réunion des partenaires: présentation des etats …...2015 – 2016 % des dépenses nationales %...
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Réunion des partenaires:
Présentation des Etats Financiers 2016
Présentation de projets structurants du PRS 2
25 octobre 2017 Direction de la Stratégie/pôle performance et appui à la stratégie
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Présentation des Etats Financiers 2016
Contexte global Poids de l’IDF dans les dépenses de santé nationales : 17,43% (stable)
Poids de la population francilienne : 18,8 %
─ En Ile-de-France, les dépenses de santé Assurance Maladie et ARS s’élèvent à environ 35,3 milliards d’euros.
Dépenses de santé
par destination
Montants
(en millions €)
% des
dépenses
régionales
% d’évolution
2015 – 2016
% des
dépenses
nationales
% d’évolution
2015-2016
national
1. Dépenses de santé
publique 128,07 0,36 - 0,14 17,27 + 6,73
2. Soins de ville 14 350,55 40,64 + 2,50 16,44 + 2,71
3. Etablissements de
santé 15 410,55 43,64 + 1,26 19,26 + 1,75
4. Médico-social 3 097,52 8,77 + 2,09 14,22 + 1,78
5. Autres prestations
AT-MP 1 709,79 4,84 - 3,77 15,65 + 1,11
6. Autres dépenses 615,83 1,74 + 2,54 33,47 + 1,11
Total 35 312,30 100 + 1,59 17,43 + 2,15
L’état financier constitue un document de nature statistique produit une fois par an qui doit être présenté en conseil de surveillance.
Il retrace pour chaque ARS, pour l’exercice antérieur l’ensemble des dépenses de l’Etat, des régimes d’assurance maladie et de la Caisse nationale de solidarité.
La répartition des dépenses liquidées par destination est proposée par le secrétariat général et consolidée par l’ARS Centre afin d’assurer l’homogénéité entre régions.
Les données présentées sont de sources et de natures différentes ; les évolutions sont donc à prendre avec prudence. L’année 2016 est marquée par une augmentation des dépenses qui peut notamment s’expliquer par :
1 : Une légère baisse des crédits liquidés constatée due à une diminution du FIR compensée par une augmentation des crédits AM
2 : Le poste des transports de malades a augmenté de + 8,16%
3 : une activité moins dynamique qu’au niveau national et une baisse relative de certaines dotations MIGAC
4 : Tarification des mesures nouvelles + effet du dégel 2015
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Répartition entre les crédits à compétence liée et les
crédits répartis par l’ARS
─ Les crédits sur lesquels l’agence a un potentiel d’action (FIR , MIGAC, DAF, OGD….) représentent 23 %
des dépenses globales de la région Ile de France
Dépenses de
santé
Montants
2016 (en
millions €)
Répartition entre les crédits à compétence liée et les crédits répartis par l’ARS
1. Dépenses de
santé publique 128,07
43 % relatives aux dépenses du fond de prévention de l’assurance maladie ( hors contribution aux ARS)
57 % relatives au FIR
2. Soins de ville 14 350,55
99,6 % relatives aux dépenses AM ( cf. périmètre slide suivantes)
0,4 % relatives au FIR ( ex :, aides à l’installation des PS, développement des structures d’exercice collectif MSP
et centres de santé, réseaux de santé, PDSA, PDSES)
3. Etablissements
de santé 15 410,55
68 % relatives aux dépenses liées à l’activité (tarification à l’activité , actes et consultations externes,
médicaments et dispositifs médicaux de la liste en sus, forfaits annuels (urgences…)
32 % relevant des dotations réparties par l’ARS (MIGAC, DAF, FIR, FMESPP)
4. Médico-social 3 097,52 100 % relevant des dotations à la main de l’ARS (OGD PA, OGD PH-ESAT, Dotation personnes en difficulté
spécifique )
5. Autres
prestations
AT-MP
1 709,79 100 % hors champ de compétence de l’ARS ( pensions d’invalidité, capital décès, prestations en cas
d’incapacité permanente de travail )
6. Autres dépenses 615,83 99 % hors champ de compétence des ARS
1 % relatives au FIR ( rubrique « autres »)
Total 35 312,30
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Dépenses Montants (en
M€) % Reg
% Evol reg
% Evo nat
Commentaires
Honoraires privés médicaux 3 526,81 24,58 + 3,26 + 2,7 Dont 64,63 Md’€ versés pour la ROSP
médecins
Honoraires privés paramédicaux 1 233,38 8,59 + 4,07 + 4,3 Essentiellement des frais infirmiers et MK
Biologie médicale 623,34 4,34 + 2,13 + 2,2
Transport des malades 585,14 4,08 + 8,16 + 4,5 Forte dynamique des dépenses de taxis
Médicaments 4 075,73 28,40 + 0,08 + 1,5 Impact positif des campagnes de promotion
des médicaments générique
ROSP Pharmaciens 19,92 0,14 + 1,92 + 1,9
Dispositifs médicaux inscrits à la
liste des produits et prestations 948,57 6,61 + 7,43 + 5,9 Hausse de la consommation unitaire
Indemnités journalières 2 652,38 18,48 + 2,72 + 3,1 Une tendance très dynamique
Centres de santé 287,70 2,00 + 12,6 + 8,8 Un rôle important en IDF
Revalorisation de l’accord national
PDSA, soutien à la qualité, aux
réseaux et à la coordination des
soins
51,10 0,36 - 4,71 - 5,9 FIR
Autres 346,48 2,41 - 9,25 - 4,6
Total 14 350,55 100 + 2,50 + 2,7
Focus sur les dépenses de soins de ville 2016
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─ Les dépenses de médicaments, les honoraires médicaux libéraux et les indemnités journalières représentent à eux seuls plus de 70% des soins de ville.
