1

Rizikóbetegek altatásanagyállatoknál

A szarvasmarha és sertés altatása

Dr Makra Zita, SZIE ÁOTK Nagyállat Klinikamakra.zita@aotk.szie.hu

2

Rizikóbetegek altatása

1. A csikó altatása2. Az idős ló altatása3. A szamár és öszvér altatása4. A kólikás ló altatása5. A vemhes ló altatása6. A hyperkalémiás ló altatása7. A malignus hyperthermiás ló altatása8. A RAO-s ló altatása9. A hörgős ló altatása10.A szívbeteg ló altatása

3

1. A csikó altatása

Az újszülött csikó élete első néhány órájában kialakulnaka felnőtt lóhoz hasonló légzési viszonyok, a keringés átalaku-lása az első 48-72 órában lezajlik.Artériás vérgáz: PaO2 születéskor: 40 Hgmm

1 h: 60 Hgmm4 h: 75 Hgmm

7. nap: felnőtt ló ∼ 90 HgmmOldalfekvésben a PaO2 10-15 Hgmm-el kisebb, mint állóhelyzetben (mellkasi compliance!).

4

1. A csikó altatása

Preoperatív vizsgálat:

• Újszülött csikóban a veleszületett szívhiba növeli az altatáskockázatát.

• Fontos a kolosztrum felvétel! Ha a csikóplazmaIgG<800mg/dl, akkor plazma transzfúzió kell.

• Vércukor szint ellenőrzése!Hypoglycemia←nem szopott / bakterémia.

5

1. A csikó altatása

Koplaltatás:

• Az újszülött (4-6hetes) csikót nem koplaltatjuk!

• Ha szondán tápláljuk, akkor néhány órával a műtét előttnem adunk több tejet/tápszert, mert a beteg csikóbankéslelt a gyomorürülés.

• Idősebb csikó (nem csak szopik): max. 4-6h koplalás.

6

Újszülött / fiatal csikó termoregulációja

Kis testtömeg, alacsony testzsír, nagy testfelület/tömegarány → hővesztés jelentős lehet an. alatt.

Fokozott hőtermelés miatt a hypoxemia, hypoglycemiahamarabb kialakul, mint felnőttben.

Hypotermia hatása az altatásra:- MAC↓- Szöveti perfúzió↓, metabolizmus↓, véralvadási idő↑- elhúzódó ébredés, O2 felhasználás↑ (pl. izomremegés

ébredéskor)

1. A csikó altatása

7

1. A csikó altatása

Szedáció:

Fiatal csikó a szedálás után ált. elfekszik.Fontos megelőzni: hypothermiát, hypoglycemiát!Rövid idejű szedáció az előnyös (esetleg +O2).

Benzodiazepinek: diazepam/midazolam (0,1mg/kg) iv. új-szülött csikónak. Pontos gyógyszeradagolás, gondos vénázás!

8

1. A csikó altatása

Szedáció:Elővigyázatosság!Alfa2 agonisták: xylazin 0,3-1,0mg/kg iv.

detomidin 0,005-0,01mg/kg iv.medetomidin 0,003-0,005 mg/kg iv.romifidin 0,03-0,1 mg/kg iv.

Nagyon alacsony dózisok is hatékonyak!Beteg újszülött csikónak ne!Idősebb csikónak a magasabb dózist!

9

1. A csikó altatása

Újszülött csikók altatása:Iv. gyógyszerekkel: alacsonyabb dózisok a felnőtthöz

képest, mert:- A szívteljesítmény nagyobb hányada jut a szívbe és az

agyba (jó vérellátás).- Éretlen idegrendszer- Receptorok érzékenyebbek- Vér-agy gát permeabilisabb- Plazmafehérjék kötőképessége kisebb- Nagyobb teljes test- és extracellularis víztér- Gyógyszer-metabolizmus hatékonysága gyengébb, el-

nyújtott gyógyszerhatás!

