san patology

8/15/2019 San patology

http://slidepdf.com/reader/full/san-patology 1/51

C HIRURGIE G ENERALĂ- VOL. II

661

C APITOLUL 10

PATOLOGIA CHIRURGICALĂ A SÂNULUI

Prof. Dr. Eugen Târcoveanu

1. A NATOMIA ŞI FIZIOLOGIA SÂNULUI

2. E XAMENUL CLI NIC AL REGIUNII MAM ARE

3. E XPLORĂRI PARACLINICE

4. A NOMALII ŞI VICII DE CONFORMAŢIE A SÂNULU I

5. LEZIUNI TRAUMATI CE

6. T ULBURĂRI FUNCŢIONALE

7. B OLI INF LAMATORII ALE SÂNULUI ŞI REGIUNIIMAMARE

8. T UMORI CUTANATE BENIGNE ALE REGIUNII MAM A RE ŞI PERIMAMARE

9. T UMORI CUTANATE MALI GNE ALE REGIUNII MAM A RE ŞI PERIMAMARE

10. S TĂRI PRECANCEROASE ALE GLANDEI MAM ARE

11. T UMORI BENI GNE ALE GLANDEI M AMARE

12. T UMORI MI XTE ALE GLANDEI M AMARE

13. T UMORI M ALI GNE ALE GLANDEI M AMARE



664

Sânul, elogiat de poeţi, pictat, sculptat de cei mai mari artişti din toatetimpurile, reprezintă partea cea mai vizibilă a ceea ce este mai ascuns dinintimitatea femeii. Regi unea mamară are multiple semnificaţii estetice, simboliceşi, mai ales, emoţionale pentru o femeie, pusă adesea în faţa unor boli care-iafectează feminitatea [13].

La femeie, de la pubertate până la bătrâneţe, sânul suferă numeroasetransformări fiziologice în timpul menstrelor, sarcinei, lactaţiei şi menopauzei.Aceste transformări fac posibilă dezvoltarea unor neoplazii. În SUA şi în ţărileoccidentale se observă creşterea incidenţei cancerului mamar care a devenit o problemă sanitară prioritară, pentrucare s- au imaginat programe de profilaxie şitratament. Aceste aspecte ilustrează clar importanţa acestui capitol de patologie.

10.1. ANATOMIA ŞI FIZIOLOGIA SÂNULUI

10.1.1. A NATOMIE CHIRURGICALĂ

Din punct de vedere embriologic , glanda mamară este o glandă sudoripară

înalt diferenţiată, derivată din ectoderm, la nivelul căruia se formează invaginaţiidin care se dezvoltă alveolele şi ductele glandulare; ţesutul interstiţial este derivatdin mezenchim [3].

La naştere, glandele mamare sunt evidente la ambe le sexe. La fete, în perioada pubertăţii, datorită estrogenilor şi progesteronului ovarieni, sânii sedezvoltă rapid, proliferarea observându-se deopotrivă la nivelul glandei, ţesutuluiconjunctiv şi a celui adipos periglandular. Dezvoltarea glandulară este completădupă sarcină, fapt observat la multipare.

La femeia adultă, aria glandei mamare (regiunea mamară) se întinde de lanivelul celei de-a 3- a coaste până la a 7-a, iar lateral de la marginea sternului pânăla linia axilară anterioară. Sânii sunt simetrici, de formă conică, cu baza circulară,cu un diametru de circa 10- 12 cm şi o grosime de 5-7 cm. La nulipare, sânii auformă aproape semisferică şi o consistenţă fermă, în timp ce la multipare sunt maivoluminoşi şi de consistenţă mai flască. Prezintă 4 prelungiri: axilară, mai




665

constantă şi 3 inconstante (subclaviculară, parasternală, submamară). Cadranulsupero- extern conţine mai mult ţesut glandular decât celelalte cadrane.

Glanda mamară este conţinută într -un înveliş fascial. Sistemul fascialasigur ă structurile de înveliş ale formaţiunilor anatomice regionale, conţine vaselimfatice şi formează ligamentul suspensor al mamelei şi pe cel al axilei. Fiind ocale de diseminare limfatică importantă, sistemul fascial trebuie îndepărtat încursul operaţiilor radicale [2].

Ligamentele lui Cooper pornesc de pe crestele feţei convexe a glandei pânăla faţa profundă a dermului delimitândlojele adipoase Duret , împiedică decolareategumentelor de pe gl andă. Bursa retromamară, dispusă pe faţa posterioară asânului, între stratul profund al fasciei superficiale şi fascia marelui pectoral, permite mobilizarea şi decolarea glandei de planul muscular.

Fig. 10.1. Structura glandei mamare şi patologia derivatăadaptat după D.F. Hayes [8]

Ţesutul mamar glandular este alcătuit din 15-20 lobi, formaţi din glandetubulo- alveolare, care comunică fiecare cu un canal galactofor cu diametru de 2-4mm, prevăzut cu un orificiu extern constrictor, care se deschide la nivelulmamelonului. În imediata vecinătate a areolei, fiecare canal prezintă o porţiunedilatată denumită sinus.(fig.10.1) Ductele sunt tapetate cu ţesut epitelial scuamosstratificat. La acest nivel se observă trecerea treptată de la dublul strat de celulecuboidale la un strat unic. Pe membrana bazală se găsesc celule mio-epiteliale carela nivelul canalelor mai largi sunt prevăzute cu miofibrile.

Glanda inactivă are ţesutul glandular mai slab reprezentat şi conţine înspecial elemente ductale. În absenţa stimulării estrogenice produce regresiaelementelor glandulare. În perioada sarcinii şi a pregătirii pentru alăptare glandamamară activă suferă modificări proliferative ca răspuns la stimularea hormonală.



666

10.1.1.1. Vascularizaţia Partea internă a glandei mamare primeşte ramuri perforante dinartera

mamară internă, care străbat primele 6 spaţii intercostale (artera principală segăseşte în spaţiul al 2-lea). Porţiunile externă şi inferioară sunt irigate deramuri alemamarei externe şi ramuri laterale din arterele intercostale posterioare . Eleformează o bogată reţea anastomotică şi abordează sânul, în special pe faţasuperficială. Vascularizaţia arterială este dependentă de starea funcţională aglandei.

Circulaţia venoasă este formată din 2 reţele: superficială (cercul venosHaller ) şi profundă, dispusă de-a lungul arterelor care drenează sângele venos spreaxilă prin vena mamară externă, prin ramurile perforante ale venei mamare interneşi ramurile perforante ale venelor intercostale posterioare. Bogatele anastomoze cureţelele venoase regionale (plexul Batson, format de venele tributare vertebrale)explică posibilitatea de diseminare metastatică în organele toracice, abdominaleşi/sau pelvine. Cunoaşterea drenajul limfatic al glandei mamare este esenţială în chirurgiacancerului.Limfaticele regiunii mamare sunt superficiale şi profunde. Limfaticelesuperficiale cutanate se îndreaptă spre axila de aceeaşi parte; cele din zona cea maiinternă a regiunii pot trece de partea opusă. Încrucişarea căilor limfatice interstiţialeexplică diseminarea celulelor tumorale spre axila controlaterală; de asemenea,comunicarea dintre limfaticele dermului poate explica uneori invazia tumorală asânului şi axilei controlaterale. La nivelul areolei este cea mai densă reţea limfatică(plexul subareolar), căreia îi sunt tributare majoritatea limfaticelor glandulare.Limfaticele profunde iau naştere din sacii perilobulari unde se formează capilare şiapoi trunchiuri limfatice, plasate în spaţiile interlobulare paralel cu ductelegalactofore, care se varsă în plexul subareolar. S-au descris 2 căi principale (axilarăşi mamară internă) şi mai multe accesorii: retropectorală, retrosternală (Gerota, cit.2).

Chirurgical, se descriu şase grupuri ganglionare axilare [3]:- grupul lateral (venos axilar) , cu 4- 6 noduli dispuşi medial sau posterior devenă, care drenează predominant limfa din cadranele superioare ale sânului; - grupul mamar extern , cu 5- 6 noduli aşezaţi de-a lungul marginii inferioare amicului pectoral, în contact cu vasele laterotoracice, în care ajunge limfa dinsectoarele laterale;- grupul scapular , cu 5- 7 noduli, din vecinătatea vaselor subscapulare; - grupul central , alcătuit din 3-4 noduli dispuşi posterior de micul pectoral,înglobaţi în ţesutul adipos axilar, care constituie mai mult o staţie de drenaj agrupurilor descrise anterior, dar care poate primi limfa şi direct de la nivelulglandei;- grupul subclavicular (apical) , format din 6- 12 noduli aşezaţi superior şi posterior de marginea superioară a micului pectoral, în care ajunge limfa dintoate grupurile ganglionare şi care converg către vasele limfatice de la noduliisubclaviculari pentru a forma împreună trunchiul subclavicular; - grupul interpectoral (Rotter) format din 1- 4 noduli dispuşi între marele şimicul pectoral, care drenează limfa direct către grupurile central şisubclavicular.




667

Grupurile ganglionare axilare sunt dispuse în trei nivele: - nivelul I - include grupurile mamar extern, venos axilar şi scapular, fiindalcătuit din ganglionii plasaţi lateral şi posterior de marginea inferioară amicului pectoral;- nivelul II - este reprezentat de grupul central, constituit din noduli situaţi profund şi posterior de micul pectoral; - nivelul III - cuprinde ganglionii localizaţi medial şi deasupra marginiisuperioare a micului pectoral (fig. 10.2.).

F ig. 10.2. Dispunerea pe ni vele a grupur il or ganglonare axilare

Limfaticele centrale şi mediale perforează marele pectoral spre lanţulmamar intern, cale pos ibilă de intrare a celulelor neoplazice în circulaţia sistemică.În cazul obstrucţiei secundare a grupurilor de mai sus pot apare metastaze direct în

ganglionii supraclaviculari, staţia terminală a trunchiurilor eferente din noduliisubclaviculari şi mamar i interni.Mai mult de 3/4 din limfa de la nivelul sânilor este drenată spre axile, restul

ajungând în nodulii mamari interni, dar aceasta nu constituie o regulă.10.1.1.2. Inervaţia Inervaţia include nervii senzitivi furnizaţi de ramurile supraclavicular e ale

plexului cervical superficial, de ramurile perforante şi nervii glandulari ce provindin primii 5 ganglioni simpatici toracici, care ajung la sân de-a lungul vaselor.

10.1.2. F IZIOLOGIE

Dezvoltarea şi activitatea glandei mamare au loc sub acţiunea conjugată amai multor hormoni: estrogeni, progesteron, prolactină, oxitocină, cortisol, decreştere şi tiroidieni. Estrogenii reprezintă stimulul de dezvoltare a ductelor




669

10.2. EXAMENUL CLINIC AL REGIUNII MAMARE

Tumorile sânului sunt descoperite în peste 65% din cazuri de către paciente prin autopa lpare, dar aceste formaţiuni sunt în mare parte benigne, tumorilemaligne fiind adesea diagnosticate la examenul efectuat de medic, când pacientasolicită consultul pentru mărirea de volum a sânilor, o modificare la nivelulmamelonului, apariţia de asimetrii între sâni, ulceraţii, adenopatii axilare, mai rar

pentru dureri musculo-osoase.Examinarea sânilor este obligatorie cu ocazia oricărui consult medical la o

femeie şi trebuie să includă obligatoriu inspecţia şi palparea ambilor sâni, precumşi a staţiilor ganglionare limfatice de drenaj. Examinatorul se plasează în faţa pacientei şi o examinează pe rând în ortostatism cu braţele pe lângă corp, cumembrele superioare ridicate deasupra capului, apoi cu trunchiul aplecat în faţă şi,în final, în clinostatism, cu membrele superioare în prelungirea trunchiului, cu saufără contracţia pectoralilor.

Fig. 10.3. Inspecţia sânului [20]

La inspecţie (fig. 10.3.) se va urmări mărimea sânilor, simetria, forma,modificările cutanate (eritem, aspectul de „coajă de portocală” etc.), modificărilesau scurgerile mamelonare, retracţia pielii.

Pentru localizarea mai precisă a tumorii, sânul a fost împărţit în 5 cadrane printr- o linie verticală mediomamelonară şi una orizontală care trece prin mamelon- superoextern, infe roextern, superointern, inferointern; o linie circulară la 1 cm în jurul areolei delimitează cadranul central.

Palparea (fig. 10.4.) se va realiza cu faţa palmară a degetelor, în toatecadranele, bilateral. Cea mai favorabilă poziţie pentru palpare este în clinostatism,cu o pernă aşezată sub torace. Se va examina cu atenţie sânul de la margineasternală spre claviculă, lateral de latisimum dorsi, inferior până la teaca dreptuluiabdominal. Palparea ganglionilor axilari se realizează bilateral, chiar dacăeste



670

interesat numai un sân. Se examinează axila ţinând braţul pacientei uşor depărtat detrunchi, pătrunzând cu degetele palpatoare până în vârful axilei. Se vor preciza pentru fiecare grup ganglionar mărimea, forma, consistenţa, mobilitatea, aderenţala planurile supra- şi subjacente. Se palpează, de asemenea, ganglioniisubclaviculari, supraclaviculari, cervicali.

Fig. 10.4. Palparea sânului, a regiunii mamelonare şi a ganglionilor axilari [20]

10.3. EXPLORĂRI PARACLINICE

10.3.1. E XPLORĂRI IMAGISTIC E NEINVAZIVE

Mamografia a fost introdusă în practică în 1960. Mamografiaconvenţională poate depista precoce tumorile de mici dimensiuni ( 5 mm) (într -unstadiu incipient) în care resursele terapeutice nu sunt depăşite (fig. 1.5. cap. 1).Totodată, poate depista tumorile mamare multiple (multicentrice) sincrone.Compresiunea sânilor în timpul examinării permite obţinerea unor imagini maiclare. Examinarea mamografiei se va realiza comparativ între cei doi sâni,urmărind prezenţa asimetriilor, a calcificărilor, a maselor tumorale (se va precizalocalizarea, dimensiunea, conturul, densitatea). Pot apare o serie de aspecte care facdificilă diferenţierea între caracterul benign sau malign al unor leziuni.

Indicaţiile mamografiei sunt:- tumorile unice, izolate, depistate clinic, denatură neprecizată;- palparea unei formaţiuni nodulare, într -un sân cu multiplechisturi, pentru care indicaţia de biopsie nu este justificată;- urmărirea unui cancerde sân tratat prin sectorectomie şi iradiere; - controlul la distanţă al sânuluicontrolateral după mastectomie;- examenul sânilor cu panicul adipos binereprezentat, în prezenţa unei simptomatologii mamare.

Xeromamografia este asemănătoare mamografiei convenţionale, darrezultatele sunt înregistrate pe o placă xerografică pe care imaginile apar pozitive

(nu negative ca pe filmul mamografic). Poate furniza detalii despre ţesuturile moi, peretele toracic, părţile subţiri de la periferie. Mamografia cu magni ficaţie este o tehnică de mai mare acurateţe.

Magnificaţia optimă se obţine cu o mărire de 1,5 ori. Pot fi observate foarte bine




671

gradul şi specificitatea microcalcificărilor, precum şi limitele masei glandulare. Areavantajul de a reduce semnificativ număr ul cazurilor selectate pentru biopsie.

Ecografia mamară, metodă neiradiantă, poate decela formaţiunile chistice(bine delimitate, cu margini netede, cu centru anecogen) şi masele tumorale solidecare sunt ecogenice (rotunde/ovalare, cu margini netede sau n eregulate în cancer, bine delimitate anterior şi posterior, cu ecouri slabe în interior) (fig.1.6., cap.1).Are o rezoluţie mai mică decât a mamografiei şi nu depistează formaţiunile sub 10mm (dacă nu au structură chistică). Nu este o tehnică sigură pentr u a precizacaracterul benign sau malign al unei formaţiuni. Este utilă în prezenţa formaţiunilorchistice pentru practicarea aspiraţiilor ecoghidate pentru examenul citologic [9].

Examenul Doppler este util în diferenţierea formaţiunilor maligne de cele benigne prin aprecierea fluxului sanguin la nivelul formaţiunii.

Termografia oferă informaţii utile pentru tumorile hipervasculare(maligne). Există trei metode de termografie:telemamografia, termografia de

contact şi termografia computerizată. Pe filmele obţinute se delimitează zone de perfuzie „calde”. Se foloseşte rar, deoarece sensitivitatea este 50%. Rezonanţa magnetică nucleară este utilă pentru diagnosticarea

metastazelor vertebrale sau a patologiei musculoscheletale determinate de cancerulmamar. Pentru ţesutul mamar semnele RMN de malignitate sunt creştereavolumului glandular, prezenţa spiculilor calcificaţi marginali, modificărilecutanate. Spectroscopia prin rezonanţă magnetică nucleară are un rol deosebit înstabilirea indicaţiei terapeutice pre- sau postchimioterapie.

PET , diagnosticul computer asistat, mamografia digitală sunt metodemoderne de depistare precoce a cancerului mamar, cu specificitate şi sensitivitatesuperioare mamografiei standard [6] (vezi cancerul mamar).