─ Il convient de noter que les évolutions en 2015 étaient généralement inférieures en IdF à celles de la France ; ce constat est inversé en 2016 pour les honoraires privés, les transports de malades, la LPP, les centres de santé et le soutien à la qualité, aux réseaux et à la coordination des soins.
─ La croissance des soins de ville est fortement marquée par la contribution des centres de santé, des transports et de la LPP.
Focus sur les soins de ville 2016
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Point sur les centres de santé
– Les dépenses des centres de santé ont augmenté de + 12,6% en IdF de 2015 à 2016. Les constats sont les suivants :
• Une hausse de la consommation des soins en centres de santé, notamment pour les actes dentaires. Cette croissance s’explique par une augmentation conséquente de l’offre de centres de santé en IDF : +45 nouveaux centres contre 2 fermetures. De plus, les ¾ des créations enregistrées sont des centres de santé dentaire.
• La mise en place de nouvelles rémunérations des professionnels des centres de santé suite à la signature de l’accord national en 2015. L’accord permet notamment d’appliquer aux centres de santé exerçant comme médecin traitant les mêmes rémunérations que celles des médecins traitants libéraux. En 2016, le montant des rémunérations pour les CDS franciliens était de 995 195€. Cette dynamique va se poursuivre en 2017, et s’accentuer avec les 1ers versements de la ROSP dans les dépenses de l’année 2017.
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Point sur les dépenses de transport
─ Tous les effets se sont combinés en 2016 pour contribuer à la forte augmentation des remboursements de transports : une hausse du nombre de patients transportés et une hausse du nombre du transports.
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Point sur les dépenses de transport
─ La structure des prescriptions demeure stable avec une majorité de prescriptions émanant des établissements
35,8%
63,2%
Répartition des montants
remboursés par type de
prescripteurs
Part des
libéraux
Part des
établissements44,8%
55,2%
Répartition des montants
remboursés par type de
prescripteurs libéraux
Part des
généraliste
s
Part des
spécialistes
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Point sur les dépenses de transport
Les dépenses de taxi ont progressé de +22,58% entre 2015 et 2016 en IDF.
Elles représentent 1/3 de la dépense maintenant.
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Point sur les dépenses de LPP (listes des produits et prestations)
Les dépenses de LPP ont progressé de +7,43% en 2016.
Le poste s’élève à 948,57 millions d’euros pour l’IDF. Il regroupe des produits de nature très diverse.
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Exemple de l’action pansements portée en 2016
Un mémo national diffusé après avis de la HAS d’aide à la prescription du pansement primaire pour plaies chroniques
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Exemple de l’action pansements portée en 2016
En Ile-de-France,
- 502 médecins généralistes ont été accompagnés. Il s’agit des médecins appartenant au dernier décile, soit plus de 181 boîtes prescrites par patient en 2015.
- 4 189 IDE ont été accompagnés en IDF (part importante des cotation d’actes AMI4).
