roteiro anamnese escs

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ROTEIRO DE ANAMNESE E EXAME FSICO ANAMNESEEste roteiro indica a forma e a seqncia em que as informaes devem ser redigidas e no necessariamente como a entrevista deve ser conduzida. O entrevistador deve ser flexvel e permitir a expresso do paciente. Perguntas realizadas de forma mecnica podem passar a idia de interrogatrio e dificultar a comunicao. fundamental que seja garantido um ambiente de privacidade principalmente quando forem abordados temas que possam ser constrangedores para o paciente. A observao clnica deve ser redigida de forma precisa, legvel, sem uso de abreviaes e sem erros gramaticais e de pontuao. Deve conter um relato completo das informaes prestadas pelo paciente e dos dados obtidos pelo examinador na anamnese dirigida. As respostas negativas relevantes tambm devero ser registradas.

1. DATA: 2. IDENTIFICAO2.1. Nome 2.2. 2.3. 2.4. 2.5. 2.6. Registro Idade Sexo Cor Estado civil

HORA:

2.7. 2.8. 2.9. 2.10. 2.11. 2.12.

Profisso ou ocupao atual Nacionalidade Naturalidade Procedncia Endereo Tempo de permanncia no DF

3. QUEIXA PRINCIPAL E DURAO o principal motivo pelo qual o paciente buscou atendimento. Dever ser descrito um sintoma apenas, ou mais de um se forem correlacionados, e sua durao. Devem ser utilizadas as prprias palavras do paciente entre aspas.

4. HISTRIA DA DOENA ATUALDeve ser uma narrativa clara, cronolgica e detalhada das queixas e problemas que fizeram o paciente buscar atendimento. Deve ter como ponto de partida o primeiro sintoma, tendo como referncia o perodo sem queixas imediatamente anterior ao incio do quadro atual. A caracterizao dos sintomas dever ser completa, clara e objetiva, incluindo todos os fatos e sintomas que estiveram presentes no decorrer da doena. Caracterizao dos sintomas: Cronologia - data e modo de incio (gradual ou sbito), durao e freqncia; Localizao e irradiao (se aplicvel); Qualidade ou carter; Intensidade; Fatores precipitantes ou predisponentes - situaes relacionadas ao aparecimento do sintoma; Fatores de melhora ou piora; Sintomas associados. Devero constar tambm da HDA: Intervenes j realizadas no curso da doena atual Exames, tratamentos, internaes,

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efeitos da teraputica sobre a doena atual; Doenas concomitantes que possam ter repercusso sobre o estado clnico do paciente.

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5. REVISO DE SISTEMASDever ser usada como uma complementao da histria da doena atual (HDA). So perguntas sobre sinais e sintomas relacionados doena atual que eventualmente tenham passado despercebidos. A lista abaixo apenas um roteiro bsico e no pretende esgotar todas as possibilidades. A importncia da reviso de sistemas vai depender das informaes colhidas na HDA. Ela poder ser mais extensa e assumir maior importncia quando o paciente no for bom informante e/ou a HDA muito pobre. Quando presente, o sinal ou sintoma dever ser descrito com todas as caractersticas semiolgicas.

5.1. 5.2. 5.3. 5.4. 5.5. 5.6. 5.7. 5.8. 5.9. 5.10. 5.11. 5.12. 5.13.

5.14.

5.15. 5.16. 5.17. 5.18. 5.19. 5.20.

Estado geral Alteraes de peso, astenia, febre, calafrios, sudorese excessiva. Pele e anexos - Prurido, modificaes na cor, leses, cicatrizes, alteraes de textura, alteraes nos cabelos, pelos e unhas. Linfonodos - Dor, aumento e cadeia(s) envolvida(s). Cabea Traumatismos. Olhos - Dor, vermelhido, diplopia e alteraes visuais. Orelhas - Otalgia, otorria, dficit auditivo, zumbidos. Nariz e cavidades paranasais - Dor, epistaxe, obstruo nasal, rinorria. Cavidade oral - Dor ou sangramento na gengiva, dentes, lngua ou garganta, lceras orais, boca seca. Pescoo - Dor, limitao de movimento, aumento da tireide, tumoraes. Mamas - Dor, ndulos, secreo, inflamao, alteraes de volume e alteraes mamilares. Sistema Respiratrio - Dor torcica, dispnia, cianose, tosse, expectorao, hemoptise, roncos e sibilos. Sistema Cardiovascular - Dor ou desconforto precordial ou retroesternal, palpitao, dispnia (relao com o esforo), ortopnia, dispnia paroxstica noturna, edema, cianose, varizes de membros inferiores, claudicao intermitente. Sistema Digestrio Alteraes de apetite, disfagia, azia, desconforto ou dor ps-prandial, ictercia, dor abdominal, eructao, nuseas, vmitos, hematmese, flatulncia, caractersticas das fezes (sangramento, melena, acolia), modificao nos hbitos intestinais (diarria, constipao), alteraes anorretais (prurido, hemorridas), eliminao de parasitos, hrnias, alteraes da forma e do volume abdominal. Sistema Urinrio - Clica renal, polaciria, poliria, nictria, noctria, oligria, reteno urinria, hesitao miccional, urgncia miccional, disria, estrangria, incontinncia urinria, hematria, albuminria, piria, edema facial, eliminao de clculo renal, mudana na cor ou no cheiro da urina. Aparelho Genital - Feminino: Dismenorria, corrimentos, dispareunia, prurido vulvar, leses genitais. Masculino: Dor nos testculos, modificao na bolsa escrotal, secreo uretral. Sistema endcrino - Intolerncia ao calor ou ao frio, exoftalmia, polidipsia, hirsutismo. Aparelho locomotor - Dor (articular, muscular e ssea), edema, deformidades, rigidez, limitao funcional, cimbras. Sistema hematopoitico - Fadiga, tendncia a sangramento na pele (petquias, equimoses, hematomas) ou mucosas. Sistema nervoso - Perda da conscincia, convulses, distrbios do sono, paresias, paralisias, movimentos descoordenados, anestesias, disestesias, parestesias, neuralgias ou radiculalgias, tremores, cefalia e tontura. Estado mental dificuldades de ateno, orientao ou memria, alteraes freqentes do humor ou afetividade.

