sahs primaria toledo
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SAHSSíndrome de las apneas y de las hipopneas del sueño: Visión desde la atención primaria.
Sleep Apnea-Hypopnea Syndrome
Atención Primaria� Centrada en el paciente. “Experto en usted”. � Médico de cabecera “Personal”.� Humanizada.� Integradora de todos los problemas de salud
del paciente. del paciente. � Las “hormigas” de la sanidad.� Trabajadores infatigables.� Repartidos por todo el territorio.� ¿Podemos ayudar a diagnosticar y controlar el
SAHS?
Médicos y Enfermeras de Primaria: También deben estar interesados en SAHS.
� El paciente, que no es tonto, nos visita con gran frecuencia.
� Un médico tiene 1500-2000 personas asignadas de media.asignadas de media.
� Expertos en educación sanitaria.
� Oportunidad de detectar SAHS.
� ¿Por qué no estamos interesados en esta enfermedad?
Cada díalos centros de salud atienden a un millón de pacientes
Infra diagnóstico: Prevalencia real y esperada.
� Problema del infra diagnóstico del SAHS en nuestro entorno de primaria 0.6% * 0,77%**
� EN España entre el 4-6% de hombre y entre el 2-4% de mujeres tienen
SAHS ***0.6% * 0,77%** SAHS ***
* E. Canals Cisteró, S. Barcos San Andrés, J. Juvanteny Gorgals, M. de la Hoz Caballero,
S. Rincon López, A. Vicens Català.. CAP Via Barcino, Trinitat Vella, Barcelona
** ABS EL CLOT: DATOS CEDIDOS POR EL DR. J BAYÓ
***Duran J et al. Am J Resp Crit Care Med 2001
Prevalencia del SAHS estudiada en primaria: 228 personas.
� Encontraron a 5 personas que cumplían criterios de
� SAHS, con edades SAHS, con edades incluidas en las décadas de los
� 50 y 60 años, con una prevalencia en la población del 2,1%.
Aten Primaria. 2007;39(5):255-9
Atención Primaria
� El médico de familia navega en el “Mar de la Incertidumbre”.
� Con el tiempo visitará a sus pacientes por sus pacientes por motivos múltiples, a veces debe “esperar y ver”.
� Visita a pacientes que tienen de todo.
� Padece el “Síndrome de ¿Por qué no ha venido antes?”
¿EQUIPO PREPARADO PARA DETECTAR PACIENTES CON SAHS Y AYUDAR A TRATARLOS Y CONTROLARLOS MEJOR?
Sólo tenemos un Sólo tenemos un Sólo tenemos un Sólo tenemos un fonendo y un fonendo y un fonendo y un fonendo y un peakpeakpeakpeak
flowflowflowflow
¿Cómo vamos a ¿Cómo vamos a ¿Cómo vamos a ¿Cómo vamos a controlar SAHS?controlar SAHS?controlar SAHS?controlar SAHS?
Ni hablar de eso, Ni hablar de eso, Ni hablar de eso, Ni hablar de eso, tenemos ya tenemos ya tenemos ya tenemos ya demasiados demasiados demasiados demasiados pacientespacientespacientespacientes
Atención Primaria
� Su diagnóstico diferencial se basa en la probabilidad y debe evitar errores por exceso de
� El médico de AP tiene un patrimonio de datos familiares, laborales y sociales sobre el paciente
exceso de intervenciones médicas.
� Búsqueda de la máxima sensibilidad y valor predictivo negativo.
� No podemos derivar a todos los roncadores: debemos escoger y priorizar.
sobre el paciente que permite aumentar el valor predictivo de las actividades diagnósticas.
Hospitales: Buque insignia de la sanidad: y reino del SAHS.
� ALTA TECNOLOGIA: POLISOMNOGRAFIA.
� QUIZÁS MENOS HUMANIZADAULTRAESPECIALIZADA.� ULTRAESPECIALIZADA.
� Búsqueda de la certeza a cualquier precio: Precisa gran especificidad y sensibilidad.
� Los costes de la polisomnografía son elevados
MENOS ACCESIBLE: LISTAS DE ESPERA.
