RUBEOLA

1. DESCRIPCIÓN CLÍNICA

1.1. Descripción Clínica

Enfermedad vírica febril de poca intensidad, caracterizada por una erupción maculo-papular y puntiforme difusa, que a veces se asemeja a la del sarampión o de la escarlatina, y linfadenopatía generalizada (principalmente retroauricular, occipital y cervical).

Aunque esta enfermedad es típica de la infancia, ataca a adultos con mayor frecuencia que el sarampión y la varicela.

1.2. Aspectos clínicos

Por lo general, niñas y niños presentan pocos signos generales o ninguno. En cambio los adultos, aproximadamente 5 dias antes de la erupción, sufren: fiebre leve, cefalalgia, malestar generalizado, coriza mínima y conjuntivitis.

La rubeola durante el embarazo (Síndrome de rubeola congénita – SRC), puede producir abortos espontáneos, mortinatos, bajo peso de nacimiento y anomalías congénitas y puede afectar prácticamente a todos los sistemas.

Si la infección se produce dentro de las primeras 8 semanas de embarazo, el riesgo de SRC es de un 85% a 95%; si se produce entre las nueve y doce semanas el riesgo disminuye al 52 %; entre las trece y veinte semanas al 16%. Después de 20 semanas de gestación, raramente causa defectos.

Sin embargo, muchos niños y niñas tienen solamente una de estas manifestaciones, que además puede aparecer tardíamente.

ANOMALÍAS DEL GRUPO A ANOMALÍAS DEL GRUPO BA. CataratasB. malformaciones cardiacasC. Comunicación interventricularD. Presencia de conducto arteriosoE. Estenosis de arteria pulmonarF. SorderaG. Glaucoma congénito

H. Purpura trombocitopenicaI. HepatomegaliaJ. EsplenomegaliaK. MicromegaliaL. Meningoencefalitis

1.3. Diagnostico

El diagnostico usado para confirmar la infección incluye análisis serológico y aislamiento viral. El estudio serológico se refiere a la demostración de la presencia de anticuerpos que se han adquirido como resultado de la infección. Para ello se deben tomar muestras dentro de los primeros treinta días después de iniciado el exantema. El virus de la rubeola puede ser aislado de nasofaringe, sangre, garganta y orina.

Para el SRC la confirmación del laboratorio puede ser realizarse a travez de la demostración de presencia de anticuerpos IgM específicos contra la rubeola en el recién nacido mediante una muestra de sangre o aislamiento del virus de garganta u orina hasta por un año. Este diagnóstico es difícil en los niños y niñas mayores de un año.

1.4. Diagnóstico diferencial

Sarampión Escarlatina Exantema súbito Dermatitis alérgica Eritema infeccioso Lupus eritematoso sistémico

1.5. Complicaciones

Poliartralgia Poliartritis pasajera (más en mujeres) Leucopenia Trombocitopenia Meningoencefalistis por poco tiempo

1.6. Tratamiento

No existe tratamiento específico. Se da tratamiento sintomático, para cefaleas, mialgias y artralgias, analgésicos.

2. DESCRIPCIÓN EPIDEMIOLÓGICA

2.1. Agente

El virus de la rubeola (familia Togaviridae, genero Rubivirus).

2.2. Distribución y frecuencia

Su distribución es mundial y es prevalente en el invierno y en primavera. Cada seis a nueve años se registran aumentos notables en la incidencia de esta enfermedad.

2.3. Reservorio

Seres humanos

2.4. Fuente de infección

Personas infectadas y lactantes con rubeola congénita que expulsan grandes cantidades con las secreciones faríngeas y con la orina, constituyéndose en fuentes de infección de sus contactos.

2.5. Modo de transmisión

Por vía respiratoria, debido a contacto con las secreciones nasofaríngeas de las personas infestadas. La infección se produce por diseminación de gotitas o pir contacto directo con los pacientes.

2.6. Periodo de Incubación

De dieciséis a dieciocho días, e incluso hasta veinticuatro y veintitrés días.

2.7. Periodo de transmisibilidad

Es una enfermedad sumamente contagiosa, desde aproximadamente una semana antes y por lo menos cuatro días después de iniciada la erupción.

Los lactantes con rubeola congénita pueden expulsar grandes cantidades de virus durante meses después de nacer.

2.8. Susceptibilidad

General después de que el recién nacido pierda los anticuerpos maternos que obtuvo a través de la placenta.

2.9. Inmunidad

La inmunidad se adquiere por infección natural o por inmunización y generalmente es permanente.

