richtlijn diagnostiek en behandeling van dementie · bijlage 2 verslag invitational conference...

1

Richtlijndiagnostiekenbehandelingvandementie

Addendumdementiealscomorbiditeitinhetziekenhuis

5

RichtlijnDiagnostieken

BehandelingvanDementie10

Addendumdementiealscomorbiditeitinhetziekenhuis15

20

25

INITIATIEF

NederlandseVerenigingvoorKlinischeGeriatrie

NederlandseVerenigingvoorNeurologie

NederlandseVerenigingvoorPsychiatrie

30

INSAMENWERKINGMET

NederlandseInternistenVereniging

Verpleegkundigen&VerzorgendenNederland

AlzheimerNederland

Verenso,specialistenouderengeneeskunde35

NederlandsInstituutvanPsychologen

METONDERSTEUNINGVAN

KennisinstituutvanMedischSpecialisten

40

FINANCIERING

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch

Specialisten(SKMS).

2



Colofon

RICHTLIJNDIAGNOSTIEKENBEHANDELINGVANDEMENTIE


©2015

5

NederlandseVerenigingvoorKlinischeGeriatrie

Postbus2704

3500GSUtrecht

www.nvkg.nl

10

15

20

25

30

35

40

Allerechtenvoorbehouden.

De tekst uit deze publicatie mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een

geautomatiseerdgegevensbestand,ofopenbaargemaaktinenigevormofopenigewijze,

hetzij elektronisch, mechanisch door fotokopieën of enige andere manier, echter45

uitsluitendnavoorafgaandetoestemmingvandeuitgever.Toestemmingvoorgebruikvan

tekst(gedeelten)kuntuschriftelijkofpere-mailenuitsluitendbijdeuitgeveraanvragen.

Adresene-mailadres:zieboven.

3



Inhoudsopgave

Samenstellingvandewerkgroep.......................................................................................4

Samenvatting.....................................................................................................................55

Hoofdstuk1Algemeneinleiding......................................................................................12

Hoofdstuk2MethodiekRichtlijnontwikkeling.................................................................14

Hoofdstuk3Screeningopdementieinhetalgemeenziekenhuis...................................16

Hoofdstuk4Wils-enoordeelsbekwaamheid,verantwoordelijkhedenenhetvastleggen

vanbehandelbeperking....................................................................................................1910

Hoofdstuk5Informatie,communicatieenbejegeningvanpatiëntenmetdementieenhun

naasten.............................................................................................................................24

Hoofdstuk6Omgevingenvoorzieningenrondomdeopnameenverblijfvaneenpatiënt

metdementieinhetziekenhuis.......................................................................................27

Hoofdstuk7Beoordelingvanpijnbijpatiëntenmetdementieinhetziekenhuis...........2915

Hoofdstuk8Voedings-en/ofvochtproblemenbijpatiëntenmetdementie...................34

Hoofdstuk9Doelmatigeenveiligeprocedurevanontslaguithetziekenhuis................37

Bijlage1Belangenverklaringen........................................................................................40

Bijlage2VerslaginvitationalconferenceAddendumRichtlijnDiagnostiekenBehandeling

vanDementie...................................................................................................................4220

Bijlage3Checklistvoorhetbeoordelenvandewilsbekwaamheid.................................47

Bijlage4Beoordelingvanpijnbijpatiëntenmetdementieinhetziekenhuis.................49

4



Samenstellingvandewerkgroep

Kerngroep

- Mw.dr.W.Knol(voorzitter),klinischgeriaterenklinischfarmacoloog,UMCUtrecht5

- Mw.dr.C.J.M.Schölzel-Dorenbos,klinischgeriater,freelance

- Prof.dr.F.R.J.Verhey,psychiater,AlzheimerCentrumLimburg,MaastrichtUMC

- Mw.dr.J.M.Willems,internist-ouderengeneeskunde,ZiekenhuisBernhoven

- Mw.J.vandenWijngaard-Verschuren,MANP,verpleegkundigspecialistgeriatrie,

Elisabeth-TweestedenziekenhuisTilburg10

Klankbordgroep

- Drs. A. Gerritsen, specialist ouderengeneeskunde, phd student, De Wever

Tilburg/RadboudUMCNijmegen15

- Mw.dr.A.W.Lemstra,neuroloog,VUmcAlzheimercentrum,Amsterdam

- Mw. drs. A. Bruijs, medewerker Belangenbehartiging en Zorgvernieuwing,

AlzheimerNederland

- Mw. drs. L. Haaring, gezondheidszorgpsycholoog, trainer en supervisor, eigen

praktijk,Haarlem20

Metondersteuningvan:

- Dhr.P.H.BroosMSc,adviseur,KennisinstituutvanMedischSpecialisten

5



Samenvatting

Onderstaandeiseensamenvattingvandebelangrijksteaanbevelingenuithetaddendum

‘dementiealscomorbiditeitinhetziekenhuis’opderichtlijnDiagnostiekenBehandeling5

vanDementie.Ditaddendumbeperktzichtotpatiëntenmetdementiealscomorbiditeit

inhetziekenhuis.Dezerichtlijnheeftalsdoelstellinghetverbeterenvandekwaliteiten

veiligheidvanzorgvoorpatiëntenmetdementieinhetziekenhuis.Indezesamenvatting

ontbreken hetwetenschappelijk bewijs en de overwegingen die tot de aanbevelingen

geleidhebben.Lezersvandezesamenvattingwordenvoordezeinformatieverwezennaar10

de volledige richtlijn. Deze samenvatting van aanbevelingen staat niet op zichzelf. Bij

medischebesluitvormingdientrekeningtewordengehoudenmetdeomstandighedenen

voorkeurenvandepatiënt.Behandelingenproceduresmetbetrekkingtotdeindividuele

patiënt berusten op wederzijdse communicatie tussen patiënt, naaste(n), de arts en

anderezorgverleners.15

Hoofdstuk3Screeningopdementieinhetalgemeenziekenhuis

Watisdemeesteffectievescreeningsmethodeomeenpatiëntmetdementiebijopname

inhetziekenhuistesignalerenenherkennen?20

Gebruikaanhetbeginvanhetziekenhuistrajectscreenendevragenomhet individueel

risicoprofielopcognitievestoornisseninteschatten.Essentieelisomnaastdepatiëntzelf

ookeennaastedezetelatenbeantwoorden.

1. Heeftugeheugenproblemenofisdediagnosedementiebijugesteld?

2. HaduindeafgelopendriemaandenhulpbijIADLhandelingennodig?Bijvoorbeeld

hulp bij het regelen van uw financiële zaken of zelfstandig innemen van uw

medicijnen?

3. Zijnerbijeeneerdereziekenhuisopnameofziekteperiodengeweestdatuindewar

was?

Neemdescreeningsvragenstructureelopindeanamneseenlegdeuitkomstenhiervan

vastinhetelektronischofverpleegkundigpatiëntendossier.

Wees terughoudend met het stellen van de diagnose dementie tijdens een

ziekenhuisopnameenconsulteerbijéénpositiefantwoordopscreenendevragenofbij

complexecognitievestoornissenhetconsultatiefteamgeriatrie/ouderengeneeskunde.

25

Hoofdstuk4Wils-enoordeelsbekwaamheid,verantwoordelijkhedenenhetvastleggen

vanbehandelbeperking

Wanneerenbijwelkepatiëntendienterextraaandachttezijntenaanzienvanhetmaken

van afspraken over wils- en oordeelsbekwaamheid, verantwoordelijkheden en het

vastleggenvanbehandelbeperkingen?30

GebruikvoordebeoordelingvanwilsbekwaamheiddecriteriavanAppelbaumenGrisso.

Kortsamengevat:depatiëntinkwestiemoeteenkeuzekunnenmakenenuiten;kande

6



gebodeninformatiebegrijpen;kandeinformatiewaarderenvoordeeigensituatie;en

kanhierbijlogischredeneren.Bepaaldewettelijkevertegenwoordiger.

Bespreek direct bij opname de mogelijkheid en wenselijkheid van reanimatie en

intensievezorgmetdepatiëntendenaaste(n)ofingevalvanwilsonbekwaamheidalleen

metdenaaste(n).Leghetbesluitvastinhetmedischdossierendraagditbijontslagover

aanrelevantezorgverleners.

Hanteerdevolgendewerkwijzevoorhetbeoordelenvandewilsbekwaamheid:

WanneerBij beslissingen over het beleid ten aanzien van actuele diagnostiek en behandeling

waarvoordeexplicieteenweloverwogenkeuzevandepatiëntnoodzakelijkis.

BijwieBij twijfels over dewilsbekwaamheid van de patiënt (bijvoorbeeld: eerdere diagnose

dementie, ongebruikelijke antwoorden, ‘plotselinge’ toestemming, persistente

weigeringzondertoelichting,wisselendeinstemming,verwardeindruk).

Hoe1. MaakgebruikvancriteriaAppelbaumenGrisso,diedevolgendeaspecten

behelzen:

- makenenuitenvaneenkeuze;

- begrijpenvaninformatie;

- beseffenenwaarderenvaninformatievoordeeigensituatie;

- logischredeneren.2. Overweeghetgebruikvaneenbeoordelingsinstrumentbijhettoepassenvan

dezecriteria(bijvoorbeelddeMacCaT,MacarthurCompetenceassessmentTool);

3. Overweegterondersteuningteoverleggenmeteen(ouderen)psychiaterof

klinischgeriater/internist-ouderengeneeskunde;

4. Bijeenwisselendbeeld,bijvoorbeeldbijdelierofwisselendecomorbiditeit,moet

debeoordelingherhaaldplaatsvinden.

Hoevastteleggen- Noteerdeindicatie,inhoudenhetresultaatvandebeoordelingvande

wilsbekwaamheidinhetdossier;

- Legvastwanneerdewilsbekwaamheidopnieuwgeëvalueerdgaatworden.Ditis

vooralvanbelangalsdezegedeeltelijken/ofwisselendis.

Zieookdechecklistvoorhetbeoordelenvandewilsbekwaamheid.

Verkrijg bij wilsonbekwaamheid ten aanzien van een bepaalde behandelbeslissing

vervangende toestemming van de wettelijk vertegenwoordiger, in rangorde: (a) een

curatorofmentor,(b)eenschriftelijkgemachtigde,(c)deechtgenootofpartner,of(d)

eenouder,kind,broerofzus.

5

7



Consulteer bij twijfel de (ouderen)psychiater of klinisch geriater/internist-

ouderengeneeskunde,deverantwoordelijkheidvoordebehandelbeslissingblijftbijde

hoofdbehandelaar.

Betrek de familie of wettelijk vertegenwoordiger van een patiënt met cognitieve

stoornissenbijdebeoordelingvandewilsbekwaamheid.Wanneerdaarsprakevan is,

betrekdezeookbijhetbeleidtenaanzienvandiagnostiekenbehandeling.

Hoofdstuk5Informatie,communicatieenbejegeningvanpatiëntenmetdementieen5

hunnaasten

Wat is de meest effectieve en doelmatige wijze van informatievoorziening aan en

communicatie (inclusief bejegening) met een patiënt met dementie naasten in het

ziekenhuis(inclusiefshareddecisionmaking)?

10

AanbevelingentenaanzienvaninformatievoorzieningZorg voor effectieve communicatie met patiënt en naasten en maak gebruik van

hulpmiddelen (bv video). Geef tijdig, herhaald en duidelijk uitleg over aandoening,

diagnostiek en behandeling inclusief medicatie. Voer het gesprek op een concreet

niveaurekeninghoudendmethetcognitieffunctionerenendeaardenomvangvande

beperkingen van de patiënt (maak hierbij gebruik van de kennis van de centrale

mantelzorger).

Maak een zorgplan dat rekening houdt met cognitief functioneren, beperkingen,

gedragsproblemen en specifieke omgangsadviezen. Maak samen met patiënt en

naastenbeleidsafsprakenenlegonderzoeks-enbehandelbeslissingenvast.

Spreekmetdepatiëntendenaastenafwiefungeertalseersteaanspreekpuntenvraag

veranderingeningedragencognitieffunctionerentemelden.

Verstrekmondelingeenschriftelijkeinformatieoverhetverhoogderisicoopeendelier,

functieverliesendegevolgenvaneventueelnoodzakelijkgebruikvananesthesie.

15

AanbevelingentenaanzienvanscholingsvereistenAnalyseer het kennisniveau en de scholingsnoodzaak van verpleegkundigen,

(para)medici en overige ziekenhuismedewerkers met direct patiëntencontact ten

aanzienvandementie(aanbevelingopziekenhuis/afdelingsniveau).

Verwerf basale kennis en omgangsvaardigheden ten aanzien van dementie. Maak

hierbij ook gebruik van het kaartje ‘Herkennen van en omgaanmet dementie’ van

AlzheimerNederland(aanbevelingopzorgprofessionalniveau).

Schakel zo nodig een consultatief team geriatrie/ouderengeneeskunde in dat de

afdelingondersteuntenadviseert.

20

8



Maak een ziekenhuisbreed protocol dat rekening houdt met de consequenties van

dementie. Zorg voor structurele adequate training door interne of externe

inhoudsdeskundigen(aanbevelingopziekenhuis/afdelingsniveau).

Hoofdstuk6Omgevingenvoorzieningenrondomdeopnameenverblijfvaneenpatiënt

metdementieinhetziekenhuis5

Metwelkeomgevingsfactorenmoetrekeningwordengehoudenrondomdeopnameen

verblijfvaneenpatiëntmetdementieinhetziekenhuis?

Aanbevelingentenaanzienvanoriëntatiebevorderendemaatregelen.Draagzorgvoororiënterendemaatregelenindekamer,bijvoorbeelddoormiddelvaneen

kalender,klokenbewegwijzeringdievoorondersteuningkunnenzorgen;denkookaan

doucheofWCaanduidingen.

10

Draag zorg dat badkamer en toilet ook ‘s avonds en ‘s nachts goed vindbaar zijn

(nachtverlichting/verlichtingmetbewegingsmelder/verlichtelichtschakelaars).

AanbevelingentenaanzienvanbetrokkenheidnaastenStimuleerparticipatievannaastenenbieddemogelijkheidtotvrijebezoektijdeneneen

slaapmogelijkheid(rooming-in).

Stel een dagprogramma op (bv goed leesbaar op een whiteboard) zo mogelijk in

samenspraakmetdebetrokkendisciplinesenvraagnaastenomkleinevertrouwdespullen

ofomfoto'svanfamiliewelkevooreenvertrouwdengerustgevoelkunnenzorgen.

Aanbevelingtenaanzienvanhandhavingdag-ennachtritme15

Benader zoveel mogelijk het werkelijke dag- en nachtritme en vermindering van

slaapverstoring,dusindeochtenddegordijnenopenofbijvoorbeeldlampenaanoverdag,

enzetinterventiesinommobiliteitenactiviteitenoverdagtebevorderen

AanbevelingentenaanzienvanveiligverplegenenvalpreventieZorgvooreenrustige,zogestructureerdmogelijke,veiligeomgevingvoordepatiëntmet

(vermoeden op) dementie. Geef een patiënt met dementie bij voorkeur een 1

persoonskamer,centraalopdeafdeling.

Zorgbijeenverhoogdvalrisicovoorvalpreventiemaatregelen (volgensVMSkwetsbare

ouderen,deel2vallen)

Verwijderzosnelalsmogelijkmaterialendiebijdragentothetveroorzakenen instand

houden van onrustig gedrag of een delier (catheters, drains, infusen). Vermijd fixaties

aangezien dit een risicofactor kan zijn voor toename van onrustig gedrag. Gebruik

alternatieveinterventiesals‘rooming-in’ofposeybed(tentbed).

20

9



Hoofdstuk7Beoordelingvanpijnbijpatiëntenmetdementieinhetziekenhuis

Wat isdemeestgeschiktemethodeom inhet ziekenhuisbijpatiëntenmetcognitieve

stoornissenpijntebeoordelenentebehandelen?

Vraagtweetotdriemaaldaags,alsonderdeelvandedagelijksezorgeninhetcontact

met een patiënt met milde tot matige cognitieve stoornissen en communicatieve

beperkingen,ofmenpijnervaart(metbehulpvantermenzoals‘pijn’,‘zeer’,‘gevoelig’)

enregistreerbevindingeninhetpatiëntendossier.

