ru: feeding and nutrition of infants and young children › __data › assets › pdf_file › 0005...

Кормлениеи питаниегрудных детейи детейраннего возраста

Kim Fleischer MichaelsenLawrence WeaverFrancesco BrancaAileen Robertson

Методические рекомендации дляЕвропейского региона ВОЗ с особым акцентомна республики бывшего Советского Союза

Корм

ление и питание груд

ных д

етей и детей раннего возраста

Надлежащие методы кормления позволяютпредупредить неправильное питание изадержки роста в раннем детском возрасте,все еще характерные для некоторых частейЕвропейского региона ВОЗ, в частности длястран, сложившихся на месте СоветскогоСоюза. И все же, несмотря на важностьметодов питания и кормления в младенческоми раннем детском возрасте, необходимостируководящих принципов и рекомендаций,основывающихся на научно обоснованныхфактических данных, не уделялосьдостаточного внимания. В настоящейпубликации дается научное обоснование дляразработки на уровне стран рекомендаций попитанию и кормлению от рождения дотрехлетнего возраста. Приводимая впубликации информация должна помочьспециалистам в странах разработать илиобновить применяемые в настоящее время в ихстранах рекомендации по вопросам кормления.Публикация может представить большойинтерес для министерств здравоохранения,педиатров, специалистов в областидиетотерапии и питания, а также дляспециалистов общественного здравоохраненияи других категорий профессиональныхработников, сталкивающихся с проблемамипитания и здоровья детей.

ISBN 92 890 4340 7

82 швейц. фр.

87

РегиональныепубликацииВОЗ,Европейскаясерия,№ 87

unicef

Всемирная организация здравоохранения была создана в 1948 г.в качестве специализированного учреждения ОрганизацииОбъединенных Наций, осуществляющего руководство икоординацию при решении международных проблемздравоохранения и охраны здоровья населения. Одна из уставныхфункций ВОЗ заключается в предоставлении объективной инадежной информации и консультировании по вопросам охраныздоровья людей, и эту обязанность она выполняет отчасти спомощью своих публикаций. Через свои публикацииОрганизация стремится оказать поддержку выполнениюстратегий охраны здоровья населения в странах и содействоватьрешению самых актуальных и неотложных проблемобщественного здравоохранения.

Европейское региональное бюро ВОЗ является одним изшести региональных бюро, каждое из которых проводитсобственную программу, направленную на решение конкретныхпроблем здравоохранения обслуживаемых им стран.Европейский регион с населением в 870 млн. человекпростирается от Гренландии на севере и Средиземного моря наюге до тихоокеанских берегов Российской Федерации. Поэтомув программе Европейского региона ВОЗ акцент ставится как напроблемах, характерных для индустриального ипостиндустриального общества, так и на проблемах, находящихсяв процессе становления демократии стран Центральной иВосточной Европы и бывшего СССР.

В целях как можно более полного предоставлениядостоверной информации и надлежащего ориентирования повопросам здоровья и его охраны, ВОЗ обеспечивает широкоемеждународное распространение своих публикаций и поощряетих перевод и адаптацию. Содействуя укреплению и охранездоровья, профилактике болезней и борьбе с ними, книги идругие публикации ВОЗ содействуют решению важнейшейзадачи Организации – достижению всеми людьми как можноболее высокого уровня здоровья.

Кормление и питаниегрудных детей

и детей раннего возраста

Методические рекомендациидля Европейского региона ВОЗ

с особым акцентом на республики бывшегоСоветского Союза

Дизайн обложки: Sven Lund

Кормление и питаниегрудных детей

и детей раннего возраста

Методические рекомендации для Европейского региона ВОЗ

с особым акцентом на республики бывшегоСоветского Союза

Kim Fleischer Michaelsen, Lawrence Weaver,Francesco Branca и Aileen Robertson

Региональные публикации ВОЗ, Европейская серия, № 87

Всемирная организация здравоохраненияЕвропейское региональное бюро

Копенгаген

ISBN 92 890 4340 7ISSN 0258-4972

Европейское региональное бюро Всемирной организации здраво-охранения охотно удовлетворяет обращения с просьбой разрешитьперепечатку либо перевод публикации частично или полностью.Заявления и запросы следует направлять в Бюро публикацийЕвропейского регионального бюро ВОЗ по адресу: Scherfigsvej 8,DK-2100 Copenhagen Ø, Denmark. Бюро охотно предоставит последнююинформацию о каких-либо изменениях в тексте, о планах новых изданий,а также об уже имеющихся перепечатках и переводах.

© Всемирная организация здравоохранения, 2001 г.Обновленное переиздание, 2003 г.

На публикации Всемирной организации здравоохраненияраспространяются, с сохранением за ней всех прав, положенияПротокола 2 Всемирной конвенции по охране авторских прав.

Обозначения, используемые в настоящей публикации, и приведенныев ней материалы не отражают мнение Секретариата Всемирнойорганизации здравоохранения о юридическом статусе какой-либо страны,территории, города либо района и их органов власти либо взгляды оделимитации их границ. Названия стран или территорий, используемые внастоящей публикации, соответствуют названиям, известным в периодподготовки издания данной книги на языке оригинала.

Упоминание конкретных компаний или продукции отдельныхизготовителей не означает, что Всемирная организация здравоохраненияподдерживает или рекомендует их или отдаст им предпочтение переддругими компаниями или изготовителями, не упомянутыми в тексте. Заисключением ошибок и пропусков, названия патентованных продуктоввыделяются начальными прописными буквами.

За взгляды, выраженные в этой публикации, несут ответственностьтолько авторы; эти взгляды необязательно представляют решения илиофициальную политику Всемирной организации здравоохранения.

ОТПЕчАТАНО В ДАНИИ

Содержание

Предисловие .......................................................................................... ix

Выражение признательности ......................................................... xii

Рекомендации ..................................................................................... xiv

Введение ................................................................................................ 1Для чего нужно настоящее издание и кому оно

предназначено? .......................................................................... 1Некоторые определяющие факторы здоровья в Европе ... 3Содержание данной книги ........................................................... 5Используемая терминология ...................................................... 7Адаптация к местным условиям и осуществление

данных методических рекомендаций ................................... 7Литература ...................................................................................... 9

1. Здоровье, состояние питания, принципы и методыкормления детей ..................................................................... 11

Болезни кишечно-пищеварительного тракта детейраннего возраст ........................................................................ 11

Принципы и методы кормления и связанныес кормлением рекомендации ................................................. 32

Литература .................................................................................... 43

2. Рекомендуемые величины потребления пищевыхвеществ ..................................................................................... 47

Введение ........................................................................................ 47Рекомендации выводятся на основании потребностей ...... 48Номенклатура рекомендуемых величин потребления

пищевых веществ ................................................................... 51Литература .................................................................................... 53

3. Энергия и макронутриенты ...................................................... 55Энергия ........................................................................................... 55Энергетическая плотность ........................................................ 63Белок ............................................................................................... 67Жир .........................................................................................74

introduction

Углеводы........................................................................................ 78Литература .................................................................................... 83

4. Витамины ..................................................................................... 87Витамин А ...................................................................................... 87Витамины группы В .................................................................... 92Витамин С ...................................................................................... 94Витамин D ...................................................................................... 95Литература .................................................................................... 99Приложение ............................................................................... 101

5. Минералы помимо железа ..................................................... 105Йод................................................................................................. 105Цинк .............................................................................................. 112Кальций ........................................................................................ 115Натрий .......................................................................................... 117Литература .................................................................................. 119Приложение ................................................................................ 122

6. Борьба с недостаточностью железа ................................... 125Введение ...................................................................................... 126Физиология и патофизиология железа ................................ 130Симптомы и последствия недостаточности железа ........ 139Пища для прикорма и борьба с недостаточностью

железа ...................................................................................... 142Другие меры вмешательства для борьбы с

недостаточностью железа .................................................. 147Литература .................................................................................. 153

7. Грудное вскармливание и его альтернативы .................... 157О важности грудного вскармливания .................................. 157Выгоды от грудного вскармливания с точки зрения

питания ..................................................................................... 158Выгоды от грудного вскармливания, не связанные

с питанием................................................................................ 165Важность питания матери ....................................................... 173Практические аспекты грудного вскармливания............. 176Как увеличить продолжительность и

распространенность грудного вскармливания .............. 183Противопоказания к грудному вскармливанию ................ 191Альтернативы грудному вскармливанию .......................... 196Литература .................................................................................. 203

vi

8. Введение прикорма .................................................................. 211Что такое введение прикорма? .............................................. 212Физиологическое развитие и созревание ............................ 213Для чего нужна пища для прикорма? .................................... 218Когда следует вводить прикорм?........................................... 219Состав продуктов для прикорма ............................................ 223Практические рекомендации в отношении введения

прикорма .................................................................................. 227Какую пищу лучше всего готовить для грудных детей? .... 232Некоторые практические рекомендации в отношении

приготовления пищи ............................................................. 247Литература .................................................................................. 249

9. Практика ухода за детьми ...................................................... 253Введение ...................................................................................... 253Инициатива ЮНИСЕФ по уходу за детьми и питанию

ребенка ..................................................................................... 254Факторы, влияющие на способность лиц,

осуществляющих уход за ребенком, выполнятьправильные действия по кормлению ................................ 257

Забота о девочках и женщинах и ее последствия ............. 258Кормление детей раннего возраста ...................................... 260Психологическая помощь........................................................ 266Ресурсы, необходимые для ухода за детьми ....................... 267Литература .................................................................................. 275

10.Оценка физического развития ............................................... 279Введение ...................................................................................... 279Как измерять физическое развитие и пользоваться

картами физического развития ......................................... 280Базисные группы населения ................................................... 283Интерпретация измерений достигнутого

уровня физического развития ............................................ 285Наверстывание отставания в физическом развитии ....... 288Литература .................................................................................. 289

11. Гигиена ротовой полости ......................................................... 291Распространенность кариеса зубов ....................................... 291Как возникает кариес ............................................................... 292Зависимость между рационом питания и кариесом

зубов…………………………... .............................................. 294Профилактика кариеса зубов................................................. 296Литература .................................................................................. 298

vii

12. Безопасность пищевых продуктов ..................................... 301Введение ..................................................................................... 301Микробиологическое заражение........................................... 302Химическое загрязнение ......................................................... 308Литература .................................................................................. 313

Приложение 1. Международный свод правил сбытазаменителей грудного молока и последующиерезолюции Всемирной ассамблеи здравоохранения,имеющие отношение к данному вопросу ............................ 317

Приложение 2. Предупреждение передачи вирусаиммунодефицита человека от матери к ребенку ............. 359

Приложение 3. Кормление грудных детей в методике“Комплексного ведения болезней детского возраста” ... 363

viii

Первые 2–3 года жизни ребенка имеют решающее значение длянормального физического и умственного развития. Тем не менее,существующие сегодня в некоторых странах методывскармливания, возможно, приносят больше вреда, чем пользы дляразвития детей раннего возраста. Дети в возрасте до трех летособенно чувствительны к последствиям неправильного питания;так как в этот период рост происходит более интенсивно, чем влюбое другое время, и поэтому существует повышенный рискзадержки роста. Кроме того, в этом возрасте иммунная системасформирована еще не полностью, и это создает риск частыхинфекций в тяжелых формах. Как познавательный, так иэмоциональный потенциал начинает развиваться рано, и поэтомув этот период также закладываются основы интеллектуальных,социальных и эмоциональных способностей. Одним словом,неправильное питание в раннем детском возрасте приводит ксерьезным дефектам, в том числе к задержке развития моторикии познавательной способности, к появлению проблем поведения,неразвитости социальных навыков, к сокращениюпродолжительности концентрации внимания, к недостаточнымспособностям к учению и к пониженной успеваемости в учебе.

Грудные дети – особенно родившиеся маловесными илиуязвимые в каком-либо другом отношении – в течение первыхдвух лет жизни и особенно в возрасте после 6 месяцев подверженыповышенному риску заболеваемости и смертности. Впослеродовом периоде большинство детей, даже самых уязвимых,растут и развиваются нормально, если они находятся наисключительно грудном вскармливании. Если же слишком рановводится другая пища или напитки или если они не даютсябезопасными способами, в правильных количествах и воптимальные сроки, темпы физического развития резкозамедляются, и это может привести к задержке роста. К моментудостижения такими детьми двухлетнего возраста многие из нихостанавливаются в своем физическом развитии. Этот процесснеобратим, и будучи взрослыми, они останутся малорослыми и уних, скорее всего, будут понижены умственные и физическиеспособности. Для того чтобы добиться снижения высокой

introduction

Предисловие

распространенности задержки роста – обычного явления средиуязвимых категорий населения в Европейском регионе –министерства здравоохранения должны реализоватьнациональные методические рекомендации о питании, основанныена рекомендациях, содержащихся в данной книге. Это будетспособствовать обеспечению нормального физического иумственного развития в первые 3 года жизни, особенно срединаиболее уязвимых категорий детей.

Расстройства здоровья, связанные с питанием, приводят впервые 3 года жизни к кратковременным и долговременнымпоследствиям – таким, как сердечно-сосудистые заболевания,ограничивающие людской потенциал общества. Поэтомуулучшение питания грудных детей и детей раннего возрастадолжно стать первоочередной задачей и рассматриваться вкачестве неотъемлемой составной части социально-экономического развития. Во время кризиса экономики страныоказываются перед нелегким выбором, поэтому чрезвычайноважно выступать в поддержку вложений капитала в социальнуюсферу, в частности, поддерживать разработку и осуществлениеполитики в отношении питания детей раннего возраста. Если недобиться того, чтобы дети раннего возраста получалирациональное питание, это приведет к плачевным результатам.Столкнувшись с проблемой ограниченности ресурсов, странымогут решить сократить общие расходы путем ограничениясредств, выделяемых на обеспечение развития детей раннеговозраста. Однако в долгосрочной перспективе, если не вкладыватьсредства в развитие молодого поколения, это обойдется дорожедля государства и общества. Будет нанесен ущерб будущемуумственному и физическому потенциалу, и, кроме того,чрезвычайно дорого обойдется лечение вызванных этим болезней,которых можно было не допустить. Если страны будут уделятьособое внимание первым трем годам жизни ребенка и выработаютвсеобъемлющую политику в области питания, они смогутпредотвратить многие случаи смерти, которые можнопредупредить, избежать необратимого ущерба умственномуразвитию и сохранить ребенку его бесценный дар – эмоциональные,интеллектуальные и моральные качества.

В докладе ЮНИСЕФ “Положение детей во всем мире” за 1997 г.говорится: “Примерно половина объема экономического роста,достигнутого Соединенным Королевством и рядом других стран

x

Запада в период с 1790 по 1980 гг., …объясняется улучшениемпитания и санитарно-гигиенических условий, вложением капиталав социальную сферу еще за сто лет до этого периода.” Социально-экономические издержки нерационального питания поистинеогромны. Вот почему международные инвестиционные банкиединодушны в том, что вложение средств в питание совершеннооправданно: оно ведет к снижению затрат на медицинскоеобслуживание и уменьшению бремени хронических, поддающихсяпрофилактике заболеваний в зрелом возрасте, оно позволяетулучшить социально-экономическое развитие и способствуетповышению познавательных и интеллектуальных способностей.Тем не менее, ни один экономический анализ не может в полной мереоценить все выгоды непрекращающегося умственного,эмоционального и физического развития в детском возрасте.

В целом еще не все медицинские работники достаточно хорошопонимают то центральное место, которое занимают питание иметоды вскармливания в обеспечении здоровья и развития детейраннего возраста. Медицинские работники должны бытьисточником правильной и непротиворечивой информации опитании. Настоящие методические рекомендации и разработаныс целью облегчения этой задачи и усиления роли сектораздравоохранения. Значительная часть бюджета здравоохраненияиспользуется на лечение заболеваний, связанных с питанием икоторых можно было бы избежать, эти расходы можно было бысущественно сократить, если бы эти заболевания былипредупреждены. Осуществление настоящих методическихрекомендаций позволит странам выработать собственнуюнациональную политику в области питания грудных детей и детейраннего возраста. Выполняя эту задачу, сектор здравоохраненияможет успешно выполнять свое предназначение в рамках этойважнейшей области общественного здравоохранения. Дети – этонаше будущее, и настоящие методические рекомендации раз-работаны именно для того, чтобы у детей раннего возраста,особенно уязвимых и неблагополучных, было лучшее будущее.

Marc Danzon, John Donohue,Региональный директор, Региональный директорЕвропейское региональное по странам ЦВЕ/СНГ и

бюро ВОЗ, государствам Балтии,Копенгаген, Отделение ЮНИСЕФ в Европе,Дания Женева, Швейцария

xi

Выражениепризнательности

Настоящее издание подготовлено Программой ВОЗ поразработке политики в области питания, кормлению грудных детейи продовольственной безопасности в Региональном бюро совместнос Детским фондом ООН (ЮНИСЕФ). Авторы хотели бы выразитьособую благодарность Rachel Elsom и Ellenor Mittendorfer, которыепровели основную часть работы по изучению истории вопроса ипредпосылок к разработке данного документа и оказали помощь вподготовке рукописи.

С большой благодарностью следует отметить финансовуюпомощь, оказанную правительствами Нидерландов и СоединенногоКоролевства. В этой связи мы хотели бы особенно поблагодаритьElly Leemhuis и Jacob Waslan de-Regt (Нидерланды) за проявленныйими интерес и оказанную поддержку. В подготовку книги внеслисвой вклад многие лица, в частности, д-р Bruno de Benois (ВОЗ),профессор Francois Delange (Бельгия), профессор Patrice L. Engle(Соединенные Штаты), д-р Marco Jermini (ВОЗ), д-р Lida Lhotska(ЮНИСЕФ), д-р Yasmine Motarjemi (ВОЗ), д-р Elizabeth M. Poskitt(Соединенное Королевство), профессор Andrew Rugg-Gunn(Соединенное Королевство) и д-р Jovile Vingraitе (Литва).

Особой благодарности заслуживают также участникирегионального консультативного совещания ЮНИСЕФ/ВОЗ повопросу профилактики и борьбы с железодефицитной анемиейу женщин и детей, которое состоялось в феврале 1999 г. в Женеве,и нижеперечисленные эксперты, которые участвовали внаписании отдельных разделов или в рецензировании проектатекста: д-р Carlo Agostoni (Италия), г-жа Helen Armstrong(Соединенные Штаты), профессор Zulfiqar Bhutta (Пакистан),профессор Ken Brown (Соединенные Штаты), д-р Nancy Butte(Соединенные Штаты), д-р Michel Chauliac (Франция),профессор Forrester Cockburn (Соединенное Королевство),профессор Kathryn Dewey (Соединенные Штаты), д-р ConorDoherty (Соединенное Королевство), д-р Henrik Friis (Дания),д-р Serge Hercberg (Франция), профессор Olle Hernell (Швеция),

introduction

профессор Peter Howie (Соединенное Королевство), г-жа SandraHuffman (Соединенные Штаты), г-жа Hind Khatib (ЮНИСЕФ,Женева), д-р Felicity Savage King (штаб-квартира ВОЗ, Женева),профессор Berthold Koletzko (Германия), г-жа Sandra Lang(Соединенное Королевство), д-р Christian Mшlgaard (Дания),д-р Ольга Нетребенко (Российская Федерация), г-жа NancyJo Peck (Швейцария), д-р John Reilly (Соединенное Королевство),г-жа Patti Rundall (Соединенное Королевство), д-р WernerSchultink (ЮНИСЕФ, Нью-Йорк), д-р Roger Shrimpton (ЮНИСЕФ,Нью-Йорк), д-р Inga Thorsdуttir (Исландия), д-р Abdelmajid Tibouti(ЮНИСЕФ, Женева), профессор Brian Wharton (Соединен-ное Королевство), профессор Susan Reynolds Whyte (Дания),д-р Anthony Williams (Соединенное Королевство) и д-р Char-lotte Wright (Соединенное Королевство).

Kim Fleischer MichaelsenПрофессор педиатрической

медициныНаучно-исследовательское

отделение питанияКоролевский университет

ветеринарии и сельскогохозяйства

ФредериксбергДания

Lawrence WeaverSamson Gemmell Профессор

педиатрииУниверситет г. ГлазгоОтделение педиатрииКоролевская педиатрическая

больницаЙоркхилл, ГлазгоСоединенное Королевство

Francesco BrancaСтарший научный сотрудникГосударственный научно-

исследовательский институтпродовольствия и питания

(Istituto Nazionale di Ricerca per gliAlimenti e la Nutrizione)

РимИталия

Aileen RobertsonИ.о. регионального советника по

вопросам питанияЕвропейское региональное бюро

ВОЗКопенгагенДания

xiii

Рекомендации

ВВЕДЕНИЕ

Рекомендуется, чтобы каждая страна пересмотрела,обновила, разработала и осуществила национальныеметодические рекомендации в отношении питания и кормлениягрудных детей и детей раннего возраста, основанные нарекомендациях, содержащихся в настоящем издании.

СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ, СОСТОЯНИЕ ПИТАНИЯ ИПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ КОРМЛЕНИЯ ДЕТЕЙ

Рекомендуется, чтобы каждая страна ввела у себя системунадзора за питанием грудных детей и детей раннего возраста,которая входила бы неотъемлемой частью в информационнуюсистему здравоохранения.

Необходимо осуществлять регулярный контроль за практикойгрудного вскармливания, схемами кормления и состояниемпитания грудных детей и детей раннего возраста, чтобы можнобыло выявлять существующие проблемы и вырабатыватьстратегии предупреждения ухудшения здоровья и не-удовлетворительного физического развития детей.

РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ВЕЛИЧИНЫ ПОТРЕБЛЕНИЯПИЩЕВЫХ ВЕЩЕСТВ

Каждая страна в качестве основы своих методическихрекомендаций в отношении питания и кормления детей должнаиспользовать рекомендуемые для грудных детей и детей раннеговозраста величины потребления пищевых веществ, основанныена научных данных, полученных международным научнымсообществом.

ЭНЕРГИЯ И ПИТАТЕЛЬНЫЕ МИКРОЭЛЕМЕНТЫ

Жизненно важное значение в период ускоренного роста вгрудном и раннем детском возрасте имеет обеспечениедостаточного количества пищевой энергии. Должно уделяться

introduction

внимание таким методам вскармливания, которые обеспечиваютмаксимальное потребление пищевых продуктов с высокойэнергетической плотностью, но не за счет уменьшения плотностипитательных микроэлементов.

Для роста и развития грудных детей и детей раннего возраставажно достаточное потребление белков, сбалансированных поаминокислотному составу. Впрочем, если ребенок получаетразнообразную пищу, проблемы количества и качества белковвозникают редко. Представляется целесообразным избегатьрацион питания с высоким содержанием белков, так как этоможет иметь отрицательные последствия.

Во время введения прикорма и по крайней мере до двухлетнеговозраста рацион питания ребенка не должен содержать слишкоммало жиров (поскольку это может уменьшить потреблениеэнергии) или слишком много (поскольку это может снизитьплотность микронутриентов). Считается разумной такаявеличина потребления жиров, которая обеспечивает около 30–40% общего количества потребляемой энергии.

Потребление сахара, добавляемого в пищу, следуетограничить до уровня, обеспечивающего примерно 10% общейкалорийности рациона, поскольку высокое потребление можетухудшить статус микронутриентов.

ВИТАМИНЫ

В странах с высокой распространенностью детскихинфекционных болезней важно определить, является ли дефицитвитамина А проблемой общественного здравоохранения.

В тех странах, где проблемой общественного здоровьяявляется рахит, все дети грудного возраста должны получатьдобавки витамина D, а также иметь возможность достаточногооблучения солнечным светом.

МИНЕРАЛЫ ПОМИМО ЖЕЛЕЗА

В странах, где дефицит йода представляет собой проблемуздоровья общества, следует принять законодательный акт осплошном йодировании соли и обеспечить его исполнение.

xv

БОРЬБА С НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ ЖЕЛЕЗА

Недостаточность железа у грудных детей и детей раннеговозраста имеет широкое распространение и вызывает серьезныепоследствия для здоровья ребенка. Поэтому профилактикенедостаточности железа следует уделять первоочередноевнимание.

При введении прикорма примерно в возрасте 6 месяцев важно,чтобы в рацион питания включались пищевые продукты,богатые железом – такие, как печень, мясо, рыба и бобовые, илиже продукты для прикорма, обогащенные железом.

Важным алиментарным фактором риска развитияжелезодефицитной анемии является слишком раннее введениенемодифицированного коровьего молока и молочных продуктов.Поэтому до 9 месяцев вводить немодифицированное коровьемолоко в качестве питья не следует, а затем его количествонужно увеличивать постепенно.

Поскольку все виды чая (черный, зеленый и травяной) икофе препятствуют усвоению железа, нужно избегать ихупотребления до возраста 24 месяцев. После наступления этоговозраста следует избегать употребления чая во время еды.

Важное значение для предупреждения недостаточностижелеза у грудных детей и детей раннего возраста имеютоптимальные запасы железа в организме ребенка при рождении.Для того, чтобы помочь обеспечить достаточные запасы железау грудного ребенка, мать во время беременности и лактациидолжна потреблять пищу, богатую железом. При родах не следуетпережимать и перевязывать пуповину до тех пор, пока она неперестанет пульсировать.

ГРУДНОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ И ЕГО АЛЬТЕРНАТИВЫ

Все дети должны находиться на исключительно грудномвскармливании с момента рождения и до возраста примерно6 месяцев, но во всяком случае в течение первых 4 месяцев жизни.

Предпочтительно продолжать грудное вскармливание и послепервого года жизни, а в группах населения с высокойраспространенностью инфекций пользу ребенку может принести

xvi

продолжение грудного вскармливания в течение всего второгогода жизни и даже дольше.

Каждой стране следует поддерживать, защищать ипропагандировать грудное вскармливание и способствовать егораспространению путем достижения четырех целей, указанныхв Инночентийской декларации: назначение национальногокоординатора соответствующего уровня по вопросам грудноговскармливания; повсеместное осуществление инициативы“Больница, доброжелательная к ребенку”; реализацияположений Международного свода правил сбыта заменителейгрудного молока и последующих резолюций Всемирнойассамблеи здравоохранения, имеющих отношение к данномувопросу; принятие законодательства по защите правработающих женщин на вскармливание своих детей грудью.

ВВЕДЕНИЕ ПРИКОРМА

Своевременное введение правильно подобранных продуктовдля прикорма способствует укреплению здоровья, улучшениюсостояния питания и физическому развитию грудных детей идетей раннего возраста в период ускоренного роста и поэтомудолжно находиться в центре внимания системы здравоохранения.

В течение всего периода введения прикорма материнскоемолоко должно оставаться главным видом молока,потребляемого грудным ребенком.

Продукты для прикорма следует вводить примерно в возрасте6 месяцев. Некоторым грудным детям продукты для прикормамогут понадобиться и раньше, но не ранее 4-месячного возраста.

Не следует давать немодифицированное коровье молоко додостижения 9-месячного возраста в качестве питья, но его можноиспользовать в малых количествах при приготовлении пищи дляприкорма начиная с 6–9 месяцев. С 9–12 месяцев можнопостепенно вводить коровье молоко в рацион питания грудногоребенка и в качестве питья.

Продукты для прикорма с низкой энергетической плотностьюмогут ограничить потребление энергии, поэтому средняяэнергетическая плотность обычно должна быть не ниже

xvii

4,2 кДж/г (1 ккал/г). Эта энергетическая плотность зависит отчастоты приема пищи и может быть ниже, если пищапринимается чаще. Не следует давать молока с низкимсодержанием жира примерно до двух лет.

Введение прикорма должно представлять собой процессвведения продуктов питания, все более разнообразных по своейконсистенции, вкусу, аромату и внешнему виду, приодновременном продолжении кормления грудью.

Не следует давать в период введения прикорма сильносоленых продуктов, и не нужно в течение этого периода добавлятьв пищу соль.

ПРАКТИКА УХОДА ЗА ДЕТЬМИ

Руководители, определяющие политику, и медицинскиеработники должны признать необходимость оказания поддержкитем, кто осуществляет уход за детьми, а также тот факт, чтопрактика ухода и имеющиеся для этого средства представляютсобой определяющие факторы оптимального питания икормления, а следовательно, и здоровья и развития ребенка.

ОЦЕНКА ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ

Важным средством оценки пищевого статуса грудных детейи детей раннего возраста является регулярный контроль зафизическим развитием, поэтому он должен быть неотъемлемойчастью системы охраны здоровья детей.

ГИГИЕНА ПОЛОСТИ РТА

Для улучшения здоровья зубов рекомендуется ограничиватьчастое употребление пищевых продуктов с высоким содержаниемсахара, сладких напитков, конфет и рафинированного сахара.

Нужно два раза в день легко и осторожно чистить зубы, кактолько они появятся.

Следует обеспечить оптимальное потребление фтора путемфторирования воды, введения добавок фтора или использованиязубной пасты с фтором.

xviii

БЕЗОПАСНОСТЬ ПИЩЕВЫХ ПРОДУКТОВ

Для предотвращения поноса и болезней, передаваемых сводой и пищей, которые являются одной из главных причинплохого питания, остановки роста и рецидивирующих болезней,жизненно важное значение имеют безопасные продуктыпитания, чистая вода и надлежащее соблюдение правил гигиены.

Грудное вскармливание следует поощрять даже в тех случаях,когда вызывает тревогу возможность загрязнения грудногомолока. Матерей следует убеждать в том, что риск загрязненияочень невелик по сравнению со всеми выгодами грудноговскармливания.

xix

introduction

Введение

Рекомендуется, чтобы каждая страна пересмотрела,обновила, разработала и осуществила национальныеметодические рекомендации в отношении питания и кормлениягрудных детей и детей раннего возраста, основанные нарекомендациях, содержащихся в настоящем издании.

ДЛЯ ЧЕГО НУЖНО НАСТОЯЩЕЕ ИЗДАНИЕ И КОМУ ОНОПРЕДНАЗНАЧЕНО?

Оптимальное питание и рациональное кормление грудныхдетей и детей раннего возраста относятся к числу самых важныхфакторов, определяющих здоровье, физическое и психическоеразвитие. Рациональные принципы и методы кормленияпозволяют предупредить нарушение питания и раннююзадержку роста – распространенные явления в некоторых частяхЕвропейского региона ВОЗ. У детей, которых плохо кормят,отмечаются повышенные частота и степень тяжести кишечныхи других инфекций, и они подвергаются риску преждевременнойсмерти. Имеются данные, подтверждающие предположение отом, что питание грудных детей имеет долговременныепоследствия для здоровья и играет определенную роль впредупреждении развития некоторых хронических неинфекцион-ных заболеваний у взрослых. Кроме того, с недостаточностьюпитательных микроэлементов, особенно железа и йода, связанызадержка психомоторного развития и ослабление познаватель-ной функции. Таким образом, улучшения в питании желательныне только для физического здоровья и развития детей раннеговозраста, но и для снижения риска инфекций, полноценногопсихомоторного развития и высокой успеваемости в учебе, а вдолгосрочной перспективе и для улучшения возможностейучастия в социальном развитии.

Переход от питания, состоящего исключительно из молока, ктакому рациону питания, при котором для удовлетворенияпищевых потребностей требуются все более разнообразныепищевые продукты, представляет собой период особойуязвимости. Неправильное питание и нерациональные принципы

2

и методы кормления в этот критический период могут повыситьриск приостановки роста и недостаточности пищевых веществ.Несмотря на важность питания и принципов и методов кормлениягрудных детей и детей раннего возраста, необходимостиразработки методических рекомендаций, основанных на научныхданных, уделяется недостаточное внимание. В восточной частиЕвропейского региона рекомендации о питании и принципах иметодах кормления грудных детей основаны на прежнихсоветских рекомендациях, которые уже устарели и нуждаютсяв пересмотре. Более того, оказывается, что целый рядтрадиционных методов питания и приготовления пищи в регионеоказывают отрицательное воздействие на пищевой статус, чтоособенно относится к железу.

Для того чтобы решать проблемы, связанные с такимположением дел, и было подготовлено настоящее издание. Внем содержится научное обоснование необходимости разработкинациональных рекомендаций в отношении питания и кормлениядетей от рождения до достижения ими возраста трех лет, ипредназначено оно для того, чтобы дать информацию, котораяпоможет национальным экспертам разработать новые илиобновить имеющиеся национальные рекомендации в отношениикормления детей.

В основу настоящего издания положены рекомендации ВОЗ/ЮНИСЕФ (1) и несколько национальных публикаций (2–6).Кроме того, был проведен обзор литературы, чтобы можно быловыработать правильные и научно обоснованные рекомендациидля Европы. В некоторых важных областях, однако, научныеданные ограничены, и поэтому, пренебрегая осторожностью,пришлось класть в основу рекомендаций прагматическуюинформацию. Тем не менее, постоянно появляются новые данные,и поэтому очень важно в будущем часто и регулярно пере-сматривать методические рекомендации.

Данные методические рекомендации предназначены дляЕвропейского региона ВОЗ, с особым акцентом на страны,возникшие в результате распада Советского Союза. Регионхарактеризуется большим разнообразием систем и методовпитания и кормления детей, поэтому эти рекомендации следуетприменять творчески и приспосабливать их к местным инациональным нуждам и обстоятельствам. Несмотря на широкий

3

диапазон различных социально-экономических условий междугосударствами-членами Региона и внутри них, многиерекомендации могут быть применены повсеместно. Они особенноприменимы в отношении большинства уязвимых групп грудныхдетей и детей раннего возраста, проживающих в условияхбедности и лишений. Такие группы большей частью встречаютсяв восточной части Региона, но распространены также и срединациональных меньшинств и детей в малообеспеченных семьяхв Западной Европе.

Настоящее издание предназначается в первую очередь дляминистерств здравоохранения, педиатров, диетологов,нутрициологов, работников сферы общественного здоровья идругих медицинских работников, интересующихся проблемамипитания и занимающихся вопросами охраны здоровья детейраннего возраста. Оно даст возможность руководителям,ответственным за разработку политики, и национальнымэкспертам выработать или обновить имеющиеся у нихрекомендации о питании и кормлении детей. Оно также можетбыть использовано в качестве учебного пособия дляпостдипломной подготовки в области охраны здоровья детей.Поэтому хотелось бы надеяться, что содержащаяся в изданииинформация будет активно распространяться среди этихмедицинских работников и работающих в соответствующихобластях в системе государственных учреждений и в частномсекторе. В настоящее время имеются научные доказательствав поддержку утверждений о том, что оптимальное кормлениегрудных детей и детей раннего возраста снижает риск развитиянекоторых наиболее распространенных взрослых болезней –таких, как сердечно-сосудистые заболевания – в Европейскомрегионе. Таким образом, при условии их реализации, этирекомендации не только окажут положительное воздействие наздоровье, физическое и психическое развитие детей раннеговозраста, но и повысят шансы детей вырасти и стать здоровымивзрослыми людьми.

НЕКОТОРЫЕ ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ ФАКТОРЫ ЗДОРОВЬЯВ ЕВРОПЕ

Исторически продолжительность жизни в Европейскомрегионе всегда была велика, и ныне она продолжаетувеличиваться. Однако с момента распада Советского Союза в

4

странах, которые ранее входили в него, происходит резкоесокращение продолжительности жизни, ожидаемой прирождении. Так, в 1994 г. средняя продолжительность жизни вэтих странах составляла 66 лет, что приближается к уровнюразвивающихся стран (62 года). Отчасти такое сокращениепродолжительности жизни объясняется ростом смертности средигрудных детей и детей раннего возраста.

Снижения преждевременной смертности и тем самымувеличения продолжительности жизни можно добиться путемулучшения пищевого статуса детей раннего возраста и ихматерей. Хотя питание матерей не является предметомглубокого рассмотрения в данной книге, признается, чтооптимальное питание матерей помогает обеспечить рождениездоровых детей и увеличивает их ожидаемую продол-жительность жизни. Собрано внушительное количество данных,свидетельствующих о том, что правильное питание материобеспечивает оптимальное развитие плода, которое имеетдолгосрочные последствия для здоровья и играет существеннуюроль в предупреждении развития неинфекционных заболеваний,в частности, ишемической болезни сердца, гипертензии, инсульта,хронического бронхита, ожирения и диабета (7–9). Фактическоепитание матери непосредственно перед зачатием и в периодбеременности влияет на рост и развитие эмбриона и плода. Там,где распространено плохое питание матерей (часто это связанос бедностью), там оно ассоциируется с рождением маловесныхдетей (масса тела менее 2500 г), преждевременными родами ивысокой перинатальной смертностью, а также с развитиемнеинфекционных болезней в зрелом возрасте. Другой областью,вызывающей растущий интерес специалистов, является влияниепитания на ранних стадиях на развитие познавательныхспособностей и здоровье в зрелом возрасте, особенно когда речьидет о недоношенных и маловесных детях (10–13). Вложениесредств в питание детей означает также и вклад в экономическоеразвитие страны (11).

Плохой уход за ребенком нередко связан с неблагоприятнымиусловиями окружающей среды и бедностью. И хотя более всеговлияние бедности проявляется в восточной части Региона, естьданные, свидетельствующие о растущем неравенстве и вЗападной Европе (14). В некоторых странах разрыв междубогатыми и бедными увеличивается. Согласно оценкам, в

5

Соединенном Королевстве почти треть детей живут в бедности –по численности это в три раза больше, чем в 1979 г., – а один изпяти детей проживает в семье, где никто не работает (в два разабольше, чем показатель 1979 г.) (15). На Всемирной ассамблеездравоохранения было отмечено, что 32% населенияЕвропейского региона ВОЗ живут в условиях бедности (такойже процент, как и в развивающихся странах). Эти статистическиеданные взяты из глобальных докладов Программы развитияООН (ПРООН) (16) и ЮНИСЕФ (17) и иллюстрируют, в какойстепени бедность, являющаяся первопричиной проблемы, можетсоздавать предрасположенность к нарушению питания врезультате рациона питания низкого качества.

Несмотря на высокую распространенность бедности, имеетсямало данных, которые бы свидетельствовали о широкомраспространении белково-калорийной недостаточности (БКН)на территории Региона. Признаки истощения и БКН отмечаютсялишь в некоторых Центральноазиатских республиках. ВТаджикистане и Узбекистане к категории детей, страдающихот БКН, отнесено около 10% детей. Однако во всехЦентральноазиатских республиках и в Азербайджане высокиуровни распространенности задержки и остановки роста. Кромеэтого, высока распространенность анемии: 60% в Казахстане и70% в Азербайджане (см. главу 1).

СОДЕРЖАНИЕ ДАННОЙ КНИГИ

В главе 1 дается обзор того, что известно о сегодняшнейситуации в области питания детей, а также некотораяинформация о применяемых ныне системах и методах кормлениягрудных детей и детей раннего возраста в некоторых странахРегиона.

В главах 2–6 рассматриваются рекомендации в отношениипищевых веществ, потребления энергии, питательныхмакроэлементов (белка, жира и углеводов) и наиболее важныхвитаминов и минералов. Сопоставляются международныерекомендации относительно потребления пищевых веществ,которые применяются в Европейском союзе, СоединенномКоролевстве, Соединенных Штатах и Всемирной организациейздравоохранения. Эти рекомендации служат эталоном, всравнении с которым можно оценивать достаточность

6

фактического питания категории грудных детей и детей раннеговозраста. Объясняется разница между пищевыми “потреб-ностями” и “рекомендациями“ и то, как происходила эволюцияконцепции рекомендаций и каким образом они позволяютохватить широкий диапазон индивидуальных различий впищевых потребностях, характерный для той или иной категориинаселения. Рекомендации в отношении пищевых веществ даютобщие указания о том, сколько требуется каждого питательноговещества для оптимального состояния здоровья детей раннеговозраста, насколько достаточно профилактики дефицита иможет ли причинить вред избыточное потребление того или иногопищевого вещества. Рассматриваются также другие факторы,влияющие на выработку рекомендаций в отношении пищевыхвеществ, такие, как биологическая доступность питательныхвеществ. Одной из главных проблем здоровья населения на всейтерритории Региона является железодефицитная анемия, иименно на предупреждение этой проблемы и нацелена настоящаяпубликация, поэтому данному вопросу посвящена целая глава(глава 6).

В главах 7–9 рассматриваются важность грудного вскармливанияи тот возраст, в котором наиболее целесообразно вводить пищудля прикорма и жидкости. Международные эксперты сходятсяво мнении о том, что самым благоприятным методомвскармливания в раннем грудном возрасте являетсяисключительно грудное вскармливание. Точный возраст, вкотором следует вводить соответствующую адаптированнуюдомашнюю пищу, у каждого грудного ребенка будет разный.Слишком раннее введение продуктов для прикорма и жидкостейповышает риск инфекции и снижает выгоды от грудноговскармливания. Слишком же позднее введение может привестик приостановке роста, недостаточности питания и повышениюриска болезней. Глава 9 посвящена важной роли того, ктоосуществляет уход за ребенком; в ней подчеркивается, что оттого, как осуществляется уход за грудными детьми и детьмираннего возраста, могут в огромной степени зависеть рост иразвитие детей.

В главе 10 речь идет о нормальном физическом и психическомразвитии. Гигиена ротовой полости – важнейшая проблема удетей, особенно в Восточной Европе – рассматривается вглаве 11. Наконец, в главе 12 подчеркивается важнейшее

7

значение приготовления пищи для грудных детей и детей раннеговозраста чистым и гигиеничным способом в домашних условиях.Неудовлетворительная пищевая гигиена приводит к повышениюраспространенности поноса – одной из главных причин задержкии остановки роста в Регионе.

ИСПОЛЬЗУЕМАЯ ТЕРМИНОЛОГИЯ

Часто используется термин “исключительно грудноевскармливание”, который означает, что все потребности вжидкости, энергии и пищевых веществах удовлетворяютсятолько за счет грудного молока, даже в странах с жаркимклиматом. Единственным возможным исключением являетсядобавление небольших количеств лекарственных добавок.

Когда продукты специально приготавливаются дляудовлетворения особых пищевых или физиологическихпотребностей грудного ребенка, их называют продуктами дляприкорма, и они могут представлять собой либо пищу переходногопериода, либо адаптированную семейную пищу. Эти терминыиспользуются так же, как используется или использовалсятермин “продукты для отъема от груди”. Термин “отнятие отгруди” больше не рекомендуется, так как он стал подразумеватьпрекращение грудного вскармливания. В настоящем изданиииспользование термина “отъем (отнятие) от груди” умышленноизбегается, при этом подчеркивается, что введение прикормане должно ни вытеснять грудное молоко, ни означать началопрекращения кормления грудью.

На рис. 1 иллюстрируется введение продуктов для прикормав зависимости от возраста ребенка. Часть А иллюстрирует вкладгрудного молока и других продуктов питания в суммарноепотребление энергии в разном возрасте; часть В представляетту же информацию в процентном отношении к суммарномупотреблению энергии.

АДАПТАЦИЯ К МЕСТНЫМ УСЛОВИЯМ И ОСУЩЕСТВЛЕНИЕДАННЫХ МЕТОДИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Продукты, составляющие обычный рацион питания грудныхдетей в Европейском регионе ВОЗ, чрезвычайно разнообразнывследствие разнообразия наличного ассортимента и культурных

8

традиций и привычек. Для эффективного решения этих вопросовпонадобится, чтобы министерства здравоохранения выработалисвои национальные методические рекомендации, приспособ-ленные к местным условиям. Однако прежде чем разрабатыватьтакие рекомендации, необходимо оценить местные условия. Сборколичественных данных о потреблении продуктов питания в

Рис. 1. Вклад различных пищевых источников в потреблениеэнергии детьми раннего возраста в зависимости от возраста

Сум

ма

рн

ое

по

тре

бл

ен

ие

эн

ер

гии

,к

ка

л/д

ен

ь Пищапереходного

периода

Домашняя пища

Грудное молоко

Введение прикорма

Домашняя пища

Пищапереходного

периода



Пр

оц

ен

т су

мм

ар

но

гоп

отр

еб

ле

ни

я э

не

рги

и

Исключитель-но грудное

вскармливание

Исключитель-но грудное

вскармливание

Источник: Всемирная организация здравоохранения (1).

Возраст

Возраст

9

обычном рационе ребенка раннего возраста – задача трудная,но собирать такую информацию в дополнение кантропометрическим данным о весе и росте весьма важно.Поэтому настоятельно рекомендуется, чтобы министерстваздравоохранения (в идеале – совместно с министерствами,ответственными за продовольствие и сельское хозяйство)проводили регулярный мониторинг состояния здоровья ифизического развития грудных детей и детей раннего возраста,и чтобы этот процесс стал неотъемлемой частью национальнойинформационной системы по вопросам здравоохранения ипитания.

Рекомендации, представленные в настоящей публикации,будут полезны для медицинских работников, участвующих вохране здоровья грудных детей и детей раннего возраста, ипомогут ответственным работникам, разрабатывающимполитику, составить национальные методические рекомендациив отношении питания и кормления детей с целью предупреждениязаболеваний, укрепления здоровья и обеспечения болееполноценного развития грудных детей и детей раннего возраста.Скорее всего, польза для здоровья будет проявляться и в зреломвозрасте, и будут заложены основы для здорового начала жизни.Данные методические рекомендации представляют собойрезультат единодушного мнения ученых в отношенииукрепления здоровья и содержат информацию, необходимую дляразработки национальных рекомендаций. В них четко указанонаправление последовательной разработки политики в областиздравоохранения и социально-экономической политики, онимогут помочь руководящим лицам, определяющим политику,выявить ресурсы, необходимые для улучшения здоровья детейраннего возраста и, тем самым, здоровья населения в будущихпоколениях.

ЛИТЕРАТУРА

1. Complementary feeding of young children in developing countries:a review of current scientific knowledge. Geneva, World HealthOrganization, 1998 (document WHO/NUT/98.1).

2. DEPARTMENT OF HEALTH, UNITED KINGDOM. Weaning and the weaningdiet. Report of the Working Group on the Weaning Diet of the Committeeon Medical Aspects of Food Policy. London, H.M. Stationery Office,1994 (Report on Health and Social Subjects, No. 45).

10

3. CANADIAN PEDIATRIC SOCIETY, DIETITIANS OF CANADA & HEALTH CANADA.Nutrition for healthy term infants. Ottawa, Minister of Public Worksand Government Services, 1998.

4. Recommendations for the nutrition of infants: recommendations forhealth personnel. Copenhagen, National Board of Health, 1998.

5. FOMON, S.J. Protein. In: Fomon, S.J. Nutrition of normal infants. StLouis, MO, Mosby, 1993, pp. 121–139.

6. GARROW, J.S. ET AL., ED. Human nutrition and dietetics, 10th ed. London,Churchill Livingstone, 1999.

7. BARKER, D.J.P., ED. Fetal and infant origins of adult disease. London,British Medical Journal, 1992.

8. OZANNE, S.E. & HALES, C.N. The long-term consequences of intra-uterine protein malnutrition for glucose metabolism. Proceedings ofthe Nutrition Society, 58: 615–619 (1999).

9. HERNANDEZ-DIAZ, S. ET AL. Association of maternal short staturewith stunting in Mexican children: common genes vs commonenvironment. European journal of clinical nutrition , 53: 938–945 (1999).

10.MARTORELL, R. The nature of child malnutrition and its long termimplications. Food and nutrition bulletin, 20: 288–292 (1999).

11.HEAVER, R. & HUNT, J.M. Improving early childhood development –an integrated program for the Philippines. Washington, DC, WorldBank, 1995.

12. GUNNEL, D. ET AL. Separating in utero and postnatal influences on laterdisease. Lancet, 254: 1506–1507 (1999).

13. LUCAS, A. ET AL. Fetal origins of adult disease – the hypothesis revisited.British medical journal, 319: 245–249 (1999).

14. DALY, A. ET AL. Diet and disadvantage: observations on infant feedingfrom an inner city. Journal of human nutrition and dietetics, 11:381–389 (1998).

15. DEPARTMENT OF SOCIAL SECURITY, UNITED KINGDOM. Opportunity for all:tackling poverty and social exclusion. London, Stationery Office,1999.

16. UNITED NATIONS DEVELOPMENT PROGRAMME. Human development report1997. New York, Oxford University Press, 1997.

17. UNITED NATIONS CHILDREN’S FUND. The state of the world’s children 1998.Oxford, Oxford University Press, 1998.

introductionГЛАВА 1

Здоровье, состояниепитания, принципы иметоды кормления детей

Рекомендуется, чтобы каждая страна ввела у себя системунадзора за питанием грудных детей и детей раннего возраста,которая входила бы неотъемлемой составной частью винформационную систему здравоохранения.

Необходимо осуществлять регулярный контроль за практикойгрудного вскармливания, схемами кормления и пищевым статусомгрудных детей и детей раннего возраста, чтобы можно быловыявлять существующие проблемы и разработать стратегиипредупреждения ухудшения здоровья и замедленного роста детей.

БОЛЕЗНИ КИШЕЧНО-ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА ДЕТЕЙРАННЕГО ВОЗРАСТ

Для разработки методических рекомендаций стран в отношениикормления детей и рекомендаций о питании нужно иметьдостоверные данные о физическом развитии, алиментарныхзаболеваниях и принципах и методах кормления. Самая главнаязабота – это обеспечить выживание детей, и поэтому одним изважнейших показателей здоровья детей является смертность.Показатель детской смертности рассчитывается как число детей,умерших в возрасте до 1 года, деленное на общее число детей,родившихся живыми в течение того же периода времени.Смертность среди детей до 5 лет рассчитывается как число детей,умерших в возрасте до 5 лет, деленное на общее число детей,родившихся живыми в течение одного и того же периода. Данные осмертности обычно сообщаются регулярно в рабочем порядке, ново многих странах они могут быть неточными из-занеудовлетворительного или неполного освидетельствованиясмерти.

Смертность в постнеонатальный период (случаи смерти средигрудных детей в возрасте от 1 до 12 месяцев) используется как

12 ГЛАВА 1

показатель плохих условий жизни и, следовательно, плохогопитания, так как многие случаи смерти в течение первого месяцажизни обусловлены врожденными пороками и неонатальнымиосложнениями, не связанными с питанием. Высокая смертностьне всегда связана с плохим питанием, и не всегда бываетвозможно установить прямую причинно-следственную связьмежду питанием и смертностью. Тем не менее, во многихисследованиях была продемонстрирована определеннаякорреляция, и, по мнению Pelletier (1), эта зависимость носитнепрерывный характер. Таким образом, даже слабая илиумеренная степень недостаточности питания несет в себеповышенный риск смертности.

Показатели неудовлетворительного состояния питания могутслужить ранним предупреждением о том, что ребенку грозитопасность (см. главу 10). Наиболее широко используются приэтом антропометрические показатели. Например, измеренныемассу тела и рост детей в возрасте до 5 лет можно сравнить споказателями массы тела и роста детей этого же возраста избазисной здоровой популяции. Базисной популяцией, которуюрекомендует ВОЗ, является популяция, составленная ВОЗ иЦентрами по борьбе с болезнями и профилактике в г. Атланта(ЦББ) (2). Полученные показатели обычно выражаются в видестандартных отклонений от средней величины (количествобаллов по шкале Z, или Z-скор), центилей или процентов медианы.

Показатель массы тела для данного роста является меройожирения или худобы и чувствителен к внезапным изменениямв балансе энергии. Показатель массы тела для данного ростаболее чем на два стандартных отклонения ниже среднегоназывается “истощением” и указывает на сильную степеньпотери массы тела, которая часто вызвана острым голоданиеми/или тяжелой болезнью. При условии, что нет серьезной нехваткипродовольствия, степень распространенности истощения срединаселения даже в бедных странах обычно составляет менее 5%.Дети с показателем массы тела для данного роста более чем надва стандартных отклонения выше среднего определяются какдети с избыточной массой тела или страдающие ожирением.

Рост для данного возраста является показателем роста иразвития скелета. Низкая величина может выражатьпоследствия длительного воздействия нарушения питания и

ЗДОРОВЬЕ, СОСТОяНИЕ ПИТАНИя, ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ КОРМЛЕНИя ДЕТЕЙ 13

указывать на хроническую недостаточность питания у детей,которым не хватает незаменимых пищевых веществ, но онатакже связана с неудовлетворительными санитарнымиусловиями, многократными инфекциями, поносом и отсутствиемнеобходимого ухода. Остановка роста определяется какпоказатель роста для данного возраста более чем на двастандартных отклонения ниже средней величины в базиснойпопуляции ВОЗ/ЦББ. Остановка роста, в отличие от истощения,распространена относительно широко на территорииЕвропейского региона, особенно среди малоимущих категорий.

Распределение массы тела в базисной популяции, котораяиспользовалась в бывшем Советском Союзе, по сравнению сбазисной популяцией ВОЗ/ЦББ, смещено вправо, поэтому 5-яцентиль советского базиса примерно соответствует 10-й центилибазиса ВОЗ/ЦББ. Это приводит к завышению на 5%распространенности недостаточности питания и к занижениюна 5% распространенности ожирения в тех странах, которыеосновывают свои данные на старой советской базиснойпопуляции.

Иногда для оценки пищевого статуса бывают полезныбиохимические показатели, причем некоторые из них могутуказывать на недостаточность того или иного пищевоговещества на ранней стадии, но из-за их высокой стоимости иинвазивного характера их невозможно измерять в обычномпорядке. Исключением является гемоглобин, поскольку для негоразработаны простые и относительно недорогие внелабо-раторные методы измерения. Однако, для определения слабой иумеренной степеней анемии используются разные пороговыеточки гемоглобина (3), поэтому, если не используютсяодинаковые пороговые точки или если нет в наличиинеобработанных данных, не всегда можно проводить сравнениемежду разными странами.

Часто бывает невозможно оценить потребление пищевыхвеществ, поскольку не хватает обследований потребления пищи.Более того, довольно сложно сравнивать данные ораспространенности грудного вскармливания, полученные вразных странах, так как используемые определения частонеодинаковы. В большинство обследований не включаютсяданные об исключительно грудном вскармливании. Необходимо

14 ГЛАВА 1

подчеркивать важность исключительно грудного вскармливаниядля оптимального здоровья ребенка (см. главу 7) и добиватьсяосознания необходимости измерять степень его распространен-ности в каждой стране. Для усиления ныне существующих системнадзора, которые в большинстве стран сформированы неполностью, рекомендуется разработать для Европейскогорегиона ВОЗ унифицированный вопросник для сбора данных огрудном вскармливании и о системах и методах кормлениягрудных детей и детей раннего возраста.

В данной главе содержится обзор положения в Европейскомрегионе на основании тех ограниченных данных, которыеимелись в распоряжении авторов. Для целей сравнениягосударства, входящие в Европейский регион ВОЗ, былиразделены на восемь географических регионов, что и показанов таблице 1. Там, где это было возможно, данные по Централь-ноазиатским республикам (ЦАР) и другим государствам-членамСодружества независимых государств (СНГ) сравнивались сданными по странам Западной или Южной Европы или по странамСеверной Европы. Такое сравнение должно высветитьнеравенство в состоянии здоровья и пищевом статусе в странахРегиона и помочь выявить проблемы питания, вызывающиенаибольшую озабоченность. На основании имеющихсяограниченных данных наглядно показаны некоторые различияв системах и методах кормления грудных детей и детей раннеговозраста.

СмертностьНа рис. 2 показаны большие различия в уровнях младенческой

смертности и смертности детей до 5 лет между странамиЕвропейского региона – от наивысшего показателя в ЦАР,особенно в Таджикистане и Туркменистане (более 55 и 75 на1000 детей, родившихся живыми, для грудных детей и для детейдо 5 лет соответственно), до наименьшего показателя в такихстранах Северной Европы, как Финляндия и Швеция (5 на 1000детей, родившихся живыми, по обеим возрастным категориям).Показатели смертности в странах Центральной и ВосточнойЕвропы и в балканских странах находятся между этими двумякрайними уровнями и составляют примерно 10–20 на 1000 детей,родившихся живыми. В странах с высокими показателямисмертности разница в смертности грудных детей и детей до 5 летотносительно велика. Напротив, в Финляндии и Швеции она


Таб

ли

ца

1. Го

суд

арст

ва,

вхо

ящ

ие

в Е

вр

оп

ейск

ий

рег

ио

н В

ОЗ

Бал

кан

ски

еБ

алти

йски

еЦ

ентр

альн

о-

Цен

трал

ьная

Со

др

ужес

тво

Стр

аны

Юж

ная

Зап

адн

аяст

ран

ы с

тран

ыаз

иат

ски

еи

нез

ави

сим

ых

Сев

ерн

ой

Ев

ро

па

Ев

ро

па

рес

пуб

ли

ки

Во

сто

чная

госу

дар

ств

Ев

ро

пы

(ЦА

Р)

Ев

ро

па

(иск

лю

чая

ЦА

Р)

Алб

ания

Эст

ония

Каз

ахст

анБ

олга

рия

Азе

рбай

дж

анД

ания

Анд

орра

Авс

трия

Бос

ния

иЛ

атви

яК

ырг

ызс

тан

Вен

грия

Арм

ения

Исл

анд

ияГр

еция

Бел

ьгия

Герц

егов

ина

Лит

ваТа

дж

икис

тан

Пол

ьша

Бел

арус

ьН

орве

гия

Изр

аиль

Герм

ания

Хор

вати

яТу

ркм

енис

тан

Рум

ыни

яГр

узия

Шве

ция

Ита

лия

Ирл

анд

ияС

лове

ния

Узб

екис

тан

Сло

ваки

яР

еспу

блик

аФ

инля

ндия

Исп

ания

Лю

ксем

бург

Бы

вшая

Чеш

ская

Мол

дов

аМ

альт

аН

идер

ланд

ыЮ

госл

авск

аяР

еспу

блик

аР

осси

йска

яМ

онак

оС

оед

инен

ное

Рес

публ

ика

Фед

ерац

ияП

орту

гали

яК

орол

евст

воМ

акед

ония

Укр

аина

Сан

-Мар

ино

Шве

йцар

ияЮ

госл

авия

Турц

ияФ

ранц

ия

16 ГЛАВА 1

0

10

20

30

40

50

60

70

Мл

ад

ен

че

ска

я с

ме

ртн

ост

ь

См

ер

тно

сть

де

тей

до

5 л

ет

Число смертей на 1000 детей, родившихся живымиР

ис.

2. П

ок

азат

ели

мл

аден

ческ

ой

см

ертн

ост

и и

см

ертн

ост

и д

етей

до

5 л

ет в

ев

ро

пей

ски

х ст

ран

ах (о

кол

о 1

996

г.)

Соединенное

Королевство

Нидер

ланды Франция Норвеги

яФинляндия Ш

вецияТу

рция Мальта Ита

лияИсп

анияТу

ркменистан

Таджикиста

н

Узбекист

ан Казахстан

Кыргызс

тан

Азербайджан

Респуб

лика Мол

доваАрмения

Российск

аяФедерация

УкраинаРум

ынияБолга

рия ПольшаСловакия

Федерати

вная

Респуб

лика Юго

славия

Ист

очни

к: Б

аза

дан

ных

“Зд

оров

ье д

ля

всех

”, Е

вроп

ейск

ое р

егио

нал

ьное

бю

ро В

ОЗ

.

Босния и Ге

рцеговина

Хорватия

Латвия Литва Эстония


практически равна нулю: это указывает на то, что после первогогода случаев смерти бывает очень мало.

Начиная с 70-х годов младенческая смертность в Регионенеуклонно снижается (рис. 3). Однако в то время как средниепоказатели для Европейского Союза и стран Северной Европысократились соответственно с 22 и 13 случаев смерти на1000 родившихся живыми детей в 1970 г. до 5 в 1995 г., в СНГ иособенно в ЦАР эти цифры по-прежнему значительно выше, чемна остальной территории Региона.

Если в западноевропейских странах основными причинамимладенческой смертности являются врожденные пороки, травмыи “смерть в колыбели” (синдром внезапной смерти внешнездорового ребенка), в странах с высокими показателями смертноститакие случаи смерти вызываются главным образоминфекционными заболеваниями. Плохое состояние питанияослабляет иммунную систему детей раннего возраста и делает ихболее восприимчивыми к инфекциям, в особенности к инфекциям,поражающим дыхательные пути и желудочно-кишечный тракт. ВАзербайджане, например, смертность от респираторныхзаболеваний составляет 24,5 на 1000 детей, родившихся живыми,тогда как в Словакии этот показатель составляет лишь 1,5.1 ВЦАР грудные дети болеют острыми респираторными инфекциями,диарейными заболеваниями, а также такими заболеваниями,поддающимися вакцинной профилактике, как туберкулез: семь издесяти случаев смерти вызываются этими болезнями, а часто и ихкомбинациями. На долю острых респираторных инфекций средидетей до 5 лет (в частности, пневмонии) приходится от 30 до 50%всей детской смертности. Респираторные заболевания являютсяглавной причиной смертности детей также в Болгарии иФедеративной Республике Югославия (4).

Развитие плода, грудного ребенка и ребенка раннеговозраста

Низкая масса тела при рождении

Низкая масса тела при рождении определяется как масса телапри рождении менее 2500 грамм. Она является следствием либо

1 Данные из базы данных “Здоровье для всех”, Европейскоерегиональное бюро ВОЗ.

18 ГЛАВА 1

Ист

очни

к: Б

аза

дан

ных

“Зд

оров

ье д

ля

всех

”, Е

вроп

ейск

ое р

егио

нал

ьное

бю

ро В

ОЗ

.

Ри

с. 3

. Дет

ская

см

ертн

ост

ь в

Ев

ро

пей

ско

м р

еги

он

е, 1

970–

1997

гг.

Число смертей на 1000 детей,родившихся живыми

45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

2000

1990

1995

1985

1980

1975

1970

Ев

ро

пе

йск

ий

со

юз

Це

нтр

ал

ьна

я и

Во

сто

чна

я Е

вр

оп

аС

одру

же

ств

о н

еза

ви

сим

ых

госу

да

рст

в

Стр

ан

ы С

ев

ер

но

й Е

вр

оп

ы

Це

нтр

ал

ьно

ази

атс

ки

ер

есп

убл

ик

и


преждевременных родов, либо задержки внутриутробногоразвития, что может быть связано с плохим состоянием питанияу матери. На рис. 4 показана распространенность низкой массытела при рождении на территории Европейского региона. Кудивлению, по сравнению со странами Западной Европызначительно более высокой распространенностью (11%)характеризуются только Румыния и Бывшая ЮгославскаяРеспублика Македония. Например, в Болгарии и Польшераспространенность ниже (6% и 5% соответственно), чем вСоединенном Королевстве (7%)2 . На территории Европейскогосоюза доля маловесных новорожденных за последние 20 летостается относительно постоянной. И только в странах СевернойЕвропы произошло снижение процента маловесных детей.

В противоположность этому, в СНГ отмечается увеличениераспространенности. Например, в Армении в 1991 г.преждевременные роды были в 5,6% случаев рождения живыхдетей, а в 1996 г. этот показатель увеличился до 6,6% (5). Роды,однако, не всегда проходят в больнице, поэтому эта информацияне всегда полная. Кроме того, в цифрах по Восточной Европеможет присутствовать систематическая ошибка, обусловленнаяразличиями в отчетности и в определении низкой массы телапри рождении. В некоторых странах не включают детей с массойтела при рождении ниже 1000 грамм, поскольку у них очень высокриск смерти. В результате трудно установить, в какой степенитеперешние данные отражают реальную ситуацию. Несомненно,есть необходимость унифицировать определение и порядок сбораданных, чтобы можно было улучшить сопоставимость междустранами.

Истощение, избыточная масса тела и задержка роста

В таблице 2 приводятся европейские данные из “Глобальнойбазы данных по физическому развитию и нарушениям питаниядетей” и из обследований населения.

Распространенность истощения выше 5% документальноотмечена только в Таджикистане и Узбекистане, где онасоставляет 10–12%. В остальных странах Региона распрост-раненность истощения в целом низка – от 0 и 0,8% во Франции и

2 Данные из базы данных “Здоровье для всех”, Европейскоерегиональное бюро ВОЗ.

20 ГЛАВА 1

Ри

с. 4

. Рас

пр

ост

ран

енн

ост

ь н

изк

ой

мас

сы т

ела

пр

и р

ож

ден

ии

(<25

00

г) в

Ев

ро

пе,

199

0–19

97 г

г.

Бывшая

Югос

лавс

кая

Респу

блик

а Мак

едон

ияХорвати

яЛатв

ия Литва

Эстония

Ист

очни

к: Б

аза

дан

ных

“Зд

оров

ье д

ля

всех

”, Е

вроп

ейск

ое р

егио

нал

ьное

бю

ро В

ОЗ

.

Процент

02468

10

12

Соединенное


Франция

Норвегия

Финляндия

Швеция

Турция

Италия

Испания

Туркменист

ан

Таджикиста

н

Узбекист

ан

Казахстан


Российск

ая Фед

ерация

Румыния

Болгария

Польша

Словения

Бельгия

Греция

ГрузияАрмения


Италии в 70-е годы до примерно 2–3% в других странах в 90-е годы.Даже среди уязвимых групп населения, таких, как беженцы вАрмении и Азербайджане и население в условиях осадногоположения в Боснии и Герцеговине (10), данные свидетельствуют отом, что белково-калорийная недостаточность не являетсяраспространенной проблемой общественного здоровья.

Избыточная масса тела у детей более старшего возрастанаблюдается в нескольких странах Региона, в особенности на западе.Например, в результате проведенного недавно обследованиябританских школьников в возрасте 7–8 лет было установлено, чтораспространенность избыточной массы тела и ожирениязначительно превышает ожидаемый показатель (13). Напротив, встранах восточной части Региона, например, в Армении и вФедеративной Республике Югославии, наблюдается лишьнезначительная распространенность избыточной массы тела.Исключением является Российская Федерация, где избыточнуюмассу тела имеют 20% детей раннего возраста – это самая высокаяраспространенность в Регионе (11). Сравнение данных по ожирениюв возрастной группе от 0 до 5 лет, однако, мало что дает: тогда каквысокий показатель массы тела для данного возраста у грудныхдетей может и не вызывать тревоги, поскольку вряд ли онсохранится в зрелом возрасте, ожирение в возрастной группе4–5 лет и старше может вызывать вполне обоснованноебеспокойство (14, 15).

Главной проблемой, связанной с питанием в Регионе, являетсязадержка роста, на которую указывает низкий показатель ростадля данного возраста. Распространенность задержки роста особенновысока в ЦАР, где она отмечается у 7–43% детей в возрасте до5 лет (таблица 2). Наиболее выражена задержка роста обычно всельских районах, и это указывает на ее связь с состояниемокружающей среды. Подобные высокие показатели распрост-раненности задержки роста сходны с показателями, которыеотмечаются в странах Африки, и их следует рассматривать каксерьезную проблему общественного здоровья. Другие страны СНГ(Армения, Азербайджан, Российская Федерация) характеризуютсяпромежуточными показателями задержки роста (10–22% детейраннего возраста). Напротив, во всех других регионах отмечаютсянизкие уровни распространенности или полное отсутствие задержкироста у детей раннего возраста, если сравнить их с базиснымипопуляциями ВОЗ/ЦББ.

22 ГЛАВА 1

Таблица 2. Распространенность истощения, избыточноймассы тела и задержки роста у детей в возрасте от 0 до 5 летв отдельных странах Европейского региона ВОЗ

Страна Год Возраст Истощение Избыточная Задержкапроведения (лет) (%) Масса тела роста

обследования (%) (%)

Балканские страныФедеративная 1996 0–5 2,2 4,8 6,8Республика (сельск.)Югославия 0–5 3,5 8,0 1,7

(город.)Хорватия 1995–1996 1–6 0,8 5,9 0,8Босния и 1993 0–5 1,3 – –Герцеговина

Бывшая 1999 0–5 5,3 5,6 5,2ЮгославскаяРеспубликаМакедония

ЦАРКазахстан 1995 0–3 3,0 3,8 21,8

(сельск.)0–3 3,7 4,9 7,5

(город.)Кыргызстан 1997 0–3 3,2 – 27,7

(сельск.)0–3 4,3 – 14,8

(город.)Таджикистан 1996 0,5–5 10,9 – 42,6Узбекистан 1996 0–3 12,2 – 30,7

(сельск.)0–3 10,2 – 32,6

(город.)

Центральная и Восточная ЕвропаЧешская 1991 0–5 2,1 4,1 1,9Республика

Венгрия 1980–1988 0–5 1,6 2,0 2,9Румыния 1991 0–5 2,5 2,3 7,8

Содружество независимых государств (исключая ЦАР)Армения 1998 0–5 3,8 5,8 12,2Азербайджан 1996 0–5 2,9 3,7 22,2Республика 1996 0–5 3,2 11,7 9,6Молдова

Российская 1993 0–5 3,5 20,9 17,0Федерация


Южная ЕвропаИталия 1975–1977 0–6 0,8 4,4 2,7Турция 1993 0–5 3,0 2,7 27,1

(сельск.)0–5 2,9 2,9 16,1

(город.)

Западная ЕвропаФранция 1975 0–3 0,0 3,6 5,8Соединенное 1973–1979 0–5 1,0 2,9 2,4Королевство

Таблица 2. (продолжение)

Страна Год Возраст Истощение Избыточная Задержкапроведения (лет) (%) Масса тела роста

обследования (%) (%)

Источники: Branca et al. (6,7); Macro International (8,9); Robertson et al. (10);Всемирная организация здравоохранения (11); ВОЗ/ЮНИСЕФ (12).

Антропометрические данные по возрастной группе от 0 до 3 летили от 0 до 5 лет нужно интерпретировать осторожно, так как наних влияет распределение возрастов внутри выборки. В грудномвозрасте задержка роста бывает редко, и поэтому процентзадержки роста обычно повышается, если в обследование включеныдети до 5 лет, а не до 3 лет. Здесь также необходимо унифицироватьметод сбора данных по всему Региону для того, чтобы можно былоделать полезные сравнения.

Положение с питательными микроэлементамиЗдесь описывается распространенность недостаточности

четырех питательных микроэлементов: йода, железа и витаминовА и D. Более детально эти вопросы рассматриваются в главах 4–6.

Йод

Определение слабой, умеренной и тяжелой степенинедостаточности йода (таблица 3) основано на комбинированнойоценке четырех разных показателей: зоб у детей школьноговозраста, увеличение объема щитовидной железы выше 97-йцентили, серединной величины йода в моче у школьников и взрослыхи распространенность содержания тиреотропного гормона уноворожденных выше 5 µU/мл цельной крови (16). Как показано втаблице 4, йододефицитные расстройства остаются распрост-раненными в Европейском регионе.

24 ГЛАВА 1

Таблица 3. Показатели распространенностийододефицитных расстройств и критерии для признанияналичия значительной проблемы общественного здоровья

Показатель Норма Легкая Умеренная Сильнаянедостаточ- недостаточ- степень

ность ность недостаточ-ности

Распространенностьзоба средишкольников < 5% 5–19,9% 20–29,9% > 30%

Частота объемащитовиднойжелезы у детейшкольного возраставыше 97-й центилипо УЗИ < 5% 5–19,9% 20–29,9% > 30%

Среднее содержаниейода в моче у детейшкольного возрастаи взрослых 100–200 µг/л 50–99 µг/л 20–49 µг/л < 20 µг/л

Распространенностьсодержаниятиреотропногогормона уноворожденныхвыше 5 µU/мл цельнойкрови < 3% 3–19,9% 20–39,9% > 40%

Источник: Европейское региональное бюро ВОЗ (16).

Существуют хорошо заметные различия в степени успехавмешательств системы здравоохранения с целью ликвидациипроблемы. В странах Северной Европы йододефицитныерасстройства практически ликвидированы путем сплошногойодирования соли. Напротив, в республиках Центральной Азии,других бывших советских республиках, странах Центральной иВосточной Европы и в Турции все еще встречаются умеренныеуровни распространенности этих расстройств. Более того, вАлбании и Таджикистане отмечаются тяжелые или критическиеуровни. Обследования распространенности зоба среди детейшкольного возраста от 6 до 11 лет, проведенные в рядеевропейских стран (рис. 5), показывают, что самая высокаяраспространенность зоба имеет место в Турции, Беларуси,


Регион Практически Минималь- В целом Тяжелая иликвидиро- ная и слабая умеренная крити-ваны степень степень ческая

степень

Балканские страны Бывшая Хорватия АлбанияЮгославскаяРеспубликаМакедония

Балтийские страны ЭстонияЛатвияЛитва

Центрально- Казахстан Таджикистаназиатские Кыргызстанреспублики (ЦАР) Туркменистан

Узбекистан

Центральная и Словакия Чешская БолгарияВосточная Республика ПольшаЕвропа Венгрия Румыния

Содружество Республика Азербайджаннезависимых Молдова Армениягосударств Беларусь(исключая ЦАР) Грузия

РоссийскаяФедерация

Украина

Страны Северной Финляндия Европы Исландия

НорвегияШвеция

Южная Европа Турция

Западная Европа НидерландыШвейцарияСоединенное


Таблица 4. Йододефицитные расстройства в отдельныхевропейских странах по классификации ВОЗ


26 ГЛАВА 1

Азербайджане, Центральноазиатских республиках и даже вИталии. Такие высокие показатели распространенности зобадолжны рассматриваться как приоритетная проблема системыздравоохранения, и для ее решения необходимо принимать меры.

В бывшем Советском Союзе практиковалось сплошноейодирование соли (см. главу 5). Однако после распада страныпредприятия по йодированию соли перестали функционировать.Хотя вопрос о йодировании соли стоит в повестке дня системыздравоохранения большинства бывших советских республик, онне всегда решается на практике. Для оценки эффективностиполитики йодирования можно использовать критерий выведенияйода с мочой; например, в Бывшей Югославской РеспубликеМакедония выделение йода с мочой в результате йодированиясоли увеличилось до нормальных уровней. В 1998–1999 гг. вЕвропейском регионе ВОЗ было проведено широкое изучениеситуации (17).

Железо

В Европе информация о распространенности недостаточностижелеза среди детей ограничена. В ходе большинстваисследований изучалась лишь распространенность анемии,обычно путем измерения уровней гемоглобина, а не ее этиология,хотя наиболее частой причиной может быть недостаточностьжелеза.

Сравнение еще больше затрудняется тем, что используютсяразные возрастные группы. В то время как одни исследованияпроводятся только среди детей до 3 лет (рис. 6), в другихисследованиях возрастные рамки увеличиваются до 5 лет (рис. 7).Наивысшая степень распространенности анемии отмечается вЦентральноазиатских республиках, где уровень гемоглобинаниже 12 г/дл крови был более чем у половины детей до 3 лет(рис. 6). Следует, однако, отметить, что лишь малая часть случаеванемии относилась к категории тяжелых (уровень гемоглобинаниже 7 г/дл). В Западной Европе среди детей этого возрастаанемия встречается реже; например, в Соединенном Королевствесреди детей в возрасте 1–2 года степень распространенностисоставляла 12%, а среди детей от 2 до 4 лет – 6%. В обследовании,проведенном в Соединенном Королевстве, использоваласьпороговая точка 11 г/дл крови; по этому критерию, анемия имеетсяу 10–30% детей дошкольного возраста, живущих в центральных


Ис

точн

ик:

Ев

ро

пе

йск

ое

ре

гио

на

льн

ое

бю

ро

ВО

З (

16

).

Процент

05

10

15

20

25

30

35

40 Германия

Нидерланды

Бельгия

Португа

лия

Турция

Греция

Италия

Испания

Туркменист

ан

Таджикист

ан

Узбекист

ан

Казахс

тан

Кыргызс

тан


Армения

Украина

Румыния

Беларусь

Польша

Ри

с. 5

. Рас

пр

ост

ран

енн

ост

ь з

об

а ср

еди

дет

ей в

во

зрас

те 6

–11

лет

в е

вр

оп

ейск

их

стр

анах

, 198

5–19

94 г

г.

28 ГЛАВА 1

Ри

с. 6

. Рас

пр

ост

ран

енн

ост

ь а

нем

ии

a ср

еди

дет

ей д

о 3

лет

в п

яти

стр

анах

Ист

очни

ки: M

acro

Inte

rnat

iona

l (8,

9); В

ОЗ

/ЮН

ИС

ЕФ

(12

); L

awso

n et

al.

(18

); S

hara

man

ov (1

9).

a О

пред

еляе

тся

как

<12

г/д

л ге

мог

лоб

ина.

b Д

ети

в в

озр

аст

е 1

–2 л

ет.

01020304050607080Процент

Узб

ек

ист

ан

Ка

захс

тан

Кы

ргы

зста

нА

зер

ба

йд

жа

нС

оед

ин

ен

но

еК

ор

ол

ев

ств

оb

Тя

же

ла

яст

еп

ен

ьУ

ме

ре

нн

ая

сте

пе

нь

Ле

гка

яст

еп

ен

ьВ

сего


Ис

точн

ики

: Bra

nca

et a

l. (6

,7);

Ro

be

rtso

n e

t al.

(10

); L

awso

n e

t al.

(18

).

Ри

с. 7.

Рас

пр

ост

ран

енн

ост

ь а

нем

ии

a ср

еди

дет

ей д

о 5

лет

в ч

еты

рех

стр

анах

a О

пред

еляе

тся

как

<12

г/д

л ге

мог

лоб

ина.

b Д

ети

в в

озр

аст

е 2

–4 г

од

а.

Со

еди

не

нн

ое

Ко

ро

ле

вст

во

b

Бос

ния

иГе

рц

его

ви

на

Бы

вш

ая

Юго

сла

вск

ая

Ре

спуб

ли

ка

Ма

кед

он

ия

Ар

ме

ни

я

Тя

же

ла

яст

еп

ен

ьУ

ме

ре

нн

ая

сте

пе

нь

Ле

гка

яст

еп

ен

ьВ

сего

30 25Процент

1520 10 5 0

30 ГЛАВА 1

частях городов Соединенного Королевства (20). Распространен-ность же среди репрезентативной для всей страны выборки детейазиатского происхождения, живущих в СоединенномКоролевстве, была значительно выше этого уровня (от 20 до45%) (18).

Анемию вызывают и другие факторы, кроме недостаточностижелеза. В Узбекистане обследование 243 детей в возрасте до5 лет показало, что у 72% из них была анемия, но только у 2% изних анемия, по-видимому, была не связана с питанием (былавызвана инфекциями и хроническими заболеваниями). В 40%случаях анемия ассоциировалась с низким статусом как железа,так и витамина А; в 10% случаев она ассоциировалась только снедостаточностью железа, а в 20% – только с недостаточностьювитамина А (21).

Данные о потреблении продуктов питания в РоссийскойФедерации свидетельствуют о том, что высокому рискунедостаточности железа подвержены как женщины, так и дети.Основным пищевым источником железа в РоссийскойФедерации являются зерновые продукты, богатые фитатами(22). Более того, ухудшают биологическую доступностьпищевого железа отмеченные в сообщениях большие количествапотребления чая и малые количества потребления витамина С совощами и фруктами. Обследование 4077 детей в возрасте до2 лет показало распространенность анемии, оцениваемой поклиническим признакам, которая колебалась от 2%(Подмосковье) до 16% (Урал). Распространенность уровнейгемоглобина ниже 11 г/дл крови была значительно выше иколебалась в пределах от 22% (г. Москва) до 47% (Урал). Среднийуровень гемоглобина был значительно выше у детей раннеговозраста в городах, чем в поселках и сельских районах:соответственно 12,2 и 11,6 (О. Нетребенко, из личной переписки,1997).

Отмечается недостаточное количество исследований опричинах высокого распространения анемии в легкой иумеренной формах в некоторых частях Восточной Европы, таких,как слишком раннее введение коровьего молока и молочныхпродуктов, а также чая. Небольшое исследование в Узбекистане,в ходе которого проводились измерения уровней ферритина игемоглобина, свидетельствует о том, что на них влияла


недостаточность как железа, так и витамина А. Обследование,проведенное в Казахстане, позволило связать анемию у детей сзадержкой роста, заболеваемостью и геофагией (влечением кпоеданию земли). Геофагия отмечалась также в Узбекистане(21), и считается, что она является симптомом железодефицитнойанемии. Несомненно, для изучения причины высокойраспространенности анемии, которая отмечается в некоторыхрайонах Европейского региона, нужны дополнительныеисследования.

Витамин А

На тяжелую степень недостаточности витамина А указываютсодержания ретинола в сыворотке ниже 0,35 µмоль (100µг) налитр; тогда как уровни содержания ниже 0,70 µмоль (200 µг) налитр указывают на низкий статус витамина А. Распрост-раненность низкого содержания ретинола в сыворотке на уровне10% свидетельствует о важной проблеме общественногоздоровья, требующей, как минимум, разработки стратегийинформирования населения (23).

Данных, характеризующих положение с витамином А срединаселения Региона, не хватает. Тем не менее, имеющиесясведения показывают, что, по всей вероятности, в республикахЦентральной Азии существует проблема недостаточностивитамина А. Исследование, проведенное в регионе Аральскогоморя в Узбекистане, показало, что у 40–60% детей в возрасте до5 лет содержание ретинола в сыворотке было ниже 100 µг/л(21). Другое исследование, выполненное в Армении, показало,что низкое содержание ретинола (< 200 µг/л) было всего лишь у0,8% детей в возрасте до 5 лет (24). Однако в результатепроведенного недавно обследования в Бывшей ЮгославскойРеспублике Македония были выявлены повышенные уровнилегкой степени недостаточности у детей до 5 лет: у 30%содержание ретинола в сыворотке было ниже 200 µг/л, но лишьу 1% содержание было очень низким (< 100 µг/л) (7). Очевидно,что прежде, чем давать какие-либо рекомендации окрупномасштабных мероприятиях, касающихся положения свитамином А в Регионе, требуется дополнительная информация.

Недостаточность витамина D и рахит

Есть сообщения о рентгенографическом определении рахитав Регионе, однако по большинству стран имеются только

32 ГЛАВА 1

стандартные клинические данные. Одной из главных причинрахита, скорее всего, является распространенная в некоторыхрайонах Региона традиционная практика тугого пеленаниягрудных детей, которое нередко продолжается до 2 лет. Когдакожа почти полностью закрыта, это ограничивает попаданиеультрафиолетовых лучей и, таким образом, является одним изглавных факторов развития рахита. Согласно сообщениям изБывшей Югославской Республики Македония, клиническиепризнаки рахита обнаруживали 16% детей (7). Исследование1135 детей до 5 лет в Армении (6) показало, что у 7% былоэпифизарное расширение запястья, у 2% – краниотабес, у 25% –лобная и теменная бугристость, а у 11% – рахитические четки.Когда же было проведено измерение содержания в сывороткещелочной фосфатазы (показателя недостаточностивитамина D), высокие значения оказались только у 4–6% детейдо 2 лет, а это указывало на то, что у большинства детей рахитуже не был в активной фазе. Некоторые дети раннего возрастамогут иметь искривление ног от рождения, что осложняетдиагностику рахита; неясно также, в какой степени оказываютвлияние отсутствие воздействия солнечного света инедостаточность витамина D в пище (см. главу 6).

ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ КОРМЛЕНИЯ И СВЯЗАННЫЕС КОРМЛЕНИЕМ РЕКОМЕНДАЦИИ

Во многих странах Европейского региона ВОЗ отсутствуютсобственные методические рекомендации в отношениикормления грудных детей и детей раннего возраста. Тем не менее,в некоторых странах они существуют: например, в Дании,Ирландии, Нидерландах, Швеции и Соединенном Королевстве.В бывшем Советском Союзе необходимость в такихметодических рекомендациях признается давно (в последний разони обновлялись в 1982 г.) (25). Научное обоснованиеоптимального кормления грудных детей и детей раннеговозраста все еще представляет собой относительно новуюобласть исследований, в которой все время делаются новые шагивперед. Поэтому необходимо, чтобы эти методическиерекомендации шли в ногу с прогрессом науки, на которой ониоснованы.

Можно видеть, что рекомендации в отношении кормлениягрудных детей значительно отличаются друг от друга в странах


Западной и Восточной Европы. Во многих странах ВосточнойЕвропы на рекомендации о кормлении детей оказали влияниерекомендации, существовавшие в бывшем Советском Союзе(25). В ходе проведенного обзора был выявлен целый рядрекомендаций, относящихся к советской эпохе, которыеотличаются от международных стандартов (26). Низкий статусжелеза и, возможно, высокие уровни распространенностизадержки роста среди грудных детей и детей раннего возраста вЕвропейском регионе и особенно в странах бывшего СоветскогоСоюза отчасти объясняются неправильными методами введенияприкорма.

В отношении грудного вскармливания в литературе бывшегоСоветского Союза рекомендовалось:

• позднее начало грудного вскармливания (6–12 часов послерождения), особенно для больных женщин, в том числеженщин, страдающих анемией;

• кормления 5-процентным раствором глюкозы до того, какустановится выработка грудного молока;

• исключительно грудное вскармливание только в течениепервого месяца (хотя и это практиковалось не повсеместно);

• грудное молоко в качестве основной пищи в течение первых4–4,5 месяцев;

• полное прекращение грудного вскармливания к возрасту 10–11 месяцев;

• кормление грудью строго по графику.

Часто подчеркивалась важность ночного перерыва междукормлениями. В соответствии с режимом кормления 6 раз в сутки,рекомендовался перерыв на 6 с половиной часов ночью; при 5-разовом режиме кормления этот перерыв увеличивался до8 часов. Обзор советской литературы (J. Vingraité, из личнойпереписки, 1998 г.) показал, что некоторые авторитетныеспециалисты разрешали при кормлениях отклоняться от этогографика на 10–15 минут.

