risiken und neben-wirkungen der deutschen entwicklungszusammenarbeit im gesundheitssektor |
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New instruments in development cooperation and their effectiveness | N eue Instrumente der Entwicklungszusammenarbeit und ihre Wirksamkeit. Risiken und Neben-Wirkungen der deutschen Entwicklungszusammenarbeit im Gesundheitssektor | - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
New instruments in development cooperation and their effectiveness | Neue Instrumente der Entwicklungszusammenarbeit und ihre Wirksamkeit
Risiken und Neben-Wirkungen der deutschen Entwicklungszusammenarbeit im Gesundheitssektor |Risks and Side-Effects of the German development cooperation in the health sector
Berlin, 10 may 2011
Wolfgang BichmannKompetenz Center Gesundheit,Bildung, Soziale Sicherung |Sector & Policy Division Health,Education, Social Protection
I. Entwicklungszusammenarbeit zur Gesundheitssystem-stärkung | Cooperation in Health Systems Development
Übersicht – Outline
II. Ansätze der Gesundheitsfinanzierung in der EZHealth Financing Approaches in Development Cooperation
III. Ergebnisorientierung: Wie wird ‚Wirksamkeit‘ gemessen ?Measuring Results: Performance / Outcome / Impact ?
IV. AusblickThe way forward
1.1 Kontext: Internationale Debatte zu „Aid Effectiveness“ (OECD / DAC)
Schritte zu stärkerer Programmorientierung:●Konzeption und Umsetzung großer Sektorprogramme (90er)●Kölner Schuldeninitiative / HIPC II (1999)●Poverty Reduction Strategy Papers (1999)●Strategic Partnership with Africa (2000)●Millennium Development Goals (2000)●Monterrey Consensus (2002)●Rome Declaration on Harmonisation (2003)●Paris Declaration on Aid Effectiveness (2005)●Accra Agenda for Action (2008)
●4th HLF Busan: The Path to Effective Development (Nov. 2011)
UK DFID HSRC - THE NHS PLAN - DECEMBER 2000
Sector Wide Approaches for Health in a Changing Environment F4
Development of sector aid arrangements
Sector reform programme
Project type aid
Earmarked funds
Pooled funds
Budget support
Stand alone projects
Source: IHSD, 20001.2
UK DFID HSRC - THE NHS PLAN - DECEMBER 2000
Sector Wide Approaches for Health in a Changing Environment F5
How wide is sector-wide?
Ideally, a SWAp captures the full spectrum of activity, financing and participation in the health sector
As SWAps mature, planning and budgeting functions capture more fragments of existing programmes, and new investment
In practice, most SWAps only capture public expenditure
Source: IHSD, 20001.3
Geberfinanzierung für NGOs / CSOs war in den meisten SWAps rückläufig !
1.4 SWAp und PGF / PBA(sector-wide approaches / program-based approaches/ Programm-orientierte Gemeinschaftsfinanzierung )
VORTEILE (gegenüber Projektansatz)
● Geringerer Verwaltungsaufwand auf Nehmer- und Geberseite („Transaktionskosten“) Nutzung der Partnerstrukturen und –verfahrenNutzung der Partnerstrukturen und –verfahren
● Förderung der Eigenverantwortlichkeit Partnerseite trägt HauptverantwortungPartnerseite trägt Hauptverantwortung
● Verstärkte Gesamtsicht des Sektors (Kohärenz) Umfassendes Programm (v.a. PRS) oder sektorale bzw. Umfassendes Programm (v.a. PRS) oder sektorale bzw. thematische Strategie (etwa im Bereich Gesundheit) thematische Strategie (etwa im Bereich Gesundheit)
● Bessere Geberabstimmung (aber: Kompromissfähigkeit)
● Stärkung der administrativen und politischen Kapazität Gemeinsamer BudgetrahmenGemeinsamer Budgetrahmen
FINANZIERUNGSFORMEN:: Korbfinanzierungen – Sektorbudgetfinanzierung - Allgemeine Budgetfinanzierung
Ausgewählte Milestones:
● UN Millennium Declaration and MDGs, 2000● WHO Commission on Macroeconomics and Health
Report, 2001● The Global Fund to fight AIDS, Malaria and Tuber-
culosis (GF), 2002● Paris Declaration on Aid Effectiveness, 2005● International Health Partnership (IHP+) 2007● World Health Report „PHC – now more than ever“,
2008● OECD / WHO / WB Report „Effective Aid – Better
Health“, 2008● Health Systems Funding Platform (GAVI, GF, WB
facilitated by WHO based on IHP+), 2009● World Health Report „Health Systems Financing –
the path to universal coverage“, 2010● OECD / TT HATS “Since Paris Progress Report”
