sabal serrulata - fitoterapia.net

5Revista de Fitoterapia 2002; 2 (1): 5-18

AbstractIn recent years, several research results havebeen published confirming the indication of thepreparations of fruits from saw palmetto (Sabalserrulata) in the treatment of Bening ProstaticHyperplasia (BPH). Nevertheless, the active prin-ciples and their mechanism of action are notclearly established. According to the literature, itseffect on BPH is considered to be linked to its anti-inflammatory and antiandrogenic activities. Whenurine flow studies and transrectal ultrasound areperformed in BPH patients before and after treat-ment with sabal preparations, no morphologicalchanges are observed in the size of the prostaticadenoma. However, functional parameters aremodified, with an increment of the peak and meanflow rates and a reduction of the residual urine vol-ume. These findings suggest that the mechanismof action involves the receptors in the prostateurethra or in the prostate itself.

Key wordsSaw palmetto, Sabal serrulata, Serenoa repens,Benign Prostatic Hyperplasia.

ResumenDurante los últimos años se han publicado diver-sos trabajos que confirman la indicación de lospreparados de fruto de sabal (Sabal serrulata) enla hiperplasia benigna de próstata (HBP), no obs-tante, los principios activos y su mecanismo deacción no están claros. Según los autores se atri-buye su acción a una actividad antiinflamatoria ya una actividad antiandrogénica. Cuando se reali-zan estudios de flujometría y ecografía prostáticatransrectal a pacientes con HBP antes y despuésde la administración de un preparado de sabal, seobserva que morfológicamente no hay cambiosen el tamaño del adenoma prostático. Sin embar-go, los parámetros funcionales sí se ven modifi-cados, aumentando el flujo máximo y medio yreduciéndose la cantidad de orina residual. Todoello induce a pensar que el mecanismo de acciónes a nivel de receptores en la uretra prostática oen la propia próstata.

Palabras claveSabal, Sabal serrulata, Serenoa repens, Hiperpla-sia benigna de próstata.

El extracto lipídico de sabal (Sabal serrulata) en el tratamiento de la hiperplasia benigna de próstata

A. AngueraL. RedondoA. Mañes

FIGURA 1. Frutos de Sabal serrulata.Foto: Steven Foster.

Fuente: www.fitoterapia.net

http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/es/

http://www.fitoterapia.net/revista/revista_desglose.php?rev=2&num=4

6 Revista de Fitoterapia 2002; 2 (1): 5-18

1. Hiperplasia benigna de próstataLa hiperplasia benigna de próstata (HBP) es unproceso proliferativo, de carácter benigno, con-secuencia del aumento del tamaño y, fundamen-talmente, del número de los elementos celulares,epiteliales y estromales, que integran la glándulaprostática.A pesar de que la HBP es una de las patologíasmás frecuentes que afectan a los hombres, sobretodo a los de mayor edad, sorprendentemente nose conoce con exactitud su etiología y patofisio-logía.La HBP se caracteriza por la hiperplasia relacio-nada con la edad, los síntomas del tracto urinarioinferior y la obstrucción al flujo vesical. Sin embar-go, estos tres aspectos de la enfermedad puedenno estar presentes en todos los varones con HBP.

EpidemiologíaLa HBP raramente afecta a hombres menores de40 años. No obstante, cerca del 50% de los quetienen 60 años y el 90% de los que tienen más de80 años presentan signos histológicos de estaafectación (1, 2).Debido a que la proporción de ancianos en lapoblación crece a medida que lo hace el prome-dio de la vida, seguirá aumentando el número deindividuos en riesgo y/o que requieran tratamien-to para enfermedades relacionadas con la edad,como la HBP. Además, la información públicasobre la HBP es cada vez mayor por lo que, ya seestá evidenciando que un mayor número de hom-bres es evaluado y buscan tratamiento de los sín-tomas del tracto urinario inferior.

EtiopatogénesisLos mecanismos que ponen en marcha los cam-bios que se producen en la HBP no están sufi-cientemente aclarados, pero sí sabemos que paraque tengan lugar se requieren dos condiciones:edad madura y presencia de andrógenos. Es muyraro observar este proceso en pacientes jóveneso en individuos con ausencia congénita de andró-genos o en aquellos sometidos por otras razonesa deprivación androgénica por métodos farmaco-lógicos o quirúrgicos.La testosterona es uno de los máximos responsa-bles de la génesis de la HBP. A nivel citosólico latestosterona se transforma en dihidrotestostero-

na (DHT) mediante una reacción enzimática catali-zada por la 5α-reductasa. Una vez transformadaen DHT, ésta llega al núcleo donde tras unirse a unreceptor específico induce la síntesis de DNA, conla consiguiente producción de RNAm que a su vezcodifica la formación de nuevas proteínas implica-das en los fenómenos de hiperplasia celular.Además se postula también que otras sustanciasu hormonas actúan en la patogénesis de la HBP.En este sentido se sabe que el aumento de losniveles de estrógenos en sangre induce unaumento de volumen en la glándula prostática.Asimismo, los factores de crecimiento, como elfactor de crecimiento fibroblástico (FGF) y el fac-tor de crecimiento epidérmico (EFG), están tam-bién implicados en la génesis de la HBP. Si la pro-liferación celular es un componente de lahiperplasia prostática, también hay que conside-rar que el factor de transformación celular (TGF),que es un potente inhibidor de la proliferacióncelular, puede tener un papel en la HBP.En conclusión, podemos decir que el proceso deHBP es probablemente debido a una situación dedesequilibrio entre la proliferación celular y lamuerte celular, siendo los andrógenos uno de losfactores decisivos en este proceso (FIGURAS 2-3).Las teorías más aceptadas para explicar la fisio-patología de la HBP postulan que la obstruccióndel flujo urinario asociada a la HBP comprendedos elementos: un componente estático (mecáni-co) debido al aumento de tamaño de la próstata y

