sarcopénie capacité gériatrie bichat 23 mars 2015 [mode de … · 2015. 5. 24. · corrélée...
TRANSCRIPT
1
Christian AUSSEL
LA SARCOPENIE
25 mars 2013
Unité de Nutrition, GH Henri-MondorDépartement de Biologie Expérimentale, Métabolique et CliniqueLaboratoire de Biologie de la Nutrition, Université Paris-Descartes
PLAN
• Modification de la composition corporelle avec l’âge• La sarcopénie• Causes de la sarcopénie• Conséquences de la sarcopénie• Comment prévenir la sarcopénie
Apports quantitatifs en protéinesApports qualitatifs en protéines ou en AAChrononutritionExercices physiques
2
VIEILLISSEMENT ET COMPOSITION CORPORELLE
RMN
3
- Baumgartner 1998Perte de masse musculaire appendiculaire [Kg/Taille 2], mesurée par
DEXA (± 2 ET d’une population américaine de référence)
- Goodpaster 2006[Masse musculaire totale /poids corporel] x 100, mesurée par
impédancemétrie
- Etats UnisPerte de masse musculaire = SarcopéniePerte de force = Dynapénie
- EuropePerte de la masse et des fonctions physiques = sarcopénie
DEFINITION DE LA SARCOPENIE
Consensus européen EWGSOPPerte de masse musculaire + perte de fonction musculaire (force et/ou
performance)Premier consensus pour une définition standardisée de la sarcopénie
Les outils du Consensus européen EWGSOP- Perte de masse musculaire (DEXA ou impédancemètrie)- Perte des fonctions musculaires (Vitesse de marche sur 4 ou 6 m, SPPB, (Short Physical Performance Battery),- Perte de la force (force de préhension handgrip)- Selon algorithme; on débute par vitesse de marche et si < 0.8 m on réalise mesure masse musculaire et/ou force musculaire
EWGSOP distingue 3 degrés de sarcopénie
Présarcopénie Diminution de la masseSarcopénie Diminution de la masse de la force et des performancesSarcopénie sévère Diminution de la masse et diminution sévère de la force
et des performances
EWGSOP ; European Working Group on Sarcopenia in Older People, Age an Ageing 2010;39:412-23
DEFINITION DE LA SARCOPENIE
4
PREVALENCE DE LA SARCOPENIE EVALUEE SELON L’ European Working Group on Sarcopenia in Older People (EWGSOP)
Etudes Pays n Population Age % Femmessarcopéniques
% Hommes sarcopéniques
Chérin P, 2014, Aging Clin Exp Res
France 18123
DomicileDomicile
75-84> 85
19.533.3
63.345.5
Legrand D, 2013, Age Aging, Belgique 567 Domicile 85 12.481.6*
14.692.6*
Patel H, 2013, Age Aging Angleterre 103 Domicile 67 7.9 4.6
Volpato S, 2014, J Gerontol A Biol Sci Med Sci
Italie 197 Domicile 80-85 21.8
Da Silva AT, 2014, J Nutr Health Aging
Brésil 1149 Domicile > 70 16.1 14.4
Yoshida D, 2014, Geriatr Gerontol Int
Japon 4811 Domicile > 65 6.8 8.2
Smoliner C,2014, J Am Med Dir Assoc
Allemagne 198 Hôpital 83 25.3
* (Avec le seul critère vitesse de marche <0.8 m/s)
EWGSOP ; European Working Group on Sarcopenia in Older People, 2010, Age Aging.
Masse musculaire- Scanner, IRM, technique de référence
difficile d’utilisation en pratique- DEXA, technique de référence pour la masse
maigre, nécessite un équipement et le passage en radiologie
- Coupe de scanner en L3, besoin d’un scan abdo- Impédancemétrie, bon marché, transportable,
il faut utiliser les équations de la population étudiée- Circonférence musculaire, simple mais peu
spécifique et précis
DIAGNOSTIC DE LA SARCOPENIE
5
DEXA
Technique de référence pour mesurer la masse maigre, très précis et reproductiblePermet de mesurer la masse musculaire appendiculaire :F > 5.45 kg/m2 , H > 7,26 kg/m2
Masse osseuse
Masse grasse
Eau intracellulaire
Eau extracellulaire
Protéines
Mas
se m
aigr
e
10
COUPE DE SCANNER EN L3• Mesure de la surface musculaire
– Evaluation de la masse musculaire– Adapté en oncologie (tolérance et efficacité de la
chimiothérapie)
Patient A PatientBSurface corporelle m2 1.8 1.9IMC Kg/m2 25.5 25.9Surface musculaire cm2 131 190
Attention les apparences sont parfois trompeuses ?!
