2UNIVERSITAS INDONESIARSUP PERSAHABATAN STANDAR ASUHAN KEPERAWATANDIAGNOSA PSIKOSOSIALKERJASAMA RS MARZOEKI MAHDI BOGOR DENGANPROGRAM PENDIDIKAN PERAWAT SPESIALIS KEKHUSUSAN KEPERAWATAN JIWAFAKULTAS ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS INDONESIA2012KATA PENGANTARPuji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Kuasa, karena dengan rahmatNya buku Standar Asuhan Keperawatan (SAK) Diagnosa Fisik dan Diagnosa Psikososial ini dapat terwujud. Buku ini disusun sebagai pedoman bagi mahasiswa keperawatan dan perawat pelaksana dalam memberikan asuhan keperawatan kepada klien secara profesional sehingga tujuan terapi dapat tercapai.Pada kesempatan ini penyusun menyampaikan terima kasih yang tidak terhingga kepada yang terhormat :Ibu Dewi Irawati, M.A., Ph.D., selaku Dekan Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia. Prof. DR. Budi Anna Keliat, SKp, M.App.Sc. Koordinator sekaligus Supervisor Utama Mata Ajar Praktik Klinik Keperawatan Jiwa III Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia.Semua pihak yang telah banyak membantu dalam penyelesaian SAK ini.Kami mengharapkan masukan dari berbagai pihak untuk dapat mengembangkan SAK ini sehingga dapat digunakan dalam semua seting pelayanan keperawatan. Depok, Februari 2012 Penyusun STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN DIAGNOSA PSIKOSOSIAL STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN ANSIETASPengertianAnsietas adalah perasaan was-was, kuatir, atau tidak nyaman seakan-akan terjadi sesuatu yang dirasakan sebagai ancaman Tanda dan gejalaRespons fisik:Sering napas pendekNadi dan tekanan darah naikMulut keringAnoreksiaDiare/konstipasiGelisahBerkeringatTremorSakit kepalaSulit tidurRespons kognitif:Lapang persepsi menyempitTidak mampu menerima informasi dari luarBerfokus pada apa yang menjadi perhatiannyaRespons perilaku dan emosi:Gerakan meremas tanganBicara berlebihan dan cepatPerasaan tidak aman dan menangisIntervensi Generalis Pada Pasien a. Tujuan: Pasien mampu mengenal ansietasPasien mampu mengatasi ansietas melalui tehnik relaksasiPasien mampu memperagakan dan menggunakan tehnik relaksasi untuk mengatasi ansietasTindakan keperawatan:Mendiskusikan ansietas: penyebab, proses terjadi, tanda dan gejala, akibatMelatih teknik relaksasi fisik, pengendalian pikiran & emosiSP1 Pasien: Asesmen ansietas dan latihan relaksasi:Bina hubungan saling percayaMengucapkan salam terapeutik, memperkenalkan diri, panggil pasien sesuai nama panggilan yang disukaiMenjelaskan tujuan interaksi: melatih pengendalian ansietas agar proses penyembuhan lebih cepatMembuat kontrak (inform consent) dua kali pertemuan latihan pengendalian ansietasBantu pasien mengenal ansietas:Bantu pasien untuk mengidentifikasi dan menguraikan perasaannya.Bantu pasien mengenal penyebab ansietasBantu klien menyadari perilaku akibat ansietasLatih teknik relaksasi:Tarik napas dalamDistraksiSP2 Pasien: Evaluasi ansietas, manfaat teknik relaksasi dan latihan hipnotis diri sendiri (latihan 5 jari) dan kegiatan spiritualPertahankan rasa percaya pasienMengucapkan salam dan memberi motivasiAsesmen ulang ansietas dan kemampuan melakukan teknik relaksasi Membuat kontrak ulang: latihan pengendalian ansietasLatihan hipnotis diri sendiri (lima jari) dan kegiatan spiritual4. Intervensi Generalis pada Keluargaa. Tujuan: Keluarga mampu mengenal masalah ansietas pada anggota keluarganyaKeluarga mampu merawat anggota keluarga yang mengalami ansietas Keluarga