sỰ rỤng trỨng - y7177.comy7177.com/sa/spk/trong/sieu am danh gia rung trung,2016.pdf–lh...

SIÊU ÂM ĐÁNH GIÁ SỰ RỤNG TRỨNG

"People only see what they are prepared to see."

Ralph Waldo Emerson

IMAGING DEPARTMENT

FV HOSPITAL – HCM CITY

Dr. NGUYỄN QUANG TRỌNG

www.sieuamvietnam.vn, www.cdhanqk.com

(Lớp Siêu Âm Sản-Phụ Khoa, khóa 22, ĐHYPNT-MEDIC, 2016)

http://www.sieuamvietnam.vn/

http://www.cdhanqk.com/




BBC NEWS

Page last updated at 17:00 GMT, Wednesday, 11 June 2008 18:00 UK

Ovulation moment caught on camera

A human egg has been filmed in close-up emerging from the ovary for the first

time, captured by chance during a routine operation. Fertile women release one or more eggs every month, but until now, only animal ovulation has been

recorded in detail.

Gynaecologist Dr Jacques Donnez spotted it in progress during a hysterectomy.

The pictures, published in New Scientist magazine, were described as "fascinating" by a UK fertility

specialist.

Human eggs are produced by follicles, fluid-filled sacs on the side of the ovary, which, around the time

of ovulation, produce a reddish protrusion seen in the pictures.

The egg comes from the end of this, surrounded by a jelly-like substance containing cells.

The egg itself is only the size of a full-stop, and the whole ovary, which contains many immature

eggs, just a couple of inches long.

They belonged to a 45-year-old Belgian woman, and Dr Donnez, from the Catholic University of

Louvain, told New Scientist that the pictures would help scientists understand the mechanisms

involved.

He said that some theories had suggested an "explosive" release for the egg, but the ovulation he

witnessed took 15 minutes to complete.

Professor Alan McNeilly, from the Medical Research Council's Human Reproduction Unit in Edinburgh,

said that this fitted with his own research into the ovulation process.

He said: "It really is a fascinating insight into ovulation, and to see it in real life is an incredibly rare

occurrence.

"It really is a pivotal moment in the whole process, the beginnings of life in a way."

NỘI DUNG

• Chu kỳ kinh nguyệt dưới ảnh hưởng của nội tiết tố.

• Hình ảnh siêu âm trước khi rụng trứng.

• Hình ảnh siêu âm sau khi rụng trứng.

• Rối loạn chức năng buồng trứng.

• Kết luận.

CHU KỲ KINH NGUYỆT

DƯỚI ẢNH HƯỞNG CỦA NỘI TIẾT

Tuyến yên tiết ra Gonodotropins (hormon sinh dục): gồm 2 hormon là FSH

(Follicle-Stimulating Hormone: hormon kích thích nang noãn), và LH

(Luteinizing Hormone: hormon hoàng thể hoá).

• Follicular phase.

• Ovulation.

• Luteal phase.

• FOLLICULAR PHASE: Ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản, có

khoảng 400-500 nang noãn nguyên thuỷ (primordial follicle).

Leon Speroff et al. Clinical Gynecologic Endocrinology & Infertility, 7th Edition. 2005

• Các nang noãn nguyên thuỷ (primordial follicle) lần lượt tăng

kích thước trở thành preantral follicle rồi antral follicle.

• Trong antral follicle hình thành cumulus oophorus.


• Mỗi chu kỳ thường có một antral follicle phát triển dưới tác

động của FSH.

• Antral follicle phát triển để trở thành preovulatory follicle.

Trong cumulus oophorus có chứa trứng (oocyte). Lúc này kích

thước nang noãn khoảng chừng 20mm.


• OVULATION: Nồng độ Estradiol đạt đỉnh ở thời điểm 14-24h

trước khi trứng rụng, và nồng độ LH đạt đỉnh ở thời điểm 10-

12h trước khi trứng rụng.


T. W. Sadler et al. Langman's Medical Embryology.10th Edition. 2006

• Nhờ những chương trình thụ tinh trong ống nghiệm (đôi khi yêu cầu nghiêm ngặt về mặt thời gian), người ta đã thu thập được một số dữ kiện lý thú:

– LH đạt nồng độ đỉnh thường vào khoảng 3h sáng (> 2/3 phụ nữ).

– Sự rụng trứng thường vào buổi sáng trong mùa xuân, buổi chiều trong mùa thu và mùa đông.

