02.09.2019

1

Rus og følelsarSundvolden, 2.9.2019

Psykologspesialist/PhD-kandidatPeter Sele

Modum Bad

• 10.30-11.15: Traume og rus – bakgrunnsforståing• Kva er eit traume?• Sjokktraume• Relasjonstraume• Rus og traume

• 11.30-12.15: Traume og rus – nokre viktige verktyg• Behandling –kva veit vi?• Stabilisering – kvifor og korleis?• Særlege utfordringar i møte med traumatiserte

02.09.2019

2

Potensielt traumatiserande hendingar

Tilfeldige traumer Menneskeskapte traumer

Type 1 traumer-Enkelthendelse-Akutt livstrussel-Uventet

-Trafikk ulykke-Yrkesrelaterte traumer-Industri ulykker-Kortvarige naturkatastrofer

- Kriminalitet, fysisk vold- Valdtekt- Ran

Type 2 traumer-Gjentatt-Vedvarende-Uforutsigbar utvikling

-Vedvarende naturkatastrofer-Teknologiske katastrofer

- Seksuelle overgrep- Vald- Neglekt- Soldat, krig, tortur- Kidnapping, fengsling

Terr, L. C. (1991). Childhood traumas: an outline and overview. The American journal of psychiatry, 148(1), 10–20. Retrieved from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1824611

Kva er eit psykologisk traume?Flere aspekt: 1) Sjølve hendinga (t.d. drap, voldtekt, krig, katastrofe)

2) Reaksjonen der og då (fysisk, følelsesmessig, kognitivt) innebær smerte, frykt, hjelpeløyse, skrekk

3) Overveldande for personen, overskrid personens kapasitet til å regulere

4) Etterverknader, varige negative psykiske konsekvensar av hendinga

Ulike perspektiv på traume vektlegg desse faktorane uliktPotensielt traumatiserande hendingar

02.09.2019

3

• 2435 kvinner og 2092 menn• 45,5 % av menn og 22,5 % av kvinner hadde opplevd alvorleg vald etter 18 år• Ca 5 % var utsatt for alvorlig fysisk vold fra foreldre i oppveksten• Ca 10 % var vitne til fysisk vald mellom foreldra i oppveksten• 9.4 % av kvinner og 1% av menn hadde opplevd valdtekt. 50% av kvinnene

rapporterte at valdtekta skjedde før 18 år • 4,0 % kvinner og 1,5 % menn hadde opplevd seksuell omgang før fylte 13 år.

Vanlegaste alder var 8 år.

Sjokktraume

• Sjokktraume: Plutselege sjokkarta hendingar som opplevast umiddelbart eksistensielt trugande og aktiverer hjernestammens basale forsvarsresponsar

02.09.2019

4

”Den tredelte hjerne” og ”røykvarsleren” amygdala

A

02.09.2019

5

Hva skjer når ”røykvarsleren går”?

A

Hjernestammens forsvarsresponser:- Kamp- Flukt- Frys- Lammelse/overgivelse- Tilknytningsropet (”hjelp meg!”)

Utviklingstraume

• Utviklingstraume: Manglande eller mangelfull emosjonell kontakt gjennom barndom og oppvekst. Manglande ytre regulering gjev etter kvart mangelfull utvikling av evna til sjølv å regulere eigne kjensler og kroppslege aktivering.

• Regulering av kjensler: frå andre-regulering til sjølvregulering

02.09.2019

6

Traume og tilknyttingssvik

• Betrayal Trauma Theory (Freyd, 1998)

Når eit traume også innebær eit svik frå ein nær tillits- og omsorgsperson, endrast den videre prosesseringa av traumet

• større vanskar med å hugse traumet/a• større risiko for å bli traumatisert på ny• større tap av funksjon (sosialt, arbeid)• meir angst, depresjon, sjølvmordstankar, panikk og sinne

(Edwards et al., 2012)

02.09.2019

7

Relasjonstraume

1. Fråvær av viktige, gode samspelserfaringar

2. ..og nærvær av negative samspillserfaringar(Braarud & Nordanger)

Relasjonstraume=

Sjokktraume + Utviklingstraume

Toleransevindauget (Siegel, 1999)

“Området for optimal aktivering” eller“Toleransevindauget”: Følelsar og reaksjoner er til å tole. Du kan tenkeog føle samtidig. Hjarterytma er ikkje for rask ellerfor langsam. Musklane ikkje for spende, men heller ikke lamma.

Teikn på overaktivering: overvelding, panikk, impulsivitet, vaktsemd, gå i forsvar, kjenne seg utrygg, tankane flyg, sinne eller raseri. Andre teikn: anspend, rask hjerterytme, skjelven og uroleg innvendig

Teikn på underaktivering: nummen, passiv, følelseslaus, klarer ikkje tenke, fråkopla, avslått, ikkje tilstades, forsvarslaus, føle seg kald, svak, mangle energi og styrke, overfladisk pust.

