SỬ DỤNG CHỐNG ĐÔNG TRONG

CHUYỂN NHỊP ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ

TS TRẦN SONG GIANG Viện Tim mạch Việt nam

Hà nội 2016

• Rung nhó chieám 1/3 caùc tröôøng hôïp nhaäp vieän vì roái loaïn nhòp tim1

• Soá beänh nhaân rung nhó öôùc tính hieän nay:

– Chaâu AÂu: 4.5 trieäu1

– Hoa Kyø: 2.2 trieäu2

• Taàn suaát löu haønh rung nhó ngaøy caøng taêng vì caùc

nguyeân nhaân sau:

– Daân soá theá giôùi ngaøy caøng giaø ñi

– Taàn suaát löu haønh caùc beänh tim maïch maïn vaø caùc

YTNC cuûa rung nhó ngaøy caøng taêng

1. ACC/AHA/ESC guidelines: Fuster V et al. Circulation 2006;114:e257–354 & Eur Heart J 2006;27:1979–2030;

2. Miyasaka Y et al. Circulation 2006;114:119–25;

3. Heeringa J et al. Eur Heart J 2006;27:949–53

RUNG NHĨ

RUNG NHĨ Ở CHÂU Á

TS 0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

China Japan Korea Singapore

Pre

vale

nce

(%

)

Women

Men

OverallN=27,121

N=1,839 > 55 years

N=14,540 > 40 years

N=29,097> 30 years

21 3 4

1. Zhou Z, Hu D. J Epidemiol 2008;18:209–216. 2. Ohsawa M, Okayama A, Sakata K, et al. J Epidemiol 2005;15:194–196. 3. Jeong HJ. J Korean Med Sci 2005;20:26–30. 4. Yap KB, Ng TP, Ong HY. J Electrocardiol 2008;41:94–98.

TẦN SUẤT RUNG NHĨ TĂNG THEO TUỔI

TS

(Heeringa J, et al. Eur Heart J 2006;27:949-953)

1. ACC/AHA/ESC guidelines: Fuster V et al. Circulation 2006;114:e257–354 & Eur Heart J 2006;27:1979–2030;

2. Miyasaka Y et al. Circulation 2006;114:119–25;

3. Heeringa J et al. Eur Heart J 2006;27:949–53

HẬU QUẢ CỦA RUNG NHĨ

• Mất sự co bóp đồng bộ của tâm nhĩ. • Tâm nhĩ: dòng máu chậm lưu chuyển, tăng

đông. • Khử cực tâm thất nhanh, không đều.

- Chất lượng cuộc sống giảm

- Tắc mạch

- Suy tim ( BCT do NN)

- Tử vong

1. Sulke N et al. Heart 2007;93: 29-34

CÁC PHƯƠNG PHÁP CHUYỂN NHỊP

Sốc điện: Rung nhĩ đã lâu1 Thuốc: RN mới xuất hiện trong vòng 48 giờ1

TẮC MẠCH SAU CHUYỂN NHỊP XOANG

- Chuyển nhịp xoang làm tăng nguy cơ tắc mạch

( 5-7%).1, 3

- Cơ chế:

. HK có từ trước gây tắc mạch do tâm nhĩ co bóp

đồng bộ.

. “Atrial stunning- đờ cơ nhĩ”. 2

1. Camm AJ at al Eur Heart J. 2010; 31: 2369-2429 2. Nikolaos D et al. JACC 2013; vol 62, No 13

3. Arnol AZ et al. J Am Coll Cardiol 1992; 19:851-855.

CHỐNG ĐÔNG TRONG CHUYỂN NHỊP ( ACC/AHA/ESC 2010)

- RN ≥48h hoặc không rõ thời gian dùng KVTK 3 tuần trước

và 4 tuần sau chuyển nhịp.

- RN ≥48h cần chuyển nhịp cấp cứu dùng Heparin trước

chuyển nhịp và KVTMK 4 tuần sau chuyển nhịp.

- RN<48h, nguy cơ tắc mạch cao: Heparin, LMWH trước

chuyển nhịp và KVTM K 4 tuần sau chuyển nhịp.

Hiệu quả chống đông kháng VTM K trước chuyển

nhịp:

- INR đạt 2.0-3.0 trong 3 tuần liên tiếp

Nhược điểm của kháng VTM K:

- Khoảng điều trị hẹp ( 2.0-3.0)

- Tương tác với thức ăn, thuốc...

