sarajevo, 2017. - endo.baendo.ba/bih/images/smjernice_hipoglikemija_endo.pdf6 smjernice za tretman...

SARAJEVO, 2017.

IZDAVAČ:

Udruženje/udruga endokrinologa i dija-betologa u Bosni i Hercegovini

AUTORI:

Zelija Velija Ašimi, Azra Bureković, Mirsa-da Terzić, Davorka Dautbegović Steva-nović, Amela Dizdarević-Bostandžić, Sni-ježana Hasanbegović, Danijel Pravdić, Jasna Šehić Merić, Selak Sanja, Mirjana Bojić, Alma Mujanović-Narančić, Indira Brković, Vanja Karlović, Kanita Ibrahim-pašić, Dragan Stevanović, Aldijana Be-gović, Blaženko Vuković, Alma Toroma-nović, Lejla Jašarević, Senada Husarić, Diana Štimjanin-Koldžo, Maksida Mah-mutbegović, Alma Badnjević-Čengić, Armana Cerić, Amina Godinjak, Gorda-na Ratkovac, Zahida Isaković, Midhat Mujić, Murisa Ćemalović, Azra Avdagić, Aida Nišić, Džemila Mustafić, Almir Faj-kić, Zerina Sokol, Salih Azabagić, Emina Hadžigrahić, Amela Žiga Lagumdžija, Suada Zečević Imamović, Semra Terzić Tafi, Mirjana Mađar Zec, Mubina Hodžić, Malik Ejubović, Mirjana Todorović, Dže-lila Hadžimejlić Kulić, Pero Marić, Željka Bilinovac, Ranka Kovač

RECENZENTI:

Prof. dr Tatjana Milenković, redovni profesor Katedre Interne medicine Medicinskog fakulteta Skopje, Ma-kedonija; Predsjednik Makedonske na-učne asocijacije endokrinologa i dijabe-tologa, Član Upravnog odbora Diabetes Education Study Group (DESG)

Doc. dr Dario Rahelić, docent na Kate-dri Interne medicine Medicinskog fakul-teta u Zagrebu, Sveučilište u Zagrebu, Hrvatska. Predsjednik Hrvatskog društva za dijabetes i bolesti metabolizma, Član Upravnog odbora International Diabe-tes Federation (IDF) za Evropu

Prof. dr Bećir Heljić, redovni profesor Medicinskog fakulteta Univerziteta u Sarajevu

Prof. dr Salem Alajbegović, profesor Medicinskog fakulteta Univerziteta u Zenici

GRAFIČKA PRIPREMA I ŠTAMPA:PERFECTA, Sarajevo

TIRAŽ: 2.000 primjeraka

CIP - Katalogizacija u publikaciji Nacionalna i univerzitetska biblioteka Bosne i Hercegovine, Sarajevo

616.379-008.64

SMJERNICE za tretman hipoglikemije / Zelija Velija Ašimi ... [et al.]. - Sarajevo : Udruženje/Udruga endokrinologa i dijabetologa u Bosni i Hercegovini, 2017. - 38 str. : graf. prikazi ; 21 cm

Bibliografija: str. 38.

ISBN 978-9926-8195-0-7 1. Velija Ašimi, Zelija COBISS.BH-ID 24356870

5

Udruženje/udruga endokrinologa i dijabetologa u Bosni i Hercegovini

Prof. dr Zelija Velija Ašimi, subspecijalista endokrinologije i dijabetologije

Prof. dr Azra Bureković, subspecijalista endokrinologije i dijabetologije

Prof. dr Danijel Pravdić, specijalista interne medicine

Prof. dr Alma Toromanović, pedijatar - subspecijalista endokrinologije i dijabetologije

Doc. dr Amela Dizdarević-Bostandžić, subspecijalista endokrinologije i dijabetologije

Doc. dr Sniježana Hasanbegović, pedijatar-subspecijalista endokrinologije i dijabetologije

Doc. dr Mirsada Terzić, subspecijalista endokrinologije i dijabetologije

Doc. dr Almir Fajkić, specijalista interne medicine

Dr sci dr Davorka Dautbegović Stevanović, subspecijalista endokrinologije i dijabetologije

Dr sci dr Jasna Šehić Merić, subspecijalista endokrinologije i dijabetologije

Dr sci dr Amina Godinjak, specijalista interne medicine

Mr sci dr Selak Sanja, subspecijalista endokrinologije i dijabetologije

Mr sci dr Alma Mujanović-Narančić, subspecijalista endokrinologije i dijabetologije

Mr sci dr Indira Brković, subspecijalista endokrinologije i dijabetologije

Mr sci dr Kanita Ibrahimpašić, subspecijalista endokrinologije i dijabetologije

Mr sci dr Blaženko Vuković, subspecijalista endokrinologije i dijabetologije

6

SMJE

RNICE

ZA

TRE

TMAN

HIPO

GLIK

EMIJE

Mr sci dr Diana Štimjanin-Koldžo, pedijatar-subspecijalista endokrinologije i dijabetologije

Mr sci dr Lejla Jašarević, subspecijalista endokrinologije i dijabetologije

Mr sci dr Vanja Karlović, specijalista interne medicine

Mr sci dr Gordana Ratkovac, specijalista opšte medicine

Mr sci dr Alma Badnjević-Čengić, specijalista interne medicine

Mr sci dr Senada Husarić, specijalista interne medicine

Mr sci dr Emina Hadžigrahić, specijalista interne medicine

Mr sci dr Salih Azabagić, specijalista interne medicine

Prim. dr Mirjana Bojić, subspecijalista endokrinologije i dijabetologije

Prim. dr Dragan Stevanović, subspecijalista endokrinologije i dijabetologije

Prim. dr Aldijana Begović, subspecijalista endokrinologije i dijabetologije

Prim. dr Maksida Mahmutbegović, subspecijalista endokrinologije i dijabetologije

Prim. dr Armana Cerić, specijalista interne medicine

Prim. dr Zahida Isaković, subspecijalista endokrinologije i dijabetologije

Prim. dr Midhat Mujić, pedijatar-subspecijalista endokrinologije i dijabetologije

