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SALUD ÓSEA DEL NIÑO, FISIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO
Dra Cristina TauMédico PediatraMetabolismo Cálcico y Ó[email protected]
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CARTILAGO DE CRECIMIENTO
ET AL, 2011
ACCIÓN ESQUELÉTICAEsencial para el crecimiento óseo y mineralización
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Gilsanz, Primer, 5º Edición,
NIÑONORMAL
MASAÓSEA
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Soyka, L. A. et al. J Clin Endocrinol Metab 2000;85:3951-3963
Ganacia de Masa Ósea durante la Adolescencia
Datos longitudinales de niñas sanas demuestran que la ganancia de masa ósea es más pronunciada entre 11–14 años y cae significativamente después de los 16 años y/o 2 años después de la menarca
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Alonso et al, An Pediatr (Barc) 2010
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EN EL NIÑO SANO LA INCIDENCIA DE FRACTURAS RADIO DISTAL COINCIDE CON EL BROTE PUBERAL:
NIÑAS: 10 A 12 AÑOS
VARONES: 12 A 14 AÑOS
AUMENTO DE POROSIDAD QUE PREDISPONE A LA FRACTURA
LA POROSIDAD ES TRANSITORIA, EN LA PUBERTAD TARDÍA ESTA POROSIDAD DISMINUYE Y EL HUESO CORTICAL
AUMENTA
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NIÑO NORMAL, NIVEL ÓPTIMO DE MASA ÓSEA
La remodelación del tejido óseo es máxima durante la infancia y adolescencia (100% por año), y relativamente baja en adultos (2-4% por año)
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BAXTER-JONES et al -2011
GANANCIA EN CONTENIDO MINERAL ÓSEO, 228 NIÑOS DE 8 A 15 AÑOS (113♂, 115♀)
CUERPO ENTERO COLUMNA LUMBAR CADERA
♂
♀
CUERPO ENTERO: PICO DE BMC 7 AÑOS DEL PVC, EDAD 18.8 Y 20.5 AÑOS)COLUMNA Y CADERA: PICO DE BMC 5 AÑOS DEL PVC 16.8 Y 18.5 AÑOS
11.8 años
13.5 años
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MacKelvie, Br J Sport Med 2002
Ganacia de Masa Ósea durante la Adolescencia
. Los picos (conectados con la edad por líneas punteadas) para velocidad de talla, velocidad de BMC, GH, y IGF-I muestran el promedio de edad/estadio deTanner. En los niños los picos de velocidad de estatura y de BMC ocurren 1.5 años mas tarde que las niñas (13.4 años (Tanner stage 3) y 14.0 años (Tanner stage 4) respectivamente). La relación entre los picos de talla y BMC, y los picos de GH e IGF-I son similares para niñas y niños.
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ILICH et al. 2000
Calcio del cuerpo entero medido por DXA durante 1 año en 364 niñas adolescentes progresando de estadío Tanner 2 a 3.
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ILICH 2000
2 ESTRATEGIAS PRINCIPALES PARA PREVENIR LA OSTEOPOROSIS
•DESARROLLO MÁXIMO DE LA MASA ÓSEA DURANTE EL PERÍODO DE CRECIMIENTO
•REDUCIR LA PÉRDIDA DURANTE LA EDAD ADULTA
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-NUTRICIÓN ADECUADA, PROVEER LOS MATERIALES ADECUADOS AL ESQUELETO
-EJERCICIOS REGULARES PARA CONSTRUIR Y RETENER EL MINERAL DEL HUESO
-MANTENER LA SUFICIENCIA HORMONAL PARA UTILIZAR EL CALCIO.
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FACTORES QUE INFLUYEN EN LA ADQUISICIÓN DE MASA ÓSEA
GenéticaACTIVIDAD FÍSICA, FUERZA MECÁNICASexo
SISTEMA HORMONAL Nutrición
Factores de Riesgo
PICO DE MASA ÓSEA
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CALCIO
VITAMINA D
Contribuyen al desarrollo de la masa ósea en el niño sano como en el niño crónicamente enfermo
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Baja ingesta de calcio con la dieta
Bajos niveles de vitamin D
Contribuyen al desarrollo de baja masa ósea en el niño sano como en el niño crónicamente enfermo
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NIÑO NORMAL, NIVEL ÓPTIMO DE MASA ÓSEA
El calcio juega un importante rol en la adquisición del pico de masa ósea. Productos lácteos
La ingesta de Calcio debe exceder 1 gramo por día durante la niñez para evitar la disminución de masa ósea.