6
11
IMPEDANCEMETRIE
Impédancemétrie multifréquence , électrodes collées
Résistance, Réactance, Angle de phase
Volume d’eau totale et
extracellulaire
73 % eau dans masse maigre
Formule permettant d’évaluer la Masse Musculaire Squelettique
Masse maigreF < 6,42 kg/m2 et H <8.87 kg/m2
Force musculaire
- Force et fatigue musculaire sont souvent corrélées à la masse mais non systématique,- Evaluation de la force ne peut se substituer à l’évaluation de la masse,- La force musculaire est souvent sous estimée (faible motivation du patient).
DIAGNOSTIC DE LA SARCOPENIE
Force de préhension
- Hand grip (il serait souhaitable de mesurer la force des membres inférieurs comme la force ou puissance des muscles extenseurs du genou, mais plus difficile )
- Force de préhension, mesurée au dynamomètre est corrélée avec le couple de force d’extension du genou, Lauretani F. 2003, J Appl Physiol
< 30 Kg (H) et <20 Kg (F)
7
Mesure de la fonction- Vitesse de marche sur 6 mètres (< 1 m/s), Cesari M. J Am Geriatr Soc, 2009
- Vitesse de marche sur 4 mètres (< 0,8 m/s), Laurentani F. 2003
- Le score SPPB, (Short Physical Performance Battery),
Trois tests (notés de 0 à 4 points) :
➀ Equilibre, tenir debout pied côte à côte, en décalé, l’un devant l’autre,
➁ Marche sur 8 pas,
➂ Lever et s’asseoir d’une chaise 5 fois
Si score SPPB < 8 sarcopénie, Guralnik JM. 2008, JGABSMS
- Get up and Go (TUG), Lever d’un chaise, marche sur 6 mètres, demi tour et s’asseoir (échelle
de 1 à 5 si <3 sarcopénie). Mathias S. 1986, Arch Phys Med Rehabil
DIAGNOSTIC DE LA SARCOPENIE
Masse musculaire
Force musculaire
Apports protéiques
SARCOPENIE
Incapacité Chutes Dépendance
CAUSES DE LA SARCOPENIE
8
• 15 % des sujets âgés > 60 ans consomment < 75 % des ANC en France.
- Cette diminution des apports est multifactorielle :
• Polymédication, hospitalisation, douleur, perte d’autonomie, états hypercataboliques, troubles de la mastication, troubles de la déglutition
• Comportement anorexique (satiété rapide, pas d’hyperphagie compensatrice, perte du goût)
• Perte activité physique, etc. ……
DIMINUTION DES APPORTS PROTEIQUES
Masse musculaire
Force musculaire
Hormones anaboliques
Apports protéiques
SARCOPENIE
Incapacité Chutes Dépendance
CAUSES DE LA SARCOPENIE
9
Le vieillissement est associé à des modifications de nombreuses hormones anabolisantes
-Testostérone
� de la concentration avec l’âge (diminue à partir de 40 ans),
De nombreuses études ont relié sa diminution au déclin fonctionnel du muscle et de la masse musculaire,
Administration de testostérone augmente modestement la masse musculaire et peu d’étude ont montré une efficacité sur la force musculaire.
