiểu kỹ caacutec triệu chứng hưng cảm hoặc hưng cảm nhẹ trong quaacute khứ Phacircn biệt đơn cực hay lưỡng cực trở necircn khoacute khăn hơn vigrave rối loạn lưỡng cực thường bắt đầu bởi một giai đoạn trầm cảm ở thời thơ ấu hoặc thanh thiếu niecircn magrave khocircng coacute tiền sử caacutec triệu chứng hưng cảm trước đoacute

Caacutec rối loạn sử dụng chất gacircy nghiệnVới tần suất sử dụng chất ở thanh thiếu niecircn điều quan trọng lagrave luocircn

phải xaacutec định rotilde liệu caacutec triệu chứng trầm cảm coacute liecircn quan đến việc sử dụng caacutec chất như amphetamine cocain cần sa vagrave dung mocirci hay khocircng Viacute dụ cai amphetamine (đặc biệt lagrave sau caacutec đợt sử dụng liều lượng mạnh - siecircu tốc) coacute thể gacircy ra chứng khoacute nuốt mệt mỏi rối loạn giấc ngủ vagrave chậm chạp tacircm vận động (coacute thể rất giống với trầm cảm) Caacutec triệu chứng gacircy ra bởi chất gacircy nghiện sẽ biến mất sau một vagravei ngagravey ngưng sử dụng Nếu caacutec triệu chứng trầm cảm keacuteo dagravei hoặc trước khi bắt đầu sử dụng chất gacircy nghiện nghi ngờ khả năng coacute rối loạn trầm cảm xảy ra đồng thời với việc sử dụng chất gacircy nghiện

Tacircm thần phacircn liệtKhi thanh thiếu niecircn coacute triệu chứng trầm cảm vagrave ảo giaacutec hoặc hoang

tưởng điều quan trọng lagrave phải xaacutec định rotilde chẩn đoaacuten phugrave hợp lagrave tacircm thần phacircn liệt hay trầm cảm coacute loạn thần Caacutec đặc điểm gợi yacute về trầm cảm coacute loạn thần bao gồm tiền sử gia đigravenh bị trầm cảm hoặc rối loạn lưỡng cực khởi phaacutet tương đối nhanh magrave khocircng coacute tiền sử trước đoacute sự hiện diện của ảo giaacutec phugrave hợp với tacircm trạng (viacute dụ giọng noacutei bảo bệnh nhacircn xấu hoặc sai khiến anh ta necircn tự saacutet) hoặc hoang tưởng (viacute dụ tội lỗi nghegraveo đoacutei thảm họa sắp xảy ra niềm tin rằng coacute tagrave thuật đatilde gacircy tổn hại cho người khaacutec) Mặc dugrave coacute những khaacutec biệt

Phaacutet hiện trầm cảmTrầm cảm ở thanh thiếu niecircn thường khocircng được xaacutec định bởi cha mẹ giaacuteo viecircn vagrave người hagravenh nghề y đocirci khi coacute hậu quả nghiecircm trọng Hannah Modra một sinh viecircn 17 tuổi saacuteng sủa vagrave thagravenh đạt đatilde tacircm sự những triệu chứng trầm cảm gần đacircy của cocirc trong cuốn nhật kyacute của migravenh Mặc dugrave gia đigravenh của cocirc ấy (gia đigravenh coacute nền tảng giaacuteo dục vagrave chăm soacutec tốt) nhận thấy coacute điều gigrave đoacute bất thường họ vẫn khocircng thể biết được đoacute lagrave gigrave vagrave mức độ nghiecircm trọng của noacute như thế nagraveo Mẹ cocirc gaacutei noacutei

ldquoTocirci vẫn thấy coacute điều gigrave đoacute khocircng hoagraven toagraven ổn về Hannah nhưng tocirci khocircng coacute manh mối Tocirci đatilde khocircng biết đoacute lagrave gigrave hoặc tocirci coacute thể lagravem gigrave hay necircn lagravem gigrave với noacute Vagrave thế lagrave vagraveo ngagravey 29 thaacuteng 1 tocirci noacutei Con nagravey chuacuteng ta thử tới gặp baacutec sĩ xem sao Baacutec sĩ đatilde khocircng thực sự hiểu con beacute Hannah khocircng noacutei nhiều con beacute chỉ ngồi đoacute Bạn biết rồi đấy baacutec sĩ phải lagravem một caacutei gigrave đoacute caacutec cocirc gaacutei ở độ tuổi nagravey thường thiếu sắt hoặc thiếu maacuteu Vigrave vậy chuacuteng tocirci đatilde đi để lấy maacuteu cho con beacute vagrave sau đoacute chuacuteng tocirci trở về nhagrave vagrave Hannah noacutei ldquoMẹ ơi con biết lagrave noacute khocircng liecircn quan tới maacuteu đacircurdquo Nhưng tocirci đatilde khocircng nghĩ thecircm nữa Coacute lẽ tocirci đatilde coacute thể noacutei với con beacute lsquoChagrave đoacute lagrave điều gigrave vậy Hannah Nhưng tocirci đatilde khocircng noacutei điều đoacute Tocirci đatilde khocircng hỏi cacircu hỏi đoacute bạn biết đấy vagrave con beacute đatilde khocircng cho tocirci một cacircu trả lời Vagrave tocirci nghĩ con beacute đatilde chỉ noacutei rằng ldquoCon khocircng saordquo

Hannah người được hồi tưởng lại đatilde coacute triệu chứng trầm cảm rotilde ragraveng đatilde tự saacutet vagraveo ngagravey hocircm sau (Phaacutet thanh truyền higravenh Uacutec 2008)

Nhấp vagraveo higravenh để xem phim Cocirc gaacutei iacutet coacute khả năng (30 phuacutet) một bộ phim tagravei liệu xuất sắc về trầm cảm

ở thanh thiếu niecircn

8Trầm Cảm E1

IACAPAP Saacutech giaacuteo khoa Sức khỏe tacircm thần trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn

AY một beacute gaacutei Nigeria 14 tuổi hiện đang học năm thứ tư tại trường trung học cơ sở được đưa đến bệnh viện khoảng bốn tiếng sau khi uống một lượng nhỏ dung dịch saacutet trugraveng đậm đặc với yacute định tự saacutet Cocirc beacute than phiền rằng đatilde cảm thấy buồn trong hầu hết thời gian saacuteu thaacuteng qua vagrave nghĩ rất nhiều về caacutei chết Quyết định uống chất độc xảy ra sau khi cocirc beacute biết rằng migravenh phải học lại thecircm một năm ở trường Trước đoacute điểm học tập của cocirc beacute giảm suacutet dần dần Cocirc cảm thấy coacute lỗi vigrave thagravenh tiacutech học tập keacutem của migravenh đatilde lagravem cho tagravei chiacutenh của cha cocirc bị hao hụt AY mocirc tả những khoacute khăn trong một khoảng thời gian dagravei trong việc buồn ngủ vagrave duy trigrave giấc ngủ Cocirc vẫn thiacutech xem ti vi vagrave chơi với bạn nhưng bắt đầu cảm thấy khoacute khăn khi thực hiện cocircng việc nhagrave vigrave cảm giaacutec mệt mỏi vagrave yếu Gia đigravenh cocirc beacute cho rằng đoacute lagrave sự lười biếng vagrave thường xuyecircn mắng đaacutenh vigrave để lại cocircng việc cograven đang dang dở Cocirc beacute cũng cảm thấy bị cocirc lập với caacutec bạn cugraveng lớp vigrave thagravenh tiacutech học tập keacutem

Mẹ của AY đatilde coacute những giai đoạn bị rối loạn tacircm thần vagrave ly hocircn với bố của AY - ocircng đatilde taacutei hocircn AY vagrave bốn anh chị em sống với digrave nhagrave nội vigrave gia đigravenh nhagrave nội sợ caacutec chaacuteu sẽ mắc bệnh tacircm thần từ mẹ Mặc dugrave người mẹ đang sống vagrave lagravem việc tại một thị trấn khaacutec nhưng AY chỉ gặp mẹ trong khoảng thời gian ngắn một hoặc hai lần một năm Cha cocirc thậm chiacute sống ở xa hơn vagrave cocirc beacute gần như khocircng bao giờ gặp cha migravenh

do suy giảm sự tập trung hoặc ảnh hưởng bởi kyacute ức vagrave đau khổ phaacutet sinh từ caacutec triệu chứng lo acircu matilden tiacutenh Caacutec biến chứng tacircm thần khaacutec của rối loạn stress sau sang chấn coacute thể tương taacutec với trầm cảm bao gồm rối loạn hoảng sợ rối loạn lo acircu khaacutec hagravenh vi gacircy rối rối loạn phacircn ly vagrave lạm dụng chất gacircy nghiện

Trầm cảm vagrave kiểu nhacircn caacutech

Caacutec đặc điểm tiacutenh caacutech dần dần được higravenh thagravenh trong tuổi thiếu niecircn vagrave giai đoạn bắt đầu trưởng thagravenh vagrave phong caacutech caacute tiacutenh coacute thể ảnh hưởng đến việc bộc lộ vagrave biểu hiện của trầm cảm Điều nagravey rotilde ragraveng hơn ở người lớn nhưng noacute cũng xảy ra ở người trẻ tuổi Đặc điểm tiacutenh caacutech cơ bản của thanh thiếu niecircn được khuếch đại khi họ bị trầm cảm Viacute dụ những người lo lắng coacute xu hướng thể hiện nhiều hơn mức độ lo lắng lảng traacutenh vagrave caacutec triệu chứng dạng cơ thể khi bị trầm cảm (trầm cảm lo acircu) khiến người khaacutec cảm thấy dường như họ dễ caacuteu kỉnh vagrave dễ caacuteu giận

Kiểu nhacircn caacutech ranh giới (xem Chương H5) đặc biệt liecircn quan đến trầm cảm vigrave caacutec caacute nhacircn coacute đặc điểm tacircm trạng thất thường vagrave rất nhạy cảm với sự khước từ Nỗi sợ bị bỏ rơi coacute thể đi kegravem với những giai đoạn buồn giận dữ cao độ nhưng thường trong khoảng thời gian ngắn đocirci khi lecircn đến đỉnh điểm coacute thể dẫn tới caacutec hagravenh vi tự hủy hoại bản thacircn Rối loạn trầm cảm vagrave caacutec đặc điểm rối loạn nhacircn caacutech ranh giới coacute thể cugraveng tồn tại Một mặt trầm cảm bị chẩn đoaacuten nhầm khi thanh thiếu niecircn coacute đặc điểm nhacircn caacutech ranh giới hiện diện với sự buồn rầu caacuteu kỉnh vagrave mất kiểm soaacutet Mặt khaacutec một giai đoạn trầm cảm coacute thể phoacuteng đại caacutec đặc điểm tiacutenh caacutech khiến một ca khocircng phải lagrave rối loạn nhacircn caacutech coacute thể bị chẩn đoaacuten Trong tigravenh huống thứ hai caacutec triệu chứng rối loạn nhacircn caacutech sẽ thuyecircn giảm khi caacute nhacircn đoacute hồi phục sau giai đoạn trầm cảm Rối loạn nhacircn caacutech chỉ necircn được chẩn đoaacuten tạm thời trecircn đối tượng thanh thiếu niecircn bị trầm cảm vagrave dựa vagraveo caacutec triệu chứng vagrave hoạt động ngoagravei giai đoạn trầm cảm

Trầm cảm vagrave hagravenh vi tự saacutet

Tự saacutet lagrave một trong những nguyecircn nhacircn hagraveng đầu dẫn tới tử vong ở thanh thiếu niecircn trecircn toagraven thế giới Cứ mỗi thanh thiếu niecircn tự saacutet thagravenh cocircng thigrave coacute khoảng 100 trường hợp được baacuteo caacuteo lagrave toan tự saacutet Yacute định tự saacutet phổ biến trong giới trẻ khoảng một trong saacuteu thiếu niecircn nữ từ 12 đến 16 tuổi được phaacutet hiện coacute những yacute định nagravey trong saacuteu thaacuteng qua (tỷ lệ nagravey ở trẻ nam lagrave 1 trecircn 10 trẻ) tuy nhiecircn tỷ lệ caacutec ca lacircm sagraveng cograven cao hơn nhiều Mặc dugrave tự saacutet lagrave hậu quả của caacutec mối tương taacutec phức tạp trong đoacute coacute vai trograve của yếu tố caacute nhacircn vagrave tacircm lyacute xatilde hội

9Trầm Cảm E1

IACAPAP Saacutech giaacuteo khoa Sức khỏe tacircm thần trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn

Triệu chứng của trầm cảmCaacutec triệu chứng cốt lotildeibull Nỗi buồn hay bất

hạnh dai dẳng vagrave lan tỏa

bull Mất hứng thuacute với caacutec hoạt động hagraveng ngagravey

bull Dễ caacuteu gắt

Triệu chứng liecircn quanbull Suy nghĩ tiecircu cực

vagrave lograveng tự trọng thấp

bull Tuyệt vọngbull Yacute tưởng khocircng

chiacutenh đaacuteng về cảm giaacutec tội lỗi acircn hận hoặc vocirc giaacute trị

bull Yacute nghĩ tự saacutet hoặc nghĩ về caacutei chết

bull Thiếu năng lượng dễ mệt mỏi giảm hoạt động

bull Khoacute tập trungbull Rối loạn cảm giaacutec

ngon miệng (giảm hoặc tăng)

bull Caacutec vấn đề về giấc ngủ (mất ngủ hoặc ngủ nhiều)

cũng như caacutec vấn đề sức khỏe tacircm thần phần lớn caacutec bằng chứng cho thấy trầm cảm lagrave yếu tố nguy cơ mang tiacutenh caacute thể nhiều nhất (coacute một số trường hợp ngoại lệ như ở Trung Quốc tiacutenh bốc đồng được xem lagrave yếu tố nguy cơ lớn nhất)

Caacutec baacuteo caacuteo cho biết khoảng 60 những người trẻ tuổi bị trầm cảm đatilde từng nghĩ về việc tự saacutet vagrave 30 đatilde cố gắng tự saacutet Yếu tố rủi ro tăng lecircn trong trường hợp

bull Trong gia đigravenh đatilde coacute trường hợp tự saacutetbull Trẻ đatilde cố gắng thực hiện hagravenh vi tự saacutet trước đacircybull Coacute caacutec rối loạn tacircm khaacutec kegravem theo (viacute dụ lạm dụng chất gacircy nghiện)

bốc đồng vagrave gacircy hấnbull Dễ tiếp cận với caacutec dụng cụ nguy hiểm (viacute dụ suacuteng)bull Đatilde trải qua caacutec sự kiện tiecircu cực (viacute dụ như khủng hoảng sau khi chịu một

higravenh thức kỷ luật bị bạo hagravenh thể chất hoặc bị lạm dụng tigravenh dục) Caacutec nguy cơ vagrave hagravenh vi tự saacutet cần được đaacutenh giaacute cẩn thận trecircn đối tượng người trẻ bị trầm cảm (xem chương E4)

CHẨN ĐOAacuteNMặc dugrave chẩn đoaacuten trầm cảm thường khocircng coacute khoacute khăn tuy nhiecircn trầm

cảm ở trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn thường khocircng được phaacutet hiện hoặc điều trị Biểu hiện ban đầu ở bệnh nhacircn trẻ tuổi coacute khuynh hướng lagrave những than phiền về hagravenh vi hoặc triệu chứng thực thể lagravem che lấp caacutec triệu chứng trầm cảm điển higravenh thường thấy ở người lớn Caacutec triệu chứng của bệnh nhacircn magrave baacutec sĩ lacircm sagraveng cần nghĩ tới coacute khả năng trầm cảm bao gồm

bull Tacircm trạng caacuteu kỉnh hoặc thất thường

bull Chaacuten nản hoặc mất hứng thuacute keacuteo dagravei với caacutec hoạt động giải triacute được yecircu thiacutech trước đacircy (viacute dụ bỏ caacutec hoạt động thể thao hoặc khiecircu vũ acircm nhạc)

bull Ruacutet lui khỏi xatilde hội hoặc khocircng cograven muốn đi chơi với bạn begrave

bull Traacutenh neacute việc đi học

bull Suy giảm kết quả học tập

bull Thay đổi kiểu thức - ngủ (viacute dụ ngủ vagrave từ chối đến trường)

bull Thường xuyecircn coacute caacutec phagraven nagraven khocircng giải thiacutech được như cảm giaacutec mệt mỏi đau đầu đau dạ dagravey

bull Xuất hiện caacutec vấn đề về hagravenh vi (viacute dụ trở necircn cố chấp hơn trốn khỏi nhagrave bắt nạt người khaacutec)

bull Lạm dụng rượu hoặc caacutec chất khaacutec

Điều quan trọng lagrave cần phải xaacutec định những vấn đề hiện tại coacute phải biểu hiện của sự thay đổi về mặt chức năng hoặc tiacutenh caacutech của trẻ vị thagravenh niecircn so với trước đacircy Viacute dụ trầm cảm cần được nghĩ đến để chẩn đoaacuten phacircn biệt trecircn đối tượng trẻ trai 14 tuổi xuất hiện triệu chứng về chống đối vagrave cư xử nhưng trước đacircy hoagraven toagraven bigravenh thường về mặt hagravenh vi Tương tự trầm cảm coacute thể lagrave nguyecircn nhacircn gacircy ra sa suacutet kết quả học tập trecircn một beacute gaacutei 15 tuổi magrave trước đacircy khả năng học tập trong tốp đầu của lớp

10Trầm Cảm E1

IACAPAP Saacutech giaacuteo khoa Sức khỏe tacircm thần trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn

Bảng E14 Đaacutenh giaacute mức độ nghiecircm trọng của giai đoạn trầm cảm (DSM-IV)

Nhẹ Trung bigravenh Trầm trọngbull Năm triệu chứng

trầm cảm (iacutet nhất một triệu chứng cốt lotildei)

bull Suy giảm chức năng nhẹ (khoacute chịu với caacutec triệu chứng một số khoacute khăn khi duy trigrave caacutec hoạt động xatilde hội vagrave cocircng việc thocircng thường coacute thể phải nỗ lực thecircm mới thực hiện được)

bull Saacuteu hoặc bảy triệu chứng (iacutet nhất một triệu chứng cốt lotildei)

bull Khoacute khăn đaacuteng kể trong việc tiếp tục với cocircng việc ở trường caacutec hoạt động xatilde hội vagrave gia đigravenh

bull Hơn bảy triệu chứng trầm cảm

bull Coacute thể coacute ảo giaacutec hoặc hoang tưởng (trầm cảm coacute loạn thần)

bull Suy giảm chức năng nghiecircm trọng ở hầu hết caacutec khiacutea cạnh (nhagrave trường học xatilde hội)

bull Thường xuyecircn coacute nguy cơ tự saacutet đaacuteng kể

Để đưa ra chẩn đoaacuten trầm cảm trong thực hagravenh cần đaacutep ứng caacutec yecircu cầubull Coacute caacutec triệu chứng

cốt lotildeibull Một số triệu chứng

liecircn quanbull Tiacutenh lan tỏa (caacutec

triệu chứng phải coacute mặt hagraveng ngagravey hầu hết caacutec ngagravey)

bull Thời gian (iacutet nhất hai tuần)

bull Suy giảm chức năng hoặc nỗi đau khổ chủ quan đaacuteng kể

Mặc dugrave caacutec định nghĩa lagrave tương đương nhau nhưng trong phần nagravey chủ yếu chuacuteng tocirci dựa theo DSM-5 vigrave caacutec tiecircu chiacute của ICD-10 chưa được rotilde ragraveng Để chẩn đoaacuten trầm cảm trong thực tế cần coacute sự hiện diện của

bull Caacutec triệu chứng cốt lotildeibull Một số triệu chứng liecircn quan (thường gồm bốn triệu chứng)bull Tiacutenh lan tỏa (caacutec triệu chứng phải xuất hiện hagraveng ngagravey hầu hết caacutec ngagravey)bull Thời lượng (iacutet nhất hai tuần)bull Caacutec triệu chứng phải gacircy suy giảm chức năng hoặc bản thacircn trẻ cảm thấy

căng thẳngkhoacute chịu quaacute mức vagravebull Caacutec triệu chứng khocircng phải lagrave taacutec dụng của một chất hoặc biểu hiện của

một tigravenh trạng khaacutec về sức khỏeCaacutec triệu chứng cốt lotildei lagrave buồn batilde khocircng vui caacuteu kỉnh vagrave mất hứng thuacute

Caacuteu kỉnh lagrave điều mơ hồ nhất vigrave noacute coacute thể xuất hiện trong một loạt caacutec tigravenh trạng tacircm thần (viacute dụ rối loạn thaacutech thức chống đối rối loạn aacutem ảnh cưỡng bức rối loạn lưỡng cực)

Caacutec triệu chứng liecircn quan bao gồm

bull Thay đổi đaacuteng kể cacircn nặng hoặc cảm giaacutec ngon miệng (khi khocircng ăn kiecircng)

bull Mất ngủ hoặc ngủ nhiềubull Tacircm vận động chậm chạp hoặc thất thườngbull Mệt mỏi hoặc mất năng lượngbull Cảm giaacutec vocirc dụng hoặc cảm giaacutec tội lỗi quaacute mức khocircng phugrave hợpbull Giảm khả năng suy nghĩ hoặc tập trung thiếu quyết đoaacuten vagravebull Thường xuyecircn suy nghĩ về caacutei chết hoặc tự tử

Một khiacutea cạnh quan trọng trong đaacutenh giaacute bất kỳ thanh thiếu niecircn bị trầm cảm lagrave đaacutenh giaacute caacutec yếu tố nguy cơ đặc biệt lagrave tự saacutet vagrave giết người (xem Chương E4) Kết quả của việc đaacutenh giaacute nguy cơ sẽ coacute taacutec động quan trọng tới việc quản lyacute quyết định phương aacuten điều trị tốt nhất cho bệnh nhacircn (viacute dụ điều trị nội truacute ngoại truacute)

11Trầm Cảm E1

IACAPAP Saacutech giaacuteo khoa Sức khỏe tacircm thần trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn

Người cung cấp thocircng tin

Cha mẹ vagrave giaacuteo viecircn coacute xu hướng đaacutenh giaacute thấp cảm nhận trầm cảm ở trẻ em trong khi những người trẻ tuổi coacute thể đaacutenh giaacute quaacute mức Ngoagravei ra caacutec thocircng tin baacuteo caacuteo vagrave cacircu hỏi phỏng vấn từ những người cung cấp thocircng tin khaacutec nhau thường khocircng giống nhau Điều đoacute khocircng coacute nghĩa lagrave thiếu trung thực - magrave thường phản aacutenh sự khoacute khăn trong việc giải thiacutech caacutec cảm xuacutec vagrave hagravenh vi của trẻ vagrave kiến thức hạn chế của người quan saacutet về trẻ (viacute dụ giaacuteo viecircn quan saacutet hagravenh vi vagrave cảm xuacutec của người trẻ trong lớp học nhưng khocircng quan saacutet được khi trẻ ở nhagrave hoặc trong caacutec tigravenh huống xatilde hội) Do đoacute để coacute được một bức tranh chiacutenh xaacutec về cảm giaacutec của người trẻ trong một số trường hợp phỏng vấn trẻ lagrave điều cần thiết Một kỹ năng lacircm sagraveng quan trọng lagrave tổng hợp thocircng tin từ một số nguồn thường khoacute khăn trong bối cảnh nagravey Tuy nhiecircn khaacutec với caacutec tigravenh trạng khaacutec như rối loạn hagravenh vi ứng xử hoặc rối loạn tăng động giảm chuacute yacute khi chẩn đoaacuten trầm cảm caacutec baacutec sĩ lacircm sagraveng necircn cacircn nhắc nhiều hơn với baacuteo caacuteo của người trẻ tuổi mặc dugrave thocircng tin từ phụ huynh vagrave giaacuteo viecircn cũng cần được xem xeacutet

Mức độ nghiecircm trọng

Đaacutenh giaacute mức độ nghiecircm trọng của một giai đoạn trầm cảm lagrave rất quan trọng bởi đacircy lagrave một trong những thước đo đối với hướng dẫn điều trị để chỉ ra điều trị nagraveo necircn được tiến hagravenh đầu tiecircn Tuy nhiecircn caacutec định nghĩa hiện tại về mức độ nghiecircm trọng chưa được đầy đủ Đaacutenh giaacute mức độ nghiecircm trọng chủ yếu dựa vagraveo sự thống nhất trecircn lacircm sagraveng vagrave caacutec kỹ năng kinh nghiệm của baacutec sĩ lacircm sagraveng Bảng E14 cung cấp hướng dẫn về đaacutenh giaacute mức độ nghiecircm trọng Thang đaacutenh giaacute trầm cảm cũng coacute thể hỗ trợ trong đaacutenh giaacute nagravey (xem Bảng E16)

Ngoagravei caacutec triệu chứng vagrave rối loạn của trầm cảm caacutec yếu tố khaacutec (viacute dụ nguy cơ đối với bản thacircn hoặc người khaacutec) ảnh hưởng đến quyết định khi điều trị đặc biệt đối với việc thiết lập bối cảnh điều trị cho phugrave hợp hơn Viacute dụ một thanh thiếu niecircn coacute nguy cơ tự saacutet cao coacute thể phải nhập viện trong khi một người khaacutec mức độ trầm cảm nặng tương đương nhưng coacute nguy cơ tự saacutet thấp thigrave khocircng

CHẨN ĐOAacuteN PHAcircN BIỆTNỗi buồn vagrave bất hạnh lagrave caacutec trải nghiệm thường gặp của con người đặc

biệt sau những mất maacutet vagrave thất vọng Tuy nhiecircn đocirci khi những cảm giaacutec nagravey rất matildenh liệt vagrave dai dẳng đến mức caacute nhacircn khocircng thể hoạt động ở mức độ thường lệ Đoacute lagrave những tigravenh huống bị daacuten nhatilden lagrave ldquotrầm cảm lacircm sagravengrdquoldquotrầm cảm điển higravenhrdquo ldquorối loạn trầm cảmrdquo hay ldquotrầm uấtrdquo Trong cuộc sống hagraveng ngagravey mọi người noacutei về trầm cảm nghĩa lagrave họ cảm thấy khocircng vui tacircm trạng đi xuống hay buồn Do đoacute vấn đề lagrave một mặt lagravem thế nagraveo để phacircn biệt trầm cảm lacircm sagraveng với những thăng trầm bigravenh thường của thanh thiếu niecircn vagrave mặt khaacutec với caacutec tigravenh trạng tương tự như trầm cảm

Trầm cảm vagrave hagravenh vi bigravenh thường của thanh thiếu niecircn

Một trong những mối quan tacircm phổ biến nhất của caacutec baacutec sĩ lacircm sagraveng khi chẩn đoaacuten trầm cảm lagrave Lagravem thế nagraveo chuacuteng ta coacute thể phacircn biệt hagravenh vi bigravenh thường của thanh thiếu niecircn với hagravenh vi của một thanh niecircn bị trầm cảm Bởi thanh thiếu niecircn thường được coi lagrave bigravenh thường khi ủ rũ caacuteu kỉnh vagrave buồn

12Trầm Cảm E1

IACAPAP Saacutech giaacuteo khoa Sức khỏe tacircm thần trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn

chaacuten Bảng E15 liệt kecirc một số sự khaacutec biệt

Bệnh lyacute thể chất hoặc thuốc

Một loạt caacutec tigravenh trạng sức khỏe điều trị y khoa vagrave caacutec chất coacute thể tương tự trầm cảm ở trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn Bao gồm (danh saacutech nagravey khocircng đầy đủ)

bull Thuốc isotretinoin corticosteroid vagrave chất kiacutech thiacutech (viacute dụ amphtetamine methylphenidate)

bull Lạm dụng chất amphetamin cocain cần sa dung mocircibull Nhiễm trugraveng hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS) bệnh

bạch cầu cuacutembull Rối loạn thần kinh động kinh đau nửa đầu chấn thương sọ natildeobull Nội tiết bệnh Addison bệnh Cushing bệnh suy tuyến giaacutep rối loạn

tuyến giaacutep

Bảng E15 Phacircn biệt giữa hagravenh vi bigravenh thường của thanh thiếu niecircn vagrave trầm cảm

Thanh thiếu niecircn bigravenh thường Thanh thiếu niecircn bị trầm cảm lacircm sagraveng

bull Mặc dugrave một số người ldquođau khổrdquo ủ rũ vagrave coacute những khoacute khăn khaacutec tuy nhiecircn hagravenh vi khocircng bị thay đổi đaacuteng kể vagrave lacircu dagravei

bull Coacute sự thay đổi trong hagravenh vi từ trước đoacute (viacute dụ trở necircn buồn batilde caacuteu kỉnh mất hứng thuacute với caacutec hoạt động hagraveng ngagravey phản ứng matildenh liệt với sự chối bỏ hoặc coi thường thường xuyecircn than phiền về sự nhagravem chaacuten)

bull Đocirci khi trẻ coacute thể buồn vagrave khoacutec thường xảy ra khi coacute caacutec sự kiện trong cuộc sống vagrave diễn ra trong khoảng thời gian ngắn

bull Caacutec triệu chứng cốt lotildei (buồn batilde hoặc mất hứng thuacute) xuất hiện hagraveng ngagravey hầu hết caacutec ngagravey trong iacutet nhất hai tuần

bull Khocircng coacute thay đổi đaacuteng kể về mặt chức năng

bull Suy giảm chức năng trước đoacute (viacute dụ khocircng hoagraven thagravenh caacutec nhiệm vụ ở trường học điểm học tập giảm suacutet khocircng tham gia caacutec hoạt động hứng thuacute trước đacircy) Trẻ mất nhiều thời gian hoagraven thagravenh bagravei tập trecircn lớp vagrave bagravei tập về nhagrave hơn trước đacircy cần nhiều nỗ lực hơn kết quả học tập giảm suacutet Thu migravenh ở trong phograveng hoặc vagraveo mạng internet thay vigrave tham gia caacutec mối quan hệ bạn begrave hoặc caacutec hoạt động xatilde hội yecircu thiacutech trước đoacute

bull Suy nghĩ về caacutei chết vagrave tự saacutet khocircng xảy ra thường xuyecircn

bull Thường xuyecircn coacute yacute nghĩ tự saacutet (ldquoCuộc sống khocircng đaacuteng sốngrdquo ldquoTocirci thagrave chết cograven tốt hơnrdquo) vagrave thường xuyecircn coacute caacutec lần thử tự saacutet

bull Caacutec hagravenh vi rủi ro như laacutei xe uống rượu vagrave thử trải nghiệm tigravenh dục một caacutech liều lĩnh lagrave phổ biến nhưng thường nằm trong giới hạn cho pheacutep ở độ tuổi thanh thiếu niecircn

bull Coacute thể bắt đầu tham gia vagraveo caacutec hagravenh vi bất thường nguy hiểm hoặc coacute nguy cơ cao như laacutei xe liều lĩnh uống rượu ngoagravei tầm kiểm soaacutet vagrave quan hệ tigravenh dục khocircng an toagraven thiếu thận trọng

Nỗi thống khổ sợ hatildei lo lắng ldquoĐau khổrdquo thường mocirc tả những cảm giaacutec mạnh mẽ của nỗi sợ lo lắng hoặc sự hỗn loạn trong nội tacircm magrave thanh thiếu niecircn trải nghiệm

13Trầm Cảm E1

IACAPAP Saacutech giaacuteo khoa Sức khỏe tacircm thần trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn

Kỳ thịldquoNỗi sợ về sự xấu hổ vagrave niềm tự hagraveo đang keacuteo tocirci ra khỏi thuốc vagrave nhacircn viecircn tư vấn Tuy nhiecircn tocirci coacute thể hỗ trợ người khaacutec rất nhiều nếu tocirci thử những điều nagravey vagrave baacuteo caacuteo những taacutec dụng vagrave những thứ khocircng coacute taacutec dụng với cộng đồng Mọi người sẽ biết tocirci bị trầm cảm yếu đuối nhưng tocirci sẽ giuacutep chiacutenh bản thacircn migravenh vagrave cả những người khaacutecrdquo (Phaacutet thanh truyền higravenh Uacutec 2008)

Thanh thiếu niecircn tự yacute thức về sức khỏe tacircm thần của migravenh vagrave thường coi trầm cảm lagrave biểu hiện của sự yếu đuối hoặc khiếm khuyết về tiacutenh caacutech Sự kỳ thị khiến cho chẩn đoaacuten vagrave điều trị trở necircn khoacute khăn hơn

Rối loạn đơn cực hay lưỡng cực

Một trong những vấn đề then chốt trong chẩn đoaacuten khi điều trị khi quản lyacute một giai đoạn trầm cảm lagrave cần xaacutec định xem đoacute lagrave đơn cực hay lưỡng cực vigrave những ảnh hưởng tới việc điều trị Mặc dugrave bức tranh lacircm sagraveng coacute thể giống hệt nhau một số đặc điểm giuacutep gia tăng nghi ngờ giai đoạn trầm cảm nagravey coacute thể lagrave lưỡng cực chẳng hạn như tiền sử gia đigravenh về rối loạn lưỡng cực vagrave sự hiện diện của caacutec triệu chứng loạn thần hoặc căng trương lực Tuy nhiecircn chẩn đoaacuten rối loạn lưỡng cực khocircng necircn được đưa ra trừ khi coacute tiền sử iacutet nhất một giai đoạn hưng cảm hưng cảm nhẹ hoặc hỗn hợp khocircng gacircy ra bởi thuốc Sự nghi ngờ sẽ khuyến khiacutech một quaacute trigravenh tigravem hiểu kỹ caacutec triệu chứng hưng cảm hoặc hưng cảm nhẹ trong quaacute khứ Phacircn biệt đơn cực hay lưỡng cực trở necircn khoacute khăn hơn vigrave rối loạn lưỡng cực thường bắt đầu bởi một giai đoạn trầm cảm ở thời thơ ấu hoặc thanh thiếu niecircn magrave khocircng coacute tiền sử caacutec triệu chứng hưng cảm trước đoacute

Caacutec rối loạn sử dụng chất gacircy nghiệnVới tần suất sử dụng chất ở thanh thiếu niecircn điều quan trọng lagrave luocircn

phải xaacutec định rotilde liệu caacutec triệu chứng trầm cảm coacute liecircn quan đến việc sử dụng caacutec chất như amphetamine cocain cần sa vagrave dung mocirci hay khocircng Viacute dụ cai amphetamine (đặc biệt lagrave sau caacutec đợt sử dụng liều lượng mạnh - siecircu tốc) coacute thể gacircy ra chứng khoacute nuốt mệt mỏi rối loạn giấc ngủ vagrave chậm chạp tacircm vận động (coacute thể rất giống với trầm cảm) Caacutec triệu chứng gacircy ra bởi chất gacircy nghiện sẽ biến mất sau một vagravei ngagravey ngưng sử dụng Nếu caacutec triệu chứng trầm cảm keacuteo dagravei hoặc trước khi bắt đầu sử dụng chất gacircy nghiện nghi ngờ khả năng coacute rối loạn trầm cảm xảy ra đồng thời với việc sử dụng chất gacircy nghiện

Tacircm thần phacircn liệtKhi thanh thiếu niecircn coacute triệu chứng trầm cảm vagrave ảo giaacutec hoặc hoang

tưởng điều quan trọng lagrave phải xaacutec định rotilde chẩn đoaacuten phugrave hợp lagrave tacircm thần phacircn liệt hay trầm cảm coacute loạn thần Caacutec đặc điểm gợi yacute về trầm cảm coacute loạn thần bao gồm tiền sử gia đigravenh bị trầm cảm hoặc rối loạn lưỡng cực khởi phaacutet tương đối nhanh magrave khocircng coacute tiền sử trước đoacute sự hiện diện của ảo giaacutec phugrave hợp với tacircm trạng (viacute dụ giọng noacutei bảo bệnh nhacircn xấu hoặc sai khiến anh ta necircn tự saacutet) hoặc hoang tưởng (viacute dụ tội lỗi nghegraveo đoacutei thảm họa sắp xảy ra niềm tin rằng coacute tagrave thuật đatilde gacircy tổn hại cho người khaacutec) Mặc dugrave coacute những khaacutec biệt

Phaacutet hiện trầm cảmTrầm cảm ở thanh thiếu niecircn thường khocircng được xaacutec định bởi cha mẹ giaacuteo viecircn vagrave người hagravenh nghề y đocirci khi coacute hậu quả nghiecircm trọng Hannah Modra một sinh viecircn 17 tuổi saacuteng sủa vagrave thagravenh đạt đatilde tacircm sự những triệu chứng trầm cảm gần đacircy của cocirc trong cuốn nhật kyacute của migravenh Mặc dugrave gia đigravenh của cocirc ấy (gia đigravenh coacute nền tảng giaacuteo dục vagrave chăm soacutec tốt) nhận thấy coacute điều gigrave đoacute bất thường họ vẫn khocircng thể biết được đoacute lagrave gigrave vagrave mức độ nghiecircm trọng của noacute như thế nagraveo Mẹ cocirc gaacutei noacutei

ldquoTocirci vẫn thấy coacute điều gigrave đoacute khocircng hoagraven toagraven ổn về Hannah nhưng tocirci khocircng coacute manh mối Tocirci đatilde khocircng biết đoacute lagrave gigrave hoặc tocirci coacute thể lagravem gigrave hay necircn lagravem gigrave với noacute Vagrave thế lagrave vagraveo ngagravey 29 thaacuteng 1 tocirci noacutei Con nagravey chuacuteng ta thử tới gặp baacutec sĩ xem sao Baacutec sĩ đatilde khocircng thực sự hiểu con beacute Hannah khocircng noacutei nhiều con beacute chỉ ngồi đoacute Bạn biết rồi đấy baacutec sĩ phải lagravem một caacutei gigrave đoacute caacutec cocirc gaacutei ở độ tuổi nagravey thường thiếu sắt hoặc thiếu maacuteu Vigrave vậy chuacuteng tocirci đatilde đi để lấy maacuteu cho con beacute vagrave sau đoacute chuacuteng tocirci trở về nhagrave vagrave Hannah noacutei ldquoMẹ ơi con biết lagrave noacute khocircng liecircn quan tới maacuteu đacircurdquo Nhưng tocirci đatilde khocircng nghĩ thecircm nữa Coacute lẽ tocirci đatilde coacute thể noacutei với con beacute lsquoChagrave đoacute lagrave điều gigrave vậy Hannah Nhưng tocirci đatilde khocircng noacutei điều đoacute Tocirci đatilde khocircng hỏi cacircu hỏi đoacute bạn biết đấy vagrave con beacute đatilde khocircng cho tocirci một cacircu trả lời Vagrave tocirci nghĩ con beacute đatilde chỉ noacutei rằng ldquoCon khocircng saordquo

Hannah người được hồi tưởng lại đatilde coacute triệu chứng trầm cảm rotilde ragraveng đatilde tự saacutet vagraveo ngagravey hocircm sau (Phaacutet thanh truyền higravenh Uacutec 2008)

Nhấp vagraveo higravenh để xem phim Cocirc gaacutei iacutet coacute khả năng (30 phuacutet) một bộ phim tagravei liệu xuất sắc về trầm cảm

ở thanh thiếu niecircn

9Trầm Cảm E1

IACAPAP Saacutech giaacuteo khoa Sức khỏe tacircm thần trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn

Triệu chứng của trầm cảmCaacutec triệu chứng cốt lotildeibull Nỗi buồn hay bất

hạnh dai dẳng vagrave lan tỏa

bull Mất hứng thuacute với caacutec hoạt động hagraveng ngagravey

bull Dễ caacuteu gắt

Triệu chứng liecircn quanbull Suy nghĩ tiecircu cực

vagrave lograveng tự trọng thấp

bull Tuyệt vọngbull Yacute tưởng khocircng

chiacutenh đaacuteng về cảm giaacutec tội lỗi acircn hận hoặc vocirc giaacute trị

bull Yacute nghĩ tự saacutet hoặc nghĩ về caacutei chết

bull Thiếu năng lượng dễ mệt mỏi giảm hoạt động

bull Khoacute tập trungbull Rối loạn cảm giaacutec

ngon miệng (giảm hoặc tăng)

bull Caacutec vấn đề về giấc ngủ (mất ngủ hoặc ngủ nhiều)

cũng như caacutec vấn đề sức khỏe tacircm thần phần lớn caacutec bằng chứng cho thấy trầm cảm lagrave yếu tố nguy cơ mang tiacutenh caacute thể nhiều nhất (coacute một số trường hợp ngoại lệ như ở Trung Quốc tiacutenh bốc đồng được xem lagrave yếu tố nguy cơ lớn nhất)

Caacutec baacuteo caacuteo cho biết khoảng 60 những người trẻ tuổi bị trầm cảm đatilde từng nghĩ về việc tự saacutet vagrave 30 đatilde cố gắng tự saacutet Yếu tố rủi ro tăng lecircn trong trường hợp

bull Trong gia đigravenh đatilde coacute trường hợp tự saacutetbull Trẻ đatilde cố gắng thực hiện hagravenh vi tự saacutet trước đacircybull Coacute caacutec rối loạn tacircm khaacutec kegravem theo (viacute dụ lạm dụng chất gacircy nghiện)

bốc đồng vagrave gacircy hấnbull Dễ tiếp cận với caacutec dụng cụ nguy hiểm (viacute dụ suacuteng)bull Đatilde trải qua caacutec sự kiện tiecircu cực (viacute dụ như khủng hoảng sau khi chịu một

higravenh thức kỷ luật bị bạo hagravenh thể chất hoặc bị lạm dụng tigravenh dục) Caacutec nguy cơ vagrave hagravenh vi tự saacutet cần được đaacutenh giaacute cẩn thận trecircn đối tượng người trẻ bị trầm cảm (xem chương E4)

CHẨN ĐOAacuteNMặc dugrave chẩn đoaacuten trầm cảm thường khocircng coacute khoacute khăn tuy nhiecircn trầm

cảm ở trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn thường khocircng được phaacutet hiện hoặc điều trị Biểu hiện ban đầu ở bệnh nhacircn trẻ tuổi coacute khuynh hướng lagrave những than phiền về hagravenh vi hoặc triệu chứng thực thể lagravem che lấp caacutec triệu chứng trầm cảm điển higravenh thường thấy ở người lớn Caacutec triệu chứng của bệnh nhacircn magrave baacutec sĩ lacircm sagraveng cần nghĩ tới coacute khả năng trầm cảm bao gồm

bull Tacircm trạng caacuteu kỉnh hoặc thất thường

bull Chaacuten nản hoặc mất hứng thuacute keacuteo dagravei với caacutec hoạt động giải triacute được yecircu thiacutech trước đacircy (viacute dụ bỏ caacutec hoạt động thể thao hoặc khiecircu vũ acircm nhạc)

bull Ruacutet lui khỏi xatilde hội hoặc khocircng cograven muốn đi chơi với bạn begrave

bull Traacutenh neacute việc đi học

bull Suy giảm kết quả học tập

bull Thay đổi kiểu thức - ngủ (viacute dụ ngủ vagrave từ chối đến trường)

bull Thường xuyecircn coacute caacutec phagraven nagraven khocircng giải thiacutech được như cảm giaacutec mệt mỏi đau đầu đau dạ dagravey

bull Xuất hiện caacutec vấn đề về hagravenh vi (viacute dụ trở necircn cố chấp hơn trốn khỏi nhagrave bắt nạt người khaacutec)

bull Lạm dụng rượu hoặc caacutec chất khaacutec

Điều quan trọng lagrave cần phải xaacutec định những vấn đề hiện tại coacute phải biểu hiện của sự thay đổi về mặt chức năng hoặc tiacutenh caacutech của trẻ vị thagravenh niecircn so với trước đacircy Viacute dụ trầm cảm cần được nghĩ đến để chẩn đoaacuten phacircn biệt trecircn đối tượng trẻ trai 14 tuổi xuất hiện triệu chứng về chống đối vagrave cư xử nhưng trước đacircy hoagraven toagraven bigravenh thường về mặt hagravenh vi Tương tự trầm cảm coacute thể lagrave nguyecircn nhacircn gacircy ra sa suacutet kết quả học tập trecircn một beacute gaacutei 15 tuổi magrave trước đacircy khả năng học tập trong tốp đầu của lớp

10Trầm Cảm E1

IACAPAP Saacutech giaacuteo khoa Sức khỏe tacircm thần trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn

Bảng E14 Đaacutenh giaacute mức độ nghiecircm trọng của giai đoạn trầm cảm (DSM-IV)

Nhẹ Trung bigravenh Trầm trọngbull Năm triệu chứng

trầm cảm (iacutet nhất một triệu chứng cốt lotildei)

bull Suy giảm chức năng nhẹ (khoacute chịu với caacutec triệu chứng một số khoacute khăn khi duy trigrave caacutec hoạt động xatilde hội vagrave cocircng việc thocircng thường coacute thể phải nỗ lực thecircm mới thực hiện được)

bull Saacuteu hoặc bảy triệu chứng (iacutet nhất một triệu chứng cốt lotildei)

bull Khoacute khăn đaacuteng kể trong việc tiếp tục với cocircng việc ở trường caacutec hoạt động xatilde hội vagrave gia đigravenh

bull Hơn bảy triệu chứng trầm cảm

bull Coacute thể coacute ảo giaacutec hoặc hoang tưởng (trầm cảm coacute loạn thần)

bull Suy giảm chức năng nghiecircm trọng ở hầu hết caacutec khiacutea cạnh (nhagrave trường học xatilde hội)

bull Thường xuyecircn coacute nguy cơ tự saacutet đaacuteng kể

Để đưa ra chẩn đoaacuten trầm cảm trong thực hagravenh cần đaacutep ứng caacutec yecircu cầubull Coacute caacutec triệu chứng

cốt lotildeibull Một số triệu chứng

liecircn quanbull Tiacutenh lan tỏa (caacutec

triệu chứng phải coacute mặt hagraveng ngagravey hầu hết caacutec ngagravey)

bull Thời gian (iacutet nhất hai tuần)

bull Suy giảm chức năng hoặc nỗi đau khổ chủ quan đaacuteng kể

Mặc dugrave caacutec định nghĩa lagrave tương đương nhau nhưng trong phần nagravey chủ yếu chuacuteng tocirci dựa theo DSM-5 vigrave caacutec tiecircu chiacute của ICD-10 chưa được rotilde ragraveng Để chẩn đoaacuten trầm cảm trong thực tế cần coacute sự hiện diện của

bull Caacutec triệu chứng cốt lotildeibull Một số triệu chứng liecircn quan (thường gồm bốn triệu chứng)bull Tiacutenh lan tỏa (caacutec triệu chứng phải xuất hiện hagraveng ngagravey hầu hết caacutec ngagravey)bull Thời lượng (iacutet nhất hai tuần)bull Caacutec triệu chứng phải gacircy suy giảm chức năng hoặc bản thacircn trẻ cảm thấy

căng thẳngkhoacute chịu quaacute mức vagravebull Caacutec triệu chứng khocircng phải lagrave taacutec dụng của một chất hoặc biểu hiện của

một tigravenh trạng khaacutec về sức khỏeCaacutec triệu chứng cốt lotildei lagrave buồn batilde khocircng vui caacuteu kỉnh vagrave mất hứng thuacute

Caacuteu kỉnh lagrave điều mơ hồ nhất vigrave noacute coacute thể xuất hiện trong một loạt caacutec tigravenh trạng tacircm thần (viacute dụ rối loạn thaacutech thức chống đối rối loạn aacutem ảnh cưỡng bức rối loạn lưỡng cực)

Caacutec triệu chứng liecircn quan bao gồm

bull Thay đổi đaacuteng kể cacircn nặng hoặc cảm giaacutec ngon miệng (khi khocircng ăn kiecircng)

bull Mất ngủ hoặc ngủ nhiềubull Tacircm vận động chậm chạp hoặc thất thườngbull Mệt mỏi hoặc mất năng lượngbull Cảm giaacutec vocirc dụng hoặc cảm giaacutec tội lỗi quaacute mức khocircng phugrave hợpbull Giảm khả năng suy nghĩ hoặc tập trung thiếu quyết đoaacuten vagravebull Thường xuyecircn suy nghĩ về caacutei chết hoặc tự tử

Một khiacutea cạnh quan trọng trong đaacutenh giaacute bất kỳ thanh thiếu niecircn bị trầm cảm lagrave đaacutenh giaacute caacutec yếu tố nguy cơ đặc biệt lagrave tự saacutet vagrave giết người (xem Chương E4) Kết quả của việc đaacutenh giaacute nguy cơ sẽ coacute taacutec động quan trọng tới việc quản lyacute quyết định phương aacuten điều trị tốt nhất cho bệnh nhacircn (viacute dụ điều trị nội truacute ngoại truacute)

11Trầm Cảm E1

IACAPAP Saacutech giaacuteo khoa Sức khỏe tacircm thần trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn

Người cung cấp thocircng tin

Cha mẹ vagrave giaacuteo viecircn coacute xu hướng đaacutenh giaacute thấp cảm nhận trầm cảm ở trẻ em trong khi những người trẻ tuổi coacute thể đaacutenh giaacute quaacute mức Ngoagravei ra caacutec thocircng tin baacuteo caacuteo vagrave cacircu hỏi phỏng vấn từ những người cung cấp thocircng tin khaacutec nhau thường khocircng giống nhau Điều đoacute khocircng coacute nghĩa lagrave thiếu trung thực - magrave thường phản aacutenh sự khoacute khăn trong việc giải thiacutech caacutec cảm xuacutec vagrave hagravenh vi của trẻ vagrave kiến thức hạn chế của người quan saacutet về trẻ (viacute dụ giaacuteo viecircn quan saacutet hagravenh vi vagrave cảm xuacutec của người trẻ trong lớp học nhưng khocircng quan saacutet được khi trẻ ở nhagrave hoặc trong caacutec tigravenh huống xatilde hội) Do đoacute để coacute được một bức tranh chiacutenh xaacutec về cảm giaacutec của người trẻ trong một số trường hợp phỏng vấn trẻ lagrave điều cần thiết Một kỹ năng lacircm sagraveng quan trọng lagrave tổng hợp thocircng tin từ một số nguồn thường khoacute khăn trong bối cảnh nagravey Tuy nhiecircn khaacutec với caacutec tigravenh trạng khaacutec như rối loạn hagravenh vi ứng xử hoặc rối loạn tăng động giảm chuacute yacute khi chẩn đoaacuten trầm cảm caacutec baacutec sĩ lacircm sagraveng necircn cacircn nhắc nhiều hơn với baacuteo caacuteo của người trẻ tuổi mặc dugrave thocircng tin từ phụ huynh vagrave giaacuteo viecircn cũng cần được xem xeacutet

Mức độ nghiecircm trọng

Đaacutenh giaacute mức độ nghiecircm trọng của một giai đoạn trầm cảm lagrave rất quan trọng bởi đacircy lagrave một trong những thước đo đối với hướng dẫn điều trị để chỉ ra điều trị nagraveo necircn được tiến hagravenh đầu tiecircn Tuy nhiecircn caacutec định nghĩa hiện tại về mức độ nghiecircm trọng chưa được đầy đủ Đaacutenh giaacute mức độ nghiecircm trọng chủ yếu dựa vagraveo sự thống nhất trecircn lacircm sagraveng vagrave caacutec kỹ năng kinh nghiệm của baacutec sĩ lacircm sagraveng Bảng E14 cung cấp hướng dẫn về đaacutenh giaacute mức độ nghiecircm trọng Thang đaacutenh giaacute trầm cảm cũng coacute thể hỗ trợ trong đaacutenh giaacute nagravey (xem Bảng E16)

Ngoagravei caacutec triệu chứng vagrave rối loạn của trầm cảm caacutec yếu tố khaacutec (viacute dụ nguy cơ đối với bản thacircn hoặc người khaacutec) ảnh hưởng đến quyết định khi điều trị đặc biệt đối với việc thiết lập bối cảnh điều trị cho phugrave hợp hơn Viacute dụ một thanh thiếu niecircn coacute nguy cơ tự saacutet cao coacute thể phải nhập viện trong khi một người khaacutec mức độ trầm cảm nặng tương đương nhưng coacute nguy cơ tự saacutet thấp thigrave khocircng

CHẨN ĐOAacuteN PHAcircN BIỆTNỗi buồn vagrave bất hạnh lagrave caacutec trải nghiệm thường gặp của con người đặc

biệt sau những mất maacutet vagrave thất vọng Tuy nhiecircn đocirci khi những cảm giaacutec nagravey rất matildenh liệt vagrave dai dẳng đến mức caacute nhacircn khocircng thể hoạt động ở mức độ thường lệ Đoacute lagrave những tigravenh huống bị daacuten nhatilden lagrave ldquotrầm cảm lacircm sagravengrdquoldquotrầm cảm điển higravenhrdquo ldquorối loạn trầm cảmrdquo hay ldquotrầm uấtrdquo Trong cuộc sống hagraveng ngagravey mọi người noacutei về trầm cảm nghĩa lagrave họ cảm thấy khocircng vui tacircm trạng đi xuống hay buồn Do đoacute vấn đề lagrave một mặt lagravem thế nagraveo để phacircn biệt trầm cảm lacircm sagraveng với những thăng trầm bigravenh thường của thanh thiếu niecircn vagrave mặt khaacutec với caacutec tigravenh trạng tương tự như trầm cảm

Trầm cảm vagrave hagravenh vi bigravenh thường của thanh thiếu niecircn

Một trong những mối quan tacircm phổ biến nhất của caacutec baacutec sĩ lacircm sagraveng khi chẩn đoaacuten trầm cảm lagrave Lagravem thế nagraveo chuacuteng ta coacute thể phacircn biệt hagravenh vi bigravenh thường của thanh thiếu niecircn với hagravenh vi của một thanh niecircn bị trầm cảm Bởi thanh thiếu niecircn thường được coi lagrave bigravenh thường khi ủ rũ caacuteu kỉnh vagrave buồn

12Trầm Cảm E1

IACAPAP Saacutech giaacuteo khoa Sức khỏe tacircm thần trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn

chaacuten Bảng E15 liệt kecirc một số sự khaacutec biệt

Bệnh lyacute thể chất hoặc thuốc

Một loạt caacutec tigravenh trạng sức khỏe điều trị y khoa vagrave caacutec chất coacute thể tương tự trầm cảm ở trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn Bao gồm (danh saacutech nagravey khocircng đầy đủ)

bull Thuốc isotretinoin corticosteroid vagrave chất kiacutech thiacutech (viacute dụ amphtetamine methylphenidate)

bull Lạm dụng chất amphetamin cocain cần sa dung mocircibull Nhiễm trugraveng hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS) bệnh

bạch cầu cuacutembull Rối loạn thần kinh động kinh đau nửa đầu chấn thương sọ natildeobull Nội tiết bệnh Addison bệnh Cushing bệnh suy tuyến giaacutep rối loạn

tuyến giaacutep

Bảng E15 Phacircn biệt giữa hagravenh vi bigravenh thường của thanh thiếu niecircn vagrave trầm cảm

Thanh thiếu niecircn bigravenh thường Thanh thiếu niecircn bị trầm cảm lacircm sagraveng

bull Mặc dugrave một số người ldquođau khổrdquo ủ rũ vagrave coacute những khoacute khăn khaacutec tuy nhiecircn hagravenh vi khocircng bị thay đổi đaacuteng kể vagrave lacircu dagravei

bull Coacute sự thay đổi trong hagravenh vi từ trước đoacute (viacute dụ trở necircn buồn batilde caacuteu kỉnh mất hứng thuacute với caacutec hoạt động hagraveng ngagravey phản ứng matildenh liệt với sự chối bỏ hoặc coi thường thường xuyecircn than phiền về sự nhagravem chaacuten)

bull Đocirci khi trẻ coacute thể buồn vagrave khoacutec thường xảy ra khi coacute caacutec sự kiện trong cuộc sống vagrave diễn ra trong khoảng thời gian ngắn

bull Caacutec triệu chứng cốt lotildei (buồn batilde hoặc mất hứng thuacute) xuất hiện hagraveng ngagravey hầu hết caacutec ngagravey trong iacutet nhất hai tuần

bull Khocircng coacute thay đổi đaacuteng kể về mặt chức năng

bull Suy giảm chức năng trước đoacute (viacute dụ khocircng hoagraven thagravenh caacutec nhiệm vụ ở trường học điểm học tập giảm suacutet khocircng tham gia caacutec hoạt động hứng thuacute trước đacircy) Trẻ mất nhiều thời gian hoagraven thagravenh bagravei tập trecircn lớp vagrave bagravei tập về nhagrave hơn trước đacircy cần nhiều nỗ lực hơn kết quả học tập giảm suacutet Thu migravenh ở trong phograveng hoặc vagraveo mạng internet thay vigrave tham gia caacutec mối quan hệ bạn begrave hoặc caacutec hoạt động xatilde hội yecircu thiacutech trước đoacute

bull Suy nghĩ về caacutei chết vagrave tự saacutet khocircng xảy ra thường xuyecircn

bull Thường xuyecircn coacute yacute nghĩ tự saacutet (ldquoCuộc sống khocircng đaacuteng sốngrdquo ldquoTocirci thagrave chết cograven tốt hơnrdquo) vagrave thường xuyecircn coacute caacutec lần thử tự saacutet

bull Caacutec hagravenh vi rủi ro như laacutei xe uống rượu vagrave thử trải nghiệm tigravenh dục một caacutech liều lĩnh lagrave phổ biến nhưng thường nằm trong giới hạn cho pheacutep ở độ tuổi thanh thiếu niecircn

bull Coacute thể bắt đầu tham gia vagraveo caacutec hagravenh vi bất thường nguy hiểm hoặc coacute nguy cơ cao như laacutei xe liều lĩnh uống rượu ngoagravei tầm kiểm soaacutet vagrave quan hệ tigravenh dục khocircng an toagraven thiếu thận trọng

Nỗi thống khổ sợ hatildei lo lắng ldquoĐau khổrdquo thường mocirc tả những cảm giaacutec mạnh mẽ của nỗi sợ lo lắng hoặc sự hỗn loạn trong nội tacircm magrave thanh thiếu niecircn trải nghiệm

13Trầm Cảm E1

IACAPAP Saacutech giaacuteo khoa Sức khỏe tacircm thần trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn

Kỳ thịldquoNỗi sợ về sự xấu hổ vagrave niềm tự hagraveo đang keacuteo tocirci ra khỏi thuốc vagrave nhacircn viecircn tư vấn Tuy nhiecircn tocirci coacute thể hỗ trợ người khaacutec rất nhiều nếu tocirci thử những điều nagravey vagrave baacuteo caacuteo những taacutec dụng vagrave những thứ khocircng coacute taacutec dụng với cộng đồng Mọi người sẽ biết tocirci bị trầm cảm yếu đuối nhưng tocirci sẽ giuacutep chiacutenh bản thacircn migravenh vagrave cả những người khaacutecrdquo (Phaacutet thanh truyền higravenh Uacutec 2008)

Thanh thiếu niecircn tự yacute thức về sức khỏe tacircm thần của migravenh vagrave thường coi trầm cảm lagrave biểu hiện của sự yếu đuối hoặc khiếm khuyết về tiacutenh caacutech Sự kỳ thị khiến cho chẩn đoaacuten vagrave điều trị trở necircn khoacute khăn hơn

Rối loạn đơn cực hay lưỡng cực

Một trong những vấn đề then chốt trong chẩn đoaacuten khi điều trị khi quản lyacute một giai đoạn trầm cảm lagrave cần xaacutec định xem đoacute lagrave đơn cực hay lưỡng cực vigrave những ảnh hưởng tới việc điều trị Mặc dugrave bức tranh lacircm sagraveng coacute thể giống hệt nhau một số đặc điểm giuacutep gia tăng nghi ngờ giai đoạn trầm cảm nagravey coacute thể lagrave lưỡng cực chẳng hạn như tiền sử gia đigravenh về rối loạn lưỡng cực vagrave sự hiện diện của caacutec triệu chứng loạn thần hoặc căng trương lực Tuy nhiecircn chẩn đoaacuten rối loạn lưỡng cực khocircng necircn được đưa ra trừ khi coacute tiền sử iacutet nhất một giai đoạn hưng cảm hưng cảm nhẹ hoặc hỗn hợp khocircng gacircy ra bởi thuốc Sự nghi ngờ sẽ khuyến khiacutech một quaacute trigravenh tigravem hiểu kỹ caacutec triệu chứng hưng cảm hoặc hưng cảm nhẹ trong quaacute khứ Phacircn biệt đơn cực hay lưỡng cực trở necircn khoacute khăn hơn vigrave rối loạn lưỡng cực thường bắt đầu bởi một giai đoạn trầm cảm ở thời thơ ấu hoặc thanh thiếu niecircn magrave khocircng coacute tiền sử caacutec triệu chứng hưng cảm trước đoacute

Caacutec rối loạn sử dụng chất gacircy nghiệnVới tần suất sử dụng chất ở thanh thiếu niecircn điều quan trọng lagrave luocircn

phải xaacutec định rotilde liệu caacutec triệu chứng trầm cảm coacute liecircn quan đến việc sử dụng caacutec chất như amphetamine cocain cần sa vagrave dung mocirci hay khocircng Viacute dụ cai amphetamine (đặc biệt lagrave sau caacutec đợt sử dụng liều lượng mạnh - siecircu tốc) coacute thể gacircy ra chứng khoacute nuốt mệt mỏi rối loạn giấc ngủ vagrave chậm chạp tacircm vận động (coacute thể rất giống với trầm cảm) Caacutec triệu chứng gacircy ra bởi chất gacircy nghiện sẽ biến mất sau một vagravei ngagravey ngưng sử dụng Nếu caacutec triệu chứng trầm cảm keacuteo dagravei hoặc trước khi bắt đầu sử dụng chất gacircy nghiện nghi ngờ khả năng coacute rối loạn trầm cảm xảy ra đồng thời với việc sử dụng chất gacircy nghiện

Tacircm thần phacircn liệtKhi thanh thiếu niecircn coacute triệu chứng trầm cảm vagrave ảo giaacutec hoặc hoang

tưởng điều quan trọng lagrave phải xaacutec định rotilde chẩn đoaacuten phugrave hợp lagrave tacircm thần phacircn liệt hay trầm cảm coacute loạn thần Caacutec đặc điểm gợi yacute về trầm cảm coacute loạn thần bao gồm tiền sử gia đigravenh bị trầm cảm hoặc rối loạn lưỡng cực khởi phaacutet tương đối nhanh magrave khocircng coacute tiền sử trước đoacute sự hiện diện của ảo giaacutec phugrave hợp với tacircm trạng (viacute dụ giọng noacutei bảo bệnh nhacircn xấu hoặc sai khiến anh ta necircn tự saacutet) hoặc hoang tưởng (viacute dụ tội lỗi nghegraveo đoacutei thảm họa sắp xảy ra niềm tin rằng coacute tagrave thuật đatilde gacircy tổn hại cho người khaacutec) Mặc dugrave coacute những khaacutec biệt

Phaacutet hiện trầm cảmTrầm cảm ở thanh thiếu niecircn thường khocircng được xaacutec định bởi cha mẹ giaacuteo viecircn vagrave người hagravenh nghề y đocirci khi coacute hậu quả nghiecircm trọng Hannah Modra một sinh viecircn 17 tuổi saacuteng sủa vagrave thagravenh đạt đatilde tacircm sự những triệu chứng trầm cảm gần đacircy của cocirc trong cuốn nhật kyacute của migravenh Mặc dugrave gia đigravenh của cocirc ấy (gia đigravenh coacute nền tảng giaacuteo dục vagrave chăm soacutec tốt) nhận thấy coacute điều gigrave đoacute bất thường họ vẫn khocircng thể biết được đoacute lagrave gigrave vagrave mức độ nghiecircm trọng của noacute như thế nagraveo Mẹ cocirc gaacutei noacutei

ldquoTocirci vẫn thấy coacute điều gigrave đoacute khocircng hoagraven toagraven ổn về Hannah nhưng tocirci khocircng coacute manh mối Tocirci đatilde khocircng biết đoacute lagrave gigrave hoặc tocirci coacute thể lagravem gigrave hay necircn lagravem gigrave với noacute Vagrave thế lagrave vagraveo ngagravey 29 thaacuteng 1 tocirci noacutei Con nagravey chuacuteng ta thử tới gặp baacutec sĩ xem sao Baacutec sĩ đatilde khocircng thực sự hiểu con beacute Hannah khocircng noacutei nhiều con beacute chỉ ngồi đoacute Bạn biết rồi đấy baacutec sĩ phải lagravem một caacutei gigrave đoacute caacutec cocirc gaacutei ở độ tuổi nagravey thường thiếu sắt hoặc thiếu maacuteu Vigrave vậy chuacuteng tocirci đatilde đi để lấy maacuteu cho con beacute vagrave sau đoacute chuacuteng tocirci trở về nhagrave vagrave Hannah noacutei ldquoMẹ ơi con biết lagrave noacute khocircng liecircn quan tới maacuteu đacircurdquo Nhưng tocirci đatilde khocircng nghĩ thecircm nữa Coacute lẽ tocirci đatilde coacute thể noacutei với con beacute lsquoChagrave đoacute lagrave điều gigrave vậy Hannah Nhưng tocirci đatilde khocircng noacutei điều đoacute Tocirci đatilde khocircng hỏi cacircu hỏi đoacute bạn biết đấy vagrave con beacute đatilde khocircng cho tocirci một cacircu trả lời Vagrave tocirci nghĩ con beacute đatilde chỉ noacutei rằng ldquoCon khocircng saordquo

Hannah người được hồi tưởng lại đatilde coacute triệu chứng trầm cảm rotilde ragraveng đatilde tự saacutet vagraveo ngagravey hocircm sau (Phaacutet thanh truyền higravenh Uacutec 2008)

Nhấp vagraveo higravenh để xem phim Cocirc gaacutei iacutet coacute khả năng (30 phuacutet) một bộ phim tagravei liệu xuất sắc về trầm cảm

ở thanh thiếu niecircn

10Trầm Cảm E1

IACAPAP Saacutech giaacuteo khoa Sức khỏe tacircm thần trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn

Bảng E14 Đaacutenh giaacute mức độ nghiecircm trọng của giai đoạn trầm cảm (DSM-IV)

Nhẹ Trung bigravenh Trầm trọngbull Năm triệu chứng

trầm cảm (iacutet nhất một triệu chứng cốt lotildei)

bull Suy giảm chức năng nhẹ (khoacute chịu với caacutec triệu chứng một số khoacute khăn khi duy trigrave caacutec hoạt động xatilde hội vagrave cocircng việc thocircng thường coacute thể phải nỗ lực thecircm mới thực hiện được)

bull Saacuteu hoặc bảy triệu chứng (iacutet nhất một triệu chứng cốt lotildei)

bull Khoacute khăn đaacuteng kể trong việc tiếp tục với cocircng việc ở trường caacutec hoạt động xatilde hội vagrave gia đigravenh

bull Hơn bảy triệu chứng trầm cảm

bull Coacute thể coacute ảo giaacutec hoặc hoang tưởng (trầm cảm coacute loạn thần)

bull Suy giảm chức năng nghiecircm trọng ở hầu hết caacutec khiacutea cạnh (nhagrave trường học xatilde hội)

bull Thường xuyecircn coacute nguy cơ tự saacutet đaacuteng kể

Để đưa ra chẩn đoaacuten trầm cảm trong thực hagravenh cần đaacutep ứng caacutec yecircu cầubull Coacute caacutec triệu chứng

cốt lotildeibull Một số triệu chứng

liecircn quanbull Tiacutenh lan tỏa (caacutec

triệu chứng phải coacute mặt hagraveng ngagravey hầu hết caacutec ngagravey)

bull Thời gian (iacutet nhất hai tuần)

bull Suy giảm chức năng hoặc nỗi đau khổ chủ quan đaacuteng kể

Mặc dugrave caacutec định nghĩa lagrave tương đương nhau nhưng trong phần nagravey chủ yếu chuacuteng tocirci dựa theo DSM-5 vigrave caacutec tiecircu chiacute của ICD-10 chưa được rotilde ragraveng Để chẩn đoaacuten trầm cảm trong thực tế cần coacute sự hiện diện của

bull Caacutec triệu chứng cốt lotildeibull Một số triệu chứng liecircn quan (thường gồm bốn triệu chứng)bull Tiacutenh lan tỏa (caacutec triệu chứng phải xuất hiện hagraveng ngagravey hầu hết caacutec ngagravey)bull Thời lượng (iacutet nhất hai tuần)bull Caacutec triệu chứng phải gacircy suy giảm chức năng hoặc bản thacircn trẻ cảm thấy

căng thẳngkhoacute chịu quaacute mức vagravebull Caacutec triệu chứng khocircng phải lagrave taacutec dụng của một chất hoặc biểu hiện của

một tigravenh trạng khaacutec về sức khỏeCaacutec triệu chứng cốt lotildei lagrave buồn batilde khocircng vui caacuteu kỉnh vagrave mất hứng thuacute

Caacuteu kỉnh lagrave điều mơ hồ nhất vigrave noacute coacute thể xuất hiện trong một loạt caacutec tigravenh trạng tacircm thần (viacute dụ rối loạn thaacutech thức chống đối rối loạn aacutem ảnh cưỡng bức rối loạn lưỡng cực)

Caacutec triệu chứng liecircn quan bao gồm

bull Thay đổi đaacuteng kể cacircn nặng hoặc cảm giaacutec ngon miệng (khi khocircng ăn kiecircng)

bull Mất ngủ hoặc ngủ nhiềubull Tacircm vận động chậm chạp hoặc thất thườngbull Mệt mỏi hoặc mất năng lượngbull Cảm giaacutec vocirc dụng hoặc cảm giaacutec tội lỗi quaacute mức khocircng phugrave hợpbull Giảm khả năng suy nghĩ hoặc tập trung thiếu quyết đoaacuten vagravebull Thường xuyecircn suy nghĩ về caacutei chết hoặc tự tử

Một khiacutea cạnh quan trọng trong đaacutenh giaacute bất kỳ thanh thiếu niecircn bị trầm cảm lagrave đaacutenh giaacute caacutec yếu tố nguy cơ đặc biệt lagrave tự saacutet vagrave giết người (xem Chương E4) Kết quả của việc đaacutenh giaacute nguy cơ sẽ coacute taacutec động quan trọng tới việc quản lyacute quyết định phương aacuten điều trị tốt nhất cho bệnh nhacircn (viacute dụ điều trị nội truacute ngoại truacute)

11Trầm Cảm E1

IACAPAP Saacutech giaacuteo khoa Sức khỏe tacircm thần trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn

Người cung cấp thocircng tin

Cha mẹ vagrave giaacuteo viecircn coacute xu hướng đaacutenh giaacute thấp cảm nhận trầm cảm ở trẻ em trong khi những người trẻ tuổi coacute thể đaacutenh giaacute quaacute mức Ngoagravei ra caacutec thocircng tin baacuteo caacuteo vagrave cacircu hỏi phỏng vấn từ những người cung cấp thocircng tin khaacutec nhau thường khocircng giống nhau Điều đoacute khocircng coacute nghĩa lagrave thiếu trung thực - magrave thường phản aacutenh sự khoacute khăn trong việc giải thiacutech caacutec cảm xuacutec vagrave hagravenh vi của trẻ vagrave kiến thức hạn chế của người quan saacutet về trẻ (viacute dụ giaacuteo viecircn quan saacutet hagravenh vi vagrave cảm xuacutec của người trẻ trong lớp học nhưng khocircng quan saacutet được khi trẻ ở nhagrave hoặc trong caacutec tigravenh huống xatilde hội) Do đoacute để coacute được một bức tranh chiacutenh xaacutec về cảm giaacutec của người trẻ trong một số trường hợp phỏng vấn trẻ lagrave điều cần thiết Một kỹ năng lacircm sagraveng quan trọng lagrave tổng hợp thocircng tin từ một số nguồn thường khoacute khăn trong bối cảnh nagravey Tuy nhiecircn khaacutec với caacutec tigravenh trạng khaacutec như rối loạn hagravenh vi ứng xử hoặc rối loạn tăng động giảm chuacute yacute khi chẩn đoaacuten trầm cảm caacutec baacutec sĩ lacircm sagraveng necircn cacircn nhắc nhiều hơn với baacuteo caacuteo của người trẻ tuổi mặc dugrave thocircng tin từ phụ huynh vagrave giaacuteo viecircn cũng cần được xem xeacutet

Mức độ nghiecircm trọng

Đaacutenh giaacute mức độ nghiecircm trọng của một giai đoạn trầm cảm lagrave rất quan trọng bởi đacircy lagrave một trong những thước đo đối với hướng dẫn điều trị để chỉ ra điều trị nagraveo necircn được tiến hagravenh đầu tiecircn Tuy nhiecircn caacutec định nghĩa hiện tại về mức độ nghiecircm trọng chưa được đầy đủ Đaacutenh giaacute mức độ nghiecircm trọng chủ yếu dựa vagraveo sự thống nhất trecircn lacircm sagraveng vagrave caacutec kỹ năng kinh nghiệm của baacutec sĩ lacircm sagraveng Bảng E14 cung cấp hướng dẫn về đaacutenh giaacute mức độ nghiecircm trọng Thang đaacutenh giaacute trầm cảm cũng coacute thể hỗ trợ trong đaacutenh giaacute nagravey (xem Bảng E16)

Ngoagravei caacutec triệu chứng vagrave rối loạn của trầm cảm caacutec yếu tố khaacutec (viacute dụ nguy cơ đối với bản thacircn hoặc người khaacutec) ảnh hưởng đến quyết định khi điều trị đặc biệt đối với việc thiết lập bối cảnh điều trị cho phugrave hợp hơn Viacute dụ một thanh thiếu niecircn coacute nguy cơ tự saacutet cao coacute thể phải nhập viện trong khi một người khaacutec mức độ trầm cảm nặng tương đương nhưng coacute nguy cơ tự saacutet thấp thigrave khocircng

CHẨN ĐOAacuteN PHAcircN BIỆTNỗi buồn vagrave bất hạnh lagrave caacutec trải nghiệm thường gặp của con người đặc

biệt sau những mất maacutet vagrave thất vọng Tuy nhiecircn đocirci khi những cảm giaacutec nagravey rất matildenh liệt vagrave dai dẳng đến mức caacute nhacircn khocircng thể hoạt động ở mức độ thường lệ Đoacute lagrave những tigravenh huống bị daacuten nhatilden lagrave ldquotrầm cảm lacircm sagravengrdquoldquotrầm cảm điển higravenhrdquo ldquorối loạn trầm cảmrdquo hay ldquotrầm uấtrdquo Trong cuộc sống hagraveng ngagravey mọi người noacutei về trầm cảm nghĩa lagrave họ cảm thấy khocircng vui tacircm trạng đi xuống hay buồn Do đoacute vấn đề lagrave một mặt lagravem thế nagraveo để phacircn biệt trầm cảm lacircm sagraveng với những thăng trầm bigravenh thường của thanh thiếu niecircn vagrave mặt khaacutec với caacutec tigravenh trạng tương tự như trầm cảm

Trầm cảm vagrave hagravenh vi bigravenh thường của thanh thiếu niecircn

Một trong những mối quan tacircm phổ biến nhất của caacutec baacutec sĩ lacircm sagraveng khi chẩn đoaacuten trầm cảm lagrave Lagravem thế nagraveo chuacuteng ta coacute thể phacircn biệt hagravenh vi bigravenh thường của thanh thiếu niecircn với hagravenh vi của một thanh niecircn bị trầm cảm Bởi thanh thiếu niecircn thường được coi lagrave bigravenh thường khi ủ rũ caacuteu kỉnh vagrave buồn

12Trầm Cảm E1

IACAPAP Saacutech giaacuteo khoa Sức khỏe tacircm thần trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn

chaacuten Bảng E15 liệt kecirc một số sự khaacutec biệt

Bệnh lyacute thể chất hoặc thuốc

Một loạt caacutec tigravenh trạng sức khỏe điều trị y khoa vagrave caacutec chất coacute thể tương tự trầm cảm ở trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn Bao gồm (danh saacutech nagravey khocircng đầy đủ)

bull Thuốc isotretinoin corticosteroid vagrave chất kiacutech thiacutech (viacute dụ amphtetamine methylphenidate)

bull Lạm dụng chất amphetamin cocain cần sa dung mocircibull Nhiễm trugraveng hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS) bệnh

bạch cầu cuacutembull Rối loạn thần kinh động kinh đau nửa đầu chấn thương sọ natildeobull Nội tiết bệnh Addison bệnh Cushing bệnh suy tuyến giaacutep rối loạn

tuyến giaacutep

Bảng E15 Phacircn biệt giữa hagravenh vi bigravenh thường của thanh thiếu niecircn vagrave trầm cảm

Thanh thiếu niecircn bigravenh thường Thanh thiếu niecircn bị trầm cảm lacircm sagraveng

bull Mặc dugrave một số người ldquođau khổrdquo ủ rũ vagrave coacute những khoacute khăn khaacutec tuy nhiecircn hagravenh vi khocircng bị thay đổi đaacuteng kể vagrave lacircu dagravei

bull Coacute sự thay đổi trong hagravenh vi từ trước đoacute (viacute dụ trở necircn buồn batilde caacuteu kỉnh mất hứng thuacute với caacutec hoạt động hagraveng ngagravey phản ứng matildenh liệt với sự chối bỏ hoặc coi thường thường xuyecircn than phiền về sự nhagravem chaacuten)

bull Đocirci khi trẻ coacute thể buồn vagrave khoacutec thường xảy ra khi coacute caacutec sự kiện trong cuộc sống vagrave diễn ra trong khoảng thời gian ngắn

bull Caacutec triệu chứng cốt lotildei (buồn batilde hoặc mất hứng thuacute) xuất hiện hagraveng ngagravey hầu hết caacutec ngagravey trong iacutet nhất hai tuần

bull Khocircng coacute thay đổi đaacuteng kể về mặt chức năng

bull Suy giảm chức năng trước đoacute (viacute dụ khocircng hoagraven thagravenh caacutec nhiệm vụ ở trường học điểm học tập giảm suacutet khocircng tham gia caacutec hoạt động hứng thuacute trước đacircy) Trẻ mất nhiều thời gian hoagraven thagravenh bagravei tập trecircn lớp vagrave bagravei tập về nhagrave hơn trước đacircy cần nhiều nỗ lực hơn kết quả học tập giảm suacutet Thu migravenh ở trong phograveng hoặc vagraveo mạng internet thay vigrave tham gia caacutec mối quan hệ bạn begrave hoặc caacutec hoạt động xatilde hội yecircu thiacutech trước đoacute

bull Suy nghĩ về caacutei chết vagrave tự saacutet khocircng xảy ra thường xuyecircn

bull Thường xuyecircn coacute yacute nghĩ tự saacutet (ldquoCuộc sống khocircng đaacuteng sốngrdquo ldquoTocirci thagrave chết cograven tốt hơnrdquo) vagrave thường xuyecircn coacute caacutec lần thử tự saacutet

bull Caacutec hagravenh vi rủi ro như laacutei xe uống rượu vagrave thử trải nghiệm tigravenh dục một caacutech liều lĩnh lagrave phổ biến nhưng thường nằm trong giới hạn cho pheacutep ở độ tuổi thanh thiếu niecircn

bull Coacute thể bắt đầu tham gia vagraveo caacutec hagravenh vi bất thường nguy hiểm hoặc coacute nguy cơ cao như laacutei xe liều lĩnh uống rượu ngoagravei tầm kiểm soaacutet vagrave quan hệ tigravenh dục khocircng an toagraven thiếu thận trọng

Nỗi thống khổ sợ hatildei lo lắng ldquoĐau khổrdquo thường mocirc tả những cảm giaacutec mạnh mẽ của nỗi sợ lo lắng hoặc sự hỗn loạn trong nội tacircm magrave thanh thiếu niecircn trải nghiệm

13Trầm Cảm E1

IACAPAP Saacutech giaacuteo khoa Sức khỏe tacircm thần trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn

Kỳ thịldquoNỗi sợ về sự xấu hổ vagrave niềm tự hagraveo đang keacuteo tocirci ra khỏi thuốc vagrave nhacircn viecircn tư vấn Tuy nhiecircn tocirci coacute thể hỗ trợ người khaacutec rất nhiều nếu tocirci thử những điều nagravey vagrave baacuteo caacuteo những taacutec dụng vagrave những thứ khocircng coacute taacutec dụng với cộng đồng Mọi người sẽ biết tocirci bị trầm cảm yếu đuối nhưng tocirci sẽ giuacutep chiacutenh bản thacircn migravenh vagrave cả những người khaacutecrdquo (Phaacutet thanh truyền higravenh Uacutec 2008)

Thanh thiếu niecircn tự yacute thức về sức khỏe tacircm thần của migravenh vagrave thường coi trầm cảm lagrave biểu hiện của sự yếu đuối hoặc khiếm khuyết về tiacutenh caacutech Sự kỳ thị khiến cho chẩn đoaacuten vagrave điều trị trở necircn khoacute khăn hơn

Rối loạn đơn cực hay lưỡng cực

Một trong những vấn đề then chốt trong chẩn đoaacuten khi điều trị khi quản lyacute một giai đoạn trầm cảm lagrave cần xaacutec định xem đoacute lagrave đơn cực hay lưỡng cực vigrave những ảnh hưởng tới việc điều trị Mặc dugrave bức tranh lacircm sagraveng coacute thể giống hệt nhau một số đặc điểm giuacutep gia tăng nghi ngờ giai đoạn trầm cảm nagravey coacute thể lagrave lưỡng cực chẳng hạn như tiền sử gia đigravenh về rối loạn lưỡng cực vagrave sự hiện diện của caacutec triệu chứng loạn thần hoặc căng trương lực Tuy nhiecircn chẩn đoaacuten rối loạn lưỡng cực khocircng necircn được đưa ra trừ khi coacute tiền sử iacutet nhất một giai đoạn hưng cảm hưng cảm nhẹ hoặc hỗn hợp khocircng gacircy ra bởi thuốc Sự nghi ngờ sẽ khuyến khiacutech một quaacute trigravenh tigravem hiểu kỹ caacutec triệu chứng hưng cảm hoặc hưng cảm nhẹ trong quaacute khứ Phacircn biệt đơn cực hay lưỡng cực trở necircn khoacute khăn hơn vigrave rối loạn lưỡng cực thường bắt đầu bởi một giai đoạn trầm cảm ở thời thơ ấu hoặc thanh thiếu niecircn magrave khocircng coacute tiền sử caacutec triệu chứng hưng cảm trước đoacute