3. MÉTODOS DE CONTROL

3.1. Medidas preventivas

Vacunación con una sola dosis de SRP a la edad de 12 meses.

3.2. Educación y plan de vacunación

Educar a la población general respecto a los modos de transmisión y la necesidad de vacunación.

Vacunación a los niños y niñas de 12 a 23 meses de edad a nivel nacional (Triple viral o SRP)

3.3. Control del/la paciente

Aislamiento por siete días Evitar contactos con mujeres embarazadas no vacunadas

3.4. Control de la comunidad

Vacunación masiva ante un brote Monitoreo de coberturas Búsqueda activa

3.5. Búsqueda activa, monitoreo y vacunación

La identificación temprana de casos sospechosos confirmados de rubeola disminuye el riesgo de exposición de la enfermedad y cuando se trata de mujeres embarazadas, esto ayuda a disminuir la posibilidad de rubeola congénita.

Considerando la experiencia desarrollada en diversos países respecto a la vigilancia del sarampión y la infraestructura del laboratorio disponible, se recomienda iniciar la vigilancia epidemiológica de rubeola en todos sus componentes, detección, notificación, registro, investigación, seguimiento y clasificación de casos.

Cabe mencionar que para la rubeola se sigue la misma metodología que para el sarampión, es decir:

Búsqueda activa en servicios de salud públicos y privados. Búsqueda en establecimientos educativos y en la comunidad: ferias, mercados,

sindicatos, etc. El monitoreo de coberturas de vacunación se debe realizar mes a mes a través

del reporte mensual del SNIS que informa acerca de las dosis de SRP aplicadas a los niños de 12 a 23 meses de edad.

La inmunización contra la rubeola se realiza en forma conjunta con la vacunación contra sarampión y parotiditis

4. VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA

4.1. Definición del caso

a) Caso sospechoso de rubeolaTodo caso en el cual un/a trabajador/a de salud sospeche esta enfermedad.

b) Caso de rubeola confirmado por laboratorioTodo caso con resultado de laboratorio positivo, mediante detección de anticuerpos IgM en una muestra tomada al primer contacto con el paciente o, preferiblemente a los 4 días de iniciada la sintomatología.

c) Caso de rubeola confirmado clínicamenteTodo caso sospechoso en el que no se obtuvo una muestra adecuada.

d) Caso sospechoso de rubeola congénitaTodo recién nacido con anomalía congénita sugestiva de infección intrauterina por rubeola.

e) Caso probable de rubeola congénitaTodo caso que no tiene confirmación de laboratorio que presenta dos de las complicaciones del Grupo A o una del Grupo A con otra del Grupo B, siempre y cuando no se confirme otra etiología.

f) Caso de rubeola congénita confirmado por laboratorioTodo caso confirmado mediante aislamiento del virus de rubeola en suero, orina o nasofaringe o por identificación de IgM en muestra serológica.

g) Caso de rubeola congénita confirmado clínicamenteTodo caso probable de rubeola del que no se obtuvieron muestras ni fue clasificado como enfermedad.

h) Caso descartadoEn rubeola congénita, es todo aquel que cuenta con resultados negativos de laboratorio.

4.2. Conducta

Frente a un caso sospechoso de rubeola.

a) Notificación Los casos de rubeola deben ser investigados y notificados.Todos los defectos de nacimiento que indique sospecha de rubeola congénita deberán ser investigados exhaustivamente y notificados a los niveles correspondientes.

b) Investigación epidemiológicaUtilizando la ficha correspondiente.

c) Toma y envío de muestrasDe manera adecuada, evitando toda posible contaminación.

4.3. Búsqueda, Monitoreo y Vacunación

Búsqueda activa de casos de rubeola en servicios de salud y en la comunidad de forma paralela a sarampión.

Monitoreo de coberturas de vacunación. Vacunación regular del PAI - II

5. VACUNAS

Vacuna SRP o Triple Viral.

5.1. Descripción

La vacuna Triple Viral o SRP (siglas en Sarampión, paperas y rubeola) es una vacuna de virus vivos atenuados para la prevención conjunta de las enfermedades antes mencionadas.

5.2. Presentación

La vacuna se presenta en forma liofilizada, en envases de una dosis y debe ser reconstituida con 5 ml de solvente.

Cada dosis de vacuna SRP liofilizada contiene:

Virus atenuados de Sarampión (cepa Schwatz), Paperas (cepa Urabe AM-9) y Rubeola (cepa Wistar RA 27/3).

Neomicina en cantidades mínimas, albuminas gelatina.

