INSEGNAMENTO DI INFERMIERISTICA IN AREA SPECIALISTICA

CORSO DI LAUREA “M” DELLE PROFESSIONI SANITARIE IN INFERMIERISTICA

(Facoltà di Farmacia e Medicina)

GASTROENTEROLOGIA Prof. Carola Severi

UNIVERSITA’ SAPIENZA, ROMA

EMERGENZE IN GASTROENTEROLOGIA

DOLORE ADDOMINALE

ACUTO (presente da meno di 24 ore) E CRONICO

BASI FISIOPATOLOGICHE - visceri addominali e peritoneo viscerale innervati da poche fibre a

conduzione lenta: dolore non ben localizzato, tormentoso e sordo - peritoneo parietale ricco di fibre nervose a rapida conduzione: dolore

acuto e ben localizzato - organi solidi (fegato, rene): fibre localizzate solo alla capsula per cui il

dolore viene avvertito solo in caso di una sua distensione

IL DOLORE ADDOMINALE ACUTO RICHIEDE UNA DIAGNOSI URGENTE PER POTERE RICONOSCERE UN ADDOME ACUTO

DOLORE ADDOMINALE CRONICO

Frequentemente associato ai DISTURBI FUNZIONALI GASTROINTESTINALE per l’instaurarsi dell’iperalgesia viscerale

Se presenti segni di allarme, deve essere inquadrato come sintomo associato alle malattie infiammatorie croniche gastrointestinali (Morbo di Crohn, Rettocolite ulcerosa), pancreatite cronica

DOLORE ADDOMINALE ACUTO: CLASSIFICAZIONE

- Viscerale profondo: - mal localizzato sulla linea mediana delle regioni a) epigatrica: fegato/cistifellea, stomaco, duodeno b) mesogastrica: digiuno, ileo, cieco/appendice, colon ascendente c) ipogastrica: colon trasverso e discendete, sigma - può provocare per via riflessa contrazione muscolare di difesa

che cede sotto la pressione palpatoria della mano - Dolore riflesso: - causato dalla convergenza su neuroni spinali di afferenze

viscerali e somatiche provenienti da siti anatomici diversi ma con la stessa origine metamerica

- Epicritico: - insorge per la stimolazione diretta della sierosa parietale

sovrastante l’organo addominale interessato - aggravato dai movimenti bruschi e/o dai colpi di tosse e non

recede con manovre palpatorie.

DOLORE ADDOMINALE ACUTO CARATTERISTICHE: - inizialmente localizzato ai quadranti centrali e accompagnato da

sintomi aspecifici “viscerali” (es: anoressia, sudorazione, nausea, pallore).

- successivamente localizzato all’area (peritoneo parietale) immediatamente sovrastante la zona infiammata

- aggravato dal movimento (stiramento del peritoneo) con decubito obbligato (posizione antalgica), reazione di difesa alla palpazione per contrattura muscolare e il paziente prova sollievo rimanendo disteso.

- “dolore da rimbalzo” (segno di Blumberg). Il paziente assume una posizione antalgica cioè una posizione che consente di limitare la sensazione di dolore.

- La colica è una caratteristica forma di dolore viscerale causata dalla violenta contrazione della muscolatura liscia con ricorrenti episodi di dolore viscerale intenso, crampiforme Il movimento non aggrava il dolore cosicchè il paziente può contorcersi come reazione.

Esofago distale

Fegato, Vie biliari Pancreas

Stomaco

Intestino tenue

Rene, uretere

Ovaio, utero

Colon ascendente e

trasverso prossimale

Colon trasverso

distale e discendente

Retto-sigma

Vescica

Regione

periombelicale

Ipogastrio

Fosse iliache

Duodeno prossimale

Epigastrio

Ipocondri

Localizzazione del dolore viscerale

QUADRI CLINICI DI DOLORE ADDOMINALE ACUTO

APPENDICITE ACUTA: diagnosi clinica

dolore: 97-100% dei casi viscerale inizia in epigastrio

o periombelicale mal delimitabile di intensità discreta. Si localizza poi in fossa iliaca destra con comparsa dei segni di irritazione peritoneale. Nell’anziano e nell’immunodepresso si può localizzare lateralmente sin dall’insorgenza rendendo più difficile e tardiva una corretta diagnosi

NON somministrare farmaci analgesici che possono mascherare l’evoluzione del quadro clinico ma solo antispastici (d.d. con colica renale)

OCCLUSIONE INTESTINALE

Dolore “colico” ingravescente

Distensione anse intestinali

Vomito

Scomparsa peristalsi

Rx Addome: anse distese, livelli idroaerei

Alvo chiuso a feci e gas

PANCREATITE ACUTA

DEFINIZIONE: Processo infiammatorio acuto a carico del pancreas, con variabile coinvolgimento dei tessuti peripancreatici ed organi a distanza caratterizzato da:

