Nama : No RM : Tanggal Lahir :RUMAH SAKIT UMUM BUNDA THAMRIN Jln. Sei Batang Hari no. 28-30, Medan Baru Telp. (061) 88813615888136168881361!88813618"a#. (061) 80501822ASSESMEN PRE ANESTESIDIISI: OLEH PASIENUmur: Jenis Kelamin: L P Menikah : Y T Pekerjaan:KEBIASAANMerokok : Y T Sebanyak: Koi!"eh!so#a : Y T Sebanyak:Alkohol : Y T Sebanyak: $lahra%a &u"in : Y T Sebanyak:PEN'$BATAN: Sebu"kan #osis a"a"u jumlah il erhari$ba" rese $ba" Bebas ()i"amin* herbal+Pen%%unaan asirin ru"in :Y T ,osis #an -rekuensi : $ba" an"i saki" :Y T ,osis #an -rekuensi : Injeksi s"eroi# "ahun."ahun "erakhir : Y T Tan%%al #an lokasi injeksi:Aler%i oba": Y T ,a-"ar oba" #an "ie reaksi:Aler%i la"eks : Y T Aler%i les"er: Y T Aler%i makanan: Y T&I/AYAT KELUA&'A: Aakah keluar%a men#aa" ermasalahan seer"i #i ba0ah ini:Per#arahan yan% "i#ak normal: Y T Seran%an jan"un% : Y TPembekuan #arah yan% "i#ak normal : Y T 1ier"ensi : Y TPermasalahan #alam embiusan: Y T Tuberkulosis : Y T$erasi jan"un% koroner: Y T Penyaki" bera" lainnya : Y T,iabe"es: Y TJelaskan enyaki" keluar%a aabila #ija0ab 2Ya3KomunikasiBahasa In#onesia 'an%%uan en%liha"an! Bu"a Y T'an%%uan en#en%aran! Tuli Y T'an%%uan bi4ara Y T&I/AYAT PENYAKIT PASIEN: Aakah asien ernah men#eri"a enyaki" #i ba0ah ini5Per#arahan yan% "i#aknormal : Y T Seran%an jan"un%! Nyeri #a#a : Y TPembekuan #arah "i#ak normal : Y T 1ea"i"is! saki" kunin% : Y TSaki" maa% : Y T 1ier"ensi : Y TAnemia : Y T Sumba"an jalan naas saa" "i#urSesak naas : Y T a"au men%orok : Y TAsma : Y T enyaki" bera" lainnya : Y T,iabe"es : Y TPin%san : Y TJelaskan enyaki" yan% #ija0ab 2Ya3:Aakah asien ernah men#aa"kan "rans-usi #arah5 Y TAakah asien ernah #ieriksa un"uk #ia%nosis 1I6 5 Y T1asil emeriksaan 1I65 osi"i- ne%a"i-Aakah asien memakai:lensa kon"ak : Y T Ka4ama"a: Y T Ala" ban"u #en%ar: Y T 'i%i alsu: Y T&i0aya" oerasi* "ahun #an jenis oerasi:Jenis anes"esi yan% #i%unakan #an sebu"kan komlikasi! reaksi yan% #ialami:. Anes"esi lokal 7 komlikasi! reaksi:$uangan% Tanggal% Ja&%. Anes"esi re%ional 7 komlikasi! reaksi:. Anes"esi umum 7 komlikasi! reaksi:Tan%%al "erakhir kali eriksa keseha"an ke #ok"er:#i Un"uk enyaki"! %an%%uan:K1USUS PASIEN PE&EMPUAN:Jumlah kehamilan: Jumlah anak: Mens"ruasi "erakhir: Menyusui: Y T Nama : N&M:Tan%%al:,IISI $LE1 ,$KTE&KAJIAN SISTEM1ilan%nya %i%i : Y T Saki" #a#a : Y TMasalah mobilisasi leher : Y T ,enyu" jan"un% "i#ak normal : Y TLeher en#ek : Y T Mun"ah : Y TBa"uk : Y T Susah ken4in% : Y TSesak naas : Y T Kejan% : Y TBaru saja men#eri"a ISPA : Y T se#an% hamil : Y TPerio#e mens"ruasi "i#ak normal : Y T Pin%san : Y TS"roke : Y T $besi"as : Y TKe"eran%an:KEA,AAN UMUMKesa#aran: 6isus: 8arin%: 'i%i alsu:Ke"eran%an:PEME&IKSAAN 8ISIKTin%%i: Bera": T,: Na#i:Paru. aru :Jan"un% :Ab#omen :Eks"rimi"as :Neurolo%i :Ke"eran%an :Labora"orium1b!1" : &on"%en" #a#a :PT!aPTT : EK' :Tes kehamilan : Na!9i :Kalium : 9$::Ureum : Krea"inin :Lain 7 lain :Ke"eran%an :,ia%nosis: Klasi-ikasi ber#asarkan ASA;< ASA ; asien normal yan% seha":< ASA : asien #en%an enyaki" sis"emik rin%an=< ASA = asien #en%an enyaki" sis"emik bera">< ASA > asien #en%an enyaki" sis"emik bera" yan% men%an4am nya0a&ekomen#asi "in#akan anes"esi yan% #iilih: Anes"esi umum I6 Facemask Laryngeal mask airway ETT &e%ional anes"esi: Sinal anes"esi blok Ei#ural kombinasi sinal ei#ural Peripheral nerve block Anes"esi umum ? &e%ional anes"esiPuasa mulai : Jam: Tan%%al:&en4ana "iba #i $K: Jam: Tan%%al:&en4ana $erasi : Jam: Tan%%al:Tan#a Tan%an(#r< +