sandro scarpelini - coagulopatia no trauma -...

Sandro ScarpeliniCoordenador da Disciplina de Cirurgia de Urgência e Trauma

Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP

� Trauma – 3ª Causa de morte no Brasil� 150 mil mortes/ano

� Sangramento é a principal causa de morte nas primeiras 24 horas

� Sangramento maciço atinge cerca de 4% dos casos que chegam à sala de trauma

Coagulopatia no Trauma


Sangramento

Choque

Acidose

Reposição volêmica

Hipotermia

Coagulopatia

� Relato de caso

� Relato de caso� A.R.O., 7 anos, vítima de atropelamento por um ônibus

(roda dianteira passou sobre o abdômen e pelve)

� Atendido pelo SAMU, iniciou reposição volêmica e imobilização

� Chegada ao hospital após cerca de 20 min (13:30h)

� ECG = 13

� PAS = 80

� FC = 130



Sala de Trauma Centro Cirúrgico


Sínfise púbica Após fixador externo


Rafia do diafragma Bolsa de Bogotá

44 horas após o trauma



Horas após a chegada

mm

Hg

Centro cirúrgico

0

20

40

60

80

100

120

PAM

- Adrenalina

- Noradrenalina

- Dopamina


31

32

33

34

35

36

37

38

39

Temperatura

Horas após a chegadaCTI pediátricoCentro cirúrgico

Radiologia - arteriografia

C


6,90

7,00

7,10

7,20

7,30

7,40

7,50

7,60

pH arterial

Horas após a chegadaCentro cirúrgico


0

2

4

6

8

10

12

14

16

Hemoglobina


g/d

l

CTI pediátricoCentro cirúrgico


0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

Plaquetas

Horas após a chegadaCTI pediátricoCentro cirúrgico

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

Lactato



Produto 4 h e 30’ CC 40 h CTI 80 h CTI

C. Hemácias 1500 2812 770

Plasma fresco 750 1797 300

Plaquetas 40 1440 480

Crioprecipitado - 652 -

Albumina - 200 -

Colóides 1000 - -

Solução fisiológica 2000 2770 386

Ringer lactatato 2000 - -

Outros - 2017 2233

Total 7.290 11.637 4.169

Vel. de infusão 1.620ml/h 291ml/h 104ml/h



Coagulograma

17 h 30 h 40 h 45 h 52 h 65 h

TP – INR 1.65 1.43 1.84 1,04 1.18 0,74

TTPa 74.6 44.4 51.1 65,4 66,4 35,3

Fibrinogênio 117.8 - 312.4 - 431 440

Dímeros-D 7.41 - 5.8 - 7,68 6,7

� Fisiopatologia

� Falência da hemostasia

� Condições normais

� Ligação da Fator VII ao Fator Tecidual (exposto na lesão vascular)

� Ativação de plaquetas e fatores de coagulação (produção de fibrina)

� Ativação da fibrinólise que previne a coagulação excessiva



Fatores etiológicos Consequências hematológicas

Reação inflamatória Proteína C reativa

Perda sanguínea -Redução de fatores e plaquetas

Ativação da hemostasia -Consumo de fatores e plaquetas

Administração de fluidos - Redução relativa de fatores e plaquetas

- SF0,9% pode piorar a acidose

- Concentrado de hemácias leva a deficiência de plaquetas,

fatores de coagulação

- Hipotermia

Acidose - Redução da atividade dos fatores de coagulaçao e seu

complexos (fator VII, complexo s Fator VII/FT e Fator Xa/Va)

Hipotermia - Redução da atividade de enzimas relacionadas com a

função plaquetária

Traumatismo de crânio - Liberação de tromboplastina e FT iniciam a coagulação e a

fibrinólise

� Sangramento maciço� 3 a 4% dos traumatizados graves tem sangramentos

maciços (> 10 unidades de CH em 24 horas)

� Mortalidade de 45%


Sangramento

Choque

Acidose

Reposição volêmica

Hipotermia

Coagulopatia

� Diagnóstico da coagulopatia� Avaliação clínica

� Sangramento contínuo de forma difusa� Áreas dissecadas

� Inserção de drenos e cateteres

� Mucosas

� Exames laboratoriais� Tempo de protrombina

� Tempo de tromboplastina parcial ativada

� Contagem de plaquetas

� Nível de fibrinogênio

� Tromboelastografia



Autor Parâmetros

Cosgriff et al, 1997 TP ou TTPa duas vezes o normal

Vaslef et al, 2002 TP > 15” ou TTPa > 45” ou Fib < 1,0

Lynn et al, 2002 Sangramento contínuo, difuso em cortes superficiais, cateteres ou

mucosas.