5

Raadpleegnaastenvoorextra informatieoverdemogelijkeaanwezigheidvanpijnen

eerdere ervaringen met pijnmedicatie. Vooral bij patiënten met ernstige cognitieve

stoornissenisditvanbelang.

Gebruikbijpatiëntenmetcognitievestoornissen,diehunpijnnietkunnenaangevenmet

eenVASofNRS,eenobservationelepijnschaal(PAINAD,REPOSofPACSLC-D)voorhet

vaststellenvandeaanwezigheidvanpijnenvoerdezetweetotdriemaaldaagsuiten

registreerdescoreinpatiëntendossier.

Pasbijeenpijnscorevan4ofhoger,ofwanneerersterkeaanwijzingenzijndatdepatiënt

doorpijnwordtgehinderd,protocollairepijnbehandelingtoe,evalueereffectengeefde

patiëntvoorlichtingenbetrekhierinnaasten.

Overweeg ergotherapeutische, (geriatrie-)fysiotherapeutische en/of psychologische

interventies bij behandeling van pijn bij patiënten met dementie naast de

medicamenteuzebehandeling.

GebruikdeWHO-pijnladderalsuitgangspuntvoordemedicamenteuzebehandelingvan

pijn met uitzondering van restricties in voorschrijven van NSAID’s bij patiënten met

nierfunctiestoornissen, gastro-intestinale of cardiovasculaire problemen en sla het

voorschrijven van codeïne of tramadol over vanwege een zwakker pijnstillend effect

tegenovereenvergelijkbaarofverhoogdrisicoopbijwerkingeninvergelijkingmeteen

(laaggedoseerd)sterkwerkendopioïd.

10

Evalueertijdenseenbehandelingmetopioïdenbijpatiëntenmetcognitievestoornissen

structureel de bijwerkingen waarop zij een verhoogd risico hebben (verwardheid of

hallucinaties) en informeer patiënt en naaste bij start van de behandeling over het

verhoogderisicoopnegatievecognitieveinvloed.

Hoofdstuk8Voedings-en/ofvochtproblemenbijpatiëntenmetdementie

Opwelkewijzedientdevoedings-envochtstatustewordengemonitordengemanaged

bijeenopnameinhetziekenhuisvanpatiëntenmetdementie?15

Vraagbijopnamedevoedings-envochtsituatie,devoorkeurenengewoonteswatbetreft

voeding en vocht na bij naasten van de patiënt en probeer toepassing te realiseren.

Inventariseerdemogelijkheidomnaastentebetrekkenbijinnamevanvoedingenvocht.

10



Laateenpatiëntzittendineenstoelaantafeletenalsdefysiekeconditiedittoelaaten

indienmogelijksamenmetanderen.

Screen klinische patiënten met dementie met een gevalideerd screeningsinstrument

(SNAQ ofMUST) op ondervoeding, en doe bij de groep ernstig ondervoede patiënten

aanvullendediagnostiek(volgensVMSkwetsbareouderen,deel3ondervoeding).

Pas bij ondervoeding eenbehandelplan toe ter verbetering vanondervoeding (volgens

VMSkwetsbareouderen,deel3ondervoeding)enzorgbijontslagvooroverdrachtvan

eenvoedingsadviesaanrelevantezorgverleners.

Draagzorgvoortoezichtopadequateinnamevanvocht,voedingenmedicatie,ookalser

geensprakeisvanondervoedingofdehydratie.Betreknaastenvanpatiënthierinindien

mogelijk.Schakeldeergotherapeutinbijfunctionelebeperkingenbijheteten.

5

Draag zorg voor behoud of optimalisatie van voedings- en vochtsituatie wanneer een

patiëntmetdementietijdelijknuchtermoetzijnvanwegeeeningreep.

Raadpleegeenlogopedistbijeenvermoedenopslikstoornissen.

Hoofdstuk9Doelmatigeenveiligeprocedurevanontslaguithetziekenhuis

Watisdemeestdoelmatigeenveiligeprocedurevanontslaguithetziekenhuisenwelke10

nazorgisvooreenpatiëntmetdementienodig?

Maak de ontslagprocedure inzichtelijk door gebruik van een standaard stappenplan of

checklist in het verpleegkundig dossier. Neem hierin tenminste de onderstaande

aanbevelingenop.

Vraagindeverpleegkundigeanamnesenaardetoereikendheidvandezorgendeervaren

belastingvannaasten.

Inventariseer binnen 48 uur na opname premorbide functioneren, zorgbehoefte en

bestaande (in)formele zorgverlening in de thuissituatie (waaronder casemanager

dementie).Noteerditinmedischenverpleegkundigdossier.

15

Vraagbijopnametoestemmingaanpatiënten/ofnaastenommedischegegevenstedelen

metbetrokkenzorgverlenersteneindecontinuïteitvanzorgtewaarborgen.

Planeentijdigontslaggesprekmetpatiënten/ofnaasten.Bespreekhierinverloopvande

opnameenstastilbijdebelevingvanbeiden.Ganaofdezorgbehoeftetijdensdeopname

gewijzigdis.

Steleenzorgplanopmetallebetrokkenen.Neemhierinindienvantoepassingeenadvies

opoverafbouwenofcontinuerenvanpsychofarmacadietijdensdeopnamezijngestart.

Bijontslagwordteenvolledigemedischeenmedicatieoverdrachtmeegegeven,inclusief

vermeldingvangestoptemedicatiemetreden.

11



Regelna-enthuiszorgrekeninghoudendmetdeeventueelveranderdezorgbehoefteen

betrekdaarbijrelevantezorgverleners,zoalseeneventueelreedsbetrokkencasemanager

dementie.

Bespreek met de patiënt en naasten de mogelijkheid tot verwijzing voor aanvullende

cognitievediagnostiek.

12



Hoofdstuk1Algemeneinleiding

Aanleiding

Nederlandteltopditmomentruim260.000mensenmetdementie(waarvan150.000nog5

zonder diagnose), terwijl nog veel meer ouderen geheugenklachten hebben. Ook op

jongereleeftijdkunnenmensendementiekrijgen;naarschattingzijnerinNederlandruim

10.000mensenjongerdan65jaarmetdementie.Erwordensteedsmeermensenmet

dementievooreenandereaandoeningopgenomeninhetziekenhuis.CijfersuitGroot-

Brittannië tonendat 25% vande ziekenhuisbeddenwordt bezet door 65-plussersmet10

dementie (Alzheimer’s Society, 2009).Deverwachting isdatdit aantal inde toekomst

verder zal stijgen vanwege toename van de levensverwachting en toename van de

prevalentie van dementie. De redelijkerwijs te verwachten toename van het aantal

patiënten met dementie in de Nederlandse ziekenhuizen vraagt inhoudelijke en

organisatorischeaanpassingenterverbeteringvandezorginhetziekenhuis.15

Patiëntenmetdementie inhet ziekenhuis zijnkwetsbaardervoorhetontwikkelenvan

een delier, toename van cognitieve stoornissen, functionele achteruitgang,

voedingsproblemenenbijwerkingenvanmedicijnen.Zijhebbeneenverhoogdrisicoop

eenlangereduurvanziekenhuisopname,opnameineenverpleeg-ofverzorgingshuisen20

sterfte(Alzheimer’sAustralia,2014;Sampson,2009).Bijaanwezigheidvaneenbekende

ofnieteerdervastgesteldedementiekanheroverwegingvandiagnostiekofbehandeling

nodig zijn door verschuiving in balans tussen winst en risico’s. Bij deze patiënten is

bijzondereaandachtnodigvoorherkenningvancognitievestoornissen,eenrespectvolle

omgang, herkenning en behandeling van pijn, voldoende ondersteuning bij eten en25

drinken en inname van medicatie, passende communicatie en zorgplanning en het

voorlichten en betrekken van naasten in besluitvorming (Report of National Audit UK

2011,Russ2012).Specifiekeomgevingsfactoreninhetziekenhuisenvoldoendegetraind

personeelkunnendekwaliteitvanzorgvoorkwetsbarepatiëntenmetdementieinhet

ziekenhuisverbeterenendeduurvandeziekenhuisopnameverkorten.30

Doel

HetdoelvanditaddendumopderichtlijnDiagnostiekenBehandelingvanDementieis

hetverbeterenvandekwaliteitenveiligheidvanzorgvoorpatiëntenmetdementieinhet35

ziekenhuis. Hiertoe is een selectie van de belangrijkste probleemsituaties die zich

voordoen in het ziekenhuis gemaakt en beschreven, is wetenschappelijke en praktijk

gebaseerdekennisenervaringverzameldenzijnaanbevelingenopgesteldomtrenthet

biedenvanadequatezorgvoorpatiëntenmetdementieinhetziekenhuis.Dezerichtlijn

vormt een handzame leidraad voor de dagelijkse praktijk van alle Nederlandse40

ziekenhuizenenbiedtconcreteaanbevelingentotimplementatiedoorzorgprofessionals

waarbijfaciliteringdoorbeleidsmakersindeziekenhuisorganisatieseenvoorwaardeis.Er

isgestreefdomaantesluitenbijbestaanderichtlijnenenhetVMSVeiligheidsprogramma

om integratie in dedagelijkse praktijk in ziekenhuizen te bevorderen.De richtlijn sluit

tevensaanopdebestaandeindicatoren,welkeopbasisvandezerichtlijnkunnenworden45

aangepast.

13



Afbakeningvanderichtlijn

Derichtlijnrichtzichophandelenbijpatiëntenmetcognitievestoornissenopgenomenin

hetalgemeenziekenhuis.Opdespecifiekeproblematiekvanpatiëntenmetcognitieve

stoornisseninhetpsychiatrischziekenhuiswordtnietingegaan.AansluitendbijdeVMS

kwetsbareouderenbeperktdeaanbevelingtotscreeningopcognitievestoornissenzich5

totpatiëntenvanaf70jaar.Dedementiebijjongvolwassenen(jongerdan65jaar)heeft

een specifieke context, waarmee ook goed rekening moet worden gehouden bij een

eventueleopnameinhetziekenhuis.Dezegroepwordtnietalsapartegroepbeschreven,

maardeaanbevelingenindezerichtlijnzijnookopdezegroepvantoepassing

10

Om de leesbaarheid te bevorderen kan overal in deze richtlijn waar “naasten” wordt

gebruikt ook familie, mantelzorger of wettelijke vertegenwoordiger worden gelezen

indienvantoepassing.

15

Beoogdegebruikersvanderichtlijn

Dezerichtlijnisgeschrevenvoorbestuurdersenbeleidsmakersinziekenhuisorganisaties

enallezorgprofessionalsinhetziekenhuisdiebetrokkenzijnbijdezorgvoorpatiënten

metcognitievestoornissen.

20

Kennislacunes

Omdaterrelatiefweinigonderzoekenliteratuurbeschikbaarisoverzorgvoorpatiënten

met dementie in het ziekenhuis berusten de aanbevelingen in deze richtlijn veelal op

consensus.Dewerkgroepisvanmeningdatdeomvangvandepopulatieendeernstvan25

de problemen nader wetenschappelijk onderzoek urgent maakt. Ten aanzien van

screening op cognitieve stoornissen bij in het ziekenhuis opgenomen patiënten is het

onvoldoendeduidelijkwateengeschikteenvalidemethodeisenwatderesultatenzijn

van screening. Valide gegevens over het effect van de toepassing van de VMS

screeningsvragen voor delier ontbreken en het is onbekend of de bestaande30

screeningsvragen cognitieve stoornissen kunnen detecteren en kunnen differentiëren

tussendelierendementie.VergelijkendonderzoekvandeVMS-screeningsvrageneneen

gevalideerdescreeningstestenvoordelierencognitievestoornisseniswenselijk.

Dedementiediagnoseheeft in veel gevallen grote implicaties voorde indicatiestelling,

aard en omvang van diagnostiek en behandeling die voorgenomen wordt en die de35

aanleidingisvooropname.Dementiealszeerrelevantecomorbiditeitontbreektnuinalle

andereziektegerichterichtlijnen.

Literatuur40

Alzheimer's Australia. Dementia care in the acute hospital setting: issues and strategies. 2014;

www.fightdementia.org.au/common/files/NAT/1130-Yates.pdf

Alzheimer’s Society: Counting the Cost. 2009. London.

www.alzheimers.org.uk/site/scripts/download_info.php?fileID=787

ReportoftheNationalAuditofDementiaCareinGeneralHospitals2011.London:RoyalCollegeofPsychiatrists45

CentreforQualityImprovement;2011

RussTC,ShenkinSD,ReynishE,RyanT,AndersonD,MaclullichA.Dementiainacutehospitalinpatients:therole

ofthegeriatrician..AgeAgeing.2012;41:282-4

SampsonEL,BlanchardMR,JonesL,etal.Dementiaintheacutehospital:prospectivecohortstudyofprevalence

andmortality.BrJPsychiatry2009;195:61–6.50

14



Hoofdstuk2MethodiekRichtlijnontwikkeling

AGREE

Bijdeontwikkelingvanditaddendumisgebruiktgemaaktvandezelfdemethodiekvoor5

richtlijnontwikkeling als bij de Richtlijn Diagnostiek en Behandeling van Dementie. Dit

addendumiseveneensopgesteldconformdeeiseninhetrapport‘Richtlijnen2.0’vande

adviescommissieRichtlijnenvandeRaadkwaliteitvandeOrdevanMedischSpecialisten.

DitrapportisgebaseerdophetAGREEIIinstrument(AppraisalofGuidelinesforResearch

& Evaluation II) (www.agreecollaboration.org), dat een internationaal breed10

geaccepteerdinstrumentisvoordebeoordelingvandekwaliteitvanrichtlijnen.

Belangenverklaring

Dewerkgroepledenhebbenschriftelijkverklaardofzeindelaatstevijfjaareen(financieel15

ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of

instellingendieinverbandstaanmethetonderwerpvanderichtlijn.Eenoverzichthiervan

vindtuinbijlagebijderichtlijn.

20

Knelpuntenanalyse

Tijdensdevoorbereidendefaseinventariseerdendevoorzittervandewerkgroepende

adviseur12knelpunten.Tevenszijnineeninvitationalconferenceknelpuntenbesproken

waarbij, naast de partijen in de werkgroep, aanwezig waren de Nederlandse

OrthopaedischeVereniging(NOV),deNederlandseVerenigingvoorIntensiveCare(NVIC),25

deNederlandseVereniging vanMaatschappelijkWerkers, ZorgverzekeraarsNederland

(ZN).Eenverslaghiervankuntuvindenindebijlage.

Patiëntenperspectief30

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door middel van

vertegenwoordigingvanAlzheimerNederlandindeklankbordgroep.Daarnaastisgebruik

gemaakt vande IndicatorensetDementieUitvraag ziekenhuizen/ZBC’s (opgestelddoor

Consumentenbond, NPCF en Alzheimer Nederland). In het kader van dit initiatief zijn

klantpreferentievragen opgesteld om te achterhalen welk ziekenhuis een patiënt zou35

kiezen op het gebied van aanbod van zorg rondom dementie (Dementie,

Geheugenstoornissen, indicatorset ziekenhuizen2014).Antwoordenwerdenverkregen

via focusgroepen, telefonische interviews en vragenlijsten. 26 Patiënten en naasten

wogendevraag‘welkitemvindtuhetmeestbelangrijkomtewetenalsueenziekenhuis

kiest?’. Indevragenlijstzijntweevragenopgenomenoverhoehetziekenhuisrekening40

houdtmetonderliggendedementiebijopnamevanwegeandereredenenenmogelijkheid

vanondersteuningdoorbezoek.Demeest recente resultaten zijnwaarmogelijk inde

aanbevelingenverwerkt.

Eenuitgebreidebeschrijvingvandegebruiktemethodiekistevindeninhoofdstuk2van45

deRichtlijnDiagnostiekenBehandelingvanDementie.

15



Autorisatie

Dit Addendum dementie als comorbiditeit in het ziekenhuis is geautoriseerd door de

volgendepartijen:

- NederlandseVerenigingvoorKlinischeGeriatrie

- NederlandseVerenigingvoorNeurologie5

- NederlandseVerenigingvoorPsychiatrie

- NederlandseInternistenVereniging

- NederlandsInstituutvanPsychologen

- Verpleegkundigen&VerzorgendenNederland

- Verenso,specialistenouderengeneeskunde10

16



Hoofdstuk3Screeningopdementieinhetalgemeenziekenhuis

Uitgangsvraag

Watisdemeesteffectievescreeningsmethodeomeenpatiëntmetdementiebijopname5

inhetziekenhuistesignalerenenherkennen?