Caacutec rối loạn sử dụng chất gacircy nghiệnVới tần suất sử dụng chất ở thanh thiếu niecircn điều quan trọng lagrave luocircn

phải xaacutec định rotilde liệu caacutec triệu chứng trầm cảm coacute liecircn quan đến việc sử dụng caacutec chất như amphetamine cocain cần sa vagrave dung mocirci hay khocircng Viacute dụ cai amphetamine (đặc biệt lagrave sau caacutec đợt sử dụng liều lượng mạnh - siecircu tốc) coacute thể gacircy ra chứng khoacute nuốt mệt mỏi rối loạn giấc ngủ vagrave chậm chạp tacircm vận động (coacute thể rất giống với trầm cảm) Caacutec triệu chứng gacircy ra bởi chất gacircy nghiện sẽ biến mất sau một vagravei ngagravey ngưng sử dụng Nếu caacutec triệu chứng trầm cảm keacuteo dagravei hoặc trước khi bắt đầu sử dụng chất gacircy nghiện nghi ngờ khả năng coacute rối loạn trầm cảm xảy ra đồng thời với việc sử dụng chất gacircy nghiện

Tacircm thần phacircn liệtKhi thanh thiếu niecircn coacute triệu chứng trầm cảm vagrave ảo giaacutec hoặc hoang

tưởng điều quan trọng lagrave phải xaacutec định rotilde chẩn đoaacuten phugrave hợp lagrave tacircm thần phacircn liệt hay trầm cảm coacute loạn thần Caacutec đặc điểm gợi yacute về trầm cảm coacute loạn thần bao gồm tiền sử gia đigravenh bị trầm cảm hoặc rối loạn lưỡng cực khởi phaacutet tương đối nhanh magrave khocircng coacute tiền sử trước đoacute sự hiện diện của ảo giaacutec phugrave hợp với tacircm trạng (viacute dụ giọng noacutei bảo bệnh nhacircn xấu hoặc sai khiến anh ta necircn tự saacutet) hoặc hoang tưởng (viacute dụ tội lỗi nghegraveo đoacutei thảm họa sắp xảy ra niềm tin rằng coacute tagrave thuật đatilde gacircy tổn hại cho người khaacutec) Mặc dugrave coacute những khaacutec biệt

Phaacutet hiện trầm cảmTrầm cảm ở thanh thiếu niecircn thường khocircng được xaacutec định bởi cha mẹ giaacuteo viecircn vagrave người hagravenh nghề y đocirci khi coacute hậu quả nghiecircm trọng Hannah Modra một sinh viecircn 17 tuổi saacuteng sủa vagrave thagravenh đạt đatilde tacircm sự những triệu chứng trầm cảm gần đacircy của cocirc trong cuốn nhật kyacute của migravenh Mặc dugrave gia đigravenh của cocirc ấy (gia đigravenh coacute nền tảng giaacuteo dục vagrave chăm soacutec tốt) nhận thấy coacute điều gigrave đoacute bất thường họ vẫn khocircng thể biết được đoacute lagrave gigrave vagrave mức độ nghiecircm trọng của noacute như thế nagraveo Mẹ cocirc gaacutei noacutei

ldquoTocirci vẫn thấy coacute điều gigrave đoacute khocircng hoagraven toagraven ổn về Hannah nhưng tocirci khocircng coacute manh mối Tocirci đatilde khocircng biết đoacute lagrave gigrave hoặc tocirci coacute thể lagravem gigrave hay necircn lagravem gigrave với noacute Vagrave thế lagrave vagraveo ngagravey 29 thaacuteng 1 tocirci noacutei Con nagravey chuacuteng ta thử tới gặp baacutec sĩ xem sao Baacutec sĩ đatilde khocircng thực sự hiểu con beacute Hannah khocircng noacutei nhiều con beacute chỉ ngồi đoacute Bạn biết rồi đấy baacutec sĩ phải lagravem một caacutei gigrave đoacute caacutec cocirc gaacutei ở độ tuổi nagravey thường thiếu sắt hoặc thiếu maacuteu Vigrave vậy chuacuteng tocirci đatilde đi để lấy maacuteu cho con beacute vagrave sau đoacute chuacuteng tocirci trở về nhagrave vagrave Hannah noacutei ldquoMẹ ơi con biết lagrave noacute khocircng liecircn quan tới maacuteu đacircurdquo Nhưng tocirci đatilde khocircng nghĩ thecircm nữa Coacute lẽ tocirci đatilde coacute thể noacutei với con beacute lsquoChagrave đoacute lagrave điều gigrave vậy Hannah Nhưng tocirci đatilde khocircng noacutei điều đoacute Tocirci đatilde khocircng hỏi cacircu hỏi đoacute bạn biết đấy vagrave con beacute đatilde khocircng cho tocirci một cacircu trả lời Vagrave tocirci nghĩ con beacute đatilde chỉ noacutei rằng ldquoCon khocircng saordquo

Hannah người được hồi tưởng lại đatilde coacute triệu chứng trầm cảm rotilde ragraveng đatilde tự saacutet vagraveo ngagravey hocircm sau (Phaacutet thanh truyền higravenh Uacutec 2008)

Nhấp vagraveo higravenh để xem phim Cocirc gaacutei iacutet coacute khả năng (30 phuacutet) một bộ phim tagravei liệu xuất sắc về trầm cảm

ở thanh thiếu niecircn

11Trầm Cảm E1

IACAPAP Saacutech giaacuteo khoa Sức khỏe tacircm thần trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn

Người cung cấp thocircng tin

Cha mẹ vagrave giaacuteo viecircn coacute xu hướng đaacutenh giaacute thấp cảm nhận trầm cảm ở trẻ em trong khi những người trẻ tuổi coacute thể đaacutenh giaacute quaacute mức Ngoagravei ra caacutec thocircng tin baacuteo caacuteo vagrave cacircu hỏi phỏng vấn từ những người cung cấp thocircng tin khaacutec nhau thường khocircng giống nhau Điều đoacute khocircng coacute nghĩa lagrave thiếu trung thực - magrave thường phản aacutenh sự khoacute khăn trong việc giải thiacutech caacutec cảm xuacutec vagrave hagravenh vi của trẻ vagrave kiến thức hạn chế của người quan saacutet về trẻ (viacute dụ giaacuteo viecircn quan saacutet hagravenh vi vagrave cảm xuacutec của người trẻ trong lớp học nhưng khocircng quan saacutet được khi trẻ ở nhagrave hoặc trong caacutec tigravenh huống xatilde hội) Do đoacute để coacute được một bức tranh chiacutenh xaacutec về cảm giaacutec của người trẻ trong một số trường hợp phỏng vấn trẻ lagrave điều cần thiết Một kỹ năng lacircm sagraveng quan trọng lagrave tổng hợp thocircng tin từ một số nguồn thường khoacute khăn trong bối cảnh nagravey Tuy nhiecircn khaacutec với caacutec tigravenh trạng khaacutec như rối loạn hagravenh vi ứng xử hoặc rối loạn tăng động giảm chuacute yacute khi chẩn đoaacuten trầm cảm caacutec baacutec sĩ lacircm sagraveng necircn cacircn nhắc nhiều hơn với baacuteo caacuteo của người trẻ tuổi mặc dugrave thocircng tin từ phụ huynh vagrave giaacuteo viecircn cũng cần được xem xeacutet

Mức độ nghiecircm trọng

Đaacutenh giaacute mức độ nghiecircm trọng của một giai đoạn trầm cảm lagrave rất quan trọng bởi đacircy lagrave một trong những thước đo đối với hướng dẫn điều trị để chỉ ra điều trị nagraveo necircn được tiến hagravenh đầu tiecircn Tuy nhiecircn caacutec định nghĩa hiện tại về mức độ nghiecircm trọng chưa được đầy đủ Đaacutenh giaacute mức độ nghiecircm trọng chủ yếu dựa vagraveo sự thống nhất trecircn lacircm sagraveng vagrave caacutec kỹ năng kinh nghiệm của baacutec sĩ lacircm sagraveng Bảng E14 cung cấp hướng dẫn về đaacutenh giaacute mức độ nghiecircm trọng Thang đaacutenh giaacute trầm cảm cũng coacute thể hỗ trợ trong đaacutenh giaacute nagravey (xem Bảng E16)

Ngoagravei caacutec triệu chứng vagrave rối loạn của trầm cảm caacutec yếu tố khaacutec (viacute dụ nguy cơ đối với bản thacircn hoặc người khaacutec) ảnh hưởng đến quyết định khi điều trị đặc biệt đối với việc thiết lập bối cảnh điều trị cho phugrave hợp hơn Viacute dụ một thanh thiếu niecircn coacute nguy cơ tự saacutet cao coacute thể phải nhập viện trong khi một người khaacutec mức độ trầm cảm nặng tương đương nhưng coacute nguy cơ tự saacutet thấp thigrave khocircng

CHẨN ĐOAacuteN PHAcircN BIỆTNỗi buồn vagrave bất hạnh lagrave caacutec trải nghiệm thường gặp của con người đặc

biệt sau những mất maacutet vagrave thất vọng Tuy nhiecircn đocirci khi những cảm giaacutec nagravey rất matildenh liệt vagrave dai dẳng đến mức caacute nhacircn khocircng thể hoạt động ở mức độ thường lệ Đoacute lagrave những tigravenh huống bị daacuten nhatilden lagrave ldquotrầm cảm lacircm sagravengrdquoldquotrầm cảm điển higravenhrdquo ldquorối loạn trầm cảmrdquo hay ldquotrầm uấtrdquo Trong cuộc sống hagraveng ngagravey mọi người noacutei về trầm cảm nghĩa lagrave họ cảm thấy khocircng vui tacircm trạng đi xuống hay buồn Do đoacute vấn đề lagrave một mặt lagravem thế nagraveo để phacircn biệt trầm cảm lacircm sagraveng với những thăng trầm bigravenh thường của thanh thiếu niecircn vagrave mặt khaacutec với caacutec tigravenh trạng tương tự như trầm cảm

Trầm cảm vagrave hagravenh vi bigravenh thường của thanh thiếu niecircn

Một trong những mối quan tacircm phổ biến nhất của caacutec baacutec sĩ lacircm sagraveng khi chẩn đoaacuten trầm cảm lagrave Lagravem thế nagraveo chuacuteng ta coacute thể phacircn biệt hagravenh vi bigravenh thường của thanh thiếu niecircn với hagravenh vi của một thanh niecircn bị trầm cảm Bởi thanh thiếu niecircn thường được coi lagrave bigravenh thường khi ủ rũ caacuteu kỉnh vagrave buồn

12Trầm Cảm E1

IACAPAP Saacutech giaacuteo khoa Sức khỏe tacircm thần trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn

chaacuten Bảng E15 liệt kecirc một số sự khaacutec biệt

Bệnh lyacute thể chất hoặc thuốc

Một loạt caacutec tigravenh trạng sức khỏe điều trị y khoa vagrave caacutec chất coacute thể tương tự trầm cảm ở trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn Bao gồm (danh saacutech nagravey khocircng đầy đủ)

bull Thuốc isotretinoin corticosteroid vagrave chất kiacutech thiacutech (viacute dụ amphtetamine methylphenidate)

bull Lạm dụng chất amphetamin cocain cần sa dung mocircibull Nhiễm trugraveng hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS) bệnh

bạch cầu cuacutembull Rối loạn thần kinh động kinh đau nửa đầu chấn thương sọ natildeobull Nội tiết bệnh Addison bệnh Cushing bệnh suy tuyến giaacutep rối loạn

tuyến giaacutep

Bảng E15 Phacircn biệt giữa hagravenh vi bigravenh thường của thanh thiếu niecircn vagrave trầm cảm

Thanh thiếu niecircn bigravenh thường Thanh thiếu niecircn bị trầm cảm lacircm sagraveng

bull Mặc dugrave một số người ldquođau khổrdquo ủ rũ vagrave coacute những khoacute khăn khaacutec tuy nhiecircn hagravenh vi khocircng bị thay đổi đaacuteng kể vagrave lacircu dagravei

bull Coacute sự thay đổi trong hagravenh vi từ trước đoacute (viacute dụ trở necircn buồn batilde caacuteu kỉnh mất hứng thuacute với caacutec hoạt động hagraveng ngagravey phản ứng matildenh liệt với sự chối bỏ hoặc coi thường thường xuyecircn than phiền về sự nhagravem chaacuten)

bull Đocirci khi trẻ coacute thể buồn vagrave khoacutec thường xảy ra khi coacute caacutec sự kiện trong cuộc sống vagrave diễn ra trong khoảng thời gian ngắn

bull Caacutec triệu chứng cốt lotildei (buồn batilde hoặc mất hứng thuacute) xuất hiện hagraveng ngagravey hầu hết caacutec ngagravey trong iacutet nhất hai tuần

bull Khocircng coacute thay đổi đaacuteng kể về mặt chức năng

bull Suy giảm chức năng trước đoacute (viacute dụ khocircng hoagraven thagravenh caacutec nhiệm vụ ở trường học điểm học tập giảm suacutet khocircng tham gia caacutec hoạt động hứng thuacute trước đacircy) Trẻ mất nhiều thời gian hoagraven thagravenh bagravei tập trecircn lớp vagrave bagravei tập về nhagrave hơn trước đacircy cần nhiều nỗ lực hơn kết quả học tập giảm suacutet Thu migravenh ở trong phograveng hoặc vagraveo mạng internet thay vigrave tham gia caacutec mối quan hệ bạn begrave hoặc caacutec hoạt động xatilde hội yecircu thiacutech trước đoacute

bull Suy nghĩ về caacutei chết vagrave tự saacutet khocircng xảy ra thường xuyecircn

bull Thường xuyecircn coacute yacute nghĩ tự saacutet (ldquoCuộc sống khocircng đaacuteng sốngrdquo ldquoTocirci thagrave chết cograven tốt hơnrdquo) vagrave thường xuyecircn coacute caacutec lần thử tự saacutet

bull Caacutec hagravenh vi rủi ro như laacutei xe uống rượu vagrave thử trải nghiệm tigravenh dục một caacutech liều lĩnh lagrave phổ biến nhưng thường nằm trong giới hạn cho pheacutep ở độ tuổi thanh thiếu niecircn

bull Coacute thể bắt đầu tham gia vagraveo caacutec hagravenh vi bất thường nguy hiểm hoặc coacute nguy cơ cao như laacutei xe liều lĩnh uống rượu ngoagravei tầm kiểm soaacutet vagrave quan hệ tigravenh dục khocircng an toagraven thiếu thận trọng

Nỗi thống khổ sợ hatildei lo lắng ldquoĐau khổrdquo thường mocirc tả những cảm giaacutec mạnh mẽ của nỗi sợ lo lắng hoặc sự hỗn loạn trong nội tacircm magrave thanh thiếu niecircn trải nghiệm

13Trầm Cảm E1

IACAPAP Saacutech giaacuteo khoa Sức khỏe tacircm thần trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn

Kỳ thịldquoNỗi sợ về sự xấu hổ vagrave niềm tự hagraveo đang keacuteo tocirci ra khỏi thuốc vagrave nhacircn viecircn tư vấn Tuy nhiecircn tocirci coacute thể hỗ trợ người khaacutec rất nhiều nếu tocirci thử những điều nagravey vagrave baacuteo caacuteo những taacutec dụng vagrave những thứ khocircng coacute taacutec dụng với cộng đồng Mọi người sẽ biết tocirci bị trầm cảm yếu đuối nhưng tocirci sẽ giuacutep chiacutenh bản thacircn migravenh vagrave cả những người khaacutecrdquo (Phaacutet thanh truyền higravenh Uacutec 2008)

Thanh thiếu niecircn tự yacute thức về sức khỏe tacircm thần của migravenh vagrave thường coi trầm cảm lagrave biểu hiện của sự yếu đuối hoặc khiếm khuyết về tiacutenh caacutech Sự kỳ thị khiến cho chẩn đoaacuten vagrave điều trị trở necircn khoacute khăn hơn

Rối loạn đơn cực hay lưỡng cực

Một trong những vấn đề then chốt trong chẩn đoaacuten khi điều trị khi quản lyacute một giai đoạn trầm cảm lagrave cần xaacutec định xem đoacute lagrave đơn cực hay lưỡng cực vigrave những ảnh hưởng tới việc điều trị Mặc dugrave bức tranh lacircm sagraveng coacute thể giống hệt nhau một số đặc điểm giuacutep gia tăng nghi ngờ giai đoạn trầm cảm nagravey coacute thể lagrave lưỡng cực chẳng hạn như tiền sử gia đigravenh về rối loạn lưỡng cực vagrave sự hiện diện của caacutec triệu chứng loạn thần hoặc căng trương lực Tuy nhiecircn chẩn đoaacuten rối loạn lưỡng cực khocircng necircn được đưa ra trừ khi coacute tiền sử iacutet nhất một giai đoạn hưng cảm hưng cảm nhẹ hoặc hỗn hợp khocircng gacircy ra bởi thuốc Sự nghi ngờ sẽ khuyến khiacutech một quaacute trigravenh tigravem hiểu kỹ caacutec triệu chứng hưng cảm hoặc hưng cảm nhẹ trong quaacute khứ Phacircn biệt đơn cực hay lưỡng cực trở necircn khoacute khăn hơn vigrave rối loạn lưỡng cực thường bắt đầu bởi một giai đoạn trầm cảm ở thời thơ ấu hoặc thanh thiếu niecircn magrave khocircng coacute tiền sử caacutec triệu chứng hưng cảm trước đoacute

Caacutec rối loạn sử dụng chất gacircy nghiệnVới tần suất sử dụng chất ở thanh thiếu niecircn điều quan trọng lagrave luocircn

phải xaacutec định rotilde liệu caacutec triệu chứng trầm cảm coacute liecircn quan đến việc sử dụng caacutec chất như amphetamine cocain cần sa vagrave dung mocirci hay khocircng Viacute dụ cai amphetamine (đặc biệt lagrave sau caacutec đợt sử dụng liều lượng mạnh - siecircu tốc) coacute thể gacircy ra chứng khoacute nuốt mệt mỏi rối loạn giấc ngủ vagrave chậm chạp tacircm vận động (coacute thể rất giống với trầm cảm) Caacutec triệu chứng gacircy ra bởi chất gacircy nghiện sẽ biến mất sau một vagravei ngagravey ngưng sử dụng Nếu caacutec triệu chứng trầm cảm keacuteo dagravei hoặc trước khi bắt đầu sử dụng chất gacircy nghiện nghi ngờ khả năng coacute rối loạn trầm cảm xảy ra đồng thời với việc sử dụng chất gacircy nghiện

Tacircm thần phacircn liệtKhi thanh thiếu niecircn coacute triệu chứng trầm cảm vagrave ảo giaacutec hoặc hoang

tưởng điều quan trọng lagrave phải xaacutec định rotilde chẩn đoaacuten phugrave hợp lagrave tacircm thần phacircn liệt hay trầm cảm coacute loạn thần Caacutec đặc điểm gợi yacute về trầm cảm coacute loạn thần bao gồm tiền sử gia đigravenh bị trầm cảm hoặc rối loạn lưỡng cực khởi phaacutet tương đối nhanh magrave khocircng coacute tiền sử trước đoacute sự hiện diện của ảo giaacutec phugrave hợp với tacircm trạng (viacute dụ giọng noacutei bảo bệnh nhacircn xấu hoặc sai khiến anh ta necircn tự saacutet) hoặc hoang tưởng (viacute dụ tội lỗi nghegraveo đoacutei thảm họa sắp xảy ra niềm tin rằng coacute tagrave thuật đatilde gacircy tổn hại cho người khaacutec) Mặc dugrave coacute những khaacutec biệt

Phaacutet hiện trầm cảmTrầm cảm ở thanh thiếu niecircn thường khocircng được xaacutec định bởi cha mẹ giaacuteo viecircn vagrave người hagravenh nghề y đocirci khi coacute hậu quả nghiecircm trọng Hannah Modra một sinh viecircn 17 tuổi saacuteng sủa vagrave thagravenh đạt đatilde tacircm sự những triệu chứng trầm cảm gần đacircy của cocirc trong cuốn nhật kyacute của migravenh Mặc dugrave gia đigravenh của cocirc ấy (gia đigravenh coacute nền tảng giaacuteo dục vagrave chăm soacutec tốt) nhận thấy coacute điều gigrave đoacute bất thường họ vẫn khocircng thể biết được đoacute lagrave gigrave vagrave mức độ nghiecircm trọng của noacute như thế nagraveo Mẹ cocirc gaacutei noacutei

ldquoTocirci vẫn thấy coacute điều gigrave đoacute khocircng hoagraven toagraven ổn về Hannah nhưng tocirci khocircng coacute manh mối Tocirci đatilde khocircng biết đoacute lagrave gigrave hoặc tocirci coacute thể lagravem gigrave hay necircn lagravem gigrave với noacute Vagrave thế lagrave vagraveo ngagravey 29 thaacuteng 1 tocirci noacutei Con nagravey chuacuteng ta thử tới gặp baacutec sĩ xem sao Baacutec sĩ đatilde khocircng thực sự hiểu con beacute Hannah khocircng noacutei nhiều con beacute chỉ ngồi đoacute Bạn biết rồi đấy baacutec sĩ phải lagravem một caacutei gigrave đoacute caacutec cocirc gaacutei ở độ tuổi nagravey thường thiếu sắt hoặc thiếu maacuteu Vigrave vậy chuacuteng tocirci đatilde đi để lấy maacuteu cho con beacute vagrave sau đoacute chuacuteng tocirci trở về nhagrave vagrave Hannah noacutei ldquoMẹ ơi con biết lagrave noacute khocircng liecircn quan tới maacuteu đacircurdquo Nhưng tocirci đatilde khocircng nghĩ thecircm nữa Coacute lẽ tocirci đatilde coacute thể noacutei với con beacute lsquoChagrave đoacute lagrave điều gigrave vậy Hannah Nhưng tocirci đatilde khocircng noacutei điều đoacute Tocirci đatilde khocircng hỏi cacircu hỏi đoacute bạn biết đấy vagrave con beacute đatilde khocircng cho tocirci một cacircu trả lời Vagrave tocirci nghĩ con beacute đatilde chỉ noacutei rằng ldquoCon khocircng saordquo

Hannah người được hồi tưởng lại đatilde coacute triệu chứng trầm cảm rotilde ragraveng đatilde tự saacutet vagraveo ngagravey hocircm sau (Phaacutet thanh truyền higravenh Uacutec 2008)

Nhấp vagraveo higravenh để xem phim Cocirc gaacutei iacutet coacute khả năng (30 phuacutet) một bộ phim tagravei liệu xuất sắc về trầm cảm

ở thanh thiếu niecircn

12Trầm Cảm E1

IACAPAP Saacutech giaacuteo khoa Sức khỏe tacircm thần trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn

chaacuten Bảng E15 liệt kecirc một số sự khaacutec biệt

Bệnh lyacute thể chất hoặc thuốc

Một loạt caacutec tigravenh trạng sức khỏe điều trị y khoa vagrave caacutec chất coacute thể tương tự trầm cảm ở trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn Bao gồm (danh saacutech nagravey khocircng đầy đủ)

bull Thuốc isotretinoin corticosteroid vagrave chất kiacutech thiacutech (viacute dụ amphtetamine methylphenidate)

bull Lạm dụng chất amphetamin cocain cần sa dung mocircibull Nhiễm trugraveng hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS) bệnh

bạch cầu cuacutembull Rối loạn thần kinh động kinh đau nửa đầu chấn thương sọ natildeobull Nội tiết bệnh Addison bệnh Cushing bệnh suy tuyến giaacutep rối loạn

tuyến giaacutep

Bảng E15 Phacircn biệt giữa hagravenh vi bigravenh thường của thanh thiếu niecircn vagrave trầm cảm

Thanh thiếu niecircn bigravenh thường Thanh thiếu niecircn bị trầm cảm lacircm sagraveng

bull Mặc dugrave một số người ldquođau khổrdquo ủ rũ vagrave coacute những khoacute khăn khaacutec tuy nhiecircn hagravenh vi khocircng bị thay đổi đaacuteng kể vagrave lacircu dagravei

bull Coacute sự thay đổi trong hagravenh vi từ trước đoacute (viacute dụ trở necircn buồn batilde caacuteu kỉnh mất hứng thuacute với caacutec hoạt động hagraveng ngagravey phản ứng matildenh liệt với sự chối bỏ hoặc coi thường thường xuyecircn than phiền về sự nhagravem chaacuten)

bull Đocirci khi trẻ coacute thể buồn vagrave khoacutec thường xảy ra khi coacute caacutec sự kiện trong cuộc sống vagrave diễn ra trong khoảng thời gian ngắn

bull Caacutec triệu chứng cốt lotildei (buồn batilde hoặc mất hứng thuacute) xuất hiện hagraveng ngagravey hầu hết caacutec ngagravey trong iacutet nhất hai tuần

bull Khocircng coacute thay đổi đaacuteng kể về mặt chức năng

bull Suy giảm chức năng trước đoacute (viacute dụ khocircng hoagraven thagravenh caacutec nhiệm vụ ở trường học điểm học tập giảm suacutet khocircng tham gia caacutec hoạt động hứng thuacute trước đacircy) Trẻ mất nhiều thời gian hoagraven thagravenh bagravei tập trecircn lớp vagrave bagravei tập về nhagrave hơn trước đacircy cần nhiều nỗ lực hơn kết quả học tập giảm suacutet Thu migravenh ở trong phograveng hoặc vagraveo mạng internet thay vigrave tham gia caacutec mối quan hệ bạn begrave hoặc caacutec hoạt động xatilde hội yecircu thiacutech trước đoacute

bull Suy nghĩ về caacutei chết vagrave tự saacutet khocircng xảy ra thường xuyecircn

bull Thường xuyecircn coacute yacute nghĩ tự saacutet (ldquoCuộc sống khocircng đaacuteng sốngrdquo ldquoTocirci thagrave chết cograven tốt hơnrdquo) vagrave thường xuyecircn coacute caacutec lần thử tự saacutet

bull Caacutec hagravenh vi rủi ro như laacutei xe uống rượu vagrave thử trải nghiệm tigravenh dục một caacutech liều lĩnh lagrave phổ biến nhưng thường nằm trong giới hạn cho pheacutep ở độ tuổi thanh thiếu niecircn

bull Coacute thể bắt đầu tham gia vagraveo caacutec hagravenh vi bất thường nguy hiểm hoặc coacute nguy cơ cao như laacutei xe liều lĩnh uống rượu ngoagravei tầm kiểm soaacutet vagrave quan hệ tigravenh dục khocircng an toagraven thiếu thận trọng

Nỗi thống khổ sợ hatildei lo lắng ldquoĐau khổrdquo thường mocirc tả những cảm giaacutec mạnh mẽ của nỗi sợ lo lắng hoặc sự hỗn loạn trong nội tacircm magrave thanh thiếu niecircn trải nghiệm

13Trầm Cảm E1

IACAPAP Saacutech giaacuteo khoa Sức khỏe tacircm thần trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn

Kỳ thịldquoNỗi sợ về sự xấu hổ vagrave niềm tự hagraveo đang keacuteo tocirci ra khỏi thuốc vagrave nhacircn viecircn tư vấn Tuy nhiecircn tocirci coacute thể hỗ trợ người khaacutec rất nhiều nếu tocirci thử những điều nagravey vagrave baacuteo caacuteo những taacutec dụng vagrave những thứ khocircng coacute taacutec dụng với cộng đồng Mọi người sẽ biết tocirci bị trầm cảm yếu đuối nhưng tocirci sẽ giuacutep chiacutenh bản thacircn migravenh vagrave cả những người khaacutecrdquo (Phaacutet thanh truyền higravenh Uacutec 2008)

Thanh thiếu niecircn tự yacute thức về sức khỏe tacircm thần của migravenh vagrave thường coi trầm cảm lagrave biểu hiện của sự yếu đuối hoặc khiếm khuyết về tiacutenh caacutech Sự kỳ thị khiến cho chẩn đoaacuten vagrave điều trị trở necircn khoacute khăn hơn

Rối loạn đơn cực hay lưỡng cực

Một trong những vấn đề then chốt trong chẩn đoaacuten khi điều trị khi quản lyacute một giai đoạn trầm cảm lagrave cần xaacutec định xem đoacute lagrave đơn cực hay lưỡng cực vigrave những ảnh hưởng tới việc điều trị Mặc dugrave bức tranh lacircm sagraveng coacute thể giống hệt nhau một số đặc điểm giuacutep gia tăng nghi ngờ giai đoạn trầm cảm nagravey coacute thể lagrave lưỡng cực chẳng hạn như tiền sử gia đigravenh về rối loạn lưỡng cực vagrave sự hiện diện của caacutec triệu chứng loạn thần hoặc căng trương lực Tuy nhiecircn chẩn đoaacuten rối loạn lưỡng cực khocircng necircn được đưa ra trừ khi coacute tiền sử iacutet nhất một giai đoạn hưng cảm hưng cảm nhẹ hoặc hỗn hợp khocircng gacircy ra bởi thuốc Sự nghi ngờ sẽ khuyến khiacutech một quaacute trigravenh tigravem hiểu kỹ caacutec triệu chứng hưng cảm hoặc hưng cảm nhẹ trong quaacute khứ Phacircn biệt đơn cực hay lưỡng cực trở necircn khoacute khăn hơn vigrave rối loạn lưỡng cực thường bắt đầu bởi một giai đoạn trầm cảm ở thời thơ ấu hoặc thanh thiếu niecircn magrave khocircng coacute tiền sử caacutec triệu chứng hưng cảm trước đoacute

Caacutec rối loạn sử dụng chất gacircy nghiệnVới tần suất sử dụng chất ở thanh thiếu niecircn điều quan trọng lagrave luocircn

phải xaacutec định rotilde liệu caacutec triệu chứng trầm cảm coacute liecircn quan đến việc sử dụng caacutec chất như amphetamine cocain cần sa vagrave dung mocirci hay khocircng Viacute dụ cai amphetamine (đặc biệt lagrave sau caacutec đợt sử dụng liều lượng mạnh - siecircu tốc) coacute thể gacircy ra chứng khoacute nuốt mệt mỏi rối loạn giấc ngủ vagrave chậm chạp tacircm vận động (coacute thể rất giống với trầm cảm) Caacutec triệu chứng gacircy ra bởi chất gacircy nghiện sẽ biến mất sau một vagravei ngagravey ngưng sử dụng Nếu caacutec triệu chứng trầm cảm keacuteo dagravei hoặc trước khi bắt đầu sử dụng chất gacircy nghiện nghi ngờ khả năng coacute rối loạn trầm cảm xảy ra đồng thời với việc sử dụng chất gacircy nghiện

Tacircm thần phacircn liệtKhi thanh thiếu niecircn coacute triệu chứng trầm cảm vagrave ảo giaacutec hoặc hoang

tưởng điều quan trọng lagrave phải xaacutec định rotilde chẩn đoaacuten phugrave hợp lagrave tacircm thần phacircn liệt hay trầm cảm coacute loạn thần Caacutec đặc điểm gợi yacute về trầm cảm coacute loạn thần bao gồm tiền sử gia đigravenh bị trầm cảm hoặc rối loạn lưỡng cực khởi phaacutet tương đối nhanh magrave khocircng coacute tiền sử trước đoacute sự hiện diện của ảo giaacutec phugrave hợp với tacircm trạng (viacute dụ giọng noacutei bảo bệnh nhacircn xấu hoặc sai khiến anh ta necircn tự saacutet) hoặc hoang tưởng (viacute dụ tội lỗi nghegraveo đoacutei thảm họa sắp xảy ra niềm tin rằng coacute tagrave thuật đatilde gacircy tổn hại cho người khaacutec) Mặc dugrave coacute những khaacutec biệt

Phaacutet hiện trầm cảmTrầm cảm ở thanh thiếu niecircn thường khocircng được xaacutec định bởi cha mẹ giaacuteo viecircn vagrave người hagravenh nghề y đocirci khi coacute hậu quả nghiecircm trọng Hannah Modra một sinh viecircn 17 tuổi saacuteng sủa vagrave thagravenh đạt đatilde tacircm sự những triệu chứng trầm cảm gần đacircy của cocirc trong cuốn nhật kyacute của migravenh Mặc dugrave gia đigravenh của cocirc ấy (gia đigravenh coacute nền tảng giaacuteo dục vagrave chăm soacutec tốt) nhận thấy coacute điều gigrave đoacute bất thường họ vẫn khocircng thể biết được đoacute lagrave gigrave vagrave mức độ nghiecircm trọng của noacute như thế nagraveo Mẹ cocirc gaacutei noacutei

ldquoTocirci vẫn thấy coacute điều gigrave đoacute khocircng hoagraven toagraven ổn về Hannah nhưng tocirci khocircng coacute manh mối Tocirci đatilde khocircng biết đoacute lagrave gigrave hoặc tocirci coacute thể lagravem gigrave hay necircn lagravem gigrave với noacute Vagrave thế lagrave vagraveo ngagravey 29 thaacuteng 1 tocirci noacutei Con nagravey chuacuteng ta thử tới gặp baacutec sĩ xem sao Baacutec sĩ đatilde khocircng thực sự hiểu con beacute Hannah khocircng noacutei nhiều con beacute chỉ ngồi đoacute Bạn biết rồi đấy baacutec sĩ phải lagravem một caacutei gigrave đoacute caacutec cocirc gaacutei ở độ tuổi nagravey thường thiếu sắt hoặc thiếu maacuteu Vigrave vậy chuacuteng tocirci đatilde đi để lấy maacuteu cho con beacute vagrave sau đoacute chuacuteng tocirci trở về nhagrave vagrave Hannah noacutei ldquoMẹ ơi con biết lagrave noacute khocircng liecircn quan tới maacuteu đacircurdquo Nhưng tocirci đatilde khocircng nghĩ thecircm nữa Coacute lẽ tocirci đatilde coacute thể noacutei với con beacute lsquoChagrave đoacute lagrave điều gigrave vậy Hannah Nhưng tocirci đatilde khocircng noacutei điều đoacute Tocirci đatilde khocircng hỏi cacircu hỏi đoacute bạn biết đấy vagrave con beacute đatilde khocircng cho tocirci một cacircu trả lời Vagrave tocirci nghĩ con beacute đatilde chỉ noacutei rằng ldquoCon khocircng saordquo

Hannah người được hồi tưởng lại đatilde coacute triệu chứng trầm cảm rotilde ragraveng đatilde tự saacutet vagraveo ngagravey hocircm sau (Phaacutet thanh truyền higravenh Uacutec 2008)

Nhấp vagraveo higravenh để xem phim Cocirc gaacutei iacutet coacute khả năng (30 phuacutet) một bộ phim tagravei liệu xuất sắc về trầm cảm

ở thanh thiếu niecircn

13Trầm Cảm E1

IACAPAP Saacutech giaacuteo khoa Sức khỏe tacircm thần trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn

Kỳ thịldquoNỗi sợ về sự xấu hổ vagrave niềm tự hagraveo đang keacuteo tocirci ra khỏi thuốc vagrave nhacircn viecircn tư vấn Tuy nhiecircn tocirci coacute thể hỗ trợ người khaacutec rất nhiều nếu tocirci thử những điều nagravey vagrave baacuteo caacuteo những taacutec dụng vagrave những thứ khocircng coacute taacutec dụng với cộng đồng Mọi người sẽ biết tocirci bị trầm cảm yếu đuối nhưng tocirci sẽ giuacutep chiacutenh bản thacircn migravenh vagrave cả những người khaacutecrdquo (Phaacutet thanh truyền higravenh Uacutec 2008)

Thanh thiếu niecircn tự yacute thức về sức khỏe tacircm thần của migravenh vagrave thường coi trầm cảm lagrave biểu hiện của sự yếu đuối hoặc khiếm khuyết về tiacutenh caacutech Sự kỳ thị khiến cho chẩn đoaacuten vagrave điều trị trở necircn khoacute khăn hơn

Rối loạn đơn cực hay lưỡng cực

Một trong những vấn đề then chốt trong chẩn đoaacuten khi điều trị khi quản lyacute một giai đoạn trầm cảm lagrave cần xaacutec định xem đoacute lagrave đơn cực hay lưỡng cực vigrave những ảnh hưởng tới việc điều trị Mặc dugrave bức tranh lacircm sagraveng coacute thể giống hệt nhau một số đặc điểm giuacutep gia tăng nghi ngờ giai đoạn trầm cảm nagravey coacute thể lagrave lưỡng cực chẳng hạn như tiền sử gia đigravenh về rối loạn lưỡng cực vagrave sự hiện diện của caacutec triệu chứng loạn thần hoặc căng trương lực Tuy nhiecircn chẩn đoaacuten rối loạn lưỡng cực khocircng necircn được đưa ra trừ khi coacute tiền sử iacutet nhất một giai đoạn hưng cảm hưng cảm nhẹ hoặc hỗn hợp khocircng gacircy ra bởi thuốc Sự nghi ngờ sẽ khuyến khiacutech một quaacute trigravenh tigravem hiểu kỹ caacutec triệu chứng hưng cảm hoặc hưng cảm nhẹ trong quaacute khứ Phacircn biệt đơn cực hay lưỡng cực trở necircn khoacute khăn hơn vigrave rối loạn lưỡng cực thường bắt đầu bởi một giai đoạn trầm cảm ở thời thơ ấu hoặc thanh thiếu niecircn magrave khocircng coacute tiền sử caacutec triệu chứng hưng cảm trước đoacute

Caacutec rối loạn sử dụng chất gacircy nghiệnVới tần suất sử dụng chất ở thanh thiếu niecircn điều quan trọng lagrave luocircn

phải xaacutec định rotilde liệu caacutec triệu chứng trầm cảm coacute liecircn quan đến việc sử dụng caacutec chất như amphetamine cocain cần sa vagrave dung mocirci hay khocircng Viacute dụ cai amphetamine (đặc biệt lagrave sau caacutec đợt sử dụng liều lượng mạnh - siecircu tốc) coacute thể gacircy ra chứng khoacute nuốt mệt mỏi rối loạn giấc ngủ vagrave chậm chạp tacircm vận động (coacute thể rất giống với trầm cảm) Caacutec triệu chứng gacircy ra bởi chất gacircy nghiện sẽ biến mất sau một vagravei ngagravey ngưng sử dụng Nếu caacutec triệu chứng trầm cảm keacuteo dagravei hoặc trước khi bắt đầu sử dụng chất gacircy nghiện nghi ngờ khả năng coacute rối loạn trầm cảm xảy ra đồng thời với việc sử dụng chất gacircy nghiện

Tacircm thần phacircn liệtKhi thanh thiếu niecircn coacute triệu chứng trầm cảm vagrave ảo giaacutec hoặc hoang

tưởng điều quan trọng lagrave phải xaacutec định rotilde chẩn đoaacuten phugrave hợp lagrave tacircm thần phacircn liệt hay trầm cảm coacute loạn thần Caacutec đặc điểm gợi yacute về trầm cảm coacute loạn thần bao gồm tiền sử gia đigravenh bị trầm cảm hoặc rối loạn lưỡng cực khởi phaacutet tương đối nhanh magrave khocircng coacute tiền sử trước đoacute sự hiện diện của ảo giaacutec phugrave hợp với tacircm trạng (viacute dụ giọng noacutei bảo bệnh nhacircn xấu hoặc sai khiến anh ta necircn tự saacutet) hoặc hoang tưởng (viacute dụ tội lỗi nghegraveo đoacutei thảm họa sắp xảy ra niềm tin rằng coacute tagrave thuật đatilde gacircy tổn hại cho người khaacutec) Mặc dugrave coacute những khaacutec biệt

Phaacutet hiện trầm cảmTrầm cảm ở thanh thiếu niecircn thường khocircng được xaacutec định bởi cha mẹ giaacuteo viecircn vagrave người hagravenh nghề y đocirci khi coacute hậu quả nghiecircm trọng Hannah Modra một sinh viecircn 17 tuổi saacuteng sủa vagrave thagravenh đạt đatilde tacircm sự những triệu chứng trầm cảm gần đacircy của cocirc trong cuốn nhật kyacute của migravenh Mặc dugrave gia đigravenh của cocirc ấy (gia đigravenh coacute nền tảng giaacuteo dục vagrave chăm soacutec tốt) nhận thấy coacute điều gigrave đoacute bất thường họ vẫn khocircng thể biết được đoacute lagrave gigrave vagrave mức độ nghiecircm trọng của noacute như thế nagraveo Mẹ cocirc gaacutei noacutei

ldquoTocirci vẫn thấy coacute điều gigrave đoacute khocircng hoagraven toagraven ổn về Hannah nhưng tocirci khocircng coacute manh mối Tocirci đatilde khocircng biết đoacute lagrave gigrave hoặc tocirci coacute thể lagravem gigrave hay necircn lagravem gigrave với noacute Vagrave thế lagrave vagraveo ngagravey 29 thaacuteng 1 tocirci noacutei Con nagravey chuacuteng ta thử tới gặp baacutec sĩ xem sao Baacutec sĩ đatilde khocircng thực sự hiểu con beacute Hannah khocircng noacutei nhiều con beacute chỉ ngồi đoacute Bạn biết rồi đấy baacutec sĩ phải lagravem một caacutei gigrave đoacute caacutec cocirc gaacutei ở độ tuổi nagravey thường thiếu sắt hoặc thiếu maacuteu Vigrave vậy chuacuteng tocirci đatilde đi để lấy maacuteu cho con beacute vagrave sau đoacute chuacuteng tocirci trở về nhagrave vagrave Hannah noacutei ldquoMẹ ơi con biết lagrave noacute khocircng liecircn quan tới maacuteu đacircurdquo Nhưng tocirci đatilde khocircng nghĩ thecircm nữa Coacute lẽ tocirci đatilde coacute thể noacutei với con beacute lsquoChagrave đoacute lagrave điều gigrave vậy Hannah Nhưng tocirci đatilde khocircng noacutei điều đoacute Tocirci đatilde khocircng hỏi cacircu hỏi đoacute bạn biết đấy vagrave con beacute đatilde khocircng cho tocirci một cacircu trả lời Vagrave tocirci nghĩ con beacute đatilde chỉ noacutei rằng ldquoCon khocircng saordquo

Hannah người được hồi tưởng lại đatilde coacute triệu chứng trầm cảm rotilde ragraveng đatilde tự saacutet vagraveo ngagravey hocircm sau (Phaacutet thanh truyền higravenh Uacutec 2008)

Nhấp vagraveo higravenh để xem phim Cocirc gaacutei iacutet coacute khả năng (30 phuacutet) một bộ phim tagravei liệu xuất sắc về trầm cảm

ở thanh thiếu niecircn

14Trầm Cảm E1

IACAPAP Saacutech giaacuteo khoa Sức khỏe tacircm thần trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn

Chuyển pha hưng cảm

Tỷ lệ chuyển pha sang hưng cảm nhẹ hoặc hưng cảm ở người trẻ bị trầm cảm cao hơn ở người trưởng thagravenh Một số nghiecircn cứu cocircng bố tỷ lệ chuyển pha cao tới 40

Tuy nhiecircn trong TADS theo dotildei năm năm chỉ coacute 6 mắc rối loạn lưỡng cực sau năm năm (Curry vagrave cộng sự 2010) Từ nghiecircn cứu nagravey vagrave một số nghiecircn cứu khaacutec coacute thể tổng kết tỷ lệ rối loạn cảm xuacutec lưỡng cực sẽ khoảng 10 ở thanh thiecircu niecircn bị trầm cảm

Nếu gia đigravenh coacute tiền sử rối loạn cảm xuacutec lưỡng cực thigrave tỷ lệ nagravey coacute thể cao hơn vagrave trẻ bị chuyển pha hưng cảm khi điều trị bằng thuốc chống trầm cảm

việc phacircn biệt giữa hai tigravenh trạng nagravey coacute thể gặp khoacute khăn trong thực tế Viacute dụ khocircng coacute gigrave lạ khi loạn cảm vagrave tự bỏ becirc trong giai đoạn tacircm thần phacircn liệt bị chẩn đoaacuten nhầm lagrave trầm cảm Thocircng thường chờ đợi sau một khoảng thời gian sẽ giuacutep giải quyết caacutec vấn đề trong chẩn đoaacuten phacircn biệt Trong trường hợp coacute một số nghi ngờ thay vigrave chẩn đoaacuten trầm cảm coacute loạn thần hoặc tacircm thần phacircn liệt tốt hơn coacute thể chẩn đoaacuten ldquogiai đoạn loạn thần đầu tiecircnrdquo vagrave chờ để coacute chẩn đoaacuten xaacutec định sau khi quaacute giai đoạn của bệnh trở necircn rotilde ragraveng hơn vagrave coacute thecircm nhiều thocircng tin hơn

Rối loạn tăng động giảm chuacute yacute vagrave Rối loạn hagravenh vi gacircy rối

Dễ bị kiacutech thiacutech vagrave mất tinh thần lagrave những triệu chứng rất phổ biến ở trẻ em đặc biệt lagrave trẻ em tiền dậy thigrave coacute Rối loạn tăng động giảm chuacute yacute Rối loạn thaacutech thức chống đối hoặc Rối loạn hagravenh vi ứng xử thường coacute bối cảnh gia đigravenh bất ổn nghiecircm trọng bị bỏ mặc lagrave con nuocirci hoặc sống trong caacutec trung tacircm bảo trợ trẻ em Trong những trường hợp nagravey rất khoacute để xaacutec định liệu việc mất tinh thần lagrave kết quả của hoagraven cảnh hay lagrave biểu hiện lacircm sagraveng của trầm cảm Nếu caacutec triệu chứng đaacutep ứng tiecircu chiacute của trầm cảm chẩn đoaacuten bệnh đồng diễn của trầm cảm (nghĩa lagrave hai chẩn đoaacuten) được khuyến khiacutech bởi hệ thống DSM Tuy nhiecircn hệ thống ICD khuyến nghị chỉ đưa ra một chẩn đoaacuten Rối loạn hỗn hợp cảm xuacutec vagrave hagravenh vi hoặc Rối loạn hagravenh vi trầm cảm Về điểm nagravey những lợi thế của phương phaacutep nagravey so với phương phaacutep khaacutec lagrave chưa rotilde ragraveng mặc dugrave nghiecircn cứu cho thấy trẻ em coacute cả vấn đề hagravenh vi vagrave trầm cảm khi lớn lecircn coacute biểu hiện gần giống với trẻ em mắc chứng rối loạn hagravenh vi hơn so với trẻ bị trầm cảm

Rối loạn sự thiacutech ứng với tacircm trạng chaacuten nản vagrave mất người thacircn

Caacutec baacutec sĩ lacircm sagraveng thường chẩn đoaacuten rối loạn sự thiacutech ứng khi xuất hiện triệu chứng diễn ra sau một sự kiện nghiecircm trọng trong cuộc sống Điều nagravey chỉ đuacuteng khi caacutec triệu chứng trầm cảm hoặc suy giảm trecircn lầm sagraveng đaacuteng kế diễn ra trong vograveng ba thaacuteng khi coacute caacutec yếu tố căng thẳng được xaacutec định vagrave khocircng đaacutep ứng caacutec tiecircu chuẩn của trầm cảm điển higravenh hoặc mất người thacircn Trong trường hợp rối loạn sự thiacutech ứng người ta hi vọng rằng caacutec triệu chứng sẽ mất đi trong vograveng saacuteu thaacuteng sau khi hết caacutec sang chấn

Mất người thacircn coacute thể biểu hiện với một bức tranh lacircm sagraveng tương tự như trầm cảm nhưng khocircng necircn chẩn đoaacuten trầm cảm trừ khi caacutec triệu chứng lagrave nghiecircm trọng keacuteo dagravei vagrave gacircy mất chức năng (viacute dụ cảm giaacutec tội lỗi khocircng phugrave hợp dai dẳng bận tacircm về bệnh tật khiến cho suy giảm chức năng đaacuteng kể vagrave cảm giaacutec vocirc dụng) Caacutec triệu chứng đau buồn coacute xu hướng giảm dần sau nhiều ngagravey hoặc nhiều tuần thường liecircn quan tới những suy nghĩ hoặc gợi nhớ về người quaacute cố nỗi đau buồn khocircng lan tỏa như trong trường hợp rối loạn trầm cảm điển higravenh coacute thể xảy ra đồng thời với những giai đoạn cảm xuacutec tiacutech cực thậm chiacute hagravei hước traacutei ngược với những gigrave diễn ra trong trầm cảm điển higravenh lagrave cảm giaacutec vocirc dụng - nhigraven chung ở rối loạn sự thiacutech ứng lograveng tự trọng vẫn được duy trigrave

THANG ĐAacuteNH GIAacuteCoacute rất nhiều thang đaacutenh giaacute trầm cảm cho trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn

Thang đaacutenh giaacute lacircm sagraveng Hamilton dagravenh cho trầm cảm được sử dụng rộng ratildei nhất trong đaacutenh giaacute trầm cảm ở người trường thagravenh tuy nhiecircn việc sử dụng cho trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn chưa được phổ biến Thang đaacutenh giaacute trầm cảm trẻ em (CDRS) (Poznanski amp Mokros 1996) cũng được sử dụng trong lacircm sagraveng vagrave

15Trầm Cảm E1

IACAPAP Saacutech giaacuteo khoa Sức khỏe tacircm thần trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn

Bảng E16 Một số thang được lựa chọn để đaacutenh giaacute caacutec triệu chứng trầm cảm trong cộng đồng hoặc coacute sẵn miễn phiacute được sử dụng trong thực hagravenh lacircm sagraveng

Thang đaacutenh giaacute Đối tượng Chuacute thiacutech

CES-DC

Thang đaacutenh giaacute trầm cảm của Trung tacircm nghiecircn cứu dịch tễ (Faulstich vagrave cộng sự 1986)

Caacute nhacircn tự đaacutenh giaacute cha mẹ (trẻ em thanh thiếu niecircn)

bull Bao gồm bộ cacircu hỏi đaacutenh giaacute caacutec triệu chứng đặc trưng của trầm cảm (đối lập với sự đau buồn)

MFQ

Bảng hỏi tacircm trạng vagrave cảm xuacutec (Angold vagrave cộng sự 1995)

Caacute nhacircn tự đaacutenh giaacute cha mẹ vagrave thầy cocirc giaacuteo (trẻ em thanh thiếu niecircn)

bull Miễn phiacute sử dụng trong lacircm sagraveng vagrave nghiecircn cứu khi được sự cho pheacutep

DSRS

Thang tự đaacutenh giaacute trầm cảm (Birleson 1981)

Caacute nhacircn tự đaacutenh giaacute (trẻ em thanh thiếu niecircn)

bull Đatilde coacute phiecircn bản ở một vagravei ngocircn ngữ

bull Iacutet caacutec nghiecircn cứu

KADS

Thang đaacutenh giaacute trầm cảm thanh thiếu niecircn của Kutcher (Brooks vagrave cộng sự 2003)

Caacute nhacircn tự đaacutenh giaacute (thanh thiếu niecircn)

bull Hai phiecircn bản tương ứng với 6 vagrave 11 hạng mục

bull Phiecircn bản KADS 6 hạng mục được thiết kế để sử dụng cho bối cảnh cơ quan (như trường học hoặc tuyến y tế cơ sở) dugraveng như một cocircng cụ sagraveng lọc nhằm phaacutet hiện những trẻ coacute nguy cơ bị trầm cảm hoặc giuacutep caacutec nhacircn viecircn y tế đatilde được đagraveo tạo (như điều dưỡng cocircng cộng baacutec sĩ tuyến cơ sở) hoặc caacutec nhagrave giaacuteo dục học (nhacircn viecircn tư vấn học đường) coacute thể đaacutenh giaacute trẻ coacute căng thẳng hoặc coacute caacutec vấn đề về sức khoẻ tacircm thần

bull Coacute sẵn phiecircn bản tiếng Anh Phaacutep Trung Quốc Đức Tacircy Ban Nha Bồ Đagraveo Nha Hagraven Quốc vagrave Ba Lan

bull Bản KADS 11 mục coacute bản tiếng Anh Bồ Đagraveo Nha vagrave Thổ Nhĩ Kigrave

PHQ-A

Bảng hỏi sức khỏe dagravenh cho thanh thiếu niecircn (Johnson vagrave cộng sự 2002)

Thanh thiếu niecircn tự đaacutenh giaacute

bull Bộ cacircu hỏi ngắn được phaacutet triển từ một phần của bộ cocircng cụ PRIME ndash MD xacircy dựng bởi Pfizer

SDQ

Cacircu hỏi đaacutenh giaacute điểm mạnh vagrave khoacute khăn (Goodman vagrave cộng sự 2000)

Thanh thiếu niecircn tự đaacutenh giaacute cha mẹ thầy cocirc

bull Đaacutenh giaacute tổng quan bệnh lyacute tacircm thần bao gồm thang đaacutenh giaacute dugraveng trong sagraveng lọc nguy cơ trầm cảm

bull Độ nhạy vagrave độ đặc hiệu phugrave hợp cho sagraveng lọc khả năng mắc trầm cảm

bull Trẻ coacute thể thực hiện toagraven bộ bảng đaacutenh giaacute trực tuyến vagrave nhận kết quả ngay tức thigrave trecircn trang httpwwwyouthinmindinfoUKsdqonlineSelfStartSelfphp

Nhấn vagraveo higravenh để truy cập hướng dẫn của Viện Sức khỏe vagrave lacircm sagraveng

Quốc gia Anh (NICE) (2005)

15Trầm Cảm E1

IACAPAP Saacutech giaacuteo khoa Sức khỏe tacircm thần trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn

Bảng E16 Một số thang được lựa chọn để đaacutenh giaacute caacutec triệu chứng trầm cảm trong cộng đồng hoặc coacute sẵn miễn phiacute được sử dụng trong thực hagravenh lacircm sagraveng

Thang đaacutenh giaacute Đối tượng Chuacute thiacutech

CES-DC

Thang đaacutenh giaacute trầm cảm của Trung tacircm nghiecircn cứu dịch tễ (Faulstich vagrave cộng sự 1986)

Caacute nhacircn tự đaacutenh giaacute cha mẹ (trẻ em thanh thiếu niecircn)

bull Bao gồm bộ cacircu hỏi đaacutenh giaacute caacutec triệu chứng đặc trưng của trầm cảm (đối lập với sự đau buồn)

MFQ

Bảng hỏi tacircm trạng vagrave cảm xuacutec (Angold vagrave cộng sự 1995)

Caacute nhacircn tự đaacutenh giaacute cha mẹ vagrave thầy cocirc giaacuteo (trẻ em thanh thiếu niecircn)

bull Miễn phiacute sử dụng trong lacircm sagraveng vagrave nghiecircn cứu khi được sự cho pheacutep

DSRS

Thang tự đaacutenh giaacute trầm cảm (Birleson 1981)

Caacute nhacircn tự đaacutenh giaacute (trẻ em thanh thiếu niecircn)

bull Đatilde coacute phiecircn bản ở một vagravei ngocircn ngữ

bull Iacutet caacutec nghiecircn cứu

KADS

Thang đaacutenh giaacute trầm cảm thanh thiếu niecircn của Kutcher (Brooks vagrave cộng sự 2003)

Caacute nhacircn tự đaacutenh giaacute (thanh thiếu niecircn)

bull Hai phiecircn bản tương ứng với 6 vagrave 11 hạng mục

bull Phiecircn bản KADS 6 hạng mục được thiết kế để sử dụng cho bối cảnh cơ quan (như trường học hoặc tuyến y tế cơ sở) dugraveng như một cocircng cụ sagraveng lọc nhằm phaacutet hiện những trẻ coacute nguy cơ bị trầm cảm hoặc giuacutep caacutec nhacircn viecircn y tế đatilde được đagraveo tạo (như điều dưỡng cocircng cộng baacutec sĩ tuyến cơ sở) hoặc caacutec nhagrave giaacuteo dục học (nhacircn viecircn tư vấn học đường) coacute thể đaacutenh giaacute trẻ coacute căng thẳng hoặc coacute caacutec vấn đề về sức khoẻ tacircm thần

bull Coacute sẵn phiecircn bản tiếng Anh Phaacutep Trung Quốc Đức Tacircy Ban Nha Bồ Đagraveo Nha Hagraven Quốc vagrave Ba Lan

bull Bản KADS 11 mục coacute bản tiếng Anh Bồ Đagraveo Nha vagrave Thổ Nhĩ Kigrave

PHQ-A

Bảng hỏi sức khỏe dagravenh cho thanh thiếu niecircn (Johnson vagrave cộng sự 2002)

Thanh thiếu niecircn tự đaacutenh giaacute

bull Bộ cacircu hỏi ngắn được phaacutet triển từ một phần của bộ cocircng cụ PRIME ndash MD xacircy dựng bởi Pfizer

SDQ

Cacircu hỏi đaacutenh giaacute điểm mạnh vagrave khoacute khăn (Goodman vagrave cộng sự 2000)

Thanh thiếu niecircn tự đaacutenh giaacute cha mẹ thầy cocirc

bull Đaacutenh giaacute tổng quan bệnh lyacute tacircm thần bao gồm thang đaacutenh giaacute dugraveng trong sagraveng lọc nguy cơ trầm cảm

bull Độ nhạy vagrave độ đặc hiệu phugrave hợp cho sagraveng lọc khả năng mắc trầm cảm

bull Trẻ coacute thể thực hiện toagraven bộ bảng đaacutenh giaacute trực tuyến vagrave nhận kết quả ngay tức thigrave trecircn trang httpwwwyouthinmindinfoUKsdqonlineSelfStartSelfphp

Nhấn vagraveo higravenh để truy cập hướng dẫn của Viện Sức khỏe vagrave lacircm sagraveng

Quốc gia Anh (NICE) (2005)

16Trầm Cảm E1

IACAPAP Saacutech giaacuteo khoa Sức khỏe tacircm thần trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn

Nhấn vagraveo higravenh để truy cập dữ liệu thực hagravenh về caacutec rối loạn trầm cảm của Học viện Tacircm thần trẻ em

vagrave thanh thiếu niecircn Mỹ (2007)

được thiết kế đặc biệt dagravenh cho trẻ nhỏ Thang đaacutenh giaacute đặc trưng nagravey đatilde được sử dụng trong caacutec thử nghiệm điều trị điển higravenh như TADS (Curry vagrave cộng sự 2010) Ngoagravei ra cograven coacute caacutec cocircng cụ chẩn đoaacuten dựa trecircn phỏng vấn viacute dụ như Đaacutenh giaacute tacircm thần trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn (CAPA) (Angold amp Costello 2000) chủ yếu sử dụng trong nghiecircn cứu

Higravenh thức tự đaacutenh giaacute được sử dụng rộng ratildei nhất trong caacutec thang đaacutenh giaacute phần lớn coacute phiecircn bản dagravenh cho trẻ cha mẹ vagrave giaacuteo viecircn Việc chẩn đoaacuten yecircu cầu một quaacute trigravenh đaacutenh giaacute theo kiểu phỏng vấn được thực hiện bởi caacutec nhagrave lacircm sagraveng coacute kinh nghiệm vagrave tối ưu nhất lagrave phỏng vấn người nắm bắt được nhiều thocircng tin quan trọng do đoacute caacutec thang đaacutenh giaacute chỉ được sử dụng rộng ratildei như một cocircng cụ sagraveng lọc (Viacute dụ tại trường học hoặc với những đối tượng coacute nguy cơ) hoặc để đaacutenh giaacute đaacutep ứng với điều trị theo thời gian (đaacutenh giaacute đầu ra) Caacutec cocircng cụ ngagravey cagraveng được sửa đổi cho trẻ coacute thể tự đaacutenh giaacute ngay trecircn maacutey tiacutenh điện thoại thocircng minh hoặc maacutey tiacutenh bảng (Stevens vagrave cộng sự 2008)

Nhigraven chung thang điểm tự đaacutenh giaacute được sử dụng hạn chế với trẻ trước tuổi dậy thigrave nhưng coacute yacute nghĩa hơn ở độ tuổi thanh thiếu niecircn Trong thời đại cocircng nghệ caacutec thiết bị như điện thoại thocircng minh vẫn chưa được khai thaacutec triệt để vagrave coacute thể ứng dụng caacutec tiện iacutech của chuacuteng Phần lớn caacutec thang đaacutenh giaacute nagravey coacute bản quyền vagrave chi phiacute cao nhưng khocircng coacute sự vượt trội rotilde ragraveng so với caacutec thang đo khaacutec Bảng E16 liệt kecirc một số thang đaacutenh giaacute miễn phiacute sử dụng trong lacircm sagraveng một số đatilde coacute sẵn phiecircn bản caacutec ngocircn ngữ

ĐIỀU TRỊViệc điều trị cần đặt ra mục tiecircu cao lagrave đạt được sự thuyecircn giảm hoagraven

toagraven caacutec triệu chứng vagrave trở lại mức độ chức năng trước khi bị bệnh (hồi phục) Bất cứ một kết quả tối ưu nagraveo khocircng đạt được gacircy ra bởi caacutec triệu chứng của trầm cảm sẽ gia tăng khả năng tự saacutet suy giảm chức năng tacircm lyacute xatilde hội vagrave caacutec vấn đề khaacutec (viacute dụ lạm dụng chất) cũng như taacutei phaacutet vagrave taacutei diễn

Trong hầu hết caacutec trường hợp đacircy lagrave caacutech tốt để khuyến khiacutech cha mẹ trẻ tham gia vagraveo quaacute trigravenh đaacutenh giaacute vagrave điều trị (Viacute dụ thảo luận về caacutec phương aacuten điều trị hiện coacute những yếu tố nguy cơ vagrave lợi iacutech liecircn quan) nhưng mức độ tham gia sẽ phụ thuộc vagraveo độ tuổi caacutec giai đoạn phaacutet triển nguyện vọng hoagraven cảnh vagrave văn hoacutea đất nước của trẻ Dagravenh thời gian thực hiện điều nagravey sẽ giuacutep tăng cường mối quan hệ trị liệu tuacircn thủ điều trị vagrave cải thiện kết quả

Chuacuteng tocirci luocircn khuyến nghị theo dotildei thường xuyecircn mức độ nghiecircm trọng của trầm cảm bằng thang đaacutenh giaacute (Viacute dụ một trong những thang đaacutenh giaacute được liệt kecirc ở bảng E16) Nguy cơ tự saacutet necircn được đaacutenh giaacute thường xyecircn khocircng chỉ trong lần phỏng vấn đaacutenh giaacute đầu tiecircn vigrave nguy cơ tự saacutet coacute sự biến đổi

Thận trọng chờ đợi lagrave một caacutech tiếp cận để quản lyacute bệnh trong đoacute cho pheacutep coacute thời gian để xem xeacutet caacutec điều trị tiếp theo Thận trọng chờ đợi thường được aacutep dụng trong trường hợp bệnh nhacircn coacute khả năng cao tự giải quyết được vấn đề hoặc trong trường hợp điều trị coacute thể gacircy rủi ro lớn hơn lợi iacutech đạt được (Viacute dụ như ung thư tiền liệt tuyến) Một yếu tố quan trọng của quaacute trigravenh thận trọng chờ đợi lagrave việc sử dụng quy tắc rotilde ragraveng để đảm bảo thay đổi kịp thời phương thức quản lyacute khaacutec nếu cần thiết Hướng dẫn của Viện sức khỏe vagrave lacircm sagraveng quốc gia Anh (NICE) (2005) đatilde đưa ra quaacute trigravenh thận trọng chờ đợi như một chiến lược ldquodagravenh cho trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn được chẩn đoaacuten trầm cảm nhẹ khocircng muốn can thiệp hoặc theo yacute kiến của chuyecircn gia chăm soacutec sức

Mục tiecircu của điều trị lagravebull Giảm caacutec triệu

chứng vagrave suy giảm chức năng ở mức tối thiểu

bull Ruacutet ngắn giai đoạn trầm cảm vagrave

bull Phograveng ngừa taacutei phaacutet

17Trầm Cảm E1

IACAPAP Saacutech giaacuteo khoa Sức khỏe tacircm thần trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn

khỏe coacute thể phục hồi magrave khocircng cần can thiệp necircn được xem xeacutet đaacutenh giaacute thecircm thường trong vograveng 2 tuầnrdquo Điều quan trọng cần lưu yacute rằng thận trọng chờ đợi khocircng coacute nghĩa lagrave khocircng điều trị Trong thời gian chờ đợi quaacute trigravenh điều trị necircn được tiến hagravenh quản lyacute hỗ trợ như mocirc tả dưới đacircy

Quản lyacute hỗ trợ

Qua dữ liệu thực hagravenh từ Viện hagraven lacircm tacircm thần trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn Hoa Kỳ cho thấy thay vigrave dugraveng thuốc ở một bệnh nhacircn bị trầm cảm nhẹ hoặc trầm cảm trong thời gian ngắn coacute sự suy giảm mức độ nhẹ về mặt tacircm lyacute xatilde hội vagrave khocircng coacute biểu hiện về tự saacutet hoặc loạn thần đaacuteng chuacute yacute trecircn lacircm sagraveng coacute thể xem xeacutet việc bắt đầu điều trị bằng giaacuteo dục hỗ trợ vagrave quản lyacute trường hợp liecircn quan đến caacutec yếu tố sang chấn từ mocirci trường tại gia đigravenh vagrave nhagrave trường Dự kiến quan saacutet đaacutep ứng trị liệu sau 4 tới 6 tuần trị liệu hỗ trợ Quản lyacute hỗ trợ chiacutenh lagrave higravenh thức giaacuteo dục nacircng đỡ vagrave quản lyacute trường hợp đatilde được aacutep dụng coacute hiệu quả vagrave rộng ratildei tuy nhiecircn chưa coacute nhiều nghiecircn cứu theo hướng điều trị nagravey

Nhiều bệnh nhacircn tigravem kiếm sự trợ giuacutep sau một cuộc khủng hoảng (viacute dụ như mưu toan tự saacutet) Trong trường hợp cảm xuacutec bị thay đổi nagravey caacutec triệu chứng coacute xu hướng trở necircn trầm trọng hơn Bản thacircn việc đối phoacute với khủng hoảng đatilde coacute thể đủ để giải quyết trầm cảm đặc biệt tại caacutec cơ sở chăm soacutec ban đầu Lagrave một phần của quaacute trigravenh quản lyacute hỗ trợ tiến hagravenh gặp gỡ trẻ vị thagravenh niecircn vagrave cha mẹ trong hai hoặc ba lần nếu thiacutech hợp cho pheacutep đaacutenh giaacute kỹ lưỡng hơn về tigravenh trạng bệnh vagrave caacutec yếu tố duy trigrave thảo luận chi tiết về caacutec lựa chọn điều trị yếu tố nguy cơ vagrave taacutec dụng phụ Ngoagravei ra quản lyacute hỗ trợthận trọng chờ đợi lagrave những chiến lược hữu iacutech khi nguy cơ tự tử thấp vagrave trầm cảm chưa tới mức độ trầm trọng

Can thiệp tacircm lyacute xatilde hộiNhững can thiệp tacircm lyacute xatilde hội (toacutem tắt trong bảng E17) đặc biệt lagrave

liệu phaacutep nhận thức hagravenh vi (CBT) vagrave liệu phaacutep tacircm lyacute liecircn caacute nhacircn (IPT) được xem lagrave coacute hiệu quả trong điều trị trầm cảm mức độ nhẹ tới trung bigravenh mặc dugrave số lượng vagrave chất lượng caacutec nghiecircn cứu đaacutenh giaacute mức độ hiệu quả của caacutec liệu phaacutep cụ thể cograven hạn chế Số buổi trị liệu tối ưu của CBT vagrave IPT cograven chưa rotilde hầu hết caacutec nghiecircn cứu baacuteo caacuteo thời lượng hagraveng tuần 1 giờ mỗi phiecircn trị liệu trong vograveng 8 tới 16 tuần mặc dugrave caacutec phiecircn tăng cường coacute thể cải thiện kết quả trị liệu vagrave giảm taacutei phaacutet Trong thực tế số lượng phiecircn trị liệu coacute thể được điều chỉnh tugravey theo nhu cầu của bệnh nhacircn mức độ trầm trọng của bệnh vagrave caacutec yếu tố liecircn quan khaacutec

Mặc dugrave thuốc chống trầm cảm đạt được kết quả tốt hơn trong thời gian ngắn tuy nhiecircn hiệu quả điều trị giữa thực hiện liệu phaacutep tacircm lyacute xatilde hội vagrave sử dụng thuốc chống trầm cảm coacute xu hướng khocircng cograven khaacutec biệt sau 24 tới 36 tuần Chất lượng của caacutec nhagrave trị liệu (nhagrave trị liệu được đagraveo tạo với những người baacuten chuyecircn nghiệp) cũng như mối liecircn kết chặt chẽ giữa nhagrave trị liệu vagrave bệnh nhacircn lagrave những yếu tố liecircn quan tới việc đaacutep ứng trong tất cả caacutec liệu phaacutep tacircm lyacute

Liệu phaacutep nhận thức hagravenh vi (CBT)

CBT được dựa trecircn giả thuyết khiacute sắc trầm cảm coacute liecircn hệ với hagravenh vi vagrave caacutec suy nghĩ của caacute nhacircn vagrave vigrave vậy việc thay đổi mẫu hagravenh vi vagrave nhận thức sẽ giuacutep lagravem giảm cảm giaacutec trầm cảm vagrave cải thiện chức năng Caacute nhacircn khi bị đặt vagraveo một loạt caacutec taacutec nhacircn gacircy căng thẳng vagrave đaacutep ứng cảm xuacutec một caacutech tự động

Nhấp vagraveo higravenh để xem mocirc tả ngắn gọn về CBT vagrave IPT

của Neal Ryan MD

18Trầm Cảm E1

IACAPAP Saacutech giaacuteo khoa Sức khỏe tacircm thần trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn

Bảng E17 Toacutem tắt bằng chứng hiệu quả trị liệu tacircm lyacute xatilde hội với trầm cảm đơn cực

Điều trị Nhận xeacutetLiệu phaacutep nhận thức hagravenh vi (CBT)

bull Một vagravei bằng chứng cho thấy trị liệu CBT caacute nhacircn coacute hiệu quả trong thời gian ngắn (8 ndash 16 buổi hagraveng tuần mỗi buổi 1h)

bull Sự khaacutec nhau về kết quả điều trị giữa CBT vagrave thuốc thường biến mất sau 12 thaacuteng điều trị

Liệu phaacutep tacircm lyacute liecircn caacute nhacircn (IPT)

bull Một vagravei bằng chứng cho thấy IPT coacute hiệu quả trong thời gian ngắn

Liệu phaacutep tacircm lyacute phacircn tacircm bull Rất iacutet nghiecircn cứu nhưng một vagravei bằng chứng chứng minh coacute thể coacute hiệu quả

bull Liệu trigravenh điều trị lacircu dagravei (viacute dụ 1 năm)

Liệu phaacutep gia đigravenh bull Coacute nhiều hiệu quả hơn so với việc khocircng điều trị tuy nhiecircn hiệu quả so với caacutec liệu phaacutep điều trị khaacutec chưa rotilde ragraveng

bull Coacute thể đặc biệt coacute iacutech trong caacutec trường hợp gia đigravenh macircu thuẫn hoặc bất hogravea

Trị liệu nhoacutem (chủ yếu trecircn nền tảng của CBT)

bull Hiệu quả hạn chế vagrave kết quả vẫn cograven gacircy tranh catildeibull Sử dụng nhiều hơn trong can thiệp dự phograveng với caacutec caacute nhacircn coacute nguy cơ

Tự giuacutep đỡ (viacute dụ thư giatilden giaacuteo dục bằng tờ rơi hoặc saacutech vở nhoacutem trợ giuacutep)

bull Số liệu cograven hạn chế vagrave kết quả cograven gacircy tranh catildeibull Chương trigravenh CBT tự giuacutep đỡ thocircng qua internet dựa trecircn nền tảng của CBT

ngagravey cagraveng được quan tacircm tuy nhiecircn cograven iacutet bằng chứng về hiệu quảbull Tacircm lyacute giaacuteo dục thường được sử dụng như một phần của trị liệu lacircm sagraveng

với caacutec taacutec nhacircn đoacute trong trầm cảm thanh thiếu niecircn những đaacutep ứng tự động nagravey lagrave tiecircu cực một caacutech phi thực tế - caacutec cảm xuacutec nagravey thường rất khủng khiếp ldquoKhocircng ai thiacutech tocircirdquo ldquoTocirci khocircng coacute gigrave tốt đẹp cảrdquo Những suy nghĩ trầm cảm vagrave caacutec hagravenh vi xảy đến khiến họ cảm thấy tồi tệ hơn chuacuteng tạo ra một vograveng xoaacutey đi xuống Cảm giaacutec bất hạnh dẫn đến những suy nghĩ vagrave hagravenh vi tiecircu cực một caacutech phi thực tế Mục điacutech điều trị lagrave đảo ngược vograveng luẩn quẩn nagravey bằng caacutech học được rằng (a) cảm xuacutec yacute nghĩ hagravenh vi chuacuteng coacute mối liecircn hệ mật thiết với nhau vagrave (b) phaacutet triển caacutec mẫu hagravenh vi vagrave suy nghĩ tiacutech cực từ đoacute sẽ đưa tới caacutec cảm xuacutec tiacutech cực hơn (Langer vagrave cộng sự 2009)

Mục tiecircu đầu tiecircn của CBT lagrave giuacutep người bệnh xaacutec định được mối liecircn hệ giữa cảm xuacutec suy nghĩ vagrave caacutec hoạt động trong cuộc sống của migravenh (viacute dụ như noacutei chuyện với bạn qua điện thoại giuacutep cải thiện tacircm trạng) vagrave thaacutech thức một số niềm tin tiecircu cực Cugraveng với đoacute lagrave sự gia tăng caacutec hoạt động thocircng qua sử dụng caacutec chiến lược như bảng caacutec hoạt động gacircy thiacutech thuacute Để đạt được một caacutech tối ưu đogravei hỏi phải dugraveng nhật kiacute tacircm trạng (xem higravenh E11) Mục tiecircu tiếp theo lagrave giuacutep người bệnh phacircn biệt được caacutec suy nghĩ coacute iacutech vagrave suy nghĩ vocirc iacutech becircn trong migravenh từ đoacute phaacutet triển caacutec chiến lược suy nghĩ tiacutech cực nhiều hơn vagrave thực hagravenh sử dụng mẫu suy nghĩ tiacutech cực để đaacutep ứng lại với caacutec tigravenh huống gacircy căng thẳng (taacutei cấu truacutec nhận thức) Mục tiecircu thứ ba lagrave trang bị cho thanh thiếu niecircn kỹ năng xacircy dựng vagrave duy trigrave caacutec mối quan hệ lagravem giảm trầm cảm bằng tập huấn kỹ năng xatilde hội giao tiếp vagrave khẳng định bản thacircn

Liệu phaacutep tacircm lyacute liecircn caacute nhacircn (IPT)

Liệu phaacutep tacircm lyacute liecircn caacute nhacircn nhấn mạnh tầm quan trọng của caacutec mối quan hệ giữa người với người vagrave những căng thẳng magrave con người trải qua khi coacute sự đứt gatildey trong mối quan hệ gắn boacute coacute yacute nghĩa với họ Hậu quả của việc mất đi sự nacircng đỡ xatilde hội lagrave nguyecircn nhacircn hay yếu tố duy trigrave caacutec cảm giaacutec trầm cảm

Nhấn vagraveo higravenh để xem giải thiacutech về liệu phaacutep

chaacutenh niệm (1805)

19Trầm Cảm E1

IACAPAP Saacutech giaacuteo khoa Sức khỏe tacircm thần trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn

ldquoMột buổi CBT điển higravenh bắt đầu bởi sự sắp xếp nội dung trong lịch trị liệu xem lại bagravei tập về nhagrave ở tuần trước dạy vagrave thực hagravenh caacutec kỹ năng nhận thức ndash hagravenh vi mới giải quyết caacutec khủng hoảng vagrave caacutec vấn đề phaacutet sinh trong cuộc sống của người trẻ ở tuần trước giuacutep họ toacutem tắt những kỹ năng đatilde học được vagrave keacuteo dagravei trong buổi trị liệu vagrave chỉ định thực hagravenhlagravem bagravei tập ở nhagraverdquo (Langer vagrave cộng sự 2009)

Biểu đồ E11 Viacute dụ một sơ đồ tacircm trạng

Thứ hai Thứ 3 Thứ 4 Thứ 5 Thứ 6 Thứ 7 Chủ nhật

Tacircm

trạn

g SAacuteNG 2 1 4 1 3 6 5

CHIỀU 4 3 2 2 5 6 7

Caacutec

hoạt

độn

g SAacuteNG

Đi họcBị bắt nạt

Đi họcKết quả

keacutem khocircng lagravem được bagravei

tập toaacuten

Đi họcDagravenh chuacutet

thời gian với một người

bạn

Đi họcBị bắt quả tang huacutet thuốc bị

phạt

Đi học Ngủ trong luacutec chơi quần vợt

Đi thăm bagrave ở bệnh viện

CHIỀU

Chơi game trecircn maacutey tiacutenh

Dắt choacute đi dạo

Chơi game trecircn maacutey

tiacutenhLagravem bagravei tập

về nhagrave

Chơi game trecircn maacutey tiacutenhTranh luận với chị gaacutei

Chơi game trecircn maacutey

tiacutenhTranh luận

với mẹ

Đi xem phim với caacutec bạn

Giuacutep bố lagravem vườn

Thăm người bạn thacircn

Dắt choacute đi dạo

Viết vagraveo đacircy caacutec hoạt động hagraveng ngagravey (saacuteng vagrave chiều) vagrave đaacutenh giaacute điểm tacircm trạng của bạn từ 0 (rất khocircng hạnh phuacutec) tới 5 (khocircng hạnh phuacutec cũng khocircng phải bất hạnh ndash bigravenh thường) tới 10 (rất hạnh phuacutec) Sử dụng thang điểm đaacutenh giaacute cho mọi hoạt động

Liệu phaacutep IPT khocircng đi sacircu tigravem hiểu quaacute khứ của thanh thiếu niecircn magrave thay vagraveo đoacute noacute tập trung vagraveo caacutec macircu thuẫn liecircn caacute nhacircn hiện thời mục tiecircu cung cấp những kỹ năng liecircn caacute nhacircn cho thanh thiếu niecircn từ đoacute cải thiện caacutec mối quan hệ của họ (Mufson vagrave cộng sự 2009)

IPT coacute nhiều điểm tương đồng với CBT Viacute dụ caacutec mục tiecircu lagrave chỉ ra mối liecircn hệ giữa tacircm trạng vagrave caacutec sự kiện liecircn caacute nhacircn xảy ra vagraveo thời điểm đoacute giaacuteo dục tacircm lyacute về trầm cảm cho người bệnh vagrave khuyến khiacutech họ tham gia caacute hoạt động ưa thiacutech (đặc biệt ở trường học) vagrave từ đoacute khiến họ cảm thấy tốt hơn Tuy nhiecircn IPT tập trung vagraveo caacutec vấn đề liecircn caacute nhacircn (viacute dụ đaacutenh giaacute vagrave thay đổi caacutec mẫu giao tiếp vagrave tương taacutec liecircn caacute nhacircn keacutem thiacutech nghi) vagrave hướng dẫn cho thanh thiếu niecircn lagravem thế nagraveo để ứng phoacute với chuacuteng một caacutech tiacutech cực

Trong những năm gần đacircy kỹ thuật chaacutenh niệm thường được thecircm vagraveo chương trigravenh CBT vagrave IPT với bằng chứng ngagravey cagraveng gia tăng về hiệu quả điều trị trầm cảm vagrave ngăn ngừa taacutei phaacutet Chaacutenh niệm lagrave một kỹ thuật trong đoacute caacute nhacircn tập trung vagraveo nhận biết thời điểm hiện tại trong khi đoacute bigravenh thản thừa nhận vagrave chấp nhận caacutec cảm xuacutec yacute nghĩ vagrave caacutec cảm giaacutec cơ thể Nhấp vagraveo đacircy để truy cập một số bagravei tập chaacutenh niệm trong cuộc sống hagraveng ngagravey [httpwwwblackdoginstituteorgaudocs10MindfulnessinEverydayLifepdf]

Điều trị bằng thuốcCaacutec thuốc chống trầm cảm vagrave taacutec dụng của chuacuteng được tổng hợp ở Bảng

E18 Thuốc chống trầm cảm lagrave một vũ khiacute quan trọng để điều trị trầm cảm ở trẻ em vagrave trẻ vị thagravenh niecircn tuy nhiecircn một vagravei thuốc chống trầm cảm hiệu quả khi điều trị ở người lớn nhưng lại khocircng hiệu quả đối với nhoacutem tuổi trẻ em vagrave trẻ vị thagravenh niecircn (viacute dụ như thuốc chống trầm cảm ba vograveng) hoặc lagrave quaacute nhiều nguy cơ khi sử dụng ở nhoacutem tuổi nagravey (viacute dụ MAOIs) - lưu yacute rằng caacutec dữ liệu từ kinh nghiệm điều trị ở người lớn khocircng thể được khaacutei quaacutet hoaacute cho nhoacutem tuổi trẻ em vagrave trẻ vị thagravenh niecircn Hiệu quả của giả dược để điều trị trầm cảm ở trẻ em vagrave trẻ vị thagravenh niecircn mạnh mẽ hơn so với người lớn tuy nhiecircn cần lưu yacute đến mức

