ROTEIRO DE ANAMNESE E EXAME FÍSICO

ANAMNESE

Este roteiro indica a forma e a seqüência em que as informações devem ser redigidas e não necessariamente como a entrevista deve ser conduzida. O entrevistador deve ser flexível e permitir a expressão do paciente. Perguntas realizadas de forma mecânica podem passar a idéia de interrogatório e dificultar a comunicação. É fundamental que seja garantido um ambiente de privacidade principalmente quando forem abordados temas que possam ser constrangedores para o paciente.

A observação clínica deve ser redigida de forma precisa, legível, sem uso de abreviações e sem erros gramaticais e de pontuação. Deve conter um relato completo das informações prestadas pelo paciente e dos dados obtidos pelo examinador na anamnese dirigida. As respostas negativas relevantes também deverão ser registradas.

1. DATA: HORA:

2. IDENTIFICAÇÃO

1

2.1. Nome2.2. Registro2.3. Idade2.4. Sexo2.5. Cor2.6. Estado civil

2.7. Profissão ou ocupação atual2.8. Nacionalidade2.9. Naturalidade2.10. Procedência2.11. Endereço2.12. Tempo de permanência no DF

2

3. QUEIXA PRINCIPAL E DURAÇÃO

É o principal motivo pelo qual o paciente buscou atendimento. Deverá ser descrito um sintoma apenas, ou mais de um se forem correlacionados, e sua duração. Devem ser utilizadas as próprias palavras do paciente entre aspas.

4. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL

Deve ser uma narrativa clara, cronológica e detalhada das queixas e problemas que fizeram o paciente buscar atendimento. Deve ter como ponto de partida o primeiro sintoma, tendo como referência o período sem queixas imediatamente anterior ao início do quadro atual.

A caracterização dos sintomas deverá ser completa, clara e objetiva, incluindo todos os fatos e sintomas que estiveram presentes no decorrer da doença.

Caracterização dos sintomas: Cronologia - data e modo de início (gradual ou súbito), duração e freqüência; Localização e irradiação (se aplicável); Qualidade ou caráter; Intensidade; Fatores precipitantes ou predisponentes - situações relacionadas ao aparecimento do

sintoma; Fatores de melhora ou piora; Sintomas associados.

Deverão constar também da HDA: Intervenções já realizadas no curso da doença atual – Exames, tratamentos, internações, efeitos da terapêutica sobre a doença atual; Doenças concomitantes que possam ter repercussão sobre o estado clínico do paciente.

3

5. REVISÃO DE SISTEMAS

Deverá ser usada como uma complementação da história da doença atual (HDA). São perguntas sobre sinais e sintomas relacionados à doença atual que eventualmente tenham passado despercebidos.

A lista abaixo é apenas um roteiro básico e não pretende esgotar todas as possibilidades. A importância da revisão de sistemas vai depender das informações colhidas na HDA. Ela poderá ser mais extensa e assumir maior importância quando o paciente não for bom informante e/ou a HDA muito pobre. Quando presente, o sinal ou sintoma deverá ser descrito com todas as características semiológicas.

5.1. Estado geral – Alterações de peso, astenia, febre, calafrios, sudorese excessiva.5.2. Pele e anexos - Prurido, modificações na cor, lesões, cicatrizes, alterações de textura,

alterações nos cabelos, pelos e unhas.5.3. Linfonodos - Dor, aumento e cadeia(s) envolvida(s).5.4. Cabeça – Traumatismos.5.5. Olhos - Dor, vermelhidão, diplopia e alterações visuais.5.6. Orelhas - Otalgia, otorréia, déficit auditivo, zumbidos. 5.7. Nariz e cavidades paranasais - Dor, epistaxe, obstrução nasal, rinorréia.5.8. Cavidade oral - Dor ou sangramento na gengiva, dentes, língua ou garganta, úlceras orais,

boca seca.5.9. Pescoço - Dor, limitação de movimento, aumento da tireóide, tumorações.5.10. Mamas - Dor, nódulos, secreção, inflamação, alterações de volume e alterações mamilares.5.11. Sistema Respiratório - Dor torácica, dispnéia, cianose, tosse, expectoração, hemoptise,

roncos e sibilos.5.12. Sistema Cardiovascular - Dor ou desconforto precordial ou retroesternal, palpitação, dispnéia

(relação com o esforço), ortopnéia, dispnéia paroxística noturna, edema, cianose, varizes de membros inferiores, claudicação intermitente.