10.3.2. M ETODE I NVAZIV E DE DI AGNOSTI C

Galactografia este tehnica de injectare a unei substanţe radioopace într -unul sau mai multe canale galactofore şi realizarea de mamografii seriate înincide nţă craniocaudală şi mediolaterală. Cu pacienta aşezată în decubit dorsal, selărgeşte canalul cu un dilatator şi cu o canulă fină, boantă se pătrunde, în condiţiistricte de sterilitate, în ampula mamelonară, unde se injectează 0,1-0,2 ml substanţăde con trast diluată. Are indicaţie în primul rând pentru leziunile mamelonare, maiales pentru scurgerile sero-sanguinolente de la acest nivel. Papiloamele intraductaleapar ca mici defecte de substanţă, înconjurate de contrast; se pot identifica şiformaţiunile chistice dacă există o comunicare între acestea şi canalul galactofor.Leziunile maligne se vizualizează ca mase neregulate, uneori cu numeroaseanormalităţi intraductale dacă tumora are caracter invaziv.

Importantă este localizarea tumorilor oculte (nu se percep la examenulclinic al sânului). Se poate plasa cu anestezie locală şi sub control mamografic unfir de agăţare, trecut paralel cu peretele toracic, folosind plăci compresive din acryl

plastic. De- a lungul firului se trece un ac în interiorul leziunii, firul fiind apoi lăsat

pe loc. În acest mod chirurgul va putea exciza mai uşor leziunea, cu un minim desubstanţă recoltată de la nivelul sânului. O mare precizie s-a obţinut prin plasareastereotactică a acului pentru aspiratul citologic, metodă cu specificitate şisensitivitate mare (permite evidenţierea cancerelor oculte în 90% din cazuri).




673

Se descriu 3 gra de de ptoză mamară, în funcţie de poziţia zonei areolo-mamelonare în raport cu şanţul submamar:

- ptoza de gradul I - mamelon la nivelul şanţului submamar; - ptoza de gradul II - mamelon situat sub acest şanţ, orientat anterior; - ptoza de gradul III - mamelon s ituat mult sub acest şanţ, orientat inferior.

Tratamentul are ca obiectiv corectarea aspectului inestetic al sânilor. Oexereză glandulară mai mult sau mai puţin întinsă, cu remodelajul glandei şidecolarea ei de pe planul pectoral permite plasarea în poziţie înaltă a sânului(mastopexie). Complexul areolomamelonar este repoziţionat, excizia pieliiinteresând polul inferior al sânului.

10.4.3. ANOMAL II LE DE VOLUM

Includ atrofia mamară, hipertrofia mamară (la bărbat prezentă caginecomastie), anizomastia (de zvoltarea inegală) şi asimetria sânilor.

10.4.3.1. Atrofia sânului (micromastia )Este consecinţa unor cauze generale (insuficienţa genitală, boli sistemice

debilitante, ca tuberculoza, sifilisul) sau locale (traumatisme, osteite costale devecinătate, cicatrizări vicioase după mastite acute incorect tratate). Tratamentuleste chirurgical, urmărindu-se corectarea viciului estetic prin mamoplastie.

10.4.3.2. Hipertrofia difuză a sânilor la femei Afecţiunea este mai rară decât atrofia, deseori bilaterală; se caracterizează

prin dezvoltarea excesivă a sânilor, dar cu păstrarea structurii histologice normale.Poate fi cauzată de un dezechilibru endocrin (ovarian, tiroidian), mai rar fiind posttraumatică, postinflamatorie sau ereditară. La vârstnice poate apare încontextul unei adipozităţi generalizate. Glanda poate ajunge până la un volumfoarte important (macromastie). Hipertrofia mamară idiopatică, uneori cu caracterfamilial, se poate observa la adolescente (formă juvenilă) sau la adulte [13].

Clinic, se manifestă iniţial printr -o senzaţie de greutate la nivelul sânilor.În perioada pubertară sau în sarcină pot apare episoade congestive, cu creşterea progresivă a volumului glandelor, urmată de pierderea tonicităţii, sânii devenindmai moi, alungiţi, plonjanţi. Pielea suprajacentă este edemaţiată, cu circulaţiecolaterală de tip venos, deseori cu leziuni de intertrigo în zonele submamare. Înevoluţie, sânii devin dureroşi, mai ales în perioada menstruală. Hipertrofia mamară apărută în cursul sarcinii involuează parţial după naştere, iar cea survenită la pubertate are evoluţie progresivă, ireversibilă.

Tratamentul formelor uşoare este conservator, iar în formele avansate seva recurge la tratamentul chirurgical care constă în mamoplastie de reducere, cugrefă de placă areolo-mamară.

10.4.3.3. Hipertrofia sânilor la bărbaţi (ginecomastia ) [3,4]La bărbaţi glanda mamară reprezintă doar un vestigiu anatomic, totuşi, în

anumite condiţii, poate să se dezvolte şi să dobândească un volum mai mult sau

mai puţin semnificativ. Ginecomastia poate fi definită ca prezenţa unei glandemamare de tip feminin la bărbat. Clinic, diagnosticul de ginecomastie se stabileşte pentru mărirea de volum

a glandei mamare, uni- sau bilateral, cu diametru peste 2 cm şi care determină



674

proeminenţa mamelonului. Frecvent, ginecomastia este bilaterală; numai în 10%din cazuri debutul este unilateral, urmat după câteva luni de apariţia ginecomastieişi de partea opusă.

Examenul histopatologic constată diverse etape de dezvoltare ductală, iarîn stadiile mai avansate de evoluţie se observă transformarea fibroasă a glandei.

Ginecomastia de cauză fiziologică este semnalată la diverse vârste.Incidenţa sa este mai mare la nou-născuţi, cauzată de creşterea estrogenilorsecretaţi de placentă, apoi scade redevenind mai mare după vârsta de 60 de ani (60% după 70 de ani). La vârstele mai tinere ginecomastia poate fi explicată detransformar ea periferică (mai ales în ţesutul adipos), prin aromatizare, a excesuluide androgeni suprarenalieni şi a unei părţi din testosteron în estrogeni, ceea cemodifică raportul estrogeni/androgeni determinând dezvoltarea ţesutului mamar.La adolescenţi ginecomastia este frecvent unilaterală, cu o incidenţă mai ridicată înintervalul de vârstă 12-15 ani. La vârstnici este incriminată scăderea activităţiitesticulare, cu creşterea secundară a activităţii gonadotrofinei pituitare (hipofizare)care stimulează producţia de estrogeni la nivelul testiculilor (hiperoestrogenismrelativ). Ginecomastia apare frecvent bilateral şi este asimetrică.

Ginecomastia de cauză patologică este provocată de: secreţie excesivă deestrogeni, deficienţe ale secreţiei de androgeni, unele medicamente, boli sistemicecu mecanisme idiopatice (tabelul 10.1).

I. SECREŢIE EXCESIVĂ DE ESTROGENI

De origine gonadică:

Hermafroditism adevărat Neoplasm testicular gonadal stromal

(nongerminativ) Tumori cu celule germinative Tumori netesticulare

Dezechilibre endocrine: Hepatopatii – ciroze alcoolice/nealcoolice Tulburări de nutriţie

II. DEFICIENŢE ALE SECREŢIEI DE ANDROGENI

Cauze de senescenţă (vârstnici) Hipoandrogenie (hipogonadism)Disfuncţie testiculară primară şi/sau secundară Insuficienţă renală

III. GINECOMASTIE DROG- INDUSĂ

IV. BOLI SISTEMICE CU MECANISME IDIOPATICE

Boli neneoplazice ale plămânilor SIDA

Tabelul 10.1: Mecanisme de apariţie a ginecomastiei adaptat după Schwartz [3]




675

Secreţia excesivă de estrogeni poate fi de origine gonadică(hermafroditism, neoplasm testicular), secundară unor tumori netesticulare(carcinom hepatocelular, pulmonar, corticosuprarenalian) sau unor dezechilibreendocrine, metabolice, ciroze, tulburări de nutriţie etc. În 10% din cazuriginecomastia apare în legătură cu tumorile maligne ale testiculilor (teratoamele),cauza fiind secreţia de gonadotrofină corionică, care stimulează producţia detestosteron şi estrogeni la nivelul testiculior şi facilitează transformarea aromatică aandrogenilor adrenali în estrogeni; aceste tumori au prognostic nefavorabil. Mairar, ginecomastia poate apare la purtătorul unei tumori testiculare benigne cu celuleLeydig, printr- o secreţie excesivă de estrogeni.

Dezechilibrele metabolice pot fi o cauză de ginecomastie. Ciroza hepaticădetermină scăderea capacităţii ficatului de a îndepărta androgenii adrenali dinsânge, favorizeazând transformarea lor periferică în estrogeni cu apariţia ulterioarăa ginecomasti ei. Pe de altă parte, alcoolismul, chiar fără modificarea cirotică aficatului, intervine în axa hipofizară prin supresia activităţii testiculare, ceea ce vaduce la scăderea nivelului de testosteron din sânge şi va facilita transformareaandrogenilor adre nali în estrogeni.

Alte cauze dismetabolice de ginecomastie sunt tireotoxicoza, insuficienţarenală (la câteva luni după începerea dializei), postul prelungit.

Deficienţe ale secreţiei de androgeni se întâlnesc la vârstnici, înhipogonadismul primitiv şisecundar.

Hipogonadismul determină apariţia ginecomastiei prin scăderea activităţiitesticulare şi creşterea secundară a secreţiei de estrogeni. Cauzele mai frecvente dehipogonadism sunt malformaţiile testiculare, traumatismele, infecţiile virale(parotid ita) , afecţiunile genetice cromozomiale (sindromul Klinefelter), deficienţaaxei hipofizo- testiculare, mai rar enzimopatiile congenitale, anorhidia congenitală.

Ginecomastia drog- indusă este astăzi o cauză frecventă, în special dupădecada a 4- a de viaţă. Sunt incriminaţi estrogenii (administraţi frecvent pentrucarcinoamele prostatice), mai rar fiind responsabile o serie de preparate cu efecteantiandrogenice sau estrogen- like, diverse medicamente: blocanţii canalelor decalciu, captoprilul, digitala, metildopa, spironolactona, cimetidina (după utilizareaîndelungată şi în doze mari), diazepamul, antidepresivele triciclice, ketoconazolul.S-a observat apariţia ginecomastiei şi după chimio- şi/sau radioterapia

postor hidectomie pentru o tumoră testiculară (probabil prin supresia activităţiihormonale în ţesutul testicular restant). S-a demonstrat dezvoltarea anormală aglandei mamare şi la consumatorii (în cantităţi mari) de cannabis şi heroină.

Se descriu o serie de boli sistemice, cu mecanism idiopatic (SIDA), la carese asociază ginecomastia.

Ginecomastia va fi diferenţiată de dezvoltarea exagerată a ţesutului adipos perimamar la obezi şi de cancerul mamar.

Dacăginecomastia a apărut din copilărie şi nu a dispărut până la pubertate,se consideră că este probabil patologică sau iatrogenă. Anamneza va trebui să

precizeze orice antecedente legate de administrarea anumitor medicamente, prezenţa unor afecţiuni tiroidiene sau hepatice. Se examinează testiculii pentru asesiza prezenţa unei eventuale tumori sau atrofii; ecografia are o sensibilitatedeosebită pentru decelarea neoplasmului (chiar când tumora este de micidimensiuni). Radiografia mamară aduce date despre dezvoltarea glandulară.




677

adipos) care se poate maligniza. Diagnosticul e ste facil în condiţiile în careanamneza descrie un traumatism.

Tratamentul este conservator pentru contuziile simple, iar pentruhematoamele voluminoase se recomandă puncţia sau incizia cu drenaj.

10.5.2. P LĂGILE

Sunt provocate de arme albe, arme de foc, mai rar fiind secundare uneicontuzii cu soluţie de continuitate tegumentară. De asemenea, pot surveni în cursulunui traumatism toracic grav, cu plagă penetrantă toracică. În plăgile recente se practică sutura imediată, după toaleta plăgii, iar în cele vechi se va urmăricicatrizarea secundară, care de regulă se însoţeşte de cicatrici cheloide ce necesităulterior intervenţii plastice. În plăgile complexe au prioritate leziunile vitale, apoise vor sutura plăgile regiunii mamare.

10.5.3. ARSURILE M AMARE

Se produc odată cu arsurile toracelui, gâtului şi feţei; au grade diferite.Vindecarea se obţine cu preţul unor cicatrici cheloide, care necesită ulterior operaţii plastice, mai ales atunci când este interesat şi mamelonul.

10.6. TULBURĂRI FUNCŢIONALE

10.6.1. M AMELA SECRETANTĂ ŞI MAMELA SÂNGERÂNDĂ

Scurgerile mamelonare anormale [13] reprezintă orice scurgere survenităîn afara lactaţiei şi care se traduce prin „mamelă sângerândă”. Pot apare atât înafecţiunile benigne ale sânului (10-50% cazuri), cât şi încele maligne (2-3%).Aceste scurgeri pot fi sanguinolente (1/3 cazuri), seroase , serosanguinolente .

Scurgerile pluriorificiale sunt, de obicei, reduse cantitativ, de culori şiaspecte variabile (lactescente, seroase). Frecvent apar ca simptom de însoţire îndiferite afecţiuni mamare.Galactoreea poate fi de cauză iatrogenă (medicamente),

neuroendocrină (adenom hipofizar secretant de prolactină sau de STH), mai rarfiind secundară unor traumatisme, endocrinopatii (mixedem, Cushing, Addison),insuficienţei renale, cirozei alcoolice etc.

Scurgerile uniorificiale impun biopsia chirurgicală cu examen anatomopatologic, care poate arăta o leziune benignă (ectazii sau chisturi ductale, mastoză,fibroadenom, adenom, papilom sau adenom dendritic), o leziune „border -line” (papilomatoză, hiperplazie galactoforică activă) sau aspecte demalignitate (carcinom, epiteliom papilar intragalactoforic sau invaziv) [13].

Pentru diagnostic este foarte importantă anamneza care poate aduceinformaţii valoroase despre vârsta pacientei, caracteristicile ciclului menstrual,numărul de sarcini, lactaţie, debutul scurgerilor mamelonare şi evoluţia în timp până la prezentarea la consult, tratamente anterioare, alte afecţiuni asociate. Laexamenul sânului se va insista pe cercetarea zonei mamelonare pentru a precizadacă scurgerile sunt uniorificiale (risc mai mare de a se depista un cancer) sau



678

multiorificiale. Palparea trebuie efectuată cu multă atenţie pentru a evidenţia oeventuală formaţiune tumorală care ar putea fi situată retro- sau periareolar.Deoarece cauza poate fi endocrină, la examenul clinic general se va controla cuatenţie sistemul endocrin.

Diagnosticul paraclinic poate fi realizat prin:- examen citologic al secreţiei mamelonare, care poate depista celule spumoase predominante (mastoză), hematii, rare PMN şi celule spumoase (ectaziiductale), celule maligne (carcinom), celule epiteliale izolate sau grupate(papilom intracanalicular); sensibilitatea metodei este scăzută, procentulrezultatelor fals negative fiind relativ ridicat;- mamografia este utilă pentru evidenţierea leziunilor de mastoză, diverselormase nepalpabile la examenul clinic sau a microcalcificărilor; uneori poate aveaaspect normal;- galactografia este obligatorie pentru scurgerile uniorificiale; poate să arate unaspect de opacifiere regulată, în reţea (galactoforită banală), imagini chisticeunice sau multiple (mastoză), dilataţii canalare (ectazia ductală), imaginilacunare intracanalare (tumori benigne) sau asp ecte imprecise care necesităexamen anatomopatologic;- examenul histopatologic al pieselor excizate chirurgical este recomandat în prezenţa maselor tumorale palpabile, cu scurgeri unilaterale, uniorificiale saucând galactografia ori examenul citologic ridică suspiciunea unei neoplazii; - examene utile pentru precizarea etiopatogeniei (dozarea prolactinei,explorarea funcţiei luteale, radiografie de şea turcească, tomografie etc.).

Tratamentul este conservator pentru sindroamele funcţionale(supraveghere), scu rgerile iatrogene (întreruperea medicaţiei, tratamentulafecţiunilor primare), mastoza fibrochistică (medicamente, supraveghere). Pentrutumorile hipofizare se indică tratamentul medicamentos (2-bromo-alfa- ergocriptină

pentru adenoame de mici dimensiuni), neurochirurgical sau radiologic(macroadenoame). Pentru scurgerile uniorificiale tactica terapeutică se alege înfuncţie de rezultatul examenului anatomopatologic: simpla exereză şi supraveghere(leziuni benigne); supraveghere periodică sau mastectomie subcutanată (leziuni„border -line”), intervenţie chirurgicală cu viză oncologică (leziuni maligne).

10.6.2 . M ASTODINIA Mastodinia (mastalgia), durerea la nivelul sânului, este cel mai frecvent

semn descris din patologia mamară. Poate fi uni- sau bilaterală, predominant încadranele superoexterne, cu intensitate mai mare premenstrual; este frecventîntâlnită în preclimax şi dispare la menopauză. Durerea din afara perioadeimenstruale, continuă sau discontinuă, deseori unilaterală, apare mai frecvent lafemeile peste 40 de ani sau postmenopauză. Durerea neciclică a fost descrisă şi casemn de debut în cancerul de sân (7%), dar şi în alte afecţiuni benigne(fibroadenom, mastoza fibro- chistică, ectazii ductale, necroza grăsoasă) [13].

