Sami Salo RINTAKIPUPOTILAS SAIRAALAN ULKOPUOLISESSA ENSIHOIDOSSA Sydänperäisen rintakivun hoitosuositus ja hoitoketju Keski-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin alueella Opinnäytetyö KESKI-POHJANMAAN AMMATTIKORKEAKOULU Hoitotyön koulutusohjelma Kesäkuu 2007

KESKI-POHJANMAAN AMMATTIKORKEAKOULU Sosiaali- ja terveysalan koulutusohjelma Hoitotyön suuntautumisvaihtoehto, sairaanhoitaja Tekijä: Salo Sami Opinnäytetyön nimi: Rintakipupotilas sairaalan ulkopuolisessa ensihoidossa –

Sydänperäisen rintakivun hoitosuositus ja hoitoketju Keski-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin alueella

Työn ohjaaja: TtM Ala-Korpi Riitta Työn tarkastaja: Yliopettaja, THL Murtomäki Eva-Maija Päivämäärä: 21.5.2007 Sivumäärä: 73 + 28 liitettä TIIVISTELMÄ Rintakipu kuuluu Suomessa kolmen yleisimmän ensihoitotehtävän joukkoon. Rintakipupo-tilaita hoidettaessa ensihoitopalvelun tavoitteena on vähentää sydänperäisten äkkikuolemi-en määrää, estää sydäninfarktin kehittyminen tai ainakin rajoittaa uhkaavan sydäninfarktin kokoa, ehkäistä peruselintoimintojen häiriöitä, hoitaa kipua ja ohjata potilas oikeaan hoito-paikkaan. Sydäninfarktin hoidon ohjeistaminen on lyhentänyt hoitoviiveitä niin sairaalan sisällä kuin sairaalan ulkopuolisessa ensihoidossa. Erityisesti sydäninfarktin hoito tulisi antaa ennalta sovitun ohjeen mukaisesti, jolloin voidaan päästä myös sydäninfarktipotilaan hoidon yhdenmukaistumiseen. Tämä opinnäytetyö suoritettiin projektina ja sen päätavoitteena oli rintakipupotilaan ensi-hoidon yhtenäistäminen sairaanhoitopiirin alueella. Projekti oli kolmivaiheinen ja se toteu-tettiin yhteistyössä Keski-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin kanssa. Ensimmäisessä vaiheessa suoritettiin kysely sairaanhoitopiirin alueen terveyskeskusten vastuulääkäreille ja sairaan-kuljetuspalvelujen tuottajille. Kyselyn avulla kartoitettiin sitä, kuinka sydänperäisestä rin-takivusta kärsivän potilaan hoito toteutuu Keski-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin alueen ter-veyskeskuksissa ja sairaankuljetuksissa. Kyselyn mukaan Keski-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin alueella ei ollut yhtenäistä hoi-tosuositusta tai kirjallista toimintaohjetta rintakipupotilaan ensihoidosta. Projektin toisessa vaiheessa muodostettiin rintakipupotilaan hoito-ohje sairaalan ulkopuoliseen ensihoitoon. Hoito-ohje muodostettiin sekä ensihoidon perus- että hoitotasolle. Kyselyn avulla saatua informaatiota käytettiin apuna hoito-ohjeen muodostamisessa. Projektin kolmannessa vaiheessa rintakipupotilaan ensihoitoketju mallinnettiin QPR Pro-cessGuide -prosessimallinnusohjelmalla. Muodostettua rintakipupotilaan ensihoitoketjua ja sen sisältämiä linkkejä perus- ja hoitotason hoito-ohjeineen ei ollut kuitenkaan mahdollista julkaista keskussairaalan internetsivulla projektin puitteissa. Rintakipupotilaan ensihoito-ketjun prosessimalli tallennettiin tiedostoksi tietokoneelle sekä levykkeelle, josta se voi-daan myöhemmin liittää rintakipupotilaan hoitoketjuun ja julkaista suunnitelman mukaan keskussairaalan internetsivulla. Avainsanat: Rintakipu, ensihoitopalvelu, hoito-ohje, hoitoketju

CENTRAL OSTROBOTHNIA UNIVERSITY OF APPLIED SCIENCES Department of Health Care and Social Services Degree Programme in Nursing Author: Salo Sami Name of degree work: A Patient with Chest Pain at Pre-Hospital Acute Care – Practice

Guideline and Care Pathway of Heart-Based Chest Pain at Hospital District of Central Ostrobothnia

Supervisor: MNSc Ala-Korpi Riitta Inspector: Principal Lecturer, Licentiate in Nursing Science

Murtomäki Eva-Maija Date: 21st of May 2007 Pages: 73 + 28 annexes ABSTRACT Chest pain is one of the three most common situations in Finland when Emergency Medical Service is needed. The goal of Emergency Medical Service when treating a patient with chest pain is to reduce heart based sudden death, to prevent myocardial infarction from developing or at least to restrict the size of myocardial infarction, to prevent disturbances of basic vital functions, to treat pain and to refer the patient to the right place for treatment. Regulation of heart infarction treatment has shortened the care delays inside the hospital as well at pre-hospital acute care. Especially treatment in heart infarction should be given according to scripted regulations and by that it is possible to gain equalisation of treatment in heart infarctions. This thesis was performed as a project and its main goal was to standardize the pre-hospital acute care of patient with heart-based chest pain. Project included three stages and it was carried out in cooperation with hospital district of Central Ostrobothnia. At the first stage an enquiry was arranged for health centre physicians and ambulance organisations at the hospital district of Central Ostrobothnia. By the enquiry was charted how the treatment of patient with heart based chest pain was carried out at health centres and ambulance organisations at the hospital district of Central Ostrobothnia. According to the enquiry there were no standards in practice guidelines of pre-hospital acute care at hospital district of Central Ostrobothnia when treating the patient with chest pain. At the second stage of the project a practice guideline was formed for pre-hospital acute care of patient with chest pain. The practice guideline was formed also for basic level and intermediate level of pre-hospital acute care. The information that was got by the enquiry was used in forming the practice guideline. At the third stage of the project acute care pathway of patient with chest pain was modelled by using a program named “QPR ProcessGuide”. However, the acute care pathway or the formed practice guidelines for basic level and intermediate level could not be made public in Internet within this project. The modelled process of acute care pathway of patient with chest pain was saved as a file on the computer and the disc from where it can be connected later into care pathway and made public in the Internet of Central Hospital as planned. Keywords: chest pain, emergency medical service, practice guideline of care, care pathway

SISÄLTÖ 1 JOHDANTO 1 2 PROJEKTIN SUUNNITTELU 3 3 PROJEKTIN AIHEEN LÄHTÖKOHDAT 6 3.1 Projektissa käytettävien käsitteiden määritelmät 6 3.2 Hoitoketjun ja hoitosuosituksen laadinnan periaatteita 7 3.3 Rintakipu 9 3.3.1 Sepelvaltimotauti 10 3.3.2 Akuutti sepelvaltimokohtaus ja sydäninfarkti 10 3.3.3 Akuutin sepelvaltimokohtauksen tunnistaminen 12 3.3.4 13 - 14-kanavainen EKG 14

3.3.5 Sydänlihasvaurion merkkiaineet 16 3.3.6 Akuutin sepelvaltimokohtauksen hoidon periaatteet 17 3.3.7 Epästabiili angina pectoris ja sydäninfarkti ilman ST -nousua 18 3.3.8 Uhkaava ST -nousuinfarkti 19

3.4 Sairaalan ulkopuolisen ensihoidon palvelujärjestelmä 21 3.4.1 Sairaankuljetusasetus ja ensihoidon määritelmät 22 3.4.2 Sairaankuljetuksen järjestäminen ja ohjaus 23 3.5 Turvallinen lääkehoito 24 3.6 Projektin menetelmälliset ratkaisut 25 4 PROJEKTIN TOTEUTUS 26 4.1 Kyselyn suorittaminen rintakipupotilaan hoidosta 26 4.1.1 Rintakipupotilaan hoidon ohjeistaminen 28 4.1.2 Liuotushoidon antamiseen vaadittava koulutus 31 4.1.3 Rintakipupotilaan hoitomahdollisuudet terveyskeskuksissa 35 4.2 Rintakipupotilaan hoitosuosituksen muodostaminen 37 4.2.1 Hoitosuosituksen suunnittelu 38 4.2.2 Rintakipupotilaan hoito-ohje perustasolle 39 4.2.3 Rintakipupotilaan hoito-ohje hoitotasolle 47 4.2.4 Hoitotasolla annettava rintakipupotilaan lääkehoito 50 4.2.5 Uhkaavan ST -nousuinfarktin ensihoito 53 4.2.6 Liuotushoidon tarpeen arviointi -kaavake 56 4.3 Hoitoketjun mallinnus QPR ProcessGuide -ohjelmalla 59 5 PROJEKTIN ARVIOINTI 65 5.1 Projektin työskentelyprosessin ja lopputuloksen arviointi 65 5.2 Projektin hyödyntämissuunnitelmat ja toimenpide-ehdotukset 67 5.3 Projekti opinnäytetyönä 68 LÄHTEET LIITTEET

1

1 JOHDANTO

Rintakipu kuuluu Suomessa kolmen yleisimmän ensihoitotehtävän joukkoon. Rintakipupo-

tilaita hoidettaessa ensihoitopalvelun tavoitteena on vähentää sydänperäisten äkkikuolemi-

en määrää, estää sydäninfarktin kehittyminen tai ainakin rajoittaa uhkaavan sydäninfarktin

kokoa, ehkäistä peruselintoimintojen häiriöitä, hoitaa kipua ja ohjata potilas oikeaan hoito-

paikkaan. (Kuisma 2004, 247.)

Keski-Pohjanmaan sairaanhoitopiirissä käynnistyi vuoden 1995 alussa sydäninfarktipoti-

laan hoitolinjaprojekti, jonka kokonaistavoitteeksi tuolloin asetettiin sydäninfarktipotilaan

hoidon laadun parantaminen koko hoitolinjassa ja hoitokäytäntöjen yhtenäistämisen alueel-

lisesti. Projektin yhtenä osatavoitteena oli mm. uhkaavan sydäninfarktin hoitoviiveen ly-

hentäminen, jonka toteuttamiseksi projektin puitteissa käytiin yhteistyöneuvotteluita terve-

yskeskusten kanssa ja osallistuttiin ensihoitotyöntekijöiden kouluttamiseen sepelvaltimotu-

koksen liuotushoidon aloittamiseksi jo sairaalan ulkopuolella. Sairaankuljetusyksiköitä

kehotettiin myös hankkimaan sydänfilmin (EKG) siirtoon tarvittava välineistö. Kevääseen

2002 mennessä projektin tavoitteet olivat onnistuneet siinä määrin, että sydänfilmi pystyt-

tiin lähettämään useasta sairaankuljetusyksiköstä joko terveyskeskukseen tai keskussairaa-

laan lääkärin tulkittavaksi. Sepelvaltimotukoksen liuotushoito pystyttiin myös aloittamaan

aikaisempaa paremmin ensihoitotyöntekijöiden toimesta ja myös terveyskeskuksissa. (Hoi-

tosuositus infarktipotilaan hoidosta 2002, 1 - 5.)

Syksyllä 2004 kysyin opinnäytetyön aihetta Keski-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin alueen

ensihoidosta vastaavalta lääkäriltä Anu Kurikkalalta, joka ehdotti tutkittavaksi olemassa

olevaa tilannetta sydäninfarktin liuotushoidon toteutumisesta sairaanhoitopiirin alueella.

Aikaisemmin ei ollut tehty tarkempaa selvitystä esimerkiksi siitä, millaisilla ohjeilla rinta-

kipupotilaan hoitoa toteutettiin sairaankuljetusyksiköissä. Kurikkalan mukaan tarvetta oli

myös rintakipupotilaan hoidon yhtenäistämiseen sairaalan ulkopuolisessa ensihoidossa.

Ehdotuksen pohjalta sain ajatuksen rintakipupotilaan hoitosuosituksen muodostamisesta

sairaalan ulkopuoliseen ensihoitoon Keski-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin alueelle.

Opinnäytetyön suunnitteluvaiheessa kuulin Keski-Pohjanmaan keskussairaalassa toteutet-

tavasta projektista, jossa prosessimallinnuksen avulla kuvataan eri potilasryhmien hoitoket-

2

juja. Olin mukana seuraamassa rintakipupotilaan hoitoketjun prosessimallinnusta keväällä

2005 ja sisätautien erikoislääkäri Mikko Halkosaari esitti, että muodostaisin QPR Process-

Guide -ohjelman (2005a) avulla ensihoidon osuuden rintakipupotilaan hoitoketjuun.

Rintakipupotilaan hoitosuosituksen muodostaminen sairaalan ulkopuoliseen ensihoitoon

sekä hoitoketjun kuvaaminen prosessimallinnusohjelmalla on luonteeltaan kehitystehtävä,

jonka vuoksi valitsin opinnäytetyön toteutusmuodoksi projektityön. Projektin toteutus oli

kolmivaiheinen. Ensimmäisessä vaiheessa suoritettiin kysely sairaanhoitopiirin alueen ter-

veyskeskuksiin ja sairaankuljetuspalvelujen tuottajille. Kyselyn avulla saatua informaatiota

käytettiin hyödyksi projektin toisessa vaiheessa, kun muodostettiin rintakipupotilaan hoi-

tosuositusta sairaalan ulkopuoliseen ensihoitoon. Kolmannessa vaiheessa rintakipupotilaan

hoitoketjun ensihoidon osuus mallinnettiin QPR ProcessGuide- ohjelmalla.

Rintakipupotilaan ensihoidon kehittäminen on aiheena mielenkiintoinen, sillä minulla on

aikaisempaa työkokemusta ensihoidon parista usean vuoden ajan. Opinnäytetyön aihe pal-

velee sekä käytännön työelämän tarpeita että oman ammattitaitoni kehittymistä. Projekti-

muotoinen opinnäytetyö on myös hyödyllinen opintojen jälkeistä työelämää ajatellen, jossa

tulen kohtaamaan todennäköisimmin monenlaisia projekteja.

Edellä mainitun pohjalta projektille muodostui toiminnalliset tavoitteet, tulostavoitteet sekä

oppimistavoitteet. Projektin toiminnallisena tavoitteena on saada kyselyn avulla tietoa sy-

dänperäisestä rintakivusta kärsivän potilaan hoidon toteutumisesta Keski-Pohjanmaan sai-

raanhoitopiirin alueen terveyskeskuksissa ja sairaankuljetuksissa. Kyselyn avulla saamani

tiedon pohjalta tavoitteena on sydänperäisestä rintakivusta kärsivän potilaan hoitosuosituk-

sen muodostaminen sairaalan ulkopuoliseen ensihoitoon sekä hoitoketjun kuvaaminen pro-

sessimallinnusohjelmalla. Projektin tulostavoitteena on sydäninfarktipotilaan hoidon yh-

denmukaistaminen sairaanhoitopiirin alueella sairaalan ulkopuolisessa ensihoidossa.

Projektin oppimistavoite on saada kokemusta hoitosuosituksen muodostamisesta ja projek-

tityöskentelystä sekä syventää tietoutta rintakipu- ja sydäninfarktipotilaan hoidosta. Tavoit-

teena on myös kehittää yhteistyötaitoja terveydenhuollon eri osa-alueilla työskentelevien

ihmisten kanssa. Valmistuvana sairaanhoitajana tarvitsen näitä tietoja ja taitoja niin sairaa-

lan sisäisessä kuin sairaalan ulkopuolisessa hoitoympäristössä.

3

2 PROJEKTIN SUUNNITTELU

Opinnäytetyön tekeminen kuuluu osana sairaanhoitajan opintoihin. Opinnäytetyö on pro-

sessi, jossa opiskelija perehtyy oman alansa käytännön työelämän tarpeista lähtevään tut-

kimus- tai kehittämistehtävään. Opinnäytetyö voi kuulua myös osana isompaan projektiin

tai hankkeeseen. (Opinto-opas 2005 - 2006, 346.) Kehitysprojekteissa pyritään pitkäaikai-

siin ja kestäviin vaikutuksiin. Kehitysprojektien sisällöksi muodostuu siten jonkin olemas-

sa olevan tai uuden toiminnan puitteiden parantaminen. (Silfverberg 1998, 11.)

Alkuperäinen idea rintakipupotilaan hoitosuosituksen muodostamisesta sairaalan ulkopuo-

liseen ensihoitoon tuli Anu Kurikkalalta, Keski-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin alueen en-

sihoidon vastuulääkäriltä. Tarkoituksena oli kartoittaa olemassa olevaa tilannetta rintaki-

pupotilaan ja sydäninfarktin liuotushoidon toteutumisesta sairaanhoitopiirin alueen terve-

yskeskuksissa ja sairaankuljetuksissa. Idean pohjalta lähdin muodostamaan tutkimussuun-

nitelmaa perinteisen tutkimuksen mukaisesti. Esille nousseita tutkimusongelmia olivat mm.

seuraavat kohdat:

1. Kuinka terveyskeskusten vastuulääkärit ovat ohjeistaneet alueensa sairaankulje-

tusyksiköitä rintakipupotilaan hoidosta

2. Millainen on liuotushoitoa toteuttavan sairaankuljettajan pohjakoulutus ja hoitolupa

3. Millaiset valmiudet alueen terveyskeskuksilla on hoitaa rintakipupotilaita omissa

yksiköissään asianomaisen terveyskeskuksen vastuulääkärin mielestä

Olemassa olevan tilanteen selvittämisen lisäksi halusin kehittää rintakipupotilaan hoitoa

sairaanhoitopiirin alueella erityisesti sairaalan ulkopuolisessa ensihoidossa. Idea kehittyi

siinä määrin, että ehdotuksen pohjalta sain ajatuksen rintakipupotilaan hoitosuosituksen

muodostamisesta sairaanhoitopiirin alueen sairaankuljetuksille ja terveyskeskuksille.

Suunnitelma oli, että sairaankuljetuksille ja terveyskeskuksille lähetettävällä kyselyllä saa-

taisiin tietoa rintakipupotilaan hoidon nykyisistä hoitokäytännöistä ja saatua tietoa voitai-

siin hyödyntää hoitosuosituksen muodostamisessa. Hoitosuosituksen ulkoasu oli tarkoitus

tehdä kansioksi, koska siinä hoitosuosituksen sivut ovat muovitaskuissa ja hoitosuositus

olisi siten helposti päivitettävissä.

4

Opinnäytetyön suunnitteluvaiheessa helmikuun 2005 lopulla kuulin Keski-Pohjanmaan

keskussairaalassa toteutettavasta pilottiprojektista, jossa prosessimallinnuksen avulla kuva-

taan eri potilasryhmien hoitoketjuja. Projektin pilottityöryhmät olivat koolla keskussairaa-

lassa 16.3 – 23.3.2005 QPR ProcessGuide -ohjelmaa markkinoivan yrityksen konsultin

johdolla. Olin mukana seuraamassa rintakipupotilaan hoitoketjun prosessimallinnusta 17.3

ja 21.3.2005 keskussairaalan ATK-luokassa. Osallistumisen tarkoituksena oli tutustua QPR

ProcessGuide -ohjelmaan ja mahdollisuuteen käyttää ohjelmaa myös oman opinnäytetyöni

tekemisessä. 23.3.2005 kaikki pilottityöryhmät kokoontuivat arvioimaan tehtyjä prosessi-

kuvauksia ja suunnittelemaan projektin toteutusta jatkossa. Sisätautien erikoislääkäri Mik-

ko Halkosaari esitti samalla, että muodostaisin QPR ProcessGuide -ohjelman avulla ensi-

hoidon osuuden rintakipupotilaan hoitoketjuun.

Potilaiden hoitoketjujen prosessimallinnuksen ideana oli, että mallinnetut hoitoprosessit

voitaisiin julkaista keskussairaalan intranetissä, josta ne olisi helposti kaikkien saatavissa.

Rintakipupotilaan kohdalla prosessimallinnuksen tavoitteeksi asetettiin hoidon laadun pa-

rantaminen koko hoitoketjussa sekä hoitokäytäntöjen yhtenäistäminen sairaanhoitopiirin

alueella. (Prosessimallinnus pilotti 2005).

Edellä mainitut tavoitteet sopivat yhteen myös oman opinnäytetyöni suunnittelun kanssa,

sillä mallinnusohjelman avulla rintakipupotilaan hoitosuosituksen ulkoinen muoto olisi

mahdollista tehdä kansion sijasta sähköiseen muotoon. Opinnäytetyöni suunnittelu muuttui

tässä vaiheessa perinteisestä tutkimussuunnitelmasta projektisuunnitelmaksi. Huomasin,

että rintakipupotilaan hoitosuosituksen muodostaminen ja hoitoketjun mallintaminen QPR

ProcessGuide -ohjelmalla oli enemmänkin projektiluonteinen työ, vaikka suunnitelmaan

kuului myös kyselyn lähettäminen alueen sairaankuljetuksille ja terveyskeskuksille.

17.4.2005 keskustelin Anu Kurikkalan kanssa kyselyn muodostamisesta sairaankuljetuksil-

le ja terveyskeskuksille. Olin jo alustavasti tehnyt kyselykaavaketta, mutta oli tarpeen saa-

da palautetta kyselyn täydentämistä varten. Kysely suunniteltiin lähetettäväksi sairaanhoi-

topiirin jäsenkuntien terveyskeskuksille ja sairaankuljetuksille. Samalla keskustelimme

muodostettavan hoitosuosituksen sisällöstä. Keskustelun pohjalta edelleen muokkasin pro-

jektisuunnitelmaa, jonka palautin ohjaavalle opettajalle Riitta Ala-Korvelle tarkistusta var-

ten. Korjausten jälkeen projektisuunnitelma valmistui huhtikuussa 2005.

5

Projekti tuli vaatimaan myös opinnäytetyön yhteistyösopimuksen (LIITE 1) tekemisen

keskussairaalan kanssa ja tutkimusluvan (LIITE 2/1-2) anomisen kyselyn lähettämistä var-

ten. Opinnäytetyön yhteistyösopimus allekirjoitettiin 8.6.2005. Siinä sovittiin mm. budje-

tista siten, että sairaanhoitopiiri vastaa kyselyiden ja vastauskuorien postituskuluista. Sa-

malla sovittiin oikeudesta käyttää kannettavaa tietokonetta, jossa on QPR ProcessGuide -

ohjelma rintakipupotilaan ensihoitoketjun mallintamiseksi. Tutkimuslupa-anomus kyselyä

varten valmistui korjausten jälkeen 20.6.2005. Tutkimuslupa-anomus liitteineen (LIIT-

TEET 3/1-3 ja 4/1-3) toimitettiin 22.6.2006 sairaanhoitopiirin hallintoylihoitajalle ja johta-

jaylilääkärille. Tutkimuslupa-anomus hyväksyttiin samana päivänä.

Suunnitelman mukaan projekti tuli olemaan kolmivaiheinen. Ensimmäisessä vaiheessa

kyselykaavakkeet oli tarkoitus lähettää sairaanhoitopiirin alueen terveyskeskuksiin ja sai-

raankuljetuspalvelujen tuottajille. Vastausten palauduttua kyselyt tuli analysoida. Niistä

saatua informaatiota oli tarkoitus käyttää hyödyksi projektin toisessa vaiheessa, kun muo-

dostetaan rintakipupotilaan hoitosuositusta sairaalan ulkopuoliseen ensihoitoon. Projektin

kolmannessa vaiheessa rintakipupotilaan ensihoitoprosessi oli tarkoitus mallintaa QPR

ProcessGuide -ohjelmalla.

Projektiluonteista opinnäytetyötä varten tarvittiin myös ohjausryhmä. Suunnitelman mu-

kaan varsinaisen projektiorganisaation ydinryhmän itseni lisäksi tulivat muodostamaan

sairaanhoitopiirin ensihoidon vastuulääkäri Anu Kurikkala, keskussairaalan koulutusvas-

taava Maria Isokoski ja ohjaavana opettajana Riitta Ala-Korpi. Asiantuntemus erikoissai-

raanhoidon puolelta oli välttämätöntä muodostettaessa rintakipupotilaan hoitosuositusta

sairaanhoitopiirin alueelle. Tämän vuoksi opinnäytetyön ohjausryhmään tulivat kuulumaan

myös erikoislääkäri Mikko Halkosaari ja osasto 8:n osastonhoitaja Lilian Junell, jotka oli-

vat rintakipupotilaan hoitoketjumallinnuksen pilottityöryhmässä. Rintakipupotilaan sairaa-

lan ulkopuolisessa ensihoidossa oli otettava huomioon lisäksi perusterveydenhuollon nä-

kemys, joten ohjausryhmään suunniteltiin otettavaksi mukaan ensihoidon vastuulääkäri

sairaanhoitopiirin alueen terveyskeskuksesta.

6

3 PROJEKTIN AIHEEN LÄHTÖKOHDAT

3.1 Projektissa käytettävien käsitteiden määritelmät

Tässä projektissa käytetään mm. käsitteitä ”sairaalan ulkopuolinen ensihoito”, ”hoitosuosi-

tus” ja ”hoitoketju”. jotka on oleellista määritellä niiden oikean merkityksen ymmärtämi-

seksi. Luvussa esitellään myös projektin toteutuksen kannalta tärkeitä periaatteita, jotka

koskevat hoitosuosituksen sekä hoitoketjun muodostamista.

Sairaalan ulkopuolisella ensihoidolla tarkoitetaan hoitoa, jota ensihoidon työntekijät to-

teuttavat potilaan luona kohteessa ja kuljetuksen aikana.

Hoitosuosituksella tarkoitetaan rintakipupotilaan kirjallista hoito-ohjetta, joka on muodos-

tettu sairaalan ulkopuolisen ensihoidon käyttöön Keski-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin alu-

eelle.

Hoitoketjulla tarkoitetaan prosessimallinnusohjelman avulla kuvattua rintakipupotilaan

ensihoitoprosessia potilaan kohtaamisesta siihen saakka, kunnes potilas on kuljetettu hoito-

laitokseen.

Seuraavassa esitetään projektin aiheeseen liittyviä yleisiä määritelmiä mm. hoitosuosituk-

sista ja hoitoketjuista, jotka oli otettava huomioon projektin toteutuksessa.

Valtakunnallinen hoitosuositus on asiantuntijoiden järjestelmällisesti laatima ja tieteelli-

seen näyttöön perustuva kannanotto tietyn taudin tai oirekuvan hoidosta ja sitä käytetään

potilasryhmien hoidon linjaukseen sekä hoitopäätösten tukena (Mäntyranta 2005). Esi-

merkki valtakunnallisesta hoitosuosituksesta on mm. Käypä hoito -suositus ”Sepelvaltimo-

tautikohtaus: epästabiili angina pectoris ja sydäninfarkti ilman ST -nousuja – vaaran arvi-

ointi ja hoito” (Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä 2003).

Alueelliset hoito-ohjelmat ovat alueellisia sovelluksia valtakunnallisista hoitosuosituksis-

ta ja muista hoito-ohjelmista. Niissä määritetään tietyn taudin ja oireyhtymän ennaltaehkäi-

sy, diagnostiikka ja hoito sekä lisäksi hoidon järjestäminen, työnjako ja hoidon porrastus

7

tietyllä alueella. (Mäntyranta 2005.) Esimerkki alueellisesta hoito-ohjelmasta on mm. Ou-

lun yliopistollisen sairaalan erityisvastuualueen (OYS ERVA -alue) hoitomalli ”Krooninen

sepelvaltimotauti ja äkillinen sepelvaltimokohtaus” (OYS-ERVA 2006).

Paikallinen toimintaohje on esimerkiksi sairaalan, klinikan, kuntayhtymän tai terveys-

keskuksen sisäinen suositus tai toimintaohje eli ns. ”talon tapa”, jonka mukaan hoidossa

edetään. Toimintaohjeessa määritetään tietyn taudin ja oireyhtymän hoito ja hoidon järjes-

täminen sekä moniammatillinen työnjako organisaation sisällä. (Mäntyranta 2005.) Paikal-

linen toimintaohje on esimerkiksi sairaankuljetuksessa tai terveyskeskuksessa käytössä

oleva toimintaohje rintakipupotilaan hoidosta eli ns. ”hoitoprotokolla”.

Hoitoketju koskee tietyn sairauden ja potilasryhmän hoitoa. Hoitoketju määrittelee työn-

jaon perusterveydenhuollon, erikoissairaanhoidon ja sosiaalitoimen välillä tietyllä alueella.

Hoitoketju sekä ohjeet hoidon porrastuksesta ja työnjaosta perustuvat paikallisten olojen ja

vaatimusten tuntemiseen. Hoitoketjulla voidaan havainnollistaa, missä ja kuka tekee ne

asiat, jotka hoitosuositus määrittää. (Mäntyranta 2005.) Tässä projektissa rintakipupotilaan

hoitoketju mallinnetaan QPR ProcessGuide -ohjelman avulla sairaalan ulkopuolisen ensi-

hoidon osalta.

3.2 Hoitoketjun ja hoitosuosituksen laadinnan periaatteita

Lyhimmillään hoitoketju sisältää oireen tai diagnoosin, hoitoketjusta vastuulliset tahot ja

hoidon porrastuksen periaatteet. Hoitoketjun on hyvä olla mahdollisimman visuaalinen ja

mielellään yhdellä silmäyksellä luettavissa. Nykyaikaiset prosessin mallintamiseen tarkoi-

tetut ohjelmat tarjoavat tähän hyvän työkalun. Mikäli hoitoketju suunnitellaan julkaista-

vaksi internetissä, olisi hyvä, jos hoitoketju olisi nähtävissä kokonaisuudessaan tietokoneen

näytöltä yhdellä silmäyksellä. Tämä voi olla vaikeaa ilman prosessin mallinnusohjelman

käyttöä, jolla syventävät tekstit voidaan ”piilottaa” linkkipainikkeiden taakse. (Ketola,

Mäntyranta, Mäkinen, Voipio-Pulkki, Kaila, Tulonen-Tapio, Nuutinen, Aalto, Kortekan-

gas, Brander & Komulainen 2006.)

Hoitosuosituksissa ja hoitoketjuissa on tärkeää, että teksti olisi mahdollisimman selkokie-

listä, suoraviivaista, yksiselitteistä ja tiivistä. On todettu, että hoitosuosituksia käytetään

8

selkeästi enemmän kun niiden muotoilu on täsmällistä ja konkreettista verrattuna ylimal-

kaisiin ohjeisiin. Sama periaate pätee myös hoitoketjun rakentamiseen. Kuvat ja visuaali-

suus puhuvat useimmiten enemmän kuin tuhat sanaa. Linkkien kautta avattavia valmiita

tekstejä, kuvia ja taulukoita kannattaa hyödyntää, koska ne lyhentävät hoitoketjutekstiä. On

myös syytä muistaa, ettei hoitosuositus tai hoitoketju ole laki, vaan enemmänkin toiminta-

ohje, muistutus tai työkalu tehokkaasti ja joustavasti toimivan hoidon toteuttamiseksi. (Ke-

tola ym. 2006.)

Hoitoketjua muodostettaessa on hyvä ottaa huomioon myös se, että pelkkä hoitoketjun

rakentaminen tai hoitoketjutekstin tuottaminen ei yksin riitä, vaan hoitoketjun tunnetuksi

tekeminen, löydettävyys, helppokäyttöisyys sekä käyttöolosuhteet on varmistettava. Hoito-

ketjun tavoitteen saavuttaminen edellyttää aina, että käyttäjät tietävät ketjun olemassaolos-

ta, ymmärtävät ketjun merkityksen, hyötyvät käytännössä ketjun käytöstä ja oikeasti käyt-

tävät sitä. Tavoitteen saavuttamiseen tarvitaan työtä hoitoketjun toimeenpanemiseksi. Toi-

meenpanon keskeiset osat ovat ketjun julkaiseminen, ketjun levittäminen ja aktiivinen toi-

meenpano. (Ketola ym. 2006.)

Hoitoketjun julkaisemisessa on hyvä muistaa, että pelkät paperiversiot menevät helposti

hukkaan tai nuhrautuvat ja lisäksi niiden päivitettävyys voi tuottaa ongelmia. Tämän vuok-

si hoitoketjun elektroninen julkaiseminen esimerkiksi internetissä on käytännössä välttä-

mätöntä, jolloin puolestaan hoitoketjun löytäminen ratkaisee sen käytettävyyden. Tulok-

sekkaan hoitoketjun käyttöönoton yksi edellytys on helposti saatavilla oleva, helppokäyt-

töinen ja riittävän usein päivitetty elektronisessa muodossa julkaistu hoitoketju. (Ketola

ym. 2006.)

Seuraava askel on hoitoketjun levittäminen, mikä edellyttää julkaisemiseen verrattuna ak-

tiivisempaa toimintaa. Tärkeää on tiedottaa, että uusi hoitoketju on tekeillä tai valmis käy-

tettäväksi. Tiedotusvälineeksi voidaan valita esimerkiksi sähköposti, sairaa-

lan/terveyskeskuksen tiedotuslehti tai paperikirje. Tiedotusvälineen valinta ratkaisee myös

sen, voiko viesti ylipäänsä saavuttaa hoitoketjun käyttäjän. Esimerkiksi sähköposti saattaa

helposti jäädä lukijaltaan havaitsematta. Hoitoketjun levittämistä tukee monikanavainen

viestintä ja asian esillä pitäminen eri tilaisuuksissa. (Ketola ym. 2006.)

9

Yleisimmin käytetty aktiivisen toimeenpanon menetelmä on koulutus esimerkiksi alueelli-

sena koulutuspäivänä toteutettuna. Tämä toimii hyvin tiedon levittämisenä, mutta toimin-

takäytäntöjen kehittymiseen on olemassa myös tehokkaampia menetelmiä. Perinteisen alu-

eellisen koulutuspäivän sijaan voitaisiin koulutus kohdentaa esimerkiksi tietyn hoitoketjun

käyttäjille. Luentotyyppisen koulutuksen sijasta tilaisuudessa voitaisiin osallistujien kesken

pohtia ja neuvotella hoitoketjun sisällöstä ja sen seurauksista käytännön työlle. Eri toimi-

paikoilla toteutettava työpajatyyppinen työskentely ja mahdollisten paikallisten sovellusten

pohtiminen yhdessä tukevat hoitoketjun käyttöönottoa. (Ketola ym. 2006.)

3.3 Rintakipu

Rintakivun syyt jaetaan sydänperäisiin ja ei-sydänperäisiin. Rintakivun vakavin syy on

sepelvaltimotaudista johtuva sydänlihaksen hapenpuute eli iskemia. Sepelvaltimotaudin

aiheuttaman hapenpuutteen lisäksi sydänperäisen rintakivun syynä voi olla sydänpussin ja

sydänlihaksen tulehdus eli perimyokardiitti (Kuisma 2004). Tässä projektissa sydänperäi-

sellä rintakivulla tarkoitetaan sydänlihaksen hapenpuutteesta johtuvaa rintakipua, jonka

taustalla on sepelvaltimon ahtautuminen tai sepelvaltimotukos.

