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Ruolo della Medicina Nucleare in GastroenterologiaG. Camplone, B. Lamonaca,

A. Di Nicola, V. De Francesco

U.O. Medicina Nucleare - Pescara

Integrazione delle informazioni prevalentemente morfologiche fornite da altre

metodiche “per immagini” con informazioni funzionali, ottenute in modo non invasivo.

La diagnostica medico nucleareOffre la possibilità di caratterizzare “biochimicamente” un

organo o un tessuto mediante “imaging” funzionale in vivo

PRINCIPALI INDAGINI MEDICO NUCLEARI

– TRANSITO ORO-FARINGO-ESOFAGEO

– SVUOTAMENTO GASTRICO

– SCINTIGRAFIA EPATOBILIARE

– SCINTIGRAFIA RECETTORIALE CON OCTREOSCAN

– SCINTIGRAFIA CON LEUCOCITI MARCATI

– SANGUINAMENTO GASTRO-ENTERICO

– RICERCA MUCOSA GASTRICA ECTOPICA

– PET-FDG

TRANSITO ORO-FARINGO-ESOFAGEO

Valutazione della motilità esofagea in orto ed in clinostatismo

Disagio nel deglutire o qualsiasi disfunzione deglutitoria

Prevalenza nella popolazione generale 20%

TRANSITO ORO-FARINGO-ESOFAGEOINDICAZIONI CLINICHE

– Disturbi motori aspecifici (SLA, TIA,

MIASTENIA, etc)

– Disfagia psicogena

– Disfagia post-chirugica del distretto cervicale

– Disfagia da ostruzione meccanica (neoplasia,

cicatrice)

– Acalasia

– Spasmo esofageo diffuso

– Altre disfunzioni dello sfintere esofageo

inferiore

– Sclerodermia

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TECNICA DELL’ESAME SCINTIGRAFICO

• Somministrazione di 10 cc di acqua (prova)

• Posizionamento del paziente davanti alla Gamma-Camera

con angolo di 80°

• Somministrazione di pasto marcato con 37MBq (1mCi) di

99mTc-nanocolloide (Nanocoll-Amersham, UK)

• Acquisizione di 8 frames/sec per un totale di 480

frames (64 x 64)

• Acquisizione di una immagine statica dopo 1 minuto per

circa 60 sec con paziente immobile

ELABORAZIONE DELLE IMMAGINI

ROI • Orale• Faringea• Esofagea

SINGOLA DEGLUTIZIONE IN UN

SOGGETTO NORMALE.

BOLO LIQUIDO

TTO 0,8 sec

TTF 1,0 sec

TTE 4 sec

DISFAGIA DA SUB STENOSI ESOFAGEA.

BOLO SOLIDO: STOP ESOFAGEO

SVUOTAMENTO GASTRICO INDICAZIONI CLINICHE

DISPESIA POST-PRANDIALE

1. Nausea, Vomito

2. Senso di pesantezza addominale, distensione addominale

SOSPETTA GASTROPARESI

SCARSO CONTROLLO GLICEMICO NEI DIABETICI

REFLUSSO GASTRO ESOFAGEO

FOLLOW-UP DOPO TERAPIA MEDICA O CHIRURGICA

Kevin J et al. - Society of Nuclear Medicine Procedure Guideline for Gastric Emptying and Motility. 1999

PROTOCOLLO ESAME

• Paziente digiuno almeno da 8 ore

• Sospensione di farmaci interferenti, alcool e tabacco

• Pasto solido: uova (frittata o sode), prosciutto, fegato, manzo, etc

• Pasto liquido: succo d’arancia, acqua, latte.

• Marcatura del pasto con 99mTc-colloidale

• Il paziente deve completare il pasto in 10 minuti e l’acquisizione deve iniziare subito dopo

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PROTOCOLLO ESAME

• Paziente in ortostatismo

• Acquisizioni statiche (anteriore e posteriore)

• 1 minuto, 128 x 128

• Per 3 ore (15’, 30’, 45’, 60’, 90’, 120’, 150’, 180’)

• Creazione di curve attività/tempo

• Calcolo del t 1/2 ovvero il tempo necessario

affinché l’attività presente nello stomaco si

dimezzi

-200,00

0,00

200,00

400,00

600,00

800,00

1000,00

0 50 100 150 200

decay corr.843,38

t1/2 :

86 min

Paziente con t1/2

di svuotamento normale

0,00

200,00

400,00

600,00

800,00

1000,00

1200,00

1400,00

0 50 100 150 200

decay corr.1289,82

t1/2 :

155 min

Paziente dispeptico con t1/2 di svuotamento rallentato

-200,00

0,00

200,00

400,00

600,00

800,00

1000,00

1200,00

0 50 100 150

decay corr.680,14

t1/2 :

57 min

Paziente con reflusso G.E. con t1/2 di svuotamento accelerato

SCINTIGRAFIA EPATOBILIARE

Valutazione funzionale del sistema epatobiliareValutazione dell’integrità del tratto biliare

• Stravaso di bile dopo colecistectomia• Valutazione di anomalie congenite delle vie biliari• Sindrome post-colecistectomia• Reflusso bilio-gastrico• Colecistite acuta e cronica• Ostruzione del dotto biliare comune

SCINTIGRAFIA EPATOBILIARE

Radiofarmaci con rapida, prevalente captazione epatocitaria:

- 99mTc-Galattosil-Albumina (simula il catabolismo delle glicoproteine).