– Từ tháng 7 đến tháng 2 ở Bắc bán cầu, 90% phụ nữ rụng trứng vào thời điểm 4-7h chiều. Đến mùa xuân, 50% phụ nữ rụng trứng vào lúc nửa đêm đến 11h sáng.

(Because of the careful timing involved in in vitro fertilization programs, we have

available some interesting data. The LH surge tends to occur at approximately 3 A.M., beginning between midnight and 8:00 A.M. in over two-thirds of women. Ovulation occurs primarily in the morning during Spring, and primarily in the evening during Autumn and Winter. From July to February in the Northern Hemisphere, about 90% of women ovulate between 4 and 7 P.M.; during Spring, 50% of women ovulate between midnight and 11 A.M. )


Nang noãn đang phát triển

(Developing follicles). Nang noãn trưởng thành

(Mature follicle – Graafian).

Rụng trứng (Discharged ovum). Hình thành hoàng thể

(Corpus luteum).

• LUTEAL PHASE: sau khi phóng thích trứng, nang noãn trở thành hoàng

thể với vách dày. Có sự tăng tưới máu ở vách, do vậy có thể cho ta dấu hiệu

vòng lửa (ring-of-fire).

HÌNH ẢNH SIÊU ÂM TRƯỚC KHI TRỨNG RỤNG

- Thông thường kể từ sau ngày thứ 8 của kỳ kinh, khi khảo sát ta sẽ

thấy được nang noãn ưu thế (có kích thước # 10mm). Nang noãn ưu

thế (dominant cyst) tăng đường kính # 2 mm/ngày.

- Gọi là nang noãn trưởng thành khi D ≥ 16 mm (kích thước trung

bình thường là 20 mm) với cumulus oophorus - cấu trúc nang nhỏ

nằm ở 1 cực của nang noãn (36h trước khi trứng rụng).

- Quan sát trên loài ngựa, người ta ghi nhận: nang noãn sẽ không

còn tăng kích thước ở thời điểm 36h trước khi trứng rụng.

- Hình ảnh bờ đôi (double contour) của nang noãn, do sự phù nề và

chia tách của granulosa layer và theca layer (8-24h trước khi trứng

rụng).

- Doppler nang noãn ngay trước khi trứng rụng: tăng tưới máu ở

thành nang với RI giảm thấp.

Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003

Nang noãn ưu thế (trội)

Preovulatory phase: Double contour sign ở loài ngựa

E. L. Gastal et al. Relationships of changes in B-mode echotexture and colour-Doppler

signals in the wall of the preovulatory follicle to changes in systemic oestradiol

concentrations and the effects of human chorionic gonadotrophin in mares.

Reproduction (2006) 131 699-709

Granolosa layer và theca layer tách

rời nhau ra trước khi trứng rụng.

KHẢO SÁT DOPPLER ĐỘNG MẠCH BUỒNG TRỨNG

(RI=resistance index)

PHASE RI

1. Follicular phase 0,54 ± 0,04

2. Preovulatory phase RI giảm ngay trước khi trứng rụng, tăng

tưới máu ở thành trong nang noãn.

3. Ovulation 0,44± 0,04

4. Luteal phase Duy trì RI thấp trong vòng 4-5 ngày rồi

sau đó tăng trở lại.

Arthur C. Fleischer et al. Sonography in Obstetrics & Gynecology: Principles and Practice,

6th Edition. 2001

Phổ động mạch ở buồng trứng (P),

buồng trứng ngủ (dormant ovary):

RI=0,75 (trở kháng cao)

Phổ động mạch ở buồng trứng (T),

buồng trứng ưu thế (dominant ovary):

RI=0,375 (trở kháng thấp)

Nang noãn đang phát triển, D=13,5mm, RI=0,66


6th Edition. 2001

Nang noãn đang phát triển, ngày thứ 11,

D=16,5mm, RI=0,54


6th Edition. 2001

Tăng tưới máu ở thành trong nang noãn

ngay trước khi trứng rụng.


6th Edition. 2001

Preovulatory phase: Double contour sign với tăng tưới máu.

E. L. Gastal et al. Relationships of changes in B-mode echotexture and colour-Doppler

signals in the wall of the preovulatory follicle to changes in systemic oestradiol

concentrations and the effects of human chorionic gonadotrophin in mares.

