s. · reporte sobre la epidemia de tifo en alta silesia archiv. fiir patholog anatomie u....

Seguimiento de VIH y TB en población marginal

El trabajo en la Unidad de Seguimiento Cercano y Cuidados Domiciliarios del

Hospital General Univ. Gregorio Marañón

Intervención basada en el “Case Management”

Congreso FUITB-2017

Dra. Elena Bermúdez MorenoMédico Especialista en Enfermedades Infecciosa y Medicina Familiar y Comunitaria. UVAAD. Servicio de Microbiología y Enfermedades Infecciosas. HGUGM

¿QUÉ HACEMOS?

Cuidar de pacientes con infección por VIH que tienen:-Mal control virológico previo,-Difícil seguimiento de pautas de tratamiento y control evolutivo de su enfermedad en otras unidades.

Unidad de Seguimiento Cercano y Cuidados Domiciliarios

¿POR QUÉ ESTAS DIFICULTADES?

MÉDICAS

SOCIALES PSICOLOGICAS


¿POR QUÉ OCURRE ESTO?

PREDICTORES DE NO-ADHERENCIA:

- Historia previa de NO-AD

- Abuso y Dependencia de sustancias

- Otras enfermedades Psiquiátricas

- Escaso soporte familiar o social

- Carencia de empleo y medios de transporte

- Analfabetismo, minorías étnicas desfavorecidas

- Insatisfacción con esquemas asistenciales

- Indigencia (“Sin techo”)

Am Rev Respir Dis,1993

¿CUÁL DE ESTOS FACTORES PUEDE SER MODIFICADO POR EL PACIENTE SÓLO POR SU PROPIA VOLUNTAD?


¿CUÁL ES LA CLAVE DE NUESTRO TRABAJO?

- Maximizar la accesibilidad al sistema socio-sanitario- Actuar en el entorno del paciente: domicilio, familia, etc.- Ofrecer un abordaje global: médico, psicológico y social.

N0 se resuelve episodio clínico aislado,Si “continuum asistencial” del proceso-enfermedad

Por ello se hace GESTION DE CASO -Case Management-

no gestión de episodio aislado.


¿QUIENES COMPONEN LA UNIDAD?

Todos ellos importantes en la Unidad, sin alguno de estos profesionales el trabajo quedaría incompleto y por tanto seria ineficaz.

- 2 MEDICOS- 3 ENFERMERAS- 2 TRABAJADORAS

SOCIALES- 1 PSICOLOGO- 1 ADMINISTRATIVO


EJEMPLOS DE TRABAJO INTERDISCIPLINAR


¿DE QUÉ MEDIOS DISPONE LA UNIDAD?

2 vehículos oficiales

2 teléfonos móviles

5 despachos1 almacén 1 sala de reunion/secretaría


LO QUE NO ES LA UNIDAD:

- NO ES UNIDAD DE CUIDADOS PALIATIVOS,PERO INCORPORAMOS ÉSTOS A NUESTRO TRABAJO.

N0 se resuelve episodio clínico aislado,Si se hace un “continuum asistencial” del proceso-enfermedad

- NO ES UNIDAD DE HOSPITALIZACION DOMICILIARIA, PERO CUIDAMOS DE PATOLOGIAS EN LOS DOMICILIOS

- NO ES UNA ONG, PERO SE OCUPA DE PROBLEMAS QUE ABORDAN LAS ONGs yESTAMOS EN CONTINUO CONTACTO CON ELLAS.

Diciendo lo que NO somos, descubrimos lo que realmente SOMOS:

• Centra intervención en el binomio paciente – entorno cercano.


LO QUE SI ES (hace) LA UNIDAD:

• Incorpora, desde la relación directa, conocimientos y habilidades de otros profesionales y redes, aportando igualmente a estos, conocimientos y habilidades.

• Organiza el trabajo sobre metodología interdisciplinar.

• Mantiene comunicación y coordinación con Atención Primaria, Serv. de Atención Especializada, Red de Drogas, Serv. Sociales, etc.

• Busca participación de la comunidad (redes formales e informales)

• Completa (no sustituye) al resto de redes.

• Interviene ajustándose a necesidades del paciente.

- RECURSOS SOCIALES


¿DE DONDE VIENEN NUESTROS PACIENTES?

- Consultas.

- RECURSOS SANITARIOS

- Centros de Drogas.

- RECURSOS DEL ENTORNO PERSONAL: Otros pacientes, familiares, amigos…

CONCLUSION: PARA LA UNIDAD ES ESENCIAL EL TRABAJO EN RED.

- Atención Primaria.

- Urgencias / Farmacia.- Altas Hospitalarias

- Dispositivos Móviles para excluidos.- Servicios Sociales.- ONGs.

1 - GENERACION HISTORIA CLINICA Y SOCIO-FAMILIAR, Con identificación de problemas iniciales.


¿CÓMO TRABAJAMOS?0 – 1ER. CONTACTO: OBTENCION DE PRIMEROS DATOS.

(Puede ser en Hospital, Domicilio, CAD, Calle, etc)

2 – ESTABLECIMIENTO DE PRIORIDADES DE INTERVENCION.