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6.

ANTECEDENTES

Alguns dos temas abordados abaixo no se aplicam a todos os pacientes. Devem ser levados em conta a idade e o sexo do paciente, assim como a relevncia e pertinncia para a histria da doena atual. Por exemplo, no faz sentido perguntar sobre condies de nascimento e desenvolvimento neuropsicomotor a uma pessoa idosa.

6.1.

ANTECEDENTES PATOLGICOS 6.1.1 Pessoais

Devero constar as informaes sobre as doenas que o paciente apresentou em algum momento da vida e no apresenta mais ou que mesmo ainda presentes no se relacionam doena atual

Doenas anteriores: o Doenas comuns na infncia: sarampo, rubola, varicela, caxumba, coqueluche, difteria, poliomielite o Doenas infecciosas: tuberculose, doenas sexualmente transmissveis, esquistossomose, pneumonia, hepatite, malria, doena de Chagas. o Doenas crnicas e neoplsicas: Hipertenso arterial, diabetes, asma, depresso, neoplasias. Principais medicamentos que j usou e medicamentos de uso contnuo no relacionados a doena atual. Alergias a medicamentos e alimentares. Traumas: tipo, data, complicaes, seqelas. Transfuses sangneas. Hospitalizaes anteriores: registrar datas, diagnsticos e complicaes. Cirurgias prvias: tipo e resultados. Alteraes congnitas. 6.1.2. Familiares Estado de sade ou causa de morte, com as idades de: o Pais; o Irmos; o Cnjuge; o Filhos. Doenas comuns na famlia, tais como: neoplasias, alergias, acidente vascular enceflico, tuberculose, asma, cardiopatias, hipertenso arterial, transtornos mentais, hemopatias, diabetes, obesidade.

6.2.

ANTECEDENTES FISIOLGICOSCondies de gestao e nascimento; Desenvolvimento neuropsicomotor; Menarca, puberdade, idade de incio da vida sexual e menopausa; Caractersticas do ciclo menstrual (regularidade, freqncia e durao) e volume do fluxo menstrual; Histria obsttrica: gestaes, partos, abortos; Imunizaes (data e reaes): difteria, ttano, coqueluche, sarampo, poliomielite, febre tifide, febre amarela, hepatite B, influenza, tuberculose e pneumococo (adaptar para a faixa etria). Relatar se apresentou carto de vacinao atualizado ou no.

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Exames preventivos peridicos: Papanicolaou, mamografia, pesquisa de sangue oculto nas fezes, colesterol, glicemia, preveno de neoplasia de prstata e outros.

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7.

CONDIES SCIO-ECONMICAS E HBITOS DE VIDA

A partir deste ponto a anamnese vai explorar principalmente aspectos sociais e psicolgicos. As questes devem ser feitas de forma a dar um encadeamento aos temas, objetivando maior fluidez entrevista. Um ambiente acolhedor e privado ir possibilitar a criao de um vnculo que facilitar a comunicao com o paciente. 7.1.

7.2.

Familiares Condies de moradia: o Habitao: material (alvenaria, madeira, etc.) e nmero de cmodos; o Saneamento bsico (fossa, sumidouro ou ausente); o Nmero de pessoas na habitao. Quantas pessoas trabalham na famlia. Quem o provedor da famlia. Renda familiar. Relacionamento familiar. Rede de apoio social: famlia, amigos, igreja, organizaes sociais. Pessoais Religio e crenas; Escolaridade e formao; Agravos sade por exposio ocupacional; Alimentao: o Distribuio no dia; o Quantidade de sal, gordura e acar livre; Padro habitual de sono; Lazer; Atividade fsica; lcool, fumo e drogas ilcitas; Contato com animais domsticos; Contatos com vetores ou presena em rea endmica de doenas infecciosas ou parasitrias Vida sexual: o Ativa ou no; o Orientao sexual; o Parceiros; o Cuidados contraceptivos; o Uso de proteo contra doenas sexualmente transmissveis.

8. PERSPECTIVA DO PACIENTE SOBRE A DOENAOs pontos relativos perspectiva do paciente so subjetivos. Aqui o mais importante garantir ao paciente um espao para falar sobre suas percepes, sentimentos, crenas e dvidas. Abaixo esto listados alguns aspectos relevantes para a compreenso da forma como o paciente avalia e enfrenta suas dificuldades. 8.1. Repercusses da doena sobre a vida, famlia e trabalho; Experincias semelhantes j vivenciadas pelo paciente ou por pessoas prximas; Conselhos recebidos para lidar com a doena; Medidas tomadas pelo paciente para lidar com a doena; Principais preocupaes atuais; A que atribui a doena (causas);

8.2.8.3.

8.4. 8.5.8.6.

6

8.8.8.9. 8.10.

8.7. Como se sente com relao doena; Percepes sobre o tratamento: dificuldades e benefcios; Percepes sobre o mdico,