Неадаптированные детские питательные смеси в СоветскомСоюзе включали разбавленное свежее или кислое коровьемолоко с добавлением сахара, витаминов и минералов. В2–3 месяца рекомендовалось вводить коровье молоко,разбавленное отваром круп (например, 50 мл чистого коровьего

34 ГЛАВА 1

молока или кефира, 45 мл отвара круп и 5 мл стопроцентногосахарного сиропа).

Прежние советские рекомендации о введении пищи дляотъема от груди включали: добавочные жидкости, прежде всегочай и воду с сахаром для детей, находящихся на грудномвскармливании; введение овощных и “фруктовых” соков(варенье с водой) в 1 месяц; введение немодифицированногокоровьего молока в 4 месяца и чистого кефира в 3 месяца;введение фруктов в 2 месяца, сваренного вкрутую яичногожелтка в 3 месяца и творога в 4 месяца; добавление в детскуюпищу сахарного и солевого растворов; введение каш сдобавлением сахара, сиропа, соли и сливочного масла в 4 месяца.

Особую озабоченность вызывает то, что в случаях постановкидиагноза анемии (и рахита) рекомендовалось вводить каши и другуютвердую пище раньше 4 месяцев.

Грудное вскармливание: начало, продолжительность ипрактика исключительно грудного вскармливания

Из-за недостатка всеобъемлющих и сопоставимых данных иунифицированных международных определений какие-либо общиеутверждения о распространенности грудного вскармливания вЕвропейском регионе ВОЗ делать трудно. Данные о проценте детей,находящихся на грудном вскармливании, приведенные на рис. 8,взяты из различных источников (27). К этим данным нужноподходить осторожно: методики обследований были различны, и внекоторых случаях не приводилось описания того, каким образомвыполнялись обследования.

Но даже и после этих предостережений можно видеть, чтопрактика грудного вскармливания резко различается в разныхевропейских странах. В Соединенном Королевстве в возрасте3 месяцев грудью кормятся около 25% детей, а в Узбекистане –более 90%. Тем не менее, распространенность грудноговскармливания в какой-либо стране может значительно изменитьсяза несколько лет. Например, в Норвегии распространенностьгрудного вскармливания в возрасте 3 месяцев увеличилась от каких-нибудь 25–30% в 1969 г. до примерно 80% в 1965 г. (28).

К сожалению, данные, представленные на рис. 8, не отражаютпроцента “исключительно” грудного вскармливания. Определение


Ри

с. 8

. Рас

пр

ост

ран

енн

ост

ь г

руд

но

го в

скар

мл

ив

ани

я в

раз

ны

х ст

ран

ах Е

вр

оп

ейск

ого

рег

ио

на

Ист

очни

к: Е

вроп

ейск

ое р

егио

нал

ьное

бю

ро В

ОЗ

(27)

.

Российск

ая Федерация 1996

Процент

Соединенное Королевство 1995

Нидер

ланды 19

96

Норве

гия 1

991

Шве

ция 1

993

Таджикист

ан 1996

Узбекист

ан 1997

Казахс

тан 1995

Кыргызс

тан 1997

Азербайджан1996

Респуб

лика Молдова 1996

Армения 1993

Украина 1996

Болгария 1989–1

996Пол

ьша 1

997

Словак

ия 19

90

Федер

атив

ная Р

еспу

блик

аЮгос

лави

я 199

6

Босния и Ге

рцеговина 19

93

Хорватия 1995

Люксембур

г 1994

Литва 1993

Эстония 1996

Чешская Р

еспуб

лика 1991Гр

узия 1998

Германия 1996

Дания 1992

Швейцария 1994 Беларус

ь 1993

Ирлан

дия 19

92

Латвия 1996

0102030405060708090100

6 м

есяц

ев

3 м

есяц

а

36 ГЛАВА 1

“исключительно” грудного вскармливания дано лишь в немногихисследованиях, но данные исследований, в которых этоопределение дается, представлены на рис. 9, где показаныотносительно высокие проценты исключительно грудноговскармливания в Швеции в возрасте как 3, так и 6 месяцев. Вотличие от Швеции, процент исключительно грудноговскармливания в Центральноазиатских республиках в 3 месяцанамного ниже (около 10% и меньше), за исключениемКыргызстана и Грузии, где этот показатель составляет около30%. Прекрасных успехов добивается Польша: распространен-ность исключительно грудного вскармливания взлетелапрактически с нуля в 1988 г. до почти 40% в 1997 г.

В Российской Федерации в 1996 г. кормление грудьюначиналось примерно у 95% детей, родившихся в роддомах(О. Нетребенко, из личной переписки, 1997 г.). Средняяпродолжительность колебалась от 3 до 4 месяцев в зависимостиот того, когда было начато кормление грудью, и отобразовательного уровня матери. Наиболее образованныеженщины кормили своих детей грудью значительно дольше, чемженщины с более низким уровнем образования. Распространен-ность частичного грудного вскармливания составляла около 50%в 3 месяца и около 30% в 6 месяцев. Большинство детей,находившихся на грудном вскармливании, получали такжекоровье молоко. Распространенность исключительно грудноговскармливания детей в возрасте 4 месяцев в большинствеобластей колебалась от 22 до 28%. В Санкт-Петербурге, однако,процент исключительно грудного вскармливания был оченьвысок (42%), что, вероятно, было результатом более высокогоуровня образования и готовности местных органов поддержатьосуществление международных рекомендаций в отношениигрудного вскармливания (см. главу 7).

Исследования, проведенные в республиках ЦентральнойАзии, показывают, что, несмотря на высокую распрост-раненность грудного вскармливания, на исключительно грудномвскармливании находится малый процент детей (рис. 9); болеечем в 50% случаев грудное вскармливание после первых 24 часовеще не начиналось. Недостаточное распространениеисключительно грудного вскармливания в сочетании сухудшением социально-экономических условий, загрязнениемводы и низким процентом охвата прививками представляет


0

10

20

30

40

50

60

70

80

Рис. 9. Распространенность исключительно грудного вскармливанияв некоторых странах Европейского региона, 1989–1998 гг.

Пр

оц

ен

тШ

веци

яП

ольш

аКы

ргы

зста

нГр

узия

Люкс

ембу

ргКаз

ахст

анУзб

екис

тан

Фед

ерат

ивна

я Ре

спуб

лика

Юго

слав

ия

Босни

я и

Герц

егов

ина

Азерб

айдж

ан


3 месяца

6 месяцев

угрозу для здоровья грудных детей. В Казахстане, несмотря навысокий процент грудного вскармливания при среднейпродолжительности около 12 месяцев, период исключительногрудного вскармливания очень мал (8). В Бывшей ЮгославскойРеспублике Македония на исключительно грудномвскармливании в 4 месяца находятся лишь 8% детей. В против-оположность этому, в странах Северной Европы, где былипредприняты огромные усилия по увеличению процентаисключительно грудного вскармливания, этот показатель оченьвысок (рис. 8 и 9).

Можно видеть, что процент грудного вскармливания натерритории Региона увеличивается, и особенно хорошиепоказатели достигнуты в странах Северной Европы, где этот

38 ГЛАВА 1

процент очень высок по сравнению с тем, что было 20 лет назад.Необходимы усилия для поддержания этих высоких показателей,и еще большие усилия нужно приложить во всех странах дляповышения процента исключительно грудного вскармливанияв течение первых нескольких месяцев жизни ребенка (см.главу 7). Это особенно важно для уязвимых категорий, таких,как национальные меньшинства и малообеспеченные семьи,живущие в районах повышенного риска, в условиях низкогоуровня гигиены, санитарии и водоснабжения.

Использование детских питательных смесей, коровьегомолока и других жидкостей

По всей территории Европейского региона распространеноискусственное вскармливание детей. В Узбекистане избутылочки с соской вскармливалось 35% детей в возрасте до3 месяцев, которые были охвачены “Обследованием демографи-ческих характеристик и состояния здоровья” 1996 г., причем 12%получали детскую питательную смесь, а 23% – сгущенное молоко(9). Использование коровьего молока больше распространено всельских районах.

Ранее введение коровьего молока связано с кровопотерей вжелудочно-кишечном тракте. Поскольку в коровьем молокетакже низки содержание и биологическая доступность железа,раннее введение коровьего молока может привести кнедостаточности железа (см. главу 6). В Российской Федерацииу 12-месячных детей, которые получали коровье молоко втечение первых трех месяцев жизни, отмечались уровнигемоглобина значительно ниже, чем у детей, получавших коровьемолоко начиная с 7-месячного возраста (О. Нетребенко, из личнойпереписки, 1997 г.). Аналогичным образом, в СоединенномКоролевстве больше вероятности получения коровьего молокау детей выходцев из Азии, чем у белых детей, и поэтому уазиатских детей больше вероятности развития железоде-фицитной анемии (29). Кроме того, азиатские дети обычнопотребляют коровьего молока больше, чем белые дети (30).Проведенное в Италии исследование показало, что в период с1983 по 1992 гг. снижение процента грудных детей, которымдавали коровье молоко, при одновременном росте процентагрудного вскармливания сопровождалось снижением рас-пространенности как анемии, так и недостаточности железасреди грудных детей и детей раннего возраста (31).


В таблице 5 показано раннее введение коровьего молока идругих жидкостей в рацион питания грудных детей в некоторыхстранах. В Литве коровье молоко разбавляют водой илисмешивают с отваром круп – риса, овса или гречневой крупы(J. Vingraité, из личной переписки, 1998 г.). В Азербайджанеиспользуют пшеничную муку в сочетании с разбавленнымкоровьим молоком и яйцом.

В Российской Федерации типы других жидкостей кромегрудного молока, которые даются детям, различаются в крупныхгородах и в поселках и сельской местности. В Москве около 50%грудных детей в возрасте 2 месяцев начинают получать детскуюпитательную смесь в дополнение к грудному молоку. Кромедетских питательных смесей около 10% грудных детей в городахполучали неадаптированное молоко (коровье молоко, кефир,козье молоко) в качестве добавок в течение первых четырехмесяцев. 22% детей в поселках и в сельской местности получаликоровье молоко или кефир не реже трех раз в день в течениепервых 4 месяцев вместо грудного молока. Сроки введениянеадаптированного молока зависят от уровня образованияматери и от доходов семьи: в малообеспеченных семьях детиполучают коровье молоко значительно раньше, чем дети в болееобеспеченных семьях (О. Нетребенко, из личной переписки,1997 г.).

К числу других жидкостей, которые обычно даются детям впервый или второй месяц жизни, относятся обычная илиподслащенная вода и чай. В Узбекистане 40% детей получаличай в первый месяц после рождения, а к возрасту 3 месяцев этотпроцент повышался до 72% (21). Такая же картина характерна идля других Центральноазиатских республик. Например, вКазахстане, Кыргызстане и Узбекистане 21%, 34% и 49%грудных детей соответственно получали чай в первые несколькомесяцев жизни (19). В Армении вода и травяной чай вводятся впервые два месяца и обычный чай – на третьем месяце. Вбольшинстве случаев воду кипятят и дают без добавления сахара,но сахар добавляют в травяные чаи (67%) и в обычный чай(95%). В сельских районах введение чая и сахара происходитеще раньше (6).

Практика поения грудных детей чаем (как обычным, так итравяным) также сохраняется и в Западной Европе, особенно

40 ГЛАВА 1

среди национальных меньшинств, а также в Центральной Европе.Подобная практика не рекомендуется, и не только потому, чтоона мешает грудному вскармливанию, но и потому, чтоприсутствующие в чае полифенолы препятствуют всасываниюжелеза.

Введение полутвердой и твердой пищиВ таблице 6 показаны сроки введения в некоторых странах

пищи для прикорма. В Российской Федерации доля грудных детей,получающих пищу для прикорма до 4-месячного возраста,

< 4 недель < 3 месяцев < 5 месяцев

Балтийские государстваЛитва Коровье и

козьемолоко,кефир

Центральноазиатские республики (ЦАР)Казахстан Вода, чай Коровье

с сахаром молоко, чайКыргызстан Вода, чай Коровье

с сахаром молоко, чайУзбекистан Вода, фруктовые Коровье

соки молоко, чай

Содружество независимых государств (исключая ЦАР)Армения Вода, чай Фруктовые

соки,коровьемолоко

Азербайджан Вода, чай Коровьемолоко

Российская Фруктовые Федерация соки

Западная ЕвропаСоединенное Травяной чай, Коровье Королевство вода молоко

Таблица 5. Возраст введения в рацион питания грудногоребенка других жидкостей кроме грудного молока

Средний возраст введенияСтрана

Источники: Branca et al. (6); Macrо International (8, 9); ВОЗ/ЮНИСЕФ (12); Mills &Tyler (30).


колеблется от 17% в Санкт-Петербурге до 32% на Урале(О. Нетребенко, из личной переписки, 1997 г.). Точно так же вАрмении детям в возрасте 4–5 месяцев дают полутвердую пищу(фруктовые и овощные пюре, каши и картофель) и печенье, а в6 месяцев им дают яйцо. Примерно в 8–9 месяцев начинаютдавать хлеб и макароны, мясной фарш, фрукты и овощи. Впоследнюю очередь – примерно в 1 год – вводятся другие мясныеблюда и рыба. По сравнению с Российской Федерацией, в Арменииможно видеть меньше различий в сроках введения различныхпродуктов между городскими и сельскими районами или междукоренными жителями и беженцами (6).

В Соединенном Королевстве в 1996 г. белые матери обычноначинали давать своим детям твердую пищу раньше, чемазиатские матери. В возрасте 8 недель ту или иную твердуюпищу получали 2% детей выходцев из Бангладеш, 3% изПакистана и 5% из Индии, а среди белых детей – 18%. Во всехгруппах большинство матерей вводили пищу в период от 8 недельдо 3 месяцев. К достижению возраста 3 месяцев от 70% до 73%азиатских матерей и 83% белых матерей давали своим детям туили иную твердую пищу (29).

В Центральноазиатских республиках рационы питаниягрудных детей часто однообразны и состоят, главным образом,из каши, бедной пищевыми веществами. Результаты“Обследования демографических характеристик и состоянияздоровья” 1996 г. в Узбекистане (9) показывают, что за 24 часа,предшествовавшие интервью, 19% детей в возрасте от 4 до7 месяцев получали мясо, птицу, рыбу или яйцо, а 35% получалифрукты или овощи.

В Балканском регионе дети в Албании получают питание,основанное, главным образом, на крупах (35), а в БывшейЮгославской Республике Македония рационы питаниявключают большое количество зерновых, бобов и овощей.Влияние социально-экономической ситуации на пищевой статуспроявляется в том, что снижается способность покупать мясныеи молочные продукты из-за высоких цен (36). Таким образом,введение фруктов и овощей, а также мяса и печени может бытьзадержано или уменьшено в количественном отношенииэкономическими и/или сезонными факторами. Напротив, вИталии мясо вводится в 5–6 месяцев, а в Испании после 6 месяцев.

42 ГЛАВА 1

< 3 месяцев 3–4 месяца 5–6 месяцев > 6 месяцев

Балтийские государстваЛитва Фрукты, Творог, Мясо, бульон

ягоды, яичныйовощной сок желток,

растительноеи сливочноемасло, крупы

Центральноазиатские республики (ЦАР)Узбекистан Овощи, Бульон Птица, рыба, Домашняя

фрукты яйцо, мясо, пищамука,картофель

Содружество независимых государств (исключая ЦАР)Армения Фрукты, каши,

овощи,картофель,печенье

Азербайджан Картофель,крупы,суп, молоко,каши,печенье

Российская Фрукты Овощное Мясо Федерация пюре,

крупы

Южная ЕвропаИталия Рис, каши, Мясо, Яйцо, рыба,

фрукты, макароны, рис,сыр овощи бобовыепармезан

Испания Крупы, Хлеб,фрукты овощи,

йогурт,мясо,рыба,яйцо,бобовые

Таблица 6. Сроки введения прикорма в питание грудныхдетей

Средний возраст введения прикорма

Источники: Branca et al. (6); Macro International (9); ВОЗ/ЮНИСЕФ (12); Ferranteet al. (32); Savino et al. (33); Van der Boom et al. (34).

Страна



1. PELLETIER, D.L. The relationship between child anthropometry andmortality in developing countries: implications for policy, programsand future research. Journal of nutrition, 124: 2047S–2081S (1994).

2. Measuring change in nutritional status. Geneva, World HealthOrganization, 1983.

3. Prevention and control of iron deficiency anaemia in women andchildren. Report of the UNICEF/WHO Regional Consultation, Geneva,3–5 February 1999. Geneva, United Nations Children’s Fund, 1999.

4. Central and eastern Europe in transition: public policy and socialconditions. Poverty, children and policy: responses for a brighterfuture. Florence, UNICEF International Child Development Centre,1995 (Economies in Transition Studies, Regional Monitoring Report,No. 3).

5. Health and health care. Yerevan, Ministry of Health of Armenia,1997.

6. BRANCA, F. ET AL. The health and nutritional status of children andwomen in Armenia. Rome, National Institute of Nutrition, 1998.

7. BRANCA, F. ET AL. Mulitiple indicator cluster survey in Fyrom withmicronutrient component. Rome, National Institute of Nutrition, 1999.

8. Kazakstan Demographic and Health Survey, 1995. Calverton, MD,Macro International Inc., 1996.

9. Uzbekistan Demographic and Health Survey, 1996. Calverton, MD,Macro International Inc., 1997.

10. ROBERTSON, A. ET AL. Nutrition and immunisation survey of Bosnianwomen and children during 1993. International journal ofepidemiology, 24: 1163–1170 (1993).

11. WHO global database on child growth and malnutrition. Geneva,World Health Organization, 1997 (document WHO/NUT/97.4).

12. Nutrition survey of children under 5 of Azerbaijan. Geneva, WorldHealth Organization and United Nations Children’s Fund, 1997.

13. REILLY, J.J. ET AL. Prevalence of overweight and obesity in Britishchildren: a cohort study. British medical journal, 319: 1039 (1999).

14. ROLLAND-CACHERA, M.F. ET AL. Increasing prevalence of obesity among18-year-old males in Sweden: evidence for early determinants. Actapaediatrica, 88: 365–367 (1999).

15. ROLLAND-CACHERA, M.F. ET AL. Influence of adiposity development: afollow-up study of nutrition and growth from 10 months to 8 years ofage. International journal of obesity and related metabolic disorders,19: 573–578 (1995).

16. DELANGE, F. ET AL., ED. Elimination of iodine deficiency disorders (IDD)in central and eastern Europe, the Commonwealth of Independent

44 ГЛАВА 1

States and the Baltic states. Proceedings of a conference held inMunich, Germany, 3–6 September 1997. Copenhagen, WHORegional Office for Europe, 1998 (document WHO/EURO/NUT/98.1).

17. Comparative analysis of progress on the elimination of iodinedeficiency disorders. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe,2000 (document EUR/ICP/LVNG 01 01 01).

18. LAWSON, M.S. ET AL. Iron status of Asian children aged 2 years living inEngland. Archives of disease in childhood, 78: 420–426 (1998).

19. SHARMANOV, A. Anaemia in central Asia: demographic and health ser-vice experience. Food and nutrition bulletin, 19: 307–317 (1998).

20. GREGORY, J.R. ET AL. National diet and nutrition survey children aged1.5–4.5 years. Vol 1. Report of the diet and nutrition survey. London,H.M. Stationery Office, 1995.

21. MORSE, C. The prevalence and causes of anemia in Muynak District,Karakalpakistan, the Republic of Uzbekistan. Brandon, MS, CrosslinkInternational, 1994.

22. KOHLMEIER, L. Deficient dietary iron intakes among women andchildren in Russia: evidence from the Russian Longitudinal MonitoringSurvey. American journal of public health, 88: 576–580 (1998).

23. Indicators for assessing vitamin A deficiency and their application inmonitoring and evaluating intervention programmes. Geneva, WorldHealth Organization, 1996 (document WHO/NUT/96.10).

24. UNITED NATIONS CHILDREN’S FUND. Infant feeding in Armenia. Report ona comparative study and national survey. Yerevan, AmericanUniversity of Armenia, 1997.

25. Infant feeding. Methodical recommendations. Moscow, Ministry ofHealth of the USSR, 1982.

26. Complementary feeding and the control of iron deficiency anaemiain the Newly Independent States: presentation by WHO at a WHO/UNICEF consultation, Geneva, Switzerland, 4 February 1999.Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 2000.

27. Comparative analysis of implementation of the Innocenti Declarationin WHO European Member States. Monitoring Innocenti targets onthe protection, promotion and support of breastfeeding. Copenhagen,WHO Regional Office for Europe, 1999 (document EUR/ICP/LVNG01 01 02).

28. HEIBERG ENDERSEN, E. & HELSING, E. Changes in breastfeeding practicesin Norwegian maternity wards: national surveys 1973, 1982 and1991. Acta paediatrica, 84: 719–724 (1995).

29. THOMAS, M. & AVERY, V. Infant feeding in Asian families. London,Stationery Office, 1997.


30. MILLS, A. & TYLER, H. Food and nutrient intakes of British infantsaged 6–12 months. London, H.M. Stationery Office, 1992.

31. SALVIOLI, G.P. Iron nutrition and iron stores changes in Italian infantsin the last decade. Annali del’Istituto Superiore di Sanità, 31: 445–459 (1995).

32. FERRANTE, E. ET AL. Retrospective study on weaning practice in Romeand interland. Results and comment. Minerva pediatrica, 46: 275–283 (1994).

33. SAVINO, F. ET AL. Weaning practice in Torinese area: epidemiologicalstudy on practice and age of introduction of complementary food.Minerva pediatrica, 46: 285–293 (1994).

34. VAN DEN BOOM, S.A.M. ET AL. Weaning practices in children up to19 months of age in Madrid. Acta paediatrica, 84: 853–858 (1995).

35. BARDHOSHI, A. ET AL. Country report – Albania. Development of localfood based dietary guidelines and nutrition education. In: Workshopon Development of Local Food Based Guidelines and NutritionEducation, Nitra, Slovakia, 22–25 September 1997. Rome, Foodand Agriculture Organization of the United Nations, 1997.

36. PETRUSEVSKA-TOZI, L. ET AL. Country report – Macedonia. Developmentof local food based dietary guidelines and nutrition education. In:Workshop on Development of Local Food Based Guidelines andNutrition Education, Nitra, Slovakia, 22–25 September 1997. Rome,Food and Agriculture Organization of the United Nations, 1997.

Рекомендуемыевеличины потребленияпищевых веществ

Каждая страна в качестве основы своих методическихрекомендаций в отношении питания и кормления детей должнаиспользовать рекомендуемые для грудных детей и детейраннего возраста величины потребления пищевых веществ,основанные на научных данных, полученных международнымнаучным сообществом.

ВВЕДЕНИЕ

В этой и четырех последующих главах рассматриваются исравниваются рекомендуемые величины потребления пищевыхвеществ (РВПВ), принятые в Европейском союзе, СоединенномКоролевстве, Соединенных Штатах и в ВОЗ. Эти величиныпредставляют собой стандарт, или эталон, по которому можнооценивать достаточность рационов питания детей раннеговозраста, количественно измеренных в ходе обследованийпотребления пищевых продуктов (1).

Предназначение РВПВ состоит в том, чтобы служитьориентиром для ответственных лиц, определяющих политику,при установлении того, какое количество каждого пищевоговещества требуется для обеспечения здоровья даннойкатегории населения (Врезка 1). При этом ставится цельпредотвратить недостаточность (например, йодную дляпредупреждения зоба); оптимизировать состояние здоровья(например, рекомендации в отношении антиоксидантов вовощах и фруктах) и указать безопасные пределы, вышекоторых пищевое вещество (например, избыточный белокили энергия) может быть вредным. При установлениинациональных РВПВ должны приниматься во вниманиедополнительные факторы, такие, как биологическаядоступность (например, железа).


48 ГЛАВА 2

Врезка 1. Сфера применения и ограничения в применениирекомендуемых величин потребления пищевых веществ

1. РВПВ обеспечивают базу для выработки методическихрекомендаций в отношении питания и планирования стратегийздорового питания населения.

2. РВПВ могут быть полезны при маркировке продуктов питания(например, на том или ином продукте можно указать, что онсодержит х% рекомендуемой величины потребления витамина Сдля данной возрастной группы).

3. РВПВ можно использовать для оценки и интерпретацииобследований фактического потребления пищи и информации опотреблении продуктов питания, касающейся нормальныхздоровых категорий населения.

4. РВПВ можно использовать для оценки достаточностипотребления пищевых веществ уязвимыми группами.

Источник: адаптировано из Weaver (2).

РЕКОМЕНДАЦИИ ВЫВОДЯТСЯ НА ОСНОВАНИИПОТРЕБНОСТЕЙ

Потребность определяется как самый низкий непрерывносохраняющийся уровень потребления пищевого вещества,который будет поддерживать определенный уровень питанияотдельного человека (3). Фактическая потребность в пищевыхвеществах у каждого человека разная, в то время какрекомендация в отношении того или иного пищевого веществадолжна охватывать потребности почти всех людей, входящих вданную категорию населения. РВПВ можно использовать дляоценки фактического питания групп, входящих в даннуюкатегорию населения. И если потребности обмена у здоровыхлюдей, такие, как потребности роста, при этом учитываются, топовышенные потребности в пищевых веществах во времяболезни во внимание не принимаются.

В Соединенном Королевстве созданный Министерствомздравоохранения комитет (4) принял решение использоватьтермин “эталонные величины пищевых веществ”, а не РВПВ.Комитет решил установить, там, где это возможно, не одну, атри величины для каждого пищевого вещества, отражающиенекоторый диапазон пищевых потребностей (низкая, средняя ивысокая) (см. рис. 10). Эти три величины, которые собирательнообозначаются термином “эталонные величины питательныхвеществ”, включают среднюю величину (“оценку средней

РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ВЕЛИчИНЫ ПОТРЕБЛЕНИя ПИЩЕВЫХ ВЕЩЕСТВ 49

потребности”), среднюю величину плюс два стандартныхотклонения (“эталонную величину потребления пищевоговещества”) и среднюю величину минус два стандартныхотклонения (“нижнюю эталонную величину потребленияпищевого вещества”). Пример подобного подхода показан втаблице 7, где представлены все три величины для цинка.

В основе концепции для определения рекомендаций лежитисходная посылка о нормальном распределении потребностей вбольшинстве пищевых веществ среди населения (рис. 10).Уровень, достаточный для удовлетворения потребностейпрактически всего населения, устанавливается на верхнейгранице распределения, примерно на два стандартныхотклонения выше средней величины. Эта рекомендация –эталонная величина потребления пищевого вещества – должнаохватывать потребности в пищевом веществе примерно 95%населения, тогда как средняя величина удовлетворяетпотребности примерно половины населения. Посколькуизбыточное потребление энергии ведет к ожирению, для энергиисредняя величина есть рекомендуемая величина; несомненно,более высокое количество приведет к избыточному потреблениюэнергии в значительной части населения и увеличит рискразвития заболеваний, связанных с ожирением. Величина унижней границы кривой распределения оценивается путемрасчета средней величины минус два стандартных отклонения.

Рис. 10. Соотношение между различными эталоннымивеличинами пищевых потребностей

Кол

иче

ств

о л

юд

ей

Потребности впищевых веществах

Нижняя эталоннаявеличина

потребленияпищевоговещества

Оценка среднейпотребности

Эталонная величинапотребления

пищевого вещества

(a) (b) (c)

50 ГЛАВА 2

Таблица 7. Эталонные величины пищевого цинка (мг/день),принятые в Соединенном Королевстве

Возраст Нижняя эталонная Оценка Эталоннаяребенка величина средней величина

потребления потребности потребления

0–3 месяца 2,6 3,3 4,04–6 месяцев 2,6 3,3 4,07–9 месяцев 3,0 3,8 5,010–12 месяцев 3,0 3,8 5,01–3 года 3,0 3,8 5,04–6 лет 4,0 5,0 6,6

Источник: Department of Health, United Kingdom (4).

Если бы обычное среднее потребление данной категориейнаселения было на уровне нижней эталонной величиныпотребления пищевого вещества, более половины этойкатегории страдало бы недостаточностью этого пищевоговещества, и, таким образом, полные потребности этих людей впищевых веществах не удовлетворялись бы.

Большинство оценочных величин выводится изограниченного числа исследований пищевого баланса илиобследований потребления продуктов, поэтому приинтерпретации РВПВ следует проявлять осторожность.Например, РВПВ для грудных детей часто основываются наданных измерений потребления грудного молока детьми,находящимися на исключительно грудном вскармливании. Длявозрастных групп от 6 до 12 месяцев, а иногда и до 24 месяцеврекомендации в отношении пищевых веществ выводятся путемэкстраполяции данных для этой группы раннего возраста поформуле, которая учитывает физическое развитие и увеличениеразмеров тела. Рекомендации в отношении пищевых веществдля детей в возрасте старше 24 месяцев в большинстве случаевэкстраполируются с величин для взрослых, исходя из допущенияо том, что у детей такие же потребности в данном пищевомвеществе на килограмм массы тела для обеспеченияжизнедеятельности, как и у взрослых. К большинству этихрекомендуемых величин добавляется еще и определеннаянадбавка в качестве запаса для подстраховки от какого бы то нибыло риска недостаточности.


НОМЕНКЛАТУРА РЕКОМЕНДУЕМЫХ ВЕЛИЧИНПОТРЕБЛЕНИЯ ПИЩЕВЫХ ВЕЩЕСТВ

Несколько стран приняли свои собственные системы РВПВ ииспользуют различные системы образования терминов(таблица 8). Европейский союз использует популяционныеэталонные величины потребления (ПЭВП), а в бывшемСоветском Союзе применялся термин “физиологические нормы”.РВПВ, используемые в настоящей публикации, соответствуютэталонным величинам потребления пищевых веществ,показанным на рисунке 10. Следует отметить, что, если не указаноиначе, английское сокращение RNI означает “рекомендуемые”,а не “эталонные” величины потребления пищевых веществ.

Представленные во врезке 2 критерии отражают тот факт,что РВПВ обычно устанавливается вокруг средней величины,репрезентативной для некоторой группы, плюс два стандартных

Таблица 8. Определения рекомендаций в отношениипищевых веществ

Источник Название Определение

Европейский Популяционная Величина потребления,союз эталонная величина которая удовлетворяет

потребления (ПЭВП) потребности почти всехздоровых людей,входящих в даннуюгруппу (5).

Соединенное Эталонная величина Количество пищевого Королевство потребления пищевого вещества, которого

вещества (ЭВПВ) достаточно или болеечем достаточно дляпримерно 97% людейв данной группе (2).

Соединенные Рекомендуемые Уровни потребления Штаты пищевые незаменимых пищевых

нормы (РПН) веществ, которые наосновании научных

Достаточная величина знаний считаются потребления (ДВП) достаточными для

известных потребностейв пищевых веществах практически всех здоровых людей (6).

Источник: Weaver (2).

52 ГЛАВА 2

отклонения. Однако отмечается тенденция к тому, чтобыпринимать во внимание оптимальную величину потреблениякаждого пищевого вещества, а не устанавливать уровни,рассчитанные лишь на то, чтобы предупредить недостаточностьэтого вещества. Это включает учет проблемы избыточныхвеличин потребления пищевых веществ, таких, как энергия,белки, витамин А, витамин D и железо, которые при регулярномпотреблении в избыточных количествах могут быть вредны.

РВПВ основываются на ограниченной научной информации,поэтому нужно иметь в виду, что с годами величины менялись.Например, в Соединенном Королевстве оценки потребностей вэнергии в грудном возрасте (7) 1979 г. были снижены комитетом,учрежденным в 1991 г. (4). Это произошло потому, что наосновании новых данных (8, 9) перестали считать необходимымзавышать потребности в энергии, чтобы сделать поправку навозможное занижение потребления грудного молока.Аналогичным образом можно видеть, что в бывшем СоветскомСоюзе рекомендованный уровень белков был намного выше,чем в Западной Европе.

Поскольку различия между отдельными людьми столь велики,трудно прогнозировать истинные потребности в пищевыхвеществах того или иного человека, не проведя обстоятельнойи длительной оценки состояния питания и клинической оценки.Фактическая потребность отдельного человека, скорее всего,будет меньше, чем РВПВ. Так, сравнение фактическогопотребления данного человека с эталонными величинами дает

• Количество, потребляемое некоторой категорией людей безвозникновения недостаточности.

• Количество, необходимое для устранения недостаточности.• Количество, необходимое для поддержания насыщенности

ферментами.• Количество, необходимое для поддержания концентрации в

крови или тканях.• Количество, связанное с соответствующим биологическим

маркером достаточности.

Врезка 2. Критерии, применяемые для установлениярекомендуемых величин пищевых веществ


лишь информацию о вероятности того, что его потребности впищевых веществах находятся в пределах диапазона величинпотребления, рекомендованного для данной группы населения.

В последующих главах не предпринимается никаких попытокопределить новые РВПВ. Вместо этого представлены РВПВ,принятые Европейским союзом, Соединенным Королевством,Соединенными Штатами и ВОЗ (где они имеются), чтобы можнобыло сравнить диапазон величин. Там, где национальныхрекомендуемых величин нет, или если страны желают обновитьсвои нынешние РВПВ, представленные здесь величиныпозволяют видеть общую картину и служат основой для разработкинациональных РВПВ и рекомендаций в отношении питания.

ЛИТЕРАТУРА1. AGGET, P.J. ET AL. Recommended dietary allowances (RDAs),

recommended dietary intakes (RDIs), recommended nutrient intakes(RNIs), and population reference intakes (PRIs) are not“recommended intakes”. Journal of pediatric gastroenterology andnutrition, 25: 236–241 (1997).

2. WEAVER, L.T. Nutrition. In: Campbell, A.G.M. et al., ed. Forfar &Arneil’s textbook of paediatrics, 5th ed. Edinburgh, ChurchillLivingstone, 1992, pp. 1179–1180.

3. US INSTITUTE OF MEDICINE. Dietary reference intakes for thiamin,riboflavin, niacin, vitamin B

6, folate, vitamin B

12, pantothenic acid,

biotin, and choline. Washington, DC, National Academy Press, 1998.4. DEPARTMENT OF HEALTH, UNITED KINGDOM. Dietary reference values for

food energy and nutrients for the United Kingdom. Report of thePanel on Dietary Reference Values of the Committee on MedicalAspects of Food Policy. London, H.M. Stationery Office, 1991 (Reporton Health and Social Subjects, No. 41).

5. EUROPEAN COMMISSION. Report of the Scientific Committee on Food(thirty-first series). Nutrient and energy intakes for the EuropeanCommunity. Luxembourg, Office for Official Publications of theEuropean Communities, 1993.

6. US NATIONAL RESEARCH COUNCIL. Recommended dietary allowances,10th ed. Washington, DC, National Academy Press, 1989.

7. DEPARTMENT OF HEALTH, UNITED KINGDOM. Recommended daily amountsof food energy and nutrients for groups of people in the UnitedKingdom. London, H.M. Stationery Office, 1979 (Report on Healthand Social Subjects, No. 15).

54 ГЛАВА 2

8. PRENTICE, A.M. ET AL. Are current guidelines for young children aprescription for overfeeding? Lancet, 2: 1066–1069 (1988).

9. LUCAS, A. ET AL. How much energy does a breast-fed infant consumeand expend? British medical journal, 295: 75–77 (1987).

Энергия имакронутриенты

Жизненно важное значение в период ускоренного роста в грудноми раннем детском возрасте имеет обеспечение достаточногоколичества пищевой энергии. Должно уделяться внимание такимметодам вскармливания, которые обеспечивают максимальноепотребление пищевых продуктов с высокой энергетическойплотностью, но не за счет уменьшения плотности питательныхмикроэлементов.

Для физического и психического развития грудных детей идетей раннего возраста важно достаточное потребление белков,сбалансированных по аминокислотному составу. Впрочем, еслиребенок получает разнообразную пищу, проблемы количества икачества белков возникают редко. Представляется резоннымизбегать рациона питания с высоким содержанием белков, таккак это может иметь отрицательные последствия.

Во время введения прикорма и по крайней мере до двухлетнеговозраста рацион питания ребенка не должен содержать слишкоммало жиров (поскольку это может уменьшить потреблениеэнергии) или слишком много (поскольку это может снизитьплотность питательных микроэлементов). Считается разумнойтакая величина потребления жиров, которая обеспечивает около30–40% общего количества потребляемой энергии.

Потребление сахара, добавляемого в пищу, следует ограничитьдо уровня, обеспечивающего примерно 10% общей калорийностирациона, поскольку высокое потребление может ухудшитьположение с питательными микроэлементами.

ЭНЕРГИЯ

ФункцияЭнергия требуется для поддержания жизнедеятельности и роста

тканей, для выделения тепла (термогенеза) и для физическойдеятельности. Чувствительным индикатором достаточности


56 ГЛАВА 3

потребления энергии у детей раннего возраста является приростмассы тела. Потребность в энергии – это количество пищевойэнергии, необходимое для приведения в равновесие расходуемойэнергии и энергии, накапливаемой в новых тканях (физическоеразвитие). Расход энергии можно подразделить на основнойобмен, на долю которого приходится 50–60% общего расходаэнергии (ОРЭ) у большинства здоровых детей, энергию,расходуемую на физическую активность (30–40% ОРЭ) итермогенез (примерно 5–8% ОРЭ). Количество энергии,требующееся для физического развития, быстро уменьшаетсяс примерно 35% ОРЭ при рождении до 5% в возрасте 1 год(рис.11). Можно считать, что основной обмен представляет собойпотребность в “обеспечении жизнедеятельности”, так как эторасход энергии на биосинтез, обмен веществ и физическуюработу дыхательной и сердечной функций. Количество энергии,расходуемой на физическую активность, колеблется в широкихпределах, а энергия, расходуемая на термогенез, – это главнымобразом затраты на переваривание, всасывание и повторныйсинтез пищевых веществ. Физическое развитие требует расходанекоторого количества энергии на биосинтез, помимо затратыэнергии на вновь синтезируемые ткани.

ИсточникиПищевая энергия потребляется в виде жира, углеводов и

белков. На долю жира приходится примерно 50% энергии вгрудном молоке, и он является основным источником энергии

Рис. 11. Сравнение потребностей в энергии в грудном возрастеи в зрелом возрасте

0

20

40

60

80

100

120

9631

По

тре

бн

ост

и в

эн

ер

гии

(кк

ал

/кг/

де

нь)

Возраст (месяцев)Взрослый

Основной обмен

Физическая активность

Физическое развитие

Термогенез

ЭНЕРГИя И МАКРОНУТРИЕНТЫ 57

для грудных детей младше 6 месяцев. С введением прикормажир как главный источник энергии постепенно вытесняетсяуглеводами, и вместе они удовлетворяют потребности растущегоребенка в энергии. Пищевые белки тоже могут окисляться ивыделять энергию, но ее главная роль состоит в обеспечениифизического развития и жизнедеятельности тканей. В пересчетена единицу массы тела величины потребления энергии, жира иуглеводов у нормального грудного ребенка в первые месяцыжизни намного больше, чем соответствующие величиныпотребления у взрослых (рис. 12). Это объясняется тем, чтомаксимальные темпы физического развития приходятся нагрудной возраст, когда ребенок в первые 6 месяцев удваиваетмассу тела, а к 1 году утраивает ее.

В пересчете на единицу массы тела потребление энергииребенком, находящимся на исключительно грудном вскармливании,в 2,3 раза больше, чем потребление энергии взрослым. Посравнению со взрослым и в пересчете на грамм питательногомакроэлемента потребление белка в граммах у грудного ребенкапочти такое же, как у взрослого, потребление жира почти вчетыре раза больше, а потребление углеводов – в два раза больше.

Рис. 12. Суточное потребление энергии и источники энергии уребенка в возрасте 3–4 месяцев (6,3 кг), находящегося наисключительно грудном вскармливании, и у взрослого мужчины(70 кг) с умеренной физической активностью, потребляющегорекомендуемый рацион питанияа

а Величины, показанные справа от столбцов на правом рисунке и выделенные курсивом, обозначаютпотребление макронутриентов в г/кг массы тела.

0

20

40

60

80

100

0

500

1000

1500

2000

2500

524

2500

83

36

1,0

4,6

9,3

1,11,2

5,2

Кка

л

Кк

ал

/кг

ма

ссы

те

ла 1,0

4,6

9,3

1,11,2

5,2

Взрослый ВзрослыйГруднойребенок

Груднойребенок

Жир

Белок

Углеводы

58 ГЛАВА 3

ПотребностиНынешние рекомендации ВОЗ в отношении потребления

энергии в течение первых 12 месяцев жизни (1) были основаны насредних величинах потребления энергии, наблюдаемых у здоровыхдетей в богатых странах, с добавлением 5% на предполагаемоезанижение величины потребления грудного молока.

Butte (2) сделал обзор литературы по данному вопросу,опубликованной с 1985 г., и предложил обновленные оценкипотребностей в энергии детей как находящихся на исключительногрудном вскармливании, так и вскармливаемых детскимипитательными смесями. В основу этих оценок были положенывеличина потребления энергии, ОРЭ, измеренный методом с дваждымеченной водой, и количество энергии, требуемое для физическогоразвития (отложения ткани). Эти обновленные величиныпотребностей в энергии значительно ниже прежних рекомендаций(1) (таблица 9), и это позволяет предположить, что в нынешнихрекомендациях потребности грудного ребенка в энергии, возможно,завышены на 15–30%.

Возраст Оценка Возраст Оценка(месяцев) потребности (месяцев) потребности

в энергии в энергии

0,5 519 (124) 0–1 364 (87)1–2 485 (116) 1–2 376 (90)2–3 456 (109) 2–3 380 (91)3–4 431 (103) 3–4 345 (83)4–5 414 (99) 4–5 339 (81)5–6 404 (96,5) 5–6 334 (80)6–7 397 (95)7–8 395 (94,5) 6–9 347 (83)8–9 397 (95)9–10 414 (99)10–11 418 (100) 9–12 372 (89)11–12 437 (104,5)

Таблица 9. Оценка потребностей в энергии в кДж (ккал)/кгмассы тела

а На основании количества энергии, требующегося для общего расходаэнергии, плюс физическое развитие грудных детей, находящихся нагрудном вскармливании.

ВОЗ (1) Butte (2)а


Обе совокупности цифр в таблице 9 показывают, что между 3 и6 месяцами потребление энергии на килограмм массы тела падаети остается на низком уровне до 9 месяцев, а затем к возрасту 1 годаснова повышается. Такое снижение отражает период, когдахарактерное для первых 3 месяцев очень быстрое физическоеразвитие замедлилось, но еще не уравновешено увеличениемфизической активности.

В таблице 10 дается обзор оценочных величин потребностей вэнергии, рекомендуемых Соединенным Королевством, Соединен-ными Штатами, Европейским союзом и ВОЗ для грудных детей идетей разных возрастных групп. Эти величины выведены из оценкипотребностей в энергии на килограмм массы тела, помноженныхна среднюю массу тела для данной возрастной категории. Междуними отмечается значительное сходство, и поэтому подобныемеждународные сравнения могли бы послужить основой длярекомендаций в странах, которые хотят выработать собственныенормативы или физиологические нормы для энергии.

Для девочек и мальчиков младше 2 лет эталонные величиныпотребления пищевых веществ в пересчете на единицу массы

Возраст Соединенное Соединенные Европейский ВОЗКоролевство Штаты союз

Мальчики0–3 месяца 2,3 (545) 2,7 (650) 2,2 (525) 2,3 (545)4–6 месяцев 2,9 (690) 2,7 (650) 3,0 (715) 2,9 (690)7–9 месяцев 3,4 (825) 3,5 (850) 3,5 (835) 3,4 (825)10–12 месяцев 3,9 (920) 3,5 (850) 3,9 (930) 3,9 (920)1–3 года 5,2 (1230) 5,4 (1300) 5,1 (1215) 5,2 (1230)4–6 лет 7,2 (1715) 7,5 (1800) 7,1 (1690) 7,2 (1715)

Девочки0–3 месяца 2,2 (515) 2,7 (650) 2,1 (500) 2,2 (515)4–6 месяцев 2,7 (645) 2,7 (650) 2,8 (670) 2,7 (645)7–9 месяцев 3,2 (765) 3,5 (850) 3,3 (790) 3,2 (765)10–12 месяцев 3,6 (865) 3,5 (850) 3,7 (880) 3,6 (865)1–3 года 4,9 (1165) 5,4 (1300) 4,8 (1140) 4,9 (1165)4–6 лет 6,5 (1545) 7,5 (1800) 6,7 (1595) 6,5 (1545)

Источник: Garrow et al. (3).

Таблица 10. Рекомендуемые величины потребления энергиив МДж (ккал)/день

60 ГЛАВА 3

тела считаются одинаковыми. Поэтому благодаря большейсредней массе тела, мальчики имеют более высокие оценочныевеличины средней потребности в энергии.

Физическая активностьПотребности в энергии меняются в зависимости от

физической активности и наличия стрессовых условийокружающей среды – таких, как экстремальные значениятемпературы, а также во время болезни, однако точных оценокдиапазона этих изменений для грудных детей и детей раннеговозраста не имеется. Ключевую роль в психологическом исоциальном развитии детей раннего возраста играет физическаяактивность, поэтому чрезвычайно важно, чтобы дети получалидостаточное количество энергии для поддержания оптимальногоуровня физической активности. Имеются некоторые данные,говорящие о том, что, когда потребляемой энергии недостаточно,уровень активности может снижаться, чтобы обеспечитьпродолжение физического развития (4).

Энергия, требующаяся за счет пищи для прикормаВеличина энергии, которая требуется за счет пищи для

прикорма, зависит от величины энергии, которую организмполучает с грудным молоком, и от потребностей в энергиикаждого отдельного ребенка. Поэтому оценить среднееколичество энергии, которое требуется за счет одной пищи дляприкорма, трудно. Тем не менее, попытка оценить это количествобыла сделана в отчете ВОЗ/ЮНИСЕФ о введении прикорма вразвивающихся странах (5).

Энергию, которую требуется получить за счет пищи дляприкорма, можно рассчитать, вычтя количество энергии,потребленное с грудным молоком, из рекомендуемой величиныпотребления энергии. Для рекомендуемой величины потребленияэнергии используются величины, предложенные Butte (2)(таблица 9) для грудных детей до 12 месяцев и Torun et al. (6) длядетей от 12 месяцев и старше. Оценки среднего потреблениягрудного молока были выведены из всеобъемлющего обзораопубликованной литературы как по развивающимся, так и попромышленно развитым странам, а также по детям, находящимсякак на исключительно, так и на частично грудном вскармливании.При этом было принято допущение о том, что для всех этих группгрудных детей потребности в энергии одинаковы.


Поскольку в развивающихся странах среднее потреблениегрудного молока было несколько ниже, чем в промышленноразвитых странах, количество энергии, которое требовалосьполучить за счет пищи для прикорма в возрастной группе 3–8 месяцевв развивающихся странах несколько больше (таблица 11).Первоначальные теоретические анализы (5) включают диапазонвеличин потребления грудного молока от высокой до низкой(средняя величина +2 стандартных отклонения). Диапазон этотширок: например, в промышленно развитых странах величиныв группе 6–8 месяцев колеблются от нуля до 1,7 МДж/день(408 ккал/день).

Данные, приведенные в таблице 11, свидетельствуют о том,что грудным детям в промышленно развитых странах,потребляющим среднее количество грудного молока, нетребуются никакие прикормы для удовлетворения ихпотребностей в энергии вплоть до возраста 6–8 месяцев, когдаим нужно получать за счет прикорма 0,8 МДж (196 ккал) в день.Однако, как отмечалось выше, диапазон потребностей широк, ипоэтому чрезвычайно важно интерпретировать эти оценки состорожностью. Фактические потребности в энергии каждогогрудного ребенка зависят от его массы тела и других факторов,в том числе от темпов роста.

Что же касается развивающихся стран, то здесь можно видеть,что ребенку в возрасте 3–5 месяцев нужно небольшое количествоэнергии за счет прикорма (0,3 МДж, или 76 ккал в день). Этацифра представляет собой разность между потребностями вэнергии грудного ребенка с серединной массой тела по эталоннойвеличине ВОЗ и количеством энергии, получаемым с грудныммолоком, на основании данных, имеющихся по развивающимсястранам, где грудные дети часто имеют низкую массу тела;поэтому она может быть завышена. Кроме того, исследованияпоказывают, что введение прикорма до 6 месяцев будет, скореевсего, вытеснять грудное молоко (7, 8), и поэтому раннее введениеприкорма отнюдь не ведет к увеличению общего потребленияэнергии.

Таким образом, после примерно 6 месяцев одно грудное молокоуже не удовлетворяет потребностей ребенка в энергии, и нужнасоответствующая пища для прикорма, чтобы обеспечитьнеобходимое дополнительное количество энергии. Более

62 ГЛАВА 3

подробно данные, обосновывающие сроки введения прикорма,рассматриваются в главе 8.

Низкое потреблениеЕсли потребление энергии ниже потребностей данного

человека в энергии, будет снижаться физическая активность и/или темпы физического развития. Если дефицит энергии будетпродолжаться, разовьется белково-калорийная недостаточность.Низкое потребление энергии также может привести кметаболическому превращению белка в энергию и, следо-вательно, к белковой недостаточности.

Высокое потреблениеКогда потребление энергии превышает потребности,

увеличивается отложение жира и прибавляется масса тела.Однако отложение жира в грудном возрасте является частьюнормального физического развития. Скорость отложения жира,измеряемого как подкожный жир, в возрасте до 4 месяцев оченьвысока, но затем замедляется до возраста примерно 6 лет. Массажира в процентном отношении к массе тела увеличиваетсяпримерно до 6 месяцев, а потом постепенно снижается. С другойстороны, общее количество жира в среднем больше у 6-летнегоребенка, чем у годовалого, хотя на единицу массы тела ономеньше.

0–2 2,1 (490) 0,0 (0) 1,8 (437) 0,0 (0)3–5 2,3 (548) 0,0 (2) 2,0 (474) 0,3 (76)6–8 2,0 (486) 0,8 (196) 1,7 (413) 1,1 (269)9–11 1,6 (375 1,9 (455) 1,6 (379) 1,9 (451)12–23 1,3 (313) 3,3 (779) 1,5 (346) 3,1 (746)

Таблица 11. Оценки количества энергии в МДж(ккал)/день),которое требуется получить за счет пищи для прикормав промышленно развитых и развивающихся странахв разных возрастных группах, при условии среднегопотребления грудного молока

Промышленноразвитые страны

Возрастнаягруппа(месяцев)

Развивающиесястраны

Грудноемолоко

Пищадля

прикорма

Грудноемолоко

Пищадля

прикорма



Исследования, проведенные в начале 70-х годов, показывают,что полнота в грудном возрасте может вызывать риск ожиренияна всю жизнь. Однако последние эпидемиологическиеисследования не выявили сильной корреляции между полнотойв грудном возрасте и ожирением в последующий период жизни(9, 10). Сегодня в целом существует согласие в отношении того,что полнота в грудном возрасте не является фактором рискаожирения в более зрелом возрасте. Тем не менее, неизвестно, вкакой степени с ожирением в последующий период жизниассоциируется полнота в раннем детском возрасте (второй итретий годы жизни). Учитывая эскалацию распространенностиожирения в Регионе, представляется целесообразнымограничивать потребление жира и сахара и тем самымпотребление энергии начиная с 2–3 лет. Кроме того, у всех детейследует поощрять физическую активность.

ЭНЕРГЕТИЧЕСКАЯ ПЛОТНОСТЬ

У грудных детей и детей раннего возраста потреблениеэнергии на килограмм массы тела в 2–3 раза больше, чем увзрослых (рис. 11 и 12). Поскольку им приходится поглощатьбольшие количества энергии, ключевым определяющимфактором потребления энергии является энергетическаяплотность пищи для прикорма. Слишком низкая энергетическаяплотность может привести к дефициту энергии и, следовательно,к замедленному физическому развитию. Количество энергии,которое ребенок может потребить с пищей, определяется целымрядом факторов (рис. 13). Энергетическую плотность можноповысить, увеличив содержание жира и сахара, а вот увеличениесодержания воды снижает энергетическую плотность.Потребление энергии увеличивается за счет пищи для прикормас большей энергетической плотностью, более частого приемапищи и увеличения потребления грудного молока. И наоборот,потребление энергии снижается, если пища для прикорма оченьвязкая, тягучая, что обычно является результатом высокогосодержания крахмала.

На потребление энергии влияет также функциональнаявместимость желудка, которая определяет тот объем пищи,который ребенок может поглотить за один прием.Функциональная вместимость желудка определяется не толькообъемом желудка, но и скоростью его опорожнения. Если

64 ГЛАВА 3

Рисунок 13. Факторы, влияющие на энергетическую плотностьпищи для прикорма и потребление энергии грудным ребенком иребенком раннего возраста.Направление влияния указывается как положительное (+) илиотрицательное (–)

Энергетическаяплотностьприкорма

Физическоеразвитие

Жир СахарГрудноемолоко

Частота приемапищи

Потреблениеэнергии

(+) (+)

Вязкость пищи для прикормаВода

(+)

(+)

(–) (–)

(+)

(+)

энергетическая плотность съеденной пищи низка, ребенку дляудовлетворения его потребностей в энергии потребуется большойобъем пищи, который может превышать функциональнуювместимость его желудка. Функциональная вместимость желудкасоставляет, по оценкам, около 30 г/кг массы тела (5). Это равняетсяколичествам примерно 250, 285 и 345 г за один прием пищи длягрудных детей со средней массой тела в возрасте соответственно6–8, 9–11 и 12–23 месяцев. Эти оценки вместимости желудка былииспользованы при расчете минимальной энергетической плотностиприкорма (5). В таблице 12 показаны величины энергетическойплотности, которые требуются для удовлетворения потребностейв энергии при условии среднего потребления грудного молока(таблица 11) или при отсутствии потребления грудного молока ипри разной частоте приема пищи. Эти цифры зависят от целогоряда исходных допущений о вместимости желудка, о количествеприемов пищи и составе каждого приема пищи, поэтому их нужнорассматривать как приблизительные оценки.

На основании этих данных в докладе ВОЗ/ЮНИСЕФ (5) былсделан вывод о том, что грудные дети старше 8 месяцев,находящиеся на грудном вскармливании, должны получать пищудля прикорма по крайней мере 3 раза в день и что, если


энергетическая плотность рациона питания ниже 4,2 кДж/г(1 ккал/г), нужно кормить ребенка больше трех раз в день. Крометого, в докладе высказывается рекомендация о том, что длядетей, получающих мало или совсем не получающих грудногомолока (или подходящих альтернативных детских питательныхсмесей), нужно обеспечивать кормление по крайней мере четырераза в день или давать им пищу с очень высокой энергетическойплотностью. Исследования фактического питания грудных детейи детей раннего возраста в индустриально развитых странахпоказывают, что энергетическая плотность суммарного рациона(грудного молока вместе с прикормом) медленно возрастает посравнению с энергетической плотностью грудного молока(2,8 кДж, или 67 ккал/г) (11). Средняя энергетическая плотностьпродуктов для прикорма выше, чем у грудного молока; если онастановится ниже плотности грудного молока, то, как показываютисследования, общее потребление энергии также становитсяслишком низким. Поэтому разумно предположить, что средняяэнергетическая плотность пищи для прикорма должна быть покрайней мере 2,8 кДж/г (0,67 ккал/г), а идеале быть ближе к4,2 кДж/г (1 ккал/г).

Между разными продуктами для прикорма отмечаютсязначительные различия в энергетической плотности. Кпродуктам с высокой плотностью относятся мясо и жирная рыба.

2 приема 3 приема 4 приема 2 приема 3 приема 4 приемапищи пищи пищи пищи пищи пищи

6–8 3,8 (0,9) 2,5 (0,6) 1,6 (0,4) 7,1 (1,7) 4,6 (1,1) 3,8 (0,9)9–11 5,0 (1,2) 3,4 (0,8) 2,5 (0,6) 7,5 (1,8) 5,0 (1,2) 3,8 (0,9)12–23 6,3 (1,5) 4,2 (1,0) 2,9 (0,7) 8,4 (2,0) 5,4 (1,3) 4,2 (1,0)

Таблица 12. Минимальная энергетическая плотностьв кДж/(ккал)/г) пищи для прикорма в зависимости отколичества приемов пищи в день, потребления грудногомолока и возрастных групп

Грудное молоконе потребляется

При среднемпотреблени

грудногомолока

Возраст-наягруппа(месяцев)


66 ГЛАВА 3

Однако большинство пищи, используемой для прикорма,основывается на каком-либо главном продукте, богатом сложнымиуглеводами и потому объемном и вязком и часто имеющем низкуюэнергетическую и пищевую плотность. Например, очень низкуюэнергетическую плотность (< 2,1 кДж/г, или < 0,5 ккал/г) обычноимеют каши, если готовить их без молока или жира. Для уменьшениявязкости и облегчения тем самым потребления для грудных детейи детей раннего возраста в пищу для прикорма, в особенности вкаши, часто добавляют воду. Это еще больше снижает ихэнергетическую и пищевую плотность, и поэтому делать этого нерекомендуется.

Существует несколько способов увеличения энергетическойплотности пищи для прикорма. Добавление жира или сахараповышает энергетическую плотность, не вызывая увеличениявязкости пищи (рис. 13). Наибольший эффект дает жир,поскольку он имеет очень высокую энергетическую плотность(38 кДж, или 9 ккал/г), в то время как сахар, как и другиеуглеводы и белок, содержит лишь 17 кДж, или 4 ккал/г. Однакокак жир, так и сахар не содержат белка и почти не содержатмикронутриентов, а потому пищевая плотность съеденной пищибудет понижена. Количество жира, которое может бытьдобавлено в рацион питания без снижения потребленияпитательных микроэлементов до уровня ниже рекомендуемогопотребления, зависит от общего содержания питательныхмикроэлементов в рационе питания.

Национальные рекомендации в промышленно развитыхстранах гласят, что количество жира, входящего в состав пищи,должно составлять примерно 35–45% суммарного потребленияэнергии для возрастной группы 6–12 месяцев и снижаться допримерно 30–40% в период с 12 месяцев до 2–3 лет (12). Вразвивающихся же странах рекомендуется (5) более низкоепотребление жира, примерно на уровне 30% суммарнойкалорийности (25% в пище для прикорма). Последняярекомендация основана на том соображении, что, если воднообразное питание на основе злаковых продуктов сграничным содержанием питательных микроэлементов добавитьбольшое количество жира, то и это низкое содержаниемикронутриентов будет разбавлено еще больше. По мнениюавторов настоящего документа, в течение первых 2 лет жизниразумным количеством потребления жира является такое


количество, которое обеспечивает примерно 30–40% общейкалорийности.

БЕЛОК

ФункцияБелки являются главными функциональными и структурными

компонентами всех клеток организма. Они широко различаютсяпо структуре и функции: ферменты, молекулы, переносимыекровью, межклеточное вещество ткани, ногти и волосы – всеэто состоит из белков, также как и большинство гормонов икомпонентов мембран. Аминокислоты – структурные элементыбелков – также выступают как предшественники синтеза многихкоферментов, гормонов, нуклеиновых кислот и других молекул,незаменимых для жизни. Поэтому для поддержания целостностии функциональности клеток и для обеспечения здоровья ифизического развития жизненно важное значение имеетдостаточное поступление содержащихся в пище белков. В такиепериоды, когда организм испытывает нехватку энергии, белкитакже могут быть источником энергии, хотя организмпреимущественно использует жиры и углеводы.

Особенно важное значение имеет потребление белков в грудноми раннем детском возрасте, когда для ускоренного роста требуютсяаминокислоты, из которых формируется новая ткань (особенновнутренние органы и мышцы). Все аминокислоты обеспечиваютнеобходимый для синтеза человеческих белков азот, но некоторыенезаменимые аминокислоты не могут синтезироваться организмоми поэтому должны поступать с пищей. Если организм лишен этихнезаменимых аминокислот, он начинает для их выработки разлагатьсвои собственные белки. Достаточное поступление незаменимыхаминокислот может быть достигнуто при условии, если в рационепитания содержатся разнообразные источники белков (см. ниже).У взрослых незаменимыми аминокислотами являются изолейцин,лейцин, лизин, метионин, фенилаланин, треонин, валин и гистидин.Незаменимой аминокислотой для детей является аргинин. Длянедоношенных грудных детей, по-видимому, незаменимымиаминокислотами являются цистеин, таурин и тирозин, однако полныхдоказательств их незаменимости для доношенных детей нет.

Организм способен синтезировать из простых предшест-венников и другие аминокислоты, которые называются заменимыми

68 ГЛАВА 3

аминокислотами. К ним относятся аланин, аспаргиновая кислота,цистеин, глютаминовая кислота, глицин, пролин, серин и тирозин.Резервы белка в организме очень малы (примерно 3% от общегосодержания их в организме), и поэтому такие патологическиесостояния, как голод, травма или инфекция, могут вызыватьсущественные потери белков из общей массы белков ворганизме. Белок диссимилируется главным образом путемразрушения мышечных клеток, в результате чего образуютсяаминокислоты или энергия (если потребляется мало энергии),необходимые для поддержания синтеза белка. Таким образом,если пищевые источники азота ограничены, все аминокислотыстановятся “незаменимыми”. Если, однако, грудное молоко (илидругое молоко) потребляется в значительном количестве,потребность в незаменимых аминокислотах за счет пищи дляприкорма будет очень невелика, а азот может быть обеспеченза счет растительных белков при условии, что имеетсядостаточно энергии.

ИсточникиК числу богатых источников полноценных белков относятся

животные источники – такие, как печень, мясо, рыба, сыр, молокои яйцо, а также некоторые растительные источники, главнымобразом, соевые продукты, зеленая фасоль и другие бобовые.Хорошими источниками растительных белков являются такжепродукты из пшеницы, однако в большинстве овощей и фруктовбелков содержится мало.

С точки зрения питания, белки классифицируются поколичеству и доле содержащихся в них незаменимыхаминокислот. Биологическая ценность какого-либо белкаотносится к его способности, будучи единственным пищевымисточником белков, поддерживать белковый синтез и тем самымобеспечивать жизнедеятельность и физическое развитиеорганизма. По этому критерию наивысший балл ценности – 1,0 –имеют белки, содержащиеся в грудном молоке и яйце. Всеживотные белки (за исключением желатина) являются полными,т.е. они содержат все незаменимые аминокислоты и имеютвысокую биологическую ценность. Большинство жерастительных белков, за исключением сои, являются неполными,так как они содержат несбалансированный набор аминокислот,который организм не может использовать сполна. Незаменимаяаминокислота, которая поступает в количестве, меньшем, чем


необходимо для поддержания белкового синтеза, называетсялимитирующей аминокислотой; например, в рационах питания,состоящих из зерновых продуктов, лимитирующим обычнобывает лизин. Это так называемое “лимитирование” можнопреодолеть путем смешивания различных растительныхисточников белков, о чем подробнее говорится в главе 8.

Поскольку перед всасыванием белки перевариваются ваминокислоты или малые пептиды, важное значение имеет смесьаминокислот, которая получается из поглощенной пищи.Комплементация белка – это процесс, посредством которогобелок с низкой биологической ценностью, не содержащийаминокислоты Х, но содержащий аминокислоту Y, поглощаетсявместе с другим белком с низкой ценностью, богатымаминокислотой Х, но не имеющим Y, в результате чего получаетсяполноценная смесь аминокислот, равная белку с высокойбиологической ценностью. Так, если зерновые продуктыпотребляются с молочными белками, содержащими большоеколичество лизина, происходит значительная комплементация,и лимитирующий фактор преодолевается.

Глютеновая болезнь (глютенчувствительная целиакия)

Глютеновая энтеропатия, или глютенчувствительнаяцелиакия, является результатом чувствительности у небольшогочисла детей к пищевой клейковине – белку, который вызываетповреждение слизистой оболочки тонкой кишки, что ведет кпонижению всасывания и другим клиническим проблемам,включая недостаточность железа и истощение. Клейковинапредставляет собой смесь белков, содержащихся в зерновыхпродуктах, а для кишечного эпителия токсичной являетсяглиадиновая фракция клейковины, ускоряющая глютеновуюэнтеропатию, или глютенчувствительную целиакию. В пшеницеглиадина содержится значительно больше, чем в других зерновыхпродуктах. Сам глиадин является смесью белков, и в настоящеевремя ведутся научные исследования с целью установленияразличных эпитопов и механизмов, посредством которых онивызывают повреждение слизистой оболочки.

Иногда глютенчувствительная целиакия проявляется впериод введения прикорма, после того, как, ребенок впервыестолкнулся с пищей, содержащей клейковину. Для клиническогоразвития болезни может потребоваться некоторое время, и если

70 ГЛАВА 3

генетически предрасположенные дети находятся на грудномвскармливании и в их рацион продукты, содержащие клейковину,вводятся не ранее, чем в 6 месяцев, наступление болезни,вероятно, будет отсрочено, а может быть и предотвращено. Такаяотсрочка может иметь важное значение, так как на особоуязвимом этапе ускоренного физического развития не будетвозникать помех и препятствий для питания и роста. Новыеданные, полученные в Швеции, свидетельствуют, что на рискразвития глютенчувствительной целиакии влияет не толькогрудное вскармливание, но и возраст, в котором в рацион питаниявводится клейковина, и ее количество, потребляемое вначальный период жизни (13). Глютенчувствительная целиакиялечится путем пожизненного исключения клейковины из рационапитания. В большинстве стран рекомендуется не давать груднымдетям продуктов, содержащих клейковину, до 6-месячноговозраста. Таким образом, представляется целесообразнымрекомендовать, чтобы содержащие клейковину зерновыепродукты не вводились примерно до 6-месячного возраста.

ПотребностиРекомендации 1985 г. в отношении потребностей в белке детей

до 6 месяцев (1) были основаны на данных о потреблении подетям, находящимся на грудном вскармливании. Был сделанвывод о том, что потребности в белке детей до 6 месяцев будутполностью удовлетворяться, если удовлетворяются потребностив энергии и получаемая ими пища содержит белки, которые поколичеству и качеству эквивалентны белкам, содержащимся вгрудном молоке. Не все белки в грудном молоке являются“питательными”, так как некоторые функциональные белки –такие, как секреторный IgA – встречаются в стуле. Тем не менее,хотя потребности в белке на единицу массы тела у грудных детейбольше, чем у любой другой возрастной группы, азот в грудноммолоке характеризуется высокой биологической доступностьюи хорошо усваивается, и этому соответствует высокоепотребление энергии на единицу массы тела. Эта концепцияможет быть проиллюстрирована на примере потребностей вэнергии и белке трехмесячного ребенка. Грудное молокоидеально адаптировано к потребностям грудного ребенка исодержит относительно мало белков по сравнению с коровьиммолоком. В возрасте 3 месяцев на долю потребляемых белковприходится приблизительно 5–6% общего потребления энергии,по сравнению примерно с 10–15% у взрослых. Однако при


среднем потреблении грудного молока около 800 мл в деньпотребности в белке (которые оцениваются в 1,4 г/кг массытела) будут удовлетворены.

Таблица 13 показывает, что оценка потребностей в белке угрудных детей в возрасте 2–5 месяцев, сделанная в 1985 году(1), была на 7–19% выше, чем количества, потребляемые детьмина исключительно грудном вскармливании, оценка которых быласделана в исследовании Dewey et al. (14). Наиболее вероятнымобъяснением этой разницы является то, что в 1985 г. потребностив белке были завышены.

В оценке средней потребности в белке 1985 г. был использованмодифицированный факторный подход, основанный на оценкепотребностей в азоте для обеспечения жизнедеятельности и дляфизического развития, которые у детей до 2 лет составляютзначительный процент. Достоверность этих оценок ограничи-вается недостатком данных и зависимостью от некоторыхисходных допущений, и поэтому нужны дополнительныеподтверждения, на которых можно было бы основыватьдостоверные оценки безопасного уровня потребления белковдетьми, особенно в критический период ускоренного физическогоразвития в первые 12 месяцев. За отсутствием подтвержденияпрямым экспериментированием, потребности в белкеосновываются на оценке такого количества потребляемыхбелков, которое удовлетворяло бы средние потребности; послеэтого устанавливается безопасный уровень на два стандартныхотклонения выше этого количества, чтобы обеспечить

Возраст (месяцев) ФАО/ВОЗ/УООН (1) Dewey et al. (14)

0–1 – 2,691–2 2,25 2,042–3 1,82 1,533–4 1,47 1,374–5 1,34 1,255–6 1,30 1,196–9 1,25 1,099–12 1,15 1,02

Таблица 13. Оценка “потребностей” в белке в г/кг массытела/день у грудных детей в возрасте 0–12 месяцев

72 ГЛАВА 3

удовлетворение потребностей огромного большинства грудныхдетей. Оценки безопасных потребностей в белке у детей от 0 до12 месяцев показаны в таблице 13. На этих оценках потребностейоснованы национальные и международные рекомендации(таблица 14).

Старые советские “физиологические нормы” для белка былизначительно выше (в некоторых случаях более чем в три раза),чем уровни, рекомендуемые международными комитетамиэкспертов. В результате этого при исследованиях по изучениюдостаточности потребления белков в бывших советскихреспубликах может быть сделан ошибочный вывод о том, чтоустановлено широкое распространение белковой недоста-точности. На самом же деле имеется крайне мало данных,подтверждающих утверждения о существовании широкораспространенной белковой недостаточности в какой-либо избывших советских республик, в том числе и в республикахЦентральной Азии.

Низкое потреблениеБелковая недостаточность почти всегда сопровождается

недостаточным потреблением энергии, и вместе оба этиобстоятельства вызывают белково-калорийную недостаточ-ность – одну из самых распространенных форм нарушенияпитания во всем мире. У детей острая белково-калорийнаянедостаточность (которую вызывает перенесенная накануне

Возраст Соединенное Соединенные Европейский ВОЗ

Королевство Штаты союз

0–3 месяца 12,5 13 – 12,54–6 месяцев 12,7 13 14,0 12,77–9 месяцев 13,7 14 14,5 13,710–12 месяцев 14,9 14 14,5 14,91–3 года 14,5 16 14,7 14,54–6 лет 19,7 24 19,0 19,7

Таблица 14. Рекомендуемые величины потребления белкав г/деньа

а Рекомендуемое суточное потребление белка рассчитывается умножениемрекомендуемых величин потребления белка на кг массы тела на среднююмассу тела грудных детей в каждой возрастной группе.



тяжелая нехватка еды) характеризуется низким показателеммассы тела для данного роста (истощение), тогда какхроническая недостаточность (вызываемая длительнойнехваткой еды) характеризуется низким показателем роста дляданного возраста (задержка роста). Тяжелая белково-калорийная недостаточность приводит к клиническим синдромамкахексии, квашиоркора или марантического квашиоркора. Всетри расстройства осложняются целым набором нарушенийпитания, включая недостаточность микронутриентов (15).

В промышленно развитых странах тяжелая недостаточностьпитания у грудных детей и детей раннего возраста обычноявляется производной желудочно-кишечных болезней илихронических системных заболеваний, таких, как туберкулез,фиброзно-кистозная дегенерация или рак. Тем не менее, первичнаянедостаточность питания, не связанная с болезнью, может бытьвызвана недостаточным наличием продуктов питания,отсутствием ухода или бедностью. К числу конкретных причинотносятся: кормление чрезмерно разбавленными детскимипитательными смесями, кормление питательными смесямидомашнего приготовления с неправильным составом,продолжительное частичное грудное вскармливание безнадлежащего добавления пищи для прикорма, чрезмерноепотребление соков, кормление продуктами, не соответст-вующими потребностям, из опасения пищевых “аллергенов” инеправильное введение рациона питания, не содержащегомолока, который имеет низкое содержание белков.

Высокое потреблениеДомашняя пища обычно содержит большое количество белков

(примерно 10–15% общей калорийности рациона), и, если рационпитания содержит мало жиров, то вклад белков в общеепотребление энергии может быть от 15 до 20%. Такие количествапотребления белков в 3–4 раза превышают потребности в них угрудных детей и детей раннего возраста.

Рационы питания с высоким содержанием белков не даютникаких выгод, а теоретически могут вызывать и целый рядотрицательных последствий. Высокие концентрацииаминокислот в циркулирующей крови могут превыситьспособность печени и почек преобразовывать их в ходе обменавеществ и выделять избыточный азот. Это может привести

74 ГЛАВА 3

к ацидозу, поносу и повышенному содержанию аммиака имочевины в крови. Высокая потенциальная нагрузкарастворенных веществ в почках, ассоциирующаяся с рационамипитания, богатыми белками, снижает предел безопасности,связанный с поддержанием водного баланса. Вследствие этогов периоды болезни, связанной с обезвоживанием организма,пониженная способность выводить продукты жизнедеятель-ности увеличивает риск гипернатриемии. В некоторых странахвысокая распространенность обезвоживания, сопровож-дающегося гипернатриемией, практически ликвидирована, чтоможет быть результатом более высокого процента грудноговскармливания и использования питательных смесей измодифицированного коровьего молока с пониженнымсодержанием белков и соли (16).

Наряду с риском того, что высокий уровень потреблениябелков может нарушить водный баланс, чрезмерное потреблениебелков также связывается с ожирением в более зрелом возрасте.В долговременном продольном исследовании детей, например, удетей с высоким уровнем потребления белков в возрасте 2 лет, впоследующем наблюдался значительно более высокий рискожирения в возрасте 8 лет (17). Однако причинно-следственныйхарактер этой связи не доказан.

ЖИР

ФункцияЖиры, входящие в состав пищи, обеспечивают грудного

ребенка и ребенка раннего возраста энергией, незаменимымижирными кислотами и жирорастворимыми витаминами А, D, Е иК. Жиры также повышают вкусовые качества пищи,способствуя тем самым потреблению большего количестваэнергии. Кроме этого, несколько жирных кислот, особеннополиненасыщенные жирные кислоты с длинной цепью,выполняют вполне определенные и жизненно важныефизиологические функции.

Разные типы жира (структурный и в отложениях) выполняютв организме различающиеся функции, и здесь важное значениеимеет как качество, так и количество потребляемого жира.Структурные жиры являются, главным образом, составнойчастью клеточных мембран и нервной ткани, поэтому они вносят


вклад в архитектуру клеток, в то время как жиры в отложенияхслужат долговременным резервом метаболического топлива дляорганизма. Самым крупным хранилищем жирных кислот,которые обеспечивают долговременные потребности в энергии,является жировая ткань, которая в основном состоит изтриглицеридов. Аналогичным образом, жир в грудном молоке,являющийся главным источником энергии для грудных детей впервые месяцы жизни, на 98% состоит из триглицеридов.Триглицериды являются богатейшим источником энергии: ихэнергетическая плотность равна 38 кДж (9 ккал)/г, что болеечем в два раза превышает энергетическую плотность углеводовили белков.

ИсточникиЖир, входящий в состав пищи, включает все липиды, которые

содержатся в продуктах как растительного, так и животногопроисхождения (таблица 15). С точки зрения питания, жирычасто подразделяются на “видимые“ жиры – такие, каккулинарные жиры, сливочное масло и жир на мясе – и “невидимыежиры”, которые вводятся в продукты питания при приготовлениии кулинарной обработке (например, в тортах и печенье) илиприсутствуют в приготовленных мясных продуктах и колбасахи в эмульсиях – таких, как майонез. Большинство как видимых,так и невидимых жиров представляют собой триглицериды, ножиры могут также присутствовать и в мембранах растений и в

Таблица 15. Жиры, входящие в состав пищи, и их источники

Пищевой фактор Обычные источники

Насыщенные жирные Сливочное масло, сало, жир коровьегокислоты молока, сыр, мясо и колбасы

Мононенасыщенные Оливковое, каноловое, рапсовоежирные кислоты масло

Полиненасыщенныежирные кислотыЛинолевая кислота Кукурузное, подсолнечное, соевое и

сафлоровое маслоα-линоленовая кислота Рыбий жир, соевое масло и жиры,

содержащиеся в овощах и орехахТрансжирные кислоты Гидрогенизированный жир в

маргарине, печенье и тортахПищевой холестерин Яйцо, мясо, сливочное масло и цельное

молоко

76 ГЛАВА 3

тканях животных, а это уже главным образом фосфолипиды,гликолипиды и холестерин. Жиры в продуктах животногопроисхождения (например, в коровьем молоке и мясе) обычносодержат насыщенные жирные кислоты, тогда как жиры,содержащиеся в растениях и рыбе, содержат обычномононенасыщенные или полиненасыщенные жирные кислоты(таблица 15). У взрослых насыщенные жиры ассоциируют сувеличением сердечно-сосудистых заболеваний, однако каких-либо данных о том, что потребление насыщенных жиров впервые годы жизни способствует возникновению этойпроблемы, не имеется. И наоборот, потребление ненасыщенныхжиров связывается с более низкой распространенностьюсердечно-сосудистых заболеваний у взрослых.

Есть две незаменимые жирные кислоты, которыечеловеческий организм вырабатывать не может: линолеваякислота и α-линоленовая кислота. Они являются предшест-венниками фосфолипидов, простагландинов и полиненасы-щенных жирных кислот с длинной цепью, в том числеарахидоновой кислоты и докозагексаэновой кислоты.Способность грудных детей в первые месяцы жизнисинтезировать арахидоновую и докозагексаэновую кислотыограничена, но обе эти кислоты присутствуют в грудном молоке.Большинство выпускаемых промышленностью детскихпитательных смесей не содержат докозагексаэновой кислоты,и мембранные фосфолипиды в головном мозгу грудных детей,чье потребление этой жирной кислоты недостаточно, заменяютее другими жирными кислотами. Докозагексаэновая кислотаявляется одним из основных компонентов развивающегосяголовного мозга, и ее замена другими жирными кислотами можетизменить функциональные характеристики нервных клеток (18).

ПотребностиПримерно 50% энергии, содержащейся в грудном молоке,

обеспечивается за счет жира. Во многих продуктах питания,адаптированных для грудных детей, на долю жира приходитсязначительно меньший процент их калорийности (12), и поэтомупо мере того, как вводятся все более разнообразные продуктыпитания, процент общей калорийности рациона, обеспечиваемыйза счет жира, постепенно снижается. При определенииоптимального уровня жиров, входящих в состав пищи, в периодвведения прикорма чрезвычайно важно обеспечить достаточное


количество жира для удовлетворения потребностей внезаменимых жирных кислотах, а также добиться того, чтобыэнергетическая плотность находилась в пределах желательногодиапазона.

Поэтому было рекомендовано (12), чтобы в период введенияприкорма (с 6 до 24 месяцев) за счет жира обеспечивалось 30–40% суточной калорийности рациона питания ребенка. Этоозначает, что примерно 3% суточного потребления энергиидолжно обеспечиваться за счет линолевой кислоты и примерно0,3% – за счет линоленовой кислоты. Однако вопрос об оптималь-ном потреблении полиненасыщенных кислот с длинной цепьюдля этой возрастной группы остается предметом споров.

Жир может вносить значительный вклад в энергетическуюплотность смешанного рациона питания, а поскольку он обычноне увеличивает вязкости пищи, его можно использовать дляповышения энергетической плотности и при этом не получатьчрезмерно густой еды. Однако содержание жира не должно бытьнастолько велико, чтобы он вытеснял белки или микронутриентыили вызывал желудочно-кишечную непереносимость.

Низкое потреблениеДля своей массы тела грудные дети и дети раннего возраста

имеют особенно высокие потребности в энергии. Поэтому длятого, чтобы обеспечить рост в этот период, не следуетрекомендовать для этой возрастной группы ограниченныхрационов питания и особенно рационов с низким содержаниемжиров (с низкой энергетической плотностью). В обоснованиеэтого имеются некоторые эпидемиологические данные,показывающие, что замедленный или нарушенный рост вначальный период жизни может увеличивать риск сердечно-сосудистых заболеваний в последующие периоды (19).

Высокое потреблениеГлавным объяснением необходимости ограничения

потребления жиров в детстве является профилактика ожиренияи сердечно-сосудистых заболеваний в более зрелом возрасте.Однако имеются лишь косвенные подтверждения благот-ворного эффекта пониженного потребления жиров в грудном ираннем детском возрасте для предупреждения сердечно-сосудистых заболеваний в будущем, и они основаны главным

78 ГЛАВА 3

образом на экстраполяции результатов исследования взрослыхи детей, страдающих гиперхолестеринемией. Атеросклероти-ческие поражения сосудов, обнаруживаемые до наступленияполовой зрелости, носят обратимый характер. И хотя высокиеконцентрации липидов в крови в раннем детстве имеюттенденцию оставаться на относительно высоком уровне и позже,нет никаких доказательств того, что снижение потребления жирав ранний период жизни снижает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний в будущем (20). Кроме того,эпидемиологические исследования показали, что ожирение вгрудном возрасте едва ли позволяет предсказывать ожирение вболее старшем детском и взрослом возрасте (17, 21).

УГЛЕВОДЫ

ФункцияУглеводы обеспечивают значительный процент калорийности

рациона питания человека. В конечном счете, все углеводы,содержащиеся в пище, превращаются в моносахариды ивсасываются как моносахариды, прежде всего глюкоза. Глюкозапредставляет собой незаменимое топливо для всех тканейорганизма и особенно для мозга, который не способенпревращать в процессе обмена веществ жир в энергию. Внормальных условиях повышение концентрации глюкозы вкрови выше определенного уровня ведет к ее выведению изобращения и к отложению в виде гликогена в печени или мышцахили к преобразованию в жир и отложению в виде жира.

Гликопротеины представляют собой полипептиды, содер-жащие короткие цепи углеводов, и присутствуют во многихтканях. Гликопротеины участвуют в выполнении многих функцийи включают муцины, которые обеспечивают создание защитнойвыстилки для эпителия, в особенности эпителия кишок.

Толстую кишку населяет обширная и сложная бактериальнаямикрофлора, способная вызывать брожение большинствауглеводов, которые не были переварены и усвоены в тонкойкишке. Эти неусвоенные углеводы (крахмалы и некрахмальныеполисахариды) превращаются в результате брожения в молоч-ную кислоту и в жирные кислоты с короткой цепью, включаяуксусную, пропионовую и масляную кислоты, а также в газы –водород, углекислый газ и метан.


Жирные кислоты с короткой цепью представляют собойисточник энергии для слизистой оболочки толстой кишки и другихтканей организма; согласно оценкам, у взрослых брожениевырабатывает не менее 2 ккал на грамм неусвоенного углерода.Кроме того, жирные кислоты с короткой цепью чрезвычайноблагоприятно влияют на здоровье. Масляная кислота являетсяосновным топливом для колоноцитов и может способствоватьпредупреждению заболеваний толстой кишки, тогда какпропионовая и уксусная кислоты могут оказывать положитель-ное воздействие на обменные процессы в печени и на общийбаланс энергии, соответственно. Жирные кислоты с короткойцепью также быстро всасываются, способствуя всасываниюводы и тем самым уменьшая риск осмотического поноса.

ИсточникиК числу углеводов, содержащихся в пище, относятся сахара

(имеющие до трех моносахаридных звеньев), олигосахариды(до 10 моносахаридных звеньев) и сложные углеводы (крахмалыи пищевые волокна, имеющие 10 и более моносахаридныхзвеньев). Сахара – это растворимые углеводы, включающие восновном такие моносахариды, как глюкоза, фруктоза игалактоза, и такие дисахариды, как сахароза, лактоза и мальтоза.Крахмалы состоят из полисахаридных цепей и имеют такиефизические состояния, которые подвержены модификации прикулинарной обработке. Полисахариды (исключая крахмал)образуют сложную группу полимеров, которые главным образомобразуются из оболочек клеток растений, и являются главнойсоставляющей “пищевых волокон, входящих в состав пищи”.

Сахара

Сахара можно разделить на две группы: естественновключенные в клеточную структуру продуктов питания(важнейшими из них являются цельные фрукты и овощи,содержащие главным образом фруктозу, глюкозу и сахарозу) ине расположенные внутри клеточной структуры продуктовпитания и либо существующие в продукте питания в свободномсостоянии, либо добавленные в него. Свободные илидобавленные сахара можно подразделить на молочные сахара(прежде всего лактоза, на долю которой приходится около 37%калорийности грудного молока), которые естественноприсутствуют в молоке и молочных продуктах, и все другиесахара (добавленные сахара). К ним относятся рафинированный

80 ГЛАВА 3

сахар (сахароза) из сахарного тростника и свеклы (ониспользуется в кулинарных рецептах, ставится на стол илидобавляется в безалкогольные напитки) и мед (смесь фруктозыи глюкозы).

Сахара обеспечивают организм энергией, но не играют никакойдругой роли в удовлетворении пищевых потребностей. Груднымдетям нравится вкус сладкой пищи, и родители могут испытыватьсоблазн использовать сладости для утешения или поощренияребенка. Поэтому важно, чтобы рацион питания грудного ребенкаобладал разнообразными вкусовыми качествами и текстурой, ичтобы дети не привыкали рассчитывать на то, что их еда и питьевсегда будут сладкими (см. главу 8). Вместо зерновых продуктов,йогуртов и кефира с большим количеством сахара предпочтениенужно отдавать неподслащенным вариантам этих же продуктов.С точки зрения гигиены ротовой полости нет никаких преимуществв замене сахарозы на другие сладкие продукты, такие, как мед илифруктоза.

