ruptur uretra iid
TRANSCRIPT
-
7/29/2019 Ruptur Uretra Iid
1/17
1
RUPTUR URETRA
I. Pendahuluan
Ruptur uretra adalah suatu kegawatdaruratan bedah yang sering terjadi oleh
karena fraktur pelvis akibat kecelakaan lalulintas atau jatuh dari ketinggian. Sekitar 70%
dari kasus fraktur pelvis yang terjadi akibat dari kecelakaan lalulintas/kecelakaan
kendaraan bermotor, 25% kasus akibat jatuh dari ketinggian, dan 90% kasus cedera uretra
akibat trauma tumpul. Secara keseluruhan pada fraktur pelvis akan terjadi pula cedera
uretra bagian posterior (3,5%-19%) pada pria, dan (0%-6%) pada uretra perempuan.1,2
Fraktur pada daerah pelvis biasanya karena cedera akibat terlindas ( crush injury),
dimana kekuatan besar mengenai pelvis. Trauma ini juga seringkali disertai dengan
cedera pada anggota tubuh lainnya seperti cedera kepala, thorax, intra abdomen, dan
daerah genitalia. Angka kematian sekitar 20 % kasus fraktur pelvis akibat robekan pada
vena dan arteri dalam rongga pelvis.2
Fraktur pelvis yang tidak stabil atau fraktur pada ramus pubis bilateral merupakan
tipe fraktur yang paling memungkinkan terjadinya cedera pada urethra posterior.
Dilaporkan, cedera pada urethra posterior sekitar 16% pada fraktur pubis unilateral danmeningkat menjadi 41% pada fraktur pubis bilateral. Cedera urethra
prostatomembranaceus bervariasi mulai dari jenis simple ( 25%), ruptur parsial ( 25%)
dan ruptur komplit ( 50%).2
II. Anatomi
Sistem kemih seluruhnya terletak di bagian retroperitoneal, sehingga proses
patologi seperti obstruksi, radang, dan pertumbuhan tumor terjadi di luar rongga
abdomen, tetapi gejalanya dan tandanya mungkin tampak di perut menembus peritoneum
parietal belakang. Gajala dan tanda jarang disertai tanda rangsang peritoneum. Arteri
renalis dan cabangnya merupakan arteri tunggal tanpa kolateral (end artery) sehingga
penyumbatan pada arteri atau cabangnya mengakibatkan infark ginjal. Dinding ureter
-
7/29/2019 Ruptur Uretra Iid
2/17
2
mempunyai lapisan otot yang kuat, yang dapat menyebabkan kontraksi hebat disertai
nyeri yang sangat hebat. Dinding muskuler tersebut mempunyai hubungan langsung
dengan lapisan otot dinding pielumdi sebelah cranial dan dengan otot dinding buli-buli
di sebelah kaudal. Ureter menembus dinding muskuler masuk ke kandung kemih
secara miring sehingga dapat mencegah terjadinya aliran balik dari kandung kemih ke
ureter. Sistem pendarahan ureter bersifat segmental dan berasal dari pembuluh arteri
ginjal, gonad, dan buli-buli.3
Uretra adalah saluran kecil yang dapat mengembang, berjalan dari vesika urinaria
sampai keluar tubuh, yang berfungsi untuk menyalurkan urin dari vesika urinaria hingga
meatus bermuara ke meatus urinarius externus.4
Secara anatomis, urethra pada pria terbagi dua menjadi pars anterior dan pars
posterior, yang saling berbatasan pada diafragma urogenital. Urethra proksimal mulai
dari perbatasan dengan buli-buli, orificium uretra internum dan uretra prostatica. Urethra
postatica seluruhnya terdapat di dalam prostat dan berlanjut menjadi urethra
membranaceus. Struktur yang menjaga adalah ligamentum puboprostatika melekatkan
prostat membran pada arkus anterior pubis. Urethra membranaceus terdapat pada ujung
anterior diafragma urogenital dan menjadi bagian proksimal urethra anterior setelah
melewati membran perineum. Urethra bulbosa, agak menonjol pada proksimal anterior,
berjalan di sepanjang bagian proksimal korpus spongiosum dan berlanjut menjadi urethra