Prim. dr Mirjana Todorović, subspecijalista endokrinologije i dijabetologije

7


Prim. dr Murisa Ćemalović, specijalista interne medicine

Prim. dr Azra Avdagić, specijalista interne medicine

Prim. dr Aida Nišić, specijalista interne medicine

Prim. dr Džemila Mustafić, specijalista interne medicine

Prim. dr Zerina Sokol, pedijatar-subspecijalista endokrinologije i dijabetologije

Prim. dr Amela Žiga Lagumdžija, specijalista interne medicine

Prim. dr Suada Zečević Imamović, specijalista interne medicine

Prim. dr Semra Terzić Tafi, specijalista opšte medicine

Prim. dr Ranka Kovač, specijalista opšte medicine

Prim. dr Željka Bilinovac, pedijatar

Prim. dr Pero Marić, specijalista interne medicine

Dr Mirjana Mađar Zec, specijalista interne medicine

Dr Mubina Hodžić, specijalista interne medicine

Dr Dželila Hadžimejlić Kulić, specijalista interne medicine

Dr Malik Ejubović, doktor opšte medicine

8

SMJE

RNICE

ZA

TRE

TMAN

HIPO

GLIK

EMIJE

PREDGOVOR

Smjernice su oblikovane na osnovu dokaza za najbolju kliničku praksu te na osnovu postignutog konsenzusa.

Velika su očekivanja da će kliničke smjernice reducirati značajne varijacije u kliničkoj praksi. Sve više rastu očekivanja da će se pacijenti potpuno uključiti u odlučivanje o pitanjima koja se tiču njihovog tijela i izbora (različite dijagnostičke i terapijske intervencije, željeni ishodi).

Smjernice za kliničku praksu najbolji su način da dobro informirani pacijent zaigra tu novu ulogu. U stvaranju ovih smjernica pored en-dokrinologa i dijabetologa učestvovali su i pacijenti, kao i ljekari po-rodične medicine, ljekari drugih specijalnosti i specijalizanti.

Kao osnova za izradu ovih smjernica, korišteni su i adaptirani sljedeći vodiči:

• Hypoglycemia: clinical practice guidelines (2013). Canadian Dia-betes association clinical practice guidelines expert committee i

• American Diabetes Association Guidelines for Hypoglycaemia, Diabetes Care 2017.

Pri kreiranju smjernica nije korištena podrška farmaceutske indu-strije.

Autori

9


KLASIFIKACIJA PREPORUKA

A Barem jedna meta-analiza, sistematski pregled, ili kontroli-sano ispitivanje slučajnog odabira sa veoma niskim rizikom biasa, direktno primjenjivi na ciljnu populaciju; ili

Sistematski pregled kontrolisanih ispitivanja slučajnog oda-bira ili skupa dokaza sa niskim rizikom odstupanja, direktno primjenjiv na ciljnu populaciju, i čiji se rezultati generalno od-likuju dosljednošću.

B Ekstrapolirani dokazi iz gore navedenog ili Skup dokaza koji sadrže visoko-kvalitetne sistematske pre-

glede studija slučaja ili kohortnih studija, direktno primjenji-vih na ciljnu populaciju, i čiji se rezultati generalno odlikuju dosljednošću ili visoko-kvalitetne studije slučaja ili kohortne studije sa veoma malim rizikom pridruživanja - pristrasnosti, odstupanja ili slučajnosti i visokom vjerovatnoćom uzroč-no-posljedičnog odnosa.

C Ekstrapolirani dokazi iz gore navedenog ili Skup dokaza koji sadrže kvalitetno sprovedene studije sluča-

ja ili kohortne studije sa veoma malim rizikom pridruživanja - pristrasnosti, odstupanja ili slučajnosti i umjerenu vjerovat-noću uzročno-posljedičnog odnosa, koja je direktno primje-njiva na ciljnu populaciju i čiji se rezultati generalno odlikuju dosljednošću.

D Ekstrapolirani dokazi iz gore navedenog ili Dokazi iz neanalitičkih studija, npr. izvještaja o slučaju, serija

slučaja ili mišljenja stručnjaka.

√ Preporučena najbolja praksa zasnovana na kliničkom isku-stvu grupe koja je radila na pripremi smjernica.

10

SMJE

RNICE

ZA

TRE

TMAN

HIPO

GLIK

EMIJE

SADRŽAJ

Definicija hipoglikemije 11

Kliničke definicije hipoglikemije 12

Podjela hipoglikemije 14

Simptomi hipoglikemije 15

Šta uzrokuje hipoglikemiju 16

Uzroci hipoglikemije kod osoba liječenih inzulinom 17

Dugoročne posljedice hipoglikemije 18

Začarani krug ponavljanih hipoglikemija 19

Komplikacije i efekti hipoglikemije – kardiovaskularne komplikacije 21

Ozbiljna i dugotrajna hipoglikemija može povećati morbiditet i mortalitet 22

Riziko faktori za ozbiljne hipoglikemije 23

Tretman hipoglikemije 24

Kako spriječiti hipoglikemiju? 25

Prevencija hipoglikemije 26

Hipoglikemija i antihiperglikemijska terapija 28

Ostale smjernice u tretmanu hipoglikemije 30

Hipoglikemija i troškovi 32

Preporuke za tretman hipoglikemije 33

Literatura 38

11


Definicija hipoglikemije

Pod hipoglikemijom se podrazumijeva nizak nivo glukoze u krvi. Javlja se kada je koncentracija glukoze u krvi manja od normalne vri-jednosti.

Hipoglikemija se opaža prema simptomima i znacima, a potvrđuje mjerenjem glukoze u krvi (vrijednost manja od 3.9 mmol/l).

Preporuka je da se hipoglikemija dijagnosticira i tretira samo u sluča-ju prisustva Whippleove trijade simptoma.1,2

• Pojava simptoma za koje se zna da potiču od hipoglikemije.• Nizak nivo glukoze u plazmi izmjeren u vrijeme simptoma.• Otklanjanje simptoma kada se povisi nivo glukoze.