mampu memfollow up anggota keluarga yang mengalami ansietas. b. Tindakan keperawatan pada keluarga1) Mendiskusikan kondisi pasien: ansietas, penyebab, proses terjadi, tanda dan gejala, akibat2) Melatih keluarga merawat ansietas pasien Melatih keluarga melakukan follow upSP1 Keluarga: Penjelasan kondisi pasien dan cara merawat:Bina hubungan saling percayaMengucapkan salam terapeutik, memperkenalkan diri Menjelaskan tujuan interaksi: menjelaskan ansietas pasien dan cara merawat agar proses penyembuhan lebih cepatMembuat kontrak (inform consent) dua kali pertemuan latihan cara merawat ansietas pasien3) Bantu keluarga mengenal ansietas:Menjelaskan ansietas, penyebab, proses terjadi, tanda dan gejala, serta akibatnya Menjelaskan cara merawat ansietas pasien: tidak menambah masalah (stres) dengan sikap positif, memotivasi cara relaksasi yg telah dilatih perawat pada pasienSertakan keluarga saat melatih teknik relaksasi pada pasien dan minta untuk memotivasi pasien melakukannya SP 2 keluarga: Evaluasi peran keluarga merawat pasien, cara merawat dan follow up1) Pertahankan rasa percaya keluarga dengan mengucapkan salam, menanyakan peran keluarga merawat pasien & kondisi pasien2) Membuat kontrak ulang: latihan lanjutan cara merawat dan follow upMenyertakan keluarga saat melatih pasien hipnotis diri sendiri (lima jari) dan kegiatan spiritualDiskusikan dengan keluarga cara perawatan di rumah, follow up dan kondisi pasien yang perlu dirujuk (lapang persepsi menyempit, tidak mampu menerima informasi, gelisah, tidak dapat tidur) dan cara merujuk pasienEVALUASI KINERJA PERAWAT MELAKSANAKAN STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN ANSIETASNoKemampuanPenilaian123456789APasienSP 1 PasienAssesmen ansietas dan latihan relaksasiSP 2 Pasien Evaluasi ansietas, manfaat teknik relaksasi dan latihan hipnotis diri sendiri (latihan 5 jari) dan kegiatan spiritualBKeluargaSP 1 KeluargaPenjelasan kondisi pasien dan cara merawatSP 2 KeluargaEvaluasi peran keluarga merawat pasien, cara merawat dan follow upII STANDAR ASUHAN KEPERAWATANKETIDAKBERDAYAANPengertianKetidakberdayaan adalah persepsi seseorang bahwa tindakannya tidak akan mempengaruhi hasil secara bermakna ; suatu keadaan dimana individu kurang dapat mengendalikan kondisi tertentu atau kegiatan yang baru dirasakan (NANDA, 2005).Tanda dan GejalaMengungkapkan dengan kata-kata bahwa tidak mempunyai kemampuan mengendalikan atau mempengaruhi situasi.Mengungkapkan tidak dapat menghasilkan sesuatu Mengungkapkan ketidakpuasan dan frustasi terhadap ketidakmampuan untuk melakukan tugas atau aktivitas sebelumnya.Mengungkapkan keragu-raguan terhadap penampilan peran.Mengatakan ketidakmampuan perawatan diriMenunjukkan perilaku ketidakmampuan untuk mencari informasi tentang perawatanTidak berpartisipasi dalam pengambilan keputusan saat diberikan kesempatanEnggan mengungkapkan perasaan sebenarnyaKetergantungan terhadap orang lain yang dapat mengakibatkan iritabilitas, ketidaksukaan, marah dan rasa bersalah.Gagal mempertahankan ide/pendapat yang berkaitan dengan orang lain ketika mendapat perlawananApatis dan pasifEkspresi muka murungBicara dan gerakan lambat Tidur berlebihanNafsu makan tidak ada atau berlebihanMenghindari orang lainIntervensi Generalis Pada PasienTujuan UmumPasien mampu membina hubungan saling percayaPasien mampu mengenali dan mengekspresikan emosinya.Pasien mampu memodifikasi pola kognitif yang negatifPasien mampu berpartisipasi dalam pengambilan keputusan