Subvragen

Uitwelkeonderdelenzoueendergelijkassessmentmoetenbestaan?

Wanneer,waarendoorwiedientditassessmenttewordenuitgevoerdinhetziekenhuis?10

Inleiding

Naar schatting 30 tot 40% van de patiënten die in een algemeen ziekenhuis zijn

opgenomenhebbeneenvormvandementie.UitEngelsonderzoekblijktdatongeveerde15

helft van hen niet eerder als zodanig zijn gediagnosticeerd (Sampson, 2009). Het is

belangrijkdatdehoofdbehandelaarenhetverpleegkundigteamzosnelmogelijkopde

hoogtezijnvandeaanwezigheidvancognitievestoornissenofeendiagnosedementiebij

deopgenomenpatiënt.Enerzijdsinzakewilsbekwaamheidtenaanzienvandiagnostieken

behandelbeslissingen, anderzijds in het licht van patiëntveiligheid aangezien de20

ziekenhuisomgevingindemeestegevallennietistoegerustopdezecategoriepatiënten.

Tevensisdezeinformatievanbelangomdatpatiëntenmetdementieeenverhoogdrisico

hebbenophetontwikkelenvaneendelier tijdensde ziekenhuisopnameeneendelier

soms moeilijk is te onderscheiden van een dementie (zie ook Richtlijn delier bij

VolwassenenNVKG,2013).25

Screeningophet cognitief vermogenvanpatiëntenbijbinnenkomst inhet ziekenhuis,

bijvoorbeeld op de spoedeisende hulp of polikliniek, gebeurt in praktijk (nog) niet

structureel.

30

Samenvattingliteratuur

Bijdezeuitgangsvraagisnietsystematischnaarliteratuurgezocht,omdatereenrecente

validesystematischereviewbeschikbaaris.IndebeschikbarereviewvanJackson(2014)

worden9relevantestudiesgevondendie6instrumentenbeschrijvenvoorscreeningop35

dementiebijinhetziekenhuisopgenomenpatiënten.Alleenoverde4ATtestismeerdan

1studiebeschikbaar.Gepooldeanalysetoonteensensitiviteitvan81%,eenspecificiteit

van84%eneen‘areaunderthecurve’(AUC)van0.88bijeencut-off<7(Bellelli2014).De

overige onderzoeken richten zich zeer specifiek op diagnostiek van dementie en de

screening op delier. Dit is reeds in de richtlijnen “diagnostiek en behandeling van40

dementie”en“delierbijvolwassenen”beschreven.Deaanbevelingenzijnomdezereden

medegeformuleerdopbasisvandepraktijkervaringvandeexpertsindewerkgroep.

Overwegingen45

Diagnostieknaardementie zoalsbeschreven inde richtlijndiagnostiekenbehandeling

vandementie(NVKG,2014)isaanhetbeginofgedurendeeenziekenhuisopnamenietof

zeerbeperktmogelijk,omdatpatiënteninhetziekenhuiseenverhoogdrisicohebbenop

eendelierenanderefactorenalsacuteziekte,pijn,medicatie,angstofslaapdeprivatie,

17



die het cognitief functionerennadelig kunnenbeïnvloeden (Jackson, 2013en Shenkin,

2014).Uiteraardishetwelwenselijkomaandehandvaneenbeperktaantalvragente

screenen of er een risico is op het bestaan van cognitieve stoornissen, om de

ziekenhuisopnamezoongecompliceerdmogelijktelatenverlopenenookomineenlater

stadiumeventueelcognitiefonderzoektedoen.5

Internationalevragenlijstenvoorcognitievestoornissenbijziekenhuisopname,zoalsde

‘InformantQuestionnaireonCognitiveDecline in theElderly’ (IQCODE), zijnmetname

specifiekinhetuitsluitenvanpatiëntenzondercognitievestoornissen(Harrison,2015).

De4ATtestisdeenigescreeningstestbijziekenhuisopnamewaarovermeerdan1studie10

beschikbaaris.De4ATiseenvalidescreeningstest,diegeschiktlijktvoortoepassinginde

praktijk.EengevalideerdeNederlandseversieisechternietbeschikbaarenervaringinde

Nederlandsesituatieontbreekt.

Naaranalogievandedriepraktische,screenendevragenmetbetrekkingtothetdelier15

risicoprofiel zoals aanbevolen in hetVeiligheidsprogramma "KwetsbareOuderen" van

VMS(VeiligheidsmanagementSysteem)zoudendergelijkevragen–metaanpassingen–

ookgebruiktkunnenwordenomhetindividueelrisicoprofielopcognitievestoornissenof

dementieoptesporen(VMS,2009).DehuidigepraktijkgidsKwetsbareouderenheeftzich

in beginsel beperkt tot aanbevelingen en interventies voor vier grote geriatrische20

onderwerpen.Dewerkgroepvandezerichtlijnsteltvoorsamenmethetontwikkelenvan

deze richtlijn de praktijkgids Kwetsbare ouderen uit te breiden met een hoofdstuk

cognitievestoornissen/dementie.Hieropvooruitlopenddoetdewerkgroepeenvoorstel

voorscreenendevragennaarcognitievestoornissengebaseerdopdebondigheidvande

vragenvandeVMSbundeltenaanzienvanhetdelierrisicoprofiel.25

Debovenstaandevragendienentewordengeverifieerdbijeennaastevandepatiënt,of

bij betrokken hulpverleners (huisarts, POH, thuiszorg). Indien één of meer van30

bovenstaandevragenmetjaisbeantwoord,wordtgeadviseerdomhetconsultatiefteam

geriatrie/ouderengeneeskundegedurendedeopnameinconsulttevragen.

Screening dient plaats te vinden bij alle ouderen (≥70 jaar) aan het begin van een

ziekenhuistrajectofaanhetbeginvaneenziekenhuisopname.Deverpleegkundige(n)op35

deSpoedeisendeHulp,deopnameverpleegkundige(n)opdeverpleegafdelingalsmede

de verpleegkundige(n) op een preoperatieve polikliniek of op een specialistische

polikliniekzoudendezehandzamevragentoekunnenvoegenaanhuneigenanamnese.

Uiteraardblijfthetdeverantwoordelijkheidvandehoofdbehandelaaromtecheckenof

dezescreeningookdaadwerkelijkverrichtis.40

Driepraktische,screenendevragenmetbetrekkingtothetcognitieffunctioneren:1. Heeftugeheugenproblemenofisdediagnosedementiebijugesteld?

2. Had u in de afgelopen drie maanden hulp bij IADL handelingen nodig?

Bijvoorbeeldhulpbijhetregelenvanuwfinanciëlezakenofzelfstandiginnemen

vanuwmedicijnen?

3. Zijnerbijeeneerdereziekenhuisopnameofziekteperiodengeweestdatuinde

warwas?

18



Screenenop cognitieve stoornissen is niet synoniemaandiagnostiekplegen.Voorhet

vaststellen van de diagnose dementie is een beoordeling door een op dit gebied

deskundig arts nodig en dit vindt bij voorkeur na een ziekenhuisopname plaats. Een

positievescreeningopcognitievestoornissenkaneenaanleidingzijnomeendiagnostisch

trajectplaatstelatenvinden.5

Aanbevelingen

Gebruikaanhetbeginvanhetziekenhuistrajectscreenendevragenomhet individueel

risicoprofielopcognitievestoornisseninteschatten.Essentieelisomnaastdepatiëntzelf

ookeennaastedezetelatenbeantwoorden.

1. Heeftugeheugenproblemenofisdediagnosedementiebijugesteld?

2. HaduindeafgelopendriemaandenhulpbijIADLhandelingennodig?Bijvoorbeeld

hulp bij het regelen van uw financiële zaken of zelfstandig innemen van uw

medicijnen?

3. Zijnerbijeeneerdereziekenhuisopnameofziekteperiodengeweestdatuindewar

was?

Neemdescreeningsvragenstructureelopindeanamneseenlegdeuitkomstenhiervan

vastinhetelektronischofverpleegkundigpatiëntendossier.

10

Wees terughoudend met het stellen van de diagnose dementie tijdens een

ziekenhuisopnameenconsulteerbijéénpositiefantwoordopscreenendevragenofbij

complexecognitievestoornissenhetconsultatiefteamgeriatrie/ouderengeneeskunde.

LiteratuurBellelliG,MorandiA,DavisDH,MazzolaP,TurcoR,GentileS,RyanT,CashH,GueriniF,TorpilliesiT,DelSantoF,

Trabucchi M, Annoni G, MacLullich AM. Validation of the 4AT, a new instrument for rapid delirium15

screening:astudyin234hospitalisedolderpeople.AgeAgeing.2014Jul;43(4):496-502.

HarrisonJK,FearonP,Noel-StorrAH,etal.InformantQuestionnaireonCognitiveDeclineintheElderly(IQCODE)

for thediagnosis of dementiawithin a secondary care setting. CochraneDatabase SystRev. 2015Mar

10;3:CD010772.doi:0.1002/14651858.CD010772.pub2.

JacksonTA,NaqviSh,ShehanB.Screeningfordementiaingeneralhospital inpatients:asystematicreviewand20

meta-analysisofavailableinstruments.AgeAgeing2013;42(6):689-95.

NVKG. Richtlijn Delier bij Volwassenen. 2013

(http://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/delier_bij_volwassenen/epidemiologie_bij_delier_bij_volwassene

n.html).

NVKG.RichtlijnBehandelingenDiagnostiekvanDementie(2014);www.richtlijnendatabase.nl.25

SampsonEL,BlanchardMR,JonesL,etal.Dementiaintheacutehospital:prospectievcohortstudyofprevalence

andmortality.BrJPsychiatry2009;195:61-6.

ShenkinSD,RussTC,RyanTM,MacLullichAM.Screeningfordementiaandothercausesofcognitiveimpairment

ingeneralhospitalin-patient.AgeAgeing.2014;43(2):166-8

VMS"KwetsbareOuderen";www.vmszorg.nl/themas/kwetsbare-ouderen.30

19



Hoofdstuk4Wils-enoordeelsbekwaamheid,verantwoordelijkhedenen

hetvastleggenvanbehandelbeperking

Uitgangsvraag5

Wanneerenbijwelkepatiëntendienterextraaandachttezijntenaanzienvanhetmaken

vanafsprakenoverwils-enoordeelsbekwaamheid,verantwoordelijkhedenenhet

vastleggenvanbehandelbeperkingen?

Subvragen10

1. Welkepersonendienentewordenbetrokkenbij(behandel)beslissingen?

2. Welkeminimalenormengeldenvoorhettoetsenofeenpatiëntzelfinstaatisde

consequentiesvandebehandelingteoverzien?

3. Welkeverantwoordelijkhedenheeftdehoofdbehandelaarenwanneerdientdeze

eenanderespecialistmetkennisvanzakenteconsulteren?15

4. Welke minimale normen gelden voor besluitvorming over reanimatie en

behandelbeperkingen?

Inleiding20

Wilsbekwaamheidisinbijnaallegevallennietabsoluutmaarhangtafvandecontext.Het

gaat immers om een oordeel over de besluitvaardigheid in een concrete situatie: een

patiënt kan wilsonbekwaam zijn ten aanzien van de weigering voor een bepaalde

behandeling en tegelijk wilsbekwaam ten aanzien van de weigering van nadere

diagnostiek.Binnendezemodulewordt ingegaanopsituatieswanneerextraaandacht25

ten aanzien van het maken van afspraken over wils- en oordeelsbekwaamheid,

verantwoordelijkhedenenhetvastleggenvanbehandelbeperkingennoodzakelijkis.

Samenvattingliteratuur30

Bij deze uitgangsvraag is niet systematisch naar literatuur gezocht. Er is over dit

onderwerp zeer weinig evidence in de vorm van wetenschappelijk onderzoek

beschikbaar.Daarnaastisonderanderegebruikgemaaktvandebestaanderichtlijnen.De

aanbevelingenzijngeformuleerdopbasisvandebestaanderichtlijnenenpraktijkervaring

vandeexpertsindewerkgroep.35

Overwegingen

Voordebeoordelingvanwilsbekwaamheidbij inhetziekenhuisopgenomenpatiënten

met dementie gelden dezelfde uitgangspunten als in de richtlijn Diagnostiek en40

behandelingvandementie(2014),zietabel1.

20



Tabel1Uitgangspuntenbijdebeoordelingvanwilsbekwaamheidbij inhetziekenhuisopgenomenpatiënten

metdementie

Bron:RichtlijnDiagnostiekenbehandelingvandementie(2014)

5

VoorhetbeoordelenvandewilsbekwaamheidzijndecriteriavanAppelbaumenGrisso

nuttig(Appelbaum,1988).Kortsamengevatissprakevanwilsbekwaamheidalsdepatiënt

inkwestieeenkeuzekanmakenenuiten;degebodeninformatiebegrijpt;deinformatie

kan beseffen en waarderen voor de eigen situatie; en hierbij logisch kan redeneren.

Overigens kan hierbij worden opgemerkt dat ook niet logische redeneringen kunnen10

passenbijdepersoonlijkheiden levensverhaal.Ditkanookbijdebeoordelingworden

betrokken.Ineenrecent‘Standvanzaken’artikelinhetNTvG(Vinckers,2014)wordtaan

de hand van een patiënt van wie men wilsonbekwaamheid ten aanzien van

ziekenhuisopname vermoedt, een handzame leidraad gegeven die hierbij wordt

bijgevoegd(ziebijlage3).DaarnaastbevathetrapportvanVerensooverwilsbewaamheid15

nuttigeinformatie(Verenso,2008).

Door de bijkomende somatische problematiek kan de wilsbekwaamheid wisselen.

Gedurendeeenziekenhuisopnamemoetdebeoordelingdanookherhaaldplaatsvinden.

20

Welkepersonendienentewordenbetrokkenbij(behandel)beslissingen?Los van de vraag of sprake is van wilsonbekwaamheid is het van belang dat bij

behandelbeslissingenartsenpatiëntzoveelalsmogelijksamentoteenbeleidkomendat

het beste bij een patiënt past. Het is hierbij noodzakelijk familie of wettelijk

vertegenwoordigervaneenpatiëntmetcognitievestoornissentebetrekken.Ditwordt25

aangeduidmetgezamenlijkebesluitvorming,oftewelshareddecisionmaking.Niettemin

zijndevolgendeverantwoordelijkhedentebenoemen.

De beoordeling van wilsbekwaamheid vraagt medisch-specialistische expertise en

kennisvanderelevantejuridischekaders.Ineenaantalgevallen,zekerwanneerhet

een beoordeling betreft in het kader van een formeel document (bijvoorbeeld

testament,euthanasieverklaring)en/ofeencontroversiëlebehandeling,ishetzinvol

adviesintewinnenvaneengezondheidsjurist.

Bijdebeoordelingvandebeslisvaardigheidwordtaanbevolendat:

- bij het nemen van behandelbeslissingen de wilsbekwaamheid per te nemen

besluitwordtbeoordeeldeneventueel (afhankelijkvandegesteldediagnose)

herhaaldwordtbeoordeeld;

- inhetkadervanbehandelbeslissingenereenduidelijkeaanleidingmoetzijnom

de bekwaamheid expliciet te beoordelen. Wettelijk is bepaald dat men ten

aanzienvanbehandelbeslissingen,devooronderstellingvanwilsbekwaamheid

moethanteren;

- mennooitgenoegenneemtmethetvaststellenvaneendiagnosealsantwoord

opdevraagnaarwilsbekwaamheid;

- de zorgvuldigheidseisen van een beoordeling van beslisvaardigheid hoger

komen te liggen naarmate ermeervande besluitvormingafhangt.Naarmate

eenbeslissingbelangrijkeris,datwilzeggengroterepotentiëlegevolgenheeft

voordegezondheid,zowelindezinvanwinstalsvanrisico’senbelastingvan

ingrepen, mogen er hogere eisen aan de beslisvaardigheid worden gesteld

(proportionaliteitsprincipe).

21



Het beoordelen van dewilsbekwaamheid is een vaardigheid die alle artsen dienen te

bezitten.Debehandelendartsmaaktdezeinschatting;hijisdoorzijnbehandelrelatieen

expertisedeaangewezenpersoonomeeninschattingtemakenvandewilsbekwaamheid

van zijn patiënt. Wanneer de behandelend arts zich in dezen onzeker voelt, en/of

onvoldoende ervaring heeft, kan de (ouderen)psychiater of klinisch geriater/internist-5

ouderengeneeskundeinconsultwordengevraagdinhetziekenhuis,omdebeoordeling

vandebehandelendartsteondersteunen.

