s1 anamnese 2013 +++(3)

SEMIOLOGIESEMIOLOGIE

SEMIO-ANAMNESE 2013-2014 Pr OUERDANE

2013 -- 2014

SEMIOLOGIE

ANAMNESE

CHU TIZI-OUZOUSERVICE DE MEDECINE INTERNE

Pr S.OUERDANE OCTOBRE 2013

RESIDENTSDr DJERMOUNI

programme INTRODUCTION PLACE DE LA SEMIOLOGIE SYMPTOMES & SYNDROMES DIAGNOSTIC ANAMNESE ETAT CIVIL ANTECEDENTS HISTOIRE DE LA MALADIE

EVALUATION DU MODULE

3SEMIO-ANAMNESE Pr OUERDANE

SEMIOLOGIESEMIOLOGIE

SEMIOLOGIE = Séméio = Signe

& logos = Discours – Etude.

= SCIENCE DES SIGNES

= ETUDE DES SIGNES

Partie de la médecine qui s’occupe des signes cliniques ou symptômes des maladies.

MODULE DE SEMIOLOGIE = MODULE CLE : -- TRANSITION PHYSIOLOGIE PATHOLOGIE -- SEMIOLOGIE = BASE DU DIAGNOSTIC

SIGNES CLINIQUES:KLINE = LIT

= DONNEES RECOLTEES AU LIT DU MALADE.


SYMPTOME & SYNDROMESYMPTOME & SYNDROME

SYMPTOME : Grec symptôma = coïncidence = Arriver (En même temps que la maladie) = Phénomènes particuliers que provoque dans

l’organisme l’état de maladie.SYNDROME = Grec sun = ensemble & dromos = courir = Réunion d’un groupe de symptômes qui se

reproduisent en même temps lors d’une maladie. Ensemble de symptômes qui caractérisent une maladie.


SANTE & MALADIESANTE & MALADIE

SANTE = Etat de bien être physique, mental & social. (OMS)

Physiologie = Normalité Grec : Phusis = Nature Science qui traite des fonctions organiques

par lesquelles la vie se manifeste & qui assurent le maintien de la vie individuelle.

Pathologie = Maladie Grec : Pathos = Souffrance Science des causes, des symptômes & de l’évolution

des maladies. = Étude des maladies.


UN ETAT EST PATHOLOGIQUE DES QUE LA NORMALITE N’EST PLUS RESPECTEE. L’ETAT NORMAL EST DEFINI PAR L’ABSENCE D’ANOMALIE ORGANIQUE DETECTEE OU DETECTABLE & PAR LE MAINTIEN DE PARAMETRES BIOLOGIQUES DANS UNE FOURCHETTE DEFINIE COMME PHYSIOLOGIQUE PAR L’ETUDE STATISTIQUE DE POPULATIONS CLINIQUEMENT NORMALES.

SEMIOLOGIE = SCIENCE DES SIGNES DICIPLINE AUTONOME, DE BASE ESSENTIELLEMENT

DESCRIPTIVE A PREDOMINANCE CLINIQUE. ETUDE INCOMPLETE SI LES SIGNES SONT SEPARES DE LEUR

SIGNIFICATION LOGIQUE & DE LEURS CONSEQUENCES.

GROUPES LES SIGNES OU SYMPTOMES QUI FORMENT DES SYNDROMES.

LE SYNDROME EST LA PIERRE ANGULAIRE SUR LAQUELLE EST CONSTRUIT LE RAISONNEMENT MEDICAL QUI VA ABOUTIR A L’INDIVIDUALISATION D’ETATS PATHOLOGIQUES PARTICULIERS, ENTITES OU MALADIES.


DIAGNOSTICDIAGNOSTIC

DIAGNOSTIC = Grec: connaître à travers

= Identifier une maladie à travers ses symptômes.

= Reconnaissance d’une maladie à partir des symptômes qui la caractérise.

DIAGNOSTIC = 3 étapes :

-- Interrogatoire +++

-- Examen physique

-- Examens complémentaires



3 ETAPES : -- ANAMNESE = INTERROGATOIRE .. Signes fonctionnels : Douleur +++ Symptômes subjectifs .. Signes généraux : T° - A A A Symptômes objectifs -- EXAMEN PHYSIQUE Recueille de signes physiques : OMI, Adénopathies,

souffle cardiaque, râles bronchiques … -- EXAMENS COMPLEMENTAIRES = Investigations – Explorations Biologie / Imagerie / Anatomie pathologique


SYMPTOMESSYMPTOMES

LES SYMPTOMES & LES SIGNES PEUVENT ÊTRE DE SENSIBILITE & DE SPECIFICITE VARIABLE.

