Santral Uyku Apne Sendromu

Dr.Levent KarasuluYedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs

Cerrahisi Eğitim ve Araştırma HastanesiUyku Laboratuarı

Santral Uyku Apne Sendromu (SUAS)

• Uyku sırasında soluk hava akımı kesilmesi üst hava yolunda bir obstrüksiyon (obstrüktif apne), solunum çabası kaybı (santral apne) veya her ikisinin de beraber görülmesinden kaynaklanır.

• Santral uyku apnesi, uyku sırasında solunum eforun kısa süreli kaybı sonucu tekrarlayan apne atakları ile karakterize klinik bozukluktur.

Tanım (SUAS)

A + B + C:• A: Aşağıdakilerden en az birinin varlığı:

– Gündüz aşırı uyku hali– Gece sık arousal veya uyanma

• B: Gece boyunca alınan PSG kayıtlarında uyku saati başına en az 5 santral tipte apne ve/veya hipopne saptanması (Santral apne-hipopne indeksi >5)

• C: Santral tipte apne ve hipopnelerin sayısının tüm apne ve hipopnelerin %50’sini oluşturması

Solunum Olayı Olarak Santral Apnenin Kaydı

• Tanı için tüm gece polisomnografi kaydı gereklidir. Solunum eforunun değerlendirilmesi santral apne tanısında merkezi öneme sahiptir. Solunum eforu için altın standart özofagus basınç ölçümüdür. RIP (respiratory inductive plethysmography) solunum eforunun tayininde çoğunlukla yeterli olur.

• Uyku saati başına 5 santral apne normalin üst sınırıolarak kabul edilir Diğer yandan obstrüktif ve santral apnelerin bir arada bulunduğu durumlarda solunum olaylarının %50 den fazlasının santral olması santral uyku apne sendromu tanısı koydurur.

Hava akımı

Toraks

Abdomen

Ösofageal basınç

SpO2

Horlama

Apnenin ösofageal basınçla kaydı

Obstrüktif

Apne

Santral

Akım

Ösofagus basıncı

PTT

Akım

THO

ABD

PTT (ms)

BP

Pes (cmH20)

A

B C

CB

Santral Uyku Apne Sendromu

Hiperkapnik SUASCO2 ye karşı solunumsal yanıtta zayıflamaSolunum pompasının yetersizliğiÖrn.santral alveoler hipoventilasyonSend.KOAH, nöromuskuler hastalıklarGöğüs duvarı deformiteleri

Hipokapnik-Normokapnik SUASSolunum kontrolünde intermitant dengesizlik vekarbondioksit düzeyindeki değişikliklere aşırı

yanıtÖrn:İdiopatik santral uyku apnesiYüksek irtifaya bağlı SUASCSS-SUAS

Periodik Solunum CSS

Santral Uyku Apne Sendromu

• Hiperkapnik SUAS– Solunum kontrolü ya da mekaniğinin bozulması

sonucu gelişir. – Uykuda ve uyanıklıkta hiperkapni söz konusudur

• Nonhiperkapnik SUAS– Üst solunum yolu obstrüksiyonu olmaksızın

solunum merkezinin solunum kaslarına komut vermeyi durdurmasıyla karakterizedir.

– Normokapni veya hipokapni söz konusudur.

Hiperkapnik SUAS

• Hipoventilasyon sendromları başlığı altında incelenir. Öncelikli sorun alveolar hipoventilasyondur.

• Santral alveoler hipoventilasyonu olan hastalarda tabloya santral apne ve hipopneler de eklenebilir.

• Ancak birliktelikleri şart değildir.