Крахмал

Введение прикорма в первую очередь должно обеспечиватьдостаточное количество энергии. Хотя крахмал хорошопереносится и относительно эффективно переваривается ивсасывается, рацион питания, богатый крахмалом, обычнообъемистый. Сваренные зерновые продукты и овощиобеспечивают подходящий источник крахмала в рационе питаниягрудного ребенка. Хорошо переваривается и всасываетсярисовый крахмал; он особенно подходит для раннего введенияприкорма, так как не содержит клейковины. Данных опотреблении крахмала грудными детьми и детьми раннеговозраста мало, но обычно рекомендуется поощрять увеличениепотребления крахмала с возрастом, при условии, что остаетсядостаточным общее потребление энергии.

Пищевые волокна

Пищевые волокна можно определить как некрахмальныеполисахариды (целлюлоза, гемицеллюлоза А и В, смолы,растительные клеи и пектины) и лигнин. Общим свойством всехпищевых волокон является то, что они не перевариваютсяполностью в тонкой кишке, а поступают в толстую кишку, гдеподвергаются ферментации под действием микрофлоры толстойкишки.


Основной положительный эффект пищевых волокон у детейсостоит, вероятно, в регулировании акта дефекации. Некоторыеформы пищевых волокон лучше, чем другие, способствуютувеличению веса и частоты стула, размягчению кала,увеличению массы кала и уменьшению времени прохождениясодержимого через желудок и кишечник. С помощью пищевыхволокон можно предупреждать и лечить запор. Эффектыразличаются в зависимости от типа потребляемых пищевыхволокон: нерастворимые, грубоизмельченные пищевые волокнаобладают более выраженным эффектом удержания воды и темсамым увеличения частоты стула, чем мелкоизмельченныерастворимые волокна. Продукты брожения пищевых волоконпод действием ферментов бактерий могут также непосредствен-но влиять на кишечные отправления.

Пищевые волокна могут предупреждать ожирение илииспользоваться для его лечения. Продукты с высокимсодержанием пищевых волокон имеют более низкуюэнергетическую плотность, утоляют голод, “выравнивают”гликемическую реакцию после приема пищи и замедляютскорость приема пищи, опорожнения желудка и пищеварения.Однако полезных исследований по изучению этих эффектов удетей очень мало. У детей более старшего возраста неотмечалось никаких отрицательных последствий потребленияпродуктов, содержащих пищевые волокна, и нет никакойинформации о развивающихся странах, где более высокоепотребление пищевых волокон нередко сосуществует с низкимпотреблением энергии.

Пища, используемая для прикорма, в целом не должнасодержать столько пищевых волокон, сколько их содержится врационе питания взрослых, поскольку пищевые волокна могутвытеснять высококалорийную пищу, которая нужна детям до2 лет для физического развития. У грудных детей и детей раннеговозраста, получающих рационы питания с непомерно большимиколичествами продуктов низкой энергетической плотности,может не быть обеспечено достаточного потребления энергии,что может привести к нарушению нормального физическогоразвития.

Для грудных детей и детей раннего возраста на более позднемэтапе полезны фрукты и овощи. Они богаты пищевыми

82 ГЛАВА 3

волокнами и также являются ценными источникамимикронутриентов и других полезных веществ. В то же времямногие продукты, богатые пищевыми волокнами, такие, какцельнозерновые продукты и бобовые, также содержат фитаты,которые препятствуют всасыванию из пищи цинка и железа.

Нужны исследования по установлению таких продуктов,которые способствуют развитию благоприятной флоры толстойкишки. Начиная со второго года жизни, постепенное введениеестественной пищи в виде овощей, зернопродуктов (из цельныхзерен), бобовых и фруктов выработает у ребенка привычку ксбалансированному и правильному питанию в рамках смешан-ного рациона. Более того, эти рекомендации помогут бороться сизбыточным потреблением белков, которое отмечается вбольшинстве стран в период с 12 до 24 месяцев (21).

ПотребностиПри условии достаточности энергии потребление крахмала

должно постепенно увеличиваться при одновременномуменьшении количества жира. Добавляемый в пищу сахарпредставляет собой “пустые калории”, т.е. является толькоисточником энергии и не связан ни с какими микронутриентами.Таким образом, рацион питания, в котором большая доля энергииобеспечивается за счет добавляемого в пищу сахара, менееспособен удовлетворить потребности в микронутриентах иможет вызывать понос (это особенно касается фруктовыхнапитков, богатых фруктозой). В нескольких странахрекомендуется ограничивать потребление добавляемых в пищусахаров десятью процентами общей калорийности, что для 12-месячного ребенка равноценно примерно пяти чайным ложкамсахара без верха (25 г) в день. Цифра эта произвольна, висследованиях нет конкретной рекомендации именно этогоколичества. Но, учитывая, что высокое потреблениедобавляемого в пищу сахара никакой пользы не дает,представляется разумным оставить эту цифру в качестверекомендации. Если добавляемые в пищу сахара потребляютсяв количестве свыше 30% общей калорийности суточногорациона, могут произойти нежелательные повышенияконцентрации глюкозы, инсулина и липидов в плазме (22). Такихколичеств потребления следует избегать, а у детей,потребляющих эти количества, избыток должен быть замещенпродуктами питания, богатыми крахмалом и пищевыми


веществами, особенно фруктами и овощами. Уменьшениеколичества добавляемого в пищу сахара должно такжеуменьшить риск развития кариеса зубов у детей дошкольноговозраста.

Низкое потреблениеНизкое потребление энергии истощает запасы гликогена и

жира, а затем увеличивает риск гипогликемии. Хотя печень иможет синтезировать глюкозу из аминокислот и пропионовойкислоты, очень важно поддерживать некоторое минимальноеколичество углеводов, содержащихся в пище, чтобы помешатьразвитию кетоза (накопления кетокислот, образующихся впечени из жирных кислот) и создать возможность для полногоокисления жира.

Высокое потреблениеРационы питания с высоким содержанием пищевых волокон

содержат мало калорий и объемны, и поэтому рационы,чрезмерно богатые пищевыми волокнами, для грудных детей идетей раннего возраста не рекомендуются. Детей старше 2 лет,для которых высококалорийный рацион уже не так важен,следует поощрять к тому, чтобы они ели пищу, богатую сложнымиуглеводами, так как эти углеводы играют жизненно важнуюроль в обеспечении нормальной функции опорожнениякишечника. Данных, которые подтверждали бы, что чрезмерноепотребление углеводов является одной из причин ожирения вгрудном возрасте, очень мало.


1. Energy and protein requirements. Report of a joint FAO/WHO/UNUexpert consultation. Geneva, World Health Organization, 1985 (WHOTechnical Report Series, No. 724).

2. BUTTE, N.F. Energy requirements of infants. European journal of clinicalnutrition, 50 (Suppl. 1): S24–S36 (1996).


4. WATERLOW, J.C. Energy-sparing mechanisms. Reductions in body mass,BMR and activity: their relative importance and priority in undernourishedinfants and children. In: Schürch, B. & Scrimshaw, N.S. Activity, energyexpenditure and energy requirements of infants and children. Lausanne,International Dietary Energy Consultative Group, 1990.

84 ГЛАВА 3


6. TORUN, B. ET AL. Energy requirements and dietary energyrecommendations for children and adolescents 1 to 18 yearsold. European journal of clinical nutrition, 50 (Suppl. 1): S37–S80 (1996).

7. SIMONDON, K.B. ET AL. Effect of early, short-term supplementationon weight and linear growth of 4–7-month-old infants indeveloping countries: a four-country randomized trial. Americanjournal of clinical nutrition, 64: 537–545 (1996).

8. COHEN, R.J. ET AL. Effects of age of introduction of complementaryfoods on infant breast milk intake, total energy intake, and growth:a randomised intervention study in Honduras. Lancet, 344: 288–293 (1994).

9. ROLLAND-CACHERA, M.F. ET AL. Tracking the development of adiposityfrom one month of age to adulthood. Annals of human biology,14: 219–229 (1987).

10. ROBERTS, S.B. Early diet and obesity. In: Heird, W.C., ed. Nutritionalneeds of the six to twelve month old infant. New York, Raven Press,1991.

11. MICHAELSEN, K.F. & JØRGENSEN, M.H. Dietary fat content and energydensity during infancy and childhood: the effect on energy intakeand growth. European journal of clinical nutrition, 49: 467–483(1995).

12. Fats and oils in human nutrition. Report of a joint expertconsultation. Rome, Food and Agriculture Organization of theUnited Nations, 1994 (FAO Food and Nutrition Paper, No. 57).

13. IVARSSON, A. ET AL. Epidemic of coeliac disease in Swedish children.Acta paediatrica, 89: 165–171 (2000).

14. DEWEY, K.G. ET AL. Protein requirements of infants and children.European journal of clinical nutrition, 50 (Suppl. 1): S119–S150(1996).

15. Management of severe malnutrition: a manual for physicians andother senior health workers. Geneva, World Health Organization,1999.

16. ARNEIL, G.C. & CHIN, K.C. Lower solute milks and reduction ofhypernatraemia in young Glasgow infants. Lancet, 2: 840 (1979).

17. ROLLAND-CACHERA, M.F. ET AL. Influence of adiposity development:a follow-up study of nutrition and growth from 10 months to 8years of age. International journal of obesity and related metabolicdisorders, 19: 573–578 (1995).


18. COCKBURN, F. Neonatal brain and dietary lipids. Archives of disease inchildhood, fetal and neonatal edition, 70(1): F1–F2 (1994).

19. BARKER, D.J.P., ED. Fetal and infant origins of adult disease. London,British Medical Journal, 1992.

20. ESPGAN COMMITTEE ON NUTRITION. Committee report: comment onchildhood diet and prevention of coronary heart disease. Journal ofpediatric gastroenterology and nutrition, 19: 261–269 (1994).

21. ROLLAND-CACHERA, M.F. ET AL. Increasing prevalence of obesity among18-year-old males in Sweden: evidence for early determinants. Actapaediatrica, 88: 365–367 (1999).

22. DEPARTMENT OF HEALTH, UNITED KINGDOM. Dietary sugars and humandisease. London, H.M. Stationery Office, 1989 (Report on Healthand Social Subjects, No.37).


Витамины

В странах с высокой распространенностью детскихинфекционных болезней важно определить, является лидефицит витамина А проблемой общественного здоровья.

В тех странах, где проблемой общественного здоровьяявляется рахит, все дети грудного возраста должны получатьдобавки витамина D, а также иметь возможностьдостаточного облучения солнечным светом.

В данной главе рассматриваются витамины, имеющиенаибольшее значение для здоровья грудных детей и детейраннего возраста в Европейском регионе. Рекомендуемыевеличины потребления (РВП) тех витаминов, которые здесь нерассмотрены (витамины Е и К, а также витамины группы В –тиамин, рибофлавин, ниацин, витамин В6, биотин ипантотеновая кислота), приведены в Приложении к даннойглаве. В таблице 16 показаны основные источники и функциивитаминов.

ВИТАМИН А

ФункцияВитамин А требуется для здорового зрения, для целостности

эпителиальных поверхностей и для развития и дифференциациитканей. Он также незаменим для развития зародыша и многихдругих физиологических процессов, включая сперматогенез,нормальный иммунный ответ, вкусовое ощущение, способностьслышать и физическое развитие. Кроме того, несколькокаротиноидов, включая бета-каротин, которые могутпреобразовываться в витамин А, выступают, по-видимому,важными антиоксидантами в тканях. Вместе с витамином С ивитамином Е они выполняют дезактивацию и утилизациюсвободных радикалов (молекул с высокой реакционнойспособностью) и активированного кислорода и поэтому могутобеспечивать защиту от повреждения клеток. Бета-каротинтакже участвует в поддержании полноценного иммунногоответа.

88 ГЛАВА 4

Витамин Важнейшие Функцииисточники

Витамин А (ретинол) Печень, молочные Зрениепродукты, рыбий Здоровая кожа ижир, оранжевые и слизистая оболочказеленые овощи, внутренних органовобогащенныймаргарин

Витамин D Рыбий жир, лосось, Формирование костей(холекальциферол) сельдь, печень,

воздействиеультрафиолетовогосвета на кожу

Витамин Е Растительное масло, Антиоксидантные(токоферол) цельные свойства, защита

зернопродукты, клеток оторехи, семена, окислительногозеленые листовые поврежденияовощи

Витамин К Бактерии в Свертывание кровитолстой кишке

Витамин С Цитрусовые фрукты, Формирование(аскорбиновая перец, помидоры, опорных тканейкислота) капуста клеток для

заживления ранВсасывание негемного железа

Витамин В1

Цельные Утилизация углеводов(тиамин) зернопродукты

и хлебобулочныеизделия, бобовые,орехи, мясо

Витамин В2

Зеленые Функции нервной(рибофлавин) листовые овощи, системы

мясо, яйцо, молоко Белковый обменРост

Витамин В3

(ниацин, Цельные Обмен энергииили никотиновая зернопродукты,кислота) орехи, бобовые,

мясо, птица, рыба

Витамин В12

Мясо, яйцо, рыба, Образование(цианокобаламин) птица, молоко, эритроцитов

корнеплоды/узелки Функции нервнойбобовых (в остальном системыв растениях обычноне встречается)

Таблица 16. Основные источники и функции витаминов

ВИТАМИНЫ 89

Витамин Важнейшие Функцииисточники

Фолиевая кислота Дрожжи, печень, Способствуетпочки, зеленые созреваниюлистовые овощи, эритроцитовапельсиновый сок

Витамин В6

Печень, почки, мясо, Белковый обмен(пиридоксин) цельные Формирование и рост

зернопродукты, эритроцитовяичный желток

Биотин Печень, яичный Кофактор дляжелток, соевая мука, глюконеогенеза изернопродукты, жирового обменадрожжи

Пантотеновая Продукты животного Незаменимы длякислота происхождения, многочисленных

цельные зерна, реакций,бобовые сопровождающих

липидный иуглеводный обмен


ИсточникиВитамин А получают в виде преформированного ретинола из

продуктов животного происхождения, или же он преобразуетсяиз каротиноидов, в частности, из бета-каротина, присутствующихв растительной пище. Наиболее высокое содержаниепреформированного витамина А отмечается в печени, молочныхпродуктах, яйце и рыбе. Богатыми источниками каротиноидовявляются темно-зеленые листовые овощи и желтые овощи(например, морковь) и фрукты. Как только начато введениеприкорма, следует поощрять потребление продуктов, богатыхвитамином А.

Потребности и РВПВДля того, чтобы выразить потребности в витамине А в

единицах, позволяющих учесть различия в активности ретинолаи каротиноидов, вместо единицы “ретиноловый эквивалент” (РЭ)стали использовать Международные единицы (МЕ). 1 µгретинола эквивалентен 1 РЭ, а бета-каротина для образования1 РЭ требуется 6 µг (1 РЭ = 3,33 МЕ витамина А).

90 ГЛАВА 4

Грудные дети рождаются с запасами витамина А в печени, иэти запасы вместе с витамином А, потребляемым с грудныммолоком, удовлетворяют их потребности примерно до 6 месяцев.Количество витамина А, которое поступает в грудное молоко,зависит от потребления и запасов витамина у матери. Если статусвитамина А у матери достаточен, грудное молоко остаетсяважным источником витамина А и после 6 месяцев. Матери же,испытывающие недостаточность витамина А, могут необеспечивать достаточного его количества в своем грудноммолоке для пополнения запасов в печени ребенка или для защитыребенка от недостаточности в возрасте старше 6 месяцев (1).Для детей, входящих в группы населения с высокойраспространенностью недостаточности витамина А, важнымисточником витамина А в возрасте старше 6 месяцев являетсяпища для прикорма.

Международные рекомендации в отношении потреблениявитамина А (таблица 17) отличаются удивительнойпоследовательностью; в них говорится, что величиныпотребления порядка 350–400 РЭ в день должны удовлетворятьпотребности всех здоровых грудных детей и детей раннеговозраста.

Низкий уровень потребленияГрудные дети и дети раннего возраста не защищены от

отрицательного воздействия как недостаточности, так и избытка

Таблица 17. Рекомендуемые величины потреблениявитамина А в РЭ/ день

Возраст Соединен- Соединен- Европейский ВОЗа

ное ные союз безопасныйКоролевство Штаты уровень

0–3 месяца 350 375 – 3504–6 месяцев 350 375 – 3507–9 месяцев 350 375 – 35010–12 месяцев 350 375 – 3501–3 года 400 400 400 4004–6 лет 400 400 400 400а Безопасный уровень = верхняя граница нормативной потребности вобеспечении запасов.


ВИТАМИНЫ 91

витамина А. Во многих странах развивающегося мира главнойподдающейся предупреждению причиной детской слепотыявляется ксерофтальмия – результат тяжелой и длительнойнедостаточности витамина А. В Европейском регионе ВОЗоткрытая клиническая недостаточность витамина А проблемойне является, хотя данные о распространенности недоста-точности витамина А в Регионе ограничены. В Узбекистане у40–60%, а в Армении примерно у 1% детей до 5 лет содержаниеретинола в сыворотке было ниже 0,35 µмоль/л (100 µг/л), чтоуказывает на тяжелую степень недостаточности (3,4). В бывшейЮгославской Республике Македония легкая степеньнедостаточности витамина А (содержание ретинола в сывороткениже 0,70 µмоль/л, или 200 µг/л) была у 30% детей до 5 лет (5).

Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что легкаястепень недостаточности витамина А без клинических признаковассоциируется с повышенной восприимчивостью к инфекции, аисследования с вмешательством позволяют предположить, чтовведение дополнительного количества витамина А категориямнаселения, испытывающим его недостаточность, может снизитьсмертность (6) и заболеваемость от инфекционных болезней(7). Кроме того, недостаточность витамина А является фактором,способствующим развитию анемии. Упомянутое вышеисследование, проведенное в Узбекистане (3), показало, что40% анемичных детей в возрасте до 5 лет страдалинедостаточностью железа и витамина А, а 20% – толькодефицитом витамина А. Между витамином А и железомсуществует определенное взаимодействие. В категориях сдефицитом обоих этих пищевых веществ введение добавокжелеза оказывает положительное действие на статус витаминаА и наоборот (8). Результаты недавних исследований говорят отом, что улучшение положения с витамином А способствуеткоррекции железодефицита и оказывает положительноевоздействие в отношении железа.

В категориях населения с высокой распространенностьюнедостаточности витамина А ее снижению необходимо уделятьпервоочередное внимание, так как она связана сзаболеваемостью, анемией и смертностью. Сотояние здоровьяматери нужно улучшать путем коррекции питания илиежедневного введения добавок. Необходимо поощрять грудноевскармливание, поскольку грудное молоко является ценным

92 ГЛАВА 4

источником витамина А, а в период введения прикорма следуетдавать продукты, богатые витамином А. Когда осуществитьтакие меры вмешательства в разумные сроки невозможно,следует решить вопрос о введении добавок витамина А в районахс умеренной или тяжелой степенью недостаточности этоговитамина. Нужно вводить большую дозу с перерывами 3–6 месяцевили же, если уже даются ежедневные добавки витамина D,следует давать комбинированную добавку витаминов А и D.

Высокий уровень потребленияОчень большая разовая доза ретинола или поглощение

чрезмерных доз добавок витамина А в течение длительногопериода может вызвать токсические эффекты, включаяповреждение костей и печени. Суточная доза ретинола должнабыть не более 900 РЭ для грудных детей и 1800 РЭ для детей от1 до 3 лет (9).

ВИТАМИНЫ ГРУППЫ В

В данном разделе о витаминах группы В будут рас-сматриваться только фолиевая кислота и витамин В12

(таблицы 18 и 19). Недостаточность обоих этих витаминов можетвызывать мегалобластную анемию. Какую долю анемии вРегионе можно объяснить недостаточностью фолиевой кислотыи/или витамина В12, неизвестно. Взаимозависимость здесьпрояснить трудно, так как существует множество причин анемии


ное ные союз безопасныйКоролевство Штаты уровень

0–3 месяца 50 25 50 164–6 месяцев 50 25 50 247–9 месяцев 50 35 50 3210–12 месяцев 50 35 50 321–3 года 70 50 100 504–6 лет 100 75 130 50

Таблица 18. Рекомендуемые величины потребленияфолиевой кислоты в µг/день

а Основан на нормативной потребности в обеспечении запасов с коэф-фициентом изменчивости 15%.


ВИТАМИНЫ 93

Возраст Соединен- Соединен- Европейский ВОЗ ное ные союз безопасный

Королевство Штаты уровень

0–3 месяца 0,3 0,3 – 0,14–6 месяцев 0,3 0,3 – 0,17–9 месяцев 0,4 0,5 0,5 0,110–12 месяцев 0,4 0,5 0,5 0,11–3 года 0,5 0,7 0,7 0,54–6 лет 0,8 1,0 0,9 0,8

Таблица 19. Рекомендуемые величины потреблениявитамина В

12 в µг/ день


пищевого и непищевого характера. Поэтому для описанияэпидемиологии недостаточности фолиевой кислоты и витаминаВ12 нужны дополнительные научные исследования и обследо-вания населения.

Главными симптомами недостаточности фолиевой кислотыявляются мегалобластная анемия, плохой аппетит, снижениемассы тела и задержка нормального роста. Ценнымиисточниками являются как грудное молоко, так и коровье молоко(40–60 µг/л). Однако фолиевая кислота неустойчива к действиютепла, поэтому у детей, которых кормили детскими питатель-ными смесями на основе коровьего молока домашнегоприготовления или необогащенными детскими смесямипромышленного производства, подвергавшимися термо-обработке, отмечалась мегалобластная анемия, поддающаясякоррекции добавками фолиевой кислоты (10).

Дети, получающие макробиотический рацион питания,подвержены риску недостаточности витамина В12, а у грудныхдетей, которых кормят грудью матери, соблюдающие строгуювегетарианскую диету без молочных и мясных продуктов, могутвозникнуть аномалии в развитии нервной системы, анемия и дажеэнцефалопатия.

ИсточникиФолиевая кислота содержится в листовых овощах, а также в

печени, фасоли, свекле, хлебе из непросеянной пшеничной муки,яйце и некоторых видах рыбы.

94 ГЛАВА 4

Самым богатым источником витамина В12 является печень.К другим источникам относятся моллюски, рыба, мясо, яйцо,молоко, сыры и йогурт.

ВИТАМИН С

ФункцияВитамин С жизненно необходим для предупреждения цинги

и для ускорения заживления ран. Кроме того, он играет важнуюроль в обеспечении оптимального функционирования иммуннойсистемы и синтеза коллагена, а также обладает антиок-сидантными свойствами. Особая ценность витамина С состоити в том, что он помогает всасыванию негемного железа изовощей и других источников негемного железа(см. главы 6 и8). По-видимому, это достигается благодаря образованиюхелатного соединения с железом, в результате чего образуетсярастворимое соединение, легко высвобождающее железо вслизистую оболочку кишечника. Усиливающее действиевитамина С на всасывание железа, а может быть и цинка изпищи зависит от присутствия достаточного количествавитамина С. Например, потребление продукта, содержащего25 мг аскорбиновой кислоты, примерно удваивает количествожелеза, всасываемого из зернопродуктов (11). Для достиженияэффекта пищевые продукты и напитки, богатые витаминомС, должны потребляться одновременно с продуктами,содержащими негемное железо, чтобы обеспечитьнеобходимое превращение двухвалентного железа втрехвалентное.

ИсточникиНаилучшими источниками витамина С являются овощи и

фрукты, особенно шпинат, помидоры, картофель, брокколи,ягоды, апельсины и другие цитрусовые. Витамин С отличаетсявысокой неустойчивостью и разрушается под действиемнескольких факторов, в том числе тепла, света и кислорода.Поэтому рекомендуется употреблять рацион питания,содержащий разнообразную растительную пищу либо в сыромвиде, либо после слабой кулинарной обработки. Такие продуктыпитания, как рагу и жаркое, супы, варенья и компоты обычноподвергаются длительной кулинарной обработке, что намногоуменьшает количество витамина С, а обычно и вовсе разрушаетприсутствующий в них витамин С.

ВИТАМИНЫ 95

Низкий уровень потребленияБолезнь недостаточности витамина С – цинга – редко

встречается среди разных групп населения, если нет длительногодефицита фруктов и овощей, сопровождающегося общимухудшением продовольственного снабжения. После трех-шестимесяцев отсутствия в рационе питания витамина С наблюдаютсятакие симптомы недостаточности, как слабость, утомление,воспаленные и кровоточащие десны, ухудшение заживления рани появление кровоподтеков. В таблице 20 приведены РВПВ дляпредупреждения недостаточности витамина С.

Высокий уровень потребленияВитамин С растворим в воде, и всякое избыточное количество

его выводится с мочой. Токсичность витамина С низка, и нетникакого риска для здоровья от употребления его в большихколичествах.

ВИТАМИН D

ФункцияВитамин D играет активную роль в обмене кальция и обмене

веществ в костях, стимулируя всасывание кальция в кишечникеи высвобождение связанного кальция из скелета. Помимо этого,витамин D играет определенную роль в мышечной функции, враспространении и созревании клеток и в иммунной системе.Это может отчасти объяснять восприимчивость к анемии иинфекции у детей, болеющих рахитом (12, 13).

Возраст Соединен- Соединен- Европейский ВОЗ ное ные союз

Королевство Штаты

0–3 месяца 25 30 – 204–6 месяцев 25 30 – 207–9 месяцев 25 35 20 2010–12 месяцев 25 35 20 201–3 года 30 40 25 204–6 лет 30 45 25 20


Таблица 20. Рекомендуемые величины потреблениявитамина С в мг/ день

96 ГЛАВА 4

ИсточникиВитамин D главным образом синтезируется в коже под

действием ультрафиолетовых В-лучей солнечного света, послечего он далее превращается в печени и почках в активныйметаболит 1,25-дигидроксивитамин D3. Содержащийся в пищевитамин D поступает из жирной рыбы (сардин, лосося, сельди,тунца и т.д.), маргарина (который в большинстве странобогащается витамином D), некоторых молочных продуктов (втом числе детских питательных смесей), яйца, говядины и печени.В период введения прикорма количество витамина D,поступающее с пищей, обычно невелико, поэтому важнообеспечить для грудных детей и детей раннего возрастаоткрытый доступ солнечного света.

Потребности и РВПВПоскольку витамин D главным образом образуется при

воздействии на кожу солнечного света, установить рекомендациив отношении потребления его с пищей (см. таблицу 21) трудно.

Положение с витамином D у новорожденных во многомопределяется состоянием здоровья матери. При недостаточностивитамина D у матери во время беременности у новорожденноготоже будет низкая концентрация в плазме и низкий уровень запасоввитамина D. На содержание витамина D в грудном молоке также

Возраст Соединен- Соединен- Европейский ВОЗное ные союз

Королевство Штатыа

0–3 месяца 8,5 7,5 10–25 104–6 месяцев 8,5 7,5 10–25 107–9 месяцев 7,0 10 10 1010–12 месяцев 7,0 10 10 101–3 года 7,0 10 10 104–6 лет 0b 10 0–10 10

Таблица 21. Рекомендуемые величины потреблениявитамина D в µг/ день

a По данным Института медицины США (15), достаточная доза потребленияв течение всего периода (0–6 лет) составляет 5 µг/день.

b При воздействии солнечного света.


ВИТАМИНЫ 97

влияет наличие витамина D у матери, и из-за сильной зависимостимежду содержанием витамина D в организме матери и у грудногоребенка в некоторых странах беременным женщинамрекомендуется давать добавки витамина D.

Особенно незащищены от дефицита витамина D дети ввозрасте до 3 лет, так как у них высоки потребности физическогоразвития и велика скорость отложения кальция в костях. Однакоколичество солнечного света, воздействие которого необходимодля удовлетворения потребностей в витамине D грудных детей,невелико. Воздействие солнечного света только на лицо (или нанижние участки рук и ног) в течение 30 минут каждый день дает,согласно подсчетам, около 10 µг (400 МЕ) витамина D в день –количества, аналогичного РВПВ для детей раннего возраста.Поскольку витамин D является жирорастворимым веществом,в организме могут быть накоплены достаточные запасы дляобеспечения физиологических потребностей в те дни или дажемесяцы, когда нет солнечного света.

Способность синтезировать витамин D из солнечного светаизменяется в зависимости от местонахождения и времени года.Люди, живущие в южных широтах Региона, могут синтезироватьдостаточное количество витамина D под минимальнымвоздействием солнца с апреля по октябрь, при крайне низком илинулевом синтезе в течение оставшейся части года. Во времясеверной зимы солнца может быть мало или не быть вовсе втечение 6 или более месяцев, поэтому для грудных детей и детейраннего возраста на севере в этот период может потребоватьсявведение добавок витамина D.

Грудных детей не следует выставлять под прямые лучи солнцана длительное время, поскольку есть опасность получитьсолнечные ожоги, особенно в летний полдень. В странах с оченьжарким климатом и длинным световым днем дляпредотвращения солнечных ожогов следует применятьсолнцезащитные кремы. Однако солнцезащитные кремы могутуменьшить или даже полностью остановить синтез витамина D,поэтому рекомендуется оставлять ребенка на солнце без защитыпримерно на 15 минут рано утром или ближе к вечеру, когдасолнце не такое обжигающее. Ввиду большого диапазонагеографических широт, программные мероприятия натерритории Европейского региона ВОЗ, необходимые для

98 ГЛАВА 4

профилактики недостаточности витамина D, будут заметноотличаться друг от друга.

В некоторых европейских странах рекомендуется, чтобыгрудные дети получали ежедневную добавку витамина D.Например, в Соединенном Королевстве рекомендуется даватьдетям в 6 месяцев и старше, находящимся на грудномвскармливании, а также беременным женщинам и кормящимматерям добавки витамина в количестве 7µг/день. Вбольшинстве стран, в которых существуют рекомендации овведении добавок витамина D, обычно рекомендуются дозы от7 до 10 µг/день (280–400 МЕ в день). Однако все еще существуютсомнения в отношении того, сколько нужно давать кормящимматерям, испытывающим недостаточность витамина D, дляобеспечения оптимального уровня этого витамина в грудноммолоке. В одной группе населения в Финляндии, где зимой малосолнечного света, грудного вскармливания детей матерями,которые получали до 25 µг (1000 МЕ) в день, было недостаточнодля обеспечения достаточности витамина D у их детей (14).

Низкий уровень потребленияК числу детей, которым угрожает недостаточность витамина

D, относятся дети, чья кожа полностью закрыта, дети с темнымоттенком кожи, дети, живущие в северных широтах, или дети,отнятые от груди и переведенные на строго вегетарианскиедиеты. Ранними признаками недостаточности витамина Dявляются отставание роста, сонливость и раздражительность.Продолжительная недостаточность витамина D у грудных детейи детей раннего возраста приводит к рахиту, который бываеттолько в тот период, когда еще продолжается рост костей. Прирахите снижается кальцификация растущих концов (эпифизов)костей. Клинические проявления рахита зависят от возраста ипродолжительности дефицита витамина D. По мере прогрес-сирования болезни наиболее пораженными оказываютсяэпифизы длинных костей и ребер, в результате чего наблюдаетсяконусообразное расширение запястий и голеностопных суставов,рахитические четки и размягчение костей черепа (краниотабес).Некоторые сведения о распространенности рахита вЕвропейском регионе ВОЗ приведены в главе 1.

Рахит обычно бывает у детей раннего возраста вследствиеприсущих им высоких темпов физического развития. Положение

ВИТАМИНЫ 99

обостряется такими факторами, как традиция тугого пеленания(при котором ребенок полностью закрыт), содержание грудныхдетей в закрытом помещении или полное закрывание их привыносе наружу. Тугое пеленание, уменьшающее доступсолнечных лучей к коже ребенка, по-прежнему практикуется внекоторых районах Региона, и от него, несомненно, необходимоотказаться. Грудных детей не нужно полностью закрывать, адети более старшего возраста должны играть на свежем воздухекак можно дольше. Следует осуществлять и такие мерыпрофилактики для беременных женщин и детей до 5 лет, какпросвещение по вопросам питания и вмешательства встереотипы поведения. Там, где рахит является проблемойобщественного здоровья, все дети, помимо достаточногосолнечного света, должны получать добавку витамина D.

Высокий уровень потребленияВысокий уровень потребления витамина D может вызывать

токсические эффекты в любом возрасте, и здесь грудные детиособенно уязвимы. Имеются сведения о случаях гиперкаль-циемии (повышенных концентрациях кальция в плазме),возникающей при потреблении витамина D в количестве 50 µг/день или более. Гиперкальциемия ассоциируется с жаждой,анорексией, отставанием в физическом развитии, рвотой,пониженным коэффициентом умственного развития,повышенными уровнями витамина D в плазме и рискомкальцификации мягких тканей и образования конкрементовкальция в почечном тракте.


1. UNDERWOOD, B.A. Maternal vitamin A status and its importance ininfancy and early childhood. American journal of clinical nutrition,52 (Suppl. 2): S175–S225 (1994).


3. MORSE, C. The prevalence and causes of anemia in Muynak District,Karakalpakistan, the Republic of Uzbekistan. Brandon, MS, CrosslinkInternational, 1994.

4. BRANCA, F. ET AL. The health and nutritional status of children andwomen in Armenia. Rome, National Institute of Nutrition, 1998.

5. BRANCA, F. ET AL. Mulitiple indicator cluster survey in Fyrom withmicronutrient component. Rome, National Institute of Nutrition, 1999.

100 ГЛАВА 4

6. KEUSCH, G.T. Vitamin A supplements – too good not to be true. NewEngland journal of medicine, 323: 985–987 (1990).

7. FILTEAU, S.M. & TOMKINS, A.M. Vitamin A supplementation indeveloping countries. Archives of disease in childhood, 72: 106–109 (1995) .

8. INTERNATIONAL VITAMIN A CONSULTATIVE GROUP. IVACG statement: vitaminA and iron interactions. Washington, DC, Nutrition Foundation, 1996.

9. DEPARTMENT OF HEALTH, UNITED KINGDOM. Dietary reference values forfood energy and nutrients for the United Kingdom. Report of thePanel on Dietary Reference Values of the Committee on MedicalAspects of Food Policy. London, H.M. Stationery Office, 1991 (Reporton Health and Social Subjects, No. 41).

10. FOMON, S.J. & OLSON, J.A. Vitamin A and the carotenoids. In:Fomon, S.J. Nutrition of normal infants. St Louis, MO, Mosby,1993.

11. ALLEN, L.H. & AHLUWALIA, N. Improving iron status through diet: theapplication of knowledge concerning dietary iron availability inhuman populations. Washington, DC, US Agency for InternationalDevelopment, 1997.

12. GRINDULIS, H. ET AL. Combined deficiency of iron and vitamin D inAsian toddlers. Archives of disease in childhood, 61: 843–848 (1986).

13. LAWSON, M. & THOMAS, M. Vitamin D concentration in Asian childrenaged 2 years living in England: population survey. British medicaljournal, 318: 28 (1999).

14. ALA-HOUHALA, M. 25-Hydroxyvitamin D levels during breastfeedingwith or without maternal or infantile supplementation of vitamin D.Journal of pediatric gastroenterology and nutrition, 4: 220–226(1985).

15. US INSTITUTE OF MEDICINE. Dietary reference intakes for calcium,phosphorus, magnesium, vitamin D, and fluoride. Washington, DC,National Academy Press, 1997.

ВИТАМИНЫ 101

а ПНЖК – полиненасыщенная жирная кислота.



0–3 месяца 10 5 – –4–6 месяцев 10 5 – –7–9 месяцев 10 10 – –10–12 месяцев 10 10 – –1–3 года – 15 – –4–6 лет – 20 – –

Приложение

Рекомендуемые величины потребления витаминов, нерассмотренных в данной главе (взяты из Garrow et al. (2) )

Витамин Е (мг α-токоферола в день)



0–3 месяца 0,4 мг/г ПНЖКа 3 0,4 мг/г ПНЖК 0,15–2 мг/кгмассы тела

4–6 месяцев 0,4 мг/г ПНЖК 3 0,4 мг/г ПНЖК 0,15–2 мг/кгмассы тела



1–3 года 0,4 мг/г ПНЖК 6 0,4 мг/г ПНЖК 0,15–2 мг/кгмассы тела

4–6 лет – 7 – 0,15–2 мг/кгмассы тела

Витамин К (µг/день)

102 ГЛАВА 4

а 6,6 мг/1000 ккал.b 1,6 мг/МДж.

Возраст Соединен- Соединен- Европейский ВОЗное ные союзb

Королевствоa Штаты

мг/день мг/день мг/день мг/день

0–3 месяца 3 5 – 5,44–6 месяцев 3 5 – 5,47–9 месяцев 5 6 5 5,410–12 месяцев 5 6 5 5,41–3 года 8 9 9 9,04–6 лет 11 12 11 12,1

Витамин В3 (ниацин, или никотиновая кислота)




Витамин В2 (рибофлавин) (мг/день)

Возраст Соединен- Соединен- Европей- ВОЗное ные ский

Королевство Штаты союз

мг/день мг/1000 ккал мг/день мг/день мг/день

0–3 месяца 0,2 0,3 0,3 – 0,34–6 месяцев 0,2 0,3 0,3 – 0,37–9 месяцев 0,3 0,3 0,4 0,3 0,310–12 месяцев 0,3 0,3 0,4 0,3 0,31–3 года 0,5 0,4 0,7 0,5 0,54–6 лет 0,7 0,4 0,9 0,7 0,7

Витамин В1 (тиамин)

ВИТАМИНЫ 103

а 15 µг/г белка.



0–3 месяца 1,7 2,0 – –4–6 месяцев 1,7 2,0 – –7–9 месяцев 1,7 3,0 – –10–12 месяцев 1,7 3,0 – –1–3 года 1,7 3,0 – –4–6 лет 3–7 3–5 – –

Пантотеновая кислота (мг/день)



0–3 месяца – 10 – –4–6 месяцев – 10 – –7–9 месяцев – 15 – –10–12 месяцев – 15 – –1–3 года – 20 – –4–6 лет – 25–30 – –

Биотин (µг/день)

Возраст Соединен- Соединен- Европейский ВОЗное ные союзb


мг/день µг/г белка мг/день мг/день

0–3 месяца 0,2 8 0,3 – –4–6 месяцев 0,2 8 0,3 – –7–9 месяцев 0,3 10 0,6 0,4 –10–12 месяцев 0,4 13 0,6 0,4 –1–3 года 0,7 13 1,0 0,7 –4–6 лет 0,9 13 1,1 0,9 –

Витамин В6 (пиридоксин)


Минералы помиможелеза

В странах, где дефицит йода представляет собой проблемуздоровья общества, следует принять законодательный акт осплошном йодировании соли и обеспечить его исполнение.

Многие минералы представляют собой незаменимыепитательные микроэлементы и играют жизненно важную рольв обеспечении роста, здоровья и развития. В данной главерассматриваются те из них, которые наиболее важны привведении прикорма для грудных детей и детей раннего возраста,а именно: йод, цинк, кальций и натрий. Рекомендуемые величиныпотребления (РВП) тех минералов, которые здесь нерассматриваются (фосфор, магний, калий, хлор, медь и селен),приведены в Приложении к данной главе. В таблице 22перечислены основные источники и функции ряда минералов.

ЙОД

ФункцияЙод является незаменимым субстратом в синтезе гормонов

щитовидной железы, которые относятся к числу важнейшихрегуляторов обмена веществ (1). Гормоны щитовидной железынужны для нормального роста и развития, для поглощениякислорода в клетках и для поддержания интенсивности обменавеществ (2). Гормоны щитовидной железы также имеют большоезначение для умственного развития и задержки умственногоразвития; гипотиреоз, вызванный йодной недостаточностью вовремя внутриутробного развития, может вызывать врожденнуюглухоту (3). Поэтому важно, чтобы как запасы в организмематери, так и рацион питания матери во время беременностисодержали достаточное количество йода.

ИсточникиСодержание йода в растениях и организмах животных

определяется окружающей средой, в которой они живут и растут.Особенно распространена йодная недостаточность в горных

106 ГЛАВА 5

Минерал Важные источники Функции

Железо Печень, мясо, птица, Компонент пигментаяичный желток, сардины, эритроцитовскумбрия, цельные Компонент мышцзернопродукты и хлеб,бобовые, шпинат

Кальций Молоко, сыр, Рост костей и зубовкреветки, лосось, Сокращение мышцсардины, сельдь, Передача нервных импульсовзеленые листовыеовощи

Цинк Мясо, рыба, яйцо, Физическое развитиезернопродукты, Репродукциябобовые Заживление ран

Йод Йодированная соль, Образование гормонаморепродукты, щитовидной железыпродукты животного ирастительногопроисхождения,выращенные внеструмогенныхприбрежных районах

Фтор Фторированная вода, Затвердение зубов и костейчай, морепродукты,детское питание,приготовленное сдобавлением костноймуки

Магний Поджаренный арахис, Нервная и мышечнаясухая фасоль, сырой деятельностьшпинат и другие Важен для многихзеленые овощи ферментных реакций

Натрий Соль, мясо, рыба, яйцо, Незаменим примолоко регулировании

внеклеточного объема икислотно-щелочногобаланса, электрическойактивности клеток,проведения возбуждения понерву и мышечной функции

Фосфор Молоко, сыр, креветки, Обмен веществ в костяхлосось, сардины,сельдь, зеленыелистовые овощи

Таблица 22. Основные источники и функции минералов

МИНЕРАЛЫ ПОМИМО ЖЕЛЕЗА 107

районах, но она может встречаться также и в зонах доистори-ческого оледенения и в низинных районах, подвергающихсянаводнениям. Поскольку большинство почв содержат мало йода,большинство пищевых продуктов являются бедными источ-никами йода, и продукты питания, выращенные в регионахйодной недостаточности, не могут обеспечить необходимогоколичества йода для живущего там населения или сель-скохозяйственных животных (4).

В нормальных условиях фрукты, овощи, злаковые, мясо имясные продукты содержат от 20 до 50 µг йода/кг. Единственнымбогатым натуральным источником йода является морская рыба(160–1400 µг/кг). Если каждую неделю потреблять около 200 гморской рыбы, это должно обеспечить детей раннего возрастадозой йода примерно 50 µг в день (5). В Соединенном Королевстве(6) и в некоторых странах Северной Европы главнымиисточниками йода являются молоко и молочные продукты, таккак по закону должно осуществляться йодирование корма дляскота. Наблюдаются сезонные колебания; так, в странахСеверной Европы с молоком и молочными продуктами в летнееи зимнее время потребляется соответственно около 45% и 70%суммарного потребления йода.

Потребности и РВПВЙод легко всасывается в организм, а избыточное потребление

хорошо регулируется почечной экскрецией. В присутствииструмогенных факторов (которые содержатся, например, вкапусте, репе, брюкве, брюссельской капусте и брокколи)утилизация поглощенного йода снижается, и поэтому потреблениейода нужно увеличивать. РВП для йода (таблица 23) основаны на

Минерал Важные источники Функции


Калий Фрукты и овощи Поддержание балансаэлектролита

Медь Моллюски, бобовые, Кофактор вцельные зерно- металлоферментахпродукты, печень

Селен Зерна злаков, мясо, рыба Кофактор вантиоксидантах

108 ГЛАВА 5



0–3 месяца 50 40 – 404–6 месяцев 60 40 – 407–9 месяцев 60 50 50 5010–12 месяцев 60 50 50 501–3 года 70 70 70 70–1204–6 лет 100 100 90 70–120

Таблица 23. Рекомендуемые величины потребления йодав µг/день

Источники: Всемирная организация здравоохранения (7) и Garrow et al. (8).

потребностях для предупреждения зоба (около 1–2 µг/кг массытела) плюс 100% коэффициент безопасности.

В европейских странах с легкой степенью йоднойнедостаточности была дана рекомендация расширить РВП 90 µг/день на возраст от 0 до 12 месяцев, поскольку именно такаявеличина потребления требуется для достижения поло-жительного йодного баланса у растущего ребенка (9). В группахнаселения, где нет подтверждения широкого распространенияйододефицитных расстройств, потребности грудных детей в йодев течение первых нескольких месяцев жизни будут удов-летворяться исключительным грудным вскармливанием.

Низкий уровень потребленияЙодная недостаточность является самой распространенной

в мире отдельно взятой причиной поддающихся предупреждениюцеребральных нарушений и задержки умственного развития (3).Термин “йододефицитные расстройства” относится к широкомуспектру последствий йодной недостаточности для физическогои умственного развития. Недостаточность приводит куменьшению синтеза гормона щитовидной железы. Пытаясьзахватить больше йода, щитовидная железа расширяется, чтоведет к развитию зоба, который является наиболее явным изнакомым признаком йодной недостаточности. На всех стадияхразвития, однако, видны и другие эффекты, которые особеннозначимы в период развития плода и в неонатальный период(таблица 24).


В группах населения с широкой распространенностьюйододефицитных расстройств достаточно тяжелой степени,чтобы вызывать гипотиреоксинемию во время беременности,снижается физиологическая передача гормонов щитовиднойжелезы от матери к плоду. Следствием этого являетсянеобратимое повреждение головного мозга, проявляющееся вневрологических признаках эндемического кретинизма. Крометого, йодная недостаточность, возникающая в поздний периодбеременности и сохраняющаяся в период лактации, ведет книзкому содержанию йода в грудном молоке и к возможномуприобретенному в перинатальный период гипотиреозу у ребенка,находящегося на грудном вскармливании. Этим объясняетсягипотиреозная составляющая эндемического кретинизма (11).

В районах эндемических йододефицитных расстройств дляпредупреждения как церебральных нарушений, так и

Стадия развития Расстройство, нарушение

Плод Выкидыш, мертворождениеВрожденные порокиГлухотаПовышенная перинатальнаясмертность

Повышенная младенческаясмертность

Неврологический кретинизмМикседематозный кретинизмПсихомоторные расстройства

Новорожденный Неонатальный зобНеонатальный гипотиреоз

Ребенок ЗобЮношеский гипотиреозОслабление умственныхспособностей

Задержка физического развития

Таблица 24. Последствия йодной недостаточности на раннихстадиях развития

Источник: Hetzel (10).

110 ГЛАВА 5

гипотиреоза у детей, находящихся на грудном вскармливании,требуется вводить добавки йода начиная с раннего периодабеременности, а еще лучше до зачатия, и продолжать их в течениевсего периода лактации (11). В районах эндемической йоднойнедостаточности отмечаются пониженные концентрации йодав грудном молоке (12).

Недостаточность йода повышает чувствительность детей кканцерогенному эффекту облучения щитовидной железы. Помнению исследователей, воздействие радиоактивных осадков врайонах, прилегающих к Чернобылю, сыграло важную роль вразвитии гипотиреоза и рака щитовидной железы у населенияпораженных районов (13).

Коррекция йододефицитных расстройствПоскольку недостаточность йода является главным образом

следствием геологических, а не социально-экономическихусловий, ее невозможно устранить путем изменения привычекпитания. Проблема йодной недостаточности решается двумястратегическими путями: введением добавок йода и обогащениемпищевых продуктов. Общепринятая стратегия профилактикизаключается в сплошном йодировании соли, предусматриваю-щем йодирование соли, употребляемой дома, а также соли,используемой в сельском хозяйстве, пищевой промышленностии в общественном питании (14).

Выбор такого подхода основывается на следующих фактах:

• Соль является одним из немногих продуктов, которые ближевсех подходят к определению “продукт всеобщегопотребления”.

• Потребление соли почти не изменяется в течение годав данном регионе.

• Производство соли обычно ограничено несколькимицентрами.

• Технология йодирования соли доступна по вполне приемлемымценам (0,4–1,5 центов США за килограмм и 2–8 центов СШАна одного человека в год).

• Добавление йода в соль не влияет на ее цвет, вкус и запах.• Количество йодированной соли можно контролировать на

уровне производства, розничной торговли и домашнегохозяйства.


Другими продуктами-носителями, которые можнообогащать йодом, являются хлеб, молоко, вода и некоторыедругие пищевые продукты. Есть отдельные примерыуспешного использования таких продуктов для этой цели (6, 16).Тем не менее, наиболее предпочтительной стратегией остаетсясплошное йодирование соли. Потребление других продуктов-носителей (кроме воды) не является жизненно необходимымдля выживания, и часто они не потребляются наиболееуязвимыми категориями – такими, как беременные женщины,дети, группы населения, живущие в бедности и в условияхизоляции.

Национальные программы сплошного йодирования солидолжны осуществляться в законодательном порядке и рас-пространяться на соль местного производства и импортируемую.Необходимо следить за тем, чтобы пропаганда йодированнойсоли не привела к увеличению потребления соли. Необходимыйдля этого мониторинг потребления йодированной солипредставляет собой уникальную возможность оценивать иотслеживать потребление соли и соблюдать и поддерживатьрекомендации ВОЗ в отношении поддержания здоровых уровнейпотребления соли. В частности, йодированная соль не годитсядля грудных детей и детей раннего возраста ввиду ихограниченной способности выводить натрий (см. главу 8). Ихпотребности в йоде будут удовлетворяться, если осуществляетсясплошное йодирование соли, так как и в грудном молоке, и вдетских питательных смесях содержание йода в таком случаебудет достаточно. Достаточное поступление йода также можетбыть обеспечено продуктами для прикорма животногопроисхождения, особенно рыбой, которые вводятся примерно в6 месяцев, и коровьим молоком и молочными продуктами,вводимыми после 9 месяцев.

В качестве временной меры до полного ввода в действиеэффективной системы сплошного йодирования соли вэндемических районах можно предусмотреть введение йодныхдобавок, чтобы предупредить отрицательные последствияйодной недостаточности для центральной нервной системы. Такиемеры не должны задерживать или подрывать осуществлениесогласованной стратегии сплошного йодирования соли.Рекомендации в отношении введения добавок йода включают всебя следующие:

112 ГЛАВА 5

• Там, где существуют йододефицитные расстройства легкой илисредней степени, беременным женщинам и кормящим матерямследует давать йодные добавки до тех пор, пока их уровеньпотребления йода не достигнет 200–300 µг/день. Грудным детями детям раннего возраста следует давать физиологическую дозу90 µг/день до достижения ими возраста 3 лет – к этому времениразвитие головного мозга в основном состоялось.

• В условиях тяжелой недостаточности йода (распрост-раненность зоба > 30%, а серединная концентрация йода вмоче ниже 20 µг/л), и особенно если сохраняетсяраспространенность неонатального гипотиреоза и кретинизма,оправдано введение женщинам детородного возрастайодированного растительного масла, в идеале до наступлениябеременности. Эта процедура эффективна и безопасна (17).

• При всех условиях недостаточности йода, если используютсядетские питательные смеси, они должны содержать 10 µг йода/дл для доношенных детей и 20 µг/дл для недоношенных.

Высокий уровень потребленияЛюбое излишнее количество йода выводится из организма с

мочой. Тем не менее, чрезмерно высокое потребление йода напопуляционном уровне может иметь отрицательные последствия(18). Самым серьезным из них является развитие гипертиреозау взрослых с узловым зобом. К числу других возможныхосложнений относятся индуцированные йодом аутоиммунныенарушения щитовидной железы и изменение в преимущест-венном типе рака щитовидной железы. У грудных детей и детейраннего возраста главным осложнением от избытка йодаявляется индуцированный йодом гипотиреоз (19). Восприим-чивость к побочным эффектам чрезмерного количества йодазависит от базового уровня потребления йода перед получениемизбыточной нагрузки (20). В условиях нормального потребленияйода верхним пределом для взрослых считается 1000 µг/день, адля детей от 0 до 8 лет, вероятно, 300 µг/день.

ЦИНК

ФункцияПоскольку цинк является составной частью многих

ферментов в организме, он имеет важное значение для самых


различных обменных процессов, в том числе для синтеза белка инуклеиновых кислот. Цинк всасывается, главным образом, вдвенадцатиперстной кишке. Главный путь его выведения – черезжелудочно-кишечный тракт и, в меньшей степени, через почкии кожу.

ИсточникиВ целом цинк, содержащийся в продуктах животного

происхождения, всасывается лучше, чем цинк из растительныхпродуктов. Ценными источниками цинка являются красное мясо,печень, морепродукты, молоко и молочные продукты, бобовые,пшеница и рис. Неполированные зерна хлебных злаков содержатмного фитата, который снижает всасывание цинка. Кроме того,всасыванию цинка может мешать потребление фосфатов икальция; снижение его биологической доступности может такжепроизойти из-за введения больших доз добавок негемногожелеза. И наоборот, гемное железо на биологическуюдоступность цинка не влияет. Всасывание цинка улучшаетсяцелым рядом пищевых факторов, в том числе аминокислотами(особенно гистидином), лактозой и низким уровнемсодержащегося в пище железа.

Потребности и рекомендуемые величины потребленияПотребности в цинке, содержащемся в пище, определяются

частично физиологическими процессами, регулирующимипотребности тканей в цинке и скорость его выведения изорганизма, а частично – изначально присущими характеристи-ками рациона питания. Потребности заметно повышаются впериоды “наверстывания физического развития”, когда грудныедети и дети раннего возраста выздоравливают от нарушенияпитания или инфекции.

Грудного молока полностью достаточно для удовлетворениябазовых потребностей в цинке грудного ребенка в возрасте до6 месяцев. Грудные дети усваивают около 80% цинка,содержащегося в грудном молоке (для сравнения: цинк впитательной смеси на основе коровьего молока усваивается на30%, а в питательной смеси на основе сои – примерно на 15%).Однако оценки потребностей в цинке грудных детей в возрастеот 6 до 12 месяцев показывают, что уменьшающегося суточногосодержания цинка в молоке будет недостаточно, если грудноемолоко является единственным его источником. Поэтому

114 ГЛАВА 5

особенно желательно подбирать для грудных детей старше6 месяцев рационы питания с высокой биологическойдоступностью цинка.

РВП для цинка показаны в таблице 25.

Низкий уровень потребленияНедостаточность цинка вызывается главным образом

рационом питания, содержащим мало продуктов животногопроисхождения и много фитата, или большими потерями цинкавследствие поноса. Клинические признаки недостаточностицинка разнообразны и неспецифичны (например, задержкафизического развития), если недостаточность не имеет особеннотяжелой степени. Acrodermatitis enteropathica – это генетическийдефект, который приводит к нарушению всасывания цинка и неявляется, таким образом, расстройством, связанным с питанием(21). Однако недостаточность цинка имеет сходные проявления,включающие в себя поражения кожи, ухудшение заживленияран, снижение вкусовых ощущений, снижение аппетита, понос идефекты иммунной системы, ведущие к повышеннойвосприимчивости к инфекциям (7).

Последствия минимальной или слабой степенинедостаточности цинка менее очевидны, их можно легко незаметить. Часто единственными проявлениями слабой


ное ные союзКоролевство Штаты


Таблица 25. Рекомендуемые величины потребления цинкав мг/день

а Нормативная потребность при рационе питания с умеренной доступностьюцинка.



недостаточности цинка у людей являются замедление темповфизического развития и ослабление сопротивляемости кинфекции (7).

Изучение влияния добавок цинка на физическое развитиегрудных детей и детей раннего возраста в развивающихсястранах показало противоречивые результаты. Однако вситуациях, когда замедляется физическое развитие, добавкицинка, по-видимому, оказывают положительное влияние на ростдетей (22). Кроме того, было высказано предположение о том,что, когда добавки цинка даются матери, это улучшаетнекоторые показатели исхода беременности, такие, как массатела при рождении и окружность головы (23).

Высокий уровень потребленияСлучаев острого отравления цинком отмечалось мало. К числу

проявлений относятся тошнота, рвота, понос, высокаятемпература и сонливость; они отмечались после приема 4–8 гцинка. Было показано, что долговременная нагрузка высокихдоз цинка, существенно превышающих потребности, мешаетобмену других микроэлементов, прежде всего меди (7).

КАЛЬЦИЙ

ФункцияКальций необходим для структурной целостности и

минерализации костей и зубов и играет важную роль в целомряде обменных и регуляторных процессов. Он являетсясопутствующим фактором многих ферментов, необходимых дляфункционирования нервной и мышечной систем, компонентомсистемы свертывания крови и регулятором многихвнутриклеточных процессов. Достаточное поступление кальцияжизненно необходимо во время роста скелета для обеспеченияоптимальной костной массы.

ИсточникиСамыми богатыми и легче всего усвояемыми пищевыми

источниками кальция являются молоко и молочные продукты.К другим ценным источникам относятся орехи и рыба.Биологическую доступность кальция могут уменьшитькомпоненты, связывающие кальций, такие, как фосфор, фитати оксалат.

116 ГЛАВА 5

Потребности и рекомендуемые величины потребленияГрудное молоко содержит большое количество кальция и

может полностью удовлетворять потребности грудного ребенкапримерно до 6 месяцев. После этого грудное молоко должнооставаться источником большей части кальция, требующегосягрудным детям и детям раннего возраста. Рекомендуемыевеличины потребления кальция показаны в таблице 26.

Низкий уровень потребленияВ изолированном виде недостаточность кальция в детстве

бывает редко. На практике она случается только у детей раннеговозраста, не получающих молока или молочных продуктов.Нарушения обмена кальция, ассоциируемые с рахитом истеатореей, обычно связаны с недостаточностью витамина D, ане кальция, хотя и описывались случаи рахита, являющегосяследствием дефицита кальция (24). Потребление кальциягрудными детьми, которых кормят макробиотическимирационами, может быть меньше половины количества,потребляемого детьми, которые получают невегетарианское илимолочно-вегетарианское питание, а высокие концентрациифитатов или оксалатов могут еще больше уменьшитьвсасывание кальция из макробиотического рациона. Крайненизкий уровень потребления кальция у детей может привести кразвитию рахита, задержке роста и появлению биохимическихпризнаков гиперпаратиреоза (24).

Всасыванию кальция может мешать связывание с жирнымикислотами с длинной цепью, присутствующими в детских




Таблица 26. Рекомендуемые величины потреблениякальция в мг/день



питательных смесях и немодифицированном коровьем молоке.Гипокальциемия может вызывать припадки и тетанию (мышечно-скелетные спазмы и судороги, особенно в пальцах и на лице) иощущения покалывания и онемения. Кормление детей, ненаходящихся на грудном вскармливании, модифицированнойдетской питательной смесью с низким содержанием фосфорапрактически устраняет данную проблему.

Если грудных детей и детей раннего возраста кормятрационом, не включающим ни грудного молока, ни коровьегомолока, ни молочных продуктов (после 9 месяцев), достичьрекомендуемой величины потребления кальция почтиневозможно. В результате распространена рекомендация о том,что такие дети должны получать ежедневную добавку кальция.Однако долговременные последствия поступления кальция нижеРВП для этой возрастной группы неизвестны.

Высокий уровень потребленияДанных о том, что чрезмерно высокое потребление кальция

причиняет вред, мало, если не считать крайней ситуациимолочно-щелочного синдрома, который в детстве случаетсяредко (21). Поглощение больших количеств щелочных солейкальция может превысить способность почек выводитьнежелательный кальций и тем самым вызвать гипер-кальциемию и метастатическую кальцификацию роговицы,почек и кровеносных сосудов. Гиперкальциемия (повышенноесодержание кальция в крови) вызывает жажду, легкуюспутанность сознания и раздражительность, потерю аппетита,утомление и слабость.

НАТРИЙ

ФункцияБольшая часть натрия находится во внеклеточной

жидкости. Он играет важную роль в регулированиивнеклеточного объема и кислотно-щелочного баланса,электрической активности клеток, проведения возбужденияпо нерву и мышечной функции.

ИсточникиСодержание натрия в натуральных продуктах питания

относительно невелико: небольшие количества его содержатся

118 ГЛАВА 5

в мясе, рыбе, яйце и молоке. Большая часть находящегося в пищенатрия поступает в виде соли. Некоторое количество солидобавляется при приготовлении пищи и за столом, но наибольшееее количество (около 80%) во многих странах Европейскогорегиона ВОЗ потребляется с переработанными пищевымипродуктами, в которые соль и другие натрийсодержащиекомпоненты добавляются в процессе производства. Особенномного натрия содержится в колбасах, хлебе, ветчине, соленьях исоусах (см. главу 8).

Низкий уровень потребленияОрганизм грудных детей успешно сохраняет натрий,

регулируя его потери мочой. В целом риск возникновениянедостаточности натрия невелик. Быстрые и чрезмерные потерипри потении вследствие крайне высоких температур или притяжелых желудочно-кишечных заболеваниях с потерями врезультате поноса и рвоты могут приводить к симптомамнатриевого истощения и к необходимости временно увеличитьпотребление натрия.

Высокий уровень потребленияУ грудных детей избыточные количества натрия выводятся

не так легко, как у взрослых, поэтому потребление натриягрудными детьми должно быть умеренным. Примерно к4 месяцам здоровые грудные дети могут начать выделениеизбыточной нагрузки натрия. Тем не менее, в пище для прикормадолжно содержаться лишь очень малое количество соли. Этогоможно достичь, не добавляя соли в пищу и избегая слишкомсоленой еды, такой, как соленья и продукты интенсивнойпереработки, копченые и вяленые продукты.

У грудных детей гипернатриемия (повышеннаяконцентрация натрия в крови) обычно связана с чрезмернымпотреблением натрия с пищей неправильно подобранногосостава и с обезвоживанием организма вследствие чистыхпотерь воды, превышающих чистые потери натрия. Притяжелом натриемическом обезвоживании ослабляетсяспособность почек выводить натрий, что еще большеобостряет проблему (25).

Рекомендуемые величины потребления натрия приведены втаблице 27.


0–3 месяца 210 120 – –4–6 месяцев 280 120 – –7–9 месяцев 320 200 – –10–12 месяцев 350 200 – –1–3 года 500 225 – –4–6 лет 700 300 575–3500 –

Таблица 27. Рекомендуемые величины потребления натрияв мг/день

Возраст Соединен- Соединен- Европейский ВОЗное ные союза



1. TAUROG, A. Hormone synthesis: thyroid iodine metabolism. In:Braverman, L.E. & Utiger, R.D., ed. Werner & Ingbar’s the thyroid.Hagerstown, MD, Lippincott Williams & Wilkins, 2000, pp. 47–81.

2. BERNAL, J. & NUNEZ, J. Thyroid hormones and brain development.European journal of endocrinology, 133: 390–398 (1995).

3. STANBURY, J.B. The damaged brain of iodine deficiency: cognitive,behavioral, neuromotor, educative aspects. New York, CognizantCommunication, 1993.

4. KOUTRAS, D.A. ET AL. The ecology of iodine. In: Stanbury, J.B. &Hetzel, B.S., ed. Endemic goiter and endemic cretinism. New York,John Wiley, 1980, pp. 185–195.

5. WAYNE, E.J. ET AL. Clinical aspects of iodine metabolism. Oxford,Blackwell, 1964.

6. PHILLIPS, D.I.W. Iodine, milk, and the elimination of endemic goitre inBritain: the story of an accidental public health triumph. Journal ofepidemiology and community health, 51: 391–393(1997).

7. Trace elements in human nutrition and health. Geneva, World HealthOrganization, 1996.


9. DELANGE, F. Requirements of iodine in humans. In: Delange, F. et al.,ed. Iodine deficiency in Europe. A continuing concern. New York,Plenum Press, 1993, pp. 5–16.

10. HETZEL, B.S. Iodine deficiency disorders (IDD) and their eradication.Lancet, 2: 1126–1129 (1983).

а Допустимый диапазон.


120 ГЛАВА 5

11. DELANGE, F. Endemic cretinism. In: Braverman, L.E. & Utiger, R.D.,ed. Werner & Ingbar’s the thyroid. Hagerstown, MD, LippincottWilliams & Wilkins, 2000, pp. 744–754.

12. DELANGE, F. ET AL. Physiopathology of iodine nutrition during pregnancy,lactation and early postnatal life. In: Berger, H., ed. Vitamins andminerals in pregnancy and lactation. New York, Raven Press, 1988,pp. 205–213.

13. WILLIAMS, E.D. The role of iodine deficiency in radiation inducedthyroid cancer. In: Delange, F. et al., ed. Elimination of iodine deficiencydisorders (IDD) in central and eastern Europe, the Commonwealth ofIndependent States and the Baltic states. Proceedings of a conferenceheld in Munich, Germany, 3–6 September 1997. Copenhagen, WHORegional Office for Europe, 1998 (document WHO/EURO/NUT/98.1), pp. 73–81.

14. Indicators for assessing iodine deficiency disorders and their controlthrough salt iodization. Geneva, World Health Organization, 1994(document WHO/NUT/94.6).

15. MANNAR, V.M.G. The iodization of salt for the elimination of iodinedeficiency disorders. In: Hetzel, B.S. & Pandav, C.S., ed. S.O.S. for abillion. The conquest of iodine deficiency disorders. New Delhi,Oxford University Press, 1994, pp. 89–107.

16. DUNN, J.T. The use of iodized oil and other alternatives for theelimination of iodine deficiency disorders. In: Hetzel, B.S. & Pandav,C.S., ed. S.O.S. for a billion. The conquest of iodine deficiencydisorders. New Delhi, Oxford University Press, 1994, pp. 119–128.

17. DELANGE, F. Administration of iodized oil during pregnancy: a summaryof the published evidence. Bulletin of the World Health Organization,74: 101–108 (1996).

18. DELANGE, F. & LECOMTE, P. Iodine supplementation: benefits outweighrisks. Drug safety, 22: 89–95 (2000).

19. DELANGE, F. ET AL. Topical iodine, breastfeeding and neonatalhypothyroidism. Archives of disease in childhood, 63: 102–107(1988).

20. DELANGE, F. ET AL. Risks of iodine-induced hyperthyroidism followingcorrection of iodine deficiency by iodized salt. Thyroid, 9: 545–556(1999).

21. BARLTROP, D. Mineral deficiency. In: Campbell, A.G.M. et al., ed.Forfar & Arneil’s Textbook of Paediatrics, 5th ed. Edinburgh, ChurchillLivingstone, 1992.



23. SAMMAN, S. Zinc. In: Mann, J. & Truswell, S., ed. Essentials in humannutrition. Oxford, Oxford University Press, 1998, pp. 151–157.

24. THACHER, T.D. ET AL. A comparison of calcium, vitamin D or both, fornutritional rickets in Nigerian children. New England journal ofmedicine, 341: 563–568 (1999).

25. FOMON, S.J. Sodium, chloride, and potassium. In: Fomon, S.J. Nutritionof normal infants. St Louis, MO, Mosby, 1993.

122 ГЛАВА 5

Приложение

Рекомендуемые величины потребления для минералов, нерассмотренных в данной главе (взято из Garrow et al. (8) )

Фосфор (мг/день)



0–3 месяца 400 – – –4–6 месяцев 400 – – –7–9 месяцев 400 – 300 –10–12 месяцев 400 – 300 –1–3 года 270 460 300 –4–6 лет 350 500 350–450 –

Магний (мг/день)



0–3 месяца 55 40 – –4–6 месяцев 60 40 – –7–9 месяцев 75 60 – –10–12 месяцев 80 60 – –1–3 года 85 80 – –4–6 лет 120 120 – –


Калий (мг/день)


Королевство Штаты(минимальнаяпотребность)а

0–3 месяца 800 500 – –4–6 месяцев 850 500 – –7–9 месяцев 700 700 800 –10–12 месяцев 700 700 800 –1–3 года 800 1000 800 –4–6 лет 1100 1400 1100 –

Хлор (мг/день)


Королевство Штаты(минимальнаяпотребность)а

0–3 месяца 320 180 – –4–6 месяцев 400 300 – –7–9 месяцев 500 300 – –10–12 месяцев 500 300 – –1–3 года 800 350 – –4–6 лет 1100 500 – –

а Желательные величины потребления могут превышать эти величины.

а Без поправки на большие потери через кожу при потении.

124 ГЛАВА 5

Медь (мг/день)

Возраст Соединен- Соединен- Европейский ВОЗb

ное ные союзКоролевство Штатыa

0–3 месяца 0,3 0,4–0,6 – 0,33–0,554–6 месяцев 0,3 0,4–0,6 – 0,37–0,627–9 месяцев 0,3 0,6–0,7 0,3 0,610–12 месяцев 0,3 0,6–0,7 0,3 0,61–3 года 0,4 0,7–1,0 0,4 0,564–6 лет 0,6 1,0–1,5 0,6 0,57


ное ные союзКоролевство Штаты


а Верхние уровни обычно превышаться не должны ввиду токсичности.

b Нормативная потребность.

а Нормативная потребность.

Селен (µг/день)


Борьбас недостаточностьюжелеза

Недостаточность железа у грудных детей и детей раннеговозраста имеет широкое распространение и вызываетсерьезные последствия для здоровья ребенка. Поэтомупрофилактике недостаточности железа следует уделятьпервоочередное внимание.

При введении прикорма примерно в возрасте 6 месяцевважно, чтобы в рацион питания включались пищевыепродукты, богатые железом – такие, как печень, мясо, рыбаи бобовые, или же продукты для прикорма, обогащенныежелезом.

Важным алиментарным фактором риска развитияжелезодефицитной анемии является слишком раннее введениенемодифицированных коровьего молока и молочных продуктов.Поэтому до 9 месяцев вводить немодифицированное коровьемолоко в качестве питья не следует, а затем его количествонужно постепенно увеличивать.

Вследствие того, что все виды чая (черный, зеленый итравяной) и кофе препятствуют усвоению железа, нужноизбегать их употребления до возраста 24 месяцев. Посленаступления этого возраста следует избегать употреблениячая во время еды.

Важное значение для предупреждения недостаточностижелеза у грудных детей и детей раннего возраста имеютоптимальные запасы железа в организме ребенка при рождении.Для того, чтобы помочь обеспечить достаточные запасыжелеза у грудного ребенка, мать во время беременности должнапотреблять пищу, богатую железом. При родах не следуетпережимать и перевязывать пуповину до тех пор, пока онане перестанет пульсировать.

126 ГЛАВА 6

ВВЕДЕНИЕ

Недостаточность железа является одним из самыхраспространенных нарушений питания во всем мире и, пооценкам специалистов, затрагивает более трех миллиардовчеловек. По степени тяжести она колеблется от истощениязапасов железа, которое не вызывает никакого сниженияфизиологической деятельности, до железодефицитной анемиии может влиять на умственное развитие и развитие моторики.Особенно чувствительны к недостаточности железа дети до3 лет, беременные женщины и женщины детородного возраста.Согласно оценкам, во всем мире железодефицитной анемиейстрадают 43% грудных детей и детей раннего возраста до 4 лет(1). В некоторых районах Европы, особенно в Централь-ноазиатских республиках и среди детей выходцев из Азии,живущих в Соединенном Королевстве, распространенностьжелезодефицитной анемии характеризуется как высокая(см. главу 1). Дети раннего возраста особенно не защищены отразвития недостаточности железа в период от 6 до 24 месяцев.Повышенные пищевые потребности вследствие ускоренногороста сочетаются с рационом питания, который может содержатьмало железа и витамина С и много немодифицированногокоровьего молока и других ингибиторов всасывания железа.Поэтому рекомендации в отношении потребления железа спищей особенно важны в период введения прикорма.Министерства здравоохранения должны уделять рекомендациямо введении прикорма особое внимание и всегда рассматриватьих как неотъемлемую часть стратегий по борьбе с недоста-точностью железа на уровне всего населения. Относительнопростые стратегии питания, описанные ниже, делаютпредупреждение железодефицита у грудных детей и детейраннего возраста вполне возможным.

Определение недостаточности железаИстощение запасов железа означает сокращение этих

запасов в организме. Данных о каких-либо функциональныхпоследствиях этого нет, но истощение запасов железапредставляет собой порог, ниже которого дальнейшееуменьшение приводит к функциональным нарушениям. Когдазапасы железа в организме истощены, ухудшается синтезгемоглобина и уровень гемоглобина начинает падать. Посколькууровень гемоглобина большинства людей обычно находится впределах нормы, истощение запасов железа обычно происходит

БОРЬБА С НЕДОСТАТОчНОСТЬЮ ЖЕЛЕЗА 127

до того, как уровень гемоглобина достигнет статистическиустановленного порога, которым определяется анемия (2).

Железодефицитная анемия определяется как недоста-точность железа, в результате которой уровень гемоглобинападает ниже статистически установленного для разныхполовозрастных групп порога (2). Пороговые уровнигемоглобина и гематокритного числа, определяющие анемию взависимости от возраста и пола, показаны в таблице 28.

На практике диагноз часто основывается только на уровняхгемоглобина, а распространенность анемии выражается какпроцент людей с уровнем гемоглобина ниже некоторогопорогового значения. Анемию могут вызывать целый ряд другихфакторов, включая инфекцию; если же, однако, значениягематокритного числа также низки, это усиливает вероятностьтого, что низкий уровень гемоглобина является результатомнедостаточности железа. В зависимости от уровня гемоглобина,степень тяжести анемии может классифицироваться как легкая,умеренная и тяжелая (таблица 29).

Кроме гемоглобина и гематокритного числа, существует иряд других критериев, используемых для оценки статуса железа.То, какие именно используются тесты и анализы, определяетсяимеющимися ресурсами. Особый интерес представляетизмерение уровней ферритина в сыворотке, которые позволяютсудить о запасах железа в организме людей и определить, есть уних анемия или нет. Главным недостатком этого анализа является

Возраст или пол Гемоглобин (г/дл) Гематокрит (%)

6 месяцев – 5 лет 11,0 335–11 лет 11,5 3412–13 лет 12,0 36Небеременные женщины 12,0 36Беременные женщины 11,0 33Мужчины 13,0 39

Таблица 28. Пороговые уровни гемоглобина и значениягематокритного числа, используемые для определенияанемии


128 ГЛАВА 6

то, что уровни ферритина в сыворотке во время болезниповышаются, так как сывороточный ферритин – этоострофазовый реагент. Поэтому использование уровнейферритина в сыворотке может привести к недооценкераспространенности железодефицита в таких группах населения,где распространены инфекции. Уровень ферритина ниже 10 µг/л(3) или 12 µг/л (1) у детей младше 5 лет обычно считаетсяпоказателем истощения запасов железа.

Определить недостаточность железа как причину анемииможно путем введения добавок железа в течение 1–2 месяцев.Если уровень гемоглобина повысится на 1 г/дл или более, значит,вероятной причиной анемии в данном случае являетсянедостаточность железа. Однако, если этого и не произойдет,исключать недостаточность железа не следует, так как естьвероятность несоблюдения предписанной схемы или несов-местимости при поглощении и всасывании железа.

Все еще сохраняется неопределенность в отношенииправильности пороговых значений для уровней как гемоглобина,так и ферритина в сыворотке у грудных детей и детей раннеговозраста. Низкие уровни ферритина у грудных детей необязательно подразумевают функциональную недостаточностьжелеза. Аргумент в пользу использования величины 10–12 µгферритина на литр в качестве пороговой для определенияистощения запасов железа основан на экстраполяции от старшихвозрастных групп. В нескольких исследованиях в промышленноразвитых странах, в том числе в исследованиях здоровых грудныхдетей, получающих обогащенную железом пищу, был выявленна удивление высокий процент детей (20–30%), имеющих

Классификация Уровень гемоглобина (г/дл)

Тяжелая < 7Умеренная < 10 (у детей в возрасте от 6 месяцев до 5 лет)

< 9 (у грудных детей младше 6 месяцев)Легкая 10–11

Таблица 29. Классификация анемии и соответствующиеуровни гемоглобина



уровень гемоглобина ниже 11 г/дл, что указывает на возможностьслишком высоко установленного порога. Вместо этой величиныв этих исследованиях рекомендовалось использовать дляопределения анемии у грудных детей величины 10,5 или 10,3 г/дл, или еще ниже (4–6).

Другие причины анемии, кроме недостаточности железаАнемию могут вызывать и другие факторы, а не только не-

достаточность железа, и эти факторы можно классифицироватькак факторы питания, экологические, инфекционные инаследственные.

• Анемия, обусловленная факторами питания, может бытьвызвана недостаточностью других пищевых веществ, таких,как витамин А, фолиевая кислота, витамин В12, витамин С,рибофлавин и медь. Существует взаимосвязь между железоми витамином А (7). В нескольких исследованиях, проведенныхв сообществах с распространенной недостаточностью ивитамина А и железа, введение обоих микронутриентов даетбольший эффект коррекции анемии, чем введение толькожелеза, и это, скорее всего, объясняется тем, что недоста-точность витамина А препятствует мобилизации запасовжелеза.

• Даже очень малые количества свинца могут мешать гемномусинтезу и таким образом вызывать анемию. Существуеттакже взаимосвязь между свинцовым отравлением инедостаточностью железа, так как свинец и железо имеютодин и тот же путь всасывания. Поскольку при недоста-точности железа повышается всасывание железа, естьтенденция и к всасыванию свинца, если он присутствует вокружающей среде, что ведет к усилению и обострениюанемии. С железодефицитной анемией связана геофагия(привычка есть землю). Неясно, однако, оказывает лигеофагия положительное действие на статус железаблагодаря присутствию в земле железа, или же содержащиесяв земле другие вещества, такие, как свинец, уменьшаютвсасывание пищевого железа. С чрезмерным воздействиемна организм промышленных или сельскохозяйственныхзагрязняющих веществ может быть связана апластическаяанемия (уменьшение количества тромбоцитов и лейкоцитов,а также количества эритроцитов).

130 ГЛАВА 6

• Анемию, не связанную с недостаточностью железа, могутвызывать системные инфекции и хроническое воспаление.Однако инфекционные болезни обычно чаще случаются врайонах с высокой распространенностью недостаточностижелеза, и поэтому анемия, связанная с инфекциями, можетбыть многофакторной. Это особенно относится кзаболеваниям, связанным с потерей крови, таким, какнематодозная инвазия, дизентерия и шистосомоз. Естьданные, свидетельствующие о возможном наличии проблемынематодозной инвазии в некоторых республиках ЦентральнойАзии. Анемию, часто наблюдаемую у больных малярией,вызывает гемолиз, и поэтому она вовсе не обязательносвязана с железодефицитом. Недостаточность железа убольных малярией, однако, нередко бывает по другимпричинам, и это осложняет анемию, вызванную гемолизом. Врезультате этого людям, страдающим малярией, в дополнениек противомалярийным препаратам часто дают и железо.

• Анемия также является признаком ряда наследственныхгемоглобинозов, таких, как талассемия, серповидно-клеточнаяанемия и недостаточность глюкоза-6-фосфатдегидрогеназы.

ФИЗИОЛОГИЯ И ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ЖЕЛЕЗА

Самое большое скопление железа находится в гемоглобинеэритроцитов, которые переносят кислород от легких к тканям.Вторым крупнейшим фондом является миоглобин, находящийсяв мышцах, который накапливает кислород, необходимый длясокращения мышц. Запасы железа, находящиеся в печени иретикулоэндотелиальной системе, представляют собой третийпо величине фонд железа. Оценка величины этих трех фондов у12-месячного ребенка показана на рис. 14 (на основании величин,взятых в работе Fomon (8)).

Железо обладает несколькими особыми свойствами, которыеотличают его от большинства других пищевых веществ.Всасывается лишь малая часть (около 10%, а то и меньше) общегоколичества железа, находящегося в пище. Кроме того, в организменет никаких механизмов, специально устроенных для выведенияжелеза, а нормальные потери через кишечник или кожу очень малы.Поэтому регулирование общего количества железа в организмепроисходит посредством регулирования всасывания железа.


Всасывание

Гемное и негемное железо

Есть два типа железа в пище: гемное и негемное железо, ивсасывание их происходит посредством разных механизмов.Гемное железо присутствует в гемоглобине и миоглобине в мясе(особенно в печени) и рыбе и всасывается лучше, чем негемноежелезо. Средний показатель всасывания гемного железа из мясасоставляет около 25%. В противоположность негемному железу,на всасывание гемного железа другие составные элементыпитания и статус железа влияют очень мало. Тем не менее,большая часть пищевого железа присутствует в виде негемногожелеза. Пища для прикорма грудных детей может содержатьмало мяса, поэтому большая часть пищевого железа находитсяв негемной форме. Всасывание негемного железа намного ниже,чем гемного, и зависит от статуса железа конкретного человека:

Рис. 14. Баланс железа и влияющие на него факторы у12-месячного ребенка

Суммарное поступление железа с пищей (7 мг/день)

Гемное железо Негемное железо

Катализаторывсасывания

Ингибиторы

Железо, всасываемое из кишечника(0,55 мг/день)

Всасывание, регулируемоеразмерами запасов

железаОбщее количество железа

в организме (370 мг)

Гемоглобин (270 мг)Запасы железа (50 мг)

Миоглобин (50 мг)

Аномальные потериКровотечение в

кишечникеНематоды

Нормальные потери(0,25 мг/день)

Клетки слизистойоболочки и кожи

Физическое развитие(0,3 мг/день)

132 ГЛАВА 6

больше негемного железа всасывается людьми, испыты-вающими недостаточность железа, меньше – людьми, чейорганизм насыщен железом. Кроме того, всасывание негемногожелеза зависит от его растворимости в кишечнике, а это, в своюочередь, определяется составом съеденной за один раз пищи.Витамин С является восстановителем и сильным средствомактивизации всасывания железа, повышающим егорастворимость путем окисления элемента железа изтрехвалентного (Fe3+) в двухвалентное (Fe2+) состояние иобразования растворимого соединения. Активаторы иингибиторы, присутствующие в пище, часто оказываются болеесильными факторами, определяющими статус железа, чем егофактическое содержание.

Активаторы и ингибиторы

Количество всасываемого железа в пище зависит отсоотношения между ингибиторами и промоторами (таблица 30).Поскольку взаимодействие происходит в желудочно-кишечномтракте, тормозящее или ускоряющее влияние пищевыхкомпонентов на всасывание негемного железа сильнее всегопри потреблении этих компонентов за один и тот же прием пищи.

Одним из наиболее сильных стимуляторов всасывания железаявляется витамин С, находящийся в свежих овощах и фруктах,и между потреблением витамина С и всасыванием железасуществует четкая зависимость типа “доза-реакция” (10). Такжеускоряют всасывание негемного железа ферментированныепродукты, такие, как кефир и квашеная капуста. В присутствиикислоты образуются комплексы с железом, которые предот-вращают образование менее усвояемого фитата железа. Крометого, некоторые виды помола и термической обработкипонижают содержание фитата в основных пищевых продуктахрастительного происхождения и тем самым помогают повыситьвсасывание негемного железа. Считается, что легкая тепловаяобработка снижает содержание фитата в клубнях, но не взерновых и бобовых. Вымачивание и проращиваниеспособствуют ферментативному гидролизу фитата в зерновыхи бобовых (11).

Самыми сильными ингибиторами всасывания железаявляются фитаты и полифенолы. Фитаты представляют собойформу хранения фосфатов и минералов, присутствующих в


зернах злаковых растений, овощах, семенах и орехах. Они активнотормозят всасывание железа, действуя при этом в прямойзависимости от дозы, и даже небольшие количества могуттормозить всасывание железа. Существует целый рядтрадиционных приемов приготовления пищи, которые снижаютуровень фитатов в растительных продуктах питания. К нимотносятся ферментация, проращивание, помол, вымачивание иобжаривание. Ферментация может почти полностью разложитьфитаты и тем самым улучшить всасывание железа.

Феноловые соединения существуют почти во всех растенияхи являются частью их системы защиты против насекомых иживотных. Несколько феноловых соединений связывают железои таким образом препятствуют его всасыванию. Такие соединения

Продукты Степень Активное веществовлияния

ТормозящиеЦельные зернопродуктыи кукуруза – – – Фитат

Чай, зеленые листовые овощи – – – ПолифенолыМолоко, сыр – – Кальций плюс фосфатШпинат – Полифенолы,

оксалиновая кислотаЯйцо – Фосфопротеин,

альбуминЗернопродукты – Пищевые волокна

УскоряющиеПечень/мясо/рыба +++ “Мясной фактор”Апельсины, груши, яблоки +++ Витамин ССливы, бананы ++ Витамин СЦветная капуста ++ Витамин ССалат, помидоры, зеленыйперец, огурцы + Витамин С

Морковь, картофель, свекла,тыква, брокколи, помидоры, Лимонная, яблочная,капуста ++/+ винная кислоты

Кефир, квашеная капуста ++ Кислоты

Таблица 30. Содержащиеся в пище соединения, тормозящие(–) или ускоряющие (+) всасывание негемного железа

Источник: адаптировано из British Nutrition Foundation (9).

134 ГЛАВА 6

содержатся в чае, кофе и какао, а также во многих овощах инескольких травах и специях. Тормозящее действие чая навсасывание железа вызывает полифенол таннин, содержащийся вчае. Установлено, что чай снижает всасывание железа из пищи на62% по сравнению с водой (12). Более того, чай даже используетсяв лечебных целях для лечения перегрузки по железу (13). Во многихевропейских странах и особенно в республиках Центральной Азиираспространена практика введения чая в рацион питания грудногоребенка в раннем возрасте. Например, обследование детей ввозрасте от 0 до 3 лет в Казахстане, Кыргызстане и Узбекистанепоказало, что чай получают соответственно 21%, 34% и 49% детей(14). Аналогичные привычки встречаются в Центральной иЗападной Европе (15), особенно среди национальных меньшинств.Подобная практика способствует развитию недостаточностижелеза.