FIGURA 2. Esquema de los principales factores que contro-lan la proliferación/apoptosis celular en la HBP (adaptado deCuellar y Kyprianou) (2).



un componente dinámico secundario a las varia-ciones del tono de la musculatura lisa del cuellovesical y de la próstata (3).Como acabamos de comentar, la hiperplasia glan-dular está en gran medida bajo control hormonal,principalmente de la hormona androgénica DHT,sin embargo, el tono muscular liso está reguladoa través de los receptores α 1 del sistema nervio-so simpático (4).

C l í n i c aDesde el punto de vista clínico existe una falta dec o r relación entre la intensidad de los síntomas yel tamaño de la próstata. Es muy fre c u e n t eobservar enfermos asintomáticos con próstatasmuy voluminosas y otros con próstatas peque-ñas y marcados síntomas.Debido a que, desde el punto de vista anatómico,la glándula prostática rodea a la uretra, las mani-festaciones más comunes de la HBP son los sín-tomas del tracto urinario inferior. Estos puedenser clasificados del siguiente modo (TABLA 1):

A) Síntomas relacionados con el vaciado (ante-riormente conocidos como síntomas obstructi-vos). Estos síntomas obedecen a un estrecha-miento de la uretra prostática distal al cuello de lavejiga.B) Síntomas por almacenamiento (conocidoscomo síntomas irritativos). Son debidos a la res-puesta del músculo detrusor a la obstrucción.La polaquiuria y la urgencia miccional suelen serlos síntomas más molestos, aunque existe varia-ción considerable entre los pacientes.En algunos hombres la enfermedad puede com-plicarse con la presencia de retención urinaria,producida por un desequilibrio entre el poder decontracción del detrusor y la resistencia al flujourinario. Esta descompensación puede evolucio-nar a una infección urinaria recurrente, hematuriamacroscópica o insuficiencia renal.

DiagnósticoEn la evaluación diagnóstica de un paciente conH B P, es muy importante considerar la historia clí-

FIGURA 3. Esquema de los factores etiopatogénicos que intervienen en la HBP

SÍNTOMAS OBSTRUCTIVOS SÍNTOMAS IRRITATIVOS

Dificultad de inicio de la micción Urgencia miccional

Disminución del calibre del chorro miccional Polaquiuria nocturna

Goteo postmiccional Polaquiuria diurna

Vaciado vesical incompleto Incontinencia por urgencia miccional

Retención urinaria Dolor suprapúbico

TABLA 1. Síntomatología miccional de la HBP.


nica realizando una buena anamnesis ( TABLA 2) de lasíntomatología urinaria, para evaluar el grado dep rostatismo. Es importante también identificareventuales enfermedades de carácter sistémicoque puedan tener influencia en el aparato urinario(diabetes mellitus, litiasis, etc.) Asimismo debe re a-lizarse un interrogatorio sobre medicaciones con-comitantes, ya que se conocen muchos fármacosque son susceptibles de modificar la función vesi-cal, como por ejemplo los anticolinérgicos ( TABLA 2).E n t re los elementos diagnósticos de la HBP, la uti-lización de un sistema específico de puntuaciónde síntomas en la evaluación inicial de cadapaciente que consulta con síntomas de pro s t a t i s-mo merecen una consideración especial, ya quesu uso junto con otros elementos diagnósticos hanpermitido mejorar significativamente el diagnósti-co de las diferentes patologías pro s t á t i c a s ( 5 ).En la actualidad el sistema de puntuación másdifundido y aceptado es el denominado IPSS-L

(International Prostatic Symptom Score-Quality oflife), el cual resulta simple en la práctica y ademáspuede ser contestado por el paciente mientrasespera su correspondiente visita.Este cuestionario consta de diversas partes y lasuma posible de la puntuación de los síntomas (S)puede variar entre 0 y 35, y de la calidad de vidapor síntomas urinarios (U) entre 0 y 6 (TABLA 3).La interpretación de esta escala permite caracte-rizar la sintomatología de los pacientes y evaluarla influencia de los determinados esquemas tera-péuticos (5). Actualmente, puntuaciones de sínto-mas entre 0 y 7 se considera que corresponden apacientes con sintomatología leve, entre 8 y 19moderada, y por encima de 20 sintomatologíasevera. Con respecto a su utilidad en la evalua-ción de la progresión de los síntomas o respues-ta al tratamiento se consideran relevantes clínica-mente descensos en la escala de puntuación desíntomas del 25% o más, así como la necesidadde descender al menos tres puntos para alcanzaruna mejoría subjetiva ligera para el paciente.

