Ретинопатия недоношенных | 1

Ретинопатия недоношенных | 2

БАГДОНЕНЕ Р., СИРТАУТЕНЕ Р. Ретинопатия недоношенных (рекомендации родителям)Вильнюс, Литва, 2008, 16 с., ил. 27

Раса БАГДОНЕНЕ – кандидат мед. наук, лауреат национальной пре-мии в области науки, заведующая отделением глазных болезней Вильнюсской университетской больницы.

Раса СИРТАУТЕНЕ – кандидат мед. наук, лауреат национальной прeмии в области науки, врач-офтальмолог отделения глазных бо-лезней Вильнюсской университетской больницы.

Рецензент – Витаутас Басис, профессор, член-корреспондент Ака-демии Наук Литвы, доктор мед. наук.

Рекомендации родителям.

© Р. БАГДОНЕНЕ, Р. СИРТАУТЕНЕ

ISBN 978-9955-9780-5-3

Cпонсор издания CBM Christian Blind Mission

Ретинопатия недоношенных | 3

содержание

Введение

Развитие ретинопатии недоношенных

Классификация болезни

Установление диагноза

Лечение ретинопатии недоношенных

Исход заболевания

Литература

4

5

7

10

11

15

15

Ретинопатия недоношенных | 4

ВВедение

Ретинопатия недоношенных (РН) является одной из основных при-чин детской слепоты во всём мире. РН–это болезнь, поражающая лишь недоношенных младенцев. Но они не рождаются с этой болезнью. Её проявление начинается спустя некоторое время после рождения. При достижении определённой стадии болезни вероят-ность неизлечимой слепоты очень велика. Однако, РН развивается не у всех недоношенных детей, а на начальных стадиях регрессирует самопроизвольно. В настоящее время благодаря внедрению сов-ременных технологий и развитию медицины выживает всё большее число детей, родившихся преждевременно и с небольшой массой тела. В связи с этим врачи-офтальмологи сталкиваются с новой проблемой – развитием ретинопатии недоношенных. В недавнем прошлом медики были бессильны против этой болезни. В настоящее время доказано, что лечение холодом (криотерапия) и световым лучом (лазеротерапия) может уберечь от безвозвратной потери зрения. Но в отдельных случаях, несмотря на всевозможные методы лечения, ретинопатия недоношенных может прогрессировать и привести к слепоте. Посчитано, что в США ежегодно от этой болезни слепнут около 500 недоношенных детей.

Цель этой информационной брошюры – показать вам, дорогие родители, как развивается глаз, как проявляется данная болезнь, познакомиться с возможностями лечения и отдалёнными последс-твиями ретинопатии недоношенных.

ПОМНИТЕ!Болезнь поражает только недоношенных новорождённых.

Ретинопатия недоношенных | 5

раЗВиТие реТиноПаТии недоноШеннЫХ

Глаз начинает формироваться на четвёртой неделе беременности. Известно, что нормальная беременность длится 40 недель. Для развития структур глаза особенно важны последние 12 недель, т.е. время с 28 по 40 неделю, когда объём сетчатки увеличивается вдвое. Величина глаза доношенного младенца лишь наполовину меньше величины глаза взрослого человека.

До четвёртого месяца внутриутробного развития сетчатка глаза плода не имеет сосудов. Их рост начинается от диска зрительного нерва, таким образом до конца срока беременности вся сетчатка бывает покрыта сосудами (Рис. 1).

Если беременность продолжается 40 недель внутриутробно, ретинопатии недоношенных никогда не бывает (Рис. 2).

Чем раньше родился ребёнок, тем короче сосуды сетчатки, и тем больший её участок не имеет их вовсе, т.е. сетчатка недоразвитая, незрелая. Это и является предпосылкой для развития болезни. На границе между сосудистой и бессосудистой частями сетчатки начинается развитие некачественных, неправильно растущих сосудов (Рис. 3).

