ruptura perinea 3. & 4. stupně
DESCRIPTION
Kališ V, Štěpán J Jr, Karbanová J, Bednářová B. Ruptura perinea 3. & 4. stupně. Gynekologicko-porodnická klinika FN Plzeň. An ální inkontinence. 3a. 21%. 3b. 31%. 4. 64%. Následky poranění perinea. V ýskyt anální inkontinence 20-57 % - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Ruptura perinea Ruptura perinea 3. 3. && 4. stupně 4. stupně
Kališ V, Štěpán J Jr, Kališ V, Štěpán J Jr, Karbanová J, Karbanová J, Bednářová BBednářová B
Gynekologicko-porodnická klinika FN Plzeň
Následky poranění perineaNásledky poranění perinea
VVýskyt anální inkontinence 20-57 %ýskyt anální inkontinence 20-57 %Sultan AH, Thakar R, Monga A, Stanton S.Sultan AH, Thakar R, Monga A, Stanton S. Repair of Third Degree Tears. Repair of Third Degree Tears.
Hands-on Workshop. St. George’s Hospital, London, 10th November Hands-on Workshop. St. George’s Hospital, London, 10th November 20012001
Potřeba sekundární operace análního svěrače Potřeba sekundární operace análního svěrače kkolorektálními olorektálními chirurgychirurgy
64%4
31%3b
21%3a
Anální inkontinence
deLeeuw JW et al 2001deLeeuw JW et al 2001
Diagnostika traumatu ASDiagnostika traumatu AS 2 2
„„Current recognition of third- and fourth degree Current recognition of third- and fourth degree tears at delivery tears at delivery
only identifies a small percentage of damaged anal only identifies a small percentage of damaged anal sphincter muscles.“sphincter muscles.“
[[RCOG Clinical Guideline – Management of the 3rd Degree Tear (29)RCOG Clinical Guideline – Management of the 3rd Degree Tear (29)]]
Diagnostika traumatu ASDiagnostika traumatu AS 3 3
„„At present, the occurrence of a third- and fourth At present, the occurrence of a third- and fourth degree tear degree tear
is not considered substandard careis not considered substandard care because because it is a known complication of vaginal delivery.it is a known complication of vaginal delivery.
However, However, failure to recognise anal sphincter damage and failure to recognise anal sphincter damage and to carry out a repair to carry out a repair
may be considered substandard caremay be considered substandard care.“.“
[[RCOG Clinical Guideline – Management of the 3rd Degree Tear (29)RCOG Clinical Guideline – Management of the 3rd Degree Tear (29)]]
Operační korekce poranění ASOperační korekce poranění ASruptura perinea 3aruptura perinea 3a
Aproximace přetržených vláken EAS
výsledky identické s rupturou 3bRoos A, IUGA, Taipei 2008
2-3 měsíce po porodu3a
(N=205) [%]
Fekální urgence 30
Inkontinence plynů 18
Inkontinence řídké stolice 4
Inkontinence tuhé stolice 2
Výsledky GPK FN PlzeňVýsledky GPK FN PlzeňPoranění Poranění 3a3a 2002 - 062002 - 06
InkontinenceInkontinence
N=21
Dočasná AI (během šestinedělí) 3 14%
Přetrvávající AI0 0
Operační korekce poranění ASOperační korekce poranění ASruptura perinea 3b - 4ruptura perinea 3b - 4
„„End-to-endEnd-to-end““ vs. „Overlapping“ vs. „Overlapping“Parks AG, McParthlin Parks AG, McParthlin
JFJF 1971 1971
používán používán kolorektálními kolorektálními chirurgy chirurgy navození kontinence dochází po navození kontinence dochází po sekundární sekundární
operacioperaci v 75-100 procentech dle 20ti různých v 75-100 procentech dle 20ti různých studiístudií
v dlouhodobém výhledu – zhoršení efektuv dlouhodobém výhledu – zhoršení efektu
Overlapping- primární metodaOverlapping- primární metoda
poprvé použita v roce 1999 u 27 žen AH Sultanem poprvé použita v roce 1999 u 27 žen AH Sultanem ve Velké Británii ve Velké Británii
redukce anální inkontinence v (nerandomizované) redukce anální inkontinence v (nerandomizované) studii ze 41% na 8 procent studii ze 41% na 8 procent
Sultan AH Sultan AH 19991999
„„End-to-endEnd-to-end““ vs. „Overlapping“ vs. „Overlapping“
Podobné výsledky ve 3 měsících Zhoršení výsledků v „End-to-end“ v 6 – 12 měsících
Fernando RJ 2006Fernando RJ Cochrane Database 2006
„End-to-end“ [%]
N=25
„Overlapping“ [%]
N=27
Fekální inkontinence 24 0Fekální urgence 32 4Inkontinence plynů 16 15Perineální bolest 20 0Dyspareunie 12 7
Operační korekce poranění ASOperační korekce poranění ASruptura perinea 3b - 4ruptura perinea 3b - 4
Overlapping sfinkteroplastika
Roos A, IUGA, Taipei 2008
2-3 měsíce po porodu
3b (N=198) [%]
3c / 4 (N=84) [%]
Fekální urgence 27 38
Inkontinence plynů 19 26
Inkontinence řídké stolice 4 10
Inkontinence tuhé stolice 1 4
Výsledky GPK FN PlzeňVýsledky GPK FN PlzeňPoranění 3bPoranění 3b - 4- 4 2002 - 062002 - 06
0%
12%
12%
12%
04Přetrvávající AI
54Dočasná AI
overlappingend-to-end
InkontinenceInkontinence
Výsledky GPK FN PlzeňVýsledky GPK FN PlzeňPoranění 3bPoranění 3b - 4- 4 2002 - 07 2002 - 07
4%12% 14AI více než 6 m.
