salinan tentang prosedur pelaksanaan layanan sertifikasi halal … · 2020. 9. 28. · keputusan...
TRANSCRIPT
KEPUTUSAN KEPALA BADAN PENYELENGGARA JAMINAN PRODUK HALAL
NOMOR 12 TAHUN 2020 TENTANG
PROSEDUR PELAKSANAAN LAYANAN SERTIFIKASI HALAL
BPJPH DAN SATUAN TUGAS LAYANAN SERTIFIKASI HALAL DAERAH
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA KEPALA BADAN PENYELENGGARA JAMINAN PRODUK HALAL,
Menimbang : a. bahwa dalam rangka memberikan kemudahan, akses, dan kecepatan layanan sertifikasi halal kepada masyarakat, Badan Penyelenggara Jaminan Produk
Halal (BPJPH) menerapkan penyederhanaan proses layanan sertifikasi halal yang dapat menjangkau dan
mendekati pelaku usaha;
b.
bahwa untuk efektifitas dan efisiensi layanan sebagaimana dimaksud huruf a, BPJPH memberikan
kewenangan kepada Koordinator dan Satuan Tugas Layanan Sertifikasi Halal Daerah dalam hal layanan pengajuan permohonan sertifikasi halal di masing-
masing daerah;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Keputusan Kepala Badan Penyelenggara Jaminan Produk Halal tentang Prosedur Pelaksanaan
Layanan Sertifikasi Halal BPJPH dan Satuan Tugas Layanan Sertifikasi Halal Daerah;
Mengingat : 1.
Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5038);
2. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2014 tentang Jaminan Produk Halal (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 295, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5604);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 31 Tahun 2019 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2014 tentang Jaminan Produk Halal
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 88, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 6344);
SALINAN
- 2 -
4. Peraturan Presiden Nomor 83 Tahun 2015 tentang Kementerian Agama (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2015 Nomor 168);
5. Peraturan Presiden Nomor 68 Tahun 2019 tentang
Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 203);
7. Peraturan Menteri Agama Nomor 26 Tahun 2019 tentang Penyelenggaraan Jaminan Produk Halal (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2019
Nomor 1191);
8. Keputusan Menteri Agama Republik Indonesia Nomor
90 Tahun 2018 tentang Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Kementerian Agama;
9. Keputusan Menteri Agama Republik Indonesia Nomor 982 Tahun 2019 tentang Layanan Sertifikasi Halal;
10. Keputusan Menteri Agama Republik Indonesia Nomor: B.II/3/33453 tentang Penetapan Koordinator Layanan Sertifikasi Daerah;
11. Keputusan Kepala Badan Penyelenggara Jaminan Produk Halal Nomor 177 Tahun 2019 tentang Penetapan Lembaga Pengkajian Pangan Obat-obatan
dan Kosmetika Majelis Ulama Indonesia (LPPOM MUI) sebagai Lembaga Pemeriksa Halal.
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA BADAN PENYELENGGARA
JAMINAN PRODUK HALAL TENTANG PROSEDUR
PELAKSANAAN LAYANAN SERTIFIKASI HALAL BPJPH DAN SATUAN TUGAS LAYANAN SERTIFIKASI HALAL
DAERAH.
KESATU : Prosedur Pelaksanaan Layanan Sertifikasi Halal BPJPH dan Satuan Tugas Layanan Sertifikasi Halal Daerah
sebagaimana tercantum dalam Lampiran merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan ini.
KEDUA : Prosedur Pelaksanaan Layanan Sertifikasi Halal BPJPH dan Satgas Layanan Sertifikasi Halal Daerah sebagaimana dimaksud dalam Diktum KESATU merupakan
- 3 -
pedoman/petunjuk bagi petugas dalam melaksanakan Layanan Sertifikasi Halal.
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di : Jakarta Pada tanggal : 31 Januari 2020
KEPALA BADAN PENYELENGGARA JAMINAN PRODUK HALAL,
ttd.
SUKOSO
- 4 -
LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA BADAN
PENYELENGGARA JAMINAN PRODUK HALAL
NOMOR 12 TAHUN 2020
TENTANG
PROSEDUR PELAKSANAAN LAYANAN SERTIFIKASI HALAL
BPJPH DAN SATGAS LAYANAN SERTIFIKASI HALAL DAERAH
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Kementerian Agama mempunyai tugas menyelenggarakan jaminan produk halal
sesuai Undang-undang Nomor 33 Tahun 2014 tentang Jaminan Produk Halal
dan Peraturan Pemerintah Nomor 31 tahun 2019 tentang Pelaksanaan Undang-
undang Nomor 33 Tahun 2014 Jaminan Produk Halal. Mengacu kepada UU dan
PP tersebut maka pelaksanaan penyelenggaraan jaminan produk halal dilakukan
oleh BPJPH. BPJPH berwenang menerbitkan sertifikat halal pada produk yang
masuk, beredar, dan diperdagangkan di wilayah Indonesia.
Dalam menjalankan wewenangnya, BPJPH bekerja sama dengan kementerian
dan/atau lembaga terkait, MUI, dan LPH, sehingga tercapai tujuan
penyelenggaraan jaminan produk halal yaitu memberikan kenyamanan,
keamanan, keselamatan, dan kepastian ketersediaan produk halal bagi
masyarakat dalam mengonsumsi dan menggunakan produk, serta
meningkatkan nilai tambah bagi pelaku usaha untuk memproduksi dan menjual
produk halal.
Industri halal di Indonesia saat ini berkembang pesat dengan aneka produk,
terutama produk makanan dan minuman sesuai keragaman budaya Indonesia
yang kaya dengan cita rasa. Hal ini dipengaruhi oleh kesadaran masyarakat
akan kebutuhan sertifikat halal pada produk dan menjadi peluang bagi pelaku
usaha untuk mengembangkan dan mengedarkan produknya di wilayah
Indonesia.
Dalam struktur perekonomian, skala usaha mikro dan kecil merupakan lapisan
pelaku usaha paling besar, pun mempunyai daya ungkit besar dalam rantai nilai
halal. Sektor usaha mikro dan kecil secara langsung memperkuat industri halal,
dan karenanya perlu mendapatkan perhatian dan dukungan dalam sertifikasi
halal. Guna mendukung kemudahan akses pelaku usaha dalam memperoleh
layanan sertifikasi halal, BPJPH mengembangkan tata kelola layanan sertifikasi
halal bagi pelaku usaha, terutama usaha mikro dan kecil. Sehubungan dengan
hal itu, BPJPH mengefektifkan sarana dan prasarana di Kantor Wilayah
- 5 -
Kementerian Agama sehingga terlaksana layanan sertifikasi halal di daerah
secara efektif dan efisien. Pelaksanaan layanan sertifikasi halal yang efektif dan
efisien perlu diikuti dengan perubahan budaya kerja sehingga dibutuhkan
standar pelayanan sertifikasi halal.
B. MAKSUD DAN TUJUAN
Maksud disusunnya Prosedur Pelaksanaan Layanan Sertifikasi Halal BPJPH dan
Satgas Layanan Sertifikasi Halal Daerah adalah:
1. Meningkatkan kualitas dalam layanan sertifikasi halal yang menjadi tugas
pokok Badan Penyelenggara Jaminan Produk Halal (BPJPH).
2. Memberikan petunjuk kepada pelaksana layanan baik di BPJPH Pusat
(selanjutnya cukup disebut BPJPH) maupun Satgas Layanan Sertifikasi Halal
Daerah (selanjutnya disebut Satgas Daerah) dengan berorientasi pada
kepuasan pelanggan, memberikan akses dan kecepatan layanan.
Tujuan yang ingin dicapai dengan Prosedur Pelaksanaan ini adalah agar
pelayanan yang dilaksanakan oleh BPJPH dan Satgas Daerah sesuai dengan
prosedur, tata cara, ketaatan pada regulasi, dan pengelolaan layanan, sehingga
mampu memberikan pelayanan yang terbaik kepada masyarakat.
C. TEMPAT PELAYANAN SERTIFIKASI HALAL
Pelayanan sertifikasi halal dilaksanakan di:
1. Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP) Kementerian Agama Pusat, Jalan
Lapangan Banteng Barat No. 3-4 Jakarta Pusat; dan
2. PTSP Kanwil Kementerian Agama dan/atau Kab/Kota di seluruh Indonesia.
D. WAKTU PELAYANAN
Waktu pelayanan adalah sebagai berikut:
1. Senin s.d. Kamis: 08.00-15.00 (istirahat: 12.00-13.00).
2. Jumat: 08.00-15.30 (istirahat: 12.00-13.30 atau sesuai waktu setempat).
BAB II
STANDAR LAYANAN SERTIFIKASI HALAL
A. PERSYARATAN PERMOHONAN SERTIFIKAT HALAL
Permohonan sertifikat halal yang diajukan oleh Pelaku Usaha melalui BPJPH
dan Satgas Daerah (via PTSP), harus dilengkapi dengan dokumen:
1. Surat Permohonan Sertifikat Halal, ditujukan kepada Kepala Badan
Penyelenggara Jaminan Produk Halal (Kepala BPJPH). Contoh Surat
Permohonan sebagaimana formulir 1.
2. Formulir Pendaftaran Sertifikasi Halal (dapat diunduh melalui website),
dengan melampirkan dokumen:
a. Aspek legal perusahaan
1) Salinan Nomor Induk Berusaha (NIB).
- 6 -
2) Jika belum memiliki NIB, bisa diganti dengan SIUP/IUMK/IUI/API/
lainnya. Untuk Pelaku Usaha Mikro bisa diganti dengan NPWP
dan/atau KTP.
b. Dokumen Penyelia Halal
1) Salinan KTP.
2) Salinan surat keputusan penetapan penyelia halal.
