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PSICOTERAPIAS

Sara Pérez muñoz

1

TEMA 1. COMPONENTES DE LA PSICOTERAPIA

EL PROBLEMA DE LA DEFINICION DE PSICOTERAPIA

Meehl: el arte de aplicar una ciencia que todavía no existe

Psicoterapia es el uso de cualquier técnica de tto de trastornos mentales, se reserva para

el tto llevado a cabo por un profesional clínico, psiquiatra o trabajador social

psiquiátrico, consideraremos como psicoterapia sólo aquellos tipos de influencia

caracterizados por:

1. Una persona que cura, capacitada y socialmente autorizada, cuyos poderes

curativos son aceptados por el que sufre y por su grupo social o por una parte

importante de él

2. Una persona que sufre, que busca alivio en la persona que cura

3. Una serie de contactos circunscritos, más o menos estructurados, entre la

persona que sufre y la que cura, intentando producir (el que cura) ciertos

cambios en el estado emocional, las actitudes y la conducta del que sufre,

aunque pueden usarse accesorios físicos y químicos, la influencia principal se

ejerce por palabras, actos y rituales en los que el que sufre, el que cura y el

grupo, si existe, participan conjuntamente

La mayoría de las definiciones concuerdan en identificar a la psicoterapia como un tto

ejercido por un profesional autorizado que utiliza medios psicológicos para ayudar a

resolver problemas humanos, en el contexto de una relación profesional.

En la actualidad, más que una definición del campo, los psicoterapeutas se plantean la

necesidad de construir una metaperspectiva de la personalidad y la intervención, que

abarque todo lo que hemos aprendido hasta ahora y que promueva el crecimiento y el

desarrollo del área, la construcción de esta metaperspactiva constituye el reto de la

integración.

EL CLIENTE

En sentido operativo es el que acude a los servicios psicoterapéuticos, todos tienen en

común que experimentan algún tipo de dificultad, malestar o trastorno, que es lo

suficientemente importante en sus vidas como para provocar un deseo consciente de

cambio

El proceso de la terapia se diseña no para cambiar a los pacientes sino para ayudar a los

pacientes a que se cambien a sí mismos

2

Hay que tener en cuenta:

1. El hecho de pedir ayuda para algunas personas puede resultar invalidante, ya que

supone cierto reconocimiento de fracaso personal y lo que interesa es aumentar

la competencia personal, algunos incluso pueden no acudir en un intento de

preservar in extremis su autoimagen

2. La AD que puede despertar el hecho de ir a psicoterapia, que puede relacionarse

con la falta de referentes que existen en nuestra cultura sobre lo que es una

psicoterapia

Existen muchos casos en los que la persona que solicita la psicoterapia no es la que

sufre el síntoma y otros que acuden no por decisión propia, sino por mandatos de otros,

por ello hay que distinguir:

1. Demandante

2. Paciente identificado

EL PSICOTERAPEUTA

A la psicoterapia se le ha llamado la quinta profesión, poniendo de manifiesto 2 hechos:

1. Que el papel de la psicoterapia se ha ejercido tradicionalmente en el marco de la

medicina, pedagogía, asistencia social y religión

2. En la práctica, cada una de estas profesiones necesita recurrir actualmente a los

conocimientos y técnicas psicoterapéuticas

En la actualidad la formación de los psicoterapeutas tiende a consolidarse en el marco

de la psicología científica, pero los principales argumentos en este campo se han

desarrollado en el marco de los distintos modelos psicoterapéuticos

Respecto a las características personales del psicoterapeuta, Guy ha realizado una

sistematización de la investigación relacionada con las motivaciones que llevan a la

elección de la profesión:

3

MOTIVACIONES FUNCIONALES MOTIVACIONES DISFUNCIONALES

1. Interés natural por la gente y curiosidad sobre

sí mismo y los demás

2. Capacidad de escuchar

3. Capacidad de conversar

4. Capacidad de discernimiento emocional

5. Capacidad introspectiva

6. Capacidad de autonegación (propias

gratificaciones)

7. Tolerancia a la ambigüedad

8. Capacidad de cariño

9. Tolerancia a la intimidad

10. Confortable con el poder

11. Capacidad de reír

12. Empatía y comprensión

1. Aflicción emocional

2. Manejo vicario

3. Soledad y aislamiento

4. Deseo de poder

5. Necesidad de amor

6. Rebelión vicaria

Junto a estos rasgos personales, la elección de la profesión también se ha estudiado en

relación con determinadas condiciones familiares. A veces, la necesidad de intimidad

suele tener el origen en experiencias de marginación social, económica o religiosa

durante la infancia, de modo que muchos de estos futuros psicoterapeutas han crecido

con una sensación recurrente de ser diferentes a los demás, los datos citados por Guy

indican que:

1. La madre se describe como la figura central de la casa con una tendencia a

comunicar al futuro psicoterapeuta sus propios problemas forzando, de este

modo, en el niño el proceso de maduración emocional y cognitivo

2. El padre es pasivo y sin una interacción emocional intensa con el hijo

3. Estos datos (tentativos) parecen indicar que los futuros psicoterapeutas

provienen de familias en las que las situaciones de reciprocidad emocional ha

estado alterada por diversas circunstancias, facilitando así una forma de

relacionarse con los demás en las que se es muy sensible a las necesidades de los

otros, mientras que a la vez se aprende a silenciar la expresión de las propias

necesidades

(en la actualidad lo importante es la formación práctica y manejo de técnicas)

Equipo terapéutico: se caracteriza por compartir parte de la responsabilidad

terapéutica, bien asesorando al terapeuta a partir de sus comentarios acerca del estado

del caso o bien observando el proceso directamente y eventualmente participando de

modo simultáneo en dicho proceso

La supervisión del trabajo es un ingrediente necesario no sólo para los psicoterapeutas

principiantes sino que resulta un recurso importante a lo largo de la trayectoria de un

psicoterapeuta, consiste en una consulta de un caso a un psicoterapeuta más experto

4

(puede ser supervisión directa (espejo) o indirecta (relato del terapeuta) que es la más

frecuente)

Independientemente de la orientación, es obvio que el terapeuta tiene que (presupuestos

básicos de lo que tiene que hacer):

1. Formular alguna hipótesis acerca del problema del cliente

2. Tomar decisiones acerca de qué hay que hacer primero y qué hay que hacer

después

3. Para los 2 puntos anteriores, el terapeuta necesita funcionar a partir de algún

modelo terapéutico

LA RELACION TERAPEUTICA

La relación entre terapeuta y cliente es uno de los elementos distintivos esenciales en

toda psicoterapia, la diferencia esencial de otro tipo de relaciones es que se trata de una

relación profesional: el terapeuta se interesa genuinamente por el cliente, pero no

forma parte de sus relaciones interpersonales cotidianas. De su carácter profesional se

desprenden otras características:

1. Es una relación asimétrica (se inicia a partir de la demanda del cliente y se

centra en sus necesidades)

2. Requiere un encuadre (estructuración específica con reglas fijadas por el

terapeuta que incluyen honorarios, duración y frecuencia de las sesiones, etc.)

3. Independientemente del encuadre (externo), desde el modelo psicoanalítico se

habla de un encuadre interno, o de la actitud del analista, lo que nos llevaría a

describir cuales son las actitudes que este modelo considera necesarias para una

adecuada relación terapéutica, desde el modelo:

a) Psicoanalista: actitudes neutrales y de reserva que faciliten la

transferencia

b) Humanista: se destaca la calidez personal mediante las actitudes de

empatía, consideración positiva y autenticidad del terapeuta

c) Conductista: se propone al terapeuta como objeto de modelamiento y

reforzador de las conductas apropiadas

d) Cognitivo: una relación de guía orientador

e) Sistémico: el terapeuta se sitúa en una posición de equidistancia con

relación a las posturas de los distintos miembros de la familia

5

Bordin ha sugerido que la noción de alianza terapéutica, originada en el seno del

modelo psicoanalítico, resulta en la actualidad ampliamente generalizable a otros

modelos, defiende que el desarrollo de una adecuada alianza terapéutica es un factor de

cambio esencial en todas las formas de psicoterapia, los componentes de esta alianza

son:

1. El vinculo establecido entre cliente y terapeuta

2. El grado de acuerdo en los objetivos de la terapia (orientar los esfuerzos en la

misma dirección)

3. El acuerdo en las tareas de la terapia (los medios que son adecuados para

conseguir los objetivos propuestos)

Los estudios hechos hasta el momento sugieren que la cualidad positiva del vínculo

relacional, ejemplificado en las conductas interpersonales recíprocas de los

participantes, están más claramente relacionadas con la mejora del paciente que

cualquiera de las técnicas de tto particulares usadas por los terapeutas

EL PROCESO TERAPEUTICO

Hace referencia al conjunto de procesos psicosociales que tienen lugar desde el inicio al

fin de la psicoterapia.

Rogers propuso un modelo general del proceso terapéutico que consta de 3 etapas

básicas:

1. Catarsis

2. Insight

3. Acción

Carkhuff tomo este modelo como punto de partida pero enfatizando el papel de la

tercera etapa y sometiéndolo a investigación empírica:

1. Exploración de la situación (T. centrada en el cliente): 1º fase de Rogers

2. Comprensión de la situación en relación con los objetivos (psicoanálisis): 2º fase

3. Actuación para conseguir los objetivos (modificación de conducta): 3º fase

6

En la actualidad existen varios modelos secuenciales del proceso terapéutico, por

ejemplo el de Egan: (de gran utilidad con problemas de ajuste, falta de HH o en

situaciones donde se puede operativizar fácilmente el objetivo)

1. Fase I: identificación y clarificación de las situaciones problemáticas y de las

oportunidades no utilizadas

a) Ayudar a los clientes a contar su historia

b) Centramiento: búsqueda de nivelación

c) Puntos ciegos y nuevas perspectivas

2. Fase II: establecimiento de metas, y desarrollo y elección de escenarios

preferidos

a) Construcción de un nuevo escenario

b) Evaluación de las metas de un nuevo escenario

c) Elección y compromiso

3. Fase III: acción, avance hacia el escenario preferido

a) Descubrir estrategias de acción

b) Elección de estrategias y desarrollo de un plan de acción

c) Implantación de planes y logro de metas

Egan especifica las HH que debe usar el terapeuta en cada fase, propone alternar los

estilos directivo y no directivo, es más útil comenzar con un estilo no directivo

(primeras fases), sin embargo a medida que avanza el proceso, el terapeuta necesita

recurrir a HH de un nivel superior, el terapeuta totalmente directivo iniciaría la terapia

en la fase III, el totalmente no directivo terminaría la terapia en el final de la fase I o a

comienzos de la fase II, las etapas son flexibles (adaptan al paciente)

La especificación del contrato terapéutico es un aspecto esencial del proceso

terapéutico, que se situaría en la fase de atención, pero a la vez supone ya una respuesta,

nos referimos a un acuerdo acerca del problema a considerar y la forma de tratarlo,

supone un plan de la terapia para poder construir el proceso posterior

7

TEMA 2. LA APROXIMACION HISTÓRICA A LAS PSICOTERAPIAS

La psicoterapia contemporánea aparece durante el siglo XIX en el ámbito de la

medicina, su historia va unida al reconocimiento de los determinantes psicológicos de

ciertas neurosis. Para que ello fuera posible, hubieron de suceder 2 hechos:

1. Que la EF mental se desvinculara totalmente de las concepciones sobrenaturales

2. Que ciertas formas de neurosis se desvincularan de la patología general

LAS RAICES DE LA PSICOTERAPIA

Las psicoterapias en las sociedades tribales

1. Las primeras explicaciones sobre la naturaleza y la vida están dominadas por

metáforas sobrenaturales, místicas y míticas

2. La característica esencial del funcionamiento humano es la ausencia de límites

precisos entre el hombre y la totalidad de las cosas de la naturaleza (hombre y

animales)

3. Las prácticas que podemos considerar antecedentes remotos de la psicoterapia

corresponden a una actitud animista (creencia en un principio distinto del

cuerpo, el alma, que puede abandonar el cuerpo durante el sueño y la

reencarnación: metempsicosis)

4. La EF es un fenómeno de posesión

5. Psicoterapia: relación inmediata entre el sufrimiento y lo que lo alivia

La psicoterapia en Grecia y el mundo antiguo

1. En Grecia se situaría el origen de la psicoterapia actual, donde surge el

pensamiento racional y con él la tradición filosófica y la tradición médica

2. Aristóteles sistematiza la cultura griega y diferencia los distintos usos de la

palabra (con fines curativos). A la palabra persuasiva se le llamo ensalmo

3. Platón señaló los efectos de la palabra sobre la vida anímica, algunas de sus

observaciones sobre las pasiones los sueños y el inconsciente parecen

antecedentes del pensamiento de Freud

4. La tradición filosófica iniciada en Grecia aporta a la psicoterapia una concepción

racional y un conjunto de argumentos y métodos para que la parte racional del

ser humano, predomine sobre la parte pasional/animal

5. Los estoicos intentan prescindir de las pasiones porque son irracionales

6. La emergencia del pensamiento racional introduce cambios notables en la

clasificación de las EF y la conducta anormal. Hipócrates sistematizó

conocimientos de fuentes diversas, localizó las EF en estados internos del

8

organismo, postulando la existencia de 4 humores (sangre, flema, bilis amarilla

y bilis negra) localizados en órganos específicos (corazón, cerebro, hígado y

bazo) y asociados a temperamentos específicos (sanguíneo, flemático, colérico y

melancólico). La salud se concibió como un estado de armonía o equilibrio

(crasis) entre los 4 humores y la EF como un desequilibrio de los mismos

(discrasis). La curación se consideraba obra de la naturaleza, lo único que el

médico debía hacer es ayudarla en su lucha por restablecer el equilibrio, esta

naturaleza se consideraba únicamente en términos somáticos

7. Los esquemas básicos de la medicina hipocrática fueron desarrollados por

Galeno, distinguió entre cosas naturales y cosas preternaturales, en contra de la

naturaleza (EF, sus causas y síntomas) y cosas no naturales (aire, ambiente,

comida, etc.)

La aportación del cristianismo

1. La iglesia jugó el papel determinante a lo largo de este periodo, a la hora de

considerar los trastornos mentales como productos de una voluntad sobrenatural,

en este caso, del diablo, los ttos psicológicos, por tanto, iban desde la oración

hasta la hoguera, pasando por la tortura y el exorcismo

2. Se da mucha importancia a la confesión (cambio personal)

3. Jofré fundó el hospicio los santos mártires inocentes en Valencia, para enfermos

mentales, y los trataba con ejercicios al aire libre, con dietas y lo que hoy se

denominaría terapia ocupacional

El renacimiento y la humanización de la diferencia

1. Se empezó a diferenciar a los que habían perdido la razón por influencia del

demonio (tto con exorcismo) y aquellos que la habían perdido por un desorden

mental (tto médico)

2. Gassner distinguió 2 tipos de EFs:

a) Las naturales (eran cosa de médicos)

b) Preternaturales (cosa del demonio, él sólo tenía competencia sobre éstas)

3. Paralelamente, se va produciendo la progresiva humanización de la EF mental

4. El tto moral introducido por Pinel constituye un paso importante hacia la

humanización de la EF mental y que respondía a la reforma de la asistencia

psiquiátrica tras la revolución y a una concepción optimista de la EF mental,

considerando las pasiones las causas más importantes de la locura

9

LA APARICIÓN DE LA PSICOTERAPIA

1. En sentido estricto, aparece en el último cuarto del siglo XIX

2. La medicina oficial reconoce la naturaleza psicógena de la neurosis

Del magnetismo animal a la hipnosis

1. La hipnosis representa en vinculo de unión entre las curaciones pre-psicológicas

de la antigüedad y el psicoanálisis

2. La historia moderna de la hipnosis comienza con el controvertido asunto del

magnetismo animal

3. Van Helmont postula la existencia de un fluido al que la voluntad podía guiar

para influir en la mente y el cuerpo y al que llamo magnetismo animal

4. Mesmer proporcionó un impulso clave para el desarrollo de la psicoterapia, su

contribución consistió en presentar, lo que hasta entonces era cosa del diablo y

las brujas, como cosa de la ciencia, siguiendo las modas científicas del

momento: electricidad, magnetismo y la astronomía formulo:

a) Existe un fluido físico que llena el universo y que es el vehículo de unión

entre el hombre, la tierra y los astros

b) La EF se origina a causa de una distribución desequilibrada de este

fluido en el cuerpo, la recuperación se logra cuando se restaura el

equilibrio

c) Con la ayuda de ciertas técnicas este fluido puede canalizarse,

almacenarse y transmitirse a otras personas

d) De este modo, se pueden provocar crisis en los pacientes y curar las EFs

En un primer momento pensó que los imanes podrían ser el vehículo adecuado para

restaurar el fluido, poco a poco abandono el uso de imanes, ya que el poder curativo no

residía en ellos sino en su propio fluido magnético (baquet terapia en grupo)

5. Entre los seguidores de Mesmer se produjo una escisión:

a) Fluidistas: atribuían los poderes curativos a la existencia del fluido

magnético

b) Animistas: los poderes curativos tenían que ver con el poder psicológico

de la fe, Puysegur: creer y querer, este autor denominó sonambulismo

artificial a un estado de adormecimiento en el cual se mostraba una

lucidez insólita, replicó sus efectos en otros sujetos y describió la

amnesia posthipóntica

10

3. Braid acuñó el término hipnosis para estos fenómenos e intentó ofrecer una

explicación científica usando la neurofisiología de su tiempo, y presentándola

como un estado del sueño nerviosos

4. Liebault se puede considerar como una figura entre los viejos y los nuevos

métodos, empezó a tratar a sus pacientes mediante hipnosis, surgiendo así la

escuela de Nancy con éste y Bernheim y su rival, la escuela de Salpetriere con

Charcot

5. Para Bernheim la hipnosis era producto de la sugestión (actitud para

transformar una idea en acto), posteriormente abandono la hipnosis asegurando

que los mismos resultados se podían alcanzar mediante la sugestión en estado de

vigilia, procedimiento que la escuela de Nancy denominó psicoterapia

6. La posición de Charcot, respecto a la hipnosis, era muy diferente, sugirió que en

las pacientes histéricas la condición hipnótica se presentaba siguiendo 3 etapas

sucesivas: letargo, catalepsia y sonambulismo, sistematizó los síntomas

histéricos y su distinción de los ataques epilépticos, demostró que la histeria no

era sólo una EF exclusiva de mujeres y que las parálisis histéricas podían

reproducirse experimentalmente usando hipnosis, sostenía que la susceptibilidad

hipnótica, por sí misma, ya era un signo de degeneración neurológica, por tanto

las posibilidades terapéuticas de la hipnosis quedaban muy reducidas en su

programa

7. Janet publico el caso clínico de una paciente histérica, Lucile, a la que trató

mediante hipnosis y le pedía que se concentrase en sus ideas subconscientes,

anticipándose así al método catártico

SUCESOS RELEVANTES PARA LA APARICIÓN DE LA PSICOTERAPIA

1. Janet: caso Lucile, 1ª cura catártica

2. Janet: l´automatisme psicologique

3. Binet: publica un trabajo sobre hipnotismo e histeria

4. W. James: principios de la psicología

5. Breuer y Freud: sobre el mecanismo psíquico de los fenómenos histéricos

6. Benedikt: trata a los pacientes en estados conscientes, intentando averiguar sus

problemas y ayudándolos a resolverlos

Del método catártico al psicoanálisis

1. El método catártico fue descrito por Breuer a partir del cual Freud desarrollo el

método psicoanalítico

2. Freud empezó a aplicar la hipnosis con los paciente histéricos (EF de la época).

En 1892 publico su primer trabajo sobre la curación de una histeria y propuso su

primera Teoría sobre la histeria, el procedimiento usado era similar al empleado

11

por la escuela de Nancy, la sugestión hipnótica, según su teoría, actúa

reforzando el deseo o la voluntad consciente.

3. Pero el paso decisivo para la creación del psicoanálisis fue el método catártico

practicado por Breuer, en su caso clínico Ana O. (limpieza de la chimenea o

curación por la conversación), dejando de insistir en la sugestión hipnótica y a

partir de entonces se limitó a hipnotizar a la paciente para ayudarle a revivir los

recuerdos emocionales traumáticos. En resumen el método catártico consistía en

ayudar a la paciente a revivir y descargar (purgar) las emociones patógenas

vinculadas con los recuerdos traumáticos

Sugestión hipnótica Catarsis

Se aborda el síntoma directamente

El paciente tiene que cumplir una

orden

Se aborda la supuesta causa del síntoma

El paciente tiene que hablar, recordar,

revivir

4. Freud, trabajando con el método catártico descubrió los fenómenos de la

resistencia y la transferencia, y de ello le llevó a desarrollar el método de la

asociación libre. Cuando la corriente de ideas se le agotaba al paciente usaba el

apremio (mano en la frente). Su obra supone un proceso de reincorporación de la

visión global del enfermo y la reintegración de la dimensión psicológica

EL DESARROLLO DE LA PSICOTERAPIA

1. Wundt: modelo estructuralista, necesidad de una mayor fundamentación

experimental y teórica

2. W. James: en contraposición, funcionalismo y pragmatismo americano

3. Munsterberg: la importancia de desarrollar la psicotecnia como aplicación

práctica de la psicología científica

4. Separación entre psicología académica y profesional, mientras el psicoanálisis se

desarrolla de forma paralela y autónoma, facilitando el desarrollo de técnicas

diagnosticas y terapéuticas, destacando los tests proyectivos

5. En los años 30 las primeras obras americanas sobre personalidad, no enmarcadas

dentro del psicoanálisis y en desacuerdo con el neoconductismo vigente (Allen,

Allport, Murray y Rogers)

6. Años 40: aproximación entre el psicoanálisis y psicología experimental gracias a

autores como Miller y Dollard, constituyendo el primer intento de integración en

serio

7. En 1949 se realizó la conferencia de Boulder estableciendo así las bases del

modelo psicológico clínico (formación en 3 áreas: diagnostico, investigación y

terapia)

12

8. Aparecen enfoques alternativos al psicoanálisis con un interés por desarrollar la

investigación científica en psicoterapia, como Rogers (grabó muchas

entrevistas), poniendo a prueba las hipótesis de las condiciones necesarias y

suficientes para el cambio terapéutico (es una de las figuras centrales en el

desarrollo moderno de la psicoterapia)

9. El conductismo se presenta como una alternativa al psicoanálisis: terapia de

conducta

10. En medio de todo esto aparece el trabajo de Eysenck sobre los efectos de la

psicoterapia concluyendo que los paciente tratados con psicoterapia no sólo no

mejoraban más que los no tratados sino que parecía existir una correlación

inversa entre recuperación y psicoterapia

11. Skinner reinterpreto la terapia psicoanalítica en términos de castigo y refuerzo

12. En 1958 apareció el trabajo de Wolpe sobre psicoterapia por inhibición

recíproca, contribuyendo a establecer la terapia de conducta como un método

científico de tto psicológico

13. Sin embargo la doble alternativa de terapia psicoanalítica o modificación de

conducta resultaba insuficiente, naciendo así una serie de enfoques

psicoterapéuticos que han tenido su peso en el desarrollo de la psicoterapia:

a) Psicología humanista: (3ª FUERZA) se consolida a partir de principios

de los años 60, nació como movimiento filosófico y social más que

terapéutico, aglutina de forma asistemática una serie de pensadores y

técnicas promotoras de la autorrealización y el desarrollo del potencial

humano, promoviendo también el trabajo grupal

b) El modelo sistémico: años 50 y 60

c) Durante los años 60 y 70 aparecen los modelos cognitivos (Ellis, Beck,

Mahoney y Meichenbaum)

EL ESTADO ACTUAL DE LA PSICOTERAPIA

1. Multiplicidad de perspectivas o enfoques terapéuticos

2. Las tendencias más destacables son:

a) Aumento espectacular desde los años 70 del eclecticismo que aparece

como la tendencia dominante

b) Descenso progresivo de la orientación psicoanalítica entre los años 60 y

80 con una cierta recuperación en los 80

c) Aumento lento pero progresivo y constante de los modelos cognitivos

d) Consolidación de la orientación humanista en los años 60, con cierto

incremento a partir de los 80 que parece ir decayendo al finalizar la

década

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e) Papel moderado, pero constante, de la tendencia conductista

f) Evolución constante, pero más moderada de la orientación sistémica

Las repercusiones de la investigación de resultados

Como hemos señalado Eysenck desafió a la psicoterapia a demostrar su eficacia,

afirmando que en el tto de los trastornos neuróticos, éste no era superior a la remisión

espontánea. Después de 2 décadas de investigación se llego al consenso que la

psicoterapia había probado empíricamente ser más eficaz que la ausencia de tto (en

sentido genérico, no cual es la más potente)

El hecho de que 2 ttos no puedan diferenciarse no significa que sean equivalentes, la

falta de diferencias puede ser debido a:

1. Que los resultados no pueden distinguirse (problema metodológico)

2. El comportamiento de los representantes de las distintas psicoterapias no puede

distinguirse

3. Que las distintas psicoterapias utilizan principios comunes de cambio

psicológico

La tendencia hacia el eclecticismo y la integración

La opción ecléctica parece ser la más utilizada en la práctica. Eclecticismo significa

selección de lo mejor de cada teoría, permitiendo la apertura y flexibilidad, pero no hay

que suponer que adoptar un enfoque ecléctico conlleva automáticamente a una mejora

en la actuación del terapeuta (no hay que seleccionar indiscriminadamente):

1. Eclecticismo intuitivo o ateórico: se nutre únicamente de los procedimientos

específicos de las distintas técnicas, con independencia de su marco conceptual,

incurre en el coleccionismo de técnicas y conceptos a veces contrapuestos

2. Eclecticismo técnico: selección de técnicas y procedimientos de orígenes

diversos de acuerdo con criterios sistemáticos (pragmáticos o teóricos), sin

necesidad de aceptar el marco de referencia o teoría de donde proceden

(sugerido por Lazarus multimodalismo)

3. Eclecticismo sintético: dentro del movimiento integrador se conoce también

como integración teórica puesto que trata de integrar conceptos procedentes de

distintas teorías, se puede distinguir entre:

a) Integración asimilativa: reformulación de los conceptos de una teoría en

términos de otra)

b) Integración acomodativa (articulación de elementos teóricos

incompatibles)

De hecho, estas 2 últimas formas de eclecticismo forman parte, junto con la línea de los

factores comunes, el movimiento integrador en psicoterapia

14

En 1983 el movimiento integrador en psicoterapia se dotó de una estructura formal con

la creación de una sociedad internacional dedicada a estos fines, la SEPI, y en 1990 se

(SEIP)

La tendencia creciente hacia la psicoterapia breve

1. Los enfoques sistémicos no sobrepasan las 20 sesiones

2. Este número queda por debajo del límite de las 25 sesiones, que es criterio

generalmente admitido para considerar un tto como breve

3. Koss y Butcher clasifican las psicoterapias breves en 4 grupos:

a) Psicodinamicas

b) Cognitivo-conductuales

c) Intervenciones en crisis

d) Otras

4. Al comparar distintos ttos, la VV duración de la psicoterapia no produce efectos

diferenciales, por lo que resultan tan efectivas las terapias de larga duración

como las breves (efectividad terapéutica)

5. Para la terapia breve se:

INCLUYEN EXCLUYEN

Pacientes adultos

No psicóticos

Con cualquier tipo de problema conductual

En formato individual

Consultas externas

Terapia de grupo

Terapia familiar

Counseling de pareja

Intervenciones telefónicas y preventivas

Programas de pacientes ingresados

15

TEMA 3. MODELOS PSICODINAMICOS

El término psicodinámico se suele identificar con el psicoanálisis y, por extensión, con

aquellas concepciones en las que el conflicto intrapsíquico tiene un papel central

El psicoanálisis fue el primer sistema integrado de la psicoterapia moderna, Bakker

sostiene que la premisa central del psicoanálisis es que personas con diferentes

constituciones físicas saludables pueden llegar a enfermar psicológica o físicamente

debido al conflicto y la aflicción experimentadas en las relaciones básicas de la vida

Las influencias más visibles en la obra de Freud son:

1. Herbart (concepción asociacionista de la conciencia, ≠ entre preconsciente y

consciente)

2. Fechner (creador de la psicofísica, cuya noción de umbral sirvió de inspiración

para el concepto de censura)

3. Brucke y Meynert (noción de afecto como suma de excitación y ≠ entre procesos

primarios y secundarios que regulan los primarios)

4. Brentano (creador de la psicología del acto que concebía el Yo como una

función autónoma)

Parecen existir 5 características comunes que comparten los diversos enfoques

psicoanalíticos:

1. El determinismo (la conducta es función de ciertas VV significativas,

determinan la acción de una manera regular e intencional)

2. La determinación múltiple de la conducta

3. Énfasis en el inconsciente

4. La convicción de que la conducta tiene significado

5. La creencia sobre el papel del conflicto en el origen de la neurosis

Evolución del pensamiento de Freud

Etapa prefundacional (1886-1895)

1. Abarca desde cuando abre su consulta privada hasta la publicación de los

estudios sobre la histeria

2. Su labor se centra en la clasificación y diferenciación entre distintas neurosis y

en la búsqueda de un método de tto y también en la búsqueda de un modelo

psicológico

3. Propuso una clasificación etiológica de las neurosis:

a) Neurosis reales (origen en la vida sexual actual):

Neurosis de angustia

16

Neurastenia

Hipocondría

b) Psiconeurosis (origen en la vida sexual pasada):

Histeria (abuso sexual en la infancia sufrido pasivamente)

Neurosis obsesiva (abuso sexual en la infancia, el niño con un rol

más activo y llegó a sentir placer)

4. Escribió un proyecto de una psicología científica para neurólogos (no publico en

vida)

Etapa fundacional (1895-1900)

5. Adopción de la asociación libre y el abandono de la teoría de la

seducción

6. El término psicoanálisis aparece por primera vez en conexión con la

adopción del método de asociación libre como piedra angular de la

investigación y el tto

7. Descubrió sus deseos incestuosos (autoanálisis) hacia su madre que, bajo

el rótulo de complejo de Edipo elevó a la categoría de motivo universal

8. Toma como punto de partida la idea de Breuer de que la histeria está

determinada por experiencias traumáticas, cuyo recuerdo inconsciente

aparece de forma simbólica en los síntomas de la EF y que se puede

curar trayendo el recuerdo a la conciencia

9. El inconsciente no ≠ entre realidad y fantasía de modo que la

reconstrucción de los sucesos del pasado y la exploración de las fantasías

de sus pacientes se convierten en las 2 caras de la misma moneda

10. Publica la interpretación de los sueños: su Primera Tópica, se describe

también los mecanismos de represión, censura y resistencia. El sueño es

un proceso regresivo en 3 sentidos (tópico: consciente al inconsciente,

temporal: del presente a la infancia, representacional: de la codificación

simbólica a la pictórica), las innovaciones más interesantes:

La aplicación de la asociación libre como método para analizar los

sueños

La introducción del análisis de los sueños como instrumento terapéutico

Psicología del Ello (1900-1914)

1. Se desarrolla el edificio teórico del psicoanálisis en torno al concepto de libido

(energía de la pulsión sexual, la fuente esencial de la energía psíquica)

17

2. La neurosis es el resultado de una fijación en cierta fase de la sexualidad infantil

o de una regresión a ésta

3. Publica Psicopatología de la vida cotidiana, en donde analiza los lapsus o actos

cotidianos llamados parapraxias

4. Publica tres ensayos sobre una teoría sexual (clasificación de las desviaciones

sexuales, sexualidad infantil y los cambios sexuales en la pubertad)

Psicología del Yo (1914-1939)

1. La teoría psicoanalítica entra en una fase de revisión y sistematización

2. Trabaja en un libro titulado introducción a la metapsicología

3. Concebía la metapsicología como un sistema que describía los hechos

psicológicos desde el punto de vista topográfico (inconsciente, preconsciente,

consciente), dinámico (fuerzas psíquicas en conflicto) y económico (regulación

de las fuerza psíquicas por medio del principio del placer-displacer)

4. Publica más allá del principio del placer, en el que se reconoce que el principio

del placer está limitado por el principio de realidad y que los impulsos

originariamente placenteros, una vez reprimidos, pierden esa cualidad

5. Formula su 2ª tópica: ello, yo y superyó. A partir de este modelo el Yo se sitúa

en el centro del trabajo psicoanalítico, las neurosis se contemplan como un

conflicto entre instancias psíquicas y el propósito del psicoanálisis se define

como aliviar el Yo de las presiones tanto del Ello como del Superyo y ayudarle a

adquirir fuerza

6. Introduce la pulsión de muerte (Thanatos)

7. Mecanismos de defensa

La evolución del movimiento psicoanalítico y las principales disidencias

Ellenberger sostiene que la novedad más significativa que introdujo Freud fue:

“la fundación de una escuela según un patrón que carece de paralelismos en la época

moderna, pero que supone un revivir las antiguas escuelas grecorromanas….”

Junto al reconocimiento también hubo críticas en contra del psicoanálisis:

1. En lugar de demostraciones científicas, los psicoanalistas hacen afirmaciones

dogmáticas y emocionales

2. Sus afirmaciones son inverificables, y sus argumentos tienen la forma retórica

de “sabemos por experiencia psicoanalítica que…”

3. Se llaman a sí mismos innovadores e ignoran completamente el trabajo de los

demás

4. Han reducido la ética a la sexualidad

18

5. Dan a conocer sus teorías al público como si éstas hubieran sido científicamente

probadas

Freud describió el psicoanálisis salvaje (por las practicas descontroladas) imponiendo la

regla de que solamente podrían ejercer el psicoanálisis aquellos que se hubieran

sometido a una rigurosa formación, que incluía un psicoanálisis individual didáctico

Adler

1. El primero en abandonar el movimiento psicoanalítico debido a discrepancias

con Freud centradas en aspectos de la teoría de la libido

2. La concepción de Freud de una libido puramente sexual no era lo

suficientemente social como para incorporar aspectos como la voluntad de poder

3. Creó su propio sistema terapéutico: Psicología individual

4. Se le considera un pionero de la psicología comunitaria (consulta con padres y

profes para los niños)

Jung

1. Abandono también el movimiento psicoanalítico, en Zurich empezó a aplicar su

test de asociación de palabras, sus discrepancias con Freud también tuvieron su

origen en la teoría de la libido

2. Jung le daba una interpretación más amplia a la libido concibiéndola como

energía anímica, además la concepción de inconsciente también era diferente,

para Jung, junto al inconsciente individual, formado por los contenidos

personales de la ontogenia, existía también un inconsciente colectivo, formados

por los contenidos de la evolución filogenética

3. Llamó a sus sistema Psicologia analítica

Reich

1. Fue otra disidencia importante, propuso una actitud más activa por parte del

terapeuta mediante el análisis de lo que denominó resistencia caracteriologica (el

cómo y aspectos relacionados con la comunicación no verbal)

2. Inició el paso de la palabra al movimiento corporal en la historia de la

psicoterapia

3. El conflicto con Freud tuvo su máxima expresión en la discusión del fenómeno

masoquista, que llevó a la salida de Reich de la API

4. También se le conoce por sus formulaciones freudo-marxistas

19

5. Pero la relevancia de su aportación radica en el desarrollo de una

conceptualización y una práctica terapéutica basadas en la energía corporal,

desarrollando un método que se llamó vegetoterapia caracterioanalitica

Otros discípulos de Freud que realizaron aportaciones al desarrollo y difusión del

movimiento psicoanalítico fueron:

1. Ferenci: teoría del desarrollo del sentido de realidad

2. Fenichel: adecuación del psicoanálisis a distintos contextos culturales

3. Abraham: fundo una clínica e instituto de formación en los que estuvieron

analistas importantes como:

Alexander hizo importantes aportaciones a la medicina psicosomática y

a la psicología del Yo, concepto de experiencia emocional correctora

M. Klein desarrollo el psicoanálisis para niños

Horney desarrollo un sistema propio

Fromm y Balint

Conceptos básicos

Modelo topográfico (La interpretación de los sueños)

1. Elaboro durante la etapa fundacional

2. 3 niveles de conciencia:

Inconsciente: nivel más determinante de la conducta, especialmente de la

patológica. Almacena los recuerdos e imágenes no accesibles al sujeto en

estado de vigilia, gobernado por sus propios principios (ilógico,

atemporal). Los procesos gobernados por principios inconscientes son

primarios, sometidos por los mecanismos de condensación y

desplazamiento (los secundarios son ordenados y conscientes)

Preconsciente: es una región vagamente definida que media entre ambas,

ciertos contenidos incoscientes pueden pasar la barrera y entrar en esta

región (cuando se tiene la sensación de recordar algo molesto), pertenece

al sistema de huellas mnésicas

Consciente: es la parte racional del sujeto, se identifica con el propio Yo

y es el responsable de las actividades cognitivas y de la relación con el

mundo exterior

Entre estas instancias, se encuentra el mecanismo de la censura, que

impide que la energía circule libremente de manera incontrolada de un

lado a otro, entre preconsciente y consciente, la censura se denomina

selección o supresión y la situada entre preconsciente e inconsciente,

represión

20

Modelo dinámico

1. Entiende los fenómenos mentales como el resultado de fuerzas en conflicto

2. Conflicto (necesidad de reducir o descargar la tensión generada por las presiones

expresión consciente de estos instintos por otro lado

3. Los síntomas se ven como el resultado de la formación de un compromiso para

resolver el conflicto entre los impulsos instintivos y las defensas que se les

oponen. Este compromiso se caracteriza por incluir una gratificación parcial de

las pulsiones, se reduce así una parte de la tensión, y por otro lado, un

incremento de las sanciones del superyó contra esa gratificación, intensificando

la sensación consciente de malestar y sufrimiento

4. La psicopatología aparece cuando los mecanismos de defensa dejan de ser

efectivos

Modelo económico

1. Se ocupa de la distribución, transformación y gasto de energía que regula la

conducta y la vida psíquica

2. El elemento básico de este modelo es el concepto de libido

3. El término pulsión hace referencia a un proceso dinámico consistente en un

impulso (carga energética) que hace tender al sujeto hacia un fin:

CARACTERÍSTICAS DE LA PULSION

Apremio: factor motor de la pulsión, cantidad de exigencia o de fuerza que

representa

Fin: satisfacción, dada por la supresión del estado de excitación de la fuente

Objeto: cosa por medio de la cual, puede alcanzar su satisfacción la pulsión

Fuente: proceso somático por el que se desarrolla en un órgano o parte del

cuerpo

4. El proceso primario corresponde al proceso mediante el cual la energía circula

libremente y puede descargarse, está comprometido con el principio de placer

5. El proceso secundario consiste en la regulación de dicha energía que queda

vinculada o que circula de un modo controlado, está comprometido con el

principio de realidad

6. Desarrollo 2 teorías de la pulsión, mediadas por un periodo de transición al

presentar el concepto de narcisismo:

a) Introducción al narcisismo (etapa fundacional): reproducción (sexuales)

y autoconservacion (yo)

b) De 1920 (cuando publico más allá del placer) hasta 1939: pulsión de

muerte frente a pulsión de vida

21

7. A este modelo pertenecen nociones como catexia (vinculación entre un impulso

o afecto y la representación u objeto a la que se dirige) y desplazamiento

(catexia-descatexia y contracatexia), este último es característico de las fobias

Modelo genético

1. Se ocupa del desarrollo de los fenómenos psíquicos y concibe la formación de la

personalidad a través de unas fases o estadios del desarrollo psicosexual, se

postula que el progreso normal de una fase a otra puede alterarse por exceso o

defecto de gratificación de la actividad básica de cada fase

2. Las nociones de fijación (total o parcial) y regresión de la evolución psicosexual

son claves para la comprensión psicoanalítica de la personalidad del sujeto

3. Desde esta perspectiva, se habla de que la etiología de la neurosis sería una serie

complementaria, esto es, habría un factor endógeno (fijación) y otro exógeno

(frustración) ambos tienen una relación proporcional inversa, resultando

complementarios

4. Las fases propuestas son:

1ª fase oral (primer año): la zona erógena es la boca y se incluyen las actividades

de chupar, la fijación parcial en este estadio producirá comportamientos adultos

relacionados con actividades orales (beber, fumar, coleccionar cosas), la fijación

total sería la psicosis (no diferenciación entre el yo y no-yo)

2ª fase anal (segundo año): el centro de gratificación libidinal es la zona anal y

las funciones de expulsión y retención de heces, la fijación producirá problemas

relacionados con el exceso o defecto de control de impulsos fisiológicos o de

rasgos de conducta simbólicamente equivalentes (despilfarro, avaricia)

3ª fase fálica o edípica (3-5 años): la zona más gratificante son los genitales, la

correcta superación de esta fase, que entraña el complejo de Edipo, depende del

ajuste a los miembros del sexo opuesto, las fijaciones en esta etapa pueden

conducir a problemas de identidad sexual, la superación de la misma, implica la

adopción de las normas y preceptos impuestos por los padres, a través del

proceso de identificación que constituye el origen del Superyó

4ª fase de latencia: alrededor de los 6 años y hasta la pubertad: se abandona este

periodo de experiencia consciente de los impulsos libidinales, dando paso a una

etapa de maduración cuyo foco está en el desarrollo cognitivo y en aspectos del

aprendizaje consciente

22

5ª fase genital: constituye el estadio psicosexual adulto y se caracteriza por el

desarrollo de la capacidad orgásmica y la posibilidad de acompañar las

sensaciones generadas en la relación sexual con sentimientos de afecto, ternura,

entrega, etc.