UN SIGNE SENSIBLE EST UN SIGNE QUI EST TOUJOURS PRESENT LORS D’ UNE MALADIE DONNEE. EX. DOULEUR ABDOMINALE FID DANS L’APPENDICITE AIGUE.

UN SIGNE SPECIFIQUE EST UN SIGNE QUI N’EST PRESENT QU’AU COURS D’UNE MALADIE DONNEE. EX. SIGNE DE LASEGUE DANS LA HERNIE DISCALE.

UN SIGNE PATHOGNOMONIQUE EST UN SIGNE TRES SPECIFIQUE. SA SEULE PRESENCE SUFFIT POUR AFFIRMER LE DIAGNOSTIC. EX. SIGNE DE BABINSKY = ATTEINTE PYRAMIDALE – SIGNE DE KOPLIK = ROUGEOLE PATHO = MALADIE

GNOSIS = RECONNAITRE 10

SEMIO-ANAMNESE Pr OUERDANE

SEMIO-ANAMNESE Pr OUERDANE 11

Appendicite

DOULEUR FID

FROTTEMENT PERICARDIQUE

Péricardite

SIGNE DE KOPLIK = ROUGEOLE

SIGNE DE BABINSKY = ATTEINTE PYRAMIDALE


3 types de diagnostics :

DIAGNOSTIC POSITIF

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

EX. REJET DE SANG PAR LA BOUCHEDC + : HEMOPTYSIE MOYENNE ABONDANCEDC DIFFERENTIEL: HEMATEMESE – EPISTAXIS DEGLUTIE….DC ETIOLOGIQUE: TUBERCULOSE PULMONAIRE


« LA SEMIOLOGIE EST LA PREMIERE PIERRE DU VASTE EDIFICE APPELE PATHOLOGIE. ON PARLE BEAUCOUP DU FAITE DE L’EDIFICE, LA THERAPEUTIQUE. MAIS LE TRAITEMENT NE VAUX QUE POUR UN DIAGNOSTIC EXACT, & CELUI-CI NE S’OBTIENT QU’AVEC UNE BONNE SEMIOLOGIE ».

Pr E. BERNARD16SEMIO-ANAMNESE Pr OUERDANE

ANAMNESEANAMNESE

Grec : Ana = remonter – revenir en arrière Mnésis = mémoire = Ensemble des renseignements recueillis

par le médecin auprès d’un malade &/ou de son entourage.

= INTERROGATOIRE Doit se faire dans de bonnes conditions : T° - Eclairage – Intimité. COMPLET PERTINENT


ANAMNESEANAMNESE

INTERROGATOIRE … « POLICIER » :Débute par recueil de données liées à l’état civil : NOM - PRENOM (NOM DE JEUNE FILLE) AGE (DATE DE NAISSANCE) PROFESSION LIEU DE NAISSANCE ADRESSE PRECISE / TELEPHONE SITUATION FAMILIALE : CELIBATAIRE – MARIE

- NOMBRE D’ENFANTS


ANAMNESEANAMNESE

ANTECEDENTS : 1. PERSONNELS : -- Physiologiques : Ménarchie – Cycle

menstruel – Grossesses & Parités : G..P.. Contraception – Ménopause

-- Médicaux : Maladies – Hospitalisations -- Habitudes alimentaires – Vaccins –

Médicaments – Tabac – Alcool - … -- Chirurgicaux : Date & nature des gestes 2. FAMILIAUX


ANAMNESEANAMNESE

HISTOIRE DE LA MALADIE : -- Date & mode de début -- Complainte actuelle : Symptômes ? Hiérarchiser les symptômes DOULEUR : .. Circonstances d’apparition .. Horaire .. Durée .. Siège .. Irradiations .. Type .. Circonstances aggravant ou diminuant la douleur .. Signes associés -- Evolution depuis le début



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ANAMNESEANAMNESE

INTERROGATOIRE LARGE – DIRIGE

EXPLORE LES DIFFERENTS APPAREILS : ACV – AD - … MAIS GUIDE PAR LA SYMPTOMATOLOGIE RAPPORTEE PAR LE MALADE & LES PISTES DIAGNOSTIQUES EVOQUEES PAR LE MEDECIN.