3) Daftar riwayat hidup.
4) Salinan sertifikat penyelia halal (jika ada).
c. Salinan surat izin edar/ sertifikat laik sehat.
3. Daftar nama produk dan bahan/menu/barang.
4. Proses Pengolahan Produk
Memuat keterangan pembelian, penerimaan, penyimpanan bahan yang
digunakan, pengolahan, pengemasan, penyimpanan produk jadi, dan
distribusi.
5. Sistem Jaminan Produk Halal (SJPH)
a. Sistem Jaminan Produk Halal (SJPH) merupakan dokumen sistem
manajemen yang disusun, diterapkan dan dipelihara oleh pelaku usaha
untuk menjaga kesinambungan proses produksi halal. Sistem Jaminan
Produk Halal ini akan ditetapkan oleh BPJPH.
b. Berkenaan dengan pemenuhan persyaratan saat ini, dokumen SJPH yang
digunakan adalah sistem jaminan halal yang berlaku di LPH saat ini.
6. Surat Kuasa
Untuk permohonan secara langsung yang dilakukan oleh selain penanggung
jawab perusahaan.
7. Salinan sertifikat halal yang diterbitkan oleh MUI bagi produk yang telah
bersertifikat halal.
B. SISTEM, MEKANISME, DAN PROSEDUR
Sistem, mekanisme, dan prosedur layanan sertifikasi halal terdiri atas tahapan
sebagai berikut:
1. Pengajuan Permohonan Sertifikat Halal
2. Pemeriksaan Kelengkapan Dokumen
3. Penetapan LPH untuk melakukan pemeriksaan/pengujian kehalalan produk
4. Pemeriksaan dan/atau Pengujian Produk
5. Penyampaian Hasil Pemeriksaan dan/atau Pengujian Kehalalan Produk dari
LPH ke BPJPH
6. Penyampaian Hasil Pemeriksaan dan/atau Pengujian Kehalalan Produk dari
BPJPH ke MUI
7. Penetapan Kehalalan Produk oleh MUI
8. Penyampaian Hasil Penetapan Kehalalan Produk dari MUI ke BPJPH
9. Penerbitan Sertifikat Halal Berdasarkan Hasil Penetapan Kehalalan Produk
dari MUI oleh BPJPH
10. Penyampaian Sertifikat Halal dari BPJPH ke Pelaku Usaha
- 7 -
C. WAKTU
1. Pengajuan permohonan sertifikat halal di BPJPH atau Satgas Daerah: 1 (satu)
hari kerja.
2. Setelah mekanisme dan prosedur layanan sertifikasi halal terpenuhi,
penerbitan sertifikat halal paling lama 3 (tiga) hari kerja.
D. BIAYA/TARIF
1. Sebelum Peraturan Menteri Keuangan (PMK) tentang tarif layanan sertifikasi
halal diterbitkan, maka :
a. pengajuan permohonan sertifikat halal di BPJPH dan Satgas Daerah tidak
dikenakan biaya;
b. biaya pemeriksaan dan/atau pengujian produk halal sesuai ketentuan
yang berlaku pada LPH yang diakui regulasi.
2. Apabila PMK tentang tarif terbit, besaran biaya layanan sertifikasi halal akan
dilakukan penyesuaian dengan ketetapan dari Kepala BPJPH.
E. PRODUK LAYANAN
1. Layanan Pendaftaran
Layanan administrasi yang diberikan pada pelaku usaha untuk
mendapatkan sertifikat halal, meliputi:
a. Permohonan Baru
Permohonan sertifikat halal bagi produk yang belum mendapatkan
sertifikat halal yang diterbitkan BPJPH.
b. Permohonan Pembaruan
Permohonan perpanjangan sertifikat halal paling lambat 3 (tiga) bulan
sebelum masa berlaku sertifikat halal berakhir.
c. Perubahan Komposisi Bahan
Permohonan bagi produk yang sertifikat halalnya diterbitkan BPJPH
masih berlaku dan mengalami perubahan komposisi bahan.
2. Layanan Konsultasi
Layanan jasa publik yang diberikan kepada masyarakat untuk mendapatkan
informasi, penjelasan, mekanisme, dan prosedur proses sertifikasi halal.
F. SARANA, PRASARANA, DAN/ATAU FASILITAS
Sarana, prasarana, dan/atau fasilitas yang harus tersedia dalam pelayanan
sertifikasi halal mengacu pada ketentuan di PTSP Kementerian Agama.
G. KOMPETENSI PELAKSANA
Petugas layanan sertifikasi halal harus memiliki kompetensi sebagai berikut:
1. mampu memahami regulasi jaminan produk halal;
2. mengetahui produk layanan sertifikasi halal;
3. mampu memverifikasi dan memvalidasi dokumen;
4. mampu berkomunikasi secara lisan dan tertulis dengan baik;
5. mampu berkoordinasi dan kerja sama dalam tim;
6. mampu mengoperasikan komputer dengan baik;
7. mampu mengelola dokumen;
- 8 -
8. memiliki sikap santun melayani dan kinerja baik.
H. PENGAWASAN INTERNAL
1. Pengawasan internal terhadap petugas layanan sebagai pemenuhan
komponen standar pelayanan, dilakukan secara berjenjang, yaitu:
a. Pengawasan terhadap pelaksana dilakukan oleh pejabat eselon IV atau
pejabat yang ditunjuk.
b. Pengawasan terhadap pejabat eselon IV dilakukan oleh pejabat eselon III
atau pejabat yang ditunjuk.
c. Pengawasan terhadap pejabat eselon III dilkakukan oleh pejabat eselon II.
d. Pengawasan terhadap pejabat eselon II dilakukan oleh pejabat eselon I.
2. Seluruh pelaksanaan layanan sertifikasi halal diawasi oleh Inspektorat
Jenderal Kementerian Agama RI.
I. PENANGANAN PENGADUAN, SARAN, DAN MASUKAN
Pelaku usaha dapat menyampaikan pengaduan atas ketidakpuasan layanan,
saran dan masukan yang diberikan oleh petugas layanan Sertifikasi Halal.
Pengaduan, saran, dan masukan dapat disampaikan melalui surat elektronik
yang dikirimkan ke alamat e-mail [email protected].
J. PETUGAS/PELAKSANA LAYANAN
1. Petugas/pelaksana layanan sertifikasi halal sekurang-kurangnya terdiri atas:
a. Petugas Front Office
Petugas yang memberikan layanan langsung kepada masyarakat dan
pelaku usaha berupa layanan konsultasi dan layanan pendaftaran
sertifikasi halal.
b. Petugas Back Office
Petugas yang mendukung pelaksanaan layanan petugas front office
meliputi:
1) Penyiapan bahan layanan sertifikasi halal.
2) Pengelolaan e-mail dalam verifikasi dan validasi dokumen digital
pelaku usaha, dan penyampaian dokumen digital kepada BPJPH dan
LPH.
3) Digitalisasi dan pengadministrasian dokumen.
4) Pengelolaan dokumen.
5) Hal-hal lain yang terkait dengan produk layanan sertifikasi halal.
2. Jumlah pelaksana layanan yang bertugas di PTSP:
a. BPJPH, paling sedikit 8 (delapan) orang meliputi: 5 (lima) orang petugas
front office dan 3 (tiga) orang petugas back office.
b. Satgas Daerah, paling sedikit 3 (tiga) orang meliputi 2 (dua) orang petugas
front office dan 1 (satu) orang petugas back office.
3. Petugas sebagaimana dimaksud poin 1 ditetapkan oleh Kepala BPJPH atau
Kepala Kanwil Kementerian Agama.
- 9 -
K. JAMINAN PELAYANAN
Petugas memberikan pelayanan sertifikasi halal sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
L. JAMINAN KEAMANAN DAN KESELAMATAN
1. Keamanan atas informasi pelaku usaha dan proses sertifikasi halal.
2. Keamanan dan keselamatan atas petugas pemberi layanan sertifikasi halal.
M. EVALUASI KINERJA PELAKSANA
1. Evaluasi layanan sertifikasi halal dilaksanakan oleh Kepala BPJPH dan/atau
Kepala Kanwil Kementerian Agama.
2. Evaluasi dilakukan sekurang-kurangnya 1 (satu) kali dalam 1 (satu) bulan.
3. Evaluasi meliputi materi layanan, prosedur dan tata cara pemeriksaan
dokumen, pengayaan/kajian regulasi, wawasan tentang produk layanan,
pengelolaan dokumen, pembinaan tenaga pelaksana, dan hal lain yang
dianggap perlu dan mendesak.
4. Pelaporan layanan sertifikasi halal di Pusat dan Daerah disampaikan secara
berkala kepada Kepala BPJPH.
BAB III
PANDUAN TEKNIS PENGAJUAN PERMOHONAN SERTIFIKAT HALAL
A. JENIS FORMULIR
Formulir permohonan sertifikat halal terdiri atas:
1. Formulir kode FR-M2OK untuk produk berupa makanan, minuman, obat,
dan kosmetik (formulir 2).
2. Formulir kode FR-RKA untuk produk berupa rumah makan dan katering
(formulir 3).
3. Formulir kode FR-RPHU untuk produk berupa rumah potong hewan
dan/atau unggas (formulir 4).
4. Formulir kode FR-JSA untuk produk berupa jasa (formulir 5).
5. Formulir kode FR-BGU untuk produk berupa barang gunaan (formulir 6).
Seluruh formulir dapat diunduh melalui website http://www.halal.go.id.
Perubahan, penambahan, dan/atau penyesuaian formulir akan diberitahukan
secara resmi oleh BPJPH.