Kod osoba sa loše kontroliranom šećernom bolešću, simptomi hipogli-kemije se mogu manifestirati i kod nivoa glukoze viših od “normalnih”.3

Hipoglikemija je vodeći limitirajući faktor kod terapije sa određenim hipoglikemijskim lijekovima.4

Ne postoje opšte prihvaćeni kriteriji za hipoglikemiju. EMEA predlaže vrijednost glukoze od 3.1 mmol/l (56 mg/dl) kao do-nju granicu.5 ADA definira hipoglikemiju kao vrijednost glukoze u krvi ≤3.9 mmol/l (70 mg/dl).3

Odovarajući nivo glukoze u krvi se održava zahvaljujući ravnoteži hormona i to inzulina sa jedne strane i kontraregulatornih hormona sa druge strane (slika 1).

12

SMJE

RNICE

ZA

TRE

TMAN

HIPO

GLIK

EMIJE

Slika 1. Hormonska kontrola homeostaze glukoze

Kliničke definicije hipoglikemije:

Simptomatske hipoglikemije:• Blaga: pacijent sam rješava, prijavljuje simptome.• Umjerena: oralna terapija, bez prepoznavanja simptoma.• Ozbiljna: zahtijeva pomoć druge osobe za oporavak.

Asimptomatske hipoglikemije:• Hipoglikemije uzrokovane defektom autonomnog nervnog

sistema (Hypo-Associated Autonomic Failure - HAAF)• Reverzibilne (nesvjesnost simptoma)• Izostanak adrenergičkog odgovora

Biohemijska definicija hipoglikemije:• 3.1 mmol/l [≤56 mg/dl] (European Medicines Agency)6

• 3.9 mmol/l (≤70 mg/dl) (American Diabetes Association)7

• 4.0 mmol/l (<72 mg/dl) za kliničku primjenu kod pacijenata na inzulinu ili inzulin sekretagogima (Canadian Diabetes Association)8

Glikemija ≤3.9 mmol/l služi kao ALARM vrijednost. Glikemija ≤ 3.1 mmol/l označava da mozak ostaje bez energije.9

INZULIN HORMON RASTAKORTIZOL

ADRENALINGLUKAGON

13


U nastavku je definicija hipoglikemije od strane ADA i Endocrine Society iz 2013. godine.3

Tabela 1. Definicija hipoglikemije3

Teške/ozbiljne hipoglikemije

Zahtijeva pomoć druge osobe radi unosa adekvatne količine ugljenih hidrata, glu-kagona ili druge korektivne radnje. Ana-liza koncentracije glukoze u krvi možda neće biti dostupna tokom događaja, a neurološki oporavak praćen normalizaci-jom vrijednosti glukoze u krvi nije sigu-ran dokaz da je događaj bio uzrokovan niskom koncentracijom glukoze u krvi.

Dokumentovane simptomatske hipoglikemije

Tipični simptomi hipoglikemije su u vezi sa izmjerenim vrijednostima glukoze u krvi ≤70 mg/dl (3.9 mmol/l).

Asimptomatske hipoglikemije

Nema tipičnih simptoma hipoglikemije, ali sa izmjerenim vrijednostima glukoze u krvi <= 3,9 mmol/l (70 mg/dl).

Vjerovatne simptomatske hipoglikemije

Prisutni su simptomi tipični za hipogli-kemiju ali nisu dokumentovani sa vrijed-nostima glukoze u plazmi ≤70 mg/dl (3.9 mmol/l).

Pseudohipoglikemije

Može biti prisutan bilo koji od tipičnih simptoma hipoglikemije ali su izmjerene vrijednosti glukoze u krvi >70 mg/dl (3.9 mmol/l).

14

SMJE

RNICE

ZA

TRE

TMAN

HIPO

GLIK

EMIJE

Podjela hipoglikemije

U Standards of Diabetes Care za 2017 ADA je dala novu podjelu hipoglikemija (tabela 2.).10

Tabela 2. Podjela hipoglikemije10

Stepen hipoglikemije

Glikemijski kritreriji Opis

Alarm vrijednost glukoze(stepen 1)

≤70 mg/dL (3.9 mmol/L)

Dovoljno je niska vrijednost za tretman ugljikohidratima sa brzim djelovanjem i prilagođavanje doze anti-hiperglikemijske terapije.

Klinički signifikatntna hipoglikemija (stepen 2)

<54 mg/dL (3.0 mmol/L)

Dovoljno je niska da označi ozbiljnu, klinički važnu hipoglikemiju

Ozbiljna hipoglikemija (stepen 3)

Nema specifičnog praga glukoze

Hipoglikemija povezana sa teškim kognitivnim oštećenjima koja zahtijevaju vanjsku pomoć za oporavak

15


Simptomi hipoglikemije

Adrenergički simptomi2,10,11 koji se javljaju zbog pada nivoa glukoze u krvi karakteristika su blage i umjerene hipoglikemije:

• drhtavica, • znojenje, • anskioznost, • glad, • palpitacije i peckanje kože • mučnina, • trnjenje usana, • razdravžljivost.

Neuroglikopenični simptomi koji se javljaju zbog pada nivoa glukoze potrebne za rad centralnog nervnog sistema i karakteristika su umje-rene hipoglikemije:

• glavobolja, • smušenost, • umor, • pospanost, • zamućen vid, • vrtoglavica, • omamljenost, • manjak koncentracije, • slabost, • usporen govor, • agresivnost.

Pacijente koji se smatraju rizičnim potrebno je pitati o simptomatskoj i asimptomatskoj hipoglikemiji pri svakom susretu.10

Hipoglikemije kod starijih osoba treba posebno izbjegavati.

16

SMJE

RNICE

ZA

TRE

TMAN

HIPO

GLIK

EMIJE

Šta uzrokuje hipoglikemiju?