yang berkenaan dengan perawatannya sendiri.Pasien mampu termotivasi untuk aktif mencapai tujuan yang realistis.Tindakan KeperawatanSP1 Pasien: Assesmen ketidakberdayaan dan latihan berpikir positifBina hubungan saling percayaMengucapkan salam terapeutik, memperkenalkan diri, panggil pasien sesuai nama panggilan yang disukaiMenjelaskan tujuan interaksi: melatih pengendalian ketidakberdayaan agar proses penyembuhan lebih cepatMembuat kontrak (inform consent) dua kali pertemuan latihan pengendalian ketidakberdayaanBantu pasien mengenal ketidakberdayaan:Bantu pasien untuk mengidentifikasi dan menguraikan perasaannya.Bantu pasien mengenal penyebab ketidakberdayaanBantu klien menyadari perilaku akibat ketidakberdayaanBantu Bantu klien untuk mengekspresikan perasaannya dan identifikasi area-area situasi kehidupannya yang tidak berada dalam kemampuannya untuk mengontrolBantu klien untuk mengidentifikasi faktor-faktor yang dapat berpengaruh terhadap ketidak berdayaannyaDiskusikan tentang masalah yang dihadapi klien tanpa memintanya untuk menyimpulkanIdentifikasi pemikiran yang negatif dan bantu untuk menurunkan melalui interupsi atau subtitusi Bantu pasien untuk meningkatkan pemikiran yang positifEvaluasi ketepatan persepsi, logika dan kesimpulan yang dibuat pasienIdentifikasi persepsi klien yang tidak tepat, penyimpangan dan pendapatnya yang tidak rasionalLatih mengembangkan harapan positif (afirmasi positif)SP2 Pasien: Evaluasi ketidakberdayaan, manfaat mengembangkan harapan positif dan latihan mengontrol perasaan ketidakberdayaanPertahankan rasa percaya pasienMengucapkan salam dan memberi motivasiAsesmen ulang ketidakberdayaan dan kemampuan mengembangkan pikiran postifMembuat kontrak ulang: latihan mengontrol perasaan ketidakberdayaanLatihan mengontrol perasaan ketidakberdayaan melalui peningkatan kemampuan mengendalikan situasi yang masih bisa dilakukan pasien (Bantu klien mengidentifikasi area-area situasi kehidupan yang dapat dikontrolnya. Dukung kekuatan kekuatan diri yang dapat di identifikasi oleh klien) misalnya klien masih mampu menjalankan peran sebagai ibu meskipun sedang sakit.4. Intervensi Generalis pada Keluargaa. Tujuan: Keluarga mampu mengenal masalah ketidakberdayaan pada anggota keluarganyaKeluarga mampu merawat anggota keluarga yang mengalami ketidakberdayaanKeluarga mampu memfollow up anggota keluarga yang mengalami ketidakberdayaan b. Tindakan keperawatan pada keluarga1) Mendiskusikan kondisi pasien: ketidakberdayaan, penyebab, proses terjadi, tanda dan gejala, akibat2) Melatih keluarga merawat ketidakberdayaan pasien 3) Melatih keluarga melakukan follow upSP1 Keluarga: Penjelasan kondisi pasien dan cara merawat:Bina hubungan saling percayaa) Mengucapkan salam terapeutik, memperkenalkan diri b) Menjelaskan tujuan interaksi: menjelaskan ketidakberdayaan pasien dan cara merawat agar proses penyembuhan lebih cepatMembuat kontrak (inform consent) dua kali pertemuan latihan cara merawat ketidakberdayaan pasien3) Bantu keluarga mengenal ketidakberdayaan:Menjelaskan ketidakberdayaan, penyebab, proses terjadi, tanda dan gejala, serta akibatnya Menjelaskan cara merawat ketidakberdayaan pasien: membantu mengembangkan motivasi bahwa pasien dapat mengendalikan situasi dan memotivasi cara afirmasi positif yang telah dilatih perawat pada pasienSertakan keluarga saat melatih afirmasi positifSP 2 Keluarga: Evaluasi peran keluarga merawat pasien, cara latihan mengontrol perasaan ketidakberdayaan