Modelo estructural

1. El aparato psíquico se divide en varias unidades funcionales que se desarrollan a

partir de la maduración biológica y la interacción social

2. Las estructuras básicas son:

Ello: la más antigua, recibe toda su energía de los órganos interiores y no

mantiene contacto directo con el mundo exterior, se considera la fuente de

energía psíquica y contiene todas las pulsiones e instintos biológicos básicos

sin socializar, se rige por el principio del placer

Yo: se sitúa entre el ello y superyó y su función es llegar a compromisos

entre ambas, es decir, satisfacer las necesidades emocionales básicas, por un

lado, y tomar en cuenta las restricciones necesarias para no entrar en conflicto

grave con las normas existentes, por otro, en consecuencia el Yo opera a

través del principio de realidad y cumple las funciones de decisión y control,

procesos de percepción, aprendizaje y autorregulación

Superyó: surge del proceso de socialización (del yo y del complejo de Edipo),

por medio de la internalización de las normas y valores paternos, su finalidad

es la adaptación a los imperativos morales del medio. En su función de

conciencia moral retoma tareas que, en principio, ejercían los padres, tales

como vigilar y castigar las actividades que nacen del Ello, asume 3 funciones:

autoobservacion, conciencia moral o censura e ideal del yo y la aparición del

complejo de inferioridad

3. El ello es totalmente inconsciente, el yo totalmente consciente (maneja los

mecanismos de defensa que son inconscientes y propios de Yo) y el superyó

puede ser parcialmente inconsciente, debido a que gran parte de las demandas y

valores sociales se aceptaron en la primera infancia

Todos estos conceptos y sus modelos son importantes para entender el principal

objetivo del método psicoanalítico: hacer consciente lo inconsciente. Además se resalta

otros conceptos:

1. Principio de la determinación múltiple de la conducta (un mismo efecto es el

resultado de múltiples motivaciones parciales) este principio es una

23

consecuencia del determinismo psíquico que postula el psicoanálisis, toda

conducta tiene un significado

2. Principio de la dinámica de conflicto: es el juego de fuerzas entre los impulsos

internos (instintivos) que buscan expresión en un medio externo (cultural) que

demanda su inhibición, el síntoma es un intento de autocuración fallido, por lo

tanto, el síntoma resulta central para enfocar el tto

PRINCIPALES MECANISMOS DE DEFENSA

Represión: el Yo impide que los pensamientos que producen AD entren en la

conciencia, es el más básico porque para que ocurra cualquier otro mecanismo primero

tiene debe ocurrir éste (es la piedra angular). Es la base de la formación del

compromiso y la neurosis

Desplazamiento: sustituir el verdadero deseo de la persona que provoca AD

(intolerable) y se desvía ducho afecto hacia otro blanco que no provoca AD, frecuente

en los sueños, actúa en las fobias

Identificación: tendencia a aumentar los sentimientos de valía personal por medio de

la adopción de las características de alguien a quien se admira

Proyección: atribución de características propias no reconocidas y que provocan AD a

otra persona u objeto, presente en la psicosis, neurosis y perversión

Formación reactiva: los pensamientos censurables se reprimen y se expresan con sus

opuestos, explica la manía

Sustitución: reemplazar un objeto libidinoso por otro

Sublimación: sustituir un objeto o actividad por otro que posea un valor social o ético

más elevado ( el único que hace no sentir malestar)

Racionalización: la persona justifica racionalmente los pensamientos o conductas que

producen AD o que tienen una motivación totalmente distinta, lo introdujo Jones

Aislamiento: separar una idea de su emoción (comportamiento psicótico)

Regresión: una persona retorna a una fase anterior del desarrollo ante situaciones de

estrés

Formación sustitutiva: represión de una representación intolerable y se genera otra

sustitutoria consciente (enfado por dolor de cabeza)

Formación de compromiso: deformación de lo reprimido, que se puede manifestar en

3 formas: sueños, síntomas y producciones artísticas (aquí se produce cierto malestar)

24

Identificación proyectiva: se refiere a las fantasías por las cuales el sujeto introduce

su propia persona o self en el interior del objeto para controlarlo, dañarlo o poseerlo,

aparece en el trastorno limite de personalidad

Introyección: el sujeto hace entrar fantásticamente los objetos de afuera en el interior

de su esfera de interés, se atribuye a sí mismo características de los otros

Anulación o anulación retroactiva: deshacer lo que se ha hecho, como si un

pensamiento o acto no hubiera ocurrido

La transformación de una pulsión en lo contrario: se refiere a cómo el fin de una

pulsión se transforma en su contrario, como pasar de la actividad a la pasividad o

transformar el amor en odio, se describe en el sado-masoquismo

Vuelta contra sí mismo/agresión contra el propio self: la carga agresiva que estuvo

dirigida hacia un objeto externo, se vuelve contra el yo

Intelectualización: intenta dar una formulación discursiva a sus conflictos y

emociones con el fin de controlarlos. Se combina el aislamiento emocional que

normalmente acompañaría a un acontecimiento doloroso, con una explicación

racional, trata de mantener la distancia y neutralizar los afectos, implica una evitación

sistemática de los afectos (a diferencia de la racionalización)

Condensación: varios elementos presentes en el sueño latente se conjugan y se unen

en un mismo elemento

Negación o denegación: el sujeto expresa de manera negativa un deseo o pensamiento

cuya presencia o existencia niega

MECANISMOS DE DEFENSA PROPIAMENTE PSICÓTICOS

Renegacion o desmentida: se trata de eliminar una representación molesta no

borrándola (anulación) o rehusando a conocerla como perteneciente al sujeto

(negación), sino negando la realidad misma de la percepción vinculada a esta

representación

Desdoblamiento del yo: contra la angustia de disociación y de muerte

Desdoblamiento de las imagos: mecanismos de los estados limite, lucha contra la

angustia de pérdida de objeto

Repudio o forclusion: implica el rechazo del significante primordial en la constitución

del niño como sujeto diferenciado de su madre

25

PATOLOGIA MECANISMOS DEFENSA

Histeria

Represión y conversión

Neurosis obsesiva

Desplazamiento, aislamiento, anulación,

formación reactiva, racionalización

Neurosis fóbica

Desplazamiento

Psicosis

Repudio, renegacion, desdoblamiento del yo

Perversión

(desviaciones sexuales)

Renegacion

Se podría decir que en términos generales las actualizaciones principales del

psicoanálisis freudiano habrían seguido diferentes tendencias:

1. Desplazamiento del énfasis del Yo y las fuerzas motivacionales conscientes más

que en el Ello y el inconsciente

2. Énfasis en el papel de las experiencias tempranas del desarrollo en la

determinación de la estructura y funcionamiento de la personalidad

especialmente en los 2 primeros años de vida. Mayor relevancia de los factores

psicosociales que el desarrollo biológico o psicosexual

3. Aplicación del psicoanálisis a niños, psicóticos e sujetos con diversos

desórdenes del carácter, además de haber sido aplicado a situaciones no clínicas

como la educación, la consulta organizacional, etc.

4. Énfasis en los factores interpersonales, considerando el desarrollo como

resultado de la interacción entre las VV internas y las experiencias

interpersonales en el mundo externo, la PSP se concibe con un énfasis en la

deprivación o el conflicto interpersonal

5. Hincapié en la naturaleza de la organización de la personalidad

6. Se han desarrollado formas de aplicación de tto psicoanalítico más breves y

adaptados a otras patologías diferentes a la neurosis

26

LAS TRADICIONES PSICODINÁMICAS ACTUALES

3 tradiciones distintas:

1. Neofreudiana: Adler, Jung, Horney y Sullivan entre otros

2. Tradición analítica del yo ( psicología del yo + relaciones objetales): M. Klein,

Winnicott, A. Freud, Fairnbain, Hartman, E. Erikson

3. Psicoterapia psicoanalítica:

LA PSICOLOGIA INDIVIDUAL DE ADLER

Su teoría se encuentra formulada en La constitución neurótica, entiende al ser humano

holísticamente y que sus conductas y creencias tienen una finalidad, la persona tiene la

capacidad creativa para elegir y decidir

Definió la salud mental en términos de interés social y estimaba que las creencias

erróneas contribuían a la conducta neurótica. Gran parte de la AD sería el resultado de

preocupaciones respecto de no recibir la aceptación de personas importantes. La

personalidad estaría establecida en los primeros 4 años de vida y durante estos años, se

desarrollaría el estilo de vida, los principales conceptos de su teoría son:

1. Sentimiento de inferioridad: el niño aprende a distinguir entre él mismo y los

objetos, comprende que sus recursos difícilmente están al alcance de sus deseos

y esto activa sus sentimientos de inferioridad. Estas vivencias tienen una base

real en la inferioridad y dependencia fisiológica de la infancia, en años

posteriores no tienen una base similar en la realidad, sino que se asientan sobre

autoevaluaciones subjetivas de imperfección

2. Afán de poder: la vivencia del sentimiento de inferioridad activa

simultáneamente la tendencia a compensar este sentimiento de inferioridad por

el afán de hacerse valer

3. Tª de la inferioridad orgánica: parte de reconocer que existen inferioridades en

los órganos, ya sean estructurales o funcionales, y llevaría al sujeto a procesos

de compensación. Otras inferioridades vendrían dadas por errores educativos o

la marginación socio económica

4. Ley de compensación: el sujeto centrará su atención sobre el órgano inferior y

sobre la superficie corporal adyacente y si ésta última fuera una zona erógena,

dará lugar a su sobrestimulacion y desatará un proceso neurótico (cobra más

importancia la reacción del individuo frente a ella que la inferioridad del órgano

en la etiología de los trastornos psíquicos)

27

5. Estilo de vida: es la orientación básica de la persona en la vida, conjunto de

pautas y temas recurrentes que atraviesan su existencia

6. Plan de vida: durante la niñez, empieza a surgir una meta central del estilo de

vida cuando desarrolla una autoimagen ficticia y esta meta es denominada

ficticia. A lo largo de la vida, esta meta ficticia influye y organiza nuestra

experiencia y conducta

7. La competencia, autoexpansión o autoactualización: es la búsqueda de

pertenencia, mientras simultáneamente se crea una identidad única, en relación

con estos conceptos, el sentimiento de comunalidad sería la evolución del ser

humano hacia la comunalidad ideal ( es un criterio de éxito terapéutico)

8. Atmósfera familiar: clima familiar y la composición de fuerzas familiares

9. Valores familiares: aquellos elementos, en torno a los cuales, los padres

mantienen una creencias fuertes

10. Constelación familiar: es la influencia del orden de nacimiento del niño, se

relaciona con la importancia de las relaciones entre hermanos

11. Los síntomas neuróticos: formas de eludir la responsabilidad en tareas de la

vida y modos de enmascarar el sentimiento de inferioridad, cuando el sujeto

construye su línea directriz con un estilo agresivo, desarrolla un carácter

neurótico

El estilo de vida se desarrolla a través de líneas rectoras, que son la manera específica

del individuo de elaborar selectivamente la información al servicio de su necesidad de

afirmación. El conjunto de estas líneas rectoras constituye el plan de vida, que es

inconsciente. Si el desarrollo psicosocial es saludable, éste se manifiesta en el

sentimiento de comunidad que se concreta en el interés por los asuntos de los demás. En

el neurótico, la tendencia selectiva de las líneas rectoras está desarrollada de forma

exagerada con el propósito de sustraerse a las reglas y necesidades de la comunidad

Fue pionero en el empleo de técnicas como:

Intención paradójica

Reencuadre

Asignación de tareas

Creación de imágenes

Uso del humor

Diálogos socráticos

28

El proceso terapéutico consta de 4 fases:

1. Establecimiento de la relación

2. Análisis y evaluación

3. Promoción del insight

4. Reorientación

LA PSICOLOGIA ANALITICA DE JUNG

También ha recibido otros nombres como psicología profunda o compleja, alcanzó la

fama con su técnica de la asociación libre, su obra es La Metamorfosis y símbolos de la

libido, entendiéndola como energía psíquica dándole a los aspectos sexuales un papel

secundario

En la psique humana hay 2 sectores:

1. Conciencia

2. Inconsciente:

vivencias personales reprimidas, olvidadas se organizan en complejos

otras vivencias que proceden de la experiencia colectiva y que son

transmitidas hereditariamente constituido por arquetipos (universales y

autónomos)

La personalidad es un conjunto de subsistemas autónomos regulados por el principio de

la complementariedad, describiendo una serie de pares bipolares, su teoría ha servido de

inspiración a Eysenck, los procesos básicos en los que se basa su tipología de la

personalidad son:

1. proceso libidinal: introversión-extraversión: se trata de la manifestación psíquica

de la energía vital y su relación fundamental es sujeto (introvertido)-objeto

(extrovertido), y es algo que cambia a lo largo del ciclo vital (no es estable como

en Eysenck), en los primeros y últimos años de vida predomina la introversión y

en la edad adulta la extraversión

2. procesos racionales: pensar-sentir: regulado por las categorías verdadero/falso,

justo/injusto, etc., el predomino de esta función da lugar a un tipo reflexivo, el

Sentir queda regulado bajo las categorías de bueno/malo, bello/feo y constituye

el tipo sensitivo

3. procesos irracionales (como captan la informacion): sensorialización-intuición:

la intuición sería la HH de captar relaciones entre objetos, generando un tipo

intuitivo y la HH para captar los objetos como si fueran elementos da lugar a un

tipo perceptivo

29

La energía psíquica se pone en juego a través de los procesos racionales e irracionales

(4 funciones), los primeros son conscientes y es la función predominante, mientras que

los segundos son subordinados y están fuera del control voluntario, son inconscientes,

las otras 2 funciones (int-ext) son semiinconcientes. Por lo tanto según el predominio se

unas u otras se constituiría un determinado tipo psicológico en sus versiones

introvertido y extravertido:

1. pensar (reflexivo): comprende el mundo a través de las leyes de la lógica,

mediante la reflexión, por la vía intelectual

2. sentir (sensitivo): es una función evaluativa de la realidad

3. intuir (intuitivo): se capta una dimensión extrasensorial, una consecuencia de la

realidad, mediante un sexto sentido, se centran en sus propias imágenes,

informacion abstracta, son creativos y se centran en el futuro

4. percibir o sensación (perceptivo): se captan los EE del mundo físico y los del

propio cuerpo, son realistas, observadores, se fijan en detalles o hechos

concretos

En los complejos de la personalidad distinguió (ambos emergen del inconsciente

colectivo):

1. persona (parte que tiene conciencia donde nos sentimos personas singulares,

actitud del sujeto hacia el mundo exterior)

2. sombra (es el inconsciente individual o la otra cara de la persona, que tiende a

proyectar en los otros, tiene una función compensatoria)

Los arquetipos son 3:

1. sexual (anima-animus)

2. luz (viejo sabio o anciano)

3. cósmico (entre el dios y el ser humano)

4. el sí mismo (+ profundo, constituye la meta del proceso de individuación)

La terapia está dirigida a reconducir el proceso de individuación a través del método

sintético- hermenéutico, el proceso terapéutico tiene:

1. primer estadio: se confronta al sujeto con su persona y especialmente con su

sombra

2. segundo estadio: se confrontan los problemas del anima-animus

3. tercer estadio: aparecen en primer plano los arquetipos de la luz y el cosmo

Las técnicas que emplea son:

1. análisis de los sueños

2. creaciones espontáneas de la fantasía

30

3. su técnica de interpretación se basa en la amplificación (asociaciones en torno a

un elemento particular del sueño) y la imaginación activa (concentrar la atención

sobre una imagen ininteligible de un sueño importante y observar las

transformaciones)

HORNEY

1. Definió la neurosis como una alteración de la relación de una persona consigo

misma y con los demás

2. Resalto el valor cultural en el desarrollo neurótico

3. Concepto de sí mismo

4. Las tendencias neuróticas son:

Tipo complaciente: externalización

Tipo agresivo y expansivo: expansión

Tipo aislado y resignado: resignación

SI MISMO = grado de congruencia

ALINEACION SELF REAL

NEUROSIS

Complaciente ESPONTANEIDAD

Agresivo

Aislado

La terapia está dirigida a restaurar la verdadera libertad y espontaneidad, introduciendo

la congruencia o identidad entre el sí mismo y su imagen: el sí mismo real

EL PSICOANALISIS INTERPERSONAL DE SULLIVAN

1. Denominada Tª interpersonal definiendo la psiquiatría como el estudio de las

relaciones interpersonales

2. La personalidad consiste en el patrón relativamente estable de situaciones

interpersonales recurrentes que caracterizan la vida humana. Esta entidad

hipotética concebida en el contexto de la conducta interpersonal se compone de

3 aspectos estables:

31

Dinamismos y necesidades (patrón relativamente duradero de

transformación de energía física que caracteriza al sujeto en su vida

como tal), satisface una necesidad básica: zona corporal que interacciona

con el entorno (necesidad de autosatisfacción) o experiencias de temor

(necesidad de seguridad): AD

El sistema del Yo: se conforma en la infancia con el objetivo de

eliminar la AD, se trata de un sistema construido desde las innumerables

experiencias de las primeras fases de la vida, su función es ser sensible a

los signos de o de la AD y tomar acciones para reducirla, estando

esta AD relacionada con la seguridad, en la adultez protege nuestra

autoestima y prestigio

Personificaciones: son organizaciones elaboradas de las experiencias

con otras personas y están contenidas en el sistema del Yo

Propone 3 modos de experiencia o forma en que los acontecimientos son tratados

internamente, constituyendo formas jerárquicas de pensamiento que relacionan a unas

personas con otras y su evolución es paralela al desarrollo del lenguaje:

1. Experiencia prototáxica: recién nacido, entorno indiferenciado (SQZ)

2. Experiencia paratáxica: infancia, distorsión paratáxica (se relacionan con otros

como si fueran igual que personas significativas de su vida anterior), relaciones

y causalidad (predicciones)

3. Experiencia sintáctica: consecuencia de un desarrollo sano y saludable,

validación consensual (mismo significado para 2 personas): símbolo

Para él lo interpersonal asume lo intrapersonal, trabajó con SQZ y obsesivos, describió

10 tipos de personalidad

LA TRADICION PSICOANALITICA DEL YO

Enfatizan que las personas interactúan con los otros, no sólo de acuerdo con las

características reales de éstos, sino por la representación mental que de ellos tienen,

además se entiende por objeto, todo elemento con que se relaciona el sujeto, ya sea real

o imaginado

Incluimos los autores de la psicología de Yo y de las relaciones objetales

WINNICOTT

Dentro de sus aportaciones más significativas:

1. Objeto transaccional

2. Distinción entre falso y verdadero sí mismo

32

3. Rechazo del Edipo temprano kleiniano

4. Introducción de técnicas originales para el análisis de niños como el garabato o

la concepción deferente del juego como una creación

Se diferencia de Klein en que da más importancia a la influencia del ambiente y los

factores emocionales, en el desarrollo del psiquismo temprano y señala las fallas de

provisión ambientales como la etiología principal de los diferentes cuadros

psicopatológicos

Los principales conceptos son:

1. Objeto transaccional y fenómenos transaccionales: es una zona de

experiencia situada entre la realidad exterior y la realidad interna, entre lo

subjetivo y lo objetivo, objetos investidos a la vez de libido narcisista y libido

objeto, mediante los cuales, el niño puede pasar de la madre a lo social, como

funciones de los objetos transaccionales:

Primera posesión no-yo (experiencia de sosiego antes de dormirse)

Inicio de diferenciación yo-no yo (limites corporales)

Le hace más tolerable la AD de separación cuando la madre no está

presente

2. Preocupación materna primaria: se trata de un estado psicológico especial

presente en la madre durante los últimos meses de embarazo y las primeras

semanas después del parto, le aleja de otras preocupaciones y la centra en el

bebé, le permite una sensibilidad especial para identificarse con las necesidades

del bebé. El vinculo emocional entre madre-hijo sentará las bases para el

desarrollo saludable de las capacidades innatas del niño

3. Madre suficientemente buena: la madre funciona como un yo auxiliar hasta

que el bebé logra despegar sus capacidades innatas de integración y síntesis:

Self verdadero: surge a partir de la fuerza de la madre y la madre que no

es buena

Self falso: aparece ante la incapacidad de la madre para interpretar las

necesidades del niño, sustituyéndolas por las suyas

4. Holding: es el sostenimiento emocional pero incluye también una función

fisiológica incluso física, en sostenerlo en brazos como una forma de amarlo

5. Dependencia: el desarrollo psicológico se realiza a través de una serie de fases

de dependencia necesarias para el crecimiento y son:

33

Dependencia absoluta (0 a 6 meses)

Dependencia relativa (6 meses a 2 años)

Avance progresivo hacia la independencia

6. El objetivo de la terapia sería entrar en contacto con el verdadero self,

facilitando su desarrollo y expresión, considerando el proceso analítico como un

espacio transaccional que favorece el desarrollo

MELANIE KLEIN

Considerada la fundadora de las teorías de las relaciones objetales. Destacan entre sus

aportaciones:

1. Conceptos de posiciones del desarrollo

2. La revisión de la Tª del complejo edípico

3. Tª de las relaciones objetales

4. Desarrollo su trabajo en el análisis de niños

5. Énfasis en el estudio de la fantasía (se sitúa tras la angustia y es una fantasía

inconsciente)

6. Introduce la técnica del juego y a partir de ésta, infiere que siempre operan

fantasías básicas en el inconsciente infantil y dirigen su conducta, la fantasía

inconsciente sería la expresión mental de los instintos y existiría desde el

comienzo de la vida

7. Otra diferencia fundamental respecto a Freud es que Klein consideraba la

existencia de un yo primitivo en el niño desde el momento del nacimiento y se

relaciona con los objetos (actitud innata), para Freud el niño al nacer es todo

Ello (inconsciente)

Describió 4 funciones básicas del yo:

1. Las experiencias de AD y las defensas contra ella

2. Los procesos de introyección y proyección

3. Las relaciones de objetos

4. Las funciones de integración y de síntesis

Describió 2 posiciones fundamentales en el comienzo del desarrollo evolutivo humano

que constituyen diferentes maneras de relacionarse con los objetos:

1. Posición esquizoide-paranoide: (0 a 4-6 meses), se parte de una escisión de los

objetos, constituyendo objetos parciales hasta que se vayan integrando y se

conformen como objetos totales en la siguiente posición, el bebe no puede

diferenciar el yo del no yo, por lo que separa lo bueno de lo malo (pecho malo y

la proyección y la introyección. Las ADs serían las características de las

34

psicosis, la angustia predominante es la paranoide. Estos momentos se

caracterizarían por un Super-yo sádico temprano y se desarrollará la envidia

2. Posición depresiva (a partir de los 6 meses): es la etapa del objeto total y de la

experiencia de un objeto único, que a veces es bueno y a veces es malo, de esta

ambivalencia hacia el objeto surge la angustia depresiva, se empieza a sentir

culpa y surgen los elementos reparatorios (la gratitud). Se logra el pensamiento

abstracto con lo que se instaura el principio de realidad, el complejo de Edipo

aparece en esta etapa (se caracteriza por la intensidad de la ambivalencia)

Diferencia la envidia de los celos, ya que éste último requiere que los objetos estén bien

diferenciados y se desea poseer al objeto amado

TÉCNICA DE JUEGO

1. Asociación libre

2. Interpretación del sentido del juego es modificadora de la angustia subyacente,

incluyendo la interpretación de la transferencia

3. El juego actúa como una expulsión, un tipo de defensa de carácter proyectivo

LAS PSICOTERAPIAS PSICOANALITICAS

PSICOTERAPIAS PSICOANALITICAS

CURA TIPO

ANALITICA

PSICOTERAPIA

PSICOANALITICA

PSICOTERAPIA

DINAMICA

BREVE

PSICOTERAPIA

DE APOYO

Características

Análisis neurosis

transferencial

Focos múltiples,

móviles

Derivada de cura-tipo

Focos específicos y

delimitados

previamente

E1 foco PSP en

profundidad

Según

características del

paciente

Área + amplia

Busca alivio del

sufrimiento del

paciente

Tipo

intervención

Interpretación

transferencial

Interpretación

dinámica

Interpretación

dinámica

Confrontación e

interpretación

precoz

Posibilitar expresión

de sentimientos

R + defensas y

contención de AD

35

Encuadre

Diván

Varios años

Cara a cara

varios años

Cara a cara

3 meses a 1 año

Cara a cara

Indicación

Cp. Insight y

tolerancia

frustración

Cp. Insight y

tolerancia frustración

Cp. Insight y

tolerancia

frustración

No cualidades

psicológicas

especiales

PSICOTERAPIA DINAMICA BREVE

La técnica de Sifneos: psicoterapia breve con provocación de angustia

La técnica de Malan: triangulo de conflictos (defensas, AD,

sentimientos/impulsos) y triangulo de personas (relación: transferencial,

actuales, pasadas)

La técnica de Davanloo: desactivación del inconsciente

La técnica de Mann: psicoterapia de tiempo limitado

OTROS DESARROLLOS

JACQUES LACAN

Tomo como lema “la vuelta a Freud, se ha preocupado de la practica teórica

psicoanalítica, entre sus aportaciones:

1. Retoma la pulsión de muerte

2. Establece la distinción entre placer y goce (disfrute inconsciente de aquello que

en principio causaría malestar o sufrimiento)

3. El lenguaje como estructurador del yo del sujeto (intenta ver si los mecanismos

del desplazamiento y la condensación, se pueden describir mediante las figuras

lingüísticas de la metonimia y metáfora respectivamente)

4. El signo lingüístico viene dado por la expresión (significante/significado)

5. Critica la noción lógica de verdad, el conocimiento es producto del lenguaje y

sólo posibilita verdades a medias, ya que el signo procede de la exclusión del

contrario

6. A partir de la segunda tópica, describe los registros en relación a los cuales se

estructura el aparato psíquico:

Lo real (es diferente de la realidad, es lo que escapa al lenguaje tiene

que ver con la escisión fundamental, con el desconocimiento)

36

Lo imaginado (es el orden en el que tiene lugar la constitución del Yo a

partir de la imagen especular del otro)

Lo simbólico (el registro del lenguaje consciente, el mundo de las leyes,

los códigos)

7. La constitución del sujeto (el paso de lo biológico a lo simbólico):

Estadio de espejo (entre 6 y 18 meses): donde el niño reconoce su

imagen en su semejante, elabora su primera gestalt, la primera totalidad

imaginaria o imagen completa de sí mismo, superando la angustia

fragmentada

Aparece el tercero en esa relación (conflicto edípico), aparece la

identificación secundaria o paterna

8. Reivindica la importancia básica de la palabra en la cura psicoanalítica

METODO TERAPEUTICO

Freud pone especial énfasis en que el sujeto descargue los afectos y emociones ligados

a experiencias emocionales infantiles (objetivo de la cura psicoanalítica) y este

proceso se denomina abreacción, también se utilizo el término catarsis para aludir a la

descarga afectiva, purgando o descargando y en este alivio, el problema está

externalizado, pero en la abreaccion, se trataría de hacer consciente los afectos y

emociones reprimidos

Utiliza inicialmente la hipnosis y la asociación libre (sustituyendo a la hipnosis) para

liberarse de la represión de recuerdos traumáticos. El objetivo era hacer consciente lo

inconsciente, a lo que denominó insight y el método era la libre asociación, analiza

también las resistencias a partir de las distorsiones y lagunas en el material obtenido y

que, para la interpretación, no cuenta únicamente con la asociación libre, sino también

con las parapraxias, los actos sintomáticos y los sueños

Da mucha importancia a la relación terapéutica, que desde el psicoanálisis sería la

relación racional y relativamente no neurótica entre paciente y analista: alianza de

trabajo o alianza terapéutica, en sí misma constituye el principal elemento curativo del

psicoanálisis (transferencia)

La transferencia se refiere a cómo el paciente proyecta o desplaza sobre el analista

aspectos cruciales de su experiencia con figuras importantes de su historia de desarrollo.

El análisis de la transferencia y su resolución es la vía técnica principal para el

desarrollo del insight (esta es la característica principal de la cura tipo analítica), ≠ 3

tipos de transferencia:

1. Transferencia positiva: reacciones de amor en cualquiera de sus derivados

2. Transferencia negativa: reacciones de odio y sus derivados

37

3. Transferencia ambivalente: junto con la +, al mismo tiempo y teniendo por

objeto una sola persona, se presentan también aspectos negativos

La contratransferencia sería el conjunto de reacciones inconscientes del analista frente

a la persona del analizado y en especial, frente a la transferencia de éste

Hace una clasificación de las resistencias (maniobras para protegerse de la AD y del

conflicto):

1. Conectadas con el yo: represión, transferencia y beneficio secundario de la EF

2. Conectadas al ello: compulsión a la repetición

3. Conectadas al superyó: la culpabilidad inconsciente

Producción del material Análisis del material Procedimientos no analiticos

Asociación libre

Reacciones transferenciales

Resistencias

Se basa en 5 reglas

Confrontación

Aclaración

Interpretación

Construcción

Catarsis

Sugestión

Manipulación

REGLAS

Regla básica o fundamental: deben expresar todos los sentimientos y pensamientos

tal como les venga a la cabeza, sin ninguna exclusión o selección

Regla se asociación libre: el sujeto tienen que ir asociando a partir de ciertos

elementos que le propone el analista y que se han extraído de su propio discurso, que

dé sentido a sus palabras y relacione esos contenidos con otros que les venga

libremente

Regla de atención flotante u homogénea: el analista debe mantener un nivel de

atención peculiar, sin especial concentración en nada (actitud neutral sin privilegiar

ningún sector), abierto a todas las comunicaciones (comunicación de inconsciente a

inconsciente)

Regla de neutralidad: el analista no debe emitir ningún tipo de juicio sobre lo que

comunica a su analizado, se mantiene neutral, no directivo, no evaluativo,

permaneciendo como un espejo o pantalla

Regla de abstinencia o abstención: el analista no debe satisfacer las demandas del

paciente ni desempeñar los papeles que éste intenta imponerle. Deberá evitar tener

influencia personal sobre el paciente (afecta a ambos, ninguno de los 2 pueden pasar a

actos motores los deseos reactivos en el proceso terapéutico)

38

En relación con el análisis del material:

1. Señalamiento u observación (intervención por la que se señala la atención en

un contenido, el analista no sabe lo que significa todavía)

2. Recapitulación ( síntesis que hace el analista sobre algo que ha dicho el

paciente)

3. Clarificación (reformulación de lo que ha narrado el paciente desde un punto de

vista diferente)

4. Esclarecimiento (revelar el modo y motivo de la resistencia, sólo a nivel

consciente o preconsciente)

5. Confrontación (se muestra al paciente 2 cosas opuestas, con la intención de

colocarlo ante un dilema y advierta así la contradicción)

6. Interpretación (comunicación hecha al paciente para hacer consciente un

fenómeno inconsciente y hacer consciente el significado)

7. Construcción (es un tipo especial de interpretación histórica, es una elaboración

del analista más extensa y distante del material que la interpretación, destinado a

reconstruir una parte de la historia infantil del sujeto)

8. Apoyo (acción para intentar dar al paciente estabilidad o seguridad)

9. Persuasión (está ligado a la razón del paciente, el analista intercambia ideas,

argumenta y hasta polemiza con el paciente)

10. Elaboración o translaboración (experimentación y resolución de los conflictos

y traumas cuando se les sitúa en una perspectiva histórica y comprende su

responsabilidad en perpetuarlos innecesariamente)

11. Información (se usa para corregir algún error, se refiere a algo que el paciente

desconoce y debería conocer, sobre datos de la realidad y del mundo)

12. Sugestión (consiste en introducir inadvertidamente en la mente del paciente

algún tipo de juicio o afirmación que puede operar luego desde dentro con el

sentido y finalidad de modificar una determinada conducta patológica)

En principio el psicoanálisis solo estaba destinado en casos de trastornos neuróticos y

para individuos que cumplan ciertas condiciones, lo que han denominado analizabilidad

(el conjunto de características que debe poseer para ser psicoanalizado con éxito):

1. Capacidad para reconocer que los síntomas son de naturaleza psicológica

2. Tendencia a la introspección y a relatar con sinceridad las dificultades

3. Deseos de participar activamente en la situación analítica

4. Curiosidad por uno mismo

5. Deseos de cambiar y experimentar

6. Esperanzas realistas sobre la terapia

En cuanto a los criterios de éxito terapéutico, Freud los identifica con la capacidad de

disfrutar de la vida y la capacidad para trabajar productivamente

39

TEMA 4. MODELOS HUMANISTICO-EXISTENCIALES

Los antecedentes principales de estos modelos son el existencialismo y la

fenomenología, aunque se reconoce que sus raíces están en San Agustin y Descartes, la

corriente fenomenológica halla sus orígenes más inmediatos en el pensamiento de

Brentano, por su énfasis en la experiencia, en el carácter activo de la psique, y en la

naturaleza intencional de todo acto psíquico, influyo en el que se puede considerar el

principal representante de la fenomenología, Husserl, para quien la experiencia

inmediata del acto de conocimiento es que puede revelar la naturaleza de las cosas

(observación pura del fenómeno sin prejuicios ni creencias apriorísticas: epoché)

La fenomenología se ≠ de la introspección en que la última pretende determinarlos

hechos empíricos, mientras que la fenomenología pretende investigar las formas de

conciencia de los objetos

PRINCIPIOS DEL MODELO CLÍNICO FENOMENOLOGICO

Los seres humanos son activos, pensantes y responsables de su conducta

El ser humano tiene necesidades biológicas, pero no son los determinantes más

significativos, sino la tendencia innata a desarrollarse como sujetos plenamente

maduros

La conducta de cada uno está determinada por su percepción del mundo

Nadie puede comprender verdaderamente a una persona a menos que sea capaz de

percibir el mundo con los ojos del otro

Se debe tratar a los pacientes como semejantes a nosotros (no como objetos que

presentan procesos psicopatológicos)

Corrientes psiquiátricas fenomenológicas:

1. Fenomenología descriptiva: definida por Jaspers como una descripción

cuidadosa y exacta de las experiencias subjetivas de los enfermos mentales

2. Fenomenología genético-estructural: intenta ir más allá del mero recuento de

datos para buscar conexiones e interrelaciones entre esos datos (análisis

estructural o consideración constructivo-genética)

3. Fenomenología categorial: de Binswanger, pretende la comprensión de las

categorías funcionales (temporalidad, causalidad, espacialidad) que el Daisen (el

ser en el mundo) proyecta en el mundo de la experiencia, set rata de comprender

la estructura propia del Daisen

40

Para las psicoterapias existenciales, todas las dificultades, síntomas y trastornos se

pueden traducir a problemas de falta de significado y de indecisión

AUTOR CONCEPTOS IMPORTANTES

BRENTANO

Origen cercano de fenomenología

Énfasis en experiencia, intencionalidad de los actos, ser activo

HUSSERL

Principal representante

Experiencia inmediata del acto de conocimiento (naturaleza de las cosas)

KIERKEGAARD

Importancia de decisiones acumulativas

Experiencia interna: la verdadera realidad

W. JAMES

El mundo es un caos, la interpretación humana ordena

TILLICH

AD por la poca capacidad humana de controlar los sucesos

HEIDEGGER

Al principio interés por el ser en el mundo, luego por el ser en general

JASPERS

Fenomenología descriptiva: descripción cuidadosa y exacta de la experiencia

MINOWSKI

Fenomenología genética-estructural: describir trastorno generador y deducir

estado de conciencia

BINSWANGER

Fenomenología categorial: búsqueda de significado

Daseinanalyse: comprender la estructura del Daisen (ser en el mundo)

FRANKL

Logoterapia

Discernir lo significativo en un mundo aparentemente no diferenciado

Capacidad de separase de uno mismo (autodistanciamiento) y del mundo

LAING

Movimiento antipsiquiátrico

VAN KAAM

Validación intrasubjetiva de la experiencia

GENDLIN

Significado sentido

41

ANALISIS EXISTENCIAL DE BINSWANGER

1. Incorporó a la PSP y psicoterapia el análisis de la estructura del Daisen

2. El trastorno psicopatológico representan un inflexión (desviación o alteración)

de la estructura del ser en el mundo, son formas inadecuadas de existencia,

estancamientos o vacios existenciales, defensas o negaciones del ser en el

mundo, renuncias o pérdidas de libertad

3. Distinguió:

Umwelt (con el mundo): ser en relación a los aspectos biológicos y

físicos

Mitwelt (mundo interpersonal): relaciones sociales

Eigenwelt (el mundo con uno mismo): relación consigo mismo

4. Su procedimiento psicoterapéutico, la daseinanalyse, constituye una síntesis de

conceptos del psicoanálisis, la fenomenología y el existencialismo

5. Sartre puso énfasis en el proyecto fundamental que sería el propósito central que

debe encontrarse en la vida de cada persona, propone un método propio

(psicoanálisis existencial)

LOGOTERAPIA DE FRANKL

1. Otorga una importancia radical a la pérdida de significado (sentido) de la vida o

vacío existencial, de manera que lo patológico no sería el sufrimiento que puede

experimentar el sujeto sino que no le dé dignificado a dicho sufrimiento, lo que

le conduciría a la desesperanza; neurosis noógena

2. La logoterapia es un procedimiento que halla su aplicación en el malestar y

sufrimiento y el análisis existencial es la tendencia de investigación

antropológica, aunque es un modelo difícil de clasificar.

3. El hombre vive en 3 dimensiones fundamentales (somática, mental y espiritual).

La tarea del terapeuta es ayudar al paciente a encontrar sentido a su vida,

mediante técnicas cómo:

Diálogos socráticos

Desreflexión (redirigir la atención del paciente para que no preste una

atención inadecuada al síntoma (hiperatencion) ni a sí mismo

(hiperreflexión))

Confrontación

Intención paradójica

42

4. el ser humano tiene la capacidad de autodistanciarse y de autotrascender. Expuso

una visión tridimensional antropológica del ser humano en la que destaca:

libertad de voluntad

voluntad de sentido

sentido de la vida

5. estipula que hay 3 caminos para alcanzar el significado del amor, para lo que es

indispensable una jerarquía de valores:

valores de creación (trabajo o acción)

valores de experiencia (de algo o encuentro con alguien)

valores de actitud (superando el sufrimiento)

CLASIFICACION DE LA NEUROSIS

Neurosis noógena (vacío existencial, logoterapia)

Neurosis colectiva (actitud: fatalista, pensamiento colectivista, fanatismo) nos afecta a

todos

Neurosis de domingo ( aburrimiento)

Neurosis de desocupación (no tiene una labor profesional)

Neurosis psicógenas o reactivas (causa es somática)

4 tipos de actitud frente a la neurosis:

pasividad mala (evitación)

pasividad justa (desreflexión o intención paradójica)

actividad mala (lucha ante las obsesiones)

actividad justa (dedicarse a una actividad a pesar de los síntomas, buscar

valores y objetivos en la vida)

IRVIM YALOM

Concibe los trastornos mentales como manifestaciones de un conflicto que emana del

enfrentamiento del sujeto con las condiciones básicas de existencia, este enfrentamiento

produce angustia y ante ello se organizan las reacciones de defensa.