10

1. A csikó altatása

Újszülött csikók altatása:

Inhalációs anesztézia: inhal. an. MAC-ja kisebb, mert: - éretlen a központi idegrendszer- csökkent a fájdalomérzet- progeszteron hatás- emelkedett endorfin szint

11

1. A csikó altatása

Idősebb csikók altatása:

Magasabb iv. és inhal. dózisok, mint újszülötteknekvagy felnőtt lovaknak.

-nagyon élénkek-EC víztér > felnőtt lóban

12

1. A csikó altatása

Indukció inhalációs anesztetikummal:

• Főleg újszülött csikók• Minimális szedáció után vagy anélkül• Maszk vagy nazotracheális tubus használható• Gyorsan túl mélyen bealszanak!

-inhal an. terápiás indexe < iv. anesztetikumok• Inhal. anesztetikummal való indukció = mortalitás↑

(mert viszonylag gyorsan felveszi az anesztetikumot+ sziszt. btg.)

13

1. A csikó altatása

Indukció iv. anesztetikummal:

Rövid, felületes altatás (pl. ízületmosás):-ketamin 1-2 mg/kg, iv.+diazepam 0,05mg/kg, iv.

Idősebb csikónak premed-ban vagy a ketaminnalalfa2-agonista (xylazin 0,5-1 mg/kg, iv.)

Mély, hosszabb altatás:-ketamin 2-3 mg/kg, iv.+diazepam± alfa2-agonista -propofol 2 mg/kg, iv. (apnoe, min. analgesia)

14

1. A csikó altatása

Az anesthesia fenntartása:

Inhal. an. / TIVA /PIVAPIVA (isofluran+ ketamin, lidokain): gyors ébredés

Általában kevés az aneszteziológus rutinja, beteg a csikó→nagyobb a mortalitás.

15

1. A csikó altatása

Monitorizálás:

-alacsonyabb vérnyomás (40-60Hgmm), bradycardia gya-kori <50 HR/perc

-L↑, percvolumen nagy → gyors hatás-intubálás nehezebb-nasotrachealis tubus-PaCO2<50-60Hgmm, kis holtterű légzőkör-melegítés-vércukorszint ell. (beteg!!)→ 5% dextróz inf. 3-5ml/kg/h

16

1. A csikó altatása

Csikó uroperitoneummal:

Ált. méncsikó, első 3 napban uroperitoneum.

Plazma [Na+]↓,[Cl-]↓,[K+]↑→preoperativ NaCl inf./hypertoniás sóoldat (5ml/kg=volumenpótlás),inzulin 0.1-0.2 IU/kg 5% dextrózban→[K+]<5.5 mEq/l.

17

1. A csikó altatása

Csikó uroperitoneummal:

Hyperkalaemia=arrhytmogen, ezért β1 agonista- pl. dobutaminéletmentő lehet (CaCl, vagy hypertóniás sóoldat)!

An.: - alfa2-agonista-t NE, mert dysrrhytmogen- indukció ⇒diazepam+ketamin- PIVA: isofluran+ketamin(3mg/kg/h), IPPV- Monitorizálás: vércukor, [K+]

18

2. Az idős ló altatása

20 év fölött-idős lóFokozott élettani labilitás:

-alacsony vérnyomás-szív percvolumen, keringő vérmenny.↓-gyengébb máj, vese, szívteljesítmény

Nyugtatás: ACP 0,02mg/kg, im., xylazin, butorfanolAn.: TIVA/PIVA/Inhal. an.: csak isofluran/sevofluran-IPPVNeurolept-analgesia (helyi érzéstelenítés)

32 év

19

2. Az idős ló altatása

Monitorizálás:-pozicionálás!-testhőmérséklet-thermoreguláció↓-ABP támogatás (hypovolaemia)-EKG (dysrrhytmiák)-vérgáz (hypoxemia)

Gyakoribb betegségek: RAO, Cushing syndr., aorta bill.isuff.,hypothyroidizmus

Asszisztált ébredés!! (csonttörés, DJD)

20

3. A szamár és öszvér altatása

- Nehezebb velük bánni.- Szűkebb gége és trachea→kisebb tubus kell.- Nehezebb a v. jugularisba kanülálni.- Szamarak gyorsabban bontják a gyógyszereket, gyakrabban

kell adagolni a plazmakonc. fenntartásához. Kb. 30%-alnagyobb iv. adag kell, mint lónak.