Alustava arvio rintakivun syystä voidaan tehdä kivun luonteen perusteella. Tyypilliseen

sydänperäiseen rintakipuun viittaa kivun sijaitseminen rintalastan takana tai laajalla alueel-

la rintakehällä. Kipu saattaa säteillä ylävatsalle, kaulan alueelle, leukaperiin, olkavarsiin,

hartioihin tai selkään lapojen väliin. Sydänperäinen rintakipu ei liity tiettyyn asentoon tai

hengitysvaiheeseen (sisäänhengitys / uloshengitys) eikä siihen liity rintakehän paineluar-

kuutta. (Kuisma 2004, 248; Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä 2000.)

Rintakivun taustalla voivat olla myös monet ei-sydänperäiset syyt. Ruokatorvi- ja vatsape-

räisiä tekijöitä rintakivulle ovat mm. ruokatorven spasmi, refluksin eli mahanesteen ta-

kaisinvirtauksen aiheuttama ruokatorvitulehdus, gastriitti eli mahan limakalvon tulehdus,

maha- tai pohjukaissuolihaava, haimatulehdus ja sappirakontulehdus. Rintakivun syynä voi

olla myös rintakehän rakenteiden kiputilat, keuhkopussintulehdus, aortan dissekaatio, ma-

sennus, paniikkihäiriö ja hyperventilaatiokohtaus. (Kuisma 2004, 248; Suomen Kardiolo-

gisen Seuran asettama työryhmä 2000.)

10

Muuhun kuin sydänperäiseen rintakipuun viittaava kipu on tavallisesti pistävää tai terävää

ja on paikallistettavissa pienelle alueelle. Kipu on ajoittaista ja asennon muutos tai hengi-

tysvaihe vaikuttaa kipuun. Kipukohdan paineluarkuus, kivun jatkuminen pitkään yleisti-

laan vaikuttamatta ja rasituksen hyvä sietokyky viittaavat muuhun kuin sydänperäiseen

syyhyn. (Kuisma 2004, 248; Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä 2000.)

3.3.1 Sepelvaltimotauti

Rintakivun tunnetuin ja ensihoidollisesti merkittävin aiheuttaja on sepelvaltimotauti. Oi-

reista sepelvaltimotautia sairastaa Suomessa noin 300 000 ihmistä. Sepelvaltimotautikoh-

taukseen sairastuu Suomessa vuosittain noin 44 000 ihmistä. Heistä 23 000 on saanut sy-

däninfarktin ja 21 000:lla diagnoosina on epästabiili angina pectoris. Infarktipotilaista 18

000 hoidetaan sairaaloissa ja 5 000 kuolee kotona tai matkalla sairaalaan. (Suomen Kardio-

logisen Seuran asettama työryhmä 2000; Kuisma 2004, 247-248.) Hapenpuutteesta johtu-

vaan sydänsairauteen kuolee Suomessa vuosittain noin 13000 ihmistä, joista noin puolella

on kuolinsyynä akuutti sydäninfarkti (Pullinen 2005; Tilastokeskus 2006.)

Sepelvaltimotaudin kehittyminen on pitkä tapahtumasarja ja sen taustalla on yleisimmin

valtimokovettumatauti eli arterioskleroosi. Siinä sepelvaltimoiden seinämiin alkaa kertyä

rasvajuosteita, jotka aiheuttavat häiriöitä suonen sisäkalvon toimintaan. Rasvajuosteista

kehittyvät edelleen ateroskleroottiset plakit eli ateroomat, joiden sisällä on kolesteroliydin.

Ohut kollageenikatto erottaa kolesteroliytimen sepelvaltimon ontelosta. Kollageenikatto

lisää myös aterooman repeämisherkkyyttä. Kun aterooma on ahtauttanut suonta riittävästi

(>50 % sepelvaltimon sisähalkaisijan pinta-alasta), sydänlihaksen hapenkulutus ylittää

hapentarjonnan ja oireena on rasitusrintakipu eli angina pectoris. (Lassila & Kovanen

2000, 461; Kuisma 2004, 248; Holmström 2002, 60-61.)

3.3.2 Akuutti sepelvaltimokohtaus ja sydäninfarkti

Sydänlihaksen hapentarpeeseen vaikuttavat sydämen syketaajuus, sydämen vasemman

kammion supistumisvireys ja sydänlihaksen seinämään kohdistuva kuormitus. Fyysisessä

rasituksessa ilmaantuva sydänlihaksen hapenpuutteesta johtuva angina pectoris -tyyppinen

11

rintakipu lievittyy tavallisesti potilaan asetuttua lepoon ja otettua nitroja. Osa potilaista

kuvaa oireen kivun sijasta ahdistuksen tai hapen loppumisen tunteena. Rintakipu on kui-

tenkin myöhäinen oire sydänlihaksen hapenpuutteesta, sillä rintakipua edeltää sydämen

supistumisvireyden heikkeneminen, täyttöpaineen nousu ja ST-tason lasku EKG:ssä sydän-

lihaksen hapenpuutteen eli iskemian merkkinä. (Kuisma 2004, 248.)

Akuutti sepelvaltimokohtaus

Sepelvaltimon äkillisestä ahtautumisesta tai tukkeutumisesta johtuvia oireistoja nimitetään

akuutiksi sepelvaltimotautikohtaukseksi (ACS). Sen tavallisin syy on sepelvaltimon sei-

nämän ateroomaplakin repeämä tai haavauma ja siihen liittyvä trombin muodostama tukos.

Akuuttiin sepelvaltimotautikohtaukseen kuuluvat epästabiili angina pectoris (UAP = Uns-

table angina pectoris), sydäninfarkti ilman ST-nousuja (NSTEMI = Non-ST-Elevation

Myocardial Infarction) ja ST-nousuinfarkti (STEMI = ST-Elevation Myocardial Infarcti-

on). (Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä 2003; Tierala & Mäkijärvi 2006.)

Akuutin sepelvaltimotautikohtauksen tyypillinen oire on rintakehän keskiviivaan painottu-

va pitkäkestoinen rintakipu. Kipu voi ilmetä levossa tai pienessäkin rasituksessa ja tuntuu

tavallisesti painavana tai puristavana. On kuitenkin huomattava, että osalla potilaista, var-

sinkin diabeetikoilla ja vanhuksilla, sepelvaltimotautikohtaus voi olla täysin kivuton. Ai-

noita oireita voivat silloin olla esimerkiksi närästys, äkillinen hengenahdistus, heikotus,

huonovointisuus tai tajuttomuuskohtaus. (Virtanen & Airaksinen 2006, 4835; Suomen

Kardiologisen Seuran asettama työryhmä 2000.)

Akuutin sepelvaltimokohtauksen muita tyypillisiä ilmentymiä ovat rintakivun kestäminen

yli 20 minuuttia sekä sepelvaltimotautia sairastavan potilaan aikaisempaan verraten voi-

makkaampi kipu ja nitron lyhytaikainen helpottava vaikutus. Akuutissa sepelvaltimokoh-

tauksessa rintakipuun voi liittyä hengenahdistusta, hikoilua, pahoinvointia tai sokki. Rinta-

kipukohtaukseen voi liittyä myös tajuttomuuskohtaus tai vakavia rytmihäiriöitä. (Suomen

Kardiologisen Seuran asettama työryhmä 2000; Kuisma 2004; 254.)

12

Sydäninfarkti ja epästabiili angina pectoris

Sydäninfarktissa sepelvaltimon ateroomaan tulee repeämä, jolloin siitä paljastuvat kolla-

geenisäikeet ja rasvamassa saavat aikaan verihiutaleiden takertumisen ja kasautumisen

(aggregaatio). Tämän seurauksena sepelvaltimoon muodostuu hyytymä ja näin syntynyt

tukos estää sepelvaltimon verenkierron aiheuttaen sydänlihaksen hapenpuutetta (iskemia)

ja sen seurauksena tyypillisen kovan rintakipuoireiston. Jos sepelvaltimon verenkiertoa ei

pystytä palauttamaan (reperfuusio), osa sydänlihaksesta menee kuolioon. (Kuisma 2004,

250 - 255.)

Mikäli trombi tukkii suonen vain osittain tai trombi liukenee nopeasti, sydänlihaksen solu-

tuhoa ei välttämättä kehity. Silloin kyseessä on epästabiili angina pectoris, joka on ikään

kuin angina pectoriksen ja sydäninfarktin välimuoto. Epästabiilista angina pectoriksesta

puhutaan myös silloin kun potilaalla on rintakipua levossa tai rintakipu on muutoin pitkit-

tynyttä ja siihen liittyy EKG-muutoksina ST-tason laskuja. Jos sepelvaltimotukos johtaa

sydänlihassolujen tuhoutumiseen, kyseessä on sydäninfarkti. (Kuisma 2004, 249; Suomen

Kardiologisen Seuran asettama työryhmä 2003.)

3.3.3 Akuutin sepelvaltimokohtauksen tunnistaminen

Kohdattaessa potilas tulee nopeasti tehdä ensiarvio hänen tilastaan ja sen jälkeen arvioida

peruselintoimintojen riittävyys. Peruselintoimintojen tarkastukseen kuuluu tajunnan, hengi-

tyksen ja verenkierron tarkistaminen. Erityisesti verenkierto- tai hengityselimistön toimin-

tojen häiriöissä potilas on hengenvaarassa, jonka vuoksi peruselintoimintojen riittävyys

tulee selvittää nopeasti hoidon aloittamiseksi. Esimerkiksi sydäninfarktipotilaan veren-

painetason romahtaminen voidaan usein hoitaa jo tapahtumapaikalla ja siten vakauttaa po-

tilaan tilanne ennen muuta hoitoa ja kuljetusta. (Alaspää & Holmström 2004, 60 - 61.)

Esitietojen kartoitus

Rintakipupotilasta tutkittaessa ja hoidettaessa on tärkeää määritellä ns. työdiagnoosi, jonka

tekeminen alkaa jo potilaan tilannetta vakautettaessa. Työdiagnoosi tehdään esitietojen,

potilaan tutkimuksen ja EKG:n perusteella. Työdiagnoosin perusteella erotellaan sepelval-

13

timotautikohtaus muista rintakipua aiheuttavista tiloista, määrätään välitön hoito ja pääte-

tään hoitopaikasta. (Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä 2003.)

Rintakipupotilas asetetaan lepoon puoli-istuvaan asentoon tai makuulle. Pelokkaan ja jän-

nittyneen potilaan rauhoittaminen on tärkeää, sillä tilanteeseen liittyen potilaalla voi olla

voimakas kuolemanpelko, joka osaltaan lisää sydänlihaksen hapentarvetta. Potilaalle tulee

aloittaa myös lisähapen antaminen maskilla. (Kuisma 2004, 255; Virtanen & Airaksinen

2006, 4835.)

Työdiagnoosin tekeminen alkaa esitietojen kartoittamisella ja potilaan tutkimisella. Rinta-

kipupotilaalla esitietojen kartoittaminen painottuu lähinnä kivun tarkasteluun, jolloin on

tärkeää selvittää kivun luonne eli se, onko kipu sydänperäistä vai muusta syystä johtuvaa.

Esitiedoissa tulee selvittää myös kivun alkamisajankohta, alkoiko kipu levossa vai fyysi-

sessä rasituksessa, onko vastaavanlaista tai yhtä kovaa kipua ollut aiemmin, onko potilaalla

todettu sepelvaltimotauti, säteileekö kipu jonnekin, onko potilaalla muita oireita, onko po-

tilas ottanut nitroja ja onko nitroista ollut apua (Oksanen & Turva 2005, 40; Kuisma 2004,

254). Potilasta voidaan pyytää arvioimaan kivun voimakkuutta asteikolla VAS 0-10 (visu-

aalianalogiasteikko), jossa lukuarvo 0 tarkoittaa, ettei kipua tunnu lainkaan ja lukuarvo 10

tarkoittaa pahinta mahdollista kipua (Voiko kipua mitata? 2005).

Potilaan tutkiminen

Potilaan tutkimisella pyritään saamaan lisätietoa rintakivun vakavuudesta ja hoitotoimenpi-

teiden kiireellisyydestä. Ensivaikutelma potilaan ulkoisesta olemuksesta kertoo usein pal-

jon. Potilas voi olla selvästi sairaanoloinen, esimerkiksi harmaankalpea, hikinen ja kivuli-

as. Myös ihonvärin perusteella voidaan tehdä alustavia johtopäätöksiä potilaan tilasta. Va-

kavassa hapetusongelmassa erityisesti kasvojen keskiosat ja suun limakalvot sinertävät tai

potilas muuttuu harmaankalpeaksi. Kylmänhikisyys on sympaattisen hermoston aktivoitu-

misen merkki ja liittyy usein vakaviin taustasyihin, kuten kovaan kipuun sekä verenkierto-

ja hapensaantivajeeseen kudoksissa. (Alaspää & Holmström 2004, 63 - 64.)

Rintakipupotilaan perustutkimukseen kuuluu rannepulssin, ihon lämmön ja hikisyyden

tunnustelu. Tajunnantaso arvioidaan Glascow Coma Scale (GCS) -asteikkoa apuna käyttä-

en. Verenpaine, syketaajuus sekä happisaturaatio mitataan ja potilas kytketään EKG-

14

monitoriin, jolta arvioidaan sydämen rytmi (säännöllisyys, P-aallot ja QRS-kompleksin

leveys). Hengitysäänet kuunnellaan ja arvioidaan hengitystyön määrä (mm. hengitystaa-

juus ja apulihasten käyttö). Rintakipupotilaalta tulee rekisteröidä 13 - 14-kanavainen EKG,

joka tarvittaessa toistetaan 10 - 15 minuutin kuluttua, mikäli ensimmäinen EKG on nor-

maali. Rannepulssien symmetrisyys ja vatsan sekä rintakehän paineluarkuus tutkitaan rin-

takivun sydänperäisen syyn selvittämiseksi. (Kuisma 2004, 254; Mensah & Silfvast 2004,

46.)

3.3.4 13 - 14-kanavainen EKG

EKG:llä kuvataan sydämen eri alueiden sähköistä toimintaa. Perinteisessä 12- kanavaisessa

EKG:ssä on 6 raajakytkentää (I, II, III, aVL, aVF ja aVR) sekä 6 rintakytkentää (V1-V6).

Lisäämällä rintakytkentöihin vielä V4R -kytkentä (13-kanavainen EKG), saadaan tietoa

myös sydämen oikean kammion sähköisestä toiminnasta. 13-kanavaisen EKG:n heikkous

on kuitenkin sydämen takaseinän sähköisen toiminnan puutteellinen kuvaaminen. Esimer-

kiksi etuseinäkytkennöissä (V2-V3) näkyvä ST-tason lasku voi olla peilikuvamuutos sy-

dämen takaseinän uhkaavasta ST-nousuinfarktista. Ongelma saadaan ratkaistua lisäämällä

V8 -kytkentä potilaan selkäpuolelle kuvaamaan sydämen takaseinää. (Puolakka 2004, 118

- 121.) Nykyinen suositus onkin ottaa 14-kanavainen EKG perinteisen 12-kanavaisen

EKG:n sijaan (Tierala & Mäkijärvi 2006a).

13-14-kanavaisen EKG:n kuvaamat alueet sydämessä ovat seuraavat.

• Etuseinä eli anterioriset kytkennät V1-V4 • Alaseinä eli inferioriset kytkennät II, III, aVF • Sivuseinä eli lateraaliset kytkennät I, aVL. V5-V6 • Oikea kammio V4R • Väliseinä eli septaaliset kytkennät V1-V2 • Takaseinä eli posterioriset kytkennät V2-V3 peilikuvana, V8 suoraan.

(Puolakka 2004, 121; Oksanen & Turva 2005, 44; Suomen Kardiologisen Seuran asettama

työryhmä 2000.)

Sepelvaltimotautiin liittyvän sydänlihaksen hapenpuutteen aiheuttamia EKG-muutoksia

ovat lievä iskemia (T-aallon muutos), vauriovirta (ST-tason muutos) ja sydänlihaksen kuo-

lio (Q-aallot) Rintakipupotilaan hoidon kannalta on oleellista etsiä ST-tason nousut uhkaa-

15

van sydäninfarktin (STEMI) merkkinä, sillä nämä potilaat hyötyvät nopeasta sepelvaltimon

verenkierron palauttavasta (reperfuusio) hoidosta. Mitä suurempia ST-nousut ovat, sitä

vaikeampi on sydänlihaksen hapenpuute. Ilman reperfuusiohoitoa (liuotushoito / pallolaa-

jennus) R-aallot madaltuvat viimeistään 4-6 tunnin kuluttua ja lopulta (>12h) jäljelle jäävät

Q-aallot. (Puolakka 2004, 124.)

13 - 14-kanavaisen EKG:n perusteella voidaan paikantaa sydänlihaksen hapenpuutteen

sijainti sydänlihaksessa. EKG-muutokset näkyvät yleensä useammassa samaa sydänlihak-

sen aluetta kuvaavassa kytkennässä, jonka vuoksi kytkentöjä kannattaa tarkastella ryhmis-

sä. Esimerkiksi uhkaava sydäninfarkti näkyy EKG:ssä ST-tason nousuina sillä sydämen

anatomisella alueella, johon infarkti on kehittymässä. Transmuraalinen uhkaava sydänin-

farkti aiheuttaa EKG:ssä tyypillisten ST-nousujen lisäksi peilikuvamuutoksina (resiprokaa-

limuutos) ST-laskut vastakkaisesta suunnasta katsoviin kytkentöihin:

• Anteriorinen eli etuseinäinfarkti (V1-V4) - aiheutuu yleensä vasemman laskevan sepelvaltimohaaran (LAD) tukoksesta - peilikuvamuutokset inferiorisesti

• Lateraalinen eli sivuseinäinfarkti (I, aVL, V5-V6) - aiheutuu yleensä vasemman kiertävän sepelvaltimohaaran (LCX) tukoksesta - peilikuvamuutokset inferiorisesti

• Inferiorinen eli alaseinäinfarkti (II, III, aVF) - aiheutuu yleensä oikean sepelvaltimon (RCA) tukoksesta - peilikuvamuutokset anteriorisesti ja lateraalisesti

• Posteriorinen eli takaseinäinfarkti (peilikuvamuutoksena V2-V3: ST-lasku) - aiheutuu yleensä oikean sepelvaltimon (RCA) tukoksesta - voidaan kuvata suoraan selän puolelta kytkennällä V8 (ST-nousu)

• Oikean kammion infarkti (V4R) - aiheutuu yleensä oikean sepelvaltimon (RCA) tukoksesta.

(Puolakka 2004, 124 - 126; Kuisma 2004, 251 - 254.)

Sydäninfarktin syynä on lähes aina tukos jossakin kolmesta sepelvaltimoiden päähaarasta.

Vasemman sepelvaltimon etuhaaran (LAD) tukos todetaan 40 %:lla infarktipotilaista, oi-

kean sepelvaltimon (RCA) tukos esiintyy 40 %:lla ja vasemman sepelvaltimon kiertävän

haaran (LCX) tukos todetaan 20 %:lla. Myös oikean sepelvaltimon (RCA) ja vasemman

sepelvaltimon kiertävän haaran (LCX) keskinäisellä suuruussuhteella on vaikutusta EKG-

löydökseen. Em. syystä esimerkiksi takaseinän infarkti voi johtua joko oikean sepelvalti-

mon tai vasemman sepelvaltimon kiertävän haaran tukoksesta. (Tierala, I. & Mäkijärvi, M.

2006b.)

16

Tyypillisen akuutin transmuraalisen eli sydänlihaksen seinämän läpäisevän infarktin (Q-

aaltoinfarkti) kulku ilmenee EKG:ssä kolmena vaiheena. Aluksi T-aalto korostuu kääntyen

sitten alaspäin (inversio) ja tätä seuraa ST-tason nousu ja viimeisenä vaiheena kehittyvät

Q-aallot sydänlihaskuolion merkkinä. Rintakipupotilaan hoidon kannalta on oleellista etsiä

ST-tason nousut uhkaavan sydäninfarktin (STEMI) merkkinä, sillä nämä potilaat hyötyvät

nopeasta sepelvaltimon verenkierron palauttavasta (reperfuusio) hoidosta. Mitä suurempia

ST-nousut ovat, sitä vaikeampi on sydänlihaksen hapenpuute. Ilman reperfuusiohoitoa

(liuotushoito / pallolaajennus) R-aallot madaltuvat viimeistään 4 - 6 tunnin kuluttua ja lo-

pulta (>12h) jäljelle jäävät Q-aallot. (Puolakka 2004, 124; Kuisma 2004, 251.)

Toinen sydäninfarktityyppi perinteisen transmuraalisen eli seinämän läpi ulottuvan vaurion

ohella on ns. non-Q-aaltoinfarkti, jossa vaurio ei ulotu koko seinämän läpi vaan rajoittuu

sydänlihaksen sisäseinään (subendokardiaalinen infarkti). EKG:ssä havaitaan ST-tason

laskuja, T-aaltojen kääntymistä (inversio) tai molempia yhtä aikaa. Sitä kutsutaan myös

sydäninfarktiksi ilman ST-nousua (NSTEMI). (Puolakka 2004, 124; Kuisma 2004, 251.)

Sydänlihaksen hapenpuute epästabiilin angina pectoriksen (UAP) yhteydessä aiheuttaa

myös ST-laskuja ja T-inversioita. Pelkästään EKG-muutosten perusteella epästabiilia angi-

na pectorista ja sydäninfarktia ilman ST-nousua ei voida erottaa toisistaan. Sydänlihasvau-

rion ilman ST-nousua syntyneessä infarktissa osoittaa kohonnut troponiini arvo, jota ei

ilmene epästabiilissa angina pectoriksessa. (Puolakka 2004, 124 - 125; Kuisma 2004, 251;

Virtanen & Airaksinen 2006, 4835.)

3.3.5 Sydänlihasvaurion merkkiaineet

Sydänlihaksen vaurioituessa verenkiertoon vapautuu useita merkkiaineita (ns. sydänent-

syymit), joiden avulla infarkti voidaan havaita. Tärkeimpiä sydänlihasvaurion merkkiai-

neista ovat troponiinit (TnT ja TnI) sekä kreatiinikinaasin sydänperäinen entsyymi (CK-

MBm). (Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä 2000.)

Sydänlihasvaurion merkkiaineiden määritysmenetelmät ovat joko kvantitatiivisia tai kvali-

tatiivisia. Kvantitatiivisessa menetelmässä vastaukseksi saadaan mitattava arvo ja kvalita-

tiivisessa menetelmässä (osoitusmenetelmä) vastaus on joko positiivinen tai negatiivinen.

17

Sydänperäisten troponiinien pitoisuuden tai CK-MBm:n määrittäminen on käyttökelpoinen

menetelmä sydänlihasvaurion osoittamiseksi. Sydänperäisiä troponiineja ei esiinny lain-

kaan terveen ihmisen veressä, joten niiden pitoisuuksien kasvu on hyvin varma sydänlihas-

solujen tuhoutumisen merkki. Toisaalta troponiinin määrityksessä negatiivinen tulos sul-

kee pois sydäninfarktin, kun rintakivun alkamisesta verinäytteen ottohetkeen on kulunut

aikaa noin 12 tuntia. Merkittävä sydänlihasvaurio voidaan myös sulkea pois, kun ST-

nousuinfarktin yhteydessä liuotushoidosta on kulunut 12 tuntia ja CK-MBm on <5µg/l,

troponiini-T on <0,1µg/l tai troponiini-I on alle menetelmäkohtaisen viitealueen ylärajan.

(Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä 2000; Kuisma 2004; 255.)

Merkkiaineilla on tärkeä merkitys rintakivun erotusdiagnostiikassa epäselvissä tapauksissa

ja potilaan riskinarvioinnissa, mutta suuren sydäninfarktin diagnoosi selviää yleensä oirei-

den ja EKG-muutosten avulla. Sydäninfarktissa merkkiaineiden pitoisuus alkaa nousta

vasta 4 - 6 tunnin kuluttua kivun alusta. Sen vuoksi merkkiainevastauksista ei ole apua

myöskään niissä tilanteissa, joissa potilas kohdataan alle 2 - 3 tunnin sisällä rintakipuoirei-

den alusta. Sydäntapahtumiin liittyvän potilaan riskinarvion ja epäselvien tilanteiden lisäk-

si sydänmerkkiaineiden määritystä voidaan käyttää esimerkiksi tukemaan päätöksentekoa

liuotushoidosta vasemman haarakatkoksen (LBBB) yhteydessä sekä potilaan hoitopaikan

valinnassa. (Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä 2000; Kuisma 2004; 255.)

3.3.6 Akuutin sepelvaltimokohtauksen hoidon periaatteet

Työdiagnoosin viitatessa akuuttiin sepelvaltimokohtaukseen, kuuluu potilaan yleishoitoon

mm. nopeavaikutteisen nitraatin (suihke tai kielenalusnitro) antaminen. Verihiutaleiden

kasautumisen ehkäisemiseksi potilaalle annetaan ASA (asetyylisalisyylihappo) 250 mg

pureskeltavaksi. Lääkkeen antamisen yhteydessä on muistettava kuitenkin tarkistaa, ettei

potilaalla ole yliherkkyyttä ASA:lle. Jos potilaalla on ASA-yliherkkyys, käytetään ASA:n

sijasta klopidogreelia (Plavix®) 300 mg suun kautta. Potilaalle avataan myös suoniyhteys

asettamalla iv-kanyyli ja aloitetaan perusnesteytys. Potilas tulee kytkeä EKG-monitoriin

rintakivun yhteydessä mahdollisesti ilmenevien vakavien rytmihäiriöiden tunnistamiseksi.

(OYS-ERVA 2006.)

18

Potilaan rintakipu pyritään hoitamaan tehokkaasti opiaateilla. Kipulääkitykseksi annetaan

esim. oksikonia (Oxanest®) tai morfiinia (Morphin®) 2 - 4 mg iv-yhteyden kautta. Annos

voidaan tarvittaessa toistaa viiden minuutin välein. Mikäli potilaalla on korkea verenpaine

tai nopea pulssi, aloitetaan beetasalpaus antamalla esim. metoprololia tai atenololia iv-

yhteyden kautta. Jos rintakipu ei lopu lyhytvaikutteisen nitraatin ja beetasalpaajan jälkeen

tai 12-kanavaisessa EKG:ssä todetaan selkeä iskemia, aloitetaan potilaalle nitraatti-

infuusio ruiskupumpulla. (OYS-ERVA 2006; Kuisma 2004, 255 - 256; Virtanen & Airak-

sinen 2006, 4835.)

Morfiinin yhteydessä pahoinvoinnin ehkäisyyn voidaan käyttää metoklopramidia (esim.

Primperan®) ja bradykardia tulee korjata antamalla atropiinia. Tuskaisuuden ja pelkotilan

hoitoon voidaan tarvittaessa antaa diatsepaamia (Stesolid Novum®) iv-yhteyden kautta.

(Kuisma 2004, 256.)

Rintakipuoireen yhteydessä EKG:ssä ilmenevä ST-välin nousu tai vasen haarakatkos joh-

tavat ST-nousuinfarktin eli uhkaavan Q-aaltoinfarktin työdiagnoosiin. Jos EKG:ssä havai-

taan sydänlihasiskemiaan sopivia ST-välin laskuja, nopeasti väistyviä ST-välin nousuja tai

T-aaltomuutoksia, on työdiagnoosina epästabiili angina pectoris tai uhkaava sydäninfarkti

ilman ST-nousua. (Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä 2000.)

Epästabiilin angina pectoriksen ja ilman ST-nousuja ilmenevän sydäninfarktin hoitoperi-

aatteet ovat samat. Uhkaavan ST-nousuinfarktin akuuttivaiheen hoitoon kuuluu lisäksi tuk-

keutuneen sepelvaltimon avaaminen liuotushoidolla tai pallolaajennuksella. (Suomen Kar-

diologisen Seuran asettama työryhmä 2003; Tierala & Mäkijärvi 2006; Kuisma 2004).

3.3.7 Epästabiili angina pectoris ja sydäninfarkti ilman ST-nousua

Epästabiilissa angina pectoriksessa ja sydäninfarktissa ilman ST-nousua on keskeistä poti-

laan vaaran arviointi esitietojen, kliinisen tutkimuksen sekä EKG:n ja sydänlihasmerkkiai-

neiden perusteella. Vaaran arviointi tulee suorittaa mahdollisimman nopeasti lähimmässä

päivystysyksikössä lääkärin toteuttamana. Potilaan kliininen tutkimus uusitaan tarvittaessa

useampaan kertaan tilanteen muuttuessa ja EKG kontrolloidaan toistetusti rintakivun jat-

19

kuessa. Jos sydänlihasvaurion merkkiaineet hoitoon tullessa ovat normaalit, ne kontrolloi-

daan uudestaan 6 - 12 tunnin kuluttua. (OYS-ERVA 2006.)

Jatkohoitotarpeen arvioinnin kannalta on olennaista potilaiden jako suuren tai pienen vaa-

ran ryhmään. Suuren vaaran ryhmään kuuluvat potilaat, joilla todetaan jokin seuraavista

piirteistä:

• troponiini-I,-T tai CK-MBm on koholla tulovaiheessa tai seurannassa • EKG:ssä on iskemiaan sopiva ST-tason vajoama tullessa tai seurannassa • iskemiaan viittaava vajaatoiminta tai vakava kammioperäinen rytmihäiriö • toistuva tai pitkittyvä rintakipu • sydäninfarktin jälkeinen uusiutuva rintakipu tai iskemia • diabetes

(OYS-ERVA 2006.)

Suuren vaaran potilaalle tulisi järjestää sepelvaltimoiden angiografia kahden vuorokauden

kuluessa, mikäli potilaan yleistila ja mahdolliset liitännäissairaudet eivät ole esteenä (OYS-

ERVA 2006).

Potilaan vaaraluokituksesta riippumatta lääkehoitona aloitetaan ASA (100 mg x 1 p.o.) ja

enoksapariini (Klexane® 1 mg/kg x 2 s.c). Enoksapariinin annos puolitetaan, jos potilaan

ikä on yli 75 vuotta tai potilaalla on munuaisten vajaatoiminta. Beetasalpaajaa annetaan,

jos potilaalla ei ole bradykardiaa. Potilaan rintakipua hoidetaan opiaateilla ja tarvittaessa

aloitetaan nitraatti-infuusio. Aspiriiniallergiassa ASA:n tilalla aloitetaan klopidogreeli

(Plavix®) 300 mg aloitusannoksella ja jatkossa 75 mg/vrk. (OYS-ERVA 2006.)

Mikäli terveyskeskuksessa ei ole mahdollisuutta järjestää asianmukaista hoitoa tai potilaan

arvioidaan hyötyvän mahdollisesta invasiivisesta hoidosta (pallolaajennus / ohitusleikka-

us), on potilas lähetettävä erikoissairaanhoitoon. On kuitenkin huomioitava, että erityisesti

iäkkäillä ja monisairailla potilailla invasiivisiin toimenpiteisiin liittyy kohonnut toimenpi-

deriski. (OYS-ERVA 2006.)

3.3.8 Uhkaava ST -nousuinfarkti

Uhkaavassa ST-nousuinfarktissa on tärkeää pyrkiä mahdollisimman nopeaan reperfuusi-

oon eli sepelvaltimovirtauksen palauttamiseen (Virtanen & Airaksinen 2006). Reper-

20

fuusiohoito voidaan toteuttaa joko liuotushoidolla tai primaarilla pallolaajennuksella. Hoi-

don valinta riippuu rintakivun kestosta, kuljetusmatkan kestosta pallolaajennukseen sekä

mahdollisista liuotushoidon vasta-aiheista (OYS-ERVA 2006). Toisaalta hoitomuotoa va-

littaessa voidaan puhua viiveestä, joka pallolaajennukseen saa olla 90 min pitempi kuin

liuotushoitoon (Tierala & Mäkijärvi 2006b).

Primaari pallolaajennus (primary percutaneous coronary intervention) tarkoittaa sepelval-

timovirtauksen palauttamista ST-nousuinfarktissa suoraan pallolaajennuksella. Avattu tu-

koskohta tuetaan yleensä verkkoputkella eli stentillä. Jos toimenpideyksikön kanssa sovi-

taan primaarisesta pallolaajennuksesta, päätetään samalla myös käytettävästä antitromboot-

tisesta hoidosta, kuten glykoproteiini IIb/IIIa-reseptorin salpaajiin kuuluvan absiksimabin

(ReoPro®) antamisesta. (Virtanen & Airaksinen 2006, 4835.)

Tavoitteena uhkaavassa sydäninfarktissa on, että ensimmäisestä hoitokontaktista tukossuo-

nen avautumiseen kuluisi enintään 90 minuuttia. Tällä hetkellä ympärivuorokautinen kar-

diologipäivystys on järjestetty vain Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirissä (HUS

Meilahden sairaala), jonka vuoksi liuotushoito on primaarin pallolaajennuksen sijasta edel-

leen käytetyin ST-nousuinfarktin reperfuusiomenetelmä suurimmassa osassa Suomea.

(Virtanen & Airaksinen 2006, 4835.)

Liuotushoitolääkkeiden eli trombolyyttien vaikutus perustuu niiden kykyyn muuttaa veren

plasminogeeni verihyytymän fibriiniä hajottavaksi plasmiiniksi. Liuotushoitolääkkeitä ovat

streptokinaasi, alteplaasi, reteplaasi ja tenekteplaasi. Edellä mainituista liuotushoitolääk-

keistä reteplaasi ja tenekteplaasi soveltuvat bolusannostelunsa vuoksi paremmin erityisesti

ensihoitotyössä käytettäviksi. (Kuisma 2004, 258.)

Liuotushoito avaa sepelvaltimon parhaimmillaan 80 %:lla potilaista, kun tilanteen alusta

on alle kaksi tuntia (Tierala & Mäkijärvi 2006c). Päätös liuotushoidosta perustuu rintaki-

puun, EKG löydökseen (ST-nousu) sekä arvioon liuotushoidon vuotoriskeistä. Laskimon-

sisäinen liuotushoito on tehokkainta rintakivun ensi tunteina. Liuotushoito voidaan kuiten-

kin antaa 12 tuntiin saakka rintakivun alusta laskettuna, jos pallolaajennus ei ole järjestet-

tävissä alle 90 minuutin kuluessa potilaan kohtaamisesta, potilaalla on edelleen kipuja, ST-

väli on kohonnut eikä merkittävää Q-aaltoa ole kehittynyt. Heti liuotuksen jälkeen aloitettu

21

klopidogreelihoito (Plavix®) näyttää tutkimusten mukaan parantavan myös ST-

nousuinfarktipotilaiden ennustetta. (Virtanen & Airaksinen 2006, 4835.)

Liuotushoidosta ei yleensä ole hyötyä, kun rintakivusta on kulunut yli 12 tuntia. Potilas

kuljetetaan silloin sairaalaan, jossa tehdään potilaan riskin arvio rasituskokeen sekä sydä-

men ultraäänitutkimuksen ja kliinisen tilan perusteella. (OYS-ERVA 2006.)