•Sul piano morfologico da uno spettro di lesioni che vanno dal

semplice edema interstiziale alla necrosi parenchimale

•Sul piano clinico da dolore e manifestazioni cliniche diverse, in

stretta correlazione con l’entità del danno anatomico e da

eventuali complicanze locali e sistemiche

• Sul piano evolutivo da completa restitutio ad integrum o da esiti

anatomici e/o funzionali

PATOFISIOLOGIA: attivazione intrapancreatica degli enzimi digestivi con conseguente auto-digestione delle cellule acinari e processo infiammatorio parenchimale

Calcolosi biliare: Ostruzione del dotto pancreatico con spasmo ed edema della papilla per passaggio calcoli

• Alcool: 1. per meccanismo diretto in quanto assorbito per via sistemica viene metabolizzato ed escreto in elevate concentrazioni e può provocare lo spasmo dello sfintere di Oddi , 2. per meccanismo indiretto alterando il metabolismo lipidico, la secrezione enzimatica ed i livelli degli inibitori endogeni delle proteasi

CAUSE - Litiasi biliare 30-70% - Alcool 30% - Idiopatiche 15% - Post CPRE 5% - Ipertrigliceridemia 3% - Farmaci 1% - Alteraz. anatomiche 1 %

QUADRO CLINICO:

- DOLORE: (90-95%)

- Sede epigastrica-periombelicale con irradiazione agli ipocondri (a barra) e posteriormente al dorso e diffusione frequente ai fianchi (a cintura)

- Tipo: trafittivo, continuo poco sensibile agli antispastici

- Decubito obbligato con posizione seduta con tronco flesso e ginocchia rialzate

- VOMITO (60-85%), ILEO PARALITICO (70-85%), IPOVOLEMIA (30-40%) - -Nel 20% dei casi anche : Insufficienza respiratoria, Ittero, Shock Versamento pleurico, Insufficienza renale, Insufficienza cardiaca

PANCREATITE ACUTA

La GRAVITÀ del quadro, che può variare da lieve (solo edema intestiziale) a severa (necrosi) viene valutata considerando indici di gravità che variano a seconda dei parametri scelti (sistema Apache III, Glasgow, Ranson) Le COMPLICANZE possono essere sia LOCALI (pseudocisti, ascite, ittero) che SISTEMICHE

- Cardiovascolari: ipovolemia e insufficienza miocardica con ipotensione, shock

- Polmonari: versamento pleurico, polmonite da shock con insufficienza respiratoria

- Renali: alterazioni perfusione renale, necrosi tubulare acuta con insufficienza renale acuta

- Ematologiche: Discoagulopatia - CID con emorragie

- Metaboliche: encefalopatia pancreatica, iperglicemia (chetoacidosi), i ipocalcemia (tetania), acidosi metabolica

- Gastrointestinali: Gastriti erosive-emorragiche con ematemesi e melena

- Cutanee: Necrosi lipidica e noduli eritematosi

PANCREATITE ACUTA SEVERA- Complicanze

Principi di terapia

1) Idratazione con Ringer Lattato per contrastare acidosi metabolica

2) Bloccare l’azione degli enzimi pancreatici e contrastare l’effetto sistemico dei mediatori dell’infiammazione (farmaci ad attività antiproteasica, inibizione della secrezione esocrina)

3) Sedare il dolore (meperidina, pentazocina, FANS)

3) Rimpiazzare le perdite caloriche (si preferisce nutrizione enterale

4) Prevenire e trattare le complicanze locali e sistemiche

PANCREATITE ACUTA

1-4 h

- Dolore continuo, al fianco destro o in epigastrio, irradiato all’angolo scapolare destro o alla spalla destra, di intensità variabile, può associarsi a nausea e vomito e recede spontaneamente. Compare spesso 2-3 ore dopo cena. - Può associarsi a ittero

COLICA BILIARE

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LITIASI BILIARE

CLINICA

•Litiasi silente: 66-80% asintomatico o sindrome dispeptica

•Litiasi sintomatica: colica biliare

•Complicanze

FATTORI DI RISCHIO

•Sesso femminle •Età •BMI >28 •Diete •Ipercolesterolemia •Ipertrigliceridemia •Familiarità •Numero di gravidanze

COMPLICANZE

-Colecistite acuta - Litiasi coledocica -Pancreatite acuta

COMPLICANZE LITIASI BILIARE

COLECISTITE ACUTA Dolore >6h Febbre, tachicardia,e tachipnea Leucocitosi neutrofila Contrattura della parete addominale da flogosi del peritoneo parietale

LITIASI COLEDOCICA Ittero a carattere fluttuante Prurito Colecisti non palpabile Episodi di colangite (Triade di Charcot: dolore, febbre e ittero)

