Rianimazione emostaticaG. Crovetti

MORTALITÀ

50% entro 24 ore dal parto

UK 5.0x106

Frequenza emorragia post partum: 5 – 22%

Mortalità 8,5xmilione di gravidanze

“La morte materna rappresenta un evento drammatico che può essere

determinato anche da standard assistenziali inadeguati.”

CAUSE

EMORRAGIA 71%

INCOMUNICABILITA’ 42%

TRATTAMENTO NON ADEGUATO 38%

Emorragia Post Partum = Emorragia Massiva

• evento trasfusionale caratterizzato dalla infusione di piùdi 3000 ml o più di 10 unità di GRC nelle 24 ore.

• sostituzione del 50% del volume ematico in 3 ore,

• perdita ematica pari a 150 ml/min,

• perdita di 1,5 ml di sangue per Kg di peso corporeo xminuto, per più di 20’,

• perdita ematica così rapida e grave che ilsupporto trasfusionale con globuli rossi el’infusione di liquidi per il ripristino dellavolemia eccedono il fisiologico meccanismo

compensatorio

I parametri di base per definire la trasfusione massiva sono

il volume della trasfusione

la frequenza della trasfusione stessa

La trasfusione massiva è una situazione

clinica di difficile gestione che richiede

fattiva collaborazione e comunicazione tra

chirurgo, rianimatore, immunoematologo.

L’obiettivo del processo è ripianare il deficit

in globuli rossi, piastrine, fattori della

coagulazione, proteine plasmatiche.

trasfusione massiva, priorità rianimatorie :

recupero del volume ematico:

la capacità fisiologica di compensazione èlimitata ad una perdita di volume ematico parial 30%, oltre al 30% di perdita si ha lo shockipovolemico

mantenimento della ossigenazione tessutale:

valore adeguato di emoglobina in circolo,

disponibilità ad incrementare la gettatacardiaca,

adeguato rilascio di ossigeno.

trasfusione massiva, priorità rianimatorie :

L’anemia può essere ben tollerata incondizioni di normovolemia, con incrementocompensatorio della gettata cardiaca.

Il valore soglia: 30% di perdita di volume, >30% si inizia terapia sostitutiva con GR

Lo shock emorragico

– Riduzione della gettata cardiaca

– Danno cellulare da ipossia

– Attivazione del processo coagulativo efibrinolitico

– Attivazione dei mediatori della infiammazione

– Danno cellule endoteliali,

– attivazione intravascolare della coagulazione,

– coagulopatia da consumo.

Gli effetti sono proporzionali alla perditadi sangue

Outcome - Sopravvivenza

• Frequenza di mortalità compresa

tra 45 – 67%.

• L’età del paziente, durata e

magnitudo dello shock, sviluppo

di DIC, numero delle unità

trasfuse influenzano l’outcome.

Emorragie ostetriche gravi

• A termine, la perdita di sangue dalla placenta è circa 700 ml al minuto.

• Il volume ematico della paziente può essere perso nel giro di 5 – 10 minuti

• Le emorragie ostetriche possono esitare in shock ipovolemico

i sintomi dell’ipovolemia possono essere scarsi, non

evidenti.

Assenti indici di laboratoriodi aiuto nella gestione degliemocomponenti

Tromboelastografia?

Segni vitali:Fc > 120 b/min;PAS < 80 mmHg;Diuresi < 15 ml/h;pO2 < 95%

• Soluzioni cristalloidi

Mantenimento della perfusionetessutale

HES Hydroxyethil starch, 20 mL/Kg

• GRC ABO e Rh compatibili.

• Plasma Fresco Congelato PFC

• Crioprecipitato

• Piastrine

GRC ABO e Rh compatibili.

rilascio di ossigeno ai tessuti

Mantenimento Hct > superiore a 0,34osoglia utile alla riduzione del tempo di emorragiae conseguente riduzione del fabbisognotrasfusionale in piastrine e plasma.

Plasma Fresco Congelato

obiettivo di mantenere i valori di PT e APTT 1,5.

Monitoraggio emostasioD-dimero perde di specificità.

oImperfetta correlazione tra test di coagulazionee clinica: test di laboratorio eseguiti a 37 °C, pazientesottoposto a trasfusione massiva in ipotermia.

Crioprecipitato

• unità di piccolo volume (10 – 20 ml)• rapidamente FRUIBILE• fonte di fibrinogeno (150 – mg/unità), Fattore

VIII e Fattore di von Willebrand.• dose:

– 2 ml/kg di peso corporeo (1 unità/10 Kg),– incremento atteso del fibrinogeno 0,1 g/l x

unità

il fibrinogeno è il primo fattore a decrementare,riduzione è direttamente proporzionale allaemodiluizione. con la sostituzione di 1,5 volumeematico il valore di fibrinogeno si riduce a 1,0g/l. Valori inferiori sono associati asanguinamento

PLTtrombocitopenia da diluizione

sostituzione di 1,5 volume ematico = conta plt 100x109/l;

sostituzione di 2 volumi ematici = conta plt50x109 /l.