Noin puolella potilaista liuotushoito ei kuitenkaan avaa infarktisuonta riittävästi. Mikäli ST

-tason nousu ei korjaudu tunnin kuluessa liuotushoidon alusta vähintään 50 % lähtötilan-

teeseen verrattuna, on ensisijaisesti selvitettävä mahdollisuudet tukossuonen välittömään

avaamiseen pallolaajennuksella (ns. rescue-pallolaajennus). Sepelvaltimoiden varjoaineku-

vaus on suositeltavaa tehdä vuorokauden sisällä liuotuksesta, vaikka liuotushoito onnistuisi

eikä sydänlihaksen hapenpuutteesta kertovia merkkejä (ST-nousut) enää todettaisi (Virta-

nen & Airaksinen 2006, 4835.)

3.4 Sairaalan ulkopuolisen ensihoidon palvelujärjestelmä

Rintakipupotilaita hoidettaessa ensihoitopalvelun tavoitteena on vähentää sydänperäisten

äkkikuolemien määrää, estää sydäninfarktin kehittyminen tai ainakin rajoittaa uhkaavan

sydäninfarktin kokoa, ehkäistä peruselintoimintojen häiriöitä, hoitaa kipua ja ohjata potilas

oikeaan hoitopaikkaan. (Kuisma 2004, 247.)

Ensihoitopalvelu on Määtän (2004, 24) mukaan terveydenhuollon päivystystoimintaa, jon-

ka perustehtävänä on turvata äkillisesti sairastuneen ja onnettomuuden uhrin korkeatasoi-

nen hoito tapahtumapaikalla, sairaankuljetuksen aikana ja sairaalassa. Ensihoitotyöryhmän

muistiossa (1997, 5) ensihoitopalvelu määritellään terveydenhuollon erityispalveluksi, joka

yhteistyössä hätäkeskuksen ja sairaankuljetus- sekä pelastuspalvelun kanssa mahdollistaa

terveydenhuollon toimenpiteiden kohdentamisen ja tarpeellisen hoidon aloittamisen jo en-

nen kuljetusta. Ensihoitojärjestelmää voidaan tarkastella hoitoketjuna, joka alkaa potilaan

sairastumisesta tai vammautumisesta ja kestää siihen asti, kunnes potilaan tila on saatu

sairaalassa vakiinnutettua.

22

3.4.1 Sairaankuljetusasetus ja ensihoidon määritelmät

Sairaankuljetusasetus (1994) määrittelee ensihoidon tarkoittavan asianmukaisen koulutuk-

sen saaneen henkilön tekemää tilanteen arviointia ja välittömästi antamaa hoitoa, jolla sai-

rastuneen tai vammautuneen potilaan elintoiminnot pyritään käynnistämään, ylläpitämään

ja turvaamaan tai terveydentilaa pyritään parantamaan perusvälineillä, lääkkeillä taikka

muilla hoitotoimenpiteillä.

Sairaankuljetuksella tarkoitetaan ammattimaista asianmukaisen koulutuksen saaneen

henkilökunnan toimesta sairaankuljetusajoneuvolla, vesi- tai ilma-aluksella sekä muulla

erityisajoneuvolla tapahtuvaa henkilökuljetusta ja ennen kuljetusta tai kuljetuksen aikana

annettavaa ensihoitoa, joka johtuu sairaudesta, vammautumisesta tai muusta hätätilantees-

ta. (Sairaankuljetusasetus 1994.)

Sairaankuljetusasetuksessa (1994) ei ole tarkemmin määritelty, mitä ensihoitotyöntekijältä

vaadittavalla ”asianmukaisella koulutuksella” tarkoitetaan. Koivusillan ja Lappalaisen

(2003, 8.) mukaan ensihoidossa toimivien tiedot ja taidot voivat vaihdella hyvinkin paljon.

Käytännössä ensihoitotyöntekijöiden tasoa valvovat oman kiinnostuksensa ja aikansa mu-

kaan terveyskeskusten ja sairaanhoitopiirien vastuulääkärit, jotka järjestävät ensihoitotyön-

tekijöille mm. koulutustilaisuuksia, kirjallisia testejä ja käytännön tenttejä.

Sairaankuljetusasetuksessa (1994) perustason sairaankuljetuksella tarkoitetaan hoitoa ja

kuljetusta, jossa on riittävät valmiudet valvoa ja huolehtia potilaasta siten, ettei hänen tilan-

sa kuljetuksen aikana odottamatta huonone, ja mahdollisuudet aloittaa yksinkertaiset hen-

keä pelastavat toimenpiteet. Hoitotason sairaankuljetuksella tarkoitetaan valmiutta aloit-

taa potilaan hoito tehostetun hoidon tasolla ja toteuttaa kuljetus siten, että potilaan elintoi-

minnot voidaan turvata.

Hoitotasoinen sairaankuljetustoiminta tarkoittaa hyvin monenlaisten toimenpiteiden ja lää-

kitysten toteuttamista tapahtumapaikalla peruselintoimintojen vakauttamiseksi tai taudin-

määrityksen jälkeen spesifin hoidon aloittamista. Perustasoisessa sairaankuljetustoiminnas-

sa toimenpide- ja lääkitysvalikoima on suppeampi. (Turvallinen lääkehoito 2006, 26.)

23

Raskun (1999, 7) mukaan ensihoidon hoitotason toiminta eroaa perustason toiminnasta

käytännössä lääkkeellisen hoidon laajuudessa. Perustason sairaankuljetuksessa käytetään

lähinnä suun kautta tai lihakseen annosteltavia lääkkeitä. Hoitotason sairaankuljetuksessa

käytetään edellisten lisäksi myös suonensisäisesti käytettäviä lääkkeitä.

3.4.2 Sairaankuljetuksen järjestäminen ja ohjaus

Sairaankuljetus on osa sosiaali- ja terveydenhuollon alaan kuuluvista tehtävistä. Kansan-

terveyslain (1972) mukaan kunnan tulee huolehtia sairaankuljetuksen järjestämisestä sekä

järjestää ja ylläpitää lääkinnällinen pelastustoiminta sekä paikallisiin olosuhteisiin nähden

tarvittava sairaankuljetusvalmius. Kunta voi järjestää sosiaali- ja terveydenhuollon alaan

kuuluvat tehtävät a) hoitamalla toiminnan itse, b) sopimuksin yhdessä muun kunnan tai

muiden kuntien kanssa, c) olemalla jäsenenä toimintaa hoitavassa kuntayhtymässä tai d)

hankkimalla palveluja valtiolta, toiselta kunnalta, kuntayhtymältä tai muulta julkiselta

taikka yksityiseltä palvelujen tuottajalta (Laki sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta

ja valtionosuudesta 1992/733; Ensihoitotyöryhmän muistio 1997, 8).

Sairaankuljetusasetus (1994) määrää terveyskeskuksen tehtäväksi ohjata ja valvoa perusta-

son ja osaltaan hoitotason sairaankuljetustoimintaa. Sairaanhoitopiirin tehtävänä on asetuk-

sen mukaan ohjata ja valvoa osaltaan hoitotason sairaankuljetustoimintaa. Sairaanhoitopii-

reille on erikoissairaanhoitolaissa annettu velvoite nimetä lääkinnällisestä pelastustoimesta

vastaava lääkäri, jonka tehtävänä on alueellaan ohjata ja valvoa ensihoitotoiminnan sisältöä

ja toteutumista (Turvallinen lääkehoito 2006, 26).

Sairaankuljetuksen sisällöstä, palvelujen tasosta ja riittävyydestä vastaa asianomainen kun-

ta tai kuntayhtymä. Sairaankuljetuksen lääketieteellisestä asianmukaisuudesta ja potilastur-

vallisuudesta on ensisijaisesti vastuussa terveyskeskuksen sairaankuljetuksesta vastaava

lääkäri. Jos vastuulääkäriä ei ole nimetty, vastaa johtava lääkäri myös sairaankuljetuksesta.

Toisaalta sairaanhoitopiirin tulee huolehtia alueellaan erikoissairaanhoitopalvelujen yh-

teensovittamisesta sekä yhteistyössä terveyskeskusten kanssa suunnitella ja kehittää eri-

koissairaanhoitoa siten, että kansanterveystyö ja erikoissairaanhoito muodostavat toimin-

nallisen kokonaisuuden. Tämä koskee osaltaan myös ensihoitojärjestelmän ja sairaankulje-

tuksen palveluja. (Ensihoitotyöryhmän muistio 1997, 13 – 14.)

24

3.5 Turvallinen lääkehoito

Keväällä 2006 ilmestyi valtakunnallinen opas lääkehoidon toteuttamisesta sosiaali- ja ter-

veysalalla. Seuraavassa on esitetty katkelmia ”Turvallinen lääkehoito” -oppaan suosituk-

sista, jotka koskevat ensihoidossa toteutettavaa lääkehoitoa:

Suonensisäinen neste- ja lääkehoito tulee toteuttaa lääkehoidon peruskoulutuksen saaneen, laillistetun terveydenhuollon ammattihenkilön (esim. sairaanhoitaja) toimes-ta. Edellä mainittuun lääkehoitoon osallistuminen edellyttää osaamisen varmistamis-ta, tarvittaessa lisäkoulutusta ja toimintayksikön lääkärin myöntämää kirjallista lu-paa. Määräaikaiset työntekijät voivat osallistua suonensisäisen lääkehoidon toteut-tamiseen, mikäli heidän osaamisensa on varmistettu ja he ovat suorittaneet suonen-sisäistä lääkehoitoa ja verensiirtohoitoa koskevan lisäkoulutuksen. Lisäksi heillä tu-lee olla toimintayksikössä myönnetty kirjallinen lupa. Lääkehoitoon koulutetut laillis-tetut terveydenhuollon ammattihenkilöt voivat toteuttaa pääasiassa keskushermos-toon vaikuttavaa (PKV) lääkehoitoa taulukossa 10 (LIITE 6/2) kuvattuja periaatteita noudattaen. (Turvallinen lääkehoito 2006, 49.) Laillistettujen terveydenhuollon ammattihenkilöiden lisäksi lääkehoidon koulutusta saaneet nimikesuojatut terveydenhuollon ammattihenkilöt (esim. lähihoitaja) voivat jakaa lääkkeitä potilaskohtaisiksi annoksiksi ja antaa lääkkeitä luonnollista tietä. Li-säksi he voivat pistää lääkkeen lihakseen ja ihon alle, kun työntekijän osaaminen on varmistettu, hänet on perehdytetty tehtävään ja hänelle on myönnetty kirjallinen lupa tehtävän suorittamiseen. (Turvallinen lääkehoito 2006, 49.) Lääkehoidon koulutusta saaneet nimikesuojatut terveydenhuollon ammattihenkilöt voivat vaihtaa lääkkeettömän, perusliuosta sisältävän nestepussin ja hätätilanteessa aloittaa nestehoidon, mikäli laillistettua, lääkehoidon koulutuksen saanutta tervey-denhuollon ammattihenkilöä ei ole saatavilla. Lääkehoidon koulutusta saanut nimi-kesuojattu ammattihenkilö voi antaa myös sydänpysähdyksen yhteydessä käytettävää adrenaliinia, suonensisäisesti plasman korvausnestettä ja glukoosiliuosta, mikäli lail-listettua terveydenhuollon ammattihenkilöä ei ole saatavilla. Lisäksi lääkehoidon koulutusta saaneet nimikesuojatut terveydenhuollon ammattihenkilöt voivat osallis-tua luonnollista tietä annettavan PKV -lääkehoidon toteuttamiseen. Näissäkin tapa-uksissa edellytetään osaamisen säännöllistä varmistamista, riittävää lisäkoulutusta sekä toimintayksikössä myönnettyä kirjallista lupaa. (Turvallinen lääkehoito 2006, 49.) Ensihoidossa noudatetaan lääkehoidon toteuttamisessa edellä kuvattuja periaatteita. Liitteessä (LIITE 6/1) on kuvattu ensihoidon vaativuustasot ja niiden edellyttämä osaaminen. Poikkeuksen ensihoidon alueella muodostavat ilman terveysalan koulu-tusta toimivat, lääkehoitoon osallistuvat pelastajat ja palomies-sairaankuljettajat. Heidän tehtävänsä ovat perustasoisen lääkehoidon toteuttamista. Heidän lääkehoi-don osaamisensa tulee varmistaa ja lisäkoulutusta järjestää samoin periaattein kuten terveydenhuollon ammattihenkilöiden kohdalla. (Turvallinen lääkehoito 2006, 50.)

25

Viiden vuoden siirtymäajan puitteissa tulee kaikilla ensihoidossa vaativan tason lää-kehoitoon osallistuvilla olla terveysalan koulutus, joka sisältää laillistetun tervey-denhuollon ammattihenkilön peruskoulutusta vastaavan lääkehoidon koulutuksen. Ensihoidossa edellytettävä koulutustaso on huomioitava uusia työntekijöitä rekrytoi-taessa jo aiemmin ja osaamisen varmistamisen käytäntöjä kehitettävä ensihoidon lääkehoidon vaativuuden mukaisesti. (Turvallinen lääkehoito 2006, 50.)

”Turvallinen lääkehoito” -oppaan (2006) sisältämät ohjeistukset (LIITE 6/1) tulevat vaiku-

tuttamaan ensihoitotyöntekijöiden suorittamaan lääkehoitoon sekä lääkehoidon koulutuk-

seen ja tason testaamiseen myös Keski-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin alueen sairaankulje-

tusyksiköissä. Ensihoidon porrastus voidaan nähdä jakaantuvan selvemmin perus- ja hoito-

tasolle lääkehoidon vaativuustason mukaan. Esimerkiksi rintakipupotilaan suonensisäinen

lääkehoito ja erityisesti liuotushoidon antaminen sairaankuljettajien toteuttamana voidaan

katsoa kuuluvan lääkehoidon vaativalle tasolle. Sen vuoksi myös tässä projektissa rintaki-

pupotilaan kirjallinen hoito-ohje muodostetaan erikseen perus- ja hoitotasolle. Samaa jakoa

noudatetaan myös rintakipupotilaan hoitoketjun mallintamisessa ensihoidon osalta.

3.6 Projektin menetelmälliset ratkaisut

Terveyskeskusten vastuulääkäreille ja sairaankuljetuspalvelun tuottajille lähetettävällä ky-

selyllä haetaan vastauksia mm. siihen, millaiset ohjeet tai suositukset alueen sairaankulje-

tuksilla ja terveyskeskuksilla on rintakipupotilaan hoidosta, millainen on liuotushoitoa to-

teuttavan sairaankuljettajan pohjakoulutus ja hoitolupa sekä millaiset valmiudet terveys-

keskuksilla on hoitaa rintakipupotilaita omissa yksiköissään.

Rintakipupotilaan hoito-ohjeen muodostamisessa otetaan huomioon kyselyn antama in-

formaatio, alueelliset suositukset (mm. OYS ERVA 2006) ja ”Turvallinen lääkehoito” -

oppaan (2006) suositukset. Rintakipupotilaan hoito-ohje muodostetaan erikseen ensihoidon

perus- ja hoitotasolle. Hoito-ohjeet liitetään osaksi rintakipupotilaan hoitoketjua, jossa ne

toimivat syventävinä teksteinä.

Rintakipupotilaan hoitoketjun ensihoidon osuus mallinnetaan QPR ProcessGuide -

ohjelmalla. Hoitoketjua mallinnettaessa ei tyydytä ainoastaan olemassa olevan tilanteen

kuvaamiseen, vaan hoitoketjussa otetaan huomioon myös ensihoidon porrastus perus- ja

hoitotasolle sekä rintakipupotilaan ensihoidon kehittäminen.

26

4 PROJEKTIN TOTEUTUS

Projektin toteutus oli kolmivaiheinen. Ensimmäisessä vaiheessa kyselykaavakkeet lähetet-

tiin sairaanhoitopiirin alueen terveyskeskusten (tk) vastuulääkäreille (Kokkolanseudun tk,

Kruunupyyn tk, Tunkkarin tk, Kannuksen tk, Himangan tk, Perhon tk, Toholammin tk ja

Lestijärven tk) ja sairaankuljetuspalvelujen tuottajille (Kruunupyy, Kaustinen, Kälviä,

Lohtaja, Kannus, Veteli, Perho, Toholampi ja Kokkola).

Vastausten palauduttua suoritin kyselyn puhtaaksikirjoituksen. Kyselyn avulla saatua in-

formaatiota käytettiin soveltuvin osin hyödyksi projektin toisessa vaiheessa, kun muodos-

tettiin rintakipupotilaan kirjallista hoito-ohjetta sairaalan ulkopuoliseen ensihoitoon. Kol-

mannessa vaiheessa rintakipupotilaan hoitoketjun ensihoidon osuus mallinnettiin QPR

ProcessGuide -ohjelmalla.

4.1 Kyselyn suorittaminen rintakipupotilaan hoidosta

Kysely rintakipupotilaan hoidosta postitettiin kirjekuorissa yhdeksälle sairaankuljetuspal-

velun tuottajalle ja kahdeksaan terveyskeskukseen Keski-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin

alueella. Postituskuluista oli sovittu (LIITE 1) sairaanhoitopiirin kanssa siten, että käytet-

täisiin virkapostia. Sain kyselyn lähettämiseen tarvittavat kirjekuoret keskussairaalan neu-

vonnasta, jossa sekä kyselykuoriin että vastauskuoriin leimattiin postileimat.

Terveyskeskuksen vastuulääkäreille osoitetulla kyselyllä (LIITE 4/2-3) haluttiin saada tie-

toa mm. siitä, kuinka terveyskeskusten lääkärit olivat ohjeistaneet sairaankuljetuksia rinta-

kipupotilaan hoidosta. Lisäksi kysyttiin uhkaavan sydäninfarktin liuotushoitokäytännöstä

sairaankuljettajien toteuttamana sekä sairaankuljettajien liuotushoitoluvista ja koulutusvaa-

timuksista. Lisäksi haluttiin saada tietoa myös siitä, millaiset mahdollisuudet terveyskes-

kuksilla on hoitaa rintakipupotilaita.

Sairaankuljetuspalvelun tuottajille lähetetyllä kyselyllä (LIITE 3/2-3) haluttiin saada tietoa

mm. siitä, millaiset toimintaohjeet sairaankuljetusyksiköillä on rintakipupotilaan hoidosta

sekä uhkaavan sydäninfarktin liuotushoitokäytännöstä. Lisäksi kysyttiin sairaankuljettajien

27

koulutustasosta sekä välineellisestä ja lääkkeellisestä valmiudesta rintakipupotilaan hoi-

dossa.

Terveyskeskukseen ja sairaankuljetuspalvelun tuottajalle lähetetty kirjekuori sisälsi tiedot-

teen kyselyyn vastaajalle (LIITTEET 3/1 ja 4/1), kyselykaavakkeen (LIITTEET 3/2-3 ja

4/2-3) sekä vastauskuoren. Kyselyt postitettiin 22.6.2005. Tiedotteessa pyydettiin vastaa-

maan kyselylomakkeeseen 20.7.2005 mennessä ja toimittamaan vastauksen mukana toimi-

paikoissa käytössä olevat kirjalliset ohjeet (ns. hoitoprotokollat), jotka liittyvät rintakipu-

potilaan ja uhkaavan sydäninfarktin hoitoon.

Määräaikaan 20.7.2005 mennessä kyselyyn oli vastannut 44,4 % sairaankuljetuspalvelujen

tuottajista ja 62,5 % terveyskeskusten vastuulääkäreistä. 13.8.2005 lähetin sähköpostilla

muistutuksen (LIITE 5/1-2) niille, jotka eivät olleet vielä kyselyyn vastanneet. Muistutuk-

sessa kyselyyn pyydettiin vastaamaan 19.8.2005 mennessä. Viimeisin vastauskirje saapui

21.8.2005, johon mennessä terveyskeskuksen vastuulääkäreille osoitetuista kyselyistä oli

vastattu jokaiseen (8/8). Sairaankuljetuspalvelujen tuottajille osoitetuista kyselyistä palau-

tui kuusi (6/9) ja kolme (3/9) jäi vastaamatta. Näin ollen kyselyn lopulliseksi vastauspro-

sentiksi muodostui terveyskeskusten osalta 100 % ja sairaankuljetuspalvelun tuottajien

osalta 66,7 %. Vastausten puhtaaksikirjoituksen suoritin 22-25.8.2005.

Terveyskeskuksiin lähetetyissä kyselyissä oli tarkoitus saada vastaukset terveyskeskuksen

vastuulääkäriltä, mutta yhteen kyselyyn vastasi kuitenkin terveyskeskuksen vastaava sai-

raanhoitaja. Syynä oli lähinnä se, että kyseisessä terveyskeskuksessa oli lääkäri paikalla

vain kahtena päivänä viikossa ja yhteistyötä terveyspalvelujen osalta tehtiin muutenkin

toisen terveyskeskuksen kanssa. Vastaajan asemalla ei ollut kuitenkaan merkitystä kyselyn

antamaan informaatioon, joten hyväksyin vastauksen mukaan muiden terveyskeskuksista

saamieni vastausten kanssa.

Vain kolme kyselyyn vastanneista lähetti vastauksen mukana toimipaikoissa käytössä ole-

vat kirjalliset hoito-ohjeet, jotka liittyvät rintakipupotilaan ja uhkaavan sydäninfarktin hoi-

toon. Yksi vastanneista terveyskeskuksen vastuulääkäreistä lähetti omassa toimipaikassaan

käytössä olevat rintakipupotilaan hoito-ohjeet sekä ”Trombolyysihoidon tarpeen arviointi”

-kaavakkeen. Toinen kyselyyn vastanneista terveyskeskuksen vastuulääkäreistä lähetti ky-

selyn mukana ”Trombolyysihoidon tarpeen arviointi” -kaavakkeen, jonka kääntöpuolella

28

olivat ohjeet rintakipupotilaan hoidon toteutuksesta. Kolmas kyselyyn vastannut lähetti

omassa toimipaikassaan sairaankuljetuksessa käytössä olevan ”Trombolyysihoidon tarpeen

arviointi” -kaavakkeen.

Kyselyn vastausten sekä niiden mukana lähetettyjen liitteiden avulla saatiin tietoa paikalli-

sista olosuhteista koskien rintakipupotilaan hoitoa niin terveyskeskuksessa kuin sairaankul-

jetuksessa. Vastausten perusteella voidaan todeta, että Keski-Pohjanmaan sairaanhoitopii-

rin alueella ei ole yhtenäistä hoitosuositusta tai kirjallista toimintaohjetta rintakipupotilaan

ensihoidosta. Kyselyn vastaukset vahvistivat sen käsityksen, että tälle projektille oli tarvet-

ta ja sen avulla voidaan kehittää rintakipupotilaan hoitoa Keski-Pohjanmaan sairaanhoito-

piirin alueen sairaalan ulkopuolisessa ensihoidossa.

Seuraavissa luvuissa kyselyn vastauksista esitetään kohdat, jotka koskevat rintakipupoti-

laan hoidon ohjeistusta, sairaankuljettajien pohjakoulutusta liuotushoitoluvan myöntämisen

osalta sekä terveyskeskuksen hoitomahdollisuuksia. Osa vastauksista on esitetty suoraan

lainatussa muodossa, jotka on erotettu tekstissä sisennyksin ja kursivoituna. Jotta vastaajan

henkilöllisyys ei paljastuisi, on esimerkkeinä esitetty vain ne vastaukset, joista ei selviä

vastaajan toimipaikka.

4.1.1 Rintakipupotilaan hoidon ohjeistaminen

Terveyskeskusten vastuulääkäreille lähetetyn kyselyn (LIITE 4/2-3) ja sairaankuljetuspal-

velujen tuottajille osoitetun kyselyn (LIITE 3/2-3) ensimmäisessä kysymyksessä haluttiin

selvittää, onko vastaajien toimipaikoissa kirjallista toimintaohjetta (hoitoprotokolla) rinta-

kipupotilaan tai sydäninfarktipotilaan hoidosta. Kysymykseen myöntävästi vastaavia pyy-

dettiin lähettämään kirjalliset hoito-ohjeet vastauksen mukana. Kysymykseen kielteisesti

vastaavia pyydettiin selvittämään, minkä ohjeen mukaan rintakipupotilaan hoito toteutuu.

Terveyskeskuksen vastuulääkäreille lähetettyyn kyselyyn vastanneista kolme ilmoitti, että

heidän toimipaikassaan on kirjallinen hoito-ohje ja heistä kaksi myös lähetti hoito-ohjeen

kyselyn mukana. Yksi myöntävästi kysymykseen vastanneista mainitsi ohjeeksi Käypä

hoito -suosituksen. Viisi vastaajaa ilmoitti, ettei heidän toimipaikassaan ole erillistä kirjal-

lista hoito-ohjetta rintakipupotilaan hoidosta. Kysymykseen kielteisesti vastanneista kaksi

29

mainitsi ohjeeksi Käypä hoito -suosituksen, yksi mainitsi ohjeeksi Akuuttihoito-oppaan ja

yksi ei maininnut mitään ohjetta. Lisäksi yksi kysymykseen kielteisesti vastanneista ilmoit-

ti sairaankuljetuksen olevan yleensä paikalla sekä vuodeosastolla että vastaanotolla, jolloin

tukeuduttaisiin heidän ohjeisiinsa ja muussa tapauksessa lääkäriltä saatuihin tilannekohtai-

siin ohjeisiin.

Kysymyksessä ilmeni, että pääosin terveyskeskuksissa olivat käytössä yleiset hoitosuosi-

tukset, kuten Käypä hoito -suositus ja Akuuttihoito-oppaan ohjeet. Erillisiä kirjallisia hoi-

to-ohjeita eli ns. hoitoprotokollia ei ollut kuin kahdessa terveyskeskuksen toimipaikassa.

Näistä toisessa oli vastauksen mukaan käytössä myös Sydäntautiliiton kansio ”Sydänin-

farktin trombolyysihoito”.

Sairaankuljetuspalvelun tuottajille lähetettyyn kyselyyn vastanneista kaksi ilmoitti, että

heidän toimipaikassaan on kirjallinen toimintaohje rintakipupotilaan hoidosta. Myöntävästi

vastanneista kumpikaan ei lähettänyt pyydettyjä toimintaohjeita. Kolme vastaajaa ilmoitti,

ettei heidän toimipaikassaan ole erillistä kirjallista toimintaohjetta rintakipupotilaan hoi-

dosta.

Kysymykseen kielteisesti vastanneista yksi mainitsi rintakipupotilaan hoidossa edettävän

”KPKS:n sisätautilääkäreiden ohjeen mukaan”, toinen ”yleisten hoitosuositusten mukaan”

ja kolmas ilmoitti ohjeeksi ”koulutuksissa saaneita ohjeita sekä johtavan lääkärin ohjeet”.

Yksi kysymykseen kielteisesti vastanneista lähetti vastauksen liitteenä ”Trombolyysihoi-

don tarpeen arviointi” -kaavakkeen. Yksi kyselyyn vastanneista ei vastannut lainkaan tähän

kysymykseen.

Vastuulääkäreiden ohjeistus rintakipupotilaan ensihoidosta

Terveyskeskuksen vastuulääkäreiltä kysyttiin myös sitä (kysymys 9), kuinka he olivat oh-

jeistaneet sairaankuljetusyksiköitä toimimaan, kun potilaalla on rintakipu ja uhkaava ST-

nousuinfarkti.

• Yleistilan tarkistus. Käsitys hemodynamiikasta (rytmi, P, RR), käsitys hapetuk-sesta (hengitys, satur.). Jos mahd., puh. kons. KPKS sis.lääk. Hapetus, kipulää-kitys, Puoli-istuva asento, Kulj. KPKS enpo

• EKG lähetetään KPKS:n ensiapuun ja hoidon aloitus päivystävän lääkärin lu-valla

30

• (EKG, Konsultaatio/ happi nitro ASA, MO, pahoinvointilääke Liuotushoito) EKG- konsultaatio (jos mahdoll.) – iv.yht. – Nitro (TP) – ASA – MO + pahoin-vointilääke – liuotushoito.

• EKG faksataan lääkärille, poissuljetaan KPKS:n kyselykaavakkeella trombo-lyysihoidon kontraindikaatiot. Lrin luvalla al. liuotus, jos ei kontraindik. AINA LÄÄKÄRIN LUPA ENNEN LIUOTUSTA.

• Jos lähellä tk:ta, tuodaan tk:een. Jos kaukana, voidaan EKG tarv. lähettää ja aloittaa liuotus jos aiheellinen

Vastaajista kaksi viittasi vastausten liitteinä lähetettyihin hoito-ohjeisiin. Niissä yhteisiä

tekijöitä rintakipupotilaan hoitoa koskien olivat hapen antaminen, verenpaineen, pulssin ja

EKG:n monitorointi, nitrosuihkeen ja ASA:n antaminen, suoniyhteyden avaus, kivun hoito

morfiinilla, beetasalpaajan antaminen, nitraatti-infuusion aloittaminen ja liuotushoidon

toteuttaminen reteplaasilla. Toisessa liitteessä mainittiin myös liuotuksen yhteydessä mah-

dollisesti ilmenevien ongelmien hoitaminen sekä defibrillointivalmius.

Eroavaisuudet liitteiden välillä liittyivät lähinnä lääkitykseen, kuten enaksopariinin (Kle-

xane®) iv-annokseen (30mg vs. 40mg), pahoinvoinnin hoitoon metoklopramidilla, diatse-

paamin antamiseen potilaan rauhoittamiseksi ja streptokinaasin käyttöön liuotuksen yhtey-

dessä. ”Trombolyysihoidon tarpeen arviointi” -kaavakkeiden erot olivat nähtävissä liuo-

tuksen vasta-aiheiden osalta, koskien lähinnä vasta-aiheiden sanamuotoja ja ajallisia eroa-

vaisuuksia.

EKG:n ottaminen ja lääkärin konsultointi mainittiin joko suoraan tai epäsuorasti liitteissä

yhteensä kuudessa vastauksessa. Kaksi vastaajista korosti lääkärin konsultoimista erityises-

ti liuotushoitopäätöstä tehtäessä. Kokonaisuutena voidaan todeta, että vastaajia olisi voitu

pyytää lähettämään myös mahdolliset sairaankuljetuksille osoitetut kirjalliset ohjeet. Näin

olisi saatu paremmin tietoa sairaankuljetuksen ohjeistuksesta.

Tosin kaksi vastaajaa lähetti omassa toimipaikassaan käytössä olevat ohjeistukset, jotka

ovat todennäköisimmin käytössä myös vastaajan terveyskeskuksen alueen sairaankulje-

tusyksikössä. Oletusta tukee liitteiden oikeassa alareunassa olevat sairaankuljetuspalvelun

tuottajan nimet. Tällä kysymyksellä haluttiin kuitenkin varmistaa informaation saamista

siinä tapauksessa, että osa sairaankuljetuspalvelujen tuottajista jättäisi vastaamatta kyse-

lyyn.

31

Ohjeistus potilaan kuljetuksesta

Kyselykaavakkeen (LIITE 4/3) kysymyksellä 10 haluttiin selvittää, kuinka terveyskeskuk-

sen vastuulääkärit olivat ohjeistaneet sairaankuljetusta siitä, minne rintakipupotilas kuljete-

taan ja mikä vaikutus vuorokaudenajalla on kuljetuskohteen valinnassa.

• Akuutti rintakipu suoraan K-PKS koska etäisyydet eivät ole pitkiä • Terveyskeskukseen, silloin kun siellä on lääkäri tavoitettavissa. Arkiöisin klo

22-08 keskussairaalaan. • Oma tk arkisin klo 8-16, muina aikoina selkeä inf. epäily K-PKS:ään, muut joil-

la ei selk. EKG muutoksia tai AP oireita TK-päivystys • Trombolyysit ja elvytettävät aina suoraan esh:oon. Epäselvät rintatuntemukset

tk:een arkisin klo 8-15.30, ellei etäisyyksien vuoksi ole järkevintä ajaa suoraan sairaalaan

• Virka-aikana pyritään käymään tk:ssa. EKG-datana KPKS:aan virka-ajan ul-kopuolella. Jatkossa maakunn. päivystyksen periaattein tod. näk. (Lähin tk tai filmi datana K-PKS -> konsult.)

• Virka-aikana oma tk, arki-iltaisin 16-22 tk ja yöaikaan KPKS. Viikonloppuisin ympäri vrk TK

• Terveyskeskukseen kaikkina aikoina

Kuljetuskohteen valintaan vaikutti vastausten mukaan erityisesti vuorokauden aika ja lää-

kärin tavoitettavuus. Rintakipupotilaat ohjeistettiin kuljettamaan erityisesti virka-aikaan

omalle terveysasemalle, ellei potilaan tila edellyttänyt potilaan kuljettamista suoraan eri-

koissairaanhoitoon. Etäisyys hoitolaitoksesta vaikutti myös kuljetuskohteen valintaan. Yksi

vastaajista oli ohjeistanut, että rintakipupotilas tulisi kuljettaa aina terveyskeskukseen.

4.1.2 Liuotushoidon antamiseen vaadittava koulutus

”Turvallinen lääkehoito” -oppaassa todetaan, että ensihoidossa toimivalla henkilöstöllä on

oltava vahva lääkehoidon tieto- ja taitoperusta, koska ensihoidossa käytettävien lääkkeiden

kohdalla virheet lääkehoidon toteuttamisessa saattavat olla kohtalokkaita. Lääkehoidon

käytäntöjen on todettu vaihtelevan hyvin paljon ensihoidossa. Lääkehoitoa toteuttavat en-

sihoidon työntekijät eroavat koulutukseltaan ja valmiuksiltaan. (Turvallinen lääkehoito

2006, 13.)

Terveyskeskuksen vastuulääkäreille osoitetussa kyselyssä (LIITE 4/2-3) vastaajilta kysyt-

tiin (kysymys 6), aloitetaanko heidän terveyskeskuksensa alueella uhkaavan sydäninfarktin

32

liuotushoito sairaankuljettajien toteuttamana jo potilaan kotona tai ambulanssissa. Kysy-

myksellä 7 selvitettiin kuinka monella vastaajan terveyskeskuksen alueen sairaankuljetta-

jista on kirjallinen lupa uhkaavan sydäninfarktin liuotushoidon aloittamiseen.

Vastausten mukaan liuotushoidon toteutus aloitettiin sairaankuljettajien toteuttamana seit-

semän terveyskeskuksen alueella. Vastaajien mukaan kirjallinen hoitolupa liuotushoidon

aloittamiseen oli myönnetty 23 - 25 sairaankuljettajalle. Kun vastauksia vertaa sairaankul-

jetuspalvelun tuottajille osoitettuun kyselyyn, saadaan kirjallisten hoitolupien määräksi

yhteensä 27 kaikkien terveyskeskusten alueella.

Vain yksi terveyskeskuksen vastuulääkäreistä vastasi kieltävästi kysymykseen 6, joka kos-

ki liuotushoidon aloittamista sairaankuljettajien toteuttamana. Sairaankuljetuspalvelujen

tuottajille osoitetussa kyselyssä tuli ilmi, että käytännössä myös em. terveyskeskuksen alu-

eella liuotushoito aloitetaan sairaankuljettajien toteuttamana. Ristiriita johtuu osittain siitä,

että kyselyyn vastaaja oli eri henkilö, kuin kirjallisen liuotushoitoluvan sairaankuljetuspal-

velun tuottajalle myöntänyt lääkäri.