B. TATA CARA PENGAJUAN PERMOHONAN SERTIFIKAT HALAL
1. Pelaku usaha mengajukan permohonan sertifikat halal secara tertulis dalam
Bahasa Indonesia kepada BPJPH dengan menyertakan dokumen
persyaratan.
2. Pengajuan permohonan sertifikat halal dapat dilakukan dengan cara:
- 10 -
1) Permohonan secara langsung melalui BPJPH atau Satgas Daerah via PTSP
Kementerian Agama. Pelaku usaha dapat mengajukan permohonan ke
PTSP terdekat dari tempat/domisili pelaku usaha.
2) Permohonan untuk produk luar negeri, pelaku usaha dapat mengajukan
permohonan secara langsung ke BPJPH atau melalui e-mail
3) Permohonan secara elektronik menggunakan sistem informasi manajemen
jaminan produk halal (SI-Halal), setelah dinyatakan berlaku.
C. TATA CARA PEMERIKSAAN KELENGKAPAN DOKUMEN
1. Pemeriksaan kelengkapan dokumen pelaku usaha yang diajukan secara
langsung melalui PTSP Kementerian Agama
a. Petugas front office melakukan verifikasi dan validasi dokumen di depan
pelaku usaha agar mendapatkan kepastian kelengkapan dan keabsahan
dokumen.
b. Pemeriksaan menggunakan Formulir Kode FV-VDO (formulir 7).
2. Pemeriksaan kelengkapan dokumen pelaku usaha yang diajukan melalui e-
mail:
a. Petugas back office melakukan verifikasi dan validasi dokumen secara
digital.
b. Pemeriksaan menggunakan Formulir Kode FV-VDO secara digital.
3. Verifikasi dan validasi dokumen:
a. Surat permohonan, mencantumkan informasi permohonan sertifikat halal
dari pelaku usaha.
b. Formulir pendaftaran sertifikasi halal, terisi lengkap dan jelas.
c. Aspek legal perusahaan, ada atau tidak, meliputi:
1) Dokumen Nomor Induk Berusaha (NIB), konfirmasi melalui aplikasi
One Single Submission (OSS) di website http://oss.go.id.
2) Dokumen SIUP/IUMK/IUI/API/lainnya atau NPWP/KTP (Pelaku
Usaha Mikro).
3. Dokumen KTP penyelia halal, beragama Islam bagi permohonan baru.
Penyelia halal yang sudah ada sebelum PMA diundangkan, tetap diakui
sebagai penyelia halal dan wajib menyesuaikan dengan ketentuan Peraturan
Menteri Agama dalam jangka waktu paling lama 2 (dua) tahun sejak
Peraturan Menteri Agama diundangkan.
4. Surat keputusan penetapan penyelia halal dan daftar riwayat hidup, ada atau
tidak, data sinkron dengan KTP.
5. Daftar nama produk dan bahan/menu/barang, terisi lengkap dan jelas.
6. Proses pengolahan produk, lengkap dan jelas.
4. Dokumen system jaminan halal. Dalam hal pelaku usaha belum memiliki
dokumen tersebut, pengajuan permohonan tetap diterima.
5. Petugas front office mengisi formulir kode FV-VDO dengan memberi tanda
centang (✓) pada kolom ada atau tidak, dilengkapi keterangan apabila ada
dokumen yang tidak sesuai dengan persyaratan.
- 11 -
6. Jika dokumen syarat dinyatakan telah lengkap:
a. Formulir kode FV-VDO diberi NOMOR PENDAFTARAN, tanggal
pendaftaran, dan ditandatangani oleh verifikator.
b. Menerbitkan tanda terima dokumen dengan kode FR-TTD (formulir 8) yang
ditandatangani oleh penerima dokumen (BPJPH) atau Satgas Daerah.
7. Dalam hal dokumen belum lengkap, pemohon diminta melengkapi dokumen
paling lama 5 (lima) hari kerja. Jika sampai batas waktu yang ditentukan
dokumen belum lengkap, permohonan Sertifikat Halal dinyatakan ditolak.
D. PENCATATAN PENGAJUAN PERMOHONAN SERTIFIKAT HALAL
1. Petugas back office mencatat pengajuan permohonan sertifikat halal dalam
buku kendali (buku besar) sebagaimana tabel 1.
2. Format buku kendali setidaknya mencakup:
a. Nomor pendaftaran
b. Tanggal pendaftaran
c. Nama Perusahaan
d. Status Pendaftaran (Baru/Pembaruan)
e. Skala Usaha
f. Jenis Produk
g. Area Pemasaran
h. Alamat Pabrik (nama Kab/Kota)
i. Data Penanggung jawab (nama, nomor kontak, alamat e-mail)
j. Nama verifikator
E. TATA CARA PENOMORAN PENDAFTARAN
Format nomor pendaftaran yang diisi oleh petugas pada formulir kode FR-VDO
dan kode FR-TTD sebagai berikut:
x x - x - x x x x - 1 x x x
Digit ke-1 dan 2 menunjukkan kode wilayah
Digit ke-3 menunjukkan skala usaha
Digit ke-4, 5, 6, dan 7 menunjukkan bulan dan tahun
Digit ke-8 tertulis angka 1 menunjukkan nomor pendaftaran manual
Digit ke-9, 10, dan 11 menunjukkan nomor urut pendaftaran dalam satu bulan
Kode Wilayah
No Provinsi Kode Wilayah
1 Pusat 00
2 Aceh 11
3 Sumatera Utara 12
4 Sumatera Barat 13
5 Riau 14
6 Jambi 15
7 Sumatera Selatan 16
- 12 -
8 Bengkulu 17
9 Lampung 18
10 Bangka Belitung 19
11 Kep. Riau 21
12 DKI Jakarta 31
13 Jawa Barat 32
14 Jawa Tengah 33
15 DI Yogyakarta 34
16 Jawa Timur 35
17 Banten 36
18 Bali 51
19 NTB 52
20 NTT 53
21 Kalimantan Barat 61
22 Kalimantan Tengah 62
23 Kalimantan Selatan 63
24 Kalimantan Timur 64
25 Kalimantan Utara 65
26 Sulawesi Utara 71
27 Sulawesi Tengah 72
28 Sulawesi Selatan 73
29 Sulawesi Tenggara 74
30 Gorontalo 75
31 Sulawesi Barat 76
32 Maluku 81
33 Maluku Utara 82
34 Papua 91
35 Papua Barat 92
Skala Usaha
No Skala Usaha Kode
1 Mikro 1
2 Kecil 2
3 Menengah 3
4 Besar 4
Contoh Penomoran:
Pelaku Usaha dengan Skala Usaha Kecil (tertulis dalam formulir pendaftaran)
mengajukan permohonan pendaftaran sertifikat halal secara langsung melalui
Kanwil Kementerian Agama Provinsi Jawa Barat dengan urutan nomor 5 pada
bulan Januari Tahun 2020, maka nomor pendaftaran yang diterbitkan sebagai
berikut:
3 2 - 2 - 0 1 2 0 - 1 0 0 5
- 13 -
F. PENGISIAN DAN PENERBITAN TANDA TERIMA DOKUMEN
1. Petugas menerbitkan tanda terima dokumen dengan formulir kode FR-TTD
(formulir 7) jika dokumen sudah dinyatakan lengkap.
2. Tanda terima dokumen yang diisi oleh petugas front office mencakup data:
a. Nomor pendaftaran
b. Tanggal pendaftaran
c. Nama Perusahaan
d. Status Pendaftaran
e. Skala Usaha
f. Alamat Pabrik
g. Area Pemasaran
h. Nomor dan tanggal surat permohonan
i. Memberi tanda centang () kelengkapan dokumen
3. Tanda terima dokumen ditandatangani oleh petugas penerima dokumen,
dibubuhi stempel, dan ditandatangani oleh pemohon.
4. Penyerahan tanda terima dokumen:
a. Untuk permohonan secara langsung, diserahkan langsung kepada
pemohon.
b. Untuk permohonan melalui e-mail, tanda terima dokumen didigitalisasi
dan dikirimkan via e-mail kepada pemohon.
G. PENERBITAN SERTIFIKAT HALAL
BPJPH menerbitkan sertifikat halal setelah mendapatkan surat keputusan
penetapan kehalalan produk dari Majelis Ulama Indonesia.
H. PENGELOLAAN DOKUMEN
Pengelolaan dokumen mencakup kegiatan:
1. Penerimaan dokumen permohonan sertifikat halal.
2. Pencatatan informasi dokumen permohonan sertifikat halal.
3. Penyimpanan dan pengarsipan dokumen sesuai dengan urutan nomor
pendaftaran dengan memperhatikan aspek keamanan dan kemudahan
pencarian.
I. PELAPORAN
1. Koordinator Lapangan BPJPH dan Koordinator Satgas Daerah menyusun
laporan meliputi:
1) rekapitulasi daftar pelaku usaha yang mengajukan permohonan sertifikat
halal (tabel 2) setiap minggu untuk dilaporkan kepada Kepala BPJPH.
2) laporan layanan sertifikasi halal sebagaimana tabel 3 untuk dilaporkan
kepada Kepala BPJPH setiap bulan.
2. Laporan Satgas Daerah disampaikan melalui email [email protected] dan
tembusan [email protected].
- 14 -
J. MONITORING
1. Pusat Registrasi dan Sertifikasi Halal melakukan monitoring pelaksanaan
layanan sertifikasi halal yang dilakukan oleh BPJPH dan Satgas Daerah.
2. Hasil monitoring dilaporkan kepada Kepala BPJPH.
BAB IV
PENUTUP
Badan Penyelenggara Jaminan Produk Halal terus berupaya untuk meningkatkan
pelayanan publik yang baik, transparan, akuntabel, cepat dan efektif. Untuk
mencapai target tersebut diperlukan dukungan sumber daya manusia yang
kompeten dan profesional, sarana, prasarana, dan anggaran.