pendulosa di sepanjang uretra anterior. Ductus dari glandula Cowper bermuara di urethra
bulbosa. Urethra penil atau pendulosa berjalan di sepanjang penis dimana berakhir pada
fossa naviculare dan meatus urethra eksternus.2,5
Uretra diperlengkapi dengan sfingter uretra interna yang terletak pada perbatasan
buli buli dan uretra, serta sfingter uretra eksterna yang terletak pada perbatasan antara
uretra anterior dan posterior. Sfingter uretra interna terdiri atas otot polos yang dipersarafi
oleh sistem simpatis sehingga pada saat buli buli penuh, sfingter ini terbuka. Sfingter
uretra eksterna terdiri atas otot bergaris dipersarafi oleh sistem somatik yang dapat
diperintah sesuai dengan keinginan seseorang. Pada saat kencing sfingter ini terbuka dan
tetap tertutup pada saat menahan kencing. Panjang uretra pada pria sekitar 8 inci (20 cm),
-
7/29/2019 Ruptur Uretra Iid
3/17
5
Gambar 1: Potongan sagital organ pelvis pada pria dan perempuan.5
sedangkan pada uretra wanita sekitar 11/2 inci (4cm), yang berada di bawah simfisis
pubis dan bermuara di sebelah anterior vagina. Di dalam uretra bermuara kelenjar
pariuretra, diantaranya adalah kelenjar skene. Kurang lebih sepertiga medial uretra,
terdapat sfingter uretra eksterna yang terdiri atas otot bergaris. Tonus otot sfingter uretra
eksterna dan tonus otot levator ani berfungsi mempertahankan agar urin tetap berada di
dalam buli buli pada saat perasaan ingin miksi. Miksi terjadi jika tekanan intravesicamelebihi tekanan intrauretra akibat kontraksi otot detrusor, dan relaksasi sfingter uretra
eksterna.3,4
III. Etiologi
Terjadinya ruptur uretra dapat disebabkan oleh cedera eksternal yang meliputi
fraktur pelvis atau cedera tarikan ( shearing injury). Selain itu, juga dapat disebabkan
oleh cedera iatrogenik, seperti akibat pemasangan kateter, businasi, dan bedah
endoskopi.3,7
Ruptur uretra anterior biasanya terjadi karena trauma tumpul (paling sering) atau
trauma tusuk. Dan terdapat sekitar 85% kasus rupture uretra anterior pars bulbosa akibat
-
7/29/2019 Ruptur Uretra Iid
4/17
6
trauma tumpul.11
1. Fraktur pelvis
Cedera urethra posterior utamanya disebabkan oleh fraktur pelvis. Yang menurutkejadiannya, terbagi atas 3 tipe, yaitu :
Cedera akibat kompresi anterior-posterior
Cedera akibat kompresi lateral
Cedera tarikan vertikal.
Pada fraktur tipe I dan II mengenai pelvis bagian anterior dan biasanya lebih
stabil bila dibandingkan dengan fraktur tipe III dengan tipe tarikan vertical. Pada fraktur
tipe III ini seringkali akibat jatuh dari ketinggian, paling berbahaya dan bersifat tidak
stabil. Fraktur pelvis tidak stabil (unstable) meliputi cedera pelvis anterior disertai
kerusakan pada tulang posterior dan ligament disekitar articulation sacroiliaca sehingga
salah satu sisi lebih ke depan dibanding sisi lainnya (Fraktur Malgaigne). Cedera urethra
posterior terjadi akibat terkena segmen fraktur atau paling sering karena tarikan ke lateral
pada uretra pars membranaceus dan ligamentum puboprostatika.7
2. Cedera tarikan ( shearing injury)
Cedera akibat tarikan yang menimbulkan rupture urethra di sepanjang pars
membranaceus (5-10%). Cedera ini terjadi ketika tarikan yang mendadak akibat migrasi
ke superior dari buli-buli dan prostat yang menimbulkan tarikan di sepanjang urethra
posterior. Cedera ini juga terjadi pada fraktur pubis bilateral (straddle fraktur) akibat
tarikan terhadap prostat dari segmen fraktur berbentuk kupu-kupu sehingga menimbulkan
tarikan pada urethra pars membranaceus.
