s t a t u s p a s i e n mata
DESCRIPTION
iuyfbTRANSCRIPT
S T A T U S P A S I E N
ILMU KESEHATAN MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
I.IDENTITAS PASIEN No. Rekam Medis :
. Nama :
…………………………………………………………………………………………………………
. Umur :
..............................................................................................................
. Jenis Kelamin :
………………………………………………………………………………………………………..
. Agama :
………………………………………………………………………………………………………..
. Suku / Bangsa :
……………………………………………………………………………………………………….
. Pekerjaan :
............................................................................................................
. Alamat :
……………………………………………………………………………………………………….
. Tanggal Pemeriksaan :
……………………………………………………………………………………………………….
II. ANAMNESA ( Alloanamnesa / Autoanamnesa )
.
• Keluhan Utama :
• Keluhan Tambahan :
• Riwayat Penyakit Sekarang :
• Riwayat Penyakit Dahulu :
• Riwayat Penyakit Keluarga :
III. PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Generalis
• Keadaan Umum :
................................................................................................................
• Kesadaran :
................................................................................................................
• Tanda Vital :
...............................................................................................................
➢ Tekanan Darah :
.............................................................................................................
➢ Nadi :
............................................................................................................
➢ Suhu :
............................................................................................................
➢ Frekuensi Pernapasan :
............................................................................................................
➢ Kepala :
...........................................................................................................
➢ Mata :
IV. STATUS OFTAMOLOGI
No. VOD VOS
1 Visus
Tanpa koreksi
Dengan koreksi
2 TIO
Palpasi
Tonometri
3 Kedudukan bola
mata
4 Gerakan otot
ekstraokuler
5 Segmen anterior
Supersilia
Rima Orbita
Palplebra
superior
Palplebra inferior
Fissura palpebra
Margo palpebra
superior
Margo palpebra
inferior
Conjungtiva
tarsal superior
Conjungtiva
tarsal inferior
Congtiva bulbi
Kornea
COA
Iris
Pupil
Lensa
6 Segmen posterior
Reflex fundus
Papil
Warna
Bentuk
c/d
ratio
a/v retina
Retina
Makula
V. RESUME
VI. DIAGNOSA KERJA
VII. DIAGNOSA BANDING
VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG
IX. PENATALAKSANAAN
Saran :
X. PROGNOSIS
• Ad vitam
………………………………………………………………………………………
• Ad Functionam
……………………………………………………………………………………..
• Ad sanationam
…………………………………………………………………………………….
• Ad cosmeticam
…………………………………………………………………………………….
------------------------------------------ ----------------------------------------
Nama & Paraf mahasiswa Nama & Paraf Pembimbing/Penguji