«Dllilitv¡lrYlill !\

t+f,t{tfil ffit ItII

vtTrabajos en altura DS 055-

2010-EM Art. 1253cupacional de acuedo al Anexo 7C del DS 055-2010-EM (lnicio y/o anual)

7CCS1

Ocupacional de acuedo alAnexo 7C del DS 055-2010-EM (Término)

Evaluación Medica Ascenso a Grandes Altitudes. Anexo 7D del D.S. 055-

2010-EM

Apellidos y Nombres MACEDO ZÁnnr¡ CÉSnn ARTURO

Documento de ldentidad PER 2sss723o Eil 46 ano'],!@ vr

Puesto al que postula (solo pre ocupacional| JEFE DE OFICINA TECI\TICA

Empresa Contratista para la cual postula EISUR INDUSTRIAT & COMERCIAL S.A.C.

Ocupación Actual o Ultima ocupación JEFE DE OFICINA TÉCNICA

0 0 8 9 5

Conclusiones: Audiometria :NoRMoACUslA

Oftalmologia: AM ETROPIA CORREG.TDA

Rx de tórax según metodología de OIT: NORMAL

Espirometría :NORMAL I .:

IMC:24.15 NORMAL,

Grupo sanguineo: !'Orr RH (+) POSITIVO

APTO (para el puesto en el que trabaja o postula)APTOCSl

:¡attl?¡fttfatñtr

APTO CON RESTR|CClON.,lpara elpuesto en

el que trabaja o postula)

NO APTO(para el puesto en el que trabaja o postula)

2OL6l08l27 2Ot7l08126

*=*ar,r,,,'?j

c.*i"p. ¡¡iiÁ

tl¡E tLo-zotaloglzT

ANEXO NO 7.CFrcHA uÉo¡ca ocuPAcroNAL

ANUAL

RETIRO

REUBTcACTóN

Ne de Ficha

EEEEEmpresa

Contratista

Apellidos y Nombres: MACEDO ZÁRATE CÉSAR ARTURO

EE EISUR INDUSTR¡AL & COMERCIAL S.A.C.

0895

:ECHA DEL EXAMEN: 20T6108127 MINEMLES EXPLOTADOS O PROCESADOS

UGAR Y FECHA OE NACIMIENTO

tLo

BlaslLeTo

DOMICILIO HABITUAL

URBOULEVARD DE

:AYMA MZ. B LT. 06. AREQUIPA

;oNceurnnoonl !E

EiUBSUELO

)UPERFICIE ALTITUD DE LA LABOR

)ebajo2soom m 3501 a4ooom fItsola3OOOm E 4OO1a45OO. El0o1 a 35OO , E más de 4501 * E

EDAD

46

Años

SEXO

m

E

DOCUMENTO DE IDENTIDAD

PER 29557230

rELÉFoNo

981722025

ESTADO CIVIL

ioltero E conviviente

Viudo

)asado [Xl Divorciado

EEE

GRADO DE INSTRUCCIÓN

\nalfabeto t])rimcomp E Seccomp E Técnico E)rimincom E sec¡ncom n Univers¡tario m

Descr¡bir según correspondal

Puestoar quepostur, JEFE OFICINA TECNICA

Puesto actual Tiempo

Reubicación a, fl n,o E

luido ffi c"n""rfgenos ! t"rp"r"tur"" I carga" fl

'otvo ffi N,lutagenims E BiológlmsE [,lov nepet E

/ibsegmentaria I soiventes E po"trr." E ,u, E

/ibtotat E Metatespesados l-'l ,urno" E orro" fl6."r¡5¡,

\NTECEDENTES PERSONALES (Enfermedades y accidentes en el trabajo y fuera del mismo) ,é=<llf"E¡ ?}"E?,T::',"J" !HE*",, j'o'oosslNeoprasias fl ÁÑ\-E8P\,umbalqia EI convulsiones ñ tnto*icaciones E Cirugias: APENDIoEcToMIA fY* l.^ ^^ E\\NTECEDENTES FAMILIARES NMUNTZAcToNES \9 ¡ÚMERO DE HIJOS