4 preocupaciones esenciales: muerte, libertad, aislamiento y la falta de sentido de

existencia

43

LOS MODELOS HUMANISTAS

El antecedente más claro de la psicología humanista es la escuela de la Gestalt,

principalmente a través de Goldstein (organismo como totalidad y de su tendencia a la

autorrealización), es la tercera fuerza

Los conceptos básicos respecto al ser humano son:

1. el ser humano es autónomo frente a su desarrollo, además es interdependiente

(social, responsable frente a la comunidad

2. tiende de forma inherente a crecer y diferenciarse (autorrealización), lo que

depende de la satisfacción de sus necesidades básicas

3. búsqueda de sentido: la conducta humana es intencional, moviéndose por

objetivos materiales y por principios axiológicos

4. concepción global der ser humano como una gestalt. Pone énfasis en la vivencia

inmediata, en los aspectos volitivos, creativos y valorativos de la conducta

LA PSICOTERAPIA CENTRADA EN EL CLIENTE DE ROGERS

1. El método inicial se basa en la no-directividad, propone un rechazo a la

autoridad del terapeuta y una confianza radical en el cliente, que sabría

desarrollar su propio camino, la transmisión de esta profunda confianza

constituye uno de los ingredientes clave de la terapia

2. Una de sus aportaciones más significativas es la determinación de las

condiciones necesarias y suficientes para el cambio terapéutico:

Congruencia o autenticidad

Aceptación positiva incondicional

Comprensión empática o empatía

3. Propone que el proceso terapéutico en 3 etapas:

Catarsis

Insight

Acción

4. La salud de un organismo se identifica con el pleno funcionamiento (apretura a

la experiencia) y la psicopatología con aquello que impide su desarrollo

(esfuerzos desviados para mantener la congruencia interna)

44

5. La psicoterapia rogeriana se encaminaría a facilitar la emergencia de una imagen

de sí mismo que se crea congruente con la experiencia organísmica

6. Las tareas del terapeuta para un pleno funcionamiento serian:

El impulso al crecimiento

Énfasis en lo afectivo

Importancia del presente

Relación terapéutica como experiencia de crecimiento en sí misma

7. Su teoría de la personalidad está constituida en torno a 2 conceptos:

El sí mimo

El organismo

8. El crecimiento del ser humano designa un conjunto de 2 sistemas:

Sistema motivacional (tendencia actualizante)

Sistema de evaluación de la experiencia (regula el primero)

PSICOTERAPIA EXISTENCIAL DE MASLOW

1. Importancia a la percepción subjetiva y única de la realidad, por parte del sujeto

2. Tiene una concepción optimista y positiva de la naturaleza humana, dirigida

hacia la autorrealización

3. Centra la fuente de los problemas en las necesidades no satisfechas, estas

necesidades están organizadas jerárquicamente:

45

4. Su actividad terapéutica se centra en ayudar a que la persona venza los

obstáculos que dificultan su crecimiento natural hacia la autorrealización y la

felicidad, para ello emplea :

Grupos de encuentro (discusiones dolorosas, destruir defensas)

Grupos de sensibilidad ( sensibilidad hacia sí mismo y los demás)

ENFOQUE GESTÁLTICODE PERLS

1. La terapia gestáltica nació de la mano de Perls y de su esposa, considerado el

fundador de esta perspectiva

2. Su objetivo es que la persona se dé cuenta, tome conciencia de todo aquello que

siente, porque así podrá desarrollar plenamente sus potencialidades y ser más

auténtico

3. Se considera que es una aproximación fenomenológica, experiencial y

existencial, siendo los 3 principios básicos:

Autorrealizacion

Necesidad reconocimiento

Necesidad afiliacion

Necesidad seguridad

Necesidades fisiologicas

46

El valor de la experiencia vivida sobre cualquier intelectualización

La importancia del aquí y ahora

La responsabilidad que tiene la persona sobre su propia vida

4. Lo singular de esta aproximación es como utiliza y organiza los conceptos

tomados de diferentes enfoques, no sería sólo una psicoterapia, sino una filosofía

existencial:

De la Ps. De la Gestalt: la concepción holística (tendencia a completarse

y desarrollarse, la neurosis como asuntos inclonclusos)

Del psicoanálisis: no se centra en el contenido del material reprimido

sino en el proceso actual de represión (no darse cuenta en el presente)

Del psicodrama: las personas pueden darse cuenta más de cosas si

participan o representan una experiencia (es el mismo paciente el que

representa los distintos papeles no auxiliares ≠, Perls es mas

intrapersonal). Autopsicodrama imaginario

5. Como fundamentos:

Darse cuenta, tomar conciencia

Concepción holística y sistémica

Valoración del aquí y el ahora

Importancia de la experiencia

Énfasis en la responsabilidad

El ciclo de satisfacción de necesidades (homeostasis)

Las resistencias (obstáculos intrapersonal que impiden el proceso de

satisfacción de necesidades, las denomina mecanismos neuróticos) estas

resistencias pueden ser sanas o patológicas según la intensidad, señala 4

mecanismos:

a) Introyección (tragar sin masticar), forma de ser que el organismo

adopta de los otros significativos sin asimilarlos o integrarlos con

el self (camino opuesto a la identidad)

b) Proyección (escupir algo nuestro), atribuye a los otros los

atributos que rechaza de sí mismo

c) Retroflexión (se marca excesivamente el límite entre el yo y el

entorno, haciendo que el sujeto se vuelva a sí mismo, el punto

central es el control de uno mismo), proceso general de negar,

contener y equilibrar la tensión impulsiva, el sujeto se hace a sí

mismo lo que le gustaría hacer a los demás

47

d) Confluencia o desensibilización (se pierden las demarcaciones

entre la experiencia interna y la realidad exterior),

indiferenciación sensorial, no escuchar, visión borrosa, etc.

Las polaridades (reconocer que podemos sentir cosas opuestas para

establecer después una actitud dialéctica que posibilite la integración de

los opuestos)

Ciclos de contacto y retirada con el entorno

El terapeuta es activo, aunque no directivo y usa su propia experiencia y

sentimientos en el proceso de terapia

EL ANALISIS TRANSACCIONAL DE BERNE

Este enfoque consta de 5 niveles:

1. Análisis estructural: aborda la estructura de la personalidad, articulada en los 3

estados del yo:

Niño (N): deseos, emociones y sentimientos espontáneos

Adulto (A): PI, la analiza y responde según este procesamiento,

objetividad, racionalidad y reflexión

Padre (P): patrones de conducta, ideas y valores interiorizados de sus

progenitores y otros significados durante la infancia

2. Análisis de las transacciones: estudio de la comunicación o intercambio de

mensajes desde el estado del Yo de un sujeto a otro, 3 tipos:

Transacciones complementarias: estado concordante entre emisor y

receptor (PH: recoge la mesa, HP: vaya rollo no me apetece)

Transacciones cruzadas: el mensaje activa en el receptor un estado

inadecuado, surge el conflicto y se rompe la comunicación (AA: qué

hora es y NP: que me dejes en paz)

Transacciones ocultas o ulteriores: el mensaje se transmite a 2 niveles

(verbal y no verbal) simultáneamente y de forma no congruente (AA

que día más bueno hace hoy y AA sí hace muy buena temperatura)

este sería el nivel social que manifiesta, permaneciendo oculto otro

mensaje (invitarle a salir)

48

3. Análisis de los juegos: estudios de las secuencias interactivas más largas y

complejas. Transacciones ocultas destinadas a manipular a los demás en

beneficio propio

4. Análisis de guiones: se relacionan con una determinada posición existencial,

que recogen la visión que se tiene de uno mismo y de los demás en términos de

sentirse bien o mal (programa desarrollado en la infancia bajo las influencias

parentales que dirige la conducta en los aspectos más importantes de la vida)

5. Análisis del desarrollo: comprensión histórica del guion, centrándose en esa

especie de programación paterna

El objetivo de la cura consiste en el acceso a la autonomía recuperando 3 facultades:

1. La consciencia de la existencia del aquí y ahora

2. La espontaneidad o libertad de elegir y expresar sus propios sentimientos

(intimidad)

3. La sinceridad espontanea del hijo perceptivo y no corrompido

EL PSICODRAMA DE MORENO

1. Toda verdadera repetición nos libera del episodio original, la noción clave es la

catarsis, la revivencia afectiva intensa que debe ir seguida sobre un trabajo

sobre sí mismo

2. Introduce las nociones de:

Espontaneidad (actuar de una manera nueva y adecuada a la situación)

Encuentro (vivirse en la escena de forma plena)

3. Creo la sociometría: estudio de las relaciones interindividuales, mediante la

representación psicodramatica o a través del cuestionario sociometrico y

técnicas como la silla vacía y el juego de roles, entendiendo el role-playing

como un método activo de pedagogía, que permite hacer viva la enseñanza,

influyo bastante en el pensamiento de Kelly y fue el iniciador de la terapia en

grupo

4. Se trata de desbloquear una situación traumática del pasado o afrontar un

situación difícil, los instrumentos del psicodrama son:

Director (prepara la dramatización y da instrucciones a los auxiliares)

Yo auxiliares (profesionales en psicodrama, también pueden ser otros

pacientes)

49

El protagonista (paciente que va a desarrollar su problemática)

Escenario (entorno físico)

Público (resto de pacientes )

FASES DEL PSICODRAMA TÉCNICAS

Calentamiento (desinhibición/conexión con problema)

Dramatización

Compartir cómo se ha sentido

Cambio de roles o inversión de roles

Soliloquio

Silla vacía (conflictos con fallecidos)

Técnica del espejo (como le ven los demás)

Escultura

LOS GRUPOS DE ENCUENTRO DE SCHUTZ

1. Expone la teoría de la necesidad interpersonal (el ser humano tiene necesidad

de los otros seres humanos)

2. Distingue entre:

Necesidad de aceptación

Necesidad de inclusión

Necesidad de libertad

Necesidad de comprensión

Necesidad interpersonal

3. La necesidad interpersonal se define por 3 zonas:

Zona de inclusión (necesidad de sentirse considerado por otro como

existente y ser aceptado en su grupo)

Zona de control (respeto de la competencia del otro y su

responsabilidad, y de la consideración del otro de su propia competencia

y responsabilidad)

Zona de afección (necesidad ligada al sentimiento mutuo y recíproco de

amar al otro y ser amado)

50

4. Las condiciones ideales son mantener el equilibrio entre las zonas y no emplear

las defensas

5. Respecto a la terapia introdujo:

Trabajo corporal expresivo y bioenergético

Los masajes

Los juegos

LA REALITY THERAPY DE GLASSER

1. Las necesidades fundamentales son: a mar y ser amado y sentirse útil a uno

mismo y a los demás

2. La cura se desarrolla hacia una maduración, conciencia y responsabilidad

mayores

3. Es una enseñanza especializada en 3 etapas:

Establecimiento de un vinculo

Rechazo del terapeuta de la conducta no realista

Enseñanza de los mejores medios para satisfacer las necesidades, se

centra en el qué y en el hecho

TERAPIAS CORPORALES

Todas tienen en común tomar el cuerpo como referente principal de las sensaciones y

del análisis terapéutico, todas tienen una teoría de la personalidad y del cambio

terapéutico pero siempre con el cuerpo vivenciado y analizado como punto de

referencia:

1. Focusing de Gendin: psicoterapia experiencial, creo el concepto de acto crucial

interno (pacientes que hablan conectados a sus sensaciones), aborda la sensación

en sí y el significado que está implícito en esas situaciones

2. La vegetoterapia caracteroanalítica de Reich: “somos un cuerpo”, reivindica

el cuerpo como elemento esencial de la identidad, postula la existencia de una

memoria muscular (conflictos y represiones se registran en el cuerpo). Postula la

existencia de 7 anillos de tensiones (vegetoterapia). Trata de reconciliar la libido

con la energía biológica, creando el concepto de orgón, que es el conjunto de

energía biológica y orgón atmosférico (orgonterapia), también desarrollo la

orgasmoterapia (equilibrio entre orgasmo y angustia)

51

3. Análisis bioenergético de Lowen: paralelismo entre la dimensión psíquica y la

dimensión corporal, generándose la neurosis por no poder descargar la energía

sexual acumulada, la noción más característica es la de arraigamiento o

asentamiento delo cuerpo. 4 tipos de caracteres según las obstaculizaciones

(restricciones de la energía en distintas partes del cuerpo):

Carácter esquizoide

Carácter oral

Carácter masoquista

Carácter psicopático

Carácter rígido

4. La terapia primitiva o del grito de Janov: la escena primal mayor es la escena

del nacimiento que hace caer al niño en la neurosis, en la escisión. Las escenas

primales menores se desarrollarán a lo largo de la vida (criticas y humillaciones)

EJERCICIOS USADOS EN LAS TERAPIAS CORPORALES

Respiración

El arco bioenergético

Ejercicios de grito

Ejercicios de grounding (enraizamiento)

Exploración de posibilidades corporales

METODO TERAPEUTICO

2 posturas:

1. Rogers y existencialistas que reclaman la supremacía de las actitudes del

terapeuta en detrimento de las técnicas concretas

2. La de los otros enfoques, que destacan el valor de los ingredientes técnicos

52

TEMA 5. MODELOS SISTÉMICOS

Se centra específicamente en la modificación de patrones de interacción interpersonal,

desde un punto de vista teórico, el concepto básico que sirve para unificar las

aportaciones de los distintos enfoques es el concepto de sistema (se opone al

reduccionismo, el todo es más que la suma de sus partes que resultan de la interacción

de los elementos de un sistema)

El desarrollo histórico va unido al desarrollo de la terapia familiar, las aportaciones

fueron:

1. Ackerman: la familia como unidad social y emocional, terapia integrativa,

postula que el conflicto interpersonal precede al conflicto intrapsíquico

2. Adler: constelaciones familiares

3. Bowen: terapia familiar de sistemas

4. Fromm-Reichmann: madre esquizofrenógena

5. Rosen: madre perversa

6. Betarlanffy: teoría general de sistemas

7. Bell: predecesor de la terapia familiar realizando entrevistas conjuntas con toda

la familia para problemas infantiles

1. Bateson: comunicación entre SQZ y su familia, Tª del doble vinculo: supuso un

hito fundamental en el nacimiento del modelo sistémico

2. Jackson: crea el MRI en Palo Alto

3. Jackson y Ackerman: la revista Family Process

4. Minuchin: escuela estructural

5. Watzlawick, Beavin y Jackson: teoría de la comunicación humana:

interacciones, patologías y paradojas

6. Selvini y Palazzoli: escuela de Milan

CONCEPTOS BASICOS

1. Un sistema es un conjunto de elementos dinámicamente estructurados, cuya

totalidad genera unas propiedades que, en partes, son independientes de aquellas

que poseen sus elementos por separado, en consecuencia es necesario tener en

cuenta además de los elementos y las propiedades sus interacciones

2. En la Tª general de sistemas resulta común distinguir:

Suprasistema (medio en el que el sistema se desenvuelve)

Subsistemas (los componentes)

Sistemas cerrados (los componentes no intercambian información,

materia, energía, etc., con el medio externo)

Sistemas abiertos (los elementos intercambian información y muestran la

capacidad de adaptarse)

53

PROPIEDADES SISTÉMICAS DE LA FAMILIA

1. Como sistema abierto

2. Totalidad

3. Límites (con permeabilidad variable)

4. Jerarquía

5. Retroalimentación

6. Equifinalidad (el estado final es independiente del estado inicial)

7. Tendencia a estados constantes (redundanciasreglasparámetros, proceso

estocástico: limitación)

8. Causalidad circular (codeterminación recíproca)

9. Equicasualidad (una misma condición inicial puede dar lugar a estados finales

distintos)

10. Regla de relación

11. Teología (equilibrio dinámico entre la homeostasis o morfostasis y la

morfogénesis)

12. Mecanismos de feedback y feedforward

3. 4 principios básicos esenciales para entender los modelos sistémicos en

psicoterapia procedentes de la Tª clínica de la comunicación humana de Palo

Alto:

Es imposible no comunicar

En toda comunicación cabe distinguir entre aspectos de contenido (nivel

digital) y aspectos relacionales (nivel analógico), la capacidad de hablar

acerca de la relación (metacomunicación) constituye una condición sine

qua non de la comunicación eficaz

La incongruencia entre los 2 niveles de la comunicación da lugar a

mensajes paradójicos, Bateson y su equipo aplicaron la Tª de los tipos

lógicos al análisis de la comunicación, sugiriendo que el nivel de relación

(clase) supone un orden lógico superior al nivel de contenido (miembro):

a) Paradoja de autorreferencia logica (cuando una miembro de la

clase asevera algo acerca de la clase), se produce una

incongruencia entre el nivel lógico de la clase

b) Paradoja pragmática: incongruencia del contenido digital con la

definición de la relación que transmite el nivel analógico (madre

dice te quiero y le abraza fríamente), están en la base de la Tª del

doble vinculo

c) Paradoja lógica: incongruencia entre el nivel lógico y el de los

miembros (poner cartel en pared que dice no poner carteles)

54

La definición de una interacción está condicionada por las puntuaciones

(forma de organizar los hechos para que formen una secuencia ordenada)

que introduce el participante, la noción de causalidad circular

4. Existen 2 formas básicas de relación interpersonal:

Relaciones simétricas (igualdad, existencia de ≠ mínimas en la conducta

reciproca)

Relaciones complementarias (se da un máximo de diferencia en la

conducta reciproca), padre- hijo o maestro-alumno

Dentro del modelo sistémico los síntomas se consideran expresiones disfuncionales del

sistema familiar, de forma que se denomina paciente identificado al miembro de la

familia que presenta el síntoma o problema

Las teorías que se consideran que más han estado relacionadas con la aparición y

desarrollo del modelo sistémico serian:

1. Tª de los juegos (tener en cuenta las estrategias del otro jugador)

2. Tª de la información (aspectos formales de la comunicación,

independientemente del contenido)

3. Tª de los tipos lógicos (paradojas) influye en Bateson (base de los niveles de

comunicación)

4. Tª general de sistemas

5. Cibernética (1º orden: realidad externa y 2º orden: rol del observador que

construye la realidad)

VV DEL FUNCIONAMIENTO FAMILIAR

1. Estructura: grado de claridad o difusión de los límites entre los miembros

familiares, grado en que existe una jerarquía y grado de diferenciación o identidad

de cada miembro. Triangulación (disfunción familiar)

2. La regulación: modo en que la familia mantiene el balance de sus interacciones,

consideradas como enormemente estables y predecibles, causalidad circular, las

relaciones tienden a mantenerse por un mecanismo homeostático de

autorregulación. La secuencia sintomática es el encadenamiento de conductas que

se articulan en torno al síntoma, reguladas por causalidad circular, se centra en el

aquí y ahora, valorando los aspectos mantenedores del problema

55

3. La información: modo en que los miembros de la familia se comunican, tipos de

patrones disfuncionales:

Doble vinculo (SQZ)

Escalada simétrica (ser igual al otro en la relación, se intensidad o

frecuencia de la comunicación)

Complementariedad rígida (posiciones interpersonales complementarias

que no son similares pero encajan (amo-esclavo)

4. La capacidad de adaptación: cambiar a través del tiempo, lugares y las personas

MODELOS SISTEMICOS

ESCUELA INTERNACIONAL DEL PALO ALTO, MRI

1. Creado por Jackson

2. Se centra en estudiar las interacciones entre los miembros del sistema familiar,

defienden que el funcionamiento familiar se organiza en torno a reglas y que la

disfunción emerge cuando las reglas se hacen ambiguas

3. Proponen una terapia sistematizada breve (Watzlawick, Weakland y Fisch), cuya

duración recomendada no es más de 10 sesiones espaciadas semanalmente

4. Se centra en las pautas relacionales mantenedoras (no en el origen)

5. Consideran que la solución es el problema, se trata de investigar la funcionalidad

de la conducta problema para cortocircuitar el proceso cibernético de feedback

del que forman parte

6. Distinguen 2 tipos de cambio:

Cambios tipo 1 (o de 1º orden): no suponen una modificación de la

estructura del sistema, alude al cambio del sujeto, hacer lo contrario

Cambios tipo 2 (2º orden): afectan a los parámetros del sistema, suceden

a un nivel lógico superior, aluden al cambio de toda la familia

ESTRATEGIAS A SEGUIR

1. Definición operativa de los objetivos a lograr

2. Elección de un cambio mínimo seguido de una planificación que facilite un efecto de

irradiación (generalización)

3. Se pide que hagan lo contrario a lo que están intentando como solución, nunca se debe

pedir que no hagan nada, sino algo distinto

4. Utilización de la postura del paciente (lenguaje verbal y no verbal, sistema de valores,

actitud frente al problema, etc.)

5. Terapeuta ocupa un lugar inferior evitando la confrontación

56

INTERVENCIONES ESPECIFICAS

CAMBIOS TIPO 1 CAMBIOS TIPO 2

Forzar algo que sólo puede ocurrir espontáneamente

Dominar un suceso temido aplazándolo

Llegar a un acuerdo mediante coacción (sabotaje

benévolo)

Conseguir sumisión a través de la libre aceptación

Confirmar las sospechas del acusador mediante la

autodefensa mediante la técnica de interferencia o

confusión de señales

No apresurarse o petición de cambio lento

Peligros de una mejoría

Un cambio de dirección

Cómo empeorar el problema

7. Esta escuela tiene un fuerte acento pragmático y la intervención semántica se

incluye como acompañamiento necesario para el cumplimiento de una tarea,

más que como eje de intervención en sí mismo

LA ESCUELA ESTRUCTURA DE MINUCHIN

1. Calificada como triada social, agrupa las aportaciones de Haley y Minuchin

2. Consideran que la dinámica interaccional se da en los sistemas triádicos

3. Postulan que los sistemas se organizan en forma de alianzas (proximidad de 2 o

más miembros en contraste con un tercero más distante) y coaliciones (la

proximidad de 2 miembros se da contra un tercero, Haley lo define como

triangulo perverso)

4. El concepto de estructura incluye:

Límite: reglas que deciden quien participa y cómo

Alineación y poder: influencia relativa de cada miembro familiar en el

resultado de una actividad

Cada sujeto está potencialmente inmerso en varios subsistemas

5. Los subsistemas tiene límites interiores y la familia tiene sus fronteras con el

exterior:

Familias aglutinadas: límites muy difusos entre los subsistemas y

fronteras rígidas, siendo difícil mantener la individualidad dentro de la

familia y comprometerse mucho con el exterior

Familia desligadas: límites y fronteras rígidas (excesiva individualidad

y algunas necesidades emocionales quedan sin satisfacer

Los límites más claros y flexibles son los más saludables

6. Los mapas estructurales son donde se delinean los límites entre los distintos

miembros de la familia, determinando también las alianzas y coalicciones

7. Ha demostrado su efectividad en los trastornos infantiles en general, y en los

psicosomáticos en particular

57

8. El proceso consiste en:

Identificación del problema (estructura familiar desajustada)

Delimitación de los aspectos del problema en el sistema familiar

Determinación de las características de la estructura del sistema

familiar y de los subsistemas que contribuyen al mantenimiento de la

disfunción

9. Se efectúa el cambio en la propia sesión, para entrar en el sistema: (1º fase)

Rastreo (recogida informacion)

Mantenimiento (respetar las reglas actuales del sistema)

Mimetismo (acción paralela y similar al de la familia)

10. Una vez que se ha ganado la confianza, se emplean técnicas de reestructuración:

Redefinición positiva del síntoma (lectura relacional diferente)

Prescripción de tareas (hacer cosas juntos, reestructurar límites)

Dramatización de la sesión (acción durante la sesión)

Desequilibración (alianza intensa con algún subsistema)

LA ESCUELA ESTRATEGICA DE HALEY

1. Parte de la triada social, el concepto nuclear que utiliza para explicar la

problemática familiar es el de jerarquía incongruente

2. Utiliza intervenciones paradójicas y destaca por la aplicación a trastornos de la

adolescencia, especialmente en casos de delincuencia, SQZ incipiente y

drogadicción

3. El terapeuta ha de asumir la responsabilidad de configurar una estrategia

específica basada en la adecuación, flexibilidad y creatividad, para ayudar al

cliente a resolver sus problemas

LA ESCUELA DE MILAN DEL SELVINI Y PALAZZOLI

1. Obra paradoja y contraparadoja.

2. Aplicaron esta intervención familiar a pacientes psicóticos y con trastornos

alimentarios

3. Presentan el concepto de juego relacional (los juegos psicóticos en la familia)

4. Se asume que las familias se resisten al tto. La intervención contraparadójica es

la denominación del doble vínculo terapéutico desarrollado por el equipo del

MRI, en donde el objetivo es anular el doble vínculo patológico en el que se

58

envuelven al terapeuta “Cámbienos y no se atreva a cambiarnos”, delegando a la

familia la responsabilidad y la actividad de cambio de un modo tal que, haga lo

que haga, siempre se logre un resultado terapéutico dirigido a alcanzarlo

5. Su terapia ha sido muy contrastada en familias con una organización muy rígida,

su investigación se halla más desarrollada en la anorexia y los trastornos

psicóticos, el foco de cambio está en las secuencias de interacción (el juego

familiar), 2 juegos psicóticos:

El embrollo: se simula una relación preferida que en realidad no lo es

(coalición oculta)

La instigación: provocación disimulada a la que se responde con rabia

disimulada, de manera que el instigador nunca consigue hacer explotar

abiertamente a la otra persona

6. Estadios del proceso psicótico:

El impasse de la pareja conyugal

Entrada del hijo en el juego de los padres

La conducta inusitada del hijo

El viraje del presunto aliado

Eclosión de la psicosis

Estrategias basadas en el síntoma

7. Las directrices clásicas son hipótesis, circularidad, neutralidad y diseño de

estrategias: elaborar hipótesis relacionales circulares mediante la entrevista

circular

8. Los tipos de intervenciones son:

COGNITIVAS CONDUCTUALES

Connotación positiva

Redefinición

Prescripciones directas

Prescripciones paradójicas

Prescripciones ritualizadas

Rituales

Tarea ritualizada de los días pares e impares

Prescripción invariable o universal

9. El uso del espejo unidireccional permite asegurar el logro de la condición de

neutralidad del terapeuta respecto de la familia, ya que este modelo postula la no

59

directividad del terapeuta con respecto al cambio, siendo el objetivo liberar a la

familia de la rigidez de su sistema de creencias, para que sea ella misma la que

encuentre el cambio

LA TERAPIA CENTRADA EN LAS SOLUCIONES: STEVE DE SHAZER

1. Favorecer aquellas condiciones que faciliten el cambio, su atención se centra en

averiguar las situaciones en las que la conducta problemática no aparece o es

controlada por los pacientes, esto es, conocer las excepciones, llevando a la

máxima expresión la búsqueda de excepciones, ≠ entre:

Excepciones deliberadas: en la que los sujetos ponen en marcha la

solución eficaz sin ser conscientes de ello

Excepciones espontáneas: los sujetos ponen en marcha la solución

eficaz sin saber qué regla determina su aparición

2. El objetivo terapéutico se centra en encontrar y ampliar los aspectos

satisfactorios del funcionamiento de los clientes en el área problema y fuera del

mismo, para desarrollar el sentido de capacidad y resolución de éstos

LA TEORIA DEL DOBLE VÍNCULO DE BATENSON

1. Propone una visión de la comunicación esquizofrénica como un intento

desesperado para adaptarse a un sistema con estilos educativos incongruentes,

siendo la única reacción posible a un contexto de interacción absurda e

intolerable

2. Después de sus investigaciones acerca del doble vínculo, concluyen que es un

componente necesario de la SQZ pero no es suficiente para explicar su etiología

3. El doble vínculo es un patrón de comunicación familiar disfuncional en el que se

produce una contradicción entre la información comunicada a un nivel analógico

y la información comunicada a nivel digital. Comprende un componente

cognitivo que impide una discriminación adecuada de la situación, y un

componente afectivo referido a la hostilidad hacia las personas que ejecutan el

doble vínculo

4. Para que ocurra una situación de este tipo son necesarios 5 factores:

El sujeto ha de estar involucrado en una relación intensa y perdurable

La experiencia en esta forma de comunicarse es recurrente en la vida

de la persona

60

Existe un mandato negativo primario, es decir, la alusión a un castigo

como la retirada de afecto o la expresión de odio

Existencia de un mandato negativo secundario, comunicado a un nivel

más abstracto, que entra en conflicto con el mandato primario

Un mandato negativo terciario que prohíbe al individuo escapar de la

situación

RECURSOS TECNICOS GENERALES DEL MODELO SISTÉMICO

1. La reformulación (puede adquirir muchas formas, connotación positiva,

reestructuración, redefinición, etc.) pero todas ellas tienen en común el que se

trata de cambiar el marco conceptual o emocional en el cual se produce una

situación, se intenta introducir un nuevo contexto en el que los hechos puedan

explicarse de un modo alternativo

a) Redefinición (proporcionar una lectura relacional distinta de los hechos,

que pone en duda las estructuras del sistema)

b) Connotación positiva (atribuir un significado positivo a la conducta

problema o síntoma, a menudo en términos de generoso sacrificio)

2. El uso de las resistencias al cambio (Erikson: creador de la hipnoterapia sin

trance): ¿por qué tiene usted que cambiar?, se debe hacer a pacientes que acuden

no para solucionar el problema sino para demostrar que no tiene solución y

vencer al experto, a nivel teórico la pregunta nos situaría ante la necesidad de

conocer el valor funcional del síntoma en la vida del paciente, todo esto es lo

que ha dado lugar a lo que se conoce como intervención paradójica. Consiste en

que el experto prescriba de un modo controlado y específico aquello mismo que

constituye el problema, puede tomar la siguientes formas:

a) Petición de cambio lento

b) Prescripción de no cambio

c) Prescripción del síntoma

3. Prescripción de tareas: según las directrices (que dejen de hacer o que hagan

algo) para que los miembros se comporten de un modo diferente, intensificar la

relación entre terapeuta y familia o bien, obtener información

4. La ilusión de alternativas u ordalía: se dan a elegir 2 posibilidades sugiriendo

que no son posibles otras alternativas

5. Uso de analogías: el terapeuta elige hablar de un problema que tiene similitud

metafórica con el problema presentado por los clientes (secuenciación idéntica)

61

6. Cuestionamiento circular: el punto de partida de esta técnica es la noción de

Bateson de que la información es una diferencia que produce una diferencia, la

información sólo puede generarse por medio de un proceso de diferenciación (se

seleccionan fenómenos se comparan y se distinguen)

DESARROLLOS ACTUALES

Las nuevas ciencias sistémicas (o cognitivas) conciben la realidad como un conjunto de

procesos interconectados y multidireccionales que simultáneamente se encuentran

articulados en distintos niveles de interacción y son mutuamente irreductibles entre sí

El mayor cambio producido por la adopción del constructivismo ha sido dejar el énfasis

previo en las secuencias de conductas y centrarse en la atribución de significados (y

etiquetas) compartidos por la familia

Bateson se interesó particularmente por el estudio de las premisas implícitas (principio

o idea abstracta a nivel más profundo, fuera del alcance de la conciencia) que guían la

adquisición del conocimiento y nuestra conducta

Esta visión constructivista sugiere que el cambio en la terapia implica la modificación

del significado, de las premisas o de las estructuras de conocimiento del sistema

ENFOQUE DE LOS CONSTRUCTOS FAMILIARES DE PROCTER

1. Integración entre el enfoque de los constructos personales de Kelly y la

sistémica, de forma que cada familia debe construir una realidad común

2. El sistema de constructos familiares se iniciaría en la negociación

3. Los conflictos familiares se ven como trastornos de negociación y el propósito

de la terapia es ayudar a la familia a hacer una nueva construcción de los

acontecimientos

4. Por otro lado, el constructivismo social no considera el discurso sobre el mundo

como un reflejo de la realidad, sino como algo que se construye conjuntamente

con la gente con la que se interactúa, la validez de un conocimiento tiene que ver

con el grado de consenso social

62

TEMA 6. TERAPIA DE CONDUCTA

La terapia de conducta (TCD) parte de la idea de que la mayor parte de la conducta es

aprendida y de que los principios descritos por las teorías de aprendizaje pueden

utilizarse en la práctica clínica, se centran en el tto del cambio de la conducta observable

en sí misma, su énfasis en la metodología científica y la validación empírica de los ttos

son los rasgos distintivos de los terapeutas de conducta

DESARROLLO HISTORICO

1. Origen: Schenov: toda conducta podía explicarse apelando a los reflejos,

estableció el marco para la aplicación de los métodos de la fisiología al estudio

de los problemas psicológicos

2. Pavlov: 2 contribuciones para la psicoterapia:

Estudio experimental de los procesos de condicionamiento

Estudio de las neurosis experimentales en animales

3. Bechterev: desarrollo la idea de que el condicionamiento podía explicar gran

variedad de la conducta humana, influyó decisivamente en Watson

4. Watson: autor del manifiesto conductista, introducción de métodos objetivos de

investigación psicológica, ocupa también un lugar destacado por su aplicación

de los principios del condicionamiento en la reducción de los miedos infantiles

Junto a Rainer

5. M. C. Jones: miedos infantiles, a través del paradigma del

contracondicionamiento (antecedente de la DS)

6. Thordinke: condicionamiento instrumental, el aprendizaje se entiende como un

proceso que obedece a las leyes de asociación E-R, siendo la más importante la

ley de efecto (conducta controlada por sus consecuencias)

7. Skinner: programa de investigación sobre condicionamiento operante

8. Jacobson: relajación progresiva

9. Periodo de latencia o incubación (1938-1958): abarca desde la publicación de

Skinner hasta la publicación de la psicoterapia por inhibición recíproca (IR) de

Wolpe, es la fase de la búsqueda de la ecuación conductual destacando:

Hull influye sobre Wolpe en IR

63

Tolman: abrió las puertas a las orientaciones cognitivas en la TCD

Guthrie: importancia de la contigüidad

Skinner: condicionamiento operante (el parámetro esencial que gobierna

la conducta reside en las consecuencias que le siguen, es decir, en los EE

reforzantes que se definen como aquellos hechos ambientales que

acompañan o se dan con las respuestas y que cambian la probabilidad de

que ésta aparezca en el futuro). Destaca:

a) su técnica de manejo de contingencias que inicialmente fue

aplicada en ambiente hospitalario con psicóticos y más tarde

sistematizada por Ayllon y Azrin

b) creó el análisis funcional de la conducta, sistematizado por

Kanfer y Saslow

c) Alentó un ambientalismo radical

10. Así durante la década de los años 50 empezó a usarse el término TCD por parte

de 3 grupos de investigación diferentes:

Skinner, Solomon y Lindsey (CO en psicóticos) y acuñan el termino

Terapia de conducta

Wolpe en Sudáfrica, uso de procedimientos de laboratorio en la

psicoterapia tradicional (DS, respuestas asertivas, activación sexual)

Eysenck (Inglaterra) terapia basada en la Tª de aprendizaje (CC y CO)

11. Bandura: aprendizaje observacional o social

12. Kanfer y Phillips que ≠ terapia de intervención y terapia de instigación

13. Staats conductismo paradigmático

14. Mischel crítica sobre los rasgos de personalidad

15. Cautela condicionamiento encubierto

CARACTERÍSTICAS Y ORIENTACIONES ACTUALES

Principales características de los modelos conductuales:

1. Los procedimientos están fundamentados en la psicología experimental

2. Se considera que tanto la conducta normal como la anormal son, principalmente,

producto del aprendizaje

3. Se concede menor importancia a los factores innatos o heredables en la

adquisición de la conducta, aunque se acepta la influencia posible de factores

genéticos o constitucionales

64

4. Se sitúa el objeto de estudio (o cambio) en la conducta, entendida como

actividad cuantificable o evaluable, tanto en el plano motor como en el cognitivo

o fisiológico

5. Especial relevancia al método experimental

6. Necesario la comprobación de la eficacia de cualquier procedimiento, ya sea de

evaluación o tto

7. No se admite la existencia de EFs mentales como entidades cualitativamente

distintas en cuanto a génesis y dinámica funcional (mismos principios de

aprendizaje)

8. La evaluación y el tto se consideran funciones estrechamente relacionadas y

dirigidas a modificar las conductas inadecuadas

9. Se considera que el rigor científico no es incompatible con la responsabilidad

profesional

10. Se centra en el aquí y ahora (determinantes actuales de la conducta)

11. La evaluación y tto se adaptan a cada tipo de problema

4 orientaciones principales:

1. Análisis conductual aplicado, enfoque operante o análisis funcional de la

conducta (Skinner):

CO

Estudian casos únicos

Conducta controlada por ambiente

Se aplica a personas con capacidades cognitivas limitadas o deterioradas

y en la modificación de ambientes sociales o institucionales

2. Orientación conductual mediacional o enfoque neoconductista (basado en

Wolpe sus fundamentos en Hull, Mower y Pavlov):

Importancia a los constructos hipotéticos como procesos medicacionales

entre E y R

Los procesos cognitivos se definen operacionalmente en términos de

secuencias E-R

Se aplica especialmente en trastornos relacionados con la AD y se basan

en el CC

3. Orientación basada en el aprendizaje social: (Bandura, Kanfer, Mischel,

Staats):

La determinación del comportamiento depende del determinismo

reciproco entre; EE ambientales, físicos y sociales, procesos cognitivos y

patrones de conducta del sujeto, que al mismo tiempo modifican el

medio

65

Énfasis en los constructos de autoeficacia

CC y CO con el aprendizaje vicario y los métodos de autorregulación

(enfoque más prototípico de la modificación de conducta)

4. Orientación cognitivo-conductual (Ellis, Beck, Meichenbaum y D`Zurilla):

La actividad cognitiva determina el comportamiento

Determinismo recíproco entre ambiente y conducta

Se corrigen creencias disfuncionales

La relación terapéutica es colaborativa

Recursos técnicos:

1. Técnicas de recondicionamiento (CC) como la relajación, DS, entto asertivo,

implosión e inundación, practica masiva y terapia aversiva

2. Técnicas operantes (CO) como moldeado, refuerzo + y - , contrato de

contingencias, economía de fichas, castigo, coste de respuesta, condicionamiento

encubierto, etc.

3. Técnicas de modelado

T. DE CONTROL DE LA ACTIVACION TÉCNICAS DE EXPOSICION

Relajacion diferencial o progresiva

Control respiración

Biofeedback

Entto autógeno

Mindfulness

Hipnosis

T. autorregulación

Otras (control mental, yoga, meditación, etc.)