for HLF-4, 2011 (Draft)
1.5 Die ‚Global Health Architecture‘ beeinflusst die Konzepte der deutschen Gesundheits EZ
2.1 Gesundheitssysteme benötigen “Health System Financing”
Supply Side: Providers(individuals & institutions)Inputs: ▪ knowledge, accountability ▪ service provision ▪ medicines / devices ▪ infrastructure / facilities
Trad. Health FinancingCosts: ▪ salaries ▪ products ▪ servicesIn order to produce
efficiency sustainability
Demand Side: Users / ClientsPurchasers, individuals, communitiesOutputs / Outcomes / Results: ▪ info, prevention, treatment ▪ quality of service + use ▪ effective treatment and care ▪ access to efficient services
Demand-Side Financing (DSF):Increasing clients’ purchasing power
and consumers’ choices: ▪ fee for service Results-based Financing (RBF): ▪ vouchers - as incentives ! ▪ cash transfers (ccts & others) ▪ targeting subsidies (OBA,PBF) (for spec. purposes or to poor)
Assymetric Information
Government: ▪Budget/ ▪Regulation/ ▪Taxes: rights providers HS financing SHI / Insurance Companies / HMO: provider contracts/capitation benefit package covered
transactions
2.2 Available Health Financing Options
Comprehensive Approaches Pre-paid mechanisms / risk pooling● Social health insurance● Community health insurance● Private or voluntary insurance
Financing from general revenues● Tax-funded, integrated health services
Market Approach● Out-of-pocket payment
Targeted Approaches Vouchers
● Covering a specific intervention / package – e.g. STIs, Delivery
● Very high administrative cost● Mostly not aligned with existing
financing mechanisms
Pay-for-performance● Only certain interventions covered● Additional administrative cost● Even in highly developed country
(Britain) with mixed success
Source: Obermann
2.3 Health Financing: towards universal coverage
Source: World Health Report 2010: Health Systems Financing – the path to universal coverageAdapted from World Health Report 2008: PHC – now more than ever
„To extend proportion ofpopulation covered by pooled funds: - Extend coverage to more people - Offer more services - Pay a greater part of the cost“
But none of the HICs With Universal Coverageactually covers - 100% of population - 100% of services - 100% of cost
In areas where barriers to access are substantial – poor, isolated rural areas – CCTs and voucher schemes may be the only short-term means to ensure people get the timely care they need (p.52)
2.4 Zunahme Globaler Themenfonds:nicht auf Systementwicklung ausgerichtet
FTI CATALYTIC FUND
(?)
2.5 “Benefit Incidence” *) öffentlicher Gesundheitsausgaben in %
*Benefit incidence compares the cost of providing services with the population who uses the services as a means of identifying the true beneficiaries of spending;
Ghana
Tanzania
Source: Castro-Leal, 2000; “Trends and opportunities…”, WB, 2005;
12
11
13
10
17
20
11
18
35
33
32
31
29
36
37
21
● Primary facilities
● Hospital outpatient
● Hospital inpatient
● All health spending
Poorest quintile Richest quintile
“Pro-rich” Bias ??● Öffentliche
Gesundheitsdienste erreichen die Armen nicht ausreichend !
● Example – in Mauritania, the richest 40% of the population received 72% of public subsidies to hospitals
Benötigt wird ein besseres „Targeting“ öffentlicher Subventionen !
Data from national health accounts of SSA countries 1995-2002(IFC/World Bank:The Business of Health in Africa)
2.6 Wo wird das Geld für Gesundheit ausgegeben ?
StrategicPurchasing/ Incentives for•Quality•Efficiency•To serve the poor
2.7 Ansätze zur Stärkung des Privatsektors zur Verbesserung von “mixed health systems”
Out of pocket paymentsPublic spendingDonor spending
Risk-pooling•Community-based health insurance•Social health insurance
Innovative service delivery models•Franchising•Telemedicine•High-volume/ low-cost models
Regulation•Establish and enforce quality standards•Enable financing and delivery innovation
Quelle: Rockefeller Foundation, 2008
2.8 Reformbedarf für Gesundheitssystemein Entwicklungsländern
World Health Report 2008
3.1 From Health Inputs to Health Impact
Presently no valid method available to directly link impact to financing approach
.