L’évaluation montre un impact net chez les MG en IDF (suivi du cumul des quantités de pansements prescrites par tous les médecins accompagnés) :
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Exemple de l’action pansements portée en 2016
Tendance à la baisse chez les IDE accompagnés mais plus erratique
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Evolution des projets du PRS 2
─ Focus sur quelques projets répondants aux exigences d’innovation
permettant :
─ une optimisation de l’organisation de la réponse en santé
─ L’utilisation des leviers numériques (E-Parcours)
─ Un outil au service des parcours
─ Les expérimentations via les modalités de financement dans le but
d’éviter les ruptures de parcours
─ Un outil au service de la réduction des inégalités
─ La priorisation de l’allocation des ressources en fonction des
besoins dans le champ de l’autonomie
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Le levier numérique en appui de la réponse en santé
─ L’utilisation du numérique dans l’organisation de la réponse en santé
─ Les travaux s’inscrivent dans une double dynamique, l’évolution des organisations
d’une part et la construction des services numériques orientés usagers et
professionnels d’autre part
─ Les financements consacrés à ces derniers, à hauteur de 28,6M€ en 2017, sont
présents dans 4 axes du PRS et reposent sur des enveloppes budgétaires différentes
BUDGET TOTAL ALLOUE AU NUMERIQUE 28 595 898 €
Investissement dans les infrastructures 4 113 293 €
Améliorer l'organisation des parcours sur les territoires 21 200 000 €
Axe 1-Projet 3 : Déployer les usages du numérique pour faciliter les parcours, rapprocher les ressources et les acteurs de la santé au plus près du domicile 21 200 000 €
Hôpital Numérique 13 000 000 €
Terr-ésanté 6 600 000 €
Télémédecine 1 600 000 €
Améliorer la réponse aux besoins de la population 1 706 605 €
Axe 2-Projet 1 : Améliorer la connaissance des besoins et de la qualité des réponses 380 471 €
Axe 2-Projet 3 : Anticiper et optimiser les prises en charge non programmées et la capacité de réponse du système de santé 1 326 134 €
Favoriser un égal accès et précoce à l'innovation 600 000 €
Axe 3-Projet 2 : Accompagner la mise en place d'organisations innovantes liées notamment à l'usage de technologies de santé favorisant le maintien sur le lieu de vie des
personnes les plus vulnérables 600 000 €
Rendre chaque francilien acteur de sa santé 976 000 €
Axe 4-Projet 4 : Faire de Santé.fr un outil de référence 976 000 €
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Un appui à l’organisation de la réponse en santé
─ L’appel à projet « E-Parcours », une opportunité d’innovation organisationnelle
─ Objectif
─ Faciliter les coopérations et les coordinations entre les professionnels de santé
d’un territoire via le partage et l’échange d’information
─ Constat
─ Une complexité et des discontinuités des organisations et des articulations
Ville/Hôpital, Sanitaire/Médico-sociale
─ Cloisonnement, redondance de différents dispositifs sans urbanisation
globale
─ Maturité de prérequis régionaux ( ror, terr-esante, rapprochement
d’identités..)
─ L’ émergence de services numériques en appui des organisations et des pratiques
─ Peut être un accélérateur à ces nouvelles organisations
─ Une réelle occasion de s’interroger sur l’organisation du parcours de soins, le
dispositif d’appui étant un composant (mais pas le seul)
─ Peut faciliter l’adoption de nouvelles pratiques
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Un outil au service de la réduction des inégalités
─ Une priorisation de l’allocation des ressources en fonction des besoins dans le
champ de l’autonomie
─ La Priorisation des territoires Personnes âgées dépendantes
─ La Priorisation des territoires et répartition des mesures nouvelles dans le
champ du handicap
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La méthode utilisée sur le secteur PA
Pour prioriser les territoires, l’ARS souhaite sortir de la vision basée uniquement sur les taux
d’équipements et avoir une vision plus large des dépenses d’assurances maladies les plus
significatives pour la personne âgée.
Sont retenues les dépenses d’Assurance Maladie ciblées sur le public âgé : Dépenses
d’EHPAD, USLD, SSIAD, Actes IDEL, HAD, SSR gériatrique, UGA
Ces dépenses sont mises en relation avec les populations suivantes : population de 75 ans
et + en 2014 et en 2030, population de 85 ans et + en 2014 et en 2030, cas d’ALD chez les 75
ans et +, bénéficiaires de l’APA.
Ne sont pas retenues les dépenses d’hospitalisation des services de médecine et de
chirurgie ni les actes de soins de ville non spécialisés sur les Personnes Agées en Perte
d’Autonomie, sur lesquels l’ARS n’a pas la possibilité/légitimité de modifier les flux financiers.
2
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Secteur PA : une vision plus large des dépenses
d’assurance maladie
SANITAIRE MEDICO-SOCIAL AMBULATOIRE
EHPAD –hgmt
complet
EHPAD –hgmt
temporaire
Accueil de jour
SSIAD
Personnes de 75 ans et plus
Personnes de 85 ans et plus
Bénéficiaires de l’APA
2014 2030
Nb d’ALD chez les personnes de 75 ans et +
Unités Gériatrie Aigues
SSR gériatrique
Unités soins de longue durée
HAD
Actes Infirmiers
libéraux
Pas d’utilisation des dépenses d’hospitalisation des services de médecine et de chirurgie ni les
actes de soins de ville non spécialisés sur les personnes âgées
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Approche globale des besoins de la personne âgée
: création d’un indice composite
Avec les premiers résultats, on identifie un besoin qui n’est pas uniquement du à l’impact démographique de la
population mais aussi à l’impact des facteurs santé et gradient social.
On fait donc l’hypothèse de reconstitution d'un indice révélateur des besoins composé :
- Pour 1/3 de la population des 85 ans et + à 2030,
- Pour 1/3 des cas d’ALD simulés en 2030 suivant l’évolution démographique,
- Pour 1/3 des bénéficiaires de l'APA simulés à 2030 suivant l’évolution démographique.