Прочие факторы

Запасы железа регулируются, главным образом, путемизменений во всасывании железа. К синдрому недостаточностивсасывания, в том числе всасывания железа, может привестиповреждение слизистой оболочки кишечника вследствиеслишком раннего введения немодифицированных коровьегомолока и молочных продуктов (см. ниже раздел “Потерижелеза”) (16). Это может быть особенно выражено приглютенчувствительной целиакии, которая, если ее не лечить,часто сопровождается железодефицитной анемией. Рас-пространенной причиной недостаточности железа вследствиемалабсорбции является также диспептическое заболевание. Вовремя системных инфекций происходит острое снижениевсасывания железа, сопровождающееся перемещением железаиз кровообращения в печень. Это естественный защитныймеханизм организма в периоды инфекции, направленный наснижение роста вредных бактерий, которым для размножениятребуется железо.

Запасы железаЗапасы железа выполняют в метаболизме железа важную

буферную функцию. При рождении запасов железа много, ноони постепенно истощаются в первые 6 месяцев жизни, послечего поддержание запасов железа у грудного ребенка зависитот потребления железа с пищей. Величину запасов железа можнооценить путем измерения уровня ферритина в сыворотке.


Если мать страдает тяжелой железодефицитной анемией,запасы железа при рождении будут малы (17), тогда какумеренная недостаточность железа у матери на содержаниежелеза в организме ребенка, по-видимому, не влияет. На величинузапасов железа в организме новорожденного также влияетколичество крови, перешедшее из плаценты к ребенку при родах,до перевязки пуповины. Несколько исследований показалиналичие взаимосвязи между анемией у матери и рискомпреждевременных родов или низкой массы тела при рождении.Кроме того, недоношенные или маловесные дети рождаются содинаковым отношением общего количества железа в организмек массе тела, но, поскольку масса тела у них низка, количествозапасов железа также мало. Недоношенные дети также испыты-вают повышенную потребность в железе в связи с их потреб-ностями наверстывания физического развития после родов.Поэтому недоношенным детям раньше, чем доношенным, нуженхороший пищевой источник железа.

Физическое развитиеУ грудных детей и детей раннего возраста большая часть

усвоенного железа используется по мере роста ребенка длярасширения накоплений гемоглобина, миоглобина и ферментов.Согласно оценке, 12-месячному ребенку для роста требуетсяпримерно 0,3 мг/день железа (см. рис. 14). Поэтому одной извероятных причин недостаточности железа может быть быстраяприбавка в весе, и в нескольких исследованиях здоровыхдоношенных грудных детей быстрая прибавка в весеассоциировалась с низкими уровнями сывороточногоферритина (5).

Потери железаПотери железа из организма незначительны, но происходят

постоянно. Это объясняется главным образом кругооборотом ипотерей клеток из слизистой оболочки желудочно-кишечноготракта и из кожи (рис. 14). К потере железа из-за потери кровиведет кровотечение, вызванное желудочно-кишечнымипаразитами, инфекциями или потреблением немодифицирован-ных коровьего молока и других молочных продуктов донаступления 9-месячного возраста. Кормление ребенканемодифицированными коровьим молоком и другими молочнымипродуктами в течение первых 6 месяцев может вызватькровотечение из слизистой оболочки; кроме того, содержание и

136 ГЛАВА 6

биологическая доступность железа в коровьем молоке ниже, чемв грудном молоке. Считается, что раннее введение коровьегомолока является самым важным пищевым фактором рискапонижения запасов железа или железодефицита у грудных детей.Эта проблема наиболее серьезна в первые месяцы жизни.

Распространенной причиной железодефицитной анемии вомногих странах является нематодозная инвазия, которой можноизбежать с помощью профилактических мер и лечения. К числудругих инфекций, вызывающих кровопотерю, относятсяшистосомоз мочевых путей (Schistosoma haematobium) идизентерия. Анемию вызывают многие виды инфекции, особенномалярия и синдромы хронических воспалений, но при них нетпотери крови и, следовательно, потери железа из организма.Вместо этого, как отмечалось выше, избыточное количествожелеза, циркулирующее в крови, переводится в печень и хранитсятам до тех пор, пока не пройдет инфекция.

Физиологические потребности и рекомендуемыевеличины потребления

Потребности в железе определяются возрастом, полом ифизиологическим статусом. Потребности в железе ребенка до6 месяцев должны обеспечиваться запасами железа в организмеребенка и грудным молоком. После этого потребности в железедолжны удовлетворяться за счет железа, находящегося в пище.Особенно высоки потребности у грудных детей в возрасте после6 месяцев, у детей раннего возраста, у беременных женщин иженщин доклимактерического возраста. Потребности в железеу небеременных женщин в значительной мере определяютсякровопотерями во время менструации. Повышенные потреб-ности в железе грудных детей и беременных женщинобусловлены необходимостью поддерживать рост и формиро-вание новых тканей. Небольшое количество пищевого железа(примерно 0,2 мг/день у годовалого ребенка) требуется такжедля восполнения потерь в желудочно-кишечном тракте и черезкожу (18).

По сравнению с количеством железа, обычно присутст-вующим в пище, или по сравнению с рекомендуемыми величинамипотребления (таблица 32), физиологические потребности вусвоенном железе (таблица 31) у детей раннего возрастаневелики. Эта разница объясняется низкой биологической


доступностью железа и малой долей железа, которая обычновсасывается: только 5–15% количества железа, присутст-вующего в пище. На всасывание влияют описанные вышефизиологические факторы и факторы питания, такие, как типжелеза (гемное или негемное) и присутствие в пище ускоряющихили тормозящих факторов.

Приведенные в таблице 32 рекомендуемые величиныпотребления пищевого вещества (РВПВ) для железаиллюстрируют широкие различия (от 6 до 10 мг/день в возрасте7–9 месяцев и от 4 до 10 мг/день в возрасте 1–3 лет),

Таблица 32. Рекомендуемые величины потребления железав мг/день

Возраст Соединен- Соединен- Европейский ВОЗb

ное ные союза


0–3 месяца 1,7 6,0 – –4–6 месяцев 4,3 6,0 – –7–9 месяцев 7,8 10,0 6,0 8,510–12 месяцев 7,8 10,0 6,0 8,51–3 года 6,9 10,0 4,0 5,04–6 лет 6,1 10,0 4,0 5,5

Возраст/ µг/кг массы мг/деньфизиологическое тела/деньсостояние

4–12 месяцев 120 0,9613–24 месяцев 56 0,612–5 лет 44 0,70Беременные женщины 24 1,31Женщиныдоклимактерическоговозраста 43 2,38

Таблица 31. Физиологические потребности в железе

Источник: Verster (19)

а Биологическая доступность 15%.b Серединная базовая потребность при рационе питания с промежуточнойбиологической доступностью.


138 ГЛАВА 6

существующие в рекомендациях в разных странах. Эти различияотчасти можно объяснить разными традициями в еде в разныхкультурах и, следовательно, различиями в источниках железа иего биологической доступности, но они также нагляднопоказывают существующую научную неопределенность вотношении оптимальной величины потребления железа длягрудных детей и детей раннего возраста.

Чрезмерное потреблениеВысокий уровень потребления железа может приводить к

перегрузке по железу, которая связана с целым рядомотрицательных последствий. Однако всасывание негемногожелеза уменьшается, если велики запасы железа в организме, иэто в большинстве случаев будет защищать человека отперегрузки по железу. Нормальный рацион питания можетпривести к перегрузке, если данный человек страдаетнаследственным гемохроматозом, который характеризуетсячрезмерным всасыванием железа из пищи в течение всей жизни.Среди лиц европейского происхождения наследственныйгемохроматоз является наиболее распространенным генети-ческим заболеванием избыточного всасывания железа.Например, среди кавказского населения его распространенностьсоставляет 2–5 человек на 1000. Для этих людей железо можетбыть токсичным, вызывать повреждение ткани и органов и вконечном итоге приводить к смерти.

Железо является прооксидантом, поэтому его повышенноепотребление может вызвать окислительный стресс (21). Этоможет служить объяснением того, почему в некоторыхэпидемиологических исследованиях взрослых высокий уровеньзапасов железа, который определялся по большим величинамконцентрации сывороточного ферритина, связывался сповышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний (22, 23),неинсулинзависимого диабета (24, 25) и рака (26, 27). Какоеотношение эти результаты имеют к грудным детям и детямраннего возраста, неизвестно, а исследований, устанавливающихсвязь высокого уровня потребления железа с повышеннымокислительным стрессом и отрицательными симптомами, в этойвозрастной группе нет.

В нескольких исследованиях была показана связь междулечением препаратами железа и повышенным риском инфекции.


Как говорилось выше, организм не отдает железо микро-организмам, что является мерой защиты от инфекции. Во времяинфекций железо вытесняется из сосудистого ложа в печень, ивсасывание железа снижается. Поэтому введение железа вовремя инфекций может повысить риск инфицирования. Однаков большинстве исследований железо вводилось парентерально,в обход механизма регулирования всасывания. Если не считатьлюдей с нарушенным питанием, зараженных инфекцией, нетникаких убедительных данных, которые подтверждали бы, чтопероральное введение железа либо в виде обогащенных железомпродуктов питания, либо в виде лекарственных добавок железаповышает риск или степень тяжести инфекции (8). При пищевойреабилитации детей с тяжелым нарушением питаниярекомендуется не начинать введение добавок железа раньше,чем через неделю после начала лечения (28).

Высокий уровень потребления железа может мешатьвсасыванию меди и цинка, так как эти три минерала имеют одини тот же механизм всасывания. Больше всего это можетповлиять на всасывание меди (8).

В заключение нужно отметить, что теоретически высокийуровень потребления железа может иметь отрицательныепоследствия, однако имеется мало подтверждений того, чтофизиологическое количество вводимого перорально железавызывает отрицательные эффекты у грудных детей и детейраннего возраста. В группах населения, где документальноустановлена высокая распространенность недостаточностижелеза, возможные отрицательные последствия введениячрезмерных количеств железа перевешиваются достоверно идокументально установленными положительными последст-виями предупреждения симптомов железодефицита. А вот в техгруппах населения, где недостаточность железа встречаетсянечасто или где “статус” железа населения неизвестен,представляется целесообразным избегать слишком большихколичеств потребления железа.

СИМПТОМЫ И ПОСЛЕДСТВИЯ НЕДОСТАТОЧНОСТИЖЕЛЕЗА

Симптомы анемии могут быть разные: от неспецифическихсостояний, таких, как утомление, слабость, головокружение и

140 ГЛАВА 6

чувствительность к холоду, до клинических проявленийхронической анемии, которые включают изменение ногтей, волосили языка, одышку и сердечную недостаточность.

К числу важнейших последствий железодефицитной анемииотносятся риск материнской смертности, задержка роста плода,повышенная антенатальная и перинатальная смертность ипониженная физическая активность (29). У грудных детей сжелезодефицитом отмечалась атрофия ворсинок тонкой кишки,снижающая поглощение. Снижается аппетит, что усугубляетпроблему улучшения статуса железа посредством питания, ичасто это сопровождается замедлением роста и неудовлет-ворительным физическим развитием детей раннего возраста.

Установлена также связь недостаточности железа сповышением восприимчивости к инфекции, хотя зависимостьздесь сложная. Имеются достоверные подтверждения того, чтонедостаточность железа отрицательно влияет на клеточно-опосредованный иммунитет и вызывает снижение бак-терицидной активности нейтрофильных гранулоцитов, темсамым снижая сопротивляемость и увеличивая смертность.

Наибольшую озабоченность из всех последствийнедостаточности железа для грудных детей и детей раннеговозраста до 2 лет вызывает возможное нарушение умственногои психомоторного развития. Особенно чувствительны кнедостаточности железа дети в период введения прикорма (с 6до 24 месяцев), когда они растут быстрыми темпами. На этотпериод приходится пик распространенности железодефицитнойанемии у детей, который совпадает по времени с последней фазойрывка в развитии головного мозга, когда происходит развитиепознавательных способностей и моторики.

Данные, полученные в результате исследований в широкихсовокупностях населения, показали положительную связь междунедостаточностью железа и пониженными показателями рядаумственных и физических функций у детей различныхвозрастных групп, особенно у грудных детей. Также быловысказано мнение о том, что недостаточность железа изменяетэмоциональное состояние грудных детей настолько, что онистановятся более углубленными в себя, осторожными инеуверенными и в результате этого могут быть менее


способными взаимодействовать с окружающим миром и учитьсяу него, что мешает их интеллектуальному развитию. У детейдошкольного возраста (36–72 месяца) установлена связьнедостаточности железа с низкими результатами в учении,особенно при выполнении заданий, требующих повышенноговнимания и распознавания подсказок и намеков, имеющихключевое значение для решения наглядных задач.

В большинстве исследований, посвященных эффектамлечения грудных детей и детей до 2 лет препаратами железа, несообщается о каких-либо улучшениях в умственном ифизическом развитии анемичных детей после кратковременногоили долговременного введения железа, несмотря на устранениеанемии. Однако у дошкольников недостаточность железауспешно корректировалась введением добавок железа и приэтом наблюдалось заметное улучшение в такой степени, чтопроблемы учения, связанные с анемией, исчезали. Таким образом,риск перманентных нарушений развития может быть связан свозрастом ребенка во время недостаточности или спродолжительностью недостаточности железа (30), причемстепень недостаточности железа также может определятьналичие риска постоянных отрицательных последствий.

Итак, можно сделать вывод о том, что данные,подтверждающие связь между анемией в грудном возрасте инедостаточным развитием нервной системы, не являютсянеопровержимыми. В настоящее время было проведено всегодва исследования с вмешательством. В одном из них не удалосьпоказать, что анемичные грудные дети, которым вводилисьпрофилактические добавки железа после 6 месяцев,характеризовались улучшением показателей развития посравнению с контрольными субъектами, не получавшимидобавок (31). Во втором исследовании, которое охватывалогрудных детей из неблагополучных в социально-экономическомотношении семей, такие положительные результаты былидостигнуты (32). Железодефицитная анемия большераспространена в условиях неблагоприятных биологических(низкая масса тела при рождении, другие нарушения питания,высокая распространенность инфекций), психологических(отсутствие стимулирования) и социальных (бедность,перенаселенность) обстоятельств (см. главу 9). Не исключено,что отрицательное воздействие недостаточности железа на

142 ГЛАВА 6

умственное развитие может проявиться только тогда, когда грудныедети уже будут уязвимы для других факторов риска, и,следовательно, польза от профилактических мероприятий у такихдетей будет наблюдаться с большей вероятностью (2). Учитываявероятность длительного сохранения воздействия железо-дефицита в грудном возрасте и возможность того, что задержкаразвития у некоторых детей не будет устранена с помощью добавок,профилактика имеет особенно важное значение, и ей нужно уделятьбольше внимания, чем обнаружению и лечению расстройств.

ПИЩА ДЛЯ ПРИКОРМА И БОРЬБА СНЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ ЖЕЛЕЗА

Биологическая доступность железа имеет большее значение,чем общее количество железа в рационе питания, и это следуетучитывать при разработке рекомендаций о том, как кормитьдетей раннего возраста. Примеры содержания железа и егобиологической доступности в пище грудных детей показаны втаблице 33. В следующем разделе продукты питания

Содержание Всасывание (%) Всасываемое(мг/100 г) количество

(µг/100 г)

Коровье молоко 0,02 10 2Отварной рис 0,40 2 8Морковь 0,5 4 20Грудное молоко 0,04 50 20Обогащеннаядетскаяпитательнаясмесь 0,6 20 120

Обогащеннаяпшеничная мука 1,65 20 330

Говядина 1,2 23 (гемное)1,8 8 (негемное) 460 (всего)

Обогащенныежелезомзерновыепродукты 12,0 4 480

Таблица 33. Содержание и биологическая доступностьжелеза в продуктах питания грудных детей

Источники: Hurrell & Jacob (33); Lönnerdal (34); R. Yip, из личной переписки,1999 г.


рассматриваются в контексте биологической доступностисодержащегося в них железа.

Грудное молокоСодержание железа в грудном молоке невелико

(см. таблицу 33), но его биологическая доступность составляетоколо 50%, что намного выше, чем у других продуктов питания.Причина такого высокого процента всасывания железа изгрудного молока до конца не понята, но это может объяснятьсяболее низким содержанием фосфата и белка в грудном молокепо сравнению с коровьим молоком и высокой концентрациейсвязывающего железо белка лактоферрина (34). Благодарязапасам железа, присутствующим в организме при рождении, ивысокой биологической доступности железа в грудном молоке,доношенные дети, находящиеся на исключительно грудномвскармливании, обычно примерно до 6 месяцев имеютудовлетворительный статус железа (35, 36).

Детские питательные смесиЕсли грудные дети не кормятся грудью, они должны получать

обогащенную железом детскую питательную смесь промыш-ленного производства. Уровень обогащения бывает разный; вЕвропе это обычно 6–7 мг/л, тогда как в США – 12 мг/л.Последние исследования показывают, что предупредитьразвитие недостаточности железа у грудных детей в возрастедо 6 месяцев могут даже меньшие количества железа (2–4 мг/л)(37), но затем необходимо более высокое содержание.Содержащееся в детской смеси промышленного производствасоединение железа – железистый сульфат – всасывается хорошо(таблица 33).

Коровье молоко и другие молочные продуктыВ отличие от железа в грудном молоке железо, содержащееся

в немодифицированном коровьем молоке, всасывается плохо(таблица 33). Скорее всего, низкая биологическая доступностьвызвана высоким содержанием белка и низким содержаниемвитамина С по сравнению с детской питательной смесьюпромышленного производства. Кроме того, раннее введениенемодифицированного коровьего молока и других молочныхпродуктов может вызывать потери крови из кишечного трактаи тем самым оказывать отрицательное влияние на содержаниев организме железа. Многими исследованиями подтверждено,

144 ГЛАВА 6

что коровье молоко оказывает отрицательное влияние насодержание железа, особенно в первые 6 месяцев жизни ребенка(16, 38, 39), а также в течение второй половины детского возраста(5, 16, 40). В течение 10-летнего периода, когда процент грудноговскармливания в возрасте 5 месяцев в Италии увеличился с 22до 51%, а потребление коровьего молока в возрасте 6 месяцевснизилось с 73% до 8%, наблюдалось снижение процентаитальянских детей с недостаточностью железа с 21% до 10%(41). Аналогичные изменения наблюдались и в РоссийскойФедерации (О. Нетребенко, из личной переписки, 1997 г.).

В настоящей публикации не рекомендуется давать коровьегомолока в качестве питья до 9-месячного возраста. После этого,если детей больше не кормят грудью, его можно вводитьпостепенно. Грудные дети, которых не кормят ни грудью, ниобогащенной железом детской питательной смесью промыш-ленного производства, должны получать питательную смесь наоснове коровьего молока домашнего приготовления вместе сдобавкой железа.

Во время брожения молока образуются молочная кислота идругие органические кислоты, которые увеличивают всасываниежелеза. Если сквашенное молоко употребляется во времяприема пищи, эти кислоты, скорее всего, будут положительновлиять на всасывание железа из других продуктов.

Прочие напиткиЕсли фруктовые соки сделаны из мякоти фруктов, у них

высокое содержание витамина С, а это положительно влияет навсасывание железа при употреблении соков во время еды. Темне менее, в некоторых странах фруктовый сок не содержитвитамина С, особенно когда его готовят путем смешиванияваренья или фруктовых компотов с водой. При переработкеваренья и фруктовых компотов весь витамин С разрушается.

С потреблением чая, которое очень распространено во многихчастях Региона, связан низкий статус железа, так как чайоказывает отрицательное влияние на всасывание железа.

Мясо и рыбаБлагодаря тому, что в мясе и рыбе содержится гемное железо,

отличающееся высокой биологической доступностью, и


благодаря своему положительному действию на всасываниенегемного железа, присутствующего в других продуктахпитания в один и тот же прием пищи, мясо и рыба оказываютположительное влияние на содержание в организме железа.Таким образом, биологическая доступность железа,содержащегося в блюде с овощами, может быть значительноулучшена, если в него добавить немного мяса. В одномисследовании 7-месячных грудных детей было установленоувеличение всасывания негемного железа из овощей на 50%после добавления в еду мяса (42). Мясо – не самый главныйкомпонент в пище для прикорма в большинстве обществ. К томуже, рано вводимые в пищу большие количества мяса приведут квысокому уровню потребления белка, что может иметьотрицательные последствия. Однако для улучшения статусажелеза нужны лишь небольшие количества мяса, причем мясоследует вводить в рацион питания постепенно, с возрастапримерно 6 месяцев (см. главу 8). В одном исследовании свмешательством, охватывавшем 8–10-месячных детей, в группе,получавшей 27 г мяса в день, уровни гемоглобина через двамесяца были значительно выше, чем у детей, получавших только10 г мяса в день (43). Мясо стоит дорого, но, поскольку дляулучшения качества прикорма требуются лишь малыеколичества, экономические проблемы не должны быть важнымограничивающим фактором, особенно если рекомендуютсяменее дорогостоящие источники железа (в частности, печень).Если же давать мясо ежедневно представляется экономическиневозможным, пользу принесет его употребление хотя бынесколько раз или даже один раз в неделю. Например, печень идешева и одновременно богата такими питательнымиэлементами, как цинк и витамины А, В и D, а также железо.Превращенная в пюре, печень, таким образом, представляетсобой хорошую пищу для прикорма примерно после 6 месяцев.Рыба содержит гемное железо и поэтому оказываетположительное действие на статус железа. Считается, что рыбатакже содержит “мясной фактор”, оказывающий благотворноевлияние на всасывание негемного железа.

Зерновые продукты, бобовые и овощиНегемное железо представляет собой главную форму

содержащегося в пище железа и присутствует в продуктахрастительного происхождения. Главными источниками являютсязерновые, бобовые, фасоль, овощи и фрукты. Зерновые

146 ГЛАВА 6

продукты имеют более высокое содержание фитатов, чембобовые, и поэтому бобовые представляют собой лучшийисточник биологически доступного железа. Железо, присутст-вующее в хлебе из теста на опаре (с использованием дрожжей),имеет лучшую биологическую доступность, чем в хлебе из теста,приготовленного безопарным способом.

Детское питание, обогащенное железомЖелезо можно назвать одним из “проблемных пищевых

веществ”, в отношении которых существует большое рас-хождение между содержанием в пище для прикорма иколичеством, требующимся для грудного ребенка (44).Содержание железа в пище для прикорма, которая берется издомашней пищи, часто бывает низким, и железо имеет низкуюбиологическую доступность. Изменения в практике и методахвведения прикорма, рекомендуемые в данной главе и во всейнастоящей публикации, позволят увеличить содержание железав рационе питания и биологическую доступность железа впродуктах для прикорма и тем самым улучшить статус железагрудных детей. Однако в определенных условиях, когда имеютсяданные о том, что потребности грудных детей в железе не могутбыть удовлетворены за счет продуктов для прикорма, которыеберутся из домашней пищи, обогащение этих продуктов железомможет помочь в борьбе с недостаточностью железа.

Обогащение железом продуктов для прикорма грудных детейи детей раннего возраста является наиболее распространеннойформой целевого обогащения продуктов. Имеются достоверныеданные (45–47) о том, что железо, добавляемое в детскиепитательные смеси и детское питание промышленногопроизводства, хорошо усваивается и что обогащенные продуктыдля прикорма могут помочь уменьшить распространенностьжелезодефицита у грудных детей старше 6 месяцев и детейраннего возраста (33).

Для обогащения продуктов питания можно использоватьнесколько разных солей железа, но они различаются между собойпо своей ценности как источники всасываемого железа и по своимсрокам хранения. Хотя растворимые вещества для обогащенияжелезом легко всасываются, они обычно вызывают не-желательные изменения в текстуре, вкусе и запахе пищи. Вкачестве веществ для обогащения железом зерновых продуктов


для детского питания рекомендованы фумарат железа и сукцинат,так как они хорошо всасываются и обычно не вызывают этихорганолептических эффектов. Продукты на молочной основеможно обогащать сульфатом железа. Безопасным веществом дляобогащения, которое можно использовать для групп населения сэндемической недостаточностью железа, зарекомендовала такжесебя соль NaFe-этилендиаминтетрауксусной кислоты (ЭДТК). Онахимически устойчива, резистентна к действию наиболеераспространенных ингибиторов всасывания негемного железа иулучшает всасывание содержащегося в пище железа, а такжецинка, но стоит дорого (11). Кроме того, обогащение солью Fe-ЭДТК не должно применяться в районах с высоким уровнемзагрязнения свинцом, так как есть риск увеличить всасывание свинца.Для противодействия тормозящему эффекту фитата в продуктахна основе зерновых с высоким процентом выхода муки можнодобавлять витамин С.

Перспективным подходом является использование составовиз нескольких питательных элементов, особенно когда имеетместо недостаточность и других пищевых веществ (например,витамина А). Пока еще нет согласия о том, каким должен бытьсостав такой добавки, но уже было предложено, что можно былобы добавлять в пищу для прикорма какой-нибудь порошок иделать это дома.

ДРУГИЕ МЕРЫ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ДЛЯ БОРЬБЫС НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ ЖЕЛЕЗА

Комплексная программа по борьбе с недостаточностьюжелеза и анемией включает в себя продуманный набор мервмешательства, которые позволяют наилучшим образом учестьспецифику местных условий и определяются имеющейся вналичии инфраструктурой, а также зависят от эпидемиологиижелезодефицитной анемии. При этом важно определитьприоритетность мероприятий в рамках этой программы, чтобыможно было использовать ограниченные ресурсы с наибольшейотдачей.

Репродуктивные и родовспомогательные видывмешательств

Запасы железа у новорожденного можно оптимизировать,если обеспечить удовлетворительный статус железа матери в

148 ГЛАВА 6

период беременности. Положительное влияние на статус железаматери имеет сокращение общего числа беременностей иувеличение интервала между ними. Поскольку затраты железана лактацию в целом меньше, чем потери при регулярныхменструациях, пропаганда и развитие исключительно грудноговскармливания и тем самым содействие лактационной аменореебудет способствовать борьбе с железодефицитной анемией уженщин репродуктивного возраста (48).

Научные данные также подтверждают мнение о том, чтоприсутствие анемии у матери не мешает женщинам кормитьгрудью. Более того, лактация несколькими путями помогаетуменьшить вероятность анемии.

• Грудное вскармливание ускоряет сокращение матки доразмеров, которые были до наступления беременности, темсамым снижая риск кровотечения в период непосредственнопосле родов, а значит и сохраняя запасы железа в материнскоморганизме.

• Затраты железа на лактацию обычно меньше, чем потерипри менструации, в результате лактационной аменореи,вызываемой исключительнo грудным вскармливанием.

• У кормящих женщин улучшается всасывание железа изжелудочно-кишечного тракта.

• Лактация повышает мобилизацию запасов железа ворганизме женщин.

Если женщины страдают анемией в первой половинебеременности, повышается риск рождения ребенка с низкоймассой тела, преждевременных родов и перинатальнойсмертности (18). Кроме того, есть убедительные подтверждениятого, что тяжелая железодефицитная анемия во времябеременности отрицательно сказывается на запасах железаребенка в момент родов (17). В исследовании, проведенном вИордании, также было установлено, что анемия у матери взавершающей фазе беременности связана со значительно болеевысокой частотой анемии у потомства (49).

Удовлетворить высокие физиологические потребности вжелезе во время беременности за счет питания иногда бывает


трудно. Поэтому существует общая рекомендация, согласнокоторой беременные женщины должны в порядке повседневнойпрактики получать добавки железа. РекомендацииМеждународной консультативной группы по алиментарнойанемии (МКГАА), ВОЗ и ЮНИСЕФ приведены в таблице 34.

Другой недорогой мерой вмешательства, которая можетуменьшить анемию у грудных детей, является более позднеепережимание пуповины при родах. Если пуповину не пережиматьи не перевязывать до тех пор, пока она не перестанетпульсировать (примерно в течение одной минуты после рожденияребенка), из плаценты в организм новорожденного перейдетбольше эритроцитов. Этот процесс может помочь предупредитьжелезодефицит в позднем грудном возрасте, потому что онувеличивает запасы железа в организме ребенка. Согласнорезультатам исследования, выполненного в Гватемале, у грудныхдетей, которым позже перевязали пуповину, были значительновыше гематокритные числа и уровни гемоглобина в возрасте

Распространен- Доза Продолжительностьанемииность

< 40% 60 мг железа и 6 месяцев во время400 µг фолиевой беременностикислоты ежедневно

> 40% 60 мг железа и 6 месяцев во время400 µг фолиевой беременности икислоты ежедневно продолжать

до 3 месяцевпосле родов

Таблица 34. Методические рекомендации в отношениивведения добавок железа беременным женщинам

Примечание: Если обеспечить введение добавки в течение 6 месяцев во времябеременности невозможно, продолжайте вводить добавки в послеродовойпериод в течение 6 месяцев или увеличьте дозу до 120 мг во времябеременности. Если нет в наличии добавок железа, содержащих 400 µгфолиевой кислоты, можно использовать добавку железа с меньшимколичеством фолиевой кислоты. Введение добавки с меньшим количествомфолиевоей кислоты можно осуществлять только в том случае, если добавкис 400 µг нет в наличии.

Источник: Stoltzfus & Dreyfuss (48).

150 ГЛАВА 6

2 месяца, чем у детей, которым пуповину перевязали рано (50).В предыдущих исследованиях по проблеме отсрочкипережимания пуповины было выражено опасение, что, еслиноворожденного положить на уровне ниже плаценты, товследствие избыточного переливания крови могут иметь местоотрицательные последствия, такие как гипербилирубинемия,полицитемия и снижение активации. В исследовании в Гватемалене было получено никакого подтверждения полицитемии илидругих отрицательных последствий для здоровья, связанных сболее поздним пережиманием пуповины, когда новорожденноговыкладывали на одном уровне с плацентой.

Общее обогащениеПри общем обогащении продуктов питания используется

существующая система производства и распределения пищевыхпродуктов, и хотя это стоит не очень дорого, требуетсядополнительное образование в области гигиены питания (47).Обогащению подвергаются следующие продукты: основныепродукты (пшеничная мука), детские питательные смесипромышленного производства, приправы, такие как сахар и соль,а также молоко и молочные продукты .

Добавление железа в пищу отнюдь не означает, что оно будетусвоено или что это поможет предупредить недостаточностьжелеза. Большое количество железа, добавляемого сегодня взерновые продукты, особенно восстановленное элементарноежелезо, всасывается плохо. Например, растворимые веществадля обогащения железом, такие, как сульфат железа, всасы-ваются в такой же степени, как и изначально присутствующее впище негемное железо. Поэтому при добавлении в рационыпитания, основанные на зернопродуктах, вещества дляобогащения железом всасываются плохо. Кроме того, следуетпомнить, что обогащение основных продуктов, таких, какпшеничная мука, дает дополнительное железо взрослыммужчинам и женщинам постклимактерического возраста,которые часто не испытывают недостаточности железа; этоможет привести к увеличению риска атеросклероза и ракавследствие повышенного окислительного стресса благодаряпрооксидантным свойствам железа (33). Помимо этого, внескольких исследованиях была показана связь между большимизапасами железа и сердечно-сосудистыми заболеваниями инеинсулинзависимым сахарным диабетом.


Прежде чем принимать программы обогащения железом,необходимо установить этиологию железодефицитной анемиив целевой группе населения. Обогащение того или иногопищевого продукта железом оправдано только в том случае,если недостаточность железа связана с низким уровнемпотребления, низкой биологической доступностью железа или стем и другим сразу, а не с присутствием, например, паразитов вкишечнике (29). Хотя мука и является подходящим носителемдля обогащения железом в программах, нацеленных на детейстаршего возраста и взрослых, грудные дети и дети раннеговозраста не потребляют муки в количествах, достаточных длязначительного положительного влияния на содержание железав организме.

Введение добавокВведение добавок в виде таблеток или капель с железом в

некоторых случаях может рассматриваться как один из способовпредупреждения железодефицитной анемии, например, у детейв возрасте 6–24 месяцев (см. таблицу 35) и беременных женщин,при условии, что это сопровождается соответствующимиобразовательными программами по гигиене питания. Для группповышенного риска – таких, как недоношенные дети и дети,получающие немодифицированные коровье молоко и молочныепродукты до наступления 9-месячного возраста – следуетподумать о введение добавок в обычном порядке. К числуосновных проблем введения добавок железа относятсянесоблюдение схемы приема в случае долговременного введенияи побочные желудочно-кишечные эффекты, особенно приповышенной дозировке (48).

В ходе нескольких проведенных недавно исследованийсравнивалась действенность введения добавок железаеженедельно и ежедневно. Еженедельное введение добавокприводило к ограниченным побочным эффектам и ограничен-ному риску окислительного стресса, и поэтому представляетсобой потенциально эффективную долгосрочную мерупрофилактики при условии правильного соблюденияпредписанной схемы (11). Пока научные исследования с цельюоценки этих режимов в разных группах населения ещепродолжаются, на сегодняшний день сохраняется рекомендацияо ежедневном введении добавок детям раннего возраста ибеременным женщинам (48).

152 ГЛАВА 6

Распрост- Дозировка Масса Продолжитель-раненность тела ность анемии при

рождении

< 40% 12,5 мг железа и Нормальная От 6 до 12 месяцев50 µг фолиевойкислотыежедневно

Низкая От 2 до 24 месяцев

> 40% 12,5 мг железа и Нормальная От 6 до 24 месяцев50 µг фолиевойкислотыежедневно

Низкая От 2 до 24 месяцев

Таблица 35. Методические рекомендации в отношениивведения добавок железа детям в возрасте 6–24 месяцев

Примечание: Если распространенность анемии у детей в возрасте 6–24 месяцанеизвестна, следует исходить из того, что она такая же, как и рас-пространенность анемии у беременных женщин в той же группе населения.Дозировка железа основана на величине 2 мг железа на килограмм массытела в день.

Источник: Stoltzfus & Dreyfuss (48).

Лечение нематодыВ районах эндемической нематодозной инвазии неотъемлемой

частью программ борьбы с недостаточностью железа должныстать меры по борьбе с этим паразитом. Они могут включатьпредупреждение путем улучшения санитарного состояния,программы скрининговых обследований и массовое лечение. Свозрастом распространенность и интенсивность нематодознойинвазии повышается, поэтому ее влияние на содержание железанаибольшее у школьников, подростков и взрослых, включаябеременных женщин (48).

Массовые обследования для выявления анемииВ зависимости от эпидемиологии анемии, в районах с низкими

доходами населения представляется целесообразным сплошнойскрининг для выявления этого заболевания, тогда как в районахс низкой распространенностью железодефицитной анемииследует прибегать к выборочному скринингу. Поскольку удоношенного грудного ребенка с нормальной или высокой массой


тела при рождении запасы железа в организме могутудовлетворять его потребности в железе до 6 месяцев, скринингдля выявления анемии до наступления этого возраста ничего недаст. Исключение составляют ситуации, когда до наступления6-месячного возраста дается немодифицированное коровьемолоко, которое может спровоцировать желудочно-кишечноекровотечение. Однако в группах населения с высокойраспространенностью железодефицитной анемии необходимоосуществлять программы мониторинга и лечения.

Следует критически проанализировать подход к измерениюуровня гемоглобина в учреждениях первичной медицинскойпомощи, чтобы добиться использования точной системы сминимальными потребностями в реагентах. Ввиду опасностипередачи гепатита и ВИЧ-инфекции, необходимо строго следитьза использованием стерильных (предпочтительно одноразовых)ланцетов для получения крови.


1. DEMAEYER, E.M. ET AL. Preventing and controlling iron deficiencyanaemia through primary health care. A guide for healthadministrators and programme managers. Geneva, World HealthOrganization, 1989.

2. GILLESPIE, S. Major issues in the control of iron deficiency. Ottawa,Micronutrient Initiative, 1998.

3. DEPARTMENT OF HEALTH, UNITED KINGDOM. Dietary reference values forfood energy and nutrients for the United Kingdom. Report of thePanel on Dietary Reference Values of the Committee on MedicalAspects of Food Policy. London, H.M. Stationery Office, 1991 (Re-port on Health and Social Subjects, No. 41).

4. SIIMES, M. A. ET AL. Exclusive breast-feeding for 9 months: risk of irondeficiency. Journal of pediatrics, 104: 196–199 (1984).

5. MICHAELSEN, K.F. ET AL. A longitudinal study of iron status in healthyDanish infants: effects of early iron status, growth velocity and dietaryfactors. Acta paediatrica, 84: 1035–1044 (1995).

6. SHERRIFF, A. ET AL. Haemoglobin and ferritin concentrations in chil-dren aged 12 and 18 months. ALSPAC Children in Focus StudyTeam. Archives of disease in childhood, 80: 153–157 (1999).

7. INTERNATIONAL VITAMIN A CONSULTATIVE GROUP. IVACG statement: vita-min A and iron interactions. Washington, DC, Nutrition Foundation,1996.

154 ГЛАВА 6

8. FOMON, S.J. Iron. In: Fomon, S.J. Nutrition of normal infants. St Louis,MO, Mosby, 1993.

9. BRITISH NUTRITION FOUNDATION. Iron: nutritional and physiological sig-nificance. Report of the British Nutrition Foundation Task Force.London, Chapman & Hall, 1995.

10. HULTHÉN, L.R. & HALLBERG, H.L. Dietary factors influencing iron ab-sorption – an overview. In: Hallberg, L. & Asp, N.G., ed. Iron nutri-tion in health and disease. London, John Libbey & Co., 1996.

11. GIBSON, R.S. Technical approaches to combating iron deficiency.European journal of clinical nutrition, 51: 25–27 (1997).

12. HALLBERG, L. & ROSSANDER, L. Effect of different drinks on the absorp-tion of non-heme iron from composite meals. Human nutrition: ap-plied nutrition, 36: 116–123 (1982).

13. KALTWASSER, J.P. ET AL. Clinical trial on the effect of regular tea drinkingon iron accumulation in genetic haemochromatosis. Gut, 43: 699–704 (1998).

14. SHARMANOV, A. Anaemia in central Asia: demographic and health ser-vice experience. Food and nutrition bulletin, 19: 307–317 (1998).

15. NORTH, K. ET AL. Types of drinks consumed by infants at 4 and 8 monthsof age: sociodemographic variations. Journal of human nutritionand dietetics, 13: 71–82 (2000).

16. SULLIVAN, P.B. Cow’s milk induced intestinal bleeding in infancy.Archives of disease in childhood, 68: 240–245 (1993).

17. SINGLA, P.N. ET AL. Fetal iron status in maternal anaemia. Actapaediatrica, 85: 1327–1330 (1996).

18. DALLMAN, P.R. Review of iron metabolism. In: Filer, L.J., ed. Dietaryiron: birth to two years. New York, Raven Press, 1989, pp. 1–18.

19. VERSTER, A., ED. Guidelines for the control of iron deficiency in countriesof the Eastern Mediterranean, Middle East and North Africa. Alex-andria, WHO Regional Office for the Eastern Mediterranean, 1996(document WHO-EM/NUT/177, E/G/11.96/1000).

20. GARROW, J.S. ET AL., ED. Human nutrition and dietetics, 10th ed. Lon-don, Churchill Livingstone, 1999.

21. SMITH, M. ET AL. Iron accumulation in Alzeimer Disease is a source ofredox-generated free radicals. Proceedings of the National Academyof Sciences of the United States of America, 94: 9866–9868 (1997).

22. SALONEN, J.T. ET AL. High stored iron levels are associated with excessrisk of myocardial infarction in Western Finnish men. Circulation,86: 803–811 (1992).

23. TUOMAINEN, T.P. ET AL. Association between body iron stores and therisk of acute myocardial infarction in men. Circulation, 97: 1461–1466 (1998).


24. SALONEN, J.T. ET AL. Relation between iron stores and non-insulindependent diabetes in men: case-control study. British medical jour-nal, 317: 727–730 (1999).

25. TUOMAINEN, T.P. ET AL. Body iron stores are associated with seruminsulin and blood glucose concentrations: population study in 1013eastern Finnish men. Diabetes care, 20: 426–428 (1997).

26. NELSON, R.L. ET AL. Body iron stores and risk of colonic neoplasia.Journal of the National Cancer Institute, 86: 455–466 (1994).

27. STEVENS, R.G. ET AL. Body iron stores and the risk of cancer. NewEngland journal of medicine, 319: 1047–1052 (1988).

28. Management of severe malnutrition: a manual for physicians and othersenior health workers. Geneva, World Health Organization, 1999.

29. GILLESPIE, S. & JOHNSTON, J.L. Expert Consultation on Anemia Deter-minants and Interventions. Ottawa, Micronutrient Initiative, 1998.

30. PARKS, Y.A. & WHARTON, B.A. Iron deficiency and the brain. Actapaediatrica (Scandinavia supplement), 361: 71–77 (1989).

31. LOZOFF, B. ET AL. Does preventing iron deficiency anemia improvedevelopmental test scores? Ann Arbor, MI, Center for Human Growthand Development, University of Michigan, 1996.

32. MOFFATT, M.E. ET AL. Prevention of iron deficiency and psychomotordecline in high-risk infants through the use of iron-fortified infantformula: a randomized clinical trial. Journal of pediatrics, 125: 527–534 (1994).

33. HURRELL, R.F. & JACOB, S. Role of the food industry in iron nutrition:iron intake from industrial food products. In: Hallberg, L. &Asp, N.G., ed. Iron nutrition in health and disease. London, JohnLibbey & Co., 1996.

34. LÖNNERDAL, B. Breastfeeding and formulas: the role of lactoferrin. In:Hallberg, L. & Asp, N.G., ed. Iron nutrition in health and disease.London, John Libbey & Co., 1996.

35. PISACANE, A. ET AL. Iron status in breast-fed infants. Journal ofpediatrics, 127: 429–431 (1995).

36. DEWEY, K.G. ET AL. Effects of age of introduction of complementaryfoods on iron status of breast-fed infants in Honduras. Americanjournal of clinical nutrition, 67: 878–884 (1998).

37. HERNELL, O. & LÖNNERDAL, B. Iron requirements and prevalence ofiron deficiency in term infants during the first six months of life. In:Hallberg, L. & Asp, N.G., ed. Iron nutrition in health and disease.London, John Libbey & Co., 1996.

38. ZIEGLER, E.E. ET AL. Cow milk feeding in infancy: further observationson blood loss from the gastrointestinal tract. Journal of pediatrics,116: 11–18 (1990).

156 ГЛАВА 6

39. ROBSON, W.L. ET AL. The use of cow’s milk in infancy. Pediatrics, 91:515–516 (1993).

40. ZLOTKIN, S.H. Another look at cow milk in the second six months oflife. Journal of pediatric gastroenterology and nutrition, 16: 1–3(1993).

41. SALVIOLI, G.P. ET AL. Iron nutrition and iron stores changes in Italianinfants in the last decade. Annali del’Istituto Superiore di Sanità, 31:445–459 (1995).

42. ENGELMANN, M.D. ET AL. The influence of meat on non-haem ironabsorption in infants. Paediatric research, 43: 768–773 (1998).

43. ENGELMANN, M.D. ET AL. Meat intake and iron status in late infancy: anintervention study. Journal of pediatric gastroenterology andnutrition, 26: 26–33 (1998).

44. Complementary feeding of young children in developing countries:a review of current scientific knowledge. Geneva, World Health Or-ganization, 1998 (document WHO/NUT/98.1).

45. RUSH, D. ET AL. The national WIC evaluation: evaluation of the specialsupplemental food program for women, infants and children. Back-ground and Introduction. American journal of clinical nutrition, 48(Suppl. 2): 389–393 (1998).

46. WALTER, T. ET AL. Prevention of iron-deficiency anaemia: comparisonof high- and low-iron formulas in term healthy infants after six monthsof life. Journal of pediatrics, 132: 635–640 (1998).

47. YIP, R. The challenge of improving iron nutrition: limitations andpotentials of major intervention approaches. European journal ofclinical nutrition, 51: 16–24(1997).

48. STOLTZFUS, R.J. & DREYFUSS, M.L. Guidelines for the use of iron sup-plements to prevent and treat iron deficiency anemia. Washington,DC, International Nutritional Anemia Consultative Group, 1998.

49. KILBRIDE, J. ET AL. Anaemia during pregnancy as a risk factor for iron-deficiency anaemia in infancy: a case-control study in Jordan. Inter-national journal of epidemiology, 28: 461–468 (1999).

50. GRAJEDA, R. ET AL. Delayed clamping of the umbilical cord improveshaematological status of Guatemalan infants at 2 months of age.American journal of clinical nutrition, 65: 425–431 (1997).


Грудное вскармливаниеи его альтернативы

Все дети должны находиться на исключительно грудномвскармливании с момента рождения до возраста примерно6 месяцев, но во всяком случае в течение первых 4 месяцев жизни.

Предпочтительно продолжать грудное вскармливание ипосле первого года жизни, а в группах населения с высокойраспространенностью инфекций пользу ребенку можетпринести продолжение грудного вскармливания в течение всеговторого года жизни и даже дольше.

Каждая страна должна поддерживать, защищать грудноевскармливание и способствовать его распространению путемдостижения четырех целей, указанных в Инночентийскойдекларации: назначение национального координаторасоответствующего уровня по вопросам грудноговскармливания; повсеместное осуществление инициативы“Больница, доброжелательная к ребенку”; реализацияположений Международного свода правил сбыта заменителейгрудного молока и последующих резолюций Всемирной ассамблеиздравоохранения, имеющих отношение к данному вопросу;принятие законодательства по защите прав работающихженщин на вскармливание своих детей грудью.

О ВАЖНОСТИ ГРУДНОГО ВСКАРМЛИВАНИЯ

Грудное молоко является самым лучшим питанием длягрудных детей, так как обеспечивает ребенка всемипитательными веществами, которые ему нужны в первые6 месяцев (26 недель) жизни. Кроме того, в нем содержатсяпитательные вещества, которые удовлетворяют уникальныепотребности маленького человека, – некоторые незаменимыеполиненасыщенные жирные кислоты, некоторые молочныебелки и железо в легко усвояемой форме. Грудное молоко такжесодержит иммунологические и биологически активныевещества, которых нет в детских питательных смесях

158 ГЛАВА 7

промышленного производства и которые обеспечивают защиту омикробных и вирусных инфекций, а также могут способствоватьадаптации и развитию кишечника новорожденного.

Следует пояснить, что “6 месяцев” означает конец первыхшести месяцев жизни грудного ребенка, т.е. когда ребенкуисполняется 26 недель, а не начало шестого месяца жизни (21–22 недели). Точно так же “4 месяца” означает конец, а не началочетвертого месяца жизни. Грудное вскармливание означаетполучение ребенком грудного молока непосредственно из груди;этот термин следует отличать от кормления грудным молоком.

ВЫГОДЫ ОТ ГРУДНОГО ВСКАРМЛИВАНИЯ С ТОЧКИЗРЕНИЯ ПИТАНИЯ

Достоверно доказано, что человеческое грудное молокопревосходит все заменители, в том числе детские питательныесмеси промышленного производства. Состав человеческогогрудного молока не постоянен, а изменяется во время кормлений,в зависимости от времени суток, а также в процессе лактации.Общий объем выработки материнского молока и потребленияего ребенком чрезвычайно изменчив, и хотя, говоря о среднемпотреблении молока грудными детьми, часто называют цифры650–850 мл в день, величины могут колебаться от очень малыхколичеств до более одного литра в день, что почти целикомзависит от частоты и эффективности сосания. Потреблениегрудного молока ребенком в период исключительно грудноговскармливания увеличивается, достигая постоянного уровня700–800 мл в день примерно через 1–2 месяца, а после этого воз-растает лишь незначительно. Состав грудного молока всравнении с составом детской питательной смеси промы-шленного производства, коровьего молока и питательной смесидомашнего приготовления показан в таблице 36.

ЖирЭнергетическая плотность грудного молока составляет

приблизительно 280 кДж (67 ккал)/100 мл. На долю жираприходится около 50% общей калорийности грудного молока.Раннее молоко, появляющееся в начале кормления, болееводянистое, содержит больше лактозы и имеет относительнонизкую концентрацию жира, которая затем повышается так,что молоко с наивысшей энергетической плотностью

ГРУДНОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ И ЕГО АЛЬТЕРНАТИВЫ 159

Компонент Средние Детская Коровье Питательнаявеличины питательная молоко смесь

для зрелого смесьа домашнегогрудного пригото-молока вленияb

Энергия (кДж) 280 250–315 276 221(ккал) 67 60–75 66 63

Белок (г) 1,3c 1,2–1,95 3,2 2,1Жир (г) 4,2 2,1–4,2 3,9 2,5Углеводы (г) 7 4,6–9,1 4,6 8,0Натрий (мг) 15 13–39 55 36Хлор (мг) 43 32,5–81 97 63Кальций (мг) 35 59 120 75Фосфор (мг) 15 16,3–58,5 92 60Железо (µг) 76d 325–975e 60 39Витамин А (µг) 60 39–117 35 23Витамин С (мг) 3,8 5,2 1,8 1,2Витамин D (µг) 0,01 0,65–1,63 0,08 0,05

Таблица 36. Состав (на 100 мл) зрелого грудного молокаи коровьего молока и рекомендации о составе детскойпитательной смеси

а Допустимый диапазон (одна величина указывает минимальные допустимыезначения).b Рассчитано, исходя из рецепта детской питательной смеси домашнегоприготовления.с Подлинный белок=0,85 г на 100 мл (исключая небелковый азот), хотянекоторая часть небелкового азота используется для жизнеобеспечения ифизического развития грудных детей.d Железо в грудном молоке характеризуется высокой биологическойдоступностью, всасывание составляет 50–70%.е Железо в детской питательной смеси характеризуется низкойбиологической доступностью, всасывание составляет всего 10%.

Источник: Department of Health, United Kingdom (1).

выделяется в конце кормления. Это позднее молоко, такимобразом, вносит важнейший вклад в потребление энергииребенком. Богатое жиром молоко течет медленнее, нообеспечивает ребенка столь важными энергией и пищевымивеществами, поэтому не нужно прекращать кормление, когдапоток молока замедлился или ребенок начинает сосать менееэнергично.

Коровье молоко и грудное молоко значительно отличаютсядруг от друга по процентному содержанию жирных кислот(таблица 36). По сравнению с коровьим молоком, в грудном

160 ГЛАВА 7

молоке выше процент ненасыщенных жирных кислот и вышеконцентрация незаменимых жирных кислот. Кроме того,содержащиеся в грудном молоке полиненасыщенные жирныекислоты с длинной цепью (ПНЖКДЦ) всасываются лучше, чемПНЖКДЦ из коровьего молока. Имеющиеся данные такжесвидетельствуют о том, что ПНЖКДЦ важны для нормальногоразвития нервной ткани и зрительной функции коры головногомозга. Поскольку в первые несколько месяцев жизни способностиноворожденного превращать жирные кислоты в ПНЖКДЦограничены, потребности организма ребенка обеспечиваютсяза счет эффективной передачи ПНЖКДЦ от матери: вдородовой период через плаценту, а в послеродовой – с грудныммолоком. Содержащиеся в молоке жиры также являютсяносителями для поглощения жирорастворимых витаминов А, D,Е и К (см. ниже).

УглеводыОсновным видом углеводов в грудном молоке является

лактоза, на долю которой приходится около 40% егокалорийности и которая хорошо переваривается и всасывается(> 90%) в тонкой кишке под влиянием лактазы из эпителия.Неусвоенная лактоза переходит в толстую кишку, где врезультате ферментации под действием присутствующих тамбактерий превращается в жирные кислоты с короткой цепью илактат, которые, в свою очередь, всасываются и вносят свойвклад в потребление энергии, а также уменьшают показательрН в толстой кишке, улучшая всасывание кальция. Кроме этого,лактоза способствует росту лактобацилл и может содействоватьразвитию благоприятной флоры в толстой кишке, котораязащищает от гастроэнтерита. Во время острой желудочно-кишечной инфекции у детей, вскармливаемых питательнойсмесью, иногда вырабатывается непереносимость лактозывследствие повреждения эпителия и потери активности лактазы,и поэтому может возникнуть необходимость перевести их напитательные смеси без лактозы. Дети же, вскармливаемыегрудью, сохраняют способность переносить высокое содержаниелактозы в грудном молоке и должны продолжать кормитьсягрудью (2).

Грудное молоко также содержит значительные концентрацииолигосахаридов. Количество этих компонентов составляетпримерно 15 г/л, и, согласно расчетам, дети, вскармливаемые


грудью, поглощают в сутки несколько грамм олигосахаридов.Примерно 40% выводится с калом и небольшое количество (1–2%) с мочой. Поскольку предполагается, что остающеесяколичество частично преобразуется в ходе обмена веществ поддействием кишечной флоры, есть предположение, что этикомпоненты действуют как некая форма пищевых волокон врационе питания грудных детей, вскармливаемых грудью. Этиолигосахариды могут выполнять важную функцию вобеспечении защиты от вирусов и бактерий или их токсинов и всодействии росту флоры толстой кишки, включая штаммы,которые могут иметь пробиотические эффекты, такие какбифидобактерии.

БелокСодержание белка в грудном молоке соответствует пищевым

потребностям грудных детей. Оно составляет менее одной третиот того количества белка, которое содержится в коровьем молоке.Кроме того, грудное молоко содержит преимущественно белокмолочной сыворотки, тогда как в коровьем молоке содержитсяпреимущественно казеиновый белок и только 20% белкамолочной сыворотки. Из белков сыворотки грудного молока внаибольших количествах присутствуют α-лактальбумин илактоферрин, которые представляют собой источник всехнезаменимых аминокислот для грудного ребенка. В противо-положность этому, главный белок молочной сыворотки,присутствующий в коровьем молоке (а значит и в детскихпитательных смесях), – это β-лактоглобулин, который несодержится в грудном молоке и который может вызыватьотрицательную антигенную реакцию при кормлении им грудныхдетей. Содержащийся в грудном молоке казеин обладаетхимическими свойствами, которые позволяют ребенку легчепереваривать его, чем казеин, содержащийся в молоке другихмлекопитающих. Некоторая часть молочного белка, особенно вмолозиве, присутствует в виде иммунозащитных белковиммуноглобулина А, лактоферрина, лизозима и другихмакромолекул, играющих определенную роль в защите ребенкаот микробиологических инфекций.

Витамины и минералыХотя женщины с предельно низким пищевым статусом и могут

вырабатывать молоко в достаточном количестве и достаточногокачества для нормального развития грудного ребенка,

162 ГЛАВА 7

оптимальный состав грудного молока по питательныммикроэлементам, а следовательно и оптимальное содержаниетаких питательных микроэлементов грудного ребенка зависитот того, в какой степени поддерживается нормальный пищевойстатус матери. Для того, чтобы можно было прогнозироватьриск недостаточности питательных микроэлементов у грудногоребенка или у матери и потенциальное влияние полученияматерью добавок на состав грудного молока, а также планиро-вать соответствующие меры вмешательства, представляетсяполезным разделить содержащиеся в грудном молокепитательные микроэлементы на две группы (таблица 37).

Питательные вещества, содержащиеся в грудном молоке, накоторые больше всего влияют величины их потребления с пищейматерью, – это прежде всего водорастворимые витамины и, вменьшей степени, жирорастворимые витамины. На количествоже минералов, выделяемых в грудное молоко, напротив, невлияют, за малым исключением, ни их потребление матерью спищей, ни запасы в материнском организме. В тех случаях, когдапотребление матерью может повлиять на выделение питатель-ных веществ в молоко, обычно есть некоторый уровеньстабилизации, выше которого дальнейшее увеличениепотребления не оказывает никакого действия на повышение ихконцентраций в молоке.

У детей, находящихся на исключительно грудном вскармливании,недостаточность питательных микроэлементов с клиническимипризнаками в первые 6 месяцев жизни встречается редко. Еслиположение с питательными микроэлементами у матери во времябеременности и лактации удовлетворительно, детям до 6 месяцев,находящимся на исключительно грудном вскармливании, добавкивитаминов или минералов не требуются. Когда же имеет местодефицит питательных микроэлементов, то улучшение питанияматери или получение ею добавок будет, скорее всего, даватьположительные результаты и принесет пользу как самой матери,так и ребенку.

Витамин А

Витамин А имеет жизненно важное значение для роста иразвития и дифференциации тканей, особенно эпителияжелудочно-кишечного и дыхательного трактов. Грудное молоко,в особенности молозиво, является хорошим источником


Таблица 37. Влияние потребления и состояния здоровьяматери на содержание питательных микроэлементов


Питательные микроэлементы,на которые влияет состояниездоровья матери

ТиаминРибофлавинВитамин В

6

Витамин В12

Витамин DВитамин АЙодСелен

Характеристики

Питательные микроэлементы,на которые не влияет состояниездоровья матери

ЦинкЖелезоФолатКальций

Характеристики• Потребление матерью

(включая добавки) инедостаточность у материотносительно мало влияютна выделение этих веществв грудное молоко.

• Поскольку концентрации вмолоке не снижаются, когдамать испытываетнедостаточность, она незащищена от дальнейшегоистощения запасов этихвеществ во время лактации.

• Получение матерьюдобавок этих питательныхвеществ во время лактациискорее пойдет на пользуматери, чем ее ребенку.

• Низкий уровеньпотребления или запасыэтих пищевых веществ уматери мало влияют наколичества, которые будуттребоваться ребенку изприкорма.

• Низкий уровеньпотребления или статус уматери снижает количествоэтих питательных веществ,выделяемое в молоко, анизкие концентрации вгрудном молоке могутотрицательно повлиять наразвитие ребенка.

• Запасы большинства этихпитательных веществ ворганизме ребенка малы илегко истощаются,вследствие чегоувеличивается зависимостьребенка от устойчиводостаточного поступления сгрудным молоком и/илиприкормом.

• Концентрация в грудноммолоке может быть быстровосстановлена за счетувеличения уровняпотребления матерью.

164 ГЛАВА 7

витамина А. У грудных детей на грудном вскармливании редкобывают признаки недостаточности даже при малых дозахпотребления, однако в случае дефицита витамина А у матери уних может проявляться субклиническая недостаточность.

Витамин D

Витамин D вырабатывается, главным образом, посредствомфотосинтеза в коже под действием ультрафиолетовых лучей.Витамин D у новорожденного зависит от степени наличиявитамина D в организме матери во время беременности илактации. При нехватке его запасы в организме ребенка будутнизкими, и содержания витамина D в грудном молоке будетнедостаточно, если ребенок не будет получать достаточногооблучения ультрафиолетовыми лучами.

Фолат

Грудное молоко имеет высокое содержание фолата, котороеподдерживается за счет запасов в организме матери (4).Концентрации фолата в грудном молоке не снижаются, еслитолько мать не страдает тяжелым истощением, а в тех странахЕвропы, где введение добавок всем беременным и кормящимженщинам является вопросом политики, недостаточностьфолата маловероятна.

Железо

Несмотря на относительно низкую концентрацию железа вгрудном молоке (которое, тем не менее, отличается высокойбиологической доступностью), детям с нормальной массой телапри рождении, которые находятся на исключительно грудномвскармливании по меньшей мере в течение 4 месяцев и которыепродолжают кормиться грудью по требованию, железо-дефицитная анемия до 9 месяцев практически не угрожает (3).Концентрации железа в грудном молоке не зависят отсодержания железа в организме матери, и на них относительномало влияет содержание железа в рационе питания матери.Низкие уровни гемоглобина или анемия у матери не являютсяпротивопоказанием для грудного вскармливания. Фактическипотери железа из организма матери с молоком во время грудноговскармливания меньше, чем потери при менструации. Такимобразом, грудное вскармливание помогает предупреждатьанемию, и анемичным матерям следует рекомендоватьпродолжать кормление грудью.


Цинк

Как и в случае железа, концентрация цинка в грудном молокеотносительно низка, но он отличается высокой биологическойдоступностью и всасывается намного лучше, чем цинк,содержащийся в детских питательных смесях промышленногопроизводства или в коровьем молоке. Поэтому потребности вцинке у детей на искусственном вскармливании могут бытьпримерно на треть больше, чем у детей, находящихся наисключительно грудном вскармливании. У детей, вскар-мливаемых исключительно грудью, недостаточность цинка до6 месяцев бывает редко. В течение первых шести месяцевлактации колебания в потреблении цинка с пищей (включаядобавки) или в статусе цинка у женщин с хорошим пищевымстатусом на концентрации цинка в грудном молоке не влияют.Потребление ребенком иной пищи, кроме грудного молока,может значительно снизить биологическую доступность цинкаи железа в грудном молоке.

Йод

Информации о содержании йода в грудном молоке в районахс низким потреблением йода с пищей имеется немного. Возможно,что при йодной недостаточности молочная железа захватываетдостаточно йода из материнской плазмы и тем самым непозволяет значительно понизиться уровням йода в грудноммолоке.

ВЫГОДЫ ОТ ГРУДНОГО ВСКАРМЛИВАНИЯ, НЕСВЯЗАННЫЕ С ПИТАНИЕМ

Помимо выгод пищевого характера, грудное молоко такжедает грудным детям целый ряд преимуществ, не связанных спитанием (таблица 38). К ним относятся защита от различныхострых и хронических инфекций и улучшение показателейфизиологического и психического развития. Оценка этихположительных эффектов содержится в нескольких обзорныхисследованиях (5, 6, 8), самые важные из которых резюмируютсяниже.

ИнфекцииГрудное вскармливание защищает грудных детей от

инфекций посредством двух механизмов. Во-первых, оноснижает или устраняет воздействие болезнетворных бактерий,

166 ГЛАВА 7

Таблица 38. Преимущества грудного вскармливания дляздоровья грудных детей и матерей

Источник: адаптировано из Heinig & Dewy (6, 7)

Грудной ребенок• Снижается частота и продолжительность диспептических

заболеваний.• Обеспечивается защита от респираторной инфекции.• Снижается частота случаев отита и рецидивов отита.• Возможна защита от некротического энтероколита

новорожденных, бактериемии, менингита, ботулизма и инфекциимочевыводящих путей.

• Возможно снижение риска аутоиммунных болезней, таких, каксахарный диабет I типа и воспалительные заболеванияпищеварительного тракта.

• Возможно снижение риска синдрома внезапной смерти внешнездорового ребенка.

• Снижается риск развития аллергии к коровьему молоку.• Возможно снижение риска ожирения в более старшем детском

возрасте.• Улучшается острота зрения и психомоторное развитие, что может

быть обусловлено наличием в молоке полиненасыщенныхжирных кислот, в частности, докозагексаэновой кислоты.

• Повышаются показатели умственного развития по шкале IQ, чтоможет быть обусловлено присутствующими в молоке факторамиили повышенным стимулированием.

• Уменьшаются аномалии прикуса благодаря улучшению формы иразвитию челюстей.

Мать• Раннее начало грудного вскармливания после рождения ребенка

способствует восстановлению сил матери после родов, ускоряетинволюцию матки и уменьшает риск кровотечения, тем самымснижая материнскую смертность, а также сохраняет запасыгемоглобина у матери благодаря снижению кровопотери, чтоведет к улучшению положения с содержанием железа в ееорганизме.

• Увеличивается период послеродового бесплодия, что ведет кувеличению интервала между беременностями, если неиспользуются противозачаточные средства.

• Возможно ускорение потери массы тела и возвращения к массетела, которая была до беременности.

• Уменьшается риск рака груди в предклимактерическом возрасте.• Возможно уменьшение риска рака яичников.• Возможно улучшение минерализации костей и за счет этого

уменьшение риска переломов бедра в постклимактерическомвозрасте.


передаваемых с зараженными продуктами питания и напитками.Во-вторых, грудное молоко содержит противомикробныефакторы и другие вещества (таблица 39), которые укрепляютнезрелую иммунную систему и защищают пищеварительнуюсистему новорожденного ребенка, тем самым создавая защитуот инфекций, в частности, инфекций желудочно-кишечноготракта и дыхательных путей. Молозиво (молоко, вырабаты-ваемое в первые несколько дней после родов) особенно богатозащитными белками, и выбрасывать его не следует.

Основными иммуноглобулинами в грудном молоке являютсясекреторный иммуноглобулин А и лактоферрин. Первыйдействует на поверхностях слизистой оболочки и защищает ихот повреждения поглощенными микробными антигенами.Второй является связывающим железо белком, которыйконкурирует с бактериями за железо, снижая жизнеспособностьбактерий и тем самым риск желудочных инфекций, в частности,вызываемых Escherichia coli и Stаphylococcus spp. В детскихпитательных смесях промышленного производства или в пищедля прикорма этих иммунологических факторов нет. Поэтомудети, находящиеся на искусственном вскармливании, меньшезащищены от инфекции. Грудное молоко также содержит многодругих защитных и трофических факторов, которые могутучаствовать в защите и созревании пищеварительного тракта.

Есть много подтверждений того, что исключительно грудноевскармливание в течение первых примерно 6 месяцев снижаетмладенческую заболеваемость и смертность. Это благотворноедействие более всего проявляется там, где наиболее высокараспространенность инфекции и низок уровень гигиены исанитарии (9–12), хотя и в промышленно развитых странах такженаблюдаются положительные проявления в отношенииреспираторных заболеваний (13, 14). Кроме этого, дети обычнопродолжают принимать грудное молоко во время приступовпоноса, тогда как потребление других видов пищи и жидкостейможет снижаться. Поэтому грудное вскармливание снижаетотрицательное воздействие болезни на состояние питания иобеспечивает чистый источник жидкости для предотвращенияобезвоживания организма.

Концентрации противоинфекционных веществ в грудноммолоке сохраняются и после первого года жизни и продолжают

168 ГЛАВА 7

Фактор Функция

Секреторный иммуноглобулин А Защищает эпителий кишечникаот антигенов в полостикишечника и может активностимулировать иммуннуюсистему новорожденного

Лактоферрин Конкурирует с бактериямиза железо

Лизозим Антибактериальный фермент:осуществляет лизис клеточныхстенок

Бифидус-фактор Стимулирует молочнокислыебактерии, такие, какбифидобактерии в толстой кишке

Макрофаги Поглощают бактерии

Лимфоциты Выделяют иммуноглобулины(В-клетки) и лимфокины (Т-клетки)

Ингибиторы протеазы Тормозят переработку биологическиактивных белков в молоке

Комплемент Помогает в лизисе бактерий

Интерферон Противовирусный фактор

Олигосахариды Ингибиторы склеивания бактерийс эпителием

Белки, связывающие В12

и фолат Конкурируют с бактериями за этивитамины

Антистафилококковый фактор Липид с антистафилококковымдействием

Антилямблиозный фактор Липид с антилямблиознымдействием

Трофические факторы Ускоряют развитие кишечника

Липаза, стимулируемая солями Улучшает расщепление жиров ужелчных кислот новорожденного

Докозагексаэновая и Составляющие клеточныхарахидоновая кислоты мембран в ткани головного

мозга и нервной ткани

Антиоксиданты Защищают от разрушениясвободных радикалов

Таблица 39. Некоторые защитные и другие биологическиактивные факторы, присутствующие в грудном молоке


обеспечивать защиту от инфекции и после года. Кроме этого,выработка иммуноглобулинов не зависит от пищевого исоциально-экономического статуса женщин (15). В целом рядеисследований, проведенных в странах с высокой распространен-ностью инфекции, у детей, продолжающих кормиться грудью ина втором году жизни, оказалась значительно более высокаястепень выживания, чем у детей, которые прекратили кормитьсягрудью (9, 16–18).

Больше всего данных, подтверждающих, что грудноевскармливание защищает организм от инфекционныхзаболеваний, имеется в отношении диспептических заболеваний:у детей на искусственном вскармливании значительно вышечисло приступов поноса, чем у детей, вскармливаемых грудью.У искусственников также выше, чем у детей на грудномвскармливании, риск некротического энтероколита – распрост-раненного желудочно-кишечного заболевания в неонатальныхреанимационных отделениях. Защитное действие грудногомолока сохраняется – хотя и несколько сниженное – даже тогда,когда грудные дети кормятся грудью лишь частично (19).

Имеются убедительные подтверждения того, что грудноемолоко также защищает от заболеваний нижних дыхательныхпутей. В проведенном недавно исследовании (20) былоустановлено, что грудное вскармливание защищает детейраннего возраста от пневмонии, особенно в первые месяцыжизни. Дети, вскармливаемые питательной смесью, имеют в17 раз больше вероятности госпитализации по поводу пневмонии,чем дети, находящиеся на грудном вскармливании. Более того,целым рядом исследований (21–24) было продемонстрированозащитное действие грудного вскармливания против воспалениясреднего уха. Грудное вскармливание может также защищатьот бактериемии и менингита (25–27), ботулизма (28) и инфекциимочевых путей (29), хотя здесь данные не так убедительны.

Активное стимулирование иммунной системыБольшинство защитных эффектов грудного вскармливания

против инфекционных заболеваний являются пассивными, т.е.иммунозащитные факторы в грудном молоке защищаютповерхности слизистой оболочки желудочно-кишечного трактаи дыхательных путей и тем самым снижают риск инфекции. Ноесть также и данные о том, что грудное молоко оказывает

170 ГЛАВА 7

активное влияние на иммунную систему ребенка. В возрасте4 месяцев размер вилочковой железы у детей, вскармливаемыхгрудью, в два раза больше, чем у детей-искусственников (30).Кроме того, у детей, вскармливаемых грудью, лучше реакцияна некоторые вакцины, чем у детей, вскармливаемых детскойпитательной смесью (31). Есть также данные о том, что защитноедействие против инфекций сохраняется еще многие годы послепрекращения грудного вскармливания. Фактор в грудном молоке,отвечающий за стимулирование собственной иммунной системыребенка, неизвестен, однако возможными кандидатами на этуроль являются В-лимфоциты и Т-лимфоциты, антиидео-типические антитела, цитокины и факторы роста (31).

Хронические заболеванияИсследования с целью изучения влияния кормления грудных

детей на хронические заболевания ограничены своейретроспективной направленностью. Есть сообщения об обратнойзависимости между инсулинзависимым сахарным диабетом ипродолжительностью грудного вскармливания (32–34) .Инсулинзависимый диабет является аутоиммунной болезнью, ивозможно, что грудное вскармливание оказывает положительноевлияние на иммунную систему ребенка. Раннее (до 4 месяцев)введение белков коровьего молока может также послужитьстимулятором раннего наступления инсулинзависимого сахарногодиабета (35–37). Есть также некоторые данные, позволяющиепредположить, что грудное вскармливание может защищать отболезни Крона, неспецифического язвенного колита (38) и детскогорака (39), такого, как лейкемия (40). Для подтверждения этихпредположений нужны дальнейшие исследования.

ОжирениеБыло высказано мнение о том, что грудное вскармливание

позволяет предупредить развитие ожирения в более позднемдетском возрасте. В исследовании, охватившем более13 000 детей в Германии (41), те из них, кто дольше всего находилсяна грудном вскармливании, имели значительно меньшуювероятность стать тучными в возрасте 5–6 лет. Результаты другихисследований указывают на аналогичный эффект.

АллергияБыло выдвинуто предположение о том, что грудное

вскармливание защищает от аллергических заболеваний (42).


Во-первых, грудное молоко содержит иммунологическиефакторы, которые могут защищать грудного ребенка отвоздействия антигенов и реакции на них. Во-вторых, грудноевскармливание приводит к отсрочке воздействия многихпотенциально аллергенных веществ, присутствующих в пище.Грудное вскармливание защищает от развития аллергии накоровье молоко, однако вопрос о том, защищает ли оно от другихаллергических болезней и выходит ли защита от симптомовпищевой аллергии за временные рамки периода исключитель-ного грудного вскармливания, остается нерешенным (43–45).Для определения сложной взаимосвязи между кормлениемгрудных детей и атопическими заболеваниями нужны новыеисследования.

Синдром внезапной смерти внешне здорового ребенкаВ результате нескольких исследований было установлено, что

отсутствие грудного вскармливания является значительнымфактором риска синдрома внезапной смерти внешне здоровогоребенка, и этот фактор оставался значительным даже послеотделения побочных обстоятельств (46, 47).

Грудное вскармливание и развитие познавательныхспособностей

В нескольких исследованиях было установлено благотворноедолговременное влияние грудного вскармливания на коэф-фициент умственного развития и познавательные способности.В результате метаанализа 20 исследований, посвященныхсравнению различий в развитии познавательных способностеймежду детьми, вскармливаемыми грудью, и детьми, которыхкормили детскими питательными смесями, было выявлено, чтодети, находившиеся на грудном вскармливании, опережалиискусственников на три балла даже после поправки на побочныеобстоятельства, такие, как социально-экономический статус иуровень образования матери (48).

Эмоциональная связь между матерью и ребенком иразвитие грудного ребенка

Грудное вскармливание благоприятствует раннемуустановлению эмоциональной связи между матерью и груднымребенком, и это может играть ключевую роль в выработкеоптимальной поведенческой установки на родительскую заботу(49). Кормящие матери могут более тонко чувствовать своих

172 ГЛАВА 7

детей и откликаться на изменения в их состоянии, чем матери,кормящие своих детей из бутылочки. Более того, вполневозможно, что молодая женщина, которая имеет потенциальнуюсклонность к жестокому обращению со своим ребенком, сможетустановить более благоприятные отношения, если ей вовремяоказать поддержку в грудном вскармливании. Эта область ещетребует своего изучения (50). Сообщалось также о благо-приятном влиянии грудного вскармливания на развитие вдолгосрочной перспективе и коэффициент умственного развитиякак недоношенных, так и доношенных детей, однако очень трудноотделить влияние кормления от влияния других факторов, в томчисле умений и навыков родительского ухода, коэффициентаумственного развития и уровня образования родителей. Ребенок,которого не кормят грудью, может получать меньше внимания истимулирования со стороны своей матери. Матерей, которыерешили не кормить ребенка грудью, нужно поощрять к тому,чтобы они разговаривали и общались со своим ребенком в такойже степени, как и кормящие матери, чтобы облегчить установ-ление эмоциональных связей и стимулировать развитие речи ипсихики ребенка.

Лактационная аменореяЛактационная аменорея означает тормозящее действие,

которое оказывает грудное вскармливание на овуляцию впослеродовой период. Грудное вскармливание увеличиваетпродолжительность послеродового бесплодия пропорциональночастоте и продолжительности сосания груди ребенком. Сосаниеувеличивает секрецию пролактина и тормозит выделениегормона, выделяющего гонадотропин. Взаимодействие междупролактином и гонадотропиновыделяющим гормономпрепятствует возобновлению нормального предовуляционноговыброса лютеинизирующего гормона и тем самым подавляетовуляцию.

Снижение материнской фертильности увеличивает интервалымежду беременностями и приводит к снижению числа родов, еслине применяются другие формы контрацепции. Увеличениеинтервалов между родами настолько, чтобы зачатие детейпроисходило через 18–23 месяца после предыдущего рожденияживого ребенка (51), напрямую связано с улучшением здоровьяи выживания детей и имеет ряд положительных эффектов дляздоровья матери (таблица 38). Согласно оценкам, у женщин, у


которых отсутствует менструация и которые кормят своегоребенка исключительно или почти исключительно грудью и потребованию, эффективность противозачаточного действиягрудного вскармливания в течение первых 6 месяцев после родовсоставляет 98% (52–54). Таким образом, исключительно грудноекормление по требованию ребенка представляет собой ценныйпротивозачаточный метод в тех случаях, когда другие методынедоступны или неприемлемы. Поэтому его следует поощрятьне только за его прямые преимущества для ребенка с точкизрения питания и защиты от болезней, но и за его косвенноедействие, которое оно оказывает на фертильность матери и,следовательно, на интервал между рождением детей и наздоровье и выживание будущих детей (55).

Грудное вскармливание и снижение массы тела материпосле родов

Исследования взаимосвязи между лактацией и массой теламатери после родов дают противоречивые результаты, что вомногом объясняется недостатками в плане и структуреисследований. Однако в большинстве из тех исследований, вкоторых продолжительность грудного вскармливания былаопределена как превышающая 3 месяца, сообщалось оположительной связи между потерей веса и продолжительностьюлактации, в то время как в остальных двух исследованиях никакойсвязи установлено не было (7). По-видимому, нет никакихдостоверных данных, которые бы подтверждали опасения о том,что грудное вскармливание увеличивает риск ожирения у матери,но есть вероятность того, что кормление грудью помогаетматерям восстановить массу тела, которая была у них добеременности. Постепенное снижение массы тела (до 2 кг вмесяц) во время лактации является нормальным.

ВАЖНОСТЬ ПИТАНИЯ МАТЕРИ

Вырабатывать достаточно молока достаточного качества дляобеспечения нормального физического развития грудногоребенка могут и женщины с плохим состоянием питания. Тем неменее, запасы питательных веществ у матери будут истощаться,а это может нанести вред, если интервалы междубеременностями короткие и не хватает времени для пополнениязапасов. Кроме того, есть данные о том, что если у материснижены запасы жира, это может снизить содержание жира в

174 ГЛАВА 7

грудном молоке. Поэтому для того, чтобы обеспечитьоптимальное качество и количество грудного молока, неподвергая риску здоровье матери, важно оптимизироватьсостояние питания матери на всем протяжении беременности илактации.

Увеличение тканевой массы и обменной активности матери,связанное с беременностью, приводит к повышению еепотребностей в энергии. Есть оценки, согласно которым средниезатраты энергии на беременность у женщин, чей вес добеременности был около 60 кг, составляют примерно 293 МДж(70 000 ккал) (56) . Однако этой явной потребности вдополнительной энергии редко соответствует эквивалентнаяпотребность в увеличении количества потребляемой пищи, иобычно прямые измерения величины потребления пищи во времябеременности указывают лишь на небольшое увеличение втретьем триместре, а до этого никаких изменений практическине бывает. Поэтому возрастание потребности в энергии можетбыть уравновешено сочетанием: а) снижения активности,компенсирующего повышенные затраты энергии на движение,б) различных энергосберегающих адаптаций процесса обменавеществ, таких, как снижение возникающего после приема пищитермогенеза и снижение основного обмена, и в) гипертрофииплощади поверхности всасывания желудочно-кишечного тракта.Женщинам следует стараться достичь здоровой массы тела иоптимального состояния питания до наступления беременности,а в период беременности стремиться к желательному увеличениюмассы тела.

Затраты энергии на лактацию намного больше, чем набеременность. Основным определяющим факторомдополнительных потребностей в энергии во время лактацииявляется содержание энергии в вырабатываемом молоке. Еслиисходить из выработки молока приблизительно 750 мл/день иваловой калорийности молока примерно 2,8 кДж (0,67 ккал)/мл,в молоко выделяется приблизительно 2,1 МДж (500 ккал) энергиив день. Дополнительная энергия требуется также на покрытиерасходов по синтезу грудного молока. Поэтому оценкипоказывают, что при полном грудном вскармливании потребованию ребенка и сохранении в наличии дополнительныхзапасов энергии в организме матери, заложенных во времябеременности, дополнительные потребности в энергии,


содержащейся в пище, для поддержания лактации составляютпримерно 1,4–1,8 МДж (325–425 ккал) в день сверх уровней добеременности.

Поэтому чрезвычайно желательно обеспечить хорошеепитание матери во время беременности и лактации, чтобыудовлетворить возросшие потребности в энергии. Тем не менее,существует единое международное мнение, основанное нанаучных данных, полученных в развивающихся странах, гдешироко распространены белково-калорийная недостаточностьи недоедание, о том, что даже женщины с недостаточной массойтела и анемичные женщины способны поддерживать выработкумолока в достаточном количестве в течение всегорекомендуемого срока. Более того, результаты большинстваисследований показывают, что, если мать не отличается крайнейхудобой (индекс массы тела ниже 18,5) и устойчивоотрицательным балансом энергии (57), отрицательное влияниенедостаточности питания на лактацию маловероятно.

Во многих странах Европейского региона ВОЗ существуетустойчивое убеждение, часто подкрепляемое самимимедицинскими работниками, в том, что потеря массы тела и/илианемия у матери является противопоказанием к грудномувскармливанию. Вследствие этого некоторые медицинскиеработники полагают, что большое число матерей не способныкормить грудью, и поэтому не поощряют грудноговскармливания, а вместо этого содействуют использованиюдетских питательных смесей промышленного производства.Медицинским работникам необходимо образование испециальная подготовка, чтобы вооружить их информацией,которая нужна им для того, чтобы убеждать матерей в том, чтони потеря веса, ни недостаточный вес, ни анемия не являютсяпричиной для отказа от грудного вскармливания. Тем не менее,важно, чтобы женщины получали рекомендации о том, какулучшить свое состояние в отношении питания. Все женщиныдетородного возраста обязаны знать о важности продолжениясбалансированного питания, включающего большое количествофруктов и овощей (более 400 г/день). В Региональном бюро ВОЗможно получить учебный модуль “Здоровая пища и питание дляженщин и их семей” (58), включающий брошюру для матерей“Здоровая еда во время беременности и кормления грудью”, вкотором содержатся полезные рекомендации, как и в

176 ГЛАВА 7

руководстве по питанию CINDI и в пирамиде питания ВОЗ (59).Следует помнить, что низкий процент грудного вскармливания вбольшинстве стран Региона объясняется не физиологическими,а социально-психологическими барьерами. Поэтому улучшенияв пищевом статусе и предупреждение анемии сами по себеавтоматически не приведут к улучшению практики грудноговскармливания. Более подробно пути повышения процентагрудного вскармливания рассматриваются ниже.

Существенное увеличение эритроцитной массы увеличиваетпотребности в железе в течение второго и третьего триместровбеременности, и может повсеместно возникать железо-дефицитная анемия, особенно в тех случаях, когда пониженопотребление железа и/или увеличились потребности в железе.Поэтому важно информировать матерей о том, какие продуктыявляются богатыми источниками железа, и рекомендовать такиепродукты, которые содержат и железо, и вещества, ускоряющиеего всасывание. Следует также рекомендовать не употреблятьчрезмерных количеств продуктов, богатых ингибиторамивсасывания железа, одновременно с продуктами, содержащиминегемное железо. Современные рекомендации приведены вглаве 6, которая посвящена более полному рассмотрениюпотребностей в железе и его обмена у грудного ребенка.

ПРАКТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ГРУДНОГО ВСКАРМЛИВАНИЯ

Как начать грудное вскармливаниеСразу же после рождения здоровый младенец инстинктивно

ищет пищу. В первые несколько часов жизни вне чрева материребенок оживлен, активен и готов к кормлению, поэтому в идеалегрудное вскармливание следует начинать в течение первогочаса. Для облегчения этого процесса нужно сохранять кожныйконтакт ребенка с матерью непосредственно с моментарождения и до окончания первого кормления. Следует поощрятьматерей к тому, чтобы они как можно чаще находились со своимидетьми в контакте “кожа к коже” и помогать им в этом в первыедни после родов, при этом мать и ребенок должны размещатьсявместе в одной палате. Методы и порядки, помогающие имешающие грудному вскармливанию, перечислены в таблице 40.

Предпосылкой к правильному прикладыванию ребенка кгруди, а значит и к выработке достаточного количества молока


Действия и методы, Действия и методы,мешающие грудному помогающие грудномувскармливанию вскармливанию

Отделение ребенка от матери Кожный контакт между матерью иребенком

Задержка первого кормления Кормление грудью вскоре после рождения (в течение 1 часа)

Ограничение частоты Частые кормления по требованию кормления ребенка (“под руководством”

руководством” ребенка)

Кормление строго по графику Ребенку разрешается самомуоткинуться от груди

Отъем ребенка от груди прежде, Правильное расположение тела ичем он закончит сосать прикладывание ребенка к груди

Ребенку даются другие жидкости Исключительно грудноедо первого кормления грудью вскармливание

Ребенка докармливают искусст- Исключительно грудноевенной питательной смесью вскармливание

Ребенку между кормлениями Исключительно грудноедают просто вводу или воду с вскармливаниевиноградным сахаром, глюкозойили сахарозой или “чаи”

Допускаются высказывания, Укрепление уверенности материкоторые заставляют мать лаской и подбадриваниемсомневаться в ее способностивырабатывать молоко

Раздача бесплатных образцовдетских питательных смесейпромышленного производства

Изоляция матери от тех, ктоподдерживает грудноевскармливание

Использование накладок для Не используются накладки длясосков, сосок и пустышек сосков, соски и пустышки

Применение во время родовлекарственных препаратов,оказывающих седативноедействие на ребенка

Обмывание сосков до или после Не используются кремы и мазикаждого кормления грудью для нанесения на соски.

Мыло на грудь не наносится, игрудь не слишком частообмывается перед кормлением

Таблица 40. Действия и методы, помогающие и мешающиегрудному вскармливанию


178 ГЛАВА 7

является правильное расположение тела ребенка. Если в первыенесколько дней достигнуто правильное расположение иприкладывание к груди, большинства трудностей можно избежать.На рис. 15 иллюстрируется разница между правильно приложенными неправильно приложенным к груди ребенком. Ценная информацияо прикладывании к груди и расположении тела ребенка, а также вцелом о грудном вскармливании содержится в учебном курсе ВОЗ/ЮНИСЕФ по консультированию по вопросам грудноговскармливания (61) и в практическом руководстве ВОЗ длямедицинских работников (62).

Ключом к установлению и поддержанию оптимальнойлактации является кормление грудью по требованию ребенка.При условии, что ребенок правильно располагается у тела иприкладывается к груди, а мать кормит его грудью часто (8–12 раз в сутки), он будет, скорее всего, потреблять достаточноеколичество грудного молока. У разных детей разные схемыкормления, поэтому жесткие графики кормления нерекомендуются. В стационаре по-настоящему неограниченноекормление по требованию ребенка возможно только в том случае,когда мать и ребенок располагаются в одной палате, чтопозволяет матери откликаться, когда ее ребенок показываетпризнаки готовности к кормлению.