Beberapa catatan terkait dengan proses sertifikasi halal sebagai berikut:
1. Permohonan pengembangan produk yang sertifikat halalnya dikeluarkan MUI
dan masih berlaku, disampaikan secara langsung kepada LPPOM-MUI.
2. Pengembangan produk yang sertifikat halalnya dikeluarkan oleh BPJPH,
permohonan diajukan kepada BPJPH.
3. Saat ini BPJPH sedang mengembangkan layanan secara elektronik melalui
sistem informasi halal (SI-Halal). Prosedur layanan sertifikasi halal secara
elektronik akan disesuaikan setelah dinyatakan berlaku.
Apabila terdapat hal-hal yang belum diatur dalam prosedur pelaksanaan layanan
ini, akan diberitahukan secara resmi oleh BPJPH.
KEPALA BADAN
PENYELENGGARA JAMINAN PRODUK HALAL,
ttd.
SUKOSO
- 15 -
FORMULIR 1
CONTOH SURAT PERMOHONAN SERTIFIKAT HALAL
- 16 -
FORMULIR 2
FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKAT HALAL
MAKANAN, MINUMAN, OBAT, DAN KOSMETIK
KODE: FR-M2OK
Nomor Pendaftaran : - - - 1
Tanggal Pendaftaran : - -
Status Pendaftaran : Baru Pembaruan
Data Pelaku Usaha
Nama Perusahaan :
Alamat :
Kab/Kota :
Provinsi : Negara :
Kode Pos :
Telepon : E-mail :
Jenis Badan Usaha : PT CV PD UD
Koperasi Firma Perorangan Lainnya
Skala Usaha : Mikro Kecil Menengah Besar
Alamat Pabrik :
(bisa dalam bentuk lampiran)
Status Pabrik : Milik Sendiri Maklon Lainnya
Pemohon,
(……………………………………)
Versi 3.0 berlaku mulai tanggal 1 Februari 2020
FR-M2OK
FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKAT HALAL
MAKANAN, MINUMAN, OBAT, DAN KOSMETIK
- 17 -
Pimpinan Perusahaan
Nama :
Jabatan :
Nomor Kontak : E-mail :
Penanggung Jawab
Nama :
Jabatan :
Nomor Kontak : E-mail :
Aspek Legal
*) jika sudah memiliki NIB, dokumen lainnya tidak diperlukan
Melampirkan: salinan surat izin usaha.
Penyelia Halal
Melampirkan: salinan KTP, salinan sertifikat penyelia halal, salinan surat keputusan penetapan penyelia halal, dan daftar riwayat hidup.
Jenis Produk
Jenis Produk *) :
Merk Dagang :
Area Pemasaran : Lokal (Maks. 3 Provinsi) Nasional (>3 Provinsi) Internasional
Izin Edar :
*) lihat daftar jenis produk
Melampirkan: salinan izin edar atau izin usaha lainnya.
Daftar Nama Produk (bisa dalam bentuk lampiran)
No Jenis Surat Nomor Surat Tanggal Surat Masa Berlaku Instansi Penerbit
2 NPWP*
1 NIB
4 IUI*
3 IUMK*
6 API*
5 SIUP*
No Nama Nomor KTP No Sertifikat Penyelia Halal No dan Tgl SK Nomor Kontak
7 Lainnya …..............
No. Nama Produk Tidak dipublikasikan ?
- 18 -
Matr
iks P
en
gg
un
aan
Bah
an
Dala
m P
rod
uk (
bis
a d
ala
m b
en
tuk l
am
pir
an
)
Nam
a P
rod
uk
Nam
a B
ah
an
No
.
Su
pp
lier
Lem
bag
a P
en
erb
it
Sert
ifik
at
Hala
l
No
mo
r S
ert
ifik
at
Hala
l
Masa B
erl
aku
Sert
ifik
at
Hala
l
Do
ku
men
Pen
du
ku
ng
Daft
ar
Nam
a B
ah
an
(b
isa d
ala
m b
en
tuk l
am
pir
an
)
No
Nam
a B
ah
an
Jen
is B
ah
an
*)P
rod
usen
Neg
ara
- 19 -
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKAT HALALMAKANAN, MINUMAN, OBAT, DAN KOSMETIK
Nomor Pendaftaran : diisi oleh Petugas.
Tanggal Pendaftaran : diisi oleh Petugas.
Status Pendaftaran : dipilih dengan tanda silang (x) pada kotak yang sesuai (baru/pembaruan).
Data Pelaku Usaha
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11 Alamat Pabrik: diisi dengan alamat pabrik sebagai tempat produksi.
12 Status Pabrik: dipilih dengan tanda silang (x) pada kotak yang sesuai dengan status pabrik (milik sendiri/ maklon/ lainnya).
Pimpinan Perusahaan
1
2 Jabatan: diisi dengan jabatan pimpinan perusahaan/ pelaku usaha.
3 Nomor Kontak: diisi dengan nomor kontak pimpinan perusahaan/ pelaku usaha.
4 E-mail: diisi dengan alamat e-mail pimpinan perusahaan/ pelaku usaha.
Penanggung Jawab
1 Nama: diisi dengan personil yang ditunjuk perusahaan/pelaku usaha untuk berkomunikasi dengan BPJPH.
2 Jabatan: diisi dengan nama jabatan penanggung jaw ab.
3 Nomor Kontak: diisi dengan nomor kontak penanggung jaw ab.
4 E-mail: diisi dengan alamat e-mail penanggung jaw ab.
Aspek Legal
1
2
3
4
5
Penyelia Halal
1
2
3
4
5
Kelompok Usaha
1
2
3
4
Daftar Produk
1 Nama Produk: diisi dengan nama produk yang diajukan permohonan sertif ikat halalnya.
2
Matriks Penggunaan Bahan Dalam Produk (bisa dalam bentuk lampiran)
1 Nama Bahan: diisi dengan nama bahan yang digunakan dalam produksi.
2 Nama Produk: diisi dengan nama produk yang diajukan permohonan sertif ikat halalnya.
Daftar Nama Bahan (bisa dalam bentuk lampiran)
1 Nama: diisi dengan nama bahan yang digunakan dalam proses produksi.
2
3
4 Negara: diisi dengan nama negara produsen yang memproduksi bahan.
5 Supplier: diisi dengan nama perusahaan pemasok bahan.
6
7
8
9
Nama: diisi dengan nama penyelia halal yang tercantum dalam surat keputusan penetapan penyelia halal.
Nomor KTP: diisi dengan nomor KTP penyelia halal.
Nomor Sertif ikat Penyelia Halal: diisi dengan nomor sertif ikat penyelia halal.
Nomor dan Tanggal SK: diisi dengan nomor dan tanggal surat keputusan penetapan penyelia halal.
Nomor Sertif ikat Halal: diisi dengan nomor sertif ikat halal bahan yang digunakan.
Masa Berlaku Sertif ikat Halal: diisi dengan masa berlaku sertif ikat halal yang digunakan.
Dokumen Pendukung: diisi dengan informasi dokumen pendukung lainnya yang menyatakan bahw a bahan dimaksud halal, jika bahan
yang digunakan tidak dibuktikan dengan sertif ikat halal.
Nomor Kontak: diisi dengan nomor kontak penyelia halal.
Kelompok Usaha: diisi dengan nama jenis produk yang sesuai produk yang diajukan permohonan sertif ikat halalnya.
Merk Dagang: diisi dengan nama merk dagang produk yang diajukan permohonan sertif ikat halalnya.
Area Pemasaran: dipilih dengan tanda silang (x) pada kotak yang sesuai dengan area pemasaran produk yang diajukan permohonan
sertif ikat halalnya, yaitu lokal/ nasional / internasional.
Izin Edar: diisi dengan nomor izin edar produk yang diajukan permohonan sertif ikat halalnya, yang diterbitkan oleh lembaga/ dinas
Tidak dipublikasikan?: diberi tanda centang (✓) pada kolom (tidak dipublikasikan?), jika nama produk tidak ingin dipublikasikan ke
Jenis Bahan: diisi dengan nama jenis bahan yang digunakan dalam proses produksi (bahan baku/ bahan tambahan/ bahan penolong).
Produsen: diisi dengan nama produsen yang memproduksi bahan.
Lembaga Penerbitan Sertif ikat Halal: diisi dengan nama lembaga penerbit sertif ikat halal.
Jenis Surat: diisi dengan jenis surat izin usaha. Jika sudah memiliki NIB, maka dokumen lainnya tidak diperlukan.
Nomor Surat: diisi dengan nomor sesuai surat izin usaha yang dimiliki oleh perusahaan/ pelaku usaha.
Tanggal Surat: diisi dengan tanggal diterbitkannya surat izin usaha yang dimiliki oleh perusahaan/ pelaku usaha.
Masa Berlaku: diisi dengan masa berlaku surat izin usaha yang dimiliki oleh perusahaan/ pelaku usaha.
Instansi Penerbit: diisi dengan nama instansi penerbit surat izin usaha yang dimiliki oleh perusahaan/ pelaku usaha.
Kode Pos: diisi dengan nomor kode pos yang sesuai dengan alamat perusahaan/ pelaku usaha.
Telepon: diisi dengan nomor telepon perusahaan/ pelaku usaha.
E-mail: diisi dengan alamat e-mail perusahaan/ pelaku usaha.
Jenis Badan Usaha: dipilih dengan tanda silang (x) pada kotak yang sesuai dengan jenis badan usaha perusahaan/ pelaku usaha
Nama Perusahaan: diisi dengan nama perusahaan/ pelaku usaha yang mengajukan sertif ikasi halal.
Alamat: diisi dengan alamat perusahaan/ pelaku usaha.