ECOUTER ORIENTER OBSERVER REDIGER


ANAMNESEANAMNESE

SYMPTOMES S.G : T° - 3A : S.F : DOULEURS S.P : RECUEIL DE DONNEES +++ … SYMPTOME… SYMPTOME… SYMPTOME …

SYNDROME(S)

DIAGNOSTIC = MALADIE (S)

TRAITEMENT

INTERROGATOIRE

EXAMEN PHYSIQUE

BILAN



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L’ORDONNANCE HONORAIRES

ILLISIBLE

A RISQUE

FORME

FOND

ANAMNESEANAMNESE

« SI VOUS N’AVEZ PAS FAIT LE DIAGNOSTIC A LA FIN DE L’INTERROGATOIRE, VOUS NE LE FEREZ JAMAIS ». ALAJOUANINE

27SEMIO-ANAMNESE

Pr OUERDANE

Comment interroger un malade?

BONNE FETE DE L’AID !

L’ANAMNESEINTERROGATOIRE = ANAMNESE

EXAMEN PHYSIQUE

EXAMENS COMPLEMENTAIRES

PRÉLIMINAIRES• Soyez présentable : propre et souriant !• Lavez-vous les mains, avant et après l'examen (et

n'hésitez pas à le faire devant le patient, il se dira qu'en effet vous êtes un médecin soucieux de l'hygiène !)

• Préparez vos instruments : on préfère toujours l'artisan bien équipé à celui qui vous demande si vous avez une perceuse à lui prêter !

Ayez à portée de main le matériel suivant :Stylo, papier.Stéthoscope, lampe, marteau, abaisse-langue.Montre (avec une trotteuse, c'est plus commode pour mesurer la fréquence cardiaque ou respiratoire).Dans le service : gants, diapason, doigtier, vaseline, tensiomètre, mètre ruban.

O Lors du premier contact, présentez-vous, tel que vous êtes, étudiants en médecine !

O Attention aux attitudes inadaptées, trop dominante (le malade se sentira terrifié), ou trop rapprochée (vous risquez d'alimenter un délire érotomane !)

O Prenez dès le début l'habitude d'écrire l'observation au chevet du patient. Installez vous confortablement, vous en avez pour plus d'une heure !

SI VOUS ÉTIEZ À LA PLACE DU MALADE, DANS QUELLE POSITION PRÉFÈRERIEZ-VOUS ÊTRE POUR PARLER À VOTRE MÉDECIN ?

*Interrogatoire

*L'interrogatoire représente LA base du diagnostic. Il demande au médecin du temps et de la disponibilité.

"Ecoutez le malade, il va donner le diagnostic"

Sir William Osler (1849-1919)

IMPORTANCE ++++

Objectifs de l'interrogatoire

Recueillir les informations nécessaires au diagnostic :

- Motif de la consultation,- Contexte (antécédent, mode de vie),- Histoire de la maladie.

Contribuer à l'interprétation de l'examen clinique et des examens complémentaires.

Contribuer à la qualité de la relation médecin-malade ! - Pour le malade : il préférera le médecin qui a pris le

temps de l'écouter et de l'interroger. Un entretien attentif peut même parfois avoir une réelle vertu thérapeutique.

- Pour le médecin : la qualité de la relation établie grâce à un bon interrogatoire participera à votre épanouissement professionnel ! (rien de pire qu'un médecin blasé qui s'ennui !!)

POURQUOI ??

Aucun examen complémentaire ne peut dispenser le médecin du temps qu'il doit prendre pour interroger un patient.

Un interrogatoire bien mené est indispensable à l'établissement d'une relation de confiance avec le patient.

La relation Médecin - Malade

« EST UNE RELATION DE CONFIANCEA UNE RELATION DE CONSCIENCE »

COMMENT ??

Modalités L'interrogatoire doit être réalisé avec

respect, patience mais aussi avec fermeté.

Utiliser un discours très simple de manière à être sûr que le patient répond en connaissance de cause (demander par exemple à un patient s'il a eu la jaunisse lorsqu'il ne comprend pas le mot hépatite).

Le médecin doit savoir écouter, laisser parler, relancer, revenir sur certains points pour les préciser, prendre en compte le langage non verbal.

CONDITIONS +++

Le malade peut, consciemment ou le plus souvent inconsciemment, brouiller les cartes, oublier un épisode du passé, interpréter les choses de manière erronée. Il ne faut prendre en compte que les faits, et donc s’attacher à les faire décrire par le patient

L’abord des sujets « sensibles » (sexualité, intoxication, troubles psychiatriques, clandestinité…) doit se faire avec tact et respect, mais de manière directe, avec un discours explicite et sans jugement. Il peut être remis à la fin de l’examen

Un bon interrogatoire ne laisse pas de place à l’interprétation ("le malade a dit que…, j’en ai conclu que…"), il ne recherche que des faits ("voilà exactement ce qui est arrivé") !

ModalitésGUIDE

R

NBOLe patient n'est pas médecin, il

ne sait pas ce qui est important à dire et ce qui l'est moins.