5.13. Sistema Digestório – Alterações de apetite, disfagia, azia, desconforto ou dor pós-prandial, icterícia, dor abdominal, eructação, náuseas, vômitos, hematêmese, flatulência, características das fezes (sangramento, melena, acolia), modificação nos hábitos intestinais (diarréia, constipação), alterações anorretais (prurido, hemorróidas), eliminação de parasitos, hérnias, alterações da forma e do volume abdominal.

5.14. Sistema Urinário - Cólica renal, polaciúria, poliúria, nictúria, noctúria, oligúria, retenção urinária, hesitação miccional, urgência miccional, disúria, estrangúria, incontinência urinária, hematúria, albuminúria, piúria, edema facial, eliminação de cálculo renal, mudança na cor ou no cheiro da urina.

5.15. Aparelho Genital - Feminino: Dismenorréia, corrimentos, dispareunia, prurido vulvar, lesões genitais. Masculino: Dor nos testículos, modificação na bolsa escrotal, secreção uretral.

5.16. Sistema endócrino - Intolerância ao calor ou ao frio, exoftalmia, polidipsia, hirsutismo.5.17. Aparelho locomotor - Dor (articular, muscular e óssea), edema, deformidades, rigidez,

limitação funcional, câimbras.5.18. Sistema hematopoiético - Fadiga, tendência a sangramento na pele (petéquias, equimoses,

hematomas) ou mucosas.5.19. Sistema nervoso - Perda da consciência, convulsões, distúrbios do sono, paresias,

paralisias, movimentos descoordenados, anestesias, disestesias, parestesias, neuralgias ou radiculalgias, tremores, cefaléia e tontura.

5.20. Estado mental – dificuldades de atenção, orientação ou memória, alterações freqüentes do humor ou afetividade.

4

6. ANTECEDENTES

Alguns dos temas abordados abaixo não se aplicam a todos os pacientes. Devem ser levados em conta a idade e o sexo do paciente, assim como a relevância e pertinência para a história da doença atual. Por exemplo, não faz sentido perguntar sobre condições de nascimento e desenvolvimento neuropsicomotor a uma pessoa idosa.

6.1. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

6.1.1 Pessoais

Doenças anteriores:o Doenças comuns na infância: sarampo, rubéola, varicela, caxumba, coqueluche, difteria,

poliomieliteo Doenças infecciosas: tuberculose, doenças sexualmente transmissíveis,

esquistossomose, pneumonia, hepatite, malária, doença de Chagas.o Doenças crônicas e neoplásicas: Hipertensão arterial, diabetes, asma, depressão,

neoplasias. Principais medicamentos que já usou e medicamentos de uso contínuo não relacionados a

doença atual. Alergias a medicamentos e alimentares. Traumas: tipo, data, complicações, seqüelas. Transfusões sangüíneas. Hospitalizações anteriores: registrar datas, diagnósticos e complicações. Cirurgias prévias: tipo e resultados. Alterações congênitas.

6.1.2. Familiares Estado de saúde ou causa de morte, com as idades de:

o Pais;o Irmãos;o Cônjuge;o Filhos.

Doenças comuns na família, tais como: neoplasias, alergias, acidente vascular encefálico, tuberculose, asma, cardiopatias, hipertensão arterial, transtornos mentais, hemopatias, diabetes, obesidade.

6.2. ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS

Condições de gestação e nascimento; Desenvolvimento neuropsicomotor; Menarca, puberdade, idade de início da vida sexual e menopausa; Características do ciclo menstrual (regularidade, freqüência e duração) e volume do fluxo

menstrual; História obstétrica: gestações, partos, abortos; Imunizações (data e reações): difteria, tétano, coqueluche, sarampo, poliomielite, febre tifóide,

febre amarela, hepatite B, influenza, tuberculose e pneumococo (adaptar para a faixa etária). Relatar se apresentou cartão de vacinação atualizado ou não.

Exames preventivos periódicos: Papanicolaou, mamografia, pesquisa de sangue oculto nas fezes, colesterol, glicemia, prevenção de neoplasia de próstata e outros.