Hipoventilasyon Sendromları

• Santral alveoler hipoventilasyon• Santral uyku apne sendromu• Obezite hipoventilasyon sendromu• Nöromüsküler hastalıklar• Göğüs duvarı deformiteleri ve diğer

restriktif akciğer hastalıkları• KOAH

Santral Alveoler Hipoventilasyon

• Primer (idiyopatik)– Primer santral hipoventilasyon (erişkinlerde)– Konjenital santral hipoventilasyon (Ondine’s

Curse)• Sekonder

– SSS hastalığı (Shy drager sendromu, disotonomi, DM, familial disotonomi, stroke, poliomiyelitis, ensefalit, multipl sleroz, vasküler malformasyon, travma, servikal post. Kordotomi, Chiari malformasyonu gbi)

Alveoler Hipoventilasyon

• Solunumun merkezi kontrolünde bozulma

• Solunum mekaniğinde bozulma• Solunum kas yorgunluğu

1.Periferik kemoresöpterlerden gelen afferent input

2.Solunum merkezi ya da her ikisinde birden sorun vardır

Primer Santral Hipoventilasyon

• Erkeklerde daha sıktır (%80),• Tanı konduğunda yaş 20-40 arasındadır. • Hiperkapni ve hipoksemilerine rağmen

yıllarca hiçbir yakınmaları olmayabilir. • Bazı olgularda tanı ya araya giren bir

enfeksiyon sonucu akut solunum yetmezliğigeliştiğinde ya da herhangi bir nedenle genelanestezi verildiğinde ortaya çıkar. Ya dapulmoner hipertansiyon ve kor pulmonale gibikomplikasyonlar bizi tanıya götürür.

• Santral alveoler hipoventilasyon tablosunda, solunum kontrolünün çeşitli aşamalarısuçlanmıştır. Bu hastalara FiO2 %100 olacakşekilde oksijen verildiğinde solunummerkezinini deprese olabildiğinin gösterilmesiperiferik reseptörlerin impulsları merkezeiletebildiğini yani çalıştığını gösterir. En çokkabul gören düşünce nasıl iletilirse iletilsinsantral ve periferik sinyallerinintegrasyonundaki bozukluktur.

• Polisomnografi hem ayırıcı tanı hem de uyku apnelerininaraştırılması açısından önemlidir. Hipoventilasyon uykudaderinleşir. Bu durum evre 3-4’de daha belirgindir. REM de az miktarda bir düşme olur ya da hiçbir değişiklik olmaz.

• Genellikle bu sendrom, enfeksiyona bağlı akut solunumyetmezliği gelişene dek ortaya çıkmaz. Bazı hastalarıntekrarlayan solunum yetmezliği öyküsü vardır. Bazılarındaaçıklanamayan kronik hipoksemiye bağlı polistemi veyakor pulmonale görülebilir. SFT normaldir. Tipik bulgu kangazlarındaki hiperkapnin istemli hiperventilasyonladüzelmesidir. Sekonder santral alveoler hipoventilasyondaaltta yatan hastalığın bulguları vardır.

Tedavi

• Progesteron ve teofilin • Elektrofrenik pacing(Santral apnelere

etkisiz)• Noninvaziv mekanik ventilasyon

Konjenital Santral Hipoventilasyon

• Nadir bir hastalıktır• ATS 1999 raporlarına göre 100 kadar hasta

bulunmaktadır.• Severinghaus ve Mitchell 1962’de kordotomi

sonrası 3 hastada gelişen santral hipoventilasyona “Ondine” adını vermişlerdir.

• Uyanıklıkta solunum normalken uykuda solunum kontrolü ortadan kalkar

Konjenital Santral Hipoventilasyon

• Karnitine eksikliği• Hirsprung hastalığı• Ganglionöroma• Nöroblastoma• Göz anomalileri(ışık refleksi kaybı gibi)

• İle birlikte görülebilir.

Tedavi

• Trakeostomi + Mekanik ventilasyon• Diyafragma pacing + BPAP

Nonhiperkapnik CSAS

• Primer (idiyopatik) CSAS• Sekonder

– Konjestif kalp yetmezliği– Yüksek irtifa– Santral sinir sistemi hastalığı– Böbrek yetmezliği

Patojenez

• Solunumun merkezi kontrolü ile ilgili özellikler

• Üst hava yolu• Kardiyopulmoner etkileşim• Nörolojik sorunlar

Solunum kontrolü

• Solunumun Merkezi kontrolü işbirliği içerindeki iki temel veri sisteminin etkisi ile düzenlenir– Otomatik veya metabolik kontrol sistemi– Davranışsal veya istemli etkiler.

