Roche Diagnostics BioMérieux Pfizer AstraZeneca Lilly Daichii Sankyo Bayer UPSA BristolMyersSquibb Sanofi RocheDiagnostics BioMérieux Pfizer Astra Zeneca Lilly Daichii Sankyo Bayer UPSA Bristol Myers Squibb Sanofi Roche Diagnostics BioMérieux Pfizer AstraZeneca Lilly Daichii Sankyo Bayer UPSA Bristol Myers Squibb Sanofi Roche Diagnostics BioMérieux Pfizer AstraZeneca Lilly Daichii Sankyo Bayer UPSA Bristol Myers Squibb Sanofi Roche Diagnostics BioMérieux Pfizer Astra Zeneca Lilly Daichii Sankyo Bayer UPSA Bristol Myers Squibb Sanofi Roche Diagnostics BioMérieux Pfizer Astra Zeneca Lilly Daichii Sankyo Bayer UPSA Bristol Myers Squibb Sanofi Roche Diagnostics BioMérieux Pfizer Astra Zeneca Lilly Daichii Sankyo Bayer UPSA Bristol Myers Squibb Sanofi Roche Diagnostics BioMérieux Pfizer Astra Zeneca Lilly Daichii Sankyo Bayer UPSA Bristol Myers Squibb Sanofi Roche Diagnostics BioMérieux Pfizer Astra Zeneca Lilly Daichii Sankyo Bayer UPSA Bristol Myers Squibb Sanofi Roche Diagnostics BioMérieux Pfizer Astra Zeneca Lilly Daichii Sankyo Bayer UPSA Bristol Myers Squibb Sanofi Roche Diagnostics BioMérieux Pfizer Astra Zeneca Lilly Daichii Sankyo Bayer UPSA Bristol Myers Squibb Sanofi Roche Diagnostics BioMérieux Pfizer Astra Zeneca Lilly Daichii Sankyo Bayer UPSA Bristol Myers Squibb Sanofi Roche Diagnostics BioMérieux Pfizer Astra Zeneca Lilly Daichii Sankyo Bayer UPSA Bristol Myers Squibb Sanofi Roche Diagnostics BioMérieux Pfizer Astra Zeneca Lilly Daichii Sankyo Bayer UPSA Bristol Myers Squibb Sanofi Roche Diagnostics BioMérieux Pfizer Astra Zeneca

Apport du scanner thoracique précoce pour le diagnostic et le traitement des patients suspects de pneumonie aigue communautaire Yann-Erick CLAESSENS, Centre Hospitalier Princesse Grace, Monaco pour le groupe d’étude Escaped (Early CT-Scan for suspected Community-Acquired Pneumonia in the Emergency Dpt .) Rationnel • Une définition radio-clinique simple

• signes cliniques systémiques d’infection • signes respiratoires • nouvel infiltrat radiologique

• Une définition non opérationnelle

• clinique aspécifique • performances de la radiographie de thorax • concordance inter-observateur de la RT

• Impact clinique

• retard diagnostique / surdiagnostic • retard thérapeutique / antibiothérapie par excès

• Scanner thoracique

• recommandation • études descriptives

Matériel et Méthode

• Objectif: évaluer la modification du diagnostic et du traitement des suspicions de

PAC par le scanner thoracique low dose (<H4)

• 300 participants . 20% ∆ diagnostic [95%CI 15-25] • Multicentrique prospective : 4 centres, 12mois

• ANSM . CPP ParisCentre 2011-oct-12749 • PHRC AOM 10118 • NCT01574066

• Patients adultes suspects de PAC selon l’urgentiste avant la RT

• Signes respiratoires : toux, crachats, dyspnée, douleur thorax, auscultation anormale • Signes systémiques : frissons, sueurs, douleurs, 36°C>temperature>38°C • Exclusion : grossesse, soins palliatifs, problème de suivi, CRB65>3, réanimation

• Gold standard diagnostic . Comité d’adjudication (3 comités de 3 experts)

• Données initiales • Imagerie (radiographies standards, scanner thoracique) • Données de suivi J28

Matériel et Méthode

exclu

possible

probable

certain

exclu

possible

probable

certain

AVANT CT-scan • Clinique + Biologie + RT

• Probabilité diagnostique

ST certain probable possible exclu

APRES CT-Scan • Clinique + Biologie + RT + ST

• Probabilité diagnostique

• Site de traitement • Hospitalisation • Ambulatoire

• Antibiotique

• Non • Oui • Lequel

• Site de traitement • Hospitalisation • Ambulatoire

• Antibiotique

• Non • Oui • Lequel

Caractéristiques (n=319) No (%) moyenne ± SD

Age 64. 7 ± 20. 0 >65 years 177 (55. 5)

Sexe Masculin 155 (48. 6) EPAHD 12 (3. 8)

Comorbidités (au moins 1) 195 (61. 1)

Maladie respiratoire chronique 89 (28. 0) BPCO 64 (20. 1) Asthme 46 (14. 4) Cardiopathie congestive chronique 39 (12. 3) Diabète 51 (16. 0) Maladie rénale 36 (11. 3) Néoplasie 32 (10. 0) Maladie hépatique 15 (4. 7) AVC 12 (3. 8)

Traitement antibiotique avant les urgences 111 (34. 8)

Score CRB 65 0 103 (32. 4) 1 147 (46. 2) 2 229 (71. 8) 3 42 (13. 2)

Infiltrat parenchymateux (radiologie standard) 188 (61. 0) unilatéral 128 (71. 9) bilatéral 50 (28. 1) Épanchement pleural 84 (26. 4)

Mortalité J28 13 (4. 1)