20Trầm Cảm E1

IACAPAP Saacutech giaacuteo khoa Sức khỏe tacircm thần trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn

Giuacutep đỡ thanh thiếu niecircn giải quyết vấn đề bằng caacutech cấu truacutec hoacutea

1 ldquoVấn đề lagrave gigraverdquo mdash yecircu cầu caacutec ban trẻ viết ra2 Liệt kecirc caacutec giải phaacutep coacute thể mdash động natildeo vagrave viết danh saacutech caacutec giải phaacutep coacute

thể Vị thagravenh niecircn necircn viết tất cả caacutec giải phaacutep magrave họ nghĩ đến magrave khocircng đaacutenh giaacute chuacuteng (ie cả giải phaacutep tốt vagrave giải phaacutep khocircng tốt)

3 Với mỗi giải phaacutep trong danh saacutech nghĩ về những liacute lẽ taacuten thagravenh vagrave phản đối4 Yecircu cầu bạn trẻ lựa chọn giải phaacutep khả thi nhất hoặc hiệu quả nhất5 Tigravem ra caacutech thực hiện giải phaacutep tốt nhất hoặc nguồn lực giuacutep đỡ Bạn coacute thể

cần luyện tập những bước khoacute khăn với caacutec bạn trẻ6 Sau khi bạn trẻ thực hiện giải phaacutep đatilde chọn hatildey xem xeacutet vagrave khen ngợi tất cả

caacutec nỗ lực Nếu giải phaacutep đoacute khocircng khả thi hatildey đi lại caacutec bước trecircn một lần nữa vagrave xaacutec định giải phaacutep thay thế

Đaacutep ứng của giả dược vagrave mức độ của trầm cảmMột trong những khiacutea cạnh bối rối nhất của điều trị trầm cảm lagrave tỷ lệ đaacutep ứng điều trị cao của giả dược được ước tiacutenh khoảng 50-60 trong caacutec nghiecircn cứu ngẫu nhiecircu coacute đối chứng về việc đaacutenh giaacute điều trị thuốc ở trầm cảm lacircm sagraveng ở lứa tuổi trẻ em vagrave trẻ vị thagravenh niecircn Một bagravei tổng quan của nghiecircn cứu ngẫu nhiecircn coacute đối chứng cho thấy giả dược coacute taacutec dụng tốt hơn trecircn nhoacutem dacircn số trẻ em vagrave trẻ vị thagravenh niecircn trong điều trị trầm cảm mức độ nhẹ vagrave sự gia tăng số lượng caacutec trung tacircm tham gia vagraveo nghiecircn cứu nagravey (Bridge vagrave cộng sự 2009)

Hiệu quả của caacutec thuốc chống trầm cảm dường như khocircng tăng theo mức độ nặng của trầm cảm nhưng đaacutep ứng của giả dược thigrave giảm Đaacutep ứng của giả dược tương tự như đaacutep ứng của thuốc trong caacutec trường hợp trầm cảm nhẹ trong khi lại rotilde ragraveng thua keacutem so với thuốc trong trường hợp caacutec ca coacute mức độ nặng Viacute dụ như trong nghiecircn cứu TADS người tham gia nghiecircn cứu lagrave caacutec bệnh nhacircn coacute trầm cảm mức độ nặng tại thời điểm 12 tuần 35 mẫu dacircn số uống giả dược coacute đaacutep ứng khi so với 61 số người được điều trị fluoxetine Kết quả tương tự được baacuteo caacuteo ở mẫu dacircn số người lớn Đacircy lagrave một trong những lyacute do tại sao thuốc chống trầm cảm khocircng thường được khuyến caacuteo như lagrave phương phaacutep điều trị hagraveng đầu ở trầm cảm mức độ nhẹ

Nhấn vagraveo higravenh để xem caacutech thức hoạt động của SSRIs vagrave MAOIs

độ nghiecircm trọng của giai đoạn trầm cảm caacutec thuốc chống trầm cảm khocircng hiệu quả hơn so với giả dược trong điều trị trầm cảm mức độ nhẹ nhưng lại tỏ ra hiệu quả hơn khi điều trị trecircn bệnh nhacircn coacute trầm cảm mức độ nặng

Một khiacutea cạnh then chốt trong việc kecirc toa vagrave nhận được sự đồng thuận lagrave thảo luận với bệnh nhacircn vagrave cả người nhagrave nếu coacute thể về caacutec vấn đề sau

bull Lyacute do cần điều trị bằng thuốc

bull Caacutec taacutec dụng phụ coacute thể xảy ra (bao gồm xuất hiện hoặc gia tăng suy nghĩ tự saacutet lo lắng giận dữ caacuteu gắt vagrave bất ổn khiacute sắc)

bull Uống thuốc theo hướng dẫn trong toa kecirc đơn vagrave

bull Thuốc chống trầm cảm cần coacute thời gian để phaacutet huy taacutec dụng (để giảm bớt kỳ vọng của bệnh nhacircn rằng thuốc sẽ coacute hiệu quả tức thigrave)

Quaacute trigravenh thực hagravenh lacircm sagraveng cũng khuyến caacuteo necircn theo dotildei bệnh nhacircn mỗi tuần (taacutei khaacutem hoặc qua điện thoại nếu khocircng thể taacutei khaacutem) trong thaacuteng đầu tiecircn sau khi bắt đầu dugraveng thuốc Việc theo dotildei nagravey cho pheacutep việc hỗ trợ hoặc theo dotildei taacutec dụng phụ vagrave đaacutep ứng của thuốc (bằng việc đề nghị lagravem caacutec thang đaacutenh giaacute trầm cảm mỗi lần gặp bệnh nhacircn)

Điều trị dưới ngưỡng ndash khocircng đủ thuốc hoặc duy trigrave đủ thời gian ndash lagrave một trong những lỗi thường gặp trong quaacute trigravenh thực hagravenh lacircm sagraveng Mặc dugrave việc bắt đầu với liều thấp lagrave quan trọng nhưng liều lượng thuốc cũng necircn được tăng dần cho tới khi triệu chứng giảm bớt hoặc taacutec dụng phụ bắt đầu xuất hiện lưu yacute rằng liều lượng của từng bệnh nhacircn lagrave rất khaacutec nhau

Taacutec dụng phụ của thuốc

Ngoại trừ SSRIs caacutec nhoacutem thuốc chống trầm cảm khaacutec thường hiếm khi sử dụng ở trẻ em vagrave trẻ vị thagravenh niecircn do đoacute chỉ coacute taacutec dụng phụ của SSRIs lagrave sẽ được thảo luận chi tiết trong bagravei nagravey Đối với nhoacutem thuốc chống trầm cảm ba vograveng (TCAs) taacutec dụng phụ anticholinergic vagrave gacircy độc tim mạch lagrave thường gặp nhất trong khi cơn tăng huyết aacutep thường lagrave nguy cơ chiacutenh khi sử dụng nhoacutem MAOIs

Khả năng tự saacutet

21Trầm Cảm E1

IACAPAP Saacutech giaacuteo khoa Sức khỏe tacircm thần trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn

Bảng E18 Tổng hợp bằng chứng về hiệu của thuốc chống trầm cảm trecircn trầm cảm đơn cực

Điều trị Nhận xeacutet

bull Thuốc chống trầm cảm ba vograveng (TCAs)Amitriptyline clomipramine desipramine dosulepin doxepin imipramine lofepramine nortriptyline protriptyline trimipramine

bull Thuốc chống trầm cảm Tetracyclic (TeCAs)Amoxapine maprotiline mianserin mirtazapine

bull Khocircng coacute bằng chứng về sự vượt trội so với giả dược đặc biệt trecircn đối tượng nhoacutem trẻ tiền dậy thigrave

bull Nhiều taacutec dụng phụ đaacuteng kể (anticholinergic keacuteo dagravei QT)bull Gacircy độc (độc trecircn tim mạch) khi dugraveng quaacute liều (ngoagravei trừ

mirtazapine)bull Traacutenh sử dụng ở nhoacutem đối tượng trẻ em vagrave trẻ vị thagravenh niecircn

bull Ức chế taacutei hấp thu chọn lọc serotonin (SSRIs)

minus citalopramminus escitalopramminus fluoxetineminus fluvoxamineminus paroxetineminus sertraline

bull Nhoacutem SSRIs hiệu quả hơn so với giả dược đặc biệt lagrave trecircn nhoacutem trẻ vị thagravenh viecircn với triệu chứng trầm cảm nặng

bull Iacutet taacutec dụng phụ nhưng coacute thể gacircy tăng khả năng tự saacutetbull Fluoxetine lagrave nhoacutem thuốc được nghiecircn cứu nhiều nhất vagrave coacute

bằng chứng hiệu quả nhất FDA vagrave EMEA cho pheacutep sử dụng trecircn nhoacutem trẻ từ 8 tuổi trở lecircn

bull Sertraline citalopram escitalopram iacutet coacute bằng chứng hiệu quả rotilde rệt mặc dugrave coacute thể coacute hiệu quả ở nhoacutem bệnh nhacircn khocircng đaacutep ứng với fluoxetine (Brent vagrave cộng sự 2008) Escitalopram đatilde được FDA chấp nhận điều trị trecircn nhoacutem trầm cảm vị thagravenh niecircn

bull Paroxetine khocircng hiệu quả ở nhoacutem trẻ em vagrave trẻ vị thagravenh niecircn vagrave coacute nhiều taacutec dụng phụ hơn SSRIs Thời gian baacuten huỷ ngắn necircn dễ gacircy caacutec triệu chứng cai khocircng được khuyến caacuteo sử dụng

bull Ức chế taacutei hấp thu serotonin-norepinephrine (SNRIs)Venlafaxinedesvenlafaxineduloxetine milnacipran Levomilnacipran

bull Một nghiecircn cứu cho thấy venlafaxine hiệu quả tương tự như SSRIs trecircn nhoacutem bệnh nhacircn coacute trầm cảm khaacuteng trị nhưng lại gacircy taacutec dụng phụ nghiecircm trọng hơn (Brent vagrave cộng sự 2008) Khocircng khuyến caacuteo sử dụng ở nhoacutem trẻ em vagrave trẻ vị thagravenh niecircn

bull Khocircng coacute bằng chứng nhất quaacuten về caacutec loại thuốc cograven lại trong nhoacutem nagravey

bull Ức chế Monoamine oxidase (MAOIs)Isocarboxazid moclobemide phenelzine selegiline tranylcypromine pirlindole

bull Khocircng bằng chứng về hiệu quả ở nhoacutem tuổi trẻ vị thagravenh niecircn vagrave trẻ em

bull Nguy cơ gacircy nhiều taacutec dụng phụ rotilde rệt do khocircng tuacircn thủ caacutec quy định về chế độ ăn

bull Traacutenh dugraveng nhoacutem nagravey trecircn trẻ vị thagravenh niecircn vagrave trẻ em

bull Caacutec nhoacutem chống trầm cảm khaacutecagomelatin buspirone nefazodone vilazodonevortioxetine

bull Thiếu bằng chứng về hiệu quả điều trị trong nhoacutem tuổi nagravey

EMEA Cơ Quan Dược Phẩm Chacircu Acircu

Hiệu quả điều trị vagrave nguy cơ gacircy tự saacutet của thuốc chống trầm cảm

Nhigraven chung caacutec nhoacutem thuốc chống trầm cảm đặc biệt lagrave SSRIs một phacircn tiacutech tổng hợp gồm 15 thử nhiệm ngẫu nhiecircn coacute đối chứng về trầm cảm cho thấy rằng số bệnh nhacircn cần được điều trị (NNT) lagrave từ 4 (đối với Fluoxetine) cho tới 20 (đối với Nefazodone) vagrave trung bigravenh gộp lagrave 10 (Bridge vagrave cộng sự 2007) Điều nagravey coacute nghĩa rằng cần 4 bệnh nhacircn tuổi vị thagravenh niecircn coacute trầm cảm được điều trị với fluoxetine để coacute 1 bệnh nhacircn trở necircn tốt hơn nhờ điều trị (traacutei ngược với caacutec yếu tố khaacutec như taacutec dụng của giả dược hoặc diễn tiến tự nhiecircn của bệnh)

Một phacircn tiacutech cộng gộp tương tự baacuteo caacuteo rằng số bệnh nhacircn cần điều trị để xảy ra một ca gacircy hại (NNH) - ở phạm vi của những nghiecircn cứu nagravey định nghĩa gacircy hại lagrave coacute xuất hiện hagravenh vi tự saacutet ndash lagrave từ 112 (13 thử nghiệm về trầm cảm) cho tới 200 (6 thử nhiệm về Rối Loạn Aacutem Ảnh Cưỡng Bức- OCD) vagrave 143 (6 thử nhiệm rối loạn lo acircu khocircng coacute OCD) số trung bigravenh cộng gộp lagrave 143 Điều nagravey coacute nghĩa rằng cứ 112 ca trẻ vị thagravenh viecircn bị trầm cảm được điều trị với thuốc chống trầm cảm thigrave coacute 1 ca sẽ xuất hiện hagravenh vi tự saacutet gacircy ra bởi quaacute trigravenh điều trị Nhigraven chung hiệu quả của thuốc chống trầm cảm lagrave lớn hơn nhiều so với nguy cơ gacircy yacute tưởng tự saacutettoan tự saacutet

22Trầm Cảm E1

IACAPAP Saacutech giaacuteo khoa Sức khỏe tacircm thần trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn

Nghiecircn cứu dược di truyền học vagrave điều trị caacute nhacircn hoaacute Nhigraven chung caacutec nhoacutem thuốc chống trầm cảm coacute hiệu quả ở mức khaacute nhưng mức độ đaacutep ứng của mỗi bệnh

nhacircn đối với từng loại thuốc lại rất đa dạng Caacutec đặc tiacutenh lacircm sagraveng (viacute dụ như coacute biểu hiện trạng thaacutei sầu uất hay khocircng) khocircng phải lagrave yếu tố hữu iacutech đaacutenh giaacute đaacutep ứng của thuốc chống trầm cảm Lựa chọn duy nhất thời điểm hiện tại lagrave điều trị thử (dugraveng một loại thuốc nếu khocircng hiệu quả thigrave dugraveng loại thuốc khaacutec) điều nagravey thường gacircy tốn thời gian vagrave khoacute quản lyacute

Chuacuteng ta đatilde biết rằng khi cha mẹ của trẻ đaacutep ứng tốt với một nhoacutem thuốc chống trầm cảm trẻ cũng dường như đaacutep ứng với nhoacutem thuốc đoacute Do đoacute ngagravey cagraveng coacute nhiều sự quan tacircm trong lĩnh vực tigravem hiểu sự đa dạng gene (viacute dụ như serotonin transporter norepinephrine transporter) coacute thể liecircn quan đến đaacutep ứng của từng loại thuốc chống trầm cảm Điều nagravey cagraveng phức tạp hơn vigrave thuốc chống trầm cảm được chuyển hoaacute bởi caacutec men ndash caacutec men nagravey lại rất da dạng ở mỗi caacute thể Viacute dụ như cytochrome P450 (CYP) 2D6 lagrave cocircng cụ để chuyển hoaacute nhiều loại thuốc trầm cảm nhưng lại coacute hơn 74 biến thể alen của gen CYP2D6 được tigravem thấy vagrave con số nagravey ngagravey cagraveng tăng lecircn Điều nagravey tạo necircn sự đa dạng trong hoạt động của CYP2D6 trong dacircn số từ chuyển hoaacute ldquosiecircu nhanhrdquo đến ldquokeacuteo dagraveirdquo ldquotrung bigravenhrdquo ldquokeacutemrdquo Sự phacircn bố của caacutec alen nagravey cũng đa dạng theo từng nhoacutem chủng tộc Sự đa dạng về kiểu higravenh của CYP2D6 biểu hiện trecircn lacircm sagraveng coacute thể lagrave taacutec dụng bất lợi hoặc đaacutep ứng keacutem khi sử dụng uống thuốc Trong tương lai mong đợi sẽ coacute caacutec xeacutet nghiệm liecircn quan tới gen coacute thể giuacutep lựa chọn đuacuteng lọai thuốc cho từng caacute thể Cho đến thời điểm hiện tại điều nagravey lagrave khocircng thể

Khả năng gacircy độcKhả năng gacircy độc ndash tử vong vigrave bị nhiễm độc cấp bởi một loại thuốc ndash tỷ lệ rất thấp trecircn nhoacutem SSRIs (13 ca tử vong trong 1 triệu đơn thuốc) so với TCAs (348) vagrave MAOIs (200) Vigrave vậy khả năng gacircy độc của TCAs lagrave gấp 27 lần so với SSRIs Khả năng gacircy độc của của venlafaxine lagrave khaacute thấp (132) (Buckley vagrave McMnus 2002)

Một nghịch lyacute khi coacute một số yacute kiến cho rằng số yacute kiến cho rằng SSRIs coacute thể thuacutec đẩy hagravenh vi tự saacutet ở trẻ em vagrave trẻ vị thagravenh niecircn Để chắc chắn rằng phaacutet biểu nagravey coacute đuacuteng hay khocircng thật khocircng dễ dagraveng vigrave ngay cả trầm cảm cũng lagravem tăng nguy cơ tự saacutet Dữ liệu nghiecircn cứu cho tới nay vẫn cograven nhiều macircu thuẫn

Một mặt caacutec nghiecircn cứu dịch tễ về dược học vagrave sinh thaacutei học cho thấy rằng việc tăng sử dụng SSRIs chẳng những khocircng lagravem tăng magrave cograven lagravem giảm tự saacutet ở trẻ em vagrave trẻ vị thagravenh niecircn Mặt khaacutec một bagravei tổng hợp của FDA caacutec thử nghiệm coacute đối chứng được thực hiện trecircn 4400 trẻ em vagrave trẻ vị thagravenh niecircn cho thấy rằng coacute sự tăng nhẹ ngắn hạn trong tỷ lệ khả năng tự saacutet (yacute nghĩ tự saacutet toan tự saacutet) ở nhoacutem bệnh nhacircn sử dụng thuốc chống trầm cảm đặc biệt lagrave SSRIs khi so saacutenh với nhoacutem dugraveng giả dược Trong nghiecircn cứu nagravey khocircng coacute hagravenh vi tự saacutet Kết quả trecircn lagravem cho FDA cũng như caacutec hiệp hội quản lyacute ở caacutec nước khaacutec cảnh baacuteo về nguy cơ nagravey Cơ chế liecircn quan đến hiện tượng nagravey hiện vẫn chưa rotilde SSRIs coacute thể gacircy bồn chồn chứng khocircng thể ngồi yecircn kiacutech động dễ caacuteu gắt giải ức chế Tương tự như caacutec loại thuốc chống trầm cảm khaacutec SSRIs coacute thể kiacutech hoạt đảo pha hưng cảm

Do caacutec vấn đề đatilde necircn trecircn bệnh nhacircn cần được cảnh baacuteo về caacutec nguy cơ nagravey vagrave baacutec sĩ lacircm sagraveng cần coacute giải phaacutep để quản lyacute chuacuteng như taacutei khaacutem mỗi tuần trong thaacuteng đầu điều trị thuốc giaacuteo dục bệnh nhacircn vagrave gia đigravenh việc phaacutet hiện caacutec thay đổi hagravenh vi (viacute dụ như dễ kiacutech động suy nghĩ tự hại) kể từ khi bắt đầu uống thuốc

Caacutec taacutec dụng phụ khaacutec

SSRIs cũng liecircn quan đến tỷ lệ cao caacutec triệu chứng kiacutech động bồn chồn ndash ngồi khocircng yecircn aacutec mộng vagrave rối loạn giấc ngủ caacutec vấn đề về tiecircu hoacutea tăng cacircn rối loạn chức năng tigravenh dục (giảm ham muốn tigravenh dục khoacute đạt khoaacutei cảm khoacute duy trigrave cương dương) vagrave tăng nguy cơ chảy maacuteu Hầu hết caacutec taacutec dụng phụ nagravey liecircn quan đến liều lượng vagrave coacute thể kiểm soaacutet bằng caacutech giảm liều

Dựa vagraveo thời gian baacuten hủy của từng loại SSRI việc dừng điều trị giữa chừng hoặc quecircn uống thuốc coacute thể gacircy ra những triệu chứng cai hay hội chứng cai bao gồm nocircn oacutei đau đầu choacuteng mặt vagrave caacutec triệu chứng giả cuacutem (hiếm khi xảy ra khi dugraveng fluoxetine rất thường gặp khi dugraveng paroxetine) Dừng uống thuốc đột ngột cograven tăng khả năng taacutei diễn hoặc taacutei phaacutet

Sử dung thuốc chống trầm cảm trong thai kỳ

23Trầm Cảm E1

IACAPAP Saacutech giaacuteo khoa Sức khỏe tacircm thần trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn

Bảng E19 Tổng hợp bằng chứng về hiệu quả của điều trị vật lyacute trị liệu trecircn trầm cảm đơn cực

Điều trị Nhận xeacutetLiệu phaacutep sốc điện (ECT)

bull ECT hiếm khi được sử dụng ở nhoacutem tuổi nagravey Liệu phaacutep nagravey dường như tỏ ra coacute hiệu quả tương đương như khi điều trị ở người lớn

bull Sử dụng trong trầm cảm mức độ nặng khi caacutec phương phaacutep điều trị khaacutec thất bại hoặc khocircng dung nạp

bull ECT khocircng necircn được sử dụng ở trẻ tiền dậy thigrave ngoại trừ trường hợp đặc biệt cấp baacutech nhất

bull Iacutet taacutec dụng phụ quecircn ngược chiều lagrave taacutec dụng phụ chiacutenhbull Hạn chế về mặt phaacutep lyacute ở một số quốc gia

Kiacutech thiacutech từ xuyecircn sọ (TMS)

bull Iacutet coacute dữ liệu nghiecircn cứu nhưng kết quả ban đầu đầy hứa hẹnbull Đang trong giai đoạn thử nghiệmbull Taacutec dụng phụ hầu như nhẹ vagrave thoaacuteng qua chủ yếu lagrave đau đầu

vagrave đau da đầu

Trị liệu aacutenh saacuteng

bull Dữ liệu giới hạn nhưng bao gồm caacutec thử nghiệm coacute đối chứng được baacuteo caacuteo kết quả theo hướng coacute khả quan

bull Dugraveng cho rối loạn khiacute sắc theo mugravea Một số yacute kiến cho rằng coacute thể hiệu quả trecircn rối loạn khiacute sắc khocircng theo mugravea (viacute dụ như trecircn caacutec bệnh nhacircn lớn tuổi)

bull Iacutet taacutec dụng phụ

Hội chứng serotoninHội chứng serotonin lagrave một ảnh hưởng gacircy độc nghiecircm trọng do coacute quaacute nhiều serotonin Được quan saacutet thấy ở những trường hợp quaacute liều (a) một loại thuốc (thường lagrave một loại SSRI) (b) dugraveng cugraveng luacutec 2 loại thuốc magrave lagravem tăng nồng độ serotonin hoặc mức độ dẫn truyền serotonin (viacute dụ thuốc ức chế monoamine oxidase hoặc moclobemide được dugraveng với bất kỳ thuốc nagraveo ức chế taacutei hấp thu serotonin như SSRIs vagrave một vagravei loại thuốc chống trầm cảm ba vograveng) hoặc (c) khocircng theo dotildei kỹ quaacute trigravenh thanh thải thuốc trước khi đổi sang một loại thuốc chống trầm cảm khaacutec Caacutec tigravenh huống nguy cơ khaacutec bao gồm dugraveng nhiều loại thuốc dugraveng thuốc khocircng cần kecirc đơn (bệnh nhacircn tự mua) hoặc dugraveng caacutec thuốc thay thế khaacutec chẳng hạn như ST Johnrsquos wort hoặc dugraveng caacutec loại thuốc khocircng được pheacutep lưu hagravenh như ecstasyBiểu hiện lacircm sagraveng của hội chứng serotonin bao gồm

bull Tacircm thần lơ mơ kiacutech động hưng cảm nhẹ tăng động tay chacircn khocircng yecircn

bull Thần kinh cơ co cơ (tự phaacutet hoặc do kiacutech thiacutech hoặc ocular (giật mi) hoặc tăng trương lực cơ tăng phản xạ gacircn xương mất điều hoagrave vận động run chi (tăng trương lực vagrave co cơ đối xứng thường bắt đầu từ chi dưới) Co cơ lagrave triệu chứng quan trong để chẩn đoaacuten

bull Triệu chứng thần kinh thực vật tăng thacircn nhiệt đổ mồ hocirci tăng nhịp tim tăng huyết aacutep giatilden đồng tử đỏ bừng mặt run

Sử dụng SSRIs (caacutec nhoacutem chống trầm cảm khaacutec khocircng khuyến caacuteo ở trẻ em vagrave trẻ vị thagravenh niecircn) trong thai kỳ lagrave một vấn đề lớn vigrave caacutec baacuteo caacuteo cho thấy coacute liecircn quan giữa SSRIs vagrave khả năng gacircy dị tật bagraveo thai vagrave trẻ sơ sinh sẩy thai tự phaacutet vagrave sinh non nhẹ cacircn tăng aacutep phổi Hiện tại caacutec bằng chứng vẫn cograven đang tranh catildei tuy nhiecircn với hiệu quả của thuốc vẫn được khuyến caacuteo lagrave an toagraven khi sử dụng SSRI một caacutech hợp lyacute Do đoacute hầu hết caacutec hướng dẫn điều trị cho rằng những lo ngại trecircn khocircng necircn lagrave ragraveo cản trong việc sử dụng thuốc SSRIs (ngoại trừ paroxetin) trong điều trị trầm cảm trecircn thai kỳ vigrave giaacute trị hiệu quả cao hơn so với nguy cơ trầm cảm trong thai kỳ đem lại rất nhiều nguy hiểm Paroxetine khocircng necircn được dugraveng vigrave liecircn quan đến caacutec dị tật nghiecircm trọng vagrave bất thường tim mạch (Bellantuono vagrave cộng sự 2007) Bellantuono C Migliarese G Gentile S (2007) Ức chế taacutei hấp thu serotonin trong thai kỳ vagrave nguy cơ dị tật nghiecircm trọng Một bagravei tổng quan hệ thống Dược lyacute tacircm lyacute con người 22121-128

Vật lyacute trị liệu

Caacutec điều trị bằng phương phaacutep vật lyacute trị liệu được tổng hợp ở Bảng E19 Becircn cạnh việc dugraveng thuốc một vagravei phương phaacutep vật lyacute trị liệu được dugraveng để quản lyacute trầm cảm ở trẻ em vagrave trẻ vị thagravenh niecircn Liệu phaacutep sốc điện được chỉ định ở trẻ em vagrave trẻ vị thagravenh viecircn khoảng 60 năm nay ndash được mocirc tả lagrave ldquoliệu phaacutep cứu sinhrdquo trecircn một số ca ndash coacute một chỗ đứng trong caacutec trang bị y tế để điều trị trầm cảm Tuy nhiecircn chưa coacute một thử nghiệm coacute đối chứng nagraveo ở trẻ em vagrave trẻ vị thagravenh niecircn (liecircn quan đến y đức trong nghiecircn cứu) vagrave chưa được chấp thuận rộng ratildei trong việc khi nagraveo necircn sử dụng liệu phaacutep sốc điện (viacute dụ như khi

24Trầm Cảm E1

IACAPAP Saacutech giaacuteo khoa Sức khỏe tacircm thần trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn

Bảng E110 Tổng hợp bằng chứng về hiệu quả của caacutec phương phaacutep điều trị thay thế cho trầm cảm đơn cực

Điều trị Nhận xeacutetSt Johnrsquos wort (hypericum) (một loagravei thực vật)

bull Rất nhiều RCTs ở bệnh nhacircn người lớn hầu hết lagrave trầm cảm mức độ nhẹ Kết quả cograven macircu thuẫn ndash caacutec nghiecircn cứu lớn vagrave thiết kết tốt với nhiều bệnh nhacircn trầm cảm mức độ nặng cho thấy hiệu quả khocircng tốt xuất hiện nhiều hơn so với caacutec mẫu nghiecircn cứu coacute số lượng mẫu nhỏ hơn ở người bệnh trầm cảm nhẹ Rất iacutet dữ liệu ở trẻ em

bull Hypericum coacute thể coacute hiệu quả như caacutec thuốc chống trầm cảm trong điều trị trầm cảm mức độ nhẹ

bull Iacutet taacutec dụng phụbull Nguy cơ tương taacutec thuốc đaacuteng kể với nhiều nhoacutem thuốc kecirc đơn vigrave kiacutech hoạt hệ thống

cytochrome P450

Caacutec Acid Beacuteo Omega-3

bull Coacute một vagravei nghiecircn cứu thử nghiệm ngẫu nhiecircn coacute đối chứng trecircn người lớn với chất lượng khocircng đồng nhất nhưng lại coacute iacutet nghiecircn cứu trecircn đối tượng bệnh nhacircn trẻ tuổi

bull Hiệu quả chưa rotilde ragravengbull Taacutec dụng phụ iacutet vagrave nhẹ

S-Adenosyl Methionine (SAMe)

bull Một vagravei thử nghiệm với chẩt lượng khocircng đồng nhất cho thấy SAMe coacute thể coacute hiệu quả như thuốc chống trầm cảm ba vograveng ở nhoacutem bệnh nhacircn người lớn Khocircng coacute bằng chứng ở trẻ em

Tập thể dục bull Một vagravei bằng chứng về hiệu quả đặc hiệu trecircn trầm cảm nhẹ ở bệnh nhacircn lớn tuổi Khocircng coacute bằng chứng rotilde ragraveng ở bệnh nhacircn nhỏ tuổi

khocircng dung nạp với thuốc chống trầm cảm) như lagrave một phương aacuten cuối cugraveng hoặc lagrave khocircng bao giờ Điều nagravey phần lớn phản aacutenh quan điểm của từng quốc gia đối với ECT vốn bị kỳ thị nghiecircm trọng như một cocircng cụ để kiểm soaacutet caacutec vấn đề chiacutenh trị caacutec higravenh ảnh tiecircu cực từ truyền thocircng hoặc việc lạm dụng trong sử dụng ECT của một số baacutec sĩ tacircm thần Hậu quả lagrave một số nơi trecircn thể giới đưa ra caacutec đạo luật hạn chế sử dụng phương phaacutep nagravey ở một số quốc gia (viacute dụ Slovenia) sử dụng ECT lagrave phạm phaacutep

Gần đacircy phương phaacutep kiacutech thiacutech từ xuyecircn sọ (TMS) được sử dụng ở nhoacutem trẻ em vagrave trẻ vị thagravenh niecircn nhưng chỉ được xem lagrave một liệu phaacutep điều trị theo kinh nghiệm ở thời điểm hiện tại Thocircng tin chi tiết về phương phaacutep nagravey coacute thể đọc thecircm Walter vagrave Ghaziuddin (2009) Trị liệu aacutenh saacuteng được sử dụng trecircn caacutec rối loạn khiacute sắc theo mugravea vagrave đem lại một số thagravenh cocircng nhất định

Điều trị bằng caacutec thuốc bổ trợ vagrave thay thế

Caacutec thuốc điều trị bổ trợ vagrave thay thế (CAM) được sử dụng rộng ratildei (xem Chương J2) Viacute dụ như St Johnrsquos wort (tinh chất một loại thực vật) lagrave một trong nhoacutem thuốc chống trầm cảm được kecirc đơn rộng ratildei nhất cho trẻ em ở Đức Can thiệp bằng nhoacutem CAM đatilde được khuyến caacuteo sử dụng để điều trị trầm cảm nhưng khoacute để một trong caacutec nhoacutem thuốc nagravey được ủng hộ bởi caacutec bằng chứng đaacuteng tin về khả năng mang lại hiệu quả đặc biệt ở nhoacutem trẻ em vagrave trẻ vị thagravenh niecircn Một vấn đề phức tạp khaacutec lagrave nhoacutem CAM khoacute coacute thể đaacutep ứng caacutec tiecircu chiacute về hiệu quả rotilde rệt vagrave an toagraven so với thuốc kecirc đơn Viacute dụ như nhoacutem nagravey khocircng được bagraveo chế theo tiecircu chuẩn dễ xảy ra taacutec tigravenh trạng như bị pha tạp chất bị lagravem giả vagrave liều lượng khocircng chiacutenh xaacutec vagrave nhiều vấn đề khaacutec Mặc dugrave caacutec baacutec sĩ biết rằng bệnh nhacircn vagrave thacircn nhacircn thường thiacutech sử dụng CAM nhưng họ thường khocircng cảm thấy thoải maacutei khi được yecircu cầu tư vấn hoặc caacutec khuyến caacuteo để sử dụng CAM Tuy nhiecircn một đaacutenh giaacute lacircm sagraveng đầy đủ necircn bao gồm caacutec cacircu hỏi thường gặp về caacutech sử dụng CAM Quan điểm cởi mở vagrave chuẩn mực về thocircng tin từ baacutec sĩ điều trị thường giuacutep bệnh nhacircn noacutei ra hoặc thừa nhận những điều

25Trầm Cảm E1

IACAPAP Saacutech giaacuteo khoa Sức khỏe tacircm thần trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn

họ khocircng thiacutech hoặc quan điểm của họ từ đoacute giaacuteo dục cho bệnh nhacircn tốt hơn vagrave đem lại hiệu quả điều trị cao hơn Caacutec điều trị bằng thuốc thay thế được tổng hợp ở Bảng E110

QUẢN LYacute GIAI ĐOẠN CẤP TRONG TRẦM CẢMGiai đoạn trầm cảm đơn cực

Hiện nay điều trị trầm cảm đơn cực ở trẻ em vagrave trẻ vị thagravenh niecircn dựa chủ yếu vagraveo mức độ nặng Dựa vagraveo đaacutenh giaacute ban đầu baacutec sĩ necircn liecircn hệ với trẻ nếu trẻ khocircng đến vagraveo lần hẹn sau

bull Mức độ nhẹ quản lyacute hỗ trợ hoặc điều trị tacircm lyacute xatilde hội nếu coacute thể Nếu khocircng đaacutep ứng sau 4-6 tuần CBT IPT hoặc thuốc

bull Mức độ trung bigravenh quản lyacute hỗ trợ hoặc điều trị tacircm lyacute xatilde hội nếu coacute thể ở một số trường hợp (viacute dụ như mong muốn của bệnh nhacircn hoặc khi khocircng coacute tiếp cận với điều trị tacircm lyacute xatilde hội) điều trị bằng thuốc Thuốc cũng cần được dugraveng trong trường hợp khocircng hiệu quả sau 4-6 tuần can thiệp bằng quản lyacute hỗ trợ hoặc can thiệp tacircm lyacute xatilde hội

bull Mức độ nặng điều trị tacircm lyacute xatilde hội vagrave điều trị thuốc chống trầm cảm

bull Trầm cảm kegravem triệu chứng loạn thần điều trị như trầm cảm mức độ nặng nhưng necircn thecircm thuốc chống loạn thần thế hệ thứ 2

Giai đoạn trầm cảm lưỡng cực (xem thecircm Chương E2)

Coacute rất iacutet bằng chứng để hướng dẫn điều trị ở nhoacutem tuổi trẻ em vagrave trẻ vị thagravenh niecircn Do đoacute khuyến caacuteo được đưa ra từ caacutec dữ liệu từ nhoacutem bệnh nhacircn người lớn (Frye 2011)

bull Điều trị khởi đầu (hagraveng đầu) thường lagrave lithium carbonate hoặc quetiapine bull Điều trị hagraveng thứ hai coacute thể lagrave

(a) Phối hợp lithium hoặc valproate với một SSRI (b) Olanzapin vagrave một SSRI hoặc (c) Lamotrigine

bull Khocircng coacute bằng chứng về việc sử dụng đơn độc thuốc chống trầm cảm (khocircng kegravem theo một nhoacutem ổn định khiacute sắc) hiệu quả vagrave khocircng được khuyến caacuteo vigrave nguy cơ đảo pha hưng cảm hoặc kiacutech hoạt pha chuyển động nhanh

bull Lithium vagrave valproate necircn traacutenh sử dụng ở phụ nữ ở độ tuổi sinh sản (gacircy dị tật thai nhi)

Chọn loại thuốc chống trầm cảm nagraveo

bull Việc lựa chọn loại thuốc chống trầm cảm necircn được cacircn nhắc bởi 2 yếu tố hiệu quả vagrave an toagraven Nhoacutem SSRIs lagrave nhoacutem thuốc chống trầm cảm an toagraven nhất trong số đoacute fluoxetine coacute bằng chứng nhiều nhất về hiệu quả ở nhoacutem tuổi nagravey

bull Đaacutep ứng hay khocircng đaacutep ứng thuốc hoặc taacutec dụng phụ khi điều trị ở caacutec giai đoạn bệnh trước sẽ ảnh hưởng đến lựa chọn dugraveng thuốc ở giai đoạn trầm cảm hiện tại

26Trầm Cảm E1

IACAPAP Saacutech giaacuteo khoa Sức khỏe tacircm thần trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn

bull Bắt đầu với liều 10mg fluoxetine Nếu dung nạp tốt tăng liều tới 20mg sau 1 tuần liều 20mg thường lagrave vừa đủ đối với trẻ tiền dậy thigrave Ở nhoacutem tuổi vị thagravenh niecircn mặc dugrave liều 20mg cũng vừa đủ ở phần lớn caacutec trường hợp liều coacute thể tăng đến 30mg hoặc 40mg nếu bệnh nhacircn khocircng đaacutep ứng phugrave hợp với liều 20mg vagrave sau đoacute dung nạp tốt

bull Nếu fluoxetine khocircng dung nạp tốt hoặc coacute caacutec nguyecircn nhacircn khaacutec khiến khocircng thể sử dụng loại thuốc nagravey coacute thể thử dugraveng một loại thuốc SSRIs khaacutec (sertraline hoặc escitalopram)

Thời gian điều trịPhần lớn caacutec yacute kiến đều đồng yacute rằng sớm dừng việc điều trị (Viacute dụ sau

8 tới 12 tuần) khi tigravenh trạng của bệnh nhacircn đang cải thiện thường dẫn đến taacutei phaacutet Theo kinh nghiệm lacircm sagraveng cho thấy quaacute trigravenh trị liệu necircn được tiếp tục duy trigrave iacutet nhất 6 thaacuteng sau khi bệnh nhacircn bigravenh phục Khi dừng thuốc chống trầm cảm necircn giảm liều một caacutech từ từ vagrave khocircng dừng đột ngột để traacutenh hiện tượng cai thuốc hoặc ngừng thuốc phổ biến ở tất cả caacutec loại thuốc chống trầm cảm đặc biệt với SSRI coacute thời gian baacuten thải ngắn

Bệnh nhacircn khocircng cải thiện

Đa số bệnh nhacircn sẽ bigravenh phục khi vẫn đang điều trị thuốc tiếp tục cải thiện sau 12 tuần Viacute dụ như trong nghiecircn cứu theo dotildei TADS 88 bệnh nhacircn bigravenh phục trong vograveng 2 năm vagrave 96 trong vograveng 5 năm (Curry vagrave cộng sự 2010) Tuy nhiecircn nghiecircn cứu nagravey cũng cho thấy một số lượng nhỏ bệnh nhacircn khocircng bigravenh phục (Higravenh E22) Trước khi nhận định bệnh nhacircn đaacutep ứng một phần khocircng đaacutep ứng hoặc khaacuteng trị cần lưu yacute tất cả caacutec yếu tố coacute tiềm ẩn goacutep phần necircn tigravenh trạng keacutem đaacutep ứng caacutec yếu tố nagravey được liệt kecirc ở Bảng E111 Viacute dụ như một bệnh nhacircn trầm cảm trẻ em điều trị nhưng triệu chứng khocircng cải thiện caacutec đaacutenh giaacute thecircm cho thấy rằng mẹ của trẻ cũng bị trầm cảm điều trị trầm cảm cho mẹ trẻ lagravem cho hiệu quả điều trị ở trẻ tốt hơn Một xem xeacutet lacircm sagraveng ở một trẻ vị thagravenh niecircn khocircng cải thiện cho thấy caacutec giai đoạn ngắn của caacutec triệu chứng hưng cảm nhẹ vagrave ocircng nội của trẻ đatilde từng mắc rối loạn lưỡng cực điều trị với lithium carbonate đem lại hiệu quả cải thiện triệu chứng

Một vấn đề then chốt lagrave phải đảm bảo trẻ coacute được điều trị với một loại thuốc chống trầm cảm hiệu quả ở liều điều trị phugrave hợp (viacute dụ 40mg fluoxetine) vagrave đủ thời gian điều trị (viacute dụ như 12 tuần) Liều khocircng phugrave hợp khiến bệnh

Biểu đồ E22 Phục hồi vagrave taacutei phaacutet Những người tham gia TADS sau năm năm (Curry J vagrave cộng sự 2010)

27Trầm Cảm E1

IACAPAP Saacutech giaacuteo khoa Sức khỏe tacircm thần trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn

nhacircn keacutem tuacircn thủ điều trị dugrave cố yacute hay vocirc tigravenh

Khaacuteng trị

Mặc dugrave đacircy lagrave một vấn đề rất quan trọng tuy nhiecircn hiện tại caacutec dữ liệu về kinh nghiệm điều trị trầm cảm khaacuteng trị lagrave vocirc cugraveng hạn chế vagrave vẫn chưa được đồng thuận về định nghĩa Birmaher vagrave cộng sự (2009) đưa ra định nghĩa sau đacircy về trầm cảm khaacuteng trị một trẻ với caacutec triệu chứng trầm cảm vagrave ảnh hưởng đến chức năng tồn tại sau 8-12 tuần với điều trị thuốc tối ưu hoặc sau 8-16 phiecircn can thiệp IPT hoặc CBT vagrave tiếp tục 8-12 tuần điều trị một nhoacutem thuốc chống trầm cảm thay thế hoặc điều trị bổ sung với caacutec thuốc khaacutec hoặc trị liệu tacircm lyacute dựa trecircn bằng chứng khaacutec Do đoacute khaacuteng trị necircn được chẩn đoaacuten chỉ sau khi hai đợt điều trị dựa trecircn bằng chứng với liều lượng thuốc phugrave hợp vagrave trong khoảng thời gian phugrave hợp (viacute dụ như 12 tuần)

Một khi khaacuteng trị được xaacutec định một vagravei lựa chọn được đưa ra (dựa vagraveo kinh nghiệm lacircm sagraveng vagrave dữ kiện từ nhoacutem bệnh nhacircn người lớn dugrave khocircng dựa vagraveo y học bằng chứng) Caacutec lựa chọn bao gồm tối ưu hoaacute liều chuyển đổi thuốc điều trị bổ sung vagrave sốc điện Một khiacutea cạnh thực hagravenh quan trọng lagrave thay đổi điều trị necircn được thực hiện cugraveng một luacutec bằng khocircng rất khoacute để chắc chắn rằng sự thay đổi nagraveo đatilde đem lại hiệu quả điều trị

Coacute rất iacutet dữ liệu về kinh nghiệm điều trị để hướng dẫn chuacuteng ta necircn chuyển đổi thuốc hay điều trị bổ sung dugrave vậy dữ liệu điều trị ở người lớn cho thấy khoảng 13 số bệnh nhacircn coacute đaacutep ứng khi chuyển đổi thuốc từ fluoxetine sang một nhoacutem SSRI khaacutec hoặc sang venlafaxin (Brent vagrave cộng sự 2008) Tuy nhiecircn bệnh nhacircn được điều trị với venlafaxine cho thấy coacute nhiều taacutec dụng phụ hơn Điều nagravey cho thấy rằng nếu lựa chọn chuyển đổi lọại thuốc khaacutec lựa chọn đầu tay necircn lagrave một loại SSRIs khaacutec hơn lagrave chọn venlafaxine

Bối cảnh điều trị

Hầu hết caacutec bệnh nhacircn trẻ bị trầm cảm necircn được điều trị ngoại truacute để giảm thiểu sự ngắt quatildeng việc đến trường caacutec mối quan hệ trong gia đigravenh vagrave xatilde hội hoặc sự kỳ thị Chăm soacutec nội truacute necircn được lựa chọn khi sự an toagraven của bệnh nhacircn khocircng được đảm bảo (viacute dụ như nguy cơ tự saacutet cao) trầm cảm mức độ nặng (coacute triệu chứng loạn thần nặng) hoặc khi khocircng đaacutep ứng điều trị Cuối cugraveng điều trị nội truacute coacute thể cho pheacutep việc đaacutenh giaacute chiacutenh xaacutec hơn đối với caacutec trường hợp khocircng đaacutep ứng điều trị theo dotildei sự tuacircn thủ vagrave thay đổi điều trị được chặt chẽ hơn

TRẦM CẢM TAacuteI PHAacuteTCần lưu yacute rằng trầm cảm ở trẻ em vagrave trẻ vị thagravenh niecircn lagrave một tigravenh trạng

coacute xu hướng taacutei diễn Theo dotildei trong nghiecircn cứu TADS gần một nửa số bệnh nhacircn đatilde bigravenh phục coacute taacutei phaacutet trong vograveng 5 năm Nhoacutem bệnh nhacircn vị thagravenh niecircn đaacutep ứng keacutem trong khoảng thời gian ngắn trẻ gaacutei vagrave bệnh nhacircn coacute rối loạn lo acircu đi kegravem dễ xuất hiện một giai đoạn trầm cảm mới Tuy nhiecircn tỷ lệ taacutei phaacutet lagrave giống nhau bất kể phương phaacutep điều trị (bệnh nhacircn điều trị bằng fluoxetine kegravem CBT coacute vẻ như khocircng khocircng đem lại hiệu quả nhiều hơn) (Curry vagrave cộng sự 2010) Điều trị một đợt taacutei phaacutet necircn giống với giai đoạn cấp tiacutenh Taacutei phaacutet thường xuyecircn coacute thể cần điều trị liecircn tục với một thuốc chống trầm cảm

Tối ưu hoacutea lagrave tăng liều thuốc hoặc keacuteo dagravei thời gian điều trị (hoặc trị liệu tacircm lyacute) Đacircy lagrave chiến lược đầu tiecircn được cacircn nhắc tới khi tigravenh trạng của bệnh nhacircn khocircng cải thiện trừ trường hợp coacute caacutec taacutec dụng phụ hoặc bệnh nhacircn tiếp tục điều trị một caacutech miễn cưỡng

Tăng cường điều trị tại thời điểm hiện tại bằng caacutech thecircm một loại thuốc khaacutec (Viacute dụ lithium hoặc một loại thuốc chống trầm cảm khaacutec) hoặc thecircm trị liệu nhận thức hagravenh vi (CBT) hoặc liệu phaacutep tacircm lyacute liecircn caacute nhacircn (IPT) nếu chưa được sử dụng

Chuyển đổi coacute nghĩa lagrave dừng hoặc giảm dần một loại thuốc trong khi sử dụng sang thuốc khaacutec

Sự chuyển đổi coacute thể lagrave (a) một hợp chất khaacutec trong cugraveng một nhoacutem (viacute dụ một thuốc SSRI thay cho SSRI khaacutec)(b) chuyển một loại thuốc chống trầm cảm khaacutec (Viacute dụ SSRI thagravenh SNRI) hoặc (c) chuyển sang trị liệu tacircm lyacute

28Trầm Cảm E1

IACAPAP Saacutech giaacuteo khoa Sức khỏe tacircm thần trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn

ĐIỀU TRỊ TRẦM CẢM COacute KEgraveM THEO CAacuteC RỐI LOẠN KHAacuteC

Điều trị trầm cảm ở trẻ em vagrave trẻ vị thagravenh niecircn đi kegravem với một rối loạn tacircm thần khaacutec (như lo acircu hoặc rối loạn tăng động giảm chuacute yacute) yecircu cầu caacutec kỹ năng riecircng Đầu tiecircn cần lagravem giảm nhẹ caacutec triệu chứng của rối loạn nặng hơn trước vagrave caacutec thay đổi của triệu chứng cần được theo dotildei bởi caacutec thang đaacutenh giaacute đặc hiệu vagrave khocircng chỉ thocircng qua đaacutenh giaacute chức năng toagraven thể của bệnh nhacircn

bull Nếu coacute thể bắt đầu với một loại thuốc duy nhất

bull Đổi thuốc hoặc thecircm thuốc đồng loạt tại một thời điểm vagrave cho pheacutep coacute đủ thời gian đaacutep ứng vagrave thiacutech nghi với thuốc

bull Đổi thuốc khaacutec necircn được thực hiện sau 4-8 tuần điều trị nếu khocircng coacute hoặc coacute iacutet đaacutep ứng mặc dugrave liều lượng đatilde phugrave hợp Nếu coacute một vagravei sự đaacutep ứng thuốc tiếp tục dugraveng với liều lượng phugrave hợp

bull Nếu việc dugraveng nhiều loại thuốc được cho pheacutep trecircn lacircm sagraveng (để điều trị caacutec rối loạn đi kegravem) baacutec sĩ phải nắm vagrave theo dotildei được tương taacutec thuốc coacute thể xảy ra

Lạm dụng chất

Trầm cảm coacute kegravem với lạm dụng chất lagrave một thaacutech thức rất riecircng vagrave việc phụ huynh tham gia một caacutech tiacutech cực vagraveo nỗ lực nagravey lagrave một điều vocirc cugraveng cần thiết Vigrave sự gia tăng caacutec yếu tố nguy cơ gacircy hại thực hiện một kế hoạch an toagraven trong lần tiếp cận đaacutenh giaacute đầu tiecircn đối với trẻ vị thagravenh niecircn vagrave thận trọng hơn trong suốt quaacute trigravenh điều trị lagrave rất quan trọng Bao gồm giaacuteo dục về tigravenh dục an toagraven caacutec bệnh lacircy truyền qua đường tigravenh dục như HIV caacutec biện phaacutep traacutenh thai vagrave về taacutec động của trầm cảm vagrave lạm dụng chất Nhấn mạnh vagraveo việc thuốc gacircy nghiện vagrave thức uống coacute cồn khocircng phải lagrave caacutech phugrave hợp để điều trị trầm cảm chuacuteng coacute thể cải thiện triệu chứng trầm cảm trong thời gian ngắn nhưng lại lagravem cho tigravenh trạng trầm cảm xấu hơn trong khoảng thời gian dagravei hơn

Bảng E111 Caacutec yếu tốt liecircn quan đến đaacutep ứng một phần hoặc khocircng đaacutep ứng trong điều trị

Bệnh nhacircn Gia đigravenh Mocirci trường Baacutec sĩ lacircm sagravengbull Nhỏ tuổibull Trầm cảm nặngbull Đaacutep ứng ngắn hạn keacutembull Chức năng sống bị ảnh hưởng

nhiềubull Rối loạn cảm giaacutec ngon miệng vagrave

cacircn nặngbull Rối loạn giấc ngủbull Keacutem tuacircn thủ điều trịbull Rối loạn tacircm thần hoặc bệnh thực

thể đi kegravembull Nhiều taacutec dụng phụbull Đang dugraveng thuốc khaacutec (viacute dụ

steroids)

bull Mẹ trầm cảmbull Iacutet hợp taacutec điều

trịbull Khocircng đaacuteng tin

cậy bull Ngược đatildei

hoặc xung độtbull Coacute vấn đề về

tacircm lyacute (viacute dụ như nghiện thuốc vagrave rượu)

bull Bị bắt nạtbull Coacute yếu tố căng

thẳngbull Coacute vấn đề ở

trường hoặc ở nơi đang sống

bull Nhoacutem bạn cugraveng lứa tuổi chống đối xatilde hội

bull Caacutec vấn đề về văn hoaacute chủng tộc

bull Chẩn đoaacuten nhầmbull Điều trị khocircng phugrave

hợp (khocircng dựa trecircn y học bằng chứng liều thuốc khocircng đuacuteng hoặc thời gian điều trị khocircng đủ)

bull Khocircng nhận thấy taacutec dụng phụ

bull Mối quan hệ trị liệu giữa baacutec sĩ vagrave bệnh nhacircn keacutem

29Trầm Cảm E1

IACAPAP Saacutech giaacuteo khoa Sức khỏe tacircm thần trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn

Việc điều trị necircn được tiacutech hợp coacute nghĩa lagrave necircn thực hiện cugraveng một luacutec hơn lagrave theo thứ tự Chẳng hạn như khocircng chờ đến luacutec cai thuốc rồi mới bắt đầu điều trị thuốc chống trầm cả Caacutec trị liệu tacircm lyacute như trị liệu gia đigravenh trị liệu thuacutec đẩy động cơ vagrave CBT necircn cugraveng được thực hiện cugraveng một luacutec

Quản lyacute bệnh nhacircn coacute rối loạn sử dụng chất coacute thể cần thecircm caacutec xeacutet nghiệm cận lacircm sagraveng định kỳ như kiểm tra nước tiểu tigravem chất gacircy nghiện Trong những trường hợp nagravey thường sau khi thảo luận với trẻ bạn necircn tigravem hiểu trước xem sẽ thocircng baacuteo kết quả cho ai trong tigravenh huống nagraveo vagrave sử dụng thocircng tin đoacute như thế nagraveo (xem Chương G1 G2 vagrave G3)

Trầm cảm ở trẻ thiểu năng triacute tuệ

Chẩn đoaacuten trầm cảm ở đối tượng coacute thiểu năng triacute tuệ lagrave khaacute khoacute khăn vagrave thường bị bỏ qua Khocircng coacute dữ liệu đaacuteng tin cậy về tỷ lệ trầm cảm ở trẻ thiểu năng triacute tuệ (chậm phaacutet triển tacircm thần) mặc dugrave coacute một số yacute kiến cho rằng trầm cảm coacute thể phổ biến hơn nhiều lần ở nhoacutem thiểu năng triacute tuệ so với nhoacutem dacircn số chung Trẻ thiểu năng triacute tuệ bị trầm cảm thường biểu lộ neacutet mặt buồn batilde hoặc khổ sở khoacutec vagrave dễ caacuteu kỉnh mất hứng thuacute vagraveo caacutec hoạt động thường ngagravey hoặc sở thiacutech định higravenh rối loạn ăn uống vagrave giấc ngủ so với trước đacircy Giảm ăn hoặc từ chối ăn cử động chậm chạp khocircng thể chăm soacutec bản thacircn vagrave hội chứng căng trương lực lagrave biểu hiện gợi yacute trầm cảm ở những trẻ coacute khuyết tật triacute tuệ nặng hơn Trẻ vị thagravenh niecircn coacute thiểu năng triacute tuệ nhẹ thường coacute thể mocirc tả được thế giới nội tacircm của chuacuteng vagrave diễn đạt được caacutec triệu chứng trầm cảm như buồn mất hy vọng vagrave suy nghĩ tự saacutet Thocircng tin từ phụ huynh người chăm soacutec thầy cocirc vagrave điều dưỡng viecircn lagrave rất quan trọng

Lưu yacute rằng khocircng coacute bằng chứng thực nghiệm nagraveo đề cập cụ thể đến điều trị trầm cảm ở trẻ em vagrave trẻ vị thagravenh niecircn coacute thiểu năng triacute tuệ việc quản lyacute cũng được khuyến caacuteo giống như đối với trẻ coacute triacute tuệ bigravenh thường kegravem theo một vagravei điều chỉnh cho phugrave hợp (viacute dụ như caacutec liệu phaacutep điều trị coacute liecircn quan đến khiacutea cạnh nhận thức thường khocircng phugrave hợp với nhoacutem nagravey) Đồng thuận với một số vấn đề trong điều trị đặc biệt lagrave caacutec điều trị xacircm lấn (như sốc điện) thường gặp nhiều khoacute khăn ở nhoacutem bệnh nhacircn nagravey

Trầm cảm đi kegravem với bệnh thực thể

Trầm cảm ở nhoacutem bệnh nhacircn trẻ tuổi coacute bệnh thực thể mạn tiacutenh lagrave rất phổ biến vagrave rối loạn nagravey taacutec động đaacuteng kể tới chất lượng cuộc sống của bệnh nhacircn Theo Ortiz-Aguayo vagrave Campo (2009) ldquothay vigrave việc trẻ bị bệnh thực thể chịu thecircm một rối loạn khaacutec mối liecircn hệ giữa bệnh thực thể vagrave trầm cảm thường phức tạp vagrave coacute xu hướng taacutec động qua lại lẫn nhaurdquo Hệ quả lagrave việc nhận diện vagrave chẩn đoaacuten trầm cảm ở trẻ coacute bệnh matilden tiacutenh thường lagrave cả một thaacutech thức vigrave coacute nguy cơ nhầm lẫn caacutec triệu chứng của bệnh thực thể (viacute dụ như mệt mỏi hoặc chaacuten ăn khoacute ngủ) thagravenh một rối loạn khiacute sắc vagrave ngược lại Đaacutenh giaacute về sự thay đổi chức năng lagrave điểm mấu chốt

Điều trị thuốc lagrave đặc biệt phugrave hợp để quản lyacute trầm cảm khi coacute bệnh thực thể nhưng cũng coacute những bất lợi viacute dụ như tăng tỷ lệ taacutec dụng phụ vagrave tương taacutec thuốc đogravei hỏi cần được điều chỉnh cẩn thận Viacute dụ như SSRIs coacute thể tăng nguy cơ xuất huyết tiecircu hoaacute ở trẻ em coacute rối loạn đocircng maacuteu hoặc khi phối hợp với caacutec thuốc khaacuteng viecircm khocircng steroid

Phối hợp thuốc chống trầm cảm vagrave CBTTADS chỉ ra rằng kết hợp SSRI (fluoxetine) vagrave CBT tốt hơn so với chỉ điểu trị fluoxetine hoặc CBT đơn thuần Kết quả điều trị ở trầm cảm người lớn cũng cho thấy khi thecircm CBT kết hợp cugraveng thuốc chống trầm cảm khiến tỷ lệ cải thiện tăng lecircn Vigrave vậy nhiều hướng dẫn điều trị khuyến nghị sử dụng SSRI phối hợp với CBT lagrave lựa chọn điều trị đối với trầm cảm nặng ở người trẻ tuổi

Một phacircn tiacutech tổng hợp (Dubicka B vagrave cộng sự 2010) đatilde giải quyết cacircu hỏi đặt ra rằng liệu CBT coacute tăng cường lợi iacutech cho điều trị chống trầm cảm ở thanh thiếu niecircn trầm cảm đơn cực hay khocircng Kết quả cho thấy khocircng coacute bằng chứng về ưu thế khi kết hợp thuốc chống trầm cảm vagrave CBT so với điều trị thuốc đơn thuần đối với caacutec triệu chứng trầm cảm tự saacutet vagrave cải thiện tigravenh trạng chung sau giai đoạn điều trị cấp tiacutenh hay theo dotildei Việc phối hợp điều trị đatilde cho kết quả giảm thiểu caacutec tật chứng tốt hơn trong thời gian ngắn (12 tuần) Kết quả trecircn đang thaacutech thức triacute tuệ hiện nay do đoacute sẽ cần được tiến hagravenh lại Tuy nhiecircn một vagravei nhoacutem trẻ coacute thể đạt lợi iacutech trong việc phối hợp

Bằng chứng đang được đưa ra cho rằng sự phối hợp của thuốc chống trầm cảm vagrave CBT coacute thể hiệu quả hơn so với caacutec biện phaacutep can thiệp khaacutec ở thanh thiếu niecircn khocircng đaacutep ứng với một liệu trigravenh của thuốc chống trầm cảm thiacutech hợp

30Trầm Cảm E1

IACAPAP Saacutech giaacuteo khoa Sức khỏe tacircm thần trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn

GOacuteC NHIgraveN VỀ SỰ KHAacuteC BIỆT VĂN HOacuteACoacute phải tất cả trẻ em vagrave trẻ vị thagravenh niecircn từ bất kỳ nền văn hoaacute nagraveo đều

trải qua giai đoạn trầm cảm vagrave caacutec biểu hiện của trầm cảm giống như nhau hay biểu hiện của rối loạn nagravey lại đa dạng tuỳ thuộc vagraveo từng nền văn hoaacute Coacute rất nhiều thaacutech thức để đi đến đaacutep aacuten cho cacircu hỏi nagravey Sự khiếm khuyết dữ liệu dịch tễ học về caacutec rối loạn tacircm thần thời niecircn thiếu ở caacutec nước đang phaacutet triển lagrave một trong những trở ngại Theo đoacute caacutec nghiecircn cứu bị hạn chế nhầm lẫn bởi sự chưa thống nhất trong thực hagravenh chẩn đoaacuten lacircm sagraveng Mặc dugrave việc cacircn nhắc về văn hoacutea khi đaacutenh giaacute chẩn đoaacuten vagrave điều trị trầm cảm ở trẻ em vagrave trẻ vị thagravenh niecircn lagrave thật sự cần thiết nhưng vẫn khoacute coacute thể phacircn biệt rạch rogravei yếu tố nagraveo liecircn quan đến sinh học yếu tố nagraveo lagrave liecircn quan đến văn hoacutea vagrave yếu tố nagraveo lagrave do vấn đề dịch vụ chăm soacutecViacute dụ như coacute yacute kiến cho rằng sự gia tăng tỷ lệ trầm cảm được baacuteo caacuteo ở trẻ em Bắc Mỹ vagrave Chacircu Acircu coacute thể chỉ phản aacutenh sự hạ thấp ngưỡng chẩn đoaacuten trong khi tỷ lệ tự saacutet cao hơn ở dacircn số nữ giới trẻ Trung Quốc khi so saacutenh với nhoacutem dacircn số nam giới cũng như mối liecircn hệ yếu hơn giữa tự saacutet với trầm cảm dường như phần lớn do việc dễ dagraveng tiếp cận với thuốc trừ sacircu hoặc khoacute tiếp cận với caacutec dịch vụ chăm soacutec y khoa khẩn cấp ở caacutec cộng đồng nocircng thocircn Trung Quốc Mặc dugrave khocircng liecircn quan rotilde rệt với triệu chứng trầm cảm nhưng nhigraven chung những dữ liệu tại thời điểm hiện tại cho thấy những hagravenh vi vagrave caacutec triệu chứng liecircn quan đến cảm xuacutec coacute thể khaacutec biệt rotilde rệt hơn giữa caacutec nhoacutem dacircn số trong một cộng đồng hơn lagrave giữa caacutec cộng đồng với nhau (Achenbach vagrave cộng sự 2008)

Coacute rất nhiều caacutec baacuteo caacuteo ca về sự khaacutec biệt về văn hoaacute đối với biểu hiện của trầm cảm Viacute dụ như triệu chứng trầm cảm ở Afghanistan thigrave tương tự với caacutec quốc gia khaacutec nhưng phần lớn caacutec bệnh nhacircn bị trầm cảm coacute yacute nghĩ tự saacutet thụ động nhiều hơn so với yacute nghĩ tự saacutet chủ động Mặc dugrave coacute yacute kiến rằng cảm giaacutec tội lỗi coacute tỷ lệ mới mắc cao hơn ở caacutec nước phương Tacircy lagrave do ảnh hưởng của Do Thaacutei Giaacuteo vagrave Kitocirc Giaacuteo nhưng khi được so saacutenh sự khaacutec biệt giữa caacutec tocircn giaacuteo với nhau coacute hay khocircng biểu hiện cảm thấy tội lỗi liecircn quan đến trigravenh độ văn hoaacute vagrave mức độ của trầm cảm hơn lagrave liecircn quan đến tocircn giaacuteo (Inal-Emiroglu vagrave Diler 2009) Bệnh nhacircn Nhật Bản khocircng miecircu tả biểu hiện trầm cảm vagrave biểu hiện cảm xuacutec giống như bệnh nhacircn ở Hoa Kỳ

Đối với người Nhật những higravenh ảnh cụ thể hoacutea từ tự nhiecircn cho pheacutep cảm xuacutec caacute nhacircn được bộc lộ theo higravenh thức nhacircn caacutech hoacutea do đoacute họ thường iacutet đề cập hoặc kết nối với con người khi bộc lộ cảm xuacutec Thay vigrave coacute cảm giaacutec tội lỗi hoặc khiacute sắc trầm đối với cộng đồng người Hispanic (người Mỹ gốc Tacircy Ban Nha) trầm cảm thường được trải nghiệm về caacutec khiacutea cạnh liecircn quan đến thacircn thể Nhagrave lacircm sagraveng cần nhận biết rằng trẻ em vagrave trẻ vị thagravenh niecircn người Hispanic bị trầm cảm coacute thể biểu hiện bằng đau đầu triệu chứng đường tiecircu hoaacute vagrave tim mạch hoặc than phiền rằng họ cảm thấy ldquohồi hộprdquo Nhiều người Trung Quốc khi bị trầm cảm khocircng baacuteo caacuteo rằng họ cảm thấy buồn magrave họ thường than phiền chaacuten nản cảm giaacutec aacutep lực từ becircn trong đau choaacuteng vaacuteng mệt mỏi vagrave thường thấy rằng được chẩn đoaacuten trầm cảm về mặt đạo đức lagrave khocircng thể chấp nhận vagrave khocircng coacute yacute nghĩa

CAacuteC RAgraveO CẢN TRONG VIỆC AacuteP DỤNG CHĂM SOacuteC DỰA TREcircN CHỨNG CỨ ĐỐI VỚI NHỮNG NƯỚC COacute

THU NHẬP THẤPCoacute vocirc số ragraveo cản trong cocircng taacutec chăm soacutec đầy đủ vagrave dựa vagraveo y học chứng

31Trầm Cảm E1

IACAPAP Saacutech giaacuteo khoa Sức khỏe tacircm thần trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn

cứ đối với bệnh nhacircn trầm cảm ở caacutec nước đang phaacutet triển (để biết thecircm chi tiết xem tại Inal-Emiroglu vagrave Diler 2009) Đacircy lagrave điều đaacuteng lo lắng nhất vigrave tỷ lệ dacircn số nhỏ hơn 18 tuổi ở caacutec nước thu nhập thấp lagrave cao hơn nhiều so với caacutec quốc gia giagraveu coacute

Ragraveo cản về dịch vụ chăm soacutec tồn tại ở tất cả caacutec quốc gia nhưng tương đối nhiều hơn ở caacutec quốc gia coacute thu nhập thấp Becircn cạnh caacutec vấn đề liecircn quan đến chuyecircn chở vagrave khả năng chi trả dịch vụ thiếu thốn người coacute chuyecircn mocircn bao gồm luocircn cả những nghề liecircn quan đến sức khoẻ việc đagraveo tạo ở lĩnh vực nagravey lagrave một vấn đề toagraven cầu Khocircng những coacute rất iacutet baacutec sĩ tacircm thần chuyecircn về nhoacutem dacircn số trẻ em vagrave trẻ vị thagravenh niecircn khaacutei niệm nagravey cograven khocircng chiacutenh thức được cocircng nhận ở nhiều quốc gia ngay cả đối với những quốc gia phaacutet triển Số lượng baacutec sĩ tacircm thần nhi trecircn một triệu dacircn được ước tiacutenh khoảng 21 ở Hoa Kỳ năm 2006 28 ở Singapore 25 ở Hong Kong vagrave 05 ở Malaysia Ở một số trường hợp ngoại lệ số lượng baacutec sĩ tacircm thần chuyecircn về trẻ em vagrave trẻ vị thagravenh niecircn lagrave khocircng đaacuteng kể ở hầu hết caacutec quốc gia Chacircu Phi phiacutea Đocircng Địa Trung Hải Đocircng Nam Aacute vagrave Tacircy Thaacutei Bigravenh Dương Điều nagravey cũng xảy ra tương tự đối với caacuten bộ tacircm lyacute trẻ em chuyecircn viecircn cocircng taacutec xatilde hội vagrave điều dưỡng được đạo tạo ở lĩnh vực nagravey cũng như caacutec dịch vụ coacute sẵn liecircn quan Khoảng trống nagravey tạo cơ hội cho caacutec hoạt động liecircn quan đến tocircn giaacuteo (thầy tu thầy tế) vagrave những người chữa bệnh (xem Chương J2) Caacutec cơ sở điều trị nội truacute cho trẻ em vagrave trẻ vị thagravenh niecircn cũng khocircng coacute ở nhiều quốc gia ngay cả caacutec quốc gia phaacutet triển

Caacutec quốc gia Trung vagrave Đocircng Acircu xứng đaacuteng được đề cập đặc biệt Nơi đacircy bao gồm 30 nền dacircn chủ mới với dacircn số khoảng 400 triệu người từng được cai trị dưới chế độ cộng sản khoảng 50-70 năm vagrave đatilde chuyển sang thể chế chiacutenh quyền dacircn chủ vagraveo cuối thế kỷ 20 (xem Chương J10) Những quốc gia Trung vagrave Đocircng Acircu nagravey đatilde phaacutet triển một hệ thống chăm soacutec sức khoẻ tacircm thần độc nhất vocirc nhị với sự chỉ đạo của hệ tư tưởng Xocirc Viết chủ yếu xoay quanh caacutec trại cư truacute phản aacutenh caacutec chiacutenh saacutech của nhagrave nước lagrave ngăn chặn sự tương taacutec xatilde hội đối với nhoacutem người dễ bị tổn thương Giải phaacutep thường được sử dụng lagrave cho caacutec trẻ coacute gia đigravenh đang gặp khủng hoảng hoặc trẻ coacute caacutec vấn đề về phaacutet triển vagraveo caacutec trại cư truacute Việc phớt lờ caacutec yếu tố tacircm lyacute lagrave hệ quả của niềm tin rằng caacutec vấn đề tacircm lyacute xatilde hội đatilde được giải quyết hoagraven toagraven bởi hệ thống chiacutenh trị Xocirc Viết Những tư tưởng vagrave hệ thống nagravey đang từ từ được thay đổi (Puras 2009)

Sự hiểu biết của cha mẹ thầy cocirc vagrave caacutec chuyecircn gia về sức khoẻ cộng thecircm thaacutei độ của họ về trầm cảm coacute thể dẫn đến sự trigrave hoatilden hoặc khocircng phugrave hợp trong việc tigravem đến sự giuacutep đỡ hoặc cản trở việc tuacircn thủ caacutec khuyến nghị của caacutec baacutec sĩ lacircm sagraveng Thocircng thường sự hiểu biết về trầm cảm ở caacutec quốc gia đang phaacutet triển cograven hạn chế caacutec vấn đề về cảm xuacutec của trẻ lại bị nhigraven nhận theo hướng kỳ thị ở một số nền văn hoaacute - lagrave dấu hiệu của sự yếu đuối lacircy nhiễm Tuy nhiecircn ở caacutec nước phaacutet triển thu nhập cao sự kỳ thị xuất hiện như một ragraveo cản trong điều trị rotilde rệt hơn nhiều so với caacutec nước coacute thu nhập thấp Quan niệm về trầm cảm thường khocircng nhất quaacuten Viacute dụ như một khảo saacutet cho thấy người Thổ Nhĩ Kỳ nhigraven nhận trầm cảm như lagrave một căn bệnh coi đoacute lagrave một vấn đề xatilde hội tin rằng trầm cảm coacute thể được điều trị bằng thuốc nhưng lại khocircng coacute nhiều kiến thức về caacutec loại thuốc vagrave phương phaacutep điều trị vagrave nghi ngờ về sự chấp nhận của xatilde hội đối với những bệnh nhacircn trầm cảm (Inal-Emiroglu vagrave Diler 2009) Đagraveo tạo caacutec baacutec sĩ chăm soacutec sức khoẻ ban đầu về chẩn đoaacuten vagrave điều trị coacute thể lagrave caacutech tốt nhất để cải thiện điều trị

Tiếp cận với điều trị tacircm lyacute xatilde hội ở caacutec quốc gia đang phaacutet triển lagrave rất

Theo Kleinman (2004) ldquovăn hoaacute lagravem xaacuteo trộn việc chẩn đoaacuten vagrave quản lyacute trầm cảm ảnh hưởng khocircng chỉ ở khiacutea cạnh những trải nghiệm của bệnh nhacircn về giai đoạn trầm cảm magrave cograven ảnh hưởng đến khả năng tigravem sự trợ giuacutep từ chuyecircn mocircn giao tiếp giữa bệnh nhacircn vagrave baacutec sĩ lacircm sagraveng Văn hoaacute cograven taacutec động đến sự tương taacutec giữa caacutec yếu tố nguy cơ vagrave caacutec sự hỗ trợ xatilde hội vagrave yếu tố bảo vệ về mặt tacircm lyacute goacutep phần necircn trầm cảm ở giai đoạn đầu tiecircn Văn hoaacute cograven coacute thể tạo một mocirci trường đặc biệt để yếu tố gene được biểu hiện vagrave xuacutec taacutec caacutec vấn đề tacircm lyacute hậu quả lagrave tạo necircn trầm cảm về mặt sinh học Nghiecircn cứu đatilde cho thấy người từ nhiều chủng tộc khaacutec nhau chuyển hoaacute caacutec thuốc chống trầm cảm theo caacutech riecircng biệtrdquo

32Trầm Cảm E1

IACAPAP Saacutech giaacuteo khoa Sức khỏe tacircm thần trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn

khoacute vigrave sự thiếu thốn caacutec nhagrave trị liệu đatilde được đagraveo tạo do đoacute chủ yếu bệnh nhacircn tigravem đến phương phaacutep điều trị bằng thuốc Danh saacutech của WHO (2010) về caacutec thuốc thiết yếu để điều trị trầm cảm ở trẻ em chỉ bao gồm fluoxetine trong khi đối với nhoacutem bệnh nhacircn người lớn chỉ gồm fluoxetine vagrave amitriptyline để điều trị caacutec dạng rối loạn khiacute sắc cũng như lagrave lithium carbonate carbamazepine vagrave valproic acid đề điều trị rối loạn lưỡng cực Iacutet hơn một nửa caacutec quốc gia trecircn thế giới coacute một số chiacutenh saacutech trợ cấp về thuốc men Ngay cả khi thuốc được kecirc đơn việc tiếp tục taacutei khaacutem uống thuốc vagrave theo dotildei dường như khocircng đầy đủ

PHOgraveNG NGỪAMục tiecircu của phograveng ngừa lagrave giảm khả năng tiến triển triệu chứng vagrave rối

loạn trầm cảm trong một nhoacutem dacircn số (can thiệp toagraven thể) Vẫn cograven caacutec lựa chọn phograveng ngừa khaacutec coacute mục tiecircu rotilde ragraveng hơn vagrave coacute thể hữu iacutech hơn viacute dụ như can thiệp sớm đối với những caacute thể coacute triệu chứng trầm cảm nhẹ tigravem caacutech giảm triệu chứng vagrave ngăn sự phaacutet triển đến giai đoạn trầm cảm toagraven diện như phograveng ngừa chọn lọc (nếu bệnh nhacircn được nhắm tới coacute yếu tố nguy cơ rotilde ragraveng) hoặc phograveng ngừa coacute chỉ định (khi caacute thể đatilde biểu hiện caacutec triệu chứng trầm cảm nhẹ) Bảng E13 liệt kecirc caacutec yếu tố nguy cơ chiacutenh vagrave caacutec gợi yacute để phograveng ngừa

Nhigraven chung kết quả của chương trigravenh phograveng ngừa cograven lẫn lộn Chương trigravenh mục tiecircu (chọn lọc vagrave chỉ định) cho thấy taacutec động hiệu quả từ iacutet đến trung bigravenh nhưng lại rotilde rệt hơn nhiều so với nhoacutem bệnh nhacircn của caacutec chương trigravenh can thiệp toagraven thể ndash chương trigravenh can thiệp toagraven thể nagravey tỏ ra khocircng hiệu quả Caacutec chương trigravenh hiệu quả nhất tập trung vagraveo đagraveo tạo taacutei cấu truacutec lại nhận thức giải quyết vấn đề xatilde hội caacutec kỹ năng giao tiếp giữa người với người kỹ năng đối phoacute vagrave sự quyết đoaacuten theo higravenh thức can thiệp caacute nhacircn hoặc can thiệp nhoacutem Caacutec chương trigravenh can thiệp thường được thực hiện theo nhoacutem trẻ em hoặc nhoacutem trẻ vị thagravenh niecircn ở trường hoặc ở bối cảnh lacircm sagraveng (Garber 2009 Cơ Quan Y Tế Dự Phograveng Hoa Kỳ 2009) Một caacutech tiếp cận magrave coacute vẻ như đem lại nhiều thagravenh cocircng hơn lagrave Khoacutea học Ứng Phoacute Với Trầm Cảm Cho Trẻ Vị Thagravenh Niecircn Chương trigravenh nagravey bao gồm 8 buổi can thiệp nhoacutem mỗi buổi 90 phuacutet mỗi tuần sau đoacute lagrave 6 buổi mở rộng thecircm Trong một nghiecircn cứu chương trigravenh nagravey cho thấy hiệu quả duy trigrave rotilde rệt khi so saacutenh với caacutec chăm soacutec thocircng thường trong việc ngăn ngừa sự khởi phaacutet của giai đoạn trầm cảm ở trẻ em vagrave trẻ vị thagravenh niecircn coacute yếu tố nguy cơ trong khoảng thời gian 3 năm (Beardslee vagrave cộng sự 2013)

Dự aacuten CATCH-IT

Dự aacuten CATCH-IT

Đacircy lagrave một biện phaacutep can thiệp miễn phiacute trecircn nền tảng internet được phaacutet triển bởi Đại Học Chicago Mục tiecircu lagrave để giuacutep dạy khả năng thiacutech ứng cho trẻ vị thagravenh niecircn vagrave người trưởng thagravenh trẻ tuổi nền tảng lagrave sử dụng mocirc higravenh nhận thức hagravenh vi để giảm nguy cơ tiến triển thagravenh trầm cảm Những nghiecircn cứu bước đầu cho thấy coacute hiệu quả Để truy cập nhấp vagraveo higravenh becircn dưới

Nguyecircn tắc hướng dẫn phograveng ngừa (Garber 2009)

bull Duy trigrave sự đơn giản

bull Lagravem cho hoạt động hứng thuacute vagrave

bull Coacute sự liecircn quan

Caacutec ragraveo cản đề cập tớibull Nguồn lực caacutec caacute

nhacircn coacute chuyecircn mocircn caacutec dịch vụ chăm soacutec coacute sẵn giaacute cả

bull Vấn đề về văn hoacutea quan điểm về trầm cảm sự kỳ thị

bull Sử dụng thuốc

22Trầm Cảm E1

IACAPAP Saacutech giaacuteo khoa Sức khỏe tacircm thần trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn

Nghiecircn cứu dược di truyền học vagrave điều trị caacute nhacircn hoaacute Nhigraven chung caacutec nhoacutem thuốc chống trầm cảm coacute hiệu quả ở mức khaacute nhưng mức độ đaacutep ứng của mỗi bệnh

nhacircn đối với từng loại thuốc lại rất đa dạng Caacutec đặc tiacutenh lacircm sagraveng (viacute dụ như coacute biểu hiện trạng thaacutei sầu uất hay khocircng) khocircng phải lagrave yếu tố hữu iacutech đaacutenh giaacute đaacutep ứng của thuốc chống trầm cảm Lựa chọn duy nhất thời điểm hiện tại lagrave điều trị thử (dugraveng một loại thuốc nếu khocircng hiệu quả thigrave dugraveng loại thuốc khaacutec) điều nagravey thường gacircy tốn thời gian vagrave khoacute quản lyacute

Chuacuteng ta đatilde biết rằng khi cha mẹ của trẻ đaacutep ứng tốt với một nhoacutem thuốc chống trầm cảm trẻ cũng dường như đaacutep ứng với nhoacutem thuốc đoacute Do đoacute ngagravey cagraveng coacute nhiều sự quan tacircm trong lĩnh vực tigravem hiểu sự đa dạng gene (viacute dụ như serotonin transporter norepinephrine transporter) coacute thể liecircn quan đến đaacutep ứng của từng loại thuốc chống trầm cảm Điều nagravey cagraveng phức tạp hơn vigrave thuốc chống trầm cảm được chuyển hoaacute bởi caacutec men ndash caacutec men nagravey lại rất da dạng ở mỗi caacute thể Viacute dụ như cytochrome P450 (CYP) 2D6 lagrave cocircng cụ để chuyển hoaacute nhiều loại thuốc trầm cảm nhưng lại coacute hơn 74 biến thể alen của gen CYP2D6 được tigravem thấy vagrave con số nagravey ngagravey cagraveng tăng lecircn Điều nagravey tạo necircn sự đa dạng trong hoạt động của CYP2D6 trong dacircn số từ chuyển hoaacute ldquosiecircu nhanhrdquo đến ldquokeacuteo dagraveirdquo ldquotrung bigravenhrdquo ldquokeacutemrdquo Sự phacircn bố của caacutec alen nagravey cũng đa dạng theo từng nhoacutem chủng tộc Sự đa dạng về kiểu higravenh của CYP2D6 biểu hiện trecircn lacircm sagraveng coacute thể lagrave taacutec dụng bất lợi hoặc đaacutep ứng keacutem khi sử dụng uống thuốc Trong tương lai mong đợi sẽ coacute caacutec xeacutet nghiệm liecircn quan tới gen coacute thể giuacutep lựa chọn đuacuteng lọai thuốc cho từng caacute thể Cho đến thời điểm hiện tại điều nagravey lagrave khocircng thể

Khả năng gacircy độcKhả năng gacircy độc ndash tử vong vigrave bị nhiễm độc cấp bởi một loại thuốc ndash tỷ lệ rất thấp trecircn nhoacutem SSRIs (13 ca tử vong trong 1 triệu đơn thuốc) so với TCAs (348) vagrave MAOIs (200) Vigrave vậy khả năng gacircy độc của TCAs lagrave gấp 27 lần so với SSRIs Khả năng gacircy độc của của venlafaxine lagrave khaacute thấp (132) (Buckley vagrave McMnus 2002)