Рис. 1 Схема глаза

Ретинопатия недоношенных | 6

В этот процесс включается разрастание соединительной ткани. Со временем рост этих структур всё увеличивается, образуются спайки с сетчаткой, которая отделяется от других структур глаза и перестаёт функционировать.

ПОМНИТЕ!Чем раньше родился ребёнок, тем больше вероятность развития у него ретинопатии недоношенных.

Рис. 3 Граница между сосудистой и бес-сосудистой частями сетчатки.

Рис. 2 Нормальная сетчатка.

Ретинопатия недоношенных | 7

КЛассиФиКаЦиЯ БоЛеЗни

В восьмидесятых годах прошлого столетия экспертами развитых западных стран была создана классификация ретинопатии недоно-шенных. Учёные и врачи пользуются ею по сей день.

По данной классификации сетчатка делится на три зоны (Рис. 4). Это зависит от того, как далеко от диска зрительного нерва остановился рост сосудов.

I зона• – это небольшой участок вокруг зрительного нерва на заднем полюсе (это круг, радиус которого есть двойное рассто-яние от диска до жёлтого пятна).II зона• – это кольцо вокруг первой зоны, достигающее границ сетчатки с носовой стороны.III зона – • это отстаток сетчатки на ушной стороне.

Примечание: III зона бывает только с одной стороны, потому что зрительный нерв расположен ближе к носовой стороне от центра сетчатки.

В зависимости от того, в какой зоне обнаружены изменения, насколько поражены сосуды сетчатки, течение заболевания у недоношенных детей очень различается. Главная причина слепоты – это ретинопатия, поражающая задний отдел глазного дна, т.е. ретинопатия первой зоны, или агрессивная задняя ретинопатия недоношенных.

Рис. 4Зоны сетчатки

зона I

зона IIIзона II

жП - жёлтое пятноЗн - зрительный нерв

жП Зн

Ретинопатия недоношенных | 8

Ретинопатия недоношенных – это болезнь, которая прогрессирует. Поражения появляются постепенно, через некоторое время после рождения (обычно через 4-6 недель). Прогрессирование болезни происходит по-разному, иногда очень медленно, а порой очень быстро.

Для того, чтобы заметить признаки развития ретинопатии недоно-шенных, врачи-офтальмологи должны проверить глазное дно.

Осмотр глаз ребёнка сразу после рождения не имеет смысла, так как для развития болезни требуется время.

По международной классификации выделяются 5 стадий РН.

1 стадия• – это линия, которая отделяет развитую сетчатку (име-ющую сосуды) от недоразвитой (бессосудистой) сетчатки (Рис. 5).

2 стадия• – это увеличение линии в ширину и высоту в связи с разрастанием новообразованных сосудов и соединительной ткани (Рис. 6).

В некоторых случаях 1 и 2 стадии не прогрессируют и самопроизвольно исчезают.

3 стадия• – это рост сосудистосоединительной ткани во внутрь глаза (Рис. 7). По статистике в половине подобных случаев вскоре болезнь переходит в 4 и 5 стадии, и ребёнок навсегда теряет зрение.

3 стадия особенно важна–это стадия лечения.

4 стадия• – частичное отслоение сетчатки (Рис. 8).

5 стадия• – полное отслоение сетчатки, срастания её в воронко-образную рубцовую структуру. В таких случаях родители часто могут видеть белый зрачок – рубцовую ткань за хрусталиком (Рис. 9). В этой стадии сетчатка полностью перестаёт функционировать, а ребёнок теряет зрение. Никакие операции в этом случае не могут вернуть утерянного зрения. Даже успешно расправленная хирургическим методом сетчатка не функционирует и ребёнок остаётся слепым.

ПОМНИТЕ!Лечение должно проводиться не позже 3 стадии.