- Plazma GGT 3x>ló- Nyugtatás: először im. majd iv. alfa2-agonista emelt

adagban!

21

3. A szamár és öszvér altatása

Aneszt. fenntartása:TIVA-Hármas keverék a legjobb (alfa2-agonista+

ketamin+GGE-kis szamarakban könnyentúladagolható)

PIVAInhal. an.

NSAIDs: rövidebb eliminációs idő, mint lovakbanOpioidok: ileus veszély!

22

4. A kólikás ló altatása

Tízszer nagyobb altatási rizikó, mint a tervezett műtéteknél!Az ok multifaktoriális: súlyos cardiovascularis státusz ésendotoxemia.

Preop. vizsgálat:-hypovoleamias shock (HR↑, gyenge pulzus, CRT↑, cyano-tikus nyh.)

-hasi fájdalom okozta shock (hasterime, gyomor kitágult)-endotoxaemiás shock

23

4. A kólikás ló altatása

1. Orrnyelőcső-szondázás, különben a refluxot aspirálhatja,gyomorrepedés veszélye, dekompresszió-javul a légzésés keringés. A szonda a műtét idejére is helyben marad!

2. Gyors iv. folyadékpótlás-Izotoniás oldat: nagy mennyiség kell (40-60ml/kg=500kglónak 20-30 l), súlyosbítja a bélfalödémát, refluxot-Hypertoniás sóoldat:7,2% NaCl 5ml/kg (max.2-2,5 l)-Kolloidoldatok: pl. dextran 5-10ml/kg, fagyasztott plazma-Sav-bázis korrekció: metabolikus acidosis

24

4. A kólikás ló altatása

Szedáció és analgézia:- alfa2-agonista: xylazin 0,3mg/kg- NSAIDs (antiendotoxikus, analgetikus)- Opiod: esetleg önállóan im./ iv. alfa2-agonistával- Fenotiazinok kontraindikáltak!!

Anti-endotoxin kezelés: polymixin B, anti-endotoxin szérum,NSAIDs, DMSO

AB kezelés: βlaktám (penicillin)+aminiglykozid (gemtamicin)az indukció előtt!!

25

4. A kólikás ló altatása

An. fenntartása:Inhal an: IPPV!, alacsony izofluran szint, mert azendotoxaemia MAC csökkentőmegfelelő oxigenizáció!!

PIVA (Lidocain CRI)/TIVAIntraoperativ Dobutamin inf., Ca+ inf. lassan!

Ébredés:ált. elhúzódó, jó alápárnázás fontos, szonda nélkül

26

5. A vemhes ló altatása

Fontos az anyai vérnyomás és oxigenizáció, a minél rövidebb műtéti idő a magzati érintettség miatt.

Szedáció: alfa2 agonistákopioid: gyorsan átmegy a placentánflunixin: PGF2α ellen hat- magzatot megvédi avetéléstől

27

5. A vemhes ló altatása

An. fenntartásaInhalációval:

-izofluran-féloldalt fekvés (v. cava összenyomatása)-intraop. hypoventilláció, hypoxemia→IPPV-csökkent MAC, szívtelj.↓, ABP↓, méhösszehúzódás↓

TIVA: fetal bradycardia lehetPIVA: lidokain toxikus lehet

Monitorizálás: ABP, vérgáz, Fetal HR, vérvesztés!(+oxytocin)

28

5. A vemhes ló altatása

Ébredés:myopathia! (súlyos test, hypotonia, hypoxemia)kimerült kanca-asszisztált ébredés

29

6. A hyperkalemiás ló altatása

Hyperkalemiás periodikus paralysis (HYPP)2% Quarter horse fajtában, appaloosa, paint horse

Előre nem tudjuk általában!Tünetek altatás és ébredés alatt!:

Elhúzódó ébredés, izomgyengeség, EKG változások,tachycardia, tachypnoe, hypercapnia, hyperthermia.