- Hormone de croissance (GH)
� de la concentration avec l’âgeEffet bénéfique d’un traitement par la GH sur la masse et la force musculaire surtout chez le sujet jeune, chez le sujet âgé peu d’action et effet secondaires importants,
- Insuline
L’action de l’insuline seule n’a pas été démontrée formellement
Par contre, l’action concomitante des acides aminés et de l’insuline sur l’augmentation de la synthèse protéique est perturbée chez les sujets âgés
HORMONES ANABOLIQUES
Masse musculaire
Force musculaire
Hormones anaboliques
Activité physique
Apports protéiques
SARCOPENIE
Incapacité Chutes Dépendance
CAUSES DE LA SARCOPENIE
10
INACTIVITE PHYSIQUE
Comparaison population âgée sédentaire (SO) ou active physiquement (AO) moins de force et performance meilleure chez les actifs.Safdar A, 2010, PLoS One
Masse musculaire
Force musculaire
Hormones anaboliques
Activité physique
Apports protéiques
SARCOPENIE
Incapacité Chutes Dépendance
CAUSES DE LA SARCOPENIE
Inflammation
11
- Corrélation entre TNFα/ IL-6 et masse ou force musculaire
o Etude prospective, quand IL6 > 5pg/ml et CRP > 60 mg/L X3 le risque de perdre 40% de force musculaire, Payette 2003,
o Etude Framingham heart study étude de cohorte ; augmentation de la production IL6 avec l’âge, facteur de risque de sarcopénie chez la femme, Dirks 2006
o TNF α limite l’augmentation de force musculaire induit par l’entraînement, Schaap 2006
o Inflammation affecte le métabolisme protéique en stimulant la protéolyse
o Il-6 et TNFα activent le système ubiquitine–protéasome, Altun M. 2010, J Biol Chem
o Chez des rongeur l’ibuprofène restaure la synthèse protéique, Rieu J. 2009, J Physiol
Masse musculaire
Force musculaire
Hormones anaboliques
Activité physique
Apports protéiques
SARCOPENIE
Incapacité Chutes Dépendance
CAUSES DE LA SARCOPENIE
Inflammation
Vitamine D
12
RELATION VITAMINE D SARCOPENIE
Visser M, JCEM 2003
Etude longitudinale sur trois ans (n=1008) : Prévalence de perte de force
(> 40 %) et de la masse (>3%) en fonction de la concentration sérique de
vitamine D.
Masse musculaire
Force musculaire
Hormones anaboliques
Activité physique
Cellules
satellites
Apports protéiques
SARCOPENIE
Incapacité Chutes Dépendance
CAUSES DE LA SARCOPENIE
Inflammation
Vitamine D
13
Masse musculaire
Force musculaire
Hormones anaboliques
Activité physique
Cellules
satellites
Apports protéiques
SARCOPENIE
Incapacité Chutes Dépendance
CAUSES DE LA SARCOPENIE
Inflammation
Vitamine D Anabolisme post-prandial
Synthèse protéique
Dégradation protéique
Deux situations différentes : Le jeûne et l’état post-prandial
Perte régulière de protéines avec l’âge
CAUSES DE LA SARCOPENIEMODIFICATIONS DU METABOLISME PROTEIQUE
14
Volpi et Coll.. JAMA, 2001;286:1206
SYNTHESE PROTEIQUE A JEUN
A jeun, le turn-over protéique n’est pas modifié entre sujets âgés et jeunes il ne permet pas d’expliquer la perte de masse musculaire.
Boirie et Coll. Am. J. Clin. Nutr. 1997
P < 0.01
Volpi E. 2000 J Clin Endocinol Metabol
A l’état post-prandial il existe un défaut de la stimulation anabolique chez le sujet âgé
SYNTHESE PROTEIQUE A L’ETAT POST-PRANDIAL
15
SUJET AGÉ ADULTE
60
40
20
0
%
*
Extraction de leucine : deux fois plus élevée dans l’aire splanchnique chez le sujet âgé (Boirie et coll, Am J Clin Nutr, 1997)
Séquestration splanchnique des acides aminés
Diminution de la disponibilité des AA en périphérie associée avec un perte du contrôle de l’action anabolique de l’insuline
Diminution de la stimulation postprandiale de la synthèse protéique
RESISTANCE AUX STIMULIS ANABOLIQUE CHEZ LES SUJETS ÂGES
Exercices Physiques
Kumar V, 2009, J PhysiolRasmussen BB, 2006, FASEB J
La synthèse protéique musculaire est sensible à l’insuline uniquement chez le sujet jeune.