Một nghịch lyacute khi coacute một số yacute kiến cho rằng số yacute kiến cho rằng SSRIs coacute thể thuacutec đẩy hagravenh vi tự saacutet ở trẻ em vagrave trẻ vị thagravenh niecircn Để chắc chắn rằng phaacutet biểu nagravey coacute đuacuteng hay khocircng thật khocircng dễ dagraveng vigrave ngay cả trầm cảm cũng lagravem tăng nguy cơ tự saacutet Dữ liệu nghiecircn cứu cho tới nay vẫn cograven nhiều macircu thuẫn

Một mặt caacutec nghiecircn cứu dịch tễ về dược học vagrave sinh thaacutei học cho thấy rằng việc tăng sử dụng SSRIs chẳng những khocircng lagravem tăng magrave cograven lagravem giảm tự saacutet ở trẻ em vagrave trẻ vị thagravenh niecircn Mặt khaacutec một bagravei tổng hợp của FDA caacutec thử nghiệm coacute đối chứng được thực hiện trecircn 4400 trẻ em vagrave trẻ vị thagravenh niecircn cho thấy rằng coacute sự tăng nhẹ ngắn hạn trong tỷ lệ khả năng tự saacutet (yacute nghĩ tự saacutet toan tự saacutet) ở nhoacutem bệnh nhacircn sử dụng thuốc chống trầm cảm đặc biệt lagrave SSRIs khi so saacutenh với nhoacutem dugraveng giả dược Trong nghiecircn cứu nagravey khocircng coacute hagravenh vi tự saacutet Kết quả trecircn lagravem cho FDA cũng như caacutec hiệp hội quản lyacute ở caacutec nước khaacutec cảnh baacuteo về nguy cơ nagravey Cơ chế liecircn quan đến hiện tượng nagravey hiện vẫn chưa rotilde SSRIs coacute thể gacircy bồn chồn chứng khocircng thể ngồi yecircn kiacutech động dễ caacuteu gắt giải ức chế Tương tự như caacutec loại thuốc chống trầm cảm khaacutec SSRIs coacute thể kiacutech hoạt đảo pha hưng cảm

Do caacutec vấn đề đatilde necircn trecircn bệnh nhacircn cần được cảnh baacuteo về caacutec nguy cơ nagravey vagrave baacutec sĩ lacircm sagraveng cần coacute giải phaacutep để quản lyacute chuacuteng như taacutei khaacutem mỗi tuần trong thaacuteng đầu điều trị thuốc giaacuteo dục bệnh nhacircn vagrave gia đigravenh việc phaacutet hiện caacutec thay đổi hagravenh vi (viacute dụ như dễ kiacutech động suy nghĩ tự hại) kể từ khi bắt đầu uống thuốc

Caacutec taacutec dụng phụ khaacutec

SSRIs cũng liecircn quan đến tỷ lệ cao caacutec triệu chứng kiacutech động bồn chồn ndash ngồi khocircng yecircn aacutec mộng vagrave rối loạn giấc ngủ caacutec vấn đề về tiecircu hoacutea tăng cacircn rối loạn chức năng tigravenh dục (giảm ham muốn tigravenh dục khoacute đạt khoaacutei cảm khoacute duy trigrave cương dương) vagrave tăng nguy cơ chảy maacuteu Hầu hết caacutec taacutec dụng phụ nagravey liecircn quan đến liều lượng vagrave coacute thể kiểm soaacutet bằng caacutech giảm liều

Dựa vagraveo thời gian baacuten hủy của từng loại SSRI việc dừng điều trị giữa chừng hoặc quecircn uống thuốc coacute thể gacircy ra những triệu chứng cai hay hội chứng cai bao gồm nocircn oacutei đau đầu choacuteng mặt vagrave caacutec triệu chứng giả cuacutem (hiếm khi xảy ra khi dugraveng fluoxetine rất thường gặp khi dugraveng paroxetine) Dừng uống thuốc đột ngột cograven tăng khả năng taacutei diễn hoặc taacutei phaacutet

Sử dung thuốc chống trầm cảm trong thai kỳ

23Trầm Cảm E1

IACAPAP Saacutech giaacuteo khoa Sức khỏe tacircm thần trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn

Bảng E19 Tổng hợp bằng chứng về hiệu quả của điều trị vật lyacute trị liệu trecircn trầm cảm đơn cực

Điều trị Nhận xeacutetLiệu phaacutep sốc điện (ECT)

bull ECT hiếm khi được sử dụng ở nhoacutem tuổi nagravey Liệu phaacutep nagravey dường như tỏ ra coacute hiệu quả tương đương như khi điều trị ở người lớn

bull Sử dụng trong trầm cảm mức độ nặng khi caacutec phương phaacutep điều trị khaacutec thất bại hoặc khocircng dung nạp

bull ECT khocircng necircn được sử dụng ở trẻ tiền dậy thigrave ngoại trừ trường hợp đặc biệt cấp baacutech nhất

bull Iacutet taacutec dụng phụ quecircn ngược chiều lagrave taacutec dụng phụ chiacutenhbull Hạn chế về mặt phaacutep lyacute ở một số quốc gia

Kiacutech thiacutech từ xuyecircn sọ (TMS)

bull Iacutet coacute dữ liệu nghiecircn cứu nhưng kết quả ban đầu đầy hứa hẹnbull Đang trong giai đoạn thử nghiệmbull Taacutec dụng phụ hầu như nhẹ vagrave thoaacuteng qua chủ yếu lagrave đau đầu

vagrave đau da đầu

Trị liệu aacutenh saacuteng

bull Dữ liệu giới hạn nhưng bao gồm caacutec thử nghiệm coacute đối chứng được baacuteo caacuteo kết quả theo hướng coacute khả quan

bull Dugraveng cho rối loạn khiacute sắc theo mugravea Một số yacute kiến cho rằng coacute thể hiệu quả trecircn rối loạn khiacute sắc khocircng theo mugravea (viacute dụ như trecircn caacutec bệnh nhacircn lớn tuổi)

bull Iacutet taacutec dụng phụ

Hội chứng serotoninHội chứng serotonin lagrave một ảnh hưởng gacircy độc nghiecircm trọng do coacute quaacute nhiều serotonin Được quan saacutet thấy ở những trường hợp quaacute liều (a) một loại thuốc (thường lagrave một loại SSRI) (b) dugraveng cugraveng luacutec 2 loại thuốc magrave lagravem tăng nồng độ serotonin hoặc mức độ dẫn truyền serotonin (viacute dụ thuốc ức chế monoamine oxidase hoặc moclobemide được dugraveng với bất kỳ thuốc nagraveo ức chế taacutei hấp thu serotonin như SSRIs vagrave một vagravei loại thuốc chống trầm cảm ba vograveng) hoặc (c) khocircng theo dotildei kỹ quaacute trigravenh thanh thải thuốc trước khi đổi sang một loại thuốc chống trầm cảm khaacutec Caacutec tigravenh huống nguy cơ khaacutec bao gồm dugraveng nhiều loại thuốc dugraveng thuốc khocircng cần kecirc đơn (bệnh nhacircn tự mua) hoặc dugraveng caacutec thuốc thay thế khaacutec chẳng hạn như ST Johnrsquos wort hoặc dugraveng caacutec loại thuốc khocircng được pheacutep lưu hagravenh như ecstasyBiểu hiện lacircm sagraveng của hội chứng serotonin bao gồm

bull Tacircm thần lơ mơ kiacutech động hưng cảm nhẹ tăng động tay chacircn khocircng yecircn

bull Thần kinh cơ co cơ (tự phaacutet hoặc do kiacutech thiacutech hoặc ocular (giật mi) hoặc tăng trương lực cơ tăng phản xạ gacircn xương mất điều hoagrave vận động run chi (tăng trương lực vagrave co cơ đối xứng thường bắt đầu từ chi dưới) Co cơ lagrave triệu chứng quan trong để chẩn đoaacuten

bull Triệu chứng thần kinh thực vật tăng thacircn nhiệt đổ mồ hocirci tăng nhịp tim tăng huyết aacutep giatilden đồng tử đỏ bừng mặt run

Sử dụng SSRIs (caacutec nhoacutem chống trầm cảm khaacutec khocircng khuyến caacuteo ở trẻ em vagrave trẻ vị thagravenh niecircn) trong thai kỳ lagrave một vấn đề lớn vigrave caacutec baacuteo caacuteo cho thấy coacute liecircn quan giữa SSRIs vagrave khả năng gacircy dị tật bagraveo thai vagrave trẻ sơ sinh sẩy thai tự phaacutet vagrave sinh non nhẹ cacircn tăng aacutep phổi Hiện tại caacutec bằng chứng vẫn cograven đang tranh catildei tuy nhiecircn với hiệu quả của thuốc vẫn được khuyến caacuteo lagrave an toagraven khi sử dụng SSRI một caacutech hợp lyacute Do đoacute hầu hết caacutec hướng dẫn điều trị cho rằng những lo ngại trecircn khocircng necircn lagrave ragraveo cản trong việc sử dụng thuốc SSRIs (ngoại trừ paroxetin) trong điều trị trầm cảm trecircn thai kỳ vigrave giaacute trị hiệu quả cao hơn so với nguy cơ trầm cảm trong thai kỳ đem lại rất nhiều nguy hiểm Paroxetine khocircng necircn được dugraveng vigrave liecircn quan đến caacutec dị tật nghiecircm trọng vagrave bất thường tim mạch (Bellantuono vagrave cộng sự 2007) Bellantuono C Migliarese G Gentile S (2007) Ức chế taacutei hấp thu serotonin trong thai kỳ vagrave nguy cơ dị tật nghiecircm trọng Một bagravei tổng quan hệ thống Dược lyacute tacircm lyacute con người 22121-128

Vật lyacute trị liệu

Caacutec điều trị bằng phương phaacutep vật lyacute trị liệu được tổng hợp ở Bảng E19 Becircn cạnh việc dugraveng thuốc một vagravei phương phaacutep vật lyacute trị liệu được dugraveng để quản lyacute trầm cảm ở trẻ em vagrave trẻ vị thagravenh niecircn Liệu phaacutep sốc điện được chỉ định ở trẻ em vagrave trẻ vị thagravenh viecircn khoảng 60 năm nay ndash được mocirc tả lagrave ldquoliệu phaacutep cứu sinhrdquo trecircn một số ca ndash coacute một chỗ đứng trong caacutec trang bị y tế để điều trị trầm cảm Tuy nhiecircn chưa coacute một thử nghiệm coacute đối chứng nagraveo ở trẻ em vagrave trẻ vị thagravenh niecircn (liecircn quan đến y đức trong nghiecircn cứu) vagrave chưa được chấp thuận rộng ratildei trong việc khi nagraveo necircn sử dụng liệu phaacutep sốc điện (viacute dụ như khi

24Trầm Cảm E1

IACAPAP Saacutech giaacuteo khoa Sức khỏe tacircm thần trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn

Bảng E110 Tổng hợp bằng chứng về hiệu quả của caacutec phương phaacutep điều trị thay thế cho trầm cảm đơn cực

Điều trị Nhận xeacutetSt Johnrsquos wort (hypericum) (một loagravei thực vật)

bull Rất nhiều RCTs ở bệnh nhacircn người lớn hầu hết lagrave trầm cảm mức độ nhẹ Kết quả cograven macircu thuẫn ndash caacutec nghiecircn cứu lớn vagrave thiết kết tốt với nhiều bệnh nhacircn trầm cảm mức độ nặng cho thấy hiệu quả khocircng tốt xuất hiện nhiều hơn so với caacutec mẫu nghiecircn cứu coacute số lượng mẫu nhỏ hơn ở người bệnh trầm cảm nhẹ Rất iacutet dữ liệu ở trẻ em

bull Hypericum coacute thể coacute hiệu quả như caacutec thuốc chống trầm cảm trong điều trị trầm cảm mức độ nhẹ

bull Iacutet taacutec dụng phụbull Nguy cơ tương taacutec thuốc đaacuteng kể với nhiều nhoacutem thuốc kecirc đơn vigrave kiacutech hoạt hệ thống

cytochrome P450

Caacutec Acid Beacuteo Omega-3

bull Coacute một vagravei nghiecircn cứu thử nghiệm ngẫu nhiecircn coacute đối chứng trecircn người lớn với chất lượng khocircng đồng nhất nhưng lại coacute iacutet nghiecircn cứu trecircn đối tượng bệnh nhacircn trẻ tuổi

bull Hiệu quả chưa rotilde ragravengbull Taacutec dụng phụ iacutet vagrave nhẹ

S-Adenosyl Methionine (SAMe)

bull Một vagravei thử nghiệm với chẩt lượng khocircng đồng nhất cho thấy SAMe coacute thể coacute hiệu quả như thuốc chống trầm cảm ba vograveng ở nhoacutem bệnh nhacircn người lớn Khocircng coacute bằng chứng ở trẻ em

Tập thể dục bull Một vagravei bằng chứng về hiệu quả đặc hiệu trecircn trầm cảm nhẹ ở bệnh nhacircn lớn tuổi Khocircng coacute bằng chứng rotilde ragraveng ở bệnh nhacircn nhỏ tuổi

khocircng dung nạp với thuốc chống trầm cảm) như lagrave một phương aacuten cuối cugraveng hoặc lagrave khocircng bao giờ Điều nagravey phần lớn phản aacutenh quan điểm của từng quốc gia đối với ECT vốn bị kỳ thị nghiecircm trọng như một cocircng cụ để kiểm soaacutet caacutec vấn đề chiacutenh trị caacutec higravenh ảnh tiecircu cực từ truyền thocircng hoặc việc lạm dụng trong sử dụng ECT của một số baacutec sĩ tacircm thần Hậu quả lagrave một số nơi trecircn thể giới đưa ra caacutec đạo luật hạn chế sử dụng phương phaacutep nagravey ở một số quốc gia (viacute dụ Slovenia) sử dụng ECT lagrave phạm phaacutep

Gần đacircy phương phaacutep kiacutech thiacutech từ xuyecircn sọ (TMS) được sử dụng ở nhoacutem trẻ em vagrave trẻ vị thagravenh niecircn nhưng chỉ được xem lagrave một liệu phaacutep điều trị theo kinh nghiệm ở thời điểm hiện tại Thocircng tin chi tiết về phương phaacutep nagravey coacute thể đọc thecircm Walter vagrave Ghaziuddin (2009) Trị liệu aacutenh saacuteng được sử dụng trecircn caacutec rối loạn khiacute sắc theo mugravea vagrave đem lại một số thagravenh cocircng nhất định

Điều trị bằng caacutec thuốc bổ trợ vagrave thay thế

Caacutec thuốc điều trị bổ trợ vagrave thay thế (CAM) được sử dụng rộng ratildei (xem Chương J2) Viacute dụ như St Johnrsquos wort (tinh chất một loại thực vật) lagrave một trong nhoacutem thuốc chống trầm cảm được kecirc đơn rộng ratildei nhất cho trẻ em ở Đức Can thiệp bằng nhoacutem CAM đatilde được khuyến caacuteo sử dụng để điều trị trầm cảm nhưng khoacute để một trong caacutec nhoacutem thuốc nagravey được ủng hộ bởi caacutec bằng chứng đaacuteng tin về khả năng mang lại hiệu quả đặc biệt ở nhoacutem trẻ em vagrave trẻ vị thagravenh niecircn Một vấn đề phức tạp khaacutec lagrave nhoacutem CAM khoacute coacute thể đaacutep ứng caacutec tiecircu chiacute về hiệu quả rotilde rệt vagrave an toagraven so với thuốc kecirc đơn Viacute dụ như nhoacutem nagravey khocircng được bagraveo chế theo tiecircu chuẩn dễ xảy ra taacutec tigravenh trạng như bị pha tạp chất bị lagravem giả vagrave liều lượng khocircng chiacutenh xaacutec vagrave nhiều vấn đề khaacutec Mặc dugrave caacutec baacutec sĩ biết rằng bệnh nhacircn vagrave thacircn nhacircn thường thiacutech sử dụng CAM nhưng họ thường khocircng cảm thấy thoải maacutei khi được yecircu cầu tư vấn hoặc caacutec khuyến caacuteo để sử dụng CAM Tuy nhiecircn một đaacutenh giaacute lacircm sagraveng đầy đủ necircn bao gồm caacutec cacircu hỏi thường gặp về caacutech sử dụng CAM Quan điểm cởi mở vagrave chuẩn mực về thocircng tin từ baacutec sĩ điều trị thường giuacutep bệnh nhacircn noacutei ra hoặc thừa nhận những điều

25Trầm Cảm E1

IACAPAP Saacutech giaacuteo khoa Sức khỏe tacircm thần trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn

họ khocircng thiacutech hoặc quan điểm của họ từ đoacute giaacuteo dục cho bệnh nhacircn tốt hơn vagrave đem lại hiệu quả điều trị cao hơn Caacutec điều trị bằng thuốc thay thế được tổng hợp ở Bảng E110

QUẢN LYacute GIAI ĐOẠN CẤP TRONG TRẦM CẢMGiai đoạn trầm cảm đơn cực

Hiện nay điều trị trầm cảm đơn cực ở trẻ em vagrave trẻ vị thagravenh niecircn dựa chủ yếu vagraveo mức độ nặng Dựa vagraveo đaacutenh giaacute ban đầu baacutec sĩ necircn liecircn hệ với trẻ nếu trẻ khocircng đến vagraveo lần hẹn sau

bull Mức độ nhẹ quản lyacute hỗ trợ hoặc điều trị tacircm lyacute xatilde hội nếu coacute thể Nếu khocircng đaacutep ứng sau 4-6 tuần CBT IPT hoặc thuốc

bull Mức độ trung bigravenh quản lyacute hỗ trợ hoặc điều trị tacircm lyacute xatilde hội nếu coacute thể ở một số trường hợp (viacute dụ như mong muốn của bệnh nhacircn hoặc khi khocircng coacute tiếp cận với điều trị tacircm lyacute xatilde hội) điều trị bằng thuốc Thuốc cũng cần được dugraveng trong trường hợp khocircng hiệu quả sau 4-6 tuần can thiệp bằng quản lyacute hỗ trợ hoặc can thiệp tacircm lyacute xatilde hội

bull Mức độ nặng điều trị tacircm lyacute xatilde hội vagrave điều trị thuốc chống trầm cảm

bull Trầm cảm kegravem triệu chứng loạn thần điều trị như trầm cảm mức độ nặng nhưng necircn thecircm thuốc chống loạn thần thế hệ thứ 2

Giai đoạn trầm cảm lưỡng cực (xem thecircm Chương E2)

Coacute rất iacutet bằng chứng để hướng dẫn điều trị ở nhoacutem tuổi trẻ em vagrave trẻ vị thagravenh niecircn Do đoacute khuyến caacuteo được đưa ra từ caacutec dữ liệu từ nhoacutem bệnh nhacircn người lớn (Frye 2011)

bull Điều trị khởi đầu (hagraveng đầu) thường lagrave lithium carbonate hoặc quetiapine bull Điều trị hagraveng thứ hai coacute thể lagrave

(a) Phối hợp lithium hoặc valproate với một SSRI (b) Olanzapin vagrave một SSRI hoặc (c) Lamotrigine

bull Khocircng coacute bằng chứng về việc sử dụng đơn độc thuốc chống trầm cảm (khocircng kegravem theo một nhoacutem ổn định khiacute sắc) hiệu quả vagrave khocircng được khuyến caacuteo vigrave nguy cơ đảo pha hưng cảm hoặc kiacutech hoạt pha chuyển động nhanh

bull Lithium vagrave valproate necircn traacutenh sử dụng ở phụ nữ ở độ tuổi sinh sản (gacircy dị tật thai nhi)

Chọn loại thuốc chống trầm cảm nagraveo

bull Việc lựa chọn loại thuốc chống trầm cảm necircn được cacircn nhắc bởi 2 yếu tố hiệu quả vagrave an toagraven Nhoacutem SSRIs lagrave nhoacutem thuốc chống trầm cảm an toagraven nhất trong số đoacute fluoxetine coacute bằng chứng nhiều nhất về hiệu quả ở nhoacutem tuổi nagravey

bull Đaacutep ứng hay khocircng đaacutep ứng thuốc hoặc taacutec dụng phụ khi điều trị ở caacutec giai đoạn bệnh trước sẽ ảnh hưởng đến lựa chọn dugraveng thuốc ở giai đoạn trầm cảm hiện tại

26Trầm Cảm E1

IACAPAP Saacutech giaacuteo khoa Sức khỏe tacircm thần trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn

bull Bắt đầu với liều 10mg fluoxetine Nếu dung nạp tốt tăng liều tới 20mg sau 1 tuần liều 20mg thường lagrave vừa đủ đối với trẻ tiền dậy thigrave Ở nhoacutem tuổi vị thagravenh niecircn mặc dugrave liều 20mg cũng vừa đủ ở phần lớn caacutec trường hợp liều coacute thể tăng đến 30mg hoặc 40mg nếu bệnh nhacircn khocircng đaacutep ứng phugrave hợp với liều 20mg vagrave sau đoacute dung nạp tốt

bull Nếu fluoxetine khocircng dung nạp tốt hoặc coacute caacutec nguyecircn nhacircn khaacutec khiến khocircng thể sử dụng loại thuốc nagravey coacute thể thử dugraveng một loại thuốc SSRIs khaacutec (sertraline hoặc escitalopram)

Thời gian điều trịPhần lớn caacutec yacute kiến đều đồng yacute rằng sớm dừng việc điều trị (Viacute dụ sau

8 tới 12 tuần) khi tigravenh trạng của bệnh nhacircn đang cải thiện thường dẫn đến taacutei phaacutet Theo kinh nghiệm lacircm sagraveng cho thấy quaacute trigravenh trị liệu necircn được tiếp tục duy trigrave iacutet nhất 6 thaacuteng sau khi bệnh nhacircn bigravenh phục Khi dừng thuốc chống trầm cảm necircn giảm liều một caacutech từ từ vagrave khocircng dừng đột ngột để traacutenh hiện tượng cai thuốc hoặc ngừng thuốc phổ biến ở tất cả caacutec loại thuốc chống trầm cảm đặc biệt với SSRI coacute thời gian baacuten thải ngắn

Bệnh nhacircn khocircng cải thiện

Đa số bệnh nhacircn sẽ bigravenh phục khi vẫn đang điều trị thuốc tiếp tục cải thiện sau 12 tuần Viacute dụ như trong nghiecircn cứu theo dotildei TADS 88 bệnh nhacircn bigravenh phục trong vograveng 2 năm vagrave 96 trong vograveng 5 năm (Curry vagrave cộng sự 2010) Tuy nhiecircn nghiecircn cứu nagravey cũng cho thấy một số lượng nhỏ bệnh nhacircn khocircng bigravenh phục (Higravenh E22) Trước khi nhận định bệnh nhacircn đaacutep ứng một phần khocircng đaacutep ứng hoặc khaacuteng trị cần lưu yacute tất cả caacutec yếu tố coacute tiềm ẩn goacutep phần necircn tigravenh trạng keacutem đaacutep ứng caacutec yếu tố nagravey được liệt kecirc ở Bảng E111 Viacute dụ như một bệnh nhacircn trầm cảm trẻ em điều trị nhưng triệu chứng khocircng cải thiện caacutec đaacutenh giaacute thecircm cho thấy rằng mẹ của trẻ cũng bị trầm cảm điều trị trầm cảm cho mẹ trẻ lagravem cho hiệu quả điều trị ở trẻ tốt hơn Một xem xeacutet lacircm sagraveng ở một trẻ vị thagravenh niecircn khocircng cải thiện cho thấy caacutec giai đoạn ngắn của caacutec triệu chứng hưng cảm nhẹ vagrave ocircng nội của trẻ đatilde từng mắc rối loạn lưỡng cực điều trị với lithium carbonate đem lại hiệu quả cải thiện triệu chứng

Một vấn đề then chốt lagrave phải đảm bảo trẻ coacute được điều trị với một loại thuốc chống trầm cảm hiệu quả ở liều điều trị phugrave hợp (viacute dụ 40mg fluoxetine) vagrave đủ thời gian điều trị (viacute dụ như 12 tuần) Liều khocircng phugrave hợp khiến bệnh

Biểu đồ E22 Phục hồi vagrave taacutei phaacutet Những người tham gia TADS sau năm năm (Curry J vagrave cộng sự 2010)

27Trầm Cảm E1

IACAPAP Saacutech giaacuteo khoa Sức khỏe tacircm thần trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn

nhacircn keacutem tuacircn thủ điều trị dugrave cố yacute hay vocirc tigravenh

Khaacuteng trị

Mặc dugrave đacircy lagrave một vấn đề rất quan trọng tuy nhiecircn hiện tại caacutec dữ liệu về kinh nghiệm điều trị trầm cảm khaacuteng trị lagrave vocirc cugraveng hạn chế vagrave vẫn chưa được đồng thuận về định nghĩa Birmaher vagrave cộng sự (2009) đưa ra định nghĩa sau đacircy về trầm cảm khaacuteng trị một trẻ với caacutec triệu chứng trầm cảm vagrave ảnh hưởng đến chức năng tồn tại sau 8-12 tuần với điều trị thuốc tối ưu hoặc sau 8-16 phiecircn can thiệp IPT hoặc CBT vagrave tiếp tục 8-12 tuần điều trị một nhoacutem thuốc chống trầm cảm thay thế hoặc điều trị bổ sung với caacutec thuốc khaacutec hoặc trị liệu tacircm lyacute dựa trecircn bằng chứng khaacutec Do đoacute khaacuteng trị necircn được chẩn đoaacuten chỉ sau khi hai đợt điều trị dựa trecircn bằng chứng với liều lượng thuốc phugrave hợp vagrave trong khoảng thời gian phugrave hợp (viacute dụ như 12 tuần)

Một khi khaacuteng trị được xaacutec định một vagravei lựa chọn được đưa ra (dựa vagraveo kinh nghiệm lacircm sagraveng vagrave dữ kiện từ nhoacutem bệnh nhacircn người lớn dugrave khocircng dựa vagraveo y học bằng chứng) Caacutec lựa chọn bao gồm tối ưu hoaacute liều chuyển đổi thuốc điều trị bổ sung vagrave sốc điện Một khiacutea cạnh thực hagravenh quan trọng lagrave thay đổi điều trị necircn được thực hiện cugraveng một luacutec bằng khocircng rất khoacute để chắc chắn rằng sự thay đổi nagraveo đatilde đem lại hiệu quả điều trị

Coacute rất iacutet dữ liệu về kinh nghiệm điều trị để hướng dẫn chuacuteng ta necircn chuyển đổi thuốc hay điều trị bổ sung dugrave vậy dữ liệu điều trị ở người lớn cho thấy khoảng 13 số bệnh nhacircn coacute đaacutep ứng khi chuyển đổi thuốc từ fluoxetine sang một nhoacutem SSRI khaacutec hoặc sang venlafaxin (Brent vagrave cộng sự 2008) Tuy nhiecircn bệnh nhacircn được điều trị với venlafaxine cho thấy coacute nhiều taacutec dụng phụ hơn Điều nagravey cho thấy rằng nếu lựa chọn chuyển đổi lọại thuốc khaacutec lựa chọn đầu tay necircn lagrave một loại SSRIs khaacutec hơn lagrave chọn venlafaxine

Bối cảnh điều trị

Hầu hết caacutec bệnh nhacircn trẻ bị trầm cảm necircn được điều trị ngoại truacute để giảm thiểu sự ngắt quatildeng việc đến trường caacutec mối quan hệ trong gia đigravenh vagrave xatilde hội hoặc sự kỳ thị Chăm soacutec nội truacute necircn được lựa chọn khi sự an toagraven của bệnh nhacircn khocircng được đảm bảo (viacute dụ như nguy cơ tự saacutet cao) trầm cảm mức độ nặng (coacute triệu chứng loạn thần nặng) hoặc khi khocircng đaacutep ứng điều trị Cuối cugraveng điều trị nội truacute coacute thể cho pheacutep việc đaacutenh giaacute chiacutenh xaacutec hơn đối với caacutec trường hợp khocircng đaacutep ứng điều trị theo dotildei sự tuacircn thủ vagrave thay đổi điều trị được chặt chẽ hơn

TRẦM CẢM TAacuteI PHAacuteTCần lưu yacute rằng trầm cảm ở trẻ em vagrave trẻ vị thagravenh niecircn lagrave một tigravenh trạng

coacute xu hướng taacutei diễn Theo dotildei trong nghiecircn cứu TADS gần một nửa số bệnh nhacircn đatilde bigravenh phục coacute taacutei phaacutet trong vograveng 5 năm Nhoacutem bệnh nhacircn vị thagravenh niecircn đaacutep ứng keacutem trong khoảng thời gian ngắn trẻ gaacutei vagrave bệnh nhacircn coacute rối loạn lo acircu đi kegravem dễ xuất hiện một giai đoạn trầm cảm mới Tuy nhiecircn tỷ lệ taacutei phaacutet lagrave giống nhau bất kể phương phaacutep điều trị (bệnh nhacircn điều trị bằng fluoxetine kegravem CBT coacute vẻ như khocircng khocircng đem lại hiệu quả nhiều hơn) (Curry vagrave cộng sự 2010) Điều trị một đợt taacutei phaacutet necircn giống với giai đoạn cấp tiacutenh Taacutei phaacutet thường xuyecircn coacute thể cần điều trị liecircn tục với một thuốc chống trầm cảm

Tối ưu hoacutea lagrave tăng liều thuốc hoặc keacuteo dagravei thời gian điều trị (hoặc trị liệu tacircm lyacute) Đacircy lagrave chiến lược đầu tiecircn được cacircn nhắc tới khi tigravenh trạng của bệnh nhacircn khocircng cải thiện trừ trường hợp coacute caacutec taacutec dụng phụ hoặc bệnh nhacircn tiếp tục điều trị một caacutech miễn cưỡng

Tăng cường điều trị tại thời điểm hiện tại bằng caacutech thecircm một loại thuốc khaacutec (Viacute dụ lithium hoặc một loại thuốc chống trầm cảm khaacutec) hoặc thecircm trị liệu nhận thức hagravenh vi (CBT) hoặc liệu phaacutep tacircm lyacute liecircn caacute nhacircn (IPT) nếu chưa được sử dụng

Chuyển đổi coacute nghĩa lagrave dừng hoặc giảm dần một loại thuốc trong khi sử dụng sang thuốc khaacutec

Sự chuyển đổi coacute thể lagrave (a) một hợp chất khaacutec trong cugraveng một nhoacutem (viacute dụ một thuốc SSRI thay cho SSRI khaacutec)(b) chuyển một loại thuốc chống trầm cảm khaacutec (Viacute dụ SSRI thagravenh SNRI) hoặc (c) chuyển sang trị liệu tacircm lyacute

28Trầm Cảm E1

IACAPAP Saacutech giaacuteo khoa Sức khỏe tacircm thần trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn

ĐIỀU TRỊ TRẦM CẢM COacute KEgraveM THEO CAacuteC RỐI LOẠN KHAacuteC

Điều trị trầm cảm ở trẻ em vagrave trẻ vị thagravenh niecircn đi kegravem với một rối loạn tacircm thần khaacutec (như lo acircu hoặc rối loạn tăng động giảm chuacute yacute) yecircu cầu caacutec kỹ năng riecircng Đầu tiecircn cần lagravem giảm nhẹ caacutec triệu chứng của rối loạn nặng hơn trước vagrave caacutec thay đổi của triệu chứng cần được theo dotildei bởi caacutec thang đaacutenh giaacute đặc hiệu vagrave khocircng chỉ thocircng qua đaacutenh giaacute chức năng toagraven thể của bệnh nhacircn

bull Nếu coacute thể bắt đầu với một loại thuốc duy nhất

bull Đổi thuốc hoặc thecircm thuốc đồng loạt tại một thời điểm vagrave cho pheacutep coacute đủ thời gian đaacutep ứng vagrave thiacutech nghi với thuốc

bull Đổi thuốc khaacutec necircn được thực hiện sau 4-8 tuần điều trị nếu khocircng coacute hoặc coacute iacutet đaacutep ứng mặc dugrave liều lượng đatilde phugrave hợp Nếu coacute một vagravei sự đaacutep ứng thuốc tiếp tục dugraveng với liều lượng phugrave hợp

bull Nếu việc dugraveng nhiều loại thuốc được cho pheacutep trecircn lacircm sagraveng (để điều trị caacutec rối loạn đi kegravem) baacutec sĩ phải nắm vagrave theo dotildei được tương taacutec thuốc coacute thể xảy ra

Lạm dụng chất

Trầm cảm coacute kegravem với lạm dụng chất lagrave một thaacutech thức rất riecircng vagrave việc phụ huynh tham gia một caacutech tiacutech cực vagraveo nỗ lực nagravey lagrave một điều vocirc cugraveng cần thiết Vigrave sự gia tăng caacutec yếu tố nguy cơ gacircy hại thực hiện một kế hoạch an toagraven trong lần tiếp cận đaacutenh giaacute đầu tiecircn đối với trẻ vị thagravenh niecircn vagrave thận trọng hơn trong suốt quaacute trigravenh điều trị lagrave rất quan trọng Bao gồm giaacuteo dục về tigravenh dục an toagraven caacutec bệnh lacircy truyền qua đường tigravenh dục như HIV caacutec biện phaacutep traacutenh thai vagrave về taacutec động của trầm cảm vagrave lạm dụng chất Nhấn mạnh vagraveo việc thuốc gacircy nghiện vagrave thức uống coacute cồn khocircng phải lagrave caacutech phugrave hợp để điều trị trầm cảm chuacuteng coacute thể cải thiện triệu chứng trầm cảm trong thời gian ngắn nhưng lại lagravem cho tigravenh trạng trầm cảm xấu hơn trong khoảng thời gian dagravei hơn

Bảng E111 Caacutec yếu tốt liecircn quan đến đaacutep ứng một phần hoặc khocircng đaacutep ứng trong điều trị

Bệnh nhacircn Gia đigravenh Mocirci trường Baacutec sĩ lacircm sagravengbull Nhỏ tuổibull Trầm cảm nặngbull Đaacutep ứng ngắn hạn keacutembull Chức năng sống bị ảnh hưởng

nhiềubull Rối loạn cảm giaacutec ngon miệng vagrave

cacircn nặngbull Rối loạn giấc ngủbull Keacutem tuacircn thủ điều trịbull Rối loạn tacircm thần hoặc bệnh thực

thể đi kegravembull Nhiều taacutec dụng phụbull Đang dugraveng thuốc khaacutec (viacute dụ

steroids)

bull Mẹ trầm cảmbull Iacutet hợp taacutec điều

trịbull Khocircng đaacuteng tin

cậy bull Ngược đatildei

hoặc xung độtbull Coacute vấn đề về

tacircm lyacute (viacute dụ như nghiện thuốc vagrave rượu)

bull Bị bắt nạtbull Coacute yếu tố căng

thẳngbull Coacute vấn đề ở

trường hoặc ở nơi đang sống

bull Nhoacutem bạn cugraveng lứa tuổi chống đối xatilde hội

bull Caacutec vấn đề về văn hoaacute chủng tộc

bull Chẩn đoaacuten nhầmbull Điều trị khocircng phugrave

hợp (khocircng dựa trecircn y học bằng chứng liều thuốc khocircng đuacuteng hoặc thời gian điều trị khocircng đủ)

bull Khocircng nhận thấy taacutec dụng phụ

bull Mối quan hệ trị liệu giữa baacutec sĩ vagrave bệnh nhacircn keacutem

29Trầm Cảm E1

IACAPAP Saacutech giaacuteo khoa Sức khỏe tacircm thần trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn

Việc điều trị necircn được tiacutech hợp coacute nghĩa lagrave necircn thực hiện cugraveng một luacutec hơn lagrave theo thứ tự Chẳng hạn như khocircng chờ đến luacutec cai thuốc rồi mới bắt đầu điều trị thuốc chống trầm cả Caacutec trị liệu tacircm lyacute như trị liệu gia đigravenh trị liệu thuacutec đẩy động cơ vagrave CBT necircn cugraveng được thực hiện cugraveng một luacutec

Quản lyacute bệnh nhacircn coacute rối loạn sử dụng chất coacute thể cần thecircm caacutec xeacutet nghiệm cận lacircm sagraveng định kỳ như kiểm tra nước tiểu tigravem chất gacircy nghiện Trong những trường hợp nagravey thường sau khi thảo luận với trẻ bạn necircn tigravem hiểu trước xem sẽ thocircng baacuteo kết quả cho ai trong tigravenh huống nagraveo vagrave sử dụng thocircng tin đoacute như thế nagraveo (xem Chương G1 G2 vagrave G3)

Trầm cảm ở trẻ thiểu năng triacute tuệ

Chẩn đoaacuten trầm cảm ở đối tượng coacute thiểu năng triacute tuệ lagrave khaacute khoacute khăn vagrave thường bị bỏ qua Khocircng coacute dữ liệu đaacuteng tin cậy về tỷ lệ trầm cảm ở trẻ thiểu năng triacute tuệ (chậm phaacutet triển tacircm thần) mặc dugrave coacute một số yacute kiến cho rằng trầm cảm coacute thể phổ biến hơn nhiều lần ở nhoacutem thiểu năng triacute tuệ so với nhoacutem dacircn số chung Trẻ thiểu năng triacute tuệ bị trầm cảm thường biểu lộ neacutet mặt buồn batilde hoặc khổ sở khoacutec vagrave dễ caacuteu kỉnh mất hứng thuacute vagraveo caacutec hoạt động thường ngagravey hoặc sở thiacutech định higravenh rối loạn ăn uống vagrave giấc ngủ so với trước đacircy Giảm ăn hoặc từ chối ăn cử động chậm chạp khocircng thể chăm soacutec bản thacircn vagrave hội chứng căng trương lực lagrave biểu hiện gợi yacute trầm cảm ở những trẻ coacute khuyết tật triacute tuệ nặng hơn Trẻ vị thagravenh niecircn coacute thiểu năng triacute tuệ nhẹ thường coacute thể mocirc tả được thế giới nội tacircm của chuacuteng vagrave diễn đạt được caacutec triệu chứng trầm cảm như buồn mất hy vọng vagrave suy nghĩ tự saacutet Thocircng tin từ phụ huynh người chăm soacutec thầy cocirc vagrave điều dưỡng viecircn lagrave rất quan trọng

Lưu yacute rằng khocircng coacute bằng chứng thực nghiệm nagraveo đề cập cụ thể đến điều trị trầm cảm ở trẻ em vagrave trẻ vị thagravenh niecircn coacute thiểu năng triacute tuệ việc quản lyacute cũng được khuyến caacuteo giống như đối với trẻ coacute triacute tuệ bigravenh thường kegravem theo một vagravei điều chỉnh cho phugrave hợp (viacute dụ như caacutec liệu phaacutep điều trị coacute liecircn quan đến khiacutea cạnh nhận thức thường khocircng phugrave hợp với nhoacutem nagravey) Đồng thuận với một số vấn đề trong điều trị đặc biệt lagrave caacutec điều trị xacircm lấn (như sốc điện) thường gặp nhiều khoacute khăn ở nhoacutem bệnh nhacircn nagravey

Trầm cảm đi kegravem với bệnh thực thể

Trầm cảm ở nhoacutem bệnh nhacircn trẻ tuổi coacute bệnh thực thể mạn tiacutenh lagrave rất phổ biến vagrave rối loạn nagravey taacutec động đaacuteng kể tới chất lượng cuộc sống của bệnh nhacircn Theo Ortiz-Aguayo vagrave Campo (2009) ldquothay vigrave việc trẻ bị bệnh thực thể chịu thecircm một rối loạn khaacutec mối liecircn hệ giữa bệnh thực thể vagrave trầm cảm thường phức tạp vagrave coacute xu hướng taacutec động qua lại lẫn nhaurdquo Hệ quả lagrave việc nhận diện vagrave chẩn đoaacuten trầm cảm ở trẻ coacute bệnh matilden tiacutenh thường lagrave cả một thaacutech thức vigrave coacute nguy cơ nhầm lẫn caacutec triệu chứng của bệnh thực thể (viacute dụ như mệt mỏi hoặc chaacuten ăn khoacute ngủ) thagravenh một rối loạn khiacute sắc vagrave ngược lại Đaacutenh giaacute về sự thay đổi chức năng lagrave điểm mấu chốt

Điều trị thuốc lagrave đặc biệt phugrave hợp để quản lyacute trầm cảm khi coacute bệnh thực thể nhưng cũng coacute những bất lợi viacute dụ như tăng tỷ lệ taacutec dụng phụ vagrave tương taacutec thuốc đogravei hỏi cần được điều chỉnh cẩn thận Viacute dụ như SSRIs coacute thể tăng nguy cơ xuất huyết tiecircu hoaacute ở trẻ em coacute rối loạn đocircng maacuteu hoặc khi phối hợp với caacutec thuốc khaacuteng viecircm khocircng steroid

Phối hợp thuốc chống trầm cảm vagrave CBTTADS chỉ ra rằng kết hợp SSRI (fluoxetine) vagrave CBT tốt hơn so với chỉ điểu trị fluoxetine hoặc CBT đơn thuần Kết quả điều trị ở trầm cảm người lớn cũng cho thấy khi thecircm CBT kết hợp cugraveng thuốc chống trầm cảm khiến tỷ lệ cải thiện tăng lecircn Vigrave vậy nhiều hướng dẫn điều trị khuyến nghị sử dụng SSRI phối hợp với CBT lagrave lựa chọn điều trị đối với trầm cảm nặng ở người trẻ tuổi

Một phacircn tiacutech tổng hợp (Dubicka B vagrave cộng sự 2010) đatilde giải quyết cacircu hỏi đặt ra rằng liệu CBT coacute tăng cường lợi iacutech cho điều trị chống trầm cảm ở thanh thiếu niecircn trầm cảm đơn cực hay khocircng Kết quả cho thấy khocircng coacute bằng chứng về ưu thế khi kết hợp thuốc chống trầm cảm vagrave CBT so với điều trị thuốc đơn thuần đối với caacutec triệu chứng trầm cảm tự saacutet vagrave cải thiện tigravenh trạng chung sau giai đoạn điều trị cấp tiacutenh hay theo dotildei Việc phối hợp điều trị đatilde cho kết quả giảm thiểu caacutec tật chứng tốt hơn trong thời gian ngắn (12 tuần) Kết quả trecircn đang thaacutech thức triacute tuệ hiện nay do đoacute sẽ cần được tiến hagravenh lại Tuy nhiecircn một vagravei nhoacutem trẻ coacute thể đạt lợi iacutech trong việc phối hợp

Bằng chứng đang được đưa ra cho rằng sự phối hợp của thuốc chống trầm cảm vagrave CBT coacute thể hiệu quả hơn so với caacutec biện phaacutep can thiệp khaacutec ở thanh thiếu niecircn khocircng đaacutep ứng với một liệu trigravenh của thuốc chống trầm cảm thiacutech hợp

30Trầm Cảm E1

IACAPAP Saacutech giaacuteo khoa Sức khỏe tacircm thần trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn

GOacuteC NHIgraveN VỀ SỰ KHAacuteC BIỆT VĂN HOacuteACoacute phải tất cả trẻ em vagrave trẻ vị thagravenh niecircn từ bất kỳ nền văn hoaacute nagraveo đều

trải qua giai đoạn trầm cảm vagrave caacutec biểu hiện của trầm cảm giống như nhau hay biểu hiện của rối loạn nagravey lại đa dạng tuỳ thuộc vagraveo từng nền văn hoaacute Coacute rất nhiều thaacutech thức để đi đến đaacutep aacuten cho cacircu hỏi nagravey Sự khiếm khuyết dữ liệu dịch tễ học về caacutec rối loạn tacircm thần thời niecircn thiếu ở caacutec nước đang phaacutet triển lagrave một trong những trở ngại Theo đoacute caacutec nghiecircn cứu bị hạn chế nhầm lẫn bởi sự chưa thống nhất trong thực hagravenh chẩn đoaacuten lacircm sagraveng Mặc dugrave việc cacircn nhắc về văn hoacutea khi đaacutenh giaacute chẩn đoaacuten vagrave điều trị trầm cảm ở trẻ em vagrave trẻ vị thagravenh niecircn lagrave thật sự cần thiết nhưng vẫn khoacute coacute thể phacircn biệt rạch rogravei yếu tố nagraveo liecircn quan đến sinh học yếu tố nagraveo lagrave liecircn quan đến văn hoacutea vagrave yếu tố nagraveo lagrave do vấn đề dịch vụ chăm soacutecViacute dụ như coacute yacute kiến cho rằng sự gia tăng tỷ lệ trầm cảm được baacuteo caacuteo ở trẻ em Bắc Mỹ vagrave Chacircu Acircu coacute thể chỉ phản aacutenh sự hạ thấp ngưỡng chẩn đoaacuten trong khi tỷ lệ tự saacutet cao hơn ở dacircn số nữ giới trẻ Trung Quốc khi so saacutenh với nhoacutem dacircn số nam giới cũng như mối liecircn hệ yếu hơn giữa tự saacutet với trầm cảm dường như phần lớn do việc dễ dagraveng tiếp cận với thuốc trừ sacircu hoặc khoacute tiếp cận với caacutec dịch vụ chăm soacutec y khoa khẩn cấp ở caacutec cộng đồng nocircng thocircn Trung Quốc Mặc dugrave khocircng liecircn quan rotilde rệt với triệu chứng trầm cảm nhưng nhigraven chung những dữ liệu tại thời điểm hiện tại cho thấy những hagravenh vi vagrave caacutec triệu chứng liecircn quan đến cảm xuacutec coacute thể khaacutec biệt rotilde rệt hơn giữa caacutec nhoacutem dacircn số trong một cộng đồng hơn lagrave giữa caacutec cộng đồng với nhau (Achenbach vagrave cộng sự 2008)

Coacute rất nhiều caacutec baacuteo caacuteo ca về sự khaacutec biệt về văn hoaacute đối với biểu hiện của trầm cảm Viacute dụ như triệu chứng trầm cảm ở Afghanistan thigrave tương tự với caacutec quốc gia khaacutec nhưng phần lớn caacutec bệnh nhacircn bị trầm cảm coacute yacute nghĩ tự saacutet thụ động nhiều hơn so với yacute nghĩ tự saacutet chủ động Mặc dugrave coacute yacute kiến rằng cảm giaacutec tội lỗi coacute tỷ lệ mới mắc cao hơn ở caacutec nước phương Tacircy lagrave do ảnh hưởng của Do Thaacutei Giaacuteo vagrave Kitocirc Giaacuteo nhưng khi được so saacutenh sự khaacutec biệt giữa caacutec tocircn giaacuteo với nhau coacute hay khocircng biểu hiện cảm thấy tội lỗi liecircn quan đến trigravenh độ văn hoaacute vagrave mức độ của trầm cảm hơn lagrave liecircn quan đến tocircn giaacuteo (Inal-Emiroglu vagrave Diler 2009) Bệnh nhacircn Nhật Bản khocircng miecircu tả biểu hiện trầm cảm vagrave biểu hiện cảm xuacutec giống như bệnh nhacircn ở Hoa Kỳ

Đối với người Nhật những higravenh ảnh cụ thể hoacutea từ tự nhiecircn cho pheacutep cảm xuacutec caacute nhacircn được bộc lộ theo higravenh thức nhacircn caacutech hoacutea do đoacute họ thường iacutet đề cập hoặc kết nối với con người khi bộc lộ cảm xuacutec Thay vigrave coacute cảm giaacutec tội lỗi hoặc khiacute sắc trầm đối với cộng đồng người Hispanic (người Mỹ gốc Tacircy Ban Nha) trầm cảm thường được trải nghiệm về caacutec khiacutea cạnh liecircn quan đến thacircn thể Nhagrave lacircm sagraveng cần nhận biết rằng trẻ em vagrave trẻ vị thagravenh niecircn người Hispanic bị trầm cảm coacute thể biểu hiện bằng đau đầu triệu chứng đường tiecircu hoaacute vagrave tim mạch hoặc than phiền rằng họ cảm thấy ldquohồi hộprdquo Nhiều người Trung Quốc khi bị trầm cảm khocircng baacuteo caacuteo rằng họ cảm thấy buồn magrave họ thường than phiền chaacuten nản cảm giaacutec aacutep lực từ becircn trong đau choaacuteng vaacuteng mệt mỏi vagrave thường thấy rằng được chẩn đoaacuten trầm cảm về mặt đạo đức lagrave khocircng thể chấp nhận vagrave khocircng coacute yacute nghĩa

CAacuteC RAgraveO CẢN TRONG VIỆC AacuteP DỤNG CHĂM SOacuteC DỰA TREcircN CHỨNG CỨ ĐỐI VỚI NHỮNG NƯỚC COacute

THU NHẬP THẤPCoacute vocirc số ragraveo cản trong cocircng taacutec chăm soacutec đầy đủ vagrave dựa vagraveo y học chứng

31Trầm Cảm E1

IACAPAP Saacutech giaacuteo khoa Sức khỏe tacircm thần trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn

cứ đối với bệnh nhacircn trầm cảm ở caacutec nước đang phaacutet triển (để biết thecircm chi tiết xem tại Inal-Emiroglu vagrave Diler 2009) Đacircy lagrave điều đaacuteng lo lắng nhất vigrave tỷ lệ dacircn số nhỏ hơn 18 tuổi ở caacutec nước thu nhập thấp lagrave cao hơn nhiều so với caacutec quốc gia giagraveu coacute

Ragraveo cản về dịch vụ chăm soacutec tồn tại ở tất cả caacutec quốc gia nhưng tương đối nhiều hơn ở caacutec quốc gia coacute thu nhập thấp Becircn cạnh caacutec vấn đề liecircn quan đến chuyecircn chở vagrave khả năng chi trả dịch vụ thiếu thốn người coacute chuyecircn mocircn bao gồm luocircn cả những nghề liecircn quan đến sức khoẻ việc đagraveo tạo ở lĩnh vực nagravey lagrave một vấn đề toagraven cầu Khocircng những coacute rất iacutet baacutec sĩ tacircm thần chuyecircn về nhoacutem dacircn số trẻ em vagrave trẻ vị thagravenh niecircn khaacutei niệm nagravey cograven khocircng chiacutenh thức được cocircng nhận ở nhiều quốc gia ngay cả đối với những quốc gia phaacutet triển Số lượng baacutec sĩ tacircm thần nhi trecircn một triệu dacircn được ước tiacutenh khoảng 21 ở Hoa Kỳ năm 2006 28 ở Singapore 25 ở Hong Kong vagrave 05 ở Malaysia Ở một số trường hợp ngoại lệ số lượng baacutec sĩ tacircm thần chuyecircn về trẻ em vagrave trẻ vị thagravenh niecircn lagrave khocircng đaacuteng kể ở hầu hết caacutec quốc gia Chacircu Phi phiacutea Đocircng Địa Trung Hải Đocircng Nam Aacute vagrave Tacircy Thaacutei Bigravenh Dương Điều nagravey cũng xảy ra tương tự đối với caacuten bộ tacircm lyacute trẻ em chuyecircn viecircn cocircng taacutec xatilde hội vagrave điều dưỡng được đạo tạo ở lĩnh vực nagravey cũng như caacutec dịch vụ coacute sẵn liecircn quan Khoảng trống nagravey tạo cơ hội cho caacutec hoạt động liecircn quan đến tocircn giaacuteo (thầy tu thầy tế) vagrave những người chữa bệnh (xem Chương J2) Caacutec cơ sở điều trị nội truacute cho trẻ em vagrave trẻ vị thagravenh niecircn cũng khocircng coacute ở nhiều quốc gia ngay cả caacutec quốc gia phaacutet triển

Caacutec quốc gia Trung vagrave Đocircng Acircu xứng đaacuteng được đề cập đặc biệt Nơi đacircy bao gồm 30 nền dacircn chủ mới với dacircn số khoảng 400 triệu người từng được cai trị dưới chế độ cộng sản khoảng 50-70 năm vagrave đatilde chuyển sang thể chế chiacutenh quyền dacircn chủ vagraveo cuối thế kỷ 20 (xem Chương J10) Những quốc gia Trung vagrave Đocircng Acircu nagravey đatilde phaacutet triển một hệ thống chăm soacutec sức khoẻ tacircm thần độc nhất vocirc nhị với sự chỉ đạo của hệ tư tưởng Xocirc Viết chủ yếu xoay quanh caacutec trại cư truacute phản aacutenh caacutec chiacutenh saacutech của nhagrave nước lagrave ngăn chặn sự tương taacutec xatilde hội đối với nhoacutem người dễ bị tổn thương Giải phaacutep thường được sử dụng lagrave cho caacutec trẻ coacute gia đigravenh đang gặp khủng hoảng hoặc trẻ coacute caacutec vấn đề về phaacutet triển vagraveo caacutec trại cư truacute Việc phớt lờ caacutec yếu tố tacircm lyacute lagrave hệ quả của niềm tin rằng caacutec vấn đề tacircm lyacute xatilde hội đatilde được giải quyết hoagraven toagraven bởi hệ thống chiacutenh trị Xocirc Viết Những tư tưởng vagrave hệ thống nagravey đang từ từ được thay đổi (Puras 2009)

Sự hiểu biết của cha mẹ thầy cocirc vagrave caacutec chuyecircn gia về sức khoẻ cộng thecircm thaacutei độ của họ về trầm cảm coacute thể dẫn đến sự trigrave hoatilden hoặc khocircng phugrave hợp trong việc tigravem đến sự giuacutep đỡ hoặc cản trở việc tuacircn thủ caacutec khuyến nghị của caacutec baacutec sĩ lacircm sagraveng Thocircng thường sự hiểu biết về trầm cảm ở caacutec quốc gia đang phaacutet triển cograven hạn chế caacutec vấn đề về cảm xuacutec của trẻ lại bị nhigraven nhận theo hướng kỳ thị ở một số nền văn hoaacute - lagrave dấu hiệu của sự yếu đuối lacircy nhiễm Tuy nhiecircn ở caacutec nước phaacutet triển thu nhập cao sự kỳ thị xuất hiện như một ragraveo cản trong điều trị rotilde rệt hơn nhiều so với caacutec nước coacute thu nhập thấp Quan niệm về trầm cảm thường khocircng nhất quaacuten Viacute dụ như một khảo saacutet cho thấy người Thổ Nhĩ Kỳ nhigraven nhận trầm cảm như lagrave một căn bệnh coi đoacute lagrave một vấn đề xatilde hội tin rằng trầm cảm coacute thể được điều trị bằng thuốc nhưng lại khocircng coacute nhiều kiến thức về caacutec loại thuốc vagrave phương phaacutep điều trị vagrave nghi ngờ về sự chấp nhận của xatilde hội đối với những bệnh nhacircn trầm cảm (Inal-Emiroglu vagrave Diler 2009) Đagraveo tạo caacutec baacutec sĩ chăm soacutec sức khoẻ ban đầu về chẩn đoaacuten vagrave điều trị coacute thể lagrave caacutech tốt nhất để cải thiện điều trị

Tiếp cận với điều trị tacircm lyacute xatilde hội ở caacutec quốc gia đang phaacutet triển lagrave rất

Theo Kleinman (2004) ldquovăn hoaacute lagravem xaacuteo trộn việc chẩn đoaacuten vagrave quản lyacute trầm cảm ảnh hưởng khocircng chỉ ở khiacutea cạnh những trải nghiệm của bệnh nhacircn về giai đoạn trầm cảm magrave cograven ảnh hưởng đến khả năng tigravem sự trợ giuacutep từ chuyecircn mocircn giao tiếp giữa bệnh nhacircn vagrave baacutec sĩ lacircm sagraveng Văn hoaacute cograven taacutec động đến sự tương taacutec giữa caacutec yếu tố nguy cơ vagrave caacutec sự hỗ trợ xatilde hội vagrave yếu tố bảo vệ về mặt tacircm lyacute goacutep phần necircn trầm cảm ở giai đoạn đầu tiecircn Văn hoaacute cograven coacute thể tạo một mocirci trường đặc biệt để yếu tố gene được biểu hiện vagrave xuacutec taacutec caacutec vấn đề tacircm lyacute hậu quả lagrave tạo necircn trầm cảm về mặt sinh học Nghiecircn cứu đatilde cho thấy người từ nhiều chủng tộc khaacutec nhau chuyển hoaacute caacutec thuốc chống trầm cảm theo caacutech riecircng biệtrdquo

32Trầm Cảm E1

IACAPAP Saacutech giaacuteo khoa Sức khỏe tacircm thần trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn

khoacute vigrave sự thiếu thốn caacutec nhagrave trị liệu đatilde được đagraveo tạo do đoacute chủ yếu bệnh nhacircn tigravem đến phương phaacutep điều trị bằng thuốc Danh saacutech của WHO (2010) về caacutec thuốc thiết yếu để điều trị trầm cảm ở trẻ em chỉ bao gồm fluoxetine trong khi đối với nhoacutem bệnh nhacircn người lớn chỉ gồm fluoxetine vagrave amitriptyline để điều trị caacutec dạng rối loạn khiacute sắc cũng như lagrave lithium carbonate carbamazepine vagrave valproic acid đề điều trị rối loạn lưỡng cực Iacutet hơn một nửa caacutec quốc gia trecircn thế giới coacute một số chiacutenh saacutech trợ cấp về thuốc men Ngay cả khi thuốc được kecirc đơn việc tiếp tục taacutei khaacutem uống thuốc vagrave theo dotildei dường như khocircng đầy đủ

PHOgraveNG NGỪAMục tiecircu của phograveng ngừa lagrave giảm khả năng tiến triển triệu chứng vagrave rối

loạn trầm cảm trong một nhoacutem dacircn số (can thiệp toagraven thể) Vẫn cograven caacutec lựa chọn phograveng ngừa khaacutec coacute mục tiecircu rotilde ragraveng hơn vagrave coacute thể hữu iacutech hơn viacute dụ như can thiệp sớm đối với những caacute thể coacute triệu chứng trầm cảm nhẹ tigravem caacutech giảm triệu chứng vagrave ngăn sự phaacutet triển đến giai đoạn trầm cảm toagraven diện như phograveng ngừa chọn lọc (nếu bệnh nhacircn được nhắm tới coacute yếu tố nguy cơ rotilde ragraveng) hoặc phograveng ngừa coacute chỉ định (khi caacute thể đatilde biểu hiện caacutec triệu chứng trầm cảm nhẹ) Bảng E13 liệt kecirc caacutec yếu tố nguy cơ chiacutenh vagrave caacutec gợi yacute để phograveng ngừa

Nhigraven chung kết quả của chương trigravenh phograveng ngừa cograven lẫn lộn Chương trigravenh mục tiecircu (chọn lọc vagrave chỉ định) cho thấy taacutec động hiệu quả từ iacutet đến trung bigravenh nhưng lại rotilde rệt hơn nhiều so với nhoacutem bệnh nhacircn của caacutec chương trigravenh can thiệp toagraven thể ndash chương trigravenh can thiệp toagraven thể nagravey tỏ ra khocircng hiệu quả Caacutec chương trigravenh hiệu quả nhất tập trung vagraveo đagraveo tạo taacutei cấu truacutec lại nhận thức giải quyết vấn đề xatilde hội caacutec kỹ năng giao tiếp giữa người với người kỹ năng đối phoacute vagrave sự quyết đoaacuten theo higravenh thức can thiệp caacute nhacircn hoặc can thiệp nhoacutem Caacutec chương trigravenh can thiệp thường được thực hiện theo nhoacutem trẻ em hoặc nhoacutem trẻ vị thagravenh niecircn ở trường hoặc ở bối cảnh lacircm sagraveng (Garber 2009 Cơ Quan Y Tế Dự Phograveng Hoa Kỳ 2009) Một caacutech tiếp cận magrave coacute vẻ như đem lại nhiều thagravenh cocircng hơn lagrave Khoacutea học Ứng Phoacute Với Trầm Cảm Cho Trẻ Vị Thagravenh Niecircn Chương trigravenh nagravey bao gồm 8 buổi can thiệp nhoacutem mỗi buổi 90 phuacutet mỗi tuần sau đoacute lagrave 6 buổi mở rộng thecircm Trong một nghiecircn cứu chương trigravenh nagravey cho thấy hiệu quả duy trigrave rotilde rệt khi so saacutenh với caacutec chăm soacutec thocircng thường trong việc ngăn ngừa sự khởi phaacutet của giai đoạn trầm cảm ở trẻ em vagrave trẻ vị thagravenh niecircn coacute yếu tố nguy cơ trong khoảng thời gian 3 năm (Beardslee vagrave cộng sự 2013)

Dự aacuten CATCH-IT

Dự aacuten CATCH-IT

Đacircy lagrave một biện phaacutep can thiệp miễn phiacute trecircn nền tảng internet được phaacutet triển bởi Đại Học Chicago Mục tiecircu lagrave để giuacutep dạy khả năng thiacutech ứng cho trẻ vị thagravenh niecircn vagrave người trưởng thagravenh trẻ tuổi nền tảng lagrave sử dụng mocirc higravenh nhận thức hagravenh vi để giảm nguy cơ tiến triển thagravenh trầm cảm Những nghiecircn cứu bước đầu cho thấy coacute hiệu quả Để truy cập nhấp vagraveo higravenh becircn dưới

Nguyecircn tắc hướng dẫn phograveng ngừa (Garber 2009)

bull Duy trigrave sự đơn giản

bull Lagravem cho hoạt động hứng thuacute vagrave

bull Coacute sự liecircn quan

Caacutec ragraveo cản đề cập tớibull Nguồn lực caacutec caacute

nhacircn coacute chuyecircn mocircn caacutec dịch vụ chăm soacutec coacute sẵn giaacute cả

bull Vấn đề về văn hoacutea quan điểm về trầm cảm sự kỳ thị

bull Sử dụng thuốc

23Trầm Cảm E1

IACAPAP Saacutech giaacuteo khoa Sức khỏe tacircm thần trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn

Bảng E19 Tổng hợp bằng chứng về hiệu quả của điều trị vật lyacute trị liệu trecircn trầm cảm đơn cực

Điều trị Nhận xeacutetLiệu phaacutep sốc điện (ECT)

bull ECT hiếm khi được sử dụng ở nhoacutem tuổi nagravey Liệu phaacutep nagravey dường như tỏ ra coacute hiệu quả tương đương như khi điều trị ở người lớn

bull Sử dụng trong trầm cảm mức độ nặng khi caacutec phương phaacutep điều trị khaacutec thất bại hoặc khocircng dung nạp

bull ECT khocircng necircn được sử dụng ở trẻ tiền dậy thigrave ngoại trừ trường hợp đặc biệt cấp baacutech nhất

bull Iacutet taacutec dụng phụ quecircn ngược chiều lagrave taacutec dụng phụ chiacutenhbull Hạn chế về mặt phaacutep lyacute ở một số quốc gia

Kiacutech thiacutech từ xuyecircn sọ (TMS)

bull Iacutet coacute dữ liệu nghiecircn cứu nhưng kết quả ban đầu đầy hứa hẹnbull Đang trong giai đoạn thử nghiệmbull Taacutec dụng phụ hầu như nhẹ vagrave thoaacuteng qua chủ yếu lagrave đau đầu

vagrave đau da đầu

Trị liệu aacutenh saacuteng

bull Dữ liệu giới hạn nhưng bao gồm caacutec thử nghiệm coacute đối chứng được baacuteo caacuteo kết quả theo hướng coacute khả quan

bull Dugraveng cho rối loạn khiacute sắc theo mugravea Một số yacute kiến cho rằng coacute thể hiệu quả trecircn rối loạn khiacute sắc khocircng theo mugravea (viacute dụ như trecircn caacutec bệnh nhacircn lớn tuổi)

bull Iacutet taacutec dụng phụ

Hội chứng serotoninHội chứng serotonin lagrave một ảnh hưởng gacircy độc nghiecircm trọng do coacute quaacute nhiều serotonin Được quan saacutet thấy ở những trường hợp quaacute liều (a) một loại thuốc (thường lagrave một loại SSRI) (b) dugraveng cugraveng luacutec 2 loại thuốc magrave lagravem tăng nồng độ serotonin hoặc mức độ dẫn truyền serotonin (viacute dụ thuốc ức chế monoamine oxidase hoặc moclobemide được dugraveng với bất kỳ thuốc nagraveo ức chế taacutei hấp thu serotonin như SSRIs vagrave một vagravei loại thuốc chống trầm cảm ba vograveng) hoặc (c) khocircng theo dotildei kỹ quaacute trigravenh thanh thải thuốc trước khi đổi sang một loại thuốc chống trầm cảm khaacutec Caacutec tigravenh huống nguy cơ khaacutec bao gồm dugraveng nhiều loại thuốc dugraveng thuốc khocircng cần kecirc đơn (bệnh nhacircn tự mua) hoặc dugraveng caacutec thuốc thay thế khaacutec chẳng hạn như ST Johnrsquos wort hoặc dugraveng caacutec loại thuốc khocircng được pheacutep lưu hagravenh như ecstasyBiểu hiện lacircm sagraveng của hội chứng serotonin bao gồm

bull Tacircm thần lơ mơ kiacutech động hưng cảm nhẹ tăng động tay chacircn khocircng yecircn

bull Thần kinh cơ co cơ (tự phaacutet hoặc do kiacutech thiacutech hoặc ocular (giật mi) hoặc tăng trương lực cơ tăng phản xạ gacircn xương mất điều hoagrave vận động run chi (tăng trương lực vagrave co cơ đối xứng thường bắt đầu từ chi dưới) Co cơ lagrave triệu chứng quan trong để chẩn đoaacuten

bull Triệu chứng thần kinh thực vật tăng thacircn nhiệt đổ mồ hocirci tăng nhịp tim tăng huyết aacutep giatilden đồng tử đỏ bừng mặt run

Sử dụng SSRIs (caacutec nhoacutem chống trầm cảm khaacutec khocircng khuyến caacuteo ở trẻ em vagrave trẻ vị thagravenh niecircn) trong thai kỳ lagrave một vấn đề lớn vigrave caacutec baacuteo caacuteo cho thấy coacute liecircn quan giữa SSRIs vagrave khả năng gacircy dị tật bagraveo thai vagrave trẻ sơ sinh sẩy thai tự phaacutet vagrave sinh non nhẹ cacircn tăng aacutep phổi Hiện tại caacutec bằng chứng vẫn cograven đang tranh catildei tuy nhiecircn với hiệu quả của thuốc vẫn được khuyến caacuteo lagrave an toagraven khi sử dụng SSRI một caacutech hợp lyacute Do đoacute hầu hết caacutec hướng dẫn điều trị cho rằng những lo ngại trecircn khocircng necircn lagrave ragraveo cản trong việc sử dụng thuốc SSRIs (ngoại trừ paroxetin) trong điều trị trầm cảm trecircn thai kỳ vigrave giaacute trị hiệu quả cao hơn so với nguy cơ trầm cảm trong thai kỳ đem lại rất nhiều nguy hiểm Paroxetine khocircng necircn được dugraveng vigrave liecircn quan đến caacutec dị tật nghiecircm trọng vagrave bất thường tim mạch (Bellantuono vagrave cộng sự 2007) Bellantuono C Migliarese G Gentile S (2007) Ức chế taacutei hấp thu serotonin trong thai kỳ vagrave nguy cơ dị tật nghiecircm trọng Một bagravei tổng quan hệ thống Dược lyacute tacircm lyacute con người 22121-128

Vật lyacute trị liệu

Caacutec điều trị bằng phương phaacutep vật lyacute trị liệu được tổng hợp ở Bảng E19 Becircn cạnh việc dugraveng thuốc một vagravei phương phaacutep vật lyacute trị liệu được dugraveng để quản lyacute trầm cảm ở trẻ em vagrave trẻ vị thagravenh niecircn Liệu phaacutep sốc điện được chỉ định ở trẻ em vagrave trẻ vị thagravenh viecircn khoảng 60 năm nay ndash được mocirc tả lagrave ldquoliệu phaacutep cứu sinhrdquo trecircn một số ca ndash coacute một chỗ đứng trong caacutec trang bị y tế để điều trị trầm cảm Tuy nhiecircn chưa coacute một thử nghiệm coacute đối chứng nagraveo ở trẻ em vagrave trẻ vị thagravenh niecircn (liecircn quan đến y đức trong nghiecircn cứu) vagrave chưa được chấp thuận rộng ratildei trong việc khi nagraveo necircn sử dụng liệu phaacutep sốc điện (viacute dụ như khi

24Trầm Cảm E1

IACAPAP Saacutech giaacuteo khoa Sức khỏe tacircm thần trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn

Bảng E110 Tổng hợp bằng chứng về hiệu quả của caacutec phương phaacutep điều trị thay thế cho trầm cảm đơn cực

Điều trị Nhận xeacutetSt Johnrsquos wort (hypericum) (một loagravei thực vật)

bull Rất nhiều RCTs ở bệnh nhacircn người lớn hầu hết lagrave trầm cảm mức độ nhẹ Kết quả cograven macircu thuẫn ndash caacutec nghiecircn cứu lớn vagrave thiết kết tốt với nhiều bệnh nhacircn trầm cảm mức độ nặng cho thấy hiệu quả khocircng tốt xuất hiện nhiều hơn so với caacutec mẫu nghiecircn cứu coacute số lượng mẫu nhỏ hơn ở người bệnh trầm cảm nhẹ Rất iacutet dữ liệu ở trẻ em

bull Hypericum coacute thể coacute hiệu quả như caacutec thuốc chống trầm cảm trong điều trị trầm cảm mức độ nhẹ

bull Iacutet taacutec dụng phụbull Nguy cơ tương taacutec thuốc đaacuteng kể với nhiều nhoacutem thuốc kecirc đơn vigrave kiacutech hoạt hệ thống

cytochrome P450

Caacutec Acid Beacuteo Omega-3

bull Coacute một vagravei nghiecircn cứu thử nghiệm ngẫu nhiecircn coacute đối chứng trecircn người lớn với chất lượng khocircng đồng nhất nhưng lại coacute iacutet nghiecircn cứu trecircn đối tượng bệnh nhacircn trẻ tuổi

bull Hiệu quả chưa rotilde ragravengbull Taacutec dụng phụ iacutet vagrave nhẹ

S-Adenosyl Methionine (SAMe)

bull Một vagravei thử nghiệm với chẩt lượng khocircng đồng nhất cho thấy SAMe coacute thể coacute hiệu quả như thuốc chống trầm cảm ba vograveng ở nhoacutem bệnh nhacircn người lớn Khocircng coacute bằng chứng ở trẻ em

Tập thể dục bull Một vagravei bằng chứng về hiệu quả đặc hiệu trecircn trầm cảm nhẹ ở bệnh nhacircn lớn tuổi Khocircng coacute bằng chứng rotilde ragraveng ở bệnh nhacircn nhỏ tuổi

khocircng dung nạp với thuốc chống trầm cảm) như lagrave một phương aacuten cuối cugraveng hoặc lagrave khocircng bao giờ Điều nagravey phần lớn phản aacutenh quan điểm của từng quốc gia đối với ECT vốn bị kỳ thị nghiecircm trọng như một cocircng cụ để kiểm soaacutet caacutec vấn đề chiacutenh trị caacutec higravenh ảnh tiecircu cực từ truyền thocircng hoặc việc lạm dụng trong sử dụng ECT của một số baacutec sĩ tacircm thần Hậu quả lagrave một số nơi trecircn thể giới đưa ra caacutec đạo luật hạn chế sử dụng phương phaacutep nagravey ở một số quốc gia (viacute dụ Slovenia) sử dụng ECT lagrave phạm phaacutep

Gần đacircy phương phaacutep kiacutech thiacutech từ xuyecircn sọ (TMS) được sử dụng ở nhoacutem trẻ em vagrave trẻ vị thagravenh niecircn nhưng chỉ được xem lagrave một liệu phaacutep điều trị theo kinh nghiệm ở thời điểm hiện tại Thocircng tin chi tiết về phương phaacutep nagravey coacute thể đọc thecircm Walter vagrave Ghaziuddin (2009) Trị liệu aacutenh saacuteng được sử dụng trecircn caacutec rối loạn khiacute sắc theo mugravea vagrave đem lại một số thagravenh cocircng nhất định

Điều trị bằng caacutec thuốc bổ trợ vagrave thay thế

Caacutec thuốc điều trị bổ trợ vagrave thay thế (CAM) được sử dụng rộng ratildei (xem Chương J2) Viacute dụ như St Johnrsquos wort (tinh chất một loại thực vật) lagrave một trong nhoacutem thuốc chống trầm cảm được kecirc đơn rộng ratildei nhất cho trẻ em ở Đức Can thiệp bằng nhoacutem CAM đatilde được khuyến caacuteo sử dụng để điều trị trầm cảm nhưng khoacute để một trong caacutec nhoacutem thuốc nagravey được ủng hộ bởi caacutec bằng chứng đaacuteng tin về khả năng mang lại hiệu quả đặc biệt ở nhoacutem trẻ em vagrave trẻ vị thagravenh niecircn Một vấn đề phức tạp khaacutec lagrave nhoacutem CAM khoacute coacute thể đaacutep ứng caacutec tiecircu chiacute về hiệu quả rotilde rệt vagrave an toagraven so với thuốc kecirc đơn Viacute dụ như nhoacutem nagravey khocircng được bagraveo chế theo tiecircu chuẩn dễ xảy ra taacutec tigravenh trạng như bị pha tạp chất bị lagravem giả vagrave liều lượng khocircng chiacutenh xaacutec vagrave nhiều vấn đề khaacutec Mặc dugrave caacutec baacutec sĩ biết rằng bệnh nhacircn vagrave thacircn nhacircn thường thiacutech sử dụng CAM nhưng họ thường khocircng cảm thấy thoải maacutei khi được yecircu cầu tư vấn hoặc caacutec khuyến caacuteo để sử dụng CAM Tuy nhiecircn một đaacutenh giaacute lacircm sagraveng đầy đủ necircn bao gồm caacutec cacircu hỏi thường gặp về caacutech sử dụng CAM Quan điểm cởi mở vagrave chuẩn mực về thocircng tin từ baacutec sĩ điều trị thường giuacutep bệnh nhacircn noacutei ra hoặc thừa nhận những điều

25Trầm Cảm E1

IACAPAP Saacutech giaacuteo khoa Sức khỏe tacircm thần trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn

họ khocircng thiacutech hoặc quan điểm của họ từ đoacute giaacuteo dục cho bệnh nhacircn tốt hơn vagrave đem lại hiệu quả điều trị cao hơn Caacutec điều trị bằng thuốc thay thế được tổng hợp ở Bảng E110

QUẢN LYacute GIAI ĐOẠN CẤP TRONG TRẦM CẢMGiai đoạn trầm cảm đơn cực

Hiện nay điều trị trầm cảm đơn cực ở trẻ em vagrave trẻ vị thagravenh niecircn dựa chủ yếu vagraveo mức độ nặng Dựa vagraveo đaacutenh giaacute ban đầu baacutec sĩ necircn liecircn hệ với trẻ nếu trẻ khocircng đến vagraveo lần hẹn sau

bull Mức độ nhẹ quản lyacute hỗ trợ hoặc điều trị tacircm lyacute xatilde hội nếu coacute thể Nếu khocircng đaacutep ứng sau 4-6 tuần CBT IPT hoặc thuốc

bull Mức độ trung bigravenh quản lyacute hỗ trợ hoặc điều trị tacircm lyacute xatilde hội nếu coacute thể ở một số trường hợp (viacute dụ như mong muốn của bệnh nhacircn hoặc khi khocircng coacute tiếp cận với điều trị tacircm lyacute xatilde hội) điều trị bằng thuốc Thuốc cũng cần được dugraveng trong trường hợp khocircng hiệu quả sau 4-6 tuần can thiệp bằng quản lyacute hỗ trợ hoặc can thiệp tacircm lyacute xatilde hội

bull Mức độ nặng điều trị tacircm lyacute xatilde hội vagrave điều trị thuốc chống trầm cảm

bull Trầm cảm kegravem triệu chứng loạn thần điều trị như trầm cảm mức độ nặng nhưng necircn thecircm thuốc chống loạn thần thế hệ thứ 2

Giai đoạn trầm cảm lưỡng cực (xem thecircm Chương E2)

Coacute rất iacutet bằng chứng để hướng dẫn điều trị ở nhoacutem tuổi trẻ em vagrave trẻ vị thagravenh niecircn Do đoacute khuyến caacuteo được đưa ra từ caacutec dữ liệu từ nhoacutem bệnh nhacircn người lớn (Frye 2011)

bull Điều trị khởi đầu (hagraveng đầu) thường lagrave lithium carbonate hoặc quetiapine bull Điều trị hagraveng thứ hai coacute thể lagrave

(a) Phối hợp lithium hoặc valproate với một SSRI (b) Olanzapin vagrave một SSRI hoặc (c) Lamotrigine

bull Khocircng coacute bằng chứng về việc sử dụng đơn độc thuốc chống trầm cảm (khocircng kegravem theo một nhoacutem ổn định khiacute sắc) hiệu quả vagrave khocircng được khuyến caacuteo vigrave nguy cơ đảo pha hưng cảm hoặc kiacutech hoạt pha chuyển động nhanh

bull Lithium vagrave valproate necircn traacutenh sử dụng ở phụ nữ ở độ tuổi sinh sản (gacircy dị tật thai nhi)

Chọn loại thuốc chống trầm cảm nagraveo

bull Việc lựa chọn loại thuốc chống trầm cảm necircn được cacircn nhắc bởi 2 yếu tố hiệu quả vagrave an toagraven Nhoacutem SSRIs lagrave nhoacutem thuốc chống trầm cảm an toagraven nhất trong số đoacute fluoxetine coacute bằng chứng nhiều nhất về hiệu quả ở nhoacutem tuổi nagravey

bull Đaacutep ứng hay khocircng đaacutep ứng thuốc hoặc taacutec dụng phụ khi điều trị ở caacutec giai đoạn bệnh trước sẽ ảnh hưởng đến lựa chọn dugraveng thuốc ở giai đoạn trầm cảm hiện tại

26Trầm Cảm E1

IACAPAP Saacutech giaacuteo khoa Sức khỏe tacircm thần trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn

bull Bắt đầu với liều 10mg fluoxetine Nếu dung nạp tốt tăng liều tới 20mg sau 1 tuần liều 20mg thường lagrave vừa đủ đối với trẻ tiền dậy thigrave Ở nhoacutem tuổi vị thagravenh niecircn mặc dugrave liều 20mg cũng vừa đủ ở phần lớn caacutec trường hợp liều coacute thể tăng đến 30mg hoặc 40mg nếu bệnh nhacircn khocircng đaacutep ứng phugrave hợp với liều 20mg vagrave sau đoacute dung nạp tốt

bull Nếu fluoxetine khocircng dung nạp tốt hoặc coacute caacutec nguyecircn nhacircn khaacutec khiến khocircng thể sử dụng loại thuốc nagravey coacute thể thử dugraveng một loại thuốc SSRIs khaacutec (sertraline hoặc escitalopram)

Thời gian điều trịPhần lớn caacutec yacute kiến đều đồng yacute rằng sớm dừng việc điều trị (Viacute dụ sau

8 tới 12 tuần) khi tigravenh trạng của bệnh nhacircn đang cải thiện thường dẫn đến taacutei phaacutet Theo kinh nghiệm lacircm sagraveng cho thấy quaacute trigravenh trị liệu necircn được tiếp tục duy trigrave iacutet nhất 6 thaacuteng sau khi bệnh nhacircn bigravenh phục Khi dừng thuốc chống trầm cảm necircn giảm liều một caacutech từ từ vagrave khocircng dừng đột ngột để traacutenh hiện tượng cai thuốc hoặc ngừng thuốc phổ biến ở tất cả caacutec loại thuốc chống trầm cảm đặc biệt với SSRI coacute thời gian baacuten thải ngắn

Bệnh nhacircn khocircng cải thiện

Đa số bệnh nhacircn sẽ bigravenh phục khi vẫn đang điều trị thuốc tiếp tục cải thiện sau 12 tuần Viacute dụ như trong nghiecircn cứu theo dotildei TADS 88 bệnh nhacircn bigravenh phục trong vograveng 2 năm vagrave 96 trong vograveng 5 năm (Curry vagrave cộng sự 2010) Tuy nhiecircn nghiecircn cứu nagravey cũng cho thấy một số lượng nhỏ bệnh nhacircn khocircng bigravenh phục (Higravenh E22) Trước khi nhận định bệnh nhacircn đaacutep ứng một phần khocircng đaacutep ứng hoặc khaacuteng trị cần lưu yacute tất cả caacutec yếu tố coacute tiềm ẩn goacutep phần necircn tigravenh trạng keacutem đaacutep ứng caacutec yếu tố nagravey được liệt kecirc ở Bảng E111 Viacute dụ như một bệnh nhacircn trầm cảm trẻ em điều trị nhưng triệu chứng khocircng cải thiện caacutec đaacutenh giaacute thecircm cho thấy rằng mẹ của trẻ cũng bị trầm cảm điều trị trầm cảm cho mẹ trẻ lagravem cho hiệu quả điều trị ở trẻ tốt hơn Một xem xeacutet lacircm sagraveng ở một trẻ vị thagravenh niecircn khocircng cải thiện cho thấy caacutec giai đoạn ngắn của caacutec triệu chứng hưng cảm nhẹ vagrave ocircng nội của trẻ đatilde từng mắc rối loạn lưỡng cực điều trị với lithium carbonate đem lại hiệu quả cải thiện triệu chứng

Một vấn đề then chốt lagrave phải đảm bảo trẻ coacute được điều trị với một loại thuốc chống trầm cảm hiệu quả ở liều điều trị phugrave hợp (viacute dụ 40mg fluoxetine) vagrave đủ thời gian điều trị (viacute dụ như 12 tuần) Liều khocircng phugrave hợp khiến bệnh

Biểu đồ E22 Phục hồi vagrave taacutei phaacutet Những người tham gia TADS sau năm năm (Curry J vagrave cộng sự 2010)