5.3. Conservación

En los niveles locales se debe conservar a una temperatura entre +2º y +8ºC, protegida de la luz solar.

No se debe administrar pasada la fecha límite de utilización señalada por el fabricante en la etiqueta de los frascos.

5.4. Edad, Vía de administración y Dosis

De acuerdo al esquema nacional de vacunación vigente, se aplica una sola dosis de 0.5 m. De esta vacuna, aplicada entre doce y veintitrés meses de edad por vía subcutánea en la zona del musculo deltoides.

Todo niño o niña que por alguna razón haya recibido esa vacuna antes de los doce meses de edad, deberá recibir una segunda dosis al cumplir un año.

5.5. Preparación

La vacuna debe reconstituirse (mezclar el polvo con solvente) inmediatamente antes de iniciar la vacunación y se debe desechar el sobrante al final de la jornada.

5.6. Eficacia

Una sola dosis de vacuna tiene eficacia de 98 a 99%.

5.7. Duración de la inmunidad

Por lo general es permanente.

5.8. Reacciones adversas

La vacunación asociada es generalmente bien tolerada.

Alrededor del 5% de vacunados/as pueden presentar erupciones cutáneas, formadas por puntos rojos o manchas violáceas que aparecen después de siete u ocho días después de recibida la inmunización y persisten entre dos y cuatro días.

En algunos casos, a partir del quinto día posterior a la vacunación pueden observarse reacciones mínimas como hipertermia, síntomas rinofaríngeos o respiratorios de corta duración.

5.9. Contraindicaciones y precauciones

Reacción anafiláctica a una dosis previa. Déficits inmunitarios congénitos o adquiridos (incluyendo infecciones por VIH)

y terapia con corticoides por una lapso mayor a 14 días. Inyección reciente (tres meses) de inmunoglobulina o hemoderivados. No se recomienda la vacunación a mujeres embarazadas. A las mujeres vacunadas con SRP, debe recomendárseles que no se embaracen

en los dos meses posteriores a la inmunización.

POLIOMIELITIS

1. DESCRIPCIÓN

1.1. Descripción clínica

La poliomielitis es una enfermedad vírica aguad, cuya gravedad varía desde una infección asintomática hasta enfermedad febril inespecífica, meningitis aséptica, enfermedad paralitica y muerte.

Los síntomas de la “enfermedad menor”, incluyen fiebre, malestar general, cefalea, náuseas y vomito; si la enfermedad e evoluciona, pueden aparecer mialgias intensas y rigidez de cuello y la espalda, con o sin parálisis flácida. La parálisis de los músculos de la respiración y la deglución con frecuencia amenaza la vida.

En nuestro medio esta enfermedad también se llama: Parálisis Infantil, Fiebre Polioviral, Suchu – usu (aymara), Suchuonqoy (quechua).

1.2. Aspectos clínicos

Muchas personas infectadas con el poliovirus, presentan cuadros leves, que no pueden distinguirse clínicamente de otros padecimientos en los cuales hay fiebre, dolor muscular, cefalea, vómitos, nauseas, rigidez del cuello y de la espalda y con menor frecuencia, signos de meningitis aséptica (no bacteriana). Las infecciones subclínicas son comunes. La razón entre estas y las clínicas oscila de 100 a 1 y 1000 a 1.

Los niños de mayor edad y los adultos corren más riesgo de contraer la enfermedad paralitica, y en estas personas la tasa de letalidad oscila entre 2 y 20 %.

Cuando la parálisis afecta al bulbo raquídeo o los órganos respiratorios la tasa puede ascender al 40 %.

1.3. Diagnóstico diferencial

Se deben investigar todos los casos de PFA en menores de 15 años que no sean por causa traumática evidente. Cuando hay una presunción firme de poliomielitis en personas mayores de 15 años, estos casos también deben investigarse exhaustivamente.

En la fase aguda. la poliomielitis es difícil de confirmar solamente mediante síntomas y signos, en vista de que hay otras enfermedades - como el Síndrome de Guillain Barré y la Mielitis Transversa, - que producen síntomas similares. Otras enfermedades con las

cuales se confunde la poliomielitis son la Neuritis Traumática, tumores, meningitis, encefalitis e intoxicaciones.

En la poliomielitis, las secuelas generalmente son graves y permanentes, en cambio en las enfermedades antes mencionadas, tienden a resolverse 60 días después de su inicio.

Las parálisis de los miembros, flácidas y asimétricas, o las parálisis bulbares sin pérdida sensorial durante una enfermedad febril aguda en menores o adultos jóvenes, indican casi siempre una poliomielitis, aunque en raras ocasiones ciertos virus coxsackie y ECHO producen el mismo cuadro clínico.