Solunum Kontrolü

• Otomatik veya metabolik kontrol sistemi kemoreseptörler,vagal intrapulmoner reseptörler ve periferik reseptörlerden gelen bilgileri işleme koyan ve solunumun şeklini düzenleyen sayısız beyin kökümekanizmasından oluşur.

• Bu sistem ventilasyonun regüler olmasını ve herhangi bir zamanda vücudun metabolik ihtiyacınıkarşılayacak şekilde yeniden düzenlenmesini sağlar

Solunum Kontrolü

• Davranışsal veya istemli etkiler. Uyanıklık sırasında retiküler aktive edici sistemin etkisiyle veya solunumsal kontrol alanlarına görme, duyma gibi solunumsal olmayan duyu mekanizmalarının anlık etkileri sayesinde ventilasyon uyanıklıkta daha yüksek seviyelerde tutulur.

Bradley & Phillipson. Clin Chest Med. 1992;13:493-505

Solunumun Doğal Kontrolü Uyanıklık

Solunum kontrolü

• Uyku sırasında özellikle NREM döneminde solunum metabolik kontrol sistemi tarafından kontrol edilir. Hipoksi uyaranının oksijen verilmesi ile ortadan kaldırılması durumunda uyku sırasında ventilasyonun azaldığı ve evvelden santral apnelerin gözlendiği bireylerde santral apnelerin süresinin uzadığı görülür.

• Hipokapnik alkalozun, hiperkapnik ventilasyon tetiklemesini azaltarak santral apnelere neden olduğu gösterilmiştir.

• NREM uykusu sırasında hem hipoksiye hem de hiperkapniye olan solunum cevabının azalır ve bu azalma REM uykusu sırasında daha da belirginleşir.

• Özellikle NREM sırasında kemoreseptör mekanizmalar ritmik ventilasyonun sağlanmasında önemlidir.

Solunumun Doğal Kontrolü Uyanıklık->NREM

Bradley & Phillipson. Clin Chest Med. 1992;13:493-505

Üst havayolu

• Uyku sırasında farengeal havayolu kollapsısolunum inhibe eden refleksleri başlatır ve bu şekilde santral apneler ortaya çıkar ki bu durum sıklıkla supin pozisyonda olur. Bu düşünce orofarengeal anestezinin santral apneleri ortadan kaldırması veya nasal CPAP ın santral apneler de dahil olmak üzere tüm apneleri ortadan kaldırmasıyla da desteklenir.

• Üst solunum yolu santral apne oluşumuna dolaylı yollarla da katılabilir. Horlama ile üst solunum yolunda dirençartışı arousala yol açar ve bu geçişsüreci santral apne oluşumunu kolaylaştır

Nörolojik Problemler:

• Shy-Drager sendromu, • Ailesel disotonomi, • Diabetes mellitusa bağlı otonom

nöropati• Poliomyelit• Tümör, infarkt, hemoraji veya ensefalit • Servikal kordotomi. • müsküler distrofi • myastenia gravis

• Uyku başlangıcı• Arousal• Hiperventilasyona bağlı hipokapni• Hipoksi (yüksek irtifa)• KKY, pulmoner konjesyon, SSS

hastalığı• Uzamış dolaşım süresi

İdiyopatik CSASA + B + C:A: Aşağıdakilerden en az birinin varlığı:

Gündüz aşırı uyku haliGece sık arousal veya uyanma

B: Gece boyunca alınan PSG kayıtlarında uyku saati başına en az 5 santral tipte apne ve/veya hipopne saptanması (Santral apne-hipopne indeksi >5)

C: Santral tipte apne ve hipopnelerin sayısının tüm apne ve hipopnelerin %50’sini oluşturması

PaCO2 < 45 mmHg

• Genellikle periyodik solunum şeklinde kendini gösterir.

• Solunum merkezindeki dalgalanmalar sırasında geçici olarak PaCO2 düşer ve solunumu stimüle eden eşik değerin altında kalır.