Wanneerdezetotdeconclusiekomtdatsprakeisvanwilsonbekwaamheidtenaanzien

vaneenbepaaldebehandelbeslissing,danmoetzomogelijkvervangendetoestemming10

van de wettelijk vertegenwoordiger verkregen worden. Dit zijn in rangorde: (a) een


eenouder,kind,broerofzus(ziebijlage3,onderdeel6).

Welke minimale normen gelden voor het toetsen of een patiënt zelf in staat is de15

consequentiesvandebehandelingteoverzien?Dewerkgroepverwijsthiervoornaardeuitgebreidevermeldinginde‘Checklistvoorhet

beoordelenvandewilsbekwaamheid’(ziebijlagebijderichtlijn).

Welke verantwoordelijkheden heeft de hoofdbehandelaar en wanneer dient deze een20

anderespecialistmetkennisvanzakenteconsulteren?De beoordeling van de wilsbekwaamheid inzake medische diagnostiek en

behandelbeslissingen ligtbijdehoofdbehandelaar.Dezekaneenanderespecialistmet

kennis van zaken consulteren, bijvoorbeeld ter uitsluiting van een psychiatrisch

toestandsbeeld,ofinschattingvandecognitievefunctiesbijverdenkingopdementie.Een25

patiënt heeft één hoofdbehandelaar die de eindverantwoordelijkheid draagt. Een

consulentheefteenadviserendefunctieenisnietverantwoordelijkevoordebehandeling

van een patiënt. In geval van een door hoofdbehandelaar schriftelijk vastgestelde

aanvraag tot medebehandeling, is een medebehandelaar ten opzichte van de

hoofdbehandelaar verantwoordelijk voor zijn aandeel in diagnostiek, behandeling of30

informatieverstrekking.

Welke minimale normen gelden voor besluitvorming over reanimatie enbehandelbeperkingen?Goede zorg voor patiënten met dementie omvat zorgvuldige anticiperende35

besluitvorming over reanimatie en behandelbeperkingen, die is afgestemd op de

opvattingenvandepatiëntenzijnnaasten.Dewerkgroeppleitvooreentijdiggesprek

overreanimatiebijhetvaststellenvandediagnosedementiealsonderdeelvanadvanced

careplanning.Wanneerdezeinformatiebijopnameinhetziekenhuisnietbeschikbaaris

adviseertdewerkgroepomdirectbijopnameeengesprekmetpatiëntennaaste(n)ofin40

gevalvanwilsonbekwaamheidalleenmetnaaste(n)tevoerenomtoteengezamenlijke

besluitvormingtekomenoverreanimatieenintensievezorg(zoalsmechanischeventilatie

en IC behandeling). De behandelend arts kan daarin – op basis van evidence in de

multidisciplinairerichtlijnbesluitvormingoverreanimatie-toelichtinggevenoverrisico’s

endegevolgendaarvanvoordeoverlevingskans(Verenso,2010).Hiermeekandeartsin45

samenspraakmetdepatiënten/ofnaaste(n)demogelijkheidenwenselijkheidvaneen

eventuele reanimatie en intensieve zorg (mechanische ventilatie, IC behandeling)

vaststellen en vastleggen. De patiënt vormt met zijn ervaringen, behoeften, normen,

waardenenvoorkeurenhetuitgangspuntvandebesluitvorming.Wanneereenpatiënt

22



echtergeenreanimatiewenst,iszijnniet-reanimerenwensleidend.Inliteratuurwordt

eenverhoogdrisicoopcognitieveachteruitgangbeschrevennareanimatie,studiesnaar

overlevingna reanimatiebijmensenmetdementieontbreken.Het isbijaanwezigheid

van sommige situaties mogelijk dat de behandelend arts, rekening houdend met

mogelijke uitkomstcijfers, reanimatie bij een individuele patiënt als medisch zinloos5

beoordeelt, gezien diens individuele gezondheidssituatie (chronische comorbiditeit,

specifiekebelemmerendebeperkingenenbeperkterelevensverwachting).Dewerkgroep

adviseertomdebesluitvormingoverreanimatieeneventuelebehandelbeperkingenvast

te leggen in het medisch dossier en in medische correspondentie bij ontslag over te

dragenaanrelevantezorgverleners10

Aanbeveling

GebruikvoordebeoordelingvanwilsbekwaamheiddecriteriavanAppelbaumenGrisso.

Kortsamengevat:depatiëntinkwestiemoeteenkeuzekunnenmakenenuiten;kande

gebodeninformatiebegrijpen;kandeinformatiewaarderenvoordeeigensituatie;en

kanhierbijlogischredeneren.Bepaaldewettelijkevertegenwoordiger.

Bespreek direct bij opname de mogelijkheid en wenselijkheid van reanimatie en

intensievezorgmetdepatiëntendenaaste(n)ofingevalvanwilsonbekwaamheidalleen

metdenaaste(n).Leghetbesluitvastinhetmedischdossierendraagditbijontslagover

aanrelevantezorgverleners.

15

Hanteerdevolgendewerkwijzevoorhetbeoordelenvandewilsbekwaamheid:

WanneerBij beslissingen over het beleid ten aanzien van actuele diagnostiek en behandeling

waarvoordeexplicieteenweloverwogenkeuzevandepatiëntnoodzakelijkis.

BijwieBij twijfels over dewilsbekwaamheid van de patiënt (bijvoorbeeld: eerdere diagnose

dementie, ongebruikelijke antwoorden, ‘plotselinge’ toestemming, persistente

weigeringzondertoelichting,wisselendeinstemming,verwardeindruk).

Hoe5. MaakgebruikvancriteriaAppelbaumenGrisso,diedevolgendeaspecten

behelzen:

- makenenuitenvaneenkeuze;

- begrijpenvaninformatie;

- beseffenenwaarderenvaninformatievoordeeigensituatie;

- logischredeneren.6. Overweeghetgebruikvaneenbeoordelingsinstrumentbijhettoepassenvan

dezecriteria(bijvoorbeelddeMacCaT,MacarthurCompetenceassessmentTool);

7. Overweegterondersteuningteoverleggenmeteen(ouderen)psychiaterof

klinischgeriater/internist-ouderengeneeskunde;

8. Bijeenwisselendbeeld,bijvoorbeeldbijdelierofwisselendecomorbiditeit,moet

debeoordelingherhaaldplaatsvinden.

23



Hoevastteleggen- Noteerdeindicatie,inhoudenhetresultaatvandebeoordelingvande

wilsbekwaamheidinhetdossier;

- Legvastwanneerdewilsbekwaamheidopnieuwgeëvalueerdgaatworden.Ditis

vooralvanbelangalsdezegedeeltelijken/ofwisselendis.

Zieookdechecklistvoorhetbeoordelenvandewilsbekwaamheid.

Verkrijg bij wilsonbekwaamheid ten aanzien van een bepaalde behandelbeslissing

vervangende toestemming van de wettelijk vertegenwoordiger, in rangorde: (a) een


eenouder,kind,broerofzus.

Consulteer bij twijfel de (ouderen)psychiater of klinisch geriater/internist-

ouderengeneeskunde,deverantwoordelijkheidvoordebehandelbeslissingblijftbijde

hoofdbehandelaar.

Betrek de familie of wettelijk vertegenwoordiger van een patiënt met cognitieve

stoornissenbijdebeoordelingvandewilsbekwaamheid.Wanneerdaarsprakevan is,

betrekdezeookbijhetbeleidtenaanzienvandiagnostiekenbehandeling.

5

LiteratuurAppelbaum PS, Grisso T. Assessing patients’ capacities to consent to treatment. The New Engl J Med

1988;319:1635-8.

Grisso T1, Appelbaum PS, Hill-Fotouhi C. TheMacCAT-T: a clinical tool to assess patients' capacities tomake

treatmentdecisions.PsychiatrServ.1997Nov;48(11):1415-9.10

KNMG:http://knmg.artsennet.nl/Publicaties/KNMGpublicaties-op-trefwoord/Wilsbekwaamheid.htm

RuissenA,MeynenG,WiddershovenGA.Perspectievenopwilsbekwaamheidindepsychiatrie:cognitievefuncties,

emotiesenwaarden.TijdschrPsychiatr.2011;53(7):405-14.

Vinkers CH, van de Kraats GB, BiesaartM, et al. Ismijn patiëntwilsbekwaam? volg de leidraad. Ned Tijdschr

Geneeskd2014;158:A7229.15

Verenso,BeginselenenvuistregelsbijwilsonbekwaamheidbijouderecliëntenmeteencomplexezorgvraagEen

handreikingvoorverpleeghuisartsenensociaalgeriaters2008.

Verenso,MultidisciplinaireRichtlijnBesluitvormingoverreanimatie.Anticiperendebesluitvormingoverreanimatie

bijkwetsbareouderen2010

20

24



Hoofdstuk5Informatie,communicatieenbejegeningvanpatiëntenmet

dementieenhunnaasten

Uitgangsvraag5

Wat is de meest effectieve en doelmatige wijze van informatie voorziening aan en

communicatie(inclusiefbejegening)meteenpatiëntmetdementieennaastenin

hetziekenhuis(inclusiefshareddecisionmaking)?

Subvraag10

Watzijndeminimalescholingsvereistenvoorzorgverlenersophetgebiedvandementie

endeomgangmetpatiënten,inclusiefalgemeneaanbevelingenvoorwieopwelk

niveauinhetziekenhuiswelkekennistenaanzienvandementiemoethebben?

15

Inleiding

Voor goede en effectieve communicatie en gelijkwaardige participatie in de

behandelrelatiemoetbijdewijzevancommunicerenrekeningwordengehoudenmetde

consequenties van de cognitieve stoornissen bij dementie. Het gaat zowel om het

begrijpenalsonthoudenvaninformatieenuitleg.Desocialeomgevingendeinteractie20

met zorgverleners heeft veel invloed op het gedrag van mensen met dementie. Een

persoonsgerichtebenadering zorgtvoorbeter contactenbegrip.AlzheimerNederland

heefteenbrochureeneenhandzaamkaartjeuitgebrachtwaarinhetherkennenvanen

omgaanmetdementiekortissamengevat(AlzheimerNederland,2013-2).

25

Mantelzorgershebbeninderegeldiepgaandekennisoverenbegripvandepersoonmet

dementie en zijn of haar specifieke behoeften. Goede communicatiemet de centrale

mantelzorgerheeftdanookeengunstigeffectopervaringenvanpatiëntenenuitkomsten

vandeopname(Griffiths,2014).

30

In deze module zijn aanbevelingen opgenomen om de informatievoorziening en

communicatie (inclusief bejegening) zo effectief mogelijk te organiseren. Ook zijn

aanbevelingenopgenomenbetreffendekennisennoodzakelijkescholingophetgebied

vandementievanverpleegkundigenenoverigedisciplinesmetpatiëntencontact inhet

ziekenhuis.35



onderwerp zeer weinig evidence in de vorm van wetenschappelijk onderzoek40

beschikbaar.Deaanbevelingenzijnomdezeredenmedegeformuleerdopbasisvande

praktijkervaring van de experts in de werkgroep. Daarnaast is onder andere gebruik

gemaaktvandebestaandeRichtlijnenDiagnostiekenBehandelingvanDementie(NVKG,

2014)endeRichtlijnDelierbijVolwassenen(NVKG,2013).

45

Overwegingen

Naastenwetenoverhetalgemeenwelkecommunicatiemethodenhetbestwerken,wat

bepaalde gedragingen betekenen,wat de voorkeuren van de betreffende patiëntmet

25



dementiezijnenhoedezeeerderopbehandelingenheeftgereageerd.Zijkunnendaarom

eenbelangrijkerolspelenbijhetzorgprocesinhetziekenhuisenmoetenwordengezien

alsessentiëlepartners.Tochheeftziekenhuispersoneeldeneigingnaastenmeerineen

socialerolteziendandatzijeencrucialezorgrolvervullen(Griffiths).

5

InhetkadervandeIndicatorensetDementieUitvraagziekenhuizen/ZBC’s(opgestelddoor

Consumentenbond,NPCFenAlzheimerNederland)zijnklantpreferentievragenopgesteld

omteachterhalenwelkziekenhuiseenpatiëntzoukiezenophetgebiedvanaanbodvan

zorg rondom dementie (Dementie, Geheugenstoornissen, indicatorset ziekenhuizen

2014).Deze indicatorsetvervangtdehuidigesets indicatorenzoalsgedefinieerd inhet10

Zichtbare Zorg-traject (ZiZO-traject). Antwoordenwerden verkregen via focusgroepen,

telefonischeinterviewsenvragenlijsten.26Patiëntenennaastenwogendevraag‘welk

itemvindtuhetmeestbelangrijkomtewetenalsueenziekenhuiskiest?’.Ditbetreft

weliswaarpatiëntendievanwegedementiediagnostiekzijnverwezen,maarerzijnook

twee vragen over hoe het ziekenhuis rekening houdtmet onderliggende dementie bij15

opnamevanwegeandereredenenenmogelijkheidvanondersteuningdoorbezoek.Deze

vragen zijn relevant in dit kader en de meest recente resultaten zijn daarom in de

aanbevelingenverwerkt.BijdeaanbevelingenistevensgebruikgemaaktvandeRichtlijn

Diagnostiekdementie(2014)endeRichtlijnDelierbijvolwassenen(2013).Ookisrekening

gehoudenmet een reële inschatting van de huidige gemiddelde beschikbaarheid van20

voorzieningenenziekenhuislogistiek.

Ziekenhuispersoneelmoetbeschikkenovervoldoendekennisenvaardighedenomgoede

zorgtekunnenverlenenaanmensenmetdementie.Zijmoetookdeimpactbegrijpendie

decognitievestoornisheeftophetvermogenomtezijnbetrokkenbijdeeigenzorg.Vaak25

verwachtmendatpatiënten in staat zijn tot samenwerking inclusiefhetopvolgenvan

instructiesenhetzelfstandigbeherenvanvoeding,vochten(pijn)medicatie.Deopleiding

vanziekenhuismedewerkersophetgebiedvandementieisvaaknietvoldoende(Yates,

2014).Omeenrolals‘medebehandelaar’indezorgtekunnenvervullenisonderandere

de volgende informatie en kennis nodig: de aard van de aandoening dementie en de30

mogelijkeinvloedophetdagelijkslevenengedrag;hetopstellenenmonitorenvaneen

zorgplanopmaatenondersteuningvandenaasten.Dezefacettenmoetenterugkomen

in de scholingsvereisten voor verpleegkundigen en overige disciplines met

patiëntencontactinhetziekenhuis.Verpleegkundigenvormeneenbelangrijkespilinde

zorg voor mensen met dementie in het ziekenhuis. Zij (moeten kunnen) signaleren,35

informeren, begeleiden en zij hebben een rol in de coördinatie. Er is voor

verpleegkundigen nog geen richtlijn over dementiezorg. Ook in de Zorgstandaard

Dementie (Alzheimer Nederland, 2013) staat niet beschreven wat de taken zijn per

ziekenhuisprofessional. Voorwaarde voor goede zorg is een actueel kennisniveau en

goedecommunicatievaardighedenbijallebetrokkenzorg-enhulpverleners.40

Aanbevelingen

Aanbevelingentenaanzienvaninformatievoorziening

45

Maak een zorgplan dat rekening houdt met cognitief functioneren, beperkingen,

gedragsproblemen en specifieke omgangsadviezen. Maak samen met patiënt en

naastenbeleidsafsprakenenlegonderzoeks-enbehandelbeslissingenvast.

26



Zorg voor effectieve communicatie met patiënt en naasten en maak gebruik van

hulpmiddelen (bv video). Geef tijdig, herhaald en duidelijk uitleg over aandoening,

diagnostiek en behandeling inclusief medicatie. Voer het gesprek op een concreet

niveaurekeninghoudendmethetcognitieffunctionerenendeaardenomvangvande

beperkingen van de patiënt (maak hierbij gebruik van de kennis van de centrale

mantelzorger).

Spreekmetdepatiëntendenaastenafwiefungeertalseersteaanspreekpuntenvraag

veranderingeningedragencognitieffunctionerentemelden.

