sammanhållen vård- och omsorg om de mest sjuka …–rebro läns...god vård vid livets slut god...

Sammanhållen vård- och omsorg om de mest sjuka äldre

HANDLINGSPLAN FÖR ÖREBRO LÄN 2014 - 2015

Handlingsplan – Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre 2014-2015 Framtagen av styrgrupp för projektet Sammanhållen vård och omsorg: Claes-Mårten Ingberg, områdeschef medicin och rehabilitering, Universitetssjukhuset Örebro Elisabeth Liljekvist, utvecklingschef vård och omsorg, Örebro kommun Gunnel Arvidsson, utvecklingsledare, Regionförbundet Örebro Karin Björkman, socialchef, Karlskoga kommun Lennart Svärd, medicinskt ansvarig läkare, Kumla vårdcentral Madde Gustavsson, socialchef, Lindesbergs kommun Margit Gehrke-Flyckt, projektledare, Regionförbundet Örebro Marie Gustafsson, enhetschef, Regionförbundet Örebro Mats Björeman, medicinsk rådgivare, Örebro läns landsting

3

Innehållsförteckning BÄTTRE LIV FÖR SJUKA ÄLDRE ................................................................................................................................................................................ 5

INLEDNING ................................................................................................................................................................................................................... 5

BAKGRUND .................................................................................................................................................................................................................. 5

Samverkan i Örebroregionen ................................................................................................................................................................................. 5

Länsgemensamt utvecklingsarbete ....................................................................................................................................................................... 5 Befintliga planer och program ................................................................................................................................................................................ 6

MEST SJUKA ÄLDRE I ÖREBRO LÄN ................................................................................................................................................................... 6

Britta och Sven Lundström ..................................................................................................................................................................................... 6

Reflektion – Att bli gammal i Örebro län ............................................................................................................................................................... 7 Vägen dit .................................................................................................................................................................................................................... 8

MÅLGRUPP .................................................................................................................................................................................................................. 8 Mest sjuka äldre i Örebro län ................................................................................................................................................................................. 8

MÅL, AKTIVITETER OCH FRAMGÅNGSFAKTORER .......................................................................................................................................... 9

Aktiviteter ................................................................................................................................................................................................................... 9 Framgångsfaktorer ................................................................................................................................................................................................... 9

SAMVERKAN MELLAN LANDSTING OCH KOMMUN ......................................................................................................................................... 9

REGIONFÖRBUNDETS ROLL OCH ANSVAR .................................................................................................................................................... 10

Utvecklingsledare, projektledare, projektmedarbetare och plattformsledare ............................................................................................... 10 ARBETSSÄTT ............................................................................................................................................................................................................ 11

Arbeta med evidensbaserad praktik .................................................................................................................................................................... 11

Systematiskt förbättringsarbete ........................................................................................................................................................................... 11 UPPFÖLJNING........................................................................................................................................................................................................... 11

AKTIVITETSPLAN FÖR ÖREBRO LÄN SAMMANHÅLLEN VÅRD OCH OMSORG OM DE MEST SJUKA ÄLDRE .................................. 12

Mål: Preventivt arbetssätt ......................................................................................................................................................................................... 13

Mål: God vård vid demenssjukdom ......................................................................................................................................................................... 15 Mål: God vård i livets slutskede ............................................................................................................................................................................... 19

Mål: God läkemedelsbehandling för äldre .............................................................................................................................................................. 20

Mål: Sammanhållen vård och omsorg .................................................................................................................................................................... 23 Mål: Förbättringsarbete i samverkan mellan vårdgivarna kopplat till aktiviteter .............................................................................................. 27

5

BÄTTRE LIV FÖR SJUKA ÄLDRE

INLEDNING I överenskommelsen mellan Sveriges kommuner och Landsting

(SKL) och regeringen om en ”Sammanhållen vård och omsorg om

de mest sjuka äldre 2014” har statsbidragen inriktats mot att stödja

kommuner och landsting och andra aktörer i att utveckla ett

gemensamt, långsiktigt och systematiskt förbättringsarbete. Den

prestationsbaserade ersättningen utformas som ett erbjudande till

kommuner och landsting, vilket även inkluderar privata utförare,

att förstärka arbetet med att gemensamt ta ansvar för de mest sjuka

äldre. Utifrån överenskommelsen ska det i länet finnas en struktur

för ledning och styrning i samverkan. Det ska finnas ett

gemensamt politiskt förankrat beslut om en aktuell handlingsplan

för förbättringar i vård och omsorg om sjuka äldre med särskilt

fokus på en sammanhållen vård- och omsorg om de mest sjuka

äldre. I handlingsplanen ska utvecklingsledarnas/projektledarnas

roll och mandat anges både utifrån nationellt uppdrag och lokala

förutsättningar.

Handlingsplan för länet har processats i länsdelsgrupperna och

beslutats av styrgrupp för sammanhållen vård och omsorg,

bestående av representanter från primärvård, kommun och

slutenvård. Förankring och beslut av Handlingsplanen, som gäller

2014, sker i respektive huvudman och i samverkansstrukturen

Vilgot-Marit.

BAKGRUND

Samverkan i Örebroregionen Ansvaret för vård och omsorg för de äldre delas mellan

kommun, landstingets primärvård och slutenvård. Detta ställer

stora krav på samarbete och god information och kommunikation

så att inte den enskilde kommer i kläm mellan olika verksamheter

och slussas runt mellan olika vårdinrättningar.

Örebroregionens struktur för samverkan mellan kommunerna och

landstinget har utvecklats och förstärkts sedan mitten av 90-talet.

Utifrån denna samverkansstruktur har en organisation byggts upp

med en politisk samverkansgrupp, Maritgruppen, en

tjänstemannagrupp med chefer, Vilgotgruppen, och ett antal

arbetsgrupper för utvecklings- och gränssnittsfrågor.

Samverkan med intresseorganisationer i länet finns i form av

kommunala pensionärsråd, landstingets pensionärsråd, möte med

patientorganisationerna och handikappråd. Samverkan sker också

genom brukarråd, anhörigråd och samrådsmöten med

patientföreningar.

Länsgemensamt utvecklingsarbete Projekt Sammanhållen vård och omsorg ersätter tidigare projekt

Pallert och projekt ViSam och representerar utvecklingsledare

inom satsningen Bättre liv för sjuka äldre i Örebro län. Begreppet

projektledare och projektmedarbetare motsvarar utvecklingsledare

i SKLs beskrivning.

6

Syftet med projektet är att ge stöd till verksamheterna utifrån de

fem målområden handlingsplanen ”Sammanhållen vård och

omsorg om de mest sjuka äldre i Örebro län 2014-2015” beskriver.