Reproduction (2006) 131 699-709

Preovulatory phase: càng gần đến thời điểm rụng trứng, càng tăng tưới máu.


Ở giai đoạn Preovulatory phase, để thai làm tổ tốt, nội mạc tử

cung phải đáp ứng 3 điều kiện:

- Có biểu hiện 3 lớp (trilaminar appearance).

- Bề dày tối thiểu là 7 mm.

- Doppler: Tưới máu dồi dào ở lớp cơ dưới nội mạc, RI thấp.

Preovulatory phase

KHẢO SÁT DOPPLER ĐỘNG MẠCH TỬ CUNG (RI=resistance index)

- RI động mạch tử cung giảm thấp ở chu kỳ có rụng trứng so với chu kỳ không rụng trứng.

- Ở chu kỳ rụng trứng, RI giảm thấp ở Preovulatory phase và Ovulatory phase.

Follicular phase: ĐM tử cung có RI cao (0,90)


6th Edition. 2001


Preovulatory phase: ĐM tử cung giàu tưới máu, RI thấp (0,55)

HÌNH ẢNH SIÊU ÂM SAU KHI TRỨNG RỤNG

- Giảm kích thước hoặc biến mất nang noãn.

- Hình thành hoàng thể với vách dày, tăng tưới máu ở vách,

cho hình ảnh “vòng lửa” (“ring-of-fire”).

- Nội mạc TC trở nên hồi âm dày kèm tăng âm phía sau, tăng

tưới máu cơ tử cung với RI thấp.

- Ít dịch tự do ở túi cùng.

Nang noãn ngày thứ 14 Ngày thứ 16: giảm kích thước

Nang hoàng thể với

“ring-of-fire”

Giảm kích thước nang noãn ngay sau khi trứng rụng, RI=0,34


6th Edition. 2001

Hình thành hoàng thể với “ring-of-fire”, RI=0,44


6th Edition. 2001

Giai đoạn cuối của hoàng thể, RI tăng lên (0,55)


6th Edition. 2001


Preovulatory phase Ovulation

• SỰ THỤ THAI: thời gian có khả năng thụ thai của trứng ở người còn chưa biết rõ, nhưng người ta ước tính là khoảng 12-24h sau rụng trứng.

• Sau khi thụ thai tại loa vòi, hợp tử di chuyển theo vòi trứng vào buồng tử cung.


CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY VÔ SINH

- Các yếu tố thuộc về Nữ giới: 40%

- Các yếu tố thuộc về Nam giới: 40%

- Các yếu tố không giải thích được: 20%

CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY VÔ SINH Ở NỮ GIỚI

- Do vòi trứng: 35%

- Do buồng trứng: 35%

- Lạc nội mạc tử cung: 20%

- Do cổ tử cung: hiếm

- Do cơ tử cung: hiếm

- Không giải thích được: 10%

Được xem là vô sinh (infertility) khi một cặp vợ chồng không dùng một

biện pháp ngừa thai nào mà không có thai sau 12 tháng chung sống

(chiếm khoảng 10% các cặp vợ chồng)

RỐI LOẠN CHỨC NĂNG BUỒNG TRỨNG

• Theo phân loại của WHO, ta có:

– Suy hạ đồi-tuyến yên (Hypothalamic-Pituitary Failure).

– Rối loạn chức năng hạ đồi-tuyến yên (Hypothalamic-

Pituitary Dysfunction).

– Suy buồng trứng (Ovarian Failure).

– Không rụng trứng, tăng prolactin máu

(Hyperprolatinemic Anovulation).

Vivian Lewis, MD. Reproductive Endocrinology and Infertility.2007


• Suy hạ đồi-tuyến yên (Hypothalamic-Pituitary Failure):

BN có estrogen thấp, gonadotropin (FSH và LH) thấp,

prolactin bình thường. BN biểu hiện vô kinh

(amenorrhea), không rụng trứng. Bệnh gặp ở phụ nữ là

vận động viên luyện tập với cường độ cao, phụ nữ bị

stress nặng.

* Điều trị: giảm cường độ luyện tập, giảm căng thẳng,

cải thiện dinh dưỡng. Nếu không có kết quả: nên dùng

gonadotropins (vì nồng độ estrogen thấp, việc dùng

Clomiphene thường không đáp ứng).


– Rối loạn chức năng hạ đồi-tuyến yên (Hypothalamic-Pituitary

Dysfunction): đây là loại thường gặp nhất. Phần lớn BN bị Hội

chứng buồng trứng đa nang (PCOS-Polycystic Ovarian Syndrome).