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INGESTA INADECUADA DE
CALCIO
ADECUADA INGESTA DE
CALCIO
ILICH 2000
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EFECTO DE CALCIO DE LA DIETA SOBRE LA MASA ÓSEA
(Children who avoid drinking cow milk have low dietary calcium intake and poor bone health)
50 NIÑOS SANOS, 3 a 10 años
escasa ingesta de lácteos
20 ♂ EDAD: 6.4±2.3 años
30 ♀ EDAD: 5.9±3.0 añosTestigos: 200 niños con buena ingesta de lácteos
BLACK et AL, AJCN 2002
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Escasa ingesta de lácteos 443 ± 230 mg de CALCIO/DÍA
Intolerancia 40%
Feo gusto 42%
Estilo de vida 18%
BLACK et AL, AJCN 2002 BL2
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DXA
-CMO ESQUELETO TOTAL
-FÉMUR
-COLUMNA LUMBAR
-RADIO
BLACK et AL, AJCN 2002
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Niños con escasa ingesta de lácteos:
MENOR TALLA
ESQUELETO MÁS PEQUEÑO
MENOR CMO EN ESQUELETO TOTAL
MENOR Z-SCORES DE DMO EN FÉMUR, COLUMNA LUMBAR Y RADIO
BLACK et AL, AJCN 2002
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Escasa ingesta de lácteos
12 NIÑOS (24%) TUVIERON FRACTURAS
BLACK et AL, AJCN 2002
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BLACK 2002
Los niños que no ingieren lácteos tienen baja ingesta de Calcio y pobre salud ósea
p≺0.005 p≺0.006
Comparados con 200 niños con ingesta de lácteos, estos niños tuvieron menor estatura, esqueletos pequeños y CMO bajo
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Cadogan et al. 1997
82 niñas, Edad 12.2± 0.3 años. 570 ml leche descremada durante 18 mesesDXA CMO DMO CE – OC, D-Pyr- FAO- NTX- PTH- Estradiol- IGF I.
LA NGESTA DE LÁCTEOS INCREMENTA LA ADQUISICIÓN MINERAL ÓSEA
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EFECTO DE SUPLEMENTO DE CALCIO SOBRE LA MASA ÓSEA
149 NIÑAS (67 placebo)
EDAD 7.9±0.1 AÑOS
DURANTE UN AÑO INGESTA DE PRODUCTOS QUE CONTIENEN 850 MG DE CALCIO/DÍA VS PLACEBOSuplemento: Extracto Ca-Fosfato en tortas, chocolate, barras de chocolate, galletas, jugos de frutas, yogourt
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BONJOUR ET AL, JCI 1997
Ca mg Caplacebo
P mg P placebo
TORTA DE CHOCOLATE
516 33 285 52
TORTA DE CARAMELO
512 41 274 46
BISCUITS 548 8 311 37
JUGOS DE FRUTAS
383 11 73 21
CHOCOLATE LÍQUIDO
530 4 277 26
BARRITAS CHOCOLATE
429 80 252 98
YOGURT 478 174 304 146
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DENSITOMETRIA ÓSEA
6 SITIOS
DMO
CMO
TAMAÑO ÓSEO
BONJOUR ET AL, JCI 1997
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RESULTADOS
LA GANANCIA DE MASA ÓSEA FUE MAYOR EN LAS NIÑAS SUPLEMENTADAS
EN RADIO METAFISIS Y DIAFISIS Y EN FÉMUR MAS QUE EN COLUMNA LUMBAR
BONJOUR ET AL, JCI 1997
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Placebo n 55 Suplemento n 53 BONJOUR ET AL, JCI 1997
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CONCLUSIONES
EFECTO POSITIVO DE SUPLEMENTO DE CALCIO SOBRE EL CRECIMIENTO ESQUELÉTICO
LOS ALIMENTOS ENRIQUECIDOS EN CALCIO AUMENTAN LA APOSICIÓN MINERAL EN NIÑAS PREPÚBERES PRINCIPALMENTE EN ESQUELETO APENDICULAR
BONJOUR ET AL, JCI 1997
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EFECTO DE LA DISCONTINUACIÓN DEL SUPLEMENTO DE CALCIO
3.5 AÑOS DESPUÉS
62 suplementadas
54 placebo
EDAD 12.5 EDAD
BONJOUR ET AL, LANCET 2001
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EFECTO DE LA DISCONTINUACIÓN DEL SUPLEMENTO DE CALCIO