Klinik

• OSAS’lılara göre yaş ortalaması daha yüksektir

• Erkeklerde daha sık görülür• Genellikle obez değilllerdir• Horlama daha nadirdir• Gündüz aşırı uyku hali vardır• Temel başvuru yakınması uykusuzluktur

Tedavi

• Karbondioksit inhalasyonu• Oksijen tedavisi• Asetazolamid• Teofilin• Medroksiprogesteron• CPAP

KKY SUAS- Cheyne Stokes Solunumu(CSS)

Cheyne Stokes Solunumu

• Non- hiperkapnik kreşendo ve dekreşendo solunum paternini izleyen santral apne ve hipopneler olarak tarif edilir.

• Bu nedenle Cheyne-Stokes solunum paterni ile santral uyku apnesi (SUAS-CSS) olarak ta bilinir.

Cheyne-Stokes Solunumu ile Birlikte Santral Uyku Apnesi

SUAS-CSS Özellikleri

• Arousal solunumun tepe yaptığı noktada görülür.

• Genellikle NREM 1-2 de görülür, REM ya da SWS de daha nadirdir.

• Arousal ve evre geçişleriyle tetiklenir.• Hiperventilasyon ve hipokapni ile ilişkilidir. • Genellikle hipoksemi görülmez ya da

görülürse minimaldir.

Uyku Apnesi ve Kalp Yetmezliği

• Üst hava yolu instabilitesi• BMI ~35 kg/m2

• LVEF ~ 35%Mansfield et al, AJRCCM 2002;165:B21

• Kemoreseptör Instabilitesi• BMI ~ < 27 kg/m2

• LVEF ~ 20 %Solin et al. Circulation 1999;99:1574

Obstrüktif KKY nedeni?

SantralKKY sonucu?

KKY de Apne TipleriHypoksemi

SUAS-CSS Hafif/ OrtaOSA Orta/ Ağır

ArousallarSUAS-CSS Hiperventilasyon ortası, SA tetiklerOSA Apne sonunda,

KarbondioksitSUAS-CSS Genellikle düşükOSA Genellikle normal bazen yüksek

CinsiyetSUAS-CSS Erkek cinsiyette daha sıkOSA Erkek ve kadın

Ortopne/ Paroksismal nokturnal dispneSUAS-CSS SıkOSA Daha nadir.

Sol Ventrikül

Sol Ventrikül Hasarı

Pulmoner kapillerBasınçta artış

Sempatik akt↑

Hiperventilasyon

Kardiak output ta düşüş

Dolaşım Gecikmesi

HipertansiyonMyokard Iskemisiİlaçlar

Akciğer VolumuAzalır

Santral uyku apnesi ve Cheyne Stokes Solunum Paterni

Tedavisiz OSA?

Kalp Yetmezliğinde SUA

KKY siddeti ile SUA Arasındaki İlişki (AHI)

Solin et al. Circulation. 1999;;99:1574-1579

Fizyopatoloji

• Hiperventilasyon– Periferik ve santral kemoduyarlıkta artış

• Uzun dolaşım zamanı• Küçük akciğer volumleri

SUA da CO2 ile ani düzelmeOda Havası Karbondioksit Oda Havası Oksijen

Lorenzi-Fihlo et al. AJRRCM 1999;159:1490-1498

SUAS-CSS de ~ 500 ml Ölü Boşlukla Ani DüzelmeXie et al, JAP1997;82:918

Ölü Boşluksuz Ölü Boşlukla

CSR esnasında Üst Hava Yolu Kollapsı?

Termistörde izlenen kardiak osilasyon aniden kesilir

Cheyne-Stokes Solunumu

• Yüksek ve zararlı katekolamin düzeyleri– Kemosensitivitede artış ve hiperventilasyon– Solunum iş yükünde artış– Aritmi sıklığında artış

• Uyku mimarisinde bozulma• Ortopne ve paroksismal nokturnal dispne• …….Mortalitede artış? İle ilişkilidir