BN có sự gia tăng tỷ lệ LH/FSH, gia tăng androgen, buồng trứng to

ra với nhiều nang nhỏ, vỏ buồng trứng dày, không rụng trứng mạn

tính. BN biểu hiện thiểu kinh (oligomenorrhea)/vô kinh, nam hoá.

* Điều trị: giảm cân, Clomiphene (50mg/ngày) từ ngày thứ 5-9 của kỳ

kinh, Metformin.

Dùng laser khoan nhiều lỗ

trên bề mặt buồng trứng

(ovarian drilling)

– Suy buồng trứng (Ovarian Failure): nồng độ

gonadotropins cao, estrogen thấp. Bn biểu hiện vô

kinh (amenorrhea).

* Điều trị: IVF.


– Không rụng trứng, tăng prolactin máu

(Hyperprolatinemic Anovulation): thường do u

tuyến yên. Nồng độ prolactin cao, estradiol giảm.

BN biểu hiện thiểu kinh hoặc vô kinh, đôi khi chảy

sữa (galactorrhea).

* Khi thấy nồng độ prolatin tăng cao, thì việc chỉ

định chụp MRI để chẩn đoán Adenoma của tuyến

yên là hết sức cần thiết.


• Ngoài ra, ta còn gặp Hội chứng nang noãn không vỡ

hoàng thể hoá (Luteinized Unruptured Follicle

Syndrome - LUFS). Điều này làm cho trứng không

được phóng thích.

• Ta còn có bệnh lý Khiếm khuyết ở giai đoạn hoàng

thể hoá (Luteal Phase Defect).

• Với những trường hợp có thai nhờ sự trợ giúp của Y

khoa, ta có thể gặp Hội chứng buồng trứng bị kích

thích quá mức.



• Trong phạm vi bài này chúng ta sẽ khảo sát:

– Hội chứng buồng trứng đa nang.

– Hội chứng nang noãn không vỡ hoàng thể hoá.

– Khiếm khuyết ở giai đoạn hoàng thể hoá.

– Hội chứng buồng trứng kích thích quá mức.

HỘI CHỨNG BUỒNG TRỨNG ĐA NANG (POLYCYSTIC OVARIAN SYNDROME - PCOS)

• Hội chứng buồng trứng đa nang còn được gọi là Hội chứng Stein-Leventhal vì được hai ông này mô tả từ năm 1935.

• Polycystic ovarian syndrome = Slerocystic ovarian syndrome (Hội chứng xơ nang buồng trứng).

• Khoảng ¼ nữ giới có hình ảnh buồng trứng đa nang (Polycystic Ovaries - PCO) khi được làm siêu âm, thế nhưng hơn ½ trong số này không có triệu chứng lâm sàng. Những phụ nữ này được chẩn đoán là có buồng trứng đa nang (PCO).

Garbor Kovacs et al. Polycystic Ovarian Symdrome. 2007

• Nếu hình ảnh siêu âm đi cùng với các triệu chứng

biểu hiện cường Androgen thì ta gọi là Hội chứng

buồng trứng đa nang (PCOS).


• Có nhiều yếu tố góp phần hình thành hội chứng này, di

truyền là một trong những yếu tố đó. Người ta nhận

thấy những phụ nữ mắc hội chứng này, thường có mẹ

hoặc chị cùng bị.

• > 50% phụ nữ mắc hội chứng này bị tiểu đường (type

II) trước tuổi 40.

• Tăng nguy cơ mắc bệnh cao huyết áp và tăng

cholesterol.

• Tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim từ 4-7 lần so với các phụ

nữ không mắc hội chứng này.


• Lâm sàng: thể điển hình (Hội chứng Stein-Leventhal):

• Ít hoặc vô kinh (oligo- or amenorrhea).

• Chứng rậm lông (hirsutism).

• Béo phì (obesity).

• Vỡ giọng (voice breaking).

• Phì đại âm vật (hypertrophy of the clitoris).

• Ở hội chứng này buồng trứng có sự xơ dày vỏ bao (tunica

albuginea và outer cortex), đồng thời xuất hiện nhiều nang

nhỏ ở buồng trứng.


• Trong PCOS, quá trình phát triển nang noãn bị rối loạn, dừng lại ở ngang mức antral follicle với kích thước từ 2-9mm.