SE CALCULARON
ESTADÍO PUBERAL
LA INGESTA DE CALCIO ESPONTÁNEA POR LA DIETA: 884 VS 901 MG/DÍA (vs placebo)
BONJOUR ET AL, LANCET 2001
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BONJOUR ET AL, LANCET 2001BONJOUR ET AL, LANCET 2001
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BONJOUR ET AL, LANCET 2001BONJOUR ET AL, LANCET 2001
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CONCLUSIONESAUMENTO SIGNIFICATIVO EN
TODOS LOS SITIOS EXCEPTO EN RADIO DISTAL
EL SUPLEMENTO PREVIO DE CALCIO EN LOS ALIMENTOS, PUEDE MODIFICAR LA TRAYECTORIA DEL CRECIMIENTO DE LA MASA ÓSEA
BONJOUR ET AL, LANCET 2001
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EFECTO DE SUPLEMENTO DE CALCIO SOBRE LA MASA ÓSEA
Factores de riesgo de Osteoporosis
Edad Tardía de la Menarca
Baja Ingesta de Lácteos
CHEVALLEY et AL, JCEM 2005
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EFECTO DE SUPLEMENTO DE CALCIO SOBRE LA MASA ÓSEA
(Interaction between calcium intake and menarcheal age on bone mass gain: an eight-year follow-up study from prepuberty to postmenarche)
144 NIÑAS PREPÚBERES
INGESTA DE SUPLEMENTO DE CALCIO CON COMIDAS: 850 mg/día
DE 7.9 A 8.9 AÑOS
COMPARADAS CON GRUPO PLACEBO
CHEVALLEY et AL, JCEM 2005
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DENSITOMETRIA ÓSEA
6 SITIOS aDMO, CMO Y ÁREARADIO: DISTAL Y DIÁFISIS
FEMUR: CUELLO, TROCÁNTER Y DIÁFISIS
COLUMNA LUMBAR
CHEVALLEY et AL, JCEM 2005
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RESULTADOS
La ganancia de aDMO en los 6 sitios fue significativamente mayor en las niñas suplementadas
CHEVALLEY et AL, JCEM 2005
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122 niñas fueron controladas posteriormente
Edad de Menarca
Se realizaron Densitometrías a la edad de 16.4 años de edad
CHEVALLEY et AL, JCEM 2005
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CHEVALLEY et AL, JCEM 2005
EDAD DE MENARCA
p<0.04
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CHEVALLEY et AL, JCEM 2005CHEVALLEY et AL, JCEM 2005
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CHEVALLEY et AL, JCEM 2005CHEVALLEY et AL, JCEM 2005
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CHEVALLEY et AL, JCEM 2005CHEVALLEY et AL, JCEM 2005
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CONCLUSIONES
LA INGESTA DE CALCIO EN PREPÚBERES INFLUENCIA LA EDAD DE LA MENARCA
SE PRODUCE GANANCIA DE MASA ÓSEA POR LA SUPLEMENTACIÓN DE CALCIO
MENARCA TEMPRANA E INGESTA DE CALCIO INTERACTÚAN EN LA GANANCIA DE MASA ÓSEA
CHEVALLEY et AL, JCEM 2005CHEVALLEY et AL, JCEM 2005
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Matkovic et al Am J Clin Nutr 1979 32: 540-549. La ingesta de Ca es un importante determinante de la masa ósea en adultos jóvenes
♀BAJA INGESTA n 555ALTA INGESTA n 461
♂ ALTA INGESTA n 453BAJA INGESTA n 428
BAJA INGESTA < 500 mg/dALTA INGESTA ∼1000 mg/d
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Matkovic Am J Clin Nutr 1979 32: 540-549 RIESGO DE FRACTURAS
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Matkovic et al Am J Clin Nutr 1979 32: 540-549
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RECOMENDACIONES DE INGESTA DE CALCIO, mg/día
EDAD, años INGESTA ADECUADA
EDAD, años RECOMENDACIONES DE NIH
0-0.5 210 0-0.5 400
0.5-1.0 270 0.5-1.0 600
1-3 500 1-5 800
4-8 800 6-10 800-1200
9-13 1300 11-18 1200-1500
14-18 1300