overlappingend-to-end
InkontinenceInkontinence
OverlapOverlappingping- primární metoda- primární metoda
použpoužiití metody od poranění 3btí metody od poranění 3b poranění 3a end-to-end technikou poranění 3a end-to-end technikou
PPodmínky:odmínky: LLitotomická polohaitotomická poloha DDodržení asepseodržení asepse Celková / svodná anestezie (relaxace)Celková / svodná anestezie (relaxace) ATB profylaxeATB profylaxe PPoužití PDS stehůoužití PDS stehů
Sutura IASSutura IAS
Preparace a uvolnění okrajů ruptury IAS od okolní Preparace a uvolnění okrajů ruptury IAS od okolní tkánětkáně
Ruptura IAS šita většinou dvěma tzv. adaptačními Ruptura IAS šita většinou dvěma tzv. adaptačními stehy - PDS 3/0stehy - PDS 3/0
Segmentovaná rupturaSegmentovaná ruptura IAS IAS
Ruptura perinea 3cRuptura perinea 3c Ruptura nepostihující celou tloušťku IASRuptura nepostihující celou tloušťku IAS Ruptura zasahující celou tloušťku IAS, ale Ruptura zasahující celou tloušťku IAS, ale
ne v celé délcene v celé délce
Není prováděna preparace IASNení prováděna preparace IAS Adaptace, aproximace okrajů rupturyAdaptace, aproximace okrajů ruptury - -
PDS 3/0 PDS 3/0
Sutura EASSutura EAS
identifikace a zachycení vhodnými operačními nástroji identifikace a zachycení vhodnými operačními nástroji (Allisovy kleště)(Allisovy kleště)
nutná mobilizace externího sfinkteru a jeho dokonalé nutná mobilizace externího sfinkteru a jeho dokonalé rozpoznání rozpoznání
Sutura perineaSutura perinea KKvalitní rekonstrukce perineavalitní rekonstrukce perinea
podpora análního svěračepodpora análního svěrače důležité i pro následující poroddůležité i pro následující porod vicryl 2-0vicryl 2-0
ATB terapie Intravenózní peroperační:
Metronidazol + cefalosporiny 3. generace
poté 7 dní perorální ATB ?!
Duggal N 2008
Bezprostřední vs. odložená Bezprostřední vs. odložená sutura ASsutura AS
RCTRCT odložení o 8-12hodložení o 8-12h stejné funkční výsledky po 1 rocestejné funkční výsledky po 1 roce
Nordenstam J, 2008Nordenstam J, 2008
Pooperační péčePooperační péče
Širokospektrá ATBŠirokospektrá ATB Prevence zácpyPrevence zácpy
Lactulosa 1-4 lžíce (14 dní) bulking agents – není k dispozici
AnalgetikaAnalgetika Poučení o rozsahu poranění a možných Poučení o rozsahu poranění a možných
následcích nejdéle do 24hnásledcích nejdéle do 24h Protokol o poranění ASProtokol o poranění AS Kontrola na spec. ambulanci za 8-10 týdnůKontrola na spec. ambulanci za 8-10 týdnů
Závěr 1Závěr 1
Nutnost Nutnost změny klasifikacezměny klasifikace perineálního poranění perineálního poranění vzhledem k operační technicevzhledem k operační technice,, riziku AI riziku AI a porovnání a porovnání výsledkůvýsledků
Zdokonalení diagnostikyZdokonalení diagnostiky poranění perinea pro poranění perinea pro snížení poporodní AIsnížení poporodní AI
Zvolení Zvolení adekvátního operačního postupu dle adekvátního operačního postupu dle rozsahurozsahu porodního poranění porodního poranění
Dodržení všech Dodržení všech perioperačních podmínekperioperačních podmínek přispívajících ke snížení možných pooperačních přispívajících ke snížení možných pooperačních komplikacíkomplikací
Závěr 2Závěr 2
Overlapping sfinkteroplastikaOverlapping sfinkteroplastika je vhodná metoda je vhodná metoda primární reparace poranění ASprimární reparace poranění AS
NNutnost řádné utnost řádné anatomické znalostianatomické znalosti perinea a perinea a strukstrukttur análního sfinkteruur análního sfinkteru
NNutnost použití utnost použití vhodného materiáluvhodného materiálu (PDS (PDS))
VVhodná hodná edukaceedukace odborníky zabývajícími se odborníky zabývajícími se dlouhodobě touto problematikou.dlouhodobě touto problematikou.