ODonc vous ne pourrez pas dire « le patient ne me l'a pas dit ». Il faudra dire « j'ai oublié de lui demander »... !

Motif de consultation Etablir quel est le motif de

consultation est une étape cruciale !

Il s'agit de déterminer ce qui gêne le patient, ce qu'il souhaite que le médecin solutionne (que pourrait faire un garagiste de votre voiture, si vous ne lui expliquez pas le motif de votre venue ?!).C'est donc une plainte, un symptôme.Ce n'est jamais un diagnostic (même pas une suspicion de diagnostic) !!!

NB La confusion entre motif de

consultation et diagnostic est source d'erreur médicale !

Par exemple, le motif d'une hospitalisation ne peut être celui d'une « pneumopathie ». Le patient « consulte pour une toux et de la fièvre », et c'est au terme de la démarche médicale que l'on conclura à une pneumopathie, une péricardite ou une embolie pulmonaire !

Plan de l'interrogatoire

• Renseignements d'ordre administratif:

Nom, prénom, sexe du patient.Pays et ville de naissance.Adresse et numéro de téléphone.Noms et coordonnées du médecin traitant et des divers médecins spécialistes prenant en charge le patient.

• Antécédents personnels :Il ne faut pas se contenter de demander au patient s'il a eu des maladies particulières, mais l'interroger en détail sur son passé. Il faut s'attacher à rechercher les événements facilement oubliés par le patient.

Antécédents chirurgicaux et traumatismes

• Rechercher les interventions chirurgicales banales : amygdales, végétations adénoïdes, appendicite.

• Fractures : sans oublier les traumatismes crâniens, les accidents de la voie publique...

• A la suite de ces interventions, rechercher des complications: nécessité de transfusion sanguine, thrombose veineuse, embolie pulmonaire, infection.

Antécédents médicauxEnumérer successivement au patient les noms de maladies fréquentes qu'il peut omettre de signaler: diabète, hypertension artérielle, asthme, phlébite, ulcère gastro-duodénal, tuberculose, psoriasis (en traduisant ces termes en langage accessible pour le patient).

Hospitalisations passées : motif, date, lieu.

Maladie sexuellement transmissible: si oui en préciser la nature, le type, le traitement et la durée de ce dernier.

Antécédent de dépression ou d'un autre trouble psychiatrique : si oui, rechercher si le malade a été hospitalisé, s'il y eu une tentative de suicide.

Surcharge pondérale : si oui, demander quel a été le poids le plus élevé au cours de la vie du patient, le poids habituel.

Surveillance médicale en médecine du travail : anomalies constatées (tension artérielle, sucre ou albumine dans les urines, électrocardiogramme).

Contexte d'une maladie génétique, métabolique ou de l'évolution à l'âge adulte d'une maladie pédiatrique : Demander le carnet de santé retraçant l'enfance et l'adolescence.

Antécédents médicaux

Chez la femme: Antécédents gynécologiquesDate et éventuelles anomalies des premières

règles.Régularité des cycles, durée et abondance des

règles.Contraception orale ou autres modes de

contraception.Nombre de grossesses, intervalle entre les

grossesses. Interruptions volontaires de grossesse (mener

l'interrogatoire avec tact et discrétion).Fausses couches spontanées: si oui en préciser

le terme et les circonstances. G3 P2 : 3 GROSSESSES DONT 1 CESARIENNE G4 P2 : 4 GROSSESSES & 2 AVORTEMENTS

Pendant la grossesse, rechercher la survenue d'éventuelles anomalies: hypertension artérielle, albuminurie, cystite, pyélonéphrite.

L'accouchement a-t-il eu lieu à terme, par voie basse ou a-t-il nécessité une césarienne, une épisiotomie et une réfection périnéale.

Déterminer le poids du nouveau-né à la naissance et la notion d'éventuels incidents.

Après la grossesse, y a-t-il eu des complications: phlébite, embolie pulmonaire, varices des membres inférieurs, abcès du sein.

Chez la femme: Antécédents gynécologiques

Antécédents allergiques

Terrain atopique : Antécédents d'asthme, d'eczéma ou de rhinite allergique.

Accidents allergiques passés : s'il existe un antécédent d'accident allergique vrai (pénicilline, produit de contraste iodé, aspirine), il doit être inscrit sur la couverture de l'observation médicale et sur la pancarte du malade, de manière à en informer tout prescripteur potentiel.

Antécédents familiaux

Parents, frères et sœurs, enfants: maladies qu'ils ont présentées, âge et cause de leur décès le cas échéant.