ViSam-modellen omfattar rutiner för samordnad individuell plan,

beslutsstöd och säker utskrivning. Projektets uppdrag har vidgats

till att även omfatta implementering av ViSam-modellen och

därmed ett tydligare uppdrag gällande målen för att minska

återinläggningar samt undvikbar slutenvård. Aktiviteter knutna till

genomförandet av ViSam-modellen finns integrerade i

handlingsplanen.

Befintliga planer och program

Regionalt program för Social välfärd anger ett antal målbilder

inom social välfärd som ska prioriteras till och med år 2015. I

handlingsplanen ska dessa övergripande inriktningsmål

samordnas.

MEST SJUKA ÄLDRE I ÖREBRO LÄN

Britta och Sven Lundström Britta och Sven är två länsinnevånare med ett relativt stort behov

av vård- och omsorg för att klara sin vardag. De behöver båda veta

vart de ska vända sig om hälsan försämras, vara delaktig i

planeringen för aktuella insatser och veta vem som gör vad.

Foto: Anita Andersson

7

Britta och Sven är gifta sedan 45 år tillbaka. De är 82 och 86 år

gamla och bor sedan många år i en villa. Sven arbetade till

pensionen som svetsare och Britta arbetade på kontor. De har två

söner varav den ena bor i Västerås och den andra i Kalmar.

Barnbarnen har hunnit bli fem stycken och de är en stor

glädjekälla för farmor och farfar. Synd bara att de så sällan kan

träffas. Tur ändå att Sven och Britta har snälla och hjälpsamma

grannar som bara bor någon kilometer bort.

Hälsan sviktar numera för både Britta och Sven. Båda har haft

hjärtinfarkt och har efter det besvär med både yrsel och

andfåddhet. Sven klarar bara att gå en kortare sträcka och vaknar

allt oftare på nätterna av att han har svårt att andas. Han som alltid

tyckt om att röra sig ute i naturen klarar knappt att gå ut i

trädgården längre. Diabetes uppdagades när han låg inne på

sjukhuset för den första hjärtinfarkten. För något år sen fick han en

liten propp i hjärnan. Efter det tar allt han ska göra så mycket

längre tid och den ena armen hänger inte riktigt med. Han måste

också numera ha urinkateter eftersom han fått så svårt att kasta

vatten. Katetern krånglar ofta och inte sällan blir det stopp i den.

Det blir många resor till sjukhuset med ambulans eftersom han

känner sig dålig. Ibland kan det hända flera gånger i månaden. Det

är främst andfåddheten, yrseln och katetern som ställer till

problem för Sven. Sen är han orolig för Britta, som har blivit så

glömsk det sista året.

Britta har alltid tycket om att laga mat men på sista året blir det

inte som hon tänkt. Hon som alltid haft alla recept i huvudet

känner att hon allt oftare har svårt att få till den enklaste maträtt.

Om hon bara inte var så yr så skulle det väl reda sig. Hon har

ramlat ett par gånger sista tiden vilket hon inte velat tala om för

någon eftersom hon tog sig upp på benen själv. Det är tur att

hemtjänsten sedan en tid tillbaka kommer och tar hand om

städningen och handlar hem matvaror.

Både Sven och Britta äter flera mediciner, som de börjar få lite

svårt att hålla kolla på. De har kontakt med flera läkare vilket gör

att det ofta blir någon ändring av medicinering vid besök på

vårdcentralen eller sjukhuset. På vårdcentralen träffar de ofta olika

läkare och på sjukhuset är det också flera olika inblandade t ex

urolog, ögonläkare och medicinläkare. Distriktssköterskan från

kommunen har varit på besök och erbjudit sig att hjälpa till med

medicinerna men de har tackat nej till det hittills.

Reflektion – Att bli gammal i Örebro län Vad skulle vi kunna göra för att underlätta livet för Sven och

Britta?

Att få åldras i trygghet och självbestämmande med tillgång till en

god vård och omsorg är något som borde vara en naturlig och

självklar del av livet för Sven och Britta. De vill leva ett

självständigt och innehållsrikt liv även upp i åren. En förutsättning

för att göra det är att få tillgång till kunskap om sitt hälsotillstånd

och anpassad hälsorådgivning för att kunna främja sin egen hälsa.

Vid varje vårdkontakt behöver en bedömning göras utifrån Sven

eller Brittas hela situation och sammansatta behov. All vård- och

omsorgspersonal har ett ansvar att skapa bra möten och förvissa

sig om att tillräcklig information ges. Att veta vad som händer

skapar ökad trygghet. Samtal med Britta och Sven om önskemål

hur man ska agera om något akut händer eller vid försämring är

viktigt för att försöka ligga steget före.

Vid risk för vårdskada, behov av samordning eller individuell

planering tas kontakter med andra inblandade i den vård och

8

omsorg som Britta och Sven behöver. Ett förebyggande synsätt där

den äldre görs medveten om vad han/hon kan göra själv för att t ex

minska fallrisk och undernäring med ibland små, enkla medel är

att öka tryggheten i vardagen med den äldres medverkan.

En närmare kontakt mellan de olika ”vårdaktörerna” runt Sven och

Britta gör skyddsnätet säkrare. Att ständigt arbeta för att öka

tryggheten för den äldre oavsett var vården ges skulle kunna öka

förtroendet för hela vårdkedjan.

Vägen dit Frågeställningen ”Vad skapar värde för Britta och Sven?”

Utgår från processen och allas ansvar, så att vi vågar

förändra i samverkan.

Vi lär känna varandra över gränserna.

Tänka ”Vad kan jag göra för att underlätta för nästa steg i

vårdkedjan som också skapar trygghet och sammanhang

för Britta och Sven?”

Insikt om ömsesidigt beroende och förtroende, och att varje

huvudman förfogar över egna resurser vilket innebär att vi

inte lovar insatser hos annan huvudman.

MÅLGRUPP

Mest sjuka äldre i Örebro län Den övergripande definitionen av de mest sjuka äldre är personer

äldre än 65 år med omfattande nedsättningar i sitt

funktionstillstånd till följd av åldrande, skada eller sjukdom.

Socialstyrelsens förslag på avgränsning av gruppen ”de mest sjuka

äldre” grundar sig i omfattande och återkommande behov av

sjukvård och omsorgsinsatser från flera vårdgivare eller

verksamheter. Totalt i Örebro län bor 59 382 personer som är över

65 år (2014-01-31). Den vidaste avgränsningen omfattar de

personer som är i behov av antingen omfattande omsorg,

omfattande sjukvård eller båda delar. Enligt socialstyrelsen gäller

det ca 17 % av befolkningen över 65 år, vilket motsvarar 10 094

personer i Örebro län.

1. Kärnan (personer med omfattande sjukvård och omfattande

omsorg) motsvarar ca 2 % av befolkningen 65 år och äldre, 1187

personer i länet.

2. Personer med ”omfattande omsorg” (permanent särskilt boende)

beslut om mer än 25 timmar hemtjänst/månad, korttidsboende

eller beslut om insatser enligt LSS). Detta motsvarar ca 9 % av

befolkningen 65 år och äldre, 5344 personer i länet.