TratamientoDebido a los numerosos factores de variaciónentre los pacientes respecto a los síntomas y pro-gresión de la enfermedad, así como la respuestaal placebo (40-50%) (6,7), es difícil establecer unoscriterios clínicos para intervención terapéutica deforma consensuada.Las opciones de tratamiento tienen por objetivo:

- Mejorar o aliviar los síntomas.- Aumentar el flujo urinario.- Reducir al mínimo el riesgo de aparición de

complicaciones a largo plazo.- Controlar la enfermedad de una manera costo-

efectiva.- Mejorar la calidad de vida de los pacientes.

La FIGURA 4 representa un algoritmo para el trata-miento de la HBP, basado en gran medida en lasrecomendaciones de la Asociación Uro l ó g i c aAmericana (AUA) y la International Consultation onBPH.• Observación expectante: En la mayoría de lospacientes que consultan por síntomas leves deHBP (IPSS# 7), la observación expectante es laopción más apro p i a d a (1, 6). Esta estrategia implicala monitorización periódica de las complicaciones yla reevaluación de síntomas por parte del médico.


Historia clínica

- Síntomatología miccional- Enfermedades sistémicas- Medicación concomitante- Estado general de salud- Factores de riesgo quirúrgico

Escala de puntuación de síntomas y calidad de vida (IPSS-L)

Exploración clinicourológica

- Inspección y palpación abdominal y pélvica- Tacto rectal

Exploración analítica

- Urinaria- Antígeno prostático específico

Exploración ecográfica

Estudios urodinámicos

- Flujometría- Volumen residual

Estudios radiológicos

- Urografía endovenosa- Uretrocistografía y cistografía miccional

Uretrocistoscopia

TABLA 2. Evaluación diagnóstica de la HBP



SINTOMAS URINARIOSCriterios de valoración de síntomas

1 VEZ 1 VEZ 1 VEZ 2 VECES CASINUNCA CADA 5 CADA 3 CADA 2 DE CADA 3 SIEMPRE

1. Durante el pasado mes, ¿cuántas veces ha tenido la sensación, al terminar 0 1 2 3 4 5de orinar, de que su vejiga no se vaciaba por completo?

2. Durante el pasado mes, ¿cuántas veces ha tenido que orinar más de una vez 0 1 2 3 4 5en menos de dos horas?

3. Durante el pasado mes, ¿cuántas veces le ha sucedido que se le interrumpía o cortaba 0 1 2 3 4 5intermitentemente el chorro mientras orinaba?

4. Durante el pasado mes, ¿cuántas veces le ha resultado difícil 0 1 2 3 4 5aguantarse las ganas de orinar?

5. Durante el pasado mes, ¿cuántas veces ha tenido 0 1 2 3 4 5un chorro de orina flojo?

6. Durante el pasado mes, ¿cuántas veces ha tenido que apretar o esforzarse 0 1 2 3 4 5para empezar a orinar?

5 VECESNINGUNA 1 VEZ 2 VECES 3 VECES 4 VECES O MÁS

7. Durante el pasado mes, ¿cuántas veces ha tenido que orinar cada noche, 0 1 2 3 4 5desde que se acuesta hasta que se levanta por la mañana?

BAREMO SINTOMÁTICO I-PSS(S)=

Calidad de vida derivada de los síntomas urinarios

MÁS BIEN INDIFE- MÁS BIEN MUYENCANTADO CONTENTO SATISFECHO RENTE I N S AT I S F E C H O MAL MAL

1. Si tuviese que pasar el resto de su vida orinando 0 1 2 3 4 5 6como lo suele hacer ahora, ¿cómo se sentiría?

INDICE DE VALORACIÓN DE CALIDAD DE VIDA (L)=

TABLA 3. Baremo internacional de sintomatología prostática y calidad de vida (IPSSL).


• Cirugía y otras opciones farmacológicas: L acirugía está indicada en pacientes con complica-ciones de la HBP, como la obstrucción crónicadel tracto urinario, la retención urinaria pert i n a z ,las infecciones de repetición, o la insuficienciare n a l (1, 8). Aunque no existe un consenso unánimes o b re las indicaciones de la cirugía, en otro spacientes, se considera que es la opción másadecuada para aquellos que presentan síntomasg r a v e s .Los tres tipos principales de cirugía para la HBPson la resección transuretral de la próstata(RTUP), la incisión transuretral de la próstata(ITUP) y la prostatectomía abierta. De todas éstas,la RTUP se considera la de elección y constituyela mayoría de los procedimientos realizados (9, 10).Actualmente se están utilizando cada vez más téc-nicas mínimamente lesivas, tales como la inser-ción de endoprótesis prostáticas y la prostatecto-mía con láser.

• Tratamiento farmacológico: La opción terapéuticafarmacológica de la HBP se plantea prácticamenteen todas las situaciones clínicas en las que la sinto-matología no es muy intensa ni se da ninguna de lascomplicaciones ya comentadas en las que la cirugíaes el tratamiento de elección ( TABLA 4).