Sujet à jeun, clamp euglycémique hyperinsulinémie
Insuline
Résistance à la renutrition mais aussi :
16
Fonction musculaire Réservoir d’AA rapidement disponibles
CONSEQUENCES DE LA SARCOPENIE
OstéoporoseChutes
Baisse de l’activité physique
Perte d’autonomie
Fatigabilité
Défenses contre les infections et les agressions
Morbidité et mortalité
Qualité de vie
Site d’oxydation lipidique
Adiposité centrale
Développement
insulino-résistance
PREVENTION DE LA SARCOPENIE
L’apport protéique alimentaire est le facteur le plus puissant pour stimuler l’anabolisme protéique.
Mais différents facteurs limitent la biodisponibilité des AA:
- Réduction des apports protéiques,- Extraction splanchnique,- Résistance à l’action de l’insuline,- Répétition des épisodes cataboliques,- Impact de l’inflammation,- Réduction de l’activité physique.
Les stratégies nutritionnelles, visent à améliorer la biodisponibilité post-prandiale des AA, combinées à l’exercice physique
17
Cancerla survie est reliée à la sarcopénie chez
250 patients présentant un cancer colorectal ou respiratoire. La médiane de survie est de 11 moins vs 21 mois indépendamment de l’âge.
POURQUOI UNE RENUTRITION CHEZ LE SUJET AGE
Prado CMM, 2008, Lancet Oncol
la masse musculaire est critique :- Lutter contre l’agression
Contrairement au glucose ou aux acides gras les acides aminés ne sont pas stockés mais incorporés à des protéines fonctionnelles
Englesbe MJ, 2010, J Am Coll Surg
Transplantation hépatique;
La survie est reliée à la surface du psoas, 163 transplantés hépatiques
La masse musculaire est critique :- Maintenir les fonctions
POURQUOI UNE RENUTRITION
Médiane de survie en fonction de la vitesse de marche. 9 cohortes (34 485 sujets de plus de 65 ans)
Studenski S, JAMA 2011
18
PREVENTION DE LA SARCOPENIE
�Apports quantitatifs en protéines- Utilisation d’une stratégie nutritionnelle
* Augmenter les ingesta* Facteurs spécifiques à prendre en compte chez les sujets âgés
�Apports qualitatifs en protéines ou en AA- Protéines lentes et rapides- Leucine- Citrulline
�Chrononutrition�Exercices physiques
- ANC ; 0,8 g de protéines/kg/j chez l’adulte,
- L’ANC en protéines de bonne qualité chez le SA est de 1 g/kg/j chez le sujet âgé,
- Population âgée très hétérogène, pas d’ANC pour les sous-groupes de population âgée, PA fragiles 1,3 à 1,5 g/kg/j,
- Différentes études ont bien montré que l’augmentationdu contenu protéique du repas augmentait le bilan azotéchez les sujets âgés ou l’index de masse musculaire.
APPORTS QUANTITATIFS EN PROTEINES CHEZ LE SUJET AGE
19
UTILISATION D’UNE STRATEGIE NUTRITIONNELLE
� Augmenter les ingesta
- Diversifier la nourriture, apporter une ration plus énergétique sous un faiblevolume, (enrichir avec du lait ou des protéines de lait, utiliser des complémentsoraux de l’industrie sous différentes formes),
- Lutter contre l’anorexie [partager le repas, privilégier le goût et le plaisir, les régimes doivent être nuancés (sans sel strict, sans fibres, sans sucres, sans graisses)].
� Facteurs spécifiques des sujets âgés à prendre en compte
- Modification du goût, � Seuil de perception des saveurs à 70 ans 30 % pour lesucre, 70 % pour le salé (Aromatiser, mode de cuisson)
- Problèmes dentaires et prothèse plus ou moins bien supportée et trouble de ladéglutition; il faut modifier la texture.
� Efficacité de la supplémentation protéique en pratique est limitée pourplusieurs raisons
- Les sujets âgés sont souvent anorexiques,
- Les sujets âgés consommant des compléments nutritionnels diminuent la prisealimentaire spontanée.