3. Personer med ”omfattande sjukvård” (multisjuklighet, fler än 19

vårddagar i slutenvården, fler än tre inskrivningar i slutenvård eller

fler än sju inskrivningar i öppen specialistvård). Detta motsvarar

ca 10 %, 5938 personer i länet.

9

MÅL, AKTIVITETER OCH FRAMGÅNGSFAKTORER Målet med arbetet utifrån denna handlingsplan är ett

bättre liv för de mest sjuka äldre i Örebro län. Som äldre och sjuk i

Örebro län ska man

kunna åldras i trygghet och självbestämmande med tillgång

till en god vård och omsorg

få den vård man behöver, när man behöver den, på det sätt

man önskar få den

inte märka våra organisatoriska gränser

möta kompetens, säkerhet, hög kvalitet och gott bemötande

uppleva en värdig sista tid i livet.

Syftet med handlingsplanen är att utveckla möjligheter till

samarbeten mellan landsting och kommuner för att förbättra vård-

och omsorg för äldre och leda till utveckling av ett strukturerat

förebyggande arbetssätt med den enskildes behov i fokus.

Aktiviteter Aktiviteter på länsnivå redovisas i handlingsplanens aktivitetsplan,

tillsammans med ansvarig, tidsplan och uppföljning på länsnivå.

De länsövergripande målen och aktiviteterna bryts ner i dels

länsdelsvisa aktivitetsplaner i länsdelsgrupperna samt hos varje

huvudman och anpassas till lokala förhållanden och

verksamhetsplaner. Denna handlingsplan berör aktiviteter inom

följande områden:

preventivt arbetssätt

god vård vid demenssjukdom

god vård vid livets slut

god läkemedelsbehandling för sjuka äldre

sammanhållen vård och omsorg.

Framgångsfaktorer Processtänkande och med den äldre/enskildes perspektiv

etik och bemötande

samverkan

hållbar utveckling

samma möjlighet till vård över hela länet

evidensbaserad praktik och systematiskt förbättringsarbete

kompetensutveckling.

SAMVERKAN MELLAN LANDSTING OCH KOMMUN I Örebro län pågår sedan lång tid ett omfattande samarbete mellan

landstinget och kommunerna inom hälso- och sjukvård och

socialtjänst. Syftet med samverkan är att bedriva en god vård och

omsorg med god kvalitet och ett effektivt resursutnyttjande till

gagn för de länsinvånare som behöver hjälp och stöd.

1 januari 2015 går Örebro läns landsting och Regionförbundet

Örebro samman och bildar nya Region Örebro län. Utifrån detta är

ett förslag till ny struktur för samverkan mellan kommunerna och

Region Örebro län framtaget.

Förslaget tar sin utgångspunkt i den genomlysning som

genomförts av nuvarande samverkan och som bl a pekar på

behovet av att fokusera mer på utvecklings- och förbättringsarbete,

att alla huvudmän ska ha möjlighet till delaktighet i samverkan

och att samverkansorganisationen ska ha koppling till

huvudmännens linjeorganisationer.

10

Förslaget bygger på att de länsdelsgrupper som utvecklats under

2013 blir basen för det lokala utvecklingsarbetet. I dessa grupper

ingår idag alla socialchefer, områdeschefer från sjukhusen,

vårdcentralschefer och chefer från psykiatrin, vilket även

inkluderar privata utförare.

Till länsdelsgrupperna knyts resurspersoner vars roll är att vara en

motor i förbättringsarbetet, informera, samordna, processa, följa

upp och utbilda med utgångspunkt i handlingsplanens

samverkansområden. Resurspersonerna bildar tillsammans nätverk

med utvecklingsledare och plattformsledare på Regionförbundet

Örebro/Region Örebro län.

REGIONFÖRBUNDETS ROLL OCH ANSVAR

Utvecklingsledare, projektledare, projektmedarbetare och plattformsledare Utvecklingsarbetet samordnas och stöds idag av regionförbundets

utvecklingsledare och projektledare. Utvecklingsledare äldre

ansvarar för nätverk inom området och har ett samordnande,

strategiskt ansvar för Sociala välfärdsenhetens hela verksamhet

inom verksamhetsområdet äldre. Projektledarens roll är att leda

och organisera det operativa utvecklingsarbetet inom projektet

Sammanhållen vård och omsorg. Projektledaren och

projektmedarbetare deltar i upprättandet av handlingsplanen och

genomförandet av de aktiviteter som ingår i planen. I uppdraget

ingår även att ge stöd till de länsdelsvisa grupperna för att utveckla

det lokala förbättringsarbetet.

Vid sidan av utvecklings- och projektledarens ansvar finns också

en plattformsledare kopplad till utvecklingsarbetet.

Plattformsledarens uppdrag är att samordna de överenskommelser

som slutits med SKL och att utveckla en regional plattform för

stöd till kunskapsutveckling och evidensbaserad praktik samt

samordna aktiviteter kopplade till det sociala välfärdsprogrammet.

1 januari 2015 går Örebro läns landsting och Regionförbundet

Örebro samman och bildar nya Region Örebro län. Ett

utvecklingsarbete pågår under 2014 när det gäller

verksamhetsorganisation och verksamhetsplan 2015 med

utgångspunkt i detta. För att garantera ett gemensamt långsiktigt

åtagande när det gäller regionala stödstrukturer krävs beslut

avseende verksamhetsorganisation och samverkansstruktur i den

nya regionbildningen. Dessa beslut kommer att fattas under 2014.

11

ARBETSSÄTT

Arbeta med evidensbaserad praktik De som arbetar inom vård och omsorg fattar dagligen beslut som

ska vila på bästa tillgängliga kunskap utifrån forskning och

erfarenhet för att göra bästa möjliga nytta för den äldre. Den äldres

kunskaper, behov och delaktighet bidrar tillsammans med

medarbetarens kunskaper och lokala praktiska förutsättningar till

att bästa möjliga insats genomförs. Målet med den regionala

stödstrukturen är att den långsiktigt ska försörja det egna

länet/regionen med ett praktiskt verksamhetsstöd och även utgöra

en arena för politiska prioriteringar och strategier inom vård och

omsorg. Stödstrukturen ska skapa förutsättningar för en

evidensbaserad praktik i hela socialtjänsten och berörda delar av

hälso-och sjukvården.

Systematiskt förbättringsarbete För att medarbetare och chefer ska känna motivation och

engagemang är det viktigt att se nyttan med arbetet - inte bara för

de äldres skull utan även för verksamhetens utveckling. För att

kunna redovisa vad som gjorts, rätta till brister och visa på

förändringar och förbättringar behövs en systematik i

förändringsarbetet. Det betyder att alla bör arbeta uthålligt med att

mäta, redovisa och synliggöra resultat. Genom att sprida goda

exempel lär vi av varandra och sprider ett gemensamt arbetssätt.