• Fitoterapia: Existen en el mercado numero s o sp roductos de esta naturaleza y a juzgar por losíndices de consumo se mantiene su demanda.Recientes ensayos clínicos, a doble ciego y alea-torizados están demostrando que estos pro d u c t o stienen efectos subjetivos y objetivos superiores al“efecto placebo”, lo que justifica su utilidad ( 1 1 ). Losp roductos utilizados para estos fines son muyvariados; entre ellos destacan el fruto de S a b a ls e r r u l a t a y la corteza de Pygeum africanum, s ibien se emplea también la Echinacea purpure a yo t ros. En general la respuesta sintomática, si espositiva, puede reconocerse en un corto periodode tiempo y todos ellos tiene la virtud de poseeruna excelente tolerancia.


FIGURA 4. Algoritmo para el tratamiento de la HBP.


• Fármacos sintéticos: Las dos clases principalesde fármacos empleados para tratar la HBP sinto-mática son los antagonistas de los receptores alfa1 y los inhibidores de la 5α-reductasa (12).

Agentes bloqueadores alfa: Las bases farmaco-lógicas y fisiológicas de la utilización del blo-queo alfa adre n é rgico para el tratamiento de laHBP están bien establecidos y su desarrollo sebasa en el concepto de que la obstrucción uri-naria, puede relajarse a expensas de su compo-nente muscular (músculo liso) logrando de estamanera una relajación de los componentesimplicados en los mecanismos de vaciado vesi-cal sin disminuir sus propiedades contráctiles.Este efecto se obtiene a través de la inhibiciónde los re c e p t o res alfa adre n é rgicos que se loca-lizan en el adenoma prostático, cápsula pro s t á-tica y cuello vesical y uretra. Actualmente seconoce que los subtipos de re c e p t o res alfa quese encuentran en el tejido prostático son deltipo α 1. Este hecho ha permitido un gran avan-ce en el desarrollo de este tipo de fármacospara lograr la máxima selectividad de acción, yaque uno de los inconvenientes que pre s e n t a b a nlos primeros de este grupo era su no-selectivi-dad con lo que podían actuar sobre otros re c e p-t o res alfa parecidos, situados a lo largo de laeconomía, pre f e rentemente en musculatura lisa,vasos sanguíneos y sistema nervioso. Ello serelaciona con la aparición de efectos adversosfundamentalmente de naturaleza card i o v a s c u l a r(hipotensión). Por lo tanto, el desarrollo de fár-macos α 1 selectivos condiciona el descenso delos efectos secundarios y amplía el potencialt e r a p é u t i c o ( 1 3 ).

Terapia de influencia hormonal: La hormonotera-pia aplicada al paciente con HBP se basa en laconocida influencia hormonal sobre el desarro l l ode la próstata. Esta influencia está básicamenteregulada a través del eje hipotálamo-hipofisa-rio–gonadal. La estimulación del desarrollo y cre-cimiento prostático se realizará finalmente tras launión de la testosterona y la dihidro t e s t o s t e ro n aa los correspondientes re c e p t o res androgénicos.

En la actualidad el fármaco con mayor desarro l l oen el tratamiento de la HBP a través de un meca-nismo de acción hormonal actúa a través de lainhibición de la enzima 5α-reductasa, re s p o n s a-ble de la conversión de testosterona a dihidro-t e s t o t e rona. Entre la moléculas sintetizadas coneste mecanismo de acción, el finasteride es elmás estudiado. Se ha demostrado su eficaciapara modificar el componente mecánico de laH B P, produciendo una reducción del volumen dela próstata tras seis meses de utilización. Susprincipales efectos secundarios están re l a c i o n a-dos con la esfera sexual e incluyen disminuciónde la libido, disfunción en la eyaculación e impo-tencia, aunque la incidencia no es elevada y sonre v e r s i b l e s (14, 15).

2. Extracto lipídico de fruto de sabalSabal serrulata R. et Sch. (familia Palmaceae) tam-bién llamada Serenoa repens, es una pequeña pal-mera que crece en los suelos arenosos de pinaresy dunas desde Carolina hasta Florida (EE.UU.),donde conoce con el nombre popular de saw pal-metto (16).

Los frutos de Sabal o “bayas negras” como se lla-man en medicina popular son los frutos madurosde Sabal serrulata. Son materia prima para la pre-paración de medicamentos usados en la hipertro-fia benigna de próstata (HBP). Diversos experi-mentos farmacológicos muestran que estosfrutos poseen propiedades antiinflamatorias yantiandrogénicas (17, 18).

El extracto de bayas de sabal mejora síntomascomo:

- Polaquiuria.- Nicturia.- Urgencia urinaria.


TABLA 4. Opciones de tratamiento farmacológico en la HBP.

FitoterapiaFruto de Sabal serrulata,Corteza de Pygeum africanum, etc.

Terapia de influencia hormonalInhibidores de la 5α-reductasa

Bloqueadores alfaPrazosina, alfuzosina, doxazosina, tamsulosina, terazosina, etc.



Otros parámetros de mejoría son la reducción delresiduo urinario y el aumento del flujo urinario.No se han descrito interacciones del extracto desabal con otro tipo de fármacos.