Sostituzione 1.5 volume ematico = conta plt< 80x109/l:

deficit emostasi

Resuscitation strategy

basata sull’uso di cristalloidi introduce il PFC

tardivamente, con una perdita > 1 volume

ematico già in presenza di coagulopatia.

La strategia fallisce la prevenzione dellacoagulopatia in corso di trasfusione massiva(emodiluizione, consumo dei fattori, ipotermia,acidosi, large volume di cristalloidi).

Perdita di 1 volume ematico, sostituzione solo con GRC: riduzione dei fattori della coagulazione al 30%Soglia emostasi

Coagulopatia da emodiluizione,Sanguinamento microvascolare diffuso

Incremento della mortalità

La perdita di 1 volume ematico, sostituzionecon GRC :

perdita del 70% dei fattori dellacoagulazione

attività del 30% dei fattori della coagulazione sono in gradodi mantenere il PT e APTT a valori pari a 1,5 riferito al rangedi normalità.Valori che garantiscono la normale funzionalità coagulativa.

L’emostasi è compromessa quando i fattori dellacoagulazione scendono al di sotto della soglia del30%.A valori del 20% l’incremento del PT e APTT è pari

a 1,8: emostasi compromessa.

trasfusione massiva con GRC:

coagulopatia da diluizione

coagulazione intravascolare disseminataCID

cause:Shock prolungato,infusione di grossi volumi di soluzioni cristalloidi,ipotermia,rilascio di tromboplastina tessutale e o dannotessutale

Effetti avversi nella trasfusione massiva

• conseguenti a:– lesioni da conservazione del sangue,– anticoagulante, citrato,– ipotermia.

• Alterazioni metaboliche:– ipercaliemia,

• elevata concentrazione extracellulare di potassionelle unità di GRC conservate,

– ipocalcemia,• effetto da citrato,

Effetti avversi nella trasfusione massiva

– acidosi secondaria a pH acido delle unità,• accumulo durante la conservazione di lattato ed

acido citrico• e per acidosi metabolica associata all’ipovolemia,

– ipernatremia,– shift della curva di dissociazione dell’O2,

• per la riduzione del 2,3 DPG nella conservazionedelle emazia.

• Coagulopatia secondaria per:– volume trasfuso,– shock prolungato,– DIC

Effetti avversi nella trasfusione massiva

• ipotermia.• Multisystem organ failure – MOF (neurological,

cardiaca, respiratoria, epatica):– Ipossia,– DIC,– Lesione da conservazione dei GR,– danno diretto da citochine,– danno da microaggregati.

Brohi K. Et al. Acute traumatic coaugulopathy. JTrauma 2003;54:1127-1130

MacLeod JB: et al. Early coaugulopathy predictsmortality in trauma. J Trauma 2003; 55:39-44

Comparsa precoce della coaugulopatia

Causa: shock e distruzione tessutale

indipendente dal consumo o diluizione dei

fattori della coagulazione.

La presenza di coagulopatia correla con unaumento della mortalità di 3 volte.

STRATEGIA TERAPEUTICA

AGGRESSIVA

PREVENZIONE & TERAPIA PRECOCE

DELLA COAGULOPATIA ASSOCIATA A

TRAUMA

PFC COME 1° LIQUIDO DI SOSTITUZIONE

LIMITATO USO DI CRISTALLOIDI

MANTENIMENTO DELLA PA SISTOLICA A 90 MMHG

PRECOCE ATTIVAZIONE DEL PROTOCOLLO

“TRASFUSIONE MASSIVA” (RATIO

PFC/PLT/CRIO/GRC - 1:1:1:1)

USO LIBERALE RFVIIA

HolocombJ Trauma 2007;62:307-310

Beekley Crit Care Med2008;36(7suppl):S267-S274

Dalla letteratura numerosi modelli PFC:GRC ratio 2:3; 1:2; 1:1

Tutti gli studi dimostrano una significativa associazione tra ratio elevato e minore mortalità in corso di

emorragia massiva post trauma

Riduzione della mortalità compresa tra 15 e 62%

Package6 unità GRC ZERO Rh neg4 unità PFC frozen o liquido1 unità PLT aferesi

6:4:1

Razionale 6:4:1Sostituzione – rimpiazzo

70% del volume ematico60% del volume plasmatico

Riferito a 70 Kg

È necessario anticipare,

prevedere l’evoluzione dello stato clinico;

È raccomandata una politica

trasfusionale precoce ed aggressiva

Emorragia Post Partum

COMUNICAZIONE

ORGANIZZAZIONE

Tutto il personale che lavora in sala operatoria,lo staff trasfusionale

lavorano come un unico teamUna attiva comunicazione tra loro è mandatoria

When in

doubt,

wawes the flag

Sei solo chiacchiere e distintivo,solo chiacchiere e distintivo... chiacchiere e distintivo!"