MADRE: HTAPADRE: AP SANO

TETANOS: NIEGA \\.li'r',,. -.,,.+9. : \\,.-?HEPATITIS: NIEGA

VIVOS I MUERTOS

03

rÁBIOS Tabaco Alcohol Drogas

Nada EE CE EE

E¡

EE

EEE

E=

EE

TALLA: )ESO: FUNcróN RESPTRAToRTA Abs ol TEMPERATURA

.63 " 64 r<

FVC 4.03 4.33 93

FEV1 3.34 3.32 1(

FEVI/FVC 82.91 76.83 1(

FEF 25-750/0 3.58 3.25 1',

Conclusión NORI/AL

36.'c

rMc Cintura

Cadera

90

88

1,02rcc24,15]ABEZA

NORMOCEFALO, M ESATICEFALO

ruELLo CILINDRICO, MOVIL lARrz NORMORRINEA

30c4, AMiGDALAS, FARINGE, LARINGE

S/P

piezas en mat estado: 2 PIEZAS

Piezas que faltan: 3 PIEZAS

]JOS

/rsróN DE cERcA

SIN CORREGIRo.to.D

CORREGIDA

o.D o.l ENFERMEDADES OCULARES

AMETROPIA CORREGIDAJ8J6 J4 J6

rsróN DE LEJos 2015020150 20120 20t20 REFLEJOS PUPILARES

/rsróN DE coLoRES NORMAL PRESENTES

Audic¡ón derecha 500 1000 2000 3000 4000 8000

Hz 500 1000 2000 3000 4000 8000

dB (A) 00 00 05 00 0s 05NORMAL

CAE PERMEABLE MT INTEGRA

CAE PERMEABLE MT INTEGRA

ToscoPrA oD

ol

Audic¡ón izquierda 500 1000 2000 3000 4000 8000

HZ 500 1000 2000 3000 4000 8000

dB(A) 05 00 00 05 05 10NORMAL

F. Respiratoria 20

F. cardiaca 77

Sat. 02 98

PRESION ARTERIAL SIST.

rolrcA | 1 10,,

FULMLTNEü Normal lX Anormal Descripción:

MM YW PASAN BIEN EN ACP

ir¡embro Superiores SIMETRICOS MOVILES

úiembro lnferiores SIMETRICOS MOVILES

teflejos osteo-tendinosos ROT (++) Marcha EUBASICA

lolumna Vertebral CURVATURA FISIOLOGICA CONSERVADA MOVIL NO DOLOROSA\bdomen B/D RHA (+) PPL (-) PRUC)

NO TUMORACIONES NI VISEROMEGALIAS

laclo Keclal

Nosehizo tr Anormal trNormal tr Describ¡ren tr

\nillos lnguinales cERRADOS

HerniasNO

/ár¡cesNO

)rganos Genitales a,* PARTTcuLARTDAD NO SE PALPAN

-enguaie, Atención, Memoria, Orientación, lnteligencia, Afectividad

COGNICION CONSERVADA , LOTEP

2016t08127

BUENA

Vértices LIBRES

Campospulmonares TRANSPARENCIACONSERVADA

LIBRES

senos cosToFRENlcos YCOSTODIAFMGMATICOSCONSERVADOS

Conclusiones radiográficas

Mediastinos LIBRES

Silueta cardiovascular

PULMONES SANOS Y MORFOLOGIA NORMAL

.F, [(eacciones serológ¡cas

a Lues

Negat¡vo -x-l

/ o/o\ 1ro 1t1 ,1t2 2r1,2n,2n 3t2,sts,3t+ e,)Ñé§9

V3/ 1to UNO DOS TRES CUATRO

lmagen

Padiográfica

de

Expos¡ción a

Polvo

"SOSPECHA "