Brohi et al, 2003 TP > 18” ou TTPa > 60” ou TT > 15”

MacLeod et al, 2003 TP > 14” ou TTPa > 34”

Dutton et al, 2004 INR > 1.4 ou Plq < 100.000 ou ambos

Mayo et al, 2004 TP ≥ 1,5 N (0) 1,5-2 N (1) > 2 N (2)

TTPa ≥ 1,5 N (0) 1,5-2 N (1) > 2 N (2)

Plq ≥ 100 (0) 50-100 (1) ≤ 50 (2)

Fib >1,0 (0) 0,5-1,0 (1) ≤ 0,5 (2)

Total: 0 dscreto; 1-3 moderado; 2-8 grave.

Definições de Coagulopatia no Trauma

� Tratamento

� Prevenção

� “Ressuscitative damage controle”

� Controle cirúrgico da hemorragia

� Angiografia com embolização

� Reparo das lesões vasculares

� “Damage control surgery”


� Tratamento

� Protocolo para transfusão maciça� Gatilho para transfusão em casos com mais de 4 U

hemácias, ou previsão de troca de volemia

� Iniciar transfusão - 1 : 1 : 1

1 Unidade de hemácia

1 Unidade de plasma fresco

1 Unidade de plaqueta

INICIAR NA SALA DE TRAUMA


Pacote CH PFC Plaquetas Crio

1 2 1

2 4 2

3 4 2 1

4 4 2 10

5 4 2

A partir do 6° pacote, repetir a composição do pacotes 3, 4 e 5,

sucessivamente, enquanto necessário.

Definição das razões aplicadas no HCFMRP-USP•PFC:CH- razão 1:2

•PLT:CH - razão 1:1

•Crioprecipitado:CH - razão 1:1


� Tratamento

� Antifibrinolíticos� Ácido tranexâmico até3 hs pós-trauma

� 20.000 casos de trauma no mundo


Tratamento Dose (ácido tranexâmico) Velocidade de infusão

Ataque 1 grama 100 ml em 10 minutos

Manutenção 1 grama 120 mg/h em 8 horas

Coagulopatia no Trauma� Tratamento

� Fator VIIa recombinante

� Após a realização de todo o protocolo apresentado

� Pacientes que receberam pelo menos de 6 a 8 U de CH

� Resultados de laboratório parcialmente corrigidos

� Hb > 7,0 mg/dl

� Plaquetas > 50 x 109/l

� INR < 1,5

� Fibrinogênio > 1 g/l

� pH > 7,1

� Não utilizar como “último recurso”

� FAB, tórax direita, lesão pulmonar.

� Dreno de tórax com 2000ml

� Toracotomia com rafia pulmonar – grampeador.


16:40 17:38 18:48

PAS 40 120 110

FC 140 - -

Temp 35.5 32.2 34

Sangramento 2000 - 350

Cristalóides 2000 7000

Colóides sintéticos - 2000

Plasma fresco - -Concentrado de hemácias - 3

Plaquetas - -

Crioprecipitado - -


0

20

40

60

80

100

120

PAM

800ml pelo dreno de tórax

Final da cirurgia

� Coagulograma


15:00h 16:40h 17:38h 19:42hPT(INR) - - >120

PTT - - >190Fibrinogênio - - < 50Plaquetas - - 28.000Dimeros D - - -

15:00h 16:40h 17:38h 19:42hFator II - - - 7Fator V - - - 5

Fator VII - - - 12Fator VIII - - - 20Fator IX - - - 26Fator X - - - 9Fator XI - - - 27Fator XII - - - 9

Fator de referência para fatores de coagulação – 30%

� Hemoterapia adequada


21:20h 22:15h 6:23hCristalóides - - -

Colóides sintéticos - - -Plasma fresco 8 2 4

Concentrado de hemácias 4 3 4Plaquetas 10 - -

Crioprecipitado - 10 -

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

19:42 21:20 22:15 6:23

Fator II

Fator V

Fator VII

Fator VIII

Fator IX

Fator X

Fator XI

Fator XII

� Coagulograma

21:20h 22:15h 6:23hPT(INR) 1.67 1.13 1.09

PTT 62.9 34.3 35.6Fibrinogênio - 221.2 249Plaquetas 69000 54000 53000Dimeros D 0.31 - -

Fator II 30 48 49Fator V 14 39 34

Fator VII 32 64 58Fator VIII 28 56 66Fator IX 45 65 65Fator X 33 58 59Fator XI 60 89 94Fator XII 45 59 69


� Conclusões

� Causa importante de mortalidade precoce no trauma

� Grande desafio para os cirurgiões, anestesistas e intensivista

� Controle pode depender de uma revisão da atual política de uso e controle de hemocomponentes

� Área importante de pesquisa para o conhecimento da fisiopatologia e utilização de novas drogas

� Ausência de boas evidências científicas


4 dia pós trauma 6 dia pós trauma


14 dia pós trauma

11 dia pós trauma


27 dia pós trauma

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