IndicacionesDurante los últimos años se han publicado diver-sos trabajos que confirman la indicación de losfrutos de Sabal en la HBP, no obstante, los princi-pios activos y su mecanismo de acción no estánclaros. Según los autores se atribuye su acción auna actividad antiinflamatoria o a una actividadantiandrogénica. Sin embargo, cuando se realizanestudios de flujometría y ecografía prostáticatransrectal a pacientes con HBP antes y despuésde la administración de un preparado de sabal, seobserva que morfológicamente no hay cambiosen el tamaño del adenoma prostático. Por el con-trario, los parámetros funcionales sí se ven modi-ficados, aumentando el flujo máximo y medio yreduciéndose la cantidad de orina residual. Todoello induce a pensar que el mecanismo de acciónes a nivel de receptores en la uretra prostática oen la propia próstata (19, 20).

EspecificacionesEl extracto de sabal es un extracto lipídico del frutode Sabal serrulata que contiene entre 85 y 95% deácidos grasos (Euromed). El preparado a adminis-trar contiene entre 160 y 320 mg de extracto desabal, que corresponde a 1-2 g de bayas.La dosis diaria más común en la práctica es de320 mg del extracto de sabal.

Contraindicaciones e interaccionesNo se han descrito contraindicaciones tras el usoprolongado del extracto de sabal. No se han des-crito tampoco interacciones con los fármacoshabitualmente prescritos.

ToxicidadEl extracto de sabal se tolera generalmente bien,con efectos colaterales de baja incidencia tras laingesta del extracto estandarizado. En casosexcepcionales, ha sido descrito algún tipo demalestar gástrico.Estudios pre-clínicos de toxicidad evaluados enexperimentación animal por los LaboratoriosMadaus en colaboración con el Departamento deFarmacología de la Universidad de Salamanca(Facultad de Medicina) confirmaron el amplio rangode seguridad de la preparación: DL5 0 superior a4000 mg/Kg administrado por vía oral en experi-mentación tanto con ratones y ratas, como conp e r ros. Estudios complementarios de la dosismáxima tolerada en dichos experimentos confir-man las mismas hipótesis tras explorar la toxici-dad relativa a mortalidad, signos clínicos, cambiosen el peso corporal, consumo de comida, análisishematológicos y bioquímicos y observacionesm a c roscópicas en las necropsias analizadas.

3. Revisión sistemática y metanálisis publicadosSe ha realizado una revisión sistemática de la lite-ratura publicada en inglés y español durante losúltimos 15 años, con especial interés en la identi-ficación de revisiones sistemáticas o metanálisisque hayan sido realizados y publicados en refe-rencia al papel del extracto lipídico de de fruto desabal en el tratamiento de la Hiperplasia Benignade Próstata.Conceptos relacionados con el metanálisis (21, 22)

• ObjetivoEl objetivo final de un metanálisis es dar una inter-p retación “consensuada” que sea capaz de re s u m i r

FIGURA 5. Hoja de Sabal serrulata. Foto: S. Foster.



en una conclusión global los resultados individuales(a veces contradictorios) de cada una de los traba-jos realizados con la misma hipótesis de estudio.

• Resumen de datosEn un metanálisis la unidad de información no esel individuo, sino el estudio; de ahí que se utilizarála media de los valores medios de cada uno de losestudios si el objetivo es cuantitativo (nº de episo-dios de nicturia), o el porcentaje de pacientes quepresentan una determinada característica si elobjetivo es cualitativo (porcentaje de pacientesque demuestran eficacia).Evidentemente, debido a que existen diferentescaracterísticas de los estudios que forman partede un metanálisis (número de pacientes, criteriosde exclusión, aleatorización de pacientes), existendistintos métodos de resumen (ponderación) demedias o porcentajes.Una forma adicional de medir características cua-litativas en estudios comparativos es la Oddsratio. Dicho parámetro refleja la “desproporción”que existe en la presentación de una determinadacaracterística en un grupo de pacientes relacio-nado con el otro. Es un cociente que recibe valo-res que van desde el 0 hasta el infinito. Por ejem-plo, si el objetivo fundamental del estudio fuera elporcentaje de pacientes con eficacia terapéuticade una terapia A frente a otra B, y el valor de laOdds ratio fuera igual a 1, se traduce que la pro-porción de eficacia en ambos grupos es idéntica;si el valor es superior a 1, traduce que existe unmayor porcentaje de eficacia con el tratamientoA; y si el valor es inferior a 1, traduce que existeun menor porcentaje de eficacia con el tratamien-to A. Evidentemente, cuando dicho valor es mayorque 1 refleja el número de veces que es más efi-caz el tratamiento A que el B.Lo que ocurre es que igual que estimamos en lapoblación cualquier medida en una muestra pormedio del intervalo de confianza, existe tambiénuna forma de calcular el intervalo de confianza delas medidas resumidas que realicemos dentro deun metanálisis.Si calculamos un intervalo de confianza para unamedia, el valor inferior del intervalo refleja el valormedio que se reflejará en la población en el peorde los casos, y el valor superior reflejará el valormedio de la población en el mejor de los casos(p.ej. con una seguridad del 95%). Si el intervalo de

confianza se calcula sobre un incremento, ambose x t remos del intervalo de confianza deberánexcluir al valor cero si se pretende extrapolar dichoi n c remento como estadísticamente significativo.Del mismo modo, se podrá calcular el intervalo deconfianza de la Odds ratio que para ser estadísti-camente significativa deberá excluir en este casoal valor 1.