1,06
Apport protéique conseillé de sécurité m + 2 SD = 1,6 g/kg/j
Gaillard C, 2008 J Am Geriatr Soc
EFFET DE L’APPORT PROTEIQUE SUR L’ACCRESSION AZOTEE CHEZ DES PATIENTS AGES HOSPITALISES
20
Caséine Lactosérum
Précipitation
Protéines lentes (Caséine) et protéines rapides (Lactosérum)
Optimisation de la vitesse de digestion des protéines
INTERETS DES PROTEINES LENTES ET RAPIDES
0,60
0,65
0,70
0,75
0,80
0,85
mg
d’N
Agé
p< 0.01
Jeune
CaseineLactoserum
Chez les sujets âgés les protéines rapides au cours d’un repas entraînent un meilleur bilan protéique que les protéines lentes.Les protéines du lactosérum entraînent une hyper aminoacidémie plus importante.
Dangin M, J Physiol 2003, Boirie Y, Amer J Physiol 1996
INTERETS DES PROTEINES LENTES ET RAPIDES
21
� Effet de la leucine sur le métabolisme protéique- La leucine stimule la synthèse protéique,- La leucine inhibe la protéolyse,- La leucine stimule la libération d’insuline.
� Efficacité de la leucine en supplément nutritionnel
- Chez le rat âgé la supplémentation en leucine de l’apport alimentaire permet deréduire la dégradation protéique et stimuler la synthèse protéique,
- Augmentation de la proportion de Leu (41%) dans un mélange d’AAE stimule lasynthèse protéique des sujets âgés.
Attention pas d’effet à long termesur la masse musculaire
APPORTS QUALITATIFS EN AA CHEZ LE SUJET AGE
Leucine
Katsanos CS, Am J Physiol Endocrinol Métabol,2006
• Longtemps sous-estimée– pas dans la composition des protéines,– considérée uniquement en tant qu’intermédiaire du cycle de
l’urée.
• Joue un rôle majeur dans l’homéostasie azotée= élément clé de la disponibilité des AA en périphérie
• Contrairement à la leucine, la citrulline n’est pas captée par l’aire splanchnique
APPORTS QUALITATIFS EN AA CHEZ LE SUJET AGE
Citrulline
22
AA
Stimulation de la synthèse protéique
LA PISTE DE LA CITRULLINE
CITRULLINE
Osowska et al. Am J Physiol 2006
⇑ Contenu protéique musculaire ⇑ Synthèse protéique absolue
⇑ Synthèse protéique musculaire
EFFETS DE LA CITRULLINE
⇑ Synthèse protéique fractionnaire
Muscle isolé incubé
Rat âgé
Adulte jeune
Sujet âgé
Citrulline
2 PHRC ; CIPROAGE écriture de l’article
CITREX résultats en cours d’exploitation
Moinard C, SFNEP 2011
Jourdan M, SFNEP 2009
23
Protéines de l’alimentation
Acides aminésdans le sang
Stimulation de la synthèse desprotéines du muscle
45
CHEZ L’ADULTE
Biodisponibilité des acides aminés
CHEZ LE SENIOR Résistance à la renutrition
Défaut de stimulation dela synthèse des protéines du muscle
Volpi et al. J Clin Endocrinol Metab 2000
CHRONONUTRITION
Protéines de l’alimentation
Acides aminésdans le sang
Stimulation de la synthèse desprotéines du muscle
46
CHEZ L’ADULTE CHEZ LE SENIOR
Régime protéique pulsé
Biodisponibilité Acides aminés
Stimulation de la synthèse desprotéines du muscle
CHRONONUTRITION
24
PHRC Régional 2004
� Hypothèse80% de la ration protéique en un seul repas permet de
saturer la séquestration splanchnique et stimule la synthèseprotéique
�Type d’essaiProspectif, randomisé, ouvert, monocentriqueComparaison de 2 groupes parallèles
PROPULSE : Evaluation de l’efficacité d’un régime protéique pulsé chez le sujet âgé dénutri
Groupe chrononutrition protéiquen = 24
Groupe témoinn = 31
Régime contrôlé pendant 42 joursrandomisation
Mesure de la composition corporelle
jour 1 jour 42
Évaluation diététique des ingesta
Patients âgés hospitalisés dénutris
n = 68
Critère principal de jugement :
= masse cellulaire active
= masse métabolique active de l’organisme
PROTOCOLE DE L’ETUDE
Masse osseuse
Masse grasse
Eau intracellulaire
Eau extracellulaire
Protéines
Mas
se m
aigr
e
25
RESULTATS Evaluation diététique
Régime contrôlé:• Préparé par la cuisine de l’hôpital• Utilisation des produits habituels
Même apport quotidien:Suppléments protéiques (Protifar plus®)Energie 35 kcal/kg poids/jProtéines 15,3% de l’énergie (1,33 g/kg
poids/j)%
de
la r
atio
n pr
otéi
que
quot
idie
nne
Ingesta
RESULTATS
Bouillanne O. 2012, Clin Nutr
p < 0,01
-1
0
1
2
Hommes Femmes
Chrononutrition protéique
Régime témoin
**
MC
A (
kg)
26
� La pratique d’une activité physique régulière chez le sujet âgé Exercice en enduranceExercice en résistance ou renforcement musculaireExercices d’assouplissementExercices d’équilibre
� Idéal Coupler - ralentir la perte d’autonomie
endurance et - diminuer le nombre de chutesrenforcement musculaire - améliorer la qualité de vie
Exemple le Taï Chi, méta analyse de Chang JT, BMJ, 2004
La perte d’autonomie est un problème crucial, en France, 1 million de personnes dépendantes.