Kysymyksessä 8 vastuulääkäreiltä haluttiin selvittää, kenelle liuotushoitolupa myönnetään

ja millainen koulutus sairaankuljetuksen työntekijöiltä luvan saamiseksi vaaditaan. Vasta-

ukset jakaantuivat seuraavasti:

• Kyky diagnostiikkaan, ekg tulkintaan tai ainakin mahdollisuus ekg-konsultaatioon lääkärin kanssa

• Sairaankuljettajille (vakituisille), jotka käytännössä voivat joutua tilanteeseen, jossa liuotuksen pikainen aloitus on hyödyllistä. IV-infuusioiden laittolupa on oltava. Trombolyysihoidon arviointikaavake (liite) on oltava läpikäyty. Ennen trombolyysia on aina konsultoitava tk:n tai KPKS:n päivystävää lääkäriä.

• Sairaankulj.henkilöille, joilla katsotaan olevan tarvittava teoriakoulutus ja ko-kemus kentällä toimimiseen. Toimipaikkakoulutus ja ylläpitokoulutus.

• 2 vakituista saaneet valmiudet esh:n vastuualueella ja tietotaidon valvonta al-lekirj. vastuulla. Peruskoulutukselle ei yksiselitteisiä vaatimuksia.

• (terveydenhuollon ammattihenkilö) Perehtyminen KS:ssa täydennyskoulutuksin. sairaankuljettajat.

• Sair.kulj.työnt., jolla sh-tutkinto tai lähihoitaja + ensihoidon jatkolinja. Lisäksi kaikki käyneet ennen luvan myönt. tk:n sis. kuul. ja kertauksen läpi. Viimeksi luennoijana oli sis. ja yleislääket. el. A. Kurikkala.

• Pääsääntöisesti kaikille sair.kulj. Tarp. koulutus ja riittävä kokemus liuotuksen käytännön toteutuksesta

33

Yksi vastaajista ilmoitti, että lupa voidaan myöntää terveydenhuollon ammattihenkilölle ja

toinen vastaaja edellytti joko sairaanhoitajan tutkintoa tai lähihoitajan tutkintoa lisättynä

ensihoidon jatkolinjalla. Osa vastaajista ei eritellyt ammatillisen peruskoulutuksen vaati-

muksia, vaan mainitsi luvan myöntämisen olevan mahdollista riittävän teoriakoulutuksen

ja käytännön kokemuksen omaavalle sairaankuljettajalle. Yksi vastaajista mainitsi liuotus-

hoitoluvan saamisen edellytykseksi kuulustelun läpikäymisen. Kahdessa vastauksessa mai-

nittiin myös toimipaikkakoulutuksen ja täydennyskoulutuksen merkitys liuotushoitoluvan

saamiseen.

Kaksi vastaajista viittasi myös liuotushoitoluvan pyytämiseen ensihoitotilanteessa, vaikka

kysymyksellä haettiin vastausta nimenomaan ammatillisen pohjakoulutuksen vaatimuksiin

kirjallisen hoitoluvan myöntämiseksi. Vastauksissa mainittiin mm. lääkärin konsultoimi-

nen ja trombolyysihoidon arviointikaavakkeen läpikäyminen. Toinen vastaajista edellytti

sairaankuljettajien kykenevän myös EKG:n tulkintaan ja diagnostiikkaan, jotta liuotushoi-

tolupa voidaan myöntää.

Liuotushoidon toteutus sairaankuljetuksessa

Sairaankuljetuspalvelun tuottajille osoitetussa kyselyssä (LIITE 3/2-3) kysyttiin myös sitä

(kysymys 5), että aloitetaanko uhkaavan sydäninfarktin liuotushoito sairaankuljettajien

toteuttamana jo potilaan luona kohteessa tai ambulanssissa. Kyselyyn vastanneista kuudes-

ta sairaankuljetuspalvelun tuottajasta viiden vastaajan toimipaikassa liuotushoito oli mah-

dollista antaa sairaankuljettajien toimesta. Yksi vastaajista ilmoitti, että heidän toimipai-

kassaan ei liuotushoitokäytäntöä ollut.

Kysymyksillä 6 ja 7 haluttiin selvittää, kuinka monella sairaankuljetuspalvelua tuottavien

toimipaikkojen työntekijöistä on lupa uhkaavan sydäninfarktin liuotushoidon aloittamiseen

ja millainen pohjakoulutus luvan omaavilla työntekijöillä on. Vastausten mukaan liuotus-

hoitolupa oli yhteensä 22 ensihoitotyöntekijällä sairaanhoitopiirin alueella. Kyselyyn jätti

vastaamatta kolme sairaankuljetuspalvelun tuottajaa. Vertailemalla vastauksia terveyskes-

kuksista saatujen vastausten kanssa voitiin todeta, että kirjallinen lupa liuotushoidon aloit-

tamiseen oli myönnetty yhteensä 27 ensihoitotyöntekijälle sairaanhoitopiirin alueella.

34

Kysymykseen 7 saatujen vastausten perusteella sairaankuljettajien pohjakoulutus jakaantui

siten, että liuotushoitoluvan saaneista sairaanhoitajia oli 8, lääkintävahtimestari-

sairaankuljettajia 7 ja ensihoitoon suuntautuneita lähihoitajia 7. Vastauksen mukaan kaikil-

la liuotushoitoluvan saaneilla oli terveydenhuoltoalan tutkinto. Puuttuvien vastausten

vuoksi ei voida kuitenkaan tehdä sitä johtopäätöstä, että kaikilla liuotushoitoluvan saaneilla

olisi välttämättä terveydenhuoltoalan tutkinto. Se ei selvinnyt myöskään terveyskeskusten

vastuulääkäreille osoitetusta kyselystä, jossa kysyttiin koulutusvaatimuksia liuotushoitolu-

van myöntämiselle.

Sairaankuljetusyksiköiden välineellinen ja lääkkeellinen valmius

Sairaankuljetuspalvelun tuottajille osoitetussa kyselyssä haluttiin lisäksi selvittää sairaan-

kuljetusyksiköiden lääkkeellistä ja välineellistä valmiutta rintakipupotilaan hoidossa. Sai-

raankuljetuspalvelun tuottajilta saatujen vastausten mukaan rintakipupotilaan hoidossa

käytettävät välineet ja lääkkeet löytyivät seuraavasti:

• 13-kytkentäinen EKG + telemetria 6/6 vastanneista sairaankuljetuspalvelun tuottajista • Infuusiopumppu 6/6 -"- • Trombolyytti eli liuotuslääke 5/6 -"- • Beetasalpaaja 6/6 -"- • Iv-nitraatti 6/6 -"- • ASA 6/6 -"- • Hepariini (enoksapariini) - iv 5/6 -"- - sc 5/6 -"- • Kipulääke (opiaatti) 6/6 -"- • Pahoinvointilääke 6/6 -"- • Klopidogreeli (Plavix®) -/6 -"-

Kyselyyn vastanneiden kuuden sairaankuljetuspalvelun tuottajan toimipaikoissa oli jokai-

sessa (6/6) 13-kytkentäinen EKG-laite lähetysmahdollisuudella (telemetria) ja in-

fuusiopumppu sekä lääkkeistä beetasalpaaja, iv-nitraatti, ASA eli asetyylisalisyylihappo,

kipulääkkeenä opiaatti ja pahoinvointilääke. Trombolyytti eli liuotushoitolääke sekä enok-

sapariini (Klexane®) oli viiden vastaajan toimipaikassa (5/6).

Trombolyyttisistä lääkkeistä kolmessa toimipaikassa oli käytössä reteplaasi (Rapilysin®)

ja kahdessa toimipaikassa tenekteplaasi (Metalyse®). Iv-nitraattina oli käytössä isosorbidi-

35

dinitraatti (Nitrosid® 1mg/ml) jokaisessa vastanneista toimipaikoista. Klopidogreeliä (Pla-

vix®) ei ollut kenenkään vastaajan toimipaikassa.

Tämän projektin yhteydessä suoritetussa kyselyssä ilmeni, että terveyskeskuksen vastuu-

lääkärit olivat pääsääntöisesti ohjeistaneet sairaankuljetusyksiköitä ottamaan rintakipupoti-

lailta EKG ja lähettämään se telemetrisesti hoitolaitokseen lääkärin tulkittavaksi. Vaikka

EKG:n rekisteröinti ja potilaan tutkiminen vievät sairaankuljetushenkilöstöltä aikaa, ne

nopeuttavat potilaan muuta hoitoa niin paljon, että lopputuloksena on ajansäästö potilaan

ohjautuessa asianmukaiseen hoitopaikkaan. On suositeltavaa, että ensihoitohenkilöstö re-

kisteröi EKG:n heti, vaikka liuotushoitoa ei ensihoitoyksikössä annettaisikaan. (Aaltonen

& Kuisma 2000.)

4.1.3 Rintakipupotilaan hoitomahdollisuudet terveyskeskuksissa

Terveyskeskuksen vastuulääkäreille osoitetulla kyselyllä (LIITE 4/2-3) haluttiin saada tie-

toa myös siitä, millaiset mahdollisuudet terveyskeskuksilla on hoitaa rintakipupotilaita.

Ensihoidon kannalta terveyskeskuksen hoitomahdollisuuksilla on merkitystä rintakipupoti-

laan hoitopaikkaa valittaessa, koska yleisperiaatteena voidaan pitää rintakipupotilaan kul-

jettamista suoraan lopulliseen hoitopaikkaan, jolloin lähimmän hoitolaitoksen taso ja hoi-

tomahdollisuudet ratkaisevat kuljetuskohteen (Mensah & Silfvast 2004, 51).

Kysymyksellä 2 haluttiin selvittää, onko vastaajan terveyskeskuksessa tarvittavat välineet

ja lääkkeet rintakipupotilaan hoitoa sekä sydäninfarktin liuotushoitoa varten. Vastausten

mukaan tarvittavat välineet ja lääkkeet löytyivät terveyskeskuksista seuraavasti:

• 13-kytkentäinen EKG 5/8 terveyskeskuksista • Troponiini-T määrityslaite 7/8 -"- • CPAP keuhkopöhön hoitoon 4/8 -"- • Infuusiopumppu 6/8 -"- • Trombolyytti eli liuotuslääke 5/8 -"- • Beetasalpaaja 8/8 -"- • Iv-nitraatti 6/8 -"- • ASA 8/8 -"- • Hepariini (enoksapariini) - iv 6/8 -"- - sc 6/8 -"- • Kipulääke (opiaatti) 8/8 -"-

36

• Pahoinvointilääke 8/8 -"- • Klopidogreeli (Plavix®) 4/8 -"-

On huomattava, että EKG-laite löytyy jokaisesta terveyskeskuksesta, vaikka kolme vastaa-

jaa vastasi kohtaan kielteisesti. Vastaajat ilmoittivat, että terveyskeskuksessa on 12-

kanavainen EKG-laite. Ilmeisesti tähän on syynä se, että edelleenkään ei tiedosteta V4R-

kytkennän merkitystä rintakipupotilaan tutkimisessa tai toisaalta ei tiedetä 13-kanavaisen

EKG:n ottamisen olevan mahdollista perinteisellä 12-kanavaisella EKG laitteella. Tämä

tuli esille myös kysymyksessä 3, kun selvitettiin milloin potilaalta otetaan EKG ja otetaan-

ko samassa yhteydessä myös V4R -kytkentä. Kolmen vastaajan mukaan V4R-kytkentä

otetaan rutiinisti kaikilta rintakipupotilailta. Kaksi vastaajista ilmoitti, että V4R-kytkentä ei

ole käytössä tai sitä ei pysty laitteella ottamaan.

Vastausten mukaan seitsemässä terveyskeskuksessa oli käytössä sydänlihasvaurion merk-

kiaineiden määritystä varten laite, jolla mitattiin Troponiini-T -pitoisuutta. Se soveltuu

hyvin terveyskeskuksen käyttöön, sillä sydäntapahtumiin liittyvän potilaan riskinarvion ja

epäselvien oireiden selvittämien lisäksi Troponiini-T -pitoisuuden määritys auttaa potilaan

oikean hoitopaikan valinnassa.

Terveyskeskuksen hoitomahdollisuuksista välineellisen valmiuden ja lääkkeiden osalta on

vielä todettava, että klopidogreeli (Plavix®) löytyi neljän terveyskeskuksen lääkevalikoi-

masta. Liuotushoitolääke (reteplaasi tai tenekteplaasi) löytyi viidestä terveyskeskuksesta.

Yksi vastaajista totesi liuotushoidon aloitukseen tarvittavien lääkkeiden ja varustuksen

löytyvän sairaankuljetusyksiköstä.

Terveyskeskuksen vastuulääkäreiltä kysyttiin (kysymys 4), minkä tyyppiset rintakipupoti-

laat kyetään hoitamaan terveyskeskuksessa ja hoidetaanko terveyskeskusten vuodeosastoil-

la esim. sydänlihasiskemia- tai infarktipotilaita akuuttivaiheessa. Vastaukset suoraan laina-

tussa muodossa olivat seuraavia:

• Sydänlihasiskemiaa hoidetaan, vanhusten infarkteja, vajaatoimintaa. Yleensä lähete K-PKS.

• Instabiilianginapotilaiden hoito voidaan toteuttaa vuodeosastolla. Avohoidosta tulevat akuutit infarktit yleensä lähetämme erikoissairaanhoitoon. Trombolyy-sia voimme toteuttaa joko kohteessa (potilaan kotona) tai tk:ssa. Pitkäaikaispo-tilaiden infarktit hoidamme itse, mikäli edellytyksiä aktiivihoitoon ei ole.

• Lähinnä sairaalasta kotiutettuja tai ei aktiivin liuotushoidon piirissä olevia.

37

• Ei akuuttihoitoa. Kroonikkopotilaiden uudet tapahtumat, joissa hoito ei aggres-siivista, hoidetaan tavallisesti osastolla.

• Stabiili ja epästabiilikin AP-oireisto kyetään hoitamaan, samoin subendocardi-aali-AMI-potilaat, myös vajaatoiminnan yhdistyessä AP-oireeseen. Transmu-raali-AMI:t eli liuotetut siirretään aina ensihoidon jälkeen KPKS:aan. Huom! Myös UAP:t siirretään, jos pot. ikä/kunto huomioiden mahd. jatkossa harkitaan invasiivisia jatkotutk.

• Kyetään hoitamaan kaikki. Käytäntö kuitenkin on, että tuoreet infarktit läh. erik. sh:oon

Lisäkysymyksellä (kysymys 5) haluttiin saada vastaus siihen, millaisessa tapauksessa rin-

takipupotilas jää terveyskeskukseen tarkkailtavaksi.

• Kunto hyvä, iäkäs potilas, tilanne stabiili. Vielä epäselvästä tap. voimme kont. vointi, lab., ekg

• Epäselvä tilanne, odotellaan inf.rutiineja, EKG-seuranta, selk. epästab. AP:t KPKS:ään. Samoin selvät inf. potilaat.

• Harvoin jos lainkaan. Jos kipu kohtalainen, EKG:ssä täysin normaali löydös ja TropT neg., voidaan seurata jonkin aikaa.

• Stabiili AP. Epävarma UAP korkeint. tunteja. • EKG:ssa muutoksia, epästabiili AP-oireisto, vajaatoimintaoireita. (Jos selkeä

AP-oire, aina seuranta tk tai KPKS!) • Muut tapaukset kuin ak. infarkti, jos kipu ei helpota tai uusii + mahd. muut oi-

reet

Kysymyksiin 4 ja 5 saatujen vastausten perusteella suurimmassa osassa terveyskeskuksista

on valmiudet hoitaa rintakipupotilaita. Esimerkiksi vanhusten ja pitkäaikaispotilaiden sy-

däninfarktit hoidetaan pääosin terveyskeskuksissa. Potilaat, joilla on epästabiili angina

pectoris (UAP), pystytään myös hoitamaan osassa terveyskeskuksia. Erikoissairaanhoidon

piiriin lähetetään potilaat, joilla on akuutti sydäninfarkti tai joille suunnitellaan invasiivisia

toimenpiteitä UAP:n yhteydessä.

4.2 Rintakipupotilaan hoitosuosituksen muodostaminen

Kyselyn vastausten analysoinnin jälkeen oli vuorossa rintakipupotilaan hoitosuosituksen

muodostaminen sairaalan ulkopuoliseen ensihoitoon Keski-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin

alueelle sekä rintakipupotilaan hoitoketjun mallintaminen QPR ProcessGuide -ohjelmalla.

Projektisuunnitelman mukaan kyselyn antamaa informaatiota käytettäisiin hyväksi niin

hoitosuosituksen muodostamisessa kuin hoitoketjun mallintamisessa. Tavoitteena oli pro-

jektisuunnitelman mukaisesti sydäninfarktipotilaan hoidon yhdenmukaistaminen sairaan-

38

hoitopiirin alueella sairaalan ulkopuolisessa ensihoidossa. Muodostettava rintakipupotilaan

hoitosuositus oli tarkoitus ensisijaisesti julkaista sähköisesti sairaanhoitopiirin internetsi-

vuilla osana rintakipupotilaan hoitoketjua.

4.2.1 Hoitosuosituksen suunnittelu

Opinnäytetyön suunnitteluvaiheessa keskustelin Anu Kurikkalan kanssa rintakipupotilaan

hoitosuosituksen muodostamisesta sairaalan ulkopuoliseen ensihoitoon. Kurikkalan mu-

kaan hoitosuosituksessa oli syytä ottaa huomioon sekä ensihoidon perus- että hoitotaso,

vaikka Keski-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin alueella ensihoitoa ei kyseisellä hetkellä ollut

vielä porrastettu erikseen perustason ja hoitotason sairaankuljetukseen.

Aaltosen ja Kuisman (2000, 1115) mukaan sydäninfarktin hoidon ohjeistaminen on lyhen-

tänyt hoitoviiveitä niin sairaalan sisällä kuin sairaalan ulkopuolisessa ensihoidossa. Erityi-

sesti sydäninfarktin hoito tulisi antaa ennalta sovitun mukaisesti, jolloin hoitokaavion tai

hoito-ohjeen avulla voidaan päästä myös sydäninfarktipotilaan hoidon yhdenmukaistumi-

seen. Hoitokaaviot auttavat huomioimaan myös kaikki hoidon osatekijät, jotka voivat hel-

posti kiireessä muuten unohtua. Raskun (1999, 2) mukaan ensihoidossa käytetyt hoito-

ohjeistukset auttavat silloin, kun tarvitaan ripeää toimintaa ja ns. ”hoitodiagnoosi” on suh-

teellisen varma.

Projektisuunnitelman mukaan rintakipupotilaan hoitosuosituksen muodostamisessa tuli

ottaa huomioon mm. Käypä Hoito -suositukset (LIITE 1/7). Myös OYS:n ERVA -alueen

hoito-ohjelman periaatteet tuli ottaa huomioon rintakipupotilaan hoitosuosituksen muodos-

tamisessa. Kyseisessä hoito-ohjelmassa käsiteltiin ensihoidon osuutta rintakipupotilaan

hoidossa mm. siltä osin, että siinä esitettiin ”Ensihoitoyksikön antama alkuhoito sydänin-

farktipotilaalla” -otsikon alla rintakipupotilaan yleishoidon periaatteita ja sydäninfarktin

liuotushoidon vasta-aiheet sekä liuotushoidon toteutus. (OYS-ERVA 2006.)

Hoitosuosituksen ulkoista muotoa suunnitellessani vertailin myös erilaisia kirjallisia hoito-

ohjeita rintakipupotilaan ensihoidosta. Tutustuin mm. Lapin sairaanhoitopiirin alueella

noudatettavaan rintakipupotilaan hoito-ohjeisiin, jotka on jaoteltu ensihoidon tason (perus-

ja hoitotaso) mukaan. Kyseiset rintakipupotilaan hoito-ohjeet löytyivät ”Äkillinen sepel-

39

valtimotautikohtaus” -hoitoketjusta Lapin sairaanhoitopiirin internetsivulta (Sydänperäisen

rintakipupotilaan hoitoketju 2006).

Lapin sairaanhoitopiirin rintakipupotilaan hoito-ohjeet oli linkitetty ns. ”HTML dokument-

tina” hoitoketjuun, josta ne avautuivat erilliseen ikkunaan (Ahola & Volmanen 2002). Lu-

van hoitoketjun käyttämiseen lähteenä omassa opinnäytetyössäni sekä internetsivun avaa-

miseen tarvittavan käyttäjätunnuksen ja salasanan sain Kimmo Kunnarilta, joka toimi La-

pin sairaanhoitopiirin projektivastaavana alueellisessa hoito-ohjelmassa ja osallistui hoito-

ketjuseminaariin 20.5.2005 Keski-Pohjanmaan keskussairaalassa.

Lapin sairaanhoitopiirin alueella käytetyn rintakipupotilaan hoito-ohjeen rinnalle otin ver-

tailtavaksi myös ensihoito-oppaan ohjeet rintakipupotilaan hoidosta (Mensah & Silfvast

2004, 44-51) sekä ”Epästabiilin angina pectoriksen (UAP) hoitoprotokolla” -kaavakkeen

(HUS Ensihoitoyksikkö 2002) ja ”Rintakivun hoitoprotokolla - perustaso” -kaavakkeen

(Helsingin terveysvirasto Ensihoitoyksikkö 1997).

4.2.2 Rintakipupotilaan hoito-ohje perustasolle

Projektisuunnitelman mukaisesti tavoitteena oli saada aikaan mahdollisimman ytimekäs

rintakipupotilaan hoito-ohje, jota olisi helppo käyttää ja joka ei olisi liian laaja. Ulkoasul-

taan sen tuli olla käytettävissä joko sähköisessä muodossa (esim. HTML-dokumentti) tai

suoraan paperiversiona riippuen mm. siitä, kuinka hoitoketjujen prosessimallinnusprojekti

ja hoitoketjujen julkaisu internetissä Keski-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin alueella tulisi

toteutumaan. Hoito-ohje oli tarkoitus kirjoittaa ”Word” -tekstinkäsittelyohjelmalla, jolla

hoito-ohje voidaan muokata haluttuun muotoon.

Hoito-ohjeessa tuli ottaa huomioon kyselyn antama informaatio rintakipupotilaan hoidosta

Keski-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin alueen sairaankuljetuksessa ja terveyskeskuksissa.

Ensihoidon perustasolle muodostettava hoito-ohje olisi myös suppeampi sisällöltään, koska

perustasolla rintakipupotilaan lääkkeellisen hoidon osuus on suppeampi kuin hoitotasolla.

Hoitosuosituksen kirjoittamisen aloitin 22.11.2006 perustasolle muodostettavasta rintaki-

pupotilaan hoito-ohjeesta vertailemalla mm. edellä mainittuja lähteitä (Ensihoito-opas,

40

Lapin sairaanhoitopiirin rintakipupotilaan hoito-ohjeet ja Helsingin terveysviraston ensi-

hoitoyksikön hoitoprotokolla). Perustason hoito-ohjeen suunnittelu ja kirjoitus tapahtui

ajallisesti välillä 22.11-27.11.2006. Hoito-ohjetta muokattiin myöhemmin erityisesti ulko-

asun osalta hoitoketjun muodostamisvaiheessa. Rintakipupotilaan hoito-ohje perustasolle

valmistui 15.12.2006, jonka jälkeen siihen ei enää tehty sisällöllisiä muutoksia. Muodostet-

tu rintakipupotilaan perustason hoito-ohje on tämän raportin liitteenä (LIITE 7/2-3). Seu-

raavassa on esitetty perustason hoito-ohjeen otsikot ja niiden sisällössä käytetyt lähteet

perusteluineen.

Hoitosuosituksen nimeksi annoin ”Rintakipupotilaan hoito-ohje”, koska tarkoitus oli

korostaa sen luonnetta nimenomaan rintakipupotilaan ensihoidon ohjeistajana käytännön

hoitotilanteessa. Hoito-ohje on paremminkin toimintaohje käytännön työhön, kun taas hoi-

tosuosituksella tarkoitetaan esimerkiksi valtakunnallista hoitosuositusta (Mäntyranta

2005). Alaotsikoksi laitoin ”Perustaso”, koska rintakipupotilaan hoito-ohje oli suunnattu

ensihoidon perustasolle.

Lapin sairaanhoitopiirin ohjeet rintakipupotilaan hoidosta oli muodostettu erikseen perus-

ja hoitotasolle ja kummassakin ohjeessa edettiin numerojärjestyksessä hoitovaiheesta toi-

seen (Ahola & Volmanen 2002). Aaltosen ja Kuisman (2000) mukaan hoitokaavio auttaa

huomioimaan kaikki hoidon osatekijät. Tämän vuoksi pidin järkevänä, että rintakipupoti-

laan hoito-ohje tulisi kirjoittaa samoin kronologisesti etenevään muotoon. Oli kuitenkin

pidettävä mielessä, ettei muodostettava hoitosuositus olisi ehdoton laki, vaan enemmänkin

toimintaohje, muistutus tai työkalu tehokkaasti ja joustavasti toimivan hoidon toteuttami-

seksi, kuten Ketola ym. (2006) toteavat.

Hoito-ohjeen tekstin tuli olla myös mahdollisimman selkokielistä, suoraviivaista, yksiselit-

teistä ja tiivistä. Tämän vuoksi käytin hoito-ohjeessa lähinnä numeroituja otsikoita, jotka

oli kirjoitettu kehotusmuotoon. Mallina otsikoinnista käytin erityisesti Lapin sairaanhoito-

piirin rintakipupotilaan hoito-ohjetta (Ahola & Volmanen 2002).

1. Aseta potilas lepoasentoon ja avaa kiristävät vaatteet

Potilas asetetaan lepoon ja avataan kiristävät vaatteet (Ahola & Volmanen 2002). Mielui-

ten valitaan tuettu puoli-istuva asento (Mensah & Silfvast 2004). Mikäli rannepulssi ei

41

tunnu, asetetaan potilas makuulle jalat kohoasentoon (Helsingin terveysvirasto Ensihoi-

toyksikkö 1997).

2. Tarkista peruselintoimintojen riittävyys

Kohdattaessa potilas tulee nopeasti tehdä ensiarvio hänen tilastaan ja sen jälkeen arvioida

peruselintoimintojen riittävyys. Peruselintoimintojen tarkastukseen kuuluu tajunnan, hengi-

tyksen ja verenkierron tarkistaminen. (Alaspää & Holmström 2004.)

Lähteenä tässä kohdassa käytin ensihoito-oppaan ohjetta rintakipupotilaan välittömästä

tilanarviosta. Lähteessä peruselintoimintojen tarkastukseen kuului hengitys- ja syketaajuu-

den mittaus, tajunnantason selvittäminen ja potilaan ihon kosteuden tunnustelu. (Mensah &

Silfvast 2004). Lauserakenteet muutin kysyvään muotoon (esim. ”Onko hengitystaajuus

10-20 krt/min?”). Lisäksi muutin järjestyksen vastaamaan ns. ”ABCD-periaatetta”: Ilmatie,

Hengitys, Verenkierto, Tajunta (Alaspää & Holmström 2004; Hiltunen 2004, 315).

3. Anna potilaalle lisähappea vähintään 35-prosenttisella venturimaskilla .

Potilaalle tulee aloittaa lisähapen antaminen maskilla. Kuisma (2004, 255) mainitsee 35-40

-prosenttisen hapen antamisen. Ahola & Volmanen (2002) suosittelevat vähintään 40-

prosenttisen lisähapen antamista ja ensihoito-oppaassa (Mensah & Silfvast 2004, 46) suosi-

tetaan lisähapen antamista 35-prosenttisella venturimaskilla. Itse päädyin tämän vuoksi

käyttämään otsikossa 35-prosenttisen lisähapen antamista venturimaskilla.

4. Kartoita esitiedot ja tutki potilas

Rintakipupotilasta tutkittaessa ja hoidettaessa on tärkeää määritellä ns. työdiagnoosi, jonka

tekeminen alkaa jo potilaan tilannetta vakautettaessa. Työdiagnoosi tehdään esitietojen,

potilaan tutkimuksen ja EKG:n perusteella. (Suomen Kardiologisen Seuran asettama työ-

ryhmä 2003.)

Rintakivun hoitoprotokollassa perustasolle oli sairaankuljetusyksikön työparin tehtävät

jaettu siten, että toinen työparista kartoitti potilaan esitiedot ja toinen työparista tutki poti-

laan (Helsingin terveysvirasto Ensihoitoyksikkö 1997). Kyseinen työjako on ensihoitoti-

lanteessa käytännöllinen, koska toinen hoitaja voi keskittyä esitietojen kartoittamiseen po-

tilasta haastattelemalla ja toinen voi samalla tutkia potilasta. Siksi saman työnjaon käyttä-

minen myös muodostettavassa hoito-ohjeessa oli perusteltua.

42

Esitietojen kartoituksessa huomioitavat kohdat kirjattiin pääosin kysyvään muotoon. Siten

hoito-ohjetta käyttävä ensihoitotyöntekijä osaa suoraan kysyä kaikki oleelliset seikat rinta-

kipupotilaan haastattelussa. Hoito-ohjeessa käytettiin esitietojen kartoituksen osalta lähtee-

nä lähinnä rintakivun hoitoprotokollaa perustasolle (Helsingin terveysvirasto ensihoitoyk-

sikkö 1997) sekä ensihoidon taskuoppaan (Oksanen & Turva 2005) kohtaa, joka koski rin-

takipupotilaan haastattelua.

Hoito-ohjeessa rintakipupotilaan tutkimuksen osalta kiinnitettiin huomiota verenkierron ja

hengityksen tutkimiseen sekä sydänfilmin ottamiseen. Kyseisissä kohdissa käytettiin läh-

teenä lähinnä ensihoito-oppaan ohjeita rintakipupotilaan tarkennetusta tilanarviosta (Men-

sah & Silfvast 2004). Sydämen rytmin tarkkailu monitorilla sekä happisaturaation mittaa-

minen ennen lisähapen antamista otettiin huomioon rintakivun hoitoprotokollan (Helsingin

terveysvirasto ensihoitoyksikkö 1997) mukaan.

Perustasolle suunnatussa rintakipupotilaan hoito-ohjeessa halusin ottaa huomioon myös

EKG:n ottamisen potilaan tutkimisen yhteydessä. EKG:n ottamisella on keskeinen merki-

tys sepelvaltimokohtauksen diagnostiikassa ja se tulisi rekisteröidä aina, kun potilaan eri-

laisten oireiden taustalla epäillään sydänperäistä syytä (Virtanen & Airaksinen 2006). Kes-

ki-Pohjanmaan sairaanhoitopiirissä vuoden 1995 alussa käynnistyneen sydäninfarktipoti-

laan hoitolinjaprojektin osatavoitteena oli uhkaavan sydäninfarktin hoitoviiveen lyhentä-

minen. Kyseisen projektin puitteissa alueen sairaankuljetusyksiköitä kehotettiin hankki-

maan sydänfilmin (EKG) siirtoon tarvittava välineistö. Kevääseen 2002 mennessä projek-

tin tavoitteet olivat onnistuneet siinä määrin, että sydänfilmi pystyttiin lähettämään useasta

sairaankuljetusyksiköstä joko terveyskeskukseen tai keskussairaalaan lääkärin tulkittavak-

si. Sepelvaltimotukoksen liuotushoito pystyttiin myös aloittamaan aikaisempaa paremmin

ensihoitotyöntekijöiden toimesta. (Hoitosuositus infarktipotilaan hoidosta 2002, 1 - 5.)

Tämän projektin yhteydessä suoritetussa kyselyssä ilmeni, että terveyskeskuksen vastuu-

lääkärit olivat pääsääntöisesti ohjeistaneet sairaankuljetusyksiköitä ottamaan rintakipupoti-

lailta EKG ja lähettämään se telemetrisesti hoitolaitokseen lääkärin tulkittavaksi. Sairaan-

kuljetuspalvelun tuottajille lähetetyn kyselyn vastausten mukaan jokaisessa sairaankulje-

tusyksikössä oli myös mahdollisuus EKG:n ottamiseen.

43

Vaikka EKG:n rekisteröinti ja potilaan tutkiminen vievät sairaankuljetushenkilöstöltä ai-

kaa, ne nopeuttavat potilaan muuta hoitoa niin paljon, että lopputuloksena on ajansäästö

potilaan ohjautuessa asianmukaiseen hoitopaikkaan. On suositeltavaa, että ensihoitohenki-

löstö rekisteröi EKG:n heti, vaikka liuotushoitoa ei ensihoitoyksikössä annettaisikaan.

(Aaltonen & Kuisma 2000.) Edellä mainitusta johtuen EKG:n ottaminen on perusteltua

myös ensihoidon perustasolla, sillä se nopeuttaa potilaan hoitoa ja ohjautumista oikeaan

hoitopaikkaan.

5. Anna potilaalle yksi nitrosuihke kielen päälle (Dinit®, Nitrosid®) 6. Anna potilaalle ASA 250 mg pureskeltavaksi 7. Avaa suoniyhteys ja aloita infuusio perusnesteellä (Ringer / 0,9% NaCl)

Perustason hoito-ohjeessa rintakipupotilaan hoitoon kuuluu nitrosuihkeen antaminen, ase-

tosalisyylihapon (ASA 250 mg) antamine pureskeltavaksi sekä suoniyhteyden avaaminen

ja nesteinfuusion aloitus. Lääkkeenantamista perustasolla ohjaa myös ”Turvallinen lääke-

hoito” -oppaan (2006) suositukset, jotka koskevat mm. ensihoidossa annettavan lääkehoi-

don vaativuustasoa (LIITE 6/1). Liitteen mukaan lääkehoidon perustasolle kuuluu luonnol-

lista tietä annettavien lääkkeiden anto sekä erityistilanteissa suonensisäisen nestehoidon

toteutus mm. glukoosiliuoksella tai plasman korvausnesteellä.

Vastaavasti voidaan ajatella myös suoniyhteyden avaamisen ja nesteinfuusion aloittamisen

kuuluvan lääkehoidon perustasolle. Turvallinen lääkehoito” -oppaan (2006) mukaan (LII-

TE 6/1) nesteinfuusion aloittamiseen ja lääkkeiden antamiseen on saatava lupa sairaankul-

jetuksesta vastaavalta lääkäriltä. Muun suonensisäisen lääkehoidon antaminen ensihoidossa

ei kuulu lääkehoidon perustasolle, jolla toimivat yleensä nimikesuojatut terveydenhuollon

ammattihenkilöt (esim. lähihoitaja ja lääkintävahtimestari-sairaankuljettaja) sekä ei-

terveydenhuollon ammattihenkilöt (esim. pelastaja, palomies-sairaankuljettaja).

Rintakipupotilaan perustason hoito-ohjeen kohdassa 5 käytettiin lähteenä lähinnä Lapin

sairaanhoitopiirin rintakipupotilaan perustason ohjetta (Ahola & Volmanen 2002). Kysei-

sessä ohjeessa nitrosuihkeen antamiseen liittyvät lisäohjeet oli kirjoitettu yhtenäiseksi kap-

paleeksi. Itse näin parhaaksi kirjata ohjeet luettelomuotoon käyttämällä Word-

tekstinkäsittelyohjelman luettelomerkkejä, kuten muissakin kohdissa. Mielestäni luettelo-

muotoista ohjetta on helpompi käyttää ensihoitotilanteessa.

