sami hraiech desc de réanimation médicale montpellier, février 2009
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Sami HRAIECH DESC de Réanimation Médicale Montpellier, Février 2009
Antalgique , antipyrétique ( pallier 1 )
Indications larges , utilisation courante
Multiplicité des spécialités et des formes associées
Facilité d’accès
Apparente « innocuité » pour le grand public
Ingestion massive : mortelle
Deux circonstances : - intoxication volontaire - surdosage accidentel
2006 : 18 344 intoxications médicamenteuses volontaires en France ( CAP)
10 % : paracétamol ( 1ère position ) Villa et al, Revue du Praticien, avril 2008
Gravité : HEPATIQUE
USA et Royaume Uni , 2005 :
- 1ère cause de défaillance hépatique aigue
- 30 % de décès - 10 % de transplantation
hépatiqueLarson et al, hepatology, décembre 2005
Administration orale : absorption rapide (grêle)
Pic plasmatique : 15 min à 2h
Demie vie : 1h ½ à 3 h
Métabolisme hépatique
Elimination rénale : métabolites glucuro et sulfuro- conjugués
BIAM , novembre 2004
Dose thérapeutique :
- adulte : 3 à 4 g / j - enfant : 60 mg / kg / j en 4 à
6 prises
Dose toxique :
- adulte : 150 mg / kg - enfant : 200 mg / kg
Kennon et al, NEJM, juillet 2008
Consommation du glutathion réduit : libération de NAPQI
Liaisons covalentes aux protéines hépatiques
Dégradation des lipides membranaires Perturbation de l’homéostasie calcique
NECROSE CENTRO LOBULAIRE
Rare : 2 % des cas ( mais 50 % si hépatite grave )
Nécrose tubulaire aigue : métabolites néphrotoxiques
Insuffisance rénale aigue fonctionnelle
Pancréatite aigue
Myocardite
Péricardite
Troubles de la conduction
Mégarbane et al, Réanimation, juillet 2006
HDM : IMV ou surdosage accidentel ( danger des prises répétées )
Dater la prise +++ ( pronostic et
traitement )
Intervalle libre : asymptomatique phase précoce
Symptômes digestifs : nausées , vomissements
Douleur hypochondre droit : hépatite
Atteinte neurologique : encéphalopathie hépatique
Troubles de la coagulation
Atteinte rénale : oligoanurie , douleurs lombaires bilatérales
Formes graves : HEPATITE FULMINANTE
J3 à J6
Ictère
Troubles de l’hémostase et CIVD
IRA
Encéphalopathie et coma
Acidose lactique DECES :
30 à 40 %
Transaminases , bilirubine , TP , facteur V : - admission - H12 - quotidien
selon gravité
Elévation des transaminases : dès H12 H24
Pic à J3
Créatininémie , urée
Lactate avant et après déchoquage ( intérêt pronostic )
Surveillance glycémique
Dosage de la PARACETAMOLEMIE
Intérêt diagnostique et pronostique ( risque d’hépatite )
Ininterprétable avant H4
Répéter le dosage 4 heures après intoxication impossible à dater ( calcul de la demie vie d’élimination )
Contacter le CAP
Lavage gastrique : pas d’intérêt prouvé
Charbon activé : dans les 2 h ( 1 dose de 50 g )
Traitement symptomatique de l’IHC
Epuration extra rénale si IRA grave
N- ACETYLCYSTEINENEJM 2008
Normogramme de Rumack et Matthew
Age
Dénutrition
OH chronique
Traitements inducteurs enzymatiques du CYP450 2 E1
Co ingestions médicamenteuses
Ingestion OH aigue : facteur protecteur ?
Sivilotti et al, Ann Emerg Med, septembre 2005
Heure d’ingestion inconnue
Ingestions aigues rapprochées
Administration répétées de fortes doses ( algies dentaires +++ )
Ralentisseur du transit
Délai ingestion-prélèvement > 24 h
TRAITEMENT PRECOCE : AVANT 10 H
Formes orales : ampoules ou sachets
Forme IV : Fluimucil °
Forme orale : - passage rapide par le foie
- contraignant ( nombre de sachets )
- gout désagréable
Forme IV : - vomissements - troubles de la conscience - insuffisance hépato-
cellulaire
EFFICACITE SIMILAIRE DES 2 FORMES
9 Études comparant les 2 formes galéniques
Type anaphylactoide ( histamino libération )
2 à 3 %
Peu sévères : flush , prurit , rash , urticaire
Vomissements : forme orale
Plus graves : bronchospasme , oedeme angioneurotique , hypo TA
Asthme : facteur de risque
Ralentir la dose de charge I V : 60 minutes ( au lieu de 15 )
Anti H1 , antiémétique
Réaction sévère : arrêt temporaire ( 1 h ) et traitement symptomatique ( béta 2 + , corticoides )
Whyte et al, Journ Emerg Med, avril 2008
Doses supra thérapeutiques : douleurs dentaires
Hospitalisation et N acétylcystéine si :
- dose > 10 g ou 200 mg /kg durant 24 h
- dose > 6 g ou 150 mg /kg/j durant 48 h ou plus
Recommandations d’experts SRLF 2006
Dart et al, Clin Toxicol, 2006
Harrison et al, Lancet 1990 : Improved outcome of paracetamol induced fulminant hepatic failure by late administration of acetylcysteine
Limite la gravité de l’atteinte hépatique jusqu’à H 36
N-Acétylcystéine 300 mg/kg/j : - atteinte hépatique - atteinte rénale - acidose
métabolique
Jusqu’ à amélioration du tableau ( paracétamolémie indétectable, normalisation des transaminases )Mégarbane et al, Recommandations d’experts SRLF
Kennon et al, NEJM, juillet 2008
King’s College :
pH < 7,3 ou
TP < 10 % ( INR > 6.5 ) et créat > 300 µmol / L et encephalopathie grade 3 ou 4 pendant 24 h
CRITERES DE GREFFE HEPATIQUE
Lancet, 2002
Intérêt pronostique du dosage du lactate
Facteur péjoratif si lactate > 3.5 mmol/L à H4 ou lactate > 3 à H12 ( après déchoquage )
Transfert vers un centre de transplantation
Listage en urgence
Mesures de réanimation symptomatique
Technique de support hépatique en attendant ( MARS )
Une des 1ère causes d’intoxications médicamenteuses volontaires
Nombre moins important en Europe depuis la limitation du nombre de cp par boite ( 8g )
Rapidité de la PEC < 10 h
N- Acétylcystéine selon normogramme
France : forme IV ++
Hépatite fulminante et acidose grave : mortalité jusqu’ à 85 % en l’absence de transplantation