Det gäller att visa och se fördelar och vinst med de gemensamma

satsningarna.

UPPFÖLJNING De länsövergripande målen och aktiviteterna i handlingsplanens

aktivitetsplan följs av projektledarna och rapporteras till

verksamhetsansvariga i länsdelsgrupperna samt i de grupperingar

som kommer att ersätta Marit- och Vilgotgrupperna från 2015.

Uppföljning av länsdelsvisa aktiviteter som sker i samverkan sker

i länsdelsgrupperna.

Under 2014 kommer resultaten av de olika indikatorer som ingår i

arbetet med förbättrad vård och omsorg om de mest sjuka äldre att

presenteras mera nedbrutna än tidigare år, då vi endast fått hela

länets siffror. Tyvärr kommer inte samma detaljeringsnivå, som vi

fick i den analys som Health Navigator gjorde i länet med 2012 års

prestationer som underlag, att erhållas. Men resultat på kommun-,

vårdcentrals- och kliniknivå kommer ändå att ge betydligt mera

incitament till förändringsarbete ute i länsdelarna än de

länsresultat som vi tidigare fått från SKL.

Ansvaret för måluppfyllelsen ligger hos respektive huvudman och

verksamhetschef/socialchef. Tillsammans har man ett ansvar i

respektive länsdelsgrupp att genomföra aktiviteter lokalt som

bidrar till att uppfylla de övergripande målen.

AKTIVITETSPLAN FÖR ÖREBRO LÄN SAMMANHÅLLEN VÅRD OCH OMSORG OM DE MEST SJUKA ÄLDRE

Aktivitetsplanen är gjord utifrån:

- De målområden med aktiviteter som beskrivs i handlingsplanen.

- Att samverkan och aktiviteter sker i länsdelsgrupperna utifrån de

övergripande målen i handlingsplanen.

- Att aktiviteter inom läkemedelsområdet genomförs i

länsdelsgrupperna och utöver dessa genomförs gemensamma

aktiviteter på länsnivå där ansvaret ligger på annan part än

Regionförbundet.

- Att det under 2014 fördelas resurser till varje länsdel för det

lokala utvecklingsarbetet.

- Att det bildas nätverk där varje länsdel utser representanter som

tillsamman med företrädare för Regionförbundet driver och

följer utvecklingen.

- Projektledarna ansvarar för regionförbundets aktiviteter.

Synsätt för styrning i länet för att uppnå de gemensamma målen i

handlingsplanen föreslås vara enligt europeiska kvalitetsutmärkelsen

EFQM som beskriver hur framgångsrika organisationer arbetar genom

att

R – sätta upp vilka mål, vilket värde och vilka resultat man vill

uppnå (Result)

A – ta fram angreppsätt för hur man ska gå tillväga (Approach)

D – bestämma hur och i vilken omfattning dessa angreppssätt ska

tillämpas (Deployment)

A – för att sedan följa upp utfallet (Assess)

R – och slutligen förfina sitt system (Refine).

Detta innebär att A och D (klammer) i huvudsak sker i länsdelen och att

regionförbundets fokus tillsammans med länsdelarna är R-A-R.

Grundläggande krav för att få del av prestationsersättning

som gäller samtliga huvudmän:

Det ska i länet finnas en struktur för ledning och styrning i

samverkan. Det ska finnas ett gemensamt politiskt förankrat

beslut om en aktuell handlingsplan för förbättringar i vård och

omsorg om sjuka äldre med särskilt fokus på en sammanhållen

vård- och omsorg om de mest sjuka äldre för 2014. Denna

handlingsplan är länsövergripande och gäller för 2014-2015.

Den är förankrad hos respektive huvudman samt i samverkans-

strukturen Marit-Vilgot och är beslutad i Marit 2014-05-22.

Senast den 15 augusti 2014 ska varje kommun och landstinget

redovisa till SKL hur det systematiska förbättringsarbetet

avseende riskanalys, egenkontroll och avvikelsehantering enligt

5 kap. SOSFS 2011:9 har bedrivits när det gäller vård och

omsorg om äldre och vilka resultat som har uppnåtts i arbetet

med att säkra verksamhetens kvalitet.

o Riskanalys – Redogöra för hur system och rutiner enligt 5

kap.1 § utformas i huvudmannens verksamheter avseende

vård och omsorg.

o Egenkontroll – Redogöra för hur system och rutiner för

egenkontrollen enligt 5 kap. 2 § utformats i huvudmannens

verksamheter avseende vård och omsorg om äldre

o Klagomål och synpunkter – Redogöra för hur system och

rutiner för klagomåls- och synpunktshanteringen enligt 5

kap. 3 § utformats i huvudmannens verksamheter

12

Mål: Preventivt arbetssätt Målet är att utveckla ett förebyggande arbetssätt med kvalitetsregistret

Senior alert som ett verktyg för registrering av riskbedömning, åtgärder

och uppföljning inom områdena fall, undernäring, trycksår och

munhälsa. Att förebygga dessa områden är viktigt och de har en stark

koppling till varandra. Med hjälp av ett preventivt arbetssätt ökar

möjligheten till bästa möjliga vård och omsorg oavsett vem som

tillhandahåller den.

Uppföljning av prestation och resultat:

Medel fördelas till de kommuner som för minst 90 procent av

dem som bor i särskilda boenden och korttidsboenden för äldre,

oavsett driftsform, genomfört riskbedömningar och planerat

förebyggande åtgärder med registrering i Senior alert.

Grundläggande krav är att delta i Senior alerts

punktprevalensmätning (PPM) under V11 alternativt V37 med

minst 25 PPM-registreringar (personer) för kommuner med

≤299 platser säbo, demensboende samt korttidsboende och för

kommuner med ≥300 platser i säbo, demensboende samt

korttidsboende ska delta med minst 50 PPM-registreringar.

Medel fördelas till de kommuner och landsting vars utförare

oavsett driftsform genomfört riskbedömningar, planerat

förebyggande åtgärder och gjort uppföljning med registrering i

Senior alert när det gäller sjukhus, vårdcentral, hemsjukvård och

hemtjänst. Medlen fördelas med 70 procent till kommunerna och

30 procent till landstingen.

Medel fördelas till de kommuner och landsting vars utförare

oavsett driftsform utfört bedömning av munhälsa enligt Revised

Oral Assessment Guide (ROAG) med registrering i Senior alert.

Fördelning och utbetalning samma som ovan.

13

14

Nuläget

Var står vi idag?

Ange datum

Delmål

Vad behöver förbättras?

Aktiviteter/processer

Hur går vi tillväga?

Påbörjas när?

Länsdelen

ansvarar för

aktivitet

Regionen

ansvarar för

aktivitet

Uppföljning

Personer med enbart

hemtjänstinsatser blir idag

inte riskbedömda.