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CONTENIDO APROXIMADO DE CALCIO DE ALGUNOS ALIMENTOS
Calcio(mg)
Leche 240 ml 300 Porotos 110 g 113Brocoli 70 g 35Queso Gruyere 42 g 300Yogourt descrem 240 g 300-415Espinaca 90 g 120Jugo de fruta fortif. 240 ml 300Naranja 240 g 50Sardinas,salmòn 240 g 50
American Academy of Pediatrics; Pediatrics 1999; 104:1152-1157
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EFECTO DE COMPONENTES DE LA DIETA SOBRE LA ABSORCIÒN INTESTINAL DE CALCIO
Disminuyen Aumentan No efecto
Fibras Lactosa PectinaFitatos Vitamin D ProteinasCelulosa Acido ascòrbicoAcidos UrònicosOxalato
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GREER ET AL PEDIATRICS 2006
PORCENTAJE DE NIÑOS QUE LOGRAN ADECUADAINGESTA DE CALCIO
Hombres y Mujeres
Hombres
Mujeres
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Rizzoli et al. 2010
Bajo aporte proteico es deletéreo sobre la masa ósea, disminución de producción de IGFI que estimula proliferación y diferenciación de condrocitosen el cartílago de crecimiento, y efecto directo sobre osteoblastos, estimula laproducción renal de 1,25(OH)D2 y aumenta la RTP en forma directa
PROTEINAS
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Chevalley et al. 2008
232 ♂ prepúberes Edad 7.4±0.4 años. Actividad Física, Ingesta de Ca y ProteínasCMO por DXA en radio, fémur y columnaProteinas 1.78 g/día, carnes, pescado, huevos
Elevada ingesta de Proteinas aumenta el impacto de la actividad física sobre el CMO
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Alexy et al. 2005
229 niños y adolescentes, Edad 6 a 18 años. Cálculo de ingesta sobre tres díaspor año durante 4 años
Prolongada ingesta de Proteinas asociada a remodelación ósea en radio proximal
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BEBIDAS SODAS
-OBESIDAD-OSTEOPOROSIS Y FRACTURAS-CARIES DENTALES
DISMINUCIÓN DE INGESTA DE LÁCTEOS
NUTRIENTES DE LA LECHE: 72% DE CALCIO,32% DE FÓSFORO, 26% DE RIBOFLAVINA, 22% DE VITAMINA B12, 19% DE PROTEINAS, 15% DE VITAMINA A.
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DUBAI, 275 ADOLESCENTES ♀ 10-22 AÑOS, PROMEDIO 16.2 AÑOS
CUESTIONARIO
BEBIDAS SODAS prevalencia 81.8%
47% trataron de evitar Sodas
Concentraciones de Na en sangre disminuídasAumento de riesgo de hipercalciuria e hiperfosfaturia
No hallaron diferencias de BMI ni en niveles de calcemia
Mahmood et al. 2008
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VITAMINA D y MASA ÓSEA
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SHROFF ET AL, PEDIATR NEPHROL 2010
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EL PRINCIPAL EFECTO DE LA 1,25-DIHIDROXI-VITAMINA DES LA ABSORCIÓN DE CALCIO Y FÓSFORO EN EL INTESTINO
ABSORCIÓN DE ABSORCIÓN DECALCIO: FÓSFORO:
-DUODENO -YEYUNO-COLON -DUODENO-YEYUNO-ILEO
La 1,25-hidroxi Vitamina D y su Receptor son esenciales para la Absorción de calcio, el crecimiento longitudinal del hueso, la actividad osteoblástica y osteoclástica
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VITAMINA D y MASA ÓSEA
106 NIÑAS PREPÚBERES
EDAD 7.9±0.1 AÑOS (RANGO 7-9)
1º AÑO DE VIDA:
91: SUPLEMENTO DE VITAMINA D 400 UI
12 MESES (RANGO 2-48 MESES)
15: SIN SUPLEMENTO DE VITAMINA D
(FALTA DE PRESCRIPCIÓN (n=7), NO TOLERARON EL GUSTO (n=5), ELECCIÓN DE LOS PADRES (n=3)
ZAMORA ET JCEM 1999
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DENSITOMETRIA ÓSEA
(DEXA HOLOGIC)