• Toàn bộ quá trình phát triển nang noãn từ primary follicle tới preovulatory follicle cần vài tháng, nhưng chỉ 2 tuần sau cùng là chịu ảnh hưởng của gonadotropins.

Andrea Dunaif et al. Polycystic Ovarian Symdrome – Current Controversies, from

the Ovary to the Pancreas. 2008

Để phát triển từ early antral follicle đến preovulatory follicle, cần có sự tác động

của FSH. Từ giai đoạn preovulatory, dưới tác động của LH sẽ gây rụng trứng.


Trong PCOS, nồng độ LH thường cao hơn FSH và gần như hằng

định, điều này khiến cho nang noãn không thể phát triển đến giai

đoạn tiền rụng trứng (preovulatory follicle), tức là kích thước không

bao giờ đạt 10 mm, gây nên tình trạng không rụng trứng mạn tính.

• Cho đến nay định nghĩa về PCO/PCOS được thừa

nhận rộng rãi được thông qua tại Hội nghị

Rotterdam, 2003 (European Society for Human

Reproduction and Embryology / the American

Society for Reproductive Medicine –

ESHRE/ASRM).


SIÊU ÂM ĐÁNH GIÁ BUỒNG TRỨNG ĐA NANG

1. Gọi là PCO khi có tối thiểu: hoặc ≥ 12 nang noãn có kích thước <

10mm/một lát cắt hoặc thể tích buồng trứng > 10 ml. Nếu có sự hiện

diện của một nang noãn có kích thước > 10 mm hoặc nang hoàng thể

thì siêu âm cần được lập lại ở chu kỳ kế tiếp.

- Buồng trứng trở nên tròn hơn với tỷ lệ rộng/dài > 0,7.

- Tăng hồi âm mô đệm buồng trứng.

- Các nang noãn có khuynh hướng phân bố ở ngoại vi cho ta hình

ảnh chuỗi ngọc (“string of pearls” sign).

- Số lượng các nang noãn cần được đánh giá ở tất cả các lát cắt

ngang, dọc và trước sau, rồi tính trị số trung bình.

- Kích thước nang noãn là trị số trung bình của số đo 3 chiều.

- Thể tích buồng trứng được tính theo công thức:

Dài x Rộng x Dày x ½

2. Chỉ một buồng trứng phù hợp với tiêu chuẩn nêu trên là đủ để kết luận

buồng trứng đa nang.

3. Tiêu chuẩn này không áp dụng cho phụ nữ đang dùng thuốc ngừa thai

(kích thước buồng trứng giảm đi).

Đôi khi người ta tính diện tích buồng trứng (bằng công cụ trên máy siêu âm hoặc bằng

công thức LxWxπx1/4). Gọi là tăng thể tích buồng trứng khi V > 5cm2.

Tăng hồi âm mô đệm buồng trứng

“String of pearls” sign

C.M.Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 3rd Edition. 2005. p527-579

SA 3D (invertion mode)

Ở BN PCOS, dễ bắt được phổ màu (Power

Doppler) hơn so với buồng trứng bình thường.

RI cũng thấp hơn bình thường.

RI=0,51 Arthur C. Fleischer et al.

Sonography in Obstetrics &

Gynecology: Principles and

Practice, 6th Edition. 2001

HỘI CHỨNG NANG NOÃN KHÔNG VỠ HOÀNG THỂ HOÁ

(Luteinized Unruptured Follicle Syndrome - LUFS)

• Ở hội chứng này, BN có kinh đều

đặn nhưng nang noãn trưởng thành

không phóng thích trứng mà chuyển

sang giai đoạn hoàng thể hoá.

• Nguyên nhân chính xác không được

rõ. Các giả thuyết được nêu bao

gồm: LH không tăng đạt ngưỡng ở

giữa chu kỳ, bất thường ở trứng…


6th Edition. 2001

• Cần nghĩ đến hội chứng này khi thấy nang noãn trưởng

thành không tăng hoặc giảm kích thước ở thời điểm dự

đoán rụng trứng, đồng thời xuất hiện hồi âm ở ngoại vi

nang (hoàng thể hoá).


6th Edition. 2001

KHIẾM KHUYẾT Ở GIAI ĐOẠN HOÀNG THỂ HOÁ

(Luteal Phase Defect)

• Việc hình thành hoàng thể có vai trò quan trọng đối

với sự sống còn của phôi thai giai đoạn sớm, vì

hoàng thể làm gia tăng sự tổng hợp Progesterone

giúp thai làm tổ trong tử cung.