Implementering av ett

förebyggande arbetssätt

pågår inom slutenvården

hemsjukvården och

särskilda boenden med

hjälp av Senior alert.

Alla med risk blir inte

riskbedömda och får inte

förebyggande åtgärder

utförda.

Alla på SÄBO blir inte

riskbedömda

1 gång/år.

2013-09-30

uppnådde 9 av 12

kommuner 90 %

täckningsgrad.

Osäkerhet kring resultat

för den enskilde;

minskar antal trycksår,

antal fall, risk för

undernäring och ohälsa i

munnen?

Personer inom hemtjänsten ska

erbjudas riskbedömning och

förebyggande åtgärder inom

områdena trycksår,

undernäring, fall och ohälsa i

munnen.

Samtliga kommuner ska

registrera minst 90 %

riskbedömningar och

planerade åtgärder i särskilda

boenden och på

korttidsboenden.

Minska risk för trycksår och

fall på särskilda boenden och

korttidsboenden.

Minska risk för trycksår under

vårdtiden på sjukhus.

Implementering av ett

förebyggande arbetssätt i alla

verksamheter.

Identifiera målgruppen i

primärvården och i

kommunen. Tydliggöra vilka

yrkesgrupper som berörs i

primärvården och kommunen.

Använda verktyget Geriatrisk

riskprofil (GRP) för att

identifiera riskpatienter i

primärvården.

Resultat och analys i den egna

verksamheten.

Samtliga kommuner ska delta i

PPM fall och trycksår i Senior

alert v 11 alt v 37.

Samtliga sjukhus ska delta i

PPM trycksår.

Anordna 4 st inspirationsdagar

under 2014:

Rätt åtgärder gör skillnad.

Referensgrupp Senior alert

träffar 4ggr/år.

X

X

X

X

X

X

X

X

2014-09-30

Projektledarna redovisar

länsövergripande

resultat till styrgrupp

och länsdelsgrupperna.

Punktprevalensmätning

(PPM) via Senior alert

registret.

Punktprevalensmätning

Antal deltagare och

antal genomförda

möten.

Regelbunden

uppföljning, redovisning

av resultat från Senior

alert registret till

länsdelsgrupperna.

15

Nuläget

Var står vi idag?

Ange datum

Delmål




Påbörjas när?

Länsdelen

ansvarar för

aktivitet

Regionen

ansvarar för

aktivitet

Uppföljning

Alla i målgruppen blir

inte riskbedömda på

sjukhusens

vårdavdelningar.

2013-09-30 var

täckningsgraden < 70 %.

Samtliga tre sjukhus ska nå 70

% täckningsgrad av

riskbedömda patienter över 65

år.

ÖLLs TUF-grupp upprättar

aktivitetsplan, träffar 4

ggr/år.

X

2014-09-30


länsövergripande



Alla med risk för ohälsa i

munnen blir inte

riskbedömda och får inte

förebyggande åtgärder

utförda.

2013-09-30 har 10 av 12

kommuner och samtliga

tre sjukhus registrerat

munvårdsbedömningar

ROAG i Senior alert.

Samtliga kommuner och

sjukhus ska använda

riskbedömning med ROAG

vid munvårdsbedömning.

Information och utbildning

munhälsobedömning ROAG.

X

Mål: God vård vid demenssjukdom Målet är en likvärdig vård och behandling av patienter med

demenssjukdomar. En sammanhållen plan för utredning, uppföljning

och omvårdnad för personer med demens ska finnas i länet. Genom

registrering i kvalitetsregistret SveDem förbättra utredning, behandling

och uppföljning av patienter med demenssjukdomar.

Beteendemässiga och psykiska symtom vid demens (BPSD) drabbar ca

90 % av alla som lever med en demenssjukdom. BPSD-registret kan

med hjälp av struktur i vårdarbetet minska BPSD-symtom och bidra till

personcentrerad vård, gemensamt språk för personalen, tydliga mål,

teamarbete och utveckling av demensvården.

En kompetensutvecklingsplan för olika personalkategorier som möter

personer med demenssjukdom eller kognitivsvikt ska finnas i länet.

16


Medel fördelas till landsting i relation till antalet personer som

nyinsjuknat i demenssjukdom, erhållit utredning med

registrering i SveDem och fått diagnos i primärvården

(vårdcentralerna), oavsett driftsform. Medel fördelas också till

landsting för uppföljning i primärvården med registrering i

SveDem.

Medel fördelas till de kommuner, vars utförare oavsett

driftsform inför ett standardiserat arbetssätt vid BPSD-symptom

och registrerar i BPSD-registret. Prestationsersättningen

utbetalas till kommunerna i relation till antalet utförda

registreringar i BPSD-registret.

Utbetalning av medel baseras på uppnådda resultat under

perioden 1 oktober 2013 – 30 september 2014.

Nuläget

Var står vi idag?

Ange datum

Delmål

Vad behöver

förbättras?



Påbörjas när?

Länsdelen

ansvarar

för

aktivitet

Regionen

ansvarar för

aktivitet

Uppföljning

Arbetssättet med hjälp av

BPSD-registret pågår i

samtliga 12 kommuner

och alla registrerade i

BPSD-registret

2013-09-30.

Öka täckningsgraden

– att alla med BPSD

får en strukturerad

bedömning med

omvårdnadsåtgärder

inkl bemötandeplan

– att BPSD-registret

blir en naturlig del i

det dagliga

omvårdnadsarbetet

– att följa upp

omvårdnadsåtgärder

via registrets utdata

Certifierade BPSD-utbildare

ansvarar för att utbildningar

genomförs under 2014 i de

kommuner som behöver mer

utbildning.

Uppföljning av implementering

kring arbetssättet vid BPSD genom

arbetsplatsbesök.


verksamheten.

Inspirerande halvdag för BPSD-

administratörer 26 och 27 mars

2014.

X

X

X

X

X

2014-09-30

Projektledarna

redovisar

länsövergripande

resultat och antal

genomförda

utbildningar till

styrgrupp och

länsdelsgrupperna

Genomförd

17

Nuläget Var står vi idag? Ange datum

Delmål Vad behöver

förbättras?

Aktiviteter/processer Hur går vi tillväga? Påbörjas när?

Länsdelen

ansvarar

för

aktivitet

Regionen

ansvarar för

aktivitet

Uppföljning Genomfört när och

redovisas till vem?

Samtliga vårdcentraler är

anslutna till SveDem

2013-09-30.

- 25 vårdcentraler

registrerade

demensutredningar i

SveDem

- 23 vårdcentraler

registrerade uppföljningar

i SveDem

Ett strukturerat arbetssätt

med registrering i

SveDem saknas hos en

del vårdcentraler.

Vårdcentralerna använder

statistik ur SveDem i

begränsad omfattning.

Arbete pågår med att ta

fram en kompetens-

utvecklingsplan för länets

demensvård.