6 SITIOS aDMO, ÁREA y CMO RADIO DISTAL, DIÁFISIS
FEMUR, CUELLO, TROCÁNTER Y DIÁFISIS
COLUMNA LUMBAR
ZAMORA ET JCEM 1999
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La suplementación de Vitamina D durante la infancia se asociaría a aumento de CMO y DMO en sitios específicos del esqueleto en niñas prepúberes
Zamora et al, JCEM 1999
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VITAMINA D PRINCIPAL
DETERMINANTE DE MASA ÓSEA EN EDAD ESCOLAR
195 niños 7 a 19 años Finlandia
(120♀ 75♂)edad, estadio
puberal, peso, talla, ingesta de calcio(1500mg)
y vitamina D (9-10 ug/d)
25OHD, BMD
70%: 25OHD<20 ng/ml
PEKKINEN et al. 2012
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El mayor riesgo para lactantes y niños es la deficiencia materna
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160 Madres34 semanas de gestación
25OHD
<11 ng/ml 18% n 28
11-20 ng/ml 31% n 49
>20 ng/ml 52%J
JAVAID ET AL. Lancet 2006
LA DEFICIENCIA DE VITAMINA D DE LA MADRE PREDICE LA MASA ÓSEA DEL NIÑO
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Hijos 9 años de edad
CMO, DMO Esqueleto total y Columna Lumbar
JAVAID ET AL. Lancet 2006
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JAVAID ET AL. Lancet 200625OHD materna al final del embarazo,ng/ml
La deficiencia de Vitamina D al final del embarazo estaba asociada a menor masa ósea en los hijos
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¿QUE NIVELES DE 25OHD SON
NECESARIOS PARA
UNA ADECUADA SALUD ÓSEA?
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Vitamin D and bone mineral density status of healthy schoolchildren in northen Indian, 5137 10-18 años, 35.7% → 25OHD < 9 ng/ml
MARWAHA et al. Am J Clin Nutr 2005
VITAMINA D EN NIÑOS DE TEHERÁN313 niños (192 F, 121 M), edad: 8-18 años
Razzaghy –Azar et al, Annals Human Biology 2010
12-15 ng/ml
20 ng/ml
30 ng/ml
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25-hidroxi Vitamina D
Valor normal: 20-50 ng/mlInsuficiencia: 15-20 ng/ml
Deficiencia: <15 ng/ml
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25-hidroxi Vitamina D
Valor normal: 33-100 ng/mlInsuficiencia: 20-32 ng/ml
Deficiencia: <20 ng/ml
Grant et Al. Altern Med Rev 2005
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Recomendación de Vitamina D:
1963 AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS: 400 UI/día
=1 cucharada de 15 ml de Aceite de Hígado de bacalao
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Recomendación de Vitamina D:
1997- 2003 AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS
200 UI/día
para mantener niveles de 25OHD > 11 ng/ml
Gartner LM et al. Pediatrics 2003
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Recomendación de Vitamina D:
2011 INSTITUTO DE MEDICINA
400 UI/día: 0-12 meses(=1 cucharada de 15 ml de Aceite de Hígado de bacalao)
600 UI/día: 1-18 años
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Necesidades diarias de Vitamin D:
-200 UI/día niños y adultos <50años
-400-600 UI/día entre 51 y 70 años
-1000-1500 UI/día geriátricos
-1000 UI/día en ausencia de soly uso de pantallas solares.
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Holick et al. (Workshop on Vitamin D 2006)
atún: 354 UI/ 100g
bacalao 245 y 91 UI/ 100g
trucha: 340 UI/100g
salmon salvaje 865 UI/100g
salmon de criadero 210 UI/ 100g
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ES MAS ÚTIL LA VITAMINA D2 O D3?