Kab/Kota: diisi dengan nama kab/ kota yang sesuai dengan alamat perusahaan / pelaku usaha.
Provinsi: diisi dengan nama provinsi yang sesuai dengan alamat perusahaan/ pelaku usaha.
Negara: diisi dengan nama negara yang sesuai alamat perusahaan/ pelaku usaha.
Skala Usaha: dipilih dengan tanda silang (x) pada kotak yang sesuai dengan skala usaha perusahaan/ pelaku usaha (Mikro/ Kecil/
Menengah/ Besar).
Nama: diisi dengan nama pimpinan perusahaan/ pelaku usaha.
- 20 -
FORMULIR 3
FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKAT HALAL
RUMAH MAKAN DAN KATERING
KODE: FR-RKA
Nomor Pendaftaran : - - - 1
Tanggal Pendaftaran : - -
Status Pendaftaran : Baru Pembaruan
Data Pelaku Usaha
Nama Perusahaan :
Alamat :
Kab/Kota :
Provinsi : Negara :
Kode Pos :
Telepon : E-mail :
Jenis Badan Usaha : PT CV PD UD
Koperasi Firma Perorangan Lainnya
Skala Usaha : Mikro Kecil Menengah Besar
:
Status Lokasi Produksi: Milik Sendiri Sewa Lainnya
Pemohon,
(……………………………………)
Versi 3.0 berlaku mulai tanggal 1 Februari 2020
FR-RKA
FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKAT HALAL
RUMAH MAKAN DAN KATERING
Alamat Lokasi
Produksi
- 21 -
Pimpinan Perusahaan
Nama :
Jabatan :
Nomor Kontak : E-mail :
Penanggung Jawab
Nama :
Jabatan :
Nomor Kontak : E-mail :
Aspek Legal
*) jika sudah memiliki NIB, dokumen lainnya tidak diperlukan
Melampirkan: salinan surat izin usaha.
Penyelia Halal
Melampirkan: salinan KTP, salinan sertifikat penyelia halal, salinan surat keputusan penetapan penyelia halal, dan daftar riwayat hidup.
Kelompok Usaha
Kelompok Usaha : Rumah Makan Jasa Boga/ Katering
Kategori : Restoran Warung Kedai/Kantin/Kafe/dll. Katering
Jumlah Cabang : Unit
Alamat Cabang :
(bisa dalam bentuk lampiran)
Sertifikat Laik Sehat :
Melampirkan: salinan sertifikat laik sehat atau izin usaha lainnya.
Daftar Menu (bisa dalam bentuk lampiran)
1 NIB
No Jenis Surat Nomor Surat Tanggal Surat Masa Berlaku Instansi Penerbit
3 IUMK*
2 NPWP*
5 SIUP*
4 IUI*
No Nama Nomor KTP No Sertifikat Penyelia Halal No dan Tgl SK Nomor Kontak
6 Lainnya …..............
No.Nama Menu
Makanan Minuman
- 22 -
Matr
iks P
en
gg
un
aan
Bah
an
Dala
m P
rod
uk (
bis
a d
ala
m b
en
tuk l
am
pir
an
)
Nam
a P
rod
uk
Daft
ar
Nam
a B
ah
an
(b
isa d
ala
m b
en
tuk l
am
pir
an
)
Do
ku
men
Pen
du
ku
ng
Masa B
erl
aku
Sert
ifik
at
Hala
l
No
mo
r S
ert
ifik
at
Hala
l
Lem
bag
a P
en
erb
it
Sert
ifik
at
Hala
lS
up
pli
er
Neg
ara
Pro
du
sen
Jen
is B
ah
an
*)
Nam
a B
ah
an
Nam
a B
ah
an
No
.
No
- 23 -
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKAT HALALRUMAH MAKAN DAN KATERING
Nomor Pendaftaran : diisi oleh Petugas.
Tanggal Pendaftaran : diisi oleh Petugas.
Status Pendaftaran : dipilih dengan tanda silang (x) pada kotak yang sesuai (baru/pembaruan).
Data Pelaku Usaha
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11 Alamat Lokasi Produksi: diisi dengan alamat lokasi sebagai tempat produksi.
12
Pimpinan Perusahaan
1
2 Jabatan: diisi dengan jabatan pimpinan perusahaan/ pelaku usaha.
3 Nomor Kontak: diisi dengan nomor kontak pimpinan perusahaan/ pelaku usaha.
4 E-mail: diisi dengan alamat e-mail pimpinan perusahaan/ pelaku usaha.
Penanggung Jawab
1 Nama: diisi dengan personil yang ditunjuk perusahaan/pelaku usaha untuk berkomunikasi dengan BPJPH.
2 Jabatan: diisi dengan nama jabatan penanggung jaw ab.
3 Nomor Kontak: diisi dengan nomor kontak penanggung jaw ab.
4 E-mail: diisi dengan alamat e-mail penanggung jaw ab.
Aspek Legal
1
2
3
4
5
Penyelia Halal
1
2
3
4
5
Kelompok Usaha
1
2
3
4
5
Daftar Menu
1 Makanan: diisi dengan nama makanan yang diajukan permohonan sertif ikat halalnya.
2
Matriks Penggunaan Bahan dalam Menu (bisa dalam bentuk lampiran)
1 Nama Bahan: diisi dengan nama bahan yang digunakan dalam produksi.
2 Nama Menu: diisi dengan nama menu berupa makanan atau minuman yang diajukan permohonan sertif ikat halalnya.
Daftar Nama Bahan (bisa dalam bentuk lampiran)
1 Nama: diisi dengan nama bahan yang digunakan dalam proses produksi.
2
3
4 Negara: diisi dengan nama negara produsen yang memproduksi bahan.
5 Supplier: diisi dengan nama perusahaan pemasok bahan.
6
7
8
9
Minuman: diisi dengan nama minuman yang diajukan permohonan sertif ikat halalnya.
Jenis Bahan: diisi dengan nama jenis bahan yang digunakan dalam proses produksi (bahan baku/ bahan tambahan/ bahan penolong).
Produsen: diisi dengan nama produsen yang memproduksi bahan.
Lembaga Penerbitan Sertif ikat Halal: diisi dengan nama lembaga penerbit sertif ikat halal.
Nomor Sertif ikat Halal: diisi dengan nomor sertif ikat halal bahan yang digunakan.
Masa Berlaku Sertif ikat Halal: diisi dengan masa berlaku sertif ikat halal yang digunakan.
Dokumen Pendukung: diisi dengan informasi dokumen pendukung lainnya yang menyatakan bahw a bahan dimaksud halal, jika bahan
yang digunakan tidak dibuktikan dengan sertif ikat halal.
Nomor KTP: diisi dengan nomor KTP penyelia halal.
Nomor Sertif ikat Penyelia Halal: diisi dengan nomor sertif ikat penyelia halal.
Nomor dan Tanggal SK: diisi dengan nomor dan tanggal surat keputusan penetapan penyelia halal.
Nomor Kontak: diisi dengan nomor kontak penyelia halal.
Kelompok Usaha: dipilih dengan tanda silang (x) pada kotak yang sesuai dengan nama jenis kelompok usaha yang diajukan
permohonan sertif ikat halalnya (rumah makan/ katering).
Kategori: dipilih dengan tanda silang (x) pada kotak yang sesuai dengan kategori yang diajukan permohonan sertif ikat halalnya
(restoran/ (w arung/ kedai/kantin/kafe/dll)/ katering).
Jumlah Cabang: diisi dengan jumlah cabang yang akan diajukan sertif ikat halalnya.
Alamat Cabang: diisi dengan alamat cabang yang akan diajukan sertif ikat halalnya.
Sertif ikat Laik Sehat: diisi dengan nomor sertif ikat laik sehat, yang diterbitkan oleh lembaga/ dinas terkait.
Skala Usaha: dipilih dengan tanda silang (x) pada kotak yang sesuai dengan skala usaha perusahaan/ pelaku usaha (Mikro/ Kecil/
Menengah/ Besar).
Status Lokasi Produksi: dipilih dengan tanda silang (x) pada kotak yang sesuai dengan status lokasi produksi (milik sendiri/ sew a/
Nama: diisi dengan nama pimpinan perusahaan/ pelaku usaha.
Jenis Surat: diisi dengan jenis surat izin usaha. Jika sudah memiliki NIB, maka dokumen lainnya tidak diperlukan.
Nomor Surat: diisi dengan nomor sesuai surat izin usaha yang dimiliki oleh perusahaan/ pelaku usaha.
Tanggal Surat: diisi dengan tanggal diterbitkannya surat izin usaha yang dimiliki oleh perusahaan/ pelaku usaha.
Masa Berlaku: diisi dengan masa berlaku surat izin usaha yang dimiliki oleh perusahaan/ pelaku usaha.
Instansi Penerbit: diisi dengan nama instansi penerbit surat izin usaha yang dimiliki oleh perusahaan/ pelaku usaha.
Nama: diisi dengan nama penyelia halal yang tercantum dalam surat keputusan penetapan penyelia halal.
Nama Perusahaan: diisi dengan nama perusahaan/ pelaku usaha yang mengajukan sertif ikasi halal.
Alamat: diisi dengan alamat perusahaan/ pelaku usaha.
Kab/Kota: diisi dengan nama kab/ kota yang sesuai dengan alamat perusahaan / pelaku usaha.
Provinsi: diisi dengan nama provinsi yang sesuai dengan alamat perusahaan/ pelaku usaha.
Negara: diisi dengan nama negara yang sesuai alamat perusahaan/ pelaku usaha.
Kode Pos: diisi dengan nomor kode pos yang sesuai dengan alamat perusahaan/ pelaku usaha.