COMMENT PREVENIR LA SARCOPENIE ?ROLE DE L’EXERCICE PHYSIQUE
� Exercices en aérobie, endurance- Maintenir ou améliorer la VO2max du sujet âgé même chez les plus âgés (� 10% par décennie de 20 à 75 ans),- Maintenir l’autonomie (14 ml/min/kg niveau minimum d’aptitude physique pour accomplir les activités motrices de la vie quotidienne).- Types d’exercice
- 70% de la Fc max, 20 à 60 min par session, 2 à 3 fois par semaine
- Effets significatifs sur l’évolution de la VO2max dès le 3ème
moisCes exercices n’ont pas d’effet sur la masse ou la force
� Exercices en résistance pour le renforcement musculaire et osseux- Prévenir et améliorer la sarcopénie, réduction du risque de chute.
ROLE DE L’EXERCICE PHYSIQUE
27
Fréquence : 2 à 3 /semaines
Durée : 12 semaines minimum (12 à 25 semaines)
Intensité :
Haute intensité à privilégier car hypertrophie musculaire toujours présente; 80% 1-RM à 40% 1-RM,Pour les sujets âgés fragiles ; 40-60% 1-RM le gain de force possible en augmenter les répétitions (durée plus longue, baisse de motivation).Réalisation de 10-15 répétitions de 8 à 10 exercices
Types d’exercice : Flexion/extension debout; élévation latérale de jambe; levé de chaise; levé de genoux debout ou assis; exercices isométrique des quadriceps.
EXERCICES EN RESISTANCE
RESULTATS DE LA LITTERATURE; 30 articles, âge 65-90 ans
Méta analyse; 62 articles, n=3674
Amélioration aire des fibres musculaires+ 5 à 20%
Amélioration de la force musculaireGain de force variable selon la méthode de mesure
+ 20 % à + 200 % RM+ 10 % à + 30 % en isocinétisme
Amélioration de la puissance musculaire
Bénéfices fonctionnelsVitesse de marche (n= 798)Vitesse de transfert assis-debout (n= 185)Risque de chute
Résultats positifs même chez les sujets les plus âgés 90 ans
EXERCICES EN RESISTANCE Méta analyse Latham NK, 2004, JGBSM
28
� Sarcopénie : conséquences multiples et graves, � Certaines causes de la sarcopénie sont accessibles à la
thérapeutiques,� Certaines thérapeutiques ou exercices physiques vont
ralentir le déclin des performances fonctionnelles,� Sarcopénie peut être, en partie, prévenue par la
renutrition et activité physique : objectif, restaurer la mobilité et la dépendance pour assurer une meilleure qualité de vie,
� A faire précocement avant que les limitations fonctionnelles ne limitent les possibilités d’intervention (exercices physiques),
� Exercice physique, le plus étudié et le plus efficace pour prévenir la perte de force et de masse musculaire,
� Pistes nouvelles de stratégies nutritionnelles qui restent à étudier.
CONCLUSION