4
NB : la croissance des plus de 85 ans est près de deux fois plus rapide en grande couronne
départements
population de
85 ans et + en
2014
Projection de
population 85 ans
et + à 2030
% d'évolution de
la population
jusqu'à 2030
nouvel indice
composite
projetté
75 56459 70009 24% 86692
77 24852 42098 69% 59611
78 30284 50749 68% 66445
91 24281 41349 70% 58639
92 39422 49640 26% 59048
93 23711 33431 41% 54990
94 29811 39406 32% 53433
95 21057 30450 45% 43000
Total 249877 357132 47% 481857
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Approche globale des besoins de la personne âgée
: création d’un indice composite
Avec les premiers résultats, on identifie un besoin qui
n’est pas uniquement du à l’impact démographique de la
population mais aussi à l’impact des facteurs santé et du
gradient social.
On fait donc l’hypothèse de reconstitution d'un indice
révélateur des besoins, composé :
- Pour 1/3 de la population des 85 ans et + à 2030,
- Pour 1/3 des cas d’ALD simulés en 2030 suivant
l’évolution démographique,
- Pour 1/3 des bénéficiaires de l'APA simulés à 2030
suivant l’évolution démographique.
4
Classement Dépenses rapportées à l'indice composite
78 3 598 € 0,79
93 3 948 € 0,87
91 4 117 € 0,91
77 4 208 € 0,93
75 4 884 € 1,07
92 4 954 € 1,09
95 5 051 € 1,11
94 5 087 € 1,12
4 546 €
Page 22
global SSIAD HAD EHPAD USLD SSR Gé UGA IDEL
75
1,07 1,95 1,10 0,77 2,11 0,98 1,18 1,20
77 0,93 0,86 0,74 1,28 0,54 0,61 0,69 1,06
78 0,79 0,80 0,89 0,99 0,67 0,60 0,93 0,66
91 0,91 0,81 0,67 1,01 0,71 1,01 0,99 0,94
92 1,09 1,20 1,09 1,26 1,33 0,99 1,23 0,82
93 0,87 1,09 0,91 0,74 0,70 1,25 0,96 1,09
94 1,12 1,05 1,25 0,95 1,67 1,31 1,94 0,90
95 1,11 0,95 1,09 1,21 1,29 1,24 1,01 1,15
Résultats : Ecarts à la médiane = 1 par département et
dispositif
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Paris
global SSIAD HAD EHPAD USLD SSR Gé UGA IDEL
Ecart à la médiane 1
75
1,07 1,95 1,10 0,77 2,11 0,98 1,18 1,20
€ / pop composite
75 4884€ 942 167 1533 728 1084 605
872
Médiane régionale
4546€ 527 166 2456 386 976 594
864
•Département globalement non prioritaire
•Un des plus faibles équipements en places d’EHPAD
Si rééquilibrage interdéparte
mental
•Prioritaire sur les EHPAD mais pas possibilité de faire plus d’établissements, sauf à l’occasion de restructurations (espaces libérés)
•Renforcer interventions au domicile
Si des MN
allouées
•Profiter des restructurations pour
soutenir projets innovants
•Expé de type EHPAD hors les murs
pour usagers relevant des EHPAD
Si pas de MN
Analyse départementale
•Offre globalement satisfaisante mais masquant des disparités fortes
•Une offre en EHPAD compensée en partie par des places en USLD
•Position dominante de l’AP-HP, sur les USLD, SSR G et lits d’UGA
•Manque de places en EHPAD également compensée par une offre à domicile plus importante (SSIAD, HAD, IDEL)
•Une offre à domicile qui doit s’orienter vers les personnes très dépendantes et poly-pathologiques
Analyse infra départementale à faire
Page 24
Seine et Marne
global SSIAD HAD EHPAD USLD SSR Gé UGA IDEL
Ecart à la médiane 1 77 0,93 0,86 0,74 1,28 0,54 0,61 0,69 1,06
€ / pop composite
77 4207,76€ 522 141 3174 234 559 439
958
Médiane régionale 4546,05€ 527 166 2456 386 976 594
864
•Département prioritaire
•Déficitaire ++ sur secteur hospitalier et le domicile
Si rééquilibrage interdéparte
mental
•Département prioritaire
•Renforcer interventions à domicile
•Procéder à des nouvelles implantations sanitaires ou extensions de lits sur sites existants
Si des MN
allouées
•Profiter de restructurations pour renforcer le domicile
Si pas de
MN
Analyse départementale
•Offre globale légèrement en dessous de la
médiane régionale
•Une offre en USLD faible compensée par une
offre en EHPAD plus importante •Faiblesse du secteur hospitalier dédié aux personnes âgées : SSR G, lits d’UGA, USLD et HAD
•Une offre à domicile qui apparait trop fragile pour faire face aux évolutions démographiques attendues
Analyse infra départementale à faire
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La méthode utilisée dans le champ du handicap
─ Les enjeux de la priorisation des territoires
Il est constaté des grandes disparités de dépenses réalisées et programmées
entre les départements franciliens, dus à des équipement différents et des coûts
historiques.
