risk factors of parenteral nutrition-associated

69

Naresuan University Journal: Science and Technology 2014; 22(3)

ปจจยเสยงตอการเกดภาวะน าดคงจากการไดรบสารอาหารทางหลอดเลอด

ในทารกแรกเกด ณ โรงพยาบาลนครพงค

พงศธร ชงชย

Risk Factors of Parenteral Nutrition-Associated Cholestasis

in Neonates at Nakornping Hospital

Pongsatorn Chingchai

งานผลตยา กลมงานเภสชกรรม โรงพยาบาลนครพงค จงหวดเชยงใหม 50000

Compounding Service, Pharmacy Department, Nakornping Hospital, Chiangmai, 50000

Corresponding author. E-mail address: [email protected]

บทคดยอ

การวจยนมวตถประสงคเพอศกษาปจจยเสยงตอการเกดภาวะน าดคงจากการไดรบสารอาหารทางหลอดเลอด (Parenteral nutrition-

associated cholestasis : PNAC) ของทารกแรกเกดในโรงพยาบาลนครพงค โดยท าการศกษาในผ ปวยทารกแรกเกดทกรายในหอผ ปวย

วกฤตทารกแรกเกดและไดรบสารอาหารทางหลอดเลอด (Parenteral nutrition: PN) อยางนอย 14 วนขนไประหวางเดอนสงหาคม พ.ศ.

2552 ถงเดอนเมษายน พ.ศ.2557 โดยปจจยเสยงทเปนไปไดทงหมดถกน ามาวเคราะหโดยใชรปแบบการวจยชนด Retrospective cohort

study โดย PNAC ในทารกแรกเกดหมายถงภาวะทมการคงของบลรบนชนดคอนจเกตหรอไดเรคในเลอดมากกวาหรอเทากบ 2 มลลกรม

ตอเดซลตรระหวางทไดรบ PN

ผลการศกษาพบวามผ ปวยทารกแรกเกดทเขาตามเกณฑของการศกษานทงสน 212 คน ม 51 คน (รอยละ 24.06) ทเกด PNAC

โดยพบความแตกตางอยางมนยส าคญทางสถตในสวนของระยะเวลาทไดรบ PN, อายทเรมไดรบอาหารทางทางเดนอาหาร, อายทเรม

ไดรบไขมน, ระยะเวลาทไดรบไขมน, พลงงานทไดรบเฉลยในสปดาหท 3 ของชวต, ปรมาณกลโคสทงหมดทไดรบ, พลงงานทงหมดท

ไดรบจากกลโคส, ปรมาณกรดอะมโนเฉลยทไดรบ, ปรมาณกรดอะมโนทงหมดทไดรบ, พลงงานทงหมดทไดรบจากกรดอะมโน, ปรมาณ

ไขมนทงหมดทไดรบและพลงงานทงหมดทไดรบจากไขมนระหวางทารกทเกดและไมเกด PNAC และจากปจจยทงหมดขางตนเมอไดท า

การวเคราะหแบบ Binary logistic regression analysis โดยวธ backward พบวาโมเดลสดทายเหลออยเพยงสามปจจยคอ ระยะเวลาท

ไดรบ PN อายทเรมไดรบอาหารทางทางเดนอาหารและพลงงานทไดรบเฉลยในสปดาหท 3 ของชวต โดยอายทเรมไดรบอาหารทาง

ทางเดนอาหารและพลงงานทไดรบเฉลยในสปดาหท 3 ของชวตมความสมพนธกบการเกด PNAC อยางมนยส าคญทางสถต

ค าส าคญ: ทารกแรกเกด สารอาหารทางหลอดเลอด ภาวะน าดคงจากการไดรบสารอาหารทางหลอดเลอด

Abstract

The objective of this research were to study the risk factors for parenteral nutrition-associated cholestasis (PNAC) at

Nakornping hospital. This study enrolled infants who were admitted to our neonatal intensive care unit and treated with parenteral

nutrition (PN) infusion for at least 14 days between August 2009 and April 2014. Multiple possible risk factors were analyzed

by a retrospective cohort study design. PNAC was defined as direct bilirubin greater than or equal to 2 mg/dL during PN.

A total of 212 infants with prolonged course of PN were eligible for this study; 51 (24.06 %) of the infants developed

PNAC. There were significant differences in terms of duration of PN, initial feeding, lipid started date, lipid duration, average

energy intake the 3rd week of life, total glucose intake, total energy intake from glucose, average AA intake, total AA intake,

total energy intake from AA, total lipid intake and total energy intake from lipid between infants with cholestasis and those

without cholestasis. Of these risk factors which final model consist of duration of PN, initial feeding and average energy intake

the 3rd week of life. Initial feeding and average energy intake the 3rd week of life was most significant after backward binary

logistic regression analysis

Naresuan University Journal: Science and Technology 2014; 22(3) 70

Keywords: Neonate, Parenteral nutrition, Parenteral nutrition-Associated cholestasis

บทน า

การใหสารอาหารทางหลอดเลอดด า (parenteral

nutrition: PN) มสวนส าคญอยางยงในการดแลทารก

แรกเกดทมน าหนกนอยและ/หรอคลอดกอนก าหนด

เน องจากทารกเหลาน ยงไมสามารถรบอาหาร ผาน

ทางเดนอาหารไดตามปกตหรอรบไดแตไมเพยงพอตอ

การเจรญเตบโต ดงนนการให PN จะชวยใหเดกกลม

ดงกลาวมอตราการรอดชวตมากข น เน องจาก PN

ประกอบไปดวยสารอาหารหลกคอ คารโบไฮเดรต

โปรตนและไขมนและสารอาหารรองคอ อเลคโทรไลท

วตามนและแรธาตทพบนอยตามท รางกายตองการ

อยางไรกตามการให PN กอาจท าใหเกดภาวะแทรกซอน

ได โด ย เฉพ าะอ ย างย งภ าว ะน าด ค ง (Parenteral

nutrition-associated cholestasis: PNAC) ซ งก าร เก ด

ภาวะดงกลาวอาจน าไปสภาวะตบวายและท าใหเสยชวตได

(Ukarapol, 2005, pp. 161-165; Owings, &

Georgeson, 2000, pp. 96-102; สขวฒน วฒนาธษฐาน,

2543, น. 227-237; Bell, et al., 1986, pp. 356-

359) โดยมรายงานพบภาวะน าดคงรอยละ 7 – 57 ของ

ทารกท ได รบ PN (สขวฒน วฒนาธษฐาน , 2543,

น. 227-237; ฤดรมภา ตนนาภย, 2549) ทารกทไดรบ

PN มากกวา 60 วน จะเกดภาวะน ประมาณรอยละ 80

ถาไดรบมากกวา 90 วนมอบตการณไดถงรอยละ 90

และในทารกทน าหนกนอยกวา 1,000 กรมพบไดรอยละ

50 ขณะททารกน าหนก 1,500-2,000 กรมพบเพยง

รอยละ 7 เทาน น (Chen-Yi, Po-Nien, Huey-Ling,

Wu-Shiun, & Mei-Hwei, 2004, pp. 317-321;

Bines, 2004, pp. 1455-1465; Whitington, 1985,

pp. 693-696) การเกดภาวะน าดคงภายหลงการไดรบ

PN จากการศกษาทผานมาพบวามหลายปจจยรวมกนท

สงเสรมใหมความเสยงใหเกดมากขนไดแก การเกดกอน

ก าหนด น าหน กต วแรก เกด น อย ก ารได รบ PN

เปนระยะเวลานาน การงดอาหารทางปากเปนเวลานาน

การตดเช อ จ านวนวนทไดรบสารอาหารไขมน ระดบ

ไดเรคบลรบนในวนเรมตนกอนไดรบ PN และการไดรบ

PN ชนดตางๆในขนาดท ไม เหมาะสมไม วาจะเปน

คารโบไฮเดรต โปรตนหรอไขมน (Drongowski, &

Coran, 1989, pp. 586-589; Beath, et al., 1996,

pp. 604-606; Schwenk, et al., 1998, pp. 381-

389; ฤดรมภา ตนนาภย, 2549) จะเหนไดวาปจจยทท า

ใหเกด PNAC สามารถเกดไดจากทงปจจยทเกยวของกบ

สารอาหาร (Nutrient factors) และไม เก ยว ของกบ

สารอาหาร (Nonnutrient factors) โดยเฉพาะปจจยท

เกยวของกบสารอาหารเปนปจจยทสามารถปรบเปลยน

ใหเหมาะสมได ซงเภสชกรสามารถเขาไปมบทบาทโดย

ท างานรวมกบทมสหสาขาวชาชพเพอชวยลดการเกด

PNAC ได โดยสามารถชวยปรบขนาด PN ชนดตางๆให

เหมาะสมส าหรบผปวยแตละคนทมปจจยเสยงในการเกด

PNAC ทแตกตางกน

โรงพ ยาบาลนครพ งค จ งหวด เช ยงให ม เป น

โรงพยาบาลศนยแหงหน งท ใหบรการเตรยม PN ใน

ผปวยทารกแรกเกด ซงจากขอมลทมพบวาในชวงเดอน

สงหาคม พ.ศ. 2552 ถงเดอนเมษายน พ.ศ.2557 ม

การใหบรการเตรยม PN แกผ ปวยทารกแรกเกดจ านวน

750 คน เกด PNAC จ านวน 58 คน (รอยละ 7.73)

โดยแบงผปวยตามจ านวนวนทไดรบ PN ไดเปน 3 ชวง

คอ 1-6 วนจ านวน 8 คน (รอยละ 1.06), 7-13 วน

จ านวน 530 คน (รอยละ 70.67) และ 14 วนข นไป

จ านวน 212 คน (รอยละ 28.27) มผปวยทเกด PNAC

จ านวน 0 (รอยละ 0), 7 (รอยละ 12.07) และ 51 คน

(รอยละ 87.93) ตามล าดบ ในการศกษาน จงสนใจ

ศกษาในผปวยท ไดรบ PN 14 วนข นไป เน องจากม

อบตการณของการเกด PNAC ในโรงพยาบาลนครพงค

มาก (รพ.นครพงคจะมการตรวจสอบคาไดเรคบลรบน

ในทารกทไดรบ PN ตงแต 14 วนขนไป) ซงสอดคลอง

กบหลายการศกษา (Hsieh, Pai, & Tseng, 2009, pp.