Грудные дети не сосут непрерывно, а матери нередко неверноистолковывают паузы в сосании как знак того, что ребенокпрекратил кормление, тогда как на самом деле это означает, чтомолоко продолжает течь и кормление проходит хорошо.Кормление под руководством ребенка, при котором грудномуребенку разрешается произвольно откидываться от груди, если

Рис. 15. Ребенок приложен к материнской груди правильно(слева) и неправильно (справа)



он удовлетворен и сам решает больше не брать грудь, когда емучерез несколько минут ее предлагают, обеспечит наилучшуювыработку молока. Преждевременный отъем ребенка от груди –распространенная в некоторых местах привычка – можетуменьшить количество съеденного молока, сделать детейголодными и без нужды заставить матерей сомневаться вдостаточности выработки у них молока. Если ребенку датьвозможность высосать первую грудь до того, как предлагатьдругую, это гарантирует получение ребенком оптимальныхколичеств высококалорийного позднего молока. Выработкагрудного молока очень точно настраивается на удовлетворениепотребности ребенка, и в целом ряде исследований былапродемонстрирована положительная взаимосвязь междучастотой кормления грудью и выработкой молока при частичнойлактации (63). Частота и полнота отсасывания молока – этоважные локальные сигналы регулирования выработки молока,действующие независимо от системных гормонов, таких, какпролактин. Считается, что накопление недавно выявленногомолочного белка (ингибитора гормона лактации, действующегопо принципу обратной связи) тормозит выделение молока. Такимобразом, частое кормление грудью должно стимулироватьвыработку молока путем ограничения накопления этого белка-ингибитора, тогда как нечастое кормление позволяет емунакапливаться в кровообращении и тем самым понижатьвыработку молока и, возможно, ведет к нагрубанию молочныхжелез (64).

Поддержание устойчивой лактацииДля поддержания устойчивой выработки молока грудные дети

должны сосать грудь регулярно, при этом должны сохранятьсяинтенсивность и продолжительность кормления грудью.Молозиво, выделяющееся в первые несколько дней жизни,особенно богато иммунозащитными факторами и некоторымивитаминами и минералами, поэтому его не нужно выбрасыватьили отнимать его у детей, чтобы взамен предложить смесь дляпредлактационного кормления. Исключительно грудноевскармливание обеспечивает ребенка молоком в достаточномколичестве и достаточного качества для удовлетворениявозрастающих потребностей растущего ребенка до достиженияим возраста примерно 6 месяцев. Даже матери близнецовспособны кормить детей исключительно грудью примерно до6 месяцев. Когда потребность ребенка возрастает, а мать

180 ГЛАВА 7

отвечает на это более частыми и все более продолжительнымикормлениями грудью, выработка молока у матери можетувеличиться в считанные дни, а то и часы. У человека процесслактации характеризуется гибкостью, и имеющиеся сегодняданные свидетельствуют о том, что в большинстве случаевпотребление молока одним ребенком намного меньше, чемспособность матери вырабатывать молоко. Приемы и действия,которые мешают желанию или способности грудного ребенкаэффективно сосать грудь, такие, например, как введениедополнительных жидкостей (воды, воды с глюкозой, Д-глюкозойили сахаром, чаев, травяных отваров, соков, воды от резей вживоте, молочных смесей и других жидкостей), не нужны, таккак они вытесняют более богатое, более насыщенное пищевымивеществами грудное молоко и мешают ребенку сосать грудь,тем самым подрывая установление и продолжение грудноговскармливания. Даже в жарком климате, при условии исклю-чительно грудного вскармливания, дети могут сохранятьжидкости и поддерживать достаточную гидратацию, не получаяникакой дополнительной жидкости.

В первые несколько месяцев жизни необратимая недоста-точность молока встречается редко. Однако матерям часто нехватает уверенности в своей способности обеспечить достаточномолока для удовлетворения потребностей ребенка, и этоопасение часто укрепляют врачи и другие медицинскиеработники. Страх может действовать отрицательно навыделение молока, и поэтому матерям необходима активная ипостоянная поддержка, чтобы они могли кормить грудью и доначала второго года жизни или даже дольше. Когда ребенокплохо набирает вес, это позволяет предположить возможностьтого, что ребенок не получает от матери достаточно молока.Однако это может указывать на то, что нужно улучшитьконсультирование и поддержку матери в вопросах грудноговскармливания, а не начинать использовать заменители грудногомолока.

Методы оценки достаточности физического развития ребенкаво многом основаны на использовании “карт физическогоразвития”, а этими картами следует пользоваться состорожностью. Некоторые нормативные показателифизического развития устарели и основаны преимущественнона данных об американских детях, вскармливаемых


питательными смесями, а не на международных данных о детях,находящихся на исключительно грудном вскармливании. У детей,вскармливаемых грудью, схемы (скорость) физическогоразвития иные, чем у их сверстников-искусственников (65), однаконет никаких данных, которые свидетельствовали бы о том, чтозамедленные темпы физического развития грудных детей приисключительно грудном вскармливании в течение первыхнескольких месяцев жизни являются чем-то неоптимальным иливредным. Тем не менее, кажущееся неудовлетворительноесостояние питания и “медленное” физическое развитиеявляются причинами, выдвигаемыми для преждевременногопрекращения грудного вскармливания и необоснованноговведения детской питательной смеси или питания переходногопериода. В настоящее время составляются новые нормы ВОЗ,основанные на детях, находящихся на исключительно и частичногрудном вскармливании (см. главу 10).

Кормление грудью после 6 месяцевВ первый год жизни человеческий организм проходит фазу

самого быстрого физического развития. Большинство здоровыхдетей в первые 6 месяцев удваивают массу тела, которая былау них при рождении, а в первый год утраивают ее. Одновременнорезко меняется и состав организма. Исключительное грудноевскармливание полностью удовлетворяет пищевые потребностибольшинства грудных детей примерно до возраста 6 месяцев.Однако по мере того, как ребенок становится старше, больше иактивнее, пищевые потребности уже не могут удовлетворятьсяодним грудным молоком (3) (см. рис. 1). Для заполнения разрывамежду тем, что обеспечивает грудное молоко, и суммарнымипищевыми потребностями грудного ребенка нужно специальноепереходное питание – продукты для прикорма, специальнопредназначенные для удовлетворения особых пищевых ифизиологических потребностей ребенка (см. главу 8).

Введение переходного питания не означает прекращениякормления грудью. Наоборот, в первый год жизни грудное молокодолжно оставаться одним из главных источников пищи, ижелательно, чтобы к концу первого года оно обеспечивало отодной трети до половины среднего суммарного потребленияэнергии. Цель прикорма – обеспечить дополнительную энергиюи питательные вещества, но в идеале он не должен вытеснятьгрудное молоко в течение первых 12 месяцев. Для обеспечения

182 ГЛАВА 7

сохранения объема вырабатываемого грудного молока истимулирования выработки молока матерям следуетпродолжать часто кормить своих детей грудью в период введенияприкорма.

Если выразить вклад прикорма в приблизительных процентахот суммарных суточных потребностей и принять в качествеисходного некоторый диапазон величин потребления грудногомолока в период введения прикорма, продукты для прикормадолжны обеспечивать 5–30% потребностей в витамине А,20–45% в белке, 50–80% в тиамине, 50–65% в рибофлавине, 60%в кальции, 85% в цинке и почти 100% потребностей в железе (3).Эти оценки показывают, что из прикорма почти не требуетсяполучать витамина В6, В12, витамина С и фолата, так как грудноемолоко содержит достаточное количество этих микро-нутриентов. Поэтому грудное молоко представляет собойчрезвычайно ценный источник пищевых веществ еще долгоевремя после того, как оно перестает быть единственным ихисточником.

Существует целый ряд внешних факторов, влияющих напродолжительность времени, в течение которого мать всостоянии кормить грудью своего ребенка. Среди них, в первуюочередь, требуют внимания отпуск по уходу за ребенком и праваработающих женщин на кормление грудью – факторы, особоподчеркнутые в Инночентийской декларации (66; см. такжеПриложение 1).

В большинстве европейских стран женщины представляютзначительную часть работающих, и многих из них экономическиетрудности вынуждают возвращаться на работу, когда они ещепродолжают кормить грудью. Возвращение на работу вынуждаетматерей, а значит и грудных детей, приспосабливаться к такомураспорядку, при котором у них, скорее всего, будет ограничената гибкость, которая нужна для кормления грудью потребованию. Частота кормлений грудью, таким образом, скореевсего уменьшится, и, следовательно, может снизиться объемгрудного молока. Сохранить выработку молока помогаетсцеживание молока (вручную или с помощью молокоотсоса),которое потом дается ребенку, и кормление грудью в ночноевремя, и благодаря этому должна сохраниться возможностьпродолжать кормить грудью не менее двух-трех раз в день в


течение позднего периода грудного возраста и дольше.Предоставление условий для содержания ребенка в детскихяслях и/или комнат для продолжения лактации, где матери могутсцеживать и хранить свое молоко, помогает матерям продолжатькормить грудью и позволяет повысить частоту кормлений грудью.Кроме того, создание детских яслей на рабочем месте благот-ворно сказывается на всей системе взаимоотношений междуматерью и грудным ребенком, независимо от того, кормитсяребенок грудью или нет.

В настоящее время ВОЗ и ЮНИСЕФ рекомендуют продол-жать грудное вскармливание до 2 лет, а может быть и дольше.Данные, подтверждающие необходимость продолжать грудноевскармливание и после первого года жизни, наиболееубедительны в условиях низкого уровня гигиены и высокогоуровня инфекций. Было установлено, что в таких условияхпродолжение грудного вскармливания (до 2 или 3 лет) защищаетот инфекционных болезней и положительно ассоциируется свыживанием детей (16, 17). В промышленно развитых странахвыгоды продолжительного грудного вскармливания менееочевидны (67). В результате Американская академия педиатрии(5) рекомендует кормить грудью не менее 12 месяцев ипродолжать столько, сколько пожелают мать и ребенок, в товремя как европейские страны, такие, как Дания и СоединенноеКоролевство, склонны не давать никаких рекомендаций вотношении продолжительности грудного вскармливания послепервых 6 месяцев. Поэтому для Европейского региона ВОЗрекомендуется продолжать грудное вскармливание и послепервого года жизни, а в группах населения с высокойраспространенностью инфекции для здоровья ребенка будетполезно, если грудное вскармливание будет продолжаться и втечение второго года жизни и даже дольше.

КАК УВЕЛИЧИТЬ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ИРАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ГРУДНОГО ВСКАРМЛИВАНИЯ

На то, как женщины кормят своих детей и в течение какоговремени они кормят их грудью, влияет много факторов. В ихчисло входят традиционные способы медицинского ухода,влияние семьи и друзей, среда проживания (городская илисельская), социально-экономическое положение, занятость иместо работы, давление со стороны коммерческих интересов,

184 ГЛАВА 7

знание о заменителях грудного молока и их наличие. На мненияи отношение, а также на действия, связанные с груднымвскармливанием, влияют и социокультурные факторы (см.главу 9).

Понятия женщин о кормлении грудных детей частоформируются еще до того, как они забеременеют или родятребенка. Эти понятия могут меняться в зависимости отнациональной принадлежности, семейного положения и возраста(68, 69) и предыдущего опыта, в том числе от того, как былавскормлена сама женщина, когда была ребенком (70). Особенномогущественными силами влияния на решение матери кормитьгрудью являются отец и бабушки ребенка, и то, как беременнаяженщина воспринимает отношение своего партнера к грудномувскармливанию, тоже может повлиять на ее решение. К моментуродов важное влияние исходит от сверстниц матери – подруг, сестери других родственниц (71), а также мужчин-партнеров (72).

На показатели распространенности грудного вскармливаниятакже влияют культурные воззрения, которые различаются какмежду разными странами, так и в пределах одной и той же страны.Различия эти нельзя объяснить только социально-экономи-ческими факторами. Для улучшения начала и продолжитель-ности грудного вскармливания очень важно учитывать местныевоззрения и традиции, но изменение представлений общества отом, как лучше всего кормить грудных детей и детей раннеговозраста, – задача трудная. Программы санитарного прос-вещения, пропагандирующие выгоды грудного вскармливания,должны быть нацелены и на мужчин, и на женщин на всех уровняхобщества, чтобы вызвать изменения в представлениях людей осоциальной приемлемости грудного вскармливания как в частнойобстановке, так и в общественных местах, и в культурныхвоззрениях на эту проблему. В программах санитарногопросвещения в школах необходимо особо выделятьпреимущества грудного вскармливания и подчеркивать, чтогрудь – это орган детского питания.

Инициатива “Больница, доброжелательная к ребенку”Существующая сегодня практика работы в лечебных

учреждениях нередко вступает в противоречие с реко-мендациями о том, как лучше всего добиться успешного грудноговскармливания. Представленные во врезке 3 “Десять шагов на


пути к успешному грудному вскармливанию” образуютфундамент Инициативы “Больница, доброжелательная кребенку”, которая была широко начата ЮНИСЕФ и ВОЗ в 1992г. (73). В них кратко излагаются принципы работы родильныхдомов и отделений, необходимые для создания благоприятныхусловий для женщин, желающих кормить своих детей грудью, идостижения таким образом улучшений в распространенности ипродолжительности грудного вскармливания. Инициатива такжезапрещает поставлять в больницы бесплатные и дешевыедетские питательные смеси и требует прекратить деятельностьпо рекламированию и пропаганде детских питательных смесей иискусственного вскармливания. Для того чтобы стать больницей,доброжелательной к ребенку, каждое учреждение, принимающие

1. Иметь изложенную в письменном виде политику в отношениигрудного вскармливания, которая постоянно доводится до всегомедицинского персонала.

2. Обучать всех медицинских работников навыкам, необходимым дляпрактического осуществления этой политики.

3. Информировать всех беременных женщин о преимуществахгрудного вскармливания и о том, как вести грудное вскармливание.

4. Помогать матерям начать кормление грудью в течение получаса смомента рождения ребенка.

5. Показывать матерям, как кормить грудью и как поддерживатьлактацию даже в тех случаях, когда им приходится разлучатьсясо своими детьми.

6. Не давать новорожденным никакой еды и питья, кроме грудногомолока, за исключением случаев медицинских показаний.

7. Практиковать круглосуточное совместное пребывание в однойпалате матерей и детей.

8. Поощрять кормление грудью по требованию ребенка.

9. Не давать младенцам, кормящимся грудью, сосок или пустышек.

10. Поощрять создание групп поддержки грудного вскармливания иотсылать матерей в эти группы при выписке из больницы иликлиники.

Врезка 3. Десять шагов на пути к успешному грудномувскармливанию

186 ГЛАВА 7

участие в родовспоможении и охране материнства и уходе зановорожденными, должно осуществить на практике эти десятьшагов.

Стремясь усилить эту инициативу, Сорок пятая сессияВсемирной ассамблеи здравоохранения в 1992 г. призвалагосударства-члены к тому, чтобы они поощряли и поддерживаливсе государственные и частные медицинские учреждения,предоставляющие услуги по родовспоможению и охранематеринства, в превращении их в “доброжелательные к ребенку”.Необходимо признать, что матери, которые решили не кормитьгрудью, тоже получат пользу от доброжелательных к ребенкупринципов работы, например, близкий кожный контакт,совместное пребывание в одной палате и кормление ребенка потребованию.

Влияние реализации Инициативы на продолжительностьгрудного вскармливания и на распространенность инфекциибыло изучено в ходе крупномасштабного исследования вБеларуси (M.S. Kramer, личное сообщение, 1999 г.). Большинствобольниц было произвольно распределено по двум группам: там,где реализуется Инициатива, и там, где сохраняются традицион-ные принципы работы.

Центральное место в реализации целей Инициативы“Больница, доброжелательная к ребенку” занимает подготовкаи повышение квалификации. Ожидается, что весь персоналбольницы и все социальные работники, работающие снаселением, будут проявлять положительное отношение кгрудному вскармливанию и смогут давать согласованные иточные консультации и советы на языке, доступном и понятномдля родителей. На решение женщины кормить ребенка грудьюзначительное влияние оказывают медицинские работники, иматери должны получать постоянную поддержку, ободрение исоветы в их решении кормить грудью, причем решимостькормить грудью может сохраняться и в течение второго годажизни и дольше, в соответствии с нынешними рекомендациямиВОЗ/ЮНИСЕФ. Имеются данные, которые совершенно четкопоказывают, что противоречивые советы, даваемые медиками,сопровождаются ранним прекращением грудноговскармливания. Для того чтобы гарантировать согласованностьи непротиворечивость информации, необходимо с помощью


родителей выработать местную политику в отношении питаниядетей. Кроме этого, к правительствам был обращен призывосуществить положения Международного свода правил сбытагрудного молока (74) и последующих резолюций Всемирнойассамблеи здравоохранения, имеющих отношение к данномувопросу, а фирмам, производящим заменители грудного молока,было настоятельно рекомендовано придерживаться этихположений (полный текст Свода правил и резолюций, имеющихотношение к данному вопросу, приводится в Приложении 1). Помимоэтого, положения Свода правил должны хорошо знать медицинскиеработники, поскольку на них ложится целый ряд обязанностей,вытекающих из этого документа (75).

Свод правил был принят Всемирной ассамблеей здравоохраненияв 1981 г. в качестве “минимального требования” и должен бытьвключен в законодательство “целиком и полностью” “во всехстранах”. Свод правил не ставит целью положить конец наличиюили продаже заменителей грудного молока, но он в то же времянацелен на то, чтобы прекратить деятельность, направленную наубеждение людей в необходимости использовать их. Самое главное,он также защищает детей, которых кормят этими продуктами,добиваясь того, чтобы этикетки не приносили вреда и чтобырешения принимались на основе подлинно независимыхмедицинских консультаций. Основные положения свода правилпредставлены во врезке 4.

Начиная с 1981 г. Всемирной ассамблеей здравоохранения былопринято восемь резолюций, разъясняющих и усиливающихположения Свода правил. Важнейшие положения этих резолюцийпредусматривают, что:

• смеси для кормления грудных детей более старшего возрастане нужны, и не следует слишком рано вводить прикорм;

• необходимо устранить препятствия для грудного вскармливанияв службах здравоохранения, на работе и в обществе;

• следует поощрять практику введения прикорма начинаяпримерно с 6-месячного возраста, подчеркивая важностьпродолжения грудного вскармливания и использования местныхпродуктов питания;

• ни в каких звеньях системы здравоохранения не должно бытьбесплатных или субсидированных поставок заменителейгрудного молока;

188 ГЛАВА 7

1. Не допускается реклама каких-либо заменителей грудного молока(любых продуктов, продаваемых или представляемых как заменагрудному молоку) или бутылочек или сосок для кормления детей.

2. Не допускается раздача матерям бесплатных образцов или жепередача им бесплатно или по сниженным ценам запасовподобной продукции.

3. Не допускается реклама и пропаганда продукции в учрежденияхздравоохранения или с их помощью и участием.

4. Не допускаются контакты между сотрудниками по сбыту иматерями (присутствие в системе здравоохранения медсестер пообучению материнскому уходу за детьми или нутрициологов,оплачиваемых компаниями за то, чтобы вести консультированиеили обучение).

5. Не допускается передача подарков или персональных образцовмедицинским работникам или членам их семей.

6. Продукты должны быть снабжены этикетками на соответст-вующем языке, не допускается использование слов или картинок,идеализирующих искусственное вскармливание (картинки сизображением детей или утверждения о пользе для здоровья).

7. Медицинским работникам должны предоставляться тольконаучная информация и сведения, основанные на фактах.

8. Правительства должны добиваться того, чтобы была обеспеченаобъективная и непротиворечивая информация о кормлениигрудных детей и детей раннего возраста.

9. Вся информация об искусственном вскармливании грудных детей,включая этикетки, должна содержать четкое разъяснение выгодгрудного вскармливания и предупреждение об издержках иопасностях, связанных с искусственным вскармливанием.

10. Не допускается рекламирование и пропаганда непригодныхпродуктов, таких, как сгущенное молоко с сахаром, как продуктовдля кормления грудных детей.

11. Все продукты должны быть высокого качества и учитыватьклиматические условия и условия хранения в стране, в которойпредполагается их использование.

12. Производители и распространители должны соблюдатьтребования Свода правил [и всех резолюций] независимо откаких-либо действий государства по его реализации.

Врезка 4. Основные положения резолюций Всемирнойассамблеи здравоохранения о Международном сводеправил сбыта заменителей грудного молока


• государство должно следить за тем, чтобы финансоваяподдержка, оказываемая специалистам, которые работают всфере охраны здоровья грудных детей и детей раннеговозраста, не создавала конфликта интересов;

• государство должно обеспечить подлинно независимыйконтроль за соблюдением положений Свода правил ипоследующих резолюций, имеющих отношение к данномувопросу;

• сбыт продуктов для прикорма не должен подрыватьисключительное и долговременное грудное вскармливание.

Эти резолюции имеют такой же статус, как и Свод правил, идолжны толковаться как один документ.

Страны - члены Европейского союза и страны, собирающиесявступить в Союз, должны согласовать свое национальноезаконодательство с законодательством Союза, включаядирективу Европейской комиссии “О детских питательныхсмесях и смесях для грудных детей более старшего возраста”(76). В директивах даются инструкции странам о преобразованииих положений в национальное законодательство, но этиинструкции не всегда носят абсолютный характер, оставляя загосударствами определенную свободу в принятии решений. Посравнению со Сводом правил европейская директива содержитменее жесткие требования в отношении маркировки продуктов.Она распространяется только на детские питательные смеси исмеси для грудных детей более старшего возраста, а не назаменители грудного молока, бутылочки и соски, и допускаетнекоторые формы рекламно-пропагандистской деятельности,такие, как рекламирование в специальных публикациях по уходуза грудными детьми и научных изданиях. Поэтому некоторыестраны, готовящиеся вступить в ЕС, опасаются того, чтопринятие более строгих положений Свода правил поставит подугрозу их будущее членство в Европейском союзе. Впрочем, хотяевропейская директива и содержит обязательные формулировки,она позволяет государствам-членам принимать болееограничительные положения в отношении рекламы, иположительные примеры этому имеются в Дании и Люксембурге.

Постоянная поддержка грудного вскармливанияЗнания представляют собой только один из ряда факторов,

которые могут повлиять на намерения матери кормить ребенка

190 ГЛАВА 7

грудью, и сами по себе они могут и не возыметь большогодействия. На тех, кто еще не принял решения или находится внерешительности, может повлиять информация о выгодах груд-ного вскармливания, но действенным средством влияния можеттакже быть и растущая поддержка обществом, которая можетдать возможность женщинам принять решение кормить грудьюи выполнить свое решение.

Постоянную поддержку по сохранению грудного вскармливанияможно оказывать разными путями. Традиционно в большинствеобществ помощь, в которой нуждается женщина, оказывают ейчлены ее семьи и ближайшее окружение, хотя не всегда действия иметоды здесь оптимальны. Но во многих странах у женщин вообщенет положительных примеров для подражания, на которых онимогли бы научиться навыкам грудного вскармливания. По меретого как жизнь общества меняется, в частности, вследствиеурбанизации, все более важной становится поддержка со стороныработников здравоохранения или от подруг – таких же матерей, атакже от отца ребенка. Данные свидетельствуют о том, что полноегрудное вскармливание в течение рекомендуемого периоданеуклонно ассоциируется с поддержкой и одобрением со сторонымужчины-партнера и матери (77).

Вот почему важное значение имеют объединенияпрофессиональных специалистов и групп матерей, находящихсяв одинаковом положении, и эти объединения следует развивать,чтобы обеспечить поддержку, защиту и пропаганду грудноговскармливания. Есть настоятельная необходимость в том, чтобыпривлечь потенциал групп местного населения и консультантов,поскольку они в большей степени, чем официальные службыздравоохранения, могут быть способны оказывать частуюиндивидуальную помощь, в которой нуждаются матери длявыработки у них уверенности и для преодоления трудностей. Повсей Западной Европе действуют чрезвычайно активные сетиподдержки матерей, организованные самими матерями,некоторые из которых распространяются теперь и на ВосточнуюЕвропу. Руководителям, определяющим политику, следуетопределить потенциальные системы поддержки среди населения,такие, как церковь и местные общественные организации, ипревратить их в центры координации деятельности материнскихгрупп поддержки. Кроме того, для достижения целей,поставленных в Инночентийской декларации (66), государства


должны разработать национальную политику грудноговскармливания, включая законодательство по защите правработающих женщин на грудное вскармливание. Этозаконодательство должно охватывать такие вопросы, как отпускпо рождению и уходу за ребенком, а также пути создания дляженщины более благоприятных условий для грудноговскармливания на работе, например, предоставлениевозможности оставлять ребенка в яслях и иметь достаточнодлинные перерывы для кормления и ухода за ребенком.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ГРУДНОМУ ВСКАРМЛИВАНИЮ

Абсолютных противопоказаний к грудному вскармливаниюмало, хотя в прошлом таких противопоказаний приводилосьмножество. В литературе, опубликованной в бывшем СоветскомСоюзе, к ним относились почечная недостаточность, сердечнаянедостаточность, рак, психиатрические заболевания,тиреотоксикоз, острая вирусная и бактериальная инфекция,высокая температура неизвестного происхождения игемолитическая болезнь новорожденного, однако теперь все этобольше не считается противопоказаниями. Основнымипротивопоказаниями являются инфицирование материнекоторыми вирусами, особенно ВИЧ, и некоторыелекарственные препараты, которые принимаются женщинамив период грудного вскармливания.

ВИЧ-инфекцияВ настоящее время признается, что, если ВИЧ-

инфицированная женщина кормит грудью, есть риск того, что ееребенок будет инфицирован ВИЧ через ее молоко. Поэтомучрезвычайно важно выработать стратегические меры поснижению или устранению этого пути передачи инфекции.

В странах, где имеются в наличии и доступны по ценам детскиепитательные смеси промышленного производства и гдесанитарные условия таковы, что ребенок, находящийся наискусственном вскармливании, не подвергается чрезмерномуриску бактериального заражения, ВИЧ-инфицированнымматерям не рекомендуется кормить грудью. Но во многихстранах, и особенно в странах с высокой распространенностьюВИЧ, ситуация совсем иная, и там необходимо срочно выработатьпрограммно-стратегические меры по решению этой проблемы.

192 ГЛАВА 7

В сентябре 1999 г. ВОЗ, ЮНИСЕФ и Программа ООН поСПИДу (ЮНЭЙДС) опубликовали совместное заявление ополитике в отношении ВИЧ и кормления грудных детей(Приложение 2), в котором принимаются во вниманиеимеющиеся научные данные, подтверждающие передачуинфекции с грудным молоком, и поддерживается свободаВИЧ-инфицированных матерей самим выбирать на основеполной информации методы кормления грудных детей. В1998 г. эти три учреждения выпустили серию методическихрекомендаций (78), предназначенных для того, чтобы помочьруководящим лицам, принимающим решения, определить,какие действия должны быть предприняты в их странах илиобластях. В первую очередь, работники здравоохранениядолжны добиваться, чтобы вырабатываемые программныемеры находились в соответствии с соглашениями о правахчеловека.

В октябре 2000 г. ЮНФПА, ЮНИСЕФ, ВОЗ и ЮНЭЙДСпровели техническую консультацию по передаче ВИЧ от материребенку и высказали следующие рекомендации:

Когда альтернативное питание приемлемо, осуществимо,финансово доступно, надежно обеспечено и безопасно, ВИЧ-инфицированным матерям рекомендуется отказаться от грудноговскармливания.

В иных случаях рекомендуется исключительно грудное вскармли-вание в течение первых месяцев жизни.

В целях минимизации риска передачи ВИЧ грудное вскармливаниеследует прекратить по возможности скорее, с учетом местныхобстоятельств, ситуации, в которой находится женщина, и рисков,связанных с альтернативным питанием (включая, помимо ВИЧ, рискдругих инфекций и недостаточности питания).

Если ВИЧ-инфицированные матери предпочитают невскармливать грудью, начиная с рождения ребенка, или прекратитьгрудное вскармливание на более позднем этапе, им необходимо даватьконкретные рекомендации и оказывать поддержку на протяжении покрайней мере первых двух лет жизни ребенка, с тем чтобы ребенокполучал правильное альтернативное питание. Работа программ должнабыть нацелена на то, чтобы улучшить условия, которые сделаютальтернативное питание более безопасным для ВИЧ-инфицированныхматерей и их семей. (WHO/RHR/01.28)


Заражение окружающей средыУже высказывалась озабоченность по поводу угрозы,

которую создает для грудных детей грудное молоко, зараженноезагрязняющими веществами, находящимися в окружающейсреде. Однако риск постоянного воздействия какого-либохимического вещества через грудное вскармливание долженсопоставляться с риском инфекции или лишением возможностиполучать полноценное питание, который возникает приограничении или прекращении грудного вскармливания (79).Таким образом, несмотря на присутствие в грудном молокеполихлорированных дифенилов, диоксинов и фуранов, все равнонужно поощрять грудное вскармливание и содействовать егораспространению, так как имеются убедительные подтвержденияпользы грудного молока для общего здоровья и развития грудныхдетей (80). Более того, ни в одном крупном исследовании не былопродемонстрировано, что пестициды в тех концентрациях, в которыхони присутствуют в грудном молоке, ведут к неблагоприятнымисходам для здоровья у детей, подвергающихся их воздействиючеред грудное вскармливание (81).

Лекарственные препаратыБольшинство лекарственных препаратов, которые даются

кормящей матери, выделяются в ее молоко. Лекарств вообщеследует избегать, если в них нет необходимости, но существуетлишь несколько лекарств, при приеме которых необходимопрекратить или отложить грудное вскармливание. Среди нихпротивораковые препараты (антиметаболиты) и радиоактивныевещества (таблица 41). Некоторые препараты, такие, какэрготамин, могут быть токсичны для грудного ребенка, другие(такие, как эстрогены) замедляют лактацию, третьи (такие, какфенобарбитон) тормозят сосание. Часто бывает возможноприменять какой-нибудь альтернативный препарат илипродолжать кормление грудью, наблюдая за тем, чтобы у ребенкане возникли возможные побочные эффекты. Кроме того, вполневозможно, что лекарственные препараты, попавшие в грудноемолоко, могут вызывать аллергию у ребенка, даже когдаконцентрации слишком низки, чтобы вызывать фармакологи-ческое действие.

ТуберкулезБольные туберкулезом женщины, решившие кормить ребенка

грудью, должны пройти полный курс химиотерапии.

194 ГЛАВА 7

Кормление грудью Противораковые лекарственныепротивопоказано препараты (антиметаболиты)

Радиоактивные вещества(прекратить кормление грудьювременно)

Продолжать кормление грудьюВозможны побочные эффекты Психотропные препараты иСледить за появлением у ребенка противосудорожные средствасонливости

По возможности, использовать Хлорамфеникол, тетрациклины,альтернативный препарат метронидазол

Антибиотики кинолонового ряда(например, ципрофлаксин)

Следите за появлением Сульфонамиды, дапсону ребенка желтухи Сульфаметоксазол + триметоприм

(котримоксазол)Сульфадоксин + пириметамин(фанзидар)

Использовать альтернативный Эстрогены, включая эстроген-препарат содержащие контрацептивы

Диуретики, содержащие тиазидЭргометрин

Безопасны в обычных дозах: Большинство широкоследите за состоянием ребенка используемых препаратов:

Аналгетики и антипиретики: короткиекурсы лечения парацетамолом,ацетилсалициловой кислотой,ибупрофеном; разовые дозыморфина и петидина

Антибиотики: ампициллин,амоксициллин и другие пенициллины

ЭритромицинПротивотуберкулезные,противолепрозные (см. вышедапсон) препараты

Противомалярийные (кромемефлоквина), противоглистныесредства

Противогрибковые средстваБронходилятаторы (например,сальбутамол), кортикостероиды

Антигистаминные, антацидныепрепараты, противодиабети-ческие средства

Большинство антигипертен-зивных лекарств, дигоксин

Питательные добавки йода,железа, витаминов

Таблица 41. Кормление грудью и медикаментозное лечениематери

Источник: ВОЗ/ЮНИСЕФ (82).


Своевременно и правильно проведенная химиотерапия являетсянаилучшим способом предупреждения передачи ребенкутуберкулезных бацилл. Все противотуберкулезные препаратысовместимы с грудным вскармливанием, и принимающая ихженщина может без всякой опасности кормить своего ребенкагрудью. Исключение составляют женщины с вновь выявленнойактивной туберкулезной инфекцией, которым следуетпорекомендовать прекратить кормление грудью до тех пор, покаони не пройдут по меньшей мере двухнедельный курсхимиотерапии. Ребенок должен пройти профилактикуизониазидом и получить прививку БЦЖ (83).

Гепатит В и СГрудное молоко может содержать поверхностный антиген

гепатита В (HBsAg), и высказывалось мнение о том, чтокормление грудью представляет собой путь возможногопроникновения вируса гепатита В в организм грудных детей.Однако нет никаких подтверждений того, что кормление грудьюувеличивает риск передачи ребенку инфекции (84). Вакцинагепатита В существенно снижает перинатальную передачу иможет полностью устранить риск передачи путем грудноговскармливания. Даже когда в грудном молоке обнаруживалсявирус гепатита С, дети, находящиеся на грудном вскармли-вании, не заражались, и матерям с положительной пробой наРНК вируса гепатита С следует рекомендовать кормитьгрудью (85, 86).

КурениеНикотин может снизить объем вырабатываемого грудного

молока и тормозить его выделение, а также может вызывать уребенка раздражительность и плохой набор массы тела в грудномвозрасте. У курящих женщин ниже уровни циркулирующегопролактина, что может сократить период лактации и уменьшитьпродолжительность лактационной аменореи. Кроме того,концентрации витамина С в молоке курящих матерей обычнобывают ниже, чем в молоке некурящих женщин (87). Следуетпоощрять кормящих грудью матерей к тому, чтобы они бросиликурить или уменьшили курение, но грудное вскармливание всеравно остается лучшим вариантом кормления детей, даже когдакурение продолжается. Содержание вредных веществ в грудноммолоке будет ниже, если мать курит после кормления грудью, ане до него.

196 ГЛАВА 7

АЛЬТЕРНАТИВЫ ГРУДНОМУ ВСКАРМЛИВАНИЮ

Обычно грудное вскармливание является самым лучшимспособом кормления грудных детей. Тем не менее, бываютситуации, когда может оказаться предпочтительнее илинеобходимо заменить грудное молоко какой-нибудьальтернативой. Помимо противопоказаний, кратко описанныхвыше, возникают обстоятельства, когда, несмотря на все усилияпродолжать грудное вскармливание, мать не может под-держивать лактацию на уровне, полностью удовлетворяющемпищевые потребности ребенка. Когда встает вопрос опрекращении грудного вскармливания, риск кормления ребенкачем-либо иным должен быть меньше, чем потенциальные риски,связанные с продолжением грудного вскармливания. Преждечем начать кормить ребенка какой-либо иной пищей, а не грудныммолоком, чрезвычайно важно рассмотреть следующие вопросы:

• Кормление должно в максимально полной степениобеспечивать все пищевые потребности грудного ребенка.Никакой заменитель полностью не воспроизводит содержанияпищевых веществ в грудном молоке.

• Заменители грудного молока не обладают свойствамигрудного молока, которые защищают ребенка от инфекции.Во время приготовления заменители грудного молока могутбыть заражены бактериями, и поэтому очень важно, чтобыпорции для кормления приготавливались и давались ребенку ссоблюдением правил гигиены (см. главу 12). Даже когдаусловия гигиены хорошие, у детей на искусственномвскармливании значительно выше распространенностьжелудочно-кишечной и респираторной инфекции, чем у детей,находящихся на грудном вскармливании.

• Использование заменителей грудного молока обходитсядорого. Исследование, проведенное недавно в СоединенныхШтатах (88), показало, что использование какой-либоальтернативы грудному молоку в течение первого года жизниобходится примерно в 800 долларов. Эти расходы вынужденынести отдельные семьи, они оборачиваются также издержкамии для местного сообщества и сказываются на уровне всегонаселения. Помимо детских питательных смесей, нужноучесть расходы на топливо, воду, медицинскоеобслуживание.


• Женщины, которые не кормят грудью, теряют преимуществалактационной аменореи. Среди населения, где не так легкоиметь доступ к противозачаточным средствам, это можетобернуться короткими интервалами между рождением детейи ухудшением здоровья матери, если у женщин нет легкогодоступа к услугам по планированию семьи вскоре после родов.

• Некормление грудью может повлиять на эмоциональную связьмежду матерью и ребенком, что может привести кнедостаточности стимулирования для ребенка. Необходимопомогать матерям добиваться того, чтобы дети, невскармливаемые грудью, получали столько же внимания,сколько и дети, находящиеся на грудном вскармливании.

Детские питательные смеси промышленногопроизводства

Основой большинства детских питательных смесейпромышленного производства является коровье молоко, аразработаны эти смеси таким образом, чтобы копировать составпищевых веществ грудного молока. Поэтому концентрациибелков и электролитов, таких, как натрий, калий и хлор, ниже,чем в коровьем молоке, тогда как уровни некоторых минералов,прежде всего железа и, в меньшей степени, цинка, выше(таблица 36). Промышленные детские питательные смеси несодержат непищевых биологически активных компонентовгрудного молока (защитных и трофических факторов), акачество содержащихся в них белков и липидов (аминокислотныеи жирнокислотные профили) может не быть оптимальным дляпотребностей грудного ребенка (см. ниже). Тем не менее, детскиепитательные смеси промышленного производства пред-ставляют собой удовлетворительный альтернативный источникпитания для грудных детей в возрасте до 6 месяцев,используемый как единственный. Даже после введения прикормапитательная смесь продолжает играть важную роль вудовлетворении потребностей ребенка в энергии и пищевыхвеществах, а в отсутствии грудного вскармливания она должнабыть главной жидкостью в рационе в первые 9 месяцев, авозможно и дольше.

Детская питательная смесь промышленного производстваобычно выпускается в виде сухого молока, которое разводитсяводой. Необходимо в точности выполнять инструкции по

198 ГЛАВА 7

приготовлению питательной смеси, указанные на банке иликоробке, чтобы смесь была не слишком густой и не слишкомжидкой. При чрезмерной концентрации может возникнутьперегрузка детского организма солями и белком, что может бытьопасным, а чрезмерное разведение водой может привести кнедоеданию. Работники здравоохранения должны уметьпродемонстрировать матерям и членам семьи, как правильноприготовить заменители грудного молока.

Методические рекомендации в отношении состава детскихпитательных смесей были согласованы в Codex Alimentarius иопределяются в соответствии с энергетической плотностьюсмесей, т.е. количеством энергии на 100 мл, причем за стандартберутся продукты с энергетической плотностью 65 ккал/100 мл.Необходимо подчеркнуть, что, когда детская питательная смесьпромышленного производства рекомендуется в качественаилучшей альтернативы грудному вскармливанию,предполагается, что эта смесь удовлетворяет стандартам,продиктованным в Codex Alimentarius (89). Однако в некоторыхстранах вследствие отсутствия или недостаточности мер пообеспечению исполнения национальных нормативовпитательные смеси промышленного производства могут неудовлетворять этим стандартам.

Коровье молоко и молоко других животных

Коровье молоко

Немодицифированное коровье молоко не следует даватьгрудным детям в качестве питья до наступления 9-месячноговозраста. Если грудные дети кормятся детской питательнойсмесью, коровье молоко можно постепенно вводить в их рационпитания в возрасте между 9 и 12 месяцами. Однако если средствапозволяют, может быть лучше продолжать кормить ребенкасмесью до 12 месяцев.

Коровье молоко сильно отличается от грудного молока какпо качеству, так и по количеству пищевых веществ, и не содержиттех трофических и иммунологических факторов, которыеприсутствуют в грудном молоке (таблица 36). Что касаетсяпищевых веществ, цельное коровье молоко содержит большебелков и минералов (кальция, натрия, фосфора, хлора, магния икалия) и меньше углеводов, незаменимых жирных кислот


(линолевой и α-линоленовой кислот) и полиненасыщеннныхжирных кислот с длинной цепью, железа, цинка, витамина С иниацина. В коровьем молоке не только содержится большеобщего белка, но и качество его отличается от грудногомолока, и белки в нем потенциально аллергенны для грудногоребенка.

Детские питательные смеси домашнего приготовления

Иногда для кормления грудных детей используют детскиепитательные смеси на основе коровьего молока или молокадругих животных, таких, как коз и овец. В таких смесях частонедостает многих пищевых веществ, и самое главное – железа,которое присутствует в небольших концентрациях и имеетнизкую биологическую доступность. Детские смеси домашнегоприготовления, если они приготовлены на основенемодифицированного коровьего молока, могут вызыватьжелудочно-кишечное кровотечение (см. главу 6). Давать ихследует только в том случае, когда нет в наличии детскихпитательных смесей промышленного производства. Чем младшегрудной ребенок, тем важнее для него получать детскуюпитательную смесь, а не коровье молоко. Если есть экономическиетрудности, ограничивающие доступность детских питательныхсмесей промышленного производства, приоритет долженотдаваться использованию питательных смесей в первые месяцыпосле рождения, потому что эти месяцы самые важные с точкизрения оптимального питания и развития грудного ребенка. Там,где нет в наличии обогащенных железом детских питательныхсмесей промышленного производства, свежее молоко животныхили сухое молоко следует модифицировать в соответствии сприведенными ниже рецептами, и нужно также давать добавкижелеза. В настоящее время разрабатываются препараты другихмикронутриентов (таких, как цинк, которыми можно посыпатьпищу), и в будущем они могут явиться способом улучшениямикронутриентной плотности детских смесей домашнегоприготовления.

Модифицированное молоко животных

Поскольку в коровьем молоке содержится большерастворенных веществ, чем в грудном молоке, для уменьшенияих концентрации его нужно разбавлять кипяченой водой. Этоотрицательно влияет на энергетическую плотность, поэтомунеобходимо добавлять сахар.

200 ГЛАВА 7

Для детских питательных смесей домашнего приготовленияВОЗ рекомендует следующий рецепт (60):

• Вскипятить 70 мл воды.• Добавить 130 мл кипяченого коровьего или козьего молока,

чтобы получить 200 мл смеси.• Добавить 1 чайную ложку без верха (5 г) сахара.

Этот рецепт можно также использовать, если молокоприготовлено из консервированного цельного сухого молока.Молоко следует приготовить по инструкции, указанной наэтикетке, а затем модифицировать в соответствии сприведенным выше рецептом.

Козье молоко модифицируется таким же образом, как икоровье молоко. Но овечье молоко имеет очень высокоесодержание белков, и поэтому разбавлять его нужно больше.Для модифицирования овечьего молока нужно использоватьследующий рецепт:

• Вскипятить 100 мл воды.• Добавить 100 мл кипяченого овечьего молока, чтобы

получилось 200 мл смеси.• Добавить 1 чайную ложку без верха (5 г) сахара.

Как и в коровьем молоке, в козьем и овечьем молокесодержится мало железа и витамина D, а также мало фолата посравнению с грудным и коровьим молоком. В то время как вкозьем молоке сравнительно мало витамина А, в овечьем молокеего содержится больше, чем в коровьем.

Немодифицированное козье и овечье молоко не следует даватьдетям до 1 года, да и потом можно давать его только при условии,что приняты меры предупреждения недостаточности минералови витаминов наряду с мерами обеспечения микробиологическойбезопасности.

Непригодные заменители грудного молокаНе рекомендуется давать детям до года снятое и полуснятое

молоко. Из снятого молока удален весь жир, а из полуснятого –примерно половина жира, и ни то, ни другое не обеспечивает


растущего грудного ребенка достаточной энергией. Также нерекомендуется подслащенное сгущенное молоко из-за высокогосодержания в нем сахара. Иногда вместо молочных смесей даютфруктовые соки, сахарную воду и разбавленные жидкие кашииз зерновых продуктов, но давать их в качестве альтернативногопитания не рекомендуется вследствие неполноты ихпитательных свойств.

Бутылочки и чашкиКогда детей нельзя кормить непосредственно грудью, одним

из методов кормления грудных детей является использованиебутылочек и сосок. Однако все более популярным становитсякормление из чашки, и оно особенно рекомендуется в районах снизким уровнем гигиены, а также для кормления детей в особыхсостояниях.

И бутылочка, и соска могут быть вредными, так как:

• кормление из бутылочки увеличивает риск поноса (вусловиях низкого уровня гигиены), заболеваний зубов ивоспаления среднего уха, и может изменить динамикуротовой полости;

• кормление из бутылочки увеличивает риск того, что груднойребенок не будет получать достаточного стимулирования ивнимания во время кормлений;

• бутылочки и соски нужно тщательно мыть щеткой, а затемстерилизовать кипячением, что требует времени и расходатоплива;

• часто в бутылочные смеси добавляют подслащенные твердыевещества, что увеличивает риск кариеса зубов, как и практикаобмакивания сосок и пустышек в мед или сахар;

• бутылочки могут вызывать “путаницу сосков”, что можетповредить частоте и интенсивности кормления грудью.

Альтернативным методом кормления грудных детей,которые не могут кормиться грудью, является кормление изчашки. Этот метод особенно рекомендуется для детей, которыедолжны начать кормиться грудью позже, и в ситуациях, когдазатруднена гигиеническая обработка бутылочек и сосок.Правильное кормление из чашки позволяет ребенкурегулировать поступление пищи; не нужно “лить” молоко в ротребенка.

202 ГЛАВА 7

Доводы в пользу кормления из чашки:

• меньше риска неправильного прикладывания к груди;• ребенок при кормлении пользуется языком;• кормление из чашки ведет сам ребенок, распределяя прием

пищи по времени и по количеству;• чашки безопаснее бутылочек, так как их легче мыть мылом и

водой;• чашки меньше, чем бутылочки, носят с собой, поэтому меньше

возможности для размножения бактерий;• для кормления из чашки нужно, чтобы мать или другое лицо,

ухаживающее за ребенком, держала ребенка или имела с нимбольше контакта, благодаря чему создается большепсихологического стимулирования для ребенка, чем прикормлении из бутылочки;

• кормление из чашки лучше, чем кормление из чашки ложкой,потому что кормление ложкой требует больше времени, и матьможет прекратить кормление прежде, чем ребенок насытится.

Кормить ребенка из чашки нужно следующим образом (90):

• Держите ребенка у себя на коленях в сидячем положениивертикально или полувертикально.

• Одной рукой поддерживайте спину и шею ребенка.• Поднесите маленькую чашку с молоком к губам ребенка.• Наклоните чашку так, чтобы молоко едва доходило до губ

ребенка. Чашка легко налегает на нижнюю губу ребенка, акрая касаются наружной части верхней губы ребенка.

• Ребенок оживляется и открывает рот и глаза. Маловесныйребенок начнет брать молоко в рот языком. Доношенныйребенок или ребенок более старшего возраста сосет илиприхлебывает молоко, разливая некоторое количество.

• НЕ ВЛИВАЙТЕ молока в рот ребенку. Просто поднеситечашку к губам ребенка и пусть он сам его пьет.

• Когда дети наедаются, они закрывают рот и отказываютсяесть больше. Грудной ребенок, который не наелся, можетсъесть больше в следующий раз, или же может понадобитьсяувеличить частоту кормлений.

• Не пытайтесь заставить ребенка выпить определенноеколичество. Пусть он сам решает, когда ему хватит есть.

• Измеряйте потребление ребенком пищи за 24 часа, а не послекаждого кормления.


ПустышкиПустышки используются во всем мире, и некоторые

медицинские работники и неспециалисты считают, что онибезвредны или даже необходимы и полезны для развития ребенка(91). Однако, как и в случае сосок, пустышки могут приводить ктому, что уменьшается время сосания груди и тем самымсоздаются помехи для кормления по требованию, что ведет кугнетению выработки грудного молока. Они могут изменитьприкус и повлиять на речевое развитие. Кроме того, пустышкичасто могут быть заражены Candida albicans, и некоторые дети,пользующиеся пустышками, могут заболеть кандидознымстоматитом, который может не поддаваться лечению до тех пор,пока не будет выброшена пустышка. Наконец, пустышки могутповлиять на уход за ребенком, поскольку те, кто ухаживает задетьми, дают их взамен своего времени и внимания. Если жепустышки используются, не следует макать их в сладкую еду,такую, как варенье и мед, так как это грозит развитием кариесазубов (см. главу 11).



2. LAWRENCE, P.B. Breast milk: best source of nutrition for term andpreterm infants. Pediatric clinics of North America, 41: 925–941(1994).


4. O’CONNOR, D.L. Folate status during pregnancy and lactation. In:Allen, L.H. et al., ed. Nutrient regulation during pregnancy, lactationand infant growth. New York, Plenum Press, 1994, pp. 157–172.

5. AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS. Working Group on Breastfeeding.Breastfeeding and the use of human milk. Pediatrics, 100: 1035–1039 (1997).

6. HEINIG, M.J. & DEWEY, K.G. Health advantages of breastfeedingfor infants: a critical review. Nutrition research reviews, 9: 89–110 (1996).

7. HEINIG, M.J. & DEWEY, K.G. Health effects of breastfeeding for mothers:a critical review. Nutrition research reviews, 10: 35–56 (1997).

204 ГЛАВА 7

8. GOLDING, J. Breastfeeding: benefits and hazards. Methodology andsummary of results. Early human development, 49 (Suppl.): S45–S74 (1997).

9. VICTORA, C.G. ET AL. Evidence for protecting by breast-feeding againstinfant deaths from infectious diseases in Brazil. Lancet, 2: 319–322(1987).

10. BRIEND, A. ET AL. Breastfeeding, nutritional state, and child survival inrural Bangladesh. British medical journal, 296: 879–882 (1988).

11. FORSYTH, J.S. The relationship between breast-feeding and infant healthand development. Proceedings of the Nutrition Society, 54: 407–418(1995).

12. WILSON, A.C. ET AL. Relation of infant diet to childhood health: sevenyear follow up of cohort of children in Dundee infant feeding study.British medical journal, 346: 21–25 (1998).

13. CUSHING, A.H. ET AL. Breastfeeding reduces the risk of respiratoryillness in infants. American journal of epidemiology, 147: 863–870(1999).

14. HOWIE, P.W. ET AL. Protective effect of breastfeeding against infection.British medical journal, 300: 11–16 (1990).

15. WEAVER, L.T. ET AL. Human milk IgA concentrations during the firstyear of lactation. Archives of disease in childhood, 78: 235–239(1998).

16. BRIEND, A. & BARI, A. Breastfeeding improves survival, but notnutritional status, of 12–35 month old children in rural Bangladesh.European journal of clinical nutrition, 43: 603–608 (1989).

17. MØLBAK, K. ET AL. Prolonged breastfeeding, diarrhoeal disease, andsurvival of children in Guinea-Bissau. British medical journal,308:1403–1406 (1994).

18. MITRA, A.K. & RABBANI, F. The importance of breastfeeding inminimising mortality and morbidity from diarrhoeal diseases: theBangladesh perspective. Journal of diarrhoeal disease research,13: 1–7 (1995).

19. SCHANLER, R.J. & ATKINSON, S.A. Effects of nutrients in human milk onthe recipient premature infant. Journal of mammary gland biologyand neoplasia, 4: 297–307 (1999).

20. CÉSAR, J.A. ET AL. Impact of breastfeeding on admission for pneumoniaduring postneonatal period in Brazil: nested case-control study. Britishmedical journal, 318: 1316–1320 (1999).

21. TEELE, D.W. ET AL. Greater Boston Otitis Media Study Group.Epidemiology of otitis media during the first seven years of life inchildren in greater Boston: a prospective, cohort study. Journal ofinfectious diseases, 160: 83–94 (1989).


22. DUNCAN, B. ET AL. Exclusive breastfeeding for at least 4 months protectsagainst otitis media. Pediatrics, 91: 867–872 (1993).

23. OWEN, M.J. ET AL. Relation of infant feeding practices, cigarette smokeexposure, and group child care to the onset and duration of otitismedia with effusion in the first two years of life. Journal of pediatrics,123: 702–711 (1993).

24. DEWEY, K.G. ET AL. Differences in morbidity between breast-fed andformula-fed infants. Journal of pediatrics, 126: 696–702 (1995).

25. ANDERSSON, B. ET AL. Inhibition of attachment of Streptococcuspneumoniae and Haemophilus influenzae by human milk and receptoroligosaccharides. Journal of infectious diseases, 153: 232–237(1986).

26. COCHI, S.L. ET AL. Primary invasive Haemophilus influenzae type bdisease: a population-based assessment of risk factors. Journal ofpediatrics, 108: 887–896 (1986).

27. TAKALA, A.K. ET AL. Risk factors of invasive Haemophilus influenzaetype b disease among children in Finland. Journal of pediatrics, 115:694–701 (1989).

28.ARNON, S.S. ET AL. Protective role of human milk against suddendeath from infant botulism. Journal of pediatrics, 100: 568–573(1982).

29. PISACANE, A. ET AL. Breastfeeding and urinary tract infection. Journalof pediatrics, 120: 87–89 (1992).

30. HASSELBALCH, H. ET AL. Decreased thymus size in formula-fed infantscompared with breast-fed infants. Acta paediatrica, 85: 1029–1032(1996).

31. HANSON, L.A. Breastfeeding provides passive and likely long-lastingactive immunity. Annals of allergy, asthma, and immunology, 81:523–533 (1998).

32. GERSTEIN, H.C. Cow’s milk exposure and type I diabetes mellitus.Diabetes care, 17: 13–19 (1994).

33. VERGE, C.F. ET AL. Environmental factors in childhood IDDM. Diabetescare, 17: 1381–1389 (1994).

34. VIRTANEN, S.M. & ARO, A. Dietary factors and the aetiology of diabetes.Annals of medicine, 26: 469–478 (1994).

35. KARJALAINEN, J. ET AL. A bovine albumin peptide as a possible trigger ofinsulin-dependent diabetes mellitus. New England journal ofmedicine, 327: 302–307 (1992).

36. SAUKKONEN, T. ET AL. Children with newly diagnosed IDDM haveincreased levels of antibodies to bovine serum albumin but not toovalbumin. Childhood Diabetes in Finland study group. Diabetescare, 17: 970–976 (1994).

206 ГЛАВА 7

37. LEVY-MARCHAL, C. ET AL. Antibodies against bovine albumin and otherdiabetes markers in French children. Diabetes care, 18: 1089–1094(1995).

38. RIGAS, A. ET AL. Breastfeeding and maternal smoking in the etiology ofCrohn’s disease and ulcerative colitis in childhood. Annals ofepidemiology, 3: 387–392 (1993).

39. DAVIS, M.K. Review of the evidence for an association between infantfeeding and childhood cancer. International journal of cancer, 11(Suppl.): 29–33 (1998).

40. SHU, X.O. ET AL. Breastfeeding and risk of childhood acute leukaemia.Journal of the National Cancer Institute, 91: 1765–1772 (1999).

41. VON KRIES, R. ET AL. Breastfeeding and obesity: cross sectional study.British medical journal, 319: 147–150 (1999).

42. BAHNA, S.L. Breast milk and special formulas in prevention of milkallergy. Advances in experimental medicine and biology, 310: 445–451 (1991).

43. KRAMER, M.S. Does breastfeeding help protect against atopic disease?Biology, methodology, and a golden jubilee of controversy. Journalof pediatrics, 112: 181–190 (1988).

44. KAY, J. ET AL. The prevalence of childhood atopic eczema in a generalpopulation. Journal of the American Academy of Dermatology, 30:35–39 (1994).

45. GOLDING, J. ET AL. Eczema, asthma and allergy. Early human development,49 (Suppl.): S121–S130 (1997).

46. HOFFMAN, H.J. ET AL. Risk factors for SIDS. Results of the NationalInstitute of Child Health and Human Development SIDS CooperativeEpidemiological Study. Annals of the New York Academy of Sciences,533: 13–31 (1988).

47. FORD, R.P.K. ET AL. Breastfeeding and the risk of sudden infant deathsyndrome. International journal of epidemiology, 22: 885–890 (1993).

48. ANDERSON, J.W. ET AL. Breast-feeding and cognitive development: ameta-analysis. American journal of clinical nutrition, 70: 525–535(1999).

49. KENNEL, J.H. & KLAUS, M.H. Early mother-infant contact. Effects onthe mother and the infant. Bulletin of the Menninger Clinic, 43: 69–78(1979).

50. ARMSTRONG, H.C. Breastfeeding as the foundation of care. Food andnutrition bulletin, 16: 299–312 (1995).

51. ZUE, B.P. ET AL. Effect of the interval between pregnancies on perinataloutcomes. New England journal of medicine, 340: 589–594 (1999).

52. Consensus statement. Breastfeeding as a family planning method.Lancet, 2: 1204–1205 (1988).


53. KENNEDY, K.I. & VISNESS, C.M. Contraceptive efficacy of lactationalamenorrhoea. Lancet, 339: 227–229 (1992).

54. LABBOK, M.H ET AL. The Lactational Amenorrhoea Method (LAM): apostpartum introductory family planning method with policy andprogram implications. Advances in contraception, 10: 93–109 (1994).

55. Breastfeeding and child spacing. What health workers need to know.Geneva, World Health Organization,1988 (document WHO/MCH/FP/88.1).

56. DEPARTMENT OF HEALTH, UNITED KINGDOM. Dietary reference values forfood energy and nutrients for the United Kingdom. Report of thePanel on Dietary Reference Values of the Committee on Medical Aspectsof Food Policy. London, H.M. Stationery Office, 1991 (Report onHealth and Social Subjects, No. 41).

57. BROWN, K.H. & DEWEY, K.G. Relationships between maternal nutritionalstatus and milk energy output of women in developing countries. In:Picciano, M.F. & Lönnerdal, B., ed. Mechanisms regulating lactationand infant nutrient utilization. New York, Wiley-Liss, 1992, pp. 77–95.

58. Healthy food and nutrition for women and their families. Trainingcourse and workshop curriculum for health professionals.Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 2000 (documentAMS 5018052).

59. CINDI dietary guide. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe,2000 (document AMS 5018028).

60. Infant feeding in emergencies: a guide for mothers. Copenhagen,WHO Regional Office for Europe, 1997 (document EUR/ICP/LVNG01 02 08).

61. Breastfeeding counselling: training course. Vol. 2. Trainer’s guide.Geneva, World Health Organization, 1993 (document WHO/CDR/93.4).

62. VINTHER, T. & HELSING, E. Breastfeeding: how to support success. Apractical guide for health workers. Copenhagen, WHO RegionalOffice for Europe, 1997 (document EUR/ICP/LVNG 01 02 12).

63. PRENTICE, A. ET AL. Evidence for local feedback control of human milksecretion. Biochemical Society transactions, 17: 122 (1989).

64. WILDE, C.J. ET AL. Breastfeeding: matching supply with demand inhuman lactation. Proceedings of the Nutrition Society, 54: 401–406(1995).

65. DEWEY, K.G. ET AL. WHO Working Group on Infant Growth. Growth ofbreast fed infants deviates from current reference data: a pooledanalysis of US, Canadian, and European data sets. Pediatrics, 96:495–503 (1995).

208 ГЛАВА 7

66. Resolution WHA45.34 of the Forty-fifth World Health Assembly. In:Handbook of resolutions and decisions of the World Health Assemblyand the Executive Board, Vol. 3, 3rd ed. Geneva, World HealthOrganization, 1993, pp.64–66.

67. PRENTICE, A. Breast feeding and the older infant. Acta paediatricascandinavica, 374 (Suppl.): 78–88 (1991).

68. BARONOWSKI, T. ET AL. Social support, social influence, ethnicity and thebreastfeeding decision. Social science and medicine, 17: 1599–1611(1983).

69. LIZARRAGA, J.L. ET AL. Psychosocial and economic factors associatedwith infant feeding intentions of adolescent mothers. Journal ofadolescent health, 13: 676–681 (1992).

70. ENTWISLE, D.R. ET AL. Sociopsychological determinants of women’sbreastfeeding behavior: a replication and extension. American journalof orthopsychiatry, 52: 244–260 (1982).

71. LABBOK, M.H. & SIMON, S.R. A community study of a decade of in-hospital breast-feeding: implications for breast-feeding promotion.American journal of preventive medicine, 4: 62–66 (1988).

72. GIUGLIANI, E.R.J. ET AL. Effect of breastfeeding support from differentsources on mother’s decisions to breastfeed. Journal of humanlactation, 10: 157–161 (1994).

73. Evidence for the ten steps to successful breastfeeding. Geneva, WorldHealth Organization, 1998 (document WHO/CHD/98.9).

74. International Code of Marketing of Breast-milk Substitutes. Geneva,World Health Organization, 1981.

75. Protecting infant health. A health worker’s guide to the InternationalCode of Marketing of Breast-milk Substitutes. Penang, InternationalBaby Food Action Network, 1993.

76. Commission Directive 91/321/EEC on infant formulae and follow-on formulae. Official journal of the European Communities, L 175:35 (1991).

77. PEREZ-ESCAMILLA, R. ET AL. Determinants of lactation performanceacross time in an urban population from Mexico. Social science andmedicine, 37: 1069–1078 (1993).

78. HIV and infant feeding. Geneva, World Health Organization, 1998(documents WHO/FRH/NUT 98.1, 98.2 and 98.3).

79. Principles for evaluating health risks from chemicals during infancyand early childhood: The need for a special approach. Geneva, WorldHealth Organization, 1986 (Environmental Health Criteria, No. 59).

80. GRANDJEAN, P. ET AL., ED. Assessment of health risks in infants associatedwith exposure to PCBs, PCDDs and PCDFs in breast milk. Report ona WHO Working Group. Copenhagen, WHO Regional Office for


Europe, 1988 (document EUR/ICP/CEH 533; Environmental HealthSeries, No. 29).

81. US NATIONAL RESEARCH COUNCIL. Pesticides in the diets of infants andyoung children. Washington, DC, National Academy Press, 1993.

82. Breastfeeding and maternal medication. Geneva, World HealthOrganization, 1995 (document WHO/CDR/95.11).

83. Treatment of tuberculosis: guidelines for national programmes, 2nded. Geneva, World Health Organization, 1997 (document WHO/TB/97.220).

84. DE MARTINO, M. ET AL. Should hepatitis B surface antigen positivemothers breast feed? Archives of disease in childhood, 60: 972–974(1985).

85. SPENCER, J.D. ET AL. Transmission of hepatitis C virus to infants ofhuman immunodeficiency virus-negative intravenous drug-usingmothers: rate of infection and assessment of risk factors fortransmission. Journal of viral hepatology, 4: 395–409 (1997).

86. KAGE, M. ET AL. Hepatitis C virus RNA present in saliva but absent inbreast-milk of the hepatitis C carrier mother. Journal ofgastroenterology and hepatology, 12: 518–521 (1997).

87. ORTEGA, R.M. ET AL. The influence of smoking on vitamin C statusduring the third trimester of pregnancy and on vitamin C levels inmaternal milk. Journal of the American College of Nutrition, 17:379–384 (1998).

88. KOTLOFF, K.L. ET AL. Diarrhoeal morbidity during the first 2 years oflife among HIV-infected infants. Journal of the American MedicalAssociation, 271: 448–452 (1994).

89. JOINT FAO/WHO FOOD STANDARDS PROGRAMME. Recommendedinternational standards for foods for infants and children. Rome,Codex Alimentarius Commission, 1976 (CAC/RS 72/74-1976).

90. Cup feeding. BFHI news. The Baby-Friendly Hospital Initiativenewsletter. New York, United Nations Children’s Fund, May/June1999.

91. VICTORA, C.G. ET AL. Pacifier-use and short breastfeeding duration:cause, consequence or coincidence? Pediatrics, 99: 445–453 (1997).



Своевременное введение правильно подобранных продуктов дляприкорма способствует укреплению здоровья, улучшениюпищевого статуса и физическому развитию грудных детей и детейраннего возраста в период ускоренного роста и поэтому должнонаходиться в центре внимания системы здравоохранения.

В течение всего периода введения прикорма материнскоемолоко должно оставаться главным видом молока,потребляемого грудным ребенком.

Продукты для прикорма следует вводить примерно в возрасте6 месяцев. Некоторым грудным детям продукты для прикормамогут понадобиться и раньше, но не ранее 4-месячного возраста.

Не следует давать немодифицированного коровьего молокадо достижения 9-месячного возраста в качестве питья, но егоможно использовать в малых количествах при приготовлениипищи для прикорма начиная с 6–9 месяцев. С 9–12 месяцев можнопостепенно вводить коровье молоко в рацион питания грудногоребенка и в качестве питья.

Продукты для прикорма с низкой энергетическойплотностью могут ограничить потребление энергии, поэтомусредняя энергетическая плотность обычно должна быть нениже 4,2 кДж (1 ккал)/г. Эта энергетическая плотность зависитот частоты приема пищи и может быть ниже, если пищапринимается чаще. Не следует давать молока с низкимсодержанием жира примерно до двух лет.

Введение прикорма должно представлять собой процессвведения продуктов питания, все более разнообразных по своейконсистенции, вкусу, аромату и внешнему виду, приодновременном продолжении кормления грудью.

Не следует давать в период введения прикорма сильносоленых продуктов, и не нужно в течение этого периодадобавлять в пищу соль.

212 ГЛАВА 8

ЧТО ТАКОЕ ВВЕДЕНИЕ ПРИКОРМА?

Введение прикорма – это кормление грудных детейпродуктами и жидкостями в дополнение к грудному молоку. Пищудля прикорма можно разделить на следующие категории:

• пища переходного периода – это продукты для прикорма,специально предназначенные для удовлетворенияспецифических пищевых или физиологических потребностейгрудного ребенка;

• пища с семейного стола, или домашняя пища – это продуктыдля прикорма, которые даются ребенку раннего возраста икоторые в общих чертах являются теми же продуктами, что ипродукты, потребляемые остальными членами семьи.

В период перехода от исключительно грудного вскармливанияк прекращению кормления грудью грудные дети постепенноприучаются есть домашнюю пищу, пока она полностью не заменитгрудное молоко (см. рис. 1). Дети физически способны потреблятьпродукты с семейного стола к возрасту 1 года, после чего этипродукты больше не нужно модифицировать для удовлетворенияособых потребностей грудного ребенка.

Возраст, в котором вводится пища переходного периода,представляет собой особенно уязвимый период в развитииребенка. Рацион питания претерпевает свое наиболее коренноеизменение – это переход от единственного продукта (грудногомолока), где главным источником энергии является жир, ко всеболее увеличивающемуся разнообразию продуктов, которыетребуются для удовлетворения пищевых потребностей. Этотпереход связан не только с возрастающими и меняющимисяпотребностями в пищевых веществах, но также и с быстрымростом, физиологическим созреванием и развитием ребенка.

Плохое питание и неправильные принципы и методыкормления в этот критический период могут увеличить рискнарушений физического развития (истощения и остановки роста)и недостаточности питательных веществ, особенно железа, имогут иметь долговременные отрицательные последствия дляздоровья и умственного развития. Поэтому к числу наиболееэффективных с точки зрения затрат мероприятий, которые могутосуществлять и поддерживать медицинские работники,

ВВЕДЕНИЕ ПРИКОРМА 213

относятся алиментарные вмешательства и улучшение принципови методов кормления, направленные на грудных детей.

ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ И СОЗРЕВАНИЕ

Способность потреблять “твердую” пищу требует созреваниянервно-мышечной, пищеварительной, почечной и защитной систем.

Нервно-мышечная координацияНа сроки введения “твердой” пищи и на способность грудных

детей потреблять ее влияет созревание нервно-мышечнойкоординации. Многие пищевые рефлексы, проявляющиеся наразных стадиях развития, либо облегчают, либо затрудняютвведение разных видов пищи. Например, при рождении грудноевскармливание облегчается благодаря и рефлексу захватываниягруди, и механизму сосания и глотания (1, 2), но введению твердойпищи может мешать рвотный рефлекс.

До 4 месяцев у грудных детей еще нет нервно-мышечнойкоординации для того, чтобы сформировать пищевой комок,переправить его в ротовую часть глотки и проглотить. Еще неразвиты управление движениями головы и опора позвоночника,и поэтому грудным детям трудно сохранять положение дляуспешного поглощения и проглатывания полутвердой пищи.Примерно в 5 месяцев дети начинают подносить ко рту предметы,и развитие в это время “рефлекса жевания” позволяетпотреблять некоторые твердые продукты независимо отпоявления зубов. К возрасту примерно 8 месяцев большинстводетей могут сидеть без поддержки, появляются первые зубы, иони обладают достаточной гибкостью языка, чтобыпроглатывать более твердые комки пищи. Вскоре после этого угрудных детей вырабатываются навыки манипулирования длясамостоятельного кормления, питья из чашки, держа ее двумяруками, и они могут есть пищу с семейного стола. Очень важнопоощрять детей к тому, чтобы они на соответствующих этапахвырабатывали навыки приема пищи, такие, как жевание иподнесение предметов ко рту. Если эти навыки не будутприобретены вовремя, позже могут возникнуть проблемыповедения и кормления.

Некоторые из этих рефлексов и возрастных навыковвнутриротовых движений перечислены в таблице 42 вместе с

214 ГЛАВА 8

Возраст Сложившиеся Типы продуктов, Примеры(месяцев) рефлексы/ которые можно продуктов

навыки употреблятьа

0–6 Сосание/сосание Жидкости Грудное молокогруди и глотание

4–7 Появление Пища в виде пюре Овощныепервых (например,жевательных морковное) илидвижений. фруктовые

Растет сила (например,сосания. банановое)

Перемещение пюре; картофель-рвотного ное пюре;рефлекса от зерновыесередины к без клейковинызадней трети (например, рис);языка хорошо проварен-

ные и размятыепечень и мясо

7–12 Очищение ложки Растертые или Хорошо проваренныегубами рубленые блюда прокрученные на

Кусание и и продукты, мясорубке печень ижевание которые можно мясо; растертые

Боковые есть руками вареные овощи идвижения фрукты; рубленыеязыка и пере- сырые фрукты имещение пищи овощи (например,к зубам банан, дыня,

помидор); зерновые(например, пшеница,овес) и хлеб

12–24 Вращательные Пища сжевательные семейногодвижения стола

Стабильностьчелюстей

Таблица 42. Развитие нервной системы грудных детей идетей раннего возраста и ее значение для того, какие типыпродуктов можно употреблять в различные возрастныепериоды

а Указаны виды пищи, которые ребенок может успешно употребить ипроглотить; это не обязательно означает сроки введения этой пищи.

Источники: Stevenson & Allaire (2); Milla (3).


возможными типами продуктов, которые можно, благодаря этимрефлексам и навыкам, употреблять без опаски. Продукты,перечисленные в таблице 42, являются примерами, и это неединственные продукты, которые можно вводить в рационпитания на различных описанных здесь этапах развития. Болеетого, между типами продуктов и развитием нервной системынет никакой жесткой зависимости; просто ребенок физическиболее способен обращаться с данным продуктом на данном этаперазвития.

Пищеварение и всасываниеУ грудных детей секреция желудочных, кишечных и

панкреатических пищеварительных ферментов не развита так,как у взрослых. Тем не менее, грудной ребенок способенполностью и эффективно переваривать и всасывать пищевыевещества, содержащиеся в грудном молоке, а в грудном молокесодержатся ферменты, которые способствуют гидролизу жиров,углеводов и белков в кишечнике. Аналогичным образом, в раннемгрудном возрасте секреции солей желчных кислот лишь едвахватает для образования мицеллы, а эффективность всасыванияжира ниже, чем у детей более старшего возраста и взрослых.Эту недостаточность может отчасти компенсироватьприсутствующая в грудном молоке, но отсутствующая в детскихпитательных смесях промышленного производства липаза,стимулируемая солями желчной кислоты. Примерно к 4 месяцамжелудочная кислота помогает желудочному пепсину полностьюпереваривать белок.

Хотя панкреатическая амилаза начинает вносить полноцен-ный вклад в переваривание крахмалов только в конце первогогода, большинство прошедших тепловую обработку крахмаловперевариваются и всасываются почти полностью (4). Даже впервый месяц жизни толстая кишка играет жизненно важнуюроль в окончательном переваривании тех пищевых веществ,которые не полностью всасываются в тонкой кишке.Микрофлора толстой кишки изменяется с возрастом и взависимости от того, вскармливается ли ребенок грудью илиискусственно. Микрофлора ферментирует непереваренныеуглеводы и способные к сбраживанию пищевые волокна,превращая их в жирные кислоты с короткой цепью, которыевсасываются в толстой кишке, благодаря чему обеспечиваетсямаксимальная утилизация энергии из углеводов. Этот процесс,

216 ГЛАВА 8

известный как “извлечение энергии из толстой кишки”, можетдавать до 10% усвоенной энергии.

К тому времени, когда примерно в возрасте 6 месяцев в рационребенка вводится адаптированная пища с семейного стола,пищеварительная система уже достаточно созрела дляэффективного переваривания крахмала, белков и жиров,содержащихся в немолочной пище. Тем не менее, вместимостьжелудка у грудных детей невелика (около 30 мл/кг массы тела).Таким образом, если пища слишком объемна и имеет низкуюэнергетическую плотность, грудные дети иногда бываютнеспособны потребить ее в достаточном количестве, чтобыудовлетворить свои потребности в энергии и пищевыхвеществах. Поэтому продукты для прикорма должны иметьвысокую плотность энергии и микронутриентов, и давать ихнужно маленькими количествами и часто.

Почечная функцияНагрузка растворенных веществ на почки означает

суммарное количество растворенных веществ, которое должнобыть выведено почками. В основном она включаетнетрансформируемые в ходе обмена веществ пищевыекомпоненты, главным образом, электролиты натрий, хлор, калийи фосфор, которые были поглощены сверх потребностейорганизма, и конечные продукты обмена веществ, наиболееважными из которых являются азотные соединения,образовавшиеся в результате пищеварения и метаболизмабелков.

Потенциальная нагрузка растворенных веществ напочки означает растворенные вещества пищевого иэндогенного происхождения, которые необходимо будетвывести с мочой, если они не будут использованы в синтезеновой ткани или выведены непочечными путями. Онаопределяется как сумма четырех электролитов (натрия,хлора, калия и фосфора) плюс растворенные вещества,полученные в результате белкового обмена, на долю которыхобычно приходится свыше 50% потенциальной нагрузкирастворенных веществ на почки. В таблице 43 показанызначительные различия в потенциальной нагрузкерастворенных веществ на почки, которую дают различныевиды молока и детские питательные смеси.


Молоко и питательная смесь Потенциальная нагрузкарастворенных

веществ на почки(мосмоль/литр)

Зрелое материнское молоко 93Детская питательная смесьпромышленного производства 135

Смесь на сгущенном молоке 260Цельное коровье молоко 308

Таблица 43. Потенциальная нагрузка растворенных веществна почки, которую дают различные виды молока и детскихпитательных смесей

Источник: Fomon (5).

Новорожденный ребенок имеет слишком ограниченнуюпропускную способность почек, чтобы справляться с высокойнагрузкой растворенных веществ и одновременно сохранятьжидкости. Осмолярность материнского молока соответствуетвозможностям организма ребенка, поэтому беспокойство поповоду чрезмерной нагрузки растворенных веществ на почкикасается прежде всего детей, которые не кормятся грудью,особенно детей, которых кормят немодифицированным коровьиммолоком. Особенно оправдано это беспокойство в период болезни.Примерно к 4 месяцам почечная функция становится значительноболее зрелой, и грудные дети способны лучше сохранять воду исправляться с более высокими концентрациями растворенныхвеществ. Таким образом, рекомендации в отношении введенияприкорма обычно не требуют того, чтобы их изменяли дляприведения в соответствие со стадией развития почечнойсистемы.

Защитная системаЖизненно важным механизмом защиты является развитие и

поддержание эффективного барьера слизистой оболочки вкишечнике. У новорожденного барьер слизистой оболочкинезрелый, вследствие чего он не защищен от поврежденияэнтеропатогенными микроорганизмами и чувствителен кдействию некоторых антигенов, содержащихся в пище. Грудноемолоко содержит большой набор факторов, которых нет в детскихпитательных смесях промышленного производства и которые

218 ГЛАВА 8

стимулируют развитие активных защитных механизмов ипомогают подготовить желудочно-кишечный тракт кпоглощению пищи переходного периода. К числу неим-мунологических защитных механизмов, помогающих защититьповерхность кишечника от микроорганизмов, токсинов иантигенов, относятся желудочная кислотность, слизистаяоболочка, кишечные секреты и перистальтика.

Относительно слабые защитные механизмы пищеваритель-ного тракта грудного ребенка в раннем возрасте, а такжепониженная желудочная кислотность увеличивают рискповреждения слизистой оболочки чужеродной пищей имикробиологическими белками, которые могут вызывать прямоетоксическое или иммунологически опосредованное повреждение.Некоторые продукты содержат белки, которые являютсяпотенциальными антигенами: это соевый белок, клейковина(присутствующая в некоторых зерновых продуктах), белки вкоровьем молоке, яйце и рыбе, которые ассоциируют сэнтеропатией. Поэтому представляется разумным избегатьвведения этих продуктов до наступления 6-месячного возраста,особенно когда в семейном анамнезе фигурирует пищеваяаллергия.

ДЛЯ ЧЕГО НУЖНА ПИЩА ДЛЯ ПРИКОРМА?

По мере того, как ребенок растет и становится болееактивным, для полного удовлетворения его пищевых ифизиологических потребностей одного грудного молоканедостаточно. Для компенсации разницы между количествомэнергии, железа и других незаменимых питательных веществ,которое обеспечивается за счет исключительно грудноговскармливания, и суммарными алиментарными потребностямигрудного ребенка нужна адаптированная семейная пища (пищапереходного периода). С возрастом эта разница увеличиваетсяи требует все большего вклада другой пищи, помимо грудногомолока, в поступление энергии и пищевых веществ, особенножелеза. Пища для прикорма также играет важную роль вразвитии нервно-мышечной координации.

Грудные дети не обладают физиологической зрелостью длятого, чтобы перейти от исключительно грудного вскармливанияпрямо к пище с семейного стола. Поэтому для преодоления этого


разрыва между потребностями и возможностями нужныспециально адаптированные семейные продукты (пищапереходного периода), причем необходимость в них сохраняетсяпримерно до 1 года, пока ребенок не станет достаточно зрелымдля потребления обычной домашней еды. При введении пищипереходного периода ребенок также сталкивается сразнообразными структурами и консистенциями, а этоспособствует развитию жизненно важных двигательныхнавыков, таких, как жевание.

КОГДА СЛЕДУЕТ ВВОДИТЬ ПРИКОРМ?

Оптимальный возраст введения пищи переходного периодаможно определить путем сравнения преимуществ и недостатковразличных сроков.

Следует оценить, в какой степени грудное молоко можетобеспечить достаточное количество энергии и пищевых веществдля поддержания роста и предупреждения дефицитов, а такжекаков риск заболеваемости, особенно инфекционными иаллергическими болезнями, от потребления зараженныхпродуктов питания и “чужеродных” пищевых белков. К другимважным соображениям относятся физиологическое развитие изрелость, различные показатели развития, которые указываютна готовность грудного ребенка принимать пищу, и факторы,связанные с матерью, такие, как пищевой статус, влияниеуменьшения сосания груди на фертильность матери и ееспособность ухаживать за ребенком, а также существующиепринципы и методы ухода за детьми раннего возраста (глава 9).

Слишком раннее начало введения прикорма имеет своиопасности, потому что:

• грудное молоко может быть вытеснено пищей для прикорма,и это приведет к уменьшению выработки грудного молока, азначит и к риску недостаточного потребления ребенкомэнергии и пищевых веществ;

• грудные дети подвергаются воздействию болезнетворныхмикробов, присутствующих в продуктах питания и жидкостях,которые могут быть заражены, и тем самым увеличиваютриск диспептических заболеваний и, следовательно,недостаточности питания;

220 ГЛАВА 8

• угроза диспептических заболеваний и пищевых аллергийувеличивается вследствие незрелости кишечника, и из-заэтого возрастает риск недостаточности питания;

• к матерям быстрее возвращается фертильность, так какснижение сосания груди уменьшает период, в течениекоторого подавляется овуляция.

Проблемы возникают также и в том случае, когда прикормвводится слишком поздно, потому что:

• недостаточное поступление энергии и пищевых веществ отодного грудного молока может привести к задержке роста инедостаточности питания;

• вследствие неспособности грудного молока удовлетворятьпотребности ребенка могут развиться дефицитымикронутриентов, особенно железа и цинка;

• может быть не обеспечено оптимальное развитие двигатель-ных навыков, таких, как жевание, и положительное восприятиеребенком нового вкуса и структуры пищи.

Поэтому вводить прикорм нужно в свое время, насоответствующих этапах развития.

Сохраняется много разногласий по поводу того, когда именноначинать введение прикорма. И хотя все согласны, чтооптимальный возраст является индивидуальным для каждогоконкретного ребенка, вопрос о том, рекомендовать ли введениеприкорма в возрасте “от 4 до 6 месяцев” или “примерно в6 месяцев”, остается открытым. Следует пояснить, что“6 месяцев” определяется как конец первых шести месяцевжизни ребенка, когда ему исполняется 26 недель, а не началошестого месяца, т.е. 21–22 недели. Точно так же “4 месяца”относится к концу, а не к началу четвертого месяца жизни.Существует практически всеобщее согласие в том, что неследует начинать введение прикорма до наступления возраста4 месяцев и задерживать его до возраста старше 6 месяцев. Врезолюциях Всемирной ассамблеи здравоохранения 1990 и1992 гг. рекомендуется “4–6 месяцев”, тогда как в резолюции1994 г. рекомендация гласит “примерно в 6 месяцев”. В несколькихболее поздних публикациях ВОЗ и ЮНИСЕФ используются обеформулировки. В обзоре ВОЗ (Lutter, 6) был сделан вывод отом, что научное обоснование рекомендации срока 4–6 месяцев


достаточных документальных подтверждений не имеет. Вопубликованном недавно докладе ВОЗ/ЮНИСЕФ о введенииприкорма в развивающихся странах (7) авторы рекомендоваликормить доношенных детей исключительно грудью примернодо возраста 6 месяцев.

Во многих рекомендациях в промышленно развитых странахиспользуют период 4–6 месяцев. Тем не менее, в опубликованныхнедавно в Нидерландах официальных рекомендациях (8) говорится,что детям, находящимся на грудном вскармливании и имеющимдостаточные показатели роста, с алиментарной точки зрения ненужно давать никакого прикорма до примерно 6 месяцев. Если жеродители решают начать прикорм раньше, это вполне допустимопри условии, что ребенку исполнилось не менее 4 месяцев. Крометого, в заявлении Американской академии педиатрии (9)рекомендуется возраст “примерно 6 месяцев”, и то же самое принялиразличные государства-члены Европейского региона ВОЗ, когдаадаптировали и реализовывали учебные программы “Комплексноеведение детских болезней” (IMCI) для медицинских работников(см. Приложение 3).

Когда принимается решение о том, следует ли указывать врекомендациях срок 4–6 месяцев или примерно 6 месяцев,необходимо оценить, как это истолковывают родители илимедицинские работники. Медицинские работники могутнеправильно истолковать рекомендацию и будут поощрять введениеприкорма к 4 месяцам, просто “на всякий случай”. В результатеродители могут подумать, что их дети должны есть пищу дляприкорма к моменту достижения 4-месячного возраста и поэтомуначнут вводить “новые вкусы” пищи до 4 месяцев (7). Поэтомунациональным органам следует оценивать, как интерпретируютсяих рекомендации родителями и медицинскими работниками.

В странах с переходной экономикой имеются данные оповышенном риске инфекционных заболеваний при введенииприкорма до 6 месяцев и о том, что введение прикорма до этоговозраста не улучшает темпов увеличения массы и длины теларебенка (10, 11). Более того, исключительно грудноевскармливание в течение первых примерно 6 месяцев даетпреимущества для здоровья. В неблагоприятных условияхокружающей среды, даже если с введением прикорма немногоувеличится поступление энергии, расход энергии в ответ на

222 ГЛАВА 8

повышение заболеваемости, связанный с введением продуктови жидкостей помимо грудного молока (что особенно вероятно внегигиеничных окружающих условиях), приводит в итоге к тому,что нет никакой чистой выгоды с точки зрения баланса энергии.Что касается питательных веществ, то потенциальные выгодыот введения прикорма будут, скорее всего, сведены на нетпотерями в результате повышения заболеваемости и снижениябиологической доступности питательных веществ,содержащихся в грудном молоке, когда одновременно с грудныммолоком даются дополнительные продукты питания. В условияхкогда вызывает озабоченность дефицит питательных веществу грудных детей до 6 месяцев, более действенным и менеерискованным путем предотвращения недостаточностипитательных веществ у матери и у ребенка может статьулучшение питания матери. Оптимальное питание матери вовремя беременности и кормления грудью не только гарантируетвысокое качество молока для ребенка, но и повышает домаксимального уровня способность матери ухаживать за своимребенком.