DS

Inundación

Exposición

Autoexposicion

Modelado participativo

T. BASADAS CO TÉCNICAS AVERSIVAS

Reforzamiento + y –

Moldeado

Encadenamiento

Control estimular

Desvanecimiento estimular

Extinción operante

Tiempo fuera de reforzamiento

Coste de respuesta

Saciacion

Sobrecorreción

Refuerzo diferencial de otras conductas

Economía de fichas

Contratos conductuales

Castigo

Procedimientos de escape

Procedimientos de evitación

CC con EE aversivos

66

T. CONDICIONAMIENTO ENCUBIERTO PSICOTERAPIAS RACIONALES

Sensibilizacion encubierta

Refuerzo + encubierto

Extinción encubierta

Modelado encubierto

TRE

Reestructuración cognitiva

TC de Beck

Ciencia personal

T. AFRONTAMIENTO OTRAS TÉCNICAS

Inoculación al estrés

Entto en manejo de AD

Detención del pensamiento

Administración de tiempo

Técnicas de autoinstrucción

Intención paradójica

Técnicas de focalización de la atención

Técnicas de autocontrol

Técnicas de solución de problemas

Terapia cognitivo-estructural

Entto en HHSS

TÉCNICAS ESPECIFICAS DE MODIFICACIÓN DE CONDUCTA

Entto en cama seca

Condicionamiento con pipi stop

Práctica masiva

Fumar rápido

Técnica de retención del humo

Focalización sensorial y sexual

Técnica de parada y arranque

Técnicas de comprensión y comprensión basilar

Recondicionamiento del orgasmo

Técnicas de autoestimulacion

Técnica de sombreado vocal

Técnicas de lectura rítmica

Programación de actividades

Terapia de burla o ridículo

Técnicas de entto en aserción

Técnica de la silla vacía, etc.-

67

TÉCNICAS DE CONTROL DE LA ACTIVACION

Se pueden rastrear procedimientos formales de relajación casi en los orígenes del

hinduismo, que eran usados con triple objetivo:

1. Contemplación y sabiduría

2. Estados de conciencia alterados

3. Relajación corporal

EFECTOS GENERALES DELA RELAJACION

Relajación orgánica:

- SN central: activación cortical producción saliva

- SN periférico: tensión y tono muscular volumen aire inspirado

- SN autónomo: SN simpático y SN parasimpático riego sanguíneo periférico

- del metabolismo basal riego sanguíneo en riñones

“ “ en sistema gastrointestinal

- Cambios endocrinos: de: noradrenalina, adrenalina, liberación de corticoesterorides,

colesterol y ácidos grasos en plasma

- nivel de leucocitos y del funcionamiento del sistema inmunológico

- azúcar en sangre

- recuperación tisular

Relajación cognitiva:

- Sensación de calma y tranquilidad

- de respuestas de AD

- Sensación de paz y bienestar

TÉCNICAS DE RELAJACION

Relajación progresiva Discriminación preceptiva de la tensión-relajación

Entto autógeno Representaciones mentales de sensaciones

Respiración Interacciones del control vagal

Biofeedback Condicionamiento instrumental

Meditación Repetición monótona de un mantra (frase tranquilizadora)

Yoga Ejercicios posturales y de concentración

Hipnosis Percepción-concentración y bloqueo perceptivo de EE

Relajación inducida y visualización o relajación en imaginación

68

FACTORES COMUNES A LAS TÉCNICAS DE CONTROL DE LA ACTIVACIÓN

Clave mental Concentrar la atención en un EE constante

Actitud pasiva Dejarse ir sin preocuparse como se está haciendo

del tono muscular Reducir la tensión muscular directa o indirectamente

de la estimulación ambiental Entto en un ambiente silencioso y tranquilo

Desarrollo de sensaciones subjetivas De tranquilidad y calma

Avance progresivo Desde aprendizaje en condiciones óptimas hasta su

uso en todo tipo de condiciones

Práctica regular El factor más determinante de su eficacia

Criterios para seleccionar el procedimiento de relajación más adecuado:

1. Eficaz para modificar aspectos fisiológicos y cognitivos

2. Fácil de aprender por la mayoría de personas

3. Que pueda aprenderse rápidamente (menor número posible de sesiones)

4. Que pueda usarse a voluntad en cualquier momento o situación

5. Que pueda usarse en breves momentos consiguiendo efectos beneficiosos

rápidos

6. Que pueda utilizarse de forma diferencial, permitiendo desactivar algunas partes

del organismo, aunque otras se mantengan en activación

7. Modelos:

- Efectos específicos (usan la más relacionada con el componente

principal)

- General de Benson (todas tienen igual efecto, da igual)

- Especifico + efectos comunes (combinación de los 2 anteriores)

- Jerárquico de Smith (1º técnicas mas somaticas y estructuradas, después

mas cognitivas)

EFECTOS APRENDIZAJE UTILIZACION

TOTAL

Fisiológico Cognitivo Motor Rapidez Facilidad Rapidez Cotidiana Tensión Diferencial

Relajacion

diferencial 8 6 6 8 7 7-8 9 8 9 69

Biofeedback 7 4 5 8 6 5 7 5 5 53 Entto

autógeno 8 6 5 7 5 5 8 6 5 52

Respiración 7 6 5 9 9 10 10 10 9 73 Yoga 10 9 6 9 3 1 9 9 9 63 Visualización 4 7 5 7 7 7 6 5 5 52 Relajación

clave mental 4 7 5 7 7 6 8 6 5 55

Meditación 4 8 5 6 7 5 5 5 4 49

69

CONTROL DE LA RESPIRACION

1. El desarrollo de un patrón caracterizado por una inspiración lenta, regular y con

volúmenes elevados de aire en cada inspiración facilitará una buena oxigenación

pulmonar y de todos los tejidos, un menor trabajo cardiovascular, así como una

reducción de la activación general del organismo

2. El objetivo es enseñar un adecuado control voluntario de ésta en condiciones

óptimas, para después generalizar y automatizar este control en todo tipo de

situaciones, en especial en las más problemáticas

PASOS EN LA TÉCNICA DE CONTROL DE RESPIRACION

Desconexión inicial (condiciones óptimas, desconectar de preocupaciones, visualización breve de una escena

agradable, cada ejercicio entre 2-3 minutos de realización excepto el previo, 3 o 4 veces con descanso tras cada repetición

de 1-2 minutos)

Ejercicio

previo

Identificar la propia respiración sin modificarla

Ejercicio 1º Dirigir el aire inspirado a la parte más inferior de los pulmones (vientre)

Ejercicio 2º Dirigir el aire a la parte inferior y media de los pulmones (vientre y estomago)

Ejercicio 3º Realizar una inspiración completa en 3 tiempos (inferior, media, torácica:pecho)

Ejercicio 4º Hacer más completa, regular y lenta la espiración

Ejercicio 5º Establecer adecuada alternancia respiratoria (sin ≠ los 3 tiempos en inspiración)

Ejercicio 6º Generalizar la respiración completa a las condiciones habituales

Posibles problemas:

1. Hiperventilación (mareos o malestar) si ocurre, se suspende inmediatamente el

ejercicio (descansar o en una bolsa inspirar-espirar)

2. Taquicardia: presión sobre un ojo durante la espiración, masajear la carótida,

tensar músculos abdominales e intercostales tras una inspiración profunda,

espirar con boca y nariz cerradas)

Variaciones de la respiración:

1. Respiración contando (3-2-3 o 2-2-2)

2. Atención focalizada en la respiración

3. Respiración profunda (retención y exhalación)

4. Respiración mediante suspiro

5. Respiración purificante (expulsar poco a poco el aires con soplos)

RELAJACION MUSCULAR PROGRESIVA O DIFERENCIAL

Desarrollada inicialmente por Jacobson, su objetivo es conseguir que las personas

identifiquen las señales de sus músculos cuando están en tensión y que, una vez hecho,

ponga en marcha las HH aprendidas para reducirlas (se relaje) (diversos autores han

70

modificado el procedimiento acortando el tiempo para aprender a relajarse, el original

consta de 56 sesiones)

El termino relajación diferencial indica que el procedimiento se basa en distinguir las

sensaciones que se producen al tensar o destensar los músculos. También que se puede

relajar de forma específica (diferencial) una parte mientras otras pueden estar en tensión

Condiciones para empezar el entto en relajación

Antes de iniciar el entto es importante que la persona sepa en qué consiste la

relajación y qué es lo que se debe hacer

El ambiente debe estar tranquilo, sin ruidos ni distracciones, con temperatura

agradable y una iluminación tenue

La ropa y el calzado deben ser holgados, para ni dificultar la atención a las

señales del organismo generadas en la relajación

Atención si se usan lentillas por la dificultad de lubricación con los ojos cerrados

(mejor gafas)

Al inicio mejor que se adopten las posturas de tumbado o sentado

Las instrucciones deben darse con voz pausada, monótona y escaso volumen

Al dar las instrucciones primero describir que deberá hacerse y luego señalar el

momento en que ha de comenzar a hacerse

Programa de relajación

La lógica del programa se basa en aprender a identificar la tensión/relajación en cada

zona del cuerpo con un recorrido pormenorizado. Luego progresar desde estos

recorridos pormenorizados hacia otros más amplios (abreviado y grandes partes), a la

vez que se van sustituyendo los ejercicios de relajación-tensión por recorridos mentales,

para llegar a la relajación sólo con un recorrido mental, finalmente se generaliza lo

aprendido en condiciones óptimas a las condiciones habituales y excepcionales de la

vida cotidiana

PROGRAMA (Labrador)

1 ª recorrido pormenorizado de los principales grupos musculares con ejercicios

de tensión-relajación: aprender a identificar las diferencias entre sensaciones de

tensión-relajación en cada una de las partes del cuerpo, 2 aspectos esenciales:

La persona pierda cualquier temor y constate que puede relajarse

Que identifique los efectos de la relajación

Por ello esta primera sesión tiene un valor demostrativo y psicoeducativo

71

CONSIDERACIONES EN ESTA 1ª PARTE

Explicación-demostración del ejercicio

Desconexión inicial con imagen

Ejercicio de tensión (10 seg)

Ejercicios de relajación (30 sg)

Alternancia de ejercicios y repetición

Ayudas: efectos de sugestión, imágenes, etc.

Un minuto y ejercicio de salida

Tiempo para cada una de las partes:15-20 min

excepto el cuello + breve

2 ª recorrido abreviado, juntando los distintos grupos musculares en 8 ejercicios

con ejercicios de tensión-relajación y recorrido mental

3 ª recorrido de grandes partes juntando los distintos grupos musculares en 4

ejercicios, con ejercicios de relajación-tensión y recorrido mental

4 ª ejercicios de generalización y relajación diferencial

Consideraciones adicionales:

1. Especialmente en la primera parte hay que mantener contacto verbal constante

con el cliente

2. Se debe indicar qué hacer, qué sentir y dónde sentir

3. En los primeros ejercicios es importante desarrollar tensión para que sea más

fácil identificar ésta y la relajación consiguiente, conforme se avanza el entto

cada vez insistimos menos en la tensión y más en el recorrido mental

4. Fundamental la práctica para el aprendizaje de la relajación

5. Si hay problemas con algún grupo muscular se evitará generar tensión en él, una

vez dominada la técnica se generalizarán las HH de relajación a la zona afectada

6. No conviene realizar el entto en relajación después de las comidas, dejar pasar al

menos 2 horas

Programas de relajación alternativos:

1. Relajación diferencial: Programa de Bernstein y Borkovec: desarrollado para

reducir el tiempo de entto en relajación diferencial para su aplicación en la

clínica psicológica (cosnta de 10 sesiones), se trata de aprender a tensar sólo

aquellos músculos relacionados con una actividad y mantener relajados aquellos

que no son necesarios, combinan 3 VV:

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Posición (sentado/de pie)

Actividad (activo/no activo)

Lugar (tranquilo/no tranquilo)

2. Propuesta de Ost: se trata de un procedimiento abreviado de relajación cuyo

objetivo es aprender a relajarse a voluntad en 20-30 segundos, el programa

consta de 7 pasos, da una mayor importancia a los aspectos cognitivos o de

recorrido mental y también dedica una parte del entto a la generalización (el

anterior no)

3. Relajación condicionada: asociar la relajación a una palabra que el sujeto se

dice así mismo (una variante es la imaginación de imágenes relajantes)

4. Relajación pasiva: sólo se usan ejercicios de relajación de los grupos

musculares, sin tensarlos antes (indicada en sujetos que no pueden tensar los

músculos por sufrir alguna patología orgánica)

5. Relajación por evocación: se entrena el procedimiento estándar y en la última

fase se aprende a relajarse dando la orden a los diferentes músculos de que se

aflojen sin necesidad de tensarlos previamente

Precauciones en el uso de la relajación:

1. Puede facilitar efectos de pérdida de contacto con la realidad, incluso estados

disociativos, alucinaciones y parestesias (atención a pacientes con

perturbaciones cognitivas o psicosis afectivas)

2. Incrementar el efecto de ciertas drogas y fármacos

3. Inducir desactivación excesiva, con estados de hipotensión, fatiga, hipoglucemia

temporal, etc.

4. Facilitar la recuperación de pensamientos o emociones que alteren al cliente

PRINCIPALES PROBLEMAS QUE PUEDEN APARECER DURANTE LAS SESIONES

Calambres musculares (menos tensión y menos tiempo)

Movimientos (ignorar y si no repetir instrucciones)

Charla (ignorar y si no repetir instrucciones)

Ruidos del exterior (controlarlos)

Risa (extinción)

Espasmos y tics (que es normal, que va bien)

Pensamientos perturbadores ( parte hablada del terapeuta)

Dormir (se pedirá que acuda a las sesiones después de haber descansado)

73

Incapacidad para relajar grupos musculares específicos (buscar estrategia alternativa de tensión)

Sensaciones extrañas durante la relajación ( que son comunes y es normal)

Activación interna (explicar que es porque no está bajo control voluntario y que con la práctica se

relajará)

ENTTO AUTÓGENO

1. De Schultz y Luthe, consiste en entrenar al cliente para que sea el mismo el que

se autogenere relajación , se basa en la idea de unión cuerpo-mente, según la

cual, una adecuada representación mental generará el cambio corporal

correspondiente, 3 elementos, según los autores, subyacen a la eficacia de la

técnica: de la EE aferente durante un periodo de tiempo, concentración

pasiva, repetición mental de las frases

2. Es un procedimiento hipnótico, persigue el sosiego ensimismado (lo verbal

interfiere con lo no verbal)

3. La modificación de la tensión en relajación se consigue por concentración

interna en determinadas representaciones preestablecidas a través de un

aprendizaje progresivo, se empieza tratando de conseguir generar sensaciones

corporales típicas como pesadez, calor, etc. Los ejercicios se dividen en 2

ciclos:

Grado inferior (relajación muscular: mi brazo pesa mucho, regulación

vascular: mi brazo está caliente, regulación cardiaca: mi corazón late

tranquilo, control respiración, regulación de los órganos abdominales,

regulación de la región cefálica: mi frente está fresca)

Ciclo superior (imaginación y pensamiento)

4. Los 3 elementos básicos que subyacen a la eficacia de la técnica son:

de la estimulación aferente durante un periodo de tiempo

Concentración pasiva

Repetición mental de las frases

74

MINDFULNESS (ATENCION PLENA)

1. Para Linehan el entto en mindfulness supone instruir al paciente para que

observe su cuerpo y lo describa, sin valoración y centrándose en el momento

presente

2. Es considerado como un fin en sí mismo, como una filosofía de vida, se

considera como un tipo de meditación inserta en la cultura oriental y en el

budismo en particular

3. La característica esencial de esta tercera generación de la terapia de conducta es

que adopta una perspectiva más experiencial y opta por estrategias de cambio

de carácter indirecto (otras terapias de esta 3ª generación son la dialéctica, la de

aceptación y compromiso o TC centrada en su origen en modelos de PI en

relación con la DP)

4. Por ello estas terapias de 3ª generación se han mostrado eficaces en problemas

más amplios y menos definidos como los trastornos de personalidad(porque

favorece la flexibilidad y la variabilidad en el comportamiento)

COMPONENTES PRINCIPALES

Centrarse en el momento presente (tal y como suceden sin buscar su control)

Apertura a la experiencia y los hechos

Aceptación radical (ni valorativa de la experiencia)

Elección de las experiencias (se elige de forma activa en que implicarse)

Control (la aceptación supone una renuncia al control directo, se trata de

experimentar no controlar)

5. Los elementos claves del Mindfulness según Gernmer son:

No conceptual (atención y conciencia, sin centrarse en los procesos de

pensamientos implicados)

Centrado en el presente

No valorativo

Intencional

Observación participativa

No verbal (emocional y sensorial)

Exploratorio (abierto a la experimentación sensorial y perceptiva)

Liberador (cada momento de experiencia vivida es una experiencia de

libertad)

75

6. Procedimientos:

El más usado incluye elementos cognitivos (meditación) junto con

determinados tipos de relajación o ejercicios centrados en sensaciones

corporales (recuerda al entto autógeno)

body scan (Kabat-Zinn) que consiste en una mera experimentación en

las sensaciones corporales asociadas al repaso activo del cuerpo

la respiración también se emplea frecuentemente

programa para la prevención de (recaídas) la DP de Segal, Teasdale,

Williams: MBCT

MBSR de Kabat-Zinn: orientado al tto del estrés, se trata más de un

programa educativo

Terapia de conducta dialéctica de Linehan

Terapia de aceptación y compromiso de Hayes

Elementos responsables de los resultados terapéuticos del Mindfulness:

Exposición conductual y aprendizaje de nuevas respuestas (se crea un nuevo

contexto para el paciente favoreciendo el cambio)

Regulación emocional

Reducir la creencia en las reglas (predominancia sobre las conductas de las

contingencias)

Control de la atención

Shapiro y col. han tratado de organizar los componentes terapéuticos del mindfulness

partiendo de lo que consideran los 3 elementos esenciales o axiomas que lo definen:

1. La intención (propósito voluntario que ha de implicar la experiencia)

2. La atención (contemplar las cosas tal y como son)

3. La actitud (la forma abierta, sin interpretación, con que se debe atender)

De acuerdo con dichos axiomas, consideran que el mindfulness consta de un elemento

principal que denominan repercepcion (metamecanismo que insiste en lo que se observa

es distinto de quien lo observa) e incluye 4 mecanismos:

1. Autorregulación

2. Clarificación de valores

3. Flexibilidad cognitiva, emocional y comportamental

4. Exposición

76

DESENSIBILIZACION SISTEMÁTICA (DS)

1. La DS está dirigida a reducir las respuestas de AD y las conductas motoras de

evitación ante determinados EE

2. Wolpe (con antecedentes de Watson y Rainer y Jones) usó con éxito la ingesta

de comida (como respuesta antagónica de la AD) mientras acercaba

progresivamente el gato a los EE temidos, pero para generalizarlo a humanos se

encontró con 2 problemas:

Elección de la respuesta antagónica de la AD: relajación de Jacobson

(aunque también uso la comida y el placer sexual)

La exposición directa a los EE temidos: EE en imaginación (exposición

graduada)

3. Wolpe explica la DS desde los mecanismos de inhibición recíproca (2 estados

fisiológicos incompatibles no pueden darse simultáneamente) y

contracondicionamiento (al asociarse un EE ansiógeno a la respuesta

incompatible, se facilita el condicionamiento de ésta, y la sustitución de la

respuesta de AD por la respuesta incompatible)

4. Se ha demostrado que la DS es eficaz incluso:

en ausencia de respuesta incompatible (se puede producir eliminación de

la respuesta de AD sin que haya sustitución por otra respuesta:

relajacion)

sin una graduación adecuada de los EE (jerarquía)

DS grupal es eficaz y ahorra tiempo y dinero

La mayor duración y frecuencia de los ítems presentados es relevante

5. procesos explicativos de la DS, según Van Egeren:

Efectos a corto plazo A largo plazo (implica aprendizaje)

Inhibición antagónica Inhibición recíproca contracondicionamiento

Sin inhibición antagónica Habituación (repetición), Lader

y Mathews Extinción (falta reforzamiento), Lomont

6. procesos explicativos de la DS basados en cambios cognitivos:

expectativas (terapeuta promueve las expectativas de éxito)

autoeficacia (a medida que se avanzan en la jerarquía los pacientes se

ven a sí mismos como capaces de exponerse a los EE)

77

cambio cognitivo (el sujeto entiende que el objeto fóbico no es

realmente peligroso)

Emmelkamp integrando aspectos cognitivos propone un modelo de

expectación en el que enfatiza 2 aspectos:

a) La autoobservación de la mejoría por parte del propio paciente

b) Creación de expectativas de ganancia terapeútica

7. A partir de la revisión sistemática de Marks en la que concluía que la mera

exposición a los EE ansiógenos era tan eficaz como la DS, la atención se centro

de manera prioritaria en la exposición, si bien todas las explicaciones anteriores

pueden considerarse complementarias

CONCEPTOS BÁSICOS DEL PROCEDIMIENTO DE APLICACIÓN DE LA DS

Respuestas incompatibles (si el sujeto ya posee una se usa y si no se elige la más

adecuada para el paciente)

Jerarquía de EE (ítems realistas, concretos, relevantes para el problema, generados por

el paciente y cuantificados en función de la intensidad de la AD, no haya diferencia entre

ellos superior a 15 USA, se dará más importancia a aquella dimensión de la AD más

implicada en la AD de la persona, las jerarquías pueden ser espacio-temporales, temáticas

y mixtas

Contracondicionamiento

Generalización (tareas para casa 2 ítems inferiores a los desensibilizados)

Antes de proceder a la aplicación de la DS imaginaria, es necesario comprobar 3

aspectos:

a) Que el paciente es capaz de imaginar con viveza y realismo las situaciones que

incluyen cada ítem

b) Que las situaciones así imaginadas producen la AD especificada

c) Que el mero hecho de imaginar no produce ya AD

PRESENTACION DE LOS ITEMS

1. Tras la señal de estar relajado se presenta el primer ítem, si señala AD se le indica

que deje inmediatamente de pensar en el ítem y vuelva a centrarse en la

relajación, si no señala AD se le mantiene imaginando el ítem 15-20 sg,

finalizados se le indica que vuelva a relajarse (40-50sg), se realiza una segunda

vez pero ahora se prolonga el ítem hasta 25-30 sg, igual procedimiento y otra

tercera (50-60 sg)

2. Un criterio es el de presentar 3 veces consecutivas sin que se produzca AD (ítem

desensibilizado) para pasar al siguiente ítem (conviene alargar un poco la

relajación para pasar al nuevo ítem)

78

3. En las nuevas sesiones se suele comenzar presentando el último ítem (en casos

excepcionales los 2 últimos) de la sesión anterior

4. Se diseñan tareas para casa para generalizar, el sujeto sólo se expone a EE de

nivel jerárquico inferior (2 ítem menos), sólo se deben indicar cuando el sujeto

haya llegado a niveles medios o altos de la sensibilización

5. Cuando se presenta varias veces un ítem y se sigue mostrando AD, se debe volver

a la relajación y presentar el ítem anterior , que seguro no produce AD y poner

fin a la sesión, después se revisan los ítem por si hubiera que introducir alguno

más intermedio

VARIACIONES DE LA DS (mirar cuadro de Mendez Pg 104)

1. DS real o in vivo: presentación de los ítem en vivo, en eficacia son similares

(DS en imaginación y la real)

2. DS en grupo: (de 4 a 6 ), se debe compartir el mismo problema de AD y se

debe lograr una JA con el que se identifiquen todos, el ritmo de la presentación

se adecuará al que avance más lentamente, una variación es la DS grupal

vicaria (en vídeo)

3. DS sistemática automatizada: se graba al paciente en las sesiones de la DS, se

incluyen tanto las instrucciones para ayudar a relajarse como la presentación de

los ítems

4. DS sistemática enriquecida: ayudar al paciente a imaginar las escenas de forma

más vívida, mediante la presentación de otros EE preponderantemente físicos

(ruidos, olores)

5. DS por contacto o modelo participativo: el paciente se expone a la situación

ansiógena que le corresponda según el JA , pero lo hace en compañía del

terapeuta (o coterapeuta), que funciona como modelo exponiéndose a los EE

antes que el sujeto quien lo realizará a continuación

6. DS por medio de movimientos oculares: desarrollado por Shapiro

inicialmente para el TEP, se usa como respuesta incompatible los movimientos

sacádicos de los ojos

7. DS mediante realidad virtual: es similar a la DS imaginaria, pero además

incluiría toda la estimulación necesaria para que el sujeto realmente se encuentre

inmerso en vivo en dicha situación (realismo próximo a la DS real)

8. DS de autocontrol: Goldfried, se usa como una estrategia de afrontamiento

9. Práctica reforzada: aproximaciones sucesivas a un EE temido seguidas de

consecuencias reforzantes para el sujeto (con instrucciones y retroalimentación)

10. Imaginación emotiva: imaginación de escenas que provocan sentimientos

positivos que inhiben la AD (héroes), introduciendo progresivamente en la

escena los ítems que el niño teme y ha jerarquizado previamente

79

11. Escenificaciones emotivas: los EE temidos son presentados en vivo de forma

gradual. La aproximación a los ítems se realiza enmarcada en un juego y se

facilita mediante instrucciones, guía física, modelado y reforzamiento

CONDICIONES DE APLICACIÓN

Es adecuada para eliminar miedos, trastornos fóbicos y de AD cuando se cumplen:

1. Que sean respuestas condicionadas a situaciones o EE específicos (no AD

generalizada)

2. Que no se deban a creencias irracionales o ideas sobrevaloradas

3. Que se trate de un miedo irracional, es decir, que no exista riesgo real o la

persona tenga HH suficientes para hacer frente a la situación

4. Que la persona tenga un número reducido de miedos o fobias (no más de 4)

5. Que exista una adecuada respuesta incompatible que se pueda instaurar

6. Que la persona pueda imaginar escenas, cuando se trata de DS en imaginación

TÉCNICAS DE EXPOSICION

Reto futuro: conseguir una motivación adecuada del paciente para un tto que puede

resultar molesto inicialmente, por ello, el establecimiento de un entrono de seguridad,

en el marco de una alianza terapéutica apropiada, la graduación de las tareas y la

obtención de un nivel atencional óptimo en las tareas de exposición son objetivos

ineludibles para superar las resistencias iniciales del paciente, asimismo, una cuestión

hoy por hoy irresuelta, es la generalización del tto (inmunización a todas las situaciones)

Desde esta perspectiva, parece más útil precisar el conjunto de EE evocadores (internos

y externos) y de respuestas evocadas en lugar de los conceptos habituales del

condicionamiento (EC, RC, EI, RI), la noción de EE evocadores se asemeja al concepto

de EE discriminativo en el CO o de EC en el CC, pero no plantea suposiciones sobre las

condiciones antecedentes relacionadas con los trastornos mentales (mejor hablar de

fobia adquirida que condicionada)

La claves del tto de exposición es impedir que la evitación o el escape se conviertan en

una señal de seguridad (periodo libre de AD) más que impedir el escape por sí mismo.

Los mecanismos explicativos de la del miedo durante la exposición:

1. Habituación (perspectiva psicofisiológica)

2. Extinción (perspectiva conductual)

3. Cambio de expectativas (desde perspectiva cognitiva)

La terapia de exposición requiere como condiciones previas:

80

1. Establecimiento de una alianza terapéutica sólida

2. Toma de conciencia por parte del paciente de su responsabilidad en el resultado

final del tto

3. Implicación en las tareas de la pareja (en algunos casos)

PROCEDIMIENTO

1. Las sesiones de exposición de duración larga (2 horas) son más efectivas que las

de exposición cortas (30 min) porque facilitan la habituación en lugar de la

sensibilización, pero la sobreexposición (una vez que desaparece el miedo) no

mejora los resultados

2. La exposición tiende a potenciarse con intervalos cortos de tiempo entre las

sesiones

Los factores diferenciadores de una exposición sensibilizadora o habituadora

son atribuibles a la duración de la exposición, al intervalo de tiempo entre

ensayos y quizá al cambio de significado del EE ansiógeno en el paciente

3. El ritmo de la aproximación tiene que depender de la disposición del paciente,

del tiempo disponible y de la tasa de habituación, tanto la exposición gradual

como la brusca acaban siendo ambas eficaces

Desde la perspectiva de la motivación y la economía del tiempo, el gradiente de

exposición debe ser tan rápido como el paciente pueda tolerar

4. La exposición requiere un cierto grado de activación, así como un buen nivel de

atención a la tarea propuesta

Las estrategias reductoras de la AD tienen interés no durante la exposición,

sino en todo caso antes de ella, a fin de que el paciente no emita respuestas

evitativas, el compromiso atencional es un requisito imprescindible de la terapia

(retirar amuletos, ansiolíticos, alcohol)

5. La eficacia de la terapia de exposición está ligada al bloqueo duradero de las

conductas de escape/evitación, tanto a nivel conductual como cognitivo

Ahora bien, las conductas de escape de breve duración, seguidas de una

reexposición inmediata a los EE temidos, no afectan básicamente a la eficacia

de la exposición

6. Se ha sugerido la adicción de otras técnicas para potenciar la eficacia de la

exposición:

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Modelado, pelis y vídeos (cuando el paciente no sabe qué hacer)

Información sobre los progresos (retroalimentación o autorregistros)

TRE, RC, autoinstrucciones (cogniciones catastróficas)

Las técnicas cognitivas pueden actuar como motivadoras al principio del tto,

como medio para conseguir la observancia de las prescripciones terapéuticas y

como ensayos cognitivos preparatorios durante el tto, y al final como forma de

prevenir las recaídas, de hecho hay una interacción bidireccional entre las

expectativas de cambio y la práctica de la autoexposición

7. Las tareas de exposición son programadas específicamente en relación con las

situaciones temidas, responde más a un proceso de habituación específica que a

la adquisición de HH globales de coping, en consecuencia, la generalización es

muy reducida

PREDICTORES DE ÉXITO TERAPEUTICO

COMIENZO TTO

DURANTE TTO

FINAL TTO

Mostrar conductas evitativas claramente

definidas

Estado de ánimo normal

Seguir las prescripciones terapéuticas

No exposición bajo alcohol o ansiolíticos

(EA deprimido o inadaptación grave a la

vida cotidiana predictores de resultados

pobres)

Cumplimiento continuado instrucciones

Implicación atencional en las tareas

Progreso en las primeras sesiones (+)

Abandono en la práctica regular de

las tareas

Aislamiento social

El paciente debe continuar con cada tarea hasta que se haya producido una disminución

del 50% de la AD (medida de la habituación), los ansiolíticos y el alcohol interactúan

negativamente con la exposición (10mg de diazepam o 2 vasos de vino), por el

contrario los antidepresivos son compatibles con la exposición y pueden ser de utilidad

si los paciente están muy deprimidos

VARIACIONES DE LA TÉCNICA

1. Exposición en imaginación (EXI) exposición en vivo (EXV): superioridad de

la EXV, se aconseja comenzar con la EXV, la EXI puede ser de interés en los

casos de:

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La EXV es de difícil aplicación (avión, TEP)

A modo de motivación adicional en aquellos que no se atreven a

comenzar con EXV

2. Exposición en grupo (EXG): los mejores resultados se obtienen en grupos

cohesionados en que los miembros permanecen espontáneamente en contacto

unos con otros tras la terminación de la terapia, especialmente indicada (ventaja

en problemas de inhibición social):

Paciente vive solo

Carece HHSS

Mantiene una relación de pareja conflictiva y no coopera

3. Autoexposicion: sus objetivos son reducir la dependencia del paciente, acortar

el tiempo de dedicación profesional y facilitar el mantenimiento de los

resultados, los componentes fundamentales son su explicación y las

instrucciones terapéuticas, la autoexposición es un procedimiento mucho más

potente que la exposición dirigida siempre que algún coterapeuta (familiar)

acompañe al paciente en las fases iniciales de las tareas de exposición, el papel

del coterapeuta es ayudar a motivar al paciente y a estructurar las sesiones de

exposición, el éxito de la autoexposición radica en el protagonismo del paciente

y en la atribución del éxito a sus propios esfuerzos

4. Exposición a través de nuevas tecnologías: la realidad virtual tiene como

objetivo generar por ordenador un ambiente interactivo y tridimensional en el

que se sumerge el paciente, a diferencia de los programas asistidos por

ordenador, el paciente tiene una mayor sensación de presencia, lo que le

asemeja, en cierto modo, a la exposición en vivo, el campo inicial de aplicación

ha sido a la fobia a volar, pero ya se ha extendido a otros ámbitos: claustrofobia,

agorafobia, fobia a conducir, TEP con excombatientes

VENTAJAS DESVENTAJAS

Muchos EE reales pueden ser difíciles de programar

para llevar a cabo una sesión real

Permite que el terapeuta construya el contexto

Permite manipular el contexto sin que parezcan EE o

situaciones inesperadas

Se garantiza mejor la sensación de intimidad del

paciente (confidencialidad)

No sustituye totalmente a la exposición real

El costo del hardware y software (prohibitivo)

Algunos presentan mayores dificultades a la hora de

sentirse verdaderamente inmersos en el contexto virtual

No existen trabajos que lo comparen con técnicas

imaginativas o de sugestión, claramente más económicas

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VV ALTERANTIVAS EFICACIA MAXIMA

Modalidad

EXI

EXV

realidad virtual

EXV (vivo)

Agente de exposición

Autoexposicion

Presencia del terapeuta

Autoexposición

Ayudas

Manual autoayuda

Ayuda de coterapeuta

Ambas

Psicofármacos

Antidepresivos

Ansiolíticos

Ninguno (excepto EA

disfórico)

AMBITOS DE APLICACION

1. Exposición a las conductas de evitación: (+ eficaz)

Agorafobia; EX + TC

Fobia social: EX (repeticiones cortas + manual) + Entto HHSS

TOC: EX + PR

2. Exposición a los EE cognitivos (pensamientos traumáticos): EX prolongada

en imaginación para el TEP (desactivar la estructura cognitiva del miedo y

aumentar la habilidad del sujeto para pensar y hablar sobre lo ocurrido, se trata

de digerir apropiadamente el atracón emocional)

3. Exposición interoceptiva a los EE psicofisiológicos: Ataques de pánico (

consiste en exponer al paciente a las sensaciones físicas desagradables por

medio de la inducción voluntaria de los EE psicofisiológicos temidos en un

lugar seguro), el resultado final es desconectar las sensaciones corporales de las

reacciones de pánico

FASES DE LA EXPOSICION INTEROCEPTIVA

1. Inducir las sensaciones fisiológicas en la consulta: taquicardia, mareos,

respiración jadeante

2. Identificar los PA que surgen ante estas sensaciones y desmontarlos (no

ocurren las consecuencias temidas)

3. Alentar al paciente a realizar conductas planificadas de exposición en vivo

entre sesiones

84

4. Alcoholismo y adicciones: la extinción de los deseos de consumo y el cambio

de expectativas son los responsables de la eficacia de esta técnica

5. Juego patológico: control de EE + EPR (extinción y cambios de expectativas)

6. Bulimia: en casos en los que la persona tiene un peso normal que habitualmente

vomitan o usan purgantes después de un atracón o comer una cantidad mínima

de comida

TÉCNICAS DE IMPLOSION E INUNDACION

INUNDACION IMPLOSION

Autor

Baum (1968)

Stampfl (1961)

Base teórica

Psicología experimental

P. experimental y Psicoanálisis

Exposición

Vivo o Imaginada

Sin respuesta de escape

Imaginada

Sin respuesta de escape

Contenido del EE

No dinámicos

Dinámicos

Procedimiento

2-3 horas/día

Durante 7 días

Jerarquía menos gradual que DS

2-3 horas/día

Durante 7 días

Jerarquía menos gradual que

DS e inundación

MODELOS EXPLICATIVOS

1. Tª bifactorial de Mower: comportamiento de evitación mediante un doble

proceso: CC y CO

2. Tª de la respuesta competitiva de Baum: la ausencia de respuesta de escape se

debe a la existencia de una respuesta que compite con tal conducta (explica por

qué se siguen presentando respuestas de AD después de la extinción de la

conducta de evitacion/escape)

3. Tª cognitivas de Rimm y Masters: la inundación permite que se produzca una

reevaluacion de los EE (no se dan las consecuencias aversivas esperadas)

4. Modelo habituación dual de Watts (2 procesos simultáneos: sensibilización y

habituación)

85

PROCEDIMIENOTS BASICOS OPERANTES

Los orígenes de las técnicas operantes se localizan en los trabajos de Thorndike, sobre

aprendizaje animal, constituyendo las bases del condicionamiento instrumental:

Ley de efecto: las consecuencias agradables o satisfactorias que siguen a una

respuesta la conexión entre E-R, mientras que las consecuencias

desagradables tal conexión

Conductas operantes: conductas que se emiten voluntariamente y que están

controladas por sus consecuencias

Respuesta operante: Aquellas conductas que se pueden controlar mediante la

modificación de las consecuencias que las siguen, es emitida libremente por el sujeto

que genera cambios en el ambiente y cuya probabilidad de emitirse en el futuro está

controlada por dichos cambios

Contingencia: relación entre conducta y los cambios ambientales (consecuencias)

Consecuencia contingente: aparece después de la ocurrencia de una conducta

determinada no estando disponible en otras situaciones

Valencia (+ o --): se refiere a la presentación o retirada de los EE

Reforzamiento: para aumentar la probabilidad de las conductas

Castigo: para disminuir la probabilidad de realizar las conductas

ED (discriminativo): se trata de situaciones que favorecen que se dé la conducta,

porque ha sido previamente reforzada en situaciones similares (el primero de cada mes

para ir al banco a sacar dinero)

E∆ (delta): las situaciones que dificultan que se dé la conducta, porque en ocasiones

previas similares está nunca ha sido reforzada (presencia del profesor para la conducta

de copiar abiertamente), este EE y el ED se suelen dar conjuntamente

EE + (agradable) EE – (desagradable)

Presentación contingente Reforzamiento + Castigo +

Retirada contingente Castigo – Reforzamiento –

Discontinuidad contingencia Extinción ( cd) Recuperación ( cd)

Se resalta sobre todo en la práctica clínica los efectos emocionales positivos que

acompañan al refuerzo (poco resaltado en trabajos), las consecuencias reforzantes

86

constituyen la fuente más poderosa de emociones positivas para las personas que la

reciben, del mismo modo que las manifestaciones emocionales positivas por parte de

quienes aplican el refuerzo constituyen la fuente más poderosa de reforzamiento

PROGRAMAS DE REFORZAMIENTO

Un programa de reforzamiento tiene que incluir:

1. Definición de la conducta (conducta inicial, conducta meta y conductas

intermedias: nivel basal de la conducta, dificultad de la conducta objetivo y HH)

2. Búsqueda y selección de reforzadores; varios para evitar problemas de

saciación, los reforzadores deben cumplir:

Que sean realmente agradables para la persona

Que sean suficientemente potentes (empezar con cantidades altas)

Que estén disponibles en el medio habitual del sujeto

Que sólo estén disponibles por el administrador del programa (y cuando se

emita la conducta)

Si es posible, que sean naturales

Al inicio: reforzadores potentes aunque no sean naturales o no se den

habitualmente en el medio

Consolidación y retirada del programa: reforzadores que sean naturales o

habituales

Durante todo el programa: reforzadores sociales acompañando a los

demás en el principio y solos al final del programa

Los reforzadores deben ser siempre al gusto del sujeto

3. Programa de refuerzo (regla que especifica qué emisión de la conducta, dentro

de una serie de ellas va a ser reforzada):

Continuos adecuado durante la fase de adquisición de la conducta

Intermitentesadecuado para el mantenimiento y generalización, las

conductas se hacen más resistentes a la extinción, la saciación tarda más o no

se presenta y el rendimiento se hace más estable

87

PROGRAMAS INTERMITENTES

Programas de razón (se refuerza 1 cada x conducta): RF o RV: se usan cuando se

quiere generar una alta tasa de respuestas (TR), en el inicio y consolidación

Programas de intervalo (se refuerza 1 conducta cada x lapso de tiempo): IF o IV: se

suelen usar en las fases de retirada del programa para mantener la tasa de respuesta y

son más resistentes a la extinción:

Simples

Margen limitado (más potente tasa conducta similar a los de razón)

Programas de duración (refuerzo se produce después de que la conducta haya

persistido durante un periodo determinado de tiempo): DF y DV

FIJO VARIABLE APLICACIONES

Razón

Tasa respuesta y estable

Pausa postrefuerzo corta

Resistencia extinción

Tasa respuesta y estable

Sin pausa postrefuerzo

Resistencia extinción

Para mantener e TR

específicas que puedan

contarse fácilmente

Intervalo

simple

TR aumenta gradualmente

Pausa postrefuerzo larga

Resistencia extinción moderada

TR moderadamente estable

Sin pausa postrefuerzo

R. extinción moderadamente

No se emplea en programas

comportamentales

Intervalo

margen

limitado

TR y estable

Pausa postrefuerzo corta

Resistencia extinción moderada

TR y estable

Sin pausa postrefuerzo

Resistencia extinción

o mantener la duración o

frecuencia estable de

comportamientos infantiles

Duración

Comportamiento continuo

Resistencia extinción moderada

Comportamiento continuo

Resistencia extinción

o mantener conductas que

puedan registrarse

continuamente y que deben

mantenerse a lo largo de un

periodo prolongado

4. Aspectos contextuales (quien va a reforzar, cuando, dónde y cómo)

88

TÉCNICAS OPERANTES

DESARROLLAR

CONDUCTAS

REDUCIR

CONDUCTAS

ORGANIZACIÓN

CONTINGECIAS

Moldeado

Desvanecimiento

Encadenamiento

Control de EE reforzadores:

Extinción

Tiempo fuera de reforzamiento

Costo de respuesta

Saciación y práctica negativa

Reforzamiento diferencial

Sobrecorreción

T. aversivas

Economía de fichas

Contratos conductuales

Hasta ahora hemos visto técnicas de fortalecimiento de conductas ya existentes en el

repertorio del sujeto, cuando éstas no están en el arsenal comportamental de la persona,

se necesitan técnicas de instauración:

MOLDEADO (adquirir nuevas RS o RS presentes muy elementales)

1. O aprendizaje por aproximaciones sucesivas, consiste en el reforzamiento de las

sucesivas aproximaciones a la conducta final y las extinción de las respuestas

previas (de las fases anteriores), no tan similares

2. Se ha demostrado su eficacia en muchos ámbitos: cantar, conducir, clínico,

HHSS y educación especial (habla y HH motoras)

3. Uso programado de reforzamiento y extincion (reforzamiento diferencial)

4. Variantes: en grupo y Automoldeamiento (orgasmo femenino o erección en

hombre)

ENCADENAMIENTO (adquirir conductas mas complejas combinando otras mas

sencillas)

1. Las conductas complejas se pueden descomponer en otras más sencillas

(eslabones)

2. Una cadena conductual es una sucesión de EEDD y respuestas en la que cada

una de éstas, excepto la última, supone un ED para la siguiente y la última

respuesta es seguida por el reforzador, por otro lado, cada respuesta, excepto la

primera, funciona como reforzador condicionado de la respuesta anterior

89

3. Existen distintas maneras:

Encadenamiento hacia atrás (siempre se refuerza el último eslabón)

Encadenamiento hacia delante (se refuerza cada eslabón)

Presentación de tarea completa (tareas sencillas)

DESVANECIMIENTO

1. Permite que las conductas se mantengan en ausencia de un apoyo externo o un

instigador (implica emplear el control presente de una respuesta objetivo por un

ED para poner la respuesta bajo control del ED meta, progresivamente se va

el ED inicial y el ED meta)

2. El procedimiento consiste en introducir una ayuda para que el sujeto aprenda la

conducta en cuestión, ayuda que se retira progresivamente una vez que el

comportamiento se ha aprendido y consolidado, se suele usar asociado al

moldeamiento

3. 2 fases (en ambas el refuerzo es continuo y contingente a los avances en la

emisión de la conducta):

Fase aditiva: se proporcionan ayudas hasta que consigue emitir la

conducta objetivo

Fase sustractiva o sustantiva: las ayudas se van retirando gradualmente

4. Es muy útil con niños autistas y con retraso mental, también se ha aplicado en el

recondicionamiento de intereses sexuales y para desarrollar nuevas preferencias

sexuales

5. Para disminuir los instigadores o se reduce la intensidad o la extensión de la

ayuda o se demora el tiempo de ayudar

(conductas operadas por reglas, 303 Labrador)

EXTINCION

1. Consiste en suprimir el reforzamiento de una conducta previamente reforzada

2. Es necesario:

Identificar el reforzador/es que mantienen esa conducta

Poder manipular (controlar o retirar) esos reforzadores

3. La reducción de la conducta es progresiva y permanente, es el más seguro, a

medio y largo plazo, pero también es el que exige una mayor control de las

condiciones del medio y el más lento en producir los efectos deseados

90

4. Características de la extinción:

a) Incremento inicial en la tasa e intensidad de la respuesta y variaciones en

su topografía

b) Tras esos primeros momento, reducción gradual de la conducta

c) Pasado un tiempo, es posible una recuperación espontánea

d) La reducción gradual de la conducta depende de la historia y el programa

de reforzamiento que han mantenido dicha conducta (extinción más

rápida si siempre ha sido reforzada)

e) El uso de la extinción puede facilitar la aparición de conductas

emocionales negativas y agresivas inducidas por extinción

VV que hacen una conducta más resistente a la extinción VV que hacen una conducta más fácil de extinción

Conducta muy consolidada

Que haya obtenido reforzadores muy potentes

Que se haya mantenido con reforzamiento intermitente

Que no se disponga de una conducta alternativa

Que la persona disponga de conductas alternativas

El mayor nivel de esfuerzo que requiere la conducta

5. Formas de proceder:

a) Identificar y controlar las fuentes o EE reforzadores (imprescindible)

b) Aplicar de forma constante la extinción

c) Usar junto a la extinción el reforzamiento de conductas alternativas

d) Es muy útil especificar las condiciones de extinción (no imprescindible)

e) Es útil informar del crecimiento inicial de la conducta

f) Utilizar la extinción sólo si se puede permitir un aumento inmediato de

la conducta (no es peligrosa)

USO EFECTIVO DE LA EXTINCION

Identificación y control de las fuentes reforzadoras (imprescindible)

Especificar verbalmente las condiciones de la extinción

Eliminar completamente el reforzamiento

Combinar con reforzamiento de respuestas alternativas

Mantener las condiciones durante un tiempo suficiente

VENTAJAS DESVENTAJAS

Reducción efectiva de la conducta

(medio/largo plazo la + eficaz)

Efecto duradero

No requiere el uso de EE aversivos

Dificultad para identificar y controlar los reforzadores

Incremento inicial de la conducta

Efectos retrasados (lenta)

Aparición de respuestas emocionales o agresivas

91

TIEMPO FUERA DE REFORZAMIENTO (TFR)

1. Consiste en sacar a la persona de la situación (o retirar) en la que está

obteniendo reforzamiento de manera contingente a la emisión de la conducta que

se desea reducir

2. Es necesario:

Haber identificado el reforzador/es que mantienen la conducta (no

controlar)

Poder retirar a la persona del medio en que se refuerza la conducta

3. Es menos eficaz que la extinción, y su efecto suele ser temporal y no permanente

4. Características:

a) Produce una reducción relativamente rápida (primer ensayo)

b) Esta reducción es gradual pero no permanente (normalmente)

c) Requiere sacar a la persona de la situación

d) Solo puede usarse durante un periodo de tiempo, en general breve

e) Puede ser considerada como una técnica puente para alterar el ambiente

de forma definitiva o para desarrollar conductas alternativas a la que se

quiere reducir

f) La reducción de la conducta a la que sigue el TFR depende de la historia

y programa de reforzamiento (= extinción)

g) Posible recuperación de la conducta bajo TFR al volver otra vez al medio

habitual (se necesita modificar el medio de forma permanente para que

los efectos sean mantenidos)

h) En algunos casos respuestas emocionales y/o agresivas

5. Formas de proceder:

a) Identificar todos los EE reforzadores

b) Constatar que se puede hacer que la persona abandone el ambiente, en

niños será necesario disponer de un ambiente alternativo (área aburrida)

c) Aplicar TFR de forma contingente, inmediata y sistemática todas las

veces que se emita la conducta

d) Usar junto a la TFR el reforzamiento de conductas alternativas

e) Es muy útil (no imprescindible) especificar la condiciones de TFR

f) Durante todo el TFR la persona ni ha de recibir reforzamiento, en

especial no debe conseguir la atención de la persona implicada en su

control

92

g) Un minuto por año hasta llegar a los 5-10 minutos, en cualquier caso

debe ser lo suficientemente largo como para que signifique una

reducción apreciable de reforzamiento

h) Mientras la persona grite, proteste, debe mantenérsele en TFR mientras

estas respuestas estén presentes, y sólo una vez finalizadas éstas, se

comenzará a contar el periodo de duración de TFR

i) Mientras dura TFR es importante modificar el ambiente

j) No usar el TFR para sacar a una persona de una situación aversiva

(autoestimulacion)

VENTAJAS DESVENTAJAS

Reducción efectiva de la conducta

Puede usarse ,a veces, sin conocer los EE

reforzadores (EERR)

Puede usarse sin controlar EE RR

Facilita un periodo de tiempo para desarrollar

conductas alternativas

La supresión suele ser gradual y no permanente

Supone un tiempo sin hacer nada (contingencia no constructiva)

Puede suprimir otras conductas que deberían aparecer en ese

tiempo

Si las condiciones del medio no cambian, volverá la conducta

problema

Aparición de respuestas emocionales o agresivas

Variantes del TFR:

a) TF de aislamiento (se traslada al sujeto a otro lugar, fuera de la situación

reforzante)

b) TF de exclusión (el sujeto permanece en la misma situación pero no se le

permite ni observar a los demás ni tener acceso al reforzador)

c) TF de no exclusión (el sujeto permanece en la misma situación pudiendo

observar a los demás teniendo acceso al reforzador sin poder hacerlo él)

d) Pantalla facial: para conductas autoestimulatorias y autolesivas (1º aviso verbal

y después se le tapa la cara y cabeza)

Liberman la aplica en terapia de pareja (autosometerse al TF)

COSTO DE RESPUESTA (CR)

1. Consiste en la retirada de un reforzador de forma contingente con la emisión de

una conducta que se desea eliminar, también se le llama castigo negativo

2. Para su aplicación no es necesario ni identificar EERR ni poder manipular

(controlar) esos reforzadores o sacar a la persona de la situación

3. Decisivo que el reforzador que se retire sea importante (alta magnitud para la

persona), por lo que es importante identificar qué reforzador es importante para

la persona

4. Sus efectos son inmediatos (muy rápidos) y relativamente permanentes, será más

eficaz si además de retirar un reforzamiento por la emisión de la conducta, se

reduce el reforzamiento natural que ésta está recibiendo

93

5. Prima de coste de respuesta (variante en el que se le proporciona al sujeto una

cantidad de reforzadores que suponen una reserva inicial)

6. Características:

a) Reducción rápida y completa de la conducta

b) No es imprescindible ni identificar ni controlar los reforzadores que

mantienen la conducta

c) Es imprescindible que la persona disponga de una reserva de

reforzadores y que éstos puedan ser retirados (evitar situación de

bancarrota)

d) Posibilidad de recuperación espontánea

e) Con frecuencia aparecen respuestas emocionales y /o agresivas

f) Se debe usar siempre junto al refuerzo de conductas alternativas

VENTAJAS DESVENTAJAS

Reducción de la conducta rápida y duradera

Facilidad de aplicación en casi todas condiciones

Procedimiento aversivo que puede generar respuestas emocionales

y de contracontrol

Suele generar evitación del agente de control

SACIACION Y PRÁCTICA NEGATIVA

1. Saciación: presentación repetida de un EERR, en un lapso pequeño de tiempo,

hasta que el EE pierda su valor reforzante, fue usado como técnica por primera

vez por Ayllon y Michael quienes lo emplearon con éxito para eliminar los

comportamientos desadaptativos de SQZ crónicos hospitalizados

2. Práctica negativa: repetición reiterada de una conducta en un lapso de tiempo

corto hasta que la realización de dicha conducta resulta desagradable

3. Son fáciles de aplicar pues solo requieren conocer el EE o la respuesta a usar,

sus efectos suelen ser inmediatos pero no permanentes, por ello ambos se

pueden usar para establecer un periodo temporal de seguridad (en este tiempo se

debe proceder al desarrollo de conductas alternativas), por lo que no deben

emplearse en solitario

94

No emplear como técnica única, combinar con refuerzo de conductas alternativas

Reducción inmediata de la conducta, pero sólo temporalmente

No es aplicable si la respuesta es peligrosa

Características saciacion Características práctica negativa

Identificar el reforzador que mantiene la

conducta

Útil cuando el reforzador es barato y fácil

de suministrar (materiales)

Menos útil si la conducta se mantienen

por múltiples reforzadores o reforzadores

sociales

No es necesario identificar el reforzador que

mantiene la conducta

Técnica útil en conductas que llevan implícito

el refuerzo (autorreforzantes)

Ventajas de ambas Desventajas de ambas

Los EE o conductas a usar son fáciles de

identificar

No exigen identificar los reforzadores de

la conducta

Producen efectos inmediatos

Facilitan un periodo de tiempo libre de

conducta

No utilizables como técnica única

Efectos reducidos en el tiempo

A vedes no supresión completa de la conducta

No utilizables en conductas peligrosas

Poco eficaces con conductas mantenidas por

reforzamiento social

REFORZAMIENTO DIFERENCIAL (RD)

1. Consiste en reforzar varias conductas diferentes de la conducta que se quiere

reducir, supone un enfoque positivo, el efecto que produce suele ser una

reducción progresiva de la conducta conforme se consolidan las conductas

alternativas, no inmediata, pero su efecto es duradero, no requiere ni identificar

ni controlar los reforzadores, pero sí que la intensidad del refuerzo de las nuevas

conductas sea mayor que éste, su eficacia aumenta si se combina con otras

técnicas operantes, sus formas son:

RD de otras conductas (RDO): reforzar cualquier conducta distinta de

la que se quiere eliminar, su aplicación se puede llevar a cabo de varias

maneras:

a) Reforzar por cualquier conducta que se emita excepto la conducta

a eliminar

95

b) Reforzar sólo por la emisión de una o varias conductas

específicas, en lugar de la conducta a reducir

c) Reforzar por un periodo de tiempo sin que aparezca la conducta a

eliminar (reforzamiento de omisión )

RD de conductas incompatibles (RDI): reforzar sólo conductas

incompatibles con la que se quiere eliminar, lo que exige identificar una

conducta incompatible, pero suele ser de una mayor eficacia, Azrin y

Nunn proponen el entto en reacción de competencia para el tto de hábitos

nerviosos (tics, tricotilomania y onicofagia)

RD de tasas bajas (RDTB): reforzar una conducta sólo si se emite por

debajo de cierta frecuencia o tasa (criterio de intervalo de tiempo

prefijado), consiste en reducir una conducta adecuada, pero cuya

frecuencia es incorrecta, suele ser útil ayudarse de EEDD que señalen

cuando se obtendrá reforzamiento si se emite la conducta y cuando no,

existen diferentes formas de aplicación:

a) RDTB de respuesta espaciada: se refuerza el periodo entre

respuestas (periodo mínimo de tiempo éntrela anterior y la

siguiente)

b) RDTB de intervalo: el reforzamiento se proporciona al final del

intervalo si se emiten menos de un número determinado de

respuestas de la conducta que se quiere reducir durante ese

intervalo

c) RDTB de respuesta limitada o sesión completa: el reforzamiento

se administra al final de la sesión de observación completa si el

total de respuestas no supera el número total de respuestas

específicas

VENTAJAS DESVENTAJAS

Enfoque positivo para el sujeto

Enfoque constructivo, desarrolla un alternativa de conducta

Efectos duraderos

No necesita identificar/controlar reforzadores

Su efecto para reducir conductas, como procedimiento

único, es demorado

Aunque se desarrollen conductas alternativas, puede

aparecer la conducta a eliminar

96

SOBRECORRECCION

1. Tras la realización de una conducta inadecuada, la persona ha de llevar a cabo

una conducta que remedie (en exceso) las consecuencias negativas de esa

conducta

2. Ha mostrado de forma sistemática su eficacia, para su aplicación no es

imprescindible identificar ni controlar los reforzadores, en cierta manera es un

procedimiento aversivo (provee de contingencias negativas por la emisión de la

conducta a eliminar)

3. Tiene la ventaja de insistir en el desarrollo de una conducta alternativa positiva,

por lo que pueden utilizarse como procedimiento de reducción operante único, si

bien en muchos casos sus efectos no son permanentes

4. 2 procedimientos:

Sobrecorreccion restitutiva (SC-R): consiste en compensar el daño o

perjuicio ocasionado con una conducta restituyendo o mejorando en

exceso las condiciones alteradas para esa conducta

Sobreccorrecion de práctica psitiva (SC-PP): realizar de forma

repetida conductas apropiadas, físicamente incompatibles con las

conductas indeseables a eliminar

VENTAJAS (labrador) DESVENTAJAS

Reducción de larga duración de la conducta

Establece (enseña) conductas adecuadas

No tiene tantos efectos negativos como las T. aversivas

Sus efectos a veces son graduales, no inmediatos

Requiere un cierto tiempo para su aplicación

A veces hay dificultades para identificar o establecer las

conductas alternativas adecuadas

A veces se considera un método muy infantil

VENTAJAS (Mendez) DESVENTAJAS

desventajas del castigo

Modelo positivo y constructivo

Elemento educativo

Efectos rápidos y duraderos

Requiere tiempo en su aplicación

El personal ha de estar preparado para reacciones

oposicionistas

Se precisa capacidad creativa

97

TÉCNICA (orden intrusión) CONSIDERACIONES DE ELLECCION

EXTINCION(1)

Se puede identificar y controlar los reforzadores de la conducta problema

Se puede tolerar el aumento inicial de la conducta

Se puede reducir la conducta de forma gradual

Se puede controlar el ambiente (personas implicadas)

Reforzar conductas alternativas

TFR (4)

Se puede identificar los reforzadores de la conducta problema

Se puede sacar a la persona del ambiente

Se puede tolerar el aumento inicial de la conducta

Se puede reducir la conducta de forma gradual

Reforzar conductas alternativas

CR (3)

No es necesario identificar y controlar los reforzadores de la conducta problema

Se desea una reducción inmediata de la conducta

La persona puede disponer de una reserva de reforzadores

Se puede retirar los reforzadores de esa reserva

Reforzar conductas alternativas

SACIACION/PN (5)

Se puede identificar reforzador/conducta reforzante de la conducta problema

La conducta no es peligrosa

Se desea una reducción rápida

Efectos temporales, no permanentes

Reforzar conductas alternativas

RDO/RDI (2)

No es necesario identificar y controlar los reforzadores de la conducta problema

Se puede reducir la conducta de forma gradual

Se dispone de refuerzos efectivos

Se desea insistir en desarrollar conductas alternativas/incompatibles

Se puede combinar con las demás técnicas de reducción operantes

RDTB

Además de lo anterior:

El objetivo es reducir una conducta o mantenerla en niveles moderados

SOBRECORRECCION

(6)

Se dispone de conductas relacionadas con la conducta a eliminar

Se dispone de tiempo en los ambientes en que aparece la conducta a eliminar

No se trata de conductas autoagresivas o peligrosas

Se desea que una persona aprenda conductas adecuadas

Combinar si es posible SC-R y SC-PP

98

SISTEMAS DE ORGANIZACIÓN CONTINGENCIAS

Se definen así porque:

1. Intentan controlar varias conductas a la vez

2. Se intentan controlar varias personas a la vez (grupos)

3. Se usan múltiples contingencias, que puedan ser tanto positivas como negativas

4. Es fundamental el uso de reforzadores generalizados

5. Exigen un control relativamente amplio (complejo) del ambiente

DIRECTRICES GENERALES

1. Mejor emplear EE reforzadores que aversivos, y premios que castigos

2. Al inicio usar muchos premios ( implicarse en el sistema de control)

3. Al inicio exigir realizaciones conductuales fáciles de lograr

4. Incrementar progresivamente las exigencias de las conductas

5. Instalar las conductas con programas de reforzamiento continuo

6. Para mantener las conductas: programas de reforzamiento intermitente

7. Para descontinuar el control con contingencias artificiales, cambiar progresivamente éstas por

contingencias naturales ( es especial reforzadores sociales)

ECONOMIA DE FICHAS (EF) DE AYLLON Y AZRIN

1. Establecer un control estricto sobre un determinado ambiente, de forma que

permita controlar las conductas de una persona, o grupo de personas, en dicho

entorno, para ello es fundamental establecer un control efectivo (se controlan

todos los reforzadores) y exclusivo (reforzador generalizado) sobre los

reforzadores que se emiten en dicho ambiente, los reforzadores sólo pueden ser

entregados por las personas que aplican dicho programa

BASES DE LA EF

1. Es posible aplicar un reforzador generalizado (RG) de forma inmediata tras la emisión de la

conducta/s deseada/s sin interrumpirla

2. Un RG material puede cambiarse por múltiples reforzadores (reforzadores de apoyo), lo que hace que

su potencial reforzante sea grande

3. El reforzador (ficha) puede cuantificarse de forma que a más conducta, se emita más reforzador y

viceversa

4. Al cambiar la ficha por diferentes reforzadores de apoyo (RA) se evita el problema de identificar

reforzadores efectivos y de saciación del reforzador

5. La ficha está en poder de la persona desde que emite la conducta adecuada hasta que se cambia por el

RA, funcionando como un puente temporal

6. Existe posibilidad de llevar un control cuantificado del número de conductas emitidas, los RG

ganados y la relación entre reforzadores y conductas

7. Una EF permite estandarizar una unidad de funcionamiento, o un ambiente concreto, como un aula o

clase, hospital, etc., con costos reducidos y alta eficacia

8. La EF, permite controlar la evolución de las conductas y reforzadores, posibilita una reorganización

constante de la intervención en función de la evolución de las conductas

99

ELEMENTOS BASICOS DE UN PROGRAMA DE EF

1. Fichas: RG de tipo material, se cambian por RA

2. RA: por los que se cambian las fichas, no es relevante constatar que todos sean efectivos y para

todas las personas

3. Conductas: cuales ganan fichas y cuantas fichas gana cada conducta, por qué reforzadores se

pueden cambiar fichas y cintas fichas cuesta cada reforzador, que conductas pierden fichas y

cuantas pierden (opcional)

La instalación de un programa de EF implica 3fases:

1. Fase de muestreo o establecimiento de la ficha como RG (informar o muestrear

la ficha)

2. Fase de establecimiento del programa de EF: de aplicación contingente de las

fichas por las conductas deseadas (informar, carteles, avisos, fotos o dibujos):

Delimitar y definir las conductas a modificar

Establecer las contingencias en fichas (se puede CR, TF ganar o

intercambiar fichas)

Seleccionar e indicar los reforzadores de apoyo

Determinar el momento y lugar de entrega de fichas

Establecer el valor de intercambio de las fichas por reforzadores

(devaluar o fijar fecha de caducidad)

Momento y lugar del intercambio de fichas por reforzadores

Encargados de entregar fichas y de cambiarlas por reforzadores (varias)

Contingencias grupales e individuales

Registro de conductas, fichas y reforzadores obtenidos por cada persona

3. Fase de desvanecimiento o finalización del control de las conductas por fichas

VENTAJAS (Labrador) DESVENTAJAS

Control muy completo de contingencias de las conductas

Eficacia y rapidez de efecto

Pueden controlarse muchas conductas a la vez

Pueden controlarse muchas personas a la vez

Suele ser muy bien aceptado por los implicados

Individualización personalizada de un programa general

Necesidad de un control muy estricto del ambiente

Costos y personal necesario para implantarlo y mantenerlo

Su aplicación puede generar suspicacias del personal del centro

Problemas para desvanecer el programa de EF manteniendo las

conductas

Ventajas según Mendez:

1. Se potencia el valor de los reforzadores

2. Se disminuye la demora del reforzamiento

3. Se evita la interferencia producida por otras formas de reforzamiento

4. Se individualiza y flexibiliza el programa de reforzamiento

100

Fases para retirar un programa:

1. Fase de EF estricta (el proceso normal de aplicación)

2. Fase de EF parcial (por estar en esta fase ya se reciben reforzadores sin realizar

la conducta, y se refuerzan otras))

3. Fase de tarjeta de crédito (igual que la anterior pero se recompensan conjunto de

conductas relacionadas o reciben reforzadores por estar en esta fase)

4. Fase de tiempo compartido (ya el sujeto, por ejemplo pasa a vivir a un piso

compartido, ha salido del centro donde estaba)

CONTRATOS CONDUCTUALES (CC)

1. Un CC es un documento escrito en el que se especifican (de forma explícita) las

conductas que una persona (o varias) está de acuerdo en realizar, y las

consecuencias que obtendrá por realizarlas o no (un acuerdo entre personas)

2. A diferencia de la EF no exigen un control tan exhaustivo del ambiente, ni la

necesidad de implantar nuevos RG

ELEMENTOS BASICOS DE UN CC

1. Forma del contrato:

Negociado- no negociado

Verbal o escrito

Individualizado- estándar

Público-privado

2. Participantes del contrato:

Unilateral (unipersonal o grupo)

De pareja

Múltiples

3. Conductas objetivo de cambio

3. Consideraciones de los CC:

Hacer hincapié en las consecuencias positivas frente a las aversivas

En los momentos iniciales las contingencias deben seguir de forma muy

próxima a la realización de las conductas objetivo

En los momentos iniciales el reforzamiento debe ser continuo

Es útil incluir premios o contingencias adicionales si las personas

implicadas exceden los requisitos mínimos del CC

Al inicio los criterios para evaluar las realizaciones de las conductas

serán menos exigentes

101

4. Especialmente importante es el uso de CC para solucionar problemas

interpersonales, con niños 10 reglas:

La conducta exigida debe ser sencilla, fácil

La conducta deseada no debe exigirse de forma inmediata (dividirse en

pequeñas partes)

Las recompensas deben ser frecuentes aunque pequeñas

El contrato debe especificar conductas concretas, no vagas

Las recompensas siempre deben darse después de que el niño haya

emitido las conductas especificadas, nunca antes

El contrato debe ser razonable (necesario que el niño acepte las

condiciones)

Los términos del CC deben estar claros (qué debe hacerse y cuantas

veces)

El contrato debe ser honesto

El CC debe ser positivo

Debe ser usado de manera sistemática y no sólo en ocasiones o periodos

de tiempo aislados

VENTAJAS DESVENTAJAS

la ambigüedad (conductas deseadas y sus consecuencias)

Cambio de expectativas al paciente

Refuerzo mutuo entre los implicados

Mejora de las relaciones personales

Identificación y valor de los reforzadores

Como introducir el contrato al paciente

Hacer ver la necesidad de acuerdo

Especificar las conductas de modo registrable

TÉCNICAS AVERSIVAS

Razones para aplicar técnicas aversivas:

1. Cuando el comportamiento desadaptativo es tan serio que puede llegar a causar

daños a sí mismo o a terceros o, incluso, llegar a producirse la pérdida de vidas

2. La naturaleza del comportamiento es tan extrema y duradera, que se ha

producido durante años y se ha resistido a desaparecer ante otro tipos de

programas remediales

3. Cuando alguno de estos pacientes termina por no recibir ningún tipo de atención

para desarrollar comportamientos positivos

4. Cuando se desarrollan programas preventivos, custodiales o recluimiento

absoluto para evitar la aparición o recaída del comportamiento en los que se

recurre a la fuerza física

102

ANTECEDENTES (años 20-30)

Dunlop: formación de hábitos

Kantorovich: Tto alcohólicos (Cuadro Mendez pg 258)

Max: Ttos conductas homosexuales

Jones y Watson: fobias

Estes: las técnicas aversivas suprimen la emisión de conductas pero no generan

nuevos aprendizajes

En los 60-70 se experimenta un desarrollo aun mayor de las investigaciones

sobre el castigo:

1. Perfeccionamiento de los procedimientos de evaluación 2. Combinación de técnicas aversivas y refuerzo + para el desarrollo de

conductas alternativas

3. La técnica encubierta de Cautela

5. Clasificación:

a) Aversión eléctrica: conductas agresivas y orientación impulso sexual

b) Aversión olfativa: obesidad, parafilias y exhibicionismo

c) Aversión gustativa: conductas inadecuadas, alcoholismo, tabaquismo

d) Bloqueo facial: autoagresión y tricotilomania

OLFATIVA GUSTATIVA (química)

Bencilamina

Acido butírico

Piridina

Disopropilamina

Jugo de limón

Eméticos:

Litio

Apomorfina

Emetina

Disulfiran

6. Los efectos del castigo son:

Efectos positivos: reducción de las conductas cuando se presenta una

estimulación aversiva contingente a su aparición

Efectos negativos:

a) Deteriorar la relación existente entre la persona que lo aplica y el

que lo recibe

b) Se puede generalizar a EE presentes en esa situación

c) Podría aumentar algunas conductas si al aplicarlo va asociado a

un reforzador como prestar atención

d) Provoca conductas de huida o escape

103

7. Modelos explicativos:

CC

CO

Condicionamiento de escape

Aprendizaje por evitación (diapositiva y descarga eléctrica si la sigue

mirando más de 8 segundos)

Castigo

Tª centrales:

a) Cambios actitudinales

b) Disonancia cognitiva

c) Ensayos cognitivos (para explicar la generalización: Hª de la

incubación de miedo y ésta Tª de Bandura)

Tª del estado: se basa en los cambios producidos en el grado de

responsividad de un sujeto, durante los periodos de sensibilización (alta

emocionalidad) la conducta a eliminar es suprimida de forma adecuada, 2

factores ayudaran a mantener ese cambio:

a) El desarrollo de una conducta reforzante alternativa adecuada

b) El reforzamiento obtenido derivado del éxito de suprimir el

comportamiento desviado en sí

Los estimulos aversivos deben ser:

1. Seguros

2. Eficaces (debe probarse)

3. Realistas (practicidad)

4. Relevantes

5. Que posibilite la generalización

CONDICIONAMIENTO ENCUBIERTO (CE)

Cautela presento en 1966 una de las técnicas de CE: sensibilización encubierta (SE),

basándose en el modelo de Wolpe (DS)

El CE es un modelo teórico que se refiere a un conjunto de técnicas que usan la

imaginación y que pretenden alterar la frecuencia de la respuesta a través de la

manipulación de las consecuencias, pretenden cubrir la desaparición tanto de conductas

desadaptativas de evitación (E) (= DS) como de acercamiento (A) (por ejemplo las

adicciones), Home y Cautela se inclinan por el CO (la DS CC)

104

Bases teóricas:

1. Conducta observable motora

2. Respuestas psicológicas (se conocen a través del lenguaje) encubiertas que

incluyen:

Pensar o hablarse a uno mismo

Imaginar o responder a EE que no están presentes del mismo modo que si

lo estuvieran

Experimentar o reproducir ciertas sensaciones que uno ha aprendido a

manifestar ante determinadas condiciones

3. Respuestas fisiológicas encubiertas de cuya actividad o bien no se es consciente

o sí se es consciente pero no son observables para los demás

En el CE se postula que existe:

1. Homogeneidad (continuidad entre conductas manifiestas y encubiertas)

2. Interacción (procesos encubiertos y observables)

3. Aprendizaje (ambos procesos se rige por las mismas leyes)

PAUTAS A SEGUIR EN TODO PROCESO CE

1. Justificación razonada del uso de la técnica ( no se imagina como un vídeo)

2. Evaluación de la capacidad imaginativa y/o entto en imaginación

3. Establecimiento de pautas de comunicación entre cliente y terapeuta durante la sesión

4. Alternancia de imágenes de conductas a cambiar y consecuencias o EE relacionados

5. Entto del cliente en realizar la secuencia sin ayuda, él solo

6. Programación de tareas entre sesiones

Técnicas de ce basadas en el modelo operantes

la frecuencia de aparición de una conducta

Técnicas de CE Técnicas operantes

Sensibilización encubierta (vómito, E)

Extinción encubierta (A, E)

Coste de la respuesta encubierta (A, E)

Castigo positivo

Extinción

Coste de respuesta

la frecuencia de aparición de una conducta

Técnicas de CE Técnicas operantes

Reforzamiento positivo encubierto (E, A)

Reforzamiento negativo encubierto (E, A)

(sólo se usa cuando han fracasado otros)

Reforzamiento positivo

Reforzamiento negativo

105

Técnicas de CE basadas en el modelo de aprendizaje

Técnicas de CE Técnicas de aprendizaje social

Modelado encubierto (nuevas o modificarlas)

Ensayo de conducta encubierto

Modelado

Ensayo de conducta

Técnicas de CE basadas en el modelo de autocontrol

Técnicas de CE Técnicas de autocontrol

Detención del pensamiento

Aserción encubierta

Triada de autocontrol ( conducta):

- detención pensamiento subvocal

Respiración profunda

Imaginación escena agradable o RPE

Control de las consecuencias de la conducta

Autoobservación y control consecuencias de la

conducta

Otros procedimientos encubiertos y aplicaciones:

Dentro de la desensibilizacion encubierta existe la asistida que consiste en

fortalecer la aversión del EE mediante una descarga eléctrica o de una sustancia

olorosa (EE real) y la DE vicaria (se imagina a otro ejecutando la conducta y

recibiendo el castigo por ello)

Ensayo encubierto (nueva conducta es practicada en imaginación antes de

llevarla a cabo)

Se usa en el tto de la preocupación excesiva por la imagen corporal

Sirve de eslabón intermedio cuando se hace pasar de laboratorio a la realidad

Se usa en el curso del entto HHSS y se acompaña de instrucciones y modelado

En el campo que ha sido más usada y útil es en las parafilias sexuales (SE),

también se ha usado en adicciones, HHSS

Es difícil de aplicar en el caso de personas con necesidades especiales, en niños

pequeños o en sujetos con trastornos severos conductuales

PROCEDIMIENTO ESTANDARIZADO DE LOS METODOS ENCUBIERTOS

Fase educativa

Fase entto (evalúa y entrena la imaginación)

Fase de aplicación ( 20 ensayos en cada sesión)

Fase de consolidación y generalización ( tareas casa)

106

Funciones de las tarea para casa:

1. Multiplicar el numero de ensayos

2. Producir un condicionamiento in vivo

3. Disminuir la AD (ansiedad) ante situaciones reales

4. Afianzar el mantenimiento de las prácticas clínicas

5. Generalización

TÉCNICAS DE MODELADO

El modelado es un proceso de aprendizaje observacional en el que un modelo actúa

como EE para generar conductas, pensamientos o actitudes semejantes en otras personas

que le observan

El modelado es información procesada por medio de operaciones simbólicas, más que el

aprendizaje de respuestas motoras imitativas o actos simples, se define al modelo como

un conjunto estimular tan organizado que un observador puede extraer y obrar sobre la

información principal aportada por los sucesos ambientales sin necesidad de llevarla a

cabo manifiestamente

El modelado puede usarse para:

1. Adquisición de nuevos repertorios de conductas

2. Inhibición o desinhibición de conductas ya adquiridas

3. Facilitación de conductas como es el caso de avisos, anuncios

4. Incremento de la EE ambiental (atención)

5. Cambios en activación emocional y valencia afectiva

El modelado supone los siguientes subprocesos:

1. Atención a las conductas del modelo (se concentra)

2. La retención en la memoria de las acciones observadas (codifica y organiza)

3. La reproducción para mejorar la calidad de la actuación

4. Motivación para emitir los patrones de conducta adquiridos en las situaciones

apropiadas (asume como propios los objetivos de la conducta)

Hipótesis:

1. TCC: asociación EE modelador y RS modelada

2. T. reforzamiento: énfasis en las consecuencias (CO)

3. T. feedback emocional: = que anterior pero con CC de las emociones +

4. T. contigüidad emocional: proceso encubierto simbólico

107

FACTORES QUE AFECTAN EN LA ADQUISICION

1. Proceso de atención (observación activa)

2. Características del modelo: parecidos o similares al observador en edad, sexo,

actitudes, etc., tiene prestigio (no muy superior de estatus), mostrar eficacia (de

afrontamiento), si tiene valor afectivo para el observador es también más eficaz

(interactúa o refuerza al observador)

3. Características del observador: los niveles de AD son importantes para

determinar la atención y retención (niveles de relajación moderados)

4. Métodos de presentación

5. Procesos de retención: dar instrucciones precisas transformar las HH

modeladas en códigos verbales, la práctica del material entrenado es

fundamental, la repetición cognitiva mejora la percepción de autoeficacia

FACTORES QUE AUMENTAN LA ACTUACION

1. El feedback correctivo y el reensayo deberán practicarse para eliminar errores,

2. El feedback es eficaz si:

Se aplica lo más inmediatamente posible a la ejecución de la conducta

Referirse de forma clara y específica a los componentes entrenados

Comenzar indicando las conductas o componentes que son correctos o

muestran mejorías (siempre explicar cómo puede mejorarse)

En entto grupal el feedback de los miembros puede ser muy útil

3. Ya que las primeras actuaciones suelen ser difíciles, el terapeuta puede ofrecer

ayudas o guías

Refuerzos e incentivos para la actuación

1. Cuando se quiere entrenar conductas difíciles o que requieren la renuncia de

reforzadores inmediatos, es necesario establecer incentivos para el modelo (en

conductas simples o poco problemáticas no)

2. Se pueden obtener efectos similares (incentivos extrínseco) haciendo que el

modelo se autorrefuerze positivamente (enseña autocontrol)

REFUERZO VICARIO REFUERZO DIRECTO (observador)

Informativa

Funciones Motivacional

Emotiva

Valorativa

≠ consecuencias vicarias e implícitas

Es más efectivo para mantener la conducta a

largo plazo que el reforzamiento vicario

Se puede usar el modelado para crear

reforzadores o cambiar el poder de algún

reforzador (exposición a reforzadores o

muestreo de reforzadores vicarios)

108

GENERALIZACION

1. Proveer de principios generales que gobiernan la actuación correcta o eficaz, tanto en el

contexto de entto como en la vida real

2. Sobreaprendizaje, para el cual, con los componentes de cada una de las HH habrá que:

a) Modelarlas varias veces

b) Role-playing

c) Observar a otros en role-playing

d) Exponerlas a la vista del participante en una pizarra o tarjeta de HH

e) Practicarlas en ambientes reales

3. Elementos idénticos (similaridad entre contexto entto y la vida real)

4. Variabilidad estimular (varios modelos, cambiar los papeles y actuaciones, etc.)

5. Reforzamiento en la vida real

6. Tareas para casa

7. Entrenar la prevención de recaídas

TIPOS DE MODELADO

Según la conducta del observador

Activo (reproduce la conducta)

Pasivo (no reproduce)

Según el grado de dificultad de la conducta

Conductas intermedias (se dividen)

Conductas objetivo

Según la adecuación de la conducta del modelo

Positivo

Negativo

Mixto o contrastado

Según la presentación del modelo

Simbólico (grabación audiovisual)

En vivo

Encubierto (imagina modelo)

Según el número de observadores

Individual

Grupal

Según el número de modelos

Simple

Múltiple

109

Según la identidad del modelo

Automodelado (observador = modelo)

Modelado

Según la naturaleza del modelo

Sujetos humanos

Sujetos no humanos (marionetas, etc.)