7
3. Cedera uretra karena pemasangan kateter
Cedera uretra karena kateterisasi dapat menyebabkan obstruksi karena edema atau
bekuan darah. Abses periuretral atau sepsis dapat mengakibatkan demam. Ekstravasasi
urin dengan atau tanpa darah dapat lebih meluas. Pada ekstravasasi ini, mudah timbul
infiltrate urin yang mengakibatkan sellulitis dan septisemia bila terjadi infeksi.3
-
7/29/2019 Ruptur Uretra Iid
5/17
7
IV. Klasifikasi
Berdasarkan anatomi, rupture uretra dibagi menjadi:3
1. Rupture uretra posterior
Terletak di proksimal diafragma urogenital, hampir selalu disertai fraktur
tulang pelvis. Akibat fraktur tulang pelvis, terjadi robekan pars
membranasea karena prostat dengan uretra prostatika tertarik ke cranial
bersama fragmen fraktur, sedangkan uretra membranasea terikat di diafragma
urogenital. Ruptur uretra posterior dapat terjadi total atau inkomplit. Pada
rupture total, uretra terpisah seluruhnya dan ligamentum puboprostatikum
robek sehingga buli-bulidan prostat terlepas ke kranial.3
2. Rupture uretra anterior
Terletak di distal dari diafragma urogenital. Terbagi atas 3 segmen,
yaitu:8
_ Bulbous urethra
_ Pendulous urethra
_ Fossa navicularis
Namun, yang paling sering terjadi adalah rupture uretra pada pars
-
7/29/2019 Ruptur Uretra Iid
6/17
8
bulbosa yang disebabkan oleh Saddle Injury, dimana robekan uretra terjadi
antara ramus inferior os pubis dan benda yang menyebabkannya.3
Gambar 2: Uretra pada laki-laki.6
Menurut Collpinto dan McCallum tahun 1977 cedera uretra posterior dapat
diklasifikasikan berdasarkan luas dari cederanya, menjadi:1,10,11
Tipe I : Cedera tarikan uretra
Tipe II : Cedera pada proksimal diafragma genitourinaria
Tipe III : Cedera uretra pada proksimal dan distal diafragma genitourinaria
-
7/29/2019 Ruptur Uretra Iid
7/17
9
V. Diagnosis
Dapat diduga terjadi cedera urethra dari anamnesis atau trauma yang nyata pada
pelvis atau perineum. Pada penderita yang sadar , riwayat miksi perlu diketahui untuk
mengetahui waktu terakhir miksi, pancaran urine, nyeri saat miksi dan adanya hematuria.
1. Ruptur uretra posterior
Rupture uretra posterior harus dicurigai jika terdapat tanda fraktur pelvis.12
- Perdarahan per uretra
Merupakan tanda utama dari rupture uretra posterior, ditemukan pada
37%-93% penderita dengan cedera urethra posterior .Dengan timbulnya darah,
setiap instrumentasi terhadap urethra ditunda sampai keseluruhan urethra sudah
dilakukan pencitraan (uretrografi). Darah di introitus vagina ditemukan pada 80%
penderita perempuan dengan fraktur pelvis dan cedera urethra.12
-Retensi urin
12
-Pada pameriksaan Rectal Tuse didapatkan Floating prostatyakni prostat seperti
mengapung karena tidak terfiksasi lagi pada diafragma urogenital.12
-Pada pemeriksaan uretrografi didapatkan ekstravasasi kontras dan terdapat fraktur
pelvis.12
-
7/29/2019 Ruptur Uretra Iid
8/17
10
2. Ruptur uretra anterior
Trauma uretra anterior yang terdiri dari uretra pars glanularis, pars
pendulans, dan pars bulbosa.12
Pada ruptur uretra anterior, didapatkan:12, 14
- Perdarahan per-uretra/ hematuri.
- Kadang terjadi retensi urine.
- Hematom kupu-kupu/butterfly hematom/ jejas perineum.
Uretra anterior terbungkus di dalam korpus spongiosum penis.
Korpus spongiosum bersama dengan corpora kavernosa penis dibungkus oleh
fasia Buck dan fasia Colles. Jika terjadi rupture uretra beserta korpus
spongiosum darah dan urin keluar dari uretra tetapi masih terbatas pada fasia
Buck, dan secara klinis terlihat hematoma yang terbatas pada penis. Namun
jika fasia Buck ikut robek, ekstravasasi urin dan darah hanya dibatasi oleh fasia
-
7/29/2019 Ruptur Uretra Iid
9/17
11
Colles sehingga darah dapat menjalar hingga skrotum atau ke dinding abdomen.