Для Европейского региона ВОЗ рекомендация состоит в том,что грудные дети должны находиться на исключительно грудномвскармливании начиная с рождения до примерно 6 месяцев и неменее, чем в течение первых 4 месяцев жизни. Некоторым детямможет понадобиться прикорм раньше 6 месяцев, но вводить егодо 4 месяцев не следует. На необходимость введения прикормадо 6 месяцев указывает то, что ребенок в отсутствие явнойболезни недостаточно прибавляет в весе (что определяется наосновании двух-трех оценок подряд) (см. главу 10) или выглядитголодным после неограниченного кормления грудью. Следуетобращать внимание на использование правильных картнормативных показателей физического развития, принимая вовнимание то, что дети, вскармливаемые грудью, имеют не такиетемпы физического развития, как те дети, на которых основанынормативные величины Национального центра медицинскойстатистики США (12). Тем не менее, начиная вводить прикормдо 6 месяцев, нужно учитывать и другие факторы, такие, какмасса тела и внутриутробный возраст при рождении,клиническое состояние и общий статус физического развития ипищевой статус ребенка. В результате исследования,проведенного в Гондурасе (13), было установлено, что кормлениедетей, находящихся на грудном вскармливании, с массой тела при


рождении от 1500 до 2500 г бесплатными высококачественнымипродуктами для прикорма начиная с 4-месячного возраста не давалоникаких преимуществ для физического развития. Эти результатыподтверждают правильность рекомендации кормить детейисключительно грудью в течение примерно 6 месяцев даже длямаловесных детей.

СОСТАВ ПРОДУКТОВ ДЛЯ ПРИКОРМА

В главе 3 были даны оценки средних величин энергии, которыетребовалось получить от продуктов для прикорма в разномвозрасте. Было рассмотрено влияние разных уровнейпотребления грудного молока и разных величин энергетическойплотности продуктов для прикорма на частоту приема пищи,которая требуется для удовлетворения потребностей в энергии,с учетом ограничений в объеме пищи, диктуемых вместимостьюжелудка. В следующем разделе эти вопросы поднимаются вновьи рассматриваются более подробно. Анализируются физическиесвойства крахмала с точки зрения густоты основной еды,даваемой в качестве прикорма. На этом основании предлагаютсявозможные изменения в приготовлении основной еды, чтодолжно помочь получить такую пищу, которая не будет нислишком густой для потребления грудным ребенком, ни такойжидкой, что у нее будет снижена плотность энергии ипитательных веществ. Далее рассматриваются способыулучшения плотности питательных веществ в основной еде засчет добавления других продуктов для прикорма, а также другиефакторы, влияющие на количество потребляемой пищи (такие,как вкус и аромат) и на количество каждого фактическиусваиваемого питательного вещества (биологическаядоступность и пищевая плотность).

Энергетическая плотность и вязкостьОсновными факторами, влияющими на то, в какой степени

грудной ребенок может удовлетворить свои потребности вэнергии и питательных веществах, являются консистенция иэнергетическая плотность (количество энергии на единицуобъема) пищи для прикорма и частота кормления. Главнымисточником энергии часто является крахмал, но при нагреваниис водой крахмальные зерна клейстеризуются и образуютобъемистую, густую (вязкую) кашу. Из-за этих физическихсвойств грудным детям трудно проглотить и переварить такую

224 ГЛАВА 8

кашу. Кроме того, низкая калорийность и пищевая плотностьозначает, что для удовлетворения потребностей грудногоребенка ему нужно съесть большие объемы пищи. Обычно этоневозможно из-за ограниченной вместимости желудка грудногоребенка и ограниченного числа приемов пищи в день. Разбавлениегустой каши для того, чтобы ее было легче проглотить, ещебольше снижает ее энергетическую плотность. Традиционнопища для прикорма имеет низкую энергетическую плотность инизкое содержание белков, и хотя ее жидкая консистенцияоблегчает ее потребление, объемы, необходимые дляудовлетворения потребности ребенка в энергии и пищевыхвеществах, часто превышают максимальный объем, которыйможет проглотить грудной ребенок. Добавление небольшогоколичества растительного масла может сделать еду мягче илегче для потребления даже в холодном виде. Однако добавлениебольшого количества сахара или свиного жира хотя и повыситэнергетическую плотность, но увеличит вязкость (густоту) ипоэтому сделает пищу слишком тяжелой для потребления вбольших количествах.

Таким образом, пища для прикорма должна быть богатойэнергией, белками и микронутриентами и иметь консистенцию,которая позволяет легко потреблять ее. В некоторых странахразвивающегося мира эту проблему решают путем добавленияв густую кашу муки, богатой амилазой, что уменьшает вязкостькаши, не снижая содержания в ней энергии и пищевых веществ(14). Богатую амилазой муку получают путем проращиваниязерен хлебных злаков, что ведет к активации ферментов амилазы,которые затем расщепляют крахмал на сахара (мальтозу,мальтодекстрины и глюкозу). Когда крахмал расщепляется, онутрачивает свою способность впитывать воду и разбухать, ипоэтому каша из богатой амилазой муки из проросших зеренимеет высокую энергетическую плотность, сохраняяполужидкую консистенцию, но повышенную осмолярность.Приготовление таких сортов муки требует времени иутомительного труда, но их можно приготавливать в большихколичествах и добавлять понемногу для разжижения каши помере необходимости (15). Их можно также производить впромышленных масштабах при низких затратах.

Крахмалсодержащие продукты питания также можноулучшить путем смешивания с другими продуктами, но при этом


чрезвычайно важно знать действие таких добавлений не толькона вязкость пищи, но и на плотность белков и питательныхмикроэлементов в пище. Например, хотя добавление животныхжиров, растительного масла или маргарина повышаетэнергетическую плотность, оно отрицательно влияет наплотность белков и микронутриентов. Поэтому крах-малсодержащие продукты необходимо обогащать такимипродуктами, которые повышают содержание в них энергии,белков и питательных микроэлементов. Этого можно достичьдобавлением молока (грудного молока, детских питательныхсмесей промышленного производства или небольших количествкоровьего молока или кисломолочных продуктов), что улучшаеткачество белков и повышает плотность основных питательныхвеществ.

Пищевая плотность и биологическая доступностьКоличество доступных для обеспечения физического и

психического развития грудного ребенка питательных веществзависит как от их количества в грудном молоке и пищепереходного периода, так и от их биологической доступности.Биологическая доступность определяется как всасываемостьпитательных веществ и их наличие для использования в целяхобмена веществ, тогда как плотность питательных веществ –это количество того или иного пищевого вещества на единицуэнергии, например, 100 кДж, или на единицу веса, например, 100 г.

Между продуктами животного и растительного проис-хождения существуют большие различия в плотностипитательных веществ и биологической доступности питательныхмикроэлементов. Продукты животного происхождения наединицу энергии обычно содержат больше некоторых пищевыхвеществ, таких, как витамины А, D и Е, рибофлавин, витамин В

12,кальций и цинк. Содержание железа в некоторых продуктахживотного происхождения (таких, как печень, мясо, рыба и птица)высоко, тогда как в других продуктах (молоко и молочныепродукты) низко. Напротив, плотность тиамина, витамина В6,фолиевой кислоты и витамина С обычно выше в растительныхпродуктах, а некоторые из них, такие как бобовые и кукуруза,содержат также значительные количества железа. В целом жебиологическая доступность минералов, содержащихся врастительных продуктах, хуже по сравнению с минералами,содержащимися в продуктах животного происхождения.

226 ГЛАВА 8

К числу питательных микроэлементов, обладающих низкойбиологической доступностью в растительных продуктах,относятся железо, цинк, кальций и β-каротин в листовых инекоторых других овощах. Кроме того, всасывание β-каротина,витамина А и других жирорастворимых витаминов затрудняется,когда в рационе питания мало жиров.

Рационы питания с высокой биологической доступностьюпитательных веществ разнообразны и содержат большиеколичества бобовых и продуктов, богатых витамином С, снебольшими количествами мяса, рыбы и птицы. Рационы же снизкой биологической доступностью питательных веществсостоят главным образом из зернопродуктов, бобовых икорнеплодов, с ничтожно малыми количествами мяса, рыбы илипродуктов, богатых витамином С.

Разнообразие, вкус и ароматДля того чтобы обеспечить удовлетворение потребностей

растущих детей в энергии и питательных веществах, им нужнопредлагать широкий ассортимент продуктов с высокой пищевойценностью. Кроме этого, вполне возможно, что, когда детямпредлагается более разнообразный рацион питания, этоулучшает их аппетит. Хотя структура потребления пищи скаждым приемом меняется, дети регулируют свое потреблениеэнергии при последующих приемах пищи таким образом, чтосуммарное суточное потребление энергии обычно остаетсяотносительно постоянным. Тем не менее, величина потребленияэнергии в разные дни также может несколько изменяться.Несмотря на то, что у детей есть свои предпочтения, дети, когдаим дают разные продукты, обычно выбирают некоторый набор,включающий и их любимые продукты, и в итоге получаюталиментарно полный рацион.

На потребление ребенком пищи переходного периода можетвлиять целый ряд органолептических свойств, таких, как вкус,аромат, внешний вид и структура. Вкусовые сосочки языкавоспринимают четыре первичных вкусовых качества: сладкое,горькое, соленое и кислое. Чувствительность ко вкусу помогаетзащититься от съедания вредных веществ, а также можетпомочь в регулировании величины потребления пищи ребенком.Хотя детям не нужно учиться любить сладкую или соленую пищу,существуют достаточно убедительные подтверждения того, что


на предпочтения детей в отношении большинства другихпищевых продуктов большое влияние оказывают познание иопыт (16). Единственным врожденным предпочтением улюдей является предпочтение к сладкому вкусу, и даженоворожденные дети жадно поедают сладкие вещества. Этоможет стать проблемой, так как у детей вырабатываетсяпредпочтение по отношению к частоте воздействия того илииного вкуса. Отказ от всех других продуктов, кроме сладких,ограничит разнообразие потребляемой ребенком пищи ипитательных веществ.

По сравнению с однообразным рационом питания, детисъедают больше, когда они получают разнообразную пищу.Важно, чтобы дети, для которых первоначально незнакомы всепродукты, имели неоднократный доступ к новым продуктам впериод введения прикорма, чтобы у них выработалась здороваясистема положительного восприятия пищи. Было высказанопредположение, что нужно попробовать пищу как минимум8–10 раз, а явное повышение положительного восприятия пищипроисходит после 12–15 раз (17). Таким образом, родителей нужноуспокаивать и говорить, что отказ принять пищу – явлениенормальное. Продукты нужно предлагать по много раз, так какте продукты, от которых ребенок первоначально отказывается,позже нередко принимаются. Если истолковать первоначальныйотказ ребенка как неизменный, этот продукт, вероятно, большене будет предлагаться ребенку, и возможность иметь доступ кновым продуктам и вкусовым ощущениям будет потеряна.

Процесс введения прикорма зависит от того, научился лиребенок получать удовольствие от новой пищи. Дети,находящиеся на грудном вскармливании, могут быстрееположительно воспринять твердую пищу, чем дети, вскарм-ливаемые детскими питательными смесями промышленногопроизводства, поскольку первые привыкли к разным оттенкамвкуса и запаха, передаваемым с материнским молоком (18).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ В ОТНОШЕНИИВВЕДЕНИЯ ПРИКОРМА

Ниже в кратком виде представлены основные этапыперехода рациона питания грудного ребенка от материнскогомолока к пище с семейного стола. Эти этапы образуют

228 ГЛАВА 8

непрерывный процесс, а переход от одного этапа к другомупроходит относительно быстро и плавно. Очень важнораспознавать различия между детьми в их готовности по своемуразвитию к введению прикорма, а значит и признаватьиндивидуальные схемы в темпах введения различных продуктовдля прикорма. Приведенные ниже рекомендации призваныпомочь добиться того, чтобы грудные дети обеспечивалисьдостаточными количествами питательных веществ, чтобыбиологическая доступность и плотность питательных веществбыли максимальными и чтобы стимулировались и развивалисьсоответствующие поведенческие навыки. В главе 9 рас-сматриваются социально-бытовые вопросы и принципы,лежащие в основе успешного введения прикорма.

1 этап

Развитие навыков

Цель на этом начальном этапе состоит в том, чтобы приучитьгрудного ребенка есть с ложки. Первоначально нужно лишь малоеколичество пищи (примерно одна или две чайных ложки), и даватьее нужно на кончике чистой чайной ложки или пальца. Возможно,ребенку понадобится некоторое время, чтобы научитьсяпользоваться губами для снятия пищи с ложки и перемещатьпищу, готовую к проглатыванию, в заднюю часть ротовойполости. Часть пищи может стекать по подбородку,выплевываться. Этого с самого начала следует ожидать, и этоне означает, что ребенку еда не нравится.

Жидкости

Кормление грудью по требованию должно продолжаться с такойже частотой и интенсивностью, как и в период исключительногогрудного вскармливания, и грудное молоко должно оставатьсяглавным источником жидкости, пищевых веществ и энергии. Вэтот период никакие другие жидкости не нужны.

Пища переходного периода

Первой предложенной ребенку пищей должны быть размятыепродукты, состоящие из одного ингредиента, мягкойконсистенции, без добавления сахара соли или острых приправ,таких, как карри-порошок или острый стручковый перец. К числуположительных примеров можно отнести хлебные злаки, кромепшеницы, такие, как сваренный дома и размятый рис,


картофельное пюре, мягкая густая каша из традиционныхзлаковых продуктов (таких, как овес, и пюре из овощей илифруктов). В пюре для размягчения можно добавить грудноемолоко (или детскую питательную смесь).

Частота приема пищи

Научиться навыкам употребления пищи и получениюудовольствия от новых вкусовых ощущений ребенку помогутнебольшие количества пищи для прикорма один-два раза в день.Пищу следует предлагать после кормления грудью, во избежаниезамены грудного молока прикормом.

2 этап


После того как ребенок привык к кормлению ложкой, дляулучшения разнообразия рациона питания и развитиядвигательных навыков можно добавить новые оттенки вкуса иконсистенции (таблица 42). Показателями степени развития,указывающими на то, что грудные дети готовы к более густымпюре, относится их способность сидеть без поддержки ипереносить предметы из одной руки в другую.

Жидкости

Кормление грудью по требованию следует продолжать, игрудное молоко должно оставаться основным источникомжидкостей, пищевых веществ и энергии. Грудной ребенок можетне сохранить той же частоты и интенсивности кормления грудью,что и во время исключительного грудного вскармливания.


Можно вводить хорошо проваренные размятые мясо(особенно печень), бобовые, овощи, фрукты и различныезерновые продукты. Для того чтобы поощрить детей кположительному восприятию новых продуктов, неплохо ввестиновый оттенок вкуса, такой, как мясо, вместе со знакомымлюбимым блюдом, таким, как размятые фрукты или овощи.Аналогичным образом, при введении более комковатой пищиследует смешивать любимую еду ребенка с новой, более грубойпо структуре пищей (например, морковь небольшими, нозаметными кусками). Вместо сладкого следует поощрять прянуюпищу, а в десертах должно быть мало сахара.

230 ГЛАВА 8


Через несколько недель после начала введения прикормагрудной ребенок должен принимать небольшие количествапродуктов, выбранных из широкого разнообразногоассортимента, от двух до трех раз в день.

3 этап


По мере того как дети продолжают развиваться, можновводить пищу с более густой консистенцией и более комковатойструктурой, чтобы помочь им научиться жевать и справляться снебольшими кусочками пищи. С развитием более точныхдвигательных навыков и появлением зубов грудные детиприобретают способность брать маленькие кусочки пищи,переправлять их в рот и жевать; при этом важно поощрятьразвитие таких навыков, давая детям еду, которую можно естьпальцами.

Жидкости

Кормление грудью по требованию должно продолжаться,чтобы обеспечивать постоянное поступление энергии с грудныммолоком. Однако по мере роста ребенка все более важноезначение в удовлетворении растущих пищевых потребностейребенка приобретают энергия и пищевые вещества,поступающие с пищей переходного периода. При приготовлениипищи можно использовать небольшие количества коровьегомолока и других молочных продуктов, а после 9 месяцев вкачестве питья детям, которых больше не кормят грудью, можнодавать немодифицированное коровье молоко. Другие жидкостипомимо грудного молока следует давать в чашке.


Овощи нужно варить до размягчения, а мясо следуетпропускать через мясорубку и затем разминать на крупныечастицы. Еда должна быть разнообразной и содержать фруктыи овощи, бобовые и небольшие количества рыбы, кефира, мяса,печени, яйца или сыра. Во избежание риска отравлениясальмонеллой, очень важно как следует варить яйцо; не следуетиспользовать блюда, содержащие сырые яйца (см. главу 12).При каждом приеме пищи следует предлагать еду, которуюможно есть пальцами, например, поджаренный хлеб, морковь и


грушу. На хлеб следует намазывать умеренные количествамасла или маргарина, тогда как продукты с добавленнымсахаром, такие, как печенье и пирожные, лучше не поощрять.


Каждый день следует предлагать два-три основных приемапищи, а между ними можно давать легкие закуски, такие, какйогурт, немного кефира, размятое сырое или печеное яблоко,намазанный маслом, маргарином или вареньем хлеб. Ко времениэтого этапа грудным детям, которые не кормятся грудью илидетской питательной смесью, будет необходимо питаться неменее пяти раз в день.

4 этап


В последние месяцы периода введения прикорма кормлениеребенка должно сочетаться с самостоятельным приемом пищи.Однако пока грудные дети и дети раннего возраста еще толькоотрабатывают свои навыки кормления, они не могутсамостоятельно кормиться до такой степени, чтобы обеспечитьдостаточное потребление пищи, поэтому лица, ухаживающиеза грудными детьми, по-прежнему играют важную роль вкормлении детей (глава 9).

Жидкости

Грудное молоко продолжает составлять важную частьрациона питания и в предпочтительном варианте должно бытьглавной жидкостью в течение второго года жизни и дажедольше. Начиная с 9 месяцев можно постепенно увеличиватьпотребление свежего коровьего молока и молочных продуктовна его основе.


По мере того как ребенок переходит к более зрелому рационупитания, продукты должны быть рублеными или размятыми, амясо должно быть прокручено на мясорубке. В каждый приемпищи следует включать продукты, которые можно естьпальцами, например, маленькие кубики фруктов, овощей,картофеля, тоста, сыра и мягкого мяса, чтобы приучать ребенкаесть самостоятельно. Следует избегать блюд, приготовленныхтолько из жирных продуктов.

232 ГЛАВА 8


Грудные дети должны иметь три основных приема пищи вдень, чередующиеся с двумя легкими закусками.

К возрасту примерно 1 года дети могут есть обычную пищу ссемейного стола и не требуют специально приготовленных блюд.По-прежнему не рекомендуется добавлять соль, и ограничениесоли пойдет на пользу всей семье. Дети едят медленно, поэтомунеобходимо особо позаботиться о том, чтобы можно было уделятьим дополнительное время и внимание (глава 9). Когда грудныедети и дети раннего возраста учатся есть, они нуждаются впоощрении, а взрослым, которые их кормят, нужно иметьтерпение. Когда малышей не оставляют одних, чтобы они самибрали себе еду из семейного блюда, а помогают им есть ипоощряют их, это может намного увеличить количество пищи,которую они съедают. Во время приема пищи следует всегданаблюдать за грудными детьми и детьми раннего возраста(глава 9).

КАКУЮ ПИЩУ ЛУЧШЕ ВСЕГО ГОТОВИТЬ ДЛЯ ГРУДНЫХДЕТЕЙ?

Выбор продуктов, используемых для прикорма, у разныхкатегорий населения значительно различается вследствиеразных традиций и разной степени доступности. В следующемразделе рассматривается использование различных продуктовпитания для прикорма. В новом докладе ВОЗ (19) предлагаетсяудобный способ подсчета вклада различных продуктов взаполнение той нехватки энергии и питательных веществ,которая образуется в период, когда грудное молоко больше неудовлетворяет растущих потребностей грудного ребенка.

Продукты растительного происхожденияПомимо пищевых веществ, продукты питания содержат

комбинации других веществ, большинство которых в изобилииприсутствует в растениях. Ни один отдельно взятый продукт неможет обеспечить организм всеми пищевыми веществами (заисключением грудного молока для грудных детей первыхмесяцев жизни). Например, картофель обеспечиваетвитамином С, но не обеспечивает железом, в то время как хлеб исухая фасоль обеспечивают железом, но не витамином С. Поэтомудля предупреждения заболеваний и благоприятствования росту


здоровый рацион питания должен содержать разнообразныепродукты.

Растительная пища содержит биологически активныекомпоненты, или метаболиты, которые веками использовалисьв традиционных снадобьях и лекарствах из трав. Выделение,выявление и количественное определение этих растительныхметаболитов связано с их потенциально защитной ролью, иинтерес к их выявлению возник благодаря эпидемиологическимданным, согласно которым некоторые из них предохраняют отразвития рака и сердечно-сосудистых заболеваний у взрослых.Не исключено также, что такие компоненты оказываютблаготворное действие на детей раннего возраста, хотя научныхподтверждений этому недостаточно. Многие содержащиеся врастениях метаболиты не являются пищевыми веществами втрадиционном смысле и иногда называются “непищевымивеществами”. Сюда входят такие вещества, как пищевыеволокна и родственные им вещества, фитостеролы, лигнаны,флавоноиды, глюкозинолаты, фенолы, терпены и соединенияиз растений семейства луковых. Они встречаются во многихразличных растениях, примеры которых приведены в таблице 44.

Для того чтобы обеспечить потребление всех этих веществ сзащитными свойствами, важно есть как можно болееразнообразную растительную пищу. Нет никакой необходимостив том, чтобы принимать витаминные добавки или растительныеэкстракты в качестве замены или дополнения к потреблениюдоброкачественной здоровой пищи, и по медицинскимоснованиям обычно это не рекомендуется.

Зерновые продукты

Зерновые продукты составляют основную пищу практическивсех категорий населения. Значительный вклад в рацион питанияв Европейском регионе ВОЗ вносят такие продукты, какпшеница, гречиха, ячмень, рожь, овес и рис. В целом 65–75%общего веса зерновых продуктов составляют углеводы, 6–12%белки и 1–5% жиры. Большая часть углеводов присутствует ввиде крахмала, но зерновые продукты также являютсяважнейшим источником пищевых волокон и содержат некотороеколичество простых сахаров. Большинство зерновых продуктовв сыром виде содержат медленно перевариваемый крахмал,который при термической обработке превращается в быстро

234 ГЛАВА 8

перевариваемый. Частично размолотые зерна и семена содержаткрахмал, устойчивый к перевариванию.

Зерновые продукты также являются источником питатель-ных микроэлементов. Питательные микроэлементы сосредото-чены в наружных слоях отрубей злаковой культуры, где содер-жатся также фитаты, которые могут оказывать отрицательноедействие на всасывание нескольких микронутриентов. Такимобразом, типы муки высокого выхода, такие, как обойная мука,содержащие больше наружных слоев зерна, богаче питатель-ными микроэлементами, но содержат также больший процентфитатов. И наоборот, белые сорта муки более тонкого помола,содержащие меньше зерна в его исходной форме, содержатменьше фитатов, но и меньше питательных микроэлементов.

Картофель

Картофель представляет собой корнеплод и является однойиз важнейших составляющих рациона питания во многих

“Непищевое вещество” Пищевой источник растительногопроисхождения

Пищевые волокна и Овес, пшеница, рожь, соевые бобы,родственные им вещества большинство овощей и фруктов

Фитостеролы Кукуруза, рапсовое семя, семяподсолнечника, соевые бобы

Лигнаны Ржаные отруби, ягоды, орехи

Флавоноиды Лук, салат, помидоры, перец сладкий,цитрусовые фрукты, соевые продукты

Глюкозинолаты Брокколи, капуста, брюссельскаякапуста

Фенолы Виноград, малина, клубника

Терпены Цитрусовые фрукты, вишня, травы

Соединения, Чеснок, лук, лук-порейприсутствующие врастениях семействалуковых

Таблица 44. Примеры “непищевых веществ” и их пищевыеисточники растительного происхождения


европейских странах. Картофель богат крахмалом, и благодарятому, что его можно хранить в простых условиях в течение довольнодолгого времени, он вместе с зерновыми продуктами представляетсобой основной источник поступления пищевой энергии в течениевсего года. В картофеле содержится сравнительно мало белков,хотя биологическая ценность картофельных белков весьма высока.Картофель содержит значительные количества витамина С, атакже является хорошим источником тиамина. Содержаниевитамина С в картофеле меняется в зависимости от длительностихранения: через три месяца остается примерно две третиаскорбиновой кислоты, а через 6–7 месяцев – около одной трети.Свежеприготовленный картофель быстро и легко переваривается.Однако если после приготовления он остывает, содержащийся внем крахмал может подвергнуться ретроградации и образоватьтак называемый “стойкий крахмал”, который не переваривается втонкой кишке, хотя и поддается ферментации в толстой кишке.

Овощи и фрукты

Овощи и фрукты служат источником витаминов, минералов,крахмала и пищевых волокон, а также других непищевыхвеществ, таких, как антиоксиданты и фитостеролы (см. выше).Они выполняют важную защитную функцию, помогаяпредупредить недостаточность питательных микроэлементов, иобычно имеют низкое содержание жиров.

Овощи и фрукты вносят самый значительный вклад впотребление витамина С. Употребление овощей и фруктов,содержащих витамин С (например, капусты, брокколи,цитрусовых фруктов и соков из них), вместе с продуктами,богатыми железом, такими, как фасоль, чечевица, цельныезерновые продукты, улучшает всасывание негемного железаиз растительной пищи (см. главу 6). К другим питательныммикроэлементам, содержащимся в овощах и фруктах, относятсявитамины группы В, в том числе витамин В6. Темно-зеленыелистовые и оранжевые фрукты и овощи богаты каротиноидами,которые превращаются в витамин А; кроме того, темно-зеленыелистовые овощи богаты фолатом, в них в значительныхколичествах присутствуют калий и магний.

Овощи и фрукты содержат разные витамины, минералы,непищевые вещества (такие, как антиоксиданты) и пищевыеволокна, и поэтому для того, чтобы выполнить рекомендации в

236 ГЛАВА 8

отношении суточного потребления пищевых веществ,представляется целесообразным выбирать целый набор овощейи фруктов. Пользу для здоровья, которую дают овощи и фрукты,в известной мере могут определять непищевые вещества. Этоявляется одной из причин того, почему витамины и минералылучше всего получать из овощей и фруктов, а не из таблеток идобавок: тем самым обеспечивается потребление и другихнезаменимых (быть может, пока еще не открытых) пищевыхкомпонентов.

Наличие свежих овощей и фруктов колеблется в зависимостиот времени года и региона, хотя свежемороженые, сушеные иконсервированные овощи и фрукты можно есть круглый год.По возможности следует выбирать продукцию местногопроизводства. Если овощи и фрукты консервируются или еслиупотребляются переработанные продукты, в них должносодержаться самое минимальное количество добавленныхжиров, растительного масла, сахара и соли.

Многие зеленые листовые овощи перед употреблениемподвергаются термообработке. Варка в воде может привести квыщелачиванию и термическим потерям витамина С, особеннокогда овощи употребляются не сразу. Потери витаминасокращаются, если использовать лишь минимальное количествоводы или кипятить овощи очень недолго.

Бобовые

Бобовые культуры и, в частности, семенные бобовые (соевыебобы, горох, фасоль и чечевица) обладают большой пищевойценностью, особенно когда недостаточно продуктов животногопроисхождения. В зрелом виде в них содержится мало воды, онихорошо хранятся и во многих рационах питания являются важнымисточником пищевых веществ, если их едят вместе с зерновымипродуктами. Семенные бобовые богаты сложными углеводами,как крахмалом, так и пищевыми волокнами, и также являютсяисточником значительных количеств витаминов и минералов.

Однако в некоторых бобовых содержится целый рядтоксичных компонентов, в том числе лектинов, которыедействуют как гемагглютинины и ингибиторы трипсина. В зреломвиде ряд семян (таких, как фасоль обыкновенная) содержаттоксичные концентрации этих компонентов, и поэтому очень


важно правильно готовить эти продукты, тщательно вымачиватьи варить их, чтобы избежать каких-либо токсических эффектов.

Продукты животного происхожденияПродукты животного происхождения представляют собой

богатый источник белков, витамина А и легко усваиваемыхжелеза и фолатов. Мясо и рыба являются наилучшимиисточниками цинка, тогда как молочные продукты богатыкальцием. Мясо, рыба и морепродукты способствуютвсасыванию негемного железа, и, кроме того, мясо (особеннопечень и другие субпродукты) является источником хорошовсасываемого гемного железа (глава 6). Эпидемиологическиеисследования показали, что потребление мяса ассоциируется сменьшей распространенностью железодефицита. Однакопродукты животного происхождения часто стоят дорого, к томуже потребление излишних белков неэкономично и неэф-фективно, так как лишние белки расщепляются на энергию иоткладываются в виде жира, если эта энергия не востребуетсядля немедленного расходования. Если же это энергия, котораянужна немедленно, гораздо эффективнее получать ее изпродуктов с высокой энергетической плотностью, богатыхпитательными микроэлементами, а не из белков.

Мясо

Пищевые вещества присутствуют в жирных и нежирныхтканях мяса в разных концентрациях, причем в нежирной тканиконцентрации выше. Поэтому энергетическая ценность иконцентрация практически всех пищевых веществ определяетсясоотношением жирной и нежирной тканей. В странах ЗападнойЕвропы населению в целом сегодня рекомендуется уменьшатьпотребление насыщенных жиров, и в настоящее время спросомпользуются более тощие мясные туши. Напротив, в центральнойи восточной частях Региона содержание жира в большинствесортов мяса и мясных продуктов по-прежнему очень высоко.Однако печень имеет естественно низкое содержание жира иобладает тем дополнительным преимуществом, что ее легкоготовить и разминать и она при этом не становится волокнистой,поэтому ее легче есть грудным детям и детям раннего возраста.Более того, печень заслуживает особого упоминания как одиниз лучших продуктов переходного периода, поскольку онаявляется прекрасным источником белков и большинстванезаменимых питательных микроэлементов.

238 ГЛАВА 8

Нежирное мясо содержит значительные количества белковвысокой биологической ценности, оно является также важнымисточником минералов с высокой биологической доступностью,таких, как железо и цинк. Детям раннего возраста может бытьтрудно есть мясо из-за того, что оно волокнистое, поэтомуиспользуемое для прикорма мясо (предпочтительно нежирное)должно быть пропущено через мясорубку, порублено или размятов пюре.

Некоторые виды мяса дорогие, но некоторые (такие, какпечень) стоят недорого, а для грудных детей и детей раннеговозраста пищевую пользу могут иметь совсем небольшиеколичества мяса. Немного мяса, добавленного к рациону питания,который в остальном остается вегетарианским, положительновлияет на увеличение длины тела (20, 21) либо благодаря болеевысокой биологической ценности белков, либо благодаря тому,что оно является источником минералов.

Рыба и морепродукты

Рыба является важным источником полноценных белков,обеспечивая те же их количества, что и нежирное мясо наединицу веса продукта. Более того, всякая рыба, какпресноводная, так и морская, а также моллюски являютсябогатыми источниками незаменимых аминокислот. Этому видубелка сопутствуют очень малые количества жира в белой рыбеи моллюсках, тогда как жир в других видах рыб (таких, как лосось,тунец, сардины, сельдь и скумбрия) содержит большой процентполиненасыщенных жирных кислот с длинной цепью типа n-3,которые важны для развития нервной системы. Рыбапредставляет собой ценный источник железа и цинка, которыеприсутствуют в несколько меньших концентрациях, чем в мясе,за исключением моллюсков, которые обычно накапливаютмикроэлементы. Например, устрицы являются одним избогатейших источников цинка. Морская рыба также представляетсобой один из основных источников йода, который накапливается вней из морской окружающей среды. Однако при этом нужнопроявлять осторожность, так как существует риск съесть рыбу,пойманную в загрязненных водах (см. главу 12).

Яйцо

Яйцо целого ряда домашних птиц, включая куриное, утиное игусиное, занимает важное место в рационе питания на всей


территории Европейского региона. Яйцо представляет собойуниверсальную еду, обладающую высокой биологическойценностью. Яичные белки содержат аминокислоты,незаменимые для физического и психического развития, асодержащиеся в яйце липиды богаты фосфолипидами с высокимотношением полиненасыщенных жирных кислот к насыщенным.Яйцо можно производить с высокой эффективностью присравнительно низких затратах, и оно является ценным средствомулучшения потребления животных белков. Яичные белкиассоциируются с аллергическими реакциями, и поэтому их неследует вводить до 6 месяцев. Яйцо является потенциальнойпричиной отравления сальмонеллой (см. главу 12), поэтому егонужно подвергать тщательной термообработке.

Нередко яйцо считают хорошим источником железа, поэтомуего рано вводят в пищу для прикорма. Но, хотя содержаниежелеза в яйце относительно высокое, это железо химическисвязано с фосфопротеинами и альбумином, вследствие чего егобиологическая доступность не очень высока.

Молоко и другие молочные продукты

Благодаря своему пищевому составу, свежее коровье молокоявляется источником многих пищевых веществ для растущегоребенка, однако его не следует вводить прежде, чем ребенкуисполнится 9 месяцев (глава 6), потому что:

• оно может вытеснить потребление грудного молока;• в нем низкое содержание железа;• оно может вызвать желудочно-кишечное кровотечение,

особенно в возрасте до 6 месяцев• в нем высокое содержание белков и натрия – в 3–4 раза выше,

чем в грудном молоке.

Для того чтобы обеспечить микробиологическуюбезопасность молока животных, важно перед употреблениемлибо пастеризовать его, либо вскипятить (глава 12). Коровьемолоко, из которого жир был удален частично (полуснятое молоко,обычно с жирностью 1,5–2%) или полностью (снятое молоко, обычнос жирностью менее 0,5%), обладает значительно меньшимсодержанием энергии и жирорастворимых витаминов, чемцельное коровье молоко. Аналогичным образом, сухое молоко,сделанное из обезвоженного, снятого молока, имеет низкое

240 ГЛАВА 8

содержание энергии. Кроме того, как и детские питательныесмеси промышленного производства, сухое молоко можетоказаться зараженным, если его разводят грязной водой.Поэтому чрезвычайно важно готовить молоко в гигиеничныхусловиях при строгом соблюдении инструкций, чтобы раз-веденное сухое молоко не было ни слишком концентрированным,ни слишком разбавленным.

Непереносимость лактозы (вследствие прекращениявыведения кишечной лактазы у детей в некоторых категорияхнесельского населения) в Европейском регионе встречаетсяредко и не представляет собой противопоказания киспользованию коровьего молока или молока другихмлекопитающих в период введения прикорма.

Возраст, в котором можно вводить коровье молокоНекоторые матери могут быть не в состоянии обеспечить

достаточное количество грудного молока в позднем грудномвозрасте для удовлетворения потребностей своего ребенка. Этоможет произойти по разным причинам, в том числе из-занеобходимости или желания вернуться на работу. В некоторыхстранах рекомендуется исключать коровье молоко из рационапитания грудного ребенка в возрасте до 12 месяцев. До 12 месяцеврекомендуется давать ребенку только грудное молоко илидетскую питательную смесь промышленного производства, восновном по перечисленным выше причинам. В других странахрекомендуется вводить коровье молоко постепенно, начиная с 9или 10 месяцев. Нет никакого вреда в кормлении детей грудныммолоком или детской питательной смесью вплоть до достижения12-месячного возраста, если даются достаточные количества иесли достаточно содержание железа в пище для прикорма.Однако во многих странах Региона детские питательные смесипромышленного производства намного дороже, чем коровьемолоко, поэтому давать детскую питательную смесь до12-месячного возраста может оказаться невозможным поэкономическим причинам. Исходя их этих аргументов,представляется разумным давать следующие рекомендации вотношении оптимальных сроков введения коровьего молока.

Немодифицированное коровье молоко не должноиспользоваться в качестве питья, а молочные продукты недолжны даваться в больших количествах до 9 месяцев. Их,


однако, можно использовать в малых количествах дляприготовления пищи для прикорма начиная с 6 месяцев. В периодс 9 до 12 месяцев в рацион питания грудного ребенка можнопостепенно вводить коровье молоко и другие молочные продуктыв качестве питья, желательно в дополнение к грудному молоку,если потребления грудного молока недостаточно или если семьяхочет прекратить использовать детскую питательную смесь.

Количество коровьего молокаРекомендуется продолжать кормление грудью в течение

первого года жизни, а если можно, то и второго года. Если объемгрудного молока по-прежнему велик (более 500 мл в день), нетникаких причин для введения других видов молока. Тем не менее,многие женщины в Регионе прекращают кормить грудью до того,как ребенку исполнится 1 год, а если они и продолжают кормитьгрудью в период с 9 до 12 месяцев, среднее потребление молоканевелико. Если суммарное потребление молока очень мало илиравно нулю, возникает угроза недостаточности несколькихпищевых веществ, и не исключена проблема качества белков,если нет других источников животных белков. В позднем грудномвозрасте (примерно с 9 месяцев) чрезмерное потреблениекоровьего молока может ограничить разнообразие рационапитания, которое очень важно с точки зрения приобщения ребенкак новым вкусовым ощущениям и структурам пищевыхпродуктов, способствующим развитию навыков приема пищи.Кроме того, поскольку в коровьем молоке низкое содержание ибиологическая доступность железа, потребление в большихколичествах предрасполагает ребенка к недостаточностижелеза. Например, если 12-месячный ребенок потребляет одинлитр коровьего молока или эквивалентное количество вмолочных продуктах, это обеспечивает две трети егопотребностей в энергии, и остается очень мало места дляразнообразного здорового рациона питания.

Молоко с пониженным содержанием жираВо многих странах в качестве элемента здорового питания

взрослых рекомендуется молоко с пониженным содержаниемжира. Оно, однако, не рекомендуется в возрасте до 1 года, а внекоторых странах и до 2–3 лет. Например, в СоединенномКоролевстве полуснятое молоко обычно не рекомендуется до 2-летнего возраста, а полностью снятое молоко не рекомендуетсядетям до 5 лет (17). Не торопиться с введением молока с

242 ГЛАВА 8

пониженным содержанием жира рекомендуется не толькопотому, что в этом молоке низкая энергетическая плотность, нотакже и потому, что значительно более высокий процентсодержащейся в нем энергии приходится на долю белка.Например, в снятом молоке на долю белка приходится 35%энергии, а в цельном молоке – 20%, тогда как в грудном молокевсего лишь 5%. Если значительный процент потребляемойэнергии будет поступать за счет молока с пониженнымсодержанием жира, это увеличит потребление белка до такихуровней, которые могут быть вредны. С другой стороны, молокос пониженным содержанием жира не будет вредным, если даватьего в малых или умеренных количествах и добавлять в рационпитания дополнительное количество жиров.

Таким образом, представляется разумным не вводить молоко спониженным содержанием жиров до наступления возрастапримерно 2 лет. Этих же общих принципов следует придерживатьсяпри введении в рацион питания грудного ребенка и других видовмолока, таких, как козье, овечье, верблюжье и кобылье молоко.Следует делать поправку на различные нагрузки по раствореннымвеществам и различные содержания витаминов и минералов вразличных видах молока, и во всех случаях крайне важногарантировать их микробиологическую безопасность.

Кисломолочные продуктыЖидкое молоко имеет короткий срок хранения. Продлить срок

хранения молока и тем самым обеспечить возможность храненияи транспортировки молока и молочных продуктов позволяетферментация. Большинство кисломолочных продуктов являютсяпродуктами ферментации под действием молочнокислыхбактерий, которая ведет к выработке из лактозы молочной ижирных кислот с короткой цепью, а следовательно, к падениюрН, которое тормозит рост многих болезнетворных микро-организмов. Кисломолочные продукты в пищевом отношениианалогичны неферментированному молоку, за исключением того,что некоторая часть лактозы расщепляется на глюкозу, галактозуи продукты, описанные выше. Эти молочнокислые продуктыпредставляют собой прекрасный источник таких питательныхвеществ, как кальций, белки, фосфор и рибофлавин.

Традиционно кисломолочным продуктам приписываетсяцелый ряд полезных для здоровья свойств, и они используются


для предупреждения широкого круга заболеваний, таких, какатеросклероз, аллергии, желудочно-кишечные заболевания, рак(22). И хотя эмпирические результаты еще предстоит подкрепитьисследованиями в контролируемых условиях, первоначальныерезультаты изучения антибактериальных, иммунологических,противоопухолевых и гипохолестеринемических эффектовпотребления молочнокислых продуктов указывают напотенциальную пользу. Появляется все больше данных о том,что у детей раннего возраста определенные штаммымолочнокислых бактерий оказывают благотворное действиепротив возникновения и продолжения острого поноса (23).Потенциальные благоприятные для здоровья эффекты,называемые также пробиотическими эффектами, объясняютсялибо большим количеством живых бактерий, присутствующихв продукте, либо жирными кислотами с короткой цепью илидругими веществами, которые образуются во времяферментации.

Считается, что кисломолочные продукты ускоряютвсасывание негемного железа благодаря пониженному рН.Двумя наиболее распространенными и доступными в Регионекисломолочными продуктами, содержащими пробиотики,являются йогурт и кефир.

Йогурт получают ферментацией молока (обычно коровьего)под действием Lactobacillus bulgaricus и Streptococcus thermophilusв заданном временном и температурном режиме.

Кефир – это кислое молоко с характерным шипучимкисловатым вкусом, впервые появившееся на Кавказе. На егодолю в настоящее время приходится 70% общего количествакисломолочных продуктов, потребляемых в странах бывшегоСоветского Союза (24). Кефир получают добавлением в молококефирных зерен (маленьких скоплений микроорганизмов,которые удерживаются вместе в полисахаридной матрице) илиматеринских заквасок, приготовленных из зерен, которые ивызывают брожение молока.

Сыр также является кисломолочным продуктом, в которомнеустойчивая жидкость превращается в концентрированныйпродукт питания, способный к хранению. Твердые сыры примернона одну треть состоят из белков, на одну треть из жира и на одну

244 ГЛАВА 8

треть из воды и также представляют собой богатый источниккальция, натрия и витамина А, и в меньшей степени витаминовгруппы В. Мягкие сыры, такие, как творог, содержат большеводы, чем твердые, и поэтому у них ниже плотность пищевыхвеществ и энергии. Примерно в 6–9 месяцев в пищу для прикормаможно вводить в малых количествах сыр, нарезанныйкубиками или пластинками, однако потребление мягкого сыра,намазываемых на хлеб паст из сыра до 9 месяцев следуетограничивать.

Фруктовые сокиВ настоящей публикации под фруктовым соком понимается

сок, приготовленный путем выдавливания из фруктов. Иногдатермин “фруктовый сок” или “фруктовый напиток”используется для обозначения напитка, сделанного смешиваниемваренья или компота с водой. В таких напитках обычносодержится только вода и сахар и крайне малое количествовитамина С, и поэтому они не имеют никаких полезных свойств“настоящего” фруктового сока или фруктов, из которых можноделать сок.

В пищевом отношении фруктовые соки, выжатые из фруктов,содержат все пищевые вещества, присутствующие во фруктах,за исключением пищевых волокон. Важнейшими источникамиявляются цитрусовые, такие, как апельсин, лимон и грейпфрут.Также принято употреблять яблочный и виноградный сок, а вЕвропе популярны еще и фруктовые нектары, как, например,нектары из абрикосов, груш и персиков. Фруктовые сокиявляются хорошим источником витамина С, и если их дают вовремя приема пищи, они улучшают биологическую доступностьнегемного железа, присутствующего в растительной пище. Темне менее, важно ограничивать объем потребления соков, чтобыне мешать потреблению грудного молока и не препятствоватьразнообразию пищи. Кроме того, фруктовые соки содержатглюкозу, фруктозу, сахарозу и другие сахара, которые, благодарясвоей кислотности, могут вызывать кариес и эрозию зубов.

В некоторых категориях населения существует мнение, чтофруктовый сок не следует давать грудным детям, так как в немслишком много кислоты, и вместо него дают чай. Действительно,у некоторых фруктовых соков очень низкий показатель рН, нонет никаких логичных оснований для того, чтобы избегать


введения их в рацион питания грудных детей или рекомендоватьвместо них чай. Показатель рН желудка близок к единице (оченьвысокая кислотность), и поэтому фруктовые соки с ихкислотностью не оказывают никакого отрицательного действия.Однако тревогу вызывает чрезмерное потребление так назы-ваемых фруктовых соков, содержащих искусственныеподсластители и простые углеводы помимо глюкозы, сахарозыи фруктозы. Напитки, содержащие сахарные спирты, такие, какманнит и сорбитол, у некоторых детей могут вызывать понос(25, 26).

МедМед может содержать споры Clostridium botulinum – вещество,

вызывающее ботулизм. Поскольку в желудочно-кишечномтракте грудных детей содержится недостаточно кислоты дляуничтожения этих спор, не следует давать грудным детям меда,иначе они могут заболеть этой болезнью.

ЧайНа всей территории Европейского региона чай является

популярным напитком, но не рекомендуется для грудных детейи детей раннего возраста. Чай содержит таннины и другиесоединения, которые связывают железо и другие минералы, темсамым снижая их биологическую доступность. Кроме того, частов чай добавляют сахар, а это увеличивает риск кариеса зубов.Сахар, потребляемый с чаем, также может приглушить аппетити помешать потреблению более питательной пищи.

Травяные чаиВо многих странах Западной Европы растет тенденция к

употреблению “натуральных” веществ и альтернативныхлекарственных средств, и это привело к распространениюупотребления травяных настоев для детей. Однако вследствиемалых размеров тела и быстрых темпов физического развитиягрудные дети потенциально менее защищены, чем взрослые, отфармакологических эффектов некоторых химических веществ,присутствующих в травяных чаях. Травяные чаи, такие, как чайиз ромашки, могут оказывать такое же отрицательное действиена всасывание негемного железа, что и другие чаи, в том числезеленый чай (27). Кроме того, ощущается недостаточностьнаучных данных, которые подтверждали бы безопасностьразличных трав и травяных чаев для грудных детей.

246 ГЛАВА 8

Вегетарианское питаниеВегетарианские рационы питания в различной степени

исключают продукты животного происхождения. Главнымпунктом, вызывающим озабоченность в отношениивегетарианских рационов питания, является небольшой, носущественный риск недостаточности пищевых веществ. Сюдавходит недостаточность железа, цинка, рибофлавина, витаминаВ12, витамина D и кальция (особенно у веганов – лиц,придерживающихся особо строгой вегетарианской диеты) инедостаточное потребление энергии. Наиболее выражены этидефициты у тех, кто имеет повышенные потребности в энергии, –это грудные дети, дети более старшего возраста и беременныеи кормящие женщины. Хотя включение продуктов животногопроисхождения не гарантирует достаточности рациона питания,легче подобрать сбалансированный рацион с продуктамиживотного происхождения, чем без них. Мясо и рыба являютсяважными источниками белков, легко всасываемого гемногожелеза, цинка, тиамина, рибофлавина, ниацина и витаминов А иВ12. В вегетарианском же рационе питания эти питательныевещества должны поступать из других источников.

Яйцо, сыр и молоко являются источниками полноценныхбелков, а также витаминов группы В и кальция. Если в рационахпитания для прикорма не будет продуктов животногопроисхождения (а значит и молока), могут возникнуть проблемы,особенно в заключительный период грудного возраста и в началераннего детского возраста, когда может быть мало грудногомолока. Такие рационы питания основываются исключительнона растительных белках, а единственный растительный белок,приближающийся по качеству к животному белку, поступает ссоей. Если же соя приготовлена неправильно, кормление ею вгрудном возрасте может иметь отрицательные эффектывследствие высокого содержания в ней фитоэстрогенов иантинутриентов, таких, как фитат. Это также может вызватьантигенные реакции и послужить причиной энтеропатии, сходнойс целиакией и непереносимостью белков коровьего молока. Белкив строго вегетарианском рационе питания должны представлятьсобой полноценную смесь растительных белков, таких, как белкибобовых, употребляемых вместе с пшеницей, или риса счечевицей. Для взрослых белков из двух или более группрастительной пищи, употребляемых ежедневно, будет, пожалуй,достаточно. Но для детей, и особенно для детей в возрасте от


6 до 24 месяцев, каждый прием пищи по возможности долженвключать два дополнительных источника растительных белков.

Строго вегетарианские рационы питания (т.е. без каких-либоисточников животных белков и особенно без молока) могутоказывать особенно серьезное отрицательное воздействие наразвитие грудного ребенка, и поэтому необходимо от нихотказываться. Примерами являются жестко ограниченныемакробиотические диеты (строгий вегетарианский режим всочетании с приверженностью к натуральной органической пище,в особенности к хлебным злакам), которые сопряжены с рискомнедостаточности пищевых веществ и связаны с белково-калорийной недостаточностью, рахитом, задержкой физическогои психомоторного развития у грудных детей и детей раннеговозраста (28, 29). В период введения прикорма такие рационыпитания не рекомендуются (30).

НЕКОТОРЫЕ ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ВОТНОШЕНИИ ПРИГОТОВЛЕНИЯ ПИЩИ

Пища с семейного столаДомашняя пища обычно служит здоровой основой для

введения прикорма, поэтому ее употребление всяческипоощряется. Хорошим началом для введения прикорма являетсяиспользование смеси семейных блюд, в основе которой лежитосновная пища (например, хлеб, картофель, рис или гречневаякрупа). Можно использовать самые различные домашниепродукты. Большинство из них необходимо размягчитьтермообработкой, а затем размять, превратить в пюре илипорубить. При приготовлении пюре может возникнутьнеобходимость добавить небольшое количество грудного молокаили остуженной кипяченой воды, но так, чтобы еда не сталаслишком разбавленной и не потеряла своей пищевой плотности.Пища переходного периода должна быть относительно нежнойна вкус и не сильно приправленной солью или сахаром. Следуетдобавлять лишь минимальное количество сахара в кислыефрукты, чтобы улучшить их вкусовые качества. Если добавлятьв пищу и питье грудного ребенка ненужное дополнительноеколичество сахара, это может выработать у него предпочтениек сладкой еде в более старшем возрасте, что будет отрицательносказываться на здоровье зубов и общем состоянии здоровья(см. главу 11).

248 ГЛАВА 8

В идеале грудные дети должны питаться тем же, чем питаетсявся семья. Пища, которую они получают, должна бытьприготовлена по возможности без добавления сахара или соли.Необходимо избегать очень соленой пищи, такой, какмаринованные овощи и соленые мясные продукты. Нужноотложить некоторую порцию семейной еды для грудного ребенка,а затем класть вкусовые добавки (такие, как соль или специи)для остальной семьи.

Как уже говорилось выше, некоторые продукты для прикормаимеют низкую энергетическую и пищевую плотность или могутбыть объемными и вязкими, из-за чего ребенку трудно их есть.И наоборот, жидкие каши и супы, которые ребенок может естьлегко, невозможно съесть в таких объемах, которых было быдостаточно для удовлетворения пищевых потребностейгрудного ребенка. Для того чтобы улучшить питательныесвойства и повысить энергетическую плотность каш и другихобъемных блюд, лицам, осуществляющим уход за ребенком,необходимо:

• готовить с использованием меньшего количества воды иделать более густую кашу;

• заменять большую часть воды (или всю воду) грудныммолоком или детской питательной смесью;

• сдабривать густую кашу добавлением, например, сухогомолока, растительного масла или жира (не более одной чайнойложки на 100 г, чтобы не добавить лишнего), но ограничиватьиспользование сахара, который не так насыщен энергией, какрастительные масла или жиры;

• добавлять богатые микронутриентами фрукты и овощи;• добавлять немного богатого белками продукта, такого, как

кефир, яйцо, печень, мясо или рыба.

Лица, осуществляющие уход за ребенком, должны выбиратьподходящие продукты и готовить их таким образом, чтобымаксимально повысить их пищевую ценность. У всех лиц,осуществляющих уход за ребенком, должны быть методическиерекомендации в отношении кормления, помогающие им узнать,что и как нужно давать их детям. Как и в случае с груднымвскармливанием, просвещение по вопросам кормления грудныхдетей следует начинать в школе, оно должно быть включено взанятия по дородовой подготовке матерей и проводиться также


после рождения ребенка, а проводить его должны медицинскиеработники первичного звена здравоохранения, включаяпатронажных медсестер.

Детские питательные смеси промышленногопроизводства

Детские питательные смеси промышленного производствамогут быть весьма удобны, но часто они дорого стоят и могут недавать никаких алиментарных преимуществ по сравнению справильно приготовленными блюдами с семейного стола, еслине считать случаев, когда существует особая необходимость вобогащении микронутриентами. Даже если лица, осущест-вляющие уход за ребенком, решат кормить его детскимипитательными смесями промышленного производства, все равнонужно давать и еду домашнего приготовления, чтобы приучитьребенка к большему разнообразию вкусовых ощущений иструктур.

Руководящие работники, ответственные за принятиерешений, должны обратиться к рекомендациям Комиссии CodexAlimentarius (31) – совместному докладу ВОЗ и ФАО, в которомопределены нормативы по составу детских питательных смесейпромышленного производства. Многие страны с переходнойэкономикой представляют собой новые рынки для компаний-производителей детских питательных смесей, и у некоторых изних нет средств для регулирования сбыта, качества и состававыпускаемых промышленностью детских питательных смесей.Хотя эти смеси популярны у родителей, потому что их можнобыстро, легко и удобно приготовить, эти преимущества нужнооценивать с точки зрения относительной стоимости, которая длямалообеспеченных семей может оказаться непомерно высокой.


1. SHEPPARD, J.J. & MYSAK, E.D. Ontogeny of infantile oral reflexes andemerging chewing. Child development, 55: 831–843 (1984).

2. STEVENSON, R.D. & ALLAIRE, J.H. The development of normal feeding andswallowing. Pediatric clinics of North America, 38: 1439–1453 (1991).

3. MILLA, P.J. Feeding, tasting, and sucking. In: Pediatric gastrointestinaldisease. Vol. 1. Philadelphia, B.C. Decker, 1991, pp. 217–223.

4. DE VIZIA, B. ET AL. Digestibility of starches in infants and children.Journal of pediatrics, 86: 50–55 (1975).

250 ГЛАВА 8

5. FOMON, S.J. Water and renal solute load. In: Fomon, S.J. Nutrition ofnormal infants. St Louis, MO, Mosby, 1993.

6. LUTTER, C. Recommended length of exclusive breastfeeding, age ofintroduction of complementary foods and the weanling dilemma.Geneva, World Health Organization, 1992 (document WHO/CDD/EDP/92.5).


8. Feeding of young children: starting points for advice on feeding ofchildren aged 0–4 years. The Hague, Health Care Inspectorate andNutrition Centre, 1999.

9. AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS. Working Group on Breastfeeding.Breastfeeding and the use of human milk. Pediatrics, 100: 1035–1039 (1997).

10. COHEN, R.J. ET AL. Effects of age of introduction of complementaryfoods on infant breast milk intake, total energy intake, and growth: arandomised intervention study in Honduras. Lancet, 344: 288–293(1994).

11. COHEN, R.J. ET AL. Determinants of growth from birth to 12 monthsamong breast-fed Honduran infants in relation to age of introductionof complementary foods. Pediatrics, 96: 504–510 (1995).

12. WHO WORKING GROUP ON INFANT GROWTH. An evaluation of infant growth.A summary of analyses performed in preparation for the WHO ExpertCommittee on Physical Status: the use and interpretation ofanthropometry. Geneva, World Health Organization, 1994 (documentWHO/NUT/94.8).

13. DEWEY, K.G. ET AL. Age of introduction of complementary foods andgrowth of term, low birth weight breast-fed infants: a randomisedintervention study in Honduras. American journal of clinical nutrition,69: 679–686 (1999).

14. WEAVER, L.T. Feeding the weanling in the developing world: problemsand solutions. International journal of food sciences and nutrition,45: 127–134 (1994).

15. WALKER, A.F & PAVITT, F. Energy density of Third World weaningfoods. British Nutrition Foundation nutrition bulletin, 14: 88–101(1989).

16.BIRCH, L. Development of food acceptance patterns in the firstyears of life. Proceedings of the Nutrition Society, 57: 617–624(1998).

17. SULLIVAN, S.A. & BIRCH, L.L. Infant dietary experience and acceptanceof solid foods. Pediatrics, 93: 271–277 (1994).



19. Complementary feeding. Family foods for breastfed children. Geneva,World Health Organization, 2000 (document WHO/NHD/00.1;WHO/FCH/CAH/00.6).

20. ALLEN, L.H. Nutritional influences on linear growth: a general review.European journal of clinical nutrition, 48 (Suppl. 1): S75–S89 (1994).

21. GOLDEN, M.H.N. Is complete catch-up possible for stuntedmalnourished children? European journal of clinical nutrition, 48(Suppl. 1): S58–S71 (1994).

22. MACFARLANE, G.T. & CUMMINGS, J.H. Probiotics and prebiotics: canregulating the activities of intestinal bacteria benefit health? Britishmedical journal, 318: 999–1003 (1999).

23. SAAVEDRA, J. Probiotics and infectious diarrhea. American journal ofgastroenterology, 95 (Suppl. 1): S16–S18 (2000).

24. KOMAI, M. & NANNO, M. Intestinal microflora and longevity. In:Nakazawa, Y. & Hosono, A. Functions of fermented milk. London,Elsevier Applied Science, 1992, p.343.

25. LIFSHITZ, F. & AMENT, M.E. Role of juice carbohydrate malabsorptionin chronic non-specific diarrhoea in children. Journal of pediatrics,120: 825–829 (1992).

26. HOURIHANE, J.O. & ROLLES, C.J. Morbidity from excessive intake ofhigh energy fluids: the “squash drinking syndrome”. Archives ofdisease in childhood, 72: 141–143 (1995).

27. AHMAD, N. & MUKHTAR, H. Green tea polyphenols and cancer: biologicmechanisms and practical implications. Nutrition reviews, 57: 78–83 (1999).

28. DAGNELIE, P.C. ET AL. Nutritional status of infants aged 4–18 months onmacrobiotic diets and matched omnivorous control infants: apopulation-based mixed longitudinal study. II. Growth andpsychomotor development. European journal of clinical nutrition,43: 325–338 (1989).

29. TRUESDELL, D.D. & ACOSTA, P.B. Feeding the vegan infant and child.Journal of the American Dietetic Association, 85: 837–840 (1985).

30. JACOBS, C. & DWYER, J.T. Vegetarian children: appropriate andinappropriate diets. American journal of clinical nutrition, 48: 811–818 (1988).

31. JOINT FAO/WHO CODEX ALIMENTARIUS COMMISSION. Codex alimentarius.Rome, Food and Agriculture Organization of the United Nations,1992.

introduction

Руководители, определяющие политику, и медицинскиеработники должны признать необходимость оказанияподдержки тем, кто осуществляет уход за детьми, а такжетот факт, что практика ухода и имеющиеся для этого средствапредставляют собой определяющие факторы оптимальногопитания и кормления, а следовательно, и здоровья и развитияребенка.

ВВЕДЕНИЕ

Уход означает время, внимание и поддержку, которыенаправляются (как в семье, так и в обществе) на то, чтобыудовлетворить физические, умственные и социальные потреб-ности растущего ребенка и других членов семьи (1). Следуетразличать уход и “способность обеспечить уход”, под которойпонимаются потенциальные возможности семьи или обществаобеспечить уход, но которая не означает, что этот уходдействительно обеспечивается. Из той информации, которая вобобщенном виде представлена в главе 1, ясно, что плохоепитание часто является следствием неправильных принципов иметодов кормления, широко распространенных на территорииЕвропейского региона. Могут применяться не самыерациональные принципы и методы ухода за ребенком и можетбыть недостаточно ресурсов на уровне местного самоуправленияи центрального правительства для принятия адекватных мер поохране детства.

Возможно, принципам и методам ухода за детьми и ресурсамдля охраны детства (кадровым, экономическим и организацион-ным – см. ниже) не уделяется достаточно внимания со стороныответственных лиц, определяющих общую политику, имедицинских работников, и это, вероятно, объясняется тем, чтоповседневная, отнимающая много времени рутинная работа,которой в основном занимаются женщины, не считается чем-товажным для обеспечения здоровья ребенка. Тем не менее,практика ухода может иметь такие последствия, которыедлительное время проявляются в жизни ребенка. То, как

Практика ухода за детьми

ГЛАВА 9

254 ГЛАВА 9

осуществляется уход за ребенком – с любовью и отзывчивостьюк нему – имеет критическое значение для его роста и развития.

ИНИЦИАТИВА ЮНИСЕФ ПО УХОДУ ЗА ДЕТЬМИ ИПИТАНИЕ РЕБЕНКА

Факторами, непосредственно определяющими хорошеепитание, здоровье и выживание ребенка, являются потреблениепищевых продуктов и гигиена питания. Однако, как показываетрисунок 16, прямое влияние на потребление пищевых веществи, следовательно, на здоровье ребенка оказывают действия поуходу за ним. Для хорошего питания должны быть обеспеченыхорошая еда, хорошее здоровье и хороший уход. Примером такихдействий по уходу, которые удовлетворяют всем этимтребованиям одновременно, является грудное вскармливание.Даже когда вследствие бедности не хватает пищи и ограниченамедицинская помощь, улучшение качества ухода можетповысить эффективность использования имеющихся ресурсови способствовать здоровому и нормальному развитию.

Проведенный недавно обзор ВОЗ (3) показывает, чтоалиментарные вмешательства значительно улучшают какпсихическое развитие, так и физический рост в бедных исоциально неблагополучных категориях населения и чтосочетание психологического и алиментарного вмешательствможет дать больший эффект, чем каждое вмешательство вотдельности. Исходной посылкой в обосновании необходимостивмешательств для одновременного улучшения физического ипсихического развития является тот факт, что действия повскармливанию ребенка, которые увеличивают потреблениепищевых веществ и усиливают психологическую поддержкуразвития детей, требуют от лиц, осуществляющих уход за детьми,аналогичных навыков и ресурсов.

В данной главе рассматриваются некоторые важные аспектыухода за ребенком от зачатия до примерно 3-летнего возраста,т.е. в самый важный для развития ребенка период. Для тогочтобы введение прикорма шло успешно, не только должны бытьв наличии продукты питания, содержащие все необходимыепищевые вещества. Чрезвычайно важное значение имеетсоответствующее поведение, действия по кормлению ребенка,которые обеспечивают его оптимальное развитие. Эти типы

ПРАКТИКА УХОДА ЗА ДЕТЬМИ 255

поведения, такие, как поощрение к еде ребенка, харак-теризующегося анорексией, или реагирование на проявленияголода у ребенка, требуют, чтобы лица, осуществляющие уход,понимали их важность и могли действовать сообразно с ними вреальной жизни.

Рис. 16. Концептуальная схема взаимодействия факторов,определяющих пищевой статус, разработанная ЮНИСЕФ

Источник: Engle et al. (2).

Выживание, физическое и психическоеразвитие ребенка

Достаточноепотребление пищевых

веществ Здоровье

Охрана здоровьяженщин

Грудное вскармливание/кормлениеПсихологическая поддержка

Переработка продуктов питанияГигиена и санитария

Домашняя медицинскаяпомощь

Обеспеченностьпродовольствием

в домашнемхозяйстве

Услугиздравоохранения и

здоровая окружающаясреда

Ресурсы семьи и общества и система управления:ЧеловеческиеЭкономически

Организационные

Политическая, культурная, социальная система и средаЭкономическая система

Потенциальные ресурсы

Информация, просвещение, поддержание связи

Исход

Непосредственныеопределяющие

факторы

Коренныеопределяющие

факторы

Фундаментальныеопределяющие

факторы

256 ГЛАВА 9

“Инициатива по уходу за детьми” ЮНИСЕФ (2) и обзор ВОЗ(3) определяют принципы и методы ухода, знания и навыки,необходимые для оценки, анализа физического и психическогоразвития детей и принятия мер по его улучшению. Действия всемье, необходимые для обеспечения нормального роста иразвития детей в возрасте до 3 лет, можно разделить наследующие шесть категорий:

1. Охрана здоровья женщин и девочек включает в себя:эмоциональную и социальную поддержку со стороны семьи и/или общества; обеспечение едой и отдыхом во время беремен-ности и лактации; оценку рабочей нагрузки; помощь ввосстановлении сил и здоровья после родов; содействие вукреплении репродуктивного здоровья; уважение ксамостоятельности женщин и к принимаемым ими решениям.

2. Кормление ребенка раннего возраста включает в себя:поддержку в скорейшем начале исключительно грудноговскармливания и кормления по требованию ребенка и в егопродолжении в течение примерно первых шести месяцев жизни(глава 7); защиту от нажима со стороны компаний, рекламирующихкормление детскими питательными смесями; своевременноевведение алиментарно достаточного прикорма (глава 8) припродолжающемся кормлении грудью; активное, а не пассивноекормление.

3. Психологическая помощь включает в себя: отзывчивостьпри общении и взаимодействии с детьми и поддержку их развития,включая выработку языковых и других навыков общенияпосредством проявления внимания, нежности и участия;поощрение знакомства с окружающим миром и приобретениязнаний и навыков; умение распознавать вехи в развитии ребенкаи откликаться на признаки развития; защиту от дурногообращения с ребенком и от насилия по отношению к ребенку.

4. Приготовление еды и связанные с этим действиявключают: правильное хранение продуктов питания исоблюдение гигиены (глава 12).

5. Личная гигиена и гигиена и санитария в семье (глава 12)включают: мытье рук лицом, осуществляющим уход; купаниеребенка; поддержание чистоты в доме и на площадке для игр;


пользование чистой водой и обеспечение санитарных удобств;защиту детей от травм.

6. Домашняя медицинская помощь включает в себя: уход задетьми во время болезни, в том числе диагноз заболевания исвоевременное обращение к службам здравоохранения;предупреждение заболеваний с помощью домашних мер защиты,таких, как использование растворов для восстановления водногобаланса, борьба с комарами, крысами и другими паразитами;надлежащее пользование медицинскими услугами.

Эти принципы, методы и действия по уходу за ребенкомтребуют от семьи средств и поддержки. В разных культурныхтрадициях действия по уходу и выделяемые на это ресурсыразличны. Однако основные потребности детей в еде,медицинском обслуживании, защите, укрытии и любви во всехкультурных средах одинаковы. Широко распространившиесяперемены в обществе, такие, как урбанизация и изменениеэкономической роли женщин, требуют соответствующихизменений в практике ухода за детьми. Понимание важностипринципов и методов ухода должно помочь найти наилучшиеметоды и действия, заслуживающие поощрения, и выявитьнеправильные методы, нуждающиеся в улучшении. Во-вторых,это позволит подчеркнуть важность укрепления возможностейсемьи в предоставлении ресурсов для этих практическихдействий по уходу.

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА СПОСОБНОСТЬ ЛИЦ,ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИХ УХОД ЗА РЕБЕНКОМ, ВЫПОЛНЯТЬПРАВИЛЬНЫЕ ДЕЙСТВИЯ ПО КОРМЛЕНИЮ

Научные исследования показывают, что почти во всехсоциальных системах основными действующими лицами восуществлении ухода за ребенком являются матери. Тем неменее, количество времени, которое женщина затрачивает длянепосредственного ухода за ребенком, может быстроуменьшаться по мере того, как ребенок переходит от кормлениягрудью к прикорму и становится подвижным. Кроме того, время,которое мать имеет для ухода за ребенком, часто сокращаетсяиз-за того, что она ходит на работу. За детьми раннего возрастатакже ухаживают отцы, другие родственники, а также иучреждения, такие, как детские ясли. В некоторых обществах

258 ГЛАВА 9

главными лицами, ухаживающими за ребенком, могут бытьбратья и сестры.

Возможности лиц, осуществляющих уход за ребенком,обеспечить наилучший уход ограничены целым рядом факторов.Эти факторы можно разделить на три основных категории. Во-первых, способность такого лица обеспечить надлежащий уходопределяется образованием, знаниями и убеждениями. Во-вторых, на возможность данного лица превратить своиспособности в тип поведения и реализовать их на практикевлияют такие факторы, как загруженность работой и бюджетвремени, состояние питания, физическое и психическое здоровье,стресс и уверенность в себе. В-третьих, есть и такие факторы,как экономические ресурсы (включая возможность лица,осуществляющего уход, распоряжаться ими) и социальнаяподдержка, которые облегчают реализацию способностей. Когдауход осуществляют другие дети, им хочется и нужно иметь время,чтобы поиграть и заняться собственными делами, а чрезмерныйуход может мешать им в этом. На общегосударственном уровнена ресурсы, необходимые для охраны детства, влияютприоритеты в расходовании средств на социальные услуги иуровень бедности. Основными определяющими факторами виспользовании ресурсов для поддержки семей и лиц,осуществляющих уход за детьми, являются политическая,культурная, социальная и экономическая системы.

ЗАБОТА О ДЕВОЧКАХ И ЖЕНЩИНАХ И ЕЕ ПОСЛЕДСТВИЯ

Здоровье и состояние питания матерей до и во времябеременности и во время лактации имеют ключевое значениедля исхода беременности и затем для нормального физическогои психического развития ребенка. Положительное влияние наисход родов будет оказывать поддержка семьи в этот период.Заботу о женщинах можно рассматривать в нескольких аспектах(врезка 5).

Как для матери, так и для ребенка важное значение имеетхорошее качество питания во время беременности и лактации.Это помогает уменьшить риск выкидыша, мертворождения иматеринской смертности и помогает обеспечить оптимальныйстатус питательных элементов у ребенка (глава 7). Семьи могутзаботиться о женщинах, следя за тем, чтобы они получали


необходимое количество питательной пищи, включая овощи ифрукты, и справедливо полагающуюся им долю семейногорациона питания.

В некоторых странах Региона среди женщин распространеныанемия и задержка роста, особенно в уязвимых категориях, таких,как национальные меньшинства и малообеспеченные семьи(глава 6). Эти условия ассоциируются с повышеннойматеринской смертностью и заболеваемостью и с высокойстепенью распространения детей с низкой массой тела прирождении (4, 5). Наибольшему влиянию физическое развитие

Во время беременности и лактацииОбеспечение питаниемРабочая нагрузка и оказание поддержкиОблегчение дородового ухода и безопасных родовОтдых после родов

Репродуктивное здоровьеБолее поздний возраст первой беременностиПоддержка в регулировании интервалов между рождением детей

Физическое здоровье и пищевой статусОбеспечение питаниемЗащита от физического насилия

Психическое здоровье, стресс и уверенность в себеУменьшение стрессаУкрепление уверенности в себе и самоуваженияЗащита от причинения эмоциональных страданийБлагоприятные социальные отношения и дружеское общение

Самостоятельность и уважение в семьеДостаточные возможности принимать самостоятельные решенияДоступ к семейным доходам, имуществу и кредиту

Рабочая нагрузка и времяРабочая нагрузка делится с другимиВремя для членов семьи и для себя

ОбразованиеПоддержка равного доступа к образованиюПоддержка доступа женщин к информации

Врезка 5. Забота о женщинах


260 ГЛАВА 9

ребенка подвергается в пренатальный период и в первые тригода жизни. Для того чтобы способствовать нормальномуфизическому развитию и помочь в предупреждении задержкироста, важно обеспечить оптимальное питание девочек ибеременных женщин, особенно девочек в первые годы жизни.Хорошее состояние питания важно не только для репро-дуктивной функции женщины, но и для выполнения ею своейпроизводительной роли.

Грудное вскармливание как составляющая хорошего уходаза ребенком может быть обеспечено только тогда, когдауделяется достаточное внимание уходу за матерью. Женщины,которые желают кормить ребенка исключительно грудью(глава 7) и продолжать кормить грудью во время введенияприкорма, нуждаются в информации и советах, а все, что мешаетначалу и продолжению грудного вскармливания, должно бытьустранено. Установлено, что особо важная роль в обеспеченииэтой поддержки и в устранении возможных помех принадлежитотцам (6).

В странах, возникших после распада Советского Союза,отмечается ухудшение качества услуг по дородовой помощи.Продолжается и даже растет использование аборта как методаконтрацепции, увеличилось число случаев рождения детей удевочек-подростков и матерей-одиночек. Исследованияпоказывают, что знания о контрацепции и гигиене половой жизниограничены. Отсрочка возраста, в котором женщины начинаютрожать детей, до того времени, когда они перестают расти,поможет уменьшить риск как для матерей, так и для их детей.Кроме того, увеличение интервала между рождениями детейидет на пользу матери, позволяя пополнить запасы питательныхвеществ в организме матери и тем самым снизить младенческуюсмертность и нарушения питания. Также чрезвычайно важнозащитить женщин от физического насилия и причиненияэмоциональных страданий, которые влияют на психическое ифизическое здоровье женщин.

КОРМЛЕНИЕ ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

Важнейшим действием матери по уходу за ребенком являетсяустойчивое кормление грудью в течение 24 месяцев или дольше.Любая другая форма кормления грудного ребенка, помимо


исключительно грудного вскармливания, требует, чтобы кто-тотратил время на приготовление пищи, следил за соблюдениемправил гигиены во время приготовления и хранения пищи и кормилэтой пищей ребенка. Часто правилами гигиены пренебрегают радиэкономии времени.

Искусственное вскармливание имеет много отрицательныхпоследствий, особенно в плане гигиены. Чтобы сэкономить времятого, кто осуществляет уход за ребенком, бутылочку могутположить на подушку рядом с ребенком. Это лишает ребенкателесного и зрительного контакта и психологической поддержки.К сожалению, семьи часто ничего не знают об этих опасностях иплохо информируются медицинскими работниками.

Часто прикорм вводится слишком рано, потому что людисчитают, что благодаря этому ребенок перестанет так долгоплакать, и мать, таким образом, сможет заниматься своими делами.К числу других попыток сэкономить время относится кормлениеболее старших грудных детей жидкими кашами либо из чашек длясамостоятельной еды, либо из бутылочек (на которые надеты соскис отрезанным концом, чтобы лучше проходила более густаяжидкость). По этим же причинам используются пустышки. Ни одиниз этих методов не рекомендуется. Всякая замена грудного молокав первые 6 месяцев может привести к снижению выработки молокау матери, тогда как выработку молока необходимо увеличивать.Также плач нередко может быть сигналом того, что ребенокнуждается в заботе и утешении, а не только сигналом голода.

Активные способы введения прикормаТо, как лицо, осуществляющее уход за ребенком, облегчает

кормление и поощряет еду, играет важную роль в питании грудныхдетей и детей раннего возраста. Существует четыре аспектаправильного кормления:

• адаптация способа кормления к психомоторным способностямребенка (способность держать ложку, способность жевать);

• чуткость реагирования лица, осуществляющего уход заребенком, включая поощрение еды и предложение добавки;

• взаимодействие с лицом, осуществляющим уход, включаяотношения нежности и ласки;

262 ГЛАВА 9

• ситуация кормления, включая организацию, частоту ирегулярность кормления, надзор за ребенком и его защиту вовремя еды и кем это осуществляется.

Адаптация к меняющимся двигательным навыкам ребенкатребует большого внимания со стороны лица, осуществляющегоуход, поскольку эти навыки в первые два года жизни меняютсябыстро. С возрастом ребенку требуется все меньше временидля того, чтобы съесть некоторое количество твердой и вязкойпищи, но это не относится к более жидким пюре. Способностьребенка держать ложку, обращаться с чашкой или захватыватьрукой кусок твердой пищи также улучшается с возрастом. Те,кто ухаживает за детьми, должны быть уверены в том, что детиспособны есть самостоятельно, как этого от них ждут. Крометого, дети стараются быть самостоятельными и могут съестьбольше, если дать им возможность пользоваться ново-приобретенными навыками манипулирования пальцами для того,чтобы брать еду.

Особенно важно для детей раннего возраста проявлениечуткого реагирования при кормлении. Детей можно поощрять,уговаривать, предлагать добавку, разговаривать с ними за едойи следить за тем, сколько они съели. Количество еды, съеденнойребенком, может в большей степени зависеть от активногопоощрения со стороны лица, осуществляющего уход, чем отпредлагаемых порций. Рекомендации о том, чтобы материпоощряли своих детей во время еды, могут дать не меньшийэффект, чем рекомендации о том, чем они должны кормить своихдетей.

Выработке правильных привычек за едой у детей способст-вуют такие лица, осуществляющие уход, которые сами показы-вают пример здорового приема пищи. Правильные навыки едыоблегчает также непринужденная и комфортная атмосфера безссор. Данные свидетельствуют о том, что при ласковомпоощрении и чуткости во время кормления дети часто съедаютбольше, чем когда их предоставляют самих себе.

Важнейшее значение для выработки правильных способовкормления может иметь способность лица, осуществляющегоуход, понимать признаки голода у ребенка и правильно на нихреагировать. Например, если движения рта ребенка будут


истолкованы как отказ принять новую еду, кормление можетбыть прекращено, и ребенок получит меньше еды.

Лица, осуществляющие уход за ребенком, могут не знать,сколько съедает их ребенок. В одном исследовании былоустановлено, что, когда матери обращали больше внимания наколичество пищи, съедаемой ребенком, они бывали удивленытем, как мало ребенок съедает, и были готовы увеличитьколичество еды, предлагаемой ребенку. Наличие отдельнойтарелки для каждого ребенка может помочь определитьсъедаемые количества и будет служить стимулом для тех детей,которые едят медленно. Часто дети отказываются есть, еслирядом нет того, кого они предпочитают больше всех в качествесвоей няни. Терпение и понимание, а также признание того, чторебенку необходимо привыкнуть и лучше узнать человека,который за ним ухаживает, повышает шансы на успех вкормлении детей.

Существует некоторый культурный спектр контроля,касающегося еды. Одна крайняя степень – это когда всеконтролируется лицом, осуществляющим уход за ребенком, адругая крайность – когда весь контроль целиком отдан ребенку.Обе крайности не хороши для ребенка. Слишком большая степеньконтроля в руках взрослого может привести к тому, что ребенкабудут заставлять есть, на него будет постоянно оказыватьсянажим, доходящий до навязывания пищи (7, 8). Вместо того,чтобы давать возможность для взаимодействия и развитияпознавательных способностей и навыков социального поведения,кормление может превратиться в минуты и часы конфликта,приводящего к тому, что ребенок откажется принимать пищу.Чуткий и внимательный взрослый, ухаживающий за ребенком,часто может добиться того, что ребенок будет есть лучше, еслисможет приспособиться к отказам ребенка и противопоставитьим свое ласковое поощрение.

Другая крайность в указанном спектре – это ситуация, когдалица, осуществляющие уход за детьми, пассивны и передаютинициативу в приеме пищи ребенку. В определенном возрастедети нуждаются в самостоятельности в еде и желают ее иметь,но до этого слишком большая самостоятельность приведет ктому, что они не будут съедать столько, сколько нужно. Пассивноекормление может объясняться нехваткой времени и сил или

264 ГЛАВА 9

убеждением в том, что детей нельзя заставлять есть. Возможно,это убеждение и оправданно, однако если у ребенка анорексияили плохой аппетит, может понадобиться дополнительноепобуждение. Отмечалось, что лица, осуществляющие уход задетьми, начинают побуждать их к приему пищи только послетого, как увидят, что ребенок отказывается есть, а это можетпривести просто к бесплодным стычкам.

На то, как дети едят, также могут влиять и окружающиеусловия, в которых кормят детей. Детей можно кормитьрегулярно каждый день, сажая их в определенном месте, где доеды легко дотянуться, или же в то время, которое более всегоудобно для взрослого. Если главная еда готовится поздновечером, дети могут уснуть, не дождавшись, когда она будетготова. Дети могут легко отвлекаться, особенно если им трудноесть какую-либо пищу (например, есть суп ложкой, которойребенок не может пользоваться) или еда не очень вкусная. Еслине будет достаточного контроля за кормлением, незащищен-ностью малыша могут воспользоваться старшие братья и сестрыили даже животные и отнять у него еду, или еда может бытьпролита на пол. Самой лучшей для ребенка обстановкой длякормления является какое-либо знакомое место, огражденноеот отвлекающих моментов и от вторжения посторонних.

Адаптация к пище с семейного столаПереход от грудного вскармливания и пищи переходного

периода к обычной пище с семейного стола и прекращениегрудного вскармливания должны проходить постепенно, ребенкунужно время от времени разрешать вернуться к груди. Ковторому году жизни, по мере того, как ребенок съедает всебольше пищи, необходимым дополнением к кормлению грудьюстановится неадаптированная пища с семейного стола (глава 8).Лица, осуществляющие уход за детьми, могут рассчитывать,что в период такого перехода дети будут есть самостоятельно.Но если ожидать от ребенка слишком многого, может оказаться,что он не будет получать достаточно еды. Взрослые должны по-прежнему знать, сколько съедает ребенок, и помнить овозможности анорексии.

Во многих научных работах документально зафиксированаважность отношений между ребенком и лицом, осуществляющимуход за ним, и организации ситуации, в которой происходит


кормление, в условиях недостаточного физического развитияребенка. Ситуации кормления, при которых ребенок отстает вфизическом развитии, отличаются целым рядом признаков отситуаций, при которых ребенок растет нормально. Факторы,связанные с отставанием роста, включают в себя: авторитарный,педантичный подход, который может подавлять внутреннеерегулирование голода ребенком; низкую степень реагированияматери и ее чуткости к различным проявлениям у ребенка;атмосферу в семье, при которой не ощущается поддержки иединства, и, возможно, присутствие личностей с труднымхарактером (9). Применение стратегий, основанных намодификации поведения для изменения таких взаимоотношений,ведет к положительным изменениям в принципах и способахкормления (10). Нужны дополнительные исследования, чтобыизучить, каким образом следует изменять принципы и способыкормления, особенно в ситуациях, когда кормлениеосуществляется без чуткого реагирования на желания ребенка,в том числе в ситуациях крайней пассивности взрослого иликормления насильно.

Реакция лица, осуществляющего уход, на аппетит ребенкаможет привести к тому, что ребенок будет требовать меньшепищи. Когда еды не хватает, взрослые могут не поощрять детейк тому, чтобы они просили есть, и это ведет к снижению величиныпотребления пищи, когда еды становится больше. Иногда лица,осуществляющие уход, полагают, что ребенок должен научитьсяне просить есть или что если немедленно откликнуться на просьбуребенка дать ему поесть, это означает “баловать” ребенка илиизлишне потакать его капризам. В таких случаях возможностиполучения ребенком достаточного количества еды умень-шаются, поскольку спрос играет важную роль в определениивеличины потреблении пищи. Легкие закуски в промежуткахмежду основными приемами пищи иногда бывают важнымисточником дополнительной энергии.

С другой стороны, перекармливание и избыточная масса телау детей становится в Европейском регионе важной проблемойобщественного здравоохранения (см. главу 10). Нередко рационыпитания чрезмерно насыщены энергией (за счет добавленныхжиров и сахара) и бедны питательными микроэлементами, ипотребление энергии оказывается выше, чем нужно. И здесьпринципы и способы кормления, а также отношение к кормлению

266 ГЛАВА 9

играют значительную роль в порождении и предупрежденииперекармливания.

ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ

Более высокий пищевой статус ребенка напрямую связан спроявлением внимания, любви и участия со стороны лица,осуществляющего уход за ребенком, и с поощрениемсамостоятельности, любознательности и познания окружающегомира (врезка 6).

Чуткое реагирование со стороны лица, осуществляющегоуход, на вехи в развитии ребенка и на показатели его развитиявлияет на физический рост и психическое развитие ребенка.Сюда входит степень понимания ухаживающими за ребенкомвзрослыми его сигналов и потребностей, способность точноинтерпретировать их и откликаться на них незамедлительно,правильно и одинаково в одинаковых ситуациях (11).

На рост и развитие детей влияют внимание, любовь и участие,которые проявляют по отношению к детям ухаживающие за

Врезка 6. Психологическая помощь ребенку раннеговозраста

Чуткое реагирование на вехи в развитии ребенка и показателиразвития

Адаптация взаимодействия к этапу развития ребенкаВнимание к низким уровням активности и замедленному развитиюребенка

Внимание, любовь и участиеЧастое положительное взаимодействие (прикосновение, держаниеребенка на руках, беседа с ним)

Поощрение самостоятельности, любознательности и познанияокружающего мира

Побуждение к игре, исследованию окружающего мира, разговоруПринятие на себя роли учителя или ведущего

Предупреждение и защита от дурного обращения и насилия поотношению к ребенку



ними лица. Самый важный фактор в обеспечении здоровогоразвития ребенка – это наличие хотя бы одной прочной связи сзаботливым взрослым, который дорожит благополучиемребенка. Отсутствие постоянного лица, ухаживающего заребенком, может создавать для детей дополнительный риск.

РЕСУРСЫ, НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ УХОДА ЗА ДЕТЬМИ

К ресурсам, необходимым для поддержки принципов иметодов ухода за детьми, относятся людские ресурсы, такие,как знания и здоровье, и экономические и организационныересурсы (врезка 7) (12). Эти ресурсы напрямую влияют напрактику ухода, а следовательно, на рост и развитие детей. Онитакже оказывают и косвенное влияние, например, облегчаядоступ к достаточному количеству пищи, пользованиемедицинскими услугами, создание здоровой окружающей среды,в которой растет и развивается ребенок. Ресурсы, необходимыедля ухода за детьми, можно определить на уровне семьи иобщества, и на них влияют политическая, социальная иэкономическая системы, а также культурная среда.