Etiologia se presupune a fi hormonală, legată de dietă (abuz de alimente bogate în metilxantine) sau secundară tulburărilor secreţiei de prolactină. Anamneza descrie caracterul ciclic sau neciclic al durerilor, localizarea,

intensitatea, eventuale le tratamente sau afecţiuni asociate care ar putea fi implicate




679

în apariţia mastalgiei. Examenul clinic poate fi normal sau se pot constata, înfuncţie de caz, semne inflamatorii, scurgeri mamelonare, mase palpabile,adenopatii axilare, chisturi ovariene, semne de insuficienţă luteală. Diagnosticul paraclinic este susţinut de mamografie, ecografia mamară, puncţia-biopsie cuexamen citologic pentru cazurile suspecte clinico-mamografic. Tratamentuletiologiilor hormonale se realizează cu antigonadotrope (Danazol, 200-400 mg/zi,3-6 luni), inhibitori de prolactină (Bromocriptină, 1,25-5 mg/zi, 2-3 luni),antagonişti estrogenici (Tamoxifen, 20 mg/zi, 3- 6 luni), progestative de sinteză.

Tratamentul chirurgical are indicaţie pentru ectazia ductală, necrozagrăsoasă, adenoza sclerozantă.

10.7. BOLILE INFLAMA TORII ALE SÂNULUI ŞI REGIUNIIMAMARE

Bolile inflamatorii ale sânului sunt acute şi cronice.

10.7.1 I NFLAMAŢIILE ACUTE[11]

Se împart în două categorii: mastite- infecţii ale glandei mamare propriu-zise şi paramastite- infecţii ale ţesutului paramamar, care, la rândul lor, pot fi

superficiale (premamare, supramastite) şi profunde (retromamare, inframastite).

10.7.1.1. Mastita acută Este cea mai frecventă formă de inflamaţie acută ce se poate întâlni încursul alăptării sau în afara acesteia.

10.7.1.1.1. Mastita acută de alăptare Este provocată cel mai frecvent de stafilococ, streptococ, care au ca poartă

de intrare leziunile de la nivelul mamelonului (fisuri, ragade, exulceraţii etc.), încondiţiile unei igiene necorespunzătoare. Incidenţa este mai mare în lunile I-a şi aX-a de alăptare.

Procesul patologic evoluează în două stadii: - stadiul de galactoforită, când procesul patologic este limitat la canalulgalactofor;- stadiul de abces , cu formarea colecţiei purulente, cloazonate, în care lapteleeste amestecat cu puroi, cu diverse localizări la nivelul glandei.

Clinic , în primul stadiu pacienta prezintă febră, durere spontană la nivelul sânului. Examenul fizic descoperă sânul uşor mărit de volum, de consistenţăcrescută, dureros la palpare, cu tegumente hiperemice, eventual prezenţa leziunilormamelonare; la exprimarea mamelonului apare o secreţie care, pusă pe o compresăde tifon, la să o pată gălbuie, nefiind absorbită ca laptele (semnul Budin). Uneori,doar tulburările respiratorii sau digestive ale sugarului, determinate de ingestialaptelui matern infectat pot atrage atenţia asupra inflamaţiei mamare.

În stadiul de abces, extensia procesului inflamator la ţesutul glandular ducela apariţia febrei, modificarea stării generale; examenul local evidenţiază sânul



680

mărit de volum, dureros, cu tegumente hiperemice; în evoluţie apar edemsubcutanat, fluctuenţă, limfangită.

10.7.1.1.1.1. Forme clinice particulareSe descriu flegmonul difuz supraacut (formă gravă, cu o mortalitate

ridicată, care interesează glanda în totalitate, manifestat prin alterarea gravă a stăriigenerale) şi flegmonul lignos (sânul apare tumefiat, dureros, de consistenţă crescută).

10.7.1.1.1.2. DiagnosticDiagnosticul pozitiv este simplu şi se bazează pe semnele clinice descrise

mai sus, apărute în perioada alăptării.Diagnosticul diferenţial se realizează cu mastita carcinomatoasă acută

Klotz-Volkman, care apare bilate ral, nu are semne de supuraţie şi se însoţeşte deadenopatii axilare.

10.7.1.1.1.3. Tratament

Tratamentul este profilactic şi constă în menţinerea unei igiene riguroase amamelei în timpul alăptării, tratamentul local al fisurilor sau ragadelormamelonare, întreruperea alăptării la sânul bolnav şi aspiraţia laptelui cu ajutorulunor pompe speciale. În faza de galactoforită acută, pe lângă suprimarea alăptării şigolirea periodică a sânilor se administrează antibiotice şi antiinflamatoare nesteroidiene. În faza de abces constituit, când apare fluctuenţa, se practică incizieşi drenaj. Pentru abcesele superficiale incizia se face radial, pentru a nu interceptacanalele galactofore, pe zona de maximă fluctuenţă sau circumferenţial. Pentruabcesele profunde incizia se face în şanţul submamar sau lateral extern cudecolarea glandei şi drenaj larg. În flegmonul difuz se recurge la incizii largi,multiple, cu explorare pentru depistarea şi evacuarea colecţiilor şi sfacelurilor.

10.7.1.1.2. Mastit ele din afara perioadei de alăptare Sunt mult mai rare şi se referă la:

- mamita noului- născut, fiziologică, care apare în primele zile după naştere, - mastita de pubertate,- mastita de menopază, - mastita din cursul bolilor infecţioase.

În supuraţiile apărute în afara lactaţiei şi fără o cauză evidentă, cum ar fi untraumatism, putem suspecta supuraţia secundară unui neoplasm.

10.7.1.2. Paramasti teleSunt infecţii ale ţesutului perimamar care se pot localiza în straturile

superficiale sau p remamare (supramastite) sau în straturile profunde retromamare(retromastitele).

Supramastitele cuprind abcesul tuberos şi abcesul premamar. Abcesul tuberos (hidrosadenita areolei) este un proces inflamator al

glandelor sudoripare ale areolei mamare, care se traduce printr- o tumoretă perimamelonară, congestivă, de 1-2 cm diametru, sensibilă la palpare. Se drenează prin incizie periareolară şi dacă este recidivant se recurge la rezecţia glandeisupurate. Abcesul premamar este o colecţie situată în ţesutul premamar, în foseteleadipoase Duret.

Inframastitele sunt reprezentate de abcesele profunde retromamare,secundare de obicei unui proces inflamator glandular.




681

Semnele clinice sunt mai evidente şi constau în febră, durere spontană şi,mai ales , provocată la mobilizarea sânului, iar paraclinic se evidenţiazăleucocitoză. Uneori pot coexista un abces retromamar cu unul superficial formândun abces în „buton de cămaşă”.

Tratamentul este chirurgical şi constă în incizie în şanţul submamar, drenajlarg şi antibiotice cu spectru larg conform antibiogramei.

10.7.2. I NFLAMAŢII CRONICE NE SPECIFICE

10.7.2.1. Mastita cronică Poate fi primară sau secundară unei mastite acute sau infectării unui

hematom. Există trei forme anatomoclinice: Flegmonul cronic lignos al sânului apare în primele luni de alăptare, mai

ales în mastitele acute în care antibioterapia s-a prelungit prea mult şi s-a amânat

incizarea. Clinic, la palpare se percepe fie o formaţiune nodulară mai mare, fie maimulţi noduli mai mici, duri, fără limite precise; pielea suprajacentă este discretedemaţiată, cu aspect de “coajă de portocală” dacă se produc aderenţe. Mamelonuleste retractat, uneori cu aderenţe la straturile subjacente. Palparea regiunii axilareevidenţiază ganglionii hipertrofiaţi, mobili, cu tendinţă la confluenţă sau, maitardiv, la conglomerare, dar fără apariţia periadenitei. Evoluţia este prelungită, cu pusee de acutizare care determină cronicizarea sau spre transformarea procesuluiinflamator într -unul de scleroză. Diagnosticul diferenţial se realizează cutuberculoza mamară şi cu neoplasmul mamar. Tratamentul este chirurgical şiconstă în exereza porţiunii glandulare interesate.

Abcesul cronic poate fi primar sau secundar unei mastite acute incorecttratate. Clinic, se descrie o formă subacută, cu prezenţa unei formaţiuni tumorale,frecvent unică, cu limite imprecise, dureroasă, însoţită de adenopatie cu caracterinflamator sau sub formă cronică, descoperită după un interval mai îndelungat deevoluţie. Examenul clinic pune în evidenţă formaţiunea cu caracteristicile descrise,uneori fluctuentă, alteori aderentă la piele (retracţie mamelonară). Diagnosticuldiferenţial trebuie efectuat cu alte formaţiuni tumorale benigne sau maligne.Tratamentul este chirurgical, prin incizie şi drenaj sau sectorectomie dacă induraţiazonei nu se modifică, datorită riscului de degenerescenţă malignă.

Galactocelul , apărut la interval mare după lactaţie, reprezintă o cavitate deabces cronic, în care se deschid mai multe canale galactofore şi în care seacumulează secreţie lactată amestecată cu puroi. Debutul este insidios, cu creştereatreptată de volum a sânului, cu apariţia unei formaţiuni palpabile, sfer ice, binedelimitată, mobilă pe planurile supra- şi subjacente, fără modificarea tegumentelor.Examenul local evidenţiază „semnul gropiţei”- persistenţa impresiunii digitale(conţinut păstos) şi apariţia unei secreţii cu aspect cremos la exprimareamamelo nului. Aspectele mamografic şi ecografic pledează pentru o tumoră benignă. Puncţia poate extrage un lichid alb-cenuşiu şi poate fi uneori curativă dacăse evacuează lichidul în întregime. Dacă formaţiunea persistă este necesartratamentul chirurgical. Se p ractică o incizie submamară, urmată de extragerea întotalitate a pungii chistice printr- o rezecţie sectorială.



682

10.7.3. I NFLAMAŢII CRONICE SP ECIFICE

10.7.3.1. Tuberculoza mamară [13] A fost descrisă iniţial ca abces rece al sânului. Este foarte rară fiind

întâlnită în regiunile în care boala are caracter endemic. Agentul etiologic este bacilul Koch . Glanda mamară poate fi contaminată pe cale hematogenă(tuberculoză primitivă), pe cale limfatică (focar intratoracic) sau pe cale directă(propag are de la un focar costal regional). De multe ori afectarea mamară coexistăcu altă localizare pulmonară sau extrapulmonară, activă sau inactivă. Anatomo-

patologic se disting trei forme:- forma nodulară (formaţiune tumorală nedureroasă, cu evoluţie lentă, cu unconţinut cazeos, tendinţă la confluare); - forma difuză (tumoră dureroasă, însoţită de fenomene inflamatorii, cu sau fărăulceraţie cutanată şi scurgeri mamelonare);

- forma sclerozantăsau pseudoneoplazică (nodul mare, dur, lemnos, retractil,cu aspect fibros).

Leziunea anatomo- patologică de bază o constituie granulomul tuberculos,asociat de obicei cu adenopatie axilară.

Suspiciunea clinică se orientează spre cancer. Mamografia şi ecografia nufurnizează elemente specifice. Diagnosticul este precizat de prezenţa maselor decazeum, adesea cu zone necrotice, şi a foliculilor giganţi la examenul bioptic.Evoluţia este spre fistulizare.Diagnosticul este dificil în fazele incipiente trebuinddiferenţiat de cancerul mamar, mastita cronică scleroasă, abcesul cronic al sânului,galactocel, actinomicoză, goma mamară. Tratamentul constă în ablaţia formaţiuniiasociată chimioterapiei antituberculoase.

10.7.3.2. Sif il isul mamarEste foarte rar la ora actuală. Primele două faze ale bolii (şancrul mamar şi

sifilidele) interesează doar tegumentele, parenchimul glandular fiind prins în fazaterţiară. Sifilisul terţiar are două forme:mastita interstiţială difuză, confundatăadesea cu cancerul mamar deoarece glanda este dură şi granuloasă, cu aderenţe la

piele; mastita sclerogomoasă, în care apare o ulceraţie tegumentară curată, cufundul roşu şi marginile tăiate drept. Diagnosticul este precizat prin exameneleserologic şi anatomopatologic. Tratamentul este specific antiluetic şichirurgical.

10.7.4. INFLAMAŢII CRONICE P ARAZITARE

Actinomicoza este o afecţiune parazitară determinată de Actinomyces, care poate fi primitivă (infestare pe cale canaliculară) sau secundară (de la o leziune pleuro pulmonară). Anatomopatologic se descriu două forme: pseudoneoplazică şiabces actinomicotic. Evolutiv, boala trece prin trei forme: nodulară, difuză şiulcerată. În formele fistulizate apare o secreţie grunjoasă, gălbuie, care conţinemicelii tipice. Diagnosticul este precizat histopatologic. Tratamentul estemedicamentos (iodură de potasiu şi penicilină) şi chirurgical.

În supuraţiile cronice, cu sau fără fistulizare, determinate de infecţia uneicavităţi (chist supurat, galactocel), în tuberculoza sau actinomicoza sânului seimpun rezecţii segmentare sau, în formele masive de tuberculoză sau actinomicozăchiar mastectomia totală [13].




683

Chistul hidatic al sânului reprezintă o localizare rară a hidatidozei, al căreitratament este exclus iv chirurgical. Nu se recomandă puncţia.

10.7.5 .T ROMBOFL EBITA VENELOR MA M ARE ( BOALA M ONDOR )

Descrisă în 1939, de către H. Mondor, ca „angeită subcutanată” a sânului,afecţiunea poate fi secundară unor traumatisme, unui efortfizic crescut, uneileziuni maligne sau iatrogenă (după recoltare bioptică, chirurgie estetică,radioterapie). Interesează frecvent segmentele venei toraco-epigastrice, mai rarvena toracică laterală.

Clinic, se manifestă ca o tromboflebită superficială, cu apariţia unui cordonliniar proeminent, dur, dureros, care se întinde de la nivelul axilei până în zonasubareolară. Datorită inflamaţiei perivasculare, se constată uneori retracţii ale pieliicare ridică suspiciunea unui cancer mamar (cu care se asociază în circa 10%cazuri).

Evoluţia este spre regresia spontană în 4-6 săptămâni. Diagnosticul paraclinic este stabilit prin ecografie mamară sau mamografie. Tratamentul estemedicamentos, cu antiinflamatoare nesteroidiene [13].

10.8. TUMORI CUTANATE BENIGNE ALE REGIUNII MAMAR E ŞIPERIMAMARE

Tumorile benigne ale pielii regiunii mamare sunt:- papiloame , localizate mai ales mamelonar sau în regiunea areolară; - chisturi sebacee , localizate frecvent în regiunea areolară; - moluscum fibros , în general pediculat şimoluscum contagiosum (tumori mici,ombilicate, sesile);- angioame ,- leiomioame provenite din musculatura netedă a mamelonului.

Tratamentul lor este chirurgical constând în extirparea formaţiunii.

10.9. TUMORI CUTANATE MALIGNE ALE REGIUNII MAMAREŞI PERIMAMARE

Sunt reprezentate de:- epiteliomul pielii regiunii mamare şi epiteliomul primitiv al mamelonului; - nevocarcinomul ;- boala Paget .

Tratamentul lor este chirurgical.



684

10.10. STĂRI PRECANCEROASE ALE GLANDEI MAMARE

Există o serie de afecţiuni, iniţial benigne, care, pe baza observaţiei cliniceşi a interpretării statistice, prezintă posibilitatea transformării în timp într -o leziunemalignă.

W. D. Dupont şi D. L. Page [13] propun următoarea clasificare în 3 grupe aleziunilor benigne în funcţie de riscul malignizării:

- leziuni benigne neproliferative - fibroadenomul , ectazia ductală, mastozafibrochistică, hiperplazia simplă, mastitele, necroză grăsoasă; - leziuni benigne proliferative fără atipie- papilomul , hiperplazia ductală şilobu lară moderată sau severă; - leziuni hiperlazice atipice - hiperplazia ductală şi lobulară atipică.

Prezenţa proliferărilor fără atipii creşte riscul de 1,5-2 ori, iar a proliferărilor cu atipii de 5 ori.

10.10.1. M ASTOZA FIBROCHISTICĂ [13]

Reprezintă o asociere de leziuni distrofice, neinflamatoare şi netumorale,cu aspecte de tip hiperplazic sau regresiv la nivelul diferitelor componente ale

parenchimului mamar.Prima referire la această patologie aparţine lui Reclus care afirma că

„maladia chistică a mamelei este frecvent bilaterală, poate interesa glanda întotalitate, multe formaţiuni nefiind palpabile” [13].

Experienţa ulterioară a confirmat faptul că boala apare în aproape 50% dincazuri bilateral, cel mai fr ecvent fiind constatată în a 5-a decadă de viaţă. S-aînregistrat o rată de incidenţă mai crescută la nulipare, la femeile la care menarha s-a instalat precoce sau la care menopauza a fost tardivă, la cele cu cicluri menstrualeanovulatorii sau neregulate; pe de altă parte, frecvenţa este mai mare pentrufemeile cu sâni mai voluminoşi.