dan follow up1) Pertahankan rasa percaya keluarga dengan mengucapkan salam, menanyakan peran keluarga merawat pasien & kondisi pasien2) Membuat kontrak ulang: latihan lanjutan cara merawat dan follow up3) Menyertakan keluarga saat melatih pasien latihan mengontrol perasaan tidak berdaya 4) Diskusikan dengan keluarga cara perawatan di rumah, follow up dan kondisi pasien yang perlu dirujuk (klien tidak mau terlibat dalam perawatan diri) dan cara merujuk pasien.EVALUASI KINERJA PERAWAT MELAKSANAKAN STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN KETIDAKBERDAYAANNoKemampuanPenilaian123456789APasienSP 1 PasienAssesmen ketidakberdayaan dan latihan berpikir positifSP 2 PasienEvaluasi ketidakberdayaan, manfaat mengembangkan harapan positif dan latihan mengontrol perasaan ketidakberdayaanBKeluargaSP 1 KeluargaPenjelasan kondisi pasien dan cara merawatSP 2 KeluargaEvaluasi peran keluarga merawat pasien, cara latihan mengontrol perasaan ketidakberdayaan dan follow upIII STANDAR ASUHAN KEPERAWATANKEPUTUSASAANPengertianKeputusaasan merupakan perasaan seorang individu yang melihat keterbatasan atau tidak adanya alternatif atau pilihan dalam menyelesaikan masalahnya.Tanda dan GejalaUngkapan kliententang situasi kehidupan tanpa harapan dan terasa hampa (Saya tidak dapat melakukan sesuatu)Sering mengeluh dan nampak murungKurang bicara atau tidak mau berbicara sama sekaliMenunjukkan kesedihan, afek datar atau tumpul.Menarik diri dari lingkunganKontak mata kurangMengangkat bahu tanda masa bodohNampak selalu murung atau blue moodMenurun atau tidak adanya selera makanPeningkatan waktu tidurPenurunan keterlibatan dalam perawatanBersikap pasif dalam menerima perawatanPenurunan keterlibatan atau perhatian pada orang lain yang bermaknaDapat merupakan lanjutan ansietasIntervensi Generalis Pada Pasien:Tujuan: Mampu mengenal masalah keputusasaannyaMampu memberdayakan diri dalam aktivitasMampu menggunakan keluarga sebagai sumber dayaTindakan KeperawatanDiskusi tentang kejadian yang membuat putus asa, perasaan/pikiran/perilaku yang berubahLatihan berfikir positif melalui penemuan harapan dan makna hidup Latihan melakukan aktivitas untuk menumbuhkan harapan dan makna hidup.SP 1 Pasien : Assesmen keputusasaan dan latihan berfikir positif melalui penemuan harapan dan makna hidup Bina hubungan saling percayaMengucapkan salam terapeutik, memperkenalkan diri, panggil pasien sesuai nama panggilan yang disukaiMenjelaskan tujuan interaksi: melatih pengendalian perasaan putis asa agar proses penyembuhan lebih cepatMembuat kontrak (inform consent) dua kali pertemuan latihan pengendalian perasaan putus asaBantu pasien mengenal keputusasaan:a) Bantu pasien untuk mengidentifikasi dan menguraikan perasaan sedih/ kesendirian/ keputusasaannya.b) Bantu pasien mengenal penyebab putus asac) Diskusikan perbedaan antara perasaan dan pikiran klien terhadap kondisinya dengan kondisi real kondisi kliend) Bantu pasien menyadari akibat putus asae) Dukung klien untuk mengungkapkan pengalaman yang mendukung pikiran, perasaan dan perilaku positif Latih restrukturisasi pikiran melalui latihan berpikir positif dengan mengidentifikasi harapan dan penemuan makna hidupSP 2 Pasien : Evaluasi keputusaan, manfaat berfikir positif, dan latihan melakukan aktivitas untuk menumbuhkan harapan dan makna hidupPertahankan rasa percaya pasienMengucapkan salam dan memberi motivasiAsesmen ulang keputusasaan dan kemampuan melakukan restrukturisasi pikiranMembuat kontrak