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Rôle d’un CHU dans la prospective de la démographie médicale régionale
B. FENOLLJournée FHF Basse – Normandie
27 juin 2013
Quel rôle pour le CHU ?
1. Collecter les informations2. Identifier les besoins3. Approfondir la connaissance du terrain4. Analyser les facteurs d’attractivité5. Participer au renforcement de la médecine générale6. S’appuyer sur les coopérations7. Valoriser la recherche clinique de territoire8. Profiter des opportunités offertes par l’ARS
1. Collecter les informations
• Statistiques– Ordre des médecins– ARS– Enquête régionale FHF
• Informations– Sociétés savantes– CHT– Equipes médicales
6
• lancée en décembre 2012, auprès de tous les adhérents de la FHF, pour initier une démarche plus globale (FHF-Doyens)
• 21 établissements sur 87 ont répondu (24%), dont les CH de référence et les autres principaux CH ; faible taux de réponse des CHS
• Choix méthodologiques à prendre en compte pour bien analyser les résultats : • prise en compte, en janvier 2013, des effectifs hospitaliers uniquement (HU exclus),
exprimés en ETP ; à différencier de la vacance administrative• besoins de recrutement avec 2 composantes : postes vacants et départs en retraite
anticipés (65 ans)
• Une enquête dont l’objectif n’est pas de réaliser une monographie complète, mais de faire émerger des tendances, dans une réalité mouvante.
Enquête régionale FHF
2. Identifier les besoins
• Quantité
• Qualité :– Anesthésistes-réanimateurs– Urgentistes– Radiologues– Gériatres– Gynécologues-obstétriciens
En quantité : importants recrutements à faire d’ici 2018 dans CH et CHU
• Postes vacants : 6,2 % de l’effectif total(16,8 au CHRU de Brest)
• Départs prévisionnels en retraite cumulés à horizon 2018 : 12,10 % des effectifs actuels
• Besoins de recrutements en postes médicaux d’ici 2018 (cumul) : 19 % des effectifs actuels
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En quantité : Focus par départementBesoins régionaux 2016 2018
Total Bretagne : 366,8 476,7
Total Bretagne hors CHU : 292,1 369,9
Besoins par département
Côtes d’Armor 64,1 82,4
Finistère (hors CHU) 92,6 113,6
Ille-et-Vilaine (hors CHU) 29,2 47,5
Morbihan 106,2 126,5
CHRU Brest 39,6 58,3
CHU Rennes 35,1 48,5
18
En qualité :
12,3
16,1
18,52
18,7
19
26
26,828,12
28,5
34,7
43
85,5
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
Chirurgie Générale et Digestive
P neumologie
P édiatrie
Biologie Médicale
Cardiologie et maladies vasculaires
P sychiatrie Adulte
Médecine Générale
Gynécologie-Obstétrique
Gériatrie
Radiologie
Urgences/SAMU/SMUR
Anesthésie-Réanimation
Besoins (ETP) au 1er janvier2018
Région - Spécialités ayant le plus de besoins
19
En qualité : taux de criticité par spécialité
Spécialité % des besoins 2018 par rapport aux effectifs actuels
Radiologie 35 %
Anesthésie-Réanimation 32 %
Gynécologie-Obstétrique 24 %
Psychiatrie adulte 22 %
Gériatrie 21 %
Biologie 18 %
Cardiologie et maladies vasculaires 18 %
Médecine générale 17 %
Urgences-SAMU-SMUR 16 %
Pédiatrie 14 %
21
Enquête démographie médicaleSuites de la démarche
• Engager un travail avec les Doyens et les CME (Conférence régionale) pour renforcer l’attractivité de l’exercice hospitalier ; FHF à l’initiative, positionnée comme force de proposition, notamment :
Orienter les flux de formation et communiquer sur l’exercice hospitalier auprès des étudiants
Partager les expériences des territoires en matière de coopération, travailler sur l’attractivité des postes partagés (autour des Activités d’Intérêt Général ?),
Etudier la faisabilité de la mise en place d’un « pool de garde » pour les praticiens volontaires, payés en Temps de Travail Additionnel
• Aménager, au moins transitoirement, l’organisation médicale dans certaines spécialités critiques ?