202-207; Jolin-Dahel, Ferretti, & Montiveros, 2013,

pp. 1-6; Dilsiz, 1999, pp. 689-692) เพราะตามเกณฑ

แนวทางการให PN ของ European Society of Paediatric

Research. Guidelines on Paediatric Parenteral Nutrition

of the European Society of Paediatric Gastroenterology,

Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) and the European

Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN)

2005 (ESPGHAN & ESPEN, 2005) แนะน าใหทารก

71


ตองไดรบสารอาหารหลก (macronutrition) คอ คารโบไฮเดรต

โปรตนและไขมนทางเสนเลอดด าเพมมากขนในแตละวน

หลงคลอดเพอการเจรญเตบโต ซ งสารอาหารหลกท

เพมข นมรายงานวาสมพนธกบปจจยเสยงตอการเกด

PNAC ในทารกแรกเกด (ฤดรมภา ตนนาภย, 2549;

Jolin-Dahel, et al., 2013, pp. 1-6; Shin, Namgung,

Park, & Lee, 2008, pp. 197-202; Steinbach, et al.,

2008, pp. 129-135)

เนองจากผลการศกษาในตางประเทศมความแตกตาง

กบของในประเทศไทยในสวนของสวนประกอบของ

สารอาหารท งสารอาหารหลกและสารอาหารรอง

(micronutrition) ท ใ ช ใ น ก า ร ใ ห PN โด ย เฉ พ า ะ

สารอาหารหลกชนดกรดอะมโนและไขมน ในการศกษา

ข อ ง Hsieh, et al. (2009, pp. 202-207) ซ ง ม

อ บ ต ก ารณ ของการ เกด PNAC รอยละ17.74 ใ ช

Aminosteril infant ® ค ว าม เขม ขน รอยละ 1 0 แ ต

โรงพยาบาลนครพ งค ใช Aminoven infant ®

ความ

เขมขนรอยละ10 ซงมความแตกตางกนในสวนของทอรน

(Taurine) Aminosteril infant ® ไ ม ม ท อ ร น ส ว น

Aminoven infant® มทอรน 0.4 กรมตอลตร ซงทอรน

เปนกรดอะมโนจ าเปนทมผลลดการเกด PNAC (Hsieh,

et al., 2009, pp. 202-207; Shin, et al., 2008, pp.

197-202) และในสวนของไขมนในการศกษาของ Hsieh,

et al. (2009, pp. 202-207) ใช Lipofundin® MCT/LCT

ความเขมขนรอยละ 20 แตโรงพยาบาลนครพงคใช

intralipid ® ความเขมขนรอยละ 20 ซงมความแตกตาง

กนคอ Lipofundin® MCT/LCT ความเขมขนรอยละ 20

มไขมนสายโมเลกลยาว (Long-chain Triglycerides: LCT)

และมไขมนสายโมเลกลปานกลาง (Medium-chain

Triglycerides: MCT) ในสดสวน 1:1 ของน ามนถ ว

เหลองทงหมด ขณะท intralipid® ทความเขมขนรอยละ

20 ใชน ามนถวเหลองซ งเปน LCT ทงหมด ซ งความ

แตกตางของสวนประกอบดงกลาวกมผลตอการเกด

PNAC ในทารกแรกเกดทไดรบ PN เชนกน (Rollins,

Ward, & Jackson, 2013, pp. 1348-1356) สวนใน

ประเทศไทยยงมการศกษาในเรองน ยงไมมากและใน

โรงพยาบาลนครพงคกยงไมเคยมการศกษาขอมลใน

เรองน มากอน ดงนนงานวจยน จงตองการศกษาปจจย

เสยงตอการเกด PNAC ซงคาดวาผลการศกษาอาจเปน

แนวทางในการปองกนการเกด PNAC เชน หากเปน

เพราะสารอาหารจะไดปรบเปลยนได

วธการศกษาและวสดอปกรณ

รปแบบการวจย

รปแบบการวจยชนด Retrospective cohort study

สถานททใชในการด าเนนการวจยและรวบรวม

ขอมล

หอผปวยวกฤตทารกแรกเกด โรงพยาบาลนครพงค

ประชากร

ผปวยทารกแรกเกดทกรายทไดรบ PN

กลมตวอยาง

ผปวยทารกแรกเกดทกรายทไดรบ PN ในหอผ ปวย

วกฤตทารกแรกเกดโรงพยาบาลนครพงคในชวงเดอน

สงหาคม พ.ศ. 2552 ถงเดอนเมษายน พ.ศ.2557

จ านวนกลมตวอยางทใชในการศกษาน มจ านวนทงส น

212 คนประกอบดวยทารกแรกเกดทเกด PNAC จ านวน

51 คนและไมเกด PNAC จ านวน 161 คน

การคดเลอกกลมตวอยาง

ผปวยทารกแรกเกดทกรายท เรมไดรบ PN ในหอ

ผ ปวยวกฤตทารกแรกเกดโรงพยาบาลนครพงค โดย

แบงผปวยทารกแรกเกดออกเปนสองกลมคอกลมทเกด

และไมเกด PNAC

เกณฑการคดผปวยเขารวมการศกษา

ผปวยตองไดรบ PN ไมนอยกวา 14 วน

เกณฑการคดผปวยออกจากการศกษา

1) ผปวยถกวนจฉยวาเกด cholestasis จากสาเหต

อนๆ เชน ทางเดนน าดตบตนในทารกแรกเกด, ทอ

ทางเดนน าดโปงพอง, โรคตบอกเสบตงแตแรกเกด, ทอ

น าดภายในตบตบตน, มะเรงทอน าด, ถงลมโปงพองจาก

การขาดอลฟา-1, กาแลคโตซเมย

2) ความพการแตก าเนดชนดรนแรง (severe

congenital anomalies)

เกณฑการสนสดการศกษา

1) ผปวยถกจ าหนายออกจากโรงพยาบาล

2) ผปวยรบ PN จนครบ

3) ผปวยเสยชวต


การค านวณกลมตวอยาง

การศกษาน ไดท าการค านวณกลมตวอยางโดยใช

โปรแกรม G*Power 3.1.7 เพ อค านวณขนาดกล ม

ตวอยางทใชในการศกษาเพอใหมอ านาจทดสอบรอยละ

80 ทระดบนยส าคญ 0.05

ข นตอนการด าเนนก ารศกษาประกอบดวย

4 ขนตอน ดงน

1) ขนตอนการเตรยมการกอนด าเนนการวจย

1.1) การทบทวนวรรณกรรมและรวบรวม

เอกสารทเกยวของ

1.2) การคดเลอกประชากรและกลมตวอยาง

1.3) การจดเตรยมเครองมอทใชในงานวจย

ส าหรบเกบขอมลผปวย

1.4) ขออนมตคณะกรรมการจรยธรรมในการ

ด าเนนการศกษาวจยของโรงพยาบาลนครพงคใบอนญาต

เลขท ชม.0032.202/253

2) ขนตอนการด าเนนการวจย

2.1) แบงผ ปวยทารกแรกเกดออกเปนสองกลม

คอกลมทเกดและไมเกด PNAC

2.2) การเกบขอมลผปวยทารกแรกเกดทไดรบ

PN จาก

2.2.1) โปรแกรมคอมพวเตอร SSB ของ

โรงพยาบาลนครพงค

2.2.2) เวชระเบยนผ ป วยในท งแบบ

เอกสารและดจตอลไฟล

2.2.3) โปรแกรมคอมพวเตอรส าหรบ

การเตรยม PN ของงานผลตยา กลมงานเภสชกรรม

โรงพยาบาลนครพงค

3) ขนตอนการรวบรวมขอมล

ขอมลของผปวย แบงเปน 3 ชนดคอ

3.1) ขอมลทวไป ไดแก

3.1.1) เพศ (sex)