Ретинопатия недоношенных | 9

Рис. 6 2 стадия

Рис. 7 3 стадия

Рис. 8 4 стадия

Рис. 9 5 стадия - белый зрачок

Рис. 5 1 стадия

Ретинопатия недоношенных | 10

УсТаноВЛение диаГноЗа

Врач-офтальмолог осмотрит глаза Вашего ребёнка в отделении интенсивной терапии (реанимации) или в отделении недоношенных новорожденных (Рис. 10). Перед осмотром в глазки ребёнка будут закапаны капли, расширяющие зрачки. После этого при помощи специального аппарата, налобного обратного офтальмоскопа, и очень маленького атрауматичного расширителя век врач через расширенный зрачок осмотрит состояние сетчатки (Рис. 11). Он посмотрит, как развиваются сосуды, не прекратился ли их рост к периферии сетчатки. При обследовании врач может установить:

рост сосудов происходит нормально;• видны признаки заболевания;• болезнь прогрессирует;• требуется операция;• болезнь регрессирует. •

Врач укажет частоту дальнейших осмотров. Как правило, ребёнок обследуется каждые 1-2 недели (а иногда, если болезнь быстро прогрессирует, каждые 2-3 дня).

Ретинопатия недоношенных чаще всего проявляется в возрасте 32-38 гестационных недель, т.е. ещё до нормального времени рождения ребёнка. Приходя на осмотр к врачу-офтальмологу, Вы всегда дол-жны знать гестационный возраст ребёнка, т.е. возраст считается так, будто беременность ещё продолжается. Самые важные для Вашего

Рис. 10 Осмотр ребёнка

Рис. 11 Осмотр ребёнка

Ретинопатия недоношенных | 11

ребёнка 34-37 гестационные недели. В это время болезнь достигает своего пика, т.е. 3 стадии, когда глазам ребёнок нужна операция. Если в это время Вы с ребёнком находитесь дома, то должны обязательно привезти его к офтальмологу на осмотр.

После 40 недель, т.е. после даты нормальных родов, ретинопатия недоношенных обычно перестаёт прогрессировать.

ПОМНИТЕ!Своего пика болезнь достигает ещё до нормального времени рождения ребёнка.

ЛеЧение реТиноПаТии недоноШеннЫХ

Для лечения ретинопатии недоношенных используются холод (криотерапия) и /или световой луч (лазеротерапия) (Рис. 12).

Данные способы лечения применяются на 3 стадии заболевания. В настоящее время рекомендуется лечить и некоторые случаи 2 стадии (это решает врач-офтальмолог).

После лечения он продолжает наблюдать ребёнка, так как болезнь не всегда поддаётся однократному лечению. В некоторых случаях приходится повторить операцию через 10-20 дней.

В течение 2-4 недель после операции в глаза необходимо закапывать капли, назначенные врачом.

Обычно операция проводится на обоих глазах, потому что болезнь очень редко поражает только один глаз. Однако, стадии болезни могут быть разными на обоих глазах.

Рис. 12 Лечение

Ретинопатия недоношенных | 12

Если ребёнок не получил своевременного лечения холодом или лазером (или лечение не дало ожидаемого эффекта), развивается отслойка сетчатки. Это обычно наступает около или чуть позже 38-40 гестационных недель, т.е. времени нормальных родов.

На 4 стадии болезни иногда проводятся операции на сетчатке, но эффект очень редко бывает удовлетворительным.

На 5 стадии болезни вернуть зрение в настоящее время пока не удаётся.

В таких случаях все Ваши усилия и денежные средства должны направляться на всестороннее развитие ребёнка для того, чтобы потерю зрения можно было компенсировать работой органов обоняния, осязания, слуха, чтобы ребёнок стал полноценным членом общества.

В 12-14 стр. предоставлены художественные работы воспи-танников Вильнюсской школы для слепых и слабовидящих детей.

ПОМНИТЕ!На 5 стадии болезни вернуть зрение в настоящее время пока не удаётся.