3. Approfondir la connaissance du terrain• L’environnement
– Géographie (voies de communication, temps de déplacement, distribution des villes, notion de pays)
– Sociologie (emploi, revenu moyen par habitant, histoire politique, modalités de transport)
– Histoire …… et histoires médicales (histoire politique, conflits médicaux, dossiers contestés)
• La santé : le territoire pertinent– Besoins sanitaires– Compétences des médecins et des personnels– Flux et fuites (habitudes)– Avis des usagers et des médecins généralistes
4. Analyser les facteurs d’attractivité
– Anesthésistes-réanimateurs
– Urgentistes– Radiologues– Gériatres– Gynécologues-
obstétriciens
Demandes des médecins
Exercice en équipe
Accès à plateau technique
Confort travail
Rémunération
Vie familiale
Profession conjoint
Charge permanence médicale
Motivations des médecins
0
5
10Exercice en équipe
Accès à plateau technique
Confort travail
RémunérationVie familiale
Profession conjoint
Charge permanence médicale
MG
Spécialiste CH
Spécialiste CHU
5. Participer au renforcement de la médecine générale
• Rôle des élus et de la Faculté de médecine : l’exemple du pôle de santé de Lanmeur
• Rôle du CHRU : l’exemple de la maison médicale de Carhaix
Proximité : Médecine générale
Proximité : Médecin spécialiste CH
Recours : Médecin spécialiste CHU
Faculté de médecine
CHU
Elus
Enseignement
• 5 enseignants associés• 2 chefs de clinique• 23 chargés d’enseignement• Assurant
– 21 séminaires de formation de 8 heures en troisième cycle
– 2 UE en second cycle
Clinique
• 176 Maitres de stage des universités répartis sur l’ensemble de la subdivision dont un Pôle Santé.
• 33 maitres de stage principaux.• 1 stage mère enfant ambulatoire.• 22 Stages en autonomie complète supervisée.• Accueillant internes et externes (6 puis 5 et 4)
pour assurer leurs maquettes de formation.
Recherche
• Une thématique : Prévention en population générale déclinée en trois axes :
– Prévenir l’erreur médicale en soins primaires.– Prévenir les addictions en population générale.– Modéliser les facteurs d’attraction et de maintien
des professionnels dans le champ des soins primaires.
• ouverte en juin 2012• Sur le site du CH• Appel par le 15• Financement du fonctionnement par ARS : 16000 € / an• Ouverte Samedi, dimanche et jours fériés• Participation de 30 médecins
Rôle du CHRU : l’exemple de la maison médicale de garde de
Carhaix
Surveiller évolution des ETP médicaux et la part de l’intérim
CH CARHAIX - ETP Personnel médical
0,0
5,0
10,0
15,0
20,0
25,0
30,0
35,0
40,0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
ETP PMD 2012
ETP PMD 2013
BREST
LANDERNEAU
LESNEVEN
QUIMPER
CARHAIX
MORLAIX
LANMEUR
St RENAN Fusion CHRU de Brest
Direction commune
GCS cancérologie
CHT
Plusieurs configurations
• Coopérations ponctuelles• Projet médical partagé• Direction commune• GCS• CHT• Fusion
Une gouvernance adaptable !Mais quelle attractivité pour les médecins ?
Inventaire du territoire• Intervenants : Chefs de pôle, cadres• analyse du circuit des patients• Inventaire des organisations et des protocoles• Statut des médecins (temps plein ou partiel, intérim,
avantages acquis individuels ou catégoriels ….)• Organisation de la permanences des soins• Subsidiarité des prises en charge entre tous les
établissements : identifier les parcours des patients• Modalité de transferts des patients• Système d’information• Domicile des personnels …
Valoriser l’exercice partagé
• La mission de service rendu à la population• Le lien avec l’aménagement du territoire• L’exercice médical différent• L’attente des élus et des médecins généralistes
(respecter le lien médecin généraliste – spécialiste)• La liberté d’adapter l’outil• La solidité du rattachement du médecin à son équipe
médicale d’origine (et la solidarité de celle-ci)• Faire reposer l’engagement territorial sur une équipe
Harmoniser et former
Utiliser tous les outils possibles : centre de simulation …..