Resultados de la revisiónEn la bibliografía seleccionada han aparecido untotal de 2 metanálisis (23, 24), además de 1 revisiónbibliográfica (25).

• Metanálisis de Wilt et al. (23)

El objetivo de este metanálisis ha sido la eficaciaterapéutica y seguridad del extracto de sabal, envarones con sintomatología de hiperplasia benig-na de próstata (HBP).Se incluyeron estudios de las siguientes caracte-rísticas: - Ensayos controlados con pacientes que presen-taron sintomatología de HBP.

- Tratamientos con una preparación de sabal soloo en combinación con otro tipo de agentes fito-terápicos (Sabal serrulata, Serenoa serrulata,Permixon, PA09, Sere n d a r, Talso, Curbicin,Prostagutt, Prostaselect, Prostagalen, Prostavi -gol, Strogen forte, SPRO 160/120).

- El grupo control consiste en la dispensación deun placebo o cualquier otra terapia farmacológi-ca para el tratamiento de la HBP.

- La duración del tratamiento debió ser de almenos 30 días.

Para dicho metanálisis se realizaron búsquedasMEDLINE para los estudios comprendidos entre1966 y 1997, cruzados con criterios Cochranepara búsquedas sensibles, habiéndose seleccio-nado los términos de búsqueda (MESH: MEdicalSubjects Headings): Prostatic hyperplasia, phytos -terols, plant extracts, sitosterols, Serenoa repens,or Sabal serrulata, y todos sus subapartados.Además, se utilizó una búsqueda en EMBASE(1974-Julio 1997), PHYTODOK (Munich, Alema-nia), y en la biblioteca COCHRANE además deespecíficamente en el grupo Cochrane de enfer-medades prostáticas, el grupo de alteracionesurológicas malignas, y el grupo de medicina com-plementaria; todas ellas consultadas con unametodología similar a la expuesta.



Se consultaron además todas las listas de refe-rencias de los artículos seleccionados, ademásde revisiones bibliográficas previas.Como paso final, se consultó con investigadores yexpertos relevantes, además de compañías far-macéuticas, con la finalidad de identificar publica-ciones adicionales publicadas o no publicadas.No quedó establecido ningún tipo de restricciónidiomática.Los datos acerca de características del estudio,información demográfica, criterios de selección,terapias utilizadas y sistema de randomización,acontecimientos adversos, variables de eficacia,resultados, y motivos de abandono prematuro,fueron extraídos de forma independiente por 2revisores. Se consultó con los autores la ausenciade información; y los datos fueron extraídos por elrevisor principal, siendo las discrepancias entreambos revisores discutidas y resueltas en común.El objetivo principal se centró en la eficacia desabal frente a placebo o cualquier otro tratamien-to control, respecto a la mejora de la sintomato-logía urológica (escalas o síntomas específicosdel tracto urinario). Los objetivos secundarios se centraron en los flu-jos urinarios máximo y medio, volumen de orinaresidual, tamaño prostático, y nicturia.Se añadió en la evaluación, como medida de lacalidad global de cada uno de los estudios, laescala desarrollada por Schulz et al. ( 2 6 ) que sebasa en los métodos de asignación de tratamien-tos a los pacientes y asigna la puntuación mínima(1) a los de peor calidad, y la máxima (3) a los demejor calidad. Se establece dentro de la calidad 3a todos los estudios en los que se ha realizado unaasignación correctamente establecida de trata-mientos (randomización centralizada, etiquetadode medicación, sellado de frascos, preparación demuestras por servicios de farmacia); dentro decalidad 1 a los que claramente no realizan unaasignación metodológica de los mismos y el nivel2 para los que realizan algún tipo de asignaciónp e ro que no sigue los criterios que permiten clasi-ficarlo dentro de la categoría de calidad máxima.Se recogió también el tipo de enmascaramientode investigadores y pacientes (abierto/simple/doble ciego).Se utilizó un modelo de efectos aleatorios paracombinar los datos de las variables de estudio.

Para variables continuas se calculó la diferenciamedia e intervalo de confianza al 95% por mediodel programa RevMan 3.0. Para las variables cua-litativas, se calculó riesgo relativo (RR) e intervalode confianza. Se calculó la diferencia entremedias de tratamiento y error estándar correla-cionado por medio del Método de Lau, Laird yMosteller. Ya que los estudios no informaron elerror estándar de la diferencia entre medias (S.repens y control), se realizaron distintos análisispara valores de correlación de 0,25; 0,50; y 0,75como análisis de sensibilidad para parámetrosdesconocidos; para finalmente aceptar un coefi-ciente de correlación de 0,50 en el cálculo delerror estándar para la media. Las comparacionesbivariantes se analizaron por medio del test α2. Se aplicó un análisis por intención de tratar modi-ficado en la evaluación de pacientes con mejoraen sintomatología urológica (pacientes con aban-dono prematuro o pérdidas de seguimiento seconsideraron como empeoramiento de síntomas),con numerador el número de pacientes que com-pletaron con mejoría de síntomas, y el total depacientes incluidos en la evaluación basal comodenominador de los porcentajes.