Uzroci hipoglikemije1,7,12 kod pacijenata sa dijabetesom:

Lijekovi i stanja koja dovode do snižavanja nivoa glukoze u krvi:

• Sulfonilurea dugodjelujuća (posebno dugodjelujuće poput glibenklamida)

• Inzulin• Prandijalni regulatori (repaglinid, nateglinid)• Alkohol• Ostali lijekovi (indometacin, kinin)• Kritične bolesti• Zatajenje srca, • Oštećenje bubrega ili jetre• Sepsa

Deficijencija hormona:

• Kortizol• Glukagon i epinefrin

Ostali faktori:

• Propuštanje obroka ili neredovni obroci• Promjene u režimu tjelovježbe / tjelesna aktivnost• Starija starosna dob• Dugotrajna šećerna bolest

17


Uzroci hipoglikemije kod osoba liječenih inzulinom

Slika 2. Uzroci hipoglikemije kod osoba liječenih inzulinom

1

2

3

4

5

Inzulinska terapija u kombinaciji sa drugim antihipoglikemijskim lijekovima

Smanjen unos ugljikohidrata (npr. preskočen ili odgođen obrok ili užina; religijski post)

Povećana utilizacija glukoze (npr. vježba ili fizička aktivnost)

Povećana inzulinska senzitivnost (npr.,značajan gubitak tjelesne težine)

Povećan oprez (npr. progresivna renalna ili hepatička insuficijencija)

18

SMJE

RNICE

ZA

TRE

TMAN

HIPO

GLIK

EMIJE

Dugoročne posljedice hipoglikemije

Slika 3. Dugoročne posljedice hipoglikemije

HIPOGLIKEMIJA

Koma

15Smrt 14,15

Troš

kovi

ho

spita

lizac

ije16

Pove

ćan

rizik

: od

saob

raća

jnih

ne

sreć

a18

Kardiovaskularne

komplikacije

15

Smanjena

kvaliteta života

19 Gubitak svijesti 15

Povećan rizik:

od konvulzija15

Porast tjelesne težine zbog

ofanzivnog unosa hrane17

Povećan rizik: od demencije13

19


Ponavljane hipoglikemije redukuju fiziološki odgovor na hipoglike-miju u dijabetesu20 (slika 4).

ZAČARANI KRUG PONAVLJANIH HIPOGLIKEMIJA

Slika 4. Redukcija hormonskog odgovora na hipoglikemiju u dijabetesu

POVEĆANA VULNERABILNOST ZA

BUDUĆE EPIZODE HIPOGLIKEMIJE

GUBITAK FIZIOLOŠKOG ODGOVORA NA HIPOGLIKEMIJU

SMANJENO PREPOZNAVANJE HIPOGLIKEMIJA

HIPOGLIKEMIJA

20

SMJE

RNICE

ZA

TRE

TMAN

HIPO

GLIK

EMIJE

Konvencionalna terapija za dijabetes je povezana sa pojavom hipo-glikemije koja je povod za povećanje tjelesne težine i povećan rizik za razvoj komplikacija (slika 5.). Cilj je izbalansirati glikemijsku kontrolu sa neželjenim efektima.

Slika 5. Paradoks konvencionalne terapije

Hiperglikemija = visok rizik

za komplikacije

Terapija za snižavanje

glukoze

Povećanje tjelesne težine

Nepridržavanje

Problem

Rješenje

Problem

Hipoglikemija

21


Komplikacije i efekti hipoglikemije – kardiovaskularne komplikacije

Velika klinička ispitivanja su potvrdila povezanost pojave hipo-glikemije i ukupne smrtnosti, kao i kardiovaskularnih događaja.21

Povezanost je pokazana kod pacijenata sa diabetes melitusom tip 2 ali ne i diabetes mellitusom tip 1 .21

Za pacijenta koji je doživio barem jednu tešku hipoglikemiju, rizik od smrtnosti je 1.67 do 4.08, a za kardiovaskularne događaje (infarkt miokarda, moždani udar, kardio operacija, smrtnost) 2.05.21

Ova činjenica može djelomično objasniti povećan rizik kardiova-skularnih bolesti i smrtnosti kod primjene preparata sulfonilurea (SU) u odnosu na DPP-4 inhibitore.22

22

SMJE

RNICE

ZA

TRE

TMAN

HIPO

GLIK

EMIJE

Ozbiljna i dugotrajna hipoglikemija može povećati morbiditet i mortalitet

Glukoza je neophodna za metaboličku funkciju mozga.23

U mozgu se glukoza ne može sintetizirati, te normalna funkcija moz-ga ovisi o glukozi u cirkulaciji. Kod niskog nivoa glukoze u arterijama, transport glukoze iz krvi u mozak je usporen, čime se ograničava me-tabolizam u mozgu i, eventualno, preživljavanje.24

Hipoglikemija je uzrok smrti u 6% do 10% ljudi sa diabetes melitu-som tip 1. 24, 25

Fatalna hipoglikemija nije ograničena samo na bolesnike s tipom 1 dijabetesa.26

Teška hipoglikemija je češća kod diabetes melitusa tip 1, ali kako je diabetes mellitus tip 2 kod pacijenata rasprostranjeniji, učestalost im je slična.

Prosječno 63% pacijenata sa tipom 1 dijabetesa i 47% pacijenata sa tipom 2 dijabetesa ne prepoznaju hipoglikemiju. Od tih 74% epizoda su tokom noći.27

Prisustvo neprepoznatih epizoda hipoglikemije je podcijenjeno, a naročito epizoda noćne hipoglikemije što je dokazano upotrebom sistema kontinuiranog monitoringa glukoze (CGMS-a).27

23


Riziko faktori za ozbiljne hipoglikemije:28,29,30

• Prethodna epizoda ozbiljne hipoglikemije

• Nizak HbA1C (<6.0%)

• Neprepoznavanje hipoglikemija

• Dugotrajni tretman inzulinom

• Autonomna neuropatija

• Niži ekonomski status

• Nedostatak hrane

• Niska zdravstvena pismenost

• Kognitivno oštećenje

• Adolescencija

• Djeca predškolskog uzrasta ne mogu da otkriju i / ili liječe blagu hipoglikemiju sami

• Trudnice

• Starije osobe

• Osoba sa prethodnim KVB

• Komorbiditeti: hipopituitarizam, hipotireoza, bolesti bubrega, bolesti jetre

24

SMJE

RNICE

ZA

TRE

TMAN

HIPO

GLIK

EMIJE

Tretman hipoglikemije

U tretmanu hipoglikemije u zavisnosti od uzroka iste, mogu se koristiti:

• Ugljikohidrati na usta

• Glukoza/dekstroza intravenozno

• Glukagon

• Oktreotid

• Diazoksid

Blaga hipoglikemija se liječi obrokom od 15 grama ugljenih hidrata (npr. ½ šolje svježeg voća)

U slučaju srednje teške hipoglikemije potrebna je veća količina uglji-kohidrata 15-30 g sa instrukcijom da pacijent pojede redovni obrok nakon ugljikohidratnog obroka.