10.10.1.1. Etiopatogeni e

Cei mai mulţi autori recunosc drept cauză a distrofiei mamare instalareaunor dezechilibre hormonale, respectiv o creştere a nivelului estrogenilor

plasmatici determinată de modificarea raportului estrogeni/progesteron, dar şi ocreştere a sensibilităţii ţesutului glandular mamar la estrogeni. S-a constatat căadministrarea de preparate estrogenice după menopauză se asociază cu creştereafrecvenţei bolii.

10.10.1.2. Anatomie patologică La nivelul lobulilor mamari se constată formaţiuni chistice cu diametru

peste 5 mm (cele sub această dimensiune nu au semnificaţie patologică), pline cusecreţii în exces care determină distensia acinilor şi a canaliculilor intralobulari; întimp, aceste cavităţi comunică între ele formând chisturi mai voluminoase, până laapariţia unei formaţiuni unice.




685

10.10.1.3. Tablou clini cDin punct de vedere clinic, pacienta, de obicei cu vârsta între 30-45 de ani,

cu distonie neu rovegetativă, acuză dureri discrete sau senzaţia de greutate la nivelulsânilor, deseori bilateral, apărute cu câteva zile înaintea menstruaţiei (după apariţiacăreia disconfortul scade în intensitate). Durerea apare prin iritaţia nervoasă produsă de edem, fibroza stromală şi reacţia inflamatorie. La palpare se constată ouşoară creştere de volum a sânilor, uneori chiar chisturile aflate sub tensiune, deconsistenţă crescută, mai mult sau mai puţin sensibile. Chisturile superficiale potadera la tegumente, iar formaţiunile profunde pot avea un contur mai puţin binedelimitat. La 30% dintre paciente pot apare scurgeri mamelonare spontane sau provocate de compresiune (lichidul este lactescent, cu tentă verde închis).

10.10.1.4. Explorările paraclinice Examenel e citologic şi biochimic sunt recomandate pentru chisturile

palpabile, pentru care se practică puncţie-aspiraţie cu ac fin, sub ghidaj ecografic,rezultând un lichid a cărui culoare variază de la galben deschis până la maroniu.Probele cu lichid sanguinolent sunt trimise pentru examen citologic, metoda fiindutilă pentru depistarea unuicarcinom intrachistic . Puncţia-aspiraţie se va repetadupă 3 săptămâni. Pentru chisturile care recidivează rapid se recomandă excizia.

Ecografia mamară, metodă de o înaltă fiabilitate, recunoaşte chisturile cazone lacunare transsonice, anecogene, bine delimitate.

La mamografie, formaţiunile radiotransparente apar ca opacităţi rotunde,regulate, cu aspect omogen, mai puţin ecodense decât formaţiunile solide, uneoricu depuner i calcare în pereţii chisturilor mici. Explorarea este mai dificilă pentru

glandele hiperdense, precum şi în prezenţa de chisturi multiple, când se poate trece pe lângă o modificare carcinomatoasă. Dacă există suspiciunea unor vegetaţiiintrachistice, pent ru chisturile cu elemente străine intracavitare se recurge lachistografia gazoasă (extragerea lichidului şi înlocuirea cu aer).

10.10.1.5. Forme clini ceCa forme anatomoclinice particulare de mastoză fibrochistică se descriu

adenoza, fibroza nodulară sau difuză, hiperplazia epitelială regulată sau atipică(frecvent intracanalare, mai rar lobulare, considerate de unii autori, datorităaspectelor microscopice asemănătoare carcinomului in situ, ca leziuni

precanceroase pentru care excizia este regula terapeut ică). 10.10.1.6. Tr atamentTratamentul medical nehormonal include dieta (evitarea alimentelor şi

băuturilor care conţin cafeină), administrarea de vitamine (vitamina A pentruscăderea riscului de transformare malignă, vitamina E).

Preparate hormonale care se utilizează sunt: contraceptivele orale(estroprogestative cu microdoze de estrogeni, pe durate de minim 3-6 luni), progesteron natural sau progestative de sinteză norsteroidiene (Lynestrenol),antiestrogenii trifeniletilenici (Tamoxifen , 10 mg/zi, continuu sau 20 zile/lună, 4luni, cu remisiune completă a simptomatologiei la aproape ¾ dintre paciente, mairecent administrat şi pe cale percutanată, cu mai puţine efecte secundare),antiprolactinicele (Bromocriptina) în prezenţa unei hiper prolactinemii,antigonadotrope (Danazol) timp de 3 luni.



686

Tratamentul chirurgical este diferit, în funcţie de examenul clinic local şide rezultatele explorărilor imagistice. Dacă formaţiunea a putut fi identificată la palpare sau radiologic se recomandăbiopsie- exereză, urmată de examenulanatomopatologic al fragmentului excizat, în funcţie de care se decide atitudineaterapeutică. Rezultatul examenului extemporaneu poate indica lărgirea exciziei.

Mastectomia parţială devine necesară în situaţia unei incertitudinidiagnostice (clinic-radiologic- citologic) sau dacă după puncţia evacuatorieformaţiunea nu se modifică.

Indicaţia pentrumastectomia totală o reprezintă exerezele repetate, uni-sau bilaterale, la care examenul histopatologic evidenţiază hiperplazii atipice, în prezenţa unor antecedente heredocolaterale de cancer mamar. Indicaţiile relativeinclud imposibilitatea urmăririi cazului sau solicitarea intervenţiei de către pacientă. Pentru formaţiunile aparent izolate, la care s-a putut efectua exereza înţesut sănătos, la care nu s-au identificat antecedente familiale semnificative sau

prezenţa factorilor de risc se indică temporizarea şi supravegherea periodică a pacientei (autopalparea sânilor, examen clinic la 3-6 luni, ecografie mamară,mamografie la 12- 24 de luni, examen citologic în prezenţa oricărei suspiciuni).

10.10.2. C HISTUL SOLITAR AL SÂ NULUI [11]

Este o formă localizată de mastoză fibrochistică. Chistul este unic, are un perete propriu la exterior, format din ţesut conjunctiv dens, tapetat la interior de unepiteliu cilindrocubic şi conţine un lichid galben-verzui. Clinic, se identifică otumoră rotundă, bine delimitată, uşor sensibilă la palpare, mobilă, de consistenţă

chistică, fără adenopatii axilare. Diagnosticul este precizat mamografic, ecografic, prin puncţie- biopsie. Tratamentul este chirurgical şi constă în extirparea chistului.

10.10.3. LEZIUNI PAPI LARE BENIGNE

Cuprind papilomul intraductal solitar, papiloamele periferice multiple, papilomatoza, papilomatoza mamelonului şi papilomatoza juvenilă.

10.10.3.1. Papil omul in traductal soli tarSe dezvoltă îndeosebi la femeile între 35 şi 55 de ani (cu o frecvenţă de

70-80%); este remarcat prin apariţia unor formaţiuni de câţiva centimetri diametruîn vecinătatea areolei, cel mai frecvent unilateral, însoţite de scurgeri mamelonaresanguinolente. La pacientele la care se remarcă o scurgere unilaterală, uniductalăeste indicată galactografia care poate identifica o leziune vegetantă parietalăregulată (papilomul benign tipic), imagini amputate într -un canal dilatat, cu aspectelacunare neomogene (papiloame obstructive) sau prezenţa unei mase burjonate, cudiametru peste 10 mm, uneori cu microcalcificări care ridică suspiciunea unuicarcinom papilar (examen histopatologic obligatoriu). Ecografia mamară nuevidenţiază decât formaţiunile peste 1 cm. Tratamentul este chirurgical şi constă înexcizie ductală parţială sau totală.

10.10.3.2. Papiloamele per if er ice mul tiple Sunt întâlnite mult mai rar; sunt frecvent bilaterale, localizate periferic, lanivelul porţiunii terminale a unităţii ducto-lobulare. Pot apare uneori în asociere cualte leziuni mamare benigne, situaţie în care riscul de transformare carcinomatoasă




687

este mai mare. Tratamentul este chirurgical şi constă în excizia totală, urmată desupravegherea periodică a pacientelor respective.

10.10.3.3. Papil omatoza (epitelioza) Este o proliferare a epiteliului canalicular, exprimată clinic prin apariţia

unei formaţiuni palpabile, însoţită uneori de o scurgere la nivelul mamelonului.Pentru precizarea diagnosticului este obligatorie biopsia cu examen histopatologic.

10.10.4. E CTAZIIL E DUCTALE

Sunt cunoscute sub diverse denumiri, în funcţie de aspecteleanatomoclinice diverse: mastită pericanalară sau ectazia canalelor galactofore (clasificarea OMS), mastita periductală, mastita cu plasmocite, mastitaobliterantă, comedomastita. Reprezintă a leziune cu caracter benign, caracterizată prin dilatarea canalelor galactofore din zona subareolară. Etiopatogenia bolii nu

este încă precizată. Apare după a 4-a decadă de vârstă la un procent de 30-40%dintre femei.Clinic, se traduce prin scurgere mamelonară uniorificială, izolată (seroasă,

serosanguinolentă sau sanguinolentă) sau pluriorificială, bilaterală (lactescentă,seroasă sau sanguinolentă). În evoluţie pot apare episoade inflamatorii acute caretrebuie diferenţiate de un abces sau de carcinomul mamar.

Diagnosticul paraclinic se realizează prin mamografie (contur net alcanalului galactofor pe un fond opac uniform, zone clare în opacitatea glandulară,calcificări intra- sau pericanaliculare) şi ecografie mamară (zone anecogene, uneoriimagini pseudochistice, chiar vegetaţii papilare intraductale când acestea sunt maivoluminoase). Pentru scurgerile mamelonare sanguinolente, la care examenulcitologic rid ică suspiciunea unui carcinom intraductal este recomandatăgalactografia.

Tratamentul este chirurgical şi constă în excizia retroareolară a canalelorafectate asociată cu administrarea intra- şi postoperatorie de antibiotice cu spectrularg de acţiune.

10.11. TUMORI BENIGNE ALE GLANDEI MAMARE

Tumorile mamare benigne sunt rar diagnosticate la bărbaţi. .Ele sunt multmai frecvente la femei. Cele mai importante sunt: fibroadenomul, tumorile

phyllodes.

10.11.1. F IBROADENOMUL

Fibroadenomul , cea mai frecventă dintre tumorile benigne ale sânului, seobservă în primele trei decade de vârstă. Apare sub forma unor formaţiuni unice,mai rar (15-20%) multiple cu diametru de 2-4 cm, bine delimitate, cu su prafaţanetedă, mobile pe planurile supra- şi subjacente, rareori aderente la piele,nedureroase, care nu se modifică în timpul ciclului menstrual şi care involuează la



688

menopauză. Etiopatogenic , este incriminată creşterea nivelului estrogenilor plasmatici, cu modificarea raportului estrogeni/progesteron.

Microscopic , fibroadenomul are o dublă proliferare, lobulară: epitelială(celule cuboidale sau columnare, cu nuclei uniformi, cu diferite grade dehiperplazie) şi mezenchimală (fibroblaşti, fibre colagene, uneori miofibroblaştidispuşi izolat sau grupat). În funcţie de nivelul la care apar aceste aspectelemicroscopice se delimitează două forme de fibroadenom: pericanalicular şiintracanalicular . In funcţie de ţesutul predominant se descriu: adenofibroame şi fibroadenoame.

Formaţiunea este mai greu de palpat într -un sân cu o componentă parenchimatoasă bine reprezentată.

Explorările paraclinice includ:- ecografia mamară, diferenţiază formaţiunile solide de cele chistice, poateghida puncţia-aspiraţie; - puncţie-aspiraţie cu ac fin urmată de examenul citologic al aspiratului,recomandată pentru urmărirea pacientelor la care leziunea nu prezintă risc demalignizare sau care refuză intervenţia chirurgicală; - mamografia depistează o opacitate rotundă sau policiclică, omogenă, binedelimitată, calcificări polimorfe, neregulate, cu tendinţă la grupare.

Tratamentul este medical (Tamoxifen , Danazol) şi chirurgical. Tratamentul de elecţie este excizia formaţiunii până în ţesut sănătos (pentru

a îndepărta şi eventualele microfocare fibroadenomatoide din jur), printr-o incizieestetică. Lăsată pe loc leziunea se măreşte treptat de volum sau rareori, poatedegenera malign. La femeile tinere, cu un fibroadenom de mici dimensiuni, esteindicată şi supravegherea formaţiunii.

10.11.2. T UMORILE PHYLLODES

Sunt tumori fibroepiteliale, caracterizate printr- o celularitate mai densă acomponentei conjunctive cu evoluţie în general benignă. Sunt leziuni rar întâlniteîn patologia mamară (0,5-5%), care se pot maligniza (7- 15%) şi frecventrecidivează [14].

Predominenţa la sexul feminin este netă iar incidenţa maximă se situeazăîn jurul vârstei de 45 ani (mai mare decât vârsta medie pentru adenofibrom). Acestetumori sunt hormonodependente şi au origine multicentrică. Naguchi S.demonstrează originea policlonală a tumorilor phyllodes [14]. Tumora poate săapară într -un sân indemn sau pe o tumoră deja existentă. Tulburările hormonalesurvenite la menopauză pot determina formarea tumorii, pot declanşa un puseuevolutiv pe o tumoră latentă sau induc transformarea sarcomatoasă; studiimicroscopice au arătat dezechilibre între elementele epiteliale care-şi pierdcaracterul supresor şi cele conjunctive care se dezvoltă anarhic.

Examenul obiectiv al sânului va evidenţia o tumoră voluminoasă,neregulată, boselată, cu limite precise, de consistenţă variabilă, neaderentă la

planurile profunde şi care nu modifică mamelonul şi tegumentele suprajacente;(fig. 10.6) nu se constată adenopatie axilară. Mamografia evidenţiază o imagine policiclică cu lizereu de securitate;

ecografia precizează natura solidă a formaţiunii. Date suplimentare pentru




689

diagnostic le oferă examenul histologic extemporaneu, iar în cazurile neclare serecurge la examenul a natomopatologic pe cupe seriate al piesei de exereză dupăincluderea la parafină.

Macroscopic tumora are suprafaţa neregulată, boselată, lobulată, cuchisturi gelatinoase cu aspect mixoid.

Microscopic se decelează aspectul bitisular: componenta epitelialădezvoltată din structurile tubulare ale canalelor galactofore şi componentaconjunctivă alcătuită din fibroblaşti dispuşi sub formă de fascicule sau anarhic şisubstanţă colagenă. La periferie se găseşte o pseudocapsulă rezultată dincomprimarea ţesutuluiglandular vecin.

Fig. 10.6: Tumoră phyllodes colecţia Clinicii I Chirurgie, Spitalul „Sf. Spiridon” Iaşi

Aceste tumori se clasifică în patru tipuri histopatologice: - tipul I (adenofibrom phyllodes), fibroadenom vegetant intracanalicular cu predominanţa celulelor fixe;- tipul II - tumori cu elemente conjunctive fără atipii, dispuse regulat şi aspectede necroză sau mixoide; - tipul III - tumori cu elemente conjunctive dispuse anarhic, cu atipii celulare,dar fără mitoze (tumoră filodă cu potenţial malign);

- tipul IV - tumoră malignă (sarcomul phyllodes) cu predominanţa fibroblaştilorşi cu rare elemente epiteliale.

După Magendie, Leger şi Biraben există trei tipuri histopatologice detumoră care apar succesiv în cursul evoluţiei:

- stadiul I - adenofibrom phyllodes cu aspect de adenofibrom papilar cu zonefertile de tip phyllodes;- stadiul II - tumori phyllodes cu aspect tipic;- stadiul III - tumoră phyllodes transformată malign (sarcom).

Tratamentul chirurgical este ales în funcţie de stadiul, aspectul clinic(mărime) şi vârsta pacientei. Se poate practica fie sectorectomie (tumori sub 6-8

cm), fie mastectomie totală urmată de reconstrucţie. În caz de recidive este indicatămastectomia simplă care previne transformarea sarcomatoasă.



690

10.12. TUMORI MIXTE ALE GLANDEI MAMARE

Sunt tumori heterotopice formate din ţesuturi care nu intră în mod normalîn constituţia glandei (condroame, osteoame, teratoame etc.). Diagnosticul estestabilit pe baza examenului anatomopatologic, iar tratamentul este chirurgical şiconstă în ablaţia tumorii (sectorectomie).

10.13. TUMORI MALIGNE ALE GLANDEI MAMARE

10.13.1. C ANCERUL MAM AR

10.13.1.1. Incidenţă şi mortalitate Cancerul mamar este cea mai frecventă neoplazie la femei, anual

înregistrându-se peste 570.000 de cazuri noi în întreaga lume. Neoplasmul de sâneste un veritabil flagel care atinge una din 8- 11 femei. În ţările europene cancerulde sân reprezintă 24% din totalul tumorilor maligne. Rata incidenţei era, pestatisticile din 1999, mai mică în China (11,77%ooo), Africa Cent rală şi Japonia,medie în ţările din America de Sud, estul Europei şi cea mai crescută în Europa deVest, Canada şi America de Nord (86,3 %ooo). În România, incidenţa era de33,4 % ooo (1993) şi a crescut în 1995 la 40,9 %ooo . În ultimii ani, incidenţacancerului mamar creşte mai rapid decât rata mortalităţii [12].