Radiofarmaci con rapida captazione epatocitaria seguita da escrezione biliare:

- 131I-Rosa Bengala (capostipite storico).

- 99mTc-Derivati dell’Acido Imino-Diacetico (IDA, analogo della Lidocaina).

PROTOCOLLO ESAME

• Paziente digiuno almeno da 3 ore

• Immagini dinamiche in anteriore fino a 50 min. con frames da 1 min.

• Al termine immagini statiche anteriore, laterale ds e posteriore

• In caso di mancata visualizzazione delle vie biliari extraepatiche statica 30 min. dopo pasto grasso

• Ulteriori tardive (max 24 ore) fino a visualizzazione della radioattività nell’intestino

99mTc-Tributil-IDA

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Reflusso duodeno-gastrico evidenziato in corso di scintigrafia epato-biliare con 99mTc-HIDA

SCINTIGRAFIA RECETTORIALE CON 111In-OCTREOTIDE

SOMATOSTATINA - neuropeptide presente nei neuroni e coinvolto nella

regolazione del messaggio del sistema neuroendocrino.

HA UN POTENTE EFFETTO INIBITORIO nei confronti di molte funzioni

cellulari soprattutto nella crescita e moltiplicazione cellulare.

Poiché abbia un effetto a livello delle cellule c’è la necessitàche ci siano RECETTORI PER LA SOMATOSTATINA.

La somatostatina ha un’emivita di 3 min , non è utilizzabile per uso diagnostico

Quindi si sono sviluppati moltissimi analoghi utilizzati per scopo terapeutico.

SCINTIGRAFIA RECETTORIALE CON 111In-OCTREOTIDE

L’OCTREOTIDE ACETATO

marcato con INDIO 111

forma l’OCTREOSCAN.

SCINTIGRAFIA CON 111In-OCTREOSCANINDICAZIONI CLINICHE

– Ricerca e localizzazione di tumori

neuro-endocrini e delle loro

metastasi

– Stadiazione dei pazienti con TNE

– Determinazione della densità

recettoriale

– Follow-up

– Selezione dei pazienti per terapia

radiometabolica recettoriale

Society of Nuclear Medicine Procedure Guideline for Somatostatin Receptor Scintigraphy with In-111Pentetreotide. 2001

PROTOCOLLO DI STUDIO

• Preparazione del paziente: è consigliata una dieta a basse scorie nei 3 giorni precedenti l’esame, pulizia intestinale se necessaria, in quanto il tracciante viene eliminato anche per via intestinale.

• Effetti collaterali: possibile severa ipoglicemia in paziente con insulinoma.

– Controindicazioni: gravidanza e allattamento

– 111I (T 1/2) = 2,8 giorni

TECNICA SCINTIGRAFICA– (111In-Cl + octreotide freddo), attività 150-180

MBq e.v.

– gammacamera a doppia testa, collimatore per

medie energie, finestra energia 171 KeV e 245 KeV

– acquisizione delle immagini in modalità planare e

con tecnica Total - body in proiezione anteriore e

posteriore, dopo 4 e 24 ore

– eventuale SPECT delle regioni d’interesse (specie

addome).

– Acquisizione a 4 ore: massima sensibilità (attività

del tracciante elevata)

– Acquisizione a 24 ore:massima specificità

(rapporto lesione/fondo ottimale)

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SCINTIGRAFIA CON 111In-OCTREOSCAN

fisiologica captazione:– tiroide– mammelle – fegato– milza– reni

escrezione:– via renale

(prevalentemente)– via epato-biliare

(intestino)

111In-OCTREOSCAN

Metastasi da carcinoide intestinale

Metastasi da carcinoide intestinale

111In-OCTREOSCAN 99mTc- Colloidale

111In-OCTREOSCAN

24 ora - anteriore

tumore neuroendocrino – metastasi epatiche e linfonodali

24 ora - posteriore

111In-OCTREOSCAN SPECT - Coronale

tumore neuroendocrino – metastasi epatiche e linfonodali

Vantaggi 111In-OCTREOSCAN

a) Imaging morfologico negativo

la sua alta sensibilità diagnostica consente di identificare il

tumore primitivo ed eventuali localizzazioni a distanza.

b) Imaging morfologico positivo

è indicata, ai fini dell'indirizzo terapeutico, per identificare

eventuali localizzazioni non dimostrate con l'imaging morfologico,

o si voglia valutare la possibilità di un trattamento farmacologico

con octreotide.