ulang: cara mengatasi keputusaaanDiskusikan aspek positif diri sendiri, keluarga, dan lingkunganDiskusikan kemampuan positif diri sendiriLatih satu kemampuan positifTekankan bahwa kegiatan melakukan kemampuan positif berguna untuk menumbuhkan harapan dan makna hidup Intervensi Generalis Pada Keluargaa. TujuanKeluarga mampu mengenal masalah keputusasaan pada anggota keluarganyaKeluarga mampu merawat anggota keluarga yang mengalami keputusasaan Keluarga mampu memfollow up anggota keluarga yang mengalami keputusasaanb. Tindakan Keperawatan1) Mendiskusikan kondisi pasien: keputusaan, penyebab, proses terjadi, tanda dan gejala, akibat2) Melatih keluarga merawat pasien dengan ansietas 3) Melatih keluarga melakukan follow upSP1 Keluarga: Penjelasan kondisi pasien dan cara merawat:Bina hubungan saling percayaa) Mengucapkan salam terapeutik, memperkenalkan diri Menjelaskan tujuan interaksi: menjelaskan keputusasaan pasien dan cara merawat agar proses penyembuhan lebih cepatMembuat kontrak (inform consent) dua kali pertemuan latihan cara merawat pasien dengan keputusasaan3) Bantu keluarga mengenal putus asa pada pasien:Menjelaskan keputusasaan, penyebab, proses terjadi, tanda dan gejala, serta akibatnya Menjelaskan cara merawat pasien dengan putus asa: menumbuhkan harapan positif melalui restrukturisasi pikiran melalui penemuan harapan dan makna hidup serta melatih kemampuan positif Sertakan keluarga saat melatih restrukturisasi pikiran dan latihan kemampuan positif SP 2 Keluarga: Evaluasi peran keluarga merawat pasien, cara merawat dan follow upPertahankan rasa percaya keluarga dengan mengucapkan salam, menanyakan peran keluarga merawat pasien & kondisi pasienMembuat kontrak ulang: latihan lanjutan cara merawat dan follow upMenyertakan keluarga saat melatih pasien melatih kemampuan positif Diskusikan dengan keluarga cara perawatan di rumah follow up dan kondisi pasien yang perlu dirujuk (muncul ide bunuh diri atau perilaku pengabaian diri) dan cara merujuk pasienEVALUASI KINERJA PERAWAT MELAKSANAKAN STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN KEPUTUSASAANNoKemampuanPenilaian123456789APasienSP 1 Pasien Assesmen keputusasaan dan latihan berfikir positif melalui penemuan harapan dan makna hidupSP 2 PasienEvaluasi keputusasaan, manfaat berfikir positif, dan latihan melakukan aktivitas untuk menumbuhkan harapan dan makna hidupBKeluargaSP 1 KeluargaPenjelasan kondisi pasien dan cara merawatSP 2 KeluargaEvaluasi peran keluarga merawat pasien, cara merawat dan follow upIV. STANDAR ASUHAN KEPERAWATANGANGGUAN CITRA TUBUHPengertianCitra tubuh merupakan komponen dari konsep diri yang dipengaruhi oleh pertumbuhan kognitif dan perkembangan fisik. Citra tubuh adalah kumpulan dari sikap individu yang disadari dan tidak disadari terhadap tubuhnya, termaksud persepsi masa lalu dan sekarang, serta perasaan tentang ukuran, fungsi, penampilan dan potensi. Gangguan citra tubuh adalah perasaan tidak puas terhadap perubahan bentuk, struktur dan fungsi tubuh karena tidak sesuai dengan yang diinginkan. Tanda dan gejalaTanda dan gejala yang dapat diobservasi pada gangguan citra tubuh adalahHilangnya bagian tubuhPerubahan anggota tubuh baik bentuk maupun fungsiMenyembunyikan atau memamerkan bagian tubuh yang tergangguMenolak melihat bagian tubuhMenolak menyentuh bagian tubuh Aktifitas sosial menurun.Beberapa penyebab gangguan citra tubuh: tindakan invasif (pasang infus, cateter, mag slang, oksigen), operasi, perubahan