Th. műtét alatt:Ca-gluconat inf., acidemia kezelése, IPPV, Dextróz inf.,inzulin inj.→ [K+] csökkentő/sejtbe juttató.

Intraop. monitor: vérgáz, vércukor, elektrolitok, EKG

30

7. A malignus hyperthermiás ló altatása

- Nagyon ritka (ember, sertés, kutya, macska, ló).- Quarter horse, atv, appaloosa, arab, póni- Altatás alatt (>3h aneszt.):

ETCO2↑=legkorábbi jel, PaCO2↑,merev izmok, tachypnoe,testhőm. ↑-késői jel, metab. ac., arrhytmia, CK és [K+ ]↑

- Kezelés nélkül halálhoz vezethet!- Inhal an. hatására a sarcopl. reticulumból Ca2+ jut a myo-plasmába→izomösszehúzódás, izomenzimek kijutása,hő és savtermelés.

- Inhal. an. helyett TIVA!, csak O2 IPPV, monitorizálás!

31

8. A RAO-s ló altatása

Tervezett műtét előtt előkezelni!(bronhustágító, szekterolítikum)

Inhal. an.:IPPV+O2 támogatás (oxigenizálás),hosszabb belégzési idő kell (3sec/felnőtt ló)hosszabb kilégzési fázis kell (csökkent tüdő elaszticitás,alsó légutak részleges elzáródása)

Albuterol (2µg/kg aerosol=bronchodilatator) a tubusbaVentolin spray

32

9. A hörgős ló altatása

N. recurrens laryngis innerválja a m. cricoarytenoideus dors.ami abdukálja (távolítja) a kannaporcokat a gégeüregében, így nyitja a gégebejáratot.

Ált. baloldai gégebénulás.

Inhal. an.:a belógó kannaporc sérülését kerülendő, kisebb tubustkell választani (+ventriculectomia).

33

10. A szívbeteg ló altatása

- Ritkán: ingerületvezetési probléma, veleszületett szívhiba,szívizom btg.

- Leggyakrabban másodlagos cardiovasc. btg.-hypovol. shock (vérzés)-endotoxemia, sepsis (kólika)-súlyos elektrolit imbalance (uroperitoneum)

- An. előtt stabilizálni!- Alacsonyabb dózisú szedatívumok, jó preop. analgézia.- Indukció: GGE+ketamin- Balance an., Monitorizálás: ABP, EKG, vérgáz

34

35

A szarvasmarha altatása

- Sok sebészeti beavatkozás elvégezhető helyi érzéstelení-téssel és szedációval vagy anélkül.

- Regionális iv. an. - Paralumabalis vezetéses an.- Epiduralis an.

36

Paravertebralis/Paralumbalis an.

37

A szarvasmarha altatása

-Koplaltatás an. előtt! 24h, víz-12h (aspiratio veszélye)

-Parasympatolitikum: atropin 0,1mg/kg im.

-Szedáció: xylazin 0,05-0,1 mg/kg iv. (im.) vagydetomidin 5-10µg/kg iv.(im.)(ACP, benzodiazepinek gyenge hatásúak,nem használatosak)

38

A szarvasmarha altatása

-Indukció: ua., mint lovaknál (tiopental/pentobarbital) -Inhal. an.>TIVA(xylazin+ketamin+GGE-borjúnál jó)-Inhal. an.: tidal volume kisebb, mint lóban-Ált. an. alatt intubálni!! aspiratio veszélye miatt,

bal oldalfekvésben kisebb az esély a regurgitációra,leggyakrabban hátfekvésben regurgitálnak.