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0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
USHUAIA ADOLESCENTES SANOS25OHD
1 MES DESPUÉS DEL PRIMER SUPLEMENTO DE 100.000 UI EN MARZO-DOSAJE EN ABRIL
VITAMINA D3VITAMINA D225
OHD
ng/
ml
25.2 ± 7.97 ng/ml
33.3 ± 5.24 ng/ml
14.6 ± 6.37 ng/mlBasal
12.1 ± 6.12 ng/mlBasal
p<0.001p<0.001
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DIAGNÓSTICO DE OSTEOPENIA EN PEDIATRÍA
● RX
● MORFOMETRIA VERTEBRAL
● DXA
● pQCT periférica
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LA DENSIOMETRÍA ÓSEA ES EL MÉTODOMÁS USADO PARA MEDIR MASA ÓSEAEN NIÑOS
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EXPOSICIÓN DE RADIACIÓN
-Centellografía ósea 3000 µSv-QCT axial col. Lumbar 50-60 µSv
fémur 10-20 µSv
-pQCT <1.5-4 µSv-QUS no-MRI no-Vuelo trasatlántico 80 µSv-Exposición de radiación anual USA 3000 µSvAustralia 1500 µSv-DXA col. Lumb 0.4-4 µSv
cuerpo entero 0.02-5 µSvfémur 0.15-5.4 µSv
-Rx mano y muñeca 0.17 µSv-Rx tórax 12-20 µSv
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DENSITOMETRÍA ÓSEA EN PEDIATRIA
INDICACIONES
CLÍNICA
-FRACTURAS RECURRENTES
-OSTEOPENIA RADIOLÓGICA
-ENFERMEDADES CRÓNICAS
- MONITOREO DE TRATAMIENTO
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DENSITOMETRÍA ÓSEA EN PEDIATRÍA
AREAS A EXPLORAR
• COLUMNA LUMBAR
• ESQUELETO TOTAL
• FÉMUR, RADIO
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DENSITOMETRÍA ÓSEA
CMODMO= ——
AREA
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Gafini 2004,, J Pediatr,144:253-7
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CONCEPTOS A TENER EN CUENTA
● EN PEDIATRÍA, EL DIAGNÓSTICO DE OSTEOPOROSIS SECUNDARIA NO DEBE ESTAR
BASADA SOLAMENTE EN LA DENSITOMETRÍA ÓSEA
● LA ATENCIÓN DEBE ESTAR DIRIGIDA A LAS MEDIDAS PREVENTIVAS
● EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEBE SER RESERVADO PRINCIPALMENTE PARA LOS NIÑOS CON
OSTEOPOROSIS SINTOMÁTICA
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Tau et al, Eur J Clin Nutr 2005
DMO LUMBAR EN NIÑOS CELÍACOS24 NIÑOS18 ♀
6 ♂
EDAD 4.9±4.3 años
ANTES DE DIETA:
DMO Z-SCORE:-1.36±1.20
DIETA SIN GLUTEN: 1.2 años
DMO Z-SCORE:-0.23±1.20
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-5
-4
-3
-2
-1
0
1
2B
MD
Z S
CO
RE
-5
-4
-3
-2
-1
0
1
2
BEFORE GFD AFTER GFDBEFORE GFD AFTER GFD
Tau et al, Eur J Clin Nutr 2005
< 4 años > 4 años>
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Albuquerque Taveira et al 2007
Densidad Mineral Ósea Lumbar (Z-score) en Niños con Colestasis Hepática(n 13, Edad 7.2± 4.8 años)
Relación con menores niveles deIGF-I
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Enfermedad Hepática Crónica
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Z-BMD
-7
-6
-5
-4
-3
-2
-1
0
1
2
3
Pre Trasplante
DMO LumbarZ-Score
76% < -147% < -2
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25(OH)D and Z-Score BMDbefore LT
0 10 20 30 40 50 60-7.5
-5.0
-2.5
0.0
2.5
25(OH)D ng/ml
Z-Sco
re BM
D
p< 0.0001
Direct Bilirrubin-BMD
0 10 20 300.00
0.25
0.50
0.75
1.00
Direct Bilirrubin
BMD
g/cm2
p< 0.0001
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VITAMINA D EN LA INFANCIA
● OPTIMIZA LA ABSORCIÓN INTESTINAL DE CALCIO
● ASEGURA LA CALCIFICACIÓN NORMAL DEL CARTÍLAGO DE CRECIMIENTO
●MINERALIZA EL OSTEOIDE EN HUESO CORTICAL Y TRABECULAR
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ADOLESCENCIA
-EVITAR BAJA INGESTA DE CALCIO (<600-800 mg/d)
-EVITAR BAJOS NIVELES DE VITAMINA D (<30 ng/ml)
16% A 54% DE LOS ADOLESCENTES TIENEN NIVELES <20 NG/MLGreer et al. J Amer Dietetic Association 2009
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MUCHAS GRACIAS