Verstrekmondelingeenschriftelijkeinformatieoverhetverhoogderisicoopeendelier,

functieverliesendegevolgenvaneventueelnoodzakelijkgebruikvananesthesie.

AanbevelingentenaanzienvanscholingsvereistenAnalyseer het kennisniveau en de scholingsnoodzaak van verpleegkundigen,

(para)medici en overige ziekenhuismedewerkers met direct patiëntencontact ten

aanzienvandementie(aanbevelingopziekenhuis/afdelingsniveau).

5

Verwerf basale kennis en omgangsvaardigheden ten aanzien van dementie. Maak

hierbij ook gebruik van het kaartje ‘Herkennen van en omgaanmet dementie’ van

AlzheimerNederland(aanbevelingopzorgprofessionalniveau).

Schakel zo nodig een consultatief team geriatrie/ouderengeneeskunde in dat de

afdelingondersteuntenadviseert.

Maak een ziekenhuisbreed protocol dat rekening houdt met de consequenties van

dementie. Zorg voor structurele adequate training door interne of externe

inhoudsdeskundigen(aanbevelingopziekenhuis/afdelingsniveau).

Literatuur10

Alzheimer's Australia. Dementia Care in the Acute Hospital Setting: Issues and Strategies. 2014.

(https://fightdementia.org.au/sites/default/files/Alzheimers_Australia_Numbered_Publication_40.PDF)

Alzheimer Nederland & Vilans. Zorgstandaard Dementie. 2013-1. http://www.vila

ns.nl/docs/vilans/publicaties/Zorgstandaard_Dementie.pdf

Alzheimer Nederland. 2013-2. (http://www.alzheimer-15

nederland.nl/media/19428/Herkennen%20en%20omgaan%20met%20dementie%20-

%20Dementie%20vriendelijk%20oktober%202013.pdf)

AlzheimerNederland.2015.http://www.alzheimer-nederland.nl/media/1395714/opname_ziekenhuis_tips.pdf

Dementie. Geheugenstoornissen, indicatorset ziekenhuizen, SNOMED code: 52448006

(https://www.zorginzicht.nl/bibliotheek/Dementie-indicatorset/Paginas/Home.axpx).20

GriffithsA,KnightA,HarwoodR,GladmanJRF.Preparationtocareforconfusedolderpatientsingeneralhospitals:

astudyofUKhealthprofessionals.AgeandAgeing2014;43:521–527.doi:10.1093/ageing/aft171.

NVKG, Richtlijn Diagnostiek en Behandeling van Dementie. 2014

(http://richtlijnendatabase.nl/module/diagnostiek_dementie.html).

NVKG. Richtlijn Delier bij Volwassenen. 201325


n.html).

YatesM.Whydoweneedtoimprovedementiacareinacutehospitals?PresentationatDementiaCareinHospitals

Symposium,Sydney,2014.

30

27



Hoofdstuk6Omgevingenvoorzieningenrondomdeopnameenverblijf

vaneenpatiëntmetdementieinhetziekenhuis

Uitgangsvraag5

Metwelkeomgevingsfactorenmoetrekeningwordengehoudenrondomdeopnameen

hetverblijfvaneenpatiëntmetdementieinhetziekenhuis?

Inleiding10

Bijeenacuteziekenhuisopnamewordtdepatiëntmetdementieopdeproefgesteld.Niet

alleenisdeomgevingonbekendenandersgestructureerd,ookdedynamischesituatiein

hetziekenhuiszelfzorgtcontinuvoorveelverschillende,onbekendeprikkels(Sampson,

2014).Professionalsineenziekenhuiszijnveelalnietopgeleidvoorofonbekendmetde

omgangmet patiëntenmet dementie. Patiëntenmet dementie hebben een verhoogd15

risico op complicaties tijdens ziekenhuisopname (en daardoor functieverlies) en een

langere ligduur (Mukadam, 2011). Deze richtlijnmodule bevat aanbevelingen over

noodzakelijkeaanvullendeofafwijkendevoorzieningenbijdeopnamevaneenpatiënt

metdementie.

20




beschikbaar.Deaanbevelingen zijngebaseerdopdeRichtlijnDelier (NVKG,2013),het25

documentKwaliteitsaspectenKeurmerkSeniorvriendelijkZiekenhuis2015(UnieKBOe.a.

2015), de VMS Praktijkgids kwetsbare ouderen (VMS, 2009), de V&VN Handreiking

‘Vrijheidsbeperkende interventies in het ziekenhuis: Nee, tenzij…’ (V&VN, 2013) en

ervaringenexpertisevandewerkgroepleden.

30

Overwegingen

Omdatcognitieveachteruitgangofdementiegepaardkangaanmeteengecompliceerd

beloop tijdens ziekenhuisopname is de werkgroep van mening dat er speciale

maatregelennoodzakelijk zijn tijdens ziekenhuisopnamevandeze categoriepatiënten.35

Gebruikmakendvanhulpmiddelendiehetoriëntatievermogenbevorderen,hetbieden

vandemogelijkheidtotvrijebezoektijdenvoornaastenalsdirectvertrouwdgezichten

corrigerende factor, alsmede de aanpassing van de kamer inrichting, kunnen de

ziekenhuisopname zo goed mogelijk laten verlopen, ook bij patiënten met

gedragsproblemenvoortkomenduithuncognitiefonvermogen.40

Aanbevelingen

Aanbevelingentenaanzienvanoriëntatiebevorderendemaatregelen.Draagzorgvoororiënterendemaatregelenindekamer,bijvoorbeelddoormiddelvaneen

kalender,klokenbewegwijzeringdievoorondersteuningkunnenzorgen;denkookaan

doucheofWCaanduidingen.

45

28



Draag zorg dat badkamer en toilet ook ‘s avonds en ‘s nachts goed vindbaar zijn

(nachtverlichting/verlichtingmetbewegingsmelder/verlichtelichtschakelaars).

AanbevelingentenaanzienvanbetrokkenheidnaastenStimuleerparticipatievannaastenenbieddemogelijkheidtotvrijebezoektijdeneneen

slaapmogelijkheid(rooming-in).

Stel een dagprogramma op (bv goed leesbaar op een whiteboard) zo mogelijk in

samenspraakmetdebetrokkendisciplinesenvraagnaastenomkleinevertrouwdespullen

ofomfoto'svanfamiliewelkevooreenvertrouwdengerustgevoelkunnenzorgen.

Aanbevelingtenaanzienvanhandhavingdag-ennachtritme5

Benader zoveel mogelijk het werkelijke dag- en nachtritme en vermindering van

slaapverstoring,dusindeochtenddegordijnenopenofbijvoorbeeldlampenaanoverdag,

enzetinterventiesinommobiliteitenactiviteitenoverdagtebevorderen

AanbevelingentenaanzienvanveiligverplegenenvalpreventieZorgvooreenrustige,zogestructureerdmogelijke,veiligeomgevingvoordepatiëntmet

(vermoeden op) dementie. Geef een patiënt met dementie bij voorkeur een 1

persoonskamer,centraalopdeafdeling.

Zorgbijeenverhoogdvalrisicovoorvalpreventiemaatregelen (volgensVMSkwetsbare

ouderen,deel2vallen)

Verwijderzosnelalsmogelijkmaterialendiebijdragentothetveroorzakenen instand

houden van onrustig gedrag of een delier (catheters, drains, infusen). Vermijd fixaties

aangezien dit een risicofactor kan zijn voor toename van onrustig gedrag. Gebruik

alternatieveinterventiesals‘rooming-in’ofposeybed(tentbed).

10

LiteratuurMukadamN,SampsonEL.Asystematicreviewoftheprevalence,associationsandoutcomesofdementiainolder

generalhospitalinpatients.IntPsychogeriatr2011;23:344–55.

SampsonEL,WhiteN,LeurentB,etal.Behaviouralandpsychiatricsymptomsinpeoplewithdementiaadmitted15

totheacutehospital:prospectivecohortstudy.TheBritishJournalofPsychiatry2014;205:189–196.doi:

10.1192/bjp.bp.113.130948

VMS Praktijkgids kwetsbare ouderen. 2009

(http://www.vmszorg.nl/_library/5540/web_2009.0104_praktijkgids_kwetsbare_ouderen.pdf)

NVKG. Richtlijn Delier. 201320


n.html)

UnieKBOKwaliteitsaspectenkeurmerkSeniorvriendelijkZiekenhuis(UnieKBOe.a.2015)

V&VNHandreikingVrijheidsbeperkendeinterventiesinhetziekenhuis:Nee,tenzij……(2013)

25

29



Hoofdstuk 7 Beoordeling van pijn bij patiëntenmet dementie in het

ziekenhuis

Uitgangsvraag5

Wat isdemeestgeschiktemethodeom inhet ziekenhuisbijpatiëntenmetcognitieve

stoornissenpijntebeoordelenentebehandelen?

Subvragen

Welke(meet)instrumentenzijnhetmeestgeschiktomdepijnbelevingvanpatiëntenmet10

dementieinhetziekenhuisinkaarttebrengen?

Met welke aandachtspunten moet rekeningen worden gehouden bij de

(farmacotherapeutische) pijnbehandeling van patiënten met dementie in het

ziekenhuis?

15

Inleiding

Naar schattingheeft40 tot80%vandemensenmet cognitieve stoornissenpijn,dit is

hoger dan de geschatte prevalentie van 30% bij ouderen in de algemene bevolking

(Scherder,2009;Orgeta,2014).Bijpatiëntenmetdementiediezijnopgenomen inhet20

ziekenhuis is dit percentage vermoedelijk nog hoger aangezien twee derde van alle

patiënten in het ziekenhuis pijn ervaart (VMS, 2009). Pijn is geassocieerd met

verminderde zelfredzaamheid, verdere achteruitgang van cognitie, achteruitgang van

kwaliteitvanlevenenverlengingvaneenziekenhuisopname.Uitonderzoekblijktdatpijn

nog steeds te weinig herkend en behandeld wordt (Lukas 2012; Plooij, 2012). Voor25

herkenning en diagnostiek van pijn is het belangrijk dat zorgverleners beseffen dat

patiëntenmetdementieopeenanderemanierpijnkunnenuiten,vaakopnon-verbale

wijze,bijvoorbeelddoorgrimassen,agitatieofonrust(Rodger,2015).

30

Zoekenenselecteren

Bijdezeuitgangsvraagiseenliteratuursearchuitgevoerd.Erisgezochtnaarsystematische

reviews en vergelijkend onderzoek van 1 januari 2012 tot mei 2015 in de database

Medline(OVID)enEmbase.Desearch isaansluitendopenontleendaanzoekstrategie

zoalsbeschrevenineenreviewvanLichtner(2012)enCorbett(2014).Desearchleverde35

217 hits op, maar de voor de uitgangsvraag relevante studies leverden geen nieuwe

gegevensopinaanvullingopderecentesystematischereviews.


Naastdebovengenoemdereviewsisbijdeuitwerkingvandeuitgangsvraagderichtlijn

“herkenningenbehandelingvanpijnbijkwetsbareouderen”,deel2vanVerenso2011als

uitgangspuntgebruiktenisgebruikgemaaktvanderichtlijnpijnbijkanker(concept2015)

en de VMS praktijkgids ‘Vroege herkenning en behandeling van pijn’ uit 2009, welke

vooral gericht is op postoperatieve patiënten in het ziekenhuis. Alle onderstaande45

uitsprakenzijngebaseerdopgenoemdeliteratuur,tenzijandersvermeld.

30



De beoordeling van pijn gebeurt idealiter multidimensioneel en multidisciplinair. Alle

zorgverlenersendenaastenvandepatiëntzijndaarbijvanbelang.Patiëntenmeteen

Mini-Mental State Examination (MMSE) van 18/30 en hoger kunnen op een valide en

betrouwbaremanierpijnaangevenmetbehulpvaneenpijnmeetinstrument (Verenso,

2011). In studies waarin de psychometrische eigenschappen en bruikbaarheid van de5

verschillende pijn intensiteitsschalen bij ouderen zijn onderzocht, bleken numerieke

[Numerical Rating Scale (NRS): 0 (geen pijn) tot 10 (ergst denkbare pijn)] en verbale

beoordelingsschalen[VerbalRatingScale(VRS):4-punts,geen, licht,matig,ernstig]het

meestvalideenbetrouwbaarvoorhetbeoordelenvandepijnintensiteit(Verenso,2011).

InhetVMSveiligheidsprogramma is de11-puntspijnschaal (NRS)opgenomen, eneen10

afkapwaardevan≥4voorgesteldwaarboventotactiedienttewordenovergegaan.Deze

afkapwaardeisinderichtlijnpijnbijkankerovergenomen.

Bij patiënten met cognitieve stoornissen en communicatieve beperkingen zijn

instrumentendieberustenopzelfrapportageminderbruikbaarenmoetvooralworden15

gekekennaarpijngedrag.Meetinstrumentenvoorpijngedragkunnendoorverschillende

beoordelaarsmetevenveelbetrouwbaarheidwordengebruikt,maarvoordeintensiteit

vanpijn zijn ze (nog) geen goedemaatstaf (Kaasalainen, 2003).De instrumenten voor

pijngedragbevattenverschillendecombinatiesvanobservaties,diekunnenwijzenopde

aanwezigheidvanpijn(Herr,2002).20

Typengedragingendiekunnenwordengeobserveerdmetdezepijnbeoordelingsschalen

zijn:

1. Gezichtsuitdrukkingen,zoalsgrimastonen,fronzen,snelknipperenmetdeogen.

2. Lichaamsbewegingen,zoalsanderemanierenvanlopen,wankelen,handenwrijven,25

repeterendebewegingen;

3. Verbalisaties/vocalisaties,zoalskreunen,grommen,omhulpvragen,schreeuwen,

agressieveofbeledigendetaal

4. Veranderingenininteracties,zoalsagressie,zichterugtrekken,zorgafwijzen.

5. Veranderingeninactiviteitenofroutines,zoalszwerven,anderslaappatroon.30

6. Veranderingen in de geestelijke toestand, zoals huilen, verwardheid,

geïrriteerdheid.

Fysiologischeobservatiesdieoppijnkunnenwijzen,zoalsgewijzigdademhalingspatroon

oftranspirerenlijkenvoorpatiëntenmetdementieonbetrouwbaar(Scherder,2005).35

UitgaandvanbeschikbarerichtlijnenensystematischereviewsénnietNederlandstalige

schalenbuitenbeschouwinggelatenhebbendePACSLAC-D(PainAssessmentChecklist

forSeniorswithLimitedAbilitytoCommunicate–DutchLanguage),deDOLOPLUS-2en

PAINAD (Pain Assessment in Advanced Dementia) de beste psychometrische40

eigenschappen. Hier hoort wel de kanttekening bij, dat de genoemde instrumenten

slechts een totaalscore van 11 hadden voor tien kwaliteitscriteria, waarbij 20 de

maximumscore was. Voor het Nederlands taalgebied lijken de PACSLAC-D en PAINAD

voldoende toepasbaar, valide en betrouwbaar bij patiënten met ernstige cognitieve

stoornissen.DePAINADisdemeestbeknopteschaalmet5itemsendaardoormogelijk45

gebruikersvriendelijker dan de langere PACSLAC en DOLOPLUS-2 (zie bijlage 4). De

DOLOPLUS-2lijktmoeilijktoepasbaarenvergtevaluatieinhetmultidisciplinaireteam.In

de reviews vanCorbett en Lichtnerwordt ook deRotterdamElderly PainObservation

Scale (REPOS)alsgeschikteobservatieschaalvoorouderenmetdementiebenoemd. In

31



een studie met 147 verpleeghuis bewoners wordt een goede interbeoordelaar

betrouwbaarheid, een redelijke interne consistentie en een goede correlatie met de

PAINAD vastgesteld (Van Herk, 2008). In het VMSwordt bij patiëntenmet cognitieve

stoornisseneenobservatieschaalgeadviseerdendeREPOS-schaal,dePACSLAC-Dofde

PAINADalssuggestiegedaan.Deinderichtlijnpijnbijkankergeselecteerde4-puntsVRS5

kanvoorpatiëntenmetverminderdecognitievevermogensminderbruikbaarzijn.