Людские/кадровые ресурсыВ бывших советских республиках резко увеличилось число

различных факторов риска для детей, связанных с отсутствием

Людские ресурсыОбразование, знания и убежденияЗдоровье и состояние питания лица, осуществляющего уход заребенком

Психическое здоровье, стресс и уверенность в себеОтцы и мужчины в семье

Экономические ресурсыКонтроль над семейными ресурсами и имуществомРабочая нагрузка и наличие времени

Организационные ресурсыАльтернативные лица для осуществления уходаПоддержка ухода за детьми со стороны обществаЗаконодательство об отпуске по уходу за ребенкомСистемы охраны материнства и детства


Врезка 7. Ресурсы, необходимые для ухода за детьми

268 ГЛАВА 9

людских ресурсов. Снизился коэффициент брачности, возроспоказатель количества разводов, уменьшилась фертильность, ивсе больше процент детей, рождающихся у матерей под-росткового возраста и матерей-одиночек. Отмечается рост числанеполных семей: например, в Российской Федерации примерно в30% семей имеется только один из родителей (13). Кроме того,отмечено большое число смертей, чаще всего среди мужчинсреднего возраста. Все эти изменения уменьшают доступ детейк уходу и прежде всего к ресурсам, которые могут обеспечитьоба родителя (13).

За последние 10 лет в странах Центральной и ВосточнойЕвропы увеличилось курение и употребление алкоголя излоупотребление им. Эти привычки оказывают отрицательноевлияние как на лиц, осуществляющих уход за детьми, подрываяих здоровье и тем самым снижая их способность осуществлятьуход, так и на детей, подвергая их вредному воздействию вдородовый и послеродовый периоды. Злоупотреблениеалкоголем может снизить результативность действий какматерей, так и отцов, и считается одним из важнейших факторов,способствующих чрезмерно высокой смертности в Регионе.

Хорошее здоровье лица, осуществляющего уход, можетулучшить уход за детьми. Когда ухаживающие за детьмивзрослые болеют, они в меньшей мере способны обеспечитьоптимальный уход за детьми. Имеется очень мало научных работпо вопросу о том, какая существует связь между состояниемпитания матери, в частности, содержанием железа в ееорганизме, и осуществляемым ею уходом за ребенком. Какявствует из проведенного в Египте исследования, более низкиеуровни активности у женщин, страдающих анемией, посравнению с женщинами, у которых анемии нет, означают, что уженщин, страдающих анемией, меньше энергии для ухода заребенком. Анемия также ассоциируется с утомляемостью,апатией и утратой способности концентрировать внимание – всеэто может подорвать способность взрослого ухаживать заребенком (14).

Не следует забывать и о том, что у некоторых матерейподросткового возраста еще не завершилось их собственноефизическое развитие, и они не достигли своего взрослого ростаи веса. Их пищевые потребности могут быть не менее важны,


чем потребности их детей, и даже соперничать с потребностямигрудного ребенка.

Имеется множество опубликованных работ, которыедемонстрируют положительную связь между уровнемобразования лиц, осуществляющих уход за ребенком, издоровьем и пищевым статусом их детей (15) . Болееобразованные матери, как правило, больше знают о питании (16),более уверенны в себе и занимают более высокое положение вдоме, лучше умеют пользоваться системами медицинскогообслуживания и обладают большими возможностямисамостоятельно распределять ресурсы. Они также могут строжесоблюдать правила гигиены в домашнем хозяйстве и личнойгигиены и иметь больше знаний о том, как правильно раститьдетей. Таким образом, уровень образования лица,осуществляющего уход за ребенком, является одним из наиболееважных вложений капитала, которые можно сделать вфизическое и психическое развитие детей. Для того чтобывыявить те существующие ныне принципы и методы, которыезаслуживают поддержки, чрезвычайно важно проводить оценкусовременного уровня знаний и убеждений.

Исследования, проведенные в Соединенных Штатах (11),показали наличие связи между качеством психологическойпомощи, которую получает ребенок, и его ростом и пищевымстатусом. Ухаживающему за ребенком взрослому человеку,испытывающему депрессию или страх, живущему в условияхсильного стресса или испытывающему недостаток поддержки иконтроля над ресурсами, будет трудно терпеливо и с любовьюобеспечивать уход за ребенком. Данные, полученные впромышленно развитых странах, указывают на то, что женщиныв состоянии депрессии в меньшей степени способны обеспечитьадекватный уход за своими детьми, что имеет долговременныепоследствия для эмоционального состояния и типа поведения детей.

В больших многодетных семьях грудные дети рискуют неполучать достаточного внимания. Это было достовернопродемонстрировано в развивающихся странах, где недавноотлученный от груди ребенок подвергается особомуалиментарному риску. В развитых странах отсутствие прибавкив весе гораздо больше распространено у детей в более бедныхсемьях, где, помимо плохого питания грудных детей и

270 ГЛАВА 9

неправильных методов кормления, существует недостатокродительской заботы (включая психопатологию родителей, не-удовлетворительное взаимодействие между родителями иребенком и нарушения функций семьи (17–19)).

Важный человеческий ресурс для ухода за детьмипредставляют собой отцы. Во многих культурных системах,однако, культурные традиции и личное отношение могут непозволять отцам играть более значительную роль в уходе задетьми, хотя у них часто больше свободного времени, чем уматерей. Отцы могут оказывать положительное воздействиена уход за ребенком путем поддержки матерей в кормлениигрудью и обеспечения медицинского ухода, принятия на себябольшей рабочей нагрузки и обеспечения непосредственногоухода за ребенком.

Экономические ресурсыВо многих районах Европейского региона ВОЗ растущая

бедность и расширяющаяся пропасть между богатыми и беднымипривела к значительному сокращению доходов домашниххозяйств. Во многих странах отмечается падение реальнойзаработной платы и процента занятости, что стало причинойеще большего неравенства в уровне доходов. В результатеповышения уровня бедности семьи стали тратить большийпроцент бюджета домашнего хозяйства на продукты питания ипотреблять меньше энергии, и появились новые факторы риска,такие, как болезни, обусловленные бедностью, и употреблениенаркотиков (13).

Одним из важнейших факторов риска для здоровья и питанияребенка является уровень бедности семьи. Тем не менее,состояние питания ребенка может определяться тем человекомв домашнем хозяйстве, который принимает решения ораспределении ресурсов. Имеющиеся данные свидетельствуюто том, что матери чаще, чем отцы, склонны выделять ресурсы нанужды детей, и что чем больше доля семейных доходов, которуюзарабатывают женщины, тем больше вероятность того, чторебенку будет лучше с точки зрения здоровья и питания (20–22).Исследования также показывают, что детям, живущим вдомашних хозяйствах, во главе которых стоят женщины, или сматерями-одиночками, иногда живется лучше, чем можно былобы ожидать при данном уровне доходов семьи.


То время, которое женщины вынуждены тратить на другиезанятия, в том числе зарабатывание денег, производство иприготовление пищи и домашние обязанности, является важнымфактором, ограничивающим возможности ухода за ребенком. Приотсутствии других равноценных лиц, которые могли бы ухаживатьза детьми, или поддержки со стороны семьи и общества увеличениедоходов от работы может не компенсировать потерь времени,которым мать располагает для ухода за ребенком.

Влияние работы женщин по найму на состояние питания издоровье детей не является простым и очевидным. Вероятно,важнее, чем работа сама по себе, наличие заменяющего матьлица для ухода за ребенком, например, взрослой родственницы,которая может в отсутствие матери осуществлять высоко-качественный уход. Установлено, что ставки заработной платытоже влияют на благополучие детей. Когда матери работаютофициально или имеют достаточный заработок и у них естьадекватная замена для ухода за ребенком, никакихотрицательных последствий для состояния питания ребенка, по-видимому, нет (20, 23). Тем не менее, питание детейнизкооплачиваемых женщин или женщин, работающих по многучасов за низкую плату, характеризуется относительнымнеблагополучием (24, 25).

Важность вкладывания времени в уход за ребенком и встимулирование развития ребенка не всегда является очевиднойдля родителей. Если родители не усвоят, что дополнительноевремя, проведенное с детьми, даст какую-то пользу им самимили их детям, все стратегии, направленные на увеличениевремени, которым могут располагать родители, будут иметь лишьминимальное влияние на то количество времени, котороепосвящается уходу за детьми (11).

Организационные ресурсыВследствие изменений в обществе, стало меньше взрослых,

которые могут быть привлечены к присмотру за детьми, и во многихчастях Региона стало меньше организаций общественногопользования, которые могли бы обеспечивать необходимуюпомощь. В некоторых странах Восточной Европы увеличилосьчисло детей, находящихся на попечении государства, например, вдетских домах, сиротских приютах, школах-интернатах испециальных учреждениях для детей-инвалидов (13). Большинство

272 ГЛАВА 9

этих детей, находящихся на попечении государства, являются“социальными сиротами”, т.е. детьми, за которыми их семьиухаживать не могут вследствие отказа от ребенка, смерти,болезни или тюремного заключения родителей или причинениявреда родителями или халатного исполнения родителями ихродительских обязанностей. При всем уповании на то, что послераспада Советского Союза большое число таких детей будетраспределено по семьям, процент детей, находящихся напопечении государства, в большинстве стран, по которымимеются данные, увеличился (13).

Поддержка, которую получает основное лицо, ухаживающееза ребенком, может включать в себя помощь в уходе за ребенком,информацию или моральную поддержку. Одним из важнейшихвидов социальной поддержки является альтернативный уход заребенком, а способности другого лица, призванного ухаживатьза ребенком, обеспечить уход особенно важны для введенияприкорма. На разных этапах развития ребенка требуются разныестепени ухода. Если в первый год жизни уход осуществляетсякем-либо другим, кроме матери или опытной и компетентнойняни, это связано с повышенной заболеваемостью, а может бытьи смертностью. В течение второго года жизни потребности вуходе остаются высокими, но недостатки лица, осущест-вляющего уход, могут быть в какой-то степени компенсированы,если имеется хорошая еда и обеспечена здоровая и безопаснаяокружающая среда. К третьему году многие дети уже меньшенуждаются в уходе.

Поддержка нужна малообеспеченным семьям, матерям втрудном положении, больным детям или детям-инвалидам,родителям из маргинальных социальных групп и мало-образованным родителям – тем, кто имеет меньше всего шансовполучить ее. Они могут быть не в состоянии обратиться запомощью, потому что у них нет необходимых контактов, они незнают, куда обращаться, и чувствуют себя социальнонеполноценными. Нужно, чтобы обществу стало известно обольшей степени уязвимости некоторых лиц, осуществляющихуход за детьми, и детей и о том, действию каких факторов рискаони подвергаются.

Поддержка общества является важным ресурсом для семьи.Например, ценную поддержку семьям с самого начала


оказывают инициатива “Больница, доброжелательная к ребенку”и другие программы, ориентирующие медицинских работниковна вопросы кормления и ухода за грудными детьми и повышениеих практических навыков. После этого неоценимую не-формальную поддержку могут оказывать члены семьи иближайшие соседи, службы социальной помощи и детские ясли;важнейшее значение имеют программы обучения навыкамродительского ухода за детьми и другие аналогичныемероприятия. Система здравоохранения местного уровня можетсократить время, которое женщины затрачивают на то, чтобыполучить медицинскую помощь, и может улучшить своереагирование на потребности ребенка в данной местности.

Влияние на ресурсы, которые выделяются на охрану детства,оказывает государственная политика в области занятости,ценообразования, доходов, субсидий, здравоохранения,образования и сельского хозяйства, а также правовая система.Улучшить дело охраны детства могут такие законодательныемеры, как ратификация Конвенции о правах ребенка. Однако вомногих странах отсутствует реально работающее законодатель-ство о поддержке этих инициатив. Политическая поддержкавопросов ухода за детьми должна включать в себязаконодательство о защите прав женщины на отпуск побеременности и родам и на перерывы для ухода за ребенком, какрекомендует Инночентийская декларация (26, 27, а также см.Приложение 1). Без отпуска по беременности и родам, чем беднееженщина, тем скорее ей придется возвращаться на работу. Длятого чтобы улучшить качество ухода, необходимо не допускатьдискриминации в отношении женщин на работе или созданиянеравных условий для женщин. Качеству ухода также будетспособствовать ратификация Международного свода правилсбыта заменителей грудного молока и последующих резолюцийВсемирной ассамблеи здравоохранения по данной проблеме(см. главу 7 и Приложение 2).

Некоторые страны предоставляют женщинам и груднымдетям прямую поддержку. В Соединенном Королевстве“Программой благотворительной продовольственной помощи”,первоначально (в 1948 г.) разработанной как программа сплошнойпомощи независимо от уровня доходов, в настоящее времяохвачено около 25% детей в возрасте от 0 до 4 лет, живущих всемьях, которые получают дотации в связи с низким уровнем

274 ГЛАВА 9

доходов. Эта программа предусматривает бесплатную раздачумолока и витаминных добавок беременным и кормящимженщинам и их детям, а также детских питательных смесейгрудным детям. Программа также распространяется на детей-инвалидов и на детей, посещающих дневные дошкольныеучреждения. Официальной оценки ценности программы с точкизрения ее влияния на пищевой статус грудных детей непроводилось, но, по общему мнению, она выполняет важнуюфункцию “подстраховки” потенциально уязвимых детей измалообеспеченных семей. В 2000 г. Министерство здраво-охранения поручило провести научный анализ “Программыблаготворительной продовольственной помощи” (28).

В Соединенных Штатах существует “Специальная программадополнительного питания для женщин и детей, в том числе детейгрудного возраста”, которая также направлена на улучшениепищевого статуса и состояния здоровья малообеспеченных семейпутем предоставления им питательных добавок, просвещенияпо вопросам гигиены питания и согласованной медицинскойпомощи беременным женщинам, кормящим матерям иженщинам в послеродовом периоде, а также детям дошкольноговозраста. Эта программа предусматривает:

• обеспечение грудных детей в возрасте до 12 месяцев детскимипитательными смесями, обогащенными железом (если онине кормятся грудью);

• обеспечение грудных детей в возрасте от 6 до 12 месяцевкрупами, обогащенными железом, и соками, обогащеннымивитамином С;

• обеспечение детей в возрасте от 1 года до 5 лет молоком,крупами, обогащенными железом, яйцом, витамином С илисоками цитрусовых, сыром и сухой фасолью;

• обеспечение кормящих матерей молоком, сыром, крупами,обогащенными железом, яйцом, витамином С или сокамицитрусовых и сухой фасолью.

Польза Специальной программы описана в целом ряденаучных работ. Кроме того, что было снижено число маловесныхноворожденных (29), произошло улучшение физическогоразвития детей в период с 6 до 18 месяцев (30) и снижениераспространенности железодефицитной анемии, особенно средималообеспеченных семей (31).



1. World Declaration and Plan of Action for Nutrition. Geneva, WorldHealth Organization, 1992 (document ICN/92/2).

2. ENGLE, P.L. ET AL. The Care Initiative. Assessment, analysis and actionto improve care for nutrition. New York, United Nations Children’sFund, 1997.

3. A critical link: interventions for physical growth and psychologicaldevelopment. Geneva, World Health Organization, 1999 (documentWHO/CHS/CAH/99.3).

4. MARTORELL, R. ET AL. Reproductive performance and nutrition duringchildhood. Nutrition reviews, 54: S15–S21 (1996).

5. LESLIE, J. Improving the nutrition of women in the third world. In:Pinstrup-Andersen, P. et al., ed. Child growth and nutrition indeveloping countries. Priorities for action. Ithaca, NY, CornellUniversity Press, 1994, pp. 117–138.

6. GREINER, T. Sustained breastfeeding, complementation and care. Foodand nutrition bulletin, 16: 313–319 (1995).

7. BROWN, K.H. ET AL. Consumption of weaning foods from fermentedcereals: Kwara State, Nigeria. In: Alnwick, D. et al., ed. Improvingyoung child feeding in Eastern and Southern Africa household-levelfood technology. Proceedings of a workshop held in Nairobi, Kenya,12 October 1987. Ottawa, International Development ResearchCouncil, 1988, pp. 181–197.

8. DETTWYLER, K.A. Interaction of anorexia and cultural beliefs in infantmalnutrition in Mali. American journal of human biology, 1: 683–695 (1989).

9. BLACK, M. Failure to thrive: strategies for evaluation and intervention.School psychology review, 24: 171–185 (1995).

10. LARSON, K.L. ET AL. A behavioral feeding program for failure-to-thriveinfants. Behaviour research and therapy, 25: 39–47 (1987).

11. ENGLE, P.L. & RICCIUTI, H.N. Psychosocial aspects of care and nutrition.Food and nutrition bulletin, 16: 356–377 (1995).

12. JONSSON, U. Ethics and child nutrition. Food and nutrition bulletin, 16:293–298 (1995).

13. Children at risk in central and eastern Europe: perils and promises.Florence, UNICEF International Child Development Centre, 1997(Regional Monitoring Report, No.4).

14. WINKVIST, A. Health and nutritional status of the caregiver: effect oncaregiving capacity. Food and nutrition bulletin, 16: 389–397 (1995).


276 ГЛАВА 9

16. RUEL, M.T. ET AL. The mediating effect of maternal nutrition knowledgeon the association between maternal schooling and child nutritionalstatus in Lesotho. American journal of epidemiology, 135: 904–914(1992).

17. SKUSE, D. ET AL. Psychosocial adversity and growth during infancy.European journal of clinical nutrition, 48: 113–130 (1994).

18. WRIGHT, C. ET AL. Effect of deprivation on weight gain in infancy. Actapaediatrica, 83: 357–359 (1994).

19. RAYNOR, P. & RUDLOF, M. What do we know about children who fail tothrive? Child care, health and development, 22: 241–250 (1996).

20. ENGLE, P.L. Maternal work and child care strategies in peri-urbanGuatemala: nutritional effects. Child development, 62: 954–965 (1991).

21. ENGLE, P.L. Influences of mothers’ and fathers’ income on childnutritional status in Guatemala. Social science and medicine, 37:1303–1312 (1993).

22. JOHNSON, F.C. & ROGERS, B.L. Children’s nutritional status in female-based households in the Dominican Republic. Social science andmedicine, 37: 1293–1301 (1993).

23. VIAL, I. & MUCHNIK, E. Women, market work, infant feeding andinfant nutrition among low-income women in Santiago, Chile. In:Leslie, J. & Paolisso, M., ed. Women, work, and child welfare in theThird World. Boulder, CO, West View Publishing, 1989.

24. LAMONTAGNE, J. ET AL. Maternal employment and nutritional status of12–18 month old children in Managua, Nicaragua. Social scienceand medicine, 46: 403–414 (1998).

25. POWELL, C.A. & GRANTHAM MCGREGOR, S. The ecology of nutritionalstatus and development in young children in Kingston, Jamaica.American journal of clinical nutrition, 41: 1322–1331 (1985).

26. International Labour Conference, 87th Session. Report V (1):maternity protection at work. Revisions of the Maternity ProtectionConvention (revised), 1952 (No. 103), and Recommendation, 1952(No. 95). Geneva, International Labour Organization, 1999.

27. Comparative analysis of implementation of the Innocenti Declarationin WHO European Member States. Monitoring Innocenti targets onthe protection, promotion and support of breastfeeding. Copenhagen,WHO Regional Office for Europe, 1999 (document EUR/ICP/LVNG01 01 02).

28. DEPARTMENT OF HEALTH, UNITED KINGDOM. UK review of Welfare FoodScheme. London, Stationery Office, 2000 (in press).

29. BROWN, H.C. ET AL. The impact of the WIC food supplement programon birth outcomes. American journal of obstetrics and gynecology,174: 1279–1283 (1996).


30. HEIMENDINGER, J. ET AL. The effects of the WIC program on the growthof infants. American journal of clinical nutrition, 40: 1250–1257(1984).

31. MILLER, C. ET AL. Impact of WIC Program on the iron status of infants.Pediatrics, 75: 100–105 (1985).

Оценка физическогоразвития

Важным средством оценки пищевого статуса грудных детейи детей раннего возраста является регулярный контроль зафизическим развитием, поэтому он должен быть неотъемлемойчастью системы охраны здоровья детей.

ВВЕДЕНИЕВ первые 6 месяцев жизни грудные дети растут быстрее, чем

в любое другое время после своего рождения, набирая примернопо 200 г веса и почти по 1 сантиметру в неделю. В течение первогогода доношенные дети утраивают свою массу тела иувеличивают длину тела на 50%. В позднем грудном возрастетемпы физического развития хотя и замедляются, но остаютсявысокими по сравнению с детским возрастом (таблица 45).Вследствие таких быстрых темпов роста у ребенка оченьвысокие пищевые потребности на килограмм массы тела,причем важнейшей составляющей суммарных потребностейявляются требуемые для физического развития количествабелков и энергии (глава 3).

0–3 3–6 6–9 9–12 12–24мес. мес. мес. мес. мес.

Среднее ожидаемоеувеличение маcсытела (кг) 2,5 1,8 1,4 0,9 2,5

Среднее ожидаемоеувеличение длины (см) 10 7 5 4 10

Среднее ожидаемоеувеличениеокружностиголовы (см) 5,4 3,0 1,8 1,4 2,2

Таблица 45. Среднее ожидаемое увеличение массы тела,длины тела и окружности головы в первые два года жизни

Возраст


280 ГЛАВА 10

Грудные дети и дети раннего возраста очень подверженызадержкам роста вследствие нарушений питания. В категорияхнаселения, у которых имеются проблемы питания, в периодвведения прикорма, когда качество и количество пищинедостаточны, как масса тела, так и рост нередкохарактеризуются прогрессирующим отклонением от эталонныхпоказателей физического развития (1).

Имеются также указания на то, что непреходящая тенденцияко все более крупному телосложению у взрослых, отмеченнаяво многих европейских странах за последние десятилетия (2), впервую очередь объясняется улучшением показателейфизического развития в первые годы жизни, и вполне вероятно,что не последнюю роль в этом процессе играет питание. Снижениечисла случаев задержки физического развития в начале жизнисвязывается с ускорением социального и экономическогоразвития в развивающихся странах (3).

КАК ИЗМЕРЯТЬ ФИЗИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ ИПОЛЬЗОВАТЬСЯ КАРТАМИ ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ

Физическое развитие – это увеличение массы и габаритовтела, которое включает в себя составляющие массы тела(весовая составляющая) и длины или роста (линейнаясоставляющая). При оценке физического развития важнейшеезначение имеет точное измерение обеих составляющих. Дляобеспечения точных и достоверных измерений чрезвычайноважное значение имеет унификация методики и калибровкаоборудования. По возможности следует использовать цифровые(электронные) весы, а ребенок при взвешивании должен быть влегкой одежде и без обуви. Длину (а не рост) обычно измеряютдо двух лет (до второго дня рождения), а после этого измеряетсярост. Длина измеряется с помощью мерной доски или коврика, арост – с помощью ростомера. Полезным руководством повыполнению этих измерений является выпущенныйОрганизацией Объединенных Наций “Справочник попрактическим измерениям детей” (4).

Для того чтобы получить полезную информацию о физическомразвитии грудного ребенка и ребенка более старшего возраста,нужно иметь несколько последовательных измерений, включаяданные на момент рождения, и нанести их на графики

ОЦЕНКА ФИЗИчЕСКОГО РАЗВИТИя 281

физического развития, выведенные по соответствующимэталонным группам населения. Рекомендуется измерять массутела, длину (рост) и окружность головы при рождении, а затемрегулярно в грудном и более старшем детском возрасте,например, ежемесячно в первые три месяца, каждые три месяцадо года, а потом каждые 6 месяцев.

На рис. 17 приводятся примеры графиков физическогоразвития: масса тела для данного возраста, длина тела дляданного возраста, масса тела для данной длины для мальчиков впервые 3 года жизни. Эти графики строятся на основании данных,взятых из нынешнего справочника ВОЗ (5). На каждомграфике вычерчены три кривые: медиана, или 50-япроцентиль, и 3-я и 97-я процентили. 3-я и 97-я процентилиприблизительно эквивалентны кривым –2 стандартныхотклонения и +2 стандартных отклонения, соответственно.Для мальчиков и девочек графики разные и для удобства могутиметь цветовые коды.

Когда проводятся измерения ребенка, значение нужнонаносить на график в виде точки. Если измерение находится,например, на кривой 25-й процентили, это означает, что, посравнению с базисной категорией населения, 25% детей имеютвеличину ниже, а 75% имеют величину выше этого измерения.Если измерение находится либо ниже 3-й процентили, либо выше97-й процентили, такая величина считается “аномальной”.

Измерения, сделанные в одной точке времени, без соотнесенияс полученными ранее показаниями, не позволяют определить,развивается ли ребенок постоянно по некоторой процентилифизического развития, снижаются ли его показатели, или же оннаверстывает отставание. Отставания в различных показателяхотражают различные лежащие в их основе процессы и позволяютпредположить различные причинные связи. Масса тела можетбыстро снижаться и увеличиваться в ответ на отрицательныефакторы окружающей среды, тогда как рост так изменяться неможет. Для обозначения этих разных процессов были введенытермины “истощение” и “задержка роста” (см. ниже).

Поскольку единичные антропометрические измерения(например, рост или масса тела) имеют ограниченную ценность,следует рассчитывать такие показатели, как масса тела для

282 ГЛАВА 10

36322824201612840

18

16

14

12

10

8

6

4

2

0

36322824201612840

110

100

90

80

70

60

50

40

Рисунок 17. Примеры графиков физического развития, основанныхна эталоне ВОЗ для мальчиков в первые 3 года жизни

А. Масса тела для данного возраста

Возраст (месяцев)

В. Длина для данного возраста

Возраст (месяцев)

97-я процентиль

Медиана

3-я процентиль

Ма

сса

те

ла

(к

г)Д

ли

на

(см

)


105958575655545

20

18

16

14

12

10

8

6

4

2

С. Масса тела для данной длины

Длина (см)

Ма

сса

те

ла

(к

г)


Рисунок 17. (продолжение)

данного роста, длина тела для данного возраста и масса тела дляданной длины. Они позволяют сравнивать данные физическогоразвития внутри групп и между группами и учитывают полребенка.

БАЗИСНЫЕ ГРУППЫ НАСЕЛЕНИЯ

Путем сравнения индивидуального ребенка с базисной группойнаселения можно рассчитать три показателя достигнутогоуровня физического развития: массу тела для данного возраста,рост для данного возраста и массу тела для данного роста. Дляиспользования у детей также был рекомендован индекс массытела (масса тела/рост2), но для детей в возрасте до 10 лет оншироко не применяется (6).

Ценность показателя физического развития состоит в том,что он показывает положение отдельного ребенка по отношениюк распределению величин массы тела (или роста) детей такого

284 ГЛАВА 10

же возраста или пола. Показатели физического развития можновыразить одним из трех способов:

• как отклонение от медианы эталона, выраженное в видестандартного отклонения (SD или балл по шкале Z);

• в виде центили стандартной группы населения; или

• в виде процента серединного эталонного значения.

Для анализа данных рекомендуется использовать стандартноеотклонение или баллы по шкале Z, так как они легко поддаютсяматематическому манипулированию и статистическому анализу(7, 8).

ВОЗ одобрила использование категорий населения, которыебыли определены Национальным центром медицинскойстатистики США (НЦМС) в качестве базисных (6). Однакоиспользование базисов, основанных на категории грудных детейи детей более старшего возраста из одной страны, для оценкифизического развития детей в другой стране оказалосьнебесспорным. Часто в качестве обоснования необходимостииметь отдельные эталонные показатели физического развитиядля каждой страны или для каждого региона приводятся различияв генетическом потенциале физического развития. Тем не менее,хотя генетические различия и существуют, именно факторыокружающей среды оказывают большее воздействие напотенциал физического развития. Это было четко показано вработе Martorell (9), который измерял рост детей школьноговозраста из разных социально-экономических категорийнаселения в разных странах.

ВОЗ признала, что данные по базисным категориям будутиспользоваться в качестве нормативов, и рекомендует прилагатьусилия к тому, чтобы выбрать базисные категории,напоминающие международные нормативы (6). ВОЗ выбралабазис НЦМС США, потому что категория населения, на которойон был основан, жила в здоровой окружающей среде, имелахорошее питание и, по всей вероятности, сполна реализоваласвой потенциал физического развития. Однако необходимопризнать, что в качестве норматива он имеет свои недостатки.Кривые физического развития первоначально были построены


в 1975 г. по данным из четырех источников. Данные длины телав лежачем положении для возраста от 0 до 23 месяцев быливзяты из долговременного продольного исследованиянародонаселения 1923–1975 гг., выполненного Научно-исследовательским институтом Фельса. Грудные дети,включенные в эту совокупность данных, кормились главнымобразом детскими питательными смесями (т.е. они не находилисьна исключительно грудном вскармливании) и входили вотносительно ограниченную генетическую, социально-экономическую и географическую совокупность. Данные о ростестоя детей в возрасте от 2 до 18 лет были взяты из трехамериканских обследований, проводившихся в период с 1960 по1975 гг. В большинстве категорий населения разница в среднемувеличении роста или в распределении вокруг среднего значенияневелика, но следует помнить о том, что в эту базиснуюкатегорию были включены как здоровые, так и больные дети,дети на грудном и искусственном вскармливании, и особеннонужно помнить об этом, сравнивая с этим базисом отдельныхдетей или определенные группы. Недавно Комитет экспертовВОЗ (6) рекомендовал разработать новый эталон физическогоразвития для грудных детей и детей более старшего возраста,основанный на группах грудных детей, вскармливаемых грудьюсогласно рекомендациям ВОЗ, из разных районов мира.

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ ИЗМЕРЕНИЙ ДОСТИГНУТОГО УРОВНЯФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ

Одной из главных целей использования расчетныхпоказателей физического развития является прогнозированиепоследующих проблем здоровья, особенно заболеваемости,смертности, умственного развития, работоспособности,репродуктивной функции и риска хронического заболевания.Однако предсказание не всегда указывает причинные связи. Вметаанализе шести длительных когортных исследований детейотмечалась выраженная экспоненциальная связь между массойтела для данного возраста и коэффициентами смертности, ноего способность прогнозировать смертность была невысока (10).Потенциал прогнозирования у этого метаанализа былнаивысшим в категориях населения с наивысшими коэф-фициентами заболеваемости и смертности; это свидетельствуето том, что недостаточность питания повышает летальность, а нераспространенность заболевания.

286 ГЛАВА 10

Масса тела для данной длины является более точнымпоказателем острого риска, чем масса тела для данного возраста,и поэтому для выявления детей, нуждающихся в алиментарномлечении, этот показатель имеет большую ценность (11). Дляопределения индикаторов, необходимых для общественногоздравоохранения и принятия программно-стратегическихрешений, нужно выбрать пороговое значение для показателядостигнутого уровня физического развития. Пороговыезначения выбираются исходя из практических соображений(например, сколько получателей помощи в состоянии охватитьта или иная программа помощи) или, правильнее, на основаниитого риска заболеваемости и смертности, который связываетсяс определенным уровнем показателей. Было, однако, показано,что зависимость между показателями и риском носитнепрерывный характер, но различается в разных странах взависимости от смешанного риска, связанного с окружающейсредой (10).

В качестве индикатора для приема в стационар по поводутяжелой недостаточности питания в развивающихся странахобычно используют пороговое значение < 70% эталонноймедианы. ЮНИСЕФ определяет детей с < 2 стандартныхотклонений по сравнению с базисным (НЦМС) серединнымзначением массы тела для данного возраста, массы тела дляданного роста и роста для данного возраста соответственно какдетей с умеренной/тяжелой степенью недостаточности массытела, истощенных детей или детей с задержкой роста. Еслииспользовать эти определения, 30% (170 миллионов) детей наземном шаре имеют умеренную/тяжелую степень недоста-точности массы тела, а 40% (230 миллионов) отстают в росте.Главными показателями состояния питания грудных детей встране являются распространенность низкой массы тела дляданного роста (истощение) и распространенность низкого ростадля данного возраста (задержка роста) в определениях, данныхвыше.

Масса тела для данного ростаНизкая масса тела для данного роста является результатом

либо отсутствия увеличения массы тела, либо потери массы тела.Она может быстро возникнуть, быстро прекратиться и указываетна острую недостаточность питания, отражая тяжелую степеньпотери массы тела, которая часто связана с острым голоданием


и/или тяжелой болезнью. Истощение не распространено натерритории Европейского региона ВОЗ, за исключениемТаджикистана и Узбекистана (см. главу 1).

В результате исследований, проведенных в начале 70-х годов,было высказано мнение о том, что избыточная масса тела дляданного роста (тучность) в грудном возрасте может вызыватьпожизненный риск ожирения. Однако позднейшиеэпидемиологические исследования не показывают прямойвыраженной связи между тучностью в грудном возрасте иожирением в более зрелом возрасте (12, 13), а тучность в грудномвозрасте даже может иметь положительные последствия. По-видимому, ожирение у взрослых и его последствия для сердечно-сосудистой системы имеют свои корни в более старшем детскомвозрасте (14, 15), но в какой степени тучность в раннем детскомвозрасте (второй и третий годы жизни) ассоциируется сожирением в последующие годы, неизвестно.

Рост для данного возрастаНизкий рост для данного возраста является результатом

замедления развития костной системы. В целом он отражаетхронический процесс и используется в качестве показателяхронического недоедания. Задержка роста часто наступает втечение достаточно короткого времени – от нескольких месяцевпосле рождения до примерно 2-летнего возраста. Это совпадаетпо времени с началом введения прикорма. Причинами болеераннего наступления задержки роста, которая связана снедостаточной переносимостью глюкозы у взрослых, могуттакже быть преждевременные роды и задержкавнутриутробного развития (16). С процессом алиментарно-обусловленной ранней задержки роста связаны повышенныйриск смертности, задержка развития моторики, ухудшениепознавательной способности и успеваемости в школе,уменьшение безжировой компоненты массы тела и снижениеработоспособности во взрослом периоде жизни, котороесопровождается соответствующими негативными экономи-ческими последствиями, что свидетельствует о том, чтонекоторые факторы, вызывающие задержку роста, такжевызывают долговременные отрицательные эффекты (3, 17).

Ухудшение линейного роста обусловлено многимифакторами. К наиболее важным причинным факторам относятся

288 ГЛАВА 10

плохое питание, инфекция (часто вызываемая неудовлет-ворительными санитарными условиями), а также плохоевзаимодействие между матерью и грудным ребенком инеправильные принципы и методы ухода за ребенком(см. главу 9). В рамках комплексной стратегии, такой, как“Комплексное ведение детских болезней” (18), рекомендуетсярешить вопросы недостаточности питания, провести лечениеинфекции и улучшить взаимодействие между матерью иребенком, чтобы предупредить задержку роста в условияхнехватки ресурсов, поскольку такая комплексная стратегиятакже позволит улучшить физическое и умственное развитие.

Масса тела для данного возрастаПоказатель массы тела для данного возраста охватывает как

массу тела для данного роста, так и рост для данного возраста. Какпоказатель пищевого статуса он имеет свои недостатки. Ребенок снизкой массой тела для данного возраста может отставать в ростеи иметь относительно нормальную массу тела для данного роста. Удетей более раннего возраста низкая масса тела для данноговозраста может отражать распространенность низкой массы теладля данного роста, но в более старших возрастных группах будет,скорее всего, сопровождаться низким ростом для данного возраста.

НАВЕРСТЫВАНИЕ ОТСТАВАНИЯ В ФИЗИЧЕСКОМРАЗВИТИИ

После временной остановки роста возможно наверстываниеотставания в физическом развитии, для чего требуется устранитьнедостаточность пищевых веществ (19, 20). Однако наверсты-вание отставания произойдет только в том случае, если в течениедостаточного периода времени будет обеспечен надлежащийрацион питания. До сих пор неясно, какие именно компонентырациона питания имеют решающее значение (21). В целом длянаверстывания отставания в физическом развитии требуетсяповышенное количество энергии, белков и микронутриентов,причем оно должно потребляться сверх тех дополнительныхпотребностей, которые есть у ребенка в период выздоровленияот инфекции. Вмешательство может дать лишь ограниченныйэффект, хотя имеются данные о том, что на наверстываниеотставания положительное действие оказывают продлениепериода физического развития, ускоренные темпы физическогоразвития и улучшения в окружающей среде.



1. WEAVER, L.T. Feeding the weanling in the developing world: problemsand solutions. International journal of food sciences and nutrition,45: 127–134 (1994).

2. SCHMIDT, I.M. ET AL. Height of conscripts in Europe – is postneonatalmortality a predictor? Annals of human biology, 22: 57–67 (1995).

3. MARTORELL, R. The nature of child malnutrition and its long termimplications. Food and nutrition bulletin, 20: 288–292 (1999).

4. Reference on practical measurements in children: National HouseholdSurvey Capability Programme. How to weigh and measure children.New York, United Nations, 1986 (DP/UN/INT-81-041/6E).

5. Measuring change in nutritional status. Geneva, World HealthOrganization, 1983.

6. Physical status: the use and interpretation of anthropometry. Geneva,World Health Organization, 1995 (WHO Technical Report Series,No. 854).

7. WATERLOW, J.C. ET AL. The presentation and use of height and weightdata for comparing nutritional status of groups of children under theage of 10 years. Bulletin of the World Health Organization, 55: 489–498 (1977).

8. Use and interpretation of anthropometric indicators of nutritionalstatus. Bulletin of the World Health Organization, 64: 929–941 (1986).

9. MARTORELL, R. Child growth retardation: a discussion of its causesand of its relationship to health. In: Blaxter, K.L. & Waterlow, J.C.,ed. Nutritional adaptation in man. London, John Libbey, 1985,pp. 13–30.

10. PELLETIER, D.L. ET AL. Epidemiologic evidence for a potentiating effectof malnutrition on child mortality. American journal of public health,83: 1130–1133 (1993).

11. BERN, C. ET AL. Assessment of potential indicators for protein–energymalnutrition in the algorithm for integrated management of childhoodillness. Bulletin of the World Health Organization, 75 (Suppl. 1): 87–96 (1997).

12. ROLLAND-CACHERA, M.F. ET AL. Tracking the development of adiposityfrom one month of age to adulthood. Annals of human biology, 14:219–229 (1987).

13. ROBERTS, S.B. Early diet and obesity. In: Heird, W.C., ed. Nutritionalneeds of the six to twelve month old infant. New York, Raven Press, 1991.

14. SINAIKO, A.R. ET AL. Relation of weight and rate of increase in weightduring childhood and adolescence to body size, blood pressure,fasting insulin, and lipids in young adults. The Minneapolis Children’sBlood Pressure Study. Circulation, 99: 1471–1476 (1999).

290 ГЛАВА 10

15. EPSTEIN, L.H. ET AL. Childhood obesity. Pediatric clinics of NorthAmerica, 32: 363–379 (1985).

16. OZANNE, S.E. & HALES, C.N. The long-term consequences of intra-uterine protein malnutrition for glucose metabolism. Proceedings ofthe Nutrition Society, 58: 615–619 (1999).

17. HERNANDEZ-DIAZ, S. ET AL. Association of maternal short stature withstunting in Mexican children: common genes vs commonenvironment. European journal of clinical nutrition, 53: 938–945(1999).

18. A critical link: interventions for physical growth and psychologicaldevelopment. Geneva, World Health Organization, 1999 (documentWHO/CHS/CAH/99.3).

19. WATERLOW, J.C. Nutrition and growth. In: Protein energy malnutrition.London, Edward Arnold, 1985, pp. 187–211.

20. Management of severe malnutrition: a manual for physicians andother senior health workers. Geneva, World Health Organization,1999.

21. GOLDEN, M.H.N. Is complete catch-up possible for stuntedmalnourished children? European journal of clinical nutrition, 48(Suppl. 1): 58–68 (1994).

22. MARTORELL, R. ET AL. Reversibility of stunting: epidemiological findingsin children from developing countries. European journal of clinicalnutrition, 48 (Suppl. 1): 45–57 (1994).

Гигиена ротовой полости

Для улучшения здоровья зубов рекомендуется ограничиватьчастое употребление пищевых продуктов с высокимсодержанием сахара, сладких напитков, конфет и рафинирован-ного сахара.

Нужно два раза в день легко и осторожно чистить зубы, кактолько они появятся.

Следует обеспечить оптимальное потребление фтора путемфторирования воды, введения добавок фтора или исполь-зования зубной пасты с фтором.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ КАРИЕСА ЗУБОВ

Кариес зубов (разрушение зубов) – серьезная медицинская исоциальная проблема во многих промышленно развитых странахи странах с переходной экономикой – представляет собой самуюважную проблему здоровья ротовой полости у детей раннеговозраста. Несмотря на некоторое снижение в степени егораспространенности, происшедшее в последние 20 лет, этатенденция достигла уровня стабилизации, особенно среди детейдошкольного возраста, значительная часть которых по-прежнему поражена кариесом зубов. Например, в СоединенномКоролевстве свыше 50% пятилетних детей страдаетразрушением зубов. Более высокие уровни распространенностикариеса отмечаются у детей, принадлежащих к экономическинеблагополучным сообществам, по сравнению с детьми из болееобеспеченных районов; кроме того, кариес также чащевстречается у детей из семей, недавно иммигрировавших вСоединенное Королевство. В развивающихся странах картинаобратная: вредные пищевые привычки, ведущие к большейраспространенности кариеса зубов, как правило, существуют взажиточных семьях.

На европейском континенте в странах Центральной иВосточной Европы и странах, возникших после распадаСоветского Союза, по-прежнему сохраняются высокие уровни


292 ГЛАВА 11

распространенности кариеса, значительно превышающие уровнив других европейских странах. Эти уровни намного превышаютсреднеевропейский показатель, и в странах с такими уровнямине достигнута цель, поставленная ВОЗ, – к 2000 г. добитьсясреднего популяционного показателя КПУ (кариозных,пломбированных и удаленных зубов) < 3,0 (1). Кроме того, вотличие от большинства стран Западной Европы, распределениезаболевания не сосредоточено в определенных группах населения,а продолжает поражать подавляющее большинство людей начинаяс раннего возраста. На рис. 18 показана распространенность кариесазубов в Европе в период между 1982 и 1995 гг.

Заболевание зубов не является неизбежным явлением жизни,оно может быть значительно снижено путем хорошоорганизованного просвещения родителей по вопросам гигиеныротовой полости. Ведущее место в обеспечении хорошегоздоровья зубов на долгие годы принадлежит выработкездоровых привычек ухода за ротовой полостью и приема пищи вгрудном и раннем детском возрасте.

КАК ВОЗНИКАЕТ КАРИЕС

Процесс возникновения кариеса начинается с того момента,когда эмаль на поверхности зуба становится деминерализован-ной (размягченной) вследствие выхода из эмали ионов кальция ифосфата. Разрушение распространяется на более мягкую,чувствительную, лежащую глубже часть зуба – дентин,расположенный под эмалью, и тогда ослабленная эмаль спадаети образуется кариозная полость. Процесс этот продолжается ипостепенно разрушает зуб.

Причиной кариеса является действие на зубную эмальорганических кислот. Кислота является побочным продуктомметаболизма пищевых углеводов, в первую очередь сахаров, врезультате активности бактерий, находящихся в слое зубногоналета, покрывающего поверхности зубов. Сахара способст-вуют росту и расширению зубного налета, и рацион питания свысоким содержанием сахаров благоприятствует размножениюбактерий, которые используют сахара в качестве своегоисточника энергии и могут эффективно превращать их в кислоту.Зубной налет не только удерживает кислоту у поверхности зуба,но также и действует как препятствие для нейтрализующего

ГИГИЕНА РОТОВОЙ ПОЛОСТИ 293

Кариозные, пломбированные, удаленные зубы

Ри

с. 1

8. Р

асп

ро

стр

анен

но

сть

кар

иес

а зу

бо

в в

Ев

ро

пе,

198

2–19

88 и

198

9–19

95 г

г.

012345

1982

–19

88

1989

–19

95

Ист

очни

к: а

дап

тиро

вано

из

Mar

thal

er (1

).

СоединенноеКорол

евство

Нидер

ланды

Франция

Норвегия

Финляндия

Италия (о

бластьВенеция)

Испания

Румыния

Польша Словакия

Литва

Венгрия

ЧешскаяРесп

ублика

Словения

Албания

Португа

лия

Греция

Швейцария

Германия (Западная)

Германия (Вост

очная)

Бельгия (Ф

ландрия)

Австрия

Исландия

Дания

294 ГЛАВА 11

эффекта слюны, тем самым способствуя деминерализации иразрушению.

Главным средством, имеющимся во рту для защиты отзаболевания зубов, является слюна, которая, благодаря своимбуферным свойствам, препятствует образованию кислот ипомогает смыть сахара с поверхности зубов. Кроме того, слюнасодержит кальций и фосфат, которые ускоряют процессреминерализации. В ночное время в результате уменьшенияинтенсивности слюноотделения подверженность зубовразрушительному действию возрастает.

На начало и развитие кариеса влияют многие факторы.Некоторые зубы попросту менее способны сопротивлятьсяразрушению, чем другие, и вряд ли это является следствиемплохого питания матери во время беременности или послерождения ребенка, особенно в развитых странах, где тяжелаястепень нарушения питания встречается редко. Самое сильноевлияние на степень тяжести кислотного разрушения оказываетвзаимодействие местных факторов (слюны, зубного налета итипа, частоты и продолжительности потребления сахара с пищей)вокруг зуба. Сахара являются самой важной алиментарнойпричиной кариеса, поэтому настоятельно рекомендуетсяуменьшить количество и частоту их потребления.

ЗАВИСИМОСТЬ МЕЖДУ РАЦИОНОМ ПИТАНИЯ ИКАРИЕСОМ ЗУБОВ

Структура и рацион питания для гигиены ротовой полости впервый год жизни имеют важное значение, которое проявляетсядвояко. Во-первых, до появления зубов внутри челюстейпродолжает развиваться молочный зубной ряд, и начинаетсяобызвествление постоянных зубов. Таким образом, хорошееобщее питание имеет некоторое значение для обоихразвивающихся зубных рядов, а введение добавок витамина D врацион беременных женщин и детей, испытывающихнедостаточность витамина D, позволит уменьшить воз-никновение дефектов в структуре зубов (3). Во-вторых, первыезубы начинают появляться примерно в 6 месяцев, и частота ипродолжительность воздействия сахаров на эти появляющиесязубы имеет большое значение как фактор, определяющий, будутли у них развиваться кариозные поражения или нет; это


важнее, чем любые алиментарные воздействия до прорезываниязубов (4).

Главными виновниками возникновения кариеса зубовявляются добавляемые в пищу сахара. Это сахара, которыедобавляются при промышленном производстве, приготовленииили перед употреблением продуктов и которые, в первую очередь,находятся в кондитерских изделиях, безалкогольных напитках,пирожных, печенье, а также в столовом сахаре – продуктах,которые часто употребляются между приемами пищи как легкиезакуски и напитки. Наиболее кариесогенным сахаром являетсясахароза, но глюкоза, фруктоза и мальтоза лишь немногимуступают ей в этом. Сахара, присутствующие в свежих фруктахи овощах и в крахмалсодержащих пищевых продуктах, неявляются важной причиной разрушения зубов. В условияхнормального питания молочный сахар (лактоза) не являетсякариесогенным. Стоматологи всячески одобряют иподдерживают грудное вскармливание, так как у детей,вскормленных грудью, кариес зубов обычно распространенменьше, чем у детей-искусственников, что, вероятно,объясняется отсутствием возможности добавлять сахар именьшим использованием различных сосудов для кормления ибутылочек с подслащенными напитками (4). Грудное молокосвязывают с развитием зубного кариеса, но это происходиттолько тогда, когда грудное вскармливание продолжается долго(более 1 года) и не принимаются меры предупреждения, такие,как чистка зубов фторсодержащей зубной пастой. Но и тогдаразвитие зубного кариеса бывает нечасто (2). Развитие кариеса,обусловленного кормлением ребенка, напрямую связано снеправильными методами кормления, в частности, с добавлениемв молоко подслащенных твердых продуктов, поением избутылочек подслащенными напитками, а также подслащениемпустышек медом или вареньем. Поэтому исключительно важноезначение имеет установление правильных принципов и методовкормления в период введения прикорма, включая ограничениеиспользования сахара (см. врезку 8).

К развитию кариеса зубов причастны педиатрическиелекарственные препараты с добавлением сахара. Тенденцию кисключению ненужных сахаров из всех лекарств следуетпродолжать, и, насколько это возможно, все детские лекарствадолжны быть без сахара.

296 ГЛАВА 11

ПРОФИЛАКТИКА КАРИЕСА ЗУБОВ

ФторФтор помогает защитить зубы от разрушения, усиливая

реминерализацию и изменяя структуру зуба таким образом, чтоего поверхность меньше поддается растворению. Он такжеуменьшает образование кислот и, следовательно, деминерализациюпутем снижения метаболизма бактерий. Фтор может поступатьк зубу либо при потреблении его внутрь, например, с питьевойводой (системное применение), либо путем прямого нанесенияна поверхность зуба (местное применение), например, с зубнойпастой.

Врезка 8. Причины и профилактика кариеса зубов

Характеристики еды и питья, способствующие кариесогенномупроцессу• Частота приема сахарозы и/или других сбраживаемых углеводов.• Количество кислоты, образующееся на поверхности зуба из

пищи/напитка.• Количество времени, в течение которого еда/питье находится во

рту.• Способность вызывать образование зубного налета.

Рекомендации в отношении питания• Для предупреждения кариеса зубов во время кормления

ребенка не следует рекомендовать искусственноевскармливание.

• Не следует давать ребенку фруктовые соки и подслащенноепитье, включая чай, в бутылочке или емкости для кормления,которую ребенок может держать в руках, особенно в ночноевремя.

• Не рекомендуется употреблять сладкие, шипучие напитки.• Следует избегать использования пустышек.• Рекомендации должны быть нацелены на снижение количества и

частоты потребления сахара.• Родители должны знать о том, что представление продуктов

питания промышленного производства как продуктов “бездобавления сахара” не равнозначно обозначению “с низкимсодержанием сахара”. Например, сахара в концентрированныхфруктовых соках столь же кариесогенны, как и добавленныесахара.

• Родителям необходимо сообщать о содержании сахаров как всладких, так и в острых и соленых продуктах.


Системное применениеКогда в питьевой воде недостает фтора (менее 0,7 мл/литр) и

существует проблема кариеса зубов, следует поощрятьфторирование воды. Множество исследований, проведенных вовсем мире, показали, что фторирование воды на оптимальномуровне приводит к значительному снижению распространенностикариеса (5). Оптимальный уровень бывает разный в зависимостиот климатических температур, и в умеренном климате составляет1 часть на миллион. Фторирование воды является самымдейственным способом предупреждения кариеса у детей, приусловии, что в данной местности имеется водопроводная системаводоснабжения (6). Системное фторирование также может бытьдостигнуто путем фторирования соли, молока и введенияпитательных добавок.

При отсутствии фторирования воды или неиспользованиифторированной соли или молока детям можно давать питательныедобавки фтора. Их эффективность подтверждена многимииспытаниями, однако сегодня господствует тенденция к тому, чтобыиспользовать добавки целенаправленно в группах повышенногориска, а не применять введение добавок фтора в качестве мерыдля всего общественного здравоохранения (5). В разных странахрекомендуется разная дозировка, но там, где высок уровень кариесав молочных зубах, многие стоматологи предпочитают схему приема,аналогичную схеме, принятой в Соединенном Королевстве с 1981 г.(табл. 46).

Местное применениеПри наличии возможности грудных детей следует показать

стоматологу в возрасте примерно 6 месяцев и обязательно к двумгодам, чтобы можно было получить профилактическуюконсультацию. Как только появятся зубы, их нужно осторожночистить маленькой зубной щеткой два раза в день. Чрезвычайноэффективным способом доставки фтора к поверхности зубов ипредупреждения таким образом кариеса является ежедневноепользование фторсодержащей зубной пастой. Чистка зубнойщеткой также удаляет бактерии, помогая тем самым уменьшитьриск возникновения периодонтита.

Требуется лишь малое количество фторсодержащей зубнойпасты размером с горошину. Во многих странах продаются детскиезубные пасты, которые можно рекомендовать детям до 5 лет. Все

298 ГЛАВА 11

Содержаниефторав питьевойводе (мг/л) От 6 месяцев 2–4 года 4–16 лет

до 2 лет

< 0,3 0,25 0,50 1,000,3–0,7 0,0 0,25 0,50> 0,7 0,0 0,0 0,0

Дозировка фтора (мг/день)по возрастным группам

Таблица 46. Современная схема дозировки добавки фторав таблетках в зависимости от концентрации фторав питьевой воде в Соединенном Королевстве


дети по крайней мере до 8-летнего возраста нуждаются в помощии надзоре при чистке зубов.

Фторирование воды и фторсодержащая зубная паста – весьмадейственные способы профилактики кариеса. В отношении жегрупп риска следует рассмотреть возможность использованиядругих средств доставки фтора, таких, как фторсодержащиекапли, таблетки, растворы для полоскания рта, гели и лаки (7).

Выбор наиболее эффективного и экономичного способавведения фтора определяется имеющимися ресурсами,распространенностью кариеса среди населения и сущест-вующими в окружающей среде источниками поступления фтора.Поэтому министерствам здравоохранения рекомендуетсяконтролировать общий уровень поступления фтора срединаселения и распространенность как кариеса, так и флюороза,чтобы можно было добиться максимальной пользы для гигиеныполости рта (5).


1. MARTHALER, T.M. ORCA Symposium Report. The prevalence of dentalcaries in Europe 1990–1995. Caries research, 30: 237–255 (1996).

2. RUGG-GUNN, A.J. British Society of Paediatric Dentistry: a policydocument on sugars and the dental health of children. Internationaljournal of paediatric dentistry, 2: 177–180 (1992).


3. COCKBURN, F. ET AL. Maternal vitamin D intake and mineral metabolismin mothers and their newborn infants. British medical journal, 2:11–14 (1980).

4. RUGG-GUNN, A.J. Nutrition and dental health. Oxford, OxfordUniversity Press, 1993.

5. Fluorides and oral health. Report of a WHO Expert Committee.Geneva, World Health Organization, 1994 (WHO Technical ReportSeries, No. 846).

6. MURRAY, J.J. ET AL. Fluorides in caries prevention, 3rd ed. Oxford,Butterworth Heinemann, 1991.

7. The scientific basis of dental health education: a policy document,4th ed. London, Health Education Authority, 1996.

Безопасность пищевыхпродуктов

Для предотвращения поноса и болезней, передаваемых с водойи пищей, которые являются одной из главных причин плохогопитания, остановки физического развития и рецидивирующихболезней, жизненно важное значение имеют безопасныепродукты питания, чистая вода и надлежащее соблюдениеправил гигиены.

Грудное вскармливание следует поощрять даже в техслучаях, когда вызывает тревогу возможность загрязнениягрудного молока. Матерей следует убеждать в том, что рискзагрязнения очень невелик по сравнению со всеми выгодамигрудного вскармливания.

ВВЕДЕНИЕДети подвергаются воздействию загрязняющих примесей в

пищевых продуктах через грудное молоко, детские питательныесмеси и продукты для прикорма, и поэтому на них такжераспространяются те проблемы безопасности пищевых продуктов,с которыми сталкивается все население. Поскольку грудные детии дети раннего возраста особенно чувствительны к отрицательнымвоздействиям, они в большей степени подвергаются рискузаражения инфекцией. Когда инфекционные болезни повторяютсяили сохраняются в течение долгого времени, они оказываютотрицательное действие на состояние питания.

Масштабы проблем безопасности продуктов питания широкии многообразны. Они охватывают проблемы, причиной которыхявляются микроорганизмы (бактерии, паразиты и вирусы) ихимические опасные факторы, которые могут либо при-сутствовать в пищевых продуктах естественным образом, либопоявиться в качестве загрязняющих примесей в результатезагрязнения или неправильных агротехнических приемов. Времяот времени проблему могут вызывать физические опасныефакторы (такие, как стекло или камни).


302 ГЛАВА 12

МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОЕ ЗАРАЖЕНИЕ

Характер проблемОдной из главных причин диспептических заболеваний и

ухудшения состояния здоровья грудных детей и детей раннеговозраста является заражение продуктов питания (включаяпитьевую воду) микробными факторами. Некоторыемикроорганизмы являются условно патогенными и поражают,главным образом, грудных детей и детей раннего возраста.Некоторые вызывают особенно тяжелые последствия дляздоровья, другие – лишь незначительно влияют на состояниездоровья. В качестве примеров можно назвать Aeromonashydrophila и другие подвижные аэромонады, энтерогемор-рагические Escherichia coli, Cryptosporidium parvum и Listeriamonocytogenes. Обследование по выявлению энтерогемор-рагических E. Coli, проведенное в Соединенном Королевстве впериод с 1990 по 1998 гг., показало, что наиболее высокой степеньраспространенности этой инфекции была среди детей до 5 лет(8,8 случаев на 100 тысяч жителей в год). Свыше 50% из тех, укого развился гемолитико-уремический синдром, были дети ввозрасте до 4 лет. Распространенность инфекций Campylobacter,в целом очень высокая в Европе, также выше всего среди детейдо 5 лет. Особой проблемой у грудных детей является Clostridiumbotulinum, так как вегетативная форма этого патогенногомикроорганизма может вызывать ботулизм, хотя для взрослыхэта бактерия сама по себе является безвредной и опасностьпредставляет лишь преформированный токсин. Ботулизмгрудных детей часто связан с потреблением меда. Помимовозраста, чувствительность грудных детей и детей раннеговозраста к патогенным микроорганизмам, передаваемым спищей, определяется и другими факторами, такими, как пищевойстатус и состояние здоровья детей.

Влияние на здоровьеЗаболевания пищевого происхождения проявляются через

широкий диапазон симптомов и признаков, таких, как понос,рвота, боли в животе, высокая температура и желтуха. Они могутвызывать тяжелые и/или длительные нарушения здоровья, втом числе острый, водянистый и кровавый (приводящий кобезвоживанию и образованию язвы) понос, менингит ихронические заболевания, поражающие почки, суставы,сердечно-сосудистую, дыхательную и иммунную системы.Например, у детей, пораженных энтерогеморрагическими E. Coli,

БЕЗОПАСНОСТЬ ПИЩЕВЫХ ПРОДУКТОВ 303

может развиться гемолитико-уремический синдром, которыйиногда приводит к почечной недостаточности.

Одним из серьезных последствий инфекций пищевогопроисхождения является их влияние на состояние питания.Инфекции пищевого происхождения могут привести куменьшению потребления пищи вследствие анорексии.Недостаточное потребление пищи, осложненное потерейпищевых веществ из-за рвоты, поноса, малабсорбции и жара втечение длительного времени, всегда ведет к недостаточностипитательных веществ, которая вызывает серьезныепоследствия для физического развития и иммунной функции угрудных детей и детей раннего возраста. Поэтому груднойребенок, сопротивляемость которого подавлена, становитсяуязвимым для других заболеваний и впоследствии оказываетсявтянутым в порочный круг нарушения питания и инфекции.

Причина заболеваний пищевого происхожденияВ принципе, к заболеваниям пищевого происхождения могут

быть причастны все типы продуктов питания. Возможностиперекрестного заражения, передачи заражения от сырья илигрязных поверхностей или инструментов к приготовленной пищеили (в меньшей степени) заражения продуктов питания рабочими,занятыми на их переработке и транспортировке, делаютпрактически любой пищевой продукт потенциальнымпереносчиком любого патогенного микроорганизма. Однаконекоторые заболевания пищевого происхождения чаще связаныс каким-либо определенным продуктом. Примеры такой связиприведены в таблице 47.

Источники заражения пищевых продуктов могут быть самымиразличными. Это фекалии, загрязнение воды, мухи, паразиты,домашние животные, невымытая утварь и кастрюли, люди,перерабатывающие и переносящие продукты питания, пыль и грязь.Нередко источником заражения являются сами пищевые продуктыв сыром виде, так как некоторые из них могут служить естественнойсредой обитания патогенных микроорганизмов или заимствоватьих от инфицированных животных. Кроме того, при приготовлениии хранении пищи имеется дополнительный риск перекрестногозаражения, а также возможность для размножения болезнетворныхбактерий. Тщательный анализ заболеваний пищевогопроисхождения показал, что есть две особенные ошибки при

304 ГЛАВА 12

Продукт Примеры часто связанных с продуктомболезней пищевого происхождения

Сырое молоко Бруцеллез, кампилобактериоз, заражениеэнтерогеморрагическими E. сoli, сальмонеллез

Творог из сырого Листериоз, интоксикация Staphylococcus aureus,молока сальмонеллез, бруцеллез

Сливки Сальмонеллез, интоксикация S. аureus

Мясо и мясные Сальмонеллез, кампилобактериоз, заражениепродукты энтерогеморрагическими E. coli, листериоз,

интоксикация S. aureus, гастроэнтеритClostridium perfringens, ботулизм, тениоз,трихинеллез

Птица Сальмонеллез, кампилобактериоз

Яйцо и яичные Сальмонеллезпродукты

Рыба и Сальмонеллез, вирусный гастроэнтерит,морепродукты инфекции Vibrio vulnificus и parahaemolyticus,

гистаминная интоксикация

Рис, макаронные Интоксикация Bacillus cereus, интоксикацияизделия и другие S. aureusзернопродукты

Фрукты и овощи Шигеллез, амебиаз

Мороженое Сальмонеллез, интоксикация S. aureus

Мучные Сальмонеллез, интоксикация S. aureus,кондитерские интоксикация B. cereus, гастроэнтеритизделия C. perfringens

Шоколад Сальмонеллез

Мед Ботулизм

Питьевая вода Кампилобактериоз, крипстоспоридиоз,лямблиоз, амебиаз, инфекция E.coli, шигеллез,брюшной тиф, гепатит А и Е

Детская Интоксикация B. cereus, сальмонеллезпитательнаясмесь

Таблица 47. Примеры инфекционных заболеваний, частосвязанных с конкретным пищевым продуктом


приготовлении пищи, которые увеличивают этот риск, так какони позволяют болезнетворным микроорганизмам выживать иразвиваться до уровней, вызывающих заболевание:

• приготовление пищи за несколько часов до потребления, всочетании с ее хранением при температурах, благоприятст-вующих развитию патогенных микроорганизмов и/илиобразованию токсинов;

• недостаточное охлаждение или разогрев пищи с цельюуменьшения количества или ликвидации патогенныхмикроорганизмов.

Помимо случаев заражения продуктов питания дома, от 2%до 12% всех вспышек болезней пищевого происхожденияпроисходит в детских яслях и детских садах.

Распространенность инфекций пищевого происхожденияи тенденции ее изменений

Распространенность заболеваний пищевого происхожденияможет быть разной в зависимости от региона, образа жизни,способов обработки и транспортировки продуктов питания иприготовления пищи, инфраструктуры здравоохранения и уровнясоциально-экономического развития. В более развитыхпромышленных районах Европы преимущественное рас-пространение имеют такие заболевания, как кампилобактериоз,сальмонеллез (кроме S. typhi), инфекция энтерогемор-рагическими E. сoli и листериоз, причем в последние годынаблюдается их рост. В менее индустриальных районах Регионаозабоченность вызывают Escherichia spp., Entamoeba histolytica,гепатит А и Е и Shigella. Другие болезнетворные микроорганизмы,такие, как ротавирусы, Crypstosporidium и Giardia lamblia,распространены во всех районах Европы (1, 2).

Профилактика заболеваний пищевого происхождения иборьба с ними

Для профилактики и борьбы с заболеваниями пищевого проис-хождения у грудных детей и детей раннего возраста и дляобеспечения безопасности продуктов для прикорма требуется ясноепонимание и соблюдение правил гигиены питания при пригото-влении как детских питательных смесей, так и твердой пищи. Общиеправила гигиены в обобщенном виде представлены во врезке 9.

306 ГЛАВА 12

Врезка 9. Основные принципы приготовления безопаснойпищи для грудных детей и детей раннего возраста

обработки продуктов,связанных с повышеннымриском, таких, как птица, нужномыть руки. Точно также нужнотщательно вымывать посуду иприборы, которые исполь-зовались для сырых продуктов,прежде чем пользоваться имидля готовой пищи. Добавление вприготовленную пищу любыхновых ингредиентов тоже можетзанести болезнетворныеорганизмы. В таких случаяхпищу нужно снова подвергнутьтщательной термообработке.

Мойте фрукты и овощи. Фруктыи овощи, особенно если онидаются грудным детям в сыромвиде, необходимо тщательновымыть безопасной дляупотребления водой. Когда жеесть вероятность, что такиепродукты могут быть сильнозаражены (например, когда дляирригации применяютсянеочищенные сточные воды илидля удобрения почвыиспользуются фекалии),фрукты и овощи, с которыхневозможно снять кожуру, передупотреблением груднымребенком должны подвергатьсятщательной термообработке.

Используйте безопасную дляупотребления воду.Безопасная вода столь жеважна для приготовления пищидля грудных детей и детейраннего возраста, сколь и дляпитья. Воду, используемую дляприготовления пищи, нужнокипятить, если та пища, вкоторую добавляется вода, небудет затем подвергатьсятермообработке (например, риси картофель). Помните, что лед,сделанный из небезопаснойводы, также будет небезопасен.

Подвергайте продуктытщательной термообработке.Многие сырые продукты,особенно птица, сырое молоко иовощи, часто бывают зараженыболезнетворными организмами.Тщательная термообработкаубивает эти организмы. В этихцелях все части продуктадолжны быть прогретынастолько, чтобы от нихподнимался пар, т.е. они должныбыть доведены до температурыне ниже 70оС.

Избегайте храненияприготовленной пищи. Готовьтедля грудных детей и детейраннего возраста свежую пищуи давайте им ее немедленнопосле приготовления.Предпочтительно, чтобы пища,приготовленная для грудныхдетей и детей раннего возраста,вообще не хранилась. Если этоневозможно, пища должнахраниться только доследующего приема, но нахолоде (ниже 10оС) или вгорячем состоянии (около 60оСили выше). После храненияпищу нужно тщательноразогревать. Это означает, чтовсе части пищи опять должныбыть доведены до температурыне ниже 70оС.

Избегайте соприкосновениямежду сырыми продуктами иприготовленной пищей.Приготовленная пища можетбыть заражена даже отмалейшего соприкосновения ссырыми продуктами. Такоеперекрестное заражение можетбыть прямым, но также можетбыть и косвенным итрудноуловимым - через руки,мух, утварь или грязныеповерхности. Поэтому после


Врезка 9. (продолжение)

Многократно мойте руки.Тщательно мойте руки передначалом приготовления илиподачи пищи и после каждогопрерывания, особенно если выпереодели ребенка, были втуалете или соприкасались сживотными. Домашниеживотные часто являютсяносителями патогенныхмикроорганизмов, которые срук попадают в пищу.

Избегайте кормления грудныхдетей из бутылочки. Для того,чтобы давать грудным детям идетям раннего возраста питье ижидкую еду, пользуйтесь ложкойи чашкой. Вымыть бутылочки исоски до полной чистоты обычнобывает трудно. Следует мытьложки, чашки, тарелки и прочуюпосуду и утварь сразу послеиспользования. Это облегчит ихтщательное мытье. Если все жеприходится пользоватьсябутылочками и сосками, ихнеобходимо тщательновымывать и кипятить послекаждого использования.

Предохраняйте продуктыпитания от насекомых,грызунов и прочих животных.Животные часто являютсяразносчиками патогенныхмикроорганизмов и потенциаль-ными источниками зараженияпродуктов питания.

Храните нескоропортящиесяпродукты в безопасном месте.Храните пестициды,дезинфицирующие вещества идругие токсичные химическиевещества в специальномаркированных емкостях иотдельно от продуктов питания.Для предохранения от грызунови насекомых нескоро-портящиеся продукты питанияследует хранить в закрытыхемкостях. Не следует исполь-зовать для хранения продуктовпитания емкости, в которыхранее хранились токсичныехимические вещества.

Поддерживайтебезукоризненную чистоту вовсех помещениях, гдеготовится пища. Во избежаниезаражения пищи, поверхности,используемые дляприготовления пищи, должныбыть абсолютно чистыми.Отходы пищи и крошкиявляются потенциальнымиместами скопления патогенныхмикроорганизмов и могутпривлекать насекомых игрызунов. Мусор долженсодержаться безопаснымспособом в закрытом месте инезамедлительно удаляться.


Иногда, особенно когда подозревается наличие проблемы сбезопасностью продуктов питания, может возникнутьнеобходимость провести конкретные исследования способовприготовления пищи лицами, осуществляющими уход за детьми,и выявить конкретные ошибки в приготовлении пищи, которыемогут приводить к заражению пищи. Исследования должны

308 ГЛАВА 12

включать антропологические обследования для установлениякаких-либо коренных социокультурных или экономическихфакторов, которые могут приводить к таким ошибкам.

На основании собранной информации следует организоватьобучение лиц, осуществляющих уход за детьми, вопросамбезопасности продуктов питания. В этой связи важнейшая рольпринадлежит работникам здравоохранения, которые должны бытьхорошо подготовлены и проинструктированы для консуль-тирования матерей и других лиц, осуществляющих уход за детьми,по безопасным методам обращения с продуктами питания (4).

ХИМИЧЕСКОЕ ЗАГРЯЗНЕНИЕ

Тяжелые металлыПища и вода, загрязненные тяжелыми металлами, пред-

ставляют угрозу для здоровья грудных детей и детей раннеговозраста. В данном разделе основное внимание будет уделеносвинцу и кадмию. В таблице 48 перечислены пищевые продукты,которые могут быть загрязнены этими тяжелыми металлами.

Свинец

Свинец обладает способностью к образованию соединений вкостях и может замещать кальций. Было показано, чтовсасывание и удерживание свинца в желудочно-кишечномтракте может изменяться в широких пределах в зависимости отхимического режима в просвете желудочно-кишечного тракта,

Свинец Кадмий

Молоко, консервированное или Почки, моллюски,свежее мясо, почки, печень, ракообразные, зерновыерыба, моллюски, зерновые продукты, общий рационпродукты, крупы, консервирован- питанияные и свежие фрукты, фруктовыесоки, пряности, детскиепитательные смеси, питьевая вода,листовые овощи, общий рационпитания

Таблица 48. Потенциальные пищевые источники свинца икадмия



возраста человека и запасов железа в организме. Кроме того,установлено, что следствиями продолжительного воздействиясвинца низкой интенсивности являются гемотоксичность инейротоксичность, анемия и сниженные умственные способ-ности.

Значительное число бытовых водопроводных системвключает свинцовые трубы или свинцовый припой. Свинец такжесодержится в большинстве оцинкованных железных труб,поэтому он может накапливаться в воде. Таким образом, напоступление свинца в организм грудного ребенка может влиятьсодержание свинца в воде, особенно если воду дают ребенку дляпитья или добавляют в детские питательные смеси или пищудля прикорма. Самые низкие уровни поступления свинца от-мечаются у детей, находящихся на грудном вскармливании (5).

Кадмий

В ряде европейских стран сообщается о поступлении ворганизм грудных детей и детей раннего возраста кадмия вколичествах, близких к рекомендуемым пределам илипревышающих эти пределы. Тем не менее, это не считаетсясерьезной проблемой, так как пределы эти относятся крегулярному поступлению в течение 50 лет (6). Наивысшиеконцентрации кадмия в питьевой воде были установлены врегионе Аральского моря.

Диоксины и ПХДДиоксин – это общепринятое название 2,3,7,8-тетрахлордибензо-

р-диоксина (ТХДД), но оно также используется для обозначенияструктурно и химически родственных полихлорированных дибензо-р-диоксинов (ПХДД), полихлорированных дибензофуранов(ПХДФ) и полихлорированных дифенилов (ПХД). ТХДД можетпоступать в организм перорально, свободно распределяется вжировой ткани и выводится в неизмененном виде с калом, а такжев результате происходящего в печени обмена веществ. Токсичнымисчитаются 7 ПХДД и 10 ПХДФ, диоксиноподобной токсичностьюобладают 11 ПХД. Большинство токсичных диоксиновобразуются в ходе процессов промышленного хлорирования,сжигания городских отходов или при производстве некоторыхгербицидов. Все эти соединения являются жирорастворимыми иочень устойчивы, и поэтому они встречаются в мясе, молоке,рыбе, грудном молоке и в тканях человеческого организма (5).

310 ГЛАВА 12


Согласно результатам европейского исследования,проведенного в 1996 г. (7), уровни ПХДД и ПХДФ в грудноммолоке с момента предыдущего обследования, проведенного в1987 г. (8), не возросли. Более того, в некоторых странах этиуровни резко снизились: по сравнению с исследованием 1987 г.,снижение составило до 50%. Согласно оценкам, среднеепоступление ПХД, ПХДД и ПХДФ в организм грудных детей сматеринским молоком на 1–2 порядка величины ниже уровня,вызывающего отрицательные эффекты для здоровья. Рисквоздействия находящихся в окружающей среде ПХД и диоксиновв антенатальный период может быть выше, чем воздействиечерез грудное молоко.

Высокие уровни диоксинов в грудном молоке отмечаются внекоторых районах Центральной Азии, особенно в регионеАральского моря. В грудном молоке у матерей изсельскохозяйственных районов Казахстана зафиксированыконцентрации ТХДД порядка 50 пг/г липидов. Эти величиныболее чем в 10 раз превышают уровни, обнаруженные в молокешведских матерей (9).

ПХД и диоксины переносятся через плаценту, а такжепопадают в грудное молоко, и есть данные, свидетельствующиео том, что эти соединения могут вызывать эволюционнуюнейротоксичность. Тем не менее, хотя ребенком, находящимсяна грудном вскармливании, могут быть поглощены относительнобольшие количества ПХД и диоксинов, такие отрицательныеэффекты, которые бы перевешивали положительныевоздействия грудного вскармливания на развитие ребенка, покаеще не установлены.

Суточные величины потребления ПХД и диоксинов (впересчете либо на массу тела, либо на потребление энергии)грудными детьми, находящимися на грудном вскармливании,примерно на 1–2 порядка больше, чем у остального населения.Однако по сравнению с воздействием на протяжении всей жизни,за время 6-месячного периода грудного вскармливания ворганизме накапливается лишь 5% суммарной нагрузки ПХД.Согласно оценкам, грудное вскармливание не приводит кзначительно более высоким концентрациям ПХД в жировойткани грудного ребенка, несмотря на то, что именно в грудном


возрасте происходит самый быстрый рост количества жира ворганизме.

Матери, живущие в районах с высокой степенью загрязнения,таких, как некоторые районы Центральноазиатских республик,могут опасаться кормить своих детей грудью, боясь, что их детибудут получать загрязненное молоко. Чтобы уменьшить рискзагрязнения, семьи могут предпочитать детские питательные смеси,но это может подвергнуть грудных детей еще большему риску из-за небезопасной в микробиологическом отношении воды инегигиеничных условий, которые могут привести к диспептическимзаболеваниям.

Пищевые продукты

Липофильный характер диоксинов приводит к их накоплению вжире мяса и молочных продуктах. Кроме того, значительнымнепосредственным источником диоксинов может бытьповерхностное загрязнение растительных продуктов питания ипочвы вследствие осаждения атмосферных выбросов.

Риск воздействия через грудное молоко намного меньше, чемриск, существующий в период внутриутробного развития.Поэтому меры по снижению и устранению риска должны бытьнацелены на беременных женщин, которым необходимо снизитьпотребление загрязненных продуктов питания (10). Например,правительство Швеции рекомендует беременным женщинам икормящим матерям, а также женщинам, собирающимсязабеременеть, не есть рыбы из особенно загрязненных вод. Онотакже рекомендует кормящим матерям не снижать резко массутела, так как это может вызвать мобилизацию загрязняющихпримесей, которые могут быть накоплены в жире (11).

Стратегии

Экспертам в области здравоохранения и специалистам поохране окружающей среды следует продолжать рекомендоватьгрудное молоко за его пользу для физического и психическогоразвития грудного ребенка. Кроме того, воздействие диоксиновможно существенно уменьшить такими методами, как срезаниежира с мяса, потребление нежирных молочных продуктов ипросто термообработка продуктов питания. Тем не менее, самымэффективным путем минимизации воздействия являютсястратегии первичного предупреждения, нацеленные на

312 ГЛАВА 12

сокращение выбросов этих химических соединений вокружающую среду.

Нитраты, нитриты и метагемоглобинемияТоксичность нитрата для человека объясняется главным

образом его превращением в нитрит путем восстановления.Нитрит особенно вреден для здоровья, так как он участвует вокислении гемоглобина в метагемоглобин, который не всостоянии переносить кислород к тканям. Вследствие ихчувствительности к окисляющим веществам, грудные детиособенно чувствительны к действию таких ядов, как нитриты, ипоэтому более восприимчивы к развитию метагемоглобинемии,чем дети более старшего возраста и взрослые. Вот почемубольшинство клинических случаев метагемоглобинемииприходится на грудных детей младше 3 месяцев.

Главным источником нитрата для детей является питьеваявода, и метагемоглобинемия часто возникает в тех случаях,когда грудные дети потребляли воду с высоким содержаниемнитратов. Главной причиной повышения уровня нитратов вгрунтовых водах является интенсификация сельского хозяйства.Нормативы качества воды по содержанию нитратов (< 50 мг/литр) или нитритов (< 3 мг/литр) представляются вполнедостаточными для предохранения от метагемоглобинемии (12),однако в некоторых районах бывшего Советского Союза,включая республики Центральной Азии, в воде могутприсутствовать гораздо более высокие уровни (13). Овощи ифрукты также могут содержать высокие концентрациинитратов: были сообщения о возникновении метагемо-глобинемии после употребления пюре из шпината, морковногосупа и сока домашнего приготовления.

Микотоксины: афлатоксинСообщалось о присутствии афлатоксина в грудном молоке,

коровьем молоке, детском питании на молочной основе и особеннов молочных продуктах в юго-восточной части Казахстана. Хотяи установлено, что концентрации афлатоксина в детскихпитательных смесях в большинстве стран находятся в пределахдопустимых уровней, необходимо тщательно оценивать уровнисодержания, так как даже очень малые количества афлатоксинамогут отрицательно действовать на растущий организм грудногоребенка (6). Необходимо регулярно проводить анализ детских


питательных смесей промышленного производства длявыявления возможной угрозы загрязнения афлатоксином (14).Грудное молоко безопаснее, чем детские питательные смесипромышленного производства, так как у них меньше рисказагрязнения афлатоксином.

Пестициды: ДДТ и гексахлорбензолНакопление жирорастворимых пестицидов в жировой ткани

грудных детей, в частности, накопление ДДТ и гексахлорбензола,которые могут присутствовать в пище и грудном молоке, можетобъясняться не только грудным вскармливанием, но ивоздействием в период внутриутробного развития. ДДТпродолжает использоваться в Казахстане, Таджикистане иТуркменистане (15). Это жирорастворимое соединение, и внекоторых странах его заметные концентрации до сих поротмечаются в свином, говяжьем и курином жире, а также вмолоке и молочных продуктах (6). Применение гексахлорбензолав качестве фунгицида для обработки злаков привело к тому, чтоон вследствие своей жирорастворимости появился в молоке имолочных продуктах и в грудном молоке. В ходе обследования вКазахстане были установлены такие содержания гекса-хлорбензола в грудном молоке, которые относятся к наиболеевысоким уровням, до сих пор отмеченным в литературе (16).

Радиоактивное облучениеВо время аварии на Чернобыльской АЭС в атмосферу было

выброшено большое число радионуклидов. К наиболее важнымиз них с точки зрения риска поглощения людьми относятся йод-131 (в течение короткого времени), цезий-134 и цезий-137 (6).Чернобыльская авария привела к увеличению числа случаев ракащитовидной железы у детей и детских гематологическихзаболеваний в Беларуси и в Московской области. Рискпоступления в организм радиоактивного йода намного выше нафоне йодной недостаточности, поэтому следует предпринятьактивные усилия для снижения ее распространенности средиматерей и детей, чтобы тем самым снизить риск ракащитовидной железы, который отмечается после Чернобыля.


1. TODD, E.C.D. Epidemiology of foodborne diseases: a worldwide review.World health statistics quarterly, 59: 30–50 (1997).

314 ГЛАВА 12

2. MOTARJEMI, Y. & KÄFERSTEIN, F.K. Global estimation of foodbornediseases. World health statistics quarterly, 59: 5–11 (1997).

3. Health surveillance and management procedures for food-handlingpersonnel: report of a WHO consultation. Geneva, World HealthOrganization, 1989 (WHO Technical Report Series, No. 785).

4. ADAMS, M. & MOTARJEMI, Y. Basic food safety for health workers.Geneva, World Health Organization, 1999 (document WHO/SDE/PHE/FOS/99.1).

5. Lead, cadmium and mercury. In: Trace elements in human nutritionand health. Geneva, World Health Organization, 1996.

6. WHO EUROPEAN CENTRE FOR ENVIRONMENT AND HEALTH. Concern forEurope’s tomorrow: health and the environment in the WHO EuropeanRegion. Stuttgart, Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft mbH, 1995,pp. 241–276.

7. WHO EUROPEAN CENTRE FOR ENVIRONMENT AND HEALTH. Levels of PCBs,PCDDs and PCDFs in human milk. Second round of WHO-coordinated exposure study. Copenhagen, WHO Regional Officefor Europe, 1996 (document EUR/ICP/EHPM 02 03 05;Environmental Health in Europe, No. 3).

8. GRANDJEAN, P. ET AL., ED. Assessment of health risks in infants associatedwith exposure to PCBs, PCDDs and PCDFs in breast milk. Report ona WHO Working Group. Copenhagen, WHO Regional Office forEurope, 1988 (document EUR/ICP/CEH 533; Environmental HealthSeries, No. 29).

9. JENSEN, S. ET AL. Environment pollution and child health in the AralSea region in Kazakhstan. Science of the total environment, 206:187–193 (1997).

10. SCHUTZ, D. ET AL. GEMS/Food International Dietary Survey: infantexposure to certain organochlorine contaminants from breast milk –a risk assessment. Geneva, World Health Organization, 1998(document WHO/FSF/FOS/98.4).

11. SLORACH, S. Measurements to reduce health risks from mercury andother chemical contaminants in fish. Var föda, 44: 163–170 (1992).

12. Guidelines for drinking-water quality, 2nd ed. Addendum to Vol. 2.Geneva, World Health Organization, 1998 (document WHO/EOS/98.1), p. 63.

13. FAN, A.M. & STEINBERG, V.E. Health implications of nitrate and nitritein drinking water: an update on methemoglobinemia occurrence andreproductive and developmental toxicity. Regulatory toxicology andpharmacology, 23: 35–43 (1996).

14. AKSIT, S. ET AL. Aflatoxin: is it a neglected threat for formula-fedinfants? Acta paediatrica japonica, 39: 34–36 (1997).


15. LEDERMAN, S.A. Environmental contaminants and their significancefor breastfeeding in the central Asian republics. San Diego, CA,Wellstart International, 1993.

16. HOOPER, K. ET AL. Analysis of breast milk to assess exposure tochlorinated contaminants in Kazakhstan: PCBs and organochlorinepesticides in southern Kazakhstan. Environmental healthperspectives, 105: 1254 (1997).

introductionПРИЛОЖЕНИЕ 1

Международный свод правил сбытазаменителей грудного молока ипоследующие резолюции Всемирнойассамблеи здравоохранения, имеющиеотношение к данному вопросу

МЕЖДУНАРОДНЫЙ СВОД ПРАВИЛ СБЫТАЗАМЕНИТЕЛЕЙ ГРУДНОГО МОЛОКА1

Государства-члены Всемирной организации здраво-охранения,

подтверждая право каждого ребенка и каждой беременной икормящей женщины на полноценное питание как средстводостижения и поддержания здоровья;

признавая, что неправильное питание младенцев являетсячастью более широкого круга проблем, обусловленныхнедостаточным уровнем образования населения, бедностью исоциальной несправедливостью;

признавая, что охрана здоровья младенцев и детей раннеговозраста не может рассматриваться изолированно от вопросовохраны здоровья и питания женщин, их социально-экономического положения и роли матери;

сознавая, что грудное вскармливание является наилучшимсредством обеспечения идеального питания, необходимого длянормального роста и развития ребенка, что оно представляетсобой уникальную биологическую и эмоциональную основу дляздоровья как матери, так и ребенка, что противоинфекционныесвойства грудного молока помогают защитить младенцев отболезней и что существует важная взаимосвязь между груднымвскармливанием и перерывами между беременностями;

1 Пересмотренный вариант первоначального перевода 1981 г.(Всемирная организация здравоохранения, Женева, 1981 г.) с учетомтерминологических изменений за последние двадцать лет и,следовательно, необходимости уточнения ряда семантических истилистических моментов.