Cea mai mare mortalitate prin cancer de sân se întâlneşte în Danemarca(26,4 %ooo), Anglia şi Olanda, iar cea mai mică în Japonia şi China (6,2 %ooo)[10]. În România, mortalitatea a fost, în 1993, de 20,6 % ooo [2]. Rata mortalităţiieste staţionară sau în creştere în majoritatea ţărilor.

10.13.1.2. Factori de r iscCancerul mamar este o afecţiune multifactorială, ale cărei mecanisme, în

ansamblu, sunt încă incomplet cunoscute. Există o serie de f actori de risc (geneticişi de mediu) cu rol în carcinogeneză. La emigranţi, incidenţa cancerului de sân sedeplasează spre rata ţării gazdă în interval de două generaţii, ceea ce indică faptulcă factorii de mediu au importanţă mai mare decât factorii genetici.

Factorii de risc sunt împărţiţi în două categorii [6]: - factori ficşi (nealterabili, nemodificabili) reprezentaţi de sex, vârstă, istoriculheredofamilial de cancer mamar, prezenţa afecţiunilor mamare benigne precanceroase sau a unui cancer mamar în antecedentele personale patologice,factori endocrini endogeni;- factori modificabili (corectabili) care includ tratamentele cu estrogeni,consumul de anticoncepţionale orale, vârsta la care au apărut prima menstruaţieşi menopauza, greutatea, dieta, expunerea la radiaţii sau la anumiţi factori demediu.




691

Cancerul de sân se întâlneşte în peste 99% din cazuri la femei . Deşi la bărbaţi apare în procent de 1%, există similitudini etiopatogenice, de prognostic şide răspuns terapeutic între cele două sexe.

Incid enţa cancerului mamar creşte cuvârsta. Este excepţional înainte de pubertate, foarte rar sub 20 de ani şi are două vârfuri de frecvenţă la grupele devârstă 45-49 ani (premenopauză) şi 60-65 ani (post- menopauză). S-a emis ipotezacă ar exista două subentităţi de cancer mamar: una cu un vârf de frecvenţă în jurulvârstei de 50 de ani, în relaţie cu producţia hormonală ovariană şi o alta cu oincidenţă crescută în postmenopauză, fără relaţie cu funcţia ovariană [5]. Vârful din perioada perimenopauzală ar rezulta din sumarea celor două forme. Vârsta medieîn momentul diagnosticului a crescut în timp de la 65 de ani la 72 de ani.

Istoricul familial de cancer mamar amplifică riscul de apariţie a bolii ladescendenţi cu circa 80%. S-a constatat că la rudele de gr adul I riscul este dublusau triplu, iar la rudele de gradul II riscul creşte de 1,5 ori. Acest risc este mai mare pentru leziunile bilaterale. Bilateralitatea în premenopauză creşte riscul de 7 ori.Studiul gemenilor şi anticipaţia genetică demonstrează existenţa unor formefamiliale. Cancerul mamar se poate asocia cu alte cancere - ovar, endometru, colon, pancreas (cancere multiple în cadrul unor sindroame de agregare familială). Înapariţia cancerului mamar un rol important îl joacă factorul 1 mamar de creşterederivat (MDGF1 ) şi protooncogenele (c-sis, c-HER neu, c-myc ). În celuleepiteliale mamare cu potenţial malign se găsesc receptori pentru MDGF1 (2).Genele supresoare RB, NM23, p53 inhibă proliferarea celulelor tumorale.Moştenirea directă a defectelor genetice specifice (de ex. mutaţiile genei BRCA 1de pe cromozomul 17) s- a descris în 3% din cancerele sânului.

Relaţia dintre patologia mamară benignă şi cancerul mamar demonstreazăcă există un risc relativ gradual pentru următoarele tipuri de leziuni: risc redus(hiperplazia simplă, papilomul, adenoza sclerozantă); risc moderat (hiperplaziileatipice lobulare şi ductale); risc major (carcinomul ductal in situ unilateral şicarcinomul lobular in situ bilateral). O amplificare a riscului de dezvoltare acancerului s- a observat şi la femeile cu boală fibrochistică benignă la care înevoluţie apar modificări proliferative. Corelaţia între tipul histologic al leziunii şifactorul determinant familial a arătat că în timp ce pentru hiperplazia atipică fărăantecedente familiale riscul creşte de 4 ori, pentru hiperplazia atipică cuantecedente familiale directe riscul se dublează; la fel, pentru carcinomul lobular insitu fără antecedente riscul este 7, iar pentru carcinomul lobular in situ cuantecedente riscul este 14 [13].

Există date experimentale, epidemiologice şi clinice care arată căexpunerea prelungită a sânului la hormonii sexuali are o influenţă deosebită pentruapariţia cancerului mamar, ceea ce atestă faptul căhormonii endogeni şi aportulexogen de hormoni (contraceptive orale) este implicat în creşterea incidenţeineoplasmului mamar. Contracepţia orală poate determina o uşoară creştere ariscului în rândul femeilor de toate vârstele, pentru intervale de 10-20 de ani deutilizare. Riscul poate creşte la femeile tinere cu antecedente de patologie benignă.Astăzi se folosesc preparate cu microdoze de estrogeni care diminuează acest risc.

În ansamblu, incidenţa este mai mare între cele două momente între care seîncadrează perioada reproductivă, menarha şi menopauza. Menarha tardivă, cât şimenopauza precoce diminuă riscul pentru cancerul mamar (riscul scade cu 15%



692

pentru fiecare an al întârzierii instalării primei menstruaţii). Dacă ciclurileovulatorii regulate apar înainte de 13 ani, riscul este de 4 ori mai mare. Femeile cucicluri menstruale pe o perioadă mai mare de 30 de ani au un risc mai crescut deapariţie a cancerului mamar [5]. Nuliparitatea sau naşterea primului copil la ovârstă înaintată (după 35 de ani) cresc riscul de apariţie a cancerului de sân (riscdublu după unele statistici). Femeile care nasc la vârste tinere (interval mai micîntre menarhă şi prima naştere) au un risc scăzut de a dezvoltare a unui neoplasmmamar. Epidemiologia cancerului mamar incriminează evenimente cronologicereferitoare la vârsta instalării primei menstruaţii şi vârsta la care evoluează primasarcină la termen (avorturile se asociază cu o creştere a riscului de cancer mamar).În general, cu cât aceste evenimente sunt mai îndepărtate unul de celălalt, cu atâtriscul este mai mare. Aceste observaţii au dus la formularea ipotezei „ferestreiestrogenice” conform căreia numărul de cicluri ovulatorii produse înainte de prima sarcină au importanţă în determinismul riscului dezvoltării cancerului mamar.Lactaţia a fost creditată cu o reducere de 50% a incidenţei cancerului mamar în premenopauză. Durata mai lungă a alăptării se asociază cu scăderea riscului.

Menopauza tardivă se asociază cu un risc crescut de îmbolnăvire. Femeilea căror menopauză naturală survine înaintea vârstei de 45 de ani au doar jumătatedin riscul de cancer mamar, comparativ cu cele a căror menopauză survine după 45de ani. Ovarectomia bilaterală practicată înaintea vârstei de 40 de ani reduceincidenţa cancerului mamar atât la nulipare, cât şi la multipare. Utilizareaîndelungată a preparatelor hormonale în postmenopauză a fost asociată cu ocreştere a riscului.

Dieta bogată în grăsimi, dulciuri fine, alcoolul ar putea fi consideraţifactori de risc pentru cancerul de sân.

Obezitatea este un factor de risc. La bolnavele cu cancer mamar au fostconstatate frecvent numeroase evenimente existenţiale stresante.

Prezenţa în mediul înconjurător în statele industrializate, cu ecosistemeintens poluate, a diverse substanţe chimice toxice (DDT, bifenil- policlorinaţi),iradierea sânului înainte de 30 de ani, expunerea la radiaţii ultraviolete şitraumatismele cresc riscul de apariţie a cancerului mamar.

10.13.1.3. Ev oluţia naturală a cancerului mamar Istoria naturală a cancerului mamareste variabilă [2]. În general, evoluţia

tumorii până la descoperirea clinică se desfăşoară pe o perioadă de mai mulţi ani.Cancerul mamar are iniţial oevoluţie locală, care poate dura până la 1-2 ani,interval preţios pentru diagnostic deoarece în acest stadiu pacienta are cele maimari şanse de vindecare. Totuşi,1/3 din cazuri au o evoluţie rapidă, de câteva luni-1 an. Extensia locală se face de-a lungul traveelor conjunctive şi acanalelorgalactofore sau prin invazia limfaticelor şi capilarelor sanguine. Crescând învolum, tumora poate invada aponevroza marelui pectoral sau tegumentele devenindfixă sau însoţindu-se de semnele caracteristice („coajă de portocală”, ulceraţie).

Evol uţia regională se traduce prin adenopatie axilară sub- şi

supraclaviculară. La distanţă, cancerul de sân poate da, pe cale limfatică şi sanguină,metastaze pulmonare, osoase, hepatice, cerebrale, ovariene, cutanate .




693

Biologie tumorală: Se pot descrie două tipuri de cancer mamar : unul dezvoltat pe o leziune

precanceroasă şi altul ce ia naştere dintr -un epiteliu norm al. Aceste cancere pot fihormonodependente, adică dezvoltarea lor nu poate avea loc în absenţa unorhormoni (estrogeni) şi în absenţa unor receptori pentru aceşti hormoni [2]. Există ocorelaţie între hormonii sexuali şi factorii de creştere tumorală (factorul de creştereepidermal transformat, factorul de creştere fibroblastic transformat, factoriangiogenetici, factori de creştere insulin-like) [2]. Circa 66% din cancerele sânuluisunt hormonodependente. O tumoră poate să conţină şi un număr de celule fărăreceptori pentru estrogeni şi progesteron, fapt ce explică eşecurile terapieihormonale în unele cazuri.

CDIS CLISIncidenţă Comună Rară

Prezentare Descoperire întâmplătoare,aspect mamograficmodificat, lez. mamelonară,boală Paget, tum. palpabilă

Descoperire întâmplătoare

Localizare predominantă Ductal Lobulară

Anatomie patologică Comedo, cribiform, micro- papilar, papilar, solid

Solid

Calcificări Prezente/absente Frecvent absenteRisc de evoluţie spre

cancer invazivCrescut Scăzut

Tratament Chirurgical şi radioterapie Chirurgical

Tabelul 10.2: Diferenţele anatomoclinice între CDIS şi CLIS

10.13.1.4. Ana tomie patologicăMarea majoritate a cancerelor sânului se dezvoltă din epiteliul canalelor

galactofore sau a lobulilor glandulari fiind, de regulă, un carcinom mai mult saumai puţin diferenţiat.

10.13.1.4.1. Carcinomul neinvaziv de origine ductală sau lobulară Datele din literatură sugerează că formele de cancer invaziv trec iniţial

printr- o perioadă în care celulele epiteliale normale suferă o transformare malignă,dar în care membrana bazală nu este invadată.

Carcinomul lobular in situ (CLIS) (2-5%), deseori descoperireîntâmplătoare, este întâlnit doar la femei, mai frecvent în intervalul 44-47 ani; estehormonodependent. Originea CLIS este în porţiunea terminală a aparatuluiductolobular (fig. 10.2).

Carcinomul ductal in situ (CDIS) ( 5-10%) apare frecvent la femei, deseoriîn primii ani postmenopauză. CLIS şi CDIS pot coexista. Bilateralitateacarcinomului in situ este întâlnită în peste 90% din cazuri pentru CLIS, faţă de10-15% pentru CDIS. Apariţia leziunilor maligne multiple se explică prin faptul căun carcinom îşi are orignea şi se dezvoltă din multiple site-uri răspândite difuz înîntreaga glandă.



694

Multicentricitatea se defineşte ca prezenţa unor malignităţi ocultelocalizate în afara cadranului în care se află tumora primară, iarmultifocalitatea şiboala reziduală ca prezenţa altor leziuni maligne în acelaşi cadran cu aceasta.

10.13.1.4.2. Tumori maligne infiltrative

În funcţie de structura predominantă, Foote şi Stewart le clasifică în: 10.13.1.4.2.1. Boala Paget a mamelonuluiEste considerată ca un cancer glandular, iniţial epidermotrop. Boala Paget

este o leziune eczematoidă cronică care se prezintă ca o tumoră hiperemică, moale,acoperită de o crustă, care apare la nivelul complexului mamelon-areolă şi seînsoţeşte de scurgeri sanguinolente intermitente; examenul clinic depistează o masătumorală palpabilă subareolar şi adenopatii axilare (25-30% cazuri).Adenocarcinomul intraductal poate deseori să intereseze epidermul mamelonului şiareolei prin disemi nare intraepitelială. Microscopic, se evidenţiază o tumorăintraepitelială alcătuite din celule izolate sau microgrupuri de celule cu nucleiveziculari, proeminenţi. Aspectul patognomonic este reprezentat de celulele Paget,voluminoase, palide, vacuolate, care pot crea confuzii diagnostice cu melanomul,mai ales cu melanomul malign intraepitelial pagetoid. Leziunile intraductale suntfrecvent multifocale. Prognosticul este mai bun decât în alte forme deoarecemanifestările clinice apar mai rapid, ceea ce permite diagnosticul şi terapia

precoce.10.13.1.4.2.2. Carcinomul de origine ductală:

a. neinfiltrativ (in situ, intraductular) - descris anterior; b. infiltrativ:

- adenocarcinom cu predominenţa fibrozei (schirul) - are o frecvenţă de78%, apare mai ales în decada a 6-a de vârstă, clinic definindu-se ca o

tumoră unică, fermă, slab delimitată. Microscopic se observă modificăricelulare şi nucleare de diverse grade, până la anaplazie; celulele sunt aranjate„în şir indian”, ocupând în mod neregulat spaţiile dintre structurile colagene[14]. Creşterea în dimensiuni a tumorii induce un răspuns desmoplastic, cufibroză, infiltrare tumorală şi scurtarea ligamentelor Cooper. Aspectul în„coajă de portocală” este determinat de infiltrarea difuză progresivă a pieliiîn plexurile subdermice şi prinderea ligamentelor Cooper. - medular (2-15%) - are originea în ductele mai mari; clinic se prezintă ca otumoră profundă, unilaterală (80% cazuri), voluminoasă (3 cm), moale,mobilă, cu evoluţie iniţial lentă, dar care poate creşte rapid în volumsecundar unei hemoragii sau necroze intratumorale. În 50% din cazuri se poate asocia cu un carcinom intraductal. Examenul microscopic aratăinfiltrat limforeticular cu limfocite şi plasmocite, nuclei pleiomorfici slabdiferenţiaţi, cu mitoze.- coloid, mucinos (2%) - apare mai ales la vârstnici ca o tumorăvoluminoasă, moale, care pe secţiune prezintă un aspect gelatinos.Microscopic se constată grupuri de celule înconjurate de mucină.

Metastazele axilare apar în circa 30-33% cazu ri. Supravieţuirea la 5 ani estede 73%, iar la 10 ani de 59% [3].- papilar (sub 2%) - apare deseori în a 7-a decadă de vârstă, ca o tumoră demici dimensiuni, cu evoluţie foarte lentă. Este o tumoră bine circumscrisă,




695

bine diferenţiată, cu elemente papilare străbătute de punţi fibrovasculare, cuepiteliu pluristratificat. Are cea mai mică rată de metastazare axilară şi ceamai bună supravieţuire la distanţă. - tubular (2%) - apare în perimenopauză. Este o tumoră bine diferenţiată, cuelemente tubulare, cu mem brană bazală bine delimitată. Metastazele axilaresunt prezente în 10% cazuri. Supravieţuirea la distanţă este cu atât mai marecu cât procentul elementelor tubulare este mai crescut (supravieţuire deaproape 100% dacă există peste 90% elemente tubulare).

Incidenţă Prezentare Aspect Microscopie Progn.

C.ductalinvaziv

Comună

Descoperireîntâmplătoare, modificărimamografice,

boală Paget

T. solidă Grading celular

în funcţie dediferenţiere

Variabil

C.lobularinvaziv

Rară Îngroşarea pielii, t. palp..

T. solidă Celule mici, cu

nuclei ovalinediferenţiaţi

Variabil

Tubular F. rară T. palp.,

modificărimamografice,

fixare la piele

T. fermă,rău

delimitată Proliferare.

tubulară Favorabil

Medular F. rară T.palpabilă T. fermă Celule sinciţ iale slab diferenţiate Favorabil

Mucinos F. rară T. palpabilă

modificărimamelonare,mamografice

T. deconsistenţă.variabilă.

Secreţiimucinoase în jurul cel.