Hospitales y SAHS:
� Evitan errores por defecto a toda costa.� Dintel diagnóstico: Todos los pacientes
deben ser “clasificados”.� Alto dintel terapéutico: Uso de “lo � Alto dintel terapéutico: Uso de “lo
último”, a veces caro.� Elevado coste. Polisomnografia y CPAP.� Cascada diagnóstica y terapéutica (no
siempre beneficiosa).� En caso de duda se deriva a otro
especialista o súper especialista.
Coordinación Atención Primaria y hospitalaria
� La Atención Primaria es el primer punto de contacto individual y comunitario con el sistema sanitario.¿La coordinación entre primaria y � ¿La coordinación entre primaria y especializada debe fundarse en el papel de filtro del médico de cabecera, de manera que los especialistas hospitalarios tengan el papel de consultores ?
� ¿Rol pasivo del Médico de Familia en el manejo del SAHS?
Rol activo del MF
� Orienta bien los diagnósticos basándose en buenas historias clínicas.Solicita pruebas complementarias � Solicita pruebas complementarias que apoyen los diagnósticos.
� Participa en la toma de decisiones terapéuticas activamente.
� Maneja y controla la enfermedad.� Consulta a colegas especialistas
las dudas.
Rol pasivo del MF� No tiene interés en realizar buenas
orientaciones diagnósticas.� No puede o no quiere solicitar pruebas
diagnósticas.� No decide en los tratamientos.� No decide en los tratamientos.� Actúa como secretario o administrativo:
“hace recetas del seguro” que otros profesionales prescriben.
� “Deriva” la mayoría de problemas de salud y se “olvida” de ellos.
� Deriva lo que no debería.
Roles activo/pasivo� Dependen del profesional.� Pueden depender del entorno de
la atención primaria.
� Pueden depender de la � Pueden depender de la enfermedad: complejidad diagnóstica o terapéutica.
� Un mismo profesional en función de los problemas adopta diferentes roles.
� Influye la “política” del hospital de referencia.
NIVEL DE DECISIÓN / IMPLICACIÓN DEL MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMÀRIA EN EL MANEJO DE DIFERENTES PROBLEMAS DE SALUD
PROBLEMA SCREENING DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO MANEJO CONTROL
HTA ALTO ALTO ALTO ALTO ALTO
DIABETES ALTO ALTO ALTO ALTO ALTODIABETES ALTO ALTO ALTO ALTO ALTO
SINTROM ALTO ALTO BAJO ALTO ALTO
SIDA ALTO MEDIO BAJO BAJO BAJO
COLON ALTO ALTO BAJO MEDIO MEDIO
EPOC MEDIO ALTO MEDIO ALTO ALTO
Cáncer P ALTO MEDIO BAJO BAJO MEDIO
SAHS BAJO BAJO BAJO BAJO BAJO
SEMÁFORO ROJO = ROL PASIVO
SITUACIONES EN QUE EL HOSPITAL DA EL ALTA Y “DEVUELVE” EL PACIENTE AL MÉDICO DE FAMÍLIA: RESISTENCIAS DE LOS MF:
� Ahora el control de la enfermedad lo hará la primaria: ejemplo SAHS controlado y tratado con CPAP.
� Dígale a su médico que lo derive a otro � Dígale a su médico que lo derive a otro especialista: por ejemplo : la ronquera de causa no neumológica.
� La enfermedad es leve o moderada y puede manejarla el médico de AP: ejemplo SAHS leve sin indicación de CPAP.
SITUACIONES EN QUE EL HOSPITAL DA EL ALTA Y “DEVUELVE” EL PACIENTE AL MÉDICO DE FAMÍLIA: RESISTENCIAS DE LOS MF:
� La enfermedad “se eterniza” y pierde interés para el hospital.
� Hay exceso de pacientes en el � Hay exceso de pacientes en el hospital.
� No quedan claros los criterios de re-derivación al especialista del hospital ni los circuitos.
� El paciente como mensajero en las relaciones primaria-hospital.
Coordinación Atención Primaria y neumología
� La integración de estructuras organizativas.Compartiendo
� Elaborando juntos guías breves, concisas y claras: Ayudas para nuestra
� Compartiendo información clínica y administrativa.