Un uomo solo al comando“The Commander is in charge of the important

decisions related to blood transfusion strategies”

Uso di emocomponenti ABO compatibili senza esitazione

Mantenimento dello stato euvolemico per mantenere la perfusione e la funzionalità degli organi maggiori

Conoscere la logistica:

Dove è il SIMT?

Come si attiva?

Pronta Disponibilità? Guardia Attiva?

Tempi di risposta?

Dove sono le unità di emergenza?

Protocollo operativo per la trasfusione massiva

Formazione e training

•Improvvisare,

•Adattarsi,

•Raggiungere lo scopo!

Triage trasfusionale per l’emergenza trasfusionale

Razionale

•Identificare la tipologia della richiesta trasfusionale•Identificare il processo•Identificare la risposta alla richiesta.

A richiesta codificata corrisponde risposta certa

Codice triage: Bianco; Verde; Giallo; Rosso

Protocollo operativo Emorragia Post Partum

Rischio emorragico, valutazione al ricovero

Basso: gravidanza singola, assenza di cicatriciuterine, pluripara < 4 parti, anamnesi negativa xEPP

Medio: gravidanza multipla, cicatrici uterine,pluripara > 4 parti, pregressa EPP, miomi uterini,corionamniosite

Alto: placenta previa, placenta accreta,piastrinopenia <100, ematocrito < 30%,metrorragia in atto, coaugulopatia in atto

Perdita ematica

Parto vaginale

Taglio cesareo

Stadio codice

≤ 500 ml ≤ 1000 ml 0 BIANCO

> 500 ≤ 1000

> 1000 ≤ 1500 1 VERDE

> 1500 < 2000FC>110 / PA <85 / SpO2<

95%2 GIALLO

≥ 2000PAZ. INSTABILE - >DIC 3 ROSSO

Stadiazione

Stadio 0

Stadio 1

Stadio 2

Stadio 3

Codice BIANCO Stadio 0

ProcessoRoutine: determinazione gruppo

ABO&Rh; Type&Screen; 2° controllo ABO&Rh;

GRC 0

Validazione Medico

Rischiotrasfusionale

Standard

Processo trasfusionale

Indagini trasfusionali attive

Codice VERDE Stadio 1

Tempi di evasione

60’

Processo Urgenza: determinazione gruppo ABO&Rh;

Type&Screen; 2° controllo ABO&Rh; assegnazione GRC compatibili

GRC 2 unità

Flusso operativo

Stato di urgenza segnalata al medico di turno.

Nessuna modifica al processo di indagine

Validazione Medico

Rischiotrasfusionale

Basso

Processo trasfusionale

Codice GIALLO Stadio 2

Tempo di evasione

30’

Processo

Urgenza: determinazione gruppo ABO&Rh; assegnazione unità GRC ABO&Rh compatibili; Test pretrasfusionali; 2° controllo ABO&Rh;

consegna unità GRC compatibili

GRC 4 unità

Flusso operativo

Stato di urgenza segnalata al medico di turno.TSLB autorizzato ad eseguire la procedura

imposta dal sistema gestionale Emonet

ValidazioneTSLB

Medico

Rischiotrasfusionale

Medio

Processo trasfusionale

Codice ROSSO Stadio 3

Tempo di evasione

15’

Processo

unità ZERO Rh CDE Du K NegUrgentissima: determinazione gruppo ABO&Rh;

assegnazione unità ABO Rh compatibili; Testpretrasfusionali; consegna unità GRC

compatibili entro 30’;

GRC & PFC 6 + 4 unità

Flusso operativoStato di urgenza segnalata al medico di turno.

TSLB autorizzato ad eseguire la procedura imposta dal sistema gestionale Emonet

Validazione TSLB / Medico

Rischiotrasfusionale

Alto

Processo trasfusionale

Frequenza emorragia post partum: 5 – 22%

Mortalità 8,5xmilione di gravidanze

CAUSE:EMORRAGIA 71%;

INCOMUNICABILITA’ 42%

PFC COME 1° LIQUIDO DI SOSTITUZIONE

COMUNICAZIONE - ORGANIZZAZIONE

TEAM

THE COMMANDER