fungsi (lumpuh, sesak nafas, buta, tuli)Sedangkan data yang bisa didapatkan saat wawancara adalah pasien :Menolak perubahan anggota tubuh saat ini, misalnya tidak puas dengan hasil operasiMengatakan hal negatif tentang anggota tubuhnya yang tidak berfungsi.Mengungkapkan perasaan tidak berdaya, tidak berharga, keputusasaan.Menolak berinteraksi dengan orang lain. Mengungkapkan keinginan yang terlalu tinggi terhadap bagian tubuh yang terganggu.Sering mengulang-ulang mengatakan kehilangan yang terjadi.Merasa asing terhadap bagian tubuh yang hilang.Intervensi Generalis Pada Pasien a. Tujuan Pasien dapat mengidentifikasi citra tubuhnya Pasien dapat mengidentifikasi potensi (aspek positif) dirinyaPasien dapat mengetahui cara-cara untuk meningkatkan citra tubuh Pasien dapat melakukan cara-cara untuk meningkatkan citra tubuhPasien dapat berinteraksi dengan orang lain tanpa terganggu b. Tindakan keperawatanAsesmen citra tubuh (gangguan dan potensi) dan menerima keadaan tubuh saat iniLatih cara meningkatkan citra tubuhSP 1 Pasien : Assesmen dan menerima citra tubuh dan latihan meningkatkan citra tubuhBina hubungan saling percayaMengucapkan salam terapeutik, memperkenalkan diri, panggil pasien sesuai nama panggilan yang disukaiMenjelaskan tujuan interaksi: melatih pengendalian ketidakberdayaan agar proses penyembuhan lebih cepatMembuat kontrak (inform consent) dua kali pertemuan latihan pengendalian gangguan citra tubuhBantu pasien mengenal gangguan citra tubuhnya:Bantu pasien untuk mengidentifikasi dan menguraikan perasaannya.Bantu pasien mengenal penyebab gangguan citra tubuhBantu klien menyadari perilaku akibat gangguan citra tubuhnyaDiskusikan persepsi pasien tentang citra tubuhnya : dulu dan saat ini, perasaan tentang citra tubuhnya dan harapan terhadap citra tubuhnya saat ini. Diskusikan potensi bagian tubuh yang lain yang masih sehatBantu pasien untuk meningkatkan fungsi bagian tubuh yang terganggu.Bantu menggunakan bagian tubuh yang masih sehatBantu pasienmelihat, menyentuh bagian tubuh yang tergangguSP2 Pasien: Evaluasi citra tubuh & latihan peningkatan citra tubuh dan sosialisasi1) Pertahankan rasa percaya pasiena. Mengucapkan salam dan memberi motivasib. Asesmen ulang citra tubuh dan hasil latihan peningkatan citra tubuhMembuat kontrak ulang: latihan peningkatan citra tubuhMotivasi pasien untuk melakukan aktifitas yang mengarah pada pembentukan tubuh yang ideal 4)Ajarkan pasien meningkatkan citra tubuh dengan cara :Gunakan protese, wig, kosmetik atau yang lainnya sesegera mungkin, gunakan pakaian yang baru (jika diperlukan)Motivasi pasien untuk melihat bagian yang hilang secara bertahap.Lakukan interaksi secara bertahap dengan cara :Susun jadual kegiatan sehari-hariDorong melakukan aktifitas sehari-hari dan terlibat dalam aktifitas dalam keluarga dan sosialDorong untuk mengunjungi teman atau orang lain yang berarti/mempunyai peran penting baginya.Beri pujian terhadap keberhasilan pasien melakukan interaksi4. Intervensi Generalis pada Keluargaa. Tujuan: Keluarga mampu mengenal masalah gangguan citra tubuh pada anggota keluarganyaKeluarga mampu merawat anggota keluarga yang mengalami gangguan citra tubuh Keluarga mampu memfollow up anggota keluarga yang mengalami ketidakberdayaan b. Tindakan keperawatan pada keluarga1) Mendiskusikan kondisi pasien gangguan citra tubuh, penyebab, proses terjadi, tanda dan gejala, akibat2) Melatih keluarga merawat gangguan citra tubuh pasien 3) Melatih keluarga melakukan