Gebaseerdopbeschikbareliteratuur,gebruiksvriendelijkheid,maarookomeenduidigte

zijnmetbestaande richtlijnenadviseertdewerkgroepgebruikvandePAINAD,REPOS-

schaal of PACSLAC-D bij patiënten met cognitieve stoornissen in het ziekenhuis. De10

werkgroepadviseerteenuniformewerkwijzedoorbinneneenziekenhuisvooréénvan

debovengenoemdeschalentekiezen.

Overzichtobservatieschalenpijn PAINAD* REPOS** PACSLAC-D***

Aantalitems 5 10 24

Totaalscore 0 (geen pijn)-10 (zeer

ernstigepijn)

0-10

(sensitiviteit 0,85 en

specificiteit0,83)

0-24

(sensitiviteit

0,96specificiteit0,90)

Duur 3-5minuten 3-5minuten 5minuten

Ernstdementie Ernstigedementie(MMSE<

16,mean2,8)

Matige-ernstige dementie

(MMSE<18,mean9,6)

Matige-ernstigedementie

(MMSE<24,mean5,7)

Betrouwbaarheid goed(descriptief) goed(ICC0,92) Goed(descriptief)

Interne

consistentie

matig(Cronbach’salfa<0.7) redelijk (Kuder Richardson

coëfficiënt0,49)

goed (Cronbach’s alfa

0,82-0,86)

Validiteit goed(R=0,76metDS-DAT) goed (Spearman Rank

correlation test = 0,61-0,75

metPAINAD)

goed(R=0,86metVRS)

*WardenRN,JAMDA200315

**vanHerk,JournalofPainManagement2008

***Fuchs-Lacelle,PainManagementNursing2004enZwakhalen,EuropeanJournalofPain2009

Overwegingen20

BehandelingvanpijnbijpatiëntenmetdementieNiet-medicamenteuze interventies kunnen eenpositief effect op pijn en ook op angst

voorpijnofopgedragsveranderingdoorpijnbijdementiehebben.Derichtlijnwerkgroep

wilbenadrukkendatniet-medicamenteuzeinterventiesaltijdmoetenwordenoverwogen25

alsaanvullingopmedicamenteuzeinterventies,geziendenegatieveeffectenvanpijnop

het functioneren en welzijn. Ergotherapeutische, (geriatrie-) fysiotherapeutische en

psychologische interventies kunnen daarmee een belangrijke toegevoegde waarde

vormenbijdebehandelingvanpijnbijpatiëntenmetdementie.

Bijdemedicamenteuzebehandelingvanpijngeldeneenaantalbasisprincipes:keuzevan30

eenmiddeldatpastbijhetmechanismeendeonderliggendeoorzaakvandepijn,gebruik

van een adequate toedieningsweg en escaleren volgens de WHO pijnladder. Een

inschattingvanhettypepijnisechterbijpatiëntenmetdementievaakingewikkeld.Inhet

makenvaneenkeuzeindefarmacotherapeutischebehandelingvanpijnbijpatiëntenmet

dementiedienenvoordelenenrisico’sofcomplicatieszorgvuldigtewordenafgewogen.35

Er is een groot ondergebruik van pijnmedicatie met ernstige gevolgen voor het

functionerenenverhoogdrisicoopgedragsproblemen.Daarnaastzijnjuistookpatiënten

metdementiegevoeligvoordebijwerkingenvanmedicatie,meteenverhoogdrisicoop

32



eennegatieveinvloedopcognitiebijgebruikvanopioïdenendientdustegelijkertijdook

overbehandelingtewordenvoorkomen.Voordemedicamenteuzebehandelingvanpijn

bijpatiëntenmetdementieadviseertdewerkgroepdeWHO-pijnladderalsuitgangspunt,

metdevolgendekanttekeningen:

- stap1a(paracetamol):iseerstekeus5

- stap1b(NSAID’s)enstap1c(paracetamolenNSAID):geadviseerdwordtdezeover

te slaan bij patiënten met nierfunctie stoornissen, gastro-intestinale of

cardiovasculaire problemen (zie evidence based rapport NSAID’s bij kwetsbare

ouderen(www.ephor.nl)

- stap 2 (overstappen of toevoegen van zwak werkend opioïd zoals codeïne en10

tramadol): codeïne en tramadol wordt geadviseerd over te slaan, omdat deze

geneesmiddelen een zwakker pijnstillend effect tegenover relatief veel

bijwerkingen(misselijkheid,duizeligheid,verwardheid)hebbeninvergelijkingmet

morfine

- stap 3 (opioïden):morfine, fentanyl, oxycodon of buprenorfine, laag gedoseerd,15

hebbendevoorkeurbijkwetsbareouderenenpatiëntenmetdementieopgrond

van farmacokinetische eigenschappen (zie geneesmiddel rapport opioïden bij

kwetsbareouderenwww.ephor.nl).

20

Aanbevelingen

Vraagtweetotdriemaaldaags,alsonderdeelvandedagelijksezorgeninhetcontact

met een patiënt met milde tot matige cognitieve stoornissen en communicatieve

beperkingen,ofmenpijnervaart(metbehulpvantermenzoals‘pijn’,‘zeer’,‘gevoelig’)

enregistreerbevindingeninhetpatiëntendossier.

Raadpleegnaastenvoorextra informatieoverdemogelijkeaanwezigheidvanpijnen

eerdere ervaringen met pijnmedicatie. Vooral bij patiënten met ernstige cognitieve

stoornissenisditvanbelang.

Gebruikbijpatiëntenmetcognitievestoornissen,diehunpijnnietkunnenaangevenmet

eenVASofNRS,eenobservationelepijnschaal(PAINAD,REPOSofPACSLC-D)voorhet

vaststellenvandeaanwezigheidvanpijnenvoerdezetweetotdriemaaldaagsuiten

registreerdescoreinpatiëntendossier.

Pasbijeenpijnscorevan4ofhoger,ofwanneerersterkeaanwijzingenzijndatdepatiënt

doorpijnwordtgehinderd,protocollairepijnbehandelingtoe,evalueereffectengeefde

patiëntvoorlichtingenbetrekhierinnaasten.

25

Overweeg ergotherapeutische, (geriatrie-)fysiotherapeutische en/of psychologische

interventies bij behandeling van pijn bij patiënten met dementie naast de

medicamenteuzebehandeling.

33



GebruikdeWHO-pijnladderalsuitgangspuntvoordemedicamenteuzebehandelingvan

pijn met uitzondering van restricties in voorschrijven van NSAID’s bij patiënten met

nierfunctiestoornissen, gastro-intestinale of cardiovasculaire problemen en sla het

voorschrijven van codeïne of tramadol over vanwege een zwakker pijnstillend effect

tegenovereenvergelijkbaarofverhoogdrisicoopbijwerkingeninvergelijkingmeteen

(laaggedoseerd)sterkwerkendopioïd.

Evalueertijdenseenbehandelingmetopioïdenbijpatiëntenmetcognitievestoornissen

structureel de bijwerkingen waarop zij een verhoogd risico hebben (verwardheid of

hallucinaties) en informeer patiënt en naaste bij start van de behandeling over het

verhoogderisicoopnegatievecognitieveinvloed.

Literatuur5

CorbettA,HuseboBS,AchterbergWP,etal.Theimportanceofpainmanagementinolderpeoplewithdementia.

BrMedBull2014;11(1):139-48.

LichtnerV,DowdingD,EsterhuizenP,etal.Painassessment forpeoplewithdementia:asystematic reviewof

systematicreviewsofpainassessmenttools.BMCGeriatr2014;14:138.

LukasA,SchulerM,FischerTW,etal.Painanddementia:adiagnosticchallenge.ZGerontolGeriatr2012;45(1):45-10

9.

OrgetaV,OrrellM,EdwardsRT,etal.Self-andCarer-RatedPaininPeoplewithDementia:InfluencesofPainin

Carers. J Pain Symptom Manage 2014;pii:S0885-3924(14)00917-8. doi:

10.1016/j.jpainsymman.2014.10.014[Epubaheadofprint].

PlooijB,vanderSpekK,ScherderEJ.Painmedicationandglobalcognitivefunctioningindementiapatientswith15

painfulconditions.DrugsAging2012;29(5):377-84.

RodgerKT,Greasley-AdamsC,HodgeZ,ReynishE.Expertopiniononthemanagementofpaininhospitalisedolder

patientswithcognitive impairment:amixedmethodsanalysisofanationalsurvey.BMCGeriatr.2015:

29;15:56

ScherderE,HerrK,PickeringG,etal.Painindementia.Pain2009;145(3):276-8.20

ScherderE,OostermanJ,SwaabD,etal.Recentdevelopmentsinpainindementia.BMJ2005;330(7489):461–4.

Verenso. Richtlijn Pijn, 2011

(http://www.verenso.nl/assets/Uploads/Downloads/Richtlijnen/VERRichtlijnPijnDeel3web.pdf).

VMS Veiligheidsprogramma. Vroege herkenning en behandeling van pijn. 2009

(http://www.vmszorg.nl/_library/5544/web_2009.0109_praktijkgids_pijn.pdf).25

34



Hoofdstuk 8 Voedings- en/of vochtproblemen bij patiënten met

dementie

Uitgangsvraag5

Opwelkewijzedientdevoedings-envochtstatustewordengemonitordengemanaged

bijeenopnameinhetziekenhuisvanpatiëntenmetdementie?

Inleiding10

Onvoldoendeinnamevanvoedingenvochtleidtaantoonbaartotcomplicaties(infecties,

decubitus,vallen,vertraagdewondgenezing)enlangzamerherstelbijziekteenoperaties

(Correia, 2003; Banks, 2010). Deze situatie kan tot een negatieve gezondheidsspiraal

leiden zoals langere opnameduur, verhoogd medicijngebruik, toename van de

zorgcomplexiteitenafnamevandekwaliteitvanlevenmetuiteindelijkeentoegenomen15

risico op overlijden (Agarwal, 2013). Cognitieve achteruitgang kan gepaard gaan met

problemenmetetenendrinken,zoalseenverminderdinitiatieftoteten,weigeringvan

voedselenkauw-ofslikproblemen(Chang,2008).Dementiemaaktpatiëntenkwetsbaar

voorvoedingsproblemeninhetziekenhuis.Dezemodulebiedteeneenduidigewerkwijze

voor herkenning van problemen bij voedings- en vochtinname en geeft praktische20

adviezen in preventie of behandeling van ondervoeding en uitdroging die ziekenhuis

breedtoepasbaarisvoorpatiëntenmetdementie.




beschikbaar.Deaanbevelingenzijntotstandgekomenengebaseerdoponderanderede

VMS Praktijkgids kwetsbare ouderen (VMS, 2009), Multidisciplinaire richtlijn

ondervoeding bij de geriatrische patiënt (NVKG, 2013), Richtlijn Omgaan met30

afweergedrag bij eten en drinken van bewoners met dementie (Groenewoud), de

Multidisciplinaire richtlijn verantwoorde vochten voedselvoorziening voor

Verpleeghuisgeïndiceerden (Kingma, 2001) en ervaring en expertise van de

werkgroepleden.

35

Overwegingen

In2009isinhetkadervanhetVMSVeiligheidsprogrammabinnenhetthemakwetsbare

ouderen het onderwerp ondervoeding beschreven voor in het ziekenhuis opgenomen

patiëntenvan70jaarenouder.Dehieringeformuleerdecriteriavoorondervoedingzijn:40

Ernstigeondervoeding:

- BMI(BodyMassIndex)<20kg/m2(bijpatiëntenmetCOPD<21kg/m

2)en/of;

- >10%onbedoeldgewichtsverliesindeafgelopenzesmaandenen/of;

- >5%onbedoeldgewichtsverliesindelaatstemaand.45

Matigeondervoeding:

- BMI20kg/m2–22kg/m

2en/of;

35



- 5tot10%gewichtsverliesindeafgelopenzesmaanden.

AlsscreeningsinstrumentwordtdeSNAQ(ShortNutritionalAssessmentQuestionnaire)

ofdeMUST(MalnutritionUniversalScreeningTool)geadviseerd.Hetisaangetoonddat

toepassingvandezeinstrumenteneentoenameinherkenningvanondervoedingvan505

naar80%geefteneenbehandelingeerderwordtingezet.Omeenduidigtezijnadviseert

de werkgroep ook bij patiënten met dementie dezelfde methode, interpretatie en

interventies.

I. SNAQ1ofMUST0=geenondervoeding,geenvoedingsinterventie;10

II. SNAQ2ofMUST1=matigeondervoeding,energie-eneiwitrijkehoofdmaaltijden

entussentijdseverstrekkingenenverpleegkundigeschakeltdevoedingsassistentin;

III. SNAQ≥3ofMUST≥2=ernstigeondervoeding,energieeneiwitverrijktevoedingen

verpleegkundige schakelt voedingsassistent en (via arts) diëtiste in (<24 uur na

opname).15

Omdat cognitieve achteruitgang gepaard kan gaan met verlies van het nemen van

initiatief tot eten, drinken of innemen van medicijnen, dan wel het voortzetten van

innametoteenadequatehoeveelheidisdewerkgroepvanmening,dathieroptoezicht

gebodenmoetworden.Doorgerichteobservatievaninnamevanetenendrinkenkunnen20

tevens problemen met inname (bijvoorbeeld apraxie of slikstoornis/aspiratie) of

afweergedrag gesignaleerdworden, zodathierop interventies ingezet kunnenworden.

Wanneervermoedwordtdateennieteerdergediagnosticeerdeslikstoornisdeoorzaak

isvaneenvoedingsprobleem,adviseertdewerkgroepeenlogopedistinteschakelenvoor

een inventarisatie, inschatting van risico’s en advies voor interventies en eventueel25

aanvullend (para)medisch specialistisch onderzoek. Bij afweergedrag adviseert de

werkgroep gebruik temaken van de richtlijn “Omgaanmet afweergedrag bij eten en

drinkenvanbewonersmetdementie”(Groenewoud).Bijzondereaandachtisnodigvoor

behoudofoptimalisatievanvoedings-envochtsituatiebijpatiëntenmetdementiedie

vanwege een ingreep tijdelijk nuchter moeten zijn en minder goed in staat zijn hier30

adequaatopteanticiperen.

Rekening houden met voorkeuren, eetgewoontes en ambiance maakt eten

aantrekkelijker.Dewerkgroepsteltvoorombijopnamevaneenpatiëntmetdementiede

voorkeuren en gewoontes wat betreft eten en drinken te inventariseren evenals de35

mogelijkhedenomnaastentebetrekkenbijhetetenendrinken.

Aanbeveling

Vraagbijopnamedevoedings-envochtsituatie,devoorkeurenengewoonteswatbetreft

voeding en vocht na bij naasten van de patiënt en probeer toepassing te realiseren.

Inventariseerdemogelijkheidomnaastentebetrekkenbijinnamevanvoedingenvocht.

40

Laateenpatiëntzittendineenstoelaantafeletenalsdefysiekeconditiedittoelaaten

indienmogelijksamenmetanderen.

36



Screen klinische patiënten met dementie met een gevalideerd screeningsinstrument

(SNAQ ofMUST) op ondervoeding, en doe bij de groep ernstig ondervoede patiënten

aanvullendediagnostiek(volgensVMSkwetsbareouderen,deel3ondervoeding).

Pas bij ondervoeding eenbehandelplan toe ter verbetering vanondervoeding (volgens

VMSkwetsbareouderen,deel3ondervoeding)enzorgbijontslagvooroverdrachtvan

eenvoedingsadviesaanrelevantezorgverleners.

Draagzorgvoortoezichtopadequateinnamevanvocht,voedingenmedicatie,ookalser

geensprakeisvanondervoedingofdehydratie.Betreknaastenvanpatiënthierinindien

mogelijk.Schakeldeergotherapeutinbijfunctionelebeperkingenbijheteten.

Draag zorg voor behoud of optimalisatie van voedings- en vochtsituatie wanneer een

patiëntmetdementietijdelijknuchtermoetzijnvanwegeeeningreep.

5

Raadpleegeenlogopedistbijeenvermoedenopslikstoornissen.

LiteratuurAgarwalE,FergusonM,BanksM,etal.Malnutritionandpoorfoodintakeareassociatedwithprolongedhospital

stay,frequentreadmissions,andgreaterin-hospitalmortality:resultsfromtheNutritionCareDaySurvey10

2010.ClinNutr2013;32(5):737-45.

BanksM,BauerJ,GravesN,etal.MalnutritionandpressureulcerriskinadultsinAustralianhealthcarefacilities.