3.1.2) น าหนกตวนอย (small for gestational

age: SGA)

3.1.3) การประเมนสภาวะเดกแรกเกด

ใน 1 นาทแรก

3.1.4) โรคปอดเรอรง

3.1.5) ภาวะหลอดเลอดไมปดหลงคลอด

3.1.6) ภาวะล าไสเนา

3.2) ข อ ม ลขอ งป จจ ยท ไ ม เก ย ว ข อ งก บ

สารอาหาร (Nonnutrient factors) ไดแก

3.2.1) อายครรภ (Gestational age: GA)

3.2.2) น าหน กแรก เกด (Birth body

weight: BBW)

3.2.3) การประเมนสภาวะเดกแรกเกด

ใน 5 นาทแรก

3.2.4) การเกดภาวะตดเชอในกระแสเลอด

3.2.5) การไดรบการผาตด

3.3) ขอมลของปจจยเกยวของกบสารอาหาร

ไดแก

3.3.1) ระยะเวลาทไดรบ PN

3.3.2) อ า ย ท เ ร ม ไ ด ร บ อ าห ารท าง

ทางเดนอาหาร

3.3.3) อายทเรมไดรบไขมน

3.3.4) ระยะเวลาทไดรบไขมน

3.3.5) พลงงานทไดรบเฉลยในสปดาหท

1, 2 และ 3

3.3.6) ปรมาณกลโคสทงหมดทไดรบ

3.3.7) พลงงานทงหมดทไดรบจาก

กลโคส

3.3.8) ปรมาณกรดอะมโนเฉลยทไดรบ

3.3.9) ปรมาณกรดอะมโนท งหมดท

ไดรบ

3.3.10) พลงงานท งหมดท ได รบจาก

กรดอะมโน

3.3.11) ปรมาณไขมนเฉลยทไดรบ

3.3.12) ปรมาณไขมนทงหมดทไดรบ

3.3.13) พลงงานท งหมดท ได รบจาก

ไขมน

4) ขนตอนการวเคราะหขอมลโดยใชโปรแกรม

SPSS 17.0

4.1) ขอมลทวไปของผปวยสรปขอมลโดยใชสถต

เชงพรรณนา โดยแสดงเปนคารอยละ

4.2) การทดสอบความแตกตางของกลมทเกด

และไมเกด PNAC ส าหรบขอมลตวแปรเชงกลม เชน

73


เพศ, โรครวม เปนตน วเคราะหดวย Pearson chi-

square test หรอ Fisher’s exact test โดยก าหนดระดบ

นยส าคญท 0.05

4.3) การทดสอบความแตกตางระหวางคาเฉลย

ของกลมทเกดและไมเกด PNAC ส าหรบขอมลทเปนคา

ตอเนอง เชน อายครรภ, ระยะเวลาทไดรบ PN เปนตน

วเคราะหดวย Independent t test หรอ Mann-Whitney

U test ข นอยกบลกษณะการกระจายของขอมลโดย

ก าหนดระดบนยส าคญท 0.05

4.4) Binary logistic regression analysis เ พ อ

หาความสมพนธหรอเพอใชในการท านายตวแปรตาม

ดวยตวแปรตนตงแต 1 ตวแปร หรอมากกวา 1 ตวแปร

พรอมๆกน เนองจากสามารถหา Odds หรอโอกาสของ

การเกดเหตการณไดและตวแปรตามทสนใจม 2 ระดบ

คอการเกด/ไมเกด PNAC

4.5) Backward binary logistic regression

analysis เพอหาโมเดลสดทายโดยทการทดสอบตวแปร

ของสมการถดถอยโลจสตกจะขนอยกบคาความนาจะเปน

ของ likelihood ratio statistic ท ข นกบ คา conditional

parameter estimates

4.6) Receiver operating characteristic curve

(ROC Curve) เพอหาความสามารถในการท านายของ

โมเดลสดทาย เนองจากสามารถน าไป plot พนทใตกราฟ

ท าใหทราบ Area under the curve (AUC) ของปจจย

เสยงของการเกด PNAC ในทารกแรกเกด

ผลการศกษา

ผลการศกษาพบวามผปวยทารกแรกเกดทไดรบ PN

จ านวน 750 คนมผ ปวยท เขาตามเกณฑการคดเขา

จ านวนทงสน 212 คนและในจ านวนน 51 คน (รอยละ

24.06 ) เกด PNAC โดยคาเฉลยของบลรบนชนดคอน

จเกตของผปวยกลมท เกดและไมเกด PNAC เทากบ

4.34 ± 3.27 และ 0.94 ± 0.40 มลลกรมตอเดซลตร

ตามล าดบ ซงผลการศกษาแบงออกเปน

ตอนท 1 ลกษณะทวไปของกลมตวอยางส าหรบ

ปจจยทไมเกยวของกบสารอาหาร

ผลการศกษาพบวากลมตวอยางเปนเพศชาย 112 คน

(รอยละ 52.8) มน าหนกตว 3 คน (รอยละ 1.4) โรครวม

ทพบมากทสดคอภาวะหลอดเลอดไมปดหลงคลอดจ านวน

74 คน (รอยละ 34.9) รองลงมาเปนภาวะล าไสเนา 67 คน

(รอยละ 31.6) และโรคปอดเร อรง 66 คน (รอยละ 31.1)

ตามล าดบ ส าหรบอายครรภของกลมตวอยางผลการศกษา

พบวาคาเฉลยเทากบ 29.52 ± 3.82 สปดาห คาเฉลย

น าหนกแรกเกดเทากบ 1.29 ± 0.55 กโลกรม การประเมน

สภาวะเดกแรกเกดใน 5 นาทแรกมคาเฉลยเทากบ 7.61

± 2.03 คะแนน การเกดภาวะตดเช อในกระแสเลอดพบ

มากถง 90 คน (รอยละ 42.5) และมผปวยทไดรบการ

ผาตดจ านวน 22 คน (รอยละ 10.4) ซงขอมลลกษณะ

ทวไปของกลมตวอยางส าหรบปจจยทไมเกยวของกบ

สารอาหารแสดงดงตารางท 1

ตารางท 1 ลกษณะทวไปของกลมตวอยางส าหรบปจจยทไมเกยวของกบสารอาหาร

ลกษณะ กลมตวอยาง (n = 212)

เพศ(รอยละ)

ชาย

หญง

112 (52.8)

100 (47.2)

น าหนกตวนอย (รอยละ) 3 (1.4)

โรครวม

โรคปอดเรอรง (รอยละ)

ภาวะหลอดเลอดไมปดหลงคลอด (รอยละ)

ภาวะล าไสเนา (รอยละ)

66 (31.1)

74 (34.9)

67 (31.6)

อายครรภ (สปดาห, Mean ± SD) 29.52 ± 3.82

น าหนกแรกเกด (กโลกรม, Mean ± SD) 1.29 ± 0.55

การประเมนสภาวะเดกแรกเกดใน 1 นาทแรก (คะแนน, Mean ± SD) 6.28 ± 2.54

การประเมนสภาวะเดกแรกเกดใน 5 นาทแรก (คะแนน, Mean ± SD) 7.61 ± 2.03

การเกดภาวะตดเชอในกระแสเลอด (รอยละ) 90 (42.5)

การไดรบการผาตด (รอยละ) 22 (10.4)


ตอนท 2 ลกษณะทวไปของกลมตวอยางส าหรบ

ปจจยทเกยวของกบสารอาหาร

ผลการศกษาพบวากล มตวอยางไดรบ PN เปน

ระยะเวลาเฉลยเทากบ 20.16 ± 8.45 วน อายท เรม

ไดรบอาหารทางทางเดนอาหารมคาเฉลยเทากบ 5.44 ±

4.79 วนและพลงงานทไดรบเฉลยในสปดาหท 1,2 และ

3 เทากบมคาเฉลยเทากบ 53.18 ± 13.04, 60.71 ±

16.46, 39.56 ± 39.26 กโลแคลอรตอกโลกรมตอวน

ตามล าดบ ผลการศกษาในสวนของไขมนทผปวยไดรบ

พบวาอายท เรมไดรบไขมนมคาเฉลยเทากบ 3.39 ±

2.83 วน ระยะเวลาทไดรบไขมนมคาเฉลยเทากบ 18.92

± 8.64 วน ปรมาณไขมนเฉลยทไดรบเทากบ 1.81 ±

0.74 กรมตอกโลกรมตอวน ปรมาณไขมนทงหมดท

ไดรบมคาเฉลยเทากบ 37.88 ± 26.93 กรมตอกโลกรม

และพลงงานทงหมดทไดรบจากไขมนมคาเฉลยเทากบ

378.82 ± 269.33 กโลแคลอรตอกโลกรม

ผลการศกษาในสวนของคารโบไฮเดรตทผปวยไดรบ

พบวาปรมาณกลโคสทงหมดทไดรบมคาเฉลยเทากบ

193.11 ± 132.57 กรมตอกโลกรมและพลงงานทงหมด

ทไดรบจากกลโคสมคาเฉลยเทากบ 656.57 ± 450.73

กโลแคลอรตอกโลกรม ผลการศกษาในสวนของกรดอะมโน

ทผปวยไดรบพบวาปรมาณกรดอะมโนเฉลยทไดรบเทากบ

2.70 ± 0.57 กรมตอกโลกรมตอวน ปรมาณกรดอะมโน

ทงหมดทไดรบมคาเฉลยเทากบ 56.24 ± 34.63 กรม

ตอกโลกรมและพลงงานทงหมดทไดรบจากกรดอะมโนม

คาเฉลยเทากบ 224.98 ± 138.52 กโลแคลอรตอกโลกรม

ซงขอมลลกษณะทวไปของกลมตวอยางส าหรบปจจยท

เกยวของกบสารอาหารแสดงดงตารางท 2

ตารางท 2 ลกษณะทวไปของกลมตวอยางส าหรบปจจยทเกยวของกบสารอาหาร

ลกษณะ กลมตวอยาง (n = 212)