STRUMENTI DIAGNOSTICI ESAMI DI LABORATORIO: 1. Bilirubina 2. Indici di funzionalità epatica: transaminasi 3. Indici di colestasi: γGT, fosfatasi alcalina 4. Emocromo 5. amilasi e lipasi

ESAMI STRUMENTALI: 1. Ecografia (sensibilità >95%, specificità >94%, limite >2 mm) 2. Colangio-RMN 3. Colangiopancreatografia retrograda endoscopica (CPRE)

CHIRURGIA LAPAROSCOPICA

Dopo aver indotto uno pneumoperitoneo vengono posizionati quattro tubi (trocar) di piccolo diametro attraverso i quali si introducono nella cavità addominale gli strumenti operatori ed una telecamera che riproduce su un monitor ad alta definizione le immagini operatorie ingrandite. Il chirurgo può, pertanto, eseguire l'intervento con accuratezza e con il minimo traumatismo. Tale tecnica, grazie alle minime incisioni sulla parete addominale, riduce notevolmente il rischio di laparoceli oltre ad avere importanti risvolti sul piano estetico……..

DOLORE ADDOMINALE

Che cosa cercare all’esame obiettivo? -sede elettiva dolorabilità

-resistenza parete addominale

-delimitazione ottusità epatica

-segno di Murphy (colecistite, colangite)

-segno di Blumberg (peritonite)

-dolorabilità scavo di Douglas (peritonite)

-segno di Giordano (colica renale)

Domande chiave all’anamnesi -DOVE? insorge e si irradia -COME? si manifesta e si modifica -QUANDO? compare e si attenua -QUANTO? dura ed è intenso

DOLORE ADDOMINALE: SEGNI DI ALLARME

Dolore addominale a rapida insorgenza, marcata intensità, con:

Reazione di difesa della parete addominale

Segni di peritonismo (Blumberg positivo)

Vomito, alvo chiuso a feci e gas, assenza peristalsi

Segni bioumorali di flogosi (leucocitosi, VES, PCR)

QUASI SEMPRE È NECESSARIA L’OSSERVAZIONE CHIRURGICA E SPESSO L’INTERVENTO

RX diretta addome: area libera, livelli idroaerei

ADDOME ACUTO

ADDOME ACUTO

E’ una sindrome clinica caratterizzata da un dolore addominale solitamente grave con segni di irritazione peritoneale che richiede solitamente un intervento chirurgico di urgenza.

CAUSE ADDOMINALI - Flogosi acuta (appendiciti, colecistiti, pancreatiti, diverticoliti) - Perforazione visceri cavi (ulcera peptica, diverticoli, neoplasie) - Occlusioni intestinali acute - Affezioni vascolari acute (infarto mesenterico, rottura

aneurismi) - Cause ginecologiche (gravidanza extrauterina, rottura cisti

ovarica,…)

ESSENZIALE E’ DETERMINARE LA NECESSITA’ O MENO DI UN APPROCCIO CHIRURGICO

ADDOME ACUTO

CAUSE EXTRA-ADDOMINALI - Pleurite, polmonite - Ischemia miocardica - Uremia - Cause ematologiche (i.e. porfiria acuta)

E’ ESSENZIALE UN PRECISO INQUADRAMENTO NOSOLOGICO DEL DOLORE ADDOMINALE ACUTO PERCHE’ MENTRE PER CAUSE ADDOMINALI L’APPROCCIO CHIRURGICO RAPPRESENTA SPESSO IL SOLO PRESIDIO TERAPEUTICO PER LE ALTRE PUO’ RILEVARSI ANCHE DANNOSO

PRINCIPALI CAUSE ADDOMINALI: PERITONITE, PERFORAZIONE VISCERALE, OCCLUSIONE

ADDOME ACUTO: Procedimento diagnostico 1) ANAMNESI: Caratteri sintomatologia dolorosa - Modalità d’insorgenza - Localizzazione ed irradiazione - Caratteristiche temporali - Evoluzione - Fattori aggravanti e di sollievo - Sintomi associati 2) ESAME OBIETTIVO - Stato generale ed eventuali conseguenze emodinamiche - Esame fisico - Esplorazione rettale 3) ESAMI DI LABORATORIO E STRUMENTALI - Emocromo, funzionalità epatica, renale, glicemia, amilasi, lipasi,

elettroliti, indici di flogosi - ECG - RX diretta addome e RX torace

LE EMORRAGIE DIGESTIVE

EMORRAGIE DIGESTIVE

• Convenzionalmente, si distinguono le emorragie

digestive in SUPERIORI ed INFERIORI.