• Les protocoles • Les modalités de recours (appel, recours au SMUR )• Les logiciels• Les avantages ….• Intégration éventuelle des structures dans des pôles
transversaux (temps médicaux partagés, CS avancées) et les projets aux contrats de pôle (volet territorial)
Adapter et recruter
• Stratégie à partager avec DAM et DRH• Capitaliser sur l’attractivité du gros établissement pour le
recrutement• Recruter le praticien et le pérenniser dans le gros
établissement en échange d’un exercice partagé pendant 2 ans
• Utiliser les dispositifs prévus (Prime pour l’exercice sur plusieurs établissements)
• Programmer l’activité partagée, sur 2 sites au plus• Reconnaître les contraintes liées à un mode d’exercice
partagé : pas de négociation au cas par cas, mais un cadre institutionnel incitatif, transparent et réglementaire
Communiquer• Essentiel +++• Adapter aux « cibles »• DG et PCME• Les messages doivent être peu nombreux et cohérents• En lien avec les élus• Ne pas négliger le lien direct avec la population• Réunir médecins traitants et/ou paramédicaux libéraux
autour de l’activité et des projets• Informer les CME de chaque étape et de chaque projet
pour vaincre les réticences• Maintien d’une « CME » mensuelle
Evoluer vers une équipe de territoire• Passer du « dépannage en situation d’urgence » à
quelque chose de pérenne• Convaincre les réticents (consultations avancées,
astreintes)• Expérimenter avant de conceptualiser• Une équipe, une identité disciplinaire, un chef, des
protocoles, un mode de recrutement, une équité des conditions de recrutement
• EMT ne veut pas dire « mobilité permanente des praticiens » : chaque membre a un site d’exercice principal ou exclusif
• Avoir la certitude pour les médecins d’être impliqués dans les décisions importantes de l’équipe
Evoluer vers un pôle de territoire
1. Assurer a minima la permanence médicale (AS et CCA)2. Intégrer d’autres établissements dans l’organisation3. Élargir le champ, véritable logique de territoire4. Harmoniser les pratiques de la spécialité,5. Organiser la démographie médicale sur le territoire à
moyen terme (en lien avec les Doyens), 6. Rationaliser la PDSES sur le territoire7. Augmenter l’attractivité des praticiens pour les patients
Oncologie ICHOncologie PH ICH Temps partagé
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
Onco médicale Onco thoracique Onco digestive Onco dermato
Landerneau
HGE (Carhaix)
Dermato
UCOG
Landerneau : pneumo
Landerneau : onco med
Réseau du Ponant
Pôle régional cancérologie
ICH : objectif cible (10,6 ETP)
HUPH
CCU-AS-Attachés
Radiothérapie
Oncologie
Hématologie
0
2
4
6
8
10
12
Ojectif cible ICH
Radiothérapie
Oncologie
Hématologie
+ 4,8
+ 3,5 HU
+ 2,3
Marie-Anne COUTURIER
Caroline CHENEAUFanny TROBOUL
Jéröme MARTIN
Emmanuelle LE FUR
Evaluer : les succès comme les échecs
• 50 praticiens du CHRU exercent au moins 2 DJ par semaine sur un autre site (soit 9 % des effectifs – hors juniors et PA)
• Plusieurs dizaines de praticiens mis à disposition d’autres établissements du territoire et au-delà
• 18 ETP médicaux mis à disposition (soit 4% du temps médical)
• Des coopérations qui se formalisent et se pérennisent
• La recherche clinique est structurante et formatrice pour les équipes de soins
• Elle produit un décloisonnement des établissements :– Partage des connaissances– Fédérations des médecins et des paramédicaux– Pluridisciplinarité– Constitution de réseaux d’investigateurs
• Elle améliore l’offre de soins– Accès à l’innovation et aux traitements innovants– Anticipation sur les évolutions des stratégies (prévention,
dépistage, diagnostic précoce, traitement, éducation à la santé)
Pourquoi ?