Deverão constar as informações sobre as doenças que o paciente apresentou em algum momento da vida e não apresenta mais ou que mesmo ainda presentes não se relacionam à doença atual

5

7. CONDIÇÕES SÓCIO-ECONÔMICAS E HÁBITOS DE VIDA

A partir deste ponto a anamnese vai explorar principalmente aspectos sociais e psicológicos. As questões devem ser feitas de forma a dar um encadeamento aos temas, objetivando maior fluidez à entrevista. Um ambiente acolhedor e privado irá possibilitar a criação de um vínculo que facilitará a comunicação com o paciente.

7.1. Familiares Condições de moradia:

o Habitação: material (alvenaria, madeira, etc.) e número de cômodos;o Saneamento básico (fossa, sumidouro ou ausente);o Número de pessoas na habitação.

Quantas pessoas trabalham na família. Quem é o provedor da família. Renda familiar. Relacionamento familiar. Rede de apoio social: família, amigos, igreja, organizações sociais.

7.2. Pessoais Religião e crenças; Escolaridade e formação; Agravos à saúde por exposição ocupacional; Alimentação:

o Distribuição no dia;o Quantidade de sal, gordura e açúcar livre;

Padrão habitual de sono; Lazer; Atividade física; Álcool, fumo e drogas ilícitas; Contato com animais domésticos; Contatos com vetores ou presença em área endêmica de doenças infecciosas ou parasitárias Vida sexual:

o Ativa ou não;o Orientação sexual;o Parceiros;o Cuidados contraceptivos;o Uso de proteção contra doenças sexualmente transmissíveis.

8. PERSPECTIVA DO PACIENTE SOBRE A DOENÇA

Os pontos relativos à perspectiva do paciente são subjetivos. Aqui o mais importante é garantir ao paciente um espaço para falar sobre suas percepções, sentimentos, crenças e dúvidas. Abaixo estão listados alguns aspectos relevantes para a compreensão da forma como o paciente avalia e enfrenta suas dificuldades.

8.1. Repercussões da doença sobre a vida, família e trabalho;8.2. Experiências semelhantes já vivenciadas pelo paciente ou por pessoas próximas;8.3. Conselhos recebidos para lidar com a doença;8.4. Medidas tomadas pelo paciente para lidar com a doença;8.5. Principais preocupações atuais;8.6. A que atribui a doença (causas);8.7. Como se sente com relação à doença;8.8. Percepções sobre o tratamento: dificuldades e benefícios;8.9. Percepções sobre o médico, a equipe de saúde e o atendimento;

6

8.10. Dúvidas ou assuntos que o paciente julgar relevantes.

EXAME FÍSICO

“A maioria dos pacientes encara o exame físico com pelo menos alguma ansiedade. As pessoas sentem-se vulneráveis, fisicamente expostas, apreensivas em relação à possibilidade de sentir dor e receosas com que o clínico possa encontrar (...). O clínico habilidoso, atentos a esses sentimentos, é minucioso sem perder tempo, sistemático sem ser rígido, delicado sem temer causar desconforto se isto for necessário. Escutando, olhando, tocando ou cheirando, o clínico habilidoso examina cada região do corpo, e, ao mesmo tempo percebe o paciente como um todo, observa o franzir do rosto ou o olhar preocupado e acalma, explica e tranqüiliza.”

Bates - Propedêutica Médica – 7ª edição – pág 113

1. Exame geral

1.1. Sinais vitais - Temperatura, freqüência de pulso, freqüência respiratória e pressão arterial.1.2. Parâmetros antropométricos - Peso, altura e índice de massa corporal.1.3. Aspecto ou inspeção geral - Estado geral, fácies, hidratação, nível de consciência, postura,

marcha, fala, palidez, icterícia, cianose, atenção, orientação no tempo e no espaço, estado nutricional, decúbito preferido no leito (se pertinente), respiração (eupneico, dispnéico), deformidades, movimentos involuntários.

2. Exame segmentar

2.1. Cabeça – inspeção e palpação: Pele e Cadeias ganglionares: Pré-auriculares, retroauriculares, suboccipitais,

submandibulares, submentonianos Crânio: Tamanho, forma, deformidades, pontos dolorosos, posição, movimentos anormais. Couro cabeludo: lesões, implantação dos cabelos, distribuição e quantidade. Face: simetria, mímica, sensibilidade, lesões cutâneas localizadas, edema periorbitário. Seios da paranasais: Inspeção, palpação, percussão e transiluminação - Dor, edema.. Glândulas salivares: parótidas, submaxilares e sublinguais Olhos: acuidade e campo visual; globos oculares (posição, tensão, exoftalmo, enoftalmo,

movimentos); aparelho lacrimal (edema, lacrimejamento excessivo ou ressecamento ocular); pálpebras (fenda, simetria, edema, inflamações, movimento); conjuntivas e esclerótica (coloração, hemorragias, inflamação, ulcerações e cicatrizes); córnea (transparência, ulcerações, cicatrizes); pupilas (tamanho, forma, simetria, reação à luz).