27Trầm Cảm E1

IACAPAP Saacutech giaacuteo khoa Sức khỏe tacircm thần trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn

nhacircn keacutem tuacircn thủ điều trị dugrave cố yacute hay vocirc tigravenh

Khaacuteng trị

Mặc dugrave đacircy lagrave một vấn đề rất quan trọng tuy nhiecircn hiện tại caacutec dữ liệu về kinh nghiệm điều trị trầm cảm khaacuteng trị lagrave vocirc cugraveng hạn chế vagrave vẫn chưa được đồng thuận về định nghĩa Birmaher vagrave cộng sự (2009) đưa ra định nghĩa sau đacircy về trầm cảm khaacuteng trị một trẻ với caacutec triệu chứng trầm cảm vagrave ảnh hưởng đến chức năng tồn tại sau 8-12 tuần với điều trị thuốc tối ưu hoặc sau 8-16 phiecircn can thiệp IPT hoặc CBT vagrave tiếp tục 8-12 tuần điều trị một nhoacutem thuốc chống trầm cảm thay thế hoặc điều trị bổ sung với caacutec thuốc khaacutec hoặc trị liệu tacircm lyacute dựa trecircn bằng chứng khaacutec Do đoacute khaacuteng trị necircn được chẩn đoaacuten chỉ sau khi hai đợt điều trị dựa trecircn bằng chứng với liều lượng thuốc phugrave hợp vagrave trong khoảng thời gian phugrave hợp (viacute dụ như 12 tuần)

Một khi khaacuteng trị được xaacutec định một vagravei lựa chọn được đưa ra (dựa vagraveo kinh nghiệm lacircm sagraveng vagrave dữ kiện từ nhoacutem bệnh nhacircn người lớn dugrave khocircng dựa vagraveo y học bằng chứng) Caacutec lựa chọn bao gồm tối ưu hoaacute liều chuyển đổi thuốc điều trị bổ sung vagrave sốc điện Một khiacutea cạnh thực hagravenh quan trọng lagrave thay đổi điều trị necircn được thực hiện cugraveng một luacutec bằng khocircng rất khoacute để chắc chắn rằng sự thay đổi nagraveo đatilde đem lại hiệu quả điều trị

Coacute rất iacutet dữ liệu về kinh nghiệm điều trị để hướng dẫn chuacuteng ta necircn chuyển đổi thuốc hay điều trị bổ sung dugrave vậy dữ liệu điều trị ở người lớn cho thấy khoảng 13 số bệnh nhacircn coacute đaacutep ứng khi chuyển đổi thuốc từ fluoxetine sang một nhoacutem SSRI khaacutec hoặc sang venlafaxin (Brent vagrave cộng sự 2008) Tuy nhiecircn bệnh nhacircn được điều trị với venlafaxine cho thấy coacute nhiều taacutec dụng phụ hơn Điều nagravey cho thấy rằng nếu lựa chọn chuyển đổi lọại thuốc khaacutec lựa chọn đầu tay necircn lagrave một loại SSRIs khaacutec hơn lagrave chọn venlafaxine

Bối cảnh điều trị

Hầu hết caacutec bệnh nhacircn trẻ bị trầm cảm necircn được điều trị ngoại truacute để giảm thiểu sự ngắt quatildeng việc đến trường caacutec mối quan hệ trong gia đigravenh vagrave xatilde hội hoặc sự kỳ thị Chăm soacutec nội truacute necircn được lựa chọn khi sự an toagraven của bệnh nhacircn khocircng được đảm bảo (viacute dụ như nguy cơ tự saacutet cao) trầm cảm mức độ nặng (coacute triệu chứng loạn thần nặng) hoặc khi khocircng đaacutep ứng điều trị Cuối cugraveng điều trị nội truacute coacute thể cho pheacutep việc đaacutenh giaacute chiacutenh xaacutec hơn đối với caacutec trường hợp khocircng đaacutep ứng điều trị theo dotildei sự tuacircn thủ vagrave thay đổi điều trị được chặt chẽ hơn

TRẦM CẢM TAacuteI PHAacuteTCần lưu yacute rằng trầm cảm ở trẻ em vagrave trẻ vị thagravenh niecircn lagrave một tigravenh trạng

coacute xu hướng taacutei diễn Theo dotildei trong nghiecircn cứu TADS gần một nửa số bệnh nhacircn đatilde bigravenh phục coacute taacutei phaacutet trong vograveng 5 năm Nhoacutem bệnh nhacircn vị thagravenh niecircn đaacutep ứng keacutem trong khoảng thời gian ngắn trẻ gaacutei vagrave bệnh nhacircn coacute rối loạn lo acircu đi kegravem dễ xuất hiện một giai đoạn trầm cảm mới Tuy nhiecircn tỷ lệ taacutei phaacutet lagrave giống nhau bất kể phương phaacutep điều trị (bệnh nhacircn điều trị bằng fluoxetine kegravem CBT coacute vẻ như khocircng khocircng đem lại hiệu quả nhiều hơn) (Curry vagrave cộng sự 2010) Điều trị một đợt taacutei phaacutet necircn giống với giai đoạn cấp tiacutenh Taacutei phaacutet thường xuyecircn coacute thể cần điều trị liecircn tục với một thuốc chống trầm cảm

Tối ưu hoacutea lagrave tăng liều thuốc hoặc keacuteo dagravei thời gian điều trị (hoặc trị liệu tacircm lyacute) Đacircy lagrave chiến lược đầu tiecircn được cacircn nhắc tới khi tigravenh trạng của bệnh nhacircn khocircng cải thiện trừ trường hợp coacute caacutec taacutec dụng phụ hoặc bệnh nhacircn tiếp tục điều trị một caacutech miễn cưỡng

Tăng cường điều trị tại thời điểm hiện tại bằng caacutech thecircm một loại thuốc khaacutec (Viacute dụ lithium hoặc một loại thuốc chống trầm cảm khaacutec) hoặc thecircm trị liệu nhận thức hagravenh vi (CBT) hoặc liệu phaacutep tacircm lyacute liecircn caacute nhacircn (IPT) nếu chưa được sử dụng

Chuyển đổi coacute nghĩa lagrave dừng hoặc giảm dần một loại thuốc trong khi sử dụng sang thuốc khaacutec

Sự chuyển đổi coacute thể lagrave (a) một hợp chất khaacutec trong cugraveng một nhoacutem (viacute dụ một thuốc SSRI thay cho SSRI khaacutec)(b) chuyển một loại thuốc chống trầm cảm khaacutec (Viacute dụ SSRI thagravenh SNRI) hoặc (c) chuyển sang trị liệu tacircm lyacute

28Trầm Cảm E1

IACAPAP Saacutech giaacuteo khoa Sức khỏe tacircm thần trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn

ĐIỀU TRỊ TRẦM CẢM COacute KEgraveM THEO CAacuteC RỐI LOẠN KHAacuteC

Điều trị trầm cảm ở trẻ em vagrave trẻ vị thagravenh niecircn đi kegravem với một rối loạn tacircm thần khaacutec (như lo acircu hoặc rối loạn tăng động giảm chuacute yacute) yecircu cầu caacutec kỹ năng riecircng Đầu tiecircn cần lagravem giảm nhẹ caacutec triệu chứng của rối loạn nặng hơn trước vagrave caacutec thay đổi của triệu chứng cần được theo dotildei bởi caacutec thang đaacutenh giaacute đặc hiệu vagrave khocircng chỉ thocircng qua đaacutenh giaacute chức năng toagraven thể của bệnh nhacircn

bull Nếu coacute thể bắt đầu với một loại thuốc duy nhất

bull Đổi thuốc hoặc thecircm thuốc đồng loạt tại một thời điểm vagrave cho pheacutep coacute đủ thời gian đaacutep ứng vagrave thiacutech nghi với thuốc

bull Đổi thuốc khaacutec necircn được thực hiện sau 4-8 tuần điều trị nếu khocircng coacute hoặc coacute iacutet đaacutep ứng mặc dugrave liều lượng đatilde phugrave hợp Nếu coacute một vagravei sự đaacutep ứng thuốc tiếp tục dugraveng với liều lượng phugrave hợp

bull Nếu việc dugraveng nhiều loại thuốc được cho pheacutep trecircn lacircm sagraveng (để điều trị caacutec rối loạn đi kegravem) baacutec sĩ phải nắm vagrave theo dotildei được tương taacutec thuốc coacute thể xảy ra

Lạm dụng chất

Trầm cảm coacute kegravem với lạm dụng chất lagrave một thaacutech thức rất riecircng vagrave việc phụ huynh tham gia một caacutech tiacutech cực vagraveo nỗ lực nagravey lagrave một điều vocirc cugraveng cần thiết Vigrave sự gia tăng caacutec yếu tố nguy cơ gacircy hại thực hiện một kế hoạch an toagraven trong lần tiếp cận đaacutenh giaacute đầu tiecircn đối với trẻ vị thagravenh niecircn vagrave thận trọng hơn trong suốt quaacute trigravenh điều trị lagrave rất quan trọng Bao gồm giaacuteo dục về tigravenh dục an toagraven caacutec bệnh lacircy truyền qua đường tigravenh dục như HIV caacutec biện phaacutep traacutenh thai vagrave về taacutec động của trầm cảm vagrave lạm dụng chất Nhấn mạnh vagraveo việc thuốc gacircy nghiện vagrave thức uống coacute cồn khocircng phải lagrave caacutech phugrave hợp để điều trị trầm cảm chuacuteng coacute thể cải thiện triệu chứng trầm cảm trong thời gian ngắn nhưng lại lagravem cho tigravenh trạng trầm cảm xấu hơn trong khoảng thời gian dagravei hơn

Bảng E111 Caacutec yếu tốt liecircn quan đến đaacutep ứng một phần hoặc khocircng đaacutep ứng trong điều trị

Bệnh nhacircn Gia đigravenh Mocirci trường Baacutec sĩ lacircm sagravengbull Nhỏ tuổibull Trầm cảm nặngbull Đaacutep ứng ngắn hạn keacutembull Chức năng sống bị ảnh hưởng

nhiềubull Rối loạn cảm giaacutec ngon miệng vagrave

cacircn nặngbull Rối loạn giấc ngủbull Keacutem tuacircn thủ điều trịbull Rối loạn tacircm thần hoặc bệnh thực

thể đi kegravembull Nhiều taacutec dụng phụbull Đang dugraveng thuốc khaacutec (viacute dụ

steroids)

bull Mẹ trầm cảmbull Iacutet hợp taacutec điều

trịbull Khocircng đaacuteng tin

cậy bull Ngược đatildei

hoặc xung độtbull Coacute vấn đề về

tacircm lyacute (viacute dụ như nghiện thuốc vagrave rượu)

bull Bị bắt nạtbull Coacute yếu tố căng

thẳngbull Coacute vấn đề ở

trường hoặc ở nơi đang sống

bull Nhoacutem bạn cugraveng lứa tuổi chống đối xatilde hội

bull Caacutec vấn đề về văn hoaacute chủng tộc

bull Chẩn đoaacuten nhầmbull Điều trị khocircng phugrave

hợp (khocircng dựa trecircn y học bằng chứng liều thuốc khocircng đuacuteng hoặc thời gian điều trị khocircng đủ)

bull Khocircng nhận thấy taacutec dụng phụ

bull Mối quan hệ trị liệu giữa baacutec sĩ vagrave bệnh nhacircn keacutem

29Trầm Cảm E1

IACAPAP Saacutech giaacuteo khoa Sức khỏe tacircm thần trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn

Việc điều trị necircn được tiacutech hợp coacute nghĩa lagrave necircn thực hiện cugraveng một luacutec hơn lagrave theo thứ tự Chẳng hạn như khocircng chờ đến luacutec cai thuốc rồi mới bắt đầu điều trị thuốc chống trầm cả Caacutec trị liệu tacircm lyacute như trị liệu gia đigravenh trị liệu thuacutec đẩy động cơ vagrave CBT necircn cugraveng được thực hiện cugraveng một luacutec

Quản lyacute bệnh nhacircn coacute rối loạn sử dụng chất coacute thể cần thecircm caacutec xeacutet nghiệm cận lacircm sagraveng định kỳ như kiểm tra nước tiểu tigravem chất gacircy nghiện Trong những trường hợp nagravey thường sau khi thảo luận với trẻ bạn necircn tigravem hiểu trước xem sẽ thocircng baacuteo kết quả cho ai trong tigravenh huống nagraveo vagrave sử dụng thocircng tin đoacute như thế nagraveo (xem Chương G1 G2 vagrave G3)

Trầm cảm ở trẻ thiểu năng triacute tuệ

Chẩn đoaacuten trầm cảm ở đối tượng coacute thiểu năng triacute tuệ lagrave khaacute khoacute khăn vagrave thường bị bỏ qua Khocircng coacute dữ liệu đaacuteng tin cậy về tỷ lệ trầm cảm ở trẻ thiểu năng triacute tuệ (chậm phaacutet triển tacircm thần) mặc dugrave coacute một số yacute kiến cho rằng trầm cảm coacute thể phổ biến hơn nhiều lần ở nhoacutem thiểu năng triacute tuệ so với nhoacutem dacircn số chung Trẻ thiểu năng triacute tuệ bị trầm cảm thường biểu lộ neacutet mặt buồn batilde hoặc khổ sở khoacutec vagrave dễ caacuteu kỉnh mất hứng thuacute vagraveo caacutec hoạt động thường ngagravey hoặc sở thiacutech định higravenh rối loạn ăn uống vagrave giấc ngủ so với trước đacircy Giảm ăn hoặc từ chối ăn cử động chậm chạp khocircng thể chăm soacutec bản thacircn vagrave hội chứng căng trương lực lagrave biểu hiện gợi yacute trầm cảm ở những trẻ coacute khuyết tật triacute tuệ nặng hơn Trẻ vị thagravenh niecircn coacute thiểu năng triacute tuệ nhẹ thường coacute thể mocirc tả được thế giới nội tacircm của chuacuteng vagrave diễn đạt được caacutec triệu chứng trầm cảm như buồn mất hy vọng vagrave suy nghĩ tự saacutet Thocircng tin từ phụ huynh người chăm soacutec thầy cocirc vagrave điều dưỡng viecircn lagrave rất quan trọng

Lưu yacute rằng khocircng coacute bằng chứng thực nghiệm nagraveo đề cập cụ thể đến điều trị trầm cảm ở trẻ em vagrave trẻ vị thagravenh niecircn coacute thiểu năng triacute tuệ việc quản lyacute cũng được khuyến caacuteo giống như đối với trẻ coacute triacute tuệ bigravenh thường kegravem theo một vagravei điều chỉnh cho phugrave hợp (viacute dụ như caacutec liệu phaacutep điều trị coacute liecircn quan đến khiacutea cạnh nhận thức thường khocircng phugrave hợp với nhoacutem nagravey) Đồng thuận với một số vấn đề trong điều trị đặc biệt lagrave caacutec điều trị xacircm lấn (như sốc điện) thường gặp nhiều khoacute khăn ở nhoacutem bệnh nhacircn nagravey

Trầm cảm đi kegravem với bệnh thực thể

Trầm cảm ở nhoacutem bệnh nhacircn trẻ tuổi coacute bệnh thực thể mạn tiacutenh lagrave rất phổ biến vagrave rối loạn nagravey taacutec động đaacuteng kể tới chất lượng cuộc sống của bệnh nhacircn Theo Ortiz-Aguayo vagrave Campo (2009) ldquothay vigrave việc trẻ bị bệnh thực thể chịu thecircm một rối loạn khaacutec mối liecircn hệ giữa bệnh thực thể vagrave trầm cảm thường phức tạp vagrave coacute xu hướng taacutec động qua lại lẫn nhaurdquo Hệ quả lagrave việc nhận diện vagrave chẩn đoaacuten trầm cảm ở trẻ coacute bệnh matilden tiacutenh thường lagrave cả một thaacutech thức vigrave coacute nguy cơ nhầm lẫn caacutec triệu chứng của bệnh thực thể (viacute dụ như mệt mỏi hoặc chaacuten ăn khoacute ngủ) thagravenh một rối loạn khiacute sắc vagrave ngược lại Đaacutenh giaacute về sự thay đổi chức năng lagrave điểm mấu chốt

Điều trị thuốc lagrave đặc biệt phugrave hợp để quản lyacute trầm cảm khi coacute bệnh thực thể nhưng cũng coacute những bất lợi viacute dụ như tăng tỷ lệ taacutec dụng phụ vagrave tương taacutec thuốc đogravei hỏi cần được điều chỉnh cẩn thận Viacute dụ như SSRIs coacute thể tăng nguy cơ xuất huyết tiecircu hoaacute ở trẻ em coacute rối loạn đocircng maacuteu hoặc khi phối hợp với caacutec thuốc khaacuteng viecircm khocircng steroid

Phối hợp thuốc chống trầm cảm vagrave CBTTADS chỉ ra rằng kết hợp SSRI (fluoxetine) vagrave CBT tốt hơn so với chỉ điểu trị fluoxetine hoặc CBT đơn thuần Kết quả điều trị ở trầm cảm người lớn cũng cho thấy khi thecircm CBT kết hợp cugraveng thuốc chống trầm cảm khiến tỷ lệ cải thiện tăng lecircn Vigrave vậy nhiều hướng dẫn điều trị khuyến nghị sử dụng SSRI phối hợp với CBT lagrave lựa chọn điều trị đối với trầm cảm nặng ở người trẻ tuổi

Một phacircn tiacutech tổng hợp (Dubicka B vagrave cộng sự 2010) đatilde giải quyết cacircu hỏi đặt ra rằng liệu CBT coacute tăng cường lợi iacutech cho điều trị chống trầm cảm ở thanh thiếu niecircn trầm cảm đơn cực hay khocircng Kết quả cho thấy khocircng coacute bằng chứng về ưu thế khi kết hợp thuốc chống trầm cảm vagrave CBT so với điều trị thuốc đơn thuần đối với caacutec triệu chứng trầm cảm tự saacutet vagrave cải thiện tigravenh trạng chung sau giai đoạn điều trị cấp tiacutenh hay theo dotildei Việc phối hợp điều trị đatilde cho kết quả giảm thiểu caacutec tật chứng tốt hơn trong thời gian ngắn (12 tuần) Kết quả trecircn đang thaacutech thức triacute tuệ hiện nay do đoacute sẽ cần được tiến hagravenh lại Tuy nhiecircn một vagravei nhoacutem trẻ coacute thể đạt lợi iacutech trong việc phối hợp

Bằng chứng đang được đưa ra cho rằng sự phối hợp của thuốc chống trầm cảm vagrave CBT coacute thể hiệu quả hơn so với caacutec biện phaacutep can thiệp khaacutec ở thanh thiếu niecircn khocircng đaacutep ứng với một liệu trigravenh của thuốc chống trầm cảm thiacutech hợp

30Trầm Cảm E1

IACAPAP Saacutech giaacuteo khoa Sức khỏe tacircm thần trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn

GOacuteC NHIgraveN VỀ SỰ KHAacuteC BIỆT VĂN HOacuteACoacute phải tất cả trẻ em vagrave trẻ vị thagravenh niecircn từ bất kỳ nền văn hoaacute nagraveo đều

trải qua giai đoạn trầm cảm vagrave caacutec biểu hiện của trầm cảm giống như nhau hay biểu hiện của rối loạn nagravey lại đa dạng tuỳ thuộc vagraveo từng nền văn hoaacute Coacute rất nhiều thaacutech thức để đi đến đaacutep aacuten cho cacircu hỏi nagravey Sự khiếm khuyết dữ liệu dịch tễ học về caacutec rối loạn tacircm thần thời niecircn thiếu ở caacutec nước đang phaacutet triển lagrave một trong những trở ngại Theo đoacute caacutec nghiecircn cứu bị hạn chế nhầm lẫn bởi sự chưa thống nhất trong thực hagravenh chẩn đoaacuten lacircm sagraveng Mặc dugrave việc cacircn nhắc về văn hoacutea khi đaacutenh giaacute chẩn đoaacuten vagrave điều trị trầm cảm ở trẻ em vagrave trẻ vị thagravenh niecircn lagrave thật sự cần thiết nhưng vẫn khoacute coacute thể phacircn biệt rạch rogravei yếu tố nagraveo liecircn quan đến sinh học yếu tố nagraveo lagrave liecircn quan đến văn hoacutea vagrave yếu tố nagraveo lagrave do vấn đề dịch vụ chăm soacutecViacute dụ như coacute yacute kiến cho rằng sự gia tăng tỷ lệ trầm cảm được baacuteo caacuteo ở trẻ em Bắc Mỹ vagrave Chacircu Acircu coacute thể chỉ phản aacutenh sự hạ thấp ngưỡng chẩn đoaacuten trong khi tỷ lệ tự saacutet cao hơn ở dacircn số nữ giới trẻ Trung Quốc khi so saacutenh với nhoacutem dacircn số nam giới cũng như mối liecircn hệ yếu hơn giữa tự saacutet với trầm cảm dường như phần lớn do việc dễ dagraveng tiếp cận với thuốc trừ sacircu hoặc khoacute tiếp cận với caacutec dịch vụ chăm soacutec y khoa khẩn cấp ở caacutec cộng đồng nocircng thocircn Trung Quốc Mặc dugrave khocircng liecircn quan rotilde rệt với triệu chứng trầm cảm nhưng nhigraven chung những dữ liệu tại thời điểm hiện tại cho thấy những hagravenh vi vagrave caacutec triệu chứng liecircn quan đến cảm xuacutec coacute thể khaacutec biệt rotilde rệt hơn giữa caacutec nhoacutem dacircn số trong một cộng đồng hơn lagrave giữa caacutec cộng đồng với nhau (Achenbach vagrave cộng sự 2008)

Coacute rất nhiều caacutec baacuteo caacuteo ca về sự khaacutec biệt về văn hoaacute đối với biểu hiện của trầm cảm Viacute dụ như triệu chứng trầm cảm ở Afghanistan thigrave tương tự với caacutec quốc gia khaacutec nhưng phần lớn caacutec bệnh nhacircn bị trầm cảm coacute yacute nghĩ tự saacutet thụ động nhiều hơn so với yacute nghĩ tự saacutet chủ động Mặc dugrave coacute yacute kiến rằng cảm giaacutec tội lỗi coacute tỷ lệ mới mắc cao hơn ở caacutec nước phương Tacircy lagrave do ảnh hưởng của Do Thaacutei Giaacuteo vagrave Kitocirc Giaacuteo nhưng khi được so saacutenh sự khaacutec biệt giữa caacutec tocircn giaacuteo với nhau coacute hay khocircng biểu hiện cảm thấy tội lỗi liecircn quan đến trigravenh độ văn hoaacute vagrave mức độ của trầm cảm hơn lagrave liecircn quan đến tocircn giaacuteo (Inal-Emiroglu vagrave Diler 2009) Bệnh nhacircn Nhật Bản khocircng miecircu tả biểu hiện trầm cảm vagrave biểu hiện cảm xuacutec giống như bệnh nhacircn ở Hoa Kỳ

Đối với người Nhật những higravenh ảnh cụ thể hoacutea từ tự nhiecircn cho pheacutep cảm xuacutec caacute nhacircn được bộc lộ theo higravenh thức nhacircn caacutech hoacutea do đoacute họ thường iacutet đề cập hoặc kết nối với con người khi bộc lộ cảm xuacutec Thay vigrave coacute cảm giaacutec tội lỗi hoặc khiacute sắc trầm đối với cộng đồng người Hispanic (người Mỹ gốc Tacircy Ban Nha) trầm cảm thường được trải nghiệm về caacutec khiacutea cạnh liecircn quan đến thacircn thể Nhagrave lacircm sagraveng cần nhận biết rằng trẻ em vagrave trẻ vị thagravenh niecircn người Hispanic bị trầm cảm coacute thể biểu hiện bằng đau đầu triệu chứng đường tiecircu hoaacute vagrave tim mạch hoặc than phiền rằng họ cảm thấy ldquohồi hộprdquo Nhiều người Trung Quốc khi bị trầm cảm khocircng baacuteo caacuteo rằng họ cảm thấy buồn magrave họ thường than phiền chaacuten nản cảm giaacutec aacutep lực từ becircn trong đau choaacuteng vaacuteng mệt mỏi vagrave thường thấy rằng được chẩn đoaacuten trầm cảm về mặt đạo đức lagrave khocircng thể chấp nhận vagrave khocircng coacute yacute nghĩa

CAacuteC RAgraveO CẢN TRONG VIỆC AacuteP DỤNG CHĂM SOacuteC DỰA TREcircN CHỨNG CỨ ĐỐI VỚI NHỮNG NƯỚC COacute

THU NHẬP THẤPCoacute vocirc số ragraveo cản trong cocircng taacutec chăm soacutec đầy đủ vagrave dựa vagraveo y học chứng

31Trầm Cảm E1

IACAPAP Saacutech giaacuteo khoa Sức khỏe tacircm thần trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn

cứ đối với bệnh nhacircn trầm cảm ở caacutec nước đang phaacutet triển (để biết thecircm chi tiết xem tại Inal-Emiroglu vagrave Diler 2009) Đacircy lagrave điều đaacuteng lo lắng nhất vigrave tỷ lệ dacircn số nhỏ hơn 18 tuổi ở caacutec nước thu nhập thấp lagrave cao hơn nhiều so với caacutec quốc gia giagraveu coacute

Ragraveo cản về dịch vụ chăm soacutec tồn tại ở tất cả caacutec quốc gia nhưng tương đối nhiều hơn ở caacutec quốc gia coacute thu nhập thấp Becircn cạnh caacutec vấn đề liecircn quan đến chuyecircn chở vagrave khả năng chi trả dịch vụ thiếu thốn người coacute chuyecircn mocircn bao gồm luocircn cả những nghề liecircn quan đến sức khoẻ việc đagraveo tạo ở lĩnh vực nagravey lagrave một vấn đề toagraven cầu Khocircng những coacute rất iacutet baacutec sĩ tacircm thần chuyecircn về nhoacutem dacircn số trẻ em vagrave trẻ vị thagravenh niecircn khaacutei niệm nagravey cograven khocircng chiacutenh thức được cocircng nhận ở nhiều quốc gia ngay cả đối với những quốc gia phaacutet triển Số lượng baacutec sĩ tacircm thần nhi trecircn một triệu dacircn được ước tiacutenh khoảng 21 ở Hoa Kỳ năm 2006 28 ở Singapore 25 ở Hong Kong vagrave 05 ở Malaysia Ở một số trường hợp ngoại lệ số lượng baacutec sĩ tacircm thần chuyecircn về trẻ em vagrave trẻ vị thagravenh niecircn lagrave khocircng đaacuteng kể ở hầu hết caacutec quốc gia Chacircu Phi phiacutea Đocircng Địa Trung Hải Đocircng Nam Aacute vagrave Tacircy Thaacutei Bigravenh Dương Điều nagravey cũng xảy ra tương tự đối với caacuten bộ tacircm lyacute trẻ em chuyecircn viecircn cocircng taacutec xatilde hội vagrave điều dưỡng được đạo tạo ở lĩnh vực nagravey cũng như caacutec dịch vụ coacute sẵn liecircn quan Khoảng trống nagravey tạo cơ hội cho caacutec hoạt động liecircn quan đến tocircn giaacuteo (thầy tu thầy tế) vagrave những người chữa bệnh (xem Chương J2) Caacutec cơ sở điều trị nội truacute cho trẻ em vagrave trẻ vị thagravenh niecircn cũng khocircng coacute ở nhiều quốc gia ngay cả caacutec quốc gia phaacutet triển

Caacutec quốc gia Trung vagrave Đocircng Acircu xứng đaacuteng được đề cập đặc biệt Nơi đacircy bao gồm 30 nền dacircn chủ mới với dacircn số khoảng 400 triệu người từng được cai trị dưới chế độ cộng sản khoảng 50-70 năm vagrave đatilde chuyển sang thể chế chiacutenh quyền dacircn chủ vagraveo cuối thế kỷ 20 (xem Chương J10) Những quốc gia Trung vagrave Đocircng Acircu nagravey đatilde phaacutet triển một hệ thống chăm soacutec sức khoẻ tacircm thần độc nhất vocirc nhị với sự chỉ đạo của hệ tư tưởng Xocirc Viết chủ yếu xoay quanh caacutec trại cư truacute phản aacutenh caacutec chiacutenh saacutech của nhagrave nước lagrave ngăn chặn sự tương taacutec xatilde hội đối với nhoacutem người dễ bị tổn thương Giải phaacutep thường được sử dụng lagrave cho caacutec trẻ coacute gia đigravenh đang gặp khủng hoảng hoặc trẻ coacute caacutec vấn đề về phaacutet triển vagraveo caacutec trại cư truacute Việc phớt lờ caacutec yếu tố tacircm lyacute lagrave hệ quả của niềm tin rằng caacutec vấn đề tacircm lyacute xatilde hội đatilde được giải quyết hoagraven toagraven bởi hệ thống chiacutenh trị Xocirc Viết Những tư tưởng vagrave hệ thống nagravey đang từ từ được thay đổi (Puras 2009)

Sự hiểu biết của cha mẹ thầy cocirc vagrave caacutec chuyecircn gia về sức khoẻ cộng thecircm thaacutei độ của họ về trầm cảm coacute thể dẫn đến sự trigrave hoatilden hoặc khocircng phugrave hợp trong việc tigravem đến sự giuacutep đỡ hoặc cản trở việc tuacircn thủ caacutec khuyến nghị của caacutec baacutec sĩ lacircm sagraveng Thocircng thường sự hiểu biết về trầm cảm ở caacutec quốc gia đang phaacutet triển cograven hạn chế caacutec vấn đề về cảm xuacutec của trẻ lại bị nhigraven nhận theo hướng kỳ thị ở một số nền văn hoaacute - lagrave dấu hiệu của sự yếu đuối lacircy nhiễm Tuy nhiecircn ở caacutec nước phaacutet triển thu nhập cao sự kỳ thị xuất hiện như một ragraveo cản trong điều trị rotilde rệt hơn nhiều so với caacutec nước coacute thu nhập thấp Quan niệm về trầm cảm thường khocircng nhất quaacuten Viacute dụ như một khảo saacutet cho thấy người Thổ Nhĩ Kỳ nhigraven nhận trầm cảm như lagrave một căn bệnh coi đoacute lagrave một vấn đề xatilde hội tin rằng trầm cảm coacute thể được điều trị bằng thuốc nhưng lại khocircng coacute nhiều kiến thức về caacutec loại thuốc vagrave phương phaacutep điều trị vagrave nghi ngờ về sự chấp nhận của xatilde hội đối với những bệnh nhacircn trầm cảm (Inal-Emiroglu vagrave Diler 2009) Đagraveo tạo caacutec baacutec sĩ chăm soacutec sức khoẻ ban đầu về chẩn đoaacuten vagrave điều trị coacute thể lagrave caacutech tốt nhất để cải thiện điều trị

Tiếp cận với điều trị tacircm lyacute xatilde hội ở caacutec quốc gia đang phaacutet triển lagrave rất

Theo Kleinman (2004) ldquovăn hoaacute lagravem xaacuteo trộn việc chẩn đoaacuten vagrave quản lyacute trầm cảm ảnh hưởng khocircng chỉ ở khiacutea cạnh những trải nghiệm của bệnh nhacircn về giai đoạn trầm cảm magrave cograven ảnh hưởng đến khả năng tigravem sự trợ giuacutep từ chuyecircn mocircn giao tiếp giữa bệnh nhacircn vagrave baacutec sĩ lacircm sagraveng Văn hoaacute cograven taacutec động đến sự tương taacutec giữa caacutec yếu tố nguy cơ vagrave caacutec sự hỗ trợ xatilde hội vagrave yếu tố bảo vệ về mặt tacircm lyacute goacutep phần necircn trầm cảm ở giai đoạn đầu tiecircn Văn hoaacute cograven coacute thể tạo một mocirci trường đặc biệt để yếu tố gene được biểu hiện vagrave xuacutec taacutec caacutec vấn đề tacircm lyacute hậu quả lagrave tạo necircn trầm cảm về mặt sinh học Nghiecircn cứu đatilde cho thấy người từ nhiều chủng tộc khaacutec nhau chuyển hoaacute caacutec thuốc chống trầm cảm theo caacutech riecircng biệtrdquo

32Trầm Cảm E1

IACAPAP Saacutech giaacuteo khoa Sức khỏe tacircm thần trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn

khoacute vigrave sự thiếu thốn caacutec nhagrave trị liệu đatilde được đagraveo tạo do đoacute chủ yếu bệnh nhacircn tigravem đến phương phaacutep điều trị bằng thuốc Danh saacutech của WHO (2010) về caacutec thuốc thiết yếu để điều trị trầm cảm ở trẻ em chỉ bao gồm fluoxetine trong khi đối với nhoacutem bệnh nhacircn người lớn chỉ gồm fluoxetine vagrave amitriptyline để điều trị caacutec dạng rối loạn khiacute sắc cũng như lagrave lithium carbonate carbamazepine vagrave valproic acid đề điều trị rối loạn lưỡng cực Iacutet hơn một nửa caacutec quốc gia trecircn thế giới coacute một số chiacutenh saacutech trợ cấp về thuốc men Ngay cả khi thuốc được kecirc đơn việc tiếp tục taacutei khaacutem uống thuốc vagrave theo dotildei dường như khocircng đầy đủ

PHOgraveNG NGỪAMục tiecircu của phograveng ngừa lagrave giảm khả năng tiến triển triệu chứng vagrave rối

loạn trầm cảm trong một nhoacutem dacircn số (can thiệp toagraven thể) Vẫn cograven caacutec lựa chọn phograveng ngừa khaacutec coacute mục tiecircu rotilde ragraveng hơn vagrave coacute thể hữu iacutech hơn viacute dụ như can thiệp sớm đối với những caacute thể coacute triệu chứng trầm cảm nhẹ tigravem caacutech giảm triệu chứng vagrave ngăn sự phaacutet triển đến giai đoạn trầm cảm toagraven diện như phograveng ngừa chọn lọc (nếu bệnh nhacircn được nhắm tới coacute yếu tố nguy cơ rotilde ragraveng) hoặc phograveng ngừa coacute chỉ định (khi caacute thể đatilde biểu hiện caacutec triệu chứng trầm cảm nhẹ) Bảng E13 liệt kecirc caacutec yếu tố nguy cơ chiacutenh vagrave caacutec gợi yacute để phograveng ngừa

Nhigraven chung kết quả của chương trigravenh phograveng ngừa cograven lẫn lộn Chương trigravenh mục tiecircu (chọn lọc vagrave chỉ định) cho thấy taacutec động hiệu quả từ iacutet đến trung bigravenh nhưng lại rotilde rệt hơn nhiều so với nhoacutem bệnh nhacircn của caacutec chương trigravenh can thiệp toagraven thể ndash chương trigravenh can thiệp toagraven thể nagravey tỏ ra khocircng hiệu quả Caacutec chương trigravenh hiệu quả nhất tập trung vagraveo đagraveo tạo taacutei cấu truacutec lại nhận thức giải quyết vấn đề xatilde hội caacutec kỹ năng giao tiếp giữa người với người kỹ năng đối phoacute vagrave sự quyết đoaacuten theo higravenh thức can thiệp caacute nhacircn hoặc can thiệp nhoacutem Caacutec chương trigravenh can thiệp thường được thực hiện theo nhoacutem trẻ em hoặc nhoacutem trẻ vị thagravenh niecircn ở trường hoặc ở bối cảnh lacircm sagraveng (Garber 2009 Cơ Quan Y Tế Dự Phograveng Hoa Kỳ 2009) Một caacutech tiếp cận magrave coacute vẻ như đem lại nhiều thagravenh cocircng hơn lagrave Khoacutea học Ứng Phoacute Với Trầm Cảm Cho Trẻ Vị Thagravenh Niecircn Chương trigravenh nagravey bao gồm 8 buổi can thiệp nhoacutem mỗi buổi 90 phuacutet mỗi tuần sau đoacute lagrave 6 buổi mở rộng thecircm Trong một nghiecircn cứu chương trigravenh nagravey cho thấy hiệu quả duy trigrave rotilde rệt khi so saacutenh với caacutec chăm soacutec thocircng thường trong việc ngăn ngừa sự khởi phaacutet của giai đoạn trầm cảm ở trẻ em vagrave trẻ vị thagravenh niecircn coacute yếu tố nguy cơ trong khoảng thời gian 3 năm (Beardslee vagrave cộng sự 2013)

Dự aacuten CATCH-IT

Dự aacuten CATCH-IT

Đacircy lagrave một biện phaacutep can thiệp miễn phiacute trecircn nền tảng internet được phaacutet triển bởi Đại Học Chicago Mục tiecircu lagrave để giuacutep dạy khả năng thiacutech ứng cho trẻ vị thagravenh niecircn vagrave người trưởng thagravenh trẻ tuổi nền tảng lagrave sử dụng mocirc higravenh nhận thức hagravenh vi để giảm nguy cơ tiến triển thagravenh trầm cảm Những nghiecircn cứu bước đầu cho thấy coacute hiệu quả Để truy cập nhấp vagraveo higravenh becircn dưới

Nguyecircn tắc hướng dẫn phograveng ngừa (Garber 2009)

bull Duy trigrave sự đơn giản

bull Lagravem cho hoạt động hứng thuacute vagrave

bull Coacute sự liecircn quan

Caacutec ragraveo cản đề cập tớibull Nguồn lực caacutec caacute

nhacircn coacute chuyecircn mocircn caacutec dịch vụ chăm soacutec coacute sẵn giaacute cả

bull Vấn đề về văn hoacutea quan điểm về trầm cảm sự kỳ thị

bull Sử dụng thuốc

24Trầm Cảm E1

IACAPAP Saacutech giaacuteo khoa Sức khỏe tacircm thần trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn

Bảng E110 Tổng hợp bằng chứng về hiệu quả của caacutec phương phaacutep điều trị thay thế cho trầm cảm đơn cực

Điều trị Nhận xeacutetSt Johnrsquos wort (hypericum) (một loagravei thực vật)

bull Rất nhiều RCTs ở bệnh nhacircn người lớn hầu hết lagrave trầm cảm mức độ nhẹ Kết quả cograven macircu thuẫn ndash caacutec nghiecircn cứu lớn vagrave thiết kết tốt với nhiều bệnh nhacircn trầm cảm mức độ nặng cho thấy hiệu quả khocircng tốt xuất hiện nhiều hơn so với caacutec mẫu nghiecircn cứu coacute số lượng mẫu nhỏ hơn ở người bệnh trầm cảm nhẹ Rất iacutet dữ liệu ở trẻ em

bull Hypericum coacute thể coacute hiệu quả như caacutec thuốc chống trầm cảm trong điều trị trầm cảm mức độ nhẹ

bull Iacutet taacutec dụng phụbull Nguy cơ tương taacutec thuốc đaacuteng kể với nhiều nhoacutem thuốc kecirc đơn vigrave kiacutech hoạt hệ thống

cytochrome P450

Caacutec Acid Beacuteo Omega-3

bull Coacute một vagravei nghiecircn cứu thử nghiệm ngẫu nhiecircn coacute đối chứng trecircn người lớn với chất lượng khocircng đồng nhất nhưng lại coacute iacutet nghiecircn cứu trecircn đối tượng bệnh nhacircn trẻ tuổi

bull Hiệu quả chưa rotilde ragravengbull Taacutec dụng phụ iacutet vagrave nhẹ

S-Adenosyl Methionine (SAMe)

bull Một vagravei thử nghiệm với chẩt lượng khocircng đồng nhất cho thấy SAMe coacute thể coacute hiệu quả như thuốc chống trầm cảm ba vograveng ở nhoacutem bệnh nhacircn người lớn Khocircng coacute bằng chứng ở trẻ em

Tập thể dục bull Một vagravei bằng chứng về hiệu quả đặc hiệu trecircn trầm cảm nhẹ ở bệnh nhacircn lớn tuổi Khocircng coacute bằng chứng rotilde ragraveng ở bệnh nhacircn nhỏ tuổi

khocircng dung nạp với thuốc chống trầm cảm) như lagrave một phương aacuten cuối cugraveng hoặc lagrave khocircng bao giờ Điều nagravey phần lớn phản aacutenh quan điểm của từng quốc gia đối với ECT vốn bị kỳ thị nghiecircm trọng như một cocircng cụ để kiểm soaacutet caacutec vấn đề chiacutenh trị caacutec higravenh ảnh tiecircu cực từ truyền thocircng hoặc việc lạm dụng trong sử dụng ECT của một số baacutec sĩ tacircm thần Hậu quả lagrave một số nơi trecircn thể giới đưa ra caacutec đạo luật hạn chế sử dụng phương phaacutep nagravey ở một số quốc gia (viacute dụ Slovenia) sử dụng ECT lagrave phạm phaacutep

Gần đacircy phương phaacutep kiacutech thiacutech từ xuyecircn sọ (TMS) được sử dụng ở nhoacutem trẻ em vagrave trẻ vị thagravenh niecircn nhưng chỉ được xem lagrave một liệu phaacutep điều trị theo kinh nghiệm ở thời điểm hiện tại Thocircng tin chi tiết về phương phaacutep nagravey coacute thể đọc thecircm Walter vagrave Ghaziuddin (2009) Trị liệu aacutenh saacuteng được sử dụng trecircn caacutec rối loạn khiacute sắc theo mugravea vagrave đem lại một số thagravenh cocircng nhất định

Điều trị bằng caacutec thuốc bổ trợ vagrave thay thế

Caacutec thuốc điều trị bổ trợ vagrave thay thế (CAM) được sử dụng rộng ratildei (xem Chương J2) Viacute dụ như St Johnrsquos wort (tinh chất một loại thực vật) lagrave một trong nhoacutem thuốc chống trầm cảm được kecirc đơn rộng ratildei nhất cho trẻ em ở Đức Can thiệp bằng nhoacutem CAM đatilde được khuyến caacuteo sử dụng để điều trị trầm cảm nhưng khoacute để một trong caacutec nhoacutem thuốc nagravey được ủng hộ bởi caacutec bằng chứng đaacuteng tin về khả năng mang lại hiệu quả đặc biệt ở nhoacutem trẻ em vagrave trẻ vị thagravenh niecircn Một vấn đề phức tạp khaacutec lagrave nhoacutem CAM khoacute coacute thể đaacutep ứng caacutec tiecircu chiacute về hiệu quả rotilde rệt vagrave an toagraven so với thuốc kecirc đơn Viacute dụ như nhoacutem nagravey khocircng được bagraveo chế theo tiecircu chuẩn dễ xảy ra taacutec tigravenh trạng như bị pha tạp chất bị lagravem giả vagrave liều lượng khocircng chiacutenh xaacutec vagrave nhiều vấn đề khaacutec Mặc dugrave caacutec baacutec sĩ biết rằng bệnh nhacircn vagrave thacircn nhacircn thường thiacutech sử dụng CAM nhưng họ thường khocircng cảm thấy thoải maacutei khi được yecircu cầu tư vấn hoặc caacutec khuyến caacuteo để sử dụng CAM Tuy nhiecircn một đaacutenh giaacute lacircm sagraveng đầy đủ necircn bao gồm caacutec cacircu hỏi thường gặp về caacutech sử dụng CAM Quan điểm cởi mở vagrave chuẩn mực về thocircng tin từ baacutec sĩ điều trị thường giuacutep bệnh nhacircn noacutei ra hoặc thừa nhận những điều

25Trầm Cảm E1

IACAPAP Saacutech giaacuteo khoa Sức khỏe tacircm thần trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn

họ khocircng thiacutech hoặc quan điểm của họ từ đoacute giaacuteo dục cho bệnh nhacircn tốt hơn vagrave đem lại hiệu quả điều trị cao hơn Caacutec điều trị bằng thuốc thay thế được tổng hợp ở Bảng E110

QUẢN LYacute GIAI ĐOẠN CẤP TRONG TRẦM CẢMGiai đoạn trầm cảm đơn cực

Hiện nay điều trị trầm cảm đơn cực ở trẻ em vagrave trẻ vị thagravenh niecircn dựa chủ yếu vagraveo mức độ nặng Dựa vagraveo đaacutenh giaacute ban đầu baacutec sĩ necircn liecircn hệ với trẻ nếu trẻ khocircng đến vagraveo lần hẹn sau

bull Mức độ nhẹ quản lyacute hỗ trợ hoặc điều trị tacircm lyacute xatilde hội nếu coacute thể Nếu khocircng đaacutep ứng sau 4-6 tuần CBT IPT hoặc thuốc

bull Mức độ trung bigravenh quản lyacute hỗ trợ hoặc điều trị tacircm lyacute xatilde hội nếu coacute thể ở một số trường hợp (viacute dụ như mong muốn của bệnh nhacircn hoặc khi khocircng coacute tiếp cận với điều trị tacircm lyacute xatilde hội) điều trị bằng thuốc Thuốc cũng cần được dugraveng trong trường hợp khocircng hiệu quả sau 4-6 tuần can thiệp bằng quản lyacute hỗ trợ hoặc can thiệp tacircm lyacute xatilde hội

bull Mức độ nặng điều trị tacircm lyacute xatilde hội vagrave điều trị thuốc chống trầm cảm

bull Trầm cảm kegravem triệu chứng loạn thần điều trị như trầm cảm mức độ nặng nhưng necircn thecircm thuốc chống loạn thần thế hệ thứ 2

Giai đoạn trầm cảm lưỡng cực (xem thecircm Chương E2)

Coacute rất iacutet bằng chứng để hướng dẫn điều trị ở nhoacutem tuổi trẻ em vagrave trẻ vị thagravenh niecircn Do đoacute khuyến caacuteo được đưa ra từ caacutec dữ liệu từ nhoacutem bệnh nhacircn người lớn (Frye 2011)

bull Điều trị khởi đầu (hagraveng đầu) thường lagrave lithium carbonate hoặc quetiapine bull Điều trị hagraveng thứ hai coacute thể lagrave

(a) Phối hợp lithium hoặc valproate với một SSRI (b) Olanzapin vagrave một SSRI hoặc (c) Lamotrigine

bull Khocircng coacute bằng chứng về việc sử dụng đơn độc thuốc chống trầm cảm (khocircng kegravem theo một nhoacutem ổn định khiacute sắc) hiệu quả vagrave khocircng được khuyến caacuteo vigrave nguy cơ đảo pha hưng cảm hoặc kiacutech hoạt pha chuyển động nhanh

bull Lithium vagrave valproate necircn traacutenh sử dụng ở phụ nữ ở độ tuổi sinh sản (gacircy dị tật thai nhi)

Chọn loại thuốc chống trầm cảm nagraveo

bull Việc lựa chọn loại thuốc chống trầm cảm necircn được cacircn nhắc bởi 2 yếu tố hiệu quả vagrave an toagraven Nhoacutem SSRIs lagrave nhoacutem thuốc chống trầm cảm an toagraven nhất trong số đoacute fluoxetine coacute bằng chứng nhiều nhất về hiệu quả ở nhoacutem tuổi nagravey

bull Đaacutep ứng hay khocircng đaacutep ứng thuốc hoặc taacutec dụng phụ khi điều trị ở caacutec giai đoạn bệnh trước sẽ ảnh hưởng đến lựa chọn dugraveng thuốc ở giai đoạn trầm cảm hiện tại

26Trầm Cảm E1

IACAPAP Saacutech giaacuteo khoa Sức khỏe tacircm thần trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn

bull Bắt đầu với liều 10mg fluoxetine Nếu dung nạp tốt tăng liều tới 20mg sau 1 tuần liều 20mg thường lagrave vừa đủ đối với trẻ tiền dậy thigrave Ở nhoacutem tuổi vị thagravenh niecircn mặc dugrave liều 20mg cũng vừa đủ ở phần lớn caacutec trường hợp liều coacute thể tăng đến 30mg hoặc 40mg nếu bệnh nhacircn khocircng đaacutep ứng phugrave hợp với liều 20mg vagrave sau đoacute dung nạp tốt

bull Nếu fluoxetine khocircng dung nạp tốt hoặc coacute caacutec nguyecircn nhacircn khaacutec khiến khocircng thể sử dụng loại thuốc nagravey coacute thể thử dugraveng một loại thuốc SSRIs khaacutec (sertraline hoặc escitalopram)

Thời gian điều trịPhần lớn caacutec yacute kiến đều đồng yacute rằng sớm dừng việc điều trị (Viacute dụ sau

8 tới 12 tuần) khi tigravenh trạng của bệnh nhacircn đang cải thiện thường dẫn đến taacutei phaacutet Theo kinh nghiệm lacircm sagraveng cho thấy quaacute trigravenh trị liệu necircn được tiếp tục duy trigrave iacutet nhất 6 thaacuteng sau khi bệnh nhacircn bigravenh phục Khi dừng thuốc chống trầm cảm necircn giảm liều một caacutech từ từ vagrave khocircng dừng đột ngột để traacutenh hiện tượng cai thuốc hoặc ngừng thuốc phổ biến ở tất cả caacutec loại thuốc chống trầm cảm đặc biệt với SSRI coacute thời gian baacuten thải ngắn

Bệnh nhacircn khocircng cải thiện

Đa số bệnh nhacircn sẽ bigravenh phục khi vẫn đang điều trị thuốc tiếp tục cải thiện sau 12 tuần Viacute dụ như trong nghiecircn cứu theo dotildei TADS 88 bệnh nhacircn bigravenh phục trong vograveng 2 năm vagrave 96 trong vograveng 5 năm (Curry vagrave cộng sự 2010) Tuy nhiecircn nghiecircn cứu nagravey cũng cho thấy một số lượng nhỏ bệnh nhacircn khocircng bigravenh phục (Higravenh E22) Trước khi nhận định bệnh nhacircn đaacutep ứng một phần khocircng đaacutep ứng hoặc khaacuteng trị cần lưu yacute tất cả caacutec yếu tố coacute tiềm ẩn goacutep phần necircn tigravenh trạng keacutem đaacutep ứng caacutec yếu tố nagravey được liệt kecirc ở Bảng E111 Viacute dụ như một bệnh nhacircn trầm cảm trẻ em điều trị nhưng triệu chứng khocircng cải thiện caacutec đaacutenh giaacute thecircm cho thấy rằng mẹ của trẻ cũng bị trầm cảm điều trị trầm cảm cho mẹ trẻ lagravem cho hiệu quả điều trị ở trẻ tốt hơn Một xem xeacutet lacircm sagraveng ở một trẻ vị thagravenh niecircn khocircng cải thiện cho thấy caacutec giai đoạn ngắn của caacutec triệu chứng hưng cảm nhẹ vagrave ocircng nội của trẻ đatilde từng mắc rối loạn lưỡng cực điều trị với lithium carbonate đem lại hiệu quả cải thiện triệu chứng

Một vấn đề then chốt lagrave phải đảm bảo trẻ coacute được điều trị với một loại thuốc chống trầm cảm hiệu quả ở liều điều trị phugrave hợp (viacute dụ 40mg fluoxetine) vagrave đủ thời gian điều trị (viacute dụ như 12 tuần) Liều khocircng phugrave hợp khiến bệnh

Biểu đồ E22 Phục hồi vagrave taacutei phaacutet Những người tham gia TADS sau năm năm (Curry J vagrave cộng sự 2010)

27Trầm Cảm E1

IACAPAP Saacutech giaacuteo khoa Sức khỏe tacircm thần trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn

nhacircn keacutem tuacircn thủ điều trị dugrave cố yacute hay vocirc tigravenh

Khaacuteng trị

Mặc dugrave đacircy lagrave một vấn đề rất quan trọng tuy nhiecircn hiện tại caacutec dữ liệu về kinh nghiệm điều trị trầm cảm khaacuteng trị lagrave vocirc cugraveng hạn chế vagrave vẫn chưa được đồng thuận về định nghĩa Birmaher vagrave cộng sự (2009) đưa ra định nghĩa sau đacircy về trầm cảm khaacuteng trị một trẻ với caacutec triệu chứng trầm cảm vagrave ảnh hưởng đến chức năng tồn tại sau 8-12 tuần với điều trị thuốc tối ưu hoặc sau 8-16 phiecircn can thiệp IPT hoặc CBT vagrave tiếp tục 8-12 tuần điều trị một nhoacutem thuốc chống trầm cảm thay thế hoặc điều trị bổ sung với caacutec thuốc khaacutec hoặc trị liệu tacircm lyacute dựa trecircn bằng chứng khaacutec Do đoacute khaacuteng trị necircn được chẩn đoaacuten chỉ sau khi hai đợt điều trị dựa trecircn bằng chứng với liều lượng thuốc phugrave hợp vagrave trong khoảng thời gian phugrave hợp (viacute dụ như 12 tuần)

Một khi khaacuteng trị được xaacutec định một vagravei lựa chọn được đưa ra (dựa vagraveo kinh nghiệm lacircm sagraveng vagrave dữ kiện từ nhoacutem bệnh nhacircn người lớn dugrave khocircng dựa vagraveo y học bằng chứng) Caacutec lựa chọn bao gồm tối ưu hoaacute liều chuyển đổi thuốc điều trị bổ sung vagrave sốc điện Một khiacutea cạnh thực hagravenh quan trọng lagrave thay đổi điều trị necircn được thực hiện cugraveng một luacutec bằng khocircng rất khoacute để chắc chắn rằng sự thay đổi nagraveo đatilde đem lại hiệu quả điều trị

Coacute rất iacutet dữ liệu về kinh nghiệm điều trị để hướng dẫn chuacuteng ta necircn chuyển đổi thuốc hay điều trị bổ sung dugrave vậy dữ liệu điều trị ở người lớn cho thấy khoảng 13 số bệnh nhacircn coacute đaacutep ứng khi chuyển đổi thuốc từ fluoxetine sang một nhoacutem SSRI khaacutec hoặc sang venlafaxin (Brent vagrave cộng sự 2008) Tuy nhiecircn bệnh nhacircn được điều trị với venlafaxine cho thấy coacute nhiều taacutec dụng phụ hơn Điều nagravey cho thấy rằng nếu lựa chọn chuyển đổi lọại thuốc khaacutec lựa chọn đầu tay necircn lagrave một loại SSRIs khaacutec hơn lagrave chọn venlafaxine

Bối cảnh điều trị

Hầu hết caacutec bệnh nhacircn trẻ bị trầm cảm necircn được điều trị ngoại truacute để giảm thiểu sự ngắt quatildeng việc đến trường caacutec mối quan hệ trong gia đigravenh vagrave xatilde hội hoặc sự kỳ thị Chăm soacutec nội truacute necircn được lựa chọn khi sự an toagraven của bệnh nhacircn khocircng được đảm bảo (viacute dụ như nguy cơ tự saacutet cao) trầm cảm mức độ nặng (coacute triệu chứng loạn thần nặng) hoặc khi khocircng đaacutep ứng điều trị Cuối cugraveng điều trị nội truacute coacute thể cho pheacutep việc đaacutenh giaacute chiacutenh xaacutec hơn đối với caacutec trường hợp khocircng đaacutep ứng điều trị theo dotildei sự tuacircn thủ vagrave thay đổi điều trị được chặt chẽ hơn

TRẦM CẢM TAacuteI PHAacuteTCần lưu yacute rằng trầm cảm ở trẻ em vagrave trẻ vị thagravenh niecircn lagrave một tigravenh trạng

coacute xu hướng taacutei diễn Theo dotildei trong nghiecircn cứu TADS gần một nửa số bệnh nhacircn đatilde bigravenh phục coacute taacutei phaacutet trong vograveng 5 năm Nhoacutem bệnh nhacircn vị thagravenh niecircn đaacutep ứng keacutem trong khoảng thời gian ngắn trẻ gaacutei vagrave bệnh nhacircn coacute rối loạn lo acircu đi kegravem dễ xuất hiện một giai đoạn trầm cảm mới Tuy nhiecircn tỷ lệ taacutei phaacutet lagrave giống nhau bất kể phương phaacutep điều trị (bệnh nhacircn điều trị bằng fluoxetine kegravem CBT coacute vẻ như khocircng khocircng đem lại hiệu quả nhiều hơn) (Curry vagrave cộng sự 2010) Điều trị một đợt taacutei phaacutet necircn giống với giai đoạn cấp tiacutenh Taacutei phaacutet thường xuyecircn coacute thể cần điều trị liecircn tục với một thuốc chống trầm cảm

Tối ưu hoacutea lagrave tăng liều thuốc hoặc keacuteo dagravei thời gian điều trị (hoặc trị liệu tacircm lyacute) Đacircy lagrave chiến lược đầu tiecircn được cacircn nhắc tới khi tigravenh trạng của bệnh nhacircn khocircng cải thiện trừ trường hợp coacute caacutec taacutec dụng phụ hoặc bệnh nhacircn tiếp tục điều trị một caacutech miễn cưỡng

Tăng cường điều trị tại thời điểm hiện tại bằng caacutech thecircm một loại thuốc khaacutec (Viacute dụ lithium hoặc một loại thuốc chống trầm cảm khaacutec) hoặc thecircm trị liệu nhận thức hagravenh vi (CBT) hoặc liệu phaacutep tacircm lyacute liecircn caacute nhacircn (IPT) nếu chưa được sử dụng

Chuyển đổi coacute nghĩa lagrave dừng hoặc giảm dần một loại thuốc trong khi sử dụng sang thuốc khaacutec

Sự chuyển đổi coacute thể lagrave (a) một hợp chất khaacutec trong cugraveng một nhoacutem (viacute dụ một thuốc SSRI thay cho SSRI khaacutec)(b) chuyển một loại thuốc chống trầm cảm khaacutec (Viacute dụ SSRI thagravenh SNRI) hoặc (c) chuyển sang trị liệu tacircm lyacute

28Trầm Cảm E1

IACAPAP Saacutech giaacuteo khoa Sức khỏe tacircm thần trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn

ĐIỀU TRỊ TRẦM CẢM COacute KEgraveM THEO CAacuteC RỐI LOẠN KHAacuteC

Điều trị trầm cảm ở trẻ em vagrave trẻ vị thagravenh niecircn đi kegravem với một rối loạn tacircm thần khaacutec (như lo acircu hoặc rối loạn tăng động giảm chuacute yacute) yecircu cầu caacutec kỹ năng riecircng Đầu tiecircn cần lagravem giảm nhẹ caacutec triệu chứng của rối loạn nặng hơn trước vagrave caacutec thay đổi của triệu chứng cần được theo dotildei bởi caacutec thang đaacutenh giaacute đặc hiệu vagrave khocircng chỉ thocircng qua đaacutenh giaacute chức năng toagraven thể của bệnh nhacircn

bull Nếu coacute thể bắt đầu với một loại thuốc duy nhất

bull Đổi thuốc hoặc thecircm thuốc đồng loạt tại một thời điểm vagrave cho pheacutep coacute đủ thời gian đaacutep ứng vagrave thiacutech nghi với thuốc

bull Đổi thuốc khaacutec necircn được thực hiện sau 4-8 tuần điều trị nếu khocircng coacute hoặc coacute iacutet đaacutep ứng mặc dugrave liều lượng đatilde phugrave hợp Nếu coacute một vagravei sự đaacutep ứng thuốc tiếp tục dugraveng với liều lượng phugrave hợp

bull Nếu việc dugraveng nhiều loại thuốc được cho pheacutep trecircn lacircm sagraveng (để điều trị caacutec rối loạn đi kegravem) baacutec sĩ phải nắm vagrave theo dotildei được tương taacutec thuốc coacute thể xảy ra

Lạm dụng chất

Trầm cảm coacute kegravem với lạm dụng chất lagrave một thaacutech thức rất riecircng vagrave việc phụ huynh tham gia một caacutech tiacutech cực vagraveo nỗ lực nagravey lagrave một điều vocirc cugraveng cần thiết Vigrave sự gia tăng caacutec yếu tố nguy cơ gacircy hại thực hiện một kế hoạch an toagraven trong lần tiếp cận đaacutenh giaacute đầu tiecircn đối với trẻ vị thagravenh niecircn vagrave thận trọng hơn trong suốt quaacute trigravenh điều trị lagrave rất quan trọng Bao gồm giaacuteo dục về tigravenh dục an toagraven caacutec bệnh lacircy truyền qua đường tigravenh dục như HIV caacutec biện phaacutep traacutenh thai vagrave về taacutec động của trầm cảm vagrave lạm dụng chất Nhấn mạnh vagraveo việc thuốc gacircy nghiện vagrave thức uống coacute cồn khocircng phải lagrave caacutech phugrave hợp để điều trị trầm cảm chuacuteng coacute thể cải thiện triệu chứng trầm cảm trong thời gian ngắn nhưng lại lagravem cho tigravenh trạng trầm cảm xấu hơn trong khoảng thời gian dagravei hơn

Bảng E111 Caacutec yếu tốt liecircn quan đến đaacutep ứng một phần hoặc khocircng đaacutep ứng trong điều trị

Bệnh nhacircn Gia đigravenh Mocirci trường Baacutec sĩ lacircm sagravengbull Nhỏ tuổibull Trầm cảm nặngbull Đaacutep ứng ngắn hạn keacutembull Chức năng sống bị ảnh hưởng

nhiềubull Rối loạn cảm giaacutec ngon miệng vagrave

cacircn nặngbull Rối loạn giấc ngủbull Keacutem tuacircn thủ điều trịbull Rối loạn tacircm thần hoặc bệnh thực

thể đi kegravembull Nhiều taacutec dụng phụbull Đang dugraveng thuốc khaacutec (viacute dụ

steroids)

bull Mẹ trầm cảmbull Iacutet hợp taacutec điều

trịbull Khocircng đaacuteng tin

cậy bull Ngược đatildei

hoặc xung độtbull Coacute vấn đề về

tacircm lyacute (viacute dụ như nghiện thuốc vagrave rượu)

bull Bị bắt nạtbull Coacute yếu tố căng

thẳngbull Coacute vấn đề ở

trường hoặc ở nơi đang sống

bull Nhoacutem bạn cugraveng lứa tuổi chống đối xatilde hội

bull Caacutec vấn đề về văn hoaacute chủng tộc

bull Chẩn đoaacuten nhầmbull Điều trị khocircng phugrave

hợp (khocircng dựa trecircn y học bằng chứng liều thuốc khocircng đuacuteng hoặc thời gian điều trị khocircng đủ)

bull Khocircng nhận thấy taacutec dụng phụ

bull Mối quan hệ trị liệu giữa baacutec sĩ vagrave bệnh nhacircn keacutem

29Trầm Cảm E1

IACAPAP Saacutech giaacuteo khoa Sức khỏe tacircm thần trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn

Việc điều trị necircn được tiacutech hợp coacute nghĩa lagrave necircn thực hiện cugraveng một luacutec hơn lagrave theo thứ tự Chẳng hạn như khocircng chờ đến luacutec cai thuốc rồi mới bắt đầu điều trị thuốc chống trầm cả Caacutec trị liệu tacircm lyacute như trị liệu gia đigravenh trị liệu thuacutec đẩy động cơ vagrave CBT necircn cugraveng được thực hiện cugraveng một luacutec

Quản lyacute bệnh nhacircn coacute rối loạn sử dụng chất coacute thể cần thecircm caacutec xeacutet nghiệm cận lacircm sagraveng định kỳ như kiểm tra nước tiểu tigravem chất gacircy nghiện Trong những trường hợp nagravey thường sau khi thảo luận với trẻ bạn necircn tigravem hiểu trước xem sẽ thocircng baacuteo kết quả cho ai trong tigravenh huống nagraveo vagrave sử dụng thocircng tin đoacute như thế nagraveo (xem Chương G1 G2 vagrave G3)

Trầm cảm ở trẻ thiểu năng triacute tuệ

Chẩn đoaacuten trầm cảm ở đối tượng coacute thiểu năng triacute tuệ lagrave khaacute khoacute khăn vagrave thường bị bỏ qua Khocircng coacute dữ liệu đaacuteng tin cậy về tỷ lệ trầm cảm ở trẻ thiểu năng triacute tuệ (chậm phaacutet triển tacircm thần) mặc dugrave coacute một số yacute kiến cho rằng trầm cảm coacute thể phổ biến hơn nhiều lần ở nhoacutem thiểu năng triacute tuệ so với nhoacutem dacircn số chung Trẻ thiểu năng triacute tuệ bị trầm cảm thường biểu lộ neacutet mặt buồn batilde hoặc khổ sở khoacutec vagrave dễ caacuteu kỉnh mất hứng thuacute vagraveo caacutec hoạt động thường ngagravey hoặc sở thiacutech định higravenh rối loạn ăn uống vagrave giấc ngủ so với trước đacircy Giảm ăn hoặc từ chối ăn cử động chậm chạp khocircng thể chăm soacutec bản thacircn vagrave hội chứng căng trương lực lagrave biểu hiện gợi yacute trầm cảm ở những trẻ coacute khuyết tật triacute tuệ nặng hơn Trẻ vị thagravenh niecircn coacute thiểu năng triacute tuệ nhẹ thường coacute thể mocirc tả được thế giới nội tacircm của chuacuteng vagrave diễn đạt được caacutec triệu chứng trầm cảm như buồn mất hy vọng vagrave suy nghĩ tự saacutet Thocircng tin từ phụ huynh người chăm soacutec thầy cocirc vagrave điều dưỡng viecircn lagrave rất quan trọng

Lưu yacute rằng khocircng coacute bằng chứng thực nghiệm nagraveo đề cập cụ thể đến điều trị trầm cảm ở trẻ em vagrave trẻ vị thagravenh niecircn coacute thiểu năng triacute tuệ việc quản lyacute cũng được khuyến caacuteo giống như đối với trẻ coacute triacute tuệ bigravenh thường kegravem theo một vagravei điều chỉnh cho phugrave hợp (viacute dụ như caacutec liệu phaacutep điều trị coacute liecircn quan đến khiacutea cạnh nhận thức thường khocircng phugrave hợp với nhoacutem nagravey) Đồng thuận với một số vấn đề trong điều trị đặc biệt lagrave caacutec điều trị xacircm lấn (như sốc điện) thường gặp nhiều khoacute khăn ở nhoacutem bệnh nhacircn nagravey

Trầm cảm đi kegravem với bệnh thực thể

Trầm cảm ở nhoacutem bệnh nhacircn trẻ tuổi coacute bệnh thực thể mạn tiacutenh lagrave rất phổ biến vagrave rối loạn nagravey taacutec động đaacuteng kể tới chất lượng cuộc sống của bệnh nhacircn Theo Ortiz-Aguayo vagrave Campo (2009) ldquothay vigrave việc trẻ bị bệnh thực thể chịu thecircm một rối loạn khaacutec mối liecircn hệ giữa bệnh thực thể vagrave trầm cảm thường phức tạp vagrave coacute xu hướng taacutec động qua lại lẫn nhaurdquo Hệ quả lagrave việc nhận diện vagrave chẩn đoaacuten trầm cảm ở trẻ coacute bệnh matilden tiacutenh thường lagrave cả một thaacutech thức vigrave coacute nguy cơ nhầm lẫn caacutec triệu chứng của bệnh thực thể (viacute dụ như mệt mỏi hoặc chaacuten ăn khoacute ngủ) thagravenh một rối loạn khiacute sắc vagrave ngược lại Đaacutenh giaacute về sự thay đổi chức năng lagrave điểm mấu chốt

Điều trị thuốc lagrave đặc biệt phugrave hợp để quản lyacute trầm cảm khi coacute bệnh thực thể nhưng cũng coacute những bất lợi viacute dụ như tăng tỷ lệ taacutec dụng phụ vagrave tương taacutec thuốc đogravei hỏi cần được điều chỉnh cẩn thận Viacute dụ như SSRIs coacute thể tăng nguy cơ xuất huyết tiecircu hoaacute ở trẻ em coacute rối loạn đocircng maacuteu hoặc khi phối hợp với caacutec thuốc khaacuteng viecircm khocircng steroid

Phối hợp thuốc chống trầm cảm vagrave CBTTADS chỉ ra rằng kết hợp SSRI (fluoxetine) vagrave CBT tốt hơn so với chỉ điểu trị fluoxetine hoặc CBT đơn thuần Kết quả điều trị ở trầm cảm người lớn cũng cho thấy khi thecircm CBT kết hợp cugraveng thuốc chống trầm cảm khiến tỷ lệ cải thiện tăng lecircn Vigrave vậy nhiều hướng dẫn điều trị khuyến nghị sử dụng SSRI phối hợp với CBT lagrave lựa chọn điều trị đối với trầm cảm nặng ở người trẻ tuổi

Một phacircn tiacutech tổng hợp (Dubicka B vagrave cộng sự 2010) đatilde giải quyết cacircu hỏi đặt ra rằng liệu CBT coacute tăng cường lợi iacutech cho điều trị chống trầm cảm ở thanh thiếu niecircn trầm cảm đơn cực hay khocircng Kết quả cho thấy khocircng coacute bằng chứng về ưu thế khi kết hợp thuốc chống trầm cảm vagrave CBT so với điều trị thuốc đơn thuần đối với caacutec triệu chứng trầm cảm tự saacutet vagrave cải thiện tigravenh trạng chung sau giai đoạn điều trị cấp tiacutenh hay theo dotildei Việc phối hợp điều trị đatilde cho kết quả giảm thiểu caacutec tật chứng tốt hơn trong thời gian ngắn (12 tuần) Kết quả trecircn đang thaacutech thức triacute tuệ hiện nay do đoacute sẽ cần được tiến hagravenh lại Tuy nhiecircn một vagravei nhoacutem trẻ coacute thể đạt lợi iacutech trong việc phối hợp

Bằng chứng đang được đưa ra cho rằng sự phối hợp của thuốc chống trầm cảm vagrave CBT coacute thể hiệu quả hơn so với caacutec biện phaacutep can thiệp khaacutec ở thanh thiếu niecircn khocircng đaacutep ứng với một liệu trigravenh của thuốc chống trầm cảm thiacutech hợp

30Trầm Cảm E1

IACAPAP Saacutech giaacuteo khoa Sức khỏe tacircm thần trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn

GOacuteC NHIgraveN VỀ SỰ KHAacuteC BIỆT VĂN HOacuteACoacute phải tất cả trẻ em vagrave trẻ vị thagravenh niecircn từ bất kỳ nền văn hoaacute nagraveo đều

trải qua giai đoạn trầm cảm vagrave caacutec biểu hiện của trầm cảm giống như nhau hay biểu hiện của rối loạn nagravey lại đa dạng tuỳ thuộc vagraveo từng nền văn hoaacute Coacute rất nhiều thaacutech thức để đi đến đaacutep aacuten cho cacircu hỏi nagravey Sự khiếm khuyết dữ liệu dịch tễ học về caacutec rối loạn tacircm thần thời niecircn thiếu ở caacutec nước đang phaacutet triển lagrave một trong những trở ngại Theo đoacute caacutec nghiecircn cứu bị hạn chế nhầm lẫn bởi sự chưa thống nhất trong thực hagravenh chẩn đoaacuten lacircm sagraveng Mặc dugrave việc cacircn nhắc về văn hoacutea khi đaacutenh giaacute chẩn đoaacuten vagrave điều trị trầm cảm ở trẻ em vagrave trẻ vị thagravenh niecircn lagrave thật sự cần thiết nhưng vẫn khoacute coacute thể phacircn biệt rạch rogravei yếu tố nagraveo liecircn quan đến sinh học yếu tố nagraveo lagrave liecircn quan đến văn hoacutea vagrave yếu tố nagraveo lagrave do vấn đề dịch vụ chăm soacutecViacute dụ như coacute yacute kiến cho rằng sự gia tăng tỷ lệ trầm cảm được baacuteo caacuteo ở trẻ em Bắc Mỹ vagrave Chacircu Acircu coacute thể chỉ phản aacutenh sự hạ thấp ngưỡng chẩn đoaacuten trong khi tỷ lệ tự saacutet cao hơn ở dacircn số nữ giới trẻ Trung Quốc khi so saacutenh với nhoacutem dacircn số nam giới cũng như mối liecircn hệ yếu hơn giữa tự saacutet với trầm cảm dường như phần lớn do việc dễ dagraveng tiếp cận với thuốc trừ sacircu hoặc khoacute tiếp cận với caacutec dịch vụ chăm soacutec y khoa khẩn cấp ở caacutec cộng đồng nocircng thocircn Trung Quốc Mặc dugrave khocircng liecircn quan rotilde rệt với triệu chứng trầm cảm nhưng nhigraven chung những dữ liệu tại thời điểm hiện tại cho thấy những hagravenh vi vagrave caacutec triệu chứng liecircn quan đến cảm xuacutec coacute thể khaacutec biệt rotilde rệt hơn giữa caacutec nhoacutem dacircn số trong một cộng đồng hơn lagrave giữa caacutec cộng đồng với nhau (Achenbach vagrave cộng sự 2008)

Coacute rất nhiều caacutec baacuteo caacuteo ca về sự khaacutec biệt về văn hoaacute đối với biểu hiện của trầm cảm Viacute dụ như triệu chứng trầm cảm ở Afghanistan thigrave tương tự với caacutec quốc gia khaacutec nhưng phần lớn caacutec bệnh nhacircn bị trầm cảm coacute yacute nghĩ tự saacutet thụ động nhiều hơn so với yacute nghĩ tự saacutet chủ động Mặc dugrave coacute yacute kiến rằng cảm giaacutec tội lỗi coacute tỷ lệ mới mắc cao hơn ở caacutec nước phương Tacircy lagrave do ảnh hưởng của Do Thaacutei Giaacuteo vagrave Kitocirc Giaacuteo nhưng khi được so saacutenh sự khaacutec biệt giữa caacutec tocircn giaacuteo với nhau coacute hay khocircng biểu hiện cảm thấy tội lỗi liecircn quan đến trigravenh độ văn hoaacute vagrave mức độ của trầm cảm hơn lagrave liecircn quan đến tocircn giaacuteo (Inal-Emiroglu vagrave Diler 2009) Bệnh nhacircn Nhật Bản khocircng miecircu tả biểu hiện trầm cảm vagrave biểu hiện cảm xuacutec giống như bệnh nhacircn ở Hoa Kỳ

Đối với người Nhật những higravenh ảnh cụ thể hoacutea từ tự nhiecircn cho pheacutep cảm xuacutec caacute nhacircn được bộc lộ theo higravenh thức nhacircn caacutech hoacutea do đoacute họ thường iacutet đề cập hoặc kết nối với con người khi bộc lộ cảm xuacutec Thay vigrave coacute cảm giaacutec tội lỗi hoặc khiacute sắc trầm đối với cộng đồng người Hispanic (người Mỹ gốc Tacircy Ban Nha) trầm cảm thường được trải nghiệm về caacutec khiacutea cạnh liecircn quan đến thacircn thể Nhagrave lacircm sagraveng cần nhận biết rằng trẻ em vagrave trẻ vị thagravenh niecircn người Hispanic bị trầm cảm coacute thể biểu hiện bằng đau đầu triệu chứng đường tiecircu hoaacute vagrave tim mạch hoặc than phiền rằng họ cảm thấy ldquohồi hộprdquo Nhiều người Trung Quốc khi bị trầm cảm khocircng baacuteo caacuteo rằng họ cảm thấy buồn magrave họ thường than phiền chaacuten nản cảm giaacutec aacutep lực từ becircn trong đau choaacuteng vaacuteng mệt mỏi vagrave thường thấy rằng được chẩn đoaacuten trầm cảm về mặt đạo đức lagrave khocircng thể chấp nhận vagrave khocircng coacute yacute nghĩa

CAacuteC RAgraveO CẢN TRONG VIỆC AacuteP DỤNG CHĂM SOacuteC DỰA TREcircN CHỨNG CỨ ĐỐI VỚI NHỮNG NƯỚC COacute

THU NHẬP THẤPCoacute vocirc số ragraveo cản trong cocircng taacutec chăm soacutec đầy đủ vagrave dựa vagraveo y học chứng

31Trầm Cảm E1

IACAPAP Saacutech giaacuteo khoa Sức khỏe tacircm thần trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn

cứ đối với bệnh nhacircn trầm cảm ở caacutec nước đang phaacutet triển (để biết thecircm chi tiết xem tại Inal-Emiroglu vagrave Diler 2009) Đacircy lagrave điều đaacuteng lo lắng nhất vigrave tỷ lệ dacircn số nhỏ hơn 18 tuổi ở caacutec nước thu nhập thấp lagrave cao hơn nhiều so với caacutec quốc gia giagraveu coacute

Ragraveo cản về dịch vụ chăm soacutec tồn tại ở tất cả caacutec quốc gia nhưng tương đối nhiều hơn ở caacutec quốc gia coacute thu nhập thấp Becircn cạnh caacutec vấn đề liecircn quan đến chuyecircn chở vagrave khả năng chi trả dịch vụ thiếu thốn người coacute chuyecircn mocircn bao gồm luocircn cả những nghề liecircn quan đến sức khoẻ việc đagraveo tạo ở lĩnh vực nagravey lagrave một vấn đề toagraven cầu Khocircng những coacute rất iacutet baacutec sĩ tacircm thần chuyecircn về nhoacutem dacircn số trẻ em vagrave trẻ vị thagravenh niecircn khaacutei niệm nagravey cograven khocircng chiacutenh thức được cocircng nhận ở nhiều quốc gia ngay cả đối với những quốc gia phaacutet triển Số lượng baacutec sĩ tacircm thần nhi trecircn một triệu dacircn được ước tiacutenh khoảng 21 ở Hoa Kỳ năm 2006 28 ở Singapore 25 ở Hong Kong vagrave 05 ở Malaysia Ở một số trường hợp ngoại lệ số lượng baacutec sĩ tacircm thần chuyecircn về trẻ em vagrave trẻ vị thagravenh niecircn lagrave khocircng đaacuteng kể ở hầu hết caacutec quốc gia Chacircu Phi phiacutea Đocircng Địa Trung Hải Đocircng Nam Aacute vagrave Tacircy Thaacutei Bigravenh Dương Điều nagravey cũng xảy ra tương tự đối với caacuten bộ tacircm lyacute trẻ em chuyecircn viecircn cocircng taacutec xatilde hội vagrave điều dưỡng được đạo tạo ở lĩnh vực nagravey cũng như caacutec dịch vụ coacute sẵn liecircn quan Khoảng trống nagravey tạo cơ hội cho caacutec hoạt động liecircn quan đến tocircn giaacuteo (thầy tu thầy tế) vagrave những người chữa bệnh (xem Chương J2) Caacutec cơ sở điều trị nội truacute cho trẻ em vagrave trẻ vị thagravenh niecircn cũng khocircng coacute ở nhiều quốc gia ngay cả caacutec quốc gia phaacutet triển

Caacutec quốc gia Trung vagrave Đocircng Acircu xứng đaacuteng được đề cập đặc biệt Nơi đacircy bao gồm 30 nền dacircn chủ mới với dacircn số khoảng 400 triệu người từng được cai trị dưới chế độ cộng sản khoảng 50-70 năm vagrave đatilde chuyển sang thể chế chiacutenh quyền dacircn chủ vagraveo cuối thế kỷ 20 (xem Chương J10) Những quốc gia Trung vagrave Đocircng Acircu nagravey đatilde phaacutet triển một hệ thống chăm soacutec sức khoẻ tacircm thần độc nhất vocirc nhị với sự chỉ đạo của hệ tư tưởng Xocirc Viết chủ yếu xoay quanh caacutec trại cư truacute phản aacutenh caacutec chiacutenh saacutech của nhagrave nước lagrave ngăn chặn sự tương taacutec xatilde hội đối với nhoacutem người dễ bị tổn thương Giải phaacutep thường được sử dụng lagrave cho caacutec trẻ coacute gia đigravenh đang gặp khủng hoảng hoặc trẻ coacute caacutec vấn đề về phaacutet triển vagraveo caacutec trại cư truacute Việc phớt lờ caacutec yếu tố tacircm lyacute lagrave hệ quả của niềm tin rằng caacutec vấn đề tacircm lyacute xatilde hội đatilde được giải quyết hoagraven toagraven bởi hệ thống chiacutenh trị Xocirc Viết Những tư tưởng vagrave hệ thống nagravey đang từ từ được thay đổi (Puras 2009)

Sự hiểu biết của cha mẹ thầy cocirc vagrave caacutec chuyecircn gia về sức khoẻ cộng thecircm thaacutei độ của họ về trầm cảm coacute thể dẫn đến sự trigrave hoatilden hoặc khocircng phugrave hợp trong việc tigravem đến sự giuacutep đỡ hoặc cản trở việc tuacircn thủ caacutec khuyến nghị của caacutec baacutec sĩ lacircm sagraveng Thocircng thường sự hiểu biết về trầm cảm ở caacutec quốc gia đang phaacutet triển cograven hạn chế caacutec vấn đề về cảm xuacutec của trẻ lại bị nhigraven nhận theo hướng kỳ thị ở một số nền văn hoaacute - lagrave dấu hiệu của sự yếu đuối lacircy nhiễm Tuy nhiecircn ở caacutec nước phaacutet triển thu nhập cao sự kỳ thị xuất hiện như một ragraveo cản trong điều trị rotilde rệt hơn nhiều so với caacutec nước coacute thu nhập thấp Quan niệm về trầm cảm thường khocircng nhất quaacuten Viacute dụ như một khảo saacutet cho thấy người Thổ Nhĩ Kỳ nhigraven nhận trầm cảm như lagrave một căn bệnh coi đoacute lagrave một vấn đề xatilde hội tin rằng trầm cảm coacute thể được điều trị bằng thuốc nhưng lại khocircng coacute nhiều kiến thức về caacutec loại thuốc vagrave phương phaacutep điều trị vagrave nghi ngờ về sự chấp nhận của xatilde hội đối với những bệnh nhacircn trầm cảm (Inal-Emiroglu vagrave Diler 2009) Đagraveo tạo caacutec baacutec sĩ chăm soacutec sức khoẻ ban đầu về chẩn đoaacuten vagrave điều trị coacute thể lagrave caacutech tốt nhất để cải thiện điều trị

Tiếp cận với điều trị tacircm lyacute xatilde hội ở caacutec quốc gia đang phaacutet triển lagrave rất

