OLGULARLA TEMEL MEKANİK VENTİLASYON KURSU

UZAMIŞ WEANING - TRAKEOSTOMİ(Nedenler / Endikasyonlar)

11. ULUSAL DAHİLİ VE CERRAHİ BİLİMLER YOĞUN BAKIM KONGRESİ

12-15 Kasım 2014

Dr. Feza BACAKOĞLUEge Üniversitesi Tıp Fakültesi

Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

SUNUM PLANI

• Uzamış weaning

– Tanımlar

– Nedenler

– Kontrol

• Trakeostomi

– Tanımlar

– Endikasyonlar, kontrendikasyonlar

– Avantajlar, dezavantajlar

– Komplikasyonlar

12.11.2014 2

UZAMIŞ WEANING

12.11.2014 3

TANIMLAR

• Uzamış mekanik ventilasyon/entübasyon

• Weaning

– Başarılı/Başarısız

– Basit – Zor – Uzamış

12.11.2014 4

12.11.2014 5

WeaningSınıflaması

Sıklık Yoğun bakım mortalitesi

Hastane mortalitesi

Basit % 69 % 5 %12

Zor % 16% 25

.

Uzamış % 15 .

Boles JM, et al. Eur Respir J 2007; 29: 1033-56

12.11.2014 6

ZOR / UZAMIŞ WEANING

SOLUNUM YÜKÜ

KARDİYAK YÜK

NÖROMUSKULER NEDENLER

PSİKOLOJİK NEDENLER

METABOLİKNEDENLER

BESLENME BOZUKLUKLARI

ANEMİ

NEDENLER

• Ekstübasyon başarısızlığı:– Üst hava yolu obstrüksiyonu

– Aşırı hava yolu sekresyonları

– Hava yolunu koruyamama

– Kardiyak yetmezlik ve/veya iskemi

– Nörolojik anormallikler (ensefalopati, delirium, koma)

– Solunum yetmezliği (solunum işinde artma)

– Diğerleri (gastro-intestinal kanama, sepsis, inme, cerrahi girişim gereği)

Caroleo S, et al. Minerva Anesteziol 2007; 73: 417-27

12.11.2014 7

NEDENLER

• Re-entübasyon riskini artıran faktörler:– Yaş (>70 yaş)

– Ekstübasyon öncesi mekanik ventilasyon süresi

– Anemi (Hb<10 gr/dL, Hct<%30)

– Altta yatan patolojinin ciddiyeti

– Sedatif-hipnotik ilaç kullanımı (devamlı infüzyon)

– Hastanın yoğun bakım dışına çıkarılma gereği

Caroleo S, et al. Minerva Anesteziol 2007; 73: 417-27

12.11.2014 8

NEDENLER

• Weaning başarısızlığına yol açan faktörler:

YÜK & KAPASİTE

DENGESİZLİĞİ

Caroleo S, et al. Minerva Anesteziol 2007; 73: 417-27

12.11.2014 9

12.11.2014 10

ARTMIŞ YÜK

REZİSTİF GÖĞÜS DUVARI AKCİĞERYÜK ELASTİK YÜKÜ ELASTİK YÜKÜ

Bronkospazm Plevral efüzyon HiperinflasyonÖdem Pnömotoraks Alveoler ödemSekresyon Flair chest EnfeksiyonÜst hava yolu obstrüksiyonu Obezite AtelektaziObstrüktif uyku apne Asit İnterstisyel inflamasyon/ödemEndotrakeal tüpün bükülmesi Karında distansiyonVentilatör devresinin direnci

AZALMIŞ KAPASİTE

SANTRAL KAS NÖROMUSKULERYETMEZLİK GÜÇSÜZLÜĞÜ TRANSMİSYON BOZUKLUĞU

İlaçlar Elektrolit dengesizliği PolinöropatiBeyin sapı lezyonları Malnütrisyon Nöromuskuler blokerUykusuzluk Myopati AminoglikozidHipotiroidizm Hiperinflasyon Guillain-Barre sendromuMalnütrisyon Kortikosteroid Myastenia gravisMetabolik alkaloz Sepsis Frenik sinir hasarıMiyotonik distrofi Spinal kord lezyonu