Dans le cadre du PRS, la Direction de l’Autonomie a pour objectifs de réduire les
inégalités territoriales et pour cela doit : ─ déterminer une méthode de priorisation des territoires par public (enfant et adulte)
─ attribuer les mesures nouvelles aux territoires identifiés comme les plus prioritaires
─ prendre en compte les écarts de financement entre déficiences dans le cadre de
l’attribution de mesures nouvelles
2
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Prioriser les territoires à l’aide de l’indice global de besoin
(IGB)
─ Un indicateur élaboré par la CNSA pour prioriser les départements par
rapport à une moyenne nationale de dépenses (issue des dotations
régionales limitatives)
─ En l’absence d’identification fiable de la prévalence par déficience,
pondération de plusieurs indicateurs administratifs, considérés comme
prédictifs, aboutissant à un indice global de besoin
─ L’IGB permet de pondérer la population de chaque département par
rapport au besoin évalué par les indicateurs ci-dessus.
Adultes Enfants
Catégorie socio-professionnelle Catégorie socio-professionnelle
Titulaires d’une rente AT-MP Allocataires AEEH
Bénéficiaires PCH-ACTP Bénéficiaires PCH
Allocataires de l’AAH
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─ L’IGB est un indicateur élaboré par la CNSA et exprime un besoin (par la population pondérée)
─ Une priorisation des territoires au niveau régional nécessite de mettre en
relation le besoin identifié avec les réponses qui y sont apportées actuellement (équipement financés par l’ARS).
─ Analyse à partir des financements par département et public (enfant et
adulte)
─ Principe : détermination d’une dotation cible pour chaque département
par rapport au poids de sa population pondérée par l’IGB sur la
population régionale (méthode CNSA)
Ce à quoi chaque département a droit en fonction de son
IGB et des financements dont il dispose déjà, dans un principe
de convergence
Priorisation des territoires par l’IGB, en fonction de la
détermination du besoin
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Nouvelle priorisation des territoires proposée par l’indice
de dotation par population pondérée (IDPP)
─ Détermination d’un indice priorisant les départements en fonction des dépenses
faites par public
Un indice de 0,75 signifie que le 92,
pour les adultes, perçoit une dotation
inférieure de 25 % à sa dotation-cible.
Un indice de 1,39 signifie que le 91,
pour les adultes, perçoit une dotation
supérieure de 39% à sa dotation-cible .
Légende:
Territoires prioritaires
Territoires non prioritaires
Adulte ID_PP
92 0,75
93 0,84
75 0,84
95 1,02
94 1,05
77 1,15
78 1,16
91 1,39
Enfant ID_PP
93 0,70
75 0,80
78 0,97
91 1,08
94 1,15
95 1,15
77 1,19
92 1,22
Page 29
Attribuer les mesures nouvelles aux territoires identifiés
comme prioritaires
─ L’IGB à permis de mieux faire reconnaitre les besoins de l’IDF en matière de
handicap.
─ Répartition entre public selon poids de chaque public sur la population totale (65% adultes et 35% enfants)
─ Pour les territoires prioritaires : cible de 80% des mesures nouvelles en fonction du l’importance de leur sous-dotation
─ Pour les territoires non prioritaires : afin qu’aucun territoire ne soit privé de projets
nouveaux, cible de 20% des mesures nouvelles proportionnellement à leur sur-
dotation
Page 30
Attribuer les mesures nouvelles aux projets transformant l’offre
dans les territoires identifiés comme prioritaires
Ordre de grandeurs des crédits attribués à chaque département,
tous publics confondus, avec une cible 80% des mesures
nouvelles aux départements prioritaires
Ces crédits peuvent être utilisés pour :
- des appels à projet.
- des extensions non importantes.
- des créations de dispositifs innovants en lien avec Réponse accompagnée pour tous.
Ils doivent également s’analyser au regard des ressources du territoires en terme de réponse aux besoins, de coûts à la place et en identifiant
les déficiences prioritaires.
Département Total des crédits
75 9 100 000
77 1 500 000
78 1 300 000
91 1 200 000
92 6 300 000
93 10 000 000
94 1 400 000
95 1 300 000
Page 31
Attribuer les mesures nouvelles aux départements identifiés
comme prioritaires (adultes)
Répartition de 80% des mesures nouvelles aux départements avec un
ID_PP en-dessus de 1, et 20% aux autres
Légende:
Départements prioritaires
Départements non prioritaires
Cette méthode permet d’améliorer la convergence entre départements : d’une
dotation égale à 75,4% de sa dotation-cible pour les adultes, le 92 passe à une dotation
représentant 79,4% de sa dotation cible.
Département ID-PP avant mesures nouvelles ID-PP après mesures nouvelles
75 0,842 0,859
77 1,147 1,128
78 1,162 1,142
91 1,389 1,361
92 0,754 0,794
93 0,835 0,854
94 1,049 1,034
95 1,019 1,005
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Attribuer les mesures nouvelles aux départements identifiés
comme prioritaires (enfants)
Répartition de 80% des mesures nouvelles aux départements avec un
ID_PP en-dessus de 1, et 20% aux autres
Légende:
Départements prioritaires
Départements non prioritaires
Cette méthode permet d’améliorer la convergence entre départements : d’une
dotation égale à 70,4% de sa dotation-cible pour les enfants, le 93 passe à une dotation
représentant 72,9% de sa dotation cible.