Con NEUMOCONIOSIS

Otros exámenes:

GLICEMIA 90,0 mg/dL

Srupo Sanguíneo

O A B AB Gñ Rh(-)

Hemoglobina / Hematocrito

15,00 gr. %

TA

Firma del examinado

orina: Normal Doc : MARIA LUISA ZEGARRA VILLENA

Aptitud para el Puesto de Trabajo

\PTO M\PTOCON EiESTRICCION{oAPro E

//

NINGUNA

ANEXO NO 7-DEVALUACION MEDICA PARA ASCENSO A GRANDES ALTITUDES

de 2,500 m.s.n.m.)

tMcFC 77 xmin PA ILO/6O mmHg FR 20 x minEl/La presenta o ha presentado en los ultimos 6 meses:

. Anemia

. Cirugía mayor reciente

. Desórdenes de la coagulación, trombosis, etc.''

. Diabetes Mellitus

. Hipertensión Arterial¿.t:r:. Embarazo :::,, ,i

"'

. Prob lem as neu rologicos : e p i lepsia,verti§tiii¡.t¡

. I nfeccion es reci e ntes(especia I mente"óídos, rra

. Obesidad Mórbida (lMC ma,irbr:a 35:m/ke2) i

4f,r*+ Sat. O 98 %

IlxlÉ0üo[3ill?po[o

EOpoEOÜQÉ3ÜQ

ü(,

SISIslsrslstSI

S¡

SI

SI

SI

SIS¡

SI

SI

SI

riz, garganta

, Probl e m as Ca rd iacos : ma?ca paso;,c&f,b n a iio pati a, etc.. Problemas Respiratorios: asma; EPOC, etc.

. Problemas oftalmológicos: retinoptitía, glaucoma, etc.

. Problemas Digestivos: ú[ei*ra péptiÉa ,hepatitis,etc.

. Apnea del Sueño

NINGUNA

( SI ) para ascender a grandes altitudes,sin

embarg§;,uno-a,q,,.eg.uréhg§ la respuesta durante el ascenso nidurante su permanencia .

NINGUNA

,.-..:air::i.-. ......d........**r d........

Po1'. que'certtfico qú§¡,EL/LA paciente se encuentra APTO

MACEDO Z[nern CESAR ARTURO

O3lO8ll97O Edad: +6 años

Sexo

Masculinot Xl ¡i''

Documento de identidad

PER 29557230

EISUR INDUSTRIAL & COMERCIAL S.A.C. JEFE DE.OFICINA TÉCNICA

§*c:orr¿-

'"¿

Vo Bo ".

Sr**od

2Ot6/08/27

CERTIFICADO DE SUFICIENCIA MEDICA PARA TRABAJAR EN ALTURAPOR ENCIMA DE 1.80 MTS.

El trabajador presenta:

. Enfermedades neurológicas

. Enfermedades metabólicas

. Epilepsia

. Obesidad (lMC mayor a 30)

. Bajo peso (lMC menor a 20)

. Trastornos de equilibrio ...i

. Alcoholismo

. Enfermedades psiquiatricas .

. Otra condicion medica imp-ortante '

.::f§t ) ':¡:::

:l , éi.l "(uo)'"(urp)(rc)(uo)(rc)(rc)(ilo)(rc)(rc)(!p)

'i;( §f:| r

:::.,( SlÍ.¡:

st )st )sr )sr )sr I

APTOCSl

. Alergias

. Uso de medicacion actuati;t:i'

sr I

Por el que certifico que EI/LA paciente se encuentra APTO ( SI ) para trabajar en alturas por

encima de 1.80 mts.

NINGUNA

cÉsen ARTUROMACEDO ZÁRATE

0310811970 Edad: 46 años

URB. BOULEVii.:ij,. ,:::::;¿

_.4'

EISUR INDUTRIAL & COMERCIAL S.A.C.a.- .

rpFE,D#j NA TECNICA