Nutrition2010;26(9):896-901.

ChangCC,RobertsBL.Feedingdifficultyinolderadultswithdementia.JournalofClinicalNursing2008;17:2266–

2274.15

CorreiaMI,WaitzbergDL.The impactofmalnutritiononmorbidity,mortality, lengthofhospitalstayandcosts

evaluatedthroughamultivariatemodelanalysis.ClinNutr2003;22(3):235-9.

Groenewoud JH, In den Bosch HJH, de Lange J. Richtlijn Omgaanmet afweergedrag bij eten en drinken van

bewonersmetdementie.KenniskringTransitiesinZorg,HogeschoolRotterdam,2009.

http://www.platformouderenzorg.nl/uploads/files/guidelines/afweergedragrichtlijn20091.pdf.20

Kingma JH. Multidisciplinaire richtlijn verantwoorde vochten voedselvoorziening voor

Verpleeghuisgeïndiceerden.Utrecht,Arcares,2001.pp.1-73.

NVKG. Multidisciplinaire richtlijn ondervoeding bij de geriatrische patient, 2013.

http://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/ondervoeding_bij_de_geriatrische_patient/definitie_ondervoeding

_geriatrische_patient.html25

VMS Praktijkgids kwetsbare ouderen 2009 :

http://www.vmszorg.nl/_library/5540/web_2009.0104_praktijkgids_kwetsbare_ouderen.pdf.

37



Hoofdstuk 9 Doelmatige en veilige procedure van ontslag uit het

ziekenhuis

Uitgangsvraag5

Watisdemeestdoelmatigeenveiligeprocedurevanontslaguithetziekenhuisenwelke


Inleiding10

Indehuidigesituatiewordtontslaguithetziekenhuisvanpatiëntenvolgensbestaande

protocollenvormgegevenophetmomentdatdebehandelingeindigtofkortdaarvoor.

Aangeziendementiehetherstelprocesendezorgbehoeftebeïnvloedt,kanervertraging

optreden ten aanzien vanontslag als de gebruikelijkewerkwijzewordt toegepast.Het

gevolg hiervan kan zijn dat de continuïteit van zorg onvoldoende is gewaarborgd.Om15

veranderingeninzorgbehoeftetengevolgevandeintercurrentemedischeproblematiek

enziekenhuisopnameruimvóórontslaginzichtelijktemaken,moetalinhetbeginvande

opname inventarisatie plaatsvinden van thuissituatie, premorbide functioneren,

zorgbehoefte en reeds ingezette professionele zorg. Vervolgens dient met patiënt en

naastenwordengeëvalueerdofditdoordeopnameveranderdis.Opdezemanierkan20

proactief worden gehandeld zodat de ontslagprocedure snel, veilig en verantwoord

verloopt.

Tijdensbovengenoemdgesprekdientookbijzondereaandachttewordenbesteedaande

ervarenbelastingvandenaasten.Deeventuelegedragsmatigesymptomenenmogelijke

karakterveranderingentijdensdevoortschrijdingvandementiemakendathetrisicoop25

ontspoorde zorg dan wel mishandeling groot is bij de informele en vaak continue

zorgverlening voor deze patiënten. (RIVM Campagne ‘Een veilig thuis,

ouderenmishandeling’).

30



onderwerpzeerweinigbewijsindevormvanwetenschappelijkonderzoekbeschikbaar.

Deonderzoekendieerzijn,richtenzichinalgemenezinopdeontslagprocedurevande

tweedenaardeeerstelijnvoorallepatiënten.Deaanbevelingenzijnomdezeredenmede35

geformuleerdopbasisvandepraktijkervaringvandeexpertsindewerkgroep.

Overwegingen

Uit onderzoek naar percepties van patiënten, naasten en zorgverleners wat betreft40

belemmerendefactorenvooreenpatiëntgerichtziekenhuisontslag,blijktdatdekwaliteit

vanhetontslagprocesgrotendeelswordtbeïnvloeddoordematewaarinzorgverleners

rekening willen en kunnen houden met patiënt specifieke wensen en behoeften

(Hesselink, 2013). Een ontslaggesprek waarin patiënten worden gehoord en

gecontroleerdophetbegrijpenvanverkregeninformatiekanervoorzorgendatzijbeter45

voorbereiduithetziekenhuiswordenontslagen.Vooreenpatiëntmetdementiegeldtin

ditkaderdaterrekeningmoetwordengehoudenmethetfeitdatdementieeennegatieve

invloed heeft op cognitieve functies als overzicht, inzicht en taalbegrip. Tijdens de

38



ontslagprocedure dient communicatie (zowel mondeling als schriftelijk) afgestemd te

wordenopdemogelijkaanwezigestoornissenopgebiedvantaal,begripenoverzichtbij

depatiënt.Participatievandenaasteninhetontslagproceslijktaangewezen.Ookingeval

van dementie is het wenselijk dat de patiënt hiervoor toestemming geeft. Indien bij

opnameindeverpleegkundigeanamnesedetoereikendheidvandezorgendeervaren5

belasting van naasten wordt vastgelegd, kan dit bij de ontslagprocedure worden

meegenomenbijdeinzetvanzorg.Daarnaastishetvanbelangomzorgverlenersvanuit

deKetenzorgDementietebetrekkenbijdeontslagprocedureteneindedecontinuïteitvan

dezorgbeterteborgen.

10

Indiengewenstkanditontslaggesprekwordenopgevolgddooreentelefonischcontact

vandeafdelingsverpleegkundige(oftransferfunctionaris)metdepatiëntofdiensnaasten

binneneenweeknaontslag.

De medicatie-overdracht kan worden vormgegeven volgens de Richtlijn15

Medicatieoverdracht.

Vooreenveiligeenverantwoordeontslagprocedureispatiëntgerichtheidonontbeerlijk.

PatiëntgerichtheidwordtvolgensBerwickgekenmerktdooreencentraleplaatsvoorde

behoeftenvandepatiënt.Patiëntennaastenwordenbetrokkenbijengeïnformeerdover20

elkebelangrijkestapinhetzorgprocesenalslaatstemoeterhetbesefvandeuniciteit

vanelkepatiëntzijn(Berwick,2009).

Hoewelbovenstaandeonderzoekenenpublicatieszichnietspecifiekrichtenoppatiënten

metcognitievestoornissenofdementie,zijndezebevindingenbinnenhetkadervandeze25

richtlijnookvoordezepatiëntencategorierelevant.

Verantwoordontslagis,volgensdeexpertopinionvandewerkgroep,ontslagwaarbijde

continuïteit van zorg geregeld en gewaarborgd is en de transitie naar de

ontslagbestemmingveiligkanverlopen.Hetformelebesluittotontslagwordtgenomen30

doordehoofdbehandelaarenisdaarmeediensverantwoordelijkheid.

Aanbevelingen

Maak de ontslagprocedure inzichtelijk door gebruik van een standaard stappenplan of

checklist in het verpleegkundig dossier. Neem hierin tenminste de onderstaande

aanbevelingenop.

35

Vraagindeverpleegkundigeanamnesenaardetoereikendheidvandezorgendeervaren

belastingvannaasten.

Inventariseer binnen 48 uur na opname premorbide functioneren, zorgbehoefte en

bestaande (in)formele zorgverlening in de thuissituatie (waaronder casemanager

dementie).Noteerditinmedischenverpleegkundigdossier.

Vraagbijopnametoestemmingaanpatiënten/ofnaastenommedischegegevenstedelen

metbetrokkenzorgverlenersteneindecontinuïteitvanzorgtewaarborgen.

39



Planeentijdigontslaggesprekmetpatiënten/ofnaasten.Bespreekhierinverloopvande

opnameenstastilbijdebelevingvanbeiden.Ganaofdezorgbehoeftetijdensdeopname

gewijzigdis.

Steleenzorgplanopmetallebetrokkenen.Neemhierinindienvantoepassingeenadvies

opoverafbouwenofcontinuerenvanpsychofarmacadietijdensdeopnamezijngestart.

Bijontslagwordteenvolledigemedischeenmedicatieoverdrachtmeegegeven,inclusief

vermeldingvangestoptemedicatiemetreden.

Regelna-enthuiszorgrekeninghoudendmetdeeventueelveranderdezorgbehoefteen

betrekdaarbijrelevantezorgverleners,zoalseeneventueelreedsbetrokkencasemanager

dementie.

Bespreek met de patiënt en naasten de mogelijkheid tot verwijzing voor aanvullende

cognitievediagnostiek.

5

LiteratuurBerwickDM.What‘patient-centered’shouldmean:confessionsofanextremist.HealthAff.2009;28:w555-w565.

Hesselink G, Schoonhoven S, Vernooij-Dassen M, et al. Worden patiënten met zorg ontslagen? Ned Tijdschr

Geneesk2013;157:A6097.

RIVMCampagne‘Eenveiligthuis.Daarmaakjejetochsterkvoor?’,http://www.vooreenveiligthuis.nl/toolkit10

VMSVeiligheidsprogramma.Praktijkgids‘Kwetsbareouderen’,2009.ISBN978-94-90101-04-6.www.vmszorg.nl.

40RichtlijndiagnostiekenbehandelingvandementieAddendumdementiealscomorbiditeitinhetziekenhuis

Bijlage1BelangenverklaringenWerkgroeplid Functie Nevenfuncties Persoonlijke

financiëlebelangen

Persoonlijkerelaties

Reputatie-management

Externgefinancierdonderzoek

Kennisvalorisatie Overigebelangen

Schölzel-Dorenbos klinischegeriater-n.p. LidRaadvanToezichtAzora(betaald)

geen geen geen geen geen geen

Bruijs medewerkerbelangenbehartigingenzorgvernieuwing

geen geen geen geen geen geen geen

Gerritsen hfd.MedischedienstdeWever,ouderenorganisatieTilburg0.8ftespecialistouderengeneeskunde0.2fte

phdstudentaanradbouduniversiteit,buitenpromovendus.Eerstelijnsgeneeskunde,Chronischziekenenouderen.Ditisonderdeelvanmijnhoofdfunctie,geenafzonderlijkevegoeding


Knol voorzitter klinischgeriater,klinischfarmacoloog,UMCUtrecht(betaald)LidkernteammultidisciplinairerichtlijnDiagnostiekenbehandelingvanpatietenmetdementie(betaald)LidkernteamExpertisecentrumpharmacotherapiebijouderen(Ephor)(onbetaald)LidcommissiePraktijk,CBG(onbetaald)g


Haaring zelfstandigwerkzaamalspsycholoog,adviseurpsychogeriatrie,trainer,supervisor

vicevoorzitterAlzheimerNederlandafd.Zuid-Kennemerland(onbetaald)belangenbehartigermensenmetdementieinZorgketenZuid-Kenemerland(onbetaald)



Werkgroeplid Functie Nevenfuncties Persoonlijkefinanciëlebelangen

Persoonlijkerelaties

Reputatie-management

Externgefinancierdonderzoek

Kennisvalorisatie Overigebelangen

Lemstra lidklankbordgroepnamensNed.VerenigingvoorNeurologie


VandenWijngaard-Verschuren

verpleegkundigSpecialistintensievezorg,Geriatrie


Verhey psychiater geen geen geen geen geen geen geenWillems internist-

ouderengeneeskunde(ziekenhuisBernhoven)



Bijlage 2 Verslag invitational conference Addendum RichtlijnDiagnostiekenBehandelingvanDementieDatum: maandag29september20145Tijd: 18.30-20.30uurLocatie: DomusMedicateUtrechtAanwezig: M. Bruijs (Alzheimer Nederland); N. Coene (NOV); L. Haaring (NIP); N.

Vieleers(NVIC);C.Scholzel(NVKG);G.tenBrummelhuis(NVMW);J.van10de Wijngaard (ETz-Tilburg); H. Hobbelen (KNGF/NVFG); A. Gerritsen(Verenso); V. Vennemann (ZN/CZ); W. Knol (NVKG - Voorzitterrichtlijncommissie); I. Mostovaya (Kennisinstituut van MedischSpecialisten);P.Broos(KennisinstituutvanMedischSpecialisten)

15OpeningDe voorzitter van de richtlijncommissie dr. W. Knol opent de bijeenkomst en heetiedereenvanhartewelkom.20KorteschetsvanhetrichtlijnprocesDr.WilmaKnolschetstkorthoeditrichtlijnprojecttotstandisgekomen.Patiëntenmetdementie inhetziekenhuis zijnkwetsbaardervooreendelier, toenamevancognitievestoornissen, functionele achteruitgang, voedingsproblemen, bijwerkingen van25psychofarmaca en hebben een verhoogd risico op een langere duur van ziekenhuisopname,opnameineenverpleeg-ofverzorgingshuisensterfte.Bijzondereaandachtisondermeernodigvoorherkenningvancognitievestoornissenengedragsproblemen,eenrespectvolle omgang, voldoende ondersteuning bij eten en drinken en inname vanmedicatie, signalerenvanbijwerkingen,dagbestedingenhet voorlichtenenbetrekken30van familie in besluitvorming. Specifieke omgevingsfactoren in het ziekenhuis envoldoendegetraindpersoneelkunnenkwaliteitvanzorgvoorkwetsbarepatiëntenmetdementieinhetziekenhuisverbeteren.Doel vandit addendumopde richtlijndementie ishet verbeterenvandekwaliteit en35veiligheidvanzorgvoorpatiëntenmetdementieinhetziekenhuis.Hetaddendumgaatnadrukkelijk niet in op de specifieke behandeling van bepaalde aandoeningen bijpatiëntenmetdementie.DeNVKGheeftdezeinvitationalconferencegeorganiseerdomindevoorbereidendefase40relevanteveldpartijentehorenomtrentgepercipieerdeknelpuntenenaandachtspuntenvoorditaddendumopderichtlijn.Hetisdebedoelingdathetaddendumzoveelmogelijkaansluitbijdebehoeftenuitdepraktijk.Inhetaddendumisruimtevoorhetuitwerkenvan vier uitgangsvragen. Het is de taak van de kerngroep en klankbordgroep omuiteindelijkdescopevanhetaddendumtebepalen.45


Hetonderscheidtussenkern-enklankbordgroepwordtkortuitgelegd.Dekerngroepzalde daadwerkelijke richtlijn gaan ontwikkelen en teksten schrijven. De klankbordgroepwordtopgezettemomentengeraadpleegdcommentaaropdeconceptrichtlijntegeven.5InhoudelijkdiscussieTervoorbereidingopdezeinvitationalisdegenodigdepartijeneenlijstmetvoorlopigeuitgangsvragenenknelpuntengestuurd.Deaanwezigenkrijgendegelegenheidhieroptereagereneneventueelaanvullendeknelpuntenintebrengen.10Hieronder een korteweergave van de discussie over de conceptuitgangsvragen en deoverigeaangedragenknelpunten.1. Herkenning/signalering15Watisdemeesteffectievescreeningsmethodeomeenpatiëntmetdementiebijopname

inhetziekenhuisteherkennen?

- ditwordtalseenrelevantevraagbeschouwd.Erwordtopgemerktdatderoutevaneenpatiëntdoorhetzorgprocesbijelectievezorgandersverlooptdanwanneerersprakeisvanacuteenchronischezorg;20

- deernstvandedementieisvaakvanbelangbijhetbepalenvanhetzorgtrajectvandepatiënt.Bijacutezorgiservaakgeentijdomuitgebreiddeernstvandedementievasttestellen.Deernstkanonderanderewordenbepaalddoortekijkennaar:matevanfunctioneren,matevan(mantel)zorg,heteroanamneseentypedementie

25Uitwelkeonderdelenzoueendergelijkassessmentmoetenbestaanenwanneer,waaren

doorwiemoetditwordenuitgevoerdinhetziekenhuis?

- descreeningzoukunnenwordengebaseerdopdebeschikbareVMSinformatie.DitwordtmomenteelbijhetTweeStedenZiekenhuisinTilburgsuccesvoltoegepast;

- eenaandachtspuntisdat‘normaleVMSscreening’momenteelnietbijacutezorg30plaatsvindtendaarnavaakwordtvergeten.Hieraanzouaandachtmoetenwordenbesteedinderichtlijn;

- een ander punt van aandacht is dat screening op verstoorde motoriek vaakachterwegeblijft.