-Általában jobb oldalfekvés, bendő tudjon tágulni.-ABP: kanül a fülartériában.-Megfelelő alápárnázottság és fektetés az altatás és

ébredés alatt.

39

40

A sertés altatása

Bevezető:

- fizikai megfékezés orrhurokkal- magas testzsír arány, zsírban oldódó anesztetikumok

depozitja-gyenge szőrtakaró, feszes bőr-szűk gégebejárat, max. 14-16 mm légcsőtubus,

helyileg lidokain intubáláskor, laryngoscop-műtét előtt legalább 48h-val korábban stressmenteskörnyezet biztosítása, 12h koplaltatás

41

A sertés altatása

Bevezető:- A testsúly nem mindig megfelelő az anesztetikumdozírozása szempomtjából, megfelelőbb a testsúly/testfelület arányában figyelembe venni agyógyszerek hemodinamikus hatásait.

-Sertés fiziológiásan hajlamos kamrai arrhytmiára,sérülékeny tüdőalveolusai vannak, stressérzékeny fajták→kockázatos az altatás.

42

A sertés altatása

Bevezető:

-Porcine Malignant Hyperthermia (PMH)öröklődő btg., halothan an. alatt: izommerevség,izomremegés, [K+]↑, acidosis, emelkedő testhőm.,tachycardia, tachypnoeTüneti kezelés: hűtés vízzel, bicarbonat inf., steroid,

halothan felfüggesztése

43

A sertés altatása

Im. anesztézia:Inj beadás: m. semimembranosus/semitendinosus

m. gluteusnyak dorsolateralis része

20-30 perces altatás:-ketamin 10mg/kg-xylazin 0,2mg/kg-ketamin 10mg/kg-diazepam 1-2mg/kg-atropin-ACP/xylazin-ketamin+thiobarbiturat 10mg/kg iv., intubálás

44

Stresnil inj. AUV.

Azaperon (butirfenon származék)Neuroleptikum csak sertéseknek.Csak im.→szedációKb. 15’ után, 1-6 óráig tart, dózisfüggő.40mg/1 ml inj.Adag: 1-2 mg/kg im.0.5-1 ml/20kg

45

A sertés altatása

Iv. anesztézia:

-ketamin 2-5mg/kg-xylazin 1mg/kg-5%GGE 1mg/kg/h-tiopental 3-6mg/kg / pentobarbital 20-40mg/kg-fentanyl 50µg/kg bolus, 30-100µg/kg-propofol 3 mg/kg/ (lélegeztetés szükséges lehet)

46

A sertés altatása

Inhal. anesztézia:

-halotan (myocardium depressio, katekolaminok iránti myocardialis érzékenység megnő, PMH)

-isofluran-legbiztonságosabb, de drága

47

A sertés altatása

Altatási protokol:1. -ketamin 10mg/kg-diazepam 0,5mg/kg, im.

-intubatio, spontán légzés-propofol 10 mg/kg/h iv.-félig zárt lélegeztető rendszer, félóránként PEEP-melegítőtakaró, gyors ébredés

2. -atropin 0,04mg/kg+ACP 0,4mg/kg im. együtt-xylazin 0,2mg/kg+ketamin 10 mg/kg iv. együtt-500 ml-es 5% Glükóz inf-ban 20 ml ketamin+2ml diazepam cseppinfúzió

48

A sertés altatása

Altatási protokol:3. -ketamin 10mg/kg-diazepam 0,5mg/kg, im.

-intubatio, izofluran, IPPV (15 RR/min, 500ml TV)-gyors ébredés

4. -atropin 0,04mg/kg+ACP 0,4mg/kg im. együtt-tiopental 10mg/kg iv. (Trapanal inj.)-izofluran

Monitorizálás: testhőm., EKG, pulzoximetria, capnograf,ABP, vérgáz

49