44

Hoito-ohjeen kohdassa 6 käytin lähteenä pääasiassa Ensihoito-oppaan (Mensah & Silfvast

2004) ohjetta ASA:n antamisesta. Kyseisessä ohjeessa ASA:n antamisen ehtoina oli, että

potilaalla ei ole ASA:lle yliherkkyyttä ja astmapotilaalta on varmistettu, että hän voi käyt-

tää särkylääkkeitä. Kaavakkeessa käytin särkylääkkeen sijasta termiä ”tulehduskipulääke”

Lapin sairaanhoitopiirin alueella käytettävän rintakipupotilaan perustason ohjeen mukai-

sesti (Ahola & Volmanen 2002). Edellä mainitussa ohjeessa ASA:n antamisen ehtona oli

myös se, että potilaalla ei ole verenvuototaipumusta tai potilas ei ole ottanut ASA:a 12

tuntiin. Kyseiset ehdot jätin kuitenkin pois perustasolle suunnatusta hoito-ohjeesta sen

vuoksi, että sydänlihaksen hapenpuutteen yhteydessä ASA:n antaminen kerta-annoksena

on suotavaa esimerkiksi varfariini (Marevan®) -lääkityksestä huolimatta (Kuisma 2004,

255).

Ensihoidon perustasolla rintakipupotilaan verenkierron hoitoon kuuluu suoniyhteyden

avaaminen ja nesteinfuusion aloittaminen. Hoito-ohjeen kohdassa 7 käytin lähteenä rinta-

kivun hoitoprotokollaa perustasolle (Helsingin terveysvirasto ensihoitoyksikkö 1997) ja

Ensihoito-opasta (Mensah & Silfvast 2004). Kyseisissä ohjeissa muistutettiin myös 3-

tiehanan liittämisestä nesteensiirtoletkuun. Lapin sairaanhoitopiirin ohjeessa (Ahola &

Volmanen 2002) ja Ensihoito-oppaassa (Mensah & Silfvast 2004) ns. ”perusnesteenä”

mainittiin Ringer ja 0,9% NaCl.

Hoito-ohjeen pyytäminen lääkäriltä on olennainen osa ensihoidossa ja siihen kuuluvia

seikkoja on tarkemmin käsitelty Ensihoito-oppaassa (Loikas 2004a). Perustasolle suunna-

tussa rintakipupotilaan hoito-ohjeessa otsikoin kohdan 8 myös kyselyyn saamien vastaus-

ten pohjalta. Terveyskeskusten vastuulääkäreille osoitetusta kyselystä (LIITE 4/3) ei il-

mennyt, keneltä vastuulääkärien ohjeistuksen mukaan hoito-ohje ensisijaisesti pyydettäi-

siin. Kysymyksen 9 vastauksissa ilmeni lähinnä yleiset ohjeet rintakipupotilaan ensihoidos-

ta ja osassa viitattiin lääkärin konsultoimiseen.

Sairaankuljetuspalvelun tuottajille osoitetun kyselyn (LIITE 3/2-3) vastauksissa ilmeni,

että rintakipupotilaan lääkemääräysten tai hoitolupien saamiseksi konsultoitiin yleisimmin

joko terveyskeskuksen päivystävää lääkäriä tai keskussairaalan sisätautipäivystäjää.

• Arkipäivisin oman tk:n lääkäreitä ja päivystysaikana päivystävää lääkäriä (k-pks ea- lääk.)

• tk:n päivystävää lääkäriä tai kpks:n sis. päiv. lääkäri • KPKS enpon lääkärit tai lähialueen tk lääkäri

45

• K-PKS:n päiv sisätautilääkäriä • pääosin K-PKS / ea sis. päivystäjä • Omaa päivystävää lääkäriä tai K-PKS ensiavun sisätautipäivystäjää

8. Pyydä puhelimitse hoito-ohje päivystävältä terveyskeskuslääkäriltä tai keskussai-raalan sisätautipäivystäjältä

Kohdassa 8 huomioitiin edelleen mahdollisuus hoito-ohjeen pyytämiseen joko terveyskes-

kuksen tai keskussairaalan päivystävältä lääkäriltä. Kohtaan 8 kirjasin Ensihoito-oppaan

(Mensah & Silfvast 2004) mukaisesti myös ne ehdot, milloin hoito-ohje tulisi puhelimitse

pyytää.

9. Aloita potilaan kuljetus ja anna ennakkoilmoitus vastaanottavaan hoitolaitokseen

Perustason hoito-ohjeen kohdassa 9 annetaan ohje potilaan kuljettamisesta hoitolaitokseen.

Lähteenä käytin pääosin Ensihoito-oppaan (Mensah & Silfvast 2004) ohjeita potilaan kul-

jettamisesta. Ensihoito-oppaan periaatteiden mukaisesti rintakipupotilaan oikean hoitopai-

kan valintaan vaikuttaa paikalliset olosuhteet ja ennen kaikkea vastaanottavan hoitolaitok-

sen (terveyskeskus/ keskussairaala) taso ja hoitomahdollisuudet.

Projektin yhteydessä suoritetun kyselyn (LIITE 4/2-3) perusteella terveyskeskuslääkärei-

den antamat ohjeet potilaan kuljetuksesta vaihtelevat myös Keski-Pohjanmaan sairaanhoi-

topiirin alueella. Kyselyn vastausten mukaan kuljetuskohteen valintaan vaikutti erityisesti

vuorokauden aika ja lääkärin tavoitettavuus. Rintakipupotilaat ohjeistettiin kuljettamaan

erityisesti virka-aikaan omalle terveysasemalle, ellei potilaan tila edellyttänyt potilaan kul-

jettamista suoraan erikoissairaanhoitoon. Etäisyys hoitolaitoksesta vaikutti myös kuljetus-

kohteen valintaan.

Keski-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin alueen terveyskeskuksissa on myös erilaiset mahdol-

lisuudet hoitaa rintakipupotilaita, mikäli ilmeni terveyskeskuslääkäreille osoitetussa kyse-

lyssä. Vastausten mukaan esimerkiksi erikoissairaanhoidon piiriin lähetetään ne potilaat,

joilla on akuutti sydäninfarkti tai joille suunnitellaan invasiivisia toimenpiteitä UAP:n yh-

teydessä.

Kyselyssä ilmenneiden terveyskeskusten välisten erojen johdosta oli perusteltua pysyä

ensihoito-oppaan mukaisessa ohjeessa koskien potilaan kuljetusta. Puhelimitse tehtävän

hoito-ohjeen pyytämisen yhteydessä on kuitenkin syytä varmistua oikean kuljetuskohteen

46

valinnasta, jotta potilaan asianmukainen hoito ei viivästyisi paikallisten olosuhteiden vuok-

si. Esimerkkinä voidaan pitää lääkärin tavoitettavuutta virka-ajan ulkopuolella.

Rintakipupotilaan perustason hoito-ohjeeseen sijoitin myös otsikon ”Huomioitavaa! ”,

jonka alle sijoitin ohjeet potilaan kuljettamatta jättämisestä, hoidon kirjaamisesta, hoito-

ohjeen pyytämisestä sekä ennakkoilmoituksen antamisesta.

Potilaan kuljettamatta jättäminen rintakivun yhteydessä on oltava tarkkaan harkittua. Kes-

ki-Pohjanmaan keskussairaalan ensihoidon vastuulääkäriltä Anu Kurikkalalta saamani pa-

lautteen mukaan (henkilökohtainen tiedonanto 7.4.2005) potilaan kuljettamatta jättäminen

rintakipuoireen yhteydessä on poikkeus ja edellyttää aina potilaalla olevaa todettua sepel-

valtimotautia. Kurikkalan mukaan rintakipupotilas olisi yleensä syytä kuljettaa ainakin

terveyskeskukseen, jossa voidaan potilaan vointia seurata pitempään ja ottaa mahdolliset

laboratoriotutkimukset (sydänlihasvaurion merkkiaineista troponiini).

Ensihoito-oppaassa (Mensah & Silfvast 2004, 50-51) kuljettamatta jättämiselle on olemas-

sa viisi ehtoa, joista kaikkien on täytyttävä:

• Tiedossa oleva stabiili koronaaritauti eikä kivun luonteessa ole muutosta aiempaan. • Kohtaus laukesi enintään kolmella nitrolla eli potilas on nyt kivuton. • Peruselintoiminnot ovat normaalit. • 12–14-kytkentäisessä EKG:ssä ei todeta hapenpuutteen merkkejä. • Potilas saa ohjeet, miten toimia, jos oireet palaavat.

Edellä mainitut ehdot kirjasin myös perustason hoito-ohjeeseen (LIITE 7/2-3) muuttaen

ehtojen sanamuotoja sisällön pysyessä pääosin samana. EKG:tä koskevan ehdon muutin 13

- 14-kanavaiseksi vastaamaan potilaan tutkimista ja sydänfilmin ottamista koskevaa kohtaa

(kohta 4). Lisäsin samaan ehtoon myös sen, että lääkärin on aina tarkastettava EKG, jonka

tulkintaa ei voi jättää pelkästään ensihoitotyöntekijän vastuulle. Tämä edellyttää luonnolli-

sesti sitä, että EKG:n lähettäminen ensihoitoyksiköstä lääkärille on telemetrisesti mahdol-

lista.

Kirjaaminen on tärkeä osa rintakipupotilaan ensihoitoprosessissa ja sitä on käsitelty esi-

merkiksi Ensihoito-oppaassa (Loikas 2004b). Kirjaamista koskevat laajemmat ohjeistukset

olisivat vieneet liiaksi tilaa rintakipupotilaan hoito-ohjeesta, jonka vuoksi en viitannut kir-

jaamiseen kuin yhdellä lauseella (Kirjaa kaikki tapahtumat tarkasti ensihoitokaavak-

47

keelle!). Samaa otsikkoa käytettiin myös Lapin sairaanhoitopiirin alueella käytössä olevas-

sa rintakipupotilaan hoito-ohjeessa (Ahola & Volmanen 2002). Tällä valinnalla halusin

muistuttaa kirjaamisen tärkeydestä keskittymättä kuitenkaan liiaksi kirjaamisen sisältöön.

Rintakipupotilaan hoito-ohjeen kohdassa 8 oli ohje hoito-ohjeen pyytämisestä lääkäriltä.

Siihen kuuluvia seikkoja on tarkemmin käsitelty Ensihoito-oppaassa (Loikas 2004a, 192).

Helsingin terveysviraston ensihoitoyksikön (1997) ohjeen mukaan konsultoinnin eli hoito-

ohjeen pyytämisen yhteydessä kuvataan ytimekkäästi esitiedot, tutkimuslöydökset, annettu

hoito ja sen vaste. Tämän lauseen kirjasin myös rintakipupotilaan perustason hoito-

ohjeeseen, koska siinä on ilmaistu tiivistetysti hoito-ohjeen pyytämiseen liittyvät kohdat.

Hoito-ohjeen kohdassa 9 oli ohje potilaan kuljetuksen aloittamisesta ja ennakkoilmoituk-

sen antamisesta sairaalaan. ”Huomioitavaa” -otsikon alle sijoitin tarkemman ohjeen ennak-

koilmoituksen antamisesta rintakivun yhteydessä. Lähteenä käytin ensihoito-oppaan ohjet-

ta ennakkoilmoituksesta (Mensah & Silfvast 2004, 51).

Perustason hoito-ohjeeseen lisäsin viimeisenä otsikon viereen tekstikehyksen (Kuvio 1).

Tekstikehystä oli käytetty myös Lapin sairaanhoitopiirin alueella käytössä olevassa rinta-

kipupotilaan hoito-ohjeessa (Ahola & Volmanen 2002). Tekstikehyksen sisällä olevalla

tiedolla ilmaistaan tiedot hoito-ohjeen tekijästä ja hyväksyjästä päivämäärineen. Hyväksy-

misen osalta jouduin jättämään päivämäärän avoimeksi, koska hoito-ohjetta ei Kurikkalan

toimesta ollut vielä tarkastettu. Tekstikehykseen on mahdollista lisätä myöhemmin myös

päivämäärä, jolloin hoito-ohjeen sisältö on päivitetty.

Kuvio 1

4.2.3 Rintakipupotilaan hoito-ohje hoitotasolle

Hoitotasolle suunnatun rintakipupotilaan hoito-ohjeen muodostamisen aloitin 30.11.2006.

Lähtökohtaisesti hoitotason ohje tuli pohjautumaan perustason ohjeeseen, mutta hoitotason

ohjeessa olisi enemmän rintakipupotilaan lääkehoitoa koskevaa ohjeistusta. Muodostettu

rintakipupotilaan hoitotason hoito-ohje on tämän raportin liitteenä (LIITE 7/4-8). Seuraa-

Tehty 15.12.2006 Sami Salo, K-P AMK Hyväksytty pp.kk.vvvv Anu Kurikkala. K-PSHP

48

vassa on esitetty hoitotasolle suunnatun hoito-ohjeen otsikot ja niiden sisällössä käytetyt

lähteet perusteluineen.

Hoito-ohjeen otsikoksi annoin perustasolle suunnatun ohjeen mukaisesti ”Rintakipupoti-

laan hoito-ohje”. Alaotsikoksi annoin ”Hoitotaso”, koska ohjetta tultaisiin käyttämään

ensihoidon hoitotasolla.

Rintakipupotilaan hoito-ohjeen kohdat 1 - 3 ovat samoja kuin perustasolle suunnatussa

hoito-ohjeessa (LIITE 7/2-3). Potilaan asettaminen lepoasentoon, peruselintoimintojen

tarkistus sekä hapen antaminen kuuluvat niin perustasoisen kuin hoitotasoisen ensihoitoyk-

sikön alkutoimiin rintakipupotilaan hoidossa.

Hoito-ohjeen kohdassa 4 (Kartoita esitiedot ja tutki potilas ) lisäsin potilaan tutkimiseen

rannepulssin symmetrisyyden tunnustelun sekä rintakehän ja vatsan palpaation (painelu).

Lisäksi lisäsin kohdan, jossa kiinnitetään huomio jatkuvaan monitorointiin ja defibrillaa-

tiovalmiuteen vakavien rytmihäiriöiden varalta. Kyseisen kohdan olisi voinut jälkeenpäin

arvioiden lisätä myös perustason hoito-ohjeeseen, sillä rintakipupotilas on altis vakaville

rytmihäiriöille sydämen hapenpuutteesta johtuen.

Rintakivun sydänperäisyyden tunnistamiseksi kummastakin kädestä rannepulssia kokeile-

malla arvioidaan mahdollinen aortan dissekoituma eli repeämä, jolloin rannepulssit voivat

olla epäsymmetriset. Aortan dissekoituman pääoireena on myös äkillinen, voimakas ja

repivä kipu, joka voi säteillä kaulaan tai niskaan ja se vaihtaa usein paikkaa. Aortan disse-

koituman ja uhkaavan sydäninfarktin erottaminen on tärkeää, koska niiden hoito poikkeaa

huomattavasti toisistaan. Erityisesti liuotushoidon antaminen aortan dissekoitumassa on

potilaalle hengenvaarallista. Mikäli EKG:ssä on havaittavissa uhkaavalle sydäninfarktille

tyypilliset löydökset eikä rannepulsseissa ole puolieroja tai potilaalla ei ole muita vasta-

aiheita, tulee liuotushoito potilaalle kuitenkin antaa. (Kuisma 2004, 264 – 265.)

Kuisman (2004, 254) mukaan myöskään rintakehällä todettu palpaatioarkuus ei saa johtaa

ensihoitajaa rintakipupotilaan väärään tilanarvioon, jonka vuoksi rintakehän palpaatioar-

kuus on täysin hyväksyttävää jättää tutkimatta ensihoitotilanteessa. Edellä mainituista syis-

tä jätin kokonaan pois sekä rannepulssien symmetrisyyden että rintakehähän palpaatioar-

kuuden tutkimisen rintakipupotilaan perustason hoito-ohjeesta.

49

Kohtaan 5 (Ota 13-14-kanavainen EKG ja lähetä se lääkärin tulkittavaksi, jos EKG ei

ole normaali) kirjasin ohjeet EKG:n ottamisesta ja EKG:n lähettämisestä lääkärin tulkitta-

vaksi. Perustason hoito-ohjeessa EKG:n ottaminen kuului kohtaan 4 osana potilaan tutki-

mista. Rintakipupotilaan hoitotason hoito-ohjeessa halusin korostaa EKG:n ottamisen tär-

keyttä rintakipupotilaan hoidossa. On myös itsestään selvää, että EKG:n ottaminen tulee

olla mahdollista jokaisessa hoitotason sairaankuljetusyksikössä. Myös tämän projektin

yhteydessä suoritetun kyselyn mukaan sairaankuljetusyksiköissä oli mahdollisuus ottaa

EKG. Lisäksi kyselyyn vastanneiden sairaankuljetuspalvelun tuottajien mukaan viiden

toimipaikassa oli mahdollisuus aloittaa uhkaavan sydäninfarktin liuotushoito, joka edellyt-

tää EKG-kriteerien täyttymistä.

EKG tulisi ottaa hoitotasolla 5 minuutin sisällä rintakipupotilaan kohtaamisesta. Mikäli

ensimmäinen EKG on normaali ja rintakipu jatkuu, tulee EKG ottaa uudelleen 10 minuutin

kuluttua. (Mensah & Silfvast 2004, 46; Ahola & Volmanen 2002.) Hoitotason ohjeeseen

sijoitin lisäksi ohjeet mahdollisten EKG -muutosten läpikäymisestä ja niiden kirjaamisesta

”Liuotushoidon tarpeen arviointi” -kaavakkeeseen (LIITE 7/9). Esitietojen keräämisen ja

potilaan tutkimisen yhteydessä aloitetaan myös liuotushoidon vasta-aiheiden kartoittami-

nen ”Liuotushoidon tarpeen arviointi” -kaavakkeen mukaisesti, jos EKG:ssä havaitaan

riittävät EKG -muutokset (ST- nousut) uhkaavan sydäninfarktin merkkinä.

Koska Ensihoito-oppaassa (Mensah & Silfvast 2004, 46) oli ohje 12 - 14-kanavaisen

EKG:n ottamisesta, lisäsin kohtaan 5 selityksen 12-kanavaisen EKG:n lisäkytkennöistä.

Uhkaava sydäninfarkti oikean kammion alueella näkyy EKG:ssä V4R-kytkennässä ST-

nousuna ja uhkaava takaseinäinfarkti V8-kytkennässä ST-nousuna (Kuisma 2004, 252 -

253).

Rintakipupotilaan hoitotason hoito-ohjeen kohdissa 6 - 8 on perustason hoito-ohjeen mu-

kaisesti käsitelty nitrosuihkeen ja ASA:n antamiseen sekä suoniyhteyden avaamiseen ja

nesteinfuusion aloitukseen liittyvät seikat. Kyseiset kohdat ovat sisällöllisesti täysin samat,

vaikka otsikoiden numerointi eroaa hoitotason hoito-ohjeen kohdasta 5.

Kohdassa 9 (Pyydä puhelimitse hoito-ohje keskussairaalan päivystävältä sisätautilää-

käriltä) käsitellään hoito-ohjeen pyytämistä päivystävältä lääkäriltä. Ensihoito-oppaan

mukaan (Mensah & Silfvast 2004, 50) hoito-ohje pyydetään alueen ohjeiden mukaan ensi-

50

hoitolääkäriltä tai päivystävältä lääkäriltä terveyskeskuksessa tai sairaalassa. Perustason

hoito-ohjeesta poiketen kohdassa 9 ohjataan pyytämään hoito-ohje puhelimitse keskussai-

raalan päivystävältä sisätautilääkäriltä. Valintaan vaikutti Anu Kurikkalan kanssa käymäni

palautekeskustelu sähköpostin välityksellä 6.11.2006. Kurikkalan mukaan erityisesti uh-

kaavan sydäninfarktin hoitolinjaa (liuotushoito / pallolaajennus) valittaessa on mielek-

käämpää pyytää hoito-ohje suoraan keskussairaalan päivystävältä sisätautilääkäriltä, joka

voi varsinkin virka aikaan konsultoida kardiologia. Päivystysaikana päivystävä sisätauti-

lääkäri tekee hoitopäätökset takapäivystäjää konsultoiden.

Ensihoito-oppaan mukaan (Mensah & Silfvast 2004, 50) hoito-ohje pyydetään aina, kun

otetussa EKG:ssä on iskemian (ST-laskut) tai uhkaavan sydäninfarktin (ST-nousut) merk-

kejä tai harkitaan potilaan kuljettamatta jättämistä. Lisäksi hoitotason sairaankuljettajan

tulee osata tunnistaa iskemiaan, infarktiin ja henkeä uhkaaviin rytmihäiriöihin viittaavat

EKG-muutokset ilman hoito-ohjeen kysymistäkin. Hoito-ohjeen pyytämisen yhteydessä

kuvataan ytimekkäästi esitiedot, tutkimuslöydökset, annettu hoito ja sen vaste (Helsingin

terveysvirasto Ensihoitoyksikkö 1997).

4.2.4 Hoitotasolla annettava rintakipupotilaan lääkehoito

Hoitotasolla on laajemmat mahdollisuudet lääkitä potilasta ensihoidon perustasoon verra-

ten. Perustasolla annettavaan lääkehoitoon kuului nitrosuihkeen annostelu ja ASA:n anta-

minen sekä nesteinfuusion aloitus. Ensihoidossa toteutettavaa lääkehoitoa ohjaa osaltaan

”Turvallinen lääkehoito” -oppaan (2006) suositukset (LIITE 6/1). Liitteen mukaisesti suo-

nensisäinen lääkehoito kuuluu ensihoidossa ”lääkehoidon vaativalle tasolle”, jolla toimimi-

seen vaaditaan lääkehoidon koulutus yhdistettynä laillistetun terveydenhuollon ammatti-

henkilön tutkintoon (sairaanhoitaja, sairaanhoitaja AMK tai ensihoitaja AMK).

”Turvallinen lääkehoito” -oppaan (2006) mukaan lääkehoidon vaativalla tasolla toimimi-

nen edellyttää myös säännöllistä lääkehoidon osaamisen varmistamista.. Ensihoidossa tar-

vittavien lääkkeiden antaminen perustuu sairaanhoitopiirin ja kunnan ensihoidosta vastaa-

van lääkärin antamiin kirjallisiin ohjeisiin ja lupaan (LIITE 6/1).

51

Hoitotasolla rintakipupotilaalle annetaan myös perustasolle kuuluvat lääkkeet (nitrosuihke,

ASA, nesteinfuusio). Rintakipupotilaan hoitotason hoito-ohjeen kohdissa 10 - 16 käsitel-

lään potilaan lääkehoitoa, joka kuuluu vain hoitotasolla annettavaan hoitoon. Otsikoinnilla

halusin korostaa sitä, että kohtien 10 - 16 mukaiset hoitotasolla annettavat lääkkeet anne-

taan vain puhelimitse pyydetyn hoito-ohjeen perusteella (LIITE 7/5).

Kohdassa 10 (Kipulääkitys opioidilla ) käsitellään potilaan kivun hoitamista opiaatilla.

Kuisman (2004, 255 - 256) mukaan kivun hoidon tarkoituksena on lievittää potilaan sub-

jektiivista oireistoa sekä vähentää kipuun liittyviä haitallisia stressivasteita, jotka lisäävät

sydämen hapenkulutusta ja rytmihäiriöherkkyyttä. Ensihoito-oppaan (Mensah & Silfvast

2004, 47) mukaan kipulääkkeenä annetaan joko morfiinia 2–4 mg kerrallaan i.v. tai oksi-

konia 3–5 mg i.v. Annos voidaan toistaa kysytyn hoito-ohjeen perusteella 2–3 minuutin

välein ja lääkitys on riittävä, kun potilaan kipu on asteikolla VAS 0–3. Kuisman (2004,

256) mukaan mahdollinen bradykardia korjataan antamalla atropiinia ennen morfiinin an-

tamista, koska morfiini voi pahentaa bradykardiaa. Ensihoito-oppaan (Mensah & Silfvast

2004, 48) mukaan atropiinia annetaan 0,1 mg / 10 kg i.v. tarvittaessa toistaen ad 3 mg.

Opiaatit voivat aiheuttaa pahoinvointia, joka voidaan hoitaa antamalla metoklopramidia

(Primperan®) 10 mg i.v. tai ondansetronia (Zofran®) 4 mg i.v (Ahola & Volmanen 2002).

Hoito-ohjeen kohdassa 11 (Diatsepaami (Stesolid Novum®) 2,5–5 mg i.v) käsitellään

potilaan rauhoittamista sekä tuskaisuuden ja pelokkuuden hoitamista tarvittaessa diatse-

paamilla Ensihoito-oppaan (Mensah & Silfvast 2004, 47) ohjeen mukaisesti. Toisaalta

Kuisman (2004, 256) mukaan diatsepaamin antamiselle on harvoin tarvetta hyvän opiaa-

teilla annetun kivunhoidon aikana.

On kuitenkin muistettava, että potilaat odottavat ensihoitotyöntekijöiltä myös informointia,

rohkaisua ja omaisten huomioonottamista. Potilas toivoo sairaankuljettajien helpottavan

fyysisen kivun lisäksi potilaan pelkoa ja ahdistusta. Teknisen osaamisen lisäksi potilaiden

tyytyväisyyteen ensihoidossa vaikuttaa sairaankuljettajien asenne ja psyykkisen turvalli-

suuden tunteen luominen. (Rasku 1999, 19).

Hoito-ohjeen kohtaan 12 (Beetasalpaus) sijoitin ohjeen beetasalpaajan antamisesta. Läh-

teenä käytin Ensihoito-opasta (Mensah & Silfvast 2004, 47 - 48) ja Lapin sairaanhoitopii-

rin (Ahola & Volmanen 2002) ohjetta lääkityksen aiheiden ja annostelun osalta. HUS En-

52

sihoitoyksikön (2002) ohjeessa beetasalpauksen vasta-aiheena oli mm. II-III asteen AV-

katkos.

Kohdassa 13 (Nitraatti-infuusio i.v. ) on käytetty lähteenä Ensihoito-oppaan (Mensah &

Silfvast 2004, 47-48) ohjetta nitraatti-infuusion aloituksesta. Vaihtoehtoisesti iv-

nitraateista voidaan muodostettavan rintakipupotilaan hoito-ohjeen mukaisesti käyttää joko

glyseryylinitraattia (Nitro®) tai isosorbididinitraattia (Dinit®). Sairaankuljetuspalvelun

tuottajille osoitetun kyselyn (LIITE 3/2-3) mukaan jokaisen kyselyyn vastanneen toimipai-

kassa oli käytössä isosorbididinittaatti-infuusiokonsentraatti (Nitrosid® 1mg/ml), jota on

mahdollista annostella ruiskupumpun avulla sellaisenaan ilman laimentamista. Nitro® - ja

Dinit® -infuusion käyttämistä puoltaa kuitenkin niiden annostelussa käytetty suurempi

virtausnopeus (ml/h) Nitrosid® infuusioon verrattuna, jolloin voidaan paremmin varmistaa

lääkeaineen pääseminen vaikutuspaikkaansa.

Rintakipupotilaan hoitotason hoito-ohjeen kohdassa 14 on käsitelty Verenkierron tilan

tarkkailu ja hoito pyydetyn hoito-ohjeen perusteella. Lähteenä käytettiin Ensihoito-

oppaan (Mensah & Silfvast 2004, 48) ohjeita verenkierron tilan tarkkailusta ja hoitamises-

ta. Poikkeuksena on lähinnä epästabiilin angina pectoriksen lääkehoito (UAP), joka on

käsitelty erillisenä hoito-ohjeen kohdassa 15. Lisäksi lääkäriltä pyydetyn hoito-ohjeen

merkitystä korostin erityisesti ulkoisen tahdistuksen ja adenosiinin antamisen kohdalla.

Sydämen vajaatoiminnassa ja erityisesti keuhkopöhössä aloitetaan CPAP-hoito pyydetyn

hoito-ohjeen mukaisesti (Mensah & Silfvast 2004, 47).

Kohdassa 15 esitetään hoito-ohje, joka otsikoksi annoin ”Epästabiili angina pectoris

(UAP) ja sydäninfarkti ilman ST -nousuja (NSTEMI) ”. Sairaalan ulkopuolisessa ensi-

hoidossa epästabiilin angina pectoriksen ja ilman ST -nousuja ilmenevän sydäninfarktin

erottaminen ei ole mahdollista ilman sydänlihasentsyymin määritykseen tarvittavaa laitetta.

Terveyskeskusten vastuulääkäreille lähetetyn kyselyn (LIITE 4/2-3) mukaan seitsemässä

terveyskeskuksessa oli käytössä sydänlihasvaurion merkkiaineiden määritystä varten laite,

jolla mitattiin Troponiini-T -pitoisuutta.

UAP:n ja NSTEMI:n hoitoperiaatteet ovat samat (Suomen Kardiologisen Seuran asettama

työryhmä 2003). Sen vuoksi rintakipupotilaan hoitotason hoito-ohjeen kohdassa 15 keski-

tyttiin potilaan lääkehoitoon. Klopidogreelin (Plavix®)ja enoksapariinin (Klexane®) an-

53

nosteluohjeet perustuivat vertailemiini lähteisiin (Mensah & Silfvast 2004, 47; Tierala &

Mäkijärvi 2004d, 32; OYS-ERVA 2006; HUS Ensihoitoyksikkö 2002). Keski-Pohjanmaan

keskussairaalan ensihoidon vastuulääkäri Anu Kurikkalan mukaan UAP:ssa klopidogreelin

ja enoksapariinin ehtii antaa myös keskussairaalassa eikä niiden antaminen ensihoidon

toimesta ole välttämätöntä. Päätös em. lääkkeiden antamisesta perustuu aina lääkäriltä

pyydettyyn erilliseen kannanottoon. Sairaankuljetuspalvelun tuottajille osoitettuun kyse-

lyyn (LIITE 3/2-3) vastanneiden mukaan klopidogreeliä (Plavix®) ei ollut käytössä sai-

raankuljetusyksiköissä. Enoksapariini (Klexane®) oli käytössä viiden vastaajan toimipai-

kassa.

4.2.5 Uhkaavan ST-nousuinfarktin ensihoito

Rintakipupotilaan hoitotason hoito-ohjeen (LIITE 7/4-8) kohta 16 on jaoteltu kolmeen

osaan riippuen rintakivun kestosta sekä viiveestä pallolaajennuksen toteutumiseen:

A. Rintakipuoireen alkamisesta on yli 12 tuntia B. Rintakipuoireen alkamisesta on alle 12 tuntia ja viive pallolaajennukseen poti-

laan kohtaamisesta on yli 90 minuuttia C. Rintakipuoireen alusta on alle 12 tuntia, kyseessä on virka-aika ja viive pallo-

laajennukseen potilaan kohtaamisesta on alle 90 minuuttia

Hoitotason hoito-ohjeen kohdan 16 A mukaisesti potilaalle ei anneta ensihoidon toimesta

liuotushoitoa, vaan hoidossa edetään kohtien 10 - 14 mukaisesti. Liuotushoidosta ei yleen-

sä ole hyötyä, kun rintakipuoireen alkamisesta on kulunut yli 12 tuntia. Potilas kuljetetaan

silloin sairaalaan, jossa tehdään potilaan riskinarvio rasituskokeen sekä sydämen ultraääni-

tutkimuksen ja kliinisen tilan perusteella. Riskinarvion perusteella potilas määritellään joko

pienen tai suuren vaaran ryhmään, jolloin ns. suuren vaaran potilaalle pyritään järjestä-

mään kahden vuorokauden kuluessa sepelvaltimoiden angiografia. (OYS-ERVA 2006.)

Rintakipupotilaan hoitotason hoito-ohjeessa kohdassa 16 B annetaan ohjeet liuotushoidon

toteuttamisesta. Liuotushoidon toteutusta ja lääkeannostusta koskevat ohjeet perustuvat

Ensihoito-oppaaseen (Mensah & Silfvast 2004, 49 - 50). Hoitotason hoito-ohjeessa koros-

tetaan myös sitä, että ”Liuotushoidon tarpeen arviointi” -kaavake (LIITE 7/9) pitää olla

täytettynä siinä vaiheessa, kun lääkäri tekee liuotushoitopäätöksen eli käytännössä hoito-

ohjeen pyytämisen yhteydessä.

54

Sairaankuljetuspalvelun tuottajille osoitetun kyselyn (LIITE 3/2-3) vastausten mukaan liu-

otuslääkkeenä oli käytössä joko reteplaasi (Rapilysin®) tai tenekteplaasi (Metalyse®),

jonka vuoksi hoito-ohjeeseen ei otettu mukaan muita vaihtoehtoisia liuotuslääkkeitä (strep-

tokinaasi, alteplaasi). Reteplaasi ja tenekteplaasi soveltuvat bolusannostelun vuoksi pa-

remmin ensihoitotyössä käytettäviksi (Kuisma 2004, 258).

Klopidogreeliä (Plavix®) annetaan liuotuksen yhteydessä vain pyydetyn hoito-ohjeen pe-

rusteella, koska lääkkeen antaminen lisää potilaan vuotovaaraa. Ohje klopidogreelin anta-

misesta sisällytettiin kuitenkin hoitotason ohjeeseen, vaikka sairaankuljetuspalvelun tuotta-

jille osoitettuun kyselyyn (LIITE 3/2-3) vastanneiden mukaan klopidogreeliä ei ollut käy-

tössä alueen sairaankuljetusyksiköissä.

Aaltosen ja Kuisman (2000, 1115) mukaan rintakipupotilaan hoito-ohjeeseen tulisi kirjata

myös komplikaatioiden hoito. Tieralan & Mäkijärven (2004c, 39) mukaan liuotushoidon

aikana tulee tarkkailla erityisesti mahdollisia vuotokomplikaatioita, joista yleisimpiä ovat

kallonsisäiset vuodot ja maha-suolikanavan vuodot. Ensihoitona on tällöin välitön liuotus-

hoidon ja muiden antitromboottien (mm. enaksopariini) lopetus.

Kohdassa 16 C on ohjeet rintakiputilaan hoidosta, kun rintakipuoireen alusta on alle 12

tuntia ja viive pallolaajennukseen potilaan kohtaamishetkestä on alle 90 minuuttia. Aikara-

jat liuotushoidon ja primaarin pallolaajennuksen toteuttamiseen pohjautuvat OYS-ERVA

(2006) ohjeeseen. Kyseisessä ohjeessa liuotushoidon ehtona on alle 12 tuntia rintakivun

alusta, kyseessä on päivystysaika tai virka-aikana kuljetusmatka pallolaajennukseen kestää

yli 1,5 tuntia. Primaarin pallolaajennuksen kriteerinä on, että rintakivun alkamisesta on alle

12 tuntia, on virka-aika ja kuljetusmatka pallolaajennukseen on alle 1,5 tuntia.