Según la competencia del modelo

Mastery o dominio

Coping o afrontamiento

Los modelos más efectivamente imitados son aquellos que:

Son parecidos o similares al observador

Tienen prestigio para el observador

Muestran eficacia al realizar la conducta (afrontamiento)

Tiene valor afectivo para el observador

TÉCNICAS ESPECÍFICAS DE MODELADO

1. Modelado participante (modelado y práctica guiada o desensibilización por

contacto): es preferible a la DS cuando además de la eliminación de la AD se

tiene como objetivo que el sujeto adquiera HH para hacer frente a la situación

que teme, ha tenido amplia aplicación en la preparación para hospitalizaciones,

prevenciones quirúrgicas (además de miedos en niños, fobias, etc.), los factores

que obedecen a la efectividad de la técnica son:

Extinción vicaria

Adquisición de conocimientos técnicos e información

Adquisición de HH motoras por medio de la práctica y habituación de

los niveles de AD por experiencia directa del propio sujeto

2. Ensayo mental simbólico o cognitivo: consiste en observar a un modelo

realizar una conducta objetivo, tras la cual se instruye al cliente en 2 actividades:

Codificación simbólica (protocolo verbal)

Ensayo cognitivo

3. Modelado encubierto: se presenta el modelo de forma imaginaria, el cliente

debe verbalizar en voz altas las escenas para que el terapeuta pueda determinar

si las está imaginando correctamente

110

4. Automodelado: el sujeto aprende o modifica patrones comportamentales por

medio de la observación de su propia conducta, se requieren los siguientes pasos

(mejora la autoeficacia personal):

Grabar en video en condiciones naturales o autorregladas la conducta

Editar o llevar a cabo un montaje tal que sólo queden las conductas

deseables y eliminar las indeseables

Instruir al sujeto y hacer que observe estas secuencias

Pedir al sujeto que ensaye las conductas modeladas

Se ha de diferenciar de la autoconfrontación en cuyo caso se utilizan

ejemplos negativos de conducta exponiendo al sujeto a sus propios errores

5. Modelado autoinstruccional: entrenar a los clientes a darse autoinstrucciones

que guíen sus acciones (método de Meichenbaum 5 pasos)

ENTTO EN HHSS

Los orígenes del EHHSS se atribuyen a Salter, es considerado un antecedente por ser el

primero en realizar una descripción de la conducta asertiva

Wolpe usa por primera vez el concepto de conducta asertiva como sinónimo de HHSS,

posteriormente Wolpe y Lazarus incluyen el entto asertivo como técnica de terapia de

conducta

Linehan identifica 3 tipos de consecuencias que pueden determinar la efectividad de una

conducta y su definición como habilidosa:

1. La eficacia para lograr los objetivos de la respuesta

2. La eficacia para mantener o mejorar la relación con la otra persona en

interacción

3. La eficacia para mantener la autoestima de la persona socialmente habilidosa

Bellack y Morrison plantean 4 modelos fundamentales:

1. Modelo de déficit de HH (conductual)

2. Modelo de AD condicionada

3. Modelo cognitivo evaluativo

4. Modelo de discriminación errónea (dentro del conductual)

111

ELEMENTOS EHHSS TÉCNICAS

Entto en HH

Instrucciones

Modelado

Ensayo de conducta (métodos de repetición)

Retroalimentación

Refuerzo

Reducción de la AD

Respiración diafragmática

Relajación

Autoobservación

Distracción cognitiva

DS

Reestructuración cognitiva

Autoinstrucciones

Autocontrol

Reetiquetado racional, positivo

Entto en solución de problemas

Orientación del problema

Definición del problema

Generación de alternativas

Toma de decisiones

Puesta en práctica de la solución

Según Caballo la conducta socialmente habilidosa implica la especificación de 3

componentes: dimensión conductual (tipo HH), dimensión personal (VV cognitivas),

dimensión situacional (contexto). Alberti remarca:

1. Es una característica de la conducta y no de la persona

2. Es específica a la persona y situación, no universal

3. Se debe contemplar en el contexto cultural del sujeto

4. Está basada en la capacidad para escoger libremente su actuación

5. Es una característica de la conducta socialmente efectiva, no dañina

MODELOS EXPLICATIVOS

Modelo de déficit conductual: no dispone de HH, o déficit en los elementos receptivos

(percepción e interpretación) del comportamiento social (modelo de discriminación defectuosa)

Modelo de AD condicionada (si dispone de HHSS pero la AD las inhibe)

Modelo de cogniciones inadecuadas (si dispone de HHSS pero las cogniciones interfieren)

112

Caballo considera 4 etapas en el entto de HHSS:

1. Construcción de un sistema de creencias que mantenga el respeto por los propios

derechos personales y por los derechos de los demás

2. Distinción entre conductas asertivas, no asertivas (pasivas) y agresivas

3. Reestructuración cognitiva de la forma de pensar incorrecta de la persona

socialmente inadecuada en situaciones concretas

4. Ensayo conductual de respuestas asertivas en situaciones determinadas

Elementos del comportamiento social

Expresivos

Verbales: contenido del habla

Paralingüísticos: volumen, tono, etc.

No verbales: mirada, postura, gestos, etc.

Receptivos

Atención al interlocutor

Percepción de lo expresado por el interlocutor

Evaluación de las respuestas del interlocutor

Interactivos

Duración de la respuesta

Turno alternante: contacto ocular, cambios en entonación

PROCEDIMIENTOS Y ESTRATEGIAS

Para mantener relaciones sociales

Preguntas con final cerrado/abierto

Libre información (dar información no requerida)

Autorrevelación

La escucha

Las pausas terminales

Los silencios

Procedimientos defensivos

Disco rayado

La aserción negativa

El recorte

Ignorar selectivamente

Separar los temas

Desarmar la ira

Ofrecer disculpas

Preguntas

El banco de niebla

Interrogación negativa

Procedimientos de ataque

La inversión

La repetición

Aserción negativa de ataque

Reforzamiento sándwich

113

El EHHSS en formato grupal tiene una serie de ventajas respecto al individual:

1. El grupo ofrece una situación social ya establecida (practicar con los demás)

2. El grupo procura a sus miembros una serie de personas a quienes conocer y con

quienes practicar sus HH recién adquiridas

3. La situación social es a la vez real y simulada

4. El entto en grupo hace un uso más económico del tiempo del terapeuta

4 tipos de grupos básicos:

1. Grupos orientados a ejercicios

2. Grupos orientados hacia temas

3. Grupos semiestructurados

4. Grupos no estructurados (necesidades de cada sesión)

APLICACIONES EHHSS

AD SOCIAL

Componente educativo

Componente de exposición

Práctica programada

Componente de EHHSS

SQZ

HH de: conversación, asertivas, manejo conflictos,

vivir en comunidad, hacer amigos, salud, trabajo,

consumo drogas y alcohol

Aleccionamiento (ayudas verbales)

Indicar (señales con la mano)

DP

Aserción negativa (defender derechos)

Aserción positiva (expresar afectos +)

HH conversación (entto percepción social)

PROBLEMAS PAREJA

Principio de reciprocidad

HH comunicación

114

ABUSO SUSTANCIAS

Escapar de las situaciones de conflicto con otras

personas que les dominan

Expresar la ira y mostrar sus quejas hacia otras

personas significativas de forma indirecta

Desinhibirse (decir cosas que teme expresar)

OTROS PROBLEMAS

Empleo

Comunicación

HH básicas en retrasados mentales

Obsesiones y compulsiones

Agorafobia

Delincuencia/psicopatía

Agresividad

Niños socialmente aislados

TÉCNICAS DE AUTOCONTROL

El autocontrol se centra en aquellas circunstancias en las que se produce un conflicto de

intereses, es decir, las consecuencias de las acciones difieren dependiendo de su

presentación temporal, se hablaría, por tanto de autocontrol cuando las pautas de

actuación se dirigen en especial a fortalecer 2 aspectos relacionados con la ejecución

y/o inhibición de una conducta:

1. La persistencia o mantenimiento de un determinado patrón de actuación,

aunque las consecuencias inmediatas no sean gratificantes y los beneficios se

obtengan a medio o largo plazo

2. La resistencia o inhibición ante determinadas formas de funcionar más

reforzantes a corto plazo

BASES TEORICAS

1. Skinner: concepto de autocontrol a referirse a determinados comportamientos

que tienen como objetivo alterar los factores ambientales que controlan una

conducta que se desea inhibir o reducir

115

2. Kanfer: lo define en términos de estrategias o procesos que ponen en marcha una

persona para incrementar la probabilidad de una respuesta (respuesta

controladora) y para reducir la presencia de otra inicialmente más probable, ≠:

DURACIÓN DE LA ESTRATEGIA 3 FASES

Autocontrol decisional o puntual

Autocontrol prolongado

Autorregistro

Autoevaluación

Autorrefuerzo

3. Modelo de autocontrol de Thoresen y Mahoney: la persona desarrolla

autocontrol en la medida en que modifica el medio externo, así como su propio

medio interno, para promover un cambio significativo en su conducta, las claves

son:

La existencia de 2 o más respuestas alternativas

Consecuencias diferentes y conflictivas entre las posibles alternativas

El mantenimiento de los patrones de autocontrol por consecuencias

externas a largo plazo, es decir, hay un aplazamiento en la obtención de

los beneficios

Para ejercer autocontrol, 2 estrategias:

Planificación ambiental (reordenar clases controladoras conducta)

Programación de la conducta (autoaplicacion de consecuencias)

4. El modelo de autocontrol de Bandura: entre los mecanismos responsables de la

puesta en práctica de las estrategias de autocontrol desempeña un papel

significativo el constructo de autoeficacia percibida, las creencias sobre las

propias capacidades se construyen a partir de 4 tipos de experiencias:

Aprendizajes directos

Experiencias vicarias

Persuasión verbal

Los estados fisiológicos y afectivos

116

GUIA GENERAL DE UN ENTTO EN AUTOCONTROL

Paso 1. Favorecer el compromiso al cambio (motivacion)

- Focalizar la atención en beneficios y perjuicios

- Potenciar expectativas de autoeficacia

- Comunicar a otros el proyecto de cambio

Valor del objetivo

Para motivación Expectativas de autoeficacia

Apoyos externos que favorezcan la adhesión al tto

Paso 2. Especificar y evaluar el problema

- Observación y registro de la conducta y sus determinantes (tomar conciencia)

Paso 3. Planificar objetivos de cambio

Escribir la meta y los resultados (no medios)

- Concretar metas parciales y finales Identificar con detalle acciones presentes y ausentes

(aspectos proximidad y dificultad) Precisar los contextos y situaciones

Paso 4. Diseñar y aplicar estrategias de cambio

- T.planificación ambiental (antecedentes) TPA (alterar factores externos/internos, modificar contextos)

- Técnicas de control estimular

- Estrategias cognitivas

- Técnicas centradas en las conductas TCC (facilitar el cambio de la conducta)

- Autoobservación y registro

- Entto en respuesta alternativa

- Contrato conductual

- Técnicas de programación conductual (consecuencias) TPC (consecuencias según conducta)

- Técnicas de autorreforzamiento

- Técnicas de castigo

- Diseñar práctica de tareas para casa (también para TCC)

Paso 5. Potenciar el mantenimiento y prevenir recaídas

- Revisar errores en el diseño del plan

- Identificar situaciones de alto riesgo

- Planificar estrategias de afrontamiento

- Ensayar acciones a seguir ante fallos o incumplimientos

117

TÉCNICAS DE CONTROL ESTIMULAR ESTRATEGIAS COGNITIVAS

Restricción física (impedir Cd)

Presentar EE discriminativos ( Cd)

Reducir o eliminar EE discriminativos ( Cd)

Configurar EE que dificulten la emisión Cd

Restringir los EE discriminativo ( contextos Cd)

Cambiar el medio social

Alterar las condiciones fisiologicas

Detención del pensamiento

Entto en autoinstrucciones

Ámbitos de aplicación:

1. La procrastinación o aplazamiento continuado de la realización de tareas u

obligaciones

2. La compra compulsiva y el gasto desmesurado

3. Una variante es la administración del tiempo

4. Autorregualción en la terapia de pareja:

Autovaloración (fortaleces y debilidades de ambos)

Marcar objetivos personales

Planificar el cambio

Autoevaluación de los esfuerzos de cambio

TÉCNICAS DE BIOFEEDBACK

El aprendizaje o entto en biofeedback es un caso de moldeado en el que la actividad a

realizar es el control de una respuesta fisiológica concreta (Birk: medicina

comportamental)

Los principales tipos de biofeedback son:

1. BF EMG: controlar tensión/distensión del musculo en cuestión: rehabilitación

neuromuscular

2. BF EEG: (neurofeedback)ritmos cerebrales en relación con su ubicación

cortical: insomnio

3. BF de volumen sanguíneo: cantidad de sangre que pasa por una determinada

zona vascular, pletismografía, (dilatación y constricción): trastornos

vasculares (cefaleas, EF Raynud)

118

4. BF de temperatura: temperatura periférica de zona del cuerpo: entto en

relajación se ha empleado cefaleas vasculares y EF Raynud

5. BF del latido del corazón o frecuencia cardiaca: (controlarlo): hipertensión,

arritmias y entto en relajación

6. BF de la actividad dermoelectrica: conductancia de la piel (controlar

activación)

7. BF de la presión sanguínea: presión arterial: síndrome vasovagal

8. BF electroquinesiológico: transforma una actividad en una señal eléctrica que

facilita el aprendizaje (complemento del BF EMG): rehabilitación articular y

hemiplejia

9. BF de presión: presión en determinadas zonas del cuerpo

10. BF de erección del pene: cambios en el tamaño, pletismógrafo: impotencia

11. BF músculos del cérvix: tensión músculos vaginales: vaginismo

(leer pagina 430, 431 Labrador)

HIPNOTERAPIA

La hipnosis ha mostrado ser un elemento importante como coadyuvante para el tto de

diversos problemas: dolor, tabaco, obesidad, hipertensión, AD, asma, DP, estrés, etc.

Asimismo como coadyuvante a los TCC parece incrementar su eficacia especialmente a

largo plazo

La hipnosis parece especialmente útil para el alivio del dolor, para el que se le considera

un tto bien establecido

Las teorías explicativas sobre la hipnosis se pueden dividir:

1. Tª del estado: el estado de trance (o atención focalizada) es cualitativamente

diferente de otras experiencias mentales humanas, siendo la capacidad hipnótica

un rasgo relativamente estable y sujeto a diferencias individuales, la sensación

de involuntariedad y la aparente carencia de esfuerzo, suelen usarse mucho las

teorías disociativas, cuyo punto común es la experiencia o bien pérdida real de

la capacidad de control por parte del yo sobre ciertos sistemas psicológicos y

biológicos (la pérdida de control se da porque la persona decide voluntariamente

disociarse)

2. Tª del no estado: conocidas como sociocognitivas, la consideran como un

contexto social en el que se usa una ceremonia de inducción que rotula la

situación como hipnosis, resaltan conceptos como expectativas, imaginación,

119

atribuciones, no se da una discontinuidad de los comportamientos hipnóticos

respecto de los no hipnóticos

Tipos de hipnosis

Método Ritual

inducción

Relajación Sugestiones

alerta

Activación

física

Ojos

abiertos

Restricción atención SI SI NO NO NO

Alerta SI SI SI NO NO

Activo/alerta SI NO SI SI NO

Despierta SI NO SI SI SI

Sugestión despierta NO NO NO NO SI

INSTRUCCIONES HIPNOTICAS REACCIONES ANTE HIPNOSIS

Hipnóticas

Posthipnóticas (re-inducción rápida)

Directas

Indirectas

Ideomotoras (Cd impulsivas, hiperactividad)

Ideosensoriales/sensorio-fisiologicas: analgesia y anestesia

Cognitivo-perceptivas (amnesia de fuente):

Hipermenesia

Alucinaciones hipnóticas + y –

La lógica del trance (incongruencia información)

Profundidad de la hipnosis

Homoacción (sobreaprendizaje)

Heteroacción (transferencia aprendizaje)

Metáforas (como si…)

Fantasía dirigida a un objetivo (como si…)

Recuerdo sensorial/emocional

120

TEMA 7. TÉCNICAS COGNITIVAS

El rasgo más común destacable que unifica a todos los modelos cognitivos reside en la

importancia que otorgan a las cogniciones (patrones complejos de significado en los que

participan emociones, pensamientos y conducta

Otro rasgo importante es el énfasis en el método científico, por último su alto nivel de

sistematización constituye otro rasgo destacable

DESARROLLO HISTÓRICO

1. Principal referente histórico: estoicismo (destacan el lado subjetivo de la

realidad y el papel del pensamiento en las pasiones)

2. Hume y Spinoza: primacía del pensamiento sobre las emociones

3. Kant: los característico de los trastornos mentales es la pérdida del sentido

común y el desarrollo de un sentido privado

4. Factores que propiciaron la aparición de las TC:

Aparición del conductismo mediacional o covariante: en sus inicios el

enfoque cognitivo constituye un desarrollo del modelo S-O-R de

Woodworth, y desarrollos de Home, Osgood y Tolman, también el

aprendizaje social de Rotter como precedente de la TC

El descontento existente con los ttos

La emergencia de la psicología cognitiva como paradigma

5. Se pueden 3 orígenes principales de las TC:

Se considera a Kelly el primer teórico que presenta una teoría de la

personalidad, y un enfoque que se puede considerar cognitivo

Ellis y Beck son destacados fundadores, y pueden considerarse los

principales representantes de las TC, ambos se formaron en el

psicoanálisis

Varios líderes en la terapia de conducta desarrollaron sus modelo

terapéuticos hasta hacerlos también cognitivos: Terapias cognitivo-

conductuales, se señala a Bandura como el iniciador de la tendencia

cognitiva dentro del enfoque conductual otros son Mahoney y

Meichenbaum (autocontrol) y Lazarus

121

Mahoney y Arknoff dividen los modelos en función del objetivo que persiguen:

Terapias de reestrucutracion cognitiva (identificar y modificar

pensamientos desadaptados)

HH afrontamiento (hacer

frente a situaciones estresantes)

Resolución problemas (entrenar en metodología

sistemática de resolución de

problemas)

Ellis: TRE

Beck: TC de depresión

Goldfried: RRS

Meichenbaum: autoinstrucciones

Suin y Richardson: EMA

Goldfried: DS como

autocontrol Meichenbaum: EIE

Wolpe, Rimm y Master: DP

Cautela: Modelado encubierto

Mahoney: ciencia personal

Goldfried y D´Zurilla

Nezu y Nezu

Spivak y Shure

Mahoney y Gabriel distinguen:

1. Terapias que adoptan supuestos epistemológicos racionalistas/objetivistas

(supremacía causal de lo cognitivo sobre lo emocional y conductual, existe una

realidad independiente al observador que se representa en el cerebro, cuya

función principal es retener y registrar copias precisas de la realidad externa)

2. Terapias constructivistas (no reconocen la supremacía de la cognición,

desafiando la posibilidad de adquirir un conocimiento verdadero de la realidad)

I. Caro señala 3 etapas en relación al desarrollo de las TC:

La primera la TC está en el aire (1950-80): aparecen las TCC y las terapias de

RC de Beck y Ellis

El establecimiento cognitivo (1981-91): amplificación y popularización de los

modelos

Un mundo cognitivo feliz (1992-hoy): coexistencia de 2 paradigmas el clásico

y el rupturista

PARADIGMA RACIONALISTA VS CONSTRUCTIVISTA

Según este desarrollo histórico podemos diferenciar 3 grupos de modelos dentro de la

psicoterapia cognitiva:

1. Los modelos cognitivo-comportamentales: origen en la terapia de conducta. Se

asocia a la metáfora del condicionamiento

122

2. Los modelos de reestructuración cognitiva: usan el marco conceptual

explicativo de la metáfora del PI

3. Modelos constructivistas o evolutivos (motrices de la mente): modelos de

diversa procedencia (humanista, psicodinamico, etc.), la metáfora es la narrativa

constructiva

Los 2 primeros enfoques (TCC y RC) comparten una epistemología común basada en el

racionalismo y el tercer enfoque defiende una epistemología evolutiva (rupturista)

PERSPECTIVA RACIONALISTA PERSPECTIVA CONSTRUCTIVISTA

Entto HH

Entto autocontrol

Resolución de problemas

Resolución de enfrentamiento

RC

Terapia de constructos personales

Enfoques evolutivos:

- Estructurales

- Procesos de cambios

- Piagetianos

Algunas diferencias:

1. Racionalistas: la función del sistema nervioso es proporcionar representaciones

mentales fidedignas de la realidad, las representaciones cognitivas se

corresponden con la realidad, se concibe la cognición desde afuera hacia dentro,

en la práctica tiene un componente psicoeducativo importante

2. Constructivistas: la función del sistema nervioso es la estructuración

idiosincrásica de la experiencia de forma que se adapte al patrón evolutivo del

sujeto, considerando la mente humana como un sistema activo, el sujeto

proyecta sus estructuras tácitas y abstractas sobre el orden sensorial (de dentro

hacia afuera), sugiere que la distinción entre cognición, emoción y conducta

proviene más bien de nuestro legado filosófico-cultural, que la distinción entre

procesos sensoriales y motores es cuestionable, y propone contemplar los

fenómenos cognitivos, emocionales y conductuales como expresiones de

procesos holísticos y sistémicos (globales y mutuamente influenciables). Las

emociones son consideradas formas primitivas y poderosas de conocimiento que

indican estados importantes de transición de la estructura holística del self,

concibe el problema como un exponente de una transición en el proceso de

reconstrucción del sistema cognitivo del cliente

123

Las características más representativas de la postmodernidad en psicoterapia se resumen

en 4 principios claves:

1. Ausencia de base (epistemológica)

2. Fragmentariedad (un cuerpo de conocimiento consiste en fragmentos de

comprensión, no en un sistema de enunciados integrados lógicamente)

3. Constructivismo (el conocimiento es una construcción activa realizada sobre

esquemas cognitivos e interacciones constantes del ambiente)

4. Neopragmatismo (la prueba de un enunciado de conocimiento está en su

utilidad pragmática para lograr una tarea)

Psicología constructivista

Pepper identifico 4 hipótesis autónomas sobre el mundo:

Formismo: metáfora raíz de la similitud: causa material, la actividad cognitiva está

asociada al establecimiento de distinciones

Mecanicismo: metáfora raíz de la máquina: causa eficiente

Contextualismo: metáfora raíz del acontecimiento histórico: causa formal

Organicismo: metáfora raíz de los procesos orgánicos: causa final

Constructivismo material: La realidad es exclusivamente una función de la estructura

del sistema cognitivo humano, por su capacidad inherente para trazar distinciones (no

representación)

Constructivismo eficiente: el conocimiento es un proceso activo en el cual se interpretan

y almacenan los inputs ambientales como información significativa

Constructivismo formal: la realidad en vez de ser estática y categorialmente

cognoscible, es activa, cambiante y está constituida tanto a nivel personal como social,

la actividad humana se sitúa en un contexto sociohistórico y cultural de significados y

relaciones

Constructivismo final: las estructuras de conocimiento sufre cambios cualitativos o

transformaciones en la organización, a través del tiempo, en la dirección de una mayor

complejidad y abstracción

La psicología transpersonal que surge como la cuarta fuerza en psicología durante los

años 60, consiste en el estudio de la naturaleza humana y del desarrollo que procede del

124

supuesto de que los seres humanos poseen potencialidades que sobrepasan los límites

del ego que se desarrolla normalmente

Ford distingue entre 3 tipos fundamentales de procesos de cambio:

1. Autoorganizativos: operan para mantener los procesos de organización

existentes en un equilibrio dinámico, asimilando la información nueva pero

compatible con los esquemas existentes

2. Autoconstructores: alteran los patrones de organización existentes para

acomodar información nueva que no se puede asimilar y, por lo tanto, para

elaborar opciones y capacidades conductuales

3. Desorganizativo-reorganizativo: transformando los patrones de funcionamiento

y dándoles un nuevo equilibrio dinámico cuando las influencias molestas son

demasiado grandes para acomodarse a las capacidades existentes

CONCEPTOS BÁSICOS TC

Estructura Proposiciones Operaciones Productos

MCP

MLP

Almc. sensorial/iónico

Redes asociativas

Nodos de memoria

Conocimiento episódico

Conocimiento semántico

Inf. internamente generada

Creencias (almacenadas)

Propagación activación

Atención

Elaboración cognitiva

Codificación

Recuperación

Velocidad traslado inf.

Atribuciones

Imágenes

Pensamientos

Creencias (que acceden)

Reconocimiento/detección EE

Estructuras

Se refieren a la arquitectura del sistema, a la manera que la información se almacena y

se organiza internamente dentro de algún tipo de estructura, una clasificación:

1. Profundas: concepciones nucleares tácitas sobre el self y el mundo desarrolladas

en la infancia de acuerdo a patrones de apego, Tª implícitas de la identidad y

realidad que se derivan y mantienen como concepciones nucleares

2. Periféricas: creencias irracionales que no son centrales a la identidad

3. Superficiales: creencias irracionales e irrealistas que se desarrollan en respuesta

a una situación de crisis y que mantienen los síntomas

4. Generales: creencias que se mantienen en varias situaciones

5. Específicas: creencias limitadas a situaciones específicas

6. Irreales: creencias que son posibles pero altamente improbables

7. Irracionales: creencias dogmáticas, absolutistas y no verificables, que son de

verdad por definición

125

Contenidos o proposiciones

Head, Piaget y Barlett son los 3 principales autores que desarrollan el concepto de

esquema: se trata de una estructura cognitiva, de abstracción fruto de la experiencia

previa, es el responsable de los mecanismos que guían y dirigen la atención selectiva y

percepción, puesto que coexisten varios esquemas distintos, el PI depende del esquema

activado.

Según la naturaleza de las proposiciones se pueden hablar de:

1. Esquemas sociales

2. Esquemas del self: son generalizaciones cognitivas relativamente estables que

filtran la información, definen nuestro sentido de identidad, por lo que ostentan

un peso fundamental en la personalidad y los procesos interpersonales, dan lugar

a lo que se conoce como procesamiento autorreferencial (relevante para el self) y

es más rápido y consistente que el procesamiento no autorreferente

El modelo de Beck identifica de forma explícita el papel de los esquemas en la

formación y mantenimiento de los trastornos mentales, no considera que el predominio

de la activación de determinados esquemas sea la causa del trastorno sino un estado de

predisposición que interactúa con la situación estimular

Ellis, en su modelo, también contiene elementos referidos a los esquemas, aunque no de

forma tan explícita, considera que la mayoría de los trastornos se halla en la tendencia

humana al pensamiento irracional, de forma que los acontecimientos (A) se interpretan

de acuerdo a un conjunto de creencias irracionales (B) basadas en imperativos

absolutistas o dogmáticos, las consecuencias (C) de este pensamiento dependen del

grado de racionalidad de las creencias que median en los acontecimientos

Kelly, en su enfoque, también desarrolla elementos equivalentes al esquema cognitivo,

el conocimiento se organiza jerárquicamente en un sistema de constructos personales o

estructura cognitiva global, en los niveles más supraordenados se hallan los esquemas

nucleares, que definen la identidad de la persona, que gobiernan el proceso de dar

sentido a los sucesos, las proposiciones cognitivas se corresponderían con los

constructos particulares que ocupan tales estructuras

126

Operaciones y procesos cognitivos

Procesos en los que los diferentes componentes del sistema opera de forma interactiva

para procesar información, son los responsables de la manipulación de los datos

sensoriales

Según Beck, los pacientes depresivos se caracterizan por una forma particular de

operaciones cognitivas a las que llama procesamiento automático, llama a los errores

cognitivos a las formas de procesamiento características de los pacientes deprimidos:

1. Pensamiento absolutista (todo o nada): 2 posibilidades opuestas

2. Sobregeneralización: establecer una regla o conclusión general a partir de

detalles que no la justifican, por tratarse de hechos aislados que no pueden

aplicarse a otras situaciones, en casos extremos llega a la etiquetación

3. Filtro mental: filtrar la experiencia de modo que se atiende sólo a un detalles de

la situación sin darse cuenta de otras cosas que suceden alrededor

4. Descalificación de lo positivo: se rechazan las experiencias positivas,

insistiendo en que no cuentan por un motivo u otro, se mantienen así creencias

negativas a pesar de las experiencias positivas

5. Sacar conclusiones precipitadas: si n disponer de datos suficientes, 2 variantes:

Lectura del pensamiento: se presume la capacidad de saber lo que el

otro está pensando sin molestarse en comprobarlo o preguntarlo

Rueda de la fortuna: se considera que algo va a salir mal antes de que

haya indicios para pensarlo

6. Engrandecer o minimizar: exagerar la importancia de unos acontecimientos en

detrimento de otros

7. Deberes e imperativos: autoimposiciones que nos hacemos, generalmente no

son realistas, nos exigimos más de lo que podemos dar

8. Personalización: tendencia a atribuirse a uno mismo la responsabilidad de

errores o hechos externos aunque no haya base para ello

De forma similar Ingrid y Kendall sugieren que un aspecto central de la DP es un

proceso automático repetitivo del procesamiento que el sujeto vive como un continuo de

pensamientos y recuerdos negativos

Seligman, también ha señalado la naturaleza automática de las atribuciones

características de la mayoría de los pacientes DP

Rehm habla de un proceso automático de autoobservación negativa en la información

relativa al self

127

En síntesis, para este enfoque cognitivo el procesamiento automático interviene en la

formación y mantenimiento de una gran variedad de problemas psicológicos (DP, AD:

atención EE peligrosos, no sesgos de memoria sino atencionales, etc.)

DEPRESIVOS ANSIOSOS

SESGOS ATENCION NO SI

SESGOS MEMORIA SI NO

El ciclo de la experiencia: persona como científico

1. Anticipación de la experiencia

2. Implicación en el resultado

5. Revisión constructiva

Del sistema

3. Encuentro con el acontecimiento

4. Validación/invalidación

De la anticipación

Productos cognitivos

Son las cogniciones, pensamientos, imágenes, que resultan de las operaciones

cognitivas, por ejemplo, la totalidad de los enfoques cognitivos coinciden en señalar que

en el paciente depresivo predominan las autoafirmaciones negativas sobre las positivas:

Beck atribuye a los PAN, resultantes del PA, una influencia importante en el EA

depresivo

Seligman y Abramson defienden que existe ciertos tipos de atribuciones

depresogénicas:

a) Sucesos positivos: externas-inestables-específicas

b) Sucesos negativos: internas-estables-globales

Meichenbaum resalta el papel que tienen los mensajes que nos decimos a

nosotros mismos en la generación y mantenimiento de los problemas

psicológicos

Kelly sostiene que los productos cognitivos son los constructos personales

128

LOS MODLEOS COMPORTAMENTALES COGNITIVOS

TÉCNICAS DE CONTROL DEL ESTRÉS (de afrontamiento)

Las terapias de entto en HH de afrontamiento se centran en la búsqueda del equilibrio

que representa el antagonista del estrés.

Fueron diseñadas inicialmente para el tto de la AD, pero con posterioridad se han

aplicado a otro tipo de alteraciones, como características esenciales de estos

procedimientos:

1. Presentación al cliente como métodos activos para el manejo de diferentes

situaciones

2. Posibilidad de ser empleados ante los primeros signos de AD

3. Diseñados para su uso en la vida real

Entto en control de la AD (EMA) de Suinn y Ricardson

1. Surgió para llenar el vacío existente en los ttos de AD generalizada

2. El procedimiento consiste en enseñar al cliente a prestar atención a los signos

que reflejen la aparición de los prolegómenos de una respuesta de AD, se basa

más en el trabajo con la experiencia de AD en sí misma que con las situaciones

que la disparan (como DS), el cliente puede alcanzar el control de sus estados de

AD con independencia de que sea capaz o no de determinar las causas de tales

estados

3. Se fundamenta en la Tª del impulso sobre la AD, los clientes son entrenados

para responder a estas claves o señales discriminativas con estrategias que

eliminen la AD a través de un proceso de inhibición reciproca (relajación)

4. El objetivo es identificar las primeras señales de AD para poner en práctica

nuevas conductas adaptativas que tienen como meta disminuir la respuesta de

AD, usando la relajación y otras respuestas incompatibles

5. En un inicio era un método de exposición en vivo a los EE interoceptivos

que generan AD, posteriormente se reconceptualizó como una estrategia de

autocontrol

6. Se estructura en 5 sesiones, haciendo uso de la imaginación tanto para elicitar la

AD como la relajación, con objetivos de detección de las primeras señales y la

puesta inmediata en marcha de la relajación:

1 sesión

Justificación teórica de la técnica para el cliente

Desarrollo de escenas de relajación

Entto en relajación

Tareas para casa (practicar RL de Jacobson 5 de 7 días y registros diarios)

129

2 sesión

Identificación de una escena de AD (no incluir elementos de evitación/escape)

Relajación (20 minutos)

Activación de la AD y relajación

Tareas para casa (RL una vez al día y registros)

3 sesión

Relajación iniciada por el cliente

Activación de la AD

Atención a los síntomas de AD

Vuelta a la relajación

Repetición del ciclo

Tareas para casa (igual que anteriores + resultados de afrontamiento)

4 sesión

Localizar escena AD de 9 (anteriores era de 6)

Cliente mayor autonomía (terminar la escena AD y empezar relajación)

Tareas casa (= anteriores + chequeo rutinario de las señales de aviso tempranas de AD)

5 sesión

Asuma todo el control y marque las pautas de desarrollo de la sesión

El terapeuta se limitará a indicar la activación de las escenas ansiógenas

Esta sesión se puede repetir varias veces

Entto en inoculación al estrés (EIE) de Meichenbaum

1. Se trata de dotar al cliente de una serie de HH y estrategias (conductuales,

cognitivas y psicofisiologicas) que le permitan hacer frente a las situaciones

futuras que suponen estrés

2. Las bases teóricas del modelo son (integración de factores cognitivos, afectivos

en los procesos de afrontamiento y técnicas cognitivo comportamentales):

Modelo transaccional de Lazarus y Folkman (fase de evaluación y otra

de afrontamiento)

Modelo de afrontamiento de Murphy (sistema de fases de aproximación

a los EE ansiógenos)

Determinismo recíproco de Bandura

3. Trata de transmitir al cliente que el EIE consiste en la parcelación o dosificación

del evento estresante en pequeñas fracciones que resulten más manejables

130

4. Meichenbaum conceptualiza las respuestas de miedo o cólera según la

interacción de 2 elementos:

activación fisiológica

Interpretación de la situación como amenazante

5. Desde este modelo se define el afrontamiento como aquellos esfuerzos

cognitivos y conductuales constantemente cambiantes que se desarrollan para

manejar las demandas específicas, externas y/o internas, que son evaluados

como excedentes o desbordantes de los recursos del sujeto

Fase educativa

O de conceptualización

Sistematiza esta fase con el modelo explicativo de Jaremko

Entrevista

Recogida e integración de los datos Recuerdo mediante imágenes

Autorregistros

Reconceptualización del problema (comparación y metáfora)

Fase de adquisición

De HH y ensayo

Relajación, RC, RP, Entto AUT, etc.

Técnicas conductuales, cognitivas y psicofisiologicas

Fase de aplicación

Y consolidación

Ensayo conductuales (en imaginación hasta situación real)

Modelado

Ensayos de recaída programada ( sensación de autoeficacia)

ENTTO EN AUTOINSTRUCCIONES DE MEICHENBAUM

1. Consiste en una técnica cognitiva de cambio de conducta en la que se modifican

las autoverbalizaciones internas o pensamientos de un sujeto ante una

determinada tarea, sustituyéndolas por otras, más útiles

2. El desarrollo de esta técnica tiene sus antecedentes en Vygostki y Luria, en los

que ponen de manifiesto que el lenguaje tiene función reguladora de la conducta

(guiarla)

3. Esta técnica ha sido muy empleada en el tto de la hiperactividad infantil.

131

FASES TERAPEUTA CLIENTE PROCEDIMIENTO

Modelado

Cognitivo

Ejecuta tarea e

instrucciones en voz alta

Presta atención y

aprende por

observación

Modelado

Guía externa

Explícita

Da instrucciones en voz

alta para guiar conducta

del paciente

Repite la acción

modelada siguiendo

instrucciones

Instrucciones

Ensayo conducta

Autoinstrucciones

En voz alta

Observa, oriente, corrige

y refuerza

Se guía mediante

autoinstrucciones en

voz alta

Autoinstrucciones

manifiestas

Ensayo conducta

Autoinstrucciones

Enmascaradas

Observa, oriente, corrige

y refuerza

Repite la acción de la

tarea guiándose con

autoinstrucciones

murmuradas

Autoinstrucciones (no explícita,

componente motor)

Ensayo conducta

Autoinstrucciones

encubiertas

Observa, oriente, corrige

y refuerza

Guía su conducta

mediante

autoinstrucciones

internas, sólo pensadas

Autoinstrucciones

encubiertas

Ensayo conducta

El terapeuta debe instruir al paciente de modo que genere autoinstrucciones que guíen

las estrategias para:

1. Preparación para una situación estresante

2. Afrontamiento de la situación

3. Prevención de crisis durante el afrontamiento

4. Recompensa por una ejecución correcta

5. Afrontamiento de fracasos y recaídas

TERAPIA DE SOLUCION DE PROBLEMAS DE D´ZURILLA (TSP)

Los hechos que favorecieron su aparición fueron:

1. El interés por la creatividad

2. El rechazo del modelo médico frente al modelo de competencia social

3. Desarrollo de la aproximación cognitivo-conductual

4. Modelo transaccional de Lazarus y Folkman

La TSP es un proceso cognitivo, afectivo y conductual a través del cual el sujeto intenta

identificar o descubrir soluciones a los problemas específicos que se le van presentando

en su vida cotidiana, el objetivos es mejorar la competencia social y disminuir el

malestar psicológico

132

Puede ser considerada al mismo tiempo como:

1. Un proceso de aprendizaje

2. Estrategia de afrontamiento general

3. Método de autocontrol

Su ventaja es que es útil para abordar cualquier tipo de problema, sean interpersonales,

personales e intrapersonales o sociales/comunitarios

Quizá el cambio más importante en la evolución histórica de la TSP es su actual énfasis

en la necesidad de centrarse en los principios del cambio de conducta (cognitivos,

afectivos, conductuales) más que exclusivamente en sólo la TSP, ello viene dado por su

utilidad como técnica complementaria de otras técnicas más que como una técnica

exclusiva de tto

Los 2 elementos básicos relacionados con el resultado de la SP son:

1. La orientación hacia el problema: grupo estable de esquemas cognitivos-

afectivos, tiene 2 elementos:

Autoeficacia de SP generalizada

Resultado de SP positivo generalizado (creencias problema es

solucionable)

2. Estilos de solución de problemas:

Solución racional: adaptativo

Solución impulsivo y descuidado:

Solución evitativo

OBJETIVOS ESPECÍFICOS DE TSP

Mejorar la orientación positiva hacia los problemas

Disminuir la orientación negativa ante ellos

Mejorar la HH de SP racional

Disminuir el estilo impulsivo y evitativo

Es importante indicar que la investigación ha mostrado que:

1. Hay una clara asociación entre varios déficit de SP y el afecto negativo(AD, DP,

preocupación)

2. La SP es un moderador significativo de la relación entre eventos estresantes y el

malestar psicológico posterior

3. La TSP es una intervención clínica efectiva para un amplio rango de trastornos,

problemas psicológicos y el malestar asociado a distintas EFs médicas crónicas

133

Componentes del proceso de SP (tareas para casa son importantes):

1. Orientación hacia e problema: que el sujeto adopte una actitud positiva y

optimista hacia el problema y hacia sus HH para resolverlo, que acepte que las

situaciones problemáticas forman parte de la vida:

Fomentar las creencias de autoeficacia

Saber reconocer los problemas

Ver los problemas como retos

Usar y controlar las emociones en SP (método ABC)A

Aprender a parar y pensar antes de actuar

Sugerencias generales para las primeras sesiones

Establecerse la agenda del problema o problemas a tratar al comienzo de la sesión

El terapeuta debe colaborar con el cliente para que el problema elegido sea el adecuado, y su solución viable

Deben plantearse metas específicas y realistas

No debe pasarse a la siguiente fase de SP si no se ha superado adecuadamente la anterior

Deben asignarse tareas para casa, que debe traer por escrito en la siguiente sesión

2. Definición y formulación del problema:

Recopilar información relevante sobre el problema basada en hechos

(role-playing en imaginación)

Clarificar la naturaleza del problema (distorsiones cognitivas)

Establecer una meta realista de SP (análisis costes/beneficios)

Reevaluar el significado del problema para el bienestar personal y social

del sujeto

3. Generación de soluciones alternativas: se trata de llegar a disponer de tantas

soluciones alternativas como sea posible, se maximiza la probabilidad de que la

mejor solución posible esté entre ellas, habitualmente los obstáculos que

impiden elaborarlas son: el hábito y la convención, se utilizan 3 principios

derivados de la producción divergente de Guildford y de la tormenta de ideas de

Osborn:

Principio de cantidad

Principio aplazamiento del juicio

Principio de variedad

4. Toma de decisiones: evaluar las alternativas y seleccionar la mejor, se basa en 2

modelos: Tª de la utilidad esperada y Tª de la perspectiva:

Anticipación de los resultados de la decisión

134

Evaluar (juzgar y comparar) los resultados de solución (hojas de

decisión)

Preparar un plan para la solución

JUICIO DE LA UTILIDAD ESPERADA

Resolución del problema (probabilidad de alcanzar la meta de SP)

Bienestar emocional (calidad del resultado emocional esperado)

Tiempo/esfuerzo (cantidad de tiempo y esfuerzo que calcula se requiere)

Bienestar personal y social en conjunto (razón coste/beneficio total)

5. Puesta en práctica y verificación de la solución: se evalúa el resultado de la

solución y se verifica la efectividad de la estrategia de SP elegida:

Realización de la conducta elegida (ejecución primero simbólicamente y

luego real)

Autoobsevación de la conducta y/o resultado

Autoevaluación, comparando el resultado actual con el resultado

esperado

Autorreforzamiento

(si el resultado no es el esperado) investigar el proceso y hacer los

cambios necesarios para llegar a un resultado satisfactorio

3 NIVELES DE EJCUCION

Cogniciones de orientación al problema (+ general, grupo VV cognitivas que

tienden a tener efectos generalizados o inespecíficos)

HH de SP específicas (secuencia de tareas específicas dirigidas a una meta que deberán

usarse para resolver un problema particular)

HH de SP básicas (+ específico, incluye HH cognitivas como la sensibilidad hacia el

problema, pensamiento alternativo, pensamiento medios-fines, anticipar consecuencias, etc.)