Samtliga

vårdcentraler ska

vara anslutna och

registrera

demensutredningar

samt uppföljningar i

SveDem.

Samtliga

vårdcentraler ska ha

en rutin för utredning

och uppföljning av

demens med

registrering i

SveDem.

Samtliga

vårdcentraler ska

använda statistik ur

SveDem för

förbättringsarbete.

En gemensam

kompetens-

utvecklingsplan för

länets demensvård

kommer att finnas

2014.

Information, utbildning och stöd till

de vårdcentraler som ej kommit

igång.

En informationsträff för

koordinatorer genomförs 7 maj

2014.

Uppföljning av arbetssätt.

Information om rutin och

strukturerat arbetssätt på

arbetsplatsträffar vid behov.


verksamheten.

Fortbildning och stöd för lokala

koordinatorer att ta ut egen statistik.

Statistik sammanställs på

länsdelsnivå.

Information och implementering av

kompetensutvecklingsplanen

kommer att ske under 2014.

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

Projekt Utbild-

ning, uppföljning

och utveckling av

demensvården i

Örebro län.

2014-09-30

Projektledarna

redovisar

länsövergripande


och

länsdelsgrupperna.

Antal enheter som har

ett strukturerat

arbetssätt och

använder framtagen

rutin.

Antal genomförda

informationsträffar

redovisas till

styrgrupp

demensprojekt.

18



förbättras?


Länsdelen

ansvarar

för

aktivitet

Regionen

ansvarar för

aktivitet


redovisas till vem?

Demens ABC finns men

använts i liten

omfattning.

Ökad kunskap i

demensvård hos

personal inom olika

verksamheter genom

Demens ABC.

Utbilda samtalsledare i Demens

ABC, våren 2014 vid 4 tillfällen.

X

Demensprojekt

Antal som genomgått

utbildning Demens

ABC.

Medvetenheten om

behovet av kognitiva

bedömningar behöver öka

i arbetsterapeutgruppen i

länet.

Öka kompetensen

hos arbetsterapeuter i

kognitiva

bedömningar.

Utbildningsdag genomförs 23 april.

X

Demensprojekt

Enkät till

arbetsterapeuter i

kommunerna.

Behovet av att göra

kognitiva bedömningar

och behandlingar ökar

hos leg. Personal.

Saknas kunskap och

instrument för skattning

av livskvalitet.

Demensvården ska utgå

från de Nationella

demensriktlinjerna.

Öka kompetens i

användandet av

kognitiva

bedömnings-

instrument och

metoder hos leg.

personal.

Införa ett arbetssätt

där mätning av

livskvalitet ingår

Tillämpa de

nationella riktlinjerna

i samtliga

verksamheter.

Utbildningsinsatser under 2014.

2 utbildningstillfällen om Qualid 21

maj.

Demensrådet 6-8 träffar under

2014.

Demensrådet ska arbeta för att höja

kvaliteten inom demensvården

utifrån de nationella riktlinjerna för

demensvård.

X

Demensprojekt

X

Demensprojekt

X

Demensprojekt

Antal genomförda

utbildningar.

Genomförd utbildning

Antal genomförda

träffar.

Mål: God vård i livets slutskede Palliativ vård syftar till att förebygga och lindra lidande genom tidig

upptäckt, noggrann analys och behandling av fysiska, psykiska, sociala

och existentiella problem. Det huvudsakliga målet med vården ändras

från att vara livsförlängande till att vara lindrande och stödjande. Vid

palliativ vård finns behov av ett strukturerat arbetssätt för att skapa

kvalitet i det medicinska och omvårdnadsmässiga omhändertagandet.

Grundkrav: Täckningsgraden för registrering av dödsfall i Svenska

palliativregistret är minst 70 procent av dödsfallen bland befolkningen i

en kommun.


Medel fördelas till de kommuner och landsting som förbättrar

vård och omsorg i livets slutskede med i genomsnitt 5 procent

för fyra indikatorer i resultatspindeln; brytpunktsamtal,

smärtskattning, munhälsa och ordination av injektionsmedel mot

ångest.

De som har förbättrat de fyra indikatorerna med 10 procent eller

mer eller de som under mätperioden har en genomsnittlig

måluppfyllelse för de fyra indikatorerna på 60 procent eller mer

får vara med och dela på ytterligare medel. (Om resultatet för en

indikator når 100 procent räknas förbättringen som det som är

högst av 10 procent eller den verkliga förbättringen)

Kommunerna erhåller 70 procent och landstingen erhåller 30

procent. Fördelningen mellan kommunerna sker utifrån antalet

personer 65 år och äldre i befolkningen. Utbetalning av medel

baseras på uppnådda resultat under perioden 1 oktober 2013 –

30 september 2014.



förbättras?


Länsdelen

ansvarar

för aktivitet

Regionen

ansvarar

för aktivitet


redovisas till vem? Utveckling av kvalitén

inom den palliativa vården

pågår inom alla

verksamheter.

2014-09-30 har

samtliga kommuner

uppnått 70 % och

landstinget 78 %

täckningsgrad i Svenska

Palliativregistret.

Att samtliga

kommuner ska öka

eller bibehålla minst 70

% täckningsgrad.

Att landstinget ska öka

eller bibehålla 78 %

täckningsgrad.

Resultat och analys i den

egna verksamheten.

X

X

2014-09-30


länsövergripande resultat

till styrgrupp och

länsdelsgrupperna.

19

20



förbättras?


Länsdelen

ansvarar

för aktivitet

Regionen

ansvarar

för aktivitet


redovisas till vem? 8 av 12 kommuner klarade

förbättring med minst 5 %

av andelen genomförda

brytpunktssamtal,

dokumenterade

munvårdsbedömningar,

smärtskattningar samt

injektion av läkemedel mot

ångest.

2 kommuner klarade

förbättring med minst 10 %

och landstinget med 7,8 %.

Att samtliga

kommuner och

landstinget ska klara

minst 5 % förbättring

och att hälften av

kommunerna och

landstinget klarar minst

10 % förbättring?

Resultat och analys i egna

verksamheten.

Seminarium palliativ vård

1 april.

X

X

Seminarium antal

deltagare.

Det finns ett nationellt

vårdprogram och nationella

riktlinjer för palliativ vård.

Länsövergripande

överenskommelse om

palliativ vård har tagits

fram för beslut i Vilgot

2014-02-21.

Länsövergripande

överenskommelse om

palliativ vård ska

tillämpas.

Palliativa rådet ska

säkerställa att en

likvärdig palliativ vård

ges i länet.

Utveckla den palliativa

vården enligt lokal

rutin/handlingsplan.

Palliativa rådet

4 träffar/år.

X

X

Antal möten.