352. ZorgprocesWatzijnvooreenpatiëntmetdementiedemeesteffectieveendoelmatigeomgevings-en

omgangsfactoren voor een veilig ziekenhuis verblijf en behoud van uitgangsniveau en

welbevinden?40- menvindtditeenzeerrelevantevraag.Hetbepalenofjeeenbehandelingwelof

nietmoetinzettenwordtindepraktijkvaakalsknelpuntervaren.Voorbeeldenvanafwegingendiewordengenoemdtijdensdediscussiezijn:- Hoesnelmoeteenpatiëntpostoperatiefwordengemobiliseerd?- Watvooranesthesiedienttewordengebruikt?45- Welkeoperatievebenaderingishetmeestveiligeneffectief?(snelopererenof

eendepatiëntoptimaliserenvoordebehandeling)


- wat betreft bejegening van de patiënt wordt er gesteld dat er op dit momentonvoldoendekennisisonderverpleegkundigen.Ditiseenzeerbelangrijkknelpunt.De richtlijn zou bijvoorbeeld kaders kunnen schetsen met minimale eisen aanbejegeningjegensdezepatiënten;

- metbetrekkingtotvrijheidsbeperkendemaatregelenzoudenprotocollenaanwezig5moetenzijnenbestaateenhandreikingvandeV&VN.Erwordtopgemerktdaterverschilistussenhoezakenindepraktijkgaanenhetopdehoogtezijnvanwatzoumoeten.

Wat is de meest effectieve en doelmatige wijze van informatie voorziening aan en10communicatiemeteenpatiëntmetdementieenfamilieledenen/ofmantelzorgersinhet

ziekenhuis(inclusiefshareddecisionmaking)?

- erwordtopgemerktdateraanbevelingent.a.v.decommunicatiemetpatiëntenfamiliezeergewenstzijn.Erzouduidelijkecommunicatienaarfamilieennaastenmoeten zijn over wat de behandelmogelijkheden zijn wanneer de patiënt niet15(geheel)instaatisdezeafwegingentemaken;

- in de richtlijn zouden minimumnormen moeten worden opgesteld voor veiligeopnamevaneenpatiëntmetdementieinhetziekenhuis.

Wat isdemeestveiligeprocedurewanneerdementieadequateanamnese/ lichamelijk20onderzoekbijeenopnameinhetziekenhuisbemoeilijkt?

- ditiseenbelangrijkpunt,omdathetopdeICvaakmisgaatwanneerdepatiëntnietkanpraten.Hierbijiseengoedeheteroanamnesebelangrijk.Hierbijwordtexplicietbenoemddateengesprekoverbehandelbeperkingenstandaardgevoerdwordtbijeenacuteopnameendateraandachtgevraagdwordtvoordezecomplexevraagin25deniet-acutefase,indeeerstelijn.Ditbetreftnietalleendevraagofpatiëntwelof niet gereanimeerd dient te worden, maar breder of er nog plaats is voorintensievezorg(eventueelinclusiefmechanischeventilatie)opeenintensivecare;

- wanneer een heteroanamnese niet mogelijk is zou een eerste contactpersoonmoeten worden aangewezen. De aanwezigen zouden graag een passage over30beslissingsbevoegdheidinderichtlijnzien.

Opwelkewijzedientpolyfarmacietewordengemonitordengemanagedbijeenopname

inhetziekenhuisvanpatiëntenmetdementie?

- ditonderwerpwordtalszeerrelevantaangemerkt.Metnameindepreventievan35een delier. Hierbij kan een koppeling/verwijzing naar de richtlijn delier wordengemaakt;

- beschrijving van overdracht psychofarmaca wordt als relevant voor de richtlijnbenoemd. Graag hierbij ingaan op monitoren en stoppen. Tevens aandachtbestedenaanhetafbouwenvanmedicatieenhetopstartenvannieuwemedicatie.40

Overdracht/samenwerkingmetanderedisciplinesbijontslagpatiënt(inclusiefeerstelijn).

- er is behoefte aan beschrijving van de overdracht van 1e lijn naar 2e lijn als deoverdrachtandersom;

- een dergelijke overdracht bij patiënten zonder mantelzorger dient te worden45beschreveninderichtlijn,omdatdezepatiëntenextrakwetsbaarzijn.


Welke(meet)instrumentenzijnhetmeestgeschiktomdepijnbelevingbijopnameinhet

ziekenhuisvanpatiëntenmetdementieinkaarttebrengen?

- er wordt voorgesteld om de pijnintensiteitschaal CPOT (Critical-Care PainObservationTool)dieookwordtgebruiktbijopnameopdeICtegebruiken.

5

3. OntslagennazorgWatisdemeestdoelmatigeenveiligeprocedurevanontslaguithetziekenhuisenwelke


- erwordtopgemerktdatfamilieennaasteneenbelangrijke(informatie)rolkunnen10hebbentijdensdeziekenhuisopnamevaneenpatiëntmetdementie.Inderichtlijnzoueenaanbevelingkunnenwordengedaanvoorruimerebezoekersurenvoordefamilieennaastenvandezepatiënten;

- tijdens het beoordelen of een patiënt kan worden ontslagen zou ook aandachtmoetenzijnvoorde redenvanopname.Wanneerditbijvoorbeeldvanwegeeen15onveilige thuissituatie is geweest, is dit een relevante factor in deontslagoverweging;

- deprocedurevanontslagzouminimaaldevolgendeaspectenmoetenomvatten:- thuissituatie;- overdrachtvanmedicatie;20- aanbevelingenaangaandedementieaanzorgprofessionalsenmantelzorgers;- eventueelnoodzaaktotrevalidatie/fysiotherapie;- wondbehandeling;- adequateinformatieaanfamilieennaasten.

25Wieisverantwoordelijkenmetwieenopwelkemanierissamenwerkingnodig?

- tenaanzienvanzowelhetbehandeltrajectalshetontslagennazorgtrajectzouderichtlijn aandacht moeten besteden aan de verantwoordelijkheden van debetrokkenzorgprofessionals.Bijvoorbeeldtenaanzienvanhoofdbehandelaarschapenwanneereenexperterbijgeroependientteworden;30

- watbetrefthetontslagvandepatiëntishetbelangrijkaandachttebestedentenaanzienvandeverantwoordelijkheidvoorhetbepalenofdepatiëntterugkannaardeplekwaarhijvooropnamevandaagkwam.

35AanvullendeknelpuntenenprioriteringAan het einde van de discussie wordt de aanwezigen gevraagd of zij nog andereknelpuntenwilleninbrengen.Erwordtingebrachtdatderichtlijnzoumoetenbeschrijvenwelkedeminimalekennisvandementieoveral inhetziekenhuisaanwezigzoumoetenzijn,waarbijbejegeningtotdebasisregelszoumoetenbehoren.40Erwordtopgemerktdathetbelangrijkisomeersteengoedeinventarisatietemakenvanbestaanderichtlijnenenanderedocumentenwaarnaarkanwordenverwezenofdiealsinputvoorditrichtlijnaddendumkunnendienen.45EriseveneenseenschriftelijkereactienamenshetNHGbinnengekomen:


- wat betreft de communicatie bij ontslag is het belangrijk dat de huisarts op dehoogtewordtgebrachtvanveranderinginfunctioneren,vangebruikvanzorgenbelastingvandemantelzorger;

- ingevalvaneendelierzoudehuisartsmoetenwetenwathetdelierheeftuitgeloktenhoeherhalingzoveelmogelijkvoorkomenzoukunnenworden;5

- daarnaastishetbelangrijkdatdehuisartsweethoedeliermedicatiemoetwordenafgebouwd, welke niet medicamenteuze interventies zijn afgesproken en welkeinformatieisverstrekt.

Aanwezigenwordtgevraagddetweebelangrijksteknelpuntentebenoemen.Devolgende10puntenkomenaanbod:- “hetdoelvanhetaddendumzoumoetenzijnervoorzorgtedragendatpatiënten

met dementie niet slechter het ziekenhuis verlaten dan andere kwetsbarepatiënten;”

- bejegening,communicatieenbetrekkenvandemantelzorger;15- trainingvanverpleegkundigenencommunicatiemetdeeerstelijn;- wieheeftderegie(stuurtdezorg)enwanneerwordtdegeriateringeschakeld?- beschrijvingvanoverdrachtbijontslag;- beschrijvingvanrolmantelzorgerenverantwoordelijkheidvanfamilie.20VervolgafsprakenHetverslagvandezeinvitationalconferencezalwordenaanbodenaanalleuitgenodigdepartijenvoorcontroleopfeitelijkeonjuisthedeneneventueleaanvullingen.De (concept)richtlijn zal in de commentaarfase eveneens aan deze partijen worden25aangeboden.


Bijlage3ChecklistvoorhetbeoordelenvandewilsbekwaamheidChecklistvoorhetbeoordelenvandewilsbekwaamheid*51. Aanleiding

- Omwelkebehandelbeslissinggaathetenhoeingrijpendisdeze?- Watisdehuidigemedischetoestand?- Watisdeprognose?10- Welke context is van belang? Denk bijvoorbeeld aan het ontbreken van een

steunsysteemoftoezichtbijeengewenstvertrekuithetziekenhuis.- Isereenwilsbeschikking?

152. Besluittotgestructureerdebeoordelingwilsbekwaamheid

- Gaathetombeslissingwaarvoordeexplicieteenweloverwogenkeuzevandepatiëntnoodzakelijkis?

- Zijnergeredetwijfelsoverdewilsbekwaamheidvandepatiënt?Bijvoorbeeldongebruikelijke antwoorden, ‘plotselinge’ toestemming, persistenteweigering20zondertoelichting,wisselendeinstemming,verwardeindruk.

3. Informerenpatiënt

- Geefuitlegoverderedenomdewilsbekwaamheid(nader)tebeoordelen.25- Verstrek (nogmaals) adequate informatie over de aard, doel en mogelijke

complicatiesvanvoorgesteldebehandeling/onderzoek.- Geef de patiënt voldoende tijd om kennis hiervan te nemen en bespreek de

verschillendeopties.304. Voorafgaandoverleg

- Bespreekdesituatieenaanleidingmetdewettelijkvertegenwoordiger/familie.- Overleg met andere hulpverleners over de situatie om de beoordeling waar

nodigmultidisciplinairtemaken.35- Maak daarbij ook van schriftelijke informatiebronnen of andere (video bv)

gebruik,geziendegeheugenproblemenbijdepatient5. Beoordeelwilsbekwaamheid40

- CriteriaAppelbaumenGrisso:- makenenuitenvaneenkeuze;- begrijpenvaninformatie;- beseffenenwaarderenvaninformatievoordeeigensituatie;- logischredeneren.45

Voorbeeldvragen:

- ‘Kuntumijvertellenwatuwbeslissingis?’�


- ‘Kuntuineigenwoordenzeggenwatikuverteldheb?’�- ‘Gelooftudatuonderzoekofbehandelingnodigheeft?’�- ‘Watzullendeconsequentieszijnvanuwbesluit?’�- ‘Kuntumijdevoor-ennadelenvanhetbesluitvertellen?’�- ‘Kuntumijopbasisvandeinformatievertellenhoeutotuwbesluitbent5

gekomen?’

- Overweeg inzet beoordelingsinstrument (bijvoorbeeld deMacCaT,MacarthurCompetenceassessmentTool).

- Zijneraanwijzingenvooreenhuidigepsychiatrischeofcognitievestoornisdiede10wilsbekwaamheid beïnvloedt? zo ja: overweeg dan te overleggen met een(ouderen)psychiaterofklinischgeriater/internist-ouderengeneeskunde.

6. Bespreekenoverlegdebeoordeling15

- Geefuitlegoverdebeoordelingendeuitkomstaanpatiënt(voorzovermogelijk)enwettelijkvertegenwoordiger.

- Bijwilsonbekwaamheid:bespreekdekansopherstelvanwilsbekwaamheid.- Bij wilsonbekwaamheid: verkrijg vervangende toestemming van de wettelijk

vertegenwoordigervanpatiënt.20- Bij verzet van patiënt is er extra zorgvuldigheid nodig bij de bepaling van de

noodzaakenkansvanslagenonderzoeken/ofbehandeling.7. Dossiervorming25

- Noteer de indicatie, inhoud en het resultaat van de beoordeling van dewilsbekwaamheid.

- Leg vast wanneer de wilsbekwaamheid geëvalueerd gaat worden. Dit moetregelmatiggebeuren,zekeralsdezegedeeltelijken/ofwisselendis.

30MacCAT=MacArthurCompetenceAssessmentTool*Eenuitgebreidechecklististevindenopwww.artsennet.nleninKnuiman(2006)35Bron: Tabel2uitVinkersCH,vandeKraatsGB,BiesaartM,etal.Ismijnpatiënt

wilsbekwaam?volgdeleidraad.NedTijdschrGeneeskd2014;158:A7229.


Bijlage 4 Beoordeling van pijn bij patiënten met dementie in hetziekenhuisPAINAD5De PAINAD is een beoordelingsschalen voor patiënten met dementie of beperkteuitdrukkingsmogelijkheden en bestaat uit 5 gedragsindicatoren (gezichtsuitdrukking,stemgedrag,ademhaling,lichaamstaalentroostbaarheid)dieelkgescoordwordenvan0tot2.Detotaalscoreligttussen0en10waarbij0geenpijnbetekenten10zeerernstigepijn. De ontwikkelaars van deze schaal hebben geen interpretatie gegeven aan de10tussenliggende scores. Elk item dat als 1 of 2 wordt gescoord, wordt gezien als eenaanwijzingdatdepatiënteenbepaaldevormvanpijnofongemakervaartenwaarvoorbijkomendemaatregelnodigis.Hetisnietvastgestelddatdegedragsschaalvan0tot10demeestaangewezenschaalisomdeernstvanpijnvasttestellen.Lichtepijn[vanafeenscore van 2 (Zwakhalen 2012)] verlangtmaatregelen ter verbetering van het comfort15(wijziging houding, afleiding, lichte analgetica), matige tot ernstige pijn (scores >4)verlangen sterkere analgetica in combinatiemetmaatregelen ter verbetering van hetcomfort.http://www.vmszorg.nl/_library/5474/PAINAD.pdf20REPOSDeREPOSiseenschaalvoorouderenmeteenuitingsbeperking.MetdeREPOSkanaandehandvanhetgedragvandepatiëntbepaaldwordenofdepatiëntpijnheeft(VanHerk2009a,VanHerk2009b).DegevalideerdeREPOStelttiengedragingendiealskenmerkendvoorpijnwordengezien.Gezichtsuitdrukking iseenbelangrijke indicatorvoorpijn.Vijf25vandetiengedragingenbetreffendaaromhetgezicht,namelijkeengespannengezicht,deogen(bijna)dichtknijpen,hetoptrekkenvandebovenlip,eengrimasenangstigkijken.De overige vijf gedragingen betreffen bewegingen en verbale uitingen van pijn. HettoepassenvandeREPOSbestaatuithetobserverenvaneenpersoongedurende tweeminuten,waarnadeverpleegkundigeofverzorgendeelkgedragingscoort.Elkegedraging30diegezieniskrijgteenscorevan1enopgeteldleidtdittoteenREPOS-score.Tevensgeeftdeobservatoreenaanvullendpijncijferm.b.v.eennumericratingscale(NRS).Zowordtookbelang gehecht aande voorkennis vandeobservator, bv als deobservator redenheeft om aan te nemen dat bijvoorbeeld angst overheerst. De combinatie van deitemscoremetdeNRSgeefteenindicatievoordeaanwezigheidvanpijn.Aandehandvan35debijbehorendebeslisboomwordenactiesbepaald.Eenscore≥4isaanleidingtotactiebv pijnmedicatie of rustgevende behandeling. Het betrouwbaar scoren van de REPOSvereisttraining.HetErasmusMCheefteeninstructieCD-ROMoverdeREPOSontwikkeld.Ookzijnervideo-opnamenbeschikbaar,diedebeschrevengedragingenillustreren.http://www.vmszorg.nl/_library/5501/REPOS.pdf40PACSLAC-DDe PACSLAC-D is een beoordelingsschaal voor patiënten met dementie of beperkteuitdrukkingsmogelijkheden en bestaat uit 24 items in drie subschalen: gelaat,verzet/afweer en sociaal emotioneel stemming. Bij een score van 4 of hoger zijn er45aanwijzingenvoorpijn.http://www.vmszorg.nl/_library/5472/Pacslac-D.pdf

richtlijn diagnostiek en behandeling van dementie · bijlage 2 verslag invitational conference...

Documents