Metanálisis de Boyle et al. (24)

El objetivo ha sido el mismo que el metanálisisanterior, pero específicamente centrado en ensa-yos clínicos que incluyeron Permixon como trata-miento (extracto de sabal). No se especifica el método de búsqueda o selec-ción de artículos; pero los resultados obtenidosson los mismos que en Wilt et al. (23), con el aña-dido de dos estudios de carácter abierto conmuestras mayores.Nuevamente, no quedó establecido ningún tipo derestricción idiomática.El objetivo principal se centró en la eficacia desabal frente a placebo o cualquier otro tratamien-to control, respecto a la mejora específicamentedel flujo urinario máximo (Qmax) y de la nicturia;es decir, los objetivos secundarios del metanálisisanterior.No se comenta nada acerca de medidas adicio-nales de la calidad global de los estudios, ni delenmascaramiento en la extracción / revisión delas fuentes.Se utilizó también un modelo de efectos aleato-rios para combinar los datos de las variables de



estudio, centrado para variables continuas y cal-culado como la diferencia media e intervalo deconfianza al 95%. Se aplicó un análisis de sensibilidad con el fin deidentificar la posible influencia en los resultadosde considerar los estudios de carácter abierto, yde considerar exclusivamente los estudios queproporcionaron datos originales, sin necesidad derealizar ningún tipo de estimación de parámetrosausentes, dado que se identificaron 3 estudiosque no presentaban resultados de flujo máximo.

4. Experiencia total recopiladaCon ambos metanálisis se identificó un total de 24publicaciones; 18 de las cuales cumplieron conlos criterios de inclusión. Las 6 exclusiones fue-ron: 2 por duración desconocida o inferior a 30días, 3 por no examinar efectos enzimáticos otisulares y la última por no indicar si se randomizóel experimento o no.La comparación de sabal frente a placebo sepudo identificar en 10 estudios; el resto utilizarondistintas combinaciones con sabal y control (pla-cebo / fármaco activo).Se incluyeron un total de 2939 pacientes rando-mizados en los 18 ensayos: 1118 en ensayos desabal en monoterapia o en combinación frente aplacebo, y 1821 en ensayos de sabal en monote-rapia o en combinación frente a fármaco activo.La edad media de los pacientes fue de 65 años(rango entre 40 y 88 años), con una duraciónmedia en estudio de 9 semanas (rango entre 4 y48 semanas), con 16 estudios realizados conmétodo doble ciego (89%).No se detectó heterogeneidad basal en las medi-das de la escala IPSS, sintomatología urológica

(polaquiuria, nicturia, disuria, tenesmo, urgenciaurinaria, malestar perineal), o volumen prostático.Un total de 10 estudios re s u m i e ron puntuación totalsintomatológica; 12 re s u m i e ron datos acerca denicturia; y 13 flujo máximo urinario. La mayoría delos estudios no describían resultados que permitanuna combinación metanalítica de re s u l t a d o s .

5. Eficacia

Síntomatología del tracto urinarioLas medidas que se han utilizado en los distintosestudios van desde un registro objetivo de la pun-tuación de la escala IPSS, hasta un registro deta-llado de sintomatología prostática específica.La diferencia ponderada de medias respecto a laspuntuaciones de sintomatología urinaria de sabalfrente a placebo fue de –1.41 puntos (rango, 0-19) (28% de mejoría frente a placebo con un inter-valo de confianza del 95% entre –2,52 y –0,30calculado a partir de 1 estudio); y de 0,37 frentea finasterida en la escala IPSS (FIGURA 6) (rango, 0-35) (37% de mejoría absoluta respecto a basalpara sabal frente a 50% de mejoría de finasteridarespecto a basal).La diferencia ponderada de medias en los estu-dios de una asociación sabal-ortiga frente a pla-cebo fue de –3,50 en la escala IPSS (rango 0-35)(17% de mejoría frente a placebo, con un interva-lo de confianza entre –6,75 y –0,25 calculado en1 estudio).Considerando la mejora cualitativa de síntomas, elriesgo relativo ponderado de mejoría en sintoma-tología urinaria según la opinión del paciente desabal frente a placebo fue de 1,72 (IC95% 1,21;2,44 calculado en 6 estudios). El mismo RR cal-culado según la opinión del investigador es de

FIGURA 6. Diferencia ponderada de medias en la escala IPSS de sabal frente a finasterida (23).



1,72 (IC95% 1,11; 2,65 calculado en 3 estudios)(FIGURA 7).El 74% de los pacientes tratados con sabal(242/329, 6 estudios) reportaron mejoría en sin-tomatología urológica, comparados con el 51%de los tratados con placebo (168/330), demos-trándose esta diferencia como estadísticamentesignificativa (p<0,001). Según la opinión del inves-tigador, esta diferencia se mantiene en los 3 estu-dios que lo investigaron, con el 63% de mejoríacon sabal (165/262) frente al 38% con placebo(101/262) (p<0,001).

NicturiaSabal redujo la nicturia un 25% en comparacióncon el placebo (FIGURA 8). La media de esta difere n-cia fue de –0,76 veces por noche frente a placebo(IC95% -1,21; -0,32 calculado con 10 estudios).

Respecto a la comparación con otros fármacosactivos en la nicturia, la diferencia media frente afinasterida fue de –0,05 (IC95% -0,49 a 0,39) enun estudio); y –0,20 frente a Pygeum africanum(IC95% -1,69 a 1,29) en otro de los estudios.