ระยะเวลาทไดรบ PN (วน, Mean ± SD) 20.16 ± 8.45

อายทเรมไดรบอาหารทางทางเดนอาหาร (วน, Mean ± SD) 5.44 ± 4.79

อายทเรมไดรบไขมน (วน, Mean ± SD) 3.39 ± 2.83

ระยะเวลาทไดรบไขมน (วน, Mean ± SD) 18.92 ± 8.64

พลงงานทไดรบเฉลยในสปดาหท 1,2 และ 3 (กโลแคลอรตอกโลกรมตอวน, Mean ± SD)

สปดาหท 1



53.18 ± 13.04

60.71 ± 16.46

39.56 ± 39.26

ปรมาณกลโคสทงหมดทไดรบ (กรมตอกโลกรม, Mean ± SD) 193.11 ± 132.57

พลงงานทงหมดทไดรบจากกลโคส (กโลแคลอรตอกโลกรม, Mean ± SD) 656.57 ± 450.73

ปรมาณกรดอะมโนเฉลยทไดรบ (กรมตอกโลกรมตอวน, Mean ± SD) 2.70 ± 0.57

ปรมาณกรดอะมโนทงหมดทไดรบ (กรมตอกโลกรม, Mean ± SD) 56.24 ± 34.63

พลงงานทงหมดทไดรบจากกรดอะมโน (กโลแคลอรตอกโลกรม, Mean ± SD) 224.98 ± 138.52

ปรมาณไขมนเฉลยทไดรบ (กรมตอกโลกรมตอวน, Mean ± SD) 1.81 ± 0.74

ปรมาณไขมนทงหมดทไดรบ (กรมตอกโลกรม, Mean ± SD) 37.88 ± 26.93

พลงงานทงหมดทไดรบจากไขมน (กโลแคลอรตอกโลกรม, Mean ± SD) 378.82 ± 269.33

ตอนท 3 ขอมลลกษณะทวไปของผปวยเปรยบเทยบ

ระหวางกลมทเกดและไมเกด PNAC

ผลการศกษาพบวาปจจยดานเพศ, น าหนกตวนอย,

การประเมนสภาวะเดกแรกเกดใน 1 นาทแรก, ภาวะ

หลอดเลอดไมปดหลงคลอดไมมความแตกตางอยางม

นยส าคญทางสถตระหวางผ ปวยทงสองกลม (p = 0.761,

0.564, 0.150 และ 0.787 ตามล าดบ) สวนโรคปอด

เรอรงพบในกลมทไมเกด PNAC จ านวน 58 คน (รอยละ

36.0) มากกวากลมทเกด PNAC ซงมจ านวนเพยง 8 คน

(รอยละ 15.7) อยางมนยส าคญทางสถต (p = 0.006)

แตภาวะล าไสเนาพบในกลมทเกด PNAC จ านวน 22

75


คน (รอยละ 43.1) มากกวากลมทไมเกด PNAC ซงม

จ านวนเพยง 45 คน (รอยละ 28.0) อยางมนยส าคญ

ทางสถต (p =0.042) โดยขอมลลกษณะทวไปของผปวย

เปรยบเทยบระหวางกลมทเกดและไมเกด PNAC แสดง

ดงตารางท 3

ตารางท 3 ขอมลลกษณะทวไปของผปวยเปรยบเทยบระหวางกลมทเกดและไมเกด PNAC

ลกษณะของผปวย กลมทเกด PNAC

(n = 51)

กลมทไมเกด PNAC

(n = 161)

p-value

เพศ(รอยละ)

ชาย

หญง

26 (51)

25 (49)

86 (53.4)

75 (46.6)

0.761a

น าหนกตวนอย (รอยละ) 1 (2) 2 (1.2) 0.564b

การประเมนสภาวะเดกแรกเกดใน 1 นาทแรก

(คะแนน, คาเฉลย ± สวนเบยงเบนมาตรฐาน)

5.69 ± 3.01 6.47 ± 2.36 0.150c

โรครวม

โรคปอดเรอรง (รอยละ)

ภาวะหลอดเลอดไมปดหลงคลอด (รอยละ)

ภาวะล าไสเนา (รอยละ)

8 (15.7)

17 (33.3)

22 (43.1)

58 (36.0)

57 (35.4)

45 (28.0)

0.006a

0.787 a

0.042 a

a = ทดสอบโดยใช Pearson chi-square ทระดบนยส าคญ p < 0.05

b = ทดสอบโดยใช Fisher’s exact test ทระดบนยส าคญ p < 0.05

c = ทดสอบโดยใช Mann-Whitney U test ทระดบนยส าคญ p < 0.05

ตอนท 4 ขอมลของปจจยทเกยวของกบสารอาหาร

ระหวางกลมทเกดและไมเกด PNAC

ผลการศกษาพบวาปจจยทมความแตกตางอยางม

นยส าคญทางสถตระหวางทงสองกลมไดแก ระยะเวลาท

ไดรบ PN, อายทเรมไดรบอาหารทางทางเดนอาหาร,

อายทเรมไดรบไขมน, ระยะเวลาทไดรบไขมน, พลงงาน

ทไดรบเฉลยในสปดาหท 3, ปรมาณกลโคสทงหมดท

ไดรบ, พลงงานทงหมดท ไดรบจากกลโคส, ปรมาณ

กรดอะมโนเฉลยทไดรบ, ปรมาณกรดอะมโนทงหมดท

ไดรบ, พลงงานทงหมดทไดรบจากกรดอะมโน, ปรมาณ

ไขมนทงหมดทไดรบและพลงงานทงหมดทไดรบจาก

ไขมน ซงแสดงดงตารางท 4

ตารางท 4 ขอมลของปจจยทเกยวของกบสารอาหารระหวางกลมทเกดและไมเกด PNAC

ปจจย กลมทเกด PNAC

(n = 51)


(n = 161)

p-value

ระยะเวลาทไดรบ PN (วน, Mean ± SD) 24.16 ± 11.06 18.90 ± 7.02 0.001c

อายทเรมไดรบอาหารทางทางเดนอาหาร (วน, Mean ± SD) 8.06 ± 5.78 4.61 ± 4.12 0.001c

อายทเรมไดรบไขมน (วน, Mean ± SD) 3.80 ± 2.50 3.26 ± 2.92 0.045c

ระยะเวลาทไดรบไขมน (วน, Mean ± SD) 23.24 ± 12.02 17.55 ± 6.74 0.017c

พลงงานทไดรบเฉลยในสปดาหท 1,2 และ 3

(กโลแคลอรตอกโลกรมตอวน, Mean ± SD)




53.70 ± 14.12

61.31 ± 17.63

57.89 ± 52.71

53.02 ± 12.72

60.52 ± 16.12

33.76 ± 32.00

0.745d

0.766d

0.002c

ปรมาณกลโคสทงหมดทไดรบ (กรมตอกโลกรม, Mean ± SD) 262.85 ± 197.89 171.02 ± 94.32 0.001c

พลงงานทงหมดทไดรบจากกลโคส (กโลแคลอรตอกโลกรม, Mean ± SD) 893.68 ± 672.83 581.46 ± 320.70 0.001c

ปรมาณกรดอะมโนเฉลยทไดรบ (กรมตอกโลกรมตอวน, Mean ± SD) 2.87 ± 0.76 2.64 ± 0.48 0.014d


ตารางท 4 (ตอ)


(n = 51)


(n = 161)

p-value

ปรมาณกรดอะมโนทงหมดทไดรบ (กรมตอกโลกรม, Mean ± SD) 74.08 ± 53.01 50.60 ± 23.87 0.002c

พลงงานทงหมดทไดรบจากกรดอะมโน(กโลแคลอรตอกโลกรม, Mean ±SD) 296.32 ± 212.04 202.39 ± 95.48 0.002c