- Bắt đầu và chấm dứt tác dụng chậm

- Xét nghiệm theo dõi thường xuyên.

• Dabigatran (N/c RELY)*

• Apixaban (N/c ARISTOTLE)**

• Rivaroxaban (N/c ROCKET AF)***

• Edoxaban (N/c ENGAGE-AF)****

*Connolly S et al. NEJM 2009; 361: 1139-1151

** Fox et al. Eur Heart J 2001; 32: 2387-2394

*** Hohnloser S et al. Eur Heart J 2012; 33: 2821-2831

**** 2014 AHA/ACC/HRS Guidelines for the management of Patients with Atrial Fibrillation

Các thuốc kháng đông mới đã được chấp nhận (FDA, EU) dự phòng tắc mạch trong RN không

do bệnh van tim

Liệu NOACs có vai trò trong dự phòng tắc

mạch quanh thời gian chuyển nhịp ở nhóm

BN rung nhĩ không do bệnh van tim không?

ROCKET AF Subanalysis cardioversion/ablation – Rationale

Đánh giá hiệu quả và độ an toàn giữa rivaroxaban và wafarin trên bệnh nhân chuyển nhịp/đốt điện

Trong 14,264 bệnh nhân tham gia ROCKET AF, 321 bệnh nhân được chuyển nhịp/đốt điện (phân tích trên dân số có điều trị):

143 bệnh nhân chuyển nhịp bằng sốc điện

142 chuyển nhịp bằng thuốc

79 đốt điện qua catheter

Trung vị thời gian theo dõi 2.1 năm

ECV=electrical cardioversion; PCV=pharmacological cardioversion

Piccini JP et al. J Am Coll Cardiol 2013;61(19): 1998–2006

3 4 6

48 51

3 2 3

50 51

0

10

20

30

40

50

60

Stroke/SE CV death All-cause death Hospitalization Hospitalization orCV death

ROCKET AF Subanalysis cardioversion/ablation – Kết quả

Rivaroxaban

Warfarin

Kết cục sau chuyển nhịp/đốt điện: rivaroxaban cho hiệu quả và độ an

toàn tương tự warfarin

Piccini JP et al. J Am Coll Cardiol 2013;61(19): 1998–2006

No

. o

f even

ts

Dabigatran:

RE-LY cardioversion subanalysis

Nagarakanti R et al. Circulation 2011;123:131–136

Dabigatran 110 mg

0.77%/30 days

Dabigatran 150 mg

0.30%/30 days

Warfarin

0.60%/30 days

Days after cardioversion

Cu

mu

lati

ve

haza

rd r

ate

of

str

oke

/SE

0 5 10 15 20 25 30

0.001

0

0.002

0.003

0.004

0.005

0.006

0.007

0.008

0.009

Outcomes after

cardioversion,

%/30 days

events

Dabigatran

110 mg bid

Dabigatran

150 mg bid

Warfarin

Major bleeding 1.7 11 0.6 4 0.6 4

Post-hoc analysis of 647, 672 and 664

patients undergoing cardioversion while

receiving dabigatran 110 mg bid, dabigatran

150 mg bid and warfarin, respectively

Background/rationale

Respective 30-day event rates for the

dabigatran 110 mg bid, dabigatran 150 mg

bid and warfarin groups

Stroke/SE: 0.77%, 0.30% and 0.60%

(p=0.71 and p=0.40)

Major bleeding: 1.7%, 0.6% and 0.6%

Kết quả

Dabigatran có tỷ lệ stroke/SE và chảy máu

nặng tương tự warfarin trong vòng 30 sau

chuyển nhịp.