.
Quelle: Deutsche Welthungerhilfe: Leitfaden Wirkungsorientierung, 2008
3.2 Results-based Financing (RBF)
RBF refers to any program that rewards the delivery of one or more outputs or outcomes by one or more incentives, financial or otherwise, upon verification that the agreed-upon result has actually been delivered. Incentives may be directed to service providers (supply-side), program beneficiaries (demand-side) or both.
3.3 Warum Wirksamkeit / Ergebnisorientierung?
Zielsetzung:● Steuermittel effizient verwenden (statt ODA erhöhen)● Akzeptanz für EZ sichern / steigern
Bereits erreichte Meilensteine:● Institutionell: Fusion der TZ● Vorbereitung für ein Unabhängiges Evaluierungsinstitut● Kontinuierliche Anpassung von Instrumenten
Neue Ansätze: „Aid on Delivery“ – Auszahlungen (Erstattung von Kosten) nach
Erfüllung klar definierter Kriterien / Indikatoren + Prämie
BMZ Homepage: [BMZ StS] „begrüßte den Anspruch, sich mehr an Ergebnissen zu messen als an Ausgaben. Im Koalitionsvertrag hat sich die Bundesregierung das Ziel gesetzt, die Wirksamkeit der Entwicklungspolitik zu steigern.“
1919
3.4 Aid on Delivery als Extremfall ergebnisabhängiger EZ
● Zahlung nur für erreichte Outcomes● Hands-off approach:
Partner bestimmt Politik● Keine Mittelverwendungskontrolle● Zielerreichung durch unabhängigen
Dritten überprüft● Völlige Transparenz der
Vertragsbestandteile
AoD„anreizorientiertes Vertragsmodell“ Beispiel
● 200 € pro ausgebildete Schwester● Mehr Krkpflege-Schulen bauen?
Ausbilder besser bezahlen? Neues Lehrmaterial?
● „Prämie“ geht ins Budget● Finanzieller und performance Audit
nutzt Daten und macht Stichproben● Veröffentlichung aller Daten,
dadurch Rechenschaftspflicht der Regierung gegenüber Bevölkerung
3.5 Andere Formen ergebnisabhängiger EZ
Output-based Aid
● Entlohnung von Dienstleistungserbringern für Outputs an arme Bevölkerungsgruppen
● Bezug auf Outputs statt Outcomes● Leistungserbringer statt Zentralstaat erhält die Prämie
Conditional Cash Transfers
● Zahlung an die Zielgruppe für die Nutzung bestimmter Dienstleistungen
Performance-Tranchen bei Budgethilfen
● Ergebnisabhängige Tranchen● Aber Bezug auf umfassende Leistungsmatritzen, dadurch
weniger klarer Ergebnisbezug als bei AoD
4.3 Ausgewählte Ergebnisse
……………..
Source: Ben Bellows and Matthew Hamilton, P4P case study Uganda 2010
Relativ hohe Betriebskosten Kostenreduktion durch Effizienzsteigerung Verbessertes Wissen über STDs: 18%/2J. Vervierfachung der Entbindungen und Einkommen aus Vouchererstattung führt zu Infrastrukturinvestitionen incl. Ausrüstung sowie Schaffung zusätzlicher Arbeitsplätze
● Zugangsverbesserung ( MMR-Wirkung) - > 60.000 „voucher babies“ - > 8.000 Nutzer langfristiger FP Methoden● Provider-Wettbewerb führt zu nachweisbarer
Verbesserung der Dienstleistungsqualität (Gesundheitssystem-Stärkung)
● Nutzer nehmen Wahlmöglichkeiten wahr (Empowerment)
● strukturelle Wirkungen: Akkreditierung von Dienstleistern; Abrechnungssysteme (Claims Processing); Qualitätsmanagement
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit !
http://www.kfw.de [email protected]
„Auch wenn es nicht immer ganz einfach
ist, Ursacheund Wirkung definitiv zu bestimmen, gibt
es doch klare Belege dafür, dass ein
Großteil desFortschritts
hinsichtlich der MDGs – vor allem
in den Bereichen Gesundheit und
Bildung – aufEZ-Leistungen
zurückgeführt werden kann.“
AfGH, 2011auf Grundlage OECD/HATS 2009