� Elaborando planes de formación conjuntamente.
Ayudas para nuestra tarea diaria.
� Guías que permitan “unificar criterios” y hablar un mismo lenguaje.
La SAHS como un problema de salud pública.
� Se asocia con problemas Cardiovasculares, AVC y con accidentes de tráfico y laborales.El SAHS produce un incremento � El SAHS produce un incremento de la mortalidad y una disminución de la calidad de vida.
Kapur VK. Resp Care 2010; 55: 1155-1167
LOS PROBLEMAS DE SALUD CRÓNICOS QUE TIENEN NUESTROS PACIENTES y que controlamos en AP:
ASMAALTRES
Enfermedades cardiovasculares asociadas a la SAHS� HTA resistente� AVC� Mayor incidencia de enfermedad� Mayor incidencia de enfermedad
arteriosclerótica coronaria.� Miocardiopatía dilatada idiopática.� Arritmias rápidas auriculares.� Bradiarrítmias, principalmente
nocturnas
En AP podemos realizar una historia clínica detallada:
� Edad y Sexo (Hombres y Mujeres con menopausia tienen mayor riesgo de SAHS).
� Antecedentes personales y familiares.� Antecedentes personales y familiares.� Los hábitos del sueño.� El perfil psicológico� Registramos la ingesta de alcohol o
fármacos.� Las características de la somnolencia� Las repercusiones en la vida social y
laboral.
Síntomas clave
� ESD: Excesiva somnolencia diurna.
� Ronquera. DD: Roncador simple.� Pausa apneica observada por el
compañero/ a.� Sueño no reparador.
Exploración física específica que debemos realizar en AP.� Medir la distància hioides-
mandíbula.� La retrognatia- micrognatia y la
calidad de la mordida.calidad de la mordida.� PERMEABILIDAD DE LA VÍA
AREA.
Grados de Mallampati
Explorar la somnolencia
� La escala de Epworth es útil para conocer el grado de somnolencia.
Escala Epworth:
Excesiva somnolencia diurna (Strohl et al.):
� Grado 1: Sin somnolència.� Grado 2: Leve: en situaciones que
requieren poca atención. Ver TV.� Grado 3: Moderada: requieren
cierta atención. Reunión.� Grado 4: Grave: En situaciones de
actividad. Paseo.
Diagnóstico Diferencial EXCESIVA SOMNOLENCIA DIURNA
Hábitos incorrectos de
sueño
Depresión
Ansiedad
Insomnio
Fármacos
Narcolepsia
Hipersomnia diurna
idiopática
SAHS: sín-tomas clave
SD. Piernas inquietes
Trastornos ritmo
circadiano
si no
Fármacos
si nosi no
nosi
circadiano
Enfermedades endocrinas, metabólicas infecciosas
PSG I TLMS
Polisomnografia (PSG) o poligrafia
respiratoria
TLMS :TEST DE LATENCIA MÚLTIPLE DE SUEÑO
PSG POLISOMNOGRAFIA
Búsqueda activa de SAHS, recomendada en: cal posar la de separ� Obesos. IMC>30.� HTA.� Cardiopatía isquémica.� Cardiopatía isquémica.� AVC.� ORL / Maxilofacial: Obstrucción
nasal crónica, hipertrofia adenoamigdalar, retrognatia, micrognatia.
� Roncadores.
Patients at High Risk for OSAWho Should Be Evaluated forOSA Symptoms
� Obesity (BMI > 35)� Congestive heart failure� Atrial fibrillation� Treatment refractory hypertension� Type 2 diabetes� Nocturnal dysrhythmias� Stroke� Pulmonary hypertension� High-risk driving populations� Preoperative for bariatric surgery
J Clin Sleep Med. 2009 June 15; 5(3): 263–276.Copyright © 2009 American Academy of Sleep Medicine
Derivación preferente: Sospecha clínica y:
� La HTA no controlada asociada aconseja un estudio preferente.
� La puntuación Epwort > 15.� La asociación con cardiopatía
isquémica, Arritmias cardíacas o antecedentes de AVC
� La asociación de Insuficiencia respiratoria.