Favorabil

Papilar F. rară T. palpabilă,

modificărimamografice,

fixare la piele

T. decons istenţă.variabilă.

Elemente. papi-lare cu punţi

fibrovasculare.Favorabil

Tabelu l 10.3: T ipur i hi stologice de cancer in vaziv

10.13.1.4.2.3. Carcinom lobular:a. neinfiltrativ (in situ, intraductular) - descris anterior; b. infiltrativ: se întâlneşte în 10% din cazuri. Pot apare sub diferite forme, de laforme inaparente clinic până la mase slab delimitate care interesează sânul întotalitate. Pot mima uneori o leziune mamară inflamatorie sau benignă. Are potenţial crescut de bilateralitate, multicentricitate, multifocalitate.

10.13.1.4.3. Tumori maligne relativ rare10.13.1.4.3.1. Chistadenocarcinom (sub 0,1%)

Este o tumoră cu diametru de 1-3 cm, bine delimitată, care conţine o masămucoidă. Microscopic are aspect asemănător laminei densa din membrana bazală.

10.13.1.4.3.2. Carcinoame apocrineAu o dezvoltare de tip ductal sau acinar, cu tendinţă la prinderea

epiteliului, cu celule bine definite, cu nuclei veziculari şi nucleoli proeminenţi, curată mitotică scăzută. Nu are receptorii pentru estrogeni.



696

10.13.1.4.3.3. Carcinomul scuamos (epidermoid)Are originea în metaplaziile canalelor galactofore. Aspectele clinice şi

mamografice sunt distincte. Metastazele sunt predominant limfatice.

10.13.1.5. Di agnosticul tumoril or maligne10.13.1.5.1. Tablou clinic Anamneza urmăreşte factorii de risc, data primului simptom, data primului

examen, a diagnosticului, momentul începerii tratamentului. Va aprecia ritmul decreştere a tumorii.

Examenul clinic obiectiv:Pentru diagnostic este obligatorie examinarea bilaterală a sânilor şi a ariilor

axilare şi supraclaviculare. Inspecţia se realizează cu pacienta în poziţie şezândă sau în clinostatism,

cu toracele descoperit în întregime, mai întâi cu braţele pe şolduri şi apoi cu eleridicate deasupra capului. Se observă volumul celor doi sâni comparativ, notândorice asimetrie, modificările cutanate, deformările sau leziunile areolei şimamelonului.

Palparea se efectuează cu bolnava în decubit dorsal, cu o pernă sub umeri;ridicarea braţului de partea examinată la un unghi de 90 poate uşura aceastămanevră. Cu palma întinsă şi degetele apropiate se examinează sistematic întreagaregiune mamară, inclusiv zona subareolară (unde se dezvoltă circa1/6 dincarcinoame). O altă tehnică de palpare este metoda concentrică, realizatăcuvârfurile degetelor 2, 3 şi 4, cu care se efectuează o mişcare de rotaţie care permitedepistarea maselor mici, mobile. Se apreciază sediul tumorii în cele 5 cadrane,dimensiunile, forma, consistenţa, limitele, mobilitatea (manevra Tillaux).

Cel mai fr ecvent, cancerul mamar se prezintă ca o tumoră relativ fermă, cumargini slab delimitate (infiltraţie locală); mai pot apare retracţie mamelonară,asimetrii mai mult sau mai puţin importante ale sânilor, mici eroziuni mamelonare(boala Paget), mai rar scurgeri mamelonare. Masele tumorale cu diametru sub 10mm sunt mai dificil de examinat. În stadii avansate găsim edem şi roşeaţategumentelor suprajacente, ulceraţii cutanate, tumoră voluminoasă, fixare la peretele toracic, retracţia sânului, adenopatii axilare importante, adenopatii

supraclaviculare, edem al braţului. Examinarea mamelonului se realizează prin compresiunea zonei areolare şimamelonului pentru a observa orice modificare existentă. Se va nota orice scurgeremamelonară apărută.

Examinarea ganglionilor limfatici regionali se efectuează cu pacienta în poziţie şezândă sau în ortostatism, palpând cu atenţie zonele axilare, supra- şisubclaviculare bilateral. Pentru orice adenopatie descoperită se vor descriedimensiunea, limitele, consi stenţa, suprafaţa, numărul, sensibilitatea, mobilitatea pe

planurile supra- şi subjacente, dacă există conglomerare. 10.13.1.5.2. Explorări paraclinice Diagnosticul este susţinut de mai multe elemente. Mamografia , tehnică imagistică de o reală valoare în screeningul

cancerului de sân, are un rol foarte important în investigarea formaţiunilor mamare palpabile. Valoarea sa rezultă din cele două avantaje diagnostice pe care le oferă:




697

sensibilitatea în depistarea neoformaţiilor maligne care la alte explorări ar puteatrece neobservate şi precizarea caracterelor de benignitate ale unor leziuni evitândastfel biopsia. O mamografie negativă (absenţa semnelor de malignitate) nu trebuiesă întrerupă algoritmul investigaţiilor necesare pentru evidenţierea unei posibileleziuni maligne. Pentru leziunile maligne cel mai frecvent semn este prezenţa unormase dense, cu margini neregulate sau cu spiculi, cu microcalcificări în ciorchine,însoţite de perturbări ale arhitecturii glandei. Calcificările suntsugestive pentrucancer, acestea putând fi constatate în 30-50% din cazurile la care clinic nu s-a palpat nici o formaţiune suspectă.

La aproximativ 50% din cazuri diagnosticul de neoplasm este stabilit pe baza prezenţei semnelor indirecte: dilataţii ale ductelor, asimetrii, modificăriarhitecturale, densificări fibronodulare. Metoda poate da rezultate fals negative în6-8% din cazuri şi fals pozitive în 10%.

Indicaţiile mamografiei sunt: a) urmărirea periodică a pacientelor cu factoride risc pentru cancer ul mamar; b) urmărirea anuală a pacientelor după aplicareaunui tratament curabil pentru neoplasm mamar; c) evaluarea unei leziuni mamaresuspecte; d) căutarea unui cancer ocult la femeile cu metastaze axilare sau ladistanţă şi cu tumoră primară neidentificată; e) selectarea pacientelor pentruintervenţii cosmetice, biopsii; f) urmărirea pacientelor cu neoplasm mamar tratatchirurgical conservator şi iradiere.

Ecografia mamară permite diferenţierea leziunilor chistice de cele solide.Metoda nu poate întotdeauna diferenţia leziunile maligne de cele benigne şi, înunele situaţii, poate să nu evidenţieze calcificările. Este indicată la femei sub 30 deani, femei însărcinate sau care alăptează, femei cu mastodinie, femei cu sânii denşi.Se vor menţiona forma, marginile, ecourile interne, conul de umbră.

Diagnosticul de certitudine este realizat prin:1. Puncţia-aspiraţie cu ac fin urmată deexamenul citologic al aspiratului

este indicată pentru leziunile suspecte descoperite la examenul clinic sau lamamografie . Se realizează cu o seringă obişnuită, montată într -un dispozitiv special(ca un pistol) sau ac special. Formaţiunea trebuie fixată cu degetele examinatorului,între index şi medius; se dezinfectează tegumentele şi se pătrunde cu acul

perpendicular pe mas a tumorală (fig. 10.6 A.). 2. Puncţia-aspiraţie cu ac fin ecoghidată este indicată pentru leziunile cu

diametru 6-7 mm, nepalpabile, descoperite la examenul ecografic. Acul, montatla capătul terminal al transductorului, este inserat oblic, vârful său fiind vizualizatultrasonografic imediat ce pătrunde în aria de scanare. După aspirare sedemontează acul de seringă, în care se introduce aer. Se remontează acul la seringăşi, prin ejecţie, produsul recoltat este expus rapid pe o lamelă (cu acul în incidenţăde 45 ), întins cu ajutorul altei lamele şi fixat. Examenul microscopic va confirmasau va infirma prezenţa semnelor de malignitate: celularitate, anomaliimorfologice, iregularitate nucleară.

3. Biopsia este indicată în funcţie de rezultatele examenelor clinic şi

mamografic. Există două metode de biopsie: stereotaxică şi deschisă. Biopsia stereotaxică, indicată pentru leziunile nepalpabile descoperite la mamografie,recoltează, printr -o incizie minimă, un fragment de ţesut de 1-2 mm, sub ghidajmamograf ic. Biopsia cu excizie este indicată pentru formaţiunile de mici



698

dimensiuni care pot fi excizate complet, specimenul oferit pentru examenulanatomopatologic fiind suficient pentru a surprinde orice anormalitate. Dacărezultatul acestui examen este benign, simpla excizie este considerată a fiterapeutică. Dacă marginile chirurgicale ale leziunii se încadrează în parametriioncologici, excizia este considerată ca o tumorectomie, prima treaptă terapeutică

pentru cancerele la care tratamentul primar este iradierea. Pentru leziunilenepalpabile descoperite la mamografie, biopsia deschisă se efectuează sub ghidajmamografic (cu fir-ghid sau cu spoturi luminoase), ceea ce permite controlulasupra pătrunderii acului în interiorul formaţiunii şi recoltării fragmentului ceurmează a fi trimis pentru examenul anatomopatologic (fig. 10.7).

Fig. 10.6. Puncţia biopsie a sânului: A.- Cu seringa; B.- Cu „pistol”; C.- Cu ac special [20]

F ig. 10.7. Excizie biopsie a unei tumori mamare [20]

Biopsia cutanată este indica tă în carcinoamele mamare extinse la piele(carcinomul inflamator) sau pentru cele la care procesul primar este localizatcutanat şi interesează ulterior glanda mamară (boala Paget). Biopsia din ganglioniilimfatici axilari este indicată în adenopatiile fără prezenţa unei tumori primare palpabile la nivelul sânului sau pentru stadializare atunci când s-a evidenţiatinvazia ganglionilor supraclaviculari sau axilari controlaterali.




699

Tehni ci moderne de depistare precoce a cancerul ui mamar:1. Mamografia digitală porneşte de la mamografia clasică, filmul fiind

deopotrivă detector de imagine şi suprafaţă de etalare. Diagnosticul asistat pecomputer realizează scanarea tuturor părţilor unei imagini de pe filmulmamografic, care vor fi ulterior analizate computerizat. Astfel, creşte sensitivitateamamografiei prin detecţia mai multor leziuni rămase nedescoperite prin tehnicaclasică şi specificitatea prin scăderea numărului de rezultate fals pozitive.

2. Rezonanţa magnetică nucleară(RMN) are avantajul de a depistaleziunile 3 mm. Este indicată la femeile cu sâni denşi, pentru evaluarea preoperatorie şi pentru urmărirea post-terapeutică. Prin injectarea substanţei decontrast este bine vizualizată tumora mamară bogat vascularizată, în timp ce altestructuri oferă un contrast mai slab (ţesutul glandular normal, leziunile benigne,displazia neproliferativă). RMN obţine imagini clare.

3. Tomografia cu emisie de pozitroni (PET) este indicată în vedereaselectării cazurilor care necesită biopsie la femeile tinere, cu sâni denşi sau lafemeile cu intervenţii chirurgicale anterioare pe sâni. Prin detectarea modificărilorfiziologice (metabolism cantitativ) poate localiza spaţial procesele patologice. Înasociere cu im aginile anatomice obţinute prin tomografie computerizată şi prinRMN oferă imagini complexe „anatomo-metabolice”. Principiul metodei constă însesizarea modificărilor metabolice determinate de un proces neoplazic folosindtrasori metabolici car e emit pozitroni (de ex., captarea de către procesulneoformativ a fluoro- dezoxiglucozei evidenţiază glicoliza exagerată de la nivelulleziunii, aspect care nu mai este constatat la controlul postchimiohormonoterapie).

Metoda este utilizată ca indicator precoce de apreciere a eficacităţii terapiei şi,aspect încă în studiu, ca indicator în planificarea chimioterapiei. Studiile asupraPET şi-au dovedit utilitatea în detectarea tumorilor primare la femei cu sânii denşiradiologic şi lacele cu implanturi de silicon.

Examenele de laborator pot susţine diagnosticul, deşi unele nu sunt specifice. În stadiile avansate se pot evidenţia VSH accelerat, hipercalcemie,creşterea nivelului seric al fosfatazei alcaline (în prezenţa metastazelor osoaseşi/sau hepatice). Se pot determina antigenele CA-15, 3, TAG 72, MCA, nivelulcatepsinelor D. Antigenul carcinoembrionar poate fi folosit ca marker pentruapariţia recurenţelor locale.

Explorările imagistice pentru evidenţierea metastazelor sunt reprezentatede radiografia pulmonară, computer tomografia cerebrală şi hepatică, tomografiaosoasă cu Tc 99m (la pacienţii cu acuze osoase sau cu niveluri serice crescute alecalciului şi fosfatazei alcaline), tomografia cu emisie de pozitroni cu scanareaschele tului, ţesuturilor moi şi a viscerelor.

10.13.1.5.3. Depistarea precoce a cancerului mamar. Screening [15]Societatea Americană de Oncologie recomandă ca toate femeile să fie

instruite să-şi facă autoexaminarea sânilor după ce au trecut de vârsta de 20 de ani;mamografia are indicaţie la femeile peste 35 de ani, după ce acestea au efectuat un

examen la un specialist. Între 40 şi 50 de ani mamografia se va efectua periodic înanumite situaţii stabilite de către medicul curant. Studiile prospective randomizate pe loturi de paciente cu mamografii efectuate de rutină au demonstrat o reducere cu40% a incidenţei cancerului depistat după stadiul II de evoluţie.



700

Programele de screening (examen clinic şi mamografie) efectuate lafemeile asimptomat ice identifică aproximativ 10 neoplasme din 1000 de cxaminărila femeile peste 50 de ani şi 2 din 1000 la femeile sub 50 de ani, 80% din acestefemei neprezentând metastaze axilare în momentul intervenţiei chirurgicale, ceeace creşte semnificativ rata supravieţuirii la distanţă (85%). Circa 40% dintrecancerele mamare pot fi depistate în stadii precoce numai prin examen clinic şiaproape 50% numai prin mamografie.

Fig. 10.8. Algoritm de diagnostic în tumorile sânuluiadaptat după P.A. Grace şi N.R. Bor ley

Toate femeile peste 20 de ani trebuie educate să-şi autoexamineze sânii,această metode oferind deseori posibilitatea sesizării la timp a unei leziuni suspecte pentru care se va institui în timp benefic tratamentul necesar. În premenopauză,autoexaminarea se va realiza la 7- 8 zile după menstre; iniţial, pacienta stă în faţaunei oglinzi, cu braţele pe lângă corp, apoi deasupra capului şi în final cu mâinile pe şolduri pentru a contracta pectoralii, aceste poziţii permiţând observarea oricăreiasimetrii , anomalii, mase tumorale sau leziuni cutanate. Pacienta se aşează apoi în




701

decubit dorsal şi îşi palpează pe rând ambii sâni cu vârfurile degetelor mâinii de partea opusă. Pentru orice leziune constatată femeia îşi va anunţa medicul curant pentru ca acesta să poată stabili conduita ulterioară.

Mamografia , cea mai utilizată metodă de screening, realizată fie sub formaclasică, fie sub forma xerografiei, permite depistarea tumorilor mamare înainte caacestea să devină palpabile. Nu poate înlocui biopsia deoarece nu întotdeaunadecelează leziunile dintr -o glandă foarte densă, nici cancerul de tip medular. S-ademonstrat că mortalitatea prin neoplasm mamar a scăzut cu 33% după screeningulmamografic, iar supravieţuirea la 5 ani a depăşit 90%, procente considerabildiferite de cele oferite de screeningul realizat numai prin examenul clinic al sânilor.

10.13.1.5.4. Diagnosticul diferenţial Se face cu mastoza chistică, fibroadenomul, papilomul intraductal,

lipomul, necroza grăsoasă a sânului, mastita cu plasmocite, tumora Phyllodes.Diagnosticul nodulilor mamari se face prin biopsie, puncţie-aspiraţie pentruformaţiunile chistice sau prin supravegherea pacientei câteva săptămâni, interval încare nodulii pot dispărea (fig.10.8).