• Hoàng thể hoá biển hiện qua sự giảm thấp chỉ số

kháng (RI) khi khảo sát Doppler.


6th Edition. 2001

Giảm kích thước nang noãn ngay

sau khi trứng rụng, RI=0,34

Hoàng thể hoá.

Khiếm khuyết ở giai đoạn hoàng

thể hoá RI luôn duy trì ở mức

cao (RI=0,57).

HỘI CHỨNG BUỒNG TRỨNG KÍCH THÍCH QUÁ MỨC

(Ovarian Hyperstimulation Syndrome - OHS)

• Việc dùng hormone trong hỗ trợ sinh sản là nguyên nhân gây

nên hội chứng này.

• Về mặt lâm sàng người ta chia làm 3 mức độ:

– Nhẹ: BN than khó chịu vùng bụng dưới, buồng trứng to

ra, nhưng đường kính trung bình < 5cm.

– Vừa: đau bụng nhiều hơn đường kính trung bình buồng

trứng từ 5-10cm. Trên buồng trứng có nhiều nang nhỏ.

– Nặng: đau bụng rất nhiều, buồng trứng có đường kính >

10cm, chỉ toàn thấy nang, hầu như không còn thấy mô

buồng trứng. Tràn dịch màng bụng, tràn dịch màng phổi.


6th Edition. 2001

OHS: tăng tưới máu

OHS: tăng tưới máu, RI thấp (0,43)

OHS: Nữ, 36 tuổi, thai 12 tuần nhờ IVF (in vitro fertilization),

các buồng trứng có kích thước # 6 cm với nhiều nang nhỏ.

OHS: Nữ, 36 tuổi, thai đôi 18 tuần nhờ IVF (in vitro fertilization),

buồng trứng có kích thước 9-11cm với nhiều nang lớn, nhỏ. Buồng

trứng trở lại bình thường ở thời điểm mổ lấy thai (32 tuần).

OHS: Nữ, 31 tuổi, thai 11 tuần nhờ IVF (in vitro fertilization), đau dữ dội HCP,

SA thấy buồng trứng có kích thước 11cm với nhiều nang. Doppler: phổ tardus-

parvus Xoắn buồng trứng / OHS

Kết quả mổ: xoắn 3 vòng

Xoắn buồng trứng / OHS

(phổ tardus-parvus)

KẾT LUẬN

• Cho đến nay, xác định chính xác thời điểm trứng rụng vẫn còn là một thách thức đối với các BS sản-phụ khoa. Thái độ khôn ngoan là kết hợp giữa lâm sàng, siêu âm và xét nghiệm.

• Ta còn phải biết những rối loạn chức năng buồng trứng khiến cho nang noãn không trưởng thành, nang noãn trưởng thành nhưng không rụng trứng, trứng rụng và thụ thai nhưng thai không làm tổ được do khiếm khuyết hoàng thể hoá.

• Thêm nữa, ngày càng có nhiều trường hợp thụ thai nhờ IVF, điều này làm gia tăng những trường hợp buồng trứng bị kích thích quá mức.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

• Arthur C. Fleischer et al. Sonography in Obstetrics & Gynecology: Principles and Practice, 6th Edition. 2001

• Vivian Lewis, MD. Reproductive Endocrinology and Infertility.2007

• Leon Speroff et al. Clinical Gynecologic Endocrinology & Infertility, 7th Edition. 2005

• Ricardo Aziz et al. The Polycystic Ovarian Symdrome – Current Concepts on Pathogenesis and Clinical Care. 2007

• Garbor Kovacs et al. Polycystic Ovarian Symdrome. 2007

• Andrea Dunaif et al. Polycystic Ovarian Symdrome – Current Controversies, from the Ovary to the Pancreas. 2008

• C.M.Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 3rd Edition. 2005

• Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003

• E. L. Gastal et al. Relationships of changes in B-mode echotexture and colour-Doppler signals in the wall of the preovulatory follicle to changes in systemic oestradiol concentrations and the effects of human chorionic gonadotrophin in mares. Reproduction (2006) 131 699-709

Nhìn từ đỉnh tháp Eiffel, 21/6/2005

sỰ rỤng trỨng - y7177.comy7177.com/sa/spk/trong/sieu am danh gia rung trung,2016.pdf–lh...

Documents