Ретинопатия недоношенных | 13

Ретинопатия недоношенных | 14

Ретинопатия недоношенных | 15

ЛиТераТУра

Committee for the Classification of Retinopathy of Prematurity. An International Classification of 1. Retinopathy of Prematurity. Arch. Ophthalmol. 1984; 102: 1130-5.Committee for the Classification of Retinopathy of Prematurity. An International Classification of 2. Retinopathy of Prematurity II. The classification of retinal detachment. Arch. Ophthalmol. 1987; 105: 906-12.Early Treatment for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group. Revised Indications for 3. treatment of retinopathy of prematurity. Arch ophthalmol 2003; 121:1684-96.Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group. The natural Ocular Outcome of 4. Premature Birth and Retinopathy. Status at 1 Year. Arch. Ophthalmol. 1994; 112: 903-12.Multicenter Trial of Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity. Cryotherapy for Retinopathy of 5. Prematurity Cooperative Group. Snellen Visual Acuity and Structural Outcome at 5 ½ Years After Randomization. Arch. Ophthalmol. 1996; 114: 417-24.Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group. Multicenter trial of cryotherapy for 6. Retinopathy of Prematurity: Preliminary results. Arch. Ophthalmol. 1988; 106: 471-9.Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group. Multicenter Trial of Cryotherapy 7. for Retinopathy of Prematurity. Three-month Outcome. Arch. Ophthalmol. 1990; 108: 195-204.Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group. Multicenter Trial of Cryotherapy 8. for Retinopathy of Prematurity. One Year Outcome. Arch. Ophthalmol. 1990; 108: 1408-16.Rasa Bagdoniene, Rasa Sirtautiene: Retinopathy of prematurity. Vilnius, Gilija 1998, p.1-104.9. Раса Багдонене, Раса Сиртаутене; Ретинопатия недоношенных (методические 10. рекомендации), Вильнюс, Мультиидея 2008, с. 1-32.

исХод ЗаБоЛеВаниЯ

Достигнув 1-2 стадии, РН может регрессировать самопроиз-вольно с минимальными остаточными явлениями на глазном дне.

В позднем периоде после регрессии активного процесса у некоторых детей могут появляться разные осложнения, например, косоглазие, амблиопия, пороки рефракции, глаукома, нистагм, изменения роговицы, поздняя отслойка сетчатки, рецидивирующий гемофтальм, микрофтальм.

Как правило, частота и тяжесть вышеупомянутых осложнений зависит от стадии активной РН.

ПОМНИТЕ!Недоношенные дети нуждаются в постоянном наблюдении офтальмолога.

Ретинопатия недоношенных | 16

СОКРАЩЕНИЯ

ГВ – гестационный возрастMT – масса тела при рожденииАЗРН – агрессивная задняя ретинопатия недоношенных

ВВЕДЕНИЕ

Ретинопатия недоношенных (РН) является одной из основных причин детской слепоты во всём мире. РН – это болезнь, пора-жающая лишь недоношенных младенцев. В основе этой болезни – образование фиброваскулярной пролиферации, которая уни-кальна тем, что развивается только в недоразвитой сетчатке. Проявление этой болезни начинается спустя некоторое время после рождения. При достижении определённой стадии болезни вероятность неизлечимой слепоты очень велика. Однако болезнь развивается не у всех недоношенных детей, а на начальных ста-диях регрессирует самопроизвольно.

В настоящее время благодаря внедрению современных техно-логий и развитию медицинской науки выживает всё большее число детей, родившихся преждевременно и с небольшой мас-сой тела. В связи с этим офтальмологи сталкиваются с новой проблемой – развитием эпидемической волны ретинопатии недо-ношенных. В недавнем прошлом медики были бессильны против этой болезни. В настоящее время доказано, что лечение холодом (криотерапия) и световым лучом (лазеротерапия) может уберечь от безвозвратной потери зрения.