Tedavi Seçenekleri• KKY nin optimal tedavisi

– ACE inhibitorleri, rehabilitasyon, vs• NIMV

– CPAP– BiLevel PAP– ASV

• Oksijen• Diğer

– Teofilin, Asetazolamide, Sedatifler

KKY nin optimal tedavisi

• Yoğun KKY tedavisi– 4 hafta captopril: AHI 35->20 / saat

• Walsh, British Heart J

– 4 aylık yoğun tedavi sonrasıAHI 39-> 19/saat

• Solin Circulation, 1999

OksijenYazar N Süre Doz Azalma (%)MutlakLorenziFihlo1 10 10 ay değişken 19 AHI 43→35Krachman2 14 1gece 2 l/dak 59 AHI 44→18Hanly3 9 1gece 2-3 l/dak 37 AHI 30→19Javaheri4 36 1gece 2-4 l/dak 62 AHI 49→29Franklin5 20 1gece %28-60 85 AHI 34→5Andreas6 22 7gece 4 l/dak 62 AHI 26→10Staniford7 11 28gece 2 l/dak 70 Santral AHI13 → 4

1.AJRCCM. 1999;159:1490. 2. Chest 1999;116:1550. 3. Ann Intern Med 1989;111:777.4.Sleep 1999;22:1101.5. Chest 1997;111:163.6. JACC 1996;27:1486.7.Eur Heart J 1998;19:922.

Oksijen• Santral uyku apnesi ile CSS olan hastaların tamamı

normoksemiktir• Oksijen etkisini büyük olasılıkla ventilasyonu azaltıp

CO2 yi yükselterek yapmaktadır– Kardiak outputu azaltır (Haque et al. JACC 1996;27:353. Mak Chest 2001)

– Pulmoner arter wedge basıncını yükseltir(Haque et al. JACC 1996;27:353)

– SUAS yı arttırabilir(Wilkinson et al. J Physiol. 1997;04:199)

– Oksijen radikali oluşumuna yol açabilir(Prbhakar. AJRCCM 2002;176:859)

NIMV

• Akut pulmoner ödem tedavisinde etkilidir• CSS hastaları da subakut pulmoner ödem olarak kabul edilebilir

NIMV

Continuous positive airway pressure (CPAP)

Bi-level PAP(BPAP)Adaptive Servo Ventilation (ASV)

Tkacova R, Bradley TD, M. Dekker, Vol. 146, 2000

KKY ve CPAP

SUAS da CPAP

– Alveoler basıncı arttırır– Akciğer volümünü ve oksijenasyon

kapasitesini arttırır– İnspirium kaslarına yardım eder– Bronkodilatasyon sağlar– Sol ventrikül transmural basıncını azaltır– Sempatik eksitasyonu düzenler– Uykuda üst hava yolunu stabilize eder

SUAS –CSS de CPAP ın Kronik Etkileri

CPAP ın SUAS-CSS lu Hastalarda Sürviye Etkisi

Circulation. 2000;102:61-66

CSS Hastalarında CPAP :

• Orta vadede CSS de ventilasyonu azaltıp CO2 yi yükselterek düzelme sağlar

• Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonunu arttirir, sempatik aktiviteyi azaltır

BPAP ve CPAP Cihazlarının KKY ye BağlıCSS de Etkileri

• 16 adet KKY ve CSS hastasında düşük basınçlarda BPAP ve CPAP arasında aşağıdaki parametreler açısından fark bulunamamış– AHI– Arousal indeksi– Uyku kalitesi– Gün içi uykululuk – Dolaşım zamanı

Köhnlein, ERJ 2002;20:934-41

Adaptive Servo Ventilasyon

• Tedaviye daha kolay başlangıç• CPAP a benzer hemodinamik sonuçlar• Uykuda daha hızlı normale dönüş• Ventilatöre bağlı hipokapni daha az

SUAS CSS de Servo kontrollüventilasyonun akut etkileri

Teschler et al. AJRCCM 2001;X164:614

ASV pCO2 düzeylerinde artışa yol açarak SUAS-CSS unu Düzeltmiş arousalları azaltıp SWS ve REM uykusunu arttırmıştır, Kardiak fonkiyon üzerine etkileri hala net değildir

SaO2 95%85%

EMG

EOG

EEG

Abdomen

Airflow

150

PresscmH2O

SaO2 95%85%

EMG

EOG

EEG

Abdomen

Airflow

Tedavisiz ASV ile tedavi altında

Ventilation