Telepon: diisi dengan nomor telepon perusahaan/ pelaku usaha.
E-mail: diisi dengan alamat e-mail perusahaan/ pelaku usaha.
Jenis Badan Usaha: dipilih dengan tanda silang (x) pada kotak yang sesuai dengan jenis badan usaha perusahaan/ pelaku usaha
- 24 -
FORMULIR 4
FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKAT HALAL
RUMAH POTONG HEWAN DAN/ATAU UNGGAS
KODE: FR-RPHU
Nomor Pendaftaran : - - - 1
Tanggal Pendaftaran : - -
Status Pendaftaran : Baru Pembaruan
Data Pelaku Usaha
Nama Unit Usaha :
Alamat :
Kab/Kota :
Provinsi : Negara :
Kode Pos :
Telepon : E-mail :
Status Unit Usaha : Pemerintah Swasta
PD UD PT CV Koperasi Perorangan
Jenis Usaha : Rumah Potong Hewan Rumah Potong Unggas Lainnya
Skala Usaha : Mikro Kecil Menengah Besar
Alamat RPH/U/Lainnya :
Pemohon,
(……………………………………)
Versi 3.0 berlaku mulai tanggal 1 Februari 2020
FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKAT HALAL
RUMAH POTONG HEWAN DAN/ATAU UNGGAS
FR-RPHU
- 25 -
Pimpinan Perusahaan
Nama :
Jabatan :
Nomor Kontak : E-mail :
Penanggung Jawab
Nama :
Jabatan :
Nomor Kontak : E-mail :
Aspek Legal
Melampirkan: salinan surat izin usaha.
Data Sumber Daya Manusia
*) Wajib diisi
Jumlah Produksi
Melampirkan: salinan KTP, salinan sertifikat penyelia halal/ sertifikat juru sembelih halal, salinan surat keputusan penetapan penyelia
halal/ surat keputusan pengangkatan pegawai, dan daftar riwayat hidup penyelia halal.
No. Jenis Hewan Jumlah Produksi Per Hari Jumlah Produksi Per Bulan
D Lainnya
C Dokter Hewan
B Juru Sembelih Halal*)
A Penyelia Halal*)
No Nama Nomor KTP No Sertifikat Nomor dan
Tanggal SK Nomor Kontak
3 Lainnya …..............
2 NKV
1 NIB
No Jenis Surat Nomor Surat Tanggal Surat Masa Berlaku Instansi Penerbit
- 26 -
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKAT HALAL
RUMAH POTONG HEWAN DAN/ATAU UNGGAS
Nomor Pendaftaran : diisi oleh Petugas.
Tanggal Pendaftaran : diisi oleh Petugas.
Status Pendaftaran : dipilih dengan tanda silang (x) pada kotak yang sesuai (baru/pembaruan).
Data Pelaku Usaha
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11 Alamat RPH/U/Lainnya: diisi dengan alamat RPH/RPU/Lainnya sebagai tempat penyembelihan.
Pimpinan Perusahaan
1
2 Jabatan: diisi dengan jabatan pimpinan perusahaan/ pelaku usaha.
3 Nomor Kontak: diisi dengan nomor kontak pimpinan perusahaan/ pelaku usaha.
4 E-mail: diisi dengan alamat e-mail pimpinan perusahaan/ pelaku usaha.
Penanggung Jawab
1 Nama: diisi dengan personil yang ditunjuk perusahaan/pelaku usaha untuk berkomunikasi dengan BPJPH.
2 Jabatan: diisi dengan nama jabatan penanggung jaw ab.
3 Nomor Kontak: diisi dengan nomor kontak penanggung jaw ab.
4 E-mail: diisi dengan alamat e-mail penanggung jaw ab.
Aspek Legal
1
2
3
4
5
Sumber Daya Manusia
A. Penyelia Halal
1
2
3
4
5
B. Juru Sembelih Halal
1
2
3
4
5
C. Dokter Hewan
1
2
3
4
5
D. Lainnya
1
2
3
4
5
Jenis Hewan
1 Jenis Hew an: diisi dengan nama jenis hew an yang disembelih.
2 Jumlah Produksi Per Hari: diisi dengan jumlah produksi hew an yang disembelih per hari.
3 Jumlah Produksi Per Bulan: diisi dengan jumlah produksi hew an yang disembelih per bulan.
Nama: diisi dengan nama penyelia halal yang tercantum dalam surat keputusan penetapan penyelia halal.
Nomor KTP: diisi dengan nomor KTP penyelia halal.
Nomor Sertif ikat Penyelia Halal: diisi dengan nomor sertif ikat penyelia halal.
Nama Perusahaan: diisi dengan nama perusahaan/ pelaku usaha yang mengajukan sertif ikasi halal.
Nomor Kontak: diisi dengan nomor kontak dokter hew an.
Nama: diisi dengan nama karyaw an pada RPH/RPU/lainnya.
Nomor KTP: diisi dengan nomor KTP karyaw an pada RPH/RPU/lainnya.
Nomor Sertif ikat: (tidak perlu diisi)
Alamat: diisi dengan alamat perusahaan/ pelaku usaha.
Kab/Kota: diisi dengan nama kab/ kota yang sesuai dengan alamat perusahaan / pelaku usaha.
Nama: diisi dengan nama pimpinan perusahaan/ pelaku usaha.
Jenis Surat: diisi dengan jenis surat izin usaha yang dimiliki oleh perusahaan/ pelaku usaha.
Nomor Surat: diisi dengan nomor sesuai surat izin usaha yang dimiliki oleh perusahaan/ pelaku usaha.
Telepon: diisi dengan nomor telepon perusahaan/ pelaku usaha.
E-mail: diisi dengan alamat e-mail perusahaan/ pelaku usaha.
Status Unit Usaha: dipilih dengan tanda silang (x) pada kotak yang sesuai dengan status unit usaha (pemerintah/sw asta) dan
Jenis Usaha: dipilih dengan tanda silang (x) pada kotak yang sesuai dengan jenis usaha yang diajukan sertif ikat halalnya (rumah
Provinsi: diisi dengan nama provinsi yang sesuai dengan alamat perusahaan/ pelaku usaha.
Negara: diisi dengan nama negara yang sesuai alamat perusahaan/ pelaku usaha.
Kode Pos: diisi dengan nomor kode pos yang sesuai dengan alamat perusahaan/ pelaku usaha.
Tanggal Surat: diisi dengan tanggal diterbitkannya surat izin usaha yang dimiliki oleh perusahaan/ pelaku usaha.
Masa Berlaku: diisi dengan masa berlaku surat izin usaha yang dimiliki oleh perusahaan/ pelaku usaha.
Instansi Penerbit: diisi dengan nama instansi penerbit surat izin usaha yang dimiliki oleh perusahaan/ pelaku usaha.
Nomor dan Tanggal SK: diisi dengan nomor dan tanggal surat keputusan pengangkatan dokter hew an oleh unit usaha.
Nomor Sertif ikat: (tidak perlu diisi)
Nomor dan Tanggal SK: diisi dengan nomor dan tanggal surat keputusan penetapan penyelia halal.
Nomor Kontak: diisi dengan nomor kontak penyelia halal.
Nomor dan Tanggal SK: diisi dengan nomor dan tanggal surat keputusan pengangkatan karyaw an oleh RPH/RPU/lainnya.
Nomor Kontak: diisi dengan nomor kontak karyaw an.
Nama: diisi dengan nama juru sembelih halal.
Nomor KTP: diisi dengan nomor KTP juru sembelih halal.
Nomor Sertif ikat Juru Sembelih Halal: diisi dengan nomor sertif ikat juru sembelih halal yang diterbitkan oleh instansi terkait.
Nomor dan Tanggal SK: diisi dengan nomor dan tanggal surat keputusan pengangkatan juru sembelih halal oleh unit usaha.
Nomor Kontak: diisi dengan nomor kontak juru sembelih halal.
Nama: diisi dengan nama dokter hew an.
Nomor KTP: diisi dengan nomor KTP dokter hew an.
- 27 -
FORMULIR 5
FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKAT HALAL JASA
KODE: FR-JSA
Nomor Pendaftaran : - - - 1
Tanggal Pendaftaran : - -
Status Pendaftaran : Baru Pembaruan
Data Pelaku Usaha
Nama Perusahaan :
Alamat :
Kab/Kota :
Provinsi : Negara :
Kode Pos :
Telepon : E-mail :
Jenis Badan Usaha : PT CV PD UD
Koperasi Firma Perorangan Lainnya
Skala Usaha : Mikro Kecil Menengah Besar
Pemohon,
(……………………………………)
Versi 3.0 berlaku mulai tanggal 1 Februari 2020
FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKAT HALAL
JASA
FR-JSA
- 28 -
Pimpinan Perusahaan
Nama :
Jabatan :
Nomor Kontak : E-mail :
Penanggung Jawab
Nama :
Jabatan :
Nomor Kontak : E-mail :
Aspek Legal
*) jika sudah memiliki NIB, dokumen lainnya tidak diperlukan
Melampirkan: salinan surat izin usaha.
Penyelia Halal
Melampirkan: salinan KTP, salinan sertifikat penyelia halal, salinan surat keputusan penetapan penyelia halal, dan daftar riwayat hidup.
Jenis Jasa
Jenis Jasa : Pengolahan Penyimpanan Pengemasan
Pendistribusian Penjualan Penyajian
Area : Lokal (Maks. 3 Provinsi) Nasional (>3 Provinsi) Internasional
Daftar Nama Barang (bisa dalam bentuk lampiran)
Dokumen
Pendukung
Lembaga Penerbit
Sertifikat Halal
Nomor Sertifikat
Halal
Masa Berlaku
Sertifikat HalalNo. Jenis Jasa Nama Barang Produsen Negara
Nomor Kontak
No Jenis Surat Nomor Surat Tanggal Surat Masa Berlaku Instansi Penerbit
No Nama Nomor KTP No Sertifikat Penyelia Halal No dan Tgl SK
3 Lainnya …..............
1 NIB
2 NPWP*
- 29 -
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKAT HALALJASA
Nomor Pendaftaran : diisi oleh Petugas.