follow upSP1 Keluarga: Penjelasan kondisi pasien dan cara merawat:Bina hubungan saling percayaMengucapkan salam terapeutik, memperkenalkan diri Menjelaskan tujuan interaksi: menjelaskan gangguan citra tubuh pasien dan cara merawat agar proses penyembuhan lebih cepatMembuat kontrak (inform consent) dua kali pertemuan latihan cara merawat gangguan citra tubuh pasien3) Bantu keluarga mengenal gangguan citra tubuh:Menjelaskan gangguan citra tubuh, penyebab, proses terjadi, tanda dan gejala, serta akibatnya Menjelaskan cara merawat gangguan citra tubuh pasien: membantu mengembangkan motivasi bahwa pasien untuk menerima kondisi tubuhnya yang telah dilatih perawat pada pasienSertakan keluarga saat melatih pasien meningkatkan citra tubuhSP 2 Keluarga: Evaluasi peran keluarga merawat pasien, mengatasi gangguan citra tubuh melalui aktifitas yang mengarah pada pembentukan tubuh yang ideal dan follow up1) Pertahankan rasa percaya keluarga dengan mengucapkan salam, menanyakan peran keluarga merawat pasien & kondisi pasien2) Membuat kontrak ulang: latihan lanjutan cara merawat dan follow up3) Menyertakan keluarga saat melatih pasien mengatasi gangguan citra tubuh melalui aktifitas yang mengarah pada pembentukan tubuh yang ideal 4) Diskusikan dengan keluarga cara perawatan di rumah, follow up dan kondisi pasien yang perlu dirujuk (penolakan terhadap perubahan diri bersifat menetap dan tidak mau terlibat dalam perawatan diri) dan cara merujuk pasien26EVALUASI KINERJA PERAWAT MELAKSANAKAN STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN CITRA TUBUHNoKemampuanPenilaian123456789APasienSP 1 Pasien Assesmen dan penerimaan citra tubuh SP 2 PasienEvaluasi latihan peningkatan citra tubuhBKeluargaSP 1 KeluargaPenjelasan kondisi pasien dan cara merawatSP 2 KeluargaEvaluasi peran keluarga merawat pasien, cara merawat dan follow upV STANDAR ASUHAN KEPERAWATANHARGA DIRI RENDAH SITUASIONALPengertianHarga diri rendah situasional adalah evaluasi diri negatif yang berkembang sebagai respons terhadap hilangnya atau berubahnya perawatan diri seseorang yang sebelumnya mempunyai evaluasi diri positif (NANDA, 2005). Tanda dan GejalaMengungkapkan rasa malu/bersalahMengungkapkan menjelek-jelekkan diriMengungkapkan hal-hal yang negatif tentang diri (misalnya, ketidakberdayaan dan ketidakbergunaan)Kejadian menyalahkan diri secara episodik terhadap permasalahan hidup yang sebelumnya mempunyai evaluasi diri positifKesulitan dalam membuat keputusanIntervensi Generalis Pada PasienTujuan Klien mampu meningkatkan kesadaran tentang hubungan positif antara harga diri dan pemecahan masalah yang efektifKlien mampu melakukan keterampilan positif untuk meningkatkan harga diriKlien mampu melakukan pemecahan masalah dan melakukan umpan balik yang efektifKlien mampu menyadari hubungan yang positif antara harga diri dan kesehatan fisikTindakan KeperawatanMendiskusikan harga diri rendah : penyebab, proses terjadinya masalah, tanda dan gejala dan akibatMembantu pasien mengembangkan pola pikir positif Membantu mengembangkan kembali harga diri positif melalui melalui kegiatan positifSP1 Pasien: Asesmen harga diri rendah dan latihan melakukan kegiatan positif:Bina hubungan saling percayaMengucapkan salam terapeutik, memperkenalkan diri, panggil pasien sesuai nama panggilan yang disukaiMenjelaskan tujuan interaksi: melatih pengendalian ansietas agar proses penyembuhan lebih cepatMembuat kontrak (inform consent) dua kali pertemuan latihan pengendalian