Hoitotason hoito-ohjeessa käytin kuljetusmatkan sijasta termiä ”viive”, jolla tarkoitetaan

aikaa rintakipupotilaan kohtaamisesta pallolaajennuksen toteutumiseen. Akuutin sydänin-

farktin liuotushoidon vaikuttavuus riippuu siitä, kuinka pian rintakipuoireiden alusta liuo-

tushoito annetaan. Tämä ns. liuotushoitoviive voidaan jakaa kolmeen osaan: potilaasta joh-

tuvaan viiveeseen, kuljetusviiveeseen ja sairaalansisäiseen viiveeseen. Kuljetusviive voi-

daan edelleen jakaa potilaan tavoittamisviiveeseen (sairaankuljetus- tai hoitoyksikön poti-

laan tavoittamiseen käyttämä aika), kohteessa käytettyyn aikaan (potilaan tilan arvioimi-

seen ja ensihoitoon käytetty aika), potilaan ajoneuvoon siirtämiseen sekä potilaan hoito-

55

paikkaan kuljettamiseen kuluneeseen aikaan. (Luukkanen, Elomaa, Voipio-Pulkki & Reita-

la 2003, 1027)

Keski-Pohjanmaan keskussairaalan erikoislääkäri Anu Kurikkalalta saamani palautteen

mukaan suunniteltuja eli ns. elektiivisiä pallolaajennuksia voidaan toistaiseksi tehdä kol-

mena päivänä viikossa (maanantai-keskiviikko) virka-aikaan. ST-nousu infarktissa pallo-

laajennuksen toteuttaminen ensisijaisena hoitovaihtoehtona (primaaristi) liuotushoidon

sijaan on tarvittaessa mahdollista ainoastaan virka-aikana, mikäli kardiologi on tavoitetta-

vissa ja hoitoryhmä saadaan paikalle. Potilaan kuljetukseen ja pallolaajennuksen järjestä-

miseen kuluva viive on usein käytännössä yli 90 minuuttia, jonka vuoksi liuotushoidon

antaminen on edelleen käytännössä ensisijainen hoitomuoto uhkaavassa ST-

nousuinfarktissa Keski-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin alueella.

Pallolaajennus on ensisijainen hoitomuoto siinä tapauksessa, että potilaalla on vasta-aihe

liuotukselle (Kuisma 2004, 262). Pallolaajennusta tulee harkita myös silloin, kun liuotus-

hoidolle ei ole riittävää vastetta. Tieralan & Mäkijärven (2004c, 38) mukaan liuotushoidon

epäonnistuessa tulee ottaa välittömästi yhteyttä päivystävään kardiologiin, jotta voidaan

järjestää välitön sepelvaltimoiden angiografia ja pallolaajennus (ns. rescue-pallolaajennus).

Keski-Pohjanmaan keskussairaalan erikoislääkäri Anu Kurikkalan mukaan potilas kuljete-

taan kyseisessä tilanteessa keskussairaalan päivystyspoliklinikalle kardiologin (virka-aika)

arvioon. Päivystysaikana sisätautilääkäri tekee hoitopäätökset takapäivystäjää konsultoi-

den. Kuljetuksen aikana on syytä olla yhteydessä keskussairaalan päivystävään sisätauti-

lääkäriin, jotta angiolaboratorio saadaan valmiiksi potilaan saapuessa.

OYS-ERVA (2006) ohjeen mukaan kardiologi antaa ohjeet myös enoksapariinin (Klexa-

ne®) ja absiksimabi (ReoPro®) -boluksen antamisesta siinä tapauksessa, kun potilas kulje-

tetaan primaariin pallolaajennukseen. Kurikkalalta saamani palautteen mukaan Keski-

Pohjanmaan sairaanhoitopiirin alueella ReoPro® -lääkettä ei ensihoidossa toistaiseksi oteta

käyttöön, jonka vuoksi em. lääke jätettiin pois myös rintakipupotilaan hoitotason ohjeesta.

Perustason hoito-ohjeen tapaan sijoitin myös hoitotason ohjeen loppuun otsikon ”Huomi-

oitavaa”, joka sisältää ohjeet potilaan kuljetuksesta ja hoitopaikasta, potilaan kuljettamatta

jättämisestä, hoidon kirjaamisesta sekä ennakkoilmoituksen antamisesta. Perustason oh-

jeesta poiketen hoito-ohjeen pyytämistä oli käsitelty jo aiemmin hoitotasolle suunnatun

56

ohjeen kohdassa 9. Kurikkalalta saamani palautteen mukaan hoitotasolla liuotushoidon

saanut potilas voidaan kuljettaa suoraan keskussairaalan sydänvalvontaosastolle (CCU),

mikä on kuitenkin varmistettava kuljetuksen aikana puhelimitse. Potilaan kuljettamatta

jättämistä koskevat samat ohjeet kuin perustasolle suunnatussa hoito-ohjeessa.

4.2.6 Liuotushoidon tarpeen arviointi -kaavake

Aaltosen ja Kuisman (2000, 1115) mukaan rintakipupotilaan hoito-ohjeeseen tulisi kirjata

sydäninfarktin liuotushoidon aiheet, vasta-aiheet, hoidon toteutus ja komplikaatioiden hoi-

to. Rintakipupotilaan hoitotason ohjeeseen kirjasin liuotushoidon toteutusta koskevat oh-

jeet sekä mahdollisten vuotokomplikaatioiden tarkkailemisen liuotushoidon aikana. Sen

sijaan liuotushoidon aiheet ja vasta-aiheet oli tarkoituksenmukaista kirjata omalle kaavak-

keelle, jota hoitotilanteessa voidaan käyttää kirjaamisen tukena ja voidaan yhdistää ensi-

hoitokertomuksen mukana potilasasiakirjoihin (Loikas 2004b). Liuotushoidon tarpeen ar-

viointi -kaavakkeeseen tehtyjen merkintöjen avulla voidaan myöhemmin mm. tarkastella

hoidon kirjaamisen toteutumista.

Liuotushoidon tarpeen arviointi -kaavakkeen käytännön toteutus tapahtui aikavälillä

29.11.2006 – 4.1.2007. Kaavakkeen suunnittelun aloitin 29.11.2006 vertailemalla eri läh-

teissä mainittuja liuotushoidon vasta-aiheita. Kaavake valmistui lopulliseen muotoonsa

4.1.2007, kun viimeistelin rintakipupotilaan hoitoketjua Kokkolassa keskussairaalan tilois-

sa. Liuotushoidon tarpeen arviointi -kaavake liitettiin osaksi potilaan hoitoketjua, jonka

vuoksi pyysin palautetta erikoislääkäri Mari Niemeltä kaavakkeen viimeistelyä varten.

Mallina kaavakkeen muodostamisessa käytin kyselyyn saamieni vastausten liitteenä lähet-

tyjä ”Trombolyysihoidon tarpeen arviointi” -kaavakkeita. Kaavakkeet olivat ulkoasultaan

pääosin samanlaisia, mutta sisältö vaihteli jonkin verran. Erityisesti liuotushoidon aiheet ja

vasta-aiheet oli päivitettävä nykyisten suositusten mukaiseksi, ottaen huomioon myös ER-

VA-alueen (OYS-ERVA 2006) suositukset liuotushoidon vasta-aiheista. Valmis kaavake

on tämän opinnäytetyön liitteenä (LIITE 7/9).

Kaavakkeen otsikoksi annoin ”Liuotushoidon tarpeen arviointi”. Otsikon alle sijoitin tilan

potilaan nimelle ja henkilötunnukselle, samoin kuin oli tehty ”Trombolyysihoidon tarpeen

57

arviointi” -kaavakkeissa. Kaavakkeessa potilaan henkilötietojen jälkeen seurasi välittömäs-

ti liuotushoidon tarpeen arvioiminen. Liuotushoidon aiheita olivat seuraavat:

1. Tyypillinen rintakipu ja uhkaavan sydäninfarktin kliininen kuva 2. EKG -kriteerien täyttyminen 3. Rintakipu on kestänyt alle 12 tuntia 4. Liuotushoidolle ei ole vasta-aiheita

Muodostettavan ”Liuotushoidon tarpeen arviointi” -kaavakkeen kohdassa 1 halusin huo-

mioida sen, että osalla potilaista, varsinkin diabeetikoilla ja vanhuksilla, sepelvaltimotauti-

kohtaus voi olla täysin kivuton. Ainoita oireita voivat silloin olla esimerkiksi närästys, äkil-

linen hengenahdistus, heikotus, huonovointisuus tai tajuttomuuskohtaus. (Virtanen & Ai-

raksinen 2006, 4835; Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä 2000.) Vaikka

potilas ei tuntisi rintakipua, voi liuotushoito olla aiheellinen muiden kohtien täyttyessä.

Liuotushoidon tarpeen arviointi -kaavakkeen kohdassa 2 mainitut EKG-kriteerit liuotus-

hoidon aloittamiselle on päivitetty nykyisten suositusten mukaan (Tierala & Mäkijärvi

2004b). On kuitenkin huomioitava, että sydämen takaseinän alueella näkyvät EKG-

muutokset (ST-laskut rintakytkennöissä V2 ja V3) eivät ole yksistään aihe liuotushoidolle,

koska takaseinän vaurio ei juuri koskaan esiinny yksittäisenä löydöksenä ilman muiden

alueiden vauriota. Tämän vuoksi lisäsin EKG-kriteeriin maininnan ST-noususta (kytkentä

V8) takaseinän ST-laskujen lisäksi (kytkennät V2-V3).

Sydämen takaseinän infarkti liittyy tavallisesti sydämen alaseinän infarktiin, jolloin EKG-

muutokset ovat nähtävissä myös raajakytkennöissä (II, III ja aVF). Samassa yhteydessä on

joskus havaittavissa myös ST-nousu kytkennässä V4R merkkinä sydämen oikean kammion

uhkaavasta infarktista. (Kuisma 2004, 252 - 253.)

Kyselyn vastausten mukana lähetetyissä ”Trombolyysihoidon tarpeen arviointi” -

kaavakkeissa oli vapaat kohdat merkinnöille, missä kytkennöissä EKG-muutokset oli ha-

vaittavissa. Itse muutin kaavaketta siten, että siinä pyydetään ympyröimään kytkennät,

joissa muutokset ovat havaittavissa. Mielestäni tällä tavalla voidaan ensihoitotyöntekijää

ohjata EKG-muutosten läpikäymiseen ja samalla myös havaintojen huolelliseen kirjaami-

seen.

58

OYS-ERVA (2006) -ohjeen mukaan ensihoitoyksikössä on mahdollista antaa liuotushoito,

mikäli kivun alusta on alle 12 tuntia ja viive sepelvaltimon pallolaajennukseen on yli 1,5

tuntia. Kaavakkeessa en kuitenkaan ottanut huomioon pallolaajennusviivettä, koska siitä

mainittiin erikseen hoitotasolle suunnatussa rintakipupotilaan hoito-ohjeessa (LIITE 7/4-8).

Sen sijaan pyysin merkitsemään ajan tunteina kivun alusta kaavakkeen (LIITE 7/9) koh-

taan 3. Kaavakkeen suunnitteluvaiheessa keskustelin myös Anu Kurikkalan kanssa liuo-

tushoidon vasta-aiheista ja liuotushoidon toteuttamisesta. Kurikkalan mukaan ensisijainen

hoito on käytännössä liuotushoito, joka johtuu pallolaajennuksen järjestämiseen kuluvasta

viiveestä. Näin ollen pallolaajennusviiveen sijasta ehtona liuotushoidolle voidaan pitää

lähinnä aikarajaa kivun alusta, jonka tulisi olla alle 12 tuntia.

Neljäs kohta kaavakkeessa on taulukko liuotushoidon vasta-aiheista. Kaavaketta suunnitel-

lessani vertailin vasta-aiheiden eroavaisuuksia ja yhtäläisyyksiä eri lähteiden välillä. OYS-

ERVA (2006) ohjeen mukaan liuotushoidon vasta-aiheita ovat:

• korkea verenpaine lääkityksen jälkeen (>200/120 mmHg) • aortan dissekaatioepäily, perikardiitti (harvinainen ongelma) • aktiivinen ruoansulatuskanavan tai urogenitaalialueen vuoto (alle 2–4 vk vuodosta) • alle 2 vk leikkauksesta tai merkittävästä kudosvauriosta • kallonsisäinen kasvain, AV-malformaatio tai aneurysma • iskeeminen aivohalvaus alle 1–2 kk aiemmin (ei koske varmaa TIA-kohtausta) • aivoverenvuodosta tai SAV:sta alle 6 kk • kallonsisäinen toimenpide tai vamma alle 2 kk aiemmin • vaikea tiedossa oleva verenvuototaipumus.

Akuuttihoito-oppaassa (Tierala & Mäkijärvi 2004c) liuotushoidon vasta-aiheet oli jaoteltu

ehdottomiin ja suhteellisiin vasta-aiheisiin. OYS-ERVA (2006) ohjeessa ei jakoa vasta-

aiheiden välillä kuitenkaan ollut. Tämän vuoksi tein liuotushoidon vasta-aiheiden osalta

kaavakkeesta kaksi eri versiota, toisen OYS-ERVA ohjeessa olevien vasta-aiheiden mukai-

sesti ja toisen akuuttihoito-oppaassa olevan jaotuksen mukaisesti. Akuuttihoito-oppaan

mukaista jaottelua ehdottomiin ja suhteellisiin vasta-aiheisiin oli käytetty myös ”Trombo-

lyysihoidon tarpeen arviointi” -kaavakkeissa, jotka sain kyselyn vastausten mukana.

Vasta-aiheiden osalta päädyin lopulta käyttämään akuuttihoito-oppaan mukaista jaottelua.

Ratkaisuun vaikutti erityisesti saamani palaute Keski-Pohjanmaan keskussairaalan erikois-

lääkäri Mari Niemeltä. Olin viimeistelemässä rintakipupotilaan hoitoketjun mallinnusta

keskussairaalassa 4.1.2007 ja samalla kysyin Niemen mielipidettä liuotushoidon vasta-

59

aihekaavakkeen lopullisesta muodosta. Niemen mukaan oli järkevää käyttää akuuttihoito-

oppaan mukaista jaottelua, koska tietyt liuotushoidon vasta-aiheet ovat suhteellisia eivätkä

suoraan ole esteenä liuotushoidon toteuttamiselle. Ehdottomista vasta-aiheista aivoveren-

vuotoa ja iskeemistä aivohalvausta koskevat vasta-aiheet muokattiin OYS-ERVA ohjeen

mukaiseksi.

Vasta-aihetaulukon avulla ensihoitotyöntekijän on rintakipupotilasta haastatellessaan hel-

pompi kartoittaa kaikki vasta-aiheet. Taulukossa käytetään ns. ”rasti ruutuun” -periaatetta.

Tällä tarkoitetaan sitä, että ensihoitotyöntekijä merkitsee rastin jokaisen vasta-aiheen koh-

dalla sarakkeisiin KYLLÄ / EI sen mukaan, onko potilaalla olemassa vasta-aihe liuotus-

hoidolle (LIITE 7/9).

Vasta-aihetaulukon jälkeen kaavakkeen alareunassa on kohdat tiedoille, joissa kysytään

konsultoitavaa hoitolaitosta, lääkärin nimeä ja tietoa konsultoinnin ajankohdasta. Lopuksi

kaavakkeeseen ympyröidään, onko lupa liuotushoidon aloitukseen myönnetty. Mietin

myös hoito-ohjetta pyytävän (konsultoivan) ensihoitoyksikön tietojen sijoittamista kaavak-

keen alareunaan, mutta kaavakkeen tilanpuutteen vuoksi en siihen lopulta päätynyt. Toi-

saalta ensihoitopotilaan hoidon kirjaamisessa käytettävässä ensihoitokertomuksessa (KE-

LA:n lomake SV210) ilmenee ensihoitoyksikön tunnus ja hoitajien nimet, joten liuotushoi-

don tarpeen arviointi -kaavakkeessa ei välttämättä em. kohtaa tarvitse olla. Jos olisin pää-

tynyt käyttämään kaavakkeessa OYS-ERVA -ohjeen mukaisia vasta-aiheita, olisi kaavak-

keeseen jäänyt tilaa myös konsultoivan henkilön tiedoille ja ensihoitoyksikön tunnukselle.

4.3 Hoitoketjun mallinnus QPR ProcessGuide -ohjelmalla

Projektisuunnitelman mukaisesti rintakipupotilaan hoitosuositus (hoito-ohje) oli tarkoitus

mallintaa QPR ProcessGuide -ohjelmalla (2005a) osaksi rintakipupotilaan hoitoketjua.

Keskussairaalan kanssa tekemäni yhteistyösopimuksen (LIITE 1) mukaisesti sain käyttää

QPR ProcessGuide -ohjelmaa keskussairaalan kannettavalla tietokoneella. Tässä luvussa

esitetään rintakipupotilaan hoitoketjun mallinnuksen työvaiheiden pääkohdat. Muodostettu

hoitoketju on tämän raportin liitteenä (LIITE 7/10-14).

60

Rintakipupotilaan hoitoketjun mallintamista suunnitellessani oli otettava huomioon hoito-

ketjun ulkoasua ja julkaisua koskevat ohjeet. Ketolan ym. (2006) mukaan hoitoketju tulisi

olla nähtävissä kokonaisuudessaan tietokoneen näytöltä yhdellä silmäyksellä, jonka vuoksi

syventävät tekstit upotetaan mallinnusohjelman avulla linkkipainikkeiden taakse. Linkkien

kautta avattavia valmiita tekstejä, kuvia ja taulukoita kannattaa hyödyntää, koska ne lyhen-

tävät hoitoketjutekstiä. Rintakipupotilaan hoitoketjussa syventävinä teksteinä oli tarkoitus

käyttää muodostettuja hoito-ohjeita ensihoidon perus- ja hoitotasolle (LIITE 7/2-8) sekä

”Liuotushoidon tarpeen arviointi” -kaavaketta (LIITE 7/9). Hoitoketjussa tuli ottaa huomi-

oon myös ensihoidon jako perus- ja hoitotasolle.

Rintakipupotilaan hoitoketjun suunnittelussa käytin mallina ”Äkillinen sepelvaltimotauti-

kohtaus” -hoitoketjua Lapin sairaanhoitopiirin internetsivulta (Sydänperäisen rintakipupo-

tilaan hoitoketju 2006). Prosessimallinnuksen pilottiprojektin viimeisenä päivänä Kokko-

lassa 23.3.2005 sovittiin yhteisesti myös mallinnusstandardit, joita tuli noudattaa hoitoket-

jun ulkoasun muodostamisessa.

Rintakipupotilaan hoitoketjun ensihoidon osuuden suunnittelu tapahtui samaan aikaan hoi-

to-ohjeen muodostamisen kanssa. Luonnostelin paperille erilaisia vaihtoehtoja päätyen

lopulta 11.12.2006 hoitoketjuun, jota aloin mallintaa QPR ProcessGuide -ohjelmalla

14.12.2006. Sain kannettavan tietokoneen käyttööni 14-16.12.2006 väliseksi ajaksi ja työti-

lan sain keskussairaalan päivystyksen tiloissa vapaana olevasta lääkärin kansliasta. Rinta-

kipupotilaan ensihoidon osuutta mallintaessa käytin apuna QPR ProcessGuide -ohjelmiston

(2005b) harjoitusopasta, jonka olin saanut Keski-Pohjanmaan keskussairaalassa 17.3.2005

osallistuessani prosessimallinnuksen pilottiprojektiin.

Keski-Pohjanmaan keskussairaalan internetsivuilla oli julkaistu 24.5.2006 tarkastamaton

malli rintakipupotilaan hoitoketjusta. Malli oli tehty käytössäni olleella tietokoneella ja se

oli tallennettu koneen tiedostoon nimellä ”rintakipupotilaan hoitoprosessi”. Halusin var-

mistaa alkuperäisen tiedoston säilymisen muuttumattomana, jonka vuoksi tallensin tiedos-

ton koneelle uudella nimellä ”rintakipupotilaan ensihoitoprosessi”.

Prosessin mallintamisessa käytetty näkymä on perinteinen vuokaavionäkymä, jota käytin

myös rintakipupotilaan ensihoitoprosessin mallintamisessa (LIITE 7/10). Valmista proses-

simallia tarkasteltaessa vuokaavion vasemmassa laidassa näkyy prosessin hierarkia eli ns.

61

organisaatioyksiköt. Niillä tarkoitetaan erilaisia toimijoita tai toimipaikkoja, joiden kautta

kuvattava prosessi kulkee. Kuvassa näkyvät ”laatikot” ovat prosessiaskeleita eli niitä erilli-

siä toimintoja, jotka kuuluvat kyseiseen prosessiin. (QPR ProcessGuide 2005b, 13.)

Ensimmäinen työvaihe rintakipupotilaan ensihoitoprosessin mallintamisessa oli organisaa-

tioyksiköiden luominen vuokaavioon (QPR ProcessGuide 2005b, 14 - 15). Suunnitellut

organisaatioyksiköt olivat ”Potilas”, ”Ensihoito” ja ”Terveyskeskus / KPKS” (LIITE 7/10).

Sovittujen mallinnusstandardien mukaan potilaan tuli olla vuokaavion hierarkiassa ylimpä-

nä. Organisaatioyksiköiden jälkeen alimmaksi vuokaavioon sijoittui ”Lisätietoja” -sarake.

Seuraava vaihe rintakipupotilaan ensihoitoketjun mallintamisessa oli prosessiaskelten luo-

minen vuokaavioon. Rintakipupotilaan hoitoketjussa (LIITE 7/10) prosessiaskeleita ovat:

• ”Alkutoimet” • ”Esitietojen kartoitus ja potilaan tutkiminen” • ”13-14 kanavainen EKG” • ”Lääkäri tulkitsee EKG:n” • ”Lääkäri antaa hoito-ohjeen esitietojen, tutkimuslöydösten ja EKG:n perusteella” • ”Työdiagnoosi ja hoidon aloitus!” • ”Hoito ensihoidon tason mukaan” • ”Perustaso” • ”Hoitotaso” • ”Potilas jää kotiin” • ”Rintakipupotilaan hoito” ja • ”Kivun alusta > 12 h”

QPR ProcessGuide -ohjetta (2005b, 29 - 32) apuna käyttäen sain lisättyä edellä mainittui-

hin prosessiaskeleisiin ns. ”tietoelementtejä”, joita ovat mm. erilaiset työohjeet ja lomak-

keet. Esimerkiksi ”Perustaso” -prosessiaskeleeseen upotettiin rintakipupotilaan perustasol-

le muodostettu hoito-ohje (LIITE 7/2-3) ja ”Hoitotaso” -prosessiaskeleeseen rintakipupoti-

laan hoitotasolle muodostettu hoito-ohje (LIITE 7/4-8). Internetissä julkaistussa prosessi-

mallissa tietoelementti toimii linkkinä, joka avautuu tietokoneen hiirellä napsauttamalla

(QPR ProcessGuide 2005b, 32).

Edellä mainituista prosessiaskeleista on alleviivattu ne toiminnot, joiden alta avautuu lisä-

tietoja. Esimerkiksi ”Alkutoimet” -prosessiaskel sisältää ensihoidossa rintakipupotilaan

kohtaamiseen kuuluvat toiminnot, johon kuuluvat potilaan asettaminen lepoasentoon, pe-

62

ruselintoimintojen tarkistaminen sekä hapen antaminen. Prosessiaskeleiden alta aukeavat

lisätiedot on esitetty liitteissä 14/2-3.

Rintakipupotilaan ensihoitoprosessissa yhdistäviä tekijöitä sekä ensihoidon perus- että hoi-

totasolla ovat alkutoimet, esitietojen kartoitus ja potilaan tutkiminen, 13 - 14-kanavaisen

EKG:n ottaminen, työdiagnoosin tekeminen ja hoidon aloitus. Työdiagnoosi tehdään esi-

tietojen, potilaan tutkimuksen ja EKG:n perusteella. Työdiagnoosin tekemisen jälkeen aloi-

tetaan myös välitön hoito (nitrosuihke, ASA 250 mg ja suoniyhteyden avaus), mikäli työ-

diagnoosi viittaa akuuttiin sepelvaltimotapahtumaan tai uhkaavaan sydäninfarktiin. Proses-

simallissa työdiagnoosi on jaettu neljään kohtaan, joka perustuu Lapin sairaanhoitopiirin

internet sivulla julkaistuun sydänperäisen rintakipupotilaan hoitoketjuun (Ahola & Volma-

nen 2002).

Prosessiaskeleiden välille oli luotava myös ns. ”virrat” eli vuokaaviossa näkyvät nuolet

QPR ProcessGuide -ohjeen (2005b, 18 - 23) mukaisesti. Virroilla yhdistetään eri proses-

siaskeleet, jotta prosessikuvaus saadaan toimivaksi. Virtoja seuraamalla saadaan selkeä

kuva rintakipupotilaan ensihoitoprosessin eli hoitoketjun etenemisestä. Virtoihin voitiin

ohjeen mukaan lisätä myös tekstiä ja erilaisia symboleja. Esimerkiksi hoito-ohjeen pyytä-

misessä virran symbolina käytettiin puhelimen kuvaa (LIITE 7/10).

Prosessimallissa rintakipupotilaan hoito etenee ensihoidon tason mukaan. Perustasolla po-

tilas kuljetetaan joko terveyskeskukseen tai keskussairaalaan hoito-ohjeen pyytämisen jäl-

keen. Hoitotasolla toimitaan EKG:n ja pyydetyn hoito-ohjeen mukaan (LIITE 7/10). Hoito-

tasolla annettavasta rintakipupotilaan lääkehoidosta päättää lääkäri ja tätä päätöksentekoa

kuvataan prosessimallissa suunnikkaan muotoisella ”laatikolla”. Päätöksestä lähtee virtoja

useampaan kuin yhteen suuntaan, koska prosessissa voidaan edetä eri tavoin sen mukaan,

millainen päätös on tehty (QPR ProcessGuide 2005b, 7).

Näin ollen EKG:ssä näkyvä ST-lasku tai T-inversio johtaa rintakipupotilaan prosessimal-

lissa virran ohjautumisen ”Rintakipupotilaan hoito” -prosessiaskeleeseen, johon on upotet-

tu tietoelementiksi hoitotasolle muodostettu rintakipupotilaan hoito-ohje (LIITE 7/4-8).

EKG:ssä näkyvä ST -nousu ohjaa virran joko ”Kivun alusta > 12 h”- prosessiaskeleeseen

tai ”Kivun alusta < 12 h” -aliprosessiin. Kun rintakivun alusta on kulunut yli 12 tuntia,

ohjautuu virta prosessiaskeleeseen ”Rintakipupotilaan hoito” (LIITE 7/10).

63

Prosessimallinnuksessa prosessi voidaan kuvata useammalla eri tarkkuustasolla käyttäen

esimerkiksi aliprosesseja (QPR ProcessGuide 2005b, 33 - 35). Rintakipupotilaan prosessi-

mallissa (LIITE 7/10) prosessiaskel ”Kivun alusta < 12 h” on kuvattu alemmalla tasolla

ylhäältä alaspäin (LIITE 14/13). Aliprosessilla kuvataan rintakipupotilaan hoitoa siinä ta-

pauksessa, kun kivun alkamisesta on kulunut alle 12 tuntia.

Aliprosessin sisältö pohjautuu rintakipupotilaan hoitotason hoito-ohjeen (LIITE 7/4-8)

kohtiin 16 B ja C, joissa liuotushoidon toteutus ensihoitoyksikössä riippui viiveestä pallo-

laajennuksen järjestämiseen. Ohjeen mukaisesti viiveen ollessa alle 90 minuuttia, voidaan

liuotushoito antaa ensihoitoyksikössä, mikäli liuotushoitokriteerit täyttyvät. ”Liuotushoi-

don tarpeen arviointi” -kaavake (LIITE 7/9) on upotettu tietoelementiksi kyseiseen proses-

siaskeleeseen. Samoin ensihoitoyksikössä annetun liuotushoidon jälkeen potilas voidaan

kuljettaa Keski-Pohjanmaan keskussairaalan erikoislääkäri Anu Kurikkalan mukaan suo-

raan sydänvalvontaan (CCU).

Rintakipupotilaan ensihoitoprosessimallin päätasolla (LIITE 7/10) ja aliprosessissa (LIITE

7/13) alimpana vuokaavion hierarkiassa on ”Lisätietoja” -sarake. Internetissä julkaistussa

prosessimallissa ”Lisätietoja” -sarakkeen tietoelementit toimivat linkkeinä, jotka avautuvat

tietokoneen hiirellä napsauttamalla. Lisätietojen lähteenä käytin pääasiassa Keski-

Pohjanmaan keskussairaalan internetsivuilla julkaistussa mallissa käytettyjä linkkejä, kuten

”Käypä hoito” -suosituksia, Akuuttihoito-oppaan verkkojulkaisua ja OYS-ERVA (2006) -

alueen mallia. Osa linkeistä vaatii palvelun käyttöoikeuden ja salasanan, kuten Terveyspor-

tin kautta avautuva Akuuttihoito-opas. ”Metalyse” ja ”Rapilysin” -linkkien kautta oli mah-

dollista saada lisätietoa kyseisistä lääkkeistä Pharmaca Fennicasta (LIITE 7/14).

Prosessimallinnuksen julkaisu

Projektisuunnitelman mukaisesti alkuperäisenä tarkoituksena oli mallinnetun ensihoitopro-

sessin julkaisu sairaanhoitopiirin internetsivulla osana rintakipupotilaan hoitoketjua, jolloin

sairaankuljetusyksiköillä ja terveyskeskuksilla olisi mahdollisuus internetin kautta päästä

hyödyntämään hoitoketjua ja muodostettuja rintakipupotilaan perus- ja hoitotason hoito-

ohjeita (hoitosuositusta). Ketolan ym. (2006) mukaan hoitoketjun tavoitteen saavuttaminen

edellyttää aina, että käyttäjät tietävät ketjun olemassaolosta, ymmärtävät ketjun merkityk-

sen, hyötyvät käytännössä ketjun käytöstä ja oikeasti käyttävät sitä. Tuloksekkaan hoito-

64

ketjun käyttöönoton yksi edellytys on helposti saatavilla oleva, helppokäyttöinen ja riittä-

vän usein päivitetty elektronisessa muodossa julkaistu hoitoketju.

Hoitoketjun julkaisussa ongelmaksi muodostui kuitenkin se, ettei keskussairaalassa ollut

nimetty vastuuhenkilöä hoitoprosessien mallintamiseen ja hoitoketjujen päivittämiseen.

Projektin ohjausryhmään kuuluvalta keskussairaalan osasto 8:n osastonhoitaja Lilian Junel-

lilta sain tiedon, että 24.5.2006 julkaistun rintakipupotilaan hoitoketjumallin oli tehnyt

Kimmo Kunnari, joka toimi Lapin sairaanhoitopiirin projektivastaavana alueellisessa hoi-

to-ohjelmassa. Osittain hoitoketjun mallinnuksessa oli Junellin mukaan käytetty myös QPR

ProcessGuide -ohjelmaa markkinoivan konsultin työpanosta ostopalveluperiaatteella. Kun-

narin tai ohjelmaa markkinoivan konsultin palvelujen käyttäminen ei ollut kuitenkaan

mahdollista rintakipupotilaan ensihoitoprosessin julkaisemisessa.

Rintakipupotilaan ensihoitoketjun prosessimallinnus valmistui 4.1.2007 ollessani päivittä-

mässä sekä hoitoketjua että ”Liutushoidon tarpeen arviointi” -kaavaketta Kokkolassa kes-

kussairaalan tiloissa. Koska minulla ei ollut keskussairaalan internetpalvelimen käyttämi-

seen tarvittavia käyttöoikeuksia, prosessimallin julkaiseminen projektin puitteissa ei ollut

mahdollista. Näin ollen mallinnettu rintakipupotilaan ensihoitoprosessi oli tallennettava

kannettavalle tietokoneelle myöhempää julkaisua varten. Mallin säilymisen varmistami-

seksi tallensin kopion sen myös omalle muistitikulle. Projektin loppuraporttia varten tulos-

tin mallin liitteeksi (LIITE 7/10-14) käyttämällä QPR ProcessGuide (2005b, 60) -ohjelman

tulostusmahdollisuutta.

65

5 PROJEKTIN ARVIOINTI

5.1 Projektin työskentelyprosessin ja lopputuloksen arviointi

Projektin toteutus oli kolmivaiheinen. Ensimmäisessä vaiheessa suoritettiin kysely sairaan-

hoitopiirin alueen terveyskeskuksiin ja sairaankuljetuspalvelujen tuottajille. Kyselyn avulla

saatua informaatiota käytettiin hyödyksi projektin toisessa vaiheessa, kun muodostettiin

rintakipupotilaan hoitosuositusta sairaalan ulkopuoliseen ensihoitoon. Kolmannessa vai-

heessa rintakipupotilaan hoitoketjun ensihoidon osuus mallinnettiin QPR ProcessGuide -

ohjelmalla.

Mäntyrannan (2005) mukaan hoitoketju sekä ohjeet hoidon porrastuksesta ja työnjaosta

perustuvat paikallisten olojen ja vaatimusten tuntemiseen. Projektin puitteissa suoritettuun

kyselyyn tulleiden vastausten sekä niiden mukana lähetettyjen kirjallisten hoito-ohjeiden

avulla saatiin tietoa juuri paikallisista olosuhteista ja vaatimuksista koskien rintakipupoti-

laan hoitoa niin terveyskeskuksessa kuin sairaankuljetuksessa. Saatua tietoa voitiin käyttää

soveltuvin osin hyödyksi hoitosuosituksen eli kirjallisen hoito-ohjeiden muodostamisessa

ensihoidon perus- ja hoitotasolle.

Maunulan (2004) mukaan tutkimusten analysoinnissa käytetään yleensä joko tilastollista

analyysia tai sisällön analyysiä riippuen siitä, onko kyselyssä käytetty avoimia vai suljettu-

ja kysymyksiä. Sisällön analyysi on kirjallisen materiaalin erittelytekniikka, jonka kohtee-

na voi olla esimerkiksi puhtaaksikirjoitetut haastattelut tai avointen kysymysten vastaukset.

Avoin vastaustyyppi mahdollistaa perustelut ja syvälliset vastaukset. Suljetuissa kysymyk-

sissä vastausvaihtoehdot ovat valmiina.

Kyselyn vastausten analysoinnissa ei täysin noudatettu perinteisten tutkimusohjeiden mu-

kaista käytäntöä. Esimerkiksi avoimien kysymysten vastauksia ei pyritty tarkasti luokitte-

lemaan alaryhmiin niiden analysointia varten eikä niistä myöskään muodostettu teoreettisia

johtopäätöksiä. Kaikkien kyselyyn tulleiden vastausten esittäminen ei ollut perusteltua työn

aihealueen laajenemisen vuoksi. Vastaukset esitettiin osittain suoraan lainatussa muodossa.

Analysoitavaa materiaalia oli paljon runsaammin kuin olisi ollut tarpeellista projektin ko-

konaistavoitteen kannalta. Huomasin, että paremmin suunnitellulla kyselylomakkeella ja

66

määrällisesti vähemmillä kysymyksillä olisi saatu tarvittava tieto rintakipupotilaan hoi-

tosuosituksen muodostamista ja hoitoketjun mallintamista varten.

Kyselyyn tulleiden vastausten perusteella voitiin tehdä johtopäätös, ettei sairaanhoitopiirin

alueella ollut yhtenäistä ohjeistusta rintakipupotilaan ensihoidosta. Kirjallinen toimintaohje

rintakipupotilaan hoidosta oli vain muutamassa toimipaikassa. Näin ollen voi todeta, että

projektin toteutus oli perusteltua rintakipupotilaan sairaalan ulkopuolisen ensihoidon kehit-

tämiseksi Keski-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin alueella.