02.09.2019

8

Konsekvensar av traume* PTSD* Kompleks PTSD* Andre vanlege problem

Depresjon

Irritabilitet

Vanskar med åregulere følelsar

Nummenhet

Redusert konsentrasjon

Sømnproblem

Fysiologisk overaktivering

Håpløsheit

SkamSjølvforakt

MarerittFlashbacks

LettskremtÅrvåken

Mistillit tilandre

Kronisk smerteMuskel/skjelettplager

RUSSpiseforstyrrelser

Suicidalitet

Dissosiative symptomTraume

Unngår påminnarar om traume

Samanhengar mellom rus og posttraumatisk stressliding (PTSD)• Bi-direksjonell samanheng:

• PTSD aukar sjansen for rusmisbruk med fire gonger• 1 av 3 pasientar i behandling for ruslidingar (alkohol og/eller narkotika) har også

PTSD

Additiv/interaksjoneffekt:• Pasientar med ko-morbid PTSD/rus har meir alvorleg misbruk, dårlegare helse, lågare

funksjon og redusert livskvalitet samanlikna med pasientar med rusliding åleine

Bakgrunn?• Felles etiologi? (biologisk, psykologisk, sosialt)• Aukt risiko for å bli utsatt for nye traume pga rus (t.d. å vere del av rusmiljø)• Rus for å meistre ptsd-symptom

02.09.2019

9

Behandling av traume og rus-å finne vegen frå ytre til indre regulering av følelsar

Behandling av samtidig PTSD og rusliding

• Teoretisk rasjonale for å ikkje gje traumefokusert terapi: • Ein har tenkt at denne pasientgruppa ikkje ville vere istand til å tåle intense

emosjonar vekt av eksponeringsterapi, og dermed risikere tilbakefall, eller forverring av rusmisbruk

• Også indikasjon for mindre effekt av PE ved samtidig bruk av benzodiazepinar(Van Minnen, 2002)

02.09.2019

10

• Pasientar med ko-morbid PTSD/rus er understudert:• Stein et al. (2006): Pasientar med rus ekskludert i 30 av 35 studiar av PTSD-

behandling• Leeman (2017): 156 studiar av PTSD-behandling, ¾ har rus som

eksklusjonskriterie, under ¼ rapporterer deskriptivt om rusbruk i utvalet, kun 7% rapporterer rus-relaterte utfall av behandling

• Ingen samanheng mellom utfall på PTSD-mål, fråfall frå behandling, og rus/ikkje-rus.

• Ingen studiar rapporterer om forverring av misbruk under traumefokusert ptsd-behandling

• Rus er truleg ikkje ein kontraindikasjon for traumefokusert behandling

Kvifor legge til «stabilisering» før eksponering?• Imøtekjem openbære problem og uttalte behov blant dei som

søker behandling etter barndomstraume

02.09.2019

11

• Interpersonlege problem (67%)• PTSD-symptom (59%) • Depresjon/stemningssvingingar (31%)• Suicidforsøk (45%, lifetime)• Rusmisbruk (33%) (Levitt & Cloitre, 2005)

Kvifor legge til «stabilisering» før eksponering?• Imøtekjem openbære problem og uttalte behov blant dei som søker

behandling etter barndomstraume• Rettar seg mot fleire av plagene som gjev funksjonssvikt

02.09.2019

12

• Både sviktande følelsesregulering og interpersonlege problem predikerer funksjonssvikt ut over PTSD-symptom. (Cloitre et al., 2005)

STEP 1 STEP 2 STEP 3

0.2 0.2 0.2

0.11 0.11

0.19

PTSD NMR IIP

Kvifor legge til «stabilisering» før eksponering?• Imøtekjem openbære problem og uttalte behov blant dei som søker

behandling etter barndomstraume• Rettar seg mot fleire av plagene som gjev funksjonssvikt• Redusere drop-out

02.09.2019

13

Drop-out

• Eksponeringsterapi: • 0-50% drop-out• (Schottenbauer et al., 2008)

• STAIR/NT (Cloitre et al., 2010)

Kvifor legge til «stabilisering» før eksponering?• Imøtekjem openbære problem og uttalte behov blant dei som søker

behandling etter barndomstraume• Rettar seg mot fleire av plagene som gjev funksjonssvikt• Redusere drop-out• Redusere symptomtrykk undervegs i behandling

02.09.2019

14

Symptomforverring

Terapeutar er tilbakehaldne med å gjeeksponeringsterapi, sjølvetter omfattandeopplæring (Rosen, 2016)

Pasientar kan også vereskeptiske til å arbeide direkte med traume

Kvifor legge til «stabilisering» før eksponering?• Imøtekjem openbære problem og uttalte behov blant dei som søker

behandling etter barndomstraume• Rettar seg mot fleire av plagene som gjev funksjonssvikt• Redusere drop-out• Redusere symptomtrykk undervegs i behandling• Auke effekten av eksponering

02.09.2019

15

Frå ytre til indre regulering

• Evna til indre regulering utviklast gjennom oppveksten i samspeletmed trygge, stabile omsorgspersonar

• Ved mangel på gode samspelserfaringar må ein lære seg andre strategiar for å handtere vanskelege følelser og indre uro

• Det typiske er at ein i større grad baserer seg på forskjellege formarfor ytre regulering, og ikkje lærer seg indre regulering

• Å lære seg indre regulering er difor sentralt. Ofte må det lærast heilt frå starten av

02.09.2019

16

Meir eller mindre hensiktsmessige ”meistringsstrategiar”• Sjølvskade• Rusmiddel• Utagerende åtferd• Bruk av mat (overspising, svelting)• Bruk av trening, fysisk aktivitet (overtrening)• Bruk av jobb, aktivitet, halde seg travelt opptatt• Fleire?