ansietasBantu pasien mengenal harga diri rendah:a) Bantu pasien untuk mengidentifikasi dan menguraikan perasaannya.b) Bantu pasien mengenal penyebab harga diri rendahc) Bantu klien menyadari perilaku akibat harga diri rendahd) Bantu pasien dalam menggambarkan dengan jelas keadaan evaluasi diri yang positif yang terdahulu4) Bantu pasien mengidentifikasi strategi pemecahan yang lalu, kekuatan, keterbatasan serta potensi yang dimiliki5) Jelaskan pada pasien hubungan antara harga diri dan kemampuan pemecahan masalah yang efektif6) Diskusikan aspek positif dan kemampuan diri sendiri, keluarga, dan lingkungan7) Latih satu kemampuan positif yang dimiliki8) Latih kemampuan positif yang lain 9)Tekankan bahwa kegiatan melakukan kemampuan positif berguna untuk menumbuhkan harga diri positif SP 2 Pasien : Evaluasi harga diri rendah, manfaat latihan melakukan kemampuan positif 1, melatih kemampuan positif 2 Pertahankan rasa percaya pasienMengucapkan salam dan memberi motivasiAsesmen ulang harga diri rendah dan kemampuan melakukan kegiatan positifMembuat kontrak ulang: cara mengatasi harga diri rendahLatih kemampuan positif ke 2Evaluasi efektifitas melakukan kegiatan positif untuk meningkatkan harga diriTekankan kembali bahwa kegiatan melakukan kemampuan positif berguna untuk menumbuhkan harga diriIntervensi Generalis Pada Keluargaa. TujuanKeluarga mampu mengenal masalah harga diri rendah pada anggota keluarganyaKeluarga mampu merawat anggota keluarga yang mengalami harga diri rendah Keluarga mampu memfollow up anggota keluarga yang mengalami harga diri rendahb. Tindakan Keperawatan1) Mendiskusikan kondisi pasien: keputusaan, penyebab, proses terjadi, tanda dan gejala, akibat2) Melatih keluarga merawat pasien dengan harga diri rendah3) Melatih keluarga melakukan follow upSP1 Keluarga: Penjelasan kondisi pasien dan cara merawat:Bina hubungan saling percayaMengucapkan salam terapeutik, memperkenalkan diri Menjelaskan tujuan interaksi: menjelaskan keputusasaan pasien dan cara merawat agar proses penyembuhan lebih cepatMembuat kontrak (inform consent) dua kali pertemuan latihan cara merawat pasien dengan harga diri rendah3) Bantu keluarga mengenal putus asa pada pasien:Menjelaskan harga diri rendah, penyebab, proses terjadi, tanda dan gejala, serta akibatnya Menjelaskan cara merawat pasien dengan harag diri rendah: menumbuhkan harga diri positif melalui melakukan kegiatan positifSertakan keluarga saat melatih latihan kemampuan positif SP 2 Keluarga: Evaluasi peran keluarga merawat pasien, cara merawat dan follow upPertahankan rasa percaya keluarga dengan mengucapkan salam, menanyakan peran keluarga merawat pasien & kondisi pasienMembuat kontrak ulang: latihan lanjutan cara merawat dan follow upMenyertakan keluarga saat melatih pasien melatih kemampuan positif ke 2 Diskusikan dengan keluarga cara perawatan di rumah, follow up dan kondisi pasien yang perlu dirujuk (kondisi pengabaian diri dan perawatan dirinya) dan cara merujuk pasienEVALUASI KINERJA PERAWAT MELAKSANAKAN STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN HARGA DIRI RENDAH SITUASIONALNoKemampuanPenilaian123456789APasienSP 1 PasienAsesmen harga diri rendah dan latihan melakukan kegiatan positifSP 2 PasienEvaluasi harga diri rendah, manfaat latihan melakukan kemampuan positif 1, melatih kemampuan positif 2 BKeluargaSP 1 keluargaPenjelasan kondisi pasien dan cara merawatSP 2 KeluargaEvaluasi peran keluarga merawat pasien, cara merawat dan follow up