”Turvallinen lääkehoito” -opas (2006) julkaistiin kyselyn suorittamisen jälkeen. Keski-

Pohjanmaan sairaanhoitopiirin alueen sairaankuljetusyksiköissä oli suoritetun kyselyn mu-

kaan mahdollista suonensisäisen lääkehoidon antaminen tai liuotushoidon aloittaminen

myös lääkehoidon perustasolla. Rintakipupotilaan suonensisäinen lääkehoito ja erityisesti

liuotushoidon antaminen sairaankuljettajien toteuttamana kuuluu Turvallinen lääkehoito” -

oppaan (2006) mukaisesti lääkehoidon vaativalle tasolle.

Rintakipupotilaan turvallisen lääkehoidon ja ensihoidon kehittämisen kannalta muodostet-

tavat rintakipupotilaan hoito-ohjeet muodostettiin erikseen perus- ja hoitotasolle. Ensihoi-

don porrastus näkyi myös rintakipupotilaan hoitoketjussa. ”Turvallinen lääkehoito” -

oppaan (2006) sisältämät ohjeistukset (LIITE 6/1) tulevat vaikuttamaan ensihoitotyönteki-

jöiden suorittamaan lääkehoitoon sekä lääkehoidon koulutukseen ja tason testaamiseen

myös Keski-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin alueen sairaankuljetusyksiköissä. Ensihoidon

porrastus voidaan nähdä jakaantuvan selvemmin perus- ja hoitotasolle lääkehoidon vaati-

vuustason mukaan.

Opinnäytetyön suunnitteluvaiheessa oli ajatuksena hoitosuosituksen ulottaminen myös

sairaanhoitopiirin alueen terveyskeskuksiin, mutta käytännössä se ei olisi ollut järkevää

ensinnäkään opinnäytetyön liiallisen paisumisen vuoksi. Siitä syystä oli mielekkäämpää

keskittyä rintakipupotilaan hoitosuosituksen ja hoitoketjun muodostamiseen sairaalan ul-

kopuolisen ensihoidon osalta. Hoito-ohjeen muodostaminen terveyskeskuksiin ei olisi kuu-

lunut myöskään omaan toimialueeseeni, vaan paikalliset toimintaohjeet tulee jokaisen toi-

mipaikan tehdä itse.

67

Projektin yhtenä tavoitteena oli yhteistyötaitojen kehittäminen terveydenhuollon eri osa-

alueilla työskentelevien ihmisten kanssa. Opin sen, että tavoitteen onnistumiseksi yhteisiä

ohjauspalavereja tulisi järjestää enemmän. Tavallisin virhe projektin suunnittelussa Löö-

win (2002, 63) mukaan on ajan väärinarviointi. Tämän projektin toteutusaikataulua häiritsi

osittain ulkomailla suorittamani harjoittelu syksyllä 2005 sekä muuttaminen toiselle paik-

kakunnalle helmikuussa 2006, jotka vaikeuttivat mm. ohjauspalaverien järjestämistä.

Hoitosuosituksen muodostamisvaiheessa sain palautetta ja ohjausta pääasiassa Anu Kurik-

kalalta sähköpostin välityksellä. Annoin Kurikkalalle myös muodostettujen hoito-ohjeiden

sisällöt arvioitavaksi. Palautetiedon saamista ja yhteisten ohjauspalaverien järjestämistä

vaikeuttivat kuitenkin ongelmat aikataulujen sovittamisessa lähinnä lomien vuoksi. Projek-

tisuunnitelman mukaan ohjausryhmään kuului ohjaavan opettajan Riitta Ala-Korven ja

erikoislääkäri Anu Kurikkalan lisäksi myös muita henkilöitä. Keskussairaalan koulutusvas-

taava Maria Isokoski antoi ohjeita mm. projektisuunnitelman ja tutkimuslupa-anomuksen

laatimisessa. Terveyskeskuksen vastuulääkärin pyytäminen ohjausryhmään ei toteutunut.

5.2 Projektin hyödyntämissuunnitelmat ja toimenpide-ehdotukset

Projektin tuloksena on saatu aikaan sairaalan ulkopuolista ensihoitoa palveleva rintakipu-

potilaan hoitosuositus, jonka tarkoituksena on yhtenäistää Keski-Pohjanmaan sairaanhoito-

piirin alueella sydänperäisestä rintakivusta kärsivän potilaan ensihoitoa. Muodostettua rin-

takipupotilaan ensihoitoketjua ja sen sisältämiä linkkejä perus- ja hoitotason hoito-

ohjeineen ei ollut mahdollista julkaista keskussairaalan internetsivulla projektin puitteissa.

Syynä oli lähinnä se, että keskussairaalassa ei ollut nimetty vastuuhenkilöä hoitoketjujen

mallintamiseen. Näin ollen rintakipupotilaan ensihoitoketjun prosessimalli oli tallennettava

kannettavalle tietokoneelle, josta se voidaan myöhemmin liittää rintakipupotilaan hoitoket-

juun.

Hoitoketjun levittäminen edellyttää julkaisemiseen verrattuna aktiivisempaa toimintaa.

Tärkeää on tiedottaa, että uusi hoitoketju on valmis käytettäväksi. Yksi mahdollisuus on

järjestää esimerkiksi alueellinen koulutuspäivä rintakipupotilaan ensihoidosta, jossa esitel-

lään muodostettu hoitoketju sekä hoito-ohjeet perus- ja hoitotasolle. Ketolan ym. (2006)

mukaan luentotyyppisen koulutuksen sijasta tilaisuudessa voitaisiin osallistujien kesken

68

pohtia hoitoketjun sisältöä ja sen seurauksia käytännön työlle. Eri toimipaikoilla toteutetta-

va työpajatyyppinen työskentely ja mahdollisten paikallisten sovellusten pohtiminen yh-

dessä tukevat hoitoketjun käyttöönottoa.

Rintakipupotilaan perus- ja hoitotason hoito-ohjeet (LIITE 7/1-8 ), ”Liuotushoidon tarpeen

arviointi” -kaavake (LIITE 7/9) ja hoitoketju (LIITE 7/10-14) vaativat tulevaisuudessakin

jatkuvaa päivitystä muuttuvien hoitokäytäntöjen vuoksi. Jatkossa voidaan myös tutkia,

kuinka rintakipupotilaan ensihoito toteutuu sairaanhoitopiirin alueella. Lähtökohtana tut-

kimukselle voitaisiin käyttää muodostettuja rintakipupotilaan hoito-ohjeita ensihoidon pe-

rus- ja hoitotasolle.

5.3 Projekti opinnäytetyönä

Rintakipupotilaan sairaalan ulkopuolinen ensihoito oli aihealueena tuttu, sillä olin työsken-

nellyt ennen sairaanhoitajaopintojen alkua noin viiden vuoden ajan sairaankuljetuksessa ja

vastannut myös liuotushoitoon liittyvästä koulutuksesta omalla työpaikallani. Rintakipupo-

tilaan sairaalan ulkopuolinen ensihoito opinnäytetyön aiheena sijoittui opintoihin siinäkin

mielessä erinomaisesti, että olin valinnut vaihtoehtoisten ammattiopintojen alueeseen kuu-

luvan ensi- ja tehohoitotyön. Opinnäytetyön aihe palvelee sekä käytännön työelämän tar-

peita että oman ammattitaitoni kehittymistä.

Rintakipupotilaan hoitosuosituksen muodostaminen sairaalan ulkopuoliseen ensihoitoon

sekä hoitoketjun kuvaaminen prosessimallinnusohjelmalla oli luonteeltaan kehitystehtävä,

jonka vuoksi opinnäytetyön suunnitteluvaiheessa valitsin toteutusmuodoksi projektityön.

Projektityön tekemistä käsiteltiin varsin suppeasti opinnäytetyön tekemiseen liittyvillä teo-

riatunneilla. Opettamisessa keskityttiin mielestäni vain perinteisiin tutkimuksiin, kuten

laadulliseen ja määrälliseen tutkimukseen. Projektityön tekeminen muodostui tämän vuok-

si suureksi haasteeksi. Projektimuotoisen opinnäytetyön tekeminen on kuitenkin hyödyllis-

tä opintojen jälkeistä työelämää ajatellen, jossa tulen kohtaamaan todennäköisimmin mo-

nenlaisia projekteja.

Opinnäytetyötä varten löysin runsaasti erilaisia lähteitä, joista pyrin valitsemaan projektin

toteutuksen kannalta parhaiten sopivat lähteet. Osa lähteistä oli julkaistu internetissä, jonka

69

vuoksi varoin käyttämästä epävirallisia internet-sivustoja. Koulutuskirjastosta löysin laajan

valikoiman rintakipupotilaan hoitoa koskevaa kirjallisuutta. Projektin toteutuksen aikana

julkaistiin myös uusia lähteitä, joita pystyin hyödyntämään projektin aikana. Näistä lähteis-

tä olivat keskeisimpiä mm. ”Turvallinen lääkehoito” -opas (2006), ”Hoitosuosituksesta

hoitoketjuksi” -opas (Ketola ym. 2006) ja OYS-ERVA (2006) alueellinen rintakipupotilaan

hoito-ohjelma.

Projektin oppimistavoitteena oli saada kokemusta hoitosuosituksen muodostamisesta ja

projektityöskentelystä sekä syventää tietoutta rintakipu- ja sydäninfarktipotilaan hoidosta.

Projektin aikana olen oppinut paljon uutta rintakipupotilaan nykyisistä hoitokäytännöistä

niin sairaalan ulkopuolisen ensihoidon kuin terveyskeskusten ja erikoissairaanhoidon to-

teuttamana. Sain arvokasta kokemusta myös prosessimallinnusohjelman käytöstä rintaki-

pupotilaan hoitoketjun mallinnuksessa. Valmistuvana sairaanhoitajana tarvitsen näitä tieto-

ja ja taitoja niin sairaalan sisäisessä kuin sairaalan ulkopuolisessa hoitoympäristössä.

Vaikein ja eniten aikaa vienyt alue projektissa oli kirjoitusprosessin läpivieminen. Vaikka

kyselyn suorittaminen, hoito-ohjeiden muodostaminen ja hoitoketjun mallintaminen veivät

kukin oman aikansa, oli jokainen työvaihe myös ”kirjoitettava auki” tähän projektiraport-

tiin. Raportoinnin aikana ymmärsin todellisuudessa työn laajuuden. Kolmivaiheisessa pro-

jektissa olisi riittänyt työtä useammallekin opiskelijalle. Projektin suunnitteluvaiheessa en

vielä tiedostanut, kuinka suuri haaste tämän työn loppuunsaattaminen tuli olemaan. Tämän

vuoksi aihealueen rajaamiseen olisi tullut kiinnittää tarkempaa huomiota.

Opinnäytetyön lopullista raporttia voi kuitenkin pitää monipuolisena asiasisällöltään.

Opinnäytetyötäni voi hyödyntää, kun halutaan tietoa hoito-ohjeiden muodostamisesta ja

hoitoketjun mallintamisesta. Opinnäytetyössäni on myös monipuolista tietoa rintakipupoti-

laan ensihoidon nykykäytännöistä. Opinnäytetyön sisältämää monipuolista teoriatietoa

voidaan käyttää hyödyksi hoitajien koulutuksessa.

70

LÄHTEET Aaltonen, Janne & Kuisma, Markku. 2000. Liuotushoidot ensihoidossa. Lääketieteellinen aikakauskirja Duodecim 2000; 116: 1110-8. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, Helsin-ki. Ahola, Risto & Volmanen, Petri. 2002. Rintakipupotilaan hoito-ohje. Internetosoitteessa www.zoo-gate.fi/tellappi/Hoitoketjut/Ketjut/Sisataudit/Rintakipu/subprocessdetails_3. Luettu 22.11.2006. Polku: www.lshp.fi > Hoitoketjut > Sisätaudit > Sydänperäisen rintaki-pupotilaan hoitoketju > Arviointi ja ensihoito > Perustaso / Hoitotaso. Alaspää, Ari & Holmström, Peter. 2004. Potilaan tutkimisen vaiheet. Teoksessa Alaspää, Ari. Kuisma, Markku. Rekola, Leena & Sillanpää, Kirsi. (toim.) Uusi ensihoidon käsikirja. Gummerus Kirjapaino Osakeyhtiö, Jyväskylä. Ensihoitotyöryhmän muistio. 1997. Sosiaali- ja terveysministeriön työryhmämuistioita 1997:16. Sosiaali- ja terveysministeriö, Helsinki. Helsingin terveysvirasto Ensihoitoyksikkö. 1997. Rintakivun hoitoprotokolla - perustaso. LIITE 4 teoksessa Koivusilta, S. & Lappalainen, S. 2003. Sairaalassa liuotushoidon saa-neiden sydäninfarktipotilaiden ensihoito sairaalan ulkopuolella. Tutkimus sairaalan ulko-puolella liuottamatta jääneiden sydäninfarktipotilaiden ensihoidosta Helsingin ensihoitojär-jestelmässä. Opinnäytetyö, ensihoidon koulutusohjelma. Helsingin ammattikorkeakoulu Stadia, Helsinki. Hiltunen, Tuomas. 2004. Vammapotilas. Teoksessa Alaspää, Ari. Kuisma, Markku. Reko-la, Leena & Sillanpää, Kirsi. (toim.) Uusi ensihoidon käsikirja. Gummerus Kirjapaino Osakeyhtiö, Jyväskylä. Hoitosuositus infarktipotilaan hoidosta. 2002. Projektityöryhmä. Keski-Pohjanmaan sai-raanhoitopiirin kuntayhtymä. Holmström, Peter. 2002. Sepelvaltimotauti. Teoksessa Vauhkonen, Ilkka & Holmström, Peter. (toim.) Sisätaudit. WS Bookwell Oy, Porvoo. HUS Ensihoitoyksikkö. 2002. Epästabiilin angina pectoriksen (UAP) hoitoprotokolla. LII-TE 5 teoksessa Koivusilta, S. & Lappalainen, S. 2003. Sairaalassa liuotushoidon saaneiden sydäninfarktipotilaiden ensihoito sairaalan ulkopuolella. Tutkimus sairaalan ulkopuolella liuottamatta jääneiden sydäninfarktipotilaiden ensihoidosta Helsingin ensihoitojärjestel-mässä. Opinnäytetyö, ensihoidon koulutusohjelma. Helsingin ammattikorkeakoulu Stadia, Helsinki. Kansanterveyslaki. 1972. Valtion säädöstietopankki. Kansanterveyslaki 28.1.1972/66. In-ternetosoitteessa www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/1972/19720066. Luettu 8.12.2006. KELA:n lomake SV210. 2003. Matkakustannusten korvaaminen valtakirjamenettelyllä. Sairaankuljetus. Ohjeita kuljetuspalvelujen tuottajille. Kansaneläkelaitos.

71

Ketola, E., Mäntyranta, T., Mäkinen, R., Voipio-Pulkki, L-M., Kaila, M., Tulonen-Tapio, J., Nuutinen, M., Aalto, P., Kortekangas, P., Brander, P. & Komulainen, J. 2006. Hoi-tosuosituksesta hoitoketjuksi – opas hoitoketjun laatimiseen ja toimeenpanoon. Internet- osoitteessa http://www.kaypahoito.fi/kotisivut/docs/f1282329400/hoitoketjuopas.pdf. Luet-tu 17.11.2006. Koivusilta, Suvi. & Lappalainen, Sami. 2003. Sairaalassa liuotushoidon saaneiden sydänin-farktipotilaiden ensihoito sairaalan ulkopuolella. Tutkimus sairaalan ulkopuolella liuotta-matta jääneiden sydäninfarktipotilaiden ensihoidosta Helsingin ensihoitojärjestelmässä. Opinnäytetyö, ensihoidon koulutusohjelma. Helsingin ammattikorkeakoulu Stadia, Helsin-ki. Kuisma, Markku. 2004. Rintakipu. Teoksessa Alaspää, Ari. Kuisma, Markku. Rekola, Leena & Sillanpää, Kirsi. (toim.) Uusi ensihoidon käsikirja. Gummerus Kirjapaino Osake-yhtiö, Jyväskylä. Laki sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtionosuudesta. 1992/733. Valtion säädöstietopankki. Internetosoitteessa www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/1992/19920733. Luet-tu 8.12.2006 Lassila, R. & Kovanen, P.T. 2000. Valtimotromboosin patofysiologia. Teoksessa Heikkilä, I., Huikuri, H., Luomanmäki, K., Nieminen, M.S. & Peuhkurinen, K. (toim.) Kardiologia. Kustannus Oy Duodecim. Gummerus Kirjapaino Oy, Jyväskylä. Loikas, Petri. 2004a. Hoito-ohjeen pyytäminen. Teoksessa Castren, Maaret. Kurola, Jouni. Lund, Vesa & Silfvast, Tom. (toim.) Ensihoito-opas. Kustannus Oy Duodecim, Helsinki. Loikas, Petri. 2004b. Ensihoitokertomuksen täyttäminen. Teoksessa Castren, Maaret. Ku-rola, Jouni. Lund, Vesa & Silfvast, Tom. (toim.) Ensihoito-opas. Kustannus Oy Duodecim, Helsinki. Luukkanen, Markku. Elomaa, Teemu. Voipio-Pulkki, Liisa-Maria & Reitala, Janne. 2003. Sydäninfarktin liuotushoidon viiveet taajamassa ja haja-asutusalueella. Suomen lääkärilehti 9/2003. Lööw, Monica. 2002. Onnistunut projekti. Projektijohtamisen ja -suunnittelun käsikirja. Tietosanoma Oy, Helsinki. Maunula, Maija. 2004. Tutkimus- ja kehittämistoiminnan perusteet. Luentomuistiinpanot tammikuu 2004. Hoitotyön koulutusohjelma. Keski-Pohjanmaan ammattikorkeakoulu, sosiaali- ja terveysalan yksikkö, Kokkola. Mensah, Henrika & Silfvast, Tom. 2004. Rintakipu. Teoksessa Castren, Maaret. Kurola, Jouni. Lund, Vesa & Silfvast, Tom. (toim.) Ensihoito-opas. Kustannus Oy Duodecim, Hel-sinki. Mäntyranta, T. 2005. Mikä on hoitoketju, mihin sillä pyritään? Esitys Hoitoketjuseminaa-rissa 31.5.2005. Internetosoitteessa www.rohto.fi/doc/esitykset/mantyranta_050531.pdf. Luettu 10.1.2007.

72

Määttä, Teuvo. 2004. Ensihoitopalvelu. Teoksessa Alaspää, Ari. Kuisma, Markku. Rekola, Leena & Sillanpää, Kirsi. (toim.) Uusi ensihoidon käsikirja. Gummerus Kirjapaino Osake-yhtiö, Jyväskylä. Oksanen, Tuomas & Turva, Jarmo. 2005. Rintakipu. Teoksessa Ensihoidon taskuopas. Suomen Ensihoidon Tiedotus Oy, Espoo. Opinto-opas 2005-2006. Keski-Pohjanmaan ammattikorkeakoulu. Hakapaino Oy, Helsinki. OYS-ERVA. 2006. Krooninen sepelvaltimotauti ja äkillinen sepelvaltimokohtaus. OYS:n ERVA -alueen hoitomalli. Internetosoitteessa http://www.terveysportti.fi/pls/ltk/ltk.koti?p_artikkeli=shp00689. Luettu 29.3.2006. QPR ProcessGuide. 2005a. Esite QPR ProcessGuide -ohjelmasta internetosoitteessa www.qpr.com/Finnish/Documents/QPRProcessGuideEsite.pdf. Luettu 17.11.2006 QPR ProcessGuide. 2005b. Prosessien kuvaaminen ProcessGuide -ohjelmistolla. Ohjelmis-toharjoitus, osa 1. Opas ohjelmiston käyttämisestä. Prosessimallinnuspilotti Keski-Pohjanmaan sairaanhoitopiirissä 16-23.3.2005. Prosessimallinnus pilotti. 2005. Prosessimallinnus pilotti viimeinen. päivä. PowerPoint-esitys. Keski-Pohjanmaan keskussairaala. Internetosoitteessa www.kpshp.fi/hoitoketjut_qpr/Prosessimallinnuspilotin_viimeinen_paiva.ppt. Luettu 17.11.2006 Pullinen, Kari. 2005. Pumpusta ottaa – tarttis tehrä jotain! Artikkeli Systole -lehdessä. Sys-tole 3/2005. Suomen Ensihoidon Tiedotus Oy. Puolakka, Jyrki. 2004. EKG – perusteet ja tulkinta. Teoksessa Alaspää, Ari. Kuisma, Markku. Rekola, Leena & Sillanpää, Kirsi. (toim.) Uusi ensihoidon käsikirja. Gummerus Kirjapaino Osakeyhtiö, Jyväskylä. Rasku, Tuija. 1999. Rintakipupotilaan hyvä ensihoito. Pro gradu-tutkielma. Tampereen yliopisto. Lääketieteellinen tiedekunta, hoitotieteen laitos. Tampere. Sairaankuljetusasetus. 1994. Valtion säädöstietopankki. Asetus sairaankuljetuksesta 28.6.1994/565. Internetosoitteessa www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/1994/19940565. Luettu 5.11.2006 Silfverberg, Paul. 1998. Ideasta projektiksi. Projektisuunnittelun käsikirja. Hallinnon kehit-tämiskeskus. Oy Edita Ab, Helsinki. Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä. 2003. Sepelvaltimotautikohtaus: epä-stabiili angina pectoris ja sydäninfarkti ilman ST-nousuja – vaaran arviointi ja hoito. Käy-pä hoito -suositus. Duodecim, Helsinki. Internetosoitteessa www.kaypahoito.fi/kh/kaypahoito?suositus=hoi04058. Luettu 5.12.2006 Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä. 2000. Sydäninfarktin diagnostiikka. Käypä hoito -suositus. Duodecim, Helsinki. Internetosoitteessa www.kaypahoito.fi/kh/kaypahoito?suositus=hoi04050. Luettu 5.12.2006.

73

Sydänperäisen rintakipupotilaan hoitoketju. 2006. Internetosoitteessa www.zoo-gate.fi/tellappi/Hoitoketjut/Ketjut/Sisataudit/Rintakipu/subprocessdetails_3.html. Luettu 22.11.2006. Polku: www.lshp.fi > Hoitoketjut > Sisätaudit > Sydänperäisen rintaki-pupotilaan hoitoketju. Tierala, Ilkka & Mäkijärvi, Markku. 2004a. Akuutin sepelvaltimotautikohtauksen diagnos-tiikka ja vaaran arviointi. Teoksessa Elonen, Erkki. Mäkijärvi, Markku. Voipio-Pulkki, Liisa-Maria & Vuoristo, Matti. (toim.) Akuuttihoito-opas. Kustannus Oy Duodecim, Hel-sinki. Tierala, Ilkka & Mäkijärvi, Markku. 2004b. ST -nousuinfarktin hoidon aloitus. Teoksessa Elonen, Erkki. Mäkijärvi, Markku. Voipio-Pulkki, Liisa-Maria & Vuoristo, Matti. (toim.) Akuuttihoito-opas. Kustannus Oy Duodecim, Helsinki. Tierala, Ilkka & Mäkijärvi, Markku. 2004c. Liuotushoito akuutissa infarktissa. Teoksessa Elonen, Erkki. Mäkijärvi, Markku. Voipio-Pulkki, Liisa-Maria & Vuoristo, Matti. (toim.) Akuuttihoito-opas. Kustannus Oy Duodecim, Helsinki. Tierala, Ilkka & Mäkijärvi, Markku. 2004d. Antitromboottinen hoito akuutissa sepelvalti-motautikohtauksessa. Teoksessa Elonen, Erkki. Mäkijärvi, Markku. Voipio-Pulkki, Liisa-Maria & Vuoristo, Matti. (toim.) Akuuttihoito-opas. Kustannus Oy Duodecim, Helsinki. Tilastokeskus. 2006. Kuolleet kuolemansyyn, iän ja sukupuolen mukaan 1998-2005. Inter-netosoitteessa http://pxweb2.stat.fi/database/PX-Web%20StatFin/Terveys/Kuolemansyyt/Kuolemansyyt.asp. Luettu 17.11.2006. Turvallinen lääkehoito. 2006. Valtakunnallinen opas lääkehoidon toteuttamisesta sosiaali- ja terveydenhuollossa. Sosiaali- ja terveysministeriön oppaita 2005:32. Sosiaali- ja terve-ysministeriö, Helsinki. Virtanen, Raine & Airaksinen, Juhani. 2006. Sepelvaltimotautikohtaus päivystäjän haas-teena. Suomen lääkärilehti 46/2006. Voiko kipua mitata? 2005. Artikkeli Terveyskirjasto -tietokannassa. Kustannus Oy Duode-cim. Internetosoitteessa www.terveysportti.fi/terveyskirjasto/tk.koti?p_artikkeli=aki00008. Luettu 19.12.2006

LIITE 3/1

KESKI-POHJANMAAN AMMATTIKORKEAKOULU Sosiaali- ja terveysalan toimipiste Hoitotyön koulutusohjelma Terveystie 1 67200 KOKKOLA Tiedote sairaankuljetuspalvelun tuottajalle

Olen sairaanhoitajaopiskelija ja teen opinnäytetyötä yhteistyössä Keski-pohjanmaan sai-raanhoitopiirin kanssa. Ohjaajanani toimivat ammattikorkeakoulusta Thm Riitta Ala-Korpi ja Keski-Pohjanmaan keskussairaalasta ensihoidon vastuulääkäri Anu Kurikkala. Opinnäytetyön nimi on ”SYDÄNPERÄISEN RINTAKIVUN HOITOSUOSITUS KESKI-POHJANMAAN SAIRAANHOITOPIIRIN ALUEELLE -Hoitosuosituksen laatiminen sai-raalan ulkopuoliseen ensihoitoon Keski-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin alueelle”. Opinnäytetyön tarkoituksena on kartoittaa kyselyllä sairaanhoitopiirin alueella toimivien terveyskeskusten ja sairaankuljetusten toteuttamaa rintakipupotilaan ja uhkaavan sy-däninfarktin hoidon toteutumista. Kartoituksen pohjalta on tavoitteena tuottaa rintakipu-potilaan hoitosuositus, jota toteutetaan sairaanhoitopiirin alueella sairaalan ulkopuolisessa ensihoidossa. Kyselyllä saadaan tietoa rintakipupotilaan ja uhkaavan sydäninfarktin ny-kyisestä hoitokäytännöstä sairaanhoitopiirin alueen terveyskeskuksissa ja sairaankulje-tuksissa. Kyselyn antamaa informaatiota käytetään apuna rintakipupotilaan hoitoketjussa, mallin-nettaessa ensihoidon osuutta QPR ohjelmalla. Rintakipupotilaan hoitoketjun ensihoidon osuus julkaistaan sähköisesti sairaanhoitopiirin internetsivuilla (intranet). Siten myös sai-raankuljetusyksiköillä ja terveyskeskuksilla on mahdollisuus intranetin kautta päästä hyödyntämään rintakipupotilaan hoitosuositusta. Pyydän, että osaltanne vastaatte kyselylomakkeeseen 20.7.2005 mennessä ja lähetätte kyselyn takaisin oheisessa palautuskuoressa. Pyydän myös, että laitatte mukaan toimipai-kassanne käytössä olevat kirjalliset ohjeet ja hoitoprotokollat, jotka liittyvät rintakipupoti-laan ja uhkaavan sydäninfarktin hoitoon. Kyselyn suorittamiseen on lupa Keski-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin johtajaylilääkäriltä ja hallintoylihoitajalta. Vastaan mielelläni kysymyksiin, jotka tulevat mieleenne kyselyyn vastatessanne. Kokkolassa 22.6.2005 Sami Salo Punasillantie 5 B 5 68230 Lohtaja puh. 040 550 8678 Sähköposti: sami.salo@cop.fi

LIITE 3/2 Kysely sairaankuljetuksille rintakipupotilaan hoidosta 1 (2)

Taustatiedot: Toimipaikka:__________________________________________________________________ Osoite: ______________________________________________________________________ Puhelin: _____________________________________________________________________ Matkapuhelin: ________________________________________________________________ Sähköposti, telefax: ____________________________________________________________

Rintakipupotilaan / sydäninfarktipotilaan hoidon to teutuminen

1. Onko toimipaikassanne terveyskeskuslääkärin antama kirjallinen toimintaohje (hoitoprotokolla) rintakipupotilaan hoidosta? Kyllä � > Lähetä toimintaohje vastauslomakkeen liitteenä Ei � > Minkä ohjeen mukaan rintakipupotilaan hoito toteutuu?_________________ ______________________________________________________________________

2. Otetaanko sydänfilmi kohteessa kaikilta rintakipupotilailta ja minne sydänfilmi lä-hetetään tulkittavaksi? _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3. Ketä konsultoitte rintakipupotilaasta lääkemääräysten / hoitolupien saamiseksi?

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4. Minne rintakipupotilas kuljetetaan? (Mikä vaikutus vuorokaudenajalla?)

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5. Onko toimipaikassanne tällä hetkellä käytäntö, että uhkaavan sydäninfarktin liuo-

tushoito aloitettaisiin sairaankuljettajien toteuttamana jo kohteessa / ambulanssis-sa? Kyllä � Ei �

Jos vastasit Kyllä, siirry kohtaan 6. Jos vastasit Ei, siirry kohtaan 10

6. Kuinka monella toimipaikkanne työntekijöistä on lupa uhkaavan sydäninfarktin liuotushoidon aloittamiseen ja kuka luvan on myöntänyt? __________________________________________________________________

7. Millainen pohjakoulutus luvan omaavilla työntekijöi llä on?

• Sairaanhoitaja ___kpl • Lääkintävahtimestari-sairaankuljettaja ___kpl • Ensihoitaja (AMK) ___kpl • Lähihoitaja (ensihoitoon suuntautunut) ___kpl • Pelastaja ___kpl • Muu, mikä?_______________________ ___kpl

LIITE 3/3 2 (2)

8. Millaista koulutusta liuotushoitoluvan omaavat työntekijät ovat saaneet sydänin-farktipotilaan liuotushoitoa varten?

• Teoriakoulutus________________________________________________________

____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________

• Käytännönharjoittelu____________________________________________________

_____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________

9. Millaisia ongelmia on ollut liuotushoidon toteuttamisessa?

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

10. Kuinka monessa toimipaikkanne sairaankuljetusyksikössä on tarvittavat välineet ja

lääkkeet rintakipupotilaan hoitoa sekä sydäninfarktin liuotushoitoa varten? Lääkintälaitteen

Yksiköt (191,192…) tai lääkkeen nimi

• 13-kytkentäinen EKG ja telemetria ________________ _______________ • Infuusiopumppu ________________ _______________ • Trombolyytti eli liuotuslääke ________________ _______________ • Beetasalpaaja ________________ _______________ • Iv-nitraatti ________________ _______________ • ASA ________________ _______________ • Hepariini (enoksapariini)

• iv ________________ _______________ • sc ________________ _______________

• Kipulääke (opiaatti) ________________ _______________ • Pahoinvointilääke ________________ _______________ • Klopidogreeli (Plavix®) ________________ _______________

11. Millaista koulutusta toivotte rintakipupotilaan hoi dosta? ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

12. Mitä muuta haluat sanoa aiheeseen liittyen?

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________ __ / __ / ______ ____________________________________ Paikka ja päivämäärä Kyselylomakkeen täyttäjä ja asema

LIITE 4/1

KESKI-POHJANMAAN AMMATTIKORKEAKOULU Sosiaali- ja terveysalan toimipiste Hoitotyön koulutusohjelma Terveystie 1 67200 KOKKOLA Tiedote terveyskeskuksen vastuulääkärille

Olen sairaanhoitajaopiskelija ja teen opinnäytetyötä yhteistyössä Keski-pohjanmaan sai-raanhoitopiirin kanssa. Ohjaajanani toimivat ammattikorkeakoulusta Thm Riitta Ala-Korpi ja Keski-Pohjanmaan keskussairaalasta ensihoidon vastuulääkäri Anu Kurikkala. Opinnäytetyön nimi on ”SYDÄNPERÄISEN RINTAKIVUN HOITOSUOSITUS KESKI-POHJANMAAN SAIRAANHOITOPIIRIN ALUEELLE -Hoitosuosituksen laatiminen sai-raalan ulkopuoliseen ensihoitoon Keski-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin alueelle”. Opinnäytetyön tarkoituksena on kartoittaa kyselyllä sairaanhoitopiirin alueella toimivien terveyskeskusten ja sairaankuljetusten toteuttamaa rintakipupotilaan ja uhkaavan sy-däninfarktin hoidon toteutumista. Kartoituksen pohjalta on tavoitteena tuottaa rintakipu-potilaan hoitosuositus, jota toteutetaan sairaanhoitopiirin alueella sairaalan ulkopuolisessa ensihoidossa. Kyselyllä saadaan tietoa rintakipupotilaan ja uhkaavan sydäninfarktin ny-kyisestä hoitokäytännöstä sairaanhoitopiirin alueen terveyskeskuksissa ja sairaankulje-tuksissa. Kyselyn antamaa informaatiota käytetään apuna rintakipupotilaan hoitoketjussa, mallin-nettaessa ensihoidon osuutta QPR ohjelmalla. Rintakipupotilaan hoitoketjun ensihoidon osuus julkaistaan sähköisesti sairaanhoitopiirin internetsivuilla (intranet). Siten myös sai-raankuljetusyksiköillä ja terveyskeskuksilla on mahdollisuus intranetin kautta päästä hyödyntämään rintakipupotilaan hoitosuositusta. Pyydän, että osaltanne vastaatte kyselylomakkeeseen 20.7.2005 mennessä ja lähetätte kyselyn takaisin oheisessa palautuskuoressa. Pyydän myös, että laitatte mukaan toimipai-kassanne käytössä olevat kirjalliset ohjeet ja hoitoprotokollat, jotka liittyvät rintakipupoti-laan ja uhkaavan sydäninfarktin hoitoon. Kyselyn suorittamiseen on lupa Keski-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin johtajaylilääkäriltä ja hallintoylihoitajalta. Vastaan mielelläni kysymyksiin, jotka tulevat mieleenne kyselyyn vastatessanne. Kokkolassa 22.6.2005 Sami Salo Punasillantie 5 B 5 68230 Lohtaja puh. 040 550 8678 Sähköposti: sami.salo@cop.fi

LIITE 4/2 Kysely terveyskeskuksen vastuulääkärille rintakipupotilaan hoidosta 1 (2)

Taustatiedot: Toimipaikka:__________________________________________________________________ Osoite: ______________________________________________________________________ Puhelin: _____________________________________________________________________ Matkapuhelin: ________________________________________________________________ Sähköposti, telefax: ____________________________________________________________ Johtavan lääkärin yhteystiedot: ___________________________________________________

RINTAKIPUPOTILAAN / SYDÄNINFARKTIPOTILAAN HOIDON TO TEUTUMINEN

1. Onko toimipaikassanne (tk) kirjallinen toimintaohje (hoitoprotokolla)

rintakipupotilaan / sydäninfarktipotilaan hoidosta? Kyllä � > Lähetä toimintaohje vastauslomakkeen liitteenä Ei � > Minkä ohjeen mukaan rintakipupotilaan hoito toteutuu?__________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Onko toimipaikassanne (tk) seuraavat välineet ja lääkkeet rintakipupotilaan hoitoa sekä sydäninfarktin liuotushoitoa varten?