Kva er stabilisering?

• Redusere psykososialt stress og ta i bruk ressursar• Bustad, økonomi, meiningsfyld aktivitet

• Strukturerte ferdigheitstreningsprogram• Vanleg struktur: psykoedukasjon, eigenrefleksjon og øvingar

• Grunningsteknikkar• Pusteøvingar• Fokusert merksemd• Kontakt med kroppen• Vekk sansane

02.09.2019

17

Fokusert pust

1. Sjå for deg at du held ein fjørpenn i handa2. Hald «pennen» litt ut frå navlen og fest blikket på den3. Før pennen i ei rett linje oppover til foran nasen medan

du pustar inn4. La den falle som ei fjør nedover medan du pustar ut5. Gjenta 6-8 gonger

Kva legg du merke til? kjensler, kroppsreaksjonar?

Formål: å regulere ned aktivering ved hjelp av pust

Merksemdsøvingar

1. Sjå deg rundt i rommet frå der du sit2. Kva ser du?3. Beskriv: gjenstander, fargar, material, antal m.m4. Bruk god tid frå den eine sida til den andre (2-3 min)

Kva legg du merke til? kjensler, kroppsreaksjonar?

Formål: å regulere ned aktivering gjennom å fokusere utover

02.09.2019

18

Kontakt med kroppen

1. Reis deg opp2. Legg merke til fotsålene dine og kontakten med golvet under deg3. Rull vekta av kroppen framover mot tærne4. Rull vekta bakover mot hælane

Kva legg du merke til? kjensler, kroppsreaksjonar?

Formål: kontakt med signala kroppen sender

Vekk sansane!

1. Ha ein sterk lukt tilgjengeleg på nattbordet2. Ein stein/stressball med i lomma3. Heng eit godt bilete ved senga (nokon du er glad i, eit vakkert

landskap e.l.)

4. Klem, lukt, sjå. Gjenta for deg sjølv «Det er andre september 2019, du er på Sundvolden og du er trygg no»

Formål: Å kome ut av gjenopplevingar eller mareritt og tilbake til notid

02.09.2019

19

Særlege utfordringar i kontakten med traumatiserte

• Dissosiasjon: Flukt, der det ikkje er nokon annan flukt (Putnam)• Motsetnadsfylde indre representasjoner av sjølv og andre:

• -Offer, Overgripar, Redningsmann, Hjelpelaus tilskodar (Wallin, 2006)

• Forsvar mot «ikkje-meg» -tilstander• Tilknytting og relasjonell varme er eit faresignal, du kjem også til å

svikte meg til slutt• Mentaliseringsvansker, å sjå seg sjølv utanifrå, og andre innanifrå

• Varheit for kritikk• Kva er den andres intensjon?

Økter Innhald Utfall

CBT 8-12 Psykoedukasjon, pusteteknikkar, tilbakefallsførebygging, kognitiv restrukturering av tankar knytta til traumet

Redusert PTSD og rusmisbruk, også ved 3 mnd follow-up (TAU)

Seeking Safety 25 Psykoedukasjon, samanheng mellom rus og traume, relasjonell fungering, meistringsstrategiar for rus

Moderat effektstorleik på PTSD og rus, ikkjeoppretthelden ved 9 mndfollow-up (TAU)

TARGET (Trauma AffectRegulation: Guide for Education and Therapy

10 Rammeverk for å bearbeide traumer, fokus på dissosiasjon, hypervigilans og unngåing

Betre fråhald frå rus, reduksjon av posttraumatiske kognisjonar (TAU)

COPE 12 Forlenga eksponering og tilbakefallsførebygging

Redusert PTSD-symptom (TAU)

Concurrent ExposureTherapy

16 Kokainavhengigheit og ptsd, CBT med rusfokus etterfylgd av førestilteksponering og situasjonseksponering

Redusert PTSD og rusmisbruk (TAU)

02.09.2019

20

Oppsumering

• Samtidig rus og traumeliding er for lite studert!• Spør om traumatiske livserfaringar• Spør om desse hendingane er til plage i dag (t.d. mareritt, påtrengande tankar,

flashbacks)• Lær grunningsteknikkar til klienten

Vær kreativ og bruk det som fungerer for klienten, og

ØV I FREDSTID!

• Vurder å tilvise til traumefokusert behandling• Vis varme, men ver klar over at det også kan vere vanskeleg å ta imot!