Kết luận

Time of primary outcome events

after cardioversion

X-VERT

Nghiên cứu ngẫu nhiên đối chứng đầu tiên trong

nhóm NOAC trên bệnh nhân cần chuyển nhịp

X-VeRT: Mục tiêu

Đánh giá hiệu quả và độ an toàn của rivaroxaban so với

VKA trong dự phòng biến cố tim mạch* trên bệnh nhân

NVAF cần chuyển nhịp theo chương trình

*Biến cố gộp: đột quỵ/TIA/thuyên tắc hệ thống/MI hoặc tử vong do nguyên nhân tim mạch

Ezekowitz MD et al. Am Heart J 2014;167:646–652;

Cappato R et al. Eur Heart J 2014; 35:3346-3355

Thiết kế: nghiên cứu đa trung tâm, ngẫu nhiên,

nhãn mở, nhóm song song

Tiêu chuẩn chọn bệnh: Tuổi ≥18, NVAF >48 h hoặc chưa xác định thời gian, cần chuyển nhịp theo

chương trình

*15 mg if CrCl 30–49 ml/min; VKA with INR 2.0–3.0; #protocol recommended only if adequate anticoagulation or

immediate TEE

Ezekowitz MD et al. Am Heart J 2014;167:646–652; www.clinicaltrials.gov. NCT01674647

Sớm#

Muộn

Chiến lược chuyển nhịp

Rivaroxaban

20 mg od*

Rivaroxaban

20 mg od*

1–5 days R

VKA

2:1

2:1

≥21 days

(max. 56 days)

VKA

R

Theo dõi 30

ngày

OAC

42 days

42 days

Rivaroxaban

20 mg od*

VKA

Rivaroxaban

20 mg od*

VKA

Kết

thú

c C

hu

yển

nh

ịp

Ch

uyển

nh

ịp

X-VeRT: Tiêu chí đánh giá

Tiêu chí đánh giá hiệu quả chính1 Tiêu chí đánh giá an toàn chính1

Tiêu chí gộp bao gồm:

Đột quỵ/TIA

Thuyên tắc hệ thống

Nhồi máu cơ tim

Tử vong do nguyên nhân tim mạch

Xuất huyết nặng (theo định nghĩa

của ISTH)2

1. Cappato R et al. Eur Heart J 2014; 35:3346-3355; 2. Schulman S et al. J Thromb Haemost 2005;3:692–694

X-VeRT: Bệnh nhân nghiên cứu

mITT population

(primary analysis set) All ITT patients without LA/LAA thrombi

Randomized

(N=1,504)

ITT population All patients randomized

Rivaroxaban

(n=1,002)

Rivaroxaban

(n=978)

VKA

(n=502)

VKA

(n=492)

Rivaroxaban

(n=988)

VKA

(n=499)

Safety population Patients receiving

≥1 dose of study drug

Screening

(N=1,584) Excluded (n=80)

• Screening failure (n=71)

• Withdrawal by patient (n=7)

• Adverse event (n=2)

34 patients (24 rivaroxaban, 10 VKA) were not included in the mITT population

(n=1,470; 978 rivaroxaban, 492 VKA) due to the identification of an LA thrombus

Cappato R et al. Eur Heart J 2014; 35:3346-3355;

Cappato R. ESC Congress 2014. Oral presentation 4945

2:1

X-VeRT: Đặc điểm bệnh nhân ban đầu

Rivaroxaban

(n=1,002)

VKA

(n=502)

Total

(N=1,504)

Age, mean (SD), years 64.9 (10.6) 64.7 (10.5) 64.9 (10.5)

Female, % 27.4 26.9 27.3

CHADS2 score, mean (SD) 1.3 (1.0) 1.4 (1.0) 1.4 (1.1)

CHA2DS2VASc score, mean (SD) 2.3 (1.6) 2.3 (1.6) 2.3 (1.6)

Hypertension, % 65.0 68.7 66.2

Congestive heart failure, % 19.7 14.9 18.1

Previous stroke/TIA or SE, % 6.7 9.8 7.7

Diabetes mellitus, % 20.3 20.5 20.3

Type of AF, %*

First-diagnosed 23.8 21.1 22.9

Paroxysmal 17.2 22.7 19.0

Persistent 55.9 50.0 53.9

Long-standing persistent 3.0 5.2 3.7

*Data missing in 7 patients. Renal function: 92.5% of patients had CrCl ≥50 ml/min

ITT population

Cappato R et al. Eur Heart J 2014; 35:3346-3355

X-VeRT: tiêu chí hiệu quả chính

Rivaroxaban

(N=978)

VKA

(N=492) Risk ratio

(95% CI) % n* % n*

Primary efficacy endpoint 0.51 5 1.02 5 0.50 (0.15–1.73)