Pourquoi impliquer CH et médecine libérale ?
• CH :– Développement de thématiques de recherche spécifiques– Augmentation du potentiel de recrutement des études
(7700 lits en CHU, 13300 en CH)– Egalité d’accès aux soins innovants
• Médecine libérale : Evaluation des stratégies diagnostiques et thérapeutiques dans le contexte de soins.– Limites de la transposition des résultats des études
hospitalières à la pratique de ville– Evolution des modes de prise en charge privilégiant
l’ambulatoire
GCS RIMBO• CHRU Brest, CHIC Quimper, CHBS Lorient, CHPM
Morlaix, HIA Brest, CH Landerneau, CHM de Perharidy (Roscoff)
• Pourquoi ? :– Inclure, plus, plus vite et mieux– Accélérer l’action à l’innovation pour les patients de BO– Développer une culture médicale commune
• Comment ?– Mutualisation de la DRCI– Décentralisation du CIC pour mailler le territoire– Echanges et harmonisation des pratiques
Retour d’expérienceSpécialiste de CH
• PHRC régional• Promoteur CH• Idée et projet écrit ….
Et après « les 12 travaux d’Hercule » :– Trouver un financement– Trouver un ou des experts médicaux– Trouver un statisticien– Trouver un méthodologiste– Différentes contraintes ASFAPPS / CPP …– Congrès, publication internationale
• Permet d’améliorer la reconnaissance scientifique des CH et d’accroître l’attractivité médicale
Exemple de partenariatSpécialiste de ville
• Des projets communs de recherche clinique depuis 2003• Appel d'offre de la SFD pour la recherche en dermatologie
libérale• Traitement de l'hyperhydrose par Oxybutynine :
essai randomisé controlé en double aveugle contre placebo
8. Profiter des opportunités offertes par l’ARS
• Pacte territoire de santé• Projet médical de territoire• « Chantiers ANAP » pour la mise en œuvre du
PRS• Postes d’assistants spécialistes• Soutien à la recherche clinique
Projet médical de territoire
Dans le cadre de la mise en œuvre du PRS (Projet régional de santé) et des programmes territoriaux de santé en cours d’élaboration, l’ARS Bretagne souhaite accompagner la construction des projets médicaux de territoire en contractualisant avec chaque CHT à partir d’axes notamment médicaux stratégiques et structurants , définis entre les établissements et arrêtés en cohérence avec le PTS.
Axes stratégiques
Rapprocher les systèmes d’informations des établissements des CHT des territoires 1 et 2 et organiser leur interopérabilité
Organiser la filière cancérologique sur le territoire 1 (CH de Morlaix, CH de Landerneau, HIA, centre Perharidy..) en lien avec l’Institut de cancérologie de Bretagne occidentale (ICBO)
Structurer les filières d’amont et d’aval des l’activité MCO et fluidifier les parcours
Poursuivre la structuration de la filière AVC
Organiser la couverture pédiatrique des maternités publiques du territoire
Assurer la continuité et la permanence médicale dans les établissements de santé et répondre au problème de démographie médicale
Mutualiser/ coordonner certaines fonctions transversales, médico-techniques ou de supports
Poursuivre le déploiement de la recherche clinique sur le territoire
Postes d’assistants spécialistes• Recensement des postes d'assistants spécialistes post-internat et partagés (2).xls
• Environ 60 assistants dans la région• Budget de 2,4 millions d’euros• ARS Bretagne multiplie par 4 le financement national• Financement de l’ARS :
Financement ARS 1ère année 2ème année
Aucune activité hors CHRU 0 0
Activité hors CHRU inférieure à 40% 75% 50%
Activité hors CHRU supérieure à 40% 100% 75%