135

Variaciones de la técnica:

1. TSP para niños de Spivack y Shure: programa de entto en la escuela a través

de juegos y diálogos, plantean que existe un conjunto de HH de SP

interpersonales de tipo cognitivo que median el ajuste social (independientes del

CI y sexo). Las HH de SP son:

Pensamiento de solución de alternativas

Pensamiento medios-fines (relacionado con el ajuste escolar)

Pensamiento consecuencial (≠ reflexivos de impulsivos)

Posteriormente surgirá:

La sensibilidad cognitiva de la existencia de un problema como

interpersonal

La toma de perspectiva interpersonal

Pensamiento causal social

2. Ciencia personal de Mahoney: es considerada como una terapia cognitiva de

aprendizaje. Consiste en la aplicación de las HH de SP a los problemas íntimos y

personales, siendo el terapeuta un consejero o entrenador, enseña a los pacientes

a enfocar sus problemas como científicos personales, los componentes de

inspiran en la palabra SCIENCE, se ha demostrado que es eficaz en la obesidad

LOS MODELOS DE REESTRUCTURACION COGNITIVA

LA TERAPIA RACIONAL EMOTIVA-CONDUCTUAL (TREC) DE ELLIS

Sus objetivos fundamentales son ayudar a que los sujetos aumenten la autoaceptacion y

la tolerancia a la frustración

Bases teóricas

1. Supuesto de que las personas tienen ideas o filosofías de vida irracionales que,

aunque inventadas por ellas mismas, las mantienen dogmáticamente,

produciéndoles perturbaciones emocionales y conductuales

2. La causa de los problemas psicológicos estaría en la manera que el sujeto tiene

de interpretar su ambiente y circunstancias, y las creencias que ha desarrollado

sobre sí mismo, sobre otros y sobre el mundo general

3. El elemento principal es el sistema de creencias de los sujetos, que se caracteriza

por patrones de pensamiento irracionales dado que son:

136

Falsos (distorsionan la realidad, interpretaciones incorrectas y no se

sostienen con la evidencia disponible)

Disfuncionales (dificultan la obtención de metas y producen patología)

Automáticos (el sujeto no conoce su existencia ni el papel mediador que

juegan)

4. La TREC ilustra esta premisa básica a través del esquema A-B-C:

Los acontecimientos (A) no causan los problemas emocionales y de

conducta que tienen los sujetos (C)

Éstos son causados por las creencias (B) que subyacen a las

interpretaciones sobre A que hacen los sujetos, aunque se tienda a pensar

que A causa C porque le sigue inmediatamente y de forma directa

5. Diferencia cogniciones evaluativas:

Creencias racionales (probabilísticas, preferenciales o relativas y se

expresan en términos de deseos y gustos, cuando no se consigue lo que

se desea los sentimientos negativos que se generan no impiden el logro

de nuevas metas)

Creencias irracionales (dogmáticas o absolutas y se expresan en

términos de obligación, necesidad imperiosa o exigencia, su no

consecución provoca reacciones emocionales negativas inadecuadas que

interfieren en la consecución de objetivos)

6. Las ideas irracionales se pueden agrupar en un grupo de categorías que

conforman las ideas irracionales básicas:

a) Tengo que ser amado y tener la aprobación de todas las personas

importantes de mi entorno

b) Si soy una persona valiosa tengo que ser siempre competente, suficiente

y capaz para conseguir todo lo que me propongo

c) Las personas malas, infames o inmorales deben ser culpabilizadas y

castigadas por sus malas acciones

d) Es horrible o catastrófico que las cosas no salgan como yo quiero

e) Las desgracias humanas se originan por causas externas y no puedo

hacer nada………

f) Si puede pasar algo peligroso u horrible debo sentirme muy preocupado

y pensar constantemente en la posibilidad de que ocurra

g) Es más fácil evitar que enfrentarme a las responsabilidades y los

problemas de la vida

h) Debo depender de personas más fuertes y poderosas……

137

i) Las cosas que me ocurrieron en el pasado son determinantes de mi

conducta actual y futura porque siempre me influirán

j) Debo asumir y preocuparme mucho por los problemas de los demás…….

k) Cada problema tiene una solución acertada y perfecta y es horrible y

catastrófico no encontrarla

7. Estas ideas básicas fundamentalmente contienen 3 nociones básicas en la que los

sujetos hacen peticiones de carácter absoluto a sí mismos, a los otros y al

mundo:

a) Tengo que actuar bien y tengo que ganar la aprobación por mi forma de

actuar

b) Todas las personas deben actuar de forma agradable, considerada y justa

conmigo, si no lo hacen, son despreciables y malos y merecen ser

castigados

c) Las condiciones de la vida deben ser buenas y fáciles para que pueda

conseguir prácticamente todo lo que quiero sin mucho esfuerzo e

incomodidad

8. De las creencias irracionales se derivan 4 modos comunes de pensamientos auto-

derrotista, que conducen a perturbaciones psicológicas:

Dramatización (tremendismo resaltar – )

No poder soportarlo

Inutilidad

Sobregeneralización

9. Estas exigencias absolutas generan distorsiones cognitivas, que se relacionan de

forma interdependiente con las creencias irracionales, entre las que se encuentra:

a) Resaltar en exceso lo negativo de un acontecimiento

b) Exagerar lo insoportable de una situación

c) Condenar a las personas, o al mundo en general, si no proporcionan al

sujeto lo que éste cree que merece

10. Estas demandas absolutas generan en el sujeto una tensión emocional que da

lugar a 2 tipos de perturbaciones psicológicas:

a) La AD del yo (cuando se altera la imagen de uno mismo, cuando el

sujeto se autocondena por no satisfacer las peticiones absolutas que se

hace a sí mismo)

b) La AD perturbadora (cuando no se satisfacen las peticiones dogmáticas

que crean bienestar y condiciones de vida cómoda, provocada por las

138

demandas que el sujeto dirige a los otros o al mundo), esta AD provoca:

tolerancia a la frustración y al malestar y al catastrofismo asociado

11. Dado que cada tipo de AD conlleva creencias irracionales diferentes, se hace

hincapié en la necesidad de identificar cada tipo de AD, ya que requieren ttos

específicos:

TIPO DE AD CREENCIAS IRRACIONALES

Del yo Incompetencia o descalificación personal

Perturbadora No aceptación del malestar y considerar las emociones – malas

CONCEPTOS BÁSICOS DE LA TREC CRITERIOS DE SALUD

Pensamientos racionales

Sentimientos negativos adecuados

Sentimientos negativos inadecuados

Conductas inadecuadas o auto-derrotistas

Creencias irracionales

Auto-interés

Interés social

Auto-dirección

tolerancia frustración

Flexibilidad

Aceptar incertidumbre

Pensamiento científico

Auto-aceptación

Asumir riesgos

Hedonismo en el sentido amplio

No-utopismo

Auto-responsabilidad por el propio

malestar emocional

Procedimiento:

Consta de 4 fases:

1. Evaluación de los problemas y explicación del esquema A-B-C: Ellis

diferencia entre:

Problemas externos (dependen de situaciones ambientales)

Problemas internos (los síntomas que presenta, las perturbaciones

emocionales y las conductas desadaptadas que manifiesta, como

adicciones, DP, AD, etc., y estarían incluidas en C conformando los

problemas primarios, trastornos en los que se centra TREC

Los problemas secundarios (síntomas que tiene el sujeto ante la

percepción de los síntomas primarios, se tratan primero éstos y después

los primarios)

139

A (acontecimiento) D ( debate creencias irracionales)

B (creencia) E ( nuevas creencias racionales)

C (consecuencias) F ( consecuencias de las nuevas creencias)

2. Detección de las ideas irracionales: a través de un diálogo didáctico, el

terapeuta ayuda al cliente a descubrir sus ideas irracionales y el papel que

desempeñan en sus problemas, es necesario buscar entre los pensamientos

automáticos las afirmaciones imperativas y exigentes, además se le solicitará al

cliente a través de autorregistros (identifique B, A y C) que practique lo

aprendido fuera de la consulta

Principales manifestaciones irracionales

Pensar que alguien o algo debería, sería necesario o tiene que ser distinto de lo que es

Calificar la situación como horrenda, horrible (tremendismo)

Pensar que no es posible sufrir, soportar o tolerar a esa persona o cosa (insoportabilidad)

Ante los errores cometidos, afirmar que el que los comete merece reprobación y puede

calificarse de canalla, pernicioso y despreciable (condenación)

3. Debate y cambio de las ideas irracionales: mediante preguntas ayudara a

cuestionar la veracidad de sus pensamientos irracionales analizando:

a) Aspectos a favor y en contra

b) Tipo de argumentos ilógicos y falsos que usa

c) Cómo puede generar creencias racionales alternativas

d) Qué beneficios encontrará al adoptar creencias racionales

Aconseja seguir en este debate, el método hipotético-deductivo, e reglas:

a) Empirismo

b) Lógica

c) Flexibilidad

d) Ausencia de valoración moral

e) Probabilismo

Para demostrar que una creencia es irracional se puede usar la reducción al

absurdo, también son importantes en esta fase los autorregistros (A-B-C-D-E), los

miedos o resistencias más frecuentes que podemos encontrar son:

a) Perder la identidad por asumir ideas nuevas

b) Volverse frío emocionalmente por pensar racionalmente

c) Convertirse en mediocre por abandonar las ideas perfeccionistas

d) Perder las gratificaciones que se obtienen por su forma de pensar

140

4. Aprendizaje de una nueva filosofía de vida: que se arraiguen de forma

permanente y estable las nuevas creencias racionales, lo que llama

fortalecimiento del hábito, para ello se usan tareas programadas para casa y

autorresgistros

Estilo terapéutico:

Se trata de un método terapéutico para tratar las dificultades emocionales y la describe

como una TCC activa, directiva y educativa, cuyo objetivo es alterar el sistema de

creencias del sujeto y ayudarle a generar una nueva filosofía de vida:

Enfoque Proceso

Didáctico Se enseña directamente las alternativas racionales a sus creencias irracionales

socrático Se guía al paciente a través de preguntas para que él descubra las alternativas

Las características que debe poseer un terapeuta son:

1. Aceptación incondicional

2. Genuino y abierto en la terapia

3. Empático

4. Activo-directivo

5. Activo verbalmente

6. Didáctico

7. Actuará como un modelo racional de sentir y comportarse

8. Con sentido del humor

Evitar estilo Personas

Emotivo y amigable Histéricos

Intelectual Obsesivos-compulsivos

Directivo Que temen ser autónomos

Activo pasivos

Técnicas de tto (además de las ya comentadas):

1. Técnicas cognitivas: técnica del debate racional-emotivo

2. Técnicas emotivas o emotivas –conductuales:

a) Imaginación racional emotiva (cambiar emociones como la ira, DP,

por otros más apropiadas: enfado, tristeza)

141

b) Ejercicios para atacar la vergüenza (practicar el pensamiento racional

y aceptar las emociones – como experiencias normales de la vida)

c) Ejercicios de toma de riesgos calculados (realice alguna acción que

evita hacer por miedo a las consecuencias anticipadas)

d) Ejercicios de autorrevelacion (que cuente alguno de sus secretos que

teme contar por rechazo)

e) Dramatización (similar role-playing)

f) Autoafirmaciones violentas y dramáticas (construcciones de mensajes

racionales energético para combatir los irracionales)

g) Inversión del rol racional ( el paciente desarrolle argumentos para

vencer su sí mismo más irracional, con role-playing y hace de terapeuta)

h) Métodos humorísticos (el objetivo es disminuir las exageraciones y la

importancia que los pacientes conceden a las cosas, canciones racionales,

chistes, juegos)

VENTAJAS DE LAS TÉCNICAS DE HUMOR

Ayudan al cliente a reírse de sí mismo y aceptarse con sus fallos

Clarifica comportamientos inadecuados de forma agradable

Hace desaparecer la excesiva seriedad y la monotonía de la terapia

Le ayuda a distanciarse de sus problemas y ser más objetivo

Sirve como método distractor de pensamientos inadecuados

Demuestra al cliente lo importante que es pasárselo bien en la vida

i) Entto en autoinstrucciones (pacientes con limitaciones intelectuales)

j) Autoaceptacion incondicional

k) Proyección en el tiempo

3. Técnicas conductuales:

a) ejercicios de desensibilización y de inundación (exposición a

situaciones temidas en formato de tareas casa)

b) autocontrol: autorrefuerzo y autocastigo

c) ensayos de conducta

d) entto en HHSS

e) entto SP

f) antiprocastinación

4. por último considera fundamental el trabajo realizado fuera de las sesiones, las

tareas para casa incluyendo actividades cognitivas como conductuales

142

Ellis defiende un planteamiento interaccionista, según el cual tanto los acontecimientos

activantes como las creencias y consecuencias están intrínsecamente relacionadas no

pudiendo existir ninguno de ellos sin los otros

Los sujetos que mejor responderían a la TREC:

1. Altos en IG

2. Valoren los procedimientos del método científico

3. Cognitivamente complejos

No se beneficiaran de la TREC:

1. Muestran grandiosidad

2. Ira frecuente y grave

3. Baja tolerancia a la frustración

4. Aversivos para otras personas

5. Con trastornos de personalidad

REESTRUCUTRACION RACIONAL SISTEMÁTICA DE GOLDFRIED

(variación TREC)

Surge como intento de adecuar la TREC a un procedimiento de autocontrol y tiene

como objetivo enseñar a los pacientes HH de afrontamiento y manejo de situaciones

problemáticas, se diseño para ser aplicado a distintos trastornos emocionales, se ha

usado para hacer frente a la AD, se diferencia de la TREC:

1. Pone más énfasis en hacer consciente al paciente de sus pensamientos

inadecuados y el papel que desempeñan en sus problemas, en lugar de buscar

creencias irracionales básicas

2. En la forma de llevar a cabo el procedimiento de intervención

4 FASES DEL PROCEDIMIENTO

1. Explicar el papel que tienen los pensamientos en el malestar emocional

2. Reconocer la irracionalidad de ciertas creencias

3. Identificar pensamientos y automanifestaciones no realistas que determinan

la AD y las emociones desadaptativas

4. Modificar las creencias o realistas

TERAPIA DE CONDUCTA RACIONAL DE MAULTSBY (variación de TREC)

Se basa en:

1. Desarrollos de la medicina familiar y psiquiatría

143

2. Neuropsicología de Luria

3. Teoría operante de Skinner

4. TREC de Ellis

LA TERAPIA RACIONAL COGNITIVA DE BECK

La TC pretende reducir el malestar emocional y las conductas contraproducentes de los

pacientes mediante la identificación y modificación de las cogniciones disfuncionales de

las que aquéllas dependen, varios son los factores que influyeron en su surgimiento:

1. Las investigaciones de Beck sobre factores psicoanalíticos específicos de DP

2. Las investigaciones de Beck para delimitar la configuración psicológica propia

de la DP

3. La contribución de la terapia conductual con su énfasis en el método científico,

la investigación empírica y los factores actuales que mantienen el problema

Bases teoricas:

Presupuestos teóricos:

1. El modo en que las personas estructuran cognitivamente sus experiencias ejerce

una influencia fundamental en cómo se sienten y actúan y en las reacciones

físicas que experimentan

2. Se pueden identificar las cogniciones a través de métodos tales como preguntas,

cuestionarios y autorregistros (conscientes y preconscientes)

3. Es posible modificar las cogniciones, lo cual puede ser empleado para lograr

cambios terapéuticos

Dentro del contenido de las cogniciones se han distinguido:

1. Pensamientos automáticos: autoverbalizaciones o imágenes que aparecen en

situaciones externas o ante eventos internos (son el resultado de la interacción

entre creencias-procesos cognitivos-elementos situacionales)

2. Supuestos: creencias condicionales que se expresan como proposiciones del tipo

si entonces, también se pueden manifestar a través de normas y actitudes, los

supuestos condicionales están a medio camino entre los productos cognitivos y

las creencias nucleares

3. Creencias nucleares: creencias incondicionales, duraderas y globales sobre uno

mismo, los otros y el mundo, representan el nivel cognitivo más profundo

4. Supuestos + creencias: son los esquemas cognitivos e influyen de modo

fundamental en la información que la persona atiende, percibe e interpreta, los

esquemas provienen en gran medida de experiencias previas de aprendizaje

144

(tempranas) y pueden permanecer latentes hasta ser activados por un evento

significativo que interactúa con ellos

La TC de Beck se diferencia de la TREC:

1. Análisis más detallado de los estilos cognitivos distorsionados y de los errores

cognitivos o distorsiones más típicos

2. Un mayor énfasis en el contraste empírico (pruebas de realidad) frente al debate

dialectico o racional (elemento principal del TREC)

3. Una mayor estructuración de la terapia, tanto en lo que se refiere a la

distribución en sesiones, como a la planificación de cada una de las sesiones

La TC se ha ido ampliando en los últimos años a otros campos como:

1. Terapia de pareja

2. Abordaje del suicidio

3. Terapia de los trastornos personalidad

4. Terapia cognitiva de los trastornos de AD

El punto de partida de la Teoría de Beck es la existencia en los trastornos depresivos de

una distorsión o sesgo sistemático en el PI (que implican una pérdida o privación), este

procesamiento cognitivo distorsionado conduce al resto de síntomas afectivos,

conductuales, motivacionales y fisiológicos, pero para Beck, la DP puede ser el

resultado de muchos otros factores psicológicos, pudiendo estar implicados factores

genéticos, evolutivos, hormonales, físicos y psicológicos

Factor causal + próximo

Acontecimiento vital

importante (pérdida)

Esquema depresógeno

Distorsiones cognitivas

Triada cognitiva

Síntomas depresivos

145

Su modelo también recibe el nombre de Teorías de diatésis-estrés (por la articulación

de causas próximas y distales), el procesamiento distorsionado de la información

aparece en la DP como un factor próximo (aunque no único) de desencadenamiento y

mantenimiento de los síntomas depresivos, entre todas las causas distantes, que pueden

conducir a un procesamiento distorsionado, defiende que en muchos casos de DP no

endógena la etiología se relaciona con la interacción de 3 factores:

1. Presencia de actitudes o creencias disfuncionales (esquemas) acerca del

significado de determinado tipo de experiencias

2. Una excesiva valoración de la importancia de estas experiencias que resulta de la

estructura de personalidad del sujeto

3. La existencia de un estresor específico

Características de los esquemas depresógenos

Contienen reglas, creencias o actitudes estables acerca de sí mismo y el mundo poco realistas

Establecen contingencias inflexibles para la determinación de la autovalía

Generalmente están conectados con experiencias tempranas en la infancia

Mantienen un estructura rígida, impermeable y concreta

Según Mendez:

1. Inflexibles (resistencia a modificarlos)

2. Amplitud (el rango de aplicación en diferentes ámbitos)

3. Densidad (relegar a un segundo plano otros esquemas)

4. Valencia (latente (eje I) vs. Hipervalente (eje II como los trastornos de personalidad)

Es la activación de estos esquemas la responsable del procesamiento distorsionado de la

información. Pero para que se produzca dicha aparición es necesario la presencia de un

suceso estresante, que sea similar a los que originaron la formación de los esquemas

durante el proceso de socialización, los esquemas, que pueden permanecer latentes

durante muchos años, constituyen el factor de vulnerabilidad cognitiva o diátesis de la

DP, por otro lado existirían 2 dimensiones básicas en los esquemas depresógenos:

1. Autonomía (actitudes que priman la independencia, la libertad de acción, la

vida privada y la autodeterminación)

2. Sociotropía ( importancia de las relaciones sociales y alta dependencia social

en cuanto a la determinación de la propia valía)

146

Errores cognitivos Explicación

Inferencia arbitraria

Conclusión a la que se llega sin evidencia o con evidencia contraria:

Adivinación del futuro

Lectura de la mente

Abstracción selectiva

Valoración de un hecho o experiencia a partir de un solo elemento

Generalización excesiva

Conclusión extraída de uno o más hechos aislados y que es utilizada

como regla general para situaciones relacionadas y no relacionadas

Magnificación y minimización

Se incrementa la magnitud de los sucesos negativos y se minimiza la de

los positivos

Personalización

Atribución personal de sucesos externos sin base suficiente

Pensamiento absolutista

(dicotómico)

Clasificar en términos de blanco/negro, malo/bueno, adscribiéndose las

categorías negativas en la descripción de sí mismo

Evaluaciones incorrectas

Evaluaciones desajustadas a la realidad en relación a situaciones de

peligro, daño, etc.

Actitudes disfuncionales

Creencias sobre los prerrequisitos para una verdadera felicidad (placer

vs. Dolor)

Olvidar lo positivo

Rechazo de las experiencias positivas

Razonamiento emocional

Guiar las creencias sobre la realidad en función de las emociones

negativas sentidas

Enunciados debo

Aplicar de forma rígida las reglas sobre nuestras obligaciones y las de los

demás

Etiquetado

Utilización de etiquetas para describir conductas

Culpabilización apropiada

Valoración a posteriori de un acontecimiento para establecer lo que uno

debería haber hecho

Las operaciones cognitivas a que conducen los esquemas depresógenos, terminan por

cristalizar en el tipo de cogniciones que es conocido como la triada cognitiva (visión

147

negativa de sí mismo, del mundo y del futuro), se diferencia de los esquemas, estas

cogniciones tienen correlatos directamente observables y aparecen de 2 maneras:

1. Pensamientos o imágenes voluntarias

2. Pensamientos automáticos (ideas o imágenes estereotipadas de aparición

repetitiva e inintencionada)

Los PAN:

1. Aparecen como si fueran reflejos (sin razonamiento previo)

2. Son irracionales e inadecuados

3. Parecen plausibles y se aceptan como válidos

4. Son involuntarios

Procedimientos:

FASE INICIAL: evaluación conceptualización y justificación de la terapia

Establecer una buena relación terapéutica

Evaluar las características de la DP y los factores que influyen en ella

Compartir el modelo explicativo con el paciente y acordar metas específicas

Explicar y justificar la terapia cognitiva

FASE INTERMEDIA: programación conductual y cuestionamiento de cogniciones

1. Planificación de actividades:

- Registrar actividades y estado de ánimo

- Programas actividades para el nivel de actividad, satisfacción y logro

- Descomponer las actividades en pasos pequeños cuando sea necesario

2. Cuestionamiento de PAN: (lo primero es identificarlos)

- Registrar situaciones, emociones y PAN

- Cuestionar los PAN (pruebas favor/contra, interpretaciones alternativas, utilidad)

- Realizar experimentos para someter a prueba los PAN

3. Cuestionamiento de supuestos y creencias: (flecha descendente)

- Identificar supuestos y creencias

- Cuestionar verbal y conductualmente (experimentos) los supuestos y creencias

FASE FINAL: prevención de recaídas

Revisar lo aprendido y destacar la necesidad de seguir practicando

Señalar la posibilidad de contratiempos y recaídas

Identificar las situaciones de alto riesgo para los contratiempos y primeros síntomas depresivos

Elaborar una lista de estrategias que considera útiles para afrontar las situaciones y síntomas

148

Fases según Mendez:

1. Educativa (modelo teórico)

2. Entrenamiento (observación y registro de PAN)

3. Aplicación (1º fase: pruebas de realidad)

4. Aplicación (2º fase: detección y modificación de esquemas)

TÉCNICAS (máximo de 20 sesiones en 12 semanas)

CONDUCTUALES COGNITIVAS

Asignación de tareas graduadas (1)

Programación de actividades (2)

Programación de actividades placenteras (3)

Programación actividades dominio/placer (4)

Ensayo cognitivo (5)

Descentramiento (AD social)

Contrastar pensamientos catastróficos (4)

(Entto asertividad y role playing)

Reatribución

Registro de PAN

Técnicas de las 3 columnas (errores cognitivos)

Técnica de las 4 preguntas

Pruebas de realidad

Registros de expectativas

T. 2 columnas (interpretaciones alternativas)

Búsqueda de soluciones alternativas (de

problemas reales sin solucionar)

Cuestionar la evidencia (reestructuración

cognitiva)

Los objetivos de las técnicas conductuales son:

Disminuir el estado de pasividad (romper con la inhibición del paciente) y falta de

motivación: 1, 2

Poner de relieve PAN: 1, 2

Controlar /evitar la tendencia a las rumiaciones: 2

Disminuir la incapacidad para sentir placer o anhedonia (aliviar tristeza): 3

Trabajar sobre las expectativas negativas del paciente: 4

Identificar posibles dificultades en ejecución de una tarea adelantando soluciones: 5

Detectar PAN que interfieren en la tarea: 5

OBJETIVOS GENERALES CONDUCTUALES

Intervenir sobre la pasividad inicial del paciente ( motivación y EA)

Evaluar los PAN y las distorsiones que los mantienen

149

TERAPIA COGNITIVA PARA LA FOBIA SOCIAL DE CLARK Y WELLS

(variante TC de Beck)

Los componentes son:

1. Desarrollo con el paciente de una versión individualizada del modelo de Clark y

Wells empleando los pensamientos, imágenes, síntomas de AD, etc.

2. Demostración experimental de los efectos adversos de la atención centrada en sí

mismo y de las conductas defensivas

3. Entto para focalizar la atención en la situación social en vez de en uno mismo

4. Uso de retroalimentación mediante vídeo para corregir la imagen distorsionada

que el paciente tiene de sí mismo

5. Modificación de la autoimagen negativa

6. Identificación y modificación del procesamiento problemático anticipatorio

7. Experimentos conductuales

8. Identificación y modificación del procesamiento problemático

postacontecimiento

9. Identificación y modificación de supuestos y creencias disfuncionales

10. Prevención de recaídas

LA TERAPIA CENTRADA EN LOS ESQUEMAS DE YOUNG (variación de TC

de Beck)

Amplia la TC de Beck, desarrollada para trabajar con trastornos de personalidad y

progresivamente se ha ido ampliando a otras problemáticas, propone:

1. Mayor énfasis en la relación terapéutica

2. Mayor énfasis en el funcionamiento interpersonal y en las emociones

3. Mayor atención a los acontecimientos de la primera infancia

Ha identificado 18 esquemas desadaptativos tempranos que se agrupan en 5

dimensiones:

1. Desconexión/rechazo:

Abandono/inestabilidad

Desconfianza/abuso

Pérdida emocional

Imperfección/vergüenza

Aislamiento social/alineación

150

2. Perjuicio en autonomía y desempeño: (sobreprotectores sin independencia)

Dependencia/incompetencia

Vulnerabilidad al daño o EF

Inmaduro/complicado

Fracaso

3. Limites inadecuados: (padres muy permisivos)

Derecho/grandiosidad

Autocontrol insuficiente/autodisciplina

4. Tendencia hacia el otro: (necesidades del niños son secundarias a la de los

demás)

Subyugación

Autosacrificio

Búsqueda de aprobación/reconocimiento

5. Sobrevigilancia e inhibición: (criados en el perfeccionismo, familia rígida)

Negatividad/vulnerabilidad al error

Control excesivo/inhibición conductual

Reglas implacables/hipercrítica

Condena

Los esquemas se asocian a 3 procesos que perfilan, a su vez, determinados estilos de

afrontamiento: (modos de esquemas: esquemas disfuncionales tempranos + estilos

afrontamiento)

1. Mantenimiento de esquemas

2. Evitación del esquema

3. Compensación del esquema

TERAPIA LINGÜÍSTICA DE EVALUACIÓN DE I. CARO

Se basa en la teoría de la semántica general, consiste en que el paciente de forma

progresiva vaya practicando los elementos terapéuticos, viendo cómo puede resolver

situaciones/problema cambiando el uso que hace del lenguaje

151

Para la semántica general la vida tiene lugar en los niveles no verbales, por lo que se

entrena a las personas a entrar en contacto con lo no verbal: métodos de visualización,

relajación, trabajo corporal, etc.

Se trabaja con las evaluaciones verbales para afectar a los no verbales:

1. Orientación intensional: se manifiesta en lo que el paciente siente, se dice y

nos comunica:

Identificar o convertir las palabras en hechos

Anticipar o seguir un orden equivocado (anteponer palabras a hechos)

Intensionalización (usar el lenguaje sin matices, absolutista, se guía por

las palabras y no por los hechos)

2. Orientación extensional: cuando no identificamos, no anticipamos y entramos

en contacto con los hechos de forma continua, se ha de enseñar al paciente a

diferenciar entre palabras y hechos, el objetivo de la terapia es el desarrollo de

una orientación extensional

Las estrategias de intervención son:

1. Ordenes de abstracción (conclusiones más ajustadas, inductivo)

2. Dispositivos extensionales (uso de índices, fechas, condicional, etc.)

3. Debate semántico general (acepte los hechos y los diferencie de las palabras)

4. Trabajo lingüístico con las evaluaciones

LOS MODELOS CONSTRUCTIVISTAS

Métodos estructurales Métodos orientados hacia el proceso

Escalamiento

Escalamiento dialéctico

Sentido hacia abajo útiles aclarar valores

Técnica de rejilla o toma de decisiones

Autocaracterización

Fluir de conciencia

Zigzagueo sistémico

Se considera a Kelly el primer teórico que presenta una teoría de la personalidad y un

enfoque de la clínica y de la terapia que se puede considerar cognitivo, para Kelly la

anticipación es la principal responsable de los procesos psicológicos del sujeto, basa su

teoría en la sistematización de las estructuras de significado del sujeto, consistiendo el

cambio psicológico en una construcción alternativa que aporte un nuevo sentido a sí

152

mismo y al mundo, se centra en la estructura del sistema de constructos personales y en

sus procesos de cambio más que en la comprensión de la génesis de tal sistema

TERAPIA DE LOS CONSTRCUTOS PERSONALES DE KELLY

Las personas funcionan como científicos tratando de elaborar sus teorías (sistemas de

constructos jerárquico), la persona va construyendo, constructos bipolares (contrastes) a

modo de discriminaciones sentidas (no se puede separar cognición de emoción) que

conforman el sistema de significados personales, que gobiernan los procesos

psicológicos

La terapia supone una delicada negociación y renegociación de significados personales

e interpersonales, las técnicas que usa son:

1. Técnica del rol fijo:

El paciente escribe una definición de sí mismo en tercera persona

(autocaracterización)

Terapeuta y paciente reescriben el rol de modo que permita la

exploración de nuevos esquemas alternativos

El paciente ejecuta el nuevo rol en su vida cotidiana (2 semanas)

Se trabaja desde la nueva perspectiva para reestructurar los constructos y

esquemas

CRITERIOS DE APLICACIÓN

Fase autocaracterización Rol fijo

Indicada en sujetos con conflictos interpersonales

Al inicio de un tto como técnica de evaluación

Cuando existe tiempo limitado

El cliente está empachado por haber usado otros procedimientos

Al final de un tto pata romper la sobreintelectualización

Al inicio de un tto para promover una construcción alternativa

TERAPIA DE VALORACION COGNITIVA DE WESSLER Y WESSLER

1. Se configura sobre el aprendizaje social y la Tª interpersonal

2. Sus procedimientos incluyen elementos de:

Terapia centrada en el cliente

153

Terapia de la gestalt

TREC

3. Las valoraciones y cogniciones de sí mismo, de otras personas y de las

situaciones son aspectos cruciales de las emociones y de las acciones

4. Las personas nos regimos gobernados por unas reglas personales de vida, que

aplicamos a situaciones específicas según las entendamos, pueden ser explicitas

o implícitas , estas reglas actúan de 3 maneras:

l) Mediadores cognitivos de la experiencia afectiva

m) Componentes de un sistema interactivo de cognición, afecto e

interacción

n) Como algoritmo no consciente (procesamiento automático de la

información social)

5. Concepto de afecto personotípico: la forma en que una persona experimenta

unos sentimientos más frecuentemente que otros, y que tiene su origen en las

primeras etapas de socialización

6. Postula la existencia de un punto fijo emocional que regula las experiencias

afectivas

7. No hay una separación entre evaluación e intervención

TERAPIA COGNITIVO NARRATIVA DE GONCALVES

1. El objetivo es llevar al paciente a construir, en el curso de su interacción con el

terapeuta y con su comunidad conversacional, una realidad múltiple de

experiencias sensoriales, emocionales, cognitivas y de significación

2. Los sentimientos de desánimo y singularidad que experimentan los clientes

vienen dados porque:

a) Asume la existencia de una realidad interna y externa absolutas e

insustituibles

b) Asume la responsabilidad de constructor único de esa realidad

En lugar de:

c) Ver la realidad como un proceso de negociación entre múltiples

posibilidades y la multiplicidad de sus propias experiencias

d) Ver la realidad como un proceso de negociación interpersonal de

múltiples posibilidades, disponibles por la variedad de una matriz social

154

ELEMENTOS DE LA ACTITUD NARRATIVA

Recuerdo (anotar circunstancias episódicas de la vida)

Objetivación (explorar múltiples sensorialidades)

Subjetivación (diversificar la experiencia)

Metaforización (construir significados múltiples)

Proyección (intencionalizar las experiencias del futuro)

TERAPIA COGNITIVO ESTRUCTURAL DE GUIDANO Y LIOTTI

1. Conocimiento como un proceso interactivo continuo entre el organismo

cognoscente y la realidad, situándose en un realismo crítico (el logro del

conocimiento completo y absoluto como un desiderátum hacia el cual tendemos

sin posibilidad de alcanzar nunca)

2. El orden y la regularidad de nuestra experiencia fenoménica son el producto de

una mente humana activa y constructiva y no un mero reflejo de la realidad el

mundo externo (Tªs motoras de la mente)

3. Se establece una interacción dinámica entre el sí mismo y el mundo

4. La calidad de los patrones de apego entre el niño y sus cuidadores resultará

fundamental para un desarrollo cognitivo y emocional sano

5. Entienden el sistema cognitivo humano como una Tª científica capaz de

proporcionar una descripción del mundo

6. Realizan una distinción entre conocimiento tácito y conocimiento explicito,

postulan la existencia de un núcleo metafísico (reglas profundas que representan

marcos de referencia)

7. La identidad personal es el resultado de una relación continua entre el

conocimiento tácito y la concepción consciente que la persona tiene del sí

mismo y del mundo

8. Relaciona los problemas con la falta de complejidad del sistema

9. Se centra en ver de qué modo es posible ayudar al paciente para que asimile los

desequilibrios que se han producido y que han frustrado sus intentos por

alcanzar niveles de conocimiento y autoconciencia más elevados

10. La terapia intentará fomentar cambios superficiales y posteriormente, según los

deseos del paciente, podrá pasarse a niveles más profundos, es más importante

en qué momento se aplicara la técnica que ésta en sí, pudiendo aplicar cualquier

procedimiento que ayude a descubrir las reglas tácitas mientras se modifican las

estructuras superficiales

155

TERAPIA COGNITIVA POSTRACIONAL DE GUIDANO

1. Entrenar al paciente a que use el método de autoobservación para que

discrimine entre la experiencia inmediata y las reflexiones cognitivas y

evaluaciones post hoc, así como para que se establezca un patrón de

comunicación consistente y coherente entre el “yo que experiencia” y el “mí que

evalúa”, mediante la técnica de moviola (metáfora cinematográfica para

estructurar el proceso de observación de sí mismo):

Se divide una experiencia particular en una secuencia de escenas (visión

panorámica)

Enriqueciendo los detalles de cada escena con aspectos sensoriales y

emocionales (reducción)

Reinsertar la escena ya enriquecida, en la secuencia de la historia

(amplificación)

2. Cuando el cliente se ve a sí mismo (objetiva y subjetivamente), empieza a

construir nuevas abstracciones sobre sí mismo

FASES DEL PROCESO DE AUTOOBSERVACION

1. Enfoque y reordenamiento de la experiencia emocional continua

2. Reconstrucción del estilo afectivo del cliente

3. Llevando a cabo el análisis evolutivo a través de 4 periodos de vida

156

TERAPIA 8. LOS MODELOS INTEGRADORES

Parece existir un consenso creciente acerca de que no existe un solo enfoque

clínicamente adecuado para todos los problemas, clientes y situaciones, el movimiento

integrador aglutina en la actualidad esfuerzos en 3 grandes áreas de trabajo:

1. La integración técnica

2. La integración teórica

3. Factores comunes

LA INTEGRACION TECNICA

Más conocida como eclecticismo técnico, se caracteriza por seleccionar técnicas y

procedimientos terapéuticos con independencia de la teoría en la que se han originado,

Lazarus fue pionero en esta posición, selecciona técnicas en base a criterios definidos,

se puede diferenciar:

1. La integración pragmática (selección teniendo en cuenta el nivel de eficacia

demostrado empíricamente como es el caso de Modificación de conducta)

2. La integración técnica de orientación (selección de acuerdo a los criterios que

se establecen desde una teoría concreta, se basa en la coherencia con una teoría

concreta, por ejemplo la Tª constructos personales de Kelly)

3. La integración técnica sistemática ( selección de acuerdo con una lógica

sistemática o esquema básico, que indica cuales emplear en función del tipo de

cliente, y por esquemas generales acerca de la naturales del cambio y de cómo

producirlo terapéuticamente:

Propuestas de Beutler

Terapia interpersonal para la DP de Klerman

Modelo transteótrico de Prochaska y Diclemente

Terapia multimodal de Lazarus

157

LA PROPUESTAS DE BEUTLER

1. Considera la terapia como un proceso de influencia social o persuasión, en el

que la teoría del terapeuta, determina el contenido de la persuasión, sus técnicas,

medios y calidad y límites de la relación

2. Los problemas de los pacientes han de considerarse en 4 dimensiones:

Gravedad (capacidad de mantener el malestar y AD dentro de límites

manejables)

Complejidad (dicotomía entre simples hábitos o respuestas contingentes

y problemas complejamente estructurados)

Nivel de reactancia (tendencia a responder oponiéndose a las demandas

externas, haciendo lo contrario de lo que se le pide cuando su libertad se

ve amenazada)

Estilo de afrontamiento (internalizadores, externalizadores, represivos y

cíclicos)

Directividad terapia según nivel reactancia

reactancia reactancia

Estilo afrontamiento Foco actuación Directiva No directiva

Externalizador Centrada síntoma TC Beck T. apoyo, autoayuda

Internalizador Centrada conflicto Terapia gestáltica T. psicoanalítica, rogeriana

LA TERAPIA INTERPERSONAL PARA LA DEPRESION DE KLERMAN

La DP es un trastorno que puede entenderse atendiendo a la capacidad de los pacientes

para resolver problemas interpersonales, que se agrupan en 4 categorías:

1. Duelo

2. Disputas interpersonales

3. Transición del rol

4. Déficits interpersonales

Es una terapia breve focalizada, centrada en las relaciones actuales, planteada en el

terreno de lo interpersonal y en la que se reconoce un papel a la personalidad pero no

considerando como objetivo modificarla

Ha demostrado su eficacia empíricamente para este trastorno. El terapeuta actúa como

abogado del paciente, no siendo neutral, jugando un papel activo, aplicando las técnicas

según las fases de la terapia las técnicas se clasifican en:

1. Exploratorias

2. De propiciación de afectos

3. De clarificación

158

4. Análisis comunicacional

5. Técnicas auxiliares (no específicas, cognitivas, conductuales)

MODELO TRANSTEORICOS DE PROCHASKA Y DICLEMENTE

Aplicado a diferentes adicciones, entendiendo el fenómeno como un continuo en la

intención de dejar una conducta adictiva, el modelo es tridimensional:

Estadios de cambio Procesos de cambio Niveles de cambio

Precontemplación

Contemplación

Preparación para la acción

Acción

Mantenimiento

Finalización

Cognitivos:

concienciación

Autoreevaluación

Reevaluación ambiental

Relieve dramático

Liberación social

Síntomas/situacional

Cogniciones desadaptadas

Conflictos interpersonales actuales

Conflictos sistémicos/familiares

Conflictos intrapersonales

Conductuales:

Autoliberación

Manejo de contingencias

Relaciones de ayuda

Contracondicionamiento

Control EE

TERAPIA MULTIMODAL DE LAZARUS

Basada en la identificación y tto de las modalidades básicas del ser humano y de sus

problemas, considera que los procesos emocionales surgen como dimensiones discretas,

pero inseparables (organismo holístico): conducta, afecto y pensamiento

Como base teórica:

1. Tª del aprendizaje social

2. Tª general de sistemas

Utiliza el término reacciones de defensa (no mecanismos) y aclara que la defensividad

es intrapsíquica y la resistencia interpersonal y mantiene que el 90% de la resistencia

puede atribuirse a la ignorancia del terapeuta y sugiere: llamadas telefónicas, paseos,

sesiones en casa, etc.