Theo Kleinman (2004) ldquovăn hoaacute lagravem xaacuteo trộn việc chẩn đoaacuten vagrave quản lyacute trầm cảm ảnh hưởng khocircng chỉ ở khiacutea cạnh những trải nghiệm của bệnh nhacircn về giai đoạn trầm cảm magrave cograven ảnh hưởng đến khả năng tigravem sự trợ giuacutep từ chuyecircn mocircn giao tiếp giữa bệnh nhacircn vagrave baacutec sĩ lacircm sagraveng Văn hoaacute cograven taacutec động đến sự tương taacutec giữa caacutec yếu tố nguy cơ vagrave caacutec sự hỗ trợ xatilde hội vagrave yếu tố bảo vệ về mặt tacircm lyacute goacutep phần necircn trầm cảm ở giai đoạn đầu tiecircn Văn hoaacute cograven coacute thể tạo một mocirci trường đặc biệt để yếu tố gene được biểu hiện vagrave xuacutec taacutec caacutec vấn đề tacircm lyacute hậu quả lagrave tạo necircn trầm cảm về mặt sinh học Nghiecircn cứu đatilde cho thấy người từ nhiều chủng tộc khaacutec nhau chuyển hoaacute caacutec thuốc chống trầm cảm theo caacutech riecircng biệtrdquo

32Trầm Cảm E1

IACAPAP Saacutech giaacuteo khoa Sức khỏe tacircm thần trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn

khoacute vigrave sự thiếu thốn caacutec nhagrave trị liệu đatilde được đagraveo tạo do đoacute chủ yếu bệnh nhacircn tigravem đến phương phaacutep điều trị bằng thuốc Danh saacutech của WHO (2010) về caacutec thuốc thiết yếu để điều trị trầm cảm ở trẻ em chỉ bao gồm fluoxetine trong khi đối với nhoacutem bệnh nhacircn người lớn chỉ gồm fluoxetine vagrave amitriptyline để điều trị caacutec dạng rối loạn khiacute sắc cũng như lagrave lithium carbonate carbamazepine vagrave valproic acid đề điều trị rối loạn lưỡng cực Iacutet hơn một nửa caacutec quốc gia trecircn thế giới coacute một số chiacutenh saacutech trợ cấp về thuốc men Ngay cả khi thuốc được kecirc đơn việc tiếp tục taacutei khaacutem uống thuốc vagrave theo dotildei dường như khocircng đầy đủ

PHOgraveNG NGỪAMục tiecircu của phograveng ngừa lagrave giảm khả năng tiến triển triệu chứng vagrave rối

loạn trầm cảm trong một nhoacutem dacircn số (can thiệp toagraven thể) Vẫn cograven caacutec lựa chọn phograveng ngừa khaacutec coacute mục tiecircu rotilde ragraveng hơn vagrave coacute thể hữu iacutech hơn viacute dụ như can thiệp sớm đối với những caacute thể coacute triệu chứng trầm cảm nhẹ tigravem caacutech giảm triệu chứng vagrave ngăn sự phaacutet triển đến giai đoạn trầm cảm toagraven diện như phograveng ngừa chọn lọc (nếu bệnh nhacircn được nhắm tới coacute yếu tố nguy cơ rotilde ragraveng) hoặc phograveng ngừa coacute chỉ định (khi caacute thể đatilde biểu hiện caacutec triệu chứng trầm cảm nhẹ) Bảng E13 liệt kecirc caacutec yếu tố nguy cơ chiacutenh vagrave caacutec gợi yacute để phograveng ngừa

Nhigraven chung kết quả của chương trigravenh phograveng ngừa cograven lẫn lộn Chương trigravenh mục tiecircu (chọn lọc vagrave chỉ định) cho thấy taacutec động hiệu quả từ iacutet đến trung bigravenh nhưng lại rotilde rệt hơn nhiều so với nhoacutem bệnh nhacircn của caacutec chương trigravenh can thiệp toagraven thể ndash chương trigravenh can thiệp toagraven thể nagravey tỏ ra khocircng hiệu quả Caacutec chương trigravenh hiệu quả nhất tập trung vagraveo đagraveo tạo taacutei cấu truacutec lại nhận thức giải quyết vấn đề xatilde hội caacutec kỹ năng giao tiếp giữa người với người kỹ năng đối phoacute vagrave sự quyết đoaacuten theo higravenh thức can thiệp caacute nhacircn hoặc can thiệp nhoacutem Caacutec chương trigravenh can thiệp thường được thực hiện theo nhoacutem trẻ em hoặc nhoacutem trẻ vị thagravenh niecircn ở trường hoặc ở bối cảnh lacircm sagraveng (Garber 2009 Cơ Quan Y Tế Dự Phograveng Hoa Kỳ 2009) Một caacutech tiếp cận magrave coacute vẻ như đem lại nhiều thagravenh cocircng hơn lagrave Khoacutea học Ứng Phoacute Với Trầm Cảm Cho Trẻ Vị Thagravenh Niecircn Chương trigravenh nagravey bao gồm 8 buổi can thiệp nhoacutem mỗi buổi 90 phuacutet mỗi tuần sau đoacute lagrave 6 buổi mở rộng thecircm Trong một nghiecircn cứu chương trigravenh nagravey cho thấy hiệu quả duy trigrave rotilde rệt khi so saacutenh với caacutec chăm soacutec thocircng thường trong việc ngăn ngừa sự khởi phaacutet của giai đoạn trầm cảm ở trẻ em vagrave trẻ vị thagravenh niecircn coacute yếu tố nguy cơ trong khoảng thời gian 3 năm (Beardslee vagrave cộng sự 2013)

Dự aacuten CATCH-IT

Dự aacuten CATCH-IT

Đacircy lagrave một biện phaacutep can thiệp miễn phiacute trecircn nền tảng internet được phaacutet triển bởi Đại Học Chicago Mục tiecircu lagrave để giuacutep dạy khả năng thiacutech ứng cho trẻ vị thagravenh niecircn vagrave người trưởng thagravenh trẻ tuổi nền tảng lagrave sử dụng mocirc higravenh nhận thức hagravenh vi để giảm nguy cơ tiến triển thagravenh trầm cảm Những nghiecircn cứu bước đầu cho thấy coacute hiệu quả Để truy cập nhấp vagraveo higravenh becircn dưới

Nguyecircn tắc hướng dẫn phograveng ngừa (Garber 2009)

bull Duy trigrave sự đơn giản

bull Lagravem cho hoạt động hứng thuacute vagrave

bull Coacute sự liecircn quan

Caacutec ragraveo cản đề cập tớibull Nguồn lực caacutec caacute

nhacircn coacute chuyecircn mocircn caacutec dịch vụ chăm soacutec coacute sẵn giaacute cả

bull Vấn đề về văn hoacutea quan điểm về trầm cảm sự kỳ thị

bull Sử dụng thuốc

25Trầm Cảm E1

IACAPAP Saacutech giaacuteo khoa Sức khỏe tacircm thần trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn

họ khocircng thiacutech hoặc quan điểm của họ từ đoacute giaacuteo dục cho bệnh nhacircn tốt hơn vagrave đem lại hiệu quả điều trị cao hơn Caacutec điều trị bằng thuốc thay thế được tổng hợp ở Bảng E110

QUẢN LYacute GIAI ĐOẠN CẤP TRONG TRẦM CẢMGiai đoạn trầm cảm đơn cực

Hiện nay điều trị trầm cảm đơn cực ở trẻ em vagrave trẻ vị thagravenh niecircn dựa chủ yếu vagraveo mức độ nặng Dựa vagraveo đaacutenh giaacute ban đầu baacutec sĩ necircn liecircn hệ với trẻ nếu trẻ khocircng đến vagraveo lần hẹn sau

bull Mức độ nhẹ quản lyacute hỗ trợ hoặc điều trị tacircm lyacute xatilde hội nếu coacute thể Nếu khocircng đaacutep ứng sau 4-6 tuần CBT IPT hoặc thuốc

bull Mức độ trung bigravenh quản lyacute hỗ trợ hoặc điều trị tacircm lyacute xatilde hội nếu coacute thể ở một số trường hợp (viacute dụ như mong muốn của bệnh nhacircn hoặc khi khocircng coacute tiếp cận với điều trị tacircm lyacute xatilde hội) điều trị bằng thuốc Thuốc cũng cần được dugraveng trong trường hợp khocircng hiệu quả sau 4-6 tuần can thiệp bằng quản lyacute hỗ trợ hoặc can thiệp tacircm lyacute xatilde hội

bull Mức độ nặng điều trị tacircm lyacute xatilde hội vagrave điều trị thuốc chống trầm cảm

bull Trầm cảm kegravem triệu chứng loạn thần điều trị như trầm cảm mức độ nặng nhưng necircn thecircm thuốc chống loạn thần thế hệ thứ 2

Giai đoạn trầm cảm lưỡng cực (xem thecircm Chương E2)

Coacute rất iacutet bằng chứng để hướng dẫn điều trị ở nhoacutem tuổi trẻ em vagrave trẻ vị thagravenh niecircn Do đoacute khuyến caacuteo được đưa ra từ caacutec dữ liệu từ nhoacutem bệnh nhacircn người lớn (Frye 2011)

bull Điều trị khởi đầu (hagraveng đầu) thường lagrave lithium carbonate hoặc quetiapine bull Điều trị hagraveng thứ hai coacute thể lagrave

(a) Phối hợp lithium hoặc valproate với một SSRI (b) Olanzapin vagrave một SSRI hoặc (c) Lamotrigine

bull Khocircng coacute bằng chứng về việc sử dụng đơn độc thuốc chống trầm cảm (khocircng kegravem theo một nhoacutem ổn định khiacute sắc) hiệu quả vagrave khocircng được khuyến caacuteo vigrave nguy cơ đảo pha hưng cảm hoặc kiacutech hoạt pha chuyển động nhanh

bull Lithium vagrave valproate necircn traacutenh sử dụng ở phụ nữ ở độ tuổi sinh sản (gacircy dị tật thai nhi)

Chọn loại thuốc chống trầm cảm nagraveo

bull Việc lựa chọn loại thuốc chống trầm cảm necircn được cacircn nhắc bởi 2 yếu tố hiệu quả vagrave an toagraven Nhoacutem SSRIs lagrave nhoacutem thuốc chống trầm cảm an toagraven nhất trong số đoacute fluoxetine coacute bằng chứng nhiều nhất về hiệu quả ở nhoacutem tuổi nagravey

bull Đaacutep ứng hay khocircng đaacutep ứng thuốc hoặc taacutec dụng phụ khi điều trị ở caacutec giai đoạn bệnh trước sẽ ảnh hưởng đến lựa chọn dugraveng thuốc ở giai đoạn trầm cảm hiện tại

26Trầm Cảm E1

IACAPAP Saacutech giaacuteo khoa Sức khỏe tacircm thần trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn

bull Bắt đầu với liều 10mg fluoxetine Nếu dung nạp tốt tăng liều tới 20mg sau 1 tuần liều 20mg thường lagrave vừa đủ đối với trẻ tiền dậy thigrave Ở nhoacutem tuổi vị thagravenh niecircn mặc dugrave liều 20mg cũng vừa đủ ở phần lớn caacutec trường hợp liều coacute thể tăng đến 30mg hoặc 40mg nếu bệnh nhacircn khocircng đaacutep ứng phugrave hợp với liều 20mg vagrave sau đoacute dung nạp tốt

bull Nếu fluoxetine khocircng dung nạp tốt hoặc coacute caacutec nguyecircn nhacircn khaacutec khiến khocircng thể sử dụng loại thuốc nagravey coacute thể thử dugraveng một loại thuốc SSRIs khaacutec (sertraline hoặc escitalopram)

Thời gian điều trịPhần lớn caacutec yacute kiến đều đồng yacute rằng sớm dừng việc điều trị (Viacute dụ sau

8 tới 12 tuần) khi tigravenh trạng của bệnh nhacircn đang cải thiện thường dẫn đến taacutei phaacutet Theo kinh nghiệm lacircm sagraveng cho thấy quaacute trigravenh trị liệu necircn được tiếp tục duy trigrave iacutet nhất 6 thaacuteng sau khi bệnh nhacircn bigravenh phục Khi dừng thuốc chống trầm cảm necircn giảm liều một caacutech từ từ vagrave khocircng dừng đột ngột để traacutenh hiện tượng cai thuốc hoặc ngừng thuốc phổ biến ở tất cả caacutec loại thuốc chống trầm cảm đặc biệt với SSRI coacute thời gian baacuten thải ngắn

Bệnh nhacircn khocircng cải thiện

Đa số bệnh nhacircn sẽ bigravenh phục khi vẫn đang điều trị thuốc tiếp tục cải thiện sau 12 tuần Viacute dụ như trong nghiecircn cứu theo dotildei TADS 88 bệnh nhacircn bigravenh phục trong vograveng 2 năm vagrave 96 trong vograveng 5 năm (Curry vagrave cộng sự 2010) Tuy nhiecircn nghiecircn cứu nagravey cũng cho thấy một số lượng nhỏ bệnh nhacircn khocircng bigravenh phục (Higravenh E22) Trước khi nhận định bệnh nhacircn đaacutep ứng một phần khocircng đaacutep ứng hoặc khaacuteng trị cần lưu yacute tất cả caacutec yếu tố coacute tiềm ẩn goacutep phần necircn tigravenh trạng keacutem đaacutep ứng caacutec yếu tố nagravey được liệt kecirc ở Bảng E111 Viacute dụ như một bệnh nhacircn trầm cảm trẻ em điều trị nhưng triệu chứng khocircng cải thiện caacutec đaacutenh giaacute thecircm cho thấy rằng mẹ của trẻ cũng bị trầm cảm điều trị trầm cảm cho mẹ trẻ lagravem cho hiệu quả điều trị ở trẻ tốt hơn Một xem xeacutet lacircm sagraveng ở một trẻ vị thagravenh niecircn khocircng cải thiện cho thấy caacutec giai đoạn ngắn của caacutec triệu chứng hưng cảm nhẹ vagrave ocircng nội của trẻ đatilde từng mắc rối loạn lưỡng cực điều trị với lithium carbonate đem lại hiệu quả cải thiện triệu chứng

Một vấn đề then chốt lagrave phải đảm bảo trẻ coacute được điều trị với một loại thuốc chống trầm cảm hiệu quả ở liều điều trị phugrave hợp (viacute dụ 40mg fluoxetine) vagrave đủ thời gian điều trị (viacute dụ như 12 tuần) Liều khocircng phugrave hợp khiến bệnh

Biểu đồ E22 Phục hồi vagrave taacutei phaacutet Những người tham gia TADS sau năm năm (Curry J vagrave cộng sự 2010)

27Trầm Cảm E1

IACAPAP Saacutech giaacuteo khoa Sức khỏe tacircm thần trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn

nhacircn keacutem tuacircn thủ điều trị dugrave cố yacute hay vocirc tigravenh

Khaacuteng trị

Mặc dugrave đacircy lagrave một vấn đề rất quan trọng tuy nhiecircn hiện tại caacutec dữ liệu về kinh nghiệm điều trị trầm cảm khaacuteng trị lagrave vocirc cugraveng hạn chế vagrave vẫn chưa được đồng thuận về định nghĩa Birmaher vagrave cộng sự (2009) đưa ra định nghĩa sau đacircy về trầm cảm khaacuteng trị một trẻ với caacutec triệu chứng trầm cảm vagrave ảnh hưởng đến chức năng tồn tại sau 8-12 tuần với điều trị thuốc tối ưu hoặc sau 8-16 phiecircn can thiệp IPT hoặc CBT vagrave tiếp tục 8-12 tuần điều trị một nhoacutem thuốc chống trầm cảm thay thế hoặc điều trị bổ sung với caacutec thuốc khaacutec hoặc trị liệu tacircm lyacute dựa trecircn bằng chứng khaacutec Do đoacute khaacuteng trị necircn được chẩn đoaacuten chỉ sau khi hai đợt điều trị dựa trecircn bằng chứng với liều lượng thuốc phugrave hợp vagrave trong khoảng thời gian phugrave hợp (viacute dụ như 12 tuần)

Một khi khaacuteng trị được xaacutec định một vagravei lựa chọn được đưa ra (dựa vagraveo kinh nghiệm lacircm sagraveng vagrave dữ kiện từ nhoacutem bệnh nhacircn người lớn dugrave khocircng dựa vagraveo y học bằng chứng) Caacutec lựa chọn bao gồm tối ưu hoaacute liều chuyển đổi thuốc điều trị bổ sung vagrave sốc điện Một khiacutea cạnh thực hagravenh quan trọng lagrave thay đổi điều trị necircn được thực hiện cugraveng một luacutec bằng khocircng rất khoacute để chắc chắn rằng sự thay đổi nagraveo đatilde đem lại hiệu quả điều trị

Coacute rất iacutet dữ liệu về kinh nghiệm điều trị để hướng dẫn chuacuteng ta necircn chuyển đổi thuốc hay điều trị bổ sung dugrave vậy dữ liệu điều trị ở người lớn cho thấy khoảng 13 số bệnh nhacircn coacute đaacutep ứng khi chuyển đổi thuốc từ fluoxetine sang một nhoacutem SSRI khaacutec hoặc sang venlafaxin (Brent vagrave cộng sự 2008) Tuy nhiecircn bệnh nhacircn được điều trị với venlafaxine cho thấy coacute nhiều taacutec dụng phụ hơn Điều nagravey cho thấy rằng nếu lựa chọn chuyển đổi lọại thuốc khaacutec lựa chọn đầu tay necircn lagrave một loại SSRIs khaacutec hơn lagrave chọn venlafaxine

Bối cảnh điều trị

Hầu hết caacutec bệnh nhacircn trẻ bị trầm cảm necircn được điều trị ngoại truacute để giảm thiểu sự ngắt quatildeng việc đến trường caacutec mối quan hệ trong gia đigravenh vagrave xatilde hội hoặc sự kỳ thị Chăm soacutec nội truacute necircn được lựa chọn khi sự an toagraven của bệnh nhacircn khocircng được đảm bảo (viacute dụ như nguy cơ tự saacutet cao) trầm cảm mức độ nặng (coacute triệu chứng loạn thần nặng) hoặc khi khocircng đaacutep ứng điều trị Cuối cugraveng điều trị nội truacute coacute thể cho pheacutep việc đaacutenh giaacute chiacutenh xaacutec hơn đối với caacutec trường hợp khocircng đaacutep ứng điều trị theo dotildei sự tuacircn thủ vagrave thay đổi điều trị được chặt chẽ hơn

TRẦM CẢM TAacuteI PHAacuteTCần lưu yacute rằng trầm cảm ở trẻ em vagrave trẻ vị thagravenh niecircn lagrave một tigravenh trạng

coacute xu hướng taacutei diễn Theo dotildei trong nghiecircn cứu TADS gần một nửa số bệnh nhacircn đatilde bigravenh phục coacute taacutei phaacutet trong vograveng 5 năm Nhoacutem bệnh nhacircn vị thagravenh niecircn đaacutep ứng keacutem trong khoảng thời gian ngắn trẻ gaacutei vagrave bệnh nhacircn coacute rối loạn lo acircu đi kegravem dễ xuất hiện một giai đoạn trầm cảm mới Tuy nhiecircn tỷ lệ taacutei phaacutet lagrave giống nhau bất kể phương phaacutep điều trị (bệnh nhacircn điều trị bằng fluoxetine kegravem CBT coacute vẻ như khocircng khocircng đem lại hiệu quả nhiều hơn) (Curry vagrave cộng sự 2010) Điều trị một đợt taacutei phaacutet necircn giống với giai đoạn cấp tiacutenh Taacutei phaacutet thường xuyecircn coacute thể cần điều trị liecircn tục với một thuốc chống trầm cảm

Tối ưu hoacutea lagrave tăng liều thuốc hoặc keacuteo dagravei thời gian điều trị (hoặc trị liệu tacircm lyacute) Đacircy lagrave chiến lược đầu tiecircn được cacircn nhắc tới khi tigravenh trạng của bệnh nhacircn khocircng cải thiện trừ trường hợp coacute caacutec taacutec dụng phụ hoặc bệnh nhacircn tiếp tục điều trị một caacutech miễn cưỡng

Tăng cường điều trị tại thời điểm hiện tại bằng caacutech thecircm một loại thuốc khaacutec (Viacute dụ lithium hoặc một loại thuốc chống trầm cảm khaacutec) hoặc thecircm trị liệu nhận thức hagravenh vi (CBT) hoặc liệu phaacutep tacircm lyacute liecircn caacute nhacircn (IPT) nếu chưa được sử dụng

Chuyển đổi coacute nghĩa lagrave dừng hoặc giảm dần một loại thuốc trong khi sử dụng sang thuốc khaacutec

Sự chuyển đổi coacute thể lagrave (a) một hợp chất khaacutec trong cugraveng một nhoacutem (viacute dụ một thuốc SSRI thay cho SSRI khaacutec)(b) chuyển một loại thuốc chống trầm cảm khaacutec (Viacute dụ SSRI thagravenh SNRI) hoặc (c) chuyển sang trị liệu tacircm lyacute

28Trầm Cảm E1

IACAPAP Saacutech giaacuteo khoa Sức khỏe tacircm thần trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn

ĐIỀU TRỊ TRẦM CẢM COacute KEgraveM THEO CAacuteC RỐI LOẠN KHAacuteC

Điều trị trầm cảm ở trẻ em vagrave trẻ vị thagravenh niecircn đi kegravem với một rối loạn tacircm thần khaacutec (như lo acircu hoặc rối loạn tăng động giảm chuacute yacute) yecircu cầu caacutec kỹ năng riecircng Đầu tiecircn cần lagravem giảm nhẹ caacutec triệu chứng của rối loạn nặng hơn trước vagrave caacutec thay đổi của triệu chứng cần được theo dotildei bởi caacutec thang đaacutenh giaacute đặc hiệu vagrave khocircng chỉ thocircng qua đaacutenh giaacute chức năng toagraven thể của bệnh nhacircn

bull Nếu coacute thể bắt đầu với một loại thuốc duy nhất

bull Đổi thuốc hoặc thecircm thuốc đồng loạt tại một thời điểm vagrave cho pheacutep coacute đủ thời gian đaacutep ứng vagrave thiacutech nghi với thuốc

bull Đổi thuốc khaacutec necircn được thực hiện sau 4-8 tuần điều trị nếu khocircng coacute hoặc coacute iacutet đaacutep ứng mặc dugrave liều lượng đatilde phugrave hợp Nếu coacute một vagravei sự đaacutep ứng thuốc tiếp tục dugraveng với liều lượng phugrave hợp

bull Nếu việc dugraveng nhiều loại thuốc được cho pheacutep trecircn lacircm sagraveng (để điều trị caacutec rối loạn đi kegravem) baacutec sĩ phải nắm vagrave theo dotildei được tương taacutec thuốc coacute thể xảy ra

Lạm dụng chất

Trầm cảm coacute kegravem với lạm dụng chất lagrave một thaacutech thức rất riecircng vagrave việc phụ huynh tham gia một caacutech tiacutech cực vagraveo nỗ lực nagravey lagrave một điều vocirc cugraveng cần thiết Vigrave sự gia tăng caacutec yếu tố nguy cơ gacircy hại thực hiện một kế hoạch an toagraven trong lần tiếp cận đaacutenh giaacute đầu tiecircn đối với trẻ vị thagravenh niecircn vagrave thận trọng hơn trong suốt quaacute trigravenh điều trị lagrave rất quan trọng Bao gồm giaacuteo dục về tigravenh dục an toagraven caacutec bệnh lacircy truyền qua đường tigravenh dục như HIV caacutec biện phaacutep traacutenh thai vagrave về taacutec động của trầm cảm vagrave lạm dụng chất Nhấn mạnh vagraveo việc thuốc gacircy nghiện vagrave thức uống coacute cồn khocircng phải lagrave caacutech phugrave hợp để điều trị trầm cảm chuacuteng coacute thể cải thiện triệu chứng trầm cảm trong thời gian ngắn nhưng lại lagravem cho tigravenh trạng trầm cảm xấu hơn trong khoảng thời gian dagravei hơn

Bảng E111 Caacutec yếu tốt liecircn quan đến đaacutep ứng một phần hoặc khocircng đaacutep ứng trong điều trị

Bệnh nhacircn Gia đigravenh Mocirci trường Baacutec sĩ lacircm sagravengbull Nhỏ tuổibull Trầm cảm nặngbull Đaacutep ứng ngắn hạn keacutembull Chức năng sống bị ảnh hưởng

nhiềubull Rối loạn cảm giaacutec ngon miệng vagrave

cacircn nặngbull Rối loạn giấc ngủbull Keacutem tuacircn thủ điều trịbull Rối loạn tacircm thần hoặc bệnh thực

thể đi kegravembull Nhiều taacutec dụng phụbull Đang dugraveng thuốc khaacutec (viacute dụ

steroids)

bull Mẹ trầm cảmbull Iacutet hợp taacutec điều

trịbull Khocircng đaacuteng tin

cậy bull Ngược đatildei

hoặc xung độtbull Coacute vấn đề về

tacircm lyacute (viacute dụ như nghiện thuốc vagrave rượu)

bull Bị bắt nạtbull Coacute yếu tố căng

thẳngbull Coacute vấn đề ở

trường hoặc ở nơi đang sống

bull Nhoacutem bạn cugraveng lứa tuổi chống đối xatilde hội

bull Caacutec vấn đề về văn hoaacute chủng tộc

bull Chẩn đoaacuten nhầmbull Điều trị khocircng phugrave

hợp (khocircng dựa trecircn y học bằng chứng liều thuốc khocircng đuacuteng hoặc thời gian điều trị khocircng đủ)

bull Khocircng nhận thấy taacutec dụng phụ

bull Mối quan hệ trị liệu giữa baacutec sĩ vagrave bệnh nhacircn keacutem

29Trầm Cảm E1

IACAPAP Saacutech giaacuteo khoa Sức khỏe tacircm thần trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn

Việc điều trị necircn được tiacutech hợp coacute nghĩa lagrave necircn thực hiện cugraveng một luacutec hơn lagrave theo thứ tự Chẳng hạn như khocircng chờ đến luacutec cai thuốc rồi mới bắt đầu điều trị thuốc chống trầm cả Caacutec trị liệu tacircm lyacute như trị liệu gia đigravenh trị liệu thuacutec đẩy động cơ vagrave CBT necircn cugraveng được thực hiện cugraveng một luacutec

Quản lyacute bệnh nhacircn coacute rối loạn sử dụng chất coacute thể cần thecircm caacutec xeacutet nghiệm cận lacircm sagraveng định kỳ như kiểm tra nước tiểu tigravem chất gacircy nghiện Trong những trường hợp nagravey thường sau khi thảo luận với trẻ bạn necircn tigravem hiểu trước xem sẽ thocircng baacuteo kết quả cho ai trong tigravenh huống nagraveo vagrave sử dụng thocircng tin đoacute như thế nagraveo (xem Chương G1 G2 vagrave G3)

Trầm cảm ở trẻ thiểu năng triacute tuệ

Chẩn đoaacuten trầm cảm ở đối tượng coacute thiểu năng triacute tuệ lagrave khaacute khoacute khăn vagrave thường bị bỏ qua Khocircng coacute dữ liệu đaacuteng tin cậy về tỷ lệ trầm cảm ở trẻ thiểu năng triacute tuệ (chậm phaacutet triển tacircm thần) mặc dugrave coacute một số yacute kiến cho rằng trầm cảm coacute thể phổ biến hơn nhiều lần ở nhoacutem thiểu năng triacute tuệ so với nhoacutem dacircn số chung Trẻ thiểu năng triacute tuệ bị trầm cảm thường biểu lộ neacutet mặt buồn batilde hoặc khổ sở khoacutec vagrave dễ caacuteu kỉnh mất hứng thuacute vagraveo caacutec hoạt động thường ngagravey hoặc sở thiacutech định higravenh rối loạn ăn uống vagrave giấc ngủ so với trước đacircy Giảm ăn hoặc từ chối ăn cử động chậm chạp khocircng thể chăm soacutec bản thacircn vagrave hội chứng căng trương lực lagrave biểu hiện gợi yacute trầm cảm ở những trẻ coacute khuyết tật triacute tuệ nặng hơn Trẻ vị thagravenh niecircn coacute thiểu năng triacute tuệ nhẹ thường coacute thể mocirc tả được thế giới nội tacircm của chuacuteng vagrave diễn đạt được caacutec triệu chứng trầm cảm như buồn mất hy vọng vagrave suy nghĩ tự saacutet Thocircng tin từ phụ huynh người chăm soacutec thầy cocirc vagrave điều dưỡng viecircn lagrave rất quan trọng

Lưu yacute rằng khocircng coacute bằng chứng thực nghiệm nagraveo đề cập cụ thể đến điều trị trầm cảm ở trẻ em vagrave trẻ vị thagravenh niecircn coacute thiểu năng triacute tuệ việc quản lyacute cũng được khuyến caacuteo giống như đối với trẻ coacute triacute tuệ bigravenh thường kegravem theo một vagravei điều chỉnh cho phugrave hợp (viacute dụ như caacutec liệu phaacutep điều trị coacute liecircn quan đến khiacutea cạnh nhận thức thường khocircng phugrave hợp với nhoacutem nagravey) Đồng thuận với một số vấn đề trong điều trị đặc biệt lagrave caacutec điều trị xacircm lấn (như sốc điện) thường gặp nhiều khoacute khăn ở nhoacutem bệnh nhacircn nagravey

Trầm cảm đi kegravem với bệnh thực thể

Trầm cảm ở nhoacutem bệnh nhacircn trẻ tuổi coacute bệnh thực thể mạn tiacutenh lagrave rất phổ biến vagrave rối loạn nagravey taacutec động đaacuteng kể tới chất lượng cuộc sống của bệnh nhacircn Theo Ortiz-Aguayo vagrave Campo (2009) ldquothay vigrave việc trẻ bị bệnh thực thể chịu thecircm một rối loạn khaacutec mối liecircn hệ giữa bệnh thực thể vagrave trầm cảm thường phức tạp vagrave coacute xu hướng taacutec động qua lại lẫn nhaurdquo Hệ quả lagrave việc nhận diện vagrave chẩn đoaacuten trầm cảm ở trẻ coacute bệnh matilden tiacutenh thường lagrave cả một thaacutech thức vigrave coacute nguy cơ nhầm lẫn caacutec triệu chứng của bệnh thực thể (viacute dụ như mệt mỏi hoặc chaacuten ăn khoacute ngủ) thagravenh một rối loạn khiacute sắc vagrave ngược lại Đaacutenh giaacute về sự thay đổi chức năng lagrave điểm mấu chốt

Điều trị thuốc lagrave đặc biệt phugrave hợp để quản lyacute trầm cảm khi coacute bệnh thực thể nhưng cũng coacute những bất lợi viacute dụ như tăng tỷ lệ taacutec dụng phụ vagrave tương taacutec thuốc đogravei hỏi cần được điều chỉnh cẩn thận Viacute dụ như SSRIs coacute thể tăng nguy cơ xuất huyết tiecircu hoaacute ở trẻ em coacute rối loạn đocircng maacuteu hoặc khi phối hợp với caacutec thuốc khaacuteng viecircm khocircng steroid

Phối hợp thuốc chống trầm cảm vagrave CBTTADS chỉ ra rằng kết hợp SSRI (fluoxetine) vagrave CBT tốt hơn so với chỉ điểu trị fluoxetine hoặc CBT đơn thuần Kết quả điều trị ở trầm cảm người lớn cũng cho thấy khi thecircm CBT kết hợp cugraveng thuốc chống trầm cảm khiến tỷ lệ cải thiện tăng lecircn Vigrave vậy nhiều hướng dẫn điều trị khuyến nghị sử dụng SSRI phối hợp với CBT lagrave lựa chọn điều trị đối với trầm cảm nặng ở người trẻ tuổi

Một phacircn tiacutech tổng hợp (Dubicka B vagrave cộng sự 2010) đatilde giải quyết cacircu hỏi đặt ra rằng liệu CBT coacute tăng cường lợi iacutech cho điều trị chống trầm cảm ở thanh thiếu niecircn trầm cảm đơn cực hay khocircng Kết quả cho thấy khocircng coacute bằng chứng về ưu thế khi kết hợp thuốc chống trầm cảm vagrave CBT so với điều trị thuốc đơn thuần đối với caacutec triệu chứng trầm cảm tự saacutet vagrave cải thiện tigravenh trạng chung sau giai đoạn điều trị cấp tiacutenh hay theo dotildei Việc phối hợp điều trị đatilde cho kết quả giảm thiểu caacutec tật chứng tốt hơn trong thời gian ngắn (12 tuần) Kết quả trecircn đang thaacutech thức triacute tuệ hiện nay do đoacute sẽ cần được tiến hagravenh lại Tuy nhiecircn một vagravei nhoacutem trẻ coacute thể đạt lợi iacutech trong việc phối hợp

Bằng chứng đang được đưa ra cho rằng sự phối hợp của thuốc chống trầm cảm vagrave CBT coacute thể hiệu quả hơn so với caacutec biện phaacutep can thiệp khaacutec ở thanh thiếu niecircn khocircng đaacutep ứng với một liệu trigravenh của thuốc chống trầm cảm thiacutech hợp

30Trầm Cảm E1

IACAPAP Saacutech giaacuteo khoa Sức khỏe tacircm thần trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn

GOacuteC NHIgraveN VỀ SỰ KHAacuteC BIỆT VĂN HOacuteACoacute phải tất cả trẻ em vagrave trẻ vị thagravenh niecircn từ bất kỳ nền văn hoaacute nagraveo đều

trải qua giai đoạn trầm cảm vagrave caacutec biểu hiện của trầm cảm giống như nhau hay biểu hiện của rối loạn nagravey lại đa dạng tuỳ thuộc vagraveo từng nền văn hoaacute Coacute rất nhiều thaacutech thức để đi đến đaacutep aacuten cho cacircu hỏi nagravey Sự khiếm khuyết dữ liệu dịch tễ học về caacutec rối loạn tacircm thần thời niecircn thiếu ở caacutec nước đang phaacutet triển lagrave một trong những trở ngại Theo đoacute caacutec nghiecircn cứu bị hạn chế nhầm lẫn bởi sự chưa thống nhất trong thực hagravenh chẩn đoaacuten lacircm sagraveng Mặc dugrave việc cacircn nhắc về văn hoacutea khi đaacutenh giaacute chẩn đoaacuten vagrave điều trị trầm cảm ở trẻ em vagrave trẻ vị thagravenh niecircn lagrave thật sự cần thiết nhưng vẫn khoacute coacute thể phacircn biệt rạch rogravei yếu tố nagraveo liecircn quan đến sinh học yếu tố nagraveo lagrave liecircn quan đến văn hoacutea vagrave yếu tố nagraveo lagrave do vấn đề dịch vụ chăm soacutecViacute dụ như coacute yacute kiến cho rằng sự gia tăng tỷ lệ trầm cảm được baacuteo caacuteo ở trẻ em Bắc Mỹ vagrave Chacircu Acircu coacute thể chỉ phản aacutenh sự hạ thấp ngưỡng chẩn đoaacuten trong khi tỷ lệ tự saacutet cao hơn ở dacircn số nữ giới trẻ Trung Quốc khi so saacutenh với nhoacutem dacircn số nam giới cũng như mối liecircn hệ yếu hơn giữa tự saacutet với trầm cảm dường như phần lớn do việc dễ dagraveng tiếp cận với thuốc trừ sacircu hoặc khoacute tiếp cận với caacutec dịch vụ chăm soacutec y khoa khẩn cấp ở caacutec cộng đồng nocircng thocircn Trung Quốc Mặc dugrave khocircng liecircn quan rotilde rệt với triệu chứng trầm cảm nhưng nhigraven chung những dữ liệu tại thời điểm hiện tại cho thấy những hagravenh vi vagrave caacutec triệu chứng liecircn quan đến cảm xuacutec coacute thể khaacutec biệt rotilde rệt hơn giữa caacutec nhoacutem dacircn số trong một cộng đồng hơn lagrave giữa caacutec cộng đồng với nhau (Achenbach vagrave cộng sự 2008)

Coacute rất nhiều caacutec baacuteo caacuteo ca về sự khaacutec biệt về văn hoaacute đối với biểu hiện của trầm cảm Viacute dụ như triệu chứng trầm cảm ở Afghanistan thigrave tương tự với caacutec quốc gia khaacutec nhưng phần lớn caacutec bệnh nhacircn bị trầm cảm coacute yacute nghĩ tự saacutet thụ động nhiều hơn so với yacute nghĩ tự saacutet chủ động Mặc dugrave coacute yacute kiến rằng cảm giaacutec tội lỗi coacute tỷ lệ mới mắc cao hơn ở caacutec nước phương Tacircy lagrave do ảnh hưởng của Do Thaacutei Giaacuteo vagrave Kitocirc Giaacuteo nhưng khi được so saacutenh sự khaacutec biệt giữa caacutec tocircn giaacuteo với nhau coacute hay khocircng biểu hiện cảm thấy tội lỗi liecircn quan đến trigravenh độ văn hoaacute vagrave mức độ của trầm cảm hơn lagrave liecircn quan đến tocircn giaacuteo (Inal-Emiroglu vagrave Diler 2009) Bệnh nhacircn Nhật Bản khocircng miecircu tả biểu hiện trầm cảm vagrave biểu hiện cảm xuacutec giống như bệnh nhacircn ở Hoa Kỳ

Đối với người Nhật những higravenh ảnh cụ thể hoacutea từ tự nhiecircn cho pheacutep cảm xuacutec caacute nhacircn được bộc lộ theo higravenh thức nhacircn caacutech hoacutea do đoacute họ thường iacutet đề cập hoặc kết nối với con người khi bộc lộ cảm xuacutec Thay vigrave coacute cảm giaacutec tội lỗi hoặc khiacute sắc trầm đối với cộng đồng người Hispanic (người Mỹ gốc Tacircy Ban Nha) trầm cảm thường được trải nghiệm về caacutec khiacutea cạnh liecircn quan đến thacircn thể Nhagrave lacircm sagraveng cần nhận biết rằng trẻ em vagrave trẻ vị thagravenh niecircn người Hispanic bị trầm cảm coacute thể biểu hiện bằng đau đầu triệu chứng đường tiecircu hoaacute vagrave tim mạch hoặc than phiền rằng họ cảm thấy ldquohồi hộprdquo Nhiều người Trung Quốc khi bị trầm cảm khocircng baacuteo caacuteo rằng họ cảm thấy buồn magrave họ thường than phiền chaacuten nản cảm giaacutec aacutep lực từ becircn trong đau choaacuteng vaacuteng mệt mỏi vagrave thường thấy rằng được chẩn đoaacuten trầm cảm về mặt đạo đức lagrave khocircng thể chấp nhận vagrave khocircng coacute yacute nghĩa

CAacuteC RAgraveO CẢN TRONG VIỆC AacuteP DỤNG CHĂM SOacuteC DỰA TREcircN CHỨNG CỨ ĐỐI VỚI NHỮNG NƯỚC COacute

THU NHẬP THẤPCoacute vocirc số ragraveo cản trong cocircng taacutec chăm soacutec đầy đủ vagrave dựa vagraveo y học chứng

31Trầm Cảm E1

IACAPAP Saacutech giaacuteo khoa Sức khỏe tacircm thần trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn

cứ đối với bệnh nhacircn trầm cảm ở caacutec nước đang phaacutet triển (để biết thecircm chi tiết xem tại Inal-Emiroglu vagrave Diler 2009) Đacircy lagrave điều đaacuteng lo lắng nhất vigrave tỷ lệ dacircn số nhỏ hơn 18 tuổi ở caacutec nước thu nhập thấp lagrave cao hơn nhiều so với caacutec quốc gia giagraveu coacute

Ragraveo cản về dịch vụ chăm soacutec tồn tại ở tất cả caacutec quốc gia nhưng tương đối nhiều hơn ở caacutec quốc gia coacute thu nhập thấp Becircn cạnh caacutec vấn đề liecircn quan đến chuyecircn chở vagrave khả năng chi trả dịch vụ thiếu thốn người coacute chuyecircn mocircn bao gồm luocircn cả những nghề liecircn quan đến sức khoẻ việc đagraveo tạo ở lĩnh vực nagravey lagrave một vấn đề toagraven cầu Khocircng những coacute rất iacutet baacutec sĩ tacircm thần chuyecircn về nhoacutem dacircn số trẻ em vagrave trẻ vị thagravenh niecircn khaacutei niệm nagravey cograven khocircng chiacutenh thức được cocircng nhận ở nhiều quốc gia ngay cả đối với những quốc gia phaacutet triển Số lượng baacutec sĩ tacircm thần nhi trecircn một triệu dacircn được ước tiacutenh khoảng 21 ở Hoa Kỳ năm 2006 28 ở Singapore 25 ở Hong Kong vagrave 05 ở Malaysia Ở một số trường hợp ngoại lệ số lượng baacutec sĩ tacircm thần chuyecircn về trẻ em vagrave trẻ vị thagravenh niecircn lagrave khocircng đaacuteng kể ở hầu hết caacutec quốc gia Chacircu Phi phiacutea Đocircng Địa Trung Hải Đocircng Nam Aacute vagrave Tacircy Thaacutei Bigravenh Dương Điều nagravey cũng xảy ra tương tự đối với caacuten bộ tacircm lyacute trẻ em chuyecircn viecircn cocircng taacutec xatilde hội vagrave điều dưỡng được đạo tạo ở lĩnh vực nagravey cũng như caacutec dịch vụ coacute sẵn liecircn quan Khoảng trống nagravey tạo cơ hội cho caacutec hoạt động liecircn quan đến tocircn giaacuteo (thầy tu thầy tế) vagrave những người chữa bệnh (xem Chương J2) Caacutec cơ sở điều trị nội truacute cho trẻ em vagrave trẻ vị thagravenh niecircn cũng khocircng coacute ở nhiều quốc gia ngay cả caacutec quốc gia phaacutet triển

Caacutec quốc gia Trung vagrave Đocircng Acircu xứng đaacuteng được đề cập đặc biệt Nơi đacircy bao gồm 30 nền dacircn chủ mới với dacircn số khoảng 400 triệu người từng được cai trị dưới chế độ cộng sản khoảng 50-70 năm vagrave đatilde chuyển sang thể chế chiacutenh quyền dacircn chủ vagraveo cuối thế kỷ 20 (xem Chương J10) Những quốc gia Trung vagrave Đocircng Acircu nagravey đatilde phaacutet triển một hệ thống chăm soacutec sức khoẻ tacircm thần độc nhất vocirc nhị với sự chỉ đạo của hệ tư tưởng Xocirc Viết chủ yếu xoay quanh caacutec trại cư truacute phản aacutenh caacutec chiacutenh saacutech của nhagrave nước lagrave ngăn chặn sự tương taacutec xatilde hội đối với nhoacutem người dễ bị tổn thương Giải phaacutep thường được sử dụng lagrave cho caacutec trẻ coacute gia đigravenh đang gặp khủng hoảng hoặc trẻ coacute caacutec vấn đề về phaacutet triển vagraveo caacutec trại cư truacute Việc phớt lờ caacutec yếu tố tacircm lyacute lagrave hệ quả của niềm tin rằng caacutec vấn đề tacircm lyacute xatilde hội đatilde được giải quyết hoagraven toagraven bởi hệ thống chiacutenh trị Xocirc Viết Những tư tưởng vagrave hệ thống nagravey đang từ từ được thay đổi (Puras 2009)

Sự hiểu biết của cha mẹ thầy cocirc vagrave caacutec chuyecircn gia về sức khoẻ cộng thecircm thaacutei độ của họ về trầm cảm coacute thể dẫn đến sự trigrave hoatilden hoặc khocircng phugrave hợp trong việc tigravem đến sự giuacutep đỡ hoặc cản trở việc tuacircn thủ caacutec khuyến nghị của caacutec baacutec sĩ lacircm sagraveng Thocircng thường sự hiểu biết về trầm cảm ở caacutec quốc gia đang phaacutet triển cograven hạn chế caacutec vấn đề về cảm xuacutec của trẻ lại bị nhigraven nhận theo hướng kỳ thị ở một số nền văn hoaacute - lagrave dấu hiệu của sự yếu đuối lacircy nhiễm Tuy nhiecircn ở caacutec nước phaacutet triển thu nhập cao sự kỳ thị xuất hiện như một ragraveo cản trong điều trị rotilde rệt hơn nhiều so với caacutec nước coacute thu nhập thấp Quan niệm về trầm cảm thường khocircng nhất quaacuten Viacute dụ như một khảo saacutet cho thấy người Thổ Nhĩ Kỳ nhigraven nhận trầm cảm như lagrave một căn bệnh coi đoacute lagrave một vấn đề xatilde hội tin rằng trầm cảm coacute thể được điều trị bằng thuốc nhưng lại khocircng coacute nhiều kiến thức về caacutec loại thuốc vagrave phương phaacutep điều trị vagrave nghi ngờ về sự chấp nhận của xatilde hội đối với những bệnh nhacircn trầm cảm (Inal-Emiroglu vagrave Diler 2009) Đagraveo tạo caacutec baacutec sĩ chăm soacutec sức khoẻ ban đầu về chẩn đoaacuten vagrave điều trị coacute thể lagrave caacutech tốt nhất để cải thiện điều trị

Tiếp cận với điều trị tacircm lyacute xatilde hội ở caacutec quốc gia đang phaacutet triển lagrave rất

Theo Kleinman (2004) ldquovăn hoaacute lagravem xaacuteo trộn việc chẩn đoaacuten vagrave quản lyacute trầm cảm ảnh hưởng khocircng chỉ ở khiacutea cạnh những trải nghiệm của bệnh nhacircn về giai đoạn trầm cảm magrave cograven ảnh hưởng đến khả năng tigravem sự trợ giuacutep từ chuyecircn mocircn giao tiếp giữa bệnh nhacircn vagrave baacutec sĩ lacircm sagraveng Văn hoaacute cograven taacutec động đến sự tương taacutec giữa caacutec yếu tố nguy cơ vagrave caacutec sự hỗ trợ xatilde hội vagrave yếu tố bảo vệ về mặt tacircm lyacute goacutep phần necircn trầm cảm ở giai đoạn đầu tiecircn Văn hoaacute cograven coacute thể tạo một mocirci trường đặc biệt để yếu tố gene được biểu hiện vagrave xuacutec taacutec caacutec vấn đề tacircm lyacute hậu quả lagrave tạo necircn trầm cảm về mặt sinh học Nghiecircn cứu đatilde cho thấy người từ nhiều chủng tộc khaacutec nhau chuyển hoaacute caacutec thuốc chống trầm cảm theo caacutech riecircng biệtrdquo

32Trầm Cảm E1

IACAPAP Saacutech giaacuteo khoa Sức khỏe tacircm thần trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn

khoacute vigrave sự thiếu thốn caacutec nhagrave trị liệu đatilde được đagraveo tạo do đoacute chủ yếu bệnh nhacircn tigravem đến phương phaacutep điều trị bằng thuốc Danh saacutech của WHO (2010) về caacutec thuốc thiết yếu để điều trị trầm cảm ở trẻ em chỉ bao gồm fluoxetine trong khi đối với nhoacutem bệnh nhacircn người lớn chỉ gồm fluoxetine vagrave amitriptyline để điều trị caacutec dạng rối loạn khiacute sắc cũng như lagrave lithium carbonate carbamazepine vagrave valproic acid đề điều trị rối loạn lưỡng cực Iacutet hơn một nửa caacutec quốc gia trecircn thế giới coacute một số chiacutenh saacutech trợ cấp về thuốc men Ngay cả khi thuốc được kecirc đơn việc tiếp tục taacutei khaacutem uống thuốc vagrave theo dotildei dường như khocircng đầy đủ

PHOgraveNG NGỪAMục tiecircu của phograveng ngừa lagrave giảm khả năng tiến triển triệu chứng vagrave rối

loạn trầm cảm trong một nhoacutem dacircn số (can thiệp toagraven thể) Vẫn cograven caacutec lựa chọn phograveng ngừa khaacutec coacute mục tiecircu rotilde ragraveng hơn vagrave coacute thể hữu iacutech hơn viacute dụ như can thiệp sớm đối với những caacute thể coacute triệu chứng trầm cảm nhẹ tigravem caacutech giảm triệu chứng vagrave ngăn sự phaacutet triển đến giai đoạn trầm cảm toagraven diện như phograveng ngừa chọn lọc (nếu bệnh nhacircn được nhắm tới coacute yếu tố nguy cơ rotilde ragraveng) hoặc phograveng ngừa coacute chỉ định (khi caacute thể đatilde biểu hiện caacutec triệu chứng trầm cảm nhẹ) Bảng E13 liệt kecirc caacutec yếu tố nguy cơ chiacutenh vagrave caacutec gợi yacute để phograveng ngừa

Nhigraven chung kết quả của chương trigravenh phograveng ngừa cograven lẫn lộn Chương trigravenh mục tiecircu (chọn lọc vagrave chỉ định) cho thấy taacutec động hiệu quả từ iacutet đến trung bigravenh nhưng lại rotilde rệt hơn nhiều so với nhoacutem bệnh nhacircn của caacutec chương trigravenh can thiệp toagraven thể ndash chương trigravenh can thiệp toagraven thể nagravey tỏ ra khocircng hiệu quả Caacutec chương trigravenh hiệu quả nhất tập trung vagraveo đagraveo tạo taacutei cấu truacutec lại nhận thức giải quyết vấn đề xatilde hội caacutec kỹ năng giao tiếp giữa người với người kỹ năng đối phoacute vagrave sự quyết đoaacuten theo higravenh thức can thiệp caacute nhacircn hoặc can thiệp nhoacutem Caacutec chương trigravenh can thiệp thường được thực hiện theo nhoacutem trẻ em hoặc nhoacutem trẻ vị thagravenh niecircn ở trường hoặc ở bối cảnh lacircm sagraveng (Garber 2009 Cơ Quan Y Tế Dự Phograveng Hoa Kỳ 2009) Một caacutech tiếp cận magrave coacute vẻ như đem lại nhiều thagravenh cocircng hơn lagrave Khoacutea học Ứng Phoacute Với Trầm Cảm Cho Trẻ Vị Thagravenh Niecircn Chương trigravenh nagravey bao gồm 8 buổi can thiệp nhoacutem mỗi buổi 90 phuacutet mỗi tuần sau đoacute lagrave 6 buổi mở rộng thecircm Trong một nghiecircn cứu chương trigravenh nagravey cho thấy hiệu quả duy trigrave rotilde rệt khi so saacutenh với caacutec chăm soacutec thocircng thường trong việc ngăn ngừa sự khởi phaacutet của giai đoạn trầm cảm ở trẻ em vagrave trẻ vị thagravenh niecircn coacute yếu tố nguy cơ trong khoảng thời gian 3 năm (Beardslee vagrave cộng sự 2013)

Dự aacuten CATCH-IT

Dự aacuten CATCH-IT

Đacircy lagrave một biện phaacutep can thiệp miễn phiacute trecircn nền tảng internet được phaacutet triển bởi Đại Học Chicago Mục tiecircu lagrave để giuacutep dạy khả năng thiacutech ứng cho trẻ vị thagravenh niecircn vagrave người trưởng thagravenh trẻ tuổi nền tảng lagrave sử dụng mocirc higravenh nhận thức hagravenh vi để giảm nguy cơ tiến triển thagravenh trầm cảm Những nghiecircn cứu bước đầu cho thấy coacute hiệu quả Để truy cập nhấp vagraveo higravenh becircn dưới

Nguyecircn tắc hướng dẫn phograveng ngừa (Garber 2009)

bull Duy trigrave sự đơn giản

bull Lagravem cho hoạt động hứng thuacute vagrave

bull Coacute sự liecircn quan

Caacutec ragraveo cản đề cập tớibull Nguồn lực caacutec caacute

nhacircn coacute chuyecircn mocircn caacutec dịch vụ chăm soacutec coacute sẵn giaacute cả

bull Vấn đề về văn hoacutea quan điểm về trầm cảm sự kỳ thị

bull Sử dụng thuốc

26Trầm Cảm E1

IACAPAP Saacutech giaacuteo khoa Sức khỏe tacircm thần trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn

bull Bắt đầu với liều 10mg fluoxetine Nếu dung nạp tốt tăng liều tới 20mg sau 1 tuần liều 20mg thường lagrave vừa đủ đối với trẻ tiền dậy thigrave Ở nhoacutem tuổi vị thagravenh niecircn mặc dugrave liều 20mg cũng vừa đủ ở phần lớn caacutec trường hợp liều coacute thể tăng đến 30mg hoặc 40mg nếu bệnh nhacircn khocircng đaacutep ứng phugrave hợp với liều 20mg vagrave sau đoacute dung nạp tốt

bull Nếu fluoxetine khocircng dung nạp tốt hoặc coacute caacutec nguyecircn nhacircn khaacutec khiến khocircng thể sử dụng loại thuốc nagravey coacute thể thử dugraveng một loại thuốc SSRIs khaacutec (sertraline hoặc escitalopram)

Thời gian điều trịPhần lớn caacutec yacute kiến đều đồng yacute rằng sớm dừng việc điều trị (Viacute dụ sau

8 tới 12 tuần) khi tigravenh trạng của bệnh nhacircn đang cải thiện thường dẫn đến taacutei phaacutet Theo kinh nghiệm lacircm sagraveng cho thấy quaacute trigravenh trị liệu necircn được tiếp tục duy trigrave iacutet nhất 6 thaacuteng sau khi bệnh nhacircn bigravenh phục Khi dừng thuốc chống trầm cảm necircn giảm liều một caacutech từ từ vagrave khocircng dừng đột ngột để traacutenh hiện tượng cai thuốc hoặc ngừng thuốc phổ biến ở tất cả caacutec loại thuốc chống trầm cảm đặc biệt với SSRI coacute thời gian baacuten thải ngắn

Bệnh nhacircn khocircng cải thiện

Đa số bệnh nhacircn sẽ bigravenh phục khi vẫn đang điều trị thuốc tiếp tục cải thiện sau 12 tuần Viacute dụ như trong nghiecircn cứu theo dotildei TADS 88 bệnh nhacircn bigravenh phục trong vograveng 2 năm vagrave 96 trong vograveng 5 năm (Curry vagrave cộng sự 2010) Tuy nhiecircn nghiecircn cứu nagravey cũng cho thấy một số lượng nhỏ bệnh nhacircn khocircng bigravenh phục (Higravenh E22) Trước khi nhận định bệnh nhacircn đaacutep ứng một phần khocircng đaacutep ứng hoặc khaacuteng trị cần lưu yacute tất cả caacutec yếu tố coacute tiềm ẩn goacutep phần necircn tigravenh trạng keacutem đaacutep ứng caacutec yếu tố nagravey được liệt kecirc ở Bảng E111 Viacute dụ như một bệnh nhacircn trầm cảm trẻ em điều trị nhưng triệu chứng khocircng cải thiện caacutec đaacutenh giaacute thecircm cho thấy rằng mẹ của trẻ cũng bị trầm cảm điều trị trầm cảm cho mẹ trẻ lagravem cho hiệu quả điều trị ở trẻ tốt hơn Một xem xeacutet lacircm sagraveng ở một trẻ vị thagravenh niecircn khocircng cải thiện cho thấy caacutec giai đoạn ngắn của caacutec triệu chứng hưng cảm nhẹ vagrave ocircng nội của trẻ đatilde từng mắc rối loạn lưỡng cực điều trị với lithium carbonate đem lại hiệu quả cải thiện triệu chứng

Một vấn đề then chốt lagrave phải đảm bảo trẻ coacute được điều trị với một loại thuốc chống trầm cảm hiệu quả ở liều điều trị phugrave hợp (viacute dụ 40mg fluoxetine) vagrave đủ thời gian điều trị (viacute dụ như 12 tuần) Liều khocircng phugrave hợp khiến bệnh

Biểu đồ E22 Phục hồi vagrave taacutei phaacutet Những người tham gia TADS sau năm năm (Curry J vagrave cộng sự 2010)

27Trầm Cảm E1

IACAPAP Saacutech giaacuteo khoa Sức khỏe tacircm thần trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn

nhacircn keacutem tuacircn thủ điều trị dugrave cố yacute hay vocirc tigravenh

Khaacuteng trị

Mặc dugrave đacircy lagrave một vấn đề rất quan trọng tuy nhiecircn hiện tại caacutec dữ liệu về kinh nghiệm điều trị trầm cảm khaacuteng trị lagrave vocirc cugraveng hạn chế vagrave vẫn chưa được đồng thuận về định nghĩa Birmaher vagrave cộng sự (2009) đưa ra định nghĩa sau đacircy về trầm cảm khaacuteng trị một trẻ với caacutec triệu chứng trầm cảm vagrave ảnh hưởng đến chức năng tồn tại sau 8-12 tuần với điều trị thuốc tối ưu hoặc sau 8-16 phiecircn can thiệp IPT hoặc CBT vagrave tiếp tục 8-12 tuần điều trị một nhoacutem thuốc chống trầm cảm thay thế hoặc điều trị bổ sung với caacutec thuốc khaacutec hoặc trị liệu tacircm lyacute dựa trecircn bằng chứng khaacutec Do đoacute khaacuteng trị necircn được chẩn đoaacuten chỉ sau khi hai đợt điều trị dựa trecircn bằng chứng với liều lượng thuốc phugrave hợp vagrave trong khoảng thời gian phugrave hợp (viacute dụ như 12 tuần)

Một khi khaacuteng trị được xaacutec định một vagravei lựa chọn được đưa ra (dựa vagraveo kinh nghiệm lacircm sagraveng vagrave dữ kiện từ nhoacutem bệnh nhacircn người lớn dugrave khocircng dựa vagraveo y học bằng chứng) Caacutec lựa chọn bao gồm tối ưu hoaacute liều chuyển đổi thuốc điều trị bổ sung vagrave sốc điện Một khiacutea cạnh thực hagravenh quan trọng lagrave thay đổi điều trị necircn được thực hiện cugraveng một luacutec bằng khocircng rất khoacute để chắc chắn rằng sự thay đổi nagraveo đatilde đem lại hiệu quả điều trị

Coacute rất iacutet dữ liệu về kinh nghiệm điều trị để hướng dẫn chuacuteng ta necircn chuyển đổi thuốc hay điều trị bổ sung dugrave vậy dữ liệu điều trị ở người lớn cho thấy khoảng 13 số bệnh nhacircn coacute đaacutep ứng khi chuyển đổi thuốc từ fluoxetine sang một nhoacutem SSRI khaacutec hoặc sang venlafaxin (Brent vagrave cộng sự 2008) Tuy nhiecircn bệnh nhacircn được điều trị với venlafaxine cho thấy coacute nhiều taacutec dụng phụ hơn Điều nagravey cho thấy rằng nếu lựa chọn chuyển đổi lọại thuốc khaacutec lựa chọn đầu tay necircn lagrave một loại SSRIs khaacutec hơn lagrave chọn venlafaxine

Bối cảnh điều trị

Hầu hết caacutec bệnh nhacircn trẻ bị trầm cảm necircn được điều trị ngoại truacute để giảm thiểu sự ngắt quatildeng việc đến trường caacutec mối quan hệ trong gia đigravenh vagrave xatilde hội hoặc sự kỳ thị Chăm soacutec nội truacute necircn được lựa chọn khi sự an toagraven của bệnh nhacircn khocircng được đảm bảo (viacute dụ như nguy cơ tự saacutet cao) trầm cảm mức độ nặng (coacute triệu chứng loạn thần nặng) hoặc khi khocircng đaacutep ứng điều trị Cuối cugraveng điều trị nội truacute coacute thể cho pheacutep việc đaacutenh giaacute chiacutenh xaacutec hơn đối với caacutec trường hợp khocircng đaacutep ứng điều trị theo dotildei sự tuacircn thủ vagrave thay đổi điều trị được chặt chẽ hơn

TRẦM CẢM TAacuteI PHAacuteTCần lưu yacute rằng trầm cảm ở trẻ em vagrave trẻ vị thagravenh niecircn lagrave một tigravenh trạng

coacute xu hướng taacutei diễn Theo dotildei trong nghiecircn cứu TADS gần một nửa số bệnh nhacircn đatilde bigravenh phục coacute taacutei phaacutet trong vograveng 5 năm Nhoacutem bệnh nhacircn vị thagravenh niecircn đaacutep ứng keacutem trong khoảng thời gian ngắn trẻ gaacutei vagrave bệnh nhacircn coacute rối loạn lo acircu đi kegravem dễ xuất hiện một giai đoạn trầm cảm mới Tuy nhiecircn tỷ lệ taacutei phaacutet lagrave giống nhau bất kể phương phaacutep điều trị (bệnh nhacircn điều trị bằng fluoxetine kegravem CBT coacute vẻ như khocircng khocircng đem lại hiệu quả nhiều hơn) (Curry vagrave cộng sự 2010) Điều trị một đợt taacutei phaacutet necircn giống với giai đoạn cấp tiacutenh Taacutei phaacutet thường xuyecircn coacute thể cần điều trị liecircn tục với một thuốc chống trầm cảm

Tối ưu hoacutea lagrave tăng liều thuốc hoặc keacuteo dagravei thời gian điều trị (hoặc trị liệu tacircm lyacute) Đacircy lagrave chiến lược đầu tiecircn được cacircn nhắc tới khi tigravenh trạng của bệnh nhacircn khocircng cải thiện trừ trường hợp coacute caacutec taacutec dụng phụ hoặc bệnh nhacircn tiếp tục điều trị một caacutech miễn cưỡng

Tăng cường điều trị tại thời điểm hiện tại bằng caacutech thecircm một loại thuốc khaacutec (Viacute dụ lithium hoặc một loại thuốc chống trầm cảm khaacutec) hoặc thecircm trị liệu nhận thức hagravenh vi (CBT) hoặc liệu phaacutep tacircm lyacute liecircn caacute nhacircn (IPT) nếu chưa được sử dụng

Chuyển đổi coacute nghĩa lagrave dừng hoặc giảm dần một loại thuốc trong khi sử dụng sang thuốc khaacutec

Sự chuyển đổi coacute thể lagrave (a) một hợp chất khaacutec trong cugraveng một nhoacutem (viacute dụ một thuốc SSRI thay cho SSRI khaacutec)(b) chuyển một loại thuốc chống trầm cảm khaacutec (Viacute dụ SSRI thagravenh SNRI) hoặc (c) chuyển sang trị liệu tacircm lyacute

28Trầm Cảm E1

IACAPAP Saacutech giaacuteo khoa Sức khỏe tacircm thần trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn

ĐIỀU TRỊ TRẦM CẢM COacute KEgraveM THEO CAacuteC RỐI LOẠN KHAacuteC

Điều trị trầm cảm ở trẻ em vagrave trẻ vị thagravenh niecircn đi kegravem với một rối loạn tacircm thần khaacutec (như lo acircu hoặc rối loạn tăng động giảm chuacute yacute) yecircu cầu caacutec kỹ năng riecircng Đầu tiecircn cần lagravem giảm nhẹ caacutec triệu chứng của rối loạn nặng hơn trước vagrave caacutec thay đổi của triệu chứng cần được theo dotildei bởi caacutec thang đaacutenh giaacute đặc hiệu vagrave khocircng chỉ thocircng qua đaacutenh giaacute chức năng toagraven thể của bệnh nhacircn

bull Nếu coacute thể bắt đầu với một loại thuốc duy nhất

bull Đổi thuốc hoặc thecircm thuốc đồng loạt tại một thời điểm vagrave cho pheacutep coacute đủ thời gian đaacutep ứng vagrave thiacutech nghi với thuốc

bull Đổi thuốc khaacutec necircn được thực hiện sau 4-8 tuần điều trị nếu khocircng coacute hoặc coacute iacutet đaacutep ứng mặc dugrave liều lượng đatilde phugrave hợp Nếu coacute một vagravei sự đaacutep ứng thuốc tiếp tục dugraveng với liều lượng phugrave hợp

bull Nếu việc dugraveng nhiều loại thuốc được cho pheacutep trecircn lacircm sagraveng (để điều trị caacutec rối loạn đi kegravem) baacutec sĩ phải nắm vagrave theo dotildei được tương taacutec thuốc coacute thể xảy ra

Lạm dụng chất

Trầm cảm coacute kegravem với lạm dụng chất lagrave một thaacutech thức rất riecircng vagrave việc phụ huynh tham gia một caacutech tiacutech cực vagraveo nỗ lực nagravey lagrave một điều vocirc cugraveng cần thiết Vigrave sự gia tăng caacutec yếu tố nguy cơ gacircy hại thực hiện một kế hoạch an toagraven trong lần tiếp cận đaacutenh giaacute đầu tiecircn đối với trẻ vị thagravenh niecircn vagrave thận trọng hơn trong suốt quaacute trigravenh điều trị lagrave rất quan trọng Bao gồm giaacuteo dục về tigravenh dục an toagraven caacutec bệnh lacircy truyền qua đường tigravenh dục như HIV caacutec biện phaacutep traacutenh thai vagrave về taacutec động của trầm cảm vagrave lạm dụng chất Nhấn mạnh vagraveo việc thuốc gacircy nghiện vagrave thức uống coacute cồn khocircng phải lagrave caacutech phugrave hợp để điều trị trầm cảm chuacuteng coacute thể cải thiện triệu chứng trầm cảm trong thời gian ngắn nhưng lại lagravem cho tigravenh trạng trầm cảm xấu hơn trong khoảng thời gian dagravei hơn

Bảng E111 Caacutec yếu tốt liecircn quan đến đaacutep ứng một phần hoặc khocircng đaacutep ứng trong điều trị

Bệnh nhacircn Gia đigravenh Mocirci trường Baacutec sĩ lacircm sagravengbull Nhỏ tuổibull Trầm cảm nặngbull Đaacutep ứng ngắn hạn keacutembull Chức năng sống bị ảnh hưởng

nhiềubull Rối loạn cảm giaacutec ngon miệng vagrave

cacircn nặngbull Rối loạn giấc ngủbull Keacutem tuacircn thủ điều trịbull Rối loạn tacircm thần hoặc bệnh thực

thể đi kegravembull Nhiều taacutec dụng phụbull Đang dugraveng thuốc khaacutec (viacute dụ

steroids)

bull Mẹ trầm cảmbull Iacutet hợp taacutec điều

trịbull Khocircng đaacuteng tin

cậy bull Ngược đatildei

hoặc xung độtbull Coacute vấn đề về

tacircm lyacute (viacute dụ như nghiện thuốc vagrave rượu)

bull Bị bắt nạtbull Coacute yếu tố căng

thẳngbull Coacute vấn đề ở

trường hoặc ở nơi đang sống

bull Nhoacutem bạn cugraveng lứa tuổi chống đối xatilde hội

bull Caacutec vấn đề về văn hoaacute chủng tộc

bull Chẩn đoaacuten nhầmbull Điều trị khocircng phugrave

hợp (khocircng dựa trecircn y học bằng chứng liều thuốc khocircng đuacuteng hoặc thời gian điều trị khocircng đủ)

bull Khocircng nhận thấy taacutec dụng phụ

bull Mối quan hệ trị liệu giữa baacutec sĩ vagrave bệnh nhacircn keacutem

29Trầm Cảm E1

IACAPAP Saacutech giaacuteo khoa Sức khỏe tacircm thần trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn

Việc điều trị necircn được tiacutech hợp coacute nghĩa lagrave necircn thực hiện cugraveng một luacutec hơn lagrave theo thứ tự Chẳng hạn như khocircng chờ đến luacutec cai thuốc rồi mới bắt đầu điều trị thuốc chống trầm cả Caacutec trị liệu tacircm lyacute như trị liệu gia đigravenh trị liệu thuacutec đẩy động cơ vagrave CBT necircn cugraveng được thực hiện cugraveng một luacutec

Quản lyacute bệnh nhacircn coacute rối loạn sử dụng chất coacute thể cần thecircm caacutec xeacutet nghiệm cận lacircm sagraveng định kỳ như kiểm tra nước tiểu tigravem chất gacircy nghiện Trong những trường hợp nagravey thường sau khi thảo luận với trẻ bạn necircn tigravem hiểu trước xem sẽ thocircng baacuteo kết quả cho ai trong tigravenh huống nagraveo vagrave sử dụng thocircng tin đoacute như thế nagraveo (xem Chương G1 G2 vagrave G3)

Trầm cảm ở trẻ thiểu năng triacute tuệ

Chẩn đoaacuten trầm cảm ở đối tượng coacute thiểu năng triacute tuệ lagrave khaacute khoacute khăn vagrave thường bị bỏ qua Khocircng coacute dữ liệu đaacuteng tin cậy về tỷ lệ trầm cảm ở trẻ thiểu năng triacute tuệ (chậm phaacutet triển tacircm thần) mặc dugrave coacute một số yacute kiến cho rằng trầm cảm coacute thể phổ biến hơn nhiều lần ở nhoacutem thiểu năng triacute tuệ so với nhoacutem dacircn số chung Trẻ thiểu năng triacute tuệ bị trầm cảm thường biểu lộ neacutet mặt buồn batilde hoặc khổ sở khoacutec vagrave dễ caacuteu kỉnh mất hứng thuacute vagraveo caacutec hoạt động thường ngagravey hoặc sở thiacutech định higravenh rối loạn ăn uống vagrave giấc ngủ so với trước đacircy Giảm ăn hoặc từ chối ăn cử động chậm chạp khocircng thể chăm soacutec bản thacircn vagrave hội chứng căng trương lực lagrave biểu hiện gợi yacute trầm cảm ở những trẻ coacute khuyết tật triacute tuệ nặng hơn Trẻ vị thagravenh niecircn coacute thiểu năng triacute tuệ nhẹ thường coacute thể mocirc tả được thế giới nội tacircm của chuacuteng vagrave diễn đạt được caacutec triệu chứng trầm cảm như buồn mất hy vọng vagrave suy nghĩ tự saacutet Thocircng tin từ phụ huynh người chăm soacutec thầy cocirc vagrave điều dưỡng viecircn lagrave rất quan trọng

Lưu yacute rằng khocircng coacute bằng chứng thực nghiệm nagraveo đề cập cụ thể đến điều trị trầm cảm ở trẻ em vagrave trẻ vị thagravenh niecircn coacute thiểu năng triacute tuệ việc quản lyacute cũng được khuyến caacuteo giống như đối với trẻ coacute triacute tuệ bigravenh thường kegravem theo một vagravei điều chỉnh cho phugrave hợp (viacute dụ như caacutec liệu phaacutep điều trị coacute liecircn quan đến khiacutea cạnh nhận thức thường khocircng phugrave hợp với nhoacutem nagravey) Đồng thuận với một số vấn đề trong điều trị đặc biệt lagrave caacutec điều trị xacircm lấn (như sốc điện) thường gặp nhiều khoacute khăn ở nhoacutem bệnh nhacircn nagravey

Trầm cảm đi kegravem với bệnh thực thể

Trầm cảm ở nhoacutem bệnh nhacircn trẻ tuổi coacute bệnh thực thể mạn tiacutenh lagrave rất phổ biến vagrave rối loạn nagravey taacutec động đaacuteng kể tới chất lượng cuộc sống của bệnh nhacircn Theo Ortiz-Aguayo vagrave Campo (2009) ldquothay vigrave việc trẻ bị bệnh thực thể chịu thecircm một rối loạn khaacutec mối liecircn hệ giữa bệnh thực thể vagrave trầm cảm thường phức tạp vagrave coacute xu hướng taacutec động qua lại lẫn nhaurdquo Hệ quả lagrave việc nhận diện vagrave chẩn đoaacuten trầm cảm ở trẻ coacute bệnh matilden tiacutenh thường lagrave cả một thaacutech thức vigrave coacute nguy cơ nhầm lẫn caacutec triệu chứng của bệnh thực thể (viacute dụ như mệt mỏi hoặc chaacuten ăn khoacute ngủ) thagravenh một rối loạn khiacute sắc vagrave ngược lại Đaacutenh giaacute về sự thay đổi chức năng lagrave điểm mấu chốt

Điều trị thuốc lagrave đặc biệt phugrave hợp để quản lyacute trầm cảm khi coacute bệnh thực thể nhưng cũng coacute những bất lợi viacute dụ như tăng tỷ lệ taacutec dụng phụ vagrave tương taacutec thuốc đogravei hỏi cần được điều chỉnh cẩn thận Viacute dụ như SSRIs coacute thể tăng nguy cơ xuất huyết tiecircu hoaacute ở trẻ em coacute rối loạn đocircng maacuteu hoặc khi phối hợp với caacutec thuốc khaacuteng viecircm khocircng steroid

Phối hợp thuốc chống trầm cảm vagrave CBTTADS chỉ ra rằng kết hợp SSRI (fluoxetine) vagrave CBT tốt hơn so với chỉ điểu trị fluoxetine hoặc CBT đơn thuần Kết quả điều trị ở trầm cảm người lớn cũng cho thấy khi thecircm CBT kết hợp cugraveng thuốc chống trầm cảm khiến tỷ lệ cải thiện tăng lecircn Vigrave vậy nhiều hướng dẫn điều trị khuyến nghị sử dụng SSRI phối hợp với CBT lagrave lựa chọn điều trị đối với trầm cảm nặng ở người trẻ tuổi

Một phacircn tiacutech tổng hợp (Dubicka B vagrave cộng sự 2010) đatilde giải quyết cacircu hỏi đặt ra rằng liệu CBT coacute tăng cường lợi iacutech cho điều trị chống trầm cảm ở thanh thiếu niecircn trầm cảm đơn cực hay khocircng Kết quả cho thấy khocircng coacute bằng chứng về ưu thế khi kết hợp thuốc chống trầm cảm vagrave CBT so với điều trị thuốc đơn thuần đối với caacutec triệu chứng trầm cảm tự saacutet vagrave cải thiện tigravenh trạng chung sau giai đoạn điều trị cấp tiacutenh hay theo dotildei Việc phối hợp điều trị đatilde cho kết quả giảm thiểu caacutec tật chứng tốt hơn trong thời gian ngắn (12 tuần) Kết quả trecircn đang thaacutech thức triacute tuệ hiện nay do đoacute sẽ cần được tiến hagravenh lại Tuy nhiecircn một vagravei nhoacutem trẻ coacute thể đạt lợi iacutech trong việc phối hợp

Bằng chứng đang được đưa ra cho rằng sự phối hợp của thuốc chống trầm cảm vagrave CBT coacute thể hiệu quả hơn so với caacutec biện phaacutep can thiệp khaacutec ở thanh thiếu niecircn khocircng đaacutep ứng với một liệu trigravenh của thuốc chống trầm cảm thiacutech hợp

30Trầm Cảm E1

IACAPAP Saacutech giaacuteo khoa Sức khỏe tacircm thần trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn

GOacuteC NHIgraveN VỀ SỰ KHAacuteC BIỆT VĂN HOacuteACoacute phải tất cả trẻ em vagrave trẻ vị thagravenh niecircn từ bất kỳ nền văn hoaacute nagraveo đều

trải qua giai đoạn trầm cảm vagrave caacutec biểu hiện của trầm cảm giống như nhau hay biểu hiện của rối loạn nagravey lại đa dạng tuỳ thuộc vagraveo từng nền văn hoaacute Coacute rất nhiều thaacutech thức để đi đến đaacutep aacuten cho cacircu hỏi nagravey Sự khiếm khuyết dữ liệu dịch tễ học về caacutec rối loạn tacircm thần thời niecircn thiếu ở caacutec nước đang phaacutet triển lagrave một trong những trở ngại Theo đoacute caacutec nghiecircn cứu bị hạn chế nhầm lẫn bởi sự chưa thống nhất trong thực hagravenh chẩn đoaacuten lacircm sagraveng Mặc dugrave việc cacircn nhắc về văn hoacutea khi đaacutenh giaacute chẩn đoaacuten vagrave điều trị trầm cảm ở trẻ em vagrave trẻ vị thagravenh niecircn lagrave thật sự cần thiết nhưng vẫn khoacute coacute thể phacircn biệt rạch rogravei yếu tố nagraveo liecircn quan đến sinh học yếu tố nagraveo lagrave liecircn quan đến văn hoacutea vagrave yếu tố nagraveo lagrave do vấn đề dịch vụ chăm soacutecViacute dụ như coacute yacute kiến cho rằng sự gia tăng tỷ lệ trầm cảm được baacuteo caacuteo ở trẻ em Bắc Mỹ vagrave Chacircu Acircu coacute thể chỉ phản aacutenh sự hạ thấp ngưỡng chẩn đoaacuten trong khi tỷ lệ tự saacutet cao hơn ở dacircn số nữ giới trẻ Trung Quốc khi so saacutenh với nhoacutem dacircn số nam giới cũng như mối liecircn hệ yếu hơn giữa tự saacutet với trầm cảm dường như phần lớn do việc dễ dagraveng tiếp cận với thuốc trừ sacircu hoặc khoacute tiếp cận với caacutec dịch vụ chăm soacutec y khoa khẩn cấp ở caacutec cộng đồng nocircng thocircn Trung Quốc Mặc dugrave khocircng liecircn quan rotilde rệt với triệu chứng trầm cảm nhưng nhigraven chung những dữ liệu tại thời điểm hiện tại cho thấy những hagravenh vi vagrave caacutec triệu chứng liecircn quan đến cảm xuacutec coacute thể khaacutec biệt rotilde rệt hơn giữa caacutec nhoacutem dacircn số trong một cộng đồng hơn lagrave giữa caacutec cộng đồng với nhau (Achenbach vagrave cộng sự 2008)

Coacute rất nhiều caacutec baacuteo caacuteo ca về sự khaacutec biệt về văn hoaacute đối với biểu hiện của trầm cảm Viacute dụ như triệu chứng trầm cảm ở Afghanistan thigrave tương tự với caacutec quốc gia khaacutec nhưng phần lớn caacutec bệnh nhacircn bị trầm cảm coacute yacute nghĩ tự saacutet thụ động nhiều hơn so với yacute nghĩ tự saacutet chủ động Mặc dugrave coacute yacute kiến rằng cảm giaacutec tội lỗi coacute tỷ lệ mới mắc cao hơn ở caacutec nước phương Tacircy lagrave do ảnh hưởng của Do Thaacutei Giaacuteo vagrave Kitocirc Giaacuteo nhưng khi được so saacutenh sự khaacutec biệt giữa caacutec tocircn giaacuteo với nhau coacute hay khocircng biểu hiện cảm thấy tội lỗi liecircn quan đến trigravenh độ văn hoaacute vagrave mức độ của trầm cảm hơn lagrave liecircn quan đến tocircn giaacuteo (Inal-Emiroglu vagrave Diler 2009) Bệnh nhacircn Nhật Bản khocircng miecircu tả biểu hiện trầm cảm vagrave biểu hiện cảm xuacutec giống như bệnh nhacircn ở Hoa Kỳ

Đối với người Nhật những higravenh ảnh cụ thể hoacutea từ tự nhiecircn cho pheacutep cảm xuacutec caacute nhacircn được bộc lộ theo higravenh thức nhacircn caacutech hoacutea do đoacute họ thường iacutet đề cập hoặc kết nối với con người khi bộc lộ cảm xuacutec Thay vigrave coacute cảm giaacutec tội lỗi hoặc khiacute sắc trầm đối với cộng đồng người Hispanic (người Mỹ gốc Tacircy Ban Nha) trầm cảm thường được trải nghiệm về caacutec khiacutea cạnh liecircn quan đến thacircn thể Nhagrave lacircm sagraveng cần nhận biết rằng trẻ em vagrave trẻ vị thagravenh niecircn người Hispanic bị trầm cảm coacute thể biểu hiện bằng đau đầu triệu chứng đường tiecircu hoaacute vagrave tim mạch hoặc than phiền rằng họ cảm thấy ldquohồi hộprdquo Nhiều người Trung Quốc khi bị trầm cảm khocircng baacuteo caacuteo rằng họ cảm thấy buồn magrave họ thường than phiền chaacuten nản cảm giaacutec aacutep lực từ becircn trong đau choaacuteng vaacuteng mệt mỏi vagrave thường thấy rằng được chẩn đoaacuten trầm cảm về mặt đạo đức lagrave khocircng thể chấp nhận vagrave khocircng coacute yacute nghĩa

CAacuteC RAgraveO CẢN TRONG VIỆC AacuteP DỤNG CHĂM SOacuteC DỰA TREcircN CHỨNG CỨ ĐỐI VỚI NHỮNG NƯỚC COacute

THU NHẬP THẤPCoacute vocirc số ragraveo cản trong cocircng taacutec chăm soacutec đầy đủ vagrave dựa vagraveo y học chứng

31Trầm Cảm E1

IACAPAP Saacutech giaacuteo khoa Sức khỏe tacircm thần trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn

cứ đối với bệnh nhacircn trầm cảm ở caacutec nước đang phaacutet triển (để biết thecircm chi tiết xem tại Inal-Emiroglu vagrave Diler 2009) Đacircy lagrave điều đaacuteng lo lắng nhất vigrave tỷ lệ dacircn số nhỏ hơn 18 tuổi ở caacutec nước thu nhập thấp lagrave cao hơn nhiều so với caacutec quốc gia giagraveu coacute

Ragraveo cản về dịch vụ chăm soacutec tồn tại ở tất cả caacutec quốc gia nhưng tương đối nhiều hơn ở caacutec quốc gia coacute thu nhập thấp Becircn cạnh caacutec vấn đề liecircn quan đến chuyecircn chở vagrave khả năng chi trả dịch vụ thiếu thốn người coacute chuyecircn mocircn bao gồm luocircn cả những nghề liecircn quan đến sức khoẻ việc đagraveo tạo ở lĩnh vực nagravey lagrave một vấn đề toagraven cầu Khocircng những coacute rất iacutet baacutec sĩ tacircm thần chuyecircn về nhoacutem dacircn số trẻ em vagrave trẻ vị thagravenh niecircn khaacutei niệm nagravey cograven khocircng chiacutenh thức được cocircng nhận ở nhiều quốc gia ngay cả đối với những quốc gia phaacutet triển Số lượng baacutec sĩ tacircm thần nhi trecircn một triệu dacircn được ước tiacutenh khoảng 21 ở Hoa Kỳ năm 2006 28 ở Singapore 25 ở Hong Kong vagrave 05 ở Malaysia Ở một số trường hợp ngoại lệ số lượng baacutec sĩ tacircm thần chuyecircn về trẻ em vagrave trẻ vị thagravenh niecircn lagrave khocircng đaacuteng kể ở hầu hết caacutec quốc gia Chacircu Phi phiacutea Đocircng Địa Trung Hải Đocircng Nam Aacute vagrave Tacircy Thaacutei Bigravenh Dương Điều nagravey cũng xảy ra tương tự đối với caacuten bộ tacircm lyacute trẻ em chuyecircn viecircn cocircng taacutec xatilde hội vagrave điều dưỡng được đạo tạo ở lĩnh vực nagravey cũng như caacutec dịch vụ coacute sẵn liecircn quan Khoảng trống nagravey tạo cơ hội cho caacutec hoạt động liecircn quan đến tocircn giaacuteo (thầy tu thầy tế) vagrave những người chữa bệnh (xem Chương J2) Caacutec cơ sở điều trị nội truacute cho trẻ em vagrave trẻ vị thagravenh niecircn cũng khocircng coacute ở nhiều quốc gia ngay cả caacutec quốc gia phaacutet triển