U slučaju teške hipoglikemije potrebna je brza reakcija sa intraven-skom primjenom glukoze. Takođe, može se koristiti i glukagon kod pacijenata koji nedaju klinički odgovor na intaravensku primjenu glukoze.

Nakon primjene glukagona potrebno je uzeti i glukozu u oralnom obliku radi jetrene snabdjevenost glikogenom.31

25


Kako spriječiti hipoglikemiju?

PROCIJENITI GLIKEMIJSKE

CILJEVE

EDUCIRATI PACIJENTA KADA DA OČEKUJE, KAKO DA PREPOZNA, KAKO DA

IZBJEGNE I KAKO ADEKVATNO DA TRETIRA HIPOGLIKEMIJU

RAZMOTRITI REŽIM PRIMJENE INZULINA,

POSEBNO VRIJEME PRIMJENE I DOZU

26

SMJE

RNICE

ZA

TRE

TMAN

HIPO

GLIK

EMIJE

PREVENCIJA HIPOGLIKEMIJE10

Osobe sa rizikom za hipoglikemiju treba da budu pitane za simptomatsku i asimptomatsku hipoglikemiju pri svakoj kon-troli (C).

Glukoza (15-20 g) je idealan vid terapije za svjesnu individuu sa hipoglikemijom, premda svaka vrsta ugljikohidrata može da se koristi. 15 minuta poslije tretmana, ako samomjerenje glukoze (Self-Monitoring of Blood Glucose - SMBG) pokaže produženu hipoglikemiju, tretman treba ponoviti (D).

Nakon vraćanja glukoze u normalu, osoba treba da konzumira obrok ili sendvič da bi prevenirala ponovnu pojavu hipoglike-mije (D).

Glukagon treba da bude prepisan svim osobama sa povećanim rizikom za tešku hipoglikemiju koja zahtjeva pomoć, a oni koji pružaju pomoć, školski personal ili članovi porodice ovih osoba treba da budu obučeni za njegovu primjenu. Primjena gluka-gona nije ograničena samo na zdravstvene profesionalce (E).

Neprepoznavanje hipoglikemije ili jedna ili više epizoda teške hipoglikemije treba da bude pokretač za reevaluaciju terapij-skog režima (D).

Kod pacijenata koji su na inzulinskoj terapiji a ne prepoznaju hipoglikemije ili su imali epizodu teške hipoglikemije, neop-hodno je korigovati glikemijske ciljeve, kako bi se izbjegle dalje hipoglikemije. U skladu sa istim kod pacijeneta treba uraditi i reviziju neprepoznavanja hipoglikemije kako bi se reducirao ri-zik za nove epizode hipoglikemija (A).

27


Ako se ustanovi niska ili snižena kognitivna funkcija, savjetuje se dalja procjena kognitivne funkcije sa akcentom na hipoglikemi-ju, od strane kliničara, bolesnika i onih koji pružaju pomoć (B).

HIPOGLIKEMIJA I VOŽNJA

SIGURAN NIVO GLUKOZE U KRVI PRIJE VOŽNJE JE ≥ 5,0 mmol/l

Ukoliko je glukoza u krvi prije vožnje <5.0 mmol/l treba se uzeti 15 g ugljikohidrata. Sačekati 45 minuta i ponoviti uzimanje uglji-kohidrata, sve dok vrijednost glukoze ne bude ≥5.0 mmol/L.

Potrebno je provjeravati glukozu svaka 4 sata tokom duže vo-žnje i uzeti jednostavni ugljikohidratni međuobrok.31

28

SMJE

RNICE

ZA

TRE

TMAN

HIPO

GLIK

EMIJE

HIPOGLIKEMIJA I ANTIHIPERGLIKEMIJSKA TERAPIJA32,33

Glikemijski ciljevi trebaju biti individualizirani.

Idealne ciljne vrijednosti glikemije:

• HbA1c < 7.0% [prosječna vrijednost glukoze u plazmi 150-160 mg/dl (8.3-8.9 mmol/l)]

• Preprandijalni nivo glukoze <130 mg/dl (7.2 mmol/l)

• Postprandijalni nivo glukoze <180 mg/dl (10.0 mmol/l)

Individualizacija:

• Strožije ciljne vrijednosti (6.0 - 6.5%) – mlađe osobe, zdravije osobe

• Manje stroge ciljne vrijednosti (7.5 - 8.0%+) – starije osobe, sa komorbiditetima, sa sklonošću ka hipoglikemijama, itd.

• Izbjegavanje hipoglikemija.

Faktori koji utiču na određivanje ciljnih vrijednosti u regulaciji glikemije mogu biti nemodificirajući i potencijalno modificira-jući. Rizik od hipoglikemije je obično nemodificirajući i mora se obavezno uzeti u obzir pri razmatranju ciljnih vrijednosti glike-mije za svakog pacijenta ponaosob.34

Faktori koje treba uzeti u obzir pri odabiru ciljnih vrijednosti reg-ulacije glikemije za određenog pacijenta prikazani su na slici 6.

29


ADA = American Diabetes Association; EASD = European Association for the Study of Diabetes.

Slika 6. Faktori koji utiču na određivanje ciljnih vrijednosti u regulaciji glikemije.34 (prilagođeno)

Optimalna procjena terapijskih ciljeva kreće se unutar prikazanog ra-spona HbA1c, a doktor pri tome treba uzeti u obzir faktore vezane uz oboljelu osobu i samu bolest. Kada je moguće, odluke treba donijeti u saradnji sa oboljelim, u skladu sa njegovim sklonostima, stavovima i potrebama.