Caroleo S, et al. Minerva Anesteziol 2007; 73: 417-27

FİZYOPATOLOJİK MEKANİZMALARIN KONTROLU

• Solunum dürtüsünün yetersizliği:– Santral sinir sistemi bozuklukları

– Aşırı sedasyon

– Uyku yetersizliği

– Beslenme yetersizliği

12.11.2014 11

FİZYOPATOLOJİK MEKANİZMALARIN KONTROLU

• Akciğerlerin gaz alışverişi bozuklukları:– Pnömoni

– Akciğer ödemi/sıvı yüklenmesi

– Pulmoner emboli

– Obezite, karında distansiyon, asit

12.11.2014 12

FİZYOPATOLOJİK MEKANİZMALARIN KONTROLU

• Solunum kas yorgunluğu/zayıflığı:– Nütrisyonel/metabolik eksiklikler (potasyum, magnezyum, kalsiyum, fosfat vb.)

– Polinöropati/myopati (kritik hastalık veya ilaçlar…)

– Hipoadrenalizm, hipotiroidizm

– Kronik böbrek yetmezliği

– Sepsis

– Kötü kardiyak performans

– Nöromuskuler hastalıklar

– Kontrolsuz hipoksemi/hiperkapni

– Uygunsuz ventilatör ayarları

12.11.2014 13

FİZYOPATOLOJİK MEKANİZMALARIN KONTROLU

• Anksiyete

• Psikolojik bağımlılık

12.11.2014 14

12.11.2014 15

TRAKEOSTOMİ

12.11.2014 16

TANIMLAR

• Erken – Geç

• Cerrahi – Perkütan dilatasyonel

12.11.2014 17

ENDİKASYONLAR

• Uzamış mekanik ventilasyon

• Hava yolu obstrüksiyonu– Travma

– Yanık / koroziv madde hasarı

– Fonksiyonel larenks bozuklukları (bilateral sinir hasarı)

– Yabancı cisim

– Enfeksiyonlar / İnflamatuvar hastalıklar

– Tümörler

• Hava yolunu korumak (koma, travma, postop)

• Sekresyonları temizlemek

• Profilaksi (baş-boyun rezeksiyonları)

12.11.2014 18

KONTRENDİKASYONLAR

• Mutlak;– Yakın zamanlı major boyun cerrahisi

– Girişim bölgesinde cilt enfeksiyonu

• Rölatif; – Acil hava yolu

– Zor anatomi

– Morbid obezite

– Servikal vertebra hasarı

– Kanama diyatezi (Trombosit < 50.000/mm3, APTT > 50 saniye)

– DİĞER… (perkütan trakeostomi!)

12.11.2014 19

AVANTAJLAR

• Endotrakeal entübasyona göre;– Hasta konforu daha iyi (sedasyon ihtiyacı azalır)

– Hava yolu güvenliği daha iyi

– Hasta bakımı daha kolay (ağız bakımı, aspirasyon)

– Solunum mekaniği daha iyi (hava yolu direncini azaltır ama…)

– Anatomik ölü boşluk azalır

– Larengeal hasar önlenir

– Mobilizasyonu kolaylaştırır

– Konuşma, oral beslenme olanağı sağlar

12.11.2014 20

12.11.2014 21

Davis K Jr, et al. Arch Surg 1999; 134: 59-62

12.11.2014 22

12.11.2014 23

12.11.2014 24

12.11.2014 25

5 gün içinde

12.11.2014 26

12.11.2014 27

3. gün 15. gün

12.11.2014 28

DEZAVANTAJLAR

• Endotrakeal entübasyona göre;– Cerrahi komplikasyonlar…

– Stoma ile ilgili komplikasyonlar

– Damar-ösefagus yaralanmaları (fistül gelişimi!)