318 ПРИЛОЖЕНИЕ 1

признавая, что поощрение и защита грудного вскармливанияявляются важной частью мер в области здравоохранения, питанияи других социальных действий, необходимых для нормального ростаи развития младенцев и детей раннего возраста, и что грудноевскармливание представляет собой важный аспект первичноймедико-санитарной помощи;

учитывая, что для тех случаев, когда матери не кормят грудью,полностью или частично, существует законный рынок детскихсмесей и соответствующих ингредиентов для их приготовления;что всем нуждающимся в подобного рода продуктах должна бытьпредоставлена возможность получать их через коммерческие инекоммерческие системы распространения; что их продажу ираспространение необходимо осуществлять таким образом, чтобыэто не препятствовало защите и развитию грудного вскармливания;

признавая, что неправильное кормление ведет к недостаточностипитания у младенцев, способствуя росту детской заболеваемости исмертности во всех странах, и что неправильные методы сбытазаменителей грудного молока и аналогичных продуктов детскогопитания могут еще более затруднить решение этих важнейшихпроблем общественного здравоохранения;

будучи убежденными, что младенцы нуждаются всоответствующем прикорме, как правило, начиная с 4–6-месячноговозраста, и что следует приложить все усилия, чтобы использоватьдля этой цели продукты местного производства, и в то же времяполностью сознавая, что такой прикорм не должен использоватьсяв качестве заменителя грудного молока;

признавая, что существует ряд социальных и экономическихфакторов, оказывающих влияние на грудное вскармливание, и чтов связи с этим правительствам следует разработатьсоответствующие системы социальной помощи в целях защиты,поддержки и поощрения грудного вскармливания, а также создатьусловия, способствующие распространению грудноговскармливания, обеспечивающие ему необходимую поддержку состороны семьи и общества, и ограждающие матерей от влиянияфакторов, препятствующих кормлению грудью;

подтверждая, что системам медико-санитарной помощи,работникам здравоохранения надлежит принять на себя основную

МЕЖДУНАРОДНЫЙ СВОД ПРАВИЛ СБЫТА ЗАМЕНИТЕЛЕЙ ГРУДНОГО МОЛОКА 319

ответственность за формирование навыков правильного кормлениямладенцев, пропаганду грудного вскармливания и содействие ему,а также последовательно и объективно разъяснять матерям ичленам их семей важное значение и преимущества грудноговскармливания, а в случае необходимости – давать рекомендацииотносительно правильного использования детских смесей,изготовленных промышленным способом или в домашних условиях;

подтверждая далее необходимость привлечения учрежденийсистемы просвещения и других социальных служб к участию вмероприятиях, направленных на защиту и поддержку грудноговскармливания и содействие надлежащему использованиюприкорма;

сознавая, что семьям, обществу в целом, женским и другимнеправительственным организациям принадлежит особая роль всодействии грудному вскармливанию и оказанию помощи,необходимой беременным женщинам и матерям младенцев и детейраннего возраста, независимо от того, кормят они грудью или нет;

подтверждая, что правительствам, учреждениям системыОрганизации Объединенных Наций, неправительственныморганизациям, специалистам в различных смежных областях,обществам потребителей и предприятиям-изготовителям следуетсотрудничать в целях укрепления здоровья и улучшения питанияматерей, младенцев и детей раннего возраста;

признавая, что правительствам следует осуществить целый рядмер в области здравоохранения, питания, другие социальнонаправленные действия в целях содействия нормальному росту иразвитию младенцев и детей раннего возраста, и что данный Сводправил касается только одного аспекта указанных мер;

считая, что изготовители и распространители заменителейгрудного молока призваны играть очень важную и конструктивнуюроль в решении вопросов, связанных с детским питанием, впропаганде целей настоящего Свода правил и надлежащемвыполнении его положений;

подтверждая, что с учетом социальных и законодательныхособенностей своих стран и в соответствии с задачами их общегоразвития, правительства призваны принять меры для


осуществления принципов и задач настоящего Свода правил,включая введение законодательных, регламентирующих и другихнеобходимых мер;

считая, в свете вышеизложенных соображений, что, вследствиеособой уязвимости младенцев в первые месяцы жизни и в связи сопасностью, которой им грозит неправильная практика кормления,включая ненужное и неоправданное использование заменителейгрудного молока, маркетинг заменителей грудного молока требуетособого подхода, который не позволяет использовать обычныеметоды маркетинга для этих продуктов;

ПРИНИМАЯ ВО ВНИМАНИЕ ВСЕ ВЫШЕСКАЗАННОЕ,

государства-члены согласовали нижеследующие статьи,которые рекомендуются в качестве руководства к действию:

Статья 1. Цель Свода правилНастоящий Свод правил призван способствовать обеспечению

безопасного и полноценного питания младенцев путем защиты ипропаганды грудного вскармливания, правильного употреблениязаменителей грудного молока, в случаях необходимости, на основеадекватной информации и надлежащих методов маркетинга ираспространения.

Статья 2. Сфера действия Свода правилСвод правил регламентирует маркетинг и соответствующие

виды деятельности, которые касаются следующих продуктов итоваров: заменителей грудного молока, включая детские смеси,других молочных продуктов питания и напитков, включая продуктыдля прикорма в бутылочках, которые каким-либо способомпредставлены для возможного использования, последополнительной обработки и без таковой, в качестве полной иличастичной замены грудного молока; бутылочек для детскогопитания и сосок. Настоящий Свод правил регламентирует такжекачество, доступность и информацию об использовании продуктови товаров, указанных в настоящей Статье.

Статья 3. ОпределенияВ настоящем Своде правил определены:

“Заменитель грудного молока” – любой продукт, продаваемыйна рынке или представленный каким-либо другим способом для


частичной или полной замены грудного молока независимо от того,пригоден ли он для этой цели или нет.

“Прикорм” – любые продукты питания, приготовленныепромышленным способом или в домашних условиях, которыеможно использовать в качестве дополнения к грудному молоку илидетским смесям в тех случаях, когда каждый из этих видов питаниястановится недостаточным для удовлетворения питательныхпотребностей ребенка. Их также часто называют “продуктами,применяемыми в период отнятия ребенка от груди” или “добавкамик грудному молоку”.

“Упаковка” – любая форма упаковки продуктов для продажи вкачестве обычного розничного товара, включая обертку.

“Распространитель” – лицо, корпорация или любая другаяорганизация в государственном или частном секторе, занимающиеся(непосредственно или через посредников) сбытом оптом или врозницу любого продукта, относящегося к сфере действия данногоСвода правил. “Основной распространитель” – агент(представитель) компании-изготовителя; лицо, занимающеесяраспространением этих продуктов в масштабе страны, брокер.

“Система здравоохранения” – правительственные, не-правительственные или частные учреждения или организации,принимающие непосредственное или косвенное участие воказании медико-санитарной помощи матерям, младенцам ибеременным женщинам; ясли или любые детские учреждения.Под это определение подпадают также работникиздравоохранения, занимающиеся частной практикой. В рамкахнастоящего Свода правил в систему здравоохранения невключены аптеки и другие торговые точки.

“Работник здравоохранения” – лицо, работающее в системездравоохранения, независимо от того, относится ли оно к категориипрофессиональных работников или нет, и лиц, работающихбесплатно, на добровольных началах.

“Детская смесь” – заменитель грудного молока, изготовляемыйна промышленной основе с соблюдением соответствующихстандартов Codex Alimentarius для удовлетворения нормальныхпотребностей в питании младенцев в возрасте до 4–6 месяцев и


адаптированный к их физиологическим особенностям. Детскаясмесь может быть также приготовлена в домашних условиях, и вэтом случае её называют “смесью домашнего приготовления”.

“Этикетка” – любой ярлык, клеймо, знак, рисунок или какое-либо другое изображение или описание, сделанное от руки или потрафарету, отпечатанное типографским способом, поставленное спомощью штампа или клейма, а также путем теснения или каким-либо способом прикрепленное к упаковке (см. выше) любогопродукта, относящегося к сфере действия данного Свода правил.

“Изготовитель” – корпорация или любое предприятие вгосударственном или частном секторе, занимающеесяпроизводством (непосредственно или через агентов, а такжепосредников, находящихся под контролем данного предприятияили сотрудничающих с ним на договорных началах) продуктов,относящихся к сфере действия настоящего Свода правил.

“Маркетинг” – продвижение, распространение, реклама ипродажа продукта, все виды деятельности, направленной наповышение спроса на продукт, а также информационноеобеспечение.

“Персонал, осуществляющий маркетинг” – любые лица, чьядеятельность включает маркетинг продукта или продуктов,относящихся к сфере действия данного Свода правил.

“Образцы” – отдельные экземпляры продуктов или небольшоеих количество, предоставляемые бесплатно.

“Поставки” – определенные количества продукта, пред-назначенные для использования в течение длительного времени,предоставляемые бесплатно или по сниженным ценам, сопределенными социальными целями, в частности, нуждающимсясемьям.

Статья 4. Информация и просвещение4.1 Правительствам следует нести ответственность за

обеспечение семей и всех лиц, занимающихся проблемами питаниямладенцев и детей раннего возраста, объективной ипоследовательной информацией по данным проблемам. Такаяответственность предусматривает планирование, обеспечение,


разработку и распространение информации или контроль задеятельностью такого рода.

4.2 Информационные и учебные материалы по питаниюмладенцев, представленные в письменной, аудио- или визуальнойформе и предназначенные для распространения среди беременныхженщин и матерей младенцев и детей раннего возраста, должнысодержать четкую информацию по следующим вопросам: (а) пользаи преимущества грудного вскармливания; (б) питание матерей,подготовка их к кормлению грудью и меры по его поддержанию; (в)отрицательное влияние введения частичного кормления избутылочек на грудное вскармливание; (г) трудности, возникающиепри возврате к кормлению грудью; (д) правильное использование вслучае необходимости детских смесей, выпускаемых напромышленной основе, а также приготовляемых в домашнихусловиях. Материалы, содержащие информацию об использованиидетских смесей, должны также освещать социальные и финансовыеаспекты их использования, предупреждать о вредном влиянии наздоровье нерационального питания и неадекватных методовкормления, в особенности, неправильного употребления детскихсмесей и других заменителей грудного молока. Такие материалыне должны содержать иллюстраций или текстов, идеализирующихприменение заменителей грудного молока.

4.3 Изготовители или распространители могут передавать вдар информационные или учебные материалы или оборудованиетолько по просьбе либо с одобрения соответствующихправительственных органов стран, полученных в письменной форме,или в рамках распоряжений, данных правительствами с этой целью.На таких материалах и оборудовании могут быть изображеныназвание фирмы или её логотип, но не название торговой маркипродуктов, относящихся к сфере действия Свода правил; такиематериалы и оборудование могут распространяться только черезсистему здравоохранения.

Статья 5. Матери и население в целом5.1 Не должно быть рекламы или какого-либо другого способа

продвижения к потребителям продуктов, относящихся к сфередействия настоящего Свода правил.

5.2 Изготовители и распространители продуктов,относящихся к сфере действия настоящего Свода правил, не


должны, непосредственно или через посредников, поставлятьобразцы своей продукции беременным женщинам, матерям иличленам их семей.

5.3 В соответствии с пунктами 1 и 2 настоящей Статьи недолжно быть рекламы в местах продажи, раздачи образцов иликаких-либо других средств продвижения продуктов, относящихсяк сфере действия настоящего Свода правил, непосредственно кпотребителю с целью увеличения объема розничных продаж,используя, в частности, специальные витрины, дисконтныекупоны, премии, специальные распродажи, продажи посниженным ценам и в виде нагрузки. Это положение не должноограничивать определение политики ценообразования и другихмер, направленных на поставки продуктов по низким ценам надолгосрочной основе.

5.4 Изготовители и распространители не должныпредоставлять беременным женщинам и матерям младенцев и детейраннего возраста каких-либо подарков в виде предметов илипринадлежностей, которые могли бы способствовать применениюзаменителей грудного молока или кормлению из бутылочек.

5.5 Занятый в сфере сбыта персонал не должен в своемслужебном качестве устанавливать, прямо или косвенно,контакты с беременными женщинами или матерями младенцеви детей младшего возраста.

Статья 6. Система здравоохранения6.1 Органы здравоохранения государств-членов должны

принимать соответствующие меры для защиты и поощрениягрудного вскармливания, для пропаганды и претворения в жизньнастоящего Свода правил, а также разъяснять работникамздравоохранения их обязанности и обеспечивать со-ответствующими рекомендациями и информацией, включаяположения Статьи 4.2.

6.2 Средства системы здравоохранения не должныиспользоваться для рекламирования детских смесей и другихпродуктов, относящихся к сфере действия настоящего Сводаправил. Однако это положение не исключает распространенияинформации среди работников здравоохранения, какпредусмотрено Статьей 7.2.


6.3 Средства системы здравоохранения не должныиспользоваться для представления продуктов, относящихся ксфере действия настоящего Свода правил, постеров и рекламныхобъявлений с информацией о таких продуктах или дляраспространения материалов, предоставленных изготовителемили распространителем, кроме как в случаях, предусмотренныхСтатьей 4.3.

6.4 В системе здравоохранения не следует допускатьиспользования услуг персонала типа “представителейспециализированных служб”, “медсестер по уходу за детьми”или аналогичного персонала, предоставляемого илиоплачиваемого изготовителями и распространителями.

6.5 Только работники здравоохранения и социальныеработники имеют право при необходимости демонстрироватькормление с использованием детских смесей, изготовленныхпромышленным способом или в домашних условиях, причемтолько тем матерям и членам семей, которые вынужденыиспользовать эти смеси, а предоставляемая информация должнасодержать точные сведения о возможном вреде от не-правильного применения этих продуктов.

6.6 Допускается передача в качестве дара или продажа понизким ценам учреждениям или организациям детских смесейили других продуктов, относящихся к сфере действия настоящегоСвода правил, как для использования в самих учреждениях, таки для распространения вне их. Такие продукты должныпоставляться и использоваться только для тех детей, которыеполучают заменители грудного молока по необходимости. Еслитакие партии продуктов распространяются вне учреждений, тоэтим должны заниматься только соответствующие организациии ведомства. Изготовители и распространители не должныиспользовать получаемые в качестве дара или пожертвованийпродукты и продавать по сниженным ценам как способстимулирования продаж продукции.

6.7 В тех случаях, когда предоставляемые в качестве дарапоставки детских смесей и других продуктов, относящихся ксфере действия настоящего Свода правил, распространяютсявне учреждений, данные учреждения и организации должныпринять меры, обеспечивающие поставки этих продуктов до тех


пор, пока они необходимы детям, для которых предназначены.Доноры, а равно и соответствующие учреждения и организации,должны помнить об этой обязанности.

6.8 На материалах и оборудовании, в дополнение купомянутым в Статье 4.3, передаваемых в качестве дара илипожертвований учреждениям системы здравоохранения, могутстоять название компании или её логотип, но не название торговоймарки продуктов, относящихся к сфере действия настоящегоСвода правил.

Статья 7. Работники здравоохранения7.1 Работники здравоохранения должны защищать и

поощрять грудное вскармливание, а те из них, ктонепосредственно занимается вопросами питания матерей идетей, должны знать свои обязанности, предусмотренныенастоящим Сводом правил, включая положения Статьи 4.2.

7.2 Информация о продуктах, относящихся к сфередействия настоящего Свода правил, предоставляемаяизготовителями и распространителями работникам здраво-охранения, должна быть ограничена научными и фактическимиданными; такая информация не должна подразумевать илисоздавать впечатления, что искусственное вскармливаниеравноценно грудному вскармливанию или даже превосходитего. Информация должна также содержать сведения,определенные Статьей 4.2 настоящего Свода правил.

7.3 Изготовители и распространители продуктов,относящихся к сфере действия настоящего Свода правил, недолжны предлагать работникам здравоохранения или членамих семей никакого вознаграждения в денежной или какой-либоиной форме за продвижение своей продукции, а работникиздравоохранения и члены их семей не должны принимать такоевознаграждение.

7.4 Образцы детских смесей и других продуктов,относящихся к сфере действия настоящего Свода правил, а такжеоборудования и принадлежностей для их приготовления илииспользования могут быть предоставлены работникамздравоохранения лишь в тех случаях, когда это необходимо дляпрофессиональной оценки или научных исследований на уровне


учреждения. Работники здравоохранения не должныпредоставлять образцы детских питательных смесейбеременным женщинам, матерям младенцев и детей раннеговозраста или членам их семей.

7.5 Изготовители и распространители продуктов,относящихся к сфере действия настоящего Свода правил,обязаны информировать учреждение, в котором работаетпредставитель здравоохранения, о любых вознаграждениях,полученных им лично, а также предоставленных стипендиях,грантах на научные исследования, учебно-ознакомительныхпоездках, участии в конференциях и тому подобное. Сам работникздравоохранения должен также предоставлять такуюинформацию администрации по месту работы.

Статья 8. Персонал компаний изготовителей/распространителей

8.1 При поощрении персонала, занимающегося маркетингомпродуктов, относящихся к сфере действия настоящего Сводаправил, при начислении премии не должен учитываться объемпродаж продукции, а также не следует устанавливатьспециальные квоты при продаже этих продуктов. Данноеположение не должно пониматься как запрет на выплату премийза общую реализацию компанией других продуктов,представленных ею на рынке.

8.2 Персонал, занимающийся маркетингом продуктов,относящихся к сфере действия Свода правил, не должен в рамкахсвоих должностных обязанностей проводить просветительнуюработу среди беременных женщин и матерей младенцев и детейраннего возраста. Данное положение не должно пониматься какзапрет на выполнение таким персоналом других функций всистеме здравоохранения по требованию или с письменногоодобрения соответствующих правительственных органов.

Статья 9. Требования к этикеткам9.1 Этикетки должны содержать необходимую информацию

о правильном использовании продукта, и не создавать при этомникаких препятствий для кормления грудью.

9.2 Изготовители и распространители детских смесейдолжны обеспечить наличие на каждой упаковке или этикетке,


которую нельзя целиком отделить от упаковки, четкой, яркой,удобочитаемой и понятной напечатанной надписи, содержащейследующие положения: (а) слова “важное примечание” илиэквивалентные им; (б) указание на преимущество грудноговскармливания; (в) указание на необходимость использованияпродукта только по рекомендации работника здравоохранения дляопределения такой необходимости и правильного методаиспользования продукта; (г) инструкция по правильномуприготовлению продукта и предупреждение о возможном вредедля здоровья при неправильном приготовлении. Ни на упаковке, нина этикетке не могут присутствовать изображения младенцев, атакже другие картинки и тексты, идеализирующие использованиедетской смеси. Разрешены при этом графические изображения длялегкой идентификации продукта как заменителя грудного молока,а также для иллюстрации способов приготовления продукта. Недолжны употребляться термины: “приближенное по составу кженскому молоку”, “подобное материнскому” и другие, подобныеим. Вкладыши с дополнительной информацией о продукте и егоправильном использовании, соответствующей вышеуказаннымположениям, могут быть вложены в упаковку. Вышеуказанныеположения должны соблюдаться и в случаях, когда этикеткисодержат инструкции о продуктах, требующих обработки дляполучения детской смеси.

9.3 На этикетках продуктов питания, относящихся к сфередействия настоящего Свода правил, представленных на рынке вкачестве питания для младенцев и отвечающих всем требованиям,предъявляемым к детским смесям, должно быть предупреждение,что без дополнительной обработки данный продукт не может бытьединственным источником питания младенцев. Поскольку сладкоесгущенное молоко непригодно для питания младенцев и не должноиспользоваться в качестве одного из ингредиентов детских смесей,определено, что его этикетка не должна содержать инструкций,предполагающих возможное использование такого молока последополнительной обработки для этих целей.

9.4 Этикетки продуктов, относящихся к сфере действиянастоящего Свода правил, должны содержать также всенижеследующие положения: (а) используемые ингредиенты; (б)состав/анализ продукта; (в) необходимые условия хранения; (г)номер серии и срок годности продукта с учетом климата и условийхранения в конкретной стране.


Статья 10. Требования к качеству продуктов10.1 Качество продуктов является одним из важнейших

элементов защиты здоровья младенцев, поэтому стандартыкачества должны быть высокими и общепризнанными.

10.2 Продукты питания, относящиеся к сфере действиянастоящего Свода правил, при их продаже или каком-либо ещеспособе распространения, должны отвечать стандартам,рекомендованным Комиссией Codex Alimentarius, а также Сводуправил Codex Alimentarius по гигиене пищевых продуктов длямладенцев и детей.

Статья 11. Введение в действие и контроль за выполнением11.1 Для претворения в жизнь принципов и целей настоящего

Свода правил правительства должны, с учетом социальных изаконодательных особенностей своих стран, предпринятьопределенные действия, включая принятие национальногозаконодательства, нормативных актов или других соответ-ствующих мер. Для выполнения этих задач правительствам следуетстремиться, по мере необходимости, сотрудничать с ВОЗ,ЮНИСЕФ и другими специализированными учреждениямиОрганизации Объединенных Наций. Направления национальнойполитики и законодательные инициативы, включая принятиезаконов и регулирующих актов, направленных на претворение вжизнь принципов и задач настоящего Свода правил, должны бытьпреданы гласности и распространяться на единой основе на всеструктуры, занятые в производстве и маркетинге продуктов,относящихся к сфере действия настоящего Свода правил.

11.2 Контроль за соблюдением настоящего Свода правилосуществляется правительствами, действующими индивидуальноили коллективно, в рамках Всемирной организации здравоохранения,как предусмотрено пунктами 6 и 7 данной Статьи. Изготовители ираспространители продуктов, относящихся к сфере действиянастоящего Свода правил, соответствующие неправительственныеорганизации, профессиональные объединения и организациипотребителей должны сотрудничать с правительствами с этойцелью.

11.3 Независимо от любых других мер, предпринимаемыхдля претворения в жизнь положений данного Свода правил,изготовители и распространители продуктов, относящихся к сфере


действия настоящего Свода правил, должны сознавать своюответственность и осуществлять контроль за маркетингом своейпродукции в соответствии с принципами и задачами данного Сводаправил и за принятием мер, обеспечивающих подчинение им своейдеятельности на всех уровнях.

11.4 Все заинтересованные стороны (неправительственныеорганизации, профессиональные объединения, учреждения,отдельные лица) обязаны обращать внимание изготовителей ираспространителей на любую деятельность, несовместимую спринципами и задачами настоящего Свода правил, с тем чтобыбыли приняты соответствующие меры. Соответствующиеправительственные органы должны быть информированы об этом.

11.5 Изготовители и основные распространители продуктов,относящихся к сфере действия настоящего Свода правил, должныознакомить весь персонал, занимающийся маркетингом, сположениями Свода правил и с соответствующими возложеннымина него, согласно требованиям Свода, обязанностями.

11.6 В соответствии со Статьей 62 Устава Всемирнойорганизации здравоохранения государства-члены должныежегодно предоставлять Генеральному директору информацию омерах, принимаемых для соблюдения положений и выполнениязадач настоящего Свода правил.

11.7 Генеральный директор каждый четный год представляетотчет Всемирной ассамблее здравоохранения отчет о выполненииположений Свода правил и обеспечивает, по просьбе государств-членов, техническую поддержку в подготовке национальногозаконодательства или регламентирующих правовых актов, а такжедругих соответствующих мер по претворению в жизнь иконсолидации принципов и целей настоящего Свода правил.

ПОСЛЕДУЮЩИЕ РЕЗОЛЮЦИИ ВСЕМИРНОЙ АССАМБЛЕИЗДРАВООХРАНЕНИЯ, ИМЕЮЩИЕ ОТНОШЕНИЕ К ДАННОМУВОПРОСУ

Резолюция WHA33.32 (1980 г.): Питание детей грудного ираннего возраста

Тридцать третья сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения,


напоминая о резолюции WHA27.43 Двадцать седьмой сессииВсемирной ассамблеи здравоохранения, озаглавленной “Детскоепитание и грудное вскармливание”, резолюции WHA31.47, вкоторых, в частности, вновь подтверждается, что грудноевскармливание является идеальным видом вскармливания длягармоничного физического и психосоциального развития ребенкаи что правительства и Генеральный директор должны принятьсрочные меры для активизации деятельности по поощрениюгрудного вскармливания, а также по приготовлению ииспользованию детского питания из местных продуктов для грудныхдетей и что государствам-членам необходимо срочно пересмотретьмероприятия по рекламе продуктов питания для детей и принятьсоответствующие корректирующие меры, включая своды правилдля рекламы и законодательство в области рекламы, а такжепринять соответствующие вспомогательные социальные меры винтересах матерей, работающих в период лактации вне дома;

напоминая далее о резолюциях WHA31.55 и WHA32.42, вкоторых особо указывается на значение охраны здоровья материи ребенка как одного из основных компонентов первичной медико-санитарной помощи, имеющего первостепенное значение длядостижения здоровья для всех к 2000 г.;

признавая наличие тесной взаимосвязи между питанием детейгрудного и раннего возраста, а также социальным и экономическимразвитием и необходимости принятия со стороны правительствсрочных мер по улучшению здоровья и питания детей грудного ираннего возраста и их матерей, inter alia, через санитарноепросвещение, подготовку специалистов и информацию в этойобласти;

отмечая тот факт, что в состоявшемся с 9 по 12 октября 1979 г.совместном совещании ВОЗ/ЮНИСЕФ по вопросу питания детейгрудного и раннего возраста приняли участие представителиправительств, учреждений системы Организации ОбъединенныхНаций и технических учреждений, неправительственныхорганизаций, работающих в данной области, промышленныхпредприятий, производящих продукты детского питания, а такжедругие ученые, работающие в этой сфере;

1. ОДОБРЯЕТ полностью принятые этим совместнымсовещанием заявление и рекомендации по вопросам поощрения


и поддержания грудного вскармливания, развития и поддержанияправильных методов отнятия от груди, дальнейшегоразвертывания работы по санитарному просвещению,подготовке кадров и информационному обеспечению,улучшению здоровья и социального положения женщин в связис питанием детей грудного и раннего возраста, а такжесоответствующих методов сбыта и распределения заменителейгрудного молока. Кроме того, в этом заявлении и этихрекомендациях полная ответственность в этой областивозлагается на службы и кадры здравоохранения, национальныеруководящие органы, женские и другие неправительственныеорганизации, учреждения системы Организации ОбъединенныхНаций и промышленные предприятия, производящие продуктыдетского питания, и подчеркивается важность разработкистранами последовательной политики в области пищевыхпродуктов и питания и необходимость обеспечения беременныхи кормящих женщин адекватным питанием. Совместноесовещание приняло также рекомендацию о том, что “следуетвыработать международные нормы сбыта детских питательныхсмесей и других продуктов, используемых в качествезаменителей грудного молока. Это следует делать присодействии как экспортирующих, так и импортирующих стран ипри соблюдении этих норм всеми изготовителями ВОЗ/ЮНИСЕФ предлагается организовать процесс разработкиданных норм с привлечением всех заинтересованных сторон, стем чтобы как можно скорее прийти к определенномусоглашению”;

2. ПРИЗНАЕТ значение проведенной Всемирнойорганизацией здравоохранения и ЮНИСЕФ работы повыполнению этих рекомендаций, а также подготовительнойработы по составлению проекта Международного свода правилсбыта заменителей грудного молока;

3. НАСТОЯТЕЛЬНО ПРИЗЫВАЕТ страны, которые ещене сделали этого, рассмотреть и выполнить рекомендации,содержащиеся в резолюциях WHA27.43 и WHA32.42;

4. НАСТОЯТЕЛЬНО ПРИЗЫВАЕТ женские организацииорганизовать широкие кампании по распространениюинформации в поддержку грудного вскармливания и другихздоровых привычек;


5. ПРЕДЛАГАЕТ Генеральному директору:

(1) осуществлять сотрудничество с государствами-членамипо их просьбе в том, что касается контроля или организацииконтроля качества продуктов детского питания на стадии ихпроизводства в данной стране, а также на этапеимпортирования и сбыта;

(2) развивать и поддерживать обмен информацией о законах,правилах и других мерах по регулированию сбытазаменителей грудного молока;

6. ПРЕДЛАГАЕТ ДАЛЕЕ Генеральному директоруинтенсифицировать мероприятия по содействию выполнениюрекомендаций совместного совещания ВОЗ/ЮНИСЕФ и, вчастности:

(1) продолжать работу по поощрению грудноговскармливания, а также правильного дополнительногопитания и методов отнятия от груди, как одной из предпосылокроста и развития здорового ребенка;

(2) усилить координацию деятельности с другимимеждународными учреждениями, а также учреждениями,сотрудничающими на двусторонней основе, с цельюмобилизации необходимых ресурсов для поощрения исодействия деятельности по приготовлению детскихпродуктов питания на основе местных продуктов в странах,нуждающихся в таком содействии, и осуществлять сбор ираспространение информации относительно методовдополнительного питания и отнятия от груди, которые успешноприменяются в различной культурной среде;

(3) усилить деятельность в области санитарного просвещения,подготовки персонала и информации по вопросам питаниядетей грудного и раннего возраста, в частности, посредствомподготовки учебных и других руководств для работниковпервичной медико-санитарной помощи в различных районахи странах;

(4) подготовить международный свод правил сбытазаменителей грудного молока при непосредственной


консультации с государствами-членами и другимизаинтересованными сторонами, в том числе научнымиработниками и другими экспертами, сотрудничество скоторыми может оказаться необходимым, с учетом того, что:

(а) сбыт заменителей грудного молока и детских питатель-ных смесей должен рассматриваться в рамках проблемыпитания детей грудного и раннего возраста в целом;

(b) цель свода должна заключаться в том, чтобыспособствовать обеспечению безопасного и достаточногопитания детей грудного и раннего возраста и, в частности,поощрению грудного вскармливания и обеспечению принеобходимости правильного использования на основесоответствующей информации заменителей грудногомолока;

(с) свод правил должен основываться на имеющихсязнаниях в области детского питания;

(d) в своде правил должны соблюдаться, inter alia,следующие принципы;

(i) производство, хранение и распределение, а такжереклама продуктов детского питания должнырегулироваться национальным законодательством илисоответствующими правилами;

(ii) система медико-санитарной помощи той страны, гдепотребляется данный продукт, должна представлятьсоответствующую информацию о питании младенцев;

(iii) продукты должны отвечать международнымстандартам качества и внешнего вида, в частностистандартам, разработанным Комиссией CodexAlirnentarius, и сопровождаться четкими данными опревосходстве грудного вскармливания;

(5) представить этот свод Шестьдесят седьмой сессииИсполнительного комитета для рассмотрения и передачи еговместе с рекомендациями Исполкома Тридцать четвертойсессии Всемирной ассамблеи здравоохранения одновременно


с предложениями по распространению и практическомуприменению этого свода либо в виде правил в соответствиисо статьями 21 и 22 Устава Всемирной организации здраво-охранения, либо в виде рекомендаций, в соответствии состатьей 23, указав на юридические и другие последствия тогоили другого выбора;

(6) провести пересмотр существующего законодательства вплане поощрения и поддержки грудного вскармливания,особенно среди работающих матерей в различных странах, ирасширить возможности Организации по сотрудничеству иразработке такого законодательства с государствами-членами по их просьбе;

(7) представить Тридцать четвертой сессии Всемирнойассамблеи здравоохранения в 1981 г. и в последующем вчетные годы доклад о мерах, предпринятых ВОЗ по развитиюгрудного вскармливания и улучшению питания детей грудноговозраста вместе с оценкой эффективности всех мер,предпринятых ВОЗ и государствами-членами.

Резолюция WHA34.22 (1981 г.): Международный сводправил сбыта заменителей грудного молока

Тридцать четвертая сессия Всемирной ассамблеиздравоохранения,

признавая важность правильного питания грудных детей идетей раннего возраста для будущего здоровья и развитияребенка и взрослого человека;

напоминая, что грудное вскармливание являетсяединственным естественным способом вскармливания грудныхдетей и что эта практика должна активно охраняться и получатьподдержку во всех странах;

считая, что правительства государств-членов несутбольшую ответственность и должны играть первостепеннуюроль в охране и поощрении практики грудного вскармливаниякак средства улучшения здоровья грудных детей и детейраннего возраста;


сознавая прямое и косвенное воздействие рыночной практикисбыта заменителей грудного молока на питание грудных детей;

полагая, что охрана и поощрение правильного вскармливаниягрудных детей, включая регулирование сбыта заменителейгрудного молока, оказывают непосредственное и глубокое влияниепа здоровье грудных детей и детей раннего возраста и в этой связипредставляют собой проблему, в которой ВОЗ непосредственнозаинтересована;

рассмотрев проект Международного свода правил сбытазаменителей грудного молока, подготовленный Генеральнымдиректором и направленный ей Исполнительным комитетом;

выражая благодарность Генеральному директору и Директору-распорядителю Детского фонда Организации Объединенных Нацийза предпринятые меры по обеспечению непосредственныхконсультаций с государствами-членами и со всеми заинтересованнымистранами и деле подготовки проекта Международного свода правил;

рассмотрев в этой связи рекомендацию, сделаннуюИсполнительным комитетом на его Шестьдесят седьмой сессии;

подтверждая резолюцию WHA33.32 и, в частности, полностьюодобряя заявление и рекомендации Объединенного совещанияВОЗ/ЮНИСЕФ по питанию грудных детей и детей раннеговозраста, состоявшегося 9–12 октября 1979 г.;

отмечая, что принятие и выполнение Международного сводаправил сбыта заменителей грудного молока является минимальнымтребованием и лишь одной из важных мер, необходимых дляобеспечения правильного питания грудных детей и детей раннеговозраста;

1. ОДОБРЯЕТ с учетом положений статьи 23 УставаМеждународный свод правил сбыта заменителей грудного молока,прилагаемый к настоящей резолюции;

2. ПРИЗЫВАЕТ все государства-члены:

(1) оказать полную и единодушную поддержку выполнениюрекомендаций Объединенного совещания ВОЗ/ЮНИСЕФ по


питанию грудных детей и детей раннего возраста и положенийМеждународного свода в целом, что будет служитьвыражением коллективной воли членов Всемирнойорганизации здравоохранения;

(2) обеспечить воплощение принципов Международного сводаправил в национальных законодательствах, правилах и другихсоответствующих нормативных документах;

(3) обеспечить привлечение всех заинтересованныхсоциальных и экономических секторов и других заинтересо-ванных сторон к выполнению Международного свода правили соблюдению его положений;

(4) контролировать выполнение положений Свода правил;

3. ПОСТАНОВЛЯЕТ, что последующие действия и обзормер по выполнению настоящей резолюции будут осуществлятьсярегиональными комитетами, Исполнительным комитетом иАссамблеей здравоохранения в соответствии с положениямирезолюции WHA33.17;

4. ПРЕДЛАГАЕТ Комиссии Codex Alimentarius, ФАО/ВОЗрассмотреть во всем его объеме вопрос о том, какие действия врамках своих полномочий она может предпринять для повышениястандартов качества продуктов детского питания, а также дляоказания поддержки и содействия выполнению Международногосвода правил;


(1) оказывать всевозможную помощь государствам-членамв тот момент и в той форме, в какой она им потребуется, ввыполнении Международного свода правил, особенно вподготовке национального законодательства и другихнормативных актов в этой области в соответствии сподпунктом 6(6) постановляющей части резолюцииWHA33.32;

(2) использовать все имеющиеся у него возможности длядальнейшего сотрудничества со всеми заинтересованнымисторонами в деле выполнения и контроля за выполнением


Международного свода правил на национальном,региональном и глобальном уровнях;

(3) представить Тридцать шестой сессии Всемирной ассамблеиздравоохранения отчет о состоянии дел в области соблюденияи выполнения Свода правил на национальных, региональныхи глобальном уровнях;

(4) на основе выводов отчета о положении дел представить вслучае необходимости предложения по пересмотру текстаСвода правил, а также по мерам, необходимым для егоэффективного применения на практике.

Резолюция WHA35.26 (1982 г.): Международный сводправил сбыта заменителей грудного молока

Тридцать пятая сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения,

напоминая о резолюции WHA33.32 о питании детей грудногои раннего возраста и резолюции WHA34.22, которая одобрилаМеждународный свод правил сбыта заменителей грудногомолока;

отдавая себе отчет в том, что грудное вскармливание являетсяидеальным методом кормления грудных детей и что его следуетпоощрять и защищать во всех странах;

выражая свою обеспокоенность тем, что неправильноевскармливание детей грудного возраста приводит к большейраспространенности случаев детской смертности,недостаточного питания и других болезней, особенно в условияхбедности и несоблюдения гигиенических требований;

признавая, что коммерческий сбыт заменителей грудногомолока для детей грудного возраста содействовал болееширокому распространению искусственного вскармливания;

напоминая, что Тридцать четвертая сессия Всемирнойассамблеи здравоохранения одобрила Международный сводправил, призванный, inter alia, регулировать вопросы, связанныес указанной рыночной практикой;


отмечая, что, хотя многие государства-члены предпринялинекоторые меры по улучшению положения с питанием детейгрудного и раннего возраста, число государств-членов, которыеприняли и придерживаются Международного свода правил вкачестве “минимального требования” и выполняют его “в целом” всоответствии с содержащимся в резолюции WHA34.22 призывом,является незначительным;

1. НАСТОЯТЕЛЬНО ПРИЗЫВАЕТ государства-членывновь обратить внимание на необходимость принятия национальногозаконодательства, предписаний или проведения другихсоответствующих мероприятий для осуществления Между-народного свода правил;


(1) разработать и координировать комплексную программудействия по поддержке государств-членов в их усилиях,направленных па выполнение Свода и осуществления контроляза его эффективностью;

(2) оказывать поддержку и представлять рекомендациигосударствам-членам по мере получения от них со-ответствующих заявок для обеспечения того, чтобы при-нимаемые ими меры соответствовали духу и буквеМеждународного свода правил;

(3) провести в сотрудничестве с государствами-членамиперспективные обследования, включая анализ статистическихданных о существующей в разных странах практикевскармливания детей грудного и раннего возраста, в особенностикасающихся распространенности практики грудноговскармливания и его продолжительности.


Тридцать седьмая сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения,

напоминая о резолюциях WHA27.43, WHA31.47, WHA33.32,WHA34.22, WHA35.26, касающихся питания детей грудногораннего возраста;


признавая, что выполнение Международного свода правилсбыта заменителей грудного молока является одной из важныхмер, необходимых для обеспечения правильного питания детейгрудного и раннего возраста;

напоминая об обсуждении вопроса о питании детей грудногои раннего возраста на Тридцать шестой сессии Всемирнойассамблеи здравоохранения, участники которой пришли к выводу,что в то время еще было преждевременным производить пере-смотр Международного свода правил;

рассмотрев доклад Генерального директора и с интересомотмечая его содержание;

отдавая себе отчет в том, что многие продукты, непригодныедля питания детей, распространяются в этих целях во многихрайонах мира, и что некоторые из этих продуктов рас-пространяются для потребления детьми в слишком раннемвозрасте, что может нанести вред здоровью детей грудного ираннего возраста;

1. ОДОБРЯЕТ доклад Генерального директора;

2. НАСТОЯТЕЛЬНО ПРИЗЫВАЕТ государства-членыВОЗ, неправительственные организации и другиезаинтересованные стороны продолжать осуществление мер дляулучшения питания детей грудного и раннего возраста, делаяособый упор на употребление местных продуктов питания;


(1) продолжать и расширять сотрудничество с государствами-членами в их усилиях по осуществлению и мониторингуМеждународного свода правил сбыта заменителей грудногомолока и в качестве важной меры на национальном уровне;

(2) оказывать помощь государствам-членам в рассмотрениивопросов, связанных с содействием сбыту и использованиемпродуктов питания, непригодных для детей грудного и раннеговозраста, и содействия соответствующего использованиюпродуктов детского питания;


(3) доложить Тридцать девятой сессии Всемирной ассамблеиздравоохранения о ходе работы по осуществлению этойрезолюции, вместе с рекомендациями по любым другим мерам,необходимым для дальнейшего улучшения практики питаниядетей грудного и раннего возраста.


Тридцать девятая сессия Всемирной ассамблеи здраво-охранения,

напоминая о резолюциях WHA27.43, WHA31.47, WHA33.32,WHA34.22, WHA35.26 и WHA37.30 по вопросам питания детейгрудного и раннего возраста;

рассмотрев доклад о ходе и оценке работы в области питаниядетей грудного и раннего возраста;

признавая, что соблюдение Международного свода правилсбыта заменителей грудного молока является одним из важныхфакторов, обеспечивающих здоровое питание детей грудного ираннего возраста во всех странах;

признавая, что на сегодняшний день, пять лет спустя послепринятия Международного свода правил сбыта заменителейгрудного молока, многими государствами-членами проделанасущественная работа по его соблюдению, но что тем не менеемногие продукты, непригодные для детского питания,рекламируются и используются с этой целью и что поэтомунеобходимо продолжать постоянные и согласованные усилия вцелях обеспечения полного соблюдения Международногосвода правил, а также прекращения сбыта непригодныхпродуктов и необоснованной рекламы заменителей грудногомолока;

отмечая с большим удовлетворением Руководящие принципы,касающиеся основных здравоохранительных и социально-экономических условий, при которых детей грудного возрастаприходится кормить заменителями грудного молока , в контекстепункта 6 статьи 6 Международного свода правил;


отмечая далее положения пункта 47 Руководящих принципов,что “поскольку подавляющее большинство детей, родившихсяв родильных отделениях и родильных домах, появляются на светдоношенными, им не требуется никакого другого питания, кромемолозива, в течение первых 24–48 часов жизни - обычный периодвремени, в течение которого роженица с ребенком бываютгоспитализированы. Для удовлетворения потребностей меньшейчасти новорожденных в этих учреждениях требуются весьманезначительные количества заменителей грудного молока, и онидолжны обеспечиваться таким образом, чтобы не мешатьсохранению и распространению практики вскармливания грудьюбольшинства детей”;

1. ОДОБРЯЕТ доклад Генерального директора;

2. НАСТОЯТЕЛЬНО ПРИЗЫВАЕТ государства-члены:

(1) соблюдать Международный свод правил, если они еще неделают этого;

(2) обеспечивать, чтобы практика и методы, применяемые вих системах здравоохранения, соответствовали принципам ицели Международного свода правил;

(3) обеспечивать наиболее полное использование всехзаинтересованных сторон – профессиональных органовздравоохранения, неправительственных организаций,организаций потребителей, изготовителей и агентов по сбытув сохранении и распространении практики грудноговскармливания и в особенности в соблюдении Между-народного свода правил и контроле за выполнением егоположений;

(4) стремиться к установлению сотрудничества с фирмами-изготовителями и агентами по сбыту продуктов в рамкахстатьи 2 Свода правил в предоставлении всей информации,которая считается необходимой для контроля за соблюдениемМеждународного свода правил;

(5) предоставлять Генеральному директору полную и подробнуюинформацию о соблюдении Международного свода правил;


(6) обеспечивать небольшие количества заменителейгрудного молока, необходимого для меньшей части детей,которые должны получать их в родильных отделениях иродильных домах с помощью обычных каналов поставок, а неза счет бесплатных или субсидированных поставок;


(1) предложить упрощенную и унифицированную формуотчетности для использования государствами-членами сцелью облегчения контроля и оценки своих действий пособлюдению Свода правил и представления докладов в ВОЗ,а также подготовки ВОЗ сводного отчета по каждой из статейСвода правил;

(2) обратить особое внимание государств-членов и другихзаинтересованных сторон на то, что:

(а) любое питание или питье, которые даются ребенку довозникновения потребности в дополнительном питании,могут помешать началу и продолжению грудноговскармливания и поэтому их использование для питаниядетей в этот период не должно рекламироваться илипоощряться;

(b) существующая в некоторых странах практикакормления детей грудного возраста молочными смесямиспециального состава (так называемыми дополнитель-ными молочными смесями) не является необходимой.


Сорок первая сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения,

расмотрев доклад Генерального директора о питании детейгрудого и раннего возраста;

напоминая о резолюциях WHA33.32, WHA34.22 и WHA39.28о вскармливании и питании детей грудного и раннего возраста, атакже о резолюции WHA37.18 и WHA39.31 о профилактике и


борьбе с недостаточностью витамина А и ксерофтальмией, атакже о болезнях, вызываемых недостатком йода;

будучи озабоченной сохранением тенденции к сокращениюпрактики грудного вскармливания во многих странах и будучиисполненной решимости выявить и ликвидировать препятствия,мешающие грудному вскармливанию;

осознавая, что надлежащему питанию детей грудного ираннего возраста может способствовать дальнейшее рас-ширение участия государств, общества и семьи;

1. ОДОБРЯЕТ усилия правительств, женских организаций,профессиональных ассоциаций, групп потребителей и другихнеправительственных групп, а также пищевой промышленности,направленные на содействие надлежащему питанию детейгрудного и раннего возраста, и поощряет их поддерживать всотрудничестве с ВОЗ национальные меры по координациипрограмм питания н практической деятельности на уровне стран сцелью улучшения состояния здоровья и питания женщин и детей;


(1) разработать или активизировать национальные программыв области питания, включая применение многосекторальногоподхода в целях улучшения состояния здоровья и питаниясвоего населения, особенно детей грудного и раннеговозраста;

(2) обеспечить, если они еще не сделали этого, такую практикуи процедуры, которые отвечали бы целям и принципамМеждународного свода правил сбыта заменителей грудногомолока;

3. ПРЕДЛАГАЕТ Генеральному директору продолжатьсотрудничество с государствами-членами через региональныебюро ВОЗ и в сотрудничестве с другими учреждениями системыОрганизации Объединенных Наций, в первую очередь ФАО иЮНИСЕФ, в области:

(1) выявления и оценки основных проблем питания и пищевогорациона, разработки национальных стратегий по их решению,


использования этих стратегий, а также контроля и оценки ихэффективности;

(2) создания эффективных систем надзора за состояниемпитания в целях обеспечения надлежащего учета всехосновных компонентов, которые в совокупности определяютсостояние питания;

(3) сбора, анализа, обработки и использования полученной имиинформации о состоянии питания всего населения;

(4) контроля, в сочетании с другими показателями здоровьяматери и ребенка, за изменениями в распространенности ипродолжительности полного грудного вскармливания и сприкармливанием в целях повышения показателей грудноговскармливания;

(5) разработки рекомендаций по пищевому рациону, включаясвоевременное прикармливание и надлежащую практикуотнятия от груди, которые соответствовали бы национальнымусловиям;

(6) оказания юридической и технической помощи по просьбамгосударств-членов в подготовке и/или осуществлениинациональных сводов правил по сбыту заменителей грудногомолока или аналогичных документов;

(7) планирования и осуществления совместных исследованийпо оценке воздействия мер, принимаемых для содействиярасширению грудного вскармливания и улучшения питаниядетей в государствах-членах.

Резолюция WHA43.3 (1990 г.): Защита, пропаганда иподдержка грудного вскармливания

Сорок третья сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения,

напоминая резолюции WHA33.32, WHA34.22, WHA35.26,WHA37.30, WHA39.28 и WHA41.11 о кормлении и питании детейгрудного и раннего возраста;


рассмотрев доклад Генерального директора о питании детейгрудного и раннего возраста;

подтверждая уникальные биологические свойства грудногомолока с точки зрения защиты от инфекций, стимулированияразвития собственной иммунной системы ребенка и ограниченияразвития определенных видов аллергии;

напоминая о том, что грудное вскармливание оказываетположительное воздействие на физическое и эмоциональноездоровье матери, включая его существенное влияние на интервалымежду родами;

будучи убежденной в важном значении охраны практикигрудного вскармливания среди тех групп и категорий населения,где эта практика остается нормой вскармливания грудного ребенка,поощрения ее там, где она не является таковой, посредствомпредоставления соответствующей информации и поддержки, атакже признания особых потребностей работающих женщин;

признавая ключевую роль в сохранении и поощрении практикигрудного вскармливания, которую играют работникиздравоохранения, особенно медицинские сестры, акушерки иработники, занятые в программах охраны здоровья матери иребенка и планирования семьи, а также значение консуль-тативнойпомощи и поддержки, обеспечиваемых группами матерей;

признавая тот факт, что вопреки резолюции WHA39.28 вбольницы и родильные дома продолжают поставлять бесплатноили по сниженной цене заменители грудного молока, что оказываетнеблагоприятное воздействие на практику грудного вскармливания;

вновь выражая озабоченность в связи со снижающейсяраспространенностью и длительностью грудного вскармливанияво многих странах;

1. БЛАГОДАРИT Генерального директора за его доклад;


(1) сохранять и поощрять практику грудного вскармливания каксущественный компонент их общей политики и программ в


области продовольствия и питания в интересах женщин и детей,с тем чтобы обеспечить возможность всем женщинамвскармливать своих детей исключительно грудным молоком втечение первых 4–6 месяцев жизни ребенка;

(2) поощрять практику грудного вскармливания, уделяя должноевнимание алиментарным и эмоциональным потребностямматерей;

(3) продолжать осуществлять контроль за распространен-ностью и характером грудного вскармливания, включаятрадиционные установки и существующую практику;

(4) обеспечивать соблюдение существующего или принятиенового законодательства об охране материнства илипроводить другие соответствующие меры, которые будутпоощрять и облегчать практику грудного вскармливания средиработающих женщин;

(5) обратить внимание всех тех, кто связан с планированиеми обеспечением акушерских служб, на универсальныепринципы, подтвержденные в совместном заявлении ВОЗ/ЮНИСЕФ о грудном вскармливании и акушерских службах,опубликованном в 1989 г.;

(6) обеспечивать полное отражение в национальной политикеи деятельности в области здравоохранения и питанияпринципов и цели Международного свода правил сбытазаменителей грудного молока, а также рекомендацийрезолюций WHA39.28 в сотрудничестве с профессиональ-ными ассоциациями, женскими организациями, потребитель-скими и другими неправительственными группами и с пищевойпромышленностью;

(7) обеспечить осуществление семьями наиболее целесо-образного выбора в отношении детского питания, а такжеоказание необходимой поддержки со стороны системыздравоохранения;

3. ПРЕДЛАГАЕТ Генеральному директору в сотрудничествес ЮНИСЕФ и другими соответствующими международными идвусторонними учреждениями:


(1) настоятельно призвать государства-члены принятьэффективные меры для выполнения рекомендаций,содержащихся в резолюции WHA39.28;

(2) продолжать обзор региональных и глобальных тенденцийв практике грудного вскармливания, включая взаимосвязьмежду грудным вскармливанием и продолжительностьюинтервалов между родами;

(3) оказывать государствам-членам по их просьбам поддержкув принятии мер для улучшения питания детей грудного ираннего возраста, в том числе посредством сбора ираспространения информации о соответствующихнациональных мероприятиях, представляющих интерес длявсех государств-членов, а также мобилизовать технические ифинансовые ресурсы в этих целях.

Резолюция WHA45.34 (1992 г.): Питание детей грудного ираннего возраста и состояние выполнения Международ-ного свода правил сбыта заменителей грудного молока

Сорок пятая сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения,


напоминая резолюции WHA33.32, WHA34.22, WHA35.26,WHA37.30, WHA39.28. WHA41.11 и WHA43.3 по питанию детейгрудного и раннего возраста, надлежащей практике ихвскармливания и по другим соответствующим вопросам;

вновь подтверждая, что Международный свод правил сбытазаменителей грудного молока является минимальнымтребованием и лишь одной из многих важных мер, необходимыхдля охраны здоровой практики в отношении кормления детейгрудного и раннего возраста;

напоминая, что продукты, которые могут быть реко-мендованы для частичной или полной замены грудного молока,особенно если они представлены в удобной для искусственноговскармливания форме, подпадают под действие положенийМеждународного свода;


вновь подтверждая, что в течение первых 4–6 месяцевжизни никакой другой твердой или жидкой пиши, помимо грудногомолока, ни даже воды, не требуется для удовлетворениянормальных потребностей ребенка в питании и что при-близительно с возраста 6 месяцев дети должны начинатьполучать разнообразные имеющиеся на местах и безопаснымобразом приготовленные продукты, богатые по энергетическомусодержанию, помимо грудного молока, для удовлетворения ихизменяющихся потребностей в питании;

приветствуя руководящую роль исполнительных глав ВОЗ иЮНИСЕФ в инициативе по организации больниц “добро-желательного отношения к ребенку” при одновременной ееконцентрации на роли медико-санитарных служб по охране,поощрению и поддержке грудного вскармливания и наиспользовании грудного вскармливания в качестве средстваукрепления вклада медико-санитарных служб в безопасноематеринство, выживаемость ребенка и первичную медико-санитарную помощь в целом, и поддерживая эту инициативу вкачестве наиболее обещающего средства увеличенияраспространенности и длительности грудного вскармливания;

вновь выражая озабоченность по поводу необходимостизащиты и поддержки женщин на рабочих местах не только дляних самих, но и с учетом их разнообразных ролей в качествематерей и лиц, обеспечивающих уход, в частности, путемприменения в полном объеме существующего законодательствав целях охраны материнства, его расширения для охвата всехтех женщин, которые в настоящее время исключены из его охвата,или, в случае необходимости, посредством принятия новых мер;

воодушевленная мерами, принимаемыми фирмами –изготовителями детского питания, по прекращению бесплатногораспространения или продажи по низким ценам образцов детскихпитательных смесей в родильных отделениях и родильных домах,что является одним из шагов в направлении выполнения в полномобъеме Международного свода;

будучи убежденной в том, что благотворительные и другиедонорские учреждения должны исключительно осторожноначинать инициативы по бесплатным поставкам детскогопитания или же отвечать на просьбы о таких поставках;


отмечая, что реклама и поощрение детских питательныхсмесей и представление других продуктов в качествезаменителей грудного молока, а также реклама и поощрениерожков и сосок могут составить несправедливую конкуренциюгрудному вскармливанию, которое представляет собой самыйбезопасный и самый дешевый способ кормления ребенкагрудного возраста, и могут усиливать такую конкуренцию исодействовать принятию неинформированных решений,препятствуя получению консультативной помощи и руководствасо стороны врача иди медико-санитарного работника,оказывающего помощь матери;

приветствуя щедрые финансовые и другие взносы из рядагосударств-членов, которые дали возможность ВОЗ оказыватьтехническую поддержку странам, желающим рассмотреть иоценить свой опыт по выполнению Международного сводаправил;

1. БЛАГОДАРИТ Генерального директора за его доклад;


(1) обеспечить, чтобы оперативные задачи, содержащиеся вИнночентийской декларации, нашли свое полное выражениена национальном уровне, а именно, посредством:

(а) назначения национального координатора по вопросамгрудного вскармливания и создания многосекторальногокомитета по вопросам грудного вскармливания;

(b) обеспечения такого положения, при котором каждоеучреждение, предоставляющее материнские услуги,применяло бы принципы, изложенные в совместномзаявлении ВОЗ/ЮНИСЕФ о роли материнских служб вохране, содействии и поддержке грудного вскармливания;

(с) принятия мер по реализации всей совокупностипринципов и целей Международного свода правил сбытазаменителей грудного молока и последующихсоответствующих резолюций Ассамблеи здраво-охранения;


(d) принятия законодательства и принятия мер по еговыполнению для защиты права работающих женщин нагрудное вскармливание;

(2) поощрять и поддерживать все государственные и частныемедицинские учреждения, предоставляющие материнскиеуслуги, к тому чтобы они стали учреждениями “добро-желательного отношения к ребенку”, посредством:

(а) обеспечения необходимой подготовки для примененияпринципов, изложенных в совместном заявлении ВОЗ/ЮНИСЕФ;

(b) поощрения сотрудничества профессиональныхассоциаций, женских организаций, потребительских идругих неправительственных групп, пищевойпромышленности и других компетентных секторов в этойобласти;

(3) принять меры, соответствующие национальнымобстоятельствам и направленные на прекращениебесплатного распространения или продажи по низким ценамзаменителей грудного молока в медико-санитарныхучреждениях, предоставляющих материнские услуги;

(4) использовать общие показатели грудного вскармливания,разработанные ВОЗ, в сотрудничестве с ЮНИСЕФ и другимизаинтересованными организациями и учреждениями приоценке хода работы их программ по вопросам грудноговскармливания;

(5) использовать опыт других государств-членов ввыполнении Международного свода правил;


(1) продолжить продуктивное сотрудничество ВОЗ с еетрадиционными международными партнерами, особенноЮНИСЕФ, а также с другими соответствующими сторонами,включая профессиональные ассоциации, женскиеорганизации, потребительские группы и другие неправитель-ственные организации, а также пищевую промышленность,


для достижения целей и выполнения задач Организации вотношении питания детей грудного и раннего возраста;

(2) укрепить сложившуюся при Организации сетьсотрудничающих центров, учреждений и организаций вподдержку надлежащих национальных действий;

(3) оказывать поддержку государствам-членам по их просьбамв разработке и приспособлении руководящих принципов попитанию детей, включая практику дополнительногоприкармливания, которая является своевременной исоответствующей в питательном отношении и биологическибезопасной, а также разработке подходящих мер длявыполнения Международного свода;

(4) обращать внимание государств-членов и других меж-правительственных организаций на новые явления, имеющиеважное значение для питания и вскармливания детей грудногои раннего возраста;

(5) рассмотреть в сотрудничестве с Международнойорганизацией труда варианты, имеющиеся у сектораздравоохранения и у других заинтересованных секторов дляусиления охраны женщин на рабочем месте с точки зрения ихматеринских обязанностей, и представить информацию поэтому вопросу на одной из будущих сессий Ассамблеиздравоохранения;

(6) мобилизовать дополнительные технические и финансовыересурсы для усиления поддержки государствам-членам.


Сорок седьмая сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения,


напоминая резолюции WHA33.32, WHA34.22, WHA35.26,WHA37.30, WHA39.28, WHA41.11, WHA43.3, WHA45.34 и


WHA46.7, касающиеся питания детей грудного и раннеговозраста, надлежащей практики вскармливания и связанных сэтим вопросов;

вновь подтверждая свою поддержку всем указаннымрезолюциям и повторяя содержащиеся в них рекомендациигосударствам-членам;

учитывая, что преимущество грудного молока являетсябиологической нормой для кормления детей грудного возрастаи что отклонение от этой нормы связано с повышеннойопасностью для здоровья детей грудного возраста и матерей;


2. НАСТОЯТЕЛЬНО ПРИЗЫВАЕТ государства-членыпринять следующие меры:

(1) содействовать здоровому питанию детей грудного ираннего возраста в соответствии с принятыми имиобязательствами во Всемирной декларации и Плане действийпо питанию посредством последовательных и эффективныхмежсекторальных действий, включая:

(а) повышение осознания работниками здравоохранения,неправительственными организациями, общинами иширокими слоями населения значения грудноговскармливания и его преимуществ по сравнению с любымдругим способом кормления детей грудного возраста;

(b) оказание поддержки матерям в выборе ими грудноговскармливания путем устранения препятствий ипредотвращения помех, с которыми они могут столкнутьсяв службах здравоохранения, на рабочем месте или вобщине;

(с) обеспечение подготовки всего соответствующегоперсонала здравоохранения по надлежащей практикевскармливания детей грудного и раннего возраста, включаяприменение принципов, изложенных в совместномзаявлении ВОЗ/ЮНИСЕФ о грудном вскармливании и ролиродовспомогательных служб;


(d) содействие надлежащей практике прикармливания свозраста приблизительно шести месяцев при уделенииособого внимания необходимости продолжения грудноговскармливания и частого кормления безопасными иадекватными в количественном отношении местнымипродуктами питания;

(2) обеспечить отсутствие случаев бесплатных илисубсидируемых поставок заменителей грудного молока идругих продуктов, охваченных Международным сводомправил сбыта заменителей грудного молока, в любой частисистемы медико-санитарной помощи;

(3) проявлять крайнюю осторожность при планировании,осуществлении или поддержке операций по оказанию помощив чрезвычайных ситуациях путем охраны, поощрения иподдержки грудного вскармливания для детей грудноговозраста, обеспечивая такое положение, при которомбесплатные поставки заменителей грудного молока илидругих продуктов, подпадающих под сферу действияМеждународного свода правил, осуществлялись только вслучаях, если:

(а) детей грудного возраста приходится кормитьзаменителями грудного молока, как указано в руководящихпринципах, касающихся основных социально-экономических условий, при которых детей грудноговозраста следует кормить заменителями грудного молока;

(b) поставки продолжаются до тех пор, пока конкретныегруппы детей грудного возраста в них нуждаются;

(с) поставки не используются в качестве стимулированияпродаж;

(4) информировать сектор труда, а также организацииработодателей и рабочих относительно многочисленныхпреимуществ грудного вскармливания для детей и матерейи их воздействия на охрану здоровья матери на рабочемместе;



(1) использовать свои добровольные услуги длясотрудничества со всеми заинтересованными сторонами ввыполнении данной резолюции и связанных с ней резолюцийАссамблеи здравоохранения во всей их совокупности;

(2) завершить разработку всеобъемлющего глобальногоподхода и программы действий по укреплению национальногопотенциала для улучшения практики питания детей грудногои раннего возраста, включая разработку методов и критериевдля национальной оценки тенденций и практики в областигрудного вскармливания;

(3) оказывать поддержку государствам-членам по их просьбамв мониторинге практики питания детей грудного и раннеговозраста и тенденций в медицинских учреждениях и в семьяхв соответствии с новыми стандартными показателями погрудному вскармливанию;

(4) настоятельно призвать государства-члены начатьосуществление Инициативы по созданию больниц“доброжелательного отношения к ребенку” и оказывать имподдержку по их просьбам в реализации этой Инициативы,особенно в их усилиях по улучшению учебных планов иподготовки на рабочих местах для всего соответствующегомедицинского и административного персонала;

(5) расширить и укрепить поддержку государств-членов поих просьбам в реализации принципов и целей Международногосвода правил и всех соответствующих резолюций и оказыватьгосударствам-членам консультативную помощь в отношениирамок, которые они могут использовать при мониторинге ихприменения в соответствии с национальными условиями;

(6) разработать в консультации с другими соответствующимисторонами и в качестве части нормативной функции ВОЗруководящие принципы для применения в чрезвычайныхситуациях заменителей грудного молока или другихпродуктов, подпадающих под Международный свод правил,которые компетентные административные органы вгосударствах-членах могут использовать с учетомнациональных условий для обеспечения оптимальныхвозможностей для вскармливания детей грудного возраста;


(7) завершить в сотрудничестве с отобранными исследо-вательскими институтами сбор пересмотренных справочныхданных и подготовку руководящих принципов по ихиспользованию и толкованию для оценки развития детей,вскармливаемых грудью;

(8) изыскивать дополнительные технические и финансовыересурсы для активизации поддержки ВОЗ государствам-членам в области вскармливания детей грудного возраста ипри осуществлении Международного свода правил ивыполнении последующих соответствующих резолюций.


Сорок девятая сессия Всемирной ассамблеи здраво-охранения,


напоминая резолюции WHA33.32, WHA34.22, WHA39.28 иWHA45.34, среди прочего, касающиеся питания детей грудногои раннего возраста, надлежащей практики кормления и другихсоответствующих вопросов;

напоминая и вновь подтверждая положения резолюцииWHA47.5, касающейся питания детей грудного и раннеговозраста, включая обращение особого внимания на укреплениенадлежащей практики прикармливания;

обеспокоенная тем, что учреждения и министерстваздравоохранения могут подвергаться скрытому давлению, с темчтобы они ненадлежащим образом приняли финансовую илииную поддержку для профессиональной подготовки по охранездоровья детей грудного и раннего возраста;

отмечая возрастающий интерес к контролю за соблюдениемМеждународного свода правил сбыта заменителей грудногомолока и последующих соответствующих резолюций Ассамблеиздравоохранения;



2. ПОДЧЕРКИВАЕТ продолжающуюся необходимостьвыполнения Международного свода правил сбыта заменителейгрудного молока, последующих соответствующих резолюцийАссамблеи здравоохранения, Инночентийской декларации, атакже Всемирной декларации и Плана действий по питанию;


(1) обеспечивать, чтобы сбыт продукции для прикармливанияи ее применение осуществлялись таким образом, чтобы ненаносить ущерба исключительному и длительному грудномувскармливанию;

(2) обеспечивать, чтобы финансовая поддержка специалистам,работающим в области охраны здоровья детей грудного ираннего возраста, не создавала конфликта интересов, особеннов том, что касается инициативы ВОЗ/ЮНИСЕФ по созданиюбольниц, доброжелательного отношения к ребенку;

(3) обеспечивать, чтобы контроль за соблюдениемМеждународного свода и последующих соответствующихрезолюций был открытым, независимым и свободным откоммерческого влияния;

(4) обеспечить, чтобы были приняты соответствующие меры,включая медико-санитарную информацию и просвещение, вконтексте первичной медико-санитарной помощи дляпоощрения практики грудного вскармливания;

(5) обеспечить, чтобы практика и процедуры их системздравоохранения соответствовали принципам и целямМеждународного свода правил;

(6) представить Генеральному директору полную и подробнуюинформацию о соблюдении Свода правил;

4. ПРЕДЛАГАЕТ Генеральному директору в кратчайшиесроки распространить “Руководящие принципы кормления детейгрудного и раннего возраста во время чрезвычайных ситуаций”(WHO/NUT/96.4).


Предупреждение передачи вирусаиммунодефицита человека от материк ребенку

СОВМЕСТНОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ ВОЗ/ЮНИСЕФ/ПРОГРАММЫООН ПО СПИДУ О НЫНЕШНЕМ СТАТУСЕ ПРОГРАММНЫХУСТАНОВОК ВОЗ/ЮНИСЕФ/ПРОГРАММЫ ООН ПО СПИДУ,3 СЕНТЯБРЯ 1999 Г.

Опубликованное недавно предварительное сообщение обимеющихся данных о том, что существует меньше вероятностипередачи ВИЧ-инфекции через исключительно грудноевскармливание, не дает оснований для изменения принятой политикиВОЗ/ЮНИСЕФ/Программы ООН по СПИДу (ООН-СПИД).

За последние десять лет были накоплены данные,свидетельствующие о том, что ВИЧ-инфекция может передаватьсячерез грудное молоко. Согласно нынешним оценкам ВОЗ иПрограммы ООН по СПИДу, у ребенка, которого кормит грудьюВИЧ-инфицированная мать, риск передачи инфекции этим путемравен 15%. Ежегодно ВИЧ-инфекцию таким путем могут получить200 000 грудных детей. Когда позволяют ресурсы, многие ВИЧ-инфицированные матери теперь предпочитают кормить своих детейискусственными смесями и совсем отказываются от грудноговскармливания. В условиях же нехватки ресурсов, где рискискусственного вскармливания может быть особенно высок, какотдельным матерям, так и руководителям, ответственным завыработку политики, решение принять труднее. Кое-где подобнаяситуация привела к прекращению поддержки инициатив посодействию грудному вскармливанию и к тому, что некоторыеженщины избегают кормить детей грудью, даже когда им известноо своем статусе ВИЧ.

В 1997 году ООН-СПИД, ВОЗ и ЮНИСЕФ опубликовалисовместное программное заявление по вопросу ВИЧ-инфекции икормления грудных детей, в котором говорилось:

• общий принцип состоит в том, что необходимо продолжатьзащиту, пропаганду и поддержку грудного вскармливания во


всех категориях населения, независимо от степени рас-пространения ВИЧ-инфекции;

• консультирование женщин, которым известен их ВИЧ-статус,должно включать предоставление самой полной и достовернойинформации, имеющейся на данный момент, о пользе грудноговскармливания, о риске передачи ВИЧ-инфекции черезгрудное вскармливание и о факторах риска и возможныхпреимуществах, связанных с другими методами кормлениягрудных детей;

• вследствие этого, важно, чтобы женщинам было дано правопринимать полностью осознанные решения о кормлениигрудных детей на основе полученной информации и чтобыони получали соответствующую поддержку в осуществлениисвоих решений.

В 1998 году ВОЗ, ЮНИСЕФ и ООН-СПИД провелитехническую консультацию по ВИЧ-инфекции и кормлениюгрудных детей и опубликовали методические рекомендации сориентацией на права человека, основанные на совместномпрограммном заявлении (1,2). В этих методическихрекомендациях высказывается требование усилить инициативы,нацеленные на защиту, пропаганду и поддержку грудноговскармливания среди матерей, у которых ВИЧ-инфекцияотсутствует или ВИЧ-статус которых неизвестен, ипредлагается несколько вариантов кормления грудных детей,которые могли бы рассмотреть ВИЧ-инфицированные матери.К числу таких вариантов относятся:

• искусственное вскармливание детскими питательнымисмесями промышленного производства или смесямидомашнего приготовления;

• кормление грудью в соответствии с общими рекомендациями;• кормление исключительно грудью и прекращение его в ранние

сроки;• использование сцеженного грудного молока, прошедшего

термообработку;• использование услуг кормилицы.

Во всех случаях должен своевременно вводитьсядостаточный прикорм. Попыток отдать предпочтение какому-либо из этих вариантов в ущерб другим не делается, ибо главнаярекомендация заключается в том, чтобы женщины получали

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ ПЕРЕДАчИ ВИРУСА ИММУНОДЕФИЦИТА чЕЛОВЕКА ОТ МАТЕРИ К РЕБЕНКУ 361

консультации, которые позволяли бы им принять полностьюосознанное решение на основе информации, соответствующееих положению и средствам. Долг ответственного за выработкуполитики лица и руководителя медицинского учреждения состоитв том, чтобы обеспечить необходимую поддержку, дающуювозможность матерям сделать свой выбор и осуществить его напрактике, будь то кормление грудью или искусственноевскармливание.

В исследованиях, на основании которых сделаны имеющиесяна сегодняшний день оценки передачи инфекции, не делаетсяразличия между грудными детьми, находящимися наисключительно грудном вскармливании, и детьми, которые икормятся грудью, и получают другую пищу и питье (таких обычнобольшинство). В опубликованном недавно предварительномотчете (3) высказывается предположение о том, что вероятностьпередачи инфекции через исключительно грудное вскармливание,т.е. когда ребенку не дается никакая иная пища или питье, кромегрудного молока, может быть меньше, чем при смешанномвскармливании, возможно, вследствие того, что другая пищаможет повредить кишечник грудного ребенка и облегчитьпроникновение вируса через слизистую оболочку кишечника. Этосообщение породило надежды у многих работников здраво-охранения, которых тревожит отрицательное влияние сниженияпоказателей грудного вскармливания на здоровье детей. Былподнят вопрос о том, не следует ли ВОЗ/ЮНИСЕФ/ПрограммеООН по СПИДу пересмотреть свои рекомендации в отношенииВИЧ-инфекции и кормления грудных детей.

Информация, содержащаяся в этом предварительном отчете,интересна и важна. Однако ввиду ограниченности объема иобщего плана вышеуказанного исследования, каких-либотвердых заключений без дополнительных научных исследованийсделать нельзя. То, что такое научное исследование должно бытьпроведено в срочном порядке, совершенно ясно, и ВОЗопределила его проведение в качестве одной из приоритетныхзадач.

В нынешних методических рекомендациях четко указано, чтодля ВИЧ-инфицированных матерей, которые решили кормитьребенка грудью, самым безопасным вариантом являетсяисключительно грудное вскармливание, позволяющее


минимизировать другие инфекции детского возраста, такие, какпонос, и одновременное использование надежного способаснижения риска мастита или повреждения сосков, которое можетоблегчить передачу ВИЧ-инфекции. Вариантом, позволяющимпредупредить позднюю постнатальную передачу инфекции,является прекращение грудного вскармливания по достиженииребенком возраста 3–6 месяцев; к тому же в этом более старшемвозрасте меньше опасностей для здоровья ребенка и меньшетрудностей социального порядка для матери в связи спрекращением грудного вскармливания.

Непродолжительное исключительно грудное вскармливаниеуже включено в рекомендации ВОЗ/ЮНИСЕФ/ООН-СПИД вкачестве одного из вариантов кормления детей. Если информация,содержащаяся в предварительном отчете, подтвердится, этоусилит аргументацию в пользу выбора этого варианта какреально осуществимого и одновременно результативного. Темне менее, не может быть никаких оправданий для отказа отискусственного вскармливания как одного из вариантов для техматерей, которые желают его выбрать, пока существует хотькакая-либо возможность передачи ВИЧ-инфекции через грудноемолоко.

В соответствии с имеющимися научными данными, нынешниепрограммные установки и рекомендации ВОЗ/ЮНИСЕФ/ООН-СПИД по-прежнему являются правильными, и в настоящеевремя нет никаких оснований для их изменения. Этирекомендации охватывают все разумные варианты кормлениягрудных детей для ВИЧ-инфицированных матерей ипредусматривают полностью осознанный выбор на основеинформации, что позволит матерям получать более точнуюинформацию по мере ее появления.

1. HIV and infant feeding. Guidelines for decision-makers. Geneva,World Health Organization, 1998 (document WHO/FRH/NUT 98.1).

2. HIV and infant feeding. A guide for health care managers andsupervisors. Geneva. World Health Organization, 1998 (documentWHO/FRH/NUT 98.2).

3. COUTSOUDIS, A. ET AL. Influence of infant-feeding patterns on earlymother-to-child transmission of HIV-1 in Durban, South Africa: aprospective cohort study. Lancet, 354: 471–476(1999).

Кормление грудных детей в методике“Комплексного ведения болезнейдетского возраста”

“Комплексное ведение болезней детского возраста” (КВБД) –это методика, разработанная ВОЗ и ЮНИСЕФ,предусматривающая основную медико-санитарную помощь принаиболее распространенных болезнях детского возраста, а такжепрофилактические мероприятия и улучшение системы охраныдетства на уровне семьи и административно-территориальнойединицы. Ее цели включают снижение смертности, снижениечастоты и тяжести заболеваний и инвалидности среди детей, атакже содействие улучшению физического и психическогоразвития детей.

Данная стратегия сочетает в себе аспекты леченияраспространенных заболеваний, питания, иммунизации инескольких других важных факторов, влияющих на здоровьедетей, в том числе здоровье матери. В качестве важногосоставного элемента было включено питание, поскольку снарушениями питания связано более 50% случаев смерти детей.Установлено, что во многих обстоятельствах важнейшимфактором, способствующим нарушениям питания, являютсянеправильные принципы и методы кормления. Ввиду того, чтобольшинство детей с нарушениями питания не проходят леченияв стационаре, необходимо уделять первоочередное вниманиеразработке методик предупреждения и устранения нарушенийпитания в домашних условиях.

РАСПРОСТРАНЕНИЕ МЕТОДИКИ КВБД В ЕВРОПЕЙСКОМРЕГИОНЕ

Европейское региональное бюро ВОЗ совместно с другимипрограммами ВОЗ, а также с ЮНИСЕФ и многочисленнымидругими ведомствами и учреждениями в настоящее время вводитстратегию КВБД в Европейском регионе. Эта работа началась в1996 году в Казахстане. В результате первоначального пилотногообследования в рамках внедрения стратегии КВБД, посвященногоадаптации рекомендаций в отношении кормления грудных детей и



детей раннего возраста, было установлено, что недостаточнаякалорийность не представляет собой значительной проблемы.Однако значительным препятствием на пути улучшенияпрактики кормления грудных детей и детей раннего возрастаоказался уровень знаний у матерей. Пище недоставалоразнообразия, частота кормлений была низкой, предлагаемыевиды пищи были не идеальны, и требовало улучшения качествоприготовления пищи и то, как пища давалась ребенку. Тем неменее, матери весьма охотно соглашались опробовать то новое,что им предлагалось. Например, особенно положительно былвоспринят совет о включении ночных кормлений грудью, и дажепри минимальных средствах матерям удавалось найти способыулучшить кормление своих детей.

АДАПТАЦИЯ “ПРОДОВОЛЬСТВЕННОЙ КОРЗИНЫ”

Немалая часть материалов по КВБД посвящена кормлениюдетей. К ним относятся: а) “Оценка кормления ребенка”, гдеприведены вопросы для оценки принципов и методов кормленияребенка; б) “Продовольственная корзина” с рекомендациямидля больных и здоровых детей по возрастным группам;в) “Консультирование матери по проблемам кормления”, гдедаются рекомендации о том, как консультировать матерей поконкретным проблемам кормления. Эти материалы исполь-зуются медицинскими работниками в качестве справочных припроведении оценки и консультировании матерей по вопросамкормления ребенка. Материалы также включают учебныймодуль “Консультирование матери”, который используется вучебном процессе и в котором объясняется, как нужноконсультировать мать по принципам и методам кормления.

В нижеследующем тексте и во врезке 1 приводятся примерыиз практики Азербайджана.

НЕКОТОРЫЕ НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫЕПРОБЛЕМЫ, ВЫЯВЛЕННЫЕ В АЗЕРБАЙДЖАНЕ

В возрасте до 4 месяцев

Идеальная схема кормления

Исключительно грудное вскармливание.

КОРМЛЕНИЕ ГРУДНЫХ ДЕТЕЙ В МЕТОДИКЕ КВБД 365

6–11 месяцевКаша (манная, рисовая, гречневая, овсяная) + сливочное масло +молоко (разбавленное 1:1)

ХлебОвощное пюре (картофель, морковь, капуста, лук)Красное мясо, птица, рыба, печень, яичный желтокКатик, кефир, сузмаФруктовая мякоть или сок (яблочный, мандариновый, другиефрукты по сезону)

Не давайте черного чаяИспользуйте минимальное количество соли и сахара или неиспользуйте их вообще

12–23 месяцаДавайте достаточные количества пищи с семейного стола илиспециально приготовленной пищи, например:

• рис, “макаронные изделия” или каша (манная, гречневая,овсяная, из рисовой муки)

• овощные пюре (картофель, морковь, фасоль, другие сезонныеовощи)

• мясо, в том числе печень, птица, рыба, яйцо• катик, кефир, сузма• хлеб• свежие фрукты (яблоки, другие сезонные фрукты)Не давайте черного чаяИспользуйте минимальное количество соли и сахара или неиспользуйте их вообще

В возрасте 24 месяцев и старшеХлеб + сыр (брынза, шор, творог) или мясоКатик + сыр (или творог) + хлеб (или печенье)Свежие фрукты или овощи (морковь, помидоры, огурцы)Коровье молоко или кефир или катикНе давайте черного чаяИспользуйте минимальное количество соли и сахара или неиспользуйте их вообще

Консультирование матери по проблемам кормленияСоветовать чаще и дольше кормить ребенка грудью по требованию,днем и ночью и постепенно исключать другое молоко, пищу и питье

Давайте ребенку пищу в отдельной тарелке или блюде и помогайтеребенку есть своей ложкой самостоятельно

Если ребенку дается черный чай, замените чай грудным молоком (ввозрасте младше 6 месяцев) или водой или другими жидкостями (ввозрасте старше 6 месяцев)

Если пища ребенка не содержит достаточного количестваисточников железа:

• рекомендовать увеличение количества красного мяса и печени• проконтролировать наличие проблем кормления через 5 дней

Врезка 1. Пример пересмотренной “продовольственнойкорзины” в Азербайджане, март 1999 года


Проблема 1. Мать не кормит ребенка исключительно грудью.

• Она думает, что у нее мало молока.• Ей посоветовали применять другую пищу/жидкости.


• Давайте только грудное молоко. Прекратите давать другуюпищу, такую, как чай, воду, детские питательные смеси,фруктовый сок, коровье молоко, каймак (коровье молоко смаслом и мукой), гашиль (мука, вода и сахар) или рисовыйотвар с катиком (кефиром) или сузмой (творогом).

• Кормите грудью по требованию ребенка, не реже 10–12 раз всутки, включая 1 или 2 ночных кормления.

• Попросите медицинского работника оценить вашу техникукормления грудью и следуйте всем изменениям, которые онили она может посоветовать.

• Увеличьте продолжительность и частоту физическогоконтакта с ребенком, например, чаще берите ребенка на руки,обнимайте его или берите его к себе в постель.

В возрасте от 4 до 6 месяцев


Исключительно грудное вскармливание.

Давайте пищу для прикорма два раза в день после кормлениягрудью, если ребенок:• проявляет интерес к полутвердой пище;• голоден после кормления грудью или• недостаточно набирает массу тела.

Проблема 2. Грудное вскармливание слишком быстропрекращается или уменьшается.


• Кормите столько раз, сколько хочет ребенок.• Давайте пищу для прикорма после кормления грудью только

в том случае, если ребенок проявляет признаки голода или ненабирает достаточно массы тела.

Проблема 3. Ребенка кормят из бутылочки.


• Прекратите пользоваться бутылочками, давайте толькогрудное молоко.


• Если без этого обойтись нельзя, используйте питательнуюсмесь домашнего приготовления (1/4 чашки коровьего молока,1/4 чашки воды, 1 чайная ложка сахара или жидкого рисовогоотвара + катик). Кормите ложкой из чашки.

• Если без этого не обойтись и если семья располагает средствами,используйте правильно приготовленную детскую питательнуюсмесь, обогащенную железом. Кормите ложкой из чашки.



Продолжайте кормление грудью. Давайте пищу для прикорматри раза в день, если ребенок кормится грудью, и пять раз в день,если он не кормится грудью. При каждом приеме пищи давайтедостаточные количества, например, размятых овощей(картофеля и моркови); каймака, гашиля с гречневой, овсянойили рисовой кашей, вместо пшеничной муки, с уменьшеннымколичеством сахара; риса с катиком или сузмой; хлеба, а такжефруктов, таких, как яблоки и киви. Уменьшите количество солии сахара. Избегайте чая.

Проблема 4. Введение прикорма не начато или даются продуктыс недостаточной питательной ценностью. В частности, рационпитания ребенка не содержит продуктов, богатых железом.


• Давайте достаточные количества размятых овощей(картофеля, моркови, свеклы, тыквы, цветной капусты,зелени) или гречневой, овсяной каши или каши из рисовоймуки (вместо пшеничной муки); или кефира или творога; илихлеба; или фруктов; или яйца/куриного мяса/мяса/печени/рыбы. Давайте эту еду не позже, чем через 30 минут послеприготовления.

Проблема 5. Ребенку дают слишком много сахара.


• Постепенно уменьшите количество сахара, используемое приприготовлении пищи.

• Прекратите давать ребенку конфеты, пирожные и другиемучные кондитерские изделия.

• Не давайте сладких напитков.


Проблема 6. В пищу, которая готовится для ребенка,добавляется соль.

Рекомендация

• Избегайте добавления соли в пищу ребенка.

Проблема 7. Ребенку дают черный чай.

Рекомендация

• Избегайте давать чай. Вместо него используйте грудноемолоко, обычную воду, фруктовую воду или фруктовый сок.

Проблема 8. Количество еды, которое дается ребенку,недостаточно (частота кормлений ниже рекомендуемой, иликоличество, съедаемое при каждом приеме пищи, меньшерекомендуемого для данного возраста).


• Покормите ребенка дополнительно один раз. Постепенноувеличьте число кормлений до рекомендуемого.

• При каждом кормлении давайте ребенку одну дополнительнуюложку пищи, пока в конце концов ребенок не будет потреблятьрекомендуемое количество.



Кормление грудью должно продолжаться. Ребенок долженесть пищу с семейного стола плюс дополнительные кормления.Давайте семейную пищу, такую, как вермишель, плов, овощи(помидоры, морковь), размятые овощи (картофель, морковь,тыква), мясо, рисовую муку с катиком или сузмой, кашу с молоком,хлеб, печенье, фрукты (яблоки, киви), коровье молоко, кефирили другие молочные продукты (сузма, каймак, творог, домашнийсыр). Кормите ребенка не менее пяти раз в день. Уменьшитеиспользование сахара и соли. Избегайте чая.

Проблема 9. Ребенку еще не дают пищи с семейного стола илипища имеет недостаточную питательную ценность.

Рекомендация:

• Давайте ребенку вермишель, плов, размятые овощи(картофель, морковь), мясо, кашу с молоком, хлеб, печенье,


фрукты, кефир и бобовые (горох, фасоль, зеленостручковуюфасоль). Давайте эту пищу не позднее, чем через тридцатьминут после приготовления.

Проблема 10. Ребенок не получает достаточно пищи, т.е. егокормят меньше пяти раз в день или дают меньше 300 мл пищиза один раз.

Рекомендации:

• Покормите ребенка один раз дополнительно. Медленноувеличьте количество приемов пищи до тех пор, пока ребенокне будет принимать пищу пять раз в день.

• При каждом кормлении давайте ребенку дополнительно однуложку еды. Постепенно увеличивайте количество еды до техпор, пока ребенок не будет каждый раз съедать реко-мендуемое количество.

Проблема 11. Ребенок отказывается есть.

Рекомендации:

• Давайте ребенку его любимую еду.• Проведите лечение ребенка, если он болен.• Во время кормления играйте с ребенком, пойте ему или как-

либо иначе поощряйте его к тому, чтобы он ел.• Сидите рядом с ребенком и терпеливо помогайте ему с

приемом пищи.

Кормлениеи питаниегрудных детейи детейраннего возраста

Kim Fleischer MichaelsenLawrence WeaverFrancesco BrancaAileen Robertson

Методические рекомендации дляЕвропейского региона ВОЗ с особым акцентомна республики бывшего Советского Союза

Корм

ление и питание груд

ных д

етей и детей раннего возраста

Надлежащие методы кормления позволяютпредупредить неправильное питание изадержки роста в раннем детском возрасте,все еще характерные для некоторых частейЕвропейского региона ВОЗ, в частности длястран, сложившихся на месте СоветскогоСоюза. И все же, несмотря на важностьметодов питания и кормления в младенческоми раннем детском возрасте, необходимостируководящих принципов и рекомендаций,основывающихся на научно обоснованныхфактических данных, не уделялосьдостаточного внимания. В настоящейпубликации дается научное обоснование дляразработки на уровне стран рекомендаций попитанию и кормлению от рождения дотрехлетнего возраста. Приводимая впубликации информация должна помочьспециалистам в странах разработать илиобновить применяемые в настоящее время в ихстранах рекомендации по вопросам кормления.Публикация может представить большойинтерес для министерств здравоохранения,педиатров, специалистов в областидиетотерапии и питания, а также дляспециалистов общественного здравоохраненияи других категорий профессиональныхработников, сталкивающихся с проблемамипитания и здоровья детей.

ISBN 92 890 4340 7

82 швейц. фр.

87

РегиональныепубликацииВОЗ,Европейскаясерия,№ 87

unicef

ru: feeding and nutrition of infants and young children › __data › assets › pdf_file › 0005...

Documents