En el síndrome de Guillain-Barré, confundido a menudo con la poliomielitis paralítica, no suele haber fiebre, la hipotonía muscular es simétrica, los hallazgos sensoriales aparecen en el 70% de los casos y las proteínas del LCR suelen hallarse notablemente elevadas en presencia de un número normal de células.

También se debe tener en cuenta a la afectación del SNC debido al virus de la parotiditis o al virus del herpes simple, meningitis tuberculosa o absceso cerebral y, en ciertas áreas geográficas, la meningoencefalitis debido a arbovirus.

La poliomielitis no paralitica no puede diferenciarse clínicamente de la meningitis aséptica debida a otros agentes; para confirmar el diagnóstico se requiere el aislamiento del virus en la faringe y/o heces o la demostración de un aumento de los anticuerpos.

1.4. Complicaciones

La insuficiencia respiratoria puede ser debida a la afectación de la médula espinal que causa parálisis de los músculos de la respiración o a la lesión producida por el virus de los centros respiratorios del bulbo y la parálisis de los músculos inervados por los pares craneales. La respiración artificial es el tratamiento para ambos casos.

En los pacientes con hipotonía del músculo faríngeo, dificultad para tragar, incapacidad para toser y acumulación de secreciones broncotraqueales debe instituirse drenaje postural y aspiración. A menudo se requiere intubación o traqueostomía.

1.5. Tratamiento

El tratamiento es sintomático.

Los pacientes con poliomielitis abortiva o no paralítica leve sólo precisan reposo en cama durante varios días. El tratamiento sintomático con analgésicos y antipiréticos puede ser útil.

Durante la mielitis activa está indicado el reposo en una cama dura y con estribos, para ayudar a prevenir la caída del pie. El espasmo y el dolor muscular se pueden aliviar con varias aplicaciones diarias de compresas calientes y húmedas durante 20 minutos cada vez.

La retención urinaria, una complicación frecuente en los pacientes con parálisis de la pierna, puede responder a un parasimpaticomimético como el betanecol, a dosis de 5-30 mg p.o. ó 0.6 mg/kg/d por via S.C., fraccionadas c/6 a 8 horas. No obstante, a menudo es preferible un programa de sondaje intermitente para disminuir la posibilidad de desarrollar una infección urinaria. Si ésta aparece, está indicado el tratamiento con un antibiótico apropiado y una gran ingesta de líquido para impedir la formación de cálculos urinarios de fosfato cálcico.

La terapéutica física es la parte más importante del tratamiento de la poliomielitis paralítica durante la convalecencia.

2. DESCRIPCIÓN EPIDEMIOLÓGICA

2.1. Agente

Poliovirus (genero enterovirus), tipo 1, 2, y 3; causantes de parálisis.

El tipo 1 es el que se aísla con mayor frecuencia en los casos paralíticos y a menudo ocasiona las epidemias. El tipo 3 se detecta con menor frecuencia, y el tipo 2 muy pocas veces.

2.2. Distribución y frecuencia

La poliomielitis es una enfermedad de distribución mundial. Antes de la implementación del Programa Ampliado de Inmunización, la mayor incidencia de la enfermedad clínicamente identificada se observaba en zonas templadas.

Los casos surgían en forma esporádica y en epidemias, con mayor frecuencia durante el verano y el otoño.

De manera característica la poliomielitis es una enfermedad de niñas, niños y adolescentes, de ahí que se considere a estos como los grupos de mayor riesgo.

2.3. Reservorio

Seres humanos. Con mayor frecuencia las personas con infecciones no manifiestas, especialmente niñas y niños.

2.4. Fuente de infección

El virus se detecta con mayor facilidad y por un periodo más prolongado en heces, que en secreciones faríngeas.

2.5. Modo de transmisión

La boca es el lugar habitual de entrada del virus y se multiplica primero en el lugar de implantación en los ganglios linfáticos de la garganta y el tubo gastrointestinal.

El virus esta generalmente presente en la garganta y en las heces antes del comienzo de la enfermedad paralitica.

Una semana después de declararse la enfermedad hay pocos virus en la garganta, pero estos continúan excretándose en las heces durante varias semanas.

En lugares donde el saneamiento es deficiente, la transmisión se efectúa sobre todo por vía fecal – oral.

Durante una epidemia, la propagación faríngea también puede contribuir a la difusión del virus.

2.6. Periodo de Incubación

Por lo común es de 7 a 14 días para casos paralíticos, con límites notificados de 3 a 35 días.