Serve un’accurata valutazione del volume di sangue perso e tempestive manovre di rianimazione cardiocircolatoria. Il giudizio clinico riveste quindi importanza fondamentale nella scelta delle strategie terapeutiche

Entità del sanguinamento

Classificazione emorragica I II III IV

Frequenza cardiaca < 100 >100 >120 >140

Pressione arteriosa Norm Norm ridotta ridotta

Flusso urinario (ml/h) > 30 20-30 5-15 < 5

Stato mentale ansia agitazione confusione letargia

Cute Norm umida sudata Fredda-cianotica

Riempim. Capillare Norm Norm ritardato Molto

ritardato

Perdita vol. ematico 15 % 15-30% 30-40% > 40 %

EMORRAGIE DIGESTIVE ALTE

APPROCCIO AL PAZIENTE CON EMORRAGIE DIGESTIVE ACUTA

INQUADRAMENTO CLINICO DEL PAZIENTE

• Valutare l’urgenza della situazione controllando i parametri vitali

• shock index: frequenza cardiaca in battiti minuto/ pressione arteriosa sistolica in mmHg – valori di 0,5-0,7 sono normali,

– valori tra 0,7 e 1 richiedono attento monitoraggio

– valore superiore a 1 e indice di instabilità emodinamica.

Eziologia

Ulcera peptica 55 %

Varici esofagee o gastriche 14 %

Esofagiti 10 %

Angiodisplasia 6 %

Lacerazione di Mallory-Weiss 5 %

Neoplasie 4 %

Lesioni di Dieulafoy 1 %

Cause rare: fistola aortoenterica; emobilia; ectasia vascolare antrale gastrica

} 79%

EMORRAGIE DIGESTIVE ALTE

Modalità di presentazione

Ematemesi: Vomito ematico sia fresco e rosso brillante

che, se meno recente, con le caratteristiche del fondo di caffè

Melena: Passaggio di feci nere, lucide, collose e fortemente

maleodoranti. (spesso possono essere confuse con feci rese nerastre da farmaci (ferro) o alimenti).

Sanguinamento occulto: Evidenziato solo dall’esame delle

feci con reagenti chimici o immunologici

EMORRAGIE DIGESTIVE ALTE

Valutazione accurata della situazione emodinamica ed eventuale stabilizzazione equilibrio emodinamico (liquidi, plasma expander sangue)

Pervietà delle vie aeree e accesso venoso periferico

Posizionamento sondino nasogastrico (lavaggi con SF fredda)

Monitoraggio clinico-laboratoristico (Hb; Hct; PLT; INR; EGA; elettroliti; funzionalità renale;)

Terapia medica: IPP, farmaci vasocostrittori (vasopressina, somatostatina)

Ricerca di comorbilità (utile nella valutazione prognostica)

ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA TERAPEUTICA (in emergenza, urgenza o elezione) (sclerosi/legatura varici, elettrocoagulazione, clips)

ANGIOGRAFIA (embolizzazione)

Sonda di Blackemore

EMORRAGIE DIGESTIVE ALTE Iter nell’urgenza da emorragia digestiva del tratto superiore

RETTORRAGIA

La rettorragia o ematochezia viene definita come perdita di sangue rosso vivo dal retto. Può essere acuta o cronica

CAUSE: 1. Canale anale: emorroidi, ragadi, tumori 2. Retto colon: - coliti (infiammatorie, ischemiche, infettive, da radiazioni, da antibiotici), - tumori benigni e maligni - diverticolosi - angiodisplasie

3. Intestino tenue

Cause di emorragia del tratto digestivo inferiore

• Patologie ano-rettali 60-70%

• Diverticolosi 43%

• Angiodisplasie 20%

• Indeterminata 12%

• Neoplasie 9%

• Coliti 9%

• Miscellanea 7%

COMUNI SEDI DI SANGUINAMENTO DEL TRATTO DIGESTIVO INFERIORE IN BASE ALL’ETA’ DEI PAZIENTI

Adolescenti

Adulti < 60 anni Adulti > 60 anni

Diverticolo di Meckel Polipi Diverticoli

Polipi Malattie

infiammatorie

croniche intestinali

Angiodisplasie

Malattie

infiammatorie

croniche intestinali

Coliti infettive

Diverticoli

Neoplasie

Dieulafoy

Angiodisplasie

Neoplasie

Colite ischemica

ITER NELL’URGENZA DELL’EMORRAGGIA DEL TRATTO DIGESTIVO INFERIORE

Proctosigmoidoscopia dopo stabilizzazione delle condizioni generali

Successivamente se

arresto emorragia: - colonscopia con adeguata preparazione

Non completo arresto emorragia ma successiva ripresa: - colonscopia senza preparazione o con lavaggio del colon - scintigrafia o arterografia

arresto massiva e non controllabile: - angiografia e intervento chirurgico di urgenza