Stroke 0.20 2 0.41 2

Haemorrhagic stroke 0.20 2 0

Ischaemic stroke 0 0.41 2

TIA 0 0

Non-CNS SE 0 0.20 1

MI 0.10 1 0.20 1

Cardiovascular death 0.41 4 0.41 2

*Number of patients with events; patients may have experienced more than one primary efficacy event

mITT population

Cappato R et al. Eur Heart J 2014; 35:3346-3355

X-VeRT: Tiêu chí an toàn chính

Rivaroxaban

(N=988)

VKA

(N=499) Risk ratio

(95% CI) % n* % n*

Major bleeding 0.61 6 0.80 4 0.76 (0.21–2.67)

Fatal 0.1 1 0.4 2

Critical-site bleeding 0.2 2 0.6 3

Intracranial haemorrhage 0.2 2 0.2 1

Hb decrease ≥2 g/dl 0.4 4 0.2 1

Transfusion of ≥2 units of packed

RBCs or whole blood 0.3 3 0.2 1

*Number of patients with events; patients may have experienced more than one primary safety event

Safety population

Cappato R et al. Eur Heart J 2014; 35:3346-3355

0

20

40

60

80

100Rivaroxaban VKA

X-VeRT: rivaroxaban rút ngắn thời gian đến chuyển nhịp, cho tỷ

lệ bệnh nhân chuyển nhịp đúng dự kiến cao gấp đôi

Pa

tie

nts

(%

)

Delayed cardioversion

p<0.001

1 bệnh nhân

không được

điều trị kháng

đông đầy đủ

95 bệnh nhân

không được

điều trị kháng

đông đầy đủ

*Reason for not performing cardioversion as first scheduled from 21–25 days primarily due to inadequate anticoagulation

(indicated by drug compliance <80% for rivaroxaban or weekly INRs outside the range of 2.0–3.0 for 3 consecutive weeks

before cardioversion for VKA)

Cappato R et al. Eur Heart J 2014; 35:3346-3355

Thời gian đến chuyển nhịp

Days

0

20

40

60

80

100

Early Delayed

p=0.628

p<0.001

Rivaroxaban

VKA

22

days

30

days

Bệnh nhân chuyển nhịp theo đúng

dự kiến*

77.0

36.3

X-VeRT: Kết luận

Nghiên cứu X-VERT là nghiên cứu ngẫu nhiên đối chứng

đầu tiên trong nhóm NOAC trên bệnh nhân cần chuyển nhịp

Rivaroxaban cho hiệu quả và độ an toàn ít nhất tương đương

VKA trên bệnh nhân rung nhĩ không do van cần chuyển nhịp

theo chương trình.

Rivaroxaban rút ngắn thời gian đến chuyển nhịp 8 ngày ở

nhóm chuyển nhịp muộn và cho tỷ lệ bệnh nhân chuyển nhịp

đúng dự kiến cao hơn gấp đôi so với warfarin.

2014 ACC/AHA/HRS Khuyến cáo điều trị rung nhĩ

RN, CN ≥48h hoặc không rõ thời gian, phải dùng chống đông với

Warfarin ít nhất 3 tuần trước và 4 tuần sau chuyển nhịp

RN, CN ≥48h hoặc không rõ thời gian, có thể dùng Dabigatran,

Rivaroxaban, Apixaban ít nhất 3 tuần trước và 4 tuần sau chuyển

nhịp

RN, CN <48h và NC tắc mạch cao, phải dùng Heparin TM or

LMWH or Dabi or Riva or Api trước và ngay sau chuyển nhịp

ESC 2016

Chống đông với Heparin or NOAC cần bắt đầu các sớm càng tốt trước

chuyển nhịp bất kể loại RN, CN.

KẾT LUẬN

- Tắc mạch hệ thống là biến chứng thường gặp và nặng nề ở bệnh

nhân rung nhĩ. Biến chứng tắc mạch có thể xảy ra bất cứ lúc nào, đặc

biệt là sau chuyển nhịp xoang điều trị rung nhĩ.

- Phải tuân thủ chặt chẽ, có hiệu quả việc điều trị chống đông trước và

sau chuyển nhịp xoang.

- Các thuốc chống đông thế hệ mới dễ sử dụng, có hiệu quả và an toàn

không thua kém Warfarin trong dự phòng tắc mạch sau chuyển nhịp

xoang.

XIN CÁM ƠN SỰ CHÚ Ý THEO DÕI

CỦA QUÝ VỊ ĐẠI BIỂU