Caacutec quốc gia Trung vagrave Đocircng Acircu xứng đaacuteng được đề cập đặc biệt Nơi đacircy bao gồm 30 nền dacircn chủ mới với dacircn số khoảng 400 triệu người từng được cai trị dưới chế độ cộng sản khoảng 50-70 năm vagrave đatilde chuyển sang thể chế chiacutenh quyền dacircn chủ vagraveo cuối thế kỷ 20 (xem Chương J10) Những quốc gia Trung vagrave Đocircng Acircu nagravey đatilde phaacutet triển một hệ thống chăm soacutec sức khoẻ tacircm thần độc nhất vocirc nhị với sự chỉ đạo của hệ tư tưởng Xocirc Viết chủ yếu xoay quanh caacutec trại cư truacute phản aacutenh caacutec chiacutenh saacutech của nhagrave nước lagrave ngăn chặn sự tương taacutec xatilde hội đối với nhoacutem người dễ bị tổn thương Giải phaacutep thường được sử dụng lagrave cho caacutec trẻ coacute gia đigravenh đang gặp khủng hoảng hoặc trẻ coacute caacutec vấn đề về phaacutet triển vagraveo caacutec trại cư truacute Việc phớt lờ caacutec yếu tố tacircm lyacute lagrave hệ quả của niềm tin rằng caacutec vấn đề tacircm lyacute xatilde hội đatilde được giải quyết hoagraven toagraven bởi hệ thống chiacutenh trị Xocirc Viết Những tư tưởng vagrave hệ thống nagravey đang từ từ được thay đổi (Puras 2009)

Sự hiểu biết của cha mẹ thầy cocirc vagrave caacutec chuyecircn gia về sức khoẻ cộng thecircm thaacutei độ của họ về trầm cảm coacute thể dẫn đến sự trigrave hoatilden hoặc khocircng phugrave hợp trong việc tigravem đến sự giuacutep đỡ hoặc cản trở việc tuacircn thủ caacutec khuyến nghị của caacutec baacutec sĩ lacircm sagraveng Thocircng thường sự hiểu biết về trầm cảm ở caacutec quốc gia đang phaacutet triển cograven hạn chế caacutec vấn đề về cảm xuacutec của trẻ lại bị nhigraven nhận theo hướng kỳ thị ở một số nền văn hoaacute - lagrave dấu hiệu của sự yếu đuối lacircy nhiễm Tuy nhiecircn ở caacutec nước phaacutet triển thu nhập cao sự kỳ thị xuất hiện như một ragraveo cản trong điều trị rotilde rệt hơn nhiều so với caacutec nước coacute thu nhập thấp Quan niệm về trầm cảm thường khocircng nhất quaacuten Viacute dụ như một khảo saacutet cho thấy người Thổ Nhĩ Kỳ nhigraven nhận trầm cảm như lagrave một căn bệnh coi đoacute lagrave một vấn đề xatilde hội tin rằng trầm cảm coacute thể được điều trị bằng thuốc nhưng lại khocircng coacute nhiều kiến thức về caacutec loại thuốc vagrave phương phaacutep điều trị vagrave nghi ngờ về sự chấp nhận của xatilde hội đối với những bệnh nhacircn trầm cảm (Inal-Emiroglu vagrave Diler 2009) Đagraveo tạo caacutec baacutec sĩ chăm soacutec sức khoẻ ban đầu về chẩn đoaacuten vagrave điều trị coacute thể lagrave caacutech tốt nhất để cải thiện điều trị

Tiếp cận với điều trị tacircm lyacute xatilde hội ở caacutec quốc gia đang phaacutet triển lagrave rất

Theo Kleinman (2004) ldquovăn hoaacute lagravem xaacuteo trộn việc chẩn đoaacuten vagrave quản lyacute trầm cảm ảnh hưởng khocircng chỉ ở khiacutea cạnh những trải nghiệm của bệnh nhacircn về giai đoạn trầm cảm magrave cograven ảnh hưởng đến khả năng tigravem sự trợ giuacutep từ chuyecircn mocircn giao tiếp giữa bệnh nhacircn vagrave baacutec sĩ lacircm sagraveng Văn hoaacute cograven taacutec động đến sự tương taacutec giữa caacutec yếu tố nguy cơ vagrave caacutec sự hỗ trợ xatilde hội vagrave yếu tố bảo vệ về mặt tacircm lyacute goacutep phần necircn trầm cảm ở giai đoạn đầu tiecircn Văn hoaacute cograven coacute thể tạo một mocirci trường đặc biệt để yếu tố gene được biểu hiện vagrave xuacutec taacutec caacutec vấn đề tacircm lyacute hậu quả lagrave tạo necircn trầm cảm về mặt sinh học Nghiecircn cứu đatilde cho thấy người từ nhiều chủng tộc khaacutec nhau chuyển hoaacute caacutec thuốc chống trầm cảm theo caacutech riecircng biệtrdquo

32Trầm Cảm E1

IACAPAP Saacutech giaacuteo khoa Sức khỏe tacircm thần trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn

khoacute vigrave sự thiếu thốn caacutec nhagrave trị liệu đatilde được đagraveo tạo do đoacute chủ yếu bệnh nhacircn tigravem đến phương phaacutep điều trị bằng thuốc Danh saacutech của WHO (2010) về caacutec thuốc thiết yếu để điều trị trầm cảm ở trẻ em chỉ bao gồm fluoxetine trong khi đối với nhoacutem bệnh nhacircn người lớn chỉ gồm fluoxetine vagrave amitriptyline để điều trị caacutec dạng rối loạn khiacute sắc cũng như lagrave lithium carbonate carbamazepine vagrave valproic acid đề điều trị rối loạn lưỡng cực Iacutet hơn một nửa caacutec quốc gia trecircn thế giới coacute một số chiacutenh saacutech trợ cấp về thuốc men Ngay cả khi thuốc được kecirc đơn việc tiếp tục taacutei khaacutem uống thuốc vagrave theo dotildei dường như khocircng đầy đủ

PHOgraveNG NGỪAMục tiecircu của phograveng ngừa lagrave giảm khả năng tiến triển triệu chứng vagrave rối

loạn trầm cảm trong một nhoacutem dacircn số (can thiệp toagraven thể) Vẫn cograven caacutec lựa chọn phograveng ngừa khaacutec coacute mục tiecircu rotilde ragraveng hơn vagrave coacute thể hữu iacutech hơn viacute dụ như can thiệp sớm đối với những caacute thể coacute triệu chứng trầm cảm nhẹ tigravem caacutech giảm triệu chứng vagrave ngăn sự phaacutet triển đến giai đoạn trầm cảm toagraven diện như phograveng ngừa chọn lọc (nếu bệnh nhacircn được nhắm tới coacute yếu tố nguy cơ rotilde ragraveng) hoặc phograveng ngừa coacute chỉ định (khi caacute thể đatilde biểu hiện caacutec triệu chứng trầm cảm nhẹ) Bảng E13 liệt kecirc caacutec yếu tố nguy cơ chiacutenh vagrave caacutec gợi yacute để phograveng ngừa

Nhigraven chung kết quả của chương trigravenh phograveng ngừa cograven lẫn lộn Chương trigravenh mục tiecircu (chọn lọc vagrave chỉ định) cho thấy taacutec động hiệu quả từ iacutet đến trung bigravenh nhưng lại rotilde rệt hơn nhiều so với nhoacutem bệnh nhacircn của caacutec chương trigravenh can thiệp toagraven thể ndash chương trigravenh can thiệp toagraven thể nagravey tỏ ra khocircng hiệu quả Caacutec chương trigravenh hiệu quả nhất tập trung vagraveo đagraveo tạo taacutei cấu truacutec lại nhận thức giải quyết vấn đề xatilde hội caacutec kỹ năng giao tiếp giữa người với người kỹ năng đối phoacute vagrave sự quyết đoaacuten theo higravenh thức can thiệp caacute nhacircn hoặc can thiệp nhoacutem Caacutec chương trigravenh can thiệp thường được thực hiện theo nhoacutem trẻ em hoặc nhoacutem trẻ vị thagravenh niecircn ở trường hoặc ở bối cảnh lacircm sagraveng (Garber 2009 Cơ Quan Y Tế Dự Phograveng Hoa Kỳ 2009) Một caacutech tiếp cận magrave coacute vẻ như đem lại nhiều thagravenh cocircng hơn lagrave Khoacutea học Ứng Phoacute Với Trầm Cảm Cho Trẻ Vị Thagravenh Niecircn Chương trigravenh nagravey bao gồm 8 buổi can thiệp nhoacutem mỗi buổi 90 phuacutet mỗi tuần sau đoacute lagrave 6 buổi mở rộng thecircm Trong một nghiecircn cứu chương trigravenh nagravey cho thấy hiệu quả duy trigrave rotilde rệt khi so saacutenh với caacutec chăm soacutec thocircng thường trong việc ngăn ngừa sự khởi phaacutet của giai đoạn trầm cảm ở trẻ em vagrave trẻ vị thagravenh niecircn coacute yếu tố nguy cơ trong khoảng thời gian 3 năm (Beardslee vagrave cộng sự 2013)

Dự aacuten CATCH-IT

Dự aacuten CATCH-IT

Đacircy lagrave một biện phaacutep can thiệp miễn phiacute trecircn nền tảng internet được phaacutet triển bởi Đại Học Chicago Mục tiecircu lagrave để giuacutep dạy khả năng thiacutech ứng cho trẻ vị thagravenh niecircn vagrave người trưởng thagravenh trẻ tuổi nền tảng lagrave sử dụng mocirc higravenh nhận thức hagravenh vi để giảm nguy cơ tiến triển thagravenh trầm cảm Những nghiecircn cứu bước đầu cho thấy coacute hiệu quả Để truy cập nhấp vagraveo higravenh becircn dưới

Nguyecircn tắc hướng dẫn phograveng ngừa (Garber 2009)

bull Duy trigrave sự đơn giản

bull Lagravem cho hoạt động hứng thuacute vagrave

bull Coacute sự liecircn quan

Caacutec ragraveo cản đề cập tớibull Nguồn lực caacutec caacute

nhacircn coacute chuyecircn mocircn caacutec dịch vụ chăm soacutec coacute sẵn giaacute cả

bull Vấn đề về văn hoacutea quan điểm về trầm cảm sự kỳ thị

bull Sử dụng thuốc

27Trầm Cảm E1

IACAPAP Saacutech giaacuteo khoa Sức khỏe tacircm thần trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn

nhacircn keacutem tuacircn thủ điều trị dugrave cố yacute hay vocirc tigravenh

Khaacuteng trị

Mặc dugrave đacircy lagrave một vấn đề rất quan trọng tuy nhiecircn hiện tại caacutec dữ liệu về kinh nghiệm điều trị trầm cảm khaacuteng trị lagrave vocirc cugraveng hạn chế vagrave vẫn chưa được đồng thuận về định nghĩa Birmaher vagrave cộng sự (2009) đưa ra định nghĩa sau đacircy về trầm cảm khaacuteng trị một trẻ với caacutec triệu chứng trầm cảm vagrave ảnh hưởng đến chức năng tồn tại sau 8-12 tuần với điều trị thuốc tối ưu hoặc sau 8-16 phiecircn can thiệp IPT hoặc CBT vagrave tiếp tục 8-12 tuần điều trị một nhoacutem thuốc chống trầm cảm thay thế hoặc điều trị bổ sung với caacutec thuốc khaacutec hoặc trị liệu tacircm lyacute dựa trecircn bằng chứng khaacutec Do đoacute khaacuteng trị necircn được chẩn đoaacuten chỉ sau khi hai đợt điều trị dựa trecircn bằng chứng với liều lượng thuốc phugrave hợp vagrave trong khoảng thời gian phugrave hợp (viacute dụ như 12 tuần)

Một khi khaacuteng trị được xaacutec định một vagravei lựa chọn được đưa ra (dựa vagraveo kinh nghiệm lacircm sagraveng vagrave dữ kiện từ nhoacutem bệnh nhacircn người lớn dugrave khocircng dựa vagraveo y học bằng chứng) Caacutec lựa chọn bao gồm tối ưu hoaacute liều chuyển đổi thuốc điều trị bổ sung vagrave sốc điện Một khiacutea cạnh thực hagravenh quan trọng lagrave thay đổi điều trị necircn được thực hiện cugraveng một luacutec bằng khocircng rất khoacute để chắc chắn rằng sự thay đổi nagraveo đatilde đem lại hiệu quả điều trị

Coacute rất iacutet dữ liệu về kinh nghiệm điều trị để hướng dẫn chuacuteng ta necircn chuyển đổi thuốc hay điều trị bổ sung dugrave vậy dữ liệu điều trị ở người lớn cho thấy khoảng 13 số bệnh nhacircn coacute đaacutep ứng khi chuyển đổi thuốc từ fluoxetine sang một nhoacutem SSRI khaacutec hoặc sang venlafaxin (Brent vagrave cộng sự 2008) Tuy nhiecircn bệnh nhacircn được điều trị với venlafaxine cho thấy coacute nhiều taacutec dụng phụ hơn Điều nagravey cho thấy rằng nếu lựa chọn chuyển đổi lọại thuốc khaacutec lựa chọn đầu tay necircn lagrave một loại SSRIs khaacutec hơn lagrave chọn venlafaxine

Bối cảnh điều trị

Hầu hết caacutec bệnh nhacircn trẻ bị trầm cảm necircn được điều trị ngoại truacute để giảm thiểu sự ngắt quatildeng việc đến trường caacutec mối quan hệ trong gia đigravenh vagrave xatilde hội hoặc sự kỳ thị Chăm soacutec nội truacute necircn được lựa chọn khi sự an toagraven của bệnh nhacircn khocircng được đảm bảo (viacute dụ như nguy cơ tự saacutet cao) trầm cảm mức độ nặng (coacute triệu chứng loạn thần nặng) hoặc khi khocircng đaacutep ứng điều trị Cuối cugraveng điều trị nội truacute coacute thể cho pheacutep việc đaacutenh giaacute chiacutenh xaacutec hơn đối với caacutec trường hợp khocircng đaacutep ứng điều trị theo dotildei sự tuacircn thủ vagrave thay đổi điều trị được chặt chẽ hơn

TRẦM CẢM TAacuteI PHAacuteTCần lưu yacute rằng trầm cảm ở trẻ em vagrave trẻ vị thagravenh niecircn lagrave một tigravenh trạng

coacute xu hướng taacutei diễn Theo dotildei trong nghiecircn cứu TADS gần một nửa số bệnh nhacircn đatilde bigravenh phục coacute taacutei phaacutet trong vograveng 5 năm Nhoacutem bệnh nhacircn vị thagravenh niecircn đaacutep ứng keacutem trong khoảng thời gian ngắn trẻ gaacutei vagrave bệnh nhacircn coacute rối loạn lo acircu đi kegravem dễ xuất hiện một giai đoạn trầm cảm mới Tuy nhiecircn tỷ lệ taacutei phaacutet lagrave giống nhau bất kể phương phaacutep điều trị (bệnh nhacircn điều trị bằng fluoxetine kegravem CBT coacute vẻ như khocircng khocircng đem lại hiệu quả nhiều hơn) (Curry vagrave cộng sự 2010) Điều trị một đợt taacutei phaacutet necircn giống với giai đoạn cấp tiacutenh Taacutei phaacutet thường xuyecircn coacute thể cần điều trị liecircn tục với một thuốc chống trầm cảm

Tối ưu hoacutea lagrave tăng liều thuốc hoặc keacuteo dagravei thời gian điều trị (hoặc trị liệu tacircm lyacute) Đacircy lagrave chiến lược đầu tiecircn được cacircn nhắc tới khi tigravenh trạng của bệnh nhacircn khocircng cải thiện trừ trường hợp coacute caacutec taacutec dụng phụ hoặc bệnh nhacircn tiếp tục điều trị một caacutech miễn cưỡng

Tăng cường điều trị tại thời điểm hiện tại bằng caacutech thecircm một loại thuốc khaacutec (Viacute dụ lithium hoặc một loại thuốc chống trầm cảm khaacutec) hoặc thecircm trị liệu nhận thức hagravenh vi (CBT) hoặc liệu phaacutep tacircm lyacute liecircn caacute nhacircn (IPT) nếu chưa được sử dụng

Chuyển đổi coacute nghĩa lagrave dừng hoặc giảm dần một loại thuốc trong khi sử dụng sang thuốc khaacutec

Sự chuyển đổi coacute thể lagrave (a) một hợp chất khaacutec trong cugraveng một nhoacutem (viacute dụ một thuốc SSRI thay cho SSRI khaacutec)(b) chuyển một loại thuốc chống trầm cảm khaacutec (Viacute dụ SSRI thagravenh SNRI) hoặc (c) chuyển sang trị liệu tacircm lyacute

28Trầm Cảm E1

IACAPAP Saacutech giaacuteo khoa Sức khỏe tacircm thần trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn

ĐIỀU TRỊ TRẦM CẢM COacute KEgraveM THEO CAacuteC RỐI LOẠN KHAacuteC

Điều trị trầm cảm ở trẻ em vagrave trẻ vị thagravenh niecircn đi kegravem với một rối loạn tacircm thần khaacutec (như lo acircu hoặc rối loạn tăng động giảm chuacute yacute) yecircu cầu caacutec kỹ năng riecircng Đầu tiecircn cần lagravem giảm nhẹ caacutec triệu chứng của rối loạn nặng hơn trước vagrave caacutec thay đổi của triệu chứng cần được theo dotildei bởi caacutec thang đaacutenh giaacute đặc hiệu vagrave khocircng chỉ thocircng qua đaacutenh giaacute chức năng toagraven thể của bệnh nhacircn

bull Nếu coacute thể bắt đầu với một loại thuốc duy nhất

bull Đổi thuốc hoặc thecircm thuốc đồng loạt tại một thời điểm vagrave cho pheacutep coacute đủ thời gian đaacutep ứng vagrave thiacutech nghi với thuốc

bull Đổi thuốc khaacutec necircn được thực hiện sau 4-8 tuần điều trị nếu khocircng coacute hoặc coacute iacutet đaacutep ứng mặc dugrave liều lượng đatilde phugrave hợp Nếu coacute một vagravei sự đaacutep ứng thuốc tiếp tục dugraveng với liều lượng phugrave hợp

bull Nếu việc dugraveng nhiều loại thuốc được cho pheacutep trecircn lacircm sagraveng (để điều trị caacutec rối loạn đi kegravem) baacutec sĩ phải nắm vagrave theo dotildei được tương taacutec thuốc coacute thể xảy ra

Lạm dụng chất

Trầm cảm coacute kegravem với lạm dụng chất lagrave một thaacutech thức rất riecircng vagrave việc phụ huynh tham gia một caacutech tiacutech cực vagraveo nỗ lực nagravey lagrave một điều vocirc cugraveng cần thiết Vigrave sự gia tăng caacutec yếu tố nguy cơ gacircy hại thực hiện một kế hoạch an toagraven trong lần tiếp cận đaacutenh giaacute đầu tiecircn đối với trẻ vị thagravenh niecircn vagrave thận trọng hơn trong suốt quaacute trigravenh điều trị lagrave rất quan trọng Bao gồm giaacuteo dục về tigravenh dục an toagraven caacutec bệnh lacircy truyền qua đường tigravenh dục như HIV caacutec biện phaacutep traacutenh thai vagrave về taacutec động của trầm cảm vagrave lạm dụng chất Nhấn mạnh vagraveo việc thuốc gacircy nghiện vagrave thức uống coacute cồn khocircng phải lagrave caacutech phugrave hợp để điều trị trầm cảm chuacuteng coacute thể cải thiện triệu chứng trầm cảm trong thời gian ngắn nhưng lại lagravem cho tigravenh trạng trầm cảm xấu hơn trong khoảng thời gian dagravei hơn

Bảng E111 Caacutec yếu tốt liecircn quan đến đaacutep ứng một phần hoặc khocircng đaacutep ứng trong điều trị

Bệnh nhacircn Gia đigravenh Mocirci trường Baacutec sĩ lacircm sagravengbull Nhỏ tuổibull Trầm cảm nặngbull Đaacutep ứng ngắn hạn keacutembull Chức năng sống bị ảnh hưởng

nhiềubull Rối loạn cảm giaacutec ngon miệng vagrave

cacircn nặngbull Rối loạn giấc ngủbull Keacutem tuacircn thủ điều trịbull Rối loạn tacircm thần hoặc bệnh thực

thể đi kegravembull Nhiều taacutec dụng phụbull Đang dugraveng thuốc khaacutec (viacute dụ

steroids)

bull Mẹ trầm cảmbull Iacutet hợp taacutec điều

trịbull Khocircng đaacuteng tin

cậy bull Ngược đatildei

hoặc xung độtbull Coacute vấn đề về

tacircm lyacute (viacute dụ như nghiện thuốc vagrave rượu)

bull Bị bắt nạtbull Coacute yếu tố căng

thẳngbull Coacute vấn đề ở

trường hoặc ở nơi đang sống

bull Nhoacutem bạn cugraveng lứa tuổi chống đối xatilde hội

bull Caacutec vấn đề về văn hoaacute chủng tộc

bull Chẩn đoaacuten nhầmbull Điều trị khocircng phugrave

hợp (khocircng dựa trecircn y học bằng chứng liều thuốc khocircng đuacuteng hoặc thời gian điều trị khocircng đủ)

bull Khocircng nhận thấy taacutec dụng phụ

bull Mối quan hệ trị liệu giữa baacutec sĩ vagrave bệnh nhacircn keacutem

29Trầm Cảm E1

IACAPAP Saacutech giaacuteo khoa Sức khỏe tacircm thần trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn

Việc điều trị necircn được tiacutech hợp coacute nghĩa lagrave necircn thực hiện cugraveng một luacutec hơn lagrave theo thứ tự Chẳng hạn như khocircng chờ đến luacutec cai thuốc rồi mới bắt đầu điều trị thuốc chống trầm cả Caacutec trị liệu tacircm lyacute như trị liệu gia đigravenh trị liệu thuacutec đẩy động cơ vagrave CBT necircn cugraveng được thực hiện cugraveng một luacutec

Quản lyacute bệnh nhacircn coacute rối loạn sử dụng chất coacute thể cần thecircm caacutec xeacutet nghiệm cận lacircm sagraveng định kỳ như kiểm tra nước tiểu tigravem chất gacircy nghiện Trong những trường hợp nagravey thường sau khi thảo luận với trẻ bạn necircn tigravem hiểu trước xem sẽ thocircng baacuteo kết quả cho ai trong tigravenh huống nagraveo vagrave sử dụng thocircng tin đoacute như thế nagraveo (xem Chương G1 G2 vagrave G3)

Trầm cảm ở trẻ thiểu năng triacute tuệ

Chẩn đoaacuten trầm cảm ở đối tượng coacute thiểu năng triacute tuệ lagrave khaacute khoacute khăn vagrave thường bị bỏ qua Khocircng coacute dữ liệu đaacuteng tin cậy về tỷ lệ trầm cảm ở trẻ thiểu năng triacute tuệ (chậm phaacutet triển tacircm thần) mặc dugrave coacute một số yacute kiến cho rằng trầm cảm coacute thể phổ biến hơn nhiều lần ở nhoacutem thiểu năng triacute tuệ so với nhoacutem dacircn số chung Trẻ thiểu năng triacute tuệ bị trầm cảm thường biểu lộ neacutet mặt buồn batilde hoặc khổ sở khoacutec vagrave dễ caacuteu kỉnh mất hứng thuacute vagraveo caacutec hoạt động thường ngagravey hoặc sở thiacutech định higravenh rối loạn ăn uống vagrave giấc ngủ so với trước đacircy Giảm ăn hoặc từ chối ăn cử động chậm chạp khocircng thể chăm soacutec bản thacircn vagrave hội chứng căng trương lực lagrave biểu hiện gợi yacute trầm cảm ở những trẻ coacute khuyết tật triacute tuệ nặng hơn Trẻ vị thagravenh niecircn coacute thiểu năng triacute tuệ nhẹ thường coacute thể mocirc tả được thế giới nội tacircm của chuacuteng vagrave diễn đạt được caacutec triệu chứng trầm cảm như buồn mất hy vọng vagrave suy nghĩ tự saacutet Thocircng tin từ phụ huynh người chăm soacutec thầy cocirc vagrave điều dưỡng viecircn lagrave rất quan trọng

Lưu yacute rằng khocircng coacute bằng chứng thực nghiệm nagraveo đề cập cụ thể đến điều trị trầm cảm ở trẻ em vagrave trẻ vị thagravenh niecircn coacute thiểu năng triacute tuệ việc quản lyacute cũng được khuyến caacuteo giống như đối với trẻ coacute triacute tuệ bigravenh thường kegravem theo một vagravei điều chỉnh cho phugrave hợp (viacute dụ như caacutec liệu phaacutep điều trị coacute liecircn quan đến khiacutea cạnh nhận thức thường khocircng phugrave hợp với nhoacutem nagravey) Đồng thuận với một số vấn đề trong điều trị đặc biệt lagrave caacutec điều trị xacircm lấn (như sốc điện) thường gặp nhiều khoacute khăn ở nhoacutem bệnh nhacircn nagravey

Trầm cảm đi kegravem với bệnh thực thể

Trầm cảm ở nhoacutem bệnh nhacircn trẻ tuổi coacute bệnh thực thể mạn tiacutenh lagrave rất phổ biến vagrave rối loạn nagravey taacutec động đaacuteng kể tới chất lượng cuộc sống của bệnh nhacircn Theo Ortiz-Aguayo vagrave Campo (2009) ldquothay vigrave việc trẻ bị bệnh thực thể chịu thecircm một rối loạn khaacutec mối liecircn hệ giữa bệnh thực thể vagrave trầm cảm thường phức tạp vagrave coacute xu hướng taacutec động qua lại lẫn nhaurdquo Hệ quả lagrave việc nhận diện vagrave chẩn đoaacuten trầm cảm ở trẻ coacute bệnh matilden tiacutenh thường lagrave cả một thaacutech thức vigrave coacute nguy cơ nhầm lẫn caacutec triệu chứng của bệnh thực thể (viacute dụ như mệt mỏi hoặc chaacuten ăn khoacute ngủ) thagravenh một rối loạn khiacute sắc vagrave ngược lại Đaacutenh giaacute về sự thay đổi chức năng lagrave điểm mấu chốt

Điều trị thuốc lagrave đặc biệt phugrave hợp để quản lyacute trầm cảm khi coacute bệnh thực thể nhưng cũng coacute những bất lợi viacute dụ như tăng tỷ lệ taacutec dụng phụ vagrave tương taacutec thuốc đogravei hỏi cần được điều chỉnh cẩn thận Viacute dụ như SSRIs coacute thể tăng nguy cơ xuất huyết tiecircu hoaacute ở trẻ em coacute rối loạn đocircng maacuteu hoặc khi phối hợp với caacutec thuốc khaacuteng viecircm khocircng steroid

Phối hợp thuốc chống trầm cảm vagrave CBTTADS chỉ ra rằng kết hợp SSRI (fluoxetine) vagrave CBT tốt hơn so với chỉ điểu trị fluoxetine hoặc CBT đơn thuần Kết quả điều trị ở trầm cảm người lớn cũng cho thấy khi thecircm CBT kết hợp cugraveng thuốc chống trầm cảm khiến tỷ lệ cải thiện tăng lecircn Vigrave vậy nhiều hướng dẫn điều trị khuyến nghị sử dụng SSRI phối hợp với CBT lagrave lựa chọn điều trị đối với trầm cảm nặng ở người trẻ tuổi

Một phacircn tiacutech tổng hợp (Dubicka B vagrave cộng sự 2010) đatilde giải quyết cacircu hỏi đặt ra rằng liệu CBT coacute tăng cường lợi iacutech cho điều trị chống trầm cảm ở thanh thiếu niecircn trầm cảm đơn cực hay khocircng Kết quả cho thấy khocircng coacute bằng chứng về ưu thế khi kết hợp thuốc chống trầm cảm vagrave CBT so với điều trị thuốc đơn thuần đối với caacutec triệu chứng trầm cảm tự saacutet vagrave cải thiện tigravenh trạng chung sau giai đoạn điều trị cấp tiacutenh hay theo dotildei Việc phối hợp điều trị đatilde cho kết quả giảm thiểu caacutec tật chứng tốt hơn trong thời gian ngắn (12 tuần) Kết quả trecircn đang thaacutech thức triacute tuệ hiện nay do đoacute sẽ cần được tiến hagravenh lại Tuy nhiecircn một vagravei nhoacutem trẻ coacute thể đạt lợi iacutech trong việc phối hợp

Bằng chứng đang được đưa ra cho rằng sự phối hợp của thuốc chống trầm cảm vagrave CBT coacute thể hiệu quả hơn so với caacutec biện phaacutep can thiệp khaacutec ở thanh thiếu niecircn khocircng đaacutep ứng với một liệu trigravenh của thuốc chống trầm cảm thiacutech hợp

30Trầm Cảm E1

IACAPAP Saacutech giaacuteo khoa Sức khỏe tacircm thần trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn

GOacuteC NHIgraveN VỀ SỰ KHAacuteC BIỆT VĂN HOacuteACoacute phải tất cả trẻ em vagrave trẻ vị thagravenh niecircn từ bất kỳ nền văn hoaacute nagraveo đều

trải qua giai đoạn trầm cảm vagrave caacutec biểu hiện của trầm cảm giống như nhau hay biểu hiện của rối loạn nagravey lại đa dạng tuỳ thuộc vagraveo từng nền văn hoaacute Coacute rất nhiều thaacutech thức để đi đến đaacutep aacuten cho cacircu hỏi nagravey Sự khiếm khuyết dữ liệu dịch tễ học về caacutec rối loạn tacircm thần thời niecircn thiếu ở caacutec nước đang phaacutet triển lagrave một trong những trở ngại Theo đoacute caacutec nghiecircn cứu bị hạn chế nhầm lẫn bởi sự chưa thống nhất trong thực hagravenh chẩn đoaacuten lacircm sagraveng Mặc dugrave việc cacircn nhắc về văn hoacutea khi đaacutenh giaacute chẩn đoaacuten vagrave điều trị trầm cảm ở trẻ em vagrave trẻ vị thagravenh niecircn lagrave thật sự cần thiết nhưng vẫn khoacute coacute thể phacircn biệt rạch rogravei yếu tố nagraveo liecircn quan đến sinh học yếu tố nagraveo lagrave liecircn quan đến văn hoacutea vagrave yếu tố nagraveo lagrave do vấn đề dịch vụ chăm soacutecViacute dụ như coacute yacute kiến cho rằng sự gia tăng tỷ lệ trầm cảm được baacuteo caacuteo ở trẻ em Bắc Mỹ vagrave Chacircu Acircu coacute thể chỉ phản aacutenh sự hạ thấp ngưỡng chẩn đoaacuten trong khi tỷ lệ tự saacutet cao hơn ở dacircn số nữ giới trẻ Trung Quốc khi so saacutenh với nhoacutem dacircn số nam giới cũng như mối liecircn hệ yếu hơn giữa tự saacutet với trầm cảm dường như phần lớn do việc dễ dagraveng tiếp cận với thuốc trừ sacircu hoặc khoacute tiếp cận với caacutec dịch vụ chăm soacutec y khoa khẩn cấp ở caacutec cộng đồng nocircng thocircn Trung Quốc Mặc dugrave khocircng liecircn quan rotilde rệt với triệu chứng trầm cảm nhưng nhigraven chung những dữ liệu tại thời điểm hiện tại cho thấy những hagravenh vi vagrave caacutec triệu chứng liecircn quan đến cảm xuacutec coacute thể khaacutec biệt rotilde rệt hơn giữa caacutec nhoacutem dacircn số trong một cộng đồng hơn lagrave giữa caacutec cộng đồng với nhau (Achenbach vagrave cộng sự 2008)

Coacute rất nhiều caacutec baacuteo caacuteo ca về sự khaacutec biệt về văn hoaacute đối với biểu hiện của trầm cảm Viacute dụ như triệu chứng trầm cảm ở Afghanistan thigrave tương tự với caacutec quốc gia khaacutec nhưng phần lớn caacutec bệnh nhacircn bị trầm cảm coacute yacute nghĩ tự saacutet thụ động nhiều hơn so với yacute nghĩ tự saacutet chủ động Mặc dugrave coacute yacute kiến rằng cảm giaacutec tội lỗi coacute tỷ lệ mới mắc cao hơn ở caacutec nước phương Tacircy lagrave do ảnh hưởng của Do Thaacutei Giaacuteo vagrave Kitocirc Giaacuteo nhưng khi được so saacutenh sự khaacutec biệt giữa caacutec tocircn giaacuteo với nhau coacute hay khocircng biểu hiện cảm thấy tội lỗi liecircn quan đến trigravenh độ văn hoaacute vagrave mức độ của trầm cảm hơn lagrave liecircn quan đến tocircn giaacuteo (Inal-Emiroglu vagrave Diler 2009) Bệnh nhacircn Nhật Bản khocircng miecircu tả biểu hiện trầm cảm vagrave biểu hiện cảm xuacutec giống như bệnh nhacircn ở Hoa Kỳ

Đối với người Nhật những higravenh ảnh cụ thể hoacutea từ tự nhiecircn cho pheacutep cảm xuacutec caacute nhacircn được bộc lộ theo higravenh thức nhacircn caacutech hoacutea do đoacute họ thường iacutet đề cập hoặc kết nối với con người khi bộc lộ cảm xuacutec Thay vigrave coacute cảm giaacutec tội lỗi hoặc khiacute sắc trầm đối với cộng đồng người Hispanic (người Mỹ gốc Tacircy Ban Nha) trầm cảm thường được trải nghiệm về caacutec khiacutea cạnh liecircn quan đến thacircn thể Nhagrave lacircm sagraveng cần nhận biết rằng trẻ em vagrave trẻ vị thagravenh niecircn người Hispanic bị trầm cảm coacute thể biểu hiện bằng đau đầu triệu chứng đường tiecircu hoaacute vagrave tim mạch hoặc than phiền rằng họ cảm thấy ldquohồi hộprdquo Nhiều người Trung Quốc khi bị trầm cảm khocircng baacuteo caacuteo rằng họ cảm thấy buồn magrave họ thường than phiền chaacuten nản cảm giaacutec aacutep lực từ becircn trong đau choaacuteng vaacuteng mệt mỏi vagrave thường thấy rằng được chẩn đoaacuten trầm cảm về mặt đạo đức lagrave khocircng thể chấp nhận vagrave khocircng coacute yacute nghĩa

CAacuteC RAgraveO CẢN TRONG VIỆC AacuteP DỤNG CHĂM SOacuteC DỰA TREcircN CHỨNG CỨ ĐỐI VỚI NHỮNG NƯỚC COacute

THU NHẬP THẤPCoacute vocirc số ragraveo cản trong cocircng taacutec chăm soacutec đầy đủ vagrave dựa vagraveo y học chứng

31Trầm Cảm E1

IACAPAP Saacutech giaacuteo khoa Sức khỏe tacircm thần trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn

cứ đối với bệnh nhacircn trầm cảm ở caacutec nước đang phaacutet triển (để biết thecircm chi tiết xem tại Inal-Emiroglu vagrave Diler 2009) Đacircy lagrave điều đaacuteng lo lắng nhất vigrave tỷ lệ dacircn số nhỏ hơn 18 tuổi ở caacutec nước thu nhập thấp lagrave cao hơn nhiều so với caacutec quốc gia giagraveu coacute

Ragraveo cản về dịch vụ chăm soacutec tồn tại ở tất cả caacutec quốc gia nhưng tương đối nhiều hơn ở caacutec quốc gia coacute thu nhập thấp Becircn cạnh caacutec vấn đề liecircn quan đến chuyecircn chở vagrave khả năng chi trả dịch vụ thiếu thốn người coacute chuyecircn mocircn bao gồm luocircn cả những nghề liecircn quan đến sức khoẻ việc đagraveo tạo ở lĩnh vực nagravey lagrave một vấn đề toagraven cầu Khocircng những coacute rất iacutet baacutec sĩ tacircm thần chuyecircn về nhoacutem dacircn số trẻ em vagrave trẻ vị thagravenh niecircn khaacutei niệm nagravey cograven khocircng chiacutenh thức được cocircng nhận ở nhiều quốc gia ngay cả đối với những quốc gia phaacutet triển Số lượng baacutec sĩ tacircm thần nhi trecircn một triệu dacircn được ước tiacutenh khoảng 21 ở Hoa Kỳ năm 2006 28 ở Singapore 25 ở Hong Kong vagrave 05 ở Malaysia Ở một số trường hợp ngoại lệ số lượng baacutec sĩ tacircm thần chuyecircn về trẻ em vagrave trẻ vị thagravenh niecircn lagrave khocircng đaacuteng kể ở hầu hết caacutec quốc gia Chacircu Phi phiacutea Đocircng Địa Trung Hải Đocircng Nam Aacute vagrave Tacircy Thaacutei Bigravenh Dương Điều nagravey cũng xảy ra tương tự đối với caacuten bộ tacircm lyacute trẻ em chuyecircn viecircn cocircng taacutec xatilde hội vagrave điều dưỡng được đạo tạo ở lĩnh vực nagravey cũng như caacutec dịch vụ coacute sẵn liecircn quan Khoảng trống nagravey tạo cơ hội cho caacutec hoạt động liecircn quan đến tocircn giaacuteo (thầy tu thầy tế) vagrave những người chữa bệnh (xem Chương J2) Caacutec cơ sở điều trị nội truacute cho trẻ em vagrave trẻ vị thagravenh niecircn cũng khocircng coacute ở nhiều quốc gia ngay cả caacutec quốc gia phaacutet triển

Caacutec quốc gia Trung vagrave Đocircng Acircu xứng đaacuteng được đề cập đặc biệt Nơi đacircy bao gồm 30 nền dacircn chủ mới với dacircn số khoảng 400 triệu người từng được cai trị dưới chế độ cộng sản khoảng 50-70 năm vagrave đatilde chuyển sang thể chế chiacutenh quyền dacircn chủ vagraveo cuối thế kỷ 20 (xem Chương J10) Những quốc gia Trung vagrave Đocircng Acircu nagravey đatilde phaacutet triển một hệ thống chăm soacutec sức khoẻ tacircm thần độc nhất vocirc nhị với sự chỉ đạo của hệ tư tưởng Xocirc Viết chủ yếu xoay quanh caacutec trại cư truacute phản aacutenh caacutec chiacutenh saacutech của nhagrave nước lagrave ngăn chặn sự tương taacutec xatilde hội đối với nhoacutem người dễ bị tổn thương Giải phaacutep thường được sử dụng lagrave cho caacutec trẻ coacute gia đigravenh đang gặp khủng hoảng hoặc trẻ coacute caacutec vấn đề về phaacutet triển vagraveo caacutec trại cư truacute Việc phớt lờ caacutec yếu tố tacircm lyacute lagrave hệ quả của niềm tin rằng caacutec vấn đề tacircm lyacute xatilde hội đatilde được giải quyết hoagraven toagraven bởi hệ thống chiacutenh trị Xocirc Viết Những tư tưởng vagrave hệ thống nagravey đang từ từ được thay đổi (Puras 2009)

Sự hiểu biết của cha mẹ thầy cocirc vagrave caacutec chuyecircn gia về sức khoẻ cộng thecircm thaacutei độ của họ về trầm cảm coacute thể dẫn đến sự trigrave hoatilden hoặc khocircng phugrave hợp trong việc tigravem đến sự giuacutep đỡ hoặc cản trở việc tuacircn thủ caacutec khuyến nghị của caacutec baacutec sĩ lacircm sagraveng Thocircng thường sự hiểu biết về trầm cảm ở caacutec quốc gia đang phaacutet triển cograven hạn chế caacutec vấn đề về cảm xuacutec của trẻ lại bị nhigraven nhận theo hướng kỳ thị ở một số nền văn hoaacute - lagrave dấu hiệu của sự yếu đuối lacircy nhiễm Tuy nhiecircn ở caacutec nước phaacutet triển thu nhập cao sự kỳ thị xuất hiện như một ragraveo cản trong điều trị rotilde rệt hơn nhiều so với caacutec nước coacute thu nhập thấp Quan niệm về trầm cảm thường khocircng nhất quaacuten Viacute dụ như một khảo saacutet cho thấy người Thổ Nhĩ Kỳ nhigraven nhận trầm cảm như lagrave một căn bệnh coi đoacute lagrave một vấn đề xatilde hội tin rằng trầm cảm coacute thể được điều trị bằng thuốc nhưng lại khocircng coacute nhiều kiến thức về caacutec loại thuốc vagrave phương phaacutep điều trị vagrave nghi ngờ về sự chấp nhận của xatilde hội đối với những bệnh nhacircn trầm cảm (Inal-Emiroglu vagrave Diler 2009) Đagraveo tạo caacutec baacutec sĩ chăm soacutec sức khoẻ ban đầu về chẩn đoaacuten vagrave điều trị coacute thể lagrave caacutech tốt nhất để cải thiện điều trị

Tiếp cận với điều trị tacircm lyacute xatilde hội ở caacutec quốc gia đang phaacutet triển lagrave rất

Theo Kleinman (2004) ldquovăn hoaacute lagravem xaacuteo trộn việc chẩn đoaacuten vagrave quản lyacute trầm cảm ảnh hưởng khocircng chỉ ở khiacutea cạnh những trải nghiệm của bệnh nhacircn về giai đoạn trầm cảm magrave cograven ảnh hưởng đến khả năng tigravem sự trợ giuacutep từ chuyecircn mocircn giao tiếp giữa bệnh nhacircn vagrave baacutec sĩ lacircm sagraveng Văn hoaacute cograven taacutec động đến sự tương taacutec giữa caacutec yếu tố nguy cơ vagrave caacutec sự hỗ trợ xatilde hội vagrave yếu tố bảo vệ về mặt tacircm lyacute goacutep phần necircn trầm cảm ở giai đoạn đầu tiecircn Văn hoaacute cograven coacute thể tạo một mocirci trường đặc biệt để yếu tố gene được biểu hiện vagrave xuacutec taacutec caacutec vấn đề tacircm lyacute hậu quả lagrave tạo necircn trầm cảm về mặt sinh học Nghiecircn cứu đatilde cho thấy người từ nhiều chủng tộc khaacutec nhau chuyển hoaacute caacutec thuốc chống trầm cảm theo caacutech riecircng biệtrdquo

32Trầm Cảm E1

IACAPAP Saacutech giaacuteo khoa Sức khỏe tacircm thần trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn

khoacute vigrave sự thiếu thốn caacutec nhagrave trị liệu đatilde được đagraveo tạo do đoacute chủ yếu bệnh nhacircn tigravem đến phương phaacutep điều trị bằng thuốc Danh saacutech của WHO (2010) về caacutec thuốc thiết yếu để điều trị trầm cảm ở trẻ em chỉ bao gồm fluoxetine trong khi đối với nhoacutem bệnh nhacircn người lớn chỉ gồm fluoxetine vagrave amitriptyline để điều trị caacutec dạng rối loạn khiacute sắc cũng như lagrave lithium carbonate carbamazepine vagrave valproic acid đề điều trị rối loạn lưỡng cực Iacutet hơn một nửa caacutec quốc gia trecircn thế giới coacute một số chiacutenh saacutech trợ cấp về thuốc men Ngay cả khi thuốc được kecirc đơn việc tiếp tục taacutei khaacutem uống thuốc vagrave theo dotildei dường như khocircng đầy đủ

PHOgraveNG NGỪAMục tiecircu của phograveng ngừa lagrave giảm khả năng tiến triển triệu chứng vagrave rối

loạn trầm cảm trong một nhoacutem dacircn số (can thiệp toagraven thể) Vẫn cograven caacutec lựa chọn phograveng ngừa khaacutec coacute mục tiecircu rotilde ragraveng hơn vagrave coacute thể hữu iacutech hơn viacute dụ như can thiệp sớm đối với những caacute thể coacute triệu chứng trầm cảm nhẹ tigravem caacutech giảm triệu chứng vagrave ngăn sự phaacutet triển đến giai đoạn trầm cảm toagraven diện như phograveng ngừa chọn lọc (nếu bệnh nhacircn được nhắm tới coacute yếu tố nguy cơ rotilde ragraveng) hoặc phograveng ngừa coacute chỉ định (khi caacute thể đatilde biểu hiện caacutec triệu chứng trầm cảm nhẹ) Bảng E13 liệt kecirc caacutec yếu tố nguy cơ chiacutenh vagrave caacutec gợi yacute để phograveng ngừa

Nhigraven chung kết quả của chương trigravenh phograveng ngừa cograven lẫn lộn Chương trigravenh mục tiecircu (chọn lọc vagrave chỉ định) cho thấy taacutec động hiệu quả từ iacutet đến trung bigravenh nhưng lại rotilde rệt hơn nhiều so với nhoacutem bệnh nhacircn của caacutec chương trigravenh can thiệp toagraven thể ndash chương trigravenh can thiệp toagraven thể nagravey tỏ ra khocircng hiệu quả Caacutec chương trigravenh hiệu quả nhất tập trung vagraveo đagraveo tạo taacutei cấu truacutec lại nhận thức giải quyết vấn đề xatilde hội caacutec kỹ năng giao tiếp giữa người với người kỹ năng đối phoacute vagrave sự quyết đoaacuten theo higravenh thức can thiệp caacute nhacircn hoặc can thiệp nhoacutem Caacutec chương trigravenh can thiệp thường được thực hiện theo nhoacutem trẻ em hoặc nhoacutem trẻ vị thagravenh niecircn ở trường hoặc ở bối cảnh lacircm sagraveng (Garber 2009 Cơ Quan Y Tế Dự Phograveng Hoa Kỳ 2009) Một caacutech tiếp cận magrave coacute vẻ như đem lại nhiều thagravenh cocircng hơn lagrave Khoacutea học Ứng Phoacute Với Trầm Cảm Cho Trẻ Vị Thagravenh Niecircn Chương trigravenh nagravey bao gồm 8 buổi can thiệp nhoacutem mỗi buổi 90 phuacutet mỗi tuần sau đoacute lagrave 6 buổi mở rộng thecircm Trong một nghiecircn cứu chương trigravenh nagravey cho thấy hiệu quả duy trigrave rotilde rệt khi so saacutenh với caacutec chăm soacutec thocircng thường trong việc ngăn ngừa sự khởi phaacutet của giai đoạn trầm cảm ở trẻ em vagrave trẻ vị thagravenh niecircn coacute yếu tố nguy cơ trong khoảng thời gian 3 năm (Beardslee vagrave cộng sự 2013)

Dự aacuten CATCH-IT

Dự aacuten CATCH-IT

Đacircy lagrave một biện phaacutep can thiệp miễn phiacute trecircn nền tảng internet được phaacutet triển bởi Đại Học Chicago Mục tiecircu lagrave để giuacutep dạy khả năng thiacutech ứng cho trẻ vị thagravenh niecircn vagrave người trưởng thagravenh trẻ tuổi nền tảng lagrave sử dụng mocirc higravenh nhận thức hagravenh vi để giảm nguy cơ tiến triển thagravenh trầm cảm Những nghiecircn cứu bước đầu cho thấy coacute hiệu quả Để truy cập nhấp vagraveo higravenh becircn dưới

Nguyecircn tắc hướng dẫn phograveng ngừa (Garber 2009)

bull Duy trigrave sự đơn giản

bull Lagravem cho hoạt động hứng thuacute vagrave

bull Coacute sự liecircn quan

Caacutec ragraveo cản đề cập tớibull Nguồn lực caacutec caacute

nhacircn coacute chuyecircn mocircn caacutec dịch vụ chăm soacutec coacute sẵn giaacute cả

bull Vấn đề về văn hoacutea quan điểm về trầm cảm sự kỳ thị

bull Sử dụng thuốc

28Trầm Cảm E1

IACAPAP Saacutech giaacuteo khoa Sức khỏe tacircm thần trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn

ĐIỀU TRỊ TRẦM CẢM COacute KEgraveM THEO CAacuteC RỐI LOẠN KHAacuteC

Điều trị trầm cảm ở trẻ em vagrave trẻ vị thagravenh niecircn đi kegravem với một rối loạn tacircm thần khaacutec (như lo acircu hoặc rối loạn tăng động giảm chuacute yacute) yecircu cầu caacutec kỹ năng riecircng Đầu tiecircn cần lagravem giảm nhẹ caacutec triệu chứng của rối loạn nặng hơn trước vagrave caacutec thay đổi của triệu chứng cần được theo dotildei bởi caacutec thang đaacutenh giaacute đặc hiệu vagrave khocircng chỉ thocircng qua đaacutenh giaacute chức năng toagraven thể của bệnh nhacircn

bull Nếu coacute thể bắt đầu với một loại thuốc duy nhất

bull Đổi thuốc hoặc thecircm thuốc đồng loạt tại một thời điểm vagrave cho pheacutep coacute đủ thời gian đaacutep ứng vagrave thiacutech nghi với thuốc

bull Đổi thuốc khaacutec necircn được thực hiện sau 4-8 tuần điều trị nếu khocircng coacute hoặc coacute iacutet đaacutep ứng mặc dugrave liều lượng đatilde phugrave hợp Nếu coacute một vagravei sự đaacutep ứng thuốc tiếp tục dugraveng với liều lượng phugrave hợp

bull Nếu việc dugraveng nhiều loại thuốc được cho pheacutep trecircn lacircm sagraveng (để điều trị caacutec rối loạn đi kegravem) baacutec sĩ phải nắm vagrave theo dotildei được tương taacutec thuốc coacute thể xảy ra

Lạm dụng chất

Trầm cảm coacute kegravem với lạm dụng chất lagrave một thaacutech thức rất riecircng vagrave việc phụ huynh tham gia một caacutech tiacutech cực vagraveo nỗ lực nagravey lagrave một điều vocirc cugraveng cần thiết Vigrave sự gia tăng caacutec yếu tố nguy cơ gacircy hại thực hiện một kế hoạch an toagraven trong lần tiếp cận đaacutenh giaacute đầu tiecircn đối với trẻ vị thagravenh niecircn vagrave thận trọng hơn trong suốt quaacute trigravenh điều trị lagrave rất quan trọng Bao gồm giaacuteo dục về tigravenh dục an toagraven caacutec bệnh lacircy truyền qua đường tigravenh dục như HIV caacutec biện phaacutep traacutenh thai vagrave về taacutec động của trầm cảm vagrave lạm dụng chất Nhấn mạnh vagraveo việc thuốc gacircy nghiện vagrave thức uống coacute cồn khocircng phải lagrave caacutech phugrave hợp để điều trị trầm cảm chuacuteng coacute thể cải thiện triệu chứng trầm cảm trong thời gian ngắn nhưng lại lagravem cho tigravenh trạng trầm cảm xấu hơn trong khoảng thời gian dagravei hơn

Bảng E111 Caacutec yếu tốt liecircn quan đến đaacutep ứng một phần hoặc khocircng đaacutep ứng trong điều trị

Bệnh nhacircn Gia đigravenh Mocirci trường Baacutec sĩ lacircm sagravengbull Nhỏ tuổibull Trầm cảm nặngbull Đaacutep ứng ngắn hạn keacutembull Chức năng sống bị ảnh hưởng

nhiềubull Rối loạn cảm giaacutec ngon miệng vagrave

cacircn nặngbull Rối loạn giấc ngủbull Keacutem tuacircn thủ điều trịbull Rối loạn tacircm thần hoặc bệnh thực

thể đi kegravembull Nhiều taacutec dụng phụbull Đang dugraveng thuốc khaacutec (viacute dụ

steroids)

bull Mẹ trầm cảmbull Iacutet hợp taacutec điều

trịbull Khocircng đaacuteng tin

cậy bull Ngược đatildei

hoặc xung độtbull Coacute vấn đề về

tacircm lyacute (viacute dụ như nghiện thuốc vagrave rượu)

bull Bị bắt nạtbull Coacute yếu tố căng

thẳngbull Coacute vấn đề ở

trường hoặc ở nơi đang sống

bull Nhoacutem bạn cugraveng lứa tuổi chống đối xatilde hội

bull Caacutec vấn đề về văn hoaacute chủng tộc

bull Chẩn đoaacuten nhầmbull Điều trị khocircng phugrave

hợp (khocircng dựa trecircn y học bằng chứng liều thuốc khocircng đuacuteng hoặc thời gian điều trị khocircng đủ)

bull Khocircng nhận thấy taacutec dụng phụ

bull Mối quan hệ trị liệu giữa baacutec sĩ vagrave bệnh nhacircn keacutem

29Trầm Cảm E1

IACAPAP Saacutech giaacuteo khoa Sức khỏe tacircm thần trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn

Việc điều trị necircn được tiacutech hợp coacute nghĩa lagrave necircn thực hiện cugraveng một luacutec hơn lagrave theo thứ tự Chẳng hạn như khocircng chờ đến luacutec cai thuốc rồi mới bắt đầu điều trị thuốc chống trầm cả Caacutec trị liệu tacircm lyacute như trị liệu gia đigravenh trị liệu thuacutec đẩy động cơ vagrave CBT necircn cugraveng được thực hiện cugraveng một luacutec

Quản lyacute bệnh nhacircn coacute rối loạn sử dụng chất coacute thể cần thecircm caacutec xeacutet nghiệm cận lacircm sagraveng định kỳ như kiểm tra nước tiểu tigravem chất gacircy nghiện Trong những trường hợp nagravey thường sau khi thảo luận với trẻ bạn necircn tigravem hiểu trước xem sẽ thocircng baacuteo kết quả cho ai trong tigravenh huống nagraveo vagrave sử dụng thocircng tin đoacute như thế nagraveo (xem Chương G1 G2 vagrave G3)

Trầm cảm ở trẻ thiểu năng triacute tuệ

Chẩn đoaacuten trầm cảm ở đối tượng coacute thiểu năng triacute tuệ lagrave khaacute khoacute khăn vagrave thường bị bỏ qua Khocircng coacute dữ liệu đaacuteng tin cậy về tỷ lệ trầm cảm ở trẻ thiểu năng triacute tuệ (chậm phaacutet triển tacircm thần) mặc dugrave coacute một số yacute kiến cho rằng trầm cảm coacute thể phổ biến hơn nhiều lần ở nhoacutem thiểu năng triacute tuệ so với nhoacutem dacircn số chung Trẻ thiểu năng triacute tuệ bị trầm cảm thường biểu lộ neacutet mặt buồn batilde hoặc khổ sở khoacutec vagrave dễ caacuteu kỉnh mất hứng thuacute vagraveo caacutec hoạt động thường ngagravey hoặc sở thiacutech định higravenh rối loạn ăn uống vagrave giấc ngủ so với trước đacircy Giảm ăn hoặc từ chối ăn cử động chậm chạp khocircng thể chăm soacutec bản thacircn vagrave hội chứng căng trương lực lagrave biểu hiện gợi yacute trầm cảm ở những trẻ coacute khuyết tật triacute tuệ nặng hơn Trẻ vị thagravenh niecircn coacute thiểu năng triacute tuệ nhẹ thường coacute thể mocirc tả được thế giới nội tacircm của chuacuteng vagrave diễn đạt được caacutec triệu chứng trầm cảm như buồn mất hy vọng vagrave suy nghĩ tự saacutet Thocircng tin từ phụ huynh người chăm soacutec thầy cocirc vagrave điều dưỡng viecircn lagrave rất quan trọng

Lưu yacute rằng khocircng coacute bằng chứng thực nghiệm nagraveo đề cập cụ thể đến điều trị trầm cảm ở trẻ em vagrave trẻ vị thagravenh niecircn coacute thiểu năng triacute tuệ việc quản lyacute cũng được khuyến caacuteo giống như đối với trẻ coacute triacute tuệ bigravenh thường kegravem theo một vagravei điều chỉnh cho phugrave hợp (viacute dụ như caacutec liệu phaacutep điều trị coacute liecircn quan đến khiacutea cạnh nhận thức thường khocircng phugrave hợp với nhoacutem nagravey) Đồng thuận với một số vấn đề trong điều trị đặc biệt lagrave caacutec điều trị xacircm lấn (như sốc điện) thường gặp nhiều khoacute khăn ở nhoacutem bệnh nhacircn nagravey

Trầm cảm đi kegravem với bệnh thực thể

Trầm cảm ở nhoacutem bệnh nhacircn trẻ tuổi coacute bệnh thực thể mạn tiacutenh lagrave rất phổ biến vagrave rối loạn nagravey taacutec động đaacuteng kể tới chất lượng cuộc sống của bệnh nhacircn Theo Ortiz-Aguayo vagrave Campo (2009) ldquothay vigrave việc trẻ bị bệnh thực thể chịu thecircm một rối loạn khaacutec mối liecircn hệ giữa bệnh thực thể vagrave trầm cảm thường phức tạp vagrave coacute xu hướng taacutec động qua lại lẫn nhaurdquo Hệ quả lagrave việc nhận diện vagrave chẩn đoaacuten trầm cảm ở trẻ coacute bệnh matilden tiacutenh thường lagrave cả một thaacutech thức vigrave coacute nguy cơ nhầm lẫn caacutec triệu chứng của bệnh thực thể (viacute dụ như mệt mỏi hoặc chaacuten ăn khoacute ngủ) thagravenh một rối loạn khiacute sắc vagrave ngược lại Đaacutenh giaacute về sự thay đổi chức năng lagrave điểm mấu chốt

Điều trị thuốc lagrave đặc biệt phugrave hợp để quản lyacute trầm cảm khi coacute bệnh thực thể nhưng cũng coacute những bất lợi viacute dụ như tăng tỷ lệ taacutec dụng phụ vagrave tương taacutec thuốc đogravei hỏi cần được điều chỉnh cẩn thận Viacute dụ như SSRIs coacute thể tăng nguy cơ xuất huyết tiecircu hoaacute ở trẻ em coacute rối loạn đocircng maacuteu hoặc khi phối hợp với caacutec thuốc khaacuteng viecircm khocircng steroid

Phối hợp thuốc chống trầm cảm vagrave CBTTADS chỉ ra rằng kết hợp SSRI (fluoxetine) vagrave CBT tốt hơn so với chỉ điểu trị fluoxetine hoặc CBT đơn thuần Kết quả điều trị ở trầm cảm người lớn cũng cho thấy khi thecircm CBT kết hợp cugraveng thuốc chống trầm cảm khiến tỷ lệ cải thiện tăng lecircn Vigrave vậy nhiều hướng dẫn điều trị khuyến nghị sử dụng SSRI phối hợp với CBT lagrave lựa chọn điều trị đối với trầm cảm nặng ở người trẻ tuổi

Một phacircn tiacutech tổng hợp (Dubicka B vagrave cộng sự 2010) đatilde giải quyết cacircu hỏi đặt ra rằng liệu CBT coacute tăng cường lợi iacutech cho điều trị chống trầm cảm ở thanh thiếu niecircn trầm cảm đơn cực hay khocircng Kết quả cho thấy khocircng coacute bằng chứng về ưu thế khi kết hợp thuốc chống trầm cảm vagrave CBT so với điều trị thuốc đơn thuần đối với caacutec triệu chứng trầm cảm tự saacutet vagrave cải thiện tigravenh trạng chung sau giai đoạn điều trị cấp tiacutenh hay theo dotildei Việc phối hợp điều trị đatilde cho kết quả giảm thiểu caacutec tật chứng tốt hơn trong thời gian ngắn (12 tuần) Kết quả trecircn đang thaacutech thức triacute tuệ hiện nay do đoacute sẽ cần được tiến hagravenh lại Tuy nhiecircn một vagravei nhoacutem trẻ coacute thể đạt lợi iacutech trong việc phối hợp

Bằng chứng đang được đưa ra cho rằng sự phối hợp của thuốc chống trầm cảm vagrave CBT coacute thể hiệu quả hơn so với caacutec biện phaacutep can thiệp khaacutec ở thanh thiếu niecircn khocircng đaacutep ứng với một liệu trigravenh của thuốc chống trầm cảm thiacutech hợp

30Trầm Cảm E1

IACAPAP Saacutech giaacuteo khoa Sức khỏe tacircm thần trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn

GOacuteC NHIgraveN VỀ SỰ KHAacuteC BIỆT VĂN HOacuteACoacute phải tất cả trẻ em vagrave trẻ vị thagravenh niecircn từ bất kỳ nền văn hoaacute nagraveo đều

trải qua giai đoạn trầm cảm vagrave caacutec biểu hiện của trầm cảm giống như nhau hay biểu hiện của rối loạn nagravey lại đa dạng tuỳ thuộc vagraveo từng nền văn hoaacute Coacute rất nhiều thaacutech thức để đi đến đaacutep aacuten cho cacircu hỏi nagravey Sự khiếm khuyết dữ liệu dịch tễ học về caacutec rối loạn tacircm thần thời niecircn thiếu ở caacutec nước đang phaacutet triển lagrave một trong những trở ngại Theo đoacute caacutec nghiecircn cứu bị hạn chế nhầm lẫn bởi sự chưa thống nhất trong thực hagravenh chẩn đoaacuten lacircm sagraveng Mặc dugrave việc cacircn nhắc về văn hoacutea khi đaacutenh giaacute chẩn đoaacuten vagrave điều trị trầm cảm ở trẻ em vagrave trẻ vị thagravenh niecircn lagrave thật sự cần thiết nhưng vẫn khoacute coacute thể phacircn biệt rạch rogravei yếu tố nagraveo liecircn quan đến sinh học yếu tố nagraveo lagrave liecircn quan đến văn hoacutea vagrave yếu tố nagraveo lagrave do vấn đề dịch vụ chăm soacutecViacute dụ như coacute yacute kiến cho rằng sự gia tăng tỷ lệ trầm cảm được baacuteo caacuteo ở trẻ em Bắc Mỹ vagrave Chacircu Acircu coacute thể chỉ phản aacutenh sự hạ thấp ngưỡng chẩn đoaacuten trong khi tỷ lệ tự saacutet cao hơn ở dacircn số nữ giới trẻ Trung Quốc khi so saacutenh với nhoacutem dacircn số nam giới cũng như mối liecircn hệ yếu hơn giữa tự saacutet với trầm cảm dường như phần lớn do việc dễ dagraveng tiếp cận với thuốc trừ sacircu hoặc khoacute tiếp cận với caacutec dịch vụ chăm soacutec y khoa khẩn cấp ở caacutec cộng đồng nocircng thocircn Trung Quốc Mặc dugrave khocircng liecircn quan rotilde rệt với triệu chứng trầm cảm nhưng nhigraven chung những dữ liệu tại thời điểm hiện tại cho thấy những hagravenh vi vagrave caacutec triệu chứng liecircn quan đến cảm xuacutec coacute thể khaacutec biệt rotilde rệt hơn giữa caacutec nhoacutem dacircn số trong một cộng đồng hơn lagrave giữa caacutec cộng đồng với nhau (Achenbach vagrave cộng sự 2008)

Coacute rất nhiều caacutec baacuteo caacuteo ca về sự khaacutec biệt về văn hoaacute đối với biểu hiện của trầm cảm Viacute dụ như triệu chứng trầm cảm ở Afghanistan thigrave tương tự với caacutec quốc gia khaacutec nhưng phần lớn caacutec bệnh nhacircn bị trầm cảm coacute yacute nghĩ tự saacutet thụ động nhiều hơn so với yacute nghĩ tự saacutet chủ động Mặc dugrave coacute yacute kiến rằng cảm giaacutec tội lỗi coacute tỷ lệ mới mắc cao hơn ở caacutec nước phương Tacircy lagrave do ảnh hưởng của Do Thaacutei Giaacuteo vagrave Kitocirc Giaacuteo nhưng khi được so saacutenh sự khaacutec biệt giữa caacutec tocircn giaacuteo với nhau coacute hay khocircng biểu hiện cảm thấy tội lỗi liecircn quan đến trigravenh độ văn hoaacute vagrave mức độ của trầm cảm hơn lagrave liecircn quan đến tocircn giaacuteo (Inal-Emiroglu vagrave Diler 2009) Bệnh nhacircn Nhật Bản khocircng miecircu tả biểu hiện trầm cảm vagrave biểu hiện cảm xuacutec giống như bệnh nhacircn ở Hoa Kỳ

Đối với người Nhật những higravenh ảnh cụ thể hoacutea từ tự nhiecircn cho pheacutep cảm xuacutec caacute nhacircn được bộc lộ theo higravenh thức nhacircn caacutech hoacutea do đoacute họ thường iacutet đề cập hoặc kết nối với con người khi bộc lộ cảm xuacutec Thay vigrave coacute cảm giaacutec tội lỗi hoặc khiacute sắc trầm đối với cộng đồng người Hispanic (người Mỹ gốc Tacircy Ban Nha) trầm cảm thường được trải nghiệm về caacutec khiacutea cạnh liecircn quan đến thacircn thể Nhagrave lacircm sagraveng cần nhận biết rằng trẻ em vagrave trẻ vị thagravenh niecircn người Hispanic bị trầm cảm coacute thể biểu hiện bằng đau đầu triệu chứng đường tiecircu hoaacute vagrave tim mạch hoặc than phiền rằng họ cảm thấy ldquohồi hộprdquo Nhiều người Trung Quốc khi bị trầm cảm khocircng baacuteo caacuteo rằng họ cảm thấy buồn magrave họ thường than phiền chaacuten nản cảm giaacutec aacutep lực từ becircn trong đau choaacuteng vaacuteng mệt mỏi vagrave thường thấy rằng được chẩn đoaacuten trầm cảm về mặt đạo đức lagrave khocircng thể chấp nhận vagrave khocircng coacute yacute nghĩa

CAacuteC RAgraveO CẢN TRONG VIỆC AacuteP DỤNG CHĂM SOacuteC DỰA TREcircN CHỨNG CỨ ĐỐI VỚI NHỮNG NƯỚC COacute

THU NHẬP THẤPCoacute vocirc số ragraveo cản trong cocircng taacutec chăm soacutec đầy đủ vagrave dựa vagraveo y học chứng

31Trầm Cảm E1

IACAPAP Saacutech giaacuteo khoa Sức khỏe tacircm thần trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn

cứ đối với bệnh nhacircn trầm cảm ở caacutec nước đang phaacutet triển (để biết thecircm chi tiết xem tại Inal-Emiroglu vagrave Diler 2009) Đacircy lagrave điều đaacuteng lo lắng nhất vigrave tỷ lệ dacircn số nhỏ hơn 18 tuổi ở caacutec nước thu nhập thấp lagrave cao hơn nhiều so với caacutec quốc gia giagraveu coacute

Ragraveo cản về dịch vụ chăm soacutec tồn tại ở tất cả caacutec quốc gia nhưng tương đối nhiều hơn ở caacutec quốc gia coacute thu nhập thấp Becircn cạnh caacutec vấn đề liecircn quan đến chuyecircn chở vagrave khả năng chi trả dịch vụ thiếu thốn người coacute chuyecircn mocircn bao gồm luocircn cả những nghề liecircn quan đến sức khoẻ việc đagraveo tạo ở lĩnh vực nagravey lagrave một vấn đề toagraven cầu Khocircng những coacute rất iacutet baacutec sĩ tacircm thần chuyecircn về nhoacutem dacircn số trẻ em vagrave trẻ vị thagravenh niecircn khaacutei niệm nagravey cograven khocircng chiacutenh thức được cocircng nhận ở nhiều quốc gia ngay cả đối với những quốc gia phaacutet triển Số lượng baacutec sĩ tacircm thần nhi trecircn một triệu dacircn được ước tiacutenh khoảng 21 ở Hoa Kỳ năm 2006 28 ở Singapore 25 ở Hong Kong vagrave 05 ở Malaysia Ở một số trường hợp ngoại lệ số lượng baacutec sĩ tacircm thần chuyecircn về trẻ em vagrave trẻ vị thagravenh niecircn lagrave khocircng đaacuteng kể ở hầu hết caacutec quốc gia Chacircu Phi phiacutea Đocircng Địa Trung Hải Đocircng Nam Aacute vagrave Tacircy Thaacutei Bigravenh Dương Điều nagravey cũng xảy ra tương tự đối với caacuten bộ tacircm lyacute trẻ em chuyecircn viecircn cocircng taacutec xatilde hội vagrave điều dưỡng được đạo tạo ở lĩnh vực nagravey cũng như caacutec dịch vụ coacute sẵn liecircn quan Khoảng trống nagravey tạo cơ hội cho caacutec hoạt động liecircn quan đến tocircn giaacuteo (thầy tu thầy tế) vagrave những người chữa bệnh (xem Chương J2) Caacutec cơ sở điều trị nội truacute cho trẻ em vagrave trẻ vị thagravenh niecircn cũng khocircng coacute ở nhiều quốc gia ngay cả caacutec quốc gia phaacutet triển

Caacutec quốc gia Trung vagrave Đocircng Acircu xứng đaacuteng được đề cập đặc biệt Nơi đacircy bao gồm 30 nền dacircn chủ mới với dacircn số khoảng 400 triệu người từng được cai trị dưới chế độ cộng sản khoảng 50-70 năm vagrave đatilde chuyển sang thể chế chiacutenh quyền dacircn chủ vagraveo cuối thế kỷ 20 (xem Chương J10) Những quốc gia Trung vagrave Đocircng Acircu nagravey đatilde phaacutet triển một hệ thống chăm soacutec sức khoẻ tacircm thần độc nhất vocirc nhị với sự chỉ đạo của hệ tư tưởng Xocirc Viết chủ yếu xoay quanh caacutec trại cư truacute phản aacutenh caacutec chiacutenh saacutech của nhagrave nước lagrave ngăn chặn sự tương taacutec xatilde hội đối với nhoacutem người dễ bị tổn thương Giải phaacutep thường được sử dụng lagrave cho caacutec trẻ coacute gia đigravenh đang gặp khủng hoảng hoặc trẻ coacute caacutec vấn đề về phaacutet triển vagraveo caacutec trại cư truacute Việc phớt lờ caacutec yếu tố tacircm lyacute lagrave hệ quả của niềm tin rằng caacutec vấn đề tacircm lyacute xatilde hội đatilde được giải quyết hoagraven toagraven bởi hệ thống chiacutenh trị Xocirc Viết Những tư tưởng vagrave hệ thống nagravey đang từ từ được thay đổi (Puras 2009)

Sự hiểu biết của cha mẹ thầy cocirc vagrave caacutec chuyecircn gia về sức khoẻ cộng thecircm thaacutei độ của họ về trầm cảm coacute thể dẫn đến sự trigrave hoatilden hoặc khocircng phugrave hợp trong việc tigravem đến sự giuacutep đỡ hoặc cản trở việc tuacircn thủ caacutec khuyến nghị của caacutec baacutec sĩ lacircm sagraveng Thocircng thường sự hiểu biết về trầm cảm ở caacutec quốc gia đang phaacutet triển cograven hạn chế caacutec vấn đề về cảm xuacutec của trẻ lại bị nhigraven nhận theo hướng kỳ thị ở một số nền văn hoaacute - lagrave dấu hiệu của sự yếu đuối lacircy nhiễm Tuy nhiecircn ở caacutec nước phaacutet triển thu nhập cao sự kỳ thị xuất hiện như một ragraveo cản trong điều trị rotilde rệt hơn nhiều so với caacutec nước coacute thu nhập thấp Quan niệm về trầm cảm thường khocircng nhất quaacuten Viacute dụ như một khảo saacutet cho thấy người Thổ Nhĩ Kỳ nhigraven nhận trầm cảm như lagrave một căn bệnh coi đoacute lagrave một vấn đề xatilde hội tin rằng trầm cảm coacute thể được điều trị bằng thuốc nhưng lại khocircng coacute nhiều kiến thức về caacutec loại thuốc vagrave phương phaacutep điều trị vagrave nghi ngờ về sự chấp nhận của xatilde hội đối với những bệnh nhacircn trầm cảm (Inal-Emiroglu vagrave Diler 2009) Đagraveo tạo caacutec baacutec sĩ chăm soacutec sức khoẻ ban đầu về chẩn đoaacuten vagrave điều trị coacute thể lagrave caacutech tốt nhất để cải thiện điều trị

Tiếp cận với điều trị tacircm lyacute xatilde hội ở caacutec quốc gia đang phaacutet triển lagrave rất

Theo Kleinman (2004) ldquovăn hoaacute lagravem xaacuteo trộn việc chẩn đoaacuten vagrave quản lyacute trầm cảm ảnh hưởng khocircng chỉ ở khiacutea cạnh những trải nghiệm của bệnh nhacircn về giai đoạn trầm cảm magrave cograven ảnh hưởng đến khả năng tigravem sự trợ giuacutep từ chuyecircn mocircn giao tiếp giữa bệnh nhacircn vagrave baacutec sĩ lacircm sagraveng Văn hoaacute cograven taacutec động đến sự tương taacutec giữa caacutec yếu tố nguy cơ vagrave caacutec sự hỗ trợ xatilde hội vagrave yếu tố bảo vệ về mặt tacircm lyacute goacutep phần necircn trầm cảm ở giai đoạn đầu tiecircn Văn hoaacute cograven coacute thể tạo một mocirci trường đặc biệt để yếu tố gene được biểu hiện vagrave xuacutec taacutec caacutec vấn đề tacircm lyacute hậu quả lagrave tạo necircn trầm cảm về mặt sinh học Nghiecircn cứu đatilde cho thấy người từ nhiều chủng tộc khaacutec nhau chuyển hoaacute caacutec thuốc chống trầm cảm theo caacutech riecircng biệtrdquo

32Trầm Cảm E1

IACAPAP Saacutech giaacuteo khoa Sức khỏe tacircm thần trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn

khoacute vigrave sự thiếu thốn caacutec nhagrave trị liệu đatilde được đagraveo tạo do đoacute chủ yếu bệnh nhacircn tigravem đến phương phaacutep điều trị bằng thuốc Danh saacutech của WHO (2010) về caacutec thuốc thiết yếu để điều trị trầm cảm ở trẻ em chỉ bao gồm fluoxetine trong khi đối với nhoacutem bệnh nhacircn người lớn chỉ gồm fluoxetine vagrave amitriptyline để điều trị caacutec dạng rối loạn khiacute sắc cũng như lagrave lithium carbonate carbamazepine vagrave valproic acid đề điều trị rối loạn lưỡng cực Iacutet hơn một nửa caacutec quốc gia trecircn thế giới coacute một số chiacutenh saacutech trợ cấp về thuốc men Ngay cả khi thuốc được kecirc đơn việc tiếp tục taacutei khaacutem uống thuốc vagrave theo dotildei dường như khocircng đầy đủ

PHOgraveNG NGỪAMục tiecircu của phograveng ngừa lagrave giảm khả năng tiến triển triệu chứng vagrave rối

loạn trầm cảm trong một nhoacutem dacircn số (can thiệp toagraven thể) Vẫn cograven caacutec lựa chọn phograveng ngừa khaacutec coacute mục tiecircu rotilde ragraveng hơn vagrave coacute thể hữu iacutech hơn viacute dụ như can thiệp sớm đối với những caacute thể coacute triệu chứng trầm cảm nhẹ tigravem caacutech giảm triệu chứng vagrave ngăn sự phaacutet triển đến giai đoạn trầm cảm toagraven diện như phograveng ngừa chọn lọc (nếu bệnh nhacircn được nhắm tới coacute yếu tố nguy cơ rotilde ragraveng) hoặc phograveng ngừa coacute chỉ định (khi caacute thể đatilde biểu hiện caacutec triệu chứng trầm cảm nhẹ) Bảng E13 liệt kecirc caacutec yếu tố nguy cơ chiacutenh vagrave caacutec gợi yacute để phograveng ngừa

Nhigraven chung kết quả của chương trigravenh phograveng ngừa cograven lẫn lộn Chương trigravenh mục tiecircu (chọn lọc vagrave chỉ định) cho thấy taacutec động hiệu quả từ iacutet đến trung bigravenh nhưng lại rotilde rệt hơn nhiều so với nhoacutem bệnh nhacircn của caacutec chương trigravenh can thiệp toagraven thể ndash chương trigravenh can thiệp toagraven thể nagravey tỏ ra khocircng hiệu quả Caacutec chương trigravenh hiệu quả nhất tập trung vagraveo đagraveo tạo taacutei cấu truacutec lại nhận thức giải quyết vấn đề xatilde hội caacutec kỹ năng giao tiếp giữa người với người kỹ năng đối phoacute vagrave sự quyết đoaacuten theo higravenh thức can thiệp caacute nhacircn hoặc can thiệp nhoacutem Caacutec chương trigravenh can thiệp thường được thực hiện theo nhoacutem trẻ em hoặc nhoacutem trẻ vị thagravenh niecircn ở trường hoặc ở bối cảnh lacircm sagraveng (Garber 2009 Cơ Quan Y Tế Dự Phograveng Hoa Kỳ 2009) Một caacutech tiếp cận magrave coacute vẻ như đem lại nhiều thagravenh cocircng hơn lagrave Khoacutea học Ứng Phoacute Với Trầm Cảm Cho Trẻ Vị Thagravenh Niecircn Chương trigravenh nagravey bao gồm 8 buổi can thiệp nhoacutem mỗi buổi 90 phuacutet mỗi tuần sau đoacute lagrave 6 buổi mở rộng thecircm Trong một nghiecircn cứu chương trigravenh nagravey cho thấy hiệu quả duy trigrave rotilde rệt khi so saacutenh với caacutec chăm soacutec thocircng thường trong việc ngăn ngừa sự khởi phaacutet của giai đoạn trầm cảm ở trẻ em vagrave trẻ vị thagravenh niecircn coacute yếu tố nguy cơ trong khoảng thời gian 3 năm (Beardslee vagrave cộng sự 2013)

Dự aacuten CATCH-IT

Dự aacuten CATCH-IT

Đacircy lagrave một biện phaacutep can thiệp miễn phiacute trecircn nền tảng internet được phaacutet triển bởi Đại Học Chicago Mục tiecircu lagrave để giuacutep dạy khả năng thiacutech ứng cho trẻ vị thagravenh niecircn vagrave người trưởng thagravenh trẻ tuổi nền tảng lagrave sử dụng mocirc higravenh nhận thức hagravenh vi để giảm nguy cơ tiến triển thagravenh trầm cảm Những nghiecircn cứu bước đầu cho thấy coacute hiệu quả Để truy cập nhấp vagraveo higravenh becircn dưới

Nguyecircn tắc hướng dẫn phograveng ngừa (Garber 2009)

bull Duy trigrave sự đơn giản

bull Lagravem cho hoạt động hứng thuacute vagrave

bull Coacute sự liecircn quan

Caacutec ragraveo cản đề cập tớibull Nguồn lực caacutec caacute

nhacircn coacute chuyecircn mocircn caacutec dịch vụ chăm soacutec coacute sẵn giaacute cả

bull Vấn đề về văn hoacutea quan điểm về trầm cảm sự kỳ thị

bull Sử dụng thuốc

29Trầm Cảm E1

IACAPAP Saacutech giaacuteo khoa Sức khỏe tacircm thần trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn

Việc điều trị necircn được tiacutech hợp coacute nghĩa lagrave necircn thực hiện cugraveng một luacutec hơn lagrave theo thứ tự Chẳng hạn như khocircng chờ đến luacutec cai thuốc rồi mới bắt đầu điều trị thuốc chống trầm cả Caacutec trị liệu tacircm lyacute như trị liệu gia đigravenh trị liệu thuacutec đẩy động cơ vagrave CBT necircn cugraveng được thực hiện cugraveng một luacutec

Quản lyacute bệnh nhacircn coacute rối loạn sử dụng chất coacute thể cần thecircm caacutec xeacutet nghiệm cận lacircm sagraveng định kỳ như kiểm tra nước tiểu tigravem chất gacircy nghiện Trong những trường hợp nagravey thường sau khi thảo luận với trẻ bạn necircn tigravem hiểu trước xem sẽ thocircng baacuteo kết quả cho ai trong tigravenh huống nagraveo vagrave sử dụng thocircng tin đoacute như thế nagraveo (xem Chương G1 G2 vagrave G3)

Trầm cảm ở trẻ thiểu năng triacute tuệ

Chẩn đoaacuten trầm cảm ở đối tượng coacute thiểu năng triacute tuệ lagrave khaacute khoacute khăn vagrave thường bị bỏ qua Khocircng coacute dữ liệu đaacuteng tin cậy về tỷ lệ trầm cảm ở trẻ thiểu năng triacute tuệ (chậm phaacutet triển tacircm thần) mặc dugrave coacute một số yacute kiến cho rằng trầm cảm coacute thể phổ biến hơn nhiều lần ở nhoacutem thiểu năng triacute tuệ so với nhoacutem dacircn số chung Trẻ thiểu năng triacute tuệ bị trầm cảm thường biểu lộ neacutet mặt buồn batilde hoặc khổ sở khoacutec vagrave dễ caacuteu kỉnh mất hứng thuacute vagraveo caacutec hoạt động thường ngagravey hoặc sở thiacutech định higravenh rối loạn ăn uống vagrave giấc ngủ so với trước đacircy Giảm ăn hoặc từ chối ăn cử động chậm chạp khocircng thể chăm soacutec bản thacircn vagrave hội chứng căng trương lực lagrave biểu hiện gợi yacute trầm cảm ở những trẻ coacute khuyết tật triacute tuệ nặng hơn Trẻ vị thagravenh niecircn coacute thiểu năng triacute tuệ nhẹ thường coacute thể mocirc tả được thế giới nội tacircm của chuacuteng vagrave diễn đạt được caacutec triệu chứng trầm cảm như buồn mất hy vọng vagrave suy nghĩ tự saacutet Thocircng tin từ phụ huynh người chăm soacutec thầy cocirc vagrave điều dưỡng viecircn lagrave rất quan trọng