Enfants ID-PP avant mesures nouvelles ID-PP après mesures nouvelles
75 0,800 0,813
77 1,188 1,178
78 0,966 0,967
91 1,075 1,068
92 1,219 1,209
93 0,704 0,729
94 1,146 1,137
95 1,151 1,142
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Exemple sur un département (93)
Crédits attribués au 93
selon la priorisation des
territoires
Total 10 300 000
Catégorie ESMS Public Montant
Accueils séquentiels Adultes 900 000
Plateforme TSA Adultes 4 000 000
Total intermédiaire adulte 4 900 000
Etablissement expérimental ARS/ASE
Enfants 1 700 000
Plateforme polyhandicap Enfants 1 500 000
créations unités dépistage accompagnement CAMSP
Enfants 900 000
Total enfant 4 100 000
structure innovante répit Enfants/adulte 900 000
PCPE Tous publics 400 000
Total intermédiaire innovation 1 300 000
Total 10 300 000
Plan handicap 93 (pouvant encore connaître des modifications)
L’application de la méthode de répartition permet en grande partie le financement du plan handicap 93, qui développe plusieurs dispositifs inclusifs prenant
en compte les spécificité du territoires (besoins d’hébergement séquentiels)
Page 34
Prendre en compte les écarts de financement
entre déficiences ─ La méthode de l’ID-PP a été déclinée par déficience et sera utilisée comme
outil d’aide à la décision pour la répartition des mesures nouvelles et à la
transformation de l’offre.
Le 78, avec indice inférieur à 1, est en-dessous de sa dotation-cible pour les déficiences
psychiques.
Le 78 , avec indice supérieur à 1, est au-dessus de sa dotation-cible pour la déficience
intellectuelle
La densité relative de l’offre et les écarts de coûts constatés guideront les
redéploiements des dispositifs :
l’ accompagnement en milieu ordinaire
les déficiences les plus prioritaires dans le territoire
Déficience intellectuelle
95 0,60
75 0,63
94 0,89
77 0,92
92 0,99
93 1,06
91 1,50
78 1,72
Handicap psychique
93 0,41
92 0,53
78 0,64
75 1,18
91 1,18
95 1,25
77 1,35
94 1,52
Polyhandicap
75 0,34
95 0,52
92 0,70
93 0,97
77 1,27
94 1,35
91 1,41
78 1,92
78 0,47
92 0,52
93 0,61
95 1,02
94 1,09
75 1,12
91 1,45
77 1,69
TSA
Page 35
Débat
─ La méthode exposée réduit les écarts d’équipement sans les faire disparaitre
─ Une méthode plus volontariste supposerait :
─ des redéploiements interdépartementaux
─ l’absence d’attribution de mesures nouvelles pour les départements non-prioritaires
─ des opérations de fongibilité avec d’autres enveloppes (psy/ FIR)
Page 36
Un outil au profit des parcours
─ Proposition de mise en œuvre d’un cadre pour des financements expérimentaux aux
parcours - CONTEXTE
Réflexions nombreuses et anciennes relatives au « financement au parcours », y compris internes à l’ARS, plusieurs approches :
Intégration des restes à charge (cf. RAC EHPAD PAERPA, …)
Forfaitisation et mise en place de « tout compris », à la structure ou à la séquence (transports ou PUI EHPAD, forfait PTH de la CNAMTS, forfaitisation de la radiothérapie, …)
Financement à la performance dans le cadre d’une responsabilité populationnelle
Extension du « panier de soins » remboursable (consultation de psychologues)
Innovations organisationnelles
… (réf : présentation de la DREES en séminaire des DG ARS, 18/01/17)
Réflexions nationales
Rapport du Sénat sur la pertinence des soins, juillet 2017, propositions 13 à 15
Rapport « charges et produits » 2017
PLFSS 2018, Art. 35 : enveloppe nationale de 30 M€ ? Modalités de mise en œuvre encore inconnues (Décret)
Projet de transformation du PRS, « Expérimenter des modes de financement permettant d’éviter les ruptures induites par les modes de tarification » (Axe 1)
Dénomination volontairement « modeste »
Page 37
Un outil au service des parcours
─ Proposition de mise en œuvre d’un cadre pour des financements expérimentaux aux
parcours – PREREQUIS POUR DES EXPERIMENTATIONS REGIONALES
Financement réellement incitatif au parcours :
doit modifier les modalités de coordination entre acteurs
ou les modes de prise en charge (au profit du domicile)
Bénéfice pour le patient/usager
Passage à l’échelle/intégration dans les règles de financement de droit commun envisageable :
Coût unitaire ou volume cible limité
Ou modèle coût-efficace (dans une approche qui excède les seuls financements AM)
Evaluables
Suffisamment de données probantes ou d’indications de faisabilité en amont
Possibilité d’établir des comparaisons méthodologiquement robustes
Mais modalités ne doivent pas être décourageantes pour les promoteurs, et doivent permettre de disposer
de résultats dans un laps de temps raisonnable
Page 38
Un outil au service des parcours
─ Proposition de mise en œuvre d’un cadre pour des financements expérimentaux aux
parcours – UN MODELE POSSIBLE
Page 39
Un outil au service des parcours
─ Proposition de mise en œuvre d’un cadre pour des financements expérimentaux aux
parcours – PRINCIPALES QUESTIONS IDENTIFIEES
Qui peut proposer des projets ? Plusieurs hypothèses :
Nécessité d’un portage interne à l’Agence
Acteurs institutionnels
Coalition d’acteurs sur des territoires quel appui méthodologique ?