ปรมาณไขมนเฉลยทไดรบ (กรมตอกโลกรมตอวน, Mean ± SD) 1.98 ± 0.85 1.76 ± 0.69 0.046d

ปรมาณไขมนทงหมดทไดรบ (กรมตอกโลกรม, Mean ± SD) 51.46 ± 38.49 33.58 ± 20.40 0.006c

พลงงานทงหมดทไดรบจากไขมน (กโลแคลอรตอกโลกรม, Mean ± SD) 514.58 ± 384.88 335.81 ± 204.03 0.006c


d = ทดสอบโดยใช Independent t test ทระดบนยส าคญ p < 0.05

ตอนท 5 ขอมลของปจจยทไมเกยวของกบสาร

อาหารระหวางกลมกลมทเกดและไมเกด PNAC

พบวาไมพบปจจยท มความแตกตางกนอยางม

นยส าคญทางสถตระหวางทงสองกลม ซงแสดงดงตารางท 5

ตารางท 5 ปจจยทไมเกยวของกบสารอาหารระหวางกลมทเกดและไมเกด PNAC


(n = 51)


(n = 161)

p-value

อายครรภ (สปดาห, Mean ± SD) 29.29 ± 4.51 29.60 ± 3.59 0.624d

น าหนกแรกเกด (กโลกรม, Mean ± SD) 1.35 ± 0.64 1.27 ± 0.51 0.884c

การประเมนสภาวะเดกแรกเกดใน 5 นาทแรก (คะแนน, Mean ± SD) 7.02 ± 2.48 7.80 ± 1.83 0.065c

การเกดภาวะตดเชอในกระแสเลอด (รอยละ) 25 (49.0) 65 (40.4) 0.276a

การไดรบการผาตด (รอยละ) 6 (11.8) 16 (9.9) 0.709a

a = ทดสอบโดยใช Pearson chi-square ทระดบนยส าคญ p < 0.05


d = ทดสอบโดยใช Independent t test ทระดบนยส าคญ p < 0.05

ตอนท 6 Binary logistic regression analysis

ผลการวเคราะหพบวาเหลออยเพยงสามปจจยคอ

ระยะเวลาทไดรบ PN อายทเรมไดรบอาหารทางทางเดน

อาหารและพลงงานทไดรบเฉลยในสปดาหท 3 ของชวตท

มความสมพนธกบการเกด PNAC อยางมนยส าคญทาง

สถต ซงแสดงดงตารางท 6

ตารางท 6 Binary logistic regression analysis เพอหาความสมพนธระหวางปจจยเสยงกบการเกด PNAC ในทารกแรกเกด

ปจจย

Odds ratio 95 % CI* p-value

Upper Lower

ระยะเวลาทไดรบ PN 0.702 0.518 0.953 0.023

อายทเรมไดรบอาหารทางทางเดนอาหาร 1.194 1.082 1.318 0.001

อายทเรมไดรบไขมน 0.930 0.790 1.095 0.385

ระยะเวลาทไดรบไขมน 1.027 0.950 1.110 0.510

พลงงานทไดรบเฉลยในสปดาหท 3 1.014 1.001 1.027 0.038

ปรมาณกลโคสทงหมดทไดรบ 0.997 0.987 1.007 0.544

ปรมาณกรดอะมโนเฉลยทไดรบ 0.095 0.008 1.163 0.065

ปรมาณกรดอะมโนทงหมดทไดรบ 1.129 0.990 1.287 0.071

ปรมาณไขมนเฉลยทไดรบ 0.695 0.118 4.081 0.687

ปรมาณไขมนทงหมดทไดรบ 1.015 0.935 1.102 0.724

77


ตอนท 7 Binary logistic regression analysis โดย

วธ backward

ผลการวเคราะหพบวาโมเดลสดทายเหลออยเพยง

สามปจจยคอ ระยะเวลาท ได รบ PN อายท เรมไดรบ

อาหารทางทางเดนอาหารและพลงงานทไดรบเฉลยใน

สปดาหท 3 โดยอายทเรมไดรบอาหารทางทางเดนอาหาร

และพลงงานทไดรบเฉลยในสปดาหท 3 มความสมพนธ

กบการเกด PNAC อยางมนยส าคญทางสถต ซงแสดงดง

ตารางท 7

ตารางท 7 Binary logistic regression analysis โดยวธ backward เพอหาโมเดลสดทายของความสมพนธระหวางปจจยเสยงกบการเกด

PNAC ในทารกแรกเกด

ปจจย Odds ratio 95 % Confidence interval p-value

ระยะเวลาทไดรบ PN 1.038 (0.994,1.085) 0.093

อายทเรมไดรบอาหารทางทางเดนอาหาร 1.145 (1.063,1.234) 0.001

พลงงานทไดรบเฉลยในสปดาหท 3 1.011 (1.001,1.021) 0.032

ตอนท 8 Receiver operating characteristic curve

(ROC Curve)

เพอหาความสามารถในการท านายการเกด PNAC

ของโมเดลสดทายของปจจยเสยงทงสามอยางในตารางท

7 ซงไดเทากบ 0.771 หมายความวาโมเดลน สามารถ

ท านายการเกด PNAC ไดรอยละ 77.10

อภปรายผลการศกษา

ตอนท 1 ขอมลทวไปของผปวย

ผลการศกษาพบวาลกษณะดานเพศไมมความ

แตกตางอยางมนยส าคญทางสถตระหวางทงสองกลม

(p = 0.761) ซงสอดคลองกบการศกษาอนๆทผานมา

(ฤด รมภ า ตนน าภ ย , 2549; Hsieh, et al., 2009,

pp. 202-207; Jolin-Dahel, et al., 2013, pp. 1-6;

Shin, et al., 2008, pp. 197-202; Robinson, &

Ehrenkranz, 2008, pp. 59-62; Dilsiz, 1999,

pp. 689-692; Steinbach, et al., 2008, pp. 129-

135; Tufano, et al., 2009, pp. 1756-1761)

สวนปจจยดานน าหนกตวนอยนนกไมมความแตกตาง

อยางมนยส าคญทางสถตเชนกน (p = 0.564) แตม

ก า ร ศ ก ษ า ข อ ง Robinson, & Ehrenkranz (2008,

pp. 59-62) ไดท าการศกษาโดยใชรปแบบการวจยชนด

case-control study โดยผ ปวยจะตองมอายครรภนอย

กวา 34 สปดาหและไดรบ PN มากกวา 7 วน ซ งผล

การศกษาพบวาการมน าหนกตวนอยมผลตอการเกด

PNAC อยางมนยส าคญทางสถต เนองจากการมน าหนก

ตวนอยท าใหผ ปวยมขอจ ากดในการใหสารอาหารทาง

ทางเดนอาหารเพราะจะเพมความเสยงตอการเกดภาวะ

ล าไสเนาจงท าใหผปวยจ าเปนตองไดรบ PN นานขน ซงก

สงผลตอการเกด PNAC มากขน

ส าหรบโรครวมของผปวยนนผลการศกษาพบวาภาวะ

หลอดเลอดไมปดหลงคลอด (Patent ductus arteriosus:

PDA) ไมมความแตกตางอยางมนยส าคญทางสถต (p =

0.787) ซงแตกตางกบการศกษาของ Steinbach, et al.

(2008, pp. 129-135) ทพบวากลมทเกด PNAC เกด

PDA มากกวากลมทไมเกด PNAC อยางมนยส าคญทาง

สถต สวนโรคปอดเร อรง (Bronchopulmonary dysplasia:

BPD) พบมากในกลมผปวยท ไมเกด PNAC อยางม

นยส าคญทางสถต (p = 0.006) ซงตรงขามกบการศกษา

ของ Robinson, & Ehrenkranz. (2008, pp. 59-62)

ทพบวากลมทเกด PNAC เกด BPD มากกวากลมทไม

เกด PNAC อยางมนยส าคญทางสถต ซงเหตทเปนเชนน

อาจเนองมาจากจ านวนของกลมตวอยางในการศกษานม

ไมเพยงพอ ซงพยาธก าเนดของ BPD กบการเกด PNAC

กยงไมเปนททราบแนชดและในการศกษาน พบวาภาวะ

ล าไสเนา (Necrotizing enterocolitis: NEC) พบมากใน

กลมผปวยทเกด PNAC อยางมนยส าคญทางสถต (p =

0.042) ซ งสอดคลองกบการศกษาของ Robinson, &

Ehrenkranz. (2008, pp. 59-62) ทพบวาทารกทงสอง

กลมทไดรบ PN มผลการศกษาคอกลมท เกด PNAC

เกด NEC มากกวากลมทไมเกด PNAC อยางมนยส าคญ


ทางสถต ซ งสามารถอธบายไดจากการท ผปวยมภาวะ

ล าไสเนาท าใหล าไสไมสามารถท าหนาทดดซมสารอาหาร

ไดอยางเพยงพอ จงท าใหผ ปวยจ าเปนตองไดรบ PN

เปนระยะเวลานานและเสยงตอการเกด PNAC มากขน

ตอนท 2 ขอมลของปจจยทเกยวของกบสารอาหาร

และไมเกยวของกบสารอาหาร

ปจจยทไมเกยวของกบสารอาหาร

การมอายครรภและน าหนกแรกเกดนอยมกพบวา

เปนปจจยเสยงของการเกด PNAC ในหลายการศกษาท

ผ านมาเชน การศ กษาของ Hsieh, et al. (2009, pp.