Karakteristike pacijenta/bolesti

Rizik od hipoglikemijei drugih neželjenih dejstava lijeka

Dužina trajanja bolesti

Očekivana dužina života

Razvijene vaskularne komplikacije

Važni komorbiditeti

Stav pacijenta i očekivanja od tretmana

Resursi i podrška zdravstvenog sistema

nizak visoksrednji

novodijagnosticirano

duga

odsutne

odsutni

sveobuhvatni

Visoko motiviran i suradljivodlični kapaciteti zdravstvene

zaštite

dugo trajanje

kratka

ozbiljne

ozbiljni

limitirani Pote

ncija

lno

prom

jenj

ivo

Obi

čno

nepr

omje

njiv

o

Manje motiviran i nesuradljiv,loši kapaciteti zdravstvene zaštite

nekoliko/umjerene

nekoliko/umjerene

Strožije Manjestrogo

HbA1c 7%

30

SMJE

RNICE

ZA

TRE

TMAN

HIPO

GLIK

EMIJE

OSTALE SMJERNICE U TRETMANU HIPERGLIKEMIJE32

• Starost

• Težina

• Polne / rasne / etničke / genetiske razlike

• Komorbiditeti

• Bolest koronarnih arterija

• Srčani udar

• Hronična bolest bubrega

• Disfunkcija jetre

• Hipoglikemija

Starost: Starije odrasle osobe odlikuje:

• Kraći životni vijek

• Veća mogućnost razvoja KVB

• Smanjena eGFR

• Izloženost riziku od neželjenih događaja od polifarmacije

• Veća je vjerovatnoća ugroženosti od hipoglikemije

Iz navednih razloga savjetuju se:

Manje ambiciozni ciljevi

HbA1c < 7.5-8.0% ako se viši ciljevi ne mogu postići

Fokusirati se na sigurnost lijekova

31


Komorbiditeti: Koronarna bolest

Srčana insuficijencija

Bolest bubrega

Disfunkcija jetre

Hipoglikemija

Metformin: KVB benefit (UKPDS)

Izbjegavanje hipoglikemije

? SU & preduslov ishemije

? Pioglitazon & ↓ KVB događaji

? Efekti terapije bazirane na ink-retinima



Bolest bubrega

Disfunkcija jetre

Hipoglikemija

Povećan rizik od hipoglikemije

Metformin & laktična acidoza

o USA: isključiti ukoliko je serumski kreatinin ≥ 1.5 (1.4 kod žena)

o UK: ↓ dozu kod GFR <45 & isklju-čiti kod GFR <30

Pažnja sa SU (posebno gliburid)

DPP-4- prilagodba doze za većinu preparata

Izbjegavati exenatide ukoliko je GFR <30



Bolest bubrega

Disfunkcija jetre

Hipoglikemija

Posebna briga obzirom na udruženost sa povećanom smrt-nošću

Odgovarajući izbor lijekova kod osoba sklonih hipoglikemiji

32

SMJE

RNICE

ZA

TRE

TMAN

HIPO

GLIK

EMIJE

HIPOGLIKEMIJA I TROŠKOVI

• HIPOGLIKEMIJA REZULTIRA ZNAČAJNIM LIČNIM TROŠKOVIMA PACIJENTA.

• POSLJEDICE HIPOGLIKEMIJE PREDSTAVLJAJU ZNAČAJNO OPTE-REĆENJE ZA DRUŠTVO U CJELINI.

Modifikacija terapije zbog straha od hipoglikemije vodi suboptimal-noj kontroli i razvoju hroničnih komplikacija.35

Istraživanje provedeno na 8655 pacijenata sa dijabetesom, koji su doživjeli ukupno 244 epizode teške hipoglikemije, pokazalo je da su epizode često zahtijevale korištenje dodatnih zdravstvenih usluga. Resursi koji se koriste su uglavnom ambulantne usluge, kola hitne pomoći, a petina zahtijeva bolničku njegu.36

Noćne epizode hipoglikemija imaju utjecaj na produktivnost. Petina pacijenata ne odlazi na posao narednog dana. POVEZANE SU SA GU-BITKOM PRODUKTIVNOSTI PO EPIZODI HIPOGLIKEMIJE.37

Pacijenti koriste više trakica za mjerenje glukoze u krvi kao odgovor na epizode hipoglikemije.38 U prosjeku 5-6 dodatnih test trakica po pacijentu sedmično nakon jedne epizode hipoglikemije.

Teške hipoglikemije zahtijevaju tretman u hospitalnim ustanovama što produžava nelagodnost za pacijenta i značajno povećava troškove.39

Učestale manje teške hipoglikemijske epizode mogu akumulirati ekonomsko opterećenje koje se poredi sa onim koje nameću teške hipoglikemijske epizode. To rezultira značajnim ekonomskim troško-vima za poslodavca i pacijenta.40

Epizode hipoglikemija koje nisu teške, uzrokuju da pacijenti budu manje produktivni i utiču na njihov svakodnevni život.41

33


PREPORUKE ZA TRETMAN HIPOGLIKEMIJE

PREPORUKA 1

Lakše i srednje teške hipoglikemije treba tretirati uzimanjem 15 g ugljikohidrata na usta; tablete glukoze ili sukroze, sok ili gel [B].

Pacijent treba ponovo izmjeriti glukozu u krvi za 15 minuta i ponovo uzeti još 15 g ugljikohidrata ukoliko je glikemija <3.9 mmol/L [D]

Nakon vraćanja glukoze u “normalu”, po mogućnosti pacijent treba da konzumira obrok sa proteinima i mastima kako bi prevenirao po-novnu pojavu hipoglikemije [D].

PREPORUKA 2

Tešku hipoglikemiju kod svijesnih osoba treba tretirati oralnim dava-njem 20 g ugljikohidrata, po mogućstvu tablete glukoze ili slično [D].

Mjerenje glukoze treba ponoviti za 15 minuta, a onda ponoviti uzi-manje još 15 g glukoze ukoliko je glikemija <3.9 mmol/l [D]. Nakon korekcije nivoa glukoze uzeti obrok ili glukozu.

PREPORUKA 3

Teška hipoglikemija kod osoba bez svijesti:

Bez intravenskog (IV) puta: 1 mg glukagona dati subkutano ili intra-muskularno. Pozvati hitnu pomoć. [D]

Sa IV putom: 10-25 gr (20-50 ml 40% glukoze) davati intravenozno ampulu svakih 1-3 minuta sve dok osoba ne dođe svijesti [D]. Ukoliko

34

SMJE

RNICE

ZA

TRE

TMAN

HIPO

GLIK

EMIJE

osoba ne dođe svijesti i nakon 15 minuta, neophodna je hospitaliza-cija a u hospitalnim uslovima tertman hipoglikemije treba biti indivi-dualan u zavisnosti od težine hipoglikemije!

PREPORUKA 4

Za osobe sa rizikom od teške hipoglikemije potrebna je podrška oso-be koja će znati kako dati injekciju glukagona [D].