Qui évaluera les projets ?
Risques d’une approche trop universitaire
Mais nécessité de produire des données probantes
Une évaluation au coup par coup, ou un appui méthodologique pérenne ?
Lien avec l’assurance maladie ++ (gouvernance ; accès aux données)
Quels liens avec le niveau national ?
Articulation projets régionaux / gouvernance « art. 35 »
Enjeux : financement de l’expé ; intégration ultérieure dans le droit commun
Possibilité de mener ce type d’expérimentations en dehors du cadre de l’art. 35 ?
Quel financement ?
Abondement par le niveau national si participation au cadre ad hoc
Financement régional ?
En tout état de cause 5 M€/an semble un plafond au regard des projets potentiels identifiés à ce stade
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Annexes:
─ Répartition des dépenses par destination
─ DEPENSES DE SANTE PUBLIQUE
─ DEPENSES SOINS DE VILLE
─ DEPENSES ETABLISSEMENTS DE SANTE
─ DEPENSES MEDICO-SOCIAL
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Dépenses SANTE PUBLIQUE
DEPENSES DE SANTE PUBLIQUE Montants (en
M€) % Reg % Evol reg
% Nat
% Evol Nat
Prévention des risques infectieux et des risques liés
aux soins 25,29 19,75% 15,10% 17,86% 27,00%
Prévention des maladies chroniques et qualité de
vie des malades 8,86 6,91% -29,22% 11,97% 1,10%
Prévention des risques liés à l'environnement, au
travail et à l'alimentation 2,73 2,13% -28,97% 11,99% 0,30%
Accès à la santé et éducation à la santé 31,48 24,58% -3,04% 26,90% -0,45%
Réponse aux alertes et gestion des urgences, des
situations exceptionnelles et des crises sanitaires 0,27 0,21% 11,82% 10,30% 362,18%
Pilotage de la politique de santé publique 4,39 3,43% 1,40% 11,67% 2,20%
Dépenses des fonds de prévention de l'assurance
maladie 55,05 42,99% 4,1% 15,9% 4,0%
Total 128,07 100% -0,14% 17,27% 6,73%*
+6,73%* = Evolution importante en taux constaté sur un faible montant (+47M€, 0,37% de la dépense totale) et concentré sur deux
postes de dépenses « Prévention Sida, CDAG et IST et hépatites » + 40M€ et « fonds de prévention à l’AM, +13,4M€.
L’intégralité des autres postes budgétaires évolue peu ou à la baisse.
Page 42
Dépenses SANTE PUBLIQUE
Etats financiers 2016 - Montants liquidés -
Réalisé année 2015 (M€)
Réalisé année 2016 (M€)
Evolution 201 5 / 2016
DEPENSES DE SANTE PUBLIQUE 128,25 128,07 -0,14%
Dépenses prévention (ARS) 75,37 73,02 -3,1%
Dépenses des fonds de prévention (AM) 52,88 55,05 4,1%
Etats financiers 2016 - Montants engagés -
Engagé année 2015 (M€)
Engagé année 2016 (M€)
Evolution 2015 / 2016
DEPENSES DE SANTE PUBLIQUE 130,90 141,68 8.2%
Dépenses prévention (ARS) 78,02 86,63 11%
Dépenses des fonds de prévention (AM) 52,88 55,05 4,1%
─ Des modalités de tarification non prises en compte dans la méthodologie d’élaboration des données
Les montants correspondent aux montant liquidés et non engagés par l’ARS sur l’exercice 2016
Une liquidation sur deux exercices comptables pour tenir compte du service fait, de la
réalisation concrète de l’action (sur certaines conventions, nous liquidons 100%, parfois 80% ;
pour autant, nous engageons 100% de la dépense)
Quelques engagements juridiques 2016 sont imputés par erreur sur l’exercice 2017
─ L’impact de la prise en compte des montants engagés sur la dépense totale
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Dépenses SOINS DE VILLE
DEPENSES DE SOINS DE VILLE Montants (en M€) % Reg % Evol reg %