10.13.1.6. Stadial izarea cancerulu i mamarClasificarea TNM a fost stabilită de International Union Against Cancer

(IUAC) şi American Joint Cancer Committee (AJCC) şi se bazează pe constatărileexamenelor clinic, mamografic sau altor explorări imagistice. Se descriuurmătoarele categorii:

T - tumora primară Tx - tumora primară neconstatată clinic

T0 - tumora primară neevidenţiată T is - carcinom in situ sau boală Paget fără formaţiune tumorală palpabilă T1 - tumoră cu diametrul 2 cm, nefixată la fascie, cu subcategoriileT1a - tumoră cu diametru sau egal cu 0,5 cmT1b - tumoră între 0,5 şi 1 cm, fixată la fascia pectorală T1c - tumoră cu diametru între 1 şi 2 cm T2 - tumoră cu diametru maxim 2 cm şi 5 cmT2a - tumoră nefixată la fascia sau muşchiul pectoral T2b - tumoră fixată la fascia sau la muşchiul pectoral

T3 - tumoră cu diametru maxim 5 cmT3a - tumoră nefixată la fascia sau muşchiul pectoral T3b - tumoră fixată la fascia sau la muşchiul pectoral T4 - tumoră indiferent de mărime, cu extensie directă la peretele toracic (coaste, muşchii intercostali sau marele dinţat) sau piele T4a - tumoră fixată la peretele toracic T4b – „coajă de portocală”, ulceraţii, noduli de permeaţieT4c - sumarea elementelor T 4a şi T4b T4d - carcinom însoţit de proces inflamator

N - ganglionii limfatici regionali Nx - ganglionii nu au putut fi evidenţiaţi clinic No - ganglioni axilari homolaterali nepalpabili N1 - ganglioni axilari homolaterali palpabili, dar mobili N1a - ganglioni neinvadaţi de metastaze



702

N1b - ganglioni invadaţi N2 - ganglioni axilari homolaterali invadaţi, aderenţi între ei şi la alte structuri N3 - ganglioni mamari interni şi supraclaviculari invadaţi, edemul braţului

M - metastaze l a distanţă M

x - metastaze neevidenţiate

M0 - nu există metastaze la distanţă M1 - prezenţa metastazelor la distanţă (inclusiv ggl..supraclaviculari homolaterali)

Stadiul 0 T is N0 M 0 Stadiu l I T1 N0 M 0

Stadiul I I A T0 N1 M 0 T1 N1 M 0 T2 N0 M 0

Stadiul I I B T2 N1 M 0 T3 N0 M 0

Stadiul II I A T0 N2 M 0 T1 N2 M 0 T2 N2 M 0 T3 N1, N 2 M 0

Stadiul II I B T4 oricare N M 0 oricare T N 3 M 0

Stadiul I V T4 oricare N oricare Moricare T N 3 oricare Moricare T oricare N M 1

Tabelu l 10.4: Stadializarea TNM

Clasificarea anatomopatologică pTNM (după UICC şi AJCC): pT - tumora primară

pT x - tumora primară nu a putut fi apreciată pT 0 - tumoră primară neevidenţiată pT 1 - pT 4 - la fel ca în clasificarea clinică

pN - invazia ganglionilor pN x - ganglionii limfatici regionali nu au putut fi apreciaţi pN 1 - ganglionii axilari homolaterali invadaţi, dar mobili pN 1a - ganglioni 2 mm pN 1b - ganglioni 2 mm pN 1b1 - invazia a 1- 3 ganglioni, cu dimensiuni între 2 mm şi 2 cm pN 1b2 - invazia a mai mult de 4 ganglioni, cu dimensiuni între 2 mm şi 2 cm pN 1b3 - invazie tumorală în afara capsulei ganglionului, dimensiune 2 cm pN 1b4 - ganglioni invadaţi cu dimensiuni 2 cm pN 2 - ganglioni axilari homolaterali invadaţi, conglomeraţi sau aderenţi la

structurile din jur pN 3 - ganglioni mamari interni homolaterali invadaţi G - gradul de diferenţiere tumorală

Gx - grad de diferenţiere neapreciat




703

G1 - bine diferenţiat G2 - moderat diferenţiat G3 - insuficient diferenţiat G4 - nediferenţiat

Fig. 10.9: Cancerul de sân- date generale

după P.A. Grace şi N.R. Borley

10.13.1.7. For me clini ce parti culare de cancer mamar

10.13.1.7.1. Boala Paget (1%)Are frecvent ca leziune primară un carcinom intraductal infiltrativ, deseori

bine diferenţiat sau un carcinom ductal in situ. Cel mai precoce semn estescurgerea mamelonară sau ihtioza mamelonului, cu prezenţa eroziunilorsuperficiale sau a ulceraţiilor. Diagnosticul se stabileşte prin biopsie cutanată.Depistarea sa precoce este importantă deoarece deseori modificările mamelonare

sunt oculte sau sunt considerate şi tratate multă vreme ca dermatite sau proceseinfecţioase, ceea ce întârzie diagnosticul. Dacă leziunea mamelonară este unică,incidenţa apariţiei metastazelor axilare este mai mică de 5%, iar prognosticul este bun. În prezenţa tumorii, riscul de dezvoltare a metastazelor axilare este mai mare.



704

10.13.1.7.2. Carcinomul inflamator- mastita carcinomatoasă Klotz-Volkmann, (0,3%) -

Este cea mai agresivă formă de cancer mamar. Clinic, se caracterizează printr- o creştere rapidă de volum a sânului, în care se palpează o masă dureroasă.Pielea suprajacentă prezintă semne inflamatorii. Edemul, eritemul, consistenţa durăla palpare fac dificilă diferenţierea de mastita acută bilaterală, confuzie care poateorienta spre un tratament antibiotic şi antiinflamator care întârzie stabilireadiagnosticului corect. Diagnosticul este stabilit prin biopsie care arată carcinominfiltrativ cu i nvazia limfaticelor subdermice. Metastazează rapid, ganglioniiregionali fiind prinşi de la început, cu prezenţa limfangitei carcinomatoase.Supravieţuirea este de doar câteva luni. Tratamentul constă în radio-, chimio- sauhormonoterapie. Mastectomia este rareori indicată, numai după remisiunea clinică postchimioradioterapie, în absenţa metastazelor.

10.13.1.7.3. Carcinomul mamar bilateral

Este o formă rară (sub 1%). Leziunile pot fi sincrone (simultane) saumetacrone (succesive), la care intervalul de ap ariţie nu depăşeşte 2 ani. Tumorileapar independent în cazul tumorilor sincrone şi au prognostic mai nefavorabil.Cancerele bilaterale metacrone sunt mai frecvente decât cele sincrone şi au un

prognostic mai bun, similar cu cel al tumorilor unilaterale. S e întâlneşte în cancerulmamar familial, la femeile sub 50 de ani şi când tumora primară este de tip lobular.

10.13.1.7.4. Cancerul din timpul sarcinii şi al lactaţiei Survine rar (1-2%) şi are o gravitate deosebită, sarcina înrăutăţind evoluţia.

Este dif icil de diagnosticat datorită modificărilor fiziologice care apar în aceste

perioade şi care pot masca dezvoltarea carcinomului. Sarcina sau alăptarea nuconstituie contraindicaţii pentru tratamentul chirurgical, terapia fiind în funcţie destadiul bolii, la fel ca în cancerul dezvoltat în afara acestor perioade. În absenţametastazelor axilare, rata de supravieţuire la 5 ani după mastectomie este de 70%,comparativ cu doar 30- 40% în prezenţa metastazelor axilare. Prezenţa ganglioniloraxilari invadaţi impune chimioterapia sistemică, cu efecte negative asupra fătului,fapt care obligă la întreruperea sarcinii dacă nu este prea avansată. Pentru sarcinileîn lună mai mare se întârzie instituirea chimioterapiei. Părerile sunt împărţite

pr ivind riscul de recidive şi conduita în faţa unei viitoare sarcini la femeile care auavut un cancer mamar tratat. Pentru cancerele metastatice (stadiul IV) avortuldevine necesar datorită efectelor adverse importante asupra fătului determinate dechimio-, radio- şi hormonoterapie.

10.13.1.7.5. Neoplasmul mamar la bărbaţi Este relativ rar (1%) şi se manifestă clinic tardiv. Majoritatea tumorilor au

localizare areolară, zonă care determină mai precoce infiltrarea musculocutanată şiadenopatia axilară. Aproximativ 3/4 dintre pacienţi se prezintă cu o masă tumorală,restul solicitând consult medical pentru scurgeri mamelonare, deformărimamelonare, ulceraţii sau adenopatie axilară.

Etiopatogenia este cel mai probabil hormonală (nivel seric ridicat alestrogenilor). S- a constatat că bărbaţii cu obezitate în primele decade de viaţă au unrisc mai mare de a dezvolta o tumoră malignă mamară la o vârstă avansată datorităterenului favorabil oferit de ţesutul adipos excesiv reprezentat pentru aromatizarea periferică a androgenilor adrenali în estrogeni. S-au descris în antecedentele




705

heredofamiliale cazuri de neoplasm mamar la femei sau la un bărbat din familie.Rar, s- au descris cazuri după iradierea terapeutică a peretelui toracic anterior.

Examenul anatomopatologic constată de obicei un adenocarcinom ductal,mai rar tumori de tip papilar (într -un procent mai ridicat decât la femei).Majoritatea tumorilor (peste 80%) sunt estrogen- receptor pozitive, ceea ce creeazăun teren favorabil tratamentului hormonal.

TratamentSe recurge la mastectomia radicală având în vedere interesarea mai

frecventă a peretelui toracic şi a grupului ganglionar axilar. Mastectomia simplă cuiradiere postoperatorie se însoţeşte de o rată crescută de recidive locale.Supravieţuirea la 5 ani este de aproximativ 80% pentru cazurile în care nu seconstată interesarea grupului ganglionar axilar şi de doar 30-40% în prezenţaadenopatiilor axilare. Prognosticul este nefavorabil pentru tumorile voluminoase,descoperite în stadii tardive.

10.13.1.8. Factori de prognosticAproximativ 1/3 din cazuri prezintă recidive sau metastaze, ceea ce a dus la

studierea unor factori consideraţi că influenţează prognosticul; aceşti factori auvaloare pentru tumorile invazive. Factorii de prognostic, după care se pot identifica pacienţii cu risc de recidive sau metastaze şi care necesită tratament adjuvant, seclasifică în:

- clinici (starea biologică a bolnavei, stadiu, ritmul de evoluţie a tumorii); - histopatologici (volumul tumorii, grading, invazia nodulilor limfatici, invaziavasculară şi a ţesuturilor vecine); elastaza are prognostic bun;

- biologici (aneuploidia, receptori hormonali - indicatori ai factorului de creştere- receptorii pentru factorul de creştere, oncogene ErbB2,- factori de apreciere ainvaziei locale - catepsina D, activitatea colagenazei, - factori de apreciere aratei de creştere- p53 , fracţia fazei S,- factori de apreciere a adezivităţii celulare- CD 44).

Mărimea tumorii, evaluată după examenul histopatologic este în corelaţiecu supravieţuirea şi cu rata de apariţie a recidivelor. Stadiul de evoluţie înmomentul diagnosticului este direct legat de prognostic. O mare valoare prognostică o are prezenţa sau absenţa invaziei ganglionilor axilari, numărulganglionilor invadaţi fiind direct proporţional cu rata de supravieţuire. Adenopatiilemetastatice axilare atestă existenţa de micrometastaze în circulaţia sistemică.

S-au descris câteva oncogene şi gene supresoare tumorale consideratefactori de prognostic pentru cancerul mamar. Studiile au relevat supraexpresia în15-30% din cancerele invazive a proto-oncogenelor c- erb B2, al căror produs estesimilar receptorilor pentru factorul de creştere epidermală, ceea ce creşte rezistenţatumorală la chimio- şi hormonoterapie; prognosticul este nefavorabil la pacienţii lacare tumora primară se însoţeşte de invazie ganglionară. Cea mai frecvent întâlnitămodificare genetică este supraexpresia genei supresoare tumorale p53 care produceintervenţia unui factor de transcripţie care va bloca fidelitatea replicării celulare.

În prezenţa recurenţelor locale sau a metastazelor, femeile sub 35 de ani auun prognostic mai nefavorabil decât cele vârstnice diagnosticate în acelaşi stadiu al bolii, fapt care sugerează că forma biologică a cancerului este diferită la cele douăcategorii de vârstă. Bazele biologice ale neoplaziei în funcţie de vârsta



706

diagnosticării bolii au fost studiate după punerea în evidenţă a genelor BRCA1 şiBRCA2, identificate în unele forme decancer mamar familial.

Riscul de apariţie a recurenţelor locale este mai crescut pentru tumorile cuo rată înaltă de proliferare decât la cele cu o creştere mai lentă. Au fost introdusemai multe tehnici de studiere a diverselor etape ale proliferării celulare tumorale(turnover), care utilizează o serie de markeri, cea mai utilizată fiind flow-citometriacare determină conţinutul în ADN şi procentul de celule aflate în faza S dereplicare şi sinteză celulară. Flow-citometric, tumorile cu creştere rapidă au o curbămai înaltă decât cele cu creştere lentă.

Un alt factor prognostic valoros este prezenţa receptorilor pentru estrogenila nivelul tumorii, care determină răspunsul favorabil la hormonoterapie,supravieţuirea la distanţă fiind mai bună la pacienţii la care aceşti receptori sunt prezenţi (supravieţuirea la 5 ani cu 10% mai mare). Prezenţa receptorilor pentrufactorul de creştere epidermală (EGFRr ) la nivelul membranei celulelor tumorale

este invers proporţională cu prezenţa receptorilor pentru estrogeni şi se însoţeşte deo scădere a intervalului, după care pot apărea recăderi, precum şi de o reducere asupravieţuirii la distanţă. Sunt în cercetare diverse metode terapeutice bazate pestudierea EGFRr, dintre care menţionăm tratamentul cuanticorpi monoclonali.

Tipul histologic al tumorii este, de asemenea, un indicator important pentrusupravieţuirea la distanţă, fiind demonstrat că anumite tipuri de cancer invaziv(tubular, medular, mucinos, papilar, lobular) au un prognostic mai bun decâtcarcinoamele ductale invazive nespecifice. Prognosticul este influenţat şi de gradulde diferenţiere histologică a tumorii, carcinoamele nediferenţiate având cel mainefavorabil prognostic.

10.13.1.9.Tratamentul cancerului de sân Tratamentul cancerului d e sân se realizează în echipă, printr -o colaborare

strânsă între chirurg, radioterapeut, oncolog, anatomopatolog şi uneori, psiholog. Perioada de evoluţie preclinică a unei tumori mamare este relativ

îndelungată, ceea ce face ca instituirea tratamentului să se realizeze când boala estedeja într -un stadiu sistemic de evoluţie. Pe de altă parte, tumorile au o evoluţie particulară de la un pacient la altul în funcţie de timpul de dedublare tumorală, darşi de apărarea gazdei. Din aceste motive, alegerea tratamentului trebuieindividualizată. Întotdeauna, conduita terapeutică se va alege având în vederedeopotrivă tumora primară, interesarea ganglionară şi posibilele micrometastaze.

Tratamentul poate fi curativ (pentru stadiile I şi II de evoluţie) sau paleativ (tumori în stadiul IV, pacienţii cu tumori nerezecabile sau cu metastaze la distanţă).Pentru stadii de evoluţie locală avansată şi formele inflamatorii se recomandătratamentul multimodal, în care uneori este inclusă şi o metodă chirurgicală paleativă. Terapia primară trebuie aleasă în funcţie de stadializarea TNM, dar se vaţine seama şi de factorii de prognostic care aduc date despre extensia şiagresivitatea biologică a tumorii. În ultima perioada s-a discutat şi s-au modificatmulte aspecte ale tipulu i de terapie iniţială în stadiile I, II şi III.

10.13.1.9.1. Tratamentul chirurgicalCancerul in situ ductal şi lobular- se va efectua mastectomia simplă, cu

examenul atent al piesei pentru a depista multifocalitatea şi eventual, microinvazia;




707

în acest ultim caz, intervenţia se completează cu limfadenectomie, cu examenulhistopatologic al ganglionilor, urmate de iradiere postoperatorie.

Pentru tumorile invazive , chirurgia are un triplu scop - diagnostic,terapeutic, prognostic. Se utilizează următoarele operaţii: rezecţie limitată, cumargine de securitate de minim 2 cm, cu limfadenectomie axilară; mastectomieradicală modificată tip Patey (conservă marele pectoral, dar extirpă complexulfascial, micul pectoral şi ţesutul limfoganglionar axilar); mastectomie tip Madden(conservă ambii pectorali); mastectomie Halsted.

Până la începutul anilor ’70 cancerul mamar era tratat aproape exclusiv prin mastectomie radicală Halsted, dar, treptat, s- a renunţat la această intervenţiemutilantă.

Operaţia Halsted constă în excizia în bloc a întregii glande mamare şi aganglionilor axilari, împreună cu marele şi micul pectoral (fig. 10.11).Dezavantajul este de ordin psihologic, dar a fost depăşit de reconstrucţia a sânului.Intervenţia are ca indicaţii cancerele mamare în stadii locale avansate (interesareamarelui pectoral sau prezenţa de metastaze axilare multiple).

Fig. 10.14 Mastectomia radicală modificată: A.- Linia de incizie cutanată (plină); B., C.- Disecţia lambourilor cutanate [20]

Evidarea ganglionară axilară se realizează în trei nivele în funcţie deinvazie: nivelul I - în carcinomul ductal in situ de dimensiuni mari sau extensiv, curisc crescut de invazii oculte; nivelul II - în carcinoamele invazive; nivelul III -disecţia tuturor ganglionilor axilari, după îndepărtarea micului pectoral, în prezenţaganglionilor invadaţi clinic sau morfopatologic. Dacă examenul anatomopatologicextemporaneu evidenţiază invazie carcinomatoasă a marelui pectoral, operaţiaHalsted rămâne indicată.

Mastectomia radicalămodificată constă în excizia întregii glande mamare(operaţia Madden) sau/şi a micului pectoral (operaţia Patey) (fig. 10.10). Indicaţiile



708

sunt: tumorile mamare voluminoase, carcinoamele ductale in situ multicentrice,care au un risc scăzut de producere a invaziilor oculte, tratament profilactic(reducerea riscului de dezvoltare a unui cancer mamar) la grupele cu risc(carcinomul lobular in situ , prezenţa factorilor de risc). Incizia cutanată urmează oelipsă diagonală care include areola şi trece la minim 4 cm de tumora palpabilă.