Lưu yacute rằng khocircng coacute bằng chứng thực nghiệm nagraveo đề cập cụ thể đến điều trị trầm cảm ở trẻ em vagrave trẻ vị thagravenh niecircn coacute thiểu năng triacute tuệ việc quản lyacute cũng được khuyến caacuteo giống như đối với trẻ coacute triacute tuệ bigravenh thường kegravem theo một vagravei điều chỉnh cho phugrave hợp (viacute dụ như caacutec liệu phaacutep điều trị coacute liecircn quan đến khiacutea cạnh nhận thức thường khocircng phugrave hợp với nhoacutem nagravey) Đồng thuận với một số vấn đề trong điều trị đặc biệt lagrave caacutec điều trị xacircm lấn (như sốc điện) thường gặp nhiều khoacute khăn ở nhoacutem bệnh nhacircn nagravey

Trầm cảm đi kegravem với bệnh thực thể

Trầm cảm ở nhoacutem bệnh nhacircn trẻ tuổi coacute bệnh thực thể mạn tiacutenh lagrave rất phổ biến vagrave rối loạn nagravey taacutec động đaacuteng kể tới chất lượng cuộc sống của bệnh nhacircn Theo Ortiz-Aguayo vagrave Campo (2009) ldquothay vigrave việc trẻ bị bệnh thực thể chịu thecircm một rối loạn khaacutec mối liecircn hệ giữa bệnh thực thể vagrave trầm cảm thường phức tạp vagrave coacute xu hướng taacutec động qua lại lẫn nhaurdquo Hệ quả lagrave việc nhận diện vagrave chẩn đoaacuten trầm cảm ở trẻ coacute bệnh matilden tiacutenh thường lagrave cả một thaacutech thức vigrave coacute nguy cơ nhầm lẫn caacutec triệu chứng của bệnh thực thể (viacute dụ như mệt mỏi hoặc chaacuten ăn khoacute ngủ) thagravenh một rối loạn khiacute sắc vagrave ngược lại Đaacutenh giaacute về sự thay đổi chức năng lagrave điểm mấu chốt

Điều trị thuốc lagrave đặc biệt phugrave hợp để quản lyacute trầm cảm khi coacute bệnh thực thể nhưng cũng coacute những bất lợi viacute dụ như tăng tỷ lệ taacutec dụng phụ vagrave tương taacutec thuốc đogravei hỏi cần được điều chỉnh cẩn thận Viacute dụ như SSRIs coacute thể tăng nguy cơ xuất huyết tiecircu hoaacute ở trẻ em coacute rối loạn đocircng maacuteu hoặc khi phối hợp với caacutec thuốc khaacuteng viecircm khocircng steroid

Phối hợp thuốc chống trầm cảm vagrave CBTTADS chỉ ra rằng kết hợp SSRI (fluoxetine) vagrave CBT tốt hơn so với chỉ điểu trị fluoxetine hoặc CBT đơn thuần Kết quả điều trị ở trầm cảm người lớn cũng cho thấy khi thecircm CBT kết hợp cugraveng thuốc chống trầm cảm khiến tỷ lệ cải thiện tăng lecircn Vigrave vậy nhiều hướng dẫn điều trị khuyến nghị sử dụng SSRI phối hợp với CBT lagrave lựa chọn điều trị đối với trầm cảm nặng ở người trẻ tuổi

Một phacircn tiacutech tổng hợp (Dubicka B vagrave cộng sự 2010) đatilde giải quyết cacircu hỏi đặt ra rằng liệu CBT coacute tăng cường lợi iacutech cho điều trị chống trầm cảm ở thanh thiếu niecircn trầm cảm đơn cực hay khocircng Kết quả cho thấy khocircng coacute bằng chứng về ưu thế khi kết hợp thuốc chống trầm cảm vagrave CBT so với điều trị thuốc đơn thuần đối với caacutec triệu chứng trầm cảm tự saacutet vagrave cải thiện tigravenh trạng chung sau giai đoạn điều trị cấp tiacutenh hay theo dotildei Việc phối hợp điều trị đatilde cho kết quả giảm thiểu caacutec tật chứng tốt hơn trong thời gian ngắn (12 tuần) Kết quả trecircn đang thaacutech thức triacute tuệ hiện nay do đoacute sẽ cần được tiến hagravenh lại Tuy nhiecircn một vagravei nhoacutem trẻ coacute thể đạt lợi iacutech trong việc phối hợp

Bằng chứng đang được đưa ra cho rằng sự phối hợp của thuốc chống trầm cảm vagrave CBT coacute thể hiệu quả hơn so với caacutec biện phaacutep can thiệp khaacutec ở thanh thiếu niecircn khocircng đaacutep ứng với một liệu trigravenh của thuốc chống trầm cảm thiacutech hợp

30Trầm Cảm E1

IACAPAP Saacutech giaacuteo khoa Sức khỏe tacircm thần trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn

GOacuteC NHIgraveN VỀ SỰ KHAacuteC BIỆT VĂN HOacuteACoacute phải tất cả trẻ em vagrave trẻ vị thagravenh niecircn từ bất kỳ nền văn hoaacute nagraveo đều

trải qua giai đoạn trầm cảm vagrave caacutec biểu hiện của trầm cảm giống như nhau hay biểu hiện của rối loạn nagravey lại đa dạng tuỳ thuộc vagraveo từng nền văn hoaacute Coacute rất nhiều thaacutech thức để đi đến đaacutep aacuten cho cacircu hỏi nagravey Sự khiếm khuyết dữ liệu dịch tễ học về caacutec rối loạn tacircm thần thời niecircn thiếu ở caacutec nước đang phaacutet triển lagrave một trong những trở ngại Theo đoacute caacutec nghiecircn cứu bị hạn chế nhầm lẫn bởi sự chưa thống nhất trong thực hagravenh chẩn đoaacuten lacircm sagraveng Mặc dugrave việc cacircn nhắc về văn hoacutea khi đaacutenh giaacute chẩn đoaacuten vagrave điều trị trầm cảm ở trẻ em vagrave trẻ vị thagravenh niecircn lagrave thật sự cần thiết nhưng vẫn khoacute coacute thể phacircn biệt rạch rogravei yếu tố nagraveo liecircn quan đến sinh học yếu tố nagraveo lagrave liecircn quan đến văn hoacutea vagrave yếu tố nagraveo lagrave do vấn đề dịch vụ chăm soacutecViacute dụ như coacute yacute kiến cho rằng sự gia tăng tỷ lệ trầm cảm được baacuteo caacuteo ở trẻ em Bắc Mỹ vagrave Chacircu Acircu coacute thể chỉ phản aacutenh sự hạ thấp ngưỡng chẩn đoaacuten trong khi tỷ lệ tự saacutet cao hơn ở dacircn số nữ giới trẻ Trung Quốc khi so saacutenh với nhoacutem dacircn số nam giới cũng như mối liecircn hệ yếu hơn giữa tự saacutet với trầm cảm dường như phần lớn do việc dễ dagraveng tiếp cận với thuốc trừ sacircu hoặc khoacute tiếp cận với caacutec dịch vụ chăm soacutec y khoa khẩn cấp ở caacutec cộng đồng nocircng thocircn Trung Quốc Mặc dugrave khocircng liecircn quan rotilde rệt với triệu chứng trầm cảm nhưng nhigraven chung những dữ liệu tại thời điểm hiện tại cho thấy những hagravenh vi vagrave caacutec triệu chứng liecircn quan đến cảm xuacutec coacute thể khaacutec biệt rotilde rệt hơn giữa caacutec nhoacutem dacircn số trong một cộng đồng hơn lagrave giữa caacutec cộng đồng với nhau (Achenbach vagrave cộng sự 2008)

Coacute rất nhiều caacutec baacuteo caacuteo ca về sự khaacutec biệt về văn hoaacute đối với biểu hiện của trầm cảm Viacute dụ như triệu chứng trầm cảm ở Afghanistan thigrave tương tự với caacutec quốc gia khaacutec nhưng phần lớn caacutec bệnh nhacircn bị trầm cảm coacute yacute nghĩ tự saacutet thụ động nhiều hơn so với yacute nghĩ tự saacutet chủ động Mặc dugrave coacute yacute kiến rằng cảm giaacutec tội lỗi coacute tỷ lệ mới mắc cao hơn ở caacutec nước phương Tacircy lagrave do ảnh hưởng của Do Thaacutei Giaacuteo vagrave Kitocirc Giaacuteo nhưng khi được so saacutenh sự khaacutec biệt giữa caacutec tocircn giaacuteo với nhau coacute hay khocircng biểu hiện cảm thấy tội lỗi liecircn quan đến trigravenh độ văn hoaacute vagrave mức độ của trầm cảm hơn lagrave liecircn quan đến tocircn giaacuteo (Inal-Emiroglu vagrave Diler 2009) Bệnh nhacircn Nhật Bản khocircng miecircu tả biểu hiện trầm cảm vagrave biểu hiện cảm xuacutec giống như bệnh nhacircn ở Hoa Kỳ

Đối với người Nhật những higravenh ảnh cụ thể hoacutea từ tự nhiecircn cho pheacutep cảm xuacutec caacute nhacircn được bộc lộ theo higravenh thức nhacircn caacutech hoacutea do đoacute họ thường iacutet đề cập hoặc kết nối với con người khi bộc lộ cảm xuacutec Thay vigrave coacute cảm giaacutec tội lỗi hoặc khiacute sắc trầm đối với cộng đồng người Hispanic (người Mỹ gốc Tacircy Ban Nha) trầm cảm thường được trải nghiệm về caacutec khiacutea cạnh liecircn quan đến thacircn thể Nhagrave lacircm sagraveng cần nhận biết rằng trẻ em vagrave trẻ vị thagravenh niecircn người Hispanic bị trầm cảm coacute thể biểu hiện bằng đau đầu triệu chứng đường tiecircu hoaacute vagrave tim mạch hoặc than phiền rằng họ cảm thấy ldquohồi hộprdquo Nhiều người Trung Quốc khi bị trầm cảm khocircng baacuteo caacuteo rằng họ cảm thấy buồn magrave họ thường than phiền chaacuten nản cảm giaacutec aacutep lực từ becircn trong đau choaacuteng vaacuteng mệt mỏi vagrave thường thấy rằng được chẩn đoaacuten trầm cảm về mặt đạo đức lagrave khocircng thể chấp nhận vagrave khocircng coacute yacute nghĩa

CAacuteC RAgraveO CẢN TRONG VIỆC AacuteP DỤNG CHĂM SOacuteC DỰA TREcircN CHỨNG CỨ ĐỐI VỚI NHỮNG NƯỚC COacute

THU NHẬP THẤPCoacute vocirc số ragraveo cản trong cocircng taacutec chăm soacutec đầy đủ vagrave dựa vagraveo y học chứng

31Trầm Cảm E1

IACAPAP Saacutech giaacuteo khoa Sức khỏe tacircm thần trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn

cứ đối với bệnh nhacircn trầm cảm ở caacutec nước đang phaacutet triển (để biết thecircm chi tiết xem tại Inal-Emiroglu vagrave Diler 2009) Đacircy lagrave điều đaacuteng lo lắng nhất vigrave tỷ lệ dacircn số nhỏ hơn 18 tuổi ở caacutec nước thu nhập thấp lagrave cao hơn nhiều so với caacutec quốc gia giagraveu coacute

Ragraveo cản về dịch vụ chăm soacutec tồn tại ở tất cả caacutec quốc gia nhưng tương đối nhiều hơn ở caacutec quốc gia coacute thu nhập thấp Becircn cạnh caacutec vấn đề liecircn quan đến chuyecircn chở vagrave khả năng chi trả dịch vụ thiếu thốn người coacute chuyecircn mocircn bao gồm luocircn cả những nghề liecircn quan đến sức khoẻ việc đagraveo tạo ở lĩnh vực nagravey lagrave một vấn đề toagraven cầu Khocircng những coacute rất iacutet baacutec sĩ tacircm thần chuyecircn về nhoacutem dacircn số trẻ em vagrave trẻ vị thagravenh niecircn khaacutei niệm nagravey cograven khocircng chiacutenh thức được cocircng nhận ở nhiều quốc gia ngay cả đối với những quốc gia phaacutet triển Số lượng baacutec sĩ tacircm thần nhi trecircn một triệu dacircn được ước tiacutenh khoảng 21 ở Hoa Kỳ năm 2006 28 ở Singapore 25 ở Hong Kong vagrave 05 ở Malaysia Ở một số trường hợp ngoại lệ số lượng baacutec sĩ tacircm thần chuyecircn về trẻ em vagrave trẻ vị thagravenh niecircn lagrave khocircng đaacuteng kể ở hầu hết caacutec quốc gia Chacircu Phi phiacutea Đocircng Địa Trung Hải Đocircng Nam Aacute vagrave Tacircy Thaacutei Bigravenh Dương Điều nagravey cũng xảy ra tương tự đối với caacuten bộ tacircm lyacute trẻ em chuyecircn viecircn cocircng taacutec xatilde hội vagrave điều dưỡng được đạo tạo ở lĩnh vực nagravey cũng như caacutec dịch vụ coacute sẵn liecircn quan Khoảng trống nagravey tạo cơ hội cho caacutec hoạt động liecircn quan đến tocircn giaacuteo (thầy tu thầy tế) vagrave những người chữa bệnh (xem Chương J2) Caacutec cơ sở điều trị nội truacute cho trẻ em vagrave trẻ vị thagravenh niecircn cũng khocircng coacute ở nhiều quốc gia ngay cả caacutec quốc gia phaacutet triển

Caacutec quốc gia Trung vagrave Đocircng Acircu xứng đaacuteng được đề cập đặc biệt Nơi đacircy bao gồm 30 nền dacircn chủ mới với dacircn số khoảng 400 triệu người từng được cai trị dưới chế độ cộng sản khoảng 50-70 năm vagrave đatilde chuyển sang thể chế chiacutenh quyền dacircn chủ vagraveo cuối thế kỷ 20 (xem Chương J10) Những quốc gia Trung vagrave Đocircng Acircu nagravey đatilde phaacutet triển một hệ thống chăm soacutec sức khoẻ tacircm thần độc nhất vocirc nhị với sự chỉ đạo của hệ tư tưởng Xocirc Viết chủ yếu xoay quanh caacutec trại cư truacute phản aacutenh caacutec chiacutenh saacutech của nhagrave nước lagrave ngăn chặn sự tương taacutec xatilde hội đối với nhoacutem người dễ bị tổn thương Giải phaacutep thường được sử dụng lagrave cho caacutec trẻ coacute gia đigravenh đang gặp khủng hoảng hoặc trẻ coacute caacutec vấn đề về phaacutet triển vagraveo caacutec trại cư truacute Việc phớt lờ caacutec yếu tố tacircm lyacute lagrave hệ quả của niềm tin rằng caacutec vấn đề tacircm lyacute xatilde hội đatilde được giải quyết hoagraven toagraven bởi hệ thống chiacutenh trị Xocirc Viết Những tư tưởng vagrave hệ thống nagravey đang từ từ được thay đổi (Puras 2009)

Sự hiểu biết của cha mẹ thầy cocirc vagrave caacutec chuyecircn gia về sức khoẻ cộng thecircm thaacutei độ của họ về trầm cảm coacute thể dẫn đến sự trigrave hoatilden hoặc khocircng phugrave hợp trong việc tigravem đến sự giuacutep đỡ hoặc cản trở việc tuacircn thủ caacutec khuyến nghị của caacutec baacutec sĩ lacircm sagraveng Thocircng thường sự hiểu biết về trầm cảm ở caacutec quốc gia đang phaacutet triển cograven hạn chế caacutec vấn đề về cảm xuacutec của trẻ lại bị nhigraven nhận theo hướng kỳ thị ở một số nền văn hoaacute - lagrave dấu hiệu của sự yếu đuối lacircy nhiễm Tuy nhiecircn ở caacutec nước phaacutet triển thu nhập cao sự kỳ thị xuất hiện như một ragraveo cản trong điều trị rotilde rệt hơn nhiều so với caacutec nước coacute thu nhập thấp Quan niệm về trầm cảm thường khocircng nhất quaacuten Viacute dụ như một khảo saacutet cho thấy người Thổ Nhĩ Kỳ nhigraven nhận trầm cảm như lagrave một căn bệnh coi đoacute lagrave một vấn đề xatilde hội tin rằng trầm cảm coacute thể được điều trị bằng thuốc nhưng lại khocircng coacute nhiều kiến thức về caacutec loại thuốc vagrave phương phaacutep điều trị vagrave nghi ngờ về sự chấp nhận của xatilde hội đối với những bệnh nhacircn trầm cảm (Inal-Emiroglu vagrave Diler 2009) Đagraveo tạo caacutec baacutec sĩ chăm soacutec sức khoẻ ban đầu về chẩn đoaacuten vagrave điều trị coacute thể lagrave caacutech tốt nhất để cải thiện điều trị

Tiếp cận với điều trị tacircm lyacute xatilde hội ở caacutec quốc gia đang phaacutet triển lagrave rất

Theo Kleinman (2004) ldquovăn hoaacute lagravem xaacuteo trộn việc chẩn đoaacuten vagrave quản lyacute trầm cảm ảnh hưởng khocircng chỉ ở khiacutea cạnh những trải nghiệm của bệnh nhacircn về giai đoạn trầm cảm magrave cograven ảnh hưởng đến khả năng tigravem sự trợ giuacutep từ chuyecircn mocircn giao tiếp giữa bệnh nhacircn vagrave baacutec sĩ lacircm sagraveng Văn hoaacute cograven taacutec động đến sự tương taacutec giữa caacutec yếu tố nguy cơ vagrave caacutec sự hỗ trợ xatilde hội vagrave yếu tố bảo vệ về mặt tacircm lyacute goacutep phần necircn trầm cảm ở giai đoạn đầu tiecircn Văn hoaacute cograven coacute thể tạo một mocirci trường đặc biệt để yếu tố gene được biểu hiện vagrave xuacutec taacutec caacutec vấn đề tacircm lyacute hậu quả lagrave tạo necircn trầm cảm về mặt sinh học Nghiecircn cứu đatilde cho thấy người từ nhiều chủng tộc khaacutec nhau chuyển hoaacute caacutec thuốc chống trầm cảm theo caacutech riecircng biệtrdquo

32Trầm Cảm E1

IACAPAP Saacutech giaacuteo khoa Sức khỏe tacircm thần trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn

khoacute vigrave sự thiếu thốn caacutec nhagrave trị liệu đatilde được đagraveo tạo do đoacute chủ yếu bệnh nhacircn tigravem đến phương phaacutep điều trị bằng thuốc Danh saacutech của WHO (2010) về caacutec thuốc thiết yếu để điều trị trầm cảm ở trẻ em chỉ bao gồm fluoxetine trong khi đối với nhoacutem bệnh nhacircn người lớn chỉ gồm fluoxetine vagrave amitriptyline để điều trị caacutec dạng rối loạn khiacute sắc cũng như lagrave lithium carbonate carbamazepine vagrave valproic acid đề điều trị rối loạn lưỡng cực Iacutet hơn một nửa caacutec quốc gia trecircn thế giới coacute một số chiacutenh saacutech trợ cấp về thuốc men Ngay cả khi thuốc được kecirc đơn việc tiếp tục taacutei khaacutem uống thuốc vagrave theo dotildei dường như khocircng đầy đủ

PHOgraveNG NGỪAMục tiecircu của phograveng ngừa lagrave giảm khả năng tiến triển triệu chứng vagrave rối

loạn trầm cảm trong một nhoacutem dacircn số (can thiệp toagraven thể) Vẫn cograven caacutec lựa chọn phograveng ngừa khaacutec coacute mục tiecircu rotilde ragraveng hơn vagrave coacute thể hữu iacutech hơn viacute dụ như can thiệp sớm đối với những caacute thể coacute triệu chứng trầm cảm nhẹ tigravem caacutech giảm triệu chứng vagrave ngăn sự phaacutet triển đến giai đoạn trầm cảm toagraven diện như phograveng ngừa chọn lọc (nếu bệnh nhacircn được nhắm tới coacute yếu tố nguy cơ rotilde ragraveng) hoặc phograveng ngừa coacute chỉ định (khi caacute thể đatilde biểu hiện caacutec triệu chứng trầm cảm nhẹ) Bảng E13 liệt kecirc caacutec yếu tố nguy cơ chiacutenh vagrave caacutec gợi yacute để phograveng ngừa

Nhigraven chung kết quả của chương trigravenh phograveng ngừa cograven lẫn lộn Chương trigravenh mục tiecircu (chọn lọc vagrave chỉ định) cho thấy taacutec động hiệu quả từ iacutet đến trung bigravenh nhưng lại rotilde rệt hơn nhiều so với nhoacutem bệnh nhacircn của caacutec chương trigravenh can thiệp toagraven thể ndash chương trigravenh can thiệp toagraven thể nagravey tỏ ra khocircng hiệu quả Caacutec chương trigravenh hiệu quả nhất tập trung vagraveo đagraveo tạo taacutei cấu truacutec lại nhận thức giải quyết vấn đề xatilde hội caacutec kỹ năng giao tiếp giữa người với người kỹ năng đối phoacute vagrave sự quyết đoaacuten theo higravenh thức can thiệp caacute nhacircn hoặc can thiệp nhoacutem Caacutec chương trigravenh can thiệp thường được thực hiện theo nhoacutem trẻ em hoặc nhoacutem trẻ vị thagravenh niecircn ở trường hoặc ở bối cảnh lacircm sagraveng (Garber 2009 Cơ Quan Y Tế Dự Phograveng Hoa Kỳ 2009) Một caacutech tiếp cận magrave coacute vẻ như đem lại nhiều thagravenh cocircng hơn lagrave Khoacutea học Ứng Phoacute Với Trầm Cảm Cho Trẻ Vị Thagravenh Niecircn Chương trigravenh nagravey bao gồm 8 buổi can thiệp nhoacutem mỗi buổi 90 phuacutet mỗi tuần sau đoacute lagrave 6 buổi mở rộng thecircm Trong một nghiecircn cứu chương trigravenh nagravey cho thấy hiệu quả duy trigrave rotilde rệt khi so saacutenh với caacutec chăm soacutec thocircng thường trong việc ngăn ngừa sự khởi phaacutet của giai đoạn trầm cảm ở trẻ em vagrave trẻ vị thagravenh niecircn coacute yếu tố nguy cơ trong khoảng thời gian 3 năm (Beardslee vagrave cộng sự 2013)

Dự aacuten CATCH-IT

Dự aacuten CATCH-IT

Đacircy lagrave một biện phaacutep can thiệp miễn phiacute trecircn nền tảng internet được phaacutet triển bởi Đại Học Chicago Mục tiecircu lagrave để giuacutep dạy khả năng thiacutech ứng cho trẻ vị thagravenh niecircn vagrave người trưởng thagravenh trẻ tuổi nền tảng lagrave sử dụng mocirc higravenh nhận thức hagravenh vi để giảm nguy cơ tiến triển thagravenh trầm cảm Những nghiecircn cứu bước đầu cho thấy coacute hiệu quả Để truy cập nhấp vagraveo higravenh becircn dưới

Nguyecircn tắc hướng dẫn phograveng ngừa (Garber 2009)

bull Duy trigrave sự đơn giản

bull Lagravem cho hoạt động hứng thuacute vagrave

bull Coacute sự liecircn quan

Caacutec ragraveo cản đề cập tớibull Nguồn lực caacutec caacute

nhacircn coacute chuyecircn mocircn caacutec dịch vụ chăm soacutec coacute sẵn giaacute cả

bull Vấn đề về văn hoacutea quan điểm về trầm cảm sự kỳ thị

bull Sử dụng thuốc

30Trầm Cảm E1

IACAPAP Saacutech giaacuteo khoa Sức khỏe tacircm thần trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn

GOacuteC NHIgraveN VỀ SỰ KHAacuteC BIỆT VĂN HOacuteACoacute phải tất cả trẻ em vagrave trẻ vị thagravenh niecircn từ bất kỳ nền văn hoaacute nagraveo đều

trải qua giai đoạn trầm cảm vagrave caacutec biểu hiện của trầm cảm giống như nhau hay biểu hiện của rối loạn nagravey lại đa dạng tuỳ thuộc vagraveo từng nền văn hoaacute Coacute rất nhiều thaacutech thức để đi đến đaacutep aacuten cho cacircu hỏi nagravey Sự khiếm khuyết dữ liệu dịch tễ học về caacutec rối loạn tacircm thần thời niecircn thiếu ở caacutec nước đang phaacutet triển lagrave một trong những trở ngại Theo đoacute caacutec nghiecircn cứu bị hạn chế nhầm lẫn bởi sự chưa thống nhất trong thực hagravenh chẩn đoaacuten lacircm sagraveng Mặc dugrave việc cacircn nhắc về văn hoacutea khi đaacutenh giaacute chẩn đoaacuten vagrave điều trị trầm cảm ở trẻ em vagrave trẻ vị thagravenh niecircn lagrave thật sự cần thiết nhưng vẫn khoacute coacute thể phacircn biệt rạch rogravei yếu tố nagraveo liecircn quan đến sinh học yếu tố nagraveo lagrave liecircn quan đến văn hoacutea vagrave yếu tố nagraveo lagrave do vấn đề dịch vụ chăm soacutecViacute dụ như coacute yacute kiến cho rằng sự gia tăng tỷ lệ trầm cảm được baacuteo caacuteo ở trẻ em Bắc Mỹ vagrave Chacircu Acircu coacute thể chỉ phản aacutenh sự hạ thấp ngưỡng chẩn đoaacuten trong khi tỷ lệ tự saacutet cao hơn ở dacircn số nữ giới trẻ Trung Quốc khi so saacutenh với nhoacutem dacircn số nam giới cũng như mối liecircn hệ yếu hơn giữa tự saacutet với trầm cảm dường như phần lớn do việc dễ dagraveng tiếp cận với thuốc trừ sacircu hoặc khoacute tiếp cận với caacutec dịch vụ chăm soacutec y khoa khẩn cấp ở caacutec cộng đồng nocircng thocircn Trung Quốc Mặc dugrave khocircng liecircn quan rotilde rệt với triệu chứng trầm cảm nhưng nhigraven chung những dữ liệu tại thời điểm hiện tại cho thấy những hagravenh vi vagrave caacutec triệu chứng liecircn quan đến cảm xuacutec coacute thể khaacutec biệt rotilde rệt hơn giữa caacutec nhoacutem dacircn số trong một cộng đồng hơn lagrave giữa caacutec cộng đồng với nhau (Achenbach vagrave cộng sự 2008)

Coacute rất nhiều caacutec baacuteo caacuteo ca về sự khaacutec biệt về văn hoaacute đối với biểu hiện của trầm cảm Viacute dụ như triệu chứng trầm cảm ở Afghanistan thigrave tương tự với caacutec quốc gia khaacutec nhưng phần lớn caacutec bệnh nhacircn bị trầm cảm coacute yacute nghĩ tự saacutet thụ động nhiều hơn so với yacute nghĩ tự saacutet chủ động Mặc dugrave coacute yacute kiến rằng cảm giaacutec tội lỗi coacute tỷ lệ mới mắc cao hơn ở caacutec nước phương Tacircy lagrave do ảnh hưởng của Do Thaacutei Giaacuteo vagrave Kitocirc Giaacuteo nhưng khi được so saacutenh sự khaacutec biệt giữa caacutec tocircn giaacuteo với nhau coacute hay khocircng biểu hiện cảm thấy tội lỗi liecircn quan đến trigravenh độ văn hoaacute vagrave mức độ của trầm cảm hơn lagrave liecircn quan đến tocircn giaacuteo (Inal-Emiroglu vagrave Diler 2009) Bệnh nhacircn Nhật Bản khocircng miecircu tả biểu hiện trầm cảm vagrave biểu hiện cảm xuacutec giống như bệnh nhacircn ở Hoa Kỳ

Đối với người Nhật những higravenh ảnh cụ thể hoacutea từ tự nhiecircn cho pheacutep cảm xuacutec caacute nhacircn được bộc lộ theo higravenh thức nhacircn caacutech hoacutea do đoacute họ thường iacutet đề cập hoặc kết nối với con người khi bộc lộ cảm xuacutec Thay vigrave coacute cảm giaacutec tội lỗi hoặc khiacute sắc trầm đối với cộng đồng người Hispanic (người Mỹ gốc Tacircy Ban Nha) trầm cảm thường được trải nghiệm về caacutec khiacutea cạnh liecircn quan đến thacircn thể Nhagrave lacircm sagraveng cần nhận biết rằng trẻ em vagrave trẻ vị thagravenh niecircn người Hispanic bị trầm cảm coacute thể biểu hiện bằng đau đầu triệu chứng đường tiecircu hoaacute vagrave tim mạch hoặc than phiền rằng họ cảm thấy ldquohồi hộprdquo Nhiều người Trung Quốc khi bị trầm cảm khocircng baacuteo caacuteo rằng họ cảm thấy buồn magrave họ thường than phiền chaacuten nản cảm giaacutec aacutep lực từ becircn trong đau choaacuteng vaacuteng mệt mỏi vagrave thường thấy rằng được chẩn đoaacuten trầm cảm về mặt đạo đức lagrave khocircng thể chấp nhận vagrave khocircng coacute yacute nghĩa

CAacuteC RAgraveO CẢN TRONG VIỆC AacuteP DỤNG CHĂM SOacuteC DỰA TREcircN CHỨNG CỨ ĐỐI VỚI NHỮNG NƯỚC COacute

THU NHẬP THẤPCoacute vocirc số ragraveo cản trong cocircng taacutec chăm soacutec đầy đủ vagrave dựa vagraveo y học chứng

31Trầm Cảm E1

IACAPAP Saacutech giaacuteo khoa Sức khỏe tacircm thần trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn

cứ đối với bệnh nhacircn trầm cảm ở caacutec nước đang phaacutet triển (để biết thecircm chi tiết xem tại Inal-Emiroglu vagrave Diler 2009) Đacircy lagrave điều đaacuteng lo lắng nhất vigrave tỷ lệ dacircn số nhỏ hơn 18 tuổi ở caacutec nước thu nhập thấp lagrave cao hơn nhiều so với caacutec quốc gia giagraveu coacute

Ragraveo cản về dịch vụ chăm soacutec tồn tại ở tất cả caacutec quốc gia nhưng tương đối nhiều hơn ở caacutec quốc gia coacute thu nhập thấp Becircn cạnh caacutec vấn đề liecircn quan đến chuyecircn chở vagrave khả năng chi trả dịch vụ thiếu thốn người coacute chuyecircn mocircn bao gồm luocircn cả những nghề liecircn quan đến sức khoẻ việc đagraveo tạo ở lĩnh vực nagravey lagrave một vấn đề toagraven cầu Khocircng những coacute rất iacutet baacutec sĩ tacircm thần chuyecircn về nhoacutem dacircn số trẻ em vagrave trẻ vị thagravenh niecircn khaacutei niệm nagravey cograven khocircng chiacutenh thức được cocircng nhận ở nhiều quốc gia ngay cả đối với những quốc gia phaacutet triển Số lượng baacutec sĩ tacircm thần nhi trecircn một triệu dacircn được ước tiacutenh khoảng 21 ở Hoa Kỳ năm 2006 28 ở Singapore 25 ở Hong Kong vagrave 05 ở Malaysia Ở một số trường hợp ngoại lệ số lượng baacutec sĩ tacircm thần chuyecircn về trẻ em vagrave trẻ vị thagravenh niecircn lagrave khocircng đaacuteng kể ở hầu hết caacutec quốc gia Chacircu Phi phiacutea Đocircng Địa Trung Hải Đocircng Nam Aacute vagrave Tacircy Thaacutei Bigravenh Dương Điều nagravey cũng xảy ra tương tự đối với caacuten bộ tacircm lyacute trẻ em chuyecircn viecircn cocircng taacutec xatilde hội vagrave điều dưỡng được đạo tạo ở lĩnh vực nagravey cũng như caacutec dịch vụ coacute sẵn liecircn quan Khoảng trống nagravey tạo cơ hội cho caacutec hoạt động liecircn quan đến tocircn giaacuteo (thầy tu thầy tế) vagrave những người chữa bệnh (xem Chương J2) Caacutec cơ sở điều trị nội truacute cho trẻ em vagrave trẻ vị thagravenh niecircn cũng khocircng coacute ở nhiều quốc gia ngay cả caacutec quốc gia phaacutet triển

Caacutec quốc gia Trung vagrave Đocircng Acircu xứng đaacuteng được đề cập đặc biệt Nơi đacircy bao gồm 30 nền dacircn chủ mới với dacircn số khoảng 400 triệu người từng được cai trị dưới chế độ cộng sản khoảng 50-70 năm vagrave đatilde chuyển sang thể chế chiacutenh quyền dacircn chủ vagraveo cuối thế kỷ 20 (xem Chương J10) Những quốc gia Trung vagrave Đocircng Acircu nagravey đatilde phaacutet triển một hệ thống chăm soacutec sức khoẻ tacircm thần độc nhất vocirc nhị với sự chỉ đạo của hệ tư tưởng Xocirc Viết chủ yếu xoay quanh caacutec trại cư truacute phản aacutenh caacutec chiacutenh saacutech của nhagrave nước lagrave ngăn chặn sự tương taacutec xatilde hội đối với nhoacutem người dễ bị tổn thương Giải phaacutep thường được sử dụng lagrave cho caacutec trẻ coacute gia đigravenh đang gặp khủng hoảng hoặc trẻ coacute caacutec vấn đề về phaacutet triển vagraveo caacutec trại cư truacute Việc phớt lờ caacutec yếu tố tacircm lyacute lagrave hệ quả của niềm tin rằng caacutec vấn đề tacircm lyacute xatilde hội đatilde được giải quyết hoagraven toagraven bởi hệ thống chiacutenh trị Xocirc Viết Những tư tưởng vagrave hệ thống nagravey đang từ từ được thay đổi (Puras 2009)

Sự hiểu biết của cha mẹ thầy cocirc vagrave caacutec chuyecircn gia về sức khoẻ cộng thecircm thaacutei độ của họ về trầm cảm coacute thể dẫn đến sự trigrave hoatilden hoặc khocircng phugrave hợp trong việc tigravem đến sự giuacutep đỡ hoặc cản trở việc tuacircn thủ caacutec khuyến nghị của caacutec baacutec sĩ lacircm sagraveng Thocircng thường sự hiểu biết về trầm cảm ở caacutec quốc gia đang phaacutet triển cograven hạn chế caacutec vấn đề về cảm xuacutec của trẻ lại bị nhigraven nhận theo hướng kỳ thị ở một số nền văn hoaacute - lagrave dấu hiệu của sự yếu đuối lacircy nhiễm Tuy nhiecircn ở caacutec nước phaacutet triển thu nhập cao sự kỳ thị xuất hiện như một ragraveo cản trong điều trị rotilde rệt hơn nhiều so với caacutec nước coacute thu nhập thấp Quan niệm về trầm cảm thường khocircng nhất quaacuten Viacute dụ như một khảo saacutet cho thấy người Thổ Nhĩ Kỳ nhigraven nhận trầm cảm như lagrave một căn bệnh coi đoacute lagrave một vấn đề xatilde hội tin rằng trầm cảm coacute thể được điều trị bằng thuốc nhưng lại khocircng coacute nhiều kiến thức về caacutec loại thuốc vagrave phương phaacutep điều trị vagrave nghi ngờ về sự chấp nhận của xatilde hội đối với những bệnh nhacircn trầm cảm (Inal-Emiroglu vagrave Diler 2009) Đagraveo tạo caacutec baacutec sĩ chăm soacutec sức khoẻ ban đầu về chẩn đoaacuten vagrave điều trị coacute thể lagrave caacutech tốt nhất để cải thiện điều trị

Tiếp cận với điều trị tacircm lyacute xatilde hội ở caacutec quốc gia đang phaacutet triển lagrave rất

Theo Kleinman (2004) ldquovăn hoaacute lagravem xaacuteo trộn việc chẩn đoaacuten vagrave quản lyacute trầm cảm ảnh hưởng khocircng chỉ ở khiacutea cạnh những trải nghiệm của bệnh nhacircn về giai đoạn trầm cảm magrave cograven ảnh hưởng đến khả năng tigravem sự trợ giuacutep từ chuyecircn mocircn giao tiếp giữa bệnh nhacircn vagrave baacutec sĩ lacircm sagraveng Văn hoaacute cograven taacutec động đến sự tương taacutec giữa caacutec yếu tố nguy cơ vagrave caacutec sự hỗ trợ xatilde hội vagrave yếu tố bảo vệ về mặt tacircm lyacute goacutep phần necircn trầm cảm ở giai đoạn đầu tiecircn Văn hoaacute cograven coacute thể tạo một mocirci trường đặc biệt để yếu tố gene được biểu hiện vagrave xuacutec taacutec caacutec vấn đề tacircm lyacute hậu quả lagrave tạo necircn trầm cảm về mặt sinh học Nghiecircn cứu đatilde cho thấy người từ nhiều chủng tộc khaacutec nhau chuyển hoaacute caacutec thuốc chống trầm cảm theo caacutech riecircng biệtrdquo

32Trầm Cảm E1

IACAPAP Saacutech giaacuteo khoa Sức khỏe tacircm thần trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn

khoacute vigrave sự thiếu thốn caacutec nhagrave trị liệu đatilde được đagraveo tạo do đoacute chủ yếu bệnh nhacircn tigravem đến phương phaacutep điều trị bằng thuốc Danh saacutech của WHO (2010) về caacutec thuốc thiết yếu để điều trị trầm cảm ở trẻ em chỉ bao gồm fluoxetine trong khi đối với nhoacutem bệnh nhacircn người lớn chỉ gồm fluoxetine vagrave amitriptyline để điều trị caacutec dạng rối loạn khiacute sắc cũng như lagrave lithium carbonate carbamazepine vagrave valproic acid đề điều trị rối loạn lưỡng cực Iacutet hơn một nửa caacutec quốc gia trecircn thế giới coacute một số chiacutenh saacutech trợ cấp về thuốc men Ngay cả khi thuốc được kecirc đơn việc tiếp tục taacutei khaacutem uống thuốc vagrave theo dotildei dường như khocircng đầy đủ

PHOgraveNG NGỪAMục tiecircu của phograveng ngừa lagrave giảm khả năng tiến triển triệu chứng vagrave rối

loạn trầm cảm trong một nhoacutem dacircn số (can thiệp toagraven thể) Vẫn cograven caacutec lựa chọn phograveng ngừa khaacutec coacute mục tiecircu rotilde ragraveng hơn vagrave coacute thể hữu iacutech hơn viacute dụ như can thiệp sớm đối với những caacute thể coacute triệu chứng trầm cảm nhẹ tigravem caacutech giảm triệu chứng vagrave ngăn sự phaacutet triển đến giai đoạn trầm cảm toagraven diện như phograveng ngừa chọn lọc (nếu bệnh nhacircn được nhắm tới coacute yếu tố nguy cơ rotilde ragraveng) hoặc phograveng ngừa coacute chỉ định (khi caacute thể đatilde biểu hiện caacutec triệu chứng trầm cảm nhẹ) Bảng E13 liệt kecirc caacutec yếu tố nguy cơ chiacutenh vagrave caacutec gợi yacute để phograveng ngừa

Nhigraven chung kết quả của chương trigravenh phograveng ngừa cograven lẫn lộn Chương trigravenh mục tiecircu (chọn lọc vagrave chỉ định) cho thấy taacutec động hiệu quả từ iacutet đến trung bigravenh nhưng lại rotilde rệt hơn nhiều so với nhoacutem bệnh nhacircn của caacutec chương trigravenh can thiệp toagraven thể ndash chương trigravenh can thiệp toagraven thể nagravey tỏ ra khocircng hiệu quả Caacutec chương trigravenh hiệu quả nhất tập trung vagraveo đagraveo tạo taacutei cấu truacutec lại nhận thức giải quyết vấn đề xatilde hội caacutec kỹ năng giao tiếp giữa người với người kỹ năng đối phoacute vagrave sự quyết đoaacuten theo higravenh thức can thiệp caacute nhacircn hoặc can thiệp nhoacutem Caacutec chương trigravenh can thiệp thường được thực hiện theo nhoacutem trẻ em hoặc nhoacutem trẻ vị thagravenh niecircn ở trường hoặc ở bối cảnh lacircm sagraveng (Garber 2009 Cơ Quan Y Tế Dự Phograveng Hoa Kỳ 2009) Một caacutech tiếp cận magrave coacute vẻ như đem lại nhiều thagravenh cocircng hơn lagrave Khoacutea học Ứng Phoacute Với Trầm Cảm Cho Trẻ Vị Thagravenh Niecircn Chương trigravenh nagravey bao gồm 8 buổi can thiệp nhoacutem mỗi buổi 90 phuacutet mỗi tuần sau đoacute lagrave 6 buổi mở rộng thecircm Trong một nghiecircn cứu chương trigravenh nagravey cho thấy hiệu quả duy trigrave rotilde rệt khi so saacutenh với caacutec chăm soacutec thocircng thường trong việc ngăn ngừa sự khởi phaacutet của giai đoạn trầm cảm ở trẻ em vagrave trẻ vị thagravenh niecircn coacute yếu tố nguy cơ trong khoảng thời gian 3 năm (Beardslee vagrave cộng sự 2013)

Dự aacuten CATCH-IT

Dự aacuten CATCH-IT

Đacircy lagrave một biện phaacutep can thiệp miễn phiacute trecircn nền tảng internet được phaacutet triển bởi Đại Học Chicago Mục tiecircu lagrave để giuacutep dạy khả năng thiacutech ứng cho trẻ vị thagravenh niecircn vagrave người trưởng thagravenh trẻ tuổi nền tảng lagrave sử dụng mocirc higravenh nhận thức hagravenh vi để giảm nguy cơ tiến triển thagravenh trầm cảm Những nghiecircn cứu bước đầu cho thấy coacute hiệu quả Để truy cập nhấp vagraveo higravenh becircn dưới

Nguyecircn tắc hướng dẫn phograveng ngừa (Garber 2009)

bull Duy trigrave sự đơn giản

bull Lagravem cho hoạt động hứng thuacute vagrave

bull Coacute sự liecircn quan

Caacutec ragraveo cản đề cập tớibull Nguồn lực caacutec caacute

nhacircn coacute chuyecircn mocircn caacutec dịch vụ chăm soacutec coacute sẵn giaacute cả

bull Vấn đề về văn hoacutea quan điểm về trầm cảm sự kỳ thị

bull Sử dụng thuốc

31Trầm Cảm E1

IACAPAP Saacutech giaacuteo khoa Sức khỏe tacircm thần trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn

cứ đối với bệnh nhacircn trầm cảm ở caacutec nước đang phaacutet triển (để biết thecircm chi tiết xem tại Inal-Emiroglu vagrave Diler 2009) Đacircy lagrave điều đaacuteng lo lắng nhất vigrave tỷ lệ dacircn số nhỏ hơn 18 tuổi ở caacutec nước thu nhập thấp lagrave cao hơn nhiều so với caacutec quốc gia giagraveu coacute

Ragraveo cản về dịch vụ chăm soacutec tồn tại ở tất cả caacutec quốc gia nhưng tương đối nhiều hơn ở caacutec quốc gia coacute thu nhập thấp Becircn cạnh caacutec vấn đề liecircn quan đến chuyecircn chở vagrave khả năng chi trả dịch vụ thiếu thốn người coacute chuyecircn mocircn bao gồm luocircn cả những nghề liecircn quan đến sức khoẻ việc đagraveo tạo ở lĩnh vực nagravey lagrave một vấn đề toagraven cầu Khocircng những coacute rất iacutet baacutec sĩ tacircm thần chuyecircn về nhoacutem dacircn số trẻ em vagrave trẻ vị thagravenh niecircn khaacutei niệm nagravey cograven khocircng chiacutenh thức được cocircng nhận ở nhiều quốc gia ngay cả đối với những quốc gia phaacutet triển Số lượng baacutec sĩ tacircm thần nhi trecircn một triệu dacircn được ước tiacutenh khoảng 21 ở Hoa Kỳ năm 2006 28 ở Singapore 25 ở Hong Kong vagrave 05 ở Malaysia Ở một số trường hợp ngoại lệ số lượng baacutec sĩ tacircm thần chuyecircn về trẻ em vagrave trẻ vị thagravenh niecircn lagrave khocircng đaacuteng kể ở hầu hết caacutec quốc gia Chacircu Phi phiacutea Đocircng Địa Trung Hải Đocircng Nam Aacute vagrave Tacircy Thaacutei Bigravenh Dương Điều nagravey cũng xảy ra tương tự đối với caacuten bộ tacircm lyacute trẻ em chuyecircn viecircn cocircng taacutec xatilde hội vagrave điều dưỡng được đạo tạo ở lĩnh vực nagravey cũng như caacutec dịch vụ coacute sẵn liecircn quan Khoảng trống nagravey tạo cơ hội cho caacutec hoạt động liecircn quan đến tocircn giaacuteo (thầy tu thầy tế) vagrave những người chữa bệnh (xem Chương J2) Caacutec cơ sở điều trị nội truacute cho trẻ em vagrave trẻ vị thagravenh niecircn cũng khocircng coacute ở nhiều quốc gia ngay cả caacutec quốc gia phaacutet triển

Caacutec quốc gia Trung vagrave Đocircng Acircu xứng đaacuteng được đề cập đặc biệt Nơi đacircy bao gồm 30 nền dacircn chủ mới với dacircn số khoảng 400 triệu người từng được cai trị dưới chế độ cộng sản khoảng 50-70 năm vagrave đatilde chuyển sang thể chế chiacutenh quyền dacircn chủ vagraveo cuối thế kỷ 20 (xem Chương J10) Những quốc gia Trung vagrave Đocircng Acircu nagravey đatilde phaacutet triển một hệ thống chăm soacutec sức khoẻ tacircm thần độc nhất vocirc nhị với sự chỉ đạo của hệ tư tưởng Xocirc Viết chủ yếu xoay quanh caacutec trại cư truacute phản aacutenh caacutec chiacutenh saacutech của nhagrave nước lagrave ngăn chặn sự tương taacutec xatilde hội đối với nhoacutem người dễ bị tổn thương Giải phaacutep thường được sử dụng lagrave cho caacutec trẻ coacute gia đigravenh đang gặp khủng hoảng hoặc trẻ coacute caacutec vấn đề về phaacutet triển vagraveo caacutec trại cư truacute Việc phớt lờ caacutec yếu tố tacircm lyacute lagrave hệ quả của niềm tin rằng caacutec vấn đề tacircm lyacute xatilde hội đatilde được giải quyết hoagraven toagraven bởi hệ thống chiacutenh trị Xocirc Viết Những tư tưởng vagrave hệ thống nagravey đang từ từ được thay đổi (Puras 2009)

Sự hiểu biết của cha mẹ thầy cocirc vagrave caacutec chuyecircn gia về sức khoẻ cộng thecircm thaacutei độ của họ về trầm cảm coacute thể dẫn đến sự trigrave hoatilden hoặc khocircng phugrave hợp trong việc tigravem đến sự giuacutep đỡ hoặc cản trở việc tuacircn thủ caacutec khuyến nghị của caacutec baacutec sĩ lacircm sagraveng Thocircng thường sự hiểu biết về trầm cảm ở caacutec quốc gia đang phaacutet triển cograven hạn chế caacutec vấn đề về cảm xuacutec của trẻ lại bị nhigraven nhận theo hướng kỳ thị ở một số nền văn hoaacute - lagrave dấu hiệu của sự yếu đuối lacircy nhiễm Tuy nhiecircn ở caacutec nước phaacutet triển thu nhập cao sự kỳ thị xuất hiện như một ragraveo cản trong điều trị rotilde rệt hơn nhiều so với caacutec nước coacute thu nhập thấp Quan niệm về trầm cảm thường khocircng nhất quaacuten Viacute dụ như một khảo saacutet cho thấy người Thổ Nhĩ Kỳ nhigraven nhận trầm cảm như lagrave một căn bệnh coi đoacute lagrave một vấn đề xatilde hội tin rằng trầm cảm coacute thể được điều trị bằng thuốc nhưng lại khocircng coacute nhiều kiến thức về caacutec loại thuốc vagrave phương phaacutep điều trị vagrave nghi ngờ về sự chấp nhận của xatilde hội đối với những bệnh nhacircn trầm cảm (Inal-Emiroglu vagrave Diler 2009) Đagraveo tạo caacutec baacutec sĩ chăm soacutec sức khoẻ ban đầu về chẩn đoaacuten vagrave điều trị coacute thể lagrave caacutech tốt nhất để cải thiện điều trị

Tiếp cận với điều trị tacircm lyacute xatilde hội ở caacutec quốc gia đang phaacutet triển lagrave rất

Theo Kleinman (2004) ldquovăn hoaacute lagravem xaacuteo trộn việc chẩn đoaacuten vagrave quản lyacute trầm cảm ảnh hưởng khocircng chỉ ở khiacutea cạnh những trải nghiệm của bệnh nhacircn về giai đoạn trầm cảm magrave cograven ảnh hưởng đến khả năng tigravem sự trợ giuacutep từ chuyecircn mocircn giao tiếp giữa bệnh nhacircn vagrave baacutec sĩ lacircm sagraveng Văn hoaacute cograven taacutec động đến sự tương taacutec giữa caacutec yếu tố nguy cơ vagrave caacutec sự hỗ trợ xatilde hội vagrave yếu tố bảo vệ về mặt tacircm lyacute goacutep phần necircn trầm cảm ở giai đoạn đầu tiecircn Văn hoaacute cograven coacute thể tạo một mocirci trường đặc biệt để yếu tố gene được biểu hiện vagrave xuacutec taacutec caacutec vấn đề tacircm lyacute hậu quả lagrave tạo necircn trầm cảm về mặt sinh học Nghiecircn cứu đatilde cho thấy người từ nhiều chủng tộc khaacutec nhau chuyển hoaacute caacutec thuốc chống trầm cảm theo caacutech riecircng biệtrdquo

32Trầm Cảm E1

IACAPAP Saacutech giaacuteo khoa Sức khỏe tacircm thần trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn

khoacute vigrave sự thiếu thốn caacutec nhagrave trị liệu đatilde được đagraveo tạo do đoacute chủ yếu bệnh nhacircn tigravem đến phương phaacutep điều trị bằng thuốc Danh saacutech của WHO (2010) về caacutec thuốc thiết yếu để điều trị trầm cảm ở trẻ em chỉ bao gồm fluoxetine trong khi đối với nhoacutem bệnh nhacircn người lớn chỉ gồm fluoxetine vagrave amitriptyline để điều trị caacutec dạng rối loạn khiacute sắc cũng như lagrave lithium carbonate carbamazepine vagrave valproic acid đề điều trị rối loạn lưỡng cực Iacutet hơn một nửa caacutec quốc gia trecircn thế giới coacute một số chiacutenh saacutech trợ cấp về thuốc men Ngay cả khi thuốc được kecirc đơn việc tiếp tục taacutei khaacutem uống thuốc vagrave theo dotildei dường như khocircng đầy đủ

PHOgraveNG NGỪAMục tiecircu của phograveng ngừa lagrave giảm khả năng tiến triển triệu chứng vagrave rối

loạn trầm cảm trong một nhoacutem dacircn số (can thiệp toagraven thể) Vẫn cograven caacutec lựa chọn phograveng ngừa khaacutec coacute mục tiecircu rotilde ragraveng hơn vagrave coacute thể hữu iacutech hơn viacute dụ như can thiệp sớm đối với những caacute thể coacute triệu chứng trầm cảm nhẹ tigravem caacutech giảm triệu chứng vagrave ngăn sự phaacutet triển đến giai đoạn trầm cảm toagraven diện như phograveng ngừa chọn lọc (nếu bệnh nhacircn được nhắm tới coacute yếu tố nguy cơ rotilde ragraveng) hoặc phograveng ngừa coacute chỉ định (khi caacute thể đatilde biểu hiện caacutec triệu chứng trầm cảm nhẹ) Bảng E13 liệt kecirc caacutec yếu tố nguy cơ chiacutenh vagrave caacutec gợi yacute để phograveng ngừa

Nhigraven chung kết quả của chương trigravenh phograveng ngừa cograven lẫn lộn Chương trigravenh mục tiecircu (chọn lọc vagrave chỉ định) cho thấy taacutec động hiệu quả từ iacutet đến trung bigravenh nhưng lại rotilde rệt hơn nhiều so với nhoacutem bệnh nhacircn của caacutec chương trigravenh can thiệp toagraven thể ndash chương trigravenh can thiệp toagraven thể nagravey tỏ ra khocircng hiệu quả Caacutec chương trigravenh hiệu quả nhất tập trung vagraveo đagraveo tạo taacutei cấu truacutec lại nhận thức giải quyết vấn đề xatilde hội caacutec kỹ năng giao tiếp giữa người với người kỹ năng đối phoacute vagrave sự quyết đoaacuten theo higravenh thức can thiệp caacute nhacircn hoặc can thiệp nhoacutem Caacutec chương trigravenh can thiệp thường được thực hiện theo nhoacutem trẻ em hoặc nhoacutem trẻ vị thagravenh niecircn ở trường hoặc ở bối cảnh lacircm sagraveng (Garber 2009 Cơ Quan Y Tế Dự Phograveng Hoa Kỳ 2009) Một caacutech tiếp cận magrave coacute vẻ như đem lại nhiều thagravenh cocircng hơn lagrave Khoacutea học Ứng Phoacute Với Trầm Cảm Cho Trẻ Vị Thagravenh Niecircn Chương trigravenh nagravey bao gồm 8 buổi can thiệp nhoacutem mỗi buổi 90 phuacutet mỗi tuần sau đoacute lagrave 6 buổi mở rộng thecircm Trong một nghiecircn cứu chương trigravenh nagravey cho thấy hiệu quả duy trigrave rotilde rệt khi so saacutenh với caacutec chăm soacutec thocircng thường trong việc ngăn ngừa sự khởi phaacutet của giai đoạn trầm cảm ở trẻ em vagrave trẻ vị thagravenh niecircn coacute yếu tố nguy cơ trong khoảng thời gian 3 năm (Beardslee vagrave cộng sự 2013)

Dự aacuten CATCH-IT

Dự aacuten CATCH-IT

Đacircy lagrave một biện phaacutep can thiệp miễn phiacute trecircn nền tảng internet được phaacutet triển bởi Đại Học Chicago Mục tiecircu lagrave để giuacutep dạy khả năng thiacutech ứng cho trẻ vị thagravenh niecircn vagrave người trưởng thagravenh trẻ tuổi nền tảng lagrave sử dụng mocirc higravenh nhận thức hagravenh vi để giảm nguy cơ tiến triển thagravenh trầm cảm Những nghiecircn cứu bước đầu cho thấy coacute hiệu quả Để truy cập nhấp vagraveo higravenh becircn dưới

Nguyecircn tắc hướng dẫn phograveng ngừa (Garber 2009)

bull Duy trigrave sự đơn giản

bull Lagravem cho hoạt động hứng thuacute vagrave

bull Coacute sự liecircn quan

Caacutec ragraveo cản đề cập tớibull Nguồn lực caacutec caacute

nhacircn coacute chuyecircn mocircn caacutec dịch vụ chăm soacutec coacute sẵn giaacute cả

bull Vấn đề về văn hoacutea quan điểm về trầm cảm sự kỳ thị

bull Sử dụng thuốc

32Trầm Cảm E1

IACAPAP Saacutech giaacuteo khoa Sức khỏe tacircm thần trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn

khoacute vigrave sự thiếu thốn caacutec nhagrave trị liệu đatilde được đagraveo tạo do đoacute chủ yếu bệnh nhacircn tigravem đến phương phaacutep điều trị bằng thuốc Danh saacutech của WHO (2010) về caacutec thuốc thiết yếu để điều trị trầm cảm ở trẻ em chỉ bao gồm fluoxetine trong khi đối với nhoacutem bệnh nhacircn người lớn chỉ gồm fluoxetine vagrave amitriptyline để điều trị caacutec dạng rối loạn khiacute sắc cũng như lagrave lithium carbonate carbamazepine vagrave valproic acid đề điều trị rối loạn lưỡng cực Iacutet hơn một nửa caacutec quốc gia trecircn thế giới coacute một số chiacutenh saacutech trợ cấp về thuốc men Ngay cả khi thuốc được kecirc đơn việc tiếp tục taacutei khaacutem uống thuốc vagrave theo dotildei dường như khocircng đầy đủ

PHOgraveNG NGỪAMục tiecircu của phograveng ngừa lagrave giảm khả năng tiến triển triệu chứng vagrave rối

loạn trầm cảm trong một nhoacutem dacircn số (can thiệp toagraven thể) Vẫn cograven caacutec lựa chọn phograveng ngừa khaacutec coacute mục tiecircu rotilde ragraveng hơn vagrave coacute thể hữu iacutech hơn viacute dụ như can thiệp sớm đối với những caacute thể coacute triệu chứng trầm cảm nhẹ tigravem caacutech giảm triệu chứng vagrave ngăn sự phaacutet triển đến giai đoạn trầm cảm toagraven diện như phograveng ngừa chọn lọc (nếu bệnh nhacircn được nhắm tới coacute yếu tố nguy cơ rotilde ragraveng) hoặc phograveng ngừa coacute chỉ định (khi caacute thể đatilde biểu hiện caacutec triệu chứng trầm cảm nhẹ) Bảng E13 liệt kecirc caacutec yếu tố nguy cơ chiacutenh vagrave caacutec gợi yacute để phograveng ngừa

Nhigraven chung kết quả của chương trigravenh phograveng ngừa cograven lẫn lộn Chương trigravenh mục tiecircu (chọn lọc vagrave chỉ định) cho thấy taacutec động hiệu quả từ iacutet đến trung bigravenh nhưng lại rotilde rệt hơn nhiều so với nhoacutem bệnh nhacircn của caacutec chương trigravenh can thiệp toagraven thể ndash chương trigravenh can thiệp toagraven thể nagravey tỏ ra khocircng hiệu quả Caacutec chương trigravenh hiệu quả nhất tập trung vagraveo đagraveo tạo taacutei cấu truacutec lại nhận thức giải quyết vấn đề xatilde hội caacutec kỹ năng giao tiếp giữa người với người kỹ năng đối phoacute vagrave sự quyết đoaacuten theo higravenh thức can thiệp caacute nhacircn hoặc can thiệp nhoacutem Caacutec chương trigravenh can thiệp thường được thực hiện theo nhoacutem trẻ em hoặc nhoacutem trẻ vị thagravenh niecircn ở trường hoặc ở bối cảnh lacircm sagraveng (Garber 2009 Cơ Quan Y Tế Dự Phograveng Hoa Kỳ 2009) Một caacutech tiếp cận magrave coacute vẻ như đem lại nhiều thagravenh cocircng hơn lagrave Khoacutea học Ứng Phoacute Với Trầm Cảm Cho Trẻ Vị Thagravenh Niecircn Chương trigravenh nagravey bao gồm 8 buổi can thiệp nhoacutem mỗi buổi 90 phuacutet mỗi tuần sau đoacute lagrave 6 buổi mở rộng thecircm Trong một nghiecircn cứu chương trigravenh nagravey cho thấy hiệu quả duy trigrave rotilde rệt khi so saacutenh với caacutec chăm soacutec thocircng thường trong việc ngăn ngừa sự khởi phaacutet của giai đoạn trầm cảm ở trẻ em vagrave trẻ vị thagravenh niecircn coacute yếu tố nguy cơ trong khoảng thời gian 3 năm (Beardslee vagrave cộng sự 2013)

Dự aacuten CATCH-IT

Dự aacuten CATCH-IT

Đacircy lagrave một biện phaacutep can thiệp miễn phiacute trecircn nền tảng internet được phaacutet triển bởi Đại Học Chicago Mục tiecircu lagrave để giuacutep dạy khả năng thiacutech ứng cho trẻ vị thagravenh niecircn vagrave người trưởng thagravenh trẻ tuổi nền tảng lagrave sử dụng mocirc higravenh nhận thức hagravenh vi để giảm nguy cơ tiến triển thagravenh trầm cảm Những nghiecircn cứu bước đầu cho thấy coacute hiệu quả Để truy cập nhấp vagraveo higravenh becircn dưới

Nguyecircn tắc hướng dẫn phograveng ngừa (Garber 2009)

bull Duy trigrave sự đơn giản

bull Lagravem cho hoạt động hứng thuacute vagrave

bull Coacute sự liecircn quan

Caacutec ragraveo cản đề cập tớibull Nguồn lực caacutec caacute

nhacircn coacute chuyecircn mocircn caacutec dịch vụ chăm soacutec coacute sẵn giaacute cả

bull Vấn đề về văn hoacutea quan điểm về trầm cảm sự kỳ thị

bull Sử dụng thuốc

33Trầm Cảm E1

IACAPAP Saacutech giaacuteo khoa Sức khỏe tacircm thần trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn

TAgraveI LIỆU THAM KHẢO

Angold A Costello EJ Messer SC et al The development of a short questionnaire for use in epidemiological studies of depression in children and adolescents International Journal of Methods in Psychiatric Research 1995 5237ndash249

Angold A Costello EJ The Child and Adolescent Psychiatric Assessment (CAPA) Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 2000 3939ndash48

Australian Broadcasting Corporation The Girl Less Likely 15 September 2008

Beardslee WR Brent DA Weersing VR et al (2013) Prevention of depression in at-risk adolescents Longer-term effects JAMA Psychiatry 701161-1170

Berndt ER Koran LM Finkelstein SN et al Lost human capital from early-onset chronic depression American Journal of Psychiatry 2000 157 940-947

Birleson P The validity of depressive disorder in childhood and the development of a self-rating scale A research report Journal of Child Psychology and Psychiatry 19812273-88

Birmaher B Brent D and the AACAP Work Group on Quality Issues Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with depressive disorders Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 2007 461503-1526

Birmaher B Brent D Treatment resistant depression In Rey JM Birmaher B (eds) Treating Child and Adolescent Depression Philadelphia Lippincott Williams amp Wilkins 2009209-219

Birmaher B Ryan ND Williamson DE et al Childhood and adolescent depression a review of the past 10 years Part I Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 1996 351427-1439

Brent D Emslie G Clarke G et al Switching to another SSRI or to venlafaxine with or without cognitive behavioral therapy for adolescents with SSRI-resistantdepression The TORDIA randomized controlled trial JAMA 2008 299901-913

Bridge JA Birmaher B Iyengar S et al Placebo response in randomized controlled trials of antidepressants for pediatric major depressive disorder American Journal of Psychiatry 2009166 42ndash49

Bridge JA Iyengar S Salary CB et al Clinical response and risk for reported suicidal ideation and suicide attempts in pediatric antidepressant treatment A meta-analysis of randomized controlled trials JAMA 2007 2971683-1996

Brooks SJ Krulewicz S Kutcher S The Kutcher Adolescent Depression Scale Assessment of its evaluative properties over the course of an 8ndashweek pediatric pharmacotherapy trial Journal of Child and Adolescent

Psychopharmacology 2003 13337ndash349Buckley NA McManus PR Fatal toxicity of serotoninergic and

other antidepressant drugs analysis of United Kingdom mortality data BMJ 20023251332ndash1333

Carlson GA Cantwell DP Unmasking masked depression in children and adolescents American Journal of Psychiatry 1980 137445-449

Caspi A Sugden K Moffitt TE et al Influence of life stress on depression moderation by a polymorphism in the 5-HTT gene Science 2003 18301(5631)386-389

Copeland WE Miller-Johnson S Keeler G et al Childhood psychiatric disorders and young adult crime A prospective population-based study American Journal of Psychiatry 2007 1641668ndash1675

Costello EJ Mustillo S Erkanli A et al Prevalence and development of psychiatric disorders in childhood and adolescence Archives of General Psychiatry 2003 60837-844

Curry J Silva S Rohde P Ginsburg G et al Recovery and recurrence following treatment for adolescent major depression Archives of General Psychiatry 2010 Published online November 1 2010 doi101001archgenpsychiatry2010150

Dubicka B Elvins R Roberts C et al Combined treatment with cognitive behavioural therapy in adolescent depression meta-analysis The British Journal of Psychiatry 2010 197 433-440

Faulstich ME Carey MP Ruggiero L et al Assessment of depression in childhood and adolescence An evaluation of the Center for Epidemiological Studies Depression Scale for Children (CES-DC) American Journal of Psychiatry 1986 143(8)1024ndash1027

Fergusson DM Horwood LJ Miller AL Kennedy MA Life stress 5-HTTLPR and mental disorder findings from a 30-year longitudinal study The British Journal of Psychiatry 2011198129-135

Frye MA Bipolar disorder A focus on depression New England Journal of Medicine 201136451-59

Garber J Prevention of depression and early intervention with sub-clinical depression In Rey JM Birmaher B (eds) Treating Child and Adolescent Depression Philadelphia Lippincott Williams amp Wilkins 2009274-294

Goodman R Ford T Simmons H et al Using the Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ) to screen for child psychiatric disorders in a community sample The British Journal of Psychiatry 2000 177 534-539

Inal-Emiroglu FN Diler RS International views and treatment practices In Rey JM Birmaher B (eds) Treating Child and Adolescent Depression Philadelphia Lippincott Williams amp Wilkins 2009332-340

34Trầm Cảm E1

IACAPAP Saacutech giaacuteo khoa Sức khỏe tacircm thần trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn

Johnson JG Harris ES Spitzer RL et al The Patient Health Questionnaire for Adolescents Validation of an instrument for the assessment of mental disorders among adolescent primary care patients Journal of Adolescent Health 200230196-204

Kleinman A Culture and depression New England Journal of Medicine 2004 351951-953

Karg K Burmeister M Shedden K Sen S The serotonin transporter promoter variant (5-HTTLPR) stress and depression meta-analysis revisited Evidence of genetic moderation Archives of General Psychiatry Published online January 3 2011 doi101001archgenpsychiatry2010189

Krishnan V Nestler EJ Linking molecules to mood new insight into the biology of depression American Journal of Psychiatry 2010 1671305ndash1320

Langer DA Chiu A Asarnow JR How to use CBT for youth depression A guide to implementation In Rey JM Birmaher B (eds) Treating Child and Adolescent Depression Philadelphia Lippincott Williams amp Wilkins 2009100-113

Mufson L Verdeli H Clougherty KF et al How to use interpersonal psychotherapy for depressed adolescents (IPT-A) In Rey JM Birmaher B (eds) Treating Child and Adolescent Depression Philadelphia Lippincott Williams amp Wilkins 2009114-127

Nathan B ldquoAnd Then My Tears Subsidedrdquo National Institute for Health and Clinical Excellence

Depression in Children and Young People Identification and Management in Primary Community and Secondary Care National Clinical Practice Guideline Number 28 Leicester UK The British Psychological Society 2005

Ortiz-Aguayo R Campo JV Treating depression in children and adolescents with chronic physical illness In Rey JM Birmaher B (eds) Treating Child and Adolescent Depression Philadelphia Lippincott Williams amp

Wilkins 2009295-309Puras D Development of child mental health services in

Central and Eastern Europe IACAPAP Bulletin 2009 249-10

Poznanski E Mokros H Childrenrsquos Depression Rating ScalendashRevised Manual Los Angeles CA Western Psychological Services 1996

Rey JM How to use complementary and alternative medicine treatments In Rey JM Birmaher B (eds) Treating Child and Adolescent Depression Philadelphia Lippincott Williams amp Wilkins 2009151-161

Risch N Herrell R Lehner T at al Interaction between the serotonin transporter gene (5-HTTLPR) stressful life events and risk of depression A meta-analysis JAMA 2009 3012462-2471

Stevens J Kelleher KJ Gardner W et al Trial of computerized screening for adolescent behavioral concerns Pediatrics 2008 121 1099-1105

US Preventive Services Task Force Screening and treatment for major depressive disorder in children and adolescents US Preventive Services Task Force recommendation statement Pediatrics 2009 1231223-1228

TADS Team The treatment for adolescents with depression study (TADS) Long-term effectiveness and safety outcomes Archives of General Psychiatry 2007641132-1144

Walter G Ghaziuddin N Using other biological treatments Electroconvulsive therapy (ECT) transcranial magnetic stimulation vagus nerve stimulation and light therapy In Rey JM Birmaher B (eds) Treating Child and Adolescent Depression Philadelphia Lippincott Williams amp Wilkins 200987-99

WHO Model List of Essential Medicines 16th list (updated) March 2010

35Trầm Cảm E1

IACAPAP Saacutech giaacuteo khoa Sức khỏe tacircm thần trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn

Phụ lục E11BAgraveI TẬP TỰ HỌC TRỰC TIẾP VAgrave TỰ ĐAacuteNH GIAacute

bull Phỏng vấn trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn coacute những than phiền về triệu chứng của trầm cảm

bull Viết thư cho baacutec sĩ gia đigravenh hoặc nơi giới thiệu toacutem tắt về trường hợp (theo mẫu) gồm chẩn đoaacuten sơ bộ vagrave kế hoạch quản lyacute (theo Chương A10)

bull Xem phim tagravei liệu Cocirc gaacutei coacute iacutet khả năng (30 phuacutet) httpwwwabcnetauaustoryspecialsleastlikelydefaulthtm vagrave viết một bản toacutem lược (dagravei dưới một trang) necircu bật caacutec vấn đề chiacutenh

bull Nguyecircn nhacircn y khoa quan trọng của trầm cảm necircn được cacircn nhắc trước khi đưa ra chẩn đoaacuten rối loạn trầm cảm điển higravenh lagrave gigrave (xem trang 12)

bull Viết toacutem tắt ngắn mocirc tả caacutec yếu tố nguy cơ của trầm cảm (xem Bảng E13 trang 7)

bull Mocirc tả vagrave so saacutenh caacutech xử lyacute thiacutech hợp đối với trầm cảm đơn cực nhẹ trung bigravenh vagrave nặng (xem trang 23)

bull Mocirc tả sự khaacutec biệt giữa điều trị trầm cảm đơn cực vagrave trầm cảm lưỡng cực vagrave lyacute do cho sự khaacutec biệt đoacute (xem trang 23 vagrave 24)

MCQ E11 Loại thuốc nagraveo lagrave lựa chọn đầu tiecircn đối với trầm cảm nặng hoặc trầm cảm mức độ trung bigravenh khocircng đaacutep ứng với trị liệu tacircm lyacute ở trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn

A Ức chế monoamine oxidase B Ức chế taacutei hấp thu coacute chọn lọc

SerotoninC Ức chế taacutei hấp thu serotonin

norepinephrine D Thuốc chống trầm cảm Tetracyclic E Thuốc chống trầm cảm ba vograveng

MCQ E12 Fluoxetine trong điều trị trầm cảm ở trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn

A Được nghiecircn cứu tốt nhất vagrave coacute bằng chứng hiệu quả tốt nhất

B Lagrave một chất ức chế taacutei hấp thu chọn lọc Norepinephriner

C Coacute nhiều taacutec dụng phụ hơn caacutec SSRI khaacutec

D Lagrave một chất ức chế Monoamin Oxidase

E Lagrave thuốc chống trầm cảm ba vograveng

MCQ E13 Paroxetine trong điều trị trầm cảm ở người trẻ

A Coacute thời gian baacuten hủy dagravei hơn caacutec thuốc ức chế taacutei hấp thu chọn lọc serotonin khaacutec

B Đatilde được chứng minh lagrave coacute hiệu quả như caacutec thuốc chống trầm cảm khaacutec

C Coacute nhiều taacutec dụng phụ hơn caacutec thuốc ức chế taacutei hấp thu chọn lọc serotonin khaacutec

D Khocircng coacute triệu chứng caiE Iacutet coacute khả năng gacircy ra hội chứng

serotonergicMCQ E14 Tất cả caacutec chất sau đacircy được biết lagrave gacircy tigravenh trạng giống với trầm cảm ở trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn ngoại trừ

A CorticosteroidsB IsotretinoinC MarijuanaD SolventsE Tetracyclines

36Trầm Cảm E1

IACAPAP Saacutech giaacuteo khoa Sức khỏe tacircm thần trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn

MCQ E15 Tỷ lệ trầm cảm ở trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn

A Ở trẻ thanh thiếu niecircn nữ thấp hơn ở nam

B Cao hơn ở caacutec bệnh nhacircn mắc bệnh matilden tiacutenh

C Tỷ lệ thấp hơn ở trẻ em dacircn tộc thiểu số bản địa

D Tỷ lệ độ tuổi thanh thiếu niecircn thấp hơn trong thời thơ ấu

E Giống nhau giữa caacutec quốc gia

MCQ E16 Quaacute trigravenh trầm cảm ở trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn

A Noacutei chung khocircng coacute caacutec đợt taacutei phaacutetB Coacute khả năng tốt hơn khi khởi phaacutet

sớm hơnC Coacute khả năng tiếp tục ở tuổi trưởng

thagravenhD Khocircng giống với người lớnE Trung bigravenh caacutec giai đoạn khocircng thể tự

khỏiMCQ E17 Yếu tố dự baacuteo taacutei phaacutet trầm cảm ở trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn khocircng bao gồm điều nagraveo sau đacircy

A Bệnh đồng diễnB Tuyệt vọng lớn hơnC Tigravenh trạng kinh tế xatilde hội ở mức caoD Kiểu nhận thức tiecircu cựcE Caacutec giai đoạn trước

MCQ E18 Tất cả caacutec tigravenh trạng bệnh lyacute sau đacircy coacute caacutec triệu chứng tương tự trầm cảm ở trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn ngoại trừ

A Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS)

B Hẹp mocircn vịC Bạch cầu đơn nhacircnD Bệnh tuyến giaacutepE Đau nửa đầu

MCQ E19 Tất cả những điều sau đacircy sẽ lagravem tăng khả năng giai đoạn trầm cảm lagrave một phần của rối loạn cảm xuacutec lưỡng cực ngoại trừ

A Triệu chứng căng trương lựcB Bệnh tuyến giaacutepC Tiền sử gia đigravenh bị rối loạn cảm xuacutec

lưỡng cựcD Chuyển pha hưng cảm sau khi điều trị

bằng thuốc chống trầm cảmE Triệu chứng loạn thần

Q E110 Trầm cảm của cha mẹ lagrave yếu tố nguy cơ lớn nhất liecircn quan tới trầm cảm ở con caacutei

Đuacuteng hay sai

Q E111 Chẩn đoaacuten rối loạn nhacircn caacutech necircn được để tạm thời đối với một thanh thiếu niecircn bị trầm cảm vagrave được thực hiện trecircn cơ sở caacutec triệu chứng vagrave hoạt động ngoagravei giai đoạn trầm cảm

Đuacuteng hay sai

MCQ E112 Liệu phaacutep tacircm lyacute xatilde hội nagraveo sau đacircy coacute bằng chứng cho thấy hiệu quả đối với điều trị trầm cảm mức độ nhẹ tới trung bigravenh trong vograveng từ 8 tới 16 buổi trị liệu

A Trị liệu nhận thức hagravenh viB Trị liệu gia đigravenhC Liệu phaacutep nhoacutemD Trị liệu phacircn tacircm (phacircn tacircm học)E Tự lực

MCQ E113 Trong khi thuốc chống trầm cảm coacute xu hướng đạt kết quả tốt hơn trong thời gian ngắn khocircng cograven sự khaacutec biệt giữa thuốc vagrave trị liệu coacute xu hướng sau

A 2-5 tuầnB 6-10 tuầnC 11-18 tuầnD 19-23 tuần

E 24-36 tuần

37Trầm Cảm E1

IACAPAP Saacutech giaacuteo khoa Sức khỏe tacircm thần trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn

MCQ E114 Đặc điểm phacircn biệt quan trọng nhất trong chẩn đoaacuten hội chứng serotonin lagrave

A Mất điều hograveaB Rối loạn nhịp timC Giật rungD Nhầm lẫnE Tiecircu chảy

MCQ E115 Với giai đoạn trầm cảm đơn cực mức độ nhẹ ở trẻ 10 tuổi can thiệp đầu tiecircn phugrave hợp lagrave

A Thuốc chống trầm cảmB Liệu phaacutep sốc điệnC S-adenosyl methionineD Thuốc chống loạn thần thế hệ thứ haiE Quản lyacute hỗ trợ hoặc điều trị tacircm lyacute xatilde

hội

MCQ E116 Trị liệu đầu tiecircn với một giai đoạn trầm cảm lưỡng cực ở thiếu niecircn trẻ thường lagrave

A Thuốc chống trầm cảmB LamotrigineC Lithium carbonate hoặc quetiapineD Olanzapine vagrave thuốc chống trầm cảmE Valproate vagrave thuốc chống trầm cảm

Q E117 Điều trị chống trầm cảm ở thanh thiếu niecircn trong giai đoạn đầu của trầm cảm đơn cực necircn lagrave

A Tiếp tục iacutet nhất 6 thaacuteng sau khi hồi phục

B Tiếp tục vocirc thời hạnC Tiếp tục cho đến khi phục hồiD Ngừng thuốc sau 6 thaacutengE Ngừng thuốc sau 8 tuần

38Trầm Cảm E1

IACAPAP Saacutech giaacuteo khoa Sức khỏe tacircm thần trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn

CAcircU TRẢ LỜI

bull MCQ E11 B xem trang 1819 amp 21

bull MCQ E12 A xem trang 21

bull MCQ E13 C xem Bảng E18 tại trang 21

bull MCQ E14 E xem trang 12

bull MCQ E15 B xem trang 2-3

bull MCQ E16 C xem trang 3-4

bull MCQ E17 C xem trang 4

bull MCQ E18 B xem trang 12

bull MCQ E19 B xem trang 12

bull Q E110 Đuacuteng xem trang 5

bull Q E111 Đuacuteng xem trang 8

bull MCQ E112 A xem trang 16

bull MCQ E113 E xem trang 17

bull MCQ E114 C xem trang 23

bull MCQ E115 E xem trang 16

bull MCQ E116 C xem trang 23

bull Q E117 A xem trang 24-25

37Trầm Cảm E1

IACAPAP Saacutech giaacuteo khoa Sức khỏe tacircm thần trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn

MCQ E114 Đặc điểm phacircn biệt quan trọng nhất trong chẩn đoaacuten hội chứng serotonin lagrave

A Mất điều hograveaB Rối loạn nhịp timC Giật rungD Nhầm lẫnE Tiecircu chảy

MCQ E115 Với giai đoạn trầm cảm đơn cực mức độ nhẹ ở trẻ 10 tuổi can thiệp đầu tiecircn phugrave hợp lagrave

A Thuốc chống trầm cảmB Liệu phaacutep sốc điệnC S-adenosyl methionineD Thuốc chống loạn thần thế hệ thứ haiE Quản lyacute hỗ trợ hoặc điều trị tacircm lyacute xatilde

hội

MCQ E116 Trị liệu đầu tiecircn với một giai đoạn trầm cảm lưỡng cực ở thiếu niecircn trẻ thường lagrave

A Thuốc chống trầm cảmB LamotrigineC Lithium carbonate hoặc quetiapineD Olanzapine vagrave thuốc chống trầm cảmE Valproate vagrave thuốc chống trầm cảm

Q E117 Điều trị chống trầm cảm ở thanh thiếu niecircn trong giai đoạn đầu của trầm cảm đơn cực necircn lagrave

A Tiếp tục iacutet nhất 6 thaacuteng sau khi hồi phục

B Tiếp tục vocirc thời hạnC Tiếp tục cho đến khi phục hồiD Ngừng thuốc sau 6 thaacutengE Ngừng thuốc sau 8 tuần

38Trầm Cảm E1

IACAPAP Saacutech giaacuteo khoa Sức khỏe tacircm thần trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn

CAcircU TRẢ LỜI

bull MCQ E11 B xem trang 1819 amp 21

bull MCQ E12 A xem trang 21

bull MCQ E13 C xem Bảng E18 tại trang 21

bull MCQ E14 E xem trang 12

bull MCQ E15 B xem trang 2-3

bull MCQ E16 C xem trang 3-4

bull MCQ E17 C xem trang 4

bull MCQ E18 B xem trang 12

bull MCQ E19 B xem trang 12

bull Q E110 Đuacuteng xem trang 5

bull Q E111 Đuacuteng xem trang 8

bull MCQ E112 A xem trang 16

bull MCQ E113 E xem trang 17

bull MCQ E114 C xem trang 23

bull MCQ E115 E xem trang 16

bull MCQ E116 C xem trang 23

bull Q E117 A xem trang 24-25

38Trầm Cảm E1

IACAPAP Saacutech giaacuteo khoa Sức khỏe tacircm thần trẻ em vagrave thanh thiếu niecircn

CAcircU TRẢ LỜI

bull MCQ E11 B xem trang 1819 amp 21

bull MCQ E12 A xem trang 21

bull MCQ E13 C xem Bảng E18 tại trang 21

bull MCQ E14 E xem trang 12

bull MCQ E15 B xem trang 2-3

bull MCQ E16 C xem trang 3-4

bull MCQ E17 C xem trang 4

bull MCQ E18 B xem trang 12

bull MCQ E19 B xem trang 12

bull Q E110 Đuacuteng xem trang 5

bull Q E111 Đuacuteng xem trang 8

bull MCQ E112 A xem trang 16

bull MCQ E113 E xem trang 17

bull MCQ E114 C xem trang 23

bull MCQ E115 E xem trang 16

bull MCQ E116 C xem trang 23

bull Q E117 A xem trang 24-25