202-207) พบวาการมอายครรภและน าหนกแรกเกด

นอยนนเกดข นกบทารกในกลมทเกด PNAC มากกวา

กลมทไมเกด PNAC อยางมนยส าคญทางสถตสอดคลอง

กบการศกษาของ Dilsiz (1999, pp. 689-692) และ

Steinbach, et al. (2008, pp. 129-135) ท ไ ด ผ ล

การศกษาเชนเดยวกน แตกมการศกษาของ Robinson, &

Ehrenkranz. (2008, pp. 59-62) ทผลการศกษาพบวา

ทารกในกลมทเกด PNAC มน าหนกแรกเกดนอยกวา

กลมทไมเกด PNAC อยางมนยส าคญทางสถตเพยงอยาง

เดยว แตอายครรภนอยนนไมพบความแตกตางอยางม

นยส าคญทางสถต สวนการศกษานนนพบวาปจจยทงสอง

อยางนนไมมความแตกตางอยางมนยส าคญทางสถต (อาย

ครรภม p = 0.624 และน าหนกแรกเกดนอยม p =

0.884)

การประเมนสภาวะเดกแรกเกดใน 5 นาทแรกพบวา

คาเฉ ลยของคะแนนระหวางท งสองกลมไมมความ

แตกตางอยางมนยส าคญทางสถต (p = 0.065) เหมอนกบ

การศกษาอนๆท ผานมา (ฤดรมภา ตนนาภย, 2549;

Hsieh, et al., 2009, pp. 202-207; Jolin-Dahel,

et al., 2013, pp. 1-6; Shin, et al., 2008, pp. 197-

202; Robinson, & Ehrenkranz, 2008, pp. 59-62;

Dilsiz, 1999, pp. 689-692; Steinbach, et al.,

2008, pp. 129-135; Tufano, et al., 2009, pp.

1756-1761) สวนการเกดภาวะตดเช อในกระแสเลอด

ผลการศกษาท ไดพบวาไมมนยส าคญทางสถต (p =

0.276) ซ งตรงขามกบการศ กษาของ Hsieh, et al.

(2009, pp. 202-207) ทผลการศกษาพบวาทารกใน

กลมทเกด PNAC มจ านวนครงของการเกดการตดเชอใน

กระแสเลอดมากกวาในกลมท ไมเกด PNAC อยางม

นยส าคญทางสถตเชนเดยวกบอกสองการศกษาคอ

Robinson, & Ehrenkranz. (2008, pp. 59-62) แล ะ

Dilsiz (1999, pp. 689-692) ทพบผลการศกษาแบบ

เดยวกน ทเปนเชนนอาจเนองมาจากจ านวนกลมตวอยาง

ในการศกษานมไมเพยงพอ ซงการตดเชอในกระแสเลอด

เปนผลแทรกซอนทมกจะเกดขนจากการไดรบ PN เปน

เวลานาน ซงอาจเปนปจจยเสยงในการเกดภาวะน าดคง

ไดจากผลการศกษาในหลายการศกษาทผานมา กลไก

การท าใหเกด PNAC นนคาดวาเกดจากการท าใหเกดพษ

ตอตบโดยตรงของเอนโดทอกซนท ถกสรางมาจาก

แบคทเรยทเจรญเตบโตอยางมากในล าไส ซงเกดจากการ

งดอาหารทางทางเดนอาหารและให PN อยางเดยวเปน

เวลานาน

สวนผลการศกษาของการไดรบการผาตดพบวาไมม

นยส าคญทางสถต (p = 0.709) ระหวางทงสองกลม ซง

สอดคลองกบการศกษาอนๆทผานมา (ฤดรมภา ตนนาภย,

2549; Hsieh, et al., 2009, pp. 202-207; Jolin-

Dahel, et al., 2013, pp. 1-6; Shin, et al., 2008,

pp. 197-202; Robinson, & Ehrenkranz, 2008, pp.

59-62; Dilsiz, 1999, pp. 689-692; Steinbach,

et al., 2008, pp. 129-135; Tufano, et al., 2009,

pp. 1756-1761) มเพยงการศกษาของ Dilsiz (1999,

pp. 689-692) ทผลการศกษาพบวาการไดรบการผาตด

มนยส าคญทางสถต โดยผปวยทไดรบการผาตดอยใน

กลมทเกด PNAC ทงหมด

ปจจยทเกยวของกบสารอาหาร

จากผลการศกษาพบวาผปวยกลมท เกด PNAC ม

ระยะเวลาทไดรบ PN มากกวา (p =0.001) เชนเดยวกบ

อายทเรมไดรบอาหารทางทางเดนอาหารทชากวาอยางม

นยส าคญทางสถต (p =0.001) สอดคลองกบการศกษา

อนๆท ผานมา (ฤด รมภา ตนนาภย, 2549; Hsieh,

et al., 2009, pp. 202-207; Jolin-Dahel, et al.,

2013, pp. 1-6; Robinson, & Ehrenkranz, 2008, pp.

59-62; Dilsiz, 1999, pp. 689-692; Steinbach,

et al., 2008, pp. 129-135; Tufano, et al., 2009,

pp. 1756-1761) ซงปจจยทงสองมความสมพนธกน

อยางมากกลาวคอการทผปวยไดรบ PN เปนระยะเวลา

นานนน มกท าใหผ ปวยเรมไดรบอาหารทางทางเดน

อาหารไดชาและสงผลใหไมสามารถจะหยดใช PN ไดเรว

79


ถงแมวาความสมพนธระหวางการเกดภาวะน าดคงกบ

การ PN เปนระยะเวลานานจะเปนททราบกนมานานแลว

แตพยาธก าเนดของการเกด PNAC กยงไมเปนททราบ

แนชด ซงตรงขามกบการเรมไดรบอาหารทางทางเดน

อาหารเรวจะสามารถรกษาสภาพความสมบรณของล าไส

ชวยคงสภาพการหลงเอนไซมและฮอรโมนในล าไสและ

ป องกน การ เคล อน ย ายของแบคท เร ย (bacterial

translocation) ทงน การไดรบอาหารทางทางเดนอาหาร

เรวนนลดการเกดภาวะตบบกพรอง ซงภาวะตบบกพรอง

จะน าไปสการเกด PNAC และอาจจะลดระยะเวลาการให

PN ล ง ไ ด (Bines 2004, pp. 1455-1465;

Whitington, 1985, pp. 693-696; Beale, Nelson,

Bucciarelli, Donnelly, & Eitzman, 1979, pp. 342-

348) ซ ง เม อน าไปว เคราะห โดยใช binary logistic

regression analysis กยงพบวาปจจยทงสองคอระยะเวลา

ทไดรบ PN และอายทเรมไดรบอาหารทางทางเดนอาหาร

มน ยส าคญ ทางสถต (p = 0.023 และ p = 0.001

ตามล าดบ) ซงสอดคลองกบการศกษาหลายการศกษาท

ผานมา (Hsieh, et al., 2009, pp. 202-207; Jolin-

Dahel, et al., 2013, pp. 1-6; Shin, et al., 2008,

pp. 197-202; Dilsiz, 1999, pp. 689-692;

Steinbach, et al., 2008, pp. 129-135; Tufano,

et al., 2009, pp. 1756-1761)

ส าหรบพลงงานทไดรบเฉลยในสปดาหท 1, 2 และ 3

ผลการศกษาพบวาสปดาหท 1 และ 2 นนไมมนยส าคญ

ทางสถต (p = 0.745 และ 0.766 ตามล าดบ) สวน

สปดาหท 3 ผลการศกษาพบวากลมท เกด PNAC ม

พลงงานทไดรบเฉลยในสปดาหท 3 มากกวากลมทไม

เกด PNAC อยางมนยส าคญทางสถต (p = 0.002)

ทงน เนองมาจากผปวยกลมทเกด PNAC มระยะเวลาท

ไดรบ PN เฉลยนานกวากลมท ไมเกด PNAC อยางม

นยส าคญทางสถต (24.16 ± 11.06 และ 18.90 ±

7.02 วน) จงท าใหพลงงานทไดรบเฉลยในสปดาหท 3

มากกวา ซ งกสอดคลองกนกบระยะเวลาท ไดรบ PN

มากกวากมโอกาสเกด PNAC มากกวา เน องจากการ

ไดรบ PN นานท าใหทารกไมไดรบอาหารผานทาง

ทางเดนอาหารเปนเวลานาน ท าใหทางเดนอาหารไมได

ท างานและลดการหล งฮอร โมน โคล ซ ส โท ไคน น

(cholecystokinin) ซงจะถกหลงเมอมอาหารในทางเดน

อาหารท าใหมการลดการไหลของน าดและเกดทอน าด

อดตนจงท าใหเกดภาวะน าดคงได (ฤดรมภา ตนนาภย,

2549; Hsieh, et al., 2009, pp. 202-207; Jolin-

Dahel, et al., 2013, pp. 1-6; Robinson, &

Ehrenkranz, 2008, pp. 59-62; Dilsiz, 1999, pp.