PREPORUKA 5

Djeca i adolescenti sa dijabetesom, njihovi roditelji, učitelji i staratelji, trebaju biti educirani za prepoznavanje i tretman hipoglikemije. Dje-ca mlađa od 6 godina nisu u stanju da sama sebi pruže pomoć bez obzira na stepen hipoglikemije (C).

PREPORUKA 6

Svakoj osobi sa tipom 1 dijabetesa u svakom trenutku treba da su dostupni:

• kocke šećera, tablete glukoze ili zaslađeni napitak,• pribor za mjerenje koncentracije glukoze u kapilarnoj krvi, i• komplet za davanje injekcije glukagona. (C)

PREPORUKA 7

Kod jednom potvrđene hipoglikemije ponoviti mjerenje glukoze su-tradan. Pacijent treba naredni dan imati obrok ili užinu u vrijeme po-jave hipoglikemije, kako bi se ista prevenirala ili se javiti ljekaru [D].

35


PREPORUKA 8

Pacijenti koji uzimaju antihiperglikemijske lijekove koji mogu da uzro-kuju hipoglikemiju, moraju biti upoznati sa strategijom za prevenci-ju, prepoznavanje i tretman hipoglikemije (edukacija, samomjerenje glukoze prije planirane fizičke aktivnosti, planiranje obroka, korekcija doze medikamentozne terapije). Plan prevencije i tretmana hipogli-kemije je individualan i prilagođen pacijentu [D].

PREPORUKA 9

Neprepoznavanje hipoglikemije ili jedna ili više epizoda teške hipogli-kemije treba da bude pokretač za reevaluaciju terapijskog režima (D).

PREPORUKA 10

Kod pacijenata koji su na inzulinskoj terapiji a ne prepoznaju hipo-glikemije ili su imali epizodu teške hipoglikemije, neophodno je ko-rigovati terapijske ciljeve, kako bi se izbjegle dalje hipoglikemije (A).

PREPORUKA 11

Osobe sa rizikom za hipoglikemiju treba da budu pitane za simpto-matsku i asimptomatsku hipoglikemiju pri svakoj kontroli (C).

PREPORUKA 12

Glikemijske ciljeve treba individualizirati prema starosnoj dobi, tra-janju dijabetesa, riziku od teške hipoglikemije, prisustvu ili odsustvu kardiovaskularnih bolesti i očekivanom trajanju života (D).

36

SMJE

RNICE

ZA

TRE

TMAN

HIPO

GLIK

EMIJE

Terapija kod većine osoba sa dijabetesom tipa 1 ili tipa 2 dijabete-sa, treba da bude usmjerena na postizanje HbA1C ≤ 7,0% kako bi se smanjio rizik od mikrovaskularnih komplikacija (A) i makrovaskular-nih komplikacija (B).

Kod nekih pacijenata sa dijabetesom tipa 2 ciljne vrijednosti glikemi-je mogu biti i niže tj. HbA1C ≤ 6,5% kako bi se dodatno smanjio rizik od nefropatije (A) i retinopatije (A), ali to mora biti uravnoteženo sa rizikom od hipoglikemije (A).

Manje striktne vrijednosti HbA1C (7.1-8.5%) mogu biti prikladne kod pacijenata sa dijabetesom tipa 1 ili tipa 2 sa bilo kojim od sljedećih faktora (D):

• ograničen životni vijek

• visok nivo funkcionalne zavisnosti

• opsežna koronarna bolest sa visokim rizikom od ishemijskih do-gađaja

• višestruki komorbiditeti

• istorija ponavljanih ozbiljnih hipoglikemija

• neprepoznavanje hipoglikemija

• dugotrajni dijabetes u kojem je teško postići HbA1C ≤ 7,0% upr-kos djelotvornim dozama višestrukih antihiperglikemijskih lije-kova, uključujući intenzivnu bazal-bolus inzulinsku terapiju

37


Tretman hipoglikemije

Hipoglikemija sa simptomima(glukoza <70 mg/dL, <3,9 mmol/l)

Pacijent je svjestan

• Uzeti ugljikohidrate (voć-ni sok, krekere, mlijeko, ta-blete glukoze); izbjegavati hranu bogatu mastima

• Ponoviti uzimanje uglji-kohidrata ukoliko je gli-kemija mjerena SMBG, snižena nakon 15 minuta

• Uzeti obrok ili užinu sve dok se SMBG ne vrati u normalu kako bi se izbje-gla ponovna hipoglike-mija

• Injekcija glukagona, data od strane druge osobe,

• Pacijenta treba hospitali-zirati nakon ozbiljne epi-zode hipoglikemije

Pacijent je konfuzan ili bez svijesti

(zahtijeva pomoć)

38

SMJE

RNICE

ZA

TRE

TMAN

HIPO

GLIK

EMIJE

LITERATURA01 Evauation and management of adult hypoglycemic disorders: An

Endocrine society clinical practice guideline. Journal of clinical endocrinology and metabolism, 2009.

2 Hypoglycemia: clinical practice guidelines (2013). Canadian Dia-betes association clinical practice guidelines expert committee, Can.J.Diabetes 37:S69-S71.

3 Seaquist ER, Anderson J, Childs B, Cryer Ph, Dagogo-Jack S, Fish L, Heller SR, Rodriguez H, Rosenzweig J, Vigersky R. Hypoglycemia and Diabetes: A Report of a Workgroup of the American Diabetes Association and The Endocrine Society. Diabetes Care May 2013, 36 (5) 1384-1395; DOI: 10.2337/dc12-2480

4 Ahrén B. Vasc Health Risk Man. 2013;9:155-163;5 http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/

Scientific_guideline/2010/02/WC500073570.pdf Accessed Au-gust 2014;

6 EMA. CPMP/EWP/1080/00. Rev. 1 2012. http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Scientific_guide-line/2012/06/WC500129256.pdf Accessed February 2013;

7 ADA. Diabetes Care 2005;28:1245–9; 8 Yale JF, Begg I, Gerstein H. et al. 2001 Canadian Diabetes As-

sociation clinical practice guidelines for the prevention and management of hypoglycemia in diabetes. Can J Diabetes. 2001;26:22–35.