Résultats

Résultats

143 (44.8%)

exclu

possible

probable

certain

exclu

possible

probable

certain

AVANT CT-scan • Clinique + Biologie + RT

• Probabilité diagnostique

AVANT CT-scan • Clinique + Biologie + RT + ST

• Probabilité diagnostique

118 (37.0%)

4 (1.2%)

54 (17.0%)

138 (43.2%)

38 (11.9%)

105 (32.9%)

37 (11.6%)

CT-Scan (radiologue)

162 (50.8%)

35 (10.9%)

92 (28.8%)

30 (9.4%)

Résultats

exclu

possible

probable

certain

Modifications diagnostiques après CT-scan

162 (50.8%)

35 (10.9%)

92 (28.8%)

30 (9.4%)

• ∆ diagnostic n=187 (58.6% [95%CI 53.2%-64.0%])

• Upgradé n=59 (18.4%) • 2 exclus certains • 55/162 certains grace au CT scan

• Dégradé n=128 (40.4%)

• 11/36 certains exclus

• ∆ diagnostic • (probable-possible) (76.7% [95%CI 70.4%-83.1%]) • (certain-exclus) (17% [95%CI 10.9-23.1])

Résultats

Modifications diagnostiques après CT-scan en adéquation avec le comité d’ajudication

150 (47.0%)

exclu

possible

probable

certain

exclu

possible

probable

certain

13 (4.1%)

122 (38.2%)

34 (10.7%)

Urgentistes post CT-scan

162 (50.8%)

35 (10.9%)

92 (28.8%)

30 (9.4%)

Gold standard (CA + suivi J28)

∆ diagnostic n=100 patients (31.3%) inadéquates n=20 adéquate n=80 (25.1% population, NRI=0.39)

• 70 dégradés, 10 upgradés

Résultats

Modifications thérapeutiques après CT-scan ; n=194 (61,0%)

Pré CT-scan Post CT-scan

Traitement antibiotique Initiation n=207 (65%) Arrêt Instauration Modification de classe

n=29 n= 51 n=70

(9%) (16%) (22%)

Autres traitements Anti-coagulation (EP) Diurétiques (IC)

n=3 n=11

Lieu de prise en charge Admission n=250 (78%) Admission Modifications - ambulatoire admis - admis ambulatoire

n=249 n=45 n=22 n=23

(78%) (14%)

• Radiations induites par le CT-scan (x2 radiation naturelle annuelle)

• Nouvelle génération de CT-scan

• Irradiation ≈ radiographie standard

• Durée d’acquisition plus courte

• Disponibilité du CT-scan

• Ratio coût/efficacité

• Escaped n’est pas une étude d’impact

Limites de l’étude Escaped

• Recours au ST dans la PEC de suspicions de PAC aux urgences

Modifications du diagnostic : + moitié des patients

Exclusion ≈ 1/3 de PAC (certitude diagnostique élevée en pré CT-scan)

Validation gold standard : + 80%

Modifications thérapeutique pour ≈ 2/3 des patients Performances diagnostiques du CT-scan > radiographie thoracique Étude d’impact

Conclusion

Scientific committee: Steering committee— Y.E. Claessens, (MD PhD, principal investigator), X. Duval (MD PhD, co-principal investigator), E. Bouvard (MD); M.F. Carette (MD PhD); M.P. Debray (MD PhD); C. Mayaud (MD PhD); C. Leport (MD PhD); N. Houhou (MD PhD); S. Tubiana (PhD). Validation committee: M. Benjoar (MD), X. Blanc (MD PhD), A.L Brun (MD), L. Epelboin (MD), C. Ficko (MD), A. Khalil (MD PhD), H. Lefloch (MD), JM. Naccache (MD PhD), B. Rammaert (MD PhD). Clinical investigators: A. Abry (MD), J.C. Allo (MD), S. Andre (MD), C. Andreotti (MD), N. Baarir (MD), M. Bendahou (MD), L. Benlafia (MD), J. Bernard (MD), A. Berthoumieu (MD), M.E. Billemont (MD), J. Bokobza (MD), A.L. Brun (MD), E. Burggraff (MD), P. Canavaggio (MD), M.F. Carette (MD PhD), E. Casalino (MD PhD), S. Castro (MD), C. Choquet (MD), H. Clément (MD), L. Colosi (MD), A. Dabreteau (MD), S. Damelincourt (MD), S. Dautheville (MD), M.P. Debray (MD), M. Delay (MD), S. Delerme (MD), L. Depierre (MD), F. Djamouri (MD), F. Dumas (MD), M.R.S. Fadel (MD), A. Feydey (MD), Y. Freund (MD), L. Garcia (MD), H. Goulet (MD), P. Hausfater (MD PhD), E. Ilic-Habensus (MD), M.O. Josse (MD), J. Kansao (MD), Y. Kieffer (MD), F. Lecomte (MD), K. Lemkarane (MD), P. Madonna (MD), O. Meyniard (MD), L. Mzabi (MD), D. Pariente (MD), J. Pernet (MD), F. Perruche (MD), J.M. Piquet (MD), R. Ranerison (MD), P. Ray (MD PhD), F. Renai (MD), E. Rouff (MD), D. Saget (MD), K. Saïdi (MD), G. Sauvin (MD), E. Trabattoni (MD), N. Trimech (MD). Monitoring, data management and statistical analysis: C. Auger (RN), B. Pasquet (MD), S Tamazirt (RN), J.M. Treluyer (MD), F.Tubach (MD), J. Wang (RN). Sponsor: Assistance Publique-Hôpitaux de Paris, Délégation Interrégionale à la Recherche Clinique d’Ile De France, O. Chassany (MD), C. Misse (MD).