Traitements suivis

Absorption de médicaments : demander au patient ses ordonnances, ne pas oublier de l'interroger sur les médicaments achetés sans ordonnance

Vaccinations à jour ?

Habitudes et mode de vie L'histoire de la maladie ne suffit pas, il faut aussi l'histoire

du malade ! Profession : exposition toxique, stress, chômage. Toxicomanie, alcoolisme, tabagisme (si le patient dit ne pas

fumer, bien vérifier qu'il n'a pas arrêté récemment). Séjour en zone tropicale. Présence d'animaux au domicile. Orientation sexuelle. Habitudes alimentaires particulières (sans sel,

végétarien...). Logement: hygiène, promiscuité, avec ou sans ascenseur. Prise en charge sociale, revenus. Si le malade n'est pas né en Algérie : lieu de naissance,

année d'arrivée en Algérie, date du dernier voyage au pays. Animal de compagnie.

1 paquet / jour depuis 15 ans = 15 PAQUETS-

ANNEES

Histoire de la maladie Le recueil de l'histoire de la maladie décrit le motif

de consultation (problème qui a amené le malade à demander un avis médical).

Si le patient n'est pas en mesure de raconter son histoire, il faut contacter son entourage pour obtenir les informations (famille, voisins, médecin traitant, etc...)

« Il n'y a pas de bonne médecine sans une histoire claire de la maladie ».

Test Un homme de 25ans, sans aucun antécédent

appelle son médecin traitant: Le patient:« Bonjour docteur; voila je vous appelle parce que je ne me sens pas bien: ça fait 7 jours que j’ai eu une grippe, et là ça ne passe pas. Je suis épuisé et j ai encore un peu de fièvre je crois » Le médecin: « En effet, nous somme en plein épidémie de grippe. Vous savez, les manifestations peuvent durer parfois assez longtemps »

Que pensez-vous de la réponse apportée par ce médecin?

Le médecin a accepté le diagnostic du patient, sans chercher à savoir ce qui se passait réellement.

Une femme de 43 ans, consulte pour des douleurs abdominales, vous avez recueilli les antécédents, et allez maintenant chercher à décrire l’histoire de la maladie.

Quelles informations allez-vous rechercher pour décrire cette douleur ?

Quelles informations allez-vous rechercher

pour décrire cette douleur? Siège, irradiations Début : Quand ?

Mode d’installation ? Type. Rythme. Intensité,

retentissement sur le quotidien.

Facteurs qui aggravent et soulagent.

Manifestations associées.

Patient qui vient consulter aux urgences.

Quelle sera votre conduite!

Il faut être rapide, et précis. On peut interroger les parents, si le malade

n’est pas en état de répondre.« Gérer l’urgence avant de faire un interrogatoire très minutieux »

Cas clinique Patient hospitalisé pour prise en

charge d’une fièvre au long cours,

Données de l’état civil Nom: F Prénom: Farid Age: 46 ans. Date et lieu de naissance: Boghni Adresse: Bouira Situation familiale: marié Profession actuelle: Mécanicien

Motif d’hospitalisation Fièvre (symptôme)

Histoire de la maladie Nature du symptôme: fièvre ‘aspect de la courbe’ Mode de début: progressif Facteurs déclenchant: épisode grippal, exposition a

un produit toxique….. Facteurs sédatif: moyens physiques, antalgiques,

AINS Évolution dans le temps: prolongée ( +21 jours) Recherche de symptômes associés: amaigrissement,

asthénie, anorexie. Recherche de signes généraux & symptômes

intéressants d’autres appareils: Céphalée, toux, douleurs articulaires, abdominales, notion de brulures mictionnelles….

Antécédents personnels

Médicaux: Absence de notion d’hospitalisation dans l’enfance, pas de notion de suivi ou de maladie connu

Chirurgicaux: aucun antécédent chirurgical

Habitudes et mode de vie

Toxicomanie, habitudes sexuelles( HIV) Mode de vie( leptospirose, brucellose) Voyages tropicaux( paludisme, amibiase) Contacts avec des animaux( chat, chien) Notion de contage( tuberculose,

consommation lait cru) Prise médicamenteuse (allergie)

Antécédents familiaux Pas d’antécédents de néoplasie dans la

famille Origine ethnique ( Maladie périodique)

Histoire de la maladie Le début remonte à 6 semaines environ,

marqué par l’apparition d’une fièvre sudoro-algique( cervicalgies, lombalgies, céphalées, sueurs) avec AEG( asthénie, anorexie, amaigrissement de 17kg) et apparition d’ œdèmes des membres inférieurs, rouges, douloureux, gardant le godet.

Examen clinique

s1 anamnese 2013 +++(3)

Documents