Orelhas:o Pavilhão auricular (forma, implantação, simetria), secreção, pontos dolorosos

(sinal do tragus).o Otoscopia (canal auditivo externo, membrana do tímpano ).o Audição ( resposta a voz sussurrada, teste com diapasão)

Nariz: o Nariz externo: forma, simetria, deformidades, dor, secreção, batimentos de asa

de narizo Rinoscopia : Vestíbulo nasal, septo (desvios perfurações), mucosa (edema,

secreção, coloração), conchas Boca:

o Vestíbulo: Mucosa jugal, ducto de stenon, sulco gengivolabial, sulco gengivojugalo Cavidade oral: lábios (simetria, coloração, deformidades, desvios de comissura,

fissuras, inflamação, edema erupções), mucosa oral (coloração, hidratação, erupções e ulcerações), gengivas (tumefação, hemorragias, ulcerações, piorréia), dentes (estado de conservação, cáries, falhas, próteses), palato e uvula (deformações congênitas, adquiridas, congestão erupções, ulcerações, movimentação do palato mole, pilares), língua (tipo, cor, ulcerações, papilas,

7

desvios, movimentos, varicosidades e freio), assoalho da bocao Orofaringe: Pilares amigdalianos, tonsilas, parede posterior da faringe.

(exsudatos. membranas, congestão, abcessos, tumores e ulcerações)

2.2 . Pescoço – inspeção e palpação - Forma, volume, lesões cutâneas, posição, simetria, abaulamentos, mobilidade (flexão, extensão, rotação e inclinação lateral), sensibilidade sobre a coluna cervical, tono muscular.

Pele e Cadeias ganglionares: Cervicais anteriores, cervicais posteriores e supraclaviculares.

Tireóide: tamanho, forma, consistência, dor e nódulos. Ausculta da tireóide. Traquéia: posição e deslocamentos.

2.3. Mamas e axila Inspeção:

o Estática: simetria, volume (normais, hipertróficas e hipotróficas), forma, trofismo, alterações da pele e da superfície como depressões, abaulamentos ou retrações.

o Dinâmica: Braços levantados, mãos na cintura, inclinada para frente. Palpação: Mão espalmada, depois com a face palmar dos dedos juntos, que percorrem os

quadrantes e finalmente à palpação digital. Nódulos e espessamentos (localização, dimensões, consistência, mobilidade, limites e sensibilidade). Expressão delicada das papilas, observação de descargas de secreções.

Cadeias ganglionares axilares

2.4. Aparelho respiratório Inspeção:

o estática: forma do tórax, volume, simetria, lesões cutâneas, deformidades, abaulamentos e / ou retrações. Inspeção das mãos para pesquisa de baqueteamento digital

o dinâmica (movimento respiratório): tipo respiratório (tóraco-abdominal, abdominal puro, torácico puro), ritmo, amplitude, expansibilidade, tiragem, simetria, utilização de músculos acessórios da respiração.

Palpação: simetria dos movimentos respiratórios, expansibilidade da parede torácica, sensibilidade, tono muscular, frêmito tóraco-vocal.

Percussão: ressonância (som claro pulmonar), outros sons (macicez, timpanismo, hiper-ressonancia), incursão diafragmática.

Asculta: sons respiratórios normais (traqueal, brônquico, bronco-vesicular e vesicular), sons respiratórios anormais (crepitações, sibilos, roncos, atrito pleural, estridor), ausculta da voz falada e sussurrada (sons vocais- ressonancia vocal, broncofonia, egofonia, pectorilóquia sussurrada). Todos os ruídos adventícios devem ser descritos em relação a sua localização, cronologia dentro do ciclo respiratório, mobilidade e intensidade.