Flujo urinario y tamaño prostáticoLa diferencia ponderada de medias respecto alflujo urinario máximo de sabal frente a placebo(FIGURA 7) fue de 1,93 ml/s (24% de mejoría frentea placebo con un intervalo de confianza al 95%entre 0,72 y 3,14, calculado a partir de 8 estu-dios); y de –0,74 ml/s frente a finasterida (inter-valo de confianza al 95% entre –1,66 y 0,18 cal-culado a partir de 2 estudios).En cuanto al flujo urinario medio, la diferencia pon-derada de medias de sabal frente a placebo fuede 2,22 ml/s (28% de mejoría frente a placebo

FIGURA 7. Riesgos relativos ponderados de mejoría en sintomatología urológica según la opinión del paciente en tratamientoscon sabal frente a placebo (23).

FIGURA 8. Diferencias en las medias ponderadas en cuanto a episodios de nicturia de pacientes tratados con sabal frente aplacebo (23).



con un intervalo de confianza al 95% entre 1,17 y3,27, calculado a partir de 4 estudios); y de–0,40 ml/s frente a finasterida (intervalo de con-fianza al 95% entre 0,15 y 0,95 calculado a partirde 1 estudio) (FIGURA 9).La diferencia ponderada de medias respecto alvolumen residual de sabal frente a placebo fue de–22,05 ml (43% de descenso absoluto frente aplacebo con un intervalo de confianza al 95%entre –40,78 y –3,32, calculado a partir de 6estudios); y de 5,70 ml frente a finasterida (inter-valo de confianza al 95% entre –5,42 y 16,82, cal-culado a partir de 1 estudio).Sabal no redujo el tamaño prostático. La diferen-cia ponderada de medias en tamaño prostático desabal frente a placebo fue de –2,14 cc (intervalode confianza al 95% entre –10,92 y 6,65 calcula-do a partir de 2 estudios); y de 4,08 cc frente afinasterida (intervalo de confianza al 95% entre1,42 y 8,18 calculado a partir de 1 estudio).

6. SeguridadLos acontecimientos adversos relacionados consabal fueron generalmente leves y comparables alos del placebo, con un 9,1% de abandonos consabal, 7,0% con placebo, y 11,2% con finasterida(p=0,02 entre sabal y placebo; y p=0,87 entresabal y finasterida).Se reportó disfunción eréctil en un 1,1% depacientes del grupo sabal; 0,7% en placebo, y4,9% en finasterida (p=0,58 entre sabal y place-bo; y p<0,001 entre sabal y finasterida).Se reportaron acontecimientos adversos de tipo

gastrointestinal en un 1,3% de pacientes tratadoscon sabal, 0,9% con placebo, y 1,5% con finaste-rida (no significativo en ninguna de las compara-ciones: p>0,50).

7. Conclusiones- Las principales conclusiones respecto a la efica-cia y seguridad del uso de sabal en el tratamientode la HBP que se extraen de los metanálisis sonlas siguientes: Descenso medio estadísticamentesignificativo de 3,50 puntos en la escala IPSS, loque refleja un 17% de mejoría respecto a placebo.- Descenso medio estadísticamente significativode 1,41 puntos en la escala de sintomatología uri-naria, lo que refleja un 28% de mejoría respecto aplacebo.- Mejoría cualitativa de los síntomas tanto según laopinión del paciente como según la opinión delinvestigador (RR de mejoría de 1,72 frente a pla-cebo, en ambos casos).- Diferencia estadísticamente significativa en elporcentaje de pacientes que reportaron mejoríaen la sintomatología urinaria entre los tratadoscon sabal (74%) y los tratados con placebo (51%)(p<0,001). Según la opinión del investigador semantiene esta diferencia, pero con unos nuevosporcentajes: 63% con sabal frente a 38% con pla-cebo (p<0,001).- Sabal redujo la nicturia un 25% en comparacióncon el placebo. La media de esta diferencia fue de–0,76 veces por noche frente a placebo.- Respecto a la comparación con otros fármacosactivos en la nicturia, la diferencia media frente a

FIGURA 9. Diferencias en las medias ponderadas en cuanto a flujo urinario máximo de pacientes tratados con sabal frente aplacebo (23).



finasterida fue de –0,05 y de –0,20 frente aextracto de Pygeum africanum.- No se ha detectado en cambio en el total deestudios analizados una conclusión de aumentoestadísticamente significativo del flujo urinariomáximo, descenso del volumen residual, ni dereducción del tamaño prostático.- Los acontecimientos adversos relacionados consabal fueron generalmente leves y comparables alos del placebo, con un 9,1% de abandonos consabal, 7,0% con placebo, y 11,2% con finasterida.- Se reportó disfunción eréctil en un 1,1% depacientes del grupo sabal; 0,7% en placebo, y4,9% en finasterida.- Se reportaron acontecimientos adversos de tipogastrointestinal en un 1,3% de pacientes consabal, 0,9% con placebo, y 1,5% con finasterida(diferencias no significativas).

Direcciones de contacto

A. Anguera, L. Redondo Dpto. Médico y de Investigación Clínica, Madaus S.A.

A. MañesD i rector de Investigación y Desarrollo, Euromed, S.A.C/. Foc, 68-82 · 08038 [email protected]

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