9 Standards of Medical Care in Diabetes – 2016, American Diabe-tes Association http://care.diabetesjournals.org/content/sup-pl/2015/12/21/39.Supplement_1.DC2/2016-Standards-of-Care.

10 Diabetes Care 2017;40(Suppl. 1):S48–S56 | DOI: 10.2337/dc17-S009

11 Detection, Prevention, and Treatment of Hypoglycemia in the Hospital. Diabetes Spectrum Volume 18, Number 1, 2005;

12 Östenson CG, Geelhoed-Duijvestijn P, Lahtela J, Weitgasser R, Markert Jensen M et Pedersen-Bjergaardet U. (2014). Self‐re-ported non‐severe hypoglycaemic events in Europe. Diabetic Medicine, 31(1), 92-101.

13 Whitmer RA, Karter AJ, Yaffe K, Quesenberry CP, Selby JV. Hypo-glycemic episodes and risk of dementia in older patients with type 2 diabetes mellitus. JAMA. 2009 Apr 15;301(15):1565-72. doi: 10.1001/jama.2009.460.

14 Bonds DE, Miller ME, Bergenstal RM, Buse JB, Byington RP, Cutler JA et al. The association between symptomatic, severe hypogly-caemia and mortality in type 2 diabetes: retrospective epidemio-logical analysis of the ACCORD study BMJ 2010; 340 :b4909

15 Barnett AH. Avoiding hypoglycaemia while achieving good gly-caemic control in type 2 diabetes through optimal use of oral agent therapy. Curr Med Res Opin. 2010; 26: 1333–1342;

16 Jönsson L, Bolinder B and Lundkvist J. Cost of Hypoglycemia in Patients with Type 2 Diabetes in Sweden. Value in Health, (2006), 9: 193–198. doi:10.1111/j.1524-4733.2006.00100.x

17 Foley JE, Jordan J. Weight neutrality with the DPP-4 inhibitor, vildagliptin: Mechanistic basis and clinical experience. Vascular Health and Risk Management. 2010;6:541-548.

18 McEwan P, Evans M, Kan H, Bergenheim K. Understanding the inter-relationship between improved glycaemic control, hy-poglycaemia and weight change within a long-term economic model. Diabetes Obes Metab. 2010 May;12(5):431-6. doi: 10.1111/j.1463-1326.2009.01184.x.

19 Begg IS, Yale JF, Houlden RL, Rowe RC, McSherry J. Canadian Di-abetes Association’s clinical practice guidelines for diabetes and private and commercial driving. Can J Diabetes. 2003;27:128–140.

20 Bećir Heljić i sar. Diabetologija, 2011; 182-183.21 Hanefeld M, Frier BM, Pistrosch F. Hypoglycemia and Cardiovas-

cular Risk: Is There a Major Link? Diabetes Care. 2016 Aug;39 Suppl 2:S205-9. doi: 10.2337/dcS15-3014.

22 Eriksson JW, Bodegard J, Nathanson D, Thuresson M, Nyström T, Norhammar A. Sulphonylurea compared to DPP-4 inhibitors in combination with metformin carries increased risk of severe hypoglycemia, cardiovascular events, and all-cause mortality. Diabetes Res Clin Pract. 2016 Jul;117:39-47. doi: 10.1016/j.dia-bres.2016.04.055.

23 Cryer PE, Davis SN, Shamoon H. Hypoglycemia in diabetes. Diabe-tes Care. 2003 Jun;26(6):1902-12.

24 DCCT/EDIC Study Research Group. N Engl J Med. 2007;356:1842–1852.

25 Skrivarhaug T, Bangstad H-J, Stene LC, Sandvik L, Hanssen KF, Joner G. Long-term mortality in a nationwide cohort of child-hood-onset type 1 diabetic patients in Norway. Diabetologia 2006;49:298–305

26 Cryer PE. Mechanisms of sympathoadrenal failure and hypogly-cemia in diabetes. J Clin Invest. 2006;116:1470–1473.

27 Chico A, Vidal-Rios P, Subirà M, Novials A. The continuous glucose monitoring system is useful for detecting unrecognized hypogly-cemias in patients with type 1 and type 2 diabetes but is not bet-ter than frequent capillary glucose measurements for improving metabolic control. Diabetes Care. 2003;26(4):1153–1157

28 Barbour LA. Management of Diabetes in Pregnancy 2010: chpt 2029 Briscoe VJ, Davis SN. Hypoglycemia in type 1 and type 2 diabetes:

Physiology, pathophysiology, and management. Clinical Diabe-tes 2006;24(3):115–121.

30 CDA. Can J Diabetes 2008;32:S29–31 31 Davis S, Alonso MD. Hypoglycemia as a barrier to glycemic con-

trol. Journal of Diabetes and Its Complications 18 (2004) 60–68.32 Diabetes Care 2012;35:1364–1379; 33 Diabetologia 2012;55:1577–1596.34 Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, et al. Management of Hyper-

glycemia in Type 2 Diabetes, 2015: A Patient-Centered Approach: Update to a Position Statement of the American Diabetes Asso-ciation and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care. 2015;38:140–149.

35 DCCT research Group NEJM 1993 ; 329(14)977-86.36 Leese GP, Wang J, Broomhall J et al. Diabetes Care 2005 , 26:1176

-80 37 Brod M, Christensen T, Thomsen TL, Bushnell DM. The impact of

non-severe hypoglycemic events on work productivity and dia-betes management.Value Health. 2011 Jul-Aug;14(5):665-71. doi: 10.1016/j.jval.2011.02.001.

38 Leiter L, Yale JF, Chaisson JL et al. Assessment of the Impact of Fear of Hypoglycemic Episodes on Glycemic and Hypoglycemia Management. Can J Diabetes 2005 ;29(3):186-9

39 Frier BM. The economic cost of hypoglycaemia. Br J Diabetes Vasc Dis 2011;11(1 Suppl):S10-S12

40 Hammer M, Lammert M, Mejías SM, Kern W, Frier BM Costs of man-aging severe hypoglycaemia in three European countries. Med Econ. 2009;12(4):281-90. doi: 10.3111/13696990903336597.

41 Diabetes UK Type 2 diabetes and hypoglicaemia survey 2009.

sarajevo, 2017. - endo.baendo.ba/bih/images/smjernice_hipoglikemija_endo.pdf6 smjernice za tretman...

Documents