Oleh karena itu robekan ini memberikan gambaran seperti kupu-kupu sehingga
disebut butterfly hematoma atau hematoma kupu-kupu.14,15
Gambar 3: Ruptur uretra pars anterior dengan perdarahan per uretra, dan hematom
kupu- kupu
VI. Penanganan
Pertama kali yang perlu dilakukan dalam mengatasi kegawatan yang
mungkin timbul setelah trauma utamanya gangguan hemodinamik .Syok sering
terjadi akibat perdarahan rongga pelvis. Bila hal ini terjadi, maka ditangani dengan
pemberian cairan maupun transfuse darah, obat-obat koagulansia, analgetik dan
antibiotika.9,10
Terdapat beberapa kontroversi akan penaganan ruptur urethra posterior
akibat fraktur pelvis, pilihan penanganan yang dapat dilakukan yaitu :
- Realignment primer
Awalnya teknik ini dilakukan repair secara open dengan
mengeluarkan hematom, jaringan dan melakukan jahitan secara langsung. Teknik
ini tidak dilakukan lagi karena dilaporkan menimbulkan banyak kehilangan
darah selama operasi, meningkatkan impotensi, striktur dan inkontinensia.
Kemudian teknik ini berubah yaitu melakukan stenting dengan kateter secara
indirect maupun endoskopik tanpa melakukan jahitan atau diseksi pelvis.1,2
-
7/29/2019 Ruptur Uretra Iid
10/17
12
Diskontinuitas uretra dapat dijembatani dengan beberapa variasi.
Dapat
dilakukan open sistostomy dan melihat buli-buli untuk adanya kemungkinan
rupture, bila cedera penyerta lainnya tidak massif dapat dilakukan
realignment. Pertama kateter uretra dimasukkan dengan panduan jari
kedalam buli-buli. Kemudian dilakukan perabaan pada anterior prostat sehingga
kateter dapat diposisikan.Bila hal ini gagal dapat dilakukan dengan sistoskopi
fleksibel. Ada pula yang menggunakan teknik dengan memasang tube sonde no
8 secara antegrade sampai tube keluar di meatus kemudian diikatkan dengan
kateter utnuk kembali dimasukkan ke buli-buli. Pemasangan kateter secara
retrograde dapat pula dilakukan dengan panduan melalui
Pada penderita politrauma dengan fraktur pelvis yang berat paling
mungkin dilakukan teknik dengan memasukkan sistoskopi fleksibel melalui jalur
suprapubik, sistoskopi rigid melalui uretra dan kawat pemandu diantara
keduanya sehingga kateter dapat lewat melalui kawat pemandu .Pasien
ditempatkan dalam posisi litotomy rendah dengan tetap memperhatikan adanya
segmen fraktur pelvis.1
Dengan stenting menggunakan kateter dilakukan lebih awal,kemungkinan
untuk timbulnya komplikasi striktur berkurang bila dibandingkan dengan
hanya memasang sistostomi saja. Keuntungan lainnya yaitu urethra yang avulse
dan prostat yang awalnya berjauhan kembali didekatkan sehingga akan
memudahkan saat dilakukan uretroplasty. Beberapa penulis menilai dengan
pemasangan kateter dini dapat memperpendek panjang striktur. Realignment ini
sebaiknya dilakukan sesegera mungkin (dalam 72 jam setelah cedera). Kateter
urethra dipertahankan selama 6 minggu, dan dilanjutkan dengan pemeriksaan
uretrosistografi, bila tidak didapatkan ekstravasasi maka kateter dapat
dikeluarkan dengan tetap mempertahankan kateter
suprapubi
k.1
- Uretroplasty Primer
Repair primer dengan end-to-end anastomosis hanya dapat dilakukan
-
7/29/2019 Ruptur Uretra Iid
11/17
13
pada penderita non trauma atau tidak disertai dengan fraktur pelvis, pasien dalam
keadaan optimal dan terbukti mengalami ruptur urethra posterior.7
Standar baku dalam penanganan rekonstruksi uretra posterior
adalah kateterisasi suprapubik selama 3 bulan dan
dilanjutkan anastomosis end-to-end bulboprostatika. Setelah 3 bulan, jaringan
scar pada tempat disrupsi urethra sudah
stabil dan matang menjadi indikasi untuk dilakukaknnya prosedur rekonstruksi.
selain itu cedera penyerta lainnya telah stabil dan pasien sudah rawat jalan.1
Sebelum rekonstruksi dilakukan, dilakukan pencitraan
uretrosistografi retrograde untuk mengetahui karakteristik defek
uretra. Saat dilakukan pencitraan ini pasien diminta untuk berusaha berkemihsehingga bladder neck terbuka dan defek rupture dapat dievaluasi lebih akurat.