Mål: God läkemedelsbehandling för äldre Den omfattande läkemedelsanvändningen inom gruppen mest sjuka

äldre innebär en påtaglig risk för biverkningar och negativa

läkemedelsinteraktioner. Antalet läkemedel är den enskilt viktigaste

riskfaktorn för biverkningar. Risken ökar med antalet preparat. Det blir

inte bara svårare att identifiera eventuella biverkningar utan det blir

också svårare att förutsäga och relatera effekterna av

läkemedelsbehandlingen till enskilt läkemedel. En tydlig och allvarlig

konsekvens av den omfattande läkemedelsanvändningen hos äldre är att

en betydande andel, uppemot 30 procent, av akuta inläggningar av äldre

på sjukhus beror på läkemedelsbiverkningar.

21

Målet är att minska användningen av olämpliga läkemedel

(långverkande bensodiazepiner, läkemedel med betydande antikolinerga

effekter, tramadol och propiomazin), läkemedel mot psykos och

antiinflammatoriska läkemedel (NSAID)


Medel fördelas till de län som förbättrar indikatorn olämpliga

läkemedel för dem som är 75 år och äldre, indikatorn läkemedel

mot psykos för dem som är 75 år och äldre och användningen av

antiinflammatoriska läkemedel för dem som är 75 år och äldre

med en statistisk säkerställd minskning fram till den 31 augusti

2014. Vid måluppfyllelse utbetalas 70 procent av medlen för ett

län som uppnått uppsatta mål till kommunerna och 30 procent

till landstinget i länet.

Mätperiod 2014-03-01 till 2014-08-31. Minst 4 av 6 månader

ska vara lägre än motsvarande månad 12 månader tidigare.

Skärpta mål i Krav och kvalitetshandboken för primärvården

ÖLL.

Nuläget

Var står vi idag?

Ange datum

Delmål




Påbörjas när?

Länsdelen

ansvarar

för

aktivitet

Regionen

ansvarar

för

aktivitet

Uppföljning

Örebro län har minskat

förskrivningen till de mest sjuka

äldre i jämförelse med 2012 till

2013 med;

Olämpliga läkemedel från

11,7 till 9,5 = -2,2 Antipsykotiska läkemedel från

13.9 till 11.9 = -2.0

Antiinflammatoriska från

3.4 till 2.8 = -0.6

Minskning av användandet

av olämpliga läkemedel,

läkemedel mot psykos och

användningen av

antiinflammatoriska

läkemedel för dem som är

75 år och äldre.

Tillämpning av aktivitetsplanen

Äldre och läkemedel inom

Örebro län.

Läkemedelsenheten i Örebro

läns landsting återkopplar

aktuell förskrivningsstatistik till

vårdcentraler och kommunala

företrädare vid platsbesök, och

också till kliniker på sjukhusen.

X

X

22

Nuläget

Var står vi idag?

Ange datum

Delmål




Påbörjas när?

Länsdelen

ansvarar

för

aktivitet

Regionen

ansvarar

för

aktivitet

Uppföljning

Placering i landet jämfört med

övriga 16 län/regioner:

Olämpliga läkemedel: 11:e plats

Antipsykotiska läkemedel: 7:e plats

Antiinflammatoriska: 3:e plats

Att verksamheterna

kontinuerligt följer sina

egna resultat över

användningen av

läkemedel.


verksamheten.

Resultatredovisning enligt de

nationella läkemedelsmålen

kontinuerligt till

länsdelsgrupperna.

X

X

Resultaten följs via

nationella

kvalitetsportalen.

Redovisning till

styrgruppen och

länsdelsgrupperna.

100 % av målgruppen

(SÄBO och hemsjukvård)

ska ha blivit föremål för

läkemedelsgenomgång

2014.

Läkemedelsgenomgångar i

samverkan mellan primärvården

och kommunerna.

Använda struktur för

genomförande av

läkemedelsgenomgångar i

kommunerna.

X

X

>75 % av

vårdavdelningarna vid

sjukhusen ska ha rutiner

för vårdsammanfattning

med läkemedelsberättelse

till målgruppen (≥75 år,

>5 läkemedel) eller

bredare målgrupp.

Läkemedelsgenomgångar vid in-

och utskrivning på sjukhus.

Vårdsammanfattning med

läkemedelsberättelse till alla

patienter >75 år med >5

läkemedel vid utskrivning från

sjukhus.

X

X

23

Mål: Sammanhållen vård och omsorg De mest sjuka äldre har ett särskilt stort behov av en individanpassad

och sammanhållen vård och omsorg. Detta ställer krav på helhetssyn

och samarbete över professions- och organisationsgränserna. ViSam-

modellen har tagits fram med syfte att förbättra kvalitet och ge

förutsättningar för en sammanhållen vård och omsorg kring de mest

sjuka äldre i Örebro län. Planering, samverkan och insatser sker utifrån

den äldres delaktighet och behov. ViSam – vårdplanering och

informationsöverföring i en samlad modell innehåller Beslutstöd, Säker

utskrivning och Samordnad individuell plan (SIP).


Medel fördelas till de län som kan påvisa en statistisk säkerställd

förbättring av indikatorerna Undvikbar sluten vård och

Återinläggningar inom 30 dagar fram till den 31 augusti 2014.

70 procent av medlen för ett län som uppnått uppsatta mål

utbetalas till kommunerna och 30 procent till landstinget.

En förutsättning för att få del av medlen är att landstingens

inrapportering av data sker månadsvis med början i januari

2014. Rapporteringen ska finnas i SKL: databas senast den 20:e

månaden efter den månad som mätperioden avser.

Mätperiod 2014-03-01 – 2014-08-31. Minst 4 av 6 månader ska

vara lägre än motsvarande månad 12 månader tidigare.

Nuläget

Var står vi idag?

Ange datum

Delmål

Vad behöver

förbättras?



Påbörjas när?

Länsdelen

ansvarar

för aktivitet

Regionen

ansvarar

för aktivitet

Uppföljning

Gemensam struktur för

bedömning vid

insjuknande i hemmet

finns framtagen genom

Beslutstödet i ViSam-

modellen.

Två kommuner använder

beslutstöd 2013-09-30.

Samtliga kommuner ska

använda Beslutstödet för

en strukturerad

bedömning för

ställningstagande till

vårdnivå.

Utbildning i Beslutsstöd till

sjuksköterskor inom

kommunal vård- och

omsorg, ambulans-

verksamheten och till läkare

och sjuksköterskor på

vårdcentralerna.

Heldagsutbildning i klinisk

bedömning för

sjuksköterskor inom

kommunal vård- och omsorg

i Norr, Väster och Örebro.

X

X

2014-12-31

Redovisning av

genomförda utbildningar

till styrgrupp och

länsdelsgrupperna.

2014-12-31

Antal genomförda

utbildningar samt antal

daltagare.

24

Nuläget

Var står vi idag?

Ange datum

Delmål

Vad behöver

förbättras?



Påbörjas när?