Tanggal Pendaftaran : diisi oleh Petugas.
Status Pendaftaran : dipilih dengan tanda silang (x) pada kotak yang sesuai (baru/pembaruan).
Data Pelaku Usaha
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Pimpinan Perusahaan
1
2 Jabatan: diisi dengan jabatan pimpinan perusahaan/ pelaku usaha.
3 Nomor Kontak: diisi dengan nomor kontak pimpinan perusahaan/ pelaku usaha.
4 E-mail: diisi dengan alamat e-mail pimpinan perusahaan/ pelaku usaha.
Penanggung Jawab
1 Nama: diisi dengan personil yang ditunjuk perusahaan/pelaku usaha untuk berkomunikasi dengan BPJPH.
2 Jabatan: diisi dengan nama jabatan penanggung jaw ab.
3 Nomor Kontak: diisi dengan nomor kontak penanggung jaw ab.
4 E-mail: diisi dengan alamat e-mail penanggung jaw ab.
Aspek Legal
1
2
3
4
5
Penyelia Halal
1
2
3
4
5
Jenis Jasa
1
2
Daftar Nama Barang (bisa dalam bentuk lampiran)
1 Jenis Jasa: diisi dengan nama jenis jasa yang diajukan sertif ikat halalnya.
2
3
4 Negara: diisi dengan nama negara produsen yang memproduksi barang.
5
6
7
8
Negara: diisi dengan nama negara yang sesuai alamat perusahaan/ pelaku usaha.
Kode Pos: diisi dengan nomor kode pos yang sesuai dengan alamat perusahaan/ pelaku usaha.
Telepon: diisi dengan nomor telepon perusahaan/ pelaku usaha.
E-mail: diisi dengan alamat e-mail perusahaan/ pelaku usaha.
Jenis Badan Usaha: dipilih dengan tanda silang (x) pada kotak yang sesuai dengan jenis badan usaha perusahaan/ pelaku usaha
Nama Perusahaan: diisi dengan nama perusahaan/ pelaku usaha yang mengajukan sertif ikasi halal.
Alamat: diisi dengan alamat perusahaan/ pelaku usaha.
Kab/Kota: diisi dengan nama kab/ kota yang sesuai dengan alamat perusahaan / pelaku usaha.
Provinsi: diisi dengan nama provinsi yang sesuai dengan alamat perusahaan/ pelaku usaha.
Masa Berlaku: diisi dengan masa berlaku surat izin usaha yang dimiliki oleh perusahaan/ pelaku usaha.
Instansi Penerbit: diisi dengan nama instansi penerbit surat izin usaha yang dimiliki oleh perusahaan/ pelaku usaha.
Nama: diisi dengan nama penyelia halal yang tercantum dalam surat keputusan penetapan penyelia halal.
Nomor KTP: diisi dengan nomor KTP penyelia halal.
Nomor Sertif ikat Penyelia Halal: diisi dengan nomor sertif ikat penyelia halal.
Skala Usaha: dipilih dengan tanda silang (x) pada kotak yang sesuai dengan skala usaha perusahaan/ pelaku usaha (mikro/ kecil/
menengah/ besar).
Nama: diisi dengan nama pimpinan perusahaan/ pelaku usaha.
Jenis Surat: diisi dengan jenis surat izin usaha. Jika sudah memiliki NIB, maka dokumen lainnya tidak diperlukan.
Nomor Surat: diisi dengan nomor sesuai surat izin usaha yang dimiliki oleh perusahaan/ pelaku usaha.
Tanggal Surat: diisi dengan tanggal diterbitkannya surat izin usaha yang dimiliki oleh perusahaan/ pelaku usaha.
Produsen: diisi dengan nama produsen barang yang diberi layanan jasa.
Lembaga Penerbitan Sertif ikat Halal: diisi dengan nama lembaga penerbit sertif ikat halal.
Nomor Sertif ikat Halal: diisi dengan nomor sertif ikat halal bahan yang digunakan.
Masa Berlaku Sertif ikat Halal: diisi dengan masa berlaku sertif ikat halal yang digunakan.
Dokumen Pendukung: diisi dengan informasi dokumen pendukung lainnya yang menyatakan bahw a barang dimaksud halal, jika
barang yang digunakan tidak dibuktikan dengan sertif ikat halal.
Nomor dan Tanggal SK: diisi dengan nomor dan tanggal surat keputusan penetapan penyelia halal.
Nomor Kontak: diisi dengan nomor kontak penyelia halal.
Jenis Jasa: dipilih dengan tanda silang (x) pada kotak yang sesuai dengan jenis jasa yang diajukan sertif ikat halalnya (pengolahan/
penyimpanan/ pengemasan/ pendistribusian/ penjualan/ penyajian).
Area: dipilih dengan tanda silang (x) pada kotak yang sesuai dengan area, yaitu lokal/ nasional / internasional.
Nama Barang: diisi dengan nama barang yang diberi layanan jasa.
- 30 -
FORMULIR 6
FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKAT HALAL
BARANG GUNAAN
KODE: FR-BGU
Nomor Pendaftaran : - - - 1
Tanggal Pendaftaran : - -
Status Pendaftaran : Baru Pembaruan
Data Pelaku Usaha
Nama Perusahaan :
Alamat :
Kab/Kota :
Provinsi : Negara :
Kode Pos :
Telepon : E-mail :
Jenis Badan Usaha : PT CV PD UD
Koperasi Firma Perorangan Lainnya
Skala Usaha : Mikro Kecil Menengah Besar
Alamat Pabrik :
(bisa dalam bentuk lampiran)
Status Pabrik : Milik Sendiri Maklon Lainnya
Pemohon,
(……………………………………)
Versi 1.0 berlaku mulai tanggal 1 Februari 2020
FR-BGU
FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKAT HALAL
BARANG GUNAAN
- 31 -
Pimpinan Perusahaan
Nama :
Jabatan :
Nomor Kontak : E-mail :
Penanggung Jawab
Nama :
Jabatan :
Nomor Kontak : E-mail :
Aspek Legal
*) jika sudah memiliki NIB, dokumen lainnya tidak diperlukan
Melampirkan: salinan surat izin usaha.
Penyelia Halal
Melampirkan: salinan KTP, salinan sertifikat penyelia halal, salinan surat keputusan penetapan penyelia halal, dan daftar riwayat hidup.
Jenis Produk
Jenis Produk *) :
Merk Dagang :
Area Pemasaran : Lokal (Maks. 3 Provinsi) Nasional (>3 Provinsi) Internasional
Izin Edar :
Nomor SNI :
*) lihat daftar jenis produk
Melampirkan: salinan izin edar atau izin usaha lainnya.
Daftar Nama Produk (bisa dalam bentuk lampiran)
No. Nama Produk Tidak dipublikasikan ?
No Nama Nomor KTP No Sertifikat Penyelia Halal No dan Tgl SK Nomor Kontak
7 Lainnya …..............
6 API*
5 SIUP*
4 IUI*
3 IUMK*
2 NPWP*
1 NIB
No Jenis Surat Nomor Surat Tanggal Surat Masa Berlaku Instansi Penerbit
- 32 -
Matr
iks P
en
gg
un
aan
Bah
an
Dala
m P
rod
uk (
bis
a d
ala
m b
en
tuk l
am
pir
an
)
Nam
a P
rod
uk
Nam
a B
ah
an
No
.
Su
pp
lier
Lem
bag
a P
en
erb
it
Sert
ifik
at
Hala
l
No
mo
r S
ert
ifik
at
Hala
l
Masa B
erl
aku
Sert
ifik
at
Hala
l
Do
ku
men
Pen
du
ku
ng
Daft
ar
Nam
a B
ah
an
(b
isa d
ala
m b
en
tuk l
am
pir
an
)
No
Nam
a B
ah
an
Jen
is B
ah
an
*)P
rod
usen
Neg
ara
- 33 -
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKAT HALALBARANG GUNAAN
Nomor Pendaftaran : diisi oleh Petugas.
Tanggal Pendaftaran : diisi oleh Petugas.
Status Pendaftaran : dipilih dengan tanda silang (x) pada kotak yang sesuai (baru/pembaruan).
Data Pelaku Usaha
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11 Alamat Pabrik: diisi dengan alamat pabrik sebagai tempat produksi.
12 Status Pabrik: dipilih dengan tanda silang (x) pada kotak yang sesuai dengan status pabrik (milik sendiri/ maklon/ lainnya).
Pimpinan Perusahaan
1
2 Jabatan: diisi dengan jabatan pimpinan perusahaan/ pelaku usaha.
3 Nomor Kontak: diisi dengan nomor kontak pimpinan perusahaan/ pelaku usaha.
4 E-mail: diisi dengan alamat e-mail pimpinan perusahaan/ pelaku usaha.
Penanggung Jawab
1 Nama: diisi dengan personil yang ditunjuk perusahaan/pelaku usaha untuk berkomunikasi dengan BPJPH.
2 Jabatan: diisi dengan nama jabatan penanggung jaw ab.
3 Nomor Kontak: diisi dengan nomor kontak penanggung jaw ab.
4 E-mail: diisi dengan alamat e-mail penanggung jaw ab.
Aspek Legal
1
2
3
4
5
Penyelia Halal
1
2
3
4
5
Kelompok Usaha
1
2
3
4
5
Daftar Produk
1 Nama Produk: diisi dengan nama produk yang diajukan permohonan sertif ikat halalnya.
2
Matriks Penggunaan Bahan Dalam Produk (bisa dalam bentuk lampiran)
1 Nama Bahan: diisi dengan nama bahan yang digunakan dalam produksi.
2 Nama Produk: diisi dengan nama produk yang diajukan permohonan sertif ikat halalnya.
Daftar Nama Bahan (bisa dalam bentuk lampiran)
1 Nama: diisi dengan nama bahan yang digunakan dalam proses produksi.
2
3
4 Negara: diisi dengan nama negara produsen yang memproduksi bahan.
5 Supplier: diisi dengan nama perusahaan pemasok bahan.
6
7
8
9
Skala Usaha: dipilih dengan tanda silang (x) pada kotak yang sesuai dengan skala usaha perusahaan/ pelaku usaha (Mikro/ Kecil/
Menengah/ Besar).