Este modelo está construido de acuerdo a los procesos de homeostasis y

retroalimentación, los subsistemas del BASIC se relacionan de modo circular, recoge 5

de estos subsistemas, en los que el afecto juega un papel relevante, y donde su

159

reconocimiento proporciona una evaluación sobre la motivación del paciente al tto, y si

esta motivación depende de factores extrínsecos o intrínsecos:

1. Ganancia secundaria (la conducta problema se encuentra reforzada por las

consecuencias)

2. Pérdida secundaria (tensión originado por aspectos interpersonales por su falta

de HH)

3. Ganancia primaria ( de la tensión y eliminación de un sentimientos

desagradable, por ejemplo tras la respuesta de evitación se siente alivio)

4. Pérdida primaria (las somatizaciones)

5. Mediación cognitiva (los sentimientos y conductas o , cambiando los

conceptos o imágenes del paciente)

Estos 5 círculos viciosos dan lugar a 153 posibles secuencias estratégicas, se eligirá una

técnica de tto que sea consonante por la modalidad dominante, son 3 y da lugar a 3 tipos

de personas:

1. Personas que actúan

2. Personas que sienten

3. Personas que piensan

LA INTEGRACION TEÓRICA

Se integran 2 o más teorías de modelos psicoterapéuticos con la esperanza de que esta

unión sea mejor que cada una de las terapias por separado, el énfasis está en integrar los

conceptos teóricos de las psicoterapias

En los años 30 y 40 aparecen los primeros intentos de integrar enfoques psicoanalíticos

y conductuales

En los años 50 se produce una aportación con los trabajos del grupo de Yale, tratando

de sintetizar personalidad y psicoterapia: Dollar y Miller

160

LA INTEGRACION TEORICA HIBRIDA

Integra las teorías y practicas correspondientes a 2 enfoques ya establecidos,

considerados complementarios:

La psicoterapia dinámica cíclica de Wachtel

Toma de:

1. Psicoanalítico: los procesos y conflictos inconscientes

2. Conductual: la importancia del contexto en el que ocurre el problema y su

arsenal técnico

Los problemas y los síntomas son resultado de círculos viciosos que se dan en la

situación actual, centrándose la terapia en estos aspectos actuales, sin dejar de reconocer

la importancia de las experiencias tempranas en la determinación de una cierta

predisposición

Horowitz

Las pautas disfuncionales comprenden los siguientes elementos:

1. Estados mentales (normomodelados, inframodelados o de falta de control,

sobremodelados o excesivamente ironico, acorazado o artificioso)

2. Organización del yo ( autoconcepto, autoesquema, autorganizacion)

3. Modelos de relación y rol (deseo, respuestas del otro y respuestas del yo)

La terapia se encamina a la toma de conciencia de los esquemas disfuncionales y su

sustitución por otros más adecuados a las situaciones reales, por lo que prefiere hablar

de experiencia relacional correctiva o de experiencia de aprendizaje nuevo

LA INTEGRACION TEÓRICA AMPLIA

Articula diferentes aspectos del funcionamiento humano provenientes de

conceptualizaciones de diferentes psicoterapias, basándose también en los avances de la

psicología social y cognitiva, permite así la elaboración de enfoques con mejor

conexión entre la psicología académica y la psicoterapia

LA INTEGRACIÓN METATEORICA

Pretende posibilitar la articulación de diferentes teorías psicoterapéuticas bajo un marco

común metateórico

161

El integracionismo teórico progresivo de Neimeyer propone limitar la síntesis teórica

y técnica a aquellos enfoques epistemológicamente compatibles, sostiene que la

epistemología constructivista puede ser un marco metateorico idóneo

El integracionismo evolutivo o asimilativo de Messer propone que se promueva la

integración de tal forma que encaje en un contexto teórico más amplio de orientación

psicodinámica

LOS FACTORES COMUNES

Identificar los factores que comparten las distintas psicoterapias, tanto en lo referente a

lo clínico como a lo teórico, esperan identificar los factores responsables del cambio

terapéutico

Las investigaciones han concluido que no existe una eficacia diferencial entre las

psicoterapias, que generalmente son igualmente efectivas y los factores comunes

pueden explicar el 30% de la varianza implicada en la eficacia, Lambert:

FACTORES INFLUYEN EN EL RESULTADO

Cambio extraterapeutico 40%

Expectativas, efecto placebo 15%

Factores comunes 30%

Técnicas 15%

Frank planteo la existencia de 6 factores comunes no específicos:

1. Relación de confianza

2. Explicación racional

3. Proporcionar nueva información acerca del origen y la naturaleza de los

problemas

4. La esperanza del cliente de encontrar ayuda en el terapeuta

5. La oportunidad para tener experiencias de éxito en el curso de la terapia

6. La facilitación de la activación emocional

162

TEMA 9. TERAPIA DE GRUPO

FASES DEL PROCESO GRUPAL

1. Estadio inicial: la tarea fundamental es encontrar el equilibrio entre la necesidad

de inclusión y mantener la identidad individual, el terapeuta debe especificar las

normas del grupo como confidencialidad, el respeto a otros miembros del grupo

y lo relativo al encuadre

2. Estado de transacción: aparecen resistencias y temor a exponerse o duda acerca

de si el grupo será capaz de comprenderle y contenerle, suelen aparecer

conflictos y lucha por el control, considerando la expresión de comentarios

negativos como una muestra del grado de libertad y confianza que produce el

grupo, se producen críticas a la figura del terapeuta

3. Estadio de trabajo: se abordan en profundidad los problemas significativos y

comienzan a producirse cambios, se hacen más patentes los beneficios de la

cohesión grupal, debe ir acompañada del desafío, para que no se produzca

pasividad dentro del grupo

4. Estadio final: transmitir al grupo lo conseguido, recapitulación, consolidación

de los cambio e integración de los mismos, es necesario planificar y comunicar

con atención el final del grupo, por temores a afrontar nuevas situaciones sin el

apoyo del grupo

SUPUESTOS BASICOS GRUPALES DE BION

Esclareció los procesos de ambivalencia de cada miembro hacia los demás miembros y

frente al líder del grupo, se infieren 3 procesos distintos:

1. Dependencia: líder esta para proporcionar seguridad y protección, el modo

primario de acción es la pasividad, hasta que ven que el líder no satisface sus

expectativas, la predisposición individual para participar es una organización de

tipo obsesivo

2. Ataque-fuga: la meta es la conservación del grupo a toda costa, el modelo

primario es la acción y la predisposición individual para la participación es una

organización que facilite la actuación paranoide o la huida, el modelo grupal es

la evitación y las emociones que predominan son la rabia, el sacrificio y el

martirio

3. Emparejamiento: la meta del grupo es reproducirse a sí mismo, el líder no

nació nunca y el futuro es lo único que cuenta, las personalidades histéricas son

las más proclives y las emociones expresadas son esperanza, optimismo acerca

del futuro y desconcierto sexual

163

MODELOS Y TIPOS DE GRUPO

Parloff yuxtapone 3 grandes abordajes de la terapia de grupo:

1. Modelo intrapersonal: se destaca la primacía de la psicodinámica individual en

el grupo y la terapia grupal es una réplica de la terapia individual, el objetivo

primordial es interpretar cada paciente su conducta dentro del grupo como

reflejo de una resistencia al insight y como reproducción de sentimientos y

actitudes derivadas de la primera infancia (el sujeto contrasta sus dificultades

personales dentro de un contexto grupal)

2. Modelo transaccional: Yalom, aborda la situación de terapia grupal como una

oportunidad privilegiada para poner de manifiesto y modificar relaciones

interpersonales actuales, se centra en el aquí y ahora, el elemento terapéutico

central se basa en las experiencias emocionalmente correctoras y en las

oportunidades para la validación consensual de las distorsiones paratáxicas que

el grupo proporciona

3. Modelo integral: contemplan el grupo como un todo, donde radica la principal

motivación y fuerza para el cambio terapéutico, el grupo existe en la medida que

los miembros comparten unos sentimientos comunes. La prueba de realidad es el

principal mecanismo terapéutico

Linn y Garske establecen los diferentes tipos de grupos:

Psicodrama (Moreno)

El grupo T (Lewin, HH SP y calidad relaciones interpersonales, talleres de

aprendizaje)

El grupo Tavistock (la atención se dirige hacia la vida en grupo, Bion)

Grupo de encuentro (mejorar y enriquecimiento experiencias personales,

ampliación del grupo T)

Grupo maratón (24 horas, reaccionar ante las interacciones)

Grupo psicoanalítico (métodos de análisis grupal)

Grupo de la terapia de conducta (HHSS y asertividad)

164

TEMA 10. HH Y COMPETENCIA TERAPEUTICA

ELEMENTOS DE LA PSICOTERAPIA

El cliente o paciente

El psicoterapeuta/s

La relación que se establece entre ellos

El proceso de psicoterapia

Factores Éxito terapéutico

Cliente

VV interpersonales

Motivaciones

Expectativas

Explicar el 55% (15% VV

interpersonales y 40% el

resto)

Psicoterapeuta

VV interpersonal

Explicar el 30% siendo un

15% atribuible a las

técnicas y modelo teóricos

VV INTERPERSONALES DEL

CLIENTE

GRADO

RELACIÓN

RESULTADOS

SENTIDO

DE LA

RELACION

Edad Bajo No afecta

Nivel cultural Bajo No afecta

Sexo Bajo No afecta

Recursos económicos Medio Negativa

Tipo de problemas sin comorbilidad Medio No afecta

Tipo de problemas con comorbilidad Muy alto Negativa

Gravedad del problema Muy alto Negativa

Motivación para el cambio Muy alto Positiva

Expectativas de resultado Muy alto Negativa

Atribución errónea del problema Alto Positiva

Apoyos sociales Alto Positiva

Experiencias previas con otros ttos Alto Negativa

Cumplimiento de las tareas Alto Positiva

EL PSICOTERAPEUTA

2 funciones principales:

1. Formular hipótesis acerca de los problemas de los clientes

2. Tomar decisiones acerca de qué hacer y cuándo hacerlo

165

Competencias específicas HH especificas de modificación de conducta

Integrar conocimientos

Planificar ttos

Emitir juicios clínicos

Dar instrucciones

Resolver problemas

Redactar informes

De autodirección

Aplicadas

Asocio-profesionales Lloyd y Whitehead

Académicas

Sulzer y Axaroff:

Conocimiento de los principios y reglas

HH y conocimientos de evaluación, formulación, de metas y objetivos

Conocimientos y cumplimientos de aspectos éticos y legales

HH específicas de la observación conductual

HH evaluación y aplicación de test psicométricos

HH para diseñar programas de intervención

HH para el manejo de procedimientos conductuales

HH de comunicación

HH para éntrelas a otras personas en modificación de conducta

HH administrativas

HH de investigación

Cognitivas

Motoras Linehan

HH fisiológico/afectivas

3 prerrequisitos para llegar a ser un buen terapeuta:

Tener interés, sincero, sin condiciones por las personas

Tener un buen ajuste psicológico y conocimiento de uno mismo

Amplia experiencia vital y un conocimiento extenso de distintos contextos

socio-culturales

Actitudes y características del terapeuta Competencias y destrezas básicas

Empatía

Aceptación incondicional

Autenticidad

Cordialidad

Calidez

Flexibilidad

Sinceridad

Autorrevelación

Directividad

Honestidad

De escucha De acción

Clarificación

Paráfrasis

Reflejo

Síntesis

Preguntar

Informar

Interpretar

Confrontar

166

LA RELACIÓN TERAPEUTICA

FACTORES

Influyen en la relación Favorecen la relación Dificultan la relación

Valores

Características éticas:

- Bienestar del cliente

- Confidencialidad (1)

- Relaciones duales

- Derechos del cliente

- Derivaciones

Proximidad

Conocimientos de contextos culturales

diversos

(1) 3 excepciones:

Accion criminal

Casos peritaje judicial

Peligro sí mismo u otros

-

Calidez

Cordialidad

Aceptación + incondicional

Autenticidad, signos:

- Cómodo con su rol

- Congruencia dice-hace-siente

- Espontaneidad

- Uso Reforzadores sociales no verbales

- Uso adecuado autorrevelacion

Empatía:

- Facilitadora (reinterpretación)

- Afectiva ( comprender sentimientos)

- Compartida (no está solo)

- Nutritiva (apoyo y seguridad)

Hace demasiadas preguntas sin dar

tiempo al que el cliente se explique

Interrumpir prematuramente los

silencios

Tolerar mal las demostraciones

emotivas del cliente (llanto)

Desear ser apreciado por el cliente

Intentar curar con rapidez para afianzar

su seguridad

Dificultades para mantener el

equilibrio entre el abordaje de las

aspectos más simples y complejos

Procurar no entrar en temas

conflictivos por miedo a la crítica,

rechazo

El aprendizaje de las HH terapéuticas:

1. Adquirir las HH básicas de escucha y acción

2. Adquirir el rol de terapeuta

3. Adquirir HH para trabajar con pacientes difíciles

4. Aprender a manejar las propias emociones

EL PROCESO TERAPEUTICO

Factores que facilitan el proceso Factores que dificultan el proceso

Encuadre:

Honorarios

Duración de las sesiones

Frecuencia de las sesiones

Lugar donde se realizan las sesiones

Vacaciones

Cualquier otro detalle que afecte al desarrollo

de la terapia

Transmitir a paciente una concepción errónea de sus

problemas, mostrarse inseguro en los comentarios

Mostrar una actitud fría o distante, ser autoritario, criticar o

regañar

Realizar juicios de valor, tratar de implantar al cliente sus

ideas

167

Alianza terapéutica:

Vinculo establecido entre ambos

Acuerdo sobre objetivos de la terapia

Acuerdo sobre las tareas de terapia

HH DE PREVENCION DE RESISTENCIAS

1. Resistencias originadas por VV internas del cliente:

Desconocimiento o falta de HH (instrucciones, modelado)

Falta de destreza (entto pasos de conducta, imaginación, role-playing)

Bajas expectativas sobre sus posibilidades de cambio (señalar resultados

de otras personas con el mismo problema, pedirle que recuerde otros

momentos de su vida en donde realizó un cambio y se sintió bien,

analizar las ventajas que conseguirá, etc.)

2. Resistencias ocasionadas por VV ambientales:

Organización de la situación estimular para favorecer la realización de

tareas

Cambiar patrones del cliente que dificulten el establecimientos de los

nuevos

Encontrar refuerzos alternativos a los beneficios sociales secundarios que

se consiguen con la conducta disfuncional

Enseñar HH para poder relacionarse y llevar un estilo de vida funcional

3. Resistencias debidas a VV del terapeuta:

Evitar la personalización de la falta de progreso del cliente

Promover la participación activa del cliente en todas sus fases

Utilizar un tempo adecuado al ritmo el cliente

Proponer actividades o tareas para casa

Ponerse en el lugar del cliente

Tratar de evitar la AD

168

TEMA 10. TÉCNICAS ESPECÍFICAS

Focalización sensorial y sexual

Comprensión y comprensión basilar

Técnica de parada y arranque

Técnica de autoestimulación

Recondicionamiento del orgasmo

Pipi stop

Entto en retención voluntaria

Entto en cama seca explicadas en PSP infantil

Prueba de hiperventilación

Tensión muscular aplicada

Fumar rápido

Técnica de retención de humo

Silla vacía

FOCALIZACION SENSORIAL Y SEXUAL DE MASTERS Y JOHNSON

1. El objetivo básico es que ambos identifiquen y tomen conciencia de sus propias

sensaciones corporales, lo que les llevará, por un lado, a incrementar el disfrute

con la estimulación y, por otro, a aprender a proporcionar estimulación

placentera a su pareja (acercamiento centrado en el placer, en disfrutar de la vida

sexual)

2. Indirectamente también suele conseguir un incremento en la comunicación e

intimidad de la pareja, así como una disminución de la AD en situaciones

sexuales

3. El procedimiento completo consta de 2 fases (primero se hace una evaluación de

las preferencias de estimulación de ambos y educación sexual):

Focalización sensorial: (2 veces al día sin prisa), se acarician mutuamente por

todo el cuerpo, excluyendo las zonas erógenas primarias (genitales y pecho), y

con prohibición explícita de realizar el coito, en cada encuentro se realizan

secuencialmente los siguientes pasos:

a) Caricias de uno (activo) a otro (pasivo)

b) Caricias de otro (activo) a uno (pasivo)

c) Caricias mutuas de ambos

169

Tras la realización de la tarea, completan un autorregistro individual o

conjunto

Practican el ejercicio 3 0 4 veces por semana hasta que ambos disminuyen su

AD, experimentan sensaciones placenteras y mejoran su comunicación sobre

aspectos sexuales

Focalización sexual: en ambiente tranquilo también, ambos se acarician

mutuamente por todo el cuerpo, incluyendo zonas erógenas primarias, con

prohibición explícita de realizar el coito, en cada encuentro se realizan

secuencialmente los siguientes pasos:

a) Caricias de uno (activo) a otro (pasivo)

b) Caricias de otro (activo) a uno (pasivo)

c) Caricias mutuas de ambos

Tras la realización de la tarea, completan un autorregistro individual o

conjunto

Practican el ejercicio 3 0 4 veces por semana hasta que ambos disminuyen su

AD, experimentan sensaciones placenteras y mejoran su comunicación sobre

aspectos sexuales. En su caso, se van introduciendo ejercicios o técnicas

específicas en función de la disfunción que se esté tratando

COMPRENSION Y COMPRENSION BASILAR

1. Se usan en el tto de la eyaculación precoz, durante la aplicación de la

focalización sexual, y tiene como objetivo enseñar al varón a controlar el reflejo

eyaculatorio, rompiendo con el aprendizaje que se ha establecido de que este

reflejo sigue de manera automática a ciertas estimulaciones

2. La técnica de comprensión, consiste que ante la mínima sensación premonitoria

de eyaculación la mujer comprima la zona justo debajo del glande del pene

ejerciendo presión con los dedos durante 3 o 4 segundos con el pulgar colocado

sobre el inicio del frenillo y los dedos índice y medio a uno y otro lado del surco

que separa el glande del fuste del pene, tras un descanso de 15 o 30 segundos se

reanuda la estimulación manual del pene, con esta alternancia se consigue que

aumente el periodo entre erección y eyaculación hasta 15-20 minutos

170

3. Alternativamente se puede usar la técnica de comprensión basilar (apretón

basilar), consistente en comprimir fuertemente la base del pene pinzando para

ello la parte anterior y posterior (no laterales) de la base del pene durante unos 4-

5 segundos, si bien tiene la ventaja de que no necesita retirar el pene de la

vagina, la aconsejan usar en momentos más avanzados del tto, cuando ya se

posee un cierto control y se están practicando relaciones intravaginales

TÉCNICA DE PARADA Y ARRANQUE DE SEMANS

1. Se trata de una técnica alternativa a las anteriores, implica que la mujer acaricie

manualmente el pene hasta conseguir una erección completa, en ese momento

descansa durante un tiempo (máximo 2 minutos) para evitar que llegue

inmediatamente a la eyaculación , la operación se repite en varias ocasiones de

manera que se produce excitación y erección sin eyaculación

TÉCNICAS DE AUTOESTIMULACION

1. Se usa en el tto de la disfunción orgásmica femenina, el objetivo es entrenar a la

mujer a conseguir el orgasmo en solitario para que posteriormente lo generalice

en presencia de su pareja

2. Se parte del supuesto de que esta forma de proceder facilita que la mujer no se

sienta obligada a satisfacer a su pareja

3. Antes de aplicar la técnica hay que hacer unas comprobaciones previas (habrá

que tratarlas antes):

Constatar de que no existen sentimientos negativos ni AD asociada a la

relación

Miedo a la pérdida del autocontrol durante el orgasmo

La presencia de actitudes negativas, prejuicios o AD ante la

masturbación

En algunos casos esta intervención ha de extenderse a la pareja, la cual

puede mostrar reticencias

4. Dos fases (la 1ª orgasmo individual y la segunda con pareja, en total nueve

pasos):

a) Entto en reconocimiento del cuerpo, con objeto de ganar conciencia,

examen visual del cuerpo (exploración genitales), contracción-distensión

del musculo púbico-coxígeo (Kegel ,como complemento)

171

b) La exploración visual se complementa con la exploración manual de la

zona genital, con objeto de desensibilizarse a la vista y al tacto

c) Se prosigue igual que en la fase anterior y ahora se intenta localizar las

áreas más sensibles, las que generan sensaciones más placenteras

d) La estimulación se focaliza en el clítoris, se alienta a que use distintos

tipos de movimientos, presión, gel

e) Si no se alcanza el orgasmo en la fase 4 , se insta a la mujer a que

incremente la intensidad y duración de la masturbación, se puede

potenciar con fantasías o lecturas eróticas (estimulación cognitiva)

f) Si no se alcanza el orgasmo en la fase anterior se pueden usar vibradores

g) Comienzan los ejercicios con la pareja, la mujer se masturba en su

presencia

h) Masturba el hombre siguiendo las pautas observadas en la fase anterior y

la guía de la mujer, se pueden usar aquí vibradores

i) Ahora se intenta tener el orgasmo durante el coito, inicialmente se usa la

técnica del apuntalamiento

RECONDICIONAMIENTO ORGASMICO

Se aplica a diversas parafilias y en algunos casos a disfunciones sexuales, tiene como

objetivo reducir o eliminar la activación sexual ante determinados EE, al mismo tiempo

que se incrementa la activación ante otros EE, considerados adecuados (se basa en CC)

1. Identificar las fantasías eróticas dividiéndose en 2 grupos: adecuadas y desviadas

2. Autoestimulacion con fantasías adecuadas hasta llegar al orgasmo, inmediatamente

después se pide que centre su atención en las fantasías desviadas, y que las repita de

manera reiterada

3. También autoestimulación con fantasías desviadas y en el momento de la eyaculación

se cambia a fantasías adecuadas progresivamente se hace el cambio de fantasías cada

vez más pronto hasta que toda la autoestimulación se produce ante EE adecuados

172

PRUEBA DE HIPERVENTILACION

1. Se usa en pacientes con trastorno de pánico, se centra en el papel que la

hiperventilación desempeña en la activación fisiológica y, eventualmente, en los

ataques de pánico

2. Objetivos:

Proporciona la ocasión para realizar una evaluación directa de los

ataques de pánico en consulta (papel de la hiperventilación)

Sirve de ilustración al modelo de pánico que le estamos presentando al

paciente, al mismo tiempo que ayuda a corregir la creencia de que los

ataques aparecen sin más

Muestra al paciente de forma empírica que puede controlar sus

sensaciones físicas y que puede hacerlo simplemente con una

modificación de su forma de respirar (motivación)

PAUTAS PARA LA APLICACIÓN

1. El paciente describe las sensaciones que experimenta durante los AP

2. Información e instrucciones para la realización de la prueba:

Indicación sobre la posibilidad de que aparezcan sensaciones desagradables (sin

indicar que son similares a las de AP)

Indicación de cómo afrontar esas sensaciones usando una bolsa de papel, con

instrucciones de cómo usar la bolsa (cubrir el déficit de dióxido de carbono, CO2)

3. El paciente hiperventila (30 ciclos por minuto) durante 2 minutos, el terapeuta le va dando

feedback y en caso necesario le marca el ritmo

4. Durante un minuto el paciente centra su atención en sus sensaciones corporales, si se sigue

mostrando síntomas perturbadores, puede recurrir a la bolsa durante un par de minutos

5. Evaluación de las sensaciones experimentadas durante la hiperventilación (listados de

verificación de síntomas) y del grado de similitud de éstas con las que aparecen durante el AP

TENSION MUSCULAR APLICADA DE OST

1. Se usa en el tto de la fobia específica a la sangre, heridas e inyecciones y se basa

en el patrón fisiológico de respuesta particular de este tipo de fobias (respuesta

cardiovascular bifásica)

2. El objetivo es producir un incremento en la presión sanguínea, y por ende, en el

flujo cerebral, con lo que se consigue eliminar la sensación de mareo y prevenir

173

el desmayo, para conseguirlo se recurre a la aplicación de la tensión en grupos

amplios de músculos (brazo torso y piernas) con aprendizaje de la

identificación de los signos iniciales de la caída en la presión sanguínea, los

cuales se utilizan como señales para aplicar la tensión

FUMAR RÁPIDO

1. Se trata de una técnica aversiva de saciación (la más utilizada de saciación)

2. Son los cigarrillos los que se usan como EE aversivos (caladas cada 6 segundos

durante 15 minutos o hasta que se sienta mal y después descanso 5 minutos y

otra vez, 3 días después se espacia progresivamente))

3. La aplicación de esta técnica requiere una serie de precauciones previas:

a) Constatar que el fumador tiene buena salud y que no tiene ni ha tenido

problemas cardiovasculares

b) Que no tenga sobrepeso

c) Que su presión sanguínea se mantenga dentro de los límites normales

d) Tenga menos de 40 años

TÉCNICA DE RETENCION DE HUMO DE KOPEL Y COL.

1. Variante de saciación, fue propuesta inicialmente por Tori quien la llamo

saciación al sabor

2. Usa el humo como EE aversivo, por lo que sus efectos son menos desagradables

que la técnica anterior y conlleva menos riesgo por lo que se puede aplicar a una

gama más amplia de fumadores

3. Se trata de retener el humo unos 30 segundos mientras se sigue respirando por la

nariz y alternándolo con descansos de 30 segundos

SILLA VACIA

1. Desarrollada dentro del enfoque gestáltico de Perls y col., ha sido incorporada

dentro de las Terapias cognitivo-experienciales, para afrontar significados y

experiencias contrapuestos en las personas de manera vivencial y directa

2. El objetivo es generar y expresar nuevos significados a conflictos abiertos, ya

sea dentro de la persona o contra otra persona

3. Consiste en que el paciente se siente frente a una silla vacía e imagine que en

ella se encuentra sentada una persona significativa de su vida o un aspecto

concreto de sí mismo, a continuación el paciente describe el dialogo, luego el

paciente cambia de posición , se continua alternando hasta que llega a alguna

resolución (terapeuta ayuda)

174

TEMA 11. NUEVAS TECNOLOGIAS AL SERVICIO DE LA INTERVENCION

Las nuevas tecnologías de la información y comunicación (TIC) pueden ayudar a

conseguir nuevas formas de aplicar las técnicas con el fin de mejorar su eficacia y

efectividad. El uso de internet ofrece una serie de ventajas:

1. la frecuencia de contacto con el usuario

2. Diseñar programas más personalizados e interactivos

3. Mantener y potenciar la motivación y la adherencia a las prescripciones a

largo plazo

4. Ayudar a la hora de aplicar y diseminar los ttos psicológicos basados en la

evidencia

Respecto a los dispositivos móviles (portátiles, agendas personales, móviles) entre sus

ventajas:

EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO

Recoger información diaria (evaluación clínica pormenorizada y detallada)

Los autorregistros permiten recoger gran información en tiempo real y de forma rigurosa respecto a la

evaluación retrospectiva

Enviar mensajes e información a los pacientes

Recordar o motivar para realizar las prescripciones

Las últimas innovaciones tecnológicas de las TIC:

IG ambiental (uso de diferentes dispositivos tecnológicos con el fin de obtener

información continua y relevante del paciente en el contexto real, el tiempo real

y, mediante el uso de aplicaciones informáticas y de comunicación , trasferir

dicha información, ordenarla, etc.

Computación persuasiva (sistemas orientados a cambiar y reforzar conductas

adaptativas, usando para ello tanto soportes técnicos convencionales, como

mensajes de texto, audio, imágenes, así como escenarios virtuales

Computación ubicua ( permiten que el sistema sea accesible en cualquier

momento y lugar, tanto para el paciente como para el clínico)

175

REALIDAD VIRTUAL INMERSIVA Y APLICACIONES EN LOS TTOS PSICOLOGICOS

La RV permite crear ambientes tridimensionales generados por ordenador en los que es

posible interactuar en tiempo real con cualquier objeto o ser, la característica esencial es

que permite simular la realidad y posibilita la sensación de estar en esos ambientes

sintéticos, lo que se ha llamado sentido o sensación de presencia

El continuo de realidad-virtualidad propuesto por Milgram y col., nos ayuda a

entenderlo y diferenciarlo de otras técnicas:

1. En un extremo está el ambiente real, el cual no estaría en absoluto modelado

2. En el otro extremo el ambiente virtual, que está totalmente modelado

3. La realidad aumentada estaría más cerca del mundo real ya que el usuario ve el

mundo real, pero en este mundo real se colocan o superponen objetos

tridimensionales que forman parte delo que el usuario está viendo

4. La virtualidad aumentada consiste en un ambiente virtual en el que se introducen

EE reales (olor)

5. Tanto la realidad como la virtualidad aumentada tienen una característica

fundamental: mezclan realidades

Las aplicaciones de la RV:

Su utilidad para los trastornos de AD, con mayor número de trabajos en las

fobias

Se han obtenido resultados positivos en:

- Claustrofobia

- Fobia a volar

- Fobia a las arañas

- Se están desarrollando para trastornos más complejos como TP y AGFB,

obteniendo que la exposición virtual y la exposición en vivo son

igualmente eficaces, mostrándose ambas condiciones superior a la

condición lista de espera

- TEPT (necesidad de desarrollar distintos ambientes)

- Trastornos alimentarios (imagen corporal)

- Juego patológico

En suma, los resultados ponen de manifiesto que la exposición por medio de la RV es

tan eficaz como la técnica d elección para el tto de las conductas de evitación, esto es

la exposición en vivo, además los resultados se generalizan y mantienen a largo plazo,

ahora bien, la mayoría de los sistemas desarrollados son cerrados (resolver un

problema específico)

176

Ventajas de la RV sobre la exposición en vivo y exposición en imaginacion:

Exposición en vivo Exposición en imaginación

Grado de control a la hora de llevar a cabo la exposición,

con la consiguiente seguridad que conlleva ( rechazo)

Se puede ajustar de forma muy precisa la gradación de

los EE temidos

Permite repetir la misma tarea de exposición una y otra

vez ajustándose a las necesidades específicas de cada

paciente y permitiendo el sobreaprendizaje

No es necesario salir de la consulta para realizar las

tareas de exposición, con el ahorro de tiempo que ello

supone (favorece aspectos éticos como la privacidad y

confidencialidad)

Se puede organizar la presentación de las situaciones

temidas según las necesidades del paciente y sin esperar

a que estas sucedan en la vida real

El hecho de que las situaciones no sean reales puede

favorecer que los pacientes acepten mejor la exposición

Es más inmersiva ya que en esta tecnología se estimulan

Canales visuales, auditivos

Alternativa muy útil para personas que tienen poca

capacidad de imaginación

LOS DISPOSITIVOS ADAPTABLES (DA): EL SISTEMA EMMA

Un DA es un dispositivo que puede ajustar su presentación y acciones a los objetivos

inmediatos y capacidades del usuario, se distinguen 2 tipos de adaptabilidad:

1. Adaptación en los modos de interacción con el sistema

2. Adaptación en el contenido de éste; aquí se sitúa el EMMA (DA que reacciona

al afecto)

El EMMA consiste en un mundo virtual que permite actuar de modo flexible pata tratar

distintos problemas psicológicos:

En el TEP se usa para ayudar a activar y procesar las emociones y cogniciones

asociadas al trauma, para llevar a cabo la exposición a todo aquello relacionado con el

suceso traumático y también para facilitar la RC de los aspectos relacionados con el

trauma

Los principales elementos del mundo de EMMA son:

1. Habitación (contiene elementos y el paciente elige entre ellos)

2. Libro de la vida (el paciente incluye todos los elementos)

3. Distintos ambientes virtuales que pueden hacer cambiar en tiempo real todo el

sistema

177

La conclusión es que la RV ha demostrado ser eficaz para la aplicación de la técnica

de exposición, tanto a corto como largo plazo, en las fobias específicas y en oros

trastornos de AD como TP y la AGFB o FS, respecto al TEP los resultados son todavía

preliminares pero muy prometedores

178

TEMA 12. PSICOFARMACOLOGIA

Son muchos los autores que plantean que la psicofarmacología se sustenta en el llamado

modelo médico, aunque no especifican en cual de ello:

1. Anatomo-patologico: no existe EF si no hay lesión

2. Fisiopatología: la EF consiste en alteraciones funcionales de los distintos

sistemas o aparatos que componen nuestro cuerpo

3. Etiopatogénico: existe una causa determinada que actúa sobre nuestro

organismo alterándolo o lesionándolo para producir EF

4. Epidemiológico: comprobación y análisis de la aparición y desarrollo de

determinadas EF

Aunque, evidentemente los problemas mentales forman parte de una causalidad

estructural en la que lo biológico, lo psicológico y lo social no es que interactúen sino

que constituyen en sí mismo la naturaleza del problema

Historia de la psicofarmacología:

- Empieza con el descubrimiento de los efectos sedativos de la clorpormazina

(1952)

- Se descubren las propiedades de la reserpina (tranquilizantes), 1952

- La incorporación de los antidepresivos fue un poco más tardía (1957). Aparición

de la imipramina

- La década prodigiosa se produce en los 90 con el lanzamiento del prozac:

fluoxetina que son ISRS, risperidona, olanzapina (antipsicótico) para la SQZ y

bipolares

QUE ES UN PSICOFARMACO

La neurona que dispara el neurotransmisor se denomina presinaptica y la que lo

recibe postsinaptica, el impulso que se mueve a través del axón se denomina

transmisión del impulso nervioso, entre ambas neuronas existe un delgado

espacio que es donde tiene lugar la sinapsis

Una vez que se estimula una neurona, su carga negativa (en el interior siempre

mantiene una polaridad negativa por la existencia de más iones K+, potasio, en el

interior que en el exterior) se transforma en positiva por la entrada masiva de

iones Na+, sodio, lo que inicia un impulso nervioso (este cambio se llama

potencial de acción), el impulso nerviosos se propaga y se produce el disparo de

los neurotransmisores y se liberan a la sinapsis, donde se ligan con los

receptores situados en la membrana de la neurona postsinaptica

179

La unión entre un neurotransmisor y un receptor puede producir en la neurona

postsinaptica:

a) Excitación

b) Inhibición

c) A excepción del sistema serotoninérgico, ya que no es en sí mismo ni

excitatorio ni inhibitorio sino que depende del receptor que se active

Una vez se libera el neurotransmisor:

a) Una parte de él se liga al receptor

b) Otra parte se destruye

c) Otra parte es reabsorbida por la neurona presinaptica (recaptacion como

funcionan muchos antidepresivos, que bloquean la recaptacion y

permiten al neurotransmisor estar más tiempo en el espacio sináptico y

tener un mayor efecto sobre la neurona postsinaptica)

Los receptores pueden ser desde un punto de vista funcional excitatorios o

inhibitorios, y desde un punto de vista del mecanismo por el cual actúan:

a) Proceso mediado por cadenas de iones, como las benzodiacepinas,

consiste en que cuando los neurotransmisores, drogas u otros ligandos se

unen a los receptores mediados por las cadenas de iones, éste se abre

temporalmente produciendo cambios rápidos y temporales en la

actividad de la neurona, en el caso de las benzodiacepinas la acción se

produce por cambios en la cadena de iones de cloro (efecto tranquilidad)

b) Metabólico, por medio del cual (sistema del segundo mensajero mediado

por la proteína G)se producen cambios celulares graduales que pueden

tardar horas, días, semanas e incluso meses, lo que explica el retraso en

producir efecto de algunos medicamentos

Farmacogenetica

Papel que desempeña la variación de los genes individuales

en la respuesta a los medicamentos

Farmacogenómica

Estudio del total de genes farmacológicamente relevantes,

así como la forma en que dichos genes manifiestan sus

variaciones y de qué manera éstas pueden interaccionar para

configurar el fenotipo de cada uno, en lo que afecta en su

respuesta a los medicamentos

Farmacología personalizada

Intenta encontrar un fármaco específico para cada persona

concreta

180

LOS MECANISMOS DE ACCION

Farmacocinética

Procesos biológicos que ocurren desde que se administra un

fármaco hasta que éste encuentra su lugar de acción

Farmacodinámica

Los mecanismos de acción de los fármacos y los efectos

primarios (beneficiosos) y secundarios (no deseables) que

producen

Efectos de los fármacos:

a) Efectos primarios o farmacológicos o deseables

b) Efectos secundarios o indeseables

c) Efectos idiosincrásicos, indeseables y debidos a características especiales del

individuo

d) Reacciones alérgicas

e) Síndrome de discontinuación que consiste en la aparición de problemas al

terminar o interrumpir el tto

f) Efecto agonista: el ligando (o fármaco en este caso) activa el receptor

correspondiente

g) Efecto antagonista: el ligando ocupa el lugar del receptor pero no lo activa, sino

que lo bloquea, previniendo que otras que otras sustancias activen el receptor

h) La mayor parte de los psicofármacos no sólo se ligan a su receptor

correspondiente sino que además se ligan otros receptores, lo que da lugar a

algunos efectos secundarios, como ocurre, por ejemplo, con los antipsicoticos,

que no sólo bloquean la dopamina sino que además se une a otros receptores

como la acetilcolina (visión borrosa, estreñimiento, deterioro de la memoria),

por lo tanto que no se liguen con exclusividad a los receptores de un tipo

determinado, en un lugar concreto del cerebro, también contribuye a la aparición

de sus efectos secundarios

CLASIFICACION DE LOS PSICOFARMACOS

Desde un punto de vista farmacológico

PSICOLEPTICOS PSICOANALEPTICOS FARMACOS CONTRA DEMENCIA

Antipsicóticos

Ansiolíticos

Hipnóticos

Sedantes

Antidepresivos

Psicoestimulantes

Psicoanalépticos

(Ver cuadro página 682 y 683 de Labrador, leer todo)

181

TEMA 13. EL USO DE LAS METAFORAS

FUNCIONES GENERALES FUNCIONES ESPECIFICAS

Atraer la atención

Provocar emociones

Ensanchar la perspectiva

Facilitar la comunicación de experiencias subjetivas

Facilitar la comprensión

Reducir las resistencias al cambio

Evaluar e identificar necesidades y problemas

Facilitar la aceptación emocional

Desvelar lo bueno de lo malo y las oportunidades que encierra el

problema

Facilitar la exposición y el compromiso con la acción

Facilitar el cuestionamiento crítico de las reglas verbales y el

distanciamiento respecto a sus emociones y pensamientos

Rediseño del ambiente vs fuerza de voluntad

Explicar y enfatizar el valor funcional de la perseverancia de la

acción

Los criterios en la utilización de las metáforas son:

a) Escoger historias que tengan sentido para el consultante o audiencia

b) La mejor metáfora es la que proporciona el consultante o audiencia

(escucharlos)

c) La metáfora y vocabulario ha de ser apropiado a la edad y al contexto social

verbal y cultural

d) Los relatos necesitan ser breves y sencillos (sobre todo a niños)

e) Importante marcar las transiciones y cambios relevantes del relato mediante

pausas u otros rituales

f) Las narraciones deberán tener tinte o ayuda dramática evitando un tono

monocorde (acompañamiento no verbal, gesticular, expresiones faciales)

g) Si se lee la historia, hacerlo de una manera clara y reducir la velocidad hasta

asemejarla a cuando se cuenta un cuento y mantener un contacto visual

h) Al terminar el relato, evitar dar nuestra interpretación, es conveniente demorarla

i) Puede estar indicado realizar ejercicios experienciales de manera que pueda

sacar conclusiones en relación con el problema, conviene prolongar los efectos

de la metáfora a través del autolenguaje

j) Las conclusiones han de ser practicas en relación con los cursos de acción

orientados por los valores del consultante o audiencia

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