12.11.2014 29

• Erken;– Hipoksemi

– Kanama, hematom

– Kalp ritm bozuklukları

– Bronkospazm

– Hava yolunun kaybedilmesi

– Cilt altı amfizemi

– Mediasten amfizemi

– Pnömotoraks

– Arrest

• Geç;– Yutma sorunları

– Trakeal stenoz

– Granulom formasyonu

– Fistül oluşumu

– Trakeomalazi

– Persistan stoma

12.11.2014 30

KOMPLİKASYONLAR

malpozisyon

granulasyon dokusu

12.11.2014 31

Olgu

12.11.2014 32

12.11.2014 33

Yakınma

• Nefes darlığı

• Uyuklama

12.11.2014 34

Özgeçmiş

• 7 yıl önce guatr tanısı

– Düzensiz tedavi

• Devlet Hastanesi başvurusu

– EKO: Pulmoner hipertansiyon

– Metabolik sendrom

– OSAS, OHS Ege ÜTF Uyku Laboratuvarı

12.11.2014 35

Fizik bakı:• BKİ: 52 kg/m2

Arter kan gazı:• pH: 7.34, PaO2: 67.2, PaCO2: 66.5, HCO3: 30.5, SaO2: %90

(3L/dk nazal oksijen ile)

Uyku laboratuvarından 2. seviye YB’ye yatışı yapıldı

12.11.2014 36

NIMV başlandı:

• IPAP=18, EPAP=10, back-up=14-20, Oksijen=maksimum

• Oro-nazal maske – tam yüz maske

• Uyumu iyi

• İlk 6-8 saat yanıtı iyi, asidoz yok, hiperkapnisi geriliyor

• Sonraki 6 saat uyumu iyi değil

12.11.2014 37

16 saat sonra:

• Asidoza girdi

• IPAP=30, EPAP=10 kadar yükseltildi

• 1 saat sonra; pH: 7.15, PaO2: 65, PaCO2: 99, HCO3: 28, SaO2: %90

• Entübasyon kararı verildi (haftasonu!!!) – Zor entübasyon!

• Sırasıyla; CMV, SIMV-PS, PS alındı

• Tiroid fonksiyon testleri istendi

12.11.2014 38

Hafta başı; PS modda, stabil

• Toraks ve Boyun BT istendi

12.11.2014 39

12.11.2014 40

12.11.2014 41

Sonuçlarıyla;

• Endokrin konsültasyonu Ötiroid, G. Cerrahi

• G. Cerrahi konsültasyonu Doppler Boyun USG, KKB

• KBB konsültasyonu Trakeotomi?, operasyon?

Konsey kararı: Operasyon, gerekirse trakeotomi

12.11.2014 42

Ege Tıp FakültesiGöğüs Hastalıkları 3. seviye YB

2014 yılı:– Trakeostomi: 12 hasta (19-82 yaş, 10’u erkek)

• Endikasyonlar:– Uzamış mekanik ventilasyon: 6 (14. günden sonra)

– Acil hava yolu: 2 (yatış günü)

– Nöromuskuler hastalık: 2 (3. ve 5. günlerde)

– Hava yolunu koruma: 1 (3. gün)

– Zor anatomi, trakea basısı, morbid obezite: 1 (11. gün)

12.11.2014 43

Ege Tıp FakültesiGöğüs Hastalıkları 3. seviye YB

• Sonuçlar:– Uzamış mekanik ventilasyon: 6 (14. günden sonra)

• 2’si eksitus, 2’si yatıyor, 1’i home-vent izlem, 1’i dekanüle ve NIV ile izlem

– Acil hava yolu: 2 (yatış günü)• 1’i eksitus, 1’i stent-dekanüle

– Nöromuskuler hastalık: 2 (3. ve 5. günlerde)• 2’si de home-vent izlem

– Hava yolunu koruma: 1 (3. gün)• 2. seviye YB

– Zor anatomi, trakea basısı, morbid obezite: 1 (11. gün)• Yatıyor

12.11.2014 44

12.11.2014 45

SON SÖZ…

• Trakeostomi; mekanik ventilasyonun optimal yöntemi olabilir…

• 21 günden daha fazla beklenecekse; trakeostomiden vazgeçmek daha uygun…