689-692; Steinbach, et al., 2008, pp. 129-135;

Tufano, et al., 2009, pp. 1756-1761)

ผลการศกษาของปรมาณกลโคสทงหมดทไดรบและ

พลงงานทงหมดท ไดรบจากกลโคสพบวากลมท เกด

PNAC มคาสงกวากลมทไมเกด PNAC อยางมนยส าคญ

ทางสถต (p = 0.001) แตเม อน ามาวเคราะหโดยใช

binary logistic regression analysis พบวาปจจยทงสอง

อยางดงกลาวไมมนยส าคญทางสถต (p = 0.544) ซง

ตรงขามกบการศกษาของ Jolin-Dahel, et al. (2013,

pp. 1-6) ไดท าการศกษาพบวาทารกในกลม PNAC

ไดรบกลโคสในขนาดทสงกวากลมทไมเกด PNAC อยาง

มนยส าคญทางสถต ทงน อาจเนองมาจากการศกษาของ

Jolin-Dahel, et al. (2013, pp. 1-6) ม ค าเฉ ลยของ

ปรมาณกลโคสทงหมดทไดรบทแตกตางกนมากระหวาง

ทารกในก ลมท เกดและไม เกด PNAC (561.60 ±

74.10 กบ 250.00 ± 50.00 กรมตอกโลกรมตามล าดบ

และ p = 0.002) ซ งจากการศกษาทผานมาพบวาการ

ไดรบคารโบไฮเดรตในขนาดทสง (higher dosage of

carbohydrates) ในทารกแรกเกดทไดรบ PN นนจะท าให

เกดการเปลยนแปลงของระดบอนซลนและกลคากอนใน

พลาสมา ซงสงผลตอการเปลยนแปลงสณฐานวทยาของ

เซลลตบ (hepatocyte morphology) และอาจสงผลตอ

การเกดภาวะน าดคงได (Bell, et al., 1986, pp. 356-

359; Drongowski, & Coran, 1989, pp. 586-589;

Beath, et al., 1996, pp. 604-606; Schwenk, et al.,

1998, pp. 381-389)

ส าหรบในสวนของปรมาณกรดอะมโนเฉลยทไดรบ

ปรมาณกรดอะมโนทงหมดทไดรบและพลงงานทงหมดท

ไดรบจากกรดอะมโนนนผลการศกษาพบวากลม PNAC

มคาสงกวากลมทไมเกด PNAC อยางมนยส าคญทาง

สถต (p = 0.014, 0.002 และ 0.002 ตามล าดบ) แต

เม อน ามาว เคราะหโดยใช binary logistic regression

analysis พบวาปจจยทงสามอยางดงกลาวขางตนไมม

นยส าคญทางสถต ซงสอดคลองกบการศกษาของ Shin,


et al. (2008, pp. 197-202) ซงไดท าการศกษาพบวา

ปจจยทงสามอยางดงกลาวขางตนไมมนยส าคญทางสถต

เชนกน เหตทเปนเชนน อาจเนองมาจากโรงพยาบาลนคร

พงคใช Aminoven infant ®

ทมทอรนในสดสวนทมาก

(ทอรน 0.4 กรมตอลตร) ซ งผลการศกษาท ผานมา

(Bell, et al., 1986, pp. 356-359; Drongowski, &

Coran, 1989, pp. 586-589; Beath, et al., 1996,

pp. 604-606; Schwenk, et al., 1998, pp. 381-

389) พบวาการไดรบกรดอะมโนในขนาดสะสมทสง

(higher cumulative dose of amino acids) โดยเฉพาะ

ชนดทมไกลซนเปนสวนประกอบจะมความเสยงในการ

เกด PNAC ในทารกแรกเกดมากกวาชนดทมทอรนเปน

สวนประกอบ เนองจากผลตภณฑกรดอะมโนทมไกลซน

ในสดสวนทมาก ไกลซนจะไปคอนจเกตกบกรดน าด

กลายเปน glycocholate ซ งไมละลายน าและอาจจะ

สงเสรมการเกด PNAC ได ซงตรงกนขามกบทอรนซงจะ

ไปคอนจเกตกบกรดน าดกลายเปน taurocholate ซ ง

สามารถละลายน าไดด ท าใหมความเสยงในการเกด

PNAC นอย

ผลการศกษาปรมาณไขมนเฉลยท ไดรบ ปรมาณ

ไขมนทงหมดทไดรบและพลงงานทงหมดทไดรบจาก

ไขมน พบวามความแตกตางกนอยางมนยส าคญทางสถต

(p = 0.046, 0.006 และ 0.006 ตามล าดบ) แตเมอ

น า ม า ว เค ร า ะ ห โด ย ใ ช binary logistic regression

analysis พบวาปจจยทงสามอยางดงกลาวขางตนไมม

นยส าคญทางสถต สวนผลการศกษาของอายทเรมไดรบ

ไขมนและระยะเวลาทไดรบไขมนพบวากลมทเกด PNAC

มอายท เรมไดรบไขมนและระยะเวลาท ได รบไขมน

มากกวากลมทไมเกด PNAC อยางมนยส าคญทางสถต

(p = 0.045 และ p = 0.017 ตามล าดบ) แตเมอน ามา

ว เค ราะ ห โดย ใ ช binary logistic regression analysis

พบวาปจจยทงสองอยางดงกลาวไมมนยส าคญทางสถต

(p = 0.385 และ 0.510 ตามล าดบ ) ตรง ขามกบ

การศกษาของ Shin, et al. (2008, pp. 197-202) ท

พบวาทารกในกลมทเกด PNAC มปรมาณไขมนทงหมด

ทไดรบมากกวากลมทไมเกด PNAC อยางมนยส าคญ

ทางสถต ทงทการศกษาของ Shin, et al. (2008, pp.

197-202) กใช intralipid® ทความเขมขนรอยละ 20

เหมอนกบของโรงพยาบาลนครพงค แตการศกษาของ

Shin, et al. (2008, pp. 197-202) ม ค า เฉ ล ยขอ ง

ปรมาณไขมนทงหมดทไดรบระหวางผปวยกลมทเกดและ

ไมเกด PNAC ทแตกตางกนมากกวาของโรงพยาบาล

นครพงค (81.2 ± 29.1 กบ 36.5 ± 21.5 กรมตอ

ก โลกรมตามล าดบและ p < 0.0001) ซ งจากการ

การศกษาทผานมาพบวาไขมนสามารถเปนปจจยเสยง

อยางหนงของการเกด PNAC ได โดยเฉพาะการไดรบ

ไขมนในปรมาณทมากจะไปมผลตอตบและระบบทางเดน

น าด (hepatobiliary system) โดยไขมนทใหทางหลอด

เลอดจะไปสะสมในเซลลตบท เรยกวาคปเฟอรเซลล

(Kupffer cells) ท าใหบกพรองตอหนาทในการจบกนสง

แปลกปลอมและเช อโรค รวมถงท าใหเกดลปดเปอร

ออกซเดชน (lipid peroxidation) เกดเปนสารทเปนพษ

ตอเซลลตบ ได (Bell, et al., 1986, pp. 356-359;

Drongowski, & Coran, 1989, pp. 586-589; Beath,

et al., 1996, pp. 604-606; Schwenk, et al., 1998,

pp. 381-389)

เม อท าการวเคราะหปจจยเสยงท เกยวของและไม

เกยวของกบสารอาหารโดยใช binary logistic regression

analysis โดยวธ backward พบวาโมเดลสดทายเหลออย

เพยงสามปจจยคอ ระยะเวลาทไดรบ PN อายทเรมไดรบ

อาหารทางทางเดนอาหารและพลงงานทไดรบเฉลยใน

สปดาหท 3 โดยอายทเรมไดรบอาหารทางทางเดนอาหาร

และพลงงานทไดรบเฉลยในสปดาหท 3 มความสมพนธ

กบการเกด PNAC อยางมนยส าคญทางสถต ถงแมวา

ระยะเวลาทไดรบ PN จะไมมนยส าคญทางสถต แตพบวา

มนยส าคญทางคลนก (clinical significant) เปนอยาง

มากในหลายการศกษาทผานมาและเมอท า ROC Curve

พบวาโมเดลน สามารถท านายการเกด PNAC ไดรอยละ

77.10 ดงน นหากตองการลดความเสยงตอการเกด

PNAC ในทารกแรกเกดของโรงพยาบาลนครพงคจะตอง

ลดระยะเวลาทไดรบ PN เรมใหผ ปวยไดรบอาหารทาง

ทางเดนอาหารทเรวข นและใหผปวยไดรบพลงงานเฉลย

ในสปดาหท 3 จาก PN ใหนอยลง

สรปผลการศกษาและขอเสนอแนะ

การศกษาน มวตถประสงคเพอศกษาปจจยเสยงตอ

การเกด PNAC ของทารกแรกเกดในโรงพยาบาลนครพงค

http://haamor.com/th/%E0%B9%80%E0%B8%8B%E0%B8%A5%E0%B8%A5%E0%B9%8C-%E0%B9%80%E0%B8%99%E0%B8%B7%E0%B9%89%E0%B8%AD%E0%B9%80%E0%B8%A2%E0%B8%B7%E0%B9%88%E0%B8%AD-%E0%B8%AD%E0%B8%A7%E0%B8%B1%E0%B8%A2%E0%B8%A7%E0%B8%B0



http://haamor.com/th/%E0%B9%82%E0%B8%A3%E0%B8%84-%E0%B8%AD%E0%B8%B2%E0%B8%81%E0%B8%B2%E0%B8%A3-%E0%B8%A0%E0%B8%B2%E0%B8%A7%E0%B8%B0