Nama: diisi dengan nama pimpinan perusahaan/ pelaku usaha.
Jenis Surat: diisi dengan jenis surat izin usaha. Jika sudah memiliki NIB, maka dokumen lainnya tidak diperlukan.
Nomor Surat: diisi dengan nomor sesuai surat izin usaha yang dimiliki oleh perusahaan/ pelaku usaha.
Tanggal Surat: diisi dengan tanggal diterbitkannya surat izin usaha yang dimiliki oleh perusahaan/ pelaku usaha.
Masa Berlaku: diisi dengan masa berlaku surat izin usaha yang dimiliki oleh perusahaan/ pelaku usaha.
Instansi Penerbit: diisi dengan nama instansi penerbit surat izin usaha yang dimiliki oleh perusahaan/ pelaku usaha.
Kode Pos: diisi dengan nomor kode pos yang sesuai dengan alamat perusahaan/ pelaku usaha.
Telepon: diisi dengan nomor telepon perusahaan/ pelaku usaha.
E-mail: diisi dengan alamat e-mail perusahaan/ pelaku usaha.
Jenis Badan Usaha: dipilih dengan tanda silang (x) pada kotak yang sesuai dengan jenis badan usaha perusahaan/ pelaku usaha
Nama Perusahaan: diisi dengan nama perusahaan/ pelaku usaha yang mengajukan sertif ikasi halal.
Alamat: diisi dengan alamat perusahaan/ pelaku usaha.
Kab/Kota: diisi dengan nama kab/ kota yang sesuai dengan alamat perusahaan / pelaku usaha.
Provinsi: diisi dengan nama provinsi yang sesuai dengan alamat perusahaan/ pelaku usaha.
Negara: diisi dengan nama negara yang sesuai alamat perusahaan/ pelaku usaha.
Nama: diisi dengan nama penyelia halal yang tercantum dalam surat keputusan penetapan penyelia halal.
Nomor KTP: diisi dengan nomor KTP penyelia halal.
Nomor Sertif ikat Penyelia Halal: diisi dengan nomor sertif ikat penyelia halal.
Nomor dan Tanggal SK: diisi dengan nomor dan tanggal surat keputusan penetapan penyelia halal.
Nomor Sertif ikat Halal: diisi dengan nomor sertif ikat halal bahan yang digunakan.
Masa Berlaku Sertif ikat Halal: diisi dengan masa berlaku sertif ikat halal yang digunakan.
Dokumen Pendukung: diisi dengan informasi dokumen pendukung lainnya yang menyatakan bahw a bahan dimaksud halal, jika bahan
yang digunakan tidak dibuktikan dengan sertif ikat halal.
Nomor SNI: diisi dengan nomor SNI produk yang diajukan permohonan sertif ikat halalnya, yang diterbitkan oleh lembaga/ dinas terkait.
Nomor Kontak: diisi dengan nomor kontak penyelia halal.
Kelompok Usaha: diisi dengan nama jenis produk yang sesuai produk yang diajukan permohonan sertif ikat halalnya.
Merk Dagang: diisi dengan nama merk dagang produk yang diajukan permohonan sertif ikat halalnya.
Area Pemasaran: dipilih dengan tanda silang (x) pada kotak yang sesuai dengan area pemasaran produk yang diajukan permohonan
sertif ikat halalnya, yaitu lokal/ nasional / internasional.
Izin Edar: diisi dengan nomor izin edar produk yang diajukan permohonan sertif ikat halalnya, yang diterbitkan oleh lembaga/ dinas
Tidak dipublikasikan?: diberi tanda centang (✓) pada kolom (tidak dipublikasikan?), jika nama produk tidak ingin dipublikasikan ke
masyarakat.
Jenis Bahan: diisi dengan nama jenis bahan yang digunakan dalam proses produksi (bahan baku/ bahan tambahan/ bahan penolong).
Produsen: diisi dengan nama produsen yang memproduksi bahan.
Lembaga Penerbitan Sertif ikat Halal: diisi dengan nama lembaga penerbit sertif ikat halal.
- 34 -
FORMULIR 7
FORMULIR PEMERIKSAAN DOKUMEN
PERMOHONAN SERTIFIKAT HALAL
KODE: FV-VDO
Nomor Pendaftaran : - - - 1
Tanggal Pendaftaran : - -
Nama Perusahaan :
Jenis Layanan : Makanan/Minuman/ Obat/Kosmetik Jasa
Restoran/Katering Barang Gunaan
Rumah Potong Hewan/Unggas
a Salinan KTP
b Salinan Sertifikat Penyelia Halal
c Salinan SK Penetapan Penyelia Halal
d Daftar Riwayat Hidup
Data Sumber Daya Manusia (FR-RPHU)
Salinan Sertifikat Halal
..........................................., ........../........../................
Diperiksa,
Verifikator
.....................................................................................
Versi 3.0 berlaku mulai tanggal 1 Februari 2020
10
Aspek Legal
Penyelia Halal
Nama dan jenis produk
11 Dokumen lainnya
8
9
Proses pengolahan produk
Dokumen Sistem Jaminan Halal (SJH)
6
7 Daftar produk dan bahan/menu/barang
5
4
3
1
2
Surat permohonan sertifikat halal
Formulir pendaftaran
FV-VDO
No. Ada Tidak Keterangan
FORMULIR PEMERIKSAAN
DOKUMEN PERMOHONAN SERTIFIKAT HALAL
Rincian
- 35 -
FORMULIR 8
FORMULIR TANDA TERIMA DOKUMEN
PERMOHONAN SERTIFIKAT HALAL
KODE: FR-TTD
Badan Penyelenggara Jaminan Produk HalalKementerian Agama Republik Indonesia
Nomor Pendaftaran : - - - 1
Tanggal Pendaftaran : - -
Telah diterima dokumen dari:
Nama Perusahaan : …..........................................................................
Status Pendaftaran : …..........................................................................
Skala Usaha : …..........................................................................
Alamat Pabrik : …..........................................................................
Area Pemasaran : …..........................................................................
Jenis Layanan : Makanan/ Minuman/ Obat/ Kosmetik Jasa
Restoran/Katering Barang Gunaan
Rumah Potong Hewan/Unggas
Surat Permohonan: Nomor : …......................................................................Tanggal : …......................................................................
Berupa:
1 5 Daftar produk dan bahan/menu/barang
2 6 Sistem Jaminan Halal
3 7 Fotokopi KTP
4 8 Dokumen Lainnya
Telah diperiksa dan dinyatakan lengkap memenuhi persyaratan dalam permohonan sertifikat halal.
Dokumen ini sebagai prasyarat untuk dapat dilakukan pemeriksaan dan/atau pengujian produk halal oleh LPH.
...................................., ........../........../..........
Yang Menyerahkan Penerima Dokumen
..................................................................... .....................................................................
Versi 3.0 berlaku mulai tanggal 1 Februari 2020.
FR-TTD
PERMOHONAN SERTIFIKAT HALALTANDA TERIMA DOKUMEN
Aspek legal perusahaan
Formulir pendaftaran
Surat permohonan sertifikat halal
Dokumen Penyelia Halal/ Data Sumber Daya Manusia
- 36 -
TABEL 1
FORMAT BUKU KENDALI
PENGAJUAN PERMOHONAN SERTIFIKAT HALAL
FORMAT BUKU KENDALI
PENGAJUAN PERMOHONAN SERTIFIKAT HALAL
NO NOMOR
PENDAFTARAN
TANGGAL
PENDAFTARAN
NAMA
PERUSAHAAN
STATUS
PENDAFTARAN SKALA
USAHA
JENIS
PRODUK AREA
PEMASARAN
ALAMAT
PABRIK
DATA
PENANGGUNG
JAWAB
VERIFIKATOR
- 37 -
TABEL 2
LAPORAN REKAPITULASI DAFTAR PERUSAHAAN
YANG MENGAJUKAN PERMOHONAN SERTIFIKAT HALAL
REKAPITULASI DAFTAR PERUSAHAAN
YANG MENGAJUKAN PERMOHONAN SERTIFIKAT HALAL
PROVINSI ............................................
NO NOMOR
PENDAFTARAN
TANGGAL
PENDAFTARAN NAMA PERUSAHAAN SKALA USAHA JENIS PRODUK
Mengetahui,
Koordinator Satgas Daerah
…………………………………
……………………, ……../……../……….
Ketua Satgas Daerah
………………………………
- 38 -
TABEL 3
LAPORAN BULANAN LAYANAN SERTIFIKASI HALAL
LAPORAN LAYANAN SERTIFIKASI HALAL
PROVINSI ..........................................
NO PERMASALAHAN SARAN/ TINDAK LANJUT JUMLAH LAYANAN PENANGGUNG
JAWAB LAYANAN KONSULTASI PENDAFTARAN
....................., ....../......./................
Koordinator Satgas Daerah
........................................
- 39 -