2.5. Aparelho cardiovascular Precórdio:

o Inspeção e palpação - Abaulamentos, batimentos precordiais e justa-precordiais, pontos dolorosos: atrito pericárdico, frêmitos. Ictus cordis localização, extensão, intensidade, mobilidade,

o Ausculta: Ritmo, freqüência, características das bulhas, sopros, atritos, ruídos suplementares sistólicos e diastólicos.

Pulsos arteriais e venosos: - Inspeção e palpação - Pulso venoso jugular, turgência e refluxo hepato-jugular. Pulso carotídeo, braquial, radial, femoral, tibial posterior e dorsal do pé (freqüência, ritmo, amplitude, sincronia, volume).

2.6. Abdomen Inspeção - Forma, volume, simetria, circulação visível, abaulamentos localizados,

movimentos visíveis (respiratórios, pulsáteis, peristaltismo), condições da cicatriz umbilical.

8

o Pele, fâneros e tecido celular subcutâneo.o Músculos abdominais, desenvolvimento, massas, hérnias, separação dos músculos.

Ausculta: peristaltismo, ruídos intestinais e vasculares. Percussão: Timbre em todos os quadrantes (timpanismo ou macicez), hepatimetria,

avaliação de ascite: ondas líquidas, macicez nos flancos, macicez móvel, área de, baço (Traube)

Palpação: o Superficial – Sensibilidade superficial, resistência muscular e massas.o Profunda – Sensibilidade (local, referida e reflexa), tono, tumorações (localização,

arquitetura, consistência, sensibilidade, mobilidade, pulsatilidade). Dor a descompressão.

o Palpação dos órgãos abdominais. Fígado: dimensões (confirmar pela percussão), superfície (lisa ou nodular),

características do bordo livre, consistência, sensibilidade, movimentos respiratórios, pulsatilidade.

Vesícula biliar: dimensões, forma, consistência, sensibilidade, mobilidade, Murphy.

Baço: dimensões (confirmar pela percussão), superfície, consistência, sensibilidade, mobilidade.

Estômago e colon Rim: localização, arquitetura, (dimensão, forma e simetria), consistência,

sensibilidade, punho percussão lombar, pontos reno-ureterais e mobilidade. Aorta abdominal

2.7. Pelve Região supra-púbica: inspeção e palpação Região inguinal: Hérnias - localização (inguinal, femural), dimensões, forma, consistência,

sensibilidade e redutibilidade. Cadeias ganglionares inguinais superiores e inferiores. Glúteos, ânus, reto:

o Inspeção e palpação - Lesões cutâneas, hemorróidas, fissuras, fístulas, cisto piolonidal

o Toque retal - tônus esfincteriano e próstata Genitália feminina:

o Genitália externa: Inspeção e palpação. Pequenos e grandes lábios e clitóris, meato uretral, períneo.

o Exame especular: Paredes vaginais, colo uterino (cérvice), orifício uterino dop colo, fossas laterais

o Toque: Útero: Forma posição, consistência e mobilidade Anexos: se palpáveis descrever características

Genitália masculina:o Pênis - prepúcio, glande, freio, corpo, meato uretral, cicatrizes, ulcerações, erupções

e alterações estruturais. o Bolsa escrotal - pele e entumescimento, testículos, epidídimo, cordões espermáticoso Períneo

2.8. Aparelho locomotor Esqueleto apendicular (MMSS e MMII):

o Inspeção: forma, contornos, simetria dos segmentos corporais, comprimento e alinhamento das extremidades, deformidades, hipertrofias e atrofias locais.

o Palpação: dor, sensibilidade local, alterações de temperatura, alterações de volume, crepitação, alterações das estruturas periarticulares e musculares circunjacentes;

o Movimentação: ativa e passiva: dor, limitação de movimentos, tônus, movimentos espásticos, instabilidades articular, deformidades e contraturas e a marcha.

9

Esqueleto axial: (coluna):o Inspeção: forma, simetria na altura dos ombros e cristas ilíacas, alinhamento, desvios

patológicos (cifose, lordose, escoliose e padrões mistos) e retificações segmentares;o Palpação: dor, sensibilidade das apófises espinhosas, sensibilidade e tônus da

musculatura paravertebral;o Movimentação ativa e passiva: dor e limitação de movimentos nos segmentos cervical e

tóracolombar (flexão, extensão, rotação e lateralização). No caso de suspeita de compressão radicular em nível de coluna lombossacra realizar o teste de Lasègue.