Länsdelen

ansvarar

för aktivitet

Regionen

ansvarar

för aktivitet

Uppföljning

2- dagars utbildning till

instruktörer i klinisk

bedömning (2/kommun)

X 2014-12-31

Antal utbildade

instruktörer.

Gemensam struktur för

säker utskrivning

framtagen genom ViSam-

modellen.

Att alla använder

ViSam-modellen för att

säkerställa processen vid

utskrivning från sjukhus.

Utbildning och information

av delarna i Säker

utskrivning så att

verksamheterna använder:

- planeringsunderlag inför

vårdplanering i Meddix

- Teachback vid information

till pat/närstående

- Checklista för identifiering

av riskpatienter inför

utskrivning för att undvika

återinläggning

- återuppringning inom 72

tim och använder

webbkollen-hemma

- SBAR vid rapportering

X

X

X

X

X

Antal enheter som

använder

planeringsunderlaget

och vårdplanerar enl

modellen 2014-12-31.

2014-12-31 Antal

enheter/avdelningar som

kommit igång. Resultat

från Webbkollen.

25

Nuläget

Var står vi idag?

Ange datum

Delmål

Vad behöver

förbättras?



Påbörjas när?

Länsdelen

ansvarar

för aktivitet

Regionen

ansvarar

för aktivitet

Uppföljning

NPÖ används i begränsad

omfattning för att inhämta

information från

slutenvården.

Legitimerad personal i

kommunerna ska

använda NPÖ för att

inhämta information i

samband övertagande av

vårdansvar eller

deltagande i gemensam

vårdprocess….

Förtydligande av riktlinje för

samtycke för NPÖ.

Test av tillämpning av

informationsinhämtning från

NPÖ i länsdelen Örebro.

Följa användning av NPÖ

genom nationell statistik.

NPÖ-kontaktpersonsträffar

4ggr/år.

NPÖ – nationell samordnare

X

X

X

X

X

X

Beslut tas av Vilgot

2014-05-09.

Utvärderas enligt egen

plan och redovisas till

styrgrupp och

länsdelsgrupp.

2014-12-31.

Redovisning av statistik

till länsdelsgrupperna.

2014-12-31 Antal

genomförda möten,

andra aktiviteter t ex

besök i verksamheterna.

I dag finns landstingsdata

som rapporteras till SKL.

Data som beskriver

återinläggningar och

undvikbar slutenvård på

kommunnivå,

vårdcentrals och

kliniknivå saknas.

Att undvikbar

slutenvård och

återinläggningar inom

30 dagar minskar i

förhållande till förra

årets resultat och

stabiliseras.

Att det finns en

framtagen handlingsplan

för analysarbetet i länet.

Genom analysarbete på

länsdelsgruppsnivå via

aktuella data från

Kvalitetsportalen och

analysmaterial från Health

Navigator aktivt arbeta med

de enheter som har ett stort

patientflöde till sjukhusen

samt identifiera de

avd/kliniker där patienten

återinläggs.

X

X

2014-09-30


länsövergripande



26

Nuläget

Var står vi idag?

Ange datum

Delmål

Vad behöver

förbättras?



Påbörjas när?

Länsdelen

ansvarar

för aktivitet

Regionen

ansvarar

för aktivitet

Uppföljning

Samordning av insatser

för sjuka äldre behöver

förbättras genom

tillämpning av

processtödet SIP i ViSam-

modellen.

Att alla använder

ViSam-modellen för att

säkerställa processen vid

Samordnad individuell

plan (SIP).


om Samordnad individuell

plan (SIP) till samtliga

vårdcentraler.

Information till sjukhusen

och i kommunerna efter

behov.

Framtagande av

webbutbildning SIP för

vuxna.

X

X

X

2014-12-31 Antal

informationstillfällen.

2014-12-31 Antal

informationstillfällen.

Webbutbildning finns

tillgänglig senast 2014-

08-31.

Att använda Geriatrisk

riskprofil (GRP) för att

identifiera personer som

är i behov av samordnad

individuell plan.


om Geriatrisk riskprofil

(GRP) som en metod att

använda för identifiering av

personer i behov av SIP.

Använda Checklista för

identifiering av riskpatienter

inför utskrivning för att

undvika återinläggning.

X

X

X

2014-12-31 Antal

informationstillfällen

och antal enheter som

använder.

Ett verksamhetssystem för


plan saknas.

Införande av IT-stöd för


plan – Meddix

öppenvård under hösten

2014.

Utbilda nyckelpersoner inom

samtliga verksamheter i

Öppenvårds Meddix under

hösten 2014.

X

(projekt

Öppenvårds

Meddix)

2014-12-31 Antal

genomförda

utbildningstillfällen och

utbildade

nyckelpersoner.

27

Mål: Förbättringsarbete i samverkan mellan vårdgivarna kopplat till aktiviteter Syftet är att utveckla det gemensamma, långsiktiga och systematiska

förbättringsarbetet med fokus på de mest sjuka äldre. Efterhand som

arbetet med kvalitetsregister och ViSam-modellen blir en naturlig del av

vardagen finns underlag för att analysera och dra slutsatser av de

resultat man får för att initiera olika förbättrings- och

utvecklingsarbeten både lokalt och i samverkan. Utmaningen består nu i

att få det ständiga förbättringsarbetet att leva vidare hos varje chef och

medarbetare.

Nuläget

Var står vi idag?

Ange datum

Delmål

Vad behöver

förbättras?



Påbörjas när?

Länsdelen

ansvarar

för aktivitet

Regionen

ansvarar

för aktivitet

Uppföljning

Osäkerhet kring hur långt

förbättringsarbetet

kommit i varje enhet.

Förstalinjens chef ska få

koll på sina resultat och

hur långt man kommit i

förbättringsarbetet.

Webbenkät till förstalinjens

chefer som sammanställs av

regionförbundet.

Uppföljning

av enkät

genomförs

2015.

X 2014-04-28

Redovisning av enkät

till styrgrupp.

Redovisning till

respektive länsdelsgrupp

under maj 2014.

Metoder för

förbättringsarbete behöver

utvecklas hos

ansvariga/chefer.

Chefer och ledare ska ha

kunskap i

förbättringsarbete och

använda dessa i

utveckling av vård och

omsorg i vårdkedjan.

Utbildning och coachning i

förbättringsarbete erbjuds

via regionförbundet.

Erbjuda deltagande i 3

stycken lärandeseminarier

med ett team/länsdel.

X X Redovisning av

aktiviteter kopplade till

resultat från enkät.

28

Regionförbundet Örebro

701 83 Örebro

Tfn: 019-602 63 00

Fax: 019-18 98 29 Besöksadress:

Forskarvägen 1

702 18 Örebro. www.regionorebro.se

[email protected]

http://www.regionorebro.se/

sammanhållen vård- och omsorg om de mest sjuka …–rebro läns...god vård vid livets slut god...

Documents