Nat
% Evol
Nat
Honoraires privés médicaux 3 526,81 24,58 + 3,26 16,59 + 2,7
Honoraires privés paramédicaux 1 233,38 8,59 + 4,07 10,86 + 4,3
Biologie médicale 623,34 4,34 + 2,13 18,42 + 2,2
Transport des malades 585,14 4,08 + 8,16 13,53 + 4,5
Médicaments 4 075,73 28,40 + 0,08 18,05 + 1,5
ROSP Pharmaciens 19,92 0,14 + 1,92 14,17 + 1,9
Dispositifs médicaux inscrits à la liste des produits et
prestations 948,57 6,61 + 7,43 14,89 + 5,9
Indemnités journalières 2 652,38 18,48 + 2,72 19,29 + 3,1
Centres de santé 287,70 2,00 + 12,6 35,20 + 8,8
PDSA, soutien à la qualité, aux réseaux et à la
coordination des soins 51,10 0,36 - 4,71 15,88 - 5,9
Autres 346,48 2,41 - 9,25 11,56 - 4,6
Total 14 350,55 100 + 2,50 16,44 + 2,7
Page 44
Dépenses ETABLISSEMENTS DE SANTE
DEPENSES DES ETABLISSEMENTS DE SANTE Montants (en
M€) % Reg % Evol reg
%
Nat % Evol Nat
Dépenses des établissements de santé 15 308,12 99,3% 1,06% 19,26% 1,56%
dont activité de Médecine, Chirurgie et Obstétrique (MCO)
dont MIGAC et FIR 11 565,35 75,0% 1,33% 19,22% 2,08%
dont Hospitalisation à Domicile (HAD) 180,20 1,2% 7,55% 18,04% 6,41%
dont activité de Soins de Suite et de Réadaptation (SSR) 1 772,24 11,5% 0,62% 21,31% -0,11%
dont activité de psychiatrie (Psy) 1 773,10 11,5% 0,19% 18,66% 0,51%
dont activité de Soins de Longue Durée (SLD) 185,08 1,2% 0,68% 18,52% 0,25%
dont activités dispensées par les établissements de santé Hors
Région 0,00 0,0% 0,00% -3,82%
Autres dépenses : paiements aux établissements au
titre du FIR et FMESPP 102,43 0,7% 43,75% 19,07% 41,30%
Investissements 23,65 0,2% -45,09% 12,07% -27,90%
Modernisations 64,43 0,4% 401,48% 23,23% 409,59%
RH 9,73 0,1% 4,28% 28,33% 31,09%
Autres opérations 0,01 0,0% -52,35% 0,04% 18387,52%
Crédits régionalisés fongibles 4,61 0,0% -23,05% 40,74% -59,05%
Total 15 410,55 100% 1,26% 19,26% 1,75%
Page 45
Dépenses MEDICO-SOCIALES
VERSEMENTS AUX ETABLISSEMENTS ET SERVICES MEDICO-
SOCIAUX Montants (en
M€) % Reg % Evol reg
%
Nat % Evol Nat
Dépenses vers les personnes âgées 1147,77 37,05% 3,31% 11,57% 1,70%
Versements aux établissements et services pour personnes âgées (AM) 1126,56 36,37% 3,54% 11,44% 2,85%
Subventions d'investissements (PAI) 9,82 0,32% -29,61% 11,11% -29,06%
MAIA 11,39 0,37% 26,14% 14,57% 28,33%
Dépenses vers les personnes handicapées 1815,22 58,60% 1,27% 16,15% 1,38%
Versements aux établissements et services pour personnes handicapées (AM) 1575,75 50,87% 1,63% 16,33% 1,63%
Subventions d'investissements (PAI) 4,72 0,15% -38,46% 13,93% -21,41%
Dépenses des instituts de jeunes sourds et jeunes aveugles conventionnés 21,11 0,68% -3,05% 42,24% -5,86%
Dotations de fonctionnement aux Etablissements et Services d'Aide par le Travail 209,33 6,76% 0,46% 14,25% 0,48%
Subventions aux Groupes d'Entraide Mutuelle 4,18 0,14% 5,62% 13,13% 10,25%
CREAI 0,13 0,00% 3,71% 9,23% 0,69%
Dépenses tout public (PA et PH) 3,90 0,13% -17,69% 8,15% 42,50%
Prévention des personnes âgées et handicapées (FIR) 2,37 0,08% -24,30% 10,97% -1,10%
Formation prise en charge et accompagnement des personnes âgées et handicapées
0,19 0,01% 840,28% 14,87% 405,80%
Fonds d’aide aux services à domicile 1,34 0,04% -15,47% 5,38% 117,39%
Dépenses pour autres publics 130,21 4,20% 3,39% 23,94% 4,18%
Dotations aux établissements accueillant des personnes confrontées à des difficultés spécifiques
130,21 4,20% 3,39% 23,94% 4,18%
TOTAL 3097,52 100% 2,09% 14,22% 1,79%