� La profesión o actividad de riesgo.
Antes de derivar el enfermo al especialista :
� No debemos hacer una espirometría y un electrocardiograma a todos los pacientes.pacientes.
� No es necesario hacer una radiografía de tórax a todos ellos.
� A los enfermos diagnosticados de SAHS grave hay que hacerles ecocardiograma doppler.
Antes de derivar el enfermo al especialista :
� Debemos pedir una analítica que incluya: Hemograma, glucemia, perfil lípidos y TSH.
Ronca
SI
SOMNOLÈNCIA
NO: Grado1 SI
NO
NO DERIVAMOS
Malek Menem, I. Oltean, J. Juvanteny Gorgals, J. Enguix Cugat, I. Feijoo Campos, M. del Mar
Yuste Botey
ESTRATEGIA DIAGNÓSTICA DEL SINDROME DE LAS APNEAS E HIPOAPNEAS DEL SUEÑO (SAHS): ¿CUANDO UTILIZAR LA ESCALA DE EPWORTH?
¿Cómo DERIVAR ?
NO APNEA
OBS
NO
APNEA OBS
NORMAL
EPWORTH
<12
NO APNEA
OBS
NO
APNEA OBS
NORMAL
12-15
APNEA OB
NORMAL PREFERENTE
>15 CON O SIN APNEA
OBS
VIA URGENTE
NO APNEA OBS
RONCADOR+APNEA OBSERVADA
BAJA PROBABILIDAD
DE SAHS
MEDIA ALTA
EPW <12
EPW >15 y/o
IMC>30 y/oVIA PREFERENTE
EPW <12 IMC>30 y/o
COMORBILIDAD CVVIA NORMAL
VIA URGENTE
Cuestionarios: Berlin y STOP BANG
Berlin: Section 11.Do you snore?Yes (1)
2. If you snore, your snoring is:Very loud; can be heard in adjacent rooms (1)
3.How often do you snore?
2 puntos: Sección 3.How often do you snore?
Nearly every day (1)Three to four nights per week (1)
4.Has your snoring ever bothered other people?Yes (1)
5.Has anyone noticed that you quit breathing during your sleep?Nearly every day (2)Three to four times a week (2)
Sección positiva
Berlin: Section 26.How often do you feel tired or fatiguedafter your sleep?Nearly every day (1)Three to four times a week (1)
7.During your wake time, do you feel tired, fatigued, ornot up to par?not up to par?Nearly every day (1)Three to four times a week (1)
8.Have you ever nodded off or fallen asleep while driving a vehicle?Yes (1)
9. If yes, how often does it occur?Nearly every day (1)Three to four times a week (1)
2 puntos
Berlin: Section 3
10. Do you have high BP?Yes (1)
15. Body mass calculation (by 15. Body mass calculation (by interviewer)
BMI >30 ?Yes (1)
Dos o mas secciones: Alto riesgo.
1 punto
Berlin: Positivos: Alto riesgo:
� Todos los hipertensos con una sección positiva.
� Todos los obesos con una sección positiva.positiva.
� Por ejemplo: Roncador fuerte.� Un 25% de pacientes tienen riesgo
alto de SAHS según el Berlin.� ¿A quién derivamos?
Riesgo de SAHS según el Berlin.
CHEST / 124 / 4 / OCTOBER, 2003
¿Cual es el mejor cuestionario para AP?:
Can J Anesth/J Can Anesth (2010) 57:423–438
Sensibilidad y especificidad de los cuestionarios.
Can J Anesth/J Can Anesth (2010) 57:423–438
Cuestionario OSA 50
Thorax 2011;66:213e219.
Usando un punto de corte de ≥5/10 puntos, el cuestionario tiene una sensibilidad del 100% y una especificidad del 29%
OSA 50 + APNEALINK
� SENSIBILIDAD ≈90%� SPECIFICIDAD ≈80%
� ApneaLink™
Utilidad de la pulsioximetria nocturna en el diagnóstico del SAHS:
� Colaboración del médico de familia en el screeningscreeningactivo de enfermos.