3 – ASIGNACION DEL RESPONSABLE DE SEGUIMIENTO (GESTOR DE CASO) Y ASIGNACION DE LOS DIFERENTES PROFESIONALES

4 – ASIGNACION DE LUGAR DE SEGUIMIENTO (Domicilio, Consulta, Ambas, Otros…)

En función de la evolución del paciente pueden variar:

PRIORIDADES GESTOR DE CASO

LUGAR DE SEGUIMIENTO

LUNES - REUNION SEMANAL PARA EXPONER MANEJO DE CADA CASO.

- PERSONAS EN SITUACION DE POBREZA ECONOMICA: (El 36% no tiene ingreso propio y el 17% con rentas mínimas, 350 €).


¿CUÁL ES EL PERFIL DE LOS PACIENTES?

Aunque el pronostico por infeccion VIH ha mejorado con los tratamientos retrovirales (TAR), sobre todo en los paises desarrollados, esto no ocurre en los grupos que son nuestro objetivo:

- DROGODEPENDIENTES EN ACTIVO

- PERSONAS CON BAJO NIVEL DE ESTUDIOS(12% ANALFABETOS Y 77% estudios básicos muchos de ellos sin haber acabado primaria y solo 11% estudios medios o superiores).

- GRADO DE DISCAPACIDAD Y DEPENDENCIA ALTOS

- CON SOPORTE SOCIAL DEBIL Y/O FACTORES DE DEPRIVACION SOCIAL

En cuanto a minorías etnicas o culturales, el % es similar a A. Primaria: 15%, pero muchos proceden de paises con alta prevalencia de tuberculosis.

* MEDIANA


¿CUÁL ES EL PERFIL DE LOS PACIENTES?

* 75% de los pacientes

Es decir: POBLACIÓN MUY ENFERMA

Muchos presentan patología concomitante. Las mas relevantes (al ingreso):

- 33% PATOLOGIA PSIQUIATRICA SEVERA.

- 14% EN SITUACION DE “CAMA-SILLON”

Esto aumenta la complejidad de manejo y tratamiento: nº farmacos, tomas diarias, interacciones medicamentosas… haciendo necesaria una visión global

ESTADO AVANZADO (“C” o “3” de CDC OMS)

CD4 140 cel/µl y Carga viral: 90.000 copias/ml

- 32% TIENE CIRROSIS, de ellos 2/3 en Estado AVANZADO (B/C Child-Pugh)

Cuando presentan estado avanzado/terminal o con discapacidades fisicas o psiquicas severas


¿CUÁL ES EL LUGAR DE SEGUIMIENTO?

* 29% de forma continuada:

* 14 % de forma puntual

Cuando se producen agudizaciones o hay problemas de ADHERENCIA.

En estos casos es importantísimo, conocer con detalle: circunstancias del entorno y recursos proximos que pueden participar: familia, red social, etc

EN DOMICILIO:

Resumiendo: del total de pacientes, un 43% de ellos se perderíasi no hubiera seguimiento en domicilio.


EJEMPLO DE “DOMICILIO”


EJEMPLOS DE TRABAJO FUERA DEL HOSPITAL


ALGUNAS CIFRAS

- ENFERMERIA: 3.968

9 OTROS DATOS (sept. 2017):En sept 2017 hay 393 pacientes en ACTIVOEl 88% han alcanzado CARGA VIRAL INDETECTABLE (<37 copias/µl.)

Perdida de menos del 10% de los pacientes que inician seguimiento, a pesar de ser pacientes con muchas dificultades de adherencia.

9 CONSULTAS POR ESPECIALIDAD EN LA UNIDAD (ene- nov. 2016):

- TRABAJO SOCIAL: 2.119- MEDICINA: 1.551- PSICOLOGIA: 796


CONCLUSIONES:

- ESPECIFICA

NEUTRALIZA, EN GRAN MEDIDA, LOS EFECTOS NEGATIVOS ASOCIADOS AL FRACASO TERAPEUTICO EN PACIENTES CON VIH,

AUN SIENDO CLINICA, PSICOLOGICA Y SOCIALMENTE COMPLEJOS Y DE MAL PRONOSTICO

UNA INTERVENCION:

- INDIVIDUALIZADA- INTERDISCIPLINAR

- ACTIVA- SOSTENIDA

- QUE ABORDE ASPECTOS PSICOLOGICOS, SOCIALES Y SANITARIOS


DETERMINANTES DESUSCEPTIBILIDADINDIVIDUAL

DETERMINANTES DEVULNERABILIDADSOCIAL

DETERMINANTES MOLECULARESDE RESISTENCIA

- LA BÚSQUEDA DEL “SANTO GRIAL” EN SALUD PÚBLICA -HARVEY V. FINEBERG. HARVARD SCHOOL OF PUBLIC HEALTH

NEJM. 1996

HOSPEDADOR

MICROORG. FÁRMACOS

DAVIS


CONCLUSIONES:

“La medicina si no es social, no es medicina…” R. Virchow, 1848

¡¡MUCHAS GRACIAS!!


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