Lääkintälaitteen tai lääkkeen nimi

• 13-kytkentäinen EKG Kyllä � Ei � _____________________ • Troponiini-T määrityslaite Kyllä � Ei � _____________________ • CPAP keuhkopöhön hoitoon Kyllä � Ei � _____________________ • Infuusiopumppu Kyllä � Ei � _____________________ • Trombolyytti eli liuotuslääke Kyllä � Ei � _____________________ • Beetasalpaaja Kyllä � Ei � _____________________ • Iv-nitraatti Kyllä � Ei � _____________________ • ASA Kyllä � Ei � _____________________ • Hepariini (enoksapariini)

- iv Kyllä � Ei � _____________________ - sc Kyllä � Ei � _____________________

• Kipulääke (opiaatti) Kyllä � Ei � _____________________ • Pahoinvointilääke Kyllä � Ei � _____________________ • Klopidogreeli (Plavix®) Kyllä � Ei � _____________________

3. Millaisilta potilailta otetaan sydänfilmi terveyskeskuksessa? Otetaanko

rintakipupotilaalta V4R-kytkentä rutiinisti? ________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4. Minkä tyyppiset rintakipupotilaat kyetään hoitamaan terveyskeskuksessa

(vuodeosastolla)? Hoidetaanko vuodeosastoilla esim. sydänlihasiskemia / infarktipotilaita akuuttivaiheessa? ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

LIITE 4/3 2 (2)

5. Millaisessa tapauksessa rintakipupotilas jää terveyskeskukseen tarkkailtavaksi?

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

6. Onko terveyskeskuksenne alueella tällä hetkellä käytäntö, että uhkaavan sydänin-

farktin liuotushoito aloitettaisiin sairaankuljetta jien toteuttamana jo kohteessa (po-tilaan kotona) / ambulanssissa? Kyllä � Ei �

7. Kuinka monella terveyskeskuksenne alueen sairaankuljettajista on kirjallinen lupa

uhkaavan sydäninfarktin liuotushoidon aloittamiseen ja kuka luvan on myöntänyt? _______________________________________________________________________

8. Kenelle liuotushoitolupa myönnetään ja millainen koulutus sairaankuljetuksen

työntekijöiltä luvan saamiseksi vaaditaan? ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

9. Kun potilaalla on rintakipu ja uhkaava ST-nousuinfarkti, kuinka olette

ohjeistaneet sairaankuljetuksen toimimaan? ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

10. Kuinka olette ohjeistaneet sairaankuljetusta siitä, minne rintakipupotilas

kuljetetaan? (terveyskeskukseen, suoraan keskussairaalaan, mikä vaikutus on vuorokaudenajalla…?) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

11. Mitä muuta haluat sanoa aiheeseen liittyen?

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________ __ / __ / ______ ____________________________________ Paikka ja päivämäärä Kyselylomakkeen täyttäjä ja asema

LIITE 5/1

Hei! Lähetin toimipisteeseenne heinäkuun alussa kyselyn, jossa halusin saada tietoa rintakipupotilaan ja uhkaavan sydäninfarktin hoidon toteutumisesta. En ole saanut kuitenkaan vielä teidän toimipistees-tänne vastausta kyselyyni. Pyydän, että osaltanne vastaatte kyselylomakkeeseen mahdollisimman pian, kuitenkin 19.8.2005 mennessä, ja lähetätte kyselyn takaisin palautuskuoressa. Pyydän myös, että laitatte mukaan toimi-paikassanne mahdollisesti käytössä olevat kirjalliset ohjeet ja hoitoprotokollat (liuotushoidon vasta-aihekaavake ym.), jotka liittyvät rintakipupotilaan ja uhkaavan sydäninfarktin hoitoon. Siltä varalta, että kysely on päässyt hukkumaan, laitan kyselyn tämän sähköpostin liitteeksi. Voitte siten vastata kyselyyn myös sähköpostin välityksellä. Sähköpostin välityksellä voitte lähettää myös em. kirjalliset hoitoprotokollat. Vastausta odottaen ja vaivannäöstä kiittäen, Sami Salo Punasillantie 5 B 5 68230 Lohtaja puh. 040 550 8678 Sähköposti: sami.salo@cop.fi

LIITE 5/2

Vastaava sairaanhoitaja X X Hei! Lähetin toimipisteeseenne heinäkuun alussa kyselyn, jossa halusin saada tietoa rintakipupotilaan ja uhkaavan sydäninfarktin hoidon toteutumisesta. Kysely lähetettiin minulle takaisin toimipisteenne ollessa heinäkuun suljettuna. Olin myöhemmin yhteydessä Toholammin terveyskeskuksen lääkäriin Z Z:n, joka kehotti kääntymään puoleenne. Oheisessa kuoressa on kopio Z Z:n täyttämästä kyselykaavakkeesta. Voisitteko ystävällisesti tarkis-taa, pitävätkö tiedot rintakipupotilaan hoidosta myös Lestijärven alueella. Tietoni mukaan Lestijär-vellä sairaankuljetusta hoitaa Toholammin lisäksi myös Kinnulan ja Reisjärven sairaankuljetukset. Pyydän, että osaltanne vastaatte kyselylomakkeeseen mahdollisimman pian, kuitenkin 19.8.2005 mennessä, ja lähetätte kyselyn takaisin palautuskuoressa. Pyydän myös, että laitatte mukaan toimi-paikassanne mahdollisesti käytössä olevat kirjalliset ohjeet ja hoitoprotokollat (liuotushoidon vasta-aihekaavake ym.), jotka liittyvät rintakipupotilaan ja uhkaavan sydäninfarktin hoitoon. Vastausta odottaen ja vaivannäöstä kiittäen, Sami Salo Punasillantie 5 B 5 68230 Lohtaja puh. 040 550 8678 Sähköposti: sami.salo@cop.fi

LIITE 6/1

Lähde: Turvallinen lääkehoito. 2006. Valtakunnallinen opas lääkehoidon toteuttamisesta

sosiaali- ja terveydenhuollossa. Sosiaali- ja terveysministeriön oppaita 2005:32. Sosiaali- ja terveysministeriö, Helsinki.

LIITE 6/2

Lähde: Turvallinen lääkehoito. 2006. Valtakunnallinen opas lääkehoidon toteuttamisesta

sosiaali- ja terveydenhuollossa. Sosiaali- ja terveysministeriön oppaita 2005:32. Sosiaali- ja terveysministeriö, Helsinki.

LIITE 7/1

Sami Salo RINTAKIPUPOTILAS SAIRAALAN ULKOPUOLISESSA ENSIHOIDOSSA KESKI-POHJANMAAN SAIRAANHOITO-PIIRIN ALUEELLA Sydänperäisen rintakivun hoito-ohjeet ja potilaan hoitoketju 4.6.2007

LIITE 7/2

RINTAKIPUPOTILAAN HOITO-OHJE Perustaso

1. Aseta potilas lepoasentoon ja avaa kiristävät vaatteet • Mieluiten tuettu puoli-istuva asento • Jos rannepulssi ei tunnu, aseta potilas makuulle jalat kohoasentoon

2. Tarkista peruselintoimintojen riittävyys

• Onko hengitystaajuus 10-20 kertaa/min? • Onko syketaajuus 50-120 kertaa/min? • Onko potilaan iho kuiva vai hikinen? • Onko potilas hereillä ja orientoitunut?

3. Anna potilaalle lisähappea vähintään 35-prosenttisella venturimaskilla .

4. Kartoita esitiedot ja tutki potilas

• Toinen työparista kartoittaa esitiedot •••• Rintakivun luonne: sydänperäinen vai ei-sydänperäinen? •••• Milloin rintakipu on alkanut? •••• Kivun voimakkuus asteikolla 0-10 •••• Alkoiko kipu levossa vai fyysisessä rasituksessa? •••• Onko kipu paikallinen vai säteileekö rintakipu jonnekin (esim. käsiin, selkään)? •••• Liittyykö kipuun muita oireita (hengenahdistus, pahoinvointi, rytmihäiriötuntemus)? •••• Sairastaako potilas sepelvaltimotautia ja onko aiemmin ollut sydäninfarktia? •••• Onko kipu samanlaista aikaisempiin kipukohtauksiin verrattuna? •••• Onko potilas ottanut kipuun nitroja ja onko niistä ollut apua? •••• Selvitä muut sairaudet (esim. verenpainetauti, diabetes) ja kotilääkitys

• Toinen työparista tutkii potilaan •••• Hengitystaajuus, hengitystyö (normaali/lisääntynyt) ja hengitysäänet •••• Happisaturaatio (SpO2) ennen lisähapen antamista •••• Verenpaine ja syketaajuus sekä ääreisosien ihon lämpö, väri ja hikisyys •••• Sydämen rytmi (säännöllisyys, P-aallot ja QRS- kompleksin leveys) •••• Ota 13-14-kanavainen EKG (lähetetään välittömästi lääkärin tulkittavaksi)

5. Anna potilaalle yksi nitrosuihke kielen päälle (Dinit®, Nitrosid®)

• Systolisen verenpaineen oltava >110 mmHg ja syketaajuuden >50 • Annoksen voi toistaa 3 minuutin välein tarvittaessa kaksi kertaa, jos kipu edelleen jatkuu ja

verenpaineen sekä syketaajuuden ehdot täyttyvät • Jos systolinen verenpaine laskee <90 mmHg, aseta potilas makuulle jalat kohoasentoon

6. Anna potilaalle ASA 250 mg pureskeltavaksi, jos

• potilaalla ei ole ASA-yliherkkyyttä • olet varmistanut astmapotilaalta, että hän voi käyttää tulehduskipulääkkeitä

7. Avaa suoniyhteys ja aloita infuusio perusnesteellä (Ringer / 0,9% NaCl)

• Muista liittää infuusioletkuun 3-tiehana! • Jos potilaan systolinen verenpaine on <90 mmHg eikä ole merkkejä keuhkopöhöstä, anna po-

tilaalle perusnestettä (Ringer / 0,9% NaCl) 300ml / 10 min.

Tehty 15.12.2006 Sami Salo, K-P AMK Hyväksytty pp.kk.vvvv Anu Kurikkala. K-PSHP

LIITE 7/3

8. Pyydä puhelimitse hoito-ohje päivystävältä terveyskeskuslääkäriltä tai keskussairaalan sisä-tautipäivystäjältä, jos

• rintakipu jatkuu kolmen annetun nitrosuihkeen jälkeen • rintakipu sopii sydänperäiseksi ja siihen liittyy peruselintoimintojen häiriö • kipu on loppunut ja harkitset potilaan kuljettamatta jättämistä

9. Aloita potilaan kuljetus ja anna ennakkoilmoitus vastaanottavaan hoitolaitokseen

• Jos hoitotason yksikkö ei pääse kohteeseen, on kuljetus aloitettava mahdollisimman pian (oh-jeaika 10 minuuttia potilaan kohtaamisesta)

• Yleisperiaatteena on potilaan kuljettaminen aina suoraan lopulliseen hoitopaikkaan • Kuljetuskohde riippuu lähimmän hoitolaitoksen tasosta ja hoitomahdollisuuksista → esim. jos potilaalla uhkaava ST-nousuinfarkti ja rintakivun alkamisesta <12 tuntia, on kul-jetettava lähimpään hoitopaikkaan, jossa reperfuusiohoito (liuotushoito tai pallolaajennus) voidaan suorittaa

• Keskussairaalaan o Pitkittynyt rintakipu ja sydänfilmissä on hapenpuutteen merkkejä o Sydäninfarktiepäily o Todettu sydäninfarkti o Peruselintoiminnoissa on häiriöitä

• Terveyskeskukseen o Em. tapauksissa myös terveyskeskukseen, jos matka sairaalaan on pitkä o Rintakipu on loppunut nitrosuihkeen ja nesteinfuusion aloittamisen jälkeen o Peruselintoiminnat ovat normaalit

• Varmista kuljetuskohde hoito-ohjeen pyytämisen yhteydessä!

Huomioitavaa:

� Potilas voidaan jättää kuljettamatta vain silloin, kun kaikki seuraavat ehdot täyttyvät: • Potilaalla on tiedossa oleva stabiili sepelvaltimotauti eikä kivun luonteessa ole muutosta ai-

kaisempaan • Rintakipukohtaus laukesi enintään kolmella nitroannoksella (tabletti/suihke) ja potilas on ki-

vuton • Peruselintoiminnot ovat normaalit • 13-14-kanavaisessa EKG:ssä ei todeta hapenpuutteen merkkejä (Lääkäri on tarkastanut

EKG:n!) • Potilas saa ohjeet siitä, kuinka toimitaan mahdollisten oireiden palatessa.

� Kirjaa kaikki tapahtumat tarkasti ensihoitokaavakke elle!

� Lääkäriltä hoito-ohjetta pyytäessäsi kuvaa ytimekkäästi esitiedot, tutkimuslöydökset, an-

nettu hoito ja hoidon vaste.

� Ennakkoilmoitus hoitolaitokseen • Tehdään siihen sairaalaan tai terveyskeskukseen, johon potilas kuljetetaan • Tehdään aina, jos potilaalla on

o todettu uhkaavaan sydäninfarktiin sopivat EKG-muutokset o rintakipuoireisto ja peruselintoiminnan häiriö

LIITE 7/4

RINTAKIPUPOTILAAN HOITO-OHJE Hoitotaso

1. Aseta potilas lepoasentoon ja avaa kiristävät vaatteet • Mieluiten tuettu puoli-istuva asento • Jos rannepulssi ei tunnu, aseta potilas makuulle jalat kohoasentoon

2. Tarkista peruselintoimintojen riittävyys

• Onko hengitystaajuus 10-20 kertaa/min? • Onko syketaajuus 50-120 kertaa/min? • Onko potilaan iho kuiva vai hikinen? • Onko potilas hereillä ja orientoitunut?

3. Anna potilaalle lisähappea vähintään 35-prosenttisella venturimaskilla .

4. Kartoita esitiedot ja tutki potilas

• Toinen työparista kartoittaa esitiedot • Rintakivun luonne: sydänperäinen vai ei-sydänperäinen? • Milloin rintakipu on alkanut? • Kivun voimakkuus asteikolla 0-10 • Alkoiko kipu levossa vai fyysisessä rasituksessa? • Onko kipu paikallinen vai säteileekö rintakipu jonnekin (esim. käsiin, selkään)? • Liittyykö kipuun muita oireita (hengenahdistus, pahoinvointi, rytmihäiriötuntemus)? • Sairastaako potilas sepelvaltimotautia ja onko aiemmin ollut sydäninfarktia? • Onko kipu samanlaista aikaisempiin kipukohtauksiin verrattuna? • Onko potilas ottanut kipuun nitroja ja onko niistä ollut apua? • Selvitä muut sairaudet (esim. verenpainetauti, diabetes) ja kotilääkitys

• Toinen työparista tutkii potilaan • Hengitystaajuus, hengitystyö (normaali/lisääntynyt) ja hengitysäänet • Happisaturaatio, verenpaine, syketaajuus, ihon lämpö ja väri, ihon hikisyys • Sydämen rytmi (säännöllisyys, P-aallot ja QRS- kompleksin leveys) • Rannepulssien symmetrisyys • Rintakehän ja vatsan palpaatio → tuntuuko aristusta?

→ Jatkuva monitorointi ja defibrillaatiovalmius vakavien rytmihäiriöiden (VF, VT) varalta!

5. Ota 13-14-kanavainen EKG ja lähetä se lääkärin tulkittavaksi, jos EKG ei ole normaali

• EKG otettava 5 minuutin sisällä potilaan tavoittamisesta • 12-kanavaisen EKG:n lisäkytkennät ovat V4R (oikea kammio) ja V8 (takaseinä) • Jos EKG on normaali ja rintakipu jatkuu, ota uusi EKG 10 minuutin kuluttua • Käy läpi mahdolliset EKG:n ST-tason muutokset (ST-lasku / ST-nousu) sydämen anatomis-

ten alueiden mukaan: • alaseinä II, III, aVF • sivuseinä I, aVL, V5, V6 • väli- ja etuseinä V1-V4 • oikea kammio V4R • takaseinä V2-V3 ST-lasku ja V8 ST-nousu

• Kirjaa mahdolliset ST-nousut ”Liuotushoidon tarpeen arviointi” -kaavakkeelle ja aloita tarvit-taessa liuotushoidon vasta-aiheiden kartoitus kaavakkeen mukaan.

Tehty 22.12.2006 Sami Salo, K-P AMK Hyväksytty pp.kk.vvvv Anu Kurikkala. K-PSHP

LIITE 7/5

6. Anna potilaalle yksi nitrosuihke kielen päälle (Dinit®, Nitrosid®) • Systolisen verenpaineen oltava >110 mmHg ja syketaajuuden >50 • Annoksen voi toistaa 3 minuutin välein tarvittaessa kaksi kertaa, jos kipu edelleen jatkuu ja

verenpaineen sekä syketaajuuden ehdot täyttyvät • Jos systolinen verenpaine laskee <90 mmHg, aseta potilas makuulle jalat kohoasentoon

7. Anna potilaalle ASA 250 mg pureskeltavaksi, jos

• potilaalla ei ole ASA -yliherkkyyttä • olet varmistanut astmapotilaalta, että hän voi käyttää tulehduskipulääkkeitä

8. Avaa suoniyhteys ja aloita infuusio perusnesteellä (Ringer / 0,9% NaCl) • Muista liittää infuusioletkuun 3-tiehana! • Jos potilaan systolinen verenpaine on <90 mmHg eikä ole merkkejä keuhkopöhöstä, anna po-

tilaalle perusnestettä (Ringer / 0,9% NaCl) 300ml / 10 min.

9. Pyydä puhelimitse hoito-ohje keskussairaalan päivystävältä sisätautilääkäriltä • Hoito-ohje pyydetään aina, kun otetussa EKG:ssä on iskemian (ST-laskut) tai uhkaavan sy-

däninfarktin (ST-nousut) merkkejä tai harkitaan potilaan kuljettamatta jättämistä. • Hoitotasolla sairaankuljettajan tulee osata tunnistaa iskemiaan, infarktiin ja henkeä uhkaaviin

rytmihäiriöihin viittaavat EKG -muutokset ilman hoito-ohjeen kysymistäkin • Kerro ytimekkäästi esitiedot, tutkimuslöydökset, EKG:n kuvaus, annettu hoito ja sen vaste

Seuraavat hoitotasolla annettavat lääkkeet vain pyydetyn hoito-ohjeen perusteella! (kohdat 10-16) 10. Kipulääkitys opioidilla

• Morfiini 2–4 mg kerrallaan i.v. tai oksikoni 3–5 mg i.v. • Annos voidaan toistaa kysytyn hoito-ohjeen perusteella 2–3 minuutin välein. • Lääkitys on riittävä, kun potilaan kipu on asteikolla VAS 0–3. • Opiaatit voivat aiheuttaa pahoinvointia, joka voidaan hoitaa antamalla metoklopramidia

(Primperan®) 10 mg i.v. tai ondansetronia (Zofran®) 4 mg i.v. • Ennen opiaatin antamista on mahdollinen bradykardia (liittyy tavallisesti alaseinäinfarktin yh-

teyteen) hoidettava antamalla atropiinia 0,1 mg / 10 kg i.v. tarvittaessa toistaen ad 3 mg. 11. Diatsepaami (Stesolid Novum®) 2,5–5 mg i.v

• Jännittyneen ja pelokkaan potilaan rauhoittamiseksi voidaan tarvittaessa antaa ditsepaamia. • Ota kuitenkin huomioon, että diatsepaami voi laskea verenpainetta sekä vaikuttaa tajunnan-

tasoon ja hengitykseen 12. Beetasalpaus, jos syke on sinusrytmissä yli 70/min ja flimmerissä yli 90/min.

• Vasta-aiheet II-III asteen AV-katkos ja matala verenpaine (syst. <90) • Tarkista astmaatikolta, että hän ei ole saanut beetasalpaajasta astmakohtausta. • Metoprololi (Spesicor®, Seloken®) 2 mg erissä hitaasti(1mg/min) i.v. • Voidaan toistaa 2-3 minuutin välein ad. 10 mg • Lääkitys on riittävä, kun syke on sinusrytmissä noin 60 ja flimmerissä noin 90.

13. Nitraatti-infuusio i.v.

• Aloitetaan ruiskupumpulla, jos rintakipu ei ole loppunut kolmella nitrosuihkeella tai EKG:ssä havaitaan selkeä iskemia (ST-laskut / ST-nousut)

• Vasta-aiheinen, jos potilaalla on aorttastenoosi. Oikean kammion infarktissa noudatettava eri-tyistä varovaisuutta

LIITE 7/6

• Nitroglyseriini-infuusion aloitusnopeus 12 ml/h, kun vahvuus on 0,1 mg/ml. o Laimennus: Nitro® 5 mg/ml 2 ml (= 1 amp) sekoitetaan 100 ml:aan NaCl o Nopeutta voidaan nostaa 6-12 ml/h kerrallaan. Infuusionopeus max.120 ml/h

• Isosorbididinitraatti-infuusion aloitusnopeus 10 ml/h, kun vahvuus on 0,2 mg/ml (Dinit®). o Nopeutta voidaan nostaa 5-10 ml/h kerrallaan verenpainetta seuraten

• Verenpaine kontrolloidaan 5 minuutin välein → Systolisen verenpaineen lasku max. 30 % lähtötasosta, systolinen paine ei saisi olla alle 100 mmHg eikä diastolinen alle 60 mmHg.

14. Verenkierron tilan tarkkailu ja hoito pyydetyn hoit o-ohjeen perusteella

• Kiihtynyt verenkierto (Verenpaine on korkea, syke nopea, ääreisosien iholämpö normaali) • Beetasalpaajaa (metoprololi) annetaan 2 mg i.v. erissä 2–3 minuutin välein ad. 10 mg. • Jos verenpaine on edelleen korkea, lisätään nitraatti-infuusion nopeutta. • Verenpaineen ei pitäisi alentua yli 30 %, systolinen paine ei saisi olla alle 100 mmHg

eikä diastolinen alle 60 mmHg. • Hypotensio (Verenpaine on matala < 90/60 mmHg, syke on nopea tai normaali, ääreisosien

iholämpö on viileä tai kylmä) • Nesteytä perusnesteellä (Ringer tai 0,9% NaCl) 10 ml/kg nopeasti. • Dopamiini-infuusio, jos ei vastetta nestehoitoon

• Rytmihäiriöt, bradykardia (Verenpaine on matala tai normaali, syke on alle 45/min, ää-reisosien iholämpö on normaali tai alentunut)

• Atropiini 0,1 mg/10 kg i.v., annos voidaan toistaa ad 3 mg. • Tarvittaessa ulkoinen tahdistus pyydetyn hoito-ohjeen perusteella

• Rytmihäiriöt, takykardia • Verenpaine on matala, ranne-syke ei tunnu, syketaajuus on > 150/min.

• Sähköinen rytminsiirto hoito-ohjeen kysymisen jälkeen • Verenpaine on normaali tai korkea, syketaajuus on säännöllinen >150/min.

• Mahdollinen SVT: adenosiini i.v. pyydetyn hoito-ohjeen perusteella • Sydämen vajaatoiminta (Verenpaine on normaali tai korkea, syke on nopea, hengitystaajuus

on tihentynyt, kaulalaskimot pullottavat tai normaalit, ääreisosien iholämpö viileä tai kylmä) • Hoida mahdollinen keuhkopöhö pyydetyn hoito-ohjeen perusteella • CPAP-hoidon aloitus kun hengitystaajuus > 30/min tai huomattava hengitystyö • CPAP-hoitoa aloitettaessa on otettava huomioon, sairastaako potilas astmaa tai

COPD:tä. • Kardiogeeninen sokki (Verenpaine on matala, syke on nopea, iholämpö on kylmä, usein

myös keuhkopöhö) • Aloita dopamiini-infuusio pyydetyn hoito-ohjeen mukaan • Harkitse, sietääkö potilas CPAP-hoitoa.

15. Epästabiili angina pectoris (UAP) ja sydäninfarkti ilman ST-nousuja (NSTEMI)

•••• Potilaalla on sydänperäiseksi sopiva rintakipu ja EKG:ssä nähdään ST-lasku tai T-aallon muutos, ei ST-nousua.

•••• Pyydetyn hoito-ohjeen perusteella potilaan hoitoon voidaan lisätä enoksapariini (Klexane®) •••• 1 mg/kg s.c. alkuannos (10 mg:n tarkkuudella, esim. 76 kg=80mg, 73kg=70mg) •••• Voidaan antaa alkuannoksena enoksapariinia 0,6 mg/kg i.v., jos halutaan saada aikaan

nopea vaikutus. •••• Enoksapariinin annos on puolitettava, jos potilas on yli 75-vuotias tai potilas sairastaa

munuaisten vajaatoimintaa •••• ASA -yliherkille voidaan antaa lisäksi klopidogreeli (Plavix®) 300 mg p.o. aloitusannos •••• Huom! Klopidogreelin ja enoksapariinin antaminen epästabiilin anginan yhteydessä vaatii

lääkärin kannanoton. Ehditään antaa myös keskussairaalassa

LIITE 7/7

16. Uhkaava ST-nousu infarkti (STEMI)

A. Rintakipuoireen alkamisesta on yli 12 tuntia • Liuotushoidosta ei yleensä ole hyötyä • Hoidossa edetään lääkäriltä pyydetyn hoito-ohjeen mukaan (kohdat 10-14) • Potilas kuljetetaan keskussairaalaan, missä arvioidaan angiografian kiireellisyys potilaan

riskinarvion perusteella.

B. Rintakipuoireen alkamisesta on alle 12 tuntia ja viive pallolaajennukseen potilaan kohtaa-misesta on yli 90 minuuttia

• Pyydetyn hoito-ohjeen mukaisesti hoitotason yksikössä voidaan antaa liuotushoito • Liuotushoito on yleensä aiheellinen, kun potilaalla on sydänperäiseksi sopiva rintakipu,

EKG:ssä on uhkaavaan sydäninfarktiin sopivat löydökset (ST-nousut tai LBBB), rintakipu on kestänyt alle 12 tuntia eikä liuotushoidolle ole vasta-aiheita

• Lääkäri tekee liuotuspäätöksen hänelle kerrottujen esitietojen, tutkimuslöydösten, lähetetyn EKG:n ja liuotushoidon vasta-aiheiden poissulkemisen jälkeen.

→”Liuotushoidon tarpeen arviointi” -kaavake pitää ol la täytettynä

Liuotushoidon toteuttaminen muiden hoitojen ohella:

• Enoksapariini (Klexane®) • 30 mg i.v. välittömästi ennen tenekteplaasin tai reteplaasin antamista. • 1 mg/kg s.c. tenekteplaasin ja reteplaasin annostelun jälkeen • Huom! Enoksapariinin antaminen edellyttää erillistä kannanottoa, jos potilas on yli

75-vuotias, hyvin pienikokoinen tai käytössä on varfariinilääkitys (Marevan®). Yleensä silloin ei anneta iv-bolusta ja sc-annos on pienempi.

• Reteplaasi (Rapilysin®)

• Avaa toinen suoniyhteys. Reteplaasi annetaan omasta laskimokanyylista, eikä muita lääkkeitä saa infusoida samasta kanyylista reteplaasin antamisen aikana.

• Ensimmäinen 10 IU i.v. annos 2 minuutin aikana. • Toinen 10 IU i.v. annos. 30 minuutin kuluttua ensimmäisestä annoksesta. • Huuhtele letkusto ja kanyyli reteplaasin annostelun jälkeen.

tai vaihtoehtoisesti

Tenekteplaasi (Metalyse®)

• Kerta-annos painon mukaan i.v. < 60 kg, 6 ml 60–70 kg, 7 ml 70–80 kg, 8 ml 80–90 kg, 9 ml > 90 kg, 10 ml

• Klopidogreelin (Plavix®) antaminen liuotuksen yhteydessä

• Harkitaan alle 75-vuotiailla potilailla, joilla ei ole vuototaipumusta • Plavix 300 mg p.o. vain pyydetyn hoito-ohjeen perusteella

HUOM! Tarkkaile liuotushoidon toteuttamisen aikana mahdollisia vuotokomplikaatioita (ylei-

simpiä ovat kallonsisäiset vuodot ja maha-suolikanavan vuodot) → Ensihoitona on väli-tön liuotushoidon ja muiden antitromboottien (mm. enaksopariini) lopetus.

LIITE 7/8

C. Rintakipuoireen alusta on alle 12 tuntia, kyseessä on virka-aika ja viive pallolaajennukseen potilaan kohtaamisesta on alle 90 minuuttia

• Pyydetään hoito-ohje mahdollista primaaria pallolaajennusta varten. • Pallolaajennuksia tehdään toistaiseksi Keski-Pohjanmaan keskussairaalassa suunnitellusti

vain virka-aikaan kolmena päivänä (ma-ke) viikossa → Viiveen vuoksi liuotushoito on käy-tännössä ensisijainen.

• Kuljetuksen aikana on syytä olla yhteydessä keskussairaalan päivystävään sisätautilääkä-riin, jotta angiolaboratorio saadaan valmiiksi potilaan saapuessa.

• Jos potilaalla on vasta-aihe liuotukselle, tulee ensisijaisesti harkita pallolaajennusta. • Pallolaajennusta on harkittava myös, jos liuotushoidolla ei ole riittävää vastetta

• potilas on edelleen kivulias ja EKG:ssä ST-nousu on korjautunut alle 50% • pyritään järjestämään ns. rescue-pallolaajennus, jota varten potilas kuljetetaan keskus-

sairaalan päivystyspoliklinikalle kardiologin arvioon (virka-aikana), ellei kuljetuksen aikana ole puhelimitse toisin sovittu. Päivystysaikana sisätautilääkäri tekee hoitopäätök-set takapäivystäjää konsultoiden.

HUOMIOITAVAA:

� Kuljetus ja hoitopaikka • Yleisperiaatteena on potilaan kuljettaminen aina suoraan lopulliseen hoitopaikkaan • Kuljetuskohde riippuu lähimmän hoitolaitoksen tasosta ja hoitomahdollisuuksista • Keskussairaalaan

• Pitkittynyt rintakipu ja sydänfilmissä on hapenpuutteen merkkejä • Sydäninfarktiepäily tai todettu sydäninfarkti • Peruselintoiminnoissa on häiriöitä • Liuotushoidon saanut potilas voidaan kuljettaa keskussairaalan sydänvalvontaan (CCU)

pysähtymättä päivystyspoliklinikalle. Varmistettava puhelimitse kuljetuksen aikana. • Terveyskeskukseen

• Rintakipu on loppunut nitrosuihkeen ja nesteinfuusion aloittamisen jälkeen • Peruselintoiminnat ovat normaalit

• Varmista kuljetuskohde hoito-ohjeen pyytämisen yhteydessä!

� Potilas voidaan jättää kuljettamatta vain silloin, kun kaikki seuraavat ehdot täyttyvät: • Potilaalla on tiedossa oleva stabiili sepelvaltimotauti eikä kivun luonteessa ole muutosta ai-

kaisempaan • Rintakipukohtaus laukesi enintään kolmella nitroannoksella (tabletti/suihke) ja potilas on nyt

kivuton • Peruselintoiminnot ovat normaalit • 13-14-kanavaisessa EKG:ssä ei todeta hapenpuutteen merkkejä (Lääkäri on tarkastanut

EKG:n!) • Potilas saa ohjeet siitä, kuinka toimitaan mahdollisten oireiden palatessa.

� Kirjaa kaikki tapahtumat tarkasti ensihoitokaavakke elle!

� Ennakkoilmoitus hoitolaitokseen

• Tehdään siihen sairaalaan tai terveyskeskukseen, johon potilas kuljetetaan • Tehdään aina, jos potilaalla on

o todettu uhkaavaan sydäninfarktiin sopivat EKG-muutokset o rintakipuoireisto ja peruselintoiminnan häiriö

LIITE 7/9 LIUOTUSHOIDON TARPEEN ARVIOINTI Potilaan nimi_____________________ Henkilötunnus___ ______________ 1. Tyypillinen rintakipu ja uhkaavan sydäninfarkt in kliininen kuva

Huom! Osa infarktipotilaista ei tunne rintakipua. Tällöin pääoireena voi olla esim. hen-genahdistus, rytmihäiriö tai tajunnanmenetys!

2. Seuraavista EKG-kriteereistä täyttyy vähintään y ksi:

(ympyröi kytkennät, joissa ST-tason muutokset näkyvissä)

• Yli 2 mm ST-nousut vähintään kahdessa rintakytkennässä V4R, V1, V2, V3, V4, V5, V6 • Yli 1 mm ST-nousut vähintään kahdessa raajakytkennässä I, II, III, aVR, aVL, aVF • Takaseinäinfarktiin viittaavat yli 1 mm ST-laskut kytkennöissä V2, V3 ja ST-nousu V8

• Tuore vasen haarakatkos (LBBB ) akuutin rintakivun yhteydessä

3. Rintakipu on kestänyt alle 12 tuntia (merkitse aika kivun alusta) _____ tuntia 4. Liuotushoidolle ei ole vasta-aiheita EHDOTTOMAT VASTA-AIHEET KYLLÄ EI Aortan dissekaatio tai sen vahva epäily Aivoverenvuodosta tai SAV:sta alle 6 kk Iskeemisestä aivohalvauksesta (aivoinfarkti) alle 1-2 kk (ei koske varmaa TIA-kohtausta)

Tuore pään vamma, aivokasvain, AV-malformaatio tai aivoverisuonten aneurysma

Aktiivinen tai muuten tuore sisäinen verenvuoto Yleinen verenvuototaipumus (hyytymishäiriö, trombosytopenia, ym.) Perikardiumtamponaatio

SUHTEELLISET VASTA-AIHEET KYLLÄ EI Antikoagulanttihoito (INR > 2,0–2,5) Korkea verenpaine hoidosta huolimatta (syst >180, diast >100 mmHg) Tuore trauma (alle 2–4 viikkoa) Äskettäin (alle 3 viikkoa) tehty kirurginen toimenpide, kudosbiopsia tai punktio alueelle, jota ei voida turvallisesti komprimoida.

Tuore (alle 2–4 viikkoa) maha-suolikanavan vuoto Raskaus

Vaikea munuaisten vajaatoiminta Maksakirroosi Pahanlaatuinen huonoennusteinen tauti Pienikokoinen potilas (alle 60 kg) KONSULTOITU ______________terveyskeskus / K-PKS __ __/____ 200_ klo___ Lääkärin nimi ______________________ Lupa liuotushoidon aloitukseen myönnetty KYLLÄ / EI

LIITE 7/10

LIITE 7/11 Aliprosessit: Alkutoimet

Esitietojen kartoitus ja potilaan tutkiminen

13-14-kanavainen EKG

LIITE 7/12 Potilas jää kotiin?

Kivun alusta > 12 h

EKG-muutoksista

LIITE 7/13

LIITE 7/14 Metalyse Rapilysin

LIITE 8