2.9. Sistema nervoso Pares cranianos de I a XII. Motricidade: posição corporal, movimentos involuntários, volume, tônus e trofismo muscular,

força (manobras de oposição). Função cerebelar e propriocepção:

o Coordenação e habilidade motora fina - movimentos alternantes rítmicos, precisão dos movimentos (teste dedo-a-dedo, dedo-nariz, calcanhar-perna),

o Equilíbrio (teste de Romberg) e marcha. Funções sensitivas:

o Primária: tato superficial, dor superficial, sensibilidade térmica e de pressão profunda, sensibilidade vibratória e percepção da posição articular.o Cortical: estereognosia, discriminação de dois pontos, fenômeno da extinção, grafestesia e identificação de área do corpo quando tocada.

Reflexos:o Superficiais – abdominal superior, abdominal inferior, cremastérico e plantar;o Profundos – bíceps, braqueoradial, tríceps, patelar e aquileu.

Procedimentos adicionais:o Sinais meningorradiculares: (rigidez de nuca, Kerning, Brudzinski).o Distúrbios neurovegetativos e vasomotores.

2.10. Estado Mental Aparência: aparência geral, modo de se vestir e de se arrumar, higiene corporal, postura,

gestos, expressão facial. Comportamento motor:

o Nível de atividade : agitação psicomotora, retardo psicomotor, tiques, tremores, caretas.o Aparência emocional: ansioso, tenso, confuso, triste, alegre.

Atitude durante a entrevista: irritação, agressividade, hostilidade, sedução, cautela. Humor (estado emocional estável): triste, desesperançoso, feliz, exultante, eufórico,

deprimido, apático. Afeto (tom sentimental associado à idéia): embotado, instável, adequado ao conteúdo do

pensamento. Fala : lenta, rápida, pausada, bem articulada, logorréia. Percepção: alucinações visuais, auditivas, táteis, cinestésicas, ilusões. Pensamento:

o Conteúdo: delírio (perseguição, ciúme, grandeza, somático), obsessão, fobia.o Curso: lento ou acelerado.

Orientação: tempo, pessoa e lugar. Sensório: nível de consciência - alerta, claro, confuso. Concentração: capacidade de prestar atenção, grau de distração. Memória: recente e remota. Insight: capacidade de reconhecer que existem problemas e a necessidade de tratamento.

10

RESUMO DO CASO, LISTA DE PROBLEMAS E HIPÓTESE DIAGNÓSTICA

Resumo dos pontos principais da história e do exame físico. Indique os pontos obscuros e que dados são necessários para o melhor entendimento do paciente.

Construa uma lista de problemas, por problema entende-se qualquer queixa, observação ou achado obtido a partir da história, exame físico ou exame complementar que o paciente ou médico identifica com um desvio da normalidade que tenha comprometido, comprometa ou pode comprometer a integridade funcional do paciente

Estabeleça as hipóteses diagnósticas especificando os diagnósticos topográfico, sindrômico e etiológico.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Benseñor, I. M; Semiologia Clínica. 1ª edição. São Paulo- SP Sarvier Editora de Livros Médicos LTDA. 2002.

2. Bickley, L. S;. Bates, Propedêutica Médica. 7ª edição. Rio de Janeiro- RJ: Editora Guanabara Koogan S.A. 2001.

3. Kurtz, S; Silverman, J; Benson, J; Draper, J .Marrying Content and Process in Clinical Method Teaching: Enhancing the Calgary–Cambridge Guides. Academic Medicine, vol. 78, nº 8 / aug. 2003: 802-809

4. Lopez, M. Semiologia Médica: As Bases do Diagnóstico Clínico. 5ª edição. Rio de Janeiro- RJ  Revinter 2004.

5. Porto C.C. Exame Clínico – Bases Para a Prática Médica – 5ª edição. Rio de Janeiro – RJ. Editora Guanabara Koogan S.A. 2004.

6. Porto, C.C. Semiologia Médica 5ª edição Rio de Janeiro- RJ: Editora Guanabara Koogan S.A. 2005.

7. Seidel, H. M; Mosby, Guia de Exame Físico. Tradução da 6ª edição. Rio de Janeiro-RJ; Elsevier editora LTDA

8. Swartz, M.H; Tratado de Semiologia Médica : Historia e Exame clínico. 5ª. edição. Rio de Janeiro- RJ. Editora Elsevier. 2006

11