Fig. 10.11. Aspect după operaţia Halsted (ablaţia sânului, a marelui, micului pectoral, şi a ţesutului limf oganglionar axilar) [ 20]

Disecţia axilară are ca principală indicaţie stadializarea tumorală a invazieiregionale, care este necesară pentru stabilirea celei mai corecte tactici terapeutice.Pe de altă parte, excizia ganglionilor opreşte dezvoltarea recidivelor axilare. Dedată relativ recentă s-a introdus în practică realizarea intraoperatorie a unei „hărţi”limfatice şi disecţia ganglionilor santinelă care orientează asupra ganglionuluiaxilar cel mai probabil invadat metastatic. Disecţia este utilizată în asociere cu o

tehnică chirurgicală conservatoare în carcinoamele ductale in situ (când sedepistează clinic adenopatii axilare) şi în toate carcinoamele invazive Reconstrucţia sânului este parte integrantă din tratamentul chirurgical al

cance rului mamar având în vedere impactul psihologic, uneori dramatic, pe care îl produce extirparea sânului la o femeie. La ora actuală, progresele înregistrate înmicrochirurgie, metodele de protezare şi de grefare cu ţesut cutanat autolog deschidnoi perspec tive şi oferă acestor paciente posibilitatea de a înlătura prejudiciileestetic şi funcţional aduse prin mastectomie. Reconstrucţia se poate realiza fieimediat, fie la un anumit interval după mastectomie. În funcţie de particularităţilefiecărui caz, există mai multe tehnici de reconstrucţie (implant subcutanat sausubpectoral de proteze din silicon, de dispozitive tip expander, transfer tisular culambouri miocutanate pediculate şi libere etc.), fiecare cu avantajele şidezavantajele sale. Reconstrucţia mamelonului se poate realiza din excesul de piele




709

rezultat din reconstrucţia sânului, printr -o grefă liberă sau printr -o proteză adezivă, problema pigmentării fiind rezolvată prin tatuare [16].

10.13.1.9.2. Chirurgia conservatoare [17]Dimensiunea tumorii a re un rol foarte important în determinarea

fezabilităţii unei intervenţii conservatoare (se recomandă mastectomia pentrutumorile peste 3- 4 cm). Aceasta are indicaţie pentru carcinoamele în stadiievolutive precoce, respectiv în carcinoamele ductale in situ şi în carcinoameleinvazive cu diametru sub 4 cm, fără adenopatii axilare. Chirurgia conservatoare areca obiectiv îndepărtarea completă a ţesutului tumoral, în limite oncologice, principalul său avantaj fiind cel estetic. Se pot practica mai multe tehnici:cadranectomia sau sectorectomia, tumorectomia. De obicei, se asociază cu disecţieaxilară şi este urmată de radioterapie (după unii autori rata recidivelor locale este 10%).

Fig. 10.12: Reconstrucţia mamară [20]

Contraindicaţiile sunt dimensiunea mare a tumorii, tumorile subareolare,multifocalizare constatată clinic, fixarea la peretele toracic sau la piele, interesareamamelonului sau a pielii, tumorile slab diferenţiate, tumorile primare multiple,tumorile localizate central care interesează mamelonul, sarcina, iradierea anterioarăa toracelui, imposibilitatea de a obţine un rezultat estetic; carcinomul invaziv cu ocomponentă intraductală reprezintă o contraindicaţie relativă.

10.13.1.9.2. Tratamentul adjuvant sistemic Include radioterapia, ch imioterapia, hormonoterapia şi imunoterapia.

Obiectivul său este de îndepărtare a metastazelor oculte şi de reducere arecurenţelor locale [8].Chimioterapia poate fi adjuvantă (de consolidare a rezultatelor

tratamentului chirurgical şi/sau radioterapiei), neoadjuvantă (în tumorile avansate



710

sau în tumorile mici agresive) sau paleativă. Are ca indicaţii: prezenţa metastazelorviscerale (pulmonare, cerebrale), eşecul hormonoterapiei, apariţia recăderilor dupărăspuns iniţial pozitiv la hormonoterapie, absenţa receptorilor tumorali pentruestrogeni. Monochimioterapia, rar indicată, utilizează Doxorubucină(Adriamicină), la care rata de răspuns se ridică până la 50%. Mult mai frecvent serecurge la polichimioterapie, după care rata de răspuns creşte la 60-80% pentrucancerele în stadiul IV. Cele mai utilizatate regimuri chimioterapice asociazăciclofosfamida, metotrexatul şi fluorouracilul (schema CMF), administrate încicluri care se repetă la 4 săptămâni, timp de 6 luni (rată de răspuns 60-70%) sauDoxorubicina i.v. (10 mg/m 2, ziua 1), 5-Fluorouracil şi Ciclofosfamida p.o. (200mg/m 2/zi, zilele 3- 6), schema FAC, cu rată de răspuns 85%. Se recomandă femeilorîn premenopauză, cu metastaze axilare prezente, în postmenopauză rezultatelenefiind satisfăcătoare (întreruperi frecvente ale schemei terapeutice datorităefectelor secundare importante). La ora actuală efectele secundare sunt mai binetolerate datorită introducerii de preparate cu acţiune pe SNC (Zofran).Administrarea de Tamoxifen (10 mg x 2/zi) în paralel cu chimioterapia (melphalan,fluorouracil) la vârstnice cu receptori pentru estrogeni pozitivi dă rezultate bune.

Fig. 10.13. Intervenţie conservat oare : A.- Linii de incizie;B.- Tumorectomia cu margine de siguranţă [20]

Se pot administra factori de creştere, epoetin alfa (stimulează creştereaeritrocitară) sau filgrastim (stimularea proliferării şi diferenţierii celulelorhematopoetice) care previn anemia şi neutropenia postchimioterapie. Se mai potadministra Paclitaxel i.v., 135-175 mg/m 2 (în caz de răspuns negativ la polichimioterapie sau când acest răspuns este iniţial favorabil, dar la întrerupereamedicaţiei apar recăderi) sau Docetaxel (pentr u tumori rezistente la antracicline).Pentru pacienţii cu metastaze este în studiu administrarea de chimioterapice în dozemari (supresie medulară) şi transplantul de măduvă osoasă sau de celule stem, cu orată de răspuns 30%.

Tratamentul paleativ este indicat neoplasmelor mamare inoperabile. Radioterapia paleativă se recomandă pentru cancerul cu invazie locală şimetastaze la distanţă pentru a ameliora simptomatologia şi a opri extensia. Pentrutumorile inoperabile, cu invazie locală, fără metastaze la distanţă se recomandă




711

iradierea sânilor, a peretelui toracic, a ganglionilor axilari, mamari interni şisupraclaviculari. Metoda este, de asemenea, indicată în prezenţa metastazelor înţesuturile moi şi osoase (mai ales cele izolate sau care comprimă măduva spinării) pentru a preveni complicaţiile (dureri, fracturi), precum şi recidivele în pereteletoracic. În prezent se foloseşte aparatură cu energie înaltă (cobaltroane sauacceleratoare liniare). Iradierea se aplică fie preoperator, fie postoperator, doza medie fiind de 45- 50 Gy pe volumul ţintă (glanda mamară sau peretele toracic,ganglioni mamari interni, axilari, supra- şi subclaviculari). Se mai poate utilizacurie- terapia interstiţială cu fire de Ir 192 radioactiv plasate în patul tumoral [2].

Intere sare ganglionară Receptori pt. estrogeni Trat. adjuv. sistemic.Da Pozitiv Chimioterapie combinată Da Negativ Chimioterapie combinată

Nu Pozitiv Tamoxifen Nu Negativ Chimioterapie combinată

Tabelul 2.5: Chimioterapia adjuvantă la femeile în premenopauză

Interesare ganglionară Receptori pt. estrogeni Trat. adjuv. sistemicDa Pozitiv TamoxifenDa Negativ Chimioterapie adjuvantă

Nu Pozitiv Tamoxifen Nu Negativ Chimioterapie adjuvantă

Tabel 2.6: Chimioterapia adjuvantă la femeile în postmenopauză

Hormonoterapia , mai eficientă în postmenopauză sau în prezenţareceptorilor pentru estrogeni, dispune de preparate hormonale (estrogeni, progesteron, androgeni), ovarectomie, ablaţia suprarenalelor, administrarea de blocanţi ai receptorilor hormonali (antiestrogeni) sau ai sintezei de hormoni(aminoglutetimid). Răspunsul la hormonoterapie este favorabil la circa 30% dintrefemeile cu metastaze ale cancerului mamar şi la 60% din cele cu receptori pentruestrogeni. Cele mai utilizate preparate sunt: Tamoxifen , cu acţiune antiestrogenică

(10 mg x 2/zi), Dietilstilbestrol (5 mg x 3/zi), Megestrol acetat (40 mg x 4/zi),aminoglutetimid (250 mg x 4/zi). Efectele secundare sunt retenţia hidrică,sângerările uterine, tromboflebite, reacţii neurologice (după aminoglutetimide), daracestea sunt mai bine tolerate de către pacienţi decât cele după chimioterapie. Esteineficientă în cazurile cu evoluţie rapidă sau cu metastaze viscerale.

Hormonoterap ia este diferită pentru femeile în premenopauză (cel mult unan de la ultimul ciclu menstrual) şi cele în postmenopauză. După momentul în carese aplică hormonoterapia, aceasta poate fi primară, secundară sau terţiară.

1. Pacienta în premenopauză benefici ază dehormonoterapie primară cuTamoxifen p.o., 10 mg x 2/zi, rezultatele fiind mai bune şi cu mai puţine efectesecundare (flush, tromboflebite, metroragie) decât după ovarectomie bilaterală,chirurgicală laparoscopică sau prin iradiere. Hormonoterapia secundară sauterţiară este recomandată femeilor care iniţial au răspuns la hormonoterapie, darulterior au apărut recăderi. Dacă iniţial rezultatele au fost pozitive după



712

ovarectomie, apoi au apărut recăderi se administrează Tamoxifen; dacă răspunsulnu este satisfăcător se recomandă megestrol acetat (asociat cu un corticosteroidrealizează o „adrenalectomie medicală”) sau aminoglutetimid, cu efecte secundaremai bine tolerate de către pacientă.

2. Pacienta în postmenopauză,cu neoplasm mamar cu metastaze, beneficiază de asemenea dehormonoterapie primarăcu Tamoxifen, 20 mg/zi, cuefecte secundare relativ bine tolerate. Hormonoterapia secundară sau terţiară,recomandată femeilor care nu au răspuns la Tamoxifen, constă în chimioterapie cuCiclofosfamidă, Metotrexat şi Fluorouracil sau Adriamicină şi Ciclofosfamidă.Dacă pacienta a răspuns iniţial la Tamoxifen, dar ulterior apar recăderi seadministrează dietilstilbestrol sau megestrol acetat, mai rar aminoglutetimid. Uniiautori recomandă pentru hormonoterapia secundară Anastrazol, 1 mg/zi, cu rată derăspuns de 30%.

10.13.1.10. Dispensarizarea şi evoluţia cancerului mamar Urmărirea pacienţilor cu neoplasm mamar are ca scop depistarea precoce

a recidivelor şi supravegherea sânului controlateral la o bolnavă care a beneficiatde tratament primar pentru un neoplasm mamar. Recidivele locale sau la distanţăapar frecvent în primii 3 ani, ceea ce impune controlul periodic la 3- 4 luni în acestinterval, apoi la 6 luni în următorii 2 ani şi la 6-12 luni după 5 ani de la operaţie.Metastazele pot apare însă şi după 10-15 ani. În 10% din cazuri se descoperă oleziune malignă în sânul controlateral, motiv pentru care acestava fi supravegheatfoarte strict (autoexaminare, mamografie anual).

Recidivele locale (la peretele toracic după mastectomie sau în ţesutul

mamar restant după o intervenţie conservatoare) apar cu o incidenţă direct proporţională cu dimensiunea tumorii,cu tipul său histologic, cu numărulganglionilor axilari invadaţi, cu prezenţa edemului cutanat, a fixării la piele sau lafascie, cu tipul terapiei iniţiale. După mastectomia totală cu disecţie axilară aparrecidive locale la peretele toracic într -o proporţie de 8%, mai frecvent în primii 2ani postoperator, dar şi după un interval de peste 15 ani. Rata recidivelor locale estede 5% dacă ganglionii axilari nu sunt invadaţi şi de peste 25% în prezenţametastazelor axilare. Cea mai mică rată (2%) este după mastectomia radicalăextinsă pentru carcinom în stadiul I. Nodulii şi leziunile cutanate suspecte trebuie biopsiate. Pentru nodulii izolaţi se practică excizia locală sau radioterapie locală,iar pentru nodulii multipli sau asociaţi cu invazia ganglionilor mamari interni şisupraclaviculari se recurge la iradierea ariilor parasternală, supraclaviculară şiaxilară. Depistarea recidivelor locale creşte riscul de apariţie a metastazelor înurmătorii 2 ani, impunând examinarea amănunţită pentru depistarea metastazelor.Dacă nu se decelează metastaze în ganglionii regionali se practică excizia localăcompletă sau iradiere. Dacă au apărut recidive locale după mastectomie parţială, setotalizează mastectomia, prognosticul fiind mai bun când recidiva locală este uncarcin om de tip ductal in situ. În prezenţa diseminărilor la distanţă sau a recidivelorlocale după mastectomie totală se recomandă chimioterapie sistemică sau

hormonoterapie.Supravieţuire - Statisticile din SUA arată o creştere continuă a număruluicazurilor d escoperite în stadii precoce (56,2% neoplasme descoperite în stadiile 0 şiI în 1995, faţă de 42,5% în 1985), ceea ce permite alegerea unei tehnici




chirurgicale mai puţin extinse, mastectomia simplă, cu sau fără tratament adjuvant(chimio- sau radioterapie ). Rata de supravieţuire la 10 ani pentru aceste cazuridiagnosticate şi tratate precoce ajunge până la 95% pentru stadiul 0 şi la 88% pentru stadiul I. Rata supravieţuirii la 10 ani a fost mai bună la pacientelediagnosticate în stadiul I la care s-a prac ticat şi evidare ganglionară axilară (85%faţă de 66% la pacientele fără disecţie axilară). În ţara noastră, 2/3 din bolnave se prezintă în stadiile III şi IV.

10.13.2. T UMORIL E MALI GNE NEEPITELI ALE

10.13.2.1. SarcomulSe prezintă ca o tumoră voluminoasă, puţin dureroasă, cu evoluţie rapidă.

Mamografia are sensitivitate şi specificitate reduse pentru acest tip de tumori.Examenul morfologic arată o tumoră solidă, bine circumscrisă sau difuză, uneori

cu prezenţa de mici chisturi în ariile de degenerescenţă. Are tendinţa la extindere înţesutul adipos şi invadarea parenchimului glandular. Sunt clasificate, după tipulcelular predominant, gradul de pleiomorfism celular şi de atipie nucleară, în:fibrosarcom, histiocitom malign, liposarcom, leiomiosarcom, rabdomiosarcom,hemangiosarcoame, cistosarcom phyllodes malign, condrosarcom. Angiosarcomulapare deseori postiradiere sau secundar limfedemului postmastectomie radicală. Înformele înalt diferenţiate se evidenţiază o activitate mitotică intensă, zone denecroză şi hemoragie, în timp ce formele mai slab diferenţiate se dezvoltă ca masesolide cu celule epiteloide. Supravieţuirea medie este de 19 luni.

10.13.2.2. L imf omul mali gn mamar pri marEste rar şi apare predominant în postmenopauză, ca o formaţiune cu

diametru de circa 4 cm, care dă frecvent metastaze axilare. Microscopic, se observăinfiltrat limfocitar în ţesutul glandular. Pentru limfoamele voluminoase serecomandă mastectomia cu evidare ganglionară, iar pentru recidivele loco-regionale radio- şi chimioterapia (după schema limfoamelor nonHodgkin). Au un prognostic relativ favorabil, cu supravieţuire la 5 ani de 74%, iar la 10 ani de 51% .

Metastazele la nivelul sânului sunt excepţionale, tumora primară fiindosteosarcomul sau melanomul.

BIBLIOGRAFIA SELECTIVĂ:

1. Angelescu N. Jitea N., Cristian D. : Actualităţi în diagnosticul şi tratamentulcancerului mamar - Actualităţi în chirurgie, s. red. C. Dragomirescu, Popescu I. Ed.Celsius, Bucureşti 1998, 48-59;2. Bălănescu I., Rodica Anghel: Cancerul sânului- Patologie chirurgicală pentruadmitere în rezidenţiat , s. red. N. Angelescu. Ed. Celsius, Bucureşti 1997, 3-233. Bland K. I., Copeland E. III: Breast - Principles of Surgery , Sixth Edition, s. red.Schwartz S. I., Ed. McGraw-Hill, Inc. 1994, 531-5944. Carlson H. E.: Gynecomastia, N. Engl. J. Med ., 1980, 303, 795-7995. Diaconu C., Miron L., Carasievici E.: Cancerul mamar , Ed. Cariatide, Iaşi, 1994

san patology

Documents