Pemeriksaan yang lebih akurat yaitu dengan MRI. Teknik yang digunakan yaitu
transperineal, dimana pasien ditempatkan pada posisi litotomi dan insisi midline
atau flap inverted. Urethra bulbosa dibebabaskan dan disisihkan menjauhi defek
urethra ke mid-scrotum. Jaringan skar defek rupture uretra dieksisi dan urethra
prostatica diidentifikasi pada apex prostat. Untuk membuat anastomosis yang non
tension atau karena ujung-ujung defek berjauhan, dapat dilakukan beberapa
maneuver seperti pemisahan krus, pubektomi inferior dan re-
routing uretra untuk mendekatkan gap.1,7
VII. Komplikasi
Komplikasi dari cedera pada pelvis sulit dibedakan dengan komplikasi
akibat pasca uretroplasti atau cedera buli-buli. Komplikasi dini yang dapat
terjadi setelah rekonstruksi uretra adalah infeksi, hematoma, abses periuretral, fistel
uretrokutan. dan epididimitis.3
Sedangkan komplikasi lanjut yang sering terjadi,
yaitu:1,2,7,9
1. Impotensi
Ditemukan 13-30% dari penderita dengan fraktur pelvis dan pada
cedera uretra yang dirawat dengan pemasangan kateter. Cedera pada saraf
-
7/29/2019 Ruptur Uretra Iid
12/17
14
parasimpatis penil merupakan penyebab terjadinya impotensi setelah fraktur pelvis.
2. Inkontinesia
Insiden terjadinya inkontinensia urine rendah ( 2-4 %), dan disebabkan
oleh kerusakan pada Bladder Neck. Oleh karena itu, inkontinensia
meningkat pada penderita yang dilakukan Open Bladder Necksebelum dilakukan
operasi.
3. Striktur
Setelah dilakukan rekonstruksi rupture uretra posterior, 12-15%
penderita terbentuk striktur. Biasanya 96% kasus berhasil ditangani dengan
dilakukan penangan secara endoskopi.
-
7/29/2019 Ruptur Uretra Iid
13/17
15
TRAUMA BULI-BULI
Buli-buli ada waktu lahir hingga usia anak, buli-buli terletak di rongga abdomen.
amun semakin bertambahnya usia, tempatnya turun dan terlindung di dalam kavum pelvis
sehingga kemungkinan mendapatkan trauma dari luar jarang terjadi.
Etiologi
Kurang lebih 90% trauma tumpul buli-buli adalah akibat fraktur pelvis. Fiksasi buli-
buli pada tulang pelvis oleh fasia endopelvik dan diafragma pelvis sangat kuat sehingga
cedera deselerasi terutama jika titik fiksasi fasia bergerak pada arah berlawanan (seperti pada
fraktur pelvis), dapat merobek buli-buli. Robeknya buli-buli karena fraktur pelvis bisa pula
terjadi akibat fragmen tulang pelvis merobek dindingnya.
Dalam keadaan penuh terisi urin, buli-buli mudah sekali robek jiak mendapatkan
tekanan dari luar berupa benturan pada perut sebelah bawah. Buli-buli akan robek pada
daerah fundus dan menyebabkan ekstravasasi uri ke rongga intraperitoneum.
Tindakan endourologi dapat menyebabkan trauma buli-buli iatrogenic antara lain
pada reseksi buli-buli transurethral (TUR buli-buli) atau pada litotripsi. Demikian pula partus
-
7/29/2019 Ruptur Uretra Iid
14/17
16
kasep atau tindakan operasi di daerah pelvis dapat menyebabkan trauma iatrogenic pada buli-
buli.
Klasifikasi
Secara klinis cedera buli-buli dibedakan menjadi:
- kontusio buli-buli
- cedera buli-buli ekstraperitoneal 45-60%
- cedera intraperitoneal 25-45%
2-12% cederanya cedera buli-buli ekstraperitoneal/cedera intraperitoneal. Jikat tidak
mendapatkan perawatan dengan segera 10-20% cedera buli-buli akan berakibat kematian
karena peritonitis atau sepsis.