81


โดยใชรปแบบการวจยชนด Retrospective cohort study

ผปวยทารกแรกเกดทกรายทไดรบ PN ในหอผปวยวกฤต

ทารกแรกเกดโรงพยาบาลนครพงคในชวงเดอนสงหาคม

พ.ศ. 2552 ถงเดอนเมษายน พ.ศ.2557 โดยการเกด

PNAC ในทารกแรกเกดคอทารกแรกเกดทไดรบ PN

อยางนอย 14 วนข นไปแลวมการคงของบลรบนชนด

คอนจเกตหรอไดเรคในเลอดมากกวาหรอเทากบ 2

มลลกรมตอเดซลตร ซงผ ปวยจะถกแบงเปน 2 กลมคอ

กลมท เกดและไมเกดPNAC ผลการศกษาพบวาใน

ชวงเวลาดงกลาวมผปวยทารกแรกเกดจ านวน 750 คนท

ไดรบ PN มผปวยทเขาตามเกณฑทก าหนดไวมจ านวน

ทงสน 212 คนและในจ านวนน 51 คน (รอยละ 24.06 )

เกด PNAC เมอท าการวเคราะหปจจยเสยงทเกยวของ

และไมเกยวของกบสารอาหารโดยใช Binary logistic

regression analysis โดยวธ backward พบวาโมเดลสดทาย

เหลออยเพยงสามปจจยคอ ระยะเวลาทไดรบ PN อายท

เรมไดรบอาหารทางทางเดนอาหารและพลงงานทไดรบ

เฉลยในสปดาหท 3 โดยอายท เรมไดรบอาหารทาง

ทางเดนอาหารและพลงงานทไดรบเฉลยในสปดาหท 3 ม

ความสมพนธกบการเกด PNAC อยางมนยส าคญทาง

สถต ถงแมวาระยะเวลาทไดรบ PN จะไมมนยส าคญทาง

สถต แตพบวามนยส าคญทางคลนก (clinical significant)

เปนอยางมากในหลายการศกษาท ผานมาและเมอท า

ROC Curve พบวาโมเดลน สามารถท านายการเกด PNAC

ไดรอยละ 77.10 ดงนนหากตองการลดความเสยงตอ

การเกด PNAC ในทารกแรกเกดของโรงพยาบาลนคร

พงคจะตองลดระยะเวลาทไดรบ PN เรมใหผ ปวยไดรบ

อาหารทางทางเดนอาหารท เรวข นและใหผปวยไดรบ

พลงงานเฉลยในสปดาหท 3 จาก PN ใหนอยลง ส าหรบ

จดแขงของการศกษาน คอสามารถเกบขอมลของกลม

ตวอยางไดอยางครบถวน โดยไมม ขอมลท สญหาย

(missing values) สวนจดออนคอเปนการศกษาแบบ

ยอนหลง ขอมลปจจยบางอยางทส าคญอาจจะไมสามารถ

เกบขอมลได เนองจากไมไดมการวางแผนการท าวจยไว

ตงแตตน ขอเสนอแนะคอควรมการท าการศกษาแบบ

Prospective cohort study เน องจากการท าการศกษา

แบบเกบขอมลไปขางหนาผ วจยสามารถเกบรวบรวม

ขอมลตางๆทสนใจไดมากกวาการท าการศกษาแบบ

ยอนหลง รวมทงสามารถเกบขอมลปจจยเสยงอนๆท

อาจจะมผลตอการเกด PNAC ไดตงแตเรมท าวจย โดยม

ประเดนวจยทนาสนใจคอสดสวนของทอรนและไกลซน

ในสตรต ารบของกรดอะมโนส าหรบทารกแรกเกด ซงจะ

เปนประโยชนในการศกษาตอยอดตอไป

เอกสารอางอง

สขวฒน วฒนาธษฐาน. (2543). ภาวะตวเหลองแบบ

น าดคงในทารก. กมารเวชสาร, 3, 227-237.

ฤดรมภา ตนนาภย. (2549). ภาวะน าดคงในทารกท

ไดรบการผาตดและไดรบอาหารทางหลอดเลอดด า ณ

สถาบนสขภาพเดกแหงชาตมหาราชน . วทยานพนธ

ปรญญามหาบณฑต, จฬาลงกรณมหาวทยาลย.

Beale, E. F., Nelson, R. M., Bucciarelli, R. L.,

Donnelly W. H., & Eitzman, D. V. (1979).

Intrahepatic cholestasis associated with parenteral

nutrition in premature infants. Pediatrics, 64(3),

342-348.

Beath, S. V., Davies, P., Papadopoulou, A., Khan,

A. R., Buick, R. G., & Corkery, J. J. (1996).

Parenteral nutrition –related cholestasis in

postsurgical neonates: multivariate analysis of risk

factors. J Pediatr Surg, 31(4), 604-606.

Bell, R. L., Ferry, G. D., Smith, E. O., Shulman,

R. J., Christensen, B. L., & Labarthe, D. R.

(1986). Total parenteral nutrition – related

cholestasis in infants. J Parenter Enteral Nutr, 10(4),

356-359.

Bines, J. E. (2004). Parenteral nutrition associated

liver disease. In Walker, W. A. (Ed. ). Pediatric

astrointestinal disease (pp. 1455-1465). New York:

Sage.


Chen-Yi, Po-Nien, T., Huey-Ling, C., Wu-Shiun,

H., & Mei-Hwei, C. (2004). Ursodeoxycholic acid

therapy in very low birth weight infants with

parenteral nutrition associated cholestasis. J Pediatr,

145, 317-321.

Dilsiz, A. (1999). Total Parenteral Nutrition-Associated

Cholestasis in Surgical Neonates. Tr. J. of Medical

Sciences, 29, 689-692.

Drongowski, R. A., & Coran, A. G. (1989). An

analysis of factors contributing to the development of

total parenteral nutrition – induced cholestasis.

J Parenter Enteral Nutr, 13(6), 586-589.

European Society of Paediatric Research. (2005).

Publication Guidelines on Paediatric Parenteral

Nutrition of the European Society of Paediatric

Gastroenterology, Hepatology and Nutrition

(ESPGHAN) and the European Society for Clinical

Nutrition and Metabolism (ESPEN). Munich:

Author.

Hsieh, M. H., Pai, W., & Tseng, Hi. (2009).

Parenteral Nutrition-associated Cholestasis in

Premature Babies: Risk Factors and Predictors.

Pediatr Neonatol, 50(5), 202-207.

Jolin-Dahel, K., Ferretti, E., & Montiveros, C.

(2013). Parenteral Nutrition-Induced Cholestasis in

Neonates: Where Does the Problem Lie?

Gastroenterol Res Pract, 2013, 1-6.

Owings, E., & Georgeson, K. (2000). Management

of cholestasis in infants with very low birth weight.

Semin Pediatr Surg, 9(2), 96-102.

Robinson, D. T., & Ehrenkranz, R. A. (2008).

Parenteral nutrition-associated cholestasis in small for

gestational age infants. J Pediatr, 152(1), 59-62.

Rollins, M. D., Ward, R. M., & Jackson, W. D.

(2013). Effect of decreased parenteral soybean lipid

emulsion on hepatic function in infants at risk for

parenteral nutrition-associated liver disease: a pilot

study. J Pediatr Surg, 48(6), 1348-1356.

Schwenk, R. A., Bauer, K., & Versmold, H.

(1998). Parenteral nutrition in the newborn. Clin

Pediatr, 210(6), 381-389.

Shin, J. I., Namgung, R., Park, M. S., & Lee, C.

(2008). Could lipid infusion be a risk for parenteral

nutrition-associated cholestasis in low birth weight

neonates? Eur J Pediatr, 167(2), 197-202.

Steinbach, M., Clark, R. H., Kelleher, A. S., Flores,

C., White, R., & Chace, D. H. (2008).

Demographic and nutritional factors associated with

prolonged cholestatic jaundice in the premature

infant. J Perinatol, 28(2), 129-135.

The American Society for Parenteral & Enteral

Nutrition. (2004). Publication Safe Practices for

Parenteral Nutrition. DE: Author.

Tufano, M., Nicastro, E., Giliberti, P., Vegnente,

A., Raimondi, F., & Iorio, R. (2009). Cholestasis

in neonatal intensive care unit: incidence, aetiology

and management. Acta Paediatr, 98(11), 1756-

1761.

83


Ukarapol, N. (2005). Update on parenteral nutrition

– associated liver disease: pathogenesis and management.

Curr Nutr & Food Sci, 1(2), 161-165.

Whitington, P. F. (1985). Cholestasis associated

with total parenteral nutrition in infants. Hepatology,

5(4), 693-696.

risk factors of parenteral nutrition-associated

Documents