Aten Primaria 2003;32(3):144-9 |
PROTOCOLO PROPUESTO EN UN CENTRO DE SALUD
+
Questions about OSA thatShould Be Includedin Routine Health MaintenanceEvaluations
� Is the patient obese?� Is the patient retrognathic?� Does the patient complain of � Does the patient complain of
daytime sleepiness?� Does the patient snore?� Does the patient have
hypertension?
From:J Clin Sleep Med. 2009 June 15; 5(3): 263–276.Copyright © 2009 American Academy of Sleep Medicine
Tratamiento: ¿En que podemos colaborar?1. La perdida de peso mejora los
síntomas y disminuye las apneas.2. El tabaco debe prohibirse; el alcohol
está relacionado con el SAHS.3. El decúbito lateral mejora el SAHS en
algunos casos.4. Educación del paciente.
Mejora de los síntomas en una muestra de pacientes tratados con CPAP en el ámbito de atención primaria.
91
Antes CPAP Después CPAP
91
65,2
85,1
59,672,4
44,7
Roncador Somnolència Apnees
E. Canals Cisteró, S. Barcos San Andrés, J. Juvanteny Gorgals, M. de la Hoz Caballero,S. Rincon López, A. Vicens Català.. CAP Via Barcino, Trinitat Vella, Barcelona
EDUCACIÓN GRUPAL PARA MEJORAR EL CUMPLIMIENTO DEL CPAP EN LA ATENCIÓN PRIMARIA EN PACIENTES CON SAHS
� Porcentaje significativo de incumplidores, poco conocimiento de otros factores y otros tratamientos que otros factores y otros tratamientos que influyen en la presencia de apneas del sueño.
� Falta de información sobre los efectos 2ª de la utilización del CPAP.
E. Canals Cisteró, S. Barcos San Andrés, J. Juvanteny Gorgals, M. de la Hoz Caballero,S. Rincon López, A. Vicens Català.. CAP Via Barcino, Trinitat Vella, Barcelona
EDUCACIÓN GRUPAL PARA MEJORAR EL CUMPLIMIENTO DEL CPAP EN LA ATENCIÓN PRIMARIA EN PACIENTES CON SAHS
� La percepción del paciente buen cumplidor es que ronca menos y que tiene menos somnolencia. somnolencia.
� Buena respuesta a una propuesta de educación grupal por parte de enfermería con participación del 30% de los diagnosticados de SAHS.
E. Canals Cisteró, S. Barcos San Andrés, J. Juvanteny Gorgals, M. de la Hoz Caballero,S. Rincon López, A. Vicens Català.. CAP Via Barcino, Trinitat Vella, Barcelona
Cumplimiento del CPAP en una muestra de pacientes de atención primaria.
COMPLIMENT CPAP
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Ús diari Ùs fora casa Ús tota la nit
NO
SI
E. Canals Cisteró, S. Barcos San Andrés, J. Juvanteny Gorgals, M. de la Hoz Caballero,S. Rincon López, A. Vicens Català.. CAP Via Barcino, Trinitat Vella, Barcelona
Efectos adversos del CPAP en una muestra de pacientes.
45,7
5,8aerofàgia
insomni
EFECTES ADVERSOS CPAP
48,6
34,3
80
37,2
20
5,8
45,7
0 20 40 60 80 100
insomni
epistaxi
conjuntivitis
soroll
Sequedat faríngea
Irritació cutània
Congestió nasal
Cpap: Podemos ayudar a evitar o tratar los efectos adversos:� La congestión nasal es la complicación
más frecuente.� Si la congestión es secundaria a una
IVRA podemos suspender la CPAP durante 3 días.durante 3 días.
� Per evitar la irritación cutánea pueden ser útiles los mismos parches de las úlceras per presión.
� El aire frio que suministra el CPAP y el ruido son causas de intolerancia del sistema.
Papel de enfermería de AP en el manejo del paciente con SAHS
� Screening .� Seguimiento de los pacientes� Adiestramiento del paciente en la
realización de la técnica de la pulsioximetría domiciliaria.realización de la técnica de la pulsioximetría domiciliaria.
� Modificaciones de estilos de vida pre y post diagnóstico
� Identificación de los efectos adversos de la CPAP
� Cumplimiento del tratamiento con CPAP