Diagnosis
Setelah mengalami cedera pada abdomen sebelah bawah, pasien mengeluh nyeri
didaerah suprasimfisis, miksi bercampur darah atau mungkin pasien tidak dapat miksi.
Gambaran klinis yang lain tergantung pada etiologi trauma, bagian buli-buli yang mengalami
cedera yaitu intra/ekstraperitoneal, adanya organ lain yang mengalami cedera, serta penyulit
yang terjadi akibat trauma. Dalam hal ini mungkin didapatkan tanda fraktur pelvis, syok,
hematoma perivesika, atau tanpa tanda sepsis dari suatu peritonitis atau abses perivesika.
Pemeriksaan pencitraan berupa sistografi yaitu dengan memasukkan kontras kedalam
buli-buli sebanyak 300-400 ml secara gravitasi (tanpa tekanan) melalui kateter per-uretram.Kemudian dibuat beberapa foto, yaitu (1) foto pada saat buli-buli terisi kontras dalam posisi
anterior-posterior (AP), (2) pada posisi oblik, dan (3) wash out film yaitu foto setelah kontras
dikeluarkan dari buli-buli.
-
7/29/2019 Ruptur Uretra Iid
15/17
17
Tcrapi
Pada kontusio buli-buli, cukup dilakukan pemasangan kateter dengan tujuan untuk
memberikan instirahat pada buli-buli. Dengan cara ini diharapkan buli-buli sembuh setelah 7-
10 hari.
Pada cedera intraperitoneal harus dilakukan eksplorasi laparatomi untuk mencari
robekan pada buli-buli serta kemungkinan cedera pada organ lain. Jika tidak dioperasi
ekstravasasi urin ke rongga intraperitoneum dapat menyebabkan peritonitis. Rongga
intraperitoneum dicuci, robekan pada buli-buli dijahit 2 lapis, kemudian dipasang kateter
sistostomi yang dilewatkan di luar sayatan laparatomi.
Pada cedera ekstraperitoneal, robekan yang sederhana (ekstravasasi minimal)
dianjurkan untuk memasang kateter selama 7-10 hari, tetapi sebagian ahli lain menganjurkan
untuk melakukan penjahitan buli-buli denagn pemasangan kateter sistostomi. Namun tanpa
tindakan pembedahan kejadian kegagalan penyembuhan luka 5 15%, dan kemungkinan untuk
terjadinya infeksi pada rongga perivesika sebesar 12%. Oleh karena itu jika bersamaan
dengan rupture buli-buli terdapat cedera organ lain yang membutuhkan operasi, sebaiknya
dilakukan penjahitan buli-buli dan pemasangan kateter sistostomi.
Untuk memastikan bahwa buli-buli telah sembuh, sebelum melepas kateter uretra atau
kateter sistostomi, terlebih dahulu dilakukan pemeriksaan sistografi guna melihat
kemungkinan masih adanya ekstravasasi urin. Sistografi dibuat pada hari ke 10-14 pasca
trauma. Jika masih ada ekstravasasi kateter sistostomi dipertahankan sampai 3 minggu.
-
7/29/2019 Ruptur Uretra Iid
16/17
18
Pcnyulit
Pada cedera buli-buli ekstraperitoneal, ekstravasasi urin ke rongga pelvis yang
dibiarkan dalam waktu lama dapat menyebabkan infeksi dan abses pelvis. Yang lebih berat
lagi adalah robekan buli-buli intraperitoneal, jika tidak segera dilakukan operasi, dapat
menimbulkan peritonitis akibat dari ekstravasasi urin pada rongga intraperitoneum. Kedua
keadaan itu dapat menyebabkan sepsis yang dapat mengancam jiwa.
-
7/29/2019 Ruptur Uretra Iid
17/17
19
Daftar pustaka
1. Purnomo,Dasar-dasar Urologi, Penerbit Sagung Seto, 2007
2. Syansu Hidayat, R, Win De Jong, Buku Ajar Ilmu Bedah, Penerbit EGC, edisi revisi
2006; 1064
3. Mansjoer, a, dkk, Kapita Selekta Indonesia, Penerbit Media Aesculapius, FKUI,
2000; 399
4